BAZE GENERALE ALE KINETOTERAPIEI

CURS 1

STRUCTURA SI ORGANIZAREA SISTEMULUI ARTICULAR SINGULAR

Dpdv functional reprezinta elementul fundamental al aparatului locomotor.

Aparatul kinetic sau aparatulul locomotor sau sistemul musculo-scheletal sau sistemul
neuromioartrokinetic reprezinta denumiri intalnite in literatura de specialitate care definesc
acelasi lucru si anume totalitatea structurilor care iau parte intr-o forma sau alta la miscare.
Discutam despre miscarea unui segment sau a intregului corp.
In mod stiintific discutam in structura aparatului kinetic de 3 mari componente si
anume: sistemul nervos care asigura comanda pe baza informatiilor aferente, sistemul
muscular care primeste comanda si realizeaza forta motrica a miscarii si sistemul articular
care segmenteaza corpul, permitand miscarea in anumite limite. Miscarea se poate desfasura
astfel pe anumite directii si cu anumite amplitudini.
Este bine cunoscut faptul ca in cursul miscarii cele 3 sisteme de mai sus sunt sub
influenta mai mare sau mai mica a altor sisteme si structuri. De exemplu: este importanta
functionarea aparatului cardiovascular si respirator ca si conditie de baza pentru o kinetic
fiziologica . Acest lucru influentand in mod direct sistemul nervos si pe cel muscular.

Elementele de tesut moale

-piele
-fascii
-aponevroze
-tesut grasos
Pot bloca in anumite conditii patologice miscarea sau o pot compromite in ceea ce priveste
directia, amplitudinea sau chiar modul de derulare.

Structurile sau componentele sistemului articulatiei singulare ca element de baza a miscarii

sunt urmatoarele: osul, cartilajul, ligamentul, tendonul. Aceste prime elemente se mai numesc
si component rigida articulara la care se alatura: articulatia sinoviala, muschiul, receptorul
senzitiv si neuronul.

OSUL
Ca element component al aparatului kinetic, osul asigura 2 functii fundamentale si
anume reprezinta suportul mecanic si parghia oricarui segment care se misca si in afara de
aceasta reprezinta un important rezervor de ioni activi de calciu si de fosfor, elemente
minerale extrem de importante si deasemenea reprezinta un organ hemato-poetic prin maduva
osoasa care este organ hemato-poetic.
Osul este format dintr-o matrice de fire osteo-colagenice numite osteoid, care
reprezinta cca 35% din structura, matrice care este impregnanta cu saruri de calciu mai ales
fosfat de calciu, aceasta structura asigurand soliditatea, forta dar si elasticitatea osului.
Componenta minerala reprezinta cca 45% a osului, restul de 20% fiind apa.
Urmatoarea unitate de baza a osului este osteonul, denumit si sistem haversian, el este
format dintr-un canal central care contine vase si nervi care este inconjurat de straturi
concentrice, de matrice mineralizate.
Osteonul are in medie un diamnetru de cca 200 de microni. Sistemele haversiene se
orienteaza pe directia traiectoriei presiunilor principale care se exercita asupra omului. Cu tot
aspectul lui, osul este un organ in continua remodelare, el suferind 2 procese bilogice care se
deruleaza paralel. Pe de o parte un proces de distructie prin celule numite osteoclaste, si
paralel un proces de refacere printr-o alta categorie de celule osteoplaste. Aceste 2 tipuri de
celule isi au originea in maduva osoasa. Procesul fiziologic de remodelare a osului incepe prin
activarea osteoclastelor care determina resorbtia osoasa si apoi cu activarea osteoplastelor
care formeaza matricea osului nou care ulterior se va impregna cu saruri de calciu. In acest
mod se reformeaza anual cca 25% osul trabecular si doar 3% din osul compact. Asadar, pe
parcursul vietii, osul este in permanenta remodelare prin cicluri succesive de resorbtie, de
remodelare.
Cu varsta, cantitatea de os reformat la fiecare ciclu, scade, deoarece formarea si
activare osteoblastelor se reduce fata de necesitatile de reformare si datorita acestei ruperi a
echilibrului se instaleaza treptat la ambele sexe osteoporoza in conditiile pierderii a cca 0,3-
0,5% din masa minerala osoasa pe an. Acest proces de pierdere incepe din decada a 4-a sau
a 5-a.
Remodelarea pozitiva cu apozitie de os se produce in jurul vastei de 20-25 de ani, apoi
se stabileste un echilibru in reformarea si pierderea de os dupa care incepe pierderea.
Pierderea de masa minerala osoasa dupa instalarea menopauzei sau dupa castrare la barbati, in
aceste conditii, pierderea osoasa se va produce de 10 ori mai mare. Datorita faptului ca in
aceste conditii se produce o crestere a resorbtiei osului, cu toate ca reformarea se produce
normal .
Menopauza afecteaza in principal osul trabercular. In timp ce varsta determina
pierderea de os cortical. Remodelarea osoasa realizeaza un turnover complet in cca 10-20 ani
pentru oasele membrelor la adult.
Procesele biologice pe care le sufera osul, si anume de crestere, de intarire, de
rezorbtie si reformare sunt puternic influentate de activitatea fizica, de varsta si de unele boli.
Miscarea, presiunile in ax sau laterale stimuleaza formarea osului determinand
apartitia unui potential electric prin alunecarea si frecarea intre ele a fibrelor de colagen din
os, acest efect numit efect piezoelectric. Stim ca lipsa de miscare, imobilizarea determina
rapid osteoporoza. De exemplu: lipsa gravitatiei in cazul cosmonautilor.
Invers, supunerea osului la solicitari mecanice determina cresteri ale masei osoase si s-
a constatat ca miscarile mecanice intermitente favorizeaza mai mult remodelarea decat cele
continue. Cu toate ca nu da impresia, osul este clasificat printre materialele fragile, pentru
ca daca este supus diverselor tipuri de forte, de compresie, incovoire, tractiune, torsiune sau
forfecare, acestea pot determina ruperea osului, fenomen numit fractura, deoarece osul are un
coeficient mic de deformare, doar cca 3% inainte de a se produce ruperea.
Daca consideram fortele obisnuite la care este supus osul in viata cotidiana exista un
factor de siguranta intre 2 si 5. Adica, osul rezista la forte de marimi de 2-5 ori mai mari
decat fortele obisnuite cotidiene. Depasirea acestui factor de siguranta determina fractura.
Evident ca, marirea acestui factor de siguranta este direct proportional cu densitatea de masa
minerala osoasa.

Raportul din patologia osului si kinetoterapie. (subiect de examen)

Implicarea kinetoterapiei in afectiunile osului este foarte limitata deoarece osul nu este
o componenta articulara dinamica. Au fost definite 4 directii in care knt se poate implica in
ceea ce priveste patologia si functionalitatea osului,
1. Prima directie este ce aprofilactico-terapeutica, resprectiv influenta exercitiilor fizice
asupra masei minerale osoase. De exemplu, exercitiile de tonifiere a musculaturii
paravertebrale la femei cu osteofibroza vertebrala diagnosticata au determinat dupa 3
pana la 6 luni cresterea densitatii muscular vertebrale.
2. A doua directie este reprezentata de momentul introducerii exercitiului fizic in cazul
afectarii osului. De exemplu, in momentul incarcarii osului dupa o fractura.
 3. A treia directive se refera la influente negative ale knt asupra osului. Knt poate
reprezenta un pericol pentru pacientii varstnici osteoporotici datorita pericolului de
fractura. Reprezinta un pericol si pentru infectiile osoase. Knt poate reprezenta un
factor negativ in cazul incarcarii prea precoce sau in cazul mobilizarii unui segment
osos cu fractura inca incomplet consolidata (calusare).
4. A 4-a directie este reprezentata de fractura de oboseala care este o notiune discutata
respective de unii autori. Mecanismul de aparitie il constituie efortul excesiv, fractura
de oboseala fiind insotita de oboseala musculo-articulara. Un exemplu, il considera
fractura metatarsienelor, la tinerii soldati dupa marsuri lungi, in cazul instructiei de
front, infranteristii sunt supusi unui mars de 30-40km, cu o ranita in spate de 20-30kg
in sus.

REPARAREA OSULUI
Fiecare tesut lezat are un proces propriu de cicatrizare, de vindecare, process care va
determina sau nu o sechela anatomica care poate fi sau nu o sechela functionala. Daca
discutam de os, leziunea in cauza este fractura.
De la inceput trebuie inteles faptul ca osul, ca organ, ca tesut, este capabil de o
regenerare, reparare completa.
Dupa fractura se parcurg 5 stadii care contribuie la repararea osului. Stadiul de
hematom, de proliferare celulara, de calus, de consolitare si de remodelare. Intr-un focar de
fractura pot fi contemporane 2 sau 3 stadii.
1. STADIUL DE HEMATOM este o denumire mai veche doarece stim ca hematomul
nu este nici necesar si nici semnificativ pentru stadiile ulterioare de refacere. Pentru
initierea de refecare este important edemul din jurul fracturii care trebuie sa asigure
materialul biologic de refacere al osului, asigurand continuitatea tesuturilor si
contactul intre marginile osului rupt. S-a constatat ca multiplicarea celulara nu se
poate realiza in spatii goale. Deci, edemul creeaza mediul in care se va produce
multiplicarea celulara. Hematomul, repectiv edemul, providene din focarul de fractura
dar si din leziunile de tesut moale din jur. In acest stadiu, se produce moarte disulara a
capetelor fracturate datorita ischemiei locale, respectiv din lipsa de sange, osteocitele
osului mor pe o distant de cativa milimetrii.

2. STADIUL DE POLIFERARE CELULARA moartea celulara din stadiul anterior

reprezinta informatia carea va declansa mitozele (inmultirea celulelor) si proliferarea
celulara . .. Adica, subperiostal si subendostal, unde se afla
precursorii osteoblastilor. Aceasta poliferare celulara formeaza punti de tesut intre
capetele de fractura. Moartea celulara reprezinta semnalul care declanseaza nu numai
formarea celulara, ci si inmultirea osteoclastelor, care vor distruge osul mort de la
capetele fracturii.

3. STADIUL DE CALUS -nu este obligatoriu. Daca ar exista o impactare perfecta a

focarului de factura ar fi posibila vindecarea fara calusare. Reparatie trece prin stare de
calus. Tesutul nou format din fiecare fragment atinge un prag de maturare atunci cand
iau nastere osteoblastii, care incep sa sintetizeze o martice osoasa, respective collagen
si mucopolizaharite. Matrice osoasa care va incepe captarea sari de calciu (APATITE).
In aceasta situatie discutam de calusul moale. Acest calus ocupa canalul medular al
osului.

4. STADIUL DE CONSOLIDARE reprezinta transformarea continua a calusului

moale prin apozitie minerala (depunere de calciu), pentru a obtine o rezistenta tot mai
 mare a osului. Acest process este vizibil radiographic. Zona calusului fiind
transparent, devine din ce in ce mai densa capatand pe filmul radiografic aspect de gri
spre alb.

5. STADIUL DE MODELARE SI REMODELARE el incepe atunci cand stadiul

anterior se finalizeaza cu formarea unui manson care inconjura osul, canalul medular
continuand sa fie obliterat. Calusul este cu atat mai hipertrofic (mai mare) cu cat
periostrul a fost mai mult decolat sau a existat un hematom mare sau imobilizarea a
fost instabila permitand mici fracturari ale calusului, producand defecte de apozitie
(deci capetele nu se mai potrivesc). Calusul este mic, atunci cand imobilizarea este
ferma si cand focarul de fractura a fost impactat cu presiune, cum se intampla deobicei
in osteosinteza metalica sau in caz de fixare externa.
Stadiul de remodelare reprezinta un proces de resorbire a calusului cu reformarea
osului pe directii de forta normale care in final refac arhitectura normal a osului. Nu
putem discuta despre o modelare unica ci discutam despre secvente succesive de
remodelari pana la repararea finala. Realizarea acestui proces se face prin activitate
piezo-electrica care este stimulate de incarcarea, de exercitii fizice in cadrul de
recuperare de mers, de stimulare electrica si magnetica. Activitate piezo-electirca
negativa indeparteaza materialul in exces, remodeland osul. Este o problema extrem
de importanta in kinetoterapie in cazul recuperarii programului de post-fractura care
este momentul optim de introducere a exercitiului fizic. Daca suntem prea
conservatori putem intarzia sau uneori chiar compromite procesul de modelare osoasa,
dar si in sens invers, daca discutam de o recuperare interperstiva prea precoce poate fi
blocata consolidarea fracturii. Deoarece stadiul de consolidare, momentul optim de
introducere al exercitiului fizic tin de fiecare subiect in parte si de evolutia fiecarei
evolutii. Deobicei orierntarea se face pe un cumul de factori si pe baza experientei
medicului. Deci, medical trebuie sa isi asume momentul inceperii programului.

Orientarea momentului in care putem sa intorducem programul exercitiilor fizice se

face printr-un cumul de factori.
S-a constatat ca oasele spongioase se repar de 2 ori ..
Oasele bine acoperite de muschi consolideaza mai repede decat zonele osoase
subcutanate sau intraarticulare.

Aspectul fracturii
-fracturile oblice sau spiralate se refac mai repede decat cele transversal.
-fracturile fara deplasare, datorita faptului ca periostrul este independent consolideaza de 2 ori
mai repede decat fracturile

Starea de sanatate de gementului fracturat

-experienta tulburarilor ciculatiei locale
-osteoporoza locala
-infectia locala
Toate aceste elemente intarzic calusarea

Aspectele iatrogene
-De exemplu distantarea prea marea a capetelor de fractura (prin exensii prelungite).
-Material de osteosinteza metalica care inhiba activitatea osteoplastica.
-interpunerea de tesut moale intre capetele de fractura.
Starea de sanatate generala a subiectului.
-prezenta bolilor cornice

Trebuie tinut cont de experienta clinica, toate aceste termene fiind doar orientative.
Important este ca introducerea efortului fizic sa fie progresiv sub observatie medicala
permanenta.