STR{)CTURA SI ORGANIZAREA

,;,

"SISTEMUlOI ARTICOLAR SINGULAR"

~,mltUI kinetic .. aparatul locomotor. sisternul musculo-schcleral, 51Sternul ncuro-musculo-artieular etc. sum dcnumiri intalnile in literatura de special i [a te care evident se re fera la ace las i lucru, adicii ta rota I itatea srruct uri lor care iau parte intr-o forma sau alta la "rTl iscare": 111i scarea unui segment S:Ul rniscarea intrcgu' ui corp.

in mod foanc corcct 1111 se poatc vorbi de 0 .uniiate morfofunctionalii" aaparatului kinetic - daton!:i implicarii unor multiple sisternc ~i structuri in actul rniscar: i. Totusi cste evident dj apararul kinet ic ponte fi considerat ca csre format din 3 mari componcnre:

sisternul nerves care asigurii cornanda pe baza infonnatiilor afcrerue: - sistemul muscular care primestc comanda si realizeaza forta rnotrica a rniscarii;

- s istcm ul art i ell I a r ca rc segmen tea za corp ul perm i rand 111 i scares in an Llrni te limite ~i dircctii,

3.1. OSUL .. __

3.1.1 Aaportul intre patolcqia osulul ~i klnetoterapie ... ,., 3_1.2. Repararea csulul _ ..

3.2. CARTILAJUL ._ _...... _ _

3.2. I Raportul Inlre patologia carttlalulul ~j kineloterapie

3.3. ARTICULATIA ", ", .. _ , .

3.31. Raportul intra patologia articulara ~i kine.toterapia 3.4. TENDONUL $1 LlGArlJENTUL .. 3.4.1. Repararea tandenulul !i'i

ligamentului , .

3.4.2. Raportul intra patologia tendo-li,gamenl<lra ~i kine-

toterapie

36 37 40

42 42

48 49

53

54

3.5. MU$CHIUL '. . ... __ ... __ .

3.5.1. Repararea rnuschiuful .

3-.5.2. Raportul intra patol'ogia muschiulul ~i klnetctarapie

3.6. NERVUL _ _ .

67 &8

55 66

3.6_1 ealula neTVoasii .. 68

3.62 Repararea nervulul 7S

3_6.3, Raportul intre patolopla

nervulu] ~i klneloterapie.. 77

3.7. RECEPTORUL SENSITIV . . 77

3.7 1 Fusul muscular .... . ... 78

37.2. Orqanul de tendon (Golgi) 81

3.7.3. Receplorii arttcularl .

3.7.4, Mecanoceptofil cutanatt 3.7.5. Raportul tntre patologle

receptorutui sensitiv ~i

kineloterapie .

81 82

83

apitolill :I

STROCTORA ~I ORGANIZAREA "SISTEMOLUI ARTICOLAR SINGULAR"

~aralul kinetic aparatul locomotor, sistemul musculo-schcletal, sistemul neuro-muscule-arti ular etc, sum denumiri intalnite in literatura de specialitate care evident se re fera Ia acelasi lucru, adica la totalitatea structurilor care iau parte 1l1t1'-o forma sau alta la ,,1l1i~care"; miscarea unui segment sau miscarea inrregului corp.

In_ mod foarte corect nu se poate v rbi de 0 ,.unitate rnorfofunctionaUi" a aparatului kinetic - datorita implicari] un r multiple sisterne i truerun In actul rnlscarii. Totu i este evident cii aparatul kinetic poate fi considerat di este formal din 3 man componente:

- sistemul nervo care asigura comanda pc baza informatiilor afcrente;

- sistemul muscular care prime te comanda I realizeaza forta rnorrica

a O1.i cam:

- sistemul articular care segmenreaza corpul permitand miscarea in anumite limite si directii.

3.1. OSUL " .. , " , " """''''''''''

3.1 .1. Raportul intre palologia

osulul ~i kinetolerapie .

3.1.2. Repararea osulul " .

3,2. CARTILAJUL .. " " " ..•

3.2.1. Rsportul Intre patologla cartllajuJul Iii klnetoterapie

3.3. ARTICUl.ATlA " .

3.3.1. Raportul intre patologia articulara ~l kinetoteraple

3.4. TENOONUL $1 UGAMENTUL .

3 .. 1 Repararea tendonului 11i

Ilgamentului .

3.4-2. Raportul intre patologis tendo-ligameniara ~i kine-

toterapie

33

36 37 40

3.5. MU$CHiUL , ".".. 55

3.5.1. Repararea muschlulul "..... 66

3,5.2. Raportul intra patologia

rnuschiulut ~i kinetoterapie 67

3.6. NERVUL _ _ _.. S8

3.6.1 Celula nervoasa ."...... S8

3.6 2. Repararea nervului 75

3.6.3. Raportul inlre patologia

nervulul ~I kineloteraple. n

3.7. RECEPTORUL SENSITTV .... n

3.71 Fusul muscular _........ 78

3 72 Organul de tendon (GolgJ) 81

3].3 Receptorij articuJari 81

3.7.4. Mecanoceptorii cutana\l 62

3.7.5. Raportul intra patologia

receplorului sensitiv ~I kinetoterapie ... ".................. 83

42 42.

48 49

54

Struetura §i organizarea "Sistemului articular sillgular"

33

Se stie prea bine ca, in procesul fiziologic al rniscarii, cele 3 sisteme de mai sus sunt sub influenta mai mare san mai mica. a multor alter sisteme ~i sttucturi. lata cateva exemple: functionarea normals a apararului cardio-vascular si respirator este 0 conditie de baza penrru 0 boetiea fiziologica influentand direct functia sistemului nerves $1 muscular.

Tesutul rnoale (piele, fascii, aponevroze, tesut grasos) poate bloca in anumite situetii patologice mobilitatea artieulatiei.

Studierea eornponentelor aparatului kinetic se poate face in diverse moduri. Noi vom prefers sa plecam de la componenta "vizibili'i" a rniscsri], respectiv de la articulatia luata caelernent singular. Dintr-un punct de vedere se poate considera ca s i s t e III III a r t i c u l a ( i e is; 11 g u I are poatc Ti privit si ea uni tate morfofunctiona 15 a aparatului kinetic.

Structurile sau componentele "sistemului articulatiei singulare" sum: osul, cartilajul, ligamentul, tendonul (care sunt denumite $i com p o n e n I (J ,. i g i d iJ articulara), articulatia sinoviala, rnuschiul, receptorul sensit iv ~i neuronul,

3.1. OSUL

Ca element component al aparatului kinetic, osul asigura suportul mecame ~i parghia oricarui segment care se misca.

in afara acestui rol tn kinetica osul este un rezervor de ioni activi de calciu si fosfor precurn ~i un organ hernaropoietic prin maduva sa.

OsuJ e te format dintr-o matrice de fibre osteo-colagenice (osteoid) (35%) impregnata Cll saruri de calciu - in special fosfati de Ca" (45%) care detcrmina soliditatea, forta si clasticitarea osului, Restul continutuluieste apa (20%).

Unitatea de baza a osului este 0 S t e o n -ul sau .sistemul haversian" reprezentat de un canal central care contine vase si nervi, lnconjurat de straruri concentrice de rnatrice min eralizata, Osteon-ul are un diametru de 200 j..U11. Sisternele haversiene se orienteaza pe baza traiec tori ei presiunilor principalc exereitate asupra osului,

Osul, cu lot aspecrul lui, este un organ inrr-o continua remodelare prin 2 procese biologice: de distrugere (prin osteoclaste) $i rcfacere (prin osteoblaste). Ambcle acestc tipuri de celulc lSi au origines in maduva osoasa (osteoclastele din granulocite-rnacrofagc - linia ncmatopoietica, iar csteoblastele din linia mezenchimala a stromei maduvei osoasc), jar procesul de remodel are. fiziologic, incepe eu activarea osteoclastelor, a resorbtiei osoase, si apcicu activarea os teoblas tel or, a formarii matricei osului care ulterior se impregneaza ell saruri de calciu, Aproximativ 25% din osul trabecular este astfel reformat annal ~i doar 3% din osul compact suferii acelasi proccs. Asadar, in decursul vietii osul esrc in permanents remodelare prin cicluri suecesive de resorbtie-reformare. Cu varsta, eantitarea de os reformer la fiecare cielu scade, caci formarea osteoblasrelor se reduce fata de necesiratile de re-

34

Kine iotogie - fliillJa III i§ciirU

formate 050as3: .. Astfel, la arnbele sexe se instaleaza treptat osteoporoza la un procenl de pierdere de 0,3-0,.5% pe an Incepand cu decada a 4-1'1 sau a 5-1'1. Existii 0 remodelare pozitiva cu apozitie de as pana 121. 20-25 de ani, apoi un echilibru Intre pierde·re ~i formare dupa care va incepe pierderea (fig. 3.1.).

1000
~
..:
.E!
:§
::l soo I
~
m
~
() 60

lIf.1.r.-;1;1

Fig. 3. J. - Evolulia massei osoase cu vfin;la.

Pierderea osoasa dupa menopauza (sau dupa castrare la barbati) se face intr-un ritm de 10 ori mai mare, avand Ia baza eresterea osteoclasrelor, deci eresterea resorbtiei ~i nu deficitul de reformare.

Menopauza afeeteaza in principal osul trabecular in timp ce varsta induce pierdere a osului cortical.

Rernodelarea osoasa (adica echilibrul intre resorbtie si formate de os) realizeaza un toumover complet in aproxirnativ 10-20. de ani pentru oasele membrelor la adult (Alexander),

Procesele biologice ale osului: de crestere, intarire, resorb lie ~ refermare sunt puternic influeatate de aetivitatea lizica, vdrsta, une1e boll.

Miscarea, presiunile m ax sau laterale sunr factori stirnulatori ai formarii osului prin generarea unui potential electric denumit "efect piezoelectric" prin alunecarea (frecarea) fibrelor de colagen OS05 uncle fa~a de altele (Basset, Singh ~i Katz).

Este cunoscut faptul cil lips a de miscare, imobilizarea, derermina rapid osteoporozii,ca ~i c.1:Iatoriile spanale,

Invers, supunerea osului la solicitari mecanice (cele intermitente favcrizeaza mal mult remodelarea decst cele continue), deterrnina cresteri ale massei osoase.

Astfel alergatorii de eros, dupa 20 de ani de alergare all 0 densitate osoasa crescuta eu 20% la nivelul calcaneului (dar ~i a radiusului distal si a cubitusului) ~i doar ell 10% la nivelul coloanei si capului fem ura I in COl1l-

paratie en persoanele decontrol de aceeasi v8rsts. .

Halterofilii, dupa 6 ani, au 0 densitate osoass crescura 1n coloana lombaTa, col femural, mare trohanter dar nu §i ill oasele antebratului (Colletti, Edwards, Gardon. 1989).

in general. asa cum au dernonstrat Beverly. Rider, Evans in 1989, continutul mineral al osului create notabil (pe osteedensitometrie) dupa 6 saptiimani de exereitii fizice.

Structura Ii orgcmizarea "Sisfemu/ui articular singular"

35

Aceasta este cea mai imporrantaconcluzie, de retinut, pentru sustinerea raportului intre os si kinetoterapie.

Osul, desi nu ne cia deloc impresia, este elasificat printre materialele .fragile" ciici este supus la forte diverse (compresie, ineovoiere, tractiune, tOIsiune, forfecare) care pot determina ruperea (fractura) caci osul are un coeficient mic de de form arc (3%) inainte de a se produce ruperea, Totusi considerand Iortele obisnuite la care este :lUpUS osul in cursul vietii zilnice, exists un .. factor de siguranla" inrre 2-5, adica osul rezista. la marimi de 2-5 ori mai man decat aceste forte obisnuire coridiene (Alexander. 1984; Biewener. 1991). Depasirea acestu i factor de si guranta determina fractura. N u ma i insistam asupra faptuluica acesr factor este direct proportional eu densitatea de masse osoasa.

In fig. 3.2 sunt schematizate cele 6 tipuri de forte la care poate Ii supus osul. Fortele de indircare rind sa deformeze osu1.

TOfsJune

Oompresfe I

Indo ire

Tenslunf3

j

Fig. 3.2. - Modalitiili de presluni (forte) exerehate asupra osului,

Massa osoasa (privita ca ,.material") determine relatia iacarcare/deformare adica relatia STRESS/STRAIN, denumire ce nu are corespondent precis in romane~te cad s t res s = fOI1w unitate de suprafatasi se mascara in MPa (mcgapaseali), iar s t r a in = variatia de deformare (Iungime) fata de initial, fiind 0 cantitare dimensionala,

Relatia stress/strain se va discuta ceva mai departs cu ocazia prezentarii alter componente ale articulatiei singulare. Osul are §i el 0 astfel de relatie eu toate eornponentele ei:

- ..• punct de cedare" (momentul de stress Ia care se trece din regim

elastic in regim plastic);

stressul §i strainul ultim;

curba zonei elastice (modulul elastic); curba zonei plastiee (modulul plastic); valoareaenergiei absorbite de as.

Caracteristicile aeestei relatii la nivelul osului sunt aceleasi ea pentru orice structure coejunetivaarticulara (tendon, ligament) binelnteles la alte valori.

36

Kinesiologie - §tiiIlJilllli§ciirii

Au fast studiare in vitro toate oasele sub raportul rezistentei lor la diverse forte de solicitare, Concluziile sum foarte variate ::;1 nu pot fi cuprinse inn-o asrfel de lucrare,

Spre exernplu, s-a consratat ca femurul we cea mai mare rezistenta la Incarcarea compresiva si este foarte slab in fata fortelor de fo rfe care. iar la tractiunc are 0 reziatenta medic. Si asa pentru toate oasele (uneori ehiar pentru anumite parti ale oasclor) ..

Relatia stress/strain cu variatia ei, in functie de as si regiunc, determina si variatia proprietatilor mccanice ca ::;i organizarea interns celular osoasa, De alrfel, Lege a lui WO III caracterizeaza astfel aceste relarii: "oriee schirnbare in functia osului este urmata de uncle schimbru.:i in arhitectura interna 1ji can forrnatia (aspecml) externa, in concordanta eu lcgile mate marie i i", Schimbarea 1n funcpa osului inseamna de rapt sehimbare in regimuJ de solicitare a osului, Exemplul devenit clasic este eel al arhitecturii trabeculelor capului ~j colului femural la soldul normal sau la eel displazic,

Procesul de remodelare osoass care inseamna pozitionarea rrabeculara este lnfluentat ahit de fortele compresive, cat ~j de tensiunea de forfecare (fortele laterale) asa cum se poate vedea in fig, 3.3.

Fig. 1.3. - Arhitectura rrabccularf pe dircctlilc de forti! ccmprcslve ~Ul) ii de forfecare (s).

3.1.1. Reportui fntre patologia osului §i kinetoterspie

lmplicarea kinetoterapiei 'in afeetarea osului este foarte Iimirata, osul ncfiind 0 componenta dinamica articulara Personal am putut descifra 4 direetii de irnplicare,

Structura ~i organizarea "Sis/emU/Hi articular singlllar"

37

• Una cu caracter profilactieo-terapeutic a fast deja sernnalata mai sus lIi se refers la influentarea prinexereitii a masse! osoasc. Sunt lucrari serioase cu obiectivizare prin osrecdeasitometrie cii exercitiile de tonifiere a museularurii paravertebrale la femeile ell osteoporoza vertebrala au determinar dupa 3-6 luni 0 crestere netiia densitatii osoase vertebrale,

• A doua reprezinra mull discutatul moment al inceperii exercitiului fizic. rcspectiv al mersului dupa 0 fracture (vezi mai departe),

• A treia se refera la influentele negative ale kinetoteraplei asuprn osului. Este vorba de pericolul unei kinetoterapii intempestive la pacientii varstnici osteoporotic! (pericol de fracturii), de contraindicatiile misearii in infectiile osoase sau de arentia dcosebita data inearcarii prea precoee san a mob iliL1.ri i segmentului eu fractura lnca incomplet calusata.

• A patra este reprezentata de ceea ce se numeste "fract\.lJ'a de oboseal a", cntitate reala dar controversata ca mecaaism deaparitie in cadrul dircl(l insa oboseala ruusculoarticulara ca rezultat al efortului este de .necontesrat.

3.1.2. Repararea osului

In structurarea si conceptia acestei monografii consider di abordarea pe scurr a proceselor de reparare a structurilor care participa la miscare este urila deoarece completeaza perfect notiunile teoretice si practice care stau In baza gandirii asupra unui program kinetoterapic care se desfasoara de la aparitia lczionala pana la vindecarea sau stabilizarea ei,

Se stie eli fiecare tesut Iczat are un proces propriu de "cicatrizare'-, vindecare, care va derermina sau nu ,.o·secheUi" anatomic! co poate fi (sau nu) cauza sechelei functionale.

Pentru os leziunea in discurieeste fraetura. Trebuie de 10. inceput retinur ca os u l e s t e c ap a b i l de () r eg e n e ra r e (rep a rare} co m.p le t d .

Dupa fractura se parcurg 5 stadii care conduc la refacerea osului: stadiul de hematom, de proliferate cciulara, de calus, de consolidare ~i de remcdelarc.

fntl'-lll1 fOCM de fractura pot 11 coutemporane 2~3 stad: i.

1. Stadiul de hematom, Denumireaacestui stadiu a ramas de Ia 0 conceptie mai veche, caci azi se stic di hematornul nu estc nici necesar, nici semnificariv pentru procesul ulterior de refacere, Dc fapt necesar este e d e m III care asigura materialul biologic de refacere a osului, asigura CODtinuitatea tesuturilor si contactul lntre marginile osului rupt (multiplicarea celulara nu sc poate realiza in spatii goale), creeaza rnediul in care se va face multiplicarea celulara,

Hernatomul, respectiv edernul, provine din focarul de fractura ca !lJ din Ieziunile ~esutului moale din JUT.

38

Kinesiotogie - §tiillja mi$cill'ii

In acest stadi u se produce 111·0 art it a t i s uta r ii a eapetelor fracturate (prin ischemie locala), 0 teocitele mor pe 0 distanta de cativ3. milimetri. Deasemenea se produce esteoliza.

2. Stadiul de proliferare celuJara. Moartea celulara din stadiul anterior deelanseaza infcrmatic mitozele si proliferarea celulara .. Aceasta se produce in cere 2 locuri formatoare de os adieu subperiostal ~i subendo stal unde se afla precursorii osteoblastilor; Aceasta proliferare eelulara Iormeaza punti tisulare intre capetele de fractura,

Moartea celulara este sernnal nu numai pentru formare celulara, ci ~,i pentru proliferarea osteoclastelor care vor liza. osul mort de la eapetele fracturate.

3. Stadiul de calus de fapt nu este obligatoriu daca arexista 0 impactare perfecta a focarului de fractura ceca. cear permite a perfects vindecare tara calusare. Desigur ca in mod curent vindecarea ftacturii trece prin stadiul de calus,

Tesutul proliferat din ficcare fragment atinge un prag de maturare cdnd celulele precursoare dau nastere la osteoblastii care ineep sa sinretizezc matrices osoasa (colagen + mucopolizaharide) ce va incepe captarea de apatite (sarur] de calciu), Acesta estc c a Ius III III 0 a l e .

Acest calus oblitereaza canalul modular.

4. Stadiul de consolidare reprezinta transformarea continua a calusului moale pcin apozitie minerala (caleiu) pentru capacafi:a unei rezistente tot mai bune, Imaginile radiografice semnaleaza imagistic aceasta transfonnare. 5. Stadiul de {I"e)modelare. Stadiul anterior se termina eu Iormarea

unui "mal1§on" care inconjoara osul, canalul medular continuand sa fie obliterat, Este un calus ell atat m.ai hipertrofic ell cat:

- periostul a fosr mult decal at;

- a existat un hem atom mare;

- irnobilizarea a fast instabila permitand mici fraeturari ale ealusului

de apozitie.

Calusul este mic eand:

- irnobilizarea este ferma;

- focarul de Fracnm:t a fast impactat eu presiune (osteosinteza meta-

lica, fix are externa),

Stadiul de rnodclare reprezinta 0 suitS. de procese de resorbtie a calusului rcu ref Of mare a osului pe directiile de f0113 normale care 'in final refac arhitectura normals aosuiui. De fapt nu putem vorbi despre 0 .modelare" unica, oi de secvente succesive de ,.remodelari" pana la repararea finala.

Realizarea acesrui proces se face prin activitare piezoelectrica care este stimulata de incarcare, exercitii fizice recuperatorii, mers, stimulate clectrica ~i magnetics. Activitatea piezoelectrica negative lndepiUteaza materialul in exees remodeHind 05u1.

Este 0 problema extrem de importaDti a kinetoterapiei in eadrul prograrnelor de recuperate a secbelelor de fractura caci fiind prea eonservatori

Structura ji organizarea ,.Sistenmilli articular singular"

39

putern intarzia sau chiar compromjte procesul de modelare osoasa §l invers, printr-o impetuozitate prea mare putern bloca consolidarea fracturii.

Din pacate, nu exista .indicatori precisi ai stadiului de consolidate, ai momentului optim de ineepere a activitatii fizice. Orientarea se face peun curnul de fac tor i ~i bineimeles pe experienta rnedieului. lata principalii factori de consolidare a unei fracturi:

- Va.rsta: durata consolidarii erestecu varsta;

- Sediul fracturii: - oasele spongioase se ferae de 2 on mal repede

decal osul compact;

- zonele osoase bine acoperite de muschi con soJideaza mal repede decat eele subcutane sau intraarticu lare:

- Aspectul fracturii: - eele oblice sau spiralate se refac mai repede dedit cele transversale;

- cele rara deplasare avand periostul intreg C011- solideaaa de 2 ori mai repede decat cele eu deplasare ;?i periost decolat;

- Starea de "sanatatc« a segmentului fracturii:

- exisienta tulburarilor de circulatie locala;

- osteoporoza JocaJii;

- infectia Iocala;

- leziunile tesutului moale supraiacent, toate vor

mtarzia calusarea,

- Aspeete iatrogene: - distantare prea mare a capetelor de fracturii (extensii prelungite);

- imobilizare imperfects sau pe durata prea scurta:

- materialul de ostcosinteza rnetalica ce inhiba acti vitatca osteoblastiea;

- interpunerea de lesul moale intre capetele de fractura;

- Starea de sfiniHate generala a pacientului:

- bali croniee (metabolice, cardiocirculatorii etc.),

Ca rnijloc relativ obiectiv de apreciere este radiografla, computerul tornograf sau rezonanta magnetica ar purea da aprecieri exacte dar costul acestor ultime examinarieste rnult prea mare pentru a fi utitizate in acest scop.

Exi:.ta, pe baza de experienta clinica.,lennene variate pentru diverse fracturi, la diverse nivele dupa care s-ar putea incepe incarcarea sau kinetoterapia, Aceste termene sunt dear orientative. Important este ca introducerea aetivitatii fizice sa fie progresiva sub observatie medicala permanents putand dear astfel asigura precocitatea necesara lnceperii kinetoterapiei en lim ita rea maxima. a eventualelor neplaceri,

40

3 .. 2. CARTlLAJUL

Cartilajul care acopera suprafetele osoase articulare (diartrozele) este un cartilaj hialin, neted, lucios. Format din marrice si cclule cartilaginoasc (condrocite) provenite din celule mezenchimale.cere eomroleazs turnoverul matrieei prin producerea de colagen. proteoglicani si enzirne care intra in metabolismul cartilajului,

Matricea este constituita run 60-80% apa. colagen (10-20%) $i anurne fibre de colagen tip n in marc majoritate, l;>i protcoglicani (10-15%). Cartilajul corrtine si lipide dar nu se cunoaste rolul lor.

Fibrele de colagcn Irnpreuna eu agregatele de proteoglicani formcaza reteaua de baza a rnatricei,

Proteoglieanii sunt formati din subunitati ale glicosaminoglicanilor (GAG) si anU1IlC condroitin 4 sulfat (scade ell varsta), condroitin 6 sulfat, keratin sulfat (creste cu varsta). GAG + 0 proteins formeaza aggrecan proteinglicanul care tmpreuna eu acidul hialuronic formeaza agregatele de protcinglicani (fig. 3 A).

Fibre coJsgfln

Fig. 3.4. - Complcxul flbre celagen-proteoglicani dill cartilajul art icular.

Cartilajul este un material vfiscoelasticadica l~i modifies grosirnea cfind este supus presiunii prin schimbari ale repartitiei apei continute. Cartilajul cstc Iipsit de circulatie ~i lnervatie proprie, ceea ce tnseamns dl nu are capacita te de regenerate, iar lezarea lui nueste dureroasa, Ca rtila j ul este ClUJl se spline, aneural, a limfa tic, ava scu lar fi ind 0 struc tu rfL brad itrofa dar rezi stand la factorii agresivi chiar mai bine dedit osul,

Cartilajul, desi confine 60-80% apa, ramane cu 0 mare afinitate de imbibitic de apa, proces care 5ta lao baza hranei lui.

Aceasts hrana vine din Iichidul sinovial prin rniscarea continuaa apei din interiorul lui. deterrninata de presiunile ~i mobilizarea permanents la care este supus. De aceea a aj uns aproape 0 lege ca .. rnobilizarea arricularacsrc necesara vietii cartilajului".

Structura ~i organizarea .,Sis/emu/lli articular sit/gular"

41

Hrana eartilajului se face ~i din zona osului subcoudralcaci at exista o eirculatie hidrica permanents intre aeeasta si cartilaj.

Cartilajul are 0 lubrifieare exceptionala care realizeaza un coefieient de frecare extrem de rnie. Pentru eomparatie frecarea pe 0 suprafata. metalica lucioasa si data cu ulei are un coeficient de frecare de 0,05. 0 patina neincarcata, pe g11Ca!a, realizcazs 0_03_ Frecarea cartilajului are un coeficient de Q,005- 0,01 Aceasta lubrificare este realizata in 2 rnoduri (Mow, Proctor, Kelly, 1989):

a) Prin "I ubrificarea de .i nrerfata" data de absorbtia glicoprotei nei (lubricin) prin suprafata cartilajului articular, proces pus In valoare mai ales aumci cand contactul suprafetelor este sustinut printr-o incarcare mare ~i pe perioada mai lunga.

b) Prin filmul fluid lubrificant fonnat din amestecul condromucoproteinei secretata de condroeite si ac, hialuronic al lichidului sinovial, Aeest mod de Jubrificare actioneaza atunei cand inearcarea esie mica, dar eapetele articulate se mi$ca repede,

Acest al 2-1ea sistem de lubrificatie denumitt'lubrificatie hidrodinamica" separa fetele articulare intre ele.

Misearea capetelor articulare determina forte de forfecare, forte laterale, deosebite de cele de Incarcare,

Sistemele de lubrefiere au importantul ro1 de a anilula cea mai mare parte a acestor forte, rnai ales cand articulatia se mi~ca fiind incarcata, cac: in aceasta coojuncurra fortele de forfeeare sunt rnai mari dedit rniscarca articu lara Iiberii de i ncarcare.

Compresibiliratea §i elasticitatea cartilajului sum cele 2 proprietati care asigura rolul de amortizor pentru osul subiaeent. Miscarea apei in interiorul lui are rolul esential. In zona de presiune fluidul este repartizai spre zonele vecine revenind imediat dupa Incetarea presiunii, Dar 0 presiunecare se prelunge$1e prea mult face ca fluidul sa fie evacuat spre le5uturi .. storcand" de Iichid cartilajul presat, 0 cornpresie prelungita aduee mari prejudieii hranirii eartilajuJui eu grabirea procesului degeneranv,

Grosimea cartilajului variaza Intre 1-7 mm in lunctie de gradul de eongruenw, a suprafetelor articulare. De ex., in articulatia gleznei el estc rnult mai subtire decal 18. genunchi sau sold. Grosimea ~i rezistenta cartilajului variaza eu gradul de incarcare fiindevident mai mare in zonele cu incarcare mal importanta ..

til afara miscarilor realizare de apa din cartilaj, rolu! amortizor este dat ~i de ceiulele cartilaginoase raspandite In ochiurile matricei, Se pare ci'i irnportanta biologica a condrocitelor este mai ales de a regia tensiunile in rnassa carti las-i noasa exact pe principiul unor pneuri eel u lare,

In afara de cartilajul hialin care acoperii capetele osoase articulate. rnai exisra "fibTocartilajul" - 0 structurs relativ diferifa prin existenta unui [esut fibres cu fibre de eolagen rip I (eartilajul hialin avand fibre colagen tip U) care pond ino-e ele condroeitele, Aceasta strnctura mai fibroasa plaseaza fibreeartilajul in poaitia unei structuri intermediare intre cartila] $i structura tendoI igamentara.

42

Killesiologic - §tiinla mi§ciirii

Fibrocartilaj gasim la niveluJ meniseurilor gcnunchiului, In zona de sprijin a aeoperisnlui aeetabuluhii, la nivelul legaturii coaste-stem (zona condrala). articularia intervertebrala, la nivelul simfizei pubiene discul interverreb '31 ~1 la insertia tendonului ~i ligamentului pe as.

Rolli acestui fibrocartilajeste de a dispersa fortele d_,! tensiune de la aceste nivele, adueand in plus 0 mal buna: flexibilitate a regiunii (toraoe, pelvis).

Cartilajul dureaza toata viata, E I n u r e ge II ere a z ii. Lezarea lui este ireversibila, apare 0 cicatrice conjunctiva (tesut nediferentiar) care, chiar daca ia forma cartilajului, nu are §i proprietatile de arnorrizare si glisare ca ale cartilajului.

Condrocitele distruse nu se mal refac niciodata,

Totusi, se pate oil ~i cartilajul are turnoverul lui eu reinnoire, ceca ce ar insemna ea celula oartilagineasa (condrocitul) este activa, Dar deoarece aceste celule sunt asa de rare ~j raspandite, metabolisrnul cartilajului in intogralitatea lui este foartc jos, Cartilajul sufera modificari eu varsra. Condracitele nu se mai reproduc, dar cresc in dirnensiuni. Proteoglicanii scad si ca dimensiuni -si ca maSS3 si, in schimb, creste keratin sulfatul, Scade continutul in apa ~i proteine,

3 .. 2.1. Rnportui fntr:e patoiogia certilsjului ?i kinetoterapie

Acest rap art se reduce pe trei aspecte:

• Menajarea incarclirii articnlare (articulatii portante], dnd cenflictul Intre incarcare si rezistenta cartilajului este deschis indifcrent din ce parte. Rezolvarea tnseamna purtarea bastonului, slabit, evitarea ortostatismului prelungit, a pozitiilor fixe prelungite etc. inainte ~i dupa interventiile operatorii corectoare depost:wiiri lor .

• Profilaxia degradarii cartilajului prin rnobilizari articulare si scaderea incarcarii;

• Consotidarea stabilitatii (congruentei) arriculstiei prin antrenarea stabiliUi!ii museulare pentru a evita uzura cartilajului la nivelul articulatiilor instabile,

3.3. ART/eULATIA

Tratatu I de anatom ie Testut defineste articu latia ca ansarnbl ul e lernentelor moi prin care se unesc dona sau mai multe oase vecine. Aceasta ar insemna: capsula, ligamente, tendoane, chiar muschi plus capetele osoase.

Stricto sensum se considers articulatie doar spatiul virtual dintre capetele osoase, spatiu Invelit de capsula :;;i sinovie. In aeest fel, celelalte structuri (epifize, I igamente, rneniscuri, tendoane) se individuelizeaza ea structuri si runepi. dar tiimanand incadml definitiei cupnnzatoare data articulariei de Ciitre Testut,

Structura §i organizarea .. Sistemulni articular singular"

43

In corpul uman exists 209 oase ~i 200 de articulatii, Articulatia are doua functii:

- permits rniscarea scheletului, a unui segment fata de altul;

- transmite forte de la 1m segment la altul.

Exists rnai mulre clasificari iale articulatiilor. Cea clasics are la baza mcdalitatea de unite a capetelor osoase cu diferentieri ulterioare dupa forma capetelor osoase.

Pe baza rnedului de unire exists 3 categorii de articulatii:

1. Articulapi fibroase (sinanroze): unirea se face prin tesutconJUnctiv fibres, strans. eapetelc osoase avand 0 congruenta completa ceea ce practie face sa dispara aproape complet orice miscare (ex ... articulatiile craniului adevarate suturi).

2. AriiculafiiJe cartilaginoase (arnfiartroze) unirea rncindu-se prin fibrecartilaj ~i perrnitand 0 oarecare rniscare.

a) Simfizele (pubiana intervertebrala (disc), sacrciliaca) fae parte din acecasi categoric;

b) S incondroze le, articulajiile unite prin cartilaj hialin ca in cazul articulatiilor ce ccmpun coxalul,

3. Arficulatille sinoviale (diarrroze) sunt arriculstii cu cavitate articulara, sinovie ~j capsula, cartilaj articular. avand posibilitit:i ample de miscare in mai multo directii,

In aceasta a 3-a categorie - care ne interescaza eel mai mult in kine. tologie - in functie de forma capetelor osoase se diferentiaza mai multe tipuri de diartroze:

a) Articulatii plane (artrodii): ex .. articulatia carpului, tarsului avfind miscare mai ales de aluneoare;

b) Arriculatii sferoide (enartroze) avand un cap osos modelat concav, iar celalalt convex (ex. 901d, umar);

e) Articulatiile ciJindroide sau balamale: ~ trohleara (cot);

- trohoida (radiocubitaHi superioara, atlanta-axis).

d) Articulatii elipsoide care au eondili (ex. genunehi);

e) Articulatii selareroapul osos avsnd forma concava Intr-o directie §i COflvexa in alta (ex. la police trspezometacarpiana).

Miscarea articulata se realizeaza in planuri variate ("grade de libertate") In functie de tipul diartrozei, Din acest punet de vedere, articulatiile se claeificil in:

• Articulatii cu 1 grad de libertate (miscare intr-un singur plan) ca

articulatiile de la punctele a, c, d.

• Articulatii cu 2 grade de libertate (punctul e).

• Articulatii cu 3 grade de libertate (punctul b).

Exista, asadar, articulata care se ~ca de-a lungul unei axe (uniaxiale) san a mal multor axe (poliaxiale),

Articulatiile uniaxiale,· Dumire ~i "balamalc", realizeaza doar flexiaexrensia segmentulul distal pe eel proximal Tip clasic de arrieolatie uniaxiala este articulatia i nterfalangi ana, dar si corn I, gcnunchiul, metacarpofalan-

44

Kinesiologie - §tlil1.ja 11i1}ciirii

gienele etc .. Aceste balamale au capetele articulate concave-convexe pennitand alunecarea.

Distanta intre capetele articulate determina gradul de amplitudine de miscare,

Singurele articulatii la care flU are importanta distanta Intre capetele osoase suntarticulatiile cu actiune de pivot (ex.:capul proximal al radiusului cu humerusul in miscarea de prono-supinatie),

In cazul balamalelor ell contact strans ~i suprafete plane, 'rniscarea este foarte lirnitata ca in cazul articulatiei intercarpale sau intertarsiene, Artieulatiile poliaxiale denurnite si "biBl ~i dulie" sau "ovoide" cum sunt articulatia soldului 9i umarului permit toate tipurile de miscari,

Alte articulatii poliaxiale (ex .. :articulatiiJe elipsoide) cum sunt cele ale pumnilor perm it flexia-extensia, abductia-adductia, dar nu si rotatia,

In schimb, poate realiza circumductia prin combinarea celor 4 directii de rmscare,

Articulatia de 1a baza poJicelui (articulatia selars) are de- asemenea 2 grade de libertate plus circumductia,

Lasand la 0 parte primele doua categorii care nu ridica probleme deosebite de discutat, vern ramane In cea de a 3.-a categorie - diartrozele.

Cele 4 subgrupe ale acestor articulatii au fost revizuite de Mat Conaill sub aspect anatomo-funcjional ~i geometric, concluzia lui fiind:

nu exista nici 0 suprafata osoasa articularacare sa fie real plata;

- suprafetele articulate sunt fie "ovoide", fie .selare". Cele ovoide au. un cap concav (considerat .femeia") ~i celalalt convex (consider at "barbatul"), Cele selare (in~a) au cele 2 tipuri de eurburi pe un cap osos, ordonate fiecare intr-o directie,

Desigur ca exista diferente marl Ln gradul acestor curburi in functie de articulatie.

Plecfrnd de la aceasta realitate geometries articulara si analizand miscarile segmentelor prin aceasta prisms, McConaill introduce o noua terminologie (~j viziune) asupra acestora,

Miscarile vohmtare,fiziologice, pe care Ie putern executa la nivelul articulatiilor sunt miscari "oscilatorii" sau "pendulare" (flexie, extensie, abductie etc.) care se realizeaza in jurul unor axe mecanice.

tn afara acestor mi~cari pe care le vedem, exista intracapsular 0 serie de miscari ale capetelor osoase in raport unul fata de altul care formeaza .jocul articular" ~i care se produc (sau TIll) in rnomentul rniscarilor oscilatorii.

Aceste rniscari suntr rularea, alunecarea, Fasucirea, compresia si tractiuuea Despre aceste mi§can se va discuta pe larg jntr-un alt capitol, despre mobilitate.

Articulatia are 2 principale funotiuni in cadrul aparatului locomotor: stabi litatea si mo bilitatea,

1. StabiliUUea este 0 conditie majora pentru articulatiile portante dar biaeinteles este importanta §i pentru aniculatia membrelor superioare, Atti-

Structura §i organizarea ,. Sistemului articular singular"

45

culatia ofera punctul de sprijin pentru a se realiza miscarea de catre levierulos al unui segment Pentru articulatia membrului inferior, datorita stabilitatii articulare putem rnentine ortostatisrnul 9i putern merge.

Stabiiitateaare 4 mecanisme principals:

a) forma componentelor osoase articulare;

b) rolul de .franare" al ligameritelor si capsulei;

c) activitatea tendornusculara care traverseaza articulatia;

d) proprieratile adezive ale fluidului sinovial reintarit de presiunea atmosferica.

a) Forma capetelar osoase, respectiv caracterul congruent art icular. Cu cat a articulatio este mai congruenta.rcu atfit este mai stabila. C011- gruenta reprezinta marimea si perfectiunea contactului celor 2 capete articulare prin modelare reciproca.

Coxofemurala este articulatia clasica pentru a exemplifies acest mecanism al stabilitatii articulare. In schimb, scapulo-humerala asernanatoare ca arhitectura are 0 foarte proasta congruenta, stabilitatea ei fiind deterrninata de alte mecanisme.

b) Frdnarea rniscarii articulate realizata de li g a m e n t e (si capsula) reprezinta 'pentru majoritatea rarticulatiilor mecanismul eel 111£11 eficient al stabilitatii ("stabilitate pasiva").

lnsa$i ratiunea (functia) acestor structuri care se intind de la un os la a1tul al articulatiei este acela al stabilizarii articulare ..

Un eleruenrextrern de important este faptul ea procesul de "Stabilizare pasiva" realizat de ligamente se face lara cousurn energetic.

Pentru ~Qld :;;1 genunchi "inladitarea" III extensie a acestor articulatii atat de necesara ortostarismului, realizandu-se in mare patieligamentar economiseste multa energie.

In contrast ell aceasta realitate, la nivelul soldului ~i genunchiului, ne apar glesna ;;1 piciorul a carer stabilitate se bazeaza mai ales pe contractia musculara in ortostatisrn. Avem astfel cea mai buna explicatie a carscteristicii musculaturii acestei regiuni care are tendoane foarte lungi ell actiune de .Jigamente" asa cum se considers.

Insuficienta ligamentara slabind stabilitatea articulara $i permitfind arnplitudini de miscare mai rnari derermina ell timpul lezarea artieulara, Hiperlaxitatea poate fi si generalizata.

c) Musculatura realizeaza "stabilitatea activa", Contractia musculara inseamna scurtare musculara ceea ce va permite tendonului sa stabilizeze articulatia pe directia de miscare articulara, Deci "atela" de stabilizare devine tendonuJ. Doua sunt exemplele clasice care se dan. Pe de-o parte chinga tendinoasa a rotatorilor scapulo-humeralei si, pe de alta parte, tendonul cvadricepsului eu prelungirea lUI rotuliana. Asa cum se va discuta intr-un alt capitol, din energia consumata de contractia musculara 0 mare parte (uneori cea mai mare parte) se cheltuieste in functia de stabilizare articulata (prin reali-

46

Kill€siologie - flU ilIa mi§ciirii

zarea fortei .,05 pe os") ~ mal putin pe miscarea propriu-zisa articulara generata de muschi.

d) Adezlvitatefl lichidtdui sinovia! esre un proces deseori ignorat, Chiar cand, spre exernplu, musculature umiirului ieste relaxata ~j rnembrul atarna prin gravitatie de-a lungul eorpului nu se produce nici 0 decoaptare articulara datorita unui proces ca de .Jiptre" a celor 2 capete osoase articulare,

ElementuJ de baza este presiunea annosferics care preseaza din exterior !fl se apune astfel decoaptarii (dislocarii), Ca aceasta sa se produea, at trebui, deci, 0 forla eel putin egala cu presiunea de 0 atmosfera pentru decoeptarea humerusului in conditia in care totimuschii urnarnlui ar fi relaxati, In acelasi timp, exista un factor de adeziune realizer de lichidul sinovial Intre cele 2 capete articulare. Adevarata explicatie a zgomouilui pe care 11 auzim cand ne tractjonam degetele este to crna i ,,ruperea" acestei adezi\'itat;i.

Pre s i U Il e a i Il l r a art i C u I a r d in repaus este subatmosferica, Oriee crestere de I ichid articular va duce [a cresterea presiunii intraarticu lare. Aceasta crestere presionalaeste mult mai rapid§. in cazul unei cavit1'it;i sinoviale care si-a pierdut elasticitatea prin peretii fibrozati de process inflamatorii cronice (ca in poliartrita reamatoida),

1nlr-o arriculatie normals, pe timpul miscarii pe toata amplitudinea, presiunea intraarticulars scade. tntt-o articulatio inflarnata, lucrurile se petree exact invers, presiunea intraarticlllarn: ereste,

Conrractia rnusculaturii periarticulare este element de baza de crestere a presiunii intraarticulare atingand cateva sute de milimetri Hg ..

Presiunile crescute intraarticulare sunt sursa de dureri, Datorita faptnlui di pozitia de semiflexie reduce tensiunea articul ara, exista perieolul instalarii flexumurilor articulare la pacientii ell poliartrita reumatoidil cael aceasts pozitie le dirninua durerile,

Atat durerile cat~i deposturarea articulara sunt faetori care prejudiciau stabiliratea articulata.

For tel e de inc ii r C (1 r e care apar 1n posturile de sprij in articular nu beneficiaza de mecanismul de anihilare asa cum se intitnpla cu fortele de forfecare darorita Iubreflcarii ..

Ex is ti'i tnsa un sistem de distributie si absortie a fortelor de incarcare care protej eaza structuril e articu lare, Acest sistern este format din: muschii scheletali, cartilaj ~i osul subcondral.

• Muschiul este eel mal important pentru distributia energiei de incarcare. Astfel, in mers, in momentul ineare calcaiul izbeste pima.n~ tul, toate 3 articulatiile mernbrului inferior sunt in flcxie, ceea ce inseamna ca rnusculatura extensoarc intinsi preia impacmt presiunilor dezvoltate in mornentul pa~itului. Aceeasi importanta preluare se realizeaza 'in sariturii ell articulatiile flectate cornparativ eu 0 saritura ell rnembrele inferioare cxtinse complet cand articulatiile vor primi l.oata incarcarea.

Structura §i organizarea "Sistemului articular singular"

47

• Cartilajul - a~a cum am vazut - absoarbe 0 mare parte din presiunile de incarcare si, in plus, insli§i grosimea cartilajului este rnai mare in zonele de sprijin.

• Osul subcondral - dupii cum se stie - are 0 structura trabeculara, Rostul acestei structuri este de a conferi osului in aceasta zona proprietati flexibile $1 elastice. In acest fel, el este capabil de a stoca energie de impact la fel cum functioneaza arcurile de la un fotoliu, Aceasta energie 0 restituie In momentul cand presiunea inceteaza, asa cum se comports si arcul fotoliului. Spre deosebire de muschi, care preia socul presional prin consurn energetic, osul subcondral preia presiunea £rITa consum energetic. Evident ca aceasta proprietate a osului subcondral are 0 capacitate. limitata de actiune.

In articulatiile enartrozice (sferoide) osul subcondral al capului articular concav este rnai gros dedl:tal capului convex deoarece presiunile sunt mal JUan pe capuL concav,

II. Mobilitatea articulara este principala functie doar a anumitor articulatii ~i in special a diartrozelor, articulatiile sinoviale, S-a spus ca "mi$carea este viata articulatiei", mai evident tnsa fiind asertiunea inversa, adica "imobilizarea Inseamna distrugerea articulatiei", Inca din uter, absenta miscarilor ar duce la 0 serioasa perturbate a dezvoltarii articulatiei. In orice moment al vietii, imobilizarea articulara determina leziuni ale cartilajului, eu pierderea proteoglicanilor, aparitia tesutului fibrograsos care umple articulatia ~i care, in timp, prin erganizare, blocheaza definitiv mice miscare (ankiloza). Proprioceptia este afectata disparand receptorii articulari.

Tesuturile periarticulare ~i ele sufera printr-un proces de adaptare ra lungimii fibrelor de colagen la pozitia de imobilizare.

Asupra notiunilor legate de miscarea articulata se va reveni ill capito LuI despre "Amplitudinea de miscare", ca §i in eel despre .Elemente de biomecanica" .

Capsula articulard este un tesut conjunctiv fibros in continuarea periostului, prinzandu-se ca un manson de epifize, periost, bureletul fibrocartilaginos, dar nu ~i de cartiJaj. La articulatiile foarte mobile capsula se intinde ~i ditiva centimetri prinzandu-se de metafiza, In anumite zone, capsula este 11ltarita ell structuri fibroase fasciculare ("iigamente capsulare") care maresc mult rezistenta. De altfel intre structura ligamentelor ~i a capsulei exista aproape 0 identitate, Capsula nu este continua Hisand unele goluri prin pare sinoviala (stratul intern al capsulei) se invagineaza sub musculatura periarticulara forrnand funduri de sac, pungi sinoviale, forrnatiuni ce faciliteaza alunecarea tendomusculara in timpul miscarilor articulare.

Capsula delirniteaza eavitatea virtuala articulara (cavitatea sinovialji) ~i toate structurile care se afla in aceasta cavitate reprezinta structuri "intraarticulare" (capetele osoase, ligamente - cum ar fi ligamentul rotund al soldului san cele incrucisate ale genunchiului).

Sinoviala este 0 membrana subtire conjunctivo-histiocirara care tapeteaza intern capsula continuandu-se si In zonele tara capsula, in fundurile de

48

Kinesiologie - §liinJQ mifcli:rii

sac (vezi mal sus). Sinoviala acopera reate structurile spatiului articular CD exeeptia discurilor si a meniscurilor. oprindu-se la marginea cartilajului, Sinoviala are 4 tipuri de celule: tip A, celule pentru fugocito-za; tip B. celule asemanatoare fibroblastilor care produc lichidul sinovial; tip C, celule intermediate si lip D, celule nediferenjiate eu rol reparator,

Intraarticular sinovia face niste pliuri bine vascularizare (vilozitati sinovi a le).

Sinoviala ca si capsula au vascutarizatie si inervatie bogata. Circulatia din sinovie asigura prin dializa plasmei sanguine formarea lichidului sinovial, Receptoriicapsulei si sinovialei SUJlt proprioceptori importanti ill mecanismul de feedback al controlului motor cum se vadiscuta intr-un alt capitol. Exista de asemenea a bogatie de receptori algogeni en. si de mecanoceptori,

Tesutul conjunctivo-histiocitar at sinovialei reaqioneaza intens prin proIiferare in mornentul in care articulatia nu se mobilizeaza. Acest tesut tannT conjunctivo-grasos care umple articulatia III perioada de imobilizare se poate organiza ducand la blocare in cazul in care imobilizarea se prelungeste. Reinceperea precoce a mob iJjza rii artieulare determine resorbtia cu disparitie a acestui lesut intraartieular.

Desi membrana sinovialii arttculara are 0 sene de functii irnportante (organ proprioceptor $i nociceptor, ral de ,.,cur1i~ire" a articulatiei prin functia maerofsgiea, fabrics lichidul sinovial, filtru plasmatic) tol·u~i ea poate f extirpata (sinovectomii) lar3. ca ulterior articulatiile sa sufere prea rnult, Este adeva rat ca ea so poate reface (daca au rarnas resturi de sinoviala) in cateva luni pana la 2 ani.

Lichldul sinovial este un veritabil ,,~esuth lichidian (ea ';;1 sangele) caci este formal printr-un proces de ulrrafiltrare plasmatica la care se asociaza 0 ce III laritate variata (globule albe, monon u eleare , limfocite, fagocite -cca 300/rorn3). Esre un lubrifiant ideal asa cum se arata mai sus. Lichidul sinovial con ti ne dec i plasma u I rrafiltrara, ac, hia I uronic, protei naze, colagenaze $ i prostaglandine, Nu coniine hematii ~i niei factori de coagulate. Vascozitatea lui este data de ac.hialuronic ~i in siruatia scaderii acesruia apare 0 proasti'i I ubrifiere , rezistenta intraarticulara la miscare crcste, cartilajul sc uzeaza, Varsta ~i imobilizarea sunt cauze .Jiziologiee' ale scaderii lubri fieri i existsnd deslgur si multe alte cauze patologice.

Rolu I lichidului sinovial (Iubrifiant, nutritiv pentru cartilaj si carau~ al detritusurilor artieulare) este mentinut de eornpozitia lui care se poate degrada 'in bolile sinovialei.

3.3.1. Raportul intre patologia articulara §i kltietoterepie

Cavitatea arriculara esrc sediul unor smn patologice variate care vor determina deficit functional mai mutt sau mat putin sever respecdv redoare, lirnitarea mobilita:pj artieulare, ankiloze 13 care adaugam durerea, element ca U1.8 1 important 8.1 dis functio nat ita~i i.

Structura $i organizarea "Sislemu/ui articular singular"

49

Eiementelc pal rn rfice intraarticnlare generatoare de d ficit motor uru: - Fractura intraarticulara ~i apoi calusul exuberant sau corp train intraarticular. ce aspect lilt are tratarnent conservator ci n u II'l a i ortopedochirurgical;

- Luxatia capetelor osoase, Rezelvare de asemenea numai ortopedica;

- Retracria (coniractura) capsulei care compromite jocul articular al ca-

perelor 0 oa e si in accst fel blocheaza miscsrile oscilatorii ale egmentelor adiacente:

- in flarnaria (sinovira) in stadiul acut este disfunctionala prin durere. lnflarnatia cronies este di tructiva pentru toate structurile intraartieulare inclusiv cartilajul 0 s. BI carea mobilitarii este consecinta durerii (la lnceput j mai ale' - tardiv - a impo ibilitatii alunecarii capetelor 0 oa e articulate (lipsa lubrificiirii. pierderea congruemei. dezaxari retractura eapsulara, panus in aziv);

- Proliferarea I.e utului fribrograsos invadant intr-o artieulatie imobilizara timp Indclungat:

- Proce ul degenerntiv primar dar mai ales secundar articular. Obi ctivele kinet tcrapiei vor fi:

entinerea mobilitatii anieulare inca de la inceputul pro ului patologic (mobilizari pa ive eu mana au aparate automate, rnobilizari autopasive ~i active). Stretchingul nu are logicii dedit in cazul implicarii eapsulei in de ficitu I de mobilizare.

- Po turarea de merrtinere sau redresare a alinierii egmentelor;

- Mobilizari pasive de refacere a jocului articular;

caderea incardiTu (pentru articulatiile portante).

3.4. TENDONUL ~I L1GAMENTUL

Vom prezcnta impreuna aceste doua tructuri da10rita faptului ca. all mai mu \te clemente cornune decat el mente care a I diferentieze. iar ace tea din urma se datoreaza functici lor: tendonul Ieaga muschiul de os, iar ligamenml I.eaga os de os, ceca cc determina unele diferente In organizarea structurii fibrelor de colagen (fig. .5.). Aranjamentul fibrelor colagenice explica de ce tendonul rezistd tara defermare la fortele de tractiunc in ax (forte declansate de rnuschi) dar se deformeaza rcpede la f rtele Ja erolaterale de forfecare) au de compresie,

Tendon

Fig. 3.5. - Orientarea fihrcler de colagen,

50

Kinesiologie - jliinJa migciirii

Ligamenml care rrebuie sa stabilizeze articulatia in diversele ei directii de mebrlizare nu este deformat de niei 0 forta (forfecare, tractiune sau compresie). Se vede in figura di rendonulare 0 distributie longitudinala a fibrelor colagcnice in timp ce ligarnentul are fibre aJiniate paralel, oblice p spiralate.

Pentru comparatie esre trecuta In figura ~i organizarea fibrelor colagenice din piele care explics marea rezistenta la deformare, supletea pielii, indiferent de directia fortelor apl icate (fibrele colagenice sunt orientate in toate direetii Ie).

Ligarnentul ~i tendonul sunt structuri conjunctive foarte dense, rezistente, formate din: fibre colagenice ~I de eiastina, prcteoglicani, apa ~i celule (fibroblasti) care sintetizeaza J;i secreta proteinele colageniee ~i de elastins Predomina colagenul de tip I en mare stabilitate si rezistemacca 70-80%).

Fibra de eolagen a acestor structuri are cea mai mare rezistenta, comparabila cu fibra de otel pentru un acelasi diametru.

Fibra tendonului este cea mai lunga fibra din corpul uman, tiki ea ia nastere din perimisiumul muschiului ajungand in strueturile osease profunde.

Structura intima a tendonului §i 1 igamentului explica proprietatile fizice ~j respectiv functionale ale lor. Vom descrie aceasta structure pomind de Is elementele microscopice spre cele macroscopice.

Astfel molecula are 3 lanturi polipeptidice, formatiune denumita "tri.pla spirala". Fiecare lant contine cca 1000 aminoacizi (proline, hidroproline §i glicine), lant denumit .Janjul alfa".

Molcculele colagenice se organizeaza astfel: 3 molecule asezate spiralat fonneaza un mic "snap" Trei astfel de .snopuri" se a~aza seriat, cap la cap. Cinei astfel de serii se aranjeaza in paralel, iar ceea cc rezulta reprezinta .. III i c r 0 Ii b r i I a" tendonu In i sau ligarnenru lui.

Un grup de microfibrile aranjate ca un snap ~i care sunt rnentinurc strsns unite prin punJi transversale formeaza ,;fibrila:" (fig, 3.6.).

Rezistenja tendonului §i ligamentului depinde de nurnarul ~i stazea acestal' punti (legiIturi) transversale dintrc moleculele colagenice, Vir:,~, sexul, nivelul de activitate fizica (antrenamentul) determine numarul ~j starea puntilor transversale, respectiv a rezistentei acestor structuri,

Se arata mai sus cli. in afara de fibre conjunctive (colagen si elastina) tendonnl~i ligamentul contin prote oglic ani si apa, matrices extracelulara. Combinatia proteoglicanilor ell apa da un gel eu 0 vascozitate variabila, variabilitate determinate de activitatea fizica (miscarea face sa scada vascozitarea),

Aceasta proprietate a unui tesut de a-si modifica vascozitatea in raport ell m iscarea se numeste ti x 0 t r 0 p j e .

Se explica astfel starea de redoare resirntita dimmeata la sculare dupa repausul prelungit nactum si invers, usurinta de a executaactivuati ample fizice dupa un scurr program de "indHz:ire" adica de mobilizari ample si repetate.

Tixotropia explica rezistenta unui tesut la intinderea lui (ell 0 vitez.a. datil). a vascozifate marc inseamna Q rczislenta mare Ia stretching. Fortand mtinderea la viteza mare riscam ruperea, daea tesutului nu i s-a scazut vascozitatea prin exercitii prealabile de "in ca:i zire' , .

Structura ~i organizarea .. Sistemului articular singular t,

S1

~EPi/endon

~ Tendon

~' .

• ~ •• a.1 •••• :a~

:- ~ ; ~ :

. . . , ..

: ~':g' ~~ .

.. -----~

=-- - __ - ------------., --------

,,?

Fiona

Micmfibrifa

Molecula colagenica

SpiraJa tnplfi

Fig. 3.6. - tructura tendenului (dupa R. M. Enoka),

Fen rnenul de tixotropie poate f usor exemplificat prin .cornportamentul ketchupului", 0 sticla ell ketchup, care a stat mai multe are, ehiar intoarsa eu gura in [os, ketchupul nu curge, Trebuie a agitam bine ticla ca apoi aceasta sa curga user din sticla. Agitarea (miscarea) a d terminat 0 modificare irnportanta a vascozitatii,

Datorita rolului important jucat de tendon in actul miscarii ne vom opri in continuare ceva mai mult asupra lui.

In ultimul ti mp, au fost puse In evidenta ill corpul tendonului f lamente de actina si miozina ceea ce a facut sa se considers ea tendonul TIll este doar un transmitator sirnplu al contractiei, ci §i un element aetiv In lanrul kinetic muschi - tendon - os.

Tendo I1U I estc protejat de 0 .teaca fibroasa" in portiunea unde el culiseaza In ;;an~u I 050S. Aceasta teaca este de fapt un tesut fibrocartilaginos ce tapi eaZ8 culisa osoasa j tavanul fibros al culisei.

Unele tendoane sunt Inconjurate de 0 "teaca sinoviala formata dintr-o foita parietala (pe peretele canalului osteofibros traversat de tendon) si 0 fojla visceral a pe tendon, lnrre ele se afla lichid sinovial, Ace te clemente sunt foarte a emanatoare eu cele similare de la nivelul articulatiei.

52

Kinesiologie ~ §tiiltJa lIli§carii

In zonele de mare frecare sau presume a tendonului exists bursele sinoviale, pernite arnortizoare urnplute cu lichid sinovial.

Inflamarea acestor .srructuri sinoviale deterrnina suferinte destul de freevente (tenosinovite §i .bursiterce fac parte din "reumatismnJ tesutului rnoale",

Dupa Dolgo-Saburoff zona de iasertie a tendonului In as are o ialcatuire particulara prin modificarile de structura de la tendon la os, Astfel pornind de la strucnrra clasica de tendon se face 0 trecere progresiva spre un fibrocartilaj. Acesta se termiria brusc la nivelul .Jiniei bleu" 0 linie de cimentare a unui fibrocartilaj mineralizat care, Ia randul lui, se transforms progresiv aproape insesizabil in as.

Tendouul este bogat inervat (to ate tipurile de inervare) beneficiind si de un aparar sensitiv specializat, reglator -al contractiei rnusculare (aparatul Golgi) de care se va vorbi in alta parte.

Mult timp s-a crezut cu tendonul este un organfoarte prost vascularizat, In realitate, el primeste 0 vascularizatie relativ buna de la vasele rnuschiului, periostului si mal ales ale tecilor peritendinoase,

Tendonul indeplineste din punet de vedere functional un triplu rol:

organ de transmitere a fortei de contractie;

- organ de modulare a contractiei brutale, deci rol de arnortizor;

- organ de amplificare a con tractiei rnusculare de-abia perceptibila.

Ca transmitator al fortei de contractie musculara tendonul trebuie sa aiba 0 buna rezistenta pentru a face rata acestei tensiuni. In conditii de activitate obi~nuita tendonul nu este solicitat dedit 114 din rezistenta lui la rupere,

Teoreticexista un raport intre .grosimea tendonului si rezistenta lui desi aceste doua proprietati pot evolua ~i independent. Spre exernplu, In perioada de crestere, antrenamentul fizic provoaca hipertrofia tendonului. Dar, la varsta adulta,acela~i antrenarn ent determina eresterea rezistentei dar nu ~i hipertrofia lui, Paradoxal este ~i faptul ca denervarea cu amiorrofie determina tot hipertrofie 'de tendon.

Imobilizarea scade rezistenta tendonului favorizand ruperea La reluarea activitatii.

Proprietatea biorneeanica prineipala a 1esutlllui conjunctiv deci §i a tendonului si Iigamentului este valoarea raportului stress/strain variabilji in functie de tesut.

Denumirea de stress/strainse poate traduce ell oarecare aproximatie ca tensi nne (incarcarej' deformare.

rata adevararul inteles al acestor termeni ai raportului: S tr e 8 S este "raportuL Intre forts de traetiune ~j marimea suprafeteide sectiune a tesutului tractionat", iar s Ira i n este .japortul intre gradul de aiungire (deformare) a tesutului fata de lungimea initiala a lui".

o sa ne permitem In decursnl acestei carti sa pastdimex:pnmarea stress/strain fiind 11n numai corecta, dar §,i rezumativa §l neavand 0 exprimare rsimi lara romaneasca.

Acest raport se inscrie grafic lntr-o curbs stress/strain caracteristica fiecarui tesut, curba a carei intelegere are 0 mare imporrantain kinetoterapie

Structura fi organizarea "Sistenwlui articular singular"

53

~ I concret in tehnica de .Jntindere" pentru cornbaterea contracturi i tesutul ui eonjunctiv si obtinerea unei cresteri de amplirudine.

Mai multe amanunte despre raportul stress/strain se pot afla in capttolul despre ,.Amplitudinea de rniscare",

Ca structuri conjunctive, asadar :;i tendonul ~i li gameu tu I se vor comporta pe baza raportului de mai sus.

o tractiune, 0 intindere (stressul) pe aceste srructuri va determina 0 alungire de CC!l 2% (strain) in cadrul zonei elastice a eurbei, Aceasta defermare insa revine la Iungimea in.itiala cand traeriunea lnceteaza.

Daca aplicam a tractiune mai purernica depasind alungirea de 2% vom intra in zona plastics a curbei ajungand la 0 alungirc de 4-5%, fntrerupand tractiunea, lungimea tendonului sau ligarnentului nu va reveni Ia valoarea initiala, ci vor ramane alungiti, Daca tractiunea ar f rnai puternica se ajunge la ruptura partialS: sau {otaHi ..

Curba stress/strain este in fluentata de factori fizici $1 biologici, Temperatura peste 37° altereaza proprietatile rnecanice, ruptura producandu-se cam lntre 3 $i 4%alungire.

Temperatura lntre 0-37° nu modifies aceasta propri eta te.

Lungimea tendonului-ligamentului are, de asemenca, implicatii asupra rezistentei. Tendoanele scurte sunt mal rezistente, dar este adevarat di permit $i 0 deformare (alungire) mai midi decal cele lungi,

Se eonsidera di antrenarnentul muscular prin exercitii de anduranta crC$IC rezistenta la rupere a rendoaului,

3.4.]. Repersree tendonului si ligamentului

Lezarea tendonului '1/1 se vindeea prin regenerate, 8$8 cum se lntampia ell osul, ci prin cicatrice fibraasa ("ca1us tendines") la care participa si tesururile vecine care creeazli aderente peritendinoase ce vor bloea ulterior alunecarea tendonului. Din fericire, aceste aderente vor disparea mai tftrziu mai ales dupa reluarea miscarilor ~i contractiei musculare,

Vindecarea prin cicatrice conjunctiva locala $i invadare conjunctiva din vecinatate este proprie (sl exclusive) pentru tendoanele eLL masss tendinoasa mica §.i cu vascularizatie mai redusa ..

Tendoanele mari si ell circulatie bogata (tendon ahilian) pot regen e I' {J, prin inmugurire, repararea Ieziunii Tacandu-se dcci eu material tendinos.

o sutura de tendon sau 0 grefa de tendon pot refaec continuitatea tendonului daca fibrele au fast puse cap la cap, Rezultatul anatomic poate Ii [carte bun dar nu ,si eel functional care este variabil in functie de blocarea alunecarii normale,

Repararea tendonului sau ligamentului operat trece prin 3 faze:

- 0 faza precoce cu invadare celulara fibroblastica care elaboreaza 0 noua rnatrice.

54

Kinesiologie - ¢inJil mi~'ciirii

- 0 faza doe remodelej eu dezvoltarea fibrelor de colagen ce se orienteaza 111 directia fortelor de tractiune, Aceasta faza lncepe jntre ziua a 1S-a ~i a 18-a ~i dureaza 4-6 saptfunaui.

o caracteristica este ~1 aparitia unei bogate vasculanzatii en proliferate vasculara (conditie obligatorie a unei refaceri bune).

- Faza terminala in cere-secontinua sinteza conjunctiva si erganizarea fibrelor cu futarirea lor. Procesul poate dura pana la 40 de sapts.ffiaoi.

Si in C8Zl!-1 tendonului sau ligamentului, bogatia vascularizarii locale, ca si fortele teusionale direetionate, eumcenditii de baza pentm 0 cicatrizare functionala,

Comportament destul de asemanator are §1 ligamentul ill eaznl lezarii lui. Vindecarea spontana a unei rupturi Iigamentare se face prin eicatrice conjunctiva. (n II prin regenerate) mai bogata tll tesut elastic. Marimea cicatricei tine de gradul de irncbilizare, Aceasta cicatrice va ramane definitiv 10- cul de slaba rezistenta pentru noi rupturi,

Vindecarea dupa rupture ligamentara, reparata chirurgical (capetele Jigamentului puse in contact si bine imobilizate),este mult mai bona, facandu-se ell 0 midi cicatrice :;;i cu un grad important de regenerate.

Rezistenta locala este n:,ea~_tigata .. asa ea viitoarele rupturi se pot petrece oriunde C3 la un ligament indemn,

Ate n j i e! viteza de vindecare a ligamentului prin cicatrice spontana sau postehirurgicala este aceeasi, dear calitatea ei difera.

3.4.2. Raportul inire patoL.ogia tendo-iiqemenisrii §l kinetoterepie

Patologia obisnuita a acestor structuri este cea inflamatorie si posttraumatioa (rupturi partiale sau totale), Pentru ligamente mai intra in discutie ·:;;i hiperlaxitatile,

Sub raportul mecanismelor fiziopatologice ale acestei patologii generatoa:re de disfunctie ccrectabila prin kinetoterapie se desprind dtteva situatii, - Contractura lor, care determina Iimitarea mobilitatii articulate, necesitatehnici kineto de iruindere (stretching) - vezi capitolul respectiv;

- Cresterea rezistentei tendonului ~i Ii garnentu lui (profilaetic) prin exercitii fizice, sport 1n adolescenta $i ulterior. Cu scop recuperator, acest abiectiv are efecte foarte limitate;

- Pentru reducerea vascozitatii conjunctive inainte de lnceperea unui program kinetic special sau inaintea unui program sportiv, asa-numita ,,111- calzire" (vezi mai sus explicatiile tixotropiei);

- Suplinirea instabilitatii pasive articulate (hiperlaxitateeau rupturi ligarnentare) prin cresterea stabilitatii active data de forta ~i coordonarea rmrsculara.

o problema deosebitaIn suferintele ~i programul kinetic tenoligamentar sunt starile dupa interventiile ortopedochirurgicale ale acestor structuri. In

Structura §i organizarea }' Sistemului articular singular"

55

aceste ituatii, trebuie ii se recastige rezistenta ligamentelor sau tcndoanclor interesate. tabilitatea ~i rnobilitatea articulatiei vecine, forta !$i rezi tcnta rnusculara adiacenta. Dat despre aces e obiective vor fi reluate la capitolele respective.

3.5. Ma~CH1(JL

Muschiul este 0 rructura organics care converteste energia dinarnica derivate din ahrnente in energie fiziea (forta) devenind astfel clementul motor al rniscarii deoarece trece peste articulatii realizand miscarea segmentelor cu excepria 111U schilor faciali).

Cei aproape 430 d muschi striari a:i corpului reprezinra 40-450)0 din greutatea COrpU[UI la aduh:ul tWar (1a sugar 20%, la batran 25-30%. Is sporriv 50%).

FOnDa .$i dimen iunile rnuschilor um foarte variate in functie de regiune si functiune, Exism astfel muschi lungi membre) ~i curti (profunzi ai spatclui , musehi lap trunchi-abdomen si snbtiri sau grosi, mu chi inelari (ai orificiilor.

Exista 0 serie de clasificari ale muschilor in funcrie de enteriul luat m eonsiderare.

a) Dupa numiruJ de articulatii peste care tree: - uniarticulari (roti muschii ClU1i);

- biarticular] croitorul, dreptul femural etc.);

- poiiarticulari (flexorii si extensorii degetelor),

b) Dupa num aru I capetelor de origine: - mono;

- bic ps;

- triceps;

- cvadriceps,

c) Dupa asezare:

- superficiali, cutanati, pielosi;

- profunzi (subfasciali).

d) Dupa modul de grupare a fasciculelor musculare fu\1;i de tendoanc: - fasciculele musculare se continua ell tendonuJ, avand aceeasi directie;

- fasciculele rnusculare se insera oblie pe tendon (rnuschi penati - uni- sau bipenati);

- corpul muschiului intrerupt de tendon intermediar (rnuschi diga - trici).

e) Dupa structura ~i functie:

- Muschi ronici: sunt rnusehi proximali, antigravitatienali sal' 0 articulatie, au tendoane late, au UD travaliu putin intcns, se contracta lent, abo e c greu;

- Muschi azici: sunt muschi superficiali, sar doua articulatii, au tendoane lungi, se contracta rapid obosesc usor

56

Kinesiolagie - §tiinla mi§ciirii

Muschii au organizare structurala .nu numai la nivel microscopic (de care se va vorbi mai departe)ci ~i Ia nivel macroscopic.

Este vorba de asa-zisa "arhitec.turii a m u sc hi u i u i " de care depind In mod direct IJroprietatilenmctionale ale intregului muschi si prin care intelegem "aranjamentul fibre lor musculare In raport eu axul fortei generate de ele" (sau unghiul intre fascicule si aponevroza muschiului).

Se descriu trei tipuri arhi tectura le:

a) Muschii cu fibre aranjate paralel sau longitudinal (ex. biceps brahial) in care axa fortei generate este paralelacu aranjamentul muscular.

b) Muschi unipenati (ex. vastul lateral si medial) in care fibrele museuIare sunt orientate sub un singur unghi k'l1a de axul fortei generate, unghi ce variaza In functie de muschi intre 0-30°.

e) Muschi multipenati (ex. fesierul mijlociu, drept femural) eu fibre orientate sub diferite unghiuri fa!il de axul fortei generate. Aceasta arhitectura este foarte raspfindita 1'11 musculature scheletala,

Efectele arhitecturii rnusculare asupra functiei musculare pot fi rezumate In urmatoarea fraza: .forta musculara este proportionala cu suprafata de sectiune fiziologica (SSF) ~i rapiditatea de raspun a muschiului este propcrtionalji eu lungirnea fibrei musculare",

SSF este suma suprafetelor fiecarei fibre din muschi, Se intelege cil aceasta suma va varia de la muschi la muschi 111 functie de nurnarul de fibre dar si de arhitectura lor cad sectiunea poate trece In. nivele diferite ale rnuschiului neinterferand toate fibrele chiar daca toate au aceeasi lungime.

Studii recente (1997) ale cercetatorilor japonezi din Tokio (Fukunaga, Ichinose, Ito etc.) executate pe vastul lateral prin uitrasunet au demonstrat ca arhitectura rnuschiului (lungirnea fibrei ~i unghiurile de penatie) influenteazEl caracteristicile functionale ale musohiului. Iata rezultatele acestor cercetari.

Daca extindem pasiv genunchiul pornind de la 0 flexie de 110° se constatf 0 scurtare a fibrelor musculare de la l33 la 97 mm in medie. Daca se realizeaza acelasi lucru dar muschiul fiind intr-o contractie 1Z0- metrica de 10% din contractia maxima procesul de sourtare va fi de Ia 126 la 67 mm.

. In prima situatie scurtarea a fest de 27%, In eel de-al 2-lea de 46%. In acelasi tirnp se ccnstata schimbarea $1 a unghiului de penatie care creste de la 14° la 18°, pentru rnuschiul in relax are si de la 14° la 2[° cand muschiul este contractat.

Se stie eli arhitectura rnuschiului influenteaza maniera in care forta rnusculara este transmisa tendonului si osului. Astfel, cu cat este mai mare ungh:iuJ de penatie, ell atat muschiul dezvolta 0 fO.11a mai midi, dar ca valoare absoluta aceasta scadere este putin semnificativa (4-7%). Alti autori considera mult mai semnificativ rap ortu 1 intre unghiul de penatie .§i valoarea fortei musculare dezvoltate.

rn capitolul despre muschi ea efector a1 miscarii se va rnai discuta despre rolul arhitecturii rnusculare jn crearea de forra.

Structura Ji orgamzarea "Sislemuiui articular singular"

57

J!<

of< ,.

Muschiul este un organ foarte bine vascularizat: 1 mm2 suprafata rnusculara are 2000 capilare, lungimea capilarelor in toata massa muscularaeste de 100000 km. Aceasta retea enorma eapilara realizeaza 0 suprafata de schirnb de 6 300 m2. In repaus majoritatca capilarelor sunt inchise, deschizandu-se ahernativ pe zone in timpul conrractiei.

Ca 0 regula generala, fluxul sanguia In muschiul in repaus este proportional eu nurnarul de fibre lente. iar in aetivitate fluxul este proportional ell numaru] fibrelor rapide,

in contractia izometrica, circulatia scade proportional ell tensiunea de contractic, 1n contractia izotona, circulatia creste de la un debit de 4 rnl/rnin/ 100 g rnusehi in repaus In 150 rnl.

lnervatia rnuschiului este realizata prin asa-numitul ,,ncrv muscular" care este un ram nerves care se ramifidi dind un plex intramuscular .. .Nervul muscular' coniine 50-60% fibre eferente miel.inizate motorii, restul sum fibre aferente (tip la ~i Ib) care yin in rnajoritate de la fusul muscular si de la organul de tendon Golgi. Analiza euplului functional nerv-rnuschi este fiicuta in alta parte.

In general, sub denumirea de .muschi" se inteJege corpui muscular propriu-zis si tendonul aferent. Despre tendon s-a discutat ccva mai inainte, III continuare, se v a analiza structura CQRPULUI MUSCULAR

Massa musculara se aranjeaza in grope musculare pe cate 0 fala a unui segment de corp sau membru. fiecare grup avsnd aproximativ 0 aceeasi actiune principals in realizaree unei rniscari. Aces! grup de "corpuri musculare" este invelit (protej at) de 0 fa sci e com u n ii.. Ruperea a cestei [asci i (traumatic) va determina hernierca muschiului (sau rnuschilor) care se evidentiaza ~i clinic.

Fiecare COTP muscular este invelit de un manson conjunetiv (epimisium sau perimisiurn extern) ell dublu rol:

- protector, nepermitdnd 0 intindere prea mare a muschiului, menrinand forma musehiului;

- mecanie, realizand impreuna eu fascia comuns ca si eu epimisiurnul vecin planuri de alunecare ill timpul contractiei sau a mobiiizarii segmentelor, Aceste pi a nuri se pot blocs repede datontaedemului interstitial care formeaza aderente.

Din epirnisiurn pornesc septuri conjunctive in interiorul corpului muscular (perirnisiurn intern) care irrvelesc fascieulele rnusculare.

Fibrele conjunctive ale acesuri pcrimisium se dispun in spirala. ljoi oblic, organizare deosebit de importanta care asiguraadaptarea acesnn manson conjunctiv le variatia de lungime a fasciculelor musculare, Din perimisium pornesc alte septuri in mteriorul fascieulului muscular (endomisium) care invelese fiecare fibra musculara (fig, 3.7.).

Epirrnsiumul, perimisiurnul si endornisiumul formeaza "matricea" sau ,,scheletul conjunctiv" al muschiului care reprezinta 15% din rnassa Lui. AC5St

58

Kit:lesioiogie -ltiinJa l1li§ciirii

Perimissium extern

Fibra museu/ara

Perimissjum --.. ,.-,,. intern

Tendon

MMuva osoasa

Fig. 3.7. - Orgamzarea structurala a musehiului,

schelet are un important rol de sustinere Si meeaaic (vezi rnai departe la aspeetele functionale ale muschiului), dar reprezinta ~i caile pe unde penetreaza si se distribuie in muschi vasele sanguine Sl fibrele nervease,

FASCICULUL MUSCULAReste cea mal mica unitate structurala ce cuprinde toate elementele muschiului ca organ (n110n). Diametrul unui mion este diferit de la muschi 10 musehi fiind format din 10-30 fibre rnusculare,

FJBRA MUSCULARAeste celula musculara formats dinrr-o membrana (sarcolema), protoplasma (sarcoplasma), nuclei (nuclei sarcolemali) si niste structuri proprii citoplasmatice diferentiate, specifice. MIOF1BRILELE, care reprezinta sin g u r tf I e I e III e n leo II t rae I i I Q I In U § chi U ill i .

Fibra rnusculars are 0 lungime intre 1 si 400 mrn si un diametru intre 10 ~i 150 ~.

Fiecare celula muscular! este hine lixata In lamina bazaHi (structura colagenica, cndomisiwn). intre celula musculara si aceasta lamina bazala se ailii celule satelit cu rol important in cresrerea si repararea fibre lor museuI are. Lamina colagenic3 se prelungeste sprc capetele mll~chiului intrand in stmctura tendonului.

Struetura §.j organizarea "Sistemu/I1i articular singular"

59

o fibm rnusculara poate dezvolta prin contractie a forra de lOO~JOO mg, ceca ce inseamna eli cele 250 rnilioane fibre musculare cat are toata massa musculara at dezvolta Intr-o contractie teoretica simultana, 50 tone.

o fibra musculara intinsa se poate scurta prin contraetie eu 30-50% din lungirnea sa. Un muschi in ansarnblu se poate scurta Cll 45-57% din lungimea de repaus,

Sarcolema, membrana celulei musculare de 20-100 A grosime este bordata pe fata imerna de nucleii sarcolernali care sunt alungiti paralel cu axul lung al fibrei, Pe fata externa a sarcolemei se afla unstrat de tesut conjunctiv eu nuclei fibroblastici care separa intre ele fibrele musculare flicand parte din ,,matricea" muschiului,

Sarcolerna gazduieste doua structuri anatomo-funetionale extrern de importante:

a) partea postsinaptica a placii motorii (unica la fibrele albe Si rnultipl.a Ia cele rosii);

b) poarta spre invaginarile tubulare ale sistemului tubular .T" prin care

sunt dirijate impulsurile nervoase spre elementele contractile.

Sarcoplasma contine:

- surse de en ergie (lipide pidituri, glicogen granule);

- organi tc (nuclei, mitocondni ~ sareozomi - lizozomi);

- enzime (rniozina, ATP-azfi, fosforilaza ctc.);

- aparat contractil (benzi -de miofilamente aranjate in "miotibriie");

- sistemul membranes canalicular care porneste de 1a nivelul sarccle-

mei $i care cuprinde:

• reticulul endoplasmatic (sarcoplasmatic);

• sacii larerali (cisternele terminale):

• tubii transversi (T).

Cantitatea de sarcoplasma CSI~ variabila, in functie de muse hi si activitatea lui. Astfel, muschii rosii (oculari, respiratori ete.) sun! bogati in sarcoplasma - dci trebuie sa aiba 0 activitate aproape continua. Iuschii albi care se coutracta rapid, dar Si obosesc repede, sunt saraei in sarcoplasma.

Mi-ojlbrile/e, dupa cum arsrarn, sunt singurele clemente contracrilc ale muschiului. Oeupa cam 2{3 din spatiul intracelular al fibrei musculare fiind de ordinul sutelor de mil. Se dispun In Iascicule paralele [IlITe ele, totalitatea lor apIiriind ca 0 structure tigrata prin altemante de zone (discuri, benzi) intunecate si clare.

Miofibrila are lungimea fibrci musoulare, Intinzfmdu-se de Ia un cap al altul al acesteia,

Miofibrila este formata prin asezare cap la cap a catorva mii de "un itati contractile" reprezeutate de ,,san::omeri" (sal] dj_su~e Krause) care au 0 lungime

de 2,5 mil in repaussi care se lntind intre 2 linii ,;L". .

Lima ,:z_,. (stria Amici) esteo banda transversals care se inserii pe fats interna a sareolernei trecand In aeelasi nivel prin ioare miofibrele $i legandu-le, Linia ,:Z_" are a struetura proieica ~i face parte din citoschelet t vezi mai depane).

60

Kinesiologie - ~tiblla mi§ciil'ii

Sarcomerul este alcatuit din 2 tipuri de filamente proteice contractile (rn i ofil a mente}, unul gros (miozina) ~i altul subtire (actina) aranjate longitudinal. Diferentele de refractie a luminii ce treee prin acestc filamente determina. imaginea striata. tigradi a sarcomerului, realizatii prin succesiunea unor discuri inruneeate §i clare, Diseul intunecat (banda A) aaizctropica ell refracrie dubla este formal din filamente grease, miozina, dar avand ~i filamerne sub[iri spre capete ceca ce face ca mijlocul discului Intunecat sa fie mull mai dar (banda H), fiind format exclnsiv din miozina,

inITe 2 benzi A se ana banda T, izorropica slabs refractometric aparind de aceea ca 0 banda foarte clara, fermata exclusiv din filamenle sub[iri, actina.

Filarnentele se prind doar cu un cap (celiilalt ram[mand liber) Ia niste benzi transversale care se aila in centrul diseurilor clare $1 Intunecate. Astfe.l, filamentele subtiri se prind de banda Z care dclimiteaza 0 unitare contractila (sarcomerul) de cea de amturi.

Filamentele grease, miozina, I$i prind un cap de banda M (stria Hensen) din m.ijlocul benzii A (fig. 3.8.).

Pe 0 sectiune trans versa Hi se poate observa ca fiecare filament gros (mio:tina ell 6 prelungiri de punti transversale) esre lnconjurat de 6 filamente subtiri, in timp ce un singur filament subtire de actina

poate intra in contact doar eu 3 filamente de rnio-

~"I_:

"'....... .,

= M: H

rn.s. -

....

z

Fig. 3.8. - Miofibrila.

zina .

.1IioJilamentele (miozina ~i actina) sunt struc(Uri "contractile" formate din mai nmlte proteinc. Termenul de "contractil" este discutabil caci contraciia (scurtare) a realizeaza dear fibra museulara miofilamentele realizand scurtarea acesteia printr-un proces complex care se va discuta la alt capitol ..

a) Filamentul sub lire este dominat structura 1 de actina, dar conjinand $1 tropomiozina .'}i troponinfi, Filamcntul este campus. din 2 fire infasurate heliooidal de actina fibroasa (F-actin) care este un polimer a cca 200 molecule de actina. globulara (Gactin). Fiecare din aceste 200 molecule confine 374

S = sarcorner; A = disc aminoacizi.

Intunecat: l = discclar; In santul rezultar de irnpletirea helicoidala cle

Ii = zona ,,H"; Z = linin ]-'-aclin se ana 2 fire rasuci.te de rropomiozlna,

Z"· M = linia M"·

~I.,; = miofi!ame:n'{ d~ liecarc fir av§nd 284 arninoacizi.

actina; 111.111. = mEofl] a- Troponina se dispune In gramezi biloculare la

men! de. miozina, fiecare 1/2 de spir:a a lanturilor de. actina (fig. 3.9.).

Troponina are 0 structura globulara fiind formata din 3 subunitati:

• Unitatea TN-T prin care troponina se leaga de tropomiozina.

• Unitatea TN-l care blocheaza 4-7 molecule de G-actin de la legatura cu rniozina eand rropomiozina este prezenta.

Structura §f organizarea "Sistemului articular singular"

61

rl l~ -385A--j

55A N C"IN_f

• Unitatea TN-C care leaga (reversibil) Ca?" in functie de concentratia Ca'". Aceasta imitate are 4 locuri de legitlira: 2 pentru Ca ' t si 2 pentru Ca+1 sau Mg?",

tn contractie, troporniozina ~i troponina au 0 infiuenjaimportanw asupra activitatii actinei, Tropomiozina stabilizeaza actina participand la mentinerca muschiului in stare de contractie mai prelungita, Muschi! cu capacitate crescut! de contractie tetanica sunt bogati in troporniozins, Troponina este W1 activator de eontracne prin legarea calciului ~i prin favorizarea actiunii actinatropomiozina,

Filamentcle subtiri sub forma de manunchiuri sc eonecteaza eu W1 manunchi similar al sarcornerului urmaror prm intennediul bandei Z.

Aeeasta banda Z are 0 mare [lexibilitate, sehimbandu-si forma in diverse situatii. Uirgimea ei variaza astfel de la 0 fibra nmsculara la alta in functie de diversele tipuri de fibre, Dupa Sjostrom ~i Angquist (1982) l:3rgimea bandei Z estc si 0 consecinta a antrenamcnrului fizic.

b) Filamentul gros este campus din miozina, rnolecula proteid aranjata sub forma a 2 Ianturi lungi raSlICile helicoidal de cca 1600 A lungirne ~i 20 A grosirne, terminate cu 2 capete globulare (unul care conjine ATP 9i celalalt este subfragmentul S2)'

Molecule de rniozina este formata din fragmentc de rneromiozina usoarii imeromyozin light - LMM) ~i mcrorniozina grea (meromyozifl heavy HMM) cu greuta\i moleculare diferhe.

1-iI\1.M_ se subdivide in 2 subfragmente (51 ~i SZ) (fig, 3.10,). Filamentul gros este format din aproape 400 molecule de miozina care au un aranjament special, Moleculclc sunt aliniate in perechi, sub fragmentul I fiind orientar la 180" fata de S,. Perechea urmateare este translata si rotara cu 1200 rata de preoederna etc. En aeest fel subfragmentele Sl inconjoara pe toate paJ1ile filamentul gros (fig. 3,1 I.). Aceste subfragmente S I

62 Killesioiog;e - ~fiit'la mi§ciirii

Fig. 3. liJ. - Fragmentele molecclei de min- Pig. 3. J I. - Miofilamentul gros (dupa M.L

Zillli (dupa R. Whalen). Pitman),

reprezinra .,puntile transversale" (crossbridge) cad ele au capacitatea sa interactioneze ell actina. Fiecare filament gros prin puntile de legatura (transversale) poate intra in contact ell cele 6 filamente subtiri (actina) care-l inconjoara (vezi rnai sus) .

. Iolecula de miozina are dona zone "f1exibile": una cste la joncriunea fragmentelor H1v[M ell LMM si a doua Ia zona de jonctiune a subfragmentelor S I-S2 ceea ce perrn ite HMM sa se d irectioneze spre Ii I amentele subtiri din vecinatate,

Numarul de filaments gtoase este variabil 'in functie de rnuschi. De exemplu, cvadricepsul are 1 600 filarnente groase/"I.m2.

Citoseheletul: In 1985 Cooke denumeste .,citoscheJet" un set de strueturi care deterrnina organizarea sarcomerilor alit Inauntrul cat si in afara lui. Aceste strucmri realizeaza cadrul fizic pentru interactiunca prcteinelor contractile.

Portiunea exosarcomerica a citoscheletului mentine una langa alta aliniate miofibrilelc adiacente, iar cea endosarcorneriea mentine orientarea ~i aranjamentul flIamentelor groase$i subtiri,

Ciroscheletul exosarcomeric este format dill "filamente intermediare' unelearanjate longitudinal de-a lunguJ sarcomerului, iar alrele transversal incrucisend sareomerul. Aspectul este de griUL

Filamentele intermediare sunr proteine variate (desmin, virnentin, synemin) localizate la nivelul benzilor Z f:id.:nd conexiunea intrc miofibrilele adiacente si sarcolema si mar departe continuandu-se ell matricea extracelulara a tesutul ui conj unctiv (sc heletul rnusch i ulu i),

Citoschcletulendosarcomericaetioneaz§ ca un al treilea sistern filamentos (celelalte doua fund rniozina $i actina) avand structura tot proteica (titin ~i nebulin), Proteiua titin pare ea este responsabila pentru starea de repaus a elastic r ta\ii rnuschiului, iar proteina nebulin mentine gratarul dispozitivului actinic (Waterman-Storer, 1991) (fig. 3.12.).

Retictillll sarcoplastie este 0 srructura proprie maschiului. Este 0 retea de tuburi ;>i cisterne care Inconjoara miofibrilele fiind in legatura cu sistemul tubular transversa! (sistemul T). Tuburile retieulului se dispun longitudinal si paralel cu axul lung a! miofibrilelor (sistemul tubular ,,L").

Sistemul tubular L se termina la jonctiuaea inrre discul elm (1) ~i eel intunecat (A) cu 2 dilatatii in forma de cisteme. Intre aceste 2 dilatatii se

Structura fi organizorea ,. Sistemului articular singular"

63

deschide tubulatura s istemu lui transvers (sistemul T). Cole 2 cisteme lmpreuna cu canaliculul T formeaza "mada" descrisa de Palade (fig. 3.l3).

Reticulul sareoplastie este depozitarul de Ca", iar anumite portiuni din el funetioneaza ca "pompa de Ca", La nivelul reticulului sarcoplastic, impulsul electric (potenti alul de actiu ne) determina ei iberarea calciu lu i care va declansa intregul proces al contractlei,

\ r-ilsmMl

ir.J I"EI !"ml1"dI"l r

Fig. J. J 2. - Organizarea citoschcletului (dup'a Thornell ~i Price).

z

CaraJiCulL

-.. ......._

M

2+Ca

Can!1Iit:JJ1 T

z

Fig. 3.13. - t-.1iofibrila cu triadelc (dupa Palade $i Porter).

64

K;"esl%g;e - §tiill{o 1ni§eiirii

Rericulul sarcoplastie ocupa cam 1-9% din volumul fibrei musculare (in functie de speeia animala),

Sis/emul T reprezinti 0 extensie a membraaei care penetreaza fibra rnusculara pana la nivelul dintre cisteme, Prin el se face propagarea impulsurilor electrice de la suprafata fibrei rnusculare lnspre interiorul celulei rnusculare.

Sisternul are cate 2 tubi transversali pentru un sareomer .$i oeupii cca 0,1-0,5% din volumul fibrei musculare.

*

.. ..

Sub raport anatomofunctional ruuschi] au fost catalogati in musehi tomCI, de rip J - in general fiind muschi extensori - ::ii muschi fazici, de tip 11 - rnuschi flexori,

lJ1l1~chH toniei in general sunt muschi proximali, anrigravitationali, sar o articulatie, au tendoane late. travaliul lor este putin intens, se contracta lent ~i obosesc greu,

Mu§chii fa:dd in general sunt muschi superficiali, 3M dona articularii, au rendoane I ungi , realizeaza eontractii rapide -$i cbosesc U$Of.

Aceasta imparp.re a muschilor este cu totul relativa deoarece nu exists ruuschi exclusiv fazici sau tonici, Mai corcct ar fi sa vorbim de r asp u ns u r i (contractii) faziee san tonice, in components muschilor cxisrand predorniuentc de Tibre rnusculare fazice (fibre albe) §i fibre muscularc ton ice (fibre rosii).

Astfel 1:n flexor! (vast extern, gemeni, sernimembranos, muschii posturii) predomina fibrele rosii in {imp ce in extensori (vasrul intern, solear, semitendinos etc.) predomlna fibrele albe,

Fibrele albe sunt sarace in mioglobina, mirocondrii :ii enzirne oxidative. Rezervele de ATP sunt reduse, Vascularizatia este mai sfiraca. Stimulul nerves provine de la metoneuronul alfa (mare) determinand conrractii rapide, fazice, did aceste fibre au 0 singnra sinapsa neurornuscu lam care genereaza potentiale de actiune ce se propaga in toata fibra museulara, 0 astfel de contractie cere 0 mare cheltuiala cnergetica, motiv pentru care fibra oboseste repede.

Fibrele rosii sunt bogate in mioglobina, rnitocondrii ~i ATP. Au 0 retea arnpla de capitare sanguine .. Activitatea lor tonica se daroreaza motoneuronului alfa (rnic) din coarnele anterioare, Aceste fibre au mai rnulte sinapse neuromusculare care nu determine Ins8. potentiale de actiune propagate.

RaspullsuJ tonic este de intensitate redusa, dar de luuga durata, cere un consum energetic rnic, motiv pentru care Iibrele rosii oboscsc greu.

Burke ~i eolaboratorii luand in considerare rnai multi pararnetri functionali ai fibrclor muscularc (foriii maxima, rapiditatea contractiei, rezistenta la oboseala, capacitap le oxidative si glicol itice ~i activi tatea AT P-azei actinomiozinice) dcscriu 4 npuri de fibre ale unira!ilor rnotorii.

a) Fibre Iente: au timpul de secusa lung, forta maxima redusa, rezistentil. mare la oboseala, sunt bogate in enzime oxidative dar sarace 11] markeri ghcolitici si in activitate ATP-az.ica.

Structura §i organizarea .. Sistemului articular singular"

65

b) Fibre rapide Ji rezistente la obosealiiz au timpi de contractie rapizi, l§J eonserva forta chiar dupa multe contractii, sunt bcgate In enzime glicolitice ~j oxidative ca si in activitate ATP-azica.

c) Fibre ce obosesc rapid: auritm de contracrie rapid, rona foarte mare dar nu pot sa rneruina acesteearactere decat penlru cateva. eontractii trebuind apoi sa se edihneasea, Au activitate glicolitica si ATP-azica intensa, dar capacitate oxidativa slaba,

d) Fibre intermediare: au contractie rapids ~i o mentin oarecare timp desi In contraqiile repetitive nu genereaza fOlia mare.

Astfel de fibre sunt putine avand un comportement un prea dar printre cele de tip rapid.

Studi i le au aratat (;3 aceste proprietati ale fibrelor rnusculare care le diferentiaza sunt in striinsa depend.enta cu Ianturile grele de miozina care se prez.inia in variante isoforme. Astfel, mamiferele ar aves eel putin 9 tipuri isoforme de lanturi grele miozinice.

Cele 4 tipuri de fibre rnusculare de mal sus de fapt se clasifica in 2 tipuri principale: tip l~i tip II, iar acesta ultimuI avand 3 subtipuri: tip JIa, lip lib tip Ilc care au desigur unele deosebiri,

in tabloul 3.1 sunt consemnate principalele caracteristici ale celor 4 tipuri de fibre.

TABLOUL 3.1

P~ClPAL LE CARA ERISTICI ALE C£LOR -' TIP RI DE FIBRE

Tip/ tts u,
Rosie Rosie
Mlllta Multa
Putin Muir
MuHe Multe
Multe Moderate
SLO SRO-G
SL SR·RO
Lerna Rapida
Mare Mare
SCfiZlIli Intensa Tip u

Alba

Pulina

Mult

Putine

Pujme

SR-G

Tip u«

SR-J

Intermcdiara

lnrensf

Guloare

Mioulobinf

Glicogcn

Capitare

Lipide

Contraclie ~i metubolism

Ticul unitiilii mororil

Contrartie

Rcz.ish~nla la oboseala

Acilvitate enzirnaticli (A TP·a7.icjI)

Fosforilaza Sc!i7.utii Crescuts

Enzimc oxidative Crescute Moderate

SLO = sceusa lenll1 oxidativa:

SRO..c = secusa !""J.Plda oxidatlv-glicolitidi:

SR-G : secusa rapiilii glieolitica:

SL = seeusa lenla:

SR-RO '" secusa r3pidil -rt"ziSlcnli 13 ohoscala:

SR-O '" secusa rnpidi'i - obosesre:

SR = seeusa rapids intermediara i'ntrc tip II" $i rip 11b

SR'{)

SCUum

Intensa

Crescutii

Scaznte

Persoanele sedentare, copii, au 45-55% "fibre de tip I. At!etii de performanta i$i dezvolta tipuri de fibre rnasculare in corelare ell caracteristicile

66

Kille iologie ~ ~tiinJa ml§ctil·if

sportului respectiv, Astfel, sporturi care cer 0 rezistenta crescuta dezvolta 0 larga repartitie de fibre tip 1.. in timp ce sprinterii i~i dezvolra fibrele tip TI. Desigur di nivelul performantei depinde de mai muJteelementc (fiziologice, biocbtmice, neurologice, psihologice) Si nu numai de tipul fibrei predominant in .nu rniti rnuschi,

Finrelc lip 1,. in general, au un diametru mai rnic dedit cele de tip IL ceea ce determina forte diferite, Adaugand faptul cfi ~i viteza de eontractie este mID mica la tipul I so intelege usor diferenta functionaia intre cele 2 tip uri de fibre musculare,

3.5.1. Repereree: muschiului

Daca forts muschiului este data de calitatea ~i cantitatea rnaterialului contractil (fibra musculara) rezistenta lui la rupere este data de .seheleml fibres".

Clasic se afirma ca "mu~chiul nu este capahil sa se regenereze", Afirmaria este privita azi cu mai rnult discemamant, Astfel in leziunile difuze rnusculare dar care TIU intrerup fibra musculara, regenerarea este regula.

Leziunile U$081'C ale fibrelor rnusculare care dctermina dear Intreruperi mici ale acestora se vindeca prin cicatrice conjunctive total nesemnificative pentru funcjia muschiului.

Leziunile severe, ell intreruperi marl care realizeaza adevarate diastazisuri musculare se repara, prin invadare de cicatrice interstitiala, cicatriee care ia aspect de "tendon" intermediar, in aceste conditii, functia rnuseulara este afectata ~i desigur ramane pericolul unar noi rupturi.

Exists situatii in care se poate constara 0 reala regenerare a fibrei musculare, 0 astfel de regencrare (,.regenerare mioblastica") nu este lnsa posihila decat prin conscrvarea membranei bazale ceeace, I emetic, se imampia mal rar,

Regenerarea mioblastica pune -$i alte conditii pentru a se realiza. Astfel: ~ Este necesara 0 foarte buns vaseularizajie In zona pentru a se asigufa un aport crescut de 02'

- Sa existe 0 bUlla reinervajie pentru rnaturarea fibrelor musculare §i pentru diferentierea in fibre lerue ~i rapide,

~ Sa se exercitc a tractiune longitudinala pentrn orientarea fibrelor de colagen -$i a noilor fibre musculare,

Cclulcle mioblastice ce prolifereaza dupa lezarea muschiului se aliniaza si fuzioncaza pentru a da a mare celula polinuclcarli numita "miotubul" care evolueaza reformand fibrele musculare striate eu miofibrile centrale.

in afara de ,.,cicatrizarea rnusculara", In rnuschiul lezat are loe ~i 0 "cioatrizare conjunctiva" prin aparitia fibroblastilor care sintetizeaza diferitele tipuri de fibre colagenice. 'in acest fel, se rcface tesutul conjunctiv muscular,

Structara ~'i organizarea "Sistemului articular singular"

67

dar se formeaza ~i cicatrieea conjunctiva inrramuseulara, cand tesutul muscular propriu-zis nu s-a mai relacut.

Ca $i Ia os, problemaeste a duratei imobilizarii $i reluarea mobilizarii.

Exagerarea arnbelor este nefasta pentru procesul de cicatrizare,

Mult timp a circulat 0 afirmatie clasica: "amu! traieste ~i moare ell acelasi nurnar de fibre rnusculare". Astazi, lucrurile nu mai sunt chiar atat de earegorice caci s-a constatat di rnuschiul are ljii 0 populatie de celulc "de rezerva" sau .satelir" desprecare se crede eli, in anumite ccnditii, pot fi activate $i sa inlocuiasca prin 110i fibre fibrele museu late distruse, La animale, $1 rnai ales la pasari, acest fapt este dovedit in modclar. La om, mai sunt necesare studii

Problema ridica ins[ rnai multe aspecte. Se ~e cil forta musculara creste prin cresterea dimensiunii muschiului, Aceasta se considers di se produce exclusiv prin hiperrrofia fibrei musculare, adicil cresterea volurnului fibrei ramanand acelasi numar de fibre. Daca cele de mai sus sunt reale trebuie sa acceptarn $i procesnl de hiperplazie, de crestere numerics a fibrelor care ar contribui la cresterea volurnului muscular prin anrrenarnent,

Teoretie, ar trebui adrnis c.a aeeasta marire de velum a rnuschiului sa aiba Ia baza nu numai fi bra m useulara, ci si tesu tu I in tersti jia 1 COl1j unctiv. Deoarece proportia acestuia Tn rnasa muschiului e mica. contributia lui la dirnensiunea acestuia n:u este Illata in considerare,

35 . .2. Rsportul tntre patologia muschiului !if kinetoterepte

Musehiul, chiar mai rnult decat articulatia, reprezinra un obiectiv central al kinetoterapiei, absolut in toate starile patologice care afecteaza aparatul locomotor indiferent de eriologie (posttraumaties, reurnatelogica, neurologica).

Un domeaiu vast de interes al acestui raport 11 reprezinta antrenamenrul la efort care se face. evident. prin intermediul aClivitalii musculare, antrenamcnt care face parte integranta ca element primordial, in programele de kineto din bolile cardio-vaseulare $i bronhopulmonare, ca !Ii din programele de profilaxie ale scdentarisrnului, stressului, starilor nevrotice etc.

In sfarsit, rnusceiul ramsne de asemenea principalul obiectiv al antrenamentelor sportivi lor.

Paradoxal cste faprul cii tocmai in parologia muschiului (0 anumita patologie) kinetoterapia are limite foarte serioase pana Is centraindicatie (ca in uncle miopatii).

Exista astazi obiective foarte precise ale kinetoterapiei care se adreseaza rnuschiului. Ex.isla metodologii diverse pentru obtinerea acestor objective. Exista. 'in s~it,. exercitii perfect codificate pentru fiecare grup muscular. Despre toate acestea, se va diseuta intr-un capitol dedicat exclusiv rnusehiului asa ca Ill! mai este cazul sa insistarn aici.

68

Kinesiologie ~ §tiinla IItl§ciirii

Des-pre muschi va mai f verba §! 111 alte capitole, Se recomanda cititorului ca sa studieze.si acele referiri pentru a avea 0 imagine cat mai exacHi asupra acestui organ-cheie at misearii, efectorul ei.

3.6. NERVUL

Denumind acest subcapitol ca "nerv" suntern eonstientics este 0 exprimare simplista (si chiar inexaeta) caci procesul de inervare museulara din cadrul schemei aparatului kinetic implies a suita de structuri bine diferentiate din cadrul sisternului nerves. L-am denumit totusi astfel pentru a nu ne abate de la modalitatea de prezentare a acestui capitol in cadrul lnsiruirii elementelor eemponenre ale aparatului kinetic.

Cum se va arata in capitolul urrnator, sistemul nerves reprezinta structum cea mai complexa a aparatului kinetic, aici se "concepe" miscarea, aici se "camanda" aceasta, aici se "modeteazEl" .;;i "adapteaza" 1'n functie de cerintele cele mai diverse ale unui gest, unei rniscari, aid se "inregislTeaza" ~i se "corec[caza" erorile pentru ca totul sa fie perfect.

Desi sfarsirul secolului trecut a imbogatit enorm eunostintele despre sistemul nervos au dimas inca foarte rnulte semne de lntrebare pentru secolul actual. Azi stim mult mai muHedespre strucrura ~i functia unei celule nervoasc dedit despre comportamcntul unui grup de ceJule nervoase.

3.6.1. Celuie neruoasa

Sisternul nerves are doua tipuri de celule: neuronii ~i nevroglia care sunt de 9 ori mai multe ell neuronii.

Nevr:oglia desi stat de bogat reprezentata in sistemul nervoseste mult mai putin studiata §i cunoscuta decal neuronul. Functiile ei sunt in mare masura mai mutt banuite,

lam in rezumat care ar fi rostul nevrogliei:

ar realiza repararea ~i strucrurarea neuroniJor dupa Iezarea aeestora; - reprezirua un suport protecriv pentru neuroni;

~ asista mielinizarea (prin oligodendrocite in SNC ~i pew celulele Schwarm in nervul periferic);

~ asigura fagocitarea neuronilor legati prin microglia care prolifereazs in jurul acestor neuron! si se transforma in macrofage care "cu.rata" zona; - inrervine in metabolismul sistemului nerves prin modularea ionilor, a neurotransmitatorilor ;i a metabolitilor neeesari pentru 0 functie normal! neuronala,

Structura §i organizarea .. Sistemului articular singular"

69

Neuronul (fig. 3.14.), celula .Junetiei" specifiee a sisiemului nerves, desi poate avea morfologii variate are 3 funetii comune:

- de receptie a inforrnatiei (input);

- de evaluare a informatiei ell analizarea oportunitajii transmiterii aces-

teia men departe;

- de transmitere a unui sernnal de iesire (output),

metnbran(J po .o;f.sm a f}tlCa

membfa/]1;] pteSrnillpiica

miDfilamenfe

Fig. 3.14. - Ncuronul (dupa 13. Ulfhake].

Neuronul populeaza creierul ( .. neuronul central") ~i maduva spinarii ("neuronu 1 periferi cf<).

. In medie,exista 100 de rniliarde neuron i central i (si de 1 0- 5 0 de ori

mai rnulte celule gliale), In maduvii, sunt 13,5 milioane neuroni. Dad! am nnrnara un neuron pe secunda, ne-ar trebui 3 170 de ani sa-i numaram pe loti. Celulele neuronale Iormeaza substanta gri a creierului !Ii rnaduvei. La ereier, aceasra substanta. reprezinti doar 40% din masa creierului, ceea ce inseamna eli majoritatea creierului (60%) este Iipsira de neeroni. in sehimb, substanta gri consume 94% din 02 total aJ eteierului, in limp ce subslcanl3 alba dear 6%.

Un neuron are lntre 1 000 si 1'0 000 de sinapse prin care intra In legiitura ell alii neuroni, ca ~i en fibrele musculare.

70

Kinesiologie - piillJa mi ciirii

Diametrul unui neuron este extrem de variabil intre 4 J1 ~i 100 11 (in medie 10 u), Daca am pune neuronii unii Janga altii, am totalize peste 1 000 km. Ca lungime, diferenrele sunt ~i mai mari: intre 1 11 si I m. In acest fel, nenronul poate fi cea mat lunga eeluls din corp.

Neurnnul esre $i cea mai ."vecbe" celula din organismul uman, caei ea nu se regenereaza in tirnpul vietii, ci din contra dispar - odata cu varsta - rnilioane de celule, Este singura celula care nu se regcnereaza, in ulLimii ani .. oceasts parere incepc sa nu mai fie chiar exacta, caci In 1998 s-a dovedit ea in bipocamp apar celule neuronale noi.

Structural neuronul are 4 componenle regionale bine distincte: soma. dendritele, axonul, terrninalul presinaptic,

Soma (corpul celular) format din: membrana celulara (axolerna), nuclei, ribozomi, reticulum endoplastic, aparat Golgi,corpusculi Nissl,

Dendritele sunt prelungiri ale somei prin intermediul carora neuronii .1 ntra 1n contactsi acti uno unul ell altul,

AXOfW/ (fibra nervoass) este 0 structura tubulaJ'a co porneste din celula dintr-o zona numita "hi lui axenic" (hillock). Axonul este conductorul prin care influxul nervos (potentialul de actiune sau semnalulelectric) se propaga de la celula nervoasa spre periferie, Axonul d5 pe parcurs ram uri - dcnumite .,colaterale". iar terminal so ramifies mtr-un nurnar variabil de terminati!

Dupa prezcnta san absema invelisului de rnielina a axonului. existii fibre uervoase mielinizate sl ncmielinizate, Mielinaeste produsa de celulele Schwarm.

Un axon mielinizat cste formal din conrinuarea membranei celulare (axolema) ~i din cilindrax - format din axoplasrna eu neurofilamente, neurotubnli. organ it e.

Teaca de mielina acopera cilindraxul fiind intrerupta din loc in lac de niste strangu la t i i (nodurile Raovier) nivel la care axolerna dispare,

Celulele Schwarm bordeaza cilindraxu L

AxOIlU! nemielinizat (fibre Rernack) este acoperit de 0 teaca Schwenn, are un diarnetru redus,

Term/napa presillapticti este zona terminals a ramurilor axonale care se implica In formarea sinapsei,

in fig. 3.14 este dcsenat un neuron "clasic". Spunem clasic dcoarece forma neuron il or poate fi foarte variata asa cum se ponte vedea din f g. 3.15. Neuronii bipolari ali 2 procese extinse de la corpul celular (ex.: celule retinale, celulele epitel i ului 0 I facrori a I).

Cei pseudounipolari, ca in celulele ganglionare din radacina dorsals, par sa aiba mai curand 2 axoni decat dendrite ~i i axon, Unul SOSC$le de la periferie, piele ~i rnuschi, fiind fibre aferente • iar celalalt pleaca din celula neuronala in miiduva.

Neuronii multipolari au mai rnulte procese de In celula, dar rmmai unul este axon. Asa arata neuronii moron spinal i, neuronii piramidali, celulele Pnrkinje dirrcreier;

Stmctura §t' organizarea "Sistemlllui articular singular"

11

neuron muftipo/ar

Fig. 3.15. - Tipuri de nc:uronL

Indiferent de aspectul anatomic. exista 0 diferenlil neta intre dendrite ~1 axoni (tabloul 3.U).

TABLQUL 3.11

DlFERI!.T£LE DlNTR DENDIU

$1 AXOl\'1

Axonii

• Nu au miclina

Delldritele

1 • Preiau iaformetia de la cclula si G due undeva

• Aduc- inronT1ll\ia la celulii

• Au sUDmfatii ru.eoasii prin "suinii dendritic]"

• Dc coicei 1 nxonJt:ehli~

• Multe dcndrite/cellilil

• Nu au rlbosami

• Au ribosom!

• Au rnielind (de obicei)

• Ramificare departe de celula

r • Ramiflcare langa celulri

Sinapsa se forrneaza Ill. orice nrvel al neuronului: axodendritic, axoaxenic, dendra-dendritic, dendro-somatic, dar 80% din sinapsele prin care celula neurona Iii pri meste informatia (inputul) snnt I a n ivelu L dend ritelor,

Ajuns la muschi nervul se divide in "ramuri primare", apoi fiecare dintre acestea in .ramuri mid" din care doar cate un ram va contacta 0 fibrii muscularii prin j 011 eli u n e a n eli ro 111 usc III a rii (placa finala motorie) care nu este 0 sinapsa neuroneuronala cacele de mai sus. ci neurornuseulara (fig. 3.16.).

La suprufaja fibrei musculare axonul formeaza 0 arborizatic terminala (fig, 3,17.). Axoplasma nervului nu intra in contact cu sarcolema fibrei musculare, terminatiile nervului triad prinse in nlste santuri de pe suprafata sarcolemei care este plieaturata ,.in polisada", Aceste neregularitati ale sarcolemei au fosr numite de Couteaux >,aparat subneuronal" care reprczinta partes

72

Kinesiologie - "ytihlJa mi$ciirii

~ --- nerv muscular

hamuri pnmare

Fig. 1.16. - Subdiviziunile nervului muscular (dupa S.E Peters).

Fig. 3.17. - Arborizatia termill1llii axonalli pe 0 titmi. musculara (dupa Bosrnajian).

postsinaptica a jonctiunii neuromusculare. In acesr fel, aceasta jonctiune se eoasidera ca are 3 pal1i (fig. 3.18.).

a) Parte" presinaptici; reprezentata de term i n ati a axe nului demielinizat, terminatie care are la capat un buton terminal axonal plin cu 15-20 rnilioane de vezicule ell acerilcol ina;

b) Failla sinaplicii adica spatiul dintre axoplasrna si sarcoplasma sau, altfel spus, intre membrana presinaptica si cea postsinaptica:

Fig. 3.18. - Placa rnetorie (dupi'i. C'OUte.1UX).

Structura §i organizarea "Sistemului articular s ingular ,.

73

c) Aparntu[ subneuronai (vezi mal sus). Fibrele musculare albe au 0 singura jonctiune mioneuronalii in tirnp ce fibrele rosii au mai multe,

Din punct de vedere functional, exista 3 tipuri de neuroni: aferenti, interneuroni, eferenti (fig. 3.1.9.).

Neuronli ajef'ellli

sunt "pr.im:ilori" de infermatii, de potentials de actiune sensi tivo-sensoriale de Ia periferic ~i mediu, Acesre informarii intra in sistemul nerves central, aetioneaza local (ex. reflexele), adica, are Joe si 0 transmitere locala de comandji (output), si/sau soot distribuite prin SNC sprc

centru.

'"

* '"

SNC.

I NecltntJflferem

., ~~~r----L----"~--------~

Int~uron

Receptor SfllIsruv

l-Ne-,-u-ro-It'Oe-te-' -ren--, r------------~~

•

Fig. 3.19. - Relalia celor nei neurcni,

Neuronii intercalari

[interneuronii) reprezinta rnarea massa a neuronilor (99% din total) fiind .sratiile" intermediare care moduleaza interactiunea intre input si output In sens excitator sau inhibitor,

Aceasta modulare a intemeuronilor poatc fi:

- directa (dnd acesri neuron! inn'a in circuitul aferenta-eferenta);

- indirecta (eand interneuronul poate altera excitabilitatea legaturii afc-

renta·eferenta);

- interrnediara prin inflnentarea inputului primit de neuronii eferenti de la srrueturile SNC.

Neuronii eferelIJi sunt transmitarorii de informatii (potentiate de actione, outputuri) de la SNC la organele efectoare, Daca outputul este trirnis catre rnuschi, neuronul respectiv este denumit NEURON MOTOR (motoneuron). Este de fapt neuronul eferent care ne intereseaza in conrextul problematicii tratate in prezenta monografie.

Celulele motoneurenilor sunt In creier si in snbsrarua cenusie medulara, iar axonii lor ies din maduva prin racUicinile anterioare formand nervii periferici. Exista 43 de perechi de astfel de nervi: 12 nervi cranieni ~i 31 de nervi spinali care irnpreuna formeaza .. SISTEMUL NERVOS PERI FERlC', nervul spinal avand amandoua compoueutele de fibrer aferentc 91 eferente.

Motoneuronu! medular (lccallzat in .cornul anterior) este denurnit "alfa" existand un neuron alfa-l (alfa fazic) co soma mare, axon gros, ell condu-

74

Kinesioloeie - §WnJa misciiri!

cere rapida (60-100 m/ ec) care illi are terminatiile pe fa cieulcle rnusculare fazice (rube) i un neuron alfa-Z (alfa tonic) cu celnla mai mica. axon subtire cu conducere leota, care i~j are terminatiile pe fascieulele musculare tonice (rosii .

Alfa-motoneuronul este can iderat de herrington "cale;. finalii comuna" deoarece fa til aj ungfi brele terminale ale ca i lor descendente porn ite din cortex, dienccfal trunchi cerebral cu inforrnatii de cornanda (vezi capitolele urrnatoare) si de fa e! pi aca ultima cornanda integrativa pre efector (muschi),

111 cornul anterior rncdular mill exista un tip de motoneuron, gama, al carui axon 'C duce la fu ul rnu cular, Existii un motoneuron gama dinamic si unul static (vez.i capitolul urmator).

Axonii motoneuronilor medulari forrneaza radaeina antcrioara care are urmat arele tipuri de fibre nervoase ef rente:

- fibre mielinice grease 8-14 11 (axonii motoneuronilor alfa) j mijlocii (3- J.1) (axonii motoueuronilor gama);

- fibre mielinice ubtiri ( ub 3 Jl) - fibre vegetative preganglionar . Radi ina posterioara contine fibre nervoase afer nre, en. iti e avand protoneuronul sensrtiv in ganglionul spinal. Exista 0 varietate relativ mare de fibre aferente mielinice i amiclinice in radiicina posterioara:

- fibre rnielinice groa e (tip I) de 12-20 ~l cu conducere rapids, care conduc sensibilitatea proprioceptive;

- fibre rnielinice mij loci i (tip Il) de 5· 12 )l cu ccnd ucere rnai putin rapids, care conduc sensi ilitat a proprioceptiva $i tactila;

- fibre mielinice ubtiri (tip ill) de 2-5 )l cu conducere lenta care tran mit sensibilitarea somatica dureroa a ~i pe cea termicji:

- fibre amielinice (lip 1\ de 0,3-1,3 J.l. care Iran mil sen ibilitatea \'1Scerala dureroasa, . ceasta clasificare apartine lui Erlanger I Ga er.

o clasificare a tuturor fibrelor nervoase sensitive sau moiorii pc baza vi rezei de propagate a influxului nervo c te urmatoarea:

- Fibre . : cu a .onl mielinizari avand diametrul eel rnai mare. In aceasta grupa intra 4 subgrupe d fibre:

• al fa (viteza 60-120 m/sec) fibre rnotorii ~i proprioceptive;

• beta (viteza 30-70 ml ec) fibr ale. ensibilitatii tactil i ale mu -

culaturii lente;

• gama (vitezll l5-40 m/sec) fibre ale fusurilor rmisculare;

• delta (viteza 5-20 rn/sec) fibre rapide ale sensibilitatii dureroase. Fibre B (viteza 3-1Sm.lsec) cu axoni mielinizati i eu diametru ub J ~l sunt fibre vegetative preganglionare i aferente vegetative;

- Fibre C (viteza 05-2 m1sec): amielinic , ell diametrul de 0,5-1 Jl. fibre u conduccre 1 nta a durerii, pe care Ie gasim i in fibrele veget alive postganglionare.

Nen ii care asigura inervarea muscularurii triate contin in rnarea lor majoritate, fibre mielinizate de diametre diferite (2-20 Jl . Aproxirnati 40% din

Structure Ii organizarea ., Sistemului articular singular"

75

fibre sunt aferente sensitive din grupcl fibrelor cu diamctru mare (9-20 u); restul de 60% sunt aferente motori i, I 13 fiind di n grupu! garna, iar 2/3 din grupul alfa.

ervul periferic coniine pe Uinga axonul motor ~i eel. sensitiv ~i axoaul nerv ului vegetativ,

Sistemul nervos autonom (vegetativ) are 2 neuroni intre SNC si organul erector: primul are soma chiar in S:.Jc. 31 doilea in afara SNC in .,ganglionul autonomic" (vegetativ),

Anatomic si functional, SNV-ul se divide in:

• Simpatic: prima celula din SNC este in maduva toraciea, iar a 2-a tn afara dar foarte aproape de SNC;

• Parasirnpatic: prima celula este m creier §i maduva sacrata, iar a 2-a in ganglionul vegetativ din organul efeetor,

3.,6 .. 2. Repararea neroului

Nervul se regenereaza (este singura structure a sisternului nerves care se regenereaza), Fibra nervoasa, cilindraxul, lezai (intrernpr), Iljli ineepe imediat degenerarea portiunii periferice (degenerate walleriana). Dacs dirur-un motiv sau altul regenerarea intarzie, se instaleazs si degenerarea retrograda, spre corpul celular. Dad in 18 luni nu s-a filcut regenerarea dispare ~i placa rnotorie, iar lara aceasta placa 0 regenerare u I terioara devine imrtil a.

Regenerarea incepe de la capatul proximal aJ sectiunii nervului si se deruleaza concomitent cu degenerarca. Viteza de avansare a regenerarii este foarte va riab i1 fl, in med i e ell 1-4 111 m/zi,

Tn cazul unei anastornoze rnicrcchirurgicalc a nervului, axonul se regenereaza in zona respective in 10-14 zile.

Recuperarea nervului se realizeaza prin ,,inmugurirea" axonului. prin proliferarea unor ramuri colaterale subtiri care, ned irect ionate, cresc dezordonat in toate directiile inclusiv rctrograd. in prezenta unei teci Schwarm integre, mugurii axonaLi de regenerate gascsc 0 perfectii directionare spre muschii ramasi denervati,

Procesul de regenerate a nervului se face dupa uncle legi mai rnult sau mai putin fixe. hila pe ccle mal importante:

- Cu dit leziunea este rnai distala C-falii de corpul celular) eu atat estc mai putin probabil sa apara degenerarea retrograda, iar regeaerarea este mai eficienta, Si invers;

- Mugu:rclc proximal se 1ndreaptii prin chirniotactism spre reaca Schwan.n:

- Celulele Scwann cresc si cle putand reface teaca;

- Regenerarea exuberantaeu foarte multi muguri este un proees defavorabil;

- Axonul ';;1 cu mugurii in crestere care nu Intalnesc 0 teac . .\! Schwarm

se incolacesc ~i formeaza "nevromul de amputatie"; - Viteza regenerarii scade cu varsta;

76

Kinesia/ogle - §tiill1a lIli~cii,.ii

- Regenerarea nervului no Inseamna ipso facto ~i reeuperarea functiei, proces 'in care sunt implicati mai multi factori (vezi ~i capitoluJ urmator) cum at fi spre exemplu:

• tipul nervului (radialul refaee mai bine deeAt medianul, tar ribialul mai bine decal peroneul);

• intarzierea repararii permire distrugerea sinapselor, receptoriler, funciia I"dmanandcompro.misa.

De peste 0 jumstate de secol, Seddon a propus 0 clasificare clinicoanatomopatologica a leziunilor nervilor periferici. clasificare considerate utiHi si azi eu singura adnotare eli tipurile lezionale nu sunt neaparat pure, ci mat ales mixte cu predominente. Sunt 3 tipuri lezionale:

1. Neurotmezis: leziunea cea mai grava, 0 sectiune totals a nervului, tara ~ansa de vindecare spontana, doar prin sutura chirurgicala cap In cap a nervului sau intercalarea unui grefon de new.

Degenerarea waller i ana. ~1 retrograde (asa-zisa .reactie axonala") sunt regula .. Mugurii regenerarii care apar dupa 2~3 zile sunt dezorganizati, incurbati en traiecte aberante. Se formeaza .nevrornul' ~i "gliomul" (prin proliferarea anarhica a celulclor Schwann), Intre cele 2 capete ale sectiunii ncrvului se formeaza tesut cicarriceal ~i once spcran!a de reluare a fluxului nervas este comprornisa,

Clinic paralizia cste totala, dispare !;Oi tonusul muscular $i orice unus de sensibilitate. Reflexul osteotendinos corespunzator este abolit, Se instaleaza rulbursrile vasculotrcfiee.

2. Axonotmesis leziune rnedie ca gravitate. Axonul este distrus dar tesutul conjunctiv, tecile nervului au ramas intacte. Oegenerarea walleriana apare, dar regenerarea concomirenta este eficienta caei tecile indemne directioneaza corect mugurii csne organul efector, de aceea axonotm esi sui este coasiderar ea tip lez.ional .. in continuitate",

Este foarte posibilca in cadruJ axonotmesisului saexisre fibre nervoase (axoni) care si-an pastrat integritatea morfofunctionala.

La locul traumatismului nervul apare tumefiat ("nevromul fusiform" sau "pseudonevromul de strivire"),

Clinic axonotmesisul este asemanator cu neurotmesisul dar atrofia museulara este tardiva ~i moderata, tar tulburarile trofice sunt minime sau l1U apur.

Diagnosticul estc grcll de pus initial. Este obligatorie explorarea chirurg.icals care constata continuitatea nervului, Mai tarzlu evolntia clinica bunf sernneaza diagnosticul clinlco-morfopatolcgic retroactiv,caci In axonotmesis regenerarea spontana este regula.

3. N eurap raxia este leziunea caraete risti cS: cornpresiun ilor de ne rv.

Conducerea influxului nerves esre Impiedicatii probabil prio lezarea tecii de mielina, Vindecarea spontana se produce intotdeauna,

Aceastii forma lezionala sm la baza asa-numitor "paralizij medieale" caraeterizate prin pareze cc nu vor conduce la atrofii musculare (doar hipotrolii de eefunctionare, reversibile), Tulburarile de sensibilitataapar dear ca parestezii sau hipoestezii, Fara tulburliri trofice sau vasculare, in ·2-3 luni vindecarea este completa, Evident: degenerarea walleriana I!lU a aparut,

Structure $i organizarea "Sistemului articular singular"

77

3.6.3. Reportul tnire patalogia nervului ~l kineioterepie

Aici intra In disc utie , de rapt, paralogia neuronului periferic ~i a axonului sau,

Kinetorerapia evident nu se adreseaza direct structurilor neurologice (neuron motor, neuron sensiriv, nervi aferenti sau cfcrenti, placi rnororii), ci consecintelor In plan motor (dar .51 sensitiv) ale patologiei acestor structuri,

Pe prim plan se situeazji scaderea fortei musculare piTna la periferie cu toate elemenrele subsidiare ce decurg din aceasta stare (dezechilibru agonistiantagonisti, deposturari, Iimitare de miscare articulars eu redori consecutive, atrofii musculare, tulburari vasculo-trofice etc.).

in al doilea rand, este verba de tulburarile de sensibilitate a carer recuperare poare beneficia - intr-o anurnita etapa - de un program special inclus tot in kinetoterapie.

Trebuie insa avutin vedere ca motoneuronul medular reprezinta, cum S-8 mal amintit, "calea comuns Iinala" a Intregului S C, deei va participa si la patologia neurologies centrala adicii la sindroarnele hipo- sau hiperkinetice la cele diskinetice, la tulburarile de coordonare ale mi~carilor voluntare, la deficitele de tonus si posturale,

De rapt, patologia neurologies reprezinta teritoriul eel mai vast al kinetoterapiei, iar aceasta monografie va incerca sa justifice teoretic ~j practic aceasta realitatc, Din acest rnotiv, nu vom mai insista aici asupra raportului intre patologia nervului §i kinetoterapie, subiect asupra caruia se va reveni in mod repetat in capitolele urmatoare.

3.7. RECEPTORUL SENSmv

Este ultirnul element care trebuie luat in considerare din ceca ce am numit 13 lnceputul acesrui capitol "sistemul articulatiei uniee", respectiv date asupra structuri i si organize ri i acestui sistem,

Nu sc poate concepe un sistern creat pentru miscare ~i in miscare cu o mare rnanevrabilitate decal in prezeuta unui mecanisrn complex de feedback care sa contrcleze permanent sistemul. De aceea, numarul neuronilor aferenti care realizeaza feedbackul este cu mult rnai mare decat eel al neuronilor efectori care comanda rniscarea,

Feedbackul este pomit de la nivelul receptorilor scasitivo-sensoriali care au capacitarea de a converti diverse forme de energie (lumina. caldur3., presiune, sunet etc.) in energie electroehimica sub forma de potentiate de aetiune care .. ajun e in SNC, sunt utilizate la monitorizarea Simi sisternului locomotor. Acest proces de conversie a unor tipuri de energii in alteleeste denumit TRA SDUCTfE.

Receptori i se clasificfi dupa diverse criteri i. Astfe 1:

78

KinesJologie - ~lib'Ja mi§ciirii

- Dupa localizare: - exteroeeptori

- interoceptori

- proprioceptori

- Dupa functii: - rnecanoreceptori

- termoreceptori

- totoreceptori

- presoreccpteri

- chemoreceptori

- nociceptori

- Dupa morfologie: - tenninatii nervoase libere

- termi nap i nervoase IncapsuJate.

La nivelul .,sistemului articulatiei unice" pentru a controla miscarile este nevoie de eel pUJin 2 informatii permanente:

UNDE? ~i CAND? este perturbai sistemul de vreun evenirnent din rnediul Ineonjurator,

Raspunsul la aceste lntrebari it dau:

I. Proprioceptorii care depisteaza stimulii ce sunt produsi chiar in sis-

tem:

2. Exteroceptorii care detecteaza stimul i i externi.

Proprioceptorii includ fu su I muscular, organele de tendon, receptorii articulari.

Exteroceptorii includ: oehii, urechile, receprorii cutanati (tactili, de ternperature, durere etc.).

in cele ce nrmeaza, vom discuta despre proprioceptorii §i receptorii cutanati,

3.7.1. Fusul muscular

Este un organ receptor speclalizat care funcponeazs independent de consriinta noastra, Esre 0 formatiune fusiforma (0,7-1- mm/OJ-O.2 mm) Inve~ lita de 0 capsula fermata din lamelecelulare (fibrocite alungite) Intre care exista fibre colagenice orientate in axul Iungal fusului, in interiorul acestei capsul e se atHi 3~ I 0 fi bre rnusculare (numite fibre "intrafusale" pentru a f diferentiate de cele "cxtrafusale").

Anatomic, fusul muscular este plasat printre flbrele musculare, Un rnuschi care rraverseaza 0 arriculatie are intre 6 $i 1300 astfel de fusuri musculare.

Fibrele muscuiare intrafusale au mult mai purine miofilamente decaf cele extrafusate, motiv penrm care au 0 f011a Joarte slaba (de 36 deori rnai mica. decaf cele extrafusale),

Exista 2 tipuri de fibre intrafusale dupa modul de organizare a nucleilor: - fibra musculara ell lant nuclear (sunt mai snbtiri, iar nucleii stint aranjati in lant);

S/rucmra $i organizareo ., Sistemului articular singular"

79

fibrii mnseulara ell sac nuclear (sunl mai grease eli nuclei ID CIOfchine, aranjati in zona ecuatoriala).

Ambele aceste tipuri au mioflbrilele plasate doar polar, spre capete; in zona centrals, ecuatoriala, neexistand miofibrile,

Exista, de fapt, 2 tipuri diferite de fibre musculare ell sac nuclear, unul tip sac nuclear dinamic, celalalt static.

La mamifere, existi:i 2 fibre eu sac nuclear (unul dinarnic. altul static) ~i un numar variabil de fibre ell lant nuclear (de obieei 5 fibre).

Exista 0 varietate foarte mare ill numarul Iusurilor museulare dintr-un I11U}chi. in general. ins a, densitatea lor este mai mare 'in musehi] rnici responsabili eu miscarile fine !Ii ell comrelul postural. sa, spre exemplu,cele mai numeroasc fusuri Ie gasim in musehii mici intervertebrali ai gi\lului, iar printre cele mai purine in fesierul mare.

N u exists Insa vreo diferenta de repartitie lntre musculature flexoare $1 cea extensoare,

Zona centrala a fusului confine 0 substan\a gelatinoass care ar avca rolul sa faciliteze aJunecarea fibrelar musculare intrafusale,

Zona centrals nu este contractile, ci doar zonele polare unde sunt plasare Iibrele musculare iatrafusale aranjate in para leI intre ele, dar paralel ~ cu fibrele exrrafusalc intre care se afla fusul muscular, Contactul intre membrana conjunctivae fusului la nivelul polilor ~i structurile conjunctiv e ale muschiului este foarte strans, moriv pentru care modificari de alungire ale musehiului se transmit irnediat fusului muscular.

Modificarile de lungirne ale muscbiului sunt tnsa direct dependente de miscarea artieulara in directia detcrm i nata de contractia ffiU$CI1 iului respectiv. In acest fel, fusul muscular devine proprioceptorul care informeaza ~i asupra pozitiei segmentelor in spariu,

A) Inervatta sensitivs

Pe fibrele musculare intrafusalc se aflii doua tipuri de receptori sensitivi (fig. 3.20.).

a) Reeeptorul primar, 0 terminatie sensitive anulo-spirala alcaniita din fibre mielinizate ce se infa~oa.t:'a ca pe mosor, pe ambele tipuri de fibre intrafusale, in zona lor centrals.

Receptor primer

Sac nuclear

FQrmafiunea Ruffini

Pig. 320. - Alercntele sensitive ale fusului muscular (dupa P. Sullivan).

80

Kinesi%gie - JtiblJa m;~ciirjj

De la acesti receptori, pleaca fibre nervoase aferente tip AI (La);

b) Receptorul secundar (eflorescenta Ruffini) ca Ull buchet, mai rnic, putin rnielinizat cu sediul mai spre periferia fibrei musculare, predominand pe fibra museularii eu lant nuclear; De la acesti reeeptori.pleaea fibre nervoase de tip An (11(1).

Reamintim di nervi! sensitivi (aferenti) sunt grupati in 4 categorii (l-ll-Hl-Iv) in ordinea diam etrului si, respectiv, a vitezei de conducere. Astfel AI are eel mai mare diametru si, deci, viteza de canducere cea mai mare in limp ce A1V are eel rnai rnic diametru si vireza de condueere cea mai mica,

Fiecare !ibm museulara intrafusals are intre 8 si 25 de aferente de tip

Al si AJT. u toate fibrele musculareau aferente rip Au, dar toate au are-

rente tip AI'

Celula (soma) acestor aferente se afHi Yn ganglionul radacinii dorsale langa maduvu.

B) Inervatia motoria a fusului muscular esre asigurata de motoneuronii gama medulari care trimit fibre eferenre spre "pliicile tenninale" neuronale, De la ncuronii gama statici, eferentele ajung Ia plii.cile terminale din zona juxtaecuatoriala a fibrclor intrafusale, iar efcrentele de la n.gama dinamici 1a placile terminale din zonele polare (fig. 3.21).

Fig. 3.21. - Efcren{clc motorii ale fusului muscular (dupa P. Sullivan).

Deci ncuronii gama inerveaza exclusiv fibrele musculare intrafusale dupa cum ruoroneuronii alfa inerveaza exclusiv Iibrele extrafusale.

Mai exista inSa un grup de motoneuroni (beta) ai carer axoni inerveaza ambeJe tipuri de fibre musculare (i n trw 1}i extrafusale) pentru cele intrafusa le avand placile motorii tot in zona palm a fibre lor musculare.

lnfluxul nerves de la motoneuronii gama dinamic s-i beta deterrnina contractia fibrelor intrafusale (miofibrilele) deci seurtarea lor in zonele polare, ceea ce duce la intinderea zonei ecuatoriale, iar accasta la excitarea receptotiler sensitivi care genereaza potentiate de actiune spre SNC. Dar fusul muscular poate Ii exeitat si pe 0 alta cale, Fiind asezat paralel cu {ibm museulara cxtrafusals intinderea pasrva a rnuschiului determina excitarea receptorilor sensitivi intrafusali din zona eeuatoriala (Vezi eapitolul urmator),

I

I..

~ organul Goigi

e prezinta ca un corpuscul de 0,5 mm inconjurat de 0 cap ula conjuncti a formam din fibroblasti, pia at langa jonctiunea tendon-mu chi (fig. 3.22).

Organul olgi are in interior cate,,;! bandelete de ftbre de colagen car sc ordoneaza in "se.rie'· fata de 15-20 de fibre mu culare e nrafusale u care unt in stransa conexiune, Din acest rnotiv, orice contractie a fibrelor xtrafusale va detcrmina 0 intindere a fibrelar cola-

Structure §i organizarea .. Sistemului articular singular"

3.7.2. Organul de tendon (Golgi)

Este un receptor sensitiv simplu. caci nu are dedit cale aferentaffira: conexiuni eferente. Caile a erente ce pornesc de la el sunt fibre miclinice grease de tip lb.

8)(on-motor

r

fJbre J

museu/ate

eJdnIfus.afe 1

capsula

Fig. 3.22. - Organul de tendon Golgi.

genice din corpuscul care va cxcita tcrminatiile sensitive intracapsulare. Ace te terminatii sunt amiclinicc, dar dupa ce parasesc organul Golgi reprezentand fibrele aferente Th de in mielinlzate.

Organul de tendon Golgi este considerat M 0 n it 0 r u I fo I"J e i m usc u l a re .

Daca un muschi este intins pasiv sau activ (prin activarea fibrelor rnusculare) benzile colag nice ale capsulei organu!ui Golgi irila terrninatiilc sensitive declansand un potential de actiune aferent, Dar pentru a se obtine aceasta iritare (excitare) trebuie sa se a.tinga un anumit grad de forta care este in functie de modul In care s-a facut activarea fibre lor rnusculare, Daca s-a flicut prin Intindere (stretching) pasiv este necesadi 0 forta de 2 N (newton), dadi s-a realizat prin str tchlng activ este necesara doar 0 fafta de 30-90 I11.N (I N = 0,1 kg foria - aproximativ). to mod obisnuit 0 contractie putern iea a muschiului deelanseaza reflexul Golgi. A se vedea Si capitolul urmator.

3.7.3. Receptorii articulari

Spre deosebire de cei doi receptori de mai sus acesria nu reprezinta 0 entitate bine defintta si structurata, Ca localizare sunt Tiispanditi in cap lila

82

Kinesiologie - ~tiillla mi:jciIrii

arti cul ari:., ligamente, tesul conjunctiv moale. Ca tip de receptori sunt: terminatiile Ruffini. terminatiile Golgi, corpusculii Paccini, termmatiile libere nervoase. De la acesria pleaca fibre nervoase aferenre care fae parte din toatc cele 4 tipuri de fibre (I-n~IlI-IV) .

., Termi.J1aliile Ruffini sunt reprezentate de 2~6 corpnsculi globulosi, subtiri, tncapsulati eu lin singur axon aferent mielinizat de 5-9 jJJU diametru, Sunt meeanoceprori sratici sau dinamici care serrmalizeaza continuu pczitia artieulatiei, deplasarea segmernelor cornponente, si viteza acestei deplasari, presinnea intra art icu 1m (Johansson, Sjolander, Soj ka, 1991) .

., Corpuscalii Puccini sunt tot incapsulari (rnai grease) avand un axon aferent de 8-12 11m. Avand praguri joase de excitatie mecanica se pare di detecteaza acceleratia articularf (Bell, Bolanowski, Holmes, 1994) .

., Termillajiile Golgr suut incapsulari subtiri ale unor corpusculi fusifermi (seamana cu organul de tendon). Axonul aferent are un diametru de 13 -17 11m. Acesti reccpiori au prag inalt de excitarie rno nitorizand starea de tensiune din ligarnente mai ales in momentul amplitudinii rnaxime a miscarii articulare .

., Tetminatiile nervoase Iibere raspandite in aproape toate structurile reprezinta sistemul nociceptiv articular. Axonii acesrora au diametru de 0,5- 5 11m fiind eel rnai sebtiri. Se activeaza cand articulatia este supusa unui stress meeanie intens sau unor agenti ehirnici (ca in procesul inflarnator).

Rolul receptorilor articulari in controlul muschilor apare evident 'in conditiile patologice. Spre exemplu, Intr-o hidartroz-a a genunchiului spare rapid o scadere imporranta a controlului cvadricepsului chiar in absents oricarei dureri (Stokes, Young, 1987). Aceasta perturbarea controlului esre dependenta de volumul lichidului intraarticular care conduce la a scadere a activitalii maxime a cvadrieepsului cu 30-90%. lnvers, Indepartarea lichidului arnelioreaza mult activitatea musehiului,

Un alt exernplu: ruptura ligamentului tncrucisat duce la scaderea fortei cvadricepsului ~i hams trings u lui prin acelasi mceanism al unor aferente articulare patologice (Grabiner, Koh, Andrish, 1992).

Studiile autorilor de mai sus au mai ararat cil aferentele sensitive de In acesti receptori se raspandcsc in tot SNC (maduva, creier), dar efectul lor eel rnai important se manifesta asupra motoneurcnilor gama (si mai putin alfa), moduland activitatea Iusului muscular ~i rnai putin cutputul motoncuronilcr alfa,

3.7.4. Mecanoceptorfi cutanati

Sunt exteroceptori care raspund Ia informatiile venite din mediusi care influenteaza articulatia, Mana si picioml sunt segmentele de corp unde acesti mccanoceptori joaca eel mai important rol,

r

Structura §i organizarea "Sis/emullii articular singular"

83

Asadar, spre exemplu, scaderea sensibilitstii acestor receptori Ia pieior, care evolueaza ell varsta, exptica perturbarile posturale ~i de mel'S la batrani. Idem in cazuri patologice la pep-mane tinere (Horak. Shupert. Mirka, 1989) sauscaparea din mana a obiecrelor de catre vsrstnici,

Mecanoceptorii cutanati ~i due informatiile in S C, determinand eomenzi eferente prin motoneuronuJ alfa, De a ltfel , ~i termoreceptorii $i noeiceptorii cutanati actioneaza a laturi de mecancceptori lTI acelasi sens.

Exista 4 tip uri de mecancceprori cutanati; discul Merkel, corpusculii leissner (arnbii la suprafata pielii), terrninatiilc Ruffini $i eorpusculii Paccini (in profunzimea pielii),

• Discul lrlerkel este .. iritat' la presiunile verticale pe piele, nu si fa intinderea laterals a pielii, Raspunsul initial cste foarte rapid (rsspuns de aparare), mai apoi descarcarile potentialelor de actiune devin lente,

• Corpusculii Meissner SUn! sensibili tot Ia presiunea tegurnentelor dar cea sustinuta, Au 0 capacitate de descarcare a potentialelcr de actiune care scade treptat. Corp us culi i au mai multi axoni Iieeare,

• Terminu/ii1e Ruffini au un singur axon si SUDt exeitati de lntinderea pielii pe suprafete mario Sensibilitatea lor depinde de drrectia In care esre intiosa pielea; astfel, a anumita terminatie Ruffini va fi excnata doar cand pielea este intinsa intr-o anumita directie, Intinderea pielii pe directie perpendicularf eli prima va inhiba excitatia in aeea terminatie, dar va excita 0 aJta terminatie Ruffini, inhibata de directia de intindere care a excitat prima terminatie,

Daca intinderea se mentine prelungit, raspunsul acesror rerminatii se adapreaza $i scade sau dispare,

• Corpusculii Paccini sum inervati tot de un axon, Sunt receptor! voluminosi, Sunt activati de schirnbarilc rapide ale stimulilor presionali,

3.7.5. Raportul fntre patoiogia recepiorului sensitiv ~i k in etote rap ie

En cadruL leziunilor sistemului nerves central, ell ~i al celui peri feri c, prezenta rulburarilor de sensi bilitate alaturi de cele 1110 torii , complies foarte mu\! starea pacientului Si creeaza mari dificu!tati prcgramelor de recuperate functionala mioarticulara.

Lipsita de feedbackul proprioceptiv miscarea nu mai poate fi coordonata dec at prin telercceptorul vizual. a asrfel decoordonare nu \'3 avea niciodata calitatilc si finetea feedbackuJui pornit de 1a receptorii sensitivi ai "sistemul ui articulatiei unice",

Din acest motiv, se acorda in kinetoterapie 0 atentie specials exercitiilor de eo 0 rdonare, echilibru Si control.

In ceea ce priveste receptorii cutanativei ridica si 0 alta problema. 1n leziurule de nervi sensitivi refaeerea lor se realizeaza prin inmugurire (vezi

84

KiuesiolQgie - §tli1l1a III isciirii

In continuare), muguri care ajung la tegumenta dupa un (imp variabil, $-1 de celt rnai multe orr creand 0 haria a noii sensibilitati diferita de cea anterioara leziunii ~i care a ramas Inregistrat.a in SNC. A~ se face ca pacienlui nu poate localiza exact 0 excitatie a pielii, ceea ce erceaza dificultati si uneori neplaceri rnari.

Reeducarea SNC in vederca refacerii reprezentarii noii harti sensitive esre de asemenea 0 sarema a ki netotcrapiei despre care se va discuta in alta pane a acestei carti.