COALA POSTLICEAL SANITAR MOLDOVA ROMAN

Domeniul: Forma de invatamant:

SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA CURS DE ZI

Calificarea profesionala: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM

ndrumtor:
LOLUTA BIRIIAC MANUELA

Candidat:
BEJENESCU GABRIEL-DRAGOS

ROMAN 2013

COALA POSTLICEAL SANITAR MOLDOVA ROMAN

Domeniul: Forma de invatamant:

SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA CURS DE ZI

Calificarea profesionala: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

NGRIJIREA BOLNAVULUI CU FRACTUR DE FEMUR

ndrumtor:
LOLUTA BIRIIAC MANUELA

Candidat:
BEJENESCU GABRIEL-DRAGOS

ROMAN 2013

Motto: Executia prescriptiilor medicale cu competenta si constiinciozitate ramane doar o parte a activitatii asistentei medicale.Esentiala ramane cunoasterea bolnavului, a problemelor si nevoilor sale.
Lucretia Clocotici

MOTIVATIA LUCRARII:

Fractura de femur este o afectiune a carei frecventa este in crestere si afecteaza din ce in ce mai multe persoane tinere si mai ales varstnice. Avand in vedere ca este o urgenta medico-chirurgicala am vrut sa cunosc cat mai multe lucruri despre cauze, simptomatologie, etiopatogenie, tratament si mai ales profilaxie.

CUPRINS

INTRODUCERE Pagina CAPITOLUL I. ... 1.1. (Numele subcapitolului) 1.1.1. (Numele sub-subcapitolului) ... 1.1.2. (Numele sub-subcapitolului) .. 1.2. (Numele subcapitolului) 1.2.1. (Numele sub-subcapitolului) .. 1.2.1. (Numele sub-subcapitolului) .. CAPITOLUL II. (NUMELE CAPITOLULUI) . 2.1. (Numele subcapitolului) 2.1.1. (Numele sub-subcapitolului) ... 2.1.2. (Numele sub-subcapitolului) .. 2.2. (Numele subcapitolului) 2.2.1. (Numele sub-subcapitolului) .. 2.2.2. (Numele sub-subcapitolului) .. CAPITOLUL III. (NUMELE CAPITOLULUI) ... 3.1. (Numele subcapitolului) 3.1.1. (Numele sub-subcapitolului) ... 3.1.2. (Numele sub-subcapitolului) .. 3.2. (Numele subcapitolului) 3.2.1. (Numele sub-subcapitolului) .. 3.2.2. (Numele sub-subcapitolului) .. CAPITOLUL N. (NUMELE CAPITOLULUI) ... N.1. (Numele subcapitolului) N.1.1. (Numele sub-subcapitolului) ... N.1.2. (Numele sub-subcapitolului) .. N.2. (Numele subcapitolului) N.2.1. (Numele sub-subcapitolului) .. N.2.2. (Numele sub-subcapitolului) .. CONCLUZII .. BIBLIOGRAFIE ANEXE (figuri, tabele, foto, etc.) ..

CAPITOLUL 1
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

1.1. NOTIUNI DE ANATOMIE 1. Aspecte generale privind sistemul osos Aparatul locomotor este constituit din sistemul osos si sistemul muscular, ambele asigurand sustinerea corpului si posibilitatea de deplasare. Sistemul osos reprezinta totalitatea oaselor din corp (aproximativ 200 la numar) legate intre ele prin articulatii. El reprezinta partea pasiva a aparatului locomotor. Forma, structura si modul de legatura al oaselor pentru a forma scheletul corpului uman, reprezinta expresia adaptarii la statiunea bipeda si locomotoare. Datorita compozitiei chimice si arhitecturii substantei osoase, ele au proprietatea de a rezista la: presiune tractiune torsiune

Rolul oaselor in organism 1. 2. determina forma corpului, iar impreuna cu articulatiile dintre ele, asigura participa la formarea cavitatilor de protectie a unor organe (cutia craniana,

suportul partilor moi; canalul verteberal, cutia toracica, bazinul );

3. 4. 5.

sunt organe ale miscarii pentru ca pentru ca participa la formarea articulatiilor maduva rosie (din epifizele oaselor lungi, din oasele late si scurte) are rol in depozit de substante fosfocalcice, pe care organismul le poate mobiliza la Structura oaselor

si servesc ca punct de insertie pentru muschi; hematopoeza; nevoie (sarcina).

Oasele sunt organe tari si elastice. In structura lor predomina tesutul osos. Tesutul osos este cel mai dur si rezistent tesut mecanic conjunctiv. Tesutul osos este un tesut conjunctiv metaplaziat. TESUTUL OSOS ESTE FORMAT DIN: celule osoase substanta fundamentala substanta osoasa

CELULA OSOASA numita in stadiul tanar osteoblast, iar in stadiul adult osteocit, deriva din celula mezenchimala. Osteocitele au forma ovala, turtita, cu numeroase prelungiri. Ele sunt adapostite in mici cavitati stelate (fiziforme) sapate in substanta fundamentala, numita osteoplasta. Din peretii osteoplastelor pleaca numeroase canalicule subtiri care se anostomazeaza cu canaliculele osteoplastelor vecine. Osteblastii au o bogata activitate secretorie, participand la formarea oscinei si a unei fosfatoze. Osteoblastul se poate forma in osteoclast si invers. Osteoclastul este o celula care intervine in procesul de formare a osului, indeplinind rolul de distrugere si limitare a formarii tesutului, in functie de necesitatile fiziologice. Pe masura ce osteocitul imbatraneste, activitatea lui secretorie scade ca si volumul sau. SUBSTANTA FUNDAMENTALA a osului se compune din: o parte organica o parte minerala / anorganica

Componenta organica reprezinta 34% si este formata din oseina (substanta secretata de osteoblaste). Componenta minerala reprezinta 66% din substanta fundamentala si este formata din minicristale de fosfat tricalcic la subrafata caruia sunt absorbite cristale foarte fine de carbonat de Mg si carbonat Na.

TESUTUL OSOS formeaza scheletul corpului si reprezinta aparatul de sustinere a partilor moi ale organismului; este totodata un important rezervor de substante fosfocalcice. In functie de structura si arhitectura sa, exista doua varietati de tesut osos: TESUTUL OSOS COMPACT TESUT OSOS SPONGIOS

TESUTUL OSOS COMPACT formeaza diafiza vaselor lungi, portiunea externa a epifizelor si oselor scurte, lama externa si interna a oaselor late. Pe sectiunea transversala, diafiza osului lung este formata: in portiunea centrala de canalul medular la exterior de periost.

Microscopic, substanta osoasa a diafizei, prezinta o serie de canale numite canalele Havers, si contin: capilare sanguine terminatii nervoase tesut conjunctiv lax in cantitate redusa.

In jurul canalelor Havers, substanta ososa este dispusa in lamele osoase concentrice, in grosimea carora se gasesc osteoblaste ce contin osteocitele. Scheletul lamelelor este format din oseina si fibre de calogen paralele intre ele. Fibrele de calogen din lamelele vecine au directii oblice, spiralate sau circulare. Aceasta structura asigura o deosebita rezistenta a osului. Un canal Havers impreuna cu lamelele din jur formeaza osteonul / sistemul Havers unitatea morfofunctionala a osului. Intre sistemele haversiene se gasesc arcuri de lamele osoase, resturi de osteoane rezultate in urma remanierii osoase, formand sistemele internaversiene.

TESUTUL OSOS SPONGIOS formeaza epifizele oaselor lungi, scurte si late. Este format din lame osoase numite trabecule, alcatuite la randul lor din mai multe lamele. Lamelele osoase delimiteaza cavitati cu aspecte si marimi diferite, numite areole, care dau osului aspect de burete. Areolele si lamelele osoase sunt sisteme haversiene incomplete. Areolele comunica intre ele si contin maduva osoasa. Osteogeneza Procesul de formare a osului se numeste osteogeneza. Formarea scheletului osos caracteristic adultului, din scheletul cartilaginos al embrionului si fatului, presupune un lung proces care se incheie in jurul varstei de 25 ani. Osteogeneza este de doua tipuri: 1. OSIFICARE DE MEMBRANA / DESMALA, prin care in modelul conjunctiv al osului, apar puncte de osificare care se intind in pete de ulei. Celulele conjunctive se transforma in osteoblasti si secreta oseina. Prin impregnare cu saruri de Ca, in prezenta fosfatazelor alcaline, se formeaza osul primar. In faza urmatoare acesta va fi modelat prin procese de distrugere, de remaniere osoasa sub actiunea osteoplastelor si a fostfatazei acide formandu-se osul definitiv. Acest tip de osificare este caracteristic oaselor cutiei craniene, oaselor fetei; prin osificare de membrana se face cresterea in grosime a osului si se formeaza calusul dupa fracturi. 2. OSIFICARE DE CARTILAJ / ECONDRALA, prin care celulele cartilaginoase se hipertrofiaza si degenereaza. Substanta fundamentala a carilajului se distruge partial iar restul se va impregna cu Ca. In faza urmatoare, membrana care inveleste matricea cartilaginoasa a osului (pericondru), pleaca muguri conjuctivi vasculari spre celulele cartilaginoase distruse de osteogeneza. Celulele acestui tesut devin osteoblasti si secreta oseina care se impregneaza saruri de Ca si formeaza osul primar. In oasele lungi, mugurii conjunctivi vasculari formeaza canalul medular. 8

In ultima faza are loc distrugerea si remanierea osoasa, sub actiunea osteoblastelor si se formeaza osul definitiv. Acest tip de osificare este caracteristica majoritatii tipurilor oaselor corpului si totodata se face cresterea in lungime a osului, la nivelul cartilajelor de crestere (diafiza epifizari). Este un proces general al organismului controlat de sistemul nervos care coordoneaza activitatea mai multor factori: mecanici; endocrini (hormoni hipofizari, tiroidieni, sexuali); vitamine (vitamina D); enzimatici (fosfatazele alcalina si acida); factori metabolici.

Morfologia oaselor Formarea oaselor este adaptatata functiilor pe care le indeplinesc in organism. Se impart in trei categorii: oase lungi (humerus, radius, femur, tibie) oase late (oasele calotei craniene, omoplatul) oase scurte (oasele carpiene, tarsiene, vertebrele)

In canalul medular si canalele tesutului spongios se gaseste maduva oaselor care se prezinta sub trei varietati: a) maduva rosie / hematopietica se gaseste in majoritatea oaselor fatului si in oasele scurte ale adultului. Au rol in formarea gobulelor sangelui in perioada de dezvoltare a osului, maduva rosie participa la procesul de osteogeneza prin osteoblastii si osteoclastii diferentiati din celulele conjunctive medulare. In fracturi intervine formarea calusului. a. maduva galbena se afla in toate oasele adultului, exceptie facand oasele late si scurte. Se caracterizeaza prin continutul de celule adipoase, care ii dau culorea galbena. Este un depozit al organismului. b. maduva cenusie se gaseste in oasele varstnicului. Este formata preponderent din tesut conjunctiv si are rol de umplutura.

Maduva oaselor alcatuieste cu osul un intreg morfofunctional, avand aceeasi inervatie si vascularizatie. Periostul este o membrana conjunctiva care inveleste osul cu exceptia suprafetelor articulare. Este bogat inervat si vascularizat. Prin stratul extern, periostul participa la formarea osului, celulele sale transformandu-se in osteoblasti atat in procesul de dezvoltare a osului cat si in cazul de fracturi, formand calusul. Vascularizatia osului este asigurata de artere si vene. Rolurile importante ale maduvei sunt: participa la formarea tesutului osos in timpul osificarii, rol osteogen; rol hematopoietic, contribuie la formarea elementelor figurate ale sangelui; constituie un factor mecanic, diminuand greutatea oaselor; ca orice tesut adipos serveste ca substanta de rezerva.

Scheletul prezentare generala SCHELETUL este alcatuit din vase grupate pe regiuni, formand elementul de sustinere si de protectie ale diverselor aparate: Scheletul axial (format din craniu, coloana vertebrala) si scheletul toracelui membrelor (superioare si inferioare). SCHELETUL CAPULUI este format din oasele cutiei craniene (neurocraniu) si oasele masivului facial (crescerocraniu). NEUROCRANIUL (craniul cerebral) este alcatuit din opt oase: patru neperechi (frontal, etmoid, sfenoid si occipital) si patru perechi (doua parietale si doua temporale fiecare cu detalii caracteristice). VISCEROCRANIUL (splahnocraniu) este alcatuit din 14 oase diverse dintre care doua neperechi: vomerul si mandibula si sase perechi: maxilar, zigomatic, nazal, lacrimal, palatin si conca nazala inferioara.

10

SCHELETUL TRUNCHIULUI este format din piesele osoase ale coloanei vertebrale, toracelui si bazinului osos. COLOANA VERTEBRALA: formata din 33 34 vertebre suprapuse, avand fiecare caracteristici speciale. Pe regiuni se disting 7 vertebre cervicale, 12 toracale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrale sudate intr-un singur os, osul sacru si 4 sau 5 vertebre invaluate si sudate intre ele formend osul coccis. SCHELETUL TORACELUI o componeta a scheletului trunchiului este format din coloana toracala, de care se prind cele 12 perechi de coaste: primele 7 perechi de coaste adevarate, 5 perechi de coaste false, dintre care 2 perechi sunt coaste flotante. Acestea la randul lor se articuleaza pe resa anterioara si mediana sternul prin intermediul cartilajelor costale exceptand coastele flotante (11-12). SCHELETUL BAZINULUI cuprinde centura pelviana formata din cele doua oase coxale, articulate posterior cu osul sacru (articulatia sacroiliaca), iar anterior articulate intre ele prin semifiza pelviana. Bazinul (pelvisul) incheie terminal cavitatea trunchiului. Osul coxal este format, prin sudarea la pubertate a 3 oase: ilium, ischium, pubis unite prin cartilajul in Y, menajand intre ele si gaura obturata, inchisa de membrana obturatoare. Prin fata lor interna contribuie la constituirea foselor iliace si a stramtorii superioare a bazinului care formeaza limita intre bazinul mare si bazinul mic, pe fata lor externa si central aflandu-se o cavitate scobita prin care se face articulatia cu capul femural. SCHELETUL MEMBRULUI SUPERIOR este alcatuit din osoase proprii fiecarui segment. Umarul este format din oasele centurii toracale (scapulare), clavicula care fixeaza membrul superior de torace (articulatia sternoclaviculara) si scapula (omoplatul) os plat de forma triungiulara. Scapula se muleaza cu fata sa anterioara pe fata posterioara si superioara a toracelui (unghiul sau inferior corespunde coastei a 12a si se articuleaza cu capul humeral prin intermediul cavitatii glenoide.

11

Bratul prin osul humerus, se leaga prin extremitatea sa distala cu antebratul care prezinta osul radius, iar medial vena in pozitia de sustinere a mainii. Acestea, prin extremitatea distala se articuleaza cu oasele mainii: oase carpiene (8), metacarpiene (5) si falange.

SCHELETUL MEMBRULUI INFERIOR Membrul inferior are trei segmente: coapsa, al carui schelet este format din femur; gamba, al carui schelet este format din tibie si fibula; piciorul, in scheletul caruia gasim tarsul, metatarsul si falangele

FEMURUL: este cel mai lung os din intregul schelet. El are un corp si doua extremitati. Extremitatea superioara este formata din cap, gat si trohantere. in pas; cu corpul. La marginea superioara a gatului exista o proeminenta mare cu contur patrulater care prezinta trohanterul mare; pe parte dorsala a limitei dintre gat si corp se gaseste o proeminenta mai mica care prezinta trohanterul mic. De la trohanterul mare porneste spre trohanterul mic, creasta intrahanterica. Trohanterele si creasta intrahanterica servesc pentru insertii musculare. Corpul femurului are forma de prisma triungiulara si prezinta o curbura cu concavitatea indreptata posterior. Cele trei fete sunt convexe si netede. Dintre muchii numai cea posterioara prezinta caractere particulare si poarta denumirea de linie aspra. trohanterele sunt doua proeminente asezate la locul de unire a gatului capul femurului are forma sferica si este orientat in sus si medial, se gatul femurului este aproape cilindric, lung de 6 cm si orientat de pas articuleaza cu cavitatea cotiloida;

12

In partea mijlocie, linia aspra se prezinta ca o creasta groasa; extremitatea superioara este trifurcata, iar extremitatea inferioara este bifurcata. Pe linia aspra se insereaza muschi ai coapsei. Extremitatea inferioara este alcatuita din doua mase voluminoase ovoide, numite codili, un codil intern si unul extern. Pe fata anterioara, codilii se unesc si formeaza o suprafata articulara forma de scripete, trahela femurala care se articuleaza cu rahela iar pe fata posterioara, ei sunt despartiti printr-o mare scobitura, incizura intercondiliana. Suprafata condililor serveste pentru articularea cu oasele gambei. Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuata la femei, deoarece pelvisul este mai larg decat la barbate. ORIENTARE - se aseaza in sus extremitatea cotita, medial suprafata sferica si articulara a acestei extremitati posterior marginea cea mai aspra a osului. CORPUL - prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara. Corpul este prismatic triunghiular si vom avea de descris trei fete si trei margini. FATA ANTERIOARA - concava si neteda, este acoperita de muschiul vast intermediar, fata laterala da insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nu are nici o particularitate. MARGINEA POSTERIOARA - este rugoasa, groasa, proeminenta si se numeste linia aspra. Ea strabate de sus in jos corpul femurului si ne-a servit la orientarea lui. Linia aspra prezinta o buza laterala si o buza mediala. Cele doua buze si interstitial dintre ele dau insertii unei serii de muschi: vartual lateral, vartual medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt si bicepsul femural. In portiunea superioara linia aspra se trifurca dand: 1. ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul gluteu mare, r amura se termina la nivelul epifizei superioare a osului langa trohanterul mare transformandu- se la acest nivel uneori intr-un adevarat tubercul numit trohanterul al treilea.

13

2. ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza superioara; pe ea se insira muschiul vast medial. 3. ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune inferioara linia se bifurca delimitand o suprafata triunghiulara numita fata poplitee. EPIFIZA SUPERIOARA prezinta capul, colul si doua tuberoritati numite marele si micul trohanter. Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgical. COLUL FEMURAL-intra in constitutia anatomica a epifizei proximale sau a extremitatii superioare a osului femur, purtand inca numele de gat femural. COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoasa puternica, turtita anteroposterior, care uneste capul femurului cu restul osului. Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara formeaza cu corpul osului un unghi de 117o - 130o . Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta: a. fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care se insera capsula anterioara b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei externa fiind formata de linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanteriana posterioara nu se insera capsula articulara, insertia facandu-se inauntrul acestei linii, nu toata fata posterioara a colului este in raport cu capsula articulara. c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic. Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu capul. Extremitatea externa se confunda cu corpul osului si cu trohanterii. Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare ce trece prin cei doi condili determina unghiul de declinatie, de 12o in mediu. Aceasta impreuna cu unghiul de inclinatie au mare rol in determinarea atitudini membrului inferior.

14

Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie ce se numeste coxa valga. Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara. Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiune interna, iar micsorarea sau reducerea lui la 0o il duce la rotatia externa.

STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL Extremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele osoase constitutive, plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine interna si externa, prin incrucisarea lor dau nastere la un sistem de bolti cu o mare importanta arhitectonica. Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului diafizar, sunt depuse in doua grupe: 1. grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in afara, descrie niste arcade cu concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanter unde ajunge

2. grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de catre Delbet si Basset "evantaiul de sustinere" Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar, sub marele trohanter, de unde mergand spre cap, descrie o curba cu concavitatea in jos si inauntru. Aceste trabecule au fost numite de Gallois si Bosquette "fascicol arciform". Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor interne rezulta un sistem de bolte numit sistem ogival de catre Delbet si Basset.

15

Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut compact care prezinta la partea inferioara a colului o ingrosare considerabila ce apare ca o continuare a peretelui intern al diafizei. Aceasta ingrosare poarta numele de arcul lui Adams. Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca perpendicular in sus si se pierde in plin tesut al fetei posterioare a colului. Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele de eperonul lui Merccel. Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru complimentare pentru extremitatii dintre care trei pentru extremitatea superioara. De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se incepe un fenomen de resorbtie care distruge trabeculi si are ca rezultat formarea de cavitati in interiorul lor. Acest fenomen de resortie joaca un rol important in producerea fracturilor si explica frecventa lor la o varsta mai inaintata. In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si tesutul spongios al trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta si Harrison (1953), Judet R, Judet J, Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile de vascularizare a gatului si a capului femural. Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera ligamentului rotund si prin pediculii care nasc din arterele circumflexe. ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND Artera ligamentului rotund, ramura din artera acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la nivelul capului femoral se divide in 3-4 arteriole care se anastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare. Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul sanguin pare sa creasca cu varsta intru-cat artera nu exista la copii decat in 33% din cazuri, dar la adult este prezenta in 70% din cazuri. ARTERELE CAPSULARE Sunt numeroase si se grupeaza in patru pediculii:Pediculul superior este cel mai important si el ia nastere din artera circumflexa posterioara. Acest

16

pedicul alcatuit din 3-4 vase, merge pe fata posterioara a colului intr-un repliu sinovial si patrunde in capul femural la marginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigura 4/5 din irigarea capului femoral. In traiectul intraosos, acest pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole care se anastomoreaza cu acelea ale ligamentului rotund si cu vasele pedicului inferior si intern. Pediculii inferiori sunt reprezentati de pediculul inferoextern care iriga colul si pintenul Merval si pediculul inferointern care patrunde in capul femoral anastomozandu-se cu ramurile pedicului superior. Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele se distribuie la carticala anterioara si cea posterioara a gatului femoral. Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele mai

importante si totodata cele mai frecvent lezate in cursul fracturilor gatului femoral. Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea se intalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri. Musculatura coapsei se imparte in trei grupe functionale: extensori, flexori si aductori. Muschii extensori: a. muschiul croitor este flexor si slab aductor al articulatiei coxofemurale in locomotie, flexor al gambei pe coapsa si rotator intern al genunchiului (cand gamba este partial flexata). b. muschiul cvadriceps femural, este extensor al articulatiei genunchiului. c. Muschii flexori d. muschiul semitendinos situat pe partea mediala a fetei posterioara a coapsei, este flexor al genunchiului, efectueaza o rotatie interioara daca genunchiul se afla in flexie. e. muschiul semimembranos situat sub muschiul precedent si are aceasi actiune ca si muschiul semitendios.

17

f. muschiul bicept femural actioneaza ca flexor al genunchiului, efectueaza si o rotatie laterala, daca genunchiul se afla in flexie. Muschii aductori sunt situati in partea mediala a coapsei: a. muschiul pectineu are o slaba actiune de aductie, este mai mult un flexor si un rotor exterior al coapsei. b. muschiul aductor lung are actiune de aductie, flexie si rotatie a coapsei. c. muschiul aductor scurt, similar cu muschiul aductor lung. d. muschiul gracilis, situat pe partea mediana a coapsei. Ca actiune are o componenta de aductie si de rotatie interna a gambei, daca genunchiul se afla in flexie. e. muschiul aductor mare, muschi profund, situat in partea mediala a coapsei, este cel mai puternic aductor al coapsei, avand insa o actiune de rotatie interna. Un mic fascicol cu origine pe puleib, face flexia coapsei. OASELE GAMBEI: TIBIA - os lung situat in partea interna a gambei; este mai voluminoasa decat fibula. Prezinta un corp si doua extremitati. Extremitatea superioara este mai columnioasa decat cea inferioara, este formata din doua tuberozitati, care sunt niste condili: condilul lateral si condilul mediu. Pe fata lor superioara condilii au suprafete articulare, cavitatile glenoide ale tibiei care se articuleaza cu condili femurali. Pe partea anterioara a acestei extremitati exista o proeminenta, tuberozitatea anterioara, pe care fixeaza tendonul radelei. Corpul tibiei are forma de prisma triungiulara. Pe fata posterioara prezinta o creasta care porneste din dreptul condilului lateral si merge in jos si medial; ea se numeste linia oblica a tibiei si serveste pentru insertia muschiului sobar si tibial posterior. Pe fata inferioara are o creasta foarte ascutita in partea ei mijlocie, creasta anterioara. Extremitatea inferioara este mai putin voluminoasa decat cea superioara. Ea prezinta o fata articulara pentru trahelea astrogalului.

18

La partea interna, extremitatea inferioara se prelungeste sub forma unei apofize numita maleola mediala, care se articuleaza tot cu astrogalul. Pe fata laterala a acestei extremitati se gaseste o fateta articulara, fibula. FIBULA este cunoscuta si sub denumirea veche de peroneu. Este un os lung, mai subtire decat tibia, asezat pe partea laterala a gambei. Prezinta un corp si doua extremitati prin care se articuleaza cu tibia. Extremitatea superioara se prezinta ca o ingrosare numita capul fibulei. Pe fata superioara are o articulatie pentru condilul lateral al tibiei, iar lateral de acesta este apofiza piramidala, apofiza tibiala. Corpul fibulei este subtire si are forma de prisma triunghiulara cu suprafete neregulate, pentru insertia muschilor. Extremitatea inferioara formeaza maleola laterala si se prezinta ca o ingrosare ovala, turtita lateral, care coboara sub nivelul extremitatii inferioare a tibiei. ROTULA os scurt, turtit, antero-posterior, (patela) asezat in partea anterioara a genunchiului. Are forma aproximativ triunghiulara, prezentand o baza si un varf. Pe suprafetele articulare de pe fata posterioara se articuleaza cu condilii femurului iar pe ea se insera muschi si ligamente. OASELE PICIORULUI Piciorul este ultimul segment al membrului inferior, format din 26 de oase. Ca si la mana, oasele sunt asezate in trei grupe: tarsul, metatarsul si falangele. TARSUL format din 7 oase scurte, numite oase tarsiene, aceste oase sunt mai mari si mai puternice decat oasele corpului datorita rolului pe care il au in sustinerea greutatii corpului. Oasele tarsiene sunt dispuse pe doua randuri: 1. astrogalul si calcaneul. Astrogalul (talus) are forma neregulata si este asezat sub extremitatile inferioare ale tibiei si fibulei deasupra calcaneului. El are fete articulare pentru aceste oase si pentru osul scafoid. Pentru articularea cu tibia, pe fata superioara se afla o parte lombata trahea astrogalului. Calcaneul (calcanus) este cel mai mare os tarsian, este asezat sub astrogal si are forma cuboida alongit antero-posterior. Pe fata superioara are o fateta 19 In randul 1 (proximal) sunt doua oase cele mai mari suprapuse:

articulara pentru astrogal, iar prin fata anterioara se articuleaza cu osul cuboid. Pe fata posterioara prezinta o ingrosare, tuberculul calcaneului, pe care se insereaza tendonul lui Ahile 2. In randul al II-lea (distal), se afla cubidul, la exterior scofoidul, la interior inaintea scofoidului se afla trei oase cumiforme (I, II, III) - METATARSUL este format din 5 oase metatarsiene. Un os metatarsian prezinta: baza, corp si cap. Prin baza se articuleaza cu osul tarsian corespunzator, iar prin cap cu falanga corespunzatoare. Oasele metatarsiene se numeroteaza de la I la V, incepand din interior spre exterior, astfel ca primul metatarsian este cel intern corespunzator, iar al Vlea cel extern. Considerate in totalitatea lor tarsul si metatarsul alcatuiesc o bolta, cu o fata dorsala, convexa si una plantara, concava. - SCHELETUL DEGETULUI PICIORULUI este format din falange. Ele sunt oase lungi, turtite dorso-plantar. Fiecare falanga are o baza, un corp si un cap. Falangele se numeroteaza incepand de la baza degetelor, degetul mare de doua falange (1,2,3). In general falangele degetelor de la picioare sunt mai putin dezvoltate decat falangele degetelor mainii. Baza primelor falange (1) se articuleaza cu metatarsienele, corespunzatoare.

CAPITOLUL 2:

FRACTURA

2.1.Definitie
Clasic, fractura se defineste ca o discontinuitate a osului, produsa in urma unui traumatism de mica importanta, care actioneaza asupra unui os fragilizat printr-o suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteotita, etc.). De aceea aste foarte important sa se studieze terenul pe care se produce fractura, in aparenta banala, introducand astfel numeroase erori in pronosticul si tratarea leziunii. Dupa cum arata Radulescu, putem vorbi de fracturi a oaselor sanatoase si fracturi ale oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice. Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni locale, ci un proces de patologie complex care antreneaza intreg organismul. Fractura este deci o

20

boala generalizata (dereglari post-traumatice generale) declansate mai ales prin intermediul S.N.

2.2Clasificare:
1. Fractura directa se produce la nivelul la care actioneaza forta reprezentata prin zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturi aparute la marile accidente, care se asociaza cu leziuni mai mult sau mai putin grave a partilor moi. 2. Fractura indirecta se produce in alt loc decat acolo unde a actionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si dupa modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi.

In fracturile indirecte traumatismele pot actiona prin unul din urmatoarele 4 mecanisme:

flexiune, cand forta se exercita asupra unei curburi osoase care depasind elasticitatea normala rupe osul la maximum de curbura; tractiunea, in urma tractiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce prezinta zone de insertie tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin tractiune ligamentoasa;

compresiune, in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca in fracturile de astragal sau pilon tibial in urma caderii de la inaltime;

torsiunea, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului determinand totdeauna o fractura spinoida sau helicoidala.

3. Fracturi incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme:

21

deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune in lungul osului. In aceste conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in regiunea metadiafizara, care se traduce radiografic printr-o usoara ingrosare fusiforma sau in inel;

ruperea incompleta sau in flexiune, care se observa la copii cand datorita elasticitatii si grosimii periostului se produce un traiect de fractura care, intereseaza numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasica fractura en bois vert (in lemn verde);

infundarea , se observa mai ales la oasele late ale craniului; fisurile, se intalnesc mai ales la adulti si mai rar la copii, integritatea formala a osului este pastrata si numai radiografii din incidente diferite, pot sa arate traectul de fractura.

4. Fracturi complete cu situatiile: a. traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz de fractura directa si dimpotriva, sa se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului daca fractura este indirecta. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, in varf de clarinet si in farina de fluture. b. fragmentele sunt in general in numar de doua, uneori un traiect de fractura accesoriu separa un al treilea fragment. Cand exista mai multe traiecte fractura este cominutiva, fragmentele osoase purtand numele de eschile; c. deplasarea fragmentelor este variabila uneori minora, alteori este camplexa. Aceasta deplasare se poate face:

prin translatie cand unul din fragmente este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern, fata de celelalte fragmente, producand incalecarea lor;

prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal, in vreme ce celalalt ramane imobil sau ambele fragmente se rotesc unele fata de celalalt, in aceste cazuri exista decalajul fragmentelor;

22

prin unghiularea unui fragment fata de celalalt . De obicei, fragmentele sufera deplasari complexe, cand se asociaza unghiularea cu incalecarea sau deplasarea laterala cu decalaj.

5. Leziunile partilor moi. In timpul sau dupa fracturarea unor oase, se produc leziuni ale partilor moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascutite ale oaselor fracturate. Pot fi lezati muschii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea muschilor si a tendoanelor duce la tulburari de miscare. Lezarea oaselor poate determina tulburari extrem de rare, intrucat daca sunt lezate oase mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua nastere chiar necroze si cangrene, prin neirigarea tendonului asigurata de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot provoca aparitia unor paralizii sau tulburari senzoriale in zona respectiva. Lezarea pielii creaza a fractura deschisa. 6. Fracturi inchise cand segmentele osoase sunt acoperite cel putin de piele. 7. Fracturi deschise in care pielea a fost lezata si osul ajunge in contact cu exteriorul. In acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteita sau chiar osteomielita care intarzie vindecarea sau poate da nastere unor complicatii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze.

2.3. Simptomatologie

Fractura, impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv hematomul local sau difuz - la distanta - constituie focarul de fractura. Acest focar de fractura este centrul de unde pleaca toate tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim in acest tablou semne generale si locale: a. Semne generale. Bolnavul traumatizat cu fractura, are stare generala mult mai putin alterata, de obicei indispozitie generala, frisoane si temperatura ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39C). Uneori poate fi subfebril de tip aseptic.

23

Aceste fenomene dispar in scurt timp fara sa fie necesar un tratament special. Tulburarea starii generale este urmarea resorbtiei din focarul de fractura; b. Semne locale. Pot fi de probabilitate si de certitudine. Cele de probabilitate sunt importante si trebuie cercetate atent.

Durerea este un semn constant si valoros. Ea poate sa apara si dupa un traumatism care nu a produs fractura, se datoreaza excitarii proprietatilor existenti in focarul de fractura. La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea pate fi un element socogen important care sa declanseze prin ea insasi socul traumatic.

Echimoza, apare la scurt timp dupa ce s-a produs fractura in cazul fracturii oaselor superficiale si mai tarziu atunci cand fractura se gaseste intr-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sangelui spre suprafata se face mai greu).

Hematomul, este redus daca nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi insa extrem de voluminos declansand un soc hemoragic.

Astfel:

deformarea regiunii este un semn extrem de important care arata lipsa de continuitate normala a celor doua fragmente. Deformarile iau uneori aspecte tipice pe baza carora se pune cu usurinta diagnostic de fractura. Prezenta unei fracturi determinata de traumatism sau de luxatie articulara, poate provoca de asemenea o deformare locala astfel incat este indicat sa se efectueze un examen atent pentru a face distinctie intre aceste afectiuni si fractura. scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabila. Pentru unele oase lungi unice, cum ar fi femurul, daca se produce o fractura oblica, scurtarea poate fi evidenta. Trebuie sa stim ca exista scurtare si in cazul unei luxatii, ceea ce impune un examen atent pentru evidentierea sigura a acestui simptom.

impotenta functionala se datoreaza lipsei de continuitate a parghiei osoase. Uneori impotenta functionala este determinata numai de durere, dupa cum in cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai putin evidenta. Trebuie

24

cunoscut bine aspectul, pentru ca un accidentat cu fractura angrenata, (fractura care are sansele sa se evidentieze repede si corect), sa nu mai fie lasat sa faca miscari care pot dezangrena fragmentele osoase, in cansecinta sa inrautateasca starea fracturii punand sub semnul intrebarii sansele de insanatosire.

Semnele de certitudine (siguranta) au valoare mai mare pentru diagnostic insa ele trebuie cautate cu grija pentru a nu agrava leziunea.

Mobilitatea anormala se manifesta atunci cand executand manevre asupra oaselor pe care le banuim fracturate, constatam mobilitatea anormala a acestora si avem certitudinea de fractura a acestora. Manevrele pentru depistarea fracturilor pe aceasta cale trebuie sa fie extrem de blande deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroasa. Semnul acestora este uneori greu de pus in evidenta (in cazul fragmentelor angrenate sau al oaselor invelite de mase mari musculare), si de cele mai multe ori neindicat.

Crepitatia osoasa se percepe o data cu abilitatea normala. Ea nu trebuie confundata cu crepitatia fina a cheagurilor hematomului.

Intreruperea continuitatii osoase apreciata prin palpare, constituie un semn pretios.

Netransmiterea miscarii de-a lungul unui os este un semn de fractura complexa. Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune in evidenta o fractura, cu conditia unei bune executii tehnice. El trebuie facut sistematic, mai inainte de orice tentativa de reducere, si pentru a putea fi completa in aprecierea impotentei deplasarilor, el trebuie sa fie efectuat de cel putin doua incidente.

Cel mai frecvent simptom al fracturii de femur este durerea severa in femur sau in regiunea abdominala inferioara. Piciorul afectat poate fi orientat spre exterior, poate fi mai confortabila indepartarea lui de celalalt membru si se poate observa faptul ca este

25

mai scurt decat membrul neafectat. De obicei este imposibila folosirea membrului la mers sau chiar pentru sprijin. In multe cazuri se poate mentiona doar durere in coapsa sau genunchi. Mersul poate fi posibil, desi foarte dureros, in fracturi prin tasare. Simptomele se evidentiaza dupa o cadere, dar o fractura se poate produce fara un astfel de eveniment, in special in cazul in care osul a fost afectat de osteoporoza sau alte boli. Alte semne:

Flictemele provin prin decalarea epidermei de catre plasma sau sange care provine din focarul de fractura. Constituie un semn aproape constant dar tardiv. Temperatura ridicata locala. Tegumentele din jurul focarului de fractura locala au temperatura mai ridicata semn al responsabilitatii crescute.

Edemul local se explica tot printr-o vasodilatatie locala ca si prin tulburari locale care apar fie reflex, fie determinata de modificari patologice locale, compresiune pe vasele de intoarcere.

Dintre cele mai frecvente tipuri de fracturi i luxaii amintim: 1. Fracturile gtului femural sunt cele mai frecvente leziuni traumatice ale femurului i se produc fie ca urmare a unor ocuri aplicate direct asupra trohanterului, fie ca urmare a unor ocuri indirecte pe care le sufer gtul femurului. Semne ca orice factur, leziunea colului femural se nsoete de o durere vie i de impotena funcional. Tratamentul are drept scop mpiedicarea apariiei complicaiilor, reducerea fracturii i imobilizarea acesteia ntr-o poziie corect. Imobilizarea se face ntr-un aparat gipsat pelvipedios, care fixeaz membrul inferior n abducie i rotaie intern.

26

2. Fractura de femur consta in ruptura portiunii superioare a membrului inferior (osul coapsei). Majoritatea fracturilor de femur intervin la nivelul colului femural si in regiunea trohanteriana, chiar sub colul femural. Fracturile de femur sunt frecvente si pot fi foarte grave deoarece intervin adesea la batrani si de obicei este nevoie de corectie chirurgicala care este urmata de o recuperare lenta. Studiile arata ca adultii care isi fractureaza femurul si nu sunt deja internati intrun azil sau spital, pot avea nevoie de ingrijiri speciale pentru un an, in proportie de 25% din cazuri. Deoarece batranii au adesea oasele fragile si asociaza alte afectiuni ei pot avea risc crescut pentru complicatii ca infectiile, tromboflebita profunda (formarea unui cheag intr-o vena profunda) sau embolie pulmonara (cheaguri in plamani), pneumonie si dureri datorita presiunii exercitate de fractura. Aproape 30% din batranii cu fractura de femur decedeaza in timpul primului an de la fractura. 2.4. CAUZE: La copii si adultii tineri, accidentele severe ca cele de bicicleta sau masina, cele din sport si cele de la inaltime, sunt cauzele cele mai frecvente. La batrani, fracturile de femur sunt majoritatea date de caderi. Chiar si o cadere usoara poate duce la fractura a unui femur demineralizat. Motivul pentru care caderile sunt cauza majoritatii fracturilor, incluzand cele de femur, pe masura ce oamenii inainteaza in varsta este faptul ca oasele devin mai fragile si se rup mai usor o data cu inaintarea in varsta. Incepand cu varsta de 30 de ani, elementele osului incep sa fie resorbite de organism mai rapid decat sunt inlocuite, astfel osul devine mai subtire si mai hipodens. Daca oasele ajung la o anumita densitate ne putem gandi la osteoporoza. Osteoporoza si fractura de femur afecteaza femeile mai mult decat barbatii, deoarece barbatii au densitatea osului mai mare decat femeile si datorita scaderii cantitatii de hormoni estrogeni a femeii in menopauza. Nivelele mai mici de estrogen duc la oasele fragile. Nivelele scazute de testosteron pot, de asemenea, sa accelereze demineralizarea oaselor la barbati. In timp ce barbatii au o crestere a riscului de fractura de femur pe masura ce inainteaza in varsta, femeile au din start o densitate osoasa mai mica, demineralizari mai mari ale oaselor dupa varsta

27

mijlocie si traiesc mai mult ca barbatii. Ca rezultat, mai mult de 75% din toate fracturile apar la femei. Alti factori care duc la fracturi de femur sunt: unele boli ca boala Meniere sau artrita ereditatea - talia inalta si greutatea mica sau membrii de familie care au avut fracturi o data cu inaintarea in varsta sunt factori de risc pentru fracturi carentele alimentare - in principiu, factorii nutritionali cu Ca si vitamina D sunt importante pentru rezistenta osului fumatul sedentarismul - exercitii moderate de miscare cu modificarea pozitiei corpului, ca mersul si dansul pot mentine densitatea oaselor.

2.5.

INVESTIGATII:

Fracturile de femur sunt diagnosticate de obicei pe baza unui examen obiectiv si a unei radiografii osoase. Semnele de fractura de femur includ durerea puternica, membrul inferior mai scurt decat cel neafectat si rotatie externa a acestuia. Uneori fractura nu este vizibila pe radiografia initiala (fractura oculta), dar medicul va suspecta in continuare o fractura de femur datorita durerii de femur sau unui accident recent. In aceste cazuri, un RMN (scanare prin rezonanta magnetica nucleara care ne ofera imaginile cele mai bune ale osului si a tesutului moale), un CT (computer tomografia, alta metoda de a obtine imagini mai bune decat radiografia) sau scanarea osului (ce presupune injectarea de substanta de contrast si apoi obtinerea unor imagini amanuntite ale fracturilor) pot fi facute. Fracturile care nu se pot vizualiza pe o radiografie simpla, pot fi observate pe un RMN sau CT. Femeile care sunt la menopauza si au o fractura de femur, pot prezenta osteoporoza sau risc crescut pentru osteoporoza. O osteodensitometrie (examinare ce masoara densitatea osului) este un test pentru osteoporoza si o poate detecta precoce. Tratamentul osteoporozei poate preveni fracturile. Nivelul in sange al unei substante chimice, numita homocisteina, s-a considerat ca anticipeaza aparitia unei fracturi asociate cu osteoporoza. Aceasta substanta se poate detecta in sange si poate fi scazuta prin administrarea de acid folic.

28

Pentru prevenirea fracturii de femur, medicul trebuie sa intrebe persoanele in varsta cel putin o data pe an daca au cazut. Pentru un raspuns afirmativ se poate face un test simplu pentru a aprecia riscul unor caderi viitoare. Medicul va observa daca pacientul se poate ridica de pe scaun fara sa foloseasca mainile, daca poate face cativa pasi si daca se poate intoarce. Daca se observa dificultati in miscare sau dezechilibru, este nevoie de o investigare mai amanuntita. Aceasta include o anamneza, o reevaluare a tratamentului si un examen oftalmologic, o examinare a echilibrului sau masurarea fortei musculare.

2.6. TRATAMENT:
Tratament generalitati Scopul tratamentului este de a permite pacientului sa faca majoritatea miscarilor pe care le putea face inainte de fracturare, fara durere. Cel mai utilizat si aproape intotdeauna cel mai bun tratament este cel prin corectie chirurgicala. Interventia chirurgicala asigura alinierea oaselor in pozitia fiziologica pentru o vindecare corecta. Dupa fracturare este posibil sa fie nevoie de o reducere a oaselor prin tractiune continua pana la interventia chirurgicala.Tractiunea se face cu greutati atarnate de picior cu benzi, panglici sau ghete speciale care furnizeaza o tractiune constanta asupra piciorului. Ideea ar fi sa se manevreze usor locul fracturii, cu scopul de a scadea durerea si spasmele musculare. Ajuta, de asemenea, la pastrarea osului in pozitie fiziologica pana la operatie. O fractura de femur se opereaza cat mai repede posibil dupa pronuntarea diagnosticului, de obicei in urmatoarele 24 de ore. In unele cazuri poate fi amanata pentru o zi sau doua pentru rezolvarea altor probleme medicale (ex. deshidratarea) si pentru reducerea complicatiilor ce pot interveni in timpul operatiei. Sunt mai multe tipuri de operatii pentru fractura de femur si depind de localizarea fracturii, de gradul de fragmentare (fracturile cominutive) si de varsta. Operatia fracturii de femur poate fi abordata astfel: - fixarea interna implica stabilizarea oaselor fracturate prin suruburi, placute si tije. Aceasta metoda se foloseste la persoanele care au fracturi cu oase care pot fi aliniate

29

- artroplastia consta in inlocuirea partiala sau totala a articulatiei cu parti artificiale, de obicei din metal. O artroplastie partiala se poate face pentru inlocuirea portiunii superioare a femurului. O artroplastie totala se poate face in cazul articulatiilor de femur care erau deja afectate inainte de fractura de artrita sau alte leziuni si femurul nu functiona normal. In general, artroplastia se aplica in situatia in care este implicat colul femural si oasele nu pot fi reduse la pozitia normala. Unii chirurgi practica inlocuirea de femur minimal invaziva. Se face o incizie mica pentru a minimaliza pierderile de sange, pentru scurtarea timpului de vindecare si pentru o cicatrice mai mica. Totusi, aceasta procedura se poate solda cu mai multe complicatii de genul infectiilor, lezarii de nervi si pozitionarii incorecte a componentelor articulatiei femurului. O astfel de operatie promite mult, dar necesita un chirurg cu multa experienta si in momentul actual exista putine studii care compara acest tip de operatie cu cea clasica. Pana cand riscurile si beneficiile pe termen lung nu vor fi studiate, poate exista un risc mai mare in alegerea unei proceduri minimal invazive executate de un chirurg cu mai putina experienta care ar lasa o cicatrice mica, decat unul cu mai multa experienta care ar aplica o artroplastie clasica. Reducerea (alinierea corecta a osului) si fixarea interna (stabilizarea osului rupt) sunt proceduri utilizate in cazul persoanelor tinere, active, in timp ce artroplastia (inlocuirea articulatiei femurului) este efectuata la persoanele in varsta, mai putin active. Decizia in privinta tipului de interventie va fi luata de chirurg care va lua in considerare tipul fracturii, varsta, activitatea si optiunea pacientului. Studiile pe cazurile de fractura de femur dezaxate, arata ca, pe termen lung artroplastia totala trebuie refacuta in mai putine cazuri decat cea partiala, dar operatia necesita mai mult timp si sanse mai mari de infectie precum si de deces. Operatia este de obicei cea mai eficienta pentru fractura de femur, desi in majoritatea cazurilor, e posibil sa nu-si recapete functia integrala dinainte de fractura. In general, daca pacientul era activ si sanatos inainte de fracturare este recuperat mai repede dupa interventia chirurgicala. Daca a avut alte probleme de sanatate si a dus o viata sedentara exista sanse crescute de complicatii dupa tratamentul chirurgical. Sunt putine cazuri in care nu se intervine chirurgical, de exemplu la oamenii care au risc crescut pentru complicatii in timpul interventiei sau dupa si care nu ar beneficia de rezultate bune dupa interventie, de exemplu cei care nu puteau merge inainte de 30

operatie sau care aveau dureri mici. In aceste cazuri se foloseste medicatia antialgica (pentru durere). Tratament la domiciliu Pentru recuperarea in urma unei interventii chirurgicale medicul va recomanda un program de reabilitare in functie de partea de femur fracturata si tipul interventiei. Acest program va include exercitii pentru tonusul muscular si pentru o mobilizare cat mai buna prin activitati de rutina si comportament activ. Medicul poate recomanda: exercitii de echilibru (cu un fizioterapeut de la spital sau unul voluntar) evitarea miscarilor care pot surmena articulatia femurului sau partile artificiale din articulatie. Dupa o interventie pe femur persoana poate invata metode noi pentru a desfasura aceleasi activitati simple de fiecare zi: este posibil sa aiba nevoie de un cadru sau un baston pentru cateva luni. gatitul si alte activitati zilnice, ca dusul zilnic, pot fi dificile de unul singur. Sunt tot felul de aparaturi de sustinere care pot ajuta persoana. se pot face unele ajustari la domiciliu pentru a reduce accidentele casnice. Evitarea acestei categorii de probleme se poate face prin: viata activa si exercitii zilnice alimentatie corespunzatoare evitarea alcoolului evitarea fumatului urmarea unui tratament corespunzator nevoilor personale si respectarea regulilor de administrare control oftalmologic regulat.

2.7. PROFILAXIE:

31

Sunt pasi pe care-i putem urma pentru a preveni fractura de femur. Pentru intretinerea sistemului osos se recomanda: - o dieta echilibrata, care sa contina cantitatea necesara de calciu si vitamina D ajuta la intarirea oaselor. Cantitatea de calciu recomandata pentru adulti femei si barbati este intre 1.000 mg si 1.200 mg pe zi. Toate femeile de peste 65 de ani precum si femeile peste 51 de ani care nu iau suplimente hormonale (estrogeni) au nevoie de 1.500 mg de calciu pe zi. Femeile care nu-si pot asigura cantitatea de calciu zilnica din alimente pot lua suplimente de calciu. Calciul poate fi gasit in lactate de exemplu laptele, branza, iaurtul, legumele de culoare verde inchis, cu multe frunze ca broccoli si alte alimente. Fundatia nationala de osteoporoza recomanda 400 pana la 800 unitati internationale (UI) de vitamina D pe zi. A nu se administra mai mult de 800 UI de vitamina D pe zi decat daca doza este prescrisa de medic, deoarece poate fi daunatoare. Doza zilnica de vitamina D poate fi luata dintr-un pahar de lapte sau alte produse cu adaos de vitamina D. De asemenea, o alta sursa de vitamina D este lumina soarelui pentru cel putin 15 minute pe zi. Studii recente au aratat ca suplimentele de calciu si vitamina D nu vor preveni fracturile de femur la oamenii care deja au risc crescut pentru fracturi de femur prin greutate mica sau fracturi in antecedente. Oricum, o alimentatie bogata in calciu si vitamina D de-a lungul vietii va ajuta la pastrarea unui sistem osos mai puternic. Exercitiul fizic si activitatea zilnica ajuta la mentinerea rezistentei osoase. Exercitiile ca mersul, alergatul, ridicatul de greutati mai mici ajuta la minimalizarea pierderilor osoase. Medicul va recomanda exercitiul fizic corespunzator. Inceputul programului de exercitii se face usor, in special daca pacientul a fost sedentar. Un studiu recent a aratat ca exercitiul fizic moderat ca mersul, a fost asociat cu un numar mic de fracturi la menopauza. Pacienta trebuie sa consulte un medic pentru o substitutie hormonala sau alt tratament daca are risc crescut pentru osteoporoza.

32

Unii medici recomanda tratament hormonal, dar trebuie studiat raportul riscbeneficiu. Alte medicamente ca bifosfonatii incluzand alendronatul (Fosamax) si risendronatul (Actonel), raloxifenul (Evista), calcitonina (Calcimar sau Miacalcin) sunt, de asemenea, folosite pentru prevenirea sau tratamentul osteoporozei. Studiile arata ca in general, aceste medicamente, in special bifosfonatii, reduc semnificativ riscul unei fracturi de femur la femeile in varsta. A nu se consuma mai mult de o bautura alcoolica pe zi! Oamenii care consuma mai mult au risc crescut pentru osteoporoza. Abuzul de alcool creste riscul de accidente si fracturi. A nu se fuma! Fumatul implica un risc crescut pentru dezvoltarea osteoporozei si creste rata de demineralizare a oaselor. Evitarea accidentelor Majoritatea fracturilor de femur au loc la o cadere. Factori care cresc riscul sunt: - echilibrul si coordonarea scazute - nesiguranta pe un membru sau pe ambele - tratamentul cu medicamente care au ca efecte secundare somnolenta, ameteli sau astenia - tulburarile de vedere - abuzul de alcool - confuzia sau rationamentul alterat (datorat varstei sau bolilor ca dementa).

Se poate minimaliza riscul caderilor prin:

33

- eliminarea obstacolelor din casa care ar putea conduce la un astfel de accident ca podele alunecoase, lumina slaba, holuri aglomerate, mobila multa care nu permite o trecere fara dificultati si carpete inghesuite - utilizarea unor presuri speciale in baie si a barelor - scari cu margine pentru maini - lumina corespunzatoare in casa pentru a vedea obstacolele sau animalele de companie - exercitiul pentru mentinerea tonusului muscular si a echilibrului - administrarea tratamentului doar la sfatul medicului si reevaluarea acestuia de catre medicul curant, in special daca pesoana are mai multi medici curanti.

Unele medicamente ca cele pentru somn sau cele pentru durere pot creste riscul accidentelor - incaltamintea cu toc jos si comoda - folosirea corecta a aparaturii de sustinere - protezele de femur - Protezele de femur arata ca un corset cu captuseala pe ambele femururi pentru a reduce impactul caderii. Studii recente au demonstrat ca protezele de femur reduc accidentele ce se soldeaza cu fracturi de femur cu aproximativ 54% la persoanele peste 70 de ani, care au unul sau mai multi factori de risc pentru fractura de femur. Multe persoane din studiu au refuzat sa le poarte. Alte studii au concluzionat prin faptul ca protezele de femur nu previn fracturile prin cadere. Pot fi de ajutor in mod special oamenilor din azile sau din alte institutii de asistenta sociala.

2.8. PROGNOSTIC:

34

Imediat dupa interventie se vor administra medicamente care controleaza durerea si, daca este cazul, anticoagulante. Pacientul poate avea o sonda urinara pentru a nu fi nevoie sa se ridice din pat pentru a mictiona. De asemenea, se pot folosi pompe compresive ale membrului pentru circulatia sangvina sau pentru a preveni trombemboliile si o perna intre picioare pentru mentinerea femurului operat intr-o pozitie corecta. In cazul unei tulburari de tranzit intestinal, se solicita interventia asistentei sau a medicului. Medicul poate invata pacientul sa faca exercitii simple respiratorii pentru prevenirea congestiei pulmonare in timpul repausului. Pacientul poate sa inceapa perioada de recuperare cu miscari de ridicare si coborare, de flexie a membrelor (astfel incat sa mentina o circulatie buna a sangelui) si sa pastreze o pozitie corecta a femurului in timpul miscarilor. Mobilizarea precoce este esentiala dupa interventie. Va grabi recuperarea si va reduce complicatiile. In prima zi dupa operatie, pacientul va fi mutat din pat pe un scaun, pe o durata scurta de timp si va incepe sa faca exercitii usoare incepand cu a doua zi dupa operatie. De obicei, spitalizarea dureaza o saptamana dupa operatie. In multe cazuri pacientul, este transferat intr-o clinica de recuperare inainte de a merge acasa. Va fi probabil nevoie de un cadru sau un baston pentru cateva luni si recuperarea completa va tine pana la un an de zile. Sunt multe aspecte de luat in considerare dupa o operatie pe femur. Batranii au adesea nevoie de ingrijiri speciale incluzand fizioterapie, asistenta la bucatarie, tratament asistat si igiena personala. Medicamentele anticoagulante sunt prescrise pentru a reduce riscul trombemboliilor si accidentului vascular cerebral asociat acestora, embolia pulmonara sau tromboflebita. Pacientul va lua acest tratament pentru cel putin 3 saptamani, pana se va mobiliza complet si va avea o activitate normala. Dupa interventie, medicul va incuraja pacientii sa participe la un program de reabilitare. Studii recente au demonstrat ca 6 luni de reabilitare care include exercitii pentru tonusul muscular, pot imbunatati calitatea vietii si ameliora incapacitatea functionala. Un program de reabilitare este foarte important, va grabi recuperarea si va permite intoarcerea la activitatile zilnice normale mai rapid.

35

3. Fracturile rotulei se produc cel mai adesea consecutiv unui oc direct sau unui oc indirect creat de contracia brusc a muchiului cvadriceps care turtete rotula pe trohleea femural, fracturnd-o prin flectarea ei. Tratamentul urmrete evacuarea hemartrozei, reducerea fracturii i refacerea inseriei muchiului cvadriceps (chirurgical). 4. Fractura de menisc este o leziune traumatic a aparatului meniscal al genunchiului care afecteaz n special meniscul intern. Este accidentul tip al fotbalitilor. 5. Fracturile oaselor gambei reprezint aproximativ un sfert din totalul fracturilor i se produc ca urmare a unor mecanisme variate: oc direct flexei, compresiune sau torsiune. Fractura poate interesa unul sau ambele oase ale gambei i poate avea aspecte variate: transversal oblic spiroid Tratamentul fracturilor oaselor gambei se ncepe chiar de la locul accidentului, prin efectuarea mobilizrii provizorii. Orice manevr de imobilizare a membrului fracturat trebuie fcut cu cea mai mare blndee pentru a evita eventuala deschidere a fracturii, deosebit de frecvent n fractura de tibie. Imobilizarea se face ntr-o gutier gipsat. Dup 30 de zile de imobilizare, aparatul gipsat poate fi nlocuit cu un aparat de mers.

CAPITOLUL 3

36

CAZUL I

Nume si prenume: M.M. Data nasterii: Varsta: Ocupatia: Domiciliul: Data intrenarii: 25 august 1957. 56 ani. muncitor constructor. comuna Cordun, judetul Neamt 23.02.2013. ora 14.30.

Diagnostic la internare: fractura spiroida cominutiva mediodiafizara a femurului stang, cu deplasare. Grup sanguine: OI, Rh: + (pozitiv). AHC: fara contact TBC, neaga sifilis, diabet zaharat, SIDA in familie. APF: pacient de sex masculin, in varsta de 56 ani, muncitor constructor, casatorit, tata a doi copii, clinic sanatos. In copilarie a prezentat eruptii infecto-contagioase obisnuite. Istoricul bolii Culegerea informatiilor s-a efectuat de la pacient si de la insotitorul acestuia (unul dintre colegii de serviciu). In ziua de 23 februarie, in jurul orei 12:30, pacientul se afla pe schela exterioara a unui imobil, executand lucrari de finisare exterioara. In urma unei miscari efectuate fara sa se asigure, pacientul s-a dezechilibrat si a cazut printre schele de la o inaltime de 6 m, aterizand cu viteza, cu membrul inferior stang pe o bara de metal. In urma acestei

37

cazaturi, pacientul acuza imediat imposibilitatea mobilizarii membrului inferior stang, insotita de durere puternica si de semne ale unei fracturi ale osului femural . In urma acestui accident, pacientul a fost transportat de urgenta la Spitalul Municipal de Urgenta Roman unde, in urma examenului radiologic si obiectiv i se precizeaza diagnosticul. Este internat in sectia de ortopedie pentru tratament si ingrijiri. Stabilirea diagnosticului La examinarea bolnavului, care este asezat in decubit dorsal pe planul patului, se observa deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase. Bolnavul nu poate mobiliza coapsa, nu poate pastra pozitia ortostatica cu sprijinire bilaterala, iar miscarile membrului inferior stang nu se transmit in axul coapsei. Pozitia membrului inferior stang in rotatie externa pronuntata. Nu prezinta tulburari vascular-nervoase la nivelul membrului afectat. In urma controlului radiologic efectuat in serie traumatica, se constata prezenta unei fracturi in spirala, cu multe fragmente de cominutie la nivelul ei. Starea prezenta Pacient in varsat de 56 ani, sex masculin, stare generala relativ alterata, afebril, tegumente si mucoase usor palide, curate, calde, tesut celular subcutanat si adipos bine reprezentat, ganglioni periferici nepalpabili. Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, raluri prezente bilateral, F.R.= 19r/min Aparat cardio-vascular: soc apexian in spatial V intrecostal stang pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, bine batute, nu se percep sufluri, A.V.= 70b/min, TA = 130/60mm/Hg. Aparat digestiv: abdomen nedureros la palpare si percutie, moale, cu tesut adipos destul de bine reprezentat, ficat 1cm. Sub rebordul costal, splina nepalpabila, nepercutabila, tranzit intestinal prezent, scaune normale.

38

Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, mictiuni fiziologice, motricitate normala. Sistem nervos: orientat temporo-spatial, stare de constienta prezenta, cooperant, motilitate normala, ROT cutanate prezente bilateral. Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase, deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei. Sistem endocrin: glande endocrine in limite normale. Nevoi fundamentale afectate: 1. Nevoia de a evita pericolele. 2. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura. 3. Nevoia de a dormi si odihni. 4. Nevoia de a se imbraca si dezbraca. 5. Nevoia a fi curat si ingrijit. 6. Nevoia de a elimina. 7.Nevoia de a comunica. 8.Nevoia de a invata cum sa- ti pastrezi sanatatea.

1. Nevoia de a evita pericolele

P1: risc de complicatii E1: afectarea aparatului locomotor S1: deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase

Obiective: -Pacientul sa fie ferit de accidente. -Pacientul sa prezinte o stare de confort fizic si psihic.

39

Intervenii autonome: am asigurat pacientei repaos la pat; se asigura condiii de microclimat (lumina de veghe, salon aerisit, etc.) monitorizarea functiilor vitale largirea bandajelor prea stranse schimbarea pansamentelor umede asezarea pacientului in pozitie corespunzatoare intinderea cearsafurilor evitarea expunerii tegumentelor si mucoaselor la agenti iritanti: urina, secretii patologice, materii fecale prevenirea retentiei urinare prevenirea constipatiei respectarea regimului dietetic asistenta medical planific cu pacienta exerciii fizice n funcie de cauza imobilizrii i de capacitatea pacientului; poziia pacientei va fi schimbat la fiecare 2 ore; se maseaz regiunile expuse escarelor i se pudreaz cu talc; tegumentele s fie intacte, umede, curate; s nu existe semne inflamatorii (paloare, roea, creterea temperaturii, tumefacie) la nivelul zonelor de presiune se folosesc mijloace de stimulare cutanat: aplicarea agenilor fizici (cldur, frig); masaje. implicarea pacientei n efectuarea ngrijirilor sale

40

Intervenii delegate: administrez medicaia prescrisa de medic: Algocalmin i.m. 2f. , Oxacilina i.m. 2gr. 500mg/6h , Fraxiparina (0,4) 1f. Zilnic/10zile, Fragmin 5000 u.i. Evaluare: Pacientul este ferit de accidente si prezinta o stare de confort fizic si psihic.

P2: risc de infectii E2: afectarea aparatului locomotor S2: deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase Obiective: Pacientul sa nu prezint semne de infecie si sa cunoasca factorii de risc Intervenii autonome: splare pe mini nainte i dup contactul direct cu pacientul, nainte de tehnici invazive (de ex. sondaj vezical) i dup contactul cu snge, urin sau secreii din plag; schimbarea pansamentului ori de cte ori este nevoie n condiii aseptice; depozitarea seringilor, acelor i a altor materiale n containere speciale; dup efectuarea injeciilor evitarea neprii cu acele folosite; respectarea msurilor de asepsie n cazul montrii unui cateter venos sau a perfuziei; se schimb braunula la 24 72 ore i se verific soluia de perfuzat (data expirrii, aspectul soluiei); se inspecteaz tegumentul frecvent pentru a descoperi leziunile tegumentare, ulcerele, escarele de decubit, prezena edemelor periferice i/sau a distensiei venelor de la nivelul gambei sau modificri de temperatur i culoare la nivelul extremitii; aplicarea de creme la nivelul regiunilor expuse apariiei escarelor; se schimb poziia pacientului la 2 ore;

41

se monitorizeaz funciile vitale care pot indica prezena infeciei (creterea temperaturii, pulsului i/sau a numrului de respiraii, scderea tensiunii arteriale);

izolarea pacienilor cu infecii grave; efectuarea de exerciii de tuse sau respiraii profunde la fiecare 2 ore; se asigur un aport hidric de 2000 3000 ml/zi; se inspecteaz aspectul secreiilor patologice i se trimit la laborator pentru examen bacteriologic; respectarea msurilor de asepsie n timpul montrii sondei urinare; efectuarea toaletei regiunii perineale cu ap i spun; se monitorizeaz diureza, aspectul urinei, se trimite urin la laborator pentru examen bacteriologic; se raporteaz medicului modificrile legate de miciune (arsur n timpul miciunii, miciuni frecvente, urini urt mirositoare);

Intervenii delegate: se recolteaz snge pentru determinarea numrului de leucocite i imunoglobuline; se administreaz antibiotice la indicaia medicului i se monitorizeaz efectele; n caz de durere se administreaz analgezice: Algocalmin i.m. 2f. se mobilizeaz segmentul corpului la care este prezent durerea; se ascult plmnii; se face examen bacteriologic din sput, urin, snge, materii fecale, secreii din plag; se educ pacientul despre modul de transmitere al infeciei i care sunt metodele de prevenire a infeciei (splare pe mini dup contactul cu secreii patologice, evitarea contactului cu secreiile din plag).

Evaluare:

42

Pacientul: nu prezint semne de infecie, aspectul inciziei chirurgicale este normal; nu prezint modificri ale datele de laborator (culturi din secreii fiziologice i patologice, numrul de leucocite); cunoate factorii de risc i declanatori ai infeciei, msurile de reducere a riscului de infecie, vaccinurile primite i semnele i simptomele de infecie.

2. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura P: imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii E: alterarea integritatii aparatului locomotor S: deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase

Obiective: Pacientul sa beneficieze de un confort psihic si fizic adecvat Pacientul sa resimt scderea intensitatii dureri in urmtoarele zile

Intervenii autonome: am asigurat pacientei repaos la pat se asigura condiii de microclimat (lumina de veghe, salon aerisit, etc.) se discuta cu pacienta in vederea identificrii cauzelor, crend astfel o senzaie de bine pacientei se ncurajeaz pacienta in descrierea durerii si sa sesiseze momentul de remisei sau de exacerbare se manifeste totodat intelegere fata de suferina pacientei se asigur confortul i se ndeprteaz factorii agravani: se efectueaz exerciii pasive;

43

pacientei va fi nvat care este postura adecvat i cum se efectueaz exerciiile active; se supravegheaz permanent pacientul; se red ncrederea pacientului c imobilitatea este o stare trectoare i c i poate relua mersul pacientei va fi ajutat n satisfacerea celorlalte nevoilor fundamentale. fixarea ateniei pe alte probleme dect cele ale durerii respective (cri, video, TV). ncurajarea pacientei la orice progres obinut;

Intervenii delegate: administrez medicaia prescrisa de medic: Algocalmin i.m. 2f. , Fenobarbital i.m. 1f. Evaluare: Pacientul beneficieaza de un confort psihic si fizic adecvat si simte o usoara scdere a intensitatii durerii.

3. Nevoia de a dormi si odihni

P: insomnie si oboseala E: alterarea integritatii aparatului locomotor S: deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase

Obiective: Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ.

44

Interventii autonome: se nchid uile salonului; se reduce volumul sunetului telefonului i aparatelor aflate n apropierea salonului; personalul medical va trebui s poarte pantofi cu talpa de cauciuc, nu cu toc metalic; se oprete zgomotul produs de aparatele care nu sunt utilizate; se evit producerea de zgomote puternice i brute (tragerea gleii cu ap, deplasarea patului); nu se vorbete tare ci numai atunci cnd este necesar, dar cu voce joas; se nchide radioul i televizorul. se favorizeaz ritualurile adormirii (citit, privit la televizor, exerciii de relaxare); se reduce stresul emoional i se antreneaz factorii care perturb somnul (perne, poziionare, discuii); se informeaz pacientul despre felul n care unele boli perturb somnul; se favorizeaz starea de bine prin: ndeprtarea agenilor iritani care sunt n contact cu tegumentul pacientului (cearceafuri umede, tuburi de dren); aplicarea msurilor de igien necesare; urmrirea ca saltelele s fie confortabile, cearceafurile curate i uscate; incitarea pacientului s urineze nainte de culcare. necesitatea evitrii factorilor care perturb somnul (alcool, cofein, stres, stimuli senzoriali din mediul nconjurtor, oboseala); informarea despre rolul somnului i odihnei; stabilirea unui orar de somn i odihn.

Interventii delegate: i-am administrat Algocalmin f1 i.m. ,Diazapam f1 i.m. la indicatia medicului

Evaluare: In urma ingrijirilor acordate pacientul beneficieaza de un somn corespunzator.

45

4. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

P: dificultate in a se imbraca si dezbraca E: alterarea integritatii aparatului locomotor S: deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase Obiective: Pacientul sa isi recapete mobilitatea articulara pentru a putea imbraca si dezbraca. Interventii autonome: alegem lenjeria pacientului in functie de sex, anotimp, varsta, statura si afectiune identificam imobilitatea si diminuarea capacitatii pacientului de a se imbraca si dezbraca respectam obiceiurile, preferinteele si apartenenta religioasa privind vestimentatia pacientului supraveghem pacientul si ii asiguram piesele vestimentare educam pacientul si familia pentru piese vestimentare, commode efectuam cu pacientul exercitii pentru formarea rutinei in gestica necesara imbracarii imbracam si dezbracam pacientul sustinand membrul afectat in timpul imbracarii, se incepe imbracarea cu membrul accidentat si apoi cu cel sanatos iar dezbracarea invers Evaluare: Pacientul reuseste sa se imbrace sis a se dezbrace singur.

46

5. Nevoia a fi curat si ingrijit P: dificultate de a urma prescriptiile de igiena E: alterarea integritatii aparatului locomotor S: deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase Obiective: Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase intacte si curate

Interventii autonome: se previn infeciile nosocomiale prin respectarea msurilor de asepsie i antisepsie; se supravegheaz ca pansamentele s nu fie prea strnse (mpiedic circulaia sanguin); desfacerea pansamentelor se face blnd, umezindu-le; se evit consumul de alimente iritante i excitante; pacientul va fi educat s consume legume i fructe; pacientului i se vor explica efectele nocive ale alcoolului, condimentelor, alimentelor prjite, conservelor, afumturilor i ale consumului de cafea; se menine o hidratare corespunztoare; se previne uscarea tegumentului; se vor purta discuii cu pacientul avnd n vedere caracterul pruriginos al leziunilor i riscul de apariie al cicatricilor; ajuta pacientul sa isi faca baie sau dus. ajuta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii bucale si sa isi taie unghiile

Interventii delegate: se preleveaz produse patologice pentru examen de laborator (cruste, puroi, secreii din vezicule). Evaluare: Pacientul prezinta tegumente si mucoase curate.

47

6. Nevoia de a elimina P: imobilizare la pat E: alterarea integritatii aparatului locomotor S: deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase dureroase Obiective: Pacientul sa poata elimina.

Interventii autonome: se evit consumul de ceai, cafea sau alcool (stimulante ale diurezei); se implementeaz msuri care asigur o eliminare urinar normal la pacienii spitalizai; se evit consumul de lichide foarte reci sau fierbini; se ncurajeaz ingestia de lichide cu coninut bogat de sodiu i potasiu; se recolteaz scaun pentru efectuarea coproculturii; se asigur igiena regiunii perianale; se asigur suportul psihic al pacientului; se fac splturi zilnice ale sondei cu ser fiziologic.

Interventii delegate: se administreaz antibiotice la pacientul cu sond urinar la indicaia medicului; sonda urinar se schimb la 7 zile;

Evaluare : Pacientul elimina corespunzator.

48

7. Nevoia de a invata cum sa- ti pastrezi sanatatea P: lipsa cunostintelor E: afectarea aparatului locomotor S: oboseala, stres

Obiective: pacientul sa acumuleze noi cunostinte pacientul sa dobandeasca noi cunostinte, obiceiuri si deprinderi noi

Interventii autonome: explorez nivelul de cunostinte a bolnavului privind boalamodul de manifestare, modul de participare la interventii si la procesul de recuperare stimulez dorinta de cunoastere motivez importanta acumularii de noi cunostinte constientizez bolnavulasupra propriei responsabilitati privind sanatatea verific daca bolnavul a inteles correct mesajul transmis si daca si- a insusit cunostintele incurajez si ajut la dobandirea noilor deprinderi

Evaluare: In urma ingrijirilor acordate pacientul a acumulat noi cunostinte despre boala si a dobandit atitudini si deprinderi noi

49

Examene paraclinice examen radiologic: evidentiaza intreruperea osoasa la nivelul femurului. Investigatii paraclinice conform prescriptiei medicului: Explorarea sangelui: Denumirea analizei Glicemia Uree Creatinina Fier Calciu TGO TGP RBC HGB HCT VSH Timp Quick Timp Howell WBC PLT Valori constatate 85 mg/dl 18 mg/dl 0.5mg/dl 90 mg/dl 9.2 mg/dl 14 U.I 16 U.I. 4.19 mil/mm sange 11.9 gr/100ml 45% 7mm/1h 13 (100% fata de martor) 160 5400/mm sange 290000/mm sange Valori normale 75-110 mg/dl 15-42.9 mg/dl 0.5-1.2mg/dl 40-175 mg/dl 8.8-10.1 mg/dl 2-24 U.I 2-20 U.I. 45 mil/mm sange 13-15 gr/100ml 38-51% 1-10mm/1h 12-14 (100% fata de martor) 130-230 4200-8000/mm sange 150000-300000/mm sange

50

Explorarea urinii: sumar si sediment Denumirea analizei Densitatea urinii pH Albumina Urobilinogen Pigmenti biliari Epitelii Pregatirea locala: 1. In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata. 2. Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja. 3. Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat. 4. In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii) care insotesc bolnavul la sala. 5. Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit. 6. In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila. 7. Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril. 8. In sala de operatie - felurile de anestezie generala sau rahianestezie. Valori constatate 1022 5.9 Absenta Absent Absenti Rare Valori normale 1015-1030 5.5-6.5 Absenta Urme sau absent Absenti Rare

51

9. Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica fese elastice. Ingrijirile postoperatorii: Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic. Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna. La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului. Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta. Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta.

52

1.

Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece

si racirea extremitatilor, aparitia cianozei. 2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate

prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat. 3. Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala.

Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica. 4. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform

este semn de hemoragie. 5. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la

15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi. 6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu

sange, va fi anuntat imediat medicul. 7. 8. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa. Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa.

Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina boraxata. 9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea

zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool. 10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical. 11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate:

53

a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara perna c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului. Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile: 1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa

aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric. 2. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si

corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor. 3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea

secretiilor. 4. Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia

escarelor si a flebitei. 5. 6. In caza de meteorism se introduce tubul de gaze Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va

primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi

54

supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul. In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz. TEHNICA EFECTUARII PANSAMENTULUI PROTECTOR COMPRESIV, ABSORBANT Scop pansamentul protejaz plaga de factori nocivi(mecanici, termici, climaterici i infecioi ai mediului inconjurtor), asiguro bun absorie a secreiilor, un repaus perfect al regiunii lezate i favorizeaz cicatrizarea. MATERIALE NECESARE:

tava medical sau msua de instrumente: trusa de instrumente sterilizate; 1-2

foarfece; casoleta cu comprese i tampoane de tifon i vat steril; vat hidrofic steril n dreptunghiuri; tvi renal; muama i alez(in funcie de regiune); soluii antiseptice; alcool 70 de grade; tinctur de iod sau alcool iodat 2%, pergament de potasiu 1/4000, nitrat de argint 1-2%, acid boric 4%, bromocet 1%, rivanol 1%ap oxigenat ; unguente i pulberi cu antibiotice, sulfamide; fesi de diferite mrimi; galifix sau leucoplast TEHNICA:

se explic bolnavului necesitatea efecturii pansamentului se aeaz n poziie ct mai comod , eznd sau n decubit dorsal, n splarea pe mini cu apsi spun, dezinfectare cu alcool medicinal

funcie de regiunea unde este plaga

55

examinarea plgii i a tegumentelor din jur. Dac plaga a fost pansat se

desface faa i se ridic pansamentul vechi cu mult blndee, pentru a nu produce dureri prin dezlipire brutal; dac nu se desprinde se nmoaie ccu ap oxigenat si apoi se ridic pansamentul

se indeprteaz din plag eventualele secreii prin tamponare cu comprese se folosesc dou pense anatomice din trusa steril de instrumente pentru cu o pens porttampon se ia o compres steril i cu ajutorul celei de-a doua se toarn n plag apa oxigenat, avnd rol dezinfectant hemostatic i de

sterile uscate i se arunc fiecare compres utilizat n tvi renal

ndeprtarea pansamentului vechi

se efectueaz un tampon care se inhib cu ap cu ap oxigenat, turnnd-o din sticl

ndeprtare a impuritailor i secreiilor(prin efervescena produs).Se cur marginile plgii periferic, de cteva ori, la fiecare tregere folosind un alt tampon(cel utilizat fiind aruncat n tvia renal)

se terg marginile plgii cu un tampon uscat se dezinfecteaz tegumentele sntoase din jurul plgii cu alcool iodat 1%; se cur plaga prin tamponare se acoper plaga cu 2-3 comprese sterile care s depeasc marginile plgii peste pansament se aeaz un strat de vat steril hidrofil, cu rol absorbant se fixeaz pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o fas n funcie splarea pe mini cu apcurent i spun i se dezinfecteaz cu alcool.

tinctur de iod sau alcool de 70 grade

cu cel puin 1-2 cm, sau mbibate cu soluii antiseptice

de regiune

OBSERVAIE:

n plgile mai tiate, buzele plgii se prind cu agrafe Michel bolnavul se aeaz n poziie ct mai comod regiunea lezat se pune n repaus pentru a se reduce durerea i a asigura se acoper bolnavul cu o nvelitoare de flanel

vindecarea ct mai rapid

56

! ATENIE:

Toaleta plgii i a tegumentelor din jur se face n condiiile unei asepsii Sunt categoric interzise apsarea, stoarcerea sau masajul plgii sau a

perfecte

regiunilor nvecinate; prin aceasta s-ar putea provoca o diseminare a germenilor din plag determinndu-se o septicemie

Nu se introduc n casolet instrumentele cu care se lucreaz n plag.Penrtu

pstrarea asepsiei se poate ntrebuina o pens numai pentru servirea materialului necesar(alta la fiecare pansament) n cazul pansamentelor care produc dureri se administreaz sedative ale sistemului nervos Recomandari la externare: Bolnavul se externeaza pe data de 03.03.2013, la recomandarea medicului, in curs de ameliorare, cu urmatoarele recomandari: va pastra igiena gipsului si integritatea acestuia; nu va utiliza sprijin pe membrul inferior stang fara aviz medical; revine la control peste 7 zile sau la nevoie; va reveni peste 5 saptamani pentru scoaterea gipsului; va face tratament de recuperare medicala dupa indepartarea ghipsului.

57

CAZUL II

Nume: Prenume: Varsta: Adresa: Ocupatia: Data internarii:

O. G. 66 ani Localitatea Roman, Judetul Neamt Pensionar 4.02.2013

Diagnosticul la internare: fractura de col femural stang Motivele internarii: Pacientul in varsta de 65 de ani acuza dureri puternice, impotenta functionala Istoricul bolii: Pacienta a suferit un traumatism prin cadere la domiciliu in urma cu 7 zile. Pe data de 5.02.2013 i se recolteaza analizele care demonstreaza: Hemoglobina 11,45%, Hematocritul 41% Analizele biochimice arata: Glicemia = 89mg% Uree = 40mg% Transaminazele TGO = 33u.i./.l TGP = 22 u.i./.l

58

Probele de coagulare: Timp Quick = 14 secunde Timp Howell = 122 secunde Tot pe data de 5.02.2013 se noteaza o stare generala buna, durere acuta la palparea soldului rotatia externa a membrului afebrilitat. Pe data de 6.02.2013 se face radiografia si EKG. Aceste examene impreuna cu diagnosticul duc la decizia de a interveni chirurgical. Interventia chirurgicala va avea loc pe data de 9.02.2013. Nevoi fundamentale afectate 1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura 3. Nevoia de a dormi si odihni 4. Nevoia de a se imbraca si dezbraca 5. Nevoia a fi curat si ingrijit 6. Nevoia de a elimina

1. Nevoia de a evita pericolele

P1: risc de complicatii E1: afectarea aparatului locomotor S1: dureri puternice, impotenta functionala Obiective: Pacientul sa fie ferit de accidente. Pacientul sa prezinte o stare de confort fizic si psihic.

59

Intervenii autonome: am asigurat pacientei repaos la pat; se asigura condiii de microclimat (lumina de veghe, salon aerisit, etc.) monitorizez functiile vitale largirea bandajelor prea stranse schimbarea pansamentelor ude asezarea pacientului in pozitie corespunzatoare intinderea cersafurilor evitarea expunerii tegumentelor si mucoaselor la agenti iritanti prevenirea retentiei urinare prevenirea constipatiei asistenta medical planific cu pacienta exerciii fizice n funcie de cauza imobilizrii i de capacitatea pacientului; poziia pacientei va fi schimbat la fiecare 2 ore; se maseaz regiunile expuse escarelor i se pudreaz cu talc; tegumentele s fie intacte, umede, curate; s nu existe semne inflamatorii (paloare, roea, creterea temperaturii, tumefacie) la nivelul zonelor de presiune se folosesc mijloace de stimulare cutanat: aplicarea agenilor fizici (cldur, frig); masaje. implicarea pacientei n efectuarea ngrijirilor sale Intervenii delegate: - administrez medicaia prescrisa de medic: Algocalmin i.m. 2f. , Oxacilina i.m. 2gr. 500mg/6h , Fraxiparina (0,4) 1f. Zilnic/10zile

60

Evaluare: Pacientul este ferit de accidente si prezinta o stare de confort fizic si psihic. P2: risc de infectii E2: afectarea aparatului locomotor S2: impotenta functionala Obiective: Pacientul sa nu prezint semne de infecie si sa cunoasca factorii de risc. Intervenii autonome: splare pe mini nainte i dup contactul direct cu pacientul, nainte de tehnici invazive (de ex. sondaj vezical) i dup contactul cu snge, urin sau secreii din plag; schimbarea pansamentului ori de cte ori este nevoie n condiii aseptice; depozitarea seringilor, acelor i a altor materiale n containere speciale; dup efectuarea injeciilor evitarea neprii cu acele folosite; respectarea msurilor de asepsie n cazul montrii unui cateter venos sau a perfuziei; se schimb braunula la 24 72 ore i se verific soluia de perfuzat (data expirrii, aspectul soluiei); se inspecteaz tegumentul frecvent pentru a descoperi leziunile tegumentare, ulcerele, escarele de decubit, prezena edemelor periferice i/sau a distensiei venelor de la nivelul gambei sau modificri de temperatur i culoare la nivelul extremitii; aplicarea de creme la nivelul regiunilor expuse apariiei escarelor; se schimb poziia pacientului la 2 ore; se monitorizeaz funciile vitale care pot indica prezena infeciei (creterea temperaturii, pulsului i/sau a numrului de respiraii, scderea tensiunii arteriale); izolarea pacienilor cu infecii grave; efectuarea de exerciii de tuse sau respiraii profunde la fiecare 2 ore; se asigur un aport hidric de 2000 3000 ml/zi;

61

 se inspecteaz aspectul secreiilor patologice i se trimit la laborator pentru examen bacteriologic; respectarea msurilor de asepsie n timpul montrii sondei urinare; efectuarea toaletei regiunii perineale cu ap i spun; se monitorizeaz diureza, aspectul urinei, se trimite urin la laborator pentru examen bacteriologic; se raporteaz medicului modificrile legate de miciune (arsur n timpul miciunii, miciuni frecvente, urini urt mirositoare); Intervenii delegate: se recolteaz snge pentru determinarea numrului de leucocite i imunoglobuline; se administreaz antibiotice la indicaia medicului i se monitorizeaz efectele; n caz de durere se administreaz analgezice: Algocalmin i.m. 2f. se mobilizeaz segmentul corpului la care este prezent durerea; se ascult plmnii; se face examen bacteriologic din sput, urin, snge, materii fecale, secreii din plag; se educ pacientul despre modul de transmitere al infeciei i care sunt metodele de prevenire a infeciei (splare pe mini dup contactul cu secreii patologice, evitarea contactului cu secreiile din plag). Obiective: Pacientul: nu prezint semne de infecie, aspectul inciziei chirurgicale este normal; nu prezint modificri ale datele de laborator (culturi din secreii fiziologice i patologice, numrul de leucocite); cunoate factorii de risc i declanatori ai infeciei, msurile de reducere a riscului de infecie, vaccinurile primite i semnele i simptomele de infecie. Evaluare: Pacientul nu prezinta semne de infectie si cunoaste factorii de risc.

62

2. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura P: imobilizare E: alterarea integritatii aparatului locomotor S: dureri puternice, impotenta functionala

Obiective: Pacienta sa beneficieze de un confort psihic si fizic adecvat Intervenii autonome: am asigurat pacientei repaos la pat se asigura condiii de microclimat (lumina de veghe, salon aerisit, etc.) se manifeste totodat intelegere fata de suferina pacientei se asigur confortul i se ndeprteaz factorii agravani: se efectueaz exerciii pasive; pacientei va fi nvat care este postura adecvat i cum se efectueaz exerciiile active; se supravegheaz permanent pacientul; se red ncrederea pacientului c imobilitatea este o stare trectoare i c i poate relua mersul pacientei va fi ajutat n satisfacerea celorlalte nevoilor fundamentale. ncurajarea pacientei la orice progres obinut;

63

Intervenii delegate: administrez medicaia prescrisa de medic: Algocalmin i.m. 2f. , Fenobarbital i.m. 1f. Evaluare: Pacientul beneficieaza de confort fizic si psihic. 3. Nevoia de a dormi si odihni

P: insomnie si oboseala E: alterarea integritatii aparatului locomotor S: dureri puternice, impotenta functionala

Obiective: Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ. Interventii autonome: se nchid uile salonului; se reduce volumul sunetului telefonului i aparatelor aflate n apropierea salonului; personalul medical va trebui s poarte pantofi cu talpa de cauciuc, nu cu toc metalic; se oprete zgomotul produs de aparatele care nu sunt utilizate; se evit producerea de zgomote puternice i brute (tragerea gleii cu ap, deplasarea patului); nu se vorbete tare ci numai atunci cnd este necesar, dar cu voce joas; se nchide radioul i televizorul. se favorizeaz ritualurile adormirii (citit, privit la televizor, exerciii de relaxare);

64

 se reduce stresul emoional i se antreneaz factorii care perturb somnul (perne, poziionare, discuii); se informeaz pacientul despre felul n care unele boli perturb somnul; se favorizeaz starea de bine prin: ndeprtarea agenilor iritani care sunt n contact cu tegumentul pacientului (cearceafuri umede, tuburi de dren); aplicarea msurilor de igien necesare; urmrirea ca saltelele s fie confortabile, cearceafurile curate i uscate; incitarea pacientului s urineze nainte de culcare. necesitatea evitrii factorilor care perturb somnul (alcool, cofein, stres, stimuli senzoriali din mediul nconjurtor, oboseala); informarea despre rolul somnului i odihnei; stabilirea unui orar de somn i odihn. Interventii delegate: i-am administrat Algocalmin f1 i.m. , Diazepam 1f. i.m. la indicatia medicului

Evaluare: In urma ingrijirilor acordate pacientul beneficieaza de un somn corespunzator.

4. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

P: dificultate in a se imbraca si dezbraca E: alterarea integritatii aparatului locomotor S: dureri puternice, impotenta functionala

65

Obiective: Pacientul sa isi recapete mobilitatea articulara pentru a putea imbraca si dezbraca.

Interventii autonome: alegem lenjeria pacientului in functie de sex, anotimp, varsta, statura si afectiune identificam imobilitatea si diminuarea capacitatii pacientului de a se imbraca si dezbraca respectam obiceiurile, preferinteele si apartenenta religioasa privind vestimentatia pacientului supraveghem pacientul si ii asiguram piesele vestimentare educam pacientul si familia pentru piese vestimentare, commode efectuam cu pacientul exercitii pentru formarea rutinei in gestica necesara imbracarii imbracam si dezbracam pacientul sustinand membrul afectat in timpul imbracarii, se incepe imbracarea cu membrul accidentat si apoi cu cel sanatos iar dezbracarea invers Evaluare: Pacientul reuseste sa se imbrace sis a se dezbrace singur.

5. Nevoia a fi curat si ingrijit P: dificultate de a urma prescriptiile de igiena E: alterarea integritatii aparatului locomotor S: impotenta functionala Obiective: Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase intacte si curate. 66

Interventii autonome: se previn infeciile nosocomiale prin respectarea msurilor de asepsie i antisepsie; se supravegheaz ca pansamentele s nu fie prea strnse (mpiedic circulaia sanguin); desfacerea pansamentelor se face blnd, umezindu-le; se evit consumul de alimente iritante i excitante; pacientul va fi educat s consume legume i fructe; pacientului i se vor explica efectele nocive ale alcoolului, condimentelor, alimentelor prjite, conservelor, afumturilor i ale consumului de cafea; se menine o hidratare corespunztoare; se previne uscarea tegumentului; se vor purta discuii cu pacientul avnd n vedere caracterul pruriginos al leziunilor i riscul de apariie al cicatricilor; ajuta pacientul sa isi faca baie sau dus. ajuta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii bucale si sa isi taie unghiile Interventii delegate: se preleveaz produse patologice pentru examen de laborator (cruste, puroi, secreii din vezicule). Evaluare: Pacientul prezinta tegumente si mucoase curate.

6. Nevoia de a elimina P: imobilizare la pat E: alterarea integritatii aparatului locomotor S: impotenta functionala

67

Obiective: Pacientul sa poata elimina. Interventii autonome: se evit consumul de ceai, cafea sau alcool (stimulante ale diurezei); se implementeaz msuri care asigur o eliminare urinar normal la pacienii spitalizai; se evit consumul de lichide foarte reci sau fierbini; se ncurajeaz ingestia de lichide cu coninut bogat de sodiu i potasiu; se recolteaz scaun pentru efectuarea coproculturii; se asigur igiena regiunii perianale; se asigur suportul psihic al pacientului; se fac splturi zilnice ale sondei cu ser fiziologic. Interventii delegate: se administreaz antibiotice la pacientul cu sond urinar la indicaia medicului; sonda urinar se schimb la 7 zile; Evaluare : Pacientul elimina corespunzator. Examene paraclinice: radiografie in serie traumatica, de os femural: evidentiaza fractura spiroida cominutiva femur stang cu deplasare. radioscopie pulmonara: pulmonar clinic normal. Investigatii paraclinice conform prescriptiei medicului: Explorarea urinii: sumar si sediment

68

Denumirea analizei Densitatea urinii pH Albumina Urobilinogen Pigmenti biliari Epitelii

Valori constatate 1025 6 Absenta Absent Absenti Rare

Valori normale 1015-1030 5.5-6.5 Absenta Urme sau absent Absenti Rare

Explorarea sangelui: Denumirea analizei Glicemia Uree Creatinina Fier Calciu TGO TGP RBC HGB HCT VSH Timp Quick Timp Howell WBC PLT Valori constatate 88 mg/dl 20 mg/dl 0.5mg/dl 90 mg/dl 9.1 mg/dl 14 U.I 16 U.I. 4.19 mil/mm sange 11.9 gr/100ml 44% 6mm/1h 13 (100% fata de martor) 160 5400/mm sange 290000/mm sange Valori normale 75-110 mg/dl 15-42.9 mg/dl 0.5-1.2mg/dl 40-175 mg/dl 8.8-10.1 mg/dl 2-24 U.I 2-20 U.I. 45 mil/mm sange 13-15 gr/100ml 38-51% 1-10mm/1h 12-14 (100% fata de martor) 130-230 4200-8000/mm sange 150000-300000/mm sange

Pregatirea locala: In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata.

69

Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja. Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat. In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala. Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit. In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila. Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril. In sala de operatie - felurile de anestezie generala sau rahianestezie. Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica fese elastice. Ingrijirile postoperatorii: Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.

70

Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna. La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului. Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta. Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta. 1. Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece

si racirea extremitatilor, aparitia cianozei. 2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate

prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat. 3. Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala.

Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica. 4. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform

este semn de hemoragie.

71

5.

Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la

15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi. 6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu

sange, va fi anuntat imediat medicul. 7. 8. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa. Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa.

Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina boraxata. 9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea

zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool. 10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical. 11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate: a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara perna c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce

72

f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului. Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile: 1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa

aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric. 2. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si

corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor. 3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea

secretiilor. 4. Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia

escarelor si a flebitei. 5. 6. In caza de meteorism se introduce tubul de gaze Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va

primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul. In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz

73

PREGTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORAREA RADIOLOGIC A SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR I. Explorarea radiologic a sistemului osteo-articular se efectueaz de ctre medic prin radiografii. Citirea (interpretarea) radiografiilor se face la negatoscop Scop: studierea morfologiei osului i funcionalitii unor articulaii osoase din sistemul osteo-articular pentru stabilirea diagnosticului de luxaie, fractur sau alte afeciuni care modific structura osului (ex. tumor sau distrofie osoas). Pregtirea psihic a pacientului:
se anun pacientul i i se explic necesitatea tehnicii, precum i condiiile n care se efectueaz (examinarea n obscuritate i cu ajutorul unor aparate speciale)

Pregtirea fizic a pacientului

se dezbrac regiunea ce urmeaz a fi examinat la femei, prul lung se leag pe cretetul capului se ndeprteaz mrgelele i lnioarele de la gt ct i obiectele radioopace din buzunar se ridic pansamentul (dac exist) de pe regiunea ce urmeaz a fi explorat unguentele sau alte forme medicamentoase se ndeprteaz prin splare cu alcool sau benzin dac membrul examinat nu poate fi meninut fr atele n poziia necesar, se vor folosi atele transparente pentru raze X se administreaz pacientului un medicament analgezic, n cazul n care micrile i provoac dureri( fracturi, luxaii, artrite acute)

74

se efectueaz o clism evacuatoare, n cazul radiografiei oaselor bazinului; se administreaz substane de contrast dup ce n prealabil s-a fcut testarea pacientului, sau se umple cavitatea articular cu aer sau oxigen, pentru evidenierea cartilajelor articulare, daca medicul solicit.

Ingrijirea dupa tehnica

se ajut pacientul s se aeze i s pstreze poziia indicata de medic n funcie de regiunea ce se examineaz se ajut pacientul s se ridice de pe masa de radiografie i sa se mbrace pacientul este condus la pat examenul radiologie efectuat se noteaz n foaia de observaie (i data)

CAZUL III

Nume: Prenumele: Varsta: Adresa: Ocupatia: Diagnosticul:

P. D. 86 ani Roman; jud. Neamt Pensionara Fractura de col femural

Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept. Impotenta functionala Istoricul boli: Pacienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere pe soldul drept in urma cu 60 de zile.

75

Antecedentele personale : operatie plasa gastrica operatie pentru retroragie interna

Pacienta se prezinta la camera de garda a Spitalului de Urgenta Tulcea, sectia ortopedie, nemaisuportand durerile . Pacienta este internata pe sectia ortopedie. Se efectueaza in urma internarii examene paraclinice. Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologice Probele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde Timpul Howell = 85 secunde Hemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr% Trombocite = 120000 Transaminaze TGO = 17 u.i./.l TGP = 13 u.i./.l UREE = 10 mg/dl CREATINA = 0,44 mg/dl CALCIU TOTAL = 7,00 mg/dl CRP 76oax76al76 Imediat dupa operatie: T.A. = 140/80 mmHg si T = 37oC Nevoi fundamentale afectate 76

1. Nevoia de a evita pericolele 2. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura 3. Nevoia de a dormi si odihni 4. Nevoia de a se imbraca si dezbraca 5. Nevoia a fi curat si ingrijit 6. Nevoia de a elimina

1. Nevoia de a evita pericolele

P1: risc de complicatii E1: afectarea aparatului locomotor S1: deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase Obiective: Pacientul sa fie ferit de accidente. Pacientul sa prezinte o stare de confort fizic si psihic. Intervenii autonome: am asigurat pacientei repaos la pat; se asigura condiii de microclimat (lumina de veghe, salon aerisit, etc.) monitorizez functiile vitale largirea bandajelor prea stranse

77

 schimbarea pansamentelor umede asezarea pacientului in pozitie corespunzatoare -asistenta medical planific cu pacienta exerciii fizice n funcie de cauza imobilizrii i de capacitatea pacientului; -poziia pacientei va fi schimbat la fiecare 2 ore; -se maseaz regiunile expuse escarelor i se pudreaz cu talc; -tegumentele s fie intacte, umede, curate; -s nu existe semne inflamatorii (paloare, roea, creterea temperaturii, tumefacie) la nivelul zonelor de presiune -se folosesc mijloace de stimulare cutanat: aplicarea agenilor fizici (cldur, frig); masaje. implicarea pacientei n efectuarea ngrijirilor sale.

Intervenii delegate: - administrez medicaia prescrisa de medic: Algocalmin i.m. 2f. , Oxacilina i.m. 2gr. 500mg/6h , Fraxiparina (0,4) 1f. Zilnic/10zile Evaluare: Pacientul este ferit de accidente si prezinta o stare de confort fizic si psihic.

P2: risc de infectii nosocomiale E2: afectarea aparatului locomotor S2: deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase

Obiective: Pacientul sa nu prezint semne de infecie si sa cunoasca factorii de risc Intervenii autonome:

78

 splare pe mini nainte i dup contactul direct cu pacientul, nainte de tehnici invazive (de ex. sondaj vezical) i dup contactul cu snge, urin sau secreii din plag; schimbarea pansamentului ori de cte ori este nevoie n condiii aseptice; depozitarea seringilor, acelor i a altor materiale n containere speciale; dup efectuarea injeciilor evitarea neprii cu acele folosite; respectarea msurilor de asepsie n cazul montrii unui cateter venos sau a perfuziei; se schimb braunula la 24 72 ore i se verific soluia de perfuzat (data expirrii, aspectul soluiei); se inspecteaz tegumentul frecvent pentru a descoperi leziunile tegumentare, ulcerele, escarele de decubit, prezena edemelor periferice i/sau a distensiei venelor de la nivelul gambei sau modificri de temperatur i culoare la nivelul extremitii; aplicarea de creme la nivelul regiunilor expuse apariiei escarelor; se schimb poziia pacientului la 2 ore; se monitorizeaz funciile vitale care pot indica prezena infeciei (creterea temperaturii, pulsului i/sau a numrului de respiraii, scderea tensiunii arteriale); izolarea pacienilor cu infecii grave; efectuarea de exerciii de tuse sau respiraii profunde la fiecare 2 ore; se asigur un aport hidric de 2000 3000 ml/zi; se inspecteaz aspectul secreiilor patologice i se trimit la laborator pentru examen bacteriologic; respectarea msurilor de asepsie n timpul montrii sondei urinare; efectuarea toaletei regiunii perineale cu ap i spun; se monitorizeaz diureza, aspectul urinei, se trimite urin la laborator pentru examen bacteriologic; se raporteaz medicului modificrile legate de miciune (arsur n timpul miciunii, miciuni frecvente, urini urt mirositoare);

79

Intervenii delegate: se recolteaz snge pentru determinarea numrului de leucocite i imunoglobuline; se administreaz antibiotice la indicaia medicului i se monitorizeaz efectele; n caz de durere se administreaz analgezice: Algocalmin i.m. 2f. se mobilizeaz segmentul corpului la care este prezent durerea; se ascult plmnii; se face examen bacteriologic din sput, urin, snge, materii fecale, secreii din plag; se educ pacientul despre modul de transmitere al infeciei i care sunt metodele de prevenire a infeciei (splare pe mini dup contactul cu secreii patologice, evitarea contactului cu secreiile din plag). Evaluare: Pacientul nu prezinta semne de infectie si cunoaste factorii de risc.

2. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura P: imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii E: alterarea integritatii aparatului locomotor S: deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase

Obiective: Pacientul sa beneficieze de un confort psihic si fizic adecvat Pacientul sa resimt scderea intensitatii dureri in urmtoarele zile Intervenii autonome: am asigurat pacientei repaos la pat

80

 se asigura condiii de microclimat (lumina de veghe, salon aerisit, etc.) se discuta cu pacienta in vederea identificrii cauzelor, crend astfel o senzaie de bine pacientei se ncurajeaz pacienta in descrierea durerii si sa sesiseze momentul de remisei sau de exacerbare se manifeste totodat intelegere fata de suferina pacientei se asigur confortul i se ndeprteaz factorii agravani: se efectueaz exerciii pasive; pacientei va fi nvat care este postura adecvat i cum se efectueaz exerciiile active; se supravegheaz permanent pacientul; se red ncrederea pacientului c imobilitatea este o stare trectoare i c i poate relua mersul pacientei va fi ajutat n satisfacerea celorlalte nevoilor fundamentale. fixarea ateniei pe alte probleme dect cele ale durerii respective (cri, video, TV). Intervenii delegate: administrez medicaia prescrisa de medic: Algocalmin i.m. 2f. , Fenobarbital i.m. 1f. Evaluare: Pacientul beneficieaza de un confort psihic si fizic adecvat si simte o usoara scdere a intensitatii durerii.

3. Nevoia de a dormi si odihni

P: insomnie si oboseala E: alterarea integritatii aparatului locomotor

81

S: deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase

Obiective: Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ. Interventii autonome: se nchid uile salonului; se reduce volumul sunetului telefonului i aparatelor aflate n apropierea salonului; personalul medical va trebui s poarte pantofi cu talpa de cauciuc, nu cu toc metalic; se oprete zgomotul produs de aparatele care nu sunt utilizate; se evit producerea de zgomote puternice i brute (tragerea gleii cu ap, deplasarea patului); nu se vorbete tare ci numai atunci cnd este necesar, dar cu voce joas; se nchide radioul i televizorul. se favorizeaz ritualurile adormirii (citit, privit la televizor, exerciii de relaxare); se reduce stresul emoional i se antreneaz factorii care perturb somnul (perne, poziionare, discuii); se informeaz pacientul despre felul n care unele boli perturb somnul; se favorizeaz starea de bine prin: ndeprtarea agenilor iritani care sunt n contact cu tegumentul pacientului (cearceafuri umede, tuburi de dren); aplicarea msurilor de igien necesare; urmrirea ca saltelele s fie confortabile, cearceafurile curate i uscate; incitarea pacientului s urineze nainte de culcare. necesitatea evitrii factorilor care perturb somnul (alcool, cofein, stres, stimuli senzoriali din mediul nconjurtor, oboseala); informarea despre rolul somnului i odihnei; 82

 stabilirea unui orar de somn i odihn. Interventii delegate: i-am administrat algocalmin f1 i.m. ,diazapam f1 i.m. la indicatia medicului Evaluare: In urma ingrijirilor acordate pacientul beneficieaza de un somn corespunzator.

4. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

P: dificultate in a se imbraca si dezbraca E: alterarea integritatii aparatului locomotor S: deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase

Obiective: Pacientul sa isi recapete mobilitatea articulara pentru a putea imbraca si dezbraca. Interventii autonome: alegem lenjeria pacientului in functie de sex, anotimp, varsta, statura si afectiune identificam imobilitatea si diminuarea capacitatii pacientului de a se imbraca si dezbraca respectam obiceiurile, preferinteele si apartenenta religioasa privind vestimentatia pacientului supraveghem pacientul si ii asiguram piesele vestimentare educam pacientul si familia pentru piese vestimentare, commode

83

 efectuam cu pacientul exercitii pentru formarea rutinei in gestica necesara imbracarii imbracam si dezbracam pacientul sustinand membrul afectat in timpul imbracarii, se incepe imbracarea cu membrul accidentat si apoi cu cel sanatos iar dezbracarea invers Evaluare: Pacientul reuseste sa se imbrace sis a se dezbrace singur.

5. Nevoia a fi curat si ingrijit P: dificultate de a urma prescriptiile de igiena E: alterarea integritatii aparatului locomotor S: deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase Obiective: Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase intacte si curate. Interventii autonome: se previn infeciile nosocomiale prin respectarea msurilor de asepsie i antisepsie; se supravegheaz ca pansamentele s nu fie prea strnse (mpiedic circulaia sanguin); desfacerea pansamentelor se face blnd, umezindu-le; se evit consumul de alimente iritante i excitante; pacientul va fi educat s consume legume i fructe; pacientului i se vor explica efectele nocive ale alcoolului, condimentelor, alimentelor prjite, conservelor, afumturilor i ale consumului de cafea; se menine o hidratare corespunztoare; se previne uscarea tegumentului;

84

 se vor purta discuii cu pacientul avnd n vedere caracterul pruriginos al leziunilor i riscul de apariie al cicatricilor; ajuta pacientul sa isi faca baie sau dus. ajuta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii bucale si sa isi taie unghiile Interventii delegate: se preleveaz produse patologice pentru examen de laborator (cruste, puroi, secreii din vezicule). Evaluare: Pacientul prezinta tegumente si mucoase curate.

6. Nevoia de a elimina

P: imobilizare la pat E: alterarea integritatii aparatului locomotor S: deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase dureroase Obiective: Pacientul sa poata elimina. Interventii autonome:

85

 se evit consumul de ceai, cafea sau alcool (stimulante ale diurezei); se implementeaz msuri care asigur o eliminare urinar normal la pacienii spitalizai; se evit consumul de lichide foarte reci sau fierbini; se ncurajeaz ingestia de lichide cu coninut bogat de sodiu i potasiu; se recolteaz scaun pentru efectuarea coproculturii; se asigur igiena regiunii perianale; se asigur suportul psihic al pacientului; se fac splturi zilnice ale sondei cu ser fiziologic. Interventii delegate: se administreaz antibiotice la pacientul cu sond urinar la indicaia medicului; sonda urinar se schimb la 7 zile; Evaluare : Pacientul elimina corespunzator.

Examene paraclinice: radiografie in serie traumatica, de os femural: evidentiaza fractura spiroida cominutiva femur stang cu deplasare. radioscopie pulmonara: pulmonar clinic normal. Investigatii paraclinice conform prescriptiei medicului: Explorarea sangelui: Denumirea analizei Glicemia Valori constatate 85 mg/dl Valori normale 75-110 mg/dl

86

Uree Creatinina Fier Calciu TGO TGP RBC HGB HCT VSH Timp Quick Timp Howell WBC PLT

18 mg/dl 0.5mg/dl 90 mg/dl 9.2 mg/dl 14 U.I 16 U.I. 4.19 mil/mm sange 11.9 gr/100ml 45% 7mm/1h 13 (100% fata de martor) 160 5400/mm sange 290000/mm sange

15-42.9 mg/dl 0.5-1.2mg/dl 40-175 mg/dl 8.8-10.1 mg/dl 2-24 U.I 2-20 U.I. 45 mil/mm sange 13-15 gr/100ml 38-51% 1-10mm/1h 12-14 (100% fata de martor) 130-230 4200-8000/mm sange 150000-300000/mm sange

Explorarea urinii: sumar si sediment Denumirea analizei Densitatea urinii pH Albumina Urobilinogen Pigmenti biliari Epitelii Pregatirea locala: In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei 87 Valori constatate 1022 5.9 Absenta Absent Absenti Rare Valori normale 1015-1030 5.5-6.5 Absenta Urme sau absent Absenti Rare

postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata. Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja. Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat. In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala. Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit. In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila. Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril. In sala de operatie - felurile de anestezie generala sau rahianestezie. Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica fese elastice. Ingrijirile postoperatorii: Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea

88

pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic. Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna. La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului. Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta. Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta. 1. Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece

si racirea extremitatilor, aparitia cianozei. 2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate

prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat. 3. Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala.

Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.

89

4.

Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform

este semn de hemoragie. 5. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la

15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi. 6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu

sange, va fi anuntat imediat medicul. 7. 8. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa. Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa.

Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina boraxata. 9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea

zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool. 10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical. 11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate: a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara perna c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce

90

f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului. Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile: 1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa

aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric. 2. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si

corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor. 3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea

secretiilor. 4. Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia

escarelor si a flebitei. 5. 6. In caza de meteorism se introduce tubul de gaze Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va

primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul. In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz. Sondajul vezical

91

Definitie: Prin sondaj vezical se intelege introducerea unui instrument tubular prin uretra in vezica urinara, realizand astfel o comunicatie intre interiorul vezicii si mediul extern. Scop:
de a goli vezica urinara atunci cand, din diferite motive, acest lucru nu se produce natural (spontan) de a depista eventuale modificari patologice de a executa, prin sonda, unele procedee de tratament Ce trebuie sa stii despre aceasta procedura, ca asistent medical:

Pentru practica curenta de ingrijire a bolnavului, asistentul medical trebuie sa cunoasca tehnica sondajului evacuator (atat la femeie cat si la barbat), drenarea vezicii urinare, tehnica spalaturii vezicale.

Sondajul evacuator la femeie: Pregatirea instrumentelor si materialelor Materialele pregatite se aseaza pe o tava acoperita, langa pat:
sonde sterile (2 la numar; una din ele va fi de rezerva) o tavita renala curata in care se va depozita urina eliminata 2 eprubete (una de rezerva) curate si uscate pentru prelevarea probelor de laborator; optional se pregatesc 2 eprubete sterile (doar daca medicul solicita acest lucru) o musama si o traversa sub bolnav tampoane imbibate cu oxicianura de mercur 1/5 000 (sau alta solutie antiseptizanta)

92

 manusi sterile de cauciuc

Oxicianura de mercur (HgO.Hg(CN)2). Obinut prin aciunea oxidului galben de mercur asupra cianurii de mercur. Praf alb cristalin, solubil n ap, mai ales la cald. Antiseptic mai puternic dect clorura mercuric i mai puin iritant dect cianura de mercur, i gsete utilizare n oftamologie, mpotriva erizipelului, a bolilor pielii, a sifilisului sau pentru sterilizarea instrumentelor chirurgicale. Pregatirea bolnavei Sondajul vezical se executa la patul bolnavei; pentru intimitatea pacientei, patul va fi inconjurat de un paravan, dupa care se aseaza tava cu instrumente in apropiere. Bolnava este culcata in decubit dorsal, cu genunchii ridicati si coapsele indepartate. Sub bazinul pacientei se va pune o perna acoperita cu musama pentru a proemina cat mai mult regiunea respectiva. Tavita renala se va aseza intre coapsele bolnavei; se va face o toaleta a regiunii vulvare cu apa si sapun. Tehnica Sondajul vezical trebuie executat in conditii perfecte de asepsie! Pentru executarea maneverei, asistentul va folosi manusi sterile de cauciuc. Sonda se scoate din solutia dezinfectanta si se prinde intre degetele mediu si inelar ale mainii drepte, cu ciocul indreptat in jos. Asistentul se aseaza de partea dreapta a pacientei; indepartarea labiilor si evidentierea meatului uretral se fac cu policele si indexul mainii stangi, executand in acelasi timp o miscare de tractiune asupra labiilor catre simfiza pubiana, care va intredeschide sub clitoris meatul uretral. Orificiul uretral se sterge cu tampoanele in mod repetat, din partea superioara spre partea inferioara (de sus spre jos) pentru a nu aduce microbii din jur spre uretra. Un tampon poate fi utilizat doar pentru o singura stergere! Manevra se repeta de 2-3 ori cu un tampon nou. Stergerea trebuie facuta cu finete pentru a nu traumatiza mucoasele. Dupa epuizarea tampoanelor, asistentul intoarce sonda cu ciocul inainte si in sus (fara a o atinge insa cu mana stanga), tinand-o sub forma unui creion in timpul scrisului. El introduce sonda in uretra la o adancime de 4-5 cm. Prezenta sondei in vezica se verifica prin scurgerea urinii.

93

! ATENTIE:
Asistentul se va apleca cat mai putin posibil asupra pacientei pentru a evita sa fie stropit de jetul puternic de urina, atunci cand vezica este plina. Pentru a nu stropi patul, sonda se poate prelungi spre vasul de colectare cu ajutorul unui tub auxiliar de cauciuc. Pentru examinari de laborator se recolteaza urina direct din sonda; restul urinii se aduna in tavita renala sau intr-o plosca. Indepartarea sondei dupa golirea vezicii urinare se face prin aceeasi miscare (in directie inversa insa) prin care ea s-a introdus. Miscarea de retragere trebuie sa fie imbinata cu ridicarea extremitatii libere a sondei in directie verticala, pentru a usura trecerea curburii de la nivelul ciocului prin uretra.

Sondajul evacuator la barbat: Pregatirea instrumentelor si materialelor Materialele pregatite se aseaza pe o tava acoperita, langa pat:
sonde sterile (2 la numar; una din ele va fi de rezerva) un recipient cu solutie lubrifianta (ulei; glicerina serila etc.) doua pense sterile o tavita sterila sau un alt recipient pentru colectarea urinei emise doua eprubete curate si uscate si o eprubeta sterila (daca medicul solicita acest lucru)

94

 solutie de oxicianura de mercur 5% tampoane sterile manusi sterile musama si traversa asezate sub pacient

Pregatirea bolnavului Bolnavul este culcat pe spate cu picioarele intinse si usor indepartate. Sub bazin se aseaza o perna mai tare si o musama acoperita cu o traversa curata, iar intre copase se aseaza tavita renala pentru captarea urinei; se va pune paravan de protectie si se va acoperi bolnavul. Asistentul se va aseza de partea dreapta a bolnavului. El va efectua sondajul numai cu sonda de cauciuc, sondele de metal fiind manuite numai de medici. (in general... astazi se folosesc doar sonde sterile din cauciuc gen Foley sau Nelaton). Asistentul isi aseaza manusi sterile de cauciuc, alege sonda si o lubrifiaza prin cufundare sau cu ajutorul unui tampon steril.

! ATENTIE:
in cazul barbatilor, sonda trebuie sa fie unsa cu solutie lubrifianta pe toata lungimea sa! In caz contrar, partea neunsa va provoca dureri prin frecarea sondei de meatul uretral. ( sigur nu vreti sa se intample asta- va duce la disconfortul pacientului si, probabil, la mustrarea dvs de catre un medic etc. ) Tehnica Dupa lubrifiere sonda va ramane in solutia lubrifianta pana la manevra propriu-zisa. Intre timp se dezinfecteaza meatul prin degajarea glandului de preput, sterge foarte fin meatul de cateva ori cu un tampon imbibat in oxicianura de mercur, dupa care fixeaza glandul intre police, degetul index si cel mediu al mainii stangi desfacand cat mai mult meatul uretrei cu primele doua degete. Introducerea sondei se poate face si fara pensa, prinzand direct sonda sub forma stiloului de scris si introducand-o direct prin uretra in vezica, cu precautie. Cu mana dreapta se introduce ciocul sondei in meat, in timp ce cu mana stanga se intinde penisul cat mai bine pentru ca sa dispara cutele transversale ale mucoasei uretrale, care ar putea impiedica inaintarea sondei spre 95

vezica. Asistentul trebuie sa fie atent la orice rezistenta de care s-ar lovi pentru a nu forta patrunderea sondei pe cai gresite. Daca pe parcursul inaintarii sondei apar obstacole anatomice sau functionale, spasme atunci asistentul va scoate imediat sonda cu care a lucrat si va pregati medicului o sonda de calibru mai mic: Mercier sau Thiemann. Patrunderea sondei in vezica urinara este semnalata de scurgerea urinei prin sonda. Fixarea sondei intr-o pozitie stabila se va face cu mana stanga, utilizand policele si indexul. Cu mana dreapta, asistentul va umple eprubetele cu urina, necesara pentru probele de laborator, iar restul se capteaza in tavita renala. Numai atuci cand vezica s-a golit complet, se indeparteaza sonda usor, avand grija ca extremitatea externa sa fie inchisa (cu dop sau prin comprimare, un functie de sonda). Accidente:
la femei, uterul gravid si tumorile voluminoase ale bazinului pot deforma prin compresiune uretra creand dificultati; prin abilitate manuala acestea pot fi usor depasite. lezarea traumatica ---> hemoragie; aparitia sangelui in timpul manevrei impune stoparea sondajului innodarea sondei in vezica crearea unei cai false prin fortarea sondei este cel mai periculos accident, ce poate duce la infectii majore. Se previne/evita prin efectuarea sondajului cu rabdare si finete, fara a fosrta inaintarea sondei astuparea sondei in timpul evacuarii vezicii (aparitia de cheaguri de sange intravezicale) golirea brusca a vezicii prea destinse (in cazul pacientilor in varsta) ---> hemoragie nu se va admite exercitarea unei presiuni externe asupra hipogastrului pentru a accelera evacuarea rapida a urinei; urina trebuie sa se evacueze singura datorita elasticitatii/contractivitatii vezicii urinare dupa indepartea sondei bolnavul va fi culcat. El nu necesita ingrijiri speciale in urma acestei operatiuni

96

Probele recoltate in eprubete se eticheteaza si se trimit la laborator, iar restul urinei se arunca. Data si ora sondajului, cantitatea de urina evacuata, natura probelor de laborator precum si numele asistentului care e executat sondajul se noteaza in foile de observatie si temperatura a bolnavului. Sondajul vezical poate fi terminat dupa evacuarea continutului vezicii; exista cazuri in care el este urmat de spalatura vezicala sau de instilatia unor substante medicamentoase in vezica.

BIBLIOGRAFIE

PROCA, E

Tratat de patologie chirurgicala vol III Editura Medicala 1988

TH. BURGHELE

Patologie chirurgicala Red. Acad. Th. Burghele 97

Autori prof.dr. doc. A.Ionescu Conf. dr.doc. O. Medrea Prof. dr. doc. O. Treianescu Prof. dr. doc. D. Vereanu NIRES, C Tehnici de ingrijire, Biciresti - vol I si II Editura Medicala 1978 LUCRETIA, TITIRCA Urgentele Medico Chirurgicale Sinteze Editura Medicala 2002 HAHOIU, ZAHARIE Fracturile colului femural Editura Medicala 1990 MOGOS, GHEORGHE Compediu de anatomie si fiziologie a omului

98