2.

Fiziologia osoas

ntregul sistem osos adult se afl ntr-o stare dinamic, fiind n

permanen descompus i reformat de ctre aciunile coordonate ale
osteoclastelor i osteoblastelor (fig. 2-1). Osul este un esut viu care are dou
funcii principale: suport structural i meninerea metabolismului calciului.
Matricea osoas este compus dintr-o reea extrem de complex de fibre de
colagen impregnate cu sruri minerale fosfat de calciu (85%), carbonat de
calciu (10%) i fluoruri de calciu i de magneziu (5%).

Fig. 2-1. Osteoblastele i osteoclastele menin echilibrul metabolic osos. PTH =

parathormon; CT = calcitonin

Mineralele din os sunt prezente n principal sub forma hidroxiapatitei. Osul

conine de asemenea mici cantiti de proteine necolagenice incluse n matricea
mineral, din care cea mai important este familia proteinelor morfogenetice
osoase (BMP bone morphogenetic proteins). Osul este strbtut de o bogat
reea vascular care asigur nutriia celular, i de o reea nervoas (fig. 2-2).
Pentru a se putea menine o structur osoas normal trebuie s fie prezente
cantiti suficiente de proteine i de minerale.
 Fig. 2-2. Sistemul vascular din interiorul osului lamelar emerge spre suprafa din
spaiile medulare.

La oameni, masa osoas atinge nivelul maxim la 10 ani dup terminarea

creterii liniare. Aceste nivel rmne aproximativ constant pe parcursul vieii n
timp ce osul se depune i se resoarbe in continuu n schelet, pn n cea de-a
patra decad de viat, cnd masa osoas ncepe s descreasc. Cu toate c
motivele nu sunt perfect cunoscute, acest declin este rezultatul unor pierderi n
procesele de remodelare osoas. n jurul vrstei de 80 de ani, att brbaii ct i
femeile au pierdut aproape jumtate din valoarea masei osoase.
Craniul i maxilarele sunt fr discuie afectate n toate aceste situaii. De
aceea este foarte important ca implantologul oral s cunoasc foarte bine att
structura i metabolismul osului, ct i procesele prin care grefele osoase i
implanturile se integreaz.

Celulele osoase
n metabolismul i fiziologia osului sunt implicate trei tipuri principale de
celule: osteoblastele, osteocitele i osteoclastele.

Osteoblastele, implicate n formarea osului, sunt localizate n dou regiuni

generale. Aceste celule depun matricea osoas i n funcie de localizarea lor
sunt numite osteoblaste endostale sau periostale (fig. 2-3).
Fig. 2-3. Factorii de cretere i difereniere secretai de plachete i de osteoblati induc
diferenierea celulelor stem n preosteoblati, ce ulterior se transform n osteoblati i
apoi n osteocite.

Osteoblastele periostale sunt prezente pe suprafaa extern a osului sub

periost, n timp ce osteoblastele endostale sunt situate de-a lungul canalelor
vasculare din interiorul osului. Osteoblastele mature sunt respensabile de
producerea proteinelor matricei osoase. Citoplasma osteoblastelor este intens
bazofil, sugernd prezena ribonucleoproteinelor, legate de sinteza
componentelor proteice. Depunerea osului dureaz ntr-o zon de cretere activ
mai multe luni, osteoblastele depunnd os nou n straturi succesive concentrice
n cavitatea n care se afl situate. Aceast activitate continu pn cnd tunelul
este umplut cu os nou creat, atingnd vasele sanguine. In afar de mineralizarea
matricei osoase nou formate, osteoblastele produc de asemenea i ali
constitueni ai matricei, cum ar fi fosfolipide i proteoglicani, care se pare ca au
rol n procesul de mineralizare. n timpul osteogenezei, osteoblastele secret
factori de cretere, cum ar fi factorul de cretere i transformare TGF-
(transforming growth factor-beta), proteine morfogenice osoase BMP (bone
morphonenic proteins), factorul de cretere derivat din plachete PDGF (platelet-
derived growth factor) i factori de cretere insulinici IGF (insuline-like growth
factor), care sunt depozitate n interiorul matricei osoase. Studii recente
sugereaz faptul c osteoblastele au rol de celule helper pentru osteoclaste n
timpul resorbiei osoase fiziologice, probabil prin prepararea suprafeei osoase
pentru atacul acestora.
Dup ce osteoblastele au terminat formarea matricei osoase i devin
ncorporate n aceasta, se transform n osteocite. Osteocitele sunt cele mai
numeroase celule osoase, i comunic ntre ele i cu celulele de pe suprafaa
osoas prin prelungiri dendritice ncastrate n canalicule. Osteocitele au
citoplasta uor bazofilic, ale crei prelungiri se extind de la osteocit ntr-o reea
de canalicule fine ce emerge din lacune. n timpul formrii osoase, aceste
prelungiri se extind peste limita normal, avnd contact direct cu lacune alturate
i cu spaiile tisulare. Fluidul acestor spaii se amestec cu fluidul canalicular,
ceea ce permite un schimb metabolic i biochimic de mesaje ntre fluxul sanguin
i osteocite. n osul matur aceste extensiile acestor prelungiri sunt aproape
inexistente, dar canaliculele continu s funcioneze ca i ci de schimb de
informaii. Acest mecanism permite osteocitelor s rmn n via, indiferent de
substana intercelular calcificat ce le nconjoar. Dar sistemul canalicular nu
funcioneaz dac este situat la mai mult de 0.5 mm de un capilar sanguin, ceea
ce explic abundena capilarelor prin sistemele Haversiene i canalele
Volkmann.
S-a demonstrat c osteocitele exprim TGF- i probabil i ali factori de
cretere. Unii cercettori au sugerat c forele transmise osului influeneaz
comportamentul celulelor care remodeleaz osul situate pe suprafaa osoas
prin efectele produse asupra osteocitelor din interiorul osului, care elibereaz ca
rspuns TGF- n sistemul canalicular. Ali cercettori susin c osteocitele joac
un rol n transportul calciului prin os.
Osteoclastele sunt celulele responsabile pentru resorbia osoas, i
activitatea lor este controlat de Parathormon. Osteoclastele reprezint monocite
fuzionate care din punct de vedere histologic sunt celule gigant multinucleate
(putnd s conin pn la 50 de nuclei). Acestea sunt localizate n nite lacune
(lacunele Howship) de-a lungul suprafeelor osoase mineralizate. O zon
specific a membranei celulare se formeaz adiacent de suprafaa osoas ce
urmeaz a fi resorbit. Aceast zon, cunoscut sub numele de margine dinat,
este format din pseudovili emii de osteoclast spre os, i este compus din cute
i invaginri care permit contact intim ntre membrana celular i suprafaa
osoas. Resorbia osoas are loc n dreptul marginii dinate i se datoreaz
enzimelor proteolitice secretate de vili care diger sau dizolv matricea osoas
organic i acizilor care distrug celulele osoase.
Osteoclastele absorb prin fagocitoz particule din matricea osoas i
cristale, dup care le dizolv i elibereaz produii rezultai n fluxul sangvin.
La adult, osteoclastele sunt active la orice moment de timp pe mai puin
de 1% din suprafaa osoas. n mod normal ele se gsesc n grupuri mici dar
concentrate. O dat ce un grup s-a format, el distruge osul timp de 3 sptmni,
formnd un tunel cu diametru ntre 0.2 i 1 mm i cu lungime de civa milimetri.
Dup ce resorbia osoas local s-a finalizat, osteoclastele dispar prin
degenerare. Imediat tunelul format este invadat de osteoblaste, i ciclul formrii
osoase rencepe.
n afar de cele trei tipuri principale de celule osoase, mai exist un al
patrulea tip celulele care cptuesc osul. Aceste celule sunt similare cu
osteocitele n sensul c reprezint osteoblati pensionai, cu alte cuvinte
osteoblati care nu rmn prini n interiorul osului nou format, ci ader de
suprafaa extern a osului cnd formarea se oprete. Aceste celule devin
aplatizate pe suprafaa osoas, dar nu formeaz un strat continuu. Comunicarea
cu osteocitele i intre ele se menine prin jonciuni gap, i de asemenea
pstreaz receptorii hormonali pentru parathormon i estrogeni. La fel ca
osteocitele, celulele care cptuesc osul joac rol n transferul substanelor
minerale i n detectarea forelor transmise asupra osului. De asemenea pot iniia
remodelarea osoas ca rspuns la diferite substane chimice sau stimuli
mecanici.

Metabolismul osos
Sistemul osos este principalul rezervor de calciu al organismului.
Capacitatea foarte mare de turnover i permite s rspund la nevoile metabolice
ale corpului i s menin un nivel constant al calciului seric. Calciul este esenial
pentru via. mpreun cu plmnii i cu rinichii menine balana pH-ului prin
producerea fosfailor i carbonailor. De asemenea are rol n conducerea
impulsurilor nervoase i n contracia muscular.
Structura i masa osoas inclusiv a craniului i a mandibulei sunt
direct influenate de statusul metabolic al organismului. n situaia unor cerine
suplimentare de calciu sau n anumite boli, integritatea structural a osului poate
fi modificat sau chiar compromis. De exemplu structura osoas a scheletului
femeilor trecute de menopauz. Ca rspuns al unui nivel sczut al estrogenilor,
masa osoas se reduce, iar interconeciunile dintre trabeculele osoase se pierd.
Din cauza faptului c aceste coneciuni sunt indispensabile pentru rigiditatea
osului, acesta devine fragil. Fenomenul este foarte important pentru
implantologia oral i pentru augmentrile osoase, deoarece s-a demonstrat c
un nivel sczut al estrogenilor crete riscul eecului. Alte boli asociate cu
remodelri osoase vicioase sunt cancerul, hiperparatiroidism primar i maladia
Paget. Cu toate c aceste maladii sunt comune, n anumite cazuri se cunoate
foarte putin despre mecanismele rspunztoare de controlul remodelrii osoase.
Interaciunile metabolico-hormonale joac un rol extrem de important n
meninerea structurii osoase normale. Cel mai important rol l reprezint controlul
ciclului resorbie apoziie prin intermediul BMP. Dup cum menionam anterior,
cnd osteoblastele formeaz osul, ele secret BMP n matricea mineral.
Aceast protein insolubil n acizi rezid n matrice pn cnd este eliberat n
timpul resorbiei osteoclastice. Datorit insolubilitii sale, BMP rezist la pH-ul
de 1 creat de osteoclaste. O dat eliberat, BMP ader la suprafaa celulelor
stem mezenchimale, unde declaneaz un semnal de membran, care
afecteaz secvena genelor nucleare, cauznd nceperea diferenierii celulei n
osteoblast. Se pare c la baza osteoporozei st o deficien n cadrul acestui
mecanism.
n mod normal, circa 0.7 % din scheletul uman este resorbit i nlocuit de
os nou format n fiecare zi. Ca atare, turnoverul complet al ntregului sistem osos
are loc n aproximativ 142 de zile. naintarea n vrst i anumite boli metabolice
fac ca procesul de turnover normal s se prelungeasc, crescnd astfel vrsta
medie a osului funcional. Astfel crete riscul apariiei fracturilor, vindecare
osoas deficitar, neintegrarea implanturilor sau chiar pierderea osteointegrrii
implanturilor.
 Structura macroscopic a osului
Scheletul uman este alctuit din dou tipuri de os din punctul de vedere al
porozitii: os dens cortical i os spongios trabecular. n principiu, porozitatea
osului poate varia continuu de la 0% la 100%, ns majoritatea regiunilor au fie o
porozitate foarte crescut fie foarte sczut. n majoritatea cazurilor n fiecare
regiune a sistemului osos este prezent i os dens i os spongios, ns cantitatea
i distribuia variaz. Spaiile nemineralizate din interiorul osului conin mduv,
un esut alctuit din vase de snge, nervi i celule. Principala funcie a mduvei
osoase este producerea elementelor figurate ale sngelui; de asemenea este un
esut osteogenic care poate stimula formarea osului n situri extracelulare
scheletale de exemplu augmentarea osoas a crestei alveolare.
Osul cortical sau compact reprezint aproximativ 85% din sistemul osos
uman; alctuiete corpul oasele lungi, corticala vertebrelor i n general a oaselor
spongioase. Acest esut este organizat sub forma unor cilindrii osoi consolidai
n jurul unui vas sangvin central, constituind un sistem Haversian. Canalele
Haversiene conin capilare i nervi i sunt conectate ntre ele i cu suprafaa
extern a osului prin canale scurte transversale denumite canale Volkmann.
Osul trabecular sau spongios reprezint 15% din sistemul osos uman, se
gsete n oasele cuboidale i plate i n apofizele oaselor lungi. Porii si sunt
interconectai i conin mduv osoas. Matricea osoas este organizat n plci
(denumite trabecule), dispuse fie n raze ortogonale, fie, cel mai frecvent, aleator.
Mduva osoas are culoare roie dac producia de celule sangvine sau de
celule stem mezenchimale este activ sau galben, cnd cavitile osului
trabecular devin un rezervor de grsime.
Cu excepia suprafeelor articulare, suprafaa extern a oaselor este
acoperit de periost, care formeaz o grani ntre esutul dur i esuturile moi
acoperitoare. De asemenea este sediul unor importante activiti metabolice,
celulare i biomecanice, care moduleaz creterea i forma osoas(fig. 2-4).

Fig. 2-4. Periostul trebuie repoziionat cu atenie dup intervenia chirurgical pentru c
potenialul su osteogenic este esenial pentru supravieuirea grefei osoase i/sau a
osului subiacent
 Periostul este alctuit din dou straturi de esut conjunctiv specializat.
Stratul extern este fibros, fiind format din fibre dense de colagen i din fibroblati,
n timp ce stratul intern celular denumit precambrium conine osteoblati
funcionali. Cavitile i spaiile medulare sunt acoperite de cambrium, o
membran subire alctuit dintr-un singur strat de osteoblati. Cambriumul este
asemntor din punct de vedere structural cu precambriumul periostului datorit
prezenei celulelor osteoprogenitoare, osteoblatilor i osteoclatilor.

Arhitectura osoas
Stratul extern al osului, numit cortical (compact) osoas asigur
suportul mecanic. Este compus din straturi concentrice de fibrile de colagen sub
form de os lamelar (fig. 2-5).

Fig. 2-5. Arhitectura osoas seciune prin mandibul.

Vindecarea osoas
Osul este un esut unic: dup un traumatism el se poate repara i i poate
relua funciile fr a se forma esut cicatricial i fr a se deforma. Etapele
embriologice sunt reluate n procesul de vindecare osoas. Fiind dictat de patul
receptor (de aportul de oxigen i de aportul sanguin) i de stabilitatea
fragmentelor osoase, vindecarea poate avea loc fie direct (vindecare osoas
primar), fie secundar, demonstrnd existena unei faze intermediare
cartilaginoase.
Este important cnd vorbim despre vindecare n raport cu reconstrucia
osoas s difereniem o gref de un implant. O gref poate fi definit ca un
material transferabil care conine celule vii i care poate fi folosit pentru
reconstrucie. Un implant este diferit de o gref prin faptul c nu conine celule
vii. O gref de os autogen va conine celule formatoare de os, fibrin, i plachete
sanguine. Osteoblastele endosteale i celulele hematopoetice pot supravieui 5
zile dup transplant datorit abilitii lor de a absorbi substane nutritive din
esuturile nconjurtoare.

Vindecarea iniial
La cteva ore dup inserarea unei grefe osoase ncepe procesul iniial
regenerator (fig. 2-6).

Fig. 2-6. Grefa osoas la cteva ore dup inserare.

Plachetele din interiorul grefei se degranuleaz, elibernd factori de

cretere foarte puternici, cum ar fi factorii de cretere plachetari (PDGF
Platelet-Derived Growth Factors) i factorul de cretere i transformare-beta 1
(TGF-1). Celulele endoteliale iniiaz proliferarea capilar, fiind activate de
PDGF. n continuare, osteoblastele i celulele stem hematopoetice sunt
stimulate, fiind declanat sinteza proteic i numeroase mitoze. Procesul este
mediat de unirea TGF-1 cu receptorii celulari. Dup a treia zi influena factorilor
de cretere care au fost transplantai o dat cu grefa este nlocuit de aciunea
macrofagelor locale (fig. 2-7).
 Fig. 2-7. n ziua a 3-a, macrofagele devin principala surs de factori de cretere

Acestea sintetizeaz factori de cretere i regularizeaz vindecarea

osoas din acest moment nainte. La sfritul celei de-a doua sptmni, grefa
prezint o vascularizaie complet (fig. 2-8).

Fig. 2-8. ncepnd cu ziua a 14-a grefa este vascularizat.

O dat ce circulaia sanguin a fost restabilit n interiorul grefei, celulele

stem circulatorii, atrase de factorii din plag, se transform n uniti formatoare
de os. Osul astfel format intr intr-un proces de remodelare similar
embriogenezei osului scheletal, remodelare care este complet la sfritul lunii a
4-a (fig. 2-9). Pn n final osul va dezvolta i o cortical extern, ns aceasta
nu va fi niciodat la fel de groas ca a osului nativ, ns designul trabecular al
osului este propice implanturilor orale.
 Fig. 2-9. Integrarea grefei este complet dup 4 luni.

Structura molecular a osului

La nivel molecular, osul este alctuit din colagen (n principal tip I), ap,
hidroxiapatit, i cantiti mici de proteoglicani i proteine necolagenice.
Structural este alctuit dintr-o matrice de colagen n care fibrele au orientare
tridimensional. Orientarea fibrelor de colagen determin tiparul de mineralizare.
Astfel osul se adapteaz mediului biomecanic i prezint rezisten maxim pe
direcia presiunilor primite.
Substana osoas intercelular prezint o structur bine organizat.
Componenta organic ocup 35% din matrice i este n principal format din
fibre osteocolagenice, similare cu fibrele din esutul conjunctiv. Acestea sunt
solidarizate printr-o substan asemntoare cu cimentul, alctuit n principal
din glucoaminoglicani (protein-polizaharid).
Componenta anorganic cuprinde 65% din masa osoas i este localizat
numai n cimentul interfibrilar. Mineralele osoase sunt n principal cristale de
hidroxiapatit, care alctuiesc depozite de-a lungul fibrelor de osteocolagen. De
asemenea componenta anorganic cuprinde carbonai, fluorai, alte proteine i
peptide.
Alte componente, cum ar fi BMP, controleaz formarea i ntreinerea
osului. Matricea osoas cuprinde straturi succesive care variaz n grosime ntre
300 i 700 m. Aceste straturi sunt rezultatul depunerii ritmice i uniforme a
matricei. De asemenea este caracteristic aranjamentul fibrelor n fiecare strat,
fiind paralele cu o orientare spiralar care se schimb de la strat la strat, astfel
nct fibrele dintr-un strat sunt perpendiculare pe cele din stratul adiacent.