Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Alexandru Petre
EXAMENUL PACIENTULUI
Figura 2
1.1.DATELE PERSONALE
Informaţiile din această categorie pot fi completate chiar de către pacient, în sala de aşteptare, folosind
în acest scop formulare tipizate. În cazul copiilor ori persoanelor cu disabilităţi se poate solicita sprijinul
însoţitorului sau al personalului medical.
O parte din date sunt strict necesare; cealaltă parte o reprezintă informaţii facultative, care ajută medicul
să identifice factori socio-economici, cultural-educaţionali, familiali sau de mediu ce pot avea importanţă
medicală. Cele din prima categorie vor fi marcate mai jos prin asterisc (*).
• (*) numele şi prenumele, iar în cazul minorilor şi numele părintelui sau tutorelui legal;
• (*) data naşterii;
• (*) adresa;
• (*) numerele de telefon (acasă, serviciu, telefon mobil) precum şi intervalul orar în care pacientul poate
fi contactat telefonic;
• (*) datele din documentul de identitate;
• (*) persoana ce poate fi contactată în caz de urgenţă: nume, relaţia/gradul de rudenie, adresa, numărul
de telefon;
• starea civilă: necăsătorit(ă), căsătorit(ă), divorţat(ă), văduv(ă), separat(ă);
• statutul profesional: patron, liber profesionist, angajat, pensionar, student/elev, şomer etc.;
• locul de muncă şi programul de lucru;
• nivelul de instruire (de ex. ultima şcoală absolvită).
În afara celor de mai sus, este util ca în această etapă să se reţină şi date privitoare la:
• persoana (fizică sau juridică) responsabilă de obligaţiile financiare (dacă este alta decât pacientul);
• membrii de familie care se mai tratează în cabinet/clinică;
• persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.
1.2.ANAMNEZA
Informaţiile din această categorie pot fi culese direct de către medic sau se pot regăsi pe un chestionar
anamnestic ce va fi completat de pacient şi detaliat ulterior, în aspectele sale semnificative, prin dialog direct
medic–pacient. Utilizarea chestionarelor anamnestice prezintă câteva avantaje, legate de:
• sistematizarea datelor
• evitarea omisiunilor ce pot apărea prin dialog direct medic-pacient, caracteristică deosebit de
folositoare pentru medicii începători dar şi pentru cei cu practică aglomerată
• economie de timp pentru medic, deoarece formularele pot fi completate de către pacient, în sala de
aşteptare,
… dar şi o serie de neajunsuri reprezentate de:
• riscul ca pacientul să nu înţeleagă formulările din chestionar
• aspectul „birocratic” pe care îl capătă relaţia medic-pacient
• utilizarea unor tipizate suplimentare
În consecinţă, considerăm că utilizarea chestionarelor anamnestice este recomandabilă, dar numai în
asociere cu dialogul direct medic-pacient.
1.2.1.1. ISTORICUL MEDICAL GENERAL
Se reţine prezenţa patologiei generale cu răsunet asupra evoluţiei şi tratamentului afecţiunilor aparatului
dento-maxilar. Afecţiunile generale pot influenţa intervenţiile stomatologice în câteva direcţii:
1. modifică planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic se alege un număr mai mare de dinţi
stâlpi pentru o restaurare protetică fixă)
2. modifică intervenţia terapeutică (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice înaintea unei extracţii
dentare la pacienţii cu endocardită bacteriană)
3. modifică patologia stomatologică, în sensul apariţiei “sindromului bucal” din unele afecţiuni
generale (de ex. eroziunile dentare din hernia hiatală)
4. cresc riscul contaminării personalului medical sau al contaminării “încrucişate” (de ex. hepatita tip
B, SIDA, sifilis, tuberculoza, etc.)
Lista afecţiunilor generale cuprinse într-una sau mai multe categorii din cele enunţate anterior este foarte
lungă, motiv pentru care nici chestionarele anamnestice şi cu atât mai puţin dialogul direct nu o pot epuiza într-
un interval de timp rezonabil. Din această cauză vor fi formulate întrebări legate de afecţiunile sau stările
generale a căror interferenţă cu tratamentul stomatologic este directă. O astfel de enumerare poate cuprinde:
Febra reumatismală, boala cardică reumatismală Diabet, poliurie sau polidipsie
Murmure cardiace, prolaps de valvă mitrală Afecţiuni tiroidiene
Afecţiuni cardiace congenitale Accidente vasculare cerebrale
Proteză valvulară cardiacă Epilepsie, pierderi de cunoştinţă, convulsii
Angină pectorală Afecţiuni psihiatrice
Infarct miocardic Infecţia HIV - SIDA
Tulburări de ritm cardiac Boli venerice, sifilis, gonoree
Stimulator cardiac (pacemaker) Boli de sânge diagnosticate, sângerări prelungite
Insuficienţă cardiacă congestivă sau respiraţie sau hematoame frecvente
dificilă după efort redus. Ulcer gastric, gastrite
Hipertensiunea arterială (HTA). Cancerul cavităţii orale, radioterapie sau
Tumefacţii articulare. chimioterapie anticanceroasă
Afecţiuni renale, Dializă renală Ganglioni limfatici măriţi
Astm bronşic Boli autoimune, lupus eritematos diseminat,
Emfizem pulmonar, bronho-pneumopatia poliartrită reumatoidă, sclerodermie, sindrom
obstructivă cronică (BPOC), bronşită cronică sau Marfan, sindrom Sjogreen
dispnee. Proteze articulare
Tuse persistentă sau hemoptizie, IDR pozitiv, Reacţii alergice
tuberculoză Gravide
Afecţiuni hepatice, hepatite Administrare de anticoncepţionale orale
Se notează în fişă medicaţia curentă – acolo unde este cazul – cuprinzând:
• numele comercial şi/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate;
• doza, frecvenţa şi motivele administrării.
Este necesar să se noteze în fişă dacă pacientul a suferit intervenţii chirurgicale şi/sau internări în spital,
motivul/motivele pentru care acestea au fost făcute.
Se reţin datele de contact ale medicului de medicină generală care are pacientul sub îngrijire curentă,
frecvenţa examenelor medicale generale şi data ultimului control.
Se mai notează dacă pacientul este fumător, consumator de alcool sau droguri şi în caz afirmativ tipul şi
cantitatea consumată.
Veridicitatea datelor de înregistrare precum şi a celor privitoare la istoricul medical va fi certificată prin
semnătură de către pacient. Cu această ocazie pacientul trebuie prevenit şi asupra necesităţii de a comunica
eventualele modificări ale datelor iniţiale.
Pentru a evita confuziile şi limitările pe care le prezintă chestionarele anamnestice, este recomandabil ca
acestea să se încheie cu două întrebări „de compensare”:
• „Există ceva legat de trecutul dumneavoastră medical care nu a fost cuprins de întrebările anterioare şi pe
care aţi dori să ni-l comunicaţi?”
• „Există întrebări, dintre cele anterioare, pe care nu le-aţi înţeles?”
În cazul în care se utilizează chestionare anamnestice medicul trebuie să facă, pe baza acestora şi a
dialogului direct cu pacientul, un sumar al status-ului medical care să evalueze:
• gradul de risc medical al intervenţiei terapeutice stomatologice,
• urgenţa tratamentului stomatologic precum şi
• necesitatea consultaţiei medicale de specialitate
Folosind în acest scop întreg timpul în care se găseşte în contact cu pacientul, medicul trebuie să
urmărească şi elemente clinice de interes general, neidentificate prin anamneză, dar care pot influenţa
diagnosticul şi abordarea terapeutică a cazului. Examenul clinic atent îl poate face pe medicul dentist să
identifice simptome ale unor afecţiuni necunoscute ca atare de pacient şi chiar să îndrume pacientul spre un
examen de specialitate în sensul elementelor clinice observate. De exemplu observarea aspectului şi motilităţii
mâinilor, a mersului şi posturii generale, pot oferi informaţii referitoare la o eventuală suferinţă reumatică
generală care ar putea avea repercusiuni asupra evoluţiei simptomatologiei A.T.M. şi a muşchilor mobilizatori ai
mandibulei, prezenţa motilităţii involuntare poate sugera afecţiuni neurologice ori psihice etc.
Referitor la starea generală de sănătate a pacienţilor care solicită tratament stomatologic, pot fi desprinse
câteva concluzii:
1. Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura anamneza şi a preveni, în acest
fel, omisiunile.
2. Cu toate precauţiile, medicul stomatolog se găseşte pe un “teren minat” datorită:
a. lipsei mijloacelor şi a
b. timpului scurt alocat investigaţiilor clinice generale
3. Subiecţii care depăşesc vârsta de 55 de ani prezintă, în proporţie de peste 50%
c. hipertensiune arterială,
d. diabet tip II sau
e. diferite afecţiuni cardiace
Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru pacienţii care depăşesc vârsta
de 50 de ani şi la fiecare DOI ANI pentru cei mai tineri. Medicul stomatolog trebuie să se asigure că aceste
controale au fost realizate şi în caz contrar să solicite sprijinul medicului de medicină generală.
Pentru înţelegerea aprofundată a corelaţiilor care se stabilesc între patologia generală şi tratamentul
stomatologic, recomandăm parcurgerea unor texte de referinţă.
1.2.1.2. ISTORICUL MEDICAL DENTAR
Această etapă presupune în primul rând identificarea motivului/motivelor prezentării; este recomandabil
ca acestea să fie marcate (scrise) chiar de către pacient şi apoi detaliate prin dialog. În mod obişnuit, motivele
prezentării se încadrează într-una din următoarele categorii:
1.3.EXAMENUL STOMATOLOGIC
Scopul examinării îl reprezintă documentarea status-ului iniţial al pacientului sau, după caz, actualizarea
acestuia (de ex. în cazul pacienţilor care au întrerupt tratamentul ori nu s-au prezentat la şedinţele de
dispensarizare pentru perioade mai îndelungate de timp)
Documentarea riguroasă, detaliată, a status-ului iniţial al pacientului, deşi este consumatoare de timp,
aduce numeroase avantaje pentru:
• elaborarea unui diagnostic corect;
• conceperea unui plan de tratament adecvat;
• aprecierea obiectivă a evoluţiei post-terapeutice;
• aspectele administrative, ştiinţifice sau medico-legale asociate practicii stomatologice;
Este de remarcat de asemenea că în cadrul acestei etape, din raţiuni de ergonomie, se vor înregistra
numai observaţiile patologice şi/sau acelea cu semnificaţie clinică pentru situaţia concretă a fiecărui pacient.
Este util ca la prima şedinţă de tratament, înaintea trecerii la examenul loco-regional propriu-zis, să se
măsoare şi noteze în fişa clinică principalii parametri vitali:
• frecvenţa respiraţiilor;
• pulsul;
• temperatura;
• tensiunea arterială;
Desfăşurarea examenului clinic în bune condiţii presupune o serie de operaţii preliminare:
A. INSPECŢIA
Se vor observa, prin inspecţie:
1
prin tehnicile cunoscute de examinare: inspecţie – palpare – percuţie şi auscultaţie
• asimetrii
o de relief
o de motilitate
• cicatrice
o post traumatice
o post chirurgicale
B. AUSCULTAŢIA
Înregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un stetoscop, însă auscultaţia
simplă asociată cu palparea, pot în mod obişnuit să precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment,
crepitaţie) şi momentul cinetic (gradul de separaţie intermaxilară) în care acesta intervine.
Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. poate fi reprezentată de:
• modificări funcţionale
o nesincronizarea între deplasările condilului şi cele ale discului articular corespunzător
o hipermotilitate mandibulară
• modificări morfologice:
o fenomene de osteoartroză, asociate de obicei cu crepitaţiile
o osteofite la nivelul suprafeţelor articulare
o modificări de structură ale meniscului articular, asociate de obicei cu cracmente, atât la
deschiderea cât şi la închiderea gurii (reciproce)
C. PALPAREA
Palparea reprezintă cea mai semnificativă modalitate de examinare clinică a ATM.
Se palpează bilateral polul lateral (preauricular) şi cel postero-lateral (în conductele auditive externe) al
celor doi condili, obţinându-se astfel informaţii (evaluate comparativ stânga - dreapta) referitoare la:
• modificările morfologice ale celor doi condili mandibulari,
• sensibilitatea regiunii articulare şi la
• modalitatea prin care se realizează mişcările la acest nivel
o simetric - asimetric
o continuu - sacadat
o lin - cu crepitaţii / cracmente
Unii autori propun ca palparea să se facă şi la nivelul unghiului mandibular (gonion), unde planul
tegumentar este mult mai subţire decât în zona (pre)auriculară, pentru evidenţierea mai bună a zgomotelor (în
fapt se percep vibraţiile) de la nivelul ATM.
1.3.1.2. EXAMENUL MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI
Musculatura mobilizatoare a mandibulei se examinează clinic prin inspecţie, palpare şi testare
funcţională
A. INSPECŢIA
După cum s-a arătat, la inspecţie, se poate observa limitarea sau traseul modificat al unei mişcări, semne
care pot fi puse în legătura afectarea musculaturii mobilizatoare a mandibulei. Tot prin inspecţie se pot
evidenţia:
• hipertrofia maseterină unilaterală, cum se întâmplă la subiecţii cu masticaţie unilaterală;
• hipertrofia maseterină bilaterală, care poate orienta diagnosticul spre o formă de bruxism;
• contracţia maseterilor, de către pacient, în timpul conversaţiei (de ex. atunci când se completează datele
anamnestice) sugerează existenţa unei parafuncţii ocluzale;
B. PALPAREA
Cea mai utilă metodă de examinare o reprezintă însă palparea. Prin palpare se evaluează comparativ
stânga - dreapta volumul, consistenţa şi sensibilitatea musculară:
MUŞCHII TEMPORALI
• originea se palpează dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor temporale de pe cele două oase
parietale, apoi la nivelul liniilor temporale de pe osul frontal, până la nivelul apofizelor frontale ale
oaselor malare, la 2 cm în afara şi deasupra unghiului extern al ochiului, prin uşoare mişcări circulare
efectuate cu pulpa degetului. Zonele sensibile la palpare se găsesc de obicei în partea anterioară a
muşchiului;
• inserţia (tendonul conjunct al temporalului) se palpează intraoral, cu indexul urcând din spaţiul
retromolar, de-a lungul marginii anterioare (creasta temporală) a apofizei coronoide.
MUŞCHII MASETERI
• porţiunea superficială se poate palpa extraoral, dar metoda optimă este aceea prin care marginea
anterioară a muşchiului se “pensează” între index şi police, cu unul din degete plasat intraoral, celălalt
rămânând aplicat pe tegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreaptă indexul se introduce intraoral, în
timp ce pentru muşchiul maseter stâng, policele este plasat intraoral (în condiţiile în care operatorul este
aşezat în mod obişnuit, în partea dreaptă a pacientului). Pentru a evidenţia mai bine marginea anterioară a
muşchiului, pacientul este invitat să strângă dinţii. Zonele sensibile sunt adesea situate în partea antero
superioară, în apropierea arcadei zigomatice.
• partea profundă a muşchiului se palpează strict extraoral, imediat inferior faţă de arcada zigomatică.
Dacă se constată sensibilitate la palparea acestei zone este greu să se afirme în ce măsură originea durerii
este musculară ori articulară, deoarece la majoritatea subiecţilor, muşchii maseteri trimit fibre spre
capsula A.T.M..
Palparea muşchilor gâtului, cefei şi centurii scapulare este şi ea deosebit de importantă, dar are valoare
patognomonică numai atunci când durerile se asociază cu dureri ale muşchilor mobilizatori ai mandibulei.
Palparea se face întotdeauna bilateral, comparativ.
Tabelul 1 Examenul funcţional al muşchilor mobilizatori ai mandibulei – după topografie. PLI (m. pterigoidian
lateral – fascicolul inferior) PLS (m. pterigoidian lateral – fascicolul superior) PM (m. pterigoidian medial)
afectare musculară
TULBURARE
ACŢIUNE
INTRACAPSULARA
PM PLI PLS
Durerea
Deschidere largă Durerea creşte Durere 0 Durerea creşte
creşte uşor
Propulsie cu Durerea
Durerea creşte uşor Durere 0 Durerea creşte
rezistenţă creşte
Durerea
Strângerea dinţilor Durerea creşte Durerea creşte Durerea creşte
creşte
Strângere cu
Durere Durere 0 Durerea creşte Durere 0
separator (unilateral)
2
mobilitate percepută prin palpare; indică în mod obişnuit dinţii aflaţi în traumă ocluzală.
propuse 6 asemenea “cicluri” grupate în etape logice şi în care examinatorul trece în revistă, pe rând, toţi
dinţii de pe cele două arcade:
A. INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE:
• fişa pacientului
• instrumentar clinic:
o instrumentar de examen clinic stomatologic
o sondă parodontală
o hârtie de articulaţie şi pensă pentru hârtia de articulaţie (MILLER, PEAN) sau ceară de ocluzie
• comprese
• oglindă de buzunar (pentru pacient)
• riglă gradată
• modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine montate, cu arc facial de transfer specific, într-
un articulator semiadaptabil)
B. CICLUL I
urmăreşte să evidenţieze:
• dinţii prezenţi, inclusiv cei ectopici, supranumerari şi dinţii absenţi
o se reţine persistenţa pe arcade a unor dinţi deciduali peste vârsta normală a erupţiei
o se notează dinţii aflaţi în erupţie (în intervalul de vârstă adecvat)
o se notează dinţii incluşi (după depăşirea intervalului de vârstă corespunzător erupţiei;
incluzia poate fi parţială, totală submucoasă ori totală intraososă; evidenţierea dinţilor incluşi
se face în special prin examinarea radiografiilor.
• modificările de poziţie ale dinţilor restanţi
C. CICLUL II
în care se examinează şi notează în fişă date cu privire la:
• leziunile coronare (eventual radiculare)
• restaurările prin obturaţii coronare
• restaurările protetice fixe
D. CICLUL III
urmăreşte suprafeţele interdentare de contact; în acest scop se utilizează în mod obişnuit aţa dentară,
apreciindu-se dificultatea cu care ea reuşeşte să “învingă” rezistenţa opusă de contactele proximale.
E. CICLUL IV
înregistrează:
• poziţia marginii gingivale libere în raport cu coletul anatomic al dinţilor (retracţii sau, dimpotrivă,
hipertrofii – hiperplazii gingivale)
• nivelul şi leziunile joncţiunii muco-gingivale.
F. CICLUL V
urmăreşte afectarea furcaţiilor la dinţii pluriradiculari.
G. CICLUL VI