Sunteți pe pagina 1din 30

1

1. ETAPA PRE-TERAPEUTIC EXAMINAREA, DIAGNOSTICUL,


ELABORAREA PLANULUI DE TRATAMENT N PROTETICA FIX
Pentru orice specialitate medical, rezultatul interveniilor terapeutice este nemijlocit condiionat de modul n care se
desfoar etap iniial, de culegere i organizare a informaiilor medicale. n cazul medicinei dentare, numim aceast
prim etap examinarea, diagnosticul i stabilirea planului de tratament.
Dei n mod obinuit definim prin etap clinic o serie de proceduri diagnostice sau terapeutice realizate ntr-o singur
faz, examinarea, diagnosticul i stabilirea planului de tratament pot ocupa dou sau chiar mai multe edine clinice, n
funcie de complexitatea cazului, necesitatea coroborrii informaiilor clinice cu rezultatele examenelor paraclinice,
abordarea multi-disciplinar etc..
Cele trei componente se desfoar n succesiune, alctuind conceptual i practic o singur etap, pe care o putem denumi
pre-terapeutic. La sfritul acestei etape este necesar atingerea urmtoarelor obiective:
1. nregistrarea datelor personale i de contact ale pacientului, care s fac posibil indexarea informaiilor i
dispensarizarea ulterioar a cazului
2. nregistrarea motivului (motivelor) prezentrii
3. nregistrarea datelor anamnestice semnificative privind istoricul medical general i dentar al pacientului
4. documentarea status-ului iniial al pacientului, n toate aspectele sale semnificative; aceasta trebuie realizat:
o sistematic
o descriptiv, evitndu-se pe ct posibil interpretrile diagnostice
o persistent scris sau n format digital, n cadrul unor aplicaii de gestiune informatizat a datelor clinice
o utiliznd, acolo unde este cazul, examene paraclinice pentru precizarea diagnosticului; cel mai frecvent
radiografiile i modelele diagnostice.
5. formularea unei liste diagnostice, avnd rolul de a sintetiza datele anterioare; sunt incluse aici categorii diagnostice
propriuzise (descrise ca atare n literatura de specialitate), dar i o serie de probleme semnificative terapeutic, care
nu au ns valoare diagnostic propriu zis; din aceast cauz sintagma list a problemelor pacientului definete
mai bine obiectivul propus; aceast list poate cuprinde, fr a avea pretenia de exhaustivitate:
o categorii diagnostice propriuzise
diagnosticul de urgen
diagnosticul leziunilor esuturilor dure dentare
diagnosticul leziunilor pulpei dentare
diagnosticul afeciunilor parodoniului marginal
diagnosticul de edentaie
diagnosticul sistemului articular (ocluzia dentar, articulaiile temporomandibulare, muchii
mobilizatori ai mandibulei)
diagnosticul anomaliilor dento-maxilare
diagnosticul leziunilor de la nivelul prilor moi buze, obraji, limb, planeul bucal, bolta
palatin, glandele salivare etc.
diagnosticul leziunilor de la nivelul oaselor maxilare
diagnosticul funcional (masticaie, fonetic) i estetic
diagnosticul evolutiv al afeciunilor constatate anterior, n absena interveniei terapeutice
o probleme fr valoare diagnostic propriuzis, dar semnificative terapeutic,:
factori psiho-comportamentali
factori socio-economici
factori de mediu
6. elaborarea, sub form scris, a unui plan de tratament care s se adreseze problemelor diagnostice din lista anterioar;
planul trebuie s precizeze explicit interveniile pe care medicul le consider obligatorii pentru asigurarea succesului
terapeutic precum i secvena n care vor fi realizate;
7. aprecierea costurilor estimative pe care le implic realizarea planului de tratament;
8. prezentarea, ctre pacient i ntr-o terminologie accesibil acestuia, a planului de tratament i a costurilor implicate;
este necesar acordul informat al pacientului cu privire la procedurile diagnostice, terapeutice i costurile estimate;
prezentarea planului de tratament trebuie s includ acolo unde acestea exist:
o bolile, afeciunile, semnele patologice observate n cursul etapei de examinare i a consecinelor ne-adresrii
terapeutice a acestora
o investigaiile paraclinice necesare pentru stabilirea diagnosticului i evaluarea post-terapeutic; este
semnificativ n acest sens necesitatea de realizarea unor radiografii repetate, uneori la acelai dinte, pentru
tratamente endodontice, verificarea adaptrii transversale proximale a coroanelor dentare etc.
o variante terapeutice; una dintre caracteristicile tratamentului stomatologic n general i a restaurrilor
protetice, n special este aceea c de multe ori pot exista mai multe opiuni terapeutice acceptabile pentru o
situaie clinic dat; de ex., o bre edentat lateral poate fi protezat prin cteva tipuri de puni dentare
(metalo-ceramic clasic, colat, fr structur metalic), prin coroane agregate pe implante endoosoase,
protez parial mobilizabil sau n unele cazuri, protezarea poate fi temporizat

2
o riscurile i complicaiile cunoscute pentru interveniile preconizate;
o regimul de dispensarzare / ngrijiri post-terapeutice pe care l presupune soluia de tratament propus.
Aceste cinci elemente reprezint baza acordului informat al pacientului cu privire la tratamentul stomatologic.
n cazul n care, din diverse motive, pacientul nu accept planul propus medicul are dreptul de a refuza tratamentul, cu
excepia interveniilor de urgen.
Complexitatea problemelor, particularitile fiecrui caz clinic i dorina pacientului sau a medicului de a trece rapid la
intervenie terapeutic direct, determin de multe ori o abordare superficial a etapei de examinare, diagnostic i elaborare
a planului de tratament, cu consecine imprevizibile asupra desfurrii i rezultatului interveniilor terapeutice.
Pe de alt parte, chiar atunci cnd etapa pre-terapeutic este abordat riguros, condiiile clinice obinuite i pregtirea
medicului dentist generalist nu permit analiza diagnostic detaliat a tuturor aspectelor legate de patologia ADM.
Anomaliile dento-maxilare, patologia oral i maxilo-facial, unele forme de boli parodontale, tulburrile craniomandibulare sau chiar edentaia total, impun o abordare diagnostic i terapeutic distinct, specializat; acesta este
motivul pentru care tratatele de specialitate prezint versiuni diferite ale protocolului dup care decurge etapa de examinare
n ortodonie, chirurgie oral i maxilo-facial, patologia oral, parodontologie sau pentru tulburrile cranio-mandibulare.
n acelai context trebuie s observm c determinarea descris prin relaia examinare diagnostic plan de tratament
intervenie terapeutic nu este liniar, unidirecional i n totalitate previzibil (Figura 1-1); n cazurile cu patologie
complex, asociat, intervenia terapeutic impune detalierea sau reorientarea examinrii, modificarea planului de tratament
etc., transformnd relaia de mai sus n iteraii succesive al cror scop este primordial rezolvarea fiabil a problemelor
medicale dentare aa cum sunt ele percepute de pacient i n mai mic msur ncadrarea ntr-un standard morfo-funcional
al medicului dentist, orict de documentat referenial ar fi acesta.

Figura 1-1 Schema iterativ a dosarului medical

n ansamblu, datele culese n faza de examinare, lista diagnostic, planul de tratament i nregistrarea procedurilor
terapeutice realizate alctuiesc dosarul medical al pacientului (Figura 1-1).
Modalitatea prin care se completeaz dosarul medical nu este standardizat, iar variantele concrete prin care se realizeaz
aceasta sunt numeroase, de la simple fie tiprite pn la aplicaii informatice complexe care gestioneaz informaiile
clinice, financiare, programarea i dispensarizarea pacienilor pentru mai multe posturi de lucru (cabinete) aflate n locaii
diferite. Se pot desprinde totui o serie de principii generale:
Datele cuprinse n dosarul (fia) medical(), sunt confideniale, se nregistreaz i se pstreaz n scopul de a
asigura binele pacientului
nregistrrile trebuie s se fac ntr-o form permanent, actualizat, lizibil i comprehensibil
Fiecrui pacient i se ntocmete o fi medical (dosar), care trebuie s cuprind:
o Lista problemelor stabilit n etapa pre-terapeutic
o nregistrarea procedurilor terapeutice i eventual a complicaiilor aprute n cursul tratamentului
o Numele medicului / medicilor / personalului auxiliar care a(au) realizat procedurile terapeutice
o Numele i dozele medicamentelor administrate sau prescrise
Pstrarea dosarului medical trebuie s se fac minimum 5 ani dup ultima examinare / prescripie / edin de
tratament. n cazul minorilor, fiele se pstreaz cel puin un an dup atingerea majoratului, sau 5 ani optnduse pentru intervalul cel mai lung. n cazul fielor electronice este recomandabil utilizarea unor copii pe hrtie
sau nregistrarea pe suport indelebil a datelor.
Corecturile fielor medicale se realizeaz sub semntur
La cerere, medicul are obligaia de a oferi pacientului sau noului medic curant o COPIE dup dosarul medical al
pacientului
n cele ce urmeaz vom prezenta o versiune a etapei de examinare, diagnostic i elaborare a planului de tratament adaptat
necesitilor practicii uzuale, n care patologia principal este reprezentat de leziuni dento-parodontale i bree edentate.
De asemenea propunem o variant flexibil (modular) de dosar medical, alctuit din fie distincte, dintre care o parte va

3
fi completat pentru fiecare pacient iar o alt parte va fi rezervat situaiilor atipice sau a celor n care patologia dominant
impune diagnostic specializat. Pentru formularele marcate prin caractere aldine (bold) prezentm mai jos cte un model:
Fiele de uz general sunt reprezentate de:
o Formularul de nregistrare
o Formularul anamnestic
o Formularul de examinare clinic
o Formularul pentru diagnostic i planul de tratament
o Formularul de consimmnt
o Fia de nregistrare a progresului terapeutic
o Fia de dispensarizare
Fiele specializate
o Fia parodontal
o Fia pediatric ortodontic
o Fia de comunicare cu laboratorul de tehnic dentar
o Fia de examinare reconstrucie ocluzal
o Fia de examinare pentru tulburri mandibulo-craniene / algii faciale
o Formularul pentru proteze pariale mobilizabile
o Formularul diagnostic pentru edentaia total
o Fia pentru intervenii de urgen (pacieni ocazionali)
o Fia pentru planul financiar
Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic i elaborare a planului de tratament este prezentat n schema de mai
jos (Figura 1-2). Este evident c n raport cu situaia clinic i cu momentul terapeutic specific fiecrui caz (de ex. n cazul
interveniilor de urgen), schema prezentat poate suferi modificri.
Oricare ar fi situaia, subliniem necesitatea unei comunicri reale medic pacient i obinerea, pentru toate interveniile
terapeutice, a acordului informat (bazat pe nelegerea real a problemelor clinice) din partea pacientului.

Figura 1-2 Algoritmul etapei de examinare, diagnostic i elaborare a planului de tratament

Din raiuni didactice vom separa


prezentarea celor trei componente ale etapei pre-terapeutice: examinarea, diagnosticul i elaborarea planului de tratament.

5
Obiectivele primei faze, de examinare, n cadrul etapei de examinare, diagnostic i stabilire a planului de tratament sunt:
1. nregistrarea datelor personale i de contact ale pacientului
2. nregistrarea datelor anamnestice privind:
a. istoricul medical general
b. istoricul medical dentar
3. documentarea status-ului iniial al pacientului
Fiecare medic dentist trebuie s i nsueasc i s utilizeze un protocol strict de examinare, acordnd acestei etape
importana cuvenit. Ordinea etapelor acestui protocol poate fi adaptat preferinelor individuale dar rigurozitatea rmne
elementul esenial.
Estimm, n acest sens, c durata examinrii iniiale trebuie s fie n mod obinuit, de 30-60 de minute.
Literatura medical descrie dou modele (strategii) de examinare a pacientului
1.
Modelul chirurgical, centrat n primul rnd pe examinare clinic direct i apoi pe explorri paraclinice, n care
leziunile (afeciunile) sunt aparente, de obicei izolate, iar intervenia terapeutic este prioritar, de ex. urgenele
stomatologice.
2.
Modelul medical, centrat primordial anamnestic i apoi pe examinare clinic direct, n care problemele medicale
asociate diagnosticului principal sunt prioritare, iar obiectivul terapeutic l reprezint controlul acestor probleme
n corelaie cu factorii de mediu n care apar, de ex. tulburrile mandibulo-craniene.

MODELE DE EXAMINARE MEDICAL

60
60

15

25
25
Model Chirurgical
15
Model Medical

Anamneza
Examenul Clinic
Examene
Paraclinice

Figura 1-3

datele personale
Informaiile din aceast categorie pot fi completate chiar de ctre pacient, n sala de ateptare, folosind n acest scop
formulare tipizate. n cazul copiilor ori persoanelor cu disabiliti se poate solicita sprijinul nsoitorului sau al personalului
medical.
O parte din date sunt strict necesare; cealalt parte o reprezint informaii facultative, care ajut medicul s stabileasc o
mai bun comunicare cu pacientul. Cele din prima categorie vor fi marcate mai jos prin asterisc (*).

(*) numele i prenumele, iar n cazul minorilor i numele printelui sau tutorelui legal;
(*) data naterii;
(*) adresa;
(*) numerele de telefon (acas, serviciu, telefon mobil) precum i intervalul orar n care pacientul poate fi contactat
telefonic;
(*) datele din documentul de identitate;
(*) persoana ce poate fi contactat n caz de urgen: nume, relaia/gradul de rudenie, adresa, numrul de telefon;
starea civil: necstorit(), cstorit(), divorat(), vduv(), separat();
statutul profesional: patron, liber profesionist, angajat, pensionar, student/elev, omer etc.;
locul de munc i programul de lucru;
nivelul de instruire (de ex. ultima coal absolvit).
n afara celor de mai sus, este util ca n aceast etap s se rein i date privitoare la:
persoana (fizic sau juridic) responsabil de obligaiile financiare (dac este alta dect pacientul);
membrii de familie care se mai trateaz n cabinet/clinic;
persoana care a recomandat pacientului medicul/cabinetul/clinica.
Modelul unui formular pe care se nregistreaz datele personale este prezentat n figura de mai jos.

Figura 1-4 Formularul de nregistrare include, din raiuni de ergonomie, o rubric legat de motivele prezentrii

anamneza
Informaiile din aceast categorie pot fi culese direct de ctre medic sau se pot regsi pe un chestionar anamnestic ce va fi
completat de pacient i detaliat ulterior, n aspectele sale semnificative, prin dialog direct medicpacient. Utilizarea
chestionarelor anamnestice prezint cteva avantaje, legate de:
sistematizarea datelor
evitarea omisiunilor ce pot aprea prin dialog direct medic-pacient, caracteristic deosebit de folositoare pentru
medicii nceptori dar i pentru cei cu practic aglomerat
economie de timp pentru medic, deoarece formularele pot fi completate de ctre pacient, n sala de ateptare,
dar i o serie de neajunsuri reprezentate de:
riscul ca pacientul s nu neleag formulrile din chestionar
aspectul birocratic pe care l capt relaia medic-pacient
utilizarea unor formulare suplimentare
n consecin, considerm c utilizarea chestionarelor anamnestice este recomandabil, dar numai n asociere cu dialogul
direct medic-pacient.

7
1.1.1 istoricul medical general
Se reine prezena patologiei generale cu rsunet asupra evoluiei i tratamentului afeciunilor aparatului dento-maxilar.
Afeciunile generale pot influena interveniile stomatologice n cteva direcii [1] [2]
:
1. modific planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic i mobilitate dentar secundar se alege un numr
mai mare de dini stlpi pentru o protez parial fix)
2. modific intervenia terapeutic (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice naintea unei extracii dentare la
pacienii cu endocardit bacterian)
3. modific patologia stomatologic, n sensul apariiei sindromului bucal din unele afeciuni generale (de ex.
eroziunile dentare din hernia hiatal)
4. cresc riscul contaminrii personalului medical sau al contaminrii ncruciate (de ex. hepatitele infecioase,
SIDA, tuberculoza pulmonar, etc.)
Lista afeciunilor generale cuprinse ntr-una sau mai multe categorii din cele enunate anterior este foarte lung, motiv
pentru care nici chestionarele anamnestice i cu att mai puin dialogul direct nu o pot epuiza ntr-un interval de timp
rezonabil. Din aceast cauz vor fi formulate ntrebri legate de afeciunile sau strile generale a cror interferen cu
tratamentul stomatologic este direct i major. O astfel de enumerare poate cuprinde:
febra reumatismal sau boala cardiac reumatismal;
murmure cardiace sau prolaps de valv mitral;
alte afeciuni cardiace / infarct miocardic;
proteze valvulare cardiace;
tulburri de ritm cardiac;
pacemaker (stimulator cardiac);
tensiunea arterial crescut;
angina pectoral;
accidentele vasculare cerebrale;
articulaiile artificiale;
hepatite / alte afeciuni hepatice;
tuberculoza / tusea persistent;
ulcerul / gastrit / hernia hiatal;
tulburri ale glandei tiroide / alte afeciuni endocrine
boli renale;
diabet;
astm;
infecia HIV / SIDA / alte afeciuni care scad imunitatea;
tumori maligne;
afeciuni psihice;
lipotimii de cauz neprecizat;
epilepsie / convulsii;
anemie;
sngerri exagerate sau prelungite care s necesite tratament special ori discrazii sanguine diagnosticate ca atare;
reacii alergice medicamentoase, alimentare, etc..
Se noteaz n fi medicaia curent acolo unde este cazul cuprinznd:
numele comercial i/sau generic (DCI) al medicamentelor administrate;
doza, frecvena i motivele administrrii.
Este necesar s se noteze n fi dac pacientul a suferit intervenii chirurgicale i/sau internri n spital, motivul/motivele
pentru care acestea au fost fcute.
Se rein datele de contact ale medicului de medicin general care are pacientul sub ngrijire curent, frecvena examenelor
medicale generale i data ultimului control.
Acolo unde este cazul, se noteaz de asemenea dac pacienta este gravid/luz sau prezint probleme ginecologice.
Se mai noteaz dac pacientul este fumtor, consumator de alcool sau droguri i n caz afirmativ tipul i cantitatea
consumat.
Veridicitatea datelor de nregistrare precum i a celor privitoare la istoricul medical va fi certificat prin semntur de ctre
pacient. Cu aceast ocazie pacientul trebuie prevenit i asupra necesitii de a comunica eventualele modificri ale datelor
iniiale.
Pentru a evita confuziile i limitrile pe care le prezint chestionarele anamnestice, este recomandabil ca acestea s se
ncheie cu dou ntrebri de compensare:

Exist ceva legat de trecutul dumneavoastr medical care nu a fost cuprins de ntrebrile anterioare i pe care ai
dori s ni-l comunicai?
Exist ntrebri, dintre cele anterioare, pe care nu le-ai neles?
n cazul n care se utilizeaz chestionare anamnestice medicul trebuie s fac, pe baza acestora i a dialogului direct cu
pacientul, un sumar al status-ului medical care s evalueze:
gradul de risc medical al interveniei terapeutice stomatologice,
urgena tratamentului stomatologic precum i
necesitatea consultaiei medicale de specialitate
Un model de chestionar anamnestic este prezentat mai jos (Figura 1-5)
Folosind n acest scop ntreg timpul n care se gsete n contact cu pacientul, medicul trebuie s urmreasc i elemente
clinice de interes general, neidentificate prin anamnez, dar care pot influena diagnosticul i abordarea terapeutic a
cazului. Examenul clinic atent l poate face pe medicul dentist s identifice simptome ale unor afeciuni necunoscute ca
atare de pacient i chiar s ndrume pacientul spre un examen de specialitate n sensul elementelor clinice observate. De
exemplu observarea aspectului i motilitii minilor, a mersului i posturii generale, pot oferi informaii referitoare la o
eventual suferin reumatic general care ar putea avea repercusiuni asupra evoluiei simptomatologiei A.T.M. i a
muchilor mobilizatori ai mandibulei, prezena motilitii involuntare poate sugera afeciuni neurologice ori psihice etc.
Referitor la starea general de sntate a pacienilor care solicit tratament stomatologic, pot fi desprinse cteva concluzii:
1. Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura anamneza i a preveni, n acest fel,
omisiunile.
2. Cu toate precauiile, medicul stomatolog se gsete pe un teren minat datorit:
a. lipsei mijloacelor i a
b. timpului scurt alocat investigaiilor clinice generale
3. Subiecii care depesc vrsta de 55 de ani prezint, n proporie de peste 50%
c. hipertensiune arterial,
d. diabet tip II sau
e. diferite afeciuni cardiace
Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru pacienii care depesc vrsta de 50 de ani i la
fiecare DOI ANI pentru cei mai tineri. Medicul stomatolog trebuie s se asigure c aceste controale au fost realizate i n
caz contrar s solicite sprijinul medicului de medicin general.
Normativele naionale pot impune utilizarea unor tipuri specifice de chestionar privind starea general de sntate. De
exemplu, Colegiul Medicilor Dentiti din Romnia impune utilizarea unui model de chestionar, n cadrul ghidului intitulat
Conduita terapeutica in interventiile chirurgicale de mica amploare la pacientii cu afectiuni asociate ce poate fi descrcat
la adresa www.cmdr.ro
Pentru nelegerea aprofundat a corelaiilor care se stabilesc ntre patologia general i tratamentul stomatologic,
recomandm parcurgerea unor texte de referin, n form actualizat
1.1.2 istoricul medical dentar
Aceast etap presupune n primul rnd identificarea motivului/motivelor prezentrii; este recomandabil ca acestea s fie
marcate (scrise) chiar de ctre pacient i apoi detaliate prin dialog. n mod obinuit, motivele prezentrii se ncadreaz ntruna din urmtoarele categorii:
disconfort durere, caz n care anamneza trebuie s precizeze caracteristicile: factor(i) declanator(i), agravani,
atenuani, localizare, durat, caracter, simptome asociate;
disfuncie (masticatorie sau fonetic);
aspect estetic necorespunztor;
existena unor modificri morfologice (de ex. fistule, ulceraii, tumefacii etc.);
probleme sociale legate de senzaii de gust sau miros neplcut;
control periodic
De multe ori motivul prezentrii reflect numai o parte redus a patologiei existente. n asemenea situaii planul de
tratament poate cuprinde intervenii complexe, ndelungate i costisitoare pentru probleme pe care pacientul le consider a
fi relativ uor de rezolvat. Este necesar ca n astfel de cazuri planul de tratament:
s fie detaliat documentat i complet, ns centrat pe acuzele principale;
s fie elaborat la un nivel de nelegere adecvat pacientului n cauz
n afara motivelor prezentrii, istoricul medical dentar trebuie s mai cuprind:
dac au aprut tulburri asociate cu tratamente stomatologice anterioare;
care a fost frecvena controalelor stomatologice precum i data la care a fost fcut ultimul asemenea control.
n cazul n care se utilizeaz i un chestionar privitor la problemele stomatologice curente, acesta trebuie s formuleze
ntrebri cu privire la:

9
durerea / sensibilitatea spontan a unor dini;
sensibilitatea dinilor la masticaie, variaii de temperatur sau aciditate;
inconsistena poziiei de intercuspidare maxim;
caracteristicile durerilor dentare sau la nivelul prilor moi;
prezena gingivoragiei spontane sau la periaj;
senzaia de uscciune / arsur la nivelul gurii;
perceperea unor obstacole dentare n cursul micrilor mandibulare.
Datele din aceast categorie se completeaz cu informaii legate de:
istoricul PARODONTAL
o mijloacele i tehnica prin care pacientul i realizeaz igiena buco-dentar;
o frecvena i tipul edinelor de profilaxie anterioare;
o intervenii chirurgicale parodontale n antecedente;
istoricul RESTAURRILOR PRIN OBTURAII tip i longevitate;
istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE poate fi adesea confirmat numai cu ajutorul radiografiilor;
radiografiile vechi sunt utile, n aceste cazuri, pentru a aprecia evoluia n timp a parodoniului apical i marginal;
istoricul ORTODONTIC este semnificativ deoarece:
o analiza i corectarea ocluzal trebuie s reprezinte o etap obligatorie dup tratamentul ortodontic;
o uneori deplasarea ortodontic a dinilor se nsoete de resorbii radiculare i de modificarea implantrii
(raportul coroan clinic / rdcin), ceea ce poate modifica semnificativ planul de tratament;
istoricul PROTEZRILOR FIXE SAU MOBILIZABILE, legat de percepia pacientului asupra calitilor i defectelor
acestora; este util totodat examinarea protezelor vechi, n cazul n care pacientul le pstreaz;
istoricul INTERVENIILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO-FACIALE;
prezena RADIOGRAFIILOR VECHI;
istoricul TULBURRILOR CRANIO-MANDIBULARE; n acest scop se utilizeaz, de obicei, chestionare (screening
anamnestic) care urmresc identificarea simptomelor TCM precum i a tratamentelor asociate.
Exist numeroase variante ale acestor chestionare care au drept obiectiv comun evidenierea principalelor simptome
prezente n cadrul tulburrilor cranio-mandibulare; diferenele in de gradul de complexitate al chestionarului i de modul
de formulare al ntrebrilor referitoare la:
dureri la masticaie neasociate unor leziuni odontale aparente;
limitri sau blocri ale micrilor mandibulare;
clic-uri, cracmente sau alte zgomote articulare;
sensibilitate, dureri sau claudicaii musculare;
dureri n zona maxilarelor, auricular, ocular, faringian, facial, cervical, a umerilor sau spatelui;
cefalee;
tulburri senzoriale, de vedere, tinitus, vertij;
congestie otic sau sinuzal;
fatigabilitate general.
Un exemplu de chestionar anamnestic de tip screening legat de tulburrile cranio-mandibulare este cel propus de
McNeill:
1. Simiti o senzaie de oboseal a maxilarelor dup mas?
2. Simii dureri la masticaie sau n timpul cscatului?
3. Simii dureri atunci cnd deschidei larg gura?
4. Simii zgomote n articulaia temporo-mandibular?
5. Avei dureri de cap frecvente?
6. Avei dureri n zona urechilor sau n jurul ei?
7. Avei dureri n zona feei, gtului sau n zona tmplelor?
8. Scrnii din dini sau obinuii s stai cu maxilarele ncletate?
Dac la cel puin dou dintre ntrebri rspunsul este afirmativ, este necesar investigarea suplimentar pentru evidenierea
TCM (Figura 1-5).

10

Figura 1-5 Chestionar anamnestic medical general i dentar

examenul clinic stomatologic (loco-regional)

Obiectivul acestei faze a etapei de examinare, diagnostic i stabilire a planului de tratament l reprezint documentarea
status-ului iniial al pacientului sau, dup caz, actualizarea acestuia (de ex. n cazul pacienilor care au ntrerupt tratamentul
ori nu s-au prezentat la edinele de dispensarizare pentru perioade mai ndelungate de timp).
Documentarea riguroas, detaliat, a status-ului iniial al pacientului, dei este consumatoare de timp, aduce numeroase
avantaje pentru:
elaborarea unui diagnostic corect;
conceperea unui plan de tratament adecvat;
aprecierea obiectiv a evoluiei post-terapeutice;
aspectele administrative, tiinifice sau medico-legale asociate practicii stomatologice;
Este de remarcat de asemenea c n cadrul acestei etape, din raiuni de ergonomie, se vor nregistra numai observaiile
patologice i/sau acelea cu semnificaie clinic pentru situaia concret a fiecrui pacient.
1.1.3 parametrii vitali
Este util ca la prima edin de tratament, naintea trecerii la examenul loco-regional propriu-zis, s se msoare i noteze n
fia clinic principalii parametri vitali:
frecvena respiraiilor;
pulsul;
temperatura;
tensiunea arterial;
Categoria
Sistolic
Diastolic
Control Medical
Normal

< 120

<80

la 2 ani

Normal ridicat

120 139

80 89

anual

HTA uoar

140 159

90 99

confirmat la urmtoarea
edin de tratament

HTA moderat

160 179

100 109

HTA sever

180 210

110 120

control medical de
specialitate
control medical de
specialitate IMEDIAT

Tabelul 1 Recomandri privind valorile TA la pacienii aflai n tratament stomatologic (Joint National Comitee on Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure, 2004)

1.1.4 operaii preliminare


Desfurarea examenului clinic stomatologic n bune condiii presupune i o serie de operaii preliminare:

11
pregtirea unitului dentar, care include:
o asigurarea cureniei unitului, n ansamblu
o dezinfecia sau aplicarea huselor de unic folosin pe suprafeele unitului care intr n contact cu
tegumentele pacientului (tetier, cotiere)
2. pregtirea formularelor i a unei tehnici de nregistrare a datelor care s previn contaminarea minilor operatorului
sau a instrumentarului de examinare
3. pregtirea pacientului (fixarea tetierei, a poziiei fotoliului dentar, fixarea bavetei i reglarea lmpii unitului)
4. pregtirea instrumentarului pentru examinare
5. pregtirea operatorului (splarea minilor, aplicarea mtii, ochelarilor de protecie i a mnuilor de examinare,
dezinfecia minilor)
1.1.5 examenul extraoral
1.1.5.1 obiective generale
presupune nregistrarea1 observaiilor cu semnificaie clinic privitoare la:
aspectul general al capului i gtului;
caracterul mimicii;
simetria facial;
proporionalitatea etajelor feei;
profil, treapta labial;
ochi;
tegumente (aspect, culoare, leziuni);
reliefuri osoase;
puncte de emergen trigeminale;
puncte sinuzale;
glandele parotide;
ganglioni limfatici;
volumul i tonusul muscular;
fanta labiala (mrime, aspect in repaus, roul buzelor, leziuni).
tipul respiraiei (nazal sau oral);
A.T.M.;
muchii implicai n mobilizarea mandibulei;
Spre deosebire de cele dou articulaii temporo-mandibulare, a cror examinare este obligatorie, examinarea musculaturii
mobilizatoare a mandibulei, dei recomandabil, nu reprezint un element standard al protocolului de examen clinic
stomatologic iniial; este ns indicat n toate cazurile n care se evideniaz semne sau simptome ale unor tulburri craniomandibulare. O bun valoare diagnostic o are i examinarea micrilor de deschidere-nchidere a gurii.
Amplitudinea, direcia i semnele / simptomele asociate micrilor de coborre ridicare ale mandibulei (zgomote,
sensibilitate, durere) ofer informaii preioase cu privire la integritatea morfologic i funcional a A.T.M. i muchilor
mobilizatori ai mandibulei, n ansamblu.
n concluzie, n cursul acestei faze clinice este
obligatorie
o examinarea A.T.M.,
o corelat cu micrile de coborre ridicare ale mandibulei
o examinarea muchilor maseteri i temporali
facultativ
o examinarea distinct a celorlali muchilor mobilizatori ai mandibulei,
o examinarea muchilor implicai n postura capului i gtului, precum i
o examinarea micrilor capului i gtului
1.1.5.2 examenul clinic al a.t.m.
1.1.5.2.1 inspecia
Se vor observa, prin inspecie:
1.

prin tehnicile cunoscute de examinare: inspecie palpare percuie i auscultaie

12
asimetrii
o
o
cicatrice
o
o

de relief
de motilitate
post traumatice
post chirurgicale

1.1.5.2.2 auscultaia
nregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un stetoscop, ns auscultaia simpl asociat cu
palparea, pot n mod obinuit s precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment, crepitaie) i momentul cinetic (gradul
de separaie intermaxilar) n care acesta intervine.
Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. poate fi reprezentat de:
modificri funcionale
o nesincronizarea ntre deplasrile condilului i cele ale discului articular corespunztor
o hipermotilitate mandibular
modificri morfologice:
o fenomene de osteoartroz, asociate de obicei cu crepitaiile
o osteofite la nivelul suprafeelor articulare
o modificri de structur ale meniscului articular, asociate de obicei cu cracmente, att la deschiderea ct
i la nchiderea gurii (reciproce)
1.1.5.2.3 palparea
Palparea reprezint cea mai semnificativ modalitate de examinare clinic a A.T.M..
Se palpeaz bilateral polul lateral (preauricular) i cel postero-lateral (n conductele auditive externe) al celor doi condili,
obinndu-se astfel informaii (evaluate comparativ stnga - dreapta) referitoare la:
modificrile morfologice ale celor doi condili mandibulari,
sensibilitatea regiunii articulare i la
modalitatea prin care se realizeaz micrile la acest nivel
o simetric - asimetric (dei simetria perfect nu se realizeaz nici fiziologic)
o continuu - sacadat
o lin - cu crepitaii / cracmente
Unii autori propun ca palparea s se fac la nivelul unghiului mandibular (gonion), unde planul tegumentar este mult mai
subire dect n zona (pre)auricular pentru evidenierea mai bun a zgomotelor (n fapt se percep vibraiile) la nivelul
A.T.M..
1.1.5.3 examenul muchilor mobilizatori ai mandibulei
Se poate spune c examenul musculaturii ncepe nc din momentul anamnezei: nsi durerea care aduce uneori pacientul
la medic poate fi semnul unei suferine musculare.
1.1.5.3.1 inspecia
Dup cum s-a artat, la inspecie, se poate observa limitarea sau traseul modificat al unei micri, semne care sunt puse n
legtura cu spasme musculare care au produs limitarea sau trasee anormale ale micrilor mandibulare. Tot prin inspecie se
pot evidenia:
hipertrofia maseterin unilateral, cum se ntmpl la subiecii cu masticaie unilateral;
hipertrofia maseterin bilateral, care poate orienta diagnosticul spre o form de bruxism;
contracia maseterilor, de ctre pacient, n timpul conversaiei (de ex. atunci cnd se completeaz datele
anamnestice) sugereaz existena unei parafuncii ocluzale;
1.1.5.3.2 palparea
Cea mai util metod de examinare o reprezint ns palparea. Prin palpare se evalueaz comparativ stnga - dreapta
volumul, consistena i sensibilitatea muscular:

13
MUCHII TEMPORALI

originea se palpeaz dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor temporale de pe cele dou oase parietale,
apoi la nivelul liniilor temporale de pe osul frontal, pn la nivelul apofizelor frontale ale oaselor malare, la 2 cm n
afara i deasupra unghiului extern al ochiului, prin uoare micri circulare efectuate cu pulpa degetului. Zonele
sensibile la palpare se gsesc de obicei n partea anterioar a muchiului;
inseria (tendonul conjunct al temporalului) se palpeaz intraoral, cu indexul urcnd din spaiul retromolar, de-a
lungul marginii anterioare (creasta temporal) a apofizei coronoide.
MUCHII MASETERI

poriunea superficial se poate palpa extraoral, dar metoda optim este aceea prin care marginea anterioar a
muchiului se penseaz ntre index i police, cu unul din degete plasat intraoral, cellalt rmnnd aplicat pe
tegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreapt indexul se introduce intraoral, n timp ce pentru muchiul maseter
stng, policele este plasat intraoral (n condiiile n care operatorul este aezat n mod obinuit, n partea dreapt a
pacientului). Pentru a evidenia mai bine marginea anterioar a muchiului, pacientul este invitat s strng dinii.
Zonele sensibile sunt adesea situate n partea antero superioar, n apropierea arcadei zigomatice.
partea profund a muchiului se palpeaz strict extraoral, imediat inferior fa de arcada zigomatic. Dac se constat
sensibilitate la palparea acestei zone este greu s se afirme n ce msur originea durerii este muscular ori articular,
deoarece la majoritatea subiecilor, muchii maseteri trimit fibre spre capsula A.T.M..
1.1.5.4 examenul indirect al a.t.m. i muchilor mobilizatori ai mandibulei
Examenul micrilor de deschidere, nchidere, lateralitate, propulsie i retropulsie permite o apreciere global a factorilor
implicai n motilitatea mandibular i prin urmare, a modului n care A.T.M. particip la aceste deplasri.
Elementele care se urmresc n cursul acestor micri sunt reprezentate de:
direcia dup care se realizeaz micarea
asocierea dintre zgomotele articulare i direcia micrilor mandibulare
capacitatea de deplasare activ ori pasiv (asistat, condus de operator)
diferenierile ce se stabilesc ntre excursiile celor doi condili
Trebuie menionat aici c traseul micrilor mandibulare fr contacte dento-dentare este influenat de o sum de factori:
cele dou A.T.M.
muchii cu implicare direct n mobilizarea mandibulei
muchii cervicali i dorsali cu rol n stabilirea posturii gtului i trunchiului
sistemul nervos central i periferic prin intermediul cruia se realizeaz coordonarea muscular
1.1.6 examenul intraoral
vizeaz, naintea examinrii individuale a dinilor i parodoniului:
inspecia i/sau palparea prilor moi intraorale
aprecierea unor caracteristici generale ale arcadelor dento-alveolare
evaluarea gradului de inflamaie parodontal i igien oral
1.1.6.1 examinarea prilor moi intraorale
La nivelul prilor moi intraorale se examineaz:

Mucoasa labio-jugal

Planeul bucal

Limba

Bolta palatin

Vlul palatin

Orofaringele i amigdalele palatine

Gingia care acoper procesele alveolare

Crestele edentate

Glandele salivare submandibulare i accesorii


n cazul existenei unor modificri patologice la nivelul prilor moi intraorale trebuie s se evalueze direct sau prin consult
medical de specialitate:
Originea leziunilor/modificrilor observate: inflamatorie, tumoral, odontogen, legat de afeciuni sistemice ori
factori ereditari sau de dezvoltare pre- i post-natal etc.
Punctul de plecare superficial sau profund, intraosos, al modificrilor observate
Prognosticul privind evoluia leziunilor prezente. Experiena clinic demonstreaz, din nefericire, c dei
interveniile terapeutice n medicina dentar se realizeaz ntr-un spaiu restrns, sunt numeroase situaiile n care
leziuni grave ale prilor moi (maligne sau cu potenial de malignizare) trec neobservate n timpul tratamentului
dento-parodontal; este necesar, prin urmare, s se acorde ntreaga atenie identificrii leziunilor de la nivelul prilor
moi intraorale att n faza examinrii iniiale ct i ulterior, la examinrile periodice (dispensarizare).
This clinical report describes the treatment of a patient in need of an immediate complete denture who presented with severe
erosive lichen planus. In conjunction with an immediate complete denture, tacrolimus (0.1%) ointment, an
immunosuppressive agent, was applied topically over the lesions. There was a significant reduction in the size of the lesions

14
at the second week of treatment, allowing the patient to tolerate the prosthesis without pain, thereby improving her quality of
life. [3]
1.1.6.2 caracteristicile generale ale arcadelor dento-alveolare
Caracteristicile generale ale arcadelor dento-alveolare care se urmresc n aceast etap sunt:
Forma arcadelor, n ansamblu
Forma (convexitile, gradul de cuspidare) i mrimea dinilor naturali
Existena unor anomalii de structur (distrofii, displazii ale esuturilor dure dentare)
Existena unor incongruene dento-alveolare
1.1.6.3 aspectul general al parodoniului, gradul de inflamaie parodontal i igien
oral
principalele semne ale inflamaiei parodontale sunt eritemul, tumefacia, sngerarea la palpare netraumatic i secreia
purulent de la nivelul anurilor gingivo-dentare:
Evidenierea prin inspecie a tumefaciei i modificrilor de culoare ale parodoniului marginal; se pot
observa astfel diverse grade de inflamaie parodontal (absent, uoar, moderat, sever), precum i localizarea
acesteia (izolat, sectorial, generalizat). Formele incipiente de inflamaie parodontal debuteaz la nivelul
papilelor interdentare. La palparea cu sonda parodontal, zonele edemaiate pstreaz amprenta sondei cteva
secunde. Unele leziuni (de ex. fistule) nu provin de la inflamaia parodoniului marginal, ci de la o patologie
endodontic de vecintate. Radiografiile pun de obicei diagnosticul diferenial.
Identificarea i marcarea n fi a zonelor n care apare gingivoragia la palpare netraumatic la nivelul
papilelor interdentare. Numrul acestor zone reprezint un element de obiectivare a inflamaiei parodontale. De
cele mai ori, dup scaling, planare radicular i instituirea unui regim corect de igienizare oral, acest numr se
reduce semnificativ.
Dei prezent ocazional n gingivite, secreia purulent la nivelul anului gingivo-dentar este asociat mai
mult cu forme avansate ale parodontitelor marginale. Secreia purulent este evideniat prin palparea cu degetul
a gingiei, n sens apico-coronar.
Evidenierea cu ajutorul unor substane revelatoare i marcarea n fi a suprafeelor dentare acoperite de
plac microbian; n acest mod se poate calcula periodic (la prezentarea pacientului i n edinele ulterioare de
dispensarizare) indexul de plac dentar microbian care reprezint o modalitate de obiectivare a eficienei
mijloacelor de ntreinere a igienei orale
Evidenierea prin inspecie i palpare cu sonda a depozitelor de tartru
Corelarea datelor obinute n aceast etap cu informaiile anamnestice legate de practicile privind igiena
oral i episoade de gingivoragie spontan relatate de pacient
1.1.6.4 examenul dento-parodontal
trebuie s cuprind ideal date referitoare la:
STATUS-UL DENTAR
dinii abseni de pe arcade numrul i dispoziia lor topografic, forma, dimensiunile i caracteristicile biologice ale
crestelor edentate
dinii restani integri sau cu restaurri / tratamente corecte care NU necesit re-intervenie;
afeciunile esuturilor dure dentare / pulpare / periapicale care NECESIT intervenie sau reintervenie terapeutic;
STATUS-UL PARODONTAL
mobilitate / fremitus2;
parodontometria (msurarea adncimii pungilor parodontale); ntruct adncimea pungilor parodontale i mobilitatea
dentar sunt legate i de factori inflamatori locali, datele din aceste categorii ar trebui nregistrate att la prezentarea
pacientului ct i DUP controlul terapeutic al factorilor ce determin inflamaia; n acest mod se poate obine o imagine
real a status-ului parodontal iniial al pacientului.
poziia marginilor gingivale libere n raport cu coletul anatomic al dinilor prezeni pe arcade;
evaluarea suprafeelor proximale de contact interdentar
afectrile furcaiilor inter-radiculare;
modificrile patologice ale jonciunii muco-gingivale, cu reducerea zonei de gingie fix
Modalitatea de reprezentare concret (grafic) a observaiilor din aceast categorie nu este standardizat, ns putem
observa c formele grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele mai sugestive atunci cnd sunt asociate cu utilizarea
sistematic a unor convenii de notare (simboluri) pentru diferite tipuri de leziuni.
n ceea ce privete modul de examinare propriuzis al elementelor niruite mai sus, este greu s urmrim SIMULTAN la
fiecare dinte n parte leziuni odontale, parodontale, modificri de poziie etc. Prin urmare este util ca examenul dentoparodontal s fie organizat:

mobilitate perceput prin palpare digital, pe feele vestibulare, determinat prin strngerea dinilor n intercuspidare maxim, propulsie
sau lateralitate cu contacte dento-dentare; indic n mod obinuit dinii aflai n traum ocluzal.

15
geometric de ex. n ordinea numerotrii dinilor, 18, 1727, 2838, 3747, 48
concomitent cu examinarea radiografiilor ceea ce presupune ca bilanul radiologic preliminar s fie disponibil n
momentul examinrii clinice
temporal, n CICLURI DE EXAMINARE orientate pe o parte din probleme; didactic, sunt propuse 6 asemenea
cicluri grupate n etape logice i n care examinatorul trece n revist, pe rnd, toi dinii de pe cele dou arcade:
Simbolurile folosite la nregistrarea status-ului dento-parodontal nu sunt standardizate. Este important ns consecvena i
consistena utilizrii acestor reprezentri
1.1.6.4.1 instrumentar i materiale:
fia pacientului
instrumentar clinic:
o instrumentar de examen clinic stomatologic
o sond parodontal
o hrtie de articulaie i pens corespunztoare (MILLER, PEAN)
o cear de ocluzie
comprese
oglind de buzunar (pentru pacient)
rigl gradat
modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine montate, cu arc facial de transfer, specific, ntr-un articulator
semiadaptabil)
1.1.6.4.2 ciclul I
urmrete s evidenieze:
1. dinii prezeni, inclusiv cei ectopici, supranumerari sau inclui i dinii abseni; unde este cazul se reine
persistena pe arcade a unor dini deciduali; radiologic se confirm existena edentaiilor sau a unor dini/resturi
radiculare incluse, dini supranumerari etc.
2. modificrile de poziie ale dinilor restani3
nclinarea, sau versiunea reprezint modificarea de poziie reprezentat de o rotaie n jurul apexului dentar (care rmne
fix). Sunt descrise astfel vestibulo-, linguo-, mezio- sau disto-nclinare (versiune).
Deplasarea n jurul unei axe verticale se numete rotaie i se enun prezentnd muchia / faa proximal i direcia spre
care aceasta sufer deplasarea prin rotaie
Deplasarea prin translaie (mpreun cu apexul dentar) este numit poziie. Sunt descrise astfel vestibulo-, linguo-, meziosau disto-poziie.
Trebuie spus aici c modificarea poziiei dintelui (apariia cuvntului "poziie") poate fi sau nu nsoit de
nclinare/versiune. Se poate deci ntlni o buco-poziie asociat cu buco-versiune sau o mezio-versiune asociat cu distopoziie etc.
Rotaiile privesc modificrile de poziie ale dinilor, fa de linia arcadei, care au loc n jurul axului lung al dintelui sau n
jurul unei muchii (sau fee proximale n cazul dinilor cuspidai).
Se descriu astfel dou tipuri de rotaii:

Rotaia n jurul unei muchii (sau fee proximale) care se denumete enunnd muchia care este deplasat i direcia
n care s-a deplasat; ex.: dac un incisiv central superior are faa mezial pe linia arcadei i faa distal este deplasat spre
lingual, vom spune: disto-linguo-rotaie

Rotaia n jurul axului care se denumete enunnd pe rnd fiecare fa proximal mpreun cu direcia de
deplasare pentru fiecare; ex.: dac pentru un incisiv central inferior faa mezial privete spre vestibular/bucal, iar faa
distal spre lingual, vom spune: mezio-vestibulo-(mezio-buco-) i disto-linguo-rotaie, ceea ce va sugera faptul c nici una
din feele proximale nu se gsete pe linia arcadei i deci dintele este rotat n ax.
Gresiunile sunt modificri de poziie ale dinilor care privesc schimbarea axial a poziiei acestora, respectiv schimbarea
poziiei n lungul axului dentar care are drept consecin depirea planului de ocluzie sau dimpotriv plasarea dintelui
respectiv sub nivelul planului de ocluzie. Se descriu dou situaii:

deplasarea dintelui a avut loc mpreun cu procesul alveolar - egresiune (sau ingresiune cnd dintele se plaseaz
sub nivelul planului de ocluzie) - ceea ce nu modific coroana clinic a dintelui, dar modific nivelul conturului gingival

deplasarea dintelui a avut loc procesul alveolar - extruzie (sau intruzie cnd dintele se plaseaz sub nivelul
planului de ocluzie) - ceea ce modific coroana clinic n sensul alungirii (scurtrii) ei.
3. mobilitatea dentar
n direcie axial, mobilitatea fiziologic a dinilor este de circa 0,02 mm, sub aciunea unor fore reduse, de pn la 1N.
Atunci cnd forele ocluzo-apicale sunt mai mari, dinii se deplaseaz n direcie apical, deoarece fluidele tisulare
parodontale sunt mpinse n lacunele venoase ale osului spongios al procesului alveolar. Revenirea dintelui la poziia
normal se face lent, n 1-2 minute, ceea ce explic faptul c mobilitatea dentar este redus, imediat dup masticaie.
Forele axiale mari determin de asemenea deformri la nivelul procesului alveolar i transmiterea acestora la dinii vecini,
prin intermediul contactelor interproximale.
3

textul privitor la modificrile de poziie ale dinilor a fost redactat de Dr. tefan Milicescu

16
Mobilitatea orizontal fiziologic, sub aciunea unei fore de 500 g, este (dup Mhlemann, 1960):
la nivelul incisivilor 0,1 0,12 mm
la nivelul caninilor 0,05 0,09 mm
la nivelul premolarilor 0,08 0,1 mm
la nivelul molarilor 0,04 0,08 mm
Evaluarea mobilitii orizontale se face cu ajutorul unuia sau dou instrumente rigide (de ex. fuloare de ciment) cu care se
acioneaz asupra dintelui n direcie antero-lateral sau cu ajutorul unor aparate, dintre care cel mai cunoscut este Periotest
(Siemens AG). Sunt descrise astfel 4 grade de mobilitate:
Gradul 0 mobilitate fiziologic, imperceptibil clinic
Gradul 1 mobilitate notabil, mai mic de 1 mm
Gradul 2 mobilitate mai mare de 1 mm
Gradul 3 mobilitate orizontal mai mare de 1 mm i mobilitate vertical (dintele poate fi intrudat)
Mobilitatea crescut poate fi observat de asemenea radiologic, prin lrgirea spaiului periodontal, n absena resorbiei
osoase verticale / pungilor parodontale.
Hipermobilitatea patologic este determinat n primul rnd de fore ocluzale excesive i/sau contacte premature.
Alte cauze ale hipermobilitii dentare, sunt:
Graviditatea, datorit creterii cantitii fluidelor n structurile periodontale
Unele afeciuni sistemice (limfoame non-Hodkin, sclerodermie, sindrom Cushing)
Parodontitele severe
Reducerea suportului parodontal, chiar n absena factorilor inflamatori
Interveniile chirurgicale parodontale, n primele sptmni postoperator
Hipomobilitatea poate aprea n urmtoarele situaii:
La subiecii vrstnici
Uneori, la pacienii cu bruxism / clenching (efect anchilozant)
Uneori, la dinii fr antagoniti, prin subierea ligamentului periodontal
1.1.6.4.3 ciclul II
n care se examineaz i noteaz n fi date cu privire la:
leziunile coronare (eventual radiculare)
restaurrile prin obturaii coronare
restaurrile protetice fixe i/sau mobilizabile
Examinarea se face clinic (mai ales prin inspecie i palpare cu sonda dentar) i radiologic. Leziunile dentare cu lips de
substan se evalueaz n ceea ce privete ntinderea, profunzimea i localizarea supra- sau sub-gingival.
Distruciile subgingivale ntinse mpiedic realizarea corect a majoritii interveniilor terapeutice (restaurri coronare
directe, tratamente endodontice, restaurri protetice), impunnd n prealabil intervenii de tipul creterii nlimii coronare
prin gingivectomie asociat cu remodelarea procesului alveolar sau extruzie ortodontic.
n unele cazuri, aceste intervenii sunt greu de realizat practic, din cauza afectrii parodontale preexistente, a limitrilor de
timp i a costurilor suplimentare pe care le presupun, ceea ce recomand extracia dinilor. Din aceste motive este important
ca planul restaurator protetic final s se realizeze numai dup o evaluare riguroas a posibilitilor practice de conservare a
dinilor cu distrucii subgingivale severe. Unele leziuni carioase se identific mai uor radiologic: carii proximale
incipiente, carii radiculare etc.. Pentru uurarea diagnosticului de carie n cazul suspiciunii existenei unor leziuni incipiente
ocluzale se poate utiliza aparatul Diagnodent (KaVo).
n acelai context, se pot observa i prelungiri ale smalului coronar, situate profund subgingival. Aceste prelungiri, situatea
adesea la nivelul zonelor de furcaie radicular favorizeaz apariia pungilor parodontale.
Examinarea restaurrilor prin obturaii, coroane i puni preexistente intereseaz cteva aspecte:
integritatea general i marginal prezena cariilor secundare
alegerea materialului de restaurare corect, n conformitate cu condiiile topografice locale, susceptibilitatea general la
carie, nivelul solicitrilor ocluzale etc.
conturul restaurrilor
textura superficial
refacerea suprafeelor interdentare de contact i a crestelor marginale
refacerea contactelor ocluzale cu antagonitii
aspectul estetic (n cazul restaurrilor fizionomice)
indicaia corect; acest ultim aspect se refer de exemplu, la situaia unor obturaii voluminoase, pe dini fr patologie
aparent, dar care risc s se fractureze din cauza esuturilor dure dentare restante insuficiente; ntr-o situaie
asemntoare se pot gsi puni dentare indicate n
Examinarea protezelor mobilizabile vizeaz:

17
starea dinilor stlpi (dac exist)
design-ul i realizarea tehnic a protezei
meninerea, sprijinul i stabilitatea
raporturile ocluzale
aspectul estetic
n aceast etap trebuie s se decid asupra indicaiei de meninere sau nlocuire a restaurrilor preexistente.
Criteriile dup care se ia aceast decizie sunt complexe, reprezentate de factori loco-regionali dar i elemente greu de
cuantificat cum ar fi, starea general de sntate a pacientului, considerente socio-economice etc.. Este necesar ca n primul
rnd s se aprecieze calitatea i prognosticul restaurrilor preexistente. n acest sens s-au formulat numeroase variante de
evaluare a tratamentelor stomatologice, dintre care cea mai cunoscut este Ghidul de Evaluare a Calitii Clinice i
Performanei Profesionale4 formulat de California Dental Association (CDA); conform acestui ghid, procedurile
diagnostice i terapeutice stomatologice primesc calificative sau coduri, dup cum urmeaz:
R (Romeo) excelent
S (Sierra) acceptabil, restaurarea prezint unele deficiene dar poate fi meninut
T (Tango) inacceptabil + prognostic rezervat, restaurarea prezint deficiene care VOR DUCE la consecine nefavorabile
restaurarea VA TREBUI nlocuit
V (Victor) inacceptabil + inadecvat, restaurarea A DUS la apariia unor consecine nefavorabile i TREBUIE
NLOCUIT imediat
1.1.6.4.4 ciclul III
urmrete suprafeele interdentare de contact; n acest scop se utilizeaz n mod obinuit aa dentar, apreciindu-se
dificultatea cu care ea reuete s nving rezistena opus de contactele proximale. Pentru contactele interdentare foarte
strnse se mai pot utiliza benzi metalice de matrice; manipularea acestora trebuie s se fac prudent, pentru a preveni
lezarea accidental a buzelor, limbii, obrajilor sau gingiei. Odat cu identificarea contactelor interdentare deschise sau a
absenei iatrogene a separaiei interdentare, folosirea aei dentare n aceast faz a examinrii permite i identificarea
reteniei interdentare a alimentelor, a cariilor, depozitelor de tartru i a marginilor nefinisate sau supraconturate ale
restaurrilor.
1.1.6.4.5 ciclul IV
nregistreaz:
poziia marginii gingivale libere n raport cu coletul anatomic al dinilor (jonciunea smal-cement); se pot observa
astfel retracii sau, dimpotriv, hipertrofii hiperplazii gingivale.
Hiperplazia gingival mpiedic un control eficient al plcii dentare microbiene i complic procedurile asociate
restaurrilor protetice fixe preparaie, amprentare, cimentare. De obicei hiperplaziile gingivale sunt determinate de
edemul inflamator i se remit dup tratamentul uzual de meninere parodontal. Sunt de asemenea citate hiperplazii
generalizate asociate tratamentelor cu unele medicamente (fenitoina, nifedipina, ciclosporina). In alte cazuri se pot observa
variaii anatomice ale structurilor osoase, care mimeaz existena unor hiperplazii gingivale. n aceast sistuaie se afl
boselrile proceselor alveolare (asociate adesea cu bruxismul), hipertrofia torusului mandibular sau a tuberozitii maxilare.
Alteori, n unele forme de parodontite marginale cronice, hiperplaziile gingivale au caracter fibros i nu se remit dup
tratament antiinflamator.
ntinderea zonei de gingie fix vestibular (de la baza marginii gingivale libere pn la jonciunea muco-gingival);
n mod normal, aceast zon are o lime de civa milimetri i este acoperit de o mucoas aderent la periost, de
culoare albicioas.
Existena acestei zone de gingie fix este considerat un element care asigur stabilitatea parodoniului marginal i prin
aceasta mbuntete prognosticul coroanelor dentare. Absena gingiei fixe este n general determinat de inseria nalt,
apropiat de marginea gingival liber, a bridelor mucoase / frenurilor i este considerat un factor de risc pentru apariia
retraciei gingivale i a altor leziuni parodontale marginale. n aceste situaii pot fi recomandate intervenii chirurgicale
preprotetice de restabilire a unei zone de gingie fix. n acelai context sunt descrise dou biotipuri parodontale, unul
caracterizat de o gingie groas, rezistent cu o zon fix important i un al doilea tip subire, fragil, la care zona fix este
redus sau chiar absent. n ultimul caz, rspunsul parodontal la traumatisme chiar minore este reprezentat de retracii
marcate. De asemenea, n cazul biotipului parodontal subire marginea cervical a coroanelor dentare este greu de
ascuns subgingival.
1.1.6.4.6 ciclul V
urmrete afectarea furcaiilor la dinii pluriradiculari, adic expunerea parial sau total a spaiilor interradiculare.
Afectarea furcal se examineaz prin palparea cu sonde curbe, a zonelor de bi/tri-furcaie radicular: mezial i distal la
premolarii maxilari, molarii maxilari i mandibulari i vestibular la molarii maxilari. Sunt descrise trei grade de afectare
furcal patologic:
Gradul I expunerea concavitii trunchiului radicular
Gradul II sonda ptrunde la nivelul furcaiei radiculare, fr s o poat traversa (fund de sac)
Gradul III sonda poate traversa furcaia radicular
4

Guidelines for the Assessment of Clinical Quality & Professional Performance www.cda.org

18
n acelai context, se pot observa i prelungiri ale smalului coronar, situate profund subgingival. Aceste prelungiri, situatea
adesea la nivelul zonelor de furcaie radicular favorizeaz apariia pungilor parodontale.
Realizarea unor coroane dentare la nivelul dinilor cu afectare furcal afecteaz negativ prognosticul protezrii fixe
deoarece la aceti dini controlul plcii dentare microbiene este dificil, ca dealtfel preparaiile subgingivale, amprentarea,
controlul adaptrii coroanelor cu limit subgingival etc.. n acest sens, cele mai imprevizibile cazuri sunt cele ale
afectrilor furcale de gradul II. Msurile terapeutice ce se cer a fi luate n cazul dinilor cu afectare furcal pot fi:
preparaia cervical anatoform, care urmeaz conturul concavitii expuse la afectrile de gradul I
realizarea unor preparaii supragingivale, care ignor astfel afectarea furcaiei
efectuarea unor intervenii chirurgicale preprotetice, de adiie la nivelul furcaiilor expuse
transformarea afectrilor furcale de gradul ii n gradul iii, asigurnd astfel posibilitatea ntreinerii parodontale
separearea rdcinilor molarilor mandibulari
extracia uneia dintre rdcinile molarilor
1.1.6.4.7 ciclul VI
msoar adncimea i localizarea pungilor parodontale (parodontometria), adic distana de la marginea gingival liber
pn la nivelul inseriei epiteliale.
Parodontometria se realizeaz cu ajutorul sondelor parodontale (instrumente gradate, rotunjite la vrf) sau instrumental, de
ex. cu aparatul Florida Probe. n mod obinuit parodontometria se nregistreaz n 6 puncte mezio-vestibular, vestibular,
disto-vestibular, disto-lingual, lingual i mezio-lingual. Practic, sonda parodontal palpeaz, cu presiune redus 5 i de-a
lungul axului radicular, inseria epitelial pe toat circumferina dintelui iar adncimea maxim nregistrat se atribuie celui
mai apropiat dintre cele 6 puncte. anurile gingivo-dentare mai adnci de 3 mm sunt considerate pungi parodontale.
Pungile parodontale false apar prin hiperplazie/hipertrofie gingival, n timp ce pungile parodontale adevrate (osoase) apar
prin deplasarea apical a inseriei epiteliale. Pierderea real de suport parodontal nu este direct legat de adncimea
pungilor parodontale, ci de distana dintre coletul anatomic (jonciunea smal cement) i inseria epitelial. Puntem astfel
enuna formulele:
Pierderea de Suport Parodontal = Adncimea Pungii Parodontale + Retracia Gingival sau
Pierderea de Suport Parodontal = Adncimea Pungii Parodontale Hiperplazia gingival
Unii clinicieni prefer msurarea pungilor parodontale i a pierderii de suport parodontal dup faza iniial de terapie
parodontal activ non-chirurgical, deoarece dup aceasta pot aprea variaii mari fa de momentul iniial. n orice caz
ns este absolut necesar nregistrarea unui status parodontal complet, preprotetic, pentru a avea un element de referin la
care s raportm evalurile ulterioare. Datele clinice se coroboreaz ntotdeauna cu cele rezultate din examinarea
radiografiilor (panoramice, periapicale sau bite-wing).
Este de remarcat aici faptul c volumul datelor ce sunt culese la fiecare examinare parodontal este foarte mare, n cazul n
care aceast examinare se face cu rigurozitate pentru fiecare dinte (sngerare la palpare, depozitele de plac microbian, 6
puncte de parodontometrie, pierderea de suport parodontal); acest lucru face nepractic dispensarizarea parodontal mai
frecvent dect o dat pe an, recomandnd totodat utilizarea unor sisteme computerizate de nregistrare i prelucrare a
datelor.
1.1.6.4.8 examenul ocluziei dentare
Analiza raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie se nscrie n protocolul general de examen stomatologic iar datele
culese se consemneaz n fia clinic. Uneori, fiele uzuale nu cuprind rubrici n care s se nregistreze informaii detaliate
privitoare la raporturile de ocluzie; pentru aceasta este necesar utilizarea unor formulare specifice; folosirea acestora este
legat de cteva cazuri particulare:
- reabilitrile (reconstruciile) ocluzale complexe;
- situaiile n care patologia de natur ocluzal este semnificativ (tulburri temporo-mandibulare, leziuni ocluzogene
dento-parodontale extinse);
- studii clinice (fie de cercetare)
Chiar n afara situaiilor de mai sus, absena examinrii riguroase i a nregistrrii datelor culese face empiric orice
intervenie terapeutic asupra raporturilor de ocluzie.
Examenul raporturilor mandibulo-maxilare de ocluzie, pe care l vom denumi n continuare pentru simplificare
examenul ocluziei, se realizeaz, dup cum artam i mai sus, n dou etape:

aproximativ 25 g

19
Analiza ocluzal primar, obligatorie pentru orice examen stomatologic iniial i parte component a acestuia. Aceast
faz trebuie s includ:
i. un sistem de screening pentru tulburrile cranio-mandibulare i parafuncii ocluzale
b. examenul raporturilor ocluzale dentare, care cuprinde:
i. analiza ocluzal static
ii. analiza funcional (dinamic) a raporturilor mandibulo-maxilare la nivelul arcadelor dentare
iii. identificarea parafunciilor ocluzale
2. Examinarea detalitat, neuro-muscular i articular, este indicat n situaiile n care rezultate ale screening-ului
preliminar sau examenul ocluziei dentare ridic suspiciuni cu privire la existena tulburrilor cranio-mandibulare
(T.C.M.). Aceast etap presupune:
a. aprofundarea investigaiei anamnestice cu privire la simptomele i semnele T.C.M. (durere, modificri de
motilitate a mandibulei, zgomote la nivelul A.T.M, parafuncii ocluzale, factori medicali generali i psihosociali)
b. examenul funcional senzorial / senzitiv / motor al nervilor cranieni
c. examenul funcional (motilitate i postur) al muchilor cervico-dorsali
d. examenul detaliat al micrilor mandibulare
e. analiza detaliat a motilitii, semnelor i simptomelor de la nivelul A.T.M
f. examenul detaliat al muchilor mobilizatori ai mandibulei
g. investigaii paraclinice cu specificitate pentru examenul ocluzal:
i. ANALIZA OCLUZAL CU AJUTORUL ARTICULATOARELOR DENTARE (diagnostic i/sau
terapeutic)
Utilizarea articulatoarelor dentare semiadaptabile sau adaptabile poate face parte din standardul diagnostic i
terapeutic n cazul unor restaurri protetice, independent de prezena sau absena simptomatologiei T.C.M..
ii. IMAGISTIC MEDICAL
1. Radiografii specifice pentru A.T.M.
2. Tomografia computerizat (C.T.)
3. Examene prin rezonan magnetic nuclear (R.M.N)
4. Artroscopia A.T.M. (diagnostic i terapeutic)
iii. MOTILITATEA MANDIBULAR
1. Mandibulokinesiografie
2. Axiografie
3. (Radio)Cinematografie
iv. EXAMENUL E.M.G (electromiografic)
v. SONOGRAFIA (nregistrarea i analiza sunetelor)
1. A.T.M.
2. nregistrrile zgomotelor la nivelul arcadelor dentare
vi. TENSIOMETRIA COMPUTERIZAT analiza intensitii i ritmului contactelor ocluzale
1.

S C R E E N IN G P E N T R U T U L B U R R I C R A N IO - M A N D IB U L AR E I P AR A F U N C I I O C L U Z A L E
Screen-ingul pentru T.C.M i parafuncii ocluzale se poate face printr-un chestionar anamnestic, dialog direct medicpacient i/sau prin examinare clinic direct a A.T.M. i muchilor masticatori.
Un model de ntrebri ce pot fi adresate fie direct, prin dialog medic-pacient, fie sub forma unui chestionar anamnestic este
cel propus de McNeil, cuprinde urmtoarele:
1. Simiti o senzaie de oboseal a maxilarelor dup mas?
2. Avei dureri provocate de masticaie sau n timpul cscatului?
3. Avei dureri atunci cnd deschidei larg gura?
4. Simii zgomote n articulaia temporo-mandibular?
5. Avei dureri de cap frecvente?
6. Avei dureri n zona urechilor sau n jurul acestora?
7. Avei dureri n zona feei, gtului sau n zona tmplelor?
8. Simii c felul n care strngei dinii s-a modificat n ultima vreme?
9. Obinuii s stai cu maxilarele ncletate? Scrnii din dini sau vi s-a spus c scrnii din dini n timpul somnului?
McNeil sugereaz c rspunsul afirmativ la dou dintre cele nou ntrebri de mai sus sugereaz necesitatea examinrii
detaliate neuro-muscular i articular.
Alte ntrebri ce trebuie adresate pacienilor n aceast etap, se refer la prezena unor parapraxii, cum ar fi onicofagia
(roaderea unghilor), interpoziia interdentar a unor obiecte (pip, creion), mucarea obrajilor, decojirea interdentar
frecvent a seminelor de floarea soarelui / dovleac, meninerea ndelungat a unor poziii care determin laterodeviaie
mandibular, de ex. lucrul la birou cu mandibula sprijinit de mn, sprijinirea telefonului ntre ureche i umr, dormitul
cu perna n brae .a.m.d.

20
Rspunsurile la ntrebrile legate de parafuncii/parapraxii ocluzale, trebuie corelate cu rezultatele examenului clinic, ce
poate evidenia simptomatologia traumei ocluzale: uzur dentar patologic, fisuri/fracturi ale smalului dentar, mobilitate
dentar patologic / fremitus ne-legate de suferin parodontal evident etc.
O alt modalitate de a identifica rapid o posibil afectare a A.T.M i/sau a muchilor mobilizatori ai mandibulei, este
examinarea micrii de coborre a mandibulei din poziia de intercuspidare maxim spre poziia de deschidere maxim i
invers. n acest sens intereseaz:
amplitudinea
direcia
simptomatologia asociat durere, zgomote (vibraii)
Amplitudinea deschiderii gurii poate fi exagerat, nsoit sau nu de subluxaii condiliene sau limitat. Amplitudinea
exagerat a deschiderii gurii este deseori constituional, determinat de o morfologie favorizant a pantei articulare
aplatizat; aceast situaie este ntlnit mai frecvent la femei i nu pune n mod obinuit probleme legate de protezare.
Limitarea deschiderii gurii poate avea determinare muscular sau articular.
Traseul descris de punctul interincisiv mandibular poate fi observat mai uor dac pe parcursul examenului se menine o
scobitoare din lemn, n spaiul interdentar dintre cei doi incisivi centrali mandibulari. n locul unui traseu sagital (normal)
se pot constata devieri ale mandibulei care au drept cauz hipomobilitatea condilului de partea ctre care deviaz
mandibula sau factori neuro-musulari.

La micarea de deschidere a gurii pot fi depistate prin inspecie, dar mai ales prin palpare zgomotele articulare, crepitaii,
frecturi, cracmente. Palparea se poate face la nivelul polului lateral al condililor (pretragian), la nivelul unghiului
mandibular (unde tegumentul este subire i se pot simi zgomotele articulare) i n meatele acustice externe. n acest din
urm caz poate fi identificat prin palpare sensibilitatea esuturilor retrodiscale.
Se noteaz n fi:
distana pn la care se realizeaz deschiderea maxim a gurii, msurat ntre punctele interincisive la care se
adaug supraacoperirea dinilor frontali n plan vertical (overbite). Altfel spus: Deschiderea maxim (mm) =
Distana inter-incisiv-central + Overbite
direcia dup care se face micarea (rectilinie, cu laterodeviaie, n baionet)
prezena unor poziii dureroase pe traseul de deschidere - nchidere a gurii
dac exist diferene ntre amplitudinea micrii active (realizat de pacient) i pasive (asistat de operator)
distana intermaxilar la care se nregistreaz zgomotele articulare, la deschidere, nchidere sau pe parcursul
ambelor micri (zgomote reciproce)
A N A L IZ A O C L U Z A L S T A T IC

presupune formularea unor rspunsuri la urmtoarele ntrebri:


1. Exist ocluzie (n intercuspidare maxim) este aceasta stabil?
Se cere pacientului s strng dinii n poziia cea mai stabil, cu contact maxim pe dinii laterali (posteriori)
Medicul verific vizual, dup ndeprtarea uoar a buzelor i obrajilor pacientului, ca poziia atins s fie ntr-adevr cea
de intercuspidare maxim; n cazul n care constat c poziia mandibulei este una propulsat, cu contact exclusiv pe dinii
frontali, recomand pacientului corectarea poziiei sau conduce el nsui mandibula n raportul stabil, posterior.
n raport cu poziia de intercuspidare maxim (PIM), pot aprea cteva situaii:
a. PIM exist i este stabil (uor repetabil)
Se pot ntlni cazuri de PIM uor repetabile chiar n situaia n care nu exist stopuri ocluzale stabile n toate cele trei
sectoare ale arcadelor. La limit, este posibil ca numai o pereche de dini antagoniti s menin poziia de intercuspidare
maxim, deoarece la aceasta contribuie evident i cei doi condili mandibulari. Deoarece majoritatea restaurrilor
protetice utilizeaz ca poziie de referin intercuspidarea maxim, este raional ca n toate cazurile n care PIM este stabil
iar preparaiile ulterioare pot determina pierderea stabilitii ocluzale, s se prevad acest lucru i s se menin poziia
iniial cu ajutorul abloanelor de ocluzie i / sau restaurrilor provizorii. Ocluzia restaurrilor protetice care respect PIM

21
iniial stabil i fr semne de patologie asociate, reflect un mod de abordare frecvent pentru restaurrile protetice fixe
de ntindere redus ocluzia conformativ.
b. PIM exist, dar este instabil
Pacientul gsete cu dificultate PIM, apoi mandibula derapeaz cu uurin din poziia iniial. Un caz particular al
acestei situaii l reprezint oclzia dubl, cu mai multe poziii naturale de intercuspidare maxim n i ntre care pacientul
poate duce mandibula cu uurin.
c. Ocluzia (PIM) lipsete
n aceste situaii nu exist perechi de dini antagoniti care s intre n contact stabil.
n cazul PIM instabile sau absente (cnd nu exist ocluzie) este necesar s se stabileasc mai nti poziia n care vor fi
realizate restaurrile n plan orizontal i vertical. Referina n plan orizontal este reprezentat n general de raportul de
relaie centric (RC) a mandibulei, iar n plan vertical dimensiunea vertical de ocluzie (DVO). Determinarea celor dou
elemente se face prin metode ce vor fi detaliate ulterior, iar materializarea / testarea lor se realizeaz prin abloane de
ocluzie i / sau lucrri provizorii. Construcia lucrrilor protetice fixe n RC abordare reconstructiv impune de multe
ori un modelaj ocluzal care s permit totui micri mandibulare orizontale, cu contacte dento-dentare pe dinii laterali, de
1-1,5 mm spre anterior, n plan sagital (long centric) i chiar de 0,5-1 mm spre lateral, n plan transversal (freedom in
centric). Aceast relaxare a ocluziei protetice construite este necesar att pentru a compensa eventualele erori de
determinare a raportului de referin ct i pentru a oferi o ocluzie confortabil pacienilor care au prezentat n mod
natural o astfel de libertate ocluzal ntre ocluzia n relaie centric (ORC) i PIM. Obinerea practic a unei astfel de
liberti ocluzale se realizeaz prin modelaj specific: cuspizi nguti fose antagoniste largi contacte punctiforme stabilite
numai de vrful cuspizilor pentru zona lateral, respectiv platou orizontal cingular pentru zona frontal maxilar.
n cazul pacienilor cu ocluzie dubl este necesar ca restaurrile protetice s menin libertatea de deplasare a mandibulei
ntre poziiile de intercuspidare maxim.
2. Exist ocluzie (n intercuspidare maxim) este aceasta stabil?
a) curbura po n plan sagital i transversal
b) raporturile interarcadice n i.m.
raporturi generale
se urmresc relaiile ocluzale n cele trei planuri anatomice:
*
in plan frontal
frontal - se urmrete gradul de supraacoperire (OVERBITE) frontal a dinilor inferiori de
ctre cei superiori
lateral - se urmrete dac dinii laterali stabilesc contactul ocluzal cu antagonitii, se gsesc
n inocluzie fa de acetia (INFRAOCLUZIE) sau depesc, prin migrri, nivelul planului
de ocluzie (SUPRAOCLUZIE)
in plan sagital
frontal - se urmrete prezena contactului sau dinstana (OVERBITE) ntre marginile incizale
ale frontalilor mandibulari i antagoniti i reperul (cheia) ANGLE la canini
lateral - se urmrete reperul (cheia) ANGLE la molarii de ase ani
in plan transversal, arcada maxilar o circumscrie pe cea mandibular (cu un cuspid, n zona lateral).
Strile patologice sunt ocluzia invers (cnd intereseaz cel puin un sector de arcad) ori angrenajul
invers (cnd intreseaz grupe reduse de dini).
contacte ocluzale n i.m.
Se verific dac pacientul poate nchide n I.M. printr-o micare ferm, precis, repetabil. Sunetul care rezult trebuie s
fie unic, monotonal. Sunetul poate fi urmrit i prin plasarea unui stetoscop pe o proeminen osoas (de ex. malar);
examenul se numete GNATOSONIE. Sunetul produs mai poate fi nregistrat i analizat oscilometric; examenul poart
numele de SONOOCLUZOGRAM. Verificarea unicitii poziiei de I.M. se face i cu hrtie de articulaie (pe dinii
uscai n prealabil): pacientul strnge dinii nti ncet, apoi repede; de fiecare dat se utilizeaz hrtie de articulaie de alt
culoare; marcajele trebuie s corespund. Se observ dac ocluzia este suportat de toi dinii sau numai de unul ori civa
dini (contacte premature in I. M. ). Este foarte important s se observe dac dup stabilirea primului contact mandibula
deviaz (alunec, derapeaz) spre anterior, spre dreapta sau spre stnga, fiecare deviere avnd semnificaia ei pentru analiza
ocluzala. O atenie deosebit trebuie acordat examinrii dinilor care sunt n contact prematur, la care se poate constata:
mobilitate
pungi parodontale
zgomot mat la percutie, eventual fara ca dintele sa fie devital
Contactele ocluzale se marcheaz i atunci cnd pulpa indexului operatorului sprijin alternativ feele vestibulare
ale unui sector de arcad, pentru a menine n ocluzie dinii cu mobilitate patologic (FREMITUS). Se percepe astfel un
oc la nivelul contactului prematur, chiar dac dintele respectiv nu este nc mobil.
Se examineaz contactele ocluzale marcate anterior. Ele trebuie s se realizeze ntre cuspizi i fosetele dintre creste
marginale sau ntre cuspizi i fosete ocluzale propriuzise, s fie multiple i distribuite simetric pe dinii laterali. Contactele
ocluzale foarte strnse (puternice) prezint marcaje terse n zona central.
Aspectele patologice (care se noteaz n fia de tratament) referitoare la poziia de I.M. pot fi sistematizate astfel:

22

absena contactelor ocluzale (mai ales n sectoarele laterale) (de ex. edentaii neprotezate, restaurri
odontale/protetice n infraocluzie)
prezena unor contacte ocluzale foarte puternice
o la nivelul unor restaurri odontale / protetice nalte, aplicate recent,
o post ortodontic
o mai rar - post traumatic (de ex. fracturi ale oaselor maxilare, cu deplasare), post chirurgical (de ex. dup
intervenii ortognatice)
absena unei poziii ferme de I.M. (de ex. postortodontic, post traumatic, dup aplicarea unor gutiere ocluzale
de repoziionare, etc. )

ocluzia dubl (i.m. multipl)

La 1 -3 % dintre subieci [4] se gsete n mod natural o situaie cunoscut n literatur sub numele de OCLUZIE DUBL
(dual bite) n care exist mai multe poziii de intercuspidare maxim, aflate de obicei la distan relativ mai mare de
2mm i pe care pacientul le poate atinge cu aceeai uurin. Nu trebuie ns s se confunde aceast entitate clinic cu
glisarea fiziologic a mandibulei din R.C. n I.M. (long centric)
Etiologia ocluziei duble este plurifactorial:
propulsia mandibular forat, cronic, la subieci cu anomalie dento maxilar de clasa a II a ANGLE (ocluzie
de Duminic)
nesincronizare ntre dezvoltarea A.T.M. i a mandibulei
eec terapeutic post protetic ori post ortodontic
afeciuni A.T.M. (de ex. fracturi condiliene, artrita reumatoid)
Tratamentul ocluziei duble este difereniat:
la aduli la care exist adaptare funcional intervenia este minim ori nul
la aduli la care apar probleme funcionale tratamentul este extensiv, complex i asociat (ocluzal, protetic i
chirurgical)
la copii i tineri, tratamentul ortodontic d adesea bune rezultate
sindromul de inocluzie vertical (ocluzia deschis)
este abordat in extenso n tratatele de ortodonie i este caracterizat de etiologie i metode de tratament specifice.
Interpoziia obrajilor, buzelor sau a limbii ntreine inocluzia vertical dar nu este, n cele mai multe cazuri, dect un
mecanism adaptativ i nu cauza inocluziei. Inocluzia vertical evolutiv care apare n adolescen i la adult are cel mai
probabil drept cauz afeciuni ale A.T.M. (de ex. hiperplazii condiliene unilaterale, artrita reumatoid); diagnosticul
diferenial l fac examenele paraclinice la nivelul A.T.M..
c) examenul poziiei de r.c. i raportul r.c. - i.m.
Pentru a conduce mandibula n poziia de relaie centric se folosete n general una dintre cele dou metode uzuale,
unimanual sau bimanual. Aici amintim doar cteva trucuri care ajut la conducerea mandibulei spre poziia de relaie
centric. Astfel, se recomand pacientului:

23

s duc vrful limbii ct mai posterior n zona palatului moale;


s duc maxilarul nainte (!), comand care pentru orice cunosctor este absurd, dar care n practic d rezultatul
dorit, plasarea posterioar a mandibulei;
plasarea unui rulou de vat ntre premolari i mucarea pe rulou timp de 3-4 min;
propulsia exagerat a mandibulei, fr contacte dento-dentare i meninerea mandibulei n aceast poziie pentru
2-3 min;
deschiderea parial a gurii i meninerea mandibulei n aceast poziie timp de 7-8 min;
Dac nici una dintre aceste manevre nu reuete s nving spasmele musculare care mpiedic plasarea
mandibulei n poziia de relaie centric, majoritatea autorilor recomand s se foloseasc o gutier ocluzal.
Detaliile de realizare ale unei astfel de gutiere le vom prezenta ulterior, la partea referitoare la tratamentul
disfunciei mandibulo craniene. Gutiera (care are aici rol diagnostic) este purtat de pacient o perioad de 24-48
ore; n edina n care se scoate gutiera pacientului nu i se permite s-i ating dinii, deoarece se redeteapt
imediat reflexele care au generat poziia modificat a mandibulei, ci este ghidat imediat in R.C.. Astfel se poate
depista contactul prematur in R.C., care poate fi sesizat i de pacient (uneori chiar cu mare precizie).
alt modalitate de a poziiona mandibula n R.C. i de depistare a contactelor premature este reprezentat de
folosirea platoului retroincizal. Platoul retroincizal este format dintr-o plac acrilic palatinal extins i pe faa
oral a dinilor anteriori maxilari, astfel nct stopurile ocluzale din grupul al doilea sunt realizate de contactul
dintre marginea liber a dinilor frontali mandibulari i platoul acrilic retroincizal. n acest fel ntre dinii laterali
cuspidai nu exist nici un contact, deci stopurile ocluzale din grupul I i III nu funcioneaz. Dup purtarea
platoului retroincizal 24-48 de ore, prin desfiinarea contactelor din zonele laterale unde se gseste contactul
prematur care a determinat poziia reflex modificat a mandibulei, se poate ajunge la tergerea engramei
modificate, ceea ce uureaz poziionarea mandibulei n R.C.. n continuare, odat obinut posibilitatea de
poziionare a mandibulei n R.C., se ncepe reducerea progresiv din grosimea platoului retroincizal, ceea ce
determin apropierea treptat a dinilor cuspidai. La un moment dat se stabilete un prim contact la nivelul
dinilor cuspidai, care este chiar contactul prematur ce a determinat modificarea reflex a poziiei mandibulei.
Mandibula se conduce n R.C. (dup tehnicile descrise anterior) pn la stabilirea primului contact ocluzal. Se marcheaz
acest contact (contacte), dup care pacientul este invitat s strng dinii (astfel mandibula alunec spre poziia de I.M.).
Se observ direcia dup care se face deplasarea precum i amplitudinea sa. Pentru realizarea marcajelor este bine s se
utilizeze ceara de ocluzie sau hrtia de articulaie de forma arcadei (forma literei "U", potcoav), iar aceasta sa fie
manipulat de un ajutor, medicul fiind concentrat asupra poziionrii mandibulei n relaie centric.
Sunt considerate patologice, necesit intervenie prin lefuire selectiv i se noteaz ca atare n fia de tratament,
contactele unilaterale n R.C.
contactele din R.C. care determin o deplasare lateral a mandibulei
distana dintre R.C. i I.M. mai mare de 2 mm
OBSERVAII
Dac exist semne de suferina articular sau muscular ESTE CONTRAINDICAT LEFUIREA SELECTIV A
OBSTACOLELOR DIN R.C. deoarece poziia determinat nu este fiabil. Se amendeaz simptomatologia musculo
articular i numai dup aceea se realizeaz lefuire selectiv n R.C..
E X M E N U L M I C R I L O R M A N D IB U L A R E C U C O N T AC T E D E N T O D E N T AR E

*
Din poziia de I.M. pacientul este rugat (i eventual, asistat cu mna dreapt de ctre operator, deoarece exist
adesea, din partea pacientului, tendina involuntar de a evita obstacolele ocluzale) s fac alternativ propulsie i lateralitate
stng i dreapt. O mic oglind de buzunar inut de pacient astfel nct s-i poata urmri micrile mandibulei, l poate
ajuta pe acesta s se orienteze kinetic mai bine atunci cnd medicul ncearc s obin micri pure de propulsie ori
lateralitate.
micarea de propulsie
Fig. 1-1
Fig. 1-2
Se cere pacientului s efectueze micarea de propulsie cu contacte dento-dentare, observnd dac acesta poate s execute
comanda (uneori pacientul acuz un obstacol posterior care mpiedic efectuarea micrii = interferen n propulsie pe
partea nelucrtoare).
n alte cazuri pacientul execut micarea, dar aceasta nu se efectueaz strict n plan sagital, ci este deviat, ceea ce
sugereaz deasemenea existena unui obstacol posterior care mpiedic efectuarea micrii. n alte cazuri pacientul execut
comanda dar aceasta nu se poate realiza strict n planul sagital, ci este deviat, ceea ce sugereaz existena unui obstacol, de
obicei o interferen pe partea nelucratoare. Dac operatorul va obliga mandibula s fac propulsia strict n planul sagital,
pacientul poate sesiza obstacolul, interferena, care mpiedic micarea funcional.

24
n alte cazuri se poate constata c micarea de propulsie a mandibulei nu se face rectiliniu, ci este o micare n zig-zag,
cauza fiind tot o interferen (de obicei pe partea nelucrtoare), micarea astfel modificat fiind datorat evitarii
obstacolului. Este necesar s se depisteze cu exactitate dintele sau dinii care provoac devierea mandibulei din planul
sagital sau micarea acesteia altfel dect rectilliniu. La examinarea micrii de propulsie cu contacte dento-dentare trebuie
s se urmareasc i dac in timpul acestei micri se face dezocluzia tuturor dinilor cuspidai, aa cum cere cel de-al treilea
criteriu al ocluziei funcionale; altfel ne gsim n prezena unei interferente n propulsie pe partea nelucrtoare. n aceasta
etap se examineaz i modul n care dinii anteriori particip la conducerea micrii de propulsie. Se plaseaz hrtia de
articulaie ntre marginea liber a dinilor frontali mandibulari i faa palatinal a omologilor maxilari n poziia de
intercuspidare maxim. Se cere pacientului s realizeze propulsia mandibulei cu contacte dento-dentare pn n poziia cap
la cap (CCP). Dup deschiderea gurii se urmrete marcajul lsat de hrtia de articulaie pe faa palatinal a dinilor frontali
maxilari: dac traseul este marcat pe un singur incisiv maxilar, nseamn c este vorba despre o interferen n propulsie pe
partea lucrtoare. Dac aceasta interferen dureaz de mult timp este posibil ca parodoniul dintelui respectiv s fi suferit,
dintele devenind mobil. n acest caz, pentru a se putea marca interferena este necesar fixarea cu degetul a dintelui n
cauz, altfel marcarea va fi eronat, dintele vinovat deplasndu-se odat cu micarea i nenregistrndu-se interferena.
Trebuie acordat toat atenia i examinrii poziiei cap la cap n propulsie, CCP, care trebuie s fie susinut de marginea
liber a cel puin doi incisivi maxilari cu antagonitii lor. Examinarea pozitiei CCP poate s evidenieze diferite situaii
nefuncionale:
*
poziia CCP este susinut de un singur incisiv maxilar cu antagonistul, sau antagonitii si = contact prematur n
propulsie pe partea lucrtoare
*
n poziia CCP mai exist contact i (sau numai) la nivelul dinilor cuspidai = contact prematur n propulsie pe
partea nelucrtoare
Lina interincisiv maxilar nu este situat ntotdeauna n acelai plan cu linia interincisiv mandibular; aceasta decalare
ntre cele doua linii nu semnific neaprat o situaie anormal. Ceea ce este important de urmarit n cadrul examinrii
propulsiei este ca decalajul dintre cele dou linii interincisive existent n poziia R.C. sau I.M. s se pstreze i n poziia
CCP. Facem aceast precizare pentru c este posibil ca n poziia CCP s existe contacte susinute de cel puin doi incisivi
maxilari, dar aceasta se realizeaz n urma unei micri aberante a mandibulei pentru evitarea unei interferene sau a unui
contact prematur, fapt evideniat tocmai de apariia sau modificarea decalajului dintre cele doua linii interincisive.
Dei se consider c ghidarea micrii de propulsie de ctre doi incisivi superiori cu antagonitii lor este fiziologic, dac
cei doi incisivi sunt situai pe aceeai hemiarcad i se nregistreaz mobilitate sau fremitus la nivelul lor, este de luat n
considerare lefuirea selectiv pentru a mri numrul dinilor de ghidaj.
Se noteaz n fi:
*
dac micarea este posibil
*
dac micarea se realizeaz strict n plan sagital, cu deviaie lateral, ori dup un traseu accidentat (n baionet)
*
dac exist poziii intermediare dureroase
micrile de lateralitate
Orice conflict dento-dentar, interferen, contact prematur, este resimit foarte neplcut de pacient, ceea ce determin
micarea reflex prin care mandibula ncearc s ocoleasc obstacolul dento-dentar. Dintre toate aceste contacte neplacute,
cel mai intens sunt resimite interferenele n timpul micrii de lateralitate. Din acest motiv examinarea micrii de
lateralitate este poate cel mai greu de realizat, deoarece trebuie ca mandibula s efectueze o deplasare lateral pur, ceea ce,
de cele mai multe ori, nu este posibil dect dac operatorul ghideaz mandibula pacientului, oblignd-o s fac aceast
micare. Altfel, pacientul va executa o micare modificat, antero-lateral. n scopul obinerii unei micri de lateralitate
pur, cu contacte dento-dentare se ncepe prin poziionarea mandibulei n relaie centric cu contaacte dento-dentare. Apoi,
operatorul manevreaz n continuare mandibula ducnd-o n lateralitate pn n pozitia cap la cap n lateralitate, CCL. Pe
tot parcursul micrii trebuie s se palpeze zona condilian de pe partea lucrtoare, pentru a se constata c acest condil,
pivotant, nu sufer deplasri din cavitatea glenoida. Examinarea micrii de lateralitate cu contacte dento-dentare ncepe
prin verificarea posibilitii pacientului de a face singur micarea pur. Apoi, dac nu este posibil, se ncearc manevrarea
de ctre operator a mandibulei pentru a o obliga la aceast micare pur, situaie n care se constat existena unei
interferene reclamate de pacient. Uneori obstacolul, inteferena, se gsete pe partea opus sensului n care se deplaseaz
mandibula: interferena n lateralitate pe partea nelucrtoare. Dei demonstrate a fi cele mai patogene nu toate interferenele
nelucrtoare trebuiesc eliminate prin lefuire selectiv; de exemplu, n anomaliile dento maxilare clasa a II-a Angle cu
inocluzie sagital n sectorul frontal, interferenele nelucrtoare se ndeprteaz prin adiie de material de restaurare la
nivelul feelor palatinale ale caninilor maxilari.
Se examineaz ce fel de ghidaj, conducere, susine micarea de propulsie: ghidaj canin, ghidaj antero-lateral, ghidaj de
grup lateral cu sau fr canin.
Dac ghidajul micrii este de grup lateral, se urmrete (noteaz) dac el se realizeaz ntre cuspizii vestibulari sau ntre
cei orali ai dinilor laterali; n ultimul caz exist autori [5] care opineaz c riscul patogen la nivelul A.T.M. al bruxismului
nocturn este mult mai mare.
Dac micarea de lateralitate este condus de canin sau de canin i unul sau mai multi dini anteriori - ghidaj canin sau
ghidaj antero-lateral, n acelai timp existnd i un contact la nivelul unui dinte cuspidat de pe partea spre care se face
micarea - interferen n lateralitate pe partea lucrtoare. Depistarea interferenelor n micarea de lateralitate se poate face
destul de uor cu ajutorul unei benzi subiri de celuloid. Tehnica este urmatoarea: se plaseaz o band de celuloid cu un

25
capt la nivelul unei perechi de dinti laterali de pe partea opus celei spre care urmeaz s se efectueze deplasarea lateral a
mandibulei; mandibula pacientului este plasat n R.C. cu dinii n contact strns; operatorul trage de capatul liber al benzii
de celuloid, care nu se poate scoate dintre dintii strni; se trece la efectuarea micrii de lateralitate spre partea opus celei
unde este plasat i inut banda de celuloid; dac nu exist interferen la nivelul dinilor unde este banda de celuloid,
aceasta va scpa imediat dintre dini (s-a produs dezocluzia imediat). Se procedeaza la fel cu alte perechi de dini, att de
pe partea nelucrtoare, ct i de pe partea lucrtoare. O metod bazat pe acelai principiu este aceea care folosete, n locul
benzii de celuloid - nur dentar (dental floss), avnd lungimea de circa 30 cm, care se trece retromolar i la nivelul niei
masticatorii dintre canin si primul premolar. Capetele libere sunt meninute de operator sub tensiune. Dac se produce
dezocluzia la nivelul tuturor dinilor laterali, nurul - scap; n caz contrar, el rmne agat la nivelul interferenei.
Examinarea micrii de lateralitate trebuie s intereseze i sfritul acestei micri, poziia cap la cap n lateralitate, CCL:
poziia in care cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari de pe partea lucratoare ajung in dreptul
cuspizilor vestibulari ai premolarilor i molarillor maxilari omologi. Trebuie fcut precizarea c a fi "n dreptul" nu este
sinonim cu a avea contact; dac subiectul respectiv are o conducere de grup lateral, n poziia CCL, cuspizii vestibulari ai
dinilor cuspidai sunt n contact, n timp ce n cazul conducerii canine sau al ghidajului antero-lateral, aceiai cuspizi
vestibulari ai dinilor cuspidai sunt n aceeai poziie, cei mandibulari n dreptul celor maxilari, fr a fi n contact. Contact
exist numai la nivelul dinilor care au susinut ghdajul, caninul sau caninul i unul sau mai multi incisivi. Dac n aceste
ultime dou tipuri de conducere a micrii de lateralitate n poziia CCL exist un contact dento-dentar i ntre cuspiziii
vestibulari ai premolarilor sau molarilor de pe partea spre care se efectueaz micarea - contact prematur n lateralitate pe
partea lucrtoare. La sfritul micrii de lateralitate, raportul dintre cuspizii dinilor cuspidai de pe partea opus direciei
spre care s-a efectuat micarea, partea nelucrtoare, este complet diferit fa de partea lucrtoare - cuspizii vestibulari ai
premolarilor i molarilor mandibulari ajung n dreptul cuspizilor orali, palatinali ai prenolarilor i molarilor maxilari, fr s
aib contact dento-dentar. Deci, n poziia CCL pe partea nelucrtoare nu trebuie s existe contacte dento-dentare,
indiferent de tipul de conducere a micrii de lateralitate. Dac pe aceast parte exist contact dento-dentar - contact
prematur n lateralitate, pe partea nelucrtoare. Indiferent de partea pe care este situat contactul prematur n lateralitate,
acesta trebuie ndepartat prin lefuire selectiv.
Fig. 1-3
Fig. 1-4
Fig. 1-5
Fig. 1-6
Fig. 1-7
Fig. 1-8
Fig. 1-9 Interferene extreme care apar dup depirea poziiei cap-la-cap n lateralitate, pe partea lucrtoare
Se noteaz n fi:
*
dac micrile sunt posibile i se realizeaz simetric
*
dac traiectoria dup care se mic mandibula este una lin, uniform
*
dac exist poziii intermediare dureroase
micri combinate
Contactele premature i interferenele, att n I.M., R.C., propulsie sau lateralitate sunt de fapt suprasarcini suportate de
dinii care intr n conflict, ceea ce impune ca examenul dinilor s fie completat cu depistarea faetelor de uzur, zone de
abraziune patologic care intereseaza suprafee mici dintr-un versant sau dintr-o pant cuspidian. O atenie special trebuie
acordat faetelor de abraziune care nu intr n contact nici n I.M. nici n R.C.. Pentru ca aceste faete de uzur s se
potriveasc, s se suprapun, este necesar ca mandibula s execute o micare combinat antero-lateral. Aceast situaie
este ntlnit in cazul bruxismului excentric, iar plasarea mandibulei n poziia n care faetele de uzur se potrivesc, prin
micarea antero-lateral, declaneaza fenomene dureroase care l deranjau pe pacient i care l-au determinat sa solicite
examenul medical. Prin apariia acestor dureri se obine diagnosticul de certitudine i orientarea precis asupra conflictelor
dento-dentare care trebuiesc desfiinate.
concluzii
Folosind examenul vizual direct i marcarea cu hrtie de articulaie, operatorul urmrete i reine (notnd n fi), pentru
fiecare din aceste micri:
care sunt dinii care realizeaz ghidajul
dac exist dini la care, n cursul acestor micri se nregistreaz mobilitate direct ori fremitus
dac micarea de propulsie ori lateralitate se face dup o direcie continu, fr deviaii ale mandibulei ori,
dimpotriv, sacadat (n baionet) i / sau laterodeviat
ID E N T I F IC AR E A P AR A F U N C I I L O R O C L U Z A L E

BRUXISMUL
IN D E X U L O C L U Z A L

a fost propus n 1974 [6-9] i se calculeaz atribuind o valoare cuprins ntre 1 i 3 urmtoarelor elemente clinice.

26
numrul dinilor restani
*
1. 28 - 32
*
2. 20 - 27
*
3. 20
numrul dinilor aflai n contact ocluzal cu antagonitii n i.m.
*
1. 24 - 32
*
2. 16 - 23
*
3. 2 - 15
raportul r.c. - i.m.
Se noteaz n fi:
Nu exist interferene pe traseul R.C. - I.M.. Mandibula se deplaseaz simetric, anterior, cel mult 2 mm, stabilind contacte
ocluzale bilaterale.
Interferene moderate:
*
contact unilateral n R.C. cu alunecare anterioar mai mic de 2 mm, a mandibulei spre I.M., sau
*
laterodeviaie mandibular mai mic de 0. 5 mm din R.C. n I.M.
Interferene severe
*
laterodeviaie mandibular ntre R.C. - I.M. mai mare de 0. 5 mm sau
*
long centric mai mare de 2 mm
examenul micrilor excentrice ale mandibulei
n fi se trebuie s se rein deasemenea dac:
Nu exist obstacole (contacte premature i interferene)
Exist obstacole ocluzale moderate:
*
interferene (sau CP) lucrtoare n lateralitate sau
*
interferene (sau CP) lucrtoare sau nelucrtoare n propulsie
Exist obstacole ocluzale severe : interferene nelucrtoare n lateralitate.
1.1.6.5 examenul estetic
n scop diagnostic estetic, pot fi realizate cu uurin, folosind aparatele digitale moderne, chiar scurte secvene filmate care
s documenteze, de ex. mobilitatea funcional a buzelor i gradul de expunere al dinilor etc. [10]
1.1.6.5.1 aspecte generale
L IN I A S U R A S U L U I
L IN I A M E D IA N A
IN C L IN A R E A A X I A L A
C O R ID O R U L B U C A L

1.1.6.5.2 aspecte specifice


AM B R A Z U R I L E IN C IZ A L E
P R IN C IP I I L E P R O P O R T I E I D E A U R S I D O M IN A N T E I C E N T R A L E
S IM E T R I A
P O Z I T I A M AR G IN I L O R L IB E R E , P R O F I L U L D E E M E R G E N T A , C O N T U R U L V E S T IB U L A R

1.1.6.5.3 aspecte parodontale


AM B R A Z U R I L E C E R V IC A L E
P O Z I T I A S I FO R M A M AR G I N I L O R P R E P AR A T I I L O R
S AN A T A T E A P A R O D O N T A L A
C O N T U R U L S I F O R M A G I N G IV A L A

1.1.6.5.4 alegerea materialelor si finisarea


A L E GE R E A S I U T I L IZ AR E A M A T E R I A L E L O R
M O R F O L O G I A V E S T IB U L A R A
F IN IS A R E A S U P R A FE T E L O R
A L E GE R E A C R O M A T IC A

1.1.6.5.5 alegerea cazurilor


E S T E P O S IB I L R E Z U L T A T U L O P T IM E S T E T IC
T E H N IC A S I M A T E R I A L E L E S U N T C O R E C T A L E S E
P L A N U L D E T R A T AM E N T T IN E S E AM A A T A T D E F A C T O R I F U N C T IO N A L I C A T S I D E C E I
C O S M E T IC I
FOR TELE OC LUZALE SUN T CONTROLATE S I ECH ILIBRATE CORESPUN ZATOR
D IN P E R S P E C T IV A O C L U Z A L A , P O Z IT I A M AR G IN I L O R I N C IZ A L E E S T E C O R E C T A S I
M AR C A T A

examene paraclinice
Exist autori [11] care sugereaz rolul major al bio-instrumetaiei n diagnosticarea i tratamentul T.C.M. de cauz
ocluzal; sunt incluse n aceast categorie :

27
gnato-sonografia (vibrografia articular)
tehnicile imagistice avansate
electromiografia cu electrozi tegumentari (de suprafa)
mandibulo-kinesiografia (axiografia)
neuro-stimularea electric trans-cutanat (T.E.N.S)
Utilitatea practic i mai ales reproductibilitatea rezultatelor este ns departe de a fi stabilit cu certitudine [12]
Electromiografia a fost utilizat pentru determinarea unor poziii diagnostice cranio-mandibulare, n special R.C. sau
raportul de postur. n ambele situaii ns exist neconcordane ntre raporturile determinate electromiografic i cele
rezultate prin metodele clinice uzuale, ceea ce face ca aplicabilitatea practic a metodei s fie limitat.
n acest sens [13], dei raporteaz diferene ntre raportul de postur electromiografic i cel clinic ( 7.7 2.7mm, respectiv
1.4 1.1mm) face o corelaie ntre mrimea S.I.F. i unghiul de divergen definit de planurile bazal mandibular i
Frankfurt, dar fr o finalitate clinic evident.
1.1.7 tehnica de realizare i examinare a modelelor diagnostice
mockup-ul diagnostic reprezint un instrument obiectiv de predicie a rezultatului terapeutic estetic [14]
model secundar al gingiei, din ghips dur cu bonturi mobilizabile, pentru controlul integrrii estetice a restaurrilor
integral ceramice [15]

1.1.7.1 modelarea diagnostic n cear


caracterizarea gingival a ppm se poate realiza prin folosirea unui burete sintetic aplicat peste ceara nclzit a machetei
gingiei vestibulare [16]
mascarea (ascunderea) culorii ghipsului, pentru a realiza modelarea diagnostic din cear alb, se poate face utiliznd lichid
corector [17]
1.1.8 examenul radiografiilor
1.1.9 fotografia diagnostic
n scop diagnostic estetic, pot fi realizate cu uurin, folosind aparatele digitale moderne, chiar scurte secvene filmate care
s documenteze, de ex. mobilitatea funcional a buzelor i gradul de expunere al dinilor etc. [10]
1.1.10 examene paraclinice la nivelul a.t.m.
1.1.10.1 radiografiile
incidenele specifice pentru A.T.M. [18] sunt:

28
incidena SCHLLER (cu gura nchis ori deschis) cu varianta ei de
radiografie cinetic a A.T.M. (RDULESCU)
incidena PARMA
radiocinematografia
artrografia A.T.M. reprezint o variant a incidenelor anterioare, pentru care, n prealabil, pentru a evita
superpoziiile pe filmul radiologic, se injecteaz intraarticular - aer.
Dup RDULESCU, semnele radiologice care pot fi evideniate n patologia ocluzogen a A.T.M. sunt cele de artrit
cronic sau artroz, comune cu unele procese infecioase cu evoluie lent, colagenoze sau boli reumatismale;
diagnosticul diferenial se stabilete clinic ori prin alte explorri paraclinice. Semnele radiologice uzuale sunt:
Spaiu articular ngustat (pensat)
Spaiu articular cu radiotransparen neuniform
Neregulariti ale contururilor osoase
Deformri ale condililor mandibulari
Atrofia tuberculilor articulari
Micorarea concavitii peretelui postero superior al cavitilor glenoide (glenoid plat)
Discordan ntre dimensiunile cavitii glenoide i cele ale capului condilian
Subluxaii ale condilului mandibular
1.1.10.2 tomografia (tomodensitometria) computerizat
1.1.10.3 sonografia articular
1.1.11 evaluri paraclinice ale muchilor mobilizatori ai mandibulei
1.1.11.1 miomonitorul jankelson
1.1.11.2 electromiografia
1.1.12 indexul clinic algodisfuncional
reprezint o msur a gravitii unei forme de T.C.M, pornind de la nivelul (cuantificat cu o scar de 3 valori posibile 0 p.,
3 p. i 5 p. ) a 5 simptome (parametri) curente:
limitarea micrilor mandibulare
modificri disfuncionale ale A.T.M.
durere provocat de micrile mandibulei
durere provocat de palparea muchilor mobilizatori ai mandibulei
durere provocat de palparea A.T.M.
SIMPTOMUL
limitarea micrilor mandibulare

modificri disfuncionale ale A.T.M.


durere provocat de micrile mandibulei
durere provocat de palparea muchilor
mobilizatori ai mandibulei
durere provocat de palparea A.T.M.

NUL (SIMPTOM
ABSENT)
0 puncte
deschidere maxim >
39 mm
lateralitate maxim >
6 mm
micare lin, fr
laterodeviaii
-

GRAVITATEA
MODERAT

MARE

3 puncte
deschidere maxim = 30 - 39
mm
lateralitate maxim = 4 - 6 mm

5 puncte
deschidere maxim < 30 mm
lateralitate maxim < 4 mm

zgomote articulare i/sau


laterodeviaie 2mm
la o micare a mandibulei
sensibilitate la palpare n 1 - 3
puncte
durere la presiune lateral

imposibilitatea realizrii unei micri (de ex.


lateralitate) i/sau (sub)luxaia
la minimum dou micri mandibulare
sensibilitate la palpare n cel puin 4 puncte
durere la presiune intrameatal (n meatul
acustic extern)

Prin acest sistem de cuantificare, fiecrui pacient i se calculeaz prin sumarea punctajelor obinute pentru fiecare
simptom, un scor de gravitate a D. M. C. cuprins ntre 0 i 25. Dei criticat pentru c ncearc s obiectiveze
(matematizeze) noiuni subiective (de ex. durerea), indexul algodisfuncional este curent utilizat n cerecetare i pentru
aprecierea eficacitii terapeuticii ocluzale.
1.1.13 CEFALOMETRIA
Fig. 1-10 Formular de nregistrare a datelor personale pagina 1/2
Fig. 1-11 Formular de nregistrare a datelor personale pagina 2/2
Fig. 1-12 Chestionar anamnestic pagina 1/2
Fig. 1-13 Chestionar anamnestic pagina 2/2
Fig. 1-14 Fia de examinare clinic pagina 1/2
Fig. 1-15 Fia de examinare clinic pagina 2/2
Fig. 1-16 Formular simplificat pentru examinarea ocluzal

29

2. DIAGNOSTICUL
leziuni coronare/radiculare
leziunile cervicale non-carioase au putut fi reproduse exclusiv prin periaj [19]
nici un fel de restaurare nu asigur rezistena mecanic a dintelui integru dar dintre restaurri, cele adezive i indirecte
asigur o rezisten sporit [20, 21]

forme clinice i clasificarea edentaiilor pariale


probleme endodontice
probleme parodontale
anomalii dento-maxilare
alte leziuni, la nivelul prilor moi i oaselor maxilare
diagnosticul estetic
tulburri cranio-mandibulare i algii oro-faciale
urgenele stomatologice
probleme medicale generale
probleme psiho-emoionale
probleme socio-profesionale
1.

2.
3.

4.
5.
6.

7.

8.

9.

10.
11.
12.
13.
14.

Kreissl, M.E., et al., Zygoma implant-supported prosthetic rehabilitation after partial


maxillectomy using surgical navigation: a clinical report. J Prosthet Dent, 2007. 97(3): p. 1218.
Lee, H., et al., Oral rehabilitation of a completely edentulous epidermolysis bullosa patient
with an implant-supported prosthesis: a clinical report. J Prosthet Dent, 2007. 97(2): p. 65-9.
Rabanal, A., M. Bral, and G. Goldstein, Management of a patient with severe erosive lichen
planus in need of an immediate complete denture: a clinical report. J Prosthet Dent, 2007.
98(4): p. 256-9.
Egermark-Eriksson, I., G.E. Carlsson, and B. Ingervall, Function and dysfunction of the
masticatory system in individuals with dual bite. Eur J Orthod, 1979. 1(2): p. 107-17.
Mohl, N.D., Alterations in the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol,
1973. 36(5): p. 625-31.
Helkimo, M., Studies on function and dysfunction of the masticatory system. I. An
epidemiological investigation of symptoms of dysfunction in Lapps in the north of Finland.
Proceedings of the Finnish Dental Society; Suomen Hammaslaakariseuran toimituksia, 1974.
70(2): p. 37-49.
Helkimo, M., Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for
anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Sven Tandlak Tidskr, 1974. 67(2): p.
101-21.
Helkimo, M., Studies on function and dysfunction of the masticatory system. 3. Analyses of
anamnestic and clinical recordings of dysfunction with the aid of indices. Sven Tandlak Tidskr,
1974. 67(3): p. 165-81.
Helkimo, M., Studies on function and dysfunction of the masticatory system. IV. Age and sex
distribution of symptoms of dysfunction of the masticatory system in Lapps in the north of
Finland. Acta odontologica Scandinavica, 1974. 32(4): p. 255-67.
Sackstein, M., A digital video photographic technique for esthetic evaluation of anterior
mandibular teeth. J Prosthet Dent, 2007. 97(4): p. 246-7.
Dale, R., Occlusion: the standard of care. J Can Dent Assoc, 2001. 67(2): p. 83-5.
Lund, J.P., Occlusion: the "science-based" approach. J Can Dent Assoc, 2001. 67(2): p. 84.
Michelotti, A., et al., Mandibular rest position and electrical activity of the masticatory
muscles. J Prosthet Dent, 1997. 78(1): p. 48-53.
Reshad, M., D. Cascione, and P. Magne, Diagnostic mock-ups as an objective tool for
predictable outcomes with porcelain laminate veneers in esthetically demanding patients: a
clinical report. J Prosthet Dent, 2008. 99(5): p. 333-9.

30

15.
16.
17.
18.
19.
20.

21.

Magne, M., I. Magne, and P. Magne, Diagnostic waxing transfer from diagnostic casts to soft
tissue definitive casts. J Prosthet Dent, 2008. 100(1): p. 70-1.
Nayar, S. and N.W. Craik, Achieving predictable gingival stippling in labial flanges of gingival
veneers and complete dentures. J Prosthet Dent, 2007. 97(2): p. 118.
Robinson, F.G. and J.A. Chamberlain, Masking technique of cast for diagnostic waxing of
labial veneers. J Prosthet Dent, 2007. 97(1): p. 56-7.
Radulescu, M. and V. Popescu, Radiologie stomatologica. 1985, Bucuresti: Editura Medicala.
Dzakovich, J.J. and R.R. Oslak, In vitro reproduction of noncarious cervical lesions. J Prosthet
Dent, 2008. 100(1): p. 1-10.
Soares, P.V., et al., Influence of restorative technique on the biomechanical behavior of
endodontically treated maxillary premolars. Part I: fracture resistance and fracture mode. J
Prosthet Dent, 2008. 99(1): p. 30-7.
Soares, P.V., et al., Influence of restorative technique on the biomechanical behavior of
endodontically treated maxillary premolars. Part II: strain measurement and stress
distribution. J Prosthet Dent, 2008. 99(2): p. 114-22.