Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DIAGNOSTICUL
In vederea realizării unei terapii de restaurare protetică fixă, pe prim plan se situează
elaborarea unui diagnostic cât mai exact, care vizează atât statusul ţesuturilor dento—
parodontale, cât şi toate formaţiunile conexe ale ADM. Pe baza informaţilor culese in cadrul
etapelor de diagnostic, este posibilă ulterior elaborarea unui plan de tratament în conformitate cu
statusul ' clinic şi doleanţele pacientului.
Pentru obţinerea unui succes în terapia cu restaurări protetice fixe (domeniu încărcat cu
o tehnicitate şi precizie deosebite), trebuie acordată o atenţie deosebită fiecărei etape clinico-
tehnice, începând cu anamneza şi stabilirea diagnosticului.
Este foarte importantă realizarea unei anamneze exacte înainte de începerea propriu-zisă
a tratamentului. Există o serie de cazuri care reclamă măsuri speciale de precauţie. Astfel, unele
procedee care se impun unui anumit caz trebuiesc eliminate sau amânate din considerente
psihice, biologice sau emoţionale ale pacientului. De asemenea o serie de pacienţi necesită
adeseori administrarea unei premedicaţii.
Nu face obiectul acestei lucrări descrierea tuturor condiţiilor care pot influenţa planul
terapeutic, însă unele sunt frecvente in practică, astfel că merită să fie, cel puţin menţionate. 0
anamneză care descoperă o posibilă hepatită B sau un sindrom al imunodeficienţei umane
dobândit poate avertiza cadrele medicale şi medii în legătură cu necesitatea unor măsuri de
protecţie.
Ne confruntăm în practica curentă cu numeroase stări patologice neinfecţioase care pot
marca starea generală a pacientului. Dacă acesta relatează despre unele reacţii la anumite
produse medicamentoase, trebuie determinat dacă respectivele episoade au fost de cauză
alergică sau au fost datorate anxietăţii faţa de stomatolog. Dacă există posibilitatea unei reacţii
de natură alergică, aceasta trebuie consemnată în fişa pacientului (cap. 2.6.8.). Anestezicele
locale şi antibioticele sunt medicamentele utilizate cabinetul de stomatologie, care dau cel mai
frecvent reacţii alergice. Pacientul poate relata apariţia unor reacţii alergice chiar la unele
materiale dentare. In acest sens de menţionat sunt materialele de amprentă, unele aliaje
dentare, dezinfectante, polimeri etc.
De asemenea în cadrul anamnezei pacientul trebuie chestionat despre eventualele
medicaţii curente pe care le ia. Acestea se consemnează în fişe înainte de începerea
tratamentului pentru a evita o serie de accidente ulterioare.
Pacienţii care prezintă in antecedente afecţiuni cardiovasculare necesită un tratament
special. Se indică amânarea tratamentului la pacienţii cu hipertensiune arterială, până când
aceasta nu este controlată sau adusă la valori normale. în general pacienţii cu o tensiune sistolică
de peste 160 mmHg şi o tensiune diastolică de peste 95 mmHg trebuie să fie trataţi după un
prealabil consult cu medicul internist. Pacienţii hipertensivi sau cu afecţiuni ale arterelor
coronare nu trebuie să primească epinefrină (deoarece aceasta creşte frecvenţa cardiacă - efect
tahicardic, şi creşte tensiunea arterială — efect hipertensiv).
Majorităţii pacienţilor cu proteze valvulare li se administrează o terapie cu
anticoagulante (ex. Coumadin). In această situaţie medicii curanţi ai acestor pacienţi trebuie
consultaţi pentru întreruperea terapiei anticoagulante în vederea prevenirii apariţiei hemoragiilor
(2,3).
Epilepsia este o altă afecţiune de care medicul stomatolog trebuie să fie avertizat pentru
a se putea lua măsurile corespunzătoare: evitarea şedinţelor lungi şi solicitante, controlul
anxietăţii etc.
Pacienţii diabetici sunt predispuşi la boli parodontale cu evoluţie acută sau la formarea
de abcese. Un diabetic aflat sub control poate să urmeze un tratament stomatologic. în cazul
când boala nu este sub control poate apare, datorită şedinţelor de tratament lungi şi solicitante,
chiar posibilitatea comei diabetice (2,3).
Hipoglicemia poate de asemenea creea probleme. La un diabetic aflat sub control (sub
medicaţie) care a omis o masă sau nu a mâncat de câteva ore poate apare brusc paloarea şi
instalarea unei stări asemănătoare cu cea întâlnită în intoxicaţii. Pentru a preveni aceasta,
şedinţele de tratament nu trebuie să interfere cu programul alimentar al pacientului. Acestor
bolnavi trebuie să li se administreze rapid un aliment cu un conţinut bogat în glucide (în lipsă de
altceva o linguriţă de zahăr dizolvată în puţină apă).
Există o serie de afecţiuni generale în care terapia protetică fixă se contraindică:
psihozele acute, maladii cardio-vasculare (infarct miocardic recent, bradicardie sau tahicardii
severe, fibrilaţie atrială, angină pectorală gravă cu crize anginoase frecvente şi greu controlabile
etc), afecţiuni infecto-contagioase curente, bolnavii cu astm bronşic care nu au asupra lor o
medicamentaţie beta stimulantă (gen aerosoli de tipul Berotec sau Asmoprent), bolnavii cu
neoplazii în perioada terapiei de iradiere sau în cursul administrării citostaticelor.
Alte afecţiuni generale sau sarcina necesită doar temporizarea terapiei protetice.
Dintre acestea amintim: insuficenţă renală cronică cu valori crescute ale hipertensiunii arteriale
sau bolnavi hemodializaţi cronic supuşi unei terapii anticoagulante (aceasta se întrerupe cu cel
puţin 24 de ore înaintea de şedinţa de tratament, care nu se va efectua niciodată după
hemodializă).
0 menţiune specială pentru bolnavii confirmaţi cu HIV care nu trebuie refuzaţi: ei pot
fi programaţi in afara celorlalţi pacienţi când toate cadrele din cabinet îşi vor lua măsurile de
precauţie cuvenite.
Prezenţa pe o perioadă mai lungă a xerostomiei (datorită radioterapiei, sindrom Sjogren
etc.), duce la susceptibilitatea crescută la carie. Xerostomia este un simptom de care trebuie ţinut
cont m cursul terapiei de restaurare protetică. De asemenea să nu uităm că există la ora actuală
aproximativ 375 de medicamente capabile să producă xerostomie (anticolinergice,
anirectice, antihipertensive, antihistamine etc.).
Pacientului îi trebuie explicat detaliat planul de tratament în conformitate cu statusul
clinic, pentru a preveni o supraevaluare din punct de vedere funcţional şi estetic a rezultatelor de
către acesta.
În primul rând, i se va preciza scopul şi necesitatea instituirii tratamentului,
insistându-se că celelalte metode de restaurare (directe, cu materiale de obturaţie) nu mai
prezintă in cazul lui garanţii de rezistenţă în timp. De mare ajutor pentru medic sunt metodele
modeme ca şi camera intraorală prin care pacientului i se oferă posibilitatea să urmărească pe
un ecran status-ul său clinic(dento-parodontal). Camerele intraorale au revoluţionat dialogul
medic-pacient influenţând decisiv înţelegerea diagnosticului şi a planului de tratament de
către pacient.
Camera intraorală permite şi pacientului să-şi privească status-ul dento-parodontal, mai
mult, el poate vedea o imagine mărită de 30-50 ori. Leziuni şi detalii de fineţe (fisuri, carii
secundare, fracturi etc.), greu de explicat devin o realitate pe care pacientul o percepe foarte clar.
Majoritatea instalaţiilor pot păstra o serie de imagini iniţiale care se pot compara ulterior cu
rezultatele finale ale reconstituirilor, ceea ce elimină discuţii ulterioare în contradictoriu cu
pacienţii dificili. Medicul poate apela la o serie de modele cu diferite proteze fixe. explicând şi
demonstrând pacientului cum va arăta viitoarea reconstituire protetică.
Fig. 2.3. Aspect din cursul dialogului medic - pacient cu
ajutorul unei camere intraorale (Telicam)
Una din problemele abordate frecvent în această etapă este viitorul aspect al restaurării
protetice, în sensul că ea va fi confecţionată dintr-un material care imită cromatica dinţilor sau
va fi realizată din metale şi/sau aliaje placate cu materiale fizionomice.
Dacă piesa protetică trebuie să fie exclusiv metalică este important de explicat dacă
poate fi placată cu un material fizionomic sau dacă din anumite considerente (gnatologice sau de
altă natură) acest lucru este recomandabil.
Alegerea materialului din care se confecţionează restaurarea protetică este o altă
problemă importantă şi mai ales costul acesteia, precum şi costul final al restaurării (cât din
acesta va fi suportat de pacient şi cât de casele de asigurări, care este costul laboratorului de
tehnică dentară). Dacă se apelează la procedee şi tehnologii modeme sau sofisticate, este bine ca
o serie de detalii şi costuri ale aparaturii să fie descrise succint pentru ca pacienţii să înţeleagă de
unde provin diferenţele de preţ ca şi avantajele acestor grupuri de restaurări protetice. In final
pacientului i se vor aduce la cunoştinţă etapele pe care le va parcurge terapia protetică şi durata
acesteia, date asupra cărora el trebuie să-şi dea consimţământul.
44
Examinarea buzelor este importantă, deoarece, în dinamică, ele dezvelesc mai mult sau
mai puţin arcadele dentare. Se poate aprecia hipo sau hipertonia orbicularului buzei. După
palparea grupelor ganglionare, se trece la examinarea ATM. Se va urmări prin inspecţie
examinarea comparativă a regiunilor pretragiene, apoi prin palpare (introducerea indexelor în
conductele auditive exteme), policele stâng şi drept fiind situate pretragian, bolnavul va executa
câteva mişcări lente de deschidere - închidere a cavităţii bucale (5).
a b c
Fig. 2.4. Diferite linii importante în aprecierea esteticii şi simetriei fetei şi figurii: a. - linii de orientare, b. - liniile
care delimitează cele trei etaje ale figurii; c. - linia intercomisurală împarte etajul inferior în două compartimente,
cu o proportie de 2:1.
Se va urmări amplitudinea deschiderii gurii (normal - 4 cm; limitată - 2-3 cm; redusă -1-2
cm), după care vom decela excursia mentonului, care poate fi normală (în arc), în baionetă sau
sacadată.
Auscultatoric, se pot percepe diferite zgomote, ce pot avea uneori semnificaţie
patologică: cracmentele (asemănătoare pocnetelor) şi crepitaţiile (sunete asemănătoare
„scrâşnetului zâpezii"). Cracmentele pot fi reciproce şi nereciproce, incipiente, medii şi
terminale (5).
Examenul ATM trebuie corelat obligatoriu cu o serie de date culese la examenul
endobucal: uzura coronară, gradul de supraacoperire frontală, breşe edentate, contacte premature
şi interferenţe. Un examen radiologic poate completa investigaţia clinică a ATM (5).
46
c
b
Fig. 2.6. Şlefuiri selective: a şi b - refacerea curbei lui von Spee, c - nivelarea planului de
ocluzie în zona frontală.
Înaintea debutului oricărei terapii restaurative fixe, ocluzia pacientului trebuie să fie
evaluată pentru a se verifica dacă aceasta permite realizarea unor restaurări protetice de acest
gen. Dacă ocluzia se încadrează in limite normale, atunci planul de tratament trebuie să aibă în
vedere menţinerea ei. Dacă ocluzia este disfuncţionalizată., se investighează eventualele
posibilităţi de corectare ale acesteia prin restaurări protetice fixe provizorii. La examenul
ocluziei, se asociază obligatoriu examenul muşchilor mobilizatori ai mandibulei.
Suferă pacientul frecvent dureri de cap, gât sau umăr . Dacă da, trebuie determinată
originea acestor dureri. Referitor la caracterul durerii se apreciază sediul, iradierea,
intensitatea, frecvenţa, calitatea, parcursul, cine o declanşează, de cine este modificată şi în
ce circumstanţe a debutat. Mulţi pacienţi suferă de disfuncţii temporo-mandibulare şi/sau
musculare nediagnosticate.
Mulţi pacienţi acuză dureri musculare ca rezultat al unei activităţi mandibulare
parafuncţionale pe bază de stress sau determinate de prezenţa unor interferenţe ocluzale.
Bruxismul diurn sau alte parafuncţii pot avea drept rezultat oboseală şi spasme musculare. De
aceea trebuie observată fizionomia şi activitatea pacienţilor din acest grup. Adeseori aceşti
bolnavi pot avea un aspect caracteristic - tipului somatic muscular cu maseterii măriţi de volum,
fapt datorat hipereactivităţii care duce la hipertrofie musculară. Aceşti bolnavi pot face
parafuncţii chiar şi în timpul discuţiei cu clinicianul. Vom fi mai atenţi cu aceste cazuri, m
alegerea soluţiilor terapeutice şi a materialelor din care se confecţionează restaurările protetice
fixe.
Muşchilor mobilizatori ai mandibulei li se va evalua structura, consistenţa şi volumul,
precum şi puterea şi ritmul de contracţie. O palpare a maseterului, temporalului,
pterigoidianului medial, pterigoidianului lateral, trapezului şi stemocleidomastoidianului pot
evidenţia un anumit grad de sensibilitate. Palparea permite evaluarea hipertrofiilor musculare, a
spasticităţii, tonicitâţii, sensibilităţii şi a spasmelor musculare. Trebuie palpate in mod egal
inserţiile muşchilor mobilizatori ai mandibulei şi determinate punctele dureroase (dacă e cazul).
Pentru palparea musculară Travel şi Simmous (1983) propun patru modalităţi de examinare:
palpare prin rulare, palpare plată, palpare prin ciupire, palpare declanşatoare.
Pacientul poate să prezinte mişcări de deschidere limitate datorită spasmelor maseterului
şi/sau ale temporalului. Acest simptom se observă indicând pacientului să efectueze o deschidere
maximă a gurii. Dacă deschiderea este limitată, se cere pacientului să indice zona dureroasă.
47
Dacă pacientul indică regiunea musculară de pe partea opusă ATM, el prezintă probabil şi o
disfuncţie a sistemului neuromuscular.
Existenţa durerilor sau a disfuncţiilor fie in articulaţie fie la nivelul muşchilor asociaţi
capului şi gâtului constituie o indicaţie pentru investigaţii consecutive înaintea începerii oricărei
proceduri terapeutice protetice fixe.
Ori de câte ori suntem în faţa unui caz care prezintă o disfuncţie temporo-mandibulară,
aceasta se poate aprecia şi conform indicelui D, propus de Marti Helkimo, care se bazează pe
analiza a cinci grupe de simptome:
1. diminuarea libertăţii de mişcare a mandibulei;
2. modificări ale funcţiei ATM;
3. durere în cursul efectuării mişcărilor mandibulei;
4. durere la palparea muşchilor mobilizatori;
5. durere la palparea ATM.
În funcţie de gradul de interesare a celor cinci simtoame se pot da trei nivele de punctaj:
0 puncte - asimptomatică; 1 punct - simptome reduse; 5 puncte - simptome severe.
Examenul endobucal începe cu observarea mucoaselor bucale (aspect normal sau nu,
culoare, iritate, fisurate, umede, uscate etc.) şi continuă cu bolta palatină, vălul palatin, planşeul
bucal şi limba (aspect, mărime, tonicitate, inserţie). Urmează examenul arcadelor dentare, al
restaurărilor protetice existente şi statusul parodontal.
Se verifică existenţa ataşamentului gingival de la nivelul tuturor dinţilor, în special la
nivelul celor ce urmează să fie restauraţi cu ajutorul coroanelor. Frecvent, molarii trei
mandibulari nu prezintă ataşament gingival în porţiunea distală (30%-60%). Un dinte care nu
prezintă un minim necesar de ţesut gingival de ataşare nu poate fi considerat un potenţial stâlp şi
pe el nu poate fi aplicată o restaurare protetică unidentară.
Prezenţa sau absenţa inflamaţiei trebuie notată împreună cu aspectul şi culoarea gingiei.
Existenţa pungilor parodontale trebuie consemnate in fişă, iar localizarea şi adâncimea trebuie
înregistrate. Prezenţa şi amploarea mobilităţii dentare trebuie de asemenea înregistrate, acordând
o atenţie specială contactelor ocluzale premature şi interferenţelor prezente pe dinţii mobili.
Examenul clinic parodontal se va corela cu examenul radiologic parodontal. De
asemenea, vom da o atenţie deosebită indicelui de sângerare a papilelor şi vom aprecia starea
de igienă bucală. Congestionarea festonului gingival este, de obicei, expresia existenţei unei
inflamaţii gingivale, datorată unei igiene bio-dentare deficitare. Retracţiile gingivale,
ghirlandele McCall, fisurile Stillmann şi pungile false sau adevărate vor fi consemnate în
foaia de observaţie.
48
49
implantarea stâlpilor, direcţia rădăcinilor, prezenţa unor resturi radiculare, dinţi incluşi şi chiste
reziduale în ţesutul osos corespunzător breşelor edentate (fig. 2.7.)
Fig. 2,7. Radiografic panoramică ce evidenţiază la mandibula doua breşe edentate aparent: A 35 inclus (profund în
transpoziţie), 3.7. basculat, care a închis breşa. B. 4.5. inclus în poziţie verticală, care nu permite migrarea lui 4.6.
51
2.6.8. FOAIE DE OBSERVATIE ÎN PROTETICA FIXĂ
52
III. Examen clinic exobucal
simetrie facială ..........................………………………………………..
• Normă frontală proporţia dintre etaje .............…………………………………………..
şanţurile periorale......................…………………………………………
convex
• Normă laterală (profil) concav
drept
•Culoare a tegumentelor......................................………………………………………………
•Proeminenţe osoase (mai ales gonion - normal, eversat, inversat)……………………………
• Tonusul muscular...............................................................…………………………………...
•Sistemul ganglionar limfatic .............................................……………………………………
Fişa anatomică a zâmbetului
1. Buzele în repaus: Se încercuieşte diagrama care corespunde
vertical
Medii Înguste
Înguste
3. Vizibilitatea limbii………………..da…………..nu
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
l.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Laterodeviere
dreaptă
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
l.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Laterodeviere
stângă
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
54
b) Masticaţia
-unilaterală e) Estetica
- afectată neafectată
-bilaterală
- ritm, durată, eficienţă f) Fonaţia
c) Deglutiţie - afectată neafectată
- de tip adult
- deglutiţie infantilă
g) Respiraţia
d)Mimica - normală
-mobilitatenormală - cu gura deschisă
- imobilă
A - m. maseter
B - m. temporal
C - m. cervicali
D - m. stemocleidomastoidian
E - m. pterigoidian medinal
F - pântecele posterior al m. digastric
G -pn. pterigoidian lateral
normotonie
hipotonie
hipertonie
Se va nota cu:
1. Carie simplă C
2. Carie dcntară complicată: pulpită = P; gangrenă= G
3. Obturaţie cu amalgam: ? cu localizarca sa topografică
4. Obturalie fizionomică cu materiale: foto sau autopolimcrizabile: 5. Dinte abrazat = A
- foto = - vestibulară la colel =Vco 6. Gradul de mobilitate al unui dinle: Ml, M2, M3
- auto = - palatinală : P 7. Dinte distrofic = Di
- vestibulară la un dinte frontal = V; - linguală: L 8. Fisura dentara = f
- vestibulară la un dinte fronlal cu refacerea - mezială: M 9. Fractură dentară = F
unghiului mezial sau distal = V<M; V<D - dislalâ: D 10. Diastemâ = ↔ (mm)
56
Legenda pentru indicele de sângerare papilară unei zone unice mici de sângerare
0 = absenţa sângerârii
M
distanţa intermolară
m
în angrenare.................................…………………………………………………………………………..
curbele de ocluzie............................………………………………………………………………………..
- raport mezializat
- raport distalizat
montate în simulator........................……………………………………………………………………….
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Extracţii
Detartraj
Chirurgie parod.
Endodonţie
Restaurări prot
Obturaţii
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Extracţii
Detartraj
Chirurgie parod.
Endodonţie
Restaurări prot
Obturaţii
PLAN DE TRATAMENT PROTETIC
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8-
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Simboluri
DCR
Coroană
Coroană telescopatâ Solidarizare, barâ
Dinte absent de extensie
Intermediarul protezei
fixe Croşet
Proteză fixă
Protezare mobilizabilâ
Protezare provizorie
Protezare imediată
Proteză cu sprijin implantar
Laborator:………………………………………………
Forma dinţilor:………………………………………….
Culoarea dinţilor:………………………………………
Aliaj:……………. …..Placaj…………………………
Student;………………… Asistent:…………………..
Me dic primar:
………………………………………..
Data ……………….Profesor:
……………………….