STOMATOLOGIE

PROGRAMAREA TRATAMENTULUI ENDODONTIC

Valeriu Burlacu, Valeriu Fala, Angela Cartaleanu, Victor Burlacu,
Feodosii Vatamanu, Oleg Chiriac
Catedra Stomatologie Terapeutică, FECMF, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Endodontic Treatment Programming
Methodology of endodontic treatment is to be chosen strictly individually according to the
particular clinical cases, pathologic manifestations and patients‘ general condition.

Rezumat
Metodologia tratamentului endodontic va fi selectată strict individual după cazul clinic
concret, patologia manifestată şi starea generală a pacientului.

Diagnosticarea şi programarea tratamentului endodontic modern insistă cunoştinţe

profunde în particularităţile anatomo-clinice a dinţilor şi coraportul lor cu formaţiunile anatomice
învecinate. Pe de altă parte, caracteristicile patologiilor endodontice în planul diferenţierii lor
clinico-radiologice, întru programarea unui tratament adecvat tabloului clinic diagnosticat
constituie o altă problemă destul de însemnată care va necesita rezolvare.
În practica clinică diagnosticul şi programarea tratamentului se trasează chiar din
momentul primului contact al stomatologului cu pacientul. Ştiut este faptul, că diagnoza
preventivă, frecvent corespunde realităţii, însă profesia de medic, ne obligă s-o trecem prin filtru
diferenţierii pentru a preveni incorectitudinea unui tratament incorect, dăunând sănătăţii
pacientului.
Cele expuse, determină actualitatea problemei de programare a tratamentului endodontic,
frecvent executat de stomatologii generalişti, care practică endodonţie clinică.
Scopul lucrării este de a propune un algoritm de programare a tratamentului endodontic
modern. Reeşind de el s-au trasat câteva obiective:
1. Selectarea metodei de tratament endodontic;
2. Aprecierea funcţională a dintelui cauză;
3. Programarea tratamentului endodontic.

Material şi metode de cercetare

Au fost supuşi analizei 663 fişe a pacienţilor la care 693 de dinţi pluri şi monoradiculari au
fost trataţi endodontic prin tehnologie de curaţare şi formare a sistemei canalare prin „Crown
Down” acceptată la moment, de cea mai mare parte de endodontişti din lume, asociată cu
lărgirea chimică (soluţii cu EDTA), irigare cu hipocloritul de sodiu, 3%; obturare endodontică cu
sistema sealer şi câteva conuri de gutapercă (variaţia modificată a condensării laterale).

Rezultate şi discuţii
Selectarea tratamentului endodontic este un procedeu, pe care stomatologul, cu acordul
pacientului, ea decizia de necesitatea executării terapiei corespunzătoare situaţiei concrete.
Selectarea va fi bazată pe analiza manifestărilor şi simptoamelor, ea fiind diferită: de la evidenţa
clinică a procesului până la extragerea dintelui cauză. Se va insista răspuns la două întrebări: 1.
Poate fi executat tratamentul endodontic?; 2. Este necesară executarea lui?
Analiza cazurilor clinice a celor 693 de dinţi a menţionat că fiecare medic practic, în prim
plan, este obligat să-şi pună întrebarea: o să poată să aprovizioneze efectuarea calitativă a

209
tratamentului endodontic ? răspunsul va fi diferit, fiind dependent de cunoştinţele teoretico-
practice şi vechimea de activitate endodontică, de posedare de tehnologii şi tehnici moderne de
efectuare a tratamentului, de perfecţionările tematice etc. Stomatologul, care a trecut o perfectare
tematică în endodonţie va poseda de mai multe posibilităţi teoretico-practice, decât un absolvent
de facultate, fără o practică endodontică bogată.
O altă problemă, care apare la programarea tratamentului, va fi cea de a lua decizia dacă
dintele cauză poate fi supus tratamentului endodontic.
Dinţii care prezintă rădăcini cu curbură pronunţată sau atipice cei cu obliteraţii severe de
canal, cu rezorbări interne sau externe, fracturi de rădăcină, v-or fi problematici pentru orice
medic stomatolog de diverse categorii profesionale. Problema poate fi rezolvată doar de
stomatologul de o calificare superioară, care practică endodonţia contemporană de mult timp,
posedând şi de tehnologii şi tehnici moderne. Stomatologii cu o practică mai mică în endodonţie
vor fi obligaţi să trimită astfel de pacienţi anume la specialistul endodontist.
Posibilităţile efectuării tratamentului endodontic depind de mulţi factori, în rândul cărora
un loc de frunte îl va ocupa procedura de izolare a dintelui cauză şi accesul la dinte. Modalitate
ideală de izolare o prezintă Kofferdamul, fără care menţinerea regulelor de aseptică şi antiseptică
v-or fi serios deranjate, pe lângă pericolul apariţiei situaţiilor de accidentări grave (îngheţirea şi
aspiraţia corpurilor străini).
La rândul său, accesul la dintele cauză va prezenta un rol decesiv (este problematică
situaţia, când este strict limitată deschiderea gurii, fie provizoriu (trismusul) sau permanentă
(microstomie, anchilozare temporo-mandibulară etc), care nu v-or permite executarea
procedurilor endodontice la toate nivelurile spaţiului endodontic, fiind realizabilă doar amputarea
pulpară sau terapia conservativ-medicamentoasă.
În toate situaţiile clinice pacientul va fi informat de posibilităţile şi termenii executării
tratamentului endodontic şi dacă este necesară această procedură.
Sunt situaţii când executarea tratamentului endodontic din punct de vedere tehnic este
posibilă, dar pot fi prezente contraindicaţii reeşite din aspectul funcţional al dintelui. Poziţia
dificilă a dintelui în arcadă, o înclinare pronunţat laterală, deplasările dento-alveolare pot servi,
mai repede, ca indicaţie de extragere. Vom reeşi din rolul strategic al dintelui în arcadă şi
posibilităţile păstrării lui prin tehnici raţionale cu atitudine biologică de păstrare integraţională a
întregului complex arcado-dento-alveolar şi temporo-mandibular.
O însemnătate deosebită va prezenta semnele estetice a dintelui, necesare de a fi păstrate
sau refăcute după un tratament endodontic.
În cadrul programării tratamentului endodontic va fi necesar de apreciat şi starea sănătăţii
parodontale. Prognoza dinţilor cu stare deflorabilă parodontală va fi determinată înaintea deciziei
de terapie endodontică, chiar la necesitate apelând la specialiştii de calificare superioară.
Cunoscut este faptul că patologiile parodontale influenţează starea sănătăţii pulpare. Inflamaţia
parodontală poate acţiona direct asupra pulpii prin canalele laterale şi tubulele dentinare,
provocând reacţiile distrofice, inflamaţie pulpară, necroză pulpară.
Programarea tratamentului endodontic va fi dependentă şi de factorii sistemici, unii din
care pot servi ca contraindicaţii absolute sau relative în executarea procedurii date.
Contraindicaţii generale necondiţionate de efectuare a tratamentului endodontic rămân starea
post infarctul miocardic (în limita a 6 luni) şi maladiile ne controlabile (hipertensiunea, diabetul,
TBC sau sifilisul). După cum cunoaştem intervenţiile invazive sunt capabile să provoace
bacteremie metastazantă cu vârful de manifestare care insistă proceduri de prescriere a unei
singuri doze de antibiotic la pacienţii de risc cu una oră anticipat invaziei instrumentale (exemplu
2 gr eritromicină, per os).
Pacienţii cu diabet zaharat sunt supuşi riscului în timpul tratamentului stomatologic,
insistându-se menţinerea regulelor antistres.
În cazul când diabetul este controlat cu insulină, stomatologul se va conforma că pacientul
şi-a primit doza necesară şi s-a alimentat anticipat tratamentului endodontic. Pacientul v-a fi
inpus instruirii, că dacă pe parcursul tratamentului stomatologic va simţi simptomele

210
hipoglicemiei, el urgent va informa medicul, care va cupa semnele respective cu surse de glucide
(suc, etc). În cazul abceselor apicale acute la aşa pacienţi deasemenea vor fi numite antibiotice de
spectru larg.
Risc deosebit prezintă şi pacienţii cu semne de diateză hemoragică. Există multe situaţii
clinice, care provoca acordare de atenţie a stomatologului faţă de hemoragii:
1. Tratament îndelungat cu Aspirina în doze mari;
2. Tratamentul cu preparate cumarinice;
3. Afecţiunile hepatice;
4. Abuz de alcool în anamneză;
5. Leucemie;
6. Tratament de lungă durată cu antibiotice sau alte stări, capabile să deregleze absorbţia vit. K;
7. Dializa renală;
8. Deranje autoimune.
Sarcina nu serveşte ca contraindicaţie în efectuarea tratamentului endodontic. Însă sunt
situaţii în care acest tratament va fi limitat şi anume în perioadele primului şi al treilea trimestru
de sarcină. Celui mai mare risc este supus fătul în trimestrul întâi, în această perioadă fiind
recomandate doar măsurile de urgenţă stomatologică.
În practica clinică, când pe pacient îl deranjează durerea pulpară violentă, va fi raţional
doar de acordat asistenţă de urgenţă, în scopul cupării simptomului dolor, după ce va urma
elaborarea planului de tratament endodontic.
Elaborând planul general de tratament după o examinare minuţioasă, determinarea
diagnozei şi acordarea asistenţei de urgenţă, la necesitate pentru fiecare pacient vom programa
plan individual, care va fi executat în ordine suspectivă:
1. Acordarea urgenţelor endodontice, la necesitate;
2. Extragerea chirurgicală a dinţilor, care nu pot fi păstraţi;
3. Obturarea lezărilor cariate profunde, care pot prezenta pericol pentru pulpă;
4. Tratamentul afecţiunilor parodontale;
5. Tratament endodontic a dinţilor asimptomatici cu necroză pulpară şi retratarea dinţilor iritaţi
cu insucces;
6. Protezare.
În cazul, când situaţiile clinice vor fi altele, atunci şi modalitatea de ordine poate fi
schimbată în dependenţă de tabloul clinic prezentat. De asemenea, pot modifica ordinea şi stările
generale a pacienţilor.
Vom reeşi din faptul, că există mai multe căi de acordare a asistenţei endodontice, fiecare
din care, în situaţiile concrete se pot modifica şi în dependenţă de condiţii.
Nu vom uita, că frecvent, când pe pacient îl deranjează durerea de origine pulpară, care
insistă asistenşă de urgenţă, ne confruntăm cu situaţia, în care nu vom poseda de timp suficient
pentru o examinare detailată, capabilă să permită elaborarea unui plan general de tratament. În
astfel de situaţii vom executa doar acele proceduri, care vor combate durerea (pulpotomie,
pulpectomie, incizie şi drenare sau tratament medicamentos).
Numai o astfel de tactică va preântâmpina trecerea unor situaţii clinice simple în cele
severe şi foarte complicate.
În conformitate cu recomandările Şildder (1966) în prima şedinţă vom curaţa deplin şi
reforma canalul radicular, însă în situaţia asistenţei de urgenţă graba nu va ajuta, dar va dăuna,
manifestându-se prin perforaţii de canal, formare de trepte şi blocări de canal, care vor complica
evoluţia procesului de mai departe. După scădere gradului de doloritate pacientul va fi programat
la alta şedinţă, în cadrul căreia se vor executa cercetările suplimentare necesare, primindu-se
decizii respective, găsite în coeziune cu selectarea şi programarea tratamentului endodontic
definitiv.
Se va decide, în câte şedinţe va fi tratat dintele cauză, ducându-se evidenţa de
contraindicaţiile specifice pentru tratamentul endodontic întro şedinţă, propuse de Alshkenaz
(1984):

211
1. Prezenţa modificărilor periapicale în dinţi cu pulpă vie şi neviabilă;
2. Particularităţile anatomice (micşorarea volumului camerei pulpare, obliterări de canal,
curburi majuscule de canal, bifurcare de canal;
3. Dinţi pluriradiculari nu prezintă contraindicaţie absolută, dar reeşindu-se din faptul, că ei
frecvent prezintă dificultăţi (canale suplimentare, curburi pronunţate, denticle şi calcificări).
Ar fi cu mult mai comod pentru majoritatea stomatologilor de practică generală să efectueze
tratamentul în mai multe şedinţe.
Ordinea de idei va fi menţinută şi în situaţiile, când sunt programaţi mai mulţi dinţi
pluriradiculari pentru tratamentul endodontic – întro şedinţă poate fi tratat doar un pluriradicular
cu canale trecătoare şi nu mai mult. Poate apărea multiple pedici-greutăţi tehnice, care vor fi
capabile să împedice calitatea tratamentului executat în consecinţă în grabă.
Deliberarea rezultatelor obţinute
Tratamentul endodontic la moment se prezintă ca o procedură de succes stomatologic. O
curăţire minuţioasă şi formare de canal conusoidală, cu o obturaţie uniform tridimesională pot
asigura aşteptarea rezultatelor favorabile sănătăţii orale. Vom reeşi din faptul că toate etapele
triadei terapeutice a tratamentului endodontic:
1. Lărgirea de canal;
2. Prelucrarea medicamentoasă;
3. Obturarea de canal tridemensională – vor fi direcţionate la rezolvarea unei probleme
cardinale – sterilizarea spaţiului endodontic.
Vom duce cont de momentul, că între prognoză, selectarea metodologiei şi programarea
tratamentului există legătura directă. Vom fi ocoliţi de insuccese, dacă vom duce strictă evidenţă,
pe parcursul întregului proces de tratament endodontic, întru efectuarea timpurie a diagnosticării
şi tratamentului patologiilor parodontale şi refacerii corecte după tratarea canalelor radiculare.

Concluzii
1. Metodologia tratamentului endodontic va fi selectată strict individual după cazul
clinic concret, patologie manifestată şi starea generală a pacientului;
2. Aprecierea funcţională a dintelui cauză va reeşi din locul lui în arcadă, anomalia de
erupere, coraportul ocluzal şi mărimea breşelor de arcadă;
3. Programarea tratamentului endodontic va reeşi din cazul clinic individual, diagnoza
finală, starea organului pulpar şi prezenţa distrucţiilor periapicale, starea generală a
organismului.

Bibliografie
1.Ashkenaz P. J.: One-visit endodontics. Dent. Clin. North Am. 28:853, 1984.

BIOMECANICA DE CURAŢARE ŞI FORMARE A SISTEMEI DE CANALE

RADICULARE
Valeriu Burlacu, Angela Cartaleanu, Victor Burlacu, Gheorghe Toma
Catedra Stomatologie Terapeutică, FECMF USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Biomechanics of cleaning and formation of the root canal system
In performing the endodontic treatment a strict maintenance of biological and mechanical
attitudes constituting the algorith of cleaning and formation of root canal system is compulsory.

Rezumat
În executarea tratamentului endodontic sunt obligatorii în menţinere strictă atitudinele
biologice şi mecanice, care constituie algoritmul de curaţare şi formare a sistemei de canale
radiculare.
212
 Actualitatea
Problema curăţirii şi creării formei conusoidale a canalului radicular este şi va fi în
permanenţă actuală, deoarece rezolvarea ei se va găsi în continuă căutare tehnologică şi tehnică
tot mai avansată şi performantă, concordată cu rezultatele ştiinţei endodontice.
Curăţirea canalului prevede procesul de înstrăinare a rămăşiţelor ţesuturilor vii şi
necrotizate, de asemenea a produşilor alteraţiei tisulare şi microorganismelor, dacă ele sunt
prezente. Este un procedeu, care insistă cunoştinţe profunde în morfopatologia dento-alveolară
cu particularităţile sale, posedarea de tehnologii şi tehnici instrumentale, chimice, endodontice
moderne şi mare răbdare în executarea ordinei, conform algoritmului de protocol.
Reeşind din cele expuse, scopul lucrării se prezintă prin argumentarea necesităţilor de
menţinere strictă a atitudinilor biomecanice în realizarea curăţirii şi formării sistemei de canale
radiculare.
Scopul lucrării a trasat următoarele obiective:
1. Argumentarea atitudinilor biologice ale tratamentului endodontic;
2. Argumentarea atitudinilor mecanice ale tratamentului instrumental;
3. Elaborarea algoritmelor de curăţire şi formare a sistemei de canale radiculare bazate pe
atitudinile biomecanice.

Rezultate şi discuţii
Cunoscut este faptul, că implimentarea tehnicilor inginereşte în medicină insistă stricteţe
de menţinere a legilor biologice, cărora se supune organismul uman. Prin urmare, pentru
efectuarea procedurii de curaţire şi formare a canalului radicular va fi necesar de menţinut
atitudine biomecanică, capabilă să nu deranjeze mecanismele de protejare şi adaptare locală şi
generală a complexului dento-alveolar.
Atitudinea biologică va fi direcţionată la îndepărtarea tuturor rămăşiţelor de ţesut pulpar,
microorganismelor şi substratelor lor împreună cu predentina şi dentina infectată.
Din punct de vedere mecanic, formarea tridimensională a canalului devine condiţie
obligatorie întru aprovizionarea curăţirii biologice.
Atitudinile biologică şi mecanică vor fi atinse la prezenţa unui acces radicular de lărgire
comfortabilă de la orificiul până la foramenul apical.
Atitudinile biologice sunt obligatorii în menţinere pentru toţi stomatologii, care practică
tratamentul endodontic modern. Ele vor include:
1. Realizarea tuturor manipulărilor instrumentale în limetele canalului radicular. Tot ce va
ocupa spaţiul canalelor magistrale şi accesorii va fi înlăturat întru preântâmpinarea inflamaţiei
periapicale. Având în vecinătate formaţiunile anatomice ca cavitatea nazală, sinusul maxilei şi
canalul mandibular, vom fi precauţi să preântâmpinăm contactările perforative cu ele, capabile să
complice considerabil rezultatele tratamentului endodontic. Scoaterea periapicală a
instrumentelor endodontice poate fi permisă doar în cazul prezenţei abceselor apicale.
2. Excluderea expulzărilor ţesuturilor infectate după îngustarea (apexul) fiziologic.
Expulzările de aşa tip pot cauza inflamaţie periapicală, cu edem şi dureri, răspuns imun
local şi general. Înlăturarea ţesutului alterat va fi combinată prin două proceduri: mecanice şi
irigative, fiind folosite antisepticele de canal în volum abundent. Procedurile date vor fi
executate frecvent, până la determinarea lungimii de lucru a canalului prelucrat.
Irigarea v-a fi executată cu seringe şi ace endodontice, uşor întroduse pe canal, fără
anclavarea lor.
3. Îndepărtarea potenţialilor iritanţi din sistema canalelor radiculare.
În primul rând în lista iritanţilor de canal pot fi enumărate microorganismele endodontice
cu toxinele şi enzimele lor şi irigantele antiseptice, aşa ca hipocloritul de sodiu, 2,5-3%. Procesul
de îndepărtare mecanică şi chimică va preântâmpina recidivele inflamaţiei periapicale,
favorizându-se condiţiilor unui tratament rapid şi eficace. Nu vom uita, că rămăşiţele de
hipoclorit de sodiu vor fi înlăturate de pe canal cu apă distilată sterilă, procedura executată cu

213
răbdare şi în formă abundentă, prevenindu-se durerile postoperaţionale. Strict vom menţine o
regulă – pe canal vor fi folosite soluţii ne iritante, capabile să difuzeze în spaţiul periodontal.
4. Determinarea corectă a lungimii de lucru a canalului întro curăţire deplină şi formare a
sistemei canalare în timpul primei şedinţe.
Atitudinea dată preântâmpină, că ori şi ce fragment de pulpă viabilă sau necrotizată rămasă
să nu provoace ulterior exacerbarea procesului. Vom duce cont de faptul, că medicul nu poate
efectua prelucrarea treimii apicale, până nu va fi precis determinată lungimea de lucru a
canalului şi executată curăţirea grijulie de canal de la orificiul radicular. Numai o executare
corectă a regulii trei „A” va permite în spaţiul endodontic cale rezonabilă pentru obturarea
tridimensională.
5. Lărgire suficientă a părţii orificiului radicular pentru o irigare abundentă şi curăţire
bună a spaţiului endodontic.
O lărgire suficientă a orificiului radicular se va prezenta prin lipsa subminărilor de orificiu
şi obţinerea unei pâlnii cu o intrare largă spre restul spaţiului treimei medii şi apicale de canal.
Înlăturarea subminărilor va fi executată cu o freză mică, „vârf ne agresiv” prin mişcări
rotative „din intern spre extern”, procedură, care va preveni perforurile de planşeu.
Pentru aprovizionarea condiţiilor de exercitare a atitudinilor biologice vor fi necesare în
îndeplinire atitudinile mecanice, fără care primele nu pot fi menţinute. Ele urmează:
1. Formarea sprijinului apical în regiunea coeziunii dentino-cimentare.
Sprijinul va prezenta o piedică pentru obturantul de canal condensat, preântâmpinându-se
expulzarea fialerului şi sealerului folosite în spaţiul periapical. Scopul formării spijinului apical
constă în crearea la nivelul apexului fiziologic a sprijinului, capabil să stopeze ieşirea gutapercii
şi endoermeticului după foramenul apical.
Executarea procedurii va debuta cu instrumentul cu care sa ajuns pe toată lungimea de
canal până la foramenul apical, instrumentul anclavându-se la nivelul apical. K-failul se
întroduce pe canal prin mişcări rotative pe toată lungimea de lucru, după ce efectuăm mişcările
de pilire (răzuire) „în sus-în jos” prelucrându-se pereţii de canal, urmată de irigarea antiseptică.
Ulterior prin mişcări analogice, canalul va fi supus prelucrării cu un instrument endodontic (K-
fail) cu numărul care urmează în serie. În aşa fel, ordinea creşterii grosimii de instrumente
endodontice cu cel puţin 3 numere faţă de instrumentul cap de serie se va lărgi canalul până la
foramenul apical. Permeabilitatea foramenului apical periodic va fi supusă controlului cu faile de
numere mai mici, tactil primind informaţie că are loc anclavarea instrumentului în limitele
stricturii apicale. În consecinţa prelucrării date a părţii apicale de canal va fi obţinută o formă
conică, corespunzătoare conicităţii instrumentului endodontic standard, iar în regiunea apexului
fiziologic se va forma sprijinul apical.
2. Oferire canalului radicular magistral a formei conusoidale cu diametrul minim de
lumen în sectorul sprijinului apical.
Pentru organizarea unei bune aderenţe a gutapercii cu pereţii de canal radicular, rămâne
cert faptul, că treimea apicală a lui va prezenta configuraţie de con, capabilă să aprovizioneze
ermetismul ideal, preântâmpinându-se expulzările obturantului endodontic definitiv.
3. Oferirea formei de pâlnie cu o trecere lentă de îngustare a întregii sisteme de canal
radicular magistral.
Curăţirea minuţioasă şi formarea canalului va aproviziona procesul de conusare a lui. V-a
deveni regulă – sistema de canal va fi văzută ca structură tridimensională. În urma finalizării
procesului de formare a sistemei canalului radicular v-a fi obţinută cu precizie, repetarea
configuraţiei prezente în debut după criteriile de formă, structură şi curbură, doar fiind
demonstrat faptul că diametrul figurii obţinute va fi mai mare cu cel puţin trei numere.
Menţinându-se atitudinea dată va preântâmpina apariţiei perforurilor de canal.
4. Curăţirea şi formarea de canal va fi limitată de forma anatomică, păstrându-se
integritatea foramenului apical.
O astfel de atitudine va preântâmpina lezarea ţesuturilor periapicale.

214
 Vom cunoaşte faptul, că încâlcarea procedurii va provoca remutarea foramenului apical,
care poate să se manifeste exterior şi interior. Remutarea exterioară se poate prezenta în două
forme şi poate avea loc în cadrul executării instrumentării după hotarul îngustării apicale. În
primul caz va avea loc ruperea vârfului de canal cu obţinerea conturului foramenului în formă de
picătură elipsoidă sau zimţată. O dislocare obţinută mai brutal, poate provoca o perforaţie
radiculară directă.
Remutarea internă poate fi provocată în urma folosirii în treimea apicală de canal curbat a
instrumentelor endodontice supramari. Chiar dacă perforaţia nu v-a avea loc, partea apicală a
sistemei de canal va pierde spijinul creat în timpul preparării.
Ambele tipuri de remutare a foramenului apical pot fi preântâmpinate prin următoarele căi:
a. Manipulând în limitele canalului cu instrumente preventiv curbate;
b. Să nu executăm lărgire excesivă a părţii apicale de canal;
c. Irigarea să fie abundentă;
d. Preântâmpinarea acumulării de rumeguş dentinar pe calea irigărilor frecvente.
5. Ulterior curăţirii şi formării canalului magistral v-om instrăina rămăşiţele fragmentelor
de ţesuturi moi şi rumeguş dentinar capabile să închidă lumenul foramenului apical.
Această atitudine preântâmpină pericolul de închidere luminară fiind realizată cu failele de
mărime mică (exemplu Nr. 10 sau Nr. 15), executându-se irigări antiseptice abundente, împreună
efectuate realizează procedura de recapitulare. V-om duce cont de faptul, că ignorarea petrecerii
ei va duce la :
a. Formarea treptelor;
b. Pierderea lungimii de lucru;
c. Formarea canalelor false;
d. Formarea perforaţiilor de canal apicale sau laterale.
Atitudinile biologice şi mecanice în curăţirea şi formarea canalului radicular magistral pot
fi obţinute prin menţinerea principiilor de bază a metodelor contemporane de conusare
endodontică.
Cele evidenţiate permit de a recomanda prioritare tehnicile:
a. Prepararea telescopică Step-Back (canale curbate)
1. Apreciem lungimea de lucru şi consecutiv lărgim sprijinul apical până la Nr. 25.
Preventiv curbăm failul la distanşa de 2-3 mm de la vârful instrumentului şi-l întroducem în
canal în direcţia curburii. Pentru facilitarea executării procedurii v-om începe activitatea cu K-
failul, urmat de H-fail de acelaşi număr (K-fail nr.15, H-fail-15, K-fail-20, H-fail-20);
2. Pentru recapitulare v-om folosi faile cu numere mai mici, permanent irigând spaţiul;
3. Pentru lărgirea canalului în forma conizată, tehnica presupune scurtarea failelor nr.30,
35, 40 şi următoarele cu 1, 2 şi 3 mm corespunzător (sau cu 0,5; 1,0; 1,5 mm), în cazul dacă se
va cere o conizare mai pronunţată de canal;
4. Executăm recapitularea şi netezim pereţii de canal cu K-failul nr. 25;
5. Pentru o lărgire conică şi formare a părţii coronare de canal vom folosi frezele
endodontice Gates-Glidden nr 2 şi 3;
6. Executăm recapitularea şi netezirea pereţilor de canal cu Master – failul (nr. 25).
b. Tehnica Step-Down (treimea coronară şi medie):
1. Vom folosi în două treimi coronare H-failele nr. 15, 20, 25 cu o apăsare uşoară apicală.
Nu vom executa supraforţări. Failul se va mişca liber în canal. În canalele pronunţat curbate sau
obliterate se va începe trecerea cu K-failul nr 8 şi 10. Prelucrarea canalului la început cu H-failul,
anticipat folosirii Gates-Glidden, va permite de înlăturat pereţii subminaţi de orificiu, rămăşiţele
pulpare şi de lărgit orificiul;
2. După irigare vom folosi freza E. Gates –Glidden nr2 şi 3 cu o uşoară forţare apicală,
îndreptându-le în direcţie opusă localizării furcaţiei, pentru a exclude subţiere de perete şi
perforaţile;
3. Determinăm lungimea de lucru a canalului şi pe calea preparării consecutive formăm
sprijinul apical;

215
 4. Efectuăm prelucrarea treimei apicale de canal prin tehnica Step-Back, oferindu-i forma
corespunzătoare părţii coronare;
5. Executăm recapitularea şi netezirea de perete cu mişcări de pilire folosind failul K-prim
debut.
c.Tehnica Crown-Down fără forţare (cu instrumente din oţel):
1. Executăm turaţie dublă cu faile directe după acul ceasornicului, trecând de la numărul
mai mare spre mai mic fără forţare spre apical atât timp până canalul nu v-a fi trecut la 16mm;
2. Folosim în maneră pasivă frezele E. Gates-Glidden Nr. 2 şi 3;
3. Executând mişcări rotative cu failele cu diametrul consecutiv găsit în micşorare, trecem
canalul la lungimea de lucru, provizorie cu 3 mm mai scurtă decât apexul radiologic. Executăm
R-gramă pentru a determina lungimea de lucru a canalului;
4. Executăm turaţie dublă cu failul direct după acul ceasornicului, trecând de la număr mai
mare la mai mic fără forţare spre apex, până la momentul, când canalul va fi trecut pe toată
lungimea lui de lucru;
5. Finalizăm prelucrarea canalului prin metoda Crown-Down cu failul, diametrul căruia
de două ori prevalează diametrul primului instrument, care a fost întrodus în canalul pe toată
lungimea de lucru.
Urmează lucrul cu NiTi – instrumente:
6. Pentru organizarea accesului fără pedică în canal vom folosi K-fail de număr mic;
7. Începem formarea canalului cu instrumente de număr mare (exemplu GT -10; ProTaper
S1, etc);
8. Turăm instrumentul cu forţare spre apex până la momentul anclavării lui pe canal.
După aceasta eliberăm instrumentul, scoţindu-l din canal, curăţindul şi repetăm întroducerea lui
pe canal. În canale înguste vom diseca dentina, vom scoate instrumentul, curăţindul de
rumeguşul dentinar şi îl vom întroduce repetat pe canal. În canale de mărime mare instrumentul
se întroduce repetat ne fiind retras totalmente din el;
9. Permanent vom controla permebialitatea de canal cu NiTi instrumente de mărime mică
cu mişcări de pilire;
10. După prelucrarea canalului la adâncimea dorită vom trece la instrumentul următor în
conformitate cu consecutivitatea instrumentelor folosite (exemplu GT – 08 sau ProTaper S2);
11. După obţinerea lungimii de lucru apreciată timpuriu măsurăm canalul şi finalizăm
prepararea 1/3 apical cu instrumente de numere respective (GT – 06, GT – 04; ProTaper F1; F2;
F3).
Bazele tehnicii CROW-DOWN
1. Pe suprafaţa ocluzală sau linguală se formează un acces dreptughiular spre camera
pulpară;
2. Tavanul camerei pulpare şi toate subminările sunt disecate;
3. Sunt înlăturate toate proieminările şi îngroşările, care se formează ca consecinţa a
depunerilor de dentină în partea de colet dentar;
4. Pereţii accesului de la suprafaţa dintelui până la podeaua camerei pulpare vor fi în
divergenţă;
5. Pe calea prelucrării consecutive în trepte a părţilor treimei coronare, medii şi apicale de
canal, el va obţine forma de pâlnie cu cel mai îngust sector localizat apical.

Priorităţile clinice a CROW-DOWN tehnicii

1. Simplicitate de înlăturare a obstacolelor, care împedica acces spre apex (denticulele);
2. Senzaţii tactile performante din contul înlăturării piedicilor în sectorul coronar;
3. O mişcare mai performantă a instrumentelor endodontice în canal în direcţie apicală;
4. Corectitudine şi precizie de aprecierea lungimii de lucru a canalului;
5. Spaţiul mare pentru penetrare de irigante şi pentru înlăturarea rumeguşului dentinar;
6. Rapiditatea de înlăturare a ţesutului pulpar, localizat în treimea coronară;
7. Acces dreptliniar spre curbură şi ramificări canalare;

216
 8. Deformarea mai minimă a instrumentelor în sectorul curburii de canal din centrul
micşorării suprafeţei de contact cu instrumentul în partea curburii;
9. Probabilitate minimă de apariţie a blocajului în canal;
10. Risc minimal de fracturare a instrumentului din contul suprafeţei de contact
instrumental pe canal;
11. Organizarea unei forme adecvate de canal, facilitantă a calităţii de obturaţie
endodontică;
12. Calitate prevăzută de curăţare şi formare a canalului radicular;
13. Posibilitate de a efectua tratamentul foarte rapid, într-o şedinţă.

Priorităţile biologice a tehnicii Crown-Down:

1. O înlăturare rapidă a ţesuturilor contaminate şi infectate din canalul radicular;
2. Scoaterea detritusului tisular şi rumeguşului dentinar în direcţie coronară, ce
minimalizează riscul expulzării periapicale;
3. Micşorarea senzaţiilor dolore, apărute după tratament din contul minimalizării
expulzării rumeguşului dentinar după apex;
4. Dezolvarea mai bună a ţesuturilor infectate din contul penetraţiei mai ideale a soluţiilor
irigante;
5. O înlăturare mai uşoară a stratului estompat (murdar) din contul contactului de perete
bun cu agenţii chelatili (complexoanele);
6. Dezinfecţie bună de canal graţie penetrării cu irigante în canale bine penetrabile şi
descoperiri bune de tubule dentinare după înlăturarea stratului murdar;
7. O apreciere mai corectă a lungimii de lucru canalare, curăţirea lui, formarea şi controlul
obturaţiei radiculare în raport cu apexul radicular şi ţesuturilor adiacente periradiculare.

Concluzii
1. Atitudinele biologice sunt cele principale care sunt obligaţi să le menţie toţi
stomatologii care practică endodonţia practică;
2. Atitudinile mecanice sunt suportal executării atitudinilor biologice;
3. La moment algoritmul principal din cele aplicate în endodonţie este cel al tehnicii
„Crown-Down”

Bibliografie
1. Эльмар Хельвиг, Йоахим Климек, Томас Аттин. Терапевтическая
стоматология, Львов, Украина, 1999, стр. 221-294,
2. Constanţa Mocanu, Maria Vataman. Endodonţie practică, Ed. Apollonia, Iaşi,
2000.
3. Stephen Cohen, Richard Burns, Pathways of the Pulp, The C.V. Mosby Compani,
St. Louis, Washington D.C., Toronto, 1987.

VESTIGII PALEOSTOMATOLOGICE ÎN SPAŢIUL AUTOHTON

Ala Ojovan
Catedra Stomatologie Terapeutică FPM USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Paleostomatological Vestiges in the Autochthonous Space
Reconstitution of the paleostomatological picture in the autochthonous space presents a
polydimensional scientific interest. A particular role, in this respect, is attributed to the study of
dental pathoses evolution and ways of treatment. This subject is only modestly being studied
today and needs further extended research.

217
 Rezumat
Reconstituirea tabloului paleostomatologic în spaţiul autohton constituie un interes
ştiinţific polidimensional. Un loc aparte, în această privinţă, îl ocupă actualitatea studierii
evoluării patologiilor stomatologice şi modalităţile de tratament. Subiectul în cauză se află la un
nivel modest de cercetare, fapt ce suscită studii ulterioare de amploare.

Actualitatea temei
Modalităţile de menţinere şi restabilire a sănătăţii sunt cunoscute din cele mai vechi
timpuri. Un interes aparte constituie investigarea reminiscenţelor osteologice umane prin analiza
maxilarelor, craniului în vederea stabilirii patologiilor, medicaţiei aplicate, modului de trai,
obiceiurilor, tipului de alimentaţie etc. Studii de acest gen în spaţiul nostru naţional se află la
etapa pionieratului. Punerea în circuit a informaţiilor din diverse izvoare vine să întregească mai
concludent subiectul cercetat.

Discuţii
Primele elemente de stomatologie depistate la populaţiile care au locuit în spaţiul
carpato–danubiano–pontic datează din neolitic şi din epoca bronzului. Este vorba de urme ale
proceselor patologice dento–maxilare ori unor intervenţii (curative, ritualice). Investigaţiile
întreprinse au depistat o răspândire în acele timpuri străvechi a diverselor afecţiuni stomatologice
– caria dentară, parodontopatiile inflamatorii, chisturile de maxilar şi tumorile. S-au sesizat şi
urme de intervenţii medicale – trepanaţii şi extracţii dentare (cu toate că nu se poate spune cert în
toate cazurile dacă ele s-au făcut în scop terapeutic sau ritualic). Într-o necropolă s-au găsit lângă
maxilare şi unele preparate: lut galben, cenuşă, cărbune şi seminţe carbonizate de cânepă pentru
fumigaţii a cavităţii bucale (utilizate în cazul trepanaţiilor ori durerilor dentare datorită
proprietăţilor narcotice şi analgetice ale acestei plante) [9, p.235-236].
Elaborări fundamentale de paleopatologie stomatologică au fost întreprinse pe teritoriul
României de către prof. Dr. Petre Firu. În baza unui minuţios studiu osteologic referitor la
populaţia care a locuit pe aceste meleaguri începând cu mileniul al IV-lea î.e.n., se depistează
existenţa tartrului, resorbţia alveolară şi frecvenţa osteofitelor, fapt ce trădează un procent ridicat
al parodontopatiilor. Cariile dentare se remarcă într-un procent scăzut. Toate aceste afecţiuni scad
în neolitic, epoca de bronz şi de fier, cu excepţia reacţiei osteofitice, care creşte, probabil,
datorită introducerii cerealelor în alimentaţie. În 40 % din cazuri dinţii prezentau tartru, în 32%
din cazuri resorbţie alveolară şi în 20 % din cazuri, reacţie osteofitică. Introducerea unor
alimente noi bazate pe făinoase a dus la micşorarea abraziunii dentare şi a parodontopatiilor, dar
şi la creşterea numărului de carii [5, p.4].
O informaţie interesantă despre medicaţia stomatologică ne oferă basorelieful de pe un
vas datând cu 1000 ani î.e.n., găsit în Crimeea care reprezintă o extracţie dentară manuală la un
luptător scit [6, p.28-29]. Trebuie de remarcat faptul că populaţia scitică ocupă un spaţiu imens
ce ajungea până la teritoriile noastre.
Intervenţiile chirurgicale în regiunea buco-maxilo-facială au fost făcute încă în
antichitate. Hipocrate descrie metode chirurgicale de specialitate ca de exemplu: extracţia
dentară, litiaza salivară, necroza maxilarelor, abcese dentare, imobilizări de fracturi de maxilar
[5, p.5].
Specialiştii menţionează vechimea afecţiunilor stomatologice. În paleolitic uzura precoce
a danturii era produsă de alimente dure, nefierte. Ulterior, în neolitic, odată cu apariţia olăritului
şi generalizării fiertului, uzura dentară s-a redus, dar a crescut mult incidenţa cariei. Scurtarea
maxilarului inferior, ca rezultat al evoluţiei omului, a dus la îndesirea dinţilor şi la retenţia
resturilor alimentare în interstiţiile dentare provocând parodontopatiile şi pioreea alveolară [8,
p.10]. Procesul evolutiv era însoţit şi de schimbări adaptive şi compensatorice. Astfel, apar
formaţiuni noi cum ar fi torus mandibularis şi torus maxilaris. Ele se sesizează în epocile

218
neoliticului tardiv şi a bronzului în Ucraina şi Siberia, inclusiv în zona de nord al Mării Negre ce
se întindea până la meleagurile noastre [14, p.6].
În vechile comunităţi umane exista o persoană ce avea funcţii religioase şi curative –
şamanul (un nume convenţional, generic dat sacerdoţilor acelor timpuri). El invoca duhurile
bune dar cunoştea şi practici empirice. Această medicină (sau medicaţie) era magico-empirică.
Sacerdotul (ori şamanul) încerca diverse mijloace curative reieşind dintr-un concept privitor la
cauza suferinţei (maladiei), trasa o strategie corespunzătoare. Paralel cu aplicaţiile terapeutice,
preponderent de provenienţă vegetală, se efectuau şi diverse ritualuri sacerdotale-trepanaţii,
incizii, încrustări etc.
Babilonienii credeau că durerea de dinţi e provocată de un vierme care pătrunde în dinte
şi “medicul” căuta să-l omoare cu ajutorul unor droguri. Concepţia aceasta ulterior s-a răspândit
şi în Europa şi a persistat până în sec. al XVIII-lea. La egipteni diverse maladii, inclusiv cele
stomatologice, erau tratate de sacerdoţi divinizaţi ori de medici-filosofi. Conform concepţiilor
din epoca respectivă, durerea putea fi provocată şi de spiritele rele. Grecii antici reiau unele
practici ale egiptenilor. Teoria medicală a timpului respectiv prezenta universul ca fiind alcătuit
din patru elemente: apa, pământul, aerul şi focul iar corpul uman (microcosmosul) ar fi şi el
alcătuit, la rândul său, tot din patru elemente (umori): mucusul, sângele, bila galbenă şi bila
neagră. Remediile medicale se bazau pe restabilirea echilibrului acestor elemente (dezechilibrul
provoca boala): băi fierbinţi, medicamente etc. ori prin diverse cuvinte magice pentru a influenţa
benefic activitatea spiritului. Din sec. V î.e.n. aici se dezvoltă o medicină preponderent bazată pe
observaţia clinică – medicina hipocratică. Hipocrate a lăsat scrise capitole întregi privind
maladiile buco-dentare şi importanţa măsurilor igienice pentru prevenirea lor. Romanii dădeau
predilecţie igienei şi terapiei fizice. Ei aplică extracţiile dentare, imobilizarea maxilarelor cu
sârmă (la fracturi), fac primele transplanturi dentare [6, p.28]. Tot ei au inventat scobitorile de
dinţi. Am remarcat aceste momente privitor la asistenţa stomatologică la civilizaţiile antice
deoarece pe parcursul timpului populaţiile ce locuiau pe meleagurile noastre până la daci, însăşi
dacii, apoi noul etnos format în urma romanizării dacilor (care a constituit baza naţiunii noastre)
au avut legături strânse cultural-economice cu grecii şi romanii. În urma acestor relaţii fireşte au
survenit şi anumite influenţe, acestea sesizându-se şi în privinţa medicaţiei buco-dentare.
Sesizarea în spaţiul românesc, inclusiv pe teritoriul Moldovei, a probelor arheologice,
denotă, cu prisosinţă de argumente, patologii naturale dentare ori intervenţii cultice, medicale
etc. asupra maxilarelor şi danturii. Se poate face o imagine despre starea generală a organelor
buco-dentare. În perioada de tranziţie de la neolitic la epoca bronzului s-a depistat faptul că o
largă răspândire au cunoscut uzura dentară şi caria dentară – în proporţie de 60 % şi, respectiv,
30 % din populaţia cercetată [2, p.14]. Procesul afecţiunilor carioase a crescut de la eneolitic (18
%) la epoca bronzului (29 %). În acest răstimp a crescut nu numai numărul indivizilor cu carii, ci
şi numărul de dinţi cariaţi la acelaşi individ, ceea ce dovedeşte o evoluţie mai rapidă a acestei
afecţiuni. Uzura dentară de gradul IV-III cauzată, în primul rând, de natura alimentaţiei atinge
valori de 60 % în neolitic şi scade treptat până în zilele noastre [10, p.30].
Pe teritoriul Republicii Moldova au fost întreprinse câteva investigaţii paleopatologice
asupra maxilarelor. În cazul examinării probelor s-au întâlnit frecvent adâncituri clare pe partea
coronară a dintelui, care, evident, nu are legătură cu vre-o patologie. Mai frecvent se sesizează
semne de abraziune omogenă a dinţilor antagonişti, fapt ce poate fi tratat drept efect al ţinerii
destul de îndelungate cu dinţii a unui obiect. Dar, în câteva cazuri, atare adâncituri evident
artificiale, erau aranjate în aşa fel încât presupunerea unei abraziuni “profesionale” se exclude.
Aceste adâncituri au fost cercetate în anii ’70 de către V.R.Ocuşco prin metoda
macromorfologică. În acest scop au fost confecţionate şi examinate secţiuni longitudinale ale
dinţilor respectivi [13, p.245]. Cea mai veche descoperire înregistrată (în sensul temei noastre)
pe teritoriul R.Moldova este curganul de lângă Căuşeni şi se referă la cultura mormintelor cu
ocru (aproximativ sec. 24-20 î.e.n.). În acest caz relaţiile intermaxilare sunt în ocluzie ortognată,
iar premolarii doi ai mandibulei lipsesc. Pe unii dinţi stratul de smalţ este parţial deteriorat şi
detaşat de la stratul de smalţ de bază, rezultat al schimbărilor de după moartea individului, Toţi

219
dinţii au suferit o abraziune de gradul trei, după M.M.Gherasimov. Pe suprafaţa masticatoare a
molarului doi al mandibulei din partea dreaptă şi la mijlocul şanţului central s-a observat o
adâncitură. Dimensiunea orificiului de întrare este de 5x5 mm, adâncimea de 2 mm. Partea
principală a cavităţii este situată în grosimea dentinei. Fundul adânciturii este aproape sferic. Toţi
pereţii cavităţii sunt netezi şi culoarea lor corespunde straturilor corespunzătoare ale dinţilor, pe
alocuri sunt lustruiţi şi lucitori. De asemenea a fost sesizată o cavitate de dimensiuni mai mici
[13, p.245-246]. Pe maxilarele aceluiaşi craniu au fost sesizate adâncituri artificiale de alt
caracter: pe suprafeţele de contact limitrofe a molarului doi şi trei al maxilei la nivelul coletului
dintelui se află adâncituri striate amplasate faţă în faţă cu cavitatea în cauză. Ambele adâncituri
sunt perfect simetrice şi de acelaşi tip, ceea ce ne vorbeşte că au fost sub aceleaşi acţiuni
mecanice. Acest fapt ne dovedeşte că sfredelirea în cauză a dinţilor putea să se facă în scopuri
curative. Ea se făcea îndelungat şi insistent. Autorul acestor cercetări înclină să deducă că prin
această metodă putea fi tratată caria. Drept instrument putea fi utilizat acul de siliciu cu margini
ascuţite [13, p.246, 248]. Nu putem spune cert dacă tratamentul finaliza cu plombarea ori
cavitatea rămânea deschisă. E posibil că se utiliza un anumit material de plombare (lut, alebastru,
substanţe răşinoase) mai puţin rezistent în timp decât ţesuturile dintelui.
După perindarea consecutivă pe teritoriile noastre a Paleoliticului (1 mil. – 10 mii î.e.n.),
Neoliticului (10 mii – 2000 î.e.n.), urmează Epoca bronzului (2000 – 800 î.e.n.) care finalizează
cu formarea comunităţilor tracilor. Tracii nordici se consideră strămoşi ai geto-dacilor, primele
menţiuni despre ei datând de la sfârşitul sec. al VI-lea î.e.n. constituind prima populaţie de nord
pe care au cunoscut-o grecii. La sfârşitul sec. al II-lea î.e.n. în contact cu geto-dacii vin şi
romanii. Pentru cultura şi spiritualitatea geto-dacilor o mare importanţă a avut relaţiile cu
civilizaţiile greacă şi romană.
Datorită implementării ritualului incinerării la geto-daci s-au micşorat esenţial probele
arheologice privitor la osemintele umane, inclusiv şi la starea maxilarelor şi danturii.
Permanentele şi strânsele contacte cu grecii şi romani au facilitat preluarea unor noi metode de
diagnostic, tratament şi profilaxie a maladiilor, inclusiv şi a celor cu atribuţie stomatologică.
Cunoştinţele medicale dezvoltate au pătruns sporadic în teritoriile coloniilor şi cele
limitrofe. Are loc trecerea de la medicina sacerdotal-empirică la medicina hipocratică, bazată pe
observaţie şi încercarea de a explica raţional fenomenul patologic. Această medicină minimaliza
intervenţia forţelor supranaturale din actul medical. Învăţătura hipocratică se baza pe o viziune
integralistă despre organismul sănătos şi bolnav. Ea ocupă un loc intermediar între meşteşug şi
medicina preştiinţifică. [12, p.146]. Arta vindecării dinţilor era prezentă atât la geto-daci, cât şi la
vecinii lor estici - sciţii. Imaginea cea mai veche despre medicaţia dinţilor, cea mai aproape de
spaţiul nostru, a fost găsită în Crimeea pe un vas scitic datând din secolul al IV-lea î.e.n.
Basorelieful reprezintă scena extracţiei dentare la un luptător scit [6, p.28-29]. În timpurile antice
chirurgia dentară era considerată de Hipocrate, Celsus, Galen, Paul din Egina ş.a. ca parte
componentă a medicinei [4, p.4].
Artă dentară propriu-zisă autonomă nu exista, ea era inclusă în medicina de rând cu
celelalte specialităţi. Se utilizau medicamente de origine vegetală, animală sau minerală,
intervenţii chirurgicale cu destinaţie magică sau curativă: trepanaţii craniene, incizii, sfredeliri
ale dinţilor, extracţii dentare etc. şi toate acestea în îmbinare cu psihoterapia. Despre aceasta ne
vorbesc şi vestigiile arheologice, necătând la unele dificultăţi investigaţionale legate de faptul, că
majoritatea cadavrelor umane erau incinerate conform ritualului de purificare.
Destul de utile sunt cercetările reminiscenţelor de oseminte umane neincinerate în
contexte nefunerare . Este relevant faptul că aria de răspândire a gropilor cu oseminte umane
neincinerate în contexte nefunerare constituie zona extracarpatică [11, p.31]. Au foat găsite atât
schelete întregi, cât şi oase izolate, provenind din toate părţile corpului, dar îndeosebi fragmente
de cranii, maxilare, oase lungi [11, p.32]. Cu toate că majoritatea oaselor sunt de copii, numărul
mare al celor de maturi exclude ipoteza sacrificării sau înhumării numai a celor neiniţiaţi în
anumite practici religioase sau magice până la o anumită vârstă, de exemplu până la apariţia
dentiţiei sau până la riturile de iniţiere [11, p.33]. Au fost găsite multe mandibule aparte

220
selecţionate, probabil, în scopuri rituale. Alta categorie de oseminte sunt cele de animale
provenite în urma sacrificărilor şi înhumărilor rituale. Se întâlnesc şi mandibule fragmentare de
porc cu urme ritualice [11, p.106].
Pentru executarea diferitor manipulări medicale se utilizau şi instrumente special
destinate. Cercetătorul român I. Crişan a descoperit o adevărată trusă medicală dacică care
conţinea un bisturiu, o pensetă, mai multe văscioare pentru păstrarea ori prepararea
medicamentelor şi o mică placă de cenuşă vulcanică cu care se presărau rănile pentru cicatrizarea
lor [3, p.142; 10, p.35, 63]. Privitor la practicarea extracţiilor dentare sunt dovezi sigure despre
existenţa lor în spaţiul nostru naţional încă din epoca neolitică. Se constată chiar şi efectuarea
unor trepanaţii dentare în scop terapeutic ori ritualic – religios. Au fost descoperite pe teritoriul
ocupat de daci pensete de bronz, cleşte, bisturiuri, răzuitoare de înlăturare a tartrului dentar [10,
p.35, 63]. De altfel lanţete, cauterele şi alte instrumente de intervenţie chirurgicală se întâlnesc
începând cu epoca romană şi mai târziu [7, p.22].
Alături de trusele medicale propriu-zise arheologii au descoperit numeroase truse sacre
(magice). Toate trusele descoperite pe teritoriul istoric al Moldovei conţin fie numai figurine
antropomorfe, fie numai zoomorfe dar niciodată ambele categorii. Aproape toate au mici obiecte
de lut de diverse forme, unele cu incizii ori perforaţii. Se constată şi prezenţa unor piese insolite -
sunători; piese cu presupuse calităţi magice – carapace de broască ţestoasă, cochilii de Kauri,
Cardum, Cyprae, canini perforaţi; văscioare în miniatură sau vase cu decor simbolic [11, p.68].
Odată cu numeroasele atestări arheologice a instrumentelor medicale cum sunt cuţitele,
bisturiurile, brice, foarfece ş.a. [1, p.10]. În timpul stăpânirii romane, pe teritoriul Daciei, au
existat ateliere meşteşugăreşti , unde, lucrându-se artizanal, se confecţionau coroane din aur sau
dinţi artificiali, solidarizaţi cu fire de păr de cal sau de mătase [5, p.5].
Se poate menţiona cu certitudine că la geto-dacii independenţi apoi romanizaţi şi ulterior
în timpul etnogenezei şi creştinării poporului nostru, exista o avansată, pentru acele timpuri,
medicaţie stomatologică. Despre aceasta ne vorbesc atât numeroasele vestigii materiale:
osteologice, minerale, instrumente, truse, figurine ş.a., cât şi cele epigrafice care conţin reţete de
plante medicinale.

Concluzii
Aşadar afecţiunile de natură stomatologică există de când există omul, timpul
“modificând” doar frecvenţa şi tipul lor. Ele au persistat şi la populaţiile care au locuit în spaţiul
nostru, fapt dovedit de cercetările arheologice şi paleoantropologice. Din timpuri străvechi
existau şi respective procedee de tratament stomatologic, urmele acestora le găsim şi pe
ţesuturile osoase ce s-au păstrat (dinţi şi maxilare).
Un interes deosebit îl prezintă concepţia despre maladie. Această concepţie era practic
uniformizată, reducându-se la două variante dominante (conform divizării noastre convenţionale
în acest sens – A.O.): a) cauze naturale (de ex. părerea că în interiorul dintelui pătrunde viermele
dentar ce provoacă suferinţele durerii) şi b) cauze spirito-magice sau supranaturale (durerea
poate fi provocată şi de spiritele rele). Trebuie de remarcat faptul că cauzele spirito-magice la fel
pot fi considerate naturale, fireşti dacă ne plasăm pe viziunile şi convingerile de atunci. Cu
timpul aceste susnumite concepţii patologice au evoluat creând variante intermediare ori de
convergenţă. Din acest “dualism cauzat” a provenienţei patologiei a survenit şi metodele
corespunzătoare de tratament : a) metode empirice concrete (aplicaţii, sfredeliri, incizii etc.) ori
b) metode ritual-magice. Domină, totuşi îmbinarea “armonioasă” a ambelor metode. La sigur ele
au constituit un remediu de acţiune psiho-somatică potrivită pentru acea epocă. Deaceea şi primii
“specialişti stomatologi” (inclusiv şi pe meleagurile noastre) erau persoane cu o funcţie socială
dublă – tămăduitor şi sacerdot.
Se poate considera că “asistenţa stomatologică” de tip arhaic era la un nivel ridicat în
ceea ce priveşte ponderea indivizilor supuşi tratamentului, deoarece comunităţile de oameni de
atunci includeau în sine un contingent comparativ mic de membri şi presupunea o supraveghere
permanentă a membrilor săi, inclusiv starea sănătăţii.

221
 Putem conchide că la geto-daci şi la noua populaţie autohtonă romanizată exista un
concept medical (teorie medicală) avansat care privea organismul ca un tot integru (organe, trup
şi suflet). Deaceea orice afecţiune, inclusiv cea stomatologică, incita două părţi constitutive ale
tratamentului: remediu medicamentos şi psiho-magic. În teoria medicală a băştinaşilor se
împletesc armonios trei componente constitutive marcate de trei influenţe cultural-medicale:
autohtonă (indigenă), romană şi greacă. Pe baza lor se explică reperul teoretic medical dacic.
Afecţiunile cu referinţă stomatologică erau tratate reieşind din conceptul integrităţii psiho-
somatice generale. În medicaţia stomatologică se aplicau: 1) acţiuni psiho-magice; 2) remedii
medicamentoase de provenienţă vegetală, minerală ori animală; 3) intervenţii cu ajutorul
instrumentelor (cleşte, pensete, răzuitoare, ace etc.). Tratamentul era de două modalităţi: activ
(cu implicaţii directe – extracţii dentare, sfredeliri, incizii, lucrări de protetică etc.) sau pasiv
(aplicaţii medicamentoase, incantaţii, clătiri etc.). Specificul ideii medicale stomatologice de
atunci constă în dificultatea stabilirii vre-unei preponderenţe în actul medicaţiei: a
componentului ştiinţifico-empiric sau celui psiho-magic ritualic. Cunoştinţele cu referire
stomatologică din această perioadă v-a constitui o bază solidă pentru tratamentul respectiv din
epocile ulterioare – Evul mediu şi chiar până la trecerea stomatologiei pe baze ştiinţifice.

Bibliografie
1. Bologa V.L., Lenghel A. Fragmente pentru reconstituirea medicinei şi igienii populare
în Dacia preromană.. – Cluj : Tip. Foii “Lumea şi Ţara”, 1930. – 24 p.
2. Cotrău M. Medicamentul de-a lungul vremii. – Iaşi: Ed. Apollonia, 1995. – 203 p.
3. Daicoviciu H. Dacii. – Chişinău: Hiperion, 1991. – 192 p.;
4. Dimitrescu C. Stomatologia specialitate medicală. Lecţie inaugurală la deschiderea
cursului de Stomatologie la Facultatea de Medicină din Bucureşti. (Extras din lucrarea sa
“Evoluţia Artei Dentare spre Stomatologie, specialitate medicală”). – Buc.: F/e, 1924 – 29 p.
5. Etapele dezvoltării stomatologiei în ţara noastră // Manuscris dep. la Biblioteca
documentară de istoria medicinii din Institutul de sănătate publică Bucureşti. – F/a. – 20 p.
6. Firu P. Dinţii, martori ai sănătăţii şi evoluţiei omului. – Buc.: Ed. enciclop. Română,
1969. – 88 p.
7.Gomoiu V. Din istoria medicinei şi a învăţământului medical al România (înainte de
1870). – Buc.: Tip. “Cultura”, 1923. – 1206 p.
8. Iftimovici R. Istoria medicinei. – Buc.: Ed. ALL, 1994. – 371 p.
9. Ionescu C. O reconsiderare critică – stomatologia populară românească // Viaţa
medicală (cadre medii). – 1985. – Nr.10. – P. 235-240.
10. Istoria medicinei româneşti / Red. V. Bologa, G. Brătescu, B. Duţescu, Şt. Milcu. –
Buc.: Ed.Medicală, 1972. – 565 p.
11. Sîrbu V. Credinţe şi practici funerare, religioase şi magice în lumea geto-dacilor
(pornind de la descoperiri arheologice din Câmpia Brăilei). – Galaţi: Ed. Porto-Franco, 1993. –
253 p.
12. Stoiacovici A. Medicina de la meşteşug şi magie la ştiinţă // Timişoara Medicală. –
1978. – Tom. XXIII. – Nr. 2. – P. 145-147.
13. Окушко В.Р. Следы лечебных воздействий на зубах древних людей //
Археологические исследования в Молдавии в 1968-1969. – Кишинев: Штиинца, 1972. – С.
245-249.
14. Рохлин Д.Г. Древность патологических процессов на ископаемых костях
человека в СССР. - М.: Наука, 1964. – 7 с.

222
 UNELE REPERE DE PREVENŢIE ŞI TRATAMENT ALE EROZIUNILOR DENTARE
Adriana Vasilaşcu
Catedra Stomatologie Terapeutică FECMF, IMSP Policlinica Stomatologică Republicană

Summary
Some References of Prevention and Treatment of the Dental Erosion
The prophylactic education has to be compulsorily, shall be included in the treatment
plan and the patient needs to be informed about all the elements that compose the diagnosis. The
morpho-functional restoration of the tooth requires an immediate intervention in order to stop the
spread of the erosive processes.

Rezumat
Educaţia profilactică, obligatoriu, trebuie inclusă în planul de tratament, iar pacientul are
nevoie să fie informat cu toate elementele ce compun diagnoza. Restabilirea morfo-funcţională a
dintelui necesită implicare imediată pentru a stopa extinderea proceselor erozive.

Actualitatea temei
Eroziunea dentară este o maladie ce afectează orice suprafaţă coronară. În caz când
distrucţiile nu sunt identificate precoce, ele se extind de la smalţ spre pulpă, cauzând defecte
estetice evidente, hiperestezie şi chiar dureri acute, iar restabilirea morfologiei şi funcţiei
necesită implicări mai severe.
La o mare parte din populaţie dantura este predispusă la dezvoltarea leziunilor erozive
datorită factorilor ce formează stilul de viaţă – regimul alimentar, obiceiuri vicioase, tradiţii, boli
cronice. Cu toate acestea, foarte puţini cunosc morfopatologia şi condiţiile de evoluare a
eroziunilor sub influenţa acizilor. Toate aceste fenomene, ce se petrec cu ţesuturile dure, sunt
ireversibile. Atunci când atacul acid devine frecvent, saliva nu reuşeşte să îl neutralizeze şi
balanţa naturală de apărare trece în defavoarea cavităţii orale. Procesul ia amploare când, din
necunoaştere, se efectuiază periajul imediat după consumul de băuturi şi alimente acide, pelicula
dobândită se distruge, iar acizii penetrează foarte uşor straturile dentare. Un pH sub nivelul 5 e
considerat că poate exacerba eroziunea dentară.
Rolul profilaxiei, în cadrul aşa feluri de distrofii dentare, este extrem de important,
deoarece procesul poate fi controlat nemijlocit de către pacient doar făcând modificări în raţia
zilnică şi respectând corect regulile de igienă. Respectiv, s-ar putea micşora incidenţa eroziunilor
şi ar predomina tratamentul conservativ, fără implicaţii invazive.

Scopul lucrării
Păstrarea intrgrităţii dintelui, din punct de vedere morfofuncţional, este o problemă de
grad major. Obiectivele prezentei lucrări au fost de a promova sănătatea orală în contextul
stilului contemporan de trai. Orice tratament trebuie să corespundă adecvat etiologiei şi
manifestărilor clinice.

Sarcini explorative
 Determinarea factorilor etiopatogenici ai eroziunilor dentare;
 Studierea evoluţiei clinice;
 Confirmarea diagnosticului;
 Elaborarea planului de tratament;
 Menţinerea stabilităţii procesului;
 Specificarea regulilor de profilaxie.

Materiale şi metode

223
 Studiul respectiv a fost făcut pe 118 pacienţi, adulţi şi copii. Tratamentul aplicat pe cei
681 de dinţi antrenaţi în procese erozive a inclus metode conservative şi restaurative.
Curarea eroziunilor dentare se face pe 3 căi:
1. Identificarea cauzei şi eliminarea ei;
2. Tratament simptomatic şi de refacere;
3. Profilaxie.
Ca cauză a eroziunilor dentare pot fi numite următoarele surse:
 alimente şi băuturi acide;
 boli cronice ale tractului gastro-intestinal, endocrine, sistemice (sindromul Sjögren),
narcomania;
 dereglarea funcţiei de protecţie a salivei;
 medicamente cu conţinut acid (în special cele masticabile);
 igienă necorespunzătoare;
 acizi inhalaţi sau consumaţi la locul de muncă;
 apa clorată din piscine;
 dintre factorii favorizanţi - tipul ocluziei şi prezenţa sistemelor fixe de aparate
dentare.
Tratamentul depinde de severitatea defectelor. Dacă la etapa iniţială smalţul nu prezintă
modificări vizibile pentru pacient, se poate de recurs la metode de remineralizare cu calciu, paste
de dinţi pentru micşorarea sensibilităţii şi cape confecţionate individual cu geluri
desensibilizante. S-a folosit preparatul UltraEz de la firma Ultradent. Paralel, am aplicat topic
gelul şi iniecţii BioR.
Tratamentul de refacere este indispensabil dacă erodarea s-a extins în limitele smalţului şi
dentinei.
Au fost respectate următoarele etape:
 igienizarea profesională;
 anestezie;
 în caz de necesitate - devitalizare;
 aplicarea firului de retracţie;
 aplicarea coferdamului;
 restaurarea propriu-zisă;
 şlefuire şi poleire.
Acizii pot cauza efecte severe ireversibile, dar, cu părere de bine, ele pot fi prevenite. S-a
stabilit un plan de profilaxie a eroziunilor dentare:
 de micşorat aportul de băuturi şi alimente acide;
 de consumat aceşti acizi alimentari în timpul mesei împreună cu alimentele principale
( carne, peşte, lactate ) şi de înlocuit băuturile ce au potenţial eroziv înalt cu apă sau ceai;
 de folosit paiul, de băut imediat şi de scăzut timpul expoziţiei în contact cu dinţii;
 de finisat masa cu alimente neutre;
 de clătit gura cu apă după întrebuinţarea acizilor;
 după alimentaţie este permis de mestecat guma, deoarece fluxul salivar permite să
neutralizeze mai uşor saliva şi contribuie la mineralizare;
 de folosit apă de gură cu conţinut bazic;
 de curăţat dinţii abia după 2 ore de la ingerarea alimentelor acide;
 de vizitat medicul stomatolog de 2 ori pe an pentru un control profilactic.

Rezultate obţinute
După aplicarea tratamentului conservativ şi restaurativ, majoritatea pacienţilor ce au fost
intervievaţi mai târziu, au apreciat pozitiv rezultatele. Cu părere de rău, nu toţi au revenit peste 6

224
luni, 1 an pentru monitorizare şi evidenţă. Anterior, acestor persoane li s-a făcut cunoştinţă cu
toate procedeele de profilaxie şi, să presupunem, că nu sunt deocamdată acuze. Cei care au
ignorat recomandările, s-au adresat mai târziu cu recidive şi alte leziuni noi. Dar, în mare măsură,
pacienţii au devenit conştienţi referitor la protecţia integrităţii dentare.
Concluzii
Acordarea atenţiei cuvenite profilaxiei distrofiilor dentare rămâne a fi cea mai
responsabilă parte a tratamentului. Fiecare pacient este individual şi necesită o educaţie medicală
adecvată situaţiei existente.
Combinarea metodelor de tratament în stadiile avansate asigură rezultate satisfăcătoare.

Bibliografie
1. Barron R.P., Carmichael R.P., Marcon M.A., Sandor G.K.B. Erosion dentaire et
reflux gastro-oesophagien pathologique.// Journal de l'Association dentaire canadienne, 2003, 69
(2): 84-89;
2. Bîcleşanu C., Cherlea I.V., Pangică A.M. Eroziunea dentară. // Revista română de
stomatologie, 2007, Vol Liii, Nr.4: 185-188;
3. DeVault K.R., Overview of therapy for the extraesophagial manifestations og
gastroesophagial reflux disease.// Am J.Gastroent., 2000, 95 (8 Suppl): S39-S44;
4. Featherstone JD. Understanding the chemistry of dental erosion. // Monogr Oral
Sci, 2006, 20:66–76;
5. Gandara B.K., Truelove E.L. Dental Erosion.// The journal of Contemporary
Dental Practice, Vol.1, No.1, 1999;
6. Gandara B., Truelove E. Diagnosis and management of dental erosion. // Journal
Contemporary Dental Practice, 1999, 1 (1), p. 1-17;
7. Giurgescu R.A., Hutu G. Discromiile dentare-etiopatogenie, caracteristici. //
Revista Română de Stomat., 2009, Vol.IV, N.1: 9-13;
8. Johansson AK, Lingstrom P, Birkhed D. Comparison of factors potentially relate
to the occurrence of dental erosion in high- and low-erosion groups. // Eur J Oral Sci, 2002;
110:204-211;
9. Kemmerling M. Diagnosis, risk factors and management of dental erosion: an
evidence based report.// Faculty of Dentistry University of Toronto, 2009;
10. Larsen MJ, A. Richards A. Fluoride Is Unable to Reduce Dental Erosion from Soft
Drinks. Caries Res 2002; 36:75-80;
11. Mandel L. Dental Erosion Due to Wine Consumption.// The journal of the American
DentalAssotiation, January 1, 2005, p.71-75;
12. Milosevic A. Eating disorders and the dentist.// Brit.Dent, 1999, p.109-113;
13. Moffitt A.R. Tooth Wear and Erosion.// Inside Dentristry, 2008, p.92-93;
14. Mok TB, McIntyre J, Hunt D. Dental erosion: in vitro model of wine assessor's
erosion. Aust Dent J (2001) 46:263–268;
15. Peng D., Smales R.Y., Yip H.K., Shu M. In votro fluoride release from aesthetic
restorative materials following recharging with APF gel. // Aust. Dent J., 2000, 45:198-203;
16. Rugg-Gunn, Maguira; Gordon, McCabe, Stephenson. Comparison Of Erosion Of
Dental Enamel By Four Drinks Using An Intra-Oral Appliance. // Caries Research 1998; 32: pp.
337-343;
17. Stroici C. Relaţia dintre pelicul dentară dobândită de oriigne salivară şi afecţiunile
odontale. // Teză de doctorat, Iaşi, 2009;
18. West N.X., Hughes JA, Addy M. Erosion of dentine and enamel in vitro by dietary
acids: The effect of temperature, acid character, concentration and exposure time. // J Oral
Rehabil, 2000, 27: 875-880;
19. Wiegand A., Attin T. Occupational dental erosion from exposure to acids- a review.//
Occupational Medicine, 2007, p.169-176;

225
 20. Yao Y, Grogan J, Zehnder M, Lendenmann U, Nam B et al. Compositional analysis of
human acquired enamel pellicle by mass spectroscopy. Arch Oral Biol 2005; 165:34-41;
21. Yip K, Smales RJ, Kaidonis JA. The diagnosis and control of extrinsic acid erosion of
touth substance. // General Dentistry, July- Aug., 2003, p. 350-353;
22. Zero T, Lussi A. Erosion – Facteurs chimigues et biologiques pour le practicien
dentaire. // Internat. Dental J, 2005, 55: 285-290.

MORBIDITATEA SI EVALUAREA ASISTENTEI STOMATOLOGICE

ACORDATĂ ADULTILOR IN CONDITIILE ASIGURĂRILOR
MEDICALE OBLIGATORII
Elena Tintiuc
Catedra Stomatologie terapeutică FPM UMSF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Morbidity and dental care assessment in adults with compulsory medical insurance
Dental assistance rendered to population in the public institutions is a priority task in our
health-care system. This manifests by using modern methods of prevention, diagnosis and
treatment of oral cavity diseases. This approach in the development of state-controlled dental
services is also determined by the responsibility to guarantee the entire population (insures and
uninsured) the acces to dental aid, this being part of the compulsory medical insurance.

Rezumat
Asistenţa stomatologică acordată populaţiei în instituţiile publice este una din direcţiile
prioritare a sistemului de sănătate, care se manifestă prin utilizarea metodelor contemporane de
profilaxie, diagnostic şi tratament a afecţiunilor cavităţii bucale. Această strategie de dezvoltare a
serviciilor stomatologice controlate de stat este determinată şi de responsabilitatea asigurării
accesului întregii populaţii (asiguraţi şi neasiguraţi) la serviciile stomatologice în condiţiile
asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală.

Actualitatea
Actualitatea temei este determinată la etapa actuală de necesitatea de a evidenţia şi de a
aprecia pozitiv necesităţile cu caracter prioritar ce ţin de ameliorarea şi menţinerea sănătăţii
cavităţii bucale. În acest context, serviciului stomatologic îi revin realizări importante de
profilaxie şi tratament a afecţiunilor stomatologice şi relaţiile cu patologiile organelor interne,
aplicării eficiente a metodelor contemporane de supraveghere a factorilor ce influenţează
sănătatea cavităţii bucale. Rămîne majoră şi problema ce ţine de studierea şi analiza rezultatelor
opiniei medicilor şi a populaţiei referitor la asigurarea asistenţei stomatologice de calitate în
condiţiile realizării principiilor asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Obiectivele
principale ale temei reprezintă studierea morbidităţii stomatologice la adulţi şi a factorilor ce o
determină, analiza comparativă a asistenţei stomatologice pînă şi după implimentarea
asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală, determinarea tendinţelor de dezvoltare a serviciului
stomatologic în condiţiile social-economice noi. În cadrul studiului au fost utilizate următoarele
metode: de observaţie, epidemiologică, prin expertiză, istorică şi economico-financiară.
Studiul şi analiza morbidităţii stomatologice servesc ca bază pentru evidenţierea unor
legităţi, care apoi pot fi utilizate pentru ameliorarea sănătăţii orale şi reorientarea serviciului
stomatologic la cerinţele actuale. Rezultatele studiului efectuat au permis de a repartiza populaţia
adultă în dependenţă de afecţiunile stomatologice şi asigurarea medicală obligatorie (Fig. 1).
Datele prezentate în figura 1 ne demonstrează o diferenţă bine determinată dintre
persoanele asigurate şi neasigurate, care solicită asistenţă stomatologică în instituţiile de
ambulator. În dependenţă de afecţiunile cavităţii bucale mai frecvent, conform rezultatelor

226
adresabilităţii, la serviciile stomatologice de ambulator se adresează populaţia cu următoarele
maladii: carie dentară, stomatită aftoasă acută, periodontită apicală exacerbată, periodontită
apicală acută, pulpită acută, precum şi extracţii dentare. Aceste 6 maladii constituie circa 70 %
din persoanele cu afecţiuni stomatologice acute asigurate, cărora li s-au acordat servicii gratuite,
conform Programului Unic de asistenţă medicală.

Opinia populaţiei referitor la activitatea instituţiilor stomatologice este un factor

determinant în asigurarea calităţii asistenţei medicale stomatologice (Figura 2).

Rezultatele prezentate în figura 2 demonstrează posibilităţile instituţiilor stomatologice

de stat (controlate) în asigurarea populaţiei adulte cu servicii stomatologice accesibile şi
calitative.
Este foarte important de menţionat faptul că caracterul de stat în acordarea serviciilor
stomatologice ca principiu fundamental al ocrotirii sănătăţii s-a păstrat şi în condiţiile noi ale
asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Această situaţie este avantajoasă şi prioritar
pozitivă din punct de vedere al sporirii intereselor instituţiei medicale de stat în promovarea
sănătăţii şi profilaxia maladiilor, ameliorarea continuă a calităţii serviciilor medicale, asigurarea
necesităţilor instituţiilor de stat cu resurse şi altele.
Analiza situaţiei în insituţiile stomatologice de stat demonstrează că implementarea
asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală creează condiţii favorabile, în primul rînd,
economico-financiare în activitatea instituţiilor stomatologice de stat (Tabelul 1).

227
 Conform datelor din tabelul 1, în instituţiile stomatologice de stat a mun. Chişinău pentru
anul 2010 se stabileşte tariful limită de 5,12 lei „per capita”, comparativ cu 1,49 lei în a. 2005
sau de 3,5 ori mai mare.

Tabel 1
Tariful limită „per capita” pentru asistenţa stomatologică,
Chişinău, aa. 2005-2010
Nr.
ord Anii Tariful limită „per capita” (lei)
.
1. 2005 1,49
2. 2006 1,50
3. 2007 2,1
4. 2008 3,0
5. 2009 4,15
6. 2010 5,12

În scopul optimizării şi modernizării serviciului stomatologic municipal, asigurării

accesului populaţiei cu serviciile specializate de ambulator este necesar de realizat următoarele:
1. Respectarea principiului teritorial (sectorial) pentru dezvoltarea continuă şi integrarea
serviciului stomatologic cu alte servicii specializate de ambulator în cadrul Asociaţiei medicale
teritoriale;
2. Elaborarea statutului serviciului stomatologic municipal cu stabilirea
responsabilităţilor şi a priorităţilor în aspect juridic, medico-social şi economico-financiar
reieşind din strategiile de dezvoltare a sistemului de sănătate;
3. Aprecierea asistenţei medicale stomatologice de stat ca o problemă prioritară, care
necesită permanentă perfecţionare, orientată la asigurarea necesităţilor populaţiei cu asistenţă
stomatologică calitativă;
4. Elaborarea programelor speciale de educaţie pentru sănătate şi a modului sănătos de
viaţă, privind igiena cavităţii bucale şi prevenirea maladiilor stomatologice;
5. Majorarea ritmică a limitei de finanţare a serviciilor stomatologice de ambulator şi
ajustarea lor la cheltuielile real suportate.

Bibliografie
1. BURLACU V., EŢCO C., TINTIUC E. Aspecte medico-sociale şi organizatorice ale
asistenţei stomatologice de stat în condiţiile Asigurărilor Medicale Obligatorii. //Sănătate
publică, economie şi management în medicină, nr. 1. Chişinău, 2007, p. 9-11.
2. CIOCANU M. Sistemele de plată a furnizorilor de servicii medicale în cadrul
asigurării obligatorii.// Sănătate Publică, Economie şi Management în medicină. Chişinău, Nr.3,
2003, p.21-23.
3. GODOROJA P. Realizarea programului naţional de sănătate orală la copii în
Republica Moldova.// Materialele congresului XII naţional al stomatologilor din Republica
Moldova. Chişinău, 2003, p. 1-3.
4. Legea RM cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală nr. 1585-XIII din
27 februarie 1998. Monitorul oficial al Republicii Moldova nr. 38-39 din 30.04.1998.
5. PANCENCO A. Unele aspecte de dezvoltare a serviciului stomatologic în municipiul
Chişinău. // Ediţie consacrată celui de-al XIII-lea Congres Naţional al ASRM. Chişinău, 2006, p.
16-20.
6. КАТАНЭ В.В. Заболеваемость и нормативы потребности сельского населения
Молдавской ССР в амбулаторно-поликлинической помощи по стоматологии.//
Автореферат дисс. К.м.н. Кишинёв, 1974, 22 с.

228
 7. СЫРБУ С.В., ЯЩЕНКО Л.Г., ПОПОВИЧ Е.В. Организация оказания помощи
стоматологическим больным с фоновой патологией.// Первый съезд стоматологов
Молдавской ССР. Кишинёв, 1988, с. 12-13.

229
 ABORDAREA COMPLEXĂ ÎN ASPECT PARODONTOLOGIC A LEZIUNILOR
ODONTALE CORONARE TOTALE SAU SUBTOTALE
Vasile Cirimpei, Sergiu Ciobanu, Tatiana Cirimpei, Ana Ciobanu
Catedra Stomatologie terapeutică USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Total and subtotal crown lesions have a relative high incidence. Very frequent they have a
tenacious activity and decay has a deep subgingival location. A situation like this will need a
periodontal resective treatment which is mandatory, complicated techniques on one side and
patient expectations on another side will determine the denying of this treatment, so the
treatment by its self will be the root extraction. Another situation will be the lesion with a
juxtagingival decay. This type of lesions will be easily treated with modern treatment techniques,
which are less invasive (gingival trimmer, fiber glass pins, etc.).
Key Words: Surgical crown lengthing, Resective surgery, Periodontal

Rezumat
Leziunile coronare totale şi subtotale au o incidenţă relativ înaltă. Foarte frecvent ele însă
au o evoluţie mai tenace şi defectul carios cu predilecţie o dislocare subgingivală profundă. O
astfel de situaţie va necesita un tratament chirurgical parodontal rezectiv care este obligatoriu,
tehnicile complicate pe de o parte şi aşteptările pacienţilor pe de altă parte vor determina negarea
acestor metode, astfel tratamentul în sine implicând extracţia dentară. O altă situaţie leziunile cu
defect juxtagingival. Aceste leziuni pot fi uşor rezolvate prin intermediul metodelor moderne de
tratament, care sunt minim invazive (trimerul gingival, pivoţii de fibră de sticlă, etc.).

Actualitatea
Spectrul larg de materiale disponibile pe piaţă ne oferă posibilităţi mai mari ca niciodată
de a păstra dinţii care până recent erau consideraţi compromişi. Utilizarea metodelor minim
invazive de tratament precum trimerul gingival a uşurat enorm manoperele în chirurgia
parodontală. În cazul când avem valori la sondare ce nu depăşesc 4 mm, şi se incadrează în
limitele a 1-2 mm, şi clişeul radiologic confirmă statutul clinic a unui contur osos ce se află la 4-
5 mm de conturul gingival lipsa semnelor patologice în parodonţiul superficial, avem posibiitatea
de a modela şanţul gingival mult mai rapid, efectiv şi estetic şi cel mai important perioada de
regenerare este foarte scurtă (48 ore). Cu ceva timp în urmă o astfel de situaţie impunea plastia
gingivală chirurgicală, astfel se impunea o amânare a tratamentului protetic final, cu circa 2-3
săptămîni. Este sigur însă că o astfel de tactică nu este posibilă şi chirurgia parodontală este
obligatorie.

Scopul şi sarcinile lucrării

1. Analiza metodelor moderene de reablitare a dinţilor cu LOC, prin aceste spuse avem
în vedere, utilizarea trimerului gingival pentru plastia gingivală, care micşorează semnificativ
trauma respectiv scurtează perioada de reabilitare a pacienţilor. Utilizarea metodelor de retracţie
gingivală modernă cu aţă şi substanţe astringente (Ultrapac® de toate dimensiunile). Utilizarea
tehnicii duble de retracţie gingivală cu aţa de retracţie în cadrul căreia iniţial se introduce firul
Ultrapak #00 şi apoi firul #2 va garanta o deschidere a sulcusului la maxim totodată efectuându-
se profilaxia gingiei marginale precum şi a papilei. Fibrele de sticlă vor oferi o protecţie maximă
restului radicular în viziunea profilaxiei fracturii radiculare.
2. Analiza situaţiilor clinice în cadrul cărora este necesară utilizarea chirurgiei
parodontale în tratmentul LOC totale.
3. Popularizarea metodelor proprotetice chirurgicale parodontale.

230
 Material şi metodă
În lotul de studiu au fost incluşi 33 de pacienţi cu LOC la diferite grupe de dinţi şi cu
diferite grade de leziuni odontale. Repartizarea pe sexe a fost următoarea: 24 femei, 9 bărbaţi.
Toţi pacienţii au fost informaţi asupta metodelor de tratament aplicate şi au semnat acordul
informat.
Primul lot de pacienţi a fost alcătuit din pacienţi ce prezentau clinic leziuni odontale
coronare totale subgingivale sau în caz că ţesuturile dure dentare prezentau resturi ce proeminau
2-3 mm supragingival aceste suporturi erau înlăturate din cauza cariei dentare şi la exereza
completă prezentau aceleaşi defecte subgingivale. De menţionat că profunzimea defectelor
subgingivale nu depăşea 3 mm.
Al doilea lot de pacienţi prezentau leziuni odontale coronare totale sau subtotale juxta sau
supragingivale însă cu valori de sondare a şanţului gingival mai puţin de 1 mm. Pentru acest lot
de studiu au fost aplicate atât metode chirurgicale de elongare coronară şi plastie gingivală,
precum şi metode minim invazive în caz că marginea procesului alveolar depăşea limita de 3 mm
de la marginea gingiei libere.
Al treilea lot de pacienţi prezentau leziuni odontale coronare totale sau subtotale ce nu
necesitau careva interventii chirurgicale-parodontale, deoarece prezentau limite de sondare a
şanţului gingival de 2-4 mm şi managmentul restaurativ şi protetic permitea inserarea firelor de
retracţie gingivală şi fixarea digii pe aceste fragmente radiculare. Acest grup de studiu a fost
utilizat drept lot martor în raport cu cele 2 enumerate anterior.
Despre mijloacele regenerative şi corecţiile estetice în literatura de specialitate din
occident se scrie foarte mult, cu toate că este foarte bine ştiut că chirurgia rezectivă este baza
chirurgiei parodontale. În Republica Moldova aceste metode însă sunt puţin aplicate din mai
multe cauze, fie că o parte din practicieni nu sunt cunoscuţi cu aceste tehnici în tratamentul
parodontal complex, fie că nu doresc să le practice din motive că ele necesită o perioadă de
recuperare mai lungă, fie că educaţia pacienţilor nu permite o abordare atât de complexă.
Extensia chirurgicală a coroanei clinice către apical, elongarea coronară, utilizată în
asociere cu mijloacele restaurative, este cea mai frecventă şi valoroasă metodă de chirurgie
parodontală. În cazul bolilor parodontale, a cariilor subgingivale, sau şi mai problematic a
acestor două entităţi simultan precum cazurile prezentate mai jos, tehnica elongării coronare prin
rezecţia ţesuturilor parodontale, îmbunătăţeşte tratamentul protetic, prognosticul tratamentului
restaurativ, armonia ocluzală. Pentru obţinerea elongării coronare am utilizat extensia apicală,
deoarece extensia coronară la pacienţii din lotul de studiu nu făcea posibilă această tehnică.
Mijloacele chirurgicale de elongare coronară, prin rezecţia ţesutului parodontal şi
alungirea apicală a coroanei clinice, implică şi o pierdere de inserţie. Din acest motiv, riscurile şi
rezultatele trebuiesc cântărite foarte atent. Posibilitatea de alungire a coroanei clinice este
limitată. Din acest motiv ne-am ghidat de următoarele principii: valoarea dintelui în cadrul
arcadei, extensia unor fracturi coronare către apical, raportul nefavorabil coroană-rădăcină în
urma rezecţiei osoase. Lungimea şi morfologia radiculară, osul restant după rezecţie,
posibilitatea controlului plăcii bacteriene după tratamentul protetic.
În cadrul tratamentului complex a pacienţilor din primul lot de studiu, tratamentul
începea cu examenul clinic şi paraclinic, măsurile de igienizare de bază: detartrajul maual şi
ultrasonic, periajul profesional. Motivarea pacienţilor, popularizarea metodelor de igienă
alternative şi secundare. După caz la pacienţii cu afecţiuni parodontale li se prescria şi tratament
complex: tab. Doxaciclini 0,1 odată în zi 8 zile, tab. Metronodazol 0,5 de două ori în zi 8 zile, la
a 3-a zi o capsulă de Mycosyst. Suplimentar în funcţie de gravitatea procesului li se administra
local injecţii pe pliul de tranziţie sol. BioR- 05% sau Lincomicină a câte 1 ml „ o ampulă pentru
arcada superioară şi una pentru cea inferioară. Restaurarile traumante. Debordante sau cu alte
defecte ce reţineau cicatrizarea erau inlăturate şi schimbate cu altele provizorii în limita
disponibilităţii.
În a doua faza a tratamentului se trecea la etapa chirurgicală. După anestezia infiltrativă
cu sol. Ubistizină 2% - 1.7 ml, clătituri cu sol. de Clorhexidină 0,05% un minut. Apoi,

231
premărgător inciziei, câmpul operator va fi prelucrat cu sol de Betadină -1%. Incizia primară se
efctua cu bisturiul nr. 15 care era orientat paralel cu axul longitudinal al dintelui vârful său având
tot timpul un contact strâns cu osul alveolar. Incizia primară va respecta designul marginii libere
gingivale în caz că alteraţiile parodontale nu sunt prezente şi vor imita un parodonţiu normal în
caz că ele sunt prezente. Incizia va fi efectuată la 1 mm de marginea liberă gingivală. Incizia
secundară va fi efectuată în profunzimea sulcusului (pungii), deasemenea cu bisturiul nr. 15 şi se
separă lamboul secundar, de fapt cea dea doua incizie este destinată acestei manopere. Designul
lamboului în majoritatea cazurilor era unul de plic şi nu trapez care poate condiţiona proble
postoperatorii. Lamboul este reflectat prin intermediul unui decolator, atent, pentru a preveni
perforarea lui, astfel încît obţinem un acces şi vizibilitate la osul alveolar. Lamboul este menţinut
la maximum posibil în contact cu suprafaţa osoasă în scopul menţinerii hidratării sale. Incizia
terţiară s-a efectuat cu un bisturiu interdentar de-a lungul crestei alveolare şi a septului vestibular
şi palatinal, pentru a separa lamboul secundar de creasta alveolară şi de osul interdentar în
regiunea cervicală. Această incizie permite îndepărtarea lamboului secundar într-o bucată.
Lamboul secundar se îndepărtează cu ajutorul unei chiurete.
Odată ce accesul a fost creat şi după caz zona expusă a fost degranulată prin intermediul
unei chiurete de pe suprafeţele radiculare şi de pe os. După înlăturarea granulaţiilor se va efectua
osteoectomia şi osteoplastia, care va fi prestabilită în raport cu spaţiul biologic ce urmează a fi
creat. Osteoplastia va fi efectuată prin intermediul dăltiţelor şi a frezelor chirurgicale, astfel încât
să obţinem un contur fiziologic al osului (arhitectura pozitivă). De menţionat că osteoplastia see
va efectua doar după osteoectomia care va fi racordată la raportul cariei dentare cu marginea
osului alveolar. După necesitate, odată cu lamboul deschis, se poate efectua şi odontoplastia în
scop de prevenire a înghesuielilor radiculare.
Sutura lambourilor sa efectuat prin intermediul firelor de matase cu legături „în 8” sau
„în saltea”. Plaga era izolată de mediul bucal prin intermediul cimenturilor parodontale
(CoePAK®), fie era lăsată deschisă şi igienizată de către pacient, plus benificia de tratament
medicamentos antiseptic şi/sau cheratoplastic (Solcoseryl®, MetrogilDenta®, Perioaid®, ulei dă
cătină etc.).
La a 7-a – 10-a zi suturile erau înlăturate. Pe parcursul următoarelor 2, 3 săptămîni
pacientul era instructat în scopul igienizării zonei respective, şi deasemenea utiliza remedii
medicamentoase în scopul vindecării plăgii, formării noului sulcus gingival remodelat. În limita
posibilităţilor dinţii cu leziuni coronare erau restabiliţi în viziunea formării bonturilor. Această
procedură însă primordial era efectuată după cicatrizarea finală.
Deoarece dinţii cu aceste leziuni trebuiau restabiliţi cu pivoţi intracanalari am optat în
favorea pivoţilor fabricaţi direct. Pivoţii utilizaţi au fost cei propuşi de compania „IKADENT”,
menţionăm designul pivoţilor fibrelor de sticlă şi sistemul special de preparare, care rezultă
printrun platou în baza căruia se fixează pivotul, astfel încât dintele are o fixare mecanică bună,
totodată având un sistem pasiv de fixare astfel nu traumează dentina şi nu crează tensiuni statice
în rădăcină. Pivoţii de fibră de sticlă au o duritate înaltă (1000 MPA) şi este penetrabil pentru
razele ultraviolete, astfel nu necesită careva sisteme speciale de fixare.
Odată ce bonturile au fost restabilite, dinţii au fost preparaţi cu prag juxtagingival în
zonele estetice şi supragingival pentru zonele posterioare în modalitate ofertei maxime de
igienizare. Pragurile aveau un design drept.
Cel de-al doilea grup de studiu prezenta tehnici mult mai simple de tratament, deoarece
cel mai frecvent se reducea la plastia gingivală prin intermediul trimerului gingival, iar dacă se
efectua prin intermediul bisturiului leziunile erau minime şi perioada de recuperare era mai mică
ca pentru primul lot de pacienţi.

Rezultate şi concluzii
Pentru primul lot de pacienţi au fost delimitate următoarele avantaje:
1. Plastia gingivală şi osoasă oferă posibilitatea corectării defectelor existente

232
 2. Modelarea gingivală permite formarea joncţiunii gingivale lungi după necesitate şi
patenţa s-a, astfel usurând etapa protetică şi de fapt de multe ori condiţionînd-o
3. Eliminarea ţesuturilor de granulaţie în totalitate.
Dezavantaje:
1. Problema recuperării postchirurgicale
2. Recesiunile gingivale sunt greu controlabile şi nu întodeauna se supun tehnicilor
chirurgicale.
3. Frecvent implică şi eliminarea papilelor interdentare care pot cauza probleme estetice
şi după tratamentul protetic
4. Igiena corespunzătoare a protezei prin metode secundare şi speciale, frecvent
impracticate de pacienţi.

Bibliografie
1. Chirurgie Parodontală. Atlas Clinic. Naoshi Sato. Quintessenz Med Publishing S.R.L.
2006
2. Clinical Periodontology and Implant Dentistry 5th Edition. Jan Lindhe. Blackwell
Publishing 2008.
3. Caranzza’s Clinical Periodontology 9th ed. Caranzza S. Blackwell Publishing 2004
4. Заболевания периодонта. Артюшкевич А. С.
5. Stomatologie Terapeutică. Borovskii A. Chişinău 1991.

FREZELE CERAMICE “TRIMMER” ÎN REZOLVAREA PROCESELOR

HIPERTROFICE
Carolina Aramă, Sergiu Ciobanu, Vasile Cirimpei, Ana Ciobanu, Tatiana Cirimpei
Catedra Stomatologie Terapeutică USMF „Nicolae Testemiţau”

Summary
It is well known that the right method of treatment is done in close promiximity with the
diagnosis and individual practioners competences. The quality and efficiency of the materials
and instruments which are used is a major factor that will present a good outcome.
In this paper the ceramic bur for soft tissues (Ceramic Soft Tissue Trimmer - CSTT) is
presented. It may be used as an a alternative to surgical blade, electrical and laser ones, in the
treatment of different pathotologies of the periodontal tissues and other purposes. In this paper
the indications for the bur utilization are described, the advantages and their disadvantages, and
the applied technique.
Key Words: Trimmer, periodontal disease, Hypertrophic process, Epulis

Rezumat
Este bine cunoscut faptul că alegerea metodei corecte de tratament se face în conformitate
cu diagnosticul stabilit precum şi în funcţie de competenţile individuale ale medicului practician.
O parte din reuşita manoperelor efectuate relevă şi din calitatea şi eficacitatea materialelor şi
instrumentarului utilizat.
În lucrarea dată este prezentată freza ceramică pentru ţesuturi moi (Ceramic Soft Tissue
Trimmer - CSTT).ce poate fi utilizată cu succes, ca alternativă bisturiului chirurgical, electric sau
celui cu laser, în tratamentul diferitor patologii ale parodonţiului marginal cu procese de
hipercreştere, precum şi cu alte scopuri. În lucrare sunt descrise indicaţiile de utilizare a frezei,
avantajele şi dezavantajele acesteia, precum şi tehnica de aplicare.

233
 Introducere
Afecţiunile parodontale constituie o problemă nu numai stomatologică, ci şi medicală de
ordin general şi chiar socială, deoarece sunt foarte răspândite în plan mondial, iar numărul de
dinţi extraşi din cauza acestor afecţiuni este mult mai mare decât a celor pierduţi în urma
complicaţiilor cariei dentare. În acelaşi timp, leziunile inflamatorii ale parodonţiului au un
impact negativ asupra întregului organism prin instalarea unor focare de infecţie stomatogene cu
desiminarea ei în întreg organismul, sensibilizând-ul.
Parodontologia modernă este rezultatul cercetării ample de specialitate, desfăşurată în
secolul nostru, fiind fundamentată ştiinţific pe baza a numeroase studii clinice şi experimentale,
care au pus în evidentă rolul important al factorilor locali de iritaţie şi, în mod deosebit, al plăcii
bacteriene (pe prim plan - subgingivală) în etiologia formelor inflamatorii, factorilor generali sau
sistemici, atât de ramarcaţi în trecut, revenindu-le doar rolul de factori favorizanţi, influenţînd
debutul şi evoluţia acestor îmbolnăviri, prin prăbuşirea potenţialului biologic şi de apărare al
ţesuturilor parodontale. Acest lucru este mai puţin valabil în cazul proceselor hipertrofice şi
hiperplazice apărute la nivelul gingiei, care de asemenea fac parte din parodontopatii, deoarece,
în multe cazuri anume dereglările sistemice constituie factorii principali de apariţie a acestor
procese patologice.
Unii autor recomandă de a ne limita în general cu metode conservative îndreptate asupra
lichidării semnelor inflamatorii şi terapia sclerozantă a regiunilor hipertrofice a gingiei (forma
fibroasă ) cu diferite preparate şi factori fizici. Această tactică poate fi realizată la pacienţii cu
gingivită hipertrofică forma edematoasă (de origine inflamatorie), gradul întîi şi doi.
Alţi autori propun coagularea papilelor prin efectuarea gingivectomiei simple sau a
gingivectomiei electrochirurgicale. Aceste metode clasice de asemenea pot fi folosite la
înlăturarea chirurgicală a unor forme pseudo-tumorale (epulisul), care pot apărea la nivelul
gingiei.
În ultimile decenii, este pe larg practicată chirurgia parodontală cu bisturiul electric.
Electrochirurgia oferă avantajul unui bun control al câmpului operator deoarece evită hemoragia,
prezintă însă următoarele dezavantaje:
- nu poate fi utilizată la purtătorii de stimulator cardiac;
- produce un miros neplăcut, şi uneori, tulburări gustative temportare;
- riscul necrozelor de combustie asupra ţesuturilor moi învecinate şi a olsului alveolar prin
manevre neglijente, necontrolate;
- atingerea cementului radicular generează zone de necroză termică cementară ;
- vindecarea după intervenţiile electrochirurgicale se produce mai lent, cu denudare mai
importantă şi uneori cu sechestraţie osoasă.
Reieşind din dezavantajele enumerate mai sus, ca metodă de rezolvare a proceselor
hipertrofice, precum şi cu alte scopuri, poate fi utilizată freza ceramică pentru ţesuturi moi
(Ceramic Soft Tissue Trimmer).

Scopul şi obiectivele lucrării

Explorarea pluridimensională a utilizării frezelor ceramice „TRIMMER” pentru a elabora
metode de tratament alternative celor chirurgicale în diferite patologii ale parodonţiului cu
procese de hipercreştere, precum şi cu alte scopuri.
1. Argumentarea şi elaborarea metodei de tratament nemedicamentos a unor procese patologice
cu caracter proliferativ apărute la nivelul parodonţiului cu ajutorul frezei ceramice pentru
ţesuturi moi (CSTT);
2. Descrierea metodei de aplicare a frezelor ceramice „TRIMMER”;
3. Implimentarea deprinderilor practice şi contribuţia la însuşirea tehnicilor de utilizare a frezelor
ceramice „TRIMMER” în diverse situaţii clinice.

Material şi metode
Ca material s-au utilizat:

234
-freza ceramică petru ţesuturi moi „TRIMMER” de diferite lungimi;
-aparatul de fotografiat „CANON”, Power Shot SD 1000, 7.1 Mega Pixels, versiunea 2007.

Pentru atingerea scopului şi a obiectivelor lucrării în studiu s-au aflat 16 pacienţi, cu

vârsta cuprinsă între 25-55 ani, ce au beneficiat de tratament cu utilizarea frezei ceramice
TRIMMER:
 5 pacienţi cu pericoronarită în zona molarilor 3 inferiori;
 5 pacienţi cărora li s-a efectuat alungire de coroană clinică;
 4 pacienti cu decapişonarea implantelor endoosoase aplicate în doi timpi (la etapa a II);
 2 pacienti cu epulis fibros.
Compania „Dia-Tessin” propune o noutate pe piaţa instrumentarului stomatologic: freza
ceramică „TRIMMER”. Este un tip de freză concepută pentru realizarea intervenţiilor la nivelul
ţesuturilor moi a cavităţii bucale. CSTT poate fi utilizată ca alternativă bisturiului chirurgical,
celui electric sau cu laser. Nu necesită un utilaj special pentru a fi utilizată, deoarece
funcţionează ca orice alt tip de freză, viteza turaţiile recomandată fiind între 300.000-500.000
rotaţii/min., cea optimală fiind 400.000 rotaţii/min, dar fără spray-ul de apă. Partea activă este
confecţionată dintr-o ceramică specială prevăzută pentru intervenţii asupra mucoasei bucale.
Acest lucru conferă confort psihologic pacientului, în comparaţie cu bisturiul. În cazul respectării
regulilor de utilizare şi dezinfecţie freza „TRIMMER” va fi funcţională până la 300 de aplicaţii.
Ca formă sunt două varietăţi:
-forma cilindrică, cu vârf ascuţit;
-forma conică, alungită, mai îngustă, cu vârful mai plat; se foloseşte pentru efectuarea inciziilor
profunde.
Indicaţii:
 excizia capişonului în caz de pericoronarită;
 decapişonarea implantului endoosos aplicat în două etape sau a dinţilor incluşi;
 gingivoplastia după efectuarea chiuretajului subgingival;

235
 înlăturarea granulaţiilor interradiculare;
 plastia gingiei în caz de cavităţi carioase subgingivale sau de colet ;
 excizia gingiei hipertrofiate şi a formaţiunilor pseudotumorale;
 pentru obţinerea amprentei cât mai precise în regiunea pragului subginginval creat după
prepararea dinţilor stâlpi;
 alungirea coroanei clinice .
Avantaje:
 este uşor de utilizat;
 este ergonomică;
 manopera este uşor suportată de pacient;
 poate fi folosită la pacienţii cu cardiostimulator;
 este mai puţin traumatic decât intervenţia cu bisturiul chirurgical;
 trimmingul corect reduce hemoragia capilară;
 nu generează apariţia leziunilor traumatice de contact la nivelul ţesuturilor dentare dure sau
osului alveolar;
 regenerare rapidă a parodonţiului supus trimmingului.
Dezavantaje:
 este fragilă, deoarece partea activă este confecţionată din ceramică, ceea ce presupune
precauţie în timpul utilizării şi metode speciale de dezinfecţie;
 în caz de nerespectare a regulilor de utilizare poate genera hemoragie capilară.
Tehnica utilizării CSTT:
1. Igienizarea cavităţii bucale prin detartraj cu ultrasunetul cu periajul profesional;
2. Efectuarea anesteziei aplicativă, infiltrativă, sau tronculară, în funcţie de volumul manoperelor
ce urmează a fi efectuate, cu sol.Ubestezină-4%, Septanest, Ultracain etc.;
3. Prelucrarea câmpului operator cu soluţii antiseptice: sol. apă oxigentă 3%, sol.Clorhexidină
0,05%, sol. Betadină 1 % etc.;
4. Izolarea câmpului operator cu bulete de vată sau meşe din tifon. Este necesar de asigurat
evacuarea salivei utilizând aspiratorul pentru salivă, deoarece mucoasa care urmează a fi
incizată trebuie sa fie perfect uscată, în caz contrar poate fi provocată hemoragia capilară.
Uscarea câmpului operator cu jetul de aer.
5. Freza se aplică sub un unghi de 45° pe suprafaţa ţesutului. Mişcările efectuate v-or fi lente,
numai într-o singură direcţie, cele de “înainte-înapoi” fiind contraindicate deoarece pot
declanşa detaşarea cheagurilor capilare formate, astfel favorizând apariţia hemoragiei. Se va
lucra fără răcire prin pulverizare, chiar şi cea mai mică cantitate de lichid poate provoca
hemoragie. Pentru asigurarea unei coagulări mai bune, se admite trimming-ul repetat după o
perioadă scurtă de repaos.
6. Prelucrarea antiseptică a câmpului operator.
Ca metode s-au realizat:
1. Examenul clinic al pacientului parodontopat :
- anamneza, ce relevă date privind identitatea, vârsta, sexul, profesia, motivele prezentării la
medic a pacientului, istoricul afecţiunii, precum şi unele obiceiuri vicioase şi date asupra
stării generale;
- examenul clinic obiectiv se realizează prin inspecţie şi palpare şi se adresează parodonţiului
superficial şi celui profund; se urmăreşte aspectul papilelor interdentare, a marginii gingivale
libere şi a gingiei fixe (modificări ale texturii suprafeţei, modificări de culoare, de volum, de
consistenţă, de aderenţă la planurile subiacente, nivelul de ataşare faţă de dinte); retracţia
gingivală se măsoară în mm pe toate suprafeţele dintelui; palparea atraumatică, cu sonda,
poate fi urmată de sângerare uşoară, dată de ulceraţii şi fragilitatea vasculară a gingiei
inflamate; tot aici se va determina şi gradul de mobilitate dentară precum şi prezenţa pungilor
parodontale;

236
2. Din examene comlementare, la necesitate, cel mai frecvent indicată este ortopantomografia
(OPG), în cazul pacienţilor implicaţi în studiu a fost indicată în cazul pericoronarite şi la
pacienţii cu implante endoosoase .
În baza datelor obţinute: examenul clinic obiectiv, subiectiv şi celui complementar, s-a
stabilit diagnosticul şi s-a întocmit planul de tratament.

Rezultate
Pe parcursul tratamentului pacienţilor prin utilizarea CSTT, s-a urmărit starea
parodontului supus acţiunii frezei, precum şi reactivitatea organismului pacienţilor ca răspuns la
manopera efectuată. Reuşita tratamentului a fost asigurată de respectarea regulilor de utilizare a
frezei de către medic, precum şi de îndeplinirea de către pacienţi a recomandărilor indicate de
medic.
În toate cazurile clinice aflate în studiu, s-au obţinut rezultate favorabile în urma utilizării
CSTT. Semnele inflamaţiei la nivelul parodontului supus acţiunii frezei,variază în funcţie de
volumul manoperei efectuate. Astfel, parodonţiul marginațl al pacienţilor cărora li s-a efectuat
alungire de coroană clinică, deja la a 2-a zi de la intervenţie, prezentă semne minime de
inflamaţie, pe când în cazul pericoronaritei, inflamaţia s-a menţinut 6-7 zile, pacientul
prezentând şi un mic disconfort. În cazul decapiţonării implantelor endoosoase, sa realizat o
deschidere perfectă, conform diametrului implantului, fără margini gingivale atârnate
(subminate), nesângerânde, ce a permis cu uşurinţă aplicarea formatoarelor gingivale.

Concluzii
1. Orice hiperplazie are şi o componentă hipertrofică reversibilă, ce trebuie redusă prin tratament
medicamentos instituit înaintea intervenţiei chirurgicale (gingivectomiei), fie prin metoda
convenţională sau prin utilizarea CSTT.
2. Înainte de aplicarea oricărei metode de tratament ce implică excizare de ţesut, este necesar de
a stabili corect diagnosticul, realizarea diagnosticului diferenţial între diferite procese
proliferative, prin studierea anamnezei colectate, datelor obiective şi examenului paraclinic.
3. Freza ceramică “TRIMMER” poate fi utilizată cu succes, ca alternativă bisturiului chirurgical,
electric sau celui cu laser, în tratamentul diferitor patologii ale parodonţiului cu procese de
hipercreştere, precum şi cu alte scopuri.
Pentru reuşita tratamentului cu utilizarea CSTT este necesar de ţinut cont de:
 respectarea recomandărilor propuse de producător referitoare la regulile de aplicare a CSTT;
 indicaţiile de utilizare a frezei;
 particularităţile evoluţiei clinice a proceselor hipertrofice ce urmează a fi rezolvate cu
ajutorul CSTT;
 starea generală a pacientului ( bolile sângelui, sarcina, perioada pubertară, medicaţia primită).

237
 Bibliografie
1.Brenici O., Gh. Nicolau, „Unele aspecte clinice şi de tratament ale gingivitei
hipertrofice”, Analele ştiinţifice ed. a VIII-a, 2007;
2.Dumitriu H. „Paradontologie”, Bucureşti 1997;
3.Severineanu V., „Parodontologie clinică şi terapeutică”, Bucureşti 1994;
4.www. mcdent.info@gmail.com

PREVALENŢA ŞI DISTRIBUŢIA FORMELOR DE PERIODONTITĂ APICALĂ ÎN

DEPENDENŢĂ DE REUŞITA TRATAMENTULUI ENDODONTIC
Lilia Juratu
Catedra Stomatologie Terapeutică USMF,,N.Testemiţanu”

Summary
Prevalence and distribution of forms depending on apical
periodontal endodontic treatment success
The analysis of the radiogram of 365 teeth at least 2 years demonstrated that endodontic
treatment success or failure in rehabilitation has quality sealing periapical endodontic tooth
position on the arch, root canal anatomy.And aggression of iatrogenic nature of the endodontic
space is therefore changes in periapical tissues.

Rezumat
Analiza radiogramelor a 356 dinţi la cel puţin 2 ani de la tratamentul endodontic
demonstrează faptul că succesul sau eşecul în reabilitarea periapicală o are calitatea sigilării
endodontice, poziţia dintelui pe arcadă, anatomia canalelor radiculare.Iar agresiunea de ordin
iatrogen asupra spaţiului endodontic are ca consecinţă schimbări majore în ţesuturile periapicale.

Actualitatea temei
Problema corectitudinei şi succesului tratamentului endodontic rămîne actuală în practica
medicilor stomatologi[6,7], deoarece inflamaţia îndelungată şi persistentă a periodonţiului
deseori duce la pierderea precoce a dintelui[3], totodată creînd riscul dezvoltării unei septicemii
cronice[4].
Este cunoscută legătura directă dintre calitatea obturaţiei radiculare şi reuşita
tratamentului endodontic în timp[5].
E.Боровский şi coaut. (1997)[1] denotă obturaţii deficitare de canal şi dezvoltarea unor
leziuni periapicale în 88,3% dintre cazurile analizate.
Ş.Fridman(2009) determină pe clişeul radiologic la aproximativ 60% dintre dinţii trataţi
endodontic aparent corect schimbări în aria periapicală.Astfel tabloul radiologic caracterizează o
periodontită cronică, care n-a putut fi tratată sau a apărut ca complicaţie după finisarea
tratamentului.

Obiectivele lucrării
Stabilirea gradului de reuşită a tratamentului endodontic şi distribuţia diferitor forme de
periodontită apicală cronică în raport cu calitatea obturaţiilor radiculare.
Materiale şi metode de cercetare
Au fost selectate şi analizate radiogramele a 356 dinţi (87 frontali, 75 premolari, 194
molari) care au fost trataţi endodontic nu mai puţin de 2 ani în urmă.
Rezultate obţinute şi metode
Analizînd starea obturaţiilor radiculare şi a ţesuturilor periapicale am stabilit o corelaţie
între calitatea obturării radiculare şi posibilitatea dezvoltării unei afecţiuni periapicale.
Studiind calitatea obturaţiilor radiculare am realizat următoarele criterii:

238
  Lungime şi densitate adecvată – obturare numai puţin de 2 mm de apexul
radiologic, iar masa obturaţiei omogenă, compactă.
 Subobturare – obturare neajungînd mai mult de 2 mm la apexul radiologic.
 Supraobturare - depăşirea apexului radiologic.
 Densitate inadecvată – prezenţa golurilor în masa obturaţiei radiculare.
Am evaluat calitatea obturaţiilor radiculare şi am obţinut următoarele date: numai 24%
(88) din toţi dinţii obturaţi prezintă obturaţii radiculare corecte, atît după lungime, cît şi după
densitate, 43% (155) prezintă subobturare, 19%(69) – supraobturare, iar densitate neadecvată
prezentau 67%(19).
Distribuţia calităţii obturaţiilor radiculare pe grupele de dinţi a fost următoarea: la
nivelul frontalilor superiori (54) am întîlnit cel mai mare procent de obturaţii radiculare adecvate
35% (19), de supraobturări 26% (14), subobturări 38% (21).
La nivelul premolarilor superiori (43) obturaţii radiculare adecvate am întîlnit 25,5%
(11),subobturări 58% (25), supraobturare 16% (7);
La molarii maxilari (88) obturaţii radiculare adecvate am întîlnit 24%(21), subobturări
55,7% (49), supraobturări 20% (18).
La frontalii mandibulari (33) obturare radiculară adecvată 27% (9), subobturare 51,5%
(17), supraobturare 21%(7).
Premolarii mandibulari (32) obturare adecvată 28% (9), subobturări 43% (14),
supraobturări 28% (9).
Molarii mandibulari (106) obturaţii radiculare adecvate 18% (19), subobturare 69% (73),
supraobturare 13% (14).
Dintre toţi dinţii examinaţi am constatat o dezvoltare a leziunilor periodontale cronice la
273 dinţi (77%).
Raportînd distribuţia leziunilor periapicale la grupele de dinţi trataţi endodontic am
obţinut următoarele date: din 54 de frontali maxilari la 29 (54%) am stabilit schimbări în
ţesuturile periapicale,frontalii mandibulari (33)-18(54,5%), premolarii maxilari (43) – 32(74%)
premolarii mandibulari (32)- 23(71%),molarii maxilari (88)- 74(84%), molarii mandibulari (106)
– 97(91%).
Periodontitei cronice fibroase îi revine cel mai mare număr de cazuri diagnosticate
185(68%), periodontitei cronice granulante- 51(19%), periodontitei cronice granulomatoase –
29(10%), iar chist radicular am întîlnit la 8 dinţi (3%).

Concluzii
Bazîndu-mă pe imaginea radiologică a dinţilor trataţi endodontic nu mai puţin de 2 ani în
urmă am făcut o evaluare a calităţii obturaţiei radiculare şi starea ţesuturilor în aria periapicală.
La numai 24% din dinţii examinaţi obturaţia radiculară corespundea cerinţelor.
Chiar şi la nivelul dinţilor trataţi endodontic corect pot fi întîlnite leziuni periapicale în 6%
(4 dinţi), dinţii cu subobturări au prezentat leziuni periapicale în 92%(144), în cazul
supraobturării radiculare leziuni periapicale s-au determinat în 64% (44).
În realizarea unei obturaţii de succes importanţă sigură are topografia dinţilor trataţi
endodontic şi anatomia canalelor radiculare. Astfel molarii mandibulari prezintă cel mai mare
procent de leziuni periapicale, iar frontalii maxilari prezintă cel mai redus număr de leziuni
periapicale, fiind în concordanţă cu procentele de obturaţii radiculare adecvate şi inadecvate.
În ceia ce priveşte prevalenţa leziunilor periapicale cronice se observă că forma
predominantă de periodontită este cea fibroasă, urmată de cea granulantă apoi de cea
granulamatoasă.
Obturaţiile de canal deficitare cu prezenţa subobturărilor şi neomogenităţii crează un mediu
favorabil multiplicării florei endodontice patogene şi menţinerea inflamaţiei periapicale, iar
supraobturările de canal prezintă efecte negative de durată, ceia ce vizează reabilitarea
periapicală.

239
 Astfel putem concluziona că un tratament endodontic eşuat şi agresiunea de natură
iatrogenă asupra ţesuturilor periapicale duc la apariţia unor schimbări majore în periodonţiu cu
declanşarea leziunilor periapicale cronice.

Bibliografie
1.Боровский Е.В. Проблемы эндодонтического лечения. 1997;Nr.1, стр. 5-8
2.Биденко Н., Хоменко Л. Практическая эндодонтия. Киев 2002; стр. 232
3.Gafar M., Iliescu A. Endodonţie clinică şi practică Ed.II Bucureşti 2008
4.Patraş E.,Zetu L. Endodonţie practică ,Iaşi 1992
5.Рабухина Н., Григорьян А., Григорьяц Л., Бадалян В. Сопoстоновление
ренгенологических, клинических и морфологических показателей при околокорневых
деструктивных порожениях. Клиническая стомaтология. 1999.Nr.3; ст. 24 -27.
6.Sîrbu S.,Agbaria M. Erori şi complicaţii în tratamentul endodontic.Medicina
stomatologică Nr.2; 2009. Pag.16-21
7.Burlacu V.,Cartaleanu A.,Ursu E.,Burlacu V.,Vataman F.,Chiriac O. Unele rezultate
preventive ale tratamentului endodontic efectuat de stomatologii practici. Anale Ştiinţifice. Ed.X-
a. Chişinău 2009

VALOAREA TIMPULUI DE SÂNGERARE DUPĂ DUKE ŞI TIMPULUI DE

COAGULARE DUPĂ LEE-WHITE ÎN IDENTIFICAREA STĂRII SISTEMULUI
HEMOSTATIC
Oleg Zănoagă , Valentin Topalo , Dumitru Sîrbu1, Olga Procopenco1, Ion Corcimaru2
1 1

Catedra Stomatologie ortopedică, Chirurgie oro-maxilo-facială şi Implantologie orală1,

Catedra hematologie, oncologie şi terapie de campanie2 USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Bleeding time value according to Duke and coagulation time according
to Lee-White in identification of condition of the haemostatic system
There were included 116 patients in the study. 88 patients were admitted to the hospital
with the hemorrhagic syndrome (73-with postextractional dental hemorrhage, 8-with gingival
hemorrhage, 7-with hemorrhage after periosteotomy) and 28 admitted in order to perform the
surgical sanitation of the oral cavity (26 patients under antithrombotic medication and 2 patients
with haemophilia). In order to assess the condition of the haemostatic system there have been
determined parameters of the general and biochemical blood analysis, as well as indices of the
coagulogram, the bleeding time according to Duke and coagulation time according to Lee-White.
It was established that the moderate form (number of platelets 50,0.-100,0.109/l) and severe form
(< 50,0.109/l) of thrombocytopenia can be revealed by increasing the bleeding time (>5 minute).
Prolongation of the blood coagulation time according to Lee-White indicates an eventual severe
insufficiency of the factors of coagulation, overdosage with anticoagulants.

Rezumat
În studiu au fost incluşi 116 pacienţi, dintre care 88 spitalizaţi cu sindrom hemoragipar
(73 - cu hemoragie postextracţională dentară, 8 - cu hemoragie gingivală, 7 - cu hemoragie după
periosteotomie) şi 28 internaţi în scopul asanării chirurgicale a cavităţii bucale (26 aflaţi sub
medicaţie antitrombotică şi 2 pacienţi cu hemofilie). Pentru aprecierea stării sistemului
hemostatic au fost determinaţi parametrii analizelor generale şi biochimice a sângelui, indicii
coagulogramei, timpul de sângerare după Duke şi timpul de coagulare după Lee-White. S-a
constatat că forma moderată (numărul plăcuţelor 50,0.-100,0.109/l) şi severă (< 50,0.109/l) a
trombocitopeniei poate fi depistată prin creşterea timpului de sângerare (>5 minute). Prelungirea

240
(>12 minute) timpului de coagulare a sângelui după Lee-White indică o eventuală insuficienţă
severă a factorilor de coagulare, supradozare cu anticoagulante.

Actualitatea temei
Orice intervenţie chirurgicală, indiferent de amploarea ei, are un caracter traumatic asupra
ţesuturilor, ceea ce contribuie inevitabil la apariţia unei plăgi sângerânde. Apariţia sângelui este o
reacţie fiziologică normală şi aceasta trebuie considerată drept o evoluţie benefică a intervenţiei
[21]. Sângele apărut serveşte drept substrat pentru formarea cheagului sangvin, care îndeplineşte
funcţiile hemostatică, protectoare (fiind o barieră biologică împotriva agresiunilor microbiene
din mediul bucal) şi plastică (serveşte ca matrice pentru ţesuturi care închide plaga
postoperatorie) [21]. Astfel, elementul primar prin care începe procesul de vindecare a unei plăgi
postoperatorii este cheagul sangvin [4].
În mod normal, sângerarea plăgii postoperatorii se opreşte după 15-20 de minute prin
formarea cheagului sangvin [4,14]. Există însă situaţii când sângerarea nu se opreşte de sine
stătător, ci continuă sau se declanşează la câteva ore/zile de la intervenţia chirurgicală [20]. Este
necesar de remarcat, că oprirea hemoragiei solicită intervenţia unor mecanisme hemostatice
deosebit de eficiente. În acest context, pacienţii care urmează să fie supuşi intervenţiilor
chirurgicale pot avea mai mult sau mai puţin o combinaţie de probleme generale, cunoscute sau
necunoscute atât de medic cât şi de pacient, care pot influenţa asupra hemostazei [12]. Prin
urmare, identificarea preoperatorie a stării sistemului hemostatic reprezintă unul dintre
dezideratele majore pentru a putea preveni complicaţiile hemoragice postoperatorii.
În mod tradiţional, evaluarea preoperatorie a riscului hemoragic cuprinde anamneza,
examenul clinic şi testarea de laborator [14]. Pacienţii cu datele anamnezei suspecte la dereglarea
hemostazei (prezenţa în anamneză a episodului hemoragic) necesită o investigaţie preoperatorie
[16]. În pofida faptului că în condiţii de ambulator efectuarea unui examen general complet este
relativ dificilă, apare necesitatea implimentării în practica stomatologică a unor teste, care,
concomitent cu datele anamnestice, ar orienta mediculul practician spre identificarea stării
sistemului hemostatic al pacientului şi, în dependenţă de aceasta, alegerea condiţiilor optime de
efectuare a intervenţiilor chirurgicale dento-alveolare.
Metodele de explorare a hemostazei sunt numeroase, mai ales datorită complexităţii
mecanismelor ce sunt antrenate în acest proces. Conform datelor din literatura de specialitate [7],
orientativ, starea sistemului hemostatic poate fi apreciată prin determinarea timpului de sângerare
după Duke şi timpului de coagulare după Lee-White. În acest context, unii autori [13]
menţionează faptul că timpul de sângerare rămâne cel mai fidel test pentru estimarea funcţională
a trombocitului („piticul morfologic, gigantul fiziologic al hemostazei”) şi valorile sale depind
atât de numărul de trombocite cât şi de funcţionalitatea lor. Astfel, când activitatea lor
funcţională este normală există o corelaţie directă între numărul de trombocite şi timpul de
sângerare măsurat în minute [13]. Unii autori [13] menţionează faptul că în cadrul formei uşoare
a trombocitopeniei (numărul plăcuţelor 100,0.109/l - 150,0.109/l) timpul de sângerare după Duke
este în limitele valorilor normale (2-4 minute). În cazul trombocitopeniei moderate (50,0 .109/l -
100,0.109/l) şi severe (< 50,0.109/l) timpul de sângerare este prelungit (> 4 minute). În acelaşi
timp, conform altor opinii [15], creşterea timpului de sângerare > 4 minute poate fi apreciată nu
numai la bolnavii cu trombocitopenie moderată şi severă, dar şi la pacienţii cu forma uşoară a
trombocitopeniei.
Pentru o examinare de orientare a hemostazei secundare unii autori [7] au propus
determinarea timpului de coagulare a sângelui după Lee-White, iar alţii [6], în acest scop,
recomandă aprecierea timpului tromboplastinei parţial activate (TTPA), aceasta din urmă fiind
estimată ca cea mai sensibilă metodă.
Astfel, în urma analizei datelor din literatura de specialitate, constatăm prezenţa unor
controverse în ceea ce priveşte corelaţia dintre numărul de trombocite şi timpul de sângerare, iar
importanţa timpului de coagulare Lee-White în identificarea stării hemostazei secundare
(plasmatice) este discutabilă. Prin urmare, reeşind din cele menţionate, apare necesitatea

241
efectuării unui studiu, vizând posibilităţile de apreciere a stării sistemului hemostatic al
pacientului prin determinarea timpului de sângerare după Duke şi timpului de coagulare după
Lee-White, investigaţii care pot fi efectuate cu economie de timp şi vizavi de fotoliul pacientului.

Scopul studiului – aprecierea valorii timpului de sângerare după Duke şi timpului de

coagulare după Lee-White în identificarea stării sistemului hemostatic al pacientului.

Material şi metode
În studiu au fost incluşi 116 pacienţi, examinaţi şi trataţi în secţia de chirurgie
oro-maxilo-facială a Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină de Urgenţă (CNŞPMU) din
or. Chişinău în perioada anilor 2007-2009. Bărbaţii (61) au constituit 52,6 ± 4,6%, iar femeile
(55) – 47,4 ± 4,6% (p<0,001). Vârsta medie a fost de 54,1 ± 1,4 ani (p<0,001).
Din cei 116 pacienţi incluşi în studiu, 88 (75,9 ± 4,6%) s-au adresat pentru acordarea
ajutorului medical urgent, cu acuze la prezenţa hemoragiei din cavitatea bucală: 73 (82,9 ± 4,4%)
- cu hemoragie postextracţională dentară (HPD), 8 (9,1 ± 3,4%) - cu hemoragie gingivală şi 7
(8,0 ± 3,2%) pacienţi cu hemoragie după periosteotomie. De asemenea, în studiu au fost incluşi
28 de pacienţi internaţi în scopul asanării chirurgicale a cavităţii bucale: 26 (92,9 ± 5,0%) de
pacienţi aflaţi sub medicaţie antitrombotică (trombostop, warfarină, fenilină, aspirină) şi 2
(7,1 ± 1,2%) pacienţi cu hemofilie.
Examenul clinic s-a efectuat conform metodelor tradiţionale de examinare a pacienţilor.
Examinările de laborator au fost efectuate în colaborare cu laboratorul clinico-diagnostic al
IMSP CNŞPMU. Au fost apreciaţi parametrii de rutină ai analizelor generale şi biochimice a
sângelui, a urinei, indicii coagulogramei (indicele de protrombină, conţinutul fibrinogenului,
timpul tromboplastinei parţial activate, timpul trombinic, testul cu etanol). Efectul
anticoagulantelor orale a fost apreciat prin monitorizarea timpului de protrombină, reprezentat de
coeficientul internaţional de normalizare, denumit International Normalized Ratio (INR)
[18,19]. De asemenea, a fost efectuată radiografia panoramică şi retroalveolară, iar la necesitate
(la pacienţii care au depăşit vârsta de 40 de ani, cu boli cardiovasculare etc.) -
electrocardiografia.
Pentru o examinare de orientare a sistemului hemostatic a fost determinat timpul de
sângerare după Duke şi timpul de coagulare a sângelui după Lee-White.
Astfel, pentru a aprecia prezenţa sau absenţa patologiei hemostazei primare, a fost
determinat timpul de sângerare după Duke. În acest scop, pulpa degetului IV a fost înţepată cu
ajutorul scarificatorului la o profunzime de 3,5 mm (marcată prin prezenţa stoperului), fără a
aplica o presiune asupra degetului respectiv. Acest moment a fost cronometrat cu ajutorul acelor
de ceasornic. Ulterior, fiecare picătură de sânge a fost absorbită cu ajutorul hîrtiei absorbabile,
astfel încât se evita, prin inspecţie, apariţia contactului dintre hârtie şi piele. Acest procedeu a
fost repetat în continuare până la ultima picătură sangvină apărută pe suprafaţa pielii. Absenţa
următoarei picături era interpretată ca sfârşitul timpului de sângerare. Conform datelor din
literatura de specialitate, valorile normale ale timpului de sângerare după Duke, la pacienţii cu un
sistem hemostatic necompromis, variază în limitele 2-4 minute [6,19]. Acest test reflectă
elasticitatea vaselor sangvine, capacitatea lor de a se spasma la traumare, funcţia de adezivitate şi
agregabilitate a trombocitelor [7].
Pentru o examinare de orientare a hemostazei secundare (plasmatice) a fost determinat
timpul de coagulare a sângelui după Lee-White. În acest scop, într-o eprubetă de sticlă (fără
conservanţi), la temperatura camerei s-a recoltat circa 1 ml de sânge venos, cronometrând
timpul. Ulterior, eprubeta se înclina periodic (la fiecare 20-30 de secunde) la aproximativ 45°,
până când s-a apreciat, prin inspecţie, coagularea sângelui. Astfel, formarea cheagului sangvin în
eprubetă a fost interpretată ca sfârşitul timpului de coagulare. Acest timp reflectă activitatea
procesului de formare a activatorilor protrombinei şi în normă variază între 8-12 minute
[6,7,19].

242
 Pentru elucidarea patologiilor concomitente şi pentru stabilirea unei conduite terapeutice
generale cât mai judicioase au fost solicitate (după indicaţii) consultaţiile medicilor de profil
general (terapeutului, cardiologului, hematologului).
Prelucrarea matematico-statistică a rezultatelor obţinute a fost realizată utilizând
programele Statistica 6.0 (Statsoft Inc), EXCEL şi SPSS 16.0 (SPSS Inc) cu ajutorul funcţiilor şi
modulelor acestor programe. Prelucrarea statistică ne-a permis calcularea ratelor, valorilor medii,
indicatorilor de proporţie. Rezultatele obţinute au fost prezentate prin intermediul tabelelor
respective.

Rezultate şi discuţii
La cei 88 de pacienţi internaţi în mod urgent cauzele apariţiei hemoragiei au fost
următoarele (în ordine descrescătoare): în 34 (38,6±5,2%) de cazuri – hipertensiunea arterială, în
27 (30,7±4,9%) – trombocitopenia, în 15 (17,1±4,0%) – factorii locali şi la 12 (13,6±3,7%)
pacienţi – medicaţia antitrombotică. Astfel, analiza structurii patologiilor, ce au condiţionat
apariţia hemoragiei la bolnavii din grupul examinat (88), evidenţiază o predominare
semnificativă a factorilor etiologici generali. Rata lor totală a constituit 82,9±4,0% (p<0,001),
ceea ce cu mult depăşeşte indicii corespunzători, întâlniţi în literatura de specialitate şi care
constituie circa 20-30% [1,17,21]. Fenomenul indicat, probabil, poate fi lămurit printr-un şir de
factori, şi în primul rând prin includerea în studiu doar a bolnavilor care s-au adresat pentru
acordarea ajutorului medical în CNŞPMU. Mai mult ca atât, predominarea semnificativă a
factorilor etiologici generali asupra celor locali în cadrul studiului poate reflecta şi creşterea
numărului de persoane cu boli concomitente cu impact asupra hemostazei [5], consumul sporit
de remedii antitrombotice pentru tratamentul şi profilaxia accidentelor tromboembolice [3,10].
Pe de altă parte, micşorarea numărului bolnavilor spitalizaţi cu hemoragii provocate de factori
locali poate fi explicată prin posibilităţile curative efectuate la aceşti pacienţi în condiţii de
policlinică (extraspitalicesc).
Evaluarea iniţială a sistemului hemostatic la pacienţii cu sindrom hemoragipar a fost
efectuată prin determinarea timpului de sângerare după Duke şi timpului de coagulare după
Lee-White. Astfel, la pacienţii cu hipertensiune arterială (HTA) s-a stabilit că timpul de
sângerare după Duke a fost în medie 2,4 ± 0,1 minute (p<0,001), cu valoarea minimă de 2
minute şi maximă – 4 minute. Timpul de coagulare a sângelui după Lee-White a fost în medie
8,5 ± 0,2 minute (p<0,001), cu valoarea minimă de 6 minute şi maximă – 12 minute. Rezultatele
analizelor paraclinice efectuate la pacienţii cu HTA (analiza generală a sângelui cu aprecierea
numărului de trombocite, a urinei, analiza biochimică a sângelui, coagulograma) au fost în
limitele valorilor normale. Aşadar, iniţial, prin intermediul timpului de sângerare după Duke şi
timpului de coagulare a sângelui după Lee-White, la pacienţii cu HTA nu au fost suspectate
dereglări în hemostaza primară şi în cea secundară. Lipsa alterării sistemului hemostatic la aceşti
pacienţi a fost confirmată ulterior prin valorile normale ale analizelor paraclinice efectuate.
La pacienţii cu trombocitopenie timpul de sângerare după Duke a fost în medie 5,2 ± 0,8
minute (p<0,001), cu valoarea minimă de 2 minute şi maximă – 25 de minute. Din cei 27 de
pacienţi cu trombocitopenie, la 14 (51,9 ± 9,6%) timpul de sângerare a fost în limitele valorilor
normale (2-4 minute). La aceşti 14 bolnavi numărul trombocitelor a variat în limitele 100,0 .109/l
- 148,0.109/l. În acelaşi timp, la 13 (48,1 ± 9,8%) bolnavi (p>0,05) a fost suspectată alterarea
pronunţată a hemostazei primare prin creşterea timpului de sângerare (> 5 minute), ulterior
confirmată prin scăderea numărului de trombocite < 94,0 .109/l. Astfel, în analiza sângelui
periferic, la 6 (46,2%) pacienţi cifrele trombocitelor au variat în limitele 50,0 .109/l - 94,0.109/l, iar
în 7 (53,8%) cazuri – < 50,0.109/l.
Aşadar, rezultatele studiului indică asupra valorii crescute a timpului de sângerare în
identificarea dereglărilor pronunţate ale hemostazei primare. În acest context, prelungirea
timpului de sângerare (> 5 minute) poate reflecta o eventuală scădere a numărului de trombocite
< 100,0.109/l. Deşi, conform unor surse [2], sindromul hemoragipar apare abia atunci când
trombocitele se găsesc la valori sub 50,0.109/l, datele noastre au constatat prezenţa hemoragiilor

243
la diverse cifre ale trombocitelor aflate sub limitele valorilor normale (< 150,0 .109/l). Acest fapt
poate fi explicat prin alterarea concomitentă, la pacienţii cu afecţiuni hepatice cronice, atât a
hemostazei primare cât şi a celei secundare. Astfel, conform datelor din literatura de specialitate
[8,9,11], problema trombocitopatiilor de ordin cantitativ şi calitativ la pacienţii cu ciroză hepatică
este rezultatul influenţei a trei grupuri de factori: hipersplenismul şi sindromul de hipertensiune
portală, modificările imunologice pe fondalul patologiilor hepatice cronice, ce influenţează
factorii trombocitari şi modificările determinate de unele grupuri de medicamente, de alcool,
deficitul de acid folic etc. Mai mult ca atât, în cazul cirozei hepatice ficatul deteriorat nu-şi poate
exercita funcţia de sinteză în deplină măsură, suferind insuficienţă cantitativă şi factorii de
coagulare. Din cauza sintezei necalitative, se formează factori incapabili să moduleze o
hemostază adecvată.
Aşadar, luând în consideraţie rolul ficatului în sistemul de hemostază, pentru evaluarea
hemostazei secundare la pacienţii cu trombocitopenie au fost apreciaţi indicii coagulogramei.
Rezultatele obţinute sunt reflectate în Tabelul 1.

Tabelul 1. Indicii hemostazei secundare la pacienţii cu trombocitopenie

Subgrupul de pacienţi cu
Indicii studiaţi t p
trombocitopenie, n=27
Protrombina (%) 87,3 ± 2,4 36,4 ****
Fibrinogenul (g/l) 2,9 ± 0,1 29,0 ****
TTPA (sec.) 35,1 ± 1,1 31,9 ****
Timpul trombinic (sec.) 25,7 ± 1,9 13,5 ****
Testul cu etanol Negativ - -
**** p < 0,001

Analizând indicii hemostazei secundare, au fost observate modificări esenţiale ale

indicelui protrombinic cu valoarea minimă de 56% şi maximă – 100%. Aceste schimbări se
datorează modificărilor în sistemul de hemostază instalate la persoanele cu patologie hepatică
avansată. În acelaşi timp, nu au fost constatate modificări semnificative ale celorlalţi indici care
reflectă hemostaza secundară şi activitatea sistemului fibrinolitic (fibrinogenul, TTPA, timpul
trombinic, testul cu etanol).
Timpul de coagulare a sângelui după Lee-White la pacienţii cu trombocitopenie a fost în
medie 9,6 ± 0,4 minute (p<0,001), cu valoarea minimă de 5 minute şi maximă – 14 minute. S-a
constatat că la 2 pacienţi (7,4 ± 5,0%) valorile acestui test au depăşit limita superioară a normei
(13 şi 14 minute), ceea ce a sugerat prezenţa dereglărilor pronunţate în hemostaza secundară.
Aşadar, prin intermediul timpului de sângerare după Duke şi timpului de coagulare a
sângelui după Lee-White, la majoritatea pacienţilor cu trombocitopenie – 15 (55,6 ± 9,6%), au
fost iniţial suspectate, apoi confirmate dereglări pronunţate atât în hemostaza primară
(trombocitopenia < 94,0.109/l) cât şi în hemostaza secundară.
Este necesar de menţionat faptul că cauzele trombocitopeniei au fost următoarele: în 13
cazuri (48,1%) – hepatita cronică virală B, în 7 (25,9%) – ciroza hepatică, în 6 (22,2%) –
hepatita cronică virală C şi la un pacient (3,7%) – purpura trombocitopenică autoimună
idiopatică. Astfel, deşi, conform datelor din literatură, predomină trombocitopeniile autoimune
idiopatice [7], în cadrul studiului nostru, la majoritatea pacienţilor – 26 (96,3 ± 3,7%), au fost
identificate trombocitopenii simptomatice, dezvoltate pe fondal de patologii hepatice cronice
(hepatite cronice, ciroze hepatice).
S-a stabilit că la pacienţii cu HPD cauzate de factori locali timpul de sângerare după
Duke a fost în medie 2,2 ± 0,1 minute (p<0,001), cu valoarea minimă de 2 minute şi maximă – 3
minute. Timpul de coagulare a sângelui după Lee-White a fost în medie 8,6 ± 0,4 minute
(p<0,001), cu valoarea minimă de 7 minute şi maximă – 12 minute. Rezultatele analizelor
paraclinice efectuate la aceşti pacienţi au fost în limitele valorilor normale.

244
 Din cei 12 pacienţi aflaţi sub medicaţie antitrombotică, la 11 (91,7 ± 4,5%) timpul de
sângerare după Duke a fost în limitele valorilor normale (2-4 minute). Doar la un pacient
(8,3 ± 4,8%) (p<0,001) a fost suspectată alterarea hemostazei primare prin creşterea timpului de
sângerare (5 minute), ulterior confirmată prin scăderea numărului trombocitelor (58,0.109/l). În
urma aprecierii timpului de coagulare după Lee-White, s-a constatat că la 2 pacienţi
(16,7 ± 6,1%) valorile acestui test au depăşit limita superioară a normei (>12 minute), INR-ul
fiind 4,6 şi respectiv 4,8. Astfel, prin intermediul acestor 2 teste au fost iniţial suspectate, apoi
confirmate (paraclinic) dereglări pronunţate în hemostaza primară vasculo-trombocitară
(trombocitopenia) şi în hemostaza secundară (supradozarea cu anticoagulante indirecte). Aşadar,
este necesar de remarcat că supradozarea cu anticoagulante indirecte poate fi apreciată
preoperator atât prin determinarea valorilor INR-lui cât şi prin determinarea timpului de
coagulare a sângelui după Lee-White.
La pacienţii cu hemofilie timpul de sângerare a fost în limitele valorilor normale (3 şi 4
minute), iar timpul de coagulare – prelungit (16 şi 20 de minute). Rezultatele analizelor
paraclinice efectuate au fost în limitele valorilor normale, cu excepţia unor indici ai
coagulogramei. În acest context, la ambii pacienţi au fost constatate creşterea timpului
tromboplastinei parţial activate (50 şi 55 sec.), ceea ce indică o dereglare a mecanismului
intrinsec de activare a coagulării unde participă factorii VIII, IX, XI şi XII. Astfel, alterarea
mecanismului intrinsec al coagulării ca urmare a deficitului sever al factorilor de coagulare la
pacienţii cu hemofilie a fost iniţial suspectată prin creşterea timpului de coagulare Lee-White.
Aşadar, în urma studiului respectiv, s-a constatat că evaluarea iniţială, preoperatorie, a
sistemului hemostatic poate fi efectuată prin determinarea timpului de sângerare după Duke şi
timpului de coagulare a sângelui după Lee-White. Astfel, conform studiilor noastre, forma
moderată (numărul plăcuţelor 50,0.109/l - 100,0.109/l) şi severă (< 50,0.109/l) a trombocitopeniei
poate fi depistată prin creşterea timpului de sângerare (>5 minute). În acelaşi timp, în cadrul
formei uşoare a trombocitopeniei (numărul plăcuţelor 100,0.109/l - 150,0.109/l) timpul de
sângerare după Duke a fost în limitele valorilor normale (2-4 minute). Această constatare este
contradictorie cu unele cercetări [15] conform cărora creşterea timpului de sângerare > 4 minute
poate fi apreciată nu numai la bolnavii cu trombocitopenie moderată şi severă, dar şi la pacienţii
cu forma uşoară a trombocitopeniei.
Creşterea timpului de coagulare a sângelui după Lee-White (>12 minute) indică o
eventuală insuficienţă severă a factorilor de coagulare, supradozare cu anticoagulante. Această
ordine de idei este menţionată în literatura de specialitate şi de alţi autori [6,7,19]. Necesită
menţionare faptul, că deşi determinarea timpului de coagulare a sângelui depistează numai
schimbări pronunţate în sistemul de coagulare [7], considerăm că implementarea acestui test în
practică va fi utilă medicului stomatolog şi va contribui la reducerea semnificativă a apariţiei
sindromului hemoragipar sever.
Pacienţii cu datele anamnezei suspecte la dereglarea hemostazei (prezenţa în anamneză a
episodului hemoragic) necesită o investigaţie preoperatorie. Conform unor date din literatura de
specialitate [7], la 95-98% dintre cei interogaţi nu este necesar să se examineze detaliat
hemostaza (determinarea funcţiilor trombocitelor, coagulograma). Astfel, în scopul identificării
stării sistemului hemostatic al pacientului, recomandăm de a utiliza în practica stomatologică
determinarea timpului de sângerare după Duke şi timpului de coagulare a sângelui după
Lee-White. Aceste investigaţii (teste de orientare) au un şir de avantaje: pot fi efectuate de orice
medic în policlinică sau în condiţii de staţionar cu economie de timp şi vizavi de fotoliul
pacientului, tehnica de efectuare este simplă, durata scurtă a procedurii, nu necesită aparatură şi
instrumentar deosebit. În caz de devieri de la limitele normei a timpului de sângerare după Duke
şi/sau a timpului de coagulare după Lee-White, în scopul prevenţiei accidentelor hemoragice
severe, recomandăm ca extracţiile dentare sau alte intervenţii chirurgicale să fie efectuate în
condiţii de staţionar.

245
 Concluzii
1. Alterarea pronunţată a hemostazei primare poate fi identificată preoperator prin
intermediul timpului de sângerare după Duke, iar a celei secundare – prin determinarea timpului
de coagulare a sângelui după Lee-White.
2. Forma moderată (numărul plăcuţelor 50,0.109/l-100,0.109/l) şi severă (< 50,0.109/l) a
trombocitopeniei poate fi depistată prin creşterea timpului de sângerare după Duke (>5 minute).
3. Prelungirea (>12 minute) timpului de coagulare a sângelui după Lee-White indică o
eventuală insuficienţă severă a factorilor de coagulare, supradozare cu anticoagulante.
4. Extracţiile dentare sau alte intervenţii de chirurgie orală la pacienţii cu dereglări
pronunţate ale sistemului hemostatic trebuie efectuate în condiţii de staţionar.

Bibliografie
1. Andreica R., Vicol C., Voroneanu M. Managementul hemoragiei postextracţionale de
cauză generală în chirurgia orală de ambulator. Medicina stomatologică, ianuarie 2007, p. 17-20.
2. Băciuţ G. Urgenţe medico-chirurgicale în stomatologie. Cluj-Napoca: Editura Medicală
Universitară “Iuliu Haţieganu”, 2002, p. 253-270.
3. Brennan M. T., Wynn R. L., Miller C. S. Aspirin and bleeding in dentistry: an update
and recommendations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007, vol. 104, no.
3, p. 316-323.
4. Burlibaşa C. Chirurgie orală şi maxilo-facială. Bucureşti: Editura Medicală,2007,
p.119-132.
5. Ciurea T. Hepatitele cronice virale: actualităţi diagnostice şi terapeutice. Craiova:
Editura Medicală Universitară, 2003, p. 7-18.
6. Cojocaru V. Dereglări hemostazice în stări patologice critice. Chişinău: Art-Grup
Brivet, 2006, p. 28-42.
7. Corcimaru I. Hematologie. Chişinău: CEP Medicina, 2007, p. 317-338.
8. Dumbrava V., Corcimaru I., Cobîltean L. Modificările hemostazei primare şi secundare
la pacienţii cu ciroză hepatică. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale,
2008, nr 2 (16), p. 136-141.
9. Hugenholtz G. G., Porte R. J., Lisman T. The Platelet and Platelet Function Testing in
Liver Disease. Clinics in Liver Disease, 2009, vol. 13, no. 1, p. 11-20.
10. Jiménez Y. et al. An update on the management of anticoagulated patients programmed
for dental extractions and surgery. Med Oral Patol Oral Cir Bucal,2008, vol.13, no.3, p.176-179.
11. Monroe D. M., Hoffman M. The Coagulation Cascade in Cirrhosis. Clinics in Liver
Disease, 2009, vol. 13, no. 1, p. 1-9.
12. Oros C., Voroneanu M., Fanea R. Urgenţa cardio-vasculară în cabinetul de medicină
dentară – cauze de risc major. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Iaşi, 2009, vol. 113, nr 2, supl. 2, p. 42-
45.
13. Popescu D. M. Hematologie clinică: note de curs, ediţia a II-a. Bucureşti: Editura
Medicală, 2003, p. 281-291.
14. Stelea C. G., Voroneanu M., Popa C. Vindecarea postextracţională – între complicaţie
locală, iatrogenie şi malpraxis. Iaşi: Casa Editorială Demiurg, 2008, p. 91-134.
15. Stoica N. Perturbările mecanizmului vasculo-plachetar la bolnavii cu patologie
chirurgicală. Anale ştiinţifice USMF “Nicolae Testemiţanu”, Chişinău,2009,ediţia a X-a,vol.4,
p.202-207.
16. Zănoagă O. Algoritmul de profilaxie al hemoragiilor postextracţionale dentare.
Medicina stomatologică, 2009, nr 3 (12), p. 57-60.
17. Бернадский Ю.И. Основы челюстно–лицевой хирургии и хирургической
стоматологии, 3-e изд. Перераб. и доп. Москва: Мед. лит., 2007, стр. 61-64.
18. Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной
диагностики. Санкт-Петербург: ФормаТ, 2006, стр. 101-110.

246
 19. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Диагностика болезней
системы крови. Диагностика болезней почек. Москва: Мед. лит., 2007, т. 5, стр. 52-68.
20. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология, 3-е изд. Перераб. и доп. Москва:
Медицина, 2003, стр. 121-123.
21. Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии. Киев: 000 «Червона Рута-Туре», 2002, стр. 159-164.

ACŢIUNEA PREPARATULUI BIOR ASUPRA EFICACITĂŢII

IMUNOREABILITĂRII BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI PARODONTALE
Galina Sandu, Vasile Ouatu, Serghei Ghinda, Valeriu Rudic, Ana Luchian
Institutul Ftiziopulmonologie «Chiril Draganiuc», Institutul Microbiologie si Biotehnologie a
AŞM, Centrul Republican Experimental Protezare, Ortopedie si Reabilitare

Summary
BioR's action on efficient immuno-rehabilitation
of patients with periodontal diseases
Clinical study was based on 2 groups of patients: the trial group – 20 patients, was treated
with traditional methods and BioR; the witness group was treated only with traditional method.
The quantitative parameters of immunoglobulines (IgG, IgA, IgM, IgE) showed effective results
in trial group treated with BioR.

Rezumat
Au fost cercetate 2 grupe de bolnavi: de studiu – 20 pacienţi, care au beneficiat de
tratament tradiţional şi preparatul BioR, şi de control 20 pacienţi care au beneficiat numai de
tratament tradiţional. Analiza indicilor cantitativi a imunoglobulinelor (IgG, IgA, IgM, IgE) au
dovedit o normalizare efectivă a lor în grupul de studiu, unde se utiliza preparatul BioR.

Actualitatea
În stomatologia modernă, indiferent de dezvoltarea ei rapidă, există un şir de
compartimente, ce necesită pe parcursul studierilor, întroducerea metodelor noi, cît şi
perfecţionarea metodelor cunoscute de tratament. Acest compartiment îi aparţine
parodontologiei, care are o direcţie aparte bine studiată, dar şi cu multe laturi necunoscute, ce
necesită studii speciale, contemporane.
Maladiile parodonţiului sunt cele mai răspîndite şi complicate patologii ale regiunii oro-
maxilo-faciale care condiţionează pierderea dinţilor. Apariţia în cavitatea bucală a focarelor
cronice de infecţie sunt provocate de scăderea reactivităţii, rezistenţei şi a altor dereglări în
organizm. (Лукавенко А.В., 2006).
Afecţiunile parodontale severe la femei sunt consecinţă a insuficienţei lanţului
imunohumoral şi dereglării reactivităţii imunologice. Toate acestea ne sugerează necesitatea de a
include în complexul de măsuri curative factori ce contribuie la corecţia forţelor de apărare a
întregului organizm (Воропаева М.И. и др., 1998).
Preparatele, extrase din biomasele de algii Spirulina platensis au acţiune reglatorie asupra
sistemului imun şi a rezistenţei naturale a organismului (V.Rudic şi al., 2004; S. Ghinda şi al.,
2004).

Scopul
Aprecierea eficacităţii clinice a preparatului BioR asupra indicilor imunităţii tisulare şi
humorale la pacienţii cu afecţiuni parodontale.

247
 Material şi metode
Materialul supus investigării.
În corespundere cu scopul şi obictivele propuse spre realizare, investigaţiile au inclus 40
bolnavi de sex şi vîrste diferite, cu parodontite şi 50(S) persoane sănătoase (grupa martor pentru
metodele de investigare de laborator). Pacienţii au fost divizaţi în două subgrupe:
de studiu (B) - 20 pacienţi care au beneficiat de tratament tradiţional şi preparatul BioR ,
şi de control (C) – 20 pacienţi care au beneficiat numai de tratament tradiţional.
Cercetările au fost efectuate pină la tratament, dupa 21 zile de tratament , şi peste o lună după
tratament.
Repartiţia bolnavilor după sex şi vîrstă a demonstrat, că, majoritatea din ei sunt în perioada
activă a vieţii: de la 38 pină la 60 ani. Printre bolanvi au fost 32 barbaţi şi 8 femei.
Conţinutul imunoglobulinelor G, A, M, a fost determinat utilzînd sistemul imunochimic
Immunochemistry Systems ICS Analyzer II al firmei “Beckman”(USA) si kiturile de laborator
cu instrucţiunile ataşate ale aceleiaşi firme.
Determinarea IgE totale cu ajutorul analizei imunoenzimatice pe suport solid, cu utilizarea
reactivelor firmei UBI.MAGIWEL-TM, conform instrucţiunilor anexate.
Procesarea statistică a materialelor studiului imunologic a inclus metode operante de
evaluare statistică, inclusiv criteriul Student şi a., (Минцер O.П. и соавт., 1991., Славин M.Б.
1998, Власов В.В.., 1988) şi utilitaţile programului computerizat Windows 2003.

Rezultate obţinute şi discuţii

A fost efectuată analiza în dinamică a indicilor imunităţii umorale pîna şi după
întrebuinţarea preparatului BioR, în calitate de imunocorector ( Tabelul N1). S-a depistat
creşterea de IgG in plazma sangvină din ambele grupe pîna la începutul tratamentului. La a doua
cercetare s-a observat o descendenţă semnificativa a conţinutului IgG in grupul de studiu, care s-
a menţinut pîna la a treia cercetare (p<0,05 si p<0,001 corespunzator). Printre pacienţii din
grupul de control s-a observat o descendenţă semnificativă a conţinutului IgG numai la a treia
cercetare (p<0,05).
Conţinutl înalt de IgА, a crescut în ambele grupe la internare, deasemenea aşa cum
conţinutul IgG, la a doua cercetare s-a observat o descendenţă semnificativă în grupul de studiu,
care s-a menţinut pîna la a 3 cercetare (p<0,05 si p<0,01 corespunzător). Printre pacienţii din
grupul de control a fost observată numai tendinţa de scădere a conţinutului IgА.
Tabelul 1
Dinamica indicilor cantitativi a imunoglobulinelor
pînă şi după imunoreabilitare cu preperatul BioR
Indici şi grupe 1 investigaţie 2 investigaţie 3 investigaţie
IgG S 12,3 + 0,27
B 18,0 + 0,43 16,5 + 0,35○ 15,6 + 0,40
C 17,9 + 0,30 17,7 + 0,29● 16,9 + 0,42●
IgA S 2,6 + 0,10
E 3,6 + 0,13 3,2 + 0,12○ 3,0 + 0,13
C 3,7 + 0,13 3,6 + 0,14● 3,4 + 0,22
IgM S 1,4 + 0,06
B 2,2 + 0,13 2,0 + 0,11 2,1 + 0,12
C 2,4 + 0,19 2,4 + 0,15 2,1 + 0,12
IgE S 9,4 + 0,27
B 63 + 10,0 49 + 6,9 42 + 5,7
C 64 +10,7 54 + 9,7 60 + 10,9
Notă : diferenţe veridice ● între grupa de examinare şi de control;
○ între prima şi a doua examinare;
 între prima şi a treia examinare.

248
 Conţinutul IgМ la îceputul studiului a fost mai înalt la internare în ambele grupe,
comparativ cu grupul sănătos. În dinamică aceşti indici în ambele grupe au avut tendinţa de
scădere.
Conţinutul IgЕ a fost mărit, în ambele grupe la internare, comparativ cu grupul sănătos. În
dinamică nu s-au depistat schimbări esenţiale a acestor indici. În grupul de studiu s-a înregistrat
o dinamică descendentă a acestui indice, iar în grupul de control indicii practic nu s-au modificat.
Aşa deci, indicii imunităţii umorale au dovedit o normalizare efectivă a lor în grupul de
studiu, unde se utiliza preparatul BioR.

Bibliografie
1. Ghinda S., Rudic V., Darii V., Bulimaga V., Chiriac T., Parii A. Acţiunea preparatului
BioR asupra reactivităţii imunologice şi rezistenţei naturale la bolnavii cu tuberculoză pulmonară
„in vitro” // Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei (ştiinţe biologice, chimice şi agricole),
2004, v. 3 (294), p. 100-107.
2. Rudic V., BulimagaV., S.Ghinda, ChiriacT., Ghelbet V., Darii V., Gulea A.,
CiapurinaL., Melnic S., Tehnologii de obţinere a noi bioremedii imunomodulatoare de origine
algală, în „Buletinul academiei de ştiinţe a Moldovei (ştiinţe biologice, chimice şi agricole)”, v. 3
(294), 2004, p. 95-100.
3. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. - Москва. -
«Медицина». - 1988. - 256 с.
4. Воропаева М.И., Коржова В.В., Широкова Ю.А. Иммунологический статус у
женщин при пародонтозе. // Материалы IV Международного конгресса
«Иммунореабилитация и реабилитация в медицине», Intrenational Jurnal on
Immunorehabilitation, juli 1998, number 8, p. 141.
5. Лукавенко А.В. Клинико-лабораторная оценка применения лазерного излучения
в компленсном лечении и профилактике заболеваний пародонта. // Автореф. Дисс… к.м.н.,
Санкт-Петербург, 2006, 20 с.
6. Минцер О.П., Угаров Б.Н., Власов В.В. Методы обработки медицинской
информации. - Киев. - «Выща школа». - 1991. - 271 с.
Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. - Москва. -
«Медицина». - 1998. - 304 с.

DEPARTAJAREA DIAGNOSTICĂ A HERPESULUI ORAL ŞI AFTELOR BUCALE

RECURENTE
Diana Uncuţa
Catedra Chirurgia OMF pediatrică, pedodonţie şi ortodonţie

Summary
Differential diagnosis in the oral herpes and recurrent bucal aphthae
Aphthous ulcers in the clinical aspect are very difficult to differentiate by Herpes simplex.
That is way additional explanations include: inaugural phenomenologia, symptomatology,
herpetic or pseudoherpetic element appearences. It is not quiet sufficient very frequent to
establish a diagnosis of herpes or recurrent aphthous stomatitis, especially in the herpetiform
one, which includes the morphostructural picture and bacterial and fungal infections. The
diagnosis principle represents the main research hypothesis in the complex clinical and
instrumental examination for author, which includes specific modern tests of monoclonal
antibodies detection or DNA viral hybridization techniques and tests for district stomatologists
also- cytologic examination.
Key words: herpes simplex, recurrent oral aphthae, Recurrent Aphthous Stomatitis (RAS),
herpetic stomatitis.

249
 Rezumat
Ulcerele aftoase în aspectul caracterelor de afişare clinică sunt adesea greu de delimitat de
infecţia cu Herpes simplex de aceea se impun precizări suplimentare care să observe:
fenomenologia inaugurală, expresia simptomatică, contextul apariţiei elementelor herpetice sau
pseudoherpetice. Sunt destul de frecvente situaţiile , cînd doar aceste cercetări nu sunt suficiente
pentru a stabili cu certitudine, dacă este vorba de un herpes acut sau o stomatită aftoasă
recidivantă, mai ales forma herpetiformă, care include în tabloul caracterelor morfostructurale şi
vestigii ale infecţiei bacteriene, fungice. Principiul de abordare diagnostică pentru care optează
autorul ce şi-a pus respectiva întrebare şi deci ipoteza de cercetare în această cheie este
examinarea clinică şi instrumentală complexă, folosind nu numai teste moderne specifice de
detecţie a anticorpilor monoclonali sau tehnicile de hibridizare a ADN –ului viral, dar şi un test
la îndemâna tuturor stomatologilor din teritorii - examenul citologic.
Cuvintele cheie: herpes simplex, afte bucale recidivante, stomatita aftoasă recidivantă
(SAR), stomatită herpetică

Introducere
Cercetările din ultimele decenii (1, 2, 7, 9) asupra afecţiunilor mucoasei bucale au impus
reviziuni esenţiale ale opiniilor emise anterior asupra proceselor patologice cantonate la nivelul
cavităţii bucale.
Aftele bucale recidivante şi stomatitele herpetice au ajuns actualmente să reprezinte o sferă
largă de patologii orale caracterizate de leziuni reprezentate de erupţii şi ulceraţii inclusiv leziuni
reactive şi afecţiuni mixte la declanşarea cărora concură bacterii, fungi ( 3, 4, 10, 11, 12) etc. În
special, din cauza stărilor imunodeficitare, acum aceste afecţiuni sunt foarte numeroase şi dificil
de diferenţiat prin simplu examen bucal doar conform manifestărilor locale ( 5, 6, 8, 13, 14, 15).
Maladiile herpetice sau fenomenele ce simulează erupţia herpetiformă sunt în prezent
printre cele mai incidente afecţiuni habituale orale (adeseori pot fi confundate) şi care necesită
revederea principiilor de clasificare şi delimitare a variantelor evolutive şi a substratului organic,
prin care să se poată elimina dificultăţile de diagnosticare şi respectiv de adoptare a unui
tratament cât mai adecvat. Tratarea unei asemenea leziuni herpetice cu steroizi topici (ca pentru o
ulceraţie aftoasă ( I. Rudinc şi coaut., 2007 ) poate duce la sechele grave.

Scopul
În conformitate cu obiectivul investigaţional am încercat să delimităm nişte criterii sigure şi
de mai multă informativitate pentru diagnosticul herpesului oral şi ale aftelor bucale recurente.
Pentru aceasta am examinat şi triat atent întreg spectrul de semnalmente şi fenomene clinice prin
care se manifestau elementele herpetice sau aftoase observate în lotul de studiu la 197 pacienţi,
avînd vîrste cuprinse între 5 şi 67 ani.

Materiale şi metode
În studiul nostru am elaborat o schemă orientativă pentru diferenţierea leziunilor aftoase de
alte maladii similare cu manifestare orală după diferite criterii (etiologice, suprafeţe orale
afectate, numărul leziunilor, aparenţa clinică, prezenţa erupţiilor bucale şi eventual manifestarea
extraorală a maladiilor examinate.
La pacienţii observaţi în studiul clinic activ diagnosticul definitiv s-a elaborat în baza
fenomenelor clinice prin care se anunţase fiecare din cazurile urmărite, apoi şi în urma
explorărilor paraclinice, prioritare fiind cercetările de aspect morfocitologic completate în funcţie
de situaţia concretă cu alte tehnici de valoare informativă recunoscută
(fibroesofagoduodenoscopie, examene hematologice, serologice, teste biochimice, teste
imunologice, virusologice etc.).
Criteriile de includere în cercetarea pacienţilor : existenţa a cel puţin unei leziuni
aftoase sau herpetice dureroase ce măsoară 1-10 mm în diametru şi care are obişnuinţa de a

250
reveni în 3 şi mai multe episoade anuale, fenomenul persistând de cel puţin 2-3 ani. Toţi pacienţii
din lotul de studiu au fost triaţi conform vechimii bolii.
Gestionarea la etapa de simptome prodromale. Cercetând atent fenomenele ce anticipă
apariţia celor două varietăţi de leziuni a mucoasei orale herpetice şi afte bucale recurente se
poate formula diagnosticul prezumtiv.
După aspectul manifestărilor clinice elementele aftoase din cavitatea bucală la bolnavii cu
SAR în studiul nostru s-au distins în afte de formă minoră, afte majore şi afte herpetiforme.
În grupul SAR de formă minoră acuzele se manifestau prin uşoare senzaţii de disconfort şi
dureri ocazionale, fără să afecteze starea generală a pacientului. În sublotul de bolnavi cu SAR
de forma majoră este vorba de leziuni mai severe şi mult mai persistente.
Durerea resimţită de pacienţi cu afte de gen herpetiform variază ca intensitate, senzaţie
însă care nu este corelată cu dimensiunile elementelor aftoase.
Se consideră că herpesul cronic recidivant reprezintă reactivarea periodică a virusului
Herpes simplex retras în ganglionul Gasser după primul eveniment de stomatită herpetică acută
pe zona buco-labială. Elementele aftoase herpetice devin dureroase, generînd uneori dificultăţi la
masticaţie, care se rezolvă mult mai greu şi implică răspunsul ganglionilor limfatici regionali,
măriţi în volum şi dureroşi la palpare (adenopatie).
Apariţia leziunilor şi sediul de predilecţie
Virusul herpetic (Herpes simplex), precum consemnăm, rămâne cantonat intracelular în
anumite zone şi ,în special, pe ariile de trecere piele –mucoasă. Afectul poate reveni la orice
vârstă, prezentându-se sub forma stomatitei herpetice recurente. Reapariţia erupţiilor specifice cu
elemente herpetice (vezicula, afte, eroziuni) respectă zona primoafecţiunii, adică joncţiunea
cutaneo-mucoasă şi mucoasa orală masticatorie cheratinizată. Erupţiile veziculo-herpetice
recurente sunt situate pe acelaş loc (fig.1), sunt dispuse tot în grupuri, se sparg rapid, lăsând
eroziuni ce tind să conflueze în leziuni policiclice cu contur neregulat, acoperite cu depozite
difteroide, moderat sau uşor detaşabile, dureroase spontan şi provocat şi suscitând o salivaţie
abundentă.

Fig.1. Stomatita herpetică forma gravă

Erupţiile mai frecvent cuprind sectorul labial, nazal, pot fi angajate pe aceleaşi segmente
orale şi altfel se denumesc ,,herpes fix ”, evoluând spre cruste.
Stomatitele aftoase recidivante de forma minoră apar cu afte ca element eruptiv vizibil de
dimensiuni mici, de formă ovală sau rotundă, acoperite de pelicule aderente, greu detaşabile, de
culoare gri-gălbui şi înconjurate de un halou eritematos bine delimitat. Elementele aftoase se află

251
cantonate pe arii de mucoasă necheratinizată, pe mucoasa labială şi parietală. Aftele de formă
majoră (fig.2) sunt mai profunde şi se localizează pe marginile latero-inferioare ale limbii, la
nivel palatinal. Mărimea şi configuraţia acestora variază în funcţie de segmentul pe care s-au
produs.

Fig.2 . Afte recidivante de formă majoră.

Aftele recidivante de gen herpetiform apar sub formă de elemente aftoase multiple
minuscule (B. Neville şi coaut, 1991) pe mucoasa necheratinizată. Deşi asemănătoare mult cu
herpesul simplu, pot conflua, rezultând afte de proporţii, dar care fiind asistate adecvat, se sting
în medie peste 7-10 zile. Elementul distinctiv al aftelor herpetiforme ale mucoasei orale spre
deosebire de herpes, este faptul că ele nu sunt anticipate de afecţiuni respiratorii şi nu se asociază
cu leziuni cutanate.
Studiul investigaţional complex a inclus: analize sumare de sânge şi urină,
fibroesofagogastroduodenoscopie, examenul radiologic, teste biochimice, bacteriologice,
imunologice, citomorfologice, virusologice etc.
Observând apanajul clinic şi afecţiunile ce preced apariţia aftelor de expresie minoră,
majoră şi herpetiformă în SAR am constatat prevalenţa diferitor disfuncţiuni tubulo-digestive,
care au suscitat hipersensibilizarea organismului purtător de afte rebele grave, urmată de
incidenţa remarcabilă a diferitor dereglări ale SNC şi SNV, stare care cu siguranţă se implică ca
moment cauzal, dar şi ca element agravant în evoluţia bolii. Bacteria Helicobacter pylori ne-a
interesat ca o posibilă cauză în patogenia SAR.
În herpesul cronic recidivant recrudescenţele sunt precipitate de mai multe stări de stres:
deficienţe imunitare, iradieri ultraviolete, unele stări fiziologice ca ciclul menstrual, o expunere
la frig. Au fost evidenţiate şi premise generale: boli infecţioase, intoxicaţii, afecţiuni febrile,
digestive, tulburări dispeptice, hepatice, leucemii, cât şi premise locale: tratamente
stomatologice, afecţiuni ale pulpei dentare, extracţie dentară, intervenţii chirurgicale buco-
dentare, estetice.
Examenele de rutină relevate nu exclud şi nici nu pot suplini testele virusologice,
serologice şi imunologice, ce trebuie operate în cazul bolnavilor, care s-au prezentat la medic cu
erupţii herpetice şi afte bucale recidivante.
Testele de laborator la care ne-am referit sunt totuşi costisitoare şi necesită mijloace şi
tehnici performante, de aceea am revenit asupra posibilităţilor diagnostce citologice pe care ni le
oferă o serie de teste uzuale şi accesibile, posibile în laboratoarele cu dotare modestă.

252
 Diagnosticul citologic
Examenul citologic a 417 frotiuri amprente se practică destul de eficient întru departajarea
diagnostică a aftelor bucale recurente şi manifestărilor herpetice recidivante cu leziuni agresive,
care în unele cazuri la persoanele imunocompromise evoluează spre forme generalizate şi devin
un pericol vital real. Rezultatele citomorfologice a 417 frotiuri amprente au fost clasate şi
specificate în funcţie de varianta clinică (minoră, majoră, herpetiformă) a stomatitei aftoase
recurente şi herpesului oral.
Astfel în frotiurile ce conţin material preluat de pe suprafaţa aftelor de formă minoră
(fig.3) s-au evidenţiat celule din straturile epiteliale superficiale şi intermediare, fiind dispuse
izolat şi în grupuri. În citoplasma acestor celule deseori se pot remarca vacuole mici. Nucleii
epiteliocitelor de suprafaţă sunt mici şi picnotici, iar în celulele straturilor mai profunde
cromatina nucleelor apare fin granulată şi hipocromă. Se disting neutrofile, fiind, de regulă,
modificate distrofic. Limfocitele sunt observate izolat.

Fig.3. Stomatita aftoasă recidivantă minoră. Un grup de celule epiteliale x 900.

În piesele de material prelevat din ulcerele calificate ca fiind SAR de formă majoră
epiteliocitele apar în aglomerări mici, care uneori au aspect de simplast fără limite intercelulare
distincte vizual. Cromatina în nucleu se distribuie neuniform (fig.4) are o textură densă, iar în
unele celule apare de aspect reticulat. Preparatele cercetate abundă în eritrocite şi leucocite
dispuse aglomerativ, fiind modificate distrofic, multe se află evident în proces de scindare.
Spectrul citologic al aftelor herpetiforme (fig.5) prezintă elemente celulare din straturile
superficiale ale epiteliului plat. Pe frotiuri epiteliocitele apar de formă poligonală sau ovalară,
sunt dispuse neuniform. Epiteliocitele din straturile superficiale au nuclee mici, moderat
colorate, sunt dispuse central având o structurare incertă a cromatinei. Elementele celulare
epiteliale din straturile profunde, deşi au dimensiuni mai mici decât cele superficiale, au nuclee
masive, de culoare mai deschisă cu cromatina fin granulată.
Un alt detaliu estimativ care ne-a sugerat în delimitarea aftelor cu potenţial recidivant este
prezenţa populaţiilor microbiene, care deşi în cantităţi variabile, este relevată pe toare frotiurile
examinate inclusive sub aspect de micrococi, mai rar de bacili, habitând atât în interiorul
celulelor, cât şi liber.

253
 Fig. 4. Stomatită aftoasă recidivantă de formă majoră. Modificări distrofice ale leucocitelor,
vacuolizarea citolasmei. Coloraţie cu azur-eozină X900.

Fig. 5. Stomatită aftoasă recidivantă, forma herpetiformă. Celule epiteliale şi leucocite.

Coloraţie cu azur-eozină.x 900.

Aşadar în SAR preponderente sunt elementele celulare inflamatorii ca rezultat al alterării

patologice nespecifice.
Studiul citologic al frotiurilor amprente recoltate de la pacienţi cu afecţiuni virale sub
aspect de stomatite herpetice a fost aplicat pentru a elucida şi particulariza modificările
structurale în faza de manifestare activă a maladiilor înglobate de acest generic.

254
 În frotiurile ce conţin material preluat de pe sectoarele cu afecte herpetice de grad uşor,
sunt prezente celule epiteliale superficiale cu nucleu picnotic, hipercrom şi citoplasma slab
colorată. La fel se întâlnesc celule intermediare cu nucleu mare cu cromatină dispersată,
citoplasma acestor celule este slab vacuolizată. Celulele parabazale sunt înzestrate cu nucleu
intens colorat cu o citoplasmă bazofilă.
Analiza citomorfologică a frotiurilor obţinute prin raclaj de la pacienţii cu afecţiuni virale
herpetice avansate denotă că celulele epiteliale, apar balonizate, adică modificate prin efectul
citopatic de virusul herpetic. Sunt prezente celulele epiteliale cu citoplasma vacuolizată şi cu
formarea unui halou centrocelular, care deplasează nucleul hipercrom spre periferia celulei (fig.
6). Prof. D. Lange (Germania, 1999) a remarcat aceste celule cu aspectul unui « ochi de taur ».

Fig.6. Celule epiteliale balonizate cu modificări

structurale citoplasmatice şi ale nucleului. Prezenţa epiteliocitelor în formă de « ochi de taur ».

În citomorfogramele cu afecte herpetice recurente este caracteristic un polimorfism celular

şi nuclear pronunţat al epiteliocitelor. Pot fi distinse celule gigante, care conţin mai multe nuclee
şi nuclee polilobate, deoarece celula infectată cu herpes virus continuă să se dividă.
Aceste celule cu incluziuni eozinofilice în nucleu (V. Aramă cu coaut., 2002; D. Uncuţa,
2007) sunt cunoscute sub denumirea de celulele Unna (fig.7), caracteristice pentru afecţiunile
virale herpetice. Permanent sunt prezente aglomerări masive de neutrofile cu nucleu segmentat la
diferite etape de degradare. De menţionat, că populaţia microbiană, atît din interiorul, cît şi din
afara celulelor epiteliale în afecţiunile herpetice este secundară.

Discuţii
Reflectând asupra celor relatate în cadrul acestei comunicări şi comparând cele două
afecţiuni este relevant faptul că ambele devin ulcerative, dar progresia fiecăreia din acestea spre
stadiul ulcerativ diferă complet, de aceea anamnesticul, nivelul de angajare şi aspectul leziunilor
trebuie cercetate atent pentru a stabili un diagnostic prezumtiv cât mai aproape de adevăr. Un
moment foarte important este faptul că ulceraţia aftoasă recidivantă nu este contagioasă, iar
leziunea herpetică se poate transmite unei gazde susceptibile, mai ales în timpul perioadei de
debut.

255
 Fig.7. Infiltraţii masive cu polimorfonucleare alterate. Celule multinucleate gigante
(celulele Unna) x 100.

Concluzii
1. Herpesul oral recurent şi aftele bucale recidivante menţionate reprezintă un grup foarte
neomogen de leziuni orale, care se manifestă în diferite variante, dar şi cu mai multe
asemănări de aspect clinic, care se corelează cu examinări paraclinice şi probe
citomorfologice şi care în opinia noastră pot sugestiona diagnosticul decisiv de infecţie
virală herpetică cât şi la diferenţierea cu alte maladii banale de similitudine.
2. Avantajul examenului citomorfologic: este uşor de executat, rapid, destul de ieftin şi
accesibil.

Bibliografie
1. Amir J. et al. The natural history of primary herpes simplex type 1, gingivostomatitis in
children // Pediatr. Dermatol. 1999; 16: 259- 63.
2. Aramă V. şi coaut. Virusurile Herpes Simplex 1 şi 2 // Infecţii cu Herpes Virusuri.
Bucureşti 2002, p.11- 149.
3. Christie S. N. et al. Recrudescent herpes simplex infection mimicking primary herpetic
gingivostomatitis // J. Oral Pathol. Med. 1998; 27: 8- 10.
4. Godoroja P. şi coaut. Herpesul obişnuit (simplu ).// Stomatologie terapeutică pediatrică.
Chişinău 2003, p. 285- 290.
5. Grenberg M., Click M. Ulcerative Vezicular, and Bulous Lesions.// Burcket`s Oral
Medicine BC Decker Inc, 2003, p. 50- 60.
6. Michel B. şi coaut. Stomatities du nourrisson e de l`enfant // Journal de pediatrie et de
puericulture 2003, V. 16, № 5, 267- 280.
7. Neville B. et al. Recurrent herpetiform Aphtous ulcerations. Recurrent Herpes labialis //
Color Athlas of clinical oral pathology, 1991, p. 102- 118.
8. Rudnic I. cu coaut. Diagnostic diferenţial - Herpes sau afte? // Medicina stomatologică,
2007, v. 11, № 1, Iaşi, p. 398- 402.

256
 9. Spînu C. cu coaut. // Infecţia cu herpes simplex- particularităţi clinico- epidemiologice
de evoluţie, diagnostic, tratament, profilaxie (ghid practic) Chişinău, 2006, p.124.
10. Ţovaru Ş. Infecţii virale ale mucoasei bucale // Patologie medicală stomatologică,
Bucureşti 1999, p. 192- 216.
11. Uncuţa D.// Stomatitele herpetice- clasificări actuale şi sugestii de departajare
diagnostică. Recomandare metodică. Chişinău 2007, 23 p .
12. Виноградова Т. и др. Острый герпетический стоматит. // Стоматология детского
возраста. 1987, стр. 354- 364.
13. Ланге Д. Диагностика, клиника и лечение везикулобуллёзных и десквамативных
поражений полости рта. // Клиническая стоматология, 1999, № 4, стр. 44- 47.
14. Ласкарис Д. Простой герпес // Лечение заболеваний слизистой оболочки рта. МИА.
Москва, 2006, стр. 194- 196.
15. Мельниченко Э. и др. Особенности клиники и патогенеза острого герпетического
стоматита у детей, относящихся к группе риска перехода заболевания в
хроническую форму. // Стоматология 1991, 3, стр. 57-59.

METODE DE TRATAMENT A SINUSITEI

Dumitru Hâţu, Gabriela Cocieru, Vasile Vlas
Catedra Chirurgie OMF USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Sinusitis treatment methods
The present study comes with a presentation of the optimal posibilities in treating maxillary
sinusities, that still remain a common problem in surgeon’s practice. For realizing this material it
had been selected a number of patients that were treated at CNŞPMU, and, these cases were
analized based on their sex, age, localization and time to adresation to the surgeon. Although
maxillary sinus is at the crossroad of two specialists: ORL and maxilo-facial surgeon, the
methods that they both use, remain to be discussed in order to find the best treatment.

Rezumat
Prin studiul de faţă s-a încercat realizarea unei prezentări a modalităţilor optime de
tratament al sinusitei maxilare, care rămâne a fi o problemă des întâlnită în practica chirurgului
stomatolog. Pentru realizarea acestui material a fost selectat un lot de pacienţi trataţi la
CNŞPMU şi s-au evaluat cazurile în funcţie de sex, vârstă, localizarea sinuzitei, timpul scurs
până la adresarea la medic. Deşi sinusul maxilar este la intersecţia a doi specialişti: ORL-istul şi
chirurgul maxilo-facial, metodele pe care le folosesc ambii, ramân a fi discutate şi evaluate
pentru a se găsi un tratament de elecţie ce nu va avea repercursiuni asupra pacientului.

Actualitatea
Sinuzita cronică odontogenă este o afecţiune cu frecvenţă crescută,
diferitele statistici găsind o prevalenţă situată între 8-12%, adulţii de peste
30 de ani fiind cel mai frecvent afectaţi, existând o distribuţie omogenă pe
sexe. Sinuzitele cronice ale adulţilor sunt cel mai frecvent de cauză
odontogenă, infecţiile dentare, constituind 5-10% din totalul sinuzitelor
semnalate. (1)
Propagarea infecţiei se produce de la nivelul rădăcinilor dinţilor
posteriori, sinusali, ai arcadei dentare superioare, care se află în proximitatea
planşeului sinusului maxilar. Cele neodontogene se dezvoltă cel mai des
după infecţiile acute virale ale căilor respiratorii superioare, care produc
obstruarea pasajelor de drenaj ale mucusului şi infectarea acestuia în 2%

257
dintre cazuri. Sinuzita maxilară odontogenă este importantă atât din punctul
de vedere al frecvenţei, cât şi din punctul de vedere al complicaţiilor
sistemice, loco-regionale şi locale pe care le poate dezvolta: neurologice,
oftalmologice, dentare. Astfel, este deosebit de important ca toţi practicienii
care lucrează în sfera maxilo-facială să recunoască simptomele sinuzitei
maxilare cronice. Noile descoperiri tehnologice sunt foarte eficiente atât în
diagnosticarea, cât şi în tratamentul sinuzitei: computer-tomografia,
endoscopia, instrumente chirurgicale de ultimă generaţie. Mijloacele
terapeutice cel mai frecvent aplicate pentru tratamentul sinuzitelor cronice
maxilare sunt cele chirurgicale, prezentând rate crescute de succes, deşi
tehnica clasică chirurgicală poate fi consi- derată de unii specialişti ca
aparţinând trecutului (2). În afară de tehnicile chirurgicale clasice, în special
în clinicile de ORL, sunt abordate mai recent tehnici minim invazive de
chirurgie endoscopică. Chirurgia endoscopică, deşi a câştigat teren şi a
stârnit interesul a numeroşi specialişti, este foarte controversată atât la noi
în ţară, cât şi internaţional (3,4) Ambele tehnici, chirurgicală clasică şi
endoscopică, prezintă însă atât avantaje, cât şi dezavantaje.
Din aceste motive, studiul de faţă a fost realizat cu scopul de a analiza
eficienţa tehnicilor clasice de tratament chirurgical al sinuzitelor maxilare
odontogene, de a pune în balanţă avantajele şi dezavantajele tehnicilor
clasice şi moderne de tratament sinuzal şi de a compara rezultatele pe
termen lung a acestor două tipuri de intervenţii, pe baza studiilor care s-au
realizat la nivel internaţional.

Scopul
Prin lucrarea de faţă s-a dorit realizarea unui studiu cu privire la modul în
care e tratată sinusita maxilară odontogenă cauzată de comunicarea oro-
antrală. Un interes deosebit se acordă eficienţei tuturor metodelor folosite,
precum şi facilitatea şi rata utilizării lor; avantajele, dezavantajele, şi nu în
ultimul rând, posibilitatea folosirii acestor metode la noi în ţară.

Material şi metode
Studiul de faţă s-a realizat pe un număr de 31 de pacienţi internaţi în secţia de Chirurgie
Maxilo-Facială, din cadrul CNŞPMU, în perioada 1 ianuarie – 31 decembrie 2009; pacienţi ce au
fost diagnosticaţi cu afecţiuni ale sinusurilor maxilare şi au fost, ulterior trataţi prin câteva
metode diferite.
Am evaluat cazurile în funcţie de sex, vârstă, localizare, timpul scurs până la prezentarea la
medic, şi cel mai important – tratamentul utilizat.

Rezultate şi discuţii
Pacienţii incluşi în studiul nostru au prezentat vârste cuprinse între 19-67 de ani. Cele 2
sinusuri maxilare au fost afectate aproximativ în mod egal, totuşi este o incidenţă mai mare a
sinusitei maxilare localizată la nivelul sinusului maxilar stâng, comparativ cu cel drept. (fig. 1)

258
Figura 1. Localizarea sinusitei maxilare Figura 2. Distribuţia în funcţie de sex

Timpul scurs până la prezentarea la medic a variat în limite între 1 zi şi 7 zile, incidenţa de
sex influenţând acest lucru. Din numărul total de barbaţi de 67,74%, 19% s-au adresat la medic
după 5 zile, iar 70% din femeile ce au reprezentat 32,26%, s-au adresat în termen de 5 zile.
(fig.2)
În toate cazurile în care sinusita a fost declanşată în urma unei comunicări oro-antrale
postextracţionale, în număr de 20, tratamentul de elecţie a urmărit plastia comunicării oro-antrale
şi o cură parţială de sinus cu îndepărtarea mucoasei afectate din dreptul apexului dintelui cauzal
care vor asigura menţinerea funcţionalităţii sinusului. În restul cazurilor de tratament chirurgical,
s-a abordat tehnica radicală chirurgicală asociată cu terapia dintelui cauzat prin rezecţie apicală
sau extracţie. Doar în 2 cazuri s-a utilizat tratamentul conservativ. Metoda chirurgicală cea mai
frecvent folosită pentru sinusitele maxilare a fost cura radicală de sinus Caldwell-Luc, 94%,
urmată de metode conservative, 6% dintre cazuri. (fig. 3)

Figura 3. Metodele de tratament

În aceste condiţii, conduita terapeutică asupra comunicării oro-sinusale

depinde de condiţiile în care s-a produs. Dar, indiferent de circumstanţele de
apariţie a comunicării, de forma, localizarea sau dimensiunile ei, ea se poate
considera un defect care, în multe cazuri poate fi prevenit, sau dacă deja
există, trebuie rezolvat.
Tratamentul comunicărilor se bazează întotdeauna pe principiul unei
asanări complete a sinusului. Din acest motiv, plastia orificiului de
comunicare se efectuează numai după drenarea eficientă a sinusului. În
acest sens se pot folosi metodele Caldwell-Luc, Denker, endoscopia sinusală
(ES), trepanarea fosei canine (TFC), puncţia sinusului maxilar (PSM), irigarea
prin canalul dintelui. (fig.4)

259
 Figura 4. Metodele de drenare a sinusului maxilar

Indiferent de procedeul ales, orice comunicare oro-antrală se va solda cu

plastia comunicării, care, de asemenea se poate realiza prin diferite metode.
Se poate folosi: tehnica închiderii alveolare cu lambou vestibular într-un
singur plan, care la rândul său poate avea diverse forme: trapezoidal,
dreptunghiular anterior, dreptunghiular posterior; închiderea comunicării cu
lambouri în dublu plan; în trei planuri; închiderea comunicării vestibulare şi a
celei palatinale.
Însă până a definitiva tratamentul chirurgical, trebuie aleasă cu
precauţie şi precizie etapa de drenare şi asanare a sinusului, pentru că
fiecare din ele au, la rândul lor avantaje şi dezavantaje, ceea ce ar putea
împiedica evoluţia favorabilă recuperării morfologiei şi funcţiei sinusului
maxilar.
Metoda Caldwell-Luc
Este folosită de chirurgii maxilo-faciali ca şi cale de acces spre sinusul
maxilar pentru îndepărtarea corpurilor străine şi tratamentul sinuzitei
cronice. Fiind una din metodele clasice, are multe avantaje care au menţinut
interesul utilizării ei (5). Aici se includ:
 Acces şi vizualizare bună
 Drenaj de lungă durată
 Permite o inspecţie bună a pereţilor sinusali, a proiecţiei rădăcinilor
dinţilor superiori
 Se pot înlătura uşor corpurile străine, rădăcinile dinţilor, polipii, mucoasa
edemaţiată şi infectată.
Totuşi o serie largă de dezavantaje au redus din numărul practicienilor
care utilizează această metodă: (6)
 Anestezia şi parestezia nervului infraorital
 Sechele reminente
 Dureri mari postoperatorii
 Recuperare de lungă durată
 Anestezie gingiei, dinţilor vecini (acest lucru apare în urma traumei
nervului alveolar superior-anterior în timpul trepanaţiei în regiunea fosei
canine)
 Chiuretajul dăunează asupra funcţiei cililor sinusului.
 Antrostomia din preajma ostiumului poate cauza infecţii postoperatorii

260
 realizarea unor căi false prin efracţia peretelui posterior cu leziuni în fosa
pterigo-palatină sau infratemporală sau a peretelui superior cu leziuni
orbitare;
 lezarea canalului lacrimo-nazal ca urmare a efectuării unei comunicări
intersinuso-nazale prea înalte;
 la nivelul orbitei se pot întâlni: traumatisme ale musculaturii oculare
extrinseci cu instalarea consecutivă a unei diplopii, traumatisme ale
globului ocular ce pot merge până la cecitate;
Însă trebuie menţionat faptul că toate aceste inconveniente pot fi
diminuate dacă se vor respecta unele reguli, cum ar fi:
 Să se retragă „gentil” ţesuturile, acest lucru fiind facilitat de o incizie cât
mai largă
 Să se indentifice corect şi să se protejeze nervul infraorbital
 Să se evite crearea unei antrostomii mai largi decât necesar
 Să se evite crearea pragurilor prin utilizarea bormaşinilor.
Metoda sinuso-endoscopică
Factorii negativi rezultaţi din dezavantajele metodei chirurgicale clasice,
precum şi avansările tehnologice, au culminat prin apariţia chirurgiei
endoscopice a sinusului maxilar, acest lucru fiind echivalent cu încetarea
operării prin metoda Caldwell-Luc (5). Însă la fel ca oricare altă metodă
folosită, endoscopia prezintă momente favorabile (6,7):
 Vizualizare permanentă,
 Nu se folosesc incizii, deci nu ramân cicatrici,
 Vindecare rapidă,
 Este o metodă acceptată uşor de pacienţi,
 sinusoscopia poate fi folosită şi pentru
prelevarea materialului bioptic în cazul leziunilor suspecte,
 intervenţia chirurgicală este de scurtă durată, se poate realiza în condiţii
optime şi cu anestezie locală, acest aspect fiind important în cazul
pacienţilor vârstnici, taraţi;
cât şi consecinţe mai puţin benefice (6):
 Nu se poate îndepărta mucoasa inflamată
 Riscul de recidivă este mare
 În cazul unor hemoragii, vizualizarea optimă este întreruptă
 Necesită echipament complex
 Nu este indicată în infecţii
 Hemoragie prin interceptarea unei arteriole intraosoase;
 Lezarea nervului suborbitar;
 Lezarea nervului alveolar inferior;
 Lezarea mugurilor dentari;
În acest sens, abordul pe cale sinusală, posibil să nu fie varianta optimă
de tratament, odată ce riscul ca să rămână mucoasa sinusală inflamată după
finalizarea actului operator fiind mare, or, înseamnă că se contrazice una dn
regulile majore ale chirurgiei: „asanarea câmpului operator”.
Trepanaţia fosei canine (antrostomia anterioară)(6)
Este considerată un precedeu modernizată a metodei Caldwell-Luc, care
încearcă să reducă din numărul acelor dezavantaje concludente ale metodei
clasice, însă nu renunţă la deschiderea cât mai apropiată de sinusul maxilar.
Punctele forte ale sale sunt:

261
 Utilizarea concomitentă a endoscopiei şi fenestrarea peretelui sinusal
permite o vizualizare bună
 Posibilitatea prelevării biopsiei
 Păstrarea intactă a nervului alveolar superior anterior
 Posibilitatea înlăturării corpilor străini.
Utilizarea acestei metode poate fi împiedicată de unele dezavantaje,
cum ar fi:
 Dureri postoperatorii
 Recuperare mai îndelungată
 Distrucţia mucoasei ce tapetează sinusul
 Se poate solda cu defecte de regenerare
 Echipament complex
Puncţia sinusului maxilar (7)
Este o metodă folosită pe larg de specialişii ORL-işti şi constă în faptul că
sinusul maxilar este irigat cu soluţie salină cu o canulă ce este introdusă în
meatul inferior. Soluţia circulă în cavitatea sinusului şi este drenată împreună
cu eliminările acumulate prin ostiumul din meatul mijlociu.
Ca şi celelalte metode, puncţia are o serie de avantaje care permit
utilizarea ei:
 Instilare de medicamente
 Prelevare de material biologic
 Pădrundere adâncă.
Totuşi, având şi multe inconvenienţe, tehnica nu este acceptată unanim:
 Crearea de căi false
 Imposibilitatea înlăturării corpurilor străine
 Risc mărit de hemoragie
 Atac vasovagal
 Din cauza unor variaţii anatomice, este riscul de perforaţie a unui perete
sinusal

Concluzii
1. Sinusita maxilară este o afecţiune cu o frecvenţă crescută, afectând
preponderent sexul masculin, iar acuzele fiind practic întotdeauna
odontogene.
2. În 64% a fost prezentă o comunicare oro-sinusală, iar o importanţă
deosebită prezintă recunoaşterea şi tratarea adecvată a acesteia.
3. Tratamentul de elecţie este cel chirurgical, reprezentat de diverse
metode.

Bibliografie
1. Albu S. – Chirurgia endoscopică endonazală, Ed. Naţională 2000
2. Low WK – Complications of the Caldwell-Luc operation and hoe to avoid them. Aust N J
Surg 1995, nr. 65
3. Panaitescu V, Gănuşă N, Roşu M – Anatomia regională a feţei şi gâtului; Ed. Medicală
Naţională, Bucureşti 2002
4. Ramadan HH – Surgical causes of failure in endoscopic surgery, Laryngoscope 1999,
Ianuarie, nr. 109 (1)
5. Richard L. Marby, Bradley F. Marple – Open maxillary sinus procedures
6. Stammberger H – Functional Endoscopic Sinus Surgery, Philadelphia, PA: BC Decker 1991

262
7. Stankiewicz JA – Complications of endoscopic sinus surgery, Otolaryngology Clinic,
America de Nord, 1989, August, nr 22(4)

PROCESELE INFLAMATORII ALE SISTEMULUI LIMFATIC A REGIUNII ORO-

MAXILO-FACIALE ŞI METODELE DE DRENARE ALE LOR
Vasile Vlas, Dumitru Hîţu
Catedra Chirurgie oro-maxilo-facială USMF „N. Testemiţanu”

Summary
Oro-maxillo-facial region lymphatic system inflamatory
processes and their drainage methods
Due to anatomo-morphological peculiarities lymphnodes necrotize slower, that will
influence patient hospitalizing time. Doctor’s task is to choose the most efficient surgical method
of treating the infectious processes of the lymph system. The usage of less traumatic surgical
methods, with an efficient drainage of face soft tissues, will increase treatment efficiency and
patient rapid recovery. Considering the total number of patients hospitalized in the Oro-Maxillo-
Facial section of CNSPUM, those with lymphatic system pathologies were 8,1 %. The election
of the surgical treatment method depends upon a concrete clinical case. The usage of less
traumatic surgical methods, with an efficient drainage of face soft tissues, will increase
treatment efficiency and patient rapid rehabilitation.

Rezumat
Datorită particularităţilor anatomo-morfologice limfonodulii se necrotizează mai lent, ce
v-a influenţa neapărat asupra timpului de spitalizare a bolnavului. Sarcina medicului este de a
alege metoda cea mai eficace de tratament chirurgical a proceselor infecţioase a sistemului
limfatic. Utilizarea metodelor chirurgicale mai puţin traumatice, cu o drenare eficientă a
ţesuturilor moi faciale v-a spori eficacitatea trtamentului şi reabilitarea precoce a pacientului.Din
numărul total de bolnavi internaţi şi trataţi în secţia de chirurgie oro-maxilo-facială din cadrul
CNŞPMU, bolnavi cu afecţiuni ale sistemului limfatic au constituit 8,1 %. Alegerea metodei de
tratament chirurgical a proceselor infecţioase a sistemului limfatic depinde de cazul clinic
concret. Utilizarea metodelor chirurgicale mai puţin traumatice, cu o drenare eficientă a
ţesuturilor moi faciale v-a spori eficacitatea trtamentului şi reabilitarea precoce a pacientului.

Actualitatea temei
O sarcină importantă a organelor şi instituţiilor ocrotirii sănătăţii o constituie efectuarea
permanentă a măsurilor profilactice preventive şi curente în combaterea bolilor infecţioase. E
ştiut că limfadenita este un proces infecţios secundar. Morbiditatea reprezintă un criteriu
important în aprecierea stării de sănătate a populaţiei sub diverse aspecte: vîrstă, sex, profesie,
localitate, caracterul sezonier, condiţii de trai, muncă, factori ai mediului ambiant, forme
nozologice. Aceşti indici influenţează plinitudinea şi verdicitatea informaţiei, care la rîndul ei
depinde de volumul, caracterul, calitatea, accesibilitatea şi gradul de specializare a asistenţei
medicale. Morbiditatea, la fel ca şi starea sănătăţii populaţiei, este determinată de următorii
factori: social-economici, biologici, mediul ambiant, accesbilitatea şi calitatea asistenţei
medicale[1,2,5,8].

Scopul studiului
De a efectua o evaluare a metodelor de tratament a proceselor infecţioase inclusiv şi a
sistemului limfatic, analiza statistică a factorilor etiologici ce duc la apariţia limfadenitelor,
divizarea pe diverse grupuri sociale a pacienţilor, stabilirea diagnosticului şi metodelor de
tratament.

263
 Materiale şi metode
Pentru atingerea scopului scontat s-au studiat fişele medicale a bolnavilor cu afecţiuni
inflamatorii a sistemului limfatic, internaţi şi trataţi în secţia de chirurgie Oro-Maxilo-Fcială din
cadrul CNŞPMU pe parcursul anului 2008-2009 inclusiv datele literaturii.

Rezultate şi discuţii
Din numărul total de bolnavi internaţi şi trataţi în 2008-2009, în secţia de chirurgie oro-
maxilo-facială din cadrul CNŞPMU, bolnavi cu afecţiuni ale sistemului limfatic au constituit 8.1
% din din numărul total de bolnavi cu procese inflamatorii . Dintre care cu limfadenită acută
seroasă 72,4%, limfadenită acută purulentă 8,2%, limfadenită cronică 5,1%, adenoabces 7,1%,
adenoflegmon 6,8%. Din numarul total de bolnavi cu adenoflegmon majoritare au fost femeile
cu 58 %. După locul de trai din Chişinău au fost 62,7 %, alte localităţi – 37,3. Sinestătător s-au
adresat în 62 %, cu îndreptare în 20 %, au fost transportaţi de către ambulanţă în 18 %. Rata
crescută a adresărilor sinestătătoare, denotă prezenţa unui tablou clinic suficient exprimat pentru
a sugera pacientului adresarea pripită la medicul specialist. Fiecare al 4-lea pacient s-a adresat la
secţia de internare din cadrul CNŞPMU ca urmare a îndreptării de la policlinicile de sector, ceea
ce sugerează posibilitatea unei conlucrării mai intense cu acestea. Conform statutului social a
bolnavilor, majoritari au fost muncitorii, cu o prevalenţă de circa 42 %, şomeri 28 %, pensionarii
au constituiut 18 % şi invalizi cu 12 % din numarul total de bolnavi.
Rata mărită a morbidităţii cu adenoflegmon în rîndul muncitorilor se poate expica prin
condiţiile adesea insuficiente sanitare şi igienice de muncă, condiţii favorabile dezvoltării
microorganismelor(temperatura şi umiditate înaltă), informare insuficientă a personalului. Tot în
baza analizelor statistice am observat prevalenţa mare a adenoflegmoanelor de etiologie
odontogenă 58 %, fapt ce ne sugerează o îngrijire şi sanare insuficientă a cavităţii bucale şi
neprezentarea la medicul stomatolog conform indicaţiei stabilite de două ori pe an. Fiind urmată
în 22 % de etiologie idiopatică, şi în procentaj egal de 10% tonzilogenă şi parotidiană.
În baza analizelor fişelor medicale a pacienţilor observăm un raport crescut a celor care s-
au adresat în primele 4 zile 50%. Adresări pînă la 10 zile s-au înregistrat 40%, iar 10% s-au
adresat dupa 10 zile. Tratamentul adenoflegmoanelor în 100% a fost chirurgical asociat cu cel
medicamentos.
Datorită particularităţilor anatomo-morfologice limfonodulii se necrotizează mai lent. Aşa
dar se va avea în vedere faptul că drenajul trebuie menţinut mai mult timp pentru a permite
eliminarea întregului ţesut afectat. La unii bolnavi abscedarea are loc încet şi treptat, cîteodată în
decurs de 1-2 săptămîni, nefiind însoţită de modificări locale şi generale esenţiale [1,8].
Sunt cunoscute mai multe metode de deschidere şi drenare a proceselor inflamatorii în regiunea
oro – maxilo – facială, fiecare dintre ele avînd avantajele şi dezavantajele sale. Mai jos ne vom
opri doar la unele din ele, şi anume:
1. Deschidera focarului purulent cu drenarea lui pasivă (drenaj din panglică) şi
curăţirea plăgii, care mai apoi se închide de sinestătător. Această metodă este foarte des utilizată
deoarece este uşor de efectuat, şi permite evidenţa plăgii în dinamică. Din dezavantajele metodei
date vom enumera: evacuarea pasivă a puroiului, necroliză lentă şi închiderea ulterioară a plăgii,
formarea cicatricelor postoperatorii, ce provoacă dereglări estetice. Acest tip de intervenţie este
indicată în toate tipurile de abcese şi flegmoane .
2. Deschidera focarului purulent cu drenarea lui pasivă şi închiderea plăgii
ulterioare cu suturi secundare. Metoda dată permite o cicatrice mai estetică, dar necesită o
intervenţie chirurgicală suplimentară.
3. Deschidera focarului purulent cu chiuretajul radical cît mai minuţios, şi aplicarea
suturilor rare. Tratamentul este obligatoriu însoţit de drenarea activă şi dializa plăgii.
4. Deschidera focarului purulent prin incizii-puncţii mici. În unele cazuri poate
prezenta mici dificultăţi în drenare provocate de ţesut necrotic. Una din avantajele acestei
metode este că cicatricele postoperatorii sunt foarte mici. Această metodă este indicată în

264
tratamentul abceselor submandibular, submentonier, limfadenită acută purulentă, adenoflegmon,
chist suprainfectat, aterom suprainfectat, etc.
5. Evacuarea puroiului prin puncţia focarului purulent. Această metodă include
obligatoriu aspirarea exudatului purulent şi efectuarea dializei intracavitare cu soluţii antiseptice,
fermenţi, antibiotice, etc. Este indicată în tratamentul abceselor limitate, artrită purulentă a
articulaţiei tempromandibulare.
6. Drenajul filiform prin introducerea cu ajutorul unui ac a unor fire de setolină sau
nailon. Este indicată în tratamentul proceselor inflamatorii circumscrise.
Datorită faptului că limfadenita abscedantă reprezintă un proces inflamator „relativ”
limitat se pot utiliza metode chirurgicale mai puţin traumatice a ţesuturilor moi faciale [3,6,10].

Concluzii
1. Din numărul total de bolnavi internaţi şi trataţi în secţia de chirurgie oro-maxilo-
facială din cadrul CNŞPMU, bolnavi cu afecţiuni ale sistemului limfatic au constituit 8,1 %.
2. Alegerea metodei de tratament chirurgical a proceselor infecţioase a sistemului
limfatic depinde de cazul clinic concret.
3. Utilizarea metodelor chirurgicale mai puţin traumatice, cu o drenare eficientă a
ţesuturilor moi faciale v-a spori eficacitatea trtamentului şi reabilitarea precoce a pacientului.
4. Cea mai des metodă de drenare a procesului infecţios a sistemului limfatic este
deschiderea focarului purulent cu drenarea lui pasivă.

Bibliografie
1.
Burlibaşa C. Chirurgie orală şi maxilofacială. Bucureşti: Editura medicală, 2003. Pag.
338 - 344.
2. Guţan A. şi colaboratorii catedrei, Chirurgia stamatologică. Chişinău. 1999.
Partea II. Pag. 58-62.
3.
Timoşca G., Burlibaşa C. Chirurgie orală şi maxilofacială. Chişinăui: Universitas, 1992.
Pag. 343-348.
4.
Ghicavîi V. Farmacoterapia afecţiunilor stomatologice : ghid /S. Sârbu, N. Bacinschii, D.
Şcerbatiuc. Ed. a 2-a revăz. şi compl. - Chişinău, 2002. – P. 431-432.
5.
Андриеш В. Н. Анатомия лимфатической системы. Лекция 1998. стр. 79. Кишинёв.
6.
Капсаргин Ф.П. Использование раневого трансмембранногo
диализа и внутривенного лазерного облучения крови в лечении
первичного острого гнойного пиелонефрита: Автореф. дис. канд. мед.
наук. -Красноярск, 2000. - 22 с.
7. Куконков В. А. Применение окислительных методов и кожной
пластики в лечении гнойных ран: Дисс. канд. мед. наук. -Красноярск,
2003. - 150с.
7.
Гуцан А. Е. Справочник челюстно-лицевых операций /И. Бернадский, П. Д.
Годорожа, Д. И. Щербатюк. Кишинев, 2001. стр. 67 - 70.
8.
Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. Москва: Медицина, 2003. - C. 255-
265.

265
 9.
Пасевич И. А., Шаргородский А. Г. Инфракрасное низкоинтенсивное лазерное
излечение в диагностике и комплексном лечении острого неспецифического лимфаденита
лица и шеи у детей. Стоматология, 2, 1999, стр. 28-31.
10.Tерешенко А. Е., Агапов В. С., Кузнецов Е. А., Царев В. Н., Тарасенко С. В.
Динамика иммунного статуса больных с флегмон челюстно-лицевой облости при
эндолимфатической антибиотикотерапии. Стоматология, 6, 2000, стр. 36-39.
11. Щербатюк Д.И. Профилактика и лечение воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой облaсти. – Кишинев: Штиинца, 1987. – C. .3-34.

DOLORITATEA POSTOBTURATORIE IN TRATAMENTUL PULPITEI

Anatolie Pancenco ,Valeriu Gobjila,
Marina Şincarenco, Victor Şincarenco
Catedra Stomatologie ortopedică, Chirurgie OMF şi implantologie orală USMF
“Nicolae Testemiţanu”, IMSP Centrul Stomatologic Municipal Chisinau

Summary
Postobturation pain in the treatment of pulpits
The conditions of postobturation pain in the treatment of pulpits were analyzed in 52
patients (76 teeth) with a filling of 132 root channels. The pains were observed more frequently
in women (65%) than men (35%), with excess fillings "beyond the apex" (40%), in the treatment
of multichannel teeth (76%).

Rezumat
Au fost supuse analizei condiţiile de apariţie a doloritaţii postobturatorii în tratamentul
pulpitei la 52 de pacienţi (76 dinţi) cu obturarea a 132 canale radiculare. Doloritatea a fost
identificată mai frecvent la femei (65%) in comparaţie cu bărbaţi (35%), cu umplutura de exces
"extraapical" (40%) în tratamentul dinţilor multiradiculari (76%).

Actualitatea temei
Din cauza nivelului indecent al calităţii tratamentului endodontic aplicat, continuă
tendinţa de creştere a numărului de complicaţii locale şi generale [1,2,3,4,5]. Conform unor
autori [4,6,7] procentul de complicaţii după tratamentul endodontic este de 50%, după alţii - de
la 20 la 93,2%. În perioada de evaluare a rezultatului calitaţii tratamentului aplicat peste termen
de durată, numărul de cazuri de tratament de succes, nu depăşeşte 25% [2,3,8,9,10]. Potrivit
literaturii pe specialitate, in cadrul primirii terapeutice, în cele mai frecvente cazuri de adresare
cu “durere acută”, prevaleaza pulpita acută care constituie aproximativ 63%, restul 37% sunt
atribuite altor maladii dentomaxilare (parodontitelor apicale acute, exacerbate, stomatitelor
acute,traumelor si algiilor de diversă etiologie, e.t.c.).
Având în vedere că cea mai frecventă complicaţie medicala a cariei dentare este
inflamaţia pulpei (pulpită), aceasta apare la 20-30% din cazuri, în structura de solicitare de către
pacienţi a serviciilor stomatologice. Adesea, tratamentul endodontic este urmat de complicaţii cu
doloritate postobturaţionala de diferita etiologie, care evaluiază in unele cazuri după sigilarea
canalelor radiculare.

Scopul acestui studiu este de a analiza cauzele doloritaţii postobturaţionale in urma

tratamentului endodontic la pulpită.

Materiale şi metode

266
 A fost supusă analizei apariţia durerii după tratamentul endodontic la pulpită la un lot de
52 pacienţi (18 bărbaţi şi 34 femei) cu vârsta de 20 - 60 ani la care au fost trataţi 76 dinţi cu
obturarea a 132 canale radiculare. Ca unitate de studiu a fost luat in calcul tratamentul unui dinte.
Pentru a determina lungimea canalelor radiculare a fost folosit apexlocatorul. În procesul
de pregătire a canalelor a fost folosita STEP-BEK tehnica, utilizindu-se pentru lucrul pe canale,
K şi H- file. Extinderea minimă - diametru pe canal - 25, maxima - 40. În prepararea pe canal
dupa metoda CRAUN-DAUN au fost utilizate instrumente total-rotative - proteypere – fiind
folosita piesa în unghi cu viteza redusa conectata la micromotor electric, cu viteza de rotaţie de
250-400 rot / min.
La toate etapele de pregătire dentină ramolită din canal a fost îndepărtată cu grijă,
permanent utilizindu-se metoda de irigare si lubrificare pe canal. Prelucrarea medicamentoasă
pe canale, fiind efectuată cu clorhidrat de sodiu, care dispune de proprietăţi antiseptice de
dizolvare a ţesutul necrotic, avind un efect bactericid şi de albire a ţesuturilor dentare.
Concomitent fiind strict aplicate măsuri pentru a evita contactul cu soluţia a ţesuturilor in afara
canalului.
Pentru obturarea permanentă a canalelor radiculare a fost folosit preparatul produs de
“Ultradent” USA , EndoREZ. Acesta este un material de obturaţie pe canal de componentă
chimică mixtă, pentru canalele radiculare, constând din două componente, avind proprietăţi
hidrofile, penetrează la nivelul tuburilor dentinare, solidificându-se în canal peste o jumătate de
oră. Preparatul are proprietaţi de roentgheno-contrast care facilitează interpretarea radiografică.
Aplicarea preparatului a fost efectuată în conformitate cu instrucţiunile de utilizare a
medicamentului EndoREZ cu acul lentulo, ulterior cu adaptarea si inserarea pivotului de
gutaperca prin metoda – la rece.
După obturarea canalelor a fost efectuat roentgheno- controlul. Obturaţia si gradul de
umplere a canalului a fost evaluată : primul grad – incompletă pina la apexul radiologic cu 2
mm sau mai mult, gradul al doilea – pină la apexul radiologic, 0-1 mm, gradul al treilea –
depasirea materialului de umplutură în zona periapicală cu 1-2 mm.
Doloritatea postobturaţionala a fost evaluată în funcţie de intensitatea acesteia, persistenţa
sa, condiţiile de apariţie, durată, şi necesitatea de aplicare a preparatelor medicamentoase
analgezice.

Rezultate şi discuţii
Analizând apariţia doloritaţii postobturaţionale cauzate de tratamentul endodontic,
comparativ la bărbaţi şi femei,este relevant faptul că bărbaţii sunt mai puţin expuşi acestei
complicaţii (doar 35%) în comparaţie cu femeile (65%). Probabil este caracteristic gradul de
percepţie de către barbaţi a durerii sau mai bine zis, neglijarea dureri minore, luind in
consideraţie recomandările medicului curant de sensibilitatea posibilă a dintelui după tratamentul
endodontic.
Majoritatea (60%) din bărbaţi au acuzat doloritate in repaus, iar restul (40%) in timpul
masticatiei au simţit durere, care a persistat în decurs de 2-3 zile. În acelaş timp, femeile au
prezentat acuze la doloritate in repaus (20%), apariţia ei la masticaţie constituind (40%),
doloritate ce dispare sub influenţa analgezicilor (40%), dar şi durere uşoară mai mult de trei
zile, in pofida tratamentului în curs de desfăşurare: aplicarea analgezicilor şi a terapiei fizice cu
curenţi de frecvenţă ultra- inalta.
O diferenţă clară în natura perceperii durerii postoperatorii la bărbaţi şi femei remarcă în
operele lor, mai mulţi autori, legând această observaţie cu caracteristici ale statutului somatic,
diferenţa de sex, precum şi de natura activităţii de producere.
Comparaţia doloritaţii postobturaţionale in studiu nu a relevat diferenţe semnificative în
frecvenţa apariţiei lor în dinţii maxilarului superior (40 dinţi) şi maxilarului inferior (36 dinţi).
Cu toate acestea, sa constatat că doloritatea postobturaţionala este mai frecvent intălnita, in
dinţii cu mai multe rădăcini (58 dinţi - 76%), care poate fi atribuită la presiunea masticatorie mai

267
intensă pe dintii pluriradiculari, pe ţesutul parodontal adiacent , cât şi trauma posibila a ţesutului
periapical în timpul lărgirii canalelor dificil-permiabile la dinţii pluriradiculari.
Un studiu comparativ al incidenţei doloritatii postobturatorii in funcţie de numarul de
vizite necesare pentru tratament, nu a relevat diferenţe semnificative: obturarea canalelor dinţilor
trataţi sub anestezie într-o singură vizita - 35 dinti, dintii tratati în 2-3 vizite - 41dinţi.
În acelaşi timp, ca rezultat al cercetării, a fost identificată dependenţa frecvenţei apariţiei
dolorităţii postobturaţionale in raport cu gradul de umplere al canalelor radiculare ale dinţilor
trataţi. Spre exemplu, atunci când gradul de umplere a canalului radicular nu este până la apexul
radiologic ,doloritatea a fost observată la 25% din cazuri (19 dinţi), atunci cind obturarea a fost
pina la apex- în 35% (27 dinţi), iar în cazuri cind gradul de umplere a depasit apexul radiologic
- 40% din cazuri (30 dinţi).
Prin urmare doloritatea postobturaţionala apare mai frecvent, atunci cind umplerea
excesivă a canalului cu depaşirea apexului (chiar minora) este aparenta, inducind complicaţii în
perioada postoperatorie.
Astfel, utilizarea de materiale contemporane in tratamentul endodontic pe canal cât şi a
tehnologiilor moderne, nu exclude posibilitatea de apariţie a doloritaţii postobturaţionale,
deoarece cauzele ei sunt foarte variate şi depind în mare măsură de respectarea strictă a
tehnologiei de utilizare a materialului, profesionalismul si gradul de respectare de către medic a
standardelor şi protocoalelor clinice stabilite in specialitate, precum şi capacitatea pacientului de
a percepe durerea, toleranţa acestuia, nivelul său de inteligenţă şi sex.

Concluzii
1. Doloritatea postobturatorie în rezultatul tratamentului endodontic la pulpită se
identifica mai frecvent la femei decât la bărbaţi.
2. Doloritatea postobturatorie in tratamentul endodontuc la pulpită, are o incidenţă mai
frecventă la obturarea canalului radicular cu depaşirea apexului rentghenologic şi este in strictă
corelaţie cu respectarea protocoalelor clinice stabilite pe segmetnul – “tratamentul endodontic”
3. Doloritatea postobturatorie în tratamentul endodontic la pulpita este mai frecvent
intilnita în tratamentul endodontic la dinţii pluriradiculari.

Bibliografie
1. Andreescu C., Cherlea C., Ioana Cherlea. Concepţii actuale în tratamentul
medicamentos endodontic. Bucureşti, Revista Stomatologică, 1995, vol. XLII, nr. 1-2, pag. 11-
17.
2. Burlacu V. Unele măsuri tactice în dezvoltarea contemporană a stomatologiei
terapeutice naţionale. Probleme actuale în stomatologie. Congresul X al AS RM, Chişinău, 7-
8.IX.1999, pag. 11-14.
3. Burlacu V., Fala V. Secretele endodontologiei clinice. Ghid practic. Chiţinău, 2007, 132
p.
4. Borovsky E.V. Endodonţie clinica. M.: AO "Stomatologie", 1999. 176 pp..
5. Goreva L.A, Petrikas A.Zh. Doloritatea postobturaţionala în urma tratamentului
endodontic. Stomatologie. 2004. № 2. T. 83. S. p. 14-16.
6. A.K Iordanishvili, Kowalewski, A.M. Tratamentul endodontic a parodontitelor
apicale. Manual. S.Petersburg: Nordmed-DAT., 2000. p-88.
7. Krammer, I., H. Shlepper. Ghidul endodonţie. Utilizator instrumente endodontice. M.,
2000. p- 96 .
8. Nikolishin A.K . Endodonţia moderna a medicului practic. Poltava, 1998. 156 p.
9. Stomatologie terapeutica. Manual pentru studenţii la medicină . Editat: E. Borovsky.
MA: Agenţia informaţii medicale, 2006. 840 p.
10. Komenko, L.A, Bedenko N.V Endodonţie practica. Instrumente, materiale şi metode.
Kiev, 1998. 113.

268
 AJUTORUL MEDICAL SPECIALIZAT DE URGENŢĂ IN FRACTURILE
COMPLEXULUI ZIGOMATIC
Olga Procopenco, Stanislav Caldarari, Oleg Zănoagă, Liuba Ceban
Catedra Stomatologie ortopedică, Chirurgie oro-maxilo-facială şi
Implantologie orală USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
The first specialized surgical aid in the case of zygomatic complex fractures
There were studied and treated 421 pacients with zigmatic complex and zygomatic arch
fractures in the centre of OMF surgery Republic of Moldova.The first specialized surgical aid
was performed, when the pacient with the recent zygomatic complex fractures with displacement
came to the hospital, to solve the possible psychological and social problems, to reduce the time
of incapacity of work. There were studied and described the surgical methods of reposition and
fixation of the fractured fragments in the emergency room using local anesthesia.

Rezumat
Au fost studiaţi si trataţi 421 pacienţi cu fracturi recente de complex zigomatic si arcadă
zigomatică în centrul de chirurgie oro-maxilo –facială din Republica Moldova. Ajutorul
chirurgical specializat de urgenţă efectuat unimomentan la adresarea pacientului cu traumă
recentă de complex zigomatic, rezolvă problemele posibile de ordin psihologic si social,
micşorează timpul incapacitaţii de muncă. Au fost studiate si descrise metodele chirurgicale de
repozitie si fixare a fracturilor de complex zigomatic in condiţiile sălii de urgenţă sub anestezie
locală.

Actualitatea temei
Traumatizmul cranio-cerebral reprezintă una din cauzele morbiditaţii frecvente, pe care
lumea modrnă le are de înfruntat. Urbanizarea, creşterea considerabilă a numărului mijloacelor
de transport, insuficienţa bazei tehnice a activităţii umane, are in consecinţă majorarea
traumatizmelor. In ultimii 15-20 ani frecvenţa traumelor regiunii maxilo-faciale in ţară a crescut
de la 0,3 pina la 0,7 la 1000 de locuitori [1]. Traumatizmul facial se manifestă nu numai prin
dereglari funcţionale, dar si estetice. Aspectul estetic este cartea de vizită a persoanei în societate,
starea psiho-emotională-integrarii în societate. Refacerea functională şi estetică unimomentană,
efectuată la etapa ajutorului chirurgical de urgenţă specializat, cruţă starea psihologică a
pacientului si revenirea mai curîndă la modul de viaţă obişnuit [3]. Numărul de bază a celor
traumatizaţi este constituit din persoane tinere si apte de muncă.
Osul zigomatic este o parte a scheletului facial, care redă configuraţia estetică a feţei prin
formarea pomeţilor obrajilor. Fractura osului cu deplasare, de rînd cu dereglări funcţionale
(limitarea mişcarilor de mandibulă, diplopie, afectarea mucoasei sinusului maxilar) şi de
sensibilitate, are consecinţe vădite estetice.
Fracturile complexului zigomatic (CZ) după vechimea traumei pot fi:
1.recente (pina la 14zile)
2. invechite (pina la 30 zile)
3.vicios consolidate (mai mult de 30 zile).
Instituirea precoce al tratamentului complex micşorează timpul incapacităţii de muncă al
pacientului.

Scopul studiului
De a alege din diversitatea metodelor chirurgicale de repoziţie al complexului zigomatic
fracturat şi deplasat, pe cea mai accesibilă, minimal traumatică, efectivă în condiţiile acordării
ajutorului medical specializat de urgenţă în fracturile recente.

269
 Materiale şi metode
Studiul s-a efectuat la pacienţii trataţi în secţia de chirurgie oro-maxilo-facială la
CNPSMU pe parcursul anilor 2002-2009 cu fracturi de complex zigomatic. In decurs de 8 ani în
secţia de chirurgie OMF s-au spitalizat 4793 pacienţi cu tauma scheletului facial. Din ei 455 cu
fracturi de complex zigomatic, ce constitue 14% din traumatizanţi. Mai frecvent barbaţi – 382
(85%). Fracturile recente s-au diagnosticat la 421 (92%) de pacienţi, fie prin adresare la medic de
sinestătător, fie transportaţi cu ambulanţa. Intervenţie chirurgicală a fost necesară la 318(70%)
bolnavi.
Incidenţa de virstă este expusă în figura 1.

Fig.1 Incidenţa de vîrstă a pacienţilor cu fractura CZ

Datele expuse ne demonstrează, că frcvenţa traumatizmului este mai inaltă la cetaţenii de

vîrstă tînără şi aptă de muncă.
În secţia de internare al spitalului de urgenţă pacienţii au fost examinaţi şi dignosticaţi pe
baza:
1.anamnezei
2.examenului clinic
3.radiografia oaselor zigomatice in proecţie semiaxiala
4.tomografia computerizata tridemensională( la pacienţii gravi)
5.consultaţia medicului neurochirurg.
In baza datelor obţinute s-a efectuat tratamentul specializat in condiţiile de urgenţe chirurgicale
sub anestezie locală.

Rezultate şi discuţii
Din diversitatea metodelor de reducere a fragmentelor fracturate este preferată calea
cutanată subzigomatică dupa A. A. Limberg (1935) [2]. Cîrligul Limberg se întroduce sub osul
zigomatic, prin incizie cutanată, efectuată la intersecţia paralelelor virtual trecute pe marginea
inferioară a osului zigomatic şi rebordul lateral al orbitei. Fractura se reduce prin tracţiune.
Repoziţia cu cirligul Limberg este accesibilă, efectivă, timp comparativ scurt operativ, iar
miniincizia de 0,3 cm fară urmări estetice pentru pacient. Este indicată la fracturi de os şi arcadă
zigomatică la care bonturile fragmentelor sunt deplasate în bloc şi rămîn angrenate dupa
repunerea în poziţie anatomică. Cu cirligul Limberg s-a redus fractura la 205 pacienţi(70% din
numărul intervenţiilor cirurgicale).
La 6 pacienţi s-a folosit abordul temporal dupa N.D.Gillies(1927)[2].
În fracturile neangrenate, cu tendinţă la deplasare secundară şi recidivă, imobilizarea la
bonturile fixe este obligatorie. Pentru fracturile de arcadă s-a utilizat un fir de sîrmă trecut
transcutan pe sub fragmentul pe care-l tracţionează în afară şi fixat cu un dispozitiv confecţionat
extempore exobucal. Dispozitivul prezintă un fragment de sîrmă de aluminiu cu d.5mm în două

270
straturi şi lungimea aproximativ cu 1,5cm mai mare decît lungimea fragmentului deplasat,
înfăşurat în tifon (Fig.2a,b).

Fig.2a Fractura arcadei zigomatice Fig.2b Fragmantele osoase reduse

cu deplasare pe dreapta fixate cu fir metalic

Pentru fractura de os zigomatic neangrenată în bloc s-a efectuat reducerea cu cîrligul

Limberg şi fixare intraosală cu broşa Кrischner [4]. Broşa se trece cu ajutorul burghiului
electric, transcutan superior de arcada zigomatică prin corpul osului zigomatic spre peretele
inferior-medial al sinusului maxilar pe partea traumată (Fig.3,b).

Fig.3a Rradiografia oaselor zigomatice Fig.3b Aspectul pacientului după

postoperator de control. după înlăturarea broşei.

Broşa se rezectează rămînînd sub piele, fără a provoca descomfort. Atît broşa Krischner, cît
şi firul metalic în fracturile de arcadă se înlătură nu mai devreme de 10-14 zile dupa organizarea
calosului fibros interfragmentar. Rezultatul tratamentului chirurgical a fost confirmat radiologic
si clinic postoperator. Radiologic, prin restabilirea integritaţii anatomice al osului si clinic, prin
lichidarea dereglărilor funcţionale. Restul accidentaţilor s-a efectuat tratament chirurgical amânat
de redresare şi fixare, sub anestezie generală, prin osteosinteză cu fir metalic, miniplăci sau cu
meşă iodoformată prin sinusul maxilar [2].
La toţi pacienţii a fost prescris un tratament medicamentos antiinflamator,
hiposensibilizant, analgetic pentru prevenirea complicaţiilor de ordin inflamator. Picaturi nazale
pentru asanarea sinusului maxilar.

Concluzii
1. Frecventa majora de tramatizm revine pacientelor de virsta tînără şi aptă de muncă.
2. Asigurarea tratamentului complex în prima zi de adresare micşorează timpul de
reabilitare a pacienţilor şi urgentează restabilirea capacităţii de muncă.
3. Ajutorul medical chirurgical specializat prin metodele descrise se efectuiază la pacienţii
cu starea generală de gravitate medie şi statusul neurologic stabil sub anestezie locală.

271
 4. Metodele sunt efective numai la fracturile cu deplasare în bloc. Cele eschiloase sau
multefragmentare necesită intervenţie chirurgicală voluminoasă sub anestezie generală.

Bibliografie
1. A.Covaliciuc., D.Sîrbu., O.Procopenco
Radiodiagnosticul de urgenţă a traumatizmelor regiunii maxilo-faciale., Buletinul
Academiei de Ştiinţe a Moldovei ştiinţe medicale, (Chisinau 2007), nr.5(14), pag.139-143.
2. Ю.И.Бернадский. Травматолoгuя и воccmaнoвumeльнaя xupypгuя черепно-
чeлюcmнo-лuцeвoй oблacmu. Москва, 1999.Стр. 79-89.
3. Дударева А.П. Психические расстройства непсихотического уровня у пациентов с
приобритёнными челюстно-лицевыми деформациями., дисс.канд., Моcква,2009.
4. Матвеев Р.С.,Трубин В.В. Метод закрепленя отломков скуловой кости ., Патент
РФ на изобритение N 2154427, 1999.

272