Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pentru a diagnostica si a trata cat mai corect o tumora osoasa, trebuie sa respectam cateva reguli
de aur:
1. Niciodata nu trebuie inceput un tratament fara sa avem un diagnostic cert, chiar daca
trebuie sa facem biopsie in aproape toate cazurile.
2. Tesuturile prelevate prin biopsie nu trebuie trimise la mai multi anatomopatologi. Trebuie
trimise la unul singur dar cu multa experienta.
3. Nu va trebui sa consideram raspunsul anatomopatologului ca unul de necontestat. Uneori
poate fi necesara repetarea biopsiei la cel mai mic dubiu.
4. Tratamentul tumorii trebuie inceput numai de specialistul care va putea sa asigure
continuitatea lui pe etape, functie de evolutia tumorii.
Tumorile benigne – tumori cu o crestere autonoma, fara finalitate, dar mult mai lente decat
neoplaziile maligne. Celulele care stau la baza strucurii lor sunt bine diferentiate prin functii
specifice. Au o crestere expensiva, cu contur net, fiind intotdeauna incapsulate. Nu recidiveaza
dupa exereza completa si nu metastazeaza. Ca exemplu pot fi date : tumora cu celule gigante
inactiva, osteoblastoml, osteomul osteoid, condroblastomul.
Tumorile cu grad scazut de malignitate – in comparatie cu cele benigne, au o crestere lenta,
progresiva, atingand dimensiuni importante uneori. Au un contur mai putin net. Dau recidive
locale daca exereza nu este facuta corect. Poate fi posibila si aparitia metastazelor in unele
cazuri, dar de obicei este tardiva. Cu timpul este posibila transformarea maligna a
acestora(exemple : condrosarcoamele grad I si II , sarcomul juxtacortical grad I si II ).
Tumorile osoase maligne – sunt tumori cu o crestere rapida, fara o durata definita. Au o
morfologie celulara atipica, cu arhitectura tisulara anarhica. Diferentierea , maturitatea si
functiile celulare specifice sunt absente sau reduse. Au o crestere rapida si infiltranta, fara
contururi nete in contrast cu tesuturile din vecinatate. Dau recidive locale in cazul exerezei
neoncologice si la distanta in tesutul sanatos, posibul din cauza “skip metastazelor” . produc
metastaze, uneori foarte rapide, de regula in plaman (osteosarcaom, sarcomul Ewing,
condrosarcoamele grad III etc.)
CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE.
Aceasta clasificare este este acceptata astazi aproape unanim, luand in considerare factorii
prognostici , defineste grupuri de pacienti cu indicatii terapeutice specifiece (atat ca tratament
local, cat si ca tratament adjuvant ), permite compararea si studiul rezultatelorobtinute. Cu
ajutorul ei se poate stabili o relatie intre gradul de agresivitate histologica a tumorii ,
dimensiunea si extinderea tumorala, prezenta sau absenta metastazelor. Clasificarea OMS ce are
drept criterii TNM nu este aplicabila tumorilor osoase
-gradul 0 (G.0.)- tumoră histologic totdeauna benignă, radiologie bine delimitată, cu lizereu de
condensare, clinic liniştită.
-gradul 2 (G.2. - „high grade sarcomas") - tumoră cu malignitate histologicâ crescută, radiologie
cu leziuni foarte destructive, creştere clinică rapidă, skip metastaze prezente.
In literatura se cunosc mai multe clasificari cum ar fi clasificarea lui Codman, Ewing,
Geschickter, si Copeland. Cea care s-a impus a fost a lui Lichtenstein (1950). Toate aceste
clasificari au la baza doar criterii histologice. Din punct de vedere al tesutului de origine,
tumorile se clasifica dupa cum urmeaza in tabelul de mai jos:
Diferentiere tisulara Tumori Tumori cu Tumori maligne
si celulara benigne malignitate
locala
Notocord Cordom
Vârsta pacientului constituie un element important în a stabili tipul tumorii osoase şi în special
al celor maligne primitive. Astfel osteosarcomul, forma litică, se întâlneşte după pubertate (15-20
ani), ca şi tumora Ewing; tumora cu celule gigante nu apare niciodată înainte de pubertate;
condrosarcomul apare de obicei după 35 ani, iar mielomul multiplu după 45-50 ani.
Sexul: cu excepţia tumorii cu celule gigante care apare mai frecvent la femei, aproape toate
celelalte tumori sunt mai des întâlnite la bărbaţi; specificitatea tumorală pe sexe nu este
caracteristică.
Localizarea tumorală prezintă o mare importanţă în a aprecia natura acestora. Astfel tumora cu
celule gigante se localizează, aproape exclusiv, epifizar (cu predilecţie în epifiza distală femur,
proximală tibie); condroamele şi condrosarcoamele se localizează la rădăcina membrelor sau pe
osul coxal. Osteomul osteoid, reticulosarcomul Parker-Jackson şi tumora Ewing se localizează
cu predilecţie în diafiza oaselor lungi. Cordomul se localizează la coloana vertebrală şi sacru.
INVESTIGAŢIA BIOLOGICĂ
Pe lângă investigaţiile standard, la îndemâna oricărui laborator, investigaţiile mai moderne de
histochimie şi imunohistochimie ne pot arăta o specificitate pentru anumite structuri histopa-
tologice.
- Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), leucocitoza şi hiperpotasemia sunt constant crescute
chiar dacă valorile lor nu sunt concludente şi specifice. De valoare, constant modificată sunt
variabilele metabolismului fosfocalcic, care trebuie investigat de rutină. Calcemia este constant
crescută în toate tumorile osteolitice; fosfatemia este crescută în mielomul multiplu. Perturbări
constante în metabolismul fosfocalcic întâlnim şi în osteoza hiperparatiroidiană etc. Metastazele
osteolitice eliberează Ca şi P datorită distrugerii ţesutului osos, ajungând în osteo lizele maligne
la valori de peste 130-180 mg/l ale Ca şi foarte crescute ale P, în special când se adaugă şi un
grad de insuficienţă renală.
Dintre investigaţiile de laborator de mare valoare amintim creşterea constantă a fosfatazei
alcaline, enzima care creşte semnificativ de fiecare dată când există remanieri osoase importante.
Creşterea este legată de activitatea osteoblastică a celulelor tumorale. Mulţi atribuie acestei
investigaţii şi o valoare prognostică.
BIOPSIA TUMORALA
Este ultima investigatie înaintea stadializarii, deoarece ea poate influenta imagistica, în special
RMN-ul.
În cele mai multe cazuri imagistica ajuta chirurgul în alegerea celui mai bun locpentru biopsie,
adica a celui mai bun tesutpentru diagnostic care se gaseste la periferia tumorii, la limita cu
tesutul normal.
Tumorile maligne
Spre deosebire de tratamentul tumorilor benigne, in cazul de fata in abordul corect si complet a
unei strategii terapeutice este necesara prezenta oncologului cu mijloacele proprii de tratament
(chimio- si radioterapia) .
Datorita stadializarii clinice actuale, asigura posibilitatea stabilirii unei strategii terapeutice
corecte cat si a unui prognostic.
Primul obiectiv terapeutic este acela de a distruge/indeparta in totalitate celulele tumorale ,
oricare ar fi localizarea lor. Indiferent de secventele tratamentului, doua principii vor fi
respectate cu strictete:
-tratamentul cât mai precoce si cât mai intens al diseminarii metastatice infraclinice;
-prezervarea integritatii si continuitatii membrului afectat cu asigurarea vindecarii definitive a
tumorii.
-stadializarea tumorii;
Semnificatie prognostica depinde de localizarea tumorii, gradul de agresivitate histologica
prezenta sau absenta embolusurilor tumorale.
Pentru a atinge scopurile mentionate mai sus tratamentul se individualizeaza in trei mari
obiective :
-Tratamentul local;
-Tratamentul regional;
-Tratamentul sistemic ;
Chimioterapia
Daca la inceput, chimioterapia era prscrisa pentru tumori metastatice cu rezultate mediocre,
astazi chimioterapicele au un rol clar, indispensabil, fiind aplicata cu succes in tratamentul
tumorilor osoase maligne, in functie de structura lor histologica.
Agentii citotoxici se clasifica conventional, dupa modul cum actioneaza la nivel celular:
- Alchilanti (ciclofosfamida, cis-platinium, mitomicina C);
-Antimetaboliti (metotrexat);
-Intercalanti (adriamicina, actinomicina);
-Produsi alcaloizi (vincristina);
Toxicitatea chimioterapicelor nu este lipsita de importanta, aceasta fiind in legatura directa cu
capacitatea celulelor normale de a repara corect si rapid leziunile creata. Indexul tumoral (IT)
este dat de raportul efect entitumoral/ evect toxic.
Efectul antitumoral se rafera la numarul de celule tumorala distrusa la o singura administratre.
Efectul toxic se refera la numarul de celule hematopoietice distruse tot la o administrare.
Chimioterapia are ca obiectiveurmatoarele:
Tratamentul paliativ: -in cazul extensiei loco-regionale extreme;
-tumora este deja diseminata la distanta;
-este pusa in pericol sau este interesata functia unui organ vital
(metastaze pulmonare, la nivelul coloanei, hepatice etc. )
Tratamentul curativ care se doreste a fi rapid si complet cu ameliorarea sanselor de vindecare.
Rezultatele chimioterapiei sunt evaluate cu ajutorul clasificarii ROSEN (de raspuns):
gradul I- indice de necroza tumorala sub 20%
gradul II- zona de necroza tumorala 20-50%
gradul III- zona de necroza tumorala 50-90%
gradul IV- fara celule tumorale pe piesa extirpata (100%)
Gradul I ne arata un raspuns slab la tratament pana la gradul IV care na indica un raspuns
complet.
Radioterapia
Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne primitive
Clasificare:
1)Tumori maligne radiosensibile:
- limfoame osoase nehodgkiniene sau reticulosarcomul Parker-Jackson;
- plasmocitomul solitar;
- sarcomul Ewing.
2)Tumori cu radiosensibilitate intermediară:
- osteosarcoamele;
- tumora cu celule gigante, forma agresivă (malignă).
3)Tumori radiorezistente:
- condrosarcom;
- fîbrosarcom.
Tratamentul radioterapie al tumorilor maligne osoase metastatice are o
aplicabilitate extinsă şi vizează calmarea durerilor şi recalcifierea metastazelor osteolitice.
Metastazele mai sensibile la radioterapie sunt cele secundare cancerului de sân, plămân, prostată.
Principii :
Radioterapia tumorilor osoase este dificilă deoarece necesită doze mari, care sunt responsabile de
sechele, uneori grave.
Pentru a iradia o tumoră osoasă sunt necesare următoarele:
- reperarea exactă a limitelor tumorii prin examen clinic, radiologie, scinti- grafic, CT sau
RMN;
- determinarea volumului tumorii ce trebuie iradiată;
- determinarea câmpului de iradiat; acesta mai conţine şi o bandă segmentară în ţesut sănătos;
- alegerea tipului de energie iradiantă - se face în funcţie de profunzimea tumorii;
- dozimetria automatizată, cu calcularea dozelor preluate de tumoră şi ţesuturile adiacente.
Iradierea dă frecvent o serie de efecte nedorite:
- fibroza ţesuturilor cu tulburări trofice care se pot reduce prin scăderea dozei, care nu trebuie să
depăşească 50 Gy, pentru o tumoră voluminoasă;
- fractura pe os patologic;
- sarcoame radioinduse (sarcomul cu celule gigante radioindus etc.).
Pentru a fi eficace, radioterapia trebuie efectuată în cazurile ce prezintă radiosensibilitate
crescută. Aceasta se face în cadrul unei terapii complexe (radio-, chimioterapie şi chirurgie). Se
apreciază pentru fiecare tumoră, după localizare şi tipul histologic, care din aceste asocieri
terapeutice este adecvată cazului dat.
O tumoră osoasă benignă, malignă sau metastatică, poate beneficia detratament chirurgical, care
în linii generale se compune din:
Tratament chirurgical intratumoral(Enneking):
- chiuretajul este rezervat tumorilor benigne, constă din exereza endolezională, cu ablaţia
în totalitate a ţesutului tumoral.
Rezecţia presupune păstrarea membrului afectat, cu ridicarea în bloc a tumorii şi ţesuturilor moi
sănătoase adiacente.
- rezecţia marginală - care presupune excizia tumorii în periferia sa, de obicei pe capsula
sau pseudocapsula care o delimitează. Este o tehnică riscantă, deoarece pot rămâne pseudopode
tumorale sau „skip metastaze” nesesizate cu ochiul liber.
- rezecţia largă - lasă în jurul tumorii un strat de ţesut sănătos, deci, chirurgul nu trebuie să
vadă tumora sau capsula ei;
- rezecţia radicală - presupune o rezecţie mai largă, în afara compartimentului anatomic -
rezecţie extra- compartimentală - fiind rezervată tumorilor cu malignitate ridicată, cu certă
extensie locală. Acest tip de rezecţie face ca recidiva locală să fie mai rară;
- rezecţia contaminată - o denumim astfel atunci când tumora nu este extirpată în bloc, ci
fragmentat, datorită deficienţelor tehnice. Este considerată o intervenţie neoncologică. Alteori,
deliberat, se recurge la acest gen de intervenţie, în cazul tumorilor foarte evoluate şi greu
accesibile, scopul chirurgiei fiind paleativ, de citoreducţie, la care chimioterapia sau radioterapia
pot completa citonecroza tumorii restante.
Amputaţia - dezarticulaţia presupune sacrificiul unui membru sau al unui segment de membru.
Aceasta, ca şi rezecţia, presupune prin sine o limită de securitate oncologică.