DEGERATURILE

Clinica de Chirurgie Generala Elias

Definitie : modificarile morfo-functionale evolutive locale produse prin frig la nivelul zonelor expuse si extremitatilor: picior, mana, fata, nas, ureche. Etiopatogenie gradientul termic ; durata expunerii; suprafata expusa; conductibilitatea mediului - Apa are o putere de racire de 25 ori mai mare ca aerul - viteza vantului: Sc considera ca o temperatura de -6C combinata cu un vant de 70km/h echivaleaza cu o temperatura de -35C.

Factori favorizanti
factori intrinseci (biologici): varsta: susceptibilitate crescuta la varstele extreme
(copii, batrani); rasa neagra antrenamentul individual (rezistenta crescuta la alpinisti, schiori); tarele organice asociate: afectiuni cardio-vasculare, boli vasculare periferice, sindroame postrombotice, denutritia, alcoolismul, fumatul starea psihica: stres, surmenaj, oboseala, apatie (cresc incidenta leziunilor prin frig); expunerea la frig in antecedente face ca leziunile sa se instaleze mai rapid si de intensitate mai mare.

Factori favorizanti (2)

factori extrinseci:
imbracamintea neadecvata, prea stramta (jeneaza circulatia), hainele umede; conditii care ingreuneaza circulatia locala, la nivelul extremitatilor (ortostatism prelungit, calatorie cu gambele atarnate); consumul de alcool, prin vasodilatatia periferica creste pierderea de caldura; iar starea de betie favorizeaza expunerea inconstienta la frig.

Fiziopatologie (1)
Agresiunea prin frig determina la nivelul tesuturilor:
leziuni celulare indirecte (prin afectarea microcirculatiei):
vasoconstrictie periferica intensa Ia reincaizire, hiperpermeabilitatea vasculara si leziunile endoteliale determina sindrom de reperfuzie: incetinirea circulatiei la nivelul capilarelor si venulelor (sludge); staza circulatorie; edem si tromboze; leziuni necrotice ischemice tisulare.

Fiziopatologie (2)
leziuni celulare directe (apar la temperaturi mai scazute): formarea de crislale de gheata intracelular (inghetare rapida) sau extracelular (inghetare Ienta); deshidratarea celulara si modi ficarea concentratiei electrolitilor intracelulari; denaturarea complexelor lipo-proteice; inhibarea metabolismului celular (enzime, sinteza ADN, mitocondrii, aparat Golgi).

Semne clinice
In functie de profunzimea leziunilor si aspectul tegumentelor dupa reincalzire, degeraturile pot fi de 4 grade:
Degeratura de gradul I (degeratura edematoasa) Degeratura de gradul II (flictenulara) Degeratura de gradul III (necroza tegumentara)

Degeratura de gradul IV (gangrena uscata sau umeda)

Gradele degeraturi

Degeratura la nivelul piciorului gradul 1

Degeraturi la nivelul maini gradul 2

Degeratura la nivelul mainii gradul 3

Degeratura la nivelul piciorului gradul 3

Degeratura la nivelul piciorului gradul 4

Degeraturi la nivelul nasului

Forme clinice particulare (1)

Piciorul de transee
Leziunile de degeratura apar prin expunerea piciorulul la temperaturi nu foarte scazute dar in conditii de umiditate crescuta. Semne clinice: subiectiv: anestezie dureroasa, cu parestezii si dureri la mobilizarea piciorului obiectiv: tegumente edematiate, palide sau eritematoase la nivelul degetelor si antepiciorului. Evolutie: - progresia leziunilor, cu aparitia de flictene si ulceratii atone sau, mai rar, catre gangrena urneda; - suprainfectia, cu gangrena gazoasa, artrita supurata a articulatiilor metatarso-falangiene sau manifestari sistemice: ascensiuni febrile, astenie, inapetenta, metastaze septice.

Forme clinice particulare (2)

Eritemul pernio (degeratura benigna)
Factori favorizanti: - expunere prelungita Ia frig; - tulburari endocrine (insuficiente tiroidiene, ovariene, suprarenaliene); - carente vitarninice; - instabilitate vasculara periferica (acrocianoza); Semne clinice: - initial, vasoconstrictie locala dureroasa, la nivelul-zonelor expuse; - subiectiv: cauzalgii cu caracter de crampa sau de arsura. - obiectiv: localizare electiva Ia nivelul fetei dorsale a mainii, marginilor laterale ale degetelor, picioare sau calcaie; leziunea de degeratura: rotunda sau ovalara, cu margini mai mult sau mai putin conturate; tegumentele lucioase, edematoase, rosii-violacee; degetele ingrosate (ca niste carnaciori), mana deformata, prin infiltratia edematoasa a tesuturilor secundara tulburarilor circulatorii locale Vindecare lenta, cu persistenta tulburarilor de sensibilitate locala, de tip hiper sau anestezie.

Complicatiile degeraturilor:
1. infectioase:
- tesuturile necrozate si mediul proteic si nearat al flictenelor sunt medii de cultura favorabile dezvoltarii germenilor, inclusiv anaerobi sau Clostridium tetanii; locale: abcese, celulite, limfangite, adenoflegmoane; gangrena gazoasa cu anaerobi; tetanosul; generale: septicernii determinari septice secundare (infectii pleuropulmonare, endocardite, abcese cerebrale, etc);

2. vasculare: sindroame de ischemie periferica, arterite obliterante 3. distrofice:

- edem cronic, modificari de culoare (eritrocianoza), hiperhidroza ; - retractii musculare si tendinoase; 4. nervoase: nevralgii, cauzalgii, sensibilitate crescuta la frig 5. degenerarea maligna, la nivelul cicatricilor vicioase rezultate dupa vindecarea degeraturilor profunde.

Tratamentul degeraturilor (1)

Masuri de profilaxie:
extrinseci: utilizarea unui echipament de protectie adecvat, intrinseci: odihna, dieta alimentara echilibrata, vitamine.

Tratamentul curativ:
Tratamentul general:

- profilaxia infectilor (vaccinare antitetanica, antibioterapie parenterala); -combaterea socului, daca este cazul; -analgezice (im, iv), daca simptomatologia dureroasa e importanta; -tratamentul tulburarilor de la nivelul microcirculatiei: vasodilatatatoare (papaverina, pentoxifilin) anticoagulante (heparina, trombostop), antiagregante plachetare (aspirina, dextran ) -infiltratii cu xilina la nivelul simpaticului cervical, lombar; -fizioterapie hiperemianta si antiinflamatorie (US, UV, IR); -oxigenoterapia, initial hiperbara (scade riscul gangrenei gazoase) -perfuzii cu solutii incalzite (glucoza, vitamine B1, B6, vasodilatatoare, sedative), pentru combaterea hipotermiei sistemice asociate;

Tratamentul degeraturilor (2)

Tratamentul local:
- incaizirea rapida prin imersie in apa la 40-42C a extremitatilor afectate pana cand acestea devin enitematoase (aprox. 30 mm); - profilaxia infectiilor: toaleta plagii, badijonaj cu solutii antiseptice, pansament steril; ridicarea flictenelor, asistarea delimitarii si eliminarii escarelor; - incizii de decompresiune, in cazul leziunilor constrictive; - incizia si debridarea colectiilor purulente; - amputatiile si excizia escarelor escarelor , se fac numai dupa incheierea fazei acute si delimitarea clara a zonelor de necroza (2-3 luni) - acoperirea plagilor se face cu grefe de piele libera despicata; - tratamentul sechelelor: simpatectomii preganglionare lombare sau cervicale, grefe de piele, plastii de tendoane si muschi.

HIPOTERMIA SISTEMICA
Definitie :Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub 35 C.
Organismul uman prezinta 2 compartimente:
1. central (cap, gat, torace, abdomen), avand un regim homeoterm, cu temperatura medie de 37C; 2. periferic (tegumente, hipoderm, muschi, reteaua vascu1ara) cu regim poichiloterm si rol de invelis protector.

Mecanismele de reglare a homeostaziei termice centrale:

- reducerea pierderilor de caldura prin vasoconstrictie periferica; - intensificarea termogenezei prin cresterea metabolismului bazal;

Semne clinice
Reactia organismului uman este impartita in doua faze:
1. Faza reactiva (temperatura centrala 37-33C):

- intensificarea metabolismului energetic bazal, hipercatecolaminemie - clinic:

tremor, agitatie psiho-motorie; tahicardie, tahipnee, cresterea TA; vasoconstrictie periferica, racirea extremitatilor cu de cca 10C. 2. Faza areactiva (de hipotermie paralitica, temperatura centrala 33-34 C ):

- deprimarea tuturor functiilor vitale: cerebrala, candiaca, respiratorie,

renala, metabolism bazal ; - clinic: bradicardie, hTA, bradipnee; somnolenta, hiporeactivitate. 3. Coma hipotermica (28-30C): - moartea alba se produce prin fibrilatie ventriculara si stop cardiac

Tratamentul hipotermiei (1)

Tratament prespitalicesc:
Evaluarea temperaturii corporeale se va face prin termometrizare intrarectala, temperatura axilara si orala nefiind un parametru eficient pentru monitorizare

Se va evita intotdeauna masajul si mobilizarea activa sau pasiva a bolnavului

Se indeparteaza hainele reci sau ude Resuscitarea cardio-respiratorie se recomanda doar in cazul stopului cardiac

Tratamentul hipotermiei (2)

Tratament intraspitalicesc:
Monitorizarea functiei cardio-respitatorii, tratarea aritmiilor cardiace, resuscitare sau defibrilarc daca este cazul Cateter venos central si periferic Sondaj vezical Reincaizirea bolnavulni , care se poate face prin: - incaizirea rapida prin imersie in apa la 40-45C (cea mai frecvent practicata); - diferite metode de reincalzire interna: infuzia de solutii calde pe cateter venos central; dializa peritoneala cu solutii calde inhalarea de gaze calde; toracotomie cu incaizire directa a mediastinului cu ser cald vasodilatatoare si antiagregante oxigenoterapia tratamentul complicatiilor