Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemițanu’’

Leziunile cauzate
de frig
Gh. Ciobanu - d.h.m.prof.univ.,
Sef catedră ,,Urgențe medicale’’

2016
1
Armata lui Hannibal şi-a pierdut din efectivul de
46000 de soldați în Alpii Pirinei , timp de 20 de zile de
luptă cu frigul ,datorită degerăturilor şi hipotermiei,
mai mult de 24 mii de soldaţi.

Victime în masă determinate de frig au fost

înregistrate în timpul retragerii armatei lui Napoleon
din Moscova în timpul iernii cumplite din 1812-1813.
Mii de oameni au murit, inclusiv de tetanos contractat
în urma leziunilor prin degerare.

Piciorul de tranşee din Primul Război Mondial-zeci de

mii de soldaţi şi-au pierdut membrele inferioare şi
viaţa în urma acţiunii frigului, datorită blocării lor
timp îndelungat în tranşee cu noroi şi apă rece.

2
 Caz clinic

• Pe 28.12.2014 la ora 4.20min in serviciul de

dispecerat a parvenit un apel de la un trecător că
pe șoseaua Chișinău- Bălti la 20 km de comuna
Chișcăreni este 1 persoană fără cunoștință
aruncată in zăpadă alături de drum.Dispeceratul
medical a alertat serviciul poliției și de comun au
sosit la locul accidentului.Persoana in stare de
hipotrmie usoară prezintă plângeri la dejerături
la ambele mâini,
• Pacientul nu cunoaște ce s-a întâmplat, TA-145/90
mm Hg,Pl- 102 bpm,temperatura timpanică-
33.5oC,Scorul pe SGC-14 baluri,frisoane.

3
 Caz clinic

.Din lipsa unui anamnestic a fost imobilizat și luat in

ambulanța și monitorizat cu electrozii defibrilatorului.
S-a montat o perfuzie periferică venoasă cu 500 ml Sol.NaCl
0.9%,s-a inițiat oigenoterapia.Glucometria-6.4
mmol/l,saturația in O2- 90% și pacientul a fost transportat
in DMU.
In DMU sau întreprins măsuri de reâncălzire,înainte de care
au fost administrate 800 mg de ibuprufen per os.Mâinele au
fost imersate întrr-un recipient cu apa caldă 380C care s-a
asociat cu o intensificare a durerii.Pacientului i s-a
administrat Sol.Fentanil 0.005%-5 mcg/kg,după 30 min
țesuturile s-au ramolit și indicau o afectare a falangelor
intermediare,peste câteva ore au apărut și flictenele.

4
 Definiţie

Degerăturile se definesc ca totalitatea leziunilor

morfofuncţionale locale evolutive apărute ca urmare a
expunerii la frig.

5
 CLASIFICAREA
LEZIUNILOR CAUZATE DE
FRIG
A.Leziuni prin îngheţare lentă
Eritemul Perino
Piciorul de tranşee

B.Leziuni cu îngheţare
Degerăturile

6
 Clasificarea degerăturilor
• Degerăturile se clasifică:
• Superficiale-gradele I şi II
• Profunde-gradele III şi IV
• Din punct de vedere a datelor clinice obiective şi condiţiilor de mediu
în care au apărut crioagresiunea cauzează apariţia de leziuni generale-
hipotermia şi locale-degerături şi leziuni prin „îngheţare lentă”-
piciorul de tranşee, eritemul pernio acut şi cronic.
• Leziuni cu caracter cronic – apar în cazul expunerii la temperaturi
scăzute şi umiditate crescută în mod repetat, dar nu temperaturi care
să producă degerături. Clinic se caracterizează prin discomfort local,
edem şi eritem care dispar odată cu încetarea acţiunii frigului

7
 Fiziopatologia degerăturilor

La un subiect de 70 kg, fluxul sangvin cutanat constituie 200-

500 ml/min. La o scădere a temperaturii cutanate la 140C
fluxul scade la 20-50 ml/min, iar la o temperatură de 100C
fluxul sangvin cutanat devine neglijabil cu apariţia unor
cicluri de constricţie-dilataţie capilară (reacţia lui Hunter) de
5-10 min.
Fazele dilatatorii duc sângele răcit de la extremităţi spre
circulaţia sistemică centrală.

8
 Fiziopatologia degerăturilor

Temperatura centrală începe să scadă, corpul încearcă să

menţină integritatea termică şi blochează complet fluxul
spre extremităţile reci, prin acest fenomen se iniţiază
degerăturile.
Degerăturile constituie consecinţa unei vasoconstricţii
periferice reacţionale la scăderea temperaturii centrale.
Această vasoconstricţie arterială şi venoasă antrenează o
diminuare a perfuziei capilare şi apariţia fenomenelor
locale de stază, hiperviscozitate, hipoxie şi acidoză.

9
 Fiziopatologia degerăturilor
• Dejerăturile constituie consecința unei vasoconstricții
periferice reacționale la scăderea temperaturii centrale. Pe
măsură ce temperatura cutanată scade sub 00C (320F) în
spațiul extracelular se formează cristale de gheaţă.
• Cristalele cresc forţa osmotică şi extrag lichidul din spaţiul
intracelular, ducând la deshidratare şi hiperosmolaritate.
Concetraţia extracelulară de sodiu creşte de câteva zeci de
ori.
• Pe măsură ce temperatura ţesuturilor scade proteinele sunt
denaturate, enzimele distruse, membranele celulare
modificate, se produc deteriorări structurale la nivelul
celulelor.

10
 Fiziopatologia degerăturilor
• Faza de necroză secundară sindromului de ischemie-
reperfuzie este caracterizată de leziunea de reperfuzie care se
instalează odată cu reâncălzirea extremităţii și cu restabilirea
parţială a fluxului sanguin şi apariţia leziunilor de
reperfuzie. Creşte permiabilitatea capilară, apare edemul
interstiţial, eliberarea în ţesuturile afectate a radicalilor
liberi de oxigen, mediatorilor inflamaţiei cu instalarea
vasoconstricţiei, agregarea plachetară şi tromboza arterială
şi venoasă, ischemie, necroză şi gangrenă uscată.Leziunile
prin degerare cuprind trei zone: zona (distală) de coagulare,
deobicei reversibilă, zona de stază, de mijloc şi zona de
hiperemie care se remite în 10 zile.

11
 Fiziopatologia degerăturilor
Stare preîngheţare
Răcire a ţesuturilor
Vâscozitate crescută
Ciclul de constricţie – dilataţie capilară de 5 – 10 minute.
Stare de îngheţare
Formare a cristalelor de ghiaţă extracelulare
Deshidratare intracelulară şi hiperosmolaritate
Fluidul trece prin memebrana celulară
Formare a cristalelor de gheaţă intracelulare
Complicaţii ischemice şi vasculare
Leziuni datorate reperfuziei
Creşterea permeabilităţii endoteliale
Cuagulare datorată stazei vasculare
Trecerea în circulaţie a prostoglandinelor distructive şi a radicalilor
liberi de oxigen
Vasoconstricţie şi şunturi arterio - venoase
Demarcare a necrozei şi gangrenă

12
 Factorii favorizanţi.

1. Viteza vântului combinată cu temperatura scăzută constituie

indexul vânt-frig. Astfel se explică apariţia unor leziuni prin
frig, la temperaturi care în mod normal nu produc leziuni
tisulare. O temperatură de -60C combinată cu un vânt de 70
km/oră are un efect similar cu o temperatură a mediului
ambiant de -350C.
2. Umiditatea favorizează apariţia leziunilor prin frig datorită
accelerării transferului de căldură (apa este un mai bun
conductor de căldură în raport cu aerul).

13
 Factorii favorizanţi.

3.Îmbrăcămintea și încățămintea neadecvată prin insuficienta

capacitate de conservare a căldurii, constricţia şi tulburarea
fluxului sangvin cât şi contribuţia la creşterea ratei de pierdere
de căldură (hainele umede).
4.Aproximativ 80% din căldură se pierde la nivelul părţilor
expuse ale corpului (capul, mânele şi gâtul) protejarea acestor
regiuni reduc pierderile de căldură

14
Factorii favorizanţi.
5. Starea psihică-frica,
anxietatea
6. Consumul de alcool
7. Fumatul
8. Existenta în antecedente a
leziunilor prin frig.
9. Imobilizarea prelungită-
favorizează leziunile prin
frig, mişcările sunt necesare
pentru producerea de
căldură şi ameliorarea
fluxului sangvin.
10. Hipoxia
11. Deshidratarea

15
PICIORUL DE TRANȘEE
• Piciorul de tranşee (de imersie,
degerătura umedă) – se datorează
expunerii la temperaturi 1-10oC în
condiţii de umezială.
• Piciorul de tranşee descris la soldaţii
Primului Război Mondial, care erau
blocaţi timp îndelungat în tranşee cu
apă şi noroi rece.
• Fiziopatologia piciorului de tranşee
este multifactorială cauzată de
leziunea directă a ţesuturilor moi şi
nervilor periferici în urma acţiunii
îndelungate a frigului.

16
PICIORUL DE TRANȘEE
• Iniţial piciorul este amorţit, anesteziat, durerea
apare la mobilizare.
• Când leziunile progresează apar flictenele cu
conţinut seros sau sero-sanguinolent.

• Tabloul clinic – picior palid , pătat, insensibil, fără

puls şi imobil, tablou ce se menţine iniţial şi după
reîncălzire. După câteva ore după reîncălzire se
instalează faza de hiperemie asociată cu dureri
puternice cu caracter de arsură.
• Timp de 2 – 3 zile apare edemul, hiperemia se
accentueză și apar vezicule.Se instalează o
sensibilitate crescută pentru căteva săptămăni sau
permanentă.In cazuri grave se dezvoltă necroza
tisulară și gangrena.

17
PICIORUL DE TRANȘEE

• Tratamentul este unul simptomatic

• Reîncălzirea tegumentului afectat
• Aplicarea unui pansament steril
• Poziţie ridicată a membrului
• Nifedipină 20mg de 3 ori în zi per os
• Pentoxifilina 400 mg de 3 ori în zi per os
sau
• Un analog al prostaglandinei
E1(Limaprost) 20 mcg de 3 ori în zi, per
os.
• Local-corticosteroizi fluocinolonă cremă şi
prednisonul per os.
• Profilaxia infecţiilor
• Profilaxia tetanusului

18
 ERITEMUL PERINO
• Eritemul Perino-constituie leziuni
inflamatorii a zonelor corporale
descoperite cauzate de expunerea
cronica și intermitentă la un mediu
ambiant umed şi temperaturi peste
zero grade, cu acutizări în cazul
expunerii la frig.
• Sunt implicate urechile, mânile,
picioarele.

19
EREITEMUL PERINO
Tabloul clinic se instalează timp de 12 ore
de la expunerea la frig şi se manifestă
 Edem localizat, eritem, cianoză.
 Plăci, noduli şi în rare cazuri ulceraţii,
vezicule şi bule.
 Prurit şi parestezii cu senzaţie de arsură.
 Reîncălzirea poate avea ca rezultat
formarea de noduli albaştri dureroşi, ce
pot persista câteva zile.
 Mai frecvent afectează femeile tinere şi
copiii, mai ales cu fenomenul Reinod.

20
 EREITEMUL PERINO

Tratamentul este unul simptomatic.

Reîncălzirea tegumentului afectat
Aplicarea unui pansament steril
Poziţie ridicată a membrului
Nifedipină 20mg de 3 ori în zi, per os
Pentoxifilina 400 mg de 3 ori în zi per os sau
un analog al prostaglandinei E1 (Limaprost)
20 micrograme de 3 ori în zi, per os.
Local-corticosteroizi fluocinolonă cremă şi prednisonul
per os.

21
Tabloul Clinic al Deger[turilor

Gradul I (dermatita eritematoză).

Durere moderată, paloarea
tegumentelor afectate, apoi eritum
şi edem.
Parestezii-caracter de arsură,
purit. După 7-10 zile tegumentul
afectat începe să se descuameze.
Paresteziile pot continua şi lasă o
mare sensibilitate la frig.

22
Tabloul Clinic al Deger[turilor

Gradul 2 (stadiul flictenelor) se

caracterizează prin apariţia
flictenelor cu conţinut lichid clar.
Eritemul şi edemul înconjoară
flictenele, dureri vii şi parestezii.
După 10-12 zile edemul cedează şi
flictenele estompează sau
efracţionează, lăsând escare
superficiale şi cu vindecare fără
sechele zonele afectate. Paresteziile
pot continua şi lasă o mare
sensibilitate la frig
23
Tabloul Clinic al Deger[turilor
Gradul III (necroza tegumentară)-
se manifestă prin apariţia
flictenelor cu conţinut sero-
sangvinolent sau sangvinolent.
Flictenele efracţionează şi formază
escare negre, uscate. Granularea şi
epitelizarea durează 2-3 luni.
Tulburări de sensibilitate,
hipoanestezie paradoxală cu
anestezie la frig şi dureri intense la
căldură.

24
25
Tratamentul Degerăturilor

Tratamentul include:
Reâncălzirea rapidă;
Prescrierea unui trarament vazodilatator;
Tratament antialgic.
La locul accidentului ( in teren) sunt indicate metode active
de reîncalzire ne traumatizante, datorita pierderii
sensibilității,
Reîncălzire interna – administrare de băuturi calde;
Metoda cea mai eficace este reâncălzirea in apă la 38 0C cu
betadină
Acid acetilsalicilic 250 mg
Ibuprofen 800 mg,apoi 400 mgx2 ori in zi
Nifedipină(vazodilatație periferică)
Pansament steril
Oxigenoterapie
Profilaxia tetanosului
Scintigrafia osoasă
Tratament chirurgical 26
27