Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

N.Testemițanu

LEZIUNILE PRODUSE PRIN ELECTRICITATE

Gh. Ciobanu d.h.ș.m.

prof. univ.,Șef catedră
Urgențe medicale

Chișinău 1916
 2
Obiective

Epidemiologie
Fiziopatologia leziunilor electrice
Electrocutarea
Arsurile prin aprinderea
vestimentației,prin flama electrică și
prin trecerea curentu
Lui electric prin țesuturi
Leziunile produse prin fulger
SVB și SVA în leziunile produse prin
electricitate
Concluzii
Literatura
 3
Epidemiologie
.
.Până la sfârșitul secolului XIX, fulgerul a fost singura
cauză a producerii leziunilor electrice.
.Primul șoc electric a fost înregistrat în Olanda în
1746, în laborator, când doi fizicieni au atins
accidental o priză Leyden și curentul le-a trecut prin
tot corpul.
.În 1879, după introducerea generatorului electric și
folosirea pe scară largă a curentului electric, numărul
leziunilor produse de curentul electric a crescut
semnificativ.
.Sursele de energie electrică care acţionează asupra
organismului uman pot fi naturale și artificiale.
.Agresiunea electrică naturală este cauzată de fulger
și de unele animale marine.
.Agresiunea electrică artificială este dată de curentul
electric în condiţii casnice și industriale.
 4
Epidemiologie
În funcţie de voltajul responsabil de producerea agresiunii, leziunile electrice
se împart în leziuni de tensiune înaltă și tensiune joasă. Se consideră surse de
tensiune joasă cele care sunt sub 1000 V, și înalte – cele peste 1000 V.
Curentul de uz casnic este alternativ (50 cicluri/sec.). Curentul industrial de
înaltă tensiune este, de asemenea, alternativ, dar are un voltaj și o intensitate
mare.
Leziunea prin electrocutare este, de obicei, multisistemică, cu efecte
potenţial devastatoare, cu morbiditate și mortalitate înaltă, cauzând 0,54
decese la 100.000 de locuitori în fiecare an.
Majoritatea leziunilor prin electrocutare la adulţi se produc la locul de muncă
și sunt asociate, de obicei, cu tensiuni înalte, în timp ce copiii sunt supuși
riscului electrocutării mai ales în condiţii casnice, unde voltajul este mai scăzut
(220 V – în Europa, Australia și Asia; 110 V – în S.U.A. și Canada).
Electrocutările prin fulger sunt rare, dar produc aproximativ 1000 de decese în
fiecare an în întreaga lume.
 5
Epidemiologie
Sunt trei categorii de populaţie frecvent
expuse riscului de leziuni electrice:
• Copiii mici care primesc leziuni electrice în
condiţii casnice.
• Adolescenţii care manifestă un
comportament riscant în preajma surselor
de energie electrică.
• Lucrătorii de la electricitate.
Leziunile prin acțiunea curentului electric
sun cauzate de efectul direct al curentului
asupra cordului și creerului, membranelor
celulare și musculaturii netede a vaselor
sangvine.
Leziunile sunt consecința conversiei
energiei electrice în energie termică la
trecerea curentului prin țesuturi.
 6

Conturile cu electroșocuri, bastoanele

cu șocuri electrice, pistolul electric,
lanternele cu electroșocuri generează
tensiuni ridicate și sunt utilizate pentru
a controla persoanele violente, pentru
autoapărare, cât și ca arme
7
 8
Arsurile prin arc voltaic
Un tip particular al arsurii prin arc voltaic îl
constituie vaporizarea ţesutului produsă când
cele două capete ale conductorului electric sunt
foarte apropiate și fac totodată corp comun cu o
parte a corpului.
Ca exemplu putem menţiona leziunea apărută în
cazul în care un cablu electric folosit la aparatura
casnică este mestecat efectiv de către copii
nesupravegheaţi sau de bolnavi psihici.
În aceste condiţii, în momentul străpungerii
izolaţiei cablului, se produce un arc voltaic care
determină efectiv vaporizarea unei porţiuni din
buză. Marginile defectului creat sunt cu aspect de
escară, de profunzime limitată și fără să fie
asociate de leziuni de arsură cu un grad mai mic.
Aceste arsuri trebuie întotdeauna internate,
deoarece la detașarea escarei poate apărea o
hemoragie importantă, din artera coronară a
buzei
9
Arsurile produse de aprinderea vestimentaţiei

Aprinderea vestimentaţiei determină, de

obicei, arsuri severe, de gradul III, care
urmează căile fiziopatologice ale unei arsuri
obișnuite, și vor fi tratate la fel.
Arsurile orin arc voltaic

Acest tip de leziune apare datorită curentului

electric de înaltă tensiune. Un arc voltaic
degajă temperaturi de aproximativ 2500°C,
arsurile sunt cu atât mai severe, cu cât
pacientul este mai aproape de zona de
descărcare electrică.

Arsuri prin arc voltaic

Fiziopatologia leziunilor produse de electricitate

1. Efectele energiei electrice asupra organismului

sunt în raport cu:
2. Amperajul (intensitatea curentului)
3. Voltajul (tensiunea curentului)
4. Traseul curentului
5. Tipul curentului – alternativ sau continuu
6. Durata contactului
7. Rezistenţa pe care o opune ţesutul
(tegumentul) scurgerii curentului prin el
(măsurată în Ohm)
Fiziopatologia leziunilor produse de electricitate

Intensitatea curentului (amperajul) este exprimată în amperi și

reprezintă cantitatea de energie electrică eliberată pe unitate de timp.
Transferul de energie în ţesuturi este cu atât mai mare, cu cât rezistenţa
tegumentului la pătrunderea curentului electric este mai mică. Suprafaţa de
contact mare, tegumentul umed cresc gravitatea intensităţii.
Anume intensitatea curentului produce șocul electric și moartea prin
electrocutare și de aceea se spune că „amperii omoară”.
Tensiunea curentului constituie diferenţa de potenţial a energiei
electrice între două puncte ale unui conductor și se exprimă în volţi. Diferenţa
de potenţial, scurgerea dintre un conductor și tegument este cu atât mai
mare, cu cât rezistenţa pe care tegumentul o opune descărcării de energie
este mai mică.
Fiziopatologia leziunilor produse de electricitate
La trecerea curentului electric printr-un conductor, datorită rezistenţei
materialului, are loc transformarea unei părţi a energiei electrice în căldură,
efectul Joule.
Cantitatea de căldură (Q) este proporţională cu produsul dintre rezistenţă (R),
amperaj (I), durata de acţiune (t) și coeficientul de 0,24.
Legea lui Ohm spune că voltajul curentului (V), împărţit la rezistenţa
conductorului (R), determină conductibilitatea materialului. Conform legii lui
Ohm, intensitatea (I) este direct proporţională cu tensiunea (V) și invers
proporţională cu rezistenţa (R).
Înlocuind în formula de mai jos:
Q = R · I · t · 0,24,
unde I = V/R, rezultă că
Q = V²/R· t · 0,24
R – rezistenţa constantă în punctul considerat ,V – tensiunea din reţea (220 V)
Producerea căldurii poate fi calculată și prin următoarea ecuaţie:
J = I²RT
J – producţia de căldură,I – intensitatea curentului ,
R – rezistenţa ţesutului ,T – timpul de contact
Fiziopatologia leziunilor produse de electricitate

Efectul caloric este proporţional cu pătratul tensiunii, crește

cu cât scade rezistenţa (mână transpirată, umedă) și invers.
Leziunile prin electrocutare sunt rezultatul efectului direct al
curentului electric asupra membranelor celulare și a mușchiului
neted vascular.
Energia termică asociată electrocutărilor cu voltaje înalte va
produce suplimentar arsuri.
Factorii care influenţează severitatea leziunilor
prin electrocutare includ tipul curentului electric, alternativ
sau continuu, voltajul, nivelul energiei eliberate, rezistenţa
electrică, traseul curentului prin pacient, suprafaţa și durata
contactului
Fiziopatologia leziunilor produse de electricitate

Curentul electric urmează calea cu cea mai mică rezistenţă,

în special sunt predispuse leziunilor fasciculele neurovasculare
ale membrelor.
Arsurile electrice se caracterizează prin distrucţii masive
musculare cu eliberare de potasiu și mioglobină.
Creșterea potasemiei poate precipita în aritmii cardiace.
Creșterea mioglobinei în sânge poate cauza insuficienţă
renală. Din aceste considerente, în scopul profilaxiei insuficienţei
renale, obiectivul terapeutic al compensării volemice este
menţinerea diurezei la un adult de peste 100 ml/oră și la un copil
> 1 ml/kg/oră.
Fiziopatologia leziunilor produse de electricitate

Traumatisme asociateAproximativ 15% dintre pacienţii cu

arsuri electrice prezintă și leziuni traumatice asociate.
Contracturile musculare puternice pot cauza diverse fracturi,
rupturi ale membranei timpanice, aritmii cardiace și hemoragii
intracraniene.
Contactul cu o sursă de curent alternativ poate
cauza contracţii tetanice ale mușchilor scheletici, care pot
împiedica îndepărtarea de sursa de curent, iar insuficienţa
cardiacă sau respiratorie pot provoca moarte imediată.
Stopul respirator poate fi produs prin paralizia centrilor sau
a mușchilor respiratori.
Fiziopatologia leziunilor produse de electricitate

Curentul electric poate determina apariţia FV dacă

traversează miocardul în timpul perioadei (refactare) vulnerabile
a ciclului cardiac (similar fenomenului R/T).
Curentul electric poate determina ischemie miocardică prin
spasmul arterelor coronare. Asistolia poate fi primară sau
secundară asfixiei care urmează stopului respirator.
Descărcările transtoracice de curent electric (de
exemplu: traseul mână – mână) pot evolua fatal mai frecvent
decât cele pe traseu vertical (de exemplu: traseul mână – picior)
sau neutru (de exemplu: traseul picior – picior). Traseul vertical,
totuși, poate produce leziuni miocardice atribuite atât efectului
direct al curentului, cât și spasmului arterelor coronare.
Clasificarea leziunilor produse de electricitate:

1. Arsurile electrice de la locurile de contact

(marca de intrare și marca de ieșire a curentului
2. electric din corp)
3. • Electrocutarea
4. • Arsurile prin arc voltaic
5. • Arsurile produse prin aprinderea
vestimentaţiei
6. • Arsurile prin fulger
 Arsurile de la locul de contact
marcă de intrare și de ieșire.
Tegumentul, prin structura sa multilamelară și în principal
datorită straturilor cornos și malpighian, se comportă ca un
adevărat condensator, ce nu permite trecerea curentului electric
decât dacă este „străpuns”.
În această situaţie se degajă o cantitate mare de căldură,
rezultând o leziune de arsură cu suprafaţă mică, dar profundă,
cunoscută ca „marcă de intrare”, respectiv „marcă de ieșire” a
curentului electric.
Între aceste puncte curentul urmează cel mai scurt drum, care, de
obicei, corespunde și cu traseul elementelor vasculonervoase.
Leziunile de arsură sunt relativ bine delimitate, predominând
leziunile de gradul III și chiar mai mult, blocul de escară incluzând
de multe ori structurile profunde
 Electrocutarea
Elementele vasculonervoase sunt localizate pe traiectul
cel mai scurt între două puncte, asemenea corzii unui arc. Ele
sunt situate pe faţa internă a membrelor, pentru a avea
protecţia maximă faţă de traumatismele externe și totodată
pentru a nu fi tensionate în cazul flexiei în articulaţiile vecine.
Tegumentul este aparent indemn, leziunile în profunzime
sunt progresiv mai grave și mai extinse decât se crede,
judecând după aspectul pielii.
Vasele sunt lezate, în special intima lor, ele nu sunt imediat
trombozate. De aici se înţelege și necesitatea tratamentului
anticoagulant instituit ca măsură de maximă urgenţă, pentru
limitarea extinderii leziunilor produse de ischemia tisulară.
 Electrocutarea

La câteva zile, ca urmare a tulburărilor

circulatorii din profunzime (tromboze
extensive), pe lângă necroza musculară, apare
și necroza tegumentului, de obicei, asociată cu
fenomene de gangrenă umedă.
Tegumentul este în tensiune, alb-cenușiu, cu
pete de culoare mai închisă, cu flictene cu
conţinut serocitrin, lipsit de sensibilitate. Pe
secţiune nu sângerează, iar din ţesutul celular
subcutanat, edemaţiat, drenează un lichid alb-
cenușiu, cu miros fad.
 Electrocutarea

Musculatura este de culoare albicioasă, necontractilă la stimuli externi și

nesângerândă. Pe acest ţesut necrozat, colonizarea bacteriană și dezvoltarea
explozivă a germenilor, în special anaerobi, este regulă și justifică urgenţa extremă în
terapia chirurgicală de excizie a ţesuturilor moarte.
Ca urmare a trecerii curentului electric, endoteliul vascular este
afectat, membrana bazală este expusă și trombocitele sunt atrase și fixate local,
întrunindu-se astfel prima condiţie de formare a cheagurilor. La aceasta se adaugă și
modificările produse asupra elementelor celulare circulante, a căror durată de viaţă
este scăzută. Totodată crește și tendinţa lor la agregare.
În scurt timp, datorită ischemiei tisulare, apar metaboliţi toxici de anaerobioză și
acidoză metabolică, crește permeabilitatea capilară și se instalează edemul masiv
acompaniat de hipovolemie și hemoconcentraţie marcată.
Presiunea interstiţială crescută va fi un factor agravant, accentuând
tulburările circulatorii la nivelul segmentului de membru respectiv, prin fenomenul de
garou intern.
 Electrocutarea
Aceasta explică necesitatea efectuării în urgenţă a
inciziilor de fasciotomie, pentru decomprimarea structurilor încă viabile și
totodată pentru a permite drenajul extern al produșilor toxici acumulaţi local.
Pierderile lichidiene în electrocutare sunt cu mult mai mari decât
într-o arsură termică obișnuită, raportată la suprafaţa de tegument ars. De aceea,
formulele de calcul tip Parkland sunt doar orientative, singurul reper în reechilibrarea
corectă hidroelectrolitică fiind menţinerea diurezei la un debit de minim 2 ml/kg
corp/oră.
Coagularea intravascularâ secundară formează împreună cu
hipovolemia și acidoza metabolică trepiedul fiziopatologic ce trebuie combătut prin
mijloace terapeutice eficiente.
Prezenţa masivă a hemoglobinei și mioglobinei, rezultate
din distrugerea eritrocitelor și fibrelor musculare (LDH și CPK sunt crescute). Acestea
pot precipita în tubii uriniferi, dacă nu este asigurat un debit urinar suficient de mare și
alcalin. Uneori se impune dializa renală precoce, profilactică.
 Leziunea produsă de fulger
Această leziune este produsă prin intercalarea corpului sau a unei părţi din corp
în traseul de descărcare ionică a fulgerului, reprezentând echilibrarea diferenţei
de potenţial electric existentă între nori și pământ.
Fulgerul se caracterizează prin dezvoltarea unui curent cu o intensitate imensă,
12000-200000 amperi, pe o perioadă foarte scurtă de timp.
 LEZIUNEA PRODUSĂ DE FULFER
Leziunile dominante sunt datorate alterării activităţii electrice a
structurilor biologice (afectarea polarizării membranelor, a
fenomenelor electrice cu periodicitate ciclică și altele).
Ca urmare, activitatea nervoasă centrală și periferică este profund
afectată și apar perioade lungi de apnee și stopul cardiac.

Fulgerul eliberează până la 300 kilovolţi în

câteva milisecunde. Cea mai mare parte din
curentul electric provenit de la fulger este
condusă la suprafaţa corpului, într-un proces
numit „flash extern”.

Flash-ul extern la suprafața corpului

provenit de la fulger
27
 Tratamentul la etapa de prespital în electrocutare

Securizarea locului accidentului .

Evaluarea indicaţiilor de mobilizare cervicală.

Menţinerea unei ventilaţii optime.

Tratamentul aritmiilor conform protocolului clinic.

Evitarea supraâncărcării lichidiene

Antalgice

Acoperirea suprafeţei arse şi profilaxia hipotermiei.

În stopul cardiorespirator, RCR şi C şi de durată poate asigura o restabilire fără

sechele.

Riscul morţii fătului la o femee gravidă electrocutată impune spitalizarea

obligatorie.

CNȘPMU
CNȘPMU
CNȘPMU
CNȘPMU
CNȘPMU
Eliberarea de energie electrică și temperaturi de 2500-3000˚C în timpul fulgerului

CNȘPMU 33
Leziunea produsă de fulger

Pacienţii cu riscul cel mai mare de deces sunt cei la care

fulgerul produce stop cardiac, iar tratamentul nu se
instituie imediat.
Cei care răspund la tratamentul prompt aplicat, au un
prognostic excelent pe termen lung, deoarece stopul
cardiac ulterior constituie o excepţie.
În cazurile în care multiple victime sunt lovite simultan de
trăsnet, salvatorii trebuie să trateze prioritar pacienţii
aflaţi în stop cardiac sau respirator.
Pentru victimele aflate în stop cardiorespirator, SVB și
SVA trebuie instituite imediat, scopul fiind oxigenarea
adecvată a inimii și creierului până la reluarea activităţii
cardiace.
Victimele aflate în stop respirator pot necesita numai
ventilare și oxigenare pentru a evita stopul cardiac
secundar hipoxiei.
Leziunea produsă de fulger
Fulgerul poate produce, de asemenea, efecte variate
asupra sistemului cardiovascular, determinate, fie de
eliberare excesivă de catecolamine, fie de stimularea
sistemului excitoconductor.
În afara stopului cardiac, pot apărea hipertensiune,
tahicardie, modificări nespecifice ale ECG (alungire de
interval Q-T și inversarea temporară a undei T) și necroză
miocardică cu eliberare de CK-MB; fracţiile de ejecţie ale
ventriculului drept și stâng pot fi reduse, dar acest efect
pare să fie unul reversibil.
Fulgerul poate determina un spectru larg de leziuni
neurologice, primare (datorate efectului direct asupra
creierului) și secundare (complicaţii ale stopului cardiac și
hipoxiei). Curentul electric poate produce hemoragii
intracerebrale, edem și leziuni ale vaselor mici și
neuronilor; encefalopatia hipoxică apare ca urmare a
stopului cardiac. Printre efectele fulgerului asupra
sistemului nervos periferic se numără și leziunile tecilor
de mielină.
Leziunea produsă de fulger

Cauza principală a deceselor în aceste situaţii o reprezintă

stopul cardiac prin FV primară sau asistola.
Fulgerul acţionează ca un șoc de curent electric continuu,
instantaneu, puternic, depolarizând simultan întregul
miocard.
În multe cazuri, automatismul cardiac poate restabili
activitatea cardiacă organizată și circulaţia se reia spontan;
cu toate acestea, stopul respirator concomitent datorat
spasmului mușchilor toracici și/sau inhibării centrilor
respiratori poate continua chiar și după restabilirea
spontană a circulaţiei. Astfel, în lipsa ventilaţiei asistate, se
poate produce stop cardiac secundar hipoxiei.
Leziunea produsă de fulger

Resuscitarea cardiopulmonară trebuie începută imediat și

continuată cât este nevoie. Testele obișnuite pentru
constatarea decesului nu trebuie să fie iniţial acceptate,
deoarece pupilele în midriaza fixă și apneea nu înseamnă
neapărat că pacientul este irecuperabil.
Stopul cardiac refractar în asistolie și scăderea rapidă a
temperaturii corpului, ce nu răspunde la reîncălzire, sunt
criteriile corecte pentru declararea decesului în astfel de cazuri.
Odată pacientul resuscitat, tratamentul arsurii este același cu
cel aplicat în cazul pacienţilor cu arsuri electrice. De obicei,
leziunile cutanate nu sunt severe, pe suprafaţa pielii
imprimânduse un desen alb-sidefiu în formă de arbore,
corespunzător zonelor de descărcare electrică.
Lziunea produsă de fulger
Încercările de resuscitare pot avea rate de succes mult mai mari la
victimele fulgerului decât la cele care au suferit un stop cardiac din alte
cauze și eforturile pot fi eficiente chiar și atunci când ele nu sunt demarate
imediat.
Pupilele areactive sau midriatice nu trebuie sa constituie niciodată un
semn prognostic, în special la pacienţii loviţi de fulger.
Nu există date clare despre efectul electrocutării asupra femeii gravide.
Spectrul clinic variază de la o senzaţie neplăcută trecătoare pentru mamă,
fără efect asupra fătului, până la decesul fătului, fie imediat, fie dupâ
câteva zile. Factori ca intensitatea curentului și durata contactului pot
afecta supravieţuirea.
Atât șocurile electrice industriale, cât și fulgerul cauzează arsuri profunde
la locul de contact. Pentru șocurile electrice industriale, punctele de
contact se află, de obicei, pe membrele superioare, mâini și încheieturi, în
timp ce pentru fulger punctele de contact sunt în special capul, gâtul și
umerii. Leziunea poate apărea și indirect, prin curentul din pământ sau
„deviat” de la un copac ori obiect lovit de fulger.
Energia explozivă poate cauza traumatisme închise.
Leziunea produsă de fulger

Tipul și gravitatea leziunilor produse de fulger variază într-

o gamă destul de largă, chiar și între indivizii din același
grup. Ca și în cazul șocurilor electrice industriale și
casnice, decesul este cauzat de stopul cardiac sau stopul
respirator. La cei care supravieţuiesc șocului iniţial poate
apărea eliberarea excesivă de catecolamine sau
stimularea sistemului nervos autonom, cauzând
hipertensiune, tahicardie, modificări nespecifice ale ECG
(alungire de interval Q-T și inversarea tranzitorie a undei
T) și necroză miocardică. Creatinkinaza poate fi eliberată
din miocard și mușchii scheletici. Leziunile cauzate de
fulger determină o mortalitate de 30%, iar până la 70%
dintre supravieţuitori vor avea importante sechele.
Evaluarea pacientului cu leziuni prin electpicitate
Circumstanţele producerii incidentului nu sunt întotdeauna
cunoscute. Pacienţii inconștienţi, cu arsuri liniare sau
punctiforme ori sub formă de pană (feathering), trebuie
trataţi ca și victime ale trăsnetului.

Anamneza va stabili locul și împrejurările ccidentului,

elemente foarte importante în precizarea aspectelor
etiopatogenice și implicit a conduitei terapeutice.
Informaţiile dorite se obţin mai ușor de la rudele sau colegii
pacientului.
Leziunile produse la domiciliu sunt determinate, de obicei,
de un curent de 220 de volţi, pe când cele industriale sau în
spaţiu liber sunt de înaltă tensiune. Se va întreba și dacă
pacientul a fost aruncat sau a căzut de la înălţime, după
contactarea sursei electrice, împrejurări care pot asocia
leziuni traumatice , ce pot fi mascate sau pot scăpa
examenului clinic de rutină
Evaluarea pacientului cu leziuni prin electricitate
De asemenea, se va consemna dacă pacientul a suferit un
stop cardiorespirator resuscitat la locul accidentului,
complicaţie întâlnită mai ales în condiţiile curentului de
frecvenţă joasă, în mediu casnic. În mod asemănător, se va
stabili dacă pacientul și-a pierdut cunoștinţa. Adesea
pacientul va da semne de amnezie privind cele întâmplate.

Examenul fizic începe cu aparatul respirator,

pneumotoraxul fiind uneori prezent în leziunile produse de
curentul de înaltă tensiune, prin fracturile costale
determinate de contractura violentă a musculaturii
toracice. Apoi se va evalua starea aparatului cardiovascular
și se va începe monitorizarea elecrocardiografică. Se va
aprecia eficienţa circulaţiei periferice și se va stabili
indicaţia de escarotomie.
Evaluarea pacientului cu leziuni prin electricitate

După anamneză și examenul primar, se va efectua

examenul clinic secundar detaliat, știind că pot fi afectate
de contactul electric multiple organe și sisteme, cât și
fracturi osoase care se întâlnesc în 10% dintre leziunile
electrice.
În plus, contractura musculară tetanică, produsă în special
de contactul cu surse de curent alternativ, poate
determina o varietate de fracturi și luxaţii.
De asemenea, prin deteriorarea directă a osului, întâlnită
mai frecvent în leziunile electrice de înaltă tensiune, osul
este devascularizat, astfel că aproximativ 15% dintre
acești pacienţi prezintă sechestre osoase.
Evaluarea pacientului cu leziuni prin electricitate
După ce funcţiile vitale au fost restabilite, se va evalua
starea mentală și neurologică, observându-se nivelul
conștienţei și orientarea pacientului faţă de persoane, loc
și timp. De asemenea, se va stabili eventuala existenţă a
unui tip de afazii.
În final, se va consemna marca de intrare, marca de ieșire,
precum și gradul, și suprafaţa arsurii aparente clinic.
Sistemul cardiovascular – eliberarea în exces a
catecolaminelor, stimularea autonomă produce
hipertensiune, tahicardie, dereglări de ritm și necroză
miocardică.
Sistemul nervos central – hemoragii cerebrale, edem
cerebral și leziuni vasculare și neuronale. Encefalopatia
hipoxică secundară stopului cardiac.
Evaluarea pacientului cu leziuni prin electricitate
Urina unui pacient- victimă a unei arsuri
electrice. Prezența mioglobinuriei
semnalează distrucții musculare (urina de
culoarea rachiului sau coca).

În cadrul examenelor de laborator se remarcă apariţia

hemoglobinei libere, ca rezultat al lizei celulelor roșii, precum și
eliberarea mioglobinei din mușchiul distrus. Atât hemoglobina,
cât și mioglobina se elimină urinar și în cazul unui tratament
incorect, densitatea acestor pigmenţi va crește și va apărea
blocarea tubilor uriniferi.
Ca rezultat al distrugerii masive tisulare, în special a mușchilor,
se constată creșterea nivelelor de creatinină și
creatinfosfokinază. Afectarea miocardului se va reflecta
enzimatic prin nivelele crescute ale transaminazelor și
lacticdehidrogenazei
Evaluarea pacientului cu leziuni prin electricitate
Deși sistemul nervos a fost deja examinat, va fi necesară o
examinare minuţioasă. Paralizia respiratorie și a
extremităţilor nu este un fenomen neobișnuit. Deși aceste
afecţiuni se pot ameliora spontan, unele afecţiuni reziduale
sunt permanente: hemiplegia, afazia, afecţiuni cerebrale și
epilepsia.
Într-o serie de cazuri cu leziuni electrice de înaltă tensiune
s-a menţionat „secţiunea fiziologică” a măduvei spinării la
25% dintre pacienţi.
Ultima parte a examinării fizice implică o analiză mai
amănunţită a arsurii. Se va încerca localizarea leziunilor de
intrare și de ieșire și se vor nota regiunile cu potenţial de
compresiune vasculonervoasă.
Evaluarea pacientului cu leziuni prin electricitate

Întotdeauna se va ţine seama de posibila existenţă a unei

hemoragii asociate sau a unei perforaţii a viscerelor
abdominale, în special în cazul în care marca de intrare sau
de ieșire se află în regiunea abdominală, și curentul a fost
de înaltă tensiune.
Efectul termic asupra viscerelor se poate manifesta fie prin
explozia unui segment de intestin, fie prin necroza cu
eliminare de escară, urmată de perforaţie și/sau
hemoragie.
Greaţa, starea de vomă și ileusul paralitic prelungit apar
frecvent după electrocutare, în principal datorită
modificărilor hidroelectrolitice și acido-bazice, și de aceea
este foarte important ca, înșelaţi de acestea, să nu fie
trecute cu vederea eventuale leziuni intestinale.
Dacă există semne de iritaţie peritoneală, se va efectua o
laparotomie exploratorie
Evaluarea pacientului cu leziuni prin electricitate
Imediat după electrocutare sau fulger, funcţia respiratorie,
cardiacă sau ambele pot fi abolite. Pacientul poate fi apneic, cu
tegumente marmorate, inconștient și în stop cardiac prin FV sau
asistolă.
Stopul respirator apare prin următoarele mecanisme:
inhibarea centrului respirator bulbar datorită trecerii curentului
electric prin substanţa nervoasă;contractura tetanică a
diafragmului și a musculaturii peretelui toracic ca urmare a
expunerii la curentul electric;paralizia prelungită a mușchilor
respiratori care poate continua timp de minute după acţiunea
șocului electric.
Dacă stopul respirator persistă, poate apărea secundar stop
cardiac hipoxic.
Stopul cardiorespirator este cauza principală a morţii imediate
prin injurie electrică; aceasta poate determina FV sau asistola,
iar expunerea la curenţi de joasă sau înaltă tensiune poate
determina apariţia TV care ulterior poate evolua către FV.
Efecte clinice ale curentului melectric
Leziunile măduvei spinării și de coloană pot fi rezultatul
fracturilor vertebrale. Tardiv se pot instala sindroame
complete și incomplete ale leziunii măduvei spinării,
paralizie ascendentă. Fracturile de coloană vertebrală pot
fi cauzate de contracţiile musculare, cât și de căderi. Din
aceste considerente, pacienţii necesită imobilizare
obligatorie în timpul resuscitării cardiorespiratorii și
cerebrale și a transportului spre unitatea spitalicească.
Plăgi cutanate.Extremităţile cu arsuri trebuie imobilizate.
Mâna se imobilizează la 35-45° de extensie la încheietură,
la 80-90° de flexie la articulaţiile metacarpofalangiene și
de extensie completă a articulaţiilor interfalangiene
proximale și distale.
Leziuni ale locomotorului.Contracţiile musculare din
tetanie sau căderile cauzează frecvent fracturi.
Efecte clinice ale curentului electric
Stopul cardiac.Aritmiile cardiace pot fi întâlnite la 30%
dintre victimele accidentate de tensiune înaltă și includ
tahicardia supraventriculară, tahicardia sinusală,
extrasistolele atriale, fibrilaţia atrială și blocul
atrioventricular.
În cazul curentului alternativ de tensiune înaltă stopul
cardiac survine prin asistolie ventriculară, iar în cazul
curentului alternativ cu tensiune joasă stopul cardiac se
instalează prin fibrilaţia ventriculară.
Leziunile sistemului nervos central.Pierderea temporară a
cunoștinţei, agitaţia, confuzia, coma, convulsiile,
hemiplegia, tetraplegia, tulburări de vorbire, afazia se
întâlnesc frecvent la aproximativ jumătate din pacienţii cu
leziuni provocate de tensiunea înaltă.
Efecte clinice ale curentului electric
Coagularea intravasculară diseminată.Hipoxia,
staza vasculară, rabdomioliza și eliberarea de substanţe
precoagulante din ţesuturile afectate cauzează coagularea
intravasculară diseminată.
Dispozitive de imobilizare electrică.
. Probabilitatea unei leziuni electrice este minimă. Folosirea
de droguri (cocaină sau fenciclidină), afecţiunile cardiace
preexistente sau traumatismele în urma zbaterii pot servi
cauză de deces.
Efecte clinice ale curentului electric
Leziunile ochiului.Dezlipirea de retină, arsurile de cornee,
hemoragia intraoculară, tromboza intraoculară ca urmare a
leziunilor provocate de tensiuni înalte sunt frecvente. Se constată
formarea cataractei, de la săptămâni la ani, după leziuni electrice
în regiunea treimii superioare a trunchiului, gâtului și capului.
Aparatul auditiv poate fi deteriorat de curentul electric sau
de hemoragie în membrana timpanică, urechea medie, aparatul
vestibular ș.a. Pierderea auzului ca rezultat al complicaţiilor se
înregistrează imediat sau mai târziu. Complicaţiile tardive includ
mastoidita, tromboza sinusului, meningita și abcesul cerebral.
Leziuni gastrointestinale.Leziuni intraabdominale trebuie
suspectate la pacienţii care au arsuri ale peretelui abdominal sau
care au raportat un traumatism prin cădere sau explozie. Acești
pacienţi pot dezvolta leziuni de stres și sângerări din tractul
digestiv. Leziuni vasculare și musculare cu spasm timpuriu,
tromboză tardivă, formarea anevrismului și a sindromului de
compartiment au fost frecvent raportate
 Tratamentul general
Obiectivele specifice ale tratamentului
general sunt următoarele:
1. Resuscitarea cardiorespiratorie.
2. Reechilibrarea volemică.
3. Corectarea echilibrului acido-bazic.
4. Combaterea hipercoagulabilităţii.
5. Prevenirea infecţiei.
6. Terapia antienzimatică și detoxifierea.
7. Susţinerea metabolică.
Serviciul prespitalicesc de urgenţă.
Măsuri generale
Asiguraţivă că sursa de curent este oprită și nu
vă apropiaţi de victimă până nu sunt îndeplinite
condiţiile de siguranţă. Tensiunile înalte (peste
cele casnice) pot produce arcuri electrice care
conduc curentul prin pământ câţiva metri în
jurul victimei.
Fiind în siguranţă, trebuie să vă apropiaţi și să
acordaţi ajutor victimei unui fulger, deși ar fi de
preferat să vă mutaţi într-o zonă protejată, în
special dacă fulgerul a fost observat în ultimele
30 de minute.
Măsuri specifice ale tratamentului general:
Înlăturaţi hainele și încălţămintea care ard mocnit, pentru a
preveni leziuni termice ulterioare.
Dacă există distrugeri tisulare importante, este necesară
administrarea de fluide în cantităţi mari. Menţineţi un nivel optim
al diurezei pentru a spori excreţia mioglobinei, a potasiului și a
altor produși ai distrugerii tisulare.
• Luaţi în considerare intervenţia chirurgicală rapidă la pacienţii
cu leziuni termice grave.
• Dacă există o probabilitate mare a traumatismelor capului și
gâtului, menţineţi imobilizarea coloanei vertebrale.
• Efectuaţi o evaluare secundară completă pentru a exclude
leziuni traumatice cauzate de contracţii musculare tetanice sau
de proiectarea victimei.
Electrocutarea poate cauza leziuni severe, profunde ale
ţesuturilor moi, chiar în prezenţa unor leziuni tegumentare
minime, întrucât curentul tinde să urmeze pachetele
vasculonervoase; căutaţi cu atenţie semnele sindromului de
compartiment care va necesita fasciotomie.
Măsuri specifice ale tratamentului general:
Începeţi imediat SVB și SVA standard.

Managementul căii aeriene poate fi dificil dacă există arsuri în

jurul feţei și gâtului. Intubaţia traheală precoce este necesară în
aceste cazuri, întrucât se poate dezvolta edem extins al
ţesuturilor moi, cauzând obstrucţia căii aeriene. În urma
electrocutării pot să apară traumatisme craniocerebrale și ale
coloanei vertebrale. Imobilizaţi coloana vertebrală până când va
putea fi evaluată.
Paralizia musculară, în special la curent cu tensiune înaltă, poate
persista pentru câteva ore, suportul ventilator fiind necesar pe
parcursul acestei perioade.
Cea mai comună aritmie după expunere la curent alternativ este
FV; trataţi-o imediat cu defibrilare. Asistola este mai comună
după expunere la curent continuu, folosiţi protocoalele standard
pentru aceasta și pentru alte aritmii.
Resuscitarea Cardiorespiratorie și Cerebrală.

I.De urmat urmat protocolul standard, cunoscut sub abrevierea „ABC”, cu

luarea în consideraţie a faptului că în electrocutare criteriile de declarare a
morţii și oprirea resuscitării sunt diferite de cele cunoscute în mod
obișnuit.
Resuscitarea cardiopulmonară trebuie începută imediat și continuată cât
este nevoie.
Testele obișnuite pentru constatarea decesului nu trebuie să fie iniţial
acceptate, deoarece pupilele în midriaza fixă și apneea nu înseamnă
neapărat că pacientul este irecuperabil!
Stopul cardiac refractar în asistolie și scăderea rapidă a temperaturii
corpului, ce nu răspunde la reîncălzire, sunt criteriile corecte pentru
declararea decesului în astfel de cazuri.
2. Reechilibrarea volemică
Datorită deteriorării „ascunse” a ţesutului muscular
subiacent, cerinţele lichidiene depășesc orice formulă
prestabilită pe baza aprecierii suprafeţei arse.
Ca punct de pornire, se va începe administrarea unei
soluţii Ringer lactat în volum de 4 ml x kg corp x %
suprafaţă arsă, având grijă ca debitul urinar orar să fie de
cel puţin 2 ml/kg corp.
În niciun caz nu se vor folosi diuretice pentru creșterea
debitului urinar în primele ore de la accident, deoarece
scăderea diurezei este datorată în acest caz hipovolemiei!
Ajuns târziu într-o unitate clinică de tratament, după
câteva ore de rehidratare agresivă eficientă, sub controlul
presiunii venoase centrale, se poate forţa creșterea
Reechilibrarea volemică
Debitul urinar crescut previne precipitarea mioglobinei și
hemoglobinei în tubii uriniferi, prin diluţia acestora într-un volum
crescut de urină. În situaţia în care pacientul nu a fost tratat iniţial
corect sau a diurezei prin administrarea de manitolDacă și după
această tentativă diureza nu este reluată în debit corespunzător,
este indicată dializa extrarenală, chiar dacă nu sunt întrunite
condiţiile de dializă cerute de nefrologi în mod clasic.
Abia după primele 24 de ore de resuscitare hidroelectrolitică
corectă se poate aprecia corect nivelul hematocritului și se poate
administra sânge integral sau masă eritrocitară pentru a compensa
anemia severă la care este supus pacientul electrocutat.
Nu trebuie uitat că hematiile circulante sunt și ele afectate, au o
capacitate de fixare a oxigenului scăzută și durata de viaţă redusă

.
3. Corectarea echilibrului acido-bazicare

Două obiective: combaterea acidozei

metabolice și alcalinizarea urinei, pentru a
preveni precipitarea pigmenţilor de
hemoglobină și mioglobină în tubii uriniferi. De
aceea se va adăuga „a priori” o cantitate de 250
mEq de soluţie de bicarbonat de sodiu, încă de
la internare, cu prima perfuzie administrată,
chiar dacă încă nu avem niciun rezultat de
laborator.
4. Combaterea hipercoagulabilităţii sângelui
Prin administrarea de heparină, în doză de 5000 UI la 3 ore,
este obligatorie, încă de la internare, cu prima perfuzie
administrată, chiar dacă încă nu avem niciun rezultat de
laborator.
Tratamentul anticoagulant trebuie continuat și după
vindecarea leziunilor locale, dată fiind tendinţa crescută de
formare a trombozelor la acești pacienţi. Uneori acest
tratament este recomandat permanent.
5. Prevenirea și combaterea infecţie

Este un alt element cheie în tratamentul electrocutării,

cauza cea mai frecventă a decesului în aceste cazuri fiind
infecţia sistemică, dacă pacientul a supravieţuit perioadei
de reluare a diurezei.
Sepsisul are ca sursă masa musculară necrotică. Când
bariera mucoasei intestinale este afectată, germenii
anaerobi colonizează ţesutul mortificat. La acest mecanism
se poate adăuga și bacteriemia produsă de perforaţiile
tractului gastrointestinal, ca urmare directă a pasajului
curentului electric sau prin traumatisme asociate.
5. Prevenirea și combaterea infecţie

De aceea, terapia antibiotică generală se adresează în special

zonelor de necroză musculară și vizează în principal germenii anaerobi
(tetanos, piocianic, gangrena gazoasă). Pentru aceasta se administrează de
la internare penicilină în megadoze, în asociere cu gentamicina.
Seroprofilaxia tetanosului și gangrenei gazoase este
obligatorie. De asemenea, se recomandă susţinerea imunitară a
organismului prin administrarea de imunoglobuline
6. Terapia antienzimatică și detoxifierea
Au o valoare deosebită în perspectiva diminuării extinderii
lezionale, care este provocată în special de metaboliţii
acidului arahidonic și de creșterea enzimatică, ca urmare a
citolizei. În serul pacienţilor electrocutaţi sunt prezente
valori uneori incredibil de mari ale creatinei, creatininei,
transaminazelor, creatinfosfokinazei și
lacticdehidrogenazei. Citokinele și radicalii liberi ai
oxigenului continuă ceea ce a început curentul electric. De
aceea este indicată detoxifierea prin folosirea dializei
extrarenale și folosirea antienzimelor gen trasylol.
Indometacinul este indicat pentru efectul său de blocare a
metaboliţilor acidului arahidonic.
7. Susţinerea metabolică

Este necesară prin administrarea de vitamine din

grupa B și megadoze de vitamina C (5000 U/24 de
ore), alături de glucoză și insulină. Doza unică de
hemisuccinat de hidrocortizon de 1 gram,
administrată în primele ore de la internare, este
mult mai benefică pentru protecţia celulei și nu
expune organismul la riscuri suplimentare.
Tratamentul local

Atitudinea terapeutică locală se adresează următoarelor

zone:
– marca de intrare și marca de ieșire,
– leziunile de pe traseul parcurs de descărcarea
electrică
– arsurile termice produse de flama electrică sau
aprinderea vestimentaţiei
Marca de intrare și marca de ieșire

Marca produsă de curentul de înaltă tensiune se

caracterizează prin leziuni necrotice extinse, atât ca
suprafaţă cât și ca profunzime, care se continuă pe traseul
urmat de descărcarea electrică.
Ţesutul necrozat se extinde și sub pielea nelezată, normală.
Se consideră că necroza de coagulare poate exista în
ţesuturile profunde până la 25 cm de la punctul de intrare și
de ieșire a curentului electric.
Marca de intrare și marca de ieșire
În tratamentul acestor leziuni trebuie făcută o diferenţiere
clară între leziunile produse de curentul de joasă tensiune
și cele produse de curentul de înaltă tensiune. În marca
produsă de curentul de joasă tensiune, distrugerea
tisulară este relativ bine delimitată, implicând, de obicei,
structuri cu înaltă funcţionalitate (mâna și piciorul),
contactul cu cablul electric fiind nemijlocit.
Volumul lezional este mic, iar ca profunzime, în cele mai
multe cazuri, implică și structurile osteoarticu-are. Atunci
când viabilitatea degetului este considerată ca fiind fără
riscuri, se poate interveni chirurgical precoce (în primele 3
zile), practicânduse necrectomia și acoperirea defectului
prin diferite procedee de plastie.
Leziunile „de traseu”

Tratamentul chirurgical poate fi împărţit în excizii și incizii,

care trebuie aplicate imediat, și în proceduri de acoperire a
defectelor, care pot fi amânate până când leziunea și-a
încheiat ciclul de evoluţie. Închiderea definitivă a leziunii ar
trebui amânată până când leziunea iniţial progresivă a fost
stopată.
Cel mai important semn care indică o creștere a presiunii
intracompartimentale, cu efect de garou intern, este
durerea rebelă la tratamentul antalgic. Această durere este
cauzată de ischemia tisulară.
 Leziunile „de traseu”

Referitor la închiderea definitivă, se descriu trei modalităţi

de tratare:
• excizie imediată cu reconstrucţie în primele 12 ore
după lezare;
• excizie primară urmată de reconstrucţie la 4-7 zile
după traumatism;
• excizie cu reconstrucţie tardivă, după vindecarea
totală „per secundam”.
Imobilizarea imediată pe atelă, prelungită în timp, este
obligatorie, indiferent de procedura urmată.
Ca parte a debridării leziunii, poate finecesară și
amputaţia.
Arsurile prin flamă electrică sau prin aprinderea
vestimentaţiei.

Leziunile termice propriuzise, care acompaniază

electrocutarea sau sunt prezente individual, vor fi tratate
conform standardului de profunzime. Deși majoritatea
unguentelor locale cu efect antibacterian sunt folosite în
cazul arsurilor termice obișnuite, în leziunile electrice sunt
indicate numai cele cu capacitate maximă de penetrare în
escară.
Tratamentul postoperatoriu al pacientului cu leziuni electrice
este similar cu cel pentru pacientul cu leziuni termice.
SVB în stopul cardiorespirator produs
prin electrocutare sau fulger (2015-2020
Salvatorul trebuie să se asigure, în primul rând, că nu se expune el însuși riscului de
electrocutare. După ce sursa de curent este oprită de către persoanele autorizate sau
este îndepărtată în condiţii de siguranţă de lângă victimă, se verifică statusul
cardiorespirator al acesteia, deoarece, imediat după electrocutare, respiraţia,
circulaţia, sau în unele cazuri ambele funcţii, pot fi oprite.
Se recomandă măsuri de resuscitare ferme, chiar și în cazul victimelor care par a fi
decedate la prima evaluare. Prognosticul de recuperare după un șoc electric sau
fulger nu poate fi pus imediat, deoarece în majoritatea cazurilor nu se cunosc
amplitudinea și durata expunerii.
Deoarece multe victime sunt tinere și fără boli cardiovasculare preexistente, șansele
de supravieţuire sunt ridicate, cu condiţia instituirii imediate a măsurilor de susţinere
a funcţiei cardiorespiratorii.
Dacă respiraţia sau circulaţia spontană lipsesc, se iniţiază activarea sistemului
medical de urgenţă, aplicarea promptă a SVB și folosirea defibrilatorului extern
automat (DAE).
În această etapă, ritmul cardiac înregistrat pe monitor poate fi FV sau asistola .
 SVB în stopul cardiorespirator
prin electrocutare sau fulger (2015-2020)

Aplicarea imediată a manevrelor de resuscitare la pacienţii tineri aflaţi în stop

cardiac în urma electrocutării poate conduce la supravieţuire pe ter-men lung.
Au fost raportate resuscitări reușite după perioade lungi de acordare a
Suportului Vital Bazal.
Supravieţuitorii electrocutărilor vor trebui monitorizaţi în spital dacă au un
istoric de afecţiuni cardiorespiratorii sau au suferit:pierderea cunoștinţei;stop
cardiac;modificări ECG;leziuni și arsuri ale ţesuturilor moi.
Arsurile grave (termice sau electrice), necroza miocardică, extinderea
leziunilor SNC și insuficienţa multiplă de organ secundară determină
morbiditatea și prognosticul pe termen lung.
Nu există tratament specific, pentru leziunile electrice tratamentul este
simptomatic.
Prevenţia rămâne cea mai bună cale de a minimaliza incidența și gravitatea
leziunilor electrice.
 SVB în stopul cardiorespirator
prin electrocutare sau fulger (2015-2020)

Tratarea FV, asistolei sau a altor aritmii grave, folosind protocoalele SVA,
reprezintă o necesitate.
Se recomandă defibrilarea precoce, dacă este nevoie, chiar la locul accidentului.
Asigurarea căii aeriene poate fi dificilă la pacienţii cu arsuri electrice la nivelul feţei,
gurii și părţii anterioare a gâtului. Tumefierea extensivă a ţesuturilor moi poate
complica măsurile de asigurare/eliberare a căii respiratorii, de exemplu intubarea
orotraheală. Din acest motiv, intubarea ar trebui realizată electiv, înainte de
apariţia semnelor unei obstrucţii severe a căilor aeriene.
În cazul victimelor aflate în șoc hipovolemic sau cu distrucţii tisulare masive este
indicată administrarea i.v. rapidă de fluide, care trebuie ajustată în vederea
menţinerii diurezei, facilitând astfel excreţia de mioglobină, potasiu și alte produse
rezultate în urma distrucţiei tisulare.
Se poate produce o creștere a permeabilităţii capilare asociată leziunilor tisulare,
determinând apariţia edemelor locale.
 SVB în stopul cardiorespirator
prin electrocutare sau fulger(2015-2020)
Este necesară protejarea imediată a căilor respiratorii, asigurându-se ventilare și
oxigenare suplimentară. Atunci când electrocutarea se produce în locuri greu
accesibile, de exemplu pe un stâlp de tensiune, victima trebuie coborâtă la sol, cât de
repede posibil, cu precizarea că astfel de acţiuni derulate în apropierea surselor active
de curent trebuie realizate numai de către un personal specializat.
Dacă victima este inconștientă, salvatorul trebuie să înceapă protocolul SVB, incluzând
și utilizarea .DAE dacă acesta este disponibil.
Dacă nu există semne de circulaţie sangvină, se încep imediat compresiunile toracice și
suplimentar se va utiliza DAE pentru a identifica și trata FV.
Dacă există suspiciunea unor traumatisme la nivelul capului sau gâtului, se impune
imobilizarea și menţinerea protecţiei coloanei vertebrale în timpul extragerii victimei și
al aplicării tratamentului.
Electrocutările pot determina deseori leziuni ale coloanei vertebrale, întinderi și rupturi
musculare datorate contracţiilor tetanice la nivelul musculaturii scheletice.Se
recomandă, de asemenea, îndepărtarea hainelor, pantofilor și curelelor pentru a
preveni leziuni termice ulterioare
Manifestările clinice principale în electrocutare
Cardiovasculare.
activarea sistemului nervos simpatic
aritmii – stop cardiac
Neuromuscular
apnee prelungită
afectare neurologică centrală
afectare neurologică periferică
Musculoscheletală
fracturi (inclusiv vertebrale)
rabdomioliză
necroze tisulare extinse
Arsusri interne şi externe
Traumatisme secundare proiectărilor,prin contracturi
musculare,lovire
Alte leziuni; oftalmologice,otologice ș.a.
 SVB în stopul cardiorespirator
prin electrocutare sau fulger(2015-2020)

Deoarece arsurile electrotermice și leziunile ţesuturilor voi necesită

de multe ori intervenţii chirurgicale, se recomandă consultarea din
timp a unui medic specializat în tratarea unor astfel de afecţiuni.
Electrocutarea poate cauza leziuni grave ale ţesuturilor moi
profunde, cu mărci relativ minore la nivelul tegumentelor,
deoarece curentul tinde să urmeze mănunchiurile neurovasculare;
se va căuta cu atenţie sindromul de compartiment, care va
necesita fasciotomie.