SEMIOLOGIE CHIRURGICAL

PROCESUL DIAGNOSTIC SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A GTULUI

Conf. Univ. Gh. I. CRISTALOV

Progresul tehnico-tiintific a creat condiii pentru dezvoltarea rapid a noilor ramuri medicale.Aceasta n mod direct a mrit posibilitile de diagnostic medical a bolilor chirurgicale.Lucrul n clinica chirurgical cere de la medic s fie la curent cu noile performane ale medicinii i tehnicii,dar s nu uite nicidecum de bazele diagnosticii i artei medicale. Majoritatea acestor baze au fost puse n trecutul ndeprtat de catre premrgtorii notri. n era computatoarelor i metodelor de cercetare ngust puini posed miestria de diagnostic la patul bolnavului i nu uit metodele simple de cercetare i tratament. S-ar prea c e mult mai uor de efectuat radiografia pulmonar unui pacient cu febr dect de a efectua auscultaia i percuia minuioas. S-ar prea c imaginea radiografic dicteaz necesitatea interveniei chirurgicale,pe cnd ntr-un complex cu observaiile clinice indic lipsa absolut a necesitii interveniei cu caracter invaziv.

Un medic nceptor are anse de succes fiind n posesia a 4 caliti sigure: 1.cunotine medicale fundamentale, inclusiv n specialitatea sa 2.sistematism n ordinea de colectare a informaiei anamnestice i de examinare a bolnavilor 3.spirit de observaie i discernmnt - calitatea de a remarca detaliile cele mai sugestive i 4. imparialitate (stpnire de sine i abinere de la decizii pripite)

Originea etimologica a cuvntului diagnostic ine de grecescul dia - trans (peste) i gnosis - cunoatere, pentru ca n acceptul su modern s se interpreteze ca deducie medical ce reflect boala prezentat de un bolnav concret.Diagnosticul este rezultanta unui proces cognitiv complex definitivat prin operaiuni de analiz i sintez. Medicul care nu este apt s opereze cu noiuni dialectice risc s comit erori fatale prin care s se deziluzioneze n profesiunea mbriat. Gndirea clinic a unui asemenea medic nu va putea beneficia nici de cele mai sofisticate tehnici de examen paraclinic, iar bolnavilor le va prescrie doar tratamente simptomatice sau sindromatice. Bineneles c ar fi bine de avut la ndemn o baz de diagnostic perfect unde s fie prezente ultrasonografia,endoscopia, angiografia, TC, RMN.

Fiecare patologie are evoluia clinic proprie compus din simptoame i sindroame. Cuvntul simptom este de origine greac -symptoma i denumete un semn (de ex. durere, dispnee, vom,cianoz, hiperemie, edem .a.). Cuvntul sindrom este de asemenea de origine greac - syndromos care merg aproape i traduce noiunea ce semnific un complex de simptome cu origine comun care caracterizeaz o anumit stare patologic a organismului (de exemplu: obliterarea arterial, ocluzia intestinal, hipertonia vasorenal, hipertonia renovascular, hipertensiunea portal, insuficiena poliorganic .a.). tiina care studiaz scmnele i sindroamele morbide se numete semiotica sau semiologie.

Aadar, semnele i sindroamele bolii sunt apreciate subiectiv (anchetarea bolnavului, precizare ce ine de istoricul bolii actuale, legturile acesteia cu alte suferine din trecut etc.), dar si obiectiv prin examene fizicale (inspecie. palpaie, percutie, auscultatie, diferite msurri pe organismul bolnavilor). Formularea diagnosticului se imagineaz ca un proces n trei etape. La prima etap se efectueaz examenul subiectiv i obiectiv al bolnavului, medicul punnd in eviden diferite simptome i sindroame morbidice, prin care se poate stabili un diagnostic prezumtiv (adic diagnosticul de internare sau diagnosticul dedus la prima adresare a bolnavului). La cea de a II-a etap de investigaii diagnostice, pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului prezumptiv se procedeaz la examinri de laborator i explorri paaraclinice. La etapa III de investigare a diagnosticului sunt expuse datele obiective i cele subiective care au sugerat diagnosticul prezumptiv cu rezultatele probelor de laborator i examenele paraclinice. Informaiile culese sunt difereniate cu alte variante de afeciuni asemntoare, astfel definindu-se diagnosticul clinic.

Foaia de observaie clinic Procesul de investigare diagnostic se documenteaz prin foaia de observaie clinic care n cazul unui bolnav chirurgical difer prea puin de cea a unui pacient terapeutic. Momentele specifice n documentarea statutului morbid al unui bolnav clirurgical se prezint prin descrierea fidel a manifestrilor i a semnelor locale care n contextul traumatismelor au adesea i valoare juridic, precum i prin tratarea exact a informaiilor ce in de decizia interveniilor chirurgicale, monitorizarea postoperatorie, iar toate n sum, conform regulilor curente, se implic decisiv n formularea diagnosticului principal, a complicaiilor i maladiilor concomitente.

Foaia de observaie clinic se compune din mai multe etape: Datele paaportale Diagnosticul de trimitere Diagnosticul de internare Acuze Istoricul actualei boli Istoricul vieii Datele clinice obiective Statutul local Diagnosticul prezumptiv Datele paraclinice Diagnosticul clinic:de baz,complicaii,boli concomitente Tratament Epicriza,pronostic,recomandri

Acuzele bolnavului: n practica chirurgical sunt uneori att de tipice, nct pot sugera un diagnostic destul de sigur. De obicei bolnavul solicit medicul pentru durerile ce l supr n prezent, dei ar putea suferi i de alte maladii care n prezent nu-l deranjeaz prea mult. De aceea se vor releva acuzele majore (care sunt definite de alterarea curent a sntii) de cele secund definite de asociaiile morbide. Oricum acuzele bolnavului se refer la capitolul datelor subiective ale foii de observaie clinic (plngeri, istoricul prezentei suferine, istoria vieii bolnavului, antecedente morbide eredocolaterale, anamneza epidemiologic) i ar fi inexact s le raportm la informatii obiective(descrierea rezultatelor examenelor fizicale de sistem, statutul local).

Examenul bolnavului: 1.Examenul general (de ansamblu) 2.Examenul loco-regional 3.Examenul orientat Examenul general (de ansamblu) Se ncepe cu aprecierea strii generale. Adunnd informaia de ordin subiectiv, medicul i poate crea o imagine despre statutul general al bolnavului. El va nota starea bolnavului cu urmtoarele apreciative: satisfcoare, de gravitate medie, grav, extrem de grav, preagonal, agonal, moarte clinic sau moarte biologic. Dup ce s-a estimat statutul general al bolnavului se apreciaz constituia lui, expresia feei, coloraia tegumentelor, starea de nutriie, sistemul osteo-muscular, inuta.

Pentru ca examinatorului s nu-i scape vreo alterare patologic, la examenul de ansamblu se vor respecta principiile de plenar abord: se examineaz bolnavul n ansamblu, apoi se inspecteaz zona indicat de acesta de simetrism (se compar starea organelor pare, membrelor) de consecutivitate (se va accepta o anumit ordine sau o schem a examenului, de exemplu, de sus n jos: capul, gtul, toracele, abdomenul, extremitile) dinamism (examen n polipoziie: eznd i n ortostatic, n decubit lateral stng i drept, culcat i eznd etc ) Examenul loco-regional Inspecia local se face pentru a examina i descrie focarul patologic. Se disting dou tipuri de explorare: examenul urmrind fiecare sistem de organe i examenul ce tinde s descrie statutul local. Descrierea statutului local dup evaluarea manifestrilor exterioare ale bolii (ulcere trofice, plgi, tumor proeminent, panariciu, gangren, cicatrice .a.) va fi detaliat i scrupuloas. Examenul orientat De obicei acesta presupune examenul unei caviti i vizeaz n primul rnd cavitatea bucal, faringele.

Temperatura corpului

Temperatura corpului msurat la nivel axilar se consider normal dac nu a depit 36,4 - 36,8 C cu posibile variaii fiziologice n cursul zilei. Nivelurile termice minime se nregistreaz ntre orele 3-6 dimineaa, cele maxime ntre 5 i 9 seara. Gradientul itermic la persoanele sntoase nu depsete 0,6 .Cauzele ce provoac ascensiunea termic sunt nite procese chimice (substane pirogene endogene sau proteine alogene) i fizice (termoproducie exagerat pe fond de termodiapersie diminuat). Se cunosc urmtoarele variante de febr: 3 7 C stare subfebril, 38 - 39C febra moderat, 39 - 40 C febr nalt. 40 hipertermie. Febra depind 41 - 42C este hiperpiretic, se nsoete, de obicei, de grave tulburri nervoase i prezint pericol de moarte.

Febra postoperatorie (resorbtiv).

Febra intermitent

Febr remitent (extenuant) Febr continu.

Palparea (de la lat. palpatio)

Palparea unimanual - poate fi o palpare superficial (de orientare) sau una profund (de exemplu, prin alunecare la examenul abdominal). Pentru palpare profund, penetrant se folosete i procedeul minilor suprapuse "duble", cnd mna dreapt palpeaz, iar cea stng, aezat deasupra acesteia, preseaz.Palparea superficial este un procedeu foarte valoros avantajelor oferite de tehnicile paraclinice. Palparea bimanual. Palparea organului sau a unui segment de structuri ntre dou mini se numete palpare bimanual.

Palparea superficial este un procedeu foarte valoros n chirurgia de urgen, cnd se exploreaz un bolnav cu "abdomen acut", pentru c adesea ea echivaleaz ca informativitate cu cele mai perfecte tehnici de investigare paraclinic. n afeciunilele cronice ale organelor intraabdominale,ns, palparea este de valoare secundar, mai exact auxiliar, pentru c cedeaz important avantajelor oferite de tehnicile paraclinice. Palparea profund este mai informativn diferite patologii n esuturi i caviti se poate acumula gaze ,lichid sau elemente de alt consisten.Consistena se etermin la fel prin palpare,poate fi dur,moale sau elastic.n caz de acumulare de lichid seros,snge sau puroi este caracteristic fluctuaia.

Percuia (lat.

Prin metoda percuiei mediate ("deget de deget") se detect cumulaiile lichidiene sau gazoase din cavitile interne pe fond de traumatisme sau diferite stri patologice. Percuia propriuzis (ciocnirea cu pulpa degctelor pe tegumentul superficial se efectueaz cnd suspectm dispoziia superficial a coleciilor hidro-aerice mobile (clapotaje n stenoza piloric sau ileusul prin obstrucie). Percuia topografic i comparativ sefolosete mai des n chirurgia toracic.

percussio

ciocnire)

Auscultaia (lat. auscultatio - auditn)

Antrenndu-sepermanent n auscultaia organelor interne, inclusiv a vaselor de calibru, chirurgul poate ridica valoarea acestui procedeu de explorare la nivelul palpaiei.Aceast metod d posibiitate de determina caracterul ygomotelor cardiace (asurzite, accentuate, sufluri).Lipsa total a garguimentului intestinal denot atonie intestinal i e caracteristic pentru formele grave de peritonit,accentuarea sunetelor e caracteristic ocluziei intestinale.n stenoza arterial se auscult suflul sistolic,n anevrizme-sunet de titirez.

INVESTIGAII PARACLINICE Se mpart n invazive i neinvazive Cele invazive sunt asociate de lezarea integritii pielii sau mucoasei(angiografie,pneumomediastinografia..) Neinvazive: Radiografia, USG, TC:spiralat,multidimensional,cu emisie de pozitroni(permite determinarea afectarea canceroas a nodulilor limfatici de dimensiuni mai mici de 1 cm),metodele tridimensionale ecocardiografice de diagnostic a patologiilor cardiace dau posibilitate de a vizualiza schimbrile valvulare i nu numai. Angiografia computerizat devine cea mai informativ metod de diagnostic n tromboembolismul arterelor pulmonare. USG endoscopic

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Pe tegumentul feei infecia poate iniia o serie de procese, de exemplu foliculite, furuncule i carbunculi, care se localizeaz mai frecvent pe buza superioar sau pe linia antului nazolabial. Specificul structurilor faciale bogate n esut celular lax face ca procesele inflamatoare s se manifeste cu edeme marcante i hiperemie extins adesea pe ariile adiacente: pe obraji, orbite, regiunea parotidomaseteric. Inflamaia glandei parotide specific este parotidita epidemic bilateral, cu edeme moderate i dureri foarte frecvent se insoete de orhit. Explorarea cavitii bucale- hiperomie i umfiatura pe traiectul canalului excretor. Tumorile capului Chirurgia general se confrunt mai frecvent cu nite formaiuni benigne - aterom, lipom, papilom etc. care nu ridic dificulti diagnostice, fiind nite tumori net limitate i mobile n raport cu esuturile nvecinate. Un aterom supurat devine dureros i se insoete de semne caracteristice inflamaiei acute. Lipomul crete din tesuturi adipoase, este de consisten dur-elastic, indolor, de form rotund sau ovular i mobil n raport cu tegumentul i structurile adiacente. Se pot detecta, doar la o inspecie de rutin, i formaiuni maligne (bazalioame, melanoame, cancer pavimentos si alte tumori).
Procesele inflamatorii ale esuturlor moi ale capului

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A GTULUI

n poriunea anterioar a gtului se situeaz cile de conducere aerian i cele digestive, glanda tiroid paratiroidele, pachetele vasculo-nervoase, ganglionii limfatici.Graie marilor spaii interfasciale i esutuilor laxe orgaunele situate cervical sunt mobile acest avantaj ofer spaiu pentru cumulaii de snge revrsat, de exsudat, aer, colecii care modific configuraia gtului-hematoame, enfizeme subcutanate. Tumefierea difuz a gtului se observ n cazul "edemului n pelerin" produs de compresiunea toracic traumatic (asfixie prin creterea presiunii intratoracice) sau de o compresie a venei cave superioare prin tumoarea emergent din mediastin sau din plmn (sindromul v. cave superioare). Tumefierea asimetric a gtului se constat n caz de flegmoane, abcese, gu, anevrisme arteriale, tumori primare i metastatice, diverticuli esofagieni cervicali (Zenker) etc.

Semiologia viciilor congenitale

Torticolis - diformitatea gtului ce presupune atitudinea vicioas a capului. Este o afeciune polietiologic care se determin de luxaia vertebrelor cervicale, hipoplazia muchilor gtului, cicatricile tegumentului cervical, vertebropatii i alte cauze. Dar mai frecvent diformitatea se definete de hipertrofia i degradarea cicatriceal unilateral a muchiului sternocleidomastoidian, prin care acesta s-a scurtat. Diagnosticul se decide deja la examenul primar: atitudine vicioas a capului cu nclinarea sa permanent ntr-o parte, brbia fiind orientat spre partea sntoas. Chisturile i fistulele medio-cervicale sunt nite dlsplazii legate de persistena orificiului de deschidere a canalului tireoglos.Chisturile mediane se situeaz pe linia median ntre osul hioid i laringe. Se pot localiza i paramedian, dar oricum au legtur cu osul hioid. Chistul crete lent de la dimensiunea unui bob de mazre pn la a unei nuci (mai rar depete aceste dimensiuni). Periodic se poate deversa prin ductul tireogos care se deschide la baza limbii n regiunea gurii oarbe.

Chisturile cervicale laterale sunt nite reminiscene ale arcurilor brahiale i sunt localizate pe linia marginal anterioar a muchiului sterno-cleido-mastoidian la orice nivel, dar mai des pe aria triunghiului carotidian. Chisturile cervicale laterale pot fi: 1.interne, cnd acestea comunic cu faringele 2.externe, cnd cavitatea chistic se deschide prin duct fistulos pe tegument 3.complexe, cnd ductulul fistulos se deschide i n laringe i pe tegument. Secretul eliminat din asemenea fistule simuleaz saliva.
Chistul cervical dermoid este un defect de conformaie a ectodermului care se produce pe linia median a corpului (linia de sutur a structurilor embrionare) i se ntlnete nu doar pe gt, dar i pe torace, abdomen, pe coccis. Chistul cervica se afl dispus mai jos de cartilajul tiroid, dar deasupra fisurii sternal i poate atinge diferite proporii. Este o formaiune durelastic, cu suprafa neted, contur sferic regulat, palpator indolor. Spre deosebire de gu nu se deplaseaz la deglutiie.

Traumatismele cervicale
Se disting leziuni deschise i nchise ale gtului. La cele nchise se refer contuziile i fracturile care se produc prin compresiune, lovitur direct sau cdere de la nlime. Contuziile esuturilor moi se manifest cu durere intens, edem, echimoze, sufuziuni, hematoame, tuse, iar la fractura osului hioid se pot semnala dereglri respiratorii. Contuziile laringelui i traheei se exprim clinic prin durere acerb, insuportabil, grave dereglri respiratorii, efecte reflexe (vecintatea nervului vagus, zonei sinocarotidiane), se poate produce stop cardiac (sincop). Plgile de pe regiunea cervical pot fi superficiale, dar i profunde, cnd sunt afectate sau dezintegrate conductele aeriene, digestive, magistralele arteriovenoase, nervii de calibru, de aceea semnele clinice sunt de un mare polimorfism, iar prognosticul ntotdeauna sever, decesul putnd surveni prin hernoragie profuz san embolie gazoas (n leziunile venoase).

Nodulii limfatici cervicali Ganglionii cervicali sunt regionali pentru regiunea capului i gtului cu organele situate aici. La acest nivel se ntrerup vasele limfatice pornite de la cutia toracic, glanda mamar, plmni i esofag, precum i de la stomac (nodul Virchov, situat pe locul de revrsare a canalului toracic limfatic n unghiul venos Pirogov din stnga). Pe fondul unei inflamaii nespecifice ganglionii cresc n volum (1 - 2cm), sunt dureroi la palpare. Ganglionii limfatici afectai de metastaze tumorale sunt de consisten lemnoas, indolori, au contur neregulat, ader reciproc i cu esuturile din preajm. Prin afectarea tuberculoas a ganglionilor limfatici cervicali se determin semnele unei limfadenite tuberculoase cronice (preponderent la copii i adolesceni), care poate evolua sub form cazeoas sau limfomatoas.

Examinarea glandei tiroide

Glanda tiroid se compune din 2 lobi, dispui lateral pe trahee, i comunicnd prin un istm ce acoper anterior inelele II - IV ale traheei. Cea mai frecvent afeciune chirurgical interesnd glanda tiroid este gua (mrirea de volum a glandei cauzat de procese hiperplastice sau de modificri degenerative) care poate avea caracter difuz, nodular sau mixt. Creterea de volum glandular se noteaz cu cifre romane n funcie de gradul adenomegaliei - 0,I,II,III, IV,V Semnele evocatoare ale tireotoxicozei (gueitoxice difuze, boala Basedow) se prezint prin triada clasic: gu difuz, exoftalmie i tahicardie. Compresiunea pe segmentul cervical al trunchiu lui simpatic se manifist prin sindromul Claude Ber-nard-Horner: propulsia n interior a globului ocular (enoftalmie), mioz (micorarea pupilei) i ngustarea fantei palpebrale din cauza ptozei pleoapei superioare.

 Afectarea inflamatorie a glandei tiroide poate evolua sub form de tiroidit acut, subacut i cronic (inflamaia n glanda afectat de gu se numete strumit). Tiroidita acut se nsoete de ascensiune termic, cefalee, dureri n regiunea glandei tiroide i semne locale de inflamaie Tiroidita cronic se dezvolt lent i se asociaz de regul cu semne de hipotireoz. Gua limfomatoas cronic (boala Hashimoto) se caracterizeaz de oreterea ambilor lobi, glanda este de consisten dur, cu suprafa neted, indolor O alt afeciune a glandei tiroide este boala Riedel (tiroidit fibroas), cnd sub influena unei transformri fibroase glanda capt o duritate lemnoas, ader de structurile vecine Pentru cancerul de teroidian este mai sugestiv apariia unui sau ctorva noduli cervicali sau n perimetrul glandei afectate de gu (de regul o gu nodular puin activ). Pentru cancerul tirodian este caracteristic i viteza de proliferare metastatic, mai mult, uneori metastazele se depisteaz naintea tumorii primare din gland.