Tiganu Stefan gr.

1524

Roentgenografia (fata si profil) Bronhografia Tomografia computerizata PET Scintigrafia Angiopneumografia Flebografia Bronhoscopia Mediastino- ,Toraco- scopia Citologic Histologic Marcheri tumorali

 Metoda cea mai des folosita Aspectele detectate variaza in functie de:
Stadiul evolutiei Localizarea tumorii

Efectele tumorii asupra structurilor din jur

Poate fi normal daca tumora afecteaza doar pintenele

traheal sau o bronsie principala

Marirea unilaterala a hilului pulmonar

Apare frecvent mai ales

cancerele centrale
Hilul pulmonar este marit, cu

imagini imprecis conturate

Observat mai ales in dreapta,

dar este sugestiv cand marirea se gaseste de partea stanga

Leziune infiltrativa
In plin parenchim pulmonar Mai rar segmentara

Expresia unui neoplasm cu

debut in bronhiile mici

Adenocarcinom diseminat bilateral

Imagine cavitara
Pereti grosi, neregulati In campurile pulmonare

inferioare Mai ales in carcinomul epidermoid Expresia unei necroze tumorale sau a unui abces

Nodul solitar
Leziune rotunda/ovalara Diametrul 3-4 mm Margini imprecis delimitate

sau relativ bine conturate Inconjurata de plaman normal Fara calcificari semnificative

Atelectazia
Localizata la un lob sau

plaman Expresia obstructiei bronsice neoplazice Insotita de modificari retractile (ascensionare hemidiafragm, tractionarea traheei etc.)

Alte modificari
Pleurezie voluminoasa sau

medie Opacifierea omogena a unui varf pulmonar insotita sau nu de eroziune costala (Cancer apical) Opacitate mediastinala voluminoasa cu margini imprecise

 Evidentiaza:

Extensia tumorii la pleura sau la structurile

mediastinale Caracterul tumorii

unica sau multipla nodulara

Prezenta adenopatiilor (utila in stadializare)

ADENOPATIE

ADENOPATIE

 Metoda noua, folosita de obicei impreuna cu CT

Determina captarea de diferite structuri a unui trasor

radioactiv (FDG - 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose)

Utila mai ales in determinarea implicarii ganglionilor limfatici

si in identificarea metastazelor (stadializare non-invaziva)

Statiile ganglionare care prezinta captare crescuta de FDG pot

fi considerate metastaze
Poate da informatii suplimentare in cazul implicarii pleurale Captare crescuta de FDG mai poate fi intalnita si in anumite

boli granulomatoase sau alte boli inflamatorii

Tumora primara pulmonara

Determinari ganglionare hilare

Metastazare suprarenaliana

 De electie in neoplasmele cu

localizare centrala Se vizualizeaza direct pintenele traheal, bronhiile principale, lobare si segmentare Negativa in localizarea periferica Permite biopsia directa, biopsia transbronsica, recoltarea de secretii bronsice (aspirat si lavaj)

 Metoda neagresiva Daca e facuta corect sensibilitate 80-90% Sputa se recolteaza mai usor dupa aerosoli salini

Permite identificarea celulelor maligne in sputa dupa

fixarea si colorarea preparatului

 Pentru tumorile periferice cu

diametrul de minim 2 cm si care nu sunt profunde

Se face sub control

tomografic

 Mediastinoscopia:

Folosita pentru stadializare, numai cand scanarea CT nu

poate preciza exact implicarea ganglionara

Biopsii ganglionare: Din ggl. periferici suspecti (poate da date asupra extensiei

tumorii)
Scintigrama osoasa: La bolnavi cu dureri osoase, fosfataza alcalina crescuta,

hipercalcemie
CT cerebral: Obligatoriu la toti pacientii cu NP cu celule mici

 Evaluare cardiaca si respiratorie:

Gaze sanguine, explorare scintigrafica si generala

In vederea stabilirii operabilitatii Toracotomie exploratorie: In putine cazuri ramane singura modalitate diagnostica in

special in cazul nodulului pulmonar solitar

 NSE(NEURON SPECIFIC ENOLASE)

CEA(CARCINOEMBRIONIC ANTIGEN)
CYFRA 21-1(Cytokeratin 19 fragments) ProGRP(Progastrin releasing peptide)

CA125

Marker Application EGTM 1999 NACB 2005 NSE For differential diagnosis Yes, for SCLC Yes, for SCLC For prognosis None published None published For post-operative surveillance Yes, in SCLC Yes, in SCLC For monitoring therapy in advanced disease Yes, in SCLC Yes, in SCLC For detection of recurrent disease Yes, in SCLC Yes, in SCLC CEA For differential diagnosis Yes, for NSCLC Yes, for NSCLC For prognosis None published None published For post-operative surveillance Yes, in adenocarcinoma Yes, in NSCLC For monitoring therapy in advanced disease Yes, in adenocarcinoma Yes, in NSCLC For detection of recurrent disease Yes, in adenocarcinoma Yes, in NSCLC CYFRA 21-1 For differential diagnosis Yes, for NSCLC Yes, for NSCLC For prognosis None published Yes, in NSCLC For post-operative surveillance Yes, in all NSCLC and SCLC Yes, in NSCLC For monitoring therapy in advanced disease Yes, in all NSCLC and SCLC Yes, in NSCLC For detection of recurrent disease Yes, in all NSCLC and SCLC Yes, in NSCLC ProGRP For differential diagnosis None published Yes, for SCLC For prognosis None published None published For post-operative surveillance None published Yes, in SCLC For monitoring therapy in advanced disease None published Yes, in SCLC For detection of recurrent disease None published

1.

Adenopatia hilara bacilara:

Unilaterala/bilaterala, BK pozitiv in sputa

2.

Limfogranulomatoza maligna:
Bilaterala, invadeaza parenchimul + adenopatii periferice, splenomegalie

3.

Sarcoidoza:
Bilaterala, VSH normal, bronhoscopie negativa

4.

Limfoblastomul giganto-folicular (Sdr. Brill-Symmers):

Adenopatia mediastinala apare tardiv dupa cea cervicala Asociaza splenomegalie Bioipsie: folicul mare cu limfoblasti

5.

Limfomul luetic:
Unilaterala dar prezenta si in alte teritorii + RBW pozitiv

6.

Leucemia limfatica cronica:

Bilaterala + limfocitoza sanguina

7. 8.

Limfo- sau reticuloblastom mediastinal Silicoza:

Adenopatie bilaterala Pot exista si noduli pulmonari Asociaza emfizem bazal

9.

Tumori pulmonare benigne:

Conturul formatiunii tumorale este net Nu cresc in volum in timp Neurinoame, angioame, teratoame
Tiroida plonjanta Ectazii aortice

10. Organe mediastinale ce pot da umbre hilare:

B. Cancerul parahilar

Corespunde afectarii bronhiilor lobare in portiunea lor distala si a celor segmentare in portiunea lor proximala

Obstructia bronhiilor segmentare duce la aparitia precoce a atelectaziei segmentare

Umbra hilara este normala si formatiunea tumorala este

adesea mascata de atelectazie

1.

Pneumonia interstitiala cronica:

Stare subfebrila, tuse iritativa, expectoratie mucoasa sau muco-purulenta RX condensare pseudotumorala

2.

Abcesul pulmonar neevacuat:

Dupa evacuare ia aspectul unei cavitati Imagine ce poate fi intalnita si in cancerul excavat

3.

Chist hidatic pulmonar:

Imagine rotunda, bine delimitata Reactia Cassoni pozitiva

4.

Lobita tuberculoasa:
Instalare mai lenta Aspect neomogen Baciloscopie pozitiva

C. Cancerul periferic:

Se dezvolta in bronhiile segmentare sau subsegmentare

Radiologic opacitate macronodulara rotunda, de

intensitate supracostala, omogena, cu contur relativ bine delimitat

1. 2.

Tuberculomul: Goma sifilitica:

Evolutie rapida spre ulcerare RBW pozitiva

3.

Metastaza pulmonar unica:

De la un neoplasm cu alt punct de plecare

4.

Aspergilom:
Localizat frecvent la varf Da hemoptizii Prezenta fungilor in sputa elucideaza diagnosticul

5. 6. 7.

Chist hidatic Infarct pulmonar rotund Chist bronhogen

 Perioada de evolutie a unui neoplasm bronsic e relativ

scurta:
97% deces in primii 2 ani 50% deces in primele 6 luni

Evolutia cea mai scurta si mai grava o au carcinoamele

nediferentiate in special cele cu celule mici Formele carcinoide au evolutia cea mai benigna

1.

Complicatii mecanice

Atelectazia pulmonara apare prin obstructia bronsiei prin:

Proces neoplazic endobronsic Compresie extrinseca

Obstructia venei cave superioare produsa prin:

Compresiune extrinseca Invazia tesutului neoplazic de la nivelul LSD

Edem in pelerina, circulatie colaterala pe faa anterioara a toracelui, edeme de membre superioare

Sindrom de vena cava superioara

2.

Complicatii inflamatorii:

Pneumonia paracanceroasa:

Survine relativ frecvent chiar si in afara sdr. obstructive Recidiveaza frecvent, cedeaza greu la tratament Poate evolua spre abcedare sau cronicizare Infectie supraadaugata Necrozarea procesului neoplazic

Abcesul pulmonar poate apare prin:

3.

Complicatii pleurale:

Se datoreaza:

Invaziei directe a pleurei Propagarea de la un proces parenchimatos Pleurezia este trenanta, cu lichid frecvent hemoragic

4.

Complicatii cardiace si pericardice:

Invazie directa de la tumora sau indirecta de la ggl. Exsudat pericardic, adesea hemoragic Aritmii cardiace

5.

Metastaze in alte organe:

Cel mai frecvent in organele mediastinale si ggl. supraclaviculari In ficat, oase (dureri violente), creier, cutanat

6.

Complicatii endocrine si metabolice:

Deseori in cadrul sindroamelor paraneoplazice

7.

Complicatii neurologice:

Determinate de inglobarea in procesul tumoral de diverse filete nervoase:

Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu ascensionarea acestuia Nerv recurent stang: paralizie de corzi vocale cu disfonie Nervi intercostali: dureri puternice persistente Plexul brahial: dureri in umar si in bra

Neuropatii:

Senzitive, motorii, nevrite

 In general este descurajant, deoarece cancerul este

descoperit tarziu, intr-o forma avansata cand orice tratament nu mai poate avea rezultatele scontate
A. Tratament chirurgical

B. Chimioterapia
C. Radioterapia D. Imunoterapia

E. Masuri generale

 Singurul cu intentie curativa! Se practica:

Lobectomie: Rezectia tumorii + lobul pulmonar + ggl. hilari homolaterali si/sau mediastinali Pneumonectomie: Creste mortalitatea operatorie

 Decizia de operatie se face in functie de:

Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se operaza) Extensia tumorii (stadializare) Varsta (>70 de ani se opereaza doar in situatii

exceptionale datorita riscului chirurgical general) Starea clinica generala:

Cardio-vasculara: sechele de IMA, dilatatii cardiace, tulburari

de ritm limiteaza indicatiile

 Contraindicatii:
Metastaze la distanta
Revarsat pleural cu celule maligne Afectare mediastinala Neoplasm cu celule mici Stare cardiaca precara Rezerva pulmonara mica: PaCO2 50 mmHg sau PaO2 50 mmHg CV < 40% din normal, sau VEMS < 1 litru Presiunea in artera pulmonara 35 mmHg

 Pulmonectomia tipica(T2N0M0,T1-2N1M0) Pulmonectomia Largita(T3N0-2M0)

Pneumonectomia combinata(T3N0-1M0)
Lobectomia tipica si largita(T1N0-1M0)

 Indicatii:
NP cu celule mici (de electie)
Ca si chimioterapie de consolidare dupa rezectia

chirurgicala Celelalte tipuri de NP ce au contraindicatie operatorie (doar 10-20% raspund la chimioterapie)

Se folosesc combinatii de citostatice, in cure de 5-7

zile, separate de pauze terapeutice de 4-6 sapt.

 Combinatii de citostatice:
Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat
Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina Cisplatina + Etoposide Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide

Efecte adverse:
Imunosupresie (infectii) Granulocitopenie, trombocitopenie, anemii

Cardiotoxicitate, nefrotoxicitate
Tulburari digestive Insuficienta renala acuta

 Radioterapie paleativa mai rar curativa

Tumori mici (3-4 cm) care au contraindicatie operatorie

Doza de 5-6000 (50-60Gy)rad in 5-6 saptamani(45 Gy dupa

carte) Complicatii ale iradierii:

Greata, inapetenta, varsaturi Disfagie Tuse uscata Pneumonita de iradiere, fibroza pulmonara

trombocitopenie,leucopenie, tardiv
Iradiere profilactica cerebrala mai ales in cancerul cu celule

mici (radiosensibil)

 Sdr. de vena cava superioara:

Chimioterapie + prednison + iradiere

Infectii bronsice:
Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen

Hemoptizii repetate:
Radioterapie in doze mici, ce favorizeaza microtrombozele

Dureri osoase:
Iradiere locala sau chimioterapie

Revarsate pleurale:
Administrare intrapleurala de citostatice sau talcaj pleural

(pleurodeza)
Starea generala si de nutritie poate fi ameliorata prin

administrarea de prednison 15-20 mg/zi