CANCERUL RENAL

 3% din cancerele adultului

 Carcinomul renal - 85-90% din tumorile maligne renale
 B/F – 2/1;
 Incidenta maxima in decadele 6 si 7
 20000 de cazuri noi pe an in UE si 30000 in SUA
 45% sunt asimptomatice (ecografie, pielografie, angiografie, etc.)
 55% simptomatice
 Incidenta a crescut cu 30% in ultimele doua decenii; 20-25%, metastaze in
momentul diagnosticului
Supravietuirea la 5 ani :
 - 90-100% pentru stadiul I
 - 75-95% pentru stadiul II
 - 60-70% pentru stadiul III
 -15-13% pentru stadiul IV

Denumirea  :

 * 1883 - Grawitz hipernefron

 * 1893 – Sudeck nefroepiteliom
 * 1997 – Clasificarea de la Heidelberg:
· carcinomul renal conventional (comun) – carcinomul cu celule clare (Tumora
Grawitz)
· carcinomul renal papilar (cu celule cromofile)
· carcinomul renal cu celule cromofobe
· carcinomul ductelor colectoare Bellini /cancerul medular (f. agresiv)
· carcinomul neclasificat
Originea – epiteliul tubular (tubii proximali)

Carcinomul renal conventional (comun)  

 60% din cancerele rinichiului
 majoritatea sunt izolate
 4% sunt multifocale
 0,5-3% sunt bilaterale
 adesea sunt localizate periferic sau la unul din poli
 uneori aspect pseudochistic
 culoarea tumorii este variabila
- galbena (tipica) data de continutul bogat al citoplasmei in grasimi si glicogen
- albicioasa - zone cu celule intunecate si slab diferentiate
- violacee hemoragie recenta
- bruna hemoragii vechi

Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile) 7-15%

 este mai frecvent multifocal 45%
 are arhitectura papilara sau pseudopapilara
 Frecvent prezinta o pseudocapsula
 are prognostic mai bun decat c. conventional si mai rau decat c. cromofob
Carcinomul renal cu celule cromofobe– 6-11%
 tumora este bine circumscrisa
 are prognostic mai bun
 are origine celulara comuna cu oncocitomul de care trebuie diferentiat
histologic
 Mase tumorale solide, diam mediu 9 cm
 Bej/ palid cafenii, aspect vag lobulat

Carcinomul ductelor colectoare Bellini – 1%

 din epiteliul tubilor colectori
 are aspecte morfologice diferite
 predomina la barbati
 are evolutie foarte agresiva – 50% cazuri cu metastaze in momentul
diagnosticului
 tumora este relativ mica (5 cm)
 e localizat in medulara

Carcinomul neclasificat (4- 5%)

 nu poate fi inclus in nici una din cele patru categorii

Tumori relativ frecvente care necesita diagnosticul diferential:

Oncocitomul renal:
 este o tumora epiteliala considerate benigna, dezvoltată din celulele
intercalate de tip A ale tubilor colectori corticali
 decadele 6-7 de viata
 reprezinta 3-7% din tumorile renale
 este unilaterală şi unifocală (bilaterală - în 4% din cazuri;
multifocală - în 13% din cazuri)
 bine circumscrisa
 cicatrice stelata la examenul macroscopic al piesei
 pot apare hemoragii si degenerari chistice

Angiomiolipomul:
 provine din celulele mezenchimale
 0,5-2%
 poate fi adesea constatat la bolnavi cu scleroza tuberoasa – o boala ereditara
care afecteaza multiple tesuturi si organe
 histologic cuprinde un amestec de vase ingrosate, muschi netezi, grasime,
hemoragia fiind adesea prezenta
 in cazurile sporadice de angiomiolipoame s-au descris mutatii izolate de
TSC2.

Adenomul renal
 cea mai comunǎ tumorǎ renalǎ benignǎ
 incidenţa reală nu este cunoscută, frecvenţa acestora pe serii mari de
necropsii - 7 - 22%
 tumori glandulare mici, bine diferenţiate ale cortexului renal
  de regulă asimptomatice, fiind descoperite incidental ecografic, CT sau la
examenul anatomo-patologic al unei piese de nefrectomie efectuată pentru
altă leziune sau patologie
 toate masele tumorale parenchimatoase diagnosticate sunt tratate drept
carcinoame renale

Aspecte clinice 
Cancerul renal reprezinta un grup heterogen de tumori intre care cea mai comuna
este adenocarcinomul cu celule clare :
 predomina la barbat 3:2
 factori epidemiologici : - fumatul de tigari
- obezitatea
- hipertensiunea dar si antihipertensivele
- nutritia, cancerul renal mai rar la asiatici
- boli renale preexistente (insuficienta renala)

 forme familiale :
 cancerul renal cu celule clare : von Hippel Lindau
 cancerul renal papilar ereditar, leiomiomatoza ereditara
Simptomatologie
 triada clasica hematurie, durere in flanc, tumora palpabila – 10%
 hematuria 40-60% totala, spontana, capricioasa, nedureroasa (daca nu se
elimina cheaguri)
 durerea in flanc - 40% hemoragie intratumorala, invazia tesuturilor perirenale
 tumora palpabila 1/3 din cazuri- “contact lombar”
 varicocel drept
 sindroame paraneoplazice- cu manifestari prezente de la prima prezentare,
datorita producerii de substante histologic active de catre tumora sau de catre
sistemul imunitar hormon pseudoparatiroidian, renina, glucagon, etc :
» hipercalcemia
» policitemia
» hipertensiunea
» sindromul Stauffer – hepatomegalie (prin disfunctie, nu metastaze)+/-
splenomegalie (rar) -carcinom renal. Dispare dupa nefrectomie
» sindrom febril: suprainfectia tumorii, necroza tumorala, substante
piretogene
» sindromul Wunderlich - cauzat de ruptura tumorii : durere vie in flanc,
iritatie retroperitoneala, semne de hemoragie interna, hematurie, masa palpabila,
putand merge pana la soc hipovolemic,
» forme hematologice (anemie, leucoze)
» forme metastatice

’’ Gold standard’’-ul in detectarea tumorilor renale si stadierea cancerului renal

este tomografia computerizata (CT).

Radiografia renovezicala
 marirea globala a rinichiului sau a unuia din poli,
 deformarea conturului renal,
 calcificari
Ecografia 
 detine rolul cheie in diagnostic
 peste 80% din tumorile asimptomatice sunt detectate prin ecografie
 se pot detecta si tumorile < 3 cm
 leziunile pot fi izo- hipo- hiperecoice
 arii de necroza
 calcificari
 leziunile hiperecoice necesita diferentierea de angiomiolipom
 se pot evidentia trombi in vasele mari
 ganglionii voluminosi pot fi vizualizati
 intraoperatorie poate evidentia tumori mici (0,5 cm)

Urografia intravenoasa
 modificari ale formei si pozitiei calicelor (alungite, amputate, comprimate, etc.)
 rinichi ’’mut’’
 starea rinchiului contralateral

Tomografia computerizata
 ofera o mai mare acuratete in detectarea tumorii si contribuie la stadializare
 poate evidentia tumori intre 0,5-1 cm
 este o investigatie rapida;
 Dezavantaj - necesita opacifiere cu substante de contrast care pot fi
nefrotoxice sau alergene
 leziunile pot fi izodense, hipo-, hiperdense (componenta hemoragica)
raportata la tesuturile din jur
 in tumorile voluminoase imaginea este heterogena
 pot fi evidentiate chisturi, calcificari, (greu de diferentiat de leziunile chistice
din structura unui cancer)
 oncocitoamele pot fi uneori similare cancerului
 pentru stadiere acuratetea este de 72-90%
 acuratetea detectarii ganglionilor este de 85%
 trombozele venoase pot fi detectate in 50-80%
 noile perfectionari tehnice pot da informatii mai bune despre structurile
adiacente, vascularizatie

Rezonanta magnetica nucleara

 are o rezolutie mai buna pentru evidentierea maselor intrarenale
 limita de detectie este intre 5-10 mm
 trombusii intravasculari sunt mai bine detectati
 extensia tumorala este mai bine evidentiata decat la CT putand diferentia
trombusii tumorali de cei sanguini
 de fapt alegerea intre CT si RMN este o problema de disponibilitate si cost
TRATAMENT
Chirurgia deschisa  -- Nefrectomia radicala :

 este tratamentul ’’gold standard’’

 are ca principiu de baza ligatura initiala a arterei si venei renale, extirparea
rinichiului cu grasimea pana la fascia Gerota, extirparea suprarenalei si a
ganglionilor de la diafragm la bifurcarea aortei
 operatia este efectuata pe cale transperitoneala
 incizie mediană,subcostală extinsă pararectal, subcostală bilaterală –
Chevron) sau abord toraco-abdominal (toracofrenolaparotomie)
 Limfodisecţia pentru carcinoamele renale poate fi:
– locală – îndepărtarea ţesutului peripedicular.
– regională – îndepărtarea ţesutului limfo-grăsos de pe vasul adiacent –
aorta sau vena cavă inferioară de lanivelul hiatusului diafragmatic la
nivelul a. mezenterice inferioare.
– extinsă – îndepărtarea ţesutului limfogrăsos de pe vasele mari
abdominale de la diafragm la vasele iliace
 nefrectomia laparoscopica trans- ori retroperitoneala este bine tolerata in
cazul tumorilor mici
 complicatii: hemoragia intraoperatorie, leziuni gastrointestinale, leziuni
pleurale, limforagii prelungite etc.
 excizia trombilor
Nefrectomia partiala
(nephron sparing surgery)
 este indicata la bolnavii la care nefrectomia radicala ar duce la insuficienta
renala acuta necesitand dializa – rinichi unic, hidronefroza rinichiului
contralateral, stenoza arterei renale, tumori renale bilaterale, litiaza
coraliforma, etc.
 in mod particular se practica pentru tumori mici (sub 4 cm) cu rinichiul
contralateral sanatos
 tehnica standard dupa evidentierea hilului si eventual clamparea lui se poate
face enucleere, excavare, nefrectomie segmentara polara, heminefrectomie
 rata supravietuirii este comparabila cu cea din nefrectomia radicala
 riscul major este recidiva locala (10%) necesitand adesea reinterventie dupa
nefrectomie
Chirurgia de salvare (Salvage surgery)
 este efectuata pentru extirparea metastazelor
 20% din diseminari exista chiar in momentul diagnosticului
 25% au boala avansata local
 limfadenectomia – 7,5- 22,5% au diseminari ganglionare chiar daca acestea
nu pot fi evidentiate ; in tumorile avansate acestea sunt prezente in 46,6%
pana la 66,6% din cazuri
 chiar in bolile avansate local nefrectomia poate fi indicata din cauza
hematuriei, durerilor etc.
 extirparea unor metastaze hepatice, etc, usor accesibile.
 Imunoterapie pre- sau postoperator: interferon alfa, interleukina 2.
Tratamentul medical in cancerul renal metastatic
 bolnavii cu metastaze au 10% sanse de supravituire la 5 ani
 tratamentul hormonal : progesteronul da rezultate in 2-3%
 chemoterapia: vinblastina, fluorouracil supravietuirea de cateva luni
 imunoterapia: interferon alfa, interkeukin 2
 terapii combinate
Noi terapii
 celule dendritice din sistemul imunitar

 antiangiogenetice: thalidomide

 ablatia tumorii cu unde radio nu distruge insa toata tumora

Stadializarea TNM a cancerului renal (2002)

 Tx – tumora primara nu poate fi evaluata
 To - tumora primara nu poate fi evidentiata
 T1 – tumora cu diametrul maxim de <= 7 cm, limitata la rinichi
– T1a <= 4 cm
– T1b 4-7 cm
 T2 – tumora > 7 cm limitata la rinichi
 T3 – tumora se extinde in venele mari, sau invadeaza glanda suprarenala sau
tesutul adipos perinefretic, fara a depasi fascia Gerota
 T3a – tumora invadeaza suprarenala si tesuturile adipoase perirenale dar nu
si fascia Gerota
 T3b- extensie tumorala cu sau fara invazia peretelui in vena renala sau in
vena cava sub diafragm
 T3c - extensie tumorala cu sau fara invazia peretelui in vena cava deasupra
diafragmului
 T4 – tumora depaseste fascia Gerota
N – limfoganglioni regionali (hilari, para-aortici si paracavi)
 Nx – limfoganglionii regionali nu pot fi evaluati
 N0- nu exista metastaze in ggl. locoregionali
 N1 – metastaza intr-un singur ganglion
 N2 - metastaze in mai mult de un ganglion regional
M – metastaze la distanta
Mx – nu pot fi evaluate
 Mo- fara metastaze
 M1- metastaze la distanta

G – grad histopatologic (clasificarea pTNM)

Gx gradul de diferentiere nu poate fi evaluat
 G1 celule bine diferentiate
 G2 celule moderat diferentiate
 G3 celule nediferentiate, anaplazice