Sunteți pe pagina 1din 5

EPILEPSIILE

• Epilepsia = boala cronica cerebrala cu variate etiologii, caracterizata de prezenta


unor crize epileptice recurente.
• Criza epileptica = descarcare paroxistica anormala a neuronilor cerebrali din
focarul epileptogen, ce au o tendinta de depolarizare spontana recurenta si
propagare a descarcarilor spre diverse teritorii cerebrale, determinand
manifestari clinice motorii, senzitiv- senzoriale, psihice, vegetative si EEG.
• Exista crize electrice, fara manifestare clinica si foarte rar crize clinice fara
manifesatari electrice (EEG), cand focarul este profund.
• Incidenta 0,3-0,5%. Prevalenta 5-10 ‰

• CLASIFICARE
1. Crize partiale
a. crize partiale simple (motorii, senzitive, senzoriale, autonomice)
b. crize partiale complexe
c. crize partiale secundar generalizate
2. Crize primar generalizate
EPILEPSIILE
a. crize tip absenta (petit mal)
b. crize tonico-clonice generalizate (GM)
c. crize tonice
d. crize atone
e. crize mioclonice
3. Crize neclasificabile (neonatale, spasme infantile).

ETIOPATOGENIE
• IDIOPATICE 68,7%
• CAUZE CUNOSCUTE 31,3%
- boli cerebrovasaculare 13,2% (post AVC, MAV, cavernoame, etc)
- tulburari de dezvoltare 5,5% (displazii corticale, scleroza temporala meziala, etc)
- traumatisme cerebrale 4,1%
- tumori cerebrale (3,6%)
- neuroinfectii 2,6% (meningite, encefalite)
- boli degenerative 1,8%
- toxice (alcool, etc)
- metabolice
- genetice

- grup de neuroni anormali (canalopatii) cu depolarizare spontana, repetitiva, paroxistica


- alterarea circuitelor neuronale inhibitorii (neuromediatori)
- disfunctie gliala de captare a potasiului si glutamatului
- propagarea la distanta facilitata (generalizare)

ANAMNEZA
- mai ales daca e vorba de un copil, adolescent, tanar, trebuie sa inceapa cu
perioada prenatala, natala, primii 2-3 ani de la nastere (boli ale mamei, traume la
nastere sau ulterior, meningoencefalite, boli ereditare, etc)
- traumatisme craniocerebrale semnificative, meningo-encefalite, toxice, alcool,
AVC, patologie tumorala, etc
- tipul, frecventa crizelor (1/3 <1criza/an; 1/3 ~ 1 criza luna; 1/3 >1 criza /luna, din
care 20% au >1 criza /saptamana); tratament ? (doze, schema, etc)
- circumstantele de debut ale crizei (brutal, pierdere de constienta imediata sau
nu, miscari involuntare, vocalizari, devieri ale capului, modificari de vedere, gust,
miros, senzatii bizare viscerale, etc ce preced criza)
- durata crizei, manifestari in timpul crizei (convulsii, mioclonii, automatisme, etc)
- starea dupa criza (somn sau coma, durata, revenire imediata, confuzie, muscare
limba, relaxare sfincteriana, deficit motor postcritic tip Todd, etc).

• EXAMEN OBIECTIV
- tegumente, mucoase (leziuni tipice ptr facomatoze – scleroza tuberoasa Bourneville,
Sturge Weber, neurofibromatoza Recklinghausen, etc), echimoze traumatice, icter,
tegumente “uremice”, limba muscata, etc,
- ex somatic (suferinta hepatica, traumatica, etc),
- ex neurologic complet (semne postcritice sau cauzale – AVC, tumora cerebrala,
encefalita, etc)

• EXPLORARI PARACLINICE
- uzuale hematologice, biochimice (hipo/hiperglicemii, afectare hepatica, renala,
hematologica)
- dozarea nivelului seric al medicatiei antiepileptice, toxice, etc
- electroencefalograma (EEG) , in dinamica, asociata la nevoie cu video-EEG, sau
polisomnografie sau inregistrare ambulatorie de lunga durata.
- imageria cerebrala : CT cerebral, dar mai ales IRMN cerebral, studii mai laborioase in
caz de indicatie chirurgicala (fRMN,SPECT inter/intracritic, PET),

Forme clinice, EEG

• CRIZE EPILEPTICE PARTIALE SIMPLE


• MOTORII (origine ariile 4,6,8; EEG prezinta descarcari de varfuri, CVU, unde lente
ascutite, polivarfuri, PVU, in derivatiile ce culeg din zonele fronto-rolandice).
- crize partiale motorii strict localizate
- epilepsia jacksoniana motorie
- crizele adversive
- crize epileptice afazice
- arie motorie suplimentara

• CRIZE PARTIALE VEGETATIVE (ariile fronto-orbitale, temporo-insulare, rar


diencefalice) : crize senzitive cu localizare faringo-laringee, toracala, abdominala, cu
tahicardie, tahipnee, tulburari vasomotorii, sudoripare, midriaza, sialoree, mictiuni
imperioase, etc.
- senzitive : simple sau jacksoniene, au origine in ariile 3;1;2, EEG – descarcari de
grafoelemente patologice culese de electrozii parietali. Parestezii, paroxistice focale,
corespunzatoare ariei implicate in homomunculusul senzitiv, posibil cu extensie
jacksoniana.
- vizuale: focar occipital, in ariiile 17,18 – EEG –grafoelemente patologice intracritice
culese de electrozii occipitali. Paroxisme de fosfene, linii, globuri luminoase, colorate,
in hemicamp vizual sau global.
- auditive : focar temporal, zgomote, sunete, tiuituri, de obicei in urechea opusa
focarului epileptogen din girii Heschl.
- gustative, olfactive – senzatii elementare de gust, miros , de obicei dezagreabil, apar
in leziuni operculare, respectiv temporale.
• CRIZE PARTIALE COMPLEXE (DE LOB TEMPORAL)
- crize cu alterare exclusiva a constientei (30sec-2 minute, pacientul desi aparent constient
este
obnubilat, detasat, incoerent in raspunsuri verbale, comportament dezorientat, sau inadecvat
momentului; EEG – descarcari de grafoelemente patologice in derivatiile temporale)
- crizele psihomotorii – alterare calitativa a constientei asociata cu automatisme motorii : mici
=
gestuale (inchidere/ dechidere nasturi, scuturare a hainelor, frecarea mainilor, plescait din
buze,
etc) , verbale, mimice, gelastice ; sau mari = automatisme ambulatorii diurne sau nocturne,
circumcursive,etc.
- crize psihosenzoriale – crize iluzionale sau halucinatorii cu aspecte complexe vizuale
(distorsiuni, metamorfopsii, sindr “Alice in wonderland”, imagini panoramice, derulari tip
cinematograf suprarealist, etc); auditive (voci, muzica distorsionata, etc), gustative, olfactive.
- crize cu simptomatologie cognitiva
- cu tulburari de tip dismnezic/ paramnezic (stari de vis cu senzatie de tip “déjà vu”, sau
“jamais vu”,
senzatie de straniu, idee fixa parazita, manifesatri paroxistice afective (anxietate, panica,
depresie
sau euforie, beatitudine)
- crize de depersonalizare
- crize partiale complexe asociate (uncinate) – asocieri de manifestari psihosenzoriale
(vizuale,
auditive, olfactive, cu tulburari dismenzice si psihomotorii. Apare in leziuni de uncus
temporal.

• EPILEPSIILE PRIMAR GENERALIZATE


• Epilepsia Petit Mal (absenta epileptica)
- apare mai ales la copii intre 3-15 ani, caracterizata de suspendarea brusca a functiilor
psihice, constientei si memoriei pentru durata scurta de 5-15 secunde, fara cadere (de
obicei), cu debut si sfarsit brusc. Copilul ramane brusc imobil , isi intrerupe ativitatea,
nu vede, nu aude, nu vorbeste, apoi reia brusc activitatea dar cu amnezie totala a
perioadei lipsa. Poate avea midriaza, salivatie, sudoratie in exces, roseata sau
paloare, tahicardie usoara. In forme mioclonice are tresariri discrete ale capului si
membrelor cu o fecventa de 3Hz.
- EEG – descarcari bilaterale, simetrice, sincrone de complexe varf-unda (CVU) 3Hz.

• Epilepsia Grand Mal = cu crize tonico-clonice generalizate


CLINIC – debutul este brusc, cu cateva tresariri, apoi cadere cu strigat sacadat produs de
expirul fortat cu glota inchisa prin contractie tonica a muschilor respiratori, contractura
generalizata, contractura fiind intial pe flexori la membrele superioare, masseteri
(trismus, muscare limba), flexie trunchi, apoi cu aspect de opistotonus, cu contractie a
extensorilor, dar flexie a degetelor si policelui, extensie a membrelor inferioare.
Pacientul este cianotic, congestiv. Aceasta faza = faza tonica, dureaza 10-20 secunde
Urmeaza faza clonica, in care apar scurte perioade de relaxare a musculaturii,
intretaiate de contractii spasmodice, cu posibila muscare de limba, secretie salivara
abundenta ce se prelinge la coltul gurii, respiratie sforaitoare sacadata, tahicardie,
hipertensiune, cianoza, hipersudoratie, incarcare bronsica, semnul Babinski bilateral.
Durata medie a fazei clonice 30-60-90 secunde. In faza de coma postcritica cloniile
se raresc ca frecventa, apoi se opresc, pacientul este comatos, cu midriaza,
tetraplegic, Babinski bilateral, eventuala incontinenta urinara sau ptr materii fecale.
Treptat respiratia se normalizeaza, incepe sa redevina constient, trecand printr-o
semnificativa faza de confuzie postcritica
• Aspecte EEG
- la debut cateva varfuri ce preced o brusca aplatizare de traseu, apoi
descarcari de varfuri de mare amplitudine = polivarfuri 10 Hz, bilateral,
simetric, sincron, realizand asa zisul “ritm recrutant” corespunzand fazei
tonice.
- faza clonica se caracterizeaza prin complexe polivarf-unda, bilateral, simetric,
pe toate derivatiile
- faza de coma postcritica prezinta unde lente generalizate din spectrul
subtheta si mai ales delta, care cresc ca frecventa spre ritm theta si apoi alfa
odata cu revenirea la normal.

EPILEPSIILE - TRATAMENT
• PRINCIPII
- se trateaza doar cazurile cu diagnostic cert de epilepsie (crize confirmate, cel putin
doua-trei crize, DAR de la prima criza daca este secundara, EEG are crize electrice)
- se cauta intotdeauna etiologia crizelor si se trateaza, uneori fiind suficient acest
tratament (exemplu hipoglicemiile, tumori, etc)
- se prefera terapia monodrog de cate ori este posibil
- politerapie doar la cazurile de esec ale monoterapiei, sau la pacienti cu crize diverse
ce nu raspund la un singur medicament
- se alege un medicament de prima linie, cel mai eficient pentru tipul de crize al
pacientului, dar se iau in considerare si bolile asociate, toleranta, EA potentiale.
- daca primul medicament a esuat, se incerca cu un al doilea, ulterior la nevoie maxim al
treilea (pe rand!!!), prin suprapunere, pana medicamentul nou introdus a intrat in
actiune
- daca este eficient se continua terapia 3-5 ani in functie de tipul de crize
- dupa perioada de terapie se intrerupe lent, progresiv, in 3-6 luni, daca pacientul nu a
mai facut nici o criza iar EEG, ex clinice si imagistice sunt normale (nu are leziuni
cerebrale).

• CRIZELE PARTIALE SIMPLE SI COMPLEXE


- lamotrigina; oxcarbazepina, carbamazepina, topiramat, valproat, fenitoin,
pregabalin
• CRIZELE GENERALIZATE
_ absenta (Petit mal) – etosuximid; valproat
_ tonico-clonice (Grand mal) – valproat; fenitoin, carbamazepin; oxcarbazepin;
lamotrigina;
_ mioclonice = valproat
_ atone = valproat
• CRIZE REZISTENTE LA MONOTERAPIE
_ GM rezistente = asociere valproat + levetiracetam sau valproat + lamotrigina
_ partiale rezistente : valproat + carbamazepina; topiramat + lamotrigina
STATUS-UL EPILEPTIC
• Crize epileptice repetitive, subintrante, fara revenire a constientei sau functiilor
neurologice (in cazul statusului GM), sau durata a unei/unor crize de peste 10 minute
(5 minute).
• Urgenta medicala majora, mortalitate 20-40% prin insuficienta respiratorie, acidoza
mixta, respiratorie si metabolica (acidoza lactica si piruvica, miocitoliza, insuficienta
renala acuta), coma cu leziuni cerebrale ireversibile, hipertermie, bronhopneumonie,
hiperpotasemie, stop cardiac/ aritmii maligne..
• Cauze frecvente : encefalite, tumori cerebrale, etilism, traumatisme, intrerupere brusca
a medicatiei antiepileptice.
• TRATAMENT :
- trebuie inceput cat mai precoce, chiar in Salvare
- internare in terapie intensiva neurologica, cu posibilitate de ventilatie asistata
- se monitorizeaza EEG si EKG, eventual dupa CT(uzual) daca se suspicioneaza crize
cu indicatie terapie chirurgicala urgenta (hematom epidural ex)
- precedat de ABC, Glicemie ; recoltare analize , inclusiv DAE,
- incepe cu oxigen, corectie hipoglicemie, glucoza doar cu B1 100mg iv;
- la pH <7 se administreaza THAM
• TREAPTA I de terapie – primele 15 minute = benzodiazepine iv (Diazepam 0,2-
0,4mg/kg iv ~ 10-20mg iv sau ir daca este ambulator, atentie la stop respirator!!;
Lorazepam 0,1mg/kg/iv; Midazolam 0,2mg/kg/iv).
• TREAPTA II de terapie 15-30-45 minute = Fenitoin/ Fosfenitoin iv (doza initiala 10-
20mg/kg/iv, maxim 50mg /min, cu atentie la TA si AV –EKG), in caz de esec poate
repeta inca max 5-10mg/kg/iv.
• TREAPTA III de terapie – dupa 45 minte = Fenobarbital iv (atentie!! doar solutie
apoasa de uz iv) 20mg/kg/iv, max 50mg/min, cu respiratie asistata!!! in caz de esec
mai repeta maxim 5-10mg/kg/iv.
• TREAPTA IV – anestezie generala cu midazolam, propofol, tiopental sau
pentobarbital.
• Atentie la status-ul epileptic subtil, cu disociatie electromecanica (monitorizare EEG,
sesizarea unor fine clonii oculare sau ale degetelor, lipsa de revenire a constientei in
pofida “opririi crizelor”.