Sunteți pe pagina 1din 103

SPLINA

Splina
Anatomie
• Greutate – aprox. 100-150 gr
• Localizata in hipocondrul sting si
protejata de cutia toracica
• Ligamente de fixare
 Splenofrenic
 Splenorenal
 Splenocolic
 Gastrosplenic – a. gastric scurte
Anatomie

Vascularizatie: ramuri din artera


splenica, din trunchiul celiac
Spline accesorii (14% to 30%), de
obicei dispuse in hilul splinei, mare
epiploon si ligamentele splinei
Vascularizatie
Histologie
Capsula + trabecule care contin pulpa
splinei.
3 zone ale pulpei
 Pulpa alba – noduli limfatici (limfocite,
macrofage, plasmocite, intr-o retea reticulara )
 Pulpa rosie – elemente celulare din seriile
celulare sanguine si este zona in care sunt
sinusoidele splenice
 Zona marginala – prost diferentiata – spatiu
intre cele doua zone – zona in care se produce
sechestratie structurilor “foreign” si celule
anormale
Functii
Filtrare – fluxul sanguin splenic
 Indepartarea eritrocitelor anormale ~ 20 ml
de celule imbatrinite indepartate pe zi ,
leucocite anormale, trombocite
Functie imunologica
 Productie de opsonine
 Sinteza de imunoglobuline (IgM)
 Protectie antiinfectioasa

Stocare
 trombocite – 1/3 stocate aici
 in splenomegalie stocarea creste pina la
80%  trombocitopenia
Evaluare
Examen clinic
 VN – nepalpabila (2% din
cazuri se palpeaza polul
inferior)
 Pe masura ca splina creste in
dimensiuni – detectabila la
percutie si apoi la palpare
 Crenelurile marginii anterioare
CT/MRI – defineste
dimensiunile, pozitia si
structura parenchimului
99 Tc coloid - scintigrafie
Evaluare functionala –
efectele hipersplenismului
Traumatisme
Etiologie
Afectarea capsulei, parenchimului sau
vascularizatia splinei
 Cel mai afectat organ in contuziile abdominale
 2% leziuni iatrogene – in timpul operatiilor

 Rupturi spontane - in boli hematologice,


foarte rar
 Mai expusa splina patologica

Mecanisme lezionale
Patologie
Rupturile splenice: 90% din contuzii
 Hematom intracapsular
 Singerare in peritoneu liber

Ruptura in 2 timpi (intirziata)


 Interval liber de zile sau saptamini – perioada
de maxima incidenta 2 saptamini
 Trauma minora/ nu

 F importanta este urmariea si evaluarea


corecta a “traumatismelor minore”
Traum. oculte: pseudochist splenic
TRAUMATISMELE SPLINEI
CLASIFICARE
Gradul I:
- hematom subcapsular neexpansiv, <10% din
suprafata
- leziune capsulara fara sangerare activa, profunzime
<1cm
Gradul II:
- hematom subcapsular neexpansiv, 10-50% din
suprafata
- hematom intraparenchimatos neexpansiv, <2cm
diametru
- plaga parenchimatoasa cu profunzimea 1-3cm, fara
interesarea vaselor trabeculare
TRAUMATISMELE SPLINEI
CLASIFICARE
Gradul III:
- hematom subcapsular, >50% din suprafata sau
expansiv
- hematom subcapsular rupt, cu sangerare activa
- hematom intraparenchimatos, >2cm diametru sau
expansiv
- plaga parenchimatoasa cu profunzime >3cm sau
interesarea vaselor trabeculare
Gradul IV:
- hematom intraparenchimatos rupt, cu sangerare
activa
- plaga cu interesarea vaselor segmentare sau hilare, cu
devascularizare >25% din splina
Ruptura splenica
Contuzia splenica trebuie suspicionata in
ORICE contuzia abdominala (acc masina,
bicicleta)
Frecventa asocierea cu fracturi de coaste
Pot determina
 hemoragii masive si continue SAU
 hematome subcaspulare

In cazurile in care exista suspiciunea de


contuzie splenica este obligatorie
monitorizarea pacientului
Semnele sunt cele generate de
hemoperitoneu + soc hipovolemic
Examenul clinic
Semne clinice de soc hipovolemic:
 Tahicardie
 Hipotensiune

 Oligurie – evaluare activa

Durere abdominala localizata in hipocondrul


sting sau durere abdominala generalizata
Semnul lui Kehr – durere in umarul sting 
iritare diafragmatica
Masa pseudotumorala in hipocondru sau
matitate in hipocondru
Evaluare
Hematologie –Ht in dinamica + leucocitoza
 Scaderea HT apare prin dilutie ca mecanism de
compensare volemica
Imagistica
 Rf abdominala simpla (depasita istoric)
i. fracturi de coaste
ii. Hemidiafragm sting ascensionat, imobil
iii. Umbra splenica marita
iv. Umbra gastrica impinsa
CT scan – standard
Angiografie
Splina neomogena Emfizem subcutanat
Hematom perihepatic si Ruptura splenica
perisplenic
Hematom perihepatic si Splina neomogen Singerare activa
perisplenic Ruptura splenica
Tratament
Copii – conservarea splinei
 Tratament conservator
 Splenectomie partiala
 Operatiii de reconstructie
 Implantarea de tesut splenic
 Splenectomie (extrema)
Adult – splenectomie

Pacientii cu splenectomii – vaccinare obligatorie


vaccin polivalent pentru pneumococcus,
meningococcus and Haemophilus influenza
type b
Splenorafie
Tehnici reconstructive
Invelire intr-o plasa
CAZ CLINIC
Prezentare

68 ani ♂ adus in UPU de familie in stare


severa
 TA 110/50 mmHg
 Puls 120/min

 Halena alcoolica

 Necooperant, foarte agresiv cu personalul


medical
Istoricul bolii

Familia nu poate oferi prea multe date


desprea pacient
 Mare consumator de alcool
 Debut relativ brusc al afectiunii, dupa un
efort cotidian in curte (a ridicat o greutate)
 Nu se cunoaste cu o patologie medicala si
nu face tratament cronic
 Nu se poate exclude un traumatism
Examen obiectiv

Pacient agresiv cu personalul medical,


limbaj neadecvat
Examen clinic incomplet, nerelevant
Abdomen greu de examinat, nu se
relaxeaza, relativ mat la percutie.
Abdomenul pare sensibil la palpare, dar
este greu de spus
NU se evidentiaza marci traumatice
Ipoteze de
diagnostic

hTA de cauza organica/functionala


Obnubilare in context de intoxicatie
etanolica si sau o alta componenta
Patologie abdominala cu posibila
sensibilitate si +/- matitate abdominala
Ce facem?

Cautam cauzele:
 Hipotensiunii arteriale
 Afectarii psihiatrice/neurologice chiar in
contextul unei intoxicatii alcoolice evidente
 Monitorizam abdomenul
Ce facem?

hTA – aparent acut instalata


 Pierdere volemica?
 Traumatism cranio-cerebral?

 Ce semnificatie are hTA si cit de importanta


este pentru noi?
Ce facem?

Modificari psihice/psihiatrice
 Intoxicatie etanolica simpla?
 Tumora cerebrala/hematom intracranian?
Ce NU facem?

Asteptam sa se trezeasca din betie si il


reexaminam, pentru a avea un feed-
back al examinarii
Il trimitem la psihiatrie pentru
comportament agresiv in contextul
intoxicatiei alcoolice
Evaluare abdomen

Clinic – imposibil (necooperant)


Echografie?
 Ce asteptam de la o echografie
abdominala in urgenta pentru hTA?
CT abdomen? CT cerebral?
 Ce cautam?
Evaluare abdomen

CT probabil imposibil fara sedare


Echografia
 Lama de lichid in abdomen, 2 cm in
Douglas.
 Ficat micronodular, splina greu de
indivdualizat, posibil usor neomogena la
polul inferior
Lichid liber in
cavitatea
abdominala?

Care sunt cauzele posibile de lichid liber


in cavitatea abdominala?
 Ascita
 Hemoperitoneu
 Chiloperitoneu
 Carcinomatoza peritoneala
 Ascita pancreatica
Informatii suplim.

Care sunt caracterele fluidului vazut


echografic?
Ce importanta are faptul ca in urma cu 2
saptamini a cazut, beat fiind, peste niste
butuci de lemn. Traumatism considerat
minor, fara repercursiuni.
Care sunt datele care par
concludente si se pot
grupa intr-un context
logic?
Relevant

hTA – foarte importanta. Mai ales diastolica –


sugereaza hipovolemie.
Asocierea cu tahicardia este extrem de
sugestiva
Lichid liber in abdomen! Poate fi ciroza si
poate fi decompensare cirotica, dar trebuie
exclusa alta cauza
?Inomogenitate splenica + ficat nodular
?Traumatism abdominal 2 saptamini in urma
Care ar fi etapele de
diagnostic urmatoare?
Esential

TR – trebuie de exclus o melena.


Posibil ciroza, posibila ruptura variceala
 Cu cadere si traumatism cranio-cerebral
Relatii despre consistenta lichidului din
peritoneu (daca ni le poate oferi)
Poate fi sedat si putem face un CT?
Putem face o punctia peritoneala?
Esential

Punctia peritoneala
 Singe
 Nu se exclude ascita

 Dg dif: punctia directa intr-un vas mare de


singe
Diagnosticul
dumneavoastra?
Ce facem in
continuare?
Diagnosticul:

Hemoperitoneu prin ruptura de splina in


2 timpi
Soc hipovolemic
Intoxicatie etanolica (daca ati dozat
alcoolemia)
Tratamentul pe care il
propuneti?
Particularitatile
cazului?
Splenomegalia
SPLENOMEGALIA
Definitie: marirea in volum si greutate a splinei
(>14cm), ce devine palpabila; ”orice splina
palpabila este patologica”
Clasificare
- gradul I – splina abia palpabila sub rebord
- gradul II - splina ajunge la jumatatea distantei intre
rebord si ombilic
- gradul III - splina palpabila la ombilic
- gradul IV – splina plapabila dincolo de ombilic
SPLENOMEGALIE
SPLENOMEGALIA
ETIOLOGIE
Boli infectioase, acute sau cronice, virale, bacteriene,
parazitare (malarie) sau fungice
Hipertensiunea portala, indiferent de cauze
Boli hematologice, benigne (anemii hemolitice congenitale
sau dobandite) sau maligne (limfoame, leucemii, etc.)
Tumori splenice, chistice (inclusiv hidatic) sau solide,
benigne sau maligne (primare sau metastatice)
Tezaurismoze: B. Gaucher, B. Niemann-Pick
Alte boli sistemice: amiloidoza, sarcoidoza, poliartrita
reumatoida cu sindrom Felty, etc.
SPLENOMEGALII MASIVE
(>1000G)
Leucemia granulocitara cronica
Leucemia cu celule paroase
Leucemia prolimfocitica
Mielofibroza cu metaplazie mieloida
Unele limfoame (limfomul cu celula B de zona
marginala)
Plasmocitomul
B. Gaucher
Talasemia majora
Malaria
Leischmanioza
SPLENOMEGALIA
TABLOURI CLINICE
Descoperire fortuita, clinica sau imagistica
Simptome datorate splenomegaliei (durere, greutate in
hipocondrul stang) sau compresiei pe organele vecine (cel
mai frecvent colon constipatie, dar si stomac, diafragm,
plaman, rinichi, artera renala HTA)
Complicatii revelatorii: ruptura spontana sau
posttraumatica, infarct, volvulare, HTP, tablou hematologic
de hipersplenism
Tablou clinic (febra, icter, hepatomegalie, adenopatii) al
unor boli ce afecteaza si splina
SPLENOMEGALIA
STRATEGIA DIAGNOSTICA
Diagnosticul pozitiv: de obicei examenul clinic este
suficient;
Diagnosticul diferential: tumori ale colonului stang,
pancreasului, rinichiului stang, suprarenalei stangi,
lobului stang hepatic, mezenterului si
retroperitoneului; ecografia si CT transeaza dubiile
diagnostice
Diagnosticul complicatiilor compresive:
radiografie simpla sau cu substanta de contrast
(irigografie, tranzit gastro-duodenal, urografie)
Diagnosticul etiologic: investigatii biologice sau
imagistice pentru incadrarea splenomegaliei in
contextul unei boli
SPLENOMEGALIA
STRATEGIA TERAPEUTICA
Indicatia de splenectomie este pusa in functie
de etiologia splenomegaliei
Splenomegalia propriu-zisa poate precipita
indicatia operatorie in caz de complicatii
mecanice compresive severe sau de
complicatii hematologice (hipersplenism)
Se poate tenta ameliorarea hiper-splenismului
prin embolizare arteriala
EMBOLIZARE PARTIALA A SPLINEI

Arteriografie splenica aratand splenomegalie; disparitia ramurilor periferice


dupa embolizare; aspect CT la 2 saptamani: infarctizare a cca. 70% din splina
Torsiunea splinei
Cauze
Splina hipermobila (“wondering spleen”)
Rotatie in jurul axului splenic +/-
volvulus gastric
Determina intreruperea acuta a fluxului
splenic si infarct splenic
Prezentare clinica
Forma acuta: durere si colaps
Forma cronica: semne clinice non specifice :
Durere abdominala intermitenta
Varsaturi
Inapetenta
Meteroism
Scadere in greutate
Diagnostic si tratament
Abdomen acut - laparotomie
F. dificil in forma cronica
Splenectomie dupa compensare
hemodinamica
Anevrism de artera
splenica
Anevrism
incidenta: 0.1-10%
Majoritatea asimptomatice
22% urgente
 HDS
 Ruptura de anevrism cu mortalitate
semnificativa
Anevrism splenic
Prezentare Recomandare de
Asimptomatic tratament
Durere abdominala >2cm
cu iradiere in umar Creste
“Ruptura in 2 timpi” Simptomatic
(retrogastric si Femeie in perioada
progresie in cav fertila
peritoneala)
Imagistica
Tratament
Proximal sau
mijlociu
Ligatura
Stent
Spirale
Distal/Hil
Splenectomie
Chisturi si tumori
TUMORILE SPLENICE
A)
CLASIFICARE
Tumori chistice:
Chiste adevarate
- chiste parazitare (hidatice)
- chiste neparazitare
- epiteliale: epidermoide, dermoide
- endoteliale: hemangiom, limfangiom,
mezoteliom/boala polichistica
Pseudochiste
- posttraumatice, degenerative (post-infarct splenic),
inflamatorii
TUMORILE SPLENICE
CLASIFICARE
B) Tumori solide:
Adevarate
 benigne: fibrom, hamartom, neurogene (neurinom, schwannom),
lipom
 maligne:
 Primitive/Secundare
 epiteliale (?)/conjunctive: angiosarcom, hemangioendoteliosarcom,
fibrosarcom, sarcom Kaposi
 Izolate/ in cadrul unor boli maligne sistemice (limfoame)
Pseudotumori inflamatorii
Descoperire fortuita, in absenta oricarei simptomatologii
SplenomegalieTABLOURI CLINICE
Manifestari clinice datorate splenomegaliei sau compresiei
pe organele vecine
Complicatii revelatorii: ruptura (pentru cele solide),
hemoragia intrachistica, suprainfectia sau malignizarea
(pentru cele chistice)
Manifestarile unor boli sistemice: febra, icter,
hepatomegalie, adenopatii
Tablou hematologic de hipersplenism
Bilantul extensiei la distanta a unui neoplasm cunoscut
1. Imagistice:
INVESTIGATII
- radiografia abdominala simpla PARACLINICE
(in functie de context)
- radiografia pulmonara
- ecografia, inclusiv Doppler si cu substanta de contrast: cea
mai utilizata
- tomografia computerizata
- scintigrafia: explorarea functionalitatii, detectarea splinelor
accesorii
- tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
- angiografii: valente terapeutice (embolizare) controversate
- investigatii cu substanta de contrast: tranzit eso-gastro-
intestinal, irigografie, urografie
2. Biologice (utile mai mult pentru diagnosticul diferential
INVESTIGATII PARACLINICE
al unei splenomegalii): hemoleucograma, bilant hepatic,
teste imunologice (ex. IDR Cassoni si ELISA pentru
boala hidatica)
3. Endoscopice: endoscopia digestiva superioara
(vizualizare varice esofagiene)
4. Punctia (pentru tumorile chistice) si punctia-biopsie
(pentru cele solide): azi efectuata sub ghidaj imagistic
(ecografic sau CT; risc hemoragic semnificativ;
sensibilitate redusa
Expectativa: optima pentru pseudochiste si
STRATEGIA
pseudotumori; posibila TERAPEUTICA
chiar pentru tumori benigne,
in special chistice (risc de malignizare?); limitata de
dificultatea diagnosticului preoperator si de riscul
de complicatii
Punctia evacuatorie: pentru chiste neparazitare,
false sau adevarate; risc de hemoragie, suprainfectie
sau refacere
Splenectomia partiala: pentru tumori benigne
(chistice sau solide), de dimensiuni reduse,
localizate favorabil
STRATEGIA
Splenectomia: cea mai TERAPEUTICA
utilizata metoda terapeutica,
datorita dificultatii diagnosticului preoperator;
indicata in complicatii; ±gesturi complementare
(biopsie ganglionara din hilul splinei si/sau
retroperitoneu si biopsie hepatica in limfoamele
maligne). LAPAROSCOPIC
Autotransplantul splenic: in absenta certa a
malignitatii; valoare discutabila
Tratamente complementare: chimioterapie,
radioterapie, Ac.monoclonali
CHIST HIDATIC SPLENIC
HEMANGIOM SPLENIC
PSEUDOCHIST SPLENIC
Abscesul splenic
Abcesul splenic
Abcesul splenic apare in mod
obisnuit asociat altor patologii
 Infectii

 Embolie,

 Traumatisme,

 Hemopatii maligne,
 Imunosupresie.
Simptome
Nespecifice
 semne clasice de abces profund
Dezvoltarea la polul superior: durere
pleuritica
Ruptura: abces subdiafragmatic sau
peritonita
Tratament
Unilocular:
 Dat fiind aderentele f importante –
drenaj percutan (control US CT)
 + ATB
Multilocular sau nu raspunde
 Splenectomie
Hipersplenism
Hipersplenism
Definitie: Grup de aspecte clinice
generate de cresterea patologica a
functiei splenice, situatie ce poate fi
corectata sau ameliorata de
splenectomie
Criterii de diagnostic:
 Anemie, leucopenie, trombocitopenie sau o
combinatie
 Hiperplazie medulara compensatorie
 Splenomegalie

Hipersplenismul poate fi primar sau


secundar
Hipersplenismul primar
consecinta unor boli ce afecteaza exclusiv
splina: hiperplazie primitiva a splinei, tumori
chistice sau solide
Diagnostic de excludere
 Boala rara ce afecteaza femeile
 Oricare dintre liniile celulare poate fi afectata
 Splina mare
 Febra recurenta si infectii

 Medicatia cortizonica nu amelioreaza situatia

 Respunde la splenectomie
Hipersplenismul secundar
consecinta unor boli ce afecteaza si splina intr-
un context mai larg
Hipertensiunea portala –cea mai frecventa cauza
 congestie splenica
 Nu justifica splenectomia
Tromboza venei splenice
 Splenomegalie masiva
 Tromboza secondara: pancreatita/tumori
 Associaza singerare din varice esofagiene
 Se vindeca prin splenectomie
Hipersplenismul secundar
Alte cauze
 neoplazii – leucemii, limfoame, carcinoame metastatice
 Sdr mieloproliferative
 Cresterea distructiei splenice – thalassemia major
 Afecatrea raspunsului imun– mononucleoza infectioasa,
sdr Felty (artrita reumatoida, splenomegalie,
neutropenie)
 Boli infiltrative ale splinei – amiloidoza, sarcoidoza
Indicatiile
splenectomiei
ATENTIE – inainte de
chirurgie
Pregatire preoperatorie
 Vaccinare obligatorie cu vaccin polivalent
(pneumococ, meningococ si Haemophilus
influenzae tip b)
 Rezerva de singe si produse de singe
Artera
splenica
Indicatii absolute
Traumatisme
Tumori splenice
Chist parazitar cu echinoccocus
Boala metastatica splenica
Abces splenic ce nu poate fi drenat percutan
Sferocitoza ereditara – indicatie pentru controlul anemiei
LLC
Leucemia cu celule paroase
LMC – pentru control simptomatic
Indicatii relative

Anemii hemolitice Tezaurismoze


congenitale  Boala Gaucher
Sdr beta talasemice (depuneri lipidice);
 Boala Niemann-Pick
Anemia hemolitica (depuneri anormale
autoimuna idiopatice de colesterol si
Purpura sphingomielina);
trombocitopenice  Amiloidoza
Sdr Felty Artrita reumatoida
Sarcoidoza splenica Granulocitopenia
Limfoame
COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI
A. Dependente de actul operator:
- hemoragia postoperatorie
- ocluzia postoperatorie precoce sau tardiva
- leziuni viscerale
- pancreatita acuta postoperatorie
- abcesul subfrenic stang
- complicatii pleuro-pulmonare
- splenoza peritoneala
- febra post-splenectomie
- complicatii nespecifice: supuratia plagii, evisceratie,
complicatii urinare
COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI
B. Datorate aspleniei:
- hematologice: cresterea tuturor liniilor celulare;
trombocitoza favorizeaza tromboza venoasa
profunda a membrelor pelvine (±embolism
pulmonar) sau a venei splenice (±extensie
portala); necesita anticoagulante
- infectioase: pneumonii cu pneumococ, dar si
septicemii foarte grave; necesita vaccinare
antipneumococ, eventual antimeningococ,
H.influenzae tip B si virus gripal; valoarea
antibiotico-profilaxiei incerta
C. Datorate bolii ce a impus splenectomia: agravari
declansate de agresiunea anestezico-chirurgicala
Statusul
Post-Splenectomie
Modificari in formula
leucocitara dupa
splenectomie
 Uneleefecte sunt nu doar predictibile ci
reprezinta SCOPUL operatiei
 Evaluarea succesului operatiei
 Corpi Howell-Jolly bodies (resturi
nucleare) si trombocitoza (efect dorit)
 Alte aspecte: celule “in tinta”, acantocite,
corpi Heinz(hemoglobina denaturata) si
eritrocite punctate
Complicatii
Atelectazia lobului inferior stg – cel mai
frecvent
Hematom subfrenic
Abces subfrenic
Pancreatita acuta – afectarea traumatica a
cozii pancreasului
Tromboza venoasa profunda – doze mici
de anticoagulant
Efecte hematologice
Initial
 In trombocitopenie – cresterea numarului de
trombocite in citeva zile
 Anemii hemolitice cronice – se mentine nivelul
Hb >10 g/dl
In timp
 Trombocitele cresc >150,000 pentru mai mult de
2 luni postoperator
 90-100% succes in sferocitoza ereditara
Sepsis Postsplenectomie

Pacientul asplenic are un risc mai mare de a


dezvolta infectii grave
Riscul de sepsis 60x mai mare dupa
splenectomie (si mai mare copii <4 ani)
Riscul este mai mare la pacientii care au
nevoie de splenectomie pentru maladii
ereditare
Cel mai mic risc dupa traumatisme
Infectii severe
postsplenectomie

Risc de infectii majore TOATA VIATA


Incidenta 3,2% la bolnavii splenectomizati
Se pierde capacitatea splinei de a filtra si a
fagocita bacterii si eritrocite infectate
Infectii severe
postsplenectomie
Tipic: un pacient aparent sanatos, dezvolta
sepsis dupa o infectie usoara a cailor
respiratorii cu febra
In citeva ore: greturi, varsaturi, cefalee, sdr
confuzional, soc si coma cu deces posibil in
24 de ore.
Diagnostic frecvent tardiv datorita
particularitatilor de aparitie si vitezei de
agravare – medicii si medicamentele nu au
timp sa actioneze.
Infectii severe
postsplenectomie
Bacteriile cel mai frecvent implicate:
Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, E. coli si Haemophilus
influenzae
La 50% bacteria implicata este Strep
pneumoniae,astfel ca se impuna tratamentul
Pencilina la un pacient asplenic cu o infectie
respiratorie cu febra
Bratari de alertare medicala
Management
Imunizare
 Pneumococ – 2 saptamini inainte de operatie
sau dupa externare (daca nu este electiva).
Rapel la 5-10 ani intervla
 H. influenza – este recomandat dar nu sunt
dovezi clare ale beneficiului
 Meningococ – nu de rutina

 Gripa – mai ales avind rol de preventie a


infectiilor bacteriene secundare
Continuare
Profilaxie cu antibiotice
 Controversa
 Penicillina

 In toate cazurile, in mod special in primii 2 ani


dupa operatie
 Toti copiii sub 16 ani si pacientii cu deficiente
imune
 Este posibil sa nu previna sepsisul

 Pattern de rezistenta la antibiotice


Continuare
Calatorii
 Profilaxia malariei
 Vaccinare anti meningococica

 Profilaxie cu atnibiotice

Educatie
Bratara cu alerte medicale