Sunteți pe pagina 1din 524

DERMATOLOGIE

I
INFECII TRANSMISE SEXUAL

Editor
Zenaida PETRESCU
Culegere i tehnoredactare:
Laura STTESCU

Grafic:
Laura STTESCU
Cristian STTESCU

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


PETRESCU, ZENAIDA
Dermatologie i infecii transmise sexual / Zenaida
Petrescu Iai : Junimea, 2008
ISBN 978-973-37-1273-2

616.5
616.97

Editura Junimea, Iai Romnia,


Bd. Carol I, nr. 3-5, Iai
DERMATOLOGIE
I
INFECII TRANSMISE SEXUAL
Editor
Zenaida PETRESCU
Autori:

Zenaida PETRESCU
Profesor Universitar Dermatologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa
Facultatea de Medicin
Disciplina Dermatologie
Iai, Romnia

Daciana Elena BRNITEANU


Confereniar Universitar Dermatologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa
Facultatea de Medicin
Disciplina Dermatologie
Iai, Romnia

Tatiana RANU
Confereniar Universitar Dermatologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa
Facultatea de Medicin Dentar
Disciplina Dermatologie
Iai, Romnia

Laura STTESCU
Asistent Universitar Dermatologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa
Facultatea de Medicin
Disciplina Dermatologie
Iai, Romnia

Colaborator:

Cristian STTESCU
Preparator Universitar Cardiologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa
Facultatea de Medicin
Disciplina Cardiologie Medical
Iai, Romnia

EDITURA JUNIMEA
Iai 2008

III
Dedicaie,

Dedic aceast carte


fiului meu Bogdan-Cristian,
nepoilor mei Maria i Bogdan-Cristian Jr.
i nu n ultimul rnd soului meu.

Zenaida Petrescu
Introducere

Aceast carte, adresat studenilor n medicin, rezidenilor de dermatologie, medicilor


de familie i specialitilor n dermatologie, sperm s se nscrie ca un ghid preios pentru
diagnosticul i tratamentul principalelor manifestri dermatologice ntlnite n practic i a
infeciilor cu transmitere sexual. mbogirea cunotinelor n acest domeniu i necesitatea
actualizrii datelor este continuu necesar.
Mulumim familiilor noastre care au fost mereu alturi de noi i ne-au sprijinit n
realizarea a ceea ce ne-am propus n via.
Mulumim firmelor Bayer-Schering, Stiefel, Actavis, Beiersdorf, Antibiotice S.A., Les
Laboratoire Servier pentru sprijinul acordat editrii acestui material.
Mulumim Editurii Junimea pentru c a acceptat s publice aceast carte.

Autorii
CUPRINS

PIELEA NORMAL

Capitolul I Pielea: embriologie, structur i funcie


1
(Z. Petrescu, T. ranu, C. Sttescu)
1. Embriologie 1
2. Anatomia pielii 4
3. Structura histologic a pielii 6
4. Fiziologia pielii 18

PATOLOGIE DERMATOLOGIC

Capitolul II Procesele patologice cutaneo-mucoase i expresia lor


clinic 39
(Z. Petrescu, L. Sttescu)
1. Reacii patologice de baz la nivelul tegumentului 39
2. Morfologia leziunilor cutaneo-mucoase 41

Capitolul III Metodologia diagnosticului n practica dermatologic


49
(Z. Petrescu, D.E. Brniteanu)
1. Istoric 49
2. Examenul fizic al tegumentului 49
3. Examenul general 51

Capitolul IV Infeciile i infestrile


53
(Z. Petrescu, L. Sttescu, C. Sttescu)
1. Micoze cutanate i mucoase 53
2. Piodermite 86
3. Tuberculoza cutanat 99
4. Scabia 107
5. Pediculozele 112
6. Viroze cutaneo-mucoase 116

IX
Capitolul V Manifestrile de hipersensibilitate cutaneo-mucoase
137
(Z. Petrescu, D.E. Brniteanu, L. Sttescu)
1. Urticaria i angioedemul 137
2. Eczema 147
3. Eczema dishidrotic (Dishidrozis, Pompholyx) 174
4. Neurodermatita (Lichen simplex) 175
5. Eritemul polimorf (multiform) 176
6. Vasculitele alergice 181

Capitolul VI Dezordinile autoimune


194
(Z. Petrescu, C. Sttescu)
Afeciunile autoimune ale esutului conjunctiv 194
1. Lupusul eritematos 194
2. Sclerodermiile 221
3. Dermatomiozita 233
Afeciunile buloase autoimune 241
1. Grupul pemfigusurilor 241
2. Pemfigoidul bulos 250
3. Dermatita herpetiform Duhring-Brocq 255
4. Pemfigoidul cicatricial (pemfigoidul benign al mucoaselor) 259
5. Dermatoza IgA linear i boala buloas cronic a copilriei 262
6. Epidermoliza buloas dobndit 263
7. Pemfigoidul gestationis (herpes gestationis) 265

Capitolul VII Psoriazisul


268
(Z. Petrescu, D. E. Brniteanu)

Capitolul VIII Lichenul plan


286
(Z. Petrescu)

Capitolul IX Dermatita seboreic


294
(T. ranu)

Capitolul X Acneea vulgar


301
(D. E. Brniteanu)

Capitolul XI Rozaceea
318
(Z. Petrescu, L. Sttescu)

Capitolul XII Alopeciile


326
(Z. Petrescu, T. ranu, D.E. Brniteanu, L. Sttescu)

X
Capitolul XIII Genodermatozele prin tulburri ale keratinizrii
338
(Z. Petrescu, D.E. Brniteanu, T. ranu, L. Sttescu)
1. Ihtiozele 338
2. Keratodermiile palmo-plantare 341
3. Keratoza pilar 342

Capitolul XIV Manifestrile cutanate ale insuficienei venoase cronice


344
(D. E. Brniteanu)

Capitolul XV Afeciunile mucoasei orale, semimucoasei i mucoasei


buzelor 359
(T. ranu)

Capitolul XVI Patologia mucoasei genitale


380
(D.E. Brniteanu)
Dermatoze genitale masculine 380
Dermatoze genitale feminine 394

Capitolul XVII Dermatoze precanceroase i tumorile cutanate


405
(T. ranu)
Dermatoze precanceroase 405
Tumori cutanate benigne 412
1. Tumorile benigne epiteliale 412
2. Tumorile benigne conjunctive 414
3. Tumorile benigne ale sistemului pigmentar (nevii nevocelulari sau
417
melanocitari)
4. Cornul cutanat 419
Tumori cutanate maligne 420
1. Tumori maligne epiteliale (carcinoame cutanate, epitelioame) 420
2. Melanomul 426
3. Tumori maligne cutanate mai puin frecvente 431

Capitolul XVIII Manifestrile paraneoplazice


433
(T. ranu)

Chapter XIX Infeciile transmise sexual


446
(Z. Petrescu, L. Sttescu, D.E. Brniteanu)
1. Sifilisul (Luesul) 446
2. Infecia gonococic 460
3. ancrul moale (ancroidul, donovanoza) 466
4. Limfogranulomatoza inghinal subacut benign (Limfogranuloma
469
venereum, Boala Nicolas-Favre)
5. Granulomul inghinal (granuloma inghinale, donovanoza) 473

XI
6. Uretritele negonococice (infecii genitale nespecifice) 475
7. Trichomoniaza uro-genital 478
8. Infecia cu virus citomegalic 481
9. Sindromul Reiter 483
10. Hepatitele virale 485
11. Infestri cu helmini i protozoare 486
12. Manifestri cutanate ale infeciei HIV 487

Bibliografie 497

INDEX 508

XII
Dermatologie i infecii transmise sexual

PIELEA NORMAL

Capitolul I Pielea: embriologie, structur i funcie

1. Embriologie
Pielea apare timpuriu n cursul embriogenezei, la dezvoltarea sa
participnd:
ectodermul de acoperire, din care se vor dezvolta epidermul, unitatea
pilo-sebacee-apocrin, glandele ecrine, unghiile;
mezodermul, din care se vor dezvolta dermul i hipodermul, vasele
sanghine i limfatice, muchiul arector al firului de pr;
creasta neural (neuroectodermul), din care i au originea
melanocitele, nervii i receptorii senzoriali specializai.

1.1. Dezvoltarea epidermului


Epidermul primordial, la un embrion de 3 sptmni este constituit
dintr-un singur rnd de celule epiteliale turtite, care conin glicogen. La 4
sptmni el devine bistratificat, distingndu-se un strat germinativ, cu celule
cuboide cu nuclei compaci i un strat superficial (epitrichial sau periderm), cu
celule uor turtite, poligonale, cu nucleu ovalar, bogate n glicogen, cu
microvili n lungul marginilor, spre lichidul amniotic. Peridermul are funcii de
protecie, dar este i permeabil. Din luna a 3-a stratul germinativ ncepe s se
onduleze, schindu-se viitoarele creste interpapilare.
Ctre sfritul lunii a 3-a de via intrauterin se difereniaz din stratul
germinativ celulele stratului intermediar, mari, cu citoplasm clar, bogate n
glicogen i cu grmezi de tonofilamente. Acest strat se ngroa, formndu-se
mai multe rnduri de celule. Apare de asemenea tendina de constituire a
contactelor joncionale intercelulare.
Dup luna a 5-a, n partea superioar a stratului intermediar, apar
granule de keratohialin, formndu-se viitorul strat granulos. Celulele
germinative prolifereaz mai rapid i celulele epidermice superioare pierd
nucleii, ncepnd s sufere un proces de cornificare. Cornificarea epidermic
este complet n cursul lunii a 6-a. Spre termen apare brusc o ngroare a
stratului cornos, care devine astfel o veritabil barier funcional. Stratul
lucios se formeaz ntre lunile a 5-a i a 7-a de via intrauterin.
Lamina bazal se dezvolt la jonciunea dermo-epidermic n timpul
primului trimestru, la formarea acesteia contribuind n bun parte celulele
bazale.
Spre epiderm migreaz celule nekeratinocitare ca melanocitele,
celulele Langerhans. Melanocitele primordiale se desprind din creasta neural

1
Dermatologie i infecii transmise sexual

dup sptmna a 6-a de via intrauterin, migrnd spre epiderm, unde au


putut fi puse n eviden n sptmna a 8-a. Celulele Langerhans, avnd
precursori mezenchimali n mduva osoas, i fac apariia n stratul
intermediar al epidermului fetal la 14 sptmni. Celulele Merkel, alte celule
dendritice, au originea probabil in situ i apar n sptmna a 6-a de
dezvoltare.

1.2. Dezvoltarea anexelor pielii


Anexele pielii (prul, unghia, glandele sudoripare i glanda sebacee)
se dezvolt din stratul germinativ al epidermului.
Mugurele epitelial primar pilo-sebaceu-apocrin apare la nceputul lunii
a 3-a de via intrauterin. Dezvoltarea foliculilor piloi ncepe la nivelul
extremitii cefalice i continu n direcie cefalo-caudal. Celulele germinative
ale fiecrui mugure al prului se divid rapid i cresc n profunzime ca nite
coloane, ptrunznd n derm i esutul celular subcutanat. Ele prolifereaz
ns i n sus, canaliznd epidermul, pentru a forma nveliurile tijei prului.
Baza coloanei va da natere bulbului, care va acoperi un ghem vascular,
viitoarea papil folicular. Celulele germinative situate imediat deasupra
papilei vor constitui matricea foliculului pilos. Melanocitele por fi evideniate
printre celulele matricei n luna a 4-a a 5-a de via intrauterin. Celulele
matricei vor prolifera constituind mai multe tuburi concentrice care vor forma
tija prului i nveliurile sale.
n sptmna a 16-a apar pe partea lateral a mugurelui pilo-sebaceu-
apocrin, 3 zone de aglomerri de celule epiteliale care formeaz nite
proeminene n mezenchim. Cea mai joas dintre acestea va constitui locul de
implantare a muchiului arector al prului. Celulele proeminenei mijlocii se
ncarc cu lipide i formeaz glanda sebacee, care se deschide printr-un
conduct strmt n canalul central al prului. Celulele proeminenei superioare
ptrund n jos n esutul celular subcutanat, formnd o coard solid, care se
rsucete, rezultnd glanda sudoripar apocrin, care se deschide de obicei
n canalul prului, deasupra ductului sebaceu. Mai rar ductul apocrin se
deschide direct la suprafaa pielii. Cele mai multe din glandele apocrine
primare involueaz dup luna a 5-a, persistnd doar pe anumite zone
cutanate (axile, areole mamare, anogenital, periombilical).
Glandele sudoripare ecrine ncep s se dezvolte n luna a 4-a de via
intrauterin, iniial pe palme i tlpi, apoi pe restul suprafeei cutanate, din
grmezi de celule germinative de la baza prelungirilor interpapilare. Coloane
subiri de celule epiteliale bogate n glicogen ptrund perpendicular n jos n
derm, dar i n sus, la nivelul epidermului. Poriunea profund a coloanei,
ajuns n dermul inferior sau esutul celular subcutanat se rsucete formnd
glomerulul sudoripar ecrin. Lumenul devine patent i sudoarea este secretat
ctre vrsta de 24 sptmni.
Unghia apare pe faa dorsal a ultimelor falange n timpul primului
trimestru ca o plac patrulater, lucioas, moale, demarcat lateral i proximal

2
Dermatologie i infecii transmise sexual

printr-un an superficial. La vrsta de 9 sptmni, o coloan de celule


germinative i intermediare din epiteliul acestei plci crete proximal,
ptrunznd oblic n derm i constituind matricea. Pliul proximal se formeaz n
unghiul dintre epiteliul matricei i epidermul de suprafa. Mai trziu lunula va
delimita matricea n partea ei distal. La vrsta de 14 sptmni, celule
cornificate de la nivelul matricei vor prolifera n sens distal formnd lama
unghiei, care va acoperi complet patul unghiei la 20 sptmni.

1.3. Dezvoltarea dermului i hipodermului


Dermul embrionar este format iniial din celule mezenchimale stelate
dispuse ntr-o matrice care conine mucopolizaharide acide (substana
fundamental). Fibroblastele difereniate din celulele mezenchimale produc n
cursul lunii a 3-a o reea delicat de fibre de reticulin. Fibrele de colagen pot
fi vizualizate la 4 luni, iar fibrele elastice apar ctre vrsta de 6 luni de via
intrauterin, majoritatea formndu-se ns dup natere.
Reeaua dermic de vase sanghine i limfatice apare mai trziu n
cursul primului trimestru i nu este complet dezvoltat nainte de ultimul
trimestru.
Celulele mezenchimale ale dermului dau de asemenea natere n
timpul celui de al 2-lea trimestru mastocitelor, perioad n care dermul este
colonizat i de macrofage cu provenien n mduva osoas.
Hipodermul se formeaz din celule mezenchimale care se difereniaz
spre celule grsoase. Dup 20 sptmni se dezvolt grsimea brun n
regiunile cervical, subclavicular, retrosternal i perineal, cu rol n
termogenez prin oxidarea acizilor grai. Grsimea propriu-zis apare trziu
n trimestrul al 2-lea.

1.4. Dezvoltarea nervilor cutanai


Nervii cutanai provin din ectodermul crestei neurale i pot fi detectai
n dermul embrionar la vrsta de 5 sptmni. n continuare, reeaua neural
se dezvolt, formndu-se nervi senzoriali somatici, nervi motori autonomi i
organe senzoriale specializate.
Dezvoltarea i diferenierea elementelor structurale ale pielii are loc
sub controlul i influena unor factori generali i locali. Din cei generali sunt de
menionat influenele genetice, hormonale, nervoase .a., iar din cei locali
interaciunea i inducia derm-epiderm i invers. Factori externi
(medicamentoi, infecioi, radiaii ionizante .a.) pot s determine perturbri
n dezvoltarea organului cutanat, n special cnd acioneaz n primele luni de
via intrauterin.

3
Dermatologie i infecii transmise sexual

2. Anatomia pielii
Pielea este un nveli membranos conjunctivo-epitelial, care acoper
ntreaga suprafa a corpului i se continu cu semimucoasele i mucoasele
cavitilor naturale.
Aspectul anatomic al pielii variaz cu regiunea topografic, ca i n
raport cu vrsta, sexul, rasa.

2.1. Dimensiunile pielii


Pielea este cel mai mare organ al corpului.
Suprafaa pielii
La un adult de talie medie suprafaa cutanat este de 1,5-1,8 m2.
Repartiia procentual pe segmente ale corpului este dat de regula
multiplului lui 9 al lui Wallace: 9% pentru fiecare membru superior, 18% pentru
fiecare membru inferior, 36% pentru trunchi, 9% pentru cap i gt i 1% pentru
organele genitale.
Grosimea pielii
Grosimea pielii variaz cu regiunea anatomic, sexul, vrsta. Pielea
palmelor i tlpilor poate ajunge la 5 mm, n timp ce aceea de la nivelul
pleoapelor i prepuului are doar 0,2-0,5 mm. La copii, btrni i femei pielea
este mai subire.
Greutatea pielii
Greutatea pielii este aproximativ 1/15 din greutatea total a corpului (4-
5 Kg la adult). mpreun cu hipodermul ajunge la 20 kg.

2.2. Culoarea pielii


Culoarea normal a pielii depinde de o serie de factori ca: dispersia
luminii prin epidermul keratinizat, cantitatea de melanin produs de
melanocite i diferenele legate de proprietile i numrul melanosomilor,
vascularizaia dermului i concentraia sngelui n oxihemoglobin i
hemoglobin redus, cantitatea de caroten de la nivelul stratului cornos i
hipodermului.
Se constat variaii ale culorii pielii n funcie de ras, sex, vrst,
regiunea topografic.
Denumirea raselor este dat de culoarea pielii. Microscopia electronic
a artat c melanosomii din pielea neagr sunt mai mari dect cei din pielea
alb i sunt dispersai. La rasa alb, femeile i copii au pielea mai deschis la
culoare. Pe anumite zone topografice (areole mamare, perineu, pri
descoperite) culoarea pielii este mai nchis.

4
Dermatologie i infecii transmise sexual

2.3. Relieful cutanat


Suprafaa pielii nu este perfect neted, remarcndu-se proeminene,
depresiuni i orificii.
Proeminenele
Proeminenele sunt tranzitorii i permanente. Cele tranzitorii sunt
datorate contraciei muchilor arectori ai prului. Cele permanente sunt
produse de marile pliuri de flexie, de pliurile secundare, care corespund liniilor
de tensiune elastic cutanat i de crestele papilare.
Aspectul crestelor de suprafa rezult din configuraia papilelor
dermice i a prelungirilor interpapilare epidermice, din aranjamentul benzilor
de colagen dermic i din traciunea muchilor, avnd ca rezultat contractura
fasciei. Aceste creste realizeaz la nivelul palmelor i tlpilor o gravur
specific fiecrui individ, purtnd denumirea de dermatoglife. Studiul
dermatoglifelor permite identificarea persoanei, ca i detectarea unor anomalii
genetice (Sindromul Down) i defecte cauzate de infecii intrauterine ca
rubeola.
Depresiunile
Depresiunile sau anurile pielii sunt structurale i de locomoie. Cele
structurale sunt adnci (inghino-crurale, submamare, interfesiere) sau
superficiale, fine, scurte i numeroase, realiznd cadrilajul normal. Cele de
locomoie sunt cutele din jurul articulaiilor.
Orificiile cutanate
Orificiile cutanate sau porii sunt depresiuni infundibuliforme
reprezentnd locul de deschidere a foliculilor pilosebacei sau glandelor
sudoripare. La nivelul marilor orificii naturale pielea se continu cu
semimucoasele i mucoasele.

2.4. Distribuia pilozitii


Pielea poate fi mprit dup distribuia pilozitii n glabr (lipsit de
pr) i proas (acoperit de pr).
La om prul are doar un rol ornamental, spre deosebire de blana altor
mamifere care servete de nveli protector. Pn la pubertate perii se
cantoneaz exclusiv la nivelul scalpului, sprncenelor i genelor, iar dup
pubertate se dezvolt la ambele sexe axilar i pubian, iar la brbat i la nivelul
feei, pieptului. Teritoriile cutanate acoperite de pr des sunt deci restrnse,
dar pe restul suprafeei cutanate sunt peri fini, excepie fcnd palmele,
tlpile, glandul penisului, feele dorsale ale ultimelor falange, jonciunile muco-
cutanate, care sunt complet glabre.

5
Dermatologie i infecii transmise sexual

3. Structura histologic a pielii


Pielea este un organ complex, care conine multiple tipuri celulare i
structuri specializate. Ea const dintr-un epiteliu (epidermul), un esut
conjunctiv (dermul) i un esut adipos (hipodermul) i include i alte esuturi
ale corpului, cu excepia osului i cartilagiului.

3.1. Structura histologic a epidermului


Epidermul este un epiteliu scuamos stratificat cu rennoire continu
care are dou zone majore: profund (viabil) i superficial (neviabil).
Celula structural a epidermului este keratinocitul. Keratinocitele sunt
dispuse n straturi suprapuse bine definite, care din profunzime spre suprafa
sunt:
stratul bazal sau germinativ;
stratul spinos; epidermul viabil
stratul granulos;
stratul cornos epidermul neviabil.
Un strat adiional, stratul lucios, este vizibil n zonele de tegument cu
strat granulos i cornos groase, n special la nivelul palmelor i tlpilor.
Stratul bazal
Stratul bazal este obinuit format dintr-un singur rnd de celule, mai rar
din 2-3 rnduri (n pielea glabr i n epidermul hiperproliferativ). Conine
keratinocite cilindrice sau cuboide, cu nuclei mari, ovalari sau alungii, nchii
la culoare, cu nucleol important. Aceste celule au organitele obinuite,
ribosomii fiind numeroi, ca i melanosomi transferai din melanocite. Ele
conin de asemenea filamente de keratin (tonofilamente), care aparin familiei
filamentelor intermediare i care se organizeaz n benzi fine n jurul nucleului,
conectndu-se cu formaiunile de legtur (desmosomii i hemidesmosomii)
ale celulelor bazale. Membrana keratinocitelor bazale este format din
glicolem, plasmalem i citoschelet.
Formaiunile de conexiune ale celulelor bazale ntre ele sunt
desmosomii, care sunt plcue discoide alctuite din proeminene ale
membranei a dou celule adiacente i ciment intercelular. Keratinocitele
bazale se leag de membrana bazal prin hemidesmosomi, care au o singur
plcu spre celulele bazale, lipsind plcua simetric spre derm.
Din populaia de keratinocite bazale, celulele su sunt celule cu
rennoire continu prezentnd un potenial proliferativ foarte important i dnd
natere unor celule fiice care vor fi supuse diferenierii.
Celulele su epidermice au un ciclu celular lung, marcajul lor fiind
prelungit dup ncorporarea de nucleotide marcate. Ele sunt numite nc label
retaining cells (LRCs).

6
Dermatologie i infecii transmise sexual

Stratul spinos
Stratul spinos este constituit din 5-20 rnduri de celule poliedrice, cu
axul mare orizontal, cu nucleul rotund, clar, cu 1-2 nucleoli, citoplasma
eosinofil, mai condensat periferic i organitele obinuite. n partea
superioar a stratului spinos apar organite celulare noi, numite keratinosomi
sau granule lamelare sau corpi Odland. Acestea sunt mici granule formate din
lamele alternante, vizibile n microscopie electronic (ME), care conin
fosfolipide, proteine, polizaharide, hidrolaze acide (fosfataz acid).
Tonofilamentele din celulele spinoase sunt mai groase i aranjate n
mnunchiuri dense. Formaiunile de legtur dintre celule sunt desmosomii.

Stratul cornos

Keratinocite Stratul granulos

Stratul spinos

Membrana
bazal Stratul bazal
Melanocite

Fig. 1 Straturile epidermului

Stratul granulos
Stratul granulos este alctuit din 3-10 rnduri de celule turtite,
romboidale, cu axul mare orizontal, care prezint n citoplasm n microscopie
optic (MO) granule bazofile neregulate de keratohialin. La o mrire mai
mare, granulele de keratohialin au o substructur particulat, cu particole
neregulate, aranjate n rnduri sau ca nite zbrele.
Nucleii celulelor granuloase sunt picnotici, organitele celulare sunt nc
evidente, dar se degradeaz, filamentele de keratin sunt n benzi groase.
Keratinosomii, la nivelul interfaei dintre stratul granulos i cel cornos se
agreg n ciorchine, fuzioneaz cu membrana plasmatic i elibereaz
componenii lor n spaiul extracelular.
Stratul cornos
Stratul cornos este format din celule turtite, poliedrice, lipsite de nucleu
i organite celulare (corneocite). Filamentele de keratin sunt agregate n
macrofibre sub influena filaggrinei. Membrana celulelor este groas,
desmosomii sunt degradai i dispar n partea superioar a stratului cornos.

7
Dermatologie i infecii transmise sexual

Celulele stratului cornos sunt dispuse n coloane verticale, pe 4-10


rnduri.
Stratul lucios
Stratul lucios este un strat adiional, omogen, eosinofilic, situat ntre cel
granulos i cel cornos n epidermul gros, fiind evident la nivelul palmelor i
tlpilor. Este compus din celule cu nucleu picnotic sau anucleate, cu
citoplasma dens, fr organite celulare, care conin filamente de keratin
imersate ntr-o matrice de eleidin.

3.2. Celulele dendritice epidermice


Melanocitele
Melanocitele sunt celule dendritice nalt difereniate, derivate din
creasta neural, responsabile de sinteza melaninei. Ele sunt intercalate printre
keratinocitele bazale.
n MO, pe seciunile colorate cu hematoxilin-eosin au citoplasma
clar i un nucleu ovoid, nchis la culoare. Aspectul dendritic poate fi
evideniat prin reacia DOPA, fiind DOPA-pozitive i prin impregnaie
argentic.
n ME melanocitele se disting de keratinocite prin lipsa desmosomilor
i tonofibrilelor i citoplasma mai translucid. Ele conin melanosomi, organite
specializate n sinteza melaninei, care se formeaz n apropierea aparatului
Golgi, evolund n 4 stadii: sferic, oval (cu numeroase melanofilamente),
incomplet melanizat i complet melanizat (electronodens, de aspect veziculo-
globular). Melanosomii migreaz pe msura evoluiei lor spre vrful
dendritelor, fiind cedai keratinocitelor din jur prin apocopaie.
Melanocitele conin de asemenea filamente citoplasmatice fine,
implicate n transferul melanosomilor.
Celulele Langerhans
Celulele Langerhans sunt celule dendritice de origine mezenchimal,
situate n partea mijlocie i profund a epidermului, n epiteliile mucoaselor,
uneori n derm. n MO pe seciuni colorate cu hematoxilin-eosin apar ca
celule clare. Sunt DOPA-negative i aurofile (se coloreaz cu clorur de aur).
Ele pot fi de asemenea identificate i difereniate de melanocite prin procedee
enzimatice histochimice (reacii pentru adenozinfosfataz, aminopeptidaz,
alfaDmanozitaz). De asemenea ele pot fi evideniate cu anticorpul
monoclonal OKT6, prin tehnica imunoperoxidazei sau imunofluorescenei.
Microscopia electronic a putut preciza mai bine morfologia celulelor
Langerhans, evideniind citoplasma relativ clar, nucleul lobulat, reticulul
endoplasmic bine dezvoltat, complexul Golgi, lisosomi, lipsa tonofilamentelor
i desmosomilor. S-au identificat de asemenea n citoplasm organite
specifice, granulele Birbeck, care au form de bastona sau rachet de tenis
i sunt legate de procesul de endocitoz. Granulele Birbeck sunt recunoscute
prin anticorpul monoclonal anti-Lag (Langerhans-associated granule).

8
Dermatologie i infecii transmise sexual

Celulele Langerhans exprim pe suprafaa lor antigenele HLA-DR, DP


i DQ, antigenul T6, antigenele CD1 (CD1a, CD1c), antigenul CD4 (receptor
pentru HIV), CD14 i CD33 (markeri ai monocitelor), VLA (very late antigens =
antigene foarte trzii), molecule de adeziune .a. i au receptori pentru
fraciunile Fc i Fc ale IgG i IgE, multilectina DEC205, C3b, C4d, CD23
(receptor pentru IgE n dermatita atopic) etc.
Recent a fost identificat o nou lectin, numit Langerin, care
funcioneaz ca un receptor endocitic, pentru a transloca ligandul de pe
suprafaa celulei n granula Birbeck.
Celulele Merkel
Celulele Merkel sunt celule dendritice prezente printre keratinocitele
bazale n epiderm i mucoasa bucal. Nu pot fi recunoscute n MO prin
coloraia hematoxilin-eosin, dar pot fi vizualizate prin impregnaie argentic.
ME a precizat c prezint un nucleu lobulat, citoplasma clar, granule
intracitoplasmatice electronodense legate de membran, numeroase
prelungiri dendritice, civa desmosomi pe care se inser filamente fine,
asemntoare tonofilamentelor.
Celulele Merkel stabilesc legturi cu axoni terminali nemielinizai,
conin enolaz neuron-specific, sinaptofizin, chromogranin A i exprim
imunoreactivitate fa de variate neuropeptide (metenkefalin, VIP).
Sunt avansate 2 ipoteze privind originea celulelor Merkel: din creasta
neural i migreaz spre epiderm i din celulele epiteliale, formndu-se in situ.
Ele prezint imunoreactivitate pentru citokeratina filamentelor intermediare i
proteinele desmosomale, dar i pentru sinaptophisin, metenkefalin,
polipeptidul intestinal vasoactiv, enolaz .a.
Celulele dendritice nedeterminate
Celulele dendritice nedeterminate au o morfologie asemntoare
celulelor Langerhans dar sunt lipsite de granule Birbeck. Ele reacioneaz
specific cu anticorpul monoclonal OKT6 i sunt considerate precursori ai
celulelor Langerhans.
Celulele dendritice Thy-1+
Celulele dendritice Thy-1+ sunt celule dendritice derivate din mduv
care leag antigenul Thy-1 i au unele caractere fenotipice ale celulelor killer
naturale.

3.3. Structura histologic a jonciunii dermo-epidermice


Jonciunea dermo-epidermic este una din cele mai ntinse jonciuni
epitelio-mezenchimale din organism. Componenta major a acesteia este
membrana bazal dermo-epidermic.
Jonciunea dermo-epidermic cuprinde urmtoarele elemente
structurale:
filamentele intermediare ale keratinocitelor bazale;

9
Dermatologie i infecii transmise sexual

membrana plasmatic bazal a keratinocitelor bazale, melanocitelor,


celulelor Merkel;
hemidesmosomii: condensri electronodense la nivelul membranei
plasmatice a keratinocitelor bazale, cu o parte intracelular (placa de
ataare), care servete ca punte de interaciune cu filamentele
intermediare i o parte extracelular (placa subbazal), care este
localizat n lamina lucida;
membrana bazal dermo-epidermic, format din 3 straturi: lamina
lucida, lamina densa i lamina fibroreticularis;

Keratinocit Hemidesmozom
bazal

Lamina Laminin
lucida

Lamina Colagen tip IV


densa proteoglicani

Fibrile de ancorare
Sub-lamina
densa Colagen tip VII

Fig. 2 Aspect de detaliu al zonei bazale (Reprodus din Dermatology AN


ILLUSTRATED COLOUR TEXT, Second edition, David J. Gawkrodger, Basic
principles: Microanatomy of the skin, Page 2, 1997, cu permisiunea Elsevier Science)

filamentele de ancorare: structuri filamentoase fine, verticale, care


traverseaz lamina lucida i care conecteaz hemidesmosomii la
lamina densa; nu se tie dac se inser n lamina densa sau n fibrilele
de ancorare;
fibrilele de ancorare: structuri scurte, curbe, care realizeaz o bucl
napoi n lamina densa i care se inser pe plcile de ancorare; au
terminaii n evantai sau ca o musta;
plcile de ancorare, situate n dermul superficial, nu sunt ntotdeauna
recunoscute pe seciunile ultrafine convenional preparate i pot deveni
mai vizibile n condiii speciale de preparare (esut proaspt nefixat,
pentru imunoelectronoscopie cu aur);

10
Dermatologie i infecii transmise sexual

microfibrilele elastice, componente ale laminei fibroreticularis, care se


leag n sus cu lamina densa i se proiecteaz n derm, unde se
asociaz cu fibrele elastice ale stratului reticular; aceste structuri sunt
mai puin numeroase dect fibrilele de ancorare i tind s scad cu
vrsta.
Filamentele intermediare, hemidesmosomii, filamentele de ancorare,
lamina densa i fibrilele de ancorare conecteaz citoscheletul keratinocitului
cu reeaua dermic de colagen interstiial.
Principalii constitueni macromoleculari ai zonei bazale dermo-
epidermice, evideniai prin imunocitochimie, sunt reprezentai de:
keratinele 5 i 14 din filamentele intermediare ale citoscheletului
keratinocitelor bazale;
antigenele pemfigoidului bulos (230 KD i 180 KD), integrina
alfa6beta4 i alte antigene mai puin bine definite din hemidesmosomi;
laminina, componentul major al laminei lucida;
kalinina i k-laminina, variante ale lamininei, din filamentele de
ancorare;
nidogenul (entactina), o glicoprotein localizat n lamina lucida;
epiligrina, componentul major al matricei extracelulare, care mediaz
adeziunea celulelor bazale la membrana bazal; nrudit sau identic
cu kalinina;
colagenul tip IV, concentrat n lamina densa, dar prezent i n placa de
ancorare;
colagenul tip VII, principalul component al fibrilelor de ancorare;
sulfatul de heparan (perlecan), tapiseaz stratul de colagen din lamina
densa pe ambele suprafee;
condroitin-6-sulfatul, un mucopolizaharid acid sulfatat.

3.4. Structura histologic a dermului


Straturile dermului din suprafa spre profunzime sunt:
dermul papilar:
dermul reticular.
Componentele dermului sunt: celulele, fibrele i substana
fundamental.
Celulele dermului
Fibroblastul, celul tnr, n curs de difereniere i fibrocitul
difereniat, cu origine mezenchimal, poate fi mic, fuziform (celulaS)
sau mai mare, turtit, amoeboid (celula A). n ME se evideniaz
citoplasma abundent, nucleul mare, ovalar, situat central, cu
cromatin fin i 1-2 nucleoli (pentru fibroblast), reticulul endoplasmic
bine dezvoltat, ribosomii importani, aparatul Golgi. El produce colagen
i elastin.

11
Dermatologie i infecii transmise sexual

Mastocitul, cu origine n mduva hematopoetic, este ovoid sau


fuziform, mono sau binucleat. Are n citoplasm granule rotunde,
acidofile, care se coloreaz metacromatic cu albastru de toluidin sau
Giemsa. Este localizat n jurul vaselor, nervilor i anexelor, n dermul
subpapilar. Histochimic se poate pune n eviden prin reacia
cloroacetat esteraz i complexul avidin-biotin-peroxidaz. n ME se
evideniaz granulele cu structur lamelar, filamentele intermediare,
microtubulii, mitocondriile, aparatul Golgi, membrana cu prelungiri.
Sunt 2 subpopulaii distincte de mastocite: conjunctive (tripaz-
chimaz+) i mucoase (tripaz+).
Macrofagul, cu origine n mduva osoas, este mai mare dect
monocitul. Are citoplasma clar, nucleul luminos, alungit, reticulul
endoplasmic rugos i aparatul Golgi bine dezvoltate, filamente
intermediare. Este un mturtor implicat n ingestia i uciderea
microorganismelor i degradarea substanelor strine. Secret mai
multe enzime i are numeroi receptori.
Fibrele dermului
Fibrele de colagen: n MO se prezint ca benzi cu discrete striaii
longitudinale, situate predominent n dermul reticular; n cmp
ntunecat, fiecare fibr este o band de fibrile paralele; n ME sunt
fibrile cu striaii transversale; biochimic sunt formate din colagen, a
crui molecul produs de fibroblast are 3 lanuri polipeptidice rsucite
ntr-un triplu helix (domeniul helicoidal) i cte un domeniu globular la
fiecare capt (amino-terminal i carboxi-terminal). Exist 14 tipuri de
colageni, primii 5 fiind bine caracterizai.
Fibrele de reticulin: sunt fine, dispuse n reea, predominent n
dermul papilar i n jurul anexelor. n MO se coloreaz cu nitrat de
argint n negru. n ME se prezint ca fibrile separate printr-o substan
interfibrilar.
Fibrele elastice: sunt benzi fine care formeaz n dermul papilar un
plex de fibre de elaunin, situate paralel cu jonciunea dermo-
epidermic; alte fibre, de oxitalan, sunt perpendiculare pe jonciunea
dermo-epidermic; se coloreaz cu orcein sau rezorcin-fucsin. n
ME de transmisie se evideniaz 2 componente: elastina (amorf,
electrono-translucid, cu aspect striat) i componenta microfibrilar,
compus parial din fibrilarin, nconjurnd miezul central de elastin.
Aminoacizii desmosina i isodesmosina sunt componeni unici pentru
fibrele elastice.
Substana fundamental a dermului
Substana fundamental a dermului: n MO este o substan amorf;
conine proteoglicani, glicozaminoglicani, electrolii, ap. Metodele de
colorare sunt:

12
Dermatologie i infecii transmise sexual

o metacromazia;
o cu fier coloidal;
o cu albastru Alcian;
o cu rou rutenium.
n ME este de aspect floculent i filamentos.
Fibronectina este o macromolecul a dermului care are rol de
protein de adeziune atand celulele, n special fibroblastele, la
colagen.
Fibronectinele se leag de fibrele de colagen tip III (fibrele de
reticulin), n dermul papilar i n jurul vaselor.

3.5. Structura histologic a hipodermului


Hipodermul este compus din lipocite (adipocite) organizate n lobuli,
desprii prin septuri de esut conjunctiv, care conin vase sanghine i
limfatice i nervi. Ramuri mici din vasele septale traverseaz printre lobulii
grsoi i se ramific n jurul fiecrui lipocit printr-o reea capilar.

3.6. Structura histologic a anexelor pielii


Structura glandelor sudoripare ecrine
Glandele sudoripare ecrine sunt n numr de 2-4 milioane, distribuite
pe aproape ntreaga suprafa a corpului, cu excepia vermilionului buzelor,
prii interne a prepuului, glandului, labrelor mici. Sunt mai numeroase pe
palme, tlpi i n axile.
Structural prezint 2 segmente: glomerulul secretor i ductul excretor.
Glomerulul secretor este format din 3 tipuri de celule:
celule clare (secretorii), piramidale, cu mitocondrii abundente i
granule de lipofuscin;
celule ntunecate (mucoide), secretoare de mucus, cuboide sau
piramidale, cu granule ntunecate;
celule mioepiteliale.
Prezint o membran bazal la exterior.
Ductul excretor prezint 2 poriuni:
dermic, cu 2 straturi de celule (bazale i luminale) i o membran la
exterior;
epidermic, cu un singur rnd de celule luminale i fr membran
bazal.
Se deschide direct la suprafaa cutanat.
Structura glandelor sudoripare apocrine
Glandele sudoripare apocrine sunt dispuse pe anumite zone cutanate:
axile, areole mamare, perineu, organe genitale externe, regiuni inghinale,
zona periombilical.

13
Dermatologie i infecii transmise sexual

Sunt mai mari dect glandele sudoripare ecrine. Au o structur


histologic asemntoare i se deschid n ductul folicular.
Structura glandelor sudoripare apoecrine
Acestea reprezint aproximativ 50% din glandele sudoripare axilare ale
adulilor cu hiperhidroz axilar. Prezint un duct lung care se deschide direct
la suprafaa pielii.
Structura glandelor sebacee
Glandele sebacee sunt dispuse n numr mare pe fa, scalp, piept,
partea superioar a spatelui i sunt asociate foliculilor piloi. n MO se
evideniaz c sunt multilobate, fiind formate din celule cu nucleu mic
ntunecat i citoplasm spumoas. n ME, celulele periferice au tonofilamente
i puine picturi de lipide, iar celulele centrale sunt pline cu lipide. Ductul
excretor, care se deschide n ductul folicular, prezint un epiteliu scuamos
stratificat.
Structura histologic a prului
Prul este distribuit pe ntreaga suprafa a pielii, cu excepia palmelor,
tlpilor i a unor zone de la nivelul organelor genitale externe.
Tipuri de pr ntlnite la om sunt:
lanugo: pr fin, lung, moale, nemedulat i obinuit nepigmentat, care
acoper foetusul i cade n lunile a 7-a a 8-a;
vellus: pr fin, scurt, nemedulat, uzual hipopigmentat, dispus pe
suprafaa numit glabr a pielii adultului; la copil este remarcat la
nivelul scalpului pn la vrsta de 6 luni;
intermediar: pr scurt, nedepind 1 cm lungime, fin, moale,
hipopigmentat, prezent pe pielea capului la copil, ntre 11 i 16 ani;
terminal: pr lung, aspru, medulat, pigmentat, ntlnit la adult la nivelul
scalpului, genelor i sprncenelor, brbii, axilelor, regiunii pubiene.
Pe o seciune longitudinal firul de pr prezint urmtoarele segmente:
poriunea joas (bulbul folicular), extinzndu-se de la baza
foliculului la inseria muchiului arector, este compus din cinci
structuri majore: papila folicular cu anse capilare, asigurnd nutriia
prului; matricea format din celule pluripotente, cu nucleu mare i
citoplasm bazofil, care dau natere prului; firul de pr, teaca
epitelial intern i teaca epitelial extern;
poriunea mijlocie (istmul), delimitat inferior de ataarea muchiului
arector i superior de deschiderea ductului sebaceu;
poriunea superioar (infundibulul), situat deasupra intrrii ductului
sebaceu.

14
Dermatologie i infecii transmise sexual

Pe o seciune orizontal tija prului este format din centru spre


periferie din urmtoarele straturi concentrice:
medulara: poate fi discontinu n MO sau chiar absent; apare amorf
din cauza keratinizrii pariale;
corticala: format din celule care se keratinizeaz progresiv pe
msur ce evolueaz n sus de la nivelul matricei, pierznd nucleii i
ncrcndu-se cu fibrile de keratin;
cuticula: format dintr-un rnd de celule suprapuse ca iglele pe
acoperi, cu marginea liber n sus.
n afara tijei prului este situat teaca epitelial intern, format din
interior spre exterior din urmtoarele straturi concentrice:
cuticula tecii epiteliale interne: cu un singur rnd de celule
suprapuse ca iglele, cu marginea liber n jos, care conin puine
granule de trichohialin;
stratul Huxley: cu 2 rnduri de celule, cu numeroase granule de
trichohialin, eosinofile;
stratul Henle: cu un rnd de celule, cu numeroase granule de
trichohialin.
Medulara

Cortexul

Cuticula

Teaca
intern

Teaca
extern

Matricea

Papila
dermic

Ansa capilar

Fig. 3 Structura firului de pr (Reprodus din Dermatology AN ILLUSTRATED COLOUR


TEXT, Second edition, David J. Gawkrodger, Basic principles: Derivatives of the skin, Page 4,
1997, cu permisiunea Elsevier Science)
Celulele tecii epiteliale interne dup ce se keratinizeaz prin formarea
granulelor de trichohialin, ajunse la nivelul istmului, sufer un proces de
dezintegrare.
n afara tecii epiteliale interne este situat teaca epitelial extern
format dintr-o invaginare a epidermului de suprafa, avnd aceeai structur
histologic cu acesta. La nivelul zonei de intrare a ductului sebaceu, ea se
continu cu epidermul de suprafa care mrginete infundibulul.

15
Dermatologie i infecii transmise sexual

Stratul vitros formeaz o zon omogen, eosinofil n afara tecii


epiteliale externe. La exteriorul acestuia se gsete teaca fibroas compus
din benzi groase de colagen.
Structura histologic a unitii unghiale
Unghia (lama unghial, tableta unghial) este o anex cutanat
keratinizat. Este o lam cornoas patrulater, neted, strlucitoare, dur i
flexibil, situat pe faa dorsal a ultimei falange. Este format dintr-un
material cornos particular numit onichin.
Unitatea unghial cuprinde unghia i alte 4 structuri epiteliale: matricea
unghial, patul unghiei, repliurile periunghiale i hiponichiumul.
Repliul proximal Lama unghiei Patul unghiei
Cuticula

Matricea Hiponichium

Falanga
distal

Fig. 4 Structura unitii unghiale (Reprodus din Dermatology AN ILLUSTRATED


COLOUR TEXT, Second edition, David J. Gawkrodger, Basic principles: Derivatives of the skin,
Page 4, 1997, cu permisiunea Elsevier Science)

Lama unghial cuprinde 3 zone:


rdcina, care iese direct din matrice i este ascuns de repliul
periunghial proximal;
zona proximal (rozee), se sprijin pe patul unghiei;
marginea liber, neaderent de esuturile subiacente, are culoare
albicioas.
Matricea unghial se gsete sub repliul proximal dar se extinde puin
i sub lama unghial. Este format dintr-un epiteliu gros care se keratinizeaz
fr a forma granule de keratohialin. Ea produce lama unghial.
Patul unghial este format dintr-un epiteliu care acoper un derm direct
n contact cu falanga distal, care produce o cantitate minim de keratin i
este aderent la partea inferioar a lamei unghiei.
Lama unghial crete din matrice i se sprijin pe pat. Ea conine
keratin dur.
Repliurile periunghiale: Repliul proximal (supraunghial) acoper
matricea i se continu cu cuticula, o expansiune a stratului cornos pe tableta
unghial. El se continu cu cele 2 repliuri laterale.
Hiponichiumul este o expansiune subunghial a epidermului la
extremitatea distal, legnd patul unghial de pulpa degetului.

16
Dermatologie i infecii transmise sexual

3.7. Vascularizaia pielii


Vasele sanghine
Reeaua vascular a pielii este organizat n plexuri orizontale legate
prin vase verticale de distribuie i colectare.
Plexul subcutanat este format din ramuri mici din arterele
musculocutanate care strbat aponevroza superficial i se ramific n esutul
celular subcutanat. Fiecare arter este nsoit de 2 vene.
Plexul subpapilar este format din arteriole care urc n derm i se
ramific ntr-un plex arteriolar, fiecare arteriol fiind dublat de 2 venule.
Plexul papilar rezult din arteriole care se continu cu vase capilare la
nivelul papilelor dermice i cu circulaia de ntoarcere. Metaarteriola asigur
legtura direct ntre circulaia arterial i venoas la nivelul papilei dermice.
Un alt shunt arterio-venos este glomusul, care este localizat n dermul
reticular n anumite arii (pulpa degetelor i patul unghiei, urechi, centrul feei).
Peretele vaselor cutanate este format din urmtoarele straturi: intim
(celule endoteliale), lamin elastic intern, medie (celule musculare) i
adventice conjunctiv.
Limfaticele cutanate
ncep prin capilare care prezint o terminaie oarb la nivelul papilelor
dermice i se continu cu o reea limfatic superficial n dermul papilar i
dou plexuri orizontale profunde.

3.8. Inervaia pielii


Reeaua nervoas cutanat conine fibre somatice senzoriale i fibre
autonome vegetative.
Fibrele senzoriale singure (terminaii nervoase libere) sau n asociere
cu structuri specializate (receptori corpusculari) recepioneaz diverse senzaii
externe.
Fibrele motorii simpatetice inerveaz glandele sudoripare, musculatura
vaselor, muchii arectori ai prului, glandele sebacee.
Terminaiile nervoase libere (incluznd pe acelea asociate celulelor
Merkel) sunt cele mai rspndite n piele.
Receptorii corpusculari, formai dintr-o capsul i un miez central,
conin componente neurale i nonneurale.
Corpusculul Meissner, elongat sau ovoid, localizat n dermul papilar,
este bine reprezentat la nivelul vrfului degetelor.
Organele terminale mucocutanate sunt localizate n dermul papilar de
la nivelul buzelor, pleoapelor, glandului, clitorisului, zonei perianale.

17
Dermatologie i infecii transmise sexual

Terminaii Folicul pilos


nervoase
libere
Terminaii
Corpusculi nervoase
Meissner libere
(tactil)

Corpusculi
Pacini
(presiune) Nerv
cutanat

Piele glabr Piele piloas


(ex. vrful degetului)
Fig. 5 Inervaia cutanat (Reprodus din Dermatology AN ILLUSTRATED COLOUR
TEXT, Second edition, David J. Gawkrodger, Basic principles: Derivatives of the skin, Page 5,
1997, cu permisiunea Elsevier Science)
Corpusculii Vater-Pacini sunt ovoizi sau sferici turtii, fiind situai n
dermul profund i hipoderm pe zonele de presiune, la nivelul mamelonului,
regiunii ano-genitale.
Corpusculii Krause, de form neregulat rotunjit, cu capsul subire i
structur fibrilar, sunt numeroi la marginea buzelor i pe limb, fiind situai
n dermul papilar.
Corpusculii Ruffini, formai din ramificaii nervoase amielinice, cu o
capsul fin, sunt situai n dermul profund i hipoderm.

4. Fiziologia pielii

4.1. Procesul de keratinizare


Keratinizarea este o form de difereniere a keratinocitelor epidermice
i anexiale.
Citoscheletul celulelor mamiferelor este compus din 3 sisteme de
filamente:
microfilamente (6 nm);
filamente intermediare (8-10 nm);
microtubuli (25 nm).
Keratinele sunt membri ai filamentelor intermediare.
Procesul de keratinizare cuprinde:
fenomene degenerative;

18
Dermatologie i infecii transmise sexual

procese sintetice.
Fenomenele degenerative sunt reprezentate de alterri structurale ale
nucleilor, organitelor celulare, membranelor plasmatice i desmosomilor,
evideniate prin microscopie electronic.
Citoplasma keratinocitelor bazale i din poriunea joas a stratului
spinos conine numeroase organite celulare. Pe msur ce celulele evolueaz
din profunzime spre suprafa, nucleii i organitele celulare dispar gradual,
datorit interveniei unor enzime lizozomale. ADN-ul nuclear este nlocuit de
histone i alte proteine sintetizate de ctre celule n stratul granulos, iar
membranele plasmatice sunt ngroate de un depozit de material dens, depus
pe lamina intern. n stratul cornos se produce clivajul desmosomilor, ceea ce
duce la separarea celulelor cornoase.
Procesele sintetice cuprind:
formarea filamentelor intermediare de keratin: este un proces dinamic
caracterizat prin incorporarea continu a subunitilor polipeptidice ale
keratinei n reeaua existent de filamente. Filamentele intermediare de
keratin au un rol important n diferenierea keratinocitelor de la celula
germinativ a stratului bazal la celula moart, cornificat din stratul
cornos;
sinteza keratinosomilor: are loc n partea superioar a stratului spinos,
n apropierea aparatului Golgi. Keratinosomii migreaz n citoplasm,
fuzioneaz cu membrana plasmatic i descarc componenii lor
(fosfolipide, glicoproteine, lipaze, glicozidaze, fosfataze acide) n
spaiul intercelular. Fosfolipidele contribuie la realizarea funciei de
barier a stratului cornos. Lipazele convertesc lipidele polare ntr-o
form nonpolar, formnd rnduri cristaline n spaiul intercelular n
stratul cornos, realiznd un nveli rezistent la ap. Fosfatazele acide
favorizeaz descuamaia prin dizolvarea structurilor intercelulare
adezive;
formarea anvelopei celulare: aceast anvelop cornificat este o
structur prezent la keratinocitele keratinizate din stratul cornos.
Membranele plasmatice n zona superioar a stratului granulos devin
ngroate prin depunerea pe partea intern a unui material
proteinaceu, formnd o band marginal sau anvelopa celulei
cornificate, foarte stabil i insolubil, prin prezena de legturi disulfid
i alte legturi chimice. Transglutaminazele epidermice leag proteine
structurale ca loricrina, involucrina, peptide mici bogate n prolin,
keratine, elafin, cistatin A i peptide desmosomale, de membrana
celulelor. Formarea legturilor ncruciate ale proteinelor depinde de
activitatea transglutaminazelor legat de calciu.
sinteza proteinelor granulelor de keratohialin.
Granulele de keratohialin sunt structuri globulare n citoplasma
keratinocitelor din stratul granulos, care rezult din acumularea unor
proteine nou sintetizate: profilagrina (o protein bogat n histidin)

19
Dermatologie i infecii transmise sexual

convertit n filagrin (proteina de baz a stratului cornos sau proteina


bogat n histidin II) i loricrina (un precursor al anvelopei celulare,
care iniial se acumuleaz n granulele de keratohialin).
La oarece granulele de keratohialin sunt de dou tipuri, F i L.
Granulele F sunt mari, neregulate i conin profilagrin, care eliberat
agreg keratina formnd macrofilamente. Granulele L sunt mici,
rotunde i conin loricrin, pe care o elibereaz, aceasta formnd
componenta major a anvelopei celulei cornoase.
sinteza keratinei
Keratinele sunt membri ai familiei filamentelor intermediare
prezente n piele i alte structuri epiteliale, constnd n mare din 20
keratine epiteliale i 10 keratine ale prului. S-au putut separa dou
subfamilii de keratine. Tipul I din keratinele epiteliale sunt acide, cu
greutatea molecular ntre 40 i 56,5 Kda. Tipul II sunt neutre-bazice,
cu masa molecular ntre 52 i 68 Kda.
Fiecare keratin este produsul unei gene unice i keratinele sunt
exprimate perechi, cu cte un membru din fiecare subfamilie. Sunt 4-10
gene implicate n sinteza fiecrei subfamilii de keratine.
Structura keratinei cuprinde:
o un domeniu central cu 4 segmente alfahelicoidale (aproximativ
310 aminoacizi) i 3 secvene de legtur nehelicoidale;
o dou domenii nehelicoidale: cap i coad (amino-terminal i
carboxi-terminal).
Polipeptidele keratinei pot fi separate prin procedee electroforetice
sau cromatografice.
Proprietile keratinei sunt:
o insolubilitatea n soluii apoase acide, alcali i solveni organici;
o solubilizarea n prezena unor substane denaturante concentrate.
Factorii care controleaz procesul de keratinizare sunt:
factori de activare: estrogenii, corticosteroizii, extractele timice,
presiunea mecanic, radiaiile solare;
factori de inhibiie: hormonii tiroidieni, vitamina A, retinoizii.

4.2. Melanogeneza
Este procesul fiziologic de producere a pigmentului melanic
(melanin).
Celulele implicate melanocitele
Celulele implicate n aceast sintez sunt melanocitele, celule
dendritice situate ntre keratinocitele bazale, n matricea foliculului pilos i
rezidente n derm. Fiecare melanocit cedeaz pigmentul melanic n medie la
36 keratinocite din jur, aceasta constituind unitatea epidermic de melanin.
Transferul pigmentului are loc n principal prin fagocitarea captului
prelungirilor dendritice de ctre keratinocite (apocopaie). Acest proces a fost

20
Dermatologie i infecii transmise sexual

observat n coculturi de keratinocite epidermice i melanocite. Transferul


melaninei este important deoarece pigmentarea pielii este determinat primar
de nivelul pigmentului transferat keratinocitelor.
Melanosomii
Melanocitele prezint organite specializate n sinteza melaninei,
melanosomii, care progreseaz din zona perinuclear spre dendrite trecnd
prin 4 stadii succesive. n stadiul I melanosomii sunt sferici (0,3 m diametru)
i conin lamele concentrice orientate longitudinal, cu o periodicitate distinct.
n stadiul II sunt ovali (elipsoidali), cu numeroase filamente longitudinale
paralele, fr depunere de melanin. n stadiul III, parial melanizai, au un
nivel crescut de activitate a tirozinazei i structura lamelar este parial
mascat de depunerea de melanin, iar n stadiul IV melanosomii, cu nivele
foarte joase ale activitii tirozinazei, sunt electronoopaci, melanina fiind
depus pe ntreaga structur.
Melanosomii conin proteine ale matricei structurale, tirozinaz (o
enzim care catalizeaz biosinteza melaninei) i alte proteine de structur i
funcie nedeterminate.
Diferenele de culoare ntre pielea alb i cea neagr se datoresc
melanocitelor i melanosomilor. Dei nu exist diferene de densitate a
melanocitelor ntre cele dou tipuri de piele, pe o anumit zon topografic,
melanocitele din pielea neagr sunt mai mari, mai dendritice, coninnd o
cantitate mai mare de melanin. Melanosomii din pielea neagr sunt mai
numeroi, mai mari, cu un coninut mai mare de melanin, odat transferai
keratinocitelor fiind dispersai individual i degradai mai lent prin enzimele
lizozomale. Melanosomii din pielea alb sunt mai mici, agregai n grupuri de
2-3, aceste agregate fiind legate de membrana unui fagolizozom, degradarea
fiind mai rapid.
Sinteza melaninei (calea clasic Mason-Raper) include urmtoarele
etape:
o tirozinaza, o enzim ce conine cupru, convertete tirozina la
3,4dihidroxifenilalanin (dopa) i oxideaz dopa la dopachinon;
o reaciile ulterioare: dopachinon leucodopacrom dopacrom
5,6dihidroxiindol indol5,6chinon melanocrom melanin, s-a
crezut c se produc spontan pe calea autooxidrii, fr control
regulator. Mai recent s-a evideniat c tirozinaza este direct
implicat n conversia 5,6-dihidroxiindolului n melanin. De
asemenea s-a identificat factorul de conversie a dopacromului,
care convertete dopacromul n 5,6-dihidroxiindol 2-carboxilic
acid. Un alt factor regulator este dopacrom oxidoreductaza
(dopacrom tautomeraza).
Forme de melanin
Melanina este un polimer compus din indoli i chinone.

21
Dermatologie i infecii transmise sexual

Eumelaninele sunt compui de culoare brun sau neagr, insolubile n


toi solvenii, fiind sintetizate pe calea clasic Mason-Raper.
Phaeomelaninele sunt compui de culoare galben-roie, solubile n
alcali diluai, cu alt cale de sintez. Dopachinona reacioneaz cu grupul thiol
al cisteinei pentru a forma 5-S cisteinil-dopa i acest compus se oxideaz
formnd phaeomelanina.
Neuromelaninele sunt derivate din tirozin sub aciunea tirozin
hidroxilazei.
Tricromii sunt phaeomelanine de greutate molecular joas, solubili n
acizi i coninui de ctre prul rou i pene.
Factorii care stimuleaz melanogeneza
hormonii stimulani ai melanocitelor (melanotropine, MSH) , i
sunt peptide mici, cu 12-18 aminoacizi, care la vertebrate sunt
produse de lobul intermediar al hipofizei. Ei sunt produi de clivaj a
unui precursor comun, proopiomelanocortina.
Mecanismul de aciune al MSH:
o MSH-ul se leag de receptori specifici, de mare afinitate, de pe
suprafaa celulelor, predominent n faza G2 a ciclului celular;
o formarea complexului hormon-receptor este urmat de stimularea
sistemului adenilatciclazei i o cretere net a nivelului intracelular
a adenosinmonofosfatului ciclic (AMPc);
o nivelele crescute ale AMPc duc la o activitate crescut a
tirozinazei i depunerea de melanin.
radiaiile ultraviolete sunt un alt factor de stimulare a melanogenezei.
Spectrul radiaiilor ultraviolete are 3 diviziuni majore:
o ultravioletele C (UVC): 200-290 nm;
o ultravioletele B (UVB): 290-320 nm;
o ultravioletele A (UVA): 320-400 nm.
Dup expunere la soare, sistemul pigmentar uman rspunde prin
dou modaliti de pigmentare:
o pigmentarea imediat, care apare la minute de la expunerea la
soare i se terge n 6-8 ore. Este produs de UVA i lumina
vizibil, ca rezultat al oxidrii melaninei preexistente sau
precursorilor;
o pigmentarea ntrziat este aparent la 48-72 ore i este produs
de UVB i UVA, ca un rezultat al unei producii de melanin.
Dup expunerea la ultraviolete mrimea melanocitelor i nivelul
activitii tirozinazei cresc. Dup expuneri repetate crete numrul
melanocitelor care sintetizeaz activ melanina i numrul de
melanosomi n stadiul IV, transferai keratinocitelor.
ali factori care stimuleaz melanogeneza: estrogenii, estrogenii i
progesteronul, ACTH-ul, prostaglandinele E2 i D2, Cu, As, azotiperita,
PUVA (psoraleni plus UVA).

22
Dermatologie i infecii transmise sexual

Factori care inhib melanogeneza: tiamina, acidul ascorbic,


hidrochinona, Hg, Ag .a.

4.3. Fiziologia anexelor pielii


Producerea fanerelor (prul i unghia)
Este o funcie specific a pielii.
Prul
Prul nu are funcii vitale la om, fiind doar un ornament al corpului, cu
un rol psihologic important.
Rata de cretere a prului
variaz cu specia i la o specie dat
cu regiunea corpului. Msurtorile
cele mai sigure, prin marcarea
cisteinei i autoradiografie, au
evideniat o rat zilnic medie de 0,37
mm pentru prul scalpului uman.
Raderea la intervale regulate
anagen
selecionate sau fixarea de tuburi
capilare gradate n jurul unor peri n
cretere au dus la estimri
asemntoare.
La femeie prul scalpului
crete mai repede i prul de pe corp
mai ncet dect la brbat. Rata de
cretere a prului de pe corp la om
este crescut de hormonii androgeni
i probabil este diminuat de hormonii
catagen estrogeni. Variai ali factori endocrini
influeneaz rata creterii prului la
animale.
Ciclul evolutiv al prului
cuprinde 3 faze: de cretere
(anagen), de involuie (catagen) i de
telogen moarte (telogen).
Prul de pe diferite regiuni ale
corpului rmne un timp diferit n cele
trei faze evolutive. Pentru prul
Fig. 6 Ciclul evolutiv al prului scalpului anagenul dureaz 3-5 ani,
catagenul 2-3 sptmni i telogenul
3-4 luni, 85% din foliculii piloi fiind n anagen n orice moment. 70-100 peri n
telogen cad zilnic. Pentru perii din sprncene, de pe trunchi i membre, faza
de cretere este de 6 luni i faza de moarte de o durat asemntoare.

23
Dermatologie i infecii transmise sexual

Reglarea creterii prului


Mecanismele care controleaz activitatea intermitent a foliculilor piloi
nu sunt bine cunoscute.
Factorii care influeneaz pilogeneza sunt: influenele genetice,
sntatea general, nutriia, climatul, hormonii, sistemul nervos, unele
medicamente .a.
influenele genetice determin creterea normal a prului pe diferite
zone anatomice;
influenele hormonale:
o androgenii favorizeaz creterea prului pubian, axilar, din barb
i inhib foliculii piloi genetic predispui de la nivelul scalpului
determinnd alopecia andro-genetic;
o corticosteroizii, ACTH-ul, hormonii tiroidieni, somatotropul
stimuleaz creterea prului;
ali factori: UV i radiaia infraroie stimuleaz creterea prului;
acetatul de taliu, bismutul, citostaticele inhib creterea prului.
Unghia
Unghia are urmtoarele funcii:
rol de protecie a extremitii degetelor de la mini i de la picioare,
datorit duritii i flexibilitii sale;
reprezint un element anatomic indispensabil pentru fineea
sensibilitii tactile pulpare, din cauza planului fix de contrapresiune pe
care l realizeaz;
rol de prehensiune prin marginea liber;
rol de unealt personal, folosit pentru a scrpina, a cura o
suprafa, a cnta la un instrument i ntr-o oarecare msur de arm,
care servete la zgriat, la strangulare;
rol estetic, important n special pentru persoanele de sex feminin.
Rata de cretere a unghiei este n medie de 0,5-1,2 mm/sptmn
pentru unghiile de la mini. Unghiile de la picioare cresc de 2 ori mai ncet.
Rata de cretere este mai mare vara, n climat cald, n a doua decad
a vieii, n timpul sarcinii, dup traumatisme, dup avulsie. nfometarea, unele
boli infecioase virale duc la reducerea creterii unghiei sau la subierea i
canelarea lamei.
Keratina dur a lamei este format de ctre matrice. Disfuncia
temporar a matricei determin anuri orizontale (liniile Beau).
Lama unghial poate deveni distrofic ca rezultat al unei inflamaii
repetate sau cronice a tegumentului care acoper matricea sau prin invazia
direct a dermatofiilor.
Fiziologia glandelor sudoripare ecrine
Tipul secreiei este merocrin, cu pstrarea integritii celulei
secretoare.

24
Dermatologie i infecii transmise sexual

Glanda sudoripar ecrin rspunde la stimuli colinergici, i


adrenergici i ali neurotransmitori (peptidul vasoactiv intestinal,
adenozintrifosfat - ATP).
Acetilcolina periglandular este stimulantul major al secreiei sudorale
ecrine.
n formarea sudorii ecrine sunt n mare dou etape:
secreia sudorii primare de ctre glomerulul secretor, izotonic cu
plasma;
Sub aciunea unor mediatori chimici variai ca acetilcolina, calciul,
prostaglandina E1, epinefrina, are loc creterea transportului
transmembranar de Na, Cl, K i ali electrolii, care difuzeaz n
citoplasma celulei palide. O pomp de sodiu localizat pe membrana
plasmatic canalicular a aceleiai celule intervine apoi n transportul
activ al Na n canaliculi, urmnd transportul Cl i apei.
reabsorbia ClNa din fluidul primar, la nivelul epiteliului ductului
sudoripar, sub aciunea aldosteronului i hormonului antidiuretic.
Datorit relativei impermeabiliti pentru ap, care este astfel mai puin
reabsorbit, se formeaz o soluie hipoton, care este sudoarea final.
Celulele ntunecate ale glomerulului secretor ecrin secret mucin.
Contracia glomerulului prin celulele mioepiteliale joac un rol redus n
eliminarea secreiei sudorale la suprafaa pielii. Creterea sudoraiei este
datorat n special mririi ratei i nivelului sudorii secretate de celulele palide,
ca rspuns la stimuli sudoriferi.
Caracterele i compoziia sudorii ecrine
Sudoarea ecrin este o soluie incolor, hipoton, mirositoare, cu
densitate specific ntre 1001 i 1015 i pH-ul ntre 4,0 i 6,8. Ea conine 99%
ap i 1% substane dizolvate.
Din compuii anorganici sunt reprezentai: Na, Cl, K, Ca, P, Mg, I,
HCO3, Fe, Zn etc.
Din compuii organici coninui de ctre sudoarea ecrin sunt: ureea,
acidul uric, creatinina, amoniacul, aminoacizi, proteine, lactat, glucoz, piruvat,
histamin, bradikinin, imunoglobuline, prostaglandine, vitamina C, B2, B6, K,
substane anfetamin-like, enzime proteolitice .a.
Concentraia diferitelor substane din sudoarea ecrin variaz n
funcie de rata sudoraiei. O rat crescut determin o eliminare mai mare de
Na i Cl i mai mic de K, lactat i uree.
Controlul secreiei sudorale ecrine
n controlul secreiei sudorale ecrine sunt implicai:
factori termici: determin sudoraia pe ntreaga suprafa a corpului, n
special pe piept, spate, frunte, scalp i n axile;
exerciiul fizic: determin sudoraia pe ntreaga suprafa a corpului;
factorii emoionali: determin sudoraia n special pe palme, tlpi i n
axile.

25
Dermatologie i infecii transmise sexual

Fiziologia glandelor sudoripare apocrine


Tipul secreiei este holomerocrin sau decapitare-secreie (partea
luminal a celulei este distrus).
Caracterele i compoziia sudorii apocrine
Secreia sudoral apocrin este redus cantitativ, mai vscoas,
lptoas, mirositoare, fluorescent, cu un pH alcalin.
Compoziia chimic nu poate fi bine precizat din cauza dificultilor de
colectare a unei secreii pure, sudoarea apocrin fiind amestecat cu sebum
i secreie sudoral ecrin.
Mirosul particular este datorit aciunii florei bacteriene din ductul
folicular i de la suprafaa pielii, cu producerea de acizi grai, amoniac i alte
substane odorifere.
n controlul secreiei sudorale apocrine sunt implicai:
factorii emoionali (numai dup pubertate): secreia poate fi stimulat
de epinefrin sau norepinefrin; agenii inhibitori ai neuronilor
adrenergici i medicamentele blocante ale receptorilor adrenergici
inhib secreia sudoral apocrin;
factorii hormonali: dezvoltarea glandelor sudoripare apocrine este
dependent de hormonii sexuali i nu meninerea activitii lor
funcionale.
Fiziologia glandelor sebacee
Tipul secreiei este holocrin, ntreaga celul sebacee fiind distrus i
coninutul ei fiind eliminat n ductul sebaceu.
Compoziia chimic a sebumului
Sebumul conine un amestec complex de lipide, componentele majore
fiind reprezentate de trigliceride, fosfolipide, esteri de colesterol, esteri de
ceruri, squalen, acizi grai.
Controlul secreiei de sebum
hormonii androgeni stimuleaz glanda sebacee, n special
dihidrotestosteronul;
estrogenii exogeni scad secreia de sebum cnd sunt administrai n
cantitate mare;
postul diminu secreia sebacee;
retinoizii exogeni suprim secreia de sebum prin inhibarea celulelor
sebacee;
injuriile externe asupra epidermului inhib glandele sebacee de sub
zona lezat;
factorii locali care influeneaz secreia se sebum sunt lipoliza
microbian i tensiunea intrafolicular:
Secreia sebacee, bogat n trigliceride i acizi grai nesaturai,
determin dezvoltarea florei microbiene saprofite, care produce prin
scindarea lipidelor, acizi grai nesaturai, cu aciune antimicrobian i

26
Dermatologie i infecii transmise sexual

de stimulare a secreiei sebacee prin reducerea vscozitii de


suprafa. Acizii grai nesaturai inhib att flora microbian patogen,
ct i pe aceea lipolitic, realizndu-se astfel un dublu mecanism feed-
back.
Tensiunea intrafolicular, determinat de cantitatea i calitatea
secreiei sebacee, este un alt factor de control al acesteia. Cnd stratul
de sebum de la suprafaa pielii depete grosimea necesar se
produce o ngreunare a eliminrii secreiei, presiunea intrafolicular
crete i secreia scade. Cnd stratul de sebum de la suprafa s-a
subiat, presiunea intrafolicular scade i secreia crete.

4.4. Funcia de aprare a pielii


Pielea ndeplinete un rol important n protecia organismului fa de
diveri factori din mediul extern: mecanici, fizici, chimici, biotici.
Sunt incluse printre mecanismele de protecie realizate la nivelul
tegumentului:
protecia fa de pierderea fluidelor eseniale: rolul epidermului i
stratului cornos;
protecia fa de ptrunderea agenilor toxici: stratul cornos
restricioneaz absorbia unor clase selectate de molecule i servete
de rezervor pentru ageni exogeni toxici i netoxici;
protecia fa de aciunea agenilor mecanici: rolul stratului cornos,
dermului i hipodermului;
aprarea fa de intrarea microorganismelor prin:
o integritatea structural a stratului cornos;
o descuamarea continu, care nltur microorganismele aderente;
o lipidele din sebum, cu efecte antibacteriene;
o aprarea biochimic: mediul acid (pH-ul ntre 5 i 6,5),
antioxidanii, sistemele enzimatice, prostaglandinele, citokinele
etc.;
o celulele Langerhans i limfocitele T;
protecia fa de aciunea radiaiei ultraviolete prin:
o stratul cornos;
o bariera de melanin.
protecia fa de temperatura ambiant: rolul pielii n meninerea
constant a temperaturii corpului prin termoreceptorii cutanai,
vascularizaia cutanat, rspunsul glandelor sudoripare, cu transferul
cldurii prin evaporarea sudorii;
protecia fa de aciunea curentului electric de voltaj sczut, prin
stratul cornos.

27
Dermatologie i infecii transmise sexual

4.5. Sistemul imun cutanat


Pielea este mai mult dect o barier fizic pasiv ntre mediul extern i
restul organismului, fiind demonstrat rolul dinamic n aprare prin punerea n
joc a sistemului su imunitar.
Componenii celulari ai sistemului imun cutanat
Limfocitele
Limfocitele T se dezvolt i capt receptorii lor antigenici n timus.
Ele se difereniaz n subpopulaii distincte funcional: celule T helper
(TH)/inductor (TH1 i TH2), celule T citotoxice (Tc), celule T supresor
(Ts).
Celulele TH (celule CD4+) asist limfocitele B n producerea
anticorpilor i de asemenea induc celulele Tc s recunoasc i s
omoare celulele infectate viral i grefele alogenice. Celulele TH
recunosc antigenul n asociere cu moleculele complexului major de
histocompatibilitate (MHC) de clas II i elibereaz citokine.
Celulele Tc (celule CD8+), n asociere cu moleculele MHC clas I,
distrug celulele infectate viral i celulele alogenice.
Celulele Ts (celule CD8+) funcioneaz ca celule regulatoare
capabile s suprime rspunsul imun.
Limfocitele B se dezvolt iniial n ficatul fetal i apoi n mduva
osoas. Ele sunt rezidente n esuturile limfoide secundare i rspund
la stimuli antigenici.
Celulele natural ucigae (NK) sunt limfocite mari capabile s ucid
celule infectate viral sau celule tumorale care nu au fost sensibilizate n
prealabil cu autoanticorpi.
Celulele ucigae (K) sunt celule Tc sau NK sau monocite care pot
omor celule int sensibilizate cu anticorpi.
Celulele Langerhans
Celulele Langerhans sunt celule prezentatoare de antigen din epiderm.
Ele posed mecanisme specializate pentru capturarea antigenelor exogene,
prelucrarea acestora la peptide imunogenice i prezentarea limfocitelor T n
asociere cu moleculele MHC de clas II. Ele au n mod normal sediul n
epiderm, dar pot fi mobilizate de ctre un stimul inflamator s prseasc
epidermul, s intre n limfaticele dermice i s mearg ctre zona
paracortical T a ganglionilor limfatici regionali. De aceea celulele Langerhans
exprim la nivele nalte molecule MHC de clas II i molecule costimulatorii ca
B7-1 (CD80) i B7-2 (CD86), fcndu-le chiar mai efective la stimularea
proliferrii limfocitelor T native, antigen-reactive din ganglionii limfatici.
Celulele T dendritice epidermice
Celulele T dendritice epidermice sunt o populaie de celule T
prezente numai n epidermul oarecelui adult care sunt omogene privind

28
Dermatologie i infecii transmise sexual

expresia unui receptor al celulelor T. O populaie de celule omogen de acest


tip nu exist la om.
Studiul biologiei celulelor T dendritice epidermice murine a identificat
mecanismele interaciunii dintre celulele T i keratinocite.
Celulele dendritice dermice
Celule aparinnd liniei celulelor dendritice sunt prezente n aproape
toate esuturile parenchimatoase, de asemenea n derm. Celulele dendritice
dermice sunt comparabile cu celulele Langerhans de cultur sau celulele
dendritice izolate din esuturile limfoide ca rspuns la stimularea cu mitogeni a
limfocitelor T primare.
Celulele endoteliale microvasculare
n piele ca i n alte esuturi, celulele endoteliale joac un rol critic n
controlul extravazrii leucocitelor. Venulele postcapilare sunt locuri
specializate pe unde multe leucocite ies. Un determinant major al
comportamentului leucocitelor la nivelul patului vascular este componentul
moleculelor de adeziune din trei familii majore: superfamilia imunoglobulinelor,
integrinele i selectinele.
Celulele endoteliale au de asemenea potenialul de a interveni n
prezentarea antigenelor. Ele exprim molecule MHC de clas II dup
stimularea cu interferon .
Fibroblastele dermice
Ca i keratinocitele, fibroblastele pot produce citokine secundare, ca
IL-6, ca rspuns la eliberarea unei citokine primare ca IL-1 keratinocitar.
Fibroblastele dermice sunt de asemenea sursa major a factorului de
cretere a keratinocitelor.
Cea mai mare parte din factorul de necroz tumoral (TNF-) produs
n piele dup iradierea cu UVB este sintetizat de ctre fibroblastele dermice.
Mastocitele
Un numr mare de mastocite de tip conjunctiv sunt prezente n derm.
Acestea exprim receptori de nalt afinitate pentru IgE i particip la reaciile
alergice mediate de IgE, iniiate de expunerea la alergen. Multipli ali stimuli,
incluznd neuropeptidele i componentele complementului pot de asemenea
s provoace eliberarea mediatorilor mastocitelor.
Mastocitele activate elibereaz o varietate de mediatori preformai prin
degranulare i de asemenea iniiaz sinteza de novo a mediatorilor
secundari.
Mediatorii preformai prezeni n granulele mastocitului sunt amine
vasoactive, factori chemotactici pentru neutrofile i eosinofile i proteaze
multiple. TNF- este de asemenea preformat n granulele mastocitelor.
Mediatorii nou sintetizai sunt citokine (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, GM-CSF,
IFN- i altele) i mediatori lipidici (prostaglandin D2, leukotriene, factor de

29
Dermatologie i infecii transmise sexual

activare a plachetelor). IL-4 poate fi un factor semnificativ direcionnd


orientarea rspunsurilor celulelor T fa de anumite tipuri de antigene.
Componenii moleculari ai sistemului imun cutanat
Sunt reprezentai n principal de:
componentele sistemului complement;
metaboliii acizilor grai polinesaturai;
prostaglandine i leukotriene;
imunoglobuline secretorii;
citokine i chemokine;
neuropeptide.
Componentele sistemului complement
Sistemul complement este reprezentat de proteine solubile i
membranare care particip la reactivitatea imun ereditar i dobndit fa
de diferite tipuri de antigene. Unul din primele mecanisme nnscute de
aprare fa de agenii patogeni ce vin n contact cu bariera epitelial este
calea alternativ a complementului ce poate fi activat n absena anticorpilor
specifici.
Keratinocitele produc dou componente ale cii alternative de activare
a complementului (C): C3 i B.
Factorul C3 este un component central al cii clasice i alternative de
activare a C, format din dou polipeptide legate prin legturi disulfidice. Sub
aciunea unei C3-convertaze este clivat n fragmentele C3b i C3a.
Factorul B este constituit dintr-un lan unic polipeptidic ce se leag la
fragmentul C3b i este clivat de factorul D. Legarea factorului B, a factorului D
i a factorului P (properdina) la fragmentul C3b ataat de membrana celular
induce formarea de convertaze C3 stabile care cliveaz factorul C3
determinnd generarea de numeroase fragmente C3b. Acestea mbrac
suprafaa antigenelor i acioneaz ca opsonine, inducnd nglobarea
antigenelor de ctre fagocitele ce exprim receptori specifici pentru C (CR1,
CR2, CR3 i CR4) sau declannd activarea cii terminale a C i conducnd,
n final, la complexul de atac membranar i la liza celular.
Sinteza constituional de factori C3 i B la nivelul keratinocitelor poate
fi stimulat de diverse citokine proinflamatorii precum factorul necrozei
tumorale (TNF-) i interferonul (IFN-).
n pielea normal sunt prezente, de asemenea, proteine reglatoare ale
sistemului complement, cu rol n protecia keratinocitelor fa de injuria
potenial indus de activarea C. Acestea sunt reprezentate de:
Receptorul 1 pentru C CR1 (CD35) protein membranar cofactor
exprimat de keratinocite i de majoritatea celulelor sanguine
periferice, care leag fragmentul C3b.
Cofactorul membranar al proteolizei MCP (CD46) protein cofactor
1 membranar care se gsete n spaiile intercelulare ale epidermului

30
Dermatologie i infecii transmise sexual

(mai ales n poriunea sa bazal) i pe celulele endoteliale dermice i


care degradeaz fragmentul C3b.
DAF (CD55, factor accelerator al dezintegrrii) protein membranar
similar ca structur MPC ancorat la membrana bazal i prezent i
pe fibrele elastice dermice i care intervine n reglarea generrii
convertazelor i n diminuarea stabilitii acestora.
CD59 protein membranar inhibitoare a sistemului C produs
constituional de keratinocite i a crei activare induce producerea
citokinelor interleukinele IL1, IL6 i GM-CSF (factorul stimulator al
coloniilor granulocite/macrofage).
Unele proteine membranare sunt utilizate de ctre microorganisme
pentru a-i crea ci de acces n celulele gazd. Astfel, CR2 (receptorul 2
pentru C) de pe limfocitele T i B acioneaz ca receptori pentru virusul
Epstein-Barr, iar MPC i DAF acioneaz ca receptori pentru virusul rujeolic i
echovirusuri. Proteina MPC exprimat de keratinocite poate constitui, de
asemenea, receptor pentru proteina M a streptococului grup A.
Radiaiile UV stimuleaz nivelul MPC, DAF i CD59.
Metaboliii acizilor grai polinesaturai
Acidul linoleic este cel mai bine reprezentat acid gras polinesaturat n
pielea normal. Deficitul su determin o pierdere excesiv de ap dar
i o dezordine cutanat scuamoas caracteristic, ceea ce denot o
implicare a sa n reglarea proliferrii epidermice. 15 lipoxigenaza
epidermic metabolizeaz acidul linoleic n acid 13-hidroxi-
octadecadienoic (13-HODE), metabolit major i mici nivele de 9-
HODE. Acidul 13-HODE este apoi metabolizat n 1-acil-2-glicerol-
HODE care inhib selectiv izoforma a proteinkinazei C asociat
membranelor epidermice, ducnd la inhibarea hiperproliferrii
epidermice.
Acidul arahidonic ocup locul al doilea ca importan, constituind 9%
din totalul acizilor grai ai fosfolipidelor epidermului. El este eliberat din
fosfolipidele membranare prin aciunea fosfolipazei A2 citozolice
prezent n straturile superioare ale epidermului i indus sub aciunea
radiaiilor UV sau de substane chimice sau ali factori ce lezeaz
pielea. Prezena acestei enzime se coreleaz cu funcii cutanate
normale precum proliferarea i diferenierea celular, vindecarea
plgilor i aprarea antibacterian.
Acidul arahidonic eliberat poate fi convertit prin peroxidare
enzimatic i ciclooxigenare fie n prostaglandine (PG E2, PG F2, PG
D2), fie n acid 15-hidroxi-eicosatetraenoic (15-HETE).
Prostaglandinele i leucotrienele
Dou tipuri de enzime (sintetaze), cunoscute i ca ciclooxigenaze
(COX) sunt implicate n conversia acidului arahidonic n prostaglandine: COX-
1 (constituional), care menine nivelul bazal al prostaglandinelor necesar

31
Dermatologie i infecii transmise sexual

funciei epiteliale fiziologice i COX-2 (indus) care survine sub aciunea unor
stimuli proinflamatori i a radiaiilor UV. COX-1 este exprimat n mod
fiziologic de keratinocitele epidermului, de celulele endoteliale ale vaselor mici
sanguine i de epiteliul glandelor sudoripare. Expresia COX-2 este sczut n
condiii fiziologice i este limitat la cteva keratinocite bazale epidermice.
Nivelul COX-2 crete mult n tumorile epiteliale precum carcinomul
spinocelular.
PG E2 joac un rol important n piele n meninerea homeostaziei i n
procesele reparatorii epidermice cnd nivelul lor crete semnificativ.
Keratinocitele i celulele Langerhans exprim cte dou tipuri de
receptori specifici pentru PG E2.
15-HETE i leukotrienele
Cea de-a doua cale de conversie a acidului arahidonic utilizeaz 15-
lipooxigenaza epidermic i genereaz 15-HETE mediator al funciilor
epiteliale bazale.
Leucotriena LT B4 este prezent n keratinocite n condiii normale la
nivele mici i este proinflamatoare. Nivelul ei poate crete printr-un proces de
sintez transcelular sub aciunea unei hidrolaze LT A4 din keratinocitele
bazale i suprabazale asupra derivatului LT A4 din PMN activate. LT B4 este
un chemoatractant puternic pentru leucotriene i PMN, afecteaz
permeabilitatea vascular i fluxul sanguin i stimuleaz sinteza de ADN n
keratinocitele cultivate. Ea se gsete la nivel crescut n leziunile de psoriazis.
Imunoglobulinele secretorii
Receptorii pentru imunoglobulinele secretorii sunt localizai n pielea
normal de-a lungul membranei bazale epidermice sau focal pe suprafaa
keratinocitelor, n glandele sebacee i unele poriuni ale glandelor sudoripare
ecrine. Keratinocitele pot interaciona cu Ig A, fapt relevant pentru dermatita
herpetiform, de exemplu, n care sunt prezente depozite de Ig A sub
membrana bazal epidermic. Prezena Ig A n sebum i secreia sudoral ar
putea juca un rol n inactivarea microorganismelor invadante ale pielii.
Citokinele i chemokinele
Keratinocitele sunt o surs important de citokine i chemokine.
Citokinele sunt mediatori polipeptidici solubili cu rol de pivot n
comunicarea dintre celulele sistemului hematopoietic i alte celule ale
organismului i sunt parte integrant a reactivitii imune nnscute.
Ele posed dou trsturi eseniale: pleiotropismul (capacitatea de a
exercita activiti biologice diverse cu efecte multiple n diferite tipuri
celulare responsive) i redundana (abilitatea mai multor citokine de a
induce acelai rspuns tisular, astfel nct absena uneia este
compensat de prezena altor citokine cu bioactivitate similar).
Din punct de vedere funcional exist dou categorii de citokine:
citokine primare, care prin ele nsele induc expresia moleculelor de
adeziune celular pe celulele endoteliale (ICAM-1 (molecula 1 de

32
Dermatologie i infecii transmise sexual

adeziune intercelular), VCAM-1 (molecaula 1 de adeziune a celulelor


vasculare), selectine i ali membri ai superfamiliei imunoglobulinelor),
induc producia altor citokine de ctre o varietate de celule i induc
expresia chemokinelor ce asigur migrarea direcionat a leucocitelor
spre aria cutanat inflamat (de exemplu familia IL1, TNF) i citokine
secundare care apar ca rezultat al stimulrii celulare de ctre citokinele
primare.
Keratinocitele sunt sursa major de citokine n piele, factorii
stimulani ai expresiei lor fiind traumatismele, infeciile bacteriene,
radiaiile UV, iritanii chimici.
Citokinele produse de keratinocite formeaz cteva subclase:
proinflamatorii, imunomodulatoare, factori de cretere, factori
stimulatori ai coloniilor celulare i interferoni.
Chemokinele constituie o superfamilie de citokine secundare, formate
din proteine mici, cu greutate molecular 8-10 kDa care, din punct de
vedere funcional, se grupeaz n dou categorii: chemokine ce
mediaz atracia i recrutarea celulelor imune n ariile inflamate
(RANTES (regulated on activation, normal T cell expressed and
secreted), MIP-1/ (macrophage inflammatory protein) i LARC (liver
and activation-regulated chemokine)) i chemokine cu rol n cile de
migrare constituionale sau homeostazice (SLC (secondary lymphoid-
tissue chemokine)i SDF1 (stromal derived factor 1)). Deci cele dou
funcii majore ale chemokinelor sunt dirijarea leucocitelor conform
gradientului chemotactic tisular i stimularea legrii leucocitelor la
liganzii de pe suprafaa celulelor endoteliale prin intermediul
integrinelor, facilitnd astfel adeziunea leucocitelor la endoteliu i
extravazarea lor n esuturi.
De asemenea, chemokinele i receptorii lor sunt implicate n
migrarea celulelor dendritice rezidente cutanate (celulele Langerhans i
celulele dendritice dermice) spre ganglionii limfatici de drenaj prin
vasele limfatice aferente, n vederea iniierii rspunsurilor imune
dobndite. Alte funcii importante sunt: controlul angiogenezei
tumorale, dezvoltarea neural, metastazarea cancerelor, n
hematopoez i bolile infecioase. Ele intervin n dermatita atopic,
psoriazis, infecii cu HIV, CMV, HVH8 (herpes virus hominis 8).
Interaciunea keratinocite-celule Langerhans
Funcia celulelor Langerhans este reglat prin variate citokine
produse de keratinocite:
o GM-CSF esenial pentru viabilitatea celulelor Langerhans;
o IL1 poteneaz funcia celulelor Langerhans de prezentare a
antigenelor;
o IL12 stimuleaz producerea IFN- n celulele T responsive;
o IL10 inhib expresia ICAM-1 pe celulele Langerhans, diminund
astfel interaciunea lor cu celulele T pozitive pentru LFA (antigenul

33
Dermatologie i infecii transmise sexual

funciei leucocitare) i previne stimularea CD80 pe celulele


Langerhans, ducnd la inhibarea rspunsului celulelor Th1;
o TGF 1 (transforming growth factor) intervine n sinteza
granulelor Birbeck din celulele dendritice indus n culturi de GM-
CSF i IL4;
o IL1 i TNF rol cheie n migrarea celulelor Langerhans din
epiderm spre ganglionii limfatici.
Interaciunea keratinocie-celule T
Keratinocitele produc dou citokine ce promoveaz creterea i
activarea limfocitelor T: IL7 care este implicat n traficul limfocitelor T
n epiderm prin intermediul efectelor sale asupra aderrii celulelor T la
laminina 5 i IL15 care stimuleaz (ca i IL2) proliferarea celulelor T i
activarea celulelor NK.
IFN produs de celulele T activate din pielea inflamat stimuleaz
keratinocitele prin intermediul receptorilor specifici de pe suprafaa lor,
inducnd expresia HLA-DR i ICAM-1. (Expresia ICAM-1 pe
keratinocite poate fi indus de TNF). Aceasta permite interaciunea
dintre celulele T i keratinocite via LFA1 i respectiv ICAM-1, mediind
infiltrarea cu celule T a epidermului.
Interaciunea keratinocite-celule endoteliale
Celulele endoteliale dermice produc, sub influena IL1 i TNF
keratinocitar, o varietate de citokine (IL1, IL6, PG I2, NO (oxid nitric),
PAF (factorul activator al plachetelor)) i exprim ICAM-1 i VCAM-1.
Expresia crescut a moleculelor de adeziune i efectul vasodilatator al
PG I2 i NO faciliteaz migrarea limfocitelor T din circulaie n piele n
cursul procesului inflamator.
Keratinocitele sintetizeaz, de asemenea, VEGF (factorul de
cretere a endoteliului vascular) care determin proliferarea celulelor
endoteliale dermice prin intermediul a doi receptori pentru VEGF: kdr i flt-1.
Interaciunea keratinocite-fibroblati
PDGF (factorul de cretere derivat din plachete) derivat din
keratinocite stimuleaz proliferarea fibroblastelor, celulelor musculare
netede, celulelor endoteliului microvascular i acioneaz ca un
chemoatractant pentru fibroblaste, PMN, monocite i celule musculare
netede n timpul vindecrii plgilor.
Fibroblastele sintetizeaz, la rndul lor, un factor de cretere
hepatocitar (HGF) care induce producerea de VEGF de ctre
keratinocite.
Interaciunea keratinocite-leucocite
Keratinocitele bazale sunt capabile s produc constituional
chemokine responsabile de traficul celulelor T (chemokina CCL27) i al
celulelor Langerhans (chemokina MIP 3-CCL20) n epidermul pielii
inflamate i normale. n boli inflamatorii precum psoriazisul, IFN
produs de limfocitele Th1 induce sinteza de ctre keratinocite a

34
Dermatologie i infecii transmise sexual

chemokinelor CXCL9 (Mig) i CXCL10 (IP-10 proteina 10 interferon-


inductibil) care sunt chemoatractani pentru celulele Th1 acivate
(pozitive pentru CXCR3 receptorul 3 al chemokinei CXC). IFN i
TNF induc, de asemenea, producerea de CCL5 (RANTES) i a
chemokinei CCL2 (MCP-1) de ctre keratinocite care pot atrage nu
numai limfocite T activate, dar i monocite, celule dendritice, celule NK
i, n cazul CCL5 eozinofile, asigurnd totodat expresia receptorilor
corespunztori pe aceste tipuri celulare.
Inhibitorii de citokine
Citokinele sunt modificatori poteni ai rspunsurilor biologice. Ele
sunt eliberate local i tranzitoriu, producerea i funciile lor fiind reglate
prin mecanisme variate. Eliberarea lor permanent se coreleaz cu
cronicitatea bolilor.
Administrarea local n scop terapeutic (n tratamentul
melanomului malign, de exemplu), spre deosebire de cea sistemic, de
citokine precum GM-CSF sau IL12 s-a soldat cu rezultate promitoare.
Inhibitorii activitii citokinelor precum antagonitii naturali ai IL1
IL1ra, anticorpii antiTNF i receptorul 1 recombinat solubil pentru TNF
(TNFR1) sunt aprobai pentru utilizare clinic. Antagonitii de TNF i-
au dovedit eficiena n tratamentul psoriazisului.
Neuropeptidele
Sunt substane eliberate de fibrele nervoase senzoriale sau autonome
din piele ca rspuns la stimuli fizici, chimici, injurii termice sau iradiere UV.
Celulele imunocompetente i unele celule epidermice sunt capabile s
sintetizeze ele nsele o varietate de neuropeptide: substana P, peptidul legat
de gena calcitoninei (CGRP), somatostatina, peptidul vasoactiv intestinal
(VIP), polipeptidul pituitar activator al adenilatciclazei (PACAP) i peptidele
derivate din proopiomelanocortin (POMC).
Substana P, alturi de alte neuropeptide, moduleaz producerea
citokinelor proinflamatorii i imunomodulatoare de ctre variate tipuri
celulare inclusiv keratinocite, proliferarea celulelor T i B, activitatea
celulelor NK i mastocitelor i expresia moleculelor de adeziune ICAM-
1 i VCAM-1 de ctre celulele endoteliale. Substana P promoveaz
inducerea hipersensibilitii de contact la haptene.
IL1 determin o cretere a producerii de substan P derivat din
neuronii simpatici n dezordini inflamatorii cutanate precum dermatita
atopic, psoriazis. La cei cu dermatit atopic substana P regleaz
proliferarea i producerea de citokine ca rspuns la alergenii paraziilor
din praful de cas.
Peptidul legat de gena calcitoninei (CGRP) eliberat din fibrele
nervoase eferente contribuie la neuroinflamaie prin inducerea
vasodilataiei i extravazrii plasmocitelor.
n epiderm, nervii coninnd CGRP sunt asociai celulelor
Langerhans; se cunosc efectele inhibitorii ale neuropeptidelor asupra

35
Dermatologie i infecii transmise sexual

funciei de prezentare a antigenului a celulelor Langerhans, care par s


fie mediate de IL10 eliberat de acestea. CGRP inhib, de asemenea,
inducerea hipersensibilitii de tip ntrziat i de contact. Nivelul ei n
piele crete dup iradiere UV, ceea ce sugereaz implicarea CGRP n
imunosupresia indus de radiaiile UV. La nivelul dermului CGRP
stimuleaz proliferarea i producerea de IL8 de ctre celulele
endoteliale i stimuleaz expresia de ctre acestea a moleculelor de
adeziune. Alte efecte imunomodulatoare mediate de CGRP sunt:
inhibarea proliferrii induse de mitogeni sau antigene a celulelor
mononucleare sanguine i a producerii de citokine precum i
stimularea chemotactismului pentru celulele T.
Neuropeptidul Y se gsete n fibrele nervoase perivasculare cutanate,
avnd rol n reglarea fluxului sanguin cutanat prin efect vasoconstrictor
mediat de receptorul Y2, n fibrele nervoase ale stratului bazal
epidermic i asociat glandelor sudoripare, sugernd un rol n reglarea
secreiei lor.
Somatostatina
Varianta biologic activ de somatostatin cu 14 aminoacizi se
gsete n epiderm i pe membrana celulelor Langerhans, iar n dermul
papilar este asociat cu corpusculii Meissner. Este produs, de
asemenea, de mastocite i PMN. Vasele sanguine, muchii netezi,
glandele sudoripare i fibroblatii din derm exprim receptori pentru
somatostatin. Efectele imunomodulatoare explic utilizarea
somatostatinei n tratamentul psoriazisului.
VIP vasopeptidul intestinal face parte din familia glucagon-
secretinelor i este secretat de fibrele nervoase din jurul ducturilor
glandulare, celulelor mioepiteliale ale glandelor sudoripare ecrine, din
jurul segmentului arterial al plexurilor vasculare superficial i profund i
adiacente foliculilor piloi.
VIP induce vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare i
regleaz fluxul sanguin i eliberarea de histamin de ctre mastocite
(Ig E independent). VIP inhib reaciile alergice de contact, n parte
prin stimularea producerii de IFN de ctre celulele T periferice, scade
secreia de Ig A i stimuleaz producerea de Ig M de ctre celulele B.
PACAP polipeptidul pituitar activator al adenilatciclazei n varianta
PACAP38 este localizat predominant n fibrele nervoase dermice
aproape de jonciunea dermo-epidermic, perifoliculi piloi,
perivascular i periglande sudoripare i are efect inhibitor asupra
inducerii hipersensibilizrii de contact i asupra prezentrii antigenului
de ctre celulele Langerhans limfocitelor T-antigen specifice i
stimulator asupra eliberrii de histamin din mastocite.
POMC proopiomelanocortina este un neurohormon produs de
glanda pituitar i constituional sintetizat ca prohormon ce urmeaz a
fi activat prin serin-proteaze specifice de o varietate de tipuri celulare.

36
Dermatologie i infecii transmise sexual

Hormoni peptidici activi sunt: , , MSH (hormonul stimulator


melanocitar), ACTH (hormonul adrenocorticotrop), CLIP (peptidul
corticotropin-like al lobului intermediar), -LPH (hormonul -lipotropic)
i -EP (-endorfina). n piele, peptidele derivate din POMC sunt
prezente constituional n keratinocite, melanocite, celulele
Langerhans, fibroblati, celulele endoteliale microvasculare.
Efectele pleiotrofice ale acestor peptide POMC sunt mediate de 5
tipuri de receptori melanocortinici a cror expresie este tisular-specific.
Receptorul melanocortinic 1 uman (MC-1R) leag cu cea mai mare
afinitate -MSH (hormonul stimulator melanocitar) i este exprimat de
celulele T i B, celulele prezentatoare de antigen (macrofage, celule
dendritice, celule epidermice keratinocite, melanocite i celule
dermice fibroblati, celule endoteliale), de structuri anexiale (foliculi
piloi, glande sudoripare i sebacee). Expresia acestor receptori este
stimulat de IL1, de iradierea UV i de -MSH nsui.
Receptorul MC-2R se leag specific de ACTH n timp ce MC-3R i
MC-4R sunt exprimai mai ales n SNC. MC-5R este exprimat la nivele
sczute de glandele sebacee i poate fi stimulat de -MSH.
Peptidele POMC, mai ales -MSH sunt modulatori poteni ai
rspunsurilor inflamatorii i imune celulare.
-MSH inhib producerea citokinelor proinflamatorii (IL1, TNF,
IL6), inhib producerea citokinelor imunomodulatoare (IFN, IL4, IL13)
i stimuleaz producerea citokinelor antiinflamatorii (IL10). -MSH
inhib, de asemenea, eliberarea de histamin i scade sinteza mARN-
ului specific pentru IL1, TNF i limfotactin n mastocite.
-MSH are aciune sinergic cu IL1 n stimularea celulelor
endoteliale microvasculare dermice n a secreta nivele crescute de IL8.
El, ns, inhib expresia moleculelor de adeziune ICAM-1, VCAM-1 i
selectina E indus de LPS (lipopolizaharide), eseniale pentru
recrutarea leucocitelor i extravazarea lor prin peretele vascular.
Receptorii activai de protein-kinaze (PAR)
Subset nou de 7 receptori transmembranari activai prin clivajul
proteolitic al N terminal indus de serin-proteaze. n piele PAR1 (sensibil
la trombin) i PAR2 (sensibil la tripsin i triptaz) sunt exprimai de
keratinocite, celule endoteliale, fibroblati (PAR1), glande sudoripare,
celule dendritice i fibre nervoase senzitive aferente (PAR2) i sunt
implicai n reglarea inflamaiei cutanate.
Receptorul vaniloid 1 (VR-1) este un receptor polimodal ce rspunde
la vaniloizi precum capsaicina (inductor al durerii), dar i la factori
nociceptivi ce survin n cursul injuriei tisulare (cldur, protoni).
n piele este exprimat de fibrele nervoase senzitive, pe
keratinocitele bazale, mastocite, pe vasele sanguine dermice, foliculii
piloi, sebocitele difereniate, ducturile glandelor sudoripare i
poriunea secretorie a glandelor sudoripare ecrine.

37
Dermatologie i infecii transmise sexual

Activarea VR-1 epidermic poate juca un rol n inducerea inflamaiei


ca rspuns la stimuli chimici nocivi.
Deci:
1. Componentele umorale ale sistemului imun cutanat sunt reprezentate de:
componente ale C;
metabolii polinesaturai ai acizilor grai;
prostaglandine i leukotriene;
Ig secretorii;
citokine i chemokine;
Neuropeptide;
2. Componentele C produse de keratinocite sunt factorul C3 i B implicai n
calea alternativ de activare a C. Producerea simultan de proteine
reglatoare ale C asigur protecia keratinocitelor de injuria mediat de C.
3. Acidul linoleic i arahidonic sunt produi de keratinocite i metabolizai n
epiderm la 13-HODE i, respectiv, PG E2, sau 15-HETE. Aceti metabolii
sunt implicai n reglarea funciei celulelor epidermice. Mici nivele de LT B4
(chemoatractant pentru limfocitele T i PMN) sunt produse din acidul
arahidonic.
4. Componentele secretorii ce leag Ig A sunt prezente pe keratinocite,
glande sudoripare i sebacee i iau parte la sistemul defensiv cutanat.
5. Citokinele produse de keratinocite au efecte paracrine pe celulele
Langerhans, limfocitele T, celulele endoteliale i fibroblati. Ele determin,
de asemenea, i modularea viabilitii, proliferrii, producerii de citokine de
ctre celulele int, precum i modularea expresiei moleculelor de
adeziune i a traficului acestora.
6. Chemokinele produse de keratinocite atrag celulele T, celulele Langerhans
i alte celule imune spre piele.
7. Neuropeptidele sunt eliberate de fibrele nervoase senzoriale sau
autonome din piele. Ele moduleaz funcia celulelor imunocompetente i
inflamatorii cutanate.

4.6. Funcia senzorial


Pielea are capacitatea s detecteze modificrile din mediul
nconjurtor i s transmit aceste informaii ctre sistemul nervos central
pentru prelucrare.
Senzaiile de atingere, presiune, frig, cald i durere sunt percepute de
ctre piele prin intermediul unor receptori specifici: corpusculii Meissner pentru
atingere, corpusculii Vater-Pacini pentru presiune, corpusculii Krause pentru
frig, organele terminale Ruffini pentru cald, terminaiile nervoase libere pentru
durere. Pruritul este strns legat de durere i ambele sunt transmise de ctre
aceeai receptori.
Fibrele senzoriale pot conine una sau variate neuropeptide care pot
aciona ca mediatori ai inflamaiei.

38
Dermatologie i infecii transmise sexual

PATOLOGIE DERMATOLOGIC

Capitolul II Procesele patologice cutaneo-mucoase i expresia lor


clinic

1. Reacii patologice de baz la nivelul tegumentului

1.1. Reacii patologice epidermice


Perturbri ale kineticii celulelor epidermice
Acantoza este o ngroare a stratului spinos prin creterea populaiei
celulare.
Granuloza este ngroarea stratului granulos.
Hiperkeratoza este ngroarea stratului cornos printr-o producie
crescut sau reducerea descuamrii corneocitelor.
Atrofia epidermului reprezint diminuarea volumului celulelor
germinative i aplatizarea rete ridges.
Perturbri ale diferenierii celulelor epidermice
Parakeratoza este o cornificare defectuoas i accelerat care duce la
retenia unor nuclei picnotici n celulele epidermice. Stratul granulos este rudimentar
sau poate s nu fie prezent i stratul cornos conine nuclei picnotici i alte organite
ntr-o reea citoplasmic dens de fibre de keratin (exemplu, psoriazisul).
Diskeratoza este o cornificare prematur a unor celule individuale din
straturile viabile ale epidermului.
Celulele diskeratotice au o citoplasm eosinofil, un nucleu picnotic,
filamente de keratin aranjate n agregate perinucleare. Distrugerea citoscheletului
celular determin o pierdere a abilitii celulei de a-i ajusta forma. Celula tinde s
se rotunjeasc i i pierde legturile cu celulele nconjurtoare.
Diskeratoza este asociat cu acantoliza (exemplu, diskeratoza
folicular).
Perturbri ale coeziunii epidermice
Acantoliza este o pierdere primar a coeziunii celulelor epidermice.
Iniial se produce o separare la nivelul zonelor interdesmosomale ale
membranei celulare a keratinocitelor urmat de dezintegrarea i dispariia
desmosomilor. Celulele se rotunjesc i rezult spaii intercelulare i
despicturi. Influxul de serozitate din vasele dermice duce la formarea de
caviti cu lichid. Celulele rmn metabolic active un timp, apoi se produce
degenerarea i moartea acestora, ca un fenomen secundar (exemplu,
pemfigusul vulgar).

39
Dermatologie i infecii transmise sexual

Spongioza este o pierdere secundar a coerenei dintre celulele


epidermice datorit unui influx de serozitate din derm n compartimentul
intercelular al epidermului. Celulele epidermice rmn n contact una cu alta
numai la nivelul desmosomilor i iau o aparen stelat. Prin ruperea i liza
unor celule individuale rezult microcaviti i se formeaz vezicule
spongiforme (exemplu, eczema).
Pustula spongiform rezult prin migrarea leucocitelor n epiderm,
separarea celulelor epidermice i distrugerea lor (exemplu, psoriazisul).

1.2. Perturbri ale coeziunii dermo-epidermice


Flictenizarea epidermolitic rezult din citoliza celulelor bazale
(exemplu, epidermoliza buloas simpl).
Flictenizarea joncional se produce prin apariia unei despicturi la
nivelul laminei lucida, acompaniat de un influx de serozitate din vasele
dermice (exemplu, pemfigoidul bulos).
Flictenizarea dermolitic se produce printr-o separare dermo-
epidermic sub lamina bazal (exemple, epidermoliza buloas recesiv,
dermatita herpetiform, porfiria cutanat tardiv).

1.3. Reacii patologice dermice


Reaciile inflamatorii sunt:
o vasodilataia;
o creterea permeabilitii i edemul;
o infiltratul celular.
Infiltratul acut conine polimorfonucleare.
Infiltratul cronic nespecific este limfohistiocitic.
Infiltratele cronice specifice sunt caracteristice: n tuberculoz
(celule gigante, celule epitelioide, limfocite, necroz de cazeificare n
centru), n lepr (histiocite cu aspect spumos), n sifilis (plasmocite) .a.
Hemoragia
Hiperplazia (procese proliferative)
Atrofia (procese atrofice)
Necroza (moartea dermului)
Procese degenerative, cu depunerea de substane anormale
(fibrinoid, amiloid, mucin, calciu .a.)

1.4. Reacii patologice hipodermice


Procese inflamatorii
Necroza
Lipogranulomul
Hiperplazia

40
Dermatologie i infecii transmise sexual

2. Morfologia leziunilor cutaneo-mucoase

2.1. Leziunile cutanate primare


Leziunea cutanat primar este leziunea iniial care nu a fost alterat
de traumatism, manipulare (grataj, frecare) sau regresia natural.
Prin modificri de culoare ale tegumentului sau mucoaselor
Macula (pata) este o leziune circumscris, plan, care difer de pielea
normal care o nconjoar prin culoare. Mrimea i forma sunt variabile.
Tipuri de macule:
o prin anomalii vasculare:
macule eritematoase (prin dilataie capilar sau congestie), de
culoare roie, disprnd la vitropresiune.
n cazul unei congestii active (interesarea vaselor de tip
arterial), culoarea petelor variaz de la roz la rou aprins, se
nregistreaz cldur local, eritemul disprnd la vitropresiune
dar refcndu-se rapid. n cazul unei congestii pasive
(interesarea vaselor de tip venos), culoarea petelor este
violacee, sunt reci, dispar la vitropresiune i se refac mai lent.
Exemple: psoriazisul, eczema, lupusul eritematos,
erizipelul, eritemul polimorf, eritemul pernio .a.
macule purpurice (prin extravazarea globulelor roii), sunt iniial
roii-violacei, apoi glbui-verzui i maronii i nu se reduc prin
diascopie. Peteiile sunt mici, punctate, echimozele sunt mai
mari. Leziunile liniare au denumire de vibices.
Exemple: purpurele.
o prin anomalii ale melaninei:
macule hipercrome sau pigmentare (prin exces de melanin),
au o culoare de la brun deschis la maro nchis spre negru,
mrimi i forme variabile, margini mai bine sau mai puin bine
delimitate. Pot fi primitive, aprnd ca atare de la nceput i
secundare, urmnd altor leziuni. Cele primitive pot fi
congenitale (cu determinism genetic) i dobndite.
Exemple:
macule hipercrome primitive congenitale: efelidele, nevii
pigmentari plani, petele hepatice din neurofibromatoz .a.
macule hipercrome primitive dobndite: cloasma (melasma),
alte melanoze, melanodermii .a.
macule hipercrome secundare: lichen plan, sifilide pigmentare .a.
macule hipocrome-acromice (prin diminuarea sau lipsa
melaninei), au o culoare alb, mrimi i forme variabile, margini
regulate sau neregulate, bine delimitate sau ru delimitate. Pot
fi primitive sau secundare. Cele primitive pot fi congenitale (cu
determinism genetic) i dobndite.
Exemple:
41
Dermatologie i infecii transmise sexual

macule acromice primitive congenitale: albinismul,


piebaldismul (albinism parial), nevii acromici .a.
macule acromice primitive dobndite: vitiligo.
macule acromice secundare: psoriazis, sifilis secundar,
pitiriazis acromic .a.
o artificiale, datorate altor substane pigmentate.
Exemple: carotenemia (culoare portocalie prin exces de
caroten, n special la nivelul palmelor i tlpilor), icterul (culoare
galben a tegumentului i sclerelor), licopenaemia (culoare
galben a tegumentului prin exces de licopen, pigment din
tomate), tatuaje (accidentale sau voite, n scop estetic) .a.
Termenul de plac definete o modificare de culoare care nu
depete mrimea unei palme de adult, iar acela de placard, o modificare de
culoare cu dimensiuni care depesc mrimea unei palme.

Leziuni solide
Sunt leziuni care proemin sau nu la suprafaa tegumentului sau
mucoasei, au consistena de la moale crnoas la dur lemnoas.
Papula este o leziune proeminent, mic (mai puin de 0,5 cm n
diametru), de culoare variabil (roie, violacee, glbuie, maronie), solid,
rezolutiv (nu las sechele).
Suprafaa papulei poate fi:
o acuminat (cu un vrf ascuit): miliaria rubra;
o convex (en dme): sifilide secundare;
o plan: lichenul plan.
Tipuri histologice:
o epidermic (prin creterea numrului de rnduri ale celulelor
epidermice); exemplu: veruca plan. Veruca plan este o papul
rotunjit sau poligonal, cu suprafaa plan, de culoarea pielii sau
maronie.
o dermic:
prin edem dermic: papula urticarian sau placa urticarian. Este
o papul rotunjit (3-4 mm n diametru) sau plac (10 cm i mai
mult n diametru), de culoare roie sau alb porelanic
(culoarea depinde de intensitatea edemului, fiind roie cnd
edemul este mai puin important i alb, cnd edemul este
important), elastic, fugace (aspect caracteristic), disprnd n
cteva ore, pruriginoas.
Forma poate fi rotund, ovalar, inelar, serpiginoas.
Marginile sunt nete, dar nu stabile (se schimb).
Histologic este un edem n poriunea superioar a dermului.
Exemple: urticaria, ocazional dermatita herpetiform,
pemfigoidul bulos.

42
Dermatologie i infecii transmise sexual

Dermografismul este o leziune urticarian produs prin


apsarea pe tegument cu unghia sau un instrument bont, la
persoane cu urticarie n special, dar i la persoane cu o
reactivitate vascular perturbat.
prin infiltrat dermic: papula din sifilisul secundar.
Este o papul rotunjit sau ovalar, de 3-4 mm n diametru,
roie-maronie, cu o scuam fin ca un coleret, la periferie,
nedureroas, nepruriginoas; cnd este situat pe mucoase se
erodeaz cu uurin.
o dermo-epidermic, rezultnd din hiperplazia componentelor
celulare ale epidermului i un infiltrat la nivelul dermului.
Exemplu: lichenul plan.
Papula din lichenul plan este o papul poligonal sau
rotunjit, mic (1-5 mm diametru), violacee, cu suprafaa plan,
acoperit de o reea albicioas (striul Wickham), strlucitoare
ntr-o anume inciden a luminii, pruriginoas. Papulele
conflueaz n plci i placarde.

Tuberculul, este o leziune solid mai mare dect papula, dar tot de
civa milimetri diametru, proeminent sau nu, de culoare variabil (roie,
violacee, maronie, glbuie), de consisten moale sau ferm. Se poate ulcera
sau nu, dar se vindec ntotdeauna cu o cicatrice.
Histologic este un infiltrat la nivelul dermului.
Exemple: lupusul tuberculos, sifilidele teriare, lepra.
Tuberculul din lupusul tuberculos proemin sau nu la suprafaa pielii,
are culoare roie brun, o consisten moale (se poate ptrunde cu un stilet
ca n brnz sau unt). Leziunile profunde se evideniaz mai bine prin
diascopie, ca mici grune glbui, ca jeleul de mere. Tuberculii proemineni se
ulcereaz cel mai adesea (excepie, lupusul tuberculos mixomatos, tumidus),
cei plani, cu dezvoltare doar profund, nu se ulcereaz, dar vindecarea este
ntotdeauna cu cicatrici.
Obinuit tuberculii din lupusul tuberculos se grupeaz n plci sau
placarde, n centrul acestora aprnd cicatrici, pe care pot fi tuberculi de
recidiv.
Tuberculul din sifilisul teriar (sifilide tuberculoase sau nodulare teriare)
este proeminent, de culoare roie-maronie, mai mare de 5 mm n diametru,
dur, se ulcereaz i las o cicatrice atrofic. Tuberculii se grupeaz n plci
figurate, cu cicatrizare central i extensie periferic.
Tuberculul din lepr este proeminent, roietic sau pigmentat, se
ulcereaz i determin distrucii.
n terminologia anglo-saxon, tuberculul nu apare ca o leziune
separat, fiind inclus la noduli.

43
Dermatologie i infecii transmise sexual

Nodulul este o leziune rotund sau ovalar, de mrime variabil (> 5


mm, putnd atinge centimetri n diametru), de culoare roie, violacee, glbuie,
maronie. Suprafaa poate fi neted sau aspr (keratozic), se poate ulcera.
Consistena poate fi moale (crnoas), ferm sau dur. Poate fi cald, dureros
sau nedureros (neinflamator).
Tipurile histologice sunt:
o epidermic: keratoacantomul;
o dermo-epidermic: mycosis fungoides;
o dermic: granulomul inelar;
o dermo-hipodermic: eritemul nodos, hipodermitele nodulare etc.
o hipodermic.

Goma este o leziune granulomatoas nodular, cu evoluie stadial


(cruditate, ramolire, ulcerare, cicatrizare).
Exemple: tuberculoz (goma tuberculoas), sifilis tardiv, micoze
subcutanate.
Goma tuberculoas este un nodul subcutanat ferm, mobil iniial, care
devine fluctuent, prinde partea superficial a pielii i se ulcereaz. Se vindec
cu o cicatrice hipertrofic.
Goma sifilitic are aceeai evoluie stadial. Se vindec cu o cicatrice
atrofic.

Vegetaia este o ridictur pediculat, roie, moale, cu suprafaa


neted sau neregulat.
Vegetaiile se aglomereaz n mase conopidiforme, cu suprafaa
umed, macerat, mai ales n localizrile mucoase. Pe tegument suprafaa
poate fi acoperit de scuame uscate, keratozic (verucozitate).
Exemple: condylomata acuminata (veruci ano-genitale), pemfigus
vegetant, piodermit vegetant, veruci vulgare, tuberculoz verucoas .a.

Tumora este o leziune proliferativ, de mrime i form variabile, de


culoare ca i a pielii normale, roie, violacee, glbuie, maronie etc., de
consisten moale, ferm sau dur, cel mai adesea nedureroas. Evoluia
poate fi benign sau malign.
Exemple: papilomul, keratoacantomul, angiomul, lipomul, nevii,
carcinoamele, sarcomul, melanomul .a.

Leziuni cu coninut lichid


Vezicula este o leziune de dimensiuni mici (sub 5 mm n diametru),
plin cu lichid clar (serozitate), proeminent. Poate avea lichid sub tensiune,
fiind bombat, sau poate fi flasc.
Vezicula parenchimatoas, produs printr-o degenerescen
balonizant a celulelor epidermice este bombat, rezistent (exemple, herpes
simplu, herpes zoster, varicela).

44
Dermatologie i infecii transmise sexual

Vezicula spongiform, produs prin spongioz (edem, intercelular i


ruptura celulelor individuale) este flasc, puin rezistent, deschizndu-se
rapid (exemplu, eczema).

Bula este o leziune cu lichid clar, seros, mai mare de 0,5 cm, sub
tensiune sau flasc.
Tipuri histologice:
o bula superficial (subcornoas): exemplu, impetigo.
Bula din impetigo poate fi mic (impetigo streptococic) sau mare
(impetigo stafilococic), se usuc rapid formndu-se o crust glbuie,
mieliceric.
o bula mijlocie (acantholitic): exemplu, pemfigus vulgar.
Bulele din pemfigus vulgar sunt mici, flasce, apar pe tegument
normal, se deschid repede i las eroziuni cu tendin la confluare i
extensie, ducnd la denudri ntinse. Las pigmentaii reziduale.
o bula profund (subepidermic): exemple, pemfigoid bulos,
dermatit herpetiform, porfirie cutanat tardiv, eritem polimorf .a.
Bulele din pemfigoidul bulos sunt mari, cu lichid sub tensiune, apar
pe tegument normal sau modificat (plci urticaria-like), se deschid mai
greu, las pigmentaii reziduale.
Bulele din dermatita herpetiform sunt mici, se grupeaz n
buchete, apar pe tegument modificat (plci urticaria-like, papule), fiind
ntotdeauna precedate de prurit, usturime, durere. Pot lsa cicatrici.
Bulele din porfiria cutanat tardiv sunt mici, cu lichid sub tensiune,
dispuse pe zone de tegument descoperite (fa, urechi, decolteu, faa
dorsal a minilor). Dup deschidere rmn ulceraii care se vindec
cu cicatrici i pigmentaii.
Bulele din eritemul polimorf apar pe plci eritematoase rotunde sau
ovalare, de 1,5-2 cm diametru (aspect n cocard sau n int).
Erupia este dispus pe zonele descoperite sau acral. Pot rmne
pigmentaii reziduale.

Pustula este o leziune circumscris, proeminent, plin cu exudat


purulent, alb-glbui, glbui sau verzui-glbui. Poate varia ca mrime i form.
Tipuri:
o primitiv sau secundar;
o folicular sau nefolicular (a pielii dintre foliculii piloi);
o amicrobian (steril) sau microbian.
Exemple: foliculite (pustule primitive, foliculare, microbiene), psoriazis
pustulos (pustule primitive, nefoliculare, amicrobiene), acnee vulgar (pustule
primitive, foliculare, microbiene), herpes simplu (pustule secundare,
nefoliculare, amicrobiene), herpes zoster (pustule secundare, nefoliculare,
amicrobiene), eczem (pustule secundare, nefoliculare, microbiene), impetigo
(pustule secundare, nefoliculare, microbiene) etc.

45
Dermatologie i infecii transmise sexual

2.2. Leziuni cutanate secundare


Leziunile cutanate secundare se dezvolt n timp prin evoluia
leziunilor primare sau sunt produse prin grataj, frecare sau suprainfecie.

Leziuni printr-o pierdere de substan (soluie de continuitate)


Eroziunea este o pierdere de substan superficial, de mrime i
form variabile, uzual deprimat, umed, cu suprafaa roie sau acoperit de
secreie, de o pseudomembran, baza moale sau indurat, care rezult din
lipsa n ntregime sau parial a prii viabile a epidermului. Se vindec fr
cicatrice. Poate fi rar primar, obinuit fiind secundar (dup ruperea
veziculelor, bulelor, denudarea papulelor).
Exemple: ancrul sifilitic (eroziune primar), herpesul simplu, eczema,
pemfigusul vulgar etc.

Ulceraia este o pierdere de substan profund, care rezult din


distrucia epidermului i dermului, variabil ca mrime i form, cu suprafaa
neted sau cu neregulariti, curat sau acoperit de secreie, sfacel, baza
moale sau ferm. Se vindec cu o cicatrice.
Ulcerul este o ulceraie cronic, fiind uzual rezultatul unei atingeri
vasculare i nutriii insuficiente a pielii.
Exemple: ulcerul de staz, tuberculoz, neoplazii, ancrul moale .a.

Fisura este o pierdere de substan fin, linear, cu margini bine


definite, superficial sau profund (dureroas). Se produce prin pierderea
extensibilitii pielii prin hiperkeratoz sau inflamaie. Cnd este profund las
o cicatrice.
Exemple: eczem hiperkeratozic palmar i plantar, perle etc.

Escoriaia este o leziune de clivaj cutanat linear sau punctat,


produs prin grataj n orice tip de prurit. Poate fi superficial sau profund
(acoperit de crust hematic). Cnd este profund se vindec cu o cicatrice.
Exemple: pediculoz, scabie, eczem, prurigo .a.

Lichenificarea
Este o leziune solid produs prin frecare repetat. Este o plac
ngroat, infiltrat, cu accentuarea pliurilor secundare, din ntretierea crora
rezult un cadrilaj al pielii i se nscriu nite pseudopapule.
Histologic este o proliferare a keratinocitelor i ngroarea stratului
cornos, n combinaie cu modificri ale colagenului dermului subiacent.
Exemple: eczema cronic, prurigo, neurodermatit (lichenificare
primitiv) .a.

46
Dermatologie i infecii transmise sexual

Deeuri cutanate
Scuama este o leziune care rezult dintr-o descuamare insuficient
sau acumulare crescut de corneocite la nivelul stratului cornos, rezultnd
fulgi perceptibili. Este uscat, uzual gri-albicioas, de mrime i grosime
variabile, uor detaabil sau aderent.
Tipuri de scuam:
o pitiriaziform, mic i subire; exemple: pitiriazis simplu, pitiriazis
versicolor, eczematide pitiriaziforme etc.;
o psoriaziform, groas i stratificat; exemple: psoriazis,
eczematide psoriaziforme etc.;
o seboreic, glbuie-maronie, grsoas; exemplu: dermatita
seboreic;
o ihtioziform, ca solzii de pete; exemplu: ihtioza vulgar;
o cuticular i lamelar, fin, n plci relativ mari; exemplu: ihtioza
lamelar;
o exfoliativ, n lambouri mari; exemplu: eritrodermia;
o folicular, ca dopuri, spini, filamente; exemplu: keratoza folicular;
o hystrix-like, ca epii de arici; exemplu: ihtioza hystrix.

Crusta este produs prin uscarea unui exudat la suprafaa pielii


(serozitate, snge, puroi). Rezult din deschiderea veziculelor, bulelor sau
pustulelor.
Culoarea poate fi galben (uscarea serozitii), verzuie sau galben-
verzuie (uscarea unui exudat purulent), brun sau neagr (uscarea sngelui).
Exemple: impetigo (cruste galbene mielicerice), eczem (cruste
galbene), herpes simplu (cruste glbui-verzui), herpes zoster (cruste galben-
maronii sau negre), ectim (cruste maronii sau negre) etc.

Gangrena i sfacelul sunt leziuni care rezult dintr-o necroz.


Gangrena este o zon net demarcat, albastr-neagr la culoare.
Sfacelul este o membran necrotic, aderent, uscat sau un dop
necrotic cenuiu-glbui.
Exemple: gangrena prin ocluzie arterial, ulcerul de decubit (escara),
furunculul etc.

Sechele cutanate
Cicatricea este o leziune rezidual, care nlocuiete esutul normal
prin esut conjunctiv fibros pe locul unei injurii. Se remarc dispariia pliurilor
normale i anexelor pielii.
Tipuri:
o hipertrofic: proeminent, dur.
Un tip aparte de cicatrice hipertrofic este cicatricea cheloid care
este proeminent, roie, dur, dureroas.
o atrofic: subire, deprimat.

47
Dermatologie i infecii transmise sexual

Exemple: tuberculoz cutanat (cicatrici hipertrofice), sifilis teriar


(cicatrici atrofice), lepr, acnee vulgar, porfirie cutanat tardiv, ectim,
herpes zoster, varicel .a.

Atrofia este o subiere a pielii.


Atrofia epidermic: pielea este subire i plisat. Este ntotdeauna
asociat cu alterarea dermului.
Atrofia dermului i hipodermului determin o depresiune a pielii; poate
fi sau nu asociat cu atrofia epidermului.
Exemple: lupus eritematos, sclerodermii (faza trzie), striuri de sarcin .a.

Leziuni cutanate speciale


Telangiectazia este o dilataie permanent a unor vase mici
superficiale (capilare, arteriole sau venule) care dispare la presiune.
Exemple: colagenoze (sclerodermie sistemic, lupus eritematos,
dermatomiozit), expunere cronic la ultraviolete, terapia topic cronic cu
steroizi, carcinom bazocelular nodular .a.

anul scabios este o ridictur n epidermul superficial produs de


un parazit ca Sarcoptes scabiei. anurile scabioase sunt localizate la pumni
i n spaiile interdigitale.

Comedonul este o colecie foliculocentric de sebum i keratin.


Poate fi deschis (punct negru) sau nchis (punct alb).
Exemplu: acneea comedonal.

Abcesul este o colecie localizat de puroi format prin necroza


esutului.
Exemplu: acneea conglobat.

Calusul este o hiperplazie local a stratului cornos, pe palme i tlpi,


datorat presiunii.
Exemplu: clavusul.

Sinusul este un conduct tapisat de un epiteliu prin care o secreie se


poate evacua.

Chistul este o cavitate tapisat de un epiteliu i umplut cu lichid.

48
Dermatologie i infecii transmise sexual

Capitolul III Metodologia diagnosticului n practica dermatologic

1. Istoricul

1.1. Motivele prezentrii


nainte de stabilirea diagnosticului este necesar de a ti cnd, unde i
cum a debutat boala, cum erau leziunile iniiale i cum s-au extins i au
evoluat.
Simptomele, n particular pruritul, trebuie s fie nregistrate, ca i
factorii de agravare.

1.2. Istoricul curent i antecedentele


Orice afeciune cutanat preexistent ca i atopia (eczem n copilrie,
rinit, astm etc.) trebuie s fie nregistrate, ca i alte boli, medicamentele
prescrise, consumul de alcool, fumatul, expunerea la soare, produsele
cosmetice folosite, habitatul sau cltoriile n zonele cu climat cald, factorii
ocupaionali, ocupaiile din timpul liber, etc.

1.3. Istoricul familial


Un istoric familial ct mai complet este necesar.
Unele afeciuni dermatologice sunt determinate genetic (ihtiozele,
epidermolizele buloase, neurofibromatoza, incontinentia pigmenti etc.) i altele
au o component ereditar important (dermatita atopic, psoriazisul etc.).
Dac ali membri ai familiei au un debut recent al unei erupii cutanate
similare cu aceea a pacientului, este un aspect sugestiv pentru o boal
contagioas (infecie, infestare).

2. Examenul fizic al tegumentului


Pielea trebuie s fie examinat ntr-o lumin bun, preferabil natural.
Trebuie s fie examinat ntreaga suprafa a pielii, dar pe segmente,
de asemenea prul, unghiile i mucoasele adiacente. Palmele i plantele,
pliurile (submamar, axilar, inghinal, interfesier), urechile, nu trebuie s fie
uitate.
Este important de notat:
distribuia leziunilor
aranjamentul leziunilor
morfologia acestora

49
Dermatologie i infecii transmise sexual

Distribuia
Distribuia erupiei poate fi:
localizat (exemple: erizipel, furuncul, tumor etc.).
regional: pe fa (rozaceea, lupusul eritematos, verucile plane etc.),
pe mini (dishidrozisul, verucile plane etc.), n pliuri (intertrigo, tinea,
eritrasma, dermatita atopic etc.), pe fa i mini (dermatoze de
fotosensibilitate), pe trunchi (pitiriazis versicolor) .a.
diseminat: eczema, psoriazisul, exantemele etc.
Prezena sau absena simetriei ajut la distingerea bolilor de
cauz intern de acelea de cauz extern.
generalizat: eritrodermiile.
Aranjamentul
Modalitile tipice de aranjament al leziunilor cutanate includ:
gruparea (veziculele grupate n herpesul simplu i herpesul zoster);
distribuia liniar (distribuia dermatomic n herpesul zoster, pe liniile
Blaschko n blaschkite);
aranjamentul reticular (n reea) n livedo reticularis, lichenul plan al
mucoasei orale;
aranjamentul satelit (leziuni mici n jurul unei leziuni centrale mai mari,
n melanom);
aranjamentul inelar (eritemul inelar centrifug, granulomul inelar);
fenomenul Koebner (pe leziune traumatic): psoriazisul, lichenul plan.
Morfologia
Inspecia cu o lup este util pentru a determina mrimea, forma,
culoarea, configuraia, marginaia i caracteristicile suprafeei leziunilor.
Palparea este de asemenea important pentru a determina
consistena (moale, ferm, dur), profunzimea, aderena sau mobilitatea,
prezena durerii.
Erupia cutanat poate fi monomorf sau polimorf. Pot fi de
asemenea leziuni secundare prin evoluie.
Unghiile, scalpul i prul prezint frecvent semne diagnostice i chiar
patognomonice. Membranele mucoase ale organelor genitale i gurii pot avea
modificri importante.
Examenele complementare
vitropresiunea (diascopia), cu ajutorul unei spatule de sticl, determin
dispariia eritemului i persistena purpurei, evidenierea unor leziuni
dermice (tuberculii).
gratajul metodic Brocq, cu ajutorul unei chiurete dermatologice sau
spatule de sticl, permite detaarea scuamelor cu evidenierea

50
Dermatologie i infecii transmise sexual

semnului spermanetului (scuamele devin mate, albe), semnul Auspitz


(sngerarea punctiform n psoriazis).
dermatoscopia (epimicroscopia) permite un examen superficial al pielii,
cu ajutorul unor aparate optice ca dermatoscopul, stereomicroscopul,
videodermatoscopul electronic etc.
Dermatoscopia permite diferenierea tumorilor melanocitare de cele
nemelanocitare i depistarea melanomului (cu anumite limite).
examenul cu lampa Wood (lamp cu un filtru special cu oxid de nichel,
care emite lumin ultraviolet i violet), determin uneori o
fluorescen caracteristic: n microsporie (prul este verde-strlucitor),
n favus (prul este verde nchis), n eritrasm (leziunea este rou-
coral), n pitiriazis versicolor (pete de culoare glbuie), n trichomicoz
(culoare orange), n infeciile cu pseudomonas (culoare verde), n
porfirie (urina are culoare roie), n cazul alergenilor de contact
fluoresceni, etc.
citodiagnosticul Tzanck (citologia exfoliativ), din planeul unei bule
(keratinocite acantolitice n pemfigus) sau vezicule (celule gigante
multinucleate, n herpes simplex i herpes zoster).

3. Examenul general
Examenul general cuprinde totalitatea semnelor clinice evideniate prin
inspecie, palpare, percuie, ascultaie i parcuge obligatoriu 2 etape:
- examinarea statusului general al pacientului;
- examinarea pe aparate i sisteme.
Examinarea strii generale:
- atitudinea pacientului ( poziii vicioase, antalgice);
- fizionomia feei ( facies specific);
- tipul constituional;
- starea de nutriie;
- starea psihic.
Se vor meniona de asemenea simptomele i semnele generale uneori
prezente (durere, astenie, anxietate, febr, frison, transpiraie etc.).
Examinarea pe aparate i sisteme include inspecia, palparea, percuia
i ascultaia pentru fiecare dintre acestea n parte, acolo unde manevrele se
preteaz:
- sistemul ganglionar;
- sistemul muscular;
- sistemul osteo-articular;
- aparatul respirator;
- aparatul cardio-vascular;
- aparatul digestiv;
- aparatul genito-urinar;
- sistemul nervos central (SNC) i organele de sim.

51
Dermatologie i infecii transmise sexual

Se va acorda o atenie deosebit aparatelor i sistemelor ce prezint


semne patologice de boal, sugerate iniial de o anamnez efectuat
corespunztor, cu sim de rspundere.
Este bine cunoscut n prezent i frecvent subliniat n literatura de
specialitate corelaia strns dintre patologia cutanat i afeciunile organelor
interne.
n acest sens, un proces neoplazic se poate asocia cu prurit intens i
rebel la tratamentele obinuite sau cu alte afeciuni dermatologice (pemfigoid
bulos, pemfigus paraneoplazic, prurigo paraneoplazic, dermatomiozit etc.).
O alterare a funciei hepatice (hepatit cronic, icter mecanic, ciroz)
poate cauza de asemenea prurit tegumentar moderat sau sever. De asemenea,
hepatita cu virus C poate fi i ea asociat unor afeciuni cutanate: lichen plan,
porfirie cutanat tardiv, pemfigoid bulos, eritem polimorf.
Tulburrile hormonale au i ele corespondene la nivel cutanat:
- hipotiroidism - mixedem, pr degradat i friabil;
- hipertiroidism tegumente calde i umede la nivelul
extremitilor;
- hiperandrogenie dermatit seboreic, acnee endocrin,
hirsutism, alopecie androgeno-genetic;
- sindrom Cushing hipertricoz, striae.

52
Dermatologie i infecii transmise sexual

Capitolul IV Infecii i infestri

1. Micoze cutanate i mucoase

1.1. Definiie: micozele cutaneo-mucoase sunt infecii fungice ale


pielii i unor membrane mucoase.

1.2. Etiologie
Dermatofiii sunt un grup de fungi capabili s infecteze esutul
keratinizat al pielii i anexelor. Ei au capacitatea de a utiliza keratina ca surs
nutritiv folosind o enzim unic, keratinaza. esutul viu nu este invadat,
stratul cornos, prul sau unghia fiind doar colonizate. Prezena fungului i a
produilor si de metabolism determin un rspuns inflamator din partea
gazdei.
Trei genuri de dermatofii sunt recunoscute: Trichophyton,
Microsporum i Epidermophyton.
Dermatofiii care infecteaz omul sunt specii antropofile care sunt
primar parazii ai omului, specii zoofile care sunt primar parazii ai animalelor
i specii geofile care normal triesc n sol unde descompun resturi
keratinoase.
Morfologie: dermatofiii au un miceliu septat (hif), translucid,
nepigmentat i artrospori (structuri formate prin fragmentarea specializat a
hifei). n cultur apar spori (macro i microconidii).
Cultura: dermatofiii cresc cu uurin pe medii care conin azot organic
i sunt uzual cultivai pe mediul Sabouraud (agar coninnd glucoz i
pepton cu adugarea de cloramfenicol sau gentamicin i cicloheximid,
pentru a controla contaminarea cu microbi i mucegaiuri saprofite).
Keratinofilia este afinitatea pentru keratin a dermatofiilor i ei normal
paraziteaz numai structurile keratinizate.

Levurile sunt fungi unicelulari din genurile Candida, Torulopsis,


Pityrosporum (Malassezia) etc.
Genul Candida cuprinde specii implicate n infecii superficiale ale
membranelor mucoase i pielii ca albicans, ocazional tropicalis i
altele.
Morfologie: este un fung unicelular cu nmugurire (n stare de
saprofitism), pseudomiceliu i miceliu septat veritabil (n stare de
patogenicitate).
Candida este un comensal n cavitatea bucal, tractul gastrointestinal,
pe mucoasa vaginal, fiind mai puin frecvent izolat de pe piele.
Cultura se face obinuit pe mediul Sabouraud.

53
Dermatologie i infecii transmise sexual

Genul Torulopsis este caracterizat prin absena capacitii de a forma


pseudomiceliu.
Genul Pityrosporum (Malassezia) este un component al florei normale
a pielii.
Morfologie: este un organism dimorf:
o levur rotund sau ovalar (n stare saprofitic);
o miceliu (n stare parazitar, asociat cu boala clinic).
Cultur: este lipofilic i crete pe un mediu cu adaos de acizi grai.

Actinomicetele sunt bacterii care produc hife filamentoase ramificate.


Genul Actinomyces are dou specii implicate n patologia uman: A.
israelii i A. bovis (infrecvent).
A. israelii este un comensal al omului (se gsete n cavitatea bucal
normal).
Morfologie: este o bacterie filamentoas gram-pozitiv.
Cultura se realizeaz pe medii anaerobe.

Fungii dimorfi au o faz levuric i o faz de hif. Cteva genuri sunt


incluse printre acetia: Histoplasma (H. capsulatum, H. duboisii), Coccidioides
(C. immitis), Sporotrichum (S. schenckii), Blastomyces (B. dermatitidis) .a.
Morfologie: ei produc celule asemntoare levurilor n esuturi i
miceliu in vitro.
Cultura se realizeaz pe mediul Sabouraud.

Clasificarea micozelor cutaneo-mucoase


Micoze cutaneo-mucoase superficiale
Dermatofitoze
Infecii produse de Pityrosporum
Candidoze
Micoze profunde (micoze subcutanate)
Micoze sistemice cu atingeri cutaneo-mucoase

Micoze cutaneo-mucoase superficiale


Dermatofitozele (Infecii dermatofitice)
Dermatofitozele scalpului (Tinea capitis, Pilomicozele)
Epidemiologie: incidena adevrat este necunoscut. Uzual sunt o
boal a copilului.
Dermatofiii cauzali variaz cu zona geografic. n Europa sunt mai
rspndii M. canis, T. tonsurans, T. soudanense, M. audouinii incluznd M.
langeron, etc. Exist de asemenea o stare de purttor asimptomatic.

54
Dermatologie i infecii transmise sexual

Sunt trei surse pentru dermatofiii care produc tinea capitis: copiii (i
adulii); animalele i paraziii lor; solul.
Speciile antropofile (T. tonsurans, T. violaceum, T, soudanense, M.
audouinii, M. ferrugineum) sunt endemice cu focare epidemice. Se transmit
direct de la un copil la altul fiind cazuri sporadice sau mici focare epidemice.
Transmiterea indirect prin obiecte contaminate poate fi un factor de
diseminare a infeciei.
Speciile zoofile (M. canis, T. verrucosum, T. mentagrophytes) se
transmit de la animale sau din mediul intens contaminat. Transmiterea
indirect prin obiecte contaminate este posibil.
Speciile geofile (M. gypseum) sunt sporadice.

Patofiziologie
Dermatofiii pot cauza dou tipuri de invazie a prului:
o ectothrix:
tipul microsporic: tija prului este invadat la nivelul zonei
mijlocii a foliculului i hifele intrapilare cresc n interior spre bulb.
Hifele secundare extrapilare se fragmenteaz pentru a produce
o mas de artrospori mici, rotunzi, n jurul tijei prului;
tipul tricofitic: artrosporii, mari, sferici, sunt aranjai n lanuri pe
suprafaa extern a tijei prului;
o endothrix:
tipul tricofitic: hifele intrapilare se fragmenteaz n artrospori
care rmn n tija prului;
tipul favic: hife scurte i bule de aer (prin dezintegrarea hifelor)
sunt vizibile n tija prului, dar artrosporii sunt obinuit abseni.
Hifele se pot acumula pe suprafaa extern a prului, la nivelul
epidermului scalpului, rezultnd o plcu rotunjit format
dintr-o mas de hife, keratinocite i debriuri celulare, uor
deprimat, numit godeu favic sau scutula.
Mecanismele de aprare ale gazdei fa de infecia cu dermatofii sunt
nespecifice i specifice (imunologice).
Mecanismele nespecifice includ:
o inhibiia creterii dermatofiilor de ctre acizii grai cu lungime
medie din sebum;
o aciunea inhibitorie a transferinei nesaturate prin legarea de
membrana celulei fungice;
o accelerarea creterii epidermice ca rspuns la infecia fungic;
o distrugerea dermatofiilor de ctre polimorfonuclearele neutrofile i
macrofage, .a.
Mecanismele imunologice includ:
o hipersensibilitatea de tip ntrziat, cu prezena de limfocite T
helper (Th) n vecintatea focarului infecios n cazul infeciei
acute, ducnd la distrugerea fungilor infectani. n infecia cronic,

55
Dermatologie i infecii transmise sexual

suprimarea expresiei moleculelor de adeziune n epiderm reflect


inhibiia imunitii celulare, unii dermatofii (T. rubrum, T.
tonsurans) putnd produce o infecie cronic persistent la om;
o n caz de persisten a infeciei sau la persoane predispuse
genetic ca atopicii, n producerea de citochine intervin limfocitele
Th2, rspunsul imunologic fiind mai puin efectiv n aprarea
gazdei infectate.

Manifestri clinice
o Microsporia
Leziunile scalpului sunt una sau cteva (pn la 5 6) plci
circulare, mari (civa centimetri n diametru), bine delimitate,
eritematoase i cu scuame fine. Perii sunt rupi, avnd 4 6 mm
lungime, cenuii, lipsii de luciu din cauz c sunt nconjurai de un
manon gros de artrospori, cu tonicitatea pstrat (senzaie de perie la
atingere). Inflamaia este minim, cu excepia situaiei cnd agentul
cauzal este Microsporum canis, i pot apare noduli inflamatori n stadiul
tardiv, iar perii rupi cad.
Alte localizri sunt: pielea glabr (tinea corporis), foarte rar
unghiile (tinea unguium).
Afeciunea evolueaz obinuit la copii, cu vindecarea spontan la
pubertate. Poate fi ntlnit i la aduli, dar mai rar.

o Tricofiia uscat
Leziunile scalpului sunt plci multiple, mici (0,5-2 cm), neregulate,
cu eritem minim i scuame. Perii sunt rupi la nivele diferite, aprnd ca
puncte negre cnd sunt rupi de la emergena din tegument sau avnd
civa milimetri lungime. Ei i pierd tonicitatea, se rsucesc, se
ncurbeaz i sunt nglobai n scuame, dnd impresia de alopecie.
Alte localizri sunt: pielea glabr (tinea corporis), unghiile (tinea
unguium), sprncenele i genele.
Micoza este ntlnit obinuit la copii, vindecndu-se spontan la
pubertate. Rar evolueaz la aduli, prezentndu-se cu peri rupi de la
emergen, zone atrofo-cicatriciale alopecice, interesarea pielii glabre
i a unghiilor.

o Tricofiia inflamatorie (Kerion Celsi)


Leziunile scalpului sunt una sau mai multe plci rotunde,
proeminente, cu eritem i pustule foliculare, care pot atinge civa
centimetri n diametru. Se formeaz apoi noduli inflamatori profunzi, cu
evoluia spre supuraie, constituindu-se abcese profunde. Puroiul se
elimin la apsare prin ostiumurile foliculare, ca dintr-o stropitoare.
Perii cad, cei restani putnd fi epilai cu uurin, fr durere.
Vindecarea este cu cicatrici i alopecie definitiv.

56
Dermatologie i infecii transmise sexual

Alte semne sunt: durerea moderat, febra, adenopatia regional


inflamatorie.
Atingerea scalpului este caracteristic pentru copil, fiind remarcat
pn la pubertate. Excepional sunt ntlnite leziuni de tricofiie
inflamatorie a scalpului la adultul tnr, n regiunea occipital.
Alte manifestri sunt: tinea barbae (la brbatul adult), tinea
corporis (tipul subinflamator), tricofitide.
Tinea barbae este dermatofitoza brbii i mustii. Poate fi de tipul
kerion-ului (una sau mai multe plci inflamatorii rotunde) sau
sicozisului (noduli mici inflamatori, separai, cu tendina la grupare pe o
zon a brbii). Evoluia cu cicatrici i alopecie este uzual.
Tricofitidele sunt reacii de hipersensibilitate la antigenele fungice.
Obinuit sunt papule lichenoide pruriginoase ale frunii, la marginea
zonei proase i cu dispoziie preauricular care se extind pe gt,
trunchi, membre.

o Favusul (Tinea favosa)


Leziunile scalpului
tipul clasic (cu godeuri) este caracterizat prin prezena iniial a
unor pustule la ostiumurile foliculare, care se usuc rapid. Se
constituie apoi plcue rotunjite, de civa milimetri, uscate,
galbene ca sulful, centrate de fire de pr cenuii lipsite de luciu.
Fiind uor deprimate au fost numite godeuri (scutula). Dac
godeurile adiacente devin confluente se formeaz o mas
glbuie ca o carapace. Perii persist lungi dar cad cu timpul,
evoluia fiind spre cicatrici atrofice i alopecie definitiv. Dup
ani de zile cel mai adesea, cade aproape tot prul, persistnd
doar o coroan de pr sntos la periferia zonei proase a
scalpului, care este rezistent la infecie;
alte tipuri (fr godeuri) sunt: pitiriaziform (cu descuamare
difuz a scalpului), impetigoid (cu cruste glbui), cicatricial (cu
alopecie difuz cicatricial).
Alte localizri sunt: pielea glabr (tinea circinata, godeuri), unghiile
(onicomicoz), ganglionii limfatici regionali (suboccipitali,
laterocervicali).
Pot apare reacii de hipersensibilitate la antigenele fungice de tipul
tricofitidelor (favide).

Diagnostic de laborator n tinea capitis:


o examenul microscopic direct al prului, dup tratarea cu soluie de
hidroxid de potasiu 10-30%, prin nclzire, sau cu alte substane:
sulfur de sodiu, cloral-lacto-fenol:
microsporia: hife intrapilare i o mas de spori mici, rotunzi n
jurul firului de pr (ectothrix);

57
Dermatologie i infecii transmise sexual

tricofiia uscat: artrospori n tija prului (endothrix);


tricofiia inflamatorie: spori mari aranjai n lanuri n lungul firului
de pr (ectothrix);
favusul: hife scurte, ramificate, formate din fragmente
dreptunghiulare, ca nite crmizi, aranjate cap la cap i spaii
cu aer n tija prului (endothrix); sporii sunt obinuit abseni sau
sunt puini, n mici grmezi, ca oasele tarsului (tarse favice).
o cultura pe mediul Sabouraud:
microsporia: Microsporum, specii zoofile (M. canis) sau
antropofile (M. audouinii, M. ferrugineum);
tricofiia uscat: Trichophyton, specii antropofile (T. tonsurans,
T. violaceum, T. soudanense);
tricofiia inflamatorie: Trichophyton, specii zoofile (T.
mentagrophytes, T. verrucosum) sau Microsporum, specii
zoofile (M. canis).
favusul: Trichophyton, o specie antropofilic (T. schoenleinii) i
o specie zoofil (T. quinckeanum).
o examenul cu lampa Wood: poate apare o fluorescen
caracteristic n lumina ultraviolet filtrat de lampa Wood (325
400 nm), cauzat de pteridin. Examenul este pozitiv n
microsporie (fluorescen verde strlucitoare a perilor infectai) i
favus (fluorescen verde palid).

Diagnostic diferenial n tinea capitis


o pitiriazisul simplu al scalpului: descuamare difuz, cu scuame fine,
pitiriaziforme i prul de aspect normal;
o dermatita seboreic: eritem i scuame glbui grsoase, prul
gras;
o psoriazisul scalpului: eritem i scuame n plci bine delimitate,
prul de aspect normal;
o tinea amiantacea: descuamare difuz a scalpului, cu scuame
aderente de firul de pr, alb-sidefii; prul este normal;
o alopecia traumatic (prin procedee de coafur) i tricotilomania,
cu peri rupi, de lungimi variabile;
o alopecia areata: cdere n plci a prului, fr eritem i scuame;
peri n semn de exclamare la periferia plcilor; piele hipoton,
uor plisabil;
o alopecia din sifilisul secundar: alopecie necicatricial n plci mici
sau difuz;
o impetigo al scalpului: zemuire i cruste glbui, aglutinarea prului;
firul de pr de aspect normal;
o carbunculul: mult mai dureros dect kerionul; ocazional cderea
prului;

58
Dermatologie i infecii transmise sexual

o lupusul eritematos, lichenul plan, sclerodermia liniar,


pseudopelada i alte cauze pentru alopecie cicatricial.
n tinea barbae:
o sicozisul stafilococic, acneea, rozaceea, pseudofoliculita (prin peri
care cresc spre profunzime) .a.

Tratamentul n tinea capitis:


o Tinea capitis uscat (microsporia, tricofiia uscat, favusul)
Antifungice sistemic:
griseofulvina (Griseofulvin M, Biogrisin etc.),
microcristalin sau ultramicronizat este un compus derivat
din Penicillium griseofulvens, administrat oral, 10-15 mg/kg/zi,
timp de 4-8 sptmni. Pentru ameliorarea absorbiei
digestive se recomand administrarea n timpul meselor
(bogate n grsimi). Are efecte fungistatice, inhibnd
microtubulii celulei fungice i acionnd asupra mitozelor.
Efectele secundare sunt: cefalee, iritabilitate, fotosensibilitate,
erupii cutanate, intoleran digestiv, toxicitate hepatic .a.
Pacienii care nu rspund la griseofulvin sau sunt
intolerani trebuie s fie tratai cu un regim de tratament
alternativ.
terbinafina (Lamisil, Terbisil, Terbinafine) este o alilamin
cu efecte fungistatice i fungicide care se administreaz oral,
3-6 mg/kg/zi, timp de 4-8 sptmni. Blocheaz formarea
ergosterolului n membrana celulei fungice prin inhibarea
squalen epoxidazei, ceea ce determin acumularea
squalenului. Efectele secundare (gastrointestinale, cutanate,
hepatice) nu sunt comune i sunt obinuit uoare.
itraconazolul (Sporanox, Orungal) este un compus
triazolic, cu efecte fungistatice i fungicide, administrat oral, 3-
5 mg/kg/zi, 4-8 sptmni. Blocheaz formarea ergosterolului
n membrana celulei fungice prin inhibarea 14-demetilazei
(efect comun pentru azoli). Efectele secundare (greuri,
cefalee, toxicitate hepatic, toxicitate cardiac) nu sunt
frecvente i sunt obinuit uoare.
fluconazolul (Diflucan, Fungolon, Mycosyst, Diflazon),
un compus triazolic, administrat oral, 6 mg/kg/zi, 4-8
sptmni, este n general bine tolerat, efectele secundare
(intoleran digestiv, cefalee, creterea transaminazelor,
trombocitopenie) fiind uoare. Mecanismul de aciune este
acela comun azolilor.
ketoconazolul (Kefungin, Nizoral), un compus imidazolic,
cu aciune fungistatic i fungicid comun azolilor, se
administreaz oral, 5-10 mg/kg/zi, 4-8 sptmni. Efectele

59
Dermatologie i infecii transmise sexual

secundare sunt: hepatita (apare la 1 din 10.000 pacieni, fiind


o reacie de tip idiosincrazic, nelegat de doz i de durata
tratamentului), inhibarea biosintezei androgenilor, cefalee,
greuri .a.
Terapia topic:
clasic: unguentul cu acid salicilic i acid benzoic (Whitfield,
Dubreuilh), alcoolul iodat 1%;
modern: compui imidazolici, triazolici, alilamine,
ciclopiroxolamin, tolnaftat .a. (crem, loiune, spray,
ampon);
raderea prului la interval de 10-14 zile.
o Tricofiia inflamatorie
Tratamentul sistemic
ageni antifungici: griseofulvin sau terbinafin, itraconazol,
fluconazol, ketoconazol;
antiinflamatoare: corticosteroizi (prednison) sau
antiinflamatoare nesteroidiene;
antibiotice antimicrobiene: oxacilin, amoxicilin,
cefalosporine etc.
Terapia topic:
ageni antifungici: imidazoli, triazoli, alilamine,
ciclopiroxolamin, compui iodai (soluie Lugol 1, povidone
iodine) .a.
epilarea cu pensa a firelor de pr contaminate.

Dermatofitozele pielii glabre


Epidemiologie: sunt larg rspndite n ntreaga lume, incidena fiind n
cretere. Toate speciile de dermatofii sunt implicate, dar n zone geografice
anumite, exist specii endemice.
Factorii favorizani n rspndirea dermatofitozelor pielii glabre sunt
generali (tulburri de metabolism, orice cauz de imunosupresie) i locali
(umiditatea, cldura, folosirea de spunuri alcaline, dermatoze preexistente,
folosirea ciorapilor i nclmintei sintetice etc.).
Manifestri clinice
Tinea corporis (Tinea circinata, herpes circinat)
o tipul comun: este o leziune rotund sau policiclic, bine
delimitat, cu marginea mai activ, eritematoas, cu vezicule sau
pustule i centrul mai palid, cu scuame fine. Poate fi o singur
plac sau plci multiple, pe orice zon a corpului (tinea faciei,
cnd localizarea este la fa), exceptnd extremitile membrelor
i pliurile.
Leziunea se mrete ncet, cu atenuare central.

60
Dermatologie i infecii transmise sexual

o tipul subinflamator: este o plac circular sau policiclic,


eritematoas, cu pustule diseminate pe toat suprafaa. Poate fi
de asemenea o leziune singular sau pot fi plci multiple.
Tinea pedis (epidermofiia piciorului, Athlets foot)
Tipuri clinice
o tipul intertriginos, cu eritem, scuame, macerare i fisuri n
ultimele spaii interdigitale i subdigital. Leziunile se pot extinde la
plant, pe dosul degetelor i piciorului. Pruritul este de obicei
prezent.
o tipul veziculos sau veziculo-bulos, cu eritem, vezicule mici sau
veziculo-pustule. Dup deschidere ele las un coleret de
descuamare. Localizrile obinuite sunt pe prile laterale ale
degetelor, n scobiturile plantare, pe faa dorsal a picioarelor,
submaleolar, retromaleolar. Uneori pot fi vzute bule mari. Pruritul
este prezent.
o tipul scuamos, hiperkeratozic, cu inflamaie minim i
descuamare n plci sau difuz (mocasin-like) la nivelul plantelor.
Sunt prezente fisuri dureroase, datorate hiperkeratozei.
o varianta acut ulcerativ, cu macerare, zemuire i ulceraii pe
zone ntinse ale plantei. Un miros neplcut, ptrunztor, este
remarcat.
Complicaii
o infecia microbian;
o tricofitide: obinuit tipul dishidrozic la mini.
Tinea manum (epidermofiia minii)
o tipul comun, cu hiperkeratoz la nivelul palmei i feei palmare a
degetelor, afectnd pielea difuz. Este unilateral n jumtate din
cazuri;
o alte tipuri clinice: veziculos, cu plci eritematoase policiclice sau
rotunjite, pe dosul minilor, cu vezicule la periferie i centrul
scuamos.
Tinea cruris (epidermofiia inghinal, Eczema marginatum Hebra)
Este mai comun la brbat i este bilateral, dar asimetric.
Leziunile sunt plci eritematoase cu margini active, bine delimitate,
extinzndu-se din pliul inghinal pe partea intern a coapsei. La periferie
pot fi vezicule sau pustule iar centrul este scuamos. Se poate extinde
suprapubian, la organele genitale externe, interfesier, pe fese i
perianal. Pot fi interesate i alte pliuri: subfesier, submamar, ombilical,
axilar.
Complicaiile sunt reprezentate de infecii bacteriene (foliculite,
furuncule), lichenificare, tricofitide.
Tinea incognito
Este o infecie dermatofitic care a fost modificat clinic prin
folosirea corticosteroizilor, sistemic sau topic. Leziunile au eritem minim

61
Dermatologie i infecii transmise sexual

i scuame, dar ntotdeauna papule i pustule, chiar noduli i


lichenificare pot fi prezente.

Diagnostic diferenial n dermatofitozele pielii glabre


Tinea corporis trebuie s fie difereniat de:
o eczema numular: plci eritematoase rotunjite, ca nite monezi,
de 1-10 cm diametru, acoperite de vezicule mici, ct un cap de
bold; uneori se remarc o atenuare central; pruritul este prezent;
o erythema annulare centrifugum (EAC): plci eritematoase inelare
sau policiclice, care se mresc lent sau migreaz;
o psoriazisul: plci eritematoase, bine circumscrise, cu scuame
groase, fr margine activ;
o dermatita seboreic: plci eritematoase cu scuame glbui,
grsoase, bine delimitate, nepruriginoase, dispuse pe zone
bogate n glande sebacee;
o pitiriazisul rozat: leziunea iniial este o plac rotund sau ovalar
(2-10 cm n diametru), eritematoas, cu oarecare atenuare n
centru i o scuam fin, ca un gulera, la periferie, localizat pe
trunchi; n cteva zile se instaleaz alte plci eritematoase,
rotunjite sau ovalare, mai mici (1-2 cm n diametru), cu un gulera
de descuamare la periferie, dispuse pe trunchi, gt, partea
proximal a membrelor; pruritul este absent; evoluia este uzual
spre rezoluie n 6-8 sptmni;
o pitiriazisul versicolor: macule eritematoase, maronii sau albe,
acoperite de scuame fine, aderente, localizate predominent pe
trunchi i gt, dar cu extensie spre rdcina membrelor;
Tinea faciei trebuie s fie difereniat de:
o lupusul eritematos discoid: plci eritematoase bine delimitate,
rotunjite cel mai adesea, cu scuame aderente i cicatrici atrofice
n centru;
o rozaceea: eritem difuz al feei, telangiectazii, papule i pustule;
Tinea pedis i tinea manum de:
o intertrigo candidozic: eritem, macerare n fundul pliului, pustule la
periferie, dup deschiderea crora apar eroziuni; pruritul este
prezent;
o eritrasma: descuamare, fisuri i macerare n pliurile interdigitale,
n particular n spaiul IV;
o eczema: eritem, vezicule, eroziuni, exudaie i prurit n pliurile
interdigitale;
o dishidrozisul: o erupie de vezicule sub tensiune, profund situate,
pruriginoase, dispuse pe prile laterale ale degetelor, palme,
tlpi; absena eritemului;
o psoriazisul pustulos: una sau mai multe plci bine delimitate cu
eritem i numeroase pustule, localizate pe eminenele tenare i

62
Dermatologie i infecii transmise sexual

hipotenare, pe centrul palmei sau partea distal, n scobitura


plantar, pe marginile piciorului;
o pustuloza palmo-plantar: papule eritematoase i pustule pe
palme i tlpi; centrul palmei i scobitura plantar sunt zone uzual
atinse;
o psoriazisul vulgar: plci eritematose i scuamoase, bine
delimitate, pe palme i tlpi;
o keratodermiile palmo-plantare: ngroarea stratului cornos al
palmelor i tlpilor, difuz, n plci sau punctat etc.
Tinea cruris de:
o intertrigo candidozic: eritem, macerare n fundul pliului, pustule la
periferie dup deschiderea crora rmn eroziuni nconjurate de
un coleret de scuame;
o intertrigo streptococic: eritem, bule la periferie, care se deschid
lsnd eroziuni zemuinde;
o eczema: plac eritematoas, ru delimitat, cu vezicule care se
deschid rapid lsnd eroziuni cu exudaie; pruritul este prezent;
o eritrasma: plci maronii, bine delimitate, cu scuame fine; pruritul
poate fi prezent;
o psoriasis inversus: plci eritematoase, bine delimitate, cu scuame
fine, cu dispoziie la pliuri;
o pitiriazisul versicolor al pliurilor .a.

Diagnostic de laborator n dermatofitozele pielii glabre:


o examenul microscopic direct al scuamelor recoltate prin grataj de
la nivelul marginii active a leziunii; dup tratarea cu soluie de
KOH 10-30% prin nclzire (se dizolv keratina celulelor gazdei i
nu hifele) se pun n eviden hife septate, ramificate;
o cultura pe mediul Sabouraud permite identificarea genului i
speciei agentului fungic cauzal.

Tratamentul dermatofitozelor pielii glabre


o Terapia topic:
clasic: alcool iodat 1%, unguent cu acid salicilic i acid
benzoic, soluie de hipermanganat de potasiu, colorani (violet
de genian 1%, verde i violet de metil 1%, soluie Castellani
.a.);
modern: compui imidazolici (clotrimazol: Clotrimazol crem
1%; econazol: Amicel crem 1%; isoconazol crem 1%:
Travogen; ketoconazol: Kefungin crem 2%, Nizoral crem
2%; fenticonazol nitrat: Lomexin crem 2%; bifonazol: Biazol;
tioconazol, sulconazol, sertaconazol, croconazol .a.); compui
triazolici (terconazol); alilamine (naftifin: Naftifin crem 1%,
Exoderil crem i soluie; terbinafin: Fungisil MK crem 1%,

63
Dermatologie i infecii transmise sexual

Lamisil crem 1%); ciclopiroxolamin, crem i soluie


(Batrafen); tolnaftat (Miconaft).
Dup o aplicare unic naftifina (Naftifina crem 1%) atinge la
nivelul stratului cornos concentraii suficiente pentru a inhiba
creterea dermatofiilor sensibili. Datele clinice sugereaz c
naftifina reprezint, alturi de unii derivai azolici topici mai receni,
tratamentul topic de prim intenie pentru tinea corporis, tinea
cruris, tinea manum, tinea pedis, pitiriasis versicolor etc.
o Tratamentul sistemic: n infecii extinse, n manifestri de lung
durat, rezistente la terapia topic:
griseofulvin, 4 sptmni sau mai mult;
itraconazol;
terbinafin;
fluconazol.

Onicomicoze dermatofitice (Tinea unguium


Epidemiologie: uzual sunt o boal a persoanelor adulte; 30% din
pacienii cu infecii dermatofitice cu localizri variate au tinea unguium, mai
frecvent cei cu tinea pedis dect cei cu tinea capitis.
Factorii de risc generali sunt: genetici, diabetul i alte tulburri de
metabolism, boala arterial periferic, insuficiena venoas cronic a
membrelor inferioare, orice stare de imunodeficien, sportul .a.
Condiiile favorizante locale sunt cldura, umiditatea, pedichiura i
manichiura cu instrumente contaminate, utilizarea nclmintei de cauciuc i
a celei sportive din materiale sintetice, a ciorapilor din fire sintetice, igiena
necorespunztoare, folosirea n comun a unor obiecte personale (papuci,
prosoape, foarfeci etc.).

Manifestri clinice
Sunt semnalate 5 tipuri clinice de onicomicoz produs de dermatofii:
o onicomicoza subunghial distal i lateral: iniial apare o dung
sau o pat, adesea triunghiular, cu baza distal, de culoare
galben-brun sau alb, la marginea liber a lamei unghiale sau
lng repliul lateral, datorat unei hiperkeratoze subunghiale a
patului unghiei. Lama unghial este invadat de fungi pe partea ei
ventral, i modific culoarea devenind galben, opac i se
ngroa. n evoluie se produce o separare a lamei de patul
unghial, lama se subie, devine boselat, ondulat, friabil.
Infecia se extinde spre baza unghiei. O invazie important poate
duce la distrucia lamei unghiale.
o onicomicoza alb superficial: apar arii albe, bine delimitate,
oriunde pe suprafaa unghiilor de la picioare. Suprafaa lamei
unghiale devine rugoas, neregulat i friabil. n evoluie o bun
parte din suprafaa unghiei poate fi atins.

64
Dermatologie i infecii transmise sexual

o onicomicoza subunghial proximal: iniial apare o arie alb sau


brun-glbuie n partea proximal a lamei unghiale care poate
progresa distal prinznd unghia n ntregime. Fungii invadeaz
partea ventral a lamei unghiale din repliul periunghial proximal.
Se ntlnete frecvent n SIDA.
o onicomicoza endounghial (endonyx): este o nou form de
invazie a lamei unghiale, cnd fungul penetreaz keratina unghiei
formndu-se pete albe ca laptele, fr hiperkeratoz subunghial
sau onicoliz. A fost descris n cazul T. soudanense i T.
violaceum.
o onicomicoza distrofic total: unghia este prins n ntregime,
prezentnd modificri distrofice importante. Este o form evolutiv
a acelora descrise anterior. Unghia se fisureaz i dispare lsnd
un pat ngroat, reinnd debriuri keratozice unghiale.
n sindromul de imunodeficien ctigat infecia se extinde de
sub repliul proximal ajungndu-se la distrofie unghial total.

Diagnosticul de laborator n tinea unguium


o examenul microscopic direct al fragmentelor de unghie dup
tratarea cu soluie de KOH 10-30% prin nclzire poate evidenia
filamente septate, dar frecvent este negativ;
o examenul microscopic prin metode de colorare a fungilor n
materialul unghial: calcofluor produce o fluorescen dup
expunere la UV; PAS (periodic acid-Schiff);
o cultura pe mediul Sabouraud; poate de asemenea s fie negativ;
o biopsia unghiei, dac preparatele cu KOH i cultura nu reuesc s
evidenieze microorganismul. Este necesar coloraia PAS
(periodic acid-Schiff), pentru a vizualiza hifele.
o examenul in vivo n microscopie confocal pentru evidenierea
agentului fungic;
o tehnici de biologie molecular bazate pe detectarea specific a
ADN-ului fungic: PCR (polymerase chain reaction), folosit n
cazuri n care metodele convenionale nu detecteaz fungul;
o citometria de flux, este rezervat cercetrii.

Diagnostic diferenial n tinea unguium


Tinea unguium trebuie s fie difereniat de:
o onicomicoza candidozic, cu atingere proximal sau lateral,
asociat cu paronichie. Apare o distrofie a unghiei, cu anuri
transversale i coloraie galben-brun sau gri. Onicoliza este comun.
o psoriazisul, cu depresiuni punctate ale lamei unghiale i semnul
picturilor de ulei la distan de marginea liber;
o eczema minilor, cu unghii striate transversal;
o lichenul plan, cu unghii cu depresiuni i striaii;

65
Dermatologie i infecii transmise sexual

o sindromul Reiter, cu atingere periunghial (eritem, edem i


descuamaie) i ngroarea, opacifierea lamei unghiale. Pustule
subunghiale pot fi vzute. Onicoliza singular este neuzual.
Atingerea cutanat include plci psoriaziforme pe picioare.
Balanita, atingeri articulare i oculare sunt de asemenea prezente.
o eritrodermia, cu piele roie, edematoas i exfoliere. Unghiile
devin ngroate i pot cdea;
o scabia norvegian, cu unghii ngroate i culoarea modificat;
o alte distrofii unghiale;
o leuconichiile.

Tratament n onicomicozele dermatofitice


o Terapia sistemic
griseofulvina, 10 mg/kg/zi, 6 luni pentru unghiile de la mini, 12
luni pentru unghiile de la picioare; este eficient n 30% din
cazuri n onicomicoza unghiilor de la picioare i 70% din cazuri
n onicomicoza unghiilor de la mini; rata recderilor este mare;
ketoconazolul este eficient, dar folosirea acestuia este limitat
de hepatotoxicitate. Are de asemenea o rat mare a
recderilor;
terbinafina, 250 mg/zi, 6 sptmni pentru unghiile de la mini
i 12 sptmni pentru cele de la picioare, este eficient, cu o
rat sczut a recderilor;
itraconazolul, 400 mg/zi, 7 zile pe lun (pulsterapie), 2 luni
pentru unghiile de la mini i 3 luni pentru cele de la picioare;
rata recderilor este sczut;
fluconazolul, 150-300 mg/sptmn pn la vindecare ( 30
sptmni).
o Terapia topic:
Unele metode de distrugere a lamei unghiei pot fi ncercate
pentru a nltura fungii:
crema cu uree 40% sub pansament ocluziv;
avulsia unghiei sau nlturarea zonelor infectate cu o frez.
Unele preparate topice speciale pentru unghii pot fi eficiente n
monoterapie, dac matricea nu este atins, fiind atins sub 50%
din unghie, distal i puine unghii (3-4 unghii):
soluie tioconazol 28%, aplicat zilnic;
lac pentru unghii cu amorolfin 5%, aplicat o dat pe
sptmn, timp de 6 luni;
lac pentru unghii cu ciclopiroxolamin 8%, aplicat zilnic, apoi
spre sfritul tratamentului de 3 ori/ sptmn, timp de 6-12
luni.

66
Dermatologie i infecii transmise sexual

o Terapia combinat
Pot fi asociate la terapia sistemic terapii topice. Astfel se obin
avantaje considerabile: spectru larg antifungic, activitate fungicid
crescut, suprimarea mutanilor rezisteni, rata de vindecare
crescut, tolerabilitatea mrit.
Din posibilele asocieri studiate sunt:
griseofulvin oral asociat cu tioconazol soluie pentru unghii
28% topic, timp de 1 an;
itraconazol oral i ciclopirox lac pentru unghii 8%, timp de 3
luni;
amorolfin lac pentru unghii 5% topic, n combinaie cu
griseofulvin, terbinafin, itraconazol sau fluconazol oral.
Eficiena crescut i avantajele economice ale terapiilor
combinate sunt un beneficiu pentru pacieni. Aceste tipuri de
tratamente constituie management-ul modern n onicomicoze.

Infecii produse de Pityrosporum


Pitiriazis versicolor (Tinea versicolor, Tinea flavea)
Epidemiologie
Pitiriazisul versicolor este o infecie cronic a pielii favorizat de factori
care determin trecerea n starea micelial a Pityrosporum: cldura i
umiditatea mediului nconjurtor, hipersecreia sudoral, imunosupresia, boala
Cushing, strile de malnutriie, predispoziia genetic.
Tablou clinic
Sunt evideniate dou forme clinice dup aspectul leziunilor: forma
hiperpigmentat i forma hipopigmentat/ depigmentat (pitiriazis versicolor
alba).
Forma hiperpigmentat se prezint, la pacienii cu pielea deschis la
culoare, prin macule roz sau brun-deschis, rotunjite sau ovalare, cu diametre
de la civa milimetrii la plci i placarde ntinse, geografice, rezultate prin
confluare. Gratajul cu unghia sau de preferat cu o chiuret, evideniaz
scuama fin pitiriaziform. La persoanele cu pielea mai nchis la culoare
maculele sunt brun nchis, mai bine evideniate.
Pitiriazis versicolor alba este caracterizat prin macule hipopigmentate
sau acromice, care adesea urmeaz leziunilor hipercrome, spontan sau dup
expunerea la ultraviolete. Multe cazuri de pitiriazis versicolor alba nu prezint
ns iniial macule hiperpigmentate. Aceast form clinic este ntlnit la 72%
din copiii cu pitiriazis versicolor, dei boala este mult mai rar la copil dect la
adult.
Pitiriazisul versicolor este mai frecvent localizat pe trunchi, gt, la
rdcina membrelor, putndu-se extinde spre scalp, organele genitale
externe, mai rar la nivelul feei. Forma invers este localizat predominent n
zona pliurilor (axile, stinghii). Localizarea areolar i periareolar este de

67
Dermatologie i infecii transmise sexual

asemenea semnalat, legat de prezena a numeroase glande sebacee n


aceast zon la pacientele respective.

Diagnostic de laborator
o examenul microscopic direct al scuamelor dup tratarea cu soluie
de KOH 10% confirm diagnosticul prin evidenierea elementelor
levurice rotunjite, grupate n ciorchine i a unor filamente scurte,
septate;
o cultura pe un mediu bogat n lipide este de valoare redus pentru
diagnostic, Pityrosporum fiind un membru al florei cutanate
normale;
o examenul cu lampa Wood evideniaz o fluorescen glbuie a
leziunilor;
o examenul histologic, cu hiperkeratoz, parakeratoz, uoar
acantoz, un infiltrat inflamator limfocitar uor n dermul superficial
i perivascular i prezena Pityrosporum predominent n zona
superioar a stratului cornos, nu este obinuit necesar. n
microscopie electronic este vizibil invadarea ntre keratinocite a
agentului fungic, prezena de melanosomi anormali, de mrime
crescut.
n pitiriazisul versicolor alba infiltratul inflamator este mai puin
marcat. Numrul de melanocite n zonele depigmentate este
similar cu acela din pielea normal, reacia DOPA este obinuit
pozitiv, dar melanocitele sunt morfologic modificate (aspect
confirmat n ME), iar densitatea pigmentului n melanocite este
sczut. Numrul de melanosomi din keratinocitele stratului
spinos este semnificativ sczut, acetia fiind mici i formnd
agregate.
Depigmentarea a fost explicat iniial prin efectul de filtrare a
luminii de ctre scuame i stratul de fungi, apoi prin efectul
citotoxic pe melanocite a acizilor dicarboxilici (n particular acidul
azelaic) produi de Pityrosporum. Studii recente au evideniat ns
aciunea unor compui indolici, din metabolismul triptofanului,
produi de agentul fungic, ca malassezina, pityriacitrina (de
culoare galben), pityrialactona, care ar interaciona cu sinteza
melaninei, determinnd hipocromia cu tent glbuie, dect alb
pur ca n vitiligo.

Diagnostic diferenial
o vitiligo, cu plci acromice, fr scuame;
o dermatita seboreic a trunchiului, cu plci eritematoase i scuame
glbui grsoase, presternal i interscapular;

68
Dermatologie i infecii transmise sexual

o pitiriazis rozat, iniial cu o plac rotund sau ovalar,


eritematoas, cu scuam periferic; n evoluie apar alte plci
similare dar mai mici, pe trunchi;
o pitiriazis alba, cu plci eritematoase i acromice, cu scuame fine,
obinuit localizat pe fa, dar de asemenea pe trunchi, brae;
o tinea corporis, cu plci rotunde sau policiclice, cu marginea activ
eritematoas i veziculoas i centrul mai palid, cu scuame fine;
o rozeola sifilitic, cu macule mici eritematoase, fr scuame,
localizate pe trunchi i n partea superioar a membrelor;
o eritrasma, cu tinea versicolor invers: plci brune, bine delimitate,
cu scuame fine, localizate la pliuri.

Tratament
o Terapia topic
sulfura de seleniu (loiune, ampon), zilnic timp de 2 sptmni,
apoi o dat sau de 2 ori pe lun; este iritant;
compui imidazolici (loiune, crem, ampon), zilnic timp de 3
sptmni, apoi o dat / sptmn, 7-10 sptmni, pentru a
preveni recderile;
compui triazolici, zilnic timp de 3 sptmni, apoi o dat pe
sptmn, 7-10 sptmni, pentru prevenirea recidivelor;
alilamine, zilnic timp de 3 sptmni, apoi intermitent, ca
terapie supresiv de lung durat;
ciclopiroxolamina (o hidroxipiridon), dup aceeai schem;
tolnaftatul i tolciclatul, membri ai grupului thiocarbamat, dup
aceeai schem;
propilenglicolul 50% n ap, dup aceeai schem.
o Terapia sistemic este necesar n cazurile extinse, rezistente la
tratamentul topic. Pot fi administrate:
ketoconazolul: 200 mg/zi, peste 10 zile sau 400 mg/lun;
itraconazolul: 200 mg/zi, 7 zile sau 100 mg/zi, 2 sptmni;
fluconazolul: 50 mg/zi, 2 sptmni sau 200 mg, o singur
doz, repetat la 2 sptmni.
o Profilaxie
Tratamentul de ntreinere cu preparate topice previne
recidivele.
Tratamentul sistemic cu ketoconazol 400 mg, o dat pe lun
sau 200 mg/zi, 3 zile consecutiv pe lun sau itraconazol 400 mg,
o dat pe lun, 6 luni consecutiv, este recomandat la pacienii cu
recurene frecvente.

Alte manifestri produse de Pityrosporum sunt:


Foliculita pitirosporic
Dermatita seboreic

69
Dermatologie i infecii transmise sexual

Foliculita pitirosporic: apare la aduli tineri i adolesceni de sex


masculin.
Leziunile cutanate sunt papule pruriginoase i pustule diseminate pe
spate, umeri, cu extensie pe brae, antebrae, fa, scalp, gambe. Apar dup
expunerea la soare.
Histologic se constat Pityrosporum n foliculii piloi i infiltrat
inflamator. La persoanele sntoase Pityrosporum colonizeaz doar orificiile
foliculare.
Patofiziologia manifestrii nu este precizat.
Tratamentul este topic cu antifungice.

Dermatita seboreic este o afeciune inflamatorie cronic


caracterizat prin leziuni eritemato-scuamoase n plci, de mrimi i forme
variabile, cu scuame glbui, grsoase. Localizrile de predilecie sunt scalpul
(frontal), fruntea, sprncenele i zona intersprncenar, pleoapele, genele
(blefarit marginal), pliurile nazo-labiale, buza superioar, urechile, zona
presternal, regiunea interscapular, axilele, ombilicul, stinghiile, zona
gluteal. Pruritul este moderat sau absent.
Incidena dermatitei seboreice este mare n cursul infeciei cu virusul
imunodeficienei umane. De asemenea poate fi asociat cu diabetul, boala
Parkinson, epilepsia, obezitatea, tratamentul cu neuroleptice .a.
Etiologia nu este complet elucidat. Pityrosporum ovale este prezent n
numr mare n leziunile de dermatit seboreic a scalpului, intervenia
acestuia n producerea bolii fiind discutat.
Tratamentul topic cu antifungice care acioneaz asupra Pityrosporum
s-a dovedit eficient.

Candidozele cutaneo-mucoase
Patofiziologie
Din speciile genului Candida, Candida albicans este cel mai frecvent
implicat n patologia uman.
Candida albicans este un saprofit care colonizeaz unele suprafee
mucoase (orofaringele, tractul gastrointestinal, vaginul). Dezvoltarea bolii este
dependent de interaciunea complex dintre microorganism i gazd.
Unii factori predispun la infeciile candidozice:
o fiziologici: vrstele extreme, sarcina, menstrele;
o mecanici i fizici: traumatismele pielii i mucoaselor (favorizeaz
accesul spre esuturile profunde, invazia vascular i
diseminarea), ocluzia local i macerarea cronic, expunerea la
ap, umiditate, solul umed, arsurile .a.;
o nutriionali;

70
Dermatologie i infecii transmise sexual

o boli sistemice: diabet zaharat, alte endocrinopatii, neoplazii, stri


de imunodeficien, n particular sindromul de imunodeficien
ctigat (virtual 100% din pacienii cu SIDA dezvolt candidoz
orofaringian ) .a.;
o cauze iatrogene: corticosteroizii, ali ageni imunosupresivi,
antibioticele, contraceptivele orale, tranchilizantele, folosirea
cateterelor intravenoase, dializa peritoneal, manevrele pe tractul
urinar .a.
Patogenicitatea microorganismului este influenat de unii factori:
o specia: abilitatea de a iniia infecia cutanat variaz cu specia;
o capacitatea de aderen a Candidei la celulele epiteliale i invazia
care urmeaz;
o mecanismul invaziei implic elaborarea unor enzime keratolitice,
fosfolipaze sau enzime proteolitice specifice speciei;
o mannan-ul, polizaharid din peretele celulei de Candida i ali
produi ai peretelui celular, interfereaz cu mecanismele de
aprare ale gazdei.
Mecanismele de aprare ale gazdei sunt factori neimunologici i
imunologici:
o factorii neimunologici: integritatea stratului cornos i
descuamarea, opsonizarea i fagocitoza prin PMN i macrofage
.a.;
o factorii imunologici: imunitatea umoral i imunitatea mediat
celular .a.

Manifestri clinice
Atingeri mucoase
Candidoza bucal
Forme clinice:
o candidoza pseudomembranoas acut (muguet) este frecvent la
nou nscui (n special prematuri) i la persoanele n vrst.
Diabetul, neoplaziile, strile de imunodeficien sunt de asemenea
factori favorizani.
Sunt zone mici, bine conturate, de depozit alb-cremos oriunde
la nivelul mucoasei bucale, care pot conflua ntr-o
pseudomembran continu, n special pe faa dorsal a limbii.
Cnd depozitul este detaat rmne o zon eritematoas sau
eroziv. n cazuri severe apar ulceraii, zone de necroz.
Pseudomembrana este format din celule epiteliale descuamate,
leucocite, fibrin, elemente fungice i debriuri alimentare;
o candidoza atrofic acut: este frecvent asociat cu antibioterapia
cu spectru larg, corticoterapia sistemic, local, prin inhalare.
Poate urma formei pseudomembranoase acute sau se poate

71
Dermatologie i infecii transmise sexual

ntlni de novo. Limba este ntotdeauna serios afectat, cu zone


atrofice depapilate, cu formare minim de pseudomembran.
Durerea este prezent;
o candidoza atrofic cronic: este frecvent la purttorii de proteze
dentare (n special femei, cu vrsta peste 65 ani). Mucoasa
palatului i obrajilor este lucioas i atrofic, cu eritem i n unele
zone edem. Aceast form este uzual lipsit de simptomatologie
subiectiv sau sunt simptome uoare. ntotdeauna este asociat o
cheilit angular. Candida poate fi pus mai frecvent n eviden
pe suprafaa protezei dect pe mucoas.
o candidoza cronic hiperplazic (leucoplazia candidozic): sunt
plci translucide sau albe, dure, neregulate, aderente, uor
proeminente pe mucoasa bucal sau limb, cu eritem n jur. Sunt
prezente simptome moderate (senzaie de durere, asprime la
atingere);
o glosita romboid median: este caracterizat printr-o zon mai
mult sau mai puin romboidal pe suprafaa dorsal a limbii, de
atrofie a papilelor;
o limba neagr piloas: este caracterizat prin papile filiforme
hipertrofiate de culoare neagr (prin oxidarea keratinei n contact
cu aerul) pe dosul limbii. Candida invadeaz probabil secundar;
o cheilosis candidozic (cheilita angular candidozic, perlche
candidozic): manifestarea este favorizat de sugerea buzelor,
cderea feei n poriunea inferioar, datorat lipsei dinilor sau
unor proteze neadecvate. Este ntotdeauna asociat cu o
candidoz atrofic cronic. Se manifest prin eritem, macerare i
fisuri la comisurile labiale, cu extensie n pliurile faciale;
o cheilita candidozic: este o inflamaie a buzelor, cu modificri
eritematoase, erozive sau granulare i depozit alb-cremos pe
partea mucoas.
Diagnostic diferenial n candidoza bucal
o alte stomatite i glosite: infecioase, induse de medicamente,
alergice, prin deficiene (de fier, acid folic, vitamin B12, alte
vitamine din grupa B etc.), n boli hematologice .a. Clinic pot fi
remarcate eritem, edem, eroziuni, cteodat formarea de
pseudomembran etc.;
o lichenul plan al mucoasei bucale, cu leziuni reticulare, albe,
cteodat eroziuni ale mucoasei bucale i linguale;
o leucoplaziile de alte cauze (fumat, alte iritaii cronice, sifilis tardiv
etc.). Sunt de asemenea plci albe care nu pot fi detaate cu
uurin;
o leucoplazia piloas oral, cu leziuni ondulate sau cu aparena
firelor de pr albe, dispuse vertical pe prile laterale ale limbii,
mai rar pe alte zone ale mucoasei bucale. Este remarcat la

72
Dermatologie i infecii transmise sexual

pacienii infectai cu virusul imunodeficienei umane, rar la


transplantai;
o limba geografic: este o manifestare inflamatorie benign a limbii
cu zone depapilate, eritematoase, ca nite hri, aspectul
schimbndu-se mereu;
o cheilita angular streptococic, cu eritem, edem, exudaie, fisuri i
cruste glbui la comisurile labiale;
o cheilita actinic, cu eritem, edem, uscciune, scuame i fisuri ale
buzei inferioare.
Candidoza genital
Candidoza vaginal i vulvovaginal: este frecvent n timpul
sarcinii, prevalent n perioada premenstrual, frecvent la femeia activ
sexual. Poate fi ntlnit n copilrie sau la persoanele n vrst. Diabetul,
contraceptivele orale, tulburrile ciclului menstrual, hiperfoliculinemia,
scderea pH-ului vaginal, iritaiile vaginale repetate, administrarea de
antibiotice, metronidazol etc. sunt factorii favorizani.
Clinic apare o scurgere vaginal alb-cremoas sau grunjoas,
consistent, prurit i durere. Mucoasa vaginal prezint depozite albe
nconjurate de eritem i edem, este erodat sau chiar ulcerat. Uneori este
uscat, eritematoas. Manifestrile se pot extinde la vulv, perineu, pliurile
inghino-crurale i interfesier, nsoindu-se de prurit intens i lichenificare.
n cazurile cronice mucoasa vaginal este lucioas, atrofic. Se
asociaz durere, dispareunie.

Balanita i balanopostita candidozic


Factorii favorizani sunt: candidoza vulvo-vaginal a partenerei
sexuale, diabetul, strile de imunodeficien.
Aspecte clinice:
o tipul comun: eritem, papule sau papulo-pustule pe gland i anul
balano-prepuial, care las dup deschidere eroziuni cu un coleret
scuamos. Se poate forma o pseudomembran alb-cremoas.
Pruritul i arsura sunt prezente. Manifestrile se pot extinde spre
scrot i n regiunile inghinale;
o forma sever: o balanit edematoas i ulcerativ poate fi
ntlnit la diabetici i pacienii imunodeprimai.

Candidoza conjugal: este starea n care ambii parteneri sexuali au o


candidoz genital. Femeia mai mult sau mai puin asimptomatic este
situaia frecvent.
Diagnostic diferenial n candidoza genital
Candidoza vulvo-vaginal trebuie s fie difereniat de:
o infecia gonococic: la fetie este un eritem i edem al vulvei,
scurgere vaginal galben-verzuie abundent, prurit. La femeie

73
Dermatologie i infecii transmise sexual

semnele infeciei pot fi reduse sau absente, obinuit cu inflamaia


uretrei, glandelor periuretrale i Bartholin, cervixului i rectului;
o vaginita cu Gardnerella vaginalis, cu scurgere gri asociat cu un
miros de pete. Iritaia vulvei este uoar sau absent. Aceast
vaginit nespecific este datorat unei interaciuni complexe ntre
Gardnerella i specii anaerobe de bacterii;
o infecia cu Trichomonas vaginalis, cu scurgere apoas gri-verzuie,
urt mirositoare. Mucoasa vaginal este congestiv, cu peteii
difuze. Pruritul este mai puin sever dect n infecia cu Candida;
o infecia cu Chlamydia trachomatis a mucoasei endocervicale, cu
scurgere mucopurulent, ocazional sanghinolent;
o dermatoze afectnd vulva: eczem, psoriazis, lichen plan, lichen
simplex chronicus, lichen sclerosus etc.
Eczema vulvei cu eritem, edem, vezicule, apoi eroziuni,
exudaie i cruste pe partea extern a labia majora este frecvent o
dermatit de contact alergic. Pruritul este intens.
Psoriazisul are plci eritemato-scuamoase pe partea cutanat a
labiei; pe partea mucoas este prezent numai eritemul.
Lichenul plan se prezint cu striuri albe delicate, ca o reea, pe
mucoasa vulvar, uneori cu eroziuni i descuamarea mucoasei
vaginale (vaginit descuamativ).
Lichenul simplu cronic al vulvei: pe partea mucoas zona
afectat este ngroat, de culoare gri-alb. Pe partea extern
este o plac ru delimitat de lichenificare. Pruritul este important.
Lichen sclerosus, cu leziuni atrofice ale pielii, alb-sidefii sau
violacei deschise i mucoasa palid, atrofic, cu eroziuni i fisuri,
este esenialmente o boal a femeii.
Balanopostita candidozic trebuie s fie difereniat de:
o herpesul simplu genital, cu vezicule grupate n buchet, pe baz
eritematoas, care se rup rapid pentru a forma eroziuni policiclice,
cu baza moale, dureroase; vindecarea este uzual n 3 sptmni
n infecia primar i n 7-10 zile n atacurile recurente;
o balanita bacterian, cu eritem, edem, exudaie, scurgere
purulent cremoas din anul balano-prepuial; fimoza este o
complicaie comun; o mare varietate de ageni microbieni este
gsit la cultur;
o balanita trichomonasic este o balanit superficial sau eroziv,
cu sau fr uretrit. Fimoza se poate ntlni;
o balanita produs de Mycoplasma poate acompania uretrita; este o
form iritativ, cu eritem al glandului, anului balano-prepuial i
suprafeei interne a prepuului;
o infecia cu Chlamydia produce de asemenea o balanit iritativ
asociat cu uretrit sau proctit (la homosexuali);

74
Dermatologie i infecii transmise sexual

o lichen sclerosus, cu macule alb-sidefii sau plci confluente pe


gland; orificiul meatal i mucoasa perimeatal pot fi albe, atrofice,
determinnd dificultate la miciune n alte cazuri. Modificrile pot,
la ali pacieni, s ating preferenial aria prepuului, cu stenoz
progresiv i eventual fimoz;
o eritroplazia este o plac bine definit, roie, lucioas i catifelat,
uor proeminent, cu baza moale, a glandului; eroziuni pot apare
mai trziu. Este o boal Bowen a mucoasei;
o eroziunile dup bule n pemfigusul vulgar, pemfigoidul bulos,
pemfigoidul benign al mucoaselor, reaciile fixe medicamentoase,
eritemul multiform etc., sunt obinuit asociate cu manifestri tipice
cutanate;
o dermatozele afectnd penisul: eczema, psoriazisul, lichenul plan etc.

Atingeri cutanate
Localizate
Intertrigo candidozic este infecia pliurilor produs de Candida.
Factorii favorizani sunt obezitatea, mbrcmintea impermeabil, diabetul
zaharat, factorii ocupaionali etc.
Aspecte clinice: sunt prezente eritemul, macerarea n fundul pliului i
pustule la periferie. Dup deschiderea pustulelor rmn eroziuni cu un coleret
de descuamaie. Pot apare pustule satelite la distan, iar n cazuri severe se
dezvolt ulceraii. Durerea i pruritul sunt obinuit prezente.
Localizrile comune sunt n spaiile interdigitale de la mini i de la
picioare, crural, submamar, gluteal, axilar, pliurile paniculului abdominal.
Dermatita de scutece este o variant a intertrigoului la sugari. Eritemul
debuteaz frecvent perianal i se extinde inghinal, pe fese i pe faa intern a
coapsei. n pliul crural infecia este mai activ cu leziuni satelite la periferie.
Diagnostic diferenial:
o tinea pliurilor, cu plci eritematoase, cu margini active, bine
definite. La periferie sunt vezicule sau pustule i centrul este palid,
scuamos. Pruritul este prezent;
o eczema pliurilor, cu plci eritematoase i edematoase, cu
vezicule. Dup ruperea veziculelor rmn eroziuni cu exudaie, iar
prin uscarea serozitii rezult cruste. Pruritul este intens;
o intertrigo bacterian, cu eritem, bule la periferie dup deschiderea
crora apar eroziuni i exudaie. n fundul pliului este obinuit
prezent o fisur. Prin uscarea serozitii se formeaz cruste
glbui. Localizrile comune sunt retroauricular, genitocrural,
submamar;
o psoriazisul flexural (inversat), cu leziuni eritematose, discret
scuamoase n pliuri (axilar, inghinal, submamar etc.);

75
Dermatologie i infecii transmise sexual

o eritrasma, cu plci brune, neregulate, bine delimitate ale pliurilor


(inghinal, axilar, interfesier, submamar, interdigital la picioare), cu
scuame fine. La examenul cu lampa Wood apare o fluorescen
rou-coral.

Paronichia (perionixisul) este o infecie a zonei periunghiale


favorizat de factori ocupaionali (contactul prelungit al minilor cu apa),
diabet, fenomene Raynaud .a.
Aspecte clinice: sunt prezente eritemul, tumefierea dureroas i
scuamele la nivelul pliurilor periunghiale, dispariia cuticulei i detaarea
repliului periunghial de pe suprafaa dorsal a lamei unghiale. Prin apsare n
zona periunghial poate fi exprimat de sub repliu o cantitate mic de puroi
albicios. n infeciile cronice esutul periunghial devine infiltrat, ngroat,
galben-brun, cronic inflamat. Unul sau mai multe degete por fi afectate.
Diagnostic diferenial:
o paronichia stafilococic, cu eritem, tumefiere i durere, cu evoluie
spre supuraie;
o psoriazisul zonei periunghiale, cu eritem i descuamaie;
o eczema zonei periunghiale, cu eritem, edem, vezicule, exudaie,
apoi cruste i scuame; pruritul este prezent;
o infecia cu Tunga penetrans (puricele de nisip), cu inflamaie
subunghial.

Onicomicoza candidozic
Aspecte clinice: principala form este cea subunghial proximal, cu
anuri transversale ale lamei unghiale i modificarea culorii spre glbui-
maroniu sau verzui. Este asociat obinuit paronichiei. Onicoliza este
frecvent i distrugerea complet a lamei este remarcat la unii pacieni cu
candidoz mucocutanat cronic.
Diagnostic diferenial:
o tinea unguium este o onicomicoz obinuit distal subunghial;
o psoriazisul unghiei, cu depresiuni punctiforme ale lamei i semnul
picturii de ulei la distan de marginea liber;
o onixisul stafilococic, cu supuraie, onicoliz i eliminarea puroiului.

Foliculita candidozic: este o erupie eritemato-papulo-pustuloas


perifolicular, cu localizare comun n zona perioral.

Otita extern candidozic: este atingerea conductului auditiv extern,


cu eritem, descuamare i macerare n fundul pliului.

76
Dermatologie i infecii transmise sexual

Diseminate
Candidoza cutanat congenital: este infecia pielii prezent de la
natere sau la scurt timp dup, ctigat in utero. A fost raportat dup
amniocentez sau dup dispozitive contraceptive intrauterine.
Aspect clinic: iniial apar macule eritematoase care progreseaz spre
papulo-vezicule i pustule, care se rup, se usuc i apoi se descuameaz
lsnd o scuam ca un gulera. Extremitatea cefalic, gtul, trunchiul i
membrele sunt difuz afectate, uneori palmele i tlpile. Cavitatea bucal i
zona perineo-genital nu sunt interesate. Febra i alte simptome generale nu
sunt prezente.
Evoluia este uzual benign, cu excepia unor copii cu greutate sczut
la natere sau insuficien respiratorie concomitent, la care pot apare atingeri
sistemice.
Diagnosticul diferenial include: sifilisul prenatal, miliaria, melanoza
pustuloas tranzitorie a nou nscutului, eritemul toxic al nou nscutului,
eritrodermia ihtioziform congenital .a.

Candidoza diseminat: apare n septicemia cu Candida, cnd


aprarea gazdei este compromis.
Aspecte clinice
Leziunile cutanate debuteaz ca macule eritematoase i progreseaz
spre papulonoduli care tind s devin hemoragici la pacienii cu
trombocitopenie asociat. Pot fi numeroi sau puini, uzual localizai pe trunchi
i membre. Febra i mialgiile sunt asociate. Leziuni necrotice amintind
ecthyma gangrenosum, ca i abcese profunde pot fi ntlnite.

Candidoze muco-cutanate cronice (CMCC)


Sunt un grup de sindroame caracterizate prin infecii superficiale
cronice produse de Candida, interesnd pielea, unghiile i orofaringele. Pot fi
familiale sau sporadice, cu debut adesea nainte de vrsta de 6 ani. n multe
cazuri sunt anomalii specifice ale imunitii mediate celular. n altele defectul
imunologic este global.
Manifestrile clinice incluse n aceast grup sunt: candidoza bucal
cronic, candidoza cronic cu endocrinopatii, candidoza cronic fr
endocrinopatii, candidoza cronic localizat, candidoza cronic difuz,
candidoza cronic asociat cu timom etc.
Candidoza bucal cronic: sunt atingeri ale mucoasei bucale i
perle, fr manifestri cutanate sau unghiale. Este ntlnit la femei, putnd fi
n legtur cu o protez dentar, carene diverse, neoplazii.
Candidoza cronic cu endocrinopatii: este ntlnit la copii, n
special la fetie, fiind atingeri ale cavitii bucale, pielii i unghiilor. Evolueaz
pe un teren discrinic motenit autosomal recesiv (hipoadrenalism,

77
Dermatologie i infecii transmise sexual

hipotiroidism, hipoparatiroidism, insuficien gonadic, poliendocrinopatii). Pot


fi asociate alopecia totalis, tiroidit, vitiligo, hepatit cronic, anemie
pernicioas, diabet, malabsorbie etc.
Candidoza cronic fr endocrinopatii: este ntlnit la copii, fiind
atingeri mucoase i ale unghiilor, mai puin frecvent ale pielii. Predispoziia
este transmis autosomal recesiv sau dominant. Se pot asocia blefarit,
esofagit, laringit, dermatofitoze, cderea dinilor, infecii virale recurente.
Candidoza cronic localizat: este ntlnit la copii. Sunt atingeri ale
mucoaselor, pielii i / sau unghiilor. Endocrinopatiile sunt ocazional asociate.
Se asociaz infecii pulmonare, esofagit, leziuni cutanate hiperkeratozice,
granulom candidozic.
Candidoza cronic difuz: este ntlnit la copii, transmiterea fiind
autosomal recesiv. Sunt atingeri ntinse ale mucoaselor, pielii i unghiilor.
Leziunile cutanate sunt eritematoase, serpiginoase. Poate fi remarcat de
asemenea la adolesceni, leziunile mucoaselor, pielii i unghiilor fiind extinse,
manifestrile fiind legate de cure frecvente de antibiotice.
Candidoza cronic cu timom: este ntlnit la aduli, peste 30 ani.
Sunt atingeri ale mucoaselor, unghiilor i pielii. Se asociaz timom,
myasthenia gravis, anemie aplastic, neutropenie, hipogamaglobulinemie.
Caractere generale ale candidozelor muco-cutanate cronice
o pot fi familiale sau sporadice;
o evoluia la copil dinainte de vrsta de 3 ani;
o la atingerea bucal se asociaz cheilit sau perle, fisuri ale
buzelor, paronichie i onixis, vulvovaginit, atingeri cutanate:
hiperkeratozice, granulomatoase (granulom candidozic), pe fa,
pleoape, scalp, zonele acrale, eritematoase, brun descuamative
etc.;
o asocierea cu infecii dermatofitice ale pielii;
o alte atingeri asociate: esofagit, laringit, endocrinopatii, diabet
zaharat, vitiligo, deficien de fier, hepatit cronic, anemie
pernicioas, alopecia totalis, displazii dentare, keratoconjunctivit,
fibroz pulmonar, infecii recurente piococice, virale sau cu ali
fungi, sindrom KID (keratit, ihtioz i surditate), timom (la aduli),
malabsorbie .a.
Diagnostic diferenial n CMC: infecii dermatofitice, piodermite,
acrodermatit enteropatic, leziuni produse de halogeni .a.

Candididele
Sunt manifestri alergice secundare infeciei candidozice.
Au fost descrise variate manifestri clinice: urticarie, eritem inelar,
prurit generalizat, pustuloz palmoplantar .a.

78
Dermatologie i infecii transmise sexual

Diagnostic de laborator n candidozele cutaneo-mucoase


Din mai mult de 80 specii ale genului Candida aproximativ 10 sunt
capabile s produc manifestri clinice la om i la animal.
Din cauza ubicuitii acestor levuri n natur i a faptului c ele
colonizeaz tranzitoriu pielea i anexele i sunt saprofii constani ai
mucoaselor, diagnosticul clinic de candidoz trebuie s fie confirmat prin teste
de laborator.
Din metodele pentru diagnosticul de laborator sunt:
o examenul microscopic direct al produselor patologice care poate
evidenia levuri ovale nmugurite, grupate n ciorchine, formarea
de pseudomiceliu i miceliu adevrat. Este necesar estimarea
densitii populaiei levurice pe ariile unde Candida este normal
prezent (membranele mucoase);
o cultura pe mediul Sabouraud evideniaz colonii albe, netede,
unele cu extensii n picior, evocatoare pentru C. albicans;
o testul de filamentare n ser pentru identificarea Candida albicans
(formarea n ser, dup incubare, de tubi germinativi);
o examenul histologic i cultura din fragmentul biopsic cu
evidenierea Candidei (n candidoza sistemic);
o examene serologice pentru evidenierea anticorpilor specifici (n
candidoza sistemic);
o tehnici de detectare a antigenelor circulante din Candida (ex.
mannanul) sau a unor produi metabolici (ex. arabinitolul), n
candidoza sistemic;
o antifungigrama;
o investigaii privind factorii favorizani: imunologice (imunitatea
mediat celular i humoral), dozri hormonale, serologia pentru
infecia HIV etc.

Tratamentul candidozelor mucocutanate


o Terapia sistemic
amfotericina B (Amfotericin B), antibiotic heptaenic, este
fungistatic i fungicid n administrare intravenoas sau oral.
n cazul infuziei intravenoase se nregistreaz ns efecte
secundare serioase: febr, hipotensiune, greuri, vrsturi,
bronhospasm, redoare, tinitus, hipokaliemie, toxicitate hepatic
i renal, anemie etc.
Noile forme lipidice de Amfotericin B, la dispoziie
actualmente, sunt mai puin toxice. Formulrile liposomale ca
AmBisone au o activitate anfungic in vitro de 4-8 ori mai
sczut.
Amfotericina B este rezervat tratamentului candidozei
sistemice;

79
Dermatologie i infecii transmise sexual

flucitozina (Ancotil), un analog sintetic de citozin, care este


convertit n organism la 5-fluorouracil, este fungistatic i
fungicid, bine tolerat oral, efectele secundare fiind reduse
(tulburri digestive, erupii cutanate, modificri hematologice,
perturbri hepatice). Este folosit n candidoze diseminate,
granulom candidozic. Rezistena n cursul tratamentului apare
obinuit;
imidazolii: ketoconazolul (Kefungin, Nizoral) este un agent
fungicid cu administrare oral. Hepatotoxicitatea poate fi un
efect secundar sever;
triazolii: fluconazol (Diflucan, Fungolon, Mycosyst,
Mycomax), itraconazol (Orungal), voriconazol, posaconazol
sunt ageni fungicizi, cu administrare oral, bine tolerai;
alilaminele: terbinafina (Lamisil, Terbinafine, Terbisil),
butenafina sunt de asemenea ageni fungicizi, cu administrare
oral, cu toleran bun;
natamicina (Pimafucin), un antibiotic polienic, este fungistatic
i fungicid, cu administrare oral, bine tolerat.
Doza zilnic uzual i durata tratamentului variaz cu tipul
manifestrii. n cazurile acute, 10-14 zile pot fi suficiente, dar n
candidoze cronice mai multe luni sunt necesare.
o Terapia topic
nistatinul (antibiotic polienic), cu absorbie gastrointestinal
limitat: soluie, crem, ovule;
natamicina (Pimafucin, Pimafucort): soluie, crem;
imidazolii: clotrimazol, econazol, isoconazol (Travogen,
Travocort), ketoconazol (Kefungin, Nizoral), fenticonazol
(Lomexin), bifonazol (Biazol), croconazol .a.: soluie, crem,
ovule.
Fenticonazolul nitrat (Lomexin) este singurul azol care
blocheaz sinteza i secreia proteinazelor acide, factor
important de virulen al Candidei albicans.
Lomexin crem 2%, o aplicaie zilnic, persist n piele
pn la 72 ore.
Lomexin 600 este o capsul vaginal gelatinoas, moale,
care acioneaz uniform pe suprafaa membranei mucoase la
un pH acid; este prezent n secreia vaginal n concentraie
activ pn la 4 zile de la administrare.
triazolii: terconazol crem;
alilaminele (naftifina, terbinafina): soluie, crem;
ciclopiroxolamina: soluie, crem, preparate vaginale.

80
Dermatologie i infecii transmise sexual

Unele micoze profunde (micoze subcutanate)


Actinomicoza: este o infecie bacterian, cu localizare cel mai adesea
cervico-facial, cu manifestri clinice similare acelora din micozele
subcutanate, ceea ce a determinat includerea n aceast grup.
Etiologie: agentul etiologic este cel mai adesea Actinomyces israelii,
un comensal al amigdalelor i cariilor dentare la om. Este o bacterie anaerob
gram-pozitiv. Rar este produs de Actinomyces bovis, Actinomyces
naeslundii sau Actinomyces viscosus.
Infecia este endogen, prin implantarea n esuturile profunde a
agentului etiologic, dup o extracie dentar, fractur etc.
Epidemiologie: actinomicoza este rspndit n ntreaga lume, fiind
mai frecvent la brbai i n mediul rural. Nu se transmite de la o persoan la
alta i nici de la animale.
Aspecte clinice
o actinomicoza cervicofacial: ncepe cu un nodul rou, indurat pe
obraz sau n regiunea submaxilar, cu evoluie spre supuraie i
fistulizare, eliminndu-se un puroi grunjos cu granule alb-glbui,
ca sulful. n evoluia manifestrii apar ali noduli, care confluiaz,
multiple fistule i cicatrici. Leziunile se pot extinde la muchi, oase
(periostit, osteomielit), orbit, creier;
o actinomicoza toracic simuleaz o tuberculoz activ, cu tuse
productiv, hemoptizie, dureri toracice de tip pleuritic, transpiraii
nocturne, scdere n greutate. Leziunea cutanat este un traiect
fistulos de drenare sau un abces subcutanat, peretele toracic fiind
secundar afectat. Radiografia toracic arat un infiltrat dens,
ngroare pleural i ocazional mediastinit;
o forma abdominal se manifest ca o mas abdominal, ocazional
un abces al psoasului. Poate fi ntlnit extensia la ficat, ovare,
rinichi, vezic urinar, coloan. Atingerea cutanat este un traiect
fistulos sau un abces subcutanat. Simptomele constituionale
(febr, anorexie, transpiraii nocturne, scdere n greutate,
oboseal) pot fi prezente;
o actinomicoza primar cutanat, cu noduli subcutanai uzual pe
pielea expus, care se extind lent, se ramolesc i se deschid
formnd traiecte fistuloase. Ganglionii limfatici regionali pot fi
afectai;
o actinomicoza pelvin este asociat cu folosirea de dispozitive
contraceptive intrauterine. Pielea nu este afectat.
Diagnostic diferenial: gomele tuberculoase i sifilitice, alte micoze
subcutanate, abcese produse de germeni piogeni, metastaze ganglionare de
la un neoplasm de vecintate, limfosarcomul, fistulele dentare .a.

81
Dermatologie i infecii transmise sexual

Diagnostic de laborator
o examenul microscopic al granulelor (coloraie Gram) poate
evidenia forme bacilare subiri i hife elongate cu ramificare
ocazional, gram-pozitive;
o cultura pe medii mbogite n anaerobioz, la 370 C evideniaz
dup 5-6 zile, colonii nodulare albe, fin pufoase;
o examenul histologic din biopsia cutanat pune n eviden un
proces granulomatos profund, infiltratul coninnd celule
epitelioide, plasmocite, celule gigante. Sunt de asemenea abcese
profunde i traiecte fistuloase. Microorganismul este prezent, de
aspect filamentos;
o testele de patogenicitate la animale (hamster).
Tratament
o antibioterapie i chimioterapie antimicrobian: Penicilin G, 10-20
milioane U.I. intravenos/ 24 ore, 4 sptmni, urmat de
fenoximetilpenicilin per os, 4-6 g/zi, pn la vindecarea complet
a leziunilor; alte medicaii efective: ampicilin, eritromicin,
tetracicline, ceftriaxon, clindamicin, sulfonamide .a.
o excizia chirurgical a esutului devitalizat, incizia i drenajul
abceselor.

Prognostic
Actinomicoza cervicofacial rspunde uzual bine la tratament,
ajungndu-se la vindecare.

Micetomul (Picior de Madura)


Etiologie: poate fi cauzat de bacterii filamentoase i actinomicete
aerobe (actinomicetom) sau fungi adevrai, ca Pseudallescheria boydii,
Madurela grisea, Madurella mycetomatis, Acremonium falciforme,
Acremonium recifei, Phialophora jeanselnei .a. (eumicetom).
Epidemiologie: poate fi ntlnit oriunde pe glob. Este endemic n Asia
de Sud-Est, Senegal, Sudan i Somalia n Africa, America Central i de Sud.
Este mai frecvent la brbat i n zonele rurale i urmeaz unui traumatism cu
implantarea agentului cauzal. Lipsa de igien, deficienele imunitare sunt
factori favorizani.
Aspecte clinice: este caracterizat prin formarea de noduli eritematoi,
indurai, n zona cutanat de inoculare a agentului cauzal, care se mresc
lent, devin supurativi i dreneaz prin traiecte fistuloase un puroi grunjos.
Prezena de grune albe, crem, galbene ca sulful, roii sau negre (n funcie
de etiologie) n puroiul eliminat este aspectul cel mai caracteristic.
n 70% din cazuri sunt atinse membrele inferioare, n particular piciorul.
Alte localizri includ mna, capul, spatele, pieptul.
n evoluie, un edem i o modificare marcat a aspectului anatomic
normal prin interesarea tendoanelor, muchilor, oaselor, articulaiilor sunt

82
Dermatologie i infecii transmise sexual

remarcate, dar numai o uoar durere i atingerea redus a mobilitii sunt


obinuit nregistrate. Adenopatiile sunt singura complicaie regional.
Suprainfeciile microbiene sunt posibile. Evoluia spre elefantiazis al
extremitii respective este obinuit.
Diagnostic diferenial: osteomielita cu S. aureus, osteoartrita
tuberculoas, sarcomul Kaposi .a.
Diagnostic de laborator
o examenul microscopic al puroiului i materialului biopsic
evideniaz microorganisme filamentoase. Sunt necesare coloraii
speciale (PAS, Gmori) pentru fungi i coloraia Gram pentru
actinomicete (filamente fine, de 1-2 mm grosime, Gram pozitive,
nglobate ntr-o matrice amorf, Gram negativ). Aspectul n
mciuc la periferia grunelor este de valoare limitat n
identificarea microorganismului;
o cultura din puroi i esut pe medii de cultur diferite i n condiii
diferite, pentru identificarea agentului etiologic;
o examenul histologic al biopsiei cutanate evideniaz o reacie
granulomatoas cronic, cu evoluia spre esut cicatricial dens i
modificri endarteritice.
Tratament
o antibioterapie antimicrobian (n micetomul actinomicotic):
penicilin, tetraciclin, eritromicin, sulfametoxazol-trimetoprim,
rifampicin, amikacin, linezolid etc.;
o ageni antifungici (n micetomul micotic): flucitozin, ketoconazol,
itraconazol, terbinafin, voriconazol (un antifungic cu spectru larg)
etc.;
o tratament chirurgical: incizie i drenaj, excizie, amputaie n
cazurile avansate.

Nocardioza
Etiologie: n cele mai multe cazuri de infecie diseminat agentul
etiologic este Nocardia asteroides, apariia fiind favorizat de stri de
imunodeficien (SIDA, transplant de organ), limfoame, leucemie, LES,
periarterit nodoas .a. Aproximativ 20% din cazuri sunt ns persoane
imunocompetente.
Nocardia brasiliensis, inoculat dup traumatisme la indivizi sntoi,
este implicat n forma localizat limfocutanat de boal.
Alte specii care pot fi implicate sunt Nocardia caviae, Nocardia
transvalensis.
Microorganismul se gsete n sol i poate fi inhalat cu praful sau
poate fi implantat direct n piele.

83
Dermatologie i infecii transmise sexual

Aspecte clinice
o forma diseminat: ncepe adesea ca o infecie pulmonar cu
simptome care simuleaz o tuberculoz: anorexie, scdere n
greutate, transpiraii nocturne, tuse, dispnee, hemoptizie.
La 30% din bolnavi apar simptome datorate afectrii SNC:
abcese cerebrale, atingeri meningeale.
Pot fi atingeri osoase interesnd coastele, vertebrele, femurul,
pelvisul.
Leziunile cutanate sunt abcese din care se elimin puroi, ca
urmare a extensiei infeciei la peretele toracic.
o forma localizat limfocutanat intereseaz uzual mna, prin
inoculare posttraumatic a Nocardiei, fiind iniial un nodul, apoi
alii dispui n lan, cu evoluie spre supuraie i fistulizare.
o micetomul cauzat de Nocardia este de asemenea ntlnit.
o infecia superficial cutanat se poate prezenta ca o celulit,
abcese, ulceraii.
Diagnostic de laborator
o examenul microscopic al sputei, puroiului din abcese (coloraie
Gram) evideniaz filamente Gram pozitive, parial
acidorezistente, de 1 mm diametru, unele ramificate;
o cultura pe mediul Sabouraud fr adaos de antibacteriene pune n
eviden colonii albe, cremoase sau umede, care apoi devin
calcare, colorate n orange.
Tratament
o antimicrobiene: trimetoprim-sulfametoxazol, minociclin (pentru
Nocardia asteroides), augmentin (pentru Nocardia brasiliensis),
amikacin combinat cu ceftriaxon, linezolid (deosebit de eficient
ntr-un caz de micetom cu Nocardia al minii i antebraului,
urmrit n Clinica Dermatologic Iai);
o tratament chirurgical: incizie i drenaj, excizia nodulilor, amputaie
n cazuri avansate.

Sporotrichoza
Etiologie: sporotrichoza este produs de Sporothrix schenckii, un fung
dimorfic. Rezervorul n natur este vegetaia i solul.
Epidemiologie: boala este larg rspndit n lume, mai frecvent n
zonele cu climat subtropical, umiditatea i temperatura ridicat favoriznd
infecia. Este ntlnit la toate grupele de vrst, mai frecvent la brbatul adult.
Infecia se produce dup implantarea traumatic a fungului, care este
un saprofit pe ierburi, arbuti i alte plante. Pisicile pot transporta Sporothrix
pe lbuele lor i pot cauza infecia prin zgrierea stpnilor sau altor
persoane. Animalele care pot face infecia spontan sunt caii, cinii, pisicile,
oarecii, obolanii .a. Ocupaiile cu risc pentru transmiterea bolii sunt acelea
de fermier, grdinar, cresctori de animale etc.

84
Dermatologie i infecii transmise sexual

Manifestri clinice
Sporotrichoza cutanat este mai frecvent dect boala sistemic i
poate fi ntlnit sub dou forme: limfangitic regional i cutanat fix.
o forma limfangitic ncepe la locul inoculrii (cel mai frecvent
membrul superior), ca o papul roz, pustul sau nodul, nedureros,
care se mrete rapid i ulcereaz. n evoluie, infecia
ascensioneaz n lungul limfaticelor, cu apariia de noduli multipli,
cu dispoziie liniar, spre ganglionii limfatici regionali.
o forma cutanat fix, observat n 20% din cazuri, este
caracterizat printr-o ulceraie solitar sau plac la locul inoculrii
fungului, fr limfangit. La fa poate fi aspectul rozaceea-like.
o forma diseminat: invazia sistemic de la o leziune primar spre
ganglionii limfatici, poate interesa oasele, articulaiile, muchii,
viscerele, sistemul nervos central i ochiul. Este mai frecvent la
pacienii imunodeprimai. Boala pulmonar este uzual datorat
inhalrii i poate fi ntlnit la alcoolici sau pacieni debilitai.
Diagnostic diferenial: leziunile cutanate produse de micobacterii
atipice (granulomul de piscin), antraxul, goma sifilitic, goma tuberculoas,
leishmanioza, furunculoza, alte micoze subcutanate, boala zgrieturii de pisic
.a.
Diagnostic de laborator
o examenul microscopic al secreiei sau materialului biopsic
evideniaz rar microorganismul sub form de celule rotunde sau
ovalare, corpi asteroizi;
o cultura pe medii variate (Sabouraud .a.) pune n eviden colonii
albe, cremoase, umede, a cror suprafa devine ncreit, iar
culoarea brun-neagr. Examenul microscopic al culturii
evideniaz celule rotunde, ovale sau corpi asteroizi n form de
igar sau stea, hife i conidii;
o tehnicile de fluorescen cu anticorpi specifici, sunt o metod
rapid de identificare a microorganismului n cultur, puroi i
materialul biopsic;
o examenul histologic al biopsiei cutanate pune n eviden un
granulom infecios, n centrul cruia se dezvolt o colecie de
polimorfonucleare neutrofile, eosinofile i macrofage, n zona
intermediar fiind celule epitelioide i gigante, iar la periferie
limfocite i plasmocite. Se constituie abcese profunde, sinusuri i
ulceraii;
o infecia oarecelui sau obolanului cu evidenierea fungului n
cultura de puroi.
Tratament
o iodura de potasiu, soluie saturat, 2-6 g/zi per os. Tratamentul
trebuie s continue 3-4 sptmni dup vindecarea clinic.
Efectele adverse includ greuri, vrsturi, tumefierea parotidelor,

85
Dermatologie i infecii transmise sexual

coriz, edem palpebral, erupie acneiform, creterea salivaiei i


lacrimaiei, hipotiroidism, ocazional depresie .a. Este eficient n
forma localizat.
o amfotericina B intravenos, cu riscul toxicitii, este recomandat n
forma sistemic;
o itraconazolul, 300 mg de 2 ori / zi, 6 luni, apoi 200 mg de 2 ori/ zi
timp ndelungat este tratamentul de ales n forma diseminat i la
pacienii care nu rspund la iodur de potasiu;
o terbinafina este de asemenea eficient n forma sistemic;
o ketoconazolul d rezultate variabile;
o termoterapia este aparent efectiv, fungul fiind intolerant la
temperaturi peste 38,50 C;
o procedurile chirurgicale sunt necesare n multe cazuri.

2. Piodermite

2.1. Definiie: infecii cutanate produse de coci Gram-pozitivi,


stafilococul i streptococul.

2.2. Etiologie
Stafilococul este sferic, cu diametrul de 0,5-1,5 m, necapsulat (unele
tulpini cu microcapsul), Gram-pozitiv, dispus n mici grmezi n produsele
patologice, imobil n preparatul umed ntre lam i lamel, nefimbriat n
microscopie electronic.
Cultiv pe medii obinuite. Pe agar nutritiv, n aerobioz, n 12 ore apar
colonii S (netede), rotunde, mari (2 mm diametru), bombate, colorate n
orange sau albe, de consisten untoas. Tulpinile cu microcapsul dau
colonii M (mucoide). Pe agar-snge unele colonii produc hemoliz.
Clasificarea stafilococilor se face n urmtoarele grupe i specii:
o Staphylococcus aureus, coagulaz pozitiv, patogen;
o Staphylococcus epidermidis, coagulaz negativ, potenial
patogen;
o Staphylococcus saprophyticus, coagulaz negativ, saprofit.
Substane biologic active produse de Staphylococcus aureus (enzime
i toxine)
o enzime cu aciune proteolitic, glicolitic, lipolitic: coagulaza,
fosfatazele acide i alcaline, hialuronidaza, stafilokinaza,
fosfolipazele .a.
o toxine: hemolizine, leucocidina, toxinele epidermolitice
(exfoliative), toxina 1 a sindromului ocului toxic stafilococic
(TSST), enterotoxinele, factorul inhibitor al diferenierii celulelor
epidermului (EDIN) .a.
Au aciune citolitic direct i indirect.

86
Dermatologie i infecii transmise sexual

Ali factori de virulen ai stafilococului sunt reprezentai de molecule


insolubile din peretele bacteriei:
o factori de adeziune (adezine): clumping factor, coagulaza, permit
fixarea pe esuturi;
o factorii antifagocitari (capsulari), permit supravieuirea n medii cu
fagocite;
o antigenele parietale: oligozaharidul A (acid ribitol teichoic) pentru
S. aureus i polizaharidul B (acid glicerol teichoic) pentru S.
epidermidis, proteina A bazic specific pentru S. aureus, cu rol
precipitogen.
Toxinele stafilococice cu rol de superantigen sunt reprezentate de:
exfoliatina (A i B), toxina sindromului ocului toxic (TSST), enterotoxine.

Streptococul este sferic sau ovalar, uneori ncapsulat, Gram-pozitiv,


aezat izolat, n perechi sau lanuri scurte n produsele patologice, imobil.
Cultiv pe medii mbogite i este difereniat dup capacitatea de a
produce hemoliz (beta-hemolitic, alfa-hemolitic i nehemolitic).
Clasificarea Lancefield, n funcie de antigenul specific de grup
(polizaharidul C din peretele celular, prezent la toate grupele exceptnd grupa
D la care este acidul glicerolteichoic) mparte streptococii n grupabili (20
grupe de la A la H i de la K la W) i negrupabili (muli, comensali ai
orofaringelui). Grupa A conine majoritatea streptococilor patogeni la om
(Streptococcus pyogenes).
Streptococcus pyogenes, singura specie a grupei A, posed cel mai
complet echipament de patogenicitate reprezentat de:
o structuri parietale, insolubile: factorii de colonizare, factorii
antifagocitari;
o factori extracelulari, solubili - toxine i enzime ca: hemolizine,
streptokinaza, streptodornaza, hialuronidaza, difosfo-
piridinnucleotidaza, neuraminidaza, proteinazele, esterazele,
toxina eritrogen, toxinele citolitice (streptolizina O i S).
Antigenele Str. pyogenes includ peptidoglicanul, polizaharidul C,
proteinele M, MAP (proteina asociat proteinei M), T, R, antigenele
membranei citoplasmatice etc.

2.3. Manifestri clinice


Infecii stafilococice cutanate
Piodermite stafilococice superficiale
Impetigo bulos: se ntlnete n special la nou-nscui i copii. Este
cauzat de S. aureus, grupul fagic II, care produce toxine exfoliative A i B,
capabile s determine un clivaj n epiderm, cu formarea de bule superficiale,
subcornoase.

87
Dermatologie i infecii transmise sexual

Aspect clinic: leziunile iniiale sunt bule mari (de la 1-2 cm n diametru
la mrimi considerabile), flasce, ocazional sub tensiune, aprute pe o baz
eritematoas. Ele au la nceput un lichid clar, incolor, apoi coninutul devine
galben nchis i tulbure. Dup deschidere se produce uscarea serozitii i se
formeaz cruste glbui-maronii. Vindecarea central i extinderea periferic
poate da natere la leziuni circinate.
Leziunile pot fi oriunde pe suprafaa cutanat, inclusiv pe palme i
tlpi. Faa este frecvent afectat. Mucoasa bucal poate fi de asemenea
atins.
Impetigo bulos poate fi o manifestare precoce a infeciei cu virusul
imunodeficienei umane.
Diagnostic diferenial: erupii buloase medicamentoase, pemfigus
vulgar (afecteaz uzual adulii i debuteaz pe mucoasa bucal, semnul
Nikolsky este prezent), dermatoz pustuloas subcornoas (afecteaz
obinuit femeia de vrst mijlocie, cu localizare tipic n zonele flexurale, fiind
pustule superficiale cu dispoziie inelar sau girat) etc.

Pemfigusul epidemic al nou-nscutului: este o form extensiv de


impetigo bulos acompaniat de febr. n trecut afeciunea se extindea rapid
sub form de focare epidemice n cree.

Manifestri stafilococice cu toxemie


Sindromul pielii oprite stafilococic (sindromul Lyell stafilococic):
se ntlnete n special la sugari i copii i mai rar la aduli imunocompromii.
Este determinat de S. aureus, grupul fagic II (tipurile 3A, 3B, 3C, 55, 71) care
produce toxin exfoliativ. La nou-nscui i sugari rinichii nu sunt capabili s
o excrete adecvat. Nivelul nalt al acestei toxine determin un eritem difuz,
formarea de bule i exfoliere.
Aspect clinic: modificrile cutanate amintesc o arsur, cu eritem difuz,
fragilitate cutanat i simptome generale (febr). n 12-14 ore semnul Nikolsky
este prezent (stratul superficial al epidermului poate fi detaat cu uurin prin
apsare cu degetul). Se dezvolt bule mari flasce, cu lichid clar, care se
deschid aproape imediat. Lambouri mari de piele se separ i se exfoliaz
pentru a lsa o suprafa roie, moale, catifelat. Sunt atinse mai frecvent
zona peribucal i genital i trunchiul. Palmele, tlpile i mucoasele sunt
obinuit respectate.
Starea general a copilului este uzual bun, dar exfolierea extensiv la
nou-nscut poate produce perturbri de termoreglare i hidroelectrolitice. Sub
antibioterapie rezoluia este rapid. Leziunile se vindec fr cicatrici sau
pigmentaie.
Histologie: se observ formarea unui plan de clivaj situat sus n
epiderm, sub stratul granulos i constituirea de bule.

88
Dermatologie i infecii transmise sexual

Diagnostic diferenial:
o sindromul pielii oprite indus de medicamente (necroliz toxic
epidermic, sindromul Lyell medicamentos): uzual afecteaz
adulii; examenul histologic demonstreaz necroza stratului bazal
sau a ntregului epiderm, cu infiltrat minim. Evoluia este sever,
adesea letal;
o abuz fa de copil prin oprire;
o scarlatina .a.

Boala Ritter von Rittershain (eritrodermia Ritter): este o form


extensiv de impetigo bulos, ntotdeauna acompaniat de febr, cu evoluie
spre o eritrodermie cu exfoliere generalizat. Reprezint sindromul pielii
oprite stafilococice la nou-nscut.

Sindromul ocului toxic: este o boal acut febril multisistemic


datorat unor tulpini de S. aureus productoare de toxine pirogenice, multe
din ele fiind izolate de pe mucoasa colului uterin la femei tinere, n timpul
menstruaiei. Cazuri mai recente, nemenstruale, sunt cel mai adesea n relaie
cu infecia plgilor, cateterelor, diafragmelor uterine contraceptive etc.
Tabloul clinic: debutul este acut cu febr, oc circulator i rash
eritematos extins. Alte manifestri de organ sunt: vrsturi, diaree, atingeri
hepatice, renale, ale sistemului nervos central, mialgii.
Rash-ul cutanat poate fi macular eritematos, scarlatiniform sau
papulopustulos. Este asociat cu eritem generalizat al mucoaselor (oral,
conjunctival, esofagian, gastro-intestinal, vaginal etc.) care poate evolua spre
ulcerare. Descuamarea palmelor i plantelor apare n 1-2 sptmni, urmnd
rezoluiei eritemului.
Modificri de laborator: pot fi leucocitoz, trombocitopenie,
hematurie, testele funcionale hepatice anormale, azotemie .a.
Diagnostic diferenial: ocul septic, boala Kawasaki (febr prelungit,
atingere cardiac, limfadenopatie generalizat, absena ocului periferic),
meningococcemia (rash peteial) etc.
Foliculitele
Sunt manifestri inflamatorii ale foliculilor pilosebacei produse de
stafilococ.
Sunt dou tipuri: superficiale i profunde.
Foliculita superficial: poate fi acut i cronic.
Acut:
o Impetigo folicular Bockhart: este o infecie a ostiumului folicular,
mai frecvent n copilrie.
Leziunea este o pustul mic cu perete subire, bombat, cu un
coninut alb-glbui, situat la orificiul foliculului pilos, cu o areol
eritematoas n jur. Localizrile de predilecie sunt pe scalp i

89
Dermatologie i infecii transmise sexual

membre, dar pot fi i pe fa, n special perioral i n barb (la


brbat).
Manifestarea poate fi secundar gratajului, nepturilor de
insect sau altor soluii de continuitate cutanat.
Pruritul i senzaia de arsur sunt prezente.
Vindecarea este obinuit n 7-10 zile.
o Foliculita dup ras sau epilat are acelai aspect clinic, urmnd
manevrelor respective.
Cronic:
o Impetigo folicular Bockhart, ntlnit la copil.
o Foliculita cronic a membrelor inferioare: este o erupie profuz
de pustule foliculare superficiale pe coapse i gambe, persistent
timp de ani, prin pusee repetate, ntlnit la aduli tineri n special
n India, Africa.

Foliculita profund este de asemenea acut i subacut-cronic.


Acut: iniial este o papulopustul, apoi un mic nodul inflamator, cu
evoluie spre supuraie i eliminare de puroi. Prul nu este distrus.
Tipuri:
o Foliculita genelor (orgelet)
o Foliculita narinelor

Subacut-cronic
o Sicozisul vulgar: este o foliculit profund cu inflamaie
perifolicular care atinge obinuit foliculii piloi din barb la
brbaii aduli.
Aspect clinic: leziunea iniial este o papulopustul folicular
nconjurat de eritem, apoi se formeaz un mic nodul inflamator.
Evoluia este spre supuraie cu eliminarea puroiului, dar prul nu
cade.
n forma comun subacut leziunile sunt mprtiate n barb
sau grupate pe buza superioar i sub unghiurile mandibulei. n
formele cronice leziunile sunt grupate n plci.
Sicozisul lupoid este o form special n care foliculii sunt
distrui, formndu-se o zon cicatricial rozie n centrul plcii. La
periferie sunt leziuni active papulo-pustuloase. Localizrile
comune sunt: barba, scalpul, regiunea axilar i pubian,
gambele, coapsele i braele.
Diagnosticul diferenial n sicozis:
pseudofoliculita prin peri ncarnai, cu papule i pustule n zona
brbii, dup ras. La negri leziunile pot fi mari, cu cicatrici i
formare de cheloizi;

90
Dermatologie i infecii transmise sexual

sicozisul tricofitic, cu noduli inflamatori foliculari separai i cu


tendine la confluare, cu evoluie spre supuraie i alopecie
cicatricial;
kerionul brbii, cu una sau mai multe plci inflamatorii rotunde,
de asemenea cu supuraie i alopecie cicatricial;
lupusul vulgar, cu noduli mici, conflund n plci, uneori
ulcerare i cicatrici atrofice;
acneea vulgar, cu leziuni polimorfe: comedoane, papule,
pustule, noduli inflamatori, cu evoluie spre supuraie, cu
interesarea feei i trunchiului.

Furunculul i carbunculul
Furunculul debuteaz cu o pustul superficial la ostiumul folicular,
apoi procesul devine profund, cu formarea unui nodul inflamator, eritematos,
dur i foarte dureros. Nodulul se mrete, se ramolete, devine fluctuent i se
ulcereaz, cu eliminarea unui dop central de material necrotic i puroi
(bourbillonul). Vindecarea este cu o cicatrice. Localizrile prefereniale sunt:
faa, ceafa, fesele, dar pot fi atinse i alte zone cu foliculi piloi.
Furunculul medio-facial, cu localizare n zona nazolabial poate
determina o diseminare hematogen a stafilococului, cu extensie la sinusul
cavernos (stafilococie malign a feei), evoluia fiind sever.
n furunculoza cronic, factorii predispozani sunt reprezentai de stri
diverse de imunodeficien a organismului gazdei, ducnd la o evoluie
cronic, recurent a bolii.
Carbunculul este o infecie profund a unui grup de foliculi apropiai,
cu modificri inflamatorii intense n jur i n profunzime.
Aspect clinic: se prezint ca un nodul inflamator mare, indurat, foarte
dureros, cu baza profund, prinznd esutul celular subcutanat. Evoluia este
spre supuraie i ulcerare, cu formarea de sinusuri de drenare multiple. n
cazurile severe sunt prezente febra, starea de ru i prostaia. Localizrile de
predilecie sunt: ceafa, spatele superior, umerii i coapsele. Vindecarea este
cu o cicatrice important.
Diagnostic diferenial n furuncul i carbuncul:
o kerionul: este o plac rotund, proeminent, eritematoas cu
pustule foliculare, cu eliminare de puroi i cderea prului
(alopecie cicatricial); durerea este moderat;
o goma: este un nodul profund subcutanat, cu evoluie stadial;
o hidradenita supurativ este de asemenea iniial un nodul profund
(lipsete pustula superficial de debut), cu evoluie spre supuraie
i eliminarea de esut necrotic i puroi. Vindecarea este cu o
cicatrice. Localizrile prefereniale sunt: axilele, perineul, regiunile
inghinale, fesele, areola mamar .a.;
o antraxul: este o bul hemoragic la locul inoculrii cutanate a
Bacillus anthracis, asociindu-se edem i febr;

91
Dermatologie i infecii transmise sexual

o acneea conglobat, cu noduli profunzi, supuraie, eliminarea de


esut necrotic i puroi prin sinusuri de drenare i vindecarea cu
cicatrici nfundate sau cheloide; localizrile comune sunt faa,
spatele, fesele i perineul.

Acneea necrotic (varioliform): este o foliculit cronic necrozant


care las cicatrici mici rotunde, nfundate.
Aspect clinic: leziunea iniial este o papul eritematoas, ombilicat,
care se transform rapid prin necroz ntr-o crust neagr aderent, care se
detaeaz dup 3-4 sptmni lsnd o cicatrice varioliform. Localizrile
prefereniale sunt: tmplele, marginea anterioar a scalpului; zone mai puin
afectate sunt: pieptul, spatele, obrajii i nasul.
Diagnostic direfenial:
o tuberculidele papulonecrotice, cu papule necrotice, recurente n
valuri, pe fa, membre;
o sifilisul teriar, cu noduli mici conflund n plci, cu tendin la
vindecare n centru cu cicatrici atrofice i extensie periferic;
o foliculita cu Propionibacterium acnes: leziunile sunt mai mici, mai
numeroase, pruriginoase, distribuite oriunde pe membre i torace
anterior, necicatriciale.

Acneea cheloid (folliculitis cheloidalis) este manifestarea unui


proces inflamator cronic atingnd foliculii piloi de la marginea zonei piloase a
cefei, ducnd la cicatrici hipertrofice.
Aspect clinic: apar papulo-pustule foliculare la marginea zonei proase
a cefei, cu evoluie spre noduli inflamatori care supureaz. Sinusurile de
eliminare a puroiului se vindec cu cicatrici hipertrofice care fuzioneaz ntr-o
band orizontal.

Stafilocociile glandelor sudoripare i unghiei


Hidradenita supurativ (apocrinita) este o infecie cronic, recurent
a glandelor sudoripare apocrine.
Aspect clinic: iniial apare un nodul mic profund, ferm, dureros, care
evolueaz spre suprafa, tegumentul devenind eritematos, se ramolete i se
deschide, eliminndu-se esut necrotic i puroi. Vindecarea este cu o cicatrice
hipertrofic.
Apar pusee repetate prin prinderea altor glande.
Localizrile comune sunt: axilele, perineul i organele genitale,
regiunea inghinal, suprapubian, pe fese i coapse. Alte zone atinse sunt:
areola mamar, ceafa, partea posterioar a pavilionului urechii, scalpul
retroauricular, spatele.

92
Dermatologie i infecii transmise sexual

Diagnostic diferenial: furunculul, acneea conglobat, actinomicoza,


scrofuloderma, limfogranulomatoza venerian, granulomul inghinal, chitii
sebacei infectai etc.

Abcesele multiple ale nou-nscutului i sugarului se dezvolt pe


glandele sudoripare ecrine.
Pot apare oriunde pe suprafaa cutanat sub forma unor noduli
profunzi care abcedeaz i se deschid, eliminndu-se esut necrotic i puroi.
Evoluia este cronic, recidivant.

Paronichia (perionixisul) este o inflamaie cronic a esuturilor


periunghiale, cu evoluia spre supuraie, produs de Staphylococcus aureus.
Aspect clinic: se prezint cu eritem, edem i durere n zona repliului
periunghial, evolund spre supuraie i eliminarea puroiului.
Factorul favorizant primar este separarea cuticulei de lama unghial
prin macerarea produs de imersia prelungit a minilor n ap.
Diagnostic diferenial: paronichia candidozic, infecia cu Tunga
penetrans, perionixisul produs de ali ageni microbieni (Streptococcus
pyogenes, Pseudomonas species, Proteus species, anaerobi).

Onixisul stafilococic este infecia patului unghiei i lamei, cu evoluie


spre supuraie.
Se produce de obicei prin extensia infeciei din zona periunghial la
baza unghiei. Lama unghial devine friabil i se distruge, eliminndu-se
puroiul.
Diagnostic diferenial: tinea unguium, onicomicoza candidozic.

Stafilocociile proliferative
Botriomicomul (granulomul piogenic) este o formaiune pediculat
sau strangulat la baz, de culoare roie, cu suprafaa adesea erodat sau
ulcerat, sngernd sau acoperit de cruste hematice, de consisten moale.
Localizrile comune sunt: faa, mna, antebraul, planta, alte zone
traumatizate. Poate fi dispus pe patul unghiei sau bucal (n special pe gingie).
Se mrete rapid. Poate fi unic, dar uneori apar leziuni satelite.
Tratamentul cu isotretinoin n acneea vulgar se poate nsoi de
apariia unor proliferri de tipul botriomicomului pe trunchi sau n repliul
periunghial.
Diagnosticul diferenial include: melanomul acromic
pseudobotriomicomatos, angiomul, papilomul, angiosarcomul, fibroxantomul
atipic, angiomatoza bacilar etc.
Etiologia stafilococic a granulomului piogenic este discutabil.

93
Dermatologie i infecii transmise sexual

Piodermita vegetant se prezint cu leziuni vegetante, grupate ntr-o


plac, cu suprafaa erodat, acoperit de secreie purulent i cruste.
Localizarea de predilecie este pe membre, pe pierderi de substan
traumatice sau de orice alt natur, infectate.
Rar pot fi leziuni multiple.
Etiologia nu este ntotdeauna stafilococic, putnd fi incriminai ali
ageni microbieni, iar mecanismul de producere nu este complet elucidat.

Infecii streptococice cutanate


Erizipelul este o infecie a limfaticelor superficiale ale pielii datorat
streptococului.
Aspect clinic: o soluie de continuitate a pielii determin ptrunderea
microrganismului.
Debutul este brusc cu frison unic, urmat de febr nalt, cefalee,
greuri, vrsturi, stare de ru. Pielea n zona afectat devine roie-
strlucitoare, edematoas, infiltrat, dureroas, constituindu-se un placard
bine delimitat, cu marginea ridicat. Vezicule mici i ocazional bule mari,
peteii i chiar echimoze, zone de necroz se dezvolt uneori. Adenopatia
regional inflamatorie este ntotdeauna prezent. Odat cu vindecarea apare
o descuamaie a pielii n lambouri fine. Episoadele recurente sunt frecvente.
Localizrile comune sunt faa, gamba, plaga ombilical (la nou-nscut),
mai rar scalpul, urechea, piciorul, mna .a.
Complicaiile sunt abcese subcutanate, fasceit, septicemie, nefrit i
limfedem persistent.
Diagnostic diferenial: celulita, limfangita, flebita superficial, dermatita
de contact iritativ (simptomele constituionale i adenopatia nu sunt
prezente), lupusul eritematos (la fa) .a.

Celulita este o inflamaie acut, subacut sau cronic a dermului i


hipodermului. O conferin de consens francez recent a recomandat ca
termenul de celulit s fie nlocuit cu acela de infecie dermo-hipodermic.
Aspecte clinice: o poart de intrare (ulcer de gamb, plag nepat,
infecie interdigital fungic sau bacterian .a.), este urmat ntr-o zi sau
dou de eritem local i edem, apoi placa se extinde ntr-un placard eritematos,
cald, infiltrat, dureros. Marginile nu sunt bine delimitate, ridicate. Simptomele
constituionale sunt prezente i sunt importante n forma acut. Adenopatia
regional i limfangita sunt comune. Se pot dezvolta bule, abcese i necroz.
Gamba este o localizare comun, dar pot fi localizri neuzuale: zona
perineal (la copil), o plag chirurgical, zona de recoltare a venei safene
pentru bypass coronar, regiunile periorbital i orbital, limba .a.
Complicaii: abcese, septicemie, tromboflebit profund,
glomerulonefrit.
Diagnostic diferenial: erizipelul, tromboza venoas profund.

94
Dermatologie i infecii transmise sexual

Limfangita este o manifestare inflamatorie interesnd vasele limfatice


subcutanate.
Tabloul clinic: poarta de intrare a microorganismului este o soluie de
continuitate a pielii (plag, ulceraie, fisur). Simptomele sistemice sunt
prezente nainte sau dup debutul manifestrilor cutanate. Iniial apar durerea,
eritemul i edemul n jurul pierderii de substan, apoi se constituie un cordon
eritematos, edematos, dureros, care se extinde spre ganglionii limfatici
regionali mrii de volum i dureroi. Limea acestei benzi poate fi de la
civa milimetri la mai muli centimetri.
Complicaii: septicemie, glomerulonefrit.
Diagnostic diferenial: flebita superficial, erizipelul.

Impetigo (contagiosa; nonbulos): este o infecie superficial a pielii,


ntlnit predominant la copilul precolar, foarte contagioas.
Aspecte clinice: se formeaz o vezicul sau o bul mic, cu perete
subire, pe o baz eritematoas, care se rupe rapid, lsnd o zon de
exudaie. Apoi fluidul se usuc i se formeaz o crust galben-maronie
(mieliceric), care este caracteristic pentru impetigo. Apar ntotdeauna leziuni
multiple, continund s se formeze mereu altele noi.
Dup detaarea crustelor rmn zone eritematoase i vindecarea este
fr cicatrice.
Localizrile comune sunt: ariile expuse ale pielii (faa, membrele), dar
pot apare leziuni oriunde pe suprafaa corpului. Atingerea mucoaselor este
rar. Limfadenopatia regional este prezent n multe cazuri. Pruritul i
senzaia de arsur se pot ntlni.
Vindecarea spontan n 2-3 sptmni este posibil, dar evoluia
prelungit este uzual remarcat.
Complicaiile sunt: limfangita, erizipelul, nefrita (prin tulpini nefritogene
de Streptococcus pyogenes), scarlatina, eritemul multiform.
Diagnostic diferenial: tinea circinata, herpes simplex, eczema, iodidele
i bromidele (erupii cutanate buloase i pustuloase produse de halogeni) .a.

Dactilita distal buloas este o infecie superficial ntlnit la copii


sau adolesceni.
Leziunile sunt bule mari, cteodat sub tensiune, situate pe falanga
distal a degetelor i palme. Se pot extinde dorsal n repliurile periunghiale.
Sunt mai puin frecvent localizate pe degetele de la picioare. Coninutul iniial
seros devine apoi purulent.

Intertrigo este o infecie streptococic a pliurilor.


Aspect clinic: este o plac eritematoas cu bule la periferie, dup
deschiderea crora apar eroziuni cu exudaie i o fisur profund n fundul
pliului, sau puin n afara acestuia. Dup uscarea serozitii rezult cruste
glbui.

95
Dermatologie i infecii transmise sexual

Localizrile comune sunt: retroauricular, genitocrural, submamar.


Diagnostic diferenial: intertrigo candidozic, tinea pliurilor, eczema,
psoriazisul.

Ectima este o form profund de impetigo.


Tablou clinic: leziunea iniial este o bul cu o baz eritematoas i un
halou care se mrete, fluidul se usuc i se formeaz o crust brun-neagr.
Dup detaarea crustei sau de la nceput prin deschiderea bulei rezult o
ulceraie cu margini violacei, proeminente, indurate i suprafaa neregulat,
care se extinde profund n derm. Vindecarea este nceat, cu o cicatrice sau o
pigmentaie.
Localizrile comune sunt: gambele, coapsele, fesele, rar fiind atinse
minile i antebraele.
Ectima se ntlnete ntotdeauna la pacieni cu o igien defectuoas,
malnutriie, insuficien venoas a membrelor inferioare i dup traumatisme
minore.
Diagnostic diferenial: impetigo (bule superficiale), vasculite necrotice,
sifilide teriare ulcerate .a.

Ulcerul streptococic
Tablou clinic
Ulcerele acute ale gambelor i picioarelor sunt una din cele mai
frecvente infecii streptococice n climatul umed tropical. Ulcerele cronice
urmeaz abraziunilor, nepturilor de insect i persist timp de luni.
Leziunea cutanat este o ulceraie cu margini neregulate i fundul
granular, care se vindec sub antibioterapie.
Diagnostic diferenial: ulcerul de gamb din insuficiena venoas
cronic, ulcerul arterial, vasculita necrotic .a.

Fasciita necrozant
Tablou clinic
Fasciita necrozant tip 2 este o infecie streptococic acut necrozant
a esutului celular subcutanat care atinge fasciile, mbrcnd o gravitate
deosebit. Poate apare dup traumatisme cutanate, intervenii chirurgicale
sau de novo.
Debutul este cu frisoane i febr i apariia unui edem difuz, dureros,
nsoit de eritem, apoi constituirea de plci livide, albstrui. Pot apare bule
serosanghinolente. Anestezia zonelor de piele atins este evocatoare pentru
diagnostic. Dup 4-5 zile zonele albstrui devin necrotice. Starea general se
agraveaz, poate apare ocul toxic i moartea survine n 20% din cazuri, cu
tot tratamentul adecvat.
Fasciita necrozant tip 2 este produs de streptococul de grup A, mai
rar de grup B, C, D, la care se poate asocia stafilococul auriu sau stafilococul
coagulaz negativ.

96
Dermatologie i infecii transmise sexual

Rezonana magnetic poate delimita extensia atingerii profunde.


Diagnostic diferenial
o fasciita necrozant tip 1 (produs de asocierea streptococilor din
alte grupe dect A cu bacterii anaerobe i bacterii gram negative
aerobe), determin manifestri la persoane imunodeprimate, cu
localizare pe abdomen, perineu, membrele inferioare, tabloul
clinic fiind asemntor tipului 2, dar aprnd crepitaii la palpare.
Examenul radiologic i rezonana magnetic nuclear evideniaz
o infiltrare gazoas;
o gangrena bacterian sinergistic progresiv (Meleney) este
produs de streptococ microaerofil nehemolitic
(peptostreptococcus), uneori asociat cu stafilococ auriu sau
Enterobacteriaceae. Apare postoperator dup drenarea unui
abces peritoneal sau pulmonar, sau empiem cronic, marginile
plgii lund un aspect carbunculoid, cu evidenierea a trei zone:
extern roie, mijlocie purpurie i central gangrenoas i
ulcerat. Durerea este foarte important. Extensia este rapid;
o gangrena Fournier este o fasciit necrozant cu localizare
perineal. Este produs de streptococul betahemolitic sau de
asocierea acestuia cu bacterii anaerobe sau gram negative
aerobe.

Pitiriazisul alb al feei


Tablou clinic
Este ntlnit la copii i se caracterizeaz prin plci eritematoase i
acromice, cu scuame fine, localizate cel mai adesea pe obraji, mai rar pe
trunchi, brae.
Diagnostic diferenial: vitiligo, tinea corporis.
Este o manifestare alergic secundar unui focar streptococic cutanat
sau faringian.

Streptococia scuamoas a pielii capului


Tablou clinic: se prezint cu o descuamaie difuz a scalpului, cu
scuame alb-cenuii care se refac continuu.
Forma numit tinea amiantacee prezint scuame lamelare
suprapuse, alb-sidefii, care urc pe firele de pr.
Diagnostic diferenial: tinea capitis, psoriazisul scalpului, dermatita
seboreic, eczematidele .a.
Manifestarea este secundar unui focar streptococic cutanat (intertrigo
retroauricular, impetigo) sau faringian.

Infecii cutanate streptococice i stafilococice secundare


Unele dermatoze sunt frecvent suprainfectate cu S. Aureus sau S.
Pyogenes. Intre acestea sunt: scabia, pediculozele, eczema, ulcerele etc.

97
Dermatologie i infecii transmise sexual

2.4. Diagnosticul de laborator n piodermite


examenul microscopic (MO) al frotiurilor din produsele patologice
colorate Gram, evideniaz coci Gram pozitivi n mici grmezi
(Stafilococul), n diplo sau n lanuri scurte (Streptococul);
cultura pe geloz snge sau pe medii selective (aerobe i anaerobe)
permite izolarea celor doi coci; identificarea izolatelor se face pe baza
caracterelor de cultivare, microscopice, testul catalazei i coagulazei
(Stafilococul), testul de sensibilitate la bacitracin pentru S. pyogenes
etc.;
metodele imunologice: testele serologice, testele cutanate .a., au
valoare limitat;
metodele de amplificare genic, sunt utilizate pentru cercetare;
determinarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice
antimicrobiene este important n special pentru stafilococ.

2.5. Tratamentul piodermitelor


o Terapia sistemic
Staphylococccus aureus sau epidermidis care nu produce
penicilinaz:
Prima linie: penicilina G (Penicilina G Na sau K) sau V
(Penicilina V sare de K).
Alternative: cefalosporine de generaia I-a (cefalexin:
Cefalexin cps., Keflex; cefadroxilum: Cefadroxil cps.) i
mai puin de generaia a II-a (cefaclorum: Ceclor, Ceclor MR,
Cefaclor cps., cefazolin, cefopirin, cefazidin .a.),
eritromicicn (Eritromicina propionil cp., Eritromicina
lactobionat flacon), vancomicin, clindamicin.
Staphylococcus productor de penicilinaz:
Sensibil la meticilin:
Prima linie: oxacilina (Oxacilin cps. i flacon), dicloxacilina,
amoxicilina, cefalosporine de generaia I-a sau a II-a,
sinergistine (Staphylomycin, pyostacin).
Alternative: ciprofloxacina (Cipro Quin), ofloxacin (Zanocin),
cefalosporine de generaia I-a, a II-a, a III-a, acid fusidic
(Fucidin), lincosamide, macrolide + aminoside, rifampicin
(Rifampicina), aminopeniciline + inhibitori de lactamaz
(Augmentin, Amoxiclav, Forcid Solutab).
Rezistent la meticilin:
Prima linie: vancomicin (Vancocin; Lidicin; Lyphocin),
fosfomicin, acid fusidic, rifampicin.
Alternative: fosfomicin, oxacilin, cefotaxim (Cefotaxim),
linezolid (Zyvoxid).

98
Dermatologie i infecii transmise sexual

Infecii streptococice
Streptococii de grup A
Prima linie: Penicilina G sau V
Alternative: eritromicina, clindamicina (Klindan, Klimicin),
cefalosporine, vancomicin etc.
n cazurile recurente (erizipel): peniciline retard (Moldamin;
Retarpen), care pot preveni recderile.
Imunoterapie: vaccinuri, anatoxine.

o Terapia topic
antiseptice: povidone iodine (betadine, iodosept), cloehexidin
digluconat (Clorhexidin 1%; Clorhexidine - A, - B, sau C)
.a.;
antibiotice: eritromicin 2-4% (Inderm), acid fusidic 2%
(Fucidin), mupirocin 2% (Bactroban), kanamicin sulfat 0,5-
1%, neomicin sulfat 0,5-1%, cloramfenicol 3%, bacitracin
5000 U/g .a.;
Sunt preparate care asociaz neomicina i bacitracina
(Negamicin; Neobacin; Baneocin) .a.;
fizioterapia: UVB, infraroiile;
chirurgia convenional, electrocoagularea, laserchirurgia, etc.
sunt folosite pentru deschiderea unor abcese sau tratamentul
botriomicomului.
n cazurile severe de piodermite, Moxifloxacina (Avelox), o nou
fluorochinolon de uz sistemic, poate fi utilizat ca medicaie de prim intenie,
chiar nainte de a avea rezultatul antiogramei, rezultatele terapeutice fiind
foarte bune.

2.6. Profilaxia piodermitelor include:


o msuri de igien corespunztoare;
o nutriie bun;
o tratamentul afeciunilor favorizante.

3. Tuberculoza cutanat

3.1. Definiie: este o infecie cutanat produs de micobacterii.

3.2. Etiologie: Mycobacterium tuberculosis sau Mycobacterium


bovis, rar Mycobacterium avium. Acestea sunt bacterii acidorezistente, slab
gram-pozitive, nesporulate, necapsulate i imobile.
Modalitile de infecie sunt:
o infecia exogen (prin inoculare direct n piele);
o infecia endogen (prin contiguitate sau diseminare hematogen).
99
Dermatologie i infecii transmise sexual

3.3. Epidemiologie: tuberculoza are o rspndire larg n lume, fiind


mai frecvent n regiunile cu climat rece i umed. n Europa i America de
Nord incidena a prezentat un declin constant pn n 1984. Din 1985 s-a
remarcat o cretere a numrului de cazuri legat de evoluia epidemic a
sindromului de imunodeficien ctigat i ali factori favorizani. Starea
socioeconomic precar este asociat cu o inciden mai mare a bolii.
Incidena tuberculozei cutanate a fost de asemenea n scdere, dar se
poate prevedea o cretere a acesteia legat de evoluia ascendent global a
infeciei tuberculoase.

3.4. Clasificarea tuberculozei cutanate (dup Rook)


ancrul tuberculos
Tuberculoza de inoculare Tuberculoza verucoas
I
Surs exogen (verrucosa cutis)
Lupus vulgaris (unele cazuri)
Tuberculoza secundar
Surs endogen
II
A. Prin contiguitate Scrofuloderma
B. Autoinoculare Tuberculoza orificial
Tuberculoza acut miliar
III Tuberculoza hematogen Lupus vulgaris (unele cazuri)
Goma tuberculoas
Tuberculoza eruptiv (tuberculide)
(i) micropapuloas Lichen scrofulosorum
(ii) papuloas Tuberculide papuloase sau
IV
papulonecrotice
(iii) nodular Eritem indurat (Bazin)
(?) Vasculit nodular (unele)

3.5. Manifestri clinice


ancrul tuberculos (Tuberculoza primar de inoculare; complexul
tuberculos primar cutanat): rezult din inocularea M. tuberculosis n pielea
unei persoane care nu prezint imunitate ctigat natural sau artificial fa de
acest microorganism. Bacilul ptrunde n piele sau mucoase prin soluii de
continuitate minore uzual la nivelul feei sau membrelor, la copil. S-a raportat
apariia dup tatuaje.
Aspecte clinice
Leziunea iniial este o papul mic, maronie, nedureroas care apare
la 2-4 sptmni de la inoculare i care evolueaz spre un nodul, care devine
o ulceraie cu margini neregulate. n evoluie se dezvolt un ulcer nedureros,
care atinge un diametru de peste 5 cm, cu fundul granular, cu abcese miliare
sau acoperit de o membran necrotic, baza moale i marginile mai indurate.
O limfadenopatie regional se dezvolt 3-8 sptmni mai trziu, ganglionii

100
Dermatologie i infecii transmise sexual

fiind duri, nedureroi, dar n timp (dup sptmni sau luni) se formeaz
uneori abcese reci care perforeaz suprafaa pielii prin sinusuri. Febra,
durerea i edemul esuturilor din jur simuleaz o infecie piogenic n jumtate
din cazuri.
Leziunile mucoase pot fi conjunctivale (ulcere superficiale sau
granulaii fungatice) sau orale (ulcere nedureroase pe mucoasa jugal sau
palat), fiind ntlnite la o treime din pacieni.
Complexul tuberculos primar poate fi remarcat dup vaccinarea BCG
la copii negativi la tuberculin.
Vindecarea spontan survine uzual dup 1 an sau mai puin, leziunile
cutanate disprnd iniial i apoi adenopatia.
Aceast form de tuberculoz cutanat se poate complica prin
supuraia tardiv a limfadenopatiei, dezvoltarea unui lupus vulgar pe
ganglionul atins i ocazional diseminarea infeciei.
Diagnostic diferenial
o sifilisul primar (ancrul sifilitic): o eroziune rotund sau ovalar,
0,3-3 cm n diametru, cu margini regulate, suprafaa roie, baza
indurat, nedureros; n 7-10 zile se dezvolt o limfadenopatie
regional dur, neinflamatorie;
o tularemia: un nodul ulcerat la locul de inoculare, asociat cu o
limfadenopatie moale care ulcereaz;
o boala zgrieturii de pisic: iniial o papul care progreseaz spre
stadiile veziculos i crustos n 2-3 zile i poate ulcera, asociat cu
o limfadenopatie moale, dureroas, care ocazional evolueaz
spre supuraie;
o sporotrichoza: o papul, pustul sau nodul, nedureros, care se
mrete i ulcereaz; n evoluie apar noduli multipli cu dispoziie
liniar spre ganglionii limfatici regionali;
o infecia cu M. marinum: un nodul sau o pustul care se deschide
pentru a forma un ulcer crustos sau un abces etc.

Tuberculoza verucoas (Tuberculosis verrucosa cutis): este o


form verucoas a tuberculozei cutanate secundare datorat reinfeciei
exogene.
Aspecte clinice: leziunea iniial este o mic verucozitate indurat,
nedureroas, cu o areol inflamatorie. Prin extensie se formeaz o plac, cu
margini neregulate (cu proiecii digitiforme), cu suprafaa papilomatoas,
keratozic n centru i neted, violacee la periferie. Baza este infiltrat i pot
apare fisuri profunde, din care puroiul se poate elimina. Culoarea este
purpurie, roie sau maronie. Limfadenopatia regional este rar. Placa este
de obicei solitar, dar se pot ntlni i leziuni multiple. Localizrile comune
sunt: minile, genunchii, gleznele i fesele.
Evoluie: placa se extinde timp de mai muli ani, dar n centru apare o
cicatrice alb atrofic.

101
Dermatologie i infecii transmise sexual

Forme atipice:
o veruca anatomitilor (veruca prosectorilor, veruca necrogenica):
reinfecia pe locurile unor abraziuni sau mici tieturi pe degete, la
studeni n medicin, patologiti, tehnicieni de laborator, prin
inoculare n timpul autopsiei; excepional ntlnit astzi; este un
nodul solitar cu suprafaa verucoas, nedureros, localizat pe
deget sau mn;
o veruca mcelarilor: o infecie similar cu M. bovis la persoane
expuse la contactul cu bovidee, ca fermieri i mcelari;
o forme profunde distructive papilomatoase i sclerotice, pot cauza
deformarea membrelor;
o forma hematogen generalizat asociat cu leziuni
papulonecrotice i lupoide;
o forma exuberant granulomatoas descris la chinezi n Hong
Kong, remarcat ns i la rasele din est.
Complicaii: infecia piogenic secundar cu modificri inflamatorii,
limfangit i limfadenit regional.
Diagnostic diferenial: verucile vulgare, lupus vulgaris hiperkeratozic,
piodermit vegetant cronic, lichen plan verucos, leziuni hiperkeratozice
produse de micobacterii atipice, sifilis teriar, blastomicoz,
cromoblastomicoz, bromoderma, leishmaniaz, nevul verucos epidermic .a.

Lupus vulgaris: este o form cronic progresiv de tuberculoz


cutanat secundar, datorat inoculrii exogene sau infeciei endogene de
contiguitate, prin diseminare limfatic sau hematogen. Termenul de lupus
este folosit pentru a defini o ulceraie ca muctura de lup.
Aspecte clinice: leziunea este un nodul mic (tubercul), rou-maroniu,
de consisten moale gelatinoas, uor proeminent sau la nivelul pielii.
Diascopia (apsarea uoar pe piele cu o lam de sticl) evideniaz un
infiltrat caracteristic glbui-maroniu (ca un jeleu de mere). Prin confluarea
nodulilor se formeaz plci mari. La periferie apar noi noduli, n timp ce centrul
devine cicatricial atrofic. Nodulii pot de asemenea apare n zone cicatriciale. n
unele forme pot s apar ulceraii, uneori distructive.
Localizrile comune sunt: capul (n particular nasul, buza superioar,
obrazul, lobulul urechii) i gtul, braele i gambele, mai puin frecvent,
trunchiul i fesele.
Atingerea mucoaselor: mucoasa nazal, bucal sau conjunctival sunt
atinse n multe cazuri, leziunile fiind papilomatoase sau ulcerative. Pe limb
pot fi fisuri profunde, neregulate, dureroase, uneori asociate cu microglosie.
n 40% din cazuri se asociaz o limfadenopatie, iar 10-20% au o
atingere pulmonar.
Forme clinice:
o forma plan: o plac plan cu suprafaa neted sau cu scuame
psoriaziforme i margini policiclice; ulcerarea nu este comun;

102
Dermatologie i infecii transmise sexual

o forme hipertrofice: un grup de noduli proemineni moi sau mase


vegetante hiperkeratozice, cu tendin marcat de a ulcera;
o forme ulcerative: se produc zone de necroz i dac este atins
cartilajul nazal sau auricular se produce o distrucie extensiv.
Complicaii: edem, staz limfatic, erizipele recurente, elefantiazis,
carcinom scuamocelular pe cicatrice, sarcom etc.
Diagnostic diferenial: lupus eritematos discoid (eritem, scuame i
atrofie), sifilidele teriare (noduli roii-maronii, duri, cu aranjament figurat, care
se vindec cu cicatrici atrofice), lepra (papule eritematoase sau
hiperpigmentate i tuberculi, cu predilecie pentru prile reci ale corpului;
anestezia extremitilor), leishmaniaza lupoid, micozele profunde, piodermita
vegetant cronic, sarcoidoza, alte infecii micobacteriene, psoriazisul,
rozaceea, milium coloid etc.

Scrofuloderma: este o gom tuberculoas subcutanat rezultnd din


atingerea prin contiguitate a pielii de deasupra altui proces tuberculos
(limfadenit tuberculoas, tuberculoz osoas i articular sau epididimit).
Aspecte clinice: leziunea se prezint ca un nodul subcutanat dur,
iniial mobil, care se mrete i devine moale, perforeaz i elimin un
material purulent sau cazeos prin ulcere i sinusuri liniare sau serpiginoase,
cu margini albstrui, fundul granular i baza moale. n evoluie se dezvolt
cicatrici ca bride proeminente.
Localizrile cele mai comune includ prile laterale ale gtului, regiunile
parotidian, submandibular sau supraclavicular, rar membrele sau trunchiul.
Tuberculosis fistulosa subcutanea este ntlnit la aduli ntre 30 i 50
ani prezentndu-se ca o fistul anal cronic, fiind prins tractul intestinal, n
special rectul, ca punct de plecare a infeciei (majoritatea cazurilor). Evoluia
este frecvent spre stricturi anale i atingerea scrotului. Pot fi una sau mai
multe fistule.
Diagnostic diferenial n scrofuloderma: goma sifilitic, micozele
profunde (sporotrichoza, actinomicoza), acne conglobata, infecii
micobacteriene atipice, lymphogranuloma venereum (localizare inghinal i
perineal) etc.

Goma tuberculoas (abcesul metastatic tuberculos): este o gom


tuberculoas datorat diseminrii hematogene a micobacteriilor.
Aspecte clinice: leziunea este un nodul subcutanat singular, sau pot fi
leziuni multiple, iniial dure, care devin fluctuente, invadeaz suprafaa pielii i
se deschid formnd ulceraii i sinusuri. Localizrile comune sunt: trunchiul,
membrele i capul.
Apare uzual la copiii cu imunitate sczut prin malnutriie, infecii
intercurente sau stri de imunodeficien. Un aspect aparte remarcat este
mastita cronic cu abcedare i formare de fistule.

103
Dermatologie i infecii transmise sexual

Diagnostic diferenial: goma sifilitic, micozele profunde, paniculita,


hidradenita supurativ .a.

Tuberculoza orificial (ulcerul tuberculos acut): este o infecie


tuberculoas a mucoasei sau pielii din jurul orificiilor naturale, datorat
autoinoculrii micobacteriilor la o persoan cu tuberculoz intern avansat
(pulmonar, intestinal sau genitourinar).
Tablou clinic: persoana afectat este uzual un adult (mai frecvent un
brbat) cu tuberculoz de lung durat. Leziunile se ntlnesc mai frecvent n
cavitatea bucal, n special pe limb (vrful i marginile laterale), de
asemenea pe palatul moale i dur, n cavitatea dentar urmnd unei extracii,
rar pe buze. Alte localizri sunt: pe i n jurul anusului, la meatul urinar, pe
organele genitale.
Leziunea este un mic nodul glbui sau rou care se deschide rapid
pentru a forma un ulcer superficial, circular sau neregulat, cu margini albstrui
neregulate i baza moale, nedureros. Suprafaa, cu multiple granulaii glbui,
este acoperit de o pseudomembran.
Ulcerul este singur sau multiplu i ntotdeauna depete 2 cm n
diametru.
Diagnostic diferenial: aftele, leziunile sifilitice, carcinomul.

Tuberculoza acut miliar a pielii: este o manifestare cutanat


extrem de rar, ntlnit la sugari i copii, dar de asemenea la persoane n
vrst, datorat unei diseminri hematogene a micobacteriilor de la un focar
meningial sau pulmonar. Poate urma infeciilor care duc la depresie a aprrii
imunitare (rujeol, SIDA).
Aspecte clinice: leziunile sunt macule eritematoase sau papule
purpurice, diseminate pe suprafaa cutanat. Uneori se dezvolt vezicule sau
o necroz central i se formeaz cruste. Dup detaarea crustei, o mic
ombilicare va rmne.
Testul la tuberculin este negativ.
Diagnostic diferenial: alte erupii maculopapuloase sau purpurice.


Tuberculoza eruptiv (tuberculide)
Definiie: este un grup de manifestri recurente diseminate ale pielii ca
rspuns la un focar intern de tuberculoz, cu involuie spontan.
Manifestri clinice
o Lichen scrofulosorum: este o erupie lichenoid ntlnit la copii
i aduli cu tuberculoz.
Tablou clinic: leziunile sunt papule mici (2-4 mm), ferme, glbui
sau roii-maronii, foliculare sau parafoliculare, cu suprafaa plan sau
uor keratozic (ca un spin) sau cu o scuam fin. Ocazional sunt
surmontate de pustule. Sunt uzual dispuse pe trunchi, grupate n plci

104
Dermatologie i infecii transmise sexual

lichenoide, persistnd timp de luni, cu involuie spontan, fr a lsa


cicatrici.
Diagnostic diferenial: lichenul plan (papule plane, poligonale,
violacei, strlucitoare ntr-o inciden anumit a luminii), lichen nitidus
(papule de la un vrf de ac la un cap de bold, plane sau cu suprafaa
convex, netede), sifilisul secundar, keratosis spinulosa, sarcoidoz,
erupii medicamentoase .a.

o Tuberculidele papulonecrotice (foliclis, acnitis): este o erupie


simetric de papule necrotice, afectnd uzual membrele i faa i
vindecndu-se cu cicatrici. Adulii tineri sunt predominent atini,
mai ales femeile (3:1), dar de asemenea sugarii i copiii. Evidena
unei tuberculoze active n antecedente sau n momentul evoluiei
tuberculidelor este regsit la 1/3 2/3 din pacieni. Testul la
tuberculin este pozitiv i poate determina o reacie necrotic.
Aspecte clinice: sunt pusee recurente de apariie a unor papule
de 2-8 mm diametru, de culoare roie nchis, ferme, nedureroase.
Leziunile devin pustuloase sau se dezvolt o necroz central,
rezultnd o crust aderent, dup detaarea creia rmne un ulcer
crateriform. Rezoluia spontan este cu cicatrici deprimate,
varioliforme, dar noi izbucniri pot apare timp de luni sau ani. Localizrile
comune sunt: genunchii i coatele (partea de extensie), minile i
picioarele, fesele, partea de jos a trunchiului. Alte localizri sunt faa,
urechile i penisul.
Tuberculidele papulonecrotice pot fi ntlnite n asociere cu alte
manifestri cutanate de tuberculoz, n particular erythema induratum
sau scrofuloderma, arterit tuberculoas i gangren (la aduli tineri
africani). Poate de asemenea s apar un lupus vulgar pe leziunile
papulonecrotice.
Diagnostic diferenial: vasculita necrotic, sifilisul secundar,
pityriasis lichenoides et varioliformis, lymphomatoid papulosis,
granulomul inelar perforant, colagenoz perforant, granulomatoza
Churg i Straus .a.

o Tuberculidele nodulare
Erythema induratum Bazin: este o form cronic, recurent,
nodular i ulcerativ, uzual localizat la gambe, la femeia de vrst
medie.
Aspect clinic: leziunile sunt noduli ru definii, de 1-2 cm diametru,
eritematoi i edematoi, situai pe partea posterioar a gambelor, care
pot ulcera. Ulceraiile sunt superficiale, neregulate, cu margini albstrui.
Rezoluia este nceat. Leziunile ulcerate i unele din cele neulcerate
se pot vindeca cu cicatrici.
Testul la tuberculin este pozitiv.

105
Dermatologie i infecii transmise sexual

Diagnostic diferenial: erythema nodosum, vasculita nodular,


poliarterita nodoas, sifilisul teriar, paniculitele .a.

3.6. Diagnosticul tuberculozei cutanate


Criterii absolute:
cultura pozitiv pentru M. tuberculosis din leziune;
inoculare cu succes la cobai.
Alte criterii:
prezena unei tuberculoze active dovedite oriunde n organism;
prezena de bacili acid-alcoolo-rezisteni n leziunea cutanat;
histologia: granulom tipic cu necroz de cazeificare n centru, celule
gigante, celule epitelioide i celule mononucleare n jur;
reacia la tuberculin pozitiv;
istoric clinic i semne fizice de tuberculoz;
efectul terapiei specifice.
Din metodele noi de confirmare a diagnosticului face parte reacia n
lan a polimerazei (PCR) prin care se identific ADN-ul bacterian n leziuni.

3.7. Tratamentul tuberculozei cutanate


o Chimioterapia i antibioterapia antituberculoas: durat scurt (6-
9 luni).
Faza I-a: terapie intensiv pentru distrugerea rapid a M.
tuberculosis.
Faza a II-a: terapie de meninere.
Antituberculoasele de linia I-a eseniale sunt: isoniazida,
rifampicina, rifabutina.
Antituberculoasele de linia I-a suplimentare includ: pirazinamida,
etambutolul i streptomicina.
Antituberculoasele de linia a II-a sunt: etionamida, viomicina,
kanamicina, capreomicina, cicloserina, acidul para-aminosalicilic,
chinolonele.

Regim standard medicamentos pentru aduli (Societile Toracice


Britanic i American):
Isoniazid: 300 mg/ zi, 6 luni;
Rifampicin: 450-600 mg/ zi, 6 luni;
Pirazinamid: 1,5 2,5 g/ zi, primele 2 luni;
Etambutol: 15 mg/kg corp/ zi, primele 2 luni.
n caz de suspiciune de rezisten la isoniazid, la persoane HIV
negative, se continu tratamentul cu rifampicin i etambutol, cu sau
fr asociere cu pirazinamid, timp de 12-14 luni.
Pentru persoane HIV pozitive se recomand tripla asociere
rifampicin, etambutol i pirazinamid timp de 18-24 luni.

106
Dermatologie i infecii transmise sexual

o Tratamentul chirurgical: n scrofuloderma, lupus vulgaris (leziuni


mici), tuberculoz verucoas (plac mic).
o Msuri generale: mbuntirea strii generale de sntate i a
nutriiei.

3.8. Profilaxia:
o tratamentul focarului profund de tuberculoz;
o limitarea rspndirii infeciei.

4. Scabia
Este o boal a omului i unor animale cauzat de acarieni din
subordinul Astigmata, familia Sarcoptidae.
Scabia uman

4.1. Etiologie: agentul cauzal este


Sarcoptes scabiei var. hominis, un artropod
cu un corp ovoidal (femela 0,4-0,3 mm,
masculul 0,2-0,15 mm lungime), turtit dorso-
ventral, alb-glbui, marcat prin anuri
transversale, cu spini (denticle) pe partea
dorsal. Are 4 perechi de picioare scurte
prevzute cu ghiare.
Copulaia se produce ntr-un an mic
excavat de femel n epiderm. Oule (40-50 n
total) i fecalele parazitului sunt depozitate n
Fig. 7. Sarcoptes scabiei
aceast galerie. Dup 3-4 zile apar larve cu 3
perechi de picioare, care ies la exterior. Apoi
larvele sap galerii scurte n care se transform n nimfe i ulterior n parazii
aduli, masculi i femele. Ciclul evolutiv total este de 2-3 sptmni.

4.2. Epidemiologie: boala afecteaz toate rasele i clasele sociale,


n ntreaga lume. Este mai comun la copii i aduli tineri, dar poate fi ntlnit
la orice vrst. Incidena pe sexe este probabil egal.
Scabia este uzual transmis prin contacte umane directe, intime i
prelungite (cadru familial, contact sexual). Se transmit femelele care se
deplaseaz cu uurin pe suprafaa cutanat, avnd o mobilitate bun la 25-
300C. Transmiterea indirect prin lenjerie i mbrcminte este mai puin
important.
Perioada de incubaie este n medie de 3 sptmni, mai scurt n caz
de reinfestare.

107
Dermatologie i infecii transmise sexual

Incidena scabiei sufer fluctuaii ciclice n rile dezvoltate. Explicaia


ar fi dat prin teoria imunitii gloatei (herd immunity theory): o epidemie
confer un grad de imunitate populaiei, incidena bolii scznd, pentru ca
odat cu reapariia unei noi generaii de indivizi susceptibili, incidena s
creasc din nou. n perioada interepidemic sunt purttori sntoi care
asigur perpetuarea bolii.
Factorii favorizani sunt socio-economici, demografici, comportamentali
(infecie transmis sexual), medicali (nerecunoaterea bolii, tratamentul
necorespunztor cu corticosteroizi) etc.

4.3. Aspecte clinice: dup o perioad de incubaie de 4-6


sptmni, pruritul domin tabloul clinic, fiind n mod particular nocturn.
Leziunile cutanate sunt caracteristice i necaracteristice.
Leziunile caracteristice legate direct de prezena parazitului sunt:
anul scabios: o linie sinuoas, uor proeminent, brun, produs de
ctre femela care sap o galerie sub stratul cornos pentru a-i depune oule.
anurile scabioase pot fi puine sau numeroase, localizate pe prile
laterale ale degetelor de la mini, n spaiile interdigitale, pe prile laterale ale
minii, la pumn, la nivelul organelor genitale externe (la brbat), n jurul
mamelonului, pe palme i tlpi la copii, pe cap i gt la sugari, pe trunchi la
btrni i copiii mici. Paraziii prefer zonele cutanate lipsite de pr, cu
producie sczut de sebum.
La captul distal al anului scabios se gsete o mic proeminen
(eminena acarian), unde se afl parazitul femel, care rmne la nivelul
galeriei, unde moare, neputnd iei la exterior din cauza orientrii spinilor de
pe partea dorsal a corpului.
vezicula perlat, este o vezicul bombat, ca o perl, situat n
apropierea captului distal al anului scabios sau mai la distan, mai ales pe
prile laterale ale degetelor. La sugari se pot forma veritabile bule, n special
pe palme i tlpi.

Leziunile necaracteristice sunt:


papule mici eritematoase sau papulo-vezicule dispuse predominent pe
prile laterale ale degetelor de la mini, pe partea de flexie a pumnilor, partea
de extensie a coatelor, peretele anterior al axilelor, n regiunea areolar, pe
abdomen (n particular n zona periombilical), pe fese i coapse, genital (la
brbat) i perigenital (la femeie).
noduli inflamatori, intens pruriginoi, localizai n axile, inghinal, pe
scrot, penis, abdomen i oriunde la sugari. Ei persist timp de sptmni i
luni dup tratament.
escoriaii, ca un rezultat al gratajului.

108
Dermatologie i infecii transmise sexual

Alte forme de scabie:


Forma atenuat, la persoane cu o igien foarte bun: leziunile sunt
discrete i anurile scabioase sunt dificil de gsit. Pe prim plan este pruritul
nocturn, boala fiind cu uurin incorect diagnosticat;
Scabia incognito: apare la persoane tratate cu corticosteroizi (topic
sau sistemic), simptomele scabiei fiind mascate. Leziunile au o distribuie
extins i sunt atipice;
Scabia nodular: nodulii roii-bruni, pruriginoi (mai mult de 12 mm n
diametru) sunt distribuii pe prile acoperite (organele genitale externe
masculine, stinghii, regiunea axilar etc.). Ei reprezint o reacie de
hipersensibilitate la resturi ale parazitului. n unele cazuri pot fi singura
manifestare a bolii. Pot persista peste 1 an cu tot tratamentul antiscabios
corespunztor.
Scabia crustoas (norvegian): se poate ntlni la persoane
debilitate, cu boli psihice, neuropatie senzorial sau parez, la pacienii
imunodeprimai (SIDA, post transplant, corticoterapie sistemic), dup
folosirea neadecvat a unor corticosteroizi fluorurai puternici. Populaia de
parazii poate numra milioane, fiind o form foarte contagioas de boal.
Leziunile sunt scuamo-crustoase, groase, pe mini i picioare, la
coate, pe umeri, scalp. Palmele i tlpile pot fi neregulat ngroate i fisurate.
Unghiile sunt distrofice. Poate fi o erupie eritemato-scuamoas pe fa, gt,
scalp, trunchi care se poate generaliza. Pruritul este absent sau discret,
ocazional poate fi sever. Poate fi prezent n unele cazuri o limfadenopatie
generalizat. Eosinofilia este frecvent.
Scabia la sugari i copii mici: leziunile pot fi localizate pe cap, gt,
palme i tlpi. Veziculele sunt comune i pot s se formeze veritabile bule.
Noduli scabioi pot fi periaxilar. Eczematizarea extensiv este frecvent
prezent.
Scabia la persoane n vrst: atingerea spatelui poate fi prezent.
Pruritul este sever.
Sensibilizarea alergic la parazit sau produsele sale este important n
determinarea pruritului i leziunilor papuloase i veziculoase. Sunt implicate
reacii de hipersensibilitate de tip imediat i de tip ntrziat.

4.4. Diagnostic de laborator


o examenul microscopic al materialului obinut prin grataj sau
chiuretare din anul scabios (dac este posibil din eminena
acarian), dup tratare cu hidroxid de potasiu 40%, poate
identifica acarianul femel, ou sau fecale. Punerea n eviden a
paraziilor n leziunile necaracteristice este dificil, excepie
fcnd scabia crustoas.
o examenul histologic (MO, coloraie HE), poate evidenia parazitul
femel n galerie.

109
Dermatologie i infecii transmise sexual

4.5. Diagnostic pozitiv


Elementele pentru diagnosticul pozitiv al scabiei n ordinea importanei
sunt urmtoarele:
o pruritul nocturn;
o erupia cutanat, cel mai adesea cu leziuni necaracteristice,
papulo-veziculoase, dar dispuse pe zonele de elecie ale scabiei;
o contextul epidemiologic familial;
o examenul microscopic direct: poate fi negativ la o proporie din
cazurile de scabie; examenul histologic este recomandat n situaii
excepionale;
o tratamentul de prob: dispariia pruritului i leziunilor cutanate n
urma tratamentului specific.

4.6. Diagnosticul diferenial


o prurigo: erupie diseminat papuloas sau papulo-veziculoas, cu
prurit diurn i nocturn;
o lichenul plan: papule plane, poligonale, violacei, strlucitoare n
anumite incidene ale luminii, dispuse pe zone de elecie (faa de
flexie a pumnilor i antebraelor, flancurile abdomenului, lombo-
sacrat); prurit diurn i nocturn;
o ancrul sifilitic crustos al tecii penisului: leziune eroziv,
crustoas, cu baza infiltrat, nepruriginoas;
o sifilidele papuloase: papule rotund-ovalare, ct un bob de linte,
roii-armii, cu suprafaa convex, cu gulera de descuamaie,
nepruriginoase;
o urticaria: papule edematoase, pruriginoase, fugace;
o pediculoza capului: prurit generalizat, mai ales al spatelui, leziuni
papuloase eritemato-edematoase, escoriaii;
o scabia de origine animal: erupia limitat pe zone de contact cu
animalul infestat, leziuni papulo-veziculoase pruriginoase, lipsa
anurilor scabioase, leziuni de grataj;
o nepturile de insect: macule hemoragice, apoi papule
eritemato-edematoase, pruriginoase;
o dermatita herpetiform: papule i plci eritemato-edematoase pe
care apar bule mici, grupate herpetiform; prurit, usturime, durere,
care preced apariia leziunilor cu lichid .a.

4.7. Complicaii
o infecia bacterian secundar (impetigo, ectim, furuncule,
limfangit .a.); glomerulonefrita poate urma acesteia n cazul
etiologiei streptococice (tulpin nefritogen de streptococ
betahemolitic);

110
Dermatologie i infecii transmise sexual

o eczema (n particular n zona areolei mamare la femeie), este


necesar excluderea altor eczeme, a bolii Paget a snului;
o lichenificarea, n cazuri cu diagnostic ntrziat.

4.8. Tratamentul scabiei


o Terapia topic:
Sulful precipitat (Unguent cu sulf), 10% n vaselin pentru
aduli i 2,5% pentru sugari, aplicat timp de 5 zile i ndeprtat
prin splare la 24 ore de la ultima aplicaie. Este eficient dar
mirosul este dezagreabil i poate cauza iritaie;
benzoatul de bezil (Ascabiol, Benzocide), emulsie 25%, o
aplicaie pentru 24 ore, 2-3 aplicaii n zile succesive sau
separate prin intervale de o sptmn. Poate fi iritant.
lindanul (gama benzen hexaclorid) (Lindanest), 1% loiune, o
singur aplicaie, pentru 12-24 ore, ndeprtat prin splare. Se
absoarbe prin pielea n special erodat i pot apare efecte
secundare neurologice, toxicitate hepatic. Este contraindicat la
copiii sub 5 ani, la femeia nsrcinat sau care alpteaz.
malathionul (Specifthir), 0,5% ntr-o baz apoas, ndeprtat
prin splare dup 24 ore; a doua aplicaie dup cteva zile;
piretrinele (compui naturali cu aciune insecticid, cu toxicitate
sczut pentru om) i piretroizii sintetici (Piretroid S, Spregal)
sunt cei mai folosii actualmente.
Permethrin-ul, piretroid sintetic, sub form de crem sau
soluie 5%, se aplic o singur dat, fiind ndeprtat prin
splare dup 8-12 ore.
monosulfiramul, soluie 25% n alcool metilic, diluat cu 2-3 pri
ap imediat nainte de aplicare, pentru a forma o emulsie este
aplicat zilnic pentru 2-3 zile. Se poate ntlni un efect antabuse
dac se inger alcool n timpul sau imediat dup tratament.
crotamitonul, crem 10%, este aplicat zilnic timp de 5 zile.
Poate produce methemoglobinemie. Este contraindicat la
copilul sub 30 luni.
thiabendazolul, crem 10%, mai multe aplicaii n zile
consecutive.

o Terapia sistemic
Ivermectine (Stromectol), 200 g/kg, ntr-o priz unic per os,
jeun; este contraindicat la copii cu greutatea sub 15 kg. n
unele cazuri cu rspuns incomplet se poate repeta la 8-10 zile.

111
Dermatologie i infecii transmise sexual

Instruciuni specifice pentru tratament


o dup o baie cald, se aplic medicaia topic pe ntreaga
suprafa a pielii, de la gt n jos, cu masaj uor. Sugarii vor fi
tratai pe ntreaga suprafa a corpului;
o se vor trata simultan toi membrii familiei i alte persoane n
contact strns cu bolnavul; ca i contacii sexuali;
o dezinfectarea mbrcmintei i lenjeriei: dup meninerea 7-10
zile n saci de plastic, ermetic nchii, poate fi splat obinuit;
o infecia secundar trebuie s fie tratat cu antibiotice sistemic i
topic;
o dac este prezent eczematizarea, trebuie s fie folosit un
scabicid neiritant, asociat cu corticosteroizi topici.

4.9. Profilaxie
o diagnosticul corect i tratamentul antiscabios bine condus;
o msuri educaionale.

5. Pediculozele

5.1. Etiologie: agenii etiologici sunt


parazii hematofagi din subordinul Anoplura,
familia Pediculidae. Sunt dou specii:
o Pediculus humanus, cu 2 subspecii:
Pediculus humanus capitis i
Pediculus humanus humanus
(corporis);
o Pthirus pubis.

Pediculus humanus capitis (pduchele


Fig. 8 Pediculus humanus de cap): femela adult are 3-4 mm lungime,
culoarea gri-albicioas. Masculul este puin mai
mic. Paraziii au 3 perechi de picioare de
lungime egal, prevzute cu gheare adaptate
pentru a se aga de firele de pr. Corpul este
turtit dorso-ventral.
Femela este capabil s depun n
decursul vieii 300 de ou, care sunt cimentate
de tija prului printr-o substan chitinoas
secretat de glande accesorii ale parazitului,
Fig. 9 Pthirius pubis care se solidific n contact cu aerul. Dup 8 zile,
din ou apar nimfe, care dup alte 8-10 zile
devin aduli.

112
Dermatologie i infecii transmise sexual

Pediculus humanus humanus (pduchele de corp): este aproape


identic ca aspect cu pduchele de cap i dezvoltarea este similar. Habitatul
su natural este mbrcmintea i oule sunt cimentate de fibrele acesteia.
Pthirus pubis (pduchele pubian): femela adult are 1,5-1 mm,
masculul este mai mic. Ei au un cap ngust i un corp turtit dorso-ventral. Cea
de a 2-a i a 3-a pereche de picioare prezint gheare ca nite cleti. Oule
sunt cimentate de firele de pr.

5.2. Epidemiologie
Pediculoza capului este larg rspndit pe glob. Pediculoza corpului
este acum rar n rile dezvoltate. Incidena exact a pediculozei pubiene
este necunoscut, dar este o boal frecvent la adulii tineri, cu activitate
sexual.
Transmiterea este uzual direct n pediculoza capului (contactul unui
cap cu altul, mai ales la copii, n mediul colar) i pediculoza pubian (prin
contact sexual) i indirect n pediculoza corpului (prin folosirea mbrcmintei
infectate).

5.3 Manifestri clinice


Pediculoza capului: este mai frecvent la copii, dar se ntlnete de
asemenea i la aduli.
Se limiteaz obinuit la atingerea scalpului, n particular regiunea
occipital i zona preauricular. Rar atinge barba sau alte zone piloase.
Pruritul la nivelul scalpului este simptomul caracteristic, fiind difuz sau
cu predominen retroauricular i occipital, extinzndu-se pe gt. Leziuni
papuloase pruriginoase pot fi remarcate pe ceaf i umeri i ocazional poate
apare o erupie maculopapuloas pruriginoas generalizat.
Infecia bacterian secundar este rezultatul gratajului. n cazurile
severe puroiul poate produce aglutinarea firelor de pr, aspect care a primit
denumirea de plica polonica. Limfadenopatia regional i febra nu sunt
comune.
Oule paraziilor (lindeni) sunt identificate cu uurin n regiunea
occipital i parietal. Adulii i nimfele nu sunt observai frecvent, dar pot fi
vzui n caz de infestare masiv.

Pediculoza corpului
Pruritul este singurul simptom n multe cazuri i este rezultatul
sensibilizrii la antigene din saliva parazitului.
Leziunile iniiale sunt macule hemoragice pe locurile unde paraziii
neap pielea pentru a suge sngele gazdei. Se dezvolt apoi papule
urticariene tranzitorii. Pe trunchi i gt sunt numeroase escoriaii verticale
datorate pruritului intens i gratajului.
Infecia bacterian secundar poate complica boala.

113
Dermatologie i infecii transmise sexual

n cazurile cronice pot fi observate leziuni pigmentare i cicatriciale n


regiunea interscapular (maladia vagabonzilor).
Numeroase ou se gsesc n custurile mbrcmintei i lenjeriei (n
particular n jurul axilelor, n zona taliei i gulerului). Paraziii aduli pot fi
abseni pe corp, dar pot fi gsii n lenjerie i mbrcminte.

Pediculoza pubian (Ftiriaza)


Pruritul este simptomul principal, aprnd n special seara i noaptea.
Ocazional pot fi vzute macule mici, gri-albstrui (macule caeruleae), pe
abdomenul inferior i coapse, produse de aciunea salivei parazitului asupra
sngelui gazdei. Au fost de asemenea raportate bule. Escoriaiile pot duce la
piodermizri, cu limfadenite i febr.
Inspecia zonei pubiene evideniaz paraziii aduli sub forma unor mici
pete gri, agai de firele de pr, foarte aproape de suprafaa pielii i oule
ataate de tij, ca mici mase rotunjite. Fecalele paraziilor sunt vizibile ca mici
depozite ruginii pe piele i pr.
Pot fi atinse i alte zone piloase ale corpului, cu peri scuri ca:
sprncenele, genele (la copii), barba, axilele, prul areolelor mamare, de la
marginea scalpului, de pe corp (n caz de infestare masiv la brbat). Rar pot
apare semne generale: slbiciune, anorexie, febr, cefalee, limfadenopatii i
leucocitoz.
Piodermitele secundare pot fi de asemenea remarcate.

5.3. Diagnostic paraclinic


Dermatoscopia digital poate evidenia paraziii vii n cazul cnd
examenul clinic cu lupa este neconcludent.
Examenul n lumin polarizat este mai convingtor.

5.4. Diagnostic diferenial


Pediculoza capului: tinea capitis, dermatita seboreic, eczema,
psoriazisul.
Pediculoza corpului: escoriaiile neurotice, piodermite, eczem.
Pediculoza pubian: pruritul vulvar, foliculitele, blefarita (pentru
atingerea genelor).

5.5. Tratament
Pediculoza capului
Tratamentul trebuie s distrug paraziii aduli i oule.
Din compuii utilizai sunt:
o lindanul (gamabenzen hexaclorid) ampon, 30-40 ml, aplicat
pentru 4 minute. Tratamentul se repet dup 7 zile, nefiind ovocid,
ci numai pediculicid. Dezvoltarea rezistenei i neurotoxicitatea
potenial au fcut ca astzi s fie nlocuit de alte substane.

114
Dermatologie i infecii transmise sexual

o malathionul i carbarylul, insecticide inhibitoare de


acetilcolinesteraz, sunt folosite sub form de loiune 0,5%, o
aplicaie pentru 12 ore. Tratamentul este de asemenea repetat
dup 7 zile, dei are i aciune ovocid. Poate apare rezistena la
aceste substane.
o piretrinele, insecticide naturale, extrase din pulberea de flori de
piretru, cu toxicitate sczut pentru om, sunt folosite sub form de
loiune (Pedimor), ampon (Lyclear) sau crem (Pedex). Au
aciune pediculicid i ovocid.
Loiunea este aplicat nediluat, pn ce scalpul este n ntregime
umed i lsat timp de 10 minute. O a doua aplicaie peste 7 zile este
bine s fie fcut.
o permethrinul, un piretroid sintetic, este utilizat sub form de
loiune sau crem 1%, pentru 10 minute. Este suficient uzual o
singur aplicaie.
o crotamitonul (Eurax), loiune 10%, este aplicat pentru 10 minute.
O a doua aplicaie dup 7 zile este necesar.
o Para plus spray, conine permethrin i malathion i este aplicat
pentru 10 minute. Se poate face o a doua aplicaie peste 7 zile.
o ivermectin, 200g/ kg, oral, repetat dup 7 zile, este foarte
eficient.
n caz de piodermizri secundare se vor administra antibiotice sistemic
i/ sau topic, n funcie de tipul manifestrii. Eczematizarea va fi tratat cu
medicaie antialergic sistemic, corticosteroizi topic.
ndeprtarea oulor moarte se realizeaz prin aplicarea de soluie de
acid acetic 5%, care dizolv nveliul chitinos i pieptnarea cu un pieptene
des.
Toat lenjeria (prosoape, lenjerie de pat, bonete) trebuie s fie tratat
prin fierbere i clcare. Articolele de mbrcminte care nu pot fi splate, vor fi
tratate prin cldur uscat. Pieptenele i peria trebuie s fie splate cu ap
fierbinte. Podeaua i mobila este necesar s fie curate prin aspirare, pentru
nlturarea firelor de pr czute.

Pediculoza corpului
Decontaminarea lenjeriei i mbrcmintei este cel mai adesea
suficient.
Cldura uscat este cel mai efectiv mijloc de distrugere a paraziilor i
oulor.
Insecticidele pot fi de asemenea folosite pentru a trata mbrcmintea:
malathion pudr, permethrin pentru tratarea mbrcmintei etc.
Este necesar o baie cald i schimbarea lenjeriei i mbrcmintei.

115
Dermatologie i infecii transmise sexual

Pediculoza pubian
Pot fi folosii pentru terapia topic:
o lindanul ampon, aplicat pentru 5 minute; o a doua aplicaie dup
7 zile;
o piretrinele: loiune, aplicat pentru 10 minute; se repet dup 7
zile;
o permethrin loiune, aplicat pentru 10 minute; a doua aplicaie
dup 7 zile;
o unguentul cu xilol (1 pictur la 1 g vaselin), aplicat 3 zile
consecutiv.

Pentru infestarea genelor:


o ndeprtarea mecanic a paraziilor i oulor cu o pens fin;
o petrolatum (vaselin simpl), de 2 ori pe zi, pentru 8 zile;
o malathion, crem 0,5%, pentru 10 minute;
o permethrin, crem 5%, pentru 10 minute;
o fluorescein soluie 10-20%;
o crioterapie.
Contacii sexuali trebuie s fie tratai simultan.
Pentru tratarea mbrcmintei se recomand cldura uscat, iar pentru
lenjerie, fierberea i clcarea.
Insecticidele pentru mbrcminte pot fi de asemenea folosite.

5.6. Profilaxie
Msurile de profilaxie includ:
o mbuntirea igienei individuale;
o controlul periodic n colectivitile de copii;
o msuri educaionale.

6. Viroze cutaneo-mucoase

6.1. Etiologie
Virusurile sunt ageni infecioi care nu posed ribosomi funcionali sau
alte organite celulare i se multiplic numai n interiorul celulelor, folosind
aparatul de sintez al celulelor gazdei pentru a-i produce componenii proprii.
Genomul viral are un singur acid nucleic, fie acid dezoxiribonucleic
(ADN), fie acid ribonucleic (ARN).
Virionul este o particul n care miezul central format din acidul nucleic
este nconjurat de un nveli proteic protector numit capsid. Unele virusuri au
de asemenea o anvelop extern lipoproteic.

116
Dermatologie i infecii transmise sexual

Virusurile se replic n interiorul celulelor prin sintetizarea separat a


variatelor lor componente structurale i apoi asamblarea lor n multipli virioni.
n timpul acestui proces celula poate fi distrus sau poate fi lezat tranzitoriu.
Infeciile virale pot afecta pielea pe 3 ci diferite:
inocularea direct;
infecia sistemic;
extensia local de la un focar intern.
Imunitatea umoral i imunitatea mediat celular, sunt ambele
implicate n cursul infeciilor virale.

6.2. Manifestri clinice


Infecii produse de virusul papilomului uman (grupul papova)
Etiologie
Papovavirusurile sunt virusuri care conin ADN dublu-stratificat,
caracterizate printr-o cretere nceat.
Virusul papilomului uman este un virus mic, neanvelopat, cu 72
capsomere ntr-o capsid cu simetrie icosaedric. Au fost identificate mai mult
de 120 tipuri antigenice. Produce o proliferare a celulelor epiteliale
scuamoase.
Infecii cutanate
Verucile: sunt comune la copii, ntre 12 i 16 ani.
o Verucile plane (verruca plana): leziunile sunt papule uor
proeminente, cu suprafaa plan, neted sau fin granulat, de 2-4
mm diametru, rotunde sau poligonale, de culoarea pielii, gri-glbui
sau maronii. Localizrile comune sunt faa (pe obraji, nas, n jurul
gurii), fruntea, dosul minilor, dar pot fi interesate gtul, pumnii,
genunchii, fluierul piciorului. Este caracteristic aranjamentul liniar,
pe locul unei escoriaii sau plgi zgriate. Numrul leziunilor poate
fi de la 2-3 la mai multe sute. Regresia spontan poate fi
remarcat.
Tipurile antigenice n cauz sunt 3 i 10 i mai rar 27 i 41.
Diagnosticul diferenial include: lichenul plan, moluscum
contagiosus, lentigo sau efelide (pentru leziunile pigmentate) .a.
o Verucile vulgare (verruca vulgaris): sunt iniial papule cu suprafaa
neted care se transform dup sptmni n leziuni
hiperkeratozice, verucoase, de culoarea pielii sau cenuii, uneori
maronii, cu diametrul ntre 0,25 i peste 1 cm. Pot forma prin
confluare mase mari sau plci verucoase.
Uneori apare iniial o singur veruc (veruca mam) care se
mrete ncet i dup un timp adesea ndelungat, alte veruci noi,
care izbucnesc eruptiv.

117
Dermatologie i infecii transmise sexual

Localizrile comune sunt: dosul minilor i degetelor, zona


periunghial, mai rar genunchiul, n jurul organelor genitale, pe
dosul piciorului i degetelor de la picior, dar pot fi ntlnite oriunde
pe suprafaa pielii.
Verucile vulgare se ntlnesc mai frecvent ntre 5 i 20 ani. n
jur de 65% dispar spontan n 2 ani de la apariie.
Tipurile antigenice implicate sunt 2, 4 i 29, mai puin frecvent
1, 4, 7 i altele.
Diagnosticul diferenial include: tuberculoza verucoas,
carcinomul scuamocelular, keratoacantomul, lichenul plan
verucos .a.
o Verucile plantare i palmare: apar iniial ca o papul mic care se
mrete i devine rapid o leziune rotund, bine definit, cu
suprafaa keratozic, neted sau rugoas, nconjurat de un inel
cornos, sau delimitat de un an superficial. Pliurile cutanate
secundare nu continu pe suprafaa verucii. Leziunea se extinde
profund i poate fi foarte dureroas. La decapare apar puncte mici
hemoragice, prin ruperea vrfului papilelor dermice sau pot fi
vizibile puncte negre (capilare trombozate).
n 60-70% din cazuri poate fi o singur veruc, dar pot fi
numeroase. n unele cazuri, extensia centrifug realizeaz o plac
cu veruci mici grupate (veruci n mozaic).
Veruca tip myrmecia este o papul sau plac moale,
inflamat, localizat pe palm, talp, n jurul unghiei, mai rar pe
pulpa degetelor. Este produs de tipul 1 al virusului.
Localizrile comune sunt pe punctele de presiune (clciul sau
capul metatarsienelor).
Regresia spontan n mai puin de 1 an este vzut uzual la
copii.
Verucile plantare i palmare sunt uzual produse de tipurile 1, 2,
4, 10 i altele ale virusului papilomului uman.
Tipul 60 produce o form neobinuit de veruc cu persistena
dermatoglifelor pe suprafaa leziunii. Sunt papule de 3-5 mm
diametru, uor proeminente, de culoarea pielii, situate pe zone
care nu sunt supuse presiunii. Acelai tip antigenic al virusului
determin i chiti verucoi plantari, prin inplantarea epidermului
infectat n derm, situai pe zone expuse presiunii.
Diagnosticul diferenial include: clavusul (este numai o
hiperkeratoz), keratodermia punctat, carcinomul verucos
plantar etc.
o Verucile filiforme i digitate: sunt veruci subiri, digitiforme, de 3-5
mm lungime, cu baza mai strns i suprafaa keratozic. Se
ntlnesc obinuit pe fa i gt (la brbat), de asemenea pe scalp
(la ambele sexe), fiind ntotdeauna grupate n mnunchi.

118
Dermatologie i infecii transmise sexual

Epidermodysplasia verruciformis: este o dezordine motenit n care


apare o infecie extins i persistent cu virusul papilomului uman. Debutul
este n copilrie. Multe cazuri sunt autosomal recesive, dar sunt de asemenea
raportate forme autosomal dominante i dominante legate de X.
Leziunile cutanate sunt:
o leziuni asemntoare verucilor plane, localizate pe fa i
membre;
o leziuni verucoase, de tipul verucilor vulgare;
o leziuni maculare roietice, brune sau acromice, uor scuamoase,
pe trunchi, amintind pitiriazisul versicolor;
Leziunile sunt mai mult sau mai puin diseminate, simetrice. Au fost
remarcate i atingeri mucoase, pe mucoasa genital masculin sau mucoasa
bucal.
Keratoze actinice, leziuni de boal Bowen i tumori maligne
(carcinoame scuamocelulare) se dezvolt din leziunile de tipul verucilor plane
pe fa i alte zone expuse la soare, n a 3-a i a 4-a decad de via.
Tipurile antigenice comun implicate ale virusului papilomului uman sunt
5, 8, 12, 14, 15, 17, 19-25, 36-38, 46, 47, 50.
Patofiziologia acestei manifestri pare s fie legat de un defect
specific al imunitii mediate celular. Pacienii nu pot fi sensibilizai la DNCB,
limfocitele T sunt sczute n sngele periferic i rspund slab la mitogeni.
Histologic se remarc c celulele din epidermul superior au o
citoplasm clar, fumurie sau albastru deschis i un nucleu picnotic central.
Diagnostic diferenial: lichen plan, acrokeratosis verruciformis (o
genodermatoz cu leziuni de tipul verucilor plane, cu dispoziie acral),
pitiriazisul versicolor, diskeratoza folicular etc.
Papilomul: este o formaiune tumoral pediculat, de mrime variabil
(de la 1 cap de bold la peste 1 cm), de culoarea pielii sau uor pigmentat, cu
suprafaa neted sau aspr, keratozic, moale, nedureros. Poate fi localizat
oriunde pe suprafaa cutanat, adesea fiind leziuni multiple pe gt, n axile, pe
trunchi, pe pleoape.

Infecii mucoase
Veruci anogenitale (condylomata acuminata): debuteaz ca mici
ridicturi care devin vegetaii pediculate, roz, moi, cu suprafaa neregulat,
crestat. Prin confluare se formeaz mase mari, conopidiforme.
Localizrile comune sunt organele genitale (la femeie vulva, partea
posterioar a intrndului vaginal, mai rar colul uterin; la brbat, frenul, anul
balano-prepuial, glandul, mai rar meatul urinar, teaca penisului, scrotul),
anusul i perianal, perineul, mai rar pliurile inghinale, excepional cavitatea
bucal.
Alte tipuri de veruci anogenitale sunt verucile plane, localizate n
special pe partea cutanat a organelor genitale i perigenital (teaca penisului,

119
Dermatologie i infecii transmise sexual

tegumentul pubian, perianal, inghinal) i condiloamele plane cervicale. Ambele


tipuri, acuminate i plane, pot coexista. Se pot ntlni de asemenea leziuni de
tipul verucilor vulgare pe partea cutanat a organelor genitale.
Verucile anogenitale care se albesc cu acid acetic sunt manifestri
subclinice ale infeciei cu virusul papilomului uman.
Vulvita cu virusul papilomului uman este o infecie difuz a vulvei, mai
recent semnalat, caracterizat prin prurit, fragilitatea mucoasei, dispareunie.
Verucile anogenitale sunt o infecie cu transmitere sexual, dar un
contact direct nevenerian poate fi de asemenea n cauz. Transmiterea de la
o veruc prin auto sau heterocontaminare este semnalat. Nou-nscutul se
poate contamina de la mam n momentul naterii i transmiterea chiar
transplacentar a virusului (condiloame prezente de la natere) este discutat.
Transmiterea indirect, prin obiecte contaminate, este de asemenea posibil.
Sarcina i infeciile genitale favorizeaz apariia verucilor anogenitale
la femeie.
Frecvena este crescut n SIDA, la transplantai i n alte situaii de
imunosupresie.
Tipurile antigenice comun ntlnite n verucile anogenitale sunt 6, 11,
42-44.
Durata verucilor anogenitale variaz de la cteva sptmni la mai
muli ani. Recurenele sunt de ateptat n 25% din cazuri. ADN-ul viral a fost
demonstrat n pielea normal clinic i histologic, adiacent leziunilor.
Diagnosticul diferenial include: condylomata lata (sunt papule
hipertrofice, n sifilisul secundar), pemfigusul vegetant etc.

Verucile orale: sunt vegetaii mici, uor proeminente, roz sau albe, moi,
cu dispoziie pe mucoasa jugal, gingival sau labial sau pe palatul dur.
Sunt implicate tipurile 6 i 11 ale virusului. Transmiterea este uneori
prin contact orosexual.

Papilomatoza florid oral: se prezint cu vegetaii mari, multiple, dure,


cu localizare pe mucoasa jugal, labial, mai rar gingival. Progresia ctre un
carcinom verucos se poate ntlni.

Papilomatoza laringian: sunt vegetaii multiple, neinvazive care


intereseaz laringele, dar se pot extinde ctre orofaringe i epiteliul
bronhopulmonar. Simptomele prezente sunt rgueala i stridorul. Multe
cazuri sunt ntlnite la copil, transmiterea fiind de la mam, n timpul naterii.
Tipurile 6 i 11 ale virusului papilomului uman sunt de obicei implicate.

Displazii i neoplazii induse de virusul papilomului uman


neoplazia cervical intraepitelial i carcinomul invaziv: virusul
papilomului uman este comun detectat n leziuni displazice i neoplazice ale
colului uterin (tipurile 16 i 18);

120
Dermatologie i infecii transmise sexual

carcinomul i carcinomul intra-epitelial al vulvei, penisului, anusului:


tipurile antigenice implicate sunt 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56;
leucoplazia oral i carcinomul: tipul antigenic 16 i altele;
papuloza bowenoid: sunt papule mici, cteodat pigmentate pe
suprafeele cutanate i mucoase ale regiunii anogenitale, la ambele sexe: este
detectat tipul antigenic 16, de asemenea pot fi tipurile 18, 31, 32, 34;
carcinomul intraepitelial cutanat: tipul antigenic 16 a fost de asemenea
detectat;
keratoacantomul: tipurile 25 i 16 au fost prezente n unele cazuri;
carcinomul cavitilor nazale, esofagului i laringelui: tipurile 11 i 16 au
fost detectate;
carcinomul scuamocelular cutanat i keratozele arsenicale: tipul 41
poate fi detectat;
condyloma acuminatum gigantum (Buschke-Lowenstein): este o
manifestare rar, agresiv, fiind un carcinom verucos. Localizarea obinuit
este glandul la brbatul nercircumcis, mai rar fiind perianal sau la vulv.
Determin metastaze n ganglionii regionali. este produs de tipul 6 al virusului
papilomului uman.

Histologie
Aspectul histologic caracteristic n veruci este vacuolizarea celulelor
din stratul granulos i de sub acesta, fiind ntotdeauna prezeni corpi de
incluzie bazofili, compui din particole virale i incluzii eosinofile reprezentnd
keratina anormal. Acest efect citopatic poate arta detalii tipice pentru tipul
de HPV implicat.
Verucile vulgare i plantare sunt caracterizate prin hiperplazia tuturor
straturilor epidermului. Hiperkeratoza este groas, cu arii de parakeratoz, n
special n verucile plantare, iar straturile malpighian i granulos sunt ngroate.
Papilele dermice sunt alungite i aplatizate, fiind nclinate nuntru n centrul
verucii.
Verucile plane prezint o hiperkeratoz de tip lamelar i acantoz, fr
papilomatoz. Celulele epidermice vacuolizate sunt mai numeroase, unele
foarte mari.
Verucile ano-genitale prezint o acantoz i papilomatoz extreme, dar
stratul cornos este mai puin ngroat, parakeratozic. sunt multe celule
vacuolizate n malpighianul superior. n derm este frecvent edem, iar
capilarele sunt tortuoase.

Tratamentul infeciilor produse de virusul papilomului uman


o Tratamentul topic
caustice: acidul monocloracetic, dicloracetic i tricloracetic,
nitratul de argint i alte chimicale puternic iritante pot fi utilizate
n cazul verucilor dar pot cauza durere, bule i cicatrici.

121
Dermatologie i infecii transmise sexual

acidul salicilic: sub form de plasture adeziv 40%, sub ocluzie,


poate fi folosit n veruci plantare; o combinaie de acid salicilic i
acid lactic ntr-un colodion flexibil (Duofilm), sau acid salicilic
ntr-o baz cu uscare rapid, aplicate zilnic fr ocluzie n
verucile vulgare i plane i cu ocluzie n verucile plantare;
glutaraldehida, 10% n ethanol i ap, pentru verucile
picioarelor; pielea tratat se indureaz i se coloreaz n brun;
poate produce dermatit alergic de contact;
cantharidina, 0,7% n aceton i colodion flexibil, aplicat zilnic
n verucile vulgare; produce bule i hiperpigmentare;
podofilina (o rin derivat dintr-o plant, coninnd mai muli
compui citotoxici), soluie 25%, aplicat pentru 2-6 ore, apoi
ndeprtat prin splare cu ap i spun. n verucile
anogenitale poate produce eritem, eroziuni, ulceraii, durere;
este contraindicat n timpul sarcinii (toxicitate sistemic prin
resorbie);
podofilotoxina (Wartec; Condilyne) principalul compus al
podofilinei, 0,5% n ethanol, de 2 ori pe zi timp de 3-5 zile,
tratamentul fiind repetat dup o pauz de o sptmn. Pentru
verucile anogenitale este mai puin iritant i toxic dect
podofilina;
5-fluorouracillul, soluie 5% sau unguent 5% (Efudix) aplicat
zilnic sub ocluzie, 4 sptmni, n verucile minilor i
condyloma acuminatum. efectele secundare sunt eritem i
eroziuni, hiperpigmentare. Gelul cu fluorouracil/ epinefrin
(Accu Site) poate fi folosit intralezional n condyloma
acuminatum.
bleomicina (Bleomicyne), 1U/ ml, intralezional, n verucile
vulgare; poate produce o necroz tisular extensiv;
cidofovirul, un nucleosid analog al deoxicitidinei, care inhib
selectiv ADN polimeraza i blocheaz sinteza ADN-ului viral i
replicarea, este folosit sub form de crem 1% pentru veruci i
condyloma acuminatum. Efectele secundare locale sunt eritem,
eroziuni, senzaii de prurit i arsur, hiperpigmentare sau
hipopigmentare, cicatrici n unele cazuri;
sensibilizantele de contact: diphencyprone (DPCP) soluie sau
squaric acid dibutilester (SADBE) soluie sau dinitroclorbenzen
(DNCB) crem sau soluie, sunt folosite n veruci i condyloma
acuminatum; efectele carcinogenetice sunt discutabile pentru
DNCB;
interferonul alfa (IFNa) intralezional n veruci i condyloma
acuminatum; este contraindicat n timpul sarcinii;
imiquimod (Aldara), crem 5%, aplicat noaptea, de 3 ori pe
sptmn, mai mult de 16 sptmni, n verucile anogenitale.

122
Dermatologie i infecii transmise sexual

Acioneaz prin stimularea rspunsului imun mediat celular,


prin inducerea IFNa i altor citokine. Efectele secundare
sistemice sunt neglijabile i reaciile inflamatorii locale,
necesare pentru resorbia verucilor, sunt n general bine
tolerate i rezultatele sunt bune;
crioterapia: cu azot lichid, folosind un aplicator cu tampon cu
vat sau criotekul, n verucile vulgare i plantare, cu zpad
carbonic, n verucile plane;
terapia fotodinamic cu acid 5-monoaminolevulinic topic, n
veruci palmo-plantare rezistente la alte terapii, cu rezultate n
56% din cazuri dup 18 sptmni.
metode chirurgicale i electrochirurgicale: chiuretajul,
electrodesicarea, electrocoagularea, laserchirurgia (lasere cu
CO2, ND:YAG .a.), chirurgia convenional, sunt folosite n
veruci, condyloma acuminatum, papiloame.
Virusul viabil i infecios a fost pus n eviden n fumul sau
vaporii care se degaj n urma tratamentului cu laser sau
electrocoagulrii, fiind posibiliti de contaminare a personalului
medical implicat n aceste manevre; este necesar folosirea
echipamentului de protecie (masc chirurgical, ochelari).
Sunt de semnalat rezistena i recurenele, comun ntlnite, pentru
oricare din terapiile locale folosite.

o Tratamentul general: este indicat n caz de leziuni extinse, la


persoane imunocompromise, n caz de recurene dup multiple
terapii topice.
Din medicaiile care pot fi folosite sunt:
metionina, un aminoacid esenial, cu aciune asupra multiplicrii
virusului i imunostimulant;
retinoizii, derivai ai acidului retinoic, cu aciune pe diferenierea
epidermului i imunostimulatoare, mpiedicnd replicarea
virusului;
imunomodulatoarele, ca isoprinosina, levamisolul, interferonul,
vaccinul BCG, vaccinul Corynebacterium parvum .a.
vaccinarea HPV este recomandat pentru prevenirea apariiei
cancerului de col uterin, penian, vulvar, vaginal, verucilor
genitale, leziunilor precanceroase i cancerului anal,
papilomatozei laringiene.
Sunt dou tipuri de vaccin HPV: Gardasil, un vaccin
quadrivalent pentru tipurile 6, 11, 16 i 18 i Cervarix, un
vaccin bivalent pentru tipurile 16 i 18. Sunt recomandate
curent la fetie de 11-12 ani i adolescente de 13-18 ani. La
femeia ntre 19 i 26 ani, exist date insuficiente pentru a

123
Dermatologie i infecii transmise sexual

susine sau nu vaccinarea. Peste 26 ani i la brbai,


vaccinarea nu este curent recomandat.
Pot fi efecte secundare locale (la locul injeciei) i sistemice.
Durata imunitii conferite nu este cunoscut.

Infecii produse de poxviridae


Nodulii mulgtorilor (paravaccinia)
Etiologie: agentul etiologic este virusul paravaccinal, care este un
parapoxvirus, endemic la bovidee. Este un virus mare care conine ADN.
Infecia cu acest virus induce un grad uor de hiperplazie.
Epidemiologie: boala are o rspndire larg pe glob. Este uzual
transmis la om prin contact direct cu animalul bolnav, cu ocazia mulsului (din
leziuni ale mamelelor), sau n cazul infeciei bucale (stomatit papuloas
bovin), prin examinarea cavitii bucale (veterinari, studeni n medicin
veterinar).
Aspect clinic: dup o perioad de incubaie de 4-7 zile apare o papul
eritematoas, uzual pe un deget, care devine ntr-o sptmn un nodul rou-
albstrui, ferm, cu o bul sau o vezicul pe suprafa. Suprafaa nodulului se
acoper apoi de o crust uscat, subire.
Nodulul este nconjurat de o zon eritematoas.
Limfangita poate apare, n caz de suprainfecie microbian; rar sunt
simptome constituionale prezente.
Obinuit nu sunt mai mult de patru leziuni, pe mn i antebra.
Rezoluia este fr cicatrici n 4-6 sptmni.
Diagnostic diferenial: orful, furunculul, antraxul, granulomul piogenic,
infeciile micobacteriene atipice, ancrul sifilitic .a.
Histologie: aspectele histologice sunt asemntoare cu acelea
remarcate n orf (prezentate ulterior).
Tratament i profilaxie
antiseptice pentru prevenirea suprainfeciei microbiene.
terapie simptomatic.
prevenirea prin izolarea animalelor bolnave.

Ecthyma contagiosum (orf)


Etiologie: virusul orfului este un parapoxvirus coninnd ADN, endemic
la oi, capre i alte ovidee.
Epidemiologie: nu sunt date sigure privind incidena n diverse regiuni
din lume. Transmiterea direct, din leziuni active de la animale, este cea mai
comun. Transmiterea prin obiecte contaminate este de asemenea remarcat,
dar contaminarea interuman este excepional.
Aspect clinic: dup o perioad de incubaie de 5-6 zile apare o papul
roie, ferm, care se mrete transformndu-se ntr-un nodul de 2-3 cm
diametru, cu o bul sau o pustul pe suprafa. Mai trziu, n centru se

124
Dermatologie i infecii transmise sexual

formeaz o crust groas, nconjurat de un inel violaceu sau gri i de o zon


de eritem. Un stadiu papilomatos poate apare, dar apoi nodulul se
aplatizeaz, crusta se detaeaz i se ajunge la vindecare. Leziunile sunt
solitare sau puine ca numr. Localizrile comune sunt: degetele, minile i
antebraele, dar pot apare leziuni i pe fa. Limfangita i adenita, prin
suprainfecie bacterian, pot fi ntlnite.
Manifestri de tip eritem polimorf sau erupii veziculoase pot apare
secundar infeciei.
Rezoluia spontan a leziunilor se produce n 3-6 sptmni.
Apariia n cursul ultimului trimestru al sarcinii nu afecteaz ftul.
Diagnostic diferenial: nodulii mulgtorilor, impetigo, granulom
piogenic, furuncul, herpes digital, ancru sifilitic, infecii cu micobacterii atipice,
antrax .a.
Histologie: keratinocitele din 1/3 superioar a epidermului sunt
vacuolizate i prezint incluzii eosinofile intracitoplasmatice, n stadiile iniiale.
Incluzii intranucleare sunt ocazional vzute. Dermul papilar este edematos i
un infiltrat dens limfohistiocitar, cu neutrofile i eosinofile de asemenea, este
prezent, extinzndu-se n dermul profund. n dermul superior este o proliferare
masiv capilar i vasodilataie.
Particolele virale sunt puse n eviden prin microscopie electronic,
avnd dimensiuni de 200-380 nm i aspectul de crmid.
Alte investigaii de laborator includ cultura (pe culturi de esuturi),
investigaiile serologice etc.
Tratament
Nu exist un tratament antiviral specific pentru orf.
Antibioticele antimicrobiene sunt recomandate n caz de suprainfecie.
Izolarea animalelor infectate mpiedic rspndirea bolii.

Moluscum contagiosum
Etiologie: virusul moluscumului contagiosum este un virus din genul
Molluscipox, mare, coninnd ADN. Au fost identificate dou tipuri antigenice
diferite (I i II).
Epidemiologie: boala este larg rspndit n lume. Afecteaz uzual
copiii, adulii activi sexual, persoanele cu stri de imunodeficien. Folosirea
piscinelor a fost corelat cu infecia la copil. La aduli transmiterea prin contact
sexual este comun. Transmiterea prin obiecte contaminate a fost raportat.
Autoinocularea se ntlnete comun.
Cele dou tipuri ale virusului se ntlnesc att n localizrile genitale,
ct i extragenitale. Este prevalent tipul I exceptnd persoanele infectate cu
virusul imunodeficienei umane.
Dintre factorii favorizani sunt infecia cu virusul imunodeficienei
umane, sarcoidoza, starea de atopie etc.
Aspect clinic: perioada de incubaie variaz ntre 2 i 6 sptmni.
Leziunile sunt noduli albi sau rozii, fermi, ombilicai, de 5-10 mm diametru. La

125
Dermatologie i infecii transmise sexual

exprimarea ntre dou degete, din centrul ombilicat apare o substan alb,
pstoas. Obinuit sunt leziuni multiple, grupate sau diseminate. Localizrile
habituale sunt la fa, pe pleoape, trunchi i organele genitale n zonele
temperate i pe membre n zonele tropicale. Rar pot fi atingeri bucale sau
conjunctivale. Leziunile produse de tipul I sau II al virusului sunt clinic de
nedistins.
n cursul unor stri de imunodeficien, n special n SIDA, erupia este
extins sau pot fi leziuni gigante.
La aduli transmiterea este obinuit cu ocazia contactului sexual, fiind
afectate zonele genital i perigenital, stinghiile, abdomenul inferior.
O leziune de moluscum poate persista dou luni sau mai mult i se
resoarbe spontan. Sunt uneori leziuni solitare persistente pentru ani de zile.
Uneori poate surveni o infecie secundar bacterian sau o reacie
eczematoas n jurul leziunii (molluscum dermatitis). Vindecarea spontan a
infeciei se produce cel mai adesea n 2 ani sau mai puin, dar pot apare
recidive dup o perioad de remisiune.
Diagnostic diferenial: keratoacantomul, furunculul, carcinomul
bazocelular, siringomul i alte tumori anexiale, criptococoza i histoplasmoza
cutanat, verucile plane, granulomul inelar diseminat .a.
Histologie: aspectul este caracterizat de prezena de lobuli epidermici
strns alturai, care ptrund la nivelul dermului. n citoplasma celulelor sunt
corpi de incluzie eosinofilici, apoi bazofilici (n stratul granulos), numii corpi
de molluscum sau corpi Henderson-Patterson, nucleul fiind mpins la
periferie, comprimat. n centrul lobulilor sunt debriuri celulare. Fiecare lobul se
deschide ntr-un crater central. Dermul prezint o reacie inflamatorie uoar,
uneori, aceasta putnd lipsi. Cnd leziunea de moluscum se rupe i descarc
corpii de incluzie n derm, apare un infiltrat inflamator granulomatos cu celule
limfoide, neutrofile, macrofage i puine celule gigante de corp strin.
n ME, corpii de molluscum conin particole virale n form de
crmid, de 300/ 240 nm aproximativ, numeroase.
Alte investigaii de laborator
Virusul nu se dezvolt pe oul embrionat, cultiv pe celule HeLa i are
efect citopatic pe celule amniotice umane. Nu sunt animale de laborator
receptive. Grefarea pielii umane infectate la oarecele atimic nu este nsoit
de continuarea replicrii virale.
Imunofluorescena indirect evideniaz anticorpii serici specifici n
69% din cazuri.
Detectarea virusului n leziuni poate fi realizat prin reacia n lan a
polimerazei (PCR).

Tratament i profilaxie
Tratamentul este esenialmente topic, folosindu-se diverse procedee
distructive, incluznd:

126
Dermatologie i infecii transmise sexual

aplicarea de tretinoin sau substane caustice ca acidul salicilic


i acidul lactic (Duofilm, Occlusal), acidul tricloracetic,
cantaridina (Cantharone) .a.;
aplicarea de citostatice antivirale topic ca: podofilina sau
podofilotoxina (Wartec; Condyline; Condylox), cidofovirul;
imiquimodul (Aldara), cu aciune imunomodulatoare topic;
crioterapia cu azot lichid sau zpad carbonic;
enuclearea leziunii cu o chiuret, vrful bisturiului sau un
extractor de comedoane este procedeul cel mai simplu i mai
bun; anestezia cu crem EMLA poate fi folosit pentru
prevenirea durerii din timpul manevrei chirurgicale;
electrocoagularea;
laserul cu colorant;
terapia fotodinamic topic cu acid 5-aminolevulinic;
cimetidina, cu aciune imunomodulatoare, administrat
sistemic;
tratamentul partenerului sexual.

Infecii produse de herpes virusuri


Herpesul simplu
Etiologie: herpes virus hominis (herpes simplex virus, HSV) este un
virus mare, sferic, cu dou tipuri antigenice majore: tipul 1, asociat uzual cu
atingerea facial i tipul 2, cu atingerea genital, aparinnd familiei
herpesviridae. Nucleocapsida icosaedric conine ADN dublu catenar liniar i
este nconjurat de o anvelop extern lipidic.
Virusul herpetic este inactivat la 580C i rezist la -700C.
Acest virus este capabil s stabileasc o stare de infecie latent la
gazda uman.
Epidemiologie: virusurile herpesului simplu sunt larg rspndite n
populaia uman. Transmiterea se realizeaz prin contact direct sau prin
picturi din secreiile infectante. Tipul 1 este transmis prin contact, mai ales
prin saliva infectat, iar tipul 2 este transmis prin contact sexual sau la nou
nscut, de la mama cu leziuni de herpes genital.
Dup episodul primar HSV persist n ganglionii nervilor senzitivi unde
realizeaz o infecie latent. Apoi virusul poate migra periferic, n lungul
fibrelor nervoase, se replic n piele sau n mucoase i poate cauza boala
recurent.
Manifestri clinice
Infecia primar: poate fi asimptomatic n marea majoritate a cazurilor.
Atunci cnd apar manifestri, acestea pot fi:

127
Dermatologie i infecii transmise sexual

gingivostomatita primar: este cea mai frecvent form a infeciei


primare cu tipul 1 al HSV. Cele mai multe cazuri apar la copii cu vrsta
ntre 1 i 5 ani.
Debutul este cu febr, stare de ru, cefalee; vezicule dureroase,
care se deschid rapid i se transform n eroziuni pot fi vzute pe
limb, palat, gingii, mucoasa jugal, amigdale i buze. Eroziunile
confluiaz formnd plci acoperite de o membran gri. Ganglionii
limfatici regionali sunt mrii, de consisten moale, dureroi.
Alimentaia copilului este mpiedicat din cauza durerii, deshidratarea
poate fi ntlnit. Vindecarea este uzual n 2-3 sptmni.
Diagnostic diferenial: infecii streptococice, herpangin, difterie,
candidoz bucal, aftoz, eritem polimorf, pemfigus vulgar (excepional
la copil) etc.
faringo-tonsilita herpetic: poate fi remarcat atingerea predominent a
pilierilor amigdalieni i amigdalelor, simptomatologia clinic fiind
asemntoare cu a gingivostomatitei herpetice.
herpesul genital primar: infecia este produs uzual de tipul 2 al HSV.
Debutul este dup nceperea activitii sexuale.
Manifestrile ncep prin apariia unui grup mic de vezicule care
progreseaz spre eroziuni sau ulceraii n 2-4 zile. Limfadenopatia
regional dureroas este comun. Pot fi asociate manifestri sistemice
ca febr, cefalee, rigiditatea cefei, fotofobie.
Leziunile sunt bilaterale, simetrice, extensive. La femei poate fi o
vulvo-vaginit herpetic cu durere vaginal i disurie. Inocularea n
zona ano-rectal produce leziuni anale i perianale i o proctit sever.
Rezoluia este uzual n 2-3 sptmni.
Herpesul simplu perianal poate determina o ulceraie cronic la
homosexualii cu SIDA.
keratoconjunctivita: infecia primar a ochiului cauzeaz o conjunctivit
sever purulent, cu ulceraia corneei. Edem i vezicule ale pleoapelor
pot fi prezente. Ulcerul dendritic al corneei poate lsa o cicatrice cu
diminuarea vederii.
herpesul simplu cutanat de inoculare: HSV poate fi inoculat direct n
piele. Leziunile sunt vezicule profunde, dureroase, grupate n buchet,
care cteodat se unesc pentru a forma o bul mare. Ganglionii
regionali sunt mrii de volum, febra i alte simptome generale sunt
obinuit uoare.
Herpesul digital (panariiu herpetic) intereseaz repliul periunghial
lateral i pulpa degetului, fiind prezente eritem, edem i vezicule
profunde. Cazurile ntlnite la copil sunt produse de tipul 1, iar cele de
la adult de tipul 2 al virusului (la personalul medical i de ngrijire care
vine n contact cu pacienii cu o infecie herpetic nesuspectat);
rezoluia este uzual n 2-4 sptmni.

128
Dermatologie i infecii transmise sexual

sicozisul herpetic, apare dup brbierit, fiind vezicule izolate ale brbii,
manifestarea fiind datorat extensiei de la un herpes simplu al feei.
Persist 2-3 sptmni.
herpes gladiatorum apare la sportivi (juctori de rugby, lupttori etc.),
fiind produs de tipul 1, prin contaminare pe o soluie de continuitate
cutanat, de la un partener de joc cu herpes orolabial. Leziunile pot fi
localizate pe fa, prile laterale ale gtului, faa intern a braelor.
herpesul simplu neonatal: tipurile clinice sunt:
o infecia pielii, ochiului i cavitii bucale;
o atingerea sistemului nervos central, cu sau fr atingere cutaneo-
mucoas;
o infecia diseminat, cu 60% mortalitate.
Tipul 2 al HSV determin un prognostic mai ru dect tipul 1.

Infecia recurent: este obinuit mai uoar i de durat mai mic


dect infecia primar.
Factorii trigger pentru apariia recurenelor sunt reprezentai de:
expunerea la soare, traumatisme minore, menstre, alte infecii, chirurgie pe
nervi i dentar, stress emoional, dar n multe cazuri nu este o cauz
evident.
Aspecte clinice: pruritul i arsura preced cu 1-2 ore dezvoltarea de
vezicule mici, bombate, grupate n buchet, pe o baz eritematoas. n cazul
atingerilor cutanate veziculele se transform n pustule i apoi se usuc,
formndu-se cruste glbui-maronii. Rezoluia este n 7-10 zile fr cicatrici.
Poate fi un singur buchet, uneori cteva buchete de vezicule. n
formele profuze erupia este extins, cu buchete multiple, cu dispoziie
nemetameric.
Pe mucoase veziculele se deschid rapid i las eroziuni cu un contur
policiclic, cu suprafaa acoperit de secreie sau de o pseudomembran, cu
baza moale i foarte dureroase.
Cele mai comune localizri ale herpesului simplu recurent sunt la fa
(buze i perioral, perinazal), la organele genitale externe i perigenital, anal i
perianal, n zona sacrat, dar poate fi oriunde pe suprafaa cutanat.
Cnd recurenele se repet, herpesul este numit recidivant.
La persoanele imunocompromise herpesul simplu recurent este sever,
simptomatic, persistent, putnd evolua spre o ulceraie cronic, fr tendin
la vindecare.
Complicaiile herpesului simplu
Eczema herpeticum (erupia variceliform Kaposi) este o infecie cu
HSV extins la zonele eczematoase, la sugarii cu dermatit atopic. Acelai
aspect poate fi ntlnit n scabie, dermatita seboreic, pemfigus vulgar,
pemfigoid bulos, boala Darier, arsuri .a.

129
Dermatologie i infecii transmise sexual

Alte complicaii sunt reprezentate de ulcere dendritice corneene,


iridociclit, encefalit sau meningit, infecie diseminat. Eritemul polimorf
recurent poate urma recurenelor herpesului, n cazurile de aceast etiologie.
Diagnosticul diferenial include:
pentru herpesul orolabial i periorificial la fa: aftoza, herpangina,
difteria, eritemul multiform, eczema, herpesul zoster (leziuni limitate),
impetigo nonbulos etc.;
pentru herpesul genital: ancrul sifilitic, balanita eroziv, ancrul moale
etc.
Histologie: veziculele din herpesul simplu sunt intraepidermice,
produse prin degenerescena balonizant a celulelor i acantoliz. Citoplasma
celulelor este eosinofil i intranuclear sunt prezeni corpi eosinofilici,
nconjurai de un halou clar, iniial mici, dar care se mresc i se unesc,
formnd corpi de incluziune, care ocup majoritatea nucleului. Partea joas a
epidermului este disociat, veziculele ajungnd subepidermic. Epidermul i
dermul adiacent sunt infiltrate cu leucocite i exudatul seros care conine
celule disociate formeaz veziculele.
Degenerescena de tip reticular, cu distensia celulelor prin edem
intracelular i ruperea pereilor determin vezicule multiloculare, n partea
superioar a epidermului i la periferia leziunilor.
Alte investigaii de laborator
citodiagnosticul Tzanck (examenul citologic al materialului recoltat
dintr-o vezicul proaspt, prin raclare de pe fundul acesteia; coloraie
Wright sau Giemsa), care evideniaz celule gigante multinucleate;
este pozitiv i n herpesul zoster;
examenul microscopic al frotiului din serozitate, cu evidenierea n
microscopie optic a incluziunilor intranucleare acidofile tip A Cowdry;
punerea n eviden a virusului n microscopie electronic;
izolarea virusului pe cultur de esut (fibroblati sau celule epiteliale),
este metoda cea mai sensibil i specific. Efectul citopatic apare dup
cteva zile. Identificarea virusului izolat poate fi realizat prin
imunofluorescen sau reacia de neutralizare;
detectarea antigenelor virale prin anticorpi monoclonali;
detectarea ADN-ului viral prin hibridizare in situ i reacia n lan a
polimerazei;
decelarea anticorpilor specifici serici (IgG, IgM) prin diverse metode
(ELISA, neutralizare, hemaglutinare, fixarea complementului,
imunoprecipitare .a.) este mai puin sensibil dect izolarea virusului
pentru confirmarea infeciei active, fiind mai important pentru studiile
epidemiologice. n herpesul primar este remarcat o seroconversie sau
creterea titrului anticorpilor n dinamic, n cel recurent modificarea n
timpul puseului fiind mai puin semnificativ.
S-au dezvoltat procedee serologice de discriminare a anticorpilor
fa de tipul 1 de cei fa de tipul 2 al virusului (imunoblot, westernblot).

130
Dermatologie i infecii transmise sexual

Tratamentul herpesului simplu are dou scopuri: scurtarea puseului


acut i prevenirea recurenelor.
Agenii antivirali acioneaz prin inhibarea ADN-polimerazei virale, cu
impact redus asupra metabolismului celulei gazd. Din aceti compui sunt:
aciclovirul (Cloviral, Zovirax; Aciclovir; Euvirox; Avyclor;
Virolex etc.) administrat oral, intravenos i topic. Efectele
secundare (greuri, vrsturi, cefalee .a.) sunt reduse.
famciclovirul (Famovir) i valaciclovirul (Valtrex; Zelitrex),
administrate oral, cu biodisponibilitate mai bun dect
aciclovirul, nalt eficiente, bine tolerate (efecte secundare:
greuri, cefalee).
foscarnetul, analog de pirofosfat, administrat oral, n tratamentul
herpesului simplu rezistent la aciclovir.
soruvidinul i cidofovirul, sunt analogi de nucleoside cu indicaii
poteniale pentru infecia cu HSV1, la pacienii infectai cu HIV.
bromodeoxiuridina (brivudina, Brival), administrat oral, bine
tolerat (toxicitate hepatic potenial).
idoxuridina, cu grad mare de toxicitate n administrarea
sistemic, este recomandat topic.
penciclovirul, analog de desoxiguanozin, folosit topic,
acioneaz pe HSV 1 i 2.
Alte medicamente pentru tratamentul herpesului simplu
cimetidina, administrat oral, la pacienii imunocompromii.
interferonul, subcutanat i topic, cu oarecare efect n herpesul
simplu recurent.
sulfatul de zinc, topic, n herpesul simplu recurent.
imunomodulatoarele ca isoprinosina, levamisolul, imuthiolul,
cimetidina, resiquimodul .a., sunt folosite pentru a preveni
recurenele. Resiquimodul (sub form de gel) este un
imunomodulator folosit pentru herpesul genital.
Schemele terapeutice pentru antivirale difer funcie de starea
sistemului imun al gazdei (imunocompetent/ imunodeprimat) i de tipul
manifestrilor clinice al gazdei (infecie primar, recurenele, terapie
supresiv), cu ajustarea dozelor la pacienii cu insuficien renal.
Terapia cronic supresiv este indicat la pacieni cu recurene
frecvente sau boal sever, n special n caz de herpes genital. Dup 1 an de
tratament se recomand administrarea discontinu, 1 zi la sfritul
sptmnii, dac s-a nregistrat o rrire a recurenelor cu timpul.

Herpesul zoster
Etiologie: agentul etiologic este Herpes virus varicellae sau virusul
varicela zoster (VVZ), un alt membru al familiei herpes virusurilor umane.
Nucleocapsida icosaedric conine ADN dublu catenar liniar i este
nconjurat de o anvelop lipidic fiind identic morfologic cu HSV. Cultiv pe

131
Dermatologie i infecii transmise sexual

celule embrionare umane avnd efect citopatic mai lent i mai localizat dect
herpes simplex virus. Produce dou manifestri specifice: varicela (infecia
primar) i herpesul zoster (manifestarea recurent).
Varicela, este contractat aerogen, pe cale respiratorie sau ocular.
Virusul difuzeaz hematogen i dup mai multe cicluri replicative se
localizeaz n tegument, mucoase i alte organe int. Dup primoinfecie, prin
propagarea pe cale nervoas centripet, infecteaz persistent ganglionii
nervilor rahidieni i cranieni. Herpesul zoster apare prin reactivarea virusului i
migrarea acestuia centrifug la nivelul pielii sau mucoasei.
Epidemiologie: boala se ntlnete sporadic n tot cursul anului.
Afecteaz ambele sexe i toate rasele n mod egal. Este rar n cursul primilor
ani de via. O inciden crescut este remarcat la persoanele
imunocompromise. Uneori este manifestarea timpurie a infeciei cu virusul
imunodeficienei umane. Poate fi asociat unei neoplazii, hemopatii maligne
etc.
Tablou clinic: debutul este cu durere i parestezii n dermatomul
interesat, simptome care de obicei preced cu cteva zile apariia erupiei
cutanate. Simptomele constituionale, incluznd cefalee, febr i stare de ru
se ntlnesc la aproximativ 5% din pacieni. Erupia cutanat, aproape
ntotdeauna unilateral, este n general limitat la aria cutanat inervat de un
singur ganglion sensorial. Ea const din vezicule grupate n buchete, pe o
baz eritematoas, aranjate n band. Veziculele evolueaz spre pustule n 3
zile i crustele apar n 7-10 zile, persistnd 2-3 sptmni. Vindecarea este cu
cicatrici deprimate.
Localizrile comune sunt pe trunchi (T3-L2) i la fa i pe frunte (pe
ramul oftalmic al nervului trigemen). Alte localizri pot fi toraco-brahial, lombo-
abdominal, crural, cervical, maxilar superior i inferior .a. Sindromul Ramsay-
Hunt intereseaz ramul sensitiv al nervului facial i nervului auditiv, cu
paralizie facial i simptome auditive.
Herpesul zoster oftalmic se asociaz cu atingerea globului ocular, dac
este afectat ramul nasociliar al nervului oftalmic, aprnd uveit i keratit.
Herpesul zoster diseminat este caracterizat printr-o erupie
variceliform de peste 20 vezicule, n afara dermatomului afectat primar. Este
rar ntlnit la persoane imunocompetente, fiind n peste 40% din cazuri
remarcat la persoane imunocompromise. Atingerea visceral este semnalat
n aceste cazuri.
Herpesul zoster bilateral poate fi de asemenea ntlnit la pacienii
imunocompromii.
Leziunile hemoragice sau necrotice pot fi remarcate uneori, n special
la persoane imunocompromise, vindecarea fiind cu cicatrici importante
postgangrenoase.
Herpesul zoster recurent poate fi ntlnit la 5% din pacieni, cu
localizare pe acelai dermatom.

132
Dermatologie i infecii transmise sexual

Complicaii
o infecia bacterian secundar
o neuropatia nervului motor (3% din cazuri); este de 3 ori mai
frecvent cnd herpesul zoster este asociat unei neoplazii;
o complicaii oculare n herpesul zoster oftalmic: ulcere corneene,
uveit, chorioretinit, nevrit optic;
o neuralgia postherpetic este definit prin prezena durerii dup
vindecarea leziunilor cutanate sau prin durere persistnd mai mult
dect 4 sptmni de la debutul erupiei cutanate. Incidena
acestei complicaii crete cu vrsta (mai mult de 50% din pacienii
peste vrsta de 60 ani pot dezvolta neuralgia postherpetic). n
multe cazuri aceasta se rezolv spontan n 12 luni, dar poate
persista i ani de zile.
Diagnostic diferenial: herpesul simplu zosteriform, dermatita de
contact alergic, alte eczeme, arsurile, infecii bacteriene, varicela (erupie
veziculoas, pruriginoas, diseminat, cu evoluie spre pustule i cruste,
atingeri mucoase), dermatita herpetiform (leziuni localizate) .a.
Histologie: sunt vezicule intraepidermice produse prin balonizarea
celulelor malpighiene. Corpi de incluzie acidofili sunt prezeni n nucleii
celulelor. Un edem inter i intracelular marcat apare n apropierea veziculelor.
Vasele dermice sunt dilatate i se constat edem i infiltrat limfocitar i cu
polimorfonucleare n dermul superior. O vasculit leucocitoclazic i hemoragii
pot fi vzute. Leziunile inflamatorii i degenerative ale ganglionilor nervoi i
nervilor afectai sunt de asemenea remarcate.
Alte investigaii de laborator
o citodiagnosticul Tzanck aduce un suport adiional pentru
diagnostic, evideniind ca i n herpesul simplu celule gigante
multinucleate, cu incluziuni intranucleare eosinofile;
o punerea n eviden a virusului n ME (este similar cu virusul
herpesului simplu);
o detectarea antigenului viral prin imunofluorescen;
o izolarea virusului pe culturi de celule umane d rezultate tardive;
o decelarea anticorpilor serici specifici prin ELISA urmrete
seroconversia sau creterea de cel puin 4 ori a titrului n evoluie;
o detectarea ADN-ului viral prin PCR este indicat n formele grave
ale infeciei cu VVZ, n special neurologice.
Tratament
Terapia sistemic include antivirale ca: aciclovirul, famciclovirul,
valaciclovirul, brivudina, soruvidina (la pacienii infectai cu HIV), vidarabina (la
gazda imunocompromis) etc., schemele terapeutice fiind stabilite funcie de
tipul infeciei (infecie primar, recurente, terapie supresiv), de starea
sistemului imun al gazdei (imunocompetent/ imunocompromis), precum i de
alte afeciuni asociate (ajustarea dozei n insuficiena renal).

133
Dermatologie i infecii transmise sexual

Brivudina (Brival) are o activitate mare i selectiv fa de virusul


varicela zoster, inhibnd ADN polimeraza viral. Biodisponibilitatea este de
30% n administrare oral, viaa plasmatic lung i persistena n celulele
infectate de 10 ori mai mare dect aciclovirul. Se administreaz oral 125 mg, o
dat pe zi. S-a dovedit mai eficient dect aciclovirul n scurtarea timpului de
apariie a noi vezicule, reducerea incidenei neuralgiei postzosteriene i
reducerea duratei neuralgiei, dac s-a instalat. Toxicitatea hepatic este
potenial.
Alte medicamente cu administrare sistemic n herpesul zoster sunt:
antihistaminicele (cimetidina), antiinflamatoarele nesteroidiene (indometacin,
diclofenac, aceclofenac, piroxicam, nimesulid etc.), vitaminele B (B1, B6) etc.
Tratamentul topic include: aciclovirul (Cloviral crem etc.),
penciclovirul, idoxuridina, sulfatul de zinc .a.
Neuralgia postherpetic: antidepresive triciclice (amitriptilina,
desimipramina, doxepina), anticonvulsivante (carbamazepina, valproatul),
neuroleptice (fenotiazine, clorprotixen), blocantele H2 (cimetidina), trebuie s
fie administrate precoce la pacienii cu risc pentru aceast complicaie.
Valoarea corticoterapiei sistemice n prevenirea neuralgiei este controversat.
Gabapentinul (Neurontin) poate fi adugat n doze crescnde, peste
3200 mg/zi.
Capsaicina aplicat topic la interval de cteva ore poate reduce
durerea, dar poate produce i ea senzaie de arsur. Aspirina aplicat topic,
dizolvat n eter sau cloroform este de asemenea cu efect antalgic. Lidocaina
sub form de gel sau n plasture (Lidoderm) i crema cu lidocain i
prilocain 5% (EMLA) pot aciona rapid n reducerea durerii.
Blocarea nervilor este eficient n reducerea durerii acute i scurtarea
duratei totale a durerii, dar nu n prevenirea durerii persistente.
Fizioterapia (UVB, ionizri, lumin polarizat, ultrasunete, laser etc.)
este de asemenea indicat.

Infecii produse de virusul Coxsackie


Herpangina
Etiologie: sunt n cauz virusuri Coxsackie din grupa A, tipurile 2, 3, 4,
5, 6, 8 i 10.
Epidemiologie: boala este larg rspndit n lume, afectnd n special
copiii cu vrsta ntre 1 i 7 ani, dar de asemenea adulii. Este mai frecvent
vara i toamna.
Tablou clinic: perioada de incubaie este de 4-5 zile. Debutul este cu
febr, cefalee, dureri faringiene i disfagie, anorexie, ocazional vrsturi i
dureri abdominale. Vezicule gri-albicioase de 1-2 mm diametru, cu o areol
eritematoas se dezvolt pe pilierii anteriori ai foselor amigdaliene, pe
amigdale, uvul i palatul moale. Pot fi una-dou leziuni sau pot fi numeroase,

134
Dermatologie i infecii transmise sexual

pe ntregul faringe vizibil. Sunt dispuse n mici buchete i confluiaz. Se


deschid i las ulceraii gri-glbui. Vindecarea survine spontan n 5-7 zile.
Virusul Coxsackie A10 determin o faringit limfonodular cu papulo-
noduli gri-albicioi, cu aceeai dispoziie ca leziunile de herpangin.
Diagnostic diferenial: gingivostomatita herpetic, alte leziuni
orofaringiene, afte.
Tratament: nu exist un tratament specific. Tratamentul simptomatic
include anestezice topice.

Boala mn, picior, gur (stomatita veziculoas cu exantem)


Etiologie: este produs de virusuri Coxsackie din grupa A (A16, A5 i
alte tipuri) i grupa B, ca i de enterovirusul 71.
Epidemiologie: boala se ntlnete n form epidemic n multe pri
ale lumii, mai frecvent la copii. Rspndirea este uzual de la un copil la altul i
apoi la aduli, prin contact direct, pe cale oral-oral sau oral-fecal.
Tablou clinic: perioada de incubaie este 5-7 zile. Leziunile muco-
cutanate sunt precedate de febr moderat, stare de ru, dureri abdominale
sau simptome respiratorii.
Vezicule bucale, care se ulcereaz rapid, amintesc pe acelea din
herpangin, dar sunt mai mari i mai puine ca numr, fiind distribuite pe
palatul dur, limb, faringe i mucoasa bucal.
Leziunile cutanate apar odat sau la scurt timp dup leziunile orale.
Ele sunt vezicule mici, gri-albicioase, cu o areol eritematoas, mai mult ovale
sau liniare dect rotunde. Localizrile comune sunt: partea dorsal i prile
laterale ale degetelor de la mini i de la picioare, n jurul unghiilor, n jurul
marginilor clciului, mai puin frecvent pe palme i tlpi.
Vindecarea se produce n 7-10 zile.
Diagnostic diferenial: herpangina, aftele, eritemul multiform, erupii
medicamentoase.
Tratament: nu exist un tratament specific. Aplicarea topic de
lidocain poate reduce disconfortul care acompaniaz ulceraiile orale.
Alte infecii virale
Acrodermatita papuloas infantil (Sindromul Gianotti-Crosti,
Sindromul papulovezicular acrolocalizat)
Etiologie: virusul hepatitei B a fost implicat n cazurile descrise iniial de
Gianotti. Apoi au fost remarcai i ali ageni infecioi: virusul citomegalic,
virusul Epstein-Barr, virusurile Coxsackie (A16, B4, B5), echovirusurile,
poliovirusurile, virusul hepatitei A, virusul sinciial respirator, virusul
parainfluenza, streptococul .a.
Epidemiologie: boala afecteaz copiii ntre 6 luni i 12 ani. Ocazional
se observ cazuri la aduli.
Tablou clinic: erupia cutanat este monomorf, fiind format din
papule de culoarea pielii sau roz, de 5-10 mm diametru, plane, care apar

135
Dermatologie i infecii transmise sexual

brusc pe fa, fese, membre, trunchiul fiind respectat, ceea ce este n contrast
cu alte exanteme virale. Pot fi uneori papulo-vezicule, cu aceeai dispoziie
acral. Mucoasele nu sunt interesate. Pruritul este variabil, cel mai adesea
fiind absent. Limfadenopatiile superficiale, n special inghinale, axilare, sunt
comun ntlnite.
Copilul poate prezenta diaree sau o infecie a tractului respirator
superior, rar icter. n cazurile produse de virusul hepatitei B, atingerea ficatului
este uoar, cu debut n acelai timp sau dup 1-2 sptmni de la apariia
erupiei cutanate. Este cel mai adesea o hepatit anicteric.
Leziunile cutanate persist 3-8 sptmni, dar limfadenopatiile pot fi
prezente timp de 2-3 luni. Atingerea hepatic, atunci cnd a fost prezent,
poate evolua spre o hepatit cronic activ sau cronic persistent.
Diagnostic diferenial: lichenul plan, erupiile lichenoide
medicamentoase, sarcoidoza etc.
Tratament: nu exist tratament specific.

Pitiriazisul rozat
Etiologie: etiologia viral este presupus (herpes virus 7?).
Epidemiologie: boala este comun ntlnit n lume. Afecteaz
adolescenii i adulii tineri, cu susceptibilitate egal pentru ambele sexe. Are
o variabilitate sezonier (mai frecvent iarna) i sunt raportate mici epidemii.
Tablou clinic
Simptomele prodromale sunt uzual absente.
Erupia cutanat ncepe cu o singur plac, rotund sau oval, de 2-4
cm n diametru sau mai mult, eritematoas, cu un coleret de descuamaie la
periferie (placa heraldic), localizat pe trunchi, coaps, gt sau bra. n
cteva zile apare restul erupiei, format din plci similare cu placa iniial, dar
mai mici. Erupia atinge trunchiul i partea proximal a membrelor. Faa,
palmele i tlpile sunt uzual respectate. Leziunile de pe trunchi tind s urmeze
liniile de clivaj ale pielii, rezultnd un aspect de arbore de Crciun. Pruritul
este obinuit absent.
Variante papuloase pot fi vzute, n special la copil. Pot fi ntlnite de
asemenea forme papuloveziculoase, pustuloase i purpurice. Atingerea
palmo-plantar, cu plci eritematoase sau papulo-vezicule, poate fi remarcat.
Erupia se terge dup 6-8 sptmni i boala are uzual un singur
puseu.
Diagnostic diferenial: erupii medicamentoase pitiriaziforme, dermatita
seboreic (leziunile sunt mai numeroase n zonele presternal i
interscapular, cu scuame grsoase), rozeola sifilitic (nu are scuame),
psoriazisul (are scuame groase, sidefii), pitiriazisul lichenoid (plci
eritematoase mici sau mari, cu scuame aderente), pitiriazisul versicolor, tinea
corporis etc.
Tratament: UVB reduc durata bolii.

136
Dermatologie i infecii transmise sexual

Capitolul V Manifestri de hipersensibilitate cutaneo-mucoase

Hipersensibilitatea este definit ca un rspuns imun inadecvat sau


exagerat, cu atingere tisular. Pielea poate fi expus tuturor tipurilor de reacii
de hipersensibilitate (imediat, citotoxic, prin complexe imune, mediat de
celule).
Manifestri clinice

1. Urticaria i angioedemul

1.1 Definiie: urticaria este o erupie de papule i plci


eritematoase i edematoase, tranzitorii ale pielii. Angioedemul
(edemul angioneurotic, edemul Quincke, urticaria profund)
este o ridictur edematoas care intereseaz i hipodermul.
Ele sunt frecvent asociate.

1.2 Aspecte clinice


Urticaria: leziunile cutanate sunt papule (3-4 mm) sau plci (10-15 cm
sau mai mult n diametru), de culoare roie sau alb, rotunde, ovale,
serpiginoase, inelare, cu margini drepte, pruriginoase, evanescente
(tranzitorii), disprnd n cteva ore. Pot fi puine sau numeroase i se pot
ntlni oriunde pe suprafaa pielii. Ocazional se pot forma bule pe suprafaa
plcilor. Leziuni urticariene purpurice i pigmentate pot fi ntlnite.
Angioedemul: este similar ca prezentare clinic, dar leziunile
sunt mai mari i profunde, cu atingerea esutului subcutanat, mai mult
dect a dermului. Pruritul este uzual absent. Afecteaz obinuit faa
(buzele, pleoapele), o poriune a unui membru, organele genitale.
Localizrile mucoase (limb, faringe, laringe, etc.) sunt frecvente.
Leziunile persist pentru cteva ore, ocazional 2-3 zile.

1.3 Evoluie: urticaria i angioedemul sunt considerate acute dac


durata evoluiei, cu simptome aproape zilnice, este mai scurt
de 6-8 sptmni. Ele sunt considerate cronice dac durata lor
de evoluie este mai mare de 6-8 sptmni.
n urticaria cronic simptomele extracutanate sunt adesea reduse, dar
pot fi remarcate o stare de oboseal, pierderea apetitului, cefalee, febr,
manifestri respiratorii, gastrointestinale, nervoase, cardio-vasculare,
hepatice, renale, pancreatice, articulare .a. Pruritul este cel mai adesea

137
Dermatologie i infecii transmise sexual

sever, n special nocturn. Aproximativ 50% din cazuri evolueaz favorabil n 6


luni, dar simptomatologia poate persista uneori peste 10 ani.

1.4 Diagnostic diferenial


o Urticaria: nepturi de insect (papule eritematoase i
edematoase, eventual bule, prurit sau durere la locul
nepturilor), eritemul multiform papulos, pemfigoidul bulos
(stadiul urticarian), dermatita herpetiform (placa iniial),
vasculita urticarian, urticaria pigmentar (papule roii-brune,
pruriginoase sau noduli, leziuni care devin turgescente la frecare,
persistente), erupiile morbiliforme medicamentoase, sarcoidoza
etc.
o Angioedemul: celulita, limfedemul, erizipelul, dermatita de
contact, alte manifestri edematoase profunde.

1.5 Tipuri speciale de urticarie i angioedem


urticariile fizice: apar la minute de la aciunea stimulului fizic i
dispar n 2 ore, cu excepia urticariei ntrziate la presiune i
dermografismului, care pot persista 24 ore sau mai mult. Angioedemul
poate fi asociat n oricare din tipurile urticariei fizice.
o urticaria la frig: nu se dezvolt n timpul expunerii la frig, ci dup
renclzire; poate fi familial; leziunile apar pe locurile aciunii
frigului, dar pot fi i generalizate datorit scderii temperaturii
corpului. La 5% din cazuri poate fi identificat o crioglobulinemie
seric (urticarie la frig secundar). Leziunile sunt mai persistente
(peste 24 ore), prezentnd aspecte de tip vasculit.
o urticaria la cldur: apare n 5 minute de la expunerea la
temperatur peste 430C, cu senzaie de arsur, nepturi, eritem,
edem, induraie; n cazuri generalizate apar crampe, flushing,
slbiciune, colaps;
o urticaria solar: apare dup expunere la soare, fiind produs de
lungimi de und variabile, chiar de lumina vizibil;
o urticaria aquagenic: se dezvolt dup minute, pe locurile de
contact cu apa, indiferent de temperatur i dispare n 30-60
minute;
o urticaria ntrziat la presiune: apare n cteva ore de la
expunerea la presiune, mai frecvent la picioare, pe fese; persist
8-24 ore sau cteva zile; leziunile sunt pruriginoase sau
dureroase;
o dermografismul: se evideniaz la apsarea tegumentului cu
unghia sau un instrument bont;

138
Dermatologie i infecii transmise sexual

o angioedemul vibrator: poate fi motenit autosomal dominant sau


ctigat, dup expunerea ocupaional prelungit;
urticaria de contact: este un tip particular de dermatit de
contact;
urticaria colinergic: papule mici, punctate (1-3 mm
diametru), intens pruriginoase, cu dispoziie pe trunchi i fa, care
persist 30-90 minute, urmnd o perioad de 24 ore lipsit de leziuni.
Palmele i plantele nu sunt interesate. Poate apare bronhospasm.
Apariia este asociat cu sudaia, exerciiul fizic, baia fierbinte, emoiile.
Rcirea rapid a corpului face s dispar erupia.
urticaria adrenergic: se prezint cu macule i papule
eritematoase mici, care apar la 10-15 minute de la un stres emoional
sau dup consum de cafea, ciocolat. Catecolaminele serice,
adrenalina i noradrenalina, cresc n timpul puseului, histamina,
dopamina i serotonina fiind normale. Propranololul este eficient n
abortarea simptomatologiei.
angioedemul ereditar: apare n decada a 2-a a 4-a de via
i este transmis autosomal dominat. Este caracterizat clinic prin atacuri
spontane de angioedem ale pielii i mucoaselor tractului respirator
superior i tractului digestiv. Nu este asociat cu leziuni urticariene.
Edemul cutanat este uzual asimetric, cu interesarea feei, minii,
braului, organelor genitale, feselor. Complicaia cea mai sever
respiratorie este edemul laringian. Edemul gastrointestinal se manifest
prin greuri, vrsturi, colici abdominale severe, simulnd apendicita.
Factorii declanani sunt reprezentai de traumatisme minore,
schimbarea brusc a temperaturii, stresul emoional, intervenii
chirurgicale .a.
Manifestarea rezult din absena inhibitorului primei fraciuni a
complementului seric (inhibitorul C1 esterazei), n tipul I sau prezena unei
proteine disfuncionale dei nivelul seric al acestuia este normal sau crescut,
n tipul II. Fraciunea C4 este sczut n ser din cauza activrii continui i
consumului crescut. Nivelele serice ale fraciunilor C1, C1q i C2 sunt de
asemenea sczute. ntre pusee nivelurile C4 i C2 sunt ns normale.
Rspunsul este redus la antihistaminice, epinefrin, corticosteroizi.
Deficiena ctigat a inhibitorului C1 esterazei determin un
angioedem ctigat, asemntor formei ereditare, dar cu debut n decada a 4-
a de via i fr istoric familial. Este asociat cu boli limfoproliferative,
carcinoame, lupus eritematos sistemic. Sunt prezeni autoanticorpi serici
dirijai fa de inhibitorul C1 esterazei.

139
Dermatologie i infecii transmise sexual

1.6 Patofiziologie
Urticaria i angioedemul pot fi produse prin mecanism imunologic sau
neimunologic:
mecanismul imunologic: poate fi implicat tipul I de reacie
(hipersensibilitate imediat), mediat de IgE sau tipul III, mediat prin
complexe imune, cu interesarea IgM. Mediatorii chimici care afecteaz
vasele mici includ: histamina, kininele, serotonina, acetilcolina,
prostaglandinele (PGD2), leucotrienii (C4, D4), neuropeptide, citokine etc.
mecanismul neimunologic
o aciunea farmacodinamic: eliberarea direct a histaminei din
bazofile sau mastocitele tisulare de ctre medicamente (amine,
antibiotice, tiamin, curarizante), alimente (albu de ou, peptone),
veninuri, extracte tisulare .a.; acestea sunt urticariile
farmacologice;
o activarea neimunologic a cii alternative a complementului prin
endotoxine, bacterii Gram negative, levuri, insulin, venin de
cobra .a.
o defect de inhibitori ai mediatorilor.
mecanismul autoimun: n urticaria i angioedemul cronice, mecanismul
autoimun este uneori implicat. Anticorpii antitiroidieni microsomali pot fi
vzui n 13-14% din cazuri i un numr din aceti pacieni
reacioneaz la injectarea intradermic a serului autolog,
reproducndu-se leziunea urticarian. Pot fi asociate alte condiii
autoimune ca vitiligo, artrita reumatoid, anemie pernicioas etc.
Urticaria cronic autoimun prezint n multe cazuri anticorpi serici IgG
care reacioneaz cu subunitatea alfa a receptorului de nalt afinitate a IgE
pe mastocite i bazofile. n alte cazuri anticorpii IgG reacioneaz cu IgE
nsui. Pacienii cu autoanticorpi serici care fixeaz histamina se asociaz cu
prezena HLA-DR4 i alele asociate HLA-DQ8.
Urticaria a fost de asemenea raportat la pacieni care produc
autoanticorpi fa de progesteron.

1.7 Etiologie
Alergenii care pot produce urticarie i angioedem sunt:
alimente: ou, pete, crustacee, alune, nuci, carne de porc, vit, mai
puin pasre sau miel, lapte, brnzeturi, tomate, elin, fragi, cpuni, zmeur,
mere, banane, cereale (gru, porumb), mazre, linte, soia, cacao, cola, etc.
Alimentele mai frecvent incriminate sunt diferite, innd cont de vrst,
ar, zona geografic, obiceiurile culinare. La copil sunt mai adesea n cauz
oul, arahidele, laptele de vac, petele. n SUA i Anglia arahidele sunt pe
primul loc, n Japonia orezul i petele, n Scandinavia, petele i fructele de

140
Dermatologie i infecii transmise sexual

mare, n Italia, crustaceele i laptele de vac, n Spania oul, petele, laptele,


piersicile, etc.
Alimentele au o structur antigenic complex, avnd alergene majore
i altele. Astfel, n cazul oului, ovomucoidul este antigenul major termostabil,
iar ovalbumina, tot un antigen major, este termolabil. Laptele de vac are un
antigen major -lactoglobulina. Petii au alergeni care dau reacii ncruciate
(alergenul M din morun este utilizat ca marker). Crustaceele au de
asemenea multiple proteine alergenice, dnd reacii ncruciate. Carnea de
porc este mai sensibilizant dect aceea de vit, pasre, cal, putnd da i
sensibilizri de contact. Cerealele au numeroase antigene identificate i
determin i alergii ncruciate. Din leguminoase (arahide, soia, mazre,
fasole, linte), arahidele sunt cel mai frecvent alergizante, coninnd un alergen
major glicoproteic (Peanut I). Din fructe, drupaceele (alune, nuci, mere) sunt
cele mai incriminate, existnd i alergii ncruciate cu polenurile de arbori.
Bananele, pepenele galben, avocado, kiwi, pot antrena reacii ncruciate cu
latexul. Ombeliferele (elin, morcov, ptrunjel) pot produce sensibilizri
ncruciate cu polenuri de arbori i veninul himenopterelor (elina). Cruciferele
(mutar, ridiche) conin ca alergeni tioglucozide care se transform prin
hidroliz enzimatic n izotiocianai.
medicamente: acidul acetilsalicilic i alte antiinflamatoare
nesteroidiene, sulfonamide, penicilin i alte lactamine, alte antibiotice,
analgezice, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, diuretice,
laxative, hipnotice, contraceptive orale, insulin, anestezice, morfin, produi
de contrast iodai .a.
Practic, orice medicament poate interveni, unele substane prin
mecanism imunologic, altele prin mecanism farmacologic. Antiinflamatoarele
nesteroidiene, n special acelea din generaia mai veche, pot declana i
agrava urticaria i angioedemul, adesea efectul fiind farmacologic, prin
producerea excesiv de leucotrieni. Inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei, n special captoprilul, pot declana un angioedem, fr urticarie
asociat, prin acumulare de bradikinin. De asemenea, antagonitii
receptorului angiotensinei tip I pot produce angioedem, prin activarea
receptorilor de tip II, determinnd vasodilataie i creterea permeabilitii
vasculare pe calea oxidului nitric.
aditivi alimentari: sunt substane adugate alimentelor n mod
intenionat n cantitate mic, pentru a modifica aspectul, gustul, consistena i
pentru prelungirea perioadei de conservare (comitetul FAO-OMS). Din
acestea fac parte substane minerale, vegetale sau de sintez, care pot
produce manifestri alergice, printre care urticaria i angioedemul: colorani
(tartrazin, albastru-patent, acid carminic, eritrozin .a.), conservani i
antioxidani (sulfii), modificatori ai gustului (glutamat de sodiu), aromatizani
(vanilie, vanilin, condimente ca piper, mutar, coriandru, scorioar,

141
Dermatologie i infecii transmise sexual

cuioare, chimen, mrar, ghimbir, susan .a.), edulcorani (aspartam), liani,


gelifiani, levuri (alfa amilaz, drojdie de bere), enzime (papain) etc.
factori infecioi: parazii digestivi i alii (ascaris, giardia, oxiuris,
toxocara, trichocefalus, strongyloides, ankylosoma, schistosoma, trichinella,
echinococcus, filaria etc.), virusuri (virusurile hepatitice, n special B i C,
virusul Coxsackie, virusul Epstein Barr .a.), fungi (Candida, dermatofii),
ageni microbieni (streptococul, stafilococul, Helicobacter pilori .a.).
Focarele infecioase amigdaliene, dentare, sinusale, renale, la nivelul
vezicii biliare, intestinale, genitale etc. pot fi n cauz. La copil, infeciile acute
respiratorii, n special streptococice, pot determina fenomenele de
sensibilizare. Veninul de himenoptere poate declana urticarie i angioedem i
oc anafilactic.
inhalani: polenuri, praf de cas, peri de animale, aerosoli diveri,
mucegaiuri, formaldehid, piretrum .a.
factori fizici: frigul, cldura, lumina solar, presiunea, apa, vibraiile
etc.
factori psihologici: sunt importani mai ales n urticariile cronice.
Unele condiii sistemice pot fi asociate cu urticaria i angioedemul:
colagenozele, limfoamele, policitemia, macroglobulinemia, distiroidiile
autoimune, neoplasmele, bolile gastrointestinale, sindromul Clarkson (de fug
capilar generalizat, cu episoade de colaps cardio-vascular, acompaniindu-
se cteodat de angioedem), maladia Still (poliartrita infantil), sindromul
Schnitzler (urticarie cronic asociat cu dureri osoase, pusee febrile,
osteocondensare radiologic).
Mai multe sindroame ereditare sunt asociate cu urticarie cronic:
surditate i amiloidoz (sindromul Muckle-Wells), protoporfiria eritropoetic,
deficiena inhibitorului C3/ deficiena inactivatorului C3b, urticaria indus de
frig ereditar, urticaria indus de cldur ereditar.
Urticaria de contact imunologic poate fi produs de latex (conine
alergeni multipli), cosmetice (ampoane i alte produse cu crotein Q),
dentifrice, alimente (carne, fin de gru, fructe, legume, pete, crustacee),
medicamente (beta-lactamine, povidone iodine), animale (larve, omizi), plante
(ficus, crizanteme, tutun), peri de bovidee .a.

1.8 Investigaii de laborator


Testele de laborator n urticarie i angioedem, n special n cazurile
cronice, includ:
viteza de sedimentare a hematiilor (modificat n caz de procese
inflamatorii sau neoplazii oculte);
numrtoarea elementelor sanguine n sngele periferic: creterea
leucocitelor indic o infecie, eosinofilia este un indicator pentru o

142
Dermatologie i infecii transmise sexual

parazitoz, atopie sau erupie medicamentoas, anemia, pentru o


neoplazie profund sau dezordine imun;
testele de funcionalitate hepatic: hepatita B i C, mononucleoza
infecioas pot fi asociate cu urticarie i modificri ale testelor hepatice;
crioproteinele: sunt prezente n ser n urticaria la frig;
proteinele complementului seric: nivelul sczut al complementului seric
sugereaz fie un sindrom autoimun cu deficien de complement sau
fixarea complementului de ctre complexe imune circulante;
complexele imune serice: creterea n cazul sindroamelor cu formare
de complexe imune;
anticorpii antinucleari, factorul reumatoid, ali anticorpi serici: prezeni
n ser n cazul unor dezordini autoimune;
imunoglobulinele serice: nivelul IgE crete n caz de atopie, al IgG i
IgM n urticaria vasculit .a.
electroforeza proteinelor serice;
examenul de urin i testele de funcionalitate renal pot indica o
nefrit;
examenul materiilor fecale pentru parazii;
culturi faringiene i nazale;
profilul tiroidian, anticorpii antitireoglobulin, antitiroidieni microsomali;
radiografii de sinusuri i dentare, radiografie toracic sau CT (pentru
neoplazii);
teste cutanate la alergenii suspectai;
teste radioimunologice pentru detectarea anticorpilor IgE fa de
alergenii specifici;
biopsia cutanat: se remarc n urticaria cronic un infiltrat
perivascular cu limfocite i mastocite; eosinofilele nu sunt
predominante, dar poate fi o depunere crescut a proteinei bazice
majore.
n urticaria vasculit apar necroza venulelor i depozite de
imunoglobuline i complement, infiltrat cu polimorfonucleare sau limfocite.

1.9 Tratament i msuri de profilaxie


Tratamentul etiologic const n eliminarea sau evitarea agentului
etiologic (alimente, medicamente, infecii).
Tratamentul medicamentos este patogenic sau simptomatic. Din
medicaiile folosite fac parte:
antihistaminicele H1: clasice i noi (nesedante)
AntiH1 clasice sunt bine absorbite din tractul gastrointestinal, debutul
aciunii fiind la aproximativ 30 minute, cu un maxim la 1-2 ore i o durat ntre
3 i 6 ore. Multe dintre ele traverseaz bariera hemato-encefalic i placenta

143
Dermatologie i infecii transmise sexual

i sunt excretate prin laptele matern. Sunt metabolizate la nivelul ficatului,


produii de degradare fiind eliminai prin urin.
Efectele secundare sunt frecvente i din acestea efectul hipnotic se
ntlnete cu regularitate. Altele sunt: vertij, lips de coordonare, tulburarea
vederii, diplopie, simptome de stimulare a SNC, efecte anticolinergice, icter
colestatic (clasa fenotiazin). Nu sunt tolerate de ctre nou nscut i
prematur. Pot influena sistemul enzimatic microsomal hepatic i
interacioneaz cu medicamente ca griseofulvina, fenitoina .a. Ele fiind
metabolizate de asemenea hepatic, pot prezenta o diminuare a aciunii n
cazul asocierii medicamentelor citate. Pot potena efectul depresiv al
alcoolului, sedativelor, analgezicelor opioide, hipnoticelor, anxioliticelor.
Din antihistaminicele H1 tradiionale sunt: clorfeniramina,
bromfeniramina (Dimegan), fenotiazina, clemastina (Tavegyl), prometazina
(Phenergan, Romergan), hidroxizinul (Atarax), clorfenoxamina .a.
Dei sunt eficiente n controlul leziunilor urticariene i pruritului, profilul
efectelor secundare ale acestor antihistaminice H1 clasice duce la reducerea
semnificativ a utilizrii lor.
Noile antihistaminice H1, de generaia a doua sunt relativ lipofobe i nu
traverseaz semnificativ bariera hemato-encefalic. Multe au un timp de
njumtire prelungit, ceea ce permite administrarea o dat pe zi. Dar unele
din ele (terfenadina, astemizolul) prezint cardiotoxicitate prin supradozaj, n
caz de ingestie concomitent cu antibiotice macrolide, ketoconazol,
itraconazol, antiaritmice, haloperidol .a., n caz de afeciune cardiovascular
sau disfuncie hepatic, vrst naintat etc.
Din aceste antihistaminice H1 nesedante sunt: terfenadina (Histadin,
Teldane), azelastina (Allergodil), astemizolul (Hismanal), cetirizina
(Zyrtec), mequitamina (Primalan), loratadina (Claritine), mizolastina,
ebastina (Kestine), fexofenadina (Telfast), desloratadina (Aerius),
levocetirizina (Xyzal) etc.
Levocetirizina (Xyzal) este un enantiomer activ al cetirizinei,
aparinnd ultimei generaii de antihistaminice introduse la nceputul secolului
21. Activitatea antihistaminic foarte puternic i eficiena clinic a
levocetirizinei n manifestrile alergice cutanate este demonstrat de
numeroase studii. Gradul nalt de ocupare al receptorilor, debutul rapid al
aciunii, distribuia tisular redus i metabolizarea hepatic minim sunt
principalele caracteristici ale acesteia.
antihistaminicele H2: cimetidina, ranitidina, sunt administrate obinuit
n combinaie cu antihistaminicele H1;
antidepresantele triciclice: Doxepinul este un antihistaminic H1 i H2
puternic; are un timp de njumtire relativ lung, ceea ce permite o
administrare de 2 ori pe zi. Efectul sedativ poate fi extrem la unii pacieni;
antagonitii serotoninei: ciproheptadina (Peritol, Ciproheptadina)
face parte din aceast grup.
144
Dermatologie i infecii transmise sexual

inhibitorii degranulrii mastocitelor: ketotifenul (Zaditen,



Ketotifen ), cromolyn sodium, disodium chromoglycate, terbutalinul (un
antagonist -adrenergic), nifedipina (blocant al canalelor de calciu),
oxatomidul (Tinset), un antihistaminic cu capacitate adiional de inhibare a
eliberrii histaminei din mastocite, sulfasalazina;
corticosteroizii: au mai multe efecte antiinflamatorii:
o reduc eosinofilele circulante, bazofilele, monocitele, limfocitele T;
o demargineaz neutrofilele din epiteliul capilar;
o scad numrul de neutrofile n esuturi i n zona inflamaiei;
o determin vasoconstricia vaselor cutanate i reduc pierderea de
fluide;
o inhib att ciclooxigenaza, ct i lipooxigenaza i produc
lipomodulin, care blocheaz producerea de metabolii ai acidului
arahidonic;
o cresc densitatea, afinitatea i cuplarea adenilciclazei pe receptorii
adrenergici;
o blocheaz canalele de calciu, ceea ce duce la eliberarea sczut
de histamin;
o suprim faza trzie a reaciei alergice cutanate;
o inhib funciile limfocitelor i reduc producerea IL-1 i IL-2 i a
receptorilor.
Molecula de steroid ptrunde n celul dup ce formeaz un complex
activat cu receptorul, care apoi se deplaseaz spre nucleu. Expresia genei i
codificarea ARN-ului mesager sunt modificate, rezultnd o alterare a sintezei
proteinelor.
Corticosteroizii sistemici (prednisonul, prednisolonul,
metilprednisolonul .a.) trebuie s fie administrai numai n urticaria cronic
idiopatic sever, refractar i n timpul exacerbrilor necontrolate ale
urticariei cronice i angioedemului. n urticaria i angioedemul acute sunt
indicai n cazurile severe, cu atingeri mucoase, pentru dispariia rapid a
simptomelor.
Efectele secundare ale corticosteroizilor pot fi semnificative, n
particular n cazul dozelor mari i n administrarea pentru perioade extinse:
intoleran gastric, hipertensiune, diabet, infecii, supresie adrenal,
osteoporoz .a.
ciclosporina produce rezoluia rapid a urticariei cronice severe i
angioedemului, dar poate avea efecte secundare importante (hipertensiune,
atingere renal, etc.);
azelastina: este un antagonist H1 puternic i inhibitor al mai multor
mediatori proinflamatori mastocitari (histamin, leucotrieni);
hidroxiclorochina: este folosit n urticaria vasculit
hipocomplementemic;

145
Dermatologie i infecii transmise sexual

plasmafereza poate ameliora urticaria cronic idiopatic, dar numai


pentru o perioad de 6-8 sptmni.
Strategii terapeutice n urticaria cronic i angioedem (dup
Kennard):
Antihistaminice H1 de a doua generaie
AntiH1 tradiionale
Combinarea antihistaminicelor H1
Tradiionale i de a doua generaie
Doi ageni tradiionali din clase chimice diferite
Antihistaminice H2 plus antihistaminice H1 (tradiionale sau de a doua
generaie)
Doxepin
Ali blocani ai eliberrii histaminei din mastocite (ageni adrenergici,
nifedipin)
Corticosteroizi sistemic sau ciclosporin oral (pentru ameliorare
temporar)

Perspective terapeutice n urticaria i angioedemul cronice


antagonitii mediatorilor specifici ai mastocitelor (leucotrieni,
prostaglandine, factori de activare a plachetelor i tromboxanului A2);
inhibitorii eliberrii mediatorilor;
antagonitii unor citokine i limfokine (IL1 i 3, factorul de stimulare a
coloniilor de granulocite-macrofage) ducnd la inhibiia interaciunii mastocit-
limfocit;
blocarea efectelor moleculelor de adeziune a leucocitelor i substanei
P, cu influenarea rspunsului inflamator cutanat;
inhibarea chemotaxiei, activrii i acumulrii de celule inflamatorii la
nivel cutanat, prin dapson, hidroxiclorochin etc.
Tratamentul angioedemului ereditar
Androgenii atenuai ca danazolul i stanazolul induc sinteza
inhibitorului C1 esterazei de ctre ficat la aceti pacieni, prevenind atacurile
de angioedem. Persoanele cu inhibitor al C1 esterazei anormal funcional
rspund de asemenea, deoarece au o gen normal.
Dac atacul de angioedem survine, cel mai bun tratament sunt
perfuziile de plasm sau inhibitor al C1 esterazei purificat. Uneori se ajunge la
intubaie sau traheotomie.

146
Dermatologie i infecii transmise sexual

Tratamentul unor forme etiologice particulare de urticarie i


angioedem
Urticaria la frig sau cldur: sunt necesare tentative de acomodare la
factorii fizici respectivi.
Urticaria aquagenic: se poate aplica ulei inert pe piele.
Urticaria ntrziat la presiune: nu rspunde la antihistaminice. Se
poate recurge la corticosteroizi sau inhibitori de ciclooxigenaz (aspirin,
indometacin).

2. Eczema
2.1 Definiie: este o form de rspuns inflamator a pielii, indus de
un spectru larg de factori externi i interni care produc
sensibilizare, definit histologic prin spongioz i vezicule
interstiiale.
2.2 Clasificare
eczeme exogene: dermatita de contact, dermatita infecioas
(microbian, dermatofitide)
eczeme endogene: dermatita atopic, eczema discoid (vulgar) .a.
2.3 Aspecte clinice
eczema acut: iniial apare eritem nsoit de edem n plci, cu margini
uzual ru definite. Apoi, pe suprafaa plcilor apar vezicule diseminate,
nsoite de prurit (faza de veziculaie). Dup deschiderea veziculelor (spontan
i n urma gratajului), rmn eroziuni din care se elimin mereu serozitate
(faza de exudaie). Serozitatea se usuc apoi formndu-se cruste glbui (faza
de formare a crustelor). Dup detaarea crustelor apare o descuamare, cu
scuame fine n mici lambouri. Mai persist apoi un timp eritemul i se ajunge
la rezoluie, fr cicatrici (faza de vindecare, cu restitutio ad integrum).
eczema cronic: este mai puin vezicular i exudativ, mai
scuamoas, pigmentat, cu tegument ngroat, mai frecvent cu fisuri
dureroase i lichenificare.
Complicaiile eczemei sunt infecia bacterian i lichenificarea.
2.4 Forme comune de eczem
Eczeme exogene
Dermatita de contact
Dermatita de contact iritativ: este o reacie inflamatorie local
neimunologic urmnd unei singure expuneri sau unor expuneri repetate ale
pielii la chimicale toxice, iritante.
147
Dermatologie i infecii transmise sexual

Dermatita de contact iritativ acut este produs de iritani puternici


dup o singur aplicare sau puine contacte. Aspectul clinic merge de la o
reacie uoar cu eritem la o reacie intens cu eritem, edem, bule, uneori
necroz. Reacia apare la minute sau ore de la expunerea la agentul chimic,
este localizat pe aria de contact maxim i are margini net delimitate. n unele
cazuri vindecarea este rapid.
Dermatita de contact iritativ cronic (dermatita de insult cumulativ):
este datorat unor insulte repetate produse de iritani de grad sczut. Aspectul
clinic se nscrie de la uscciune i fisurarea pielii la eritem, veziculo-bule,
scuame, fisuri i ngroarea gradual. Leziunile au o delimitare slab fa de
pielea nconjurtoare.
Aceast dermatit necesit sptmni, luni i chiar ani pentru a se
dezvolta. Cel mai frecvent afecteaz minile i spaiile interdigitale la
gospodine sau faa n caz de intoleran la cosmetice. Ea tinde s fie mai
static i mai puin pleomorfic.
Dermatita de contact alergic este o manifestare eczematoas
produs printr-o reacie de hipersensibilitate ntrziat la variate haptene n
contact cu pielea. Mai multe sau numeroase expuneri sunt uzual necesare
nainte de sensibilizare.
Dermatita de contact alergic acut evolueaz n faze adesea intricate:
o faza eritematoas: plac eritemato-edematoas, cu margini
neregulate, ru delimitate;
o faza veziculoas: apariia de vezicule cu lichid clar, conflund
cteodat n pseudobule;
o faza de zemuire: eliminarea serozitii prin ruperea veziculelor,
spontan sau n urma gratajului;
o faza de formare a crustelor: uscarea serozitii determin cruste
glbui;
o faza de descuamare: detaarea de scuame subiri n mici
lambouri;
o faza de vindecare: persistena un timp a eritemului, vindecarea
fr sechele.
Pruritul este simptomul subiectiv ntotdeauna prezent.
Leziunile cutanate sunt plci i placarde, neregulate, ru delimitate,
depind zona de contact cu alergenul; apar adesea manifestri secundare, la
distan.
o Dermatita de contact alergic cronic
Aspectul leziunilor este uscat, cu eritem, scuame, fisuri,
escoriaii i lichenificare secundar; adesea apare hipercromie
rezidual. Diseminarea secundar la distan este frecvent.

148
Dermatologie i infecii transmise sexual

Tipuri speciale ale dermatitei de contact alergice


Urticaria de contact: este o reacie urticarian aprut pe zona de
contact cu o substan chimic (proteine, chimicale simple) a pielii intacte.
Mecanismul de producere este neimunologic sau imunologic incert.
Tabloul clinic: debutul brusc, cu prurit i senzaie de arsur aprute la
secunde sau minute de la contact, i apare o erupie localizat urticarian sau
veziculoas (n dermatita de contact la proteine) sau urticarie generalizat i
simptome anafilactoide. Leziunile dispar n cteva ore sau uneori persist sub
forma unei dermatite cronice.
Factorii etiologici implicai sunt vegetale crude, carnea crud, coloranii
pentru pr, persulfatul de amoniu, formaldehida, medicamentele (bacitracin,
estrogeni topic), plantele, latexul, perii de animale (cine, pisic), saliva de
animale (cine, pisic) .a.
Dermatita de contact fotoalergic este o reacie la un fotoalergen.
Mecanismul de producere este imunologic.
Tabloul clinic este reprezentat de leziuni de tipul dermatitei de contact
alergice, localizate pe zonele fotoexpuse ale pielii, cu respectarea zonei
submentoniere i a triunghiului lui Wilkinson ndrtul urechii. Evoluia este
uneori cu sensibilizare de durat la lumin.
Fotoalergenii de contact majori sunt fenotiazinele, sulfonamidele,
antiinflamatoriile nesteroidiene, acidul paraminobenzoic, acidul cianic i
esterii, chinina, parfumurile, thioureea etc.
Dermatita de contact la alergeni aeropurtai este produs de praf,
spray-uri, polen, chimicale volatile.
Tabloul clinic este sub forma unei reacii iritative, alergice, fototoxice,
fotoalergice sau urticarie de contact. Unii ageni pot produce mai mult dect
un singur tip de reacie.
Dermatita de contact a mucoaselor este rar, secundar
sensibilizrii cutanate la aceleai substane.
Aspecte clinice:
o stomatita de contact: senzaie de arsur, eritem de intensitate
variabil, cu sau fr edem; veziculaia este rar vizibil, fiind
prezente eroziuni prin deschiderea veziculelor; reaciile lichenoide
pot apare dup contacte persistente la alergeni; dermatita de
contact perioral este ntotdeauna asociat, afectnd buzele i
pielea adiacent.
Alergenii implicai sunt n produse dentare i pentru igiena
bucal, aditivi din alimente, metale din proteze dentare, medicamente,
etc.
o dermatita de contact a mucoasei nazale este produs de picturi
nazale cu antibiotice, antihistaminice.

149
Dermatologie i infecii transmise sexual

o dermatita de contact a mucoasei genitale este produs de


scutece, medicamente topice, produse de toalet etc.
o dermatita de contact a conjunctivei este produs de medicamente
topice .a.
Dermatita de contact la alergeni ingerai (sistemic indus)
Aspectele clinice sunt reprezentate de:
o aprinderea dermatitei pe locurile contactului anterior cu alergenul;
o aprinderea dermatitei pe locurile patch testelor anterioare;
o rash generalizat, cu interesarea n particular a feselor, zonei
anogenitale, pliurilor, pleoapelor (sindromul baboon);
o vasculit, eritem polimorf, sindrom Stevens-Johnson.
Patofiziologia dermatitelor de contact
Dermatita de contact iritativ: substanele iritante sunt capabile s
produc o injurie toxic direct i o reacie inflamatorie n pielea oricrei
persoane, dup contact.
Procesele imunologice nu sunt implicate.
Factorii care influeneaz rspunsul cutanat sunt: proprietile fizice i
chimice ale substanei, concentraia, vehicolul, durata expunerii, vrsta
pacientului, sexul, zona de aciune, dermatita asociat, influenele genetice,
atopia, factorii de mediu (umiditate, temperatur) etc.
Dermatita de contact alergic este o reacie ntrziat de tip IV,
mediat de celule. Iniial, o hapten (un antigen cu greutate molecular joas)
vine n contact cu pielea i se formeaz un complex hapten-protein
transportoare. Acest complex se asociaz unei celule Langerhans epidermice
care prezint acest antigen unei celule T-helper, determinnd eliberarea a
variai mediatori. Subsecvent, expansiunea celulelor T n ganglionii limfatici
regionali produce limfocite T efectoare cu memorie specific care ajung n
circulaia general. Durata procesului de sensibilizare este de 5-21 zile. La
reexpunerea la antigenul specific, se produce o proliferare a celulelor T
activate, eliberarea mediatorilor i migrarea celulelor T citotoxice, rezultnd o
inflamaie, care apare la 48-72 ore dup expunere.
Factorii care influeneaz sensibilizarea de contact sunt reprezentai
de: vrst, sex, ras, predispoziia genetic, zona de contact, factorii locali
(dermatoze preexistente, traumatisme, ocluzie), calea primar de sensibilizare
.a. Atopicii prezint o tendin mai redus de a dezvolta sensibilizare de
contact, legat de activitatea deficitar a limfocitelor T helper 1.
Etiologia dermatitelor de contact
Iritanii de contact: alcali (hidroxid de sodiu i de potasiu, spunuri,
silicat de sodiu, fosfat trisodic .a.), acizi (sulfuric, clorhidric, nitric, cromic,
salicilic, acetic .a.), ageni de curare (detergeni, ageni tensioactivi,
spunuri .a.), ageni oxidani (peroxid de hidrogen, hipoclorit de sodiu,
150
Dermatologie i infecii transmise sexual

peroxid de benzoil .a.), organici (etanol, metanol, aceton, benzen, toluen,


propilen glicol), plante (usturoi, ceap, mutar, corn .a.), medicamente topice
(cantaridin, acid salicilic, acid retinoic, resorcinol, alcooli, cloroform,
gudroane, ditranol, compui de mercur, sulf, permanganat de potasiu .a.),
produse animale (enzime pancreatice) etc.
Alergenii de contact: nichel, crom, cobalt, aur (mai rar), compui de
mercur, arsenicale, rini formaldehidice i epoxi, colorani
(parafenilendiamin), acrilai, medicamente topice (sulfonamide, penicilin,
neomicin, kanamicin, gentamicin, antiinflamatorii nesteroidiene, balsam de
Peru, benzocain, compui chinolonici, corticosteroizi, lanolin .a.), produse
cosmetice (colorani pentru pr, farduri, ruj, mascara, creme, antiperspirante,
parfumuri etc.), produse de igien (detergeni, spunuri, dentifrice), plante
(ttneas, crizanteme, glbenele, camomilla, floarea soarelui, pstrnac,
usturoi, ceap, ieder, lalele, narcise, anemone etc.), colofoniu, amestecul
thiuram (folosit la vulcanizarea cauciucului), conservani (quaternium 15),
formaldehida, latex, produse animale (peri, saliv) etc.
Aspecte clinice n relaie cu etiologia dermatitei de contact alergice
Topografia leziunilor
o la lobulul urechii, pumn, ombilic: sensibilizare la nichelul din
bijuterii, brara pentru ceas, butoni de la blue jeans; mai rar pe
locul venopunciei, de la acul pentru aceast manevr;
o la pleoape: alergie la produse cosmetice (farduri, mascara, gene
false, creme, lac pentru unghii), vopsea pentru pr, medicamente
topice, nichel, plante, alergeni aeropurtai, lentile de contact;
o la frunte, pe pielea capului: alergie la vopseaua pentru pr,
ampoane i alte produse de ngrijire a prului, nichel (din agrafe
pentru pr);
o la fa, gt, pe dosul minilor: sensibilizare la ageni
fotosensibilizani, spunuri, cosmetice, parfumuri (din loiuni i
creme pentru brbierit), nichel (bijuterii, stetoscop, ochelari),
alergeni aeropurtai, fotoprotectoare, substane din diverse tipuri
de mti;
o la ureche: sensibilizare la nichel, antiseboreice, proteze auditive,
parfumuri (retroauricular);
o pe trunchi: sensibilizare la nichel (bretele, butoni, fermoare),
cauciuc (elastic din lenjerie), parfumuri, produse de ngrijire a
pielii, detergeni, textile (prin rini, colorani);
o n regiunea axilar: alergie la antiperspirante i deodorante (prin
parfum axila interesat n ntregime), textile (prin rini, colorani
nu este interesat zona central a axilei);
o la mini: sensibilizare la spun, detergeni (prin parfumuri,
colorani), cauciuc (din mnui), plante;
151
Dermatologie i infecii transmise sexual

o la pumn: sensibilizare la nichel, crom;


o pe abdomen: alergie la elastic, nichel (periombilical);
o n regiunea ano-genital, fesier: sensibilizare la scutece la sugar,
medicamente topice i administrate sistemic (cu eliminare prin
fecale, urin), cauciuc din prezervative, substane din creme
spermicide, cupru din dispozitive contraceptive uterine, lac pentru
unghii (vulvar);
o la gamb: alergie la medicamente topice, ciorapi (elastic,
colorani), plante;
o la picior: alergie la constitueni ai nclmintei: cauciuc, colorani,
crom folosit la tratarea pielii, adezive, nichel;
o bucal i peribucal: sensibilizare la alimente (cafea), gume de
mestecat, dentifrice, metale din proteze dentare (mercur din
amalgam, bismut, crom, nichel, aur, cupru, zinc), materiale
acrilice, antiseptice, anestezice topice.
Morfologia erupiei
o eritem i edem marcat, vezicule i pseudobule, distribuia n benzi
i striuri n dermatita de contact la plante;
o eritem i edem marcat, vezicule i pseudobule pe zone
fotoexpuse (fa, gt, decolteu, dosul minilor i picioarelor) n
dermatita prin fotosensibilizare de contact;
o leziuni aranjate inelar n dermatita la metale (inel, brar), la
elastic;
o leziuni eritemato-edematoase urmate de pigmentaie, pe prile
laterale ale gtului n dermatita la parfumuri (berloque
dermatitis);
o leziuni hiperkeratozice n zona central a palmelor i/ sau zonele
de presiune ale plantelor n dermatite cronice de contact
agravate de traumatismul mecanic, cel mai adesea etiologia fiind
neprecizat.
Investigaii paraclinice
o testele epicutanate (patch teste) la substane de contact sunt
fcute la distan de puseul de eczem, n perioada de acalmie.
Dou metode sunt curent folosite: camera Finn i sistemele True
test. Testele sunt aplicate pe spate, pentru 48 ore i sunt citite la
15 minute de la scoatere. A doua lectur se face la 72-96 ore i
uneori la 7 zile (pentru corticosteroizi).
Interpretarea patch testului este urmtoarea:
negativ: pielea de aspect normal
+: eritem, edem
++: eritem, edem, vezicule

152
Dermatologie i infecii transmise sexual

+++: eritem, edem, vezicule numeroase, confluate n


veziculo-bule.
Pentru testare se pot utiliza:
o baterie standard cu alergeni comuni (bateria
european cu 28 substane);
produse utilizate de ctre pacient;
baterii specializate (produse de coafur, cosmetice,
produse folosite pentru fotografii, pictur etc.).
Pentru evaluarea fotoalergiei de contact se folosesc
fotopatchteste: patch testul standard este aplicat 24 ore, apoi
se expune la UVA 5-15 J/m2 i citirea se face dup 48 ore.
Pentru 6-metilcumarin se aplic patch testul numai 30 minute.
Din substanele fotosensibilizante fac parte sulfonamidele,
fenotiazinele, acidul paraaminobenzoic, 6-metil cumarina,
tetraclorsalicilanilida .a.
Un duplicat de patch teste fr iradiere este uzual
adugat pentru a aprecia reaciile de hipersensibilitate
ntrziat de rutin.
Testele epicutanate sunt singura metod valabil pentru
diagnosticul dermatitei de contact alergice i diferenierea
acesteia de dermatita de contact iritativ.
o testele intradermice pot fi realizate numai pentru unii alergeni;
o testele deschise cu aplicare repetat: cnd patch testul este
negativ, dar suspiciunea clinic de dermatit de contact alergic
este mare se poate recurge la testul deschis repetat, substana
suspectat fiind aplicat pe o arie ptrat de la nivelul
antebraului, de 2 ori/ zi, timp de o sptmn. Dac apare o
dermatit de contact local, testul este pozitiv.
Aceste teste deschise repetate au valoare diagnostic n caz
de expunere cronic zilnic, la nivel sczut.
o biopsia cutanat: tabloul histologic este similar pentru toate
tipurile de dermatit de contact (spongioz, acantoz,
parakeratoz, vasodilataie, edem i infiltrat perivascular cu celule
mononucleare la nivelul dermului);
o teste in vitro: testul de transformare limfoblastic, inhibiia migrrii
macrofagelor .a.
Diagnostic diferenial: dermatita atopic (are un tablou diferit prin
topografia leziunilor i cronicitate), eczema numular, dermatita infecioas
(eczem microbian, dermatofitide), dermatita seboreic, neurodermatita,
erupii dishidrozice, erupii medicamentoase, psoriazis, angioedem (la fa),
lupus eritematos, dermatomiozit .a.

153
Dermatologie i infecii transmise sexual

Diagnostic etiologic
Identificarea agentului etiologic al dermatitei de contact (iritative sau
alergice) se sprijin pe:
o interogatoriul: permite suspectarea unei sau mai multor substane
de contact i orienteaz testele epicutanate. Trebuie de luat n
consideraie:
circumstanele de apariie a dermatozei: precizarea
activitilor care au putut determina contactul cu o
substan chimic, n mediul casnic, profesional, etc.;
topografia iniial a leziunilor (corespunde locului de
contact cu agentul etiologic, chiar dac ulterior se
produce diseminarea la distan n dermatita de contact
alergic) are valoare mare de orientare;
evoluia n timp a leziunilor, ameliorarea sau agravarea,
legate de anumii factori (de ex. ntreruperea i reluarea
lucrului, n cazul dermatitelor de contact profesionale);
tratamentele locale utilizate nainte i dup apariia
dermatitei, produsele de igien utilizate, cosmeticele i
parfumurile aplicate, etc.
o examenul clinic:
aspectul clinic al dermatitei orienteaz cel mai adesea
ctre o manifestare de tip iritativ sau de sensibilizare, dei
uneori diferenierea nu este posibil;
localizarea leziunilor are valoare de orientare asupra
anumitor etiologii.
o testele epicutanate: este necesar ca rezultatele testelor
epicutanate s fie corelate cu datele interogatoriului pentru a
concluziona c substanele identificate prin aceste teste sunt
realmente responsabile de manifestrile recente. Ele pot fi uneori
legate de o sensibilizare veche. Un rezultat negativ nu elimin o
alergie de contact cu certitudine.
Complicaiile dermatitei de contact
o suprainfecii microbiene i micotice;
o eritrodermie, cu generalizarea leziunilor cutanate;
o hiperpigmentaie sau hipopigmentaie.
Impactul socioprofesional poate fi important n cazul
dermatitelor de contact alergice profesionale, n special cu localizare la
mini, necesitnd schimbarea locului de munc.
Tratament i prevenire
Tratamentul etiologic
o ndeprtarea unor substane iritante dac este posibil.
154
Dermatologie i infecii transmise sexual

o ndeprtarea alergenilor: sursele de alergeni, ca i substanele cu


aciune ncruciat, trebuie s fie explicate pacientului. Un
substitut nesensibilizant trebuie s fie indicat. Cnd evicia
alergenului nu este posibil, protecia vestimentar poate fi uneori
eficient, n funcie de tipul substanei. n caz de alergie
profesional este justificat oprirea lucrului, realizarea testelor
epicutanate i declararea cazului. Activitatea profesional i
postul de lucru vor fi n aceast situaie fixate n colaborare cu
medicina muncii.
Tratamentul simptomatic:
o medicaia sistemic: antihistaminicele sunt inutile, corticoterapia
este indicat n cazuri severe de dermatit de contact acut;
o tratamentul topic:
agenii cu aciune de uscare (sulfatul de aluminiu,
acetatul de calciu), sunt utilizai n erupii acute,
veziculoase i zemuinde;
corticosteroizii: pot fi superpoteni, cu poten nalt,
mijlocie sau joas.
din corticosteroizii superpoteni sunt:
clobetasolul dipropionat 0,05% (Dermovate),
betametasonul dipropionat 0,5% (Dicorten) .a.;
corticosteroizii cu poten nalt sunt:
metilprednisolonul aceponat 0,1% (Advantan),
fluocinonidul 0,05% (Metasyn), halcinonidul
0,05%, amcinonidul 0,05% (Cyclocort),
mometasonul furoat 0,1% (Elocom),
hidrocortizonul butirat 0,1% (Locoid),
betametasonul valerat (Beloderm) .a.;
corticosteroizii cu poten mijlocie sunt:
fluocinolonul acetonid (Fluocinolon A),
fluticazonul propionat 0,05% (Cutivate),
triamcinolonul acetonid 0,01-0,5% (Triamcinolon
A), pivalatul de flumetazon 0,02% (Pivalat de
flumetazon, Locacorten), dipropionatul de
alclometazon (Afloderm), clobetasolul butirat
.a.;
corticosteroizii cu poten joas sunt:
hidrocortizonul acetat 0,25-2,5% (Unguent cu
hidrocortizon 1%), desonidul 0,05%,
dexametazonul 0,1% .a.
Tratamentul cu corticosteroizi topici n dermatita
de contact trebuie s fie n acord cu vrsta pacientului,
sediul anatomic, tipul manifestrii. Alegerea vehicolului
155
Dermatologie i infecii transmise sexual

i a tipului de preparat (unguent, emulsie, crem, gel,


loiune, soluie, spray) au o importan mare. Soluiile,
loiunile, gelurile sau spray-urile sunt recomandate
pentru leziuni inflamatorii, exudative i pentru zonele
proase. Cremele i loiunile sunt cele mai indicate n
localizrile la pliuri. Unguentele au o aciune bun pe
leziunile cronice lichenificate.
Efectele secundare ale corticosteroizilor topici
sunt: atrofie cutanat, telangiectazii, purpur, leziuni
acneiforme, dermatit perioral (papule inflamatorii
foliculare i pustule pe brbie, n zona perioral i
perinazal), hirsutism, infecii cutanate etc. Alergia de
contact poate fi de asemenea un efect secundar al
acestei terapii.
Efectele secundare sistemice includ supresia
axului hipotalamo-pituitar-adrenal, sindrom Cushing
.a., datorit corticosteroizilor topici superpoteni, n
special la sugari i copii.
imunomodulatoarele topice (antagonitii de calcineurin):
Pimecrolimus (Elidel) crem: s-a dovedit
eficient n suprimarea dermatitei de contact la
nichel; n dermatita cronic a minilor,
tratamentul ocluziv este eficient i bine tolerat,
nivelul sanguin al substanei fiind redus, iar
efectele secundare sistemice absente;
Tacrolimus (Protopic) crem: a redus
semnificativ rspunsul la reexpunerea la DNCB
la voluntarii sensibilizai la aceast substan de
contact puternic.
emolientele sunt indicate n dermatita de contact cronic.
Msuri de profilaxie: evitarea substanelor iritante i a alergenilor de
contact, n special n cazul profesiilor cu risc nalt. Emolientele trebuie s fie
nesensibilizante i cosmetic acceptabile.
Dermatita infecioas
Eczema microbian: este o eczem localizat n proximitatea unui
focar infecios microbian cutanat, ca o plag infectat, ulcer de gamb
infectat, escar, fistul, intertrigo, impetigo, ectim .a.
Tabloul clinic i evoluia stadial corespund eczemei. n cazurile
severe edemul este marcat, n special la fa i la membre, apar vezicule
mari, exudaie important, urmnd crustele i descuamaia. n cazurile uoare
leziunile sunt mai uscate, scuamoase, cu fisuri.
Pot apare manifestri la distan de tip id prin autosensibilizare.
156
Dermatologie i infecii transmise sexual

Patofiziologie: agenii bacterieni (streptococul, stafilococul .a.) pot


determina o reacie de hipersensibilitate de tip ntrziat, uneori adugndu-se
autosensibilizarea.
Tratament:
o antibiotice administrate sistemic, pentru nlturarea focarului
microbian primar;
o ageni antibacterieni topici i corticosteroizi topici.

Dermatofitidele: sunt reacii eczematoase secundare unei infecii


dermatofitice a pielii (tinea pedis, manum, corporis, cruris). Leziunile sunt mai
frecvent localizate la picioare, gambe, mini, antebrae. Poate apare i o
erupie papulo-veziculoas, pruriginoas la distan de focarul micotic.
Agenii fungici determin o reacie de hipersensibilitate ntrziat,
asociindu-se uneori un mecanism de autosensibilizare.
Tratament:
o ageni antifungici sistemic;
o antifungice topice i corticosteroizi topici.

Eczeme endogene
Dermatita atopic: este o form cronic de eczem cu o component
genetic important. Creterea prevalenei n ultimele decenii se explic
preferenial prin aciunea factorilor de mediu.
Aspecte clinice
faza sugarului (infantil): eczema debuteaz pe fa (pe obraji)
i frunte, dar se poate ntlni oriunde pe suprafaa cutanat, n special
pe scalp, gt, membre. Leziunile sunt plci eritemato-edematoase pe
care se dezvolt rapid vezicule intens pruriginoase, care se deschid i
las eroziuni zemuinde, prin uscarea serozitii aprnd cruste. n final
evoluia este spre scuame i rezoluie fr sechele.
Manifestrile au o evoluie fluctuant de la vrsta de 2 luni pn la
2 ani (uneori mai puin).
faza copilului: eczema afecteaz de predilecie pliurile de flexie
ale coatelor i genunchilor, prile laterale ale gtului, pleoapele, partea
de flexie a pumnilor i gleznelor, zona retroauricular, partea
posterioar a coapselor, fesele. Distribuia pe prile de extensie nu
este ns rar. Atingerea minilor, cu modificri ale unghiilor este
comun.
Leziunile pot fi plci zemuinde i crustoase, dar cel mai adesea
sunt uscate, scuamoase, cu escoriaii i lichenificare. Pruritul este
157
Dermatologie i infecii transmise sexual

constant, intens. Evoluia se aranjeaz de la 3-4 ani la 9-10 ani de via


ai copilului.
faza adolescentului adultului tnr: eczema este localizat n
pliuri, dar de asemenea pe fa, gt, brae, spate. Leziunile sunt plci
uscate, infiltrate, lichenificate, fr zemuire i cruste. Evoluia este de la
12 ani la 20 ani de via.
faza adultului (dup 20 ani): tabloul clinic este similar cu acela
din faza adolescentului. Eczema este localizat n special la pliuri i la
mini. Pruritul este intens i lichenificarea este comun.
Numai 10% din cazurile de dermatit atopic cu debut la vrsta
sugarului sau copilului persist la vrsta adultului.
Alte manifestri atipice n dermatita atopic sunt: eczema discoid,
pitiriazis alba, dermatita seboreic infantil, eritrodermia .a.
Alte stigmate de atopie sunt: pielea uscat (datorit abilitii sczute de
a lega i reine apa), keratoza pilar (orificiile foliculare sunt umplute cu dopuri
cornoase, mai ales pe partea posterolateral a braelor i anterioar a
coapselor), rrirea sprncenelor n partea lateral, keratoz punctat palmar
i plantar, coloraia albstruie a pielii periorbitare, simetric, asimptomatic,
ntotdeauna asociat cu o congestie nazal cronic, hiperliniaritatea palmar
i plantar accentuat prin lubrifiere, dublu pliu infraorbitar (liniile Dennie
Morgan), cut liniar vertical exagerat paranazal, pigmentaie a pielii
gtului, anomalii vasculare (paloarea pielii, dermografism alb, temperatur
sczut a degetelor de la mini i de la picioare, vasoconstricie accentuat la
expunerea la frig) .a.
Dezordini asociate
alte manifestri de atopie: rinita alergic, astm, conjunctivit, urticarie
i angioedem IgE mediate, reacii IgE mediate n tractul gastrointestinal
etc.;
alte reacii alergice: reacii severe la nepturi de insect, sensibilitate
la medicamente .a.;
dezordini genetice i autoimune: ihtioz, agamaglobulinemie, boal
celiac, alopecia areata, cataract anterioar subcapsular .a.;
susceptibilitate la infecii: Staphylococcus aureus este prezent n
cantitate mare n leziuni dar i pe pielea aparent sntoas, putnd
apare impetigo, foliculite, etc. Infecii virale cu v. herpesului simplu
(eczema herpeticum), veruci plane i moluscum contagiosum (cu
localizare n pliurile antecubitale i poplitee) pot fi remarcate. Infecii
fungice cu dermatofii i candidoze pot constitui complicaii ale
dermatitei atopice.
Patofiziologie
Manifestrile atopice sunt dependente de interaciunea a numeroi
factori constituionali i externi precipitani.
158
Dermatologie i infecii transmise sexual

Factorii genetici
Muli dintre pacienii cu dermatit atopic au un istoric familial pozitiv
pentru triada atopic: dermatit, rinit alergic i astm. Dei modul de
transmitere este obscur, transmiterea autosomal dominant cu penetran
variabil este postulat. Aria cromozomului 11q13 unde se gsete gena
subunitii beta a receptorului de nalt afinitate pentru IgE a fost asociat cu
manifestrile atopice respiratorii.
Prezena unei familii de gene ale citokinelor (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 i
GM-CSF) grupate pe cromozomul 5q 31-33 a dus la un interes particular. Mai
multe studii au raportat legtura ntre IgE totale, hiperreactivitate bronic i
astm cu markeri din acest grup de gene. Expresia genei IL-4 joac de
asemenea un rol critic n expresia atopiei.
Anomaliile sistemului imun
hiperproducie de IgE: nivelele serice ale IgE sunt ridicate la 80% din
pacienii cu dermatit atopic, dar aproximativ 5% din populaia
normal are de asemenea nivele serice crescute de IgE. Rspunsul la
antigene a IgE este crescut;
eosinofilie, nivele crescute serice a proteinei cationice a eosinofilului i
selectinei E solubile (sE-selectin);
dezechilibru n numrul i funcia subseturilor de celule T. Limfocitele T
helper pot fi divizate n Th1 i Th2 i n dermatita atopic subsetul Th2
este supraactiv i produce interleukin-4 (IL-4), interleukin 5 (IL-5) i
interleukin 13 (IL-13), care stimuleaz producerea de IgE de ctre
limfocitele B. Subsetul Th1 este sczut ca numr i funcie cu nivele
sczute de interferon gama (IFN-g);
rspuns sczut al limfocitelor in vitro la antigene i mitogeni;
incompetena celulelor T supresor;
activarea cronic a macrofagelor, cu secreie crescut a factorului de
stimulare a coloniilor de granulocite macrofage (Gm-CSF), a
prostaglandinei E 2 (PGE2) i interleukinei 10 (IL-10);
mastocite i bazofile hipersecretante;
supraproducia de citokine proinflamatorii i chemokine de ctre
keratinocite este baza biochimic pentru hiperreactivitatea cutanat i
un mecanism important de rspunsuri imune susinute n piele, n
dermatita atopic.
Inflamaia acut a pielii este asociat cu predominena expresiei IL-
4 i IL-13, iar inflamaia cronic cu expresie crescut a IL-5, IL-12 i
IFN-g. n dermatita atopic acut este o expresie nalt a receptorului
IL-4, n timp ce n boala cronic este un nivel crescut al receptorului IL-
5 i a ARN mesager al receptorului GM-CSF.
celulele Langerhans i macrofagele care infiltreaz leziunile cutanate
de dermatit atopic poart IgE pe suprafaa lor. Au fost demonstrai

159
Dermatologie i infecii transmise sexual

receptori IgE de nalt afinitate (FceRI) pe celulele Langerhans i


receptori IgE de joas afinitate pe macrofage. Activarea prin alergeni i
autoanticorpii fa de IgE pot contribui la inflamaia cutanat. Celulele
dendritice epidermice, izolate din leziunile cutanate ale dermatitei
atopice, stimuleaz celulele T autologe.
Autoreactivitatea IgE poate fi un factor patogenic n dermatita
atopic. n ser sunt prezeni anticorpi IgE direcionai mpotriva
proteinelor umane.
Anomalii vasculare
dermografism alb: o linie apare n lungul zonei de apsare pe
tegument cu unghia sau cu un instrument bont, n loc de un rspuns
normal wheal and flare;
o reactivitate redus la histamin dup injectarea intradermic;
o reacie negativ la patch testul cu esteri ai acidului nicotinic (trafuril);
albire ntrziat dup injecia intradermic de acetilcolin etc.
Factori farmacologici
Leucocitele de la pacienii cu dermatit atopic au o reactivitate
crescut a fosfodiesterazei (PDE) adenozin monofosfatului ciclic (AMPc).
Activitatea mare a PDE poate permite o sintez crescut de IgE de ctre
limfocitele B i producerea IL-4 de ctre celulele T. Monocitele n dermatita
atopic au o izoenzim unic PDE, foarte activ i nivelul crescut al
complexului AMPc-PDE din aceste celule contribuie la secreia ridicat de IL-
10 i prostaglandin E2 (PGE2). Acestea inhib secreia de IFNg de ctre
limfocitele T.
Factori trigger
iritanii: spunul, lna, dezinfectantele (clorul), factorii ocupaionali,
fumul de igar etc. Aceast piele iritabil din dermatita atopic este
datorat uscciunii, legat de perturbrile n coninutul lipidic i
hidratarea epidermului, atingerea funciei de barier a pielii, creterea
abilitii de a elibera histamina, perturbarea activitii sistemului AMPc
PDE.
alergenii:
o alimente: lapte, ou, cereale, crustacee, produse din soia, alune
.a.;
o aeroalergeni: praf de cas, polen, mucegaiuri, peri de animale .a;
o ageni infecioi: Staphylococcus aureus (prin toxine cunoscute c
acioneaz ca superantigene i stimuleaz activarea celulelor T i
macrofagelor), Pityrosporum .a.;
o medicamente: penicilin, aspirin .a.
hormonii: menstruaia, sarcina, naterea i menopauza sunt asociate
cu exacerbri, dar un efect opus este de asemenea posibil;
factorii psihologici: perturbrile n sistemul adenilatciclaz adenozin
monofosfat ciclic, sau aciunea neuropeptidelor (polipeptidul vasoactiv
160
Dermatologie i infecii transmise sexual

intestinal, substana P) sunt legturi posibile; o strns relaie


anatomic ntre mastocite i terminaiile nervoase i un numr crescut
de fibre nervoase imunoreactive n dermatita atopic au fost
demonstrate;
climatul: exist influene ale evoluiei dermatitei atopice legate de
anotimp; expunerea la soare este benefic, dar poate fi de asemenea
o fotosensibilitate n unele cazuri;
transpiraia: poate cauza prurit i secundar eczema. O producie de
sudoare crescut sau din contra redus a fost raportat n dermatita
atopic. Producia crescut de sudoare poate fi consecina unei
sensibiliti crescute a prii parasimpatice a sistemului nervos
autonom din cauza blocrii simpatice (teoria lui Szentivany).
Descoperirile recente n domeniul mecanismelor genetice i
imunologice ce determin inflamaia cutanat n dermatita atopic au condus
la o mai bun nelegere a istoriei naturale a dermatitei atopice i au evideniat
rolul critic al funciei barierei epidermice i a sistemului imun.
Debutul precoce al dermatitei atopice apare n absena unei
sensibilizri detectabile IgE mediate i, la unii copii, n majoritate fetie, o astfel
de sensibilizare nu apare niciodat.
Investigaii de laborator
numrtoarea elementelor sanghine n sngele periferic: eosinofilia
poate fi adesea nregistrat;
nivelul IgE serice: nivele ridicate (inconstant);
nivelul IgG serice: creterea nivelului IgG4, uneori;
nivelul IgA serice: deficien tranzitorie, devreme n copilrie;
testele pentru hipersensibilitatea ntrziat:
o scderea numrului limfocitelor T n sngele periferic;
o rspuns diminuat al limfocitelor in vitro la antigene i mitogeni;
o rspuns sczut sau rezultate negative la testarea cutanat la
alergeni de contact (DNCB), extrase microbiene (PPD), extrase
fungice (candidin, tricofitin);
o incompetena celulelor T supresor.
modificrile histologice sunt acelea ale unei eczeme subacute sau
cronice: acantoz, grade variate de spongioz, edem intracelular,
vezicule interstiiale mici care se mresc prin degenerarea celulelor
epidermice. n ariile de spongioz se remarc o exocitoz cu celule
mononucleare i parakeratoz.
n cazurile cu evoluie de durat, prelungirile interpapilare sunt
alungite. Infiltratul dermic este predominent limfocitar, dar conine i
numeroase monocite, ca i mastocite n numr crescut, eosinofilele
fiind ns rare.

161
Dermatologie i infecii transmise sexual

Microscopia electronic relev prezena de numeroi lisosomi n


keratinocite n partea superioar a epidermului, n zonele de
parakeratoz, ca un rspuns la injuria celular.
Complicaii
o infecii bacteriene cu stafilococi sau streptococi;
o infecii virale: herpes simplu (eczema herpeticum), vaccinia
(eczema vaccinatum), veruci vulgare, molluscum contagiosum
.a.;
o infecii fungice: dermatofitoze, candidoze .a.;
o eritrodermie exfoliativ, sindrom Szary, boal Hodgkin;
o moarte subit la sugari cu dermatit atopic sever curnd dup
internarea n spital. Cauza nu este determinat (infecii
fulminante? reacii anafilactice?);
o atingeri oculare: cataract subcapsular anterioar sau
posterioar, keratoconus.
Diagnostic diferenial:
o alte tipuri de eczem (dermatita de contact alergic, eczema
numular), dermatita seboreic, psoriazisul, dermatofitoze, erupii
medicamentoase, sindromul hiperIgE (dermatit cronic
asemntoare dermatitei atopice, o varietate de anomalii faciale i
scheletale, infecii bacteriene recidivante ale pielii i tractului
respirator, nivele de IgE serice crescute), sindromul Wiskott-
Aldrich (o dezordine determinat genetic caracterizat prin
purpur trombocitopenic, eczem i infecii recurente), scabia
eczematizat .a.
Criterii de diagnostic pentru dermatita atopic
Criteriile lui Hanifin i Rajka (1980) sunt:
3 din urmtoarele criterii de baz
Prurit
Morfologie tipic i distribuie:
lichenificare flexural sau hiperliniaritate la aduli
atingere facial i a prilor de extensie la sugari i copii
Dermatit cronic sau cronic recidivant
Istoric personal sau familial de atopie
Plus 3 criterii minore
Xeroz
Ihtioz/ hiperliniaritate palmar (keratoz pilar)
Reactivitate cutanat de tip imediat (tip I)
IgE serice crescute
Vrsta timpurie a debutului
162
Dermatologie i infecii transmise sexual

Tendina la infecii cutanate/ imunitate mediat celular sczut


Tendina la dermatit nespecific a minii/ piciorului
Eczema mamelonului
Cheilit
Conjunctivit recurent
Pliu infraorbital Dennie-Morgan
Keratoconus
Cataract subcapsular anterioar
Pigmentare palpebral
Paloare facial/ eritem facial
Pitiriazis alba
Pliuri anterioare ale gtului
Prurit la transpiraie
Intoleran la ln i solvenii lipidici
Accentuare perifolicular
Intoleran la alimente
Evoluie influenat de factori externi/ emoionali
Dermografism alb/ albire ntrziat la ageni colinergici
Noul ghid de diagnostic pentru dermatita atopic (Williams et al.,
1995)
Trebuie s aib:
O afeciune pruriginoas (sau raportarea prinilor privind gratajul
la un copil)
Plus 3 sau mai multe din urmtoarele:
1. Istoric de atingere a pliurilor cutanate ca plicile coatelor,
ndrtul genunchilor, partea anterioar a gleznei sau gtul.
2. Istoric personal de astm sau rinit (sau istoric de boal atopic
la o rud de gradul 1 sau la cei sub 4 ani).
3. Istoric de piele n general uscat n ultimul an.
4. Dermatit flexural vizibil (sau dermatit atingnd obrajii/
fruntea i prile de extensie ale membrelor la un copil sub 4
ani).
5. Debutul sub vrsta de 2 ani (neutilizat dac copilul are sub 4
ani).
Scorul de severitate al dermatitei atopice este dificil de standardizat i
nu exist un consens internaional. Din sistemele utilizate sunt: sistemul Rajka
i Lageland, indexul SCORAD, scorul SASSAD (the Six Area, Six Sign Atopic
Dermatitis), EASI (Eczema Area and Severity Index), ADASIC (Atopic
Dermatitis Area and Severity Index), BCSS (Basic Clinical Scoring System),
ADSI (Atopic Dermatitis Severity Index), SIS (Skin Intensity Score), ADAM
(Assesment Measure for Atopic Dermatitis) etc.

163
Dermatologie i infecii transmise sexual

Tratament i profilaxie
Managementul dermatitei atopice include:
nlturarea iritanilor (bile prea frecvente, spunurile parfumate,
mbrcmintea de ln etc.) i alergenilor (alimente, praf de cas,
mucegaiuri etc.);
terapia sistemic:
o antihistaminicele: antihistaminicele H1 sedative, pentru a controla
pruritul noaptea (prometazina, trimeprazina sau hidroxizinul,
alternativ) i noile antihistaminice H1 (cetirizina, loratadina,
desloratadina, ebastina, levocetirizina etc.) pot fi ncercate;
o ketotifenul, inhibitor al degranulrii mastocitelor este de asemenea
recomandat;
o medicamente imunosupresive:
corticosteroizii: sunt indicai n cazurile care nu rspund la
antihistaminice, corticosteroizi topici, emoliente etc. n cazurile
severe, cu inflamaie important: prednison 0,5-1 mg/kg/zi, cu
reducere gradual n 7-21 zile, metilprednisolon oral,
beclometazon dipropionat oral i prin inhalare .a.
ciclosporina A (Sandimunn, Neoral): este eficient n controlul
dermatitei atopice severe; n doz de 2-5 mg/kg/zi n terapie de
scurt durat, poate duce la o ameliorare clinic semnificativ.
Apoi doza poate fi ajustat la aproximativ 1-2 mg/kg/zi, pentru a
scdea riscul efectelor secundare (toxicitate renal,
hipertensiune arterial, complicaiile imunosupresiei).
Ciclosporina poate fi administrat la copii i la aduli.
Efectele benefice ale ciclosporinei au fost atribuite n
principal inhibiiei activrii celulelor T, producerii de IL-2,
expresiei receptorului IL-2 i inhibiiei producerii altor citokine;
azathioprina (Imuran, Azathioprine), 50 mg de 2 ori/zi poate fi
eficient n dermatita atopic sever, dar dup mai multe luni
de tratament. Pacienii trebuie s fie monitorizai pentru
depresie medular i toxicitate hepatic; n folosirea pe termen
lung este discutat riscul apariiei de neoplazii.
micofenolatul mofetil (Cellcept), un ester 2-morfolinoetil al
acidului micofenolic, este un agent imunosupresiv mai nou care
inhib n principal celulele T i B, este nalt eficient n
tratamentul dermatitei atopice moderate-severe, n doz de 2
g/zi oral. Efectele adverse includ simptome gastrointestinale,
leucopenie, anemie, dar la aceste doze sunt acceptabile.
leflunomidul este un imunosupresiv care inhib sinteza de novo
a pirimidinei, curent aprobat pentru tratamentul artritei
reumatoide, eficient n tratamentul pe termen lung din cauza
timpului de njumtire extrem de lung a metabolitului activ. El
164
Dermatologie i infecii transmise sexual

interfer cu proliferarea celulelor T i a fost folosit n tratamentul


de durat n cazuri severe, recalcitrante de dermatit atopic la
adult. Doza iniial este de 100 mg/ zi, 3 zile, continundu-se cu
o doz de ntreinere de 20 mg/zi. Ca efect secundar a fost
remarcat o cretere a transaminazelor serice, reversibil.
o ulei din primula de sear, ulei de pete etc.: pentru corectarea
anomaliei nespecifice a metabolismului acizilor grai uleiul de
primula este administrat la pacienii atopici ntr-o doz de 12
capsule pe zi (480 mg) la adult i 8 capsule (320 mg) pe zi la
copil. Dac nu este eficient dup 6-8 sptmni, tratamentul
trebuie s fie ntrerupt;
o interferonul gama: nivele serice sczute de interferon constituie
un aspect important al dermatitei atopice. Tratamentul sistemic cu
IFN- recombinant, n injecii subcutanate, 50 g/m2, 5 zile n
prima sptmn de tratament, urmate de 3 injecii pe sptmn
pentru alte 3 sptmni i de 2 injecii pe sptmn pentru
ultimele 2 sptmni, este eficient n reducerea simptomelor
clinice i eosinofiliei, dar nu este asociat cu scderea IgE.
Efectele secundare pot fi: cefalee, mialgii, frisoane, nivele
crescute ale transaminazelor serice, granulocitopenie etc.;
o timopentin, un extract activ de hormon timic, injectabil, are un
oarecare beneficiu, deoarece anomalia imunologic de baz a
dermatitei atopice este o maturare ntrziat a sistemului imun.
tratamentul topic:
o comprese umede uscate pentru faza acut, inflamatorie i
zemuind; ele sunt antipruriginoase, cur, hidrateaz i
calmeaz. Pot fi folosite o soluie salin, soluie de hipermanganat
de potasiu diluat, nitrat de argint 0,5%, acetat de aluminiu
0,65%, aplicate pe un compres de tifon sub pansament ocluziv din
polietilen, schimbndu-se de 2 ori/ zi;
o corticosteroizii topici: corticosteroizii slabi, moderai sau poteni
constituie o terapie de baz n managementul dermatitei atopice.
Nu este indicat de a folosi corticosteroizi puternici pe fa pentru o
perioad mai lung de 1-2 sptmni fr urmrire din punct de
vedere al efectelor secundare, pentru a preveni atrofia i
telangiectaziile. Este de asemenea important de nlturat
prescrierea exagerat a corticosteroizilor topici la copil, pentru a
preveni efectele secundare locale i sistemice, ca rezultat al
absorbiei prin pielea inflamat, de nlturat folosirea pe suprafee
ntinse i timp ndelungat a corticosteroizilor puternici.
O metod simpl de dozare a cantitii dintr-un produs topic
(crem, ungvent) aplicat la copil pe o anume suprafa cutanat
este unitatea unui vrf de deget de adult. De exemplu la fa i
165
Dermatologie i infecii transmise sexual

gt la un copil de 3-6 luni se aplic o unitate, la 1-2 ani 1


uniti, la 3-5 ani 1 uniti, iar la 6-10 ani 2 uniti de dozare.

Fa i Membrul Membrul Trunchi Trunchi


gt superior inferior anterior posteior
Vrst Numr de uniti vrf deget adult
3-6 luni 1 1 1 1 1
1-2 ani 1 1 2 2 3
3-5 ani 1 2 3 3 3
6-10 ani 2 2 4 3 5

n faza acut, ariile ntinse de pe trunchi rspund bine la


creme i loiuni cu corticosteroizi.
Pentru leziunile subacute sau cronice sunt indicate creme i
unguente coninnd corticosteroizi. Pentru leziunile rezistente
sau extinse, corticosteroizii topici sub ocluzie pot fi folosii
(absorbia este crescut cu mai mult de 100 ori), aplicai pentru
8-12 ore/ zi, timp de 3-7 zile. O metod n mod special eficient
pentru ocluzie este tratamentul cu dou pijamale. Se nmoaie
n ap cldu o pijama din bumbac, este aplicat pe piele un
corticosteroid slab sau moderat potent, pe pielea lezat, la
culcare, dup o baie i se mbrac pijamaua umed, urmat de
cea uscat. Dimineaa tratamentul poate fi repetat sau poate fi
urmat de aplicarea de emoliente. Aceeai metod poate fi
modificat, ca metoda a dou mnui, doi ciorapi, dou
bonete, dou cmi etc., n funcie de distribuia eczemei.
Metilprednisolon aceponat (Advantan) este un
dermatocorticoid potent (clasa II conform clasificrii Miller i
Munro), nehalogenat, de ultim generaie, care se aplic o dat
pe zi. Se caracterizeaz prin indicele terapeutic cel mai
apropiat de profilul dermatocorticoidului ideal, adic disocierea
cea mai mare ntre riscuri i beneficii.
Este singurul dermatocorticoid care prezint un mecanism
suplimentar de siguran, reprezentat de bioactivarea
preferenial n epidermul afectat fa de pielea sntoas. Se
inactiveaz n contact cu sngele, circul inactiv i nu inhib
axul HT-HF-CSR. Profilul de siguran este similar cu al
166
Dermatologie i infecii transmise sexual

hidrocortizonului acetat. Este aprobat pentru utilizare de la


vrsta de 4 luni.
Fluocinolonul acetonid 0,01% n ulei de arahide este un
tratament eficient n dermatita atopic a copilului, chiar i la
pacienii sensibilizai la arahide.
o antibioticele topice, pentru a preveni proliferarea stafilococilor sau
streptococilor sau pentru a trata infecia bacterian secundar,
sunt importante n managementul dermatitei atopice. pot fi
folosite: acidul fusidic (Fucidin), mupirocinul (Bactroban),
neomicina, neomicin i bacitracin (Baneocin), kanamicina,
gentamicina, bacitracina, cloramfenicolul, eritromicina etc.
Combinarea antibioticului cu un corticosteroid topic poate fi
eficient (Fucidin H, Fucicort, Belogent).
Pacienii trebuie s fie revzui cu regularitate i folosirea
antibioticelor nu trebuie s continue indefinit.
o imunomodulatoarele topice reprezint o clas nou de ageni
terapeutici, care intesc n mod particular activarea celulelor T,
printr-un mod de aciune complet distinct de al corticosteroizilor.
Activarea celulelor T este inhibat ntr-un stadiu precoce, prin
inhibiia calcineurinei, cu scderea expresiei citokinelor
proinflamatorii. De asemenea este o diminuare a expresiei
receptorului fraciunii Fc a imunoglobulinelor (FcRI) pe celulele
Langerhans i celulele inflamatorii dendritice epidermice.
Tacrolimus (FK 506) este un macrolid produs de
Streptococcus tsukubaensis. Aplicat topic sub form de
unguent 0,03% i 0,1% (Protopic), acioneaz pe calea a
multiple celule (celule T, mastocite, bazofile, celule dendritice)
i inhib reaciile inflamatorii cutanate. S-a dovedit a fi un
tratament eficient pentru dermatita atopic. Nu este atrofogenic
i este asociat cu absorbie sistemic minim. Reaciile adverse
sunt reprezentate de senzaie de arsur cutanat, prurit, eritem,
foliculit, simptome asemntoare gripei (frison, obstrucie
nazal), furnicturi ale pielii, hiperestezie, cefalee, intoleran la
alcool, leucopenie .a. Obinuit incidena acestor manifestri
este sub 5% i sunt uoare sau moderate ca severitate i
tranzitorii. La copii pot apare varicel, herpes simplex,
molluscum contagiosum, veruci i rash veziculo-bulos pe zone
unde medicamentul nu a fost aplicat, cu inciden ns sczut.
Pimecrolimus sau SDZ ASM 981 (Elidel) este un derivat
macrolactam de ascomicin care prezint o activitate
antiinflamatorie unic, selectiv pentru piele. El blocheaz
selectiv producia de citokine proinflamatorii de ctre limfocitele
T i mastocite i nu are nici un efect pe keratinocite, fibroblaste,
167
Dermatologie i infecii transmise sexual

celule endoteliale sau celule dendritice. Are o mare afinitate


pentru piele, dar ptrunde prin piele ntr-un grad sczut, avnd
un risc sczut de a produce efecte sistemice.
Elidelul crem 1%, aplicat de 2 ori/ zi este eficient n
tratamentul de scurt durat al semnelor acute i simptomelor
dermatitei atopice i n managementul de lung durat,
controlnd incidena exacerbrilor i nevoia de corticosteroizi
topici. Este indicat la aduli, copii i sugari de la vrsta de 2 luni,
cu efect favorabil i tolerabilitate local excelent. Incidena
infeciilor bacteriene i fungice cutanate este sczut i nu au
fost raportate efecte secundare sistemice semnificative. Nu
produce atrofie cutanat. Nu exist eviden c pimecrolimus ar
avea vreun potenial fototoxic, fotoalergic sau
fotocarcinogenetic dar, ca o precauie general este prudent
pentru pacieni de a minimaliza expunerea la UV n timpul
tratamentului. Riscul potenial n timpul sarcinii i lactaiei este
limitat.
o emolientele sunt foarte importante n managementul pacienilor cu
dermatit atopic cu piele uscat.
Pierderea crescut de ap din piele n dermatita atopic este
datorit descreterii ceramidelor din piele. n afar de aceasta
modificarea pH-ului ducnd la perturbarea metabolismului
lipidelor, supraexpresia enzimelor chimotriptice i creterea
proteazelor n stratul cornos, sunt alte perturbri ale pielii atinse
n dermatita atopic.
Indivizii predispui la dermatit atopic sufer de o distrugere
prematur (sau patologic) a corneodesmosomilor n stratul
cornos. Aceasta crete posibilitatea legrii alergenului sau
penetrrii iritanilor i deci i rspunsul inflamator.
Folosirea regulat de emoliente este esenial pentru
hidratarea pielii. Ele trebuie s fie aplicate pe lielea umed i
reduc uscciunea i pruritul. Produsele cu uree i
alfahidroxiaminoacizi sunt n special eficiente.
Dardia Lipo Line este o linie de dermatocosmetice pentru
ngrijirea medical a pielii uscate i sensibile. Avantajele
constau n reducerea riscului alergenic la nivel teoretic, prin
compoziia patentat cu cel mai mic numr de ingrediente
(media gamei este 10 ingrediente; media pe industrie - 30
ingrediente) i puritate de standard farmacologic. Combin
hidratarea hidrofob (prin stratul emolient care reface bariera
lipidic) cu hidratarea hidrofil cu substane proprii organismului
(uree, acid lactic, lactat de sodiu, glicerin, sulfat de magneziu),
deci lipsite de risc alergenic. Totodat, hidratanii asigur i
168
Dermatologie i infecii transmise sexual

efecte antipruriginoase i antiinflamatorii. Este rezistent la ap


i se aplic de 1-2 ori pe zi. Combin eficiena unui produs
pentru pielea uscat cu fineea senzorial a cosmeticelor
hidratante, ntinzndu-se uor pe piele i absorbindu-se repede,
fr a lsa pielea gras. Se folosete la orice vrst. Indicaii:
dermatita atopic, piele uscat congenital sau patologic, n
special la persoanele cu sensibilitate a pielii.
Alte produse emoliente pe baz de uree sunt: Eucerin
pentru piele uscat/ extrem de uscat, ATOlys etc.
o preparatele cu gudroane sunt vasoconstrictoare, astringente,
dezinfectante i antipruriginoase. Dei gudronul de huil crud i
preparatele cu derivai ai acestuia au fost de mult folosite n
tratamentul dermatitei atopice, dezavantajele cosmetice le fac
inacceptabile de ctre pacieni. Gudroanele din isturi
bituminoase (ihtiol, tumenol) pot fi asociate corticosteroizilor n
cazurile cu plci uscate, lichenificate.
o doxepinul topic poate determina reducerea uoar a pruritului pe
o durat limitat. Efectele sedative i alergia de contact pot fi
manifestrile secundare.
fizioterapia:
o fotochimioterapia sistemic (PUVA) combin administrarea oral
de psoraleni cu radiaiile UVA i poate fi cu succes utilizat pentru
dermatita atopic moderat, dar de asemenea sever i formele
eritrodermice. Numrul de edine de tratament necesare pentru
albirea leziunilor este relativ mare iar ntreruperea este asociat
cu recderi la un procentaj mare din pacieni. Utilizarea pe termen
lung a PUVA terapiei poate fi asociat cu un risc crescut de
cancere cutanate. Alte dezavantaje ale acestui tratament sunt
efectele secundare sistemice (greuri, toxicitate hepatic etc.),
fotosensibilitatea prelungit etc.;
o fotofereza extracorporeal poate fi un tratament benefic pentru
pacienii cu o exacerbare acut sever a dermatitei atopice;
o terapia cu UVA-1 (340-400 nm) n doz nalt reprezint un
tratament bun pentru pacientul cu exacerbare acut sever a
dermatitei atopice. Aceast terapie induce apoptoza (moartea
programat a celulelor) celulelor T care infiltreaz pielea, cauznd
o reducere gradual a infiltratului inflamator;
o combinarea iradierii UVB cu UVA (UVA/ UVB) este mai eficient
dect terapia convenional cu UVB band ngust, UVA i UVA-1
doz joas, n managementul dermatitei atopice moderate-
severe;
o UVB band ngust (TL-01) este eficient n reducerea scorului
clinic total i reducerea folosirii corticosteroizilor puternici. Aceste
169
Dermatologie i infecii transmise sexual

efecte benefice sunt nc prezente la majoritatea pacienilor 6 luni


dup ncetarea fototerapiei. Aceast terapie UVB 311 nm
reprezint o modalitate fototerapeutic de ales pentru a induce o
ameliorare pe termen lung la pacienii cu dermatit atopic
sever. Terapia UVA-1 este folosit n faza iniial a tratamentului
pentru a influena exacerbarea acut sever i este urmat de
terapia cu UVB 311 nm care este folosit ca o modalitate de
terapie de ntreinere eficient i bine tolerat.
o hiposensibilizarea specific n cazuri ocazionale;
o dieta restrictiv este nc dezbtut. Un triaj limitat n timp de
eliminare a unor alimente poate fi folosit.
Asistena de ctre un dietetician este important n cazul copiilor,
pentru a fi siguri c dieta rmas este adecvat. Dieta trebuie s fie
oprit dac nu este nici un beneficiu.
o folosirea de probiotice din Lactobacillus rhamnosus de ctre
mame, poate proteja fa de dezvoltarea dermatitei atopice;
o ndeprtarea prafului de cas prin aspirarea regulat i folosirea
de spray-uri antiacarieni poate fi de ajutor;
o climatoterapia: cura heliomarin este indicat;
o ndeprtarea detergenilor mbogii cu enzime la pacienii cu
hipersensibilitate cunoscut la enzimele proteinelor;
o folosirea de mbrcminte nealergizant: pacienii trebuie s fie
avizai s foloseasc bumbacul i s evite lna i mbrcmintea
aspr;
o psihoterapia: modalitile de tratament psihologic, incluznd
modificarea comportamentului i tehnicile de contracarare a stres-
ului pot avea un efect benefic. Psihoterapia de grup este indicat,
acordndu-se explicaii, asigurri i ncurajare.

Terapiile de viitor n dermatita atopic sunt reprezentate de: terapiile


biologice, inhibitori ai fosfodiesterazei i proteazei cutanate, antagoniti
selectivi ai receptorilor glucocorticosteroizilor etc.
Tratamentele nesteroidale cu aciune antipruritic, antiinflamatorie i
efecte pe bariera cutanat sunt indicate n dermatita atopic uoar, care
necesit mai mult dect un emolient, dar nu necesit un corticosteroid topic.
Tratamentul de refacere a barierei cutanate include de exemplu acid
gliciretinic, telmestein, extract de Vitis vinifera, palmitoiletanolamid,
stimulatori ai filagrinei, antagoniti ai receptorului peroxisomului. Dou
produse de interes particular sunt palmitoiletanolamida i combinaia de acid
gliciretinic/ telmestein/ extract din Vitis vinifera (Zarzenda).
Palmitoiletanolamida, un acid gras endogen n esuturile mamiferelor
pare s fie deficitar n pielea atopic. Suplimentarea poate restaura bariera
cutanat normal.
170
Dermatologie i infecii transmise sexual

Combinaia acid gliciretinic/ telmistein/ extract din Vitis vinifera, pe


lng efectele antiinflamatorii i antipruriginoase atribuite inhibiiei 11--
hidroxisteroid hidrogenazei, are activitate antiproteazic, antilipoperoxidant i
antiglicozidazic. Ea inhib de asemenea metaloproteinazele (MMP-2 i
MMP-9). Studiile clinice au demonstrat o mbuntire semnificativ a corului
EASI la aduli i copii cu dermatit atopic.

Tratamentul dermato-cosmetic cu emolieni n dermatita atopic


Un lucru extrem de important de efectuat dar adesea neglijat este
combaterea xerozei cutanate ce trebuie realizat pe tot parcursul vieii
persoanelor atopice. Acest lucru este astzi uor de realizat datorit existenei
a numeroase produse dermato-cosmetice disponibile.
Pacienilor li se recomand nlocuirea produselor cosmetice obinuite
de ngrijire a pielii, parfumate i/sau colorate cu syndet-uri solide sau sub
form de gel de du, ce nu conin spunuri, colorani i parfum. De asemenea
sunt recomandate acestor pacieni emoliente pentru baie sau creme emoliente
pentru fa, corp i buze. Atopicii vor evita duurile i bile fierbini, excesive,
n lipsa folosirii cremelor emoliente ce respect i refac bariera hidrolipidic a
pielii.
De multe ori apariia unui nou episod de dermatit atopic este
cauzat de ntreruperea din proprie iniiativ i fr o anumit motivaie a
tratamentului emolient.
Emolienii pentru baie sau cremele emoliente:
- refac filmul hidrolipidic al pielii;
- hidrateaz stratul cornos, restaurnd umiditatea normal a pielii;
- cresc nivelul lipidelor de la suprafaa tegumentului;
- redau elasticitatea pielii;
- au efect antiinflamator i antipruriginos;
- reduc scuamele;
- anihileaz senzaia de piele care strnge;
- ajut procesul de vindecare cutanat.
Emolienii pentru baie (Oilatum, Trixera) sunt uor miscibili cu apa, nu
las urme grase pe piele sau haine iar pacienii prezint complian crescut
fa de acest tratament datorit modului uor i plcut de administrare.
Totodat ei sunt i ageni de curare foarte buni. De altfel, baia constituie
momentul optim de aplicare a unui emolient (hidratare optim, eliminarea
scuamelor i crustelor, scderea riscului de suprainfecie).
Tratamentul cu emolieni nu are contraindicaii, poate fi administrat la
orice vrst, fiind excelent pentru baia i ngrijirea pielii delicate a nou-
nscutului, sugarului i copilului.
Pentru leziunile cutanate extinse de dermatit atopic emolienii pentru
baie se adaug n apa cald pregtit pentru splare i durata optim de
mbiere este de 10-20 minute. Pielea poate fi uor masat cu un burete
171
Dermatologie i infecii transmise sexual

moale, apoi tears, fr cltire, prin tamponare cu un prosop fin. Este


recomandat minim o baie pe zi. Cnd leziunile de dermatit atopic sunt
limitate se poate aplica emolientul pentru baie direct pe tegument, cu ajutorul
unui tampon de vat. Se las s acioneze cteva ore, se cltete apoi cu ap
cldu i se terge uor cu un prosop moale, uscat.
Folosirea emolienilor poteneaz aciunea terapiilor dermatologice
convenionale i menine pe termen lung rezultatele favorabile ale acestora. n
acelai timp sunt contracarate efectele secundare ale altor terapii
dermatologice recomandate. Emolienii au un rol important i n prevenirea
recidivelor.
Aplicarea emolienilor poteneaz activitatea dermatocorticoizilor,
reduce consumul acestora i chiar poate preveni instalarea dermatitei atopice
la sugarii atopici. Emolienii au efect terapeutic sinergic cu pimecrolimus
crem 1% (Elidel), n formele uoare i moderate de dermatit atopic.
Utilizarea regulat a topicelor emoliente previne puseele de acutizare a
dermatitei atopice.
Physiogel crem este un emolient modern ce formeaz o barier
fortifiant, unic prin coninutul de lipide lamelare nelegate de emulgatori. Este
ideal n combaterea uscciunii cutanate, a inflamaiei, descuamrii i
pruritului.
Avantajele Physiogel crem fa de celelalte emoliente:
- lipidele din compoziia sa sunt similare cu cele existente la nivelul
pielii sntoase;
- modalitate inovatoare de reparare a fracturilor din stratul cornos
(structur lipidic lamelar);
- absena fenomenului de splare a lipidelor depuse la suprafaa
pielii xerotice (nu conine emulgatori).
Decubal reprezint o gam de produse de calitate superioar
recomandat pentru pielea deshidratat i sensibil. Toate produsele sunt
testate clinic prin metoda de testare cu dispozitive Finn i nu conin parfumuri
sau conservani.
Ingredienii activi de ngrijire: uleiul natural de lanolin i glicerin,
uleiul de jojoba, uleiul de cocos, migdale i avocado au efect puternic
emolient, extractul de gru, acidul hialuronic, vitamina E au efect hidratant i
protector, vitamina B3 ajut la refacerea barierei naturale a pielii prin
stimularea biosintezei lipidelor intracelulare, iar ceramidele refac de asemenea
stocul de lipide intracelulare.
Produsele Decubal recomandate pentru ngrijirea pielii deshidratate i
sensibile, formeaz o barier protectoare pentru piele i ajut la refacerea
echilibrului natural al acesteia. Acestea sunt: Decubal Clinic Cream,
Decubal Face Vital, Decubal Eye Cream, Decubal Moisture Mask.
Produsele ce pot fi indicate i n tratamentul psoriazisului i tulburrilor
de keratinizare ale pielii sunt: Decubal Intensive Cream, Decubal Face
172
Dermatologie i infecii transmise sexual

Cream, Decubal Dry Scalp Treatment, Decubal Mild Shampoo, Decubal


Foot Cream, Decubal Hand Cream, Decubal Anti-Itch Gel.
Ali emolieni existeni pe piaa farmaceutic: Dardia, Trixera, Cold
Cream, Exomega, Eucerin pentru piele uscat i extrem de uscat,
Locobase, Lipobase REPAIR, Lipikar, ATOlys, Atoderm, Cupru-Zinc
crem, Emolliente extreme, Anti-Dry.
n concluzie, tratamentul emolient are caliti dermatocosmetice
deosebite, complian crescut din partea pacienilor i mbuntete
semnificativ calitatea vieii pacienilor.

Eczema discoid (numular)


Aspect clinic: afecteaz de obicei brbaii i femeile cu vrsta ntre 55
i 65 ani, dar un alt vrf al incidenei este la fete i femei ntre 15 i 25 ani.
Debutul este rapid cu eritem care formeaz plci rotunjite ca o
moned, pe care apar vezicule, intens pruriginoase, cu diametre care ating 10
cm i mai mult. n evoluie apar exudaia, formarea de cruste i scuame.
Leziunile se ntlnesc mai adesea pe prile de extensie ale membrelor
inferioare. Minile, antebraele i trunchiul sunt atinse mai puin frecvent.
Plcile sunt ntotdeauna bilaterale, simetrice i pot reapare pe locurile
atingerilor anterioare. Cnd este afectat trunchiul, spatele este uzual sever
atins, n timp ce pieptul i abdomenul sunt respectate.
Iniial apare o singur plac sau cteva pe un membru, persistnd timp
de luni, apoi apar leziuni diseminate pe membre i trunchi. Leziunile vechi se
extind prin papulo-vezicule satelite care fuzioneaz cu placa primar,
putndu-se forma placarde ntinse. Pruritul este uzual sever.
Dermatita atopic poate mbrca morfologie numular la adolescent,
cu leziuni mai cronice i lichenificate.
n cazurile cronice lichenificarea poate fi o complicaie.
Diagnosticul diferenial: tinea corporis, dermatita de contact, psoriazisul
etc.
Etiologie: cauza este necunoscut. Poate fi asociat cu pielea uscat
i uneori cu atopia.
Din factorii incriminai sunt: bacterii (Staphylococcus aureus,
coloniznd sau infectnd leziunile), medicamente, factori nutriionali, abuz de
alcool, substane de contact .a. Leziunile sunt agravate prin spun, bi
frecvente, medicaii topice, ln etc.
Tratament
ndeprtarea iritanilor: limitarea bilor i a expunerii la spun;
antihistaminicele au un rol n tratament;
antibioticele n cure de 2-3 sptmni, pentru a ndeprta colonizarea
cu Staphylococcus aureus;
emolienii sunt ntotdeauna necesari;
173
Dermatologie i infecii transmise sexual

corticosteroizii topici sunt medicaia de baz;


corticosteroizii sistemici sunt indicai numai n cazuri severe i sunt
limitai la o cur de ncercare de 2-3 sptmni;
preparatele cu gudroane sunt recomandate n cazurile cronice;
PUVA, UVB sunt indicate n cazuri severe.
Dermatita numular se poate rezolva spontan n unele cazuri. Dac nu
apare dispariia leziunilor ntr-un an, poate persista pentru mai muli ani.

3. Eczema dishidrotic (Dishidrozis, Pompholyx)


Pompholyx (de la cuvntul grec bic) este de asemenea numit
eczem dishidrotic sau dermatit dishidrotic sau dishidrozis din cauza
presupunerii nedovedite de asociere cu activitatea glandelor sudoripare.

3.1. Aspecte clinice:


Debutul este brusc cu erupie de vezicule, profund situate, tapioca-like,
pe palme i prile laterale ale degetelor de la mini n 80% din cazuri. Alte
10% din cazuri au de asemenea atingerea plantelor i cele 10% rmase au
numai atingerea plantelor. Prin confluare pot rezulta bule mari. Eritemul este
absent. Atacurile pot fi precedate de senzaii de cldur i nepturi. Pruritul
este obinuit sever. Veziculele se usuc i rezoluia cu descuamaie se
remarc n 2-3 sptmni n multe cazuri. Recurenele sunt frecvente.
Complicaiile sunt: infecia bacterian secundar, distrofia unghial
secundar.

3.2. Etiologie

infecia fungic a piciorului, urmat de eczem dishidrotic a minilor;

atopia: studiile epidemiologice sugereaz o prevalen nalt a atopiei
la pacienii cu dishidrozis;
alergenii de contact: dicromaii, parfumurile, sulfatul de nichel .a.;
alergia oral la metale, n special nichel;
stresul emoional poate exacerba, dar nu cauzeaz pompholyxul;
rolul glandelor sudoripare a fost disputat.
Aceast manifestare poate fi remarcat la pacieni cu dermatit
numular, dermatit de contact, pemfigus sau pemfigoid.

3.3. Diagnostic diferenial:


o tinea pedis i manum, psoriazis pustulos al palmelor i tlpilor,
bacteride pustuloase, pemfigoid bulos etc.

174
Dermatologie i infecii transmise sexual

3.4. Tratament
o protecia minilor de iritani i alergeni de contact;
o comprese cu ser fiziologic, subacetat de aluminiu, permanganat
de potasiu soluie etc.;
o corticosteroizi topici puternici, cu sau fr ocluzie pentru cazurile
moderate sau severe acute;
o keratolitice, preparate cu gudroane, emoliente n formele cronice
i/ sau hiperkeratozice;
o corticosteroizi sistemic, ocazional n cazuri severe;
o metotrexat oral, n cazuri severe, ca medicament de nlocuire a
corticosteroizilor;
o UVB sau chiar PUVA n cazuri cronice.

4. Neurodermatita (Lichen simplex)


Se caracterizeaz printr-o zon bine delimitat de dermatit cronic
lichenificat, dar care nu este determinat nici de iritani externi, nici de
alergeni identificai.
4.1. Aspecte clinice: n stadiul precoce pielea este eritematoas i
uor edematoas i pliurile normale sunt exagerate. Mai trziu, centrul devine
scuamos, ngroat i cteodat pigmentat. Prin ntretierea pliurilor
accentuate pielea are un aspect haurat, nscriindu-se faete geometrice, ca
un mozaic, cu suprafaa plan, neted, aspect numit lichenificare. n jurul
plcii centrale este o zon cu pseudopapule lichenoide i n afara acesteia o
zon indefinit de ngroare i pigmentare. Localizrile comune sunt: ceafa,
spatele, pumnii, regiunea tibio-tarsian, scalpul, partea superioar a
coapselor, partea de extensie a antebraelor, zona anogenital. Pruritul este
sever.
Sunt uneori remarcate tipuri mai particulare ca: neurodermatita
nodular a scalpului Ayres (leziuni multiple, papulo-nodulare, pruriginoase,
escoriate), neurodermatita vulvei, scrotului i zonei anale, atingerile pleoapei
superioare, conductului auditiv, palmelor i tlpilor etc.
Boala este rar la copil.
4.2. Diagnostic diferenial: lichenul plan, lichenificarea secundar,
psoriazisul, infecie fungic atipic etc.
4.3. Etiologie
Factorii favorizani sunt dezordini digestive, endocrine sau psihice.
Leziunile sunt induse prin gratajul sau frecarea unei arii localizate pruriginoase
a pielii. Stimulul iniial pruritic, legat de stres sau o perturbare emoional
genereaz un ciclu prurit-grataj-prurit. Aceasta stimuleaz o hiperplazie
epidermic reactiv i apare lichenificarea.
4.4. Tratament
175
Dermatologie i infecii transmise sexual

sedative i antihistaminice pentru a rupe cercul vicios prurit-grataj-


prurit;
corticosteroizi topici, pentru a suprima inflamaia;
preparate cu gudroane pentru efectele antipruriginoase i reductoare
ale eritemului.

5. Eritemul polimorf (multiform)


Eritemul polimorf este un sindrom heterogen, plurietiologic, marcat
clinic prin episoade autolimitate, rar recurente, cu leziuni cutanate distribuite
simetric la nivelul extremitilor, cu sau fr atingere mucoas.

5.1. Aspecte clinice


Forma papuloas: leziuni sunt papule eritematoase, plane care cresc
la 1-2 cm n diametru. Centrul devine cianotic sau purpuric. Unele papule se
pot mri i confluiaz realiznd plci mici sau pot evolua spre leziuni anulare
sau n int, cu zone concentrice de culori diferite (eritematoase i mai
deschise). Zona central este alb-opac, glbuie sau cenuie i zona
periferic este un inel eritematos. Localizrile comune sunt minile i
picioarele, incluznd palmele i tlpile, antebraele, coatele i genunchii. Mai
puin frecvent sunt atinse faa, gtul, decolteul.
Forma eritemato-veziculo-buloas: leziunile sunt plci eritematoase
rotunde sau ovalare, de 1-2 cm sau mai mult, cu o vezicul sau bul central.
Pot fi realizate mai multe cercuri concentrice eritematoase i lichidiene,
aspectul fiind n int sau iris-like.
Distribuia este simetric, pe aceleai zone acrale sau obinuit
descoperite.
Membranele mucoase sunt adesea atinse. n cazurile uoare i
moderate veziculele sau bulele sunt prezente pe mucoase n 25-70% din
cazuri i sunt uzual limitate la mucoasa bucal.
Pot fi observate fenomenul Kbner sau fotoaccentuarea.
Forma buloas sever: mucoasa oral prezint o formare extensiv
de bule, urmnd eroziuni dureroase care jeneaz alimentaia. Conjunctivita i
ulceraiile corneene sunt comune. Leziunile genitale sunt frecvente. Leziunile
cutanate, n int, sunt variabile ca extensie.
Ectodermoza eroziv pluriorificial descris de Fissinger i Rendu
prezint leziuni predominent mucoase, atingere cutanat discret sau chiar
absent i stare general bun.
Simptomele constituionale (febr, artralgii, mialgii, cefalee etc.) sunt
prezente n formele moderate i severe de boal. Pruritul este de asemenea
obinuit prezent.

176
Dermatologie i infecii transmise sexual

n forma sever simptomele constituionale sunt marcate. Pot fi


prezente de asemenea manifestri respiratorii (atingerea cilor respiratorii
superioare i pneumonie), renale (glomerulonefrit), gastrointestinale,
hepatice, cardiace i alte atingeri viscerale. Poate fi nregistrat mortalitate,
dar rata este acum sczut.
Rezoluia leziunilor este obinuit remarcat n 2-4 sptmni n formele
uoare i moderate de eritem polimorf, dar atacurile recurente sunt frecvente
(n medie 6 episoade pe an), mai ales primvara, legat de expunerea la soare.
Nu sunt complicaii sau sechele, cu excepia unei pigmentaii postinflamatorii
pe locul leziunilor cutanate.
Eritemul polimorf persistent este o form clinic rar, individualizat de
Leigh i colab. Este caracterizat prin leziuni tipice sau atipice deseori
necrotice care survin fr discontinuitate, uneori pe o perioad mai lung de 1
an. Aceast form de eritem polimorf nu intereseaz mucoasele. Apare n
contextul asocierii cu o infecie cu virusul Epstein Barr, virusul hepatitei C,
virusul hepatitei B sau un proces neoplazic. Leziunile cutanate pot evolua
subacut sau cronic i pot s dispar n cursul tratamentului afeciunilor
asociate.
5.2. Diagnostic diferenial: erupii maculopapuloase medicamentoase
(obinuit sunt diseminate), lupus eritematos (leziuni n int sau inelare pot fi
n formele acut i subacut), pemfigoid bulos (plci eritematoase i
edematoase, bule mari sub tensiune pe acestea i pe piele normal; pruritul i
durerea preced dezvoltarea bulelor; erupia este diseminat), boala Kawasaki
(febr, exantem polimorf al trunchiului, atingeri mucoase i viscerale,
limfadenopatie cervical etc.), sindromul Stevens-Johnson, sindromul Lyell
.a.
Sindromul Stevens-Johnson este acum considerat o alt boal, nu o
form clinic sever a eritemului polimorf. Este marcat prin atingere mucoas
extensiv cu localizri multiple (cavitatea bucal, faringele, esofagul, cile
aeriene superioare, ochii, organele genitale, anusul), leziuni cutanate (n
int) extinse din zonele acrale spre zonele proximale i pe trunchi, simptome
constituionale severe i atingeri viscerale.
Sindromul Lyell (necroliza toxic epidermic) este una din cele mai
severe erupii cutanate medicamentoase. Iniial pielea este eritematoas i
fragil i apar rapid bule care determin denudri n lambouri ntinse, ca ntr-o
arsur. Poate fi afectat 20% pn la 100% din suprafaa cutanat total cu
denudare, pierderi hidroelectrolitice i suprainfecii bacteriene. Mucoasa oral,
conjunctiva i alte membrane mucoase sunt atinse. Semnul Nikolsky este
pozitiv.
Nosologia i patofiziologia sindromului Lyell sunt controversate. Iniial a
fost considerat o form de eritem polimorf sever, dar actualmente este
socotit o entitate aparte, fiind produs printr-o reacie imun citotoxic, cu
distrugerea keratinocitelor care exprim un antigen strin. Etiologia tuturor
177
Dermatologie i infecii transmise sexual

cazurile nu poate fi precizat dar medicamentele (alopurinol, ampicilin,


amoxicilin, carbamazepin, antiinflamatoare nesteroidiene, fenobarbital,
fenitoin, sulfonamide, Lamictal .a.) sunt cel mai frecvent n cauz. Rata
mortalitii este de 25-70%.

5.3. Patofiziologia eritemului polimorf


Patofiziologia eritemului polimorf este incomplet elucidat (reacie de
hipersensibilitate de tip III sau IV?).
Actualmente se admite c este vorba de un proces imunoalergic de
hipersensibilitate mediat celular, declanat de un antigen precis (infecios
sau medicamentos) la indivizi predispui genetic. S-a observat o frecven
crescut a HLA-B15, HLA-B35, HLA-B62, HLA-A3, HLA-DR53, comparativ cu
loturi martor. n eritemul polimorf recurent este o asociere puternic cu HLA-
DQ3, HLA-B62, HLA-B35. HLA-DQ3 s-a dovedit a fi n mod special legat de
eritemul polimorf recurent i totodat un marker de ajutor n diferenierea
eritemului polimorf asociat cu infecia cu virusul herpesului simplu, de alte boli
cu leziuni eritem polimorf-like.
Mecanismele imune mediate celular sunt cele mai n msur s
explice evenimentele patologice din eritemul polimorf, keratinocitul fiind inta
primar a acestora. Infiltratul inflamator dermic este format predominent din
limfocite T, CD4 > CD8, n timp ce celulele care infiltreaz epidermul sunt n
proporie invers, CD8 > CD4. Aceste celule elibereaz citokine difuzabile,
responsabile de reacia inflamatorie i apoptoza celulelor epiteliale.
Implicarea unor mecanisme de hipersensibilitate de tip III, mediate prin
complexe imune, a fost sugerat de evidenierea unor depozite de IgM,
complement i fibrin n jurul vaselor dermice, dar aceste depozite sunt
variabile i nespecifice.
n eritemul polimorf indus medicamentos, o alt ipotez care a fost
vehiculat este aceea c lezarea epiteliului este urmarea efectelor toxice ale
substanelor chimice.

5.4. Etiologie
Dou grupe principale de factori sunt curent implicate n etiologia
eritemului polimorf: agenii infecioi i medicamentele.
Factorii infecioi sunt reprezentai de: virusuri (virusul herpes
simplex, virusul Epstein Barr, virusul citomegalic, virusurile hepatitice A, B, C,
virusul orfului etc.), bacterii (infrabacterii intracelulare, mycobacterii, bacterii
gram pozitive, gram negative, spirochete), fungi (Coccidioides immitis etc.),
protozoare i ali parazii.
Cea mai frecvent infecie viral implicat n producerea eritemului
polimorf este aceea cu virusul herpes simplex (VHS), aceasta fiind cauza cea
mai frecvent i n producerea eritemului polimorf recurent. Este asociat cu
forma comun a bolii, foarte rar cu o form sever de eritem polimorf.
178
Dermatologie i infecii transmise sexual

Virusul Epstein Barr poate fi implicat n etiologia eritemului polimorf,


mai ales a formei persistente de boal, n asociere cu un sindrom de astenie
cronic.
Eritemul polimorf poate surveni i la unii pacieni infectai cu virus
citomegalic (VCM), mai ales legat de consumul de medicamente. Infecia cu
VCM la pacieni imunodeprimai poate determina apariia unui eritem polimorf
sever, cu ulceraii mucoase sau periorificiale. Este semnalat un caz de eritem
polimorf n cursul tratamentului cu terbinafin la o pacient cu infecie acut cu
VCM i infecie cronic cu VHC i remiterea odat cu oprirea medicaiei.
Sunt cazuri de eritem polimorf legate de infecia cu virusul orf-ului, cu
form moderat de boal, fr atingeri mucoase.
Mycoplasma pneumoniae este cauza infeciei respiratorii la copii i
aduli tineri i eritemul polimorf urmeaz acestei atingeri respiratorii. Tabloul
clinic este al formei severe buloase.

Factorii medicamentoi
Medicamentele sunt factorul etiologic frecvent implicat n producerea
formelor severe de eritem polimorf.
Sulfonamidele (inclusiv sulfamidele hipoglicemiante) au fost
considerate mult timp cea mai comun cauz a eritemului polimorf
medicamentos, dar n prezent locul lor a fost luat de anticonvulsivante
(carbamazepin i fenobarbital), antiinflamatoarele nesteroidiene i antibiotice
(tetracicline, ampicilin, amoxicilin).
Alte medicamente care pot fi incriminate sunt: chimioterapicele
antituberculoase majore, analgezicele, antitermicele, betablocantele,
blocantele canalelor de calciu, diureticele (indapamida), antifungicele,
antihelminticele, acarboza, estrogenii, progesteronul, hipolipemiantele,
etretinatul, metotrexatul, metilthiouracilul, inhibitorii selectivi ai proteazei HIV
(saquinavir, indinavir, ritonavir) etc.
Eritemul polimorf indus medicamentos ncepe obinuit la 2-3
sptmni de la iniierea tratamentului i nu este recurent dac substana n
cauz sau o substan cu reacie ncruciat nu este readministrat.

Factorii favorizani includ:


o procese neoplazice (carcinoame ale organelor interne, leucemii,
limfoame non-Hodgkin, mielom multiplu, metaplazii mieloide,
policitemie);
o factori fizici: radiaii ultraviolete, terapie cu radiaii X, frigul;
o factori mecanici: tatuajul;
o reacii de contact (dinitroclorbenzen, difenilcipropenon, albastru
dispersat 124, isopropil-p-fenilendiamin din cauciuc, mercur
amoniacal, fenilbutazon, burete de foc, alergeni din primula,
alge, plante de ap, plante tropicale etc.);
179
Dermatologie i infecii transmise sexual

o nepturi de insecte;
o sarcoidoz;
o colagenoze: sindromul Rowell asociaz lupusul eritematos cronic
discoid cu pusee de eritem polimorf aprute la intervale variate,
cu durata de 2-4 sptmni, de cauz nedeterminat;
o vaccinri;
o factori endocrini fiziologici (sarcina, menstrele) sau patologici.
Eritemul polimorf gravidic este manifestarea impactului dintre terenul
alergic i terenul gravidic, factorul etiologic putnd fi progesteronul endogen.
n multe cazuri eritemul polimorf poate fi idiopatic.

5.5. Investigaii de laborator


histologie: n leziunile recente este un infiltrat inflamator cu limfocite n
jurul vaselor din dermul superior i o atingere focal a epidermului. n leziunile
vechi infiltratul este localizat n lungul zonei membranei bazale i celulele
mononucleare ajung n epiderm. O degenerescen hidropic a celulelor
bazale, necroza keratinocitelor individuale sau a ntregului epiderm pot fi
remarcate. Bulele se formeaz uzual sub epiderm.
Edemul celulelor endoteliale poate apare, dar o vasculit
leucocitoclazic adevrat, cu neutrofile n pereii vasculari, nu este prezent.
Eosinofilele sunt ntotdeauna prezente.
investigaii direcionate pentru identificarea cauzei:
o citodiagnosticul Tzanck, cultura, PCR (pentru ADN viral) n
infecia cu virusul herpes simplex;
o radiografia toracic, teste serologice, pentru infecia cu
Mycoplasma pneumoniae;
o investigaii pentru ali ageni infecioi, medicamente, neoplazii,
cauze endocrine, colagenoze etc.

5.6. Tratament
Terapia eritemului polimorf include:
o nlturarea stimulului antigenic, ntreruperea oricrui medicament,
tratamentul oricrei infecii: streptococic (penicilin), cu virusul
herpes simplex (aciclovir sau valaciclovir, famciclovir, brivudin)
etc.; protecie fa de lumina solar etc.;
o suprimarea rspunsului imun al gazdei i a atingerii tisulare
mediate imunologic:
corticosteroizi sistemic (prednison, prednisolon, metil-
prednisolon, betametason etc.) n cazuri moderate i n special
severe, cu efecte antiinflamatoare i imunosupresive; pot
preveni recurenele postherpetice;
alte imunosupresive (azathioprina, ciclosporina, macrolidele
imunosupresive) pot fi folosite n cazuri severe;
180
Dermatologie i infecii transmise sexual

thalidomida este indicat n special n eritemul polimorf


persistent; are aciune fotoprotectoare i imunomodulatoare;
efectele secundare majore sunt teratogenicitatea i
neurotoxicitatea;
dapsona poate fi folosit n forme moderate i uoare de boal,
avnd efecte antiinflamatoare i imunosupresive; poate
produce anemie, atingeri renale;
antimalaricele de sintez (clorochin, hidroxiclorochin) au efecte
fotoprotectoare, antiinflamatoare, imunosupresive;
cimetidina, cu efecte antihistaminice i imunosupresive, poate fi
asociat altor medicaii;
vitamina C, preparatele de calciu, cu aciune asupra pereilor
vasculari, pot fi asociate;
msuri simptomatice i tratamentul complicaiilor:
comprese umede cu ser fiziologic sau antiseptice uoare,
pentru leziunile cutanate exudative;
anestezice topice i preparate antipruriginoase (pentru
leziunile dureroase orale i leziunile cutanate);
corticosteroizi topici, pentru leziunile cutanate (creme,
unguente) i orale (n orabase sau sub form de soluie:
mometasone furoate, hidrocortisone butirate, triamcinolon
acetonid etc.);
antibiotice antimicrobiene (sistemic i topic) pentru
infecia secundar bacterian i complicaiile respiratorii
(n cazuri severe);
plasmafereza n eritemul polimorf indus de medicamente;
perfuziile intravenoase cu seruri, nlocuitori de plasm
etc., n formele severe;
ngrijiri speciale n uniti de terapie intensiv, n cazuri
severe.

6. Vasculite alergice

6.1. Definiie: sunt manifestri caracterizate prin inflamaie i necroza


vaselor sanghine cutanate i uneori a vaselor din diverse organe (dezordini
multisistemice).

6.2. Clasificare

Clasificarea vasculitelor sistemice, adoptat de Conferina de Consens


de la Chapel Hill (1994) este urmtoarea:
181
Dermatologie i infecii transmise sexual

Mrimea vasului Sindromul vascular


Vasculit a vaselor mari Arterita cu celule gigante (temporal)
Arterita Takayasu
Vasculit a vaselor medii Poliarterita nodoas (PAN clasic)
Boala Kawasaki
Vasculit a vaselor mici Granulomatoza Wegener
Sindromul Churg-Strauss
Poliangiita microscopic (poliarterit)
Purpura Henoch-Schnlein
Vasculita crioglobulinemic esenial
Vasculita cutanat leucocitoclazic

Clasificarea vasculitelor, modificat de Fiorentino (2003)


Predominent pe vasele mici Vasculita cutanat a vaselor mici
Vasculita urticarian
Purpura Henoch Schnlein
Vasculita crioglobulinemic
Predominent pe vasele medii PAN (clasic i cutanat)
Pe vasele medii i mici ANCA-asociat (pauci imun)
Poliangiita microscopic (MPA)
Granulomatoza Wegener
Sindromul Churg-Strauss
Vasculita indus de medicamente
Vasculita asociat cu dezordini ale
esutului conjunctiv

6.3. Manifestri clinice


Vasculita predominent pe vasele mici
Vasele atinse sunt la nivelul dermului mijlociu i superior.
Vasculita cutanat a vaselor mici (vasculita cutanat
leucocitoclazic, vasculita alergic sau necrozant)
Leziunile sunt papule purpurice (purpur palpabil) atingnd mai
frecvent membrele. Ele ncep prin macule sau papule care se mresc prin
coalescen pentru a forma papule de 0,5-1 cm n diametru i plci care se
pot ulcera. Distribuia este uzual pe membrele inferioare, dar n cazurile
severe pot apare pe orice parte a corpului. n 50% din cazuri este o afectare a
articulaiilor, rinichiului, tractului gastrointestinal, plmnilor.
Diagnostic diferenial: eritem polimorf, erupii medicamentoase,
urticarie, sindrom Gianotti-Crosti .a.
182
Dermatologie i infecii transmise sexual

Histopatologie
Histologia leziunilor bine dezvoltate n vasculita cutanat
leucocitoclazic demonstreaz prezena unui infiltrat cu polimorfonucleare
neutrofile intacte sau fragmentate (praf nuclear) perivascular n dermul
superior, depozite fibrinoide n pereii vaselor sau necroz i hemoragie.
Imunofluorescena direct evideniaz n leziunile recente depozite
granulare de IgG, IgM i C3, C4, C1q n pereii vaselor i perivascular. IgA
este mai rar remarcat, aceasta corelndu-se cu purpura Henoch-Schnlein.
Patofiziologie
Vasculita cutanat leucocitoclazic este o boal prin complexe imune
n care att antigenul ct i anticorpii (IgG sau IgM) circul n ser fr apariia
de simptome clinice pn cnd unele evenimente cauzeaz depunerea
complexului n pereii vaselor. Complementul seric este legat de complexul
depus. Activarea complementului, agregarea plachetelor i eliberarea
enzimelor lizozomale din neutrofile produc atingerea vascular. Complexele
imune sunt fagocitate de ctre celulele inflamatorii i ele nu mai sunt
detectabile dup primele cteva ore. n vasculita cutanat leucocitoclazic
indus de crioglobuline receptorul Fcg de pe neutrofile este activat prin
legarea complexului crioglobulinemic.
Etiologie
n 50% din cazuri antigenul este necunoscut.
Din agenii etiologici implicai sunt:
o infecii: bacteriene (streptococ, mycobacterii - tuberculoz, lepr),
virale (parvovirus B19, virusurile hepatitice A, B, C, virusul
Epstein-Barr, virusul gripal, virusul citomegalic, virusul
imunodeficienei umane), fungice (candida, Hystoplasma),
produse de protozoare (Plasmodium malariae), helmini
(Schistosoma haematobium, S. mansoni, Onchocerca volvulus);
o medicamente i alte substane chimice: aspirin, penicilin,
sulfonamide, alopurinol, barbiturice, amfetamine, propiltiouracil,
insecticide, ierbicide etc.;
o dezordini sistemice: hepatit cronic activ, lupus eritematos
sistemic, artrit reumatoid, dermatomiozit, colit ulcerativ,
granulomatoz Wegener, poliangiit microscopic, sindrom
Churg-Strauss, purpur Henoch-Schnlein, vasculit
crioglobulinemic, mielom multiplu, macroglobulinemie, deficiene
ereditare ale componentelor complementului etc.;
o boli maligne: limfoame, leucemie, carcinoame (de colon, pulmon,
renal, de prostat, sn, al capului i gtului), mielom multiplu etc.
Vasculita urticarian
Leziunile pot aminti papulele urticariene dar pot fi de asemenea
purpurice, relativ fixe (persist 24-48 ore) i nu mai mari de 2-3 cm. Cteodat
sunt asociate leziuni cu centrul mai ntunecat i bule, similare cu acelea din
183
Dermatologie i infecii transmise sexual

eritemul polimorf. Ele pot fi dispuse pe orice parte a corpului. Las o


pigmentaie rezidual.
Simptomele sistemice asociate sunt artralgiile i tumefierile articulare
(artrite ale articulaiilor mari i mici), mialgiile, manifestrile obstructive
respiratorii, simptomele gastrointestinale, simptomele oculare (irit, uveit,
episclerit), adenopatiile etc.
Investigaii de laborator: VSH-ul este crescut, nivelul complementului
total i a componentelor acestuia pot fi sczute (n vasculita
hipocomplementemic) sau normale n ser. Pot fi anticorpi antinucleari i
antiADNds serici n caz de atingere renal i antiC1q precipitine. Nivelele
serice ale complexelor imune pot fi crescute.
Examenul histologic relev o vasculit necrozant a venulelor mici, cu
depuneri de imunoglobuline i complement. n vasculita urticarian
hipocomplementemic predomin polimorfonuclearele, n timp ce n cazurile
cu nivele normale ale complementului, un infiltrat limfocitar este mai tipic.
Patofiziologie
Vasculita urticarian este o boal prin complexe imune cu atingere
sistemic. Acest mecanism este sugerat de aspectul histologic (vasculit
leucocitoclazic), nivelul sczut al complementului seric i creterea
complexelor imune serice.

Purpura Henoch-Schnlein (purpura anafilactoid)


Afecteaz uzual copiii ntre 2 i 10 ani, dar i adulii.
Debutul este cu febr, cefalee, simptome articulare, dureri abdominale,
care pot precede cu mai mult de 2 sptmni manifestrile cutanate. Leziunile
cutanate papulo-urticariene i purpurice (purpur palpabil), dureroase, sunt
dispuse pe prile de extensie ale membrelor, fese i ocazional pe fa.
Artralgiile progreseaz spre artrite cu tumefieri periarticulare. Simptomele
abdominale (dureri, vrsturi, diaree, hematemez sau melen) sunt prezente
n 2/3 sau mai mult din cazuri. Atingerea renal (glomerulonefrit) este
frecvent. Pot apare hemoragii pulmonare.
Rezoluia spontan se ntlnete uzual dup cteva sptmni, dar
unii pacieni pot avea o hematurie persistent pentru mai mult de 2 ani. Pot fi
de asemenea recurene primvara, cu atingeri viscerale diferite la fiecare
episod.
Investigaii de laborator
Anticorpi serici anticitoplasma neutrofilelor de tip IgA (IgA-ANCA) au
fost remarcai la puini pacieni aduli n timp ce IgG-ANCA sunt constant
abseni.
Nivelul complementului seric este n general normal.
Complexele imune circulante IgA pot fi crescute.
Examenul histologic evideniaz o vasculit leucocitoclazic cu
depozite imune de IgA, C3 i fibrin n pielea lezional i nelezional ca i n
184
Dermatologie i infecii transmise sexual

rinichi. Aceste depozite nu sunt specifice putnd fi gsite n numeroase alte


manifestri (LES, dermatit herpetiform, nefropatie IgA, sclerodermie
sistemic, artrit reumatoid, boal inflamatorie a intestinului, carcinoame
.a.). Formarea complexelor autoimune are loc n tractul respirator.
Patofiziologie i etiologie
Purpura Henoch-Schnlein urmeaz uzual unei infecii a tractului
respirator superior. Poate fi o infecie viral sau streptococic. Pot fi
incriminate medicamente, mai rar alimente, nepturi de insect .a.

Edemul acut hemoragic al copilului


Este un edem inflamator asociat cu purpur n cocard pe membre i
fa. Atingerea visceral este foarte rar.
Apare la copii cu vrsta peste 2 ani. Remisiunea spontan este
obinuit n 1-3 sptmni.

Vasculita crioglobulinemic
Manifestrile clinice comun ntlnite sunt purpur, artralgii sau artrite,
astenie. Sunt de asemenea frecvente neuropatia periferic, sindroame
nefritice sau nefrotice.
Purpura palpabil este uzual localizat la membrele inferioare i se
accentueaz la frig doar n 10-20% din cazuri. Alte leziuni cutanate sunt
reprezentate de papule eritematoase, noduli, rar fiind leziuni urticariene, livedo
reticularis, necroz cutanat, ulceraii. Fenomenul Raynaud este ntlnit n 20-
50% din cazuri. Atingerile mucoase, fenomenul Raynaud, acrocianoza helix-
ului urechilor, sunt mai frecvente la pacienii cu vasculit crioglobulinemic tip
I, iar leziunile purpurice sau urticariene, artralgiile, simptomele renale i
neurologice la pacienii cu crioglobulinemie mixt (tip II i III).
Investigaii de laborator
Modificrile serologice n vasculita crioglobulinemic sunt multiple.
Crioglobulinele serice sunt evideniate, dar nivelul acestora nu se
coreleaz cu severitatea bolii. Complementul total este sczut, ca i C4 dar
C3 este normal sau uor sczut. Factorul reumatoid circulant este prezent n
peste 70% din cazuri. Anticorpii antinucleari sunt detectai n 20% din cazuri,
ANCA sunt rar pozitivi.
Patofiziologie i etiologie
Crioglobulinele sunt imunoglobuline monoclonale sau policlonale (IgG
i IgM) care precipit la temperaturi joase i se redizolv la 370C. Sunt 3
subtipuri principale de crioglobuline: tipul I const din IgM monoclonale,
asociate ntotdeauna cu dezordini hematologice maligne (mielom multiplu,
macroglobulinemie Waldenstrm); tipul II sunt IgM monoclonale direcionate
fa de IgG; tipul III consist din IgM policlonale dirijate fa de IgG. Prezena
a mai mult de un izotip de autoanticorpi a fcut ca tipurile II i III s fie numite
crioglobulinemii mixte.
185
Dermatologie i infecii transmise sexual

Crioglobulinele determin vasculit sistemic prin inflamaia pereilor


vasculari indus de depunerea complexelor IgM-IgG i activarea
complementului. n tipul I al bolii se produce obstruarea direct a vaselor prin
crioglobuline.
Factorii etiologici incriminai pot fi: infecii (virusul hepatitei C, virusul
imunodeficienei umane), afeciuni difuze ale esutului conjunctiv (LES,
sindrom Sjgren, artrit reumatoid, sclerodermie sistemic), dezordini
limfoproliferative (limfoame nonhodgkiniene, leucemie limfatic cronic,
macroglobulinemie primar i secundar).
Vasculita predominent pe vasele medii
Poliarterita nodoas (PAN)
Poliarterita nodoas este o dezordine multisistemic descris original
de Kussmaul i Maier, caracterizat printr-o arterit necrozant (intereseaz
predominent vasele de calibru mediu).
Aspecte clinice: PAN afecteaz pacienii de vrst medie, cu
predominen la brbat.
Simptomele constituionale sunt febr, stare de ru, astenie, scdere
n greutate, artralgii etc.
Leziunile cutanate sunt noduli cutanai i subcutanai, formnd grupuri
n lungul arterelor superficiale, mai frecvent la membrele inferioare. Alte
manifestri cutanate includ: purpur palpabil (prin interesarea vaselor mici),
leziuni urticariene, livedo reticularis, hemoragii subcutanate, ulceraii
punched-out, erupii maculo-papuloase, infarcte ale repliului periunghial i
pulpei degetelor .a.
Atingerea sistemic include:
atingerea renal (hipertensiune, proteinurie i anomalii ale
sedimentului urinar); sunt dou forme: vasculit a vaselor mici i medii
a arterelor renale i glomerulonefrit necrozant a vaselor mici
(poliangiit microscopic);
atingerea cardiovascular: hipertensiune, arterit a coronarelor, infarct
de miocard, pericardit, aortit i insuficien cardiac congestiv sunt
descrise;
simptome abdominale: hemoragie, infarct i perforaie a vezicii biliare,
intestinului subire i colonului. Tromboz mezenteric, infarcte ale
ficatului i splinei, perihepatit i perisplenit, pancreatit sunt de
asemenea remarcate;
neuropatie periferic, cu modificri motorii i senzoriale. Alte
manifestri neurologice sunt meningit, encefalopatie, mielopatie,
infarcte cerebrale, hemiplegie i convulsii;
atingerea arterelor pulmonare nu este uzual.
Modificri de laborator: VSH accelerat, anemie, leucocitoz, eosinofilie,
anomalii ale funciei renale i sedimentului urinar, teste funcionale hepatice
186
Dermatologie i infecii transmise sexual

modificate sunt prezente. Alte perturbri sunt: anticorpi antinucleari i factorul


reumatoid pot fi prezeni n ser. Complexe imune circulante,
hipocomplementemie sunt mai puin frecvente.
Angiografia visceral pentru circulaia hepatic, renal, celiac i
mezenteric poate evidenia anevrisme ale vaselor de calibru mediu.
Histopatologie
PAN afecteaz arterele de mrime mic i medie i produce un infiltrat
panmural, cu polimorfonucleare i necroz fibrinoid a pereilor vasculari.
Slbirea peretelui vascular poate duce la formarea de anevrisme. Tromboza
vascular este frecvent. Rar infiltratul poate fi granulomatos. Vindecarea este
cu proliferare i fibroz.
Este necesar precizarea modificrilor din diverse organe.
Diagnostic diferenial: poliangiit microscopic (vasculit a vaselor mici
i glomerulonefrit necrozant focal segmental), lupus eritematos sistemic,
dezordini de coagulare, sclerodermie sistemic, granulomatoz Wegener,
purpur Henoch-Schnlein, boal Kawasaki, eritem nodos, eritem indurativ
etc.
Patofiziologie i etiologie
Este discutat o form idiopatic de boal.
Din agenii etiologici incriminai pot fi infecii virale (hepatit B),
medicamente (amphetamine), leucemie cu celule proase, terapia
hiposensibilizant etc.
Mecanismul patogenic poate fi prin depunerea de complexe imune n
pereii vaselor (PAN asociat cu hepatit B), dar de asemenea poate fi o
vasculit mediat prin anticorpi (PAN asociat cu leucemie cu celule proase).

Poliarterita nodoas cutanat


Este o form de PAN limitat la piele (10% din cazurile de PAN).
Este forma cea mai comun a PAN la copii.
Tabloul clinic prezint febr, mialgii, artralgii, neuropatie periferic, fr
alte simptome sistemice.
Leziunile cutanate sunt noduli dermici sau subcutanai dureroi,
localizai obinuit la membrele inferioare, n apropierea maleolelor, putndu-se
extinde la coapse i la fese, aprnd ocazional pe mini, brae. Pot s
ulcereze.
Manifestarea cutanat cea mai frecvent este ns livedo reticularis, cu
aspect de explozie de stele.
Leziunile cutanate se vindec cu cicatrici atrofice stelate (atrofie alb).
Gangrena digital poate fi ntlnit la copil.
PAN cutanat poate fi asociat cu infecii (streptococic la copil,
virusul hepatitei B, parvovirus B19, virusul imunodeficienei umane), boal
inflamatorie a intestinului, tromboze ale venei cave inferioare.

187
Dermatologie i infecii transmise sexual

Evoluia bolii este favorabil, putnd apare o regresie spontan, dar


recderile pot apare (chiar i n caz de asociere cu infecia streptococic la
copil).
Vasculita vaselor medii i mici
Vasculitide ANCA-asociate
ANCA sunt anticorpi dirijai fa de antigene specifice neutrofilului i
nespecifice, evideniai prin inmunofluorescen indirect. Sunt 3 tipuri
principale: citoplasmic (C-ANCA), perinuclear (P-ANCA) i atipic. Tipul C-
ANCA este produs de anticorpi direcionai fa de proteinaza 3 (PR-3), dar
poate rezulta i din anticorpi dirijai fa de alte antigene. Tipul P-ANCA rezult
din anticorpi dirijai fa de mieloperoxidaz, dar sunt i alte antigene int
(lactoferina, catepsina G, elastaza .a.).
ANCA delimiteaz un grup de vasculitide ale vaselor mici incluznd
poliangiita microscopic, granulomatoza Wegener i sindromul Churg-Strauss.

Poliangiita microscopic (poliarterita microscopic)


Simptomele sistemice ca febra, scderea n greutate, mialgiile,
artralgiile pot precede cu mai multe luni sau ani faza exploziv a bolii.
Majoritatea pacienilor au o glomerulonefrit necrozant. Atingere
pulmonar poate fi remarcat n 20-50% din cazuri, cu hemoragie pulmonar
n 12-19%. Purpura palpabil este remarcat la debut n 46%, iar nodulii
determin necesitatea diferenierii de o granulomatoz Wegener sau sindrom
Churg-Strauss.
Majoritatea pacienilor cu poliangiit microscopic prezint ANCA
circulani cu specificitate antimieloperoxidaz.
Poliangiita microscopic atinge vasele mici (arteriole, venule, capilare),
spre deosebire de PAN clasic care intereseaz arterele de calibru mediu.
Glomerulonefrita i atingerea pulmonar sunt prezente n aceasta i nu n
PAN, n care sunt prezente ns hipertensiunea arterial i microanevrismele.

Granulomatoza Wegener
Este o vasculit sistemic cu inflamaie granulomatoas necrozant a
cilor respiratorii superioare i inferioare, glomerulonefrit pauci-imun, leziuni
cutanate etc. Afecteaz n msur egal brbaii i femeile.
Aspecte clinice: febra, scderea n greutate, oboseala i simptome
respiratorii (rinit, scderea auzului, sinuzit) sunt ntotdeauna prezente.
Leziunile cutanate sunt papulonecrotice, purpurice (purpur palpabil),
veziculare i ocazional urticariene, fiind prezente la jumtate din pacieni. Ele
sunt localizate simetric pe membre (la coate, genunchi) i pe fese, dar pot fi
papule ulcerate pe fa i scalp. Pot fi prezeni noduli subcutanai i ulceraii
asemntoare pyoderma gangrenosum.

188
Dermatologie i infecii transmise sexual

O atingere precoce const din cruste persistente ale nostrilului i


septului nazal. Leziuni hemoragice ale faringelui, laringelui sau traheei pot fi
vzute. Ulceraie bucal, perforarea septului i palatului se ntlnesc ntr-un
anume stadiu al bolii.
Artrita este prezent n 1/3 din cazuri. Insuficiena renal i moartea n
cteva sptmni sau luni pot fi frecvente. Atingerea pulmonar poate fi clinic
silenioas, dar este invariabil prezent.
Investigaii paraclinice: VSH-ul este crescut; anemia, leucocitoza,
eosinofilia sunt prezente, proteina C reactiv este crescut. Gamaglobulinele
serice sunt crescute, factorul reumatoid este prezent n 50% din cazuri. C-
ANCA sunt prezeni n ser (cu specificitate fa de PR3) n 75-80% din cazuri,
ntr-un mic procent din cazuri fiind P-ANCA sau nici o reactivitate. Pacienii cu
ANCA negativi au o boal local i un prognostic mai bun.
Sedimentul urinar anormal (resturi de hematii sau > 5 hematii/ cmp),
aspecte anormale la radiografia toracic (noduli, caviti, infiltrate fixe, cu
excepia limfadenopatiilor hilare) pot fi evideniate. Inflamaia granulomatoas
necrozant pulmonar produce densificri nodulare, n timp ce hemoragiile
pulmonare apar ca infiltrate mai puin fixe i mai neregulate.
Histologia leziunilor cutanate este caracterizat printr-o inflamaie
granulomatoas sau o vasculit leucocitoclazic.
Diagnostic diferenial: poliarterita nodoas, LES, purpura Henoch-
Schnlein, sindromul Churg-Strauss (C-ANCA sunt uzuali abseni, dar sunt
prezente eosinofilia i eosinofile perivascular la examenul histologic),
granulomul liniei mediane (leziune local distructiv a nasului) etc.
Patofiziologie
Mecanismul presupus este c o infecie expune proteinaza neutrofilic
i apare un anticorp (C-ANCA) care blocheaz inhibitorii proteinazei normal
efectivi. Complexul inhibitor proteinaz i anticorp poate fi slab fagocitat local
i stimuleaz limfocitele T.

Sindromul Churg-Strauss
Este o vasculit ntlnit la persoane cu boal respiratorie cronic i
afecteaz plmnii.
Aspecte clinice
Sindromul Churg-Strauss evolueaz n 3 faze:
o rinit alergic, polipi nazali, astm;
o pneumonie eosinofilic, gastroenterit, eosinofilie periferic, cu
recderi frecvente;
o vasculit sistemic cu inflamaia granulomatoas, dup mai mult
de 30 ani de la debut.
Leziunile cutanate sunt eritem polimorf-like, purpurice i nodulare, cu
atingerea scalpului, membrelor i trunchiului.

189
Dermatologie i infecii transmise sexual

Astmul este asociat ntotdeauna. Alte simptome sunt artralgii, anomalii


ale sinusurilor paranazale, mono i polineuropatie, infiltrate pulmonare,
cardit, hematurie, diaree sanghinolent, alergii sezoniere etc.
Investigaii de laborator: eosinofilie sanghin > 10% (prezent n 95%
din cazuri); C-ANCA sunt pozitivi n 10-15% din cazuri, P-ANCA n 55-60%.
Histologia leziunilor cutanate demonstreaz un infiltrat granulomatos
perivascular cu eosinofile, histiocite i celule gigante, necroz endotelial i
edem.
Diagnostic diferenial: granulomatoz Wegener (C-ANCA sunt uzual
prezeni), poliarterita nodoas, LES etc.

Vasculita indus de medicamente ANCA-asociat


Vasculitele asociate cu prezena ANCA pot fi remarcate dup ingestia
unor medicamente din ce n ce mai frecvent.
Aspecte clinice
Manifestrile clinice includ plci purpurice acrale, livedo reticularis,
noduli subcutanai, care apar mai frecvent pe membre, fa, piept, urechi. Alte
simptome asociate sunt febr, artralgii, glomerulonefrit, hemoragie
pulmonar, gangren digital.
Din medicamentele a cror administrare poate induce o vasculit
ANCA-asociat sunt hidralazina, propiltiouracilul, minociclina.
Investigaii de laborator: ANCA sunt prezeni n ser la aproximativ 20%
din pacienii tratai cu propiltiouracil. P-ANCA pot fi gsii n vasculita indus
de minociclin.
Examenul histologic n aceste vasculite induse de medicamente arat
o vasculit leucocitoclazic a vaselor superficiale i profunde din derm,
imunofluorescena fiind negativ.
Diagnostic diferenial: vasculita din lupusul eritematos indus de
medicamente (atingere renal, anticorpi antiADNds, anticorpi antihiston,
imunofluorescena pozitiv).

Vasculita asociat cu dezordini ale esutului conjunctiv


Vasculita este o manifestare neobinuit dar important n boli
autoimune ale esutului conjunctiv ca poliartrita reumatoid, lupusul eritematos
sistemic, sclerodermia sistemic.
n poliartrita reumatoid sunt atinse vase mijlocii i mici, mai ales de la
nivelul pielii i nervii periferici. Leziunile cutanate sunt reprezentate de purpur
palpabil, peteii, infarcte digitale, ulceraii, livedo reticularis, leziuni
papulonecrotice, leziuni urticariene, infarcte ale repliului periunghial. Atingerile
de tipul vasculitei sistemice intereseaz tractul gastrointestinal, inima,
plmnii, rinichii.
n lupusul eritematos sistemic vasculita afecteaz pielea, sistemul
nervos central i periferic, tractul gastrointestinal, plmnii, inima, tractul
190
Dermatologie i infecii transmise sexual

genitourinar. Sunt afectate orice tip de vase, dar mai ales arteriole i venule
mici din piele. Leziunile cutanate sunt purpur palpabil, urticarie, livedo
reticularis, infarcte ale pulpei degetelor, ulceraii.
n sclerodermia sistemic sunt afectate pielea i sistemul nervos
central mai frecvent, dar de asemenea tractul gastrointestinal, muchii, rinichii,
glanda parotid. Leziunile cutanate includ purpur palpabil, leziuni
urticariene, fenomen Raynaud, noduli eritematoi ai membrelor, ulceraii ale
vrfului degetelor etc.
Vasculita poate fi remarcat la pacieni cu sclerodermie sistemic i
localizat (sau generalizat). Simptomatologia este mai frecvent la pacienii
cu crioglobulinemie asociat sau SSA/SSB pozitivi sau n caz de asociere cu
hepatit C.
Vasculita vaselor mari
Arterita cu celule gigante (temporal): este o arterit
granulomatoas rapid progresiv care afecteaz uzual pacienii peste 50 ani
i poate determina orbire.
Aspect clinic: bolnavul prezint cefalee sever, dureri n timpul
masticaiei, diminuarea vederii, febr i stare de ru, fiind o persoan n
vrst. Aproximativ 50% din pacieni prezint simptome de polimialgie
reumatic asociate (dureri i rigiditate a muchilor proximali ai gtului, umerilor
i oldurilor).
Noduli moi pot fi palpai pe arterele temporal, occipital sau facial.
Pulsaiile arteriale pot fi diminuate sau absente. Necroza i ulcerarea pielii din
zona arterei atinse este caracteristic pentru atingerea cutanat. Manifestri
ocazionale sunt purpura, un rash n fluture, gangren i ulceraie la picior,
glosit etc.
Scderea vederii, obinuit monocular, este datorit atingerii arterei
oftalmice sau arterei centrale a retinei.
Investigaii de laborator: anemie moderat, leucocitoz, VSH accelerat,
trombocite crescute.
Biopsia unui ram al arterei temporale relev o inflamaie panarterial
cu celule mononucleare, eosinofile, puine neutrofile. Pot fi gsite celule
gigante histiocitare; necroza este de asemenea prezent.
Patofiziologie
Arterita cu celule gigante atinge ramurile extracraniene ale arterei
carotide, n particular artera temporal.
Unii factori care provoac stadiul acut sunt ocul, anxietatea i
depresiunea, expunerea puternic la soare, traumatismul etc. Este o boal
imunologic cu intervenia complexelor imune circulante.

191
Dermatologie i infecii transmise sexual

Arterita Takayasu: este o form foarte rar de vasculit care


afecteaz cel mai frecvent pacieni peste 50 ani i are predilecie pentru aort
i ramurile ei principale.
Aspect clinic: apare o stare de slbiciune, oboseal i simptome legate
de perfuzia vascular insuficient a organelor atinse. Semne importante sunt
hipertensiunea, absena pulsului.
Leziunile cutanate sunt legate de ocluzia vaselor cu necroz i
gangren (degete de la picior, laba piciorului).
Histopatologie: apare o inflamaie granulomatoas i necroz, similar
cu ceea ce este remarcat n arterita temporal.
6.4. Investigaii de laborator n vasculitele cutanate
o numrtoarea sanguin complet: poate fi leucocitoz cu
neutrofilie sau eosinofilie;
o VSH-ul: poate fi accelerat;
o nivelul complementului seric total: poate fi sczut, obinuit n caz
de atingere renal;
o complexele imune circulante: crescute;
o crioglobulinele: uneori prezente n ser;
o titrul ASLO n ser: crescut n caz de etiologie streptococic;
o testele pentru hepatita B i C;
o anticorpii antinucleari: pentru diagnosticul diferenial;
o histologie: infiltrat neutrofilic intens n i n jurul venulelor cutanate,
liza neutrofilelor (leucocitoclazie), edem, necroz fibrinoid a
pereilor vasculari, extravazarea globulelor roii n spaiul
perivascular.
o Imunofluorescena: complexe imune sunt prezente n pereii
vaselor sanguine.
6.5. Etiologia n vasculitele cutanate
o infecii: infecii cu streptococi b-hemolitici, tuberculoz, lepr,
herpes simplu, infecie cu virusul Epstein-Barr, hepatit B i C,
infecie cu virusul citomegalic, infecii candidozice, infecia cu
Yersinia etc.;
o medicamente: peniciline, sulfonamide, quinolone, hidantoine,
insulin, tamoxifen, alopurinol, fenotiazine, tiazide,
simpatomimetice, retinoizi, contraceptive orale, vitamine,
interferoni, inhibitori ai leucotrienelor, vaccinuri antigripale etc.;
o alimente: proteine din lapte, gluten, suplimente nutriionale etc.;
o chimicale: insecticide, ierbicide, produi din petrol etc.
Vasculitele pot fi asociate uneori cu un spectru larg de boli inflamatorii:
lupus eritematos sistemic, artrit reumatoid, sindrom Sjgren, boal Behcet,
boal inflamatorie intestinal .a.
Aproximativ 2-5% din cazurile de vasculit cutanat sunt asociate cu
neoplazii: dezordini mieloproliferative i limfoproliferative, posibil tumori solide
192
Dermatologie i infecii transmise sexual

etc. Vasculita secundar unei neoplazii este cel mai adesea legat de o
paraproteinemie sau o dezordine limfoproliferativ. n general vasculita se
rezolv prin tratamentul neoplaziei.
6.6. Patofiziologia n vasculitele cutanate
n vasculitele alergice cutanate este implicat tipul III de reacii de
hipersensibilitate.
Complexele imune formate n snge prin combinarea antigenului i
anticorpilor sunt depozitate n pereii vaselor din piele i alte organe. Activarea
complementului, agregarea plachetelor i eliberarea enzimelor lizozomale din
polimorfonucleare determin atingerea vascular.
6.7. Tratamentul vasculitelor cutanate
o nlturarea agenilor cauzali, atunci cnd este posibil;
o tratament sistemic:
antiinflamatoarele nesteroidiene acioneaz asupra artralgiilor i
disconfortului legat de leziunile cutanate;
iodura de potasiu;
colchicina este util pentru atingerile cutanate i articulare;
dapsona poate fi asociat colchicinei;
hidroxiclorochinul, n vasculita urticarian;
corticosteroizii oral (prednison, metilprednisolon etc.), n cure
scurte, n formele clinice care nu rspund la antiinflamatoare,
dapson sau colchicin;
agenii imunosupresivi (azathioprin, metotrexat,
ciclofosfamid, ciclosporin, micofenolat mofetil etc.), n cazul
lipsei rspunsului la corticosteroizi, n formele severe;
corticosteroizii intravenos pentru simptome severe, dar nu pot
controla evoluia bolii; rspunsul este mai bun n asociere cu
citotoxice sau interferon ;
interferonul , n vasculita crioglobulinemic, n asociere cu
infecia cu virusul hepatitei C, dar i n lipsa asocierii (efecte
imunomodulatoare);
ribavirina singur sau n asociere cu interferon pentru tratarea
sau prevenirea recderilor din vasculita crioglobulinemic;
imunoglobulinele intravenos;
schimburile plasmatice;
terapia cu anticorpi monoclonali;
tratament topic: corticosteroizi i/ sau antibiotice (pentru leziuni
necrotice infectate).

193
Dermatologie i infecii transmise sexual

Capitolul VI Dezordini autoimune

Afeciuni autoimune ale esutului conjunctiv

1. Lupusul eritematos (LE)

1.1. Definiie: lupusul eritematos este o boal autoimun de cauz


necunoscut care atinge pielea i/sau alte organe, prezentnd o
mare heterogenicitate clinic i biologic.

1.2. Clasificare: subseturile de LE bine definite clinic i imunologic


sunt dup Gilliam i Sontheimer:
LE cronic cutanat;
LE subacut cutanat;
LE acut cutanat.
Termenul lupus eritematos cutanat este folosit n sens generic pentru
a indica boala cutanat cauzat de LE, fie limitat la piele, fie o parte a
procesului mai generalizat al bolii sistemice.

1.3. Aspecte clinice


Lupusul eritematos cronic cutanat
Leziunile elementare cutanate sunt n numr de trei:
eritemul, roz sau roz-violaceu, omogen, uneori cu fine telangiectazii;
este mascat n parte de hiperkeratoz;
scuama: poate fi de aspecte diferite:
o punctat, ca un picheteu alb care marcheaz orificiile foliculare
dilatate, dnd la atingere senzaia de rztoare;
o ca un strat continuu de scuame moi, grsoase;
o ca o carapace groas, dur, gri sau alb-murdar, aderent, care se
detaeaz cu dificultate, determinnd o sngerare; faa inferioar
a acesteia prezint prelungiri coniforme care ptrund n orificiile
pilosebacee, comparate cu stalactite sau cuie de tapier. esutul
subiacent denudat are orificiile foliculare dilatate, ca nite cratere;
atrofia cicatricial, care se observ pe leziunile mai vechi, este
variabil:
o sub forma unei reele scleroase alb-gri, cu ochiuri atrofice;
o insule separate de atrofie;

194
Dermatologie i infecii transmise sexual

o plac continu, alb sau cu zone pigmentate i telangiectazii, cu


contururi regulate sau dendritice, mai mult sau mai puin
deprimat.
Uoara infiltraie a marginilor i chiar un edem al plcii de lupus
eritematos pot fi observate, ca i sensibilitatea la presiune sau grataj.
Cele trei tipuri de leziuni se dispun n cazurile tipice n trei zone
concentrice: eritematoas la periferie, cornoas intermediar i cicatricial
central. Adesea ns unul din procese domin i se realizeaz plci
predominent congestive sau hiperkeratozice sau cicatriciale.

Lupusul eritematos cronic cutanat


Include dou forme clasice:
discoid sau fix;
centrifug.
Lupusul eritematos cronic discoid este cea mai comun form de LE
cronic cutanat. Este numit astfel din cauza aspectului rotunjit al plcilor, ca un
disc sau o moned.
Leziunile sunt iniial dispuse pe fa i gt i apar ca macule
inflamatorii eritematoase, edematoase i scuamoase de civa milimetri n
diametru, care se extind centrifug la plci mari (10-15 cm n diametru), bine
delimitate fa de tegumentul sntos.
Faa este cel mai comun afectat, adesea asimetric. Alte localizri
sunt: scalpul, urechile, gtul, decolteul, minile, rar braele, gambele i
trunchiul. n cazul atingerii scalpului rmne o alopecie cicatricial
permanent. Modificrile unghiale sunt reprezentate de hiperkeratoz
subunghial, striuri longitudinale, coloraie roie, roie-albstruie a lamei
unghiale.
Atingerile mucoase sunt plci eritematoase, plci hiperkeratozice (pe
buze), leucoplazie, ulceraii, comun localizate pe mucoasa jugal, limb, buze,
palat. Rar apar leziuni ale vulvei i n jurul anusului.
Perturbri pigmentare, att hiperpigmentaie ct i hipopigmentaie
sunt frecvent asociate.
Evoluia este lent cu cicatrici i adesea mutilaii care amintesc lupusul
vulgar.

Lupusul eritematos cronic centrifug


Este forma cea mai benign de lupus eritematos, caracterizat prin
superficialitate, tendin la simetrie, predominena fenomenelor congestive i
discreia fenomenelor epidermice i a infiltraiei dermice.
Localizarea electiv este la fa unde realizeaz aspectul n fluture
sau n liliac (vespertillo), cuprinznd nasul, pomeii, zonele preauriculare i
uneori ntinzndu-se i pe pavilioanele urechilor. Localizarea pe pielea capului

195
Dermatologie i infecii transmise sexual

nu este rar, lsnd cicatrice definitiv, ca i forma fix. Poate fi afectat i


faa dorsal a minilor i excepional mucoasele.
Evoluia este capricioas, leziunile putnd retroceda rapid, fr s lase
cicatrici, dar recidivele sunt aproape constante.
Lupusul eritematos cronic cutanat poate fi localizat i diseminat.
n forma cronic localizat leziunile sunt limitate la extremitatea
cefalic, putnd mbrca aspectul discoid sau centrifug.
n forma cronic diseminat leziunile sunt diseminate pe fa, n
regiunea presternal, pe mini, antebrae, pielea capului, mai rar pe brae i
trunchi. La fa, dispoziia este n vespertillo sau cu plci diseminate. n
localizrile extrafaciale leziunile pot fi sub form de plci multiple, de
dimensiuni mici sau de plci i placarde ntinse.
Forme particulare de lupus eritematos cronic cutanat
o lupusul eritematos hipertrofic verucos, cu hiperkeratoz marcat
i formarea unei plci verucoase sau nodul. Localizrile comune
sunt nasul, tmplele, urechile, scalpul, dosul minilor, dar de
asemenea palmele i tlpile.
o forma tumidus, cu plci edematoase, proeminente, cu localizare
pe obraji, frunte, pe un membru;
o lupusul degertur (chilblain), cu leziuni perniotice pe degetele de
la picioare i de la mini, dar de asemenea pe clcie, la coate,
genunchi, pe nas i urechi. Leziunile de tip degertur se pot
dezvolta dup leziunile discoide ale feei, dar mai puin frecvent se
ntlnesc simultan i uneori ca singura manifestare;
o herpesul cretaceu Devergie, cu o cicatrice central alb,
deprimat, o zon de eritem n jur, acoperit de un depozit
scuamos, alb-cenuiu, aderent;
o forma telangiectazic Brocq, cu mici pete multiple, acompaniindu-
se de un edem accentuat al feei;
o paniculita lupic (lupus erythematosus profundus Kaposi-Irgang):
noduli subcutanai duri, bine delimitai, mobili, mai mult sau mai
puin dureroi la palpare. Se pot localiza pe brae, frunte, obraji,
menton, spate, fese, coapse, scalp, sni, pleoape etc. Pielea de la
suprafaa acestora poate fi normal dar pot apare leziuni discoide.
ntotdeauna sunt leziuni la distan mai mult sau mai puin tipice
de LE.
Evolueaz spre atrofie, cu deprimarea tegumentului.
Lupusul eritematos cronic cutanat poate s prezinte leziuni
cutanate atipice: bule, leziuni eritem polimorf-like, leziuni
vitiligoide, leziuni poikilodermice, ulceraii i cicatrici retractile .a.
Diagnostic diferenial n lupusul cronic cutanat: tinea faciei, psoriazisul,
morfeea, erupiile polimorfe la lumin, dermatita seboreic, eritemul polimorf,
rozaceea, sarcoidoza, lupusul vulgar, boala Bowen, infiltraia limfocitar
196
Dermatologie i infecii transmise sexual

Jessner-Kanof (noduli sau plci eritematoase, proeminente, fr scuame, fr


cicatrici, cu sediul obinuit la fa), keratozele actinice .a.
Manifestri asociate: livedo reticularis, telangiectazii, eritem polimorf,
lichen plan, porfirie cutanat tardiv .a.
Lupusul eritematos cronic cutanat poate progresa spre o form
sistemic de boal n 5% din cazuri. Dac leziunile sunt diseminate riscul este
uor mai mare.
Ocazional pot apare carcinoame scuamocelulare pe leziunile
cicatriciale din lupusul eritematos cronic cutanat.

Lupusul eritematos subacut cutanat este o form superficial,


simetric, diseminat, necicatricial de LE cutanat, cu atingeri sistemice
uoare.
Sunt dou tipuri majore de atingere cutanat n lupusul eritematos
subacut cutanat:
tipul papuloscuamos, cu papule eritematoase i plci care au scuame
psoriaziforme sau pitiriaziforme;
tipul inelar, n care leziunile sunt inelare sau policiclice, cu centrul clar
i periferia eritematoas i scuamoas.
Erupia este localizat uzual n partea superioar a corpului n
particular pe fa i frunte, pe gt, pe trunchi i prile de extensie ale braelor.
Pe scalp i urechi leziunile sunt limitate la zonele expuse la soare. Alopecia
difuz necicatricial se ntlnete la aproximativ jumtate din pacieni.
Fotosensibilitatea este prezent la peste jumtate din cazuri. Atingerea
mucoaselor (n special a palatului) este remarcat n 40% din cazuri.
Asocierea cu lupusul eritematos cronic discoid este ntlnit n 20% din cazuri.
Leziunile se rezolv uzual cu acromie rezidual, fr cicatrici.
Afectarea sistemic uoar este prezent la bolnavii cu lupus
eritematos subacut cutanat constnd din artralgii, mialgii, stare de ru etc., dar
aproximativ 10% dezvolt o form sever de boal sistemic.
Lupusul eritematos subacut cutanat poate fi declanat sau accentuat
de unele medicamente, n special diuretice tiazidice, aur, procain-amid .a.
Diagnostic diferenial: lupusul eritematos cronic diseminat, psoriazisul,
eritemele figurate, tinea corporis, erythema gyratum repens .a.

Lupusul eritematos acut cutanat este obinuit un lupus eritematos


sistemic (LES) activ, cu leziuni cutanate.
Afeciunea debuteaz uneori printr-o faz destul de lung (sptmni,
luni, ani), marcat prin fenomene articulare, astenie, febr neregulat, uneori
un eritem edematos al feei. Alteori debutul este brusc, ntotdeauna urmnd
unei expuneri la soare. Cnd tabloul clinic devine complet, sunt afectate pielea
i diverse organe i sisteme.

197
Dermatologie i infecii transmise sexual

Manifestrile cutaneo-mucoase
Sunt cele mai evocatoare, dar nu i cele mai frecvente semne n
lupusul eritematos sistemic.
Leziunile cutaneo-mucoase pot apare de la nceputul bolii sau n cursul
evoluiei lupusului eritematos sistemic.
Leziunile cutanate specifice n forma acut sunt:
o eritemul n fluture (centrifug) al feei;
o plcile discoide (fixe).
Eritemul centrifug de pe aripile nasului i obraji are aspectul n fluture
sau n liliac, cu margini ru delimitate, este rou sau roz-liliachiu, uneori
acompaniat de un uor edem, cu scuame fine, uscate sau seboreice pe
suprafa. Leziunile se vindec obinuit fr cicatrici i atrofie.
n 10-20% din cazuri leziunile sunt discoide, bine definite, cu evoluie
cicatricial, modificri pigmentare i cderea prului.
Alte localizri ale leziunilor specifice sunt: gtul, decolteul, urechile,
coatele i genunchii (partea de extensie), dosul minilor i a degetelor de la
mini, dosul picioarelor i a degetelor de la picioare, pulpa degetelor de la
mini i de la picioare, palmele i tlpile (eritem rou-carminat). Mai rar sunt
atinse braele, partea superioar a trunchiului, zona periombilical .a.
Erupia evolueaz n pusee: n faza de activitate leziunile sunt
carminate i edematoase, n cea de remisiune liliachii. Pot apare i hipo sau
hiperpigmentri.
Leziunile cutanate nespecifice includ: bule, leziuni eritem polimorf-like
(sindrom Rowell), leziuni urticariene, purpur, livedo reticularis, telangiectazii,
eritem periunghial, noduli subcutanai, ulceraii, paniculit, eritrodermie,
calcinoz .a.
Alopecia este relativ comun i poate fi difuz, necicatricial, mai puin
frecvent cicatricial, n cazul leziunilor discoide ale scalpului. Fragilitatea
crescut a prului din zona frontal determin ruperea acestuia la 3 cm de la
emergen, acest pr scurt fiind denumit pr lupic.
Modificrile unghiei includ: depresiuni, striaii, leuconichie striat,
hemoragii n achie, onicoliz etc. Repliurile periunghiale pot prezenta
cuticule hiperkeratozice, zdrenuite.
Atingerea membranelor mucoase include: leziuni eritematoase sau
purpurice, eroziuni nconjurate de halou inflamator, leucoplazie, atrofie etc.
Cele mai comune localizri sunt cavitatea bucal (palatul dur, mucoasa jugal,
gingival) i buzele (eritem i descuamaie, pe partea semimucoas, eroziuni,
leucoplazie, pe partea mucoas). Alte atingeri sunt la nivelul conjunctivei,
mucoasei nazale (ulceraie i perforarea septului nazal), laringelui, mucoasei
genitale (ulceraii vaginale) etc.
Simptomele constituionale sunt de asemenea prezente n lupusul
eritematos acut cutanat. Astenia i starea de ru sunt simptome aproape

198
Dermatologie i infecii transmise sexual

universale n timpul perioadelor de activitate ale bolii, fiind atribuite inflamaiei


generalizate. Febra este raportat n 40-80% din cazurile de lupus activ.
Manifestrile musculoscheletale: artrita i artralgiile sunt cele mai
comune manifestri n peste 90% din cazurile de LES la un moment dat al
evoluiei bolii. Artralgiile sunt tranzitorii i migratorii. Artrita este uzual simetric
i poliarticular i este caracterizat prin durere, edem i rigiditate matinal i
intereseaz articulaiile mici ale minilor, pumnii, coatele, genunchii, gleznele,
oldurile.
Artritele pot evolua n mod variabil:
o oligo sau poliartrit acut febril, bilateral i simetric;
o artrit subacut;
o artrit cronic.
Artropatia poate mima o artrit reumatoid, dar nu este asociat cu
eroziuni osoase radiologice.
Alte manifestri sunt reprezentate de necroza avascular i infarctul
osos (cap femural, platou tibial i cap humeral), cu durere acut. Testul
diagnostic de ales este rezonana magnetic.
Miozita este remarcat la mai puin de 5% din pacienii cu LES. Atinge
membrele, cu sediu simetric i proximal i este de tip interstiial, cu discret
lezare a fibrelor musculare.
Miopatia de tip vacuolar poate produce fatigabilitate muscular,
atingere miocardic, disfagie i achalazia esofagului.
Manifestrile renale
Afectarea renal la pacienii cu LES este unul din cei mai importani
factori ai prognosticului i survine de regul n primii ani de evoluie a bolii.
Studiul histologic a permis o clasificare dup schema OMS-ului n 6
clase:
o glomerul normal n microscopie optic i imunofluorescen (clasa I);
o glomerulonefrit mesangial pur (clasa II), cu prognostic bun;
o glomerulonefrit segmentar i focal (clasa III), cu leziuni
necrotice i proliferative ale unei pri a capilarelor, la mai puin de
50% din glomeruli. Depozitele imune sunt n cantitate moderat n
capilarele a numeroi glomeruli. Anomaliile biologice sunt limitate
la o proteinurie moderat. Pot evolua uneori spre o form difuz;
o glomerulonefrit proliferativ difuz (clasa IV): este forma cea mai
frecvent i grav, majoritatea glomerulilor fiind atini n grade
diverse: necroz, proliferarea celulelor mesangiale i endoteliale,
depozite endomembranoase care dau aspectul clasic n bucl de
srm de cupru al capilarelor. Proliferarea epitelial extracapilar
este un semn de gravitate. Sunt prezente depozite imune (IgG,
IgM, IgA sau complement).

199
Dermatologie i infecii transmise sexual

Investigaiile clinice i biologice relev proteinurie i adesea


sindrom nefrotic impur, cu hematurie microscopic, HTA i
insuficien renal;
o glomerulonefrit extramembranoas (clasa V): peretele capilarelor
glomerulare este ngroat difuz i regulat, fiind prezente depozite
imune. Dac modificrile proliferative sunt absente sau reduse,
tabloul clinic este n general de sindrom nefrotic, cu hematurie
microscopic, fr HTA i fr insuficien renal.
o scleroz glomerular (clasa VI), cu autonomie discutat.
Puncia biopsie renal este indicat n caz de proteinurie peste 0,5 g/24 ore.
Manifestrile cardiovasculare
Atingerea cardiac din LES este ntlnit la majoritatea pacienilor la
un moment anume al evoluiei i include:
o pericardit: apare cel mai adesea n cursul evoluiei bolii i mai rar
este inaugural. Se acompaniaz de febr, la care se adaug
dispnee i durere (inconstant). Cnd colecia este voluminoas
poate apare un sindrom de tamponad. Clinic se pot percepe
frecturi pericardice, asurzirea zgomotelor, tahicardie. Radiologic
i echografic se remarc silueta cardiac lrgit, iar
electrocardiografic reducerea voltajului QRS, decalarea
segmentului ST, aplatizarea i chiar negativarea undei T. Lichidul
de puncie pericardic este clar, tulbure sau mai rar sero-hematic;
o endocardit Libman-Sacks: se traduce cel mai frecvent prin suflu
sistolic endoapexian puin intens, cu sediul obinuit al suflurilor de
valvulit mitral. Pot fi sufluri sistolice la baz (slabe) sau
diastolice, datorate unei insuficiene aortice sau pulmonare.
Endocardita nu antreneaz tulburri funcionale sau
hemodinamice. Dac rmne izolat, radiologic i
electrocardiografic aspectul este normal.
Anatomic sunt ngrori valvulare, vegetaii de talie mic pe
valvele cordului stng.
Complicaiile sunt: degradarea hemodinamic, endocardita
bacterian, trombozele valvulare i emboliile arteriale;
o miocardit: se manifest prin creterea de volum a inimii
(inconstant) i frecvent prezena unui zgomot de galop.
Modificrile electrocardiografice sunt numeroase, n ansamblu
puin importante i nespecifice. Cele mai frecvente sunt
aplatizarea undei T i inversarea pe o parte sau pe toate
derivaiile, dar i microvoltaj, deviaia axei QRS la stnga, mai rar
la dreapta, tulburri de conducere (alungirea PR-QT, bloc de
ramur, bloc atrio-ventricular total), excepional traseu tipic de
infarct de miocard (subendocardic), tulburri de ritm (extrasistole,

200
Dermatologie i infecii transmise sexual

fibrilaie sau flutter auricular). Electrocardiograma poate rmne


normal dei exist atingere miocardic i endocardic necropsic;
o insuficien coronarian: n general secundar unui aterom
precoce, fiind favorizat de corticoterapie;
Manifestrile vasculare periferice:
o sindrom Raynaud, remarcat att n formele cronice de boal, ct
i n cele acute (sistemice);
o vasculit cutanat i cu alte localizri (rinichi, SNC);
o livedo reticularis, marker pentru pacienii cu risc pentru leziuni ale
SNC;
o HTA, n caz de glomerulopatie grav i/ sau corticoterapie;
o tromboze venoase sau arteriale, cu risc embolic crescut, n caz de
anticorpi antifosfolipidici;
o tromboflebit recidivant;
o eritromelalgie, care poate preceda debutul bolii.
Atingerea pleuro-pulmonar
Pleurezia este cea mai comun manifestare clinic, ntlnindu-se la
30-40% din pacienii cu LES. Este uni sau bilateral, mai des exudativ dect
uscat. Poate fi adesea discret, evideniat prin semnele clasice la un
examen sistematic, sau din contra poate fi elementul dominant al bolii.
Evoluia este trenant, iar recidivele pot apare dup sptmni sau luni.
Atingerea parenchimului pulmonar n cursul LES poate mbrca rar
aspectul unei pneumonite lupice acute cu febr, tuse, dispnee i infiltrate
alveolare difuze. Pneumonita lupic interstiial cronic este caracterizat prin
debut insidios cu dispnee i rar insuficien respiratorie de tip restrictiv.
Radiologic se constat modificri variate; mai frecvent sunt infiltrate
bilaterale nesistematizate migratorii i recidivante sau atelectazii n band.
Suprainfecia se adaug adesea.
Hipertensiunea arterial pulmonar este rar, cu hemoragii pulmonare
care pot fi periculoase.
Alte manifestri sunt: infarct pulmonar recurent, infecii cu
Pneumococcus, Pneumocystis carinii, Nocardia, tuberculoz, boala
legionarilor .a.
Atingerea laringian este rar, dar poate fi cu prognostic vital sever.
Atingerea hepatic
Afectarea hepatic subclinic, cu cretere uoar a transaminazelor,
poate fi remarcat la aproximativ 8% din pacieni.
Manifestrile clinice ale atingerii hepatice sunt: hepatit
granulomatoas, hepatit cronic activ, ciroz i moartea prin insuficien
hepatic.
Termenul de hepatit lupoid definete manifestarea ntlnit mai
ales la femeia tnr cu ciroz benign i evidena unei hiperreactiviti
adrenale (hirsutism, acnee, pigmentaie, vergeturi abdominale i amenoree).
201
Dermatologie i infecii transmise sexual

Atingerea tractului gastrointestinal include: anorexie, greuri i


vrsturi, scderea motilitii esofagiene (uzual n 1/3 superioar; anomalii
radiologice la puini pacieni), manifestri intestinale (enteropatie, obstrucie
sau sngerare n puine cazuri, arterit, colit ulcerativ i limfadenopatie
mezenteric), pancreatit etc. Perforaiile intestinale legate de o vasculit
mezenteric sunt de prognostic sever.
Boala tiroidian: att hipertiroidismul ct i hipotiroidismul pot fi vzute
n LES i frecvent testele funcionale sunt anormale iar autoanticorpii
antitiroidieni sunt prezeni n serul bolnavilor.
Manifestrile neurologice i psihiatrice
Livedo poate fi un semn prodromal important pentru atingerea
sistemului nervos central n LES.
Manifestrile clinice sunt: migren, epilepsie (prin mici tromboze ale
vaselor cerebrale atinse de vasculit), neuropatie periferic (prin vasculit a
vasa vasorum), mielit transvers, meningit aseptic, chorea, sindroame
psihiatrice (hipocondrie, depresie, isterie, defecte ale memoriei .a.).
Atingerea ocular este reprezentat de: conjunctivit, episclerit,
sclerit, keratit, uveit, corpi citoizi retinieni, retinopatie, ocluzii arteriale i
venoase, nevrit optic (neobinuit), orbirea se poate ntlni.
Diagnostic diferenial
LES trebuie s fie difereniat de erizipel, dermatomiozit, poliarterit
nodoas, eritem multiform, pemfigus eritematos, erupii medicamentoase,
erupie polimorf la lumin, reumatism acut, artrit reumatoid, myastenia
gravis, sindrom Sjgren, pelagr .a.

1.4. Investigaii de laborator n lupusul eritematos


Investigaii hematologice:
numrtoarea sanguin complet evideniaz:
o anemie, cel mai adesea consecutiv inflamaiei din timpul
puseelor de activitate a LES; anemia hemolitic autoimun este
ntlnit n 5-10% din cazurile de LES; alte cauze mai rare pot fi
insuficiena renal, microangiopatia trombotic, eritroblastopenia;
o leucopenie, mai frecvent moderat, fiind legat de limfopenie i
cteodat de neutropenie i ntlnit n LES;
o trombocitopenie, prezent n 10-20% din cazurile de LES; a fost
semnalat i n forma cronic de boal. Se poate nsoi sau nu de
purpur i hemoragii. Poate preceda cu mai muli ani alte
manifestri ale bolii sistemice sau s se nscrie n cadrul unui
sindrom cu anticorpi antifosfolipidici;
viteza de sedimentare a hematiilor este ntotdeauna accelerat n
lupusul eritematos sistemic, uneori peste 100 mm/ 1 or, diminund n
fazele de remisiune. Valori ridicate s-au semnalat rar n lupusul
eritematos cronic cutanat;
202
Dermatologie i infecii transmise sexual

testele de coagulare global pun n eviden o coagulare accelerat, n


timp ce probele analitice pot arta un deficit de factori.
Investigaii imunologice:
cercetarea fenomenului lupic: fenomenul lupic este un fenomen de
ordin imunologic n urma cruia se formeaz in vitro celulele lupice. Un
anticorp antinuclear (specific antideoxiribonucleoprotein) se leag de
nucleii leucocitelor lezate i fixeaz complementul, complexul fiind apoi
fagocitat de leucocite viabile. Testul este pozitiv la peste 80% din
pacienii cu LES; poate fi de asemenea pozitiv n lupusul eritematos
subacut cutanat i cronic cutanat.
Specificitatea fenomenului lupic este discutat deoarece pot fi puse
n eviden celule lupice i n alte situaii dect lupusul eritematos
(poliartrit reumatoid, sclerodermie .a.).
punerea n eviden a anticorpilor serici:
o anticorpii antinucleari (ANA), dirijai fa de variate antigene
nucleare specifice sunt prezeni n ser la 95-100% din pacienii cu
LES, 60% din pacienii cu lupus eritematos cronic i 50% din cei
cu lupus eritematos subacut cutanat.
Sensibilitatea testului este superioar evidenierii fenomenului
lupic, dar specificitatea nu este 100%.
Imunofluorescena indirect pe celule HEP2 (linii celulare
laringiene umane) este metoda cea mai utilizat pentru depistarea
anticorpilor antinucleari. Pot fi remarcate 4 tipuri de fluorescen:
omogen, ptat (particulat), periferic i nucleolar. Tipul
omogen este frecvent ntlnit n LES dar i n alte manifestri
autoimune sau neoplazii. Tipul ptat apare n LES, dar i n alte
afeciuni autoimune. Tipul periferic este mai specific pentru LES,
iar tipul nucleolar este rar n LES, fiind ntlnit n sclerodermii.
Folosirea ca substrat a celulelor HEP2 a dus la precizarea i a
altor modele de imunofluorescen: centromeric (6% din cazurile
de LES), ptat fin sau grosolan, nucleolar ptat, omogen sau
n plcuri etc.
Folosirea tehnicii ELISA pentru depistarea anticorpilor
antinucleari d mai rar teste fals pozitive n afeciuni hepatice,
limfoproliferative, reacii medicamentoase .a.
o anticorpii antiADN nativ (dublu stratificat), sunt prezeni n ser la
50-80% din cazurile de LES i mai puin frecvent n lupusul
eritematos cronic i subacut cutanat.
Pentru detectarea acestora poate fi folosit metoda
radioimunologic Farr, imunofluorescena indirect pe Crithidia
lucillae (un tripanosom nepatogen care are un kinetoplast

203
Dermatologie i infecii transmise sexual

extranuclear care conine ADNds neasociat cu histon) sau


ELISA.
Testul anticorpilor antiADN nativ, dei mai puin sensibil dect
testul ANA, este mult mai specific pentru LES i se coreleaz cu
atingerea renal i evolutivitatea bolii.
o anticorpii antinucleosom (anticromatin): nucleosomul este un
complex histon-ADN care se formeaz n timpul apoptozei care
este crescut n limfocitele periferice n LES, legat de activitatea
bolii. Anticorpii antinucleosom de tipul IgG3 sunt intens pozitivi n
majoritatea cazurilor de LES i sunt foarte specifici, fiind markeri
de diagnostic i activitate a bolii. Pentru detectare se folosete un
test tip ELISA.
Prezena anticorpilor antinucleosom este remarcat i n
sclerodermii i boala mixt a esutului conjunctiv.
o anticorpii fa de antigene nucleare extractabile sunt detectai i
identificai prin diverse tehnici: imunoprecipitare, imunoblot,
ELISA. Se disting mai multe tipuri:
anticorpii antiSm: antigenul Sm este o glicoprotein acidic
nuclear, rezistent la tratamentul cu ribonucleaz. Anticorpii
antiSm au o specificitate mare pentru LES, dar au o
sensibilitate numai de 20-30%;
anticorpii anti-RNP (antiribonucleoprotein): antigenul este
compus dintr-o fraciune proteic i o poriune de acid nucleic
(ARN), fiind sensibil la ribonucleaz i rezistent la
deoxiribonucleaz. Anticorpii anti-RNP sunt prezeni doar la
30% din cazurile de LES, dar sunt constani n conectivitele
mixte.
o anticorpii antiADN denaturat (monocatenar): sunt dirijai fa de
secvene particulare ale bazelor pirimidinice sau purinice. Sunt
prezeni n LES, dar i n alte manifestri autoimune (poliartrit
reumatoid, sindrom Sjogren etc.). Un izotip IgM remarcat n
lupusul eritematos cronic cutanat poate identifica un subset de
pacieni cu risc crescut de a dezvolta atingere sistemic. Sunt
detectai prin metode radioimunologice.
o anticorpii anti-SS-A (anti-Ro) sunt dirijai fa de antigene nucleare
i citoplasmatice i sunt detectai n 30% din cazurile de LES,
10% din cazurile de lupus eritematos cronic cutanat i 80% din
cazurile de lupus eritematos subacut cutanat. Sunt prezeni n
sindromul Gougerot-Sjgren primitiv, lupusul neonatal, lupusul
eritematos cu deficien de C2 i C4, lupusul eritematos cu debut
tardiv. Sunt detectai prin tehnici de precipitare sau ELISA.
o anticorpii anti-SS-B (anti-La) sunt detectai n 10-15% din cazurile
de LES i 30% din cazurile de sindrom Gougerot-Sjgren. Pot fi
204
Dermatologie i infecii transmise sexual

de asemenea prezeni n lupusul eritematos subacut cutanat (40%


din cazuri) i lupusul eritematos cronic cutanat (4%). Antigenul
SS-B (La) este reprezentat de complexul ADN-proteine nucleare
i citoplasmatice.
o anticorpii antifosfolipidici sunt dirijai fa de proteine asociate
fosfolipidelor i sunt de tipurile:
antitrombinaz (sau anticoagulant circulant de tip lupic),
depistai in vitro prin teste de coagulare (alungirea timpului de
cefalin activat);
anticardiolipin, cercetai prin ELISA, fiind responsabili de
pozitivitatea disociat a serologiei pentru sifilis (VDRL pozitiv,
TPHA i imunofluorescen negative). -2-glicoproteina 1 este
un cofactor asociat cardiolipinei fa de care sunt dirijai
anticorpii potenial trombogeni.
Anticorpii antifosfolipidici pot fi remarcai n unele infecii (mai
ales infecia cu virusul imunodeficienei umane), n neoplazii, n
insuficien renal, dar n aceste situaii sunt rar asociai cu
tromboze.
n LES prezena lor este adesea asociat cu un risc crescut
pentru tromboze venoase i/ sau arteriale, avorturi spontane (prin
tromboze placentare) i trombocitopenie i/ sau anemie
hemolitic. Alte manifestri asociate sunt livedo reticularis i
microlivedo acral (leziuni mici cianotice pe mini i picioare),
valvulopatii (endocardit), accidente ischemice cerebrale .a.
Sindromul anticorpilor antifosfolipidici (SAPL) asociaz
manifestrile clinice trombotice cu prezena anticorpilor la un titru
semnificativ la 2 investigaii repetate la un interval de cel puin 6
sptmni. Mecanismul presupus pentru complicaiile trombotice
este interaciunea anticorpilor antifosfolipidici cu endoteliul vaselor
i trombocitele.
Anticorpii antifosfolipidici pot fi ntlnii i n alte colagenoze, dar
pot de asemenea apare cteodat n afara oricrui cadru
patologic (sindrom primar antifosfolipidic).
o anticorpii antiARN sunt dirijai fa de variate tipuri de ARN i sunt
frecvent depistai n LES (80% din cazuri), dar pot fi remarcai i n
sclerodermia sistemic, poliartrita reumatoid .a. Metodele de
cercetare sunt diverse: imunodifuzie, hemaglutinare pasiv,
imunoelectroforez, metode radioimunologice, ELISA.
o anticorpii fa de alte antigene nucleare nonhistonice (Me, Su,
MA), rezistente la ribonucleoz, pot fi uneori detectai n LES, dar
i n alte afeciuni reumatismale, cu excepia antigenului MA care
a fost remarcat doar n LES sever.

205
Dermatologie i infecii transmise sexual

o anticorpii anti-limfocite, de tip IgM sau IgG sunt prezeni n ser la


majoritatea pacienilor cu LES activ.
Cel mai comun anticorp anti-limfocite este o limfocitotoxin de
tip IgM reactiv la frig, dependent de complement. Anticorpii
antilimfocite de tip IgG reacioneaz att la frig, ct i la cald.
Anticorpii limfocitotoxici reactivi la frig variaz cantitativ cu
activitatea bolii.
Anticorpii antilimfocite T sunt mai comuni dect anticorpii
antilimfocite B. Unii anticorpi reacioneaz cu antigene de
membran comune limfocitelor, monocitelor, eritrocitelor.
Specificitatea anticorpilor anti-limfocite pentru LES nu este
identificat, mai multe din tipurile majore ale acestor anticorpi fiind
ntlnite ntr-o mare varietate de dezordini imune, neoplazii i
infecii.
o anticorpii anticitoplasmatici (anti-mitocondrie, anti-ribosomi, anti-
aparat Golgi, anti-citoschelet, anti-constitueni solubili
citoplasmatici) pot fi decelai n lupusul eritematos. Pot fi detectai
prin imunofluorescen indirect, utilizndu-se ca substrat celulele
HEP-2 sau ELISA. Aspectul fin ptat n imunofluorescen este
mai frecvent remarcat n LES.
o anticorpii anti-leucocite (autologe sau homologe), antieritrocite,
antitrombocite, sunt dirijai fa de antigene de membran ale
acestor celule i pot fi decelai n LES fiind responsabili de
leucopenie, anemie, trombocitopenie.
o anticorpii antitiroidieni, anti-rinichi, anti-ficat, anti-vas, anti-
colagen, decelai uneori n LES, dar i n lupusul eritematos cronic
cutanat (antitiroidieni), nu sunt specifici;
cercetarea complementului seric: scderea nivelului complementului
seric n LES indic o boal activ, u atingere renal cel mai frecvent,
mai rar fr nefropatie. Scad fraciunile C1q, C2, C3, C4, properdina i
factorul B. Fraciunea C4 scade prima i revine la normal ultima, n
urma tratamentului.
Nivelul complementului seric este util pentru monitorizarea
activitii bolii i aprecierea eficienei tratamentului. De asemenea
poate atrage atenia asupra unui puseu evolutiv nainte ca
simptomatologia clinic s fie aparent. Meninerea unui nivel normal al
complementului seric se coreleaz bine cu ameliorarea sau lipsa
progresiei nefropatiei lupice.
Studiile de turnover a componentelor complementului radiomarcate
sau msurarea produilor normali de degradare permit o apreciere mai
bun a funcionalitii sistemului complementului. n LES, nivele
crescute ale C3d i Ba (un fragment al factorului B), asociate cu
scderea C3, se coreleaz cu manifestrile clinice.
206
Dermatologie i infecii transmise sexual

cercetarea complexelor imune circulante: prezena acestora


evideniaz un LES activ, nivelurile cele mai mari fiind gsite la
pacienii cu atingere renal. Exist o corelaie direct ntre nivelul
complexelor imune i anticorpii anti-ADNds i o corelaie invers cu
activitatea hemolitic a complementului seric total.
Tehnicile de depistare n ser sunt diferite: de precipitare cu
polietilenglicol, cu celule cultivate care prezint receptori pentru C1q
sau C3 (celule Raji .a.), de marcare a C1q i precipitare cu
polietilenglicol etc.
cercetarea imunoglobulinelor serice: pot fi creteri ale valorilor
acestora, n special ale IgG n toate formele clinice de lupus
eritematos. IgE serice pot fi crescute la pacienii cu artrit.
factorul reumatoid este prezent n ser n 40% din cazurile de LES i
17% din cazurile cu lupus eritematos cronic cutanat.
false reacii pozitive pentru sifilis (VDRL pozitiv) pot fi remarcate la
25% din cazurile de LES, dar i n celelalte forme clinico-evolutive.
investigaii privind imunitatea mediat celular
Testele de investigare a imunitii celulare n lupusul eritematos
includ:
o testarea hipersensibilitii de tip ntrziat la antigene bacteriene i
fungice (PPD, candidin, streptokinaz/ streptodornaz) poate
evidenia reacii slab pozitive sau negative n LES activ, n funcie
de severitatea bolii;
o testarea sensibilitii la haptene (dinitroclorbenzen) sau antigene,
poate evidenia teste slab reactive sau negative;
o testele de transformare limfoblastic la mitogeni
(fitohemaglutinin, concavalin A, pokeweed mitogen extras din
mutar) pot fi normale sau diminuate n LES activ, n funcie de
severitatea bolii;
o testul de inhibiie a migrrii macrofagelor, cu extracte de esut
autolog, poate fi pozitiv n LES;
o imunofenotiparea limfocitelor din sngele periferic prin citometrie
de flux evideniaz un numr sczut de limfocite T n caz de boal
activ, datorit aciunii anticorpilor anti-limfocite. Limfocitele T
supresor (CD8+) sunt sczute, iar limfocitele T helper (CD4+) sunt
normale sau pot fi crescute, raportul CD4+/ CD8+ fiind crescut.
Limfocitele B sunt relativ neafectate i pot fi fals crescute, prin
aciunea anticorpilor anti-limfocite reactivi la frig. Celulele NK pot fi
crescute, ca i celulele HLA-DR+/ CD3+ (celule T activate).
Alte investigaii de laborator
o electroforeza proteinelor serice: globulinele serice sunt crescute,
n special gamaglobulinele sau alfa 2 globulinele, raportul
albumin/ globuline fiind inversat, n toate formele de LE;
207
Dermatologie i infecii transmise sexual

o crioglobulinele serice pot fi crescute (11% din cazurile de LES,


ocazional n LE cronic cutanat);
o aglutininele la rece apar ocazional n forma cronic i n 6% din
cazurile de LES.
Examenul histologic: modificrile microscopice din piele (MO) includ:
o n lupusul eritematos cronic discoid: hiperkeratoz uoar sau
moderat, cu dopuri keratozice foliculare, subierea i aplatizarea
stratului spinos, degenerescen hidropic focal a celulelor
bazale (cea mai important modificare), ngroarea membranei
bazale, edem al dermului papilar, infiltrat perivascular i
perianexial mononuclear i extravazarea eritrocitelor n dermul
superior, depozite fibrinoide dermice (rar). Corpii coloizi (corpii
Civatte) sunt ocazional remarcai, ca structuri rotunjite sau
ovalare, eosinofilice, de 10 m n diametru, reprezentnd
keratinocite apoptotice.
o n lupusul eritematos subacut cutanat: degenerescena hidropic
a keratinocitelor bazale i edemul dermic sunt mai importante
dect n leziunile cronice discoide, hiperkeratoza i infiltratul
inflamator sunt mai puin reprezentate, corpii coloizi sunt frecvent
remarcai. Ocazional edemul dermic i degenerescena hidropic
bazal sunt severe, cu formarea de despicturi i bule. Membrana
bazal este ngroat, iar n derm sunt depozite fibrinoide.
o n lupusul eritematos acut cutanat: degenerescena hidropic a
celulelor bazale i edemul dermic sunt prezente, depozitele
fibrinoide dintre i din benzile de colagen determin ngroarea i
eosinofilia acestora. Pot fi depozite fibrinoide ocazional n pereii
capilarelor dermice, n membrana bazal. Atingerea septurilor
dintre lobulii grsoi ai hipodermului, cu edem i depozite
fibrinoide este de asemenea remarcat, modificrile fiind mai
accentuate n paniculita lupic.
Imunofluorescena direct evideniaz depozite de imunoglobuline
(IgG, A sau M) i/ sau complement (C1q, C3) ntr-o band granular n lungul
jonciunii dermo-epidermice (banda lupic) n 90% din cazurile de lupus
eritematos n pielea lezional (atins). Localizarea acestor depozite imune
este n lungul laminei densa i pe fibrele colagene din dermul superficial (prin
tehnica imunoperoxidazei).
Pielea neatins, expus la soare, prezint banda lupic pozitiv n
80% din cazurile de LES i 25% din cazurile de lupus eritematos subacut
cutanat, n timp ce n lupusul eritematos cronic cutanat testul este aproape
ntotdeauna negativ.
Pielea neatins, neexpus la soare (fese, antebrae) prezint banda
lupic pozitiv n LES, testul corelndu-se cu activitatea crescut a bolii, fiind
de asemenea predictiv pentru severitatea atingerii renale.
208
Dermatologie i infecii transmise sexual

Microscopia electronic relev n lupusul eritematos: ngroarea


membranei bazale, necroza i dezintegrarea zonei dermo-epidermice,
dezintegrarea stratului bazal, prezena n derm a unui material electronodens
urmnd strns conturul membranei bazale i prelungirile neregulate ale
celulelor bazale, care n leziunile vechi apar ca microvili.
Corpii Civatte reprezint aglomerri de celule apoptotice, iar
degenerescena stratului bazal este consecina apoptozei keratinocitare
crescute. Diminuarea expresiei Bcl-2 (factor care protejeaz fa de agenii
inductori de apoptoz) i creterea expresiei p53 evideniat histochimic
pledeaz pentru apoptoza crescut a keratinocitelor bazale n LE care sunt
mai sensibile la ultraviolete dect keratinocitele difereniate.
Modificrile microscopice din organele interne n LES se
caracterizeaz prin: prezena de corpi hematoxilinici Gross (structuri rotunjite
sau ovalare de talia unui nucleu, roii-purpurii, cteodat albatri, la coloraia
cu hematoxilin) n valvulele cardiace, dar i n alte teritorii (pulmon, glomeruli
renali), ngroarea i hialinizarea membranei bazale a capilarelor renale dnd
aspectul de srm de cupru, fibroza periarterial concentric n jurul
arterelor splenice, dnd aspectul n bulb de ceap, degenerescena
fibrinoid a substanei fundamentale i fibrelor colagene din esutul conjunctiv
n diverse teritorii, infiltrate cu limfocite, mastocite, plasmocite, procese de
proliferare a fibrelor etc.
Metoda punciei biopsie renal a putut evidenia modificri histologice
i n lupusul eritematos cronic cutanat fr modificri clinice sau biologice de
atingere a rinichiului.

1.5. Criterii pentru diagnosticul LES


Asociaia american de reumatologie a publicat n 1982 o list cu 11
criterii clinice i biologice pentru stabilirea diagnosticului de lupus eritematos
sistemic, list care a fost revizuit n 1997, un numr minim de 4 criterii fiind
necesare pentru a putea reine diagnosticul de LES.

Criterii de clasificare a LES dup ARA


1. Rash malar;
2. Lupus discoid;
3. Fotosensibilitate;
4. Ulceraii orale sau nasofaringiene;
5. Artrit noneroziv atingnd cel puin dou articulaii periferice;
6. Pleurezie sau pericardit;
7. Proteinurie > 0,5 g/ zi sau cilindrurie;
8. Convulsii sau psihoz;
9. Anemie hemolitic;
sau
209
Dermatologie i infecii transmise sexual

Leucopenie < 4000/ l constatat n dou reprize;


Limfopenie < 1500/ l constatat n dou reprize;
Trombopenie < 100.000/ l n absena medicamentelor
citopeniante;
10. Anticorpi anti-ADN nativ;
sau
Anticorpi anti-Sm;
Serologie sifilitic disociat constatat n dou reprize n 6 luni,
sau anticoagulant circulant de tip lupic sau anticorpi
anticardiolipin (IgG sau IgM).
11. Titru anormal de factori antinucleari n absena de
medicamente inductoare.
Aceste criterii au o sensibilitate i specificitate de 96%.
Forme particulare de LE
Lupusul eritematos neonatal este rar ntlnit la copii nscui din mame
cu boal lupic sau alte dezordini ale esutului conjunctiv (50% din cazuri) sau
mame fr simptomatologie clinic.
Tabloul clinic include afectare cardiac (bloc atrioventricular de grade
diferite) i leziuni cutanate tranzitorii.
Leziunile cutanate sunt plci eritematoase inelare mari sau plci
discoide, aprute n primele 2 luni de via, uneori de la natere, localizate n
special pe fa (periorbitar) i pe trunchi, precipitate de expunerea la soare.
Erupia cutanat diminu n 4-6 luni i dispare complet dup 1 an. Pot rmne
depigmentri i telangiectazii, timp de luni sau ani.
Blocul atrioventricular, determinat de atingerea cilor de conducere,
poate fi sau nu prezent, uneori bine tolerat hemodinamic. Ecocardiografia
poate aprecia gradul afectrii cardiace.
Alte atingeri sunt reprezentate de afectrile hepatice, splenice, mai rar
articulare, renale, ale SNC. Hematologic se pot constata trombopenie, anemie
hemolitic.
Modificrile imunologice includ: anticorpi anti-Ro serici (implicai n
producerea blocului atrioventricular), anticorpi anti-La (implicai n producerea
atingerii cutanate), anticorpi anti-U1RNP, anticorpi antinucleari de tip ptat,
anticorpi anti-ADNds, anti-Sm.
Lupusul eritematos neonatal este datorat trecerii prin placent a
anticorpilor materni antiRo/ SSA, antiLa/ SSB sau anti-U1RNP, dar numai o
parte din copiii expui la aceti anticorpi dezvolt boala. Sugarii cu lupus
eritematos neonatal pot dezvolta ocazional LES n a doua decad a vieii.
Lupusul eritematos neonatal poate fi remarcat uneori la copiii nscui din
sarcini succesive ale unei femei.

210
Dermatologie i infecii transmise sexual

Mortalitatea lupusului neonatal poate fi mare, n cazurile severe fiind


necesar implantarea unui pacemaker pentru a prentmpina moartea subit
sau evoluia spre insuficien cardiac.
Lupusul eritematos sistemic la copil se ntlnete mai frecvent la fetie,
debutul fiind ntre 3 i 15 ani.
Manifestrile cutanate sunt tipic centrifuge la fa, dar pot fi leziuni
atipice, purpurice, buloase, ulcerate, nodulare etc. Mucoasa bucal este
frecvent atins.
Alte atingeri sunt reprezentate de acelea articulare, renale,
neurologice, hepatice, splenice, gastrointestinale .a. Febra i astenia sunt de
asemenea prezente.
Incidena este mai mare la afro-americani, latino-americani, asiatici.
Lupusul eritematos sistemic cu anticorpi antinucleari negativi
reprezint 5-10% din cazurile de LES.
Tabloul clinic este asemntor aceluia al LE subacut cutanat, cu
erupie n fluture la fa, leziuni eritemato-scuamoase inelare pe trunchi i
brae, ulceraii ale mucoasei orale, fotosensibilitate. Pot fi atingeri articulare,
renale, hematologice. Anticorpii antinucleari sunt abseni, dar n peste 60% din
cazuri sunt prezeni anticorpi anti-Ro, n 30% anti-La i n 25% anti-ADNss.
Imunofluorescena direct este pozitiv n 70% din cazuri n pielea lezional,
dar numai rar n pielea neatins neexpus la soare.
Asocieri ale LES i forme intricate
Asocierea simultan sau succesiv a LES cu alte afeciuni autoimune
ale esutului conjunctiv (artrit reumatoid, sclerodermie sistemic, sindrom
Gougerot-Sjgren, morfee, lichen scleros, fasciit cu eosinofile etc.) poate fi
remarcat.
Sindromul Sharp (conectivita mixt) prezint iniial fenomene Raynaud,
edem al degetelor, poliartrit nedistructiv, mialgii. n timp apar manifestri
specifice pentru o colagenoz definit: lupus eritematos, sclerodermie,
poliartrit reumatoid sau dermatomiozit. Anticorpii antinucleari sunt n titru
ridicat, dnd aspect ptat n imunofluorescen indirect.
Asocierea cu alte afeciuni autoimune ca: pemfigus, pemfigoid bulos,
pemfigoid cicatricial, dermatit herpetiform, timom, myastenia gravis (poate
urma LES), policondrit recidivant .a. poate fi remarcat.
Alte manifestri asociate LES pot fi: ciroz biliar primitiv, purpur
hiperglobulinemic, edem angioneurotic ereditar, amiloidoz, vasculite
sistemice, leucemie, boala Hodgkin, anemie pernicioas, purpur
trombocitopenic trombotic, mielofibroz, lipodistrofie parial,
hipoparatiroidism .a.

211
Dermatologie i infecii transmise sexual

1.6. Patofiziologia i etiologia lupusului eritematos


Lupusul eritematos este o boal complex i de o mare variabilitate n
care combinarea factorilor genetici, de mediu i imunologici acioneaz
concertant pentru producerea manifestrilor patologice.
Factorii genetici
Studiile familiale i ale gemenilor mono i dizigoi au confirmat rolul
factorilor genetici. 10-12% din pacienii cu lupus eritematos au cel puin un
membru din familie care prezint boala. Prezena concordanei la 60% din
gemenii monozigoi este un alt argument pentru rolul ereditii. Membrii
sntoi din familiile bolnavilor cu lupus eritematos prezint o inciden
crescut a bolilor de colagen, ca i a unor markeri biologici
(hipergamaglobulinemie, factori antinucleari, anticorpi antiARN .a.).
Multiple gene pot juca un rol. Exist eviden pentru asocierea
preferenial cu anumite haplotipuri ale complexului major de
histocompatibilitate, n special HLA-B8, HLA-DR2 i HLA-DR3, la negri cu
HLA-A1, ca i asocierea cu deficiene ereditare ale complementului sau IgA.
Alelele TNF2 ale factorului de necroz tumoral alfa se ntlnesc mai frecvent.
Studiile experimentale pe oarecele NZB, pe hibridul F1 (NZB-W) sau
alte sue de oareci autoimuni, ca i la cinii lupici au stabilit de asemenea
importana factorilor genetici.
Factorii hormonali
Lupusul eritematos sistemic se ntlnete predominent la femei, la
vrsta fertilitii (15-45 ani). Incidena bolii este mai sczut la brbat. La
pacienii de sex masculin perturbrile hormonale sugernd un hipogonadism
funcional sunt frecvent prezente.
Sarcina
Femeia cu lupus eritematos poate rmne nsrcinat i evoluia poate
fi normal, dar un risc matern i fetal poate fi remarcat n LES. Factorii de risc
pentru mam sunt creterea activitii lupusului, hipertensiune/ preeclampsie,
sindrom de hemoliz, cretere a enzimelor hepatice i scdere a plachetelor.
Factorii de risc pentru ft sunt: avort, prematuritate, lupus eritematos neonatal
(bloc cardiac congenital) i mortalitate perinatal.
Factorii de mediu i ali factori externi
Radiaiile ultraviolete
Fotosensibilitatea este un simptom important n lupusul eritematos, n
special n lupusul eritematos subacut i acut cutanat. Expunerea la soare
induce leziunile cutanate i de asemenea poate cauza o exacerbare a bolii.
Rspunsul anormal la UVB i UVA este bine documentat. Efectele cele mai
importante le au UVB (295-320 nm). Expunerea este urmat de denaturarea
ADN-ului care devine antigenic. La aceasta se adaug o deficien genetic
determinat a endonucleazei, care este capabil n situaie normal s
restabileasc structura modificat a ADN-ului.

212
Dermatologie i infecii transmise sexual

Citokinele reglate de UV determin eliberarea sau translocarea


antigenelor sechestrate i efectele radicalilor liberi.
Rolul frigului este remarcat att n LES, ct i n lupusul eritematos
cronic cutanat ca factor de agravare. Crioglobulinele pot fi puse uneori n
eviden n serul bolnavilor.
Rolul traumatismului (mecanic, termic, chimic, fototraumatismul)
este semnalat ca factor declanant. Frecvena lupusului eritematos dezvoltat
pe o leziune traumatic sau o dermatoz preexistent este apreciat ca foarte
variabil.
Rolul agenilor chimici este discutat att n declanarea, ct i n
agravarea diverselor forme ale bolii.
Variai factori chimici din mediu sunt socotii a fi poteniali inductori ai
lupusului eritematos: uleiuri de gtit adulterate, siliciu, metale grele,
tricloretilen, hidrazine (prezente n mase plastice, cauciuc, pesticide, ierbicide,
textile, vopsele, anticorosive etc.), amine aromatice (prezente n vopsele i
colorani pentru pr) i alte chimicale.
O mare varietate de medicamente pot induce un sindrom care este
similar cu lupusul eritematos: hidralazina, isoniazida, procainamida,
clorpromazina, sulfonamidele, penicilina,clorpromazina, anticonvulsivantele,
minociclina, metildopa, quinidina, -blocantele, D-penicilamina, valproatul de
sodiu, interferonul alfa, interleukina-2, gemfibrozilul, lovastatina, simvastatina,
inhibitorii TNF, estroprogestativele, hidroclorotiazida (declaneaz un lupus
subacut cutanat) .a.
Lupusul eritematos indus de medicamente prezint debutul la o vrst
mai tardiv dect boala spontan, predominena feminin mai puin marcat,
este mai puin sever. Semnele generale sunt de importan variabil. Prezint
manifestri articulare, pleuro-pulmonare i/ sau pericardice i mai rar atingeri
cutanate, renale, neurologice. Anticorpii antinucleari serici sunt n titru ridicat,
dar lipsesc obinuit anticorpii antiADNds i hipocomplementemia, anticorpii
antihiston sunt frecvent prezeni.
Evoluia este spre regresie spontan n cteva sptmni sau luni de
la oprirea medicamentului. Unii pacieni continu s evolueze i dezvolt un
LES veritabil.
Rolul factorilor infecioi
Microscopia electronic a permis evidenierea n celulele endoteliale
ale capilarelor renale n LES i nefropatie, n celulele endoteliale ale vaselor
dermice n toate formele de lupus eritematos, ca i n muchi, ganglioni
limfatici, limfocitele infiltratului, PMN din sngele periferic, a unor incluzii
tubulare intracitoplasmatice, care au fost socotite asemntoare
mixovirusurilor sau paramixovirusurilor. Aceste incluzii au ns o morfologie
foarte puin asemntoare cu virusurile respective i sunt intracitoplasmatice
i nu intranucleare aa cum sunt incluziile virale. Natura acestor structuri nu a

213
Dermatologie i infecii transmise sexual

fost lmurit, cu toate tehnicile morfologice, imunologice i culturile de esut


folosite.
Studiul virusurilor lente i mai ales al acelora care se pot transmite
genetic a redeschis problema legturii posibile ntre infecia viral i
autoimunitate. Sunt discutate n special retrovirusurile care se pot insera n
genomul gazdei sub form de provirus i se pot transmite pe vertical odat
cu genomul gazdei. De asemenea parvovirusurile ar putea fi implicate.
Factorii metabolici
n lupusul eritematos exist perturbri de metabolism diverse. Din
acestea au reinut atenia n primul rnd tulburrile n metabolismul unor acizi
aminai aromatici: fenilalanina i tirozina. Ulterior s-au gsit perturbri i ale
altor aminoacizi: histidina, triptofanul, glutamina, hidroxiprolina etc.
S-a ncercat de ctre autori japonezi (Nishimura .a.) s se aduc
dovada interveniei fenilalaninei i tirozinei n producerea lupusului eritematos
printr-o prob de ncrcare cu tirozin i un regim alimentar privativ, studiile
nefiind confirmate de ali autori.
Factorii imunologici
O mare varietate de anomalii imunologice pot contribui la producerea
de autoanticorpi: activarea policlonal a celulelor B, mimarea molecular i
reactivitatea ncruciat a anticorpilor, scderea toleranei celulelor T, ajutorul
anormal al celulelor T n recunoaterea antigenelor strine legate de antigene
self, anomalii ale citokinelor (producie crescut de IL-1, IL-4, IL-6 i interferon
gama, scderea secreiei IL-2 i expresiei receptorilor IL-2), scderea
rspunsului proliferativ al celulelor T la antigene sau mitogene, ceea ce pare
paradoxal de cnd s-a demonstrat c limfocitele T helper au un rol crucial n
patofiziologia LES murin i uman, furniznd semnale de activare a limfocitelor
B autoreactive.
Autoanticorpii pot induce atingerea esuturilor n lupusul eritematos prin
dou mecanisme:
o anticorpii se pot lega direct de celule, rezultnd o atingere tisular
mediat de tipul II de reacie imun (ex. distrugerea hematiilor,
leucocitelor, plachetelor);
o anticorpii se pot lega de antigenele circulante cu formarea de
complexe imune ducnd la tipul III de reacie imun, cu atingerea
tisular (ex. leziunile tisulare din rinichi, piele, plmni, seroase,
posibil SNC).
Exist de asemenea eviden c citokinele proinflamatorii (TNF, IL1)
joac un rol important n patogenia LES. Markerii solubili ai activrii celulelor T
(ex. sIL2R) cresc n concentraie n timpul exacerbrii majore a bolii. Expresia
moleculei 1 de adeziune a celulelor vasculare (VCAM-1) este crescut n
muchii scheletici n lupusul eritematos asociat cu infiltrate perivasculare.
Molecula 1 de adeziune intercelular (ICAM-1) este crescut cnd aceste
infiltrate sunt absente. Ambele tipuri de molecule de adeziune sunt gsite att
214
Dermatologie i infecii transmise sexual

pe celulele intravasculare ct i extravasculare. Astfel n cursul LES sistemul


imun este activat la diverse nivele. Aceast activare este probabil consecina
modificrilor din structura ADN-ului.
Alterrile sistemului de coagulare sunt de asemenea frecvente n LES
i rezult tromboze arteriale i venoase. Prezena anticorpilor antifosfolipidici
este notat n aceste cazuri. De asemenea, plasma de la pacienii cu lupus
eritematos crete agregarea plachetelor. n concluzie, sistemul de coagulare
este perturbat.
Calea comun final a anomaliilor sistemului imun n lupusul
eritematos este producerea de anticorpi care sunt reactivi cu antigenele self.
Este demonstrat c toi indivizii produc nivele sczute de anticorpi
autoreactivi. Aceti autoanticorpi naturali sunt uzual tip IgM i se leag de
antigene cu aviditate joas. Rolul acestor autoanticorpi naturali nu este clar,
dar s-a sugerat c ei joac un rol n clearance-ul normal al debriurilor celulare
sau apr fa de componeni ai agenilor infecioi ca ADN-ul bacterian. n
contrast cu aceti autoanticorpi naturali, autoanticorpii patogenici, ca cei din
lupusul eritematos, sunt de tip IgG i se leag de antigene cu aviditate nalt.
Aceti anticorpi au potenial patogenic crescut dat fiind capacitatea lor de a
activa eficient complementul. Producerea de nivele crescute de autonticorpi
patogenici IgG este factorul care determin atingerea celular i
simptomatologia lupusului eritematos.
Lupusul eritematos poate fi considerat prototipul bolilor autoimune.

1.7. Tratamentul lupusului eritematos


Lupusul eritematos cronic cutanat
Tratamentul sistemic
o antimalaricele de sintez: sunt cea mai benefic terapie sistemic.
Din acest grup sunt: clorochinul sulfat (Nivaquine, Aralen),
hidroxiclorochinul (Plaquenil), amodiachinul (Flavoquine) .a.
Ele au aciuni variabile: alterarea absorbiei radiaiei ultraviolete
(efect fotoprotector), efecte antiinflamatorii, efecte
imunosupresive, legarea de compui biochimici ca
nucleoproteinele, melanina, porfirinele, interferena cu fiziologia
lisosomului etc.
Dozele recomandate sunt: clorochin 200 mg x 2/ zi, 10 zile,
apoi 200 mg/ zi, 6-12 luni; hidroxiclorochin 200 mg x 2/ zi (< 6,5
mg/ kg/ zi), 6 sptmni, apoi 200 mg/ zi, 6-12 luni.
Efectele secundare sunt: digestive (anorexie, greuri, vrsturi,
gastralgii etc.), erupii cutanate (urticarie, purpur, leziuni
lichenoide, eritrodermie), depigmentarea prului, sprncenelor i
genelor, pigmentaii cutanate, mucoase i subunghiale, simptome
neurologice (cefalee, ameeli, insomnie, iritabilitate, tremurturi
215
Dermatologie i infecii transmise sexual

etc.), simptome cardiace (depresia excitabilitii i


conductibilitii), perturbri oculare (keratopatie reversibil,
retinopatie nereversibil), modificri hematologice (anemie,
leucopenie), toxicitate hepatic etc.
Aproximativ 75% din pacienii cu lupus eritematos cronic
cutanat rspund la antimalarice, dar recderile sunt comune i
este frecvent necesar o terapie de durat. Urmrirea
oftalmologic este necesar la intervale de 4-6 luni n cursul
tratamentului.
o corticosteroizii sistemici sunt indicai pentru leziuni diseminate sau
desfigurante, dup eecul terapiei cu antimalarice timp de 3 luni
sau cnd antimalaricele sunt contraindicate. Au efecte
antiinflamatorii, imunosupresive .a. Sunt recomandate n general
doze joase (prednison < 1 mg/kg/zi sau doze echivalente din ali
compui ca prednisolonul, metilprednisolonul, betametasonul etc.)
Ei sunt eficieni, dar tratamentul trebuie s fie limitat din cauza
efectelor secundare.
o thalidomida are proprieti antiinflamatorii (scade mediatorii
inflamaiei, n special TNF alfa i ligandul Fas), imunosupresive i
fotoprotectoare (inhib apoptoza keratinocitelor indus de UVB).
Crete limfocitele T i scade proteina C reactiv.
Se recomand ca tratamentul s fie nceput cu o doz sczut
de 50 mg seara, dei unii autori administreaz 100-300 mg. Doza
este redus dup obinerea ameliorrii la 50 mg, de 2-3 ori pe
sptmn. Rspund la thalidomid aproximativ 90% din pacienii
care tolereaz medicamentul.
Toxicitatea asociat medicamentului include teratogenicitatea,
neurotoxicitatea (neuropatie senzitiv), ameeli, cefalee,
somnolen, amenoree, cretere n greutate. Sunt necesare
precauii deosebite n prevenirea survenirii unei sarcini.
Thalidomida este de asemenea asociat cu riscul pentru
apariia trombozelor.
Rspunsul la thalidomid nu este durabil, fiind necesar o
terapie de ntreinere cu doze mici.
o retinoizii au efect favorabil n lupusul eritematos cronic cutanat, n
special n caz de leziuni hiperkeratozice, palmo-plantare sau la
pacieni care nu au rspuns la terapii anterioare mai puin toxice.
Acioneaz asupra diferenierii keratinocitelor i au efect
imunomodulator.
Acitretinul (metabolit activ al etretinatului, cu timp de
njumtire mult mai scurt) (Neotigason) este preferat acum.
Doza iniial de 50-75 mg/ zi este redus n funcie de evoluie
pn la 10 mg/ zi, cu administrare de cteva sptmni.
216
Dermatologie i infecii transmise sexual

Efectele secundare sunt: teratogenicitatea (monitorizare pentru


potenialul de survenire i prevenirea sarcinii), hiperlipidemia,
hepatotoxicitatea, depresia, pruritul, alopecia, uscciunea
mucoaselor.
o dapsona este recomandat n formele necicatriciale de lupus
eritematos cronic cutanat i n cazuri de intoleran la
antimalarice. Are efecte antiinflamatorii. Se administreaz 100-
150 mg/ zi, n asociere cu vitamina E, preparate de fier,
cimetidin, pentru prevenirea efectelor secundare hematologice.
Efectele secundare sunt methemoglobinemia, hemoliza i
agranulocitoza.
Recidivele pot apare odat cu ntreruperea tratamentului.
o clofazimina (Lamprne), un colorant rhimophenazine are efecte
antimicrobiene i activitate antiinflamatorie. S-a dovedit a fi
eficient n lupusul eritematos cronic discoid la 2/3 din pacieni. Se
administreaz n doz de 100 mg/ zi per os.
Efectele secundare sunt o coloraie oranj-roz a pielii, ihtioz,
coloraie ocular, enteropatie.
o alte medicamente rar folosite: srurile de aur, sulfasalazina,
fenitoina, azathioprina, interferonul alfa-2a .a.
Efalizumabul, cu aciune pe limfocitele T s-a dovedit a fi eficient
n lupusul eritematos cronic cutanat rezistent la terapie.
Terapia topic
o corticosteroizii topici: corticosteroizii poteni i superpoteni sunt
eficieni (metilprednisolonul aceponat, mometasonul furoat,
hidrocortizonul butirat, alclobetasolul, betametasonul dipropionat,
fluticasonul propionat, fluocinonidul, halcinonidul, amcinonidul,
clobetasolul dipropionat, halbetasolul propionat etc.).
Aplicarea sub ocluzie a corticosteroizilor topici (pansament
oclusiv plastic) crete resorbia acestora. Pentru urechi i nas se
pot folosi mulaje acrilice pentru a realiza ocluzia. Pentru mucoasa
bucal corticosteroidul poate fi ncorporat ntr-o orabase aderent
pe mucoas.
Injectarea de corticosteroid (triamcinolon acetonid) n plac
este eficient n leziuni rezistente la terapie.
Efectele secundare ale corticosteroizilor topici sunt: atrofie,
telangiectazii, hipertrichoz .a.
o macrolidele imunosupresive:
Imunomodulatorii macrolactam, inhibitori de calcineurin,
tacrolimus i pimecrolimus s-au dovedit promitori n terapia
topic a lupusului eritematos.

217
Dermatologie i infecii transmise sexual

o zpada carbonic: aplicaii de 10-15 secunde sunt ocazional de


ajutor n cicatrizarea leziunilor.
o preparatele fotoprotectoare:
Ecranele fotoprotectoare fizice sunt ageni care mprtie i
reflect radiaiile ultraviolete, aa cum sunt oxidul de zinc i
dioxidul de titan. Ele sunt inerte, nu se descompun n timp i nu
cauzeaz dermatit de contact sau fotodermatit. Ele blocheaz
att UVB, ct i UVA. Dar ele au un defect: las o uoar baz de
machiaj a pielii.
Ecranele solare chimice absorb radiaia ultraviolet printr-o
reacie fotochimic. Ele blocheaz UVB i UVA, dar variaz n
ceea ce privete gradul de protecie. Un factor de protecie solar
(SPF) de 15 sau mai mare (maximum +50) este recomandat. Ele
se prezint sub form de crem, loiune, gel.
Ecranele chimice se degradeaz cu expunerea la soare fiind
necesar reaplicarea la fiecare 2 ore (unele pot oferi o protecie
pentru ntreaga zi) i au un risc uor pentru a produce dermatit
de contact i fotodermatit.
Din ecranele solare fizice sunt: Gama Orange Avne SPF 50+,
40+, 20+, 10+; Gama Alb Avne 50+; Photoderm Mineral SPF
50+; Uriage SPF 50+ lapte protector;
Din ecranele solare chimice remarcm: Eucerin SPF 15, 25,
50+; Anthelios XL SPF 50+, 20+; Photoderm Max SPF 50+;
Photoderm Spot SPF 50+; Photoderm Kid SPF 50+; Photoderm
AR; Photoderm AKN; Ivatherm 10B10A; Uriage SPF 50+ crem;
o dermabraziunea i laserul cu CO2 sunt recomandate pentru
ameliorarea estetic a cazurilor desfigurante.
Lupusul eritematos subacut cutanat
o antimalaricele sunt benefice la muli pacieni;
o corticosteroizii sistemici n doze joase sunt de ajutor. Pulsurile cu
metilprednisolon sunt indicate n cazuri severe;
o retinoizii sunt folosii la pacienii care nu rspund la antimalarice;
o dapsona, srurile de aur, thalidomida, imunosupresivele,
plasmafereza sunt mai puin comun folosite;
o corticosteroizii topici, compui puternici, sunt uzual necesari;
o ecranele solare i msurile de protecie solar sunt msuri foarte
importante.
Lupusul eritematos acut cutanat lupusul eritematos sistemic
Terapia sistemic
o corticosteroizii rmn baza tratamentului n LES.

218
Dermatologie i infecii transmise sexual

Corticosteroizii au efecte antiinflamatorii (inhib producerea


citokinelor proinflamatorii) foarte puternice i efecte
imunosupresive (inhib rspunsurile imune mediate de celulele T).
Prednisonul este steroidul de ales, 0,5-1 mg/kg/zi. Odat ce
boala apare a fi sub control doza poate fi redus gradual pn la
o doz de ntreinere de aproximativ 15 mg/ zi sau n administrare
discontinu la 2 zile. Nivelul seric al fraciunii C3, ca i titrul
anticorpilor antiADNds sunt folosite pentru controlul dozrii
corticosteroidului.
Metilprednisolonul n pulse-terapie (1000 mg/zi, 3 zile) urmat de
prednisolon oral 0,5-1 mg/kg corp/ zi este eficient n nefrita lupic.
Efectele secundare sunt reprezentate de diabet cortizonic,
retenie hidrosalin, HTA, intoleran digestiv, risc infecios,
osteoporoz, osteonecroz, tulburri psihice, atrofie
corticosuprarenal, cataract etc.
o citostaticele imunosupresive au aciune pe celulele implicate n
rspunsul imun hiperactiv.
Din compuii utilizai fac parte azathioprina (Imuran), 1-3
mg/kg/zi per os, ciclofosfamida (Cytoxan), 1-4 mg/kg/zi oral sau
0,5-1 g/m2 n perfuzie n bolus la 30-90 zile, chlorambucilul
(Leukeran), metotrexatul. Pot fi asociai corticoterapiei sistemice
(cu scdere mai rapid a dozelor), sau ca terapie singular sau
asocieri de imunosupresive, n special n cazuri severe de lupus
eritematos sistemic. Rezultatele obinute sunt variabile.
Efectele secundare sunt hematologice, favorizarea infeciilor,
intoleran digestiv, toxicitate hepatic (metotrexatul,
azathioprina), cistit hemoragic (ciclofosfamida), dezvoltarea de
neoplazii, sterilitate etc.
o ciclosporina A este un imunosupresiv care inhib activarea
limfocitelor CD4+.
Poate fi asociat sau nu corticoterapiei. Se administreaz oral
3,5-5 mg/kg/zi sau intravenos.
Are aciune bun pe atingerile articulare, hematologice, renale,
n paniculit.
Efectele secundare sunt hipertensiunea, toxicitatea renal,
intolerana digestiv, toxicitatea hepatic, neurologic,
hipertrichoza .a.
o micofenolatul mofetil este un imunosupresiv care inhib limfocitele
T i B i rspunsurile mediate celular.
Se administreaz oral, n doz medie de 2 g/ zi.
Este indicat n lupusul eritematos sistemic intolerant sau
rezistent la ali ageni imunosupresivi, cu activitate a bolii
necontrolat i accentuarea atingerii renale. Are aciune asupra
219
Dermatologie i infecii transmise sexual

nefritei lupice, mielitei, vasculitei, atingerii cutanate, complicaiilor


hematologice, pulmonare, asupra activitii bolii.
Efectul secundar, rar remarcat la 2g/ zi este diareea.
o antimalaricele de sintez (hidroxiclochinul, clorochinul), cu aciune
fotoprotectoare, antiinflamatorie, imunosupresiv .a. au indicaii
n LE acut cutanat, n asociere cu corticoterapia sau ca medicaie
singular (forme uoare). Influeneaz erupia cutanat, artrita,
leziunile bucale.
Efectele secundare sunt prezentate anterior.
o antiinflamatoarele nesteroidiene reduc simptomele datorate
inflamaiei (articulare, musculare, pleurale etc.) febra, starea de
astenie.
Compuii utilizai sunt salicilaii (aspirina), ibuprofenul,
diclofenacul, aceclofenacul (Aflamil), piroxicamii etc.
Efectele secundare sunt gastrointestinale.
o talidomida scade mediatorii inflamaiei, inhib apoptoza
keratinocitelor indus de UVB, are efecte imunosupresive.
o imunoglobulinele pentru uz intravenos (1 g/kg/zi, 2 zile consecutiv
pe lun), plasmafereza, retinoizii, sulfonele, sulfasalazina,
antiestrogeni (tamoxifen) etc. pot fi folosite.
o agenii biologici
antiTNF alfa (infliximab, adalimumab, etanercept) s-au dovedit
eficieni n lupusul eritematos cutanat, dar pe de alt parte au
fost asociai cu dezvoltarea lupusului eritematos indus (lupus
eritematos sistemic, lupus eritematos subacut cutanat).
antilimfocite T (efalizumab, alefacept) au fost ncercai, dar
eficiena nu a fost dovedit.
rituximabul, anticorp monoclonal antiCD20, a fost de
asemenea folosit n tratamentul LES.
interferonul alfa2A are efecte bune n LES, dar apar fenomene
toxice i remisiunile de durat sunt rar obinute.
anticorpii monoclonali anti IL-10, antilimfocite, antitimocite sunt
alte terapii propuse.
Tratamentul topic
ocorticosteroizii topici sunt adjuvani ai terapiei sistemice;
ofotoprotectoarele topice sunt de asemenea recomandate;
oimunomodulatoarele topice (pimecrolimus, tacrolimus) pot fi
asociate terapiei sistemice;
o ultravioletele A1 (340-400 nm) pot fi folosite;
o fotofereza.
La terapia de baz a bolii autoimune se asociaz diversele tratamente
simptomatice pentru diverse atingeri sistemice.
220
Dermatologie i infecii transmise sexual

n cazurile acute i n timpul exacerbrilor severe, repausul la pat este


necesar. Trebuie s fie nlturate expunerea la soare, stres-ul, efortul fizic,
infeciile, unele medicamente, sarcina (contracepie cu micropilule
estroprogestative, acetat de clormadinon sau acetat de ciproteron).

1.8. Evoluie i prognostic


Lupusul eritematos cronic cutanat are o evoluie ndelungat marcat
prin perioade de exacerbare a leziunilor, legate de factori favorizani (n
special expunerea la soare). Rmne ns o form pur cutanat de boal n
marea majoritate a cazurilor (doar 5% din pacieni pot evolua spre o form
sistemic, n special n cazul leziunilor diseminate). Prognosticul vital este
bun, dar prognosticul estetic este influenat de evoluia spre cicatrici uneori
importante (n special n forma discoid).
Lupusul eritematos subacut cutanat evolueaz cel mai adesea cu
atingeri sistemice uoare, doar n 10% din cazuri atingerile sistemice fiind
severe, prognosticul vital fiind atunci rezervat.
Lupusul eritematos acut cutanat este cel mai adesea o form sistemic
de boal, prognosticul vital fiind adesea rezervat.

2. Sclerodermiile
2.1. Definiie
Sclerodermiile sunt manifestri autoimune ale esutului conjunctiv, de
etiologie neprecizat, caracterizate prin fibroz marcat a pielii.
2.2. Clasificare
Clasificarea sclerodermiilor face o distincie clar ntre formele
localizate i formele sistemice.
n sclerodermiile localizate leziunile sunt uzual limitate la piele, esut
celular subcutanat, muchi i cteodat la oasele din zona atins, lipsind
fenomenele Raynaud, artrita i alte simptome sistemice. n formele sistemice
modificrile caracteristice vasculare, inflamatorii i fibrotice pot afecta n afar
de piele diverse organe, incluznd tractul digestiv, plmnii, rinichii, inima .a.
2.3. Manifestrile clinice
Sclerodermia localizat (morfee)
Tuffanelli i Winkelmann clasific sclerodermia localizat n trei forme:
morfee, sclerodermie liniar i morfee generalizat.
Morfeea n plac este de dou ori mai frecvent la femeie. Poate
apare n copilrie sau la vrsta adultului.
Debutul este cu o plac eritematoas, purpuric sau violacee, uneori
brun, edematoas, care poate atinge civa centimetri n diametru. Dup
cteva sptmni sau luni centrul devine alb-sidefiu sau galben-ceros, uneori
221
Dermatologie i infecii transmise sexual

albstrui, iar periferia se constituie ntr-un inel violaceu de lime diferit (liliac
ring), care reprezint zona evolutiv, de extensie. Suprafaa plcii este neted
i lucioas, iar induraia central este lemnoas, tegumentul neputnd fi pliat,
placa adernd mai mult sau mai puin de planurile profunde.
Leziunea poate fi rotund, ovalar, patrulater sau neregulat. Poate fi
unic, dar uzual sunt plci multiple, dar limitate ca numr, bilaterale dar
asimetrice. Se pot localiza n zonele cele mai diverse (trunchi, membre, fa,
organe genitale, pielea capului). Pe mucoasa bucal mbrac un aspect de
leucokeratoz.
Perii sunt abseni pe suprafaa plcii, uneori pot fi telangiectazii, bule,
pete brune. Secreiile sunt diminuate, poate fi hipoestezie.
Evoluia morfeei n plci este cel mai adesea spre regresiune
spontan, n 3-5 ani, cu persistena de cicatrici atrofice, albe sau pete
pigmentare, telangiectazii sau fr sechele. Unele plci pot persista indefinit,
iar ulcerarea este excepional.
Morfeea n picturi (gutat, punctat): debutul este similar, cu macule
eritemato-violacei, edematoase dar mici i numeroase, rotunjite, atingnd
pieptul, ceafa, umerii, spatele superior, abdomenul. n evoluie ele devin plane
sau uor deprimate, alb-strlucitoare, porelanice, sidefii sau alb-calcare,
nconjurate uneori de un lizereu violaceu. Nu prezint o induraie important.
Evolueaz spre regresiune spontan.
Morfeea subcutanat care prezint leziuni profunde, care evolueaz
rapid spre induraie, ca i morfeea nodular (cheloid) sunt rar ntlnite.
Sclerodermia liniar: o band glbuie, indurat, uzual unilateral este
prezent, avnd 20-50 mm lime i lungime variabil. Inelul violaceu este mai
mult sau mai puin complet. Muchii subiaceni sau chiar oasele pot fi atinse.
Leziunile sunt dispuse n lungul unui membru, mai frecvent pe gamb
dect pe bra sau n jurul trunchiului (torace, abdomen). Atingerea unui
membru superior i inferior este uzual homolateral. Rar prezint o distribuie
pe jumtate a corpului (hemiplegic) sau inelar, ncercuind un membru i
putnd duce la elefantiazis subiacent sau amputaie spontan. Poate fi
asociat cu spina bifida occulta sau melorheostosis.
Sclerodermia fronto-parietal n lovitur de sabie: debutul este cu
contractura i induraia pielii n zona afectat. Se dezvolt o band alb ca
fildeul, indurat, barnd vertical fruntea (median sau lateral) i partea
anterioar a scalpului, unde produce alopecie. n evoluie, o extensie spre
hemifaciesul corespunztor (obraz, nas, buza superioar, cavitatea bucal),
ca i spre gt este posibil. Atrofia prii corespunztoare a feei poate fi
ntlnit, ca i hemiatrofia limbii i perturbarea implantrii dinilor. Oasele
craniene pot fi interesate, ca i ochiul.
Morfeea generalizat: debuteaz prin plci asemntoare acelora din
morfeea n plci, uzual mai mari, care se ntind pe suprafee extinse, ocupnd
toracele, snii, abdomenul, fesele, coapsele. Pot fi de asemenea interesate
222
Dermatologie i infecii transmise sexual

braele, minile (asemntor fazei edematoase din sclerodermia sistemic),


gambele, faa, scalpul, rar atingerea fiind generalizat. Pigmentaia este
comun, ca i atrofiile musculare. Pot apare bule, keratoze, calcinoz,
ocazional fenomen Raynaud, migren, crize epileptoide.
Evoluia morfeei generalizate, ca i a celorlalte forme, este bun, boala
devenind cel mai adesea inactiv n 3-5 ani, lsnd o pigmentaie i o uoar
atrofie.
Morfeea buloas, izolat de unii autori ca o entitate aparte, asociaz la
plcile tipice bule profunde, cu lichid sub tensiune, determinate de blocajul
limfatic.
Morfeea pansclerotic a copilului (morphoea profunda) a fost descris
de Diaz-Perez .a. i este caracterizat prin scleroza dermului, hipodermului,
fasciei, muchilor i posibil atingerea oaselor i limitarea micrilor articulare.
Simptomatologia dureroas asociat este secundar afectrii nervilor
periferici.
Asocierea sclerodermiei localizate cu lichenul scleros sau hemiatrofia
facial (sindromul Romberg-Parry) pot fi remarcate. Evoluia spre
sclerodermie sistemic a morfeei generalizate este rar semnalat.
Sclerodermia sistemic
Sclerodermia sistemic este subdivizat n dou variante distincte
dup extinderea atingerii cutanate: limitat cutanat i difuz cutanat.
Sclerodermia sistemic limitat (acroscleroza): debutul este cu
manifestri de tipul fenomenului Raynaud i telangiectazii cu ani nainte de a
se dezvolta induraia pielii degetelor (sclerodactilia).
Scleroza pielii i aderena de structurile profunde afecteaz mai
frecvent minile i faa.
Degetele i minile sunt iniial eritematoase i edematoase. Apoi
degetele devin indurate, imobile i unghiile se ncurbeaz pe falangele
atrofiate. n timp ntreaga parte distal a degetului se atrofiaz, unghiile devin
foarte mici i pot s dispar Degetele iau poziia n semiflexie, fiind imobile i
cu funcionalitatea diminuat. Pot apare mici ulceraii trofice pe pulpa
degetelor i pe articulaii (ca mucturi de obolan). Modificri mai puin
severe sunt la picioare.
Fenomenul Raynaud este caracterizat prin modificri trifazice ale
culorii degetelor rezultnd din ischemia episodic provocat de expunerea la
frig sau de stresul emoional. Vasospasmul digital paroxistic determin
paloarea unuia sau mai multor degete, care poate fi urmat de cianoz i
dup renclzire, de hipertermie. Furnicturile i durerea acompaniaz aceste
modificri.
Fenomenul Raynaud este rezultatul vasospasmului n vasele structural
anormale, fiind afectate arteriolele i capilarele dermice, dar de asemenea
artere mici musculare (arterele digitale).
223
Dermatologie i infecii transmise sexual

La unii pacieni fenomenul Raynaud poate afecta vrful nasului, lobulul


urechii sau limba. Ischemia digital cu necroz poate produce ulceraii care se
vindec cu cicatrici punctiforme sau cnd este mai sever poate rezulta o
gangren franc a prii distale a degetului.
Atingerea feei este caracteristic, cu pielea palid, lucioas, indurat
i aderent de planurile profunde, cu telangiectazii pe pomei, fr pliuri, nasul
mic, efilat, buzele subiate, nconjurate de pliuri radiare, deschiderea gurii
diminuat (microstomie). Rebordul pleoapelor este lucios, fr gene, orbitele
sunt scobite, ncercnate. Aspectul este ncremenit, ca o masc, sau o statuie
i inexpresiv, ca o icoan bizantin.
Atingerile extracutanate sunt mai tardive, cu evoluie lent.
Sindromul CREST (Thibierge-Weissenbach): este de asemenea o
form limitat de sclerodermie sistemic care asociaz calcinoz, fenomen
Raynaud, atingere esofagian, sclerodactilie i telangiectazii. Pacienii
dezvolt o hiperpigmentare, n special pe zonele expuse la soare.
Calcificrile esuturilor moi ating de preferin minile (partea palmar
a falangelor distale, periarticular), pot fi n jurul crestelor iliace, genunchilor,
coatelor, n lungul coloanei (ntre vertebre), pe dosul picioarelor. Apar ca mici
noduli subepidermici, dar i ca mase voluminoase subcutanate, dure.
Ulcerarea nodulilor superficiali las s se scurg o substan cretoas.
Adesea sunt asimptomatice, depistate prin radiografie sau scintigrafie.
Sclerodermia sistemic difuz
Debutul atingerii cutanate este caracterizat prin dezvoltarea brusc a
edemului minilor, frecvent cu debutul concomitent al fenomenului Raynaud,
dar modificrile fibrotice apar proximal fa de coate i genunchi. Faa, gtul i
trunchiul sunt atinse.
Faza edematoas poate dura mai multe luni n forma difuz de
sclerodermie sistemic, dar odat instalat fibroza, se formeaz o veritabil
cuiras invalidant la nivelul gtului i trunchiului. Atingerile viscerale apar
precoce i au evoluie rapid.
Atingerile sistemice din sclerodermii
Atingerea digestiv: dei esofagul este cea mai comun localizare a
atingerii, alte poriuni al tractului gastrointestinal pot fi de asemenea nu
infrecvent atinse.
Manifestrile de la nivelul cavitii orale includ microstomia, buzele
subiate, mucoasa bucal la nceput edematoas, apoi palid, atrofic,
telangiectazii, scurtarea frului lingual, cu limitarea micrii anterioare a limbii,
retractarea gingiilor prin fibrozarea ligamentului alveolodentar i resorbie
alveolar, ducnd la cderea precoce a dinilor.
Atingerea esofagian este ntlnit n 60-80% din cazuri, fiind precoce
n forma difuz de boal. Disfagia joas este simptomul cel mai obinuit, rar
permanent, mai adesea intermitent i moderat, fiind legat de afectarea a
224
Dermatologie i infecii transmise sexual

2/3 distale a esofagului. Evaluarea funciei esofagiene este realizat cel mai
bine prin esofagograma cinefluoroscopic care relev diminuarea sau chiar
absena peristalticii n dou treimi joase ale esofagului. Dilatarea esofagului i
incompetena sfincterului esofagian inferior sunt de asemenea frecvent notate.
Alte metode de evaluare sunt manometria esofagian i tranzitul esofagian cu
technetium99m (metod radionuclear neinvaziv foarte sensibil).
Complicaiile comune ale refluxului esofagian cronic includ esofagita de reflux
(uneori precoce) i strictura esofagian distal. Disfagia poate rezulta fie din
dismotilitate, fie din strictur. Metaplazia Barrett i mai rar adenocarcinomul
pot fi ntlnite.
Atingerea intestinului subire produce mai rar simptome: balonare
abdominal, crampe i diaree intermitent sau cronic (rezult din
malabsorbia datorat hipomotilitii i dezvoltrii bacteriilor). Pseudoobstrucia
prin atonie, volvulusul i perforaia sunt mai puin frecvent cauze pentru
durerea abdominal sever.
Atingerea colonului determin rar simptome cum ar fi constipaia,
pseudoobstrucia. Investigaia cu sulfat de bariu sau colonoscopia
demonstreaz frecvent prezena de diverticuli care se dezvolt n lungul
marginii antimezenterice a colonului transvers i descendent, ca un rezultat al
atrofiei tunicii musculare.
Fibroza hepatic i a tractului biliar sunt rar descrise. Ciroza biliar
primitiv poate fi ntlnit n asociere cu boala de lung durat.
Atingerea pulmonar: este pe locul al doilea, dup afectarea
esofagian, n ceea ce privete frecvena, fiind ntlnit la majoritatea
pacienilor.
Fibroza interstiial pulmonar este cea mai comun manifestare.
Dispneea de repaus i tusea sunt simptome frecvente, care cresc ca
intensitate pe msur ce boala progreseaz. Examenul fizic relev raluri
uscate la baza pulmonilor. Clubbing-ul este rar observat. n caz de boal
avansat, evoluia este spre cord pulmonar.
Radiografia toracic poate fi normal la nceputul bolii, apoi pot fi
remarcate imagini fine reticulare la baze i mai trziu aspecte nodulare, n
contrast cu claritatea vrfurilor pulmonare. Un aspect chistic, n fagure de
miere este caracteristic n stadiul avansat al atingerii.
Computer tomografia pe seciuni fine, cu rezoluie nalt, poate releva
unele anomalii interstiiale la muli pacieni n stadiul precoce.
Testele funcionale pulmonare evideniaz un aspect restrictiv n
cazurile cu fibroz interstiial stabilit.
Hipertensiunea pulmonar este a doua ca frecven din manifestri.
Obinuit este produs de fibroza interstiial avansat sau atingerea cardiac,
dar de asemenea se poate dezvolta n absena acestora, ca rezultat al
vasculopatiei progresive subiacente, asemntoare fenomenului Raynaud.

225
Dermatologie i infecii transmise sexual

Simptomul tipic este dispneea de efort. Examenul fizic relev murmur


vezicular normal uneori o accentuare a zgomotului II al inimii. Radiografiile
toracice evideniaz uzual cmpuri pulmonare clare i lrgirea arterelor
pulmonare. Electrocardiograma, cu prezena deviaiei la stnga a axei QRS,
mrirea ventricolului drept sau P pulmonar poate sugera hipertensiunea
pulmonar. Testele funcionale pulmonare relev cel mai adesea o
descretere marcat izolat a difuziunii pulmonare a oxidului de carbon
(DLCO). Echocardiograma poate detecta modificri sugestive pentru
hipertensiunea pulmonar n faz precoce. Cateterismul cardiac drept rmne
metoda definitiv de confirmare a diagnosticului.
Dezvoltarea hipertensiunii pulmonare este un semn de pronostic ru,
pacienii prezentnd evoluia spre exitus n 2 ani.
Alte complicaii respiratorii sunt: exudatele pleurale, fibroza pleurei,
pneumonita de aspiraie (o complicaie a refluxului gastroesofagian i a
dismotilitii esofagiene), pneumotoraxul spontan (prin ruptura unui
pneumatocel), neoplasmele pulmonare (carcinomul bronhoalveolar,
adenocarcinomul, carcinomul scuamocelular).
Atingerea renal
Manifestrile pot include hipertensiunea, proteinuria i azotemia.
Insuficiena renal poate fi de asemenea observat fr hipertensiune.
Semnele asociate includ hiper-reninemia i anemia hemolitic
microangiopatic.
Boala renal este asociat cu un prognostic mai ru dect atingerea
altor organe, dar folosirea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei
cum ar fi captoprilul, a redus mortalitatea i incidena insuficienei renale.
Atingerea cardiac
Manifestrile sunt: pericardita, aritmiile, anomaliile de conducere,
insuficiena cardiac congestiv.
Evalurile electrocardiografice pot fi normale sau pot releva anomaliile
menionate.
Atingerea cardiac produce dispnee, palpitaii i alte simptome de
insuficien cardiac congestiv.
Atingerile vaselor mari de tipul unei panarterite este confirmat
histologic (hiperplazie intimal, cu depozite de glicozaminoglicani n media
vaselor).
Atingerea muscular este frecvent, fiind cel mai adesea primitiv
dect secundar progresiei sclerozei cutanate. Poate mbrca aspectul unei
miopatii simple, cu afectare a musculaturii proximale, mai rar al unei miozite
inflamatorii, cu tablou de polimiozit. Cercetarea enzimelor musculare serice,
electromiograma i biopsia muscular sunt necesare pentru stabilirea
diagnosticului.

226
Dermatologie i infecii transmise sexual

Afectarea osteo-articular este reprezentat de osteoliz (oasele


minii, piciorului, radius, clavicul, cap femural, coaste, maxilar), osteoporoz,
osteoscleroz, osteonecroz, artrit, atingeri tendinoase etc.
Alte afectri sistemice (oculare, endocrine, neurologice etc.) sunt rar
semnalate.
Sclerodermia sistemic poate fi asociat cu Sindrom Sjgren, tiroidit
Hashimoto, dermatomiozit.
2.4. Diagnostic diferenial
Sclerodermia localizat: lichen sclerosus, lupus eritematos, paniculite,
scleredem, vitiligo .a.
Sclerodermia sistemic: scleredem, scleromixedem, fasciit cu
eosinofile, boala gref-contra gazd cronic, porfiria cutanat tardiv,
fenilcetonuria, sindromul carcinoid, progeria, sindromul Werner, boala dup
injecii de silicon sau parafin n piele, distrofia fascial congenital (o
induraie ca de piatr a pielii i esuturilor profunde ale feselor, coapselor i
gambelor, cu limitarea micrilor i contractura membrelor).
Manifestri sclerodermiforme pot fi produse prin expunerea
ocupaional la clorur de polivinil, rini epoxy, siliciu, stimuli vibratori. Unele
chimicale ca clorura de polivinil, izoniazida, pentazocina, bleomicina, vitamina
K, uleiul denaturat, triptofanul, nitrofurantoinul .a. pot de asemenea s induc
fibroz.
2.5. Modificri de laborator n sclerodermie
VSH-ul este crescut n boala sistemic;
gamaglobulinele serice sunt crescute n toate formele clinice;
modificrile imunobiologice includ:
o prezena autoanticorpilor serici dirijai fa de antigene nucleare,
subnucleare, citoplasmatice .a.:
antinucleari (aspect ptat, nucleolar, n imunofluorescen
indirect) prezeni n 95% din cazuri n sclerodermia sistemic
i n 45-65% n sclerodermia localizat.
Anticorpii antinucleolari sunt considerai mai specifici
(antiARN polimeraz T i antifibrillarin). Anticorpii antiARN
polimeraz T produc un aspect nucleolar punctat i sunt vzui
la pacienii cu form difuz mai sever. Aspectul nucleolar
omogen este datorat anticorpilor PM-Scl la pacienii cu
polimiozit-sclerodermie.
anticorpii anticentromer (anticromatin centromeric) dau un
aspect ptat i sunt sensibili i specifici pentru sindromul
CREST (57-96% din cazuri), n acroscleroz fiind prezeni n 4-
18% din cazuri, iar n morfee n 5% din cazuri.
antitopoizomeraza I (anti Scl 70 protein nuclear
nonhistonic) sunt specifici pentru boala difuz cu risc nalt de

227
Dermatologie i infecii transmise sexual

fibroz pulmonar, dar prezeni doar n 20% din cazuri. Sunt


abseni n sclerodermia localizat;
antiADN denaturat, pot fi detectai n sclerodermia localizat;
anticentriol, natural ntlnii excepional de rar la om, pot fi
dirijai fa de centriolul alterat. Sunt prezeni n acroscleroz,
sindrom CREST, sclerodermie difuz;
antiRo (SS-A), sunt uneori detectai n sclerodermia sistemic;
antihiston, pot fi detectai n sclerodermia sistemic;
antifosfolipidici, sunt uneori prezeni n sclerodermia sistemic;
antiJo-1, specifici n polimiozit, sunt uneori evideniai n
sclerodermia sistemic;
o antimitocondrie, antimuchi neted, anticelule endoteliale (AECA),
antimiozin, anticolagen, angiotropici, pot fi uneori detectai n
toate formele bolii;
o antiANCA, uneori prezeni n ser;
o antioxiddismutaza Cu/Zn, prezeni n sclerodermia localizat.
alte anomalii imunologice:
o prezena factorului reumatoid seric;
o complexele imune circulante crescute n ser;
o creterea nivelului unor citochine n ser: TNF, IL-2, IL-4, IL-6, IL-
13, n sclerodermia sistemic i localizat;
o creterea nivelului seric al ICAM-1 i VCAM-1 solubile, ca i a
receptorului solubil al ICAM-1, n toate formele bolii, fiind indicatori
ai activrii imune;
o creterea selectinei E serice, n sclerodermia sistemic;
o expresia crescut a factorului de cretere transformat (TGF ),
inductor al factorului de cretere al esutului conjunctiv (CTGF),
legarea de integrine i promovarea rspunsului fibrotic;
o scderea limfocitelor T n sngele periferic (CD4+ n special),
descreterea activitii natural killer;
o depozite de imunoglobuline i complement la jonciunea dermo-
epidermic, n faza iniial.
modificrile histologice: n faza iniial este un infiltrat limfocitar
perivascular, compus n special din celule T helper. Epidermul este
normal, dermul este ngroat prin creterea proteoglicanilor i
colagenului. n faza trzie, infiltratul inflamator poate fi minimal,
epidermul este atrofic, unitile pilosebacei sunt absente, glandele
ecrine i ducturile sunt compresate de colagenul care le nconjoar.
Benzi compacte de colagen se extind de la dermul papilar la hipoderm.
2.6. Etiologie i patofiziologie
Etiologia i patofiziologia sclerodermiilor nu sunt complet elucidate.
Din factorii luai n consideraie n producerea bolii sunt: factorii genetici
(incidena familial, asocierea cu anumite haplotipuri HLA, diferit ns n
228
Dermatologie i infecii transmise sexual

funcie de zona geografic, evidenierea unor markeri biologici pentru o


afeciune autoimun a esutului conjunctiv la membrii sntoi din familia
bolnavului etc.), factorii de mediu (substane chimice, radiaii ionizante,
hipertermie, vibraii cronice, factori infecioi etc.).
Din substanele chimice care au fost incriminate n inducerea unei
patologii similare sclerodermiei sunt: clorura de vinil, solvenii organici
(benzen, toluen, tricloretilen, hexacloretan .a.), rini epoxidice, silicai,
silicon, pesticide, ierbicide, ulei adulterat, medicamente (bleomicin,
pentazocin, izoniazid, L-triptofan, valproat de sodiu .a.).
Factorii infecioi presupui n producerea bolii sunt reprezentai de
agenii virali, bacterieni .a.
Infecia cu spirochete ca Borrelia burgdorferi sau alte specii afzelii,
garinii, a putut fi demonstrat n unele cazuri de morfee, prin detectarea
anticorpilor serici specifici, izolarea spirochetelor n cultur sau evidenierea
pe seciuni histologice. Spirochetele pot induce o eliberare persistent de IL-1
din celulele mononucleare, responsabil de proliferarea fibroblatilor.
Teoriile privind patofiziologia sclerodermiei se centreaz pe atingerea
vascular primar, mecanismul autoimun, microchimerism (cu producerea de
reacii fetale antimaterne de tip gref-contra gazd), perturbri n
metabolismul triptofanului .a.
2.7. Tratamentul sclerodermiilor
n toate formele de sclerodermie tratamentul este nesatisfctor, dar
vindecarea spontan este posibil n formele localizate n 3-5 ani.
Tratamentul include: terapia medicamentoas, fizioterapia, procedeele
chirurgicale, msurile igieno-protectoare, fiind individualizat i stabilit n funcie
de gradul atingerii cutanate, de prezena sau absena atingerilor sistemice,
viznd limitarea/ ncetinirea progresiei afeciunii i tratamentul simptomatic.
Prognosticul i rata supravieuirii au crescut n ultimii 20 ani, n special printr-
un management mai bun al atingerilor sistemice (n particular renale) din
sclerodermie. n acelai timp medicaia vasodilatatoare asigur un suport
important pentru tratamentul simptomatic.
Din medicaiile utilizate n sclerodermie remarcm:
Medicaia antifibroas
D-penicilamina interfereaz cu formarea i legarea colagenului
avnd i aciune imunosupresiv.
Terapia cu D-penicilamin este iniiat cu 250 mg/zi i este crescut
ncet, n mai multe luni, la o doz total de 1-1,5 g. Este necesar s fie
continuat timp de ani.
Efectele secundare sunt gastrointestinale, renale (sindrom nefritic),
febr, supresia mduvei osoase, rash-uri cutanate, dezvoltarea lupusului
eritematos sistemic sau pemfigusului vulgar etc.

229
Dermatologie i infecii transmise sexual

D-penicilamina poate fi eficient n sclerodermia sistemic i n cazuri


severe de boal localizat.
Colchicinele inhib acumularea de colagen prin blocarea
transformrii procolagenului n colagen, prin interferarea n transportul
acestuia n reeaua de microtubuli celulari i stimularea producerii de
colagenaz.
Colchicina 1 mg/zi oral, pentru perioade prelungite, pare s aib efecte
n mpiedicarea progresiei bolii.
Efectele secundare dup luni sau ani de tratament sunt leucopenia,
anemia, miopatia, alopecia etc.
Paraaminobenzoatul de potasiu (POTABA) inhib producerea
de glicozaminoglicani dar nu are efect asupra sintezei de colagen.
Doza zilnic este 12-18 g sau mai mult, oral, dar efectul secundar
comun este intolerana gastric. n unele studii a fost raportat o
nmuiere a pielii, uoar, moderat sau marcat. De asemenea acest
tratament a fost asociat cu o supravieuire mai mare pentru pacienii
adecvat tratai.
Pentoxifilina, un analog al metilxantinei, inhib proliferarea
fibroblastelor i producerea de colagen, glicozaminoglicani i
fibronectin. De asemenea stimuleaz activitatea colagenazei.
Pentoxifilina este recomandat la adult 400 mg de 3 ori pe zi oral n
timpul meselor. Pentoxifilina retard (Pentoxi Retard, comprimate cu eliberare
prelungit) se administreaz 1200 mg/zi, n doz unic, sczndu-se apoi la
800 mg/zi.
Efectele secundare sunt gastrointestinale (dispepsie, greuri i/sau
vrsturi), nervoase (ameeli, cefalee etc.), cardiovasculare (dureri toracice,
aritmie, hipotensiune), hematologice (leucopenie, trombocitopenie, anemie),
hepatit, urticarie, angioedem .a. Folosirea de tablete cu eliberare susinut
minimalizeaz efectele secundare.
Extractele din mixturi de uleiuri din soia i avocado
(Piascldine) cresc solubilitatea colagenului din piele.
Fraciunile lipidice din avocado influeneaz numai solubilitatea
colagenului, dar nu coninutul total n colagen, cuplat cu inhibiia activitii
lizinoxidazei. Aceste lipide i exercit efectele lor numai pe legturile
ncruciate i nu pe sinteza colagenului sau degradarea acestuia.
Uleiurile insaponificabile din soia au un efect sinergistic cnd sunt
asociate cu uleiurile din avocado.
Piascldine oral, 300 mg/zi, produce o nmuiere a pielii i o
ameliorare a atingerii digestive. Este foarte bine tolerat.
Corticosteroizii sunt inhibitori ai biosintezei colagenului i
glicozaminoglicanilor substanei fundamentale, mpreun cu efectele
antiinflamatorii i imunosupresive.

230
Dermatologie i infecii transmise sexual

Corticosteroizii sistemic, n doze moderate au o aciune moderat sau


uoar pe fibroz n boala sistemic. Compuii intralezionali sau topici sunt
indicai n sclerodermia localizat.
Interferonul gama are efecte asupra fibrozei pulmonare n
sclerodermia sistemic i n reducerea fibrozei cutanate.
Imiquimod-ul topic 5%, cu aciune asupra TGF- are efect
benefic n sclerodermia localizat, fiind o alternativ mult mai sigur
dect corticosteroizii topici, din punct de vedere al efectelor secundare.
Inducerea de ctre acesta a sintezei citokinelor Th1 poate opri evoluia
sau poate duce la rezoluia fibrozei dermice n patofiziologie fiind
implicai factori profibrotici ca TGF- sau CTGF.
Alte medicamente antifibrotice: vitamina E, glutamina, L-dopa,
hidralazina, difenilhidantoina, halofunginul topic .a. cu rezultate
variabile.
Medicaia vasoactiv
xantinolnicotinatul, pentoxifilina, griseofulvina, au fost de mult
utilizate pentru efectele vasodilatatoare.
blocantele canalelor de calciu (nifedipina, amlodipina,
felodipina, isradipina, nicardipina) sunt utile n tratamentul fenomenului
Raynaud, n special nifedipina.
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (captoprilul,
fosinoprilul) sunt utili n managementul atingerii renale din cadrul
sclerodermiei sistemice.
antagonitii receptorilor angiotensinei II, ca ibesartanul pot fi
ncercai.
prostaglandinele PGE1, derivai ai PGI2:
o epoprostenolul, iloprostul, teprostinilul, sunt printre puinele
medicamente acceptate ca fiind eficiente n hipertensiunea
arterial pulmonar secundar fibrozei din sclerodermie.
Epoprostenolul intravenos, a fost utilizat i pentru tratamentul
fenomenului Raynaud.
Iloprostul, analog al PGI2 cu efecte vasodilatatoare, de inhibare
a agregrii plachetare, antiinflamatorii i antifibroase, poate opri
gangrena digital acut i poate fi folosit n tratamentul ulceraiilor
ischemice digitale. Aciunea asupra fenomenului Raynaud este
discutat, uneori ajungndu-se la reducerea frecvenei i duratei
atacurilor ischemice.
Se administreaz 2 0,3 ng/kg/minut n perfuzie intravenoas,
6 ore/zi, timp de 10 zile n 2 sptmni, cicluri repetate.
Este dovedit sigurana administrrii att la copii ct i la aduli.
Antiagregantele (aspirina, dipiridamolul etc.) reduc riscul
trombozei in situ iniiat de ctre plachete.
231
Dermatologie i infecii transmise sexual

Inhibitorii endotelinei 1 (bosentanul, sitaxsentanul)


Bosentanul este eficient n tratamentul sclerodermiei sistemice cu
hipertensiune pulmonar i ulceraii digitale, avnd ca efect i
diminuarea fibrozei cutanate. Aciunea acestuia este dubl, fiind
antagonist al receptorului endotelinei i inhibitor al efectelor
vasoconstrictoare i profibrotice ale endotelinei.
Sitaxsentanul este indicat n tratamentul hipertensiunii pulmonare
secundare fibrozei, putnd fi administrat sub form de aerosoli.
Sildenafilul determin creterea concentraiei de oxid nitric la
nivel tisular, suplimentnd efectul vasodilatator.
Nitraii topic pot produce o ameliorare temporar a fenomenului
Raynaud dar pot s afecteze n sens negativ fluxul sanguin i
oxigenarea n ariile de ischemie.
Imersia minilor n ap cald pentru 5 minute la fiecare 4 ore
crete fluxul sanguin.
Antiinflamatoarele
Corticosteroizii sunt beneficii n sclerodermia sistemic cnd se
asociaz artrit sau miozit, n morfeea generalizat n faza iniial
inflamatorie a morfeei.
Antiinflamatoarele nesteroidiene ca acidul acetilsalicilic,
indometacinul, diclofenacul, ibuprofenul, aceclofenacul (Aflamil),
nimesulidul (Aulin), piroxicamul (Flamexin), meloxicamul, celecoxibul
etc. sunt indicate n artrita asociat sclerodermiei, de asemenea n
morfee n faza de nceput.
Imunosupresivele sunt indicate pentru prevenirea fibrozei
pulmonare ireversibile sau hipertensiunii pulmonare.
o Metotrexatul n doz mic, n asociere cu pulseterapia cu
corticosteroizi, minimum 6 luni, este eficient i sigur n
sclerodermia localizat sever.
o Azathioprina singur sau n asociere cu corticosteroizii sau
ciclofosfamida i-a dovedit eficiena n fibroza pulmonar.
o Ciclofosfamida singur n doze mari sau n asociere cu
prednisolonul 20 mg/zi, timp de 6 luni, este indicat n tratamentul
fibrozei pulmonare. n administrare intravenoas are mai puine
efecte toxice (hematurie, citopenie).
o Ciclosporina n sclerodermia difuz la debut, n doz de 1-
5mg/kg/zi, a dus la mbuntirea condiiei cutanate, dar au aprut
efecte secundare severe (renale), ceea ce a determinat oprirea
tratamentului.
o Micofenolatul mofetil s-a dovedit eficient n tratamentul atingerii
pulmonare din sclerodermia sistemic, fiind bine tolerat.

232
Dermatologie i infecii transmise sexual

Asocierea cu doze mici de corticosteroizi folosit de la debutul


manifestrilor s-a dovedit benefic, sigur i bine tolerat.
o Macrolidele imunosupresive, derivai de ascomicin, au fost utili n
tratamentul topic, sub pansament oclusiv (tacrolimus).
Analogii vitaminei D3
Sunt utilizai cu succes, singuri sau n asociere cu PUVA pentru
tratamentul formelor severe de sclerodermie localizat (sclerodermia n
lovitur de sabie, morfeea generalizat);
Antagonitii serotoninei (ketanserin, tegaserod) sunt de
asemenea ncercai, serotonina producnd fibroz n studii
experimentale.
Plasmafereza este folosit pentru nlturarea autoanticorpilor
serici.
Alte tratamente: interferonul gama, isotretinoinul, gama
globulinele intravenos, colagenul de tip I bovin oral, antibiotice, pentru
tratamentul infeciei cu Borrelia (penicilin, tetraciclin, doxiciclin),
minociclin (pentru calcificrile cutanate), fotofereza etc.
Agenii biologici
Etanerceptul, protein de sintez cu activitate antiTNF, este cu
aciune benefic asupra leziunilor de scleroz, dar i asupra atingerii
articulare. S-a dovedit eficient n sclerodermia difuz, singur sau n asociere
cu D-penicilamina, minociclina sau prednisonul (10 mg/zi). Are efect asupra
ulceraiilor cutanate.
Tratamentul simptomatic pentru atingerile pulmonare,
gastrointestinale, renale, cardiace, este important.
Fizioterapia: UVB, PUVA, UVA1 n doz joas, ionizrile,
ultrasunetele, kinesiterapia, masajele, etc.
Tratamentul chirurgical: excizia depozitelor de calciu.

3. Dermatomiozita

3.1. Definiie: dermatomiozita (DM) este o boal inflamatorie care


atinge pielea i muchii scheletici.

3.2. Clasificarea dermatomiozitei/ polimiozitei (dup Bohan i


Peter, 1975):
polimiozita (PM) primar idiopatic.
dermatomiozita (DM) primar idiopatic.
dermatomiozita (DM) sau polimiozita (PM) asociat cu neoplazie.
dermatomiozita (DM) sau polimiozita (PM) n copilrie.
233
Dermatologie i infecii transmise sexual

dermatomiozita (DM) sau polimiozita (PM) asociat cu o alt boal a


esutului conjunctiv (sindroame overlap).
Bohan .a. remarcau ulterior c boala cutanat poate precede
dezvoltarea miopatiei.
Recent a fost recunoscut un nou subset de bolnavi cu afectare numai
cutanat (DM amiopatic sau DM fr miozit).
Un alt subset este miozita cu evidenierea corpilor de incluzie, iar un alt
grup este reprezentat de dermatomiozita indus de medicamente.

Clasificarea propus de Sontheimer include:


dermatomiozita clasic.
dermatomiozita amiopatic.
dermatomiozita hipomiopatic (boal cutanat i boal muscular
discret).
dermatomiozita postmiopatic (DM clasic cu rezoluia miozitei i
persistena atingerii cutanate active).

3.3. Manifestri clinice


Atingerea cutanat: uzual boala ncepe cu un eritem violaceu (liliachiu)
heliotrop la nivelul pleoapelor i pe fa, asociat cu edem cel mai adesea.
Uneori singura manifestare palpebral este prezena unor vene dilatate. S-a
postulat c eritemul violaceu este datorat inflamaiei muchilor striai cu
dilatarea venelor n muchi, devenind vizibile prin pielea foarte subire a
pleopelor. Telangiectaziile discrete de la nivelul pleoapelor pot fi vizualizate cu
o lup. Pe lng modificrile de culoare pot fi uneori scuame discrete.
Modificarea de culoare este uneori discret i poate atinge numai marginea
pleoapei.
Uneori se poate dezvolta un edem masiv.
Cel de al doilea semn patognomonic din dermatomiozit este
reprezentat de papulele Gottron, care sunt dispuse pe proeminenele osoase,
n special la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene, articulaiilor
interfalangiene proximale i/sau distale, la coate, genunchi i/sau pe picioare.
Acestea sunt papule lichenoide i plci violacei, uor reliefate, uneori
acoperite de o scuam discret, rar de o scuam groas, psoriaziform.
Telangiectazii sunt ntotdeauna prezente n aceste leziuni.
Alte modificri cutanate care sunt caracteristice dar nu patognomonice
sunt reprezentate de: eritem scuamos malar, telangiectazii periunghiale
(evideniate clinic i/ sau capilaroscopic) cu distrofia cuticulei i mici infarcte,
plci i benzi eritematoase pe dosul minilor i degetelor, dosul picioarelor i
degetelor de la picioare, eritem violaceu fotodispus pe frunte, gt, decolteu,
umeri, zona de extensie a braelor, antebraelor, eritem palmar i al pulpei
degetelor, mai rar plantar i al pulpei degetelor de la picioare, cu tent roie-
234
Dermatologie i infecii transmise sexual

carminat, ulceraii ale pulpei degetelor, atingerea scalpului cu plci


eritematoase violacei i scuamoase, alopecie necicatricial.
n forma cronic de dermatomiozit este un amestec de hipo i
hiperpigmentare, eritem, atrofie i cicatrici (poikilodermie) pe zonele
fotoexpuse: V-ul gtului, partea superioar a spatelui (semnul alului),
suprafeele de extensie ale braelor, partea supero-lateral a coapselor
(semnul Holster), scalpul.
Alte atingeri recent semnalate sunt reprezentate de telangiectazii
gingivale i angiokeratoame la copiii cu dermatomiozit, leziuni veziculo-
buloase, leziuni pustuloase ale coatelor i genunchilor, eritem centripet
flagelat, urticarie, paniculit, erupie pityriasis rubra pilaris-like, eritrodermie,
leziuni scleromixedema-like, hiperkeratoz palmar .a. Copiii cu
dermatomiozit (DM) pot dezvolta calcinoz. Rezistena la insulin i
lipodistrofia sunt complicaii relativ comune cu toat terapia adecvat.
Atingerea muscular: sunt afectai primar muchii proximali, simetric,
evoluia fiind lent progresiv ntr-o perioad de sptmni sau luni. Muchii
centurilor mari, scapular i pelvin, flexorii anteriori ai gtului, muchii
abdominali sunt interesai. Simptomele iniiale includ mialgiile, oboseala sau
starea de slbiciune, manifestat prin inabilitatea de a urca scrile, de a ridica
braele pentru activiti ca pieptnarea prului sau rasul brbii, de a se ridica
din clinostatism sau poziie eznd, sau combinarea acestor aspecte.
Atingerea musculaturii striate a faringelui i prii superioare a
esofagului determin inabilitate la nghiit i simptome de aspiraie. Prinderea
muchilor intercostali i diafragmului determin dificulti respiratorii,
necesitnd un respirator.
Atingerea muscular poate precede, poate urma sau poate fi
concomitent cu aceea cutanat, dar la unii pacieni este nedetectabil (DM
amiopatic sau DM fr miozit).
Pacienii cu DM amiopatic prezint manifestri cutanate tipice, dar nu
au clinic o atingere muscular, iar nivelul enzimelor serice este normal n mod
repetat. Unii din acetia prezint ns imagini musculare anormale la studiul
cu ultrasunete, n rezonan magnetic sau spectroscopie cu rezonan
magnetic sau biopsia muscular arat atingerea muscular. Acest ultim grup
de pacieni este mai bine s fie etichetat ca avnd DM hipomiopatic.
Exist de asemenea un numr de pacieni la care atingerea muscular
se rezolv n urma tratamentului, dar manifestrile cutanate rmn active.
Acetia pot fi etichetai ca prezentnd o DM post-miopatic.
Polimiozita reprezint boala caracterizat prin atingerea muchilor
scheletici, fr atingere cutanat.
Atingerea sistemic din dermatomiozit
Dermatomiozita este o dezordine multisistemic.
Artralgiile i/sau artrita pot fi remarcate la peste un sfert din bolnavii cu
miopatie inflamatorie. Cel mai adesea sunt artralgii generalizate acompaniate
235
Dermatologie i infecii transmise sexual

de rigiditate matinal. Artrita simetric nedeformant atinge articulaiile mici


ale minii, pumnii, genunchii etc.
Atingerea digestiv (faringian, esofagian) se manifest prin disfagie
i este prezent la 15-50% din pacienii cu miopatie inflamatorie. Disfagia este
de dou tipuri: proximal i distal. Disfagia proximal este determinat de
atingerea muchilor striai ai faringelui sau esofagului superior, corelndu-se
cu severitatea bolii musculare i rspunznd la corticosteroizi. Disfagia distal
rezult din dismotilitatea datorat atingerii muchilor netezi i este mai
frecvent la pacienii la care se asociaz sclerodermie sau alt boal a
esutului conjunctiv.
Boala pulmonar se ntlnete n dermatomiozit i polimiozit la 15-
65% din pacieni. Pneumonita interstiial este procesul primar din DM/ PM,
dar boala pulmonar interstiial se remarc de asemenea n DM amiopatic.
Atingerea pulmonar poate fi de asemenea o complicaie a atingerii
musculare, ca hipoventilaia sau aspiraia la pacienii cu disfagie, sau poate fi
rezultatul tratamentului, ca infeciile oportuniste sau pneumonita de
hipersensibilitate indus de medicamente. Prognosticul este mai ru la
pacienii cu DM i boal pulmonar.
Atingerea cardiac clinic simptomatic este neobinuit n DM/ PM,
dar atunci cnd este prezent este asociat cu un prognostic ru.
Manifestrile cele mai comune sunt pericardita, insuficiena cardiac
congestiv, atingerea valvular.
Calcinoza cutanat sau muscular este neobinuit la aduli, dar poate
fi ntlnit la peste 40% din copiii sau adolescenii cu DM. Calcinoza cutanat
se manifest prin noduli glbui sau roietici, fermi, situai la nivelul
proeminenelor osoase, care ocazional se elimin. Calcificrile musculare sunt
asimptomatice, putnd fi evideniate radiologic.
Asocierea cu neoplazii
Proporia acestei asocieri variaz ntre 6 i 60%. DM amiopatic
prezint de asemenea aceast asociere.
Manifestrile maligne se pot ntlni nainte de debutul miozitei,
mpreun cu miozita sau dup debutul DM.
Miozita poate urma evoluia neoplaziei, ca o manifestare
paraneoplazic sau poate s aib o evoluie independent, nelegat de
tratamentul neoplaziei.
Manifestrile neoplazice ntlnite la pacienii cu dermatomiozit pot fi
genitale (n particular carcinom ovarian), pulmonare, pancreatice, gastrice,
colorectale, nasofaringiene, limfoame nonhodgkiniene. Pot fi mai frecvent
remarcate la pacienii n vrst, dar i la pacienii tineri i copii.
Dermatomiozita copilului (juvenil)
La copii i adolesceni DM este mult mai frecvent dect PM, urmnd
unei infecii virale sau presupuse dermatite.

236
Dermatologie i infecii transmise sexual

Spre deosebire de dermatomiozita adultului exist o tendin mai mare


pentru apariia calcinozei, inflamaiei vasculare i lipodistrofiei acompaniat de
rezisten la insulin.
Evoluia poate fi fulminant, dar de asemenea prelungit.
Dermatomiozita indus de medicamente
DM poate fi indus sau exacerbat de medicamente ca: hidroxiureea,
quinidina, antiinflamatoarele nesteroidiene, isoniazida, D-penicilamina,
hipolipemianatele, inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutaril reductaz a coenzimei A,
antagonitii TNF.

3.4. Diagnosticul de laborator


Pot fi remarcate urmtoarele perturbri, mai mult sau mai puin
caracteristice:
enzimele musculare (creatin fosfokinaza, lactat dehidrogenaza,
aldolaza, aspartat aminotransferaza, alanin aminotransferaza,
transaminazele) sunt crescute n ser, n special n forma acut. Creatin
fosfokinaza i lactat dehidrogenaza sunt cele mai importante n
urmrirea rspunsului la terapie;
mioglobina, protein eliberat din muchiul lezat, poate fi detectat n
ser, chiar i la pacienii cu boal muscular uoar;
creatina urinar, mai mult de 1 g/ 24 ore este un indicator al miozitei;
gamaglobulinele serice prezint nivele ridicate;
leucocitoza, anemia i fierul seric sczut;
VSH-ul accelerat;
complexele imune circulante sunt crescute la 70% din pacieni;
anticorpii antinucleari sunt pozitivi n 60-80% din cazuri;
anticorpii specifici miozitei sunt anticorpi anti-aminoacyl-ARN sintetaze:
anti-histidil-t ARN sintetaz (antiJo-1), anti-treonil-t-ARN sintetaz (anti
PL-7), anti-alanil-t-ARN sintetaz (anti PL-12), anti-isoleucil-t-ARN
sintetaz (anti-OJ), anti-glicil-t-ARN sintetaz (anti-EJ); sunt gsii la un
procentaj mic din pacieni. AntiJo-1 este mai frecvent n polimiozit
dect n dermatomiozit;
anticorpii fa de antigenul Mi-2 sunt relativ specifici pentru
dermatomiozit, dar sunt pozitivi la mai puini pacieni (25-30%); se
asociaz cu un prognostic bun;
anticorpii fa de PM-Scl, U1RNP, U2RNP, Ku sunt prezeni la pacienii
cu sindrom overlap polimiozit-sclerodermie;
anticorpii fa de antigenul Se (90-95 KDa) sau un nou antigen de 155
KDa, par a fi un marker pentru dermatomiozita amiopatic. Anticorpii
fa de antigenul de 155 KDa pot fi de asemenea asociai cu DM
juvenil i pot prezice o evoluie cronic;
anticorpii anti-Ro se ntlnesc rar;
237
Dermatologie i infecii transmise sexual

examenul histologic: leziunile cutanate se caracterizeaz prin atrofia


epidermului, degenerescen vacuolar a keratinocitelor bazale,
degenerescena membranei bazale, edem al dermului papilar, infiltrat
limfocitar perivascular i perianexial n dermul superficial i profund,
depozite interstiiale de mucin. Papulele Gottron prezint acantoz i
nu atrofie epidermic.
Biopsia muscular arat modificri caracteristice n 90% din cazuri.
Se remarc o necroz segmentar a fibrelor musculare, un infiltrat
inflamator cu limfocite perivascular i perifascicular, atrofia de tip II a
fibrelor musculare, arii focale de regenerare muscular. Atingerea
celulelor endoteliale i obliterarea capilarelor poate apare n
dermatomiozita copilului. Este de preferat ca biopsia s fie recoltat din
muchiul triceps, deoarece muchiul deltoid uzual biopsiat este atins n
faza trzie.
electromiograma detecteaz anomaliile musculare la 80% din pacieni:
amplitudine joas, durat scurt, poteniale polifazice, fibrilaie
spontan, prezena de unde ascuite;
rezonana magnetic este de ajutor n identificarea grupelor musculare
care prezint modificri mai semnificative la biopsia muscular. La
copil poate fi util n evaluarea modificrilor din esuturile moi care
preced calcinoza.
ultrasonografia muchilor proximali arat o cretere a ecourilor
interstiiale; este de asemenea util pentru a determina zona cea mai
indicat pentru biopsia muscular;
investigaiile adiionale de baz pentru boala pulmonar interstiial
(marker imunologic antiJo-1), atingerea cardiac (electrocardiograma)
i pentru sindroamele overlap, trebuie s fie fcute nainte de
nceperea terapiei sistemice.
investigaiile pentru eventualitatea existenei unei neoplazii oculte,
repetate la 4-6 luni, cel puin 3 ani, sunt efectuate la pacienii aduli cu
dermatomiozit amiopatic.

3.5. Diagnostic diferenial


Dermatomiozita trebuie s fie difereniat de lupus eritematos, erizipel,
angioedem, dermatit de contact, erupii medicamentoase fotoinduse,
rozacee, dermatit seboreic, sclerodermie, dermatit atopic, psoriazis,
limfom T, aldosteronism (adenom al glandelor adrenale, hipokaliemie,
pleoape umflate n ochelari, edem al feei), trichinoz etc.

3.6. Patofiziologie i etiologie


Dermatomiozita este produs printr-un proces imunologic, declanat
de factori externi, la persoane cu determinism genetic.
238
Dermatologie i infecii transmise sexual

Injuria asupra celulelor endoteliale poate fi evenimentul primar.


Rolul posibil al infeciilor n producerea dermatomiozitei/ polimiozitei
este discutat. Au fost remarcate titruri nalte de anticorpi circulani fa de
virusurile Coxsackie, dar virusul nu a fost izolat din muchi. Picornavirusurile
au proteine de suprafa similare cu aminoacil-t-ARN sintetazele i cu unele
proteine musculare i este posibil un rspuns imun dirijat fa de aceste
virusuri. Infecia retroviral poate crete riscul de polimiozit. Infecia cu
virusuri Echo a fost remarcat la pacienii cu hipogamaglobulinemie.
Escherichia coli, o protein muscular i o protein din capsida
picornavirusurilor, care induc miozita la oarece au homologie n ceea ce
privete secvenele aminoacizilor cu Jo-1.
Infeciile cu trichinella, toxoplasma pot fi posibili factori trigger n
dermatomiozit.
Rolul unor medicamente este de asemenea discutat, ca i rolul
radiaiilor ionizante.
Asocierea dintre implantele dermice de colagen bovin i un sindrom
dermatomiozit/ polimiozit-like a fost sugerat.
Asocierea cu manifestri neoplazice este remarcat n special la aduli.
Rolul factorilor genetici n dermatomiozit/ polimiozit este sugerat de
afectarea gemenilor monozigoi, asocierea cu antigene de clas II ale
sistemului major de imunohistocompatibilitate (HLA-DR3 i B8 n DM juvenil,
HLA-DR52 la pacienii cu antiJo-1, HLA-DR7 i DRw53 la pacienii cu anti Mi-
2, HLA B14 i B40 la aduli cu dermatomiozit overlap) etc.
Mecanismul imunologic din dermatomiozit/ polimiozit este presupus
date fiind elementele privind implicarea imunitii celulare/ apoptozei i
imunitii humorale.
Referitor la imunitatea celular/ apoptoz sunt de semnalat (dup
Jorizzo):
modificrile histopatologice din piele i muchi (limfocite CD8+);
miozita experimental a oarecelui, mediat de limfocite;
creterea expresiei CD40 pe celulele musculare;
creterea expresiei Ki-67 i p53 pe keratinocite dup iradierea cu UVB;
descreterea limfocitelor circulante CD54 (ICAM-1) pozitive;
evidenierea ligandului Fas pe celulele T i a receptorului Fas pe
celulele musculare.
Referitor la implicarea imunitii humorale n dermatomiozit/
polimiozit sunt urmtoarele argumente (dup Jorizzo):
asocierea cu alte boli autoimune (tiroidit Hashimoto, boal Graves,
myasthenia gravis, diabet zaharat tip I, ciroz biliar primitiv, hepatit
C, dermatit herpetiform, vitiligo, i alte boli vasculare ale esutului
conjunctiv).

239
Dermatologie i infecii transmise sexual

anticorpii specifici miozitei versus anticorpii fa de aminoacil-transfer


ARN (t-ARN) sintetaze, nonsintetaze, antigene citoplasmatice i
antigene nucleare.
Exemplele includ: antisintetaz Jo-1 (boal pulmonar); antitranslaie-
Kj (polimiozit/ Raynaud); anti Mi-2 (cel mai specific pentru dermatomiozit).

3.7. Tratament
Corticosteroizii i agenii imunosupresivi
Corticosteroizii sunt pe primul loc ca medicaie sistemic n
dermatomiozit. Sunt iniial administrai ntr-o doz relativ mare
(prednison 1 mg/kg/zi) pn la ameliorarea clinic i normalizarea
enzimelor serice. Apoi doza este redus ncet pn la o doz de
ntreinere, pentru o perioad de 24-36 luni. Aproximativ 25% din
pacieni nu rspund la corticosteroizi i alii 25-50% prezint efecte
secundare.
Pulseterapia cu metilprednisolon poate fi ncercat la pacienii care
nu rspund la corticosteroizii orali.
imunosupresivele sunt asociate dac rspunsul la corticosteroizi este
insuficient sau de timpuriu ca ageni de nlocuire pentru prevenirea
efectelor secundare ale corticoterapiei cu doze mari. Pot fi folosite
azathioprina, metotrexatul (doz redus sptmnal), ciclofosfamida,
ciclosporina, clorambucilul, macrolidele imunosupresive, micofenolatul
mofetil etc. Combinaii de imunosupresive pot fi ncercate.
Alte opiuni terapeutice
imunoglobulinele intravenos n doz mare sunt eficiente la pacieni cu
boal refractar. Sunt de asemenea indicate la pacientele cu
dermatomiozit i sarcin. Tahifilaxia poate s apar n caz de
administrare repetat.
plasmafereza, iradierea total a corpului, iradierea total a ganglionilor
limfatici nu i-au dovedit eficiena n studii controlate.
agenii biologici (etanerceptul, infliximabul, rituximabul) sunt ncercai.
Rituximabul acioneaz asupra atingerii musculare i nu asupra aceleia
cutanate.
corticosteroizii topici, pot fi asociai terapiei sistemice.
ecranele fotoprotectoare, cu factor de protecie nalt, trebuie s fie
aplicate zilnic, deoarece dermatomiozita este o boal fotosensibil.
Pentru leziunile cutanate din dermatomiozit care pot fi persistente cu
tot tratamentul cu corticosteroizi i/ sau imunosupresive se pot asocia:
corticosteroizii topici;
imunomodulatorii topici ca tacrolimus unguent sau pimecrolimus
crem;
240
Dermatologie i infecii transmise sexual

hidroxiclorochinul, eficient la 80% din pacienii care primesc un agent


de nlocuire a corticosteroizilor; se remarc ns o frecven crescut a
erupiilor medicamentoase;
metotrexatul n doz sptmnal mic, cu rezultate medii;
retinoizii, cu eficien joas;
dapsona, clofazimina, thalidomida, nu i-au dovedit eficiena;
micofenolatul mofetil, singur sau n asociere cu metotrexatul, este
eficient n caz de atingere cutanat persistent.
Pentru atingerea pulmonar, o complicaie frecvent a
dermatomiozitei, asociat cu mortalitate semnificativ pot fi folosite terapii
sistemice mai agresive: tacrolimus, terapii combinate (corticosteroizi,
ciclosporin i ciclofosfamid), azathioprin, transplant de celule stem
sanghine autologe .a.
Calcinoza cutanat, o complicaie a dermatomiozitei la copii i
adolesceni, poate fi tratat prin administrare de lung durat de diltiazem.
Alendronatul a fost folosit cu rezultate bune la un pacient cu dermatomiozit
juvenil.

3.8. Prognostic
Prognosticul este rezervat n dermatomiozita acut.
Cauzele majore de moarte sunt cancerul, boala ischemic cardiac i
boala pulmonar.

Grupa afeciunilor autoimune ale esutului conjunctiv mai include i alte


manifestri: boala mixt a esutului conjunctiv, poliartrita reumatoid,
sindromul Gougerot-Sjgren, fasciita difuz cu eosinofile .a.

Afeciuni buloase autoimune

1. Grupa pemfigusurilor

1.1. Definiie: sunt boli autoimune cronice severe ale pielii i


membranelor mucoase n care lezarea coeziunii intercelulare
duce la formarea de fante i bule intraepidermice.

1.2. Aspecte clinice


Pemfigusul vulgar este o boal buloas cronic care afecteaz adulii
i debuteaz uzual la nivelul mucoasei orale.
Boala este mai frecvent la evrei i populaia mediteranean i din
Orientul Mijlociu.
Leziunile mucoase: leziunile cele mai precoce apar pe mucoasa oral,
precednd leziunile cutanate cu mai multe luni. Bulele se vd excepional,
241
Dermatologie i infecii transmise sexual

deoarece se rup cu uurin i las eroziuni cu tendin mic de vindecare


spontan, dureroase. Poate fi interesat oricare parte a mucoasei bucale i se
pot extinde spre faringe. Alte mucoase pot fi infrecvent atinse (esofagian,
laringian, genitourinar, anal, ocular, nazal etc.).
Leziunile cutanate sunt bule mici, flasce, care apar pe piele aparent
normal, se extind periferic, se rup cu uurin, lsnd zone denudate,
erodate. Eroziunile au tendina la extensie prin periferia lor. Aplicnd o
presiune lateral pe pielea aparent normal de la periferia leziunilor se
produce o detaare cu uurin a straturilor superficiale ale epidermului
(semnul Nikolsky).
Cnd leziunile sunt extinse poate fi o pierdere excesiv de fluide i
proteine, ducnd la un dezechilibru electrolitic sever, hipoalbuminemie,
dezvoltarea de infecii bacteriene secundare.
Pemfigusul vegetant este o variant a pemfigusului vulgar care
debuteaz prin bule, dar pe eroziunile rmase prin deschiderea acestora apar
vegetaii, n zonele de jonciune cutaneo-mucoase, n regiunile intertriginoase
(axile, stinghii), pe scalp, pe fa (forma Hallopeau).
n pemfigusul vegetant Neumann, eroziunile obinuite din pemfigusul
vulgar prezint evoluia spre vegetaii. Rspunsul vegetant poate fi remarcat
de asemenea pe leziuni rezistente la terapie.
n pemfigusul vegetant debutul este uzual la nivelul cavitii bucale, ca
i n pemfigusul vulgar. Limba prezint adesea un aspect cerebriform.
Evoluia pemfigusului vegetant este relativ mai benign dect a
pemfigusului vulgar.
Pemfigusurile superficiale
Pemfigusul foliaceu: atingerea membranelor mucoase nu este uzual
n aceast form de pemfigus. Bulele cutanate sunt superficiale, aprnd pe
eritem i evolund spre cruste i scuame. Boala se extinde rapid lund
aspectul unei eritrodermii exfoliative generalizate. Expunerea la soare i/ sau
cldur poate exacerba activitatea bolii. Pacienii prezint uzual senzaii de
arsur i durere la nivelul leziunilor.
Este o varietate cronic, relativ uoar de pemfigus.
Pemfigusul endemic brazilian (fogo selvagem) este similar ca
aspect clinic cu pemfigusul foliaceu, bolnavii prezentnd de asemenea
senzaia de arsur, exacerbare dup expunerea la soare. Leziunile crustoase
dau aspectul de arsur a pielii.
Pemfigusul eritematos sau seboreic (Sindromul Senear-Usher)
este o variant mai puin sever, localizat a pemfigusului foliaceu, care
intereseaz faa (eritem n fluture), scalpul, partea superioar i median a
pieptului i spatelui (zonele seboreice). Bulele sunt superficiale, se usuc
rapid i dau cruste i scuame (aspect seboreic).

242
Dermatologie i infecii transmise sexual

Pemfigusul eritematos poate rmne localizat ani de zile sau poate


evolua spre forma mai generalizat de pemfigus foliaceu.
Muli din pacienii cu pemfigus eritematos prezint modificri serologice
sugestive pentru lupusul eritematos sistemic, n special anticorpi antinucleari.
Alte varieti de pemfigus
Pemfigusul herpetiform: atingerea membranelor mucoase este
prezent. Leziunile cutanate sunt polimorfe (plci eritematoase i
edematoase, surmontate de bule mici grupate n buchete). Pruritul este
constant.
Pemfigusul neonatal: copiii nscui din mame cu pemfigus vulgar pot
prezenta semne clinice i imunohistologice de pemfigus. Severitatea atingerii
variaz, leziunile putnd fi de la absente la o form sever a bolii, cu moartea
ftului. La copiii care supravieuiesc boala se remite pe msur ce anticorpii
transmii de la mam sunt catabolizai.
Mamele cu pemfigus foliaceu pot de asemenea s transmit anticorpii
ftului, dar boala apare rar la copil.
Pemfigusul neonatal trebuie s fie deosebit de pemfigusul vulgar i
foliaceu aprute la copil.
Pemfigusul IgA
Un nou grup de boli buloase intraepidermice autoimune a fost
caracterizat mai recent, prezentnd erupii buloase i pustuloase, infiltrat cu
neutrofile, acantoliz i anticorpi circulani de tip IgA care intesc componente
celulare de suprafa din epiderm.
Sunt dou tipuri distincte de pemfigus IgA:
tip dermatoz pustuloas subcornoas;
tip intraepidermic neutrofilic.
Pacienii cu ambele tipuri de pemfigus IgA prezint bule mici flasce sau
pustule pe piele normal sau piele eritematoas. Pustulele tind s se uneasc
i dau un aspect inelar sau circinat, n zona central fiind cruste. Zonele de
predilecie sunt pliurile axilare i inghinale, de asemenea partea inferioar a
abdomenului, membrele superioare. Atingerea membranelor mucoase este
rar. Pruritul este important. Este remarcat o uoar predominen la femei.
Pemfigusul paraneoplazic a fost caracterizat n 1990 de ctre Anhalt
.a. ca o boal autoimun cu erupie buloas polimorf, ulceraii
mucocutanate i un neoplasm asociat.
Leziunile cutanate constau dintr-un amestec de bule superficiale sau
profunde, eroziuni, leziuni n int, amintind pe acelea din eritemul polimorf
sau pemfigoidul bulos. Pot fi leziuni amintind lichenul plan sau lichenul plan
pemfigoid. Aceste erupii lichenoide pot fi singura manifestare sau se dezvolt
pe locul unor bule preexistente. Localizarea bulelor i leziunilor lichenoide pe
palme i tlpi difereniaz pemfigusul paraneoplazic de pemfigusul vulgar n
care aceast dispoziie pe palme i tlpi a leziunilor este neuzual. La
243
Dermatologie i infecii transmise sexual

pacienii cu leziuni lichenoide cronice se pot asocia ocazional leziuni ulcerative


paronichiale, dureroase.
Atingerea mucoas este cel mai adesea de tipul unei stomatite
intractabile, care este cel mai precoce semn al bolii, fiind rezistent la terapie.
Sunt eroziuni i ulceraii dureroase ale orofaringelui i buzelor. Adesea se
asociaz o conjunctivit pseudomembranoas sever. Alte atingeri mucoase:
gingival, lingual, esofagian, laringian, traheobronic, nasofaringian,
vaginal, penian, pot de asemenea s fie observate. Afectarea
gastrointestinal i a epiteliului respirator poate fi remarcat prin examen
radiologic sau endoscopie digestiv superioar, respectiv bronhoscopie.
Pemfigusul paraneoplazic este asociat cu o manifestare proliferativ
benign sau malign, n ordine descrescnd a frecvenei: limfom
nonhodgkinian, leucemie limfatic cronic, tumor Castleman, timom, sarcom
slab difereniat, macroglobulinemie Waldenstrm, fibrosarcom, carcinom
scuamocelular bronhogenic, liposarcom cu celule rotunde, boal Hodgkin .a.
n aproximativ 2/3 din cazuri boala cutanat apare la pacieni cu un
neoplasm existent. n 1/3 din cazuri manifestrile proliferative sunt detectate
dup apariia celor cutanate.

1.3. Investigaii de laborator


citologia (citodiagnosticul Tzanck): prin raclarea fundului unei bule
proaspete se evideniaz celule epidermice acantolitice (celule
Tzanck).
histologia: modificrile caracteristice n microscopie optic (coloraie
Giemsa) constau din acantoliz, formarea de bule intraepidermice
(suprabazal n pemfigusul vulgar i vegetant, n stratul granulos n
pemfigusul foliaceu i eritematos). Celulele acantolitice lipsite de
legturi intercelulare mrginesc bula, dar sunt de asemenea n lichidul
din cavitate. Ele au nuclei mari nconjurai de un halou clar de
citoplasm i de o zon ntunecat la periferie.
Spongioza cu eosinofile este remarcat n pemfigusul herpetiform.
n pemfigusul paraneoplazic modificrile histologice difer cu tipul
morfologic al leziunilor: acantoliz i bule superficiale i modificri de
interfa lichenoide.
n microscopie electronic se remarc iniial disoluia contactelor
membranare n zona interdesmosomal, cu lrgirea spaiilor
intercelulare, apoi distrucia desmosomilor. n pielea nelezional
desmosomii sunt de asemenea afectai, iar tonofilamentele sunt
retractate.
imunofluorescena direct arat depozite de IgG i complement (C3) n
zona intercelular a epidermului, n pielea perilezional (n pemfigus
vulgar i foliaceu) i la nivelul epiteliului mucoasei orale (n leziunile

244
Dermatologie i infecii transmise sexual

mucoase din pemfigusul vulgar). Aspectul fluorescenei este


caracteristic, n fagure de miere.
n pemfigusul eritematos, pe lng depozitele obinuite de
imunoreactani pe suprafaa celulelor epidermice, apar depozite de IgG
i C3 n zona membranei bazale, n leziunile eritematoase de la fa.
n pemfigusul herpetiform sunt depozite de IgG pe suprafaa
keratinocitelor, n epidermul superior.
n pemfigusul IgA se remarc depozite de IgA n pielea
perilezional, n partea superioar a epidermului n forma tip dermatoz
pustuloas subcornoas i n partea inferioar a epidermului n tipul
epidermic neutrofilic.
n pemfigusul paraneoplazic sunt invariabil evideniate depozite de
IgG pe suprafaa keratinocitelor ca i n pemfigusul vulgar, dar cu
dispoziie focal sau reduse. Reaciile fals negative sunt ns mai
comune dect n pemfigusul vulgar. ntr-o minoritate din cazuri se
asociaz depozite de IgG i complement n zona membranei bazale.
imunofluorescena indirect evideniaz anticorpi serici circulani dirijai
fa de substana intercelular (antiSIC), n ambele tipuri principale de
pemfigus (vulgar i foliaceu). Sensibilitatea testului depinde de
substratul folosit (esofag de maimu, pentru detectarea anticorpilor
pemfigusului vulgar, esofag de cobai pentru anticorpii pemfigusului
foliaceu). Titrul anticorpilor circulani se coreleaz cu activitatea bolii,
dar nu ntotdeauna.
n pemfigusul herpetiform imunofluorescena indirect detecteaz
de asemenea anticorpii circulani de tip IgG.
n pemfigusul IgA anticorpii circulani sunt exclusiv de tipul IgA1.
n pemfigusul paraneoplazic se evideniaz anticorpi serici de tip
IgG.
ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) este o metod mai
sensibil i specific de imunodiagnostic n pemfigus, putnd diferenia
pemfigusul vulgar de pemfigusul foliaceu, iar titrul se coreleaz mai
bine dect imunofluorescena indirect cu activitatea bolii.
n pemfigusul vulgar cu atingere mucoas i cutanat testul este
pozitiv pentru desmogleina 3 i desmogleina 1, iar n caz de atingere
exclusiv mucoas, numai pentru desmogleina 3. n pemfigusul foliaceu
se remarc pozitivitate doar pentru desmogleina 1.

1.4. Patofiziologie i etiologie


Coeziunea epidermului este asigurat n principal de ctre desmosomi
care permit adeziunea keratinocitelor ntre ele. Componentele moleculare
majore ale desmosomilor aparin de 3 familii: plakine, armadillo proteine i
cadherine desmosomale.

245
Dermatologie i infecii transmise sexual

Grupa pemfigusurilor, cu bule intraepidermice, se caracterizeaz prin


pierderea coeziunii interkeratinocitare (acantoliz) datorat alterrii
desmosomilor prin autoanticorpi.
Pemfigusul vulgar este produs prin autoanticorpi dirijai fa de
desmogleina 3 (130 kDa), o glicoprotein transmembranar desmosomal din
familia cadherinelor, sintetizat de ctre keratinocite, i plakoglobin (85 kDa),
o molecul care se leag de desmogleine fiind asociat desmosomilor i
jonciunii de aderen. Cnd autoanticorpii intesc numai desmogleina 3,
atingerea este predominent mucoas. n unele cazuri cu atingere
mucocutanat antigenul este i desmogleina 1, glicoprotein
transmembranar desmosomal (160 kDa).
n pemfigusurile superficiale (foliaceu, eritematos) autoanticorpii se
leag de desmogleina 1 i plakoglobin.
n pemfigusul paraneoplazic autoanticorpii sunt direcionai fa de
proteine keratinocitare de greutate molecular mare: envoplakina din
hemidesmosomi (210 kDa), periplakina (190kDa), desmoplakina 1 (250 kDa),
desmoplakina 2 (210 kDa), mai rar fa de antigenul 1 al pemfigoidului bulos
(BP Ag 1, 230 kDa), plectin i plakoglobin. n multe cazuri este un antigen
adiional de 170 kDa, nu bine definit.
Prevalena nalt a pemfigusului vulgar este notat la unele rase i
grupuri etnice de populaie, existnd o susceptibilitate genetic. Muli pacieni
sunt de fenotip HLA A10, A26, Bw38, DR4, DR6, DQ1, iar cei cu serotip DQ1
au aproape toi o alel rar DQB1*0503. Aceste alele MHC de clas II codific
molecule de suprafa ale celulelor care sunt implicate n prezentarea
antigenului ctre sistemul imun. Se presupune de aceea c ele permit
prezentarea peptidelor desmogleinei 3 limfocitelor T.
Factori externi variai sunt inductori ai pemfigusului: medicamente
(penicilamin, captopril, penicilin, interleuchin-2, rifampicin .a.), lumina
ultraviolet, PUVA etc.
Acantoliza, formarea de fante i bule, sunt induse n pemfigus prin
legarea autoanticorpilor circulani de antigenele int, desmogleinele.
Deoarece bulele din pemfigusul vulgar i pemfigusul foliaceu au localizri
tisulare specifice care nu se coreleaz invariabil cu locul legrii
autoanticorpilor evideniat prin imunofluorescen, s-a ajuns la teoria
compensrii desmogleinei. Autoanticorpii fa de o izoform a desmogleinei o
inactiveaz numai pe aceasta, iar cealalt izoform exprimat n aceeai arie
compenseaz n realizarea adeziunii. De exemplu, n pemfigusul foliaceu,
autoanticorpii antidesmoglein 1 se leag att n epiderm, ct i la nivelul
mucoaselor, dar bulele apar numai n epidermul superficial. Aceast
compensare explic de asemenea de ce pemfigusul foliaceu neonatal este rar
remarcat, dei anticorpii anti-desmoglein-1 strbat placenta.
Confirmarea valabilitii teoriei compensrii desmogleinei a fost adus
prin demonstrarea la oarecele transgenic cu expresie forat a desmogleinei
246
Dermatologie i infecii transmise sexual

3 n epidermul superficial a proteciei fa de apariia bulelor prin transferul


pasiv de IgG din pemfigusul foliaceu.
Recent s-a demonstrat c o alt desmoglein, desmogleina 4 din
cortexul prului n dezvoltare este de asemenea prezent n epidermul
superficial i este o int pentru unii anticorpi din pemfigus. Anticorpii
antidesmoglein 4 din pemfigusul vulgar i pemfigusul foliaceu leag de
asemenea desmogleina 1 i se pare c nu sunt suficieni sau indispensabili
pentru producerea acantolizei.
Anticorpii antidesmogleine inactiveaz aceste molecule din desmosomi
i produc distrugerea adeziunii celulare, dar este de asemenea posibil s
produc depleia desmosomului de desmogleine.
Iniial se produce distrucia enzimatic a substanei intercelulare, apoi
a desmosomilor i separarea celulelor.

1.5. Diagnostic diferenial:


pemfigusul benign familial (boala Hailey-Hailey), pemfigusul endemic
brazilian (fogo selvagem), pemfigoidul bulos, pemfigoidul gestationis,
dermatita herpetiform, epidermoliza buloas ctigat (bulele
urmeaz traumatismului i tind s apar pe zone cu traum fricional
ca genunchii, coatele, degetele), pemfigoidul cicatricial, dermatoza IgA
linear, eritemul polimorf, erupiile buloase medicamentoase, necroliza
toxic epidermic, impetigo bulos etc.

1.6. Tratament
Terapia sistemic
corticosteroizii sunt tratamentul standard n pemfigus.
Dozele optime de corticosteroizi necesare pentru obinerea remisiunii
nu sunt cunoscute i schemele folosite sunt empirice i bazate mai mult pe
experiena practic. Prednisonul n doze foarte mari orale (frecvent peste 120-
150 mg/zi) a fost folosit iniial, singur sau n combinaie cu medicamente
imunosupresive, reducndu-se gradual pn la o doz de ntreinere de 15-20
mg/zi sau la 2 zile. Totui, efectele secundare ale corticosteroidului erau
comune i legate de doz, iar mai mult de 77% din decese ntr-un studiu au
fost legate de corticoterapie. De aceea, actualmente, dozele foarte mari sunt
mai puin recomandate, preferndu-se dozele moderate sau mici, mai ales
dac se asociaz terapia imunosupresiv, complicaiile fiind reduse i
mortalitatea sczut.
Unii experi n tratamentul pemfigusului vulgar recomand pentru
controlul iniial al bolii doze crescnde de prednison sau prednisolon, apoi
reducerea cu 50% la dou sptmni pn la doza cea mai mic de
ntreinere.

247
Dermatologie i infecii transmise sexual

n formele localizate de pemfigus vulgar se recomand doze relativ


mici de prednison (20 mg/zi), ntotdeauna asociindu-se un imunosupresiv.
Metilprednisolonul n pulseterapie (250-1000 mg/zi, 3 zile), urmat de
prednison oral este de asemenea recomandat. Pot fi folosite i doze
echivalente de dexametazon, 1-5 zile consecutiv. Pulseterapia este folosit
pentru obinerea mai rapid i eficient a controlului bolii, comparativ cu
terapia oral convenional. n pemfigusul vulgar sever, recalcitrant,
pulseterapia induce remisiunea n particular dac aceasta nu a fost obinut
cu doze mari orale.
Medicamente adjuvante
imunosupresivele: azathioprina, ciclofosfamida, metotrexatul,
ciclosporina, micofenolatul mofetil etc. pot fi folosite ca terapie singular numai
n caz de boal limitat. n combinaie cu corticosteroizii produc un control
precoce.
Azathioprina oral este un medicament adjuvant comun prescris n
pemfigusul vulgar, cu aciune de nlocuire a corticosteroizilor, cu mai puine
efecte secundare dect ciclofosfamida. Dozele trebuie s fie ajustate n
funcie de rspunsul clinic i efectele secundare (1-3 mg/kg). Exist o
perioad de laten de 6 sptmni pn ce efectele sunt vizibile.
Ciclofosfamida oral, 50-200 mg/zi, are de asemenea efecte adjuvante
ale corticoterapiei, descrete incidena efectelor secundare ale
corticosteroizilor n doze mari i crete rata remisiunilor. Poate fi considerat
ca o alternativ a azathioprinei.
n puls intravenos, dexametazonul n 3 doze zilnice (100 mg) sau
metilprednisolonul (500-1000 mg) i ciclofosfamida (500 mg), cu administrare
lunar, au fost folosite n pemfigusul vulgar. Ciclofosfamida n doz mic oral
(50 mg) a fost administrat ntre pulsuri, pn la remisiunea clinic, apoi
continuat singur. Dup 1 an tratamentul poate fi oprit dac nu se remarc
recderi. Efectele secundare sunt supresia pituitar-adrenal, cistita
hemoragic, amenoreea, azoospermia. Mortalitatea scade la 4-6%.
Pulseterapia corticosteroizi/ ciclofosfamid poate fi luat n
consideraie n cazuri severe sau recalcitrante de pemfigus vulgar.
Micofenolatul mofetil n monoterapie sau mult mai bine asociat
corticosteroizilor poate fi folosit cu rezultate bune n doz de 1 g de 2 ori pe zi.
El inhib proliferarea limfocitelor T i B prin inhibiia inosin monofosfatului. Are
efect rapid de reducere a titrului anticorpilor i de scdere a activitii bolii,
chiar i la pacieni care nu rspund la azathioprin. Efectele secundare, mai
puine dect pentru azathioprin sunt gastrointestinale, mielosupresia i
imunosupresia, oarecare toxicitate hepatic, sngerri la nivelul leziunilor
cutanate (un caz urmrit n clinic) .a.
Micofenolatul mofetil poate fi luat n consideraie pentru tratamentul
pemfigusului vulgar n cazuri recalcitrante sau cnd azathioprina sau
ciclofosfamida nu pot fi folosite.
248
Dermatologie i infecii transmise sexual

Metotrexatul a fost folosit n doze mari (125-420 mg/ sptmn) n


asociere cu prednisolonul (40-240 mg zilnic), dar efectele secundare erau
importante i rata mortalitii mare.
n doz medie de 12 mg/sptmn, adiionat corticosteroizilor, s-a
dovedit eficient n cazuri recalcitrante de pemfigus vulgar, tolerana fiind bun.
Metotrexatul poate fi deci socotit un medicament adjuvant dac nu
poate fi folosit alt medicaie eficace.
Ciclosporina a fost utilizat ca adjuvant al corticosteroizilor dar efectele
nu s-au dovedit mai bune comparativ cu administrarea oral a
metilprednisolonului singur. Efectele secundare au fost de asemenea mai
importante.
Chlorambucilul oral, 4 mg/zi, a fost ncercat la pacieni cu pemfigus
vulgar care nu au rspuns la alte combinaii de corticosteroizi/
imunosupresive, dovedindu-se eficient i scznd titrul anticorpilor serici.
Srurile de aur: sodiutiomalatul de aur poate fi eficient n terapia
pemfigusului, dar este infrecvent folosit astzi. Efectele secundare sunt erupii
maculoase sau papuloase, supresia mduvei, nefrotoxicitatea.
Pot fi socotite o alternativ pentru medicamente mult mai bine statuate
dar care nu pot fi folosite.
Plasmafereza n asociere cu imunosupresive (pentru a preveni
recreterea autoanticorpilor) i/ sau precednd pulseterapia intravenoas cu
doze mari de corticosteroizi este eficient n multe cazuri.
Agenii biologici
Rituximabul, un anticorp monoclonal antiC20, cu aciune pe limfocitele
B, precursoare ale plasmocitelor productoare de anticorpi, se administreaz
intravenos (375 mg/m2), o dat pe sptmn, 4 sptmni, putndu-se
repeta cura peste 6 luni. Aciunea apare la 1-2 luni de la nceputul terapiei,
remarcndu-se de asemenea scderea titrului anticorpilor antidesmoglein-3.
Remisiunea obinut este uneori total, alteori parial. Efectele secundare
sunt reprezentate n special de infecii severe. Este recomandat i n
pemfigusul paraneoplazic.
Daclizumabul, un anticorp monoclonal antiC25, cu afinitate mare
pentru receptorul IL-2, se dovedete de asemenea eficient (n pemfigusul
paraneoplazic).
alte opiuni terapeutice: nicotinamida i tetraciclina, doxiciclina,
dapsona/ sulfonamidele, imunoglobulinele intravenos, fotofereza
extracorporeal .a.
Terapia topic
bile prelungite zilnice sunt de ajutor n detaarea crustelor.
sulfadiazina de argint 1% este un medicament topic
antimicrobian eficient.

249
Dermatologie i infecii transmise sexual

pentru pemfigusul bucal, alimentele moi, peria de dini moale,


pentru minimalizarea traumei locale; analgezice sau anestezice topice
(benzidamina hidroclorid 0,15%), utile pentru reducerea durerii;
antiseptice topice (clorhexidin gluconat 0,2%), sunt indicate.
corticosteroizii topici sunt adjuvani ai tratamentului sistemic,
pentru leziunile cutanate sub form de soluie, creme, unguente.
Elocomul soluie (mometason furoat) s-a dovedit eficient n cazurile
noastre cu eroziuni dureroase pe mucoasa bucal (3-4 aplicaii zilnice
pentru 5-10 minute). Betametasonul sodiu fosfat solubil (0,5 mg pe
tablet dizolvat n 10 ml ap) poate fi folosit de 4 ori/ zi pstrnd soluia
n gur 5 minute. Triamcinolonul acetonid 0,1% n past adeziv
(Adcortyl n Orabase) poate fi folosit pentru eroziuni izolate. Spray cu
beclometazon dipropionat (50-200 g) sau budesonid (50-200 g)
poate fi pulverizat pe eroziuni izolate, persistente.
ciclosporina topic (100 mg/ml) poate fi de oarecare beneficiu.
pimecrolimus crem topic poate fi ncercat pe eroziuni cutanate
i bucale persistente.

1.7. Evoluie i prognostic


Netratat pemfigusul vulgar este fatal n 1-2 ani. Pemfigusul foliaceu i
pemfigusul eritematos sunt mai benigne.
Sub tratamentul adecvat se pot obine remisiuni de durat, fiind
necesare doze minime de corticosteroizi pentru a controla boala (bule
ocazionale sunt admise). Decizia opririi tratamentului de ntreinere este
clinic dar de asemenea histologic (imunofluorescen direct).
Prognosticul pemfigusului paraneoplazic depinde de tratamentul
neoplaziei asociate, remisiunea aprnd dup 1-2 ani de la intervenia
chirurgical.

2. Pemfigoidul bulos
2.1. Definiie:
Pemfigoidul bulos este o boal buloas a btrnului produs prin
mecanism autoimun, identificat i denumit astfel de Lever n 1953.
2.2. Aspecte clinice:
Boala ncepe cu plci eritematoase i edematoase, urticaria-like. Dup
mai multe zile sau sptmni apar bule mari, cu lichid clar, uneori hemoragic,
sub tensiune, att pe plcile lezionale ct i pe pielea clinic normal. Ele las
eroziuni, care nu au tendin la extindere prin periferie i se vindec spontan
cu ncepere din centru, cu hiperpigmentaie, dar nu cu cicatrici.
Plcile eritematoase sunt uneori serpiginoase, cu bule la periferie.
250
Dermatologie i infecii transmise sexual

Leziunile au predilecie pentru ariile flexurale, incluznd pliurile


inghinale, fosele antecubitale i poplitee, axilele, dar pot fi extinse pe
tegument.
Atingerea membranelor mucoase este ntlnit n 10-35% din cazuri,
dup unii n 2/3 din cazuri, fiind aproape ntotdeauna limitat la mucoasa
oral, cu bule i eroziuni minore. Interesarea vermillon-ului buzelor este rar,
spre deosebire de eritemul polimorf. Atingerea faringelui, laringelui, mucoasei
nazale, vulvei, uretrei i ochiului sunt rare.
Pruritul i durerea preced dezvoltarea bulelor. Starea general rmne
relativ bun.
Au fost descrise unele variante ale pemfigoidului bulos: dishidroziform
(o erupie veziculoas limitat la plante), veziculoas (bule mici, cu lichid sub
tensiune, grupate), nodular (papule i noduli), vegetant, eritrodermic,
eritem inelar-like, nonbuloas (erupie urticarian sau vezicule pruriginoase),
pretibial etc. Pacienii cu leziuni localizate, comun la gambe (pretibial), pot
prezenta uneori evoluia ctre o form generalizat de boal.
Pemfigoidul bulos este remarcat obinuit la persoanele n vrst (peste
70 ani), dar poate afecta de asemenea pacieni tineri i copii. Debutul la copii
este n multe cazuri cu bule ale minilor i picioarelor i atingerea facial este
de asemenea prezent. La tinere fete, o localizare particular este aceea
vulvar i perivulvar.
O erupie buloas similar cu pemfigoidul bulos se poate dezvolta la
unii pacieni cu lichen plan (lichen planus pemphigoides).

2.3. Investigaii de laborator


citologia (citodiagnosticul Tzanck): celulele epidermice nu sunt
prezente n frotiul obinut prin raclarea fundului bulei; n lichidul din bul
sunt prezente eosinofile.
histologia: biopsia unei bule proaspete arat o bul
subepidermic, fr necroz epidermic i un infiltrat dermic superficial
coninnd limfocite, histiocite, multe eosinofile.
Biopsia unei bule aprute pe o baz eritematoas i edematoas arat
un infiltrat mai extensiv. Eosinofilele sunt prezente n lichidul din bul, iar
neutrofilele pot fi n infiltrat, dar spre deosebire de dermatita herpetiform, nu
formeaz microabcese n vrful papilelor dermice.
n leziunile de debut urticaria-like este un infiltrat dermic superficial cu
limfocite, histiocite i eosinofile i un edem al dermului papilar. La jonciunea
dermo-epidermic sunt eosinofile degranulate i o separare precoce a unor
celule bazale de membrana bazal, cu/ sau fr spongioz eosinofilic.
Microscopia electronic precizeaz c bulele din pemfigoidul bulos se
formeaz n lamina lucida, ntre membrana celulelor bazale i lamina densa.
Filamentele de ancorare i hemidesmosomii dispar, apoi se produce
fragmentarea i dispariia laminei densa, prin degranularea leucocitelor.
251
Dermatologie i infecii transmise sexual

Degranularea mastocitelor n apropierea membranei bazale este de


asemenea remarcat.
imunofluorescena direct n pielea lezional i perilezional
demonstreaz depozite de IgG i/ sau fraciunea C3 a complementului
ntr-o band liniar fin, omogen n lungul jonciunii dermoepidermice.
Fraciunea C3 este detectat la aproape toi pacienii, uneori fiind
singurul imunoreactant. Prin metoda clivrii cu soluie salin (ClNa, 1
M), reactanii sunt gsii primar de partea epidermic.
imunofluorescena indirect evideniaz la 80% din pacieni
autoanticorpi circulani de tip IgG capabili s se lege de zona
membranei bazale a pielii umane normale sau de alte substrate
epiteliale (esofag de maimu). Muli din pacienii cu autoanticorpi
antimembran bazal circulani de tip IgG au de asemenea
autoanticorpi antimembran bazal de tip IgE n ser. Autoanticorpii
serici fixeaz frecvent complementul. Imunofluorescena indirect pe
piele clivat prin soluie salin evideniaz c autoanticorpii
reacioneaz cu partea epidermic. Aceasta difereniaz de
autoanticorpii din epidermoliza buloas ctigat care se leag de
partea dermic a clivajului, ca i de cei din pemfigoidul cicatricial.
n afar de fraciunea C3 pot fi depuse n zona membranei bazale i
alte componente ale cii clasice sau alterne a complementului ca i proteina
regulatoare a complementului 1H.

2.4. Patofiziologie i etiologie


Mecanismul autoimun este sugerat n pemfigoidul bulos.
Studiile imunoelectronomicroscopice au localizat antigenele
pemfigoidului bulos n hemidesmosom, autoanticorpii legndu-se att n
interiorul celulei de placa hemidesmosomului ct i n afara celulei de partea
extracelular a hemidesmosomului.
Au fost evideniate dou antigene ale pemfigoidului bulos: antigenul 1
al pemfigoidului bulos (BPAG1 sau BPAG1e) sintetizat de keratinocit, o
protein intracitoplasmatic a plcii hemidesmosomale de 230 kDa i
antigenul 2 al pemfigoidului bulos (BPAG2) sau colagen tip XVII, o protein
transmembranar hemidesmosomal de 180 kDa, cu un domeniu extracelular
de colagen, localizat pe filamentele de ancorare. Autoanticorpii de la multe
cazuri de pemfigoid bulos recunosc un epitop numit NC16a, ntr-o mic
regiune necolagenic a BPAG2 din afara membranei. Testarea prin ELISA a
reactivitii serului bolnavului fa de domeniul NC16a al BPAG2 este
sensibil i specific pentru diagnostic i se coreleaz cu activitatea bolii.
Anticorpii dirijai fa de BPAG2 sunt de asemenea remarcai n
pemfigoidul gestationis, pemfigoidul cicatricial, boala IgA liniar, lichenul plan
pemfigoid.

252
Dermatologie i infecii transmise sexual

Autoanticorpii de tip IgG din pemfigoidul bulos, n special antiBPAG2


sunt patognomonici, aa cum remarc studii experimentale pe animale i
studii in vitro, pe piele uman normal. Ei se leag de antigen n zona laminei
lucida i fixeaz complementul. Activarea complementului pe calea clasic
determin aderena leucocitelor la membrana bazal, cu degranularea
acestora i separarea dermo-epidermic.
n caz de boal n activitate antiBPAG2 sunt de tip IgG1, o subclas
capabil s fixeze complementul. n caz de remisiune, antiBPAG2 sunt de tip
IgG4 i nu fixeaz complementul. AntiBPAG2 de tip IgE joac de asemenea
un rol n formarea bulelor, legndu-se att de membrana bazal ct i de
suprafaa mastocitelor prin fragmentul Fc. Mastocitele sunt activate i
degranulate i elibereaz factori chemotactici pentru eosinofile. Eosinofilele se
acumuleaz n derm i elibereaz mediatori care faciliteaz injuria n regiunea
laminei lucida. Aciunea enzimelor distructive tisulare (gelatinaz, elastaz,
alte proteaze) i a speciilor reactive de oxigen produce separarea dermo-
epidermic i formarea bulelor.
Rolul antiBPAG1 nu este bine stabilit n producerea bulelor. Anticorpii
de acest tip ar fi implicai dup lezarea membranei bazale, aa cum
sugereaz modele experimentale pe animal.
Etiologia pemfigoidului bulos nu este precizat.
Supraexpresia alelelor de clas II din sistemul MHC, DQbeta1*0301,
sugereaz c apariia bolii este limitat la indivizi cu anumite gene ale
rspunsului imun.
Unele medicamente pot induce pemfigoid bulos: penicilamina,
penicilina, captoprilul, furosemidul, sulfasalazina, enalaprilul, acidul nalidixic .a.
Pemfigoidul bulos poate fi asociat cu alte boli ca diabetul zaharat,
psoriazisul, lichenul plan, dermatomiozita, artrita reumatoid, colita ulcerativ,
myastenia gravis, neoplazii etc.

2.5. Diagnostic diferenial


pemfigoidul cicatricial, epidermoliza buloas ctigat, pemfigoidul
gestationis, dermatita herpetiform, dermatoza IgA linear, pemfigusul
vulgar, pemfigusul benign familial, eritemul polimorf, erupiile fixe
buloase medicamentoase diseminate, impetigo bulos, lupusul
eritematos sistemic bulos, dishidrozisul, eczema, bulele de friciune,
urticaria (n faza iniial) .a.

2.6. Tratament
Terapia sistemic
corticosteroizii: boala rspunde la doze relativ joase (prednisonul 0,5
mg/kg/zi iniial i reducerea progresiv). Alte scheme includ
prednisolonul sau prednisonul, ncepnd cu 1 mg/kg/zi i continundu-
253
Dermatologie i infecii transmise sexual

se cu aceast doz pn la oprirea formrii de noi bule, apoi


sczndu-se gradual, n funcie de evoluia clinic. Poate fi folosit la
nceput i o doz uniform de 60 mg/ zi sau chiar 20-40 mg/ zi, fr a
se ine cont de greutate.
n cazuri severe s-a folosit pulseterapia cu metilprednisolon,
urmat de prednison per os, dovedindu-se eficient.
Complicaiile datorate terapiei cu corticosteroizi sistemic, la
persoane n vrst, ca osteoporoza, diabetul cortizonic, imunosupresia
.a. pot fi ns severe. De aceea este necesar minimalizarea dozei
totale i a duratei tratamentului.
imunosupresivele: azathioprina, metotrexatul, ciclofosfamida,
ciclosporina A, micofenolatul mofetil, chlorambucilul, leflunomidul etc.
pot controla boala n cazuri severe, obinuit asociate corticosteroizilor,
ca o medicaie adjuvant.
Azathioprina este cel mai folosit medicament dup corticosteroizi.
Doza de imunosupresiv trebuie s fie optimizat, innd cont de
eficien i riscul mielosupresiei, prin msurarea prealabil a activitii
thiopurin metiltransferazei.
nicotinamida n combinaie cu tetraciclina pot fi ocazional eficiente.
Dozele optime nu sunt stabilite. Pot fi folosite tetraciclina, doxiciclina,
minociclina.
dapsona i sulfonamidele (sulfapiridina sau sulfametoxipiridazina): pot
fi folosite ca tratamente singulare sau n asociere cu corticosteroizi
topici. Rata rspunsului se situeaz ntre 15 i 45%.
Deficiena n glucoz-6-fosfat dehidrogenaz predispune la efecte
secundare hematologice la anumite rase.
Aceste medicamente trebuie s fie luate n consideraie numai
dac alte terapii sunt ineficiente sau contraindicate.
eritromicina poate fi ncercat n particular la copii i n asociere cu
terapia topic cu corticosteroizi. Efectul benefic apare n 1-3 sptmni
de la nceperea tratamentului.
imunoglobulinele intravenos, singure sau asociate tratamentului oral cu
prednisolon, pot produce ocazional remisiuni dramatice, dar tranzitorii.
plasmafereza (schimburile plasmatice) n asociere cu
imunosupresivele a fost uneori eficient. Poate fi folosit n cazuri
rezistente.
Terapia topic
corticosteroizii topici cu poten mare pot fi eficieni n pemfigoidul
bulos localizat, ca terapie singular.
Studii mai recente au demonstrat c terapia topic cu steroizi
superpoteni are efecte bune n forme moderate sau severe de boal,
ca i n forme extensive. Clobetasolul propionat 0,05% crem, aplicat
254
Dermatologie i infecii transmise sexual

de 2 ori/ zi, n cantitate de 40 g/ zi, este mai eficient dect prednisonul


iniiat n doz de 1 mg/kg/zi. Aciunea n acest caz este att topic, ct
i sistemic prin absorbia semnificativ a compusului. Efectele
secundare sunt uoare (infecii cutanate, atrofie).
2.7. Evoluie i prognostic:
Activitatea bolii poate diminua spontan dup mai multe luni sau ani.
Unii pacieni mor n 6 luni 1 an de la diagnostic. Forma copilului se
atenueaz n mai puin de 1 an.
Sub tratament rspunsul este uzual complet. Recderile apar la
oprirea terapiei n 10-15% din cazuri.

3. Dermatita herpetiform (boala Duhring-Brocq)

3.1. Definiie:
Este o boal buloas subepidermic, cronic recurent, intens
pruriginoas.

3.2. Aspecte clinice


Boala se ntlnete mai ales ntre 20 i 55 ani, dar poate debuta la
orice vrst, incluznd copilria.
Leziunile cutanate: leziunile iniiale sunt papule eritematoase, plci
urticaria-like sau mai comun vezicule (bule mici). Apoi, pe plcile eritematoase
i edematoase se dezvolt bule mici, grupate herpetiform, n buchete. Dar pot
fi de asemenea multe leziuni individuale, diseminate.
Leziunile sunt simetric distribuite pe suprafeele de extensie. Zonele de
predilecie sunt coatele, antebraele, genunchii, fesele, umerii, ceafa, scalpul,
faa, pliul axilar posterior, regiunea sacrat. Rar sunt atingeri palmare i
plantare. Erupia este caracteristic polimorf.
Simptomele subiective (arsuri, nepturi, prurit, durere) preced uzual
cu 8-12 ore apariia de noi leziuni.
Leziunile mucoase: leziunile membranelor mucoase nu sunt comun
ntlnite. Mucoasa oral este rar atins, de asemenea laringele (rgueal).
Alte manifestri
Manifestrile gastrointestinale: o enteropatie gluten-sensibil, cu atrofia
vilozitilor i malabsorbie este prezent la majoritatea pacienilor. Clinic,
simptome semnificative de boal celiac (steatoree) sunt rar prezente.
Investigaiile relev rar absorbie normal a D-xilozei (10-33% din pacieni) i
anemie secundar deficienei n fier sau folat, secundar malabsorbiei.
Modificrile histologice sunt similare cu acelea din enteropatia gluten-sensibil

255
Dermatologie i infecii transmise sexual

izolat (neasociat cu dermatita herpetiform), dar mai reduse (anomalia


celulelor epiteliale, infiltrat limfo-plasmocitar localizat n lamina propria).
Limfomul gastro-intestinal asociat enteropatiei a fost raportat cu o
frecven crescut.
Intolerana la lapte i enteropatia cu pierderi de proteine, aclorhidria i
gastrita atrofic, atrofia splenic au fost remarcate.
Dezordinile tiroidiene sunt crescute ca inciden la pacienii cu
dermatit herpetiform.
Alte manifestri autoimune ca lupusul eritematos, sindromul Sjgren,
vitiligo, diabetul insulino-dependent, pot fi asociate, legat de incidena crescut
a haplotipului ancestral 8.1.
Incidena crescut a manifestrilor maligne interne este de asemenea
semnalat. Limfoamele non-Hodgkin pot fi de asemenea asociate.

3.3. Investigaii de laborator


citologia (citodiagnosticul Tzanck): celulele epidermice nu sunt
prezente pe frotiul obinut dup raclarea fundului bulei; n lichid
elementele celulare predominente (pn la 100%) sunt eosinofilele.
histologia: n leziunile proaspete histologia relev edem, neutrofile i
eosinofile n vrful papilelor dermice i formarea de microabcese,
uneori separarea vrfului papilelor de epiderm. n dermul superior i
mijlociu este un infiltrat limfohistiocitar n jurul vaselor, uneori neutrofile
i unele eosinofile.
n leziunile vechi sunt bule subepidermice, microscopia electronic
preciznd c acestea se formeaz deasupra laminei densa.
Biopsia mucoasei jejunale evideniaz atrofia vilozitilor, infiltrat
limfoplasmocitar.
imunofluorescena direct n pielea perilezional i neatins relev
depozite de IgA singur sau asociat cu C3 (uneori C5 i alte
componente ale cii alterne a complementului), aranjate granular n
vrful papilelor dermice. Ocazional sunt detectate depozite de IgM i
IgG, cu aceeai distribuie. Subclasa IgA1 este predominant. Aceste
depozite pot fi focale, prezente mai ales n pielea anterior atins sau n
pielea perilezional.
imunoelectronmicroscopia detecteaz IgA singur sau n asociere cu
C3, IgG sau IgM, n dermul superior. IgA a fost iniial asociat cu
benzile de microfibrile i fibrilele de ancorare ale dermului papilar,
imediat sub lamina bazal. Studii mai recente au indicat c unele sau
majoritatea depozitelor de IgA sunt legate de componente nefibrilare
din piele i alte structuri conjunctive.
imunofluorescena indirect: anticorpii anti-membran bazal sunt
nedetectabili.
256
Dermatologie i infecii transmise sexual

Complexele imune coninnd IgA, autoanticorpii antigliadin (o


protein din gru, secar, orz), antireticulin i antiendomisium
(substan intermiofibrilar din muchiul neted) sunt detectai n ser.
Recent s-a demonstrat c anticorpii antiendomisium au specificitate
pentru transglutaminaze, n special transglutaminaza epidermic.
Anticorpii antitiroidieni microsomali i anticorpii antinucleari pot fi de
asemenea decelai cu inciden crescut.
studiile de imunogenetic au relevat o frecven mai mare a HLAD3,
DQW2, B8, A1.
patch testul cu iodur de K 50% n vaselin produce o bul n caz de
boal activ.

3.4. Patofiziologie i etiologie


Factorii implicai n patofiziologia bolii sunt variai:
frecvena mare a antigenelor HLAD3, DQW2, B8, A1;
identificarea autoanticorpilor fa de transglutaminaza epidermic,
autoantigenul dominant din dermatita herpetiform. n enteropatia
gluten-sensibil izolat autoanticorpii se leag de transglutaminaza
tisular.
rolul complexelor imune de tip IgA antitransglutaminaz epidermic;
relaia dintre dezordinea autoimun mediat de IgA i enteropatia
gluten-sensibil;
rolul bolii gastro-intestinale n dermatita herpetiform, evideniat prin
rezoluia att a leziunilor cutanate, ct i a anomaliilor intestinale prin
diet lipsit de gluten. La pacienii fr manifestri gastrointestinale,
ingestia larg de gluten induce atingerea digestiv;
creterea limfocitelor T la nivelul mucoasei jejunale, cu o producie
crescut de IL-4, comparativ cu enteropatia gluten-sensibil izolat n
care este crescut expresia interferonului .
Nivelul seric al receptorului IL-2 ca i al IL-8 sunt crescute n
dermatita herpetiform.
Expresia selectinei E endoteliale este crescut n piele, ca i
expresia CD11b pe neutrofilele circulante.
Astfel, rspunsul imun al mucoasei intestinale determin modificri
inflamatorii cutanate necesare pentru apariia leziunilor din dermatita
herpetiform.
depozitele granulare de IgA sunt prezente n pielea pacienilor cu
dermatit herpetiform, dar nu la pacienii cu enteropatie gluten-
sensibil izolat. Nu este sigur demonstrat ns c depozitele de IgA
din piele joac un rol n patofiziologia formrii bulelor, ele fiind prezente
oriunde, nu numai n zona lezional. Ar fi necesari i ali factori
adiionali pentru iniierea leziunilor. S-a demonstrat de exemplu
257
Dermatologie i infecii transmise sexual

experimental c o traum minor cutanat determin creterea


expresiei IL-8 i selectinei E, ceea ce predispune la apariia unui
infiltrat inflamator neutrofilic. Localizarea leziunilor din dermatita
herpetiform pe zone traumatizate ar sugera de asemenea c
producia local a unor citokine/ chemokine ar fi unul din factorii
inductori ai leziunilor procesului patologic. Citokinele, chemokinele,
proteazele determin formarea bulelor prin aciunea lor i prin
inducerea eliberrii de ctre celulele bazale a colagenazelor,
stromelizinei-1 i altor enzime implicate de asemenea n formarea
bulelor.
Oricare ar fi mecanismul implicat n depunerea IgA n piele la
pacienii cu dermatit herpetiform, calea comun final pentru apariia
leziunilor cutanate poate fi activarea complementului pe cale altern,
chemotaxia neutrofilelor, eliberarea de enzime, distrugerea tisular i
dezvoltarea leziunilor caracteristice ale bolii.

3.5. Diagnosticul diferenial


pemfigoidul bulos, dermatoza IgA linear, pemfigusul vulgar, eczema,
urticaria, eritemul polimorf, dermatoza acantolitic tranzitorie .a.

3.6. Tratament
sulfonele: cea mai eficient este diaminodifenilsulfona (Dapsona) oral,
100-150 mg/ zi la adult; odat rspunsul favorabil obinut, este
necesar o doz de ntreinere de 25-50 mg/ zi pentru mai muli ani.
Ocazional sunt necesare doze mai mari (300-400 mg/zi) pentru
tratamentul iniial, de asemenea doza de ntreinere de 25mg/
sptmn poate fi suficient. Efectele secundare sunt:
methemoglobinemia, anemia hemolitic (la pacienii cu deficien n
glucz-6-fosfat), leucopenia, cefaleea, rar agranulocitoza, neuropatia
periferic, letargia.
Strategiile posibile pentru creterea toleranei pacientului i
prevenirea toxicitii hematologice includ antioxidani ca vitaminele E i
C i inhibitori metabolici ca cimetidina, methemoglobinemia fiind
semnificativ redus. De asemenea divizarea dozelor zilnice diminu
pulsul caracteristic de methemoglobin.
sulfapiridina, oral, 0,5 g de 2 ori/ zi, la pacienii care nu tolereaz
dapsona, la pacienii n vrst i la cei cu probleme cardiace i
pulmonare. Doza este apoi redus dac este posibil. Efectele
secundare sunt: greuri, letargie, anemie hemolitic, supresie
medular.
sulfametoxipiridazina, oral, 0,5-1 g/ zi poate fi de asemenea folosit;
colchicinele pot controla unii pacieni;
258
Dermatologie i infecii transmise sexual

tetraciclina i nicotinamida pot fi ncercate;


dieta fr gluten, urmat strict, poate reduce doza zilnic de dapson
sau chiar s stopeze medicaia.
Atingerea intestinal, alturi de aceea cutanat, este influenat de
aceast diet.
alte diete: au fost ncercate diete elementare cu aminoacizi liberi,
polizaharide cu lanuri scurte, mici cantiti de trigliceride, cu rezultate
bune n cteva sptmni, chiar i la pacieni cu un consum mare de
gluten. Acest tip de diet este ns greu de suportat o perioad mai
mare de timp.
O diet bogat n proteine, nelimitat n grsimi, cu hidrocarburi
reduse (Atkins) a dus la dispariia complet a leziunilor cutanate.

3.7. Evoluie i prognostic


Evoluia bolii fr tratament este marcat de pusee repetate de apariie
a leziunilor, nsoite de prurit intens, remisiunile spontane fiind de durat
scurt.
Prognosticul vital este bun.

4. Pemfigoidul cicatricial (pemfigoidul benign al mucoaselor)


4.1. Definiie: este o dermatoz buloas autoimun, subepitelial, cu
evoluie cronic, care atinge de predilecie mucoasele (bucal,
ocular), determinnd sechele cicatriciale importante.

4.2. Aspect clinic: afecteaz mai ales persoanele n vrst.


Mucoasa bucal este cel mai frecvent interesat, ntotdeauna prima i
putnd fi singura atins. Leziunile sunt eroziuni i ulceraii, rar fiind vizibile
bulele. Sunt atinse n special gingiile, mucoasa jugal, palatul, mai rar pilierii
amigdalieni, limba, buzele. Frecvent este remarcat aspectul de gingivit
descuamativ. Leziunile evolueaz spre cicatrici reticulare, fine, albicioase. n
cazuri severe pot apare aderene ntre mucoasa jugal i gingie, ntre limb i
planeul bucal, n jurul uvulei i pilierilor amigdalieni. Pot apare complicaii
dentare i cderea dinilor.
Atingerea ocular debuteaz ca o conjunctivit unilateral, apoi
bilateral, nsoit de arsuri, senzaie de corp strin. Bule conjunctivale sunt
rar remarcate, putnd fi pe conjunctiva tarsal superioar (evideniate la
ntoarcerea pleoapei). Evoluia este spre cicatrici, ducnd la simblefaron,
entropion i trichiasis, n cazuri severe la abraziuni corneene i ankiloblefaron.
Interesarea corneei duce la opacifiere i cecitate. pot fi prinse canalele
lacrimale, secreia lacrimal este redus, cu modificarea coninutului de
259
Dermatologie i infecii transmise sexual

mucus. Alte mucoase interesate sunt: nasofaringian, laringian, esofagian,


traheal, genital, anal, uretral etc. Sechelele cicatriciale duc rar la stenoz
i stricturi esofagiene, stenoz anal, uretral.
Leziunile cutanate, reduse numeric sunt veziculo-bule care apar pe o
baz eritematoas i/ sau urticarian, fiind localizate pe scalp, gt, fa,
trunchi superior.
Ca varieti clinice remarcate sunt: pemfigoidul cicatricial al copilului,
forma localizat Brunsting-Perry, pemfigoidul cicatricial bucal, forma ocular
(lent sau rapid evolutiv), forma diseminat (asemntoare cu epidermoliza
buloas ctigat), forma iatrogen.
Asocierea pemfigoidului cicatricial cu neoplazii profunde este
semnalat.

4.3. Investigaii de laborator


histologie: microscopia optic evideniaz n pielea lezional i n
atingerea mucoas, bule subepidermice i un infiltrat inflamator dermic
cu limfocite i histiocite; n leziunile cutanate sunt i neutrofile i
eosinofile, n numr variabil, iar n cele mucoase plasmocite. n
leziunile cutanate vechi se mai remarc proliferare fibroblastic i
fibroz lamelar.
Microscopia electronic precizeaz clivajul n lamina lucida, cu
distrugerea parial sau total a laminei bazale n leziunile vechi. Bulele
sunt situate puin mai jos dect n pemfigoidul bulos.
imunopatologie:
o imunofluorescena direct n pielea normal perilezional
evideniaz depozite omogene liniare de IgG (predominant IgG4)
i C3, uneori IgA, IgM i/ sau fibrin, n lungul membranei bazale.
Fluorescena este mai frecvent pozitiv la nivelul mucoaselor.
Sensibilitatea metodei crete prin folosirea pielii separate cu ClNa
1M.
o imunofluorescena indirect pe piele sau mucoas intact pune n
eviden autoanticorpi circulani de tip IgG (i/ sau IgA) dirijai fa
de membrana bazal. Pe pielea normal separat, autoanticorpii
se leag pe partea epidermic sau pe ambele pri ale zonei de
clivaj.
o imunoelectronomicroscopia localizeaz antigenele pemfigoidului
cicatricial la nivelul laminei lucida, fiind molecule cu greutate
molecular ntre 120 i 290 kDa.
Studiile imunohistochimice i de transfer pasiv au precizat c
antigenul major al pemfigoidului cicatricial este BPAG2, alte antigene
fiind laminina 5, integrinele 4 i 6, colagenul tip VII, BPAG1.

260
Dermatologie i infecii transmise sexual

4.4. Patofiziologie i etiologie


Autoanticorpii dirijai fa de antigene din membrana bazal dermo-
epidermic sunt implicai n producerea manifestrilor din pemfigoidul
cicatricial.
Factorii etiologici nu sunt bine precizai: terenul genetic (asocierea cu
HLA DQB1*0301), factori externi diveri (infecioi, radiaii ionizante, factori
chimici D-penicilamina, chinidina .a.) au fost luai n discuie.

4.5. Diagnostic diferenial


Pemfigoidul cicatricial trebuie s fie difereniat de alte boli buloase
autoimune (pemfigus vulgar, pemfigoid bulos, epidermoliz buloas ctigat,
pemfigus paraneoplazic, dermatoz IgA liniar), lupus eritematos bulos, lichen
plan pemfigoid, erupii buloase medicamentoase, lichen scleros (n regiunea
genito-anal) .a.

4.6. Tratament: trebuie s fie adaptat localizrii leziunilor, ritmului


recurenelor, prezenei patologiei asociate.
Tratamentul sistemic include:
corticosteroizii, n doze mici n formele uoare i medii (20-60 mg/zi
prednison) i mari n formele severe (80 mg/zi prednison).
imunosupresivele (azathiorpina, ciclofosfamida, micofenolatul mofetil)
asociate corticosteroizilor n formele severe cu atingeri oculare (acut
progresive), faringiene, laringiene, esofagiene, urogenitale etc.
Prednisonul este sczut gradual n decursul a 6 luni, tratamentul de
ntreinere cu un agent alternativ 6-12 luni. Aceast terapie combinat
poate opri evoluia atingerii oculare, limitnd sechelele cicatriciale i
permind remisiuni de durat.
imunoglobulinele intravenos 2 g/kg, 2-3 zile, la fiecare 2-6 sptmni,
pentru 4-6 luni, pot fi ncercate.
agenii biologici, inhibitori ai TNF (etanercept, infliximab) sau care
leag CD20 (rituximab), sunt indicai n forme particular de severe de
boal.
Tratamentul topic: este individualizat n funcie de localizarea leziunilor.
pentru leziunile bucale: corticosteroizi topici (soluie sau n orabase),
inhibitori de calcineurin (tacrolimus, pimecrolimus: gel, n orabase),
corticosteroizi intralezional (triamcinolon acetonid) pentru leziuni
rezistente ale limbii i palatului, igien local riguroas.
pentru leziunile oculare: lacrimi artificiale, instilaii oculare cu preparate
de corticosteroizi, igien riguroas.
Tratamentul chirurgical: debridare cu ndeprtarea esuturilor
devitalizate i corectarea sechelelor.

261
Dermatologie i infecii transmise sexual

4.7. Evoluie i prognostic: evoluia este cronic progresiv,


remisiunile spontane fiind rare. Tratamentul poate preveni
sechelele cicatriciale importante.

5. Dermatoza IgA linear i boala buloas cronic a copilriei


Dermatoza IgA linear este o dermatoz buloas autoimun rar
remarcat, definit prin prezena de depozite lineare de imunoglobulin A la
nivelul membranei bazale dermo-epidermice.
Debutul este obinuit dup 40 ani, erupia cutanat fiind polimorf
(papule, vezicule, bule). Leziunile se dispun simetric pe prile de extensie,
incluznd coatele, genunchii, fesele. Pruritul este variabil ca intensitate.
Aspectul clinic poate fi uneori asemntor pemfigoidului bulos, sau
eritemului polimorf sau necrolizei toxice epidermice (atingeri cutanate i
mucoase extensive).
Boala buloas cronic a copilriei apare sub vrsta de 5 ani. Leziunile
cutanate sunt bule mari cu lichid sub tensiune, pe o baz eritematoas,
grupate n buchete. Leziuni noi pot apare n jurul bulelor mai vechi, ca un
gulera n form de crncior. Localizrile de predilecie sunt perineu, fese,
perioral. Simptomele subiective (prurit, usturime) pot fi importante, aprnd
odat cu dezvoltarea leziunilor.
Atingerea mucoas este important n ambele manifestri, putnd fi
eroziuni i ulceraii bucale, atingeri conjunctivale asemntoare acelora din
pemfigoidul cicatricial, mai rar faringiene, laringiene etc.
Dermatoza IgA linear nu este obinuit asociat cu enteropatie
glutensensibil i atrofia vilozitilor intestinale. Se poate remarca ns
asocierea cu o colit ulcerativ, afeciuni maligne. Boala buloas cronic a
copilriri poate fi asociat cu boal cronic granulomatoas.
Histologic att dermatoza IgA linear, ct i boala buloas cronic a
copilriri prezint o bul subepidermic i colecii de neutrofile n lungul
membranei bazale i n vrful papilelor dermice. Microscopia electronic
precizeaz c bulele se formeaz fie n lamina lucida, fie sub lamina densa.
Imunofluorescena direct evideniaz depozite lineare de IgA la nivelul
membranei bazale, adiional IgG i rar C3. Imunofluorescena indirect pe
piele normal separat demonstreaz anticorpi circulani IgA n titru sczut,
dirijai fa de partea epidermic a membranei bazale, uneori pe partea
dermic. Imunoelectronomicroscopia a precizat 3 tipuri distincte de depunere
a imunoreactanilor n dermatoza IgA linear: n lamina lucida (similar
pemfigoidului bulos), n i sub lamina densa (ca n epidermoliza buloas
ctigat), deasupra i sub lamina densa. n boala buloas cronic a copilriei
depozitele imune sunt fie n lamina lucida, fie sub lamina densa. Antigenele

262
Dermatologie i infecii transmise sexual

int sunt colagenul tip XVII (din ectodomeniul BPAG2) regiunea NC-16A, dar
i alte antigene LAD285, BPAG1 etc.
Etiologia dermatozei IgA linear i bolii buloase cronice a copilriei nu
este precizat. Vancomicina a fost incriminat la un numr mic de pacieni cu
dermatoz IgA linear. Infeciile pot fi suspectate n caz de prevalen a
semnelor generale (febr, artralgii, erupie cutanat important). Asocierea cu
anumite alele HLA este controversat.
Diagnosticul diferenial include: dermatita herpetiform, pemfigoidul
bulos, pemfigoidul cicatricial, epidermoliza buloas ctigat, rar necroliza
toxic epidermic, lupusul eritematos bulos, lichenul plan bulos etc.
Tratamentul dermatozei IgA linear cu dapson sau sulfapiridin
permite controlul bolii la majoritatea pacienilor. n puine cazuri se recurge la
doze mici de prednison. Dieta lipsit de gluten nu este eficient.
Boala buloas cronic a copilriei este cel mai adesea autolimitat,
remisiunea remarcndu-se n 2 ani de la debut. Rar poate persista pn la
pubertate, mai puin sever. Dapsona sau sulfapiridina sunt medicaia de
elecie, uneori fiind necesare doze mici de prednison asociate. Alte medicaii
ca micofenolatul mofetil, imunoglobulinele intravenos pot fi ncercate la
pacieni intolerani la dapson sau care nu rspund la medicaia obinuit.
Antibioticele (eritromicina, dicloxacilina) i sulfonamidele au fost de asemenea
eficiente n unele cazuri.

6. Epidermoliza buloas dobndit

6.1. Definiie
Epidermoliza buloas ctigat este o dermatoz buloas
subepidermic autoimun rar, fr predispoziie genetic, de etiologie
neprecizat.

6.2. Tablou clinic


Forma clasic a bolii se prezint cu fragilitate cutanat, bule cu lichid
sub tensiune, uneori hemoragic, pe piele neinflamat, dispuse obinuit pe
zone traumatizate (coate, genunchi, dosul minilor, zona sacrat, degetele de
la picior etc.), care se vindec cu cicatrici i formare de milium. Se pot asocia
o alopecie cicatricial, distrofii unghiale, atingeri mucoase. Dei aspectul
seamn cu porfiria cronic tardiv, nu sunt alte manifestri care sunt ntlnite
n aceasta (fotodistribuie, leziuni sclerodermiforme, hirsutism), iar porfirinele
urinare sunt normale). n schimb pot fi sechele similare cu acelea din
epidermoliza buloas distrofic (cicatrici hipo i hiperpigmentate, alopecie
cicatricial, fibroza degetelor, cderea unghiilor, stenoz esofagian .a.).
263
Dermatologie i infecii transmise sexual

Forma pemfigoid bulos-like, fr fragilitate cutanat, prezint plci


eritematoase i plci urticaria-like, pe care pot apare sau nu bule sub
tensiune, fiind interesate trunchiul, membrele, pliurile. Mucoasele pot fi atinse.
Evolueaz fr cicatrici i fr formare de millium. Pruritul este prezent.
Forma pemfigoid cicatricial-like, se caracterizeaz prin atingere predominant
mucoas (bucal, ocular, esofagian, genito-anal etc.), cu evoluie
cicatricial.
Forma pemfigoid localizat Brunsting-Perry-like prezint erupie
veziculo-buloas recurent a capului i gtului, cicatrici reziduale, atingerile
mucoase fiind discrete sau absente.
Forma tip dermatoz IgA linear, cu bule sub tensiune, aranjate inelar i
atingere mucoas, poate fi de asemenea remarcat.
Epidermoliza buloas dobndit este rar ntlnit la copil, putnd fi
similar cu dermatoza IgA linear, pemfigoidul bulos sau forma clasic a bolii.
Atingerea mucoaselor este frecvent i sever.
Asocierea cu alte manifestri autoimune (LES, artrit reumatoid,
tiroidit, timom, boal inflamatorie intestinal, diabet .a.) poate fi ntlnit.

6.3. Investigaii de laborator


histologia: microscopia optic evideniaz o separare net ntre
epiderm i derm, bule subepidermice, infiltrat inflamator dermic, cu
limfocite, monocite, neutrofile, eosinofile, mai redus sau mai important
(n funcie de forma clinic).
imunofluorescena direct, evideniaz n pielea perilezional depozite
de IgG, dar de asemenea uneori de complement, IgA, IgM, properdin,
factor B, ntr-o band liniar la jonciunea dermo-epidermic. n porfiria
cutanat cronic pot fi uneori depozite similare n band la jonciunea
dermo-epidermic, dar i n jurul vaselor din derm.
imunofluorescena direct pe piele separat precizeaz depunerea
imunoreactanilor pe planeul dermic al separrii.
imunofluorescena indirect pe pielea normal separat evideniaz
legarea anticorpilor serici de partea dermic a separrii, spre
deosebire de pemfigoidul bulos n care autoanticorpii serici se leag de
partea epidermic.
imunoelectronomicroscopia demonstreaz depozitele imune n zona
de sub lamina densa, n timp ce n pemfigoidul bulos sunt n lamina
lucida sau hemidesmosomi.
detectarea autoanticorpilor fa de colagenul tip VII prin ELISA este
mai sensibil dect imunofluorescena sau western blot-ul i specific.

264
Dermatologie i infecii transmise sexual

6.4. Patofiziologie
Epidermoliza buloas dobndit este asociat cu autoimunitate fa de
colagenul tip VII din fibrilele de ancorare, etiologia perturbrilor autoimune
nefiind precizat. Pacienii cu epidermoliz buloas dobndit, de altfel ca i
aceia cu epidermoliz buloas ereditar distrofic au un numr sczut de
fibrile de ancorare la jonciunea dermoepidermic.
Autoanticorpii din epidermoliza buloas dobndit se leag de lanurile
ale colagenului tip VII nou sintetizate (subdomeniul NC-1), astfel nu se mai
formeaz structurile triplu helicoidale i fibrilele de ancorare stabile.

6.5. Diagnosticul diferenial: porfiria cronic tardiv, pemfigoidul


bulos, pemfigoidul cicatricial, pemfigoidul Brunsting-Perry,
dermatoza IgA linear, LES bulos.

6.6. Tratament
corticosteroizii sistemici (prednison 1-1,5, mg/kg), pot controla forma
inflamatorie de boal, pemfigoid bulos-like.
imunosupresivele: azathioprina, metotrexatul, ciclofosfamida,
ciclosporina, acioneaz de asemenea n forma inflamatorie.
colchicina n doze mari (0,6-3 mg/zi), poate fi folosit ca medicaie de
prim intenie, fiind bine tolerat. Diareea este ns efectul secundar
datorat dozelor mari de medicament, tolerana fiind sczut.
imunoglobulinele intravenos pot fi ncercate.
agenii biologici, antiTNF (infliximab) i anticorpii anti celule B, au fost
ncercai pe un numr redus de cazuri cu oarecare beneficiu.
msurile de ngrijire: evitarea traumatismelor, toaleta riguroas a
plgilor, evitarea expunerii prelungite la soare, tratamentul oricrei
infecii cutanate etc.

7. Pemfigoidul gestationis (herpes gestationis)


7.1. Definiie
Pemfigoidul gestationis este o dermatoz buloas autoimun
subepidermic, rar, autolimitant, intens pruriginoas, a perioadei de
graviditate i postpartum.
7.2. Tablou clinic
Debutul este obinuit n trimestrul al doilea al sarcinii (ntre lunile a 4-a
i a 7-a), posibil din primul trimestru sau imediat postpartum.
Pruritul poate precede debutul leziunilor cutanate cu zile sau
sptmni. Leziunile iniiale sunt papule i plci urticaria-like, dispuse tipic pe

265
Dermatologie i infecii transmise sexual

abdomen (ombilical i n jurul ombilicului), dar de asemenea atipic pe


membre, palme sau tlpi. Erupia se extinde apoi pe trunchi i membre, faa
fiind respectat. Pe plcile iniiale apar bule mici i mari, sub tensiune, ca i pe
piele normal, ca i n pemfigoidul bulos. Atingerile mucoase sunt rare.
Erupia cutanat dispare n 3 luni, n perioada postpartum, dar poate
uneori persista mai mult.
Nou nscuii pot prezenta o boal asemntoare, uoar i
autolimitat n peste 10% din cazuri. Unii au remarcat creterea mortalitii
fetale. Asocierea cu mola hidatiform i choriocarcinom a fost semnalat.
7.3. Investigaii de laborator
histologie: microscopia optic relev bule subepidermice, cu infiltrat
inflamator polimorf dermic, coninnd limfocite, histiocite, eosinofile.
Eosinofilele pot fi dispuse n lungul jonciunii dermo-epidermice.
Microscopia electronic relev modificri precoce n pielea normal
perilezional, cu atingerea membranei celulelor bazale de partea
dermic i discret degenerescen a celulelor. Leziunile eritematoase
nonbuloase prezint o degenerescen marcat a celulelor bazale, cu
pstrarea laminei bazale. Leziunile buloase prezint modificri
degenerative importante ale celulelor bazale, lamina bazal fiind
absent sau formnd baza bulei. Formarea bulei rezult din
distrugerea celulelor bazale, spre deosebire de pemfigoidul bulos n
care separarea are loc ntre membrana celulelor bazale i lamina
bazal.
imunofluorescena direct: depozite liniare omogene, ntinse, de C3 n
lungul membranei bazale n pielea perilezional, n 30-40% din cazuri;
depozite discrete de IgG prezente concomitent; IgG1 este detectat cu
anticorpi monoclonali, mai rar depozite de IgA, IgM, C1q, C4, C5,
properdin, factor B.
Imunofluorescena direct pe piele separat evideniaz depunerea
anticorpilor n lungul prii epidermice a separrii.
imunofluorescena indirect detecteaz anticorpi serici antimembran
bazal n 20% din cazuri, n titru sczut. Prin tehnica de
imunofluorescen indirect cu fixarea complementului, majoritatea
serurilor prezint un factor capabil s fixeze complementul n lungul
membranei bazale. Cu anticorpi monoclonali, aproape toate serurile
prezint anticorpi antimembran bazal tip IgG1.
metoda imunoenzimatic (ELISA) este mai specific dect
imunofluorescena indirect, titrul anticorpilor antimembran bazal
corelndu-se de asemenea cu extinderea i severitatea bolii.
tehnicile de imunoblot au evideniat c antigenul int este BPAG2 de
180 kDa; o minoritate din seruri recunosc antigene de 240/ 220 kDa.
studiile imunogenetice au remarcat frecvena crescut a HLA-A1, B8,
DR3, DR4.
266
Dermatologie i infecii transmise sexual

7.4. Diagnostic diferenial: erupia de papule i plci urticariene


pruriginoase ale sarcinii (erupia polimorf de sarcin), dermatita
de contact alergic.
7.5. Tratament
Tratament sistemic
corticosteroizii: prednisonul (0,5 mg/kg/zi) controleaz pruritul i
suprim formarea de noi leziuni; este necesar creterea dozei dup
natere pentru prevenirea accenturii erupiei cutanate, obinuit
remarcat n aceast perioad, cu scderea gradual a dozei n
perioada postpartum; exacerbrile cu ocazia menstrelor necesit
dozaje crescute.
imunosupresivele au fost ncercate n cazuri severe sau n formele
prelungite de boal, care nu rspund la corticosteroizi. Ciclosporina s-a
dovedit util nainte de termen. n general sunt contraindicate n timpul
sarcinii i n perioada alptrii.
plasmafereza a fost folosit n cazuri severe de boal.
antihistaminicele sunt o medicaie adjuvant.
Tratamentul topic
corticosteroizii topici sunt adesea ineficieni.
Leziunile cutanate ale copilului nu necesit tratament fiind tranzitorii.
Sugarii nscui de mame care au primit doze mari de corticosteroizi trebuie s
fie examinai pentru evidenierea unei eventuale insuficiene adrenale.
7.6. Prevenire
naterea trebuie s aib loc n servicii care au faciliti de ngrijire
special a nou-nscutului.
evitarea sarcinilor urmtoare, recurenele cu aceste ocazii fiind mai
severe.
pacientele cu istoric de pemfigoid gestationis pot prezenta simptome
prin folosirea contraceptivelor orale.

267
Dermatologie i infecii transmise sexual

Capitolul VII Psoriazisul

1.1. Definiie: este o boal inflamatorie cronic recidivant,


caracterizat prin plci eritemato-scuamoase bine delimitate.

1.2. Prevalena este de 1-3% printre caucazieni, sexele fiind


afectate aproximativ egal. Debutul este n decada a doua (tipul 1) sau n
decada a patra i a cincea (tipul 2), dar poate fi la orice vrst. Femeile au
tendina de a dezvolta boala mai devreme dect brbaii.

1.3. Aspecte clinice


Psoriazisul vulgar (psoriazisul n plac): leziunile sunt plci
eritematoase i scuamoase bine definite atingnd comun prile de
extensie ale genunchilor i coatelor, zona lombosacrat, scalpul,
ombilicul, pliul interfesier.
Culoarea este roz somon spre rou strlucitor sau maron; scuama
este gri-alb sau alb argintie i variaz ca grosime. Cnd scuama nu este
evident, ea poate fi indus prin grataj uor, din transparent devenind alb
mat (semnul spermanetului). Dup detaarea prin grataj a ultimului strat al
scuamei apare o sngerare punctiform (semnul Auspitz). Albirea pielii n jurul
leziunii ca un inel alb poate fi remarcat (inelul lui Woronoff). Rezoluia
central d aspectul inelar sau arcuat. Confluarea plcilor mici poate
determina aspectul de hart geografic, iar extensia lateral a plcilor
aspectul circinat sau girat.
Alte aspecte particulare ale psoriazisului n plci, cnd hiperkeratoza
este important sunt: psoriazisul rupioid (n form de con sau melc turtit),
psoriazisul oestraceu (n form de scoic), psoriazisul elefantin (plci mari, cu
scuame groase, uzual la membrele inferioare), psoriazisul verucos (cu plci cu
suprafaa neregulat, verucoas).
Psoriazisul gutat (n picturi, eruptiv): sunt leziuni multiple, mici,
ct o pictur (0,5-1 cm diametru), rotunde, n particular pe trunchi i n
partea superioar a membrelor, cu extensie rapid. Este comun la copii
i adulii tineri. Este asociat cu HLA Cw6 i este frecvent precedat de o
infecie streptococic acut. Totui antibioticele nu se dovedesc
eficiente n albirea leziunilor sau scurtarea evoluiei.
Pacienii cu psoriazis n plci pot prezenta leziuni gutate n cursul
evoluiei bolii.
Psoriazisul n plci numulare: leziunile sunt asemntoare
acelora din psoriazisul gutat, dar au 1-2 cm n diametru sau mai mult.

268
Dermatologie i infecii transmise sexual

Apare la pacieni n vrst i are o evoluie ndelungat. Este forma


comun de psoriazis n Coreea i alte ri din Asia.
Psoriazisul inversat (intervertit, flexural): leziuni n plci
eritematoase, cu scuame fine, n pliurile majore (genito-crural, axilar,
regiunea submamar). Sudoraia este diminuat n zonele lezionale.
Psoriazisul eritodermic: este o form generalizat a bolii
caracterizat prin eritem extensiv a ntregii sau aproape ntregii
suprafee a corpului i scuame fine. Pruritul, frisoanele, febra,
dezechilibrele electrolitice i hipoproteinemia sunt asociate.
Exist dou forme clinice:
o psoriazisul extensiv n plci;
o psoriazisul cu eritem i exfoliere generalizate, febr i evoluie
prelungit.
Psoriazisul artropatic (artrita psoriazic): este prezent o
asociere a psoriazisului cutanat sau unghial cu spondiloartropatie
seronegativ la 10-15% din bolnavi. Orice articulaie poate fi afectat;
mai comun sunt atinse articulaiile interfalangiene distale, sacro-iliace i
coloana.
Sunt remarcate 5 tipuri de artropatie psoriazic:
o oligoartropatia asimetric: atingere interfalangian proximal i
distal;
o atingerea interfalangian distal;
o tipul reumatoid: artropatie simetric distal;
o artrita mutilant, cu osteoliz a falangelor i metacarpienelor;
o spondilita sau sacroileita.
Modificrile radiologice sunt n multe cazuri similare cu acelea din
poliartrita reumatoid. Sugestive pentru psoriazis sunt eroziunile marginale ale
capetelor falangiene distale, aspect de stilou n climar, ngustarea
falangelor sau metacarpienelor, telescoparea degetelor prin resorbia
falangelor, anchiloze, osteoliz a metatarsienelor, osificri paravertebrale,
sacroileit asimetric.
Psoriazisul pustulos
o psoriazisul pustulos localizat
psoriazisul pustulos palmo-plantar (Barber): sunt prezente una
sau mai multe plci bine definite, de culoare roie nchis, cu
numeroase pustule de 2-5 mm n diametru; pruritul este
variabil. La palm, localizarea comun este eminena tenar.
Alte localizri sunt: eminena hipotenar, partea central a
palmei i partea distal a palmei. La plant, sunt comun atinse
scobitura, marginea medial sau lateral a piciorului n dreptul
scobiturii plantare, prile laterale i posterioar ale clciului.
Partea posterioar a plantei este mai puin frecvent atins.
Pustulele se transform n cruste maronii sau scuame.
269
Dermatologie i infecii transmise sexual

acropustuloza continu (Hallopeau): debuteaz cel mai adesea


la vrful a 1-2 degete de la mini, mai rar la picioare, prin
pustule mici, care se deschid i las o zon eritematoas,
lucioas, pe care apar pustule noi. Pustulele pot conflua
formnd leziuni policiclice cu puroi i leziunile se extind
proximal. Atingerea patului unghiei i matricei, prezent
aproape ntotdeauna, duce la cderea unghiei, iar evoluia
ndelungat determin distrugerea definitiv a unghiei. Pielea
devine atrofic, lucioas i partea distal a falangei se
atrofiaz.
Manifestrile se pot limita la degete, dar cel mai adesea se
ntind proximal cuprinznd mna, partea dorsal a antebraului
sau piciorului.
o psoriazisul pustulos generalizat (Von Zumbusch): debutul este cu
febr care precede erupia cutanat cu puine zile, apoi apar
pustule sterile de 2-3 mm diametru, situate pe plci eritematoase,
cu tendin la confluare spre un eritem generalizat. Leziunile
intereseaz trunchiul i membrele, inclusiv palmele i tlpile, patul
unghiei. Cu timpul vrful unghiei poate deveni atrofic. Evoluia
este marcat de pusee febrile i de apariie a pustulelor, care se
usuc, producndu-se o exfoliere a tegumentului. Sunt prezente
i alte simptome constituionale n afar de febr: artralgii, diaree,
stare de ru etc. Leucocitoza, ocazional hipocalcemia sunt
remarcate.
Psoriazisul pustulos generalizat este mai frecvent un psoriazis
preexistent exacerbat de diveri factori (infecii, tratamente topice
iritante, oprirea corticosteroizilor sistemici).
Complicaiile pot fi severe (infecii bacteriene, sepsis,
deshidratare), ameninnd uneori viaa bolnavului. Au fost
remarcate cazuri asociate cu sindrom de insuficien respiratorie
acut.
o psoriazisul pustulos exantematic: apare dup o infecie viral,
aprnd pustule diseminate pe plci de psoriazis, cu tendin la
generalizare. Simptomele constituionale nu sunt prezente i nu
apar recderi. Este un aspect intermediar ntre psoriazisul
pustulos generalizat i pustuloza exantematic acut
generalizat, de etiologie medicamentoas.
o psoriazisul pustulos inelar (Lapire): este o variant subacut a
psoriazisului pustulos generalizat, cu leziuni inelare sau circinate,
cu tendin la extindere pentru a forma inele largi. Pot apare cu
acest aspect de la debut sau n cursul evoluiei psoriazisului
pustulos generalizat.

270
Dermatologie i infecii transmise sexual

Psoriazisul la sugar i copil: poate fi psoriazis de scutece


(napkin psoriasis), gutat, seboreic, folicular, vulgar, pustulos,
eritrodermic, artropatic .a.
Psoriazisul de scutece debuteaz n primele luni de via, leziunile
fiind dispuse pe zonele de contact cu scutecul, sub forma unui placard
eritematos i scuamos, cu margini bine delimitate. Cteodat sunt i plci la
distan, pe torace, axilar, retroauricular, pe scalp.
Psoriazisul folicular prezint leziuni mici, foliculare pe trunchi sau
grupate n plci pe proeminenele osoase.
Psoriazisul n funcie de localizare
o atingerea unghiei: modificrile unghiale sunt frecvent ntlnite
(peste 40% din cazuri), fiind ns rare n absena manifestrilor
cutanate. Frecvena crete cu durata i extinderea bolii i
prezena artropatiei.
Modificrile unghiale merg de la defecte ale lamei
(onicodistrofie), la alteraii severe i cderea unghiei. Ele reflect
localizarea procesului patologic pe variate poriuni ale aparatului
unghial: repliul proximal, matrice, pat, hiponichium.
Din alteraiile morfologice pot fi remarcate:
depresiuni ale lamei unghiale de 0,5-2 mm mrime, singulare
sau multiple (aspect de degetar), datorate atingerii matricei
proximale. Sunt mai frecvente la unghiile de la mini;
macule glbui, brune, circulare sub lama unghial (numite pete
de ulei) sau roz (pete somon), situate distal fa de
hiponichium, datorate procesului psoriazic de la nivelul patului
(parakeratoz, hiperplazie, modificri ale vaselor, atragerea
neutrofilelor);
defecte superficiale ale lamei (depresiuni, striaii transversale,
anuri) datorate afectrii prii proximale a matricei;
leuconichie, pete de ulei, datorate atingerii matricei distale;
pete roii la nivelul lunulei, tot prin atingerea matricei;
onicodistrofie sever, cu material keratinizat glbui subunghial,
prin atingerea matricei; lama se detaeaz de pe pat (onicoliz
parial);
hemoragii n achie prin ruperea capilarelor superficiale
dilatate de la nivelul patului;
pustule subunghiale ale patului unghiei i interesarea matricei,
n psoriazisul pustulos, ducnd la cderea unghiei; distrofia
matricei determin anonichie.
o atingerea scalpului: sunt plci eritematoase cu scuame groase,
localizate mai frecvent frontal la marginea zonei proase,
ndrtul urechilor, dar scalpul poate fi difuz atins, sau pot fi plci
multiple, variind ca mrime; alopecia poate fi rar ntlnit.
271
Dermatologie i infecii transmise sexual

Termenul de sebopsoriazis desemneaz o entitate clinic


caracterizat prin plci eritematoase cu scuame glbui grsoase,
localizate pe zonele seboreice (scalp, zona intersprncenar, pliul
nazo-genian, presternal, interscapular) i zonele intertriginoase,
reprezentnd probabil o dermatit seboreic modificat de terenul
psoriazic.
o atingerea membranelor mucoase: mai frecvente sunt leziunile
genitale de pe gland (plci eritematoase cu margini bine definite
gri, glbui sau albe sau leziuni inelare pe palat i limb, care se
mresc i migreaz (annular migrans). Dar nu toi autorii cred c
pot apare leziuni psoriazice la nivelul cavitii bucale care prezint
n mod normal o proliferare la fel de rapid ca i pielea de la
nivelul leziunilor de psoriazis.
Limba geografic (glosita benign migratorie, glossittis areata
migrans) este o manifestare inflamatorie idiopatic, caracterizat
prin plci eitematoase cu margini serpiginoase, rezultate din
dispariia papilelor filiforme, leziunile fiind migratorii, cu
schimbarea mereu a aspectului. Aceast glosit poate fi gsit n
asociere cu psoriazisul, dar i la persoane care nu au psoriazis.
Limba scrotal (plicaturat) este o alt manifestare
constituional care poate fi asociat psoriazisului.
n cazurile generalizate buzele pot prezenta scuame alb-
argintii.
o atingerea ocular: blefarita, conjunctivita, xeroza, sinblefaromul,
trichiasisul au fost descrise; uveita cronic a fost de asemenea
gsit n artrita psoriazic.
alte manifestri
o fenomenul Kbner (fenomenul isomorfic): const n tendina
leziunilor de psoriazis de a se dezvolta pe zone de tegument
traumatizat. Reacia Kbner apare la 7-14 zile dup injurie la 38-
76% din pacienii cu psoriazis.
o fenomenul Kbner invers: albirea psoriazisului dup o injurie
cutanat.
o atingerea muscular: miopatia poate apare n psoriazis.
o atingerea cardiovascular: boala vascular ocluziv a fost
raportat n psoriazis, putnd apare tromboflebite, infarct de
miocard, accidente vasculare cerebrale, embolie pulmonar etc.
o boala intestinal i malabsorbia: boala Crohn, colita ulcerativ,
pot fi asociate cu psoriazisul.
o atingerea hepatic: este remarcat n special n psoriazisul
eritrodermic sau pustulos.
alte asocieri: lichen simplex, lichen plan, pemfigoid bulos,
pemfigus vulgar, lupus eritematos, neurofibromatoz .a.
272
Dermatologie i infecii transmise sexual

Aprecierea severitii psoriazisului poate fi realizat prin scorul PASI


(Psoriasis Area Severity Index), cel mai utilizat scor pentru stabilirea severitii
leziunilor din psoriazis, fiind evaluate separat 4 arii diferite (scalp, membre
superioare, membre inferioare, trunchi), din punctul de vedere al eritemului,
edemului i scuamelor. Scorul maxim este 72. PASI75 reprezint reducerea
cu 75% a corului fa de valoarea iniial, fiind un bun criteriu de evaluare a
eficienei oricrei metode terapeutice utilizate la pacienii cu psoriazis.

1.4. Diagnostic diferenial:


eczematidele psoriaziforme, eczema (n faza de descuamare), tinea
corporis, limfomul cu celule T, pitiriazisul rozat, sifilisul secundar
(leziunile gutate), dermatita seboreic, lupusul eritematos subacut
cutanat, parapsoriazisul n plci i n picturi, lichenul plan, lupusul
eritematos cronic cutanat (discoid), lichenul simplu cronic, boala
Hailey-Hailey (psoriazisul flexural), intertrigo (psoriazisul flexural) etc.
Psoriazisul eritrodermic trebuie s fie difereniat de eritrodermii
primitive i secundare (de etiologii variate), sindromul Szary, pitiriazis
rubra pilaris, pemfigus foliaceu .a.
Psoriazisul pustulos pune probleme de diagnostic diferenial cu
impetigo nonbulos, foliculite superficiale, candidoz superficial,
dermatoza pustuloas subcornoas (Sneddon-Wilkinson), pemfigusul
IgA, pustuloza exantematic acut generalizat, eritemul necrolitic
migrator, acropustuloza copilului .a.

1.5. Investigaii de laborator


investigaiile biochimice nu evideniaz modificri specifice. Se pot
remarca perturbri proteice (scderea albuminei serice), glucidice
(creterea glucozei serice), lipidice (creterea lipoproteinelor de
densitate nalt i joas, a apolipoproteinei 1), creterea acidului uric
seric etc.
markerii inflamaiei sunt prezeni: creterea VSH-ului, proteinei C
reactive, 2-macroglobulinei, n special n psoriazisul artropatic.
creterea IgA serice i a complexelor imune IgA circulante.
examenul histologic este rar necesar pentru punerea diagnosticului n
cazurile tipice, dar poate fi de ajutor n cazul unor dificulti de
diagnostic clinic.
Modificrile din leziunile constituite sunt: parakeratoz (nuclei
reinui n stratul cornos), microabcese cu polimorfonucleare
(microabcese Monro) sub stratul cornos, absena stratului granulos,
ngroarea neregulat a epidermului, hiperplazie cu elongarea papilelor
dermice (papilomatoz), pustule spongiforme Kogaj n stratul
malpighian, rete ridges iau form de mciuc i fuzioneaz, anse
273
Dermatologie i infecii transmise sexual

capilare dilatate n papilele dermice, infiltrat cu limfocite T, macrofage,


celule dendritice, mastocite n dermul superior. Limfocitele pot fi
remarcate n epiderm n leziunile mature. Polimorfonuclearele neutrofile
sunt prezente din vrful unor papile, sub stratul cornos (abcese Monro)
i mai puin frecvent n stratul spinos (pustule spongiforme).

1.6. Etiologie i patofiziologie


Predispoziia genetic
Psoriazisul este o dermatoz cronic inflamatorie cu o baz genetic
important.
aproximativ 1/3 din pacienii cu psoriazis au un istoric familial pozitiv;
boala este concordant la 70% din gemenii monozigoi, dar numai la
20% din cei dizigoi;
tipul motenirii este poligenic i multifactorial;
studiile genetice au evideniat un locus de susceptibilitate pentru
psoriazis (PSORS1), care este localizat n sistemul MHC pe
cromosomul 6p21.3. Multiple alele HLA au fost asociate cu psoriazisul
HLA-B13, HLA-B27, HLA-B37, HLA-B46, HLA-B57, HLA-Cw1, HLA-
Cw6, HLA-DR7, HLA-DQ9. HLA-Cw6 prezint cel mai mare risc pentru
psoriazis la caucazieni i este de asemenea asociat cu artrita
psoriazic, cu tendina la debut precoce a leziunilor cutanate. HLA-
B27, HLA-B38 i HLA-B39 sunt remarcate n asociere cu psoriazisul
artropatic, HLA-B27 n special cu atingere spinal.
n afara locusului PSORS1, studiile genetice au identificat alte 18
locusuri de potenial susceptibilitate. PSORS2 (17q24-q25)
influeneaz expresia genelor implicate n reglarea imunologic, fiind
pe locul al 2-lea n susceptibilitatea pentru psoriazis.
Factorii de mediu
stressul poate favoriza dezvoltarea bolii sau poate agrava leziunile
preexistente;
fumatul i consumul de alcool sunt asociate cu riscul pentru psoriazisul
sever. Fumatul ar avea rol n debutul bolii identificndu-se o asociere
ntre activitatea sczut a genei citocromului P450 i fumat n
psoriazis.
obezitatea este remarcat n asociere cu psoriazisul sever dar nu are
un rol definit n debutul bolii.
infeciile: infecia streptococic este un factor precipitant n psoriazisul
gutat i n exacerbarea psoriazisului vulgar. Aciunea poate fi datorat
prezenei superantigenelor i faptului c exist antigene comune n
membrana streptococului i keratinocit.
Infecia cu virusul imunodeficienei umane determin o exacerbare
sever a psoriazisului, dei prevalena bolii nu este mai mare dect la
274
Dermatologie i infecii transmise sexual

populaia general. Psoriazisul din infecia HIV este asociat cu HLA-


Cw6, ca i psoriazisul n general. Progresia strii de imunodeficien
determin exacerbarea psoriazisului, dar de asemenea remisia n faza
terminal. Exacerbarea psoriazisului este legat de activitatea crescut
a limfocitelor CD8+.
medicamentele: litiumul, betablocantele, inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei, antiinflamatoarele nesteroidiene,
antimalaricele, interferonul i , gemfibrozilul, imiquimodul .a.
agraveaz i precipit psoriazisul.
Litiumul interfer cu legarea calciului n keratinocite, beta-
blocantele influeneaz nivelul adenozinmonofosfatului ciclic (AMPc)
intracelular, imiquimodul stimuleaz producerea interferonului . Pentru
alte medicamente mecanismul de aciune n psoriazis nu este precizat.
radiaia ultraviolet poate agrava psoriazisul i s stimuleze
dezvoltarea de noi leziuni n 15% din cazuri.
traumatismul (fizic, chirurgical, electric, insultele chimice) este
cunoscut c determin apariia leziunilor de psoriazis.
factorii hormonali: psoriazisul vulgar se amelioreaz frecvent n cursul
sarcinii, dar psoriazisul pustulos generalizat poate apare ca o
disgravidie major (impetigo herpetiform).
Mecanisme patogenice
kinetica celulelor epidermice: exist o rat crescut de proliferare a
celulelor epidermice, turnover-ul epidermic scurtndu-se la 3-4 zile (n
pielea normal este aproximativ 28 zile). Maturarea epidermului este
alterat, cu persistena deasupra stratului bazal a keratinelor 5 i 14
(adiional sunt vzute keratinele 6 i 16), ca un rezultat al diviziunii
celulare rapide.
metabolismul acidului arahidonic: nivelele acidului arahidonic i ale
metaboliilor si: prostaglandina E2 (PGE2), leukotrienul B4 (LTB4),
12-hidroxi-eicosatetranoic acid (12HETE) i 15 HETE sunt crescute n
pielea lezional a psoriazisului. 12 HETE i alte substane intermediare
pot inhiba adenilatciclaza i s scad AMP ciclic intracelular. LTB4
atrage polimorfonuclearele i poate fi responsabil de formarea
microabceselor.
metabolismul nucleotidelor ciclice: guanozinmonofosfatul ciclic (GMPc)
prezint un nivel crescut n leziuni, iar raia dintre GMPc/ AMPc este de
asemenea crescut. Creterea nivelului GMPc poate fi stimul de
proliferare.
ciclul fosfatidil inozitolului: activitatea fosfolipazei C epidermice prin
conversia fosfatidil inozitolului n membrana celulelor la inozitol trifosfat
i diacilglicerol; diacilglicerolul activeaz proteinkinaza C ducnd la
proliferare celular crescut.

275
Dermatologie i infecii transmise sexual

mecanismele imunologice: psoriazisul este o dezordine inflamatorie n


care mecanismele imunologice sunt integrate cu cele genetice.
Celulele participante n procesul imunologic din psoriazis sunt
reprezentate de: limfocite T (CD4+, CD8+), celule natural ucigae (NK),
celule dendritice, mastocite, macrofage, neutrofile, keratinocite, celule
endoteliale, fibroblaste etc.
Limfocitele T activate sunt principalii modulatori n patofiziologia
psoriazisului, fiind prezente la nivele crescute n plcile lezionale i
sngele pacienilor cu psoriazis. De asemenea, celulele T efectoare
sunt remarcate n epidermul i dermul plcilor de psoriazis.
Migrarea limfocitelor T activate n leziunile cutanate este
dependent de expresia moleculelor de adeziune ICAM-1 i selectina E
care este crescut pe celulele endoteliale. Celulele T activate prezint
o expresie crescut a antigenului limfocitelor cutanate (CLA) i
antigenului asociat funciei leucocitelor (LFA) tip 1 (LFA-1), care se
leag de selectina E i respectiv ICAM-1 pe celulele endoteliale. n
urma adeziunii, limfocitele T sunt extravazate n derm prin diapedez,
celulele turtindu-se i migrnd prin endoteliu. IL-8 este un mediator al
traficului limfocitelor i neutrofilelor n placa de psoriazis.
Majoritatea limfocitelor T dermice sunt CD4+ (T helper), iar celulele
care migreaz n epiderm sunt predominent CD8+ (T citotoxic).
Limfocitele T din placa de psoriazis prezint o expansiune oligoclonal
a receptorilor celulelor T, cu o supraexpresie a V2, V5.1 i V6 pe
CD4+.
Celulele T care sunt acumulate n epiderm sunt activate ca un
rezultat al interaciunii cu celulele Langerhans i keratinocitele i
elibereaz IFN-, TNF- i IL-2. IFN- i TNF- induc expresia HLA-DR
i ICAM-1 pe keratinocite i determin producerea IL-6, IL-8 i TGF-.
IL-2 asigur proliferarea celulelor T locale. TGF induce proliferarea
keratinocitelor. IL-6 i TNF- au de asemenea proprieti mitogenice pe
keratinocite.
Activarea limfocitelor T prin celulele prezentatoare de antigen
determin deci producerea a variate citokine, la moleculele menionate
mai sus adugndu-se i alte molecule costimulatoare (CD80, CD86,
CD2 etc.), care determin ulterior activarea celulelor T, producerea de
citokine i proliferarea.
Limfocitele T helper 1 (Th1) sunt celulele care produc citokine
proinflamatorii, IL-2 i IFN-. IFN- predomin n leziunile de psoriazis,
ca i n pielea neatins a bolnavilor, iar atunci cnd este injectat n
piele determin apariia plcilor de psoriazis, prin inducerea ngrorii
epidermului. S-a demonstrat de asemenea c IFN- poate crete
nivelul Bcl-x, o protein care inhib apoptoza keratinocitelor.
Keratinocitele din leziunile psoriazice s-a vzut c rezist apoptozei i
276
Dermatologie i infecii transmise sexual

au o supravieuire prelungit. IFN- induce de asemenea eliberarea de


ctre macrofage a unor cantiti crescute de alte citokine
proinflamatorii, ca TNF-. TNF- a fost gsit crescut n plcile de
psoriazis i n lichidul sinovial de la pacienii cu artrit psoriazic.
Receptorul IL-2, CD25, este supraexprimat pe celulele T n
leziunile de psoriazis.
Prin contrast, citokinele produse de celulele T helper 2 (Th2), ca IL-
10, sunt sczute n psoriazis.
Limfocitele CD8+ reprezint cel puin 80% din celulele T din
epidermul leziunilor de psoriazis, contribuind la rndul lor la dezvoltarea
leziunilor.
Exotoxinele bacteriene produse de Staphylococcus aureus i unii
streptococi pot aciona ca superantigene i s determine o proliferare
exagerat a celulelor T.
Keratinocitele psoriazice au un antigen de suprafa anormal, care
atunci cnd este expus sistemului imun, determin un rspuns imun.
Anticorpii fa de keratina anormal sunt produi i cnd se formeaz
complexe imune rezult o reacie inflamatorie.

1.7. Tratament
Terapia topic
emolientele: emolientele sub form de unguente sau creme
minimalizeaz descuamarea i previn dezvoltarea fisurilor;
preparatele cu gudroane: preparatele cu gudron de huil crud 5-20%
(creme, paste, unguente) sunt urt mirositoare, pteaz i sunt iritante;
extractele i produii rafinai (liquor carbonis detergents) ai gudronului
de huil crud, incorporai n vehicole pe baz de crem sunt mai puin
eficieni, dar cosmetic acceptabili. Efectele secundare sunt: manifestri
iritative, foliculit steril, aciunea carcinogenic;
anthralinul (Dithranol): Dithranolul (1,8-dihidroxi-9-anthron) inhib
sinteza ADN-ului, produce radicali liberi de oxigen. Sub form de
crem, unguent sau past, n concentraii variabile de la 0,1% la 10-
20% este aplicat pe plcile psoriazice cronice, n asociere cu acid
salicilic 1-2% pentru a preveni autooxidarea. Terapia clasic cu
dithranol debuteaz cu concentraii joase (0,05-0,1%), cu creterea
sptmnal a concentraiei cu peste 4%, pn la albirea leziunilor.
Este iritant i pteaz pielea normal din jurul plcilor.
Tratamentul de scurt durat, cu scderea timpului de contact la
30 minute este posibil din cauza absorbiei prefereniale a compuilor
de anthralin prin stratul cornos alterat. Aceasta reduce efectele
secundare pe pielea normal. Folosirea trietanolaminei pentru a spla

277
Dermatologie i infecii transmise sexual

anthralinul la sfritul perioadei de tratament poate de asemenea


reduce iritaia i colorarea pielii sntoase.
Plasarea anthralinului n liposomi poate facilita eliberarea direct n
placa psoriazic.
analogii vitaminei D3 (calcipotriol/ calcipotriene, tacalcitol, maxacalcitol,
paricalcitol): vitamina D3 reglementeaz creterea celular,
diferenierea i funcia imunologic, alturi de metabolismul calciului i
fosforului.
Analogii vitaminei D3 reduc proliferarea epidermic i restaureaz
un strat cornos normal, de asemenea inhib ornitindecarboxilaza i
producerea de citokine proinflamatorii (IL-2, IFN-), keratinocitele
avnd receptori pentru 1,25-dihidroxivitamina D3 circulant.
Calcipotriolul (Daivonex) este folosit la pacienii cu psoriazis n
plac, limitat (sub 40% din suprafaa cutanat), 50 g/ g preparat
(crem, unguent, soluie), 2 aplicaii/ zi, nu mai mult de 100 g/
sptmn. Asocierea cu corticosteroizi superpoteni o singur
aplicaie/ zi, are o aciune superioar (Daivobet).
Tacalcitolul topic (2 g/ g unguent) este eficient n terapia
psoriazisului n plac stabil, n formele pustuloase ale bolii. Poate apare
o uoar iritaie local la o proporie variabil de pacieni.
Terapia combinat cu UVB 311 nm, de 3-5 ori/ sptmn i
tacalcitol o dat/ zi seara poate fi foarte eficient.
Paricalcitolul topic sub form de unguent (15 g/ g), o singur
aplicaie pe zi, este eficient n tratamentul psoriazisului n plac. Acest
compus nu are efecte pe metabolismul calciului i fosforului n
utilizarea pe suprafee reduse i o perioad scurt de timp, fiind bine
tolerat.
preparatele cu acid salicilic: acidul salicilic este un agent keratolitic i
poate fi folosit n concentraie de 10-20% sub form de crem sau
unguent. Efectele secundare sunt: resorbia i efecte toxice cnd este
folosit pe arii ntinse, n concentraii mari (salicilism).
corticosteroizii: sunt terapia topic comun de prim linie n psoriazisul
uor i moderat i pentru anumite localizri (fa, urechi, pliuri,
organele genitale), unde alte terapii pot produce iritaie, fiind preferai
corticosteroizii cu poten joas.
La pacienii care nu pot folosi gudronul sau dithranolul din cauza
iritaiei sau reaciilor alergice sunt recomandai corticosteroizii topici cu
poten moderat. Pentru scalp, palme i tlpi sunt folosii compui
moderat poteni sau foarte puternici, numai o perioad scurt de timp.
Pentru psoriazisul minor, localizat sunt recomandai corticosteroizi
moderat poteni sau poteni.
Combinarea cu acid salicilic este de asemenea recomandat i sub
ocluzie, pentru plci recalcitrante limitate.
278
Dermatologie i infecii transmise sexual

Injeciile intralezionale de corticosteroizi (triamcinolon acetonid n


suspensie) sunt o metod bun de tratament pentru leziunile mici sau
unghiile psoriazice. Efectul secundar este atrofia hipodermului, dar
uzual depresiunea va dispare n cteva luni.
retinoizii: tazarotenul gel 0,05-0,1% n monoterapie este recomandat,
reducnd n special scuamele i grosimea plcii, eficiena fiind redus
pe eritem. Poate fi iritant. n combinaie cu corticosteroizii sau UVB sau
UVA aciunea crete semnificativ.
imunomodulatoarele i imunosupresivele topice: ciclosporina A topic
nu s-a dovedit eficient n psoriazis.
Tacrolimus, un alt inhibitor de calcineurin ca i ciclosporina A, sub
form de unguent, nu s-a dovedit eficient n psoriazis n unele studii.
Sub ocluzie poate fi ns eficient. De asemenea, pentru psoriazisul
flexural i facial poate fi un tratament efectiv. Este necesar
optimizarea penetrabilitii n piele.
Pimecrolimus, de asemenea inhibitor de calcineurin, poate fi
eficient sub ocluzie.
Efectul secundar al acestor medicaii este senzaia de arsur
local. De asemenea este necesar nc supravegherea privind
apariia de limfoame i neoplazii cutanate.
Preparatele topice cu 5-fluorouracil (crem, soluie) au fost
sugerate pentru tratamentul unghiilor psoriazice i pentru plci limitate.
Un regim de terapie pulse cu aplicarea cremei sub ocluzie o dat pe
sptmn pentru 2-3 zile a fost ncercat. Poate apare iritaie i
absorbia substanei limiteaz aria de tratat.
Injeciile intralezionale sptmnale cu 5-fluorouracil n plci
individuale au fost de asemenea ncercate.
radiaia ultraviolet: UVB sunt folosite ca monoterapie (doze
eritematogenice). UVB band ngust (310-312 nm) sunt mai eficiente.
De asemenea aciunea gudronului i dithranolului este accentuat prin
expunerea la UVB (metodele Goeckerman i Ingram).
Medicamentele sistemice, ca retinoizii, cresc eficiena UVB, n
special n cazul leziunilor n plac cronice i hiperkeratozice. Retinoizii
pot reduce de asemenea potenialul carcinogenetic al fototerapiei cu
UVB.
fotochimioterapia: preparatele topice de 8-methoxypsoralen (8-MOP)
n combinaie cu UVA (320-400 nm) sunt recomandate n psoriazisul
vulgar cu leziuni rezistente.
tratamentul ocluziv cu band adeziv sau pansament hidrocoloid poate
albi leziuni mici.
tratamentul chirurgical: excizia chirurgical a plcii de psoriazis cu un
dermatom determin vindecarea pentru 3-36 luni.

279
Dermatologie i infecii transmise sexual

laserul: distrugerea dermului superior cu laser pulsatil cu colorant sau


laser CO2 pentru resurfasare poate nltura plcile rezistente de
psoriazis.
Laserul excimer monocromatic de 308 nm poate elibera doze
supraeritematogene de lumin (peste 6 MED), focal pe leziuni, fiind
indicat pentru tratamentul plcilor stabile recalcitrante, n special din
regiunea coatelor i genunchilor.
hipertermia: nclzirea la 420-450C cu ultrasunete pentru 30 minute, de
3 ori/ sptmn, 3-10 edine de tratament poate albi plci cronice de
psoriazis.
Terapia sistemic
medicamentele citotoxice (metotrexatul, hidroxiureea etc.)
Metotrexatul inhib sinteza ADN-ului prin aciune pe
dihidrofolatreductaz n celulele epidermice psoriazice, urmat de
oprirea mitozelor. Epidermul psoriazic este mai sensibil la metotrexat
dect epidermul normal. Aciunea antiinflamatorie se exercit de
asemenea prin inhibiia i a altei enzime implicat n metabolismul
purinei (5-aminoimidazol-4-carboxamid ribonucleotid transformilaza).
Aceasta duce la acumulare de adenosin extracelular, adenosin ce
este un antiinflamator puternic, prin aciune mai ales pe neutrofile.
Mecanismul de aciune al metotrexatului include i modularea
moleculelor de adeziune (ICAM-1), mai mult dect apoptoza
limfocitelor.
Este indicat pentru tratamentul pacienilor cu psoriazis de la
moderat la sever, care nu rspunde la terapia topic, la pacienii cu
leziuni n plac extensive, n psoriazisul eritrodermic, psoriazisul
pustulos acut, artrita psoriazic, psoriazisul pustulos localizat,
psoriazisul cu impact economic semnificativ sau psihologic.
Contraindicaiile sunt: afeciuni hepatice i renale, gravide, femei
care alpteaz .a.
Metotrexatul poate fi administrat oral, 7,5-15 mg/ sptmn,
divizat n 3 pri (2,5-5 mg la fiecare 12 ore). Funciile hepatic, renal
i medular trebuie s fie monitorizate. Terapia concomitent cu
medicamente care pot nlocui metotrexatul pe albumina plasmatic
(acidul acetil salicilic, antiinflamatoarele nesteroidiene, sulfonamidele)
sau furosemid i alte diuretice, trebuie s fie evitat. Doze mici (7,5-10
mg sau mai puin pe sptmn) asigur un control adecvat n special
la pacienii n vrst.
Efectele secundare sunt: anorexia, greurile, fenomenele
dispeptice, cefaleea, leucopenia, trombocitopenia, rar anemia
megaloblastic prin deficien de folat, toxicitatea hepatic (fibroz i
ciroz), n special dac doza total este mai mare de 1,5 g, fiind
280
Dermatologie i infecii transmise sexual

necesar biopsia hepatic sau folosirea testului nivelului peptidului


aminoterminal al procolagenului de tip III. Alte efecte secundare sunt
oligospermia, teratogenicitatea, pneumonita, ulceraii mucoase i
cutanate.
Administrarea concomitent de acid folic 1-5 mg/zi reduce unele
efecte secundare ca greurile i anemia megaloblastic, fr s
diminue eficiena antipsoriazic a medicamentului.
Hidroxiureea este mai puin eficient dect metotrexatul.
Dozajul este 0,5 g de 3 ori/zi; pentru terapia de ntreinere 0,5 g x
1-2 ori/ zi.
Efectele secundare ca anorexia, greurile i hepatotoxicitatea sunt
mai puin frecvente, dar toxicitatea medular pe termen scurt este mai
frecvent dect pentru metotrexat. Pot de asemenea apare ulcere de
gamb.
Alte citostatice: 6-thioguanina, analog de purin, are eficien mare
n psoriazis. Efectele secundare sunt: mielosupresia, greurile, diareea,
modificarea testelor funcionale hepatice, boal veno-ocluziv.
Retinoizii (analogii vitaminei A) au efecte pe creterea celulelor i
difereniere, pe activitatea de sintez a unor celule specializate i
proprieti imunomodulatorii.
Etretinatul i Acitretinul (un metabolit activ cu via scurt al
etretinatului) sunt compuii principali.
Terapia cu retinoizi este mai mult folosit n psoriazisul pustulos,
cazurile rezistente de psoriazis n plac (n combinaie cu fototerapia),
atingerile palmare i plantare rezistente, psoriazisul eritrodermic,
psoriazisul artropatic.
Doza iniial de etretinat (Tigason) este 0,75-1 mg/kg/zi, iar de
Acitretin (Neotigason), 0,5-0,75 mg/kg/zi. Doza cronic de etretinat
este 0,25-0,5 mg/kg/zi, iar de acitretin de 0,125-0,25 mg/kg/zi.
Efectele secundare sunt: eritem i uscciunea pielii, cheilit,
fotosensibilitate, cefalee, peeling al palmelor i tlpilor, dureri
musculoscheletale, creterea nivelului trigliceridelor serice, anomalii ale
testelor funcionale hepatice, cderea prului, paronichie, modificri
osteopatice hipertrofice (n administrare cronic), teratogenicitate (mai
important pentru etretinat) etc.
Acitretinul este actualmente preferat.
Muli pacieni prezint recderi la 2 luni de la oprirea retinoidului.
Acitretinul trebuie s fie oprit n caz de disfuncie hepatic,
hiperlipidemie sau hiperostoz difuz idiopatic.
Ciclosporina A (Neoral) este un undecapeptid ciclic neutru derivat din
fungul Tolypocladium inflatum gams. Mecanismul ei primar de aciune
este pe celulele T helper, cu inhibiia producerii de interleukin-2 (IL-2);

281
Dermatologie i infecii transmise sexual

poate avea de asemenea unele efecte pe sinteza ADN-ului i


proliferarea keratinocitelor.
Ciclosporina este administrat oral, 2,5-3 mg/kg/zi, 8-12
sptmni. Absorbia din intestin este variabil; excreia este n
principal dup metabolizare hepatic.
Efectele secundare sunt: nefrotoxicitatea, hipertensiunea,
toxicitatea neurologic, hepatotoxicitatea, hipertrichoza, hiperplazia
gingival, incidena crescut a cancerului cutanat nonmelanotic i mai
puin a limfomului.
Monitorizarea funciei renale prin creatinina seric i presiunea
sanghin este necesar. La doze mici nefrotoxicitatea este obinuit
reversibil, dar tratamentul de lung durat cu doze mari poate
determina o atingere renal permanent.
Ciclosporina este indicat n psoriazisul n plac sever, forma
eritrodermic, psoriazisul artropatic, psoriazisul unghiei.
Macrolidele imunosupresive
Tacrolimus oral, 0,05-0,15 mg/kg/zi produce o albire rapid a
leziunilor. Efectele adverse sunt diareea, parestezia, insomnia,
faringita, cefaleea.
Pimecrolimus oral 20-30 mg de 2 ori/ zi este foarte eficient la
pacienii cu psoriazis n plac moderat sau sever.
Micofenolatul mofetil, un prodrog al acidului micofenolic, inhibitor de
inosin-5-monofosfat dehidrogenaz, cu aciune pe limfocitele T i B
crora le inhib proliferarea, determin supresia rspunsurilor imune
mediate celular i formarea anticorpilor. Administrat oral n doz de 2
g/zi este eficient n psoriazisul sever n plac i psoriazisul artropatic.
Corticosteroizii sistemici: nu trebuie s fie folosii n tratamentul de
rutin al psoriazisului. Cnd sunt folosii, odat cu ntreruperea, apar
recderi sub forma psoriazisului eritrodermic sau pustulos.
Totui, corticosteroizii sistemici pot fi folosii n psoriazisul
persistent necontrolabil, n psoriazisul eritrodermic i pustulos
generalizat fulminant, dac alte medicamente sunt ineficiente sau
contraindicate.
Esterii acidului fumaric: dup administrare oral sunt bine absorbii n
intestinul subire (n contrast cu acidul fumaric), iar dimetilfumaratul
este hidrolizat de ctre esteraze la monometilfumarat, care este
metabolitul activ. Acioneaz asupra limfocitelor T inhibndu-le
activitatea i inducnd apoptoza preferenial a celulelor T activate i
pe celulele dendritice, inhibndu-le diferenierea. Este discutat
aciunea de schimbare de la rspunsul de tip helper 1, spre tipul helper
2, cu producerea de IL-10, care inhib IL-2, IL-12 i IFN- i
proliferarea keratinocitelor.

282
Dermatologie i infecii transmise sexual

Contraindicaiile sunt reprezentate de bolile cronice ale tractului


gastrointestinal i rinichiului, leucopenia, femeile nsrcinate sau care
alpteaz, neoplaziile etc.
Esterii acidului fumaric pot fi administrai sub form de terapie
prelungit (mai mult de 2 ani) sau terapie de scurt durat,
intermitent. Terapia poate fi oprit brusc, fr recdere.
Terapiile biologice
Strategiile pentru terapiile biologice sunt:
o intirea celulelor T sau celulelor prezentatoare de antigen:
Alefacept;
o inhibiia activrii celulelor T: Efalizumab, IDEC-114, Siplizumab;
o devierea rspunsului imun Th1/ Th2: IL-10 recombinat
Oprelvelein;
o blocarea citokinelor inflamatorii: antiTFN: Infliximab, Etanercept,
Adalimumab, Huzaf, Daclizumab.
Alefacept (Amevive): este o protein de fuziune integral
uman (LFA-3-IgG1), care previne interaciunea ntre LFA-3 i
CD-2, interaciune cu rol important n activitatea limfocitelor T.
Alefaceptul interfereaz deci activitatea celulelor T, induce
apoptoza i diminu procesul inflamator. Injectat i.m., 10-15 mg o
dat pe sptmn, produce o ameliorare semnificativ dup 12
sptmni la jumtate 2/3 din pacienii tratai reducnd scorul
PASI > 75%.
Etanerceptul (Enbrel) este o protein uman recombinat de
fuziune a receptorului TNF p75 cu poriunea Fc a IgG1, avnd
aciune antiTNF. n doz de 25-50 mg subcutanat de 2 ori/
sptmn duce la albirea leziunilor cutanate (reducerea scorului
PASI cu > 75%) la 44% i respectiv 59% din pacieni, n funcie
de doz, la 24 sptmni. 11% din pacienii cu PASI 75 au rmas
n remisiune 1 an (studii controlate randomizate). Este indicat n
psoriazisul cronic n plac.
Infliximab (Remicade), un anticorp monoclonal chimeric cu
nalt specificitate i afinitate pentru TNF, 5 mg/kg n perfuzie i.v.
n sptmnile 0, 2 i 6 determin o albire rapid a leziunilor
cutanate. Eficiena se menine la 2 luni dup ultima perfuzie. Se
poate repeta o singur perfuzie la intervale de 8-12 sptmni.
Este indicat n tratamentul psoriazisului cronic n plac, 90% din
pacieni fiind albii sau minim afectai la 10 sptmni. Este bine
tolerat.
Efalizumab (Raptiva) este forma umanizat a unui anticorp
murin direcionat fa de CD11a (subunitatea a LFA-1). Prin
legarea LFA-1 efalizumabul inhib activarea celulelor T, traficul
cutanat al celulelor T i adeziunea acestora la keratinocite. Este
283
Dermatologie i infecii transmise sexual

eficient n tratamentul psoriazisului cronic n plac moderat sau


sever n doz de 1 mg/kg, o dat pe sptmn, aproximativ 1/3
din pacienii tratai fiind complet sau aproape complet albii la 12
sptmni. Tratamentul este oprit la 12 sptmni la cei care nu
rspund. Durata remisiunii este variabil la oprirea terapiei.
Adalimumab (Humira) este un anticorp monoclonal uman
recombinat pentru TNF, cu aciune n artrita psoriazic, dar i n
psoriazisul cronic n plac.
IDEC-114 este un anticorp monoclonal umanizat ndreptat
asupra CD80.
Denileukin diftitox, o protein de fuziune ntre IL-2 i toxina
difteric, vizeaz limfocitele T activate i amelioreaz psoriazisul.
ABX-interleukin 8, un anticorp monoclonal uman a fost utilizat
cu succes n tratamentul psoriazisului.
Daclizumab, un anticorp monoclonal umanizat mpotriva
subunitii CD25 a receptorului pentru IL2 de pe limfocitele T,
blocheaz rspunsul limfocitelor T la IL-2 i se dovedete
promitor n psoriazis.
Interleukina 10 recombinant nclin balana citokinelor din
psoriazis de la Th1 la Th2, dovedind oarecare eficacitate n
psoriazis.
Antiinterleukin 12/ interleukin 23 P40, un anticorp monoclonal
IgG1k, care se leag de subunitatea comun a IL-12 i IL-23
umane, prevenind interaciunea cu receptorul, este n curs de
studii clinice n tratamentul psoriazisului cronic n plac.
Efectele secundare ale terapiilor biologice pot fi locale, la
nivelul locului de administrare, sau sistemice (apariia anticorpilor
de neutralizare, a anticorpilor antinucleari sau antiADNds), extrem
de rar a fost observat anemie aplastic, reactivarea tuberculozei.
PUVA terapia: fotochimioterapia cu methoxsalen oral este o metod
major de tratament n psoriazis.
Reacia fototoxic implic formarea de monoaduci i legturi
ncruciate n ADN i produce atingerea membranelor celulare.
O form cristalin de 8-metoxipsoralen (Oxoralen) n dozaj de 0,6
mg/kg este administrat oral cu 2 ore nainte de iradierea UVA, sau o
form lichid ncapsulat (Oxoralen Ultra) n dozaj de 0,4 mg/kg, este
administrat oral cu 90 minute nainte de expunerea la UVA. Dozele de
nceput pentru UVA, creterile la fiecare tratament i dozele finale
maxime pentru albire sunt uzual determinate de tipul de piele al
pacientului.
Tratamentul este uzual aplicat de 2-3 ori/ sptmn. Cnd boala
este controlat, frecvena este redus la o dat pe sptmn pentru 4

284
Dermatologie i infecii transmise sexual

sptmni, apoi la fiecare 2 sptmni pentru 2 luni i n final la


tratament o dat pe lun pentru 6 luni.
Efectele secundare sunt: greuri, arsuri i fototoxicitate ocular
dup expunere la soare, carcinoame scuamocelulare i melanom (la
pacienii tratai cu mai mult de 260 sesiuni individuale PUVA) .a.
Terapia combinat
Terapia combinat determin creterea eficienei cu reducerea
toxicitii medicamentelor individuale.
Metotrexatul i PUVA dau rezultate bune dar riscul carcinoamelor
scuamocelulare limiteaz aceast combinaie.
Metotrexatul i Acitretinul sunt foarte eficiente n psoriazisul
pustulos generalizat sever.
Combinaia PUVA-retinoizi (Re-PUVA) este sinergistic,
minimaliznd dozele i reduce efectele secundare.
Asocierea PUVA i corticosteroizi topici determin o albire mai
rapid, dar uneori cu remisiuni mai scurte.
PUVA i UVB produce o ameliorare bun cu doze mult mai mici de
UVA i UVB dect n monoterapie.
Ciclosporina i Acitretinul sunt eficiente n psoriazisul sever,
recalcitrant, dar aceast combinaie poate cauza hiperlipidemie
adiional.
Calcipotriolul topic a fost folosit n combinaie cu Acitretinul,
ciclosporina, metotrexatul, PUVA, cu eficien crescut.
Calcipotriolul n asociere cu steroizi superpoteni produce o
ameliorare mai mare i mai puine efecte secundare pe termen lung.
Terapia rotaional, original propus de Weinstein i White, cu rotaia
unor ageni singuri, are avantajul reducerii dozelor cumulative totale.
Regimul secvenial pentru terapia sistemic determin o albire rapid
cu o medicaie potent ca ciclosporina urmnd o faz de tranziie n
care un medicament activ ca acitretinul este introdus. Final, se
continu cu o faz de ntreinere cu acitretin n monoterapie sau
combinaie cu UVA sau PUVA.
climatoterapia a fost regsit n diverse locuri din lume, n particular la
Marea Moart.

285
Dermatologie i infecii transmise sexual

Capitolul VIII Lichenul plan

1.1. Definiie: este o manifestare inflamatorie papuloas, care


afecteaz pielea, membranele mucoase, unghiile i prul,
aprnd la orice vrst i cu frecven egal la ambele sexe.

1.2. Aspecte clinice


Lichenul plan poate afecta numai pielea, pielea i membranele
mucoase (n special mucoasa oral) sau numai membranele mucoase.
Leziunile cutanate sunt papule mici (1-5 mm diametru),
poligonale, violacei, plane, care pot conflua pentru a forma plci. O
reea fin albicioas acoper suprafaa papulelor (striurile Wickham),
fiind mai bine vizibil dup aplicarea de ulei, xilen sau ap i examenul
cu lupa sau dermatoscopul. Aceast reea rezult din hipertrofia focal
a stratului granulos, cu celule care conin granule de keratohialin.
Suprafaa papulelor strlucete ntr-o anumit inciden a luminii. Pe
suprafaa plcilor pot fi frecvent scuame aderente.
Dup traumatisme mecanice (grataj .a.), aciunea factorilor fizici i a
altor injurii cutanate rezult o distribuie liniar a papulelor (fenomenul Kbner
sau izomorfic). Fenomenul Kbner poate apare i pe cicatrici vechi
(chirurgicale, posttraumatice).
Leziuni inelare pot fi formate fie de grupuri de papule aranjate n inele
sau din papule mari clarificate n centru i lsnd o margine activ.
Leziunile sunt distribuite uzual simetric i bilateral. Localizrile
prefereniale sunt: suprafeele de flexie ale pumnilor i antebraelor, flancurile
abdomenului, partea intern a coapselor, regiunea lombo-sacrat; gleznele,
fluierul piciorului, faa dorsal a minilor, palmele i tlpile, gtul pot fi de
asemenea afectate. Pe palme i tlpi sunt papule cu o scuam galben-brun
groas sau keratoze punctate. Faa este rar atins (pleoapele sau buzele).
Pruritul este variabil i poate precede apariia leziunilor cutanate.
Gradul pruritului este determinat de extensia leziunilor, fiind mai intens n
cazurile generalizate. Lichenul plan hipertrofic, dei localizat, se nsoete de
prurit intens.
Leziunile cutanate evolueaz spre leziuni hipercrome reziduale.
Leziunile membranelor mucoase sunt comune, ntlnindu-se n
30-70% din cazuri. Aceste leziuni difer de atingerea cutanat prin
demonstrarea striurilor Wickham n absena componentei papuloase.
Leziunile orale pot fi reticulare, n plci, atrofice sau eroziv-ulcerative.
Leziunile uzual reticulare (1/3 din cazuri) sunt striaii albicioase n reea
localizate pe mucoasa jugal, din dreptul penultimului molar spre anterior, dar
286
Dermatologie i infecii transmise sexual

de asemenea pe limb, mucoasa labial, pe marginile gingiei, pe palat.


Atingerea gingival poate fi de aspectul unei stomatite gingivale sau a unei
gingivite descuamative, ca manifestare singular (8-10% din lichenul plan
oral). Reacii lichenoide bucale pot fi remarcate adiacent plombelor dentare cu
amalgam, sau lucrrilor cu aur sau alte metale. Pe limb sunt uzual plci albe,
uor deprimate. Formele erozive i ulcerative se ntlnesc la mai puin de
jumtate din pacienii cu lichen plan bucal, la care durerea este prezent.
Atingerea organelor genitale este comun n lichenul plan. Leziunile de
pe glandul penisului pot fi papule plane poligonale, frecvent cu aranjament
inelar, plci albe sau striuri, eroziuni. Pe labre pot fi vzute leziuni similare i
aspectul reticular poate coexista cu cel eroziv sau ulcerativ. De asemenea la
femeie pot fi plci leucoplazice sau eritroplazice, ocazional o vaginit
descuamativ generalizat. Leziunile pot evolua spre aderene vaginale i
aglutinarea labrelor.
Atingerea anal din lichenul plan se prezint cu leucokeratoz,
eroziuni, ulceraii sau fisuri.
Lichenul plan conjunctival se manifest ca o conjunctivit cicatricial,
fiind necesar diferenierea clinic i histologic (imunofluorescen direct)
de pemfigoidul cicatricial.
Alte atingeri ale membranelor mucoase sunt: laringian, foarte rar
esofagian, a membranei timpanice.
Alte atingeri n lichenul plan
Atingerea prului produce arii mici de alopecie cicatricial atrofic la
nivelul scalpului. Papule tipice pot fi pe scalp, de asemenea pe zonele de
elecie de pe corp.
Unghiile sunt atinse n 10-15% din cazuri, cu anuri longitudinale
(onychorrexis), depresiuni neregulate, despicarea distal a lamei
(onychoschisis), hiperkeratoz subunghial, formarea de pterygium,
distrugerea lamei unghiale (onycholisis), absena lamei unghiale (anonichia).
Distrofia a 20 unghii (trachionychia) afecteaz cel mai adesea copiii,
prezentndu-se cu anuri longitudinale, unghii subiri, strlucitoare,
opalescente i nu este asociat cu lichen plan cutanat.
Variante clinice n lichenul plan
Lichenul plan hipertrofic (lichen planus verrucosus) se prezint
cu plci ngroate, de culoare roie-maronie, cu scuame albe calcare,
sau suprafa verucoas, neregulat. La periferia plcilor pot fi papule
mici, poligonale, plane. Se localizeaz n special pe gambe i n dreptul
articulaiilor interfalangiene de la picior. Se vindec uzual cu cicatrici,
hiper sau hipopigmentaie.
Lichenul plan folicular (lichen planopilaris, Sindrom Graham-
Little-Piccardi-Lassueur) este caracterizat prin papule foliculare
keratozice individuale i confluate n plci, cu dispoziie pe trunchi,
287
Dermatologie i infecii transmise sexual

prile superioare ale braelor, scalp, unde poate apare o alopecie


cicatricial n plci. Asocierea lichenului plan folicular cutanat, cu
alopecie cicatricial a scalpului i alopecie necicatricial axilar i
pubian, constituie sindromul Graham-Little-Picardi-Lassueur.
Alte variante de lichen plan folicular includ: forma cicatricial
pseudopeladic a scalpului, forma tumidus cu leziuni pseudotumorale n aria
mastoidei, lichen planoporitis, alopecia fibrozant frontal postmenopauzal.
Lichenul plan liniar se ntlnete la copii i const dintr-o band
liniar de papule tipice, localizarea fiind pe membre.
Lichenul plan inelar const din papule tipice aranjate n
configuraie inelar.
Lichenul plan bulos: bulele se dezvolt pe pielea lezional,
uzual pe membrele inferioare i se rezolv spontan n cteva luni.
Leziunile buloase din lichenul plan oral se deschid rapid i las eroziuni
dureroase.
Lichenul plan pemfigoid: se ntlnete cnd papule tipice i
leziuni pemfigoid bulos-like se dezvolt la acelai pacient. Bulele apar
pe leziunile de lichen plan i pe pielea normal. Leziunile orale pot fi
prezente i amintesc fie lichenul plan, fie pemfigoidul.
Imunofluorescena direct i indirect poate diferenia de lichenul plan
bulos.
Lichenul plan ulcerativ sau eroziv
Acest tip de boal este rar pe piele, dar este comun pe
membranele mucoase.
O variant ulcerativ rar se ntlnete pe picioare i degete cu
bule, ulceraii i cdere permanent a unghiilor. Poate fi asociat
alopecie cicatricial a scalpului, de asemenea mucoasa bucal poate fi
afectat.
Carcinomul scuamocelular se poate dezvolta pe leziunile de lichen
plan ulcerativ.
Sindromul vulvovaginal-gingival: atingerea acestor trei
mucoase poate fi simultan sau nu, cu eroziuni i ulceraii i reea
albicioas. Cicatricile vaginului i vulvei cu aderene i atrofia labrelor
mici sunt similare cu lichenul scleros vulvar. n 10% din cazuri sunt
prezente leziuni cutanate.
Lichenul plan atrofic este o variant rar caracterizat prin
papule i plci alb-albstrui, cu atrofie superficial central. Leziunile
pot avea dimensiuni mici sau pot conflua pentru a forma plci mai mari.
Sunt dispuse pe membrele inferioare i pe trunchi.
Lichenul plan pigmentar este caracterizat prin macule brun-
nchis n zonele flexurale i pe ariile expuse la soare. Se ntlnete la
latino-americani i alte persoane cu pielea nchis la culoare. Este

288
Dermatologie i infecii transmise sexual

asemntor cu erythema discromicum perstans, dar exist unele


diferene clinice, histologice i imunopatologice.
Lichenul plan actinic apare pe zonele expuse la soare (fa,
faa dorsal a minilor i partea extern a braelor, marginea cefei).
Leziunile sunt uzual inelare, dar de asemenea reticulare sau difuze,
hiperpigmentate. Acest tip este mai frecvent vzut n Africa, Orientul
Mijlociu i India.
Lichenul plan invers se ntlnete rar i este caracterizat prin
papule i noduli roii maronii, dispui mai ales n zonele flexurale
(axilar, submamar, inghinal, mai rar popliteal i antecubital).
Lichenul plan i erupiile lichenoide induse de medicamente au
fost remarcate dup ingestia, contactul sau inhalarea unor substane
chimice (medicamentoase i altele).
Erupiile lichenoide pot fi tipice, similare cu lichenul plan clasic i
atipice. Sunt papule sau plci localizate sau diseminate, cu descuamaie
variabil. Striurile Wickham nu sunt prezente. Erupia este simetric dispus pe
trunchi i membre fr predominen pe prile de flexie. Un aspect
fotodistribuit poate fi remarcat. Mucoasele sunt mai puin frecvent atinse i
aceast atingere apare la anumite medicamente i alte substane chimice.
Perioada de laten pn la apariia manifestrilor este variabil,
atingnd uneori mai mult de 1 an, iar rezoluia se produce obinuit n 3-4 luni
de la oprirea medicamentului. Erupii lichenoide de contact pot fi de asemenea
remarcate.
Din medicamentele implicate n inducerea lichenului plan i a reaciilor
lichenoide mai frecvent sunt: srurile de aur, betablocantele, tiazidele,
antimalaricele (clorochine), spironolactonele, penicilamina, mai puin frecvent
inhibitorii ACE, blocantele canalelor de calciu, antiinflamatoarele
nesteroidiene, sulfasalazina, ketoconazolul, fenotiazina, metildopa,
carbamazepina, litiumul, antituberculoasele .a. Din substanele inductoare de
contact sunt: developantele filmelor color (sruri substituite cu
parafenilendiamin), materialele din protezele dentare, nichelul, aurul etc. Din
substanele care induc manifestrile orale sunt: allopurinolul, inhibitorii ACE,
ketoconazolul, antiinflamatoarele nesteroidiene, srurile de aur, penicilamina
.a. Inductorii erupiilor lichenoide fotodistribuite sunt: 5-fluorouracilul,
carbamazepina, etambutolul, chinina, chinidina, tiazidele, clorpromazina .a.
Reacia lichenoid gref contra gazd
Boala cronic gref contra gazd se poate prezenta ca o erupie
lichenoid, clinic i histologic asemntoare lichenului plan. Sunt interesate
trunchiul, fesele, coapsele, palmele i plantele. Atingerea mucoasei orale este
uneori prezent (ulceraii).

289
Dermatologie i infecii transmise sexual

Boli asociate lichenului plan


Lichenul plan poate fi asociat cu boli autoimune incluznd lupusul
eritematos, morfeea, lichenul scleros, dermatomiozita, alopecia areata, vitiligo,
colita ulcerativ. n adiie asocierea cu timomul, myastenia gravis,
hipogamaglobulinemia, ciroza biliar primitiv, hepatita cronic autoimun,
diabetul zaharat au fost observate.
Infecia cu virusul hepatitei C este gsit la 3-60% din pacienii cu
lichen plan, mai frecvent cu atingere eroziv oral i variaz depinznd de
zona geografic (susceptibilitate genetic) i prevalena anumitor genotipuri
HCV n anumite zone geografice. Tratamentul hepatitei C cu interferon alfa
poate produce apariia iniial a lichenului plan sau exacerbarea acestuia.
Lichenul plan se poate de asemenea ameliora sau s rmn neschimbat sub
tratamentul cu interferon.
Erupii lichen planus-like au fost remarcate recent dup vaccinarea
pentru hepatita B.
Asocierea lichenului plan cu alte infecii: sifilis, herpes simplu cu tipul 2,
infecia cu virusul imunodeficienei umane, virusul papilomului uman,
amoebiaz .a. a fost raportat.
Nu este remarcat o cretere statistic semnificativ a cancerelor
viscerale n lichenul plan. Au fost raportate rare cazuri de carcinom
scuamocelular dezvoltat n leziuni de lichen plan hipertrofic al membrelor
inferioare. Lichenul plan oral crete riscul dezvoltrii carcinomului
scuamocelular oral.

1.3. Patofiziologie
Lichenul plan este produs printr-un mecanism imunologic, cu injuria
celulelor bazale ale epidermului. Lichefacia-degenerarea celulelor bazale cu
apariia de corpi coloizi amorfi (celule bazale degenerate) i separarea
epidermului de derm n forma buloas sunt remarcate. Imunoreactanii ca IgA,
IgG, IgM, complementul i fibrina sunt prezeni n stratul bazal sau sub acesta.
Celulele bazale au o abilitate sczut de a se divide i retenia prelungit a
celulelor n epiderm determin acantoz, granuloz i hiperkeratoz.
Injuria celulelor bazale este produs de ctre celulele T activate
(limfocite citotoxice, CD8+). Aceste celule recunosc un antigen specific al
lichenului plan asociat cu moleculele MHC de clas I pe keratinocitele
lezionale. Acest antigen poate fi un peptid autoreactiv sau un antigen exogen
(protein, medicament, antigen viral etc.).
Celulele T helper (CD4+) au un rol mai puin bine definit n lichenul
plan. Ele sunt activate de ctre celulele Langerhans sau keratinocitele
epidermice n asociere cu moleculele MHC de clas II i citokine.
Limfocitele activate, att subseturile de tip helper (Th1 i Th2) ct i
cele citotoxice-supresoare elibereaz citochine i chemokine (Il-2, IL-4, IL-10,
290
Dermatologie i infecii transmise sexual

interferon , TNF, TGF-1), cu aciune pro sau antiinflamatorie. IFN- crete


expresia ICAM-1 i VCAM-1 pe keratinocitele bazale, celulele Langerhans,
macrofage i alte celule dendritice. ICAM-1 este un ligand pentru integrina-2,
LFA-1, pe suprafaa limfocitelor, producnd creterea interaciunii cu celulele
prezentatoare de antigen. Laminina-5, colagenul tip IV i VII, sunt liganzi
pentru integrina-1 pe limfocite, permind legarea acestora de membrana
bazal. Interaciunea dintre limfocite i membrana bazal face ca
metaloproteinazele produse de ctre limfocite s altereze proteinele matricei
extracelulare i integrinele, ducnd la apoptoz, ruperea membranei bazale,
reduplicare i formarea de fante subepidermice. TNF- crete expresia ARNm
al metaloproteinazei 9 a matricei limfocitelor T lezionale, ducnd la disruperea
membranei bazale.
Keratinocitele particip la producerea leziunilor prin citokine, activnd
macrofagele i crescnd expresia factorilor de adeziune ai celulelor. Este de
asemenea crescut expresia unor gene specifice ale keratinelor.
Apoptoza keratinocitelor, activat de celulele T citotoxice, este un
proces care nu este complet elucidat, fiind luai n discuie diveri factori.
Variai factori externi au fost luai n consideraie n apariia sau
exacerbarea lichenului plan: trauma psihic, medicamentele, factorii infecioi
etc.
Terenul genetic este discutat, lichenul plan putnd fi familial i
asociindu-se cu o frecven crescut a HLA-B7.

1.4. Histologia lichenului plan


Histologia lichenului plan este caracteristic asociind: hiperkeratoz
fr parakeratoz, hipergranuloz, acantoz n dini de ferstru i alterare
vacuolar a stratului bazal al epidermului. Keratinocitele necrotice sunt vzute
n stratul bazal. Jonciunea dermo-epidermic este ascuns de un infiltrat n
band din dermul superficial, compus din limfocite, histiocite i melanofage.
Corpii Civatte reprezint keratinocite apoptotice n derm.
n lichenul plan bulos este o separare larg ntre epiderm i infiltrat i
formarea de bule ntre lamina bazal i citomembrana keratinocitelor bazale.
Imunofluorescena direct evideniaz depozite imune n regiunea
jonciunii dermo-epidermice, numeroase celule apoptotice fiind pozitive pentru
IgM, ocazional IgG i IgA. Depunerea de fibrinogen la jonciunea dermo-
epidermic este caracteristic pentru lichenul plan.
Studiile imunohistochimice remarc c majoritatea celulelor infiltratului
sunt limfocite T, cu puine limfocite B mprtiate. Celulele Langerhans,
celulele dendritice dermice i histiocitele sunt prezente n leziunile proaspete.
n erupiile lichenoide medicamentoase sunt prezente plasmocite i
eosinofile n infiltrat, parakeratoz focal i hipogranuloz, ca i corpi citoizi n
stratul cornos. Infiltratul limfocitar este mai puin dens i nu n band ca n
lichenul plan clasic.
291
Dermatologie i infecii transmise sexual

1.5. Diagnostic diferenial


erupiile lichenoide induse de medicamente i alte substane
chimice, boala cronic gref contra gazd dup transplant de mduv
(erupia lichenoid atinge cavitatea bucal, pielea, prul, unghiile),
neurodermatita, eczema lichenificat, lichen nitidus, lichen striatus,
lichenul amiloid, sifilidele lichenoide, psoriazisul gutat, pitiriazisul rozat,
parapsoriazisul acut varioliform, acrodermatita papuloas infantil etc.
Leziunile membranelor mucoase trebuie s fie difereniate de
leucoplazie, candidiaz, plcile mucoase din sifilisul secundar, leziunile
orale din pemfigus, pemfigoid bulos, pemfigoid cicatricial, carcinomul
scuamocelular etc.
Leziunile atrofice ale scalpului trebuie s fie difereniate de
foliculita decalvant, lupus eritematos, morfee, pseudopelada Brocq
etc.

1.6. Tratament
Terapiile sistemice
corticosteroizii sistemici sunt indicai n caz de leziuni extinse,
dar recderea poate apare dac doza este redus;
retinoizii: isotretinoinul i acitretinul n doze similare sau uor
mai sczute dect cele folosite n psoriazis pot fi eficieni;
ciclosporina A, 1-6 mg/kg/zi, este eficient dar este rezervat
numai cazurilor severe;
azathioprina este eficient n forma cutanat generalizat i n
lichenul plan pemfigoid.
micofenolatul mofetil, 1500 mg de 2 ori/ zi este indicat n forme
extinse, severe, fiind eficient;
PUVA poate fi folosit, cu remisiuni de durat;
heparina cu greutate molecular joas (enoxaparin), 3 mg
subcutanat o dat pe sptmn este eficient pentru leziunile
cutanate, dar nu pentru cele orale;
hidroxiclorochinul, 200-400 mg/zi, 6 luni, poate da rezultate
bune;
thalidomida poate fi folosit n lichenul plan care nu rspunde la
alte terapii;
tetraciclina sau doxiciclina, n asociere cu nicotinamida este
indicat n lichenul plan pemfigoid;
agenii biologici (efalizumab, alefacept) sunt n curs de studiu
ca terapii experimentale n lichenul plan oral;
fotochimioterapia extracorporeal, de 2 ori/ sptmn, 3
sptmni, a dat rezultate favorabile.
292
Dermatologie i infecii transmise sexual

alte tratamente sistemice: griseofulvina, dapsona,


metronidazolul sunt frecvent ineficiente.

Terapia topic
corticosteroizii topici sunt eficieni n controlul pruritului i
rezoluia leziunilor;
Pentru leziunile orale, pot fi utile mixturi de corticosteroizi superpoteni
n orabase. Tretinoinul topic poate fi adugat corticosteroizilor.
Corticosteroizii intralezionali pot fi folosii n leziunile rezistente.
ciclosporina topic, 100 mg/ml, 5 ml de 3 ori/ zi este eficient n
lichenul plan oral.
tacrolimus topic este efectiv n lichenul eroziv bucal fiind bine
tolerat.
pimecrolimus, crem sau unguent adeziv, este eficient n
lichenul plan bucal, fiind bine tolerat;
fototerapia cu UVB poate fi ncercat.

1.7. Evoluie i prognostic


Lichenul plan persist obinuit 1-2 ani, dar poate avea uneori o
evoluie cronic cu recderi repetate.

293
Dermatologie i infecii transmise sexual

Capitolul IX Dermatita seboreic


(Dermatita pitirosporic, dermatita ariilor sebacee)

1.1. Definiie: dermatita seboreic (DS) este o dezordine cutanat


inflamatorie cronic comun a adultului i copilului mic, cu trsturi clinice
distincte, cu evoluie episodic i variabilitate mare de expresie individual.

1.2. Prevalen:
Condiia este ntlnit la toate vrstele dar afecteaz cu predilecie
sexul masculin la care sunt prezente i formele clinice cele mai severe. Are 2
peak-uri de inciden: la copil n primele 3 luni de via i la vrsta adult n
decada a 4-a.

1.3. Patofiziologie i etiologie:


Cauza bolii este necunoscut dar este dovedit implicarea ca factori
patogenici a glandelor sebacee (mrite de volum dar nu neaprat hiperactive)
i a secreiei de sebum (anomalii n compoziia lipidelor de suprafa
consecutive, pare-se, anomaliilor de keratinizare), a creterii excesive a
levurilor din genul Malassezia i a unui rspuns imun mediat celular deficitar
fa de acestea, precum i a activrii i alterrii funciei complementului cu
efect proinflamator.
De asemenea, se pare c DS se coreleaz cu anomalii imunologice,
fapt ce ar explica de ce 90-95% din pacienii infectai HIV dezvolt DS.
S-a constatat totodat c 35% din pacienii cu boal Parkinson
prezint DS, medicaia antiparkinsonian (levo-DOPA) ameliornd evident
condiia.
DS este mai frecvent ntr-o varietate de alte dezordini: ischemie
miocardic, sindroame de malabsorbie, epilepsie, insuficien cardiac
congestiv, obezitate, alcoolism cronic, pancreatit etanolic, deficit de zinc.
Medicamentele care pot declana sau exacerba o DS sunt: srurile de
aur, metil-DOPA, clorpromazina, cimetidina, griseofulvina, haloperidolul,
interferonul , litiul, psoralenii, fenotiazina, etc. De asemenea, PUVA-terapia
poate agrava DS, ca, de altfel, i modificrile de umiditate ambiental i
sezoniere (recurenele survin mai ales n lunile de iarn i la nceputul
primverii), traumatismele mecanice (frecare, grataj), stres-ul emoional.

294
Dermatologie i infecii transmise sexual

1.4. Manifestri clinice:


Debutul DS este reprezentat de stadiul seboreic exprimat prin aspectul
proeminent al ostiumurilor foliculare, tenta cutanat glbui-roietic i
prezena scuamelor pitiriaziforme mai mult sau mai puin discrete.

DS infantil
Se manifest ca o dermatoz inflamatorie predominant a scalpului i
pliurilor i survine n cursul primelor luni de via.
Variante topografice
o DS a scalpului
Se manifest ca inflamaie difuz cutanat acoperit de cruste
groase, grsoase, glbui, aderente, adesea fisurate interesnd
regiunea fronto-parietal (crusta lactea milk crust sau boneta
de leagn cradle cap).
Evoluia natural este spre intensificarea congestiei i apariia
de plci eritemato-scuamo-crustoase net delimitate ce depesc
liziera proas frontal i pot interesa pliurile retroauriculare,
pavilioanele urechilor.
Se poate nsoi de milium i comedoane ale feei.
o DS a pliurilor
Se caracterizeaz clinic prin aspect congestiv i macerat la
nivelul pliurilor regiunii cervicale, axilare, ano-genitale i inghinale.
o Dermatita de scutec
Survine pe aria de contact cu scutecul i se manifest prin plci
eritemato-scuamoase net delimitate asemntoare psoriazisului
(napkin psoriasis), favorizate de semiocluzie i umezeal.
o Boala Leiner
Este o form extins de DS infantil cu leziuni confluate ce duc
la eritrodermie, putnd fi o manifestare familial (deficit funcional
al fraciunii C5 a complementului) i nonfamilial, i poate asocia
semne generale (diaree sever, vrsturi, scdere ponderal i
status distrofic). Se poate complica cu infecii locale i sistemice
recurente.
DS infantil Evoluie i prognostic
Boala poate evolua sptmni i luni, dar prognosticul este bun.
Nu exist markeri predictivi pentru evoluia spre forma adult la
maturitate.
Diagnostic diferenial
o dermatita atopic;
o psoriazisul nou-nscutului;
o scabia complicat;
295
Dermatologie i infecii transmise sexual

o histiocitoza cu celule Langerhans;


o boala Letterer-Siwe .

DS a adultului
Variante topografice
o DS a scalpului
Manifestarea asimptomatic, minor a DS a scalpului este
mtreaa alb (dandruff) sau pitiriasis sicca, cu descuamaie
difuz, discret. Ea poate evolua spre plci eritemato-
descuamative bine delimitate discrete sau confluate i extinse
dincolo de liziera proas frontal ca o coroan seboreic.
Cronicizarea leziunilor poate conduce spre o alopecie reversibil
dup remisiunea leziunilor inflamatorii.
Manifestrile asociate sunt reprezentate de eritem, scuame
grsoase i fisur retroauricular (prin extensia leziunilor de pe
scalpul adiacent), precum i de otit extern persistent.
o DS a feei
Forma minor a DS a feei este erythema paranasale, mai
frecvent la femeile tinere cu tendin la flash-uri. Dermocorticoizii
poteni o pot transforma n dermatit perioral.
Forma clasic cronic recurent, cu exacerbri corelate cu
stres, oboseal, expunere la UV i nsoind obinuit leziuni ale
scalpului i/sau ale trunchiului este DS n plci, se localizeaz
obinuit pe ariile mediale ale regiunii sprncenare, regiunea
intersprncenar, ariile nazo-labiale. Se poate nsoi de leziuni de
blefarit: eritem i scuame mici albe sau cruste glbui aderente ce
acoper mici ulceraii pe marginea pleoapei.
La sexul masculin n stadiul incipient de cretere a brbii poate
surveni o DS a mentonului cu descuamaie difuz, discret
pruriginoas.
o DS a trunchiului
Cea mai comun form clinic de DS a trunchiului la sexul
masculin este cea petaloid (inelar, geografic): plci
inflamatorii cu scuame troase, grsoase pe toracele antero-
median i regiunea interscapular (eczem medio-toracic) sau
erupie figurat constituit din multiple plci circinate cu
descuamare central i leziuni papulo-scuamoase intens
eritematoase la periferie cu aceeai dispoziie medio-toracic.
Varianta pitiriaziform se manifest cu leziuni eritemato-
scuamoase i crustoase, glbui, quasi-generalizate,
asemntoare cu pityriasis-ul rozat Gibert dar mai extinse,
pitiriasis steatoides, nsoite de prurit moderat.

296
Dermatologie i infecii transmise sexual

Forma clinic folicular este apanajul sexului masculin: eritem


folicular i perifolicular cu scuame grsoase glbui pe arii largi ale
toracelui posterior, flancurilor i abdomenului.
o DS flexural
Intereseaz predilect axilele, regiunea inghinal, ano-genital,
submamar, ombilical. Poate mbrca aspect de intertrigo:
eritem difuz sau net delimitat cu scuame grsoase i fisuri n pliu,
eventual exudare (prin sudoraie i suprainfecie bacterian sau
tratamente neadecvate), sau de eritem minim i descuamare cu
evoluie spre dermatit zemuind crustoas sever a ariilor ano-
genitale i, mai rar, aspect psoriaziform: plci infiltrate, intens
eritematoase cu scuamo-cruste glbui.
o DS generalizat este o variant extrem ca gravitate a DS, rar,
care se manifest ca eritrodermie exfoliativ. Se asociaz
frecvent cu insuficien cardiac congestiv, boal Parkinson i
statusul imun deficitar al copiilor prematuri i poate surveni n
cursul evoluiei SIDA.
Evoluie i complicaii
DS a adultului evolueaz cronic, cu recurene ce pot surveni timp de
ani sau decenii. Perioadele de ameliorare survin obinuit n sezonul cald.
Evoluia poate fi modificat prin apariia de leziuni de dermatit de contact
iatrogen, prin suprainfecia bacterian cu coci gram pozitivi (piodermite - mai
ales ale ariilor flexurale), de asocierea terenului atopic, de colonizarea
abundent cu C. albicans obinuit la copiii cu napkin dermatitis (dermatit de
scutec) i de supraadugarea unui psoriazis (sebopsoriazis) cnd diagnosticul
devine dificil, cele 2 condiii avnd trsturi clinice i histopatologice echivoce.

DS n infecia HIV
Prima raportare a asocierii DS cu infecia HIV dateaz din 1984.
DS este un eveniment oportunist obinuit la cei infectai HIV,
extinderea i severitatea leziunilor fiind invers proporional cu funcia
limfocitelor T.
Expresia bolii este diferit prin:
o distribuia extins,
o severitate marcat,
o tratament dificil,
o trsturi histopatologice diferite.
Debutul exploziv sever sau exacerbarea unei DS preexistente la
persoane din categoria celor cu risc crescut pentru infecia HIV este argument
sau marker indicator pentru necesitatea testrii serologice.

297
Dermatologie i infecii transmise sexual

Diagnostic pozitiv
DS este o dezordine comun, uneori supradiagnosticat i dificil de
definit n absena unor anume criterii diagnostice, dar cu trsturi clinico-
evolutive sugestive leziuni eritemato-scuamo-crustoase localizate
predominant pe ariile bogate n glande sebacee.
Leziunile prezint o mare variabilitate de expresie clinic n funcie de
topografie i vrst, dar distribuia lor pe ariile cutanate seboreice, evoluia
episodic, recurent, exacerbrile corelate cu stresul, oboseala, radiaiile UV,
umiditatea crescut reprezint argumente de diagnostic.
n cazurile clasice diagnosticul este relativ uor i se bazeaz pe
aspectul i distribuia leziunilor, evoluia episodic, recurent.
Biopsia cutanat este obligatorie n cazul persoanelor cu eritrodermie
exfoliativ.
Cultura pe mediu Sabouraud este util pentru excluderea
dermatofitozelor.
Examenul histopatologic
Modificrile histopatologice n DS sunt nespecifice i deci fr valoare
diagnostic, asociind trsturi de psoriazis i trsturi de eczem cronic:
hiperkeratoz, parakeratoz, acantoz, alungirea crestelor interpapilare,
spongioz focal.

Diagnostic diferenial funcie de localizare


DS a scalpului trebuie difereniat de:
o psoriazis al scalpului;
o pitiriazis simplu;
o impetigo;
o lichen simplex al cefei la femei.
DS a conductului auditiv extern:
o leziuni induse de deficitul de zinc;
o glucagonom;
o dermatit de contact.
DS a feei:
o rozacee;
o dermatit perioral;
o tinea;
o pemfigus eritematos;
o pemfigus foliaceu;
o dermatit atopic;
o fotosensibilizare indus de medicamente;
o lupus eritematos;
o deficit de zinc i vitamine din grupul B;
o facial chapping;
298
Dermatologie i infecii transmise sexual

o blefarita stafilococic;
o boala granulomatoas cronic;
o sindrom Job.
DS a trunchiului:
o pitiriazis versicolor;
o pitiriazis rozat;
o eczem numular;
o eczem asteatozic;
o lupus eritematos discoid;
o pemfigus eritematos;
o pemfigus foliaceu;
o lichen simplex cronicus;
o dermatit atopic;
o psoriazis;
o micozis fungoides;
o exantem medicamentos (metilDOPA, clorpromazin, cimetidin);
o boala Darier.
DS flexural:
o intertrigo levuric / dermatofitic;
o eritrasma;
o psoriazis inversat;
o lichen plan inversat;
o boala Paget extramamar;
o deficit de zinc;
o glucagonom;
o dermatita atopic;
o pemfigus familial Hailey-Hailey.

Tratament
Alternativele terapeutice eficiente sunt numeroase i sunt adaptate
ariilor anatomice interesate.
Pentru DS a scalpului este indicat utilizarea alternativ a agenilor
antimicotici (ketoconazol, ciclopiroxolamin, clotrimazol), acid salicilic, tar,
sulfur de seleniu, zinc pirition i n cazurile severe, a soluiilor sau uleiurilor,
spumelor, unguentelor cu dermocorticoizi poteni (fluocinolon acetonid, furoat
de mometazon, betametazon propionat, elosalic, diprosalic). De asemenea
sunt eficiente pentru DS a scalpului preparate cu sulf sau sulfonamide,
propilen glicol, loiuni cu sulfur de seleniu 2,5%, uleiuri cu extract din tar,
preparate cu succinat de litiu i benzoil peroxid.
Pentru DS a feei principalele variante terapeutice sunt steroizii topici
poteni (mometasone furoate, hidrocortizon butirat, metilprednisolon aceponat)
299
Dermatologie i infecii transmise sexual

i agenii antifungici (ketoconazol crem 2%) aplicai izolat sau n combinaii.


Inhibitorii topici de calcineurin (Pimecrolimus) pot fi eficieni mai ales cnd
DS evolueaz concomitent cu o rozacee. Blefarita seboreic beneficiaz de
tratament cu ampon antiseboreic pentru copii i unguent oftalmic cu
sulfacetamid de sodiu.
n formele severe de DS, neresponsive la tratamentele uzuale se poate
administra isotretinoin (0,1-0,3 mg/kg), 4 sptmni, precum i de tratament
sistemic cu itraconazol 200 mg/ zi, timp de 7 zile.
DS a copilului este spontan rezolutiv n forma ei uoar. Tratamentul
seboreei copiilor mici impune bi zilnice sau soluii cu hidrocortizon
acetat/butirat n combinaie eventual cu uree. Se impune evitarea aplicrii
ndelungate i pe suprafee mari a dermocorticoizilor.

300
Dermatologie i infecii transmise sexual

Capitolul X Acneea vulgar

1.1. Definiie
Acneea vulgar, cunoscut i sub numele de acnee polimorf juvenil
se definete ca o dermatoz cronic folicular, autolimitativ i care apare pe
un teren predispus genetic.
Termenul de acnee deriv din grecescul akne care se refer la
primele perioade ale vieii, denumire ce a fost pstrat pn n prezent.

1.2. Epidemiologie
Acneea vulgar este apanajul pubertii i adolescenei. Boala poate
debuta la orice vrst, nc din primul an de via (acneea neonatorum i
infantum), putnd persista ocazional i la aduli.
Vrful de severitate al acneei apare la 4-5 ani de la debut, adic la 17
ani pentru fete i 19 ani pentru biei. Boala se menine la acest nivel de
severitate timp de 2-3 ani, dup care se amelioreaz treptat i dispare n jurul
vrstei de 25 de ani n majoritatea cazurilor. Doar 7% dintre adolesceni vor
prezenta acnee pn la 30 de ani. La 8% dintre pacieni acneea apare trziu,
la 20 sau 30 de ani.
La pubertate prevalena acneei polimorfe juvenile este mai mare la
biei comparativ cu fetele. La acestea din urm primele leziuni de acnee
vulgar apar cu un an naintea menarhei. Dup pubertate prevalena acneei
vulgare este n scdere. ntre 25 i 40 de ani acneea este mai frecvent la
femei dect la brbai. Sarcina poate ameliora, dar i agrava leziunile de
acnee.
Acneea vulgar prezint variaii rasiale. Astfel, ea este mai frecvent la
albi dect la negrii americani. La rndul lor, americanii albi au o frecven mai
mare a formelor severe de acnee comparativ cu japonezii veritabili.
Incidena acneii este egal din punct de vedere al mediului de
provenien (rural sau urban).
Boala apare pe un teren predispus genetic: 45% dintre bieii acneici
de vrst colar au un istoric familial de acnee. Doar 8% dintre bieii cu
antecedente de acnee n familie nu prezint acnee. La gemenii monozigoi
severitatea acneei i rata de excreie a sebumului este identic.

301
Dermatologie i infecii transmise sexual

Frecvena mare a acestei afeciuni n populaie (de aproximativ 68%),


precum i puternicul handicap estetic, psihic i social pe care le creeaz sunt
motive serioase pentru care acneea continu s suscite un interes crescut al
dermatologilor din lumea ntreag.

1.3. Etiopatogenie
Cei 4 factori care intervin n patofiziologia bolii sunt:
1. hipersecreia sebacee (hiperseboreea);
2. hiperkeratinizarea infraifundibular i comedogeneza;
3. colonizarea bacterian;
4. inflamaia perifolicular.

Hiperseboreea
Dei hipersecreia sebacee joac un rol aparent primordial n acnee
raporturile exacte seboree-acnee nu sunt nc bine stabilite. Exist persoane
cu hiperseboree care nu fac acnee, dar nu se poate concepe acneea, n
absena unei hipersecreii sebacee.
Glanda sebacee poate fi considerat un organ androgeno-dependent.
Androgenii stimuleaz diviziunea celular a sebocitelor i sinteza intracelular
de lipide.
Seboreea poate s apar ca urmare a unor perturbri n sinteza,
transportul sau metabolismul intracelular al androgenilor;
La nivelul sebocitelor testosteronul plasmatic liber este transformat,
sub aciunea 5-reductazei n dihidrotestosteron (DHT), forma cea mai activ
a androgenilor (de 100 de ori mai activ dect testosteronul).
Intervenia hipersecreiei sebacee n acnee precum i rolul
androgenilor n apariia ei sunt demonstrate de unele constatri pertinente:
acneea nu se dezvolt n condiiile unei secreii sebacee sczute (de
exemplu la eunuci sau la castrai). Pacienii care nu au receptori
funcionali pentru androgeni nu produc sebum i nu dezvolt acnee;
acneea predomin n regiunile bogate n glande sebacee. Exist
aproximativ 900 glande/cm pe fa, gt i torace, restul corpului
posednd mai puin de 100 glande/cm;
histologic, glandele sebacee ale subiecilor acneici sunt mai
voluminoase i hipertrofiate n raport cu cele ale subiecilor normali;
nivelul de excreie al sebumului este de obicei mai ridicat la subiecii cu
acnee, leziunile fiind cu att mai importante cu ct secreia sebacee
este mai mare.

302
Dermatologie i infecii transmise sexual

Astfel, acneea poate s apar n urmatoarele condiii:


exces de androgeni;
deficit n SHBG (proteina transportoare a hormonilor sexuali)
creterea fraciunii libere a testosteronului;
activitate crescut a 5-reductazei creterea nivelului de DHT;
sensibilitate crescut a receptorilor pentru DHT.
Rolul nonexclusiv al hiperseboreei n etiopatogenia acneei este
demonstrat de persistena, mai muli ani dup dispariia semnelor clinice de
acnee, a unui nivel de excreie sebacee mai important la subiecii cu
antecedente de acnee, dect la cei fr trecut acneic.

Hiperkeratinizarea infraifundibular i comedogeneza


Comedogeneza
Comedonul reprezint leziunea elementar din acnee i este constituit
dintr-un material cornos, numit filament sebaceu, ce lrgete un folicul
pilosebaceu. Comedoanele nu se regsesc niciodat n foliculii de tip terminal
de pe scalp, barb i nici n cei ocupai de velus.
Mecanismele de apariie a comedoanelor:
hiperkeratoz infrainfundibular cu creterea numrului de corneocite
ca urmare a unei intensificri a activitii mitotice i a cineticii celulare a
peretelui folicular;
aderena keratinocitelor excedentare ntre ele, cu mpiedicarea
descuamrii i a eliminrii lor fiziologice prin ostiumul folicular.
La nivelul infrainfundibulului pilosebaceu exist tulburri de
keratinizare, cu aglomerare de corneocite impregnate cu sebum.
Se descriu 3 tipuri de comedoane:
microcomedonul, vizibil doar n microscopie optic;
microchistul sau comedonul nchis (punctul alb);
comedonul deschis (punctul negru).
Cu ct acneea este mai sever, cu att mai mare este numrul
microcomedoanelor.
Factorii care perturb keratinizarea la nivelul foliculilor pilosebacei din
acnee sunt nc incomplet elucidai. Sunt luai n discuie: androgenii,
compoziia biochimic modificat a sebumului i citokinele locale.

Rolul androgenilor n hiperkeratinizarea infrainfundibular este sugerat


de creterea semnificativ a 5-reductazei tip I la nivelul prii
infrainfundibulare a foliculului pilosebaceu, comparativ cu restul epidermului.

303
Dermatologie i infecii transmise sexual

Astfel s-ar produce o sintez crescut de DHT care ar putea interfera cu


diferenierea keratinocitar.

Compoziia sebumului la persoanele cu acnee (studiile lui Strauss)


Sebumul acneicilor conine o cantitate mai mare de oxizi de scualeni i
de acizi grai liberi (AGL), comparativ cu indivizii normali. Scualenii, sub forma
lor oxidat sunt extrem de comedogeni. n plus, oxidarea scualenilor scade
presiunea parial a oxigenului, ceea ce favorizeaz colonizarea bacterian cu
specii puin aerofile, mai precis P. acnes.
Este demonstrat astzi c P.acnes nu joac nici un rol n primele stadii
de hiperkeratinizare, ci intervine mai trziu, prin intermediul formrii de AGL,
care sunt comedogeni i iritani.
Subiecii cu acnee vulgar au un nivel mai sczut de acid linoleic n
filmul lor lipidic de suprafa, comparativ cu subiecii normali. Acest lucru s-ar
putea explica prin faptul c, n acnee, glandele sebacee dilatate ncorporeaz
o cantitate mai mic de acid linoleic comparativ cu glandele sebacee normale.
Sebumul n exces din foliculii pilosebacei ar fi astfel mai bogat n
peroxizi de scualeni i mai srac n acid linoleic. Celulele epiteliului folicular
sunt supuse unui deficit lipidic n acizi grai eseniali. Acest deficit conduce la
o hiperkeratinizare i la o diminuare a funciei de barier a pielii.
Studii efectuate pe culturi de sebocite i de segment infrainfundibular
au subliniat posibilitatea interveniei citokinelor locale n comedogenez, n
special a interleukinei 1 (IL-1) produs att de P.acnes, ct i de
keratinocite.
IL-1 adugat culturilor de sebocite provoac o hiperkeratoz
infrainfundibular asemntoare celei descrise la nivelul comedoanelor.
Keratinocitele foliculare ar putea produce IL-1 ca urmare a modificrilor
compoziiei sebumului sau ale secreiei sale. Exist studii care au demonstrat
c producerea crescut de IL-1 n infundibulul folicular stimuleaz
comedogeneza, n timp ce EGF (epidermal growth factor) i TGF
(transforming growth factor ) conduc experimental la dispariia comedoanelor
prin dezorganizarea aceleeai zone a foliculului pilosebaceu. n acelai sens
alte studii au semnalat prezena unor cantiti crescute de citokine
proinflamatorii (IL-1) n 76% din comedoanele deschise ale pacienilor cu
acnee.

304
Dermatologie i infecii transmise sexual

Colonizarea bacterian
Foliculul pilosebaceu este colonizat de 3 tipuri de microorganisme:
Propionibacteriae (P. acnes, P. granulosum i P. avidum, de departe
P. acnes jucnd cel mai important rol n acnee);
Micrococcaceae Staphyloccocus epidermidis;
Pityrosporum orbiculare (levur lipofil).
Relaia ntre P. acnes i acneea vulgar
P. acnes a fost pentru prima dat izolat n leziuni de acnee vulgar de
ctre Sabouraud (1897). Totui, cei care au emis ideea c P. acnes ar fi
cauza acneei vulgare au fost Loveiog i Hastings (1911). P. acnes este
aproape imposibil de detectat naintea pubertii. Acumularea anormal de
corneocite i excesul de sebum de la nivelul infrainfundibulului pilosebaceu,
fenomen care caracterizeaz leziunile de acnee, constituie un mediu ideal de
dezvoltare pentru P. acnes.

Inflamaia perifolicular
P.acnes este implicat direct n apariia leziunilor inflamatorii de acnee
prin urmtoarele mecanisme:
enzimatic: P. acnes poate contribui la ruperea pereilor foliculului
pilosebaceu de la nivelul infrainfundibulului, prin degradarea acestuia
cu ajutorul enzimelor pe care le elibereaz: hialuronidaze
(dezintegreaz glicocalixul), amilaze, proteaze (degradeaz keratina),
fosfataze, neuramidaze, lecitinaze. Colagenazele i elastazele atac
fibrele conjunctive situate perifolicular;
biochimic: AGL, produi prin aciunea lipazei secretat de P. acnes
asupra TG din sebum au aciune iritant dar i inflamatorie elibernd
factori chemotactici pentru PMN. Totui, inhibarea lipazei P. acnes nu
conduce la ameliorarea leziunilor inflamatorii din acnee;
chemotactic: P. acnes elibereaz factori chemotactici cu greutate
molecular mic (<2Kd). Acetia traverseaz peretele folicular prin
difuziune, atrgnd PMN n jurul foliculului pilosebaceu;
imunologic: P. acnes poate activa complementul seric (CS) pe calea
clasic dar i pe calea altern, inducnd apariia de aglutinine i
precipitine antibacteriene, ce sunt prezente n serul pacienilor cu
acnee la un titru direct proporional cu gradul de severitate al bolii.
Activarea complementului pe calea clasic necesit prezena
anticorpilor anti P. acnes i este direct proporional cu nivelul acestor
anticorpi n serul bolnavilor. Carbohidraii din nveliul celular al P.
acnes declaneaz activarea cii alterne a complementului.
305
Dermatologie i infecii transmise sexual

Diminuarea dramatic a P. acnes n urma terapiei antimicrobiene


conduce la ameliorarea evident a leziunilor inflamatorii de acnee. Dimpotriv,
supresia S. epidermidis nu este urmat de o ameliorare a tabloului clinic de
acnee inflamatorie. Pityrosporum orbiculare este de asemenea la fel de
abundent n comedoanele nchise, ca i Propionibacteriile. El depete
numrul stafilococilor i graie lipazelor sale, ca i lipooxigenazei el ar juca un
rol proinflamator.
n concluzie, rolul P. acnes n patogeneza acneei vulgare este cert i
se oglindete perfect n urmtoarele constatri:
chiar i la cele mai severe grade de acnee, doar un numr limitat de
uniti pilosebacee prezint modificri de acnee. Nu exist o legtur
direct ntre numrul de P. acnes i severitatea acneei. Numrul de P.
acnes este mai mare la pacienii cu acnee dect la cei neacneici;
P. acnes se gsete att la acneici ct i n foliculii pilosebacei de la
subiecii normali. Exist o corelaie ntre colonizarea cu P. acnes a
foliculului pilosebaceu i apariia microcomedoanelor;
dezvoltarea P. acnes n foliculii pilosebacei trebuie considerat ca un
sistem de cultur continu i nu un sistem de cultur de serie,
deoarece germenii sunt ndeprtai n mod continuu prin mijloace fizice
naturale i sunt nlocuii prin dezvoltarea i diviziunea bacteriilor care
rmn;
trecerea dintr-un anumit mediu n cadrul sistemului de cultur continu
nu influeneaz neaprat numrul bacteriilor existente, ci se schimb
rata de cretere, fiziologia bacteriilor i rata pierderilor de germeni.

Postulatele lui Hecht privind rolul factorului ereditar n acneea vulgar


dac printele cu care seamn copilul are acnee vulgar, copilul o va
face la rndul su.
dac o rud apropiat prinilor, cu care seamn copilul a avut acnee,
copilul este expus, n procent de 25%, de a face acnee.
dac printele cu care seamn copilul i nici rudele sale nu au avut
acnee, copilul nu va face acnee.
dac ambii prini au avut acnee, copilul va face acnee, cu excepia
cazului cnd copilul va semna cu o rud apropiat fr acnee.

Factori agravani
Ciclul menstrual
Cu 8 zile nainte de menstruaie apare un puseu de acnee la 60-70%
din cazuri.
306
Dermatologie i infecii transmise sexual

Sarcina
Nu exist o regul general valabil, dar sunt situaii n care leziunile de
acnee se amelioreaz sau altele, n care leziunile de acnee se agraveaz.
Alimentaia
Nu exist nici o corelaie ntre alimentele ingerate (n spe ciocolata,
mezelurile, alimentele foarte grase sau foarte dulci) i agravarea leziunilor de
acnee (studii complexe efectuate de Kligman n 1970 i de Cunliffe n 1987).
Factorii psihologici
Stressul, anxietatea, situaiile conflictuale i mai rar depresiile sunt
capabile s favorizeze un puseu de acnee sau chiar s declaneze acneea la
vrsta adult. Acneea n sine creeaz un disconfort psihic de intensitate
variabil datorit prejudiciului estetic pe care l produce. Se creeaz astfel un
cerc vicios ce are drept consecin apariia de leziuni escoriate de acnee.
Factorii climaterici
Atmosfera cald i umed conduce la agravarea acneei la 20% din
cazuri.
Radiaiile ultraviolete au o dubl aciune:
pe termen scurt, ele au aciune antibacterian i amelioreaz 60% din
leziunile inflamatorii de acnee;
pe termen lung ele conduc la ngroarea stratului cornos i la agravarea
hiperkeratozei infrainfundibulare, urmat de exacerbarea leziunilor de
acnee.

1.4. Aspecte clinice n acneea vulgar


Forma comun de acnee vulgar
Tabloul clinic este dominat de polimorfismul lezional.
Leziunile elementare
Seboreea rezult ca urmare a hipersecreiei de sebum ce confer pielii
un aspect lucios, uleios, porii cutanai din zonele bogate n glande sebacee
fiind dilatai. Ea debuteaz nainte de pubertate (cu aproximativ un an naintea
menarhei la fete) i constituie prima modificare n acneea vulgar. Seboreea
se extinde frecvent la nivelul scalpului, prul devenind gras.
Leziunile retenionale
Comedoanele apar prin obstrucia foliculului pilosebaceu, care se
dilat. Ele conin sebum, keratin i celule cornoase diskeratozice, alturi de
resturi de fire de pr.
Comedoanele sunt colonizate de Propionibacterium acnes, dar i de
Stafilococcus epidermidis i Pityrosporum ovale.
Stadiile comedogenezei (Strauss i Kligman 1960)
307
Dermatologie i infecii transmise sexual

Microcomedonul constituie primul stadiu al comedogenezei, el nefiind


vizibil clinic (se identific doar n M.O. i este constituit din numeroase celule
cornoase cu membrane citoplasmatice subiate).
Microchistul (comedonul nchis sau punctul alb) este o leziune mic, de
2-3 mm, sferic i de culoare alb. Aceste comedoane nchise pot s se
deschid sau pot persista nchise, constituind bombele cu efect ntrziat ale
acneei (dup expresia lui Fulton i Kligman) care, se vor rupe n derm pentru
a provoca o reacie inflamatorie, prin eliberarea de diferite elemente
bacteriene i lipidice, urmat de un aflux crescut de polimorfonucleare.
Comedonul deschis (sau punctul negru) rezult prin acumularea de
sebum i keratinocite n foliculul pilosebaceu, pe care l dilat, ostiumul
folicular rmnnd deschis. Culoarea neagr rezult prin ncrcarea cu
pigment melanic i prin oxidarea n contact cu aerul a keratinei.
Evoluia comedoanelor
Comedoanele deschise se pot elimina spontan sau persist i creeaz
o reacie inflamatorie local.
Leziunile inflamatorii
Papulele sunt leziuni inflamatorii care apar, n 50% din cazuri pe o
piele sntoas, n 25% din cazuri prin inflamarea unui comedon deschis i n
alte 25% din cazuri, din comedoanele nchise. Papulele sunt de dou tipuri:
active, intens eritematoase, dureroase, mari (pn la 5 mm), care sunt
persistente i se transform n pustule;
mai puin active, ce dispar n cteva sptmni trecnd printr-un stadiu
intermediar de macule eritematoase.
Pustulele pot fi superficiale sau profunde i, netraumatizate de pacient,
dispar n 4-5 zile ca urmare a aciunii PMN-lor care elimin procesul inflamator
prin intermediul enzimelor lizozomale. Ele se deschid rapid, fie spontan, fie
prin traumatizarea lor de ctre pacieni, situaie n care se pot vindeca cu
cicatrice.
Nodulii sunt leziuni inflamatorii solide, roii-violacee, fluctuente,
profunde, de dimensiuni mari, foarte dureroase la palpare. Coninutul lor este
constituit dintr-un amestec de sebum i puroi. Nodulii evolueaz cteva
sptmni i se vindec adesea cu cicatrici.
Chisturile rezult prin confluarea mai multor noduli, au dimensiuni de
civa centimetri. Ele sunt fluctuente la palpare, sunt pline cu puroi amestecat
cu sebum i snge i se deschid la piele prin traiecte fistuloase. Chisturile pot
comunica ntre ele prin traiecte sinuoase, realiznd tabloul clinic al acneei
nodulo-chistice sau acneea conglobat. Prin vindecarea lor rezult cicatrici
inestetice.
308
Dermatologie i infecii transmise sexual

Maculele eritematoase sunt leziuni intermediare ce apar n procesul de


rezoluie al leziunilor i persist 7-10 zile.
Maculele pigmentare apar dup rezoluia leziunilor inflamatorii, persist
cteva luni i constituie un prejudiciu estetic important. Ele sunt agravate de
expunerea la radiaiile solare.
Cicatricile apar n evoluia leziunilor nodulare i chistice de acnee, dar
uneori i dup leziuni inflamatorii mai superficiale. Incidena cicatricilor la
pacienii acneici a fost estimat la 17%, existnd i un anumit teren
predispozant (Cunliffe). Cicatricile pot fi de dou tipuri:
cicatrici atrofice, cel mai frecvent ntlnite, cu aspecte clinice variate:
cicatrici punctiforme, atrofii maculoase violacee, atrofii maculoase
foliculare (elastoliz perifolicular) sau anetodermii secundare;
cicatrici hipertrofice i keloidiene, cu contur neregulat, de culoare
violacee, de talie variabil de la 1-2 mm pn la civa centimetri, cu
contur ovalar sau liniar; mai frecvent se localizeaz la nivelul toracelui,
mai rar pe fa.

Topografia leziunilor
Cel mai frecvent leziunile de acnee se localizeaz la nivelul feei i
frunii (99% din cazuri) i anume pe obraji, menton, anurile nazogeniene,
nas. Uneori leziunile de acnee se regsesc i n conductul auditiv extern. O
alt zon atins frecvent este toracele (90% din cazuri), preferenial zona
presternal, toracic posterioar superioar sau la nivelul umerilor.
n formele severe de acnee leziunile se extind pe tot toracele posterior
i n partea superioar a toracelui anterior.

Aprecierea gradului de severitate


Dup gradul de severitate acneea vulgar se clasific n uoar,
moderat sau sever. Aprecierea acestui grad se poate realiza prin mai multe
modaliti:
fotografii succesive;
comparaia cu fotografii de referin;
cuantificarea leziunilor elementare.

Alte forme clinice de acnee


Clasificare
n funcie de aspectul leziunilor ce predomin:
acneea comedonian;
acneea papulo-pustuloas sau acneea polimorf juvenil propriu-zis;
309
Dermatologie i infecii transmise sexual

acneea necrotic sau varioliform unii autori consider aceast


form ca fiind o stafilococie cutanat;
acneea escoriat a tinerelor fete.

n funcie de gravitatea bolii:


acneea nodulo-chistic este mai frecvent la sexul masculin,
prezentnd leziuni inflamatorii profunde, nodulare i chistice; atinge
faa, trunchiul, braele i uneori fesele.
acneea conglobat este caracterizat prin prezena de comedoane
mari, poliforoase, cu abcese profunde ce se deschid la suprafa prin
orificii multiple i prin formarea de cicatrici inestetice n punte;
leziunile se localizeaz pe fa, gt i trunchi.

Acneea conglobat se poate asocia cu hidradenita supurativ


Verneuil i cu un reumatism inflamator.
Sindromul SAPHO: acnee + pustuloz + hiperostoz + osteit.
acneea fulminans este o form rar de acnee asociat cu manifestri
sistemice:
o debut brutal, pe leziuni preexistente de acnee;
o stare general alterat, cu febr, mialgii, artralgii ale articulaiilor
mari;
o sindrom biologic inflamator;
o leziuni cutanate ulcero-necrotice, extensive, n special pe trunchi
dar i pe fa;
o absena rspunsului la antibiotice p.o., cu aciune favorabil a
corticoterapiei generale isotretinoin i a AINS;
o uneori leziuni osteolitice sterno-costo-claviculare.

n funcie de vrst:
acneea neonatorum et infantum;
acneea brbatului adult, cu evoluie cronic i sever;
acneea femeii adulte (acneea endocrin), ce apare n contextul unei
hiperandrogenii (tumor ovarian i/sau suprarenalian, hiperplazie
suprarenalian sau SOMPK sindrom al ovarelor micropolichistice
de tip I sau mai frecvent de tip II).

n funcie de etiologie:
acneea endocrin;
acneea indus:
310
Dermatologie i infecii transmise sexual

o acneea fizic (acneea mecanic, acneea indus de radiaiile


ionizante, acneea tropicalis, estivalis etc);
o acneea indus de substane chimice de contact exogene (acneea
cosmetic, acneea la detergeni, acneea dup expunere la sulf,
gudroane, dermatocorticoizi);
o acneea profesional la uleiuri industriale i la hidrocarburi
clorurate cloracneea;
o acneea indus de medicamente anticonvulsivante,
antituberculoase, halogeni, hormoni (estrogeni i progesteron),
psihotrope, vitamina B6.

1.5. Diagnosticul diferenial


Pentru leziunile retenionale (comedoane):
milium mici leziuni alb-glbiu, ct un cap de bold ce apar n porfiria
cutanat cronic a adultului i n epidermoliza buloas;
boala Favre-Racouchot apare la btrni i alturi de comedoane
exist papule glbui i noduli.
Pentru leziunile inflamatorii:
foliculitele cu bacili Gram negativi, cu Candida albicans sau cu
Malassezia furfur;
rozaceea papulo-pustuloas;
sicozisul tricofitic sau candidozic al brbii;
tuberculidele acnitis;
furunculul;
sifilidele acneiforme.

1.6. Evoluie i complicaii


n cele mai multe cazuri acneea evolueaz spre rezoluie spontan,
ntre 20 i 30 de ani. Uneori ea se prelungete peste aceast vrst,
necesitnd la femei investigaii particulare n vederea decelrii unei
hiperandrogenii.
Cele mai frecvente complicaii sunt:
foliculitele cu bacili Gram negativi (ca urmare a antibioterapiei generale
cu cicline);
edemul dur facial;
escorierea leziunilor i vindecarea lor cu cicatrici inestetice;
suprainfecia cu coci piogeni a leziunilor de acnee escoriat;
amiloidoz secundar, n cazuri de acnee sever, cu evoluie cronic.
311
Dermatologie i infecii transmise sexual

1.7. Tratamentul acneei


Noile terapii performante, trebuie s fie utilizate:
nu exist nici o dovad cert c dieta influeneaz acneea i, mai mult
chiar, regimurile alimentare de excludere a hidrailor de carbon i a
altor produse agreate de adolesceni (ciocolat, dulciuri, nuci, mezeluri
etc.) nu sunt indicate, ele influennd negativ procesul normal de
cretere;
igiena precar nu este o cauz a acneei;
utilizarea de spunuri degresante nu are dect o aciune tranzitorie
asupra seboreei;
folosirea machiajului nu este neaprat proscris, cu condiia de a se
ntrebuina fonduri de ten lejere sau nongrase;
n sfrit, absena tratamentului nu poate dect s agraveze
indispoziia pacientului i risc s favorizeze apariia cicatricilor.
Actualmente sunt disponibile pe pia numeroase preparate
antiacneice. Pentru adoptarea unei scheme terapeutice trebuie luate n
consideraie urmtoarele criterii:
tipul lezional de acnee;
localizarea leziunilor;
gradul de severitate a bolii;
evoluia spre leziuni sechelare (cicatrici);
prezena de escoriaii;
semne de hiperandrogenism la femeie (hirsutism, alopecie etc.).
Preparatele antiacneice pot avea aciuni sebostatice, keratolitice,
antiinflamatorii, antibacteriene. Cele mai multe dintre terapiile moderne
asociaz dou sau trei astfel de efecte.
Tratamentul local poate fi administrat singur sau n asociere cu
tratamentul sistemic.
Retinoizii sunt indicai n toate tipurile de acnee vulgar, inclusiv n cea
comedonian, avnd mai ales aciune comedolitic, dar i antiinflamatorie.
Tretinoin (vitamin A acid sau acid retinoic: Retin A);
Isotretinoin (Roaccutane - gel);
Adapalen;
Tazaroten.
Peroxidul de benzoil (Brevoxyl 4% crem) are o important aciune
antibacterian asupra P. acnes, un efect comedolitic redus i o activitate
antiinflamatorie secundar aciunii antibacteriene.

312
Dermatologie i infecii transmise sexual

Antibioticele topice sunt indicate n acneea inflamatorie papulo-


pustuloas, fie n monoterapie sau n asociere cu retinoizii / peroxidul de
benzoil. Ele au aciune antibacterian (pe P. acnes), dar nu au activitate
comedolitic. Sunt utilizate topic:
Eritromicina (Inderm 4% soluie, Eryfluid 4% soluie);
Fosfatul de clindamicin (Dalacine T);
Nadifloxacina crem 1% (Nadixa).

Acidul azelaic 15% i 20% (Skinoren gel, crem) este recomandat


att n acneea inflamatorie, ct i comedonian, avnd aciune dubl,
antibacterian i keratolitic.
Acidul azelaic este o molecul natural care are multiple mecanisme
de aciune: trei din ele (anticomedonian prin normalizarea keratinizrii
infundibulului glandei sebacee; antimicrobian mpotriva Propionibacterium
acnes, Staphiloccocus epidermitis i Malassezia furfur, iar mecanismul de
aciune antimicrobian nu determin rezistena n timp;
antiinflamator/antioxidant prin inhibarea eliberrii radicalilor liberi din
neutrofile) sunt mecanisme antiacneice.
n plus, acidul azelaic are efect depigmentant la fel de eficient ca
hidroquinona 4%, dar fr riscurile acesteia.
Nu prezint risc de fotosensibilizare/fototoxicitate.

Lactatul de amoniu (Kraliss) are efecte hidratante i de reglare a


keratinizrii.

Terapiile combinate constituie cel mai modern i mai eficace tratament


antiacneic, acionnd asupra mai multor verigi etiopatogenice i evitnd
selecionarea de sue de P. acnes rezistente la antibiotice.
Isotretinoin 0,05% + eritromicin 2% (Isotrexin gel)
Asocierea isotretinoinului cu eritromicina este salutar, avnd efect
att asupra leziunilor retenionale de acnee (comedoane nchise i
deschise), ct i asupra celor inflamatorii (papulo-pustule i noduli). n
plus, se reduce semnificativ ansa selectrii de sue de P. acnes
rezistente la eritromicin.
Retinoizi + clindamicin;
Retinoizi + peroxid de benzoil;
Gluconat de zinc + eritromicin (Zynerit).

313
Dermatologie i infecii transmise sexual

Tratamentul sistemic
Este rezervat formelor severe de acnee, ca i acelora care nu au
rspuns corespunztor dup 4 luni de terapie topic bine condus.
Antibioterapia per os
n acnee sunt active ciclinele: vibramicina, tetraciclina, minociclina,
josamicina. Ele trebuie administrate 4-6 sptmni, n doze minime (ntre 100-
300mg/zi). Principalele lor efecte secundare sunt: fotosensibilizarea (excepie
face minociclina), foliculitele cu germeni Gram negativi, intolerana digestiv,
toxicitatea hepatic i renal etc.
Actualmente se prefer ciclinele din generaia a II-a care se
administreaz n doz unic.
Isotretinoinul (acidul 13-cis-retinoic) - Roaccutane
Se administreaz n doze de 0,5-1mg/kg/zi, 4-6 luni i are urmtoarele
efecte: keratolitic, sebosupresor i antiinflamator. El constituie indicaia
principal n acneea conglobat, acneea nodulo-chistic i acneea vulgar
rezistent dup 6 luni de tratament bine condus.
Are efecte secundare multiple: teratogen i embriotoxic (contracepia
pe tot parcursul tratamentului este obligatorie!!!), xeroz cutaneo-mucoas i
ocular, perturbri ale cicatrizrii, tulburri neurologice i musculo-scheletice.
Pe plan biologic determin anomalii ale bilanului lipidic i ale funciei
hepatice.
Utilizat n cazuri atent selecionate constituie o medicaie de excepie,
dei scump, a cazurilor severe de acnee.
Tratamentele hormonale
Antiandrogenii constituie medicaia antiacneic a femeilor cu
hiperandrogenism. Acetatul de ciproteron este cel mai eficient antiandrogen
acionnd att la nivel periferic (blocnd legarea DHT de receptorul su), ct
i la nivel central (inhib secreia de FSH i LH, ca i secreia ovarian de
androgeni). Acest progestativ de sintez nu poate fi utilizat n monoterapie,
deoarece produce tulburri severe ale ciclului menstrual. De aceea, de
preferat este s se combine cu etinil-estradiol.
Preparatele disponibile pe pia sunt: Diane 35 (35g etinil estradiol i
2mg acetat de ciproteron) i Androcur (50mg acetat de ciproteron). Schemele
terapeutice sunt diverse i dureaz minimum 6 luni. Tratamentul
antiandrogenic este recomandat pentru acneea endocrin i acneea sever
ce nu a rspuns la terapiile locale, la cicline i isotretinoin p.o.
Glucocorticoizii sunt indicai n acneea fulminans i n acneea evolund
n contextul unui deficit enzimatic suprarenalian.

314
Dermatologie i infecii transmise sexual

Gluconatul de zinc
Preparatele orale de zinc (Rubozinc, Zinkit) au efecte antiinflamatorii,
inhibnd chimiotactismul PMN-lor. Ele sunt recomandate n acneea
inflamatorie, timp de 6 sptmni.

Alte terapii
Tratamentul chirurgical:
o Extracia comedoanelor;
o Extirparea cu punch-ul a cicatricilor profunde i inestetice;
o Dermoabraziunea cicatricilor mici i multiple;
o Resurfasarea cutanat cu laser CO2 sau YAG a cicatricilor
cheloidiene postacnee.
Corticoizii intralezionali sunt eficieni mai ales n reducerea papulelor
inflamatorii, pustulelor i chisturilor mici;
Crioterapia (zpada carbonic sau azotul lichid reduc seboreea);
Ultravioletele exercit un efect de peeling n acneea vulgar;
Iontoforeza cu estriol i tretinoin a fost propus pentru tratamentul
cicatricilor atrofice din acnee.

Tratamentul dermatocosmetic n acneea vulgar


n prezent tratamentul modern al acneei vulgare asociaz aproape
obligatoriu dermatocosmetologia la terapia convenional dermatologic.
Tratamentul dermatocosmetic propriu-zis const n utilizarea de preparate
adaptate tenului gras i acneic (Cleanance, Clean-Ac, Diacneal, Keracnyl,
IVAMAT, IVAPUR, EFFACLAR, Eucerin, Clear Face, etc.)
Aceste produse se recomand sub forma unui program de ngrijire
dermatocosmetic zilnic personalizat fiecrui pacient n parte n funcie de
varst, forma clinic de acnee, terapia dermatologic asociat, severitatea i
vechimea bolii, sezon, alte afeciuni asociate etc.
Recurgerea ct mai precoce la tratamentul dermatocosmetic pentru
ten gras poate mpiedica evoluia spre instalarea propriu-zis a acneei.
Utilizarea concomitent a terapiilor antiacneice convenionale i a celor
dermatocosmetice este benefic pentru pacient deoarece sunt contracarate
cu succes efectele secundare ale preparatelor antiacneice.
Continuarea tratamentului dermatocosmetic dup rezolvarea leziunilor
de acnee vulgar permite evitarea recderilor bolii i minimalizarea sechelelor.
Orice program de ngrijire zilnic pentru acnee cuprinde un agent de
curaare al feei (gel, spum, syndet ) : Cleanance, Effaclar, Ivapur, Hyseac,
Sebium, Keracnyl.Se pot aduga creme comedolitice (Keracnyl, Diacneal,
315
Dermatologie i infecii transmise sexual

Cleanance K, Hyseac crem activ cu AHA, Sebium AKN, Ivatherm crem


pentru ten gras cu tendin acneic, Sebamed gel crem pentru ten acneic
etc.
Gama Eucerin pentru piele seboreic este destinat currii i
hidratrii zilnice a pielii seboreice, predispuse la acnee.
Aceast gam a fost special creat pentru necesitile particulare ale
unui ten cu probleme.
Datorit substanelor cu aciune neutr (amfotera) din componena lor,
produsele Eucerin restabilesc echilibrul funcional perturbat al pielii. Cu
ajutorul sistemului de intire a foliculului, ingredientul activ dermatologic,
acidul lactic penetreaz direct n folicul i deschide ductul congestionat al
glandei sebacee.
Acidul lactic are efect keratolitic asupra stratului cornos ngroat din
jurul foliculului i ajut la penetrarea celorlalte ingrediente active n folicul.
n plus, acidul lactic este un factor natural de hidratare al pielii care
crete capacitatea de legare a apei la nivelul statului cornos. Produsele
speciale cu sistem de intire a foliculului permit penetrarea acidului lactic
direct n folicul, unde exercit o aciune comedolitic i antibacterian.
Produsele din gam sunt:
Eucerin gel de curare cu aciune de reducere a sebumului
Caracteristici: seboregulator, antibacterian, aciune fiziologic delicat
i eficient prin intermediul unui complex de curare pe baza de amfotensid
(6%) foarte bine tolerat de piele.
Eucerin loiune tonic purifiant
Caracteristici: comedolitic, antibacterian, aciune pe baz de acid lactic
2%.
Gel crema reechilibranta
Caracteristici: keratoregulator, comedolitic, hidratant, reglator al Ph-
ului.
Gel exfoliant
Caracteristici: formul cu dubl aciune care conine microparticule
pentru exfoliere i minisfere verzi de acid lactic cu aciune antibacterian.

Principii terapeutice n acneea vulgar


formele uoare i moderate de acnee beneficiaz iniial, de tratament
topic;
cnd predomin leziunile retenionale, retinoizii topici dau rezultate
foarte bune;

316
Dermatologie i infecii transmise sexual

n formele cu leziuni inflamatorii numeroase, de tipul papulelor i


papulo-pustulelor antibioticele topice sunt indicaia de prim intenie;
terapiile combinate, acidul azelaic i respectiv peroxidul de benzoil au
efecte benefice pe toate tipurile de leziuni de acnee;
formele severe de acnee impun recurgerea la tratament sistemic i
anume, antibioterapie general;
acneea conglobat i nodulo-chistic constituie principalele indicaii
pentru isotretinoin p.o.;
acneea endocrin ce apare la femeile cu hiperandrogenism necesit
tratament antiandrogenic;
tratamentul topic antiacneic trebuie continuat i dup remisiunea
leziunilor, pentru evitarea recderilor;
tratamentul dermatocosmetic poteneaz aciunea tratamentului
antiacneic convenional, grbete apariia rezultatelor pozitive ale
acestuia cu 2-4 sptmni i are proprieti cosmetice de nalt clas,
contracarnd efectele secundare ale terapiilor antiacneice. La
adolescenii cu ten gras el reuete s previn apariia acneei dac
este aplicat consecvent iar alturi de terapia topic specific ajut la
prevenirea recderilor.

317
Dermatologie i infecii transmise sexual

Capitolul XI Rozaceea

1.1. Definiie: dermatoz facial inflamatorie, cronic, frecvent


ntlnit la aduli, peste vrsta de 30 ani, mai ales n decada a 3-
i a 4-a de via.

1.2. Epidemiologie
Prevalena este crescut la indivizii cu pielea, ochii i prul deschise la
culoare, n special de origine celtic, nord-europeni i est-europeni
(aproximativ 10% din populaie ntr-un studiu epidemiologic desfurat n
Suedia).
Debutul afeciunii se ncadreaz obinuit ntre 20 i 50 ani. Distribuia
pe sexe arat o frecven mai mare n rndul femeilor (raportul femei/ brbai
este de 2/1), dar brbaii progreseaz mai rapid spre forme severe de boal.
Exist autori care descriu implicarea factorilor genetici, descriind un
istoric familial n peste 30% din cazuri.

1.3. Aspecte clinice


Criteriile de diagnostic (dup Comitetul de experi al Societii
Naionale a Rozaceei din S.U.A.)
Semne primare
Este necesar prezena unuia sau mai multor din urmtoarele semne,
cu distribuie centro-facial.
Flushing (eritem tranzitoriu);
Eritemul persistent este cel mai comun semn de rozacee;
Papule i pustule: papule eritematoase, en dme, acompaniate sau
nu de pustule, aprnd n valuri. Pot fi ntlnii i noduli.
Telangiectazii: sunt frecvente, dar nu sunt necesare pentru diagnostic.
Semne secundare
Apar adesea mpreun cu unul sau mai multe din semnele primare,
uneori independent de acestea.
Senzaii de arsur sau neptur, n special n zona malar.
Plci: plci roii proeminente, fr modificri epidermice n pielea din
jur.
Aparena uscat: pielea din zona central a feei poate fi aspr, uscat;
dac apar scuame este sugerat o dermatit eczematoas sau o dermatit
seboreic coexistent.
Uscciunea este asociat cu senzaia de arsur i nepturi.
318
Dermatologie i infecii transmise sexual

Edem localizat periorbitar, glabelar, malar, care poate fi acut, cronic


recurent sau cronic persistent (cu sau fr deprimare la apsare).
Edemul moale persist cteva zile sau mai mult dac este agravat de
modificri inflamatorii.
Edemul dur, persistent poate fi o sechel a tipului papulo-pustulos sau
poate apare independent de eritem, papule, pustule, modificri fimatoase.
Manifestrile oculare pot fi uoare, moderate sau severe, fiind
reprezentate de:
o simptome subiective: senzaia de corp strin, arsur, neptur,
prurit, uscciune, sensibilitate la lumin, vedere prin cea sau
descreterea acuitii vizuale.
o semne obiective: hiperemie a conjunctivei bulbare i/ sau
palpebrale, telangiectazii ale conjunctivei i marginii pleoapei,
eritem al pleoapei sau periocular, chalazie, atingerea corneei i
scderea vederii.
Studiile efectuate indic prezena rozaceei oculare la peste 58% din
pacieni, ntre 3 i 75% la femeia peste 45 ani cu rozacee.
Localizrile periferice, cu frecven ru definit, sunt acompaniate sau
nu de atingeri faciale.
Localizrile extrafaciale comun ntlnite sunt gtul, pieptul, scalpul,
urechile i spatele.
Modificri fimatoase (gradate de la 0 la 3):
1. foliculi dilatai, fr modificri n jur;
2. modificarea conturului, fr component nodular;
3. modificarea conturului, cu noduli.
Sunt asociate modificri vasculare sau modificri inflamatorii.
Subtipuri de rozacee (dup Comitetul de experi al Societii
Naionale a Rozaceei din S.U.A.)
Subtipul 1: Rozacee eritemato-telangiectazic
o flushing i eritem persistent centrofacial (eritroz);
o telangiectaziile sunt comune, dar nu eseniale pentru diagnostic;
ele realizeaz aspectul de cuperoz;
o pot fi prezente edem facial central, senzaii de neptur i
arsur, uscciune sau descuamaie.
Subtipul 2: Rozacee papulo-pustuloas
o eritem centrofacial persistent, cu papule tranzitorii sau pustule sau
ambele, cu distribuie centrofacial;
o papule i pustule periorificial (perioral, perinazal, periocular);
o pot fi raportate senzaie de arsur i nepturi;
o telangiectaziile sunt ascunse de eritemul persistent, papule sau
pustule.
319
Dermatologie i infecii transmise sexual

Subtipul 3: Rozacee fimatoas


o ngroarea pielii, cu suprafa neregulat, nodoziti i mrire de
volum;
o prezentarea comun este rinofima;
o alte localizri: brbie, frunte, obraji, urechi;
o n aria fimatoas se observ foliculii dilatai;
o uneori pot fi observate telangiectazii;
o acest subtip poate apare dup/ n combinaie cu tipurile 1 sau 2.
Subtipul 4: Rozacee ocular
o sunt prezente semnele i simptomele de atingere ocular;
o semnele cutanate i simptomele rozaceei sunt cel mai adesea
prezente, dar atingerea ocular poate precede n peste 20% din
cazuri atingerea cutanat.
Variante
Rozaceea granulomatoas
o papule sau noduli duri, galbeni, bruni sau roii, cu evoluie spre
cicatrici.
o leziuni mai puin inflamatorii apar pe piele aparent normal.
o localizrile tipice sunt pe obraji, zonele periorificiale, altele dect
pentru leziunile fimatoase.
o prezena altor semne de rozacee nu este necesar.
Rozaceea poate fi uneori asociat cu dermatita seboreic,
demodecidoza, cu migrena la femei, boala Crohn, alte tulburri digestive, boli
autoimune .a.

1.4. Diagnostic diferenial:


rozaceea fulminans (pyoderma faciale): papule, pustule i noduli, cu
apariie brusc, sinusuri de drenare; atinge femeia cu vrsta n jur de
20 ani.
erupia acneiform indus de steroizi: manifestri rozaceea-like induse
de corticoterapie local forte, prelungit, la fa; atinge zona peribucal
i/ sau periocular; manifestri similare sunt induse de tacrolimus
unguent;
dermatita perioral, fr alte simptome de rozacee, caracterizat prin
papule i pustule cu localizare peribucal;
lupusul eritematos pentru fazele precoce ale rozaceei: nu sunt pusee
vasomotorii, lipsesc papulele i pustulele; hiperkeratoza i atrofia sunt
absente n rozacee; examenul histologic este cel care permite
diferenierea.

320
Dermatologie i infecii transmise sexual

acneea vulgar: apare la pubertate; sunt comedoane, papulo-pustule,


microchiti i chiti mai voluminoi, eritemul este absent;
dermatita seboreic: are un fond eritematos, dar sunt scuame glbui,
grsoase. Leziunile sunt localizate pe alte zone de elecie:
nazogenian, sprncenar, intersprncenar, liziera anterioar a scalpului.
poikilodermia Civatte: prezint interesarea simetric a zonelor expuse
la soare, la nivelul gtului, pieptului superior, prii periferice a feei, dar
cu respectarea zonelor neexpuse. Este ntlnit la persoane cu pielea
deschis la culoare, mai ales femei la menopauz. Poikilodermia
Civatte i rozaceea sunt variante n acelai spectru nosologic.

1.5. Patofiziologia rozaceei


Rozaceea a fost considerat o dezordine vascular cutanat. n
favoarea acestei afirmaii vin urmtoarele argumente:
n rozacee este descris o anomalie a vascularizaiei periferice;
rozaceea uoar apare la femeia peste 35 ani, cnd frecvena
flushing-ului produs de cldur crete;
xantinol nicotinatul n administrare intravenoas produce dilataia
vaselor mici conjunctivale i apariia de vase colaterale.
s-a dovedit existena unei corelaii ntre severitatea rozaceei oculare i
tendina la flushing sever.
n sindromul carcinoid, pacienii cu flushing sever dezvolt rozacee
ocular, telangiectazii faciale, hipertrofie sever de esut conjunctiv.
n mastocitoz, n caz de flushing sever, poate apare rozaceea rapid
progresiv.
Mecanismele incriminate au fost:
dilatarea vaselor sanghine mici ale dermului i limfaticelor, important
n rozacee;
lezarea vaselor limfatice mpiedic drenarea serozitii extravazate n
derm;
edemul cronic este urmat frecvent de hipertrofia esutului conjunctiv.
rolul reelei de elastin din jurul limfaticelor:
o permite endoteliului limfatic s fie sensibil la volumul de fluide din
vecintate;
o realizeaz o cale de rezisten sczut n interstiiu n lungul
creia, macromoleculele penetreaz limfaticele.
o degenerescena actinic a elastinei cauz comun a lezrii
limfaticelor n rozacee.

Rolul inflamaiei n patogenia rozaceei a fost luat n discuie.


proteazele elibereaz citoscheletul de ataarea la membrana celulelor;
321
Dermatologie i infecii transmise sexual

neutrofilele exacerbeaz degradarea rapid a unor macromolecule ale


matricei extracelulare (n special a elastinei).
elastaza neutrofilelelor degradeaz de asemenea colagenul de tip IV
din matricea extracelular, de care depinde integritatea peretelui
capilar.
celulita din rozacee duce la separarea elastinei de vasele limfatice.
acumularea proteinelor plasmatice are rol important n fibroplazie.

Rolul factorilor imunologici n dezvoltarea leziunilor din rozacee este


susinut de:
prezena depozitelor imune (imunoglobuline, fraciuni ale
complementului) la jonciunea dermo-epidermic, n pielea lezional;
in