Carte Ro 03 04 2009

DERMATOLOGIE
I
INFECII TRANSMISE SEXUAL
Editor
Zenaida PETRESCU
Culegere i tehnoredactare:
Laura STTESCU
Grafic:
Laura STTESCU
Cristian STTESCU
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

PETRESCU, ZENAIDA
Dermatologie i infecii transmise sexual / Zenaida
Petrescu Iai : Junimea, 2008
ISBN 978-973-37-1273-2
616.5
616.97
Editura Junimea, Iai Romnia,

Bd. Carol I, nr. 3-5, Iai
DERMATOLOGIE
I
INFECII TRANSMISE SEXUAL
Editor
Zenaida PETRESCU
Autori:
Zenaida PETRESCU
Profesor Universitar Dermatologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa
Facultatea de Medicin
Disciplina Dermatologie
Iai, Romnia
Daciana Elena BRNITEANU

Confereniar Universitar Dermatologie
Iai, Romnia
Tatiana RANU
Confereniar Universitar Dermatologie
Facultatea de Medicin Dentar
Iai, Romnia
Laura STTESCU
Asistent Universitar Dermatologie
Iai, Romnia
Colaborator:
Cristian STTESCU
Preparator Universitar Cardiologie
Disciplina Cardiologie Medical
Iai, Romnia
EDITURA JUNIMEA
Iai 2008
III
Dedicaie,
Dedic aceast carte

fiului meu Bogdan-Cristian,
nepoilor mei Maria i Bogdan-Cristian Jr.
i nu n ultimul rnd soului meu.
Zenaida Petrescu
Introducere
Aceast carte, adresat studenilor n medicin, rezidenilor de dermatologie, medicilor

de familie i specialitilor n dermatologie, sperm s se nscrie ca un ghid preios pentru
diagnosticul i tratamentul principalelor manifestri dermatologice ntlnite n practic i a
infeciilor cu transmitere sexual. mbogirea cunotinelor n acest domeniu i necesitatea
actualizrii datelor este continuu necesar.
Mulumim familiilor noastre care au fost mereu alturi de noi i ne-au sprijinit n
realizarea a ceea ce ne-am propus n via.
Mulumim firmelor Bayer-Schering, Stiefel, Actavis, Beiersdorf, Antibiotice S.A., Les
Laboratoire Servier pentru sprijinul acordat editrii acestui material.
Mulumim Editurii Junimea pentru c a acceptat s publice aceast carte.
Autorii
CUPRINS
PIELEA NORMAL
Capitolul I Pielea: embriologie, structur i funcie

1
(Z. Petrescu, T. ranu, C. Sttescu)
1. Embriologie 1
2. Anatomia pielii 4
3. Structura histologic a pielii 6
4. Fiziologia pielii 18
PATOLOGIE DERMATOLOGIC
Capitolul II Procesele patologice cutaneo-mucoase i expresia lor

clinic 39
(Z. Petrescu, L. Sttescu)
1. Reacii patologice de baz la nivelul tegumentului 39
2. Morfologia leziunilor cutaneo-mucoase 41
Capitolul III Metodologia diagnosticului n practica dermatologic

49
(Z. Petrescu, D.E. Brniteanu)
1. Istoric 49
2. Examenul fizic al tegumentului 49
3. Examenul general 51
Capitolul IV Infeciile i infestrile

53
(Z. Petrescu, L. Sttescu, C. Sttescu)
1. Micoze cutanate i mucoase 53
2. Piodermite 86
3. Tuberculoza cutanat 99
4. Scabia 107
5. Pediculozele 112
6. Viroze cutaneo-mucoase 116
IX
Capitolul V Manifestrile de hipersensibilitate cutaneo-mucoase
137
(Z. Petrescu, D.E. Brniteanu, L. Sttescu)
1. Urticaria i angioedemul 137
2. Eczema 147
3. Eczema dishidrotic (Dishidrozis, Pompholyx) 174
4. Neurodermatita (Lichen simplex) 175
5. Eritemul polimorf (multiform) 176
6. Vasculitele alergice 181
Capitolul VI Dezordinile autoimune

194
(Z. Petrescu, C. Sttescu)
Afeciunile autoimune ale esutului conjunctiv 194
1. Lupusul eritematos 194
2. Sclerodermiile 221
3. Dermatomiozita 233
Afeciunile buloase autoimune 241
1. Grupul pemfigusurilor 241
2. Pemfigoidul bulos 250
3. Dermatita herpetiform Duhring-Brocq 255
4. Pemfigoidul cicatricial (pemfigoidul benign al mucoaselor) 259
5. Dermatoza IgA linear i boala buloas cronic a copilriei 262
6. Epidermoliza buloas dobndit 263
7. Pemfigoidul gestationis (herpes gestationis) 265
Capitolul VII Psoriazisul

268
(Z. Petrescu, D. E. Brniteanu)
Capitolul VIII Lichenul plan

286
(Z. Petrescu)
Capitolul IX Dermatita seboreic

294
(T. ranu)
Capitolul X Acneea vulgar

301
(D. E. Brniteanu)
Capitolul XI Rozaceea
318
(Z. Petrescu, L. Sttescu)
Capitolul XII Alopeciile

326
(Z. Petrescu, T. ranu, D.E. Brniteanu, L. Sttescu)
X
Capitolul XIII Genodermatozele prin tulburri ale keratinizrii
338
(Z. Petrescu, D.E. Brniteanu, T. ranu, L. Sttescu)
1. Ihtiozele 338
2. Keratodermiile palmo-plantare 341
3. Keratoza pilar 342
Capitolul XIV Manifestrile cutanate ale insuficienei venoase cronice

344
(D. E. Brniteanu)
Capitolul XV Afeciunile mucoasei orale, semimucoasei i mucoasei

buzelor 359
(T. ranu)
Capitolul XVI Patologia mucoasei genitale

380
(D.E. Brniteanu)
Dermatoze genitale masculine 380
Dermatoze genitale feminine 394
Capitolul XVII Dermatoze precanceroase i tumorile cutanate

405
(T. ranu)
Dermatoze precanceroase 405
Tumori cutanate benigne 412
1. Tumorile benigne epiteliale 412
2. Tumorile benigne conjunctive 414
3. Tumorile benigne ale sistemului pigmentar (nevii nevocelulari sau
417
melanocitari)
4. Cornul cutanat 419
Tumori cutanate maligne 420
1. Tumori maligne epiteliale (carcinoame cutanate, epitelioame) 420
2. Melanomul 426
3. Tumori maligne cutanate mai puin frecvente 431
Capitolul XVIII Manifestrile paraneoplazice

433
(T. ranu)
Chapter XIX Infeciile transmise sexual

446
(Z. Petrescu, L. Sttescu, D.E. Brniteanu)
1. Sifilisul (Luesul) 446
2. Infecia gonococic 460
3. ancrul moale (ancroidul, donovanoza) 466
4. Limfogranulomatoza inghinal subacut benign (Limfogranuloma
469
venereum, Boala Nicolas-Favre)
5. Granulomul inghinal (granuloma inghinale, donovanoza) 473
XI
6. Uretritele negonococice (infecii genitale nespecifice) 475
7. Trichomoniaza uro-genital 478
8. Infecia cu virus citomegalic 481
9. Sindromul Reiter 483
10. Hepatitele virale 485
11. Infestri cu helmini i protozoare 486
12. Manifestri cutanate ale infeciei HIV 487
Bibliografie 497
INDEX 508
XII
Dermatologie i infecii transmise sexual
PIELEA NORMAL
Capitolul I Pielea: embriologie, structur i funcie
1. Embriologie
Pielea apare timpuriu n cursul embriogenezei, la dezvoltarea sa
participnd:
ectodermul de acoperire, din care se vor dezvolta epidermul, unitatea
pilo-sebacee-apocrin, glandele ecrine, unghiile;
mezodermul, din care se vor dezvolta dermul i hipodermul, vasele
sanghine i limfatice, muchiul arector al firului de pr;
creasta neural (neuroectodermul), din care i au originea
melanocitele, nervii i receptorii senzoriali specializai.
1.1. Dezvoltarea epidermului

Epidermul primordial, la un embrion de 3 sptmni este constituit
dintr-un singur rnd de celule epiteliale turtite, care conin glicogen. La 4
sptmni el devine bistratificat, distingndu-se un strat germinativ, cu celule
cuboide cu nuclei compaci i un strat superficial (epitrichial sau periderm), cu
celule uor turtite, poligonale, cu nucleu ovalar, bogate n glicogen, cu
microvili n lungul marginilor, spre lichidul amniotic. Peridermul are funcii de
protecie, dar este i permeabil. Din luna a 3-a stratul germinativ ncepe s se
onduleze, schindu-se viitoarele creste interpapilare.
Ctre sfritul lunii a 3-a de via intrauterin se difereniaz din stratul
germinativ celulele stratului intermediar, mari, cu citoplasm clar, bogate n
glicogen i cu grmezi de tonofilamente. Acest strat se ngroa, formndu-se
mai multe rnduri de celule. Apare de asemenea tendina de constituire a
contactelor joncionale intercelulare.
Dup luna a 5-a, n partea superioar a stratului intermediar, apar
granule de keratohialin, formndu-se viitorul strat granulos. Celulele
germinative prolifereaz mai rapid i celulele epidermice superioare pierd
nucleii, ncepnd s sufere un proces de cornificare. Cornificarea epidermic
este complet n cursul lunii a 6-a. Spre termen apare brusc o ngroare a
stratului cornos, care devine astfel o veritabil barier funcional. Stratul
lucios se formeaz ntre lunile a 5-a i a 7-a de via intrauterin.
Lamina bazal se dezvolt la jonciunea dermo-epidermic n timpul
primului trimestru, la formarea acesteia contribuind n bun parte celulele
bazale.
Spre epiderm migreaz celule nekeratinocitare ca melanocitele,
celulele Langerhans. Melanocitele primordiale se desprind din creasta neural
1
dup sptmna a 6-a de via intrauterin, migrnd spre epiderm, unde au

putut fi puse n eviden n sptmna a 8-a. Celulele Langerhans, avnd
precursori mezenchimali n mduva osoas, i fac apariia n stratul
intermediar al epidermului fetal la 14 sptmni. Celulele Merkel, alte celule
dendritice, au originea probabil in situ i apar n sptmna a 6-a de
dezvoltare.
1.2. Dezvoltarea anexelor pielii

Anexele pielii (prul, unghia, glandele sudoripare i glanda sebacee)
se dezvolt din stratul germinativ al epidermului.
Mugurele epitelial primar pilo-sebaceu-apocrin apare la nceputul lunii
a 3-a de via intrauterin. Dezvoltarea foliculilor piloi ncepe la nivelul
extremitii cefalice i continu n direcie cefalo-caudal. Celulele germinative
ale fiecrui mugure al prului se divid rapid i cresc n profunzime ca nite
coloane, ptrunznd n derm i esutul celular subcutanat. Ele prolifereaz
ns i n sus, canaliznd epidermul, pentru a forma nveliurile tijei prului.
Baza coloanei va da natere bulbului, care va acoperi un ghem vascular,
viitoarea papil folicular. Celulele germinative situate imediat deasupra
papilei vor constitui matricea foliculului pilos. Melanocitele por fi evideniate
printre celulele matricei n luna a 4-a a 5-a de via intrauterin. Celulele
matricei vor prolifera constituind mai multe tuburi concentrice care vor forma
tija prului i nveliurile sale.
n sptmna a 16-a apar pe partea lateral a mugurelui pilo-sebaceu-
apocrin, 3 zone de aglomerri de celule epiteliale care formeaz nite
proeminene n mezenchim. Cea mai joas dintre acestea va constitui locul de
implantare a muchiului arector al prului. Celulele proeminenei mijlocii se
ncarc cu lipide i formeaz glanda sebacee, care se deschide printr-un
conduct strmt n canalul central al prului. Celulele proeminenei superioare
ptrund n jos n esutul celular subcutanat, formnd o coard solid, care se
rsucete, rezultnd glanda sudoripar apocrin, care se deschide de obicei
n canalul prului, deasupra ductului sebaceu. Mai rar ductul apocrin se
deschide direct la suprafaa pielii. Cele mai multe din glandele apocrine
primare involueaz dup luna a 5-a, persistnd doar pe anumite zone
cutanate (axile, areole mamare, anogenital, periombilical).
Glandele sudoripare ecrine ncep s se dezvolte n luna a 4-a de via
intrauterin, iniial pe palme i tlpi, apoi pe restul suprafeei cutanate, din
grmezi de celule germinative de la baza prelungirilor interpapilare. Coloane
subiri de celule epiteliale bogate n glicogen ptrund perpendicular n jos n
derm, dar i n sus, la nivelul epidermului. Poriunea profund a coloanei,
ajuns n dermul inferior sau esutul celular subcutanat se rsucete formnd
glomerulul sudoripar ecrin. Lumenul devine patent i sudoarea este secretat
ctre vrsta de 24 sptmni.
Unghia apare pe faa dorsal a ultimelor falange n timpul primului
trimestru ca o plac patrulater, lucioas, moale, demarcat lateral i proximal
2
printr-un an superficial. La vrsta de 9 sptmni, o coloan de celule

germinative i intermediare din epiteliul acestei plci crete proximal,
ptrunznd oblic n derm i constituind matricea. Pliul proximal se formeaz n
unghiul dintre epiteliul matricei i epidermul de suprafa. Mai trziu lunula va
delimita matricea n partea ei distal. La vrsta de 14 sptmni, celule
cornificate de la nivelul matricei vor prolifera n sens distal formnd lama
unghiei, care va acoperi complet patul unghiei la 20 sptmni.
1.3. Dezvoltarea dermului i hipodermului

Dermul embrionar este format iniial din celule mezenchimale stelate
dispuse ntr-o matrice care conine mucopolizaharide acide (substana
fundamental). Fibroblastele difereniate din celulele mezenchimale produc n
cursul lunii a 3-a o reea delicat de fibre de reticulin. Fibrele de colagen pot
fi vizualizate la 4 luni, iar fibrele elastice apar ctre vrsta de 6 luni de via
intrauterin, majoritatea formndu-se ns dup natere.
Reeaua dermic de vase sanghine i limfatice apare mai trziu n
cursul primului trimestru i nu este complet dezvoltat nainte de ultimul
trimestru.
Celulele mezenchimale ale dermului dau de asemenea natere n
timpul celui de al 2-lea trimestru mastocitelor, perioad n care dermul este
colonizat i de macrofage cu provenien n mduva osoas.
Hipodermul se formeaz din celule mezenchimale care se difereniaz
spre celule grsoase. Dup 20 sptmni se dezvolt grsimea brun n
regiunile cervical, subclavicular, retrosternal i perineal, cu rol n
termogenez prin oxidarea acizilor grai. Grsimea propriu-zis apare trziu
n trimestrul al 2-lea.
1.4. Dezvoltarea nervilor cutanai

Nervii cutanai provin din ectodermul crestei neurale i pot fi detectai
n dermul embrionar la vrsta de 5 sptmni. n continuare, reeaua neural
se dezvolt, formndu-se nervi senzoriali somatici, nervi motori autonomi i
organe senzoriale specializate.
Dezvoltarea i diferenierea elementelor structurale ale pielii are loc
sub controlul i influena unor factori generali i locali. Din cei generali sunt de
menionat influenele genetice, hormonale, nervoase .a., iar din cei locali
interaciunea i inducia derm-epiderm i invers. Factori externi
(medicamentoi, infecioi, radiaii ionizante .a.) pot s determine perturbri
n dezvoltarea organului cutanat, n special cnd acioneaz n primele luni de
via intrauterin.
3
2. Anatomia pielii
Pielea este un nveli membranos conjunctivo-epitelial, care acoper
ntreaga suprafa a corpului i se continu cu semimucoasele i mucoasele
cavitilor naturale.
Aspectul anatomic al pielii variaz cu regiunea topografic, ca i n
raport cu vrsta, sexul, rasa.
2.1. Dimensiunile pielii

Pielea este cel mai mare organ al corpului.
Suprafaa pielii
La un adult de talie medie suprafaa cutanat este de 1,5-1,8 m2.
Repartiia procentual pe segmente ale corpului este dat de regula
multiplului lui 9 al lui Wallace: 9% pentru fiecare membru superior, 18% pentru
fiecare membru inferior, 36% pentru trunchi, 9% pentru cap i gt i 1% pentru
organele genitale.
Grosimea pielii
Grosimea pielii variaz cu regiunea anatomic, sexul, vrsta. Pielea
palmelor i tlpilor poate ajunge la 5 mm, n timp ce aceea de la nivelul
pleoapelor i prepuului are doar 0,2-0,5 mm. La copii, btrni i femei pielea
este mai subire.
Greutatea pielii
Greutatea pielii este aproximativ 1/15 din greutatea total a corpului (4-
5 Kg la adult). mpreun cu hipodermul ajunge la 20 kg.
2.2. Culoarea pielii

Culoarea normal a pielii depinde de o serie de factori ca: dispersia
luminii prin epidermul keratinizat, cantitatea de melanin produs de
melanocite i diferenele legate de proprietile i numrul melanosomilor,
vascularizaia dermului i concentraia sngelui n oxihemoglobin i
hemoglobin redus, cantitatea de caroten de la nivelul stratului cornos i
hipodermului.
Se constat variaii ale culorii pielii n funcie de ras, sex, vrst,
regiunea topografic.
Denumirea raselor este dat de culoarea pielii. Microscopia electronic
a artat c melanosomii din pielea neagr sunt mai mari dect cei din pielea
alb i sunt dispersai. La rasa alb, femeile i copii au pielea mai deschis la
culoare. Pe anumite zone topografice (areole mamare, perineu, pri
descoperite) culoarea pielii este mai nchis.
4
2.3. Relieful cutanat

Suprafaa pielii nu este perfect neted, remarcndu-se proeminene,
depresiuni i orificii.
Proeminenele
Proeminenele sunt tranzitorii i permanente. Cele tranzitorii sunt
datorate contraciei muchilor arectori ai prului. Cele permanente sunt
produse de marile pliuri de flexie, de pliurile secundare, care corespund liniilor
de tensiune elastic cutanat i de crestele papilare.
Aspectul crestelor de suprafa rezult din configuraia papilelor
dermice i a prelungirilor interpapilare epidermice, din aranjamentul benzilor
de colagen dermic i din traciunea muchilor, avnd ca rezultat contractura
fasciei. Aceste creste realizeaz la nivelul palmelor i tlpilor o gravur
specific fiecrui individ, purtnd denumirea de dermatoglife. Studiul
dermatoglifelor permite identificarea persoanei, ca i detectarea unor anomalii
genetice (Sindromul Down) i defecte cauzate de infecii intrauterine ca
rubeola.
Depresiunile
Depresiunile sau anurile pielii sunt structurale i de locomoie. Cele
structurale sunt adnci (inghino-crurale, submamare, interfesiere) sau
superficiale, fine, scurte i numeroase, realiznd cadrilajul normal. Cele de
locomoie sunt cutele din jurul articulaiilor.
Orificiile cutanate
Orificiile cutanate sau porii sunt depresiuni infundibuliforme
reprezentnd locul de deschidere a foliculilor pilosebacei sau glandelor
sudoripare. La nivelul marilor orificii naturale pielea se continu cu
semimucoasele i mucoasele.
2.4. Distribuia pilozitii

Pielea poate fi mprit dup distribuia pilozitii n glabr (lipsit de
pr) i proas (acoperit de pr).
La om prul are doar un rol ornamental, spre deosebire de blana altor
mamifere care servete de nveli protector. Pn la pubertate perii se
cantoneaz exclusiv la nivelul scalpului, sprncenelor i genelor, iar dup
pubertate se dezvolt la ambele sexe axilar i pubian, iar la brbat i la nivelul
feei, pieptului. Teritoriile cutanate acoperite de pr des sunt deci restrnse,
dar pe restul suprafeei cutanate sunt peri fini, excepie fcnd palmele,
tlpile, glandul penisului, feele dorsale ale ultimelor falange, jonciunile muco-
cutanate, care sunt complet glabre.
5
3. Structura histologic a pielii

Pielea este un organ complex, care conine multiple tipuri celulare i
structuri specializate. Ea const dintr-un epiteliu (epidermul), un esut
conjunctiv (dermul) i un esut adipos (hipodermul) i include i alte esuturi
ale corpului, cu excepia osului i cartilagiului.
3.1. Structura histologic a epidermului

Epidermul este un epiteliu scuamos stratificat cu rennoire continu
care are dou zone majore: profund (viabil) i superficial (neviabil).
Celula structural a epidermului este keratinocitul. Keratinocitele sunt
dispuse n straturi suprapuse bine definite, care din profunzime spre suprafa
sunt:
stratul bazal sau germinativ;
stratul spinos; epidermul viabil
stratul granulos;
stratul cornos epidermul neviabil.
Un strat adiional, stratul lucios, este vizibil n zonele de tegument cu
strat granulos i cornos groase, n special la nivelul palmelor i tlpilor.
Stratul bazal
Stratul bazal este obinuit format dintr-un singur rnd de celule, mai rar
din 2-3 rnduri (n pielea glabr i n epidermul hiperproliferativ). Conine
keratinocite cilindrice sau cuboide, cu nuclei mari, ovalari sau alungii, nchii
la culoare, cu nucleol important. Aceste celule au organitele obinuite,
ribosomii fiind numeroi, ca i melanosomi transferai din melanocite. Ele
conin de asemenea filamente de keratin (tonofilamente), care aparin familiei
filamentelor intermediare i care se organizeaz n benzi fine n jurul nucleului,
conectndu-se cu formaiunile de legtur (desmosomii i hemidesmosomii)
ale celulelor bazale. Membrana keratinocitelor bazale este format din
glicolem, plasmalem i citoschelet.
Formaiunile de conexiune ale celulelor bazale ntre ele sunt
desmosomii, care sunt plcue discoide alctuite din proeminene ale
membranei a dou celule adiacente i ciment intercelular. Keratinocitele
bazale se leag de membrana bazal prin hemidesmosomi, care au o singur
plcu spre celulele bazale, lipsind plcua simetric spre derm.
Din populaia de keratinocite bazale, celulele su sunt celule cu
rennoire continu prezentnd un potenial proliferativ foarte important i dnd
natere unor celule fiice care vor fi supuse diferenierii.
Celulele su epidermice au un ciclu celular lung, marcajul lor fiind
prelungit dup ncorporarea de nucleotide marcate. Ele sunt numite nc label
retaining cells (LRCs).
6
Stratul spinos
Stratul spinos este constituit din 5-20 rnduri de celule poliedrice, cu
axul mare orizontal, cu nucleul rotund, clar, cu 1-2 nucleoli, citoplasma
eosinofil, mai condensat periferic i organitele obinuite. n partea
superioar a stratului spinos apar organite celulare noi, numite keratinosomi
sau granule lamelare sau corpi Odland. Acestea sunt mici granule formate din
lamele alternante, vizibile n microscopie electronic (ME), care conin
fosfolipide, proteine, polizaharide, hidrolaze acide (fosfataz acid).
Tonofilamentele din celulele spinoase sunt mai groase i aranjate n
mnunchiuri dense. Formaiunile de legtur dintre celule sunt desmosomii.
Stratul cornos
Keratinocite Stratul granulos
Stratul spinos
Membrana
bazal Stratul bazal
Melanocite
Fig. 1 Straturile epidermului
Stratul granulos
Stratul granulos este alctuit din 3-10 rnduri de celule turtite,
romboidale, cu axul mare orizontal, care prezint n citoplasm n microscopie
optic (MO) granule bazofile neregulate de keratohialin. La o mrire mai
mare, granulele de keratohialin au o substructur particulat, cu particole
neregulate, aranjate n rnduri sau ca nite zbrele.
Nucleii celulelor granuloase sunt picnotici, organitele celulare sunt nc
evidente, dar se degradeaz, filamentele de keratin sunt n benzi groase.
Keratinosomii, la nivelul interfaei dintre stratul granulos i cel cornos se
agreg n ciorchine, fuzioneaz cu membrana plasmatic i elibereaz
componenii lor n spaiul extracelular.
Stratul cornos
Stratul cornos este format din celule turtite, poliedrice, lipsite de nucleu
i organite celulare (corneocite). Filamentele de keratin sunt agregate n
macrofibre sub influena filaggrinei. Membrana celulelor este groas,
desmosomii sunt degradai i dispar n partea superioar a stratului cornos.
7
Celulele stratului cornos sunt dispuse n coloane verticale, pe 4-10

rnduri.
Stratul lucios
Stratul lucios este un strat adiional, omogen, eosinofilic, situat ntre cel
granulos i cel cornos n epidermul gros, fiind evident la nivelul palmelor i
tlpilor. Este compus din celule cu nucleu picnotic sau anucleate, cu
citoplasma dens, fr organite celulare, care conin filamente de keratin
imersate ntr-o matrice de eleidin.
3.2. Celulele dendritice epidermice

Melanocitele
Melanocitele sunt celule dendritice nalt difereniate, derivate din
creasta neural, responsabile de sinteza melaninei. Ele sunt intercalate printre
keratinocitele bazale.
n MO, pe seciunile colorate cu hematoxilin-eosin au citoplasma
clar i un nucleu ovoid, nchis la culoare. Aspectul dendritic poate fi
evideniat prin reacia DOPA, fiind DOPA-pozitive i prin impregnaie
argentic.
n ME melanocitele se disting de keratinocite prin lipsa desmosomilor
i tonofibrilelor i citoplasma mai translucid. Ele conin melanosomi, organite
specializate n sinteza melaninei, care se formeaz n apropierea aparatului
Golgi, evolund n 4 stadii: sferic, oval (cu numeroase melanofilamente),
incomplet melanizat i complet melanizat (electronodens, de aspect veziculo-
globular). Melanosomii migreaz pe msura evoluiei lor spre vrful
dendritelor, fiind cedai keratinocitelor din jur prin apocopaie.
Melanocitele conin de asemenea filamente citoplasmatice fine,
implicate n transferul melanosomilor.
Celulele Langerhans
Celulele Langerhans sunt celule dendritice de origine mezenchimal,
situate n partea mijlocie i profund a epidermului, n epiteliile mucoaselor,
uneori n derm. n MO pe seciuni colorate cu hematoxilin-eosin apar ca
celule clare. Sunt DOPA-negative i aurofile (se coloreaz cu clorur de aur).
Ele pot fi de asemenea identificate i difereniate de melanocite prin procedee
enzimatice histochimice (reacii pentru adenozinfosfataz, aminopeptidaz,
alfaDmanozitaz). De asemenea ele pot fi evideniate cu anticorpul
monoclonal OKT6, prin tehnica imunoperoxidazei sau imunofluorescenei.
Microscopia electronic a putut preciza mai bine morfologia celulelor
Langerhans, evideniind citoplasma relativ clar, nucleul lobulat, reticulul
endoplasmic bine dezvoltat, complexul Golgi, lisosomi, lipsa tonofilamentelor
i desmosomilor. S-au identificat de asemenea n citoplasm organite
specifice, granulele Birbeck, care au form de bastona sau rachet de tenis
i sunt legate de procesul de endocitoz. Granulele Birbeck sunt recunoscute
prin anticorpul monoclonal anti-Lag (Langerhans-associated granule).
8
Celulele Langerhans exprim pe suprafaa lor antigenele HLA-DR, DP

i DQ, antigenul T6, antigenele CD1 (CD1a, CD1c), antigenul CD4 (receptor
pentru HIV), CD14 i CD33 (markeri ai monocitelor), VLA (very late antigens =
antigene foarte trzii), molecule de adeziune .a. i au receptori pentru
fraciunile Fc i Fc ale IgG i IgE, multilectina DEC205, C3b, C4d, CD23
(receptor pentru IgE n dermatita atopic) etc.
Recent a fost identificat o nou lectin, numit Langerin, care
funcioneaz ca un receptor endocitic, pentru a transloca ligandul de pe
suprafaa celulei n granula Birbeck.
Celulele Merkel
Celulele Merkel sunt celule dendritice prezente printre keratinocitele
bazale n epiderm i mucoasa bucal. Nu pot fi recunoscute n MO prin
coloraia hematoxilin-eosin, dar pot fi vizualizate prin impregnaie argentic.
ME a precizat c prezint un nucleu lobulat, citoplasma clar, granule
intracitoplasmatice electronodense legate de membran, numeroase
prelungiri dendritice, civa desmosomi pe care se inser filamente fine,
asemntoare tonofilamentelor.
Celulele Merkel stabilesc legturi cu axoni terminali nemielinizai,
conin enolaz neuron-specific, sinaptofizin, chromogranin A i exprim
imunoreactivitate fa de variate neuropeptide (metenkefalin, VIP).
Sunt avansate 2 ipoteze privind originea celulelor Merkel: din creasta
neural i migreaz spre epiderm i din celulele epiteliale, formndu-se in situ.
Ele prezint imunoreactivitate pentru citokeratina filamentelor intermediare i
proteinele desmosomale, dar i pentru sinaptophisin, metenkefalin,
polipeptidul intestinal vasoactiv, enolaz .a.
Celulele dendritice nedeterminate
Celulele dendritice nedeterminate au o morfologie asemntoare
celulelor Langerhans dar sunt lipsite de granule Birbeck. Ele reacioneaz
specific cu anticorpul monoclonal OKT6 i sunt considerate precursori ai
celulelor Langerhans.
Celulele dendritice Thy-1+
Celulele dendritice Thy-1+ sunt celule dendritice derivate din mduv
care leag antigenul Thy-1 i au unele caractere fenotipice ale celulelor killer
naturale.
3.3. Structura histologic a jonciunii dermo-epidermice

Jonciunea dermo-epidermic este una din cele mai ntinse jonciuni
epitelio-mezenchimale din organism. Componenta major a acesteia este
membrana bazal dermo-epidermic.
Jonciunea dermo-epidermic cuprinde urmtoarele elemente
structurale:
filamentele intermediare ale keratinocitelor bazale;
9
membrana plasmatic bazal a keratinocitelor bazale, melanocitelor,

celulelor Merkel;
hemidesmosomii: condensri electronodense la nivelul membranei
plasmatice a keratinocitelor bazale, cu o parte intracelular (placa de
ataare), care servete ca punte de interaciune cu filamentele
intermediare i o parte extracelular (placa subbazal), care este
localizat n lamina lucida;
membrana bazal dermo-epidermic, format din 3 straturi: lamina
lucida, lamina densa i lamina fibroreticularis;
Keratinocit Hemidesmozom
bazal
Lamina Laminin
lucida
Lamina Colagen tip IV

densa proteoglicani
Fibrile de ancorare
Sub-lamina
densa Colagen tip VII
Fig. 2 Aspect de detaliu al zonei bazale (Reprodus din Dermatology AN

ILLUSTRATED COLOUR TEXT, Second edition, David J. Gawkrodger, Basic
principles: Microanatomy of the skin, Page 2, 1997, cu permisiunea Elsevier Science)
filamentele de ancorare: structuri filamentoase fine, verticale, care

traverseaz lamina lucida i care conecteaz hemidesmosomii la
lamina densa; nu se tie dac se inser n lamina densa sau n fibrilele
de ancorare;
fibrilele de ancorare: structuri scurte, curbe, care realizeaz o bucl
napoi n lamina densa i care se inser pe plcile de ancorare; au
terminaii n evantai sau ca o musta;
plcile de ancorare, situate n dermul superficial, nu sunt ntotdeauna
recunoscute pe seciunile ultrafine convenional preparate i pot deveni
mai vizibile n condiii speciale de preparare (esut proaspt nefixat,
pentru imunoelectronoscopie cu aur);
10
microfibrilele elastice, componente ale laminei fibroreticularis, care se

leag n sus cu lamina densa i se proiecteaz n derm, unde se
asociaz cu fibrele elastice ale stratului reticular; aceste structuri sunt
mai puin numeroase dect fibrilele de ancorare i tind s scad cu
vrsta.
Filamentele intermediare, hemidesmosomii, filamentele de ancorare,
lamina densa i fibrilele de ancorare conecteaz citoscheletul keratinocitului
cu reeaua dermic de colagen interstiial.
Principalii constitueni macromoleculari ai zonei bazale dermo-
epidermice, evideniai prin imunocitochimie, sunt reprezentai de:
keratinele 5 i 14 din filamentele intermediare ale citoscheletului
keratinocitelor bazale;
antigenele pemfigoidului bulos (230 KD i 180 KD), integrina
alfa6beta4 i alte antigene mai puin bine definite din hemidesmosomi;
laminina, componentul major al laminei lucida;
kalinina i k-laminina, variante ale lamininei, din filamentele de
ancorare;
nidogenul (entactina), o glicoprotein localizat n lamina lucida;
epiligrina, componentul major al matricei extracelulare, care mediaz
adeziunea celulelor bazale la membrana bazal; nrudit sau identic
cu kalinina;
colagenul tip IV, concentrat n lamina densa, dar prezent i n placa de
ancorare;
colagenul tip VII, principalul component al fibrilelor de ancorare;
sulfatul de heparan (perlecan), tapiseaz stratul de colagen din lamina
densa pe ambele suprafee;
condroitin-6-sulfatul, un mucopolizaharid acid sulfatat.
3.4. Structura histologic a dermului

Straturile dermului din suprafa spre profunzime sunt:
dermul papilar:
dermul reticular.
Componentele dermului sunt: celulele, fibrele i substana
fundamental.
Celulele dermului
Fibroblastul, celul tnr, n curs de difereniere i fibrocitul
difereniat, cu origine mezenchimal, poate fi mic, fuziform (celulaS)
sau mai mare, turtit, amoeboid (celula A). n ME se evideniaz
citoplasma abundent, nucleul mare, ovalar, situat central, cu
cromatin fin i 1-2 nucleoli (pentru fibroblast), reticulul endoplasmic
bine dezvoltat, ribosomii importani, aparatul Golgi. El produce colagen
i elastin.
11
Mastocitul, cu origine n mduva hematopoetic, este ovoid sau

fuziform, mono sau binucleat. Are n citoplasm granule rotunde,
acidofile, care se coloreaz metacromatic cu albastru de toluidin sau
Giemsa. Este localizat n jurul vaselor, nervilor i anexelor, n dermul
subpapilar. Histochimic se poate pune n eviden prin reacia
cloroacetat esteraz i complexul avidin-biotin-peroxidaz. n ME se
evideniaz granulele cu structur lamelar, filamentele intermediare,
microtubulii, mitocondriile, aparatul Golgi, membrana cu prelungiri.
Sunt 2 subpopulaii distincte de mastocite: conjunctive (tripaz-
chimaz+) i mucoase (tripaz+).
Macrofagul, cu origine n mduva osoas, este mai mare dect
monocitul. Are citoplasma clar, nucleul luminos, alungit, reticulul
endoplasmic rugos i aparatul Golgi bine dezvoltate, filamente
intermediare. Este un mturtor implicat n ingestia i uciderea
microorganismelor i degradarea substanelor strine. Secret mai
multe enzime i are numeroi receptori.
Fibrele dermului
Fibrele de colagen: n MO se prezint ca benzi cu discrete striaii
longitudinale, situate predominent n dermul reticular; n cmp
ntunecat, fiecare fibr este o band de fibrile paralele; n ME sunt
fibrile cu striaii transversale; biochimic sunt formate din colagen, a
crui molecul produs de fibroblast are 3 lanuri polipeptidice rsucite
ntr-un triplu helix (domeniul helicoidal) i cte un domeniu globular la
fiecare capt (amino-terminal i carboxi-terminal). Exist 14 tipuri de
colageni, primii 5 fiind bine caracterizai.
Fibrele de reticulin: sunt fine, dispuse n reea, predominent n
dermul papilar i n jurul anexelor. n MO se coloreaz cu nitrat de
argint n negru. n ME se prezint ca fibrile separate printr-o substan
interfibrilar.
Fibrele elastice: sunt benzi fine care formeaz n dermul papilar un
plex de fibre de elaunin, situate paralel cu jonciunea dermo-
epidermic; alte fibre, de oxitalan, sunt perpendiculare pe jonciunea
dermo-epidermic; se coloreaz cu orcein sau rezorcin-fucsin. n
ME de transmisie se evideniaz 2 componente: elastina (amorf,
electrono-translucid, cu aspect striat) i componenta microfibrilar,
compus parial din fibrilarin, nconjurnd miezul central de elastin.
Aminoacizii desmosina i isodesmosina sunt componeni unici pentru
fibrele elastice.
Substana fundamental a dermului
Substana fundamental a dermului: n MO este o substan amorf;
conine proteoglicani, glicozaminoglicani, electrolii, ap. Metodele de
colorare sunt:
12
o metacromazia;
o cu fier coloidal;
o cu albastru Alcian;
o cu rou rutenium.
n ME este de aspect floculent i filamentos.
Fibronectina este o macromolecul a dermului care are rol de
protein de adeziune atand celulele, n special fibroblastele, la
colagen.
Fibronectinele se leag de fibrele de colagen tip III (fibrele de
reticulin), n dermul papilar i n jurul vaselor.
3.5. Structura histologic a hipodermului

Hipodermul este compus din lipocite (adipocite) organizate n lobuli,
desprii prin septuri de esut conjunctiv, care conin vase sanghine i
limfatice i nervi. Ramuri mici din vasele septale traverseaz printre lobulii
grsoi i se ramific n jurul fiecrui lipocit printr-o reea capilar.
3.6. Structura histologic a anexelor pielii

Structura glandelor sudoripare ecrine
Glandele sudoripare ecrine sunt n numr de 2-4 milioane, distribuite
pe aproape ntreaga suprafa a corpului, cu excepia vermilionului buzelor,
prii interne a prepuului, glandului, labrelor mici. Sunt mai numeroase pe
palme, tlpi i n axile.
Structural prezint 2 segmente: glomerulul secretor i ductul excretor.
Glomerulul secretor este format din 3 tipuri de celule:
celule clare (secretorii), piramidale, cu mitocondrii abundente i
granule de lipofuscin;
celule ntunecate (mucoide), secretoare de mucus, cuboide sau
piramidale, cu granule ntunecate;
celule mioepiteliale.
Prezint o membran bazal la exterior.
Ductul excretor prezint 2 poriuni:
dermic, cu 2 straturi de celule (bazale i luminale) i o membran la
exterior;
epidermic, cu un singur rnd de celule luminale i fr membran
bazal.
Se deschide direct la suprafaa cutanat.
Structura glandelor sudoripare apocrine
Glandele sudoripare apocrine sunt dispuse pe anumite zone cutanate:
axile, areole mamare, perineu, organe genitale externe, regiuni inghinale,
zona periombilical.
13
Sunt mai mari dect glandele sudoripare ecrine. Au o structur

histologic asemntoare i se deschid n ductul folicular.
Structura glandelor sudoripare apoecrine
Acestea reprezint aproximativ 50% din glandele sudoripare axilare ale
adulilor cu hiperhidroz axilar. Prezint un duct lung care se deschide direct
la suprafaa pielii.
Structura glandelor sebacee
Glandele sebacee sunt dispuse n numr mare pe fa, scalp, piept,
partea superioar a spatelui i sunt asociate foliculilor piloi. n MO se
evideniaz c sunt multilobate, fiind formate din celule cu nucleu mic
ntunecat i citoplasm spumoas. n ME, celulele periferice au tonofilamente
i puine picturi de lipide, iar celulele centrale sunt pline cu lipide. Ductul
excretor, care se deschide n ductul folicular, prezint un epiteliu scuamos
stratificat.
Structura histologic a prului
Prul este distribuit pe ntreaga suprafa a pielii, cu excepia palmelor,
tlpilor i a unor zone de la nivelul organelor genitale externe.
Tipuri de pr ntlnite la om sunt:
lanugo: pr fin, lung, moale, nemedulat i obinuit nepigmentat, care
acoper foetusul i cade n lunile a 7-a a 8-a;
vellus: pr fin, scurt, nemedulat, uzual hipopigmentat, dispus pe
suprafaa numit glabr a pielii adultului; la copil este remarcat la
nivelul scalpului pn la vrsta de 6 luni;
intermediar: pr scurt, nedepind 1 cm lungime, fin, moale,
hipopigmentat, prezent pe pielea capului la copil, ntre 11 i 16 ani;
terminal: pr lung, aspru, medulat, pigmentat, ntlnit la adult la nivelul
scalpului, genelor i sprncenelor, brbii, axilelor, regiunii pubiene.
Pe o seciune longitudinal firul de pr prezint urmtoarele segmente:
poriunea joas (bulbul folicular), extinzndu-se de la baza
foliculului la inseria muchiului arector, este compus din cinci
structuri majore: papila folicular cu anse capilare, asigurnd nutriia
prului; matricea format din celule pluripotente, cu nucleu mare i
citoplasm bazofil, care dau natere prului; firul de pr, teaca
epitelial intern i teaca epitelial extern;
poriunea mijlocie (istmul), delimitat inferior de ataarea muchiului
arector i superior de deschiderea ductului sebaceu;
poriunea superioar (infundibulul), situat deasupra intrrii ductului
sebaceu.
14
Pe o seciune orizontal tija prului este format din centru spre

periferie din urmtoarele straturi concentrice:
medulara: poate fi discontinu n MO sau chiar absent; apare amorf
din cauza keratinizrii pariale;
corticala: format din celule care se keratinizeaz progresiv pe
msur ce evolueaz n sus de la nivelul matricei, pierznd nucleii i
ncrcndu-se cu fibrile de keratin;
cuticula: format dintr-un rnd de celule suprapuse ca iglele pe
acoperi, cu marginea liber n sus.
n afara tijei prului este situat teaca epitelial intern, format din
interior spre exterior din urmtoarele straturi concentrice:
cuticula tecii epiteliale interne: cu un singur rnd de celule
suprapuse ca iglele, cu marginea liber n jos, care conin puine
granule de trichohialin;
stratul Huxley: cu 2 rnduri de celule, cu numeroase granule de
trichohialin, eosinofile;
stratul Henle: cu un rnd de celule, cu numeroase granule de
trichohialin.
Medulara
Cortexul
Cuticula
Teaca
intern
Teaca
extern
Matricea
Papila
dermic
Ansa capilar
Fig. 3 Structura firului de pr (Reprodus din Dermatology AN ILLUSTRATED COLOUR

TEXT, Second edition, David J. Gawkrodger, Basic principles: Derivatives of the skin, Page 4,
1997, cu permisiunea Elsevier Science)
Celulele tecii epiteliale interne dup ce se keratinizeaz prin formarea
granulelor de trichohialin, ajunse la nivelul istmului, sufer un proces de
dezintegrare.
n afara tecii epiteliale interne este situat teaca epitelial extern
format dintr-o invaginare a epidermului de suprafa, avnd aceeai structur
histologic cu acesta. La nivelul zonei de intrare a ductului sebaceu, ea se
continu cu epidermul de suprafa care mrginete infundibulul.
15
Stratul vitros formeaz o zon omogen, eosinofil n afara tecii

epiteliale externe. La exteriorul acestuia se gsete teaca fibroas compus
din benzi groase de colagen.
Structura histologic a unitii unghiale
Unghia (lama unghial, tableta unghial) este o anex cutanat
keratinizat. Este o lam cornoas patrulater, neted, strlucitoare, dur i
flexibil, situat pe faa dorsal a ultimei falange. Este format dintr-un
material cornos particular numit onichin.
Unitatea unghial cuprinde unghia i alte 4 structuri epiteliale: matricea
unghial, patul unghiei, repliurile periunghiale i hiponichiumul.
Repliul proximal Lama unghiei Patul unghiei
Cuticula
Matricea Hiponichium
Falanga
distal
Fig. 4 Structura unitii unghiale (Reprodus din Dermatology AN ILLUSTRATED

COLOUR TEXT, Second edition, David J. Gawkrodger, Basic principles: Derivatives of the skin,
Page 4, 1997, cu permisiunea Elsevier Science)
Lama unghial cuprinde 3 zone:

rdcina, care iese direct din matrice i este ascuns de repliul
periunghial proximal;
zona proximal (rozee), se sprijin pe patul unghiei;
marginea liber, neaderent de esuturile subiacente, are culoare
albicioas.
Matricea unghial se gsete sub repliul proximal dar se extinde puin
i sub lama unghial. Este format dintr-un epiteliu gros care se keratinizeaz
fr a forma granule de keratohialin. Ea produce lama unghial.
Patul unghial este format dintr-un epiteliu care acoper un derm direct
n contact cu falanga distal, care produce o cantitate minim de keratin i
este aderent la partea inferioar a lamei unghiei.
Lama unghial crete din matrice i se sprijin pe pat. Ea conine
keratin dur.
Repliurile periunghiale: Repliul proximal (supraunghial) acoper
matricea i se continu cu cuticula, o expansiune a stratului cornos pe tableta
unghial. El se continu cu cele 2 repliuri laterale.
Hiponichiumul este o expansiune subunghial a epidermului la
extremitatea distal, legnd patul unghial de pulpa degetului.
16
3.7. Vascularizaia pielii

Vasele sanghine
Reeaua vascular a pielii este organizat n plexuri orizontale legate
prin vase verticale de distribuie i colectare.
Plexul subcutanat este format din ramuri mici din arterele
musculocutanate care strbat aponevroza superficial i se ramific n esutul
celular subcutanat. Fiecare arter este nsoit de 2 vene.
Plexul subpapilar este format din arteriole care urc n derm i se
ramific ntr-un plex arteriolar, fiecare arteriol fiind dublat de 2 venule.
Plexul papilar rezult din arteriole care se continu cu vase capilare la
nivelul papilelor dermice i cu circulaia de ntoarcere. Metaarteriola asigur
legtura direct ntre circulaia arterial i venoas la nivelul papilei dermice.
Un alt shunt arterio-venos este glomusul, care este localizat n dermul
reticular n anumite arii (pulpa degetelor i patul unghiei, urechi, centrul feei).
Peretele vaselor cutanate este format din urmtoarele straturi: intim
(celule endoteliale), lamin elastic intern, medie (celule musculare) i
adventice conjunctiv.
Limfaticele cutanate
ncep prin capilare care prezint o terminaie oarb la nivelul papilelor
dermice i se continu cu o reea limfatic superficial n dermul papilar i
dou plexuri orizontale profunde.
3.8. Inervaia pielii

Reeaua nervoas cutanat conine fibre somatice senzoriale i fibre
autonome vegetative.
Fibrele senzoriale singure (terminaii nervoase libere) sau n asociere
cu structuri specializate (receptori corpusculari) recepioneaz diverse senzaii
externe.
Fibrele motorii simpatetice inerveaz glandele sudoripare, musculatura
vaselor, muchii arectori ai prului, glandele sebacee.
Terminaiile nervoase libere (incluznd pe acelea asociate celulelor
Merkel) sunt cele mai rspndite n piele.
Receptorii corpusculari, formai dintr-o capsul i un miez central,
conin componente neurale i nonneurale.
Corpusculul Meissner, elongat sau ovoid, localizat n dermul papilar,
este bine reprezentat la nivelul vrfului degetelor.
Organele terminale mucocutanate sunt localizate n dermul papilar de
la nivelul buzelor, pleoapelor, glandului, clitorisului, zonei perianale.
17
Terminaii Folicul pilos

nervoase
libere
Terminaii
Corpusculi nervoase
Meissner libere
(tactil)
Corpusculi
Pacini
(presiune) Nerv
cutanat
Piele glabr Piele piloas

(ex. vrful degetului)
Fig. 5 Inervaia cutanat (Reprodus din Dermatology AN ILLUSTRATED COLOUR
TEXT, Second edition, David J. Gawkrodger, Basic principles: Derivatives of the skin, Page 5,
1997, cu permisiunea Elsevier Science)
Corpusculii Vater-Pacini sunt ovoizi sau sferici turtii, fiind situai n
dermul profund i hipoderm pe zonele de presiune, la nivelul mamelonului,
regiunii ano-genitale.
Corpusculii Krause, de form neregulat rotunjit, cu capsul subire i
structur fibrilar, sunt numeroi la marginea buzelor i pe limb, fiind situai
n dermul papilar.
Corpusculii Ruffini, formai din ramificaii nervoase amielinice, cu o
capsul fin, sunt situai n dermul profund i hipoderm.
4. Fiziologia pielii
4.1. Procesul de keratinizare

Keratinizarea este o form de difereniere a keratinocitelor epidermice
i anexiale.
Citoscheletul celulelor mamiferelor este compus din 3 sisteme de
filamente:
microfilamente (6 nm);
filamente intermediare (8-10 nm);
microtubuli (25 nm).
Keratinele sunt membri ai filamentelor intermediare.
Procesul de keratinizare cuprinde:
fenomene degenerative;
18
procese sintetice.
Fenomenele degenerative sunt reprezentate de alterri structurale ale
nucleilor, organitelor celulare, membranelor plasmatice i desmosomilor,
evideniate prin microscopie electronic.
Citoplasma keratinocitelor bazale i din poriunea joas a stratului
spinos conine numeroase organite celulare. Pe msur ce celulele evolueaz
din profunzime spre suprafa, nucleii i organitele celulare dispar gradual,
datorit interveniei unor enzime lizozomale. ADN-ul nuclear este nlocuit de
histone i alte proteine sintetizate de ctre celule n stratul granulos, iar
membranele plasmatice sunt ngroate de un depozit de material dens, depus
pe lamina intern. n stratul cornos se produce clivajul desmosomilor, ceea ce
duce la separarea celulelor cornoase.
Procesele sintetice cuprind:
formarea filamentelor intermediare de keratin: este un proces dinamic
caracterizat prin incorporarea continu a subunitilor polipeptidice ale
keratinei n reeaua existent de filamente. Filamentele intermediare de
keratin au un rol important n diferenierea keratinocitelor de la celula
germinativ a stratului bazal la celula moart, cornificat din stratul
cornos;
sinteza keratinosomilor: are loc n partea superioar a stratului spinos,
n apropierea aparatului Golgi. Keratinosomii migreaz n citoplasm,
fuzioneaz cu membrana plasmatic i descarc componenii lor
(fosfolipide, glicoproteine, lipaze, glicozidaze, fosfataze acide) n
spaiul intercelular. Fosfolipidele contribuie la realizarea funciei de
barier a stratului cornos. Lipazele convertesc lipidele polare ntr-o
form nonpolar, formnd rnduri cristaline n spaiul intercelular n
stratul cornos, realiznd un nveli rezistent la ap. Fosfatazele acide
favorizeaz descuamaia prin dizolvarea structurilor intercelulare
adezive;
formarea anvelopei celulare: aceast anvelop cornificat este o
structur prezent la keratinocitele keratinizate din stratul cornos.
Membranele plasmatice n zona superioar a stratului granulos devin
ngroate prin depunerea pe partea intern a unui material
proteinaceu, formnd o band marginal sau anvelopa celulei
cornificate, foarte stabil i insolubil, prin prezena de legturi disulfid
i alte legturi chimice. Transglutaminazele epidermice leag proteine
structurale ca loricrina, involucrina, peptide mici bogate n prolin,
keratine, elafin, cistatin A i peptide desmosomale, de membrana
celulelor. Formarea legturilor ncruciate ale proteinelor depinde de
activitatea transglutaminazelor legat de calciu.
sinteza proteinelor granulelor de keratohialin.
Granulele de keratohialin sunt structuri globulare n citoplasma
keratinocitelor din stratul granulos, care rezult din acumularea unor
proteine nou sintetizate: profilagrina (o protein bogat n histidin)
19
convertit n filagrin (proteina de baz a stratului cornos sau proteina

bogat n histidin II) i loricrina (un precursor al anvelopei celulare,
care iniial se acumuleaz n granulele de keratohialin).
La oarece granulele de keratohialin sunt de dou tipuri, F i L.
Granulele F sunt mari, neregulate i conin profilagrin, care eliberat
agreg keratina formnd macrofilamente. Granulele L sunt mici,
rotunde i conin loricrin, pe care o elibereaz, aceasta formnd
componenta major a anvelopei celulei cornoase.
sinteza keratinei
Keratinele sunt membri ai familiei filamentelor intermediare
prezente n piele i alte structuri epiteliale, constnd n mare din 20
keratine epiteliale i 10 keratine ale prului. S-au putut separa dou
subfamilii de keratine. Tipul I din keratinele epiteliale sunt acide, cu
greutatea molecular ntre 40 i 56,5 Kda. Tipul II sunt neutre-bazice,
cu masa molecular ntre 52 i 68 Kda.
Fiecare keratin este produsul unei gene unice i keratinele sunt
exprimate perechi, cu cte un membru din fiecare subfamilie. Sunt 4-10
gene implicate n sinteza fiecrei subfamilii de keratine.
Structura keratinei cuprinde:
o un domeniu central cu 4 segmente alfahelicoidale (aproximativ
310 aminoacizi) i 3 secvene de legtur nehelicoidale;
o dou domenii nehelicoidale: cap i coad (amino-terminal i
carboxi-terminal).
Polipeptidele keratinei pot fi separate prin procedee electroforetice
sau cromatografice.
Proprietile keratinei sunt:
o insolubilitatea n soluii apoase acide, alcali i solveni organici;
o solubilizarea n prezena unor substane denaturante concentrate.
Factorii care controleaz procesul de keratinizare sunt:
factori de activare: estrogenii, corticosteroizii, extractele timice,
presiunea mecanic, radiaiile solare;
factori de inhibiie: hormonii tiroidieni, vitamina A, retinoizii.
4.2. Melanogeneza
Este procesul fiziologic de producere a pigmentului melanic
(melanin).
Celulele implicate melanocitele
Celulele implicate n aceast sintez sunt melanocitele, celule
dendritice situate ntre keratinocitele bazale, n matricea foliculului pilos i
rezidente n derm. Fiecare melanocit cedeaz pigmentul melanic n medie la
36 keratinocite din jur, aceasta constituind unitatea epidermic de melanin.
Transferul pigmentului are loc n principal prin fagocitarea captului
prelungirilor dendritice de ctre keratinocite (apocopaie). Acest proces a fost
20
observat n coculturi de keratinocite epidermice i melanocite. Transferul

melaninei este important deoarece pigmentarea pielii este determinat primar
de nivelul pigmentului transferat keratinocitelor.
Melanosomii
Melanocitele prezint organite specializate n sinteza melaninei,
melanosomii, care progreseaz din zona perinuclear spre dendrite trecnd
prin 4 stadii succesive. n stadiul I melanosomii sunt sferici (0,3 m diametru)
i conin lamele concentrice orientate longitudinal, cu o periodicitate distinct.
n stadiul II sunt ovali (elipsoidali), cu numeroase filamente longitudinale
paralele, fr depunere de melanin. n stadiul III, parial melanizai, au un
nivel crescut de activitate a tirozinazei i structura lamelar este parial
mascat de depunerea de melanin, iar n stadiul IV melanosomii, cu nivele
foarte joase ale activitii tirozinazei, sunt electronoopaci, melanina fiind
depus pe ntreaga structur.
Melanosomii conin proteine ale matricei structurale, tirozinaz (o
enzim care catalizeaz biosinteza melaninei) i alte proteine de structur i
funcie nedeterminate.
Diferenele de culoare ntre pielea alb i cea neagr se datoresc
melanocitelor i melanosomilor. Dei nu exist diferene de densitate a
melanocitelor ntre cele dou tipuri de piele, pe o anumit zon topografic,
melanocitele din pielea neagr sunt mai mari, mai dendritice, coninnd o
cantitate mai mare de melanin. Melanosomii din pielea neagr sunt mai
numeroi, mai mari, cu un coninut mai mare de melanin, odat transferai
keratinocitelor fiind dispersai individual i degradai mai lent prin enzimele
lizozomale. Melanosomii din pielea alb sunt mai mici, agregai n grupuri de
2-3, aceste agregate fiind legate de membrana unui fagolizozom, degradarea
fiind mai rapid.
Sinteza melaninei (calea clasic Mason-Raper) include urmtoarele
etape:
o tirozinaza, o enzim ce conine cupru, convertete tirozina la
3,4dihidroxifenilalanin (dopa) i oxideaz dopa la dopachinon;
o reaciile ulterioare: dopachinon leucodopacrom dopacrom
5,6dihidroxiindol indol5,6chinon melanocrom melanin, s-a
crezut c se produc spontan pe calea autooxidrii, fr control
regulator. Mai recent s-a evideniat c tirozinaza este direct
implicat n conversia 5,6-dihidroxiindolului n melanin. De
asemenea s-a identificat factorul de conversie a dopacromului,
care convertete dopacromul n 5,6-dihidroxiindol 2-carboxilic
acid. Un alt factor regulator este dopacrom oxidoreductaza
(dopacrom tautomeraza).
Forme de melanin
Melanina este un polimer compus din indoli i chinone.
21
Eumelaninele sunt compui de culoare brun sau neagr, insolubile n

toi solvenii, fiind sintetizate pe calea clasic Mason-Raper.
Phaeomelaninele sunt compui de culoare galben-roie, solubile n
alcali diluai, cu alt cale de sintez. Dopachinona reacioneaz cu grupul thiol
al cisteinei pentru a forma 5-S cisteinil-dopa i acest compus se oxideaz
formnd phaeomelanina.
Neuromelaninele sunt derivate din tirozin sub aciunea tirozin
hidroxilazei.
Tricromii sunt phaeomelanine de greutate molecular joas, solubili n
acizi i coninui de ctre prul rou i pene.
Factorii care stimuleaz melanogeneza
hormonii stimulani ai melanocitelor (melanotropine, MSH) , i
sunt peptide mici, cu 12-18 aminoacizi, care la vertebrate sunt
produse de lobul intermediar al hipofizei. Ei sunt produi de clivaj a
unui precursor comun, proopiomelanocortina.
Mecanismul de aciune al MSH:
o MSH-ul se leag de receptori specifici, de mare afinitate, de pe
suprafaa celulelor, predominent n faza G2 a ciclului celular;
o formarea complexului hormon-receptor este urmat de stimularea
sistemului adenilatciclazei i o cretere net a nivelului intracelular
a adenosinmonofosfatului ciclic (AMPc);
o nivelele crescute ale AMPc duc la o activitate crescut a
tirozinazei i depunerea de melanin.
radiaiile ultraviolete sunt un alt factor de stimulare a melanogenezei.
Spectrul radiaiilor ultraviolete are 3 diviziuni majore:
o ultravioletele C (UVC): 200-290 nm;
o ultravioletele B (UVB): 290-320 nm;
o ultravioletele A (UVA): 320-400 nm.
Dup expunere la soare, sistemul pigmentar uman rspunde prin
dou modaliti de pigmentare:
o pigmentarea imediat, care apare la minute de la expunerea la
soare i se terge n 6-8 ore. Este produs de UVA i lumina
vizibil, ca rezultat al oxidrii melaninei preexistente sau
precursorilor;
o pigmentarea ntrziat este aparent la 48-72 ore i este produs
de UVB i UVA, ca un rezultat al unei producii de melanin.
Dup expunerea la ultraviolete mrimea melanocitelor i nivelul
activitii tirozinazei cresc. Dup expuneri repetate crete numrul
melanocitelor care sintetizeaz activ melanina i numrul de
melanosomi n stadiul IV, transferai keratinocitelor.
ali factori care stimuleaz melanogeneza: estrogenii, estrogenii i
progesteronul, ACTH-ul, prostaglandinele E2 i D2, Cu, As, azotiperita,
PUVA (psoraleni plus UVA).
22
Factori care inhib melanogeneza: tiamina, acidul ascorbic,

hidrochinona, Hg, Ag .a.
4.3. Fiziologia anexelor pielii

Producerea fanerelor (prul i unghia)
Este o funcie specific a pielii.
Prul
Prul nu are funcii vitale la om, fiind doar un ornament al corpului, cu
un rol psihologic important.
Rata de cretere a prului
variaz cu specia i la o specie dat
cu regiunea corpului. Msurtorile
cele mai sigure, prin marcarea
cisteinei i autoradiografie, au
evideniat o rat zilnic medie de 0,37
mm pentru prul scalpului uman.
Raderea la intervale regulate
anagen
selecionate sau fixarea de tuburi
capilare gradate n jurul unor peri n
cretere au dus la estimri
asemntoare.
La femeie prul scalpului
crete mai repede i prul de pe corp
mai ncet dect la brbat. Rata de
cretere a prului de pe corp la om
este crescut de hormonii androgeni
i probabil este diminuat de hormonii
catagen estrogeni. Variai ali factori endocrini
influeneaz rata creterii prului la
animale.
Ciclul evolutiv al prului
cuprinde 3 faze: de cretere
(anagen), de involuie (catagen) i de
telogen moarte (telogen).
Prul de pe diferite regiuni ale
corpului rmne un timp diferit n cele
trei faze evolutive. Pentru prul
Fig. 6 Ciclul evolutiv al prului scalpului anagenul dureaz 3-5 ani,
catagenul 2-3 sptmni i telogenul
3-4 luni, 85% din foliculii piloi fiind n anagen n orice moment. 70-100 peri n
telogen cad zilnic. Pentru perii din sprncene, de pe trunchi i membre, faza
de cretere este de 6 luni i faza de moarte de o durat asemntoare.
23
Reglarea creterii prului

Mecanismele care controleaz activitatea intermitent a foliculilor piloi
nu sunt bine cunoscute.
Factorii care influeneaz pilogeneza sunt: influenele genetice,
sntatea general, nutriia, climatul, hormonii, sistemul nervos, unele
medicamente .a.
influenele genetice determin creterea normal a prului pe diferite
zone anatomice;
influenele hormonale:
o androgenii favorizeaz creterea prului pubian, axilar, din barb
i inhib foliculii piloi genetic predispui de la nivelul scalpului
determinnd alopecia andro-genetic;
o corticosteroizii, ACTH-ul, hormonii tiroidieni, somatotropul
stimuleaz creterea prului;
ali factori: UV i radiaia infraroie stimuleaz creterea prului;
acetatul de taliu, bismutul, citostaticele inhib creterea prului.
Unghia
Unghia are urmtoarele funcii:
rol de protecie a extremitii degetelor de la mini i de la picioare,
datorit duritii i flexibilitii sale;
reprezint un element anatomic indispensabil pentru fineea
sensibilitii tactile pulpare, din cauza planului fix de contrapresiune pe
care l realizeaz;
rol de prehensiune prin marginea liber;
rol de unealt personal, folosit pentru a scrpina, a cura o
suprafa, a cnta la un instrument i ntr-o oarecare msur de arm,
care servete la zgriat, la strangulare;
rol estetic, important n special pentru persoanele de sex feminin.
Rata de cretere a unghiei este n medie de 0,5-1,2 mm/sptmn
pentru unghiile de la mini. Unghiile de la picioare cresc de 2 ori mai ncet.
Rata de cretere este mai mare vara, n climat cald, n a doua decad
a vieii, n timpul sarcinii, dup traumatisme, dup avulsie. nfometarea, unele
boli infecioase virale duc la reducerea creterii unghiei sau la subierea i
canelarea lamei.
Keratina dur a lamei este format de ctre matrice. Disfuncia
temporar a matricei determin anuri orizontale (liniile Beau).
Lama unghial poate deveni distrofic ca rezultat al unei inflamaii
repetate sau cronice a tegumentului care acoper matricea sau prin invazia
direct a dermatofiilor.
Fiziologia glandelor sudoripare ecrine
Tipul secreiei este merocrin, cu pstrarea integritii celulei
secretoare.
24
Glanda sudoripar ecrin rspunde la stimuli colinergici, i

adrenergici i ali neurotransmitori (peptidul vasoactiv intestinal,
adenozintrifosfat - ATP).
Acetilcolina periglandular este stimulantul major al secreiei sudorale
ecrine.
n formarea sudorii ecrine sunt n mare dou etape:
secreia sudorii primare de ctre glomerulul secretor, izotonic cu
plasma;
Sub aciunea unor mediatori chimici variai ca acetilcolina, calciul,
prostaglandina E1, epinefrina, are loc creterea transportului
transmembranar de Na, Cl, K i ali electrolii, care difuzeaz n
citoplasma celulei palide. O pomp de sodiu localizat pe membrana
plasmatic canalicular a aceleiai celule intervine apoi n transportul
activ al Na n canaliculi, urmnd transportul Cl i apei.
reabsorbia ClNa din fluidul primar, la nivelul epiteliului ductului
sudoripar, sub aciunea aldosteronului i hormonului antidiuretic.
Datorit relativei impermeabiliti pentru ap, care este astfel mai puin
reabsorbit, se formeaz o soluie hipoton, care este sudoarea final.
Celulele ntunecate ale glomerulului secretor ecrin secret mucin.
Contracia glomerulului prin celulele mioepiteliale joac un rol redus n
eliminarea secreiei sudorale la suprafaa pielii. Creterea sudoraiei este
datorat n special mririi ratei i nivelului sudorii secretate de celulele palide,
ca rspuns la stimuli sudoriferi.
Caracterele i compoziia sudorii ecrine
Sudoarea ecrin este o soluie incolor, hipoton, mirositoare, cu
densitate specific ntre 1001 i 1015 i pH-ul ntre 4,0 i 6,8. Ea conine 99%
ap i 1% substane dizolvate.
Din compuii anorganici sunt reprezentai: Na, Cl, K, Ca, P, Mg, I,
HCO3, Fe, Zn etc.
Din compuii organici coninui de ctre sudoarea ecrin sunt: ureea,
acidul uric, creatinina, amoniacul, aminoacizi, proteine, lactat, glucoz, piruvat,
histamin, bradikinin, imunoglobuline, prostaglandine, vitamina C, B2, B6, K,
substane anfetamin-like, enzime proteolitice .a.
Concentraia diferitelor substane din sudoarea ecrin variaz n
funcie de rata sudoraiei. O rat crescut determin o eliminare mai mare de
Na i Cl i mai mic de K, lactat i uree.
Controlul secreiei sudorale ecrine
n controlul secreiei sudorale ecrine sunt implicai:
factori termici: determin sudoraia pe ntreaga suprafa a corpului, n
special pe piept, spate, frunte, scalp i n axile;
exerciiul fizic: determin sudoraia pe ntreaga suprafa a corpului;
factorii emoionali: determin sudoraia n special pe palme, tlpi i n
axile.
25
Fiziologia glandelor sudoripare apocrine

Tipul secreiei este holomerocrin sau decapitare-secreie (partea
luminal a celulei este distrus).
Caracterele i compoziia sudorii apocrine
Secreia sudoral apocrin este redus cantitativ, mai vscoas,
lptoas, mirositoare, fluorescent, cu un pH alcalin.
Compoziia chimic nu poate fi bine precizat din cauza dificultilor de
colectare a unei secreii pure, sudoarea apocrin fiind amestecat cu sebum
i secreie sudoral ecrin.
Mirosul particular este datorit aciunii florei bacteriene din ductul
folicular i de la suprafaa pielii, cu producerea de acizi grai, amoniac i alte
substane odorifere.
n controlul secreiei sudorale apocrine sunt implicai:
factorii emoionali (numai dup pubertate): secreia poate fi stimulat
de epinefrin sau norepinefrin; agenii inhibitori ai neuronilor
adrenergici i medicamentele blocante ale receptorilor adrenergici
inhib secreia sudoral apocrin;
factorii hormonali: dezvoltarea glandelor sudoripare apocrine este
dependent de hormonii sexuali i nu meninerea activitii lor
funcionale.
Fiziologia glandelor sebacee
Tipul secreiei este holocrin, ntreaga celul sebacee fiind distrus i
coninutul ei fiind eliminat n ductul sebaceu.
Compoziia chimic a sebumului
Sebumul conine un amestec complex de lipide, componentele majore
fiind reprezentate de trigliceride, fosfolipide, esteri de colesterol, esteri de
ceruri, squalen, acizi grai.
Controlul secreiei de sebum
hormonii androgeni stimuleaz glanda sebacee, n special
dihidrotestosteronul;
estrogenii exogeni scad secreia de sebum cnd sunt administrai n
cantitate mare;
postul diminu secreia sebacee;
retinoizii exogeni suprim secreia de sebum prin inhibarea celulelor
sebacee;
injuriile externe asupra epidermului inhib glandele sebacee de sub
zona lezat;
factorii locali care influeneaz secreia se sebum sunt lipoliza
microbian i tensiunea intrafolicular:
Secreia sebacee, bogat n trigliceride i acizi grai nesaturai,
determin dezvoltarea florei microbiene saprofite, care produce prin
scindarea lipidelor, acizi grai nesaturai, cu aciune antimicrobian i
26
de stimulare a secreiei sebacee prin reducerea vscozitii de

suprafa. Acizii grai nesaturai inhib att flora microbian patogen,
ct i pe aceea lipolitic, realizndu-se astfel un dublu mecanism feed-
back.
Tensiunea intrafolicular, determinat de cantitatea i calitatea
secreiei sebacee, este un alt factor de control al acesteia. Cnd stratul
de sebum de la suprafaa pielii depete grosimea necesar se
produce o ngreunare a eliminrii secreiei, presiunea intrafolicular
crete i secreia scade. Cnd stratul de sebum de la suprafa s-a
subiat, presiunea intrafolicular scade i secreia crete.
4.4. Funcia de aprare a pielii

Pielea ndeplinete un rol important n protecia organismului fa de
diveri factori din mediul extern: mecanici, fizici, chimici, biotici.
Sunt incluse printre mecanismele de protecie realizate la nivelul
tegumentului:
protecia fa de pierderea fluidelor eseniale: rolul epidermului i
stratului cornos;
protecia fa de ptrunderea agenilor toxici: stratul cornos
restricioneaz absorbia unor clase selectate de molecule i servete
de rezervor pentru ageni exogeni toxici i netoxici;
protecia fa de aciunea agenilor mecanici: rolul stratului cornos,
dermului i hipodermului;
aprarea fa de intrarea microorganismelor prin:
o integritatea structural a stratului cornos;
o descuamarea continu, care nltur microorganismele aderente;
o lipidele din sebum, cu efecte antibacteriene;
o aprarea biochimic: mediul acid (pH-ul ntre 5 i 6,5),
antioxidanii, sistemele enzimatice, prostaglandinele, citokinele
etc.;
o celulele Langerhans i limfocitele T;
protecia fa de aciunea radiaiei ultraviolete prin:
o stratul cornos;
o bariera de melanin.
protecia fa de temperatura ambiant: rolul pielii n meninerea
constant a temperaturii corpului prin termoreceptorii cutanai,
vascularizaia cutanat, rspunsul glandelor sudoripare, cu transferul
cldurii prin evaporarea sudorii;
protecia fa de aciunea curentului electric de voltaj sczut, prin
stratul cornos.
27
4.5. Sistemul imun cutanat

Pielea este mai mult dect o barier fizic pasiv ntre mediul extern i
restul organismului, fiind demonstrat rolul dinamic n aprare prin punerea n
joc a sistemului su imunitar.
Componenii celulari ai sistemului imun cutanat
Limfocitele
Limfocitele T se dezvolt i capt receptorii lor antigenici n timus.
Ele se difereniaz n subpopulaii distincte funcional: celule T helper
(TH)/inductor (TH1 i TH2), celule T citotoxice (Tc), celule T supresor
(Ts).
Celulele TH (celule CD4+) asist limfocitele B n producerea
anticorpilor i de asemenea induc celulele Tc s recunoasc i s
omoare celulele infectate viral i grefele alogenice. Celulele TH
recunosc antigenul n asociere cu moleculele complexului major de
histocompatibilitate (MHC) de clas II i elibereaz citokine.
Celulele Tc (celule CD8+), n asociere cu moleculele MHC clas I,
distrug celulele infectate viral i celulele alogenice.
Celulele Ts (celule CD8+) funcioneaz ca celule regulatoare
capabile s suprime rspunsul imun.
Limfocitele B se dezvolt iniial n ficatul fetal i apoi n mduva
osoas. Ele sunt rezidente n esuturile limfoide secundare i rspund
la stimuli antigenici.
Celulele natural ucigae (NK) sunt limfocite mari capabile s ucid
celule infectate viral sau celule tumorale care nu au fost sensibilizate n
prealabil cu autoanticorpi.
Celulele ucigae (K) sunt celule Tc sau NK sau monocite care pot
omor celule int sensibilizate cu anticorpi.
Celulele Langerhans
Celulele Langerhans sunt celule prezentatoare de antigen din epiderm.
Ele posed mecanisme specializate pentru capturarea antigenelor exogene,
prelucrarea acestora la peptide imunogenice i prezentarea limfocitelor T n
asociere cu moleculele MHC de clas II. Ele au n mod normal sediul n
epiderm, dar pot fi mobilizate de ctre un stimul inflamator s prseasc
epidermul, s intre n limfaticele dermice i s mearg ctre zona
paracortical T a ganglionilor limfatici regionali. De aceea celulele Langerhans
exprim la nivele nalte molecule MHC de clas II i molecule costimulatorii ca
B7-1 (CD80) i B7-2 (CD86), fcndu-le chiar mai efective la stimularea
proliferrii limfocitelor T native, antigen-reactive din ganglionii limfatici.
Celulele T dendritice epidermice
Celulele T dendritice epidermice sunt o populaie de celule T
prezente numai n epidermul oarecelui adult care sunt omogene privind
28
expresia unui receptor al celulelor T. O populaie de celule omogen de acest

tip nu exist la om.
Studiul biologiei celulelor T dendritice epidermice murine a identificat
mecanismele interaciunii dintre celulele T i keratinocite.
Celulele dendritice dermice
Celule aparinnd liniei celulelor dendritice sunt prezente n aproape
toate esuturile parenchimatoase, de asemenea n derm. Celulele dendritice
dermice sunt comparabile cu celulele Langerhans de cultur sau celulele
dendritice izolate din esuturile limfoide ca rspuns la stimularea cu mitogeni a
limfocitelor T primare.
Celulele endoteliale microvasculare
n piele ca i n alte esuturi, celulele endoteliale joac un rol critic n
controlul extravazrii leucocitelor. Venulele postcapilare sunt locuri
specializate pe unde multe leucocite ies. Un determinant major al
comportamentului leucocitelor la nivelul patului vascular este componentul
moleculelor de adeziune din trei familii majore: superfamilia imunoglobulinelor,
integrinele i selectinele.
Celulele endoteliale au de asemenea potenialul de a interveni n
prezentarea antigenelor. Ele exprim molecule MHC de clas II dup
stimularea cu interferon .
Fibroblastele dermice
Ca i keratinocitele, fibroblastele pot produce citokine secundare, ca
IL-6, ca rspuns la eliberarea unei citokine primare ca IL-1 keratinocitar.
Fibroblastele dermice sunt de asemenea sursa major a factorului de
cretere a keratinocitelor.
Cea mai mare parte din factorul de necroz tumoral (TNF-) produs
n piele dup iradierea cu UVB este sintetizat de ctre fibroblastele dermice.
Mastocitele
Un numr mare de mastocite de tip conjunctiv sunt prezente n derm.
Acestea exprim receptori de nalt afinitate pentru IgE i particip la reaciile
alergice mediate de IgE, iniiate de expunerea la alergen. Multipli ali stimuli,
incluznd neuropeptidele i componentele complementului pot de asemenea
s provoace eliberarea mediatorilor mastocitelor.
Mastocitele activate elibereaz o varietate de mediatori preformai prin
degranulare i de asemenea iniiaz sinteza de novo a mediatorilor
secundari.
Mediatorii preformai prezeni n granulele mastocitului sunt amine
vasoactive, factori chemotactici pentru neutrofile i eosinofile i proteaze
multiple. TNF- este de asemenea preformat n granulele mastocitelor.
Mediatorii nou sintetizai sunt citokine (IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, GM-CSF,
IFN- i altele) i mediatori lipidici (prostaglandin D2, leukotriene, factor de
29
activare a plachetelor). IL-4 poate fi un factor semnificativ direcionnd

orientarea rspunsurilor celulelor T fa de anumite tipuri de antigene.
Componenii moleculari ai sistemului imun cutanat
Sunt reprezentai n principal de:
componentele sistemului complement;
metaboliii acizilor grai polinesaturai;
prostaglandine i leukotriene;
imunoglobuline secretorii;
citokine i chemokine;
neuropeptide.
Componentele sistemului complement
Sistemul complement este reprezentat de proteine solubile i
membranare care particip la reactivitatea imun ereditar i dobndit fa
de diferite tipuri de antigene. Unul din primele mecanisme nnscute de
aprare fa de agenii patogeni ce vin n contact cu bariera epitelial este
calea alternativ a complementului ce poate fi activat n absena anticorpilor
specifici.
Keratinocitele produc dou componente ale cii alternative de activare
a complementului (C): C3 i B.
Factorul C3 este un component central al cii clasice i alternative de
activare a C, format din dou polipeptide legate prin legturi disulfidice. Sub
aciunea unei C3-convertaze este clivat n fragmentele C3b i C3a.
Factorul B este constituit dintr-un lan unic polipeptidic ce se leag la
fragmentul C3b i este clivat de factorul D. Legarea factorului B, a factorului D
i a factorului P (properdina) la fragmentul C3b ataat de membrana celular
induce formarea de convertaze C3 stabile care cliveaz factorul C3
determinnd generarea de numeroase fragmente C3b. Acestea mbrac
suprafaa antigenelor i acioneaz ca opsonine, inducnd nglobarea
antigenelor de ctre fagocitele ce exprim receptori specifici pentru C (CR1,
CR2, CR3 i CR4) sau declannd activarea cii terminale a C i conducnd,
n final, la complexul de atac membranar i la liza celular.
Sinteza constituional de factori C3 i B la nivelul keratinocitelor poate
fi stimulat de diverse citokine proinflamatorii precum factorul necrozei
tumorale (TNF-) i interferonul (IFN-).
n pielea normal sunt prezente, de asemenea, proteine reglatoare ale
sistemului complement, cu rol n protecia keratinocitelor fa de injuria
potenial indus de activarea C. Acestea sunt reprezentate de:
Receptorul 1 pentru C CR1 (CD35) protein membranar cofactor
exprimat de keratinocite i de majoritatea celulelor sanguine
periferice, care leag fragmentul C3b.
Cofactorul membranar al proteolizei MCP (CD46) protein cofactor
1 membranar care se gsete n spaiile intercelulare ale epidermului
30
(mai ales n poriunea sa bazal) i pe celulele endoteliale dermice i

care degradeaz fragmentul C3b.
DAF (CD55, factor accelerator al dezintegrrii) protein membranar
similar ca structur MPC ancorat la membrana bazal i prezent i
pe fibrele elastice dermice i care intervine n reglarea generrii
convertazelor i n diminuarea stabilitii acestora.
CD59 protein membranar inhibitoare a sistemului C produs
constituional de keratinocite i a crei activare induce producerea
citokinelor interleukinele IL1, IL6 i GM-CSF (factorul stimulator al
coloniilor granulocite/macrofage).
Unele proteine membranare sunt utilizate de ctre microorganisme
pentru a-i crea ci de acces n celulele gazd. Astfel, CR2 (receptorul 2
pentru C) de pe limfocitele T i B acioneaz ca receptori pentru virusul
Epstein-Barr, iar MPC i DAF acioneaz ca receptori pentru virusul rujeolic i
echovirusuri. Proteina MPC exprimat de keratinocite poate constitui, de
asemenea, receptor pentru proteina M a streptococului grup A.
Radiaiile UV stimuleaz nivelul MPC, DAF i CD59.
Metaboliii acizilor grai polinesaturai
Acidul linoleic este cel mai bine reprezentat acid gras polinesaturat n
pielea normal. Deficitul su determin o pierdere excesiv de ap dar
i o dezordine cutanat scuamoas caracteristic, ceea ce denot o
implicare a sa n reglarea proliferrii epidermice. 15 lipoxigenaza
epidermic metabolizeaz acidul linoleic n acid 13-hidroxi-
octadecadienoic (13-HODE), metabolit major i mici nivele de 9-
HODE. Acidul 13-HODE este apoi metabolizat n 1-acil-2-glicerol-
HODE care inhib selectiv izoforma a proteinkinazei C asociat
membranelor epidermice, ducnd la inhibarea hiperproliferrii
epidermice.
Acidul arahidonic ocup locul al doilea ca importan, constituind 9%
din totalul acizilor grai ai fosfolipidelor epidermului. El este eliberat din
fosfolipidele membranare prin aciunea fosfolipazei A2 citozolice
prezent n straturile superioare ale epidermului i indus sub aciunea
radiaiilor UV sau de substane chimice sau ali factori ce lezeaz
pielea. Prezena acestei enzime se coreleaz cu funcii cutanate
normale precum proliferarea i diferenierea celular, vindecarea
plgilor i aprarea antibacterian.
Acidul arahidonic eliberat poate fi convertit prin peroxidare
enzimatic i ciclooxigenare fie n prostaglandine (PG E2, PG F2, PG
D2), fie n acid 15-hidroxi-eicosatetraenoic (15-HETE).
Prostaglandinele i leucotrienele
Dou tipuri de enzime (sintetaze), cunoscute i ca ciclooxigenaze
(COX) sunt implicate n conversia acidului arahidonic n prostaglandine: COX-
1 (constituional), care menine nivelul bazal al prostaglandinelor necesar
31
funciei epiteliale fiziologice i COX-2 (indus) care survine sub aciunea unor
stimuli proinflamatori i a radiaiilor UV. COX-1 este exprimat n mod
fiziologic de keratinocitele epidermului, de celulele endoteliale ale vaselor mici
sanguine i de epiteliul glandelor sudoripare. Expresia COX-2 este sczut n
condiii fiziologice i este limitat la cteva keratinocite bazale epidermice.
Nivelul COX-2 crete mult n tumorile epiteliale precum carcinomul
spinocelular.
PG E2 joac un rol important n piele n meninerea homeostaziei i n
procesele reparatorii epidermice cnd nivelul lor crete semnificativ.
Keratinocitele i celulele Langerhans exprim cte dou tipuri de
receptori specifici pentru PG E2.
15-HETE i leukotrienele
Cea de-a doua cale de conversie a acidului arahidonic utilizeaz 15-
lipooxigenaza epidermic i genereaz 15-HETE mediator al funciilor
epiteliale bazale.
Leucotriena LT B4 este prezent n keratinocite n condiii normale la
nivele mici i este proinflamatoare. Nivelul ei poate crete printr-un proces de
sintez transcelular sub aciunea unei hidrolaze LT A4 din keratinocitele
bazale i suprabazale asupra derivatului LT A4 din PMN activate. LT B4 este
un chemoatractant puternic pentru leucotriene i PMN, afecteaz
permeabilitatea vascular i fluxul sanguin i stimuleaz sinteza de ADN n
keratinocitele cultivate. Ea se gsete la nivel crescut n leziunile de psoriazis.
Imunoglobulinele secretorii
Receptorii pentru imunoglobulinele secretorii sunt localizai n pielea
normal de-a lungul membranei bazale epidermice sau focal pe suprafaa
keratinocitelor, n glandele sebacee i unele poriuni ale glandelor sudoripare
ecrine. Keratinocitele pot interaciona cu Ig A, fapt relevant pentru dermatita
herpetiform, de exemplu, n care sunt prezente depozite de Ig A sub
membrana bazal epidermic. Prezena Ig A n sebum i secreia sudoral ar
putea juca un rol n inactivarea microorganismelor invadante ale pielii.
Citokinele i chemokinele
Keratinocitele sunt o surs important de citokine i chemokine.
Citokinele sunt mediatori polipeptidici solubili cu rol de pivot n
comunicarea dintre celulele sistemului hematopoietic i alte celule ale
organismului i sunt parte integrant a reactivitii imune nnscute.
Ele posed dou trsturi eseniale: pleiotropismul (capacitatea de a
exercita activiti biologice diverse cu efecte multiple n diferite tipuri
celulare responsive) i redundana (abilitatea mai multor citokine de a
induce acelai rspuns tisular, astfel nct absena uneia este
compensat de prezena altor citokine cu bioactivitate similar).
Din punct de vedere funcional exist dou categorii de citokine:
citokine primare, care prin ele nsele induc expresia moleculelor de
adeziune celular pe celulele endoteliale (ICAM-1 (molecula 1 de
32
adeziune intercelular), VCAM-1 (molecaula 1 de adeziune a celulelor

vasculare), selectine i ali membri ai superfamiliei imunoglobulinelor),
induc producia altor citokine de ctre o varietate de celule i induc
expresia chemokinelor ce asigur migrarea direcionat a leucocitelor
spre aria cutanat inflamat (de exemplu familia IL1, TNF) i citokine
secundare care apar ca rezultat al stimulrii celulare de ctre citokinele
primare.
Keratinocitele sunt sursa major de citokine n piele, factorii
stimulani ai expresiei lor fiind traumatismele, infeciile bacteriene,
radiaiile UV, iritanii chimici.
Citokinele produse de keratinocite formeaz cteva subclase:
proinflamatorii, imunomodulatoare, factori de cretere, factori
stimulatori ai coloniilor celulare i interferoni.
Chemokinele constituie o superfamilie de citokine secundare, formate
din proteine mici, cu greutate molecular 8-10 kDa care, din punct de
vedere funcional, se grupeaz n dou categorii: chemokine ce
mediaz atracia i recrutarea celulelor imune n ariile inflamate
(RANTES (regulated on activation, normal T cell expressed and
secreted), MIP-1/ (macrophage inflammatory protein) i LARC (liver
and activation-regulated chemokine)) i chemokine cu rol n cile de
migrare constituionale sau homeostazice (SLC (secondary lymphoid-
tissue chemokine)i SDF1 (stromal derived factor 1)). Deci cele dou
funcii majore ale chemokinelor sunt dirijarea leucocitelor conform
gradientului chemotactic tisular i stimularea legrii leucocitelor la
liganzii de pe suprafaa celulelor endoteliale prin intermediul
integrinelor, facilitnd astfel adeziunea leucocitelor la endoteliu i
extravazarea lor n esuturi.
De asemenea, chemokinele i receptorii lor sunt implicate n
migrarea celulelor dendritice rezidente cutanate (celulele Langerhans i
celulele dendritice dermice) spre ganglionii limfatici de drenaj prin
vasele limfatice aferente, n vederea iniierii rspunsurilor imune
dobndite. Alte funcii importante sunt: controlul angiogenezei
tumorale, dezvoltarea neural, metastazarea cancerelor, n
hematopoez i bolile infecioase. Ele intervin n dermatita atopic,
psoriazis, infecii cu HIV, CMV, HVH8 (herpes virus hominis 8).
Interaciunea keratinocite-celule Langerhans
Funcia celulelor Langerhans este reglat prin variate citokine
produse de keratinocite:
o GM-CSF esenial pentru viabilitatea celulelor Langerhans;
o IL1 poteneaz funcia celulelor Langerhans de prezentare a
antigenelor;
o IL12 stimuleaz producerea IFN- n celulele T responsive;
o IL10 inhib expresia ICAM-1 pe celulele Langerhans, diminund
astfel interaciunea lor cu celulele T pozitive pentru LFA (antigenul
33
funciei leucocitare) i previne stimularea CD80 pe celulele

Langerhans, ducnd la inhibarea rspunsului celulelor Th1;
o TGF 1 (transforming growth factor) intervine n sinteza
granulelor Birbeck din celulele dendritice indus n culturi de GM-
CSF i IL4;
o IL1 i TNF rol cheie n migrarea celulelor Langerhans din
epiderm spre ganglionii limfatici.
Interaciunea keratinocie-celule T
Keratinocitele produc dou citokine ce promoveaz creterea i
activarea limfocitelor T: IL7 care este implicat n traficul limfocitelor T
n epiderm prin intermediul efectelor sale asupra aderrii celulelor T la
laminina 5 i IL15 care stimuleaz (ca i IL2) proliferarea celulelor T i
activarea celulelor NK.
IFN produs de celulele T activate din pielea inflamat stimuleaz
keratinocitele prin intermediul receptorilor specifici de pe suprafaa lor,
inducnd expresia HLA-DR i ICAM-1. (Expresia ICAM-1 pe
keratinocite poate fi indus de TNF). Aceasta permite interaciunea
dintre celulele T i keratinocite via LFA1 i respectiv ICAM-1, mediind
infiltrarea cu celule T a epidermului.
Interaciunea keratinocite-celule endoteliale
Celulele endoteliale dermice produc, sub influena IL1 i TNF
keratinocitar, o varietate de citokine (IL1, IL6, PG I2, NO (oxid nitric),
PAF (factorul activator al plachetelor)) i exprim ICAM-1 i VCAM-1.
Expresia crescut a moleculelor de adeziune i efectul vasodilatator al
PG I2 i NO faciliteaz migrarea limfocitelor T din circulaie n piele n
cursul procesului inflamator.
Keratinocitele sintetizeaz, de asemenea, VEGF (factorul de
cretere a endoteliului vascular) care determin proliferarea celulelor
endoteliale dermice prin intermediul a doi receptori pentru VEGF: kdr i flt-1.
Interaciunea keratinocite-fibroblati
PDGF (factorul de cretere derivat din plachete) derivat din
keratinocite stimuleaz proliferarea fibroblastelor, celulelor musculare
netede, celulelor endoteliului microvascular i acioneaz ca un
chemoatractant pentru fibroblaste, PMN, monocite i celule musculare
netede n timpul vindecrii plgilor.
Fibroblastele sintetizeaz, la rndul lor, un factor de cretere
hepatocitar (HGF) care induce producerea de VEGF de ctre
keratinocite.
Interaciunea keratinocite-leucocite
Keratinocitele bazale sunt capabile s produc constituional
chemokine responsabile de traficul celulelor T (chemokina CCL27) i al
celulelor Langerhans (chemokina MIP 3-CCL20) n epidermul pielii
inflamate i normale. n boli inflamatorii precum psoriazisul, IFN
produs de limfocitele Th1 induce sinteza de ctre keratinocite a
34
chemokinelor CXCL9 (Mig) i CXCL10 (IP-10 proteina 10 interferon-

inductibil) care sunt chemoatractani pentru celulele Th1 acivate
(pozitive pentru CXCR3 receptorul 3 al chemokinei CXC). IFN i
TNF induc, de asemenea, producerea de CCL5 (RANTES) i a
chemokinei CCL2 (MCP-1) de ctre keratinocite care pot atrage nu
numai limfocite T activate, dar i monocite, celule dendritice, celule NK
i, n cazul CCL5 eozinofile, asigurnd totodat expresia receptorilor
corespunztori pe aceste tipuri celulare.
Inhibitorii de citokine
Citokinele sunt modificatori poteni ai rspunsurilor biologice. Ele
sunt eliberate local i tranzitoriu, producerea i funciile lor fiind reglate
prin mecanisme variate. Eliberarea lor permanent se coreleaz cu
cronicitatea bolilor.
Administrarea local n scop terapeutic (n tratamentul
melanomului malign, de exemplu), spre deosebire de cea sistemic, de
citokine precum GM-CSF sau IL12 s-a soldat cu rezultate promitoare.
Inhibitorii activitii citokinelor precum antagonitii naturali ai IL1
IL1ra, anticorpii antiTNF i receptorul 1 recombinat solubil pentru TNF
(TNFR1) sunt aprobai pentru utilizare clinic. Antagonitii de TNF i-
au dovedit eficiena n tratamentul psoriazisului.
Neuropeptidele
Sunt substane eliberate de fibrele nervoase senzoriale sau autonome
din piele ca rspuns la stimuli fizici, chimici, injurii termice sau iradiere UV.
Celulele imunocompetente i unele celule epidermice sunt capabile s
sintetizeze ele nsele o varietate de neuropeptide: substana P, peptidul legat
de gena calcitoninei (CGRP), somatostatina, peptidul vasoactiv intestinal
(VIP), polipeptidul pituitar activator al adenilatciclazei (PACAP) i peptidele
derivate din proopiomelanocortin (POMC).
Substana P, alturi de alte neuropeptide, moduleaz producerea
citokinelor proinflamatorii i imunomodulatoare de ctre variate tipuri
celulare inclusiv keratinocite, proliferarea celulelor T i B, activitatea
celulelor NK i mastocitelor i expresia moleculelor de adeziune ICAM-
1 i VCAM-1 de ctre celulele endoteliale. Substana P promoveaz
inducerea hipersensibilitii de contact la haptene.
IL1 determin o cretere a producerii de substan P derivat din
neuronii simpatici n dezordini inflamatorii cutanate precum dermatita
atopic, psoriazis. La cei cu dermatit atopic substana P regleaz
proliferarea i producerea de citokine ca rspuns la alergenii paraziilor
din praful de cas.
Peptidul legat de gena calcitoninei (CGRP) eliberat din fibrele
nervoase eferente contribuie la neuroinflamaie prin inducerea
vasodilataiei i extravazrii plasmocitelor.
n epiderm, nervii coninnd CGRP sunt asociai celulelor
Langerhans; se cunosc efectele inhibitorii ale neuropeptidelor asupra
35
funciei de prezentare a antigenului a celulelor Langerhans, care par s

fie mediate de IL10 eliberat de acestea. CGRP inhib, de asemenea,
inducerea hipersensibilitii de tip ntrziat i de contact. Nivelul ei n
piele crete dup iradiere UV, ceea ce sugereaz implicarea CGRP n
imunosupresia indus de radiaiile UV. La nivelul dermului CGRP
stimuleaz proliferarea i producerea de IL8 de ctre celulele
endoteliale i stimuleaz expresia de ctre acestea a moleculelor de
adeziune. Alte efecte imunomodulatoare mediate de CGRP sunt:
inhibarea proliferrii induse de mitogeni sau antigene a celulelor
mononucleare sanguine i a producerii de citokine precum i
stimularea chemotactismului pentru celulele T.
Neuropeptidul Y se gsete n fibrele nervoase perivasculare cutanate,
avnd rol n reglarea fluxului sanguin cutanat prin efect vasoconstrictor
mediat de receptorul Y2, n fibrele nervoase ale stratului bazal
epidermic i asociat glandelor sudoripare, sugernd un rol n reglarea
secreiei lor.
Somatostatina
Varianta biologic activ de somatostatin cu 14 aminoacizi se
gsete n epiderm i pe membrana celulelor Langerhans, iar n dermul
papilar este asociat cu corpusculii Meissner. Este produs, de
asemenea, de mastocite i PMN. Vasele sanguine, muchii netezi,
glandele sudoripare i fibroblatii din derm exprim receptori pentru
somatostatin. Efectele imunomodulatoare explic utilizarea
somatostatinei n tratamentul psoriazisului.
VIP vasopeptidul intestinal face parte din familia glucagon-
secretinelor i este secretat de fibrele nervoase din jurul ducturilor
glandulare, celulelor mioepiteliale ale glandelor sudoripare ecrine, din
jurul segmentului arterial al plexurilor vasculare superficial i profund i
adiacente foliculilor piloi.
VIP induce vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare i
regleaz fluxul sanguin i eliberarea de histamin de ctre mastocite
(Ig E independent). VIP inhib reaciile alergice de contact, n parte
prin stimularea producerii de IFN de ctre celulele T periferice, scade
secreia de Ig A i stimuleaz producerea de Ig M de ctre celulele B.
PACAP polipeptidul pituitar activator al adenilatciclazei n varianta
PACAP38 este localizat predominant n fibrele nervoase dermice
aproape de jonciunea dermo-epidermic, perifoliculi piloi,
perivascular i periglande sudoripare i are efect inhibitor asupra
inducerii hipersensibilizrii de contact i asupra prezentrii antigenului
de ctre celulele Langerhans limfocitelor T-antigen specifice i
stimulator asupra eliberrii de histamin din mastocite.
POMC proopiomelanocortina este un neurohormon produs de
glanda pituitar i constituional sintetizat ca prohormon ce urmeaz a
fi activat prin serin-proteaze specifice de o varietate de tipuri celulare.
36
Hormoni peptidici activi sunt: , , MSH (hormonul stimulator

melanocitar), ACTH (hormonul adrenocorticotrop), CLIP (peptidul
corticotropin-like al lobului intermediar), -LPH (hormonul -lipotropic)
i -EP (-endorfina). n piele, peptidele derivate din POMC sunt
prezente constituional n keratinocite, melanocite, celulele
Langerhans, fibroblati, celulele endoteliale microvasculare.
Efectele pleiotrofice ale acestor peptide POMC sunt mediate de 5
tipuri de receptori melanocortinici a cror expresie este tisular-specific.
Receptorul melanocortinic 1 uman (MC-1R) leag cu cea mai mare
afinitate -MSH (hormonul stimulator melanocitar) i este exprimat de
celulele T i B, celulele prezentatoare de antigen (macrofage, celule
dendritice, celule epidermice keratinocite, melanocite i celule
dermice fibroblati, celule endoteliale), de structuri anexiale (foliculi
piloi, glande sudoripare i sebacee). Expresia acestor receptori este
stimulat de IL1, de iradierea UV i de -MSH nsui.
Receptorul MC-2R se leag specific de ACTH n timp ce MC-3R i
MC-4R sunt exprimai mai ales n SNC. MC-5R este exprimat la nivele
sczute de glandele sebacee i poate fi stimulat de -MSH.
Peptidele POMC, mai ales -MSH sunt modulatori poteni ai
rspunsurilor inflamatorii i imune celulare.
-MSH inhib producerea citokinelor proinflamatorii (IL1, TNF,
IL6), inhib producerea citokinelor imunomodulatoare (IFN, IL4, IL13)
i stimuleaz producerea citokinelor antiinflamatorii (IL10). -MSH
inhib, de asemenea, eliberarea de histamin i scade sinteza mARN-
ului specific pentru IL1, TNF i limfotactin n mastocite.
-MSH are aciune sinergic cu IL1 n stimularea celulelor
endoteliale microvasculare dermice n a secreta nivele crescute de IL8.
El, ns, inhib expresia moleculelor de adeziune ICAM-1, VCAM-1 i
selectina E indus de LPS (lipopolizaharide), eseniale pentru
recrutarea leucocitelor i extravazarea lor prin peretele vascular.
Receptorii activai de protein-kinaze (PAR)
Subset nou de 7 receptori transmembranari activai prin clivajul
proteolitic al N terminal indus de serin-proteaze. n piele PAR1 (sensibil
la trombin) i PAR2 (sensibil la tripsin i triptaz) sunt exprimai de
keratinocite, celule endoteliale, fibroblati (PAR1), glande sudoripare,
celule dendritice i fibre nervoase senzitive aferente (PAR2) i sunt
implicai n reglarea inflamaiei cutanate.
Receptorul vaniloid 1 (VR-1) este un receptor polimodal ce rspunde
la vaniloizi precum capsaicina (inductor al durerii), dar i la factori
nociceptivi ce survin n cursul injuriei tisulare (cldur, protoni).
n piele este exprimat de fibrele nervoase senzitive, pe
keratinocitele bazale, mastocite, pe vasele sanguine dermice, foliculii
piloi, sebocitele difereniate, ducturile glandelor sudoripare i
poriunea secretorie a glandelor sudoripare ecrine.
37
Activarea VR-1 epidermic poate juca un rol n inducerea inflamaiei

ca rspuns la stimuli chimici nocivi.
Deci:
1. Componentele umorale ale sistemului imun cutanat sunt reprezentate de:
componente ale C;
metabolii polinesaturai ai acizilor grai;
prostaglandine i leukotriene;
Ig secretorii;
citokine i chemokine;
Neuropeptide;
2. Componentele C produse de keratinocite sunt factorul C3 i B implicai n
calea alternativ de activare a C. Producerea simultan de proteine
reglatoare ale C asigur protecia keratinocitelor de injuria mediat de C.
3. Acidul linoleic i arahidonic sunt produi de keratinocite i metabolizai n
epiderm la 13-HODE i, respectiv, PG E2, sau 15-HETE. Aceti metabolii
sunt implicai n reglarea funciei celulelor epidermice. Mici nivele de LT B4
(chemoatractant pentru limfocitele T i PMN) sunt produse din acidul
arahidonic.
4. Componentele secretorii ce leag Ig A sunt prezente pe keratinocite,
glande sudoripare i sebacee i iau parte la sistemul defensiv cutanat.
5. Citokinele produse de keratinocite au efecte paracrine pe celulele
Langerhans, limfocitele T, celulele endoteliale i fibroblati. Ele determin,
de asemenea, i modularea viabilitii, proliferrii, producerii de citokine de
ctre celulele int, precum i modularea expresiei moleculelor de
adeziune i a traficului acestora.
6. Chemokinele produse de keratinocite atrag celulele T, celulele Langerhans
i alte celule imune spre piele.
7. Neuropeptidele sunt eliberate de fibrele nervoase senzoriale sau
autonome din piele. Ele moduleaz funcia celulelor imunocompetente i
inflamatorii cutanate.
4.6. Funcia senzorial

Pielea are capacitatea s detecteze modificrile din mediul
nconjurtor i s transmit aceste informaii ctre sistemul nervos central
pentru prelucrare.
Senzaiile de atingere, presiune, frig, cald i durere sunt percepute de
ctre piele prin intermediul unor receptori specifici: corpusculii Meissner pentru
atingere, corpusculii Vater-Pacini pentru presiune, corpusculii Krause pentru
frig, organele terminale Ruffini pentru cald, terminaiile nervoase libere pentru
durere. Pruritul este strns legat de durere i ambele sunt transmise de ctre
aceeai receptori.
Fibrele senzoriale pot conine una sau variate neuropeptide care pot
aciona ca mediatori ai inflamaiei.
38
PATOLOGIE DERMATOLOGIC
Capitolul II Procesele patologice cutaneo-mucoase i expresia lor

clinic
1. Reacii patologice de baz la nivelul tegumentului
1.1. Reacii patologice epidermice

Perturbri ale kineticii celulelor epidermice
Acantoza este o ngroare a stratului spinos prin creterea populaiei
celulare.
Granuloza este ngroarea stratului granulos.
Hiperkeratoza este ngroarea stratului cornos printr-o producie
crescut sau reducerea descuamrii corneocitelor.
Atrofia epidermului reprezint diminuarea volumului celulelor
germinative i aplatizarea rete ridges.
Perturbri ale diferenierii celulelor epidermice
Parakeratoza este o cornificare defectuoas i accelerat care duce la
retenia unor nuclei picnotici n celulele epidermice. Stratul granulos este rudimentar
sau poate s nu fie prezent i stratul cornos conine nuclei picnotici i alte organite
ntr-o reea citoplasmic dens de fibre de keratin (exemplu, psoriazisul).
Diskeratoza este o cornificare prematur a unor celule individuale din
straturile viabile ale epidermului.
Celulele diskeratotice au o citoplasm eosinofil, un nucleu picnotic,
filamente de keratin aranjate n agregate perinucleare. Distrugerea citoscheletului
celular determin o pierdere a abilitii celulei de a-i ajusta forma. Celula tinde s
se rotunjeasc i i pierde legturile cu celulele nconjurtoare.
Diskeratoza este asociat cu acantoliza (exemplu, diskeratoza
folicular).
Perturbri ale coeziunii epidermice
Acantoliza este o pierdere primar a coeziunii celulelor epidermice.
Iniial se produce o separare la nivelul zonelor interdesmosomale ale
membranei celulare a keratinocitelor urmat de dezintegrarea i dispariia
desmosomilor. Celulele se rotunjesc i rezult spaii intercelulare i
despicturi. Influxul de serozitate din vasele dermice duce la formarea de
caviti cu lichid. Celulele rmn metabolic active un timp, apoi se produce
degenerarea i moartea acestora, ca un fenomen secundar (exemplu,
pemfigusul vulgar).
39
Spongioza este o pierdere secundar a coerenei dintre celulele

epidermice datorit unui influx de serozitate din derm n compartimentul
intercelular al epidermului. Celulele epidermice rmn n contact una cu alta
numai la nivelul desmosomilor i iau o aparen stelat. Prin ruperea i liza
unor celule individuale rezult microcaviti i se formeaz vezicule
spongiforme (exemplu, eczema).
Pustula spongiform rezult prin migrarea leucocitelor n epiderm,
separarea celulelor epidermice i distrugerea lor (exemplu, psoriazisul).
1.2. Perturbri ale coeziunii dermo-epidermice

Flictenizarea epidermolitic rezult din citoliza celulelor bazale
(exemplu, epidermoliza buloas simpl).
Flictenizarea joncional se produce prin apariia unei despicturi la
nivelul laminei lucida, acompaniat de un influx de serozitate din vasele
dermice (exemplu, pemfigoidul bulos).
Flictenizarea dermolitic se produce printr-o separare dermo-
epidermic sub lamina bazal (exemple, epidermoliza buloas recesiv,
dermatita herpetiform, porfiria cutanat tardiv).
1.3. Reacii patologice dermice

Reaciile inflamatorii sunt:
o vasodilataia;
o creterea permeabilitii i edemul;
o infiltratul celular.
Infiltratul acut conine polimorfonucleare.
Infiltratul cronic nespecific este limfohistiocitic.
Infiltratele cronice specifice sunt caracteristice: n tuberculoz
(celule gigante, celule epitelioide, limfocite, necroz de cazeificare n
centru), n lepr (histiocite cu aspect spumos), n sifilis (plasmocite) .a.
Hemoragia
Hiperplazia (procese proliferative)
Atrofia (procese atrofice)
Necroza (moartea dermului)
Procese degenerative, cu depunerea de substane anormale
(fibrinoid, amiloid, mucin, calciu .a.)
1.4. Reacii patologice hipodermice

Procese inflamatorii
Necroza
Lipogranulomul
Hiperplazia
40
2. Morfologia leziunilor cutaneo-mucoase
2.1. Leziunile cutanate primare

Leziunea cutanat primar este leziunea iniial care nu a fost alterat
de traumatism, manipulare (grataj, frecare) sau regresia natural.
Prin modificri de culoare ale tegumentului sau mucoaselor
Macula (pata) este o leziune circumscris, plan, care difer de pielea
normal care o nconjoar prin culoare. Mrimea i forma sunt variabile.
Tipuri de macule:
o prin anomalii vasculare:
macule eritematoase (prin dilataie capilar sau congestie), de
culoare roie, disprnd la vitropresiune.
n cazul unei congestii active (interesarea vaselor de tip
arterial), culoarea petelor variaz de la roz la rou aprins, se
nregistreaz cldur local, eritemul disprnd la vitropresiune
dar refcndu-se rapid. n cazul unei congestii pasive
(interesarea vaselor de tip venos), culoarea petelor este
violacee, sunt reci, dispar la vitropresiune i se refac mai lent.
Exemple: psoriazisul, eczema, lupusul eritematos,
erizipelul, eritemul polimorf, eritemul pernio .a.
macule purpurice (prin extravazarea globulelor roii), sunt iniial
roii-violacei, apoi glbui-verzui i maronii i nu se reduc prin
diascopie. Peteiile sunt mici, punctate, echimozele sunt mai
mari. Leziunile liniare au denumire de vibices.
Exemple: purpurele.
o prin anomalii ale melaninei:
macule hipercrome sau pigmentare (prin exces de melanin),
au o culoare de la brun deschis la maro nchis spre negru,
mrimi i forme variabile, margini mai bine sau mai puin bine
delimitate. Pot fi primitive, aprnd ca atare de la nceput i
secundare, urmnd altor leziuni. Cele primitive pot fi
congenitale (cu determinism genetic) i dobndite.
Exemple:
macule hipercrome primitive congenitale: efelidele, nevii
pigmentari plani, petele hepatice din neurofibromatoz .a.
macule hipercrome primitive dobndite: cloasma (melasma),
alte melanoze, melanodermii .a.
macule hipercrome secundare: lichen plan, sifilide pigmentare .a.
macule hipocrome-acromice (prin diminuarea sau lipsa
melaninei), au o culoare alb, mrimi i forme variabile, margini
regulate sau neregulate, bine delimitate sau ru delimitate. Pot
fi primitive sau secundare. Cele primitive pot fi congenitale (cu
determinism genetic) i dobndite.
Exemple:
41
macule acromice primitive congenitale: albinismul,

piebaldismul (albinism parial), nevii acromici .a.
macule acromice primitive dobndite: vitiligo.
macule acromice secundare: psoriazis, sifilis secundar,
pitiriazis acromic .a.
o artificiale, datorate altor substane pigmentate.
Exemple: carotenemia (culoare portocalie prin exces de
caroten, n special la nivelul palmelor i tlpilor), icterul (culoare
galben a tegumentului i sclerelor), licopenaemia (culoare
galben a tegumentului prin exces de licopen, pigment din
tomate), tatuaje (accidentale sau voite, n scop estetic) .a.
Termenul de plac definete o modificare de culoare care nu
depete mrimea unei palme de adult, iar acela de placard, o modificare de
culoare cu dimensiuni care depesc mrimea unei palme.
Leziuni solide
Sunt leziuni care proemin sau nu la suprafaa tegumentului sau
mucoasei, au consistena de la moale crnoas la dur lemnoas.
Papula este o leziune proeminent, mic (mai puin de 0,5 cm n
diametru), de culoare variabil (roie, violacee, glbuie, maronie), solid,
rezolutiv (nu las sechele).
Suprafaa papulei poate fi:
o acuminat (cu un vrf ascuit): miliaria rubra;
o convex (en dme): sifilide secundare;
o plan: lichenul plan.
Tipuri histologice:
o epidermic (prin creterea numrului de rnduri ale celulelor
epidermice); exemplu: veruca plan. Veruca plan este o papul
rotunjit sau poligonal, cu suprafaa plan, de culoarea pielii sau
maronie.
o dermic:
prin edem dermic: papula urticarian sau placa urticarian. Este
o papul rotunjit (3-4 mm n diametru) sau plac (10 cm i mai
mult n diametru), de culoare roie sau alb porelanic
(culoarea depinde de intensitatea edemului, fiind roie cnd
edemul este mai puin important i alb, cnd edemul este
important), elastic, fugace (aspect caracteristic), disprnd n
cteva ore, pruriginoas.
Forma poate fi rotund, ovalar, inelar, serpiginoas.
Marginile sunt nete, dar nu stabile (se schimb).
Histologic este un edem n poriunea superioar a dermului.
Exemple: urticaria, ocazional dermatita herpetiform,
pemfigoidul bulos.
42
Dermografismul este o leziune urticarian produs prin

apsarea pe tegument cu unghia sau un instrument bont, la
persoane cu urticarie n special, dar i la persoane cu o
reactivitate vascular perturbat.
prin infiltrat dermic: papula din sifilisul secundar.
Este o papul rotunjit sau ovalar, de 3-4 mm n diametru,
roie-maronie, cu o scuam fin ca un coleret, la periferie,
nedureroas, nepruriginoas; cnd este situat pe mucoase se
erodeaz cu uurin.
o dermo-epidermic, rezultnd din hiperplazia componentelor
celulare ale epidermului i un infiltrat la nivelul dermului.
Exemplu: lichenul plan.
Papula din lichenul plan este o papul poligonal sau
rotunjit, mic (1-5 mm diametru), violacee, cu suprafaa plan,
acoperit de o reea albicioas (striul Wickham), strlucitoare
ntr-o anume inciden a luminii, pruriginoas. Papulele
conflueaz n plci i placarde.
Tuberculul, este o leziune solid mai mare dect papula, dar tot de
civa milimetri diametru, proeminent sau nu, de culoare variabil (roie,
violacee, maronie, glbuie), de consisten moale sau ferm. Se poate ulcera
sau nu, dar se vindec ntotdeauna cu o cicatrice.
Histologic este un infiltrat la nivelul dermului.
Exemple: lupusul tuberculos, sifilidele teriare, lepra.
Tuberculul din lupusul tuberculos proemin sau nu la suprafaa pielii,
are culoare roie brun, o consisten moale (se poate ptrunde cu un stilet
ca n brnz sau unt). Leziunile profunde se evideniaz mai bine prin
diascopie, ca mici grune glbui, ca jeleul de mere. Tuberculii proemineni se
ulcereaz cel mai adesea (excepie, lupusul tuberculos mixomatos, tumidus),
cei plani, cu dezvoltare doar profund, nu se ulcereaz, dar vindecarea este
ntotdeauna cu cicatrici.
Obinuit tuberculii din lupusul tuberculos se grupeaz n plci sau
placarde, n centrul acestora aprnd cicatrici, pe care pot fi tuberculi de
recidiv.
Tuberculul din sifilisul teriar (sifilide tuberculoase sau nodulare teriare)
este proeminent, de culoare roie-maronie, mai mare de 5 mm n diametru,
dur, se ulcereaz i las o cicatrice atrofic. Tuberculii se grupeaz n plci
figurate, cu cicatrizare central i extensie periferic.
Tuberculul din lepr este proeminent, roietic sau pigmentat, se
ulcereaz i determin distrucii.
n terminologia anglo-saxon, tuberculul nu apare ca o leziune
separat, fiind inclus la noduli.
43
Nodulul este o leziune rotund sau ovalar, de mrime variabil (> 5

mm, putnd atinge centimetri n diametru), de culoare roie, violacee, glbuie,
maronie. Suprafaa poate fi neted sau aspr (keratozic), se poate ulcera.
Consistena poate fi moale (crnoas), ferm sau dur. Poate fi cald, dureros
sau nedureros (neinflamator).
Tipurile histologice sunt:
o epidermic: keratoacantomul;
o dermo-epidermic: mycosis fungoides;
o dermic: granulomul inelar;
o dermo-hipodermic: eritemul nodos, hipodermitele nodulare etc.
o hipodermic.
Goma este o leziune granulomatoas nodular, cu evoluie stadial

(cruditate, ramolire, ulcerare, cicatrizare).
Exemple: tuberculoz (goma tuberculoas), sifilis tardiv, micoze
subcutanate.
Goma tuberculoas este un nodul subcutanat ferm, mobil iniial, care
devine fluctuent, prinde partea superficial a pielii i se ulcereaz. Se vindec
cu o cicatrice hipertrofic.
Goma sifilitic are aceeai evoluie stadial. Se vindec cu o cicatrice
atrofic.
Vegetaia este o ridictur pediculat, roie, moale, cu suprafaa

neted sau neregulat.
Vegetaiile se aglomereaz n mase conopidiforme, cu suprafaa
umed, macerat, mai ales n localizrile mucoase. Pe tegument suprafaa
poate fi acoperit de scuame uscate, keratozic (verucozitate).
Exemple: condylomata acuminata (veruci ano-genitale), pemfigus
vegetant, piodermit vegetant, veruci vulgare, tuberculoz verucoas .a.
Tumora este o leziune proliferativ, de mrime i form variabile, de

culoare ca i a pielii normale, roie, violacee, glbuie, maronie etc., de
consisten moale, ferm sau dur, cel mai adesea nedureroas. Evoluia
poate fi benign sau malign.
Exemple: papilomul, keratoacantomul, angiomul, lipomul, nevii,
carcinoamele, sarcomul, melanomul .a.
Leziuni cu coninut lichid

Vezicula este o leziune de dimensiuni mici (sub 5 mm n diametru),
plin cu lichid clar (serozitate), proeminent. Poate avea lichid sub tensiune,
fiind bombat, sau poate fi flasc.
Vezicula parenchimatoas, produs printr-o degenerescen
balonizant a celulelor epidermice este bombat, rezistent (exemple, herpes
simplu, herpes zoster, varicela).
44
Vezicula spongiform, produs prin spongioz (edem, intercelular i

ruptura celulelor individuale) este flasc, puin rezistent, deschizndu-se
rapid (exemplu, eczema).
Bula este o leziune cu lichid clar, seros, mai mare de 0,5 cm, sub
tensiune sau flasc.
Tipuri histologice:
o bula superficial (subcornoas): exemplu, impetigo.
Bula din impetigo poate fi mic (impetigo streptococic) sau mare
(impetigo stafilococic), se usuc rapid formndu-se o crust glbuie,
mieliceric.
o bula mijlocie (acantholitic): exemplu, pemfigus vulgar.
Bulele din pemfigus vulgar sunt mici, flasce, apar pe tegument
normal, se deschid repede i las eroziuni cu tendin la confluare i
extensie, ducnd la denudri ntinse. Las pigmentaii reziduale.
o bula profund (subepidermic): exemple, pemfigoid bulos,
dermatit herpetiform, porfirie cutanat tardiv, eritem polimorf .a.
Bulele din pemfigoidul bulos sunt mari, cu lichid sub tensiune, apar
pe tegument normal sau modificat (plci urticaria-like), se deschid mai
greu, las pigmentaii reziduale.
Bulele din dermatita herpetiform sunt mici, se grupeaz n
buchete, apar pe tegument modificat (plci urticaria-like, papule), fiind
ntotdeauna precedate de prurit, usturime, durere. Pot lsa cicatrici.
Bulele din porfiria cutanat tardiv sunt mici, cu lichid sub tensiune,
dispuse pe zone de tegument descoperite (fa, urechi, decolteu, faa
dorsal a minilor). Dup deschidere rmn ulceraii care se vindec
cu cicatrici i pigmentaii.
Bulele din eritemul polimorf apar pe plci eritematoase rotunde sau
ovalare, de 1,5-2 cm diametru (aspect n cocard sau n int).
Erupia este dispus pe zonele descoperite sau acral. Pot rmne
pigmentaii reziduale.
Pustula este o leziune circumscris, proeminent, plin cu exudat

purulent, alb-glbui, glbui sau verzui-glbui. Poate varia ca mrime i form.
Tipuri:
o primitiv sau secundar;
o folicular sau nefolicular (a pielii dintre foliculii piloi);
o amicrobian (steril) sau microbian.
Exemple: foliculite (pustule primitive, foliculare, microbiene), psoriazis
pustulos (pustule primitive, nefoliculare, amicrobiene), acnee vulgar (pustule
primitive, foliculare, microbiene), herpes simplu (pustule secundare,
nefoliculare, amicrobiene), herpes zoster (pustule secundare, nefoliculare,
amicrobiene), eczem (pustule secundare, nefoliculare, microbiene), impetigo
(pustule secundare, nefoliculare, microbiene) etc.
45
2.2. Leziuni cutanate secundare

Leziunile cutanate secundare se dezvolt n timp prin evoluia
leziunilor primare sau sunt produse prin grataj, frecare sau suprainfecie.
Leziuni printr-o pierdere de substan (soluie de continuitate)

Eroziunea este o pierdere de substan superficial, de mrime i
form variabile, uzual deprimat, umed, cu suprafaa roie sau acoperit de
secreie, de o pseudomembran, baza moale sau indurat, care rezult din
lipsa n ntregime sau parial a prii viabile a epidermului. Se vindec fr
cicatrice. Poate fi rar primar, obinuit fiind secundar (dup ruperea
veziculelor, bulelor, denudarea papulelor).
Exemple: ancrul sifilitic (eroziune primar), herpesul simplu, eczema,
pemfigusul vulgar etc.
Ulceraia este o pierdere de substan profund, care rezult din

distrucia epidermului i dermului, variabil ca mrime i form, cu suprafaa
neted sau cu neregulariti, curat sau acoperit de secreie, sfacel, baza
moale sau ferm. Se vindec cu o cicatrice.
Ulcerul este o ulceraie cronic, fiind uzual rezultatul unei atingeri
vasculare i nutriii insuficiente a pielii.
Exemple: ulcerul de staz, tuberculoz, neoplazii, ancrul moale .a.
Fisura este o pierdere de substan fin, linear, cu margini bine

definite, superficial sau profund (dureroas). Se produce prin pierderea
extensibilitii pielii prin hiperkeratoz sau inflamaie. Cnd este profund las
o cicatrice.
Exemple: eczem hiperkeratozic palmar i plantar, perle etc.
Escoriaia este o leziune de clivaj cutanat linear sau punctat,

produs prin grataj n orice tip de prurit. Poate fi superficial sau profund
(acoperit de crust hematic). Cnd este profund se vindec cu o cicatrice.
Exemple: pediculoz, scabie, eczem, prurigo .a.
Lichenificarea
Este o leziune solid produs prin frecare repetat. Este o plac
ngroat, infiltrat, cu accentuarea pliurilor secundare, din ntretierea crora
rezult un cadrilaj al pielii i se nscriu nite pseudopapule.
Histologic este o proliferare a keratinocitelor i ngroarea stratului
cornos, n combinaie cu modificri ale colagenului dermului subiacent.
Exemple: eczema cronic, prurigo, neurodermatit (lichenificare
primitiv) .a.
46
Deeuri cutanate
Scuama este o leziune care rezult dintr-o descuamare insuficient
sau acumulare crescut de corneocite la nivelul stratului cornos, rezultnd
fulgi perceptibili. Este uscat, uzual gri-albicioas, de mrime i grosime
variabile, uor detaabil sau aderent.
Tipuri de scuam:
o pitiriaziform, mic i subire; exemple: pitiriazis simplu, pitiriazis
versicolor, eczematide pitiriaziforme etc.;
o psoriaziform, groas i stratificat; exemple: psoriazis,
eczematide psoriaziforme etc.;
o seboreic, glbuie-maronie, grsoas; exemplu: dermatita
seboreic;
o ihtioziform, ca solzii de pete; exemplu: ihtioza vulgar;
o cuticular i lamelar, fin, n plci relativ mari; exemplu: ihtioza
lamelar;
o exfoliativ, n lambouri mari; exemplu: eritrodermia;
o folicular, ca dopuri, spini, filamente; exemplu: keratoza folicular;
o hystrix-like, ca epii de arici; exemplu: ihtioza hystrix.
Crusta este produs prin uscarea unui exudat la suprafaa pielii

(serozitate, snge, puroi). Rezult din deschiderea veziculelor, bulelor sau
pustulelor.
Culoarea poate fi galben (uscarea serozitii), verzuie sau galben-
verzuie (uscarea unui exudat purulent), brun sau neagr (uscarea sngelui).
Exemple: impetigo (cruste galbene mielicerice), eczem (cruste
galbene), herpes simplu (cruste glbui-verzui), herpes zoster (cruste galben-
maronii sau negre), ectim (cruste maronii sau negre) etc.
Gangrena i sfacelul sunt leziuni care rezult dintr-o necroz.

Gangrena este o zon net demarcat, albastr-neagr la culoare.
Sfacelul este o membran necrotic, aderent, uscat sau un dop
necrotic cenuiu-glbui.
Exemple: gangrena prin ocluzie arterial, ulcerul de decubit (escara),
furunculul etc.
Sechele cutanate
Cicatricea este o leziune rezidual, care nlocuiete esutul normal
prin esut conjunctiv fibros pe locul unei injurii. Se remarc dispariia pliurilor
normale i anexelor pielii.
Tipuri:
o hipertrofic: proeminent, dur.
Un tip aparte de cicatrice hipertrofic este cicatricea cheloid care
este proeminent, roie, dur, dureroas.
o atrofic: subire, deprimat.
47
Exemple: tuberculoz cutanat (cicatrici hipertrofice), sifilis teriar

(cicatrici atrofice), lepr, acnee vulgar, porfirie cutanat tardiv, ectim,
herpes zoster, varicel .a.
Atrofia este o subiere a pielii.

Atrofia epidermic: pielea este subire i plisat. Este ntotdeauna
asociat cu alterarea dermului.
Atrofia dermului i hipodermului determin o depresiune a pielii; poate
fi sau nu asociat cu atrofia epidermului.
Exemple: lupus eritematos, sclerodermii (faza trzie), striuri de sarcin .a.
Leziuni cutanate speciale

Telangiectazia este o dilataie permanent a unor vase mici
superficiale (capilare, arteriole sau venule) care dispare la presiune.
Exemple: colagenoze (sclerodermie sistemic, lupus eritematos,
dermatomiozit), expunere cronic la ultraviolete, terapia topic cronic cu
steroizi, carcinom bazocelular nodular .a.
anul scabios este o ridictur n epidermul superficial produs de

un parazit ca Sarcoptes scabiei. anurile scabioase sunt localizate la pumni
i n spaiile interdigitale.
Comedonul este o colecie foliculocentric de sebum i keratin.

Poate fi deschis (punct negru) sau nchis (punct alb).
Exemplu: acneea comedonal.
Abcesul este o colecie localizat de puroi format prin necroza

esutului.
Exemplu: acneea conglobat.
Calusul este o hiperplazie local a stratului cornos, pe palme i tlpi,

datorat presiunii.
Exemplu: clavusul.
Sinusul este un conduct tapisat de un epiteliu prin care o secreie se

poate evacua.
Chistul este o cavitate tapisat de un epiteliu i umplut cu lichid.
48
Capitolul III Metodologia diagnosticului n practica dermatologic
1. Istoricul
1.1. Motivele prezentrii

nainte de stabilirea diagnosticului este necesar de a ti cnd, unde i
cum a debutat boala, cum erau leziunile iniiale i cum s-au extins i au
evoluat.
Simptomele, n particular pruritul, trebuie s fie nregistrate, ca i
factorii de agravare.
1.2. Istoricul curent i antecedentele

Orice afeciune cutanat preexistent ca i atopia (eczem n copilrie,
rinit, astm etc.) trebuie s fie nregistrate, ca i alte boli, medicamentele
prescrise, consumul de alcool, fumatul, expunerea la soare, produsele
cosmetice folosite, habitatul sau cltoriile n zonele cu climat cald, factorii
ocupaionali, ocupaiile din timpul liber, etc.
1.3. Istoricul familial

Un istoric familial ct mai complet este necesar.
Unele afeciuni dermatologice sunt determinate genetic (ihtiozele,
epidermolizele buloase, neurofibromatoza, incontinentia pigmenti etc.) i altele
au o component ereditar important (dermatita atopic, psoriazisul etc.).
Dac ali membri ai familiei au un debut recent al unei erupii cutanate
similare cu aceea a pacientului, este un aspect sugestiv pentru o boal
contagioas (infecie, infestare).
2. Examenul fizic al tegumentului

Pielea trebuie s fie examinat ntr-o lumin bun, preferabil natural.
Trebuie s fie examinat ntreaga suprafa a pielii, dar pe segmente,
de asemenea prul, unghiile i mucoasele adiacente. Palmele i plantele,
pliurile (submamar, axilar, inghinal, interfesier), urechile, nu trebuie s fie
uitate.
Este important de notat:
distribuia leziunilor
aranjamentul leziunilor
morfologia acestora
49
Distribuia
Distribuia erupiei poate fi:
localizat (exemple: erizipel, furuncul, tumor etc.).
regional: pe fa (rozaceea, lupusul eritematos, verucile plane etc.),
pe mini (dishidrozisul, verucile plane etc.), n pliuri (intertrigo, tinea,
eritrasma, dermatita atopic etc.), pe fa i mini (dermatoze de
fotosensibilitate), pe trunchi (pitiriazis versicolor) .a.
diseminat: eczema, psoriazisul, exantemele etc.
Prezena sau absena simetriei ajut la distingerea bolilor de
cauz intern de acelea de cauz extern.
generalizat: eritrodermiile.
Aranjamentul
Modalitile tipice de aranjament al leziunilor cutanate includ:
gruparea (veziculele grupate n herpesul simplu i herpesul zoster);
distribuia liniar (distribuia dermatomic n herpesul zoster, pe liniile
Blaschko n blaschkite);
aranjamentul reticular (n reea) n livedo reticularis, lichenul plan al
mucoasei orale;
aranjamentul satelit (leziuni mici n jurul unei leziuni centrale mai mari,
n melanom);
aranjamentul inelar (eritemul inelar centrifug, granulomul inelar);
fenomenul Koebner (pe leziune traumatic): psoriazisul, lichenul plan.
Morfologia
Inspecia cu o lup este util pentru a determina mrimea, forma,
culoarea, configuraia, marginaia i caracteristicile suprafeei leziunilor.
Palparea este de asemenea important pentru a determina
consistena (moale, ferm, dur), profunzimea, aderena sau mobilitatea,
prezena durerii.
Erupia cutanat poate fi monomorf sau polimorf. Pot fi de
asemenea leziuni secundare prin evoluie.
Unghiile, scalpul i prul prezint frecvent semne diagnostice i chiar
patognomonice. Membranele mucoase ale organelor genitale i gurii pot avea
modificri importante.
Examenele complementare
vitropresiunea (diascopia), cu ajutorul unei spatule de sticl, determin
dispariia eritemului i persistena purpurei, evidenierea unor leziuni
dermice (tuberculii).
gratajul metodic Brocq, cu ajutorul unei chiurete dermatologice sau
spatule de sticl, permite detaarea scuamelor cu evidenierea
50
semnului spermanetului (scuamele devin mate, albe), semnul Auspitz

(sngerarea punctiform n psoriazis).
dermatoscopia (epimicroscopia) permite un examen superficial al pielii,
cu ajutorul unor aparate optice ca dermatoscopul, stereomicroscopul,
videodermatoscopul electronic etc.
Dermatoscopia permite diferenierea tumorilor melanocitare de cele
nemelanocitare i depistarea melanomului (cu anumite limite).
examenul cu lampa Wood (lamp cu un filtru special cu oxid de nichel,
care emite lumin ultraviolet i violet), determin uneori o
fluorescen caracteristic: n microsporie (prul este verde-strlucitor),
n favus (prul este verde nchis), n eritrasm (leziunea este rou-
coral), n pitiriazis versicolor (pete de culoare glbuie), n trichomicoz
(culoare orange), n infeciile cu pseudomonas (culoare verde), n
porfirie (urina are culoare roie), n cazul alergenilor de contact
fluoresceni, etc.
citodiagnosticul Tzanck (citologia exfoliativ), din planeul unei bule
(keratinocite acantolitice n pemfigus) sau vezicule (celule gigante
multinucleate, n herpes simplex i herpes zoster).
3. Examenul general
Examenul general cuprinde totalitatea semnelor clinice evideniate prin
inspecie, palpare, percuie, ascultaie i parcuge obligatoriu 2 etape:
- examinarea statusului general al pacientului;
- examinarea pe aparate i sisteme.
Examinarea strii generale:
- atitudinea pacientului ( poziii vicioase, antalgice);
- fizionomia feei ( facies specific);
- tipul constituional;
- starea de nutriie;
- starea psihic.
Se vor meniona de asemenea simptomele i semnele generale uneori
prezente (durere, astenie, anxietate, febr, frison, transpiraie etc.).
Examinarea pe aparate i sisteme include inspecia, palparea, percuia
i ascultaia pentru fiecare dintre acestea n parte, acolo unde manevrele se
preteaz:
- sistemul ganglionar;
- sistemul muscular;
- sistemul osteo-articular;
- aparatul respirator;
- aparatul cardio-vascular;
- aparatul digestiv;
- aparatul genito-urinar;
- sistemul nervos central (SNC) i organele de sim.
51
Se va acorda o atenie deosebit aparatelor i sistemelor ce prezint

semne patologice de boal, sugerate iniial de o anamnez efectuat
corespunztor, cu sim de rspundere.
Este bine cunoscut n prezent i frecvent subliniat n literatura de
specialitate corelaia strns dintre patologia cutanat i afeciunile organelor
interne.
n acest sens, un proces neoplazic se poate asocia cu prurit intens i
rebel la tratamentele obinuite sau cu alte afeciuni dermatologice (pemfigoid
bulos, pemfigus paraneoplazic, prurigo paraneoplazic, dermatomiozit etc.).
O alterare a funciei hepatice (hepatit cronic, icter mecanic, ciroz)
poate cauza de asemenea prurit tegumentar moderat sau sever. De asemenea,
hepatita cu virus C poate fi i ea asociat unor afeciuni cutanate: lichen plan,
porfirie cutanat tardiv, pemfigoid bulos, eritem polimorf.
Tulburrile hormonale au i ele corespondene la nivel cutanat:
- hipotiroidism - mixedem, pr degradat i friabil;
- hipertiroidism tegumente calde i umede la nivelul
extremitilor;
- hiperandrogenie dermatit seboreic, acnee endocrin,
hirsutism, alopecie androgeno-genetic;
- sindrom Cushing hipertricoz, striae.
52
Capitolul IV Infecii i infestri
1. Micoze cutanate i mucoase
1.1. Definiie: micozele cutaneo-mucoase sunt infecii fungice ale

pielii i unor membrane mucoase.
1.2. Etiologie
Dermatofiii sunt un grup de fungi capabili s infecteze esutul
keratinizat al pielii i anexelor. Ei au capacitatea de a utiliza keratina ca surs
nutritiv folosind o enzim unic, keratinaza. esutul viu nu este invadat,
stratul cornos, prul sau unghia fiind doar colonizate. Prezena fungului i a
produilor si de metabolism determin un rspuns inflamator din partea
gazdei.
Trei genuri de dermatofii sunt recunoscute: Trichophyton,
Microsporum i Epidermophyton.
Dermatofiii care infecteaz omul sunt specii antropofile care sunt
primar parazii ai omului, specii zoofile care sunt primar parazii ai animalelor
i specii geofile care normal triesc n sol unde descompun resturi
keratinoase.
Morfologie: dermatofiii au un miceliu septat (hif), translucid,
nepigmentat i artrospori (structuri formate prin fragmentarea specializat a
hifei). n cultur apar spori (macro i microconidii).
Cultura: dermatofiii cresc cu uurin pe medii care conin azot organic
i sunt uzual cultivai pe mediul Sabouraud (agar coninnd glucoz i
pepton cu adugarea de cloramfenicol sau gentamicin i cicloheximid,
pentru a controla contaminarea cu microbi i mucegaiuri saprofite).
Keratinofilia este afinitatea pentru keratin a dermatofiilor i ei normal
paraziteaz numai structurile keratinizate.
Levurile sunt fungi unicelulari din genurile Candida, Torulopsis,

Pityrosporum (Malassezia) etc.
Genul Candida cuprinde specii implicate n infecii superficiale ale
membranelor mucoase i pielii ca albicans, ocazional tropicalis i
altele.
Morfologie: este un fung unicelular cu nmugurire (n stare de
saprofitism), pseudomiceliu i miceliu septat veritabil (n stare de
patogenicitate).
Candida este un comensal n cavitatea bucal, tractul gastrointestinal,
pe mucoasa vaginal, fiind mai puin frecvent izolat de pe piele.
Cultura se face obinuit pe mediul Sabouraud.
53
Genul Torulopsis este caracterizat prin absena capacitii de a forma

pseudomiceliu.
Genul Pityrosporum (Malassezia) este un component al florei normale
a pielii.
Morfologie: este un organism dimorf:
o levur rotund sau ovalar (n stare saprofitic);
o miceliu (n stare parazitar, asociat cu boala clinic).
Cultur: este lipofilic i crete pe un mediu cu adaos de acizi grai.
Actinomicetele sunt bacterii care produc hife filamentoase ramificate.

Genul Actinomyces are dou specii implicate n patologia uman: A.
israelii i A. bovis (infrecvent).
A. israelii este un comensal al omului (se gsete n cavitatea bucal
normal).
Morfologie: este o bacterie filamentoas gram-pozitiv.
Cultura se realizeaz pe medii anaerobe.
Fungii dimorfi au o faz levuric i o faz de hif. Cteva genuri sunt

incluse printre acetia: Histoplasma (H. capsulatum, H. duboisii), Coccidioides
(C. immitis), Sporotrichum (S. schenckii), Blastomyces (B. dermatitidis) .a.
Morfologie: ei produc celule asemntoare levurilor n esuturi i
miceliu in vitro.
Cultura se realizeaz pe mediul Sabouraud.
Clasificarea micozelor cutaneo-mucoase

Micoze cutaneo-mucoase superficiale
Dermatofitoze
Infecii produse de Pityrosporum
Candidoze
Micoze profunde (micoze subcutanate)
Micoze sistemice cu atingeri cutaneo-mucoase
Micoze cutaneo-mucoase superficiale

Dermatofitozele (Infecii dermatofitice)
Dermatofitozele scalpului (Tinea capitis, Pilomicozele)
Epidemiologie: incidena adevrat este necunoscut. Uzual sunt o
boal a copilului.
Dermatofiii cauzali variaz cu zona geografic. n Europa sunt mai
rspndii M. canis, T. tonsurans, T. soudanense, M. audouinii incluznd M.
langeron, etc. Exist de asemenea o stare de purttor asimptomatic.
54
Sunt trei surse pentru dermatofiii care produc tinea capitis: copiii (i
adulii); animalele i paraziii lor; solul.
Speciile antropofile (T. tonsurans, T. violaceum, T, soudanense, M.
audouinii, M. ferrugineum) sunt endemice cu focare epidemice. Se transmit
direct de la un copil la altul fiind cazuri sporadice sau mici focare epidemice.
Transmiterea indirect prin obiecte contaminate poate fi un factor de
diseminare a infeciei.
Speciile zoofile (M. canis, T. verrucosum, T. mentagrophytes) se
transmit de la animale sau din mediul intens contaminat. Transmiterea
indirect prin obiecte contaminate este posibil.
Speciile geofile (M. gypseum) sunt sporadice.
Patofiziologie
Dermatofiii pot cauza dou tipuri de invazie a prului:
o ectothrix:
tipul microsporic: tija prului este invadat la nivelul zonei
mijlocii a foliculului i hifele intrapilare cresc n interior spre bulb.
Hifele secundare extrapilare se fragmenteaz pentru a produce
o mas de artrospori mici, rotunzi, n jurul tijei prului;
tipul tricofitic: artrosporii, mari, sferici, sunt aranjai n lanuri pe
suprafaa extern a tijei prului;
o endothrix:
tipul tricofitic: hifele intrapilare se fragmenteaz n artrospori
care rmn n tija prului;
tipul favic: hife scurte i bule de aer (prin dezintegrarea hifelor)
sunt vizibile n tija prului, dar artrosporii sunt obinuit abseni.
Hifele se pot acumula pe suprafaa extern a prului, la nivelul
epidermului scalpului, rezultnd o plcu rotunjit format
dintr-o mas de hife, keratinocite i debriuri celulare, uor
deprimat, numit godeu favic sau scutula.
Mecanismele de aprare ale gazdei fa de infecia cu dermatofii sunt
nespecifice i specifice (imunologice).
Mecanismele nespecifice includ:
o inhibiia creterii dermatofiilor de ctre acizii grai cu lungime
medie din sebum;
o aciunea inhibitorie a transferinei nesaturate prin legarea de
membrana celulei fungice;
o accelerarea creterii epidermice ca rspuns la infecia fungic;
o distrugerea dermatofiilor de ctre polimorfonuclearele neutrofile i
macrofage, .a.
Mecanismele imunologice includ:
o hipersensibilitatea de tip ntrziat, cu prezena de limfocite T
helper (Th) n vecintatea focarului infecios n cazul infeciei
acute, ducnd la distrugerea fungilor infectani. n infecia cronic,
55
suprimarea expresiei moleculelor de adeziune n epiderm reflect

inhibiia imunitii celulare, unii dermatofii (T. rubrum, T.
tonsurans) putnd produce o infecie cronic persistent la om;
o n caz de persisten a infeciei sau la persoane predispuse
genetic ca atopicii, n producerea de citochine intervin limfocitele
Th2, rspunsul imunologic fiind mai puin efectiv n aprarea
gazdei infectate.
Manifestri clinice
o Microsporia
Leziunile scalpului sunt una sau cteva (pn la 5 6) plci
circulare, mari (civa centimetri n diametru), bine delimitate,
eritematoase i cu scuame fine. Perii sunt rupi, avnd 4 6 mm
lungime, cenuii, lipsii de luciu din cauz c sunt nconjurai de un
manon gros de artrospori, cu tonicitatea pstrat (senzaie de perie la
atingere). Inflamaia este minim, cu excepia situaiei cnd agentul
cauzal este Microsporum canis, i pot apare noduli inflamatori n stadiul
tardiv, iar perii rupi cad.
Alte localizri sunt: pielea glabr (tinea corporis), foarte rar
unghiile (tinea unguium).
Afeciunea evolueaz obinuit la copii, cu vindecarea spontan la
pubertate. Poate fi ntlnit i la aduli, dar mai rar.
o Tricofiia uscat
Leziunile scalpului sunt plci multiple, mici (0,5-2 cm), neregulate,
cu eritem minim i scuame. Perii sunt rupi la nivele diferite, aprnd ca
puncte negre cnd sunt rupi de la emergena din tegument sau avnd
civa milimetri lungime. Ei i pierd tonicitatea, se rsucesc, se
ncurbeaz i sunt nglobai n scuame, dnd impresia de alopecie.
Alte localizri sunt: pielea glabr (tinea corporis), unghiile (tinea
unguium), sprncenele i genele.
Micoza este ntlnit obinuit la copii, vindecndu-se spontan la
pubertate. Rar evolueaz la aduli, prezentndu-se cu peri rupi de la
emergen, zone atrofo-cicatriciale alopecice, interesarea pielii glabre
i a unghiilor.
o Tricofiia inflamatorie (Kerion Celsi)

Leziunile scalpului sunt una sau mai multe plci rotunde,
proeminente, cu eritem i pustule foliculare, care pot atinge civa
centimetri n diametru. Se formeaz apoi noduli inflamatori profunzi, cu
evoluia spre supuraie, constituindu-se abcese profunde. Puroiul se
elimin la apsare prin ostiumurile foliculare, ca dintr-o stropitoare.
Perii cad, cei restani putnd fi epilai cu uurin, fr durere.
Vindecarea este cu cicatrici i alopecie definitiv.
56
Alte semne sunt: durerea moderat, febra, adenopatia regional

inflamatorie.
Atingerea scalpului este caracteristic pentru copil, fiind remarcat
pn la pubertate. Excepional sunt ntlnite leziuni de tricofiie
inflamatorie a scalpului la adultul tnr, n regiunea occipital.
Alte manifestri sunt: tinea barbae (la brbatul adult), tinea
corporis (tipul subinflamator), tricofitide.
Tinea barbae este dermatofitoza brbii i mustii. Poate fi de tipul
kerion-ului (una sau mai multe plci inflamatorii rotunde) sau
sicozisului (noduli mici inflamatori, separai, cu tendina la grupare pe o
zon a brbii). Evoluia cu cicatrici i alopecie este uzual.
Tricofitidele sunt reacii de hipersensibilitate la antigenele fungice.
Obinuit sunt papule lichenoide pruriginoase ale frunii, la marginea
zonei proase i cu dispoziie preauricular care se extind pe gt,
trunchi, membre.
o Favusul (Tinea favosa)

Leziunile scalpului
tipul clasic (cu godeuri) este caracterizat prin prezena iniial a
unor pustule la ostiumurile foliculare, care se usuc rapid. Se
constituie apoi plcue rotunjite, de civa milimetri, uscate,
galbene ca sulful, centrate de fire de pr cenuii lipsite de luciu.
Fiind uor deprimate au fost numite godeuri (scutula). Dac
godeurile adiacente devin confluente se formeaz o mas
glbuie ca o carapace. Perii persist lungi dar cad cu timpul,
evoluia fiind spre cicatrici atrofice i alopecie definitiv. Dup
ani de zile cel mai adesea, cade aproape tot prul, persistnd
doar o coroan de pr sntos la periferia zonei proase a
scalpului, care este rezistent la infecie;
alte tipuri (fr godeuri) sunt: pitiriaziform (cu descuamare
difuz a scalpului), impetigoid (cu cruste glbui), cicatricial (cu
alopecie difuz cicatricial).
Alte localizri sunt: pielea glabr (tinea circinata, godeuri), unghiile
(onicomicoz), ganglionii limfatici regionali (suboccipitali,
laterocervicali).
Pot apare reacii de hipersensibilitate la antigenele fungice de tipul
tricofitidelor (favide).
Diagnostic de laborator n tinea capitis:

o examenul microscopic direct al prului, dup tratarea cu soluie de
hidroxid de potasiu 10-30%, prin nclzire, sau cu alte substane:
sulfur de sodiu, cloral-lacto-fenol:
microsporia: hife intrapilare i o mas de spori mici, rotunzi n
jurul firului de pr (ectothrix);
57
tricofiia uscat: artrospori n tija prului (endothrix);

tricofiia inflamatorie: spori mari aranjai n lanuri n lungul firului
de pr (ectothrix);
favusul: hife scurte, ramificate, formate din fragmente
dreptunghiulare, ca nite crmizi, aranjate cap la cap i spaii
cu aer n tija prului (endothrix); sporii sunt obinuit abseni sau
sunt puini, n mici grmezi, ca oasele tarsului (tarse favice).
o cultura pe mediul Sabouraud:
microsporia: Microsporum, specii zoofile (M. canis) sau
antropofile (M. audouinii, M. ferrugineum);
tricofiia uscat: Trichophyton, specii antropofile (T. tonsurans,
T. violaceum, T. soudanense);
tricofiia inflamatorie: Trichophyton, specii zoofile (T.
mentagrophytes, T. verrucosum) sau Microsporum, specii
zoofile (M. canis).
favusul: Trichophyton, o specie antropofilic (T. schoenleinii) i
o specie zoofil (T. quinckeanum).
o examenul cu lampa Wood: poate apare o fluorescen
caracteristic n lumina ultraviolet filtrat de lampa Wood (325
400 nm), cauzat de pteridin. Examenul este pozitiv n
microsporie (fluorescen verde strlucitoare a perilor infectai) i
favus (fluorescen verde palid).
Diagnostic diferenial n tinea capitis

o pitiriazisul simplu al scalpului: descuamare difuz, cu scuame fine,
pitiriaziforme i prul de aspect normal;
o dermatita seboreic: eritem i scuame glbui grsoase, prul
gras;
o psoriazisul scalpului: eritem i scuame n plci bine delimitate,
prul de aspect normal;
o tinea amiantacea: descuamare difuz a scalpului, cu scuame
aderente de firul de pr, alb-sidefii; prul este normal;
o alopecia traumatic (prin procedee de coafur) i tricotilomania,
cu peri rupi, de lungimi variabile;
o alopecia areata: cdere n plci a prului, fr eritem i scuame;
peri n semn de exclamare la periferia plcilor; piele hipoton,
uor plisabil;
o alopecia din sifilisul secundar: alopecie necicatricial n plci mici
sau difuz;
o impetigo al scalpului: zemuire i cruste glbui, aglutinarea prului;
firul de pr de aspect normal;
o carbunculul: mult mai dureros dect kerionul; ocazional cderea
prului;
58
o lupusul eritematos, lichenul plan, sclerodermia liniar,

pseudopelada i alte cauze pentru alopecie cicatricial.
n tinea barbae:
o sicozisul stafilococic, acneea, rozaceea, pseudofoliculita (prin peri
care cresc spre profunzime) .a.
Tratamentul n tinea capitis:

o Tinea capitis uscat (microsporia, tricofiia uscat, favusul)
Antifungice sistemic:
griseofulvina (Griseofulvin M, Biogrisin etc.),
microcristalin sau ultramicronizat este un compus derivat
din Penicillium griseofulvens, administrat oral, 10-15 mg/kg/zi,
timp de 4-8 sptmni. Pentru ameliorarea absorbiei
digestive se recomand administrarea n timpul meselor
(bogate n grsimi). Are efecte fungistatice, inhibnd
microtubulii celulei fungice i acionnd asupra mitozelor.
Efectele secundare sunt: cefalee, iritabilitate, fotosensibilitate,
erupii cutanate, intoleran digestiv, toxicitate hepatic .a.
Pacienii care nu rspund la griseofulvin sau sunt
intolerani trebuie s fie tratai cu un regim de tratament
alternativ.
terbinafina (Lamisil, Terbisil, Terbinafine) este o alilamin
cu efecte fungistatice i fungicide care se administreaz oral,
3-6 mg/kg/zi, timp de 4-8 sptmni. Blocheaz formarea
ergosterolului n membrana celulei fungice prin inhibarea
squalen epoxidazei, ceea ce determin acumularea
squalenului. Efectele secundare (gastrointestinale, cutanate,
hepatice) nu sunt comune i sunt obinuit uoare.
itraconazolul (Sporanox, Orungal) este un compus
triazolic, cu efecte fungistatice i fungicide, administrat oral, 3-
5 mg/kg/zi, 4-8 sptmni. Blocheaz formarea ergosterolului
n membrana celulei fungice prin inhibarea 14-demetilazei
(efect comun pentru azoli). Efectele secundare (greuri,
cefalee, toxicitate hepatic, toxicitate cardiac) nu sunt
frecvente i sunt obinuit uoare.
fluconazolul (Diflucan, Fungolon, Mycosyst, Diflazon),
un compus triazolic, administrat oral, 6 mg/kg/zi, 4-8
sptmni, este n general bine tolerat, efectele secundare
(intoleran digestiv, cefalee, creterea transaminazelor,
trombocitopenie) fiind uoare. Mecanismul de aciune este
acela comun azolilor.
ketoconazolul (Kefungin, Nizoral), un compus imidazolic,
cu aciune fungistatic i fungicid comun azolilor, se
administreaz oral, 5-10 mg/kg/zi, 4-8 sptmni. Efectele
59
secundare sunt: hepatita (apare la 1 din 10.000 pacieni, fiind

o reacie de tip idiosincrazic, nelegat de doz i de durata
tratamentului), inhibarea biosintezei androgenilor, cefalee,
greuri .a.
Terapia topic:
clasic: unguentul cu acid salicilic i acid benzoic (Whitfield,
Dubreuilh), alcoolul iodat 1%;
modern: compui imidazolici, triazolici, alilamine,
ciclopiroxolamin, tolnaftat .a. (crem, loiune, spray,
ampon);
raderea prului la interval de 10-14 zile.
o Tricofiia inflamatorie
Tratamentul sistemic
ageni antifungici: griseofulvin sau terbinafin, itraconazol,
fluconazol, ketoconazol;
antiinflamatoare: corticosteroizi (prednison) sau
antiinflamatoare nesteroidiene;
antibiotice antimicrobiene: oxacilin, amoxicilin,
cefalosporine etc.
Terapia topic:
ageni antifungici: imidazoli, triazoli, alilamine,
ciclopiroxolamin, compui iodai (soluie Lugol 1, povidone
iodine) .a.
epilarea cu pensa a firelor de pr contaminate.
Dermatofitozele pielii glabre

Epidemiologie: sunt larg rspndite n ntreaga lume, incidena fiind n
cretere. Toate speciile de dermatofii sunt implicate, dar n zone geografice
anumite, exist specii endemice.
Factorii favorizani n rspndirea dermatofitozelor pielii glabre sunt
generali (tulburri de metabolism, orice cauz de imunosupresie) i locali
(umiditatea, cldura, folosirea de spunuri alcaline, dermatoze preexistente,
folosirea ciorapilor i nclmintei sintetice etc.).
Manifestri clinice
Tinea corporis (Tinea circinata, herpes circinat)
o tipul comun: este o leziune rotund sau policiclic, bine
delimitat, cu marginea mai activ, eritematoas, cu vezicule sau
pustule i centrul mai palid, cu scuame fine. Poate fi o singur
plac sau plci multiple, pe orice zon a corpului (tinea faciei,
cnd localizarea este la fa), exceptnd extremitile membrelor
i pliurile.
Leziunea se mrete ncet, cu atenuare central.
60
o tipul subinflamator: este o plac circular sau policiclic,

eritematoas, cu pustule diseminate pe toat suprafaa. Poate fi
de asemenea o leziune singular sau pot fi plci multiple.
Tinea pedis (epidermofiia piciorului, Athlets foot)
Tipuri clinice
o tipul intertriginos, cu eritem, scuame, macerare i fisuri n
ultimele spaii interdigitale i subdigital. Leziunile se pot extinde la
plant, pe dosul degetelor i piciorului. Pruritul este de obicei
prezent.
o tipul veziculos sau veziculo-bulos, cu eritem, vezicule mici sau
veziculo-pustule. Dup deschidere ele las un coleret de
descuamare. Localizrile obinuite sunt pe prile laterale ale
degetelor, n scobiturile plantare, pe faa dorsal a picioarelor,
submaleolar, retromaleolar. Uneori pot fi vzute bule mari. Pruritul
este prezent.
o tipul scuamos, hiperkeratozic, cu inflamaie minim i
descuamare n plci sau difuz (mocasin-like) la nivelul plantelor.
Sunt prezente fisuri dureroase, datorate hiperkeratozei.
o varianta acut ulcerativ, cu macerare, zemuire i ulceraii pe
zone ntinse ale plantei. Un miros neplcut, ptrunztor, este
remarcat.
Complicaii
o infecia microbian;
o tricofitide: obinuit tipul dishidrozic la mini.
Tinea manum (epidermofiia minii)
o tipul comun, cu hiperkeratoz la nivelul palmei i feei palmare a
degetelor, afectnd pielea difuz. Este unilateral n jumtate din
cazuri;
o alte tipuri clinice: veziculos, cu plci eritematoase policiclice sau
rotunjite, pe dosul minilor, cu vezicule la periferie i centrul
scuamos.
Tinea cruris (epidermofiia inghinal, Eczema marginatum Hebra)
Este mai comun la brbat i este bilateral, dar asimetric.
Leziunile sunt plci eritematoase cu margini active, bine delimitate,
extinzndu-se din pliul inghinal pe partea intern a coapsei. La periferie
pot fi vezicule sau pustule iar centrul este scuamos. Se poate extinde
suprapubian, la organele genitale externe, interfesier, pe fese i
perianal. Pot fi interesate i alte pliuri: subfesier, submamar, ombilical,
axilar.
Complicaiile sunt reprezentate de infecii bacteriene (foliculite,
furuncule), lichenificare, tricofitide.
Tinea incognito
Este o infecie dermatofitic care a fost modificat clinic prin
folosirea corticosteroizilor, sistemic sau topic. Leziunile au eritem minim
61
i scuame, dar ntotdeauna papule i pustule, chiar noduli i

lichenificare pot fi prezente.
Diagnostic diferenial n dermatofitozele pielii glabre

Tinea corporis trebuie s fie difereniat de:
o eczema numular: plci eritematoase rotunjite, ca nite monezi,
de 1-10 cm diametru, acoperite de vezicule mici, ct un cap de
bold; uneori se remarc o atenuare central; pruritul este prezent;
o erythema annulare centrifugum (EAC): plci eritematoase inelare
sau policiclice, care se mresc lent sau migreaz;
o psoriazisul: plci eritematoase, bine circumscrise, cu scuame
groase, fr margine activ;
o dermatita seboreic: plci eritematoase cu scuame glbui,
grsoase, bine delimitate, nepruriginoase, dispuse pe zone
bogate n glande sebacee;
o pitiriazisul rozat: leziunea iniial este o plac rotund sau ovalar
(2-10 cm n diametru), eritematoas, cu oarecare atenuare n
centru i o scuam fin, ca un gulera, la periferie, localizat pe
trunchi; n cteva zile se instaleaz alte plci eritematoase,
rotunjite sau ovalare, mai mici (1-2 cm n diametru), cu un gulera
de descuamare la periferie, dispuse pe trunchi, gt, partea
proximal a membrelor; pruritul este absent; evoluia este uzual
spre rezoluie n 6-8 sptmni;
o pitiriazisul versicolor: macule eritematoase, maronii sau albe,
acoperite de scuame fine, aderente, localizate predominent pe
trunchi i gt, dar cu extensie spre rdcina membrelor;
Tinea faciei trebuie s fie difereniat de:
o lupusul eritematos discoid: plci eritematoase bine delimitate,
rotunjite cel mai adesea, cu scuame aderente i cicatrici atrofice
n centru;
o rozaceea: eritem difuz al feei, telangiectazii, papule i pustule;
Tinea pedis i tinea manum de:
o intertrigo candidozic: eritem, macerare n fundul pliului, pustule la
periferie, dup deschiderea crora apar eroziuni; pruritul este
prezent;
o eritrasma: descuamare, fisuri i macerare n pliurile interdigitale,
n particular n spaiul IV;
o eczema: eritem, vezicule, eroziuni, exudaie i prurit n pliurile
interdigitale;
o dishidrozisul: o erupie de vezicule sub tensiune, profund situate,
pruriginoase, dispuse pe prile laterale ale degetelor, palme,
tlpi; absena eritemului;
o psoriazisul pustulos: una sau mai multe plci bine delimitate cu
eritem i numeroase pustule, localizate pe eminenele tenare i
62
hipotenare, pe centrul palmei sau partea distal, n scobitura

plantar, pe marginile piciorului;
o pustuloza palmo-plantar: papule eritematoase i pustule pe
palme i tlpi; centrul palmei i scobitura plantar sunt zone uzual
atinse;
o psoriazisul vulgar: plci eritematose i scuamoase, bine
delimitate, pe palme i tlpi;
o keratodermiile palmo-plantare: ngroarea stratului cornos al
palmelor i tlpilor, difuz, n plci sau punctat etc.
Tinea cruris de:
o intertrigo candidozic: eritem, macerare n fundul pliului, pustule la
periferie dup deschiderea crora rmn eroziuni nconjurate de
un coleret de scuame;
o intertrigo streptococic: eritem, bule la periferie, care se deschid
lsnd eroziuni zemuinde;
o eczema: plac eritematoas, ru delimitat, cu vezicule care se
deschid rapid lsnd eroziuni cu exudaie; pruritul este prezent;
o eritrasma: plci maronii, bine delimitate, cu scuame fine; pruritul
poate fi prezent;
o psoriasis inversus: plci eritematoase, bine delimitate, cu scuame
fine, cu dispoziie la pliuri;
o pitiriazisul versicolor al pliurilor .a.
Diagnostic de laborator n dermatofitozele pielii glabre:

o examenul microscopic direct al scuamelor recoltate prin grataj de
la nivelul marginii active a leziunii; dup tratarea cu soluie de
KOH 10-30% prin nclzire (se dizolv keratina celulelor gazdei i
nu hifele) se pun n eviden hife septate, ramificate;
o cultura pe mediul Sabouraud permite identificarea genului i
speciei agentului fungic cauzal.
Tratamentul dermatofitozelor pielii glabre

o Terapia topic:
clasic: alcool iodat 1%, unguent cu acid salicilic i acid
benzoic, soluie de hipermanganat de potasiu, colorani (violet
de genian 1%, verde i violet de metil 1%, soluie Castellani
.a.);
modern: compui imidazolici (clotrimazol: Clotrimazol crem
1%; econazol: Amicel crem 1%; isoconazol crem 1%:
Travogen; ketoconazol: Kefungin crem 2%, Nizoral crem
2%; fenticonazol nitrat: Lomexin crem 2%; bifonazol: Biazol;
tioconazol, sulconazol, sertaconazol, croconazol .a.); compui
triazolici (terconazol); alilamine (naftifin: Naftifin crem 1%,
Exoderil crem i soluie; terbinafin: Fungisil MK crem 1%,
63
Lamisil crem 1%); ciclopiroxolamin, crem i soluie

(Batrafen); tolnaftat (Miconaft).
Dup o aplicare unic naftifina (Naftifina crem 1%) atinge la
nivelul stratului cornos concentraii suficiente pentru a inhiba
creterea dermatofiilor sensibili. Datele clinice sugereaz c
naftifina reprezint, alturi de unii derivai azolici topici mai receni,
tratamentul topic de prim intenie pentru tinea corporis, tinea
cruris, tinea manum, tinea pedis, pitiriasis versicolor etc.
o Tratamentul sistemic: n infecii extinse, n manifestri de lung
durat, rezistente la terapia topic:
griseofulvin, 4 sptmni sau mai mult;
itraconazol;
terbinafin;
fluconazol.
Onicomicoze dermatofitice (Tinea unguium

Epidemiologie: uzual sunt o boal a persoanelor adulte; 30% din
pacienii cu infecii dermatofitice cu localizri variate au tinea unguium, mai
frecvent cei cu tinea pedis dect cei cu tinea capitis.
Factorii de risc generali sunt: genetici, diabetul i alte tulburri de
metabolism, boala arterial periferic, insuficiena venoas cronic a
membrelor inferioare, orice stare de imunodeficien, sportul .a.
Condiiile favorizante locale sunt cldura, umiditatea, pedichiura i
manichiura cu instrumente contaminate, utilizarea nclmintei de cauciuc i
a celei sportive din materiale sintetice, a ciorapilor din fire sintetice, igiena
necorespunztoare, folosirea n comun a unor obiecte personale (papuci,
prosoape, foarfeci etc.).
Manifestri clinice
Sunt semnalate 5 tipuri clinice de onicomicoz produs de dermatofii:
o onicomicoza subunghial distal i lateral: iniial apare o dung
sau o pat, adesea triunghiular, cu baza distal, de culoare
galben-brun sau alb, la marginea liber a lamei unghiale sau
lng repliul lateral, datorat unei hiperkeratoze subunghiale a
patului unghiei. Lama unghial este invadat de fungi pe partea ei
ventral, i modific culoarea devenind galben, opac i se
ngroa. n evoluie se produce o separare a lamei de patul
unghial, lama se subie, devine boselat, ondulat, friabil.
Infecia se extinde spre baza unghiei. O invazie important poate
duce la distrucia lamei unghiale.
o onicomicoza alb superficial: apar arii albe, bine delimitate,
oriunde pe suprafaa unghiilor de la picioare. Suprafaa lamei
unghiale devine rugoas, neregulat i friabil. n evoluie o bun
parte din suprafaa unghiei poate fi atins.
64
o onicomicoza subunghial proximal: iniial apare o arie alb sau

brun-glbuie n partea proximal a lamei unghiale care poate
progresa distal prinznd unghia n ntregime. Fungii invadeaz
partea ventral a lamei unghiale din repliul periunghial proximal.
Se ntlnete frecvent n SIDA.
o onicomicoza endounghial (endonyx): este o nou form de
invazie a lamei unghiale, cnd fungul penetreaz keratina unghiei
formndu-se pete albe ca laptele, fr hiperkeratoz subunghial
sau onicoliz. A fost descris n cazul T. soudanense i T.
violaceum.
o onicomicoza distrofic total: unghia este prins n ntregime,
prezentnd modificri distrofice importante. Este o form evolutiv
a acelora descrise anterior. Unghia se fisureaz i dispare lsnd
un pat ngroat, reinnd debriuri keratozice unghiale.
n sindromul de imunodeficien ctigat infecia se extinde de
sub repliul proximal ajungndu-se la distrofie unghial total.
Diagnosticul de laborator n tinea unguium

o examenul microscopic direct al fragmentelor de unghie dup
tratarea cu soluie de KOH 10-30% prin nclzire poate evidenia
filamente septate, dar frecvent este negativ;
o examenul microscopic prin metode de colorare a fungilor n
materialul unghial: calcofluor produce o fluorescen dup
expunere la UV; PAS (periodic acid-Schiff);
o cultura pe mediul Sabouraud; poate de asemenea s fie negativ;
o biopsia unghiei, dac preparatele cu KOH i cultura nu reuesc s
evidenieze microorganismul. Este necesar coloraia PAS
(periodic acid-Schiff), pentru a vizualiza hifele.
o examenul in vivo n microscopie confocal pentru evidenierea
agentului fungic;
o tehnici de biologie molecular bazate pe detectarea specific a
ADN-ului fungic: PCR (polymerase chain reaction), folosit n
cazuri n care metodele convenionale nu detecteaz fungul;
o citometria de flux, este rezervat cercetrii.
Diagnostic diferenial n tinea unguium

Tinea unguium trebuie s fie difereniat de:
o onicomicoza candidozic, cu atingere proximal sau lateral,
asociat cu paronichie. Apare o distrofie a unghiei, cu anuri
transversale i coloraie galben-brun sau gri. Onicoliza este comun.
o psoriazisul, cu depresiuni punctate ale lamei unghiale i semnul
picturilor de ulei la distan de marginea liber;
o eczema minilor, cu unghii striate transversal;
o lichenul plan, cu unghii cu depresiuni i striaii;
65
o sindromul Reiter, cu atingere periunghial (eritem, edem i

descuamaie) i ngroarea, opacifierea lamei unghiale. Pustule
subunghiale pot fi vzute. Onicoliza singular este neuzual.
Atingerea cutanat include plci psoriaziforme pe picioare.
Balanita, atingeri articulare i oculare sunt de asemenea prezente.
o eritrodermia, cu piele roie, edematoas i exfoliere. Unghiile
devin ngroate i pot cdea;
o scabia norvegian, cu unghii ngroate i culoarea modificat;
o alte distrofii unghiale;
o leuconichiile.
Tratament n onicomicozele dermatofitice

o Terapia sistemic
griseofulvina, 10 mg/kg/zi, 6 luni pentru unghiile de la mini, 12
luni pentru unghiile de la picioare; este eficient n 30% din
cazuri n onicomicoza unghiilor de la picioare i 70% din cazuri
n onicomicoza unghiilor de la mini; rata recderilor este mare;
ketoconazolul este eficient, dar folosirea acestuia este limitat
de hepatotoxicitate. Are de asemenea o rat mare a
recderilor;
terbinafina, 250 mg/zi, 6 sptmni pentru unghiile de la mini
i 12 sptmni pentru cele de la picioare, este eficient, cu o
rat sczut a recderilor;
itraconazolul, 400 mg/zi, 7 zile pe lun (pulsterapie), 2 luni
pentru unghiile de la mini i 3 luni pentru cele de la picioare;
rata recderilor este sczut;
fluconazolul, 150-300 mg/sptmn pn la vindecare ( 30
sptmni).
o Terapia topic:
Unele metode de distrugere a lamei unghiei pot fi ncercate
pentru a nltura fungii:
crema cu uree 40% sub pansament ocluziv;
avulsia unghiei sau nlturarea zonelor infectate cu o frez.
Unele preparate topice speciale pentru unghii pot fi eficiente n
monoterapie, dac matricea nu este atins, fiind atins sub 50%
din unghie, distal i puine unghii (3-4 unghii):
soluie tioconazol 28%, aplicat zilnic;
lac pentru unghii cu amorolfin 5%, aplicat o dat pe
sptmn, timp de 6 luni;
lac pentru unghii cu ciclopiroxolamin 8%, aplicat zilnic, apoi
spre sfritul tratamentului de 3 ori/ sptmn, timp de 6-12
luni.
66
o Terapia combinat
Pot fi asociate la terapia sistemic terapii topice. Astfel se obin
avantaje considerabile: spectru larg antifungic, activitate fungicid
crescut, suprimarea mutanilor rezisteni, rata de vindecare
crescut, tolerabilitatea mrit.
Din posibilele asocieri studiate sunt:
griseofulvin oral asociat cu tioconazol soluie pentru unghii
28% topic, timp de 1 an;
itraconazol oral i ciclopirox lac pentru unghii 8%, timp de 3
luni;
amorolfin lac pentru unghii 5% topic, n combinaie cu
griseofulvin, terbinafin, itraconazol sau fluconazol oral.
Eficiena crescut i avantajele economice ale terapiilor
combinate sunt un beneficiu pentru pacieni. Aceste tipuri de
tratamente constituie management-ul modern n onicomicoze.

Pitiriazis versicolor (Tinea versicolor, Tinea flavea)
Epidemiologie
Pitiriazisul versicolor este o infecie cronic a pielii favorizat de factori
care determin trecerea n starea micelial a Pityrosporum: cldura i
umiditatea mediului nconjurtor, hipersecreia sudoral, imunosupresia, boala
Cushing, strile de malnutriie, predispoziia genetic.
Tablou clinic
Sunt evideniate dou forme clinice dup aspectul leziunilor: forma
hiperpigmentat i forma hipopigmentat/ depigmentat (pitiriazis versicolor
alba).
Forma hiperpigmentat se prezint, la pacienii cu pielea deschis la
culoare, prin macule roz sau brun-deschis, rotunjite sau ovalare, cu diametre
de la civa milimetrii la plci i placarde ntinse, geografice, rezultate prin
confluare. Gratajul cu unghia sau de preferat cu o chiuret, evideniaz
scuama fin pitiriaziform. La persoanele cu pielea mai nchis la culoare
maculele sunt brun nchis, mai bine evideniate.
Pitiriazis versicolor alba este caracterizat prin macule hipopigmentate
sau acromice, care adesea urmeaz leziunilor hipercrome, spontan sau dup
expunerea la ultraviolete. Multe cazuri de pitiriazis versicolor alba nu prezint
ns iniial macule hiperpigmentate. Aceast form clinic este ntlnit la 72%
din copiii cu pitiriazis versicolor, dei boala este mult mai rar la copil dect la
adult.
Pitiriazisul versicolor este mai frecvent localizat pe trunchi, gt, la
rdcina membrelor, putndu-se extinde spre scalp, organele genitale
externe, mai rar la nivelul feei. Forma invers este localizat predominent n
zona pliurilor (axile, stinghii). Localizarea areolar i periareolar este de
67
asemenea semnalat, legat de prezena a numeroase glande sebacee n

aceast zon la pacientele respective.
Diagnostic de laborator
o examenul microscopic direct al scuamelor dup tratarea cu soluie
de KOH 10% confirm diagnosticul prin evidenierea elementelor
levurice rotunjite, grupate n ciorchine i a unor filamente scurte,
septate;
o cultura pe un mediu bogat n lipide este de valoare redus pentru
diagnostic, Pityrosporum fiind un membru al florei cutanate
normale;
o examenul cu lampa Wood evideniaz o fluorescen glbuie a
leziunilor;
o examenul histologic, cu hiperkeratoz, parakeratoz, uoar
acantoz, un infiltrat inflamator limfocitar uor n dermul superficial
i perivascular i prezena Pityrosporum predominent n zona
superioar a stratului cornos, nu este obinuit necesar. n
microscopie electronic este vizibil invadarea ntre keratinocite a
agentului fungic, prezena de melanosomi anormali, de mrime
crescut.
n pitiriazisul versicolor alba infiltratul inflamator este mai puin
marcat. Numrul de melanocite n zonele depigmentate este
similar cu acela din pielea normal, reacia DOPA este obinuit
pozitiv, dar melanocitele sunt morfologic modificate (aspect
confirmat n ME), iar densitatea pigmentului n melanocite este
sczut. Numrul de melanosomi din keratinocitele stratului
spinos este semnificativ sczut, acetia fiind mici i formnd
agregate.
Depigmentarea a fost explicat iniial prin efectul de filtrare a
luminii de ctre scuame i stratul de fungi, apoi prin efectul
citotoxic pe melanocite a acizilor dicarboxilici (n particular acidul
azelaic) produi de Pityrosporum. Studii recente au evideniat ns
aciunea unor compui indolici, din metabolismul triptofanului,
produi de agentul fungic, ca malassezina, pityriacitrina (de
culoare galben), pityrialactona, care ar interaciona cu sinteza
melaninei, determinnd hipocromia cu tent glbuie, dect alb
pur ca n vitiligo.
Diagnostic diferenial
o vitiligo, cu plci acromice, fr scuame;
o dermatita seboreic a trunchiului, cu plci eritematoase i scuame
glbui grsoase, presternal i interscapular;
68
o pitiriazis rozat, iniial cu o plac rotund sau ovalar,

eritematoas, cu scuam periferic; n evoluie apar alte plci
similare dar mai mici, pe trunchi;
o pitiriazis alba, cu plci eritematoase i acromice, cu scuame fine,
obinuit localizat pe fa, dar de asemenea pe trunchi, brae;
o tinea corporis, cu plci rotunde sau policiclice, cu marginea activ
eritematoas i veziculoas i centrul mai palid, cu scuame fine;
o rozeola sifilitic, cu macule mici eritematoase, fr scuame,
localizate pe trunchi i n partea superioar a membrelor;
o eritrasma, cu tinea versicolor invers: plci brune, bine delimitate,
cu scuame fine, localizate la pliuri.
Tratament
o Terapia topic
sulfura de seleniu (loiune, ampon), zilnic timp de 2 sptmni,
apoi o dat sau de 2 ori pe lun; este iritant;
compui imidazolici (loiune, crem, ampon), zilnic timp de 3
sptmni, apoi o dat / sptmn, 7-10 sptmni, pentru a
preveni recderile;
compui triazolici, zilnic timp de 3 sptmni, apoi o dat pe
sptmn, 7-10 sptmni, pentru prevenirea recidivelor;
alilamine, zilnic timp de 3 sptmni, apoi intermitent, ca
terapie supresiv de lung durat;
ciclopiroxolamina (o hidroxipiridon), dup aceeai schem;
tolnaftatul i tolciclatul, membri ai grupului thiocarbamat, dup
aceeai schem;
propilenglicolul 50% n ap, dup aceeai schem.
o Terapia sistemic este necesar n cazurile extinse, rezistente la
tratamentul topic. Pot fi administrate:
ketoconazolul: 200 mg/zi, peste 10 zile sau 400 mg/lun;
itraconazolul: 200 mg/zi, 7 zile sau 100 mg/zi, 2 sptmni;
fluconazolul: 50 mg/zi, 2 sptmni sau 200 mg, o singur
doz, repetat la 2 sptmni.
o Profilaxie
Tratamentul de ntreinere cu preparate topice previne
recidivele.
Tratamentul sistemic cu ketoconazol 400 mg, o dat pe lun
sau 200 mg/zi, 3 zile consecutiv pe lun sau itraconazol 400 mg,
o dat pe lun, 6 luni consecutiv, este recomandat la pacienii cu
recurene frecvente.
Alte manifestri produse de Pityrosporum sunt:

Foliculita pitirosporic
Dermatita seboreic
69
Foliculita pitirosporic: apare la aduli tineri i adolesceni de sex

masculin.
Leziunile cutanate sunt papule pruriginoase i pustule diseminate pe
spate, umeri, cu extensie pe brae, antebrae, fa, scalp, gambe. Apar dup
expunerea la soare.
Histologic se constat Pityrosporum n foliculii piloi i infiltrat
inflamator. La persoanele sntoase Pityrosporum colonizeaz doar orificiile
foliculare.
Patofiziologia manifestrii nu este precizat.
Tratamentul este topic cu antifungice.
Dermatita seboreic este o afeciune inflamatorie cronic

caracterizat prin leziuni eritemato-scuamoase n plci, de mrimi i forme
variabile, cu scuame glbui, grsoase. Localizrile de predilecie sunt scalpul
(frontal), fruntea, sprncenele i zona intersprncenar, pleoapele, genele
(blefarit marginal), pliurile nazo-labiale, buza superioar, urechile, zona
presternal, regiunea interscapular, axilele, ombilicul, stinghiile, zona
gluteal. Pruritul este moderat sau absent.
Incidena dermatitei seboreice este mare n cursul infeciei cu virusul
imunodeficienei umane. De asemenea poate fi asociat cu diabetul, boala
Parkinson, epilepsia, obezitatea, tratamentul cu neuroleptice .a.
Etiologia nu este complet elucidat. Pityrosporum ovale este prezent n
numr mare n leziunile de dermatit seboreic a scalpului, intervenia
acestuia n producerea bolii fiind discutat.
Tratamentul topic cu antifungice care acioneaz asupra Pityrosporum
s-a dovedit eficient.
Candidozele cutaneo-mucoase
Patofiziologie
Din speciile genului Candida, Candida albicans este cel mai frecvent
implicat n patologia uman.
Candida albicans este un saprofit care colonizeaz unele suprafee
mucoase (orofaringele, tractul gastrointestinal, vaginul). Dezvoltarea bolii este
dependent de interaciunea complex dintre microorganism i gazd.
Unii factori predispun la infeciile candidozice:
o fiziologici: vrstele extreme, sarcina, menstrele;
o mecanici i fizici: traumatismele pielii i mucoaselor (favorizeaz
accesul spre esuturile profunde, invazia vascular i
diseminarea), ocluzia local i macerarea cronic, expunerea la
ap, umiditate, solul umed, arsurile .a.;
o nutriionali;
70
o boli sistemice: diabet zaharat, alte endocrinopatii, neoplazii, stri

de imunodeficien, n particular sindromul de imunodeficien
ctigat (virtual 100% din pacienii cu SIDA dezvolt candidoz
orofaringian ) .a.;
o cauze iatrogene: corticosteroizii, ali ageni imunosupresivi,
antibioticele, contraceptivele orale, tranchilizantele, folosirea
cateterelor intravenoase, dializa peritoneal, manevrele pe tractul
urinar .a.
Patogenicitatea microorganismului este influenat de unii factori:
o specia: abilitatea de a iniia infecia cutanat variaz cu specia;
o capacitatea de aderen a Candidei la celulele epiteliale i invazia
care urmeaz;
o mecanismul invaziei implic elaborarea unor enzime keratolitice,
fosfolipaze sau enzime proteolitice specifice speciei;
o mannan-ul, polizaharid din peretele celulei de Candida i ali
produi ai peretelui celular, interfereaz cu mecanismele de
aprare ale gazdei.
Mecanismele de aprare ale gazdei sunt factori neimunologici i
imunologici:
o factorii neimunologici: integritatea stratului cornos i
descuamarea, opsonizarea i fagocitoza prin PMN i macrofage
.a.;
o factorii imunologici: imunitatea umoral i imunitatea mediat
celular .a.
Manifestri clinice
Atingeri mucoase
Candidoza bucal
Forme clinice:
o candidoza pseudomembranoas acut (muguet) este frecvent la
nou nscui (n special prematuri) i la persoanele n vrst.
Diabetul, neoplaziile, strile de imunodeficien sunt de asemenea
factori favorizani.
Sunt zone mici, bine conturate, de depozit alb-cremos oriunde
la nivelul mucoasei bucale, care pot conflua ntr-o
pseudomembran continu, n special pe faa dorsal a limbii.
Cnd depozitul este detaat rmne o zon eritematoas sau
eroziv. n cazuri severe apar ulceraii, zone de necroz.
Pseudomembrana este format din celule epiteliale descuamate,
leucocite, fibrin, elemente fungice i debriuri alimentare;
o candidoza atrofic acut: este frecvent asociat cu antibioterapia
cu spectru larg, corticoterapia sistemic, local, prin inhalare.
Poate urma formei pseudomembranoase acute sau se poate
71
ntlni de novo. Limba este ntotdeauna serios afectat, cu zone

atrofice depapilate, cu formare minim de pseudomembran.
Durerea este prezent;
o candidoza atrofic cronic: este frecvent la purttorii de proteze
dentare (n special femei, cu vrsta peste 65 ani). Mucoasa
palatului i obrajilor este lucioas i atrofic, cu eritem i n unele
zone edem. Aceast form este uzual lipsit de simptomatologie
subiectiv sau sunt simptome uoare. ntotdeauna este asociat o
cheilit angular. Candida poate fi pus mai frecvent n eviden
pe suprafaa protezei dect pe mucoas.
o candidoza cronic hiperplazic (leucoplazia candidozic): sunt
plci translucide sau albe, dure, neregulate, aderente, uor
proeminente pe mucoasa bucal sau limb, cu eritem n jur. Sunt
prezente simptome moderate (senzaie de durere, asprime la
atingere);
o glosita romboid median: este caracterizat printr-o zon mai
mult sau mai puin romboidal pe suprafaa dorsal a limbii, de
atrofie a papilelor;
o limba neagr piloas: este caracterizat prin papile filiforme
hipertrofiate de culoare neagr (prin oxidarea keratinei n contact
cu aerul) pe dosul limbii. Candida invadeaz probabil secundar;
o cheilosis candidozic (cheilita angular candidozic, perlche
candidozic): manifestarea este favorizat de sugerea buzelor,
cderea feei n poriunea inferioar, datorat lipsei dinilor sau
unor proteze neadecvate. Este ntotdeauna asociat cu o
candidoz atrofic cronic. Se manifest prin eritem, macerare i
fisuri la comisurile labiale, cu extensie n pliurile faciale;
o cheilita candidozic: este o inflamaie a buzelor, cu modificri
eritematoase, erozive sau granulare i depozit alb-cremos pe
partea mucoas.
Diagnostic diferenial n candidoza bucal
o alte stomatite i glosite: infecioase, induse de medicamente,
alergice, prin deficiene (de fier, acid folic, vitamin B12, alte
vitamine din grupa B etc.), n boli hematologice .a. Clinic pot fi
remarcate eritem, edem, eroziuni, cteodat formarea de
pseudomembran etc.;
o lichenul plan al mucoasei bucale, cu leziuni reticulare, albe,
cteodat eroziuni ale mucoasei bucale i linguale;
o leucoplaziile de alte cauze (fumat, alte iritaii cronice, sifilis tardiv
etc.). Sunt de asemenea plci albe care nu pot fi detaate cu
uurin;
o leucoplazia piloas oral, cu leziuni ondulate sau cu aparena
firelor de pr albe, dispuse vertical pe prile laterale ale limbii,
mai rar pe alte zone ale mucoasei bucale. Este remarcat la
72
pacienii infectai cu virusul imunodeficienei umane, rar la

transplantai;
o limba geografic: este o manifestare inflamatorie benign a limbii
cu zone depapilate, eritematoase, ca nite hri, aspectul
schimbndu-se mereu;
o cheilita angular streptococic, cu eritem, edem, exudaie, fisuri i
cruste glbui la comisurile labiale;
o cheilita actinic, cu eritem, edem, uscciune, scuame i fisuri ale
buzei inferioare.
Candidoza genital
Candidoza vaginal i vulvovaginal: este frecvent n timpul
sarcinii, prevalent n perioada premenstrual, frecvent la femeia activ
sexual. Poate fi ntlnit n copilrie sau la persoanele n vrst. Diabetul,
contraceptivele orale, tulburrile ciclului menstrual, hiperfoliculinemia,
scderea pH-ului vaginal, iritaiile vaginale repetate, administrarea de
antibiotice, metronidazol etc. sunt factorii favorizani.
Clinic apare o scurgere vaginal alb-cremoas sau grunjoas,
consistent, prurit i durere. Mucoasa vaginal prezint depozite albe
nconjurate de eritem i edem, este erodat sau chiar ulcerat. Uneori este
uscat, eritematoas. Manifestrile se pot extinde la vulv, perineu, pliurile
inghino-crurale i interfesier, nsoindu-se de prurit intens i lichenificare.
n cazurile cronice mucoasa vaginal este lucioas, atrofic. Se
asociaz durere, dispareunie.
Balanita i balanopostita candidozic

Factorii favorizani sunt: candidoza vulvo-vaginal a partenerei
sexuale, diabetul, strile de imunodeficien.
Aspecte clinice:
o tipul comun: eritem, papule sau papulo-pustule pe gland i anul
balano-prepuial, care las dup deschidere eroziuni cu un coleret
scuamos. Se poate forma o pseudomembran alb-cremoas.
Pruritul i arsura sunt prezente. Manifestrile se pot extinde spre
scrot i n regiunile inghinale;
o forma sever: o balanit edematoas i ulcerativ poate fi
ntlnit la diabetici i pacienii imunodeprimai.
Candidoza conjugal: este starea n care ambii parteneri sexuali au o

candidoz genital. Femeia mai mult sau mai puin asimptomatic este
situaia frecvent.
Diagnostic diferenial n candidoza genital
Candidoza vulvo-vaginal trebuie s fie difereniat de:
o infecia gonococic: la fetie este un eritem i edem al vulvei,
scurgere vaginal galben-verzuie abundent, prurit. La femeie
73
semnele infeciei pot fi reduse sau absente, obinuit cu inflamaia

uretrei, glandelor periuretrale i Bartholin, cervixului i rectului;
o vaginita cu Gardnerella vaginalis, cu scurgere gri asociat cu un
miros de pete. Iritaia vulvei este uoar sau absent. Aceast
vaginit nespecific este datorat unei interaciuni complexe ntre
Gardnerella i specii anaerobe de bacterii;
o infecia cu Trichomonas vaginalis, cu scurgere apoas gri-verzuie,
urt mirositoare. Mucoasa vaginal este congestiv, cu peteii
difuze. Pruritul este mai puin sever dect n infecia cu Candida;
o infecia cu Chlamydia trachomatis a mucoasei endocervicale, cu
scurgere mucopurulent, ocazional sanghinolent;
o dermatoze afectnd vulva: eczem, psoriazis, lichen plan, lichen
simplex chronicus, lichen sclerosus etc.
Eczema vulvei cu eritem, edem, vezicule, apoi eroziuni,
exudaie i cruste pe partea extern a labia majora este frecvent o
dermatit de contact alergic. Pruritul este intens.
Psoriazisul are plci eritemato-scuamoase pe partea cutanat a
labiei; pe partea mucoas este prezent numai eritemul.
Lichenul plan se prezint cu striuri albe delicate, ca o reea, pe
mucoasa vulvar, uneori cu eroziuni i descuamarea mucoasei
vaginale (vaginit descuamativ).
Lichenul simplu cronic al vulvei: pe partea mucoas zona
afectat este ngroat, de culoare gri-alb. Pe partea extern
este o plac ru delimitat de lichenificare. Pruritul este important.
Lichen sclerosus, cu leziuni atrofice ale pielii, alb-sidefii sau
violacei deschise i mucoasa palid, atrofic, cu eroziuni i fisuri,
este esenialmente o boal a femeii.
Balanopostita candidozic trebuie s fie difereniat de:
o herpesul simplu genital, cu vezicule grupate n buchet, pe baz
eritematoas, care se rup rapid pentru a forma eroziuni policiclice,
cu baza moale, dureroase; vindecarea este uzual n 3 sptmni
n infecia primar i n 7-10 zile n atacurile recurente;
o balanita bacterian, cu eritem, edem, exudaie, scurgere
purulent cremoas din anul balano-prepuial; fimoza este o
complicaie comun; o mare varietate de ageni microbieni este
gsit la cultur;
o balanita trichomonasic este o balanit superficial sau eroziv,
cu sau fr uretrit. Fimoza se poate ntlni;
o balanita produs de Mycoplasma poate acompania uretrita; este o
form iritativ, cu eritem al glandului, anului balano-prepuial i
suprafeei interne a prepuului;
o infecia cu Chlamydia produce de asemenea o balanit iritativ
asociat cu uretrit sau proctit (la homosexuali);
74
o lichen sclerosus, cu macule alb-sidefii sau plci confluente pe

gland; orificiul meatal i mucoasa perimeatal pot fi albe, atrofice,
determinnd dificultate la miciune n alte cazuri. Modificrile pot,
la ali pacieni, s ating preferenial aria prepuului, cu stenoz
progresiv i eventual fimoz;
o eritroplazia este o plac bine definit, roie, lucioas i catifelat,
uor proeminent, cu baza moale, a glandului; eroziuni pot apare
mai trziu. Este o boal Bowen a mucoasei;
o eroziunile dup bule n pemfigusul vulgar, pemfigoidul bulos,
pemfigoidul benign al mucoaselor, reaciile fixe medicamentoase,
eritemul multiform etc., sunt obinuit asociate cu manifestri tipice
cutanate;
o dermatozele afectnd penisul: eczema, psoriazisul, lichenul plan etc.
Atingeri cutanate
Localizate
Intertrigo candidozic este infecia pliurilor produs de Candida.
Factorii favorizani sunt obezitatea, mbrcmintea impermeabil, diabetul
zaharat, factorii ocupaionali etc.
Aspecte clinice: sunt prezente eritemul, macerarea n fundul pliului i
pustule la periferie. Dup deschiderea pustulelor rmn eroziuni cu un coleret
de descuamaie. Pot apare pustule satelite la distan, iar n cazuri severe se
dezvolt ulceraii. Durerea i pruritul sunt obinuit prezente.
Localizrile comune sunt n spaiile interdigitale de la mini i de la
picioare, crural, submamar, gluteal, axilar, pliurile paniculului abdominal.
Dermatita de scutece este o variant a intertrigoului la sugari. Eritemul
debuteaz frecvent perianal i se extinde inghinal, pe fese i pe faa intern a
coapsei. n pliul crural infecia este mai activ cu leziuni satelite la periferie.
Diagnostic diferenial:
o tinea pliurilor, cu plci eritematoase, cu margini active, bine
definite. La periferie sunt vezicule sau pustule i centrul este palid,
scuamos. Pruritul este prezent;
o eczema pliurilor, cu plci eritematoase i edematoase, cu
vezicule. Dup ruperea veziculelor rmn eroziuni cu exudaie, iar
prin uscarea serozitii rezult cruste. Pruritul este intens;
o intertrigo bacterian, cu eritem, bule la periferie dup deschiderea
crora apar eroziuni i exudaie. n fundul pliului este obinuit
prezent o fisur. Prin uscarea serozitii se formeaz cruste
glbui. Localizrile comune sunt retroauricular, genitocrural,
submamar;
o psoriazisul flexural (inversat), cu leziuni eritematose, discret
scuamoase n pliuri (axilar, inghinal, submamar etc.);
75
o eritrasma, cu plci brune, neregulate, bine delimitate ale pliurilor

(inghinal, axilar, interfesier, submamar, interdigital la picioare), cu
scuame fine. La examenul cu lampa Wood apare o fluorescen
rou-coral.
Paronichia (perionixisul) este o infecie a zonei periunghiale

favorizat de factori ocupaionali (contactul prelungit al minilor cu apa),
diabet, fenomene Raynaud .a.
Aspecte clinice: sunt prezente eritemul, tumefierea dureroas i
scuamele la nivelul pliurilor periunghiale, dispariia cuticulei i detaarea
repliului periunghial de pe suprafaa dorsal a lamei unghiale. Prin apsare n
zona periunghial poate fi exprimat de sub repliu o cantitate mic de puroi
albicios. n infeciile cronice esutul periunghial devine infiltrat, ngroat,
galben-brun, cronic inflamat. Unul sau mai multe degete por fi afectate.
o paronichia stafilococic, cu eritem, tumefiere i durere, cu evoluie
spre supuraie;
o psoriazisul zonei periunghiale, cu eritem i descuamaie;
o eczema zonei periunghiale, cu eritem, edem, vezicule, exudaie,
apoi cruste i scuame; pruritul este prezent;
o infecia cu Tunga penetrans (puricele de nisip), cu inflamaie
subunghial.
Onicomicoza candidozic
Aspecte clinice: principala form este cea subunghial proximal, cu
anuri transversale ale lamei unghiale i modificarea culorii spre glbui-
maroniu sau verzui. Este asociat obinuit paronichiei. Onicoliza este
frecvent i distrugerea complet a lamei este remarcat la unii pacieni cu
candidoz mucocutanat cronic.
o tinea unguium este o onicomicoz obinuit distal subunghial;
o psoriazisul unghiei, cu depresiuni punctiforme ale lamei i semnul
picturii de ulei la distan de marginea liber;
o onixisul stafilococic, cu supuraie, onicoliz i eliminarea puroiului.
Foliculita candidozic: este o erupie eritemato-papulo-pustuloas

perifolicular, cu localizare comun n zona perioral.
Otita extern candidozic: este atingerea conductului auditiv extern,

cu eritem, descuamare i macerare n fundul pliului.
76
Diseminate
Candidoza cutanat congenital: este infecia pielii prezent de la
natere sau la scurt timp dup, ctigat in utero. A fost raportat dup
amniocentez sau dup dispozitive contraceptive intrauterine.
Aspect clinic: iniial apar macule eritematoase care progreseaz spre
papulo-vezicule i pustule, care se rup, se usuc i apoi se descuameaz
lsnd o scuam ca un gulera. Extremitatea cefalic, gtul, trunchiul i
membrele sunt difuz afectate, uneori palmele i tlpile. Cavitatea bucal i
zona perineo-genital nu sunt interesate. Febra i alte simptome generale nu
sunt prezente.
Evoluia este uzual benign, cu excepia unor copii cu greutate sczut
la natere sau insuficien respiratorie concomitent, la care pot apare atingeri
sistemice.
Diagnosticul diferenial include: sifilisul prenatal, miliaria, melanoza
pustuloas tranzitorie a nou nscutului, eritemul toxic al nou nscutului,
eritrodermia ihtioziform congenital .a.
Candidoza diseminat: apare n septicemia cu Candida, cnd

aprarea gazdei este compromis.
Aspecte clinice
Leziunile cutanate debuteaz ca macule eritematoase i progreseaz
spre papulonoduli care tind s devin hemoragici la pacienii cu
trombocitopenie asociat. Pot fi numeroi sau puini, uzual localizai pe trunchi
i membre. Febra i mialgiile sunt asociate. Leziuni necrotice amintind
ecthyma gangrenosum, ca i abcese profunde pot fi ntlnite.
Candidoze muco-cutanate cronice (CMCC)

Sunt un grup de sindroame caracterizate prin infecii superficiale
cronice produse de Candida, interesnd pielea, unghiile i orofaringele. Pot fi
familiale sau sporadice, cu debut adesea nainte de vrsta de 6 ani. n multe
cazuri sunt anomalii specifice ale imunitii mediate celular. n altele defectul
imunologic este global.
Manifestrile clinice incluse n aceast grup sunt: candidoza bucal
cronic, candidoza cronic cu endocrinopatii, candidoza cronic fr
endocrinopatii, candidoza cronic localizat, candidoza cronic difuz,
candidoza cronic asociat cu timom etc.
Candidoza bucal cronic: sunt atingeri ale mucoasei bucale i
perle, fr manifestri cutanate sau unghiale. Este ntlnit la femei, putnd fi
n legtur cu o protez dentar, carene diverse, neoplazii.
Candidoza cronic cu endocrinopatii: este ntlnit la copii, n
special la fetie, fiind atingeri ale cavitii bucale, pielii i unghiilor. Evolueaz
pe un teren discrinic motenit autosomal recesiv (hipoadrenalism,
77
hipotiroidism, hipoparatiroidism, insuficien gonadic, poliendocrinopatii). Pot

fi asociate alopecia totalis, tiroidit, vitiligo, hepatit cronic, anemie
pernicioas, diabet, malabsorbie etc.
Candidoza cronic fr endocrinopatii: este ntlnit la copii, fiind
atingeri mucoase i ale unghiilor, mai puin frecvent ale pielii. Predispoziia
este transmis autosomal recesiv sau dominant. Se pot asocia blefarit,
esofagit, laringit, dermatofitoze, cderea dinilor, infecii virale recurente.
Candidoza cronic localizat: este ntlnit la copii. Sunt atingeri ale
mucoaselor, pielii i / sau unghiilor. Endocrinopatiile sunt ocazional asociate.
Se asociaz infecii pulmonare, esofagit, leziuni cutanate hiperkeratozice,
granulom candidozic.
Candidoza cronic difuz: este ntlnit la copii, transmiterea fiind
autosomal recesiv. Sunt atingeri ntinse ale mucoaselor, pielii i unghiilor.
Leziunile cutanate sunt eritematoase, serpiginoase. Poate fi remarcat de
asemenea la adolesceni, leziunile mucoaselor, pielii i unghiilor fiind extinse,
manifestrile fiind legate de cure frecvente de antibiotice.
Candidoza cronic cu timom: este ntlnit la aduli, peste 30 ani.
Sunt atingeri ale mucoaselor, unghiilor i pielii. Se asociaz timom,
myasthenia gravis, anemie aplastic, neutropenie, hipogamaglobulinemie.
Caractere generale ale candidozelor muco-cutanate cronice
o pot fi familiale sau sporadice;
o evoluia la copil dinainte de vrsta de 3 ani;
o la atingerea bucal se asociaz cheilit sau perle, fisuri ale
buzelor, paronichie i onixis, vulvovaginit, atingeri cutanate:
hiperkeratozice, granulomatoase (granulom candidozic), pe fa,
pleoape, scalp, zonele acrale, eritematoase, brun descuamative
etc.;
o asocierea cu infecii dermatofitice ale pielii;
o alte atingeri asociate: esofagit, laringit, endocrinopatii, diabet
zaharat, vitiligo, deficien de fier, hepatit cronic, anemie
pernicioas, alopecia totalis, displazii dentare, keratoconjunctivit,
fibroz pulmonar, infecii recurente piococice, virale sau cu ali
fungi, sindrom KID (keratit, ihtioz i surditate), timom (la aduli),
malabsorbie .a.
Diagnostic diferenial n CMC: infecii dermatofitice, piodermite,
acrodermatit enteropatic, leziuni produse de halogeni .a.
Candididele
Sunt manifestri alergice secundare infeciei candidozice.
Au fost descrise variate manifestri clinice: urticarie, eritem inelar,
prurit generalizat, pustuloz palmoplantar .a.
78
Diagnostic de laborator n candidozele cutaneo-mucoase

Din mai mult de 80 specii ale genului Candida aproximativ 10 sunt
capabile s produc manifestri clinice la om i la animal.
Din cauza ubicuitii acestor levuri n natur i a faptului c ele
colonizeaz tranzitoriu pielea i anexele i sunt saprofii constani ai
mucoaselor, diagnosticul clinic de candidoz trebuie s fie confirmat prin teste
de laborator.
Din metodele pentru diagnosticul de laborator sunt:
o examenul microscopic direct al produselor patologice care poate
evidenia levuri ovale nmugurite, grupate n ciorchine, formarea
de pseudomiceliu i miceliu adevrat. Este necesar estimarea
densitii populaiei levurice pe ariile unde Candida este normal
prezent (membranele mucoase);
o cultura pe mediul Sabouraud evideniaz colonii albe, netede,
unele cu extensii n picior, evocatoare pentru C. albicans;
o testul de filamentare n ser pentru identificarea Candida albicans
(formarea n ser, dup incubare, de tubi germinativi);
o examenul histologic i cultura din fragmentul biopsic cu
evidenierea Candidei (n candidoza sistemic);
o examene serologice pentru evidenierea anticorpilor specifici (n
candidoza sistemic);
o tehnici de detectare a antigenelor circulante din Candida (ex.
mannanul) sau a unor produi metabolici (ex. arabinitolul), n
candidoza sistemic;
o antifungigrama;
o investigaii privind factorii favorizani: imunologice (imunitatea
mediat celular i humoral), dozri hormonale, serologia pentru
infecia HIV etc.
Tratamentul candidozelor mucocutanate

o Terapia sistemic
amfotericina B (Amfotericin B), antibiotic heptaenic, este
fungistatic i fungicid n administrare intravenoas sau oral.
n cazul infuziei intravenoase se nregistreaz ns efecte
secundare serioase: febr, hipotensiune, greuri, vrsturi,
bronhospasm, redoare, tinitus, hipokaliemie, toxicitate hepatic
i renal, anemie etc.
Noile forme lipidice de Amfotericin B, la dispoziie
actualmente, sunt mai puin toxice. Formulrile liposomale ca
AmBisone au o activitate anfungic in vitro de 4-8 ori mai
sczut.
Amfotericina B este rezervat tratamentului candidozei
sistemice;
79
flucitozina (Ancotil), un analog sintetic de citozin, care este

convertit n organism la 5-fluorouracil, este fungistatic i
fungicid, bine tolerat oral, efectele secundare fiind reduse
(tulburri digestive, erupii cutanate, modificri hematologice,
perturbri hepatice). Este folosit n candidoze diseminate,
granulom candidozic. Rezistena n cursul tratamentului apare
obinuit;
imidazolii: ketoconazolul (Kefungin, Nizoral) este un agent
fungicid cu administrare oral. Hepatotoxicitatea poate fi un
efect secundar sever;
triazolii: fluconazol (Diflucan, Fungolon, Mycosyst,
Mycomax), itraconazol (Orungal), voriconazol, posaconazol
sunt ageni fungicizi, cu administrare oral, bine tolerai;
alilaminele: terbinafina (Lamisil, Terbinafine, Terbisil),
butenafina sunt de asemenea ageni fungicizi, cu administrare
oral, cu toleran bun;
natamicina (Pimafucin), un antibiotic polienic, este fungistatic
i fungicid, cu administrare oral, bine tolerat.
Doza zilnic uzual i durata tratamentului variaz cu tipul
manifestrii. n cazurile acute, 10-14 zile pot fi suficiente, dar n
candidoze cronice mai multe luni sunt necesare.
o Terapia topic
nistatinul (antibiotic polienic), cu absorbie gastrointestinal
limitat: soluie, crem, ovule;
natamicina (Pimafucin, Pimafucort): soluie, crem;
imidazolii: clotrimazol, econazol, isoconazol (Travogen,
Travocort), ketoconazol (Kefungin, Nizoral), fenticonazol
(Lomexin), bifonazol (Biazol), croconazol .a.: soluie, crem,
ovule.
Fenticonazolul nitrat (Lomexin) este singurul azol care
blocheaz sinteza i secreia proteinazelor acide, factor
important de virulen al Candidei albicans.
Lomexin crem 2%, o aplicaie zilnic, persist n piele
pn la 72 ore.
Lomexin 600 este o capsul vaginal gelatinoas, moale,
care acioneaz uniform pe suprafaa membranei mucoase la
un pH acid; este prezent n secreia vaginal n concentraie
activ pn la 4 zile de la administrare.
triazolii: terconazol crem;
alilaminele (naftifina, terbinafina): soluie, crem;
ciclopiroxolamina: soluie, crem, preparate vaginale.
80
Unele micoze profunde (micoze subcutanate)

Actinomicoza: este o infecie bacterian, cu localizare cel mai adesea
cervico-facial, cu manifestri clinice similare acelora din micozele
subcutanate, ceea ce a determinat includerea n aceast grup.
Etiologie: agentul etiologic este cel mai adesea Actinomyces israelii,
un comensal al amigdalelor i cariilor dentare la om. Este o bacterie anaerob
gram-pozitiv. Rar este produs de Actinomyces bovis, Actinomyces
naeslundii sau Actinomyces viscosus.
Infecia este endogen, prin implantarea n esuturile profunde a
agentului etiologic, dup o extracie dentar, fractur etc.
Epidemiologie: actinomicoza este rspndit n ntreaga lume, fiind
mai frecvent la brbai i n mediul rural. Nu se transmite de la o persoan la
alta i nici de la animale.
Aspecte clinice
o actinomicoza cervicofacial: ncepe cu un nodul rou, indurat pe
obraz sau n regiunea submaxilar, cu evoluie spre supuraie i
fistulizare, eliminndu-se un puroi grunjos cu granule alb-glbui,
ca sulful. n evoluia manifestrii apar ali noduli, care confluiaz,
multiple fistule i cicatrici. Leziunile se pot extinde la muchi, oase
(periostit, osteomielit), orbit, creier;
o actinomicoza toracic simuleaz o tuberculoz activ, cu tuse
productiv, hemoptizie, dureri toracice de tip pleuritic, transpiraii
nocturne, scdere n greutate. Leziunea cutanat este un traiect
fistulos de drenare sau un abces subcutanat, peretele toracic fiind
secundar afectat. Radiografia toracic arat un infiltrat dens,
ngroare pleural i ocazional mediastinit;
o forma abdominal se manifest ca o mas abdominal, ocazional
un abces al psoasului. Poate fi ntlnit extensia la ficat, ovare,
rinichi, vezic urinar, coloan. Atingerea cutanat este un traiect
fistulos sau un abces subcutanat. Simptomele constituionale
(febr, anorexie, transpiraii nocturne, scdere n greutate,
oboseal) pot fi prezente;
o actinomicoza primar cutanat, cu noduli subcutanai uzual pe
pielea expus, care se extind lent, se ramolesc i se deschid
formnd traiecte fistuloase. Ganglionii limfatici regionali pot fi
afectai;
o actinomicoza pelvin este asociat cu folosirea de dispozitive
contraceptive intrauterine. Pielea nu este afectat.
Diagnostic diferenial: gomele tuberculoase i sifilitice, alte micoze
subcutanate, abcese produse de germeni piogeni, metastaze ganglionare de
la un neoplasm de vecintate, limfosarcomul, fistulele dentare .a.
81
o examenul microscopic al granulelor (coloraie Gram) poate
evidenia forme bacilare subiri i hife elongate cu ramificare
ocazional, gram-pozitive;
o cultura pe medii mbogite n anaerobioz, la 370 C evideniaz
dup 5-6 zile, colonii nodulare albe, fin pufoase;
o examenul histologic din biopsia cutanat pune n eviden un
proces granulomatos profund, infiltratul coninnd celule
epitelioide, plasmocite, celule gigante. Sunt de asemenea abcese
profunde i traiecte fistuloase. Microorganismul este prezent, de
aspect filamentos;
o testele de patogenicitate la animale (hamster).
Tratament
o antibioterapie i chimioterapie antimicrobian: Penicilin G, 10-20
milioane U.I. intravenos/ 24 ore, 4 sptmni, urmat de
fenoximetilpenicilin per os, 4-6 g/zi, pn la vindecarea complet
a leziunilor; alte medicaii efective: ampicilin, eritromicin,
tetracicline, ceftriaxon, clindamicin, sulfonamide .a.
o excizia chirurgical a esutului devitalizat, incizia i drenajul
abceselor.
Prognostic
Actinomicoza cervicofacial rspunde uzual bine la tratament,
ajungndu-se la vindecare.
Micetomul (Picior de Madura)

Etiologie: poate fi cauzat de bacterii filamentoase i actinomicete
aerobe (actinomicetom) sau fungi adevrai, ca Pseudallescheria boydii,
Madurela grisea, Madurella mycetomatis, Acremonium falciforme,
Acremonium recifei, Phialophora jeanselnei .a. (eumicetom).
Epidemiologie: poate fi ntlnit oriunde pe glob. Este endemic n Asia
de Sud-Est, Senegal, Sudan i Somalia n Africa, America Central i de Sud.
Este mai frecvent la brbat i n zonele rurale i urmeaz unui traumatism cu
implantarea agentului cauzal. Lipsa de igien, deficienele imunitare sunt
factori favorizani.
Aspecte clinice: este caracterizat prin formarea de noduli eritematoi,
indurai, n zona cutanat de inoculare a agentului cauzal, care se mresc
lent, devin supurativi i dreneaz prin traiecte fistuloase un puroi grunjos.
Prezena de grune albe, crem, galbene ca sulful, roii sau negre (n funcie
de etiologie) n puroiul eliminat este aspectul cel mai caracteristic.
n 70% din cazuri sunt atinse membrele inferioare, n particular piciorul.
Alte localizri includ mna, capul, spatele, pieptul.
n evoluie, un edem i o modificare marcat a aspectului anatomic
normal prin interesarea tendoanelor, muchilor, oaselor, articulaiilor sunt
82
remarcate, dar numai o uoar durere i atingerea redus a mobilitii sunt

obinuit nregistrate. Adenopatiile sunt singura complicaie regional.
Suprainfeciile microbiene sunt posibile. Evoluia spre elefantiazis al
extremitii respective este obinuit.
Diagnostic diferenial: osteomielita cu S. aureus, osteoartrita
tuberculoas, sarcomul Kaposi .a.
o examenul microscopic al puroiului i materialului biopsic
evideniaz microorganisme filamentoase. Sunt necesare coloraii
speciale (PAS, Gmori) pentru fungi i coloraia Gram pentru
actinomicete (filamente fine, de 1-2 mm grosime, Gram pozitive,
nglobate ntr-o matrice amorf, Gram negativ). Aspectul n
mciuc la periferia grunelor este de valoare limitat n
identificarea microorganismului;
o cultura din puroi i esut pe medii de cultur diferite i n condiii
diferite, pentru identificarea agentului etiologic;
o examenul histologic al biopsiei cutanate evideniaz o reacie
granulomatoas cronic, cu evoluia spre esut cicatricial dens i
modificri endarteritice.
Tratament
o antibioterapie antimicrobian (n micetomul actinomicotic):
penicilin, tetraciclin, eritromicin, sulfametoxazol-trimetoprim,
rifampicin, amikacin, linezolid etc.;
o ageni antifungici (n micetomul micotic): flucitozin, ketoconazol,
itraconazol, terbinafin, voriconazol (un antifungic cu spectru larg)
etc.;
o tratament chirurgical: incizie i drenaj, excizie, amputaie n
cazurile avansate.
Nocardioza
Etiologie: n cele mai multe cazuri de infecie diseminat agentul
etiologic este Nocardia asteroides, apariia fiind favorizat de stri de
imunodeficien (SIDA, transplant de organ), limfoame, leucemie, LES,
periarterit nodoas .a. Aproximativ 20% din cazuri sunt ns persoane
imunocompetente.
Nocardia brasiliensis, inoculat dup traumatisme la indivizi sntoi,
este implicat n forma localizat limfocutanat de boal.
Alte specii care pot fi implicate sunt Nocardia caviae, Nocardia
transvalensis.
Microorganismul se gsete n sol i poate fi inhalat cu praful sau
poate fi implantat direct n piele.
83
Aspecte clinice
o forma diseminat: ncepe adesea ca o infecie pulmonar cu
simptome care simuleaz o tuberculoz: anorexie, scdere n
greutate, transpiraii nocturne, tuse, dispnee, hemoptizie.
La 30% din bolnavi apar simptome datorate afectrii SNC:
abcese cerebrale, atingeri meningeale.
Pot fi atingeri osoase interesnd coastele, vertebrele, femurul,
pelvisul.
Leziunile cutanate sunt abcese din care se elimin puroi, ca
urmare a extensiei infeciei la peretele toracic.
o forma localizat limfocutanat intereseaz uzual mna, prin
inoculare posttraumatic a Nocardiei, fiind iniial un nodul, apoi
alii dispui n lan, cu evoluie spre supuraie i fistulizare.
o micetomul cauzat de Nocardia este de asemenea ntlnit.
o infecia superficial cutanat se poate prezenta ca o celulit,
abcese, ulceraii.
o examenul microscopic al sputei, puroiului din abcese (coloraie
Gram) evideniaz filamente Gram pozitive, parial
acidorezistente, de 1 mm diametru, unele ramificate;
o cultura pe mediul Sabouraud fr adaos de antibacteriene pune n
eviden colonii albe, cremoase sau umede, care apoi devin
calcare, colorate n orange.
Tratament
o antimicrobiene: trimetoprim-sulfametoxazol, minociclin (pentru
Nocardia asteroides), augmentin (pentru Nocardia brasiliensis),
amikacin combinat cu ceftriaxon, linezolid (deosebit de eficient
ntr-un caz de micetom cu Nocardia al minii i antebraului,
urmrit n Clinica Dermatologic Iai);
o tratament chirurgical: incizie i drenaj, excizia nodulilor, amputaie
n cazuri avansate.
Sporotrichoza
Etiologie: sporotrichoza este produs de Sporothrix schenckii, un fung
dimorfic. Rezervorul n natur este vegetaia i solul.
Epidemiologie: boala este larg rspndit n lume, mai frecvent n
zonele cu climat subtropical, umiditatea i temperatura ridicat favoriznd
infecia. Este ntlnit la toate grupele de vrst, mai frecvent la brbatul adult.
Infecia se produce dup implantarea traumatic a fungului, care este
un saprofit pe ierburi, arbuti i alte plante. Pisicile pot transporta Sporothrix
pe lbuele lor i pot cauza infecia prin zgrierea stpnilor sau altor
persoane. Animalele care pot face infecia spontan sunt caii, cinii, pisicile,
oarecii, obolanii .a. Ocupaiile cu risc pentru transmiterea bolii sunt acelea
de fermier, grdinar, cresctori de animale etc.
84
Manifestri clinice
Sporotrichoza cutanat este mai frecvent dect boala sistemic i
poate fi ntlnit sub dou forme: limfangitic regional i cutanat fix.
o forma limfangitic ncepe la locul inoculrii (cel mai frecvent
membrul superior), ca o papul roz, pustul sau nodul, nedureros,
care se mrete rapid i ulcereaz. n evoluie, infecia
ascensioneaz n lungul limfaticelor, cu apariia de noduli multipli,
cu dispoziie liniar, spre ganglionii limfatici regionali.
o forma cutanat fix, observat n 20% din cazuri, este
caracterizat printr-o ulceraie solitar sau plac la locul inoculrii
fungului, fr limfangit. La fa poate fi aspectul rozaceea-like.
o forma diseminat: invazia sistemic de la o leziune primar spre
ganglionii limfatici, poate interesa oasele, articulaiile, muchii,
viscerele, sistemul nervos central i ochiul. Este mai frecvent la
pacienii imunodeprimai. Boala pulmonar este uzual datorat
inhalrii i poate fi ntlnit la alcoolici sau pacieni debilitai.
Diagnostic diferenial: leziunile cutanate produse de micobacterii
atipice (granulomul de piscin), antraxul, goma sifilitic, goma tuberculoas,
leishmanioza, furunculoza, alte micoze subcutanate, boala zgrieturii de pisic
.a.
o examenul microscopic al secreiei sau materialului biopsic
evideniaz rar microorganismul sub form de celule rotunde sau
ovalare, corpi asteroizi;
o cultura pe medii variate (Sabouraud .a.) pune n eviden colonii
albe, cremoase, umede, a cror suprafa devine ncreit, iar
culoarea brun-neagr. Examenul microscopic al culturii
evideniaz celule rotunde, ovale sau corpi asteroizi n form de
igar sau stea, hife i conidii;
o tehnicile de fluorescen cu anticorpi specifici, sunt o metod
rapid de identificare a microorganismului n cultur, puroi i
materialul biopsic;
o examenul histologic al biopsiei cutanate pune n eviden un
granulom infecios, n centrul cruia se dezvolt o colecie de
polimorfonucleare neutrofile, eosinofile i macrofage, n zona
intermediar fiind celule epitelioide i gigante, iar la periferie
limfocite i plasmocite. Se constituie abcese profunde, sinusuri i
ulceraii;
o infecia oarecelui sau obolanului cu evidenierea fungului n
cultura de puroi.
Tratament
o iodura de potasiu, soluie saturat, 2-6 g/zi per os. Tratamentul
trebuie s continue 3-4 sptmni dup vindecarea clinic.
Efectele adverse includ greuri, vrsturi, tumefierea parotidelor,
85
coriz, edem palpebral, erupie acneiform, creterea salivaiei i

lacrimaiei, hipotiroidism, ocazional depresie .a. Este eficient n
forma localizat.
o amfotericina B intravenos, cu riscul toxicitii, este recomandat n
forma sistemic;
o itraconazolul, 300 mg de 2 ori / zi, 6 luni, apoi 200 mg de 2 ori/ zi
timp ndelungat este tratamentul de ales n forma diseminat i la
pacienii care nu rspund la iodur de potasiu;
o terbinafina este de asemenea eficient n forma sistemic;
o ketoconazolul d rezultate variabile;
o termoterapia este aparent efectiv, fungul fiind intolerant la
temperaturi peste 38,50 C;
o procedurile chirurgicale sunt necesare n multe cazuri.
2. Piodermite
2.1. Definiie: infecii cutanate produse de coci Gram-pozitivi,

stafilococul i streptococul.
2.2. Etiologie
Stafilococul este sferic, cu diametrul de 0,5-1,5 m, necapsulat (unele
tulpini cu microcapsul), Gram-pozitiv, dispus n mici grmezi n produsele
patologice, imobil n preparatul umed ntre lam i lamel, nefimbriat n
microscopie electronic.
Cultiv pe medii obinuite. Pe agar nutritiv, n aerobioz, n 12 ore apar
colonii S (netede), rotunde, mari (2 mm diametru), bombate, colorate n
orange sau albe, de consisten untoas. Tulpinile cu microcapsul dau
colonii M (mucoide). Pe agar-snge unele colonii produc hemoliz.
Clasificarea stafilococilor se face n urmtoarele grupe i specii:
o Staphylococcus aureus, coagulaz pozitiv, patogen;
o Staphylococcus epidermidis, coagulaz negativ, potenial
patogen;
o Staphylococcus saprophyticus, coagulaz negativ, saprofit.
Substane biologic active produse de Staphylococcus aureus (enzime
i toxine)
o enzime cu aciune proteolitic, glicolitic, lipolitic: coagulaza,
fosfatazele acide i alcaline, hialuronidaza, stafilokinaza,
fosfolipazele .a.
o toxine: hemolizine, leucocidina, toxinele epidermolitice
(exfoliative), toxina 1 a sindromului ocului toxic stafilococic
(TSST), enterotoxinele, factorul inhibitor al diferenierii celulelor
epidermului (EDIN) .a.
Au aciune citolitic direct i indirect.
86
Ali factori de virulen ai stafilococului sunt reprezentai de molecule

insolubile din peretele bacteriei:
o factori de adeziune (adezine): clumping factor, coagulaza, permit
fixarea pe esuturi;
o factorii antifagocitari (capsulari), permit supravieuirea n medii cu
fagocite;
o antigenele parietale: oligozaharidul A (acid ribitol teichoic) pentru
S. aureus i polizaharidul B (acid glicerol teichoic) pentru S.
epidermidis, proteina A bazic specific pentru S. aureus, cu rol
precipitogen.
Toxinele stafilococice cu rol de superantigen sunt reprezentate de:
exfoliatina (A i B), toxina sindromului ocului toxic (TSST), enterotoxine.
Streptococul este sferic sau ovalar, uneori ncapsulat, Gram-pozitiv,

aezat izolat, n perechi sau lanuri scurte n produsele patologice, imobil.
Cultiv pe medii mbogite i este difereniat dup capacitatea de a
produce hemoliz (beta-hemolitic, alfa-hemolitic i nehemolitic).
Clasificarea Lancefield, n funcie de antigenul specific de grup
(polizaharidul C din peretele celular, prezent la toate grupele exceptnd grupa
D la care este acidul glicerolteichoic) mparte streptococii n grupabili (20
grupe de la A la H i de la K la W) i negrupabili (muli, comensali ai
orofaringelui). Grupa A conine majoritatea streptococilor patogeni la om
(Streptococcus pyogenes).
Streptococcus pyogenes, singura specie a grupei A, posed cel mai
complet echipament de patogenicitate reprezentat de:
o structuri parietale, insolubile: factorii de colonizare, factorii
antifagocitari;
o factori extracelulari, solubili - toxine i enzime ca: hemolizine,
streptokinaza, streptodornaza, hialuronidaza, difosfo-
piridinnucleotidaza, neuraminidaza, proteinazele, esterazele,
toxina eritrogen, toxinele citolitice (streptolizina O i S).
Antigenele Str. pyogenes includ peptidoglicanul, polizaharidul C,
proteinele M, MAP (proteina asociat proteinei M), T, R, antigenele
membranei citoplasmatice etc.
2.3. Manifestri clinice

Infecii stafilococice cutanate
Piodermite stafilococice superficiale
Impetigo bulos: se ntlnete n special la nou-nscui i copii. Este
cauzat de S. aureus, grupul fagic II, care produce toxine exfoliative A i B,
capabile s determine un clivaj n epiderm, cu formarea de bule superficiale,
subcornoase.
87
Aspect clinic: leziunile iniiale sunt bule mari (de la 1-2 cm n diametru
la mrimi considerabile), flasce, ocazional sub tensiune, aprute pe o baz
eritematoas. Ele au la nceput un lichid clar, incolor, apoi coninutul devine
galben nchis i tulbure. Dup deschidere se produce uscarea serozitii i se
formeaz cruste glbui-maronii. Vindecarea central i extinderea periferic
poate da natere la leziuni circinate.
Leziunile pot fi oriunde pe suprafaa cutanat, inclusiv pe palme i
tlpi. Faa este frecvent afectat. Mucoasa bucal poate fi de asemenea
atins.
Impetigo bulos poate fi o manifestare precoce a infeciei cu virusul
imunodeficienei umane.
Diagnostic diferenial: erupii buloase medicamentoase, pemfigus
vulgar (afecteaz uzual adulii i debuteaz pe mucoasa bucal, semnul
Nikolsky este prezent), dermatoz pustuloas subcornoas (afecteaz
obinuit femeia de vrst mijlocie, cu localizare tipic n zonele flexurale, fiind
pustule superficiale cu dispoziie inelar sau girat) etc.
Pemfigusul epidemic al nou-nscutului: este o form extensiv de

impetigo bulos acompaniat de febr. n trecut afeciunea se extindea rapid
sub form de focare epidemice n cree.
Manifestri stafilococice cu toxemie

Sindromul pielii oprite stafilococic (sindromul Lyell stafilococic):
se ntlnete n special la sugari i copii i mai rar la aduli imunocompromii.
Este determinat de S. aureus, grupul fagic II (tipurile 3A, 3B, 3C, 55, 71) care
produce toxin exfoliativ. La nou-nscui i sugari rinichii nu sunt capabili s
o excrete adecvat. Nivelul nalt al acestei toxine determin un eritem difuz,
formarea de bule i exfoliere.
Aspect clinic: modificrile cutanate amintesc o arsur, cu eritem difuz,
fragilitate cutanat i simptome generale (febr). n 12-14 ore semnul Nikolsky
este prezent (stratul superficial al epidermului poate fi detaat cu uurin prin
apsare cu degetul). Se dezvolt bule mari flasce, cu lichid clar, care se
deschid aproape imediat. Lambouri mari de piele se separ i se exfoliaz
pentru a lsa o suprafa roie, moale, catifelat. Sunt atinse mai frecvent
zona peribucal i genital i trunchiul. Palmele, tlpile i mucoasele sunt
obinuit respectate.
Starea general a copilului este uzual bun, dar exfolierea extensiv la
nou-nscut poate produce perturbri de termoreglare i hidroelectrolitice. Sub
antibioterapie rezoluia este rapid. Leziunile se vindec fr cicatrici sau
pigmentaie.
Histologie: se observ formarea unui plan de clivaj situat sus n
epiderm, sub stratul granulos i constituirea de bule.
88
o sindromul pielii oprite indus de medicamente (necroliz toxic
epidermic, sindromul Lyell medicamentos): uzual afecteaz
adulii; examenul histologic demonstreaz necroza stratului bazal
sau a ntregului epiderm, cu infiltrat minim. Evoluia este sever,
adesea letal;
o abuz fa de copil prin oprire;
o scarlatina .a.
Boala Ritter von Rittershain (eritrodermia Ritter): este o form

extensiv de impetigo bulos, ntotdeauna acompaniat de febr, cu evoluie
spre o eritrodermie cu exfoliere generalizat. Reprezint sindromul pielii
oprite stafilococice la nou-nscut.
Sindromul ocului toxic: este o boal acut febril multisistemic

datorat unor tulpini de S. aureus productoare de toxine pirogenice, multe
din ele fiind izolate de pe mucoasa colului uterin la femei tinere, n timpul
menstruaiei. Cazuri mai recente, nemenstruale, sunt cel mai adesea n relaie
cu infecia plgilor, cateterelor, diafragmelor uterine contraceptive etc.
Tabloul clinic: debutul este acut cu febr, oc circulator i rash
eritematos extins. Alte manifestri de organ sunt: vrsturi, diaree, atingeri
hepatice, renale, ale sistemului nervos central, mialgii.
Rash-ul cutanat poate fi macular eritematos, scarlatiniform sau
papulopustulos. Este asociat cu eritem generalizat al mucoaselor (oral,
conjunctival, esofagian, gastro-intestinal, vaginal etc.) care poate evolua spre
ulcerare. Descuamarea palmelor i plantelor apare n 1-2 sptmni, urmnd
rezoluiei eritemului.
Modificri de laborator: pot fi leucocitoz, trombocitopenie,
hematurie, testele funcionale hepatice anormale, azotemie .a.
Diagnostic diferenial: ocul septic, boala Kawasaki (febr prelungit,
atingere cardiac, limfadenopatie generalizat, absena ocului periferic),
meningococcemia (rash peteial) etc.
Foliculitele
Sunt manifestri inflamatorii ale foliculilor pilosebacei produse de
stafilococ.
Sunt dou tipuri: superficiale i profunde.
Foliculita superficial: poate fi acut i cronic.
Acut:
o Impetigo folicular Bockhart: este o infecie a ostiumului folicular,
mai frecvent n copilrie.
Leziunea este o pustul mic cu perete subire, bombat, cu un
coninut alb-glbui, situat la orificiul foliculului pilos, cu o areol
eritematoas n jur. Localizrile de predilecie sunt pe scalp i
89
membre, dar pot fi i pe fa, n special perioral i n barb (la

brbat).
Manifestarea poate fi secundar gratajului, nepturilor de
insect sau altor soluii de continuitate cutanat.
Pruritul i senzaia de arsur sunt prezente.
Vindecarea este obinuit n 7-10 zile.
o Foliculita dup ras sau epilat are acelai aspect clinic, urmnd
manevrelor respective.
Cronic:
o Impetigo folicular Bockhart, ntlnit la copil.
o Foliculita cronic a membrelor inferioare: este o erupie profuz
de pustule foliculare superficiale pe coapse i gambe, persistent
timp de ani, prin pusee repetate, ntlnit la aduli tineri n special
n India, Africa.
Foliculita profund este de asemenea acut i subacut-cronic.

Acut: iniial este o papulopustul, apoi un mic nodul inflamator, cu
evoluie spre supuraie i eliminare de puroi. Prul nu este distrus.
Tipuri:
o Foliculita genelor (orgelet)
o Foliculita narinelor
Subacut-cronic
o Sicozisul vulgar: este o foliculit profund cu inflamaie
perifolicular care atinge obinuit foliculii piloi din barb la
brbaii aduli.
Aspect clinic: leziunea iniial este o papulopustul folicular
nconjurat de eritem, apoi se formeaz un mic nodul inflamator.
Evoluia este spre supuraie cu eliminarea puroiului, dar prul nu
cade.
n forma comun subacut leziunile sunt mprtiate n barb
sau grupate pe buza superioar i sub unghiurile mandibulei. n
formele cronice leziunile sunt grupate n plci.
Sicozisul lupoid este o form special n care foliculii sunt
distrui, formndu-se o zon cicatricial rozie n centrul plcii. La
periferie sunt leziuni active papulo-pustuloase. Localizrile
comune sunt: barba, scalpul, regiunea axilar i pubian,
gambele, coapsele i braele.
Diagnosticul diferenial n sicozis:
pseudofoliculita prin peri ncarnai, cu papule i pustule n zona
brbii, dup ras. La negri leziunile pot fi mari, cu cicatrici i
formare de cheloizi;
90
sicozisul tricofitic, cu noduli inflamatori foliculari separai i cu

tendine la confluare, cu evoluie spre supuraie i alopecie
cicatricial;
kerionul brbii, cu una sau mai multe plci inflamatorii rotunde,
de asemenea cu supuraie i alopecie cicatricial;
lupusul vulgar, cu noduli mici, conflund n plci, uneori
ulcerare i cicatrici atrofice;
acneea vulgar, cu leziuni polimorfe: comedoane, papule,
pustule, noduli inflamatori, cu evoluie spre supuraie, cu
interesarea feei i trunchiului.
Furunculul i carbunculul
Furunculul debuteaz cu o pustul superficial la ostiumul folicular,
apoi procesul devine profund, cu formarea unui nodul inflamator, eritematos,
dur i foarte dureros. Nodulul se mrete, se ramolete, devine fluctuent i se
ulcereaz, cu eliminarea unui dop central de material necrotic i puroi
(bourbillonul). Vindecarea este cu o cicatrice. Localizrile prefereniale sunt:
faa, ceafa, fesele, dar pot fi atinse i alte zone cu foliculi piloi.
Furunculul medio-facial, cu localizare n zona nazolabial poate
determina o diseminare hematogen a stafilococului, cu extensie la sinusul
cavernos (stafilococie malign a feei), evoluia fiind sever.
n furunculoza cronic, factorii predispozani sunt reprezentai de stri
diverse de imunodeficien a organismului gazdei, ducnd la o evoluie
cronic, recurent a bolii.
Carbunculul este o infecie profund a unui grup de foliculi apropiai,
cu modificri inflamatorii intense n jur i n profunzime.
Aspect clinic: se prezint ca un nodul inflamator mare, indurat, foarte
dureros, cu baza profund, prinznd esutul celular subcutanat. Evoluia este
spre supuraie i ulcerare, cu formarea de sinusuri de drenare multiple. n
cazurile severe sunt prezente febra, starea de ru i prostaia. Localizrile de
predilecie sunt: ceafa, spatele superior, umerii i coapsele. Vindecarea este
cu o cicatrice important.
Diagnostic diferenial n furuncul i carbuncul:
o kerionul: este o plac rotund, proeminent, eritematoas cu
pustule foliculare, cu eliminare de puroi i cderea prului
(alopecie cicatricial); durerea este moderat;
o goma: este un nodul profund subcutanat, cu evoluie stadial;
o hidradenita supurativ este de asemenea iniial un nodul profund
(lipsete pustula superficial de debut), cu evoluie spre supuraie
i eliminarea de esut necrotic i puroi. Vindecarea este cu o
cicatrice. Localizrile prefereniale sunt: axilele, perineul, regiunile
inghinale, fesele, areola mamar .a.;
o antraxul: este o bul hemoragic la locul inoculrii cutanate a
Bacillus anthracis, asociindu-se edem i febr;
91
o acneea conglobat, cu noduli profunzi, supuraie, eliminarea de

esut necrotic i puroi prin sinusuri de drenare i vindecarea cu
cicatrici nfundate sau cheloide; localizrile comune sunt faa,
spatele, fesele i perineul.
Acneea necrotic (varioliform): este o foliculit cronic necrozant

care las cicatrici mici rotunde, nfundate.
Aspect clinic: leziunea iniial este o papul eritematoas, ombilicat,
care se transform rapid prin necroz ntr-o crust neagr aderent, care se
detaeaz dup 3-4 sptmni lsnd o cicatrice varioliform. Localizrile
prefereniale sunt: tmplele, marginea anterioar a scalpului; zone mai puin
afectate sunt: pieptul, spatele, obrajii i nasul.
Diagnostic direfenial:
o tuberculidele papulonecrotice, cu papule necrotice, recurente n
valuri, pe fa, membre;
o sifilisul teriar, cu noduli mici conflund n plci, cu tendin la
vindecare n centru cu cicatrici atrofice i extensie periferic;
o foliculita cu Propionibacterium acnes: leziunile sunt mai mici, mai
numeroase, pruriginoase, distribuite oriunde pe membre i torace
anterior, necicatriciale.
Acneea cheloid (folliculitis cheloidalis) este manifestarea unui

proces inflamator cronic atingnd foliculii piloi de la marginea zonei piloase a
cefei, ducnd la cicatrici hipertrofice.
Aspect clinic: apar papulo-pustule foliculare la marginea zonei proase
a cefei, cu evoluie spre noduli inflamatori care supureaz. Sinusurile de
eliminare a puroiului se vindec cu cicatrici hipertrofice care fuzioneaz ntr-o
band orizontal.
Stafilocociile glandelor sudoripare i unghiei

Hidradenita supurativ (apocrinita) este o infecie cronic, recurent
a glandelor sudoripare apocrine.
Aspect clinic: iniial apare un nodul mic profund, ferm, dureros, care
evolueaz spre suprafa, tegumentul devenind eritematos, se ramolete i se
deschide, eliminndu-se esut necrotic i puroi. Vindecarea este cu o cicatrice
hipertrofic.
Apar pusee repetate prin prinderea altor glande.
Localizrile comune sunt: axilele, perineul i organele genitale,
regiunea inghinal, suprapubian, pe fese i coapse. Alte zone atinse sunt:
areola mamar, ceafa, partea posterioar a pavilionului urechii, scalpul
retroauricular, spatele.
92
Diagnostic diferenial: furunculul, acneea conglobat, actinomicoza,

scrofuloderma, limfogranulomatoza venerian, granulomul inghinal, chitii
sebacei infectai etc.
Abcesele multiple ale nou-nscutului i sugarului se dezvolt pe

glandele sudoripare ecrine.
Pot apare oriunde pe suprafaa cutanat sub forma unor noduli
profunzi care abcedeaz i se deschid, eliminndu-se esut necrotic i puroi.
Evoluia este cronic, recidivant.
Paronichia (perionixisul) este o inflamaie cronic a esuturilor

periunghiale, cu evoluia spre supuraie, produs de Staphylococcus aureus.
Aspect clinic: se prezint cu eritem, edem i durere n zona repliului
periunghial, evolund spre supuraie i eliminarea puroiului.
Factorul favorizant primar este separarea cuticulei de lama unghial
prin macerarea produs de imersia prelungit a minilor n ap.
Diagnostic diferenial: paronichia candidozic, infecia cu Tunga
penetrans, perionixisul produs de ali ageni microbieni (Streptococcus
pyogenes, Pseudomonas species, Proteus species, anaerobi).
Onixisul stafilococic este infecia patului unghiei i lamei, cu evoluie

spre supuraie.
Se produce de obicei prin extensia infeciei din zona periunghial la
baza unghiei. Lama unghial devine friabil i se distruge, eliminndu-se
puroiul.
Diagnostic diferenial: tinea unguium, onicomicoza candidozic.
Stafilocociile proliferative
Botriomicomul (granulomul piogenic) este o formaiune pediculat
sau strangulat la baz, de culoare roie, cu suprafaa adesea erodat sau
ulcerat, sngernd sau acoperit de cruste hematice, de consisten moale.
Localizrile comune sunt: faa, mna, antebraul, planta, alte zone
traumatizate. Poate fi dispus pe patul unghiei sau bucal (n special pe gingie).
Se mrete rapid. Poate fi unic, dar uneori apar leziuni satelite.
Tratamentul cu isotretinoin n acneea vulgar se poate nsoi de
apariia unor proliferri de tipul botriomicomului pe trunchi sau n repliul
periunghial.
Diagnosticul diferenial include: melanomul acromic
pseudobotriomicomatos, angiomul, papilomul, angiosarcomul, fibroxantomul
atipic, angiomatoza bacilar etc.
Etiologia stafilococic a granulomului piogenic este discutabil.
93
Piodermita vegetant se prezint cu leziuni vegetante, grupate ntr-o

plac, cu suprafaa erodat, acoperit de secreie purulent i cruste.
Localizarea de predilecie este pe membre, pe pierderi de substan
traumatice sau de orice alt natur, infectate.
Rar pot fi leziuni multiple.
Etiologia nu este ntotdeauna stafilococic, putnd fi incriminai ali
ageni microbieni, iar mecanismul de producere nu este complet elucidat.
Infecii streptococice cutanate

Erizipelul este o infecie a limfaticelor superficiale ale pielii datorat
streptococului.
Aspect clinic: o soluie de continuitate a pielii determin ptrunderea
microrganismului.
Debutul este brusc cu frison unic, urmat de febr nalt, cefalee,
greuri, vrsturi, stare de ru. Pielea n zona afectat devine roie-
strlucitoare, edematoas, infiltrat, dureroas, constituindu-se un placard
bine delimitat, cu marginea ridicat. Vezicule mici i ocazional bule mari,
peteii i chiar echimoze, zone de necroz se dezvolt uneori. Adenopatia
regional inflamatorie este ntotdeauna prezent. Odat cu vindecarea apare
o descuamaie a pielii n lambouri fine. Episoadele recurente sunt frecvente.
Localizrile comune sunt faa, gamba, plaga ombilical (la nou-nscut),
mai rar scalpul, urechea, piciorul, mna .a.
Complicaiile sunt abcese subcutanate, fasceit, septicemie, nefrit i
limfedem persistent.
Diagnostic diferenial: celulita, limfangita, flebita superficial, dermatita
de contact iritativ (simptomele constituionale i adenopatia nu sunt
prezente), lupusul eritematos (la fa) .a.
Celulita este o inflamaie acut, subacut sau cronic a dermului i

hipodermului. O conferin de consens francez recent a recomandat ca
termenul de celulit s fie nlocuit cu acela de infecie dermo-hipodermic.
Aspecte clinice: o poart de intrare (ulcer de gamb, plag nepat,
infecie interdigital fungic sau bacterian .a.), este urmat ntr-o zi sau
dou de eritem local i edem, apoi placa se extinde ntr-un placard eritematos,
cald, infiltrat, dureros. Marginile nu sunt bine delimitate, ridicate. Simptomele
constituionale sunt prezente i sunt importante n forma acut. Adenopatia
regional i limfangita sunt comune. Se pot dezvolta bule, abcese i necroz.
Gamba este o localizare comun, dar pot fi localizri neuzuale: zona
perineal (la copil), o plag chirurgical, zona de recoltare a venei safene
pentru bypass coronar, regiunile periorbital i orbital, limba .a.
Complicaii: abcese, septicemie, tromboflebit profund,
glomerulonefrit.
Diagnostic diferenial: erizipelul, tromboza venoas profund.
94
Limfangita este o manifestare inflamatorie interesnd vasele limfatice

subcutanate.
Tabloul clinic: poarta de intrare a microorganismului este o soluie de
continuitate a pielii (plag, ulceraie, fisur). Simptomele sistemice sunt
prezente nainte sau dup debutul manifestrilor cutanate. Iniial apar durerea,
eritemul i edemul n jurul pierderii de substan, apoi se constituie un cordon
eritematos, edematos, dureros, care se extinde spre ganglionii limfatici
regionali mrii de volum i dureroi. Limea acestei benzi poate fi de la
civa milimetri la mai muli centimetri.
Complicaii: septicemie, glomerulonefrit.
Diagnostic diferenial: flebita superficial, erizipelul.
Impetigo (contagiosa; nonbulos): este o infecie superficial a pielii,

ntlnit predominant la copilul precolar, foarte contagioas.
Aspecte clinice: se formeaz o vezicul sau o bul mic, cu perete
subire, pe o baz eritematoas, care se rupe rapid, lsnd o zon de
exudaie. Apoi fluidul se usuc i se formeaz o crust galben-maronie
(mieliceric), care este caracteristic pentru impetigo. Apar ntotdeauna leziuni
multiple, continund s se formeze mereu altele noi.
Dup detaarea crustelor rmn zone eritematoase i vindecarea este
fr cicatrice.
Localizrile comune sunt: ariile expuse ale pielii (faa, membrele), dar
pot apare leziuni oriunde pe suprafaa corpului. Atingerea mucoaselor este
rar. Limfadenopatia regional este prezent n multe cazuri. Pruritul i
senzaia de arsur se pot ntlni.
Vindecarea spontan n 2-3 sptmni este posibil, dar evoluia
prelungit este uzual remarcat.
Complicaiile sunt: limfangita, erizipelul, nefrita (prin tulpini nefritogene
de Streptococcus pyogenes), scarlatina, eritemul multiform.
Diagnostic diferenial: tinea circinata, herpes simplex, eczema, iodidele
i bromidele (erupii cutanate buloase i pustuloase produse de halogeni) .a.
Dactilita distal buloas este o infecie superficial ntlnit la copii

sau adolesceni.
Leziunile sunt bule mari, cteodat sub tensiune, situate pe falanga
distal a degetelor i palme. Se pot extinde dorsal n repliurile periunghiale.
Sunt mai puin frecvent localizate pe degetele de la picioare. Coninutul iniial
seros devine apoi purulent.
Intertrigo este o infecie streptococic a pliurilor.

Aspect clinic: este o plac eritematoas cu bule la periferie, dup
deschiderea crora apar eroziuni cu exudaie i o fisur profund n fundul
pliului, sau puin n afara acestuia. Dup uscarea serozitii rezult cruste
glbui.
95
Localizrile comune sunt: retroauricular, genitocrural, submamar.

Diagnostic diferenial: intertrigo candidozic, tinea pliurilor, eczema,
psoriazisul.
Ectima este o form profund de impetigo.

Tablou clinic: leziunea iniial este o bul cu o baz eritematoas i un
halou care se mrete, fluidul se usuc i se formeaz o crust brun-neagr.
Dup detaarea crustei sau de la nceput prin deschiderea bulei rezult o
ulceraie cu margini violacei, proeminente, indurate i suprafaa neregulat,
care se extinde profund n derm. Vindecarea este nceat, cu o cicatrice sau o
pigmentaie.
Localizrile comune sunt: gambele, coapsele, fesele, rar fiind atinse
minile i antebraele.
Ectima se ntlnete ntotdeauna la pacieni cu o igien defectuoas,
malnutriie, insuficien venoas a membrelor inferioare i dup traumatisme
minore.
Diagnostic diferenial: impetigo (bule superficiale), vasculite necrotice,
sifilide teriare ulcerate .a.
Ulcerul streptococic
Tablou clinic
Ulcerele acute ale gambelor i picioarelor sunt una din cele mai
frecvente infecii streptococice n climatul umed tropical. Ulcerele cronice
urmeaz abraziunilor, nepturilor de insect i persist timp de luni.
Leziunea cutanat este o ulceraie cu margini neregulate i fundul
granular, care se vindec sub antibioterapie.
Diagnostic diferenial: ulcerul de gamb din insuficiena venoas
cronic, ulcerul arterial, vasculita necrotic .a.
Fasciita necrozant
Tablou clinic
Fasciita necrozant tip 2 este o infecie streptococic acut necrozant
a esutului celular subcutanat care atinge fasciile, mbrcnd o gravitate
deosebit. Poate apare dup traumatisme cutanate, intervenii chirurgicale
sau de novo.
Debutul este cu frisoane i febr i apariia unui edem difuz, dureros,
nsoit de eritem, apoi constituirea de plci livide, albstrui. Pot apare bule
serosanghinolente. Anestezia zonelor de piele atins este evocatoare pentru
diagnostic. Dup 4-5 zile zonele albstrui devin necrotice. Starea general se
agraveaz, poate apare ocul toxic i moartea survine n 20% din cazuri, cu
tot tratamentul adecvat.
Fasciita necrozant tip 2 este produs de streptococul de grup A, mai
rar de grup B, C, D, la care se poate asocia stafilococul auriu sau stafilococul
coagulaz negativ.
96
Rezonana magnetic poate delimita extensia atingerii profunde.

o fasciita necrozant tip 1 (produs de asocierea streptococilor din
alte grupe dect A cu bacterii anaerobe i bacterii gram negative
aerobe), determin manifestri la persoane imunodeprimate, cu
localizare pe abdomen, perineu, membrele inferioare, tabloul
clinic fiind asemntor tipului 2, dar aprnd crepitaii la palpare.
Examenul radiologic i rezonana magnetic nuclear evideniaz
o infiltrare gazoas;
o gangrena bacterian sinergistic progresiv (Meleney) este
produs de streptococ microaerofil nehemolitic
(peptostreptococcus), uneori asociat cu stafilococ auriu sau
Enterobacteriaceae. Apare postoperator dup drenarea unui
abces peritoneal sau pulmonar, sau empiem cronic, marginile
plgii lund un aspect carbunculoid, cu evidenierea a trei zone:
extern roie, mijlocie purpurie i central gangrenoas i
ulcerat. Durerea este foarte important. Extensia este rapid;
o gangrena Fournier este o fasciit necrozant cu localizare
perineal. Este produs de streptococul betahemolitic sau de
asocierea acestuia cu bacterii anaerobe sau gram negative
aerobe.
Pitiriazisul alb al feei

Tablou clinic
Este ntlnit la copii i se caracterizeaz prin plci eritematoase i
acromice, cu scuame fine, localizate cel mai adesea pe obraji, mai rar pe
trunchi, brae.
Diagnostic diferenial: vitiligo, tinea corporis.
Este o manifestare alergic secundar unui focar streptococic cutanat
sau faringian.
Streptococia scuamoas a pielii capului

Tablou clinic: se prezint cu o descuamaie difuz a scalpului, cu
scuame alb-cenuii care se refac continuu.
Forma numit tinea amiantacee prezint scuame lamelare
suprapuse, alb-sidefii, care urc pe firele de pr.
Diagnostic diferenial: tinea capitis, psoriazisul scalpului, dermatita
seboreic, eczematidele .a.
Manifestarea este secundar unui focar streptococic cutanat (intertrigo
retroauricular, impetigo) sau faringian.
Infecii cutanate streptococice i stafilococice secundare

Unele dermatoze sunt frecvent suprainfectate cu S. Aureus sau S.
Pyogenes. Intre acestea sunt: scabia, pediculozele, eczema, ulcerele etc.
97
2.4. Diagnosticul de laborator n piodermite

examenul microscopic (MO) al frotiurilor din produsele patologice
colorate Gram, evideniaz coci Gram pozitivi n mici grmezi
(Stafilococul), n diplo sau n lanuri scurte (Streptococul);
cultura pe geloz snge sau pe medii selective (aerobe i anaerobe)
permite izolarea celor doi coci; identificarea izolatelor se face pe baza
caracterelor de cultivare, microscopice, testul catalazei i coagulazei
(Stafilococul), testul de sensibilitate la bacitracin pentru S. pyogenes
etc.;
metodele imunologice: testele serologice, testele cutanate .a., au
valoare limitat;
metodele de amplificare genic, sunt utilizate pentru cercetare;
determinarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice
antimicrobiene este important n special pentru stafilococ.
2.5. Tratamentul piodermitelor

o Terapia sistemic
Staphylococccus aureus sau epidermidis care nu produce
penicilinaz:
Prima linie: penicilina G (Penicilina G Na sau K) sau V
(Penicilina V sare de K).
Alternative: cefalosporine de generaia I-a (cefalexin:
Cefalexin cps., Keflex; cefadroxilum: Cefadroxil cps.) i
mai puin de generaia a II-a (cefaclorum: Ceclor, Ceclor MR,
Cefaclor cps., cefazolin, cefopirin, cefazidin .a.),
eritromicicn (Eritromicina propionil cp., Eritromicina
lactobionat flacon), vancomicin, clindamicin.
Staphylococcus productor de penicilinaz:
Sensibil la meticilin:
Prima linie: oxacilina (Oxacilin cps. i flacon), dicloxacilina,
amoxicilina, cefalosporine de generaia I-a sau a II-a,
sinergistine (Staphylomycin, pyostacin).
Alternative: ciprofloxacina (Cipro Quin), ofloxacin (Zanocin),
cefalosporine de generaia I-a, a II-a, a III-a, acid fusidic
(Fucidin), lincosamide, macrolide + aminoside, rifampicin
(Rifampicina), aminopeniciline + inhibitori de lactamaz
(Augmentin, Amoxiclav, Forcid Solutab).
Rezistent la meticilin:
Prima linie: vancomicin (Vancocin; Lidicin; Lyphocin),
fosfomicin, acid fusidic, rifampicin.
Alternative: fosfomicin, oxacilin, cefotaxim (Cefotaxim),
linezolid (Zyvoxid).
98
Infecii streptococice
Streptococii de grup A
Prima linie: Penicilina G sau V
Alternative: eritromicina, clindamicina (Klindan, Klimicin),
cefalosporine, vancomicin etc.
n cazurile recurente (erizipel): peniciline retard (Moldamin;
Retarpen), care pot preveni recderile.
Imunoterapie: vaccinuri, anatoxine.
o Terapia topic
antiseptice: povidone iodine (betadine, iodosept), cloehexidin
digluconat (Clorhexidin 1%; Clorhexidine - A, - B, sau C)
.a.;
antibiotice: eritromicin 2-4% (Inderm), acid fusidic 2%
(Fucidin), mupirocin 2% (Bactroban), kanamicin sulfat 0,5-
1%, neomicin sulfat 0,5-1%, cloramfenicol 3%, bacitracin
5000 U/g .a.;
Sunt preparate care asociaz neomicina i bacitracina
(Negamicin; Neobacin; Baneocin) .a.;
fizioterapia: UVB, infraroiile;
chirurgia convenional, electrocoagularea, laserchirurgia, etc.
sunt folosite pentru deschiderea unor abcese sau tratamentul
botriomicomului.
n cazurile severe de piodermite, Moxifloxacina (Avelox), o nou
fluorochinolon de uz sistemic, poate fi utilizat ca medicaie de prim intenie,
chiar nainte de a avea rezultatul antiogramei, rezultatele terapeutice fiind
foarte bune.
2.6. Profilaxia piodermitelor include:

o msuri de igien corespunztoare;
o nutriie bun;
o tratamentul afeciunilor favorizante.
3. Tuberculoza cutanat
3.1. Definiie: este o infecie cutanat produs de micobacterii.
3.2. Etiologie: Mycobacterium tuberculosis sau Mycobacterium

bovis, rar Mycobacterium avium. Acestea sunt bacterii acidorezistente, slab
gram-pozitive, nesporulate, necapsulate i imobile.
Modalitile de infecie sunt:
o infecia exogen (prin inoculare direct n piele);
o infecia endogen (prin contiguitate sau diseminare hematogen).
99
3.3. Epidemiologie: tuberculoza are o rspndire larg n lume, fiind

mai frecvent n regiunile cu climat rece i umed. n Europa i America de
Nord incidena a prezentat un declin constant pn n 1984. Din 1985 s-a
remarcat o cretere a numrului de cazuri legat de evoluia epidemic a
sindromului de imunodeficien ctigat i ali factori favorizani. Starea
socioeconomic precar este asociat cu o inciden mai mare a bolii.
Incidena tuberculozei cutanate a fost de asemenea n scdere, dar se
poate prevedea o cretere a acesteia legat de evoluia ascendent global a
infeciei tuberculoase.
3.4. Clasificarea tuberculozei cutanate (dup Rook)

ancrul tuberculos
Tuberculoza de inoculare Tuberculoza verucoas
I
Surs exogen (verrucosa cutis)
Lupus vulgaris (unele cazuri)
Tuberculoza secundar
Surs endogen
II
A. Prin contiguitate Scrofuloderma
B. Autoinoculare Tuberculoza orificial
Tuberculoza acut miliar
III Tuberculoza hematogen Lupus vulgaris (unele cazuri)
Goma tuberculoas
Tuberculoza eruptiv (tuberculide)
(i) micropapuloas Lichen scrofulosorum
(ii) papuloas Tuberculide papuloase sau
IV
papulonecrotice
(iii) nodular Eritem indurat (Bazin)
(?) Vasculit nodular (unele)

ancrul tuberculos (Tuberculoza primar de inoculare; complexul
tuberculos primar cutanat): rezult din inocularea M. tuberculosis n pielea
unei persoane care nu prezint imunitate ctigat natural sau artificial fa de
acest microorganism. Bacilul ptrunde n piele sau mucoase prin soluii de
continuitate minore uzual la nivelul feei sau membrelor, la copil. S-a raportat
apariia dup tatuaje.
Aspecte clinice
Leziunea iniial este o papul mic, maronie, nedureroas care apare
la 2-4 sptmni de la inoculare i care evolueaz spre un nodul, care devine
o ulceraie cu margini neregulate. n evoluie se dezvolt un ulcer nedureros,
care atinge un diametru de peste 5 cm, cu fundul granular, cu abcese miliare
sau acoperit de o membran necrotic, baza moale i marginile mai indurate.
O limfadenopatie regional se dezvolt 3-8 sptmni mai trziu, ganglionii
100
fiind duri, nedureroi, dar n timp (dup sptmni sau luni) se formeaz
uneori abcese reci care perforeaz suprafaa pielii prin sinusuri. Febra,
durerea i edemul esuturilor din jur simuleaz o infecie piogenic n jumtate
din cazuri.
Leziunile mucoase pot fi conjunctivale (ulcere superficiale sau
granulaii fungatice) sau orale (ulcere nedureroase pe mucoasa jugal sau
palat), fiind ntlnite la o treime din pacieni.
Complexul tuberculos primar poate fi remarcat dup vaccinarea BCG
la copii negativi la tuberculin.
Vindecarea spontan survine uzual dup 1 an sau mai puin, leziunile
cutanate disprnd iniial i apoi adenopatia.
Aceast form de tuberculoz cutanat se poate complica prin
supuraia tardiv a limfadenopatiei, dezvoltarea unui lupus vulgar pe
ganglionul atins i ocazional diseminarea infeciei.
o sifilisul primar (ancrul sifilitic): o eroziune rotund sau ovalar,
0,3-3 cm n diametru, cu margini regulate, suprafaa roie, baza
indurat, nedureros; n 7-10 zile se dezvolt o limfadenopatie
regional dur, neinflamatorie;
o tularemia: un nodul ulcerat la locul de inoculare, asociat cu o
limfadenopatie moale care ulcereaz;
o boala zgrieturii de pisic: iniial o papul care progreseaz spre
stadiile veziculos i crustos n 2-3 zile i poate ulcera, asociat cu
o limfadenopatie moale, dureroas, care ocazional evolueaz
spre supuraie;
o sporotrichoza: o papul, pustul sau nodul, nedureros, care se
mrete i ulcereaz; n evoluie apar noduli multipli cu dispoziie
liniar spre ganglionii limfatici regionali;
o infecia cu M. marinum: un nodul sau o pustul care se deschide
pentru a forma un ulcer crustos sau un abces etc.
Tuberculoza verucoas (Tuberculosis verrucosa cutis): este o

form verucoas a tuberculozei cutanate secundare datorat reinfeciei
exogene.
Aspecte clinice: leziunea iniial este o mic verucozitate indurat,
nedureroas, cu o areol inflamatorie. Prin extensie se formeaz o plac, cu
margini neregulate (cu proiecii digitiforme), cu suprafaa papilomatoas,
keratozic n centru i neted, violacee la periferie. Baza este infiltrat i pot
apare fisuri profunde, din care puroiul se poate elimina. Culoarea este
purpurie, roie sau maronie. Limfadenopatia regional este rar. Placa este
de obicei solitar, dar se pot ntlni i leziuni multiple. Localizrile comune
sunt: minile, genunchii, gleznele i fesele.
Evoluie: placa se extinde timp de mai muli ani, dar n centru apare o
cicatrice alb atrofic.
101
Forme atipice:
o veruca anatomitilor (veruca prosectorilor, veruca necrogenica):
reinfecia pe locurile unor abraziuni sau mici tieturi pe degete, la
studeni n medicin, patologiti, tehnicieni de laborator, prin
inoculare n timpul autopsiei; excepional ntlnit astzi; este un
nodul solitar cu suprafaa verucoas, nedureros, localizat pe
deget sau mn;
o veruca mcelarilor: o infecie similar cu M. bovis la persoane
expuse la contactul cu bovidee, ca fermieri i mcelari;
o forme profunde distructive papilomatoase i sclerotice, pot cauza
deformarea membrelor;
o forma hematogen generalizat asociat cu leziuni
papulonecrotice i lupoide;
o forma exuberant granulomatoas descris la chinezi n Hong
Kong, remarcat ns i la rasele din est.
Complicaii: infecia piogenic secundar cu modificri inflamatorii,
limfangit i limfadenit regional.
Diagnostic diferenial: verucile vulgare, lupus vulgaris hiperkeratozic,
piodermit vegetant cronic, lichen plan verucos, leziuni hiperkeratozice
produse de micobacterii atipice, sifilis teriar, blastomicoz,
cromoblastomicoz, bromoderma, leishmaniaz, nevul verucos epidermic .a.
Lupus vulgaris: este o form cronic progresiv de tuberculoz

cutanat secundar, datorat inoculrii exogene sau infeciei endogene de
contiguitate, prin diseminare limfatic sau hematogen. Termenul de lupus
este folosit pentru a defini o ulceraie ca muctura de lup.
Aspecte clinice: leziunea este un nodul mic (tubercul), rou-maroniu,
de consisten moale gelatinoas, uor proeminent sau la nivelul pielii.
Diascopia (apsarea uoar pe piele cu o lam de sticl) evideniaz un
infiltrat caracteristic glbui-maroniu (ca un jeleu de mere). Prin confluarea
nodulilor se formeaz plci mari. La periferie apar noi noduli, n timp ce centrul
devine cicatricial atrofic. Nodulii pot de asemenea apare n zone cicatriciale. n
unele forme pot s apar ulceraii, uneori distructive.
Localizrile comune sunt: capul (n particular nasul, buza superioar,
obrazul, lobulul urechii) i gtul, braele i gambele, mai puin frecvent,
trunchiul i fesele.
Atingerea mucoaselor: mucoasa nazal, bucal sau conjunctival sunt
atinse n multe cazuri, leziunile fiind papilomatoase sau ulcerative. Pe limb
pot fi fisuri profunde, neregulate, dureroase, uneori asociate cu microglosie.
n 40% din cazuri se asociaz o limfadenopatie, iar 10-20% au o
atingere pulmonar.
Forme clinice:
o forma plan: o plac plan cu suprafaa neted sau cu scuame
psoriaziforme i margini policiclice; ulcerarea nu este comun;
102
o forme hipertrofice: un grup de noduli proemineni moi sau mase

vegetante hiperkeratozice, cu tendin marcat de a ulcera;
o forme ulcerative: se produc zone de necroz i dac este atins
cartilajul nazal sau auricular se produce o distrucie extensiv.
Complicaii: edem, staz limfatic, erizipele recurente, elefantiazis,
carcinom scuamocelular pe cicatrice, sarcom etc.
Diagnostic diferenial: lupus eritematos discoid (eritem, scuame i
atrofie), sifilidele teriare (noduli roii-maronii, duri, cu aranjament figurat, care
se vindec cu cicatrici atrofice), lepra (papule eritematoase sau
hiperpigmentate i tuberculi, cu predilecie pentru prile reci ale corpului;
anestezia extremitilor), leishmaniaza lupoid, micozele profunde, piodermita
vegetant cronic, sarcoidoza, alte infecii micobacteriene, psoriazisul,
rozaceea, milium coloid etc.
Scrofuloderma: este o gom tuberculoas subcutanat rezultnd din

atingerea prin contiguitate a pielii de deasupra altui proces tuberculos
(limfadenit tuberculoas, tuberculoz osoas i articular sau epididimit).
Aspecte clinice: leziunea se prezint ca un nodul subcutanat dur,
iniial mobil, care se mrete i devine moale, perforeaz i elimin un
material purulent sau cazeos prin ulcere i sinusuri liniare sau serpiginoase,
cu margini albstrui, fundul granular i baza moale. n evoluie se dezvolt
cicatrici ca bride proeminente.
Localizrile cele mai comune includ prile laterale ale gtului, regiunile
parotidian, submandibular sau supraclavicular, rar membrele sau trunchiul.
Tuberculosis fistulosa subcutanea este ntlnit la aduli ntre 30 i 50
ani prezentndu-se ca o fistul anal cronic, fiind prins tractul intestinal, n
special rectul, ca punct de plecare a infeciei (majoritatea cazurilor). Evoluia
este frecvent spre stricturi anale i atingerea scrotului. Pot fi una sau mai
multe fistule.
Diagnostic diferenial n scrofuloderma: goma sifilitic, micozele
profunde (sporotrichoza, actinomicoza), acne conglobata, infecii
micobacteriene atipice, lymphogranuloma venereum (localizare inghinal i
perineal) etc.
Goma tuberculoas (abcesul metastatic tuberculos): este o gom

tuberculoas datorat diseminrii hematogene a micobacteriilor.
Aspecte clinice: leziunea este un nodul subcutanat singular, sau pot fi
leziuni multiple, iniial dure, care devin fluctuente, invadeaz suprafaa pielii i
se deschid formnd ulceraii i sinusuri. Localizrile comune sunt: trunchiul,
membrele i capul.
Apare uzual la copiii cu imunitate sczut prin malnutriie, infecii
intercurente sau stri de imunodeficien. Un aspect aparte remarcat este
mastita cronic cu abcedare i formare de fistule.
103
Diagnostic diferenial: goma sifilitic, micozele profunde, paniculita,

hidradenita supurativ .a.
Tuberculoza orificial (ulcerul tuberculos acut): este o infecie

tuberculoas a mucoasei sau pielii din jurul orificiilor naturale, datorat
autoinoculrii micobacteriilor la o persoan cu tuberculoz intern avansat
(pulmonar, intestinal sau genitourinar).
Tablou clinic: persoana afectat este uzual un adult (mai frecvent un
brbat) cu tuberculoz de lung durat. Leziunile se ntlnesc mai frecvent n
cavitatea bucal, n special pe limb (vrful i marginile laterale), de
asemenea pe palatul moale i dur, n cavitatea dentar urmnd unei extracii,
rar pe buze. Alte localizri sunt: pe i n jurul anusului, la meatul urinar, pe
organele genitale.
Leziunea este un mic nodul glbui sau rou care se deschide rapid
pentru a forma un ulcer superficial, circular sau neregulat, cu margini albstrui
neregulate i baza moale, nedureros. Suprafaa, cu multiple granulaii glbui,
este acoperit de o pseudomembran.
Ulcerul este singur sau multiplu i ntotdeauna depete 2 cm n
diametru.
Diagnostic diferenial: aftele, leziunile sifilitice, carcinomul.
Tuberculoza acut miliar a pielii: este o manifestare cutanat

extrem de rar, ntlnit la sugari i copii, dar de asemenea la persoane n
vrst, datorat unei diseminri hematogene a micobacteriilor de la un focar
meningial sau pulmonar. Poate urma infeciilor care duc la depresie a aprrii
imunitare (rujeol, SIDA).
Aspecte clinice: leziunile sunt macule eritematoase sau papule
purpurice, diseminate pe suprafaa cutanat. Uneori se dezvolt vezicule sau
o necroz central i se formeaz cruste. Dup detaarea crustei, o mic
ombilicare va rmne.
Testul la tuberculin este negativ.
Diagnostic diferenial: alte erupii maculopapuloase sau purpurice.

Tuberculoza eruptiv (tuberculide)
Definiie: este un grup de manifestri recurente diseminate ale pielii ca
rspuns la un focar intern de tuberculoz, cu involuie spontan.
Manifestri clinice
o Lichen scrofulosorum: este o erupie lichenoid ntlnit la copii
i aduli cu tuberculoz.
Tablou clinic: leziunile sunt papule mici (2-4 mm), ferme, glbui
sau roii-maronii, foliculare sau parafoliculare, cu suprafaa plan sau
uor keratozic (ca un spin) sau cu o scuam fin. Ocazional sunt
surmontate de pustule. Sunt uzual dispuse pe trunchi, grupate n plci
104
lichenoide, persistnd timp de luni, cu involuie spontan, fr a lsa

cicatrici.
Diagnostic diferenial: lichenul plan (papule plane, poligonale,
violacei, strlucitoare ntr-o inciden anumit a luminii), lichen nitidus
(papule de la un vrf de ac la un cap de bold, plane sau cu suprafaa
convex, netede), sifilisul secundar, keratosis spinulosa, sarcoidoz,
erupii medicamentoase .a.
o Tuberculidele papulonecrotice (foliclis, acnitis): este o erupie

simetric de papule necrotice, afectnd uzual membrele i faa i
vindecndu-se cu cicatrici. Adulii tineri sunt predominent atini,
mai ales femeile (3:1), dar de asemenea sugarii i copiii. Evidena
unei tuberculoze active n antecedente sau n momentul evoluiei
tuberculidelor este regsit la 1/3 2/3 din pacieni. Testul la
tuberculin este pozitiv i poate determina o reacie necrotic.
Aspecte clinice: sunt pusee recurente de apariie a unor papule
de 2-8 mm diametru, de culoare roie nchis, ferme, nedureroase.
Leziunile devin pustuloase sau se dezvolt o necroz central,
rezultnd o crust aderent, dup detaarea creia rmne un ulcer
crateriform. Rezoluia spontan este cu cicatrici deprimate,
varioliforme, dar noi izbucniri pot apare timp de luni sau ani. Localizrile
comune sunt: genunchii i coatele (partea de extensie), minile i
picioarele, fesele, partea de jos a trunchiului. Alte localizri sunt faa,
urechile i penisul.
Tuberculidele papulonecrotice pot fi ntlnite n asociere cu alte
manifestri cutanate de tuberculoz, n particular erythema induratum
sau scrofuloderma, arterit tuberculoas i gangren (la aduli tineri
africani). Poate de asemenea s apar un lupus vulgar pe leziunile
papulonecrotice.
Diagnostic diferenial: vasculita necrotic, sifilisul secundar,
pityriasis lichenoides et varioliformis, lymphomatoid papulosis,
granulomul inelar perforant, colagenoz perforant, granulomatoza
Churg i Straus .a.
o Tuberculidele nodulare
Erythema induratum Bazin: este o form cronic, recurent,
nodular i ulcerativ, uzual localizat la gambe, la femeia de vrst
medie.
Aspect clinic: leziunile sunt noduli ru definii, de 1-2 cm diametru,
eritematoi i edematoi, situai pe partea posterioar a gambelor, care
pot ulcera. Ulceraiile sunt superficiale, neregulate, cu margini albstrui.
Rezoluia este nceat. Leziunile ulcerate i unele din cele neulcerate
se pot vindeca cu cicatrici.
Testul la tuberculin este pozitiv.
105
Diagnostic diferenial: erythema nodosum, vasculita nodular,

poliarterita nodoas, sifilisul teriar, paniculitele .a.
3.6. Diagnosticul tuberculozei cutanate

Criterii absolute:
cultura pozitiv pentru M. tuberculosis din leziune;
inoculare cu succes la cobai.
Alte criterii:
prezena unei tuberculoze active dovedite oriunde n organism;
prezena de bacili acid-alcoolo-rezisteni n leziunea cutanat;
histologia: granulom tipic cu necroz de cazeificare n centru, celule
gigante, celule epitelioide i celule mononucleare n jur;
reacia la tuberculin pozitiv;
istoric clinic i semne fizice de tuberculoz;
efectul terapiei specifice.
Din metodele noi de confirmare a diagnosticului face parte reacia n
lan a polimerazei (PCR) prin care se identific ADN-ul bacterian n leziuni.
3.7. Tratamentul tuberculozei cutanate

o Chimioterapia i antibioterapia antituberculoas: durat scurt (6-
9 luni).
Faza I-a: terapie intensiv pentru distrugerea rapid a M.
tuberculosis.
Faza a II-a: terapie de meninere.
Antituberculoasele de linia I-a eseniale sunt: isoniazida,
rifampicina, rifabutina.
Antituberculoasele de linia I-a suplimentare includ: pirazinamida,
etambutolul i streptomicina.
Antituberculoasele de linia a II-a sunt: etionamida, viomicina,
kanamicina, capreomicina, cicloserina, acidul para-aminosalicilic,
chinolonele.
Regim standard medicamentos pentru aduli (Societile Toracice

Britanic i American):
Isoniazid: 300 mg/ zi, 6 luni;
Rifampicin: 450-600 mg/ zi, 6 luni;
Pirazinamid: 1,5 2,5 g/ zi, primele 2 luni;
Etambutol: 15 mg/kg corp/ zi, primele 2 luni.
n caz de suspiciune de rezisten la isoniazid, la persoane HIV
negative, se continu tratamentul cu rifampicin i etambutol, cu sau
fr asociere cu pirazinamid, timp de 12-14 luni.
Pentru persoane HIV pozitive se recomand tripla asociere
rifampicin, etambutol i pirazinamid timp de 18-24 luni.
106
o Tratamentul chirurgical: n scrofuloderma, lupus vulgaris (leziuni

mici), tuberculoz verucoas (plac mic).
o Msuri generale: mbuntirea strii generale de sntate i a
nutriiei.
3.8. Profilaxia:
o tratamentul focarului profund de tuberculoz;
o limitarea rspndirii infeciei.
4. Scabia
Este o boal a omului i unor animale cauzat de acarieni din
subordinul Astigmata, familia Sarcoptidae.
Scabia uman
4.1. Etiologie: agentul cauzal este

Sarcoptes scabiei var. hominis, un artropod
cu un corp ovoidal (femela 0,4-0,3 mm,
masculul 0,2-0,15 mm lungime), turtit dorso-
ventral, alb-glbui, marcat prin anuri
transversale, cu spini (denticle) pe partea
dorsal. Are 4 perechi de picioare scurte
prevzute cu ghiare.
Copulaia se produce ntr-un an mic
excavat de femel n epiderm. Oule (40-50 n
total) i fecalele parazitului sunt depozitate n
Fig. 7. Sarcoptes scabiei
aceast galerie. Dup 3-4 zile apar larve cu 3
perechi de picioare, care ies la exterior. Apoi
larvele sap galerii scurte n care se transform n nimfe i ulterior n parazii
aduli, masculi i femele. Ciclul evolutiv total este de 2-3 sptmni.
4.2. Epidemiologie: boala afecteaz toate rasele i clasele sociale,

n ntreaga lume. Este mai comun la copii i aduli tineri, dar poate fi ntlnit
la orice vrst. Incidena pe sexe este probabil egal.
Scabia este uzual transmis prin contacte umane directe, intime i
prelungite (cadru familial, contact sexual). Se transmit femelele care se
deplaseaz cu uurin pe suprafaa cutanat, avnd o mobilitate bun la 25-
300C. Transmiterea indirect prin lenjerie i mbrcminte este mai puin
important.
Perioada de incubaie este n medie de 3 sptmni, mai scurt n caz
de reinfestare.
107
Incidena scabiei sufer fluctuaii ciclice n rile dezvoltate. Explicaia

ar fi dat prin teoria imunitii gloatei (herd immunity theory): o epidemie
confer un grad de imunitate populaiei, incidena bolii scznd, pentru ca
odat cu reapariia unei noi generaii de indivizi susceptibili, incidena s
creasc din nou. n perioada interepidemic sunt purttori sntoi care
asigur perpetuarea bolii.
Factorii favorizani sunt socio-economici, demografici, comportamentali
(infecie transmis sexual), medicali (nerecunoaterea bolii, tratamentul
necorespunztor cu corticosteroizi) etc.
4.3. Aspecte clinice: dup o perioad de incubaie de 4-6

sptmni, pruritul domin tabloul clinic, fiind n mod particular nocturn.
Leziunile cutanate sunt caracteristice i necaracteristice.
Leziunile caracteristice legate direct de prezena parazitului sunt:
anul scabios: o linie sinuoas, uor proeminent, brun, produs de
ctre femela care sap o galerie sub stratul cornos pentru a-i depune oule.
anurile scabioase pot fi puine sau numeroase, localizate pe prile
laterale ale degetelor de la mini, n spaiile interdigitale, pe prile laterale ale
minii, la pumn, la nivelul organelor genitale externe (la brbat), n jurul
mamelonului, pe palme i tlpi la copii, pe cap i gt la sugari, pe trunchi la
btrni i copiii mici. Paraziii prefer zonele cutanate lipsite de pr, cu
producie sczut de sebum.
La captul distal al anului scabios se gsete o mic proeminen
(eminena acarian), unde se afl parazitul femel, care rmne la nivelul
galeriei, unde moare, neputnd iei la exterior din cauza orientrii spinilor de
pe partea dorsal a corpului.
vezicula perlat, este o vezicul bombat, ca o perl, situat n
apropierea captului distal al anului scabios sau mai la distan, mai ales pe
prile laterale ale degetelor. La sugari se pot forma veritabile bule, n special
pe palme i tlpi.
Leziunile necaracteristice sunt:

papule mici eritematoase sau papulo-vezicule dispuse predominent pe
prile laterale ale degetelor de la mini, pe partea de flexie a pumnilor, partea
de extensie a coatelor, peretele anterior al axilelor, n regiunea areolar, pe
abdomen (n particular n zona periombilical), pe fese i coapse, genital (la
brbat) i perigenital (la femeie).
noduli inflamatori, intens pruriginoi, localizai n axile, inghinal, pe
scrot, penis, abdomen i oriunde la sugari. Ei persist timp de sptmni i
luni dup tratament.
escoriaii, ca un rezultat al gratajului.
108
Alte forme de scabie:

Forma atenuat, la persoane cu o igien foarte bun: leziunile sunt
discrete i anurile scabioase sunt dificil de gsit. Pe prim plan este pruritul
nocturn, boala fiind cu uurin incorect diagnosticat;
Scabia incognito: apare la persoane tratate cu corticosteroizi (topic
sau sistemic), simptomele scabiei fiind mascate. Leziunile au o distribuie
extins i sunt atipice;
Scabia nodular: nodulii roii-bruni, pruriginoi (mai mult de 12 mm n
diametru) sunt distribuii pe prile acoperite (organele genitale externe
masculine, stinghii, regiunea axilar etc.). Ei reprezint o reacie de
hipersensibilitate la resturi ale parazitului. n unele cazuri pot fi singura
manifestare a bolii. Pot persista peste 1 an cu tot tratamentul antiscabios
corespunztor.
Scabia crustoas (norvegian): se poate ntlni la persoane
debilitate, cu boli psihice, neuropatie senzorial sau parez, la pacienii
imunodeprimai (SIDA, post transplant, corticoterapie sistemic), dup
folosirea neadecvat a unor corticosteroizi fluorurai puternici. Populaia de
parazii poate numra milioane, fiind o form foarte contagioas de boal.
Leziunile sunt scuamo-crustoase, groase, pe mini i picioare, la
coate, pe umeri, scalp. Palmele i tlpile pot fi neregulat ngroate i fisurate.
Unghiile sunt distrofice. Poate fi o erupie eritemato-scuamoas pe fa, gt,
scalp, trunchi care se poate generaliza. Pruritul este absent sau discret,
ocazional poate fi sever. Poate fi prezent n unele cazuri o limfadenopatie
generalizat. Eosinofilia este frecvent.
Scabia la sugari i copii mici: leziunile pot fi localizate pe cap, gt,
palme i tlpi. Veziculele sunt comune i pot s se formeze veritabile bule.
Noduli scabioi pot fi periaxilar. Eczematizarea extensiv este frecvent
prezent.
Scabia la persoane n vrst: atingerea spatelui poate fi prezent.
Pruritul este sever.
Sensibilizarea alergic la parazit sau produsele sale este important n
determinarea pruritului i leziunilor papuloase i veziculoase. Sunt implicate
reacii de hipersensibilitate de tip imediat i de tip ntrziat.
4.4. Diagnostic de laborator

o examenul microscopic al materialului obinut prin grataj sau
chiuretare din anul scabios (dac este posibil din eminena
acarian), dup tratare cu hidroxid de potasiu 40%, poate
identifica acarianul femel, ou sau fecale. Punerea n eviden a
paraziilor n leziunile necaracteristice este dificil, excepie
fcnd scabia crustoas.
o examenul histologic (MO, coloraie HE), poate evidenia parazitul
femel n galerie.
109
4.5. Diagnostic pozitiv

Elementele pentru diagnosticul pozitiv al scabiei n ordinea importanei
sunt urmtoarele:
o pruritul nocturn;
o erupia cutanat, cel mai adesea cu leziuni necaracteristice,
papulo-veziculoase, dar dispuse pe zonele de elecie ale scabiei;
o contextul epidemiologic familial;
o examenul microscopic direct: poate fi negativ la o proporie din
cazurile de scabie; examenul histologic este recomandat n situaii
excepionale;
o tratamentul de prob: dispariia pruritului i leziunilor cutanate n
urma tratamentului specific.
4.6. Diagnosticul diferenial

o prurigo: erupie diseminat papuloas sau papulo-veziculoas, cu
prurit diurn i nocturn;
o lichenul plan: papule plane, poligonale, violacei, strlucitoare n
anumite incidene ale luminii, dispuse pe zone de elecie (faa de
flexie a pumnilor i antebraelor, flancurile abdomenului, lombo-
sacrat); prurit diurn i nocturn;
o ancrul sifilitic crustos al tecii penisului: leziune eroziv,
crustoas, cu baza infiltrat, nepruriginoas;
o sifilidele papuloase: papule rotund-ovalare, ct un bob de linte,
roii-armii, cu suprafaa convex, cu gulera de descuamaie,
nepruriginoase;
o urticaria: papule edematoase, pruriginoase, fugace;
o pediculoza capului: prurit generalizat, mai ales al spatelui, leziuni
papuloase eritemato-edematoase, escoriaii;
o scabia de origine animal: erupia limitat pe zone de contact cu
animalul infestat, leziuni papulo-veziculoase pruriginoase, lipsa
anurilor scabioase, leziuni de grataj;
o nepturile de insect: macule hemoragice, apoi papule
eritemato-edematoase, pruriginoase;
o dermatita herpetiform: papule i plci eritemato-edematoase pe
care apar bule mici, grupate herpetiform; prurit, usturime, durere,
care preced apariia leziunilor cu lichid .a.
4.7. Complicaii
o infecia bacterian secundar (impetigo, ectim, furuncule,
limfangit .a.); glomerulonefrita poate urma acesteia n cazul
etiologiei streptococice (tulpin nefritogen de streptococ
betahemolitic);
110
o eczema (n particular n zona areolei mamare la femeie), este

necesar excluderea altor eczeme, a bolii Paget a snului;
o lichenificarea, n cazuri cu diagnostic ntrziat.
4.8. Tratamentul scabiei

o Terapia topic:
Sulful precipitat (Unguent cu sulf), 10% n vaselin pentru
aduli i 2,5% pentru sugari, aplicat timp de 5 zile i ndeprtat
prin splare la 24 ore de la ultima aplicaie. Este eficient dar
mirosul este dezagreabil i poate cauza iritaie;
benzoatul de bezil (Ascabiol, Benzocide), emulsie 25%, o
aplicaie pentru 24 ore, 2-3 aplicaii n zile succesive sau
separate prin intervale de o sptmn. Poate fi iritant.
lindanul (gama benzen hexaclorid) (Lindanest), 1% loiune, o
singur aplicaie, pentru 12-24 ore, ndeprtat prin splare. Se
absoarbe prin pielea n special erodat i pot apare efecte
secundare neurologice, toxicitate hepatic. Este contraindicat la
copiii sub 5 ani, la femeia nsrcinat sau care alpteaz.
malathionul (Specifthir), 0,5% ntr-o baz apoas, ndeprtat
prin splare dup 24 ore; a doua aplicaie dup cteva zile;
piretrinele (compui naturali cu aciune insecticid, cu toxicitate
sczut pentru om) i piretroizii sintetici (Piretroid S, Spregal)
sunt cei mai folosii actualmente.
Permethrin-ul, piretroid sintetic, sub form de crem sau
soluie 5%, se aplic o singur dat, fiind ndeprtat prin
splare dup 8-12 ore.
monosulfiramul, soluie 25% n alcool metilic, diluat cu 2-3 pri
ap imediat nainte de aplicare, pentru a forma o emulsie este
aplicat zilnic pentru 2-3 zile. Se poate ntlni un efect antabuse
dac se inger alcool n timpul sau imediat dup tratament.
crotamitonul, crem 10%, este aplicat zilnic timp de 5 zile.
Poate produce methemoglobinemie. Este contraindicat la
copilul sub 30 luni.
thiabendazolul, crem 10%, mai multe aplicaii n zile
consecutive.
o Terapia sistemic
Ivermectine (Stromectol), 200 g/kg, ntr-o priz unic per os,
jeun; este contraindicat la copii cu greutatea sub 15 kg. n
unele cazuri cu rspuns incomplet se poate repeta la 8-10 zile.
111
Instruciuni specifice pentru tratament

o dup o baie cald, se aplic medicaia topic pe ntreaga
suprafa a pielii, de la gt n jos, cu masaj uor. Sugarii vor fi
tratai pe ntreaga suprafa a corpului;
o se vor trata simultan toi membrii familiei i alte persoane n
contact strns cu bolnavul; ca i contacii sexuali;
o dezinfectarea mbrcmintei i lenjeriei: dup meninerea 7-10
zile n saci de plastic, ermetic nchii, poate fi splat obinuit;
o infecia secundar trebuie s fie tratat cu antibiotice sistemic i
topic;
o dac este prezent eczematizarea, trebuie s fie folosit un
scabicid neiritant, asociat cu corticosteroizi topici.
4.9. Profilaxie
o diagnosticul corect i tratamentul antiscabios bine condus;
o msuri educaionale.
5. Pediculozele
5.1. Etiologie: agenii etiologici sunt

parazii hematofagi din subordinul Anoplura,
familia Pediculidae. Sunt dou specii:
o Pediculus humanus, cu 2 subspecii:
Pediculus humanus capitis i
Pediculus humanus humanus
(corporis);
o Pthirus pubis.
Pediculus humanus capitis (pduchele

Fig. 8 Pediculus humanus de cap): femela adult are 3-4 mm lungime,
culoarea gri-albicioas. Masculul este puin mai
mic. Paraziii au 3 perechi de picioare de
lungime egal, prevzute cu gheare adaptate
pentru a se aga de firele de pr. Corpul este
turtit dorso-ventral.
Femela este capabil s depun n
decursul vieii 300 de ou, care sunt cimentate
de tija prului printr-o substan chitinoas
secretat de glande accesorii ale parazitului,
Fig. 9 Pthirius pubis care se solidific n contact cu aerul. Dup 8 zile,
din ou apar nimfe, care dup alte 8-10 zile
devin aduli.
112
Pediculus humanus humanus (pduchele de corp): este aproape

identic ca aspect cu pduchele de cap i dezvoltarea este similar. Habitatul
su natural este mbrcmintea i oule sunt cimentate de fibrele acesteia.
Pthirus pubis (pduchele pubian): femela adult are 1,5-1 mm,
masculul este mai mic. Ei au un cap ngust i un corp turtit dorso-ventral. Cea
de a 2-a i a 3-a pereche de picioare prezint gheare ca nite cleti. Oule
sunt cimentate de firele de pr.
5.2. Epidemiologie
Pediculoza capului este larg rspndit pe glob. Pediculoza corpului
este acum rar n rile dezvoltate. Incidena exact a pediculozei pubiene
este necunoscut, dar este o boal frecvent la adulii tineri, cu activitate
sexual.
Transmiterea este uzual direct n pediculoza capului (contactul unui
cap cu altul, mai ales la copii, n mediul colar) i pediculoza pubian (prin
contact sexual) i indirect n pediculoza corpului (prin folosirea mbrcmintei
infectate).
5.3 Manifestri clinice

Pediculoza capului: este mai frecvent la copii, dar se ntlnete de
asemenea i la aduli.
Se limiteaz obinuit la atingerea scalpului, n particular regiunea
occipital i zona preauricular. Rar atinge barba sau alte zone piloase.
Pruritul la nivelul scalpului este simptomul caracteristic, fiind difuz sau
cu predominen retroauricular i occipital, extinzndu-se pe gt. Leziuni
papuloase pruriginoase pot fi remarcate pe ceaf i umeri i ocazional poate
apare o erupie maculopapuloas pruriginoas generalizat.
Infecia bacterian secundar este rezultatul gratajului. n cazurile
severe puroiul poate produce aglutinarea firelor de pr, aspect care a primit
denumirea de plica polonica. Limfadenopatia regional i febra nu sunt
comune.
Oule paraziilor (lindeni) sunt identificate cu uurin n regiunea
occipital i parietal. Adulii i nimfele nu sunt observai frecvent, dar pot fi
vzui n caz de infestare masiv.
Pediculoza corpului
Pruritul este singurul simptom n multe cazuri i este rezultatul
sensibilizrii la antigene din saliva parazitului.
Leziunile iniiale sunt macule hemoragice pe locurile unde paraziii
neap pielea pentru a suge sngele gazdei. Se dezvolt apoi papule
urticariene tranzitorii. Pe trunchi i gt sunt numeroase escoriaii verticale
datorate pruritului intens i gratajului.
Infecia bacterian secundar poate complica boala.
113
n cazurile cronice pot fi observate leziuni pigmentare i cicatriciale n

regiunea interscapular (maladia vagabonzilor).
Numeroase ou se gsesc n custurile mbrcmintei i lenjeriei (n
particular n jurul axilelor, n zona taliei i gulerului). Paraziii aduli pot fi
abseni pe corp, dar pot fi gsii n lenjerie i mbrcminte.
Pediculoza pubian (Ftiriaza)

Pruritul este simptomul principal, aprnd n special seara i noaptea.
Ocazional pot fi vzute macule mici, gri-albstrui (macule caeruleae), pe
abdomenul inferior i coapse, produse de aciunea salivei parazitului asupra
sngelui gazdei. Au fost de asemenea raportate bule. Escoriaiile pot duce la
piodermizri, cu limfadenite i febr.
Inspecia zonei pubiene evideniaz paraziii aduli sub forma unor mici
pete gri, agai de firele de pr, foarte aproape de suprafaa pielii i oule
ataate de tij, ca mici mase rotunjite. Fecalele paraziilor sunt vizibile ca mici
depozite ruginii pe piele i pr.
Pot fi atinse i alte zone piloase ale corpului, cu peri scuri ca:
sprncenele, genele (la copii), barba, axilele, prul areolelor mamare, de la
marginea scalpului, de pe corp (n caz de infestare masiv la brbat). Rar pot
apare semne generale: slbiciune, anorexie, febr, cefalee, limfadenopatii i
leucocitoz.
Piodermitele secundare pot fi de asemenea remarcate.
5.3. Diagnostic paraclinic

Dermatoscopia digital poate evidenia paraziii vii n cazul cnd
examenul clinic cu lupa este neconcludent.
Examenul n lumin polarizat este mai convingtor.
5.4. Diagnostic diferenial

Pediculoza capului: tinea capitis, dermatita seboreic, eczema,
psoriazisul.
Pediculoza corpului: escoriaiile neurotice, piodermite, eczem.
Pediculoza pubian: pruritul vulvar, foliculitele, blefarita (pentru
atingerea genelor).
5.5. Tratament
Pediculoza capului
Tratamentul trebuie s distrug paraziii aduli i oule.
Din compuii utilizai sunt:
o lindanul (gamabenzen hexaclorid) ampon, 30-40 ml, aplicat
pentru 4 minute. Tratamentul se repet dup 7 zile, nefiind ovocid,
ci numai pediculicid. Dezvoltarea rezistenei i neurotoxicitatea
potenial au fcut ca astzi s fie nlocuit de alte substane.
114
o malathionul i carbarylul, insecticide inhibitoare de

acetilcolinesteraz, sunt folosite sub form de loiune 0,5%, o
aplicaie pentru 12 ore. Tratamentul este de asemenea repetat
dup 7 zile, dei are i aciune ovocid. Poate apare rezistena la
aceste substane.
o piretrinele, insecticide naturale, extrase din pulberea de flori de
piretru, cu toxicitate sczut pentru om, sunt folosite sub form de
loiune (Pedimor), ampon (Lyclear) sau crem (Pedex). Au
aciune pediculicid i ovocid.
Loiunea este aplicat nediluat, pn ce scalpul este n ntregime
umed i lsat timp de 10 minute. O a doua aplicaie peste 7 zile este
bine s fie fcut.
o permethrinul, un piretroid sintetic, este utilizat sub form de
loiune sau crem 1%, pentru 10 minute. Este suficient uzual o
singur aplicaie.
o crotamitonul (Eurax), loiune 10%, este aplicat pentru 10 minute.
O a doua aplicaie dup 7 zile este necesar.
o Para plus spray, conine permethrin i malathion i este aplicat
pentru 10 minute. Se poate face o a doua aplicaie peste 7 zile.
o ivermectin, 200g/ kg, oral, repetat dup 7 zile, este foarte
eficient.
n caz de piodermizri secundare se vor administra antibiotice sistemic
i/ sau topic, n funcie de tipul manifestrii. Eczematizarea va fi tratat cu
medicaie antialergic sistemic, corticosteroizi topic.
ndeprtarea oulor moarte se realizeaz prin aplicarea de soluie de
acid acetic 5%, care dizolv nveliul chitinos i pieptnarea cu un pieptene
des.
Toat lenjeria (prosoape, lenjerie de pat, bonete) trebuie s fie tratat
prin fierbere i clcare. Articolele de mbrcminte care nu pot fi splate, vor fi
tratate prin cldur uscat. Pieptenele i peria trebuie s fie splate cu ap
fierbinte. Podeaua i mobila este necesar s fie curate prin aspirare, pentru
nlturarea firelor de pr czute.
Pediculoza corpului
Decontaminarea lenjeriei i mbrcmintei este cel mai adesea
suficient.
Cldura uscat este cel mai efectiv mijloc de distrugere a paraziilor i
oulor.
Insecticidele pot fi de asemenea folosite pentru a trata mbrcmintea:
malathion pudr, permethrin pentru tratarea mbrcmintei etc.
Este necesar o baie cald i schimbarea lenjeriei i mbrcmintei.
115
Pediculoza pubian
Pot fi folosii pentru terapia topic:
o lindanul ampon, aplicat pentru 5 minute; o a doua aplicaie dup
7 zile;
o piretrinele: loiune, aplicat pentru 10 minute; se repet dup 7
zile;
o permethrin loiune, aplicat pentru 10 minute; a doua aplicaie
dup 7 zile;
o unguentul cu xilol (1 pictur la 1 g vaselin), aplicat 3 zile
consecutiv.
Pentru infestarea genelor:

o ndeprtarea mecanic a paraziilor i oulor cu o pens fin;
o petrolatum (vaselin simpl), de 2 ori pe zi, pentru 8 zile;
o malathion, crem 0,5%, pentru 10 minute;
o permethrin, crem 5%, pentru 10 minute;
o fluorescein soluie 10-20%;
o crioterapie.
Contacii sexuali trebuie s fie tratai simultan.
Pentru tratarea mbrcmintei se recomand cldura uscat, iar pentru
lenjerie, fierberea i clcarea.
Insecticidele pentru mbrcminte pot fi de asemenea folosite.
5.6. Profilaxie
Msurile de profilaxie includ:
o mbuntirea igienei individuale;
o controlul periodic n colectivitile de copii;
o msuri educaionale.
6. Viroze cutaneo-mucoase
6.1. Etiologie
Virusurile sunt ageni infecioi care nu posed ribosomi funcionali sau
alte organite celulare i se multiplic numai n interiorul celulelor, folosind
aparatul de sintez al celulelor gazdei pentru a-i produce componenii proprii.
Genomul viral are un singur acid nucleic, fie acid dezoxiribonucleic
(ADN), fie acid ribonucleic (ARN).
Virionul este o particul n care miezul central format din acidul nucleic
este nconjurat de un nveli proteic protector numit capsid. Unele virusuri au
de asemenea o anvelop extern lipoproteic.
116
Virusurile se replic n interiorul celulelor prin sintetizarea separat a

variatelor lor componente structurale i apoi asamblarea lor n multipli virioni.
n timpul acestui proces celula poate fi distrus sau poate fi lezat tranzitoriu.
Infeciile virale pot afecta pielea pe 3 ci diferite:
inocularea direct;
infecia sistemic;
extensia local de la un focar intern.
Imunitatea umoral i imunitatea mediat celular, sunt ambele
implicate n cursul infeciilor virale.

Infecii produse de virusul papilomului uman (grupul papova)
Etiologie
Papovavirusurile sunt virusuri care conin ADN dublu-stratificat,
caracterizate printr-o cretere nceat.
Virusul papilomului uman este un virus mic, neanvelopat, cu 72
capsomere ntr-o capsid cu simetrie icosaedric. Au fost identificate mai mult
de 120 tipuri antigenice. Produce o proliferare a celulelor epiteliale
scuamoase.
Infecii cutanate
Verucile: sunt comune la copii, ntre 12 i 16 ani.
o Verucile plane (verruca plana): leziunile sunt papule uor
proeminente, cu suprafaa plan, neted sau fin granulat, de 2-4
mm diametru, rotunde sau poligonale, de culoarea pielii, gri-glbui
sau maronii. Localizrile comune sunt faa (pe obraji, nas, n jurul
gurii), fruntea, dosul minilor, dar pot fi interesate gtul, pumnii,
genunchii, fluierul piciorului. Este caracteristic aranjamentul liniar,
pe locul unei escoriaii sau plgi zgriate. Numrul leziunilor poate
fi de la 2-3 la mai multe sute. Regresia spontan poate fi
remarcat.
Tipurile antigenice n cauz sunt 3 i 10 i mai rar 27 i 41.
Diagnosticul diferenial include: lichenul plan, moluscum
contagiosus, lentigo sau efelide (pentru leziunile pigmentate) .a.
o Verucile vulgare (verruca vulgaris): sunt iniial papule cu suprafaa
neted care se transform dup sptmni n leziuni
hiperkeratozice, verucoase, de culoarea pielii sau cenuii, uneori
maronii, cu diametrul ntre 0,25 i peste 1 cm. Pot forma prin
confluare mase mari sau plci verucoase.
Uneori apare iniial o singur veruc (veruca mam) care se
mrete ncet i dup un timp adesea ndelungat, alte veruci noi,
care izbucnesc eruptiv.
117
Localizrile comune sunt: dosul minilor i degetelor, zona

periunghial, mai rar genunchiul, n jurul organelor genitale, pe
dosul piciorului i degetelor de la picior, dar pot fi ntlnite oriunde
pe suprafaa pielii.
Verucile vulgare se ntlnesc mai frecvent ntre 5 i 20 ani. n
jur de 65% dispar spontan n 2 ani de la apariie.
Tipurile antigenice implicate sunt 2, 4 i 29, mai puin frecvent
1, 4, 7 i altele.
Diagnosticul diferenial include: tuberculoza verucoas,
carcinomul scuamocelular, keratoacantomul, lichenul plan
verucos .a.
o Verucile plantare i palmare: apar iniial ca o papul mic care se
mrete i devine rapid o leziune rotund, bine definit, cu
suprafaa keratozic, neted sau rugoas, nconjurat de un inel
cornos, sau delimitat de un an superficial. Pliurile cutanate
secundare nu continu pe suprafaa verucii. Leziunea se extinde
profund i poate fi foarte dureroas. La decapare apar puncte mici
hemoragice, prin ruperea vrfului papilelor dermice sau pot fi
vizibile puncte negre (capilare trombozate).
n 60-70% din cazuri poate fi o singur veruc, dar pot fi
numeroase. n unele cazuri, extensia centrifug realizeaz o plac
cu veruci mici grupate (veruci n mozaic).
Veruca tip myrmecia este o papul sau plac moale,
inflamat, localizat pe palm, talp, n jurul unghiei, mai rar pe
pulpa degetelor. Este produs de tipul 1 al virusului.
Localizrile comune sunt pe punctele de presiune (clciul sau
capul metatarsienelor).
Regresia spontan n mai puin de 1 an este vzut uzual la
copii.
Verucile plantare i palmare sunt uzual produse de tipurile 1, 2,
4, 10 i altele ale virusului papilomului uman.
Tipul 60 produce o form neobinuit de veruc cu persistena
dermatoglifelor pe suprafaa leziunii. Sunt papule de 3-5 mm
diametru, uor proeminente, de culoarea pielii, situate pe zone
care nu sunt supuse presiunii. Acelai tip antigenic al virusului
determin i chiti verucoi plantari, prin inplantarea epidermului
infectat n derm, situai pe zone expuse presiunii.
Diagnosticul diferenial include: clavusul (este numai o
hiperkeratoz), keratodermia punctat, carcinomul verucos
plantar etc.
o Verucile filiforme i digitate: sunt veruci subiri, digitiforme, de 3-5
mm lungime, cu baza mai strns i suprafaa keratozic. Se
ntlnesc obinuit pe fa i gt (la brbat), de asemenea pe scalp
(la ambele sexe), fiind ntotdeauna grupate n mnunchi.
118
Epidermodysplasia verruciformis: este o dezordine motenit n care

apare o infecie extins i persistent cu virusul papilomului uman. Debutul
este n copilrie. Multe cazuri sunt autosomal recesive, dar sunt de asemenea
raportate forme autosomal dominante i dominante legate de X.
Leziunile cutanate sunt:
o leziuni asemntoare verucilor plane, localizate pe fa i
membre;
o leziuni verucoase, de tipul verucilor vulgare;
o leziuni maculare roietice, brune sau acromice, uor scuamoase,
pe trunchi, amintind pitiriazisul versicolor;
Leziunile sunt mai mult sau mai puin diseminate, simetrice. Au fost
remarcate i atingeri mucoase, pe mucoasa genital masculin sau mucoasa
bucal.
Keratoze actinice, leziuni de boal Bowen i tumori maligne
(carcinoame scuamocelulare) se dezvolt din leziunile de tipul verucilor plane
pe fa i alte zone expuse la soare, n a 3-a i a 4-a decad de via.
Tipurile antigenice comun implicate ale virusului papilomului uman sunt
5, 8, 12, 14, 15, 17, 19-25, 36-38, 46, 47, 50.
Patofiziologia acestei manifestri pare s fie legat de un defect
specific al imunitii mediate celular. Pacienii nu pot fi sensibilizai la DNCB,
limfocitele T sunt sczute n sngele periferic i rspund slab la mitogeni.
Histologic se remarc c celulele din epidermul superior au o
citoplasm clar, fumurie sau albastru deschis i un nucleu picnotic central.
Diagnostic diferenial: lichen plan, acrokeratosis verruciformis (o
genodermatoz cu leziuni de tipul verucilor plane, cu dispoziie acral),
pitiriazisul versicolor, diskeratoza folicular etc.
Papilomul: este o formaiune tumoral pediculat, de mrime variabil
(de la 1 cap de bold la peste 1 cm), de culoarea pielii sau uor pigmentat, cu
suprafaa neted sau aspr, keratozic, moale, nedureros. Poate fi localizat
oriunde pe suprafaa cutanat, adesea fiind leziuni multiple pe gt, n axile, pe
trunchi, pe pleoape.
Infecii mucoase
Veruci anogenitale (condylomata acuminata): debuteaz ca mici
ridicturi care devin vegetaii pediculate, roz, moi, cu suprafaa neregulat,
crestat. Prin confluare se formeaz mase mari, conopidiforme.
Localizrile comune sunt organele genitale (la femeie vulva, partea
posterioar a intrndului vaginal, mai rar colul uterin; la brbat, frenul, anul
balano-prepuial, glandul, mai rar meatul urinar, teaca penisului, scrotul),
anusul i perianal, perineul, mai rar pliurile inghinale, excepional cavitatea
bucal.
Alte tipuri de veruci anogenitale sunt verucile plane, localizate n
special pe partea cutanat a organelor genitale i perigenital (teaca penisului,
119
tegumentul pubian, perianal, inghinal) i condiloamele plane cervicale. Ambele

tipuri, acuminate i plane, pot coexista. Se pot ntlni de asemenea leziuni de
tipul verucilor vulgare pe partea cutanat a organelor genitale.
Verucile anogenitale care se albesc cu acid acetic sunt manifestri
subclinice ale infeciei cu virusul papilomului uman.
Vulvita cu virusul papilomului uman este o infecie difuz a vulvei, mai
recent semnalat, caracterizat prin prurit, fragilitatea mucoasei, dispareunie.
Verucile anogenitale sunt o infecie cu transmitere sexual, dar un
contact direct nevenerian poate fi de asemenea n cauz. Transmiterea de la
o veruc prin auto sau heterocontaminare este semnalat. Nou-nscutul se
poate contamina de la mam n momentul naterii i transmiterea chiar
transplacentar a virusului (condiloame prezente de la natere) este discutat.
Transmiterea indirect, prin obiecte contaminate, este de asemenea posibil.
Sarcina i infeciile genitale favorizeaz apariia verucilor anogenitale
la femeie.
Frecvena este crescut n SIDA, la transplantai i n alte situaii de
imunosupresie.
Tipurile antigenice comun ntlnite n verucile anogenitale sunt 6, 11,
42-44.
Durata verucilor anogenitale variaz de la cteva sptmni la mai
muli ani. Recurenele sunt de ateptat n 25% din cazuri. ADN-ul viral a fost
demonstrat n pielea normal clinic i histologic, adiacent leziunilor.
Diagnosticul diferenial include: condylomata lata (sunt papule
hipertrofice, n sifilisul secundar), pemfigusul vegetant etc.
Verucile orale: sunt vegetaii mici, uor proeminente, roz sau albe, moi,
cu dispoziie pe mucoasa jugal, gingival sau labial sau pe palatul dur.
Sunt implicate tipurile 6 i 11 ale virusului. Transmiterea este uneori
prin contact orosexual.
Papilomatoza florid oral: se prezint cu vegetaii mari, multiple, dure,

cu localizare pe mucoasa jugal, labial, mai rar gingival. Progresia ctre un
carcinom verucos se poate ntlni.
Papilomatoza laringian: sunt vegetaii multiple, neinvazive care

intereseaz laringele, dar se pot extinde ctre orofaringe i epiteliul
bronhopulmonar. Simptomele prezente sunt rgueala i stridorul. Multe
cazuri sunt ntlnite la copil, transmiterea fiind de la mam, n timpul naterii.
Tipurile 6 i 11 ale virusului papilomului uman sunt de obicei implicate.
Displazii i neoplazii induse de virusul papilomului uman

neoplazia cervical intraepitelial i carcinomul invaziv: virusul
papilomului uman este comun detectat n leziuni displazice i neoplazice ale
colului uterin (tipurile 16 i 18);
120
carcinomul i carcinomul intra-epitelial al vulvei, penisului, anusului:

tipurile antigenice implicate sunt 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56;
leucoplazia oral i carcinomul: tipul antigenic 16 i altele;
papuloza bowenoid: sunt papule mici, cteodat pigmentate pe
suprafeele cutanate i mucoase ale regiunii anogenitale, la ambele sexe: este
detectat tipul antigenic 16, de asemenea pot fi tipurile 18, 31, 32, 34;
carcinomul intraepitelial cutanat: tipul antigenic 16 a fost de asemenea
detectat;
keratoacantomul: tipurile 25 i 16 au fost prezente n unele cazuri;
carcinomul cavitilor nazale, esofagului i laringelui: tipurile 11 i 16 au
fost detectate;
carcinomul scuamocelular cutanat i keratozele arsenicale: tipul 41
poate fi detectat;
condyloma acuminatum gigantum (Buschke-Lowenstein): este o
manifestare rar, agresiv, fiind un carcinom verucos. Localizarea obinuit
este glandul la brbatul nercircumcis, mai rar fiind perianal sau la vulv.
Determin metastaze n ganglionii regionali. este produs de tipul 6 al virusului
papilomului uman.
Histologie
Aspectul histologic caracteristic n veruci este vacuolizarea celulelor
din stratul granulos i de sub acesta, fiind ntotdeauna prezeni corpi de
incluzie bazofili, compui din particole virale i incluzii eosinofile reprezentnd
keratina anormal. Acest efect citopatic poate arta detalii tipice pentru tipul
de HPV implicat.
Verucile vulgare i plantare sunt caracterizate prin hiperplazia tuturor
straturilor epidermului. Hiperkeratoza este groas, cu arii de parakeratoz, n
special n verucile plantare, iar straturile malpighian i granulos sunt ngroate.
Papilele dermice sunt alungite i aplatizate, fiind nclinate nuntru n centrul
verucii.
Verucile plane prezint o hiperkeratoz de tip lamelar i acantoz, fr
papilomatoz. Celulele epidermice vacuolizate sunt mai numeroase, unele
foarte mari.
Verucile ano-genitale prezint o acantoz i papilomatoz extreme, dar
stratul cornos este mai puin ngroat, parakeratozic. sunt multe celule
vacuolizate n malpighianul superior. n derm este frecvent edem, iar
capilarele sunt tortuoase.
Tratamentul infeciilor produse de virusul papilomului uman

o Tratamentul topic
caustice: acidul monocloracetic, dicloracetic i tricloracetic,
nitratul de argint i alte chimicale puternic iritante pot fi utilizate
n cazul verucilor dar pot cauza durere, bule i cicatrici.
121
acidul salicilic: sub form de plasture adeziv 40%, sub ocluzie,

poate fi folosit n veruci plantare; o combinaie de acid salicilic i
acid lactic ntr-un colodion flexibil (Duofilm), sau acid salicilic
ntr-o baz cu uscare rapid, aplicate zilnic fr ocluzie n
verucile vulgare i plane i cu ocluzie n verucile plantare;
glutaraldehida, 10% n ethanol i ap, pentru verucile
picioarelor; pielea tratat se indureaz i se coloreaz n brun;
poate produce dermatit alergic de contact;
cantharidina, 0,7% n aceton i colodion flexibil, aplicat zilnic
n verucile vulgare; produce bule i hiperpigmentare;
podofilina (o rin derivat dintr-o plant, coninnd mai muli
compui citotoxici), soluie 25%, aplicat pentru 2-6 ore, apoi
ndeprtat prin splare cu ap i spun. n verucile
anogenitale poate produce eritem, eroziuni, ulceraii, durere;
este contraindicat n timpul sarcinii (toxicitate sistemic prin
resorbie);
podofilotoxina (Wartec; Condilyne) principalul compus al
podofilinei, 0,5% n ethanol, de 2 ori pe zi timp de 3-5 zile,
tratamentul fiind repetat dup o pauz de o sptmn. Pentru
verucile anogenitale este mai puin iritant i toxic dect
podofilina;
5-fluorouracillul, soluie 5% sau unguent 5% (Efudix) aplicat
zilnic sub ocluzie, 4 sptmni, n verucile minilor i
condyloma acuminatum. efectele secundare sunt eritem i
eroziuni, hiperpigmentare. Gelul cu fluorouracil/ epinefrin
(Accu Site) poate fi folosit intralezional n condyloma
acuminatum.
bleomicina (Bleomicyne), 1U/ ml, intralezional, n verucile
vulgare; poate produce o necroz tisular extensiv;
cidofovirul, un nucleosid analog al deoxicitidinei, care inhib
selectiv ADN polimeraza i blocheaz sinteza ADN-ului viral i
replicarea, este folosit sub form de crem 1% pentru veruci i
condyloma acuminatum. Efectele secundare locale sunt eritem,
eroziuni, senzaii de prurit i arsur, hiperpigmentare sau
hipopigmentare, cicatrici n unele cazuri;
sensibilizantele de contact: diphencyprone (DPCP) soluie sau
squaric acid dibutilester (SADBE) soluie sau dinitroclorbenzen
(DNCB) crem sau soluie, sunt folosite n veruci i condyloma
acuminatum; efectele carcinogenetice sunt discutabile pentru
DNCB;
interferonul alfa (IFNa) intralezional n veruci i condyloma
acuminatum; este contraindicat n timpul sarcinii;
imiquimod (Aldara), crem 5%, aplicat noaptea, de 3 ori pe
sptmn, mai mult de 16 sptmni, n verucile anogenitale.
122
Acioneaz prin stimularea rspunsului imun mediat celular,

prin inducerea IFNa i altor citokine. Efectele secundare
sistemice sunt neglijabile i reaciile inflamatorii locale,
necesare pentru resorbia verucilor, sunt n general bine
tolerate i rezultatele sunt bune;
crioterapia: cu azot lichid, folosind un aplicator cu tampon cu
vat sau criotekul, n verucile vulgare i plantare, cu zpad
carbonic, n verucile plane;
terapia fotodinamic cu acid 5-monoaminolevulinic topic, n
veruci palmo-plantare rezistente la alte terapii, cu rezultate n
56% din cazuri dup 18 sptmni.
metode chirurgicale i electrochirurgicale: chiuretajul,
electrodesicarea, electrocoagularea, laserchirurgia (lasere cu
CO2, ND:YAG .a.), chirurgia convenional, sunt folosite n
veruci, condyloma acuminatum, papiloame.
Virusul viabil i infecios a fost pus n eviden n fumul sau
vaporii care se degaj n urma tratamentului cu laser sau
electrocoagulrii, fiind posibiliti de contaminare a personalului
medical implicat n aceste manevre; este necesar folosirea
echipamentului de protecie (masc chirurgical, ochelari).
Sunt de semnalat rezistena i recurenele, comun ntlnite, pentru
oricare din terapiile locale folosite.
o Tratamentul general: este indicat n caz de leziuni extinse, la

persoane imunocompromise, n caz de recurene dup multiple
terapii topice.
Din medicaiile care pot fi folosite sunt:
metionina, un aminoacid esenial, cu aciune asupra multiplicrii
virusului i imunostimulant;
retinoizii, derivai ai acidului retinoic, cu aciune pe diferenierea
epidermului i imunostimulatoare, mpiedicnd replicarea
virusului;
imunomodulatoarele, ca isoprinosina, levamisolul, interferonul,
vaccinul BCG, vaccinul Corynebacterium parvum .a.
vaccinarea HPV este recomandat pentru prevenirea apariiei
cancerului de col uterin, penian, vulvar, vaginal, verucilor
genitale, leziunilor precanceroase i cancerului anal,
papilomatozei laringiene.
Sunt dou tipuri de vaccin HPV: Gardasil, un vaccin
quadrivalent pentru tipurile 6, 11, 16 i 18 i Cervarix, un
vaccin bivalent pentru tipurile 16 i 18. Sunt recomandate
curent la fetie de 11-12 ani i adolescente de 13-18 ani. La
femeia ntre 19 i 26 ani, exist date insuficiente pentru a
123
susine sau nu vaccinarea. Peste 26 ani i la brbai,

vaccinarea nu este curent recomandat.
Pot fi efecte secundare locale (la locul injeciei) i sistemice.
Durata imunitii conferite nu este cunoscut.
Infecii produse de poxviridae

Nodulii mulgtorilor (paravaccinia)
Etiologie: agentul etiologic este virusul paravaccinal, care este un
parapoxvirus, endemic la bovidee. Este un virus mare care conine ADN.
Infecia cu acest virus induce un grad uor de hiperplazie.
Epidemiologie: boala are o rspndire larg pe glob. Este uzual
transmis la om prin contact direct cu animalul bolnav, cu ocazia mulsului (din
leziuni ale mamelelor), sau n cazul infeciei bucale (stomatit papuloas
bovin), prin examinarea cavitii bucale (veterinari, studeni n medicin
veterinar).
Aspect clinic: dup o perioad de incubaie de 4-7 zile apare o papul
eritematoas, uzual pe un deget, care devine ntr-o sptmn un nodul rou-
albstrui, ferm, cu o bul sau o vezicul pe suprafa. Suprafaa nodulului se
acoper apoi de o crust uscat, subire.
Nodulul este nconjurat de o zon eritematoas.
Limfangita poate apare, n caz de suprainfecie microbian; rar sunt
simptome constituionale prezente.
Obinuit nu sunt mai mult de patru leziuni, pe mn i antebra.
Rezoluia este fr cicatrici n 4-6 sptmni.
Diagnostic diferenial: orful, furunculul, antraxul, granulomul piogenic,
infeciile micobacteriene atipice, ancrul sifilitic .a.
Histologie: aspectele histologice sunt asemntoare cu acelea
remarcate n orf (prezentate ulterior).
Tratament i profilaxie
antiseptice pentru prevenirea suprainfeciei microbiene.
terapie simptomatic.
prevenirea prin izolarea animalelor bolnave.
Ecthyma contagiosum (orf)

Etiologie: virusul orfului este un parapoxvirus coninnd ADN, endemic
la oi, capre i alte ovidee.
Epidemiologie: nu sunt date sigure privind incidena n diverse regiuni
din lume. Transmiterea direct, din leziuni active de la animale, este cea mai
comun. Transmiterea prin obiecte contaminate este de asemenea remarcat,
dar contaminarea interuman este excepional.
Aspect clinic: dup o perioad de incubaie de 5-6 zile apare o papul
roie, ferm, care se mrete transformndu-se ntr-un nodul de 2-3 cm
diametru, cu o bul sau o pustul pe suprafa. Mai trziu, n centru se
124
formeaz o crust groas, nconjurat de un inel violaceu sau gri i de o zon

de eritem. Un stadiu papilomatos poate apare, dar apoi nodulul se
aplatizeaz, crusta se detaeaz i se ajunge la vindecare. Leziunile sunt
solitare sau puine ca numr. Localizrile comune sunt: degetele, minile i
antebraele, dar pot apare leziuni i pe fa. Limfangita i adenita, prin
suprainfecie bacterian, pot fi ntlnite.
Manifestri de tip eritem polimorf sau erupii veziculoase pot apare
secundar infeciei.
Rezoluia spontan a leziunilor se produce n 3-6 sptmni.
Apariia n cursul ultimului trimestru al sarcinii nu afecteaz ftul.
Diagnostic diferenial: nodulii mulgtorilor, impetigo, granulom
piogenic, furuncul, herpes digital, ancru sifilitic, infecii cu micobacterii atipice,
antrax .a.
Histologie: keratinocitele din 1/3 superioar a epidermului sunt
vacuolizate i prezint incluzii eosinofile intracitoplasmatice, n stadiile iniiale.
Incluzii intranucleare sunt ocazional vzute. Dermul papilar este edematos i
un infiltrat dens limfohistiocitar, cu neutrofile i eosinofile de asemenea, este
prezent, extinzndu-se n dermul profund. n dermul superior este o proliferare
masiv capilar i vasodilataie.
Particolele virale sunt puse n eviden prin microscopie electronic,
avnd dimensiuni de 200-380 nm i aspectul de crmid.
Alte investigaii de laborator includ cultura (pe culturi de esuturi),
investigaiile serologice etc.
Tratament
Nu exist un tratament antiviral specific pentru orf.
Antibioticele antimicrobiene sunt recomandate n caz de suprainfecie.
Izolarea animalelor infectate mpiedic rspndirea bolii.
Moluscum contagiosum
Etiologie: virusul moluscumului contagiosum este un virus din genul
Molluscipox, mare, coninnd ADN. Au fost identificate dou tipuri antigenice
diferite (I i II).
Epidemiologie: boala este larg rspndit n lume. Afecteaz uzual
copiii, adulii activi sexual, persoanele cu stri de imunodeficien. Folosirea
piscinelor a fost corelat cu infecia la copil. La aduli transmiterea prin contact
sexual este comun. Transmiterea prin obiecte contaminate a fost raportat.
Autoinocularea se ntlnete comun.
Cele dou tipuri ale virusului se ntlnesc att n localizrile genitale,
ct i extragenitale. Este prevalent tipul I exceptnd persoanele infectate cu
virusul imunodeficienei umane.
Dintre factorii favorizani sunt infecia cu virusul imunodeficienei
umane, sarcoidoza, starea de atopie etc.
Aspect clinic: perioada de incubaie variaz ntre 2 i 6 sptmni.
Leziunile sunt noduli albi sau rozii, fermi, ombilicai, de 5-10 mm diametru. La
125
exprimarea ntre dou degete, din centrul ombilicat apare o substan alb,
pstoas. Obinuit sunt leziuni multiple, grupate sau diseminate. Localizrile
habituale sunt la fa, pe pleoape, trunchi i organele genitale n zonele
temperate i pe membre n zonele tropicale. Rar pot fi atingeri bucale sau
conjunctivale. Leziunile produse de tipul I sau II al virusului sunt clinic de
nedistins.
n cursul unor stri de imunodeficien, n special n SIDA, erupia este
extins sau pot fi leziuni gigante.
La aduli transmiterea este obinuit cu ocazia contactului sexual, fiind
afectate zonele genital i perigenital, stinghiile, abdomenul inferior.
O leziune de moluscum poate persista dou luni sau mai mult i se
resoarbe spontan. Sunt uneori leziuni solitare persistente pentru ani de zile.
Uneori poate surveni o infecie secundar bacterian sau o reacie
eczematoas n jurul leziunii (molluscum dermatitis). Vindecarea spontan a
infeciei se produce cel mai adesea n 2 ani sau mai puin, dar pot apare
recidive dup o perioad de remisiune.
Diagnostic diferenial: keratoacantomul, furunculul, carcinomul
bazocelular, siringomul i alte tumori anexiale, criptococoza i histoplasmoza
cutanat, verucile plane, granulomul inelar diseminat .a.
Histologie: aspectul este caracterizat de prezena de lobuli epidermici
strns alturai, care ptrund la nivelul dermului. n citoplasma celulelor sunt
corpi de incluzie eosinofilici, apoi bazofilici (n stratul granulos), numii corpi
de molluscum sau corpi Henderson-Patterson, nucleul fiind mpins la
periferie, comprimat. n centrul lobulilor sunt debriuri celulare. Fiecare lobul se
deschide ntr-un crater central. Dermul prezint o reacie inflamatorie uoar,
uneori, aceasta putnd lipsi. Cnd leziunea de moluscum se rupe i descarc
corpii de incluzie n derm, apare un infiltrat inflamator granulomatos cu celule
limfoide, neutrofile, macrofage i puine celule gigante de corp strin.
n ME, corpii de molluscum conin particole virale n form de
crmid, de 300/ 240 nm aproximativ, numeroase.
Alte investigaii de laborator
Virusul nu se dezvolt pe oul embrionat, cultiv pe celule HeLa i are
efect citopatic pe celule amniotice umane. Nu sunt animale de laborator
receptive. Grefarea pielii umane infectate la oarecele atimic nu este nsoit
de continuarea replicrii virale.
Imunofluorescena indirect evideniaz anticorpii serici specifici n
69% din cazuri.
Detectarea virusului n leziuni poate fi realizat prin reacia n lan a
polimerazei (PCR).
Tratamentul este esenialmente topic, folosindu-se diverse procedee
distructive, incluznd:
126
aplicarea de tretinoin sau substane caustice ca acidul salicilic

i acidul lactic (Duofilm, Occlusal), acidul tricloracetic,
cantaridina (Cantharone) .a.;
aplicarea de citostatice antivirale topic ca: podofilina sau
podofilotoxina (Wartec; Condyline; Condylox), cidofovirul;
imiquimodul (Aldara), cu aciune imunomodulatoare topic;
crioterapia cu azot lichid sau zpad carbonic;
enuclearea leziunii cu o chiuret, vrful bisturiului sau un
extractor de comedoane este procedeul cel mai simplu i mai
bun; anestezia cu crem EMLA poate fi folosit pentru
prevenirea durerii din timpul manevrei chirurgicale;
electrocoagularea;
laserul cu colorant;
terapia fotodinamic topic cu acid 5-aminolevulinic;
cimetidina, cu aciune imunomodulatoare, administrat
sistemic;
tratamentul partenerului sexual.
Infecii produse de herpes virusuri

Herpesul simplu
Etiologie: herpes virus hominis (herpes simplex virus, HSV) este un
virus mare, sferic, cu dou tipuri antigenice majore: tipul 1, asociat uzual cu
atingerea facial i tipul 2, cu atingerea genital, aparinnd familiei
herpesviridae. Nucleocapsida icosaedric conine ADN dublu catenar liniar i
este nconjurat de o anvelop extern lipidic.
Virusul herpetic este inactivat la 580C i rezist la -700C.
Acest virus este capabil s stabileasc o stare de infecie latent la
gazda uman.
Epidemiologie: virusurile herpesului simplu sunt larg rspndite n
populaia uman. Transmiterea se realizeaz prin contact direct sau prin
picturi din secreiile infectante. Tipul 1 este transmis prin contact, mai ales
prin saliva infectat, iar tipul 2 este transmis prin contact sexual sau la nou
nscut, de la mama cu leziuni de herpes genital.
Dup episodul primar HSV persist n ganglionii nervilor senzitivi unde
realizeaz o infecie latent. Apoi virusul poate migra periferic, n lungul
fibrelor nervoase, se replic n piele sau n mucoase i poate cauza boala
recurent.
Manifestri clinice
Infecia primar: poate fi asimptomatic n marea majoritate a cazurilor.
Atunci cnd apar manifestri, acestea pot fi:
127
gingivostomatita primar: este cea mai frecvent form a infeciei

primare cu tipul 1 al HSV. Cele mai multe cazuri apar la copii cu vrsta
ntre 1 i 5 ani.
Debutul este cu febr, stare de ru, cefalee; vezicule dureroase,
care se deschid rapid i se transform n eroziuni pot fi vzute pe
limb, palat, gingii, mucoasa jugal, amigdale i buze. Eroziunile
confluiaz formnd plci acoperite de o membran gri. Ganglionii
limfatici regionali sunt mrii, de consisten moale, dureroi.
Alimentaia copilului este mpiedicat din cauza durerii, deshidratarea
poate fi ntlnit. Vindecarea este uzual n 2-3 sptmni.
Diagnostic diferenial: infecii streptococice, herpangin, difterie,
candidoz bucal, aftoz, eritem polimorf, pemfigus vulgar (excepional
la copil) etc.
faringo-tonsilita herpetic: poate fi remarcat atingerea predominent a
pilierilor amigdalieni i amigdalelor, simptomatologia clinic fiind
asemntoare cu a gingivostomatitei herpetice.
herpesul genital primar: infecia este produs uzual de tipul 2 al HSV.
Debutul este dup nceperea activitii sexuale.
Manifestrile ncep prin apariia unui grup mic de vezicule care
progreseaz spre eroziuni sau ulceraii n 2-4 zile. Limfadenopatia
regional dureroas este comun. Pot fi asociate manifestri sistemice
ca febr, cefalee, rigiditatea cefei, fotofobie.
Leziunile sunt bilaterale, simetrice, extensive. La femei poate fi o
vulvo-vaginit herpetic cu durere vaginal i disurie. Inocularea n
zona ano-rectal produce leziuni anale i perianale i o proctit sever.
Rezoluia este uzual n 2-3 sptmni.
Herpesul simplu perianal poate determina o ulceraie cronic la
homosexualii cu SIDA.
keratoconjunctivita: infecia primar a ochiului cauzeaz o conjunctivit
sever purulent, cu ulceraia corneei. Edem i vezicule ale pleoapelor
pot fi prezente. Ulcerul dendritic al corneei poate lsa o cicatrice cu
diminuarea vederii.
herpesul simplu cutanat de inoculare: HSV poate fi inoculat direct n
piele. Leziunile sunt vezicule profunde, dureroase, grupate n buchet,
care cteodat se unesc pentru a forma o bul mare. Ganglionii
regionali sunt mrii de volum, febra i alte simptome generale sunt
obinuit uoare.
Herpesul digital (panariiu herpetic) intereseaz repliul periunghial
lateral i pulpa degetului, fiind prezente eritem, edem i vezicule
profunde. Cazurile ntlnite la copil sunt produse de tipul 1, iar cele de
la adult de tipul 2 al virusului (la personalul medical i de ngrijire care
vine n contact cu pacienii cu o infecie herpetic nesuspectat);
rezoluia este uzual n 2-4 sptmni.
128
sicozisul herpetic, apare dup brbierit, fiind vezicule izolate ale brbii,
manifestarea fiind datorat extensiei de la un herpes simplu al feei.
Persist 2-3 sptmni.
herpes gladiatorum apare la sportivi (juctori de rugby, lupttori etc.),
fiind produs de tipul 1, prin contaminare pe o soluie de continuitate
cutanat, de la un partener de joc cu herpes orolabial. Leziunile pot fi
localizate pe fa, prile laterale ale gtului, faa intern a braelor.
herpesul simplu neonatal: tipurile clinice sunt:
o infecia pielii, ochiului i cavitii bucale;
o atingerea sistemului nervos central, cu sau fr atingere cutaneo-
mucoas;
o infecia diseminat, cu 60% mortalitate.
Tipul 2 al HSV determin un prognostic mai ru dect tipul 1.
Infecia recurent: este obinuit mai uoar i de durat mai mic

dect infecia primar.
Factorii trigger pentru apariia recurenelor sunt reprezentai de:
expunerea la soare, traumatisme minore, menstre, alte infecii, chirurgie pe
nervi i dentar, stress emoional, dar n multe cazuri nu este o cauz
evident.
Aspecte clinice: pruritul i arsura preced cu 1-2 ore dezvoltarea de
vezicule mici, bombate, grupate n buchet, pe o baz eritematoas. n cazul
atingerilor cutanate veziculele se transform n pustule i apoi se usuc,
formndu-se cruste glbui-maronii. Rezoluia este n 7-10 zile fr cicatrici.
Poate fi un singur buchet, uneori cteva buchete de vezicule. n
formele profuze erupia este extins, cu buchete multiple, cu dispoziie
nemetameric.
Pe mucoase veziculele se deschid rapid i las eroziuni cu un contur
policiclic, cu suprafaa acoperit de secreie sau de o pseudomembran, cu
baza moale i foarte dureroase.
Cele mai comune localizri ale herpesului simplu recurent sunt la fa
(buze i perioral, perinazal), la organele genitale externe i perigenital, anal i
perianal, n zona sacrat, dar poate fi oriunde pe suprafaa cutanat.
Cnd recurenele se repet, herpesul este numit recidivant.
La persoanele imunocompromise herpesul simplu recurent este sever,
simptomatic, persistent, putnd evolua spre o ulceraie cronic, fr tendin
la vindecare.
Complicaiile herpesului simplu
Eczema herpeticum (erupia variceliform Kaposi) este o infecie cu
HSV extins la zonele eczematoase, la sugarii cu dermatit atopic. Acelai
aspect poate fi ntlnit n scabie, dermatita seboreic, pemfigus vulgar,
pemfigoid bulos, boala Darier, arsuri .a.
129
Alte complicaii sunt reprezentate de ulcere dendritice corneene,

iridociclit, encefalit sau meningit, infecie diseminat. Eritemul polimorf
recurent poate urma recurenelor herpesului, n cazurile de aceast etiologie.
Diagnosticul diferenial include:
pentru herpesul orolabial i periorificial la fa: aftoza, herpangina,
difteria, eritemul multiform, eczema, herpesul zoster (leziuni limitate),
impetigo nonbulos etc.;
pentru herpesul genital: ancrul sifilitic, balanita eroziv, ancrul moale
etc.
Histologie: veziculele din herpesul simplu sunt intraepidermice,
produse prin degenerescena balonizant a celulelor i acantoliz. Citoplasma
celulelor este eosinofil i intranuclear sunt prezeni corpi eosinofilici,
nconjurai de un halou clar, iniial mici, dar care se mresc i se unesc,
formnd corpi de incluziune, care ocup majoritatea nucleului. Partea joas a
epidermului este disociat, veziculele ajungnd subepidermic. Epidermul i
dermul adiacent sunt infiltrate cu leucocite i exudatul seros care conine
celule disociate formeaz veziculele.
Degenerescena de tip reticular, cu distensia celulelor prin edem
intracelular i ruperea pereilor determin vezicule multiloculare, n partea
superioar a epidermului i la periferia leziunilor.
citodiagnosticul Tzanck (examenul citologic al materialului recoltat
dintr-o vezicul proaspt, prin raclare de pe fundul acesteia; coloraie
Wright sau Giemsa), care evideniaz celule gigante multinucleate;
este pozitiv i n herpesul zoster;
examenul microscopic al frotiului din serozitate, cu evidenierea n
microscopie optic a incluziunilor intranucleare acidofile tip A Cowdry;
punerea n eviden a virusului n microscopie electronic;
izolarea virusului pe cultur de esut (fibroblati sau celule epiteliale),
este metoda cea mai sensibil i specific. Efectul citopatic apare dup
cteva zile. Identificarea virusului izolat poate fi realizat prin
imunofluorescen sau reacia de neutralizare;
detectarea antigenelor virale prin anticorpi monoclonali;
detectarea ADN-ului viral prin hibridizare in situ i reacia n lan a
polimerazei;
decelarea anticorpilor specifici serici (IgG, IgM) prin diverse metode
(ELISA, neutralizare, hemaglutinare, fixarea complementului,
imunoprecipitare .a.) este mai puin sensibil dect izolarea virusului
pentru confirmarea infeciei active, fiind mai important pentru studiile
epidemiologice. n herpesul primar este remarcat o seroconversie sau
creterea titrului anticorpilor n dinamic, n cel recurent modificarea n
timpul puseului fiind mai puin semnificativ.
S-au dezvoltat procedee serologice de discriminare a anticorpilor
fa de tipul 1 de cei fa de tipul 2 al virusului (imunoblot, westernblot).
130
Tratamentul herpesului simplu are dou scopuri: scurtarea puseului

acut i prevenirea recurenelor.
Agenii antivirali acioneaz prin inhibarea ADN-polimerazei virale, cu
impact redus asupra metabolismului celulei gazd. Din aceti compui sunt:
aciclovirul (Cloviral, Zovirax; Aciclovir; Euvirox; Avyclor;
Virolex etc.) administrat oral, intravenos i topic. Efectele
secundare (greuri, vrsturi, cefalee .a.) sunt reduse.
famciclovirul (Famovir) i valaciclovirul (Valtrex; Zelitrex),
administrate oral, cu biodisponibilitate mai bun dect
aciclovirul, nalt eficiente, bine tolerate (efecte secundare:
greuri, cefalee).
foscarnetul, analog de pirofosfat, administrat oral, n tratamentul
herpesului simplu rezistent la aciclovir.
soruvidinul i cidofovirul, sunt analogi de nucleoside cu indicaii
poteniale pentru infecia cu HSV1, la pacienii infectai cu HIV.
bromodeoxiuridina (brivudina, Brival), administrat oral, bine
tolerat (toxicitate hepatic potenial).
idoxuridina, cu grad mare de toxicitate n administrarea
sistemic, este recomandat topic.
penciclovirul, analog de desoxiguanozin, folosit topic,
acioneaz pe HSV 1 i 2.
Alte medicamente pentru tratamentul herpesului simplu
cimetidina, administrat oral, la pacienii imunocompromii.
interferonul, subcutanat i topic, cu oarecare efect n herpesul
simplu recurent.
sulfatul de zinc, topic, n herpesul simplu recurent.
imunomodulatoarele ca isoprinosina, levamisolul, imuthiolul,
cimetidina, resiquimodul .a., sunt folosite pentru a preveni
recurenele. Resiquimodul (sub form de gel) este un
imunomodulator folosit pentru herpesul genital.
Schemele terapeutice pentru antivirale difer funcie de starea
sistemului imun al gazdei (imunocompetent/ imunodeprimat) i de tipul
manifestrilor clinice al gazdei (infecie primar, recurenele, terapie
supresiv), cu ajustarea dozelor la pacienii cu insuficien renal.
Terapia cronic supresiv este indicat la pacieni cu recurene
frecvente sau boal sever, n special n caz de herpes genital. Dup 1 an de
tratament se recomand administrarea discontinu, 1 zi la sfritul
sptmnii, dac s-a nregistrat o rrire a recurenelor cu timpul.
Herpesul zoster
Etiologie: agentul etiologic este Herpes virus varicellae sau virusul
varicela zoster (VVZ), un alt membru al familiei herpes virusurilor umane.
Nucleocapsida icosaedric conine ADN dublu catenar liniar i este
nconjurat de o anvelop lipidic fiind identic morfologic cu HSV. Cultiv pe
131
celule embrionare umane avnd efect citopatic mai lent i mai localizat dect
herpes simplex virus. Produce dou manifestri specifice: varicela (infecia
primar) i herpesul zoster (manifestarea recurent).
Varicela, este contractat aerogen, pe cale respiratorie sau ocular.
Virusul difuzeaz hematogen i dup mai multe cicluri replicative se
localizeaz n tegument, mucoase i alte organe int. Dup primoinfecie, prin
propagarea pe cale nervoas centripet, infecteaz persistent ganglionii
nervilor rahidieni i cranieni. Herpesul zoster apare prin reactivarea virusului i
migrarea acestuia centrifug la nivelul pielii sau mucoasei.
Epidemiologie: boala se ntlnete sporadic n tot cursul anului.
Afecteaz ambele sexe i toate rasele n mod egal. Este rar n cursul primilor
ani de via. O inciden crescut este remarcat la persoanele
imunocompromise. Uneori este manifestarea timpurie a infeciei cu virusul
imunodeficienei umane. Poate fi asociat unei neoplazii, hemopatii maligne
etc.
Tablou clinic: debutul este cu durere i parestezii n dermatomul
interesat, simptome care de obicei preced cu cteva zile apariia erupiei
cutanate. Simptomele constituionale, incluznd cefalee, febr i stare de ru
se ntlnesc la aproximativ 5% din pacieni. Erupia cutanat, aproape
ntotdeauna unilateral, este n general limitat la aria cutanat inervat de un
singur ganglion sensorial. Ea const din vezicule grupate n buchete, pe o
baz eritematoas, aranjate n band. Veziculele evolueaz spre pustule n 3
zile i crustele apar n 7-10 zile, persistnd 2-3 sptmni. Vindecarea este cu
cicatrici deprimate.
Localizrile comune sunt pe trunchi (T3-L2) i la fa i pe frunte (pe
ramul oftalmic al nervului trigemen). Alte localizri pot fi toraco-brahial, lombo-
abdominal, crural, cervical, maxilar superior i inferior .a. Sindromul Ramsay-
Hunt intereseaz ramul sensitiv al nervului facial i nervului auditiv, cu
paralizie facial i simptome auditive.
Herpesul zoster oftalmic se asociaz cu atingerea globului ocular, dac
este afectat ramul nasociliar al nervului oftalmic, aprnd uveit i keratit.
Herpesul zoster diseminat este caracterizat printr-o erupie
variceliform de peste 20 vezicule, n afara dermatomului afectat primar. Este
rar ntlnit la persoane imunocompetente, fiind n peste 40% din cazuri
remarcat la persoane imunocompromise. Atingerea visceral este semnalat
n aceste cazuri.
Herpesul zoster bilateral poate fi de asemenea ntlnit la pacienii
imunocompromii.
Leziunile hemoragice sau necrotice pot fi remarcate uneori, n special
la persoane imunocompromise, vindecarea fiind cu cicatrici importante
postgangrenoase.
Herpesul zoster recurent poate fi ntlnit la 5% din pacieni, cu
localizare pe acelai dermatom.
132
Complicaii
o infecia bacterian secundar
o neuropatia nervului motor (3% din cazuri); este de 3 ori mai
frecvent cnd herpesul zoster este asociat unei neoplazii;
o complicaii oculare n herpesul zoster oftalmic: ulcere corneene,
uveit, chorioretinit, nevrit optic;
o neuralgia postherpetic este definit prin prezena durerii dup
vindecarea leziunilor cutanate sau prin durere persistnd mai mult
dect 4 sptmni de la debutul erupiei cutanate. Incidena
acestei complicaii crete cu vrsta (mai mult de 50% din pacienii
peste vrsta de 60 ani pot dezvolta neuralgia postherpetic). n
multe cazuri aceasta se rezolv spontan n 12 luni, dar poate
persista i ani de zile.
Diagnostic diferenial: herpesul simplu zosteriform, dermatita de
contact alergic, alte eczeme, arsurile, infecii bacteriene, varicela (erupie
veziculoas, pruriginoas, diseminat, cu evoluie spre pustule i cruste,
atingeri mucoase), dermatita herpetiform (leziuni localizate) .a.
Histologie: sunt vezicule intraepidermice produse prin balonizarea
celulelor malpighiene. Corpi de incluzie acidofili sunt prezeni n nucleii
celulelor. Un edem inter i intracelular marcat apare n apropierea veziculelor.
Vasele dermice sunt dilatate i se constat edem i infiltrat limfocitar i cu
polimorfonucleare n dermul superior. O vasculit leucocitoclazic i hemoragii
pot fi vzute. Leziunile inflamatorii i degenerative ale ganglionilor nervoi i
nervilor afectai sunt de asemenea remarcate.
o citodiagnosticul Tzanck aduce un suport adiional pentru
diagnostic, evideniind ca i n herpesul simplu celule gigante
multinucleate, cu incluziuni intranucleare eosinofile;
o punerea n eviden a virusului n ME (este similar cu virusul
herpesului simplu);
o detectarea antigenului viral prin imunofluorescen;
o izolarea virusului pe culturi de celule umane d rezultate tardive;
o decelarea anticorpilor serici specifici prin ELISA urmrete
seroconversia sau creterea de cel puin 4 ori a titrului n evoluie;
o detectarea ADN-ului viral prin PCR este indicat n formele grave
ale infeciei cu VVZ, n special neurologice.
Tratament
Terapia sistemic include antivirale ca: aciclovirul, famciclovirul,
valaciclovirul, brivudina, soruvidina (la pacienii infectai cu HIV), vidarabina (la
gazda imunocompromis) etc., schemele terapeutice fiind stabilite funcie de
tipul infeciei (infecie primar, recurente, terapie supresiv), de starea
sistemului imun al gazdei (imunocompetent/ imunocompromis), precum i de
alte afeciuni asociate (ajustarea dozei n insuficiena renal).
133
Brivudina (Brival) are o activitate mare i selectiv fa de virusul

varicela zoster, inhibnd ADN polimeraza viral. Biodisponibilitatea este de
30% n administrare oral, viaa plasmatic lung i persistena n celulele
infectate de 10 ori mai mare dect aciclovirul. Se administreaz oral 125 mg, o
dat pe zi. S-a dovedit mai eficient dect aciclovirul n scurtarea timpului de
apariie a noi vezicule, reducerea incidenei neuralgiei postzosteriene i
reducerea duratei neuralgiei, dac s-a instalat. Toxicitatea hepatic este
potenial.
Alte medicamente cu administrare sistemic n herpesul zoster sunt:
antihistaminicele (cimetidina), antiinflamatoarele nesteroidiene (indometacin,
diclofenac, aceclofenac, piroxicam, nimesulid etc.), vitaminele B (B1, B6) etc.
Tratamentul topic include: aciclovirul (Cloviral crem etc.),
penciclovirul, idoxuridina, sulfatul de zinc .a.
Neuralgia postherpetic: antidepresive triciclice (amitriptilina,
desimipramina, doxepina), anticonvulsivante (carbamazepina, valproatul),
neuroleptice (fenotiazine, clorprotixen), blocantele H2 (cimetidina), trebuie s
fie administrate precoce la pacienii cu risc pentru aceast complicaie.
Valoarea corticoterapiei sistemice n prevenirea neuralgiei este controversat.
Gabapentinul (Neurontin) poate fi adugat n doze crescnde, peste
3200 mg/zi.
Capsaicina aplicat topic la interval de cteva ore poate reduce
durerea, dar poate produce i ea senzaie de arsur. Aspirina aplicat topic,
dizolvat n eter sau cloroform este de asemenea cu efect antalgic. Lidocaina
sub form de gel sau n plasture (Lidoderm) i crema cu lidocain i
prilocain 5% (EMLA) pot aciona rapid n reducerea durerii.
Blocarea nervilor este eficient n reducerea durerii acute i scurtarea
duratei totale a durerii, dar nu n prevenirea durerii persistente.
Fizioterapia (UVB, ionizri, lumin polarizat, ultrasunete, laser etc.)
este de asemenea indicat.
Infecii produse de virusul Coxsackie

Herpangina
Etiologie: sunt n cauz virusuri Coxsackie din grupa A, tipurile 2, 3, 4,
5, 6, 8 i 10.
Epidemiologie: boala este larg rspndit n lume, afectnd n special
copiii cu vrsta ntre 1 i 7 ani, dar de asemenea adulii. Este mai frecvent
vara i toamna.
Tablou clinic: perioada de incubaie este de 4-5 zile. Debutul este cu
febr, cefalee, dureri faringiene i disfagie, anorexie, ocazional vrsturi i
dureri abdominale. Vezicule gri-albicioase de 1-2 mm diametru, cu o areol
eritematoas se dezvolt pe pilierii anteriori ai foselor amigdaliene, pe
amigdale, uvul i palatul moale. Pot fi una-dou leziuni sau pot fi numeroase,
134
pe ntregul faringe vizibil. Sunt dispuse n mici buchete i confluiaz. Se

deschid i las ulceraii gri-glbui. Vindecarea survine spontan n 5-7 zile.
Virusul Coxsackie A10 determin o faringit limfonodular cu papulo-
noduli gri-albicioi, cu aceeai dispoziie ca leziunile de herpangin.
Diagnostic diferenial: gingivostomatita herpetic, alte leziuni
orofaringiene, afte.
Tratament: nu exist un tratament specific. Tratamentul simptomatic
include anestezice topice.
Boala mn, picior, gur (stomatita veziculoas cu exantem)

Etiologie: este produs de virusuri Coxsackie din grupa A (A16, A5 i
alte tipuri) i grupa B, ca i de enterovirusul 71.
Epidemiologie: boala se ntlnete n form epidemic n multe pri
ale lumii, mai frecvent la copii. Rspndirea este uzual de la un copil la altul i
apoi la aduli, prin contact direct, pe cale oral-oral sau oral-fecal.
Tablou clinic: perioada de incubaie este 5-7 zile. Leziunile muco-
cutanate sunt precedate de febr moderat, stare de ru, dureri abdominale
sau simptome respiratorii.
Vezicule bucale, care se ulcereaz rapid, amintesc pe acelea din
herpangin, dar sunt mai mari i mai puine ca numr, fiind distribuite pe
palatul dur, limb, faringe i mucoasa bucal.
Leziunile cutanate apar odat sau la scurt timp dup leziunile orale.
Ele sunt vezicule mici, gri-albicioase, cu o areol eritematoas, mai mult ovale
sau liniare dect rotunde. Localizrile comune sunt: partea dorsal i prile
laterale ale degetelor de la mini i de la picioare, n jurul unghiilor, n jurul
marginilor clciului, mai puin frecvent pe palme i tlpi.
Vindecarea se produce n 7-10 zile.
Diagnostic diferenial: herpangina, aftele, eritemul multiform, erupii
medicamentoase.
Tratament: nu exist un tratament specific. Aplicarea topic de
lidocain poate reduce disconfortul care acompaniaz ulceraiile orale.
Alte infecii virale
Acrodermatita papuloas infantil (Sindromul Gianotti-Crosti,
Sindromul papulovezicular acrolocalizat)
Etiologie: virusul hepatitei B a fost implicat n cazurile descrise iniial de
Gianotti. Apoi au fost remarcai i ali ageni infecioi: virusul citomegalic,
virusul Epstein-Barr, virusurile Coxsackie (A16, B4, B5), echovirusurile,
poliovirusurile, virusul hepatitei A, virusul sinciial respirator, virusul
parainfluenza, streptococul .a.
Epidemiologie: boala afecteaz copiii ntre 6 luni i 12 ani. Ocazional
se observ cazuri la aduli.
Tablou clinic: erupia cutanat este monomorf, fiind format din
papule de culoarea pielii sau roz, de 5-10 mm diametru, plane, care apar
135
brusc pe fa, fese, membre, trunchiul fiind respectat, ceea ce este n contrast
cu alte exanteme virale. Pot fi uneori papulo-vezicule, cu aceeai dispoziie
acral. Mucoasele nu sunt interesate. Pruritul este variabil, cel mai adesea
fiind absent. Limfadenopatiile superficiale, n special inghinale, axilare, sunt
comun ntlnite.
Copilul poate prezenta diaree sau o infecie a tractului respirator
superior, rar icter. n cazurile produse de virusul hepatitei B, atingerea ficatului
este uoar, cu debut n acelai timp sau dup 1-2 sptmni de la apariia
erupiei cutanate. Este cel mai adesea o hepatit anicteric.
Leziunile cutanate persist 3-8 sptmni, dar limfadenopatiile pot fi
prezente timp de 2-3 luni. Atingerea hepatic, atunci cnd a fost prezent,
poate evolua spre o hepatit cronic activ sau cronic persistent.
Diagnostic diferenial: lichenul plan, erupiile lichenoide
medicamentoase, sarcoidoza etc.
Tratament: nu exist tratament specific.
Pitiriazisul rozat
Etiologie: etiologia viral este presupus (herpes virus 7?).
Epidemiologie: boala este comun ntlnit n lume. Afecteaz
adolescenii i adulii tineri, cu susceptibilitate egal pentru ambele sexe. Are
o variabilitate sezonier (mai frecvent iarna) i sunt raportate mici epidemii.
Tablou clinic
Simptomele prodromale sunt uzual absente.
Erupia cutanat ncepe cu o singur plac, rotund sau oval, de 2-4
cm n diametru sau mai mult, eritematoas, cu un coleret de descuamaie la
periferie (placa heraldic), localizat pe trunchi, coaps, gt sau bra. n
cteva zile apare restul erupiei, format din plci similare cu placa iniial, dar
mai mici. Erupia atinge trunchiul i partea proximal a membrelor. Faa,
palmele i tlpile sunt uzual respectate. Leziunile de pe trunchi tind s urmeze
liniile de clivaj ale pielii, rezultnd un aspect de arbore de Crciun. Pruritul
este obinuit absent.
Variante papuloase pot fi vzute, n special la copil. Pot fi ntlnite de
asemenea forme papuloveziculoase, pustuloase i purpurice. Atingerea
palmo-plantar, cu plci eritematoase sau papulo-vezicule, poate fi remarcat.
Erupia se terge dup 6-8 sptmni i boala are uzual un singur
puseu.
Diagnostic diferenial: erupii medicamentoase pitiriaziforme, dermatita
seboreic (leziunile sunt mai numeroase n zonele presternal i
interscapular, cu scuame grsoase), rozeola sifilitic (nu are scuame),
psoriazisul (are scuame groase, sidefii), pitiriazisul lichenoid (plci
eritematoase mici sau mari, cu scuame aderente), pitiriazisul versicolor, tinea
corporis etc.
Tratament: UVB reduc durata bolii.
136
Capitolul V Manifestri de hipersensibilitate cutaneo-mucoase
Hipersensibilitatea este definit ca un rspuns imun inadecvat sau

exagerat, cu atingere tisular. Pielea poate fi expus tuturor tipurilor de reacii
de hipersensibilitate (imediat, citotoxic, prin complexe imune, mediat de
celule).
Manifestri clinice
1. Urticaria i angioedemul
1.1 Definiie: urticaria este o erupie de papule i plci

eritematoase i edematoase, tranzitorii ale pielii. Angioedemul
(edemul angioneurotic, edemul Quincke, urticaria profund)
este o ridictur edematoas care intereseaz i hipodermul.
Ele sunt frecvent asociate.
1.2 Aspecte clinice

Urticaria: leziunile cutanate sunt papule (3-4 mm) sau plci (10-15 cm
sau mai mult n diametru), de culoare roie sau alb, rotunde, ovale,
serpiginoase, inelare, cu margini drepte, pruriginoase, evanescente
(tranzitorii), disprnd n cteva ore. Pot fi puine sau numeroase i se pot
ntlni oriunde pe suprafaa pielii. Ocazional se pot forma bule pe suprafaa
plcilor. Leziuni urticariene purpurice i pigmentate pot fi ntlnite.
Angioedemul: este similar ca prezentare clinic, dar leziunile
sunt mai mari i profunde, cu atingerea esutului subcutanat, mai mult
dect a dermului. Pruritul este uzual absent. Afecteaz obinuit faa
(buzele, pleoapele), o poriune a unui membru, organele genitale.
Localizrile mucoase (limb, faringe, laringe, etc.) sunt frecvente.
Leziunile persist pentru cteva ore, ocazional 2-3 zile.
1.3 Evoluie: urticaria i angioedemul sunt considerate acute dac

durata evoluiei, cu simptome aproape zilnice, este mai scurt
de 6-8 sptmni. Ele sunt considerate cronice dac durata lor
de evoluie este mai mare de 6-8 sptmni.
n urticaria cronic simptomele extracutanate sunt adesea reduse, dar
pot fi remarcate o stare de oboseal, pierderea apetitului, cefalee, febr,
manifestri respiratorii, gastrointestinale, nervoase, cardio-vasculare,
hepatice, renale, pancreatice, articulare .a. Pruritul este cel mai adesea
137
sever, n special nocturn. Aproximativ 50% din cazuri evolueaz favorabil n 6

luni, dar simptomatologia poate persista uneori peste 10 ani.
1.4 Diagnostic diferenial

o Urticaria: nepturi de insect (papule eritematoase i
edematoase, eventual bule, prurit sau durere la locul
nepturilor), eritemul multiform papulos, pemfigoidul bulos
(stadiul urticarian), dermatita herpetiform (placa iniial),
vasculita urticarian, urticaria pigmentar (papule roii-brune,
pruriginoase sau noduli, leziuni care devin turgescente la frecare,
persistente), erupiile morbiliforme medicamentoase, sarcoidoza
etc.
o Angioedemul: celulita, limfedemul, erizipelul, dermatita de
contact, alte manifestri edematoase profunde.
1.5 Tipuri speciale de urticarie i angioedem

urticariile fizice: apar la minute de la aciunea stimulului fizic i
dispar n 2 ore, cu excepia urticariei ntrziate la presiune i
dermografismului, care pot persista 24 ore sau mai mult. Angioedemul
poate fi asociat n oricare din tipurile urticariei fizice.
o urticaria la frig: nu se dezvolt n timpul expunerii la frig, ci dup
renclzire; poate fi familial; leziunile apar pe locurile aciunii
frigului, dar pot fi i generalizate datorit scderii temperaturii
corpului. La 5% din cazuri poate fi identificat o crioglobulinemie
seric (urticarie la frig secundar). Leziunile sunt mai persistente
(peste 24 ore), prezentnd aspecte de tip vasculit.
o urticaria la cldur: apare n 5 minute de la expunerea la
temperatur peste 430C, cu senzaie de arsur, nepturi, eritem,
edem, induraie; n cazuri generalizate apar crampe, flushing,
slbiciune, colaps;
o urticaria solar: apare dup expunere la soare, fiind produs de
lungimi de und variabile, chiar de lumina vizibil;
o urticaria aquagenic: se dezvolt dup minute, pe locurile de
contact cu apa, indiferent de temperatur i dispare n 30-60
minute;
o urticaria ntrziat la presiune: apare n cteva ore de la
expunerea la presiune, mai frecvent la picioare, pe fese; persist
8-24 ore sau cteva zile; leziunile sunt pruriginoase sau
dureroase;
o dermografismul: se evideniaz la apsarea tegumentului cu
unghia sau un instrument bont;
138
o angioedemul vibrator: poate fi motenit autosomal dominant sau

ctigat, dup expunerea ocupaional prelungit;
urticaria de contact: este un tip particular de dermatit de
contact;
urticaria colinergic: papule mici, punctate (1-3 mm
diametru), intens pruriginoase, cu dispoziie pe trunchi i fa, care
persist 30-90 minute, urmnd o perioad de 24 ore lipsit de leziuni.
Palmele i plantele nu sunt interesate. Poate apare bronhospasm.
Apariia este asociat cu sudaia, exerciiul fizic, baia fierbinte, emoiile.
Rcirea rapid a corpului face s dispar erupia.
urticaria adrenergic: se prezint cu macule i papule
eritematoase mici, care apar la 10-15 minute de la un stres emoional
sau dup consum de cafea, ciocolat. Catecolaminele serice,
adrenalina i noradrenalina, cresc n timpul puseului, histamina,
dopamina i serotonina fiind normale. Propranololul este eficient n
abortarea simptomatologiei.
angioedemul ereditar: apare n decada a 2-a a 4-a de via
i este transmis autosomal dominat. Este caracterizat clinic prin atacuri
spontane de angioedem ale pielii i mucoaselor tractului respirator
superior i tractului digestiv. Nu este asociat cu leziuni urticariene.
Edemul cutanat este uzual asimetric, cu interesarea feei, minii,
braului, organelor genitale, feselor. Complicaia cea mai sever
respiratorie este edemul laringian. Edemul gastrointestinal se manifest
prin greuri, vrsturi, colici abdominale severe, simulnd apendicita.
Factorii declanani sunt reprezentai de traumatisme minore,
schimbarea brusc a temperaturii, stresul emoional, intervenii
chirurgicale .a.
Manifestarea rezult din absena inhibitorului primei fraciuni a
complementului seric (inhibitorul C1 esterazei), n tipul I sau prezena unei
proteine disfuncionale dei nivelul seric al acestuia este normal sau crescut,
n tipul II. Fraciunea C4 este sczut n ser din cauza activrii continui i
consumului crescut. Nivelele serice ale fraciunilor C1, C1q i C2 sunt de
asemenea sczute. ntre pusee nivelurile C4 i C2 sunt ns normale.
Rspunsul este redus la antihistaminice, epinefrin, corticosteroizi.
Deficiena ctigat a inhibitorului C1 esterazei determin un
angioedem ctigat, asemntor formei ereditare, dar cu debut n decada a 4-
a de via i fr istoric familial. Este asociat cu boli limfoproliferative,
carcinoame, lupus eritematos sistemic. Sunt prezeni autoanticorpi serici
dirijai fa de inhibitorul C1 esterazei.
139
1.6 Patofiziologie
Urticaria i angioedemul pot fi produse prin mecanism imunologic sau
neimunologic:
mecanismul imunologic: poate fi implicat tipul I de reacie
(hipersensibilitate imediat), mediat de IgE sau tipul III, mediat prin
complexe imune, cu interesarea IgM. Mediatorii chimici care afecteaz
vasele mici includ: histamina, kininele, serotonina, acetilcolina,
prostaglandinele (PGD2), leucotrienii (C4, D4), neuropeptide, citokine etc.
mecanismul neimunologic
o aciunea farmacodinamic: eliberarea direct a histaminei din
bazofile sau mastocitele tisulare de ctre medicamente (amine,
antibiotice, tiamin, curarizante), alimente (albu de ou, peptone),
veninuri, extracte tisulare .a.; acestea sunt urticariile
farmacologice;
o activarea neimunologic a cii alternative a complementului prin
endotoxine, bacterii Gram negative, levuri, insulin, venin de
cobra .a.
o defect de inhibitori ai mediatorilor.
mecanismul autoimun: n urticaria i angioedemul cronice, mecanismul
autoimun este uneori implicat. Anticorpii antitiroidieni microsomali pot fi
vzui n 13-14% din cazuri i un numr din aceti pacieni
reacioneaz la injectarea intradermic a serului autolog,
reproducndu-se leziunea urticarian. Pot fi asociate alte condiii
autoimune ca vitiligo, artrita reumatoid, anemie pernicioas etc.
Urticaria cronic autoimun prezint n multe cazuri anticorpi serici IgG
care reacioneaz cu subunitatea alfa a receptorului de nalt afinitate a IgE
pe mastocite i bazofile. n alte cazuri anticorpii IgG reacioneaz cu IgE
nsui. Pacienii cu autoanticorpi serici care fixeaz histamina se asociaz cu
prezena HLA-DR4 i alele asociate HLA-DQ8.
Urticaria a fost de asemenea raportat la pacieni care produc
autoanticorpi fa de progesteron.
1.7 Etiologie
Alergenii care pot produce urticarie i angioedem sunt:
alimente: ou, pete, crustacee, alune, nuci, carne de porc, vit, mai
puin pasre sau miel, lapte, brnzeturi, tomate, elin, fragi, cpuni, zmeur,
mere, banane, cereale (gru, porumb), mazre, linte, soia, cacao, cola, etc.
Alimentele mai frecvent incriminate sunt diferite, innd cont de vrst,
ar, zona geografic, obiceiurile culinare. La copil sunt mai adesea n cauz
oul, arahidele, laptele de vac, petele. n SUA i Anglia arahidele sunt pe
primul loc, n Japonia orezul i petele, n Scandinavia, petele i fructele de
140
mare, n Italia, crustaceele i laptele de vac, n Spania oul, petele, laptele,

piersicile, etc.
Alimentele au o structur antigenic complex, avnd alergene majore
i altele. Astfel, n cazul oului, ovomucoidul este antigenul major termostabil,
iar ovalbumina, tot un antigen major, este termolabil. Laptele de vac are un
antigen major -lactoglobulina. Petii au alergeni care dau reacii ncruciate
(alergenul M din morun este utilizat ca marker). Crustaceele au de
asemenea multiple proteine alergenice, dnd reacii ncruciate. Carnea de
porc este mai sensibilizant dect aceea de vit, pasre, cal, putnd da i
sensibilizri de contact. Cerealele au numeroase antigene identificate i
determin i alergii ncruciate. Din leguminoase (arahide, soia, mazre,
fasole, linte), arahidele sunt cel mai frecvent alergizante, coninnd un alergen
major glicoproteic (Peanut I). Din fructe, drupaceele (alune, nuci, mere) sunt
cele mai incriminate, existnd i alergii ncruciate cu polenurile de arbori.
Bananele, pepenele galben, avocado, kiwi, pot antrena reacii ncruciate cu
latexul. Ombeliferele (elin, morcov, ptrunjel) pot produce sensibilizri
ncruciate cu polenuri de arbori i veninul himenopterelor (elina). Cruciferele
(mutar, ridiche) conin ca alergeni tioglucozide care se transform prin
hidroliz enzimatic n izotiocianai.
medicamente: acidul acetilsalicilic i alte antiinflamatoare
nesteroidiene, sulfonamide, penicilin i alte lactamine, alte antibiotice,
analgezice, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, diuretice,
laxative, hipnotice, contraceptive orale, insulin, anestezice, morfin, produi
de contrast iodai .a.
Practic, orice medicament poate interveni, unele substane prin
mecanism imunologic, altele prin mecanism farmacologic. Antiinflamatoarele
nesteroidiene, n special acelea din generaia mai veche, pot declana i
agrava urticaria i angioedemul, adesea efectul fiind farmacologic, prin
producerea excesiv de leucotrieni. Inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei, n special captoprilul, pot declana un angioedem, fr urticarie
asociat, prin acumulare de bradikinin. De asemenea, antagonitii
receptorului angiotensinei tip I pot produce angioedem, prin activarea
receptorilor de tip II, determinnd vasodilataie i creterea permeabilitii
vasculare pe calea oxidului nitric.
aditivi alimentari: sunt substane adugate alimentelor n mod
intenionat n cantitate mic, pentru a modifica aspectul, gustul, consistena i
pentru prelungirea perioadei de conservare (comitetul FAO-OMS). Din
acestea fac parte substane minerale, vegetale sau de sintez, care pot
produce manifestri alergice, printre care urticaria i angioedemul: colorani
(tartrazin, albastru-patent, acid carminic, eritrozin .a.), conservani i
antioxidani (sulfii), modificatori ai gustului (glutamat de sodiu), aromatizani
(vanilie, vanilin, condimente ca piper, mutar, coriandru, scorioar,
141
cuioare, chimen, mrar, ghimbir, susan .a.), edulcorani (aspartam), liani,

gelifiani, levuri (alfa amilaz, drojdie de bere), enzime (papain) etc.
factori infecioi: parazii digestivi i alii (ascaris, giardia, oxiuris,
toxocara, trichocefalus, strongyloides, ankylosoma, schistosoma, trichinella,
echinococcus, filaria etc.), virusuri (virusurile hepatitice, n special B i C,
virusul Coxsackie, virusul Epstein Barr .a.), fungi (Candida, dermatofii),
ageni microbieni (streptococul, stafilococul, Helicobacter pilori .a.).
Focarele infecioase amigdaliene, dentare, sinusale, renale, la nivelul
vezicii biliare, intestinale, genitale etc. pot fi n cauz. La copil, infeciile acute
respiratorii, n special streptococice, pot determina fenomenele de
sensibilizare. Veninul de himenoptere poate declana urticarie i angioedem i
oc anafilactic.
inhalani: polenuri, praf de cas, peri de animale, aerosoli diveri,
mucegaiuri, formaldehid, piretrum .a.
factori fizici: frigul, cldura, lumina solar, presiunea, apa, vibraiile
etc.
factori psihologici: sunt importani mai ales n urticariile cronice.
Unele condiii sistemice pot fi asociate cu urticaria i angioedemul:
colagenozele, limfoamele, policitemia, macroglobulinemia, distiroidiile
autoimune, neoplasmele, bolile gastrointestinale, sindromul Clarkson (de fug
capilar generalizat, cu episoade de colaps cardio-vascular, acompaniindu-
se cteodat de angioedem), maladia Still (poliartrita infantil), sindromul
Schnitzler (urticarie cronic asociat cu dureri osoase, pusee febrile,
osteocondensare radiologic).
Mai multe sindroame ereditare sunt asociate cu urticarie cronic:
surditate i amiloidoz (sindromul Muckle-Wells), protoporfiria eritropoetic,
deficiena inhibitorului C3/ deficiena inactivatorului C3b, urticaria indus de
frig ereditar, urticaria indus de cldur ereditar.
Urticaria de contact imunologic poate fi produs de latex (conine
alergeni multipli), cosmetice (ampoane i alte produse cu crotein Q),
dentifrice, alimente (carne, fin de gru, fructe, legume, pete, crustacee),
medicamente (beta-lactamine, povidone iodine), animale (larve, omizi), plante
(ficus, crizanteme, tutun), peri de bovidee .a.
1.8 Investigaii de laborator

Testele de laborator n urticarie i angioedem, n special n cazurile
cronice, includ:
viteza de sedimentare a hematiilor (modificat n caz de procese
inflamatorii sau neoplazii oculte);
numrtoarea elementelor sanguine n sngele periferic: creterea
leucocitelor indic o infecie, eosinofilia este un indicator pentru o
142
parazitoz, atopie sau erupie medicamentoas, anemia, pentru o

neoplazie profund sau dezordine imun;
testele de funcionalitate hepatic: hepatita B i C, mononucleoza
infecioas pot fi asociate cu urticarie i modificri ale testelor hepatice;
crioproteinele: sunt prezente n ser n urticaria la frig;
proteinele complementului seric: nivelul sczut al complementului seric
sugereaz fie un sindrom autoimun cu deficien de complement sau
fixarea complementului de ctre complexe imune circulante;
complexele imune serice: creterea n cazul sindroamelor cu formare
de complexe imune;
anticorpii antinucleari, factorul reumatoid, ali anticorpi serici: prezeni
n ser n cazul unor dezordini autoimune;
imunoglobulinele serice: nivelul IgE crete n caz de atopie, al IgG i
IgM n urticaria vasculit .a.
electroforeza proteinelor serice;
examenul de urin i testele de funcionalitate renal pot indica o
nefrit;
examenul materiilor fecale pentru parazii;
culturi faringiene i nazale;
profilul tiroidian, anticorpii antitireoglobulin, antitiroidieni microsomali;
radiografii de sinusuri i dentare, radiografie toracic sau CT (pentru
neoplazii);
teste cutanate la alergenii suspectai;
teste radioimunologice pentru detectarea anticorpilor IgE fa de
alergenii specifici;
biopsia cutanat: se remarc n urticaria cronic un infiltrat
perivascular cu limfocite i mastocite; eosinofilele nu sunt
predominante, dar poate fi o depunere crescut a proteinei bazice
majore.
n urticaria vasculit apar necroza venulelor i depozite de
imunoglobuline i complement, infiltrat cu polimorfonucleare sau limfocite.
1.9 Tratament i msuri de profilaxie

Tratamentul etiologic const n eliminarea sau evitarea agentului
etiologic (alimente, medicamente, infecii).
Tratamentul medicamentos este patogenic sau simptomatic. Din
medicaiile folosite fac parte:
antihistaminicele H1: clasice i noi (nesedante)
AntiH1 clasice sunt bine absorbite din tractul gastrointestinal, debutul
aciunii fiind la aproximativ 30 minute, cu un maxim la 1-2 ore i o durat ntre
3 i 6 ore. Multe dintre ele traverseaz bariera hemato-encefalic i placenta
143
i sunt excretate prin laptele matern. Sunt metabolizate la nivelul ficatului,

produii de degradare fiind eliminai prin urin.
Efectele secundare sunt frecvente i din acestea efectul hipnotic se
ntlnete cu regularitate. Altele sunt: vertij, lips de coordonare, tulburarea
vederii, diplopie, simptome de stimulare a SNC, efecte anticolinergice, icter
colestatic (clasa fenotiazin). Nu sunt tolerate de ctre nou nscut i
prematur. Pot influena sistemul enzimatic microsomal hepatic i
interacioneaz cu medicamente ca griseofulvina, fenitoina .a. Ele fiind
metabolizate de asemenea hepatic, pot prezenta o diminuare a aciunii n
cazul asocierii medicamentelor citate. Pot potena efectul depresiv al
alcoolului, sedativelor, analgezicelor opioide, hipnoticelor, anxioliticelor.
Din antihistaminicele H1 tradiionale sunt: clorfeniramina,
bromfeniramina (Dimegan), fenotiazina, clemastina (Tavegyl), prometazina
(Phenergan, Romergan), hidroxizinul (Atarax), clorfenoxamina .a.
Dei sunt eficiente n controlul leziunilor urticariene i pruritului, profilul
efectelor secundare ale acestor antihistaminice H1 clasice duce la reducerea
semnificativ a utilizrii lor.
Noile antihistaminice H1, de generaia a doua sunt relativ lipofobe i nu
traverseaz semnificativ bariera hemato-encefalic. Multe au un timp de
njumtire prelungit, ceea ce permite administrarea o dat pe zi. Dar unele
din ele (terfenadina, astemizolul) prezint cardiotoxicitate prin supradozaj, n
caz de ingestie concomitent cu antibiotice macrolide, ketoconazol,
itraconazol, antiaritmice, haloperidol .a., n caz de afeciune cardiovascular
sau disfuncie hepatic, vrst naintat etc.
Din aceste antihistaminice H1 nesedante sunt: terfenadina (Histadin,
Teldane), azelastina (Allergodil), astemizolul (Hismanal), cetirizina
(Zyrtec), mequitamina (Primalan), loratadina (Claritine), mizolastina,
ebastina (Kestine), fexofenadina (Telfast), desloratadina (Aerius),
levocetirizina (Xyzal) etc.
Levocetirizina (Xyzal) este un enantiomer activ al cetirizinei,
aparinnd ultimei generaii de antihistaminice introduse la nceputul secolului
21. Activitatea antihistaminic foarte puternic i eficiena clinic a
levocetirizinei n manifestrile alergice cutanate este demonstrat de
numeroase studii. Gradul nalt de ocupare al receptorilor, debutul rapid al
aciunii, distribuia tisular redus i metabolizarea hepatic minim sunt
principalele caracteristici ale acesteia.
antihistaminicele H2: cimetidina, ranitidina, sunt administrate obinuit
n combinaie cu antihistaminicele H1;
antidepresantele triciclice: Doxepinul este un antihistaminic H1 i H2
puternic; are un timp de njumtire relativ lung, ceea ce permite o
administrare de 2 ori pe zi. Efectul sedativ poate fi extrem la unii pacieni;
antagonitii serotoninei: ciproheptadina (Peritol, Ciproheptadina)
face parte din aceast grup.
144
inhibitorii degranulrii mastocitelor: ketotifenul (Zaditen,

Ketotifen ), cromolyn sodium, disodium chromoglycate, terbutalinul (un
antagonist -adrenergic), nifedipina (blocant al canalelor de calciu),
oxatomidul (Tinset), un antihistaminic cu capacitate adiional de inhibare a
eliberrii histaminei din mastocite, sulfasalazina;
corticosteroizii: au mai multe efecte antiinflamatorii:
o reduc eosinofilele circulante, bazofilele, monocitele, limfocitele T;
o demargineaz neutrofilele din epiteliul capilar;
o scad numrul de neutrofile n esuturi i n zona inflamaiei;
o determin vasoconstricia vaselor cutanate i reduc pierderea de
fluide;
o inhib att ciclooxigenaza, ct i lipooxigenaza i produc
lipomodulin, care blocheaz producerea de metabolii ai acidului
arahidonic;
o cresc densitatea, afinitatea i cuplarea adenilciclazei pe receptorii
adrenergici;
o blocheaz canalele de calciu, ceea ce duce la eliberarea sczut
de histamin;
o suprim faza trzie a reaciei alergice cutanate;
o inhib funciile limfocitelor i reduc producerea IL-1 i IL-2 i a
receptorilor.
Molecula de steroid ptrunde n celul dup ce formeaz un complex
activat cu receptorul, care apoi se deplaseaz spre nucleu. Expresia genei i
codificarea ARN-ului mesager sunt modificate, rezultnd o alterare a sintezei
proteinelor.
Corticosteroizii sistemici (prednisonul, prednisolonul,
metilprednisolonul .a.) trebuie s fie administrai numai n urticaria cronic
idiopatic sever, refractar i n timpul exacerbrilor necontrolate ale
urticariei cronice i angioedemului. n urticaria i angioedemul acute sunt
indicai n cazurile severe, cu atingeri mucoase, pentru dispariia rapid a
simptomelor.
Efectele secundare ale corticosteroizilor pot fi semnificative, n
particular n cazul dozelor mari i n administrarea pentru perioade extinse:
intoleran gastric, hipertensiune, diabet, infecii, supresie adrenal,
osteoporoz .a.
ciclosporina produce rezoluia rapid a urticariei cronice severe i
angioedemului, dar poate avea efecte secundare importante (hipertensiune,
atingere renal, etc.);
azelastina: este un antagonist H1 puternic i inhibitor al mai multor
mediatori proinflamatori mastocitari (histamin, leucotrieni);
hidroxiclorochina: este folosit n urticaria vasculit
hipocomplementemic;
145
plasmafereza poate ameliora urticaria cronic idiopatic, dar numai

pentru o perioad de 6-8 sptmni.
Strategii terapeutice n urticaria cronic i angioedem (dup
Kennard):
Antihistaminice H1 de a doua generaie
AntiH1 tradiionale
Combinarea antihistaminicelor H1
Tradiionale i de a doua generaie
Doi ageni tradiionali din clase chimice diferite
Antihistaminice H2 plus antihistaminice H1 (tradiionale sau de a doua
generaie)
Doxepin
Ali blocani ai eliberrii histaminei din mastocite (ageni adrenergici,
nifedipin)
Corticosteroizi sistemic sau ciclosporin oral (pentru ameliorare
temporar)
Perspective terapeutice n urticaria i angioedemul cronice

antagonitii mediatorilor specifici ai mastocitelor (leucotrieni,
prostaglandine, factori de activare a plachetelor i tromboxanului A2);
inhibitorii eliberrii mediatorilor;
antagonitii unor citokine i limfokine (IL1 i 3, factorul de stimulare a
coloniilor de granulocite-macrofage) ducnd la inhibiia interaciunii mastocit-
limfocit;
blocarea efectelor moleculelor de adeziune a leucocitelor i substanei
P, cu influenarea rspunsului inflamator cutanat;
inhibarea chemotaxiei, activrii i acumulrii de celule inflamatorii la
nivel cutanat, prin dapson, hidroxiclorochin etc.
Tratamentul angioedemului ereditar
Androgenii atenuai ca danazolul i stanazolul induc sinteza
inhibitorului C1 esterazei de ctre ficat la aceti pacieni, prevenind atacurile
de angioedem. Persoanele cu inhibitor al C1 esterazei anormal funcional
rspund de asemenea, deoarece au o gen normal.
Dac atacul de angioedem survine, cel mai bun tratament sunt
perfuziile de plasm sau inhibitor al C1 esterazei purificat. Uneori se ajunge la
intubaie sau traheotomie.
146
Tratamentul unor forme etiologice particulare de urticarie i

angioedem
Urticaria la frig sau cldur: sunt necesare tentative de acomodare la
factorii fizici respectivi.
Urticaria aquagenic: se poate aplica ulei inert pe piele.
Urticaria ntrziat la presiune: nu rspunde la antihistaminice. Se
poate recurge la corticosteroizi sau inhibitori de ciclooxigenaz (aspirin,
indometacin).
2. Eczema
2.1 Definiie: este o form de rspuns inflamator a pielii, indus de
un spectru larg de factori externi i interni care produc
sensibilizare, definit histologic prin spongioz i vezicule
interstiiale.
2.2 Clasificare
eczeme exogene: dermatita de contact, dermatita infecioas
(microbian, dermatofitide)
eczeme endogene: dermatita atopic, eczema discoid (vulgar) .a.
2.3 Aspecte clinice
eczema acut: iniial apare eritem nsoit de edem n plci, cu margini
uzual ru definite. Apoi, pe suprafaa plcilor apar vezicule diseminate,
nsoite de prurit (faza de veziculaie). Dup deschiderea veziculelor (spontan
i n urma gratajului), rmn eroziuni din care se elimin mereu serozitate
(faza de exudaie). Serozitatea se usuc apoi formndu-se cruste glbui (faza
de formare a crustelor). Dup detaarea crustelor apare o descuamare, cu
scuame fine n mici lambouri. Mai persist apoi un timp eritemul i se ajunge
la rezoluie, fr cicatrici (faza de vindecare, cu restitutio ad integrum).
eczema cronic: este mai puin vezicular i exudativ, mai
scuamoas, pigmentat, cu tegument ngroat, mai frecvent cu fisuri
dureroase i lichenificare.
Complicaiile eczemei sunt infecia bacterian i lichenificarea.
2.4 Forme comune de eczem
Eczeme exogene
Dermatita de contact
Dermatita de contact iritativ: este o reacie inflamatorie local
neimunologic urmnd unei singure expuneri sau unor expuneri repetate ale
pielii la chimicale toxice, iritante.
147
Dermatita de contact iritativ acut este produs de iritani puternici

dup o singur aplicare sau puine contacte. Aspectul clinic merge de la o
reacie uoar cu eritem la o reacie intens cu eritem, edem, bule, uneori
necroz. Reacia apare la minute sau ore de la expunerea la agentul chimic,
este localizat pe aria de contact maxim i are margini net delimitate. n unele
cazuri vindecarea este rapid.
Dermatita de contact iritativ cronic (dermatita de insult cumulativ):
este datorat unor insulte repetate produse de iritani de grad sczut. Aspectul
clinic se nscrie de la uscciune i fisurarea pielii la eritem, veziculo-bule,
scuame, fisuri i ngroarea gradual. Leziunile au o delimitare slab fa de
pielea nconjurtoare.
Aceast dermatit necesit sptmni, luni i chiar ani pentru a se
dezvolta. Cel mai frecvent afecteaz minile i spaiile interdigitale la
gospodine sau faa n caz de intoleran la cosmetice. Ea tinde s fie mai
static i mai puin pleomorfic.
Dermatita de contact alergic este o manifestare eczematoas
produs printr-o reacie de hipersensibilitate ntrziat la variate haptene n
contact cu pielea. Mai multe sau numeroase expuneri sunt uzual necesare
nainte de sensibilizare.
Dermatita de contact alergic acut evolueaz n faze adesea intricate:
o faza eritematoas: plac eritemato-edematoas, cu margini
neregulate, ru delimitate;
o faza veziculoas: apariia de vezicule cu lichid clar, conflund
cteodat n pseudobule;
o faza de zemuire: eliminarea serozitii prin ruperea veziculelor,
spontan sau n urma gratajului;
o faza de formare a crustelor: uscarea serozitii determin cruste
glbui;
o faza de descuamare: detaarea de scuame subiri n mici
lambouri;
o faza de vindecare: persistena un timp a eritemului, vindecarea
fr sechele.
Pruritul este simptomul subiectiv ntotdeauna prezent.
Leziunile cutanate sunt plci i placarde, neregulate, ru delimitate,
depind zona de contact cu alergenul; apar adesea manifestri secundare, la
distan.
o Dermatita de contact alergic cronic
Aspectul leziunilor este uscat, cu eritem, scuame, fisuri,
escoriaii i lichenificare secundar; adesea apare hipercromie
rezidual. Diseminarea secundar la distan este frecvent.
148
Tipuri speciale ale dermatitei de contact alergice

Urticaria de contact: este o reacie urticarian aprut pe zona de
contact cu o substan chimic (proteine, chimicale simple) a pielii intacte.
Mecanismul de producere este neimunologic sau imunologic incert.
Tabloul clinic: debutul brusc, cu prurit i senzaie de arsur aprute la
secunde sau minute de la contact, i apare o erupie localizat urticarian sau
veziculoas (n dermatita de contact la proteine) sau urticarie generalizat i
simptome anafilactoide. Leziunile dispar n cteva ore sau uneori persist sub
forma unei dermatite cronice.
Factorii etiologici implicai sunt vegetale crude, carnea crud, coloranii
pentru pr, persulfatul de amoniu, formaldehida, medicamentele (bacitracin,
estrogeni topic), plantele, latexul, perii de animale (cine, pisic), saliva de
animale (cine, pisic) .a.
Dermatita de contact fotoalergic este o reacie la un fotoalergen.
Mecanismul de producere este imunologic.
Tabloul clinic este reprezentat de leziuni de tipul dermatitei de contact
alergice, localizate pe zonele fotoexpuse ale pielii, cu respectarea zonei
submentoniere i a triunghiului lui Wilkinson ndrtul urechii. Evoluia este
uneori cu sensibilizare de durat la lumin.
Fotoalergenii de contact majori sunt fenotiazinele, sulfonamidele,
antiinflamatoriile nesteroidiene, acidul paraminobenzoic, acidul cianic i
esterii, chinina, parfumurile, thioureea etc.
Dermatita de contact la alergeni aeropurtai este produs de praf,
spray-uri, polen, chimicale volatile.
Tabloul clinic este sub forma unei reacii iritative, alergice, fototoxice,
fotoalergice sau urticarie de contact. Unii ageni pot produce mai mult dect
un singur tip de reacie.
Dermatita de contact a mucoaselor este rar, secundar
sensibilizrii cutanate la aceleai substane.
Aspecte clinice:
o stomatita de contact: senzaie de arsur, eritem de intensitate
variabil, cu sau fr edem; veziculaia este rar vizibil, fiind
prezente eroziuni prin deschiderea veziculelor; reaciile lichenoide
pot apare dup contacte persistente la alergeni; dermatita de
contact perioral este ntotdeauna asociat, afectnd buzele i
pielea adiacent.
Alergenii implicai sunt n produse dentare i pentru igiena
bucal, aditivi din alimente, metale din proteze dentare, medicamente,
etc.
o dermatita de contact a mucoasei nazale este produs de picturi
nazale cu antibiotice, antihistaminice.
149
o dermatita de contact a mucoasei genitale este produs de

scutece, medicamente topice, produse de toalet etc.
o dermatita de contact a conjunctivei este produs de medicamente
topice .a.
Dermatita de contact la alergeni ingerai (sistemic indus)
Aspectele clinice sunt reprezentate de:
o aprinderea dermatitei pe locurile contactului anterior cu alergenul;
o aprinderea dermatitei pe locurile patch testelor anterioare;
o rash generalizat, cu interesarea n particular a feselor, zonei
anogenitale, pliurilor, pleoapelor (sindromul baboon);
o vasculit, eritem polimorf, sindrom Stevens-Johnson.
Patofiziologia dermatitelor de contact
Dermatita de contact iritativ: substanele iritante sunt capabile s
produc o injurie toxic direct i o reacie inflamatorie n pielea oricrei
persoane, dup contact.
Procesele imunologice nu sunt implicate.
Factorii care influeneaz rspunsul cutanat sunt: proprietile fizice i
chimice ale substanei, concentraia, vehicolul, durata expunerii, vrsta
pacientului, sexul, zona de aciune, dermatita asociat, influenele genetice,
atopia, factorii de mediu (umiditate, temperatur) etc.
Dermatita de contact alergic este o reacie ntrziat de tip IV,
mediat de celule. Iniial, o hapten (un antigen cu greutate molecular joas)
vine n contact cu pielea i se formeaz un complex hapten-protein
transportoare. Acest complex se asociaz unei celule Langerhans epidermice
care prezint acest antigen unei celule T-helper, determinnd eliberarea a
variai mediatori. Subsecvent, expansiunea celulelor T n ganglionii limfatici
regionali produce limfocite T efectoare cu memorie specific care ajung n
circulaia general. Durata procesului de sensibilizare este de 5-21 zile. La
reexpunerea la antigenul specific, se produce o proliferare a celulelor T
activate, eliberarea mediatorilor i migrarea celulelor T citotoxice, rezultnd o
inflamaie, care apare la 48-72 ore dup expunere.
Factorii care influeneaz sensibilizarea de contact sunt reprezentai
de: vrst, sex, ras, predispoziia genetic, zona de contact, factorii locali
(dermatoze preexistente, traumatisme, ocluzie), calea primar de sensibilizare
.a. Atopicii prezint o tendin mai redus de a dezvolta sensibilizare de
contact, legat de activitatea deficitar a limfocitelor T helper 1.
Etiologia dermatitelor de contact
Iritanii de contact: alcali (hidroxid de sodiu i de potasiu, spunuri,
silicat de sodiu, fosfat trisodic .a.), acizi (sulfuric, clorhidric, nitric, cromic,
salicilic, acetic .a.), ageni de curare (detergeni, ageni tensioactivi,
spunuri .a.), ageni oxidani (peroxid de hidrogen, hipoclorit de sodiu,
150
peroxid de benzoil .a.), organici (etanol, metanol, aceton, benzen, toluen,

propilen glicol), plante (usturoi, ceap, mutar, corn .a.), medicamente topice
(cantaridin, acid salicilic, acid retinoic, resorcinol, alcooli, cloroform,
gudroane, ditranol, compui de mercur, sulf, permanganat de potasiu .a.),
produse animale (enzime pancreatice) etc.
Alergenii de contact: nichel, crom, cobalt, aur (mai rar), compui de
mercur, arsenicale, rini formaldehidice i epoxi, colorani
(parafenilendiamin), acrilai, medicamente topice (sulfonamide, penicilin,
neomicin, kanamicin, gentamicin, antiinflamatorii nesteroidiene, balsam de
Peru, benzocain, compui chinolonici, corticosteroizi, lanolin .a.), produse
cosmetice (colorani pentru pr, farduri, ruj, mascara, creme, antiperspirante,
parfumuri etc.), produse de igien (detergeni, spunuri, dentifrice), plante
(ttneas, crizanteme, glbenele, camomilla, floarea soarelui, pstrnac,
usturoi, ceap, ieder, lalele, narcise, anemone etc.), colofoniu, amestecul
thiuram (folosit la vulcanizarea cauciucului), conservani (quaternium 15),
formaldehida, latex, produse animale (peri, saliv) etc.
Aspecte clinice n relaie cu etiologia dermatitei de contact alergice
Topografia leziunilor
o la lobulul urechii, pumn, ombilic: sensibilizare la nichelul din
bijuterii, brara pentru ceas, butoni de la blue jeans; mai rar pe
locul venopunciei, de la acul pentru aceast manevr;
o la pleoape: alergie la produse cosmetice (farduri, mascara, gene
false, creme, lac pentru unghii), vopsea pentru pr, medicamente
topice, nichel, plante, alergeni aeropurtai, lentile de contact;
o la frunte, pe pielea capului: alergie la vopseaua pentru pr,
ampoane i alte produse de ngrijire a prului, nichel (din agrafe
pentru pr);
o la fa, gt, pe dosul minilor: sensibilizare la ageni
fotosensibilizani, spunuri, cosmetice, parfumuri (din loiuni i
creme pentru brbierit), nichel (bijuterii, stetoscop, ochelari),
alergeni aeropurtai, fotoprotectoare, substane din diverse tipuri
de mti;
o la ureche: sensibilizare la nichel, antiseboreice, proteze auditive,
parfumuri (retroauricular);
o pe trunchi: sensibilizare la nichel (bretele, butoni, fermoare),
cauciuc (elastic din lenjerie), parfumuri, produse de ngrijire a
pielii, detergeni, textile (prin rini, colorani);
o n regiunea axilar: alergie la antiperspirante i deodorante (prin
parfum axila interesat n ntregime), textile (prin rini, colorani
nu este interesat zona central a axilei);
o la mini: sensibilizare la spun, detergeni (prin parfumuri,
colorani), cauciuc (din mnui), plante;
151
o la pumn: sensibilizare la nichel, crom;

o pe abdomen: alergie la elastic, nichel (periombilical);
o n regiunea ano-genital, fesier: sensibilizare la scutece la sugar,
medicamente topice i administrate sistemic (cu eliminare prin
fecale, urin), cauciuc din prezervative, substane din creme
spermicide, cupru din dispozitive contraceptive uterine, lac pentru
unghii (vulvar);
o la gamb: alergie la medicamente topice, ciorapi (elastic,
colorani), plante;
o la picior: alergie la constitueni ai nclmintei: cauciuc, colorani,
crom folosit la tratarea pielii, adezive, nichel;
o bucal i peribucal: sensibilizare la alimente (cafea), gume de
mestecat, dentifrice, metale din proteze dentare (mercur din
amalgam, bismut, crom, nichel, aur, cupru, zinc), materiale
acrilice, antiseptice, anestezice topice.
Morfologia erupiei
o eritem i edem marcat, vezicule i pseudobule, distribuia n benzi
i striuri n dermatita de contact la plante;
o eritem i edem marcat, vezicule i pseudobule pe zone
fotoexpuse (fa, gt, decolteu, dosul minilor i picioarelor) n
dermatita prin fotosensibilizare de contact;
o leziuni aranjate inelar n dermatita la metale (inel, brar), la
elastic;
o leziuni eritemato-edematoase urmate de pigmentaie, pe prile
laterale ale gtului n dermatita la parfumuri (berloque
dermatitis);
o leziuni hiperkeratozice n zona central a palmelor i/ sau zonele
de presiune ale plantelor n dermatite cronice de contact
agravate de traumatismul mecanic, cel mai adesea etiologia fiind
neprecizat.
Investigaii paraclinice
o testele epicutanate (patch teste) la substane de contact sunt
fcute la distan de puseul de eczem, n perioada de acalmie.
Dou metode sunt curent folosite: camera Finn i sistemele True
test. Testele sunt aplicate pe spate, pentru 48 ore i sunt citite la
15 minute de la scoatere. A doua lectur se face la 72-96 ore i
uneori la 7 zile (pentru corticosteroizi).
Interpretarea patch testului este urmtoarea:
negativ: pielea de aspect normal
+: eritem, edem
++: eritem, edem, vezicule
152
+++: eritem, edem, vezicule numeroase, confluate n

veziculo-bule.
Pentru testare se pot utiliza:
o baterie standard cu alergeni comuni (bateria
european cu 28 substane);
produse utilizate de ctre pacient;
baterii specializate (produse de coafur, cosmetice,
produse folosite pentru fotografii, pictur etc.).
Pentru evaluarea fotoalergiei de contact se folosesc
fotopatchteste: patch testul standard este aplicat 24 ore, apoi
se expune la UVA 5-15 J/m2 i citirea se face dup 48 ore.
Pentru 6-metilcumarin se aplic patch testul numai 30 minute.
Din substanele fotosensibilizante fac parte sulfonamidele,
fenotiazinele, acidul paraaminobenzoic, 6-metil cumarina,
tetraclorsalicilanilida .a.
Un duplicat de patch teste fr iradiere este uzual
adugat pentru a aprecia reaciile de hipersensibilitate
ntrziat de rutin.
Testele epicutanate sunt singura metod valabil pentru
diagnosticul dermatitei de contact alergice i diferenierea
acesteia de dermatita de contact iritativ.
o testele intradermice pot fi realizate numai pentru unii alergeni;
o testele deschise cu aplicare repetat: cnd patch testul este
negativ, dar suspiciunea clinic de dermatit de contact alergic
este mare se poate recurge la testul deschis repetat, substana
suspectat fiind aplicat pe o arie ptrat de la nivelul
antebraului, de 2 ori/ zi, timp de o sptmn. Dac apare o
dermatit de contact local, testul este pozitiv.
Aceste teste deschise repetate au valoare diagnostic n caz
de expunere cronic zilnic, la nivel sczut.
o biopsia cutanat: tabloul histologic este similar pentru toate
tipurile de dermatit de contact (spongioz, acantoz,
parakeratoz, vasodilataie, edem i infiltrat perivascular cu celule
mononucleare la nivelul dermului);
o teste in vitro: testul de transformare limfoblastic, inhibiia migrrii
macrofagelor .a.
Diagnostic diferenial: dermatita atopic (are un tablou diferit prin
topografia leziunilor i cronicitate), eczema numular, dermatita infecioas
(eczem microbian, dermatofitide), dermatita seboreic, neurodermatita,
erupii dishidrozice, erupii medicamentoase, psoriazis, angioedem (la fa),
lupus eritematos, dermatomiozit .a.
153
Diagnostic etiologic
Identificarea agentului etiologic al dermatitei de contact (iritative sau
alergice) se sprijin pe:
o interogatoriul: permite suspectarea unei sau mai multor substane
de contact i orienteaz testele epicutanate. Trebuie de luat n
consideraie:
circumstanele de apariie a dermatozei: precizarea
activitilor care au putut determina contactul cu o
substan chimic, n mediul casnic, profesional, etc.;
topografia iniial a leziunilor (corespunde locului de
contact cu agentul etiologic, chiar dac ulterior se
produce diseminarea la distan n dermatita de contact
alergic) are valoare mare de orientare;
evoluia n timp a leziunilor, ameliorarea sau agravarea,
legate de anumii factori (de ex. ntreruperea i reluarea
lucrului, n cazul dermatitelor de contact profesionale);
tratamentele locale utilizate nainte i dup apariia
dermatitei, produsele de igien utilizate, cosmeticele i
parfumurile aplicate, etc.
o examenul clinic:
aspectul clinic al dermatitei orienteaz cel mai adesea
ctre o manifestare de tip iritativ sau de sensibilizare, dei
uneori diferenierea nu este posibil;
localizarea leziunilor are valoare de orientare asupra
anumitor etiologii.
o testele epicutanate: este necesar ca rezultatele testelor
epicutanate s fie corelate cu datele interogatoriului pentru a
concluziona c substanele identificate prin aceste teste sunt
realmente responsabile de manifestrile recente. Ele pot fi uneori
legate de o sensibilizare veche. Un rezultat negativ nu elimin o
alergie de contact cu certitudine.
Complicaiile dermatitei de contact
o suprainfecii microbiene i micotice;
o eritrodermie, cu generalizarea leziunilor cutanate;
o hiperpigmentaie sau hipopigmentaie.
Impactul socioprofesional poate fi important n cazul
dermatitelor de contact alergice profesionale, n special cu localizare la
mini, necesitnd schimbarea locului de munc.
Tratament i prevenire
Tratamentul etiologic
o ndeprtarea unor substane iritante dac este posibil.
154
o ndeprtarea alergenilor: sursele de alergeni, ca i substanele cu

aciune ncruciat, trebuie s fie explicate pacientului. Un
substitut nesensibilizant trebuie s fie indicat. Cnd evicia
alergenului nu este posibil, protecia vestimentar poate fi uneori
eficient, n funcie de tipul substanei. n caz de alergie
profesional este justificat oprirea lucrului, realizarea testelor
epicutanate i declararea cazului. Activitatea profesional i
postul de lucru vor fi n aceast situaie fixate n colaborare cu
medicina muncii.
Tratamentul simptomatic:
o medicaia sistemic: antihistaminicele sunt inutile, corticoterapia
este indicat n cazuri severe de dermatit de contact acut;
o tratamentul topic:
agenii cu aciune de uscare (sulfatul de aluminiu,
acetatul de calciu), sunt utilizai n erupii acute,
veziculoase i zemuinde;
corticosteroizii: pot fi superpoteni, cu poten nalt,
mijlocie sau joas.
din corticosteroizii superpoteni sunt:
clobetasolul dipropionat 0,05% (Dermovate),
betametasonul dipropionat 0,5% (Dicorten) .a.;
corticosteroizii cu poten nalt sunt:
metilprednisolonul aceponat 0,1% (Advantan),
fluocinonidul 0,05% (Metasyn), halcinonidul
0,05%, amcinonidul 0,05% (Cyclocort),
mometasonul furoat 0,1% (Elocom),
hidrocortizonul butirat 0,1% (Locoid),
betametasonul valerat (Beloderm) .a.;
corticosteroizii cu poten mijlocie sunt:
fluocinolonul acetonid (Fluocinolon A),
fluticazonul propionat 0,05% (Cutivate),
triamcinolonul acetonid 0,01-0,5% (Triamcinolon
A), pivalatul de flumetazon 0,02% (Pivalat de
flumetazon, Locacorten), dipropionatul de
alclometazon (Afloderm), clobetasolul butirat
.a.;
corticosteroizii cu poten joas sunt:
hidrocortizonul acetat 0,25-2,5% (Unguent cu
hidrocortizon 1%), desonidul 0,05%,
dexametazonul 0,1% .a.
Tratamentul cu corticosteroizi topici n dermatita
de contact trebuie s fie n acord cu vrsta pacientului,
sediul anatomic, tipul manifestrii. Alegerea vehicolului
155
i a tipului de preparat (unguent, emulsie, crem, gel,

loiune, soluie, spray) au o importan mare. Soluiile,
loiunile, gelurile sau spray-urile sunt recomandate
pentru leziuni inflamatorii, exudative i pentru zonele
proase. Cremele i loiunile sunt cele mai indicate n
localizrile la pliuri. Unguentele au o aciune bun pe
leziunile cronice lichenificate.
Efectele secundare ale corticosteroizilor topici
sunt: atrofie cutanat, telangiectazii, purpur, leziuni
acneiforme, dermatit perioral (papule inflamatorii
foliculare i pustule pe brbie, n zona perioral i
perinazal), hirsutism, infecii cutanate etc. Alergia de
contact poate fi de asemenea un efect secundar al
acestei terapii.
Efectele secundare sistemice includ supresia
axului hipotalamo-pituitar-adrenal, sindrom Cushing
.a., datorit corticosteroizilor topici superpoteni, n
special la sugari i copii.
imunomodulatoarele topice (antagonitii de calcineurin):
Pimecrolimus (Elidel) crem: s-a dovedit
eficient n suprimarea dermatitei de contact la
nichel; n dermatita cronic a minilor,
tratamentul ocluziv este eficient i bine tolerat,
nivelul sanguin al substanei fiind redus, iar
efectele secundare sistemice absente;
Tacrolimus (Protopic) crem: a redus
semnificativ rspunsul la reexpunerea la DNCB
la voluntarii sensibilizai la aceast substan de
contact puternic.
emolientele sunt indicate n dermatita de contact cronic.
Msuri de profilaxie: evitarea substanelor iritante i a alergenilor de
contact, n special n cazul profesiilor cu risc nalt. Emolientele trebuie s fie
nesensibilizante i cosmetic acceptabile.
Dermatita infecioas
Eczema microbian: este o eczem localizat n proximitatea unui
focar infecios microbian cutanat, ca o plag infectat, ulcer de gamb
infectat, escar, fistul, intertrigo, impetigo, ectim .a.
Tabloul clinic i evoluia stadial corespund eczemei. n cazurile
severe edemul este marcat, n special la fa i la membre, apar vezicule
mari, exudaie important, urmnd crustele i descuamaia. n cazurile uoare
leziunile sunt mai uscate, scuamoase, cu fisuri.
Pot apare manifestri la distan de tip id prin autosensibilizare.
156
Patofiziologie: agenii bacterieni (streptococul, stafilococul .a.) pot

determina o reacie de hipersensibilitate de tip ntrziat, uneori adugndu-se
autosensibilizarea.
Tratament:
o antibiotice administrate sistemic, pentru nlturarea focarului
microbian primar;
o ageni antibacterieni topici i corticosteroizi topici.
Dermatofitidele: sunt reacii eczematoase secundare unei infecii

dermatofitice a pielii (tinea pedis, manum, corporis, cruris). Leziunile sunt mai
frecvent localizate la picioare, gambe, mini, antebrae. Poate apare i o
erupie papulo-veziculoas, pruriginoas la distan de focarul micotic.
Agenii fungici determin o reacie de hipersensibilitate ntrziat,
asociindu-se uneori un mecanism de autosensibilizare.
Tratament:
o ageni antifungici sistemic;
o antifungice topice i corticosteroizi topici.
Eczeme endogene
Dermatita atopic: este o form cronic de eczem cu o component
genetic important. Creterea prevalenei n ultimele decenii se explic
preferenial prin aciunea factorilor de mediu.
Aspecte clinice
faza sugarului (infantil): eczema debuteaz pe fa (pe obraji)
i frunte, dar se poate ntlni oriunde pe suprafaa cutanat, n special
pe scalp, gt, membre. Leziunile sunt plci eritemato-edematoase pe
care se dezvolt rapid vezicule intens pruriginoase, care se deschid i
las eroziuni zemuinde, prin uscarea serozitii aprnd cruste. n final
evoluia este spre scuame i rezoluie fr sechele.
Manifestrile au o evoluie fluctuant de la vrsta de 2 luni pn la
2 ani (uneori mai puin).
faza copilului: eczema afecteaz de predilecie pliurile de flexie
ale coatelor i genunchilor, prile laterale ale gtului, pleoapele, partea
de flexie a pumnilor i gleznelor, zona retroauricular, partea
posterioar a coapselor, fesele. Distribuia pe prile de extensie nu
este ns rar. Atingerea minilor, cu modificri ale unghiilor este
comun.
Leziunile pot fi plci zemuinde i crustoase, dar cel mai adesea
sunt uscate, scuamoase, cu escoriaii i lichenificare. Pruritul este
157
constant, intens. Evoluia se aranjeaz de la 3-4 ani la 9-10 ani de via

ai copilului.
faza adolescentului adultului tnr: eczema este localizat n
pliuri, dar de asemenea pe fa, gt, brae, spate. Leziunile sunt plci
uscate, infiltrate, lichenificate, fr zemuire i cruste. Evoluia este de la
12 ani la 20 ani de via.
faza adultului (dup 20 ani): tabloul clinic este similar cu acela
din faza adolescentului. Eczema este localizat n special la pliuri i la
mini. Pruritul este intens i lichenificarea este comun.
Numai 10% din cazurile de dermatit atopic cu debut la vrsta
sugarului sau copilului persist la vrsta adultului.
Alte manifestri atipice n dermatita atopic sunt: eczema discoid,
pitiriazis alba, dermatita seboreic infantil, eritrodermia .a.
Alte stigmate de atopie sunt: pielea uscat (datorit abilitii sczute de
a lega i reine apa), keratoza pilar (orificiile foliculare sunt umplute cu dopuri
cornoase, mai ales pe partea posterolateral a braelor i anterioar a
coapselor), rrirea sprncenelor n partea lateral, keratoz punctat palmar
i plantar, coloraia albstruie a pielii periorbitare, simetric, asimptomatic,
ntotdeauna asociat cu o congestie nazal cronic, hiperliniaritatea palmar
i plantar accentuat prin lubrifiere, dublu pliu infraorbitar (liniile Dennie
Morgan), cut liniar vertical exagerat paranazal, pigmentaie a pielii
gtului, anomalii vasculare (paloarea pielii, dermografism alb, temperatur
sczut a degetelor de la mini i de la picioare, vasoconstricie accentuat la
expunerea la frig) .a.
Dezordini asociate
alte manifestri de atopie: rinita alergic, astm, conjunctivit, urticarie
i angioedem IgE mediate, reacii IgE mediate n tractul gastrointestinal
etc.;
alte reacii alergice: reacii severe la nepturi de insect, sensibilitate
la medicamente .a.;
dezordini genetice i autoimune: ihtioz, agamaglobulinemie, boal
celiac, alopecia areata, cataract anterioar subcapsular .a.;
susceptibilitate la infecii: Staphylococcus aureus este prezent n
cantitate mare n leziuni dar i pe pielea aparent sntoas, putnd
apare impetigo, foliculite, etc. Infecii virale cu v. herpesului simplu
(eczema herpeticum), veruci plane i moluscum contagiosum (cu
localizare n pliurile antecubitale i poplitee) pot fi remarcate. Infecii
fungice cu dermatofii i candidoze pot constitui complicaii ale
dermatitei atopice.
Patofiziologie
Manifestrile atopice sunt dependente de interaciunea a numeroi
factori constituionali i externi precipitani.
158
Factorii genetici
Muli dintre pacienii cu dermatit atopic au un istoric familial pozitiv
pentru triada atopic: dermatit, rinit alergic i astm. Dei modul de
transmitere este obscur, transmiterea autosomal dominant cu penetran
variabil este postulat. Aria cromozomului 11q13 unde se gsete gena
subunitii beta a receptorului de nalt afinitate pentru IgE a fost asociat cu
manifestrile atopice respiratorii.
Prezena unei familii de gene ale citokinelor (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 i
GM-CSF) grupate pe cromozomul 5q 31-33 a dus la un interes particular. Mai
multe studii au raportat legtura ntre IgE totale, hiperreactivitate bronic i
astm cu markeri din acest grup de gene. Expresia genei IL-4 joac de
asemenea un rol critic n expresia atopiei.
Anomaliile sistemului imun
hiperproducie de IgE: nivelele serice ale IgE sunt ridicate la 80% din
pacienii cu dermatit atopic, dar aproximativ 5% din populaia
normal are de asemenea nivele serice crescute de IgE. Rspunsul la
antigene a IgE este crescut;
eosinofilie, nivele crescute serice a proteinei cationice a eosinofilului i
selectinei E solubile (sE-selectin);
dezechilibru n numrul i funcia subseturilor de celule T. Limfocitele T
helper pot fi divizate n Th1 i Th2 i n dermatita atopic subsetul Th2
este supraactiv i produce interleukin-4 (IL-4), interleukin 5 (IL-5) i
interleukin 13 (IL-13), care stimuleaz producerea de IgE de ctre
limfocitele B. Subsetul Th1 este sczut ca numr i funcie cu nivele
sczute de interferon gama (IFN-g);
rspuns sczut al limfocitelor in vitro la antigene i mitogeni;
incompetena celulelor T supresor;
activarea cronic a macrofagelor, cu secreie crescut a factorului de
stimulare a coloniilor de granulocite macrofage (Gm-CSF), a
prostaglandinei E 2 (PGE2) i interleukinei 10 (IL-10);
mastocite i bazofile hipersecretante;
supraproducia de citokine proinflamatorii i chemokine de ctre
keratinocite este baza biochimic pentru hiperreactivitatea cutanat i
un mecanism important de rspunsuri imune susinute n piele, n
dermatita atopic.
Inflamaia acut a pielii este asociat cu predominena expresiei IL-
4 i IL-13, iar inflamaia cronic cu expresie crescut a IL-5, IL-12 i
IFN-g. n dermatita atopic acut este o expresie nalt a receptorului
IL-4, n timp ce n boala cronic este un nivel crescut al receptorului IL-
5 i a ARN mesager al receptorului GM-CSF.
celulele Langerhans i macrofagele care infiltreaz leziunile cutanate
de dermatit atopic poart IgE pe suprafaa lor. Au fost demonstrai
159
receptori IgE de nalt afinitate (FceRI) pe celulele Langerhans i

receptori IgE de joas afinitate pe macrofage. Activarea prin alergeni i
autoanticorpii fa de IgE pot contribui la inflamaia cutanat. Celulele
dendritice epidermice, izolate din leziunile cutanate ale dermatitei
atopice, stimuleaz celulele T autologe.
Autoreactivitatea IgE poate fi un factor patogenic n dermatita
atopic. n ser sunt prezeni anticorpi IgE direcionai mpotriva
proteinelor umane.
Anomalii vasculare
dermografism alb: o linie apare n lungul zonei de apsare pe
tegument cu unghia sau cu un instrument bont, n loc de un rspuns
normal wheal and flare;
o reactivitate redus la histamin dup injectarea intradermic;
o reacie negativ la patch testul cu esteri ai acidului nicotinic (trafuril);
albire ntrziat dup injecia intradermic de acetilcolin etc.
Factori farmacologici
Leucocitele de la pacienii cu dermatit atopic au o reactivitate
crescut a fosfodiesterazei (PDE) adenozin monofosfatului ciclic (AMPc).
Activitatea mare a PDE poate permite o sintez crescut de IgE de ctre
limfocitele B i producerea IL-4 de ctre celulele T. Monocitele n dermatita
atopic au o izoenzim unic PDE, foarte activ i nivelul crescut al
complexului AMPc-PDE din aceste celule contribuie la secreia ridicat de IL-
10 i prostaglandin E2 (PGE2). Acestea inhib secreia de IFNg de ctre
limfocitele T.
Factori trigger
iritanii: spunul, lna, dezinfectantele (clorul), factorii ocupaionali,
fumul de igar etc. Aceast piele iritabil din dermatita atopic este
datorat uscciunii, legat de perturbrile n coninutul lipidic i
hidratarea epidermului, atingerea funciei de barier a pielii, creterea
abilitii de a elibera histamina, perturbarea activitii sistemului AMPc
PDE.
alergenii:
o alimente: lapte, ou, cereale, crustacee, produse din soia, alune
.a.;
o aeroalergeni: praf de cas, polen, mucegaiuri, peri de animale .a;
o ageni infecioi: Staphylococcus aureus (prin toxine cunoscute c
acioneaz ca superantigene i stimuleaz activarea celulelor T i
macrofagelor), Pityrosporum .a.;
o medicamente: penicilin, aspirin .a.
hormonii: menstruaia, sarcina, naterea i menopauza sunt asociate
cu exacerbri, dar un efect opus este de asemenea posibil;
factorii psihologici: perturbrile n sistemul adenilatciclaz adenozin
monofosfat ciclic, sau aciunea neuropeptidelor (polipeptidul vasoactiv
160
intestinal, substana P) sunt legturi posibile; o strns relaie

anatomic ntre mastocite i terminaiile nervoase i un numr crescut
de fibre nervoase imunoreactive n dermatita atopic au fost
demonstrate;
climatul: exist influene ale evoluiei dermatitei atopice legate de
anotimp; expunerea la soare este benefic, dar poate fi de asemenea
o fotosensibilitate n unele cazuri;
transpiraia: poate cauza prurit i secundar eczema. O producie de
sudoare crescut sau din contra redus a fost raportat n dermatita
atopic. Producia crescut de sudoare poate fi consecina unei
sensibiliti crescute a prii parasimpatice a sistemului nervos
autonom din cauza blocrii simpatice (teoria lui Szentivany).
Descoperirile recente n domeniul mecanismelor genetice i
imunologice ce determin inflamaia cutanat n dermatita atopic au condus
la o mai bun nelegere a istoriei naturale a dermatitei atopice i au evideniat
rolul critic al funciei barierei epidermice i a sistemului imun.
Debutul precoce al dermatitei atopice apare n absena unei
sensibilizri detectabile IgE mediate i, la unii copii, n majoritate fetie, o astfel
de sensibilizare nu apare niciodat.
Investigaii de laborator
numrtoarea elementelor sanghine n sngele periferic: eosinofilia
poate fi adesea nregistrat;
nivelul IgE serice: nivele ridicate (inconstant);
nivelul IgG serice: creterea nivelului IgG4, uneori;
nivelul IgA serice: deficien tranzitorie, devreme n copilrie;
testele pentru hipersensibilitatea ntrziat:
o scderea numrului limfocitelor T n sngele periferic;
o rspuns diminuat al limfocitelor in vitro la antigene i mitogeni;
o rspuns sczut sau rezultate negative la testarea cutanat la
alergeni de contact (DNCB), extrase microbiene (PPD), extrase
fungice (candidin, tricofitin);
o incompetena celulelor T supresor.
modificrile histologice sunt acelea ale unei eczeme subacute sau
cronice: acantoz, grade variate de spongioz, edem intracelular,
vezicule interstiiale mici care se mresc prin degenerarea celulelor
epidermice. n ariile de spongioz se remarc o exocitoz cu celule
mononucleare i parakeratoz.
n cazurile cu evoluie de durat, prelungirile interpapilare sunt
alungite. Infiltratul dermic este predominent limfocitar, dar conine i
numeroase monocite, ca i mastocite n numr crescut, eosinofilele
fiind ns rare.
161
Microscopia electronic relev prezena de numeroi lisosomi n

keratinocite n partea superioar a epidermului, n zonele de
parakeratoz, ca un rspuns la injuria celular.
Complicaii
o infecii bacteriene cu stafilococi sau streptococi;
o infecii virale: herpes simplu (eczema herpeticum), vaccinia
(eczema vaccinatum), veruci vulgare, molluscum contagiosum
.a.;
o infecii fungice: dermatofitoze, candidoze .a.;
o eritrodermie exfoliativ, sindrom Szary, boal Hodgkin;
o moarte subit la sugari cu dermatit atopic sever curnd dup
internarea n spital. Cauza nu este determinat (infecii
fulminante? reacii anafilactice?);
o atingeri oculare: cataract subcapsular anterioar sau
posterioar, keratoconus.
o alte tipuri de eczem (dermatita de contact alergic, eczema
numular), dermatita seboreic, psoriazisul, dermatofitoze, erupii
medicamentoase, sindromul hiperIgE (dermatit cronic
asemntoare dermatitei atopice, o varietate de anomalii faciale i
scheletale, infecii bacteriene recidivante ale pielii i tractului
respirator, nivele de IgE serice crescute), sindromul Wiskott-
Aldrich (o dezordine determinat genetic caracterizat prin
purpur trombocitopenic, eczem i infecii recurente), scabia
eczematizat .a.
Criterii de diagnostic pentru dermatita atopic
Criteriile lui Hanifin i Rajka (1980) sunt:
3 din urmtoarele criterii de baz
Prurit
Morfologie tipic i distribuie:
lichenificare flexural sau hiperliniaritate la aduli
atingere facial i a prilor de extensie la sugari i copii
Dermatit cronic sau cronic recidivant
Istoric personal sau familial de atopie
Plus 3 criterii minore
Xeroz
Ihtioz/ hiperliniaritate palmar (keratoz pilar)
Reactivitate cutanat de tip imediat (tip I)
IgE serice crescute
Vrsta timpurie a debutului
162
Tendina la infecii cutanate/ imunitate mediat celular sczut

Tendina la dermatit nespecific a minii/ piciorului
Eczema mamelonului
Cheilit
Conjunctivit recurent
Pliu infraorbital Dennie-Morgan
Keratoconus
Cataract subcapsular anterioar
Pigmentare palpebral
Paloare facial/ eritem facial
Pitiriazis alba
Pliuri anterioare ale gtului
Prurit la transpiraie
Intoleran la ln i solvenii lipidici
Accentuare perifolicular
Intoleran la alimente
Evoluie influenat de factori externi/ emoionali
Dermografism alb/ albire ntrziat la ageni colinergici
Noul ghid de diagnostic pentru dermatita atopic (Williams et al.,
1995)
Trebuie s aib:
O afeciune pruriginoas (sau raportarea prinilor privind gratajul
la un copil)
Plus 3 sau mai multe din urmtoarele:
1. Istoric de atingere a pliurilor cutanate ca plicile coatelor,
ndrtul genunchilor, partea anterioar a gleznei sau gtul.
2. Istoric personal de astm sau rinit (sau istoric de boal atopic
la o rud de gradul 1 sau la cei sub 4 ani).
3. Istoric de piele n general uscat n ultimul an.
4. Dermatit flexural vizibil (sau dermatit atingnd obrajii/
fruntea i prile de extensie ale membrelor la un copil sub 4
ani).
5. Debutul sub vrsta de 2 ani (neutilizat dac copilul are sub 4
ani).
Scorul de severitate al dermatitei atopice este dificil de standardizat i
nu exist un consens internaional. Din sistemele utilizate sunt: sistemul Rajka
i Lageland, indexul SCORAD, scorul SASSAD (the Six Area, Six Sign Atopic
Dermatitis), EASI (Eczema Area and Severity Index), ADASIC (Atopic
Dermatitis Area and Severity Index), BCSS (Basic Clinical Scoring System),
ADSI (Atopic Dermatitis Severity Index), SIS (Skin Intensity Score), ADAM
(Assesment Measure for Atopic Dermatitis) etc.
163
Managementul dermatitei atopice include:
nlturarea iritanilor (bile prea frecvente, spunurile parfumate,
mbrcmintea de ln etc.) i alergenilor (alimente, praf de cas,
mucegaiuri etc.);
terapia sistemic:
o antihistaminicele: antihistaminicele H1 sedative, pentru a controla
pruritul noaptea (prometazina, trimeprazina sau hidroxizinul,
alternativ) i noile antihistaminice H1 (cetirizina, loratadina,
desloratadina, ebastina, levocetirizina etc.) pot fi ncercate;
o ketotifenul, inhibitor al degranulrii mastocitelor este de asemenea
recomandat;
o medicamente imunosupresive:
corticosteroizii: sunt indicai n cazurile care nu rspund la
antihistaminice, corticosteroizi topici, emoliente etc. n cazurile
severe, cu inflamaie important: prednison 0,5-1 mg/kg/zi, cu
reducere gradual n 7-21 zile, metilprednisolon oral,
beclometazon dipropionat oral i prin inhalare .a.
ciclosporina A (Sandimunn, Neoral): este eficient n controlul
dermatitei atopice severe; n doz de 2-5 mg/kg/zi n terapie de
scurt durat, poate duce la o ameliorare clinic semnificativ.
Apoi doza poate fi ajustat la aproximativ 1-2 mg/kg/zi, pentru a
scdea riscul efectelor secundare (toxicitate renal,
hipertensiune arterial, complicaiile imunosupresiei).
Ciclosporina poate fi administrat la copii i la aduli.
Efectele benefice ale ciclosporinei au fost atribuite n
principal inhibiiei activrii celulelor T, producerii de IL-2,
expresiei receptorului IL-2 i inhibiiei producerii altor citokine;
azathioprina (Imuran, Azathioprine), 50 mg de 2 ori/zi poate fi
eficient n dermatita atopic sever, dar dup mai multe luni
de tratament. Pacienii trebuie s fie monitorizai pentru
depresie medular i toxicitate hepatic; n folosirea pe termen
lung este discutat riscul apariiei de neoplazii.
micofenolatul mofetil (Cellcept), un ester 2-morfolinoetil al
acidului micofenolic, este un agent imunosupresiv mai nou care
inhib n principal celulele T i B, este nalt eficient n
tratamentul dermatitei atopice moderate-severe, n doz de 2
g/zi oral. Efectele adverse includ simptome gastrointestinale,
leucopenie, anemie, dar la aceste doze sunt acceptabile.
leflunomidul este un imunosupresiv care inhib sinteza de novo
a pirimidinei, curent aprobat pentru tratamentul artritei
reumatoide, eficient n tratamentul pe termen lung din cauza
timpului de njumtire extrem de lung a metabolitului activ. El
164
interfer cu proliferarea celulelor T i a fost folosit n tratamentul

de durat n cazuri severe, recalcitrante de dermatit atopic la
adult. Doza iniial este de 100 mg/ zi, 3 zile, continundu-se cu
o doz de ntreinere de 20 mg/zi. Ca efect secundar a fost
remarcat o cretere a transaminazelor serice, reversibil.
o ulei din primula de sear, ulei de pete etc.: pentru corectarea
anomaliei nespecifice a metabolismului acizilor grai uleiul de
primula este administrat la pacienii atopici ntr-o doz de 12
capsule pe zi (480 mg) la adult i 8 capsule (320 mg) pe zi la
copil. Dac nu este eficient dup 6-8 sptmni, tratamentul
trebuie s fie ntrerupt;
o interferonul gama: nivele serice sczute de interferon constituie
un aspect important al dermatitei atopice. Tratamentul sistemic cu
IFN- recombinant, n injecii subcutanate, 50 g/m2, 5 zile n
prima sptmn de tratament, urmate de 3 injecii pe sptmn
pentru alte 3 sptmni i de 2 injecii pe sptmn pentru
ultimele 2 sptmni, este eficient n reducerea simptomelor
clinice i eosinofiliei, dar nu este asociat cu scderea IgE.
Efectele secundare pot fi: cefalee, mialgii, frisoane, nivele
crescute ale transaminazelor serice, granulocitopenie etc.;
o timopentin, un extract activ de hormon timic, injectabil, are un
oarecare beneficiu, deoarece anomalia imunologic de baz a
dermatitei atopice este o maturare ntrziat a sistemului imun.
tratamentul topic:
o comprese umede uscate pentru faza acut, inflamatorie i
zemuind; ele sunt antipruriginoase, cur, hidrateaz i
calmeaz. Pot fi folosite o soluie salin, soluie de hipermanganat
de potasiu diluat, nitrat de argint 0,5%, acetat de aluminiu
0,65%, aplicate pe un compres de tifon sub pansament ocluziv din
polietilen, schimbndu-se de 2 ori/ zi;
o corticosteroizii topici: corticosteroizii slabi, moderai sau poteni
constituie o terapie de baz n managementul dermatitei atopice.
Nu este indicat de a folosi corticosteroizi puternici pe fa pentru o
perioad mai lung de 1-2 sptmni fr urmrire din punct de
vedere al efectelor secundare, pentru a preveni atrofia i
telangiectaziile. Este de asemenea important de nlturat
prescrierea exagerat a corticosteroizilor topici la copil, pentru a
preveni efectele secundare locale i sistemice, ca rezultat al
absorbiei prin pielea inflamat, de nlturat folosirea pe suprafee
ntinse i timp ndelungat a corticosteroizilor puternici.
O metod simpl de dozare a cantitii dintr-un produs topic
(crem, ungvent) aplicat la copil pe o anume suprafa cutanat
este unitatea unui vrf de deget de adult. De exemplu la fa i
165
gt la un copil de 3-6 luni se aplic o unitate, la 1-2 ani 1

uniti, la 3-5 ani 1 uniti, iar la 6-10 ani 2 uniti de dozare.
Fa i Membrul Membrul Trunchi Trunchi

gt superior inferior anterior posteior
Vrst Numr de uniti vrf deget adult
3-6 luni 1 1 1 1 1
1-2 ani 1 1 2 2 3
3-5 ani 1 2 3 3 3
6-10 ani 2 2 4 3 5
n faza acut, ariile ntinse de pe trunchi rspund bine la

creme i loiuni cu corticosteroizi.
Pentru leziunile subacute sau cronice sunt indicate creme i
unguente coninnd corticosteroizi. Pentru leziunile rezistente
sau extinse, corticosteroizii topici sub ocluzie pot fi folosii
(absorbia este crescut cu mai mult de 100 ori), aplicai pentru
8-12 ore/ zi, timp de 3-7 zile. O metod n mod special eficient
pentru ocluzie este tratamentul cu dou pijamale. Se nmoaie
n ap cldu o pijama din bumbac, este aplicat pe piele un
corticosteroid slab sau moderat potent, pe pielea lezat, la
culcare, dup o baie i se mbrac pijamaua umed, urmat de
cea uscat. Dimineaa tratamentul poate fi repetat sau poate fi
urmat de aplicarea de emoliente. Aceeai metod poate fi
modificat, ca metoda a dou mnui, doi ciorapi, dou
bonete, dou cmi etc., n funcie de distribuia eczemei.
Metilprednisolon aceponat (Advantan) este un
dermatocorticoid potent (clasa II conform clasificrii Miller i
Munro), nehalogenat, de ultim generaie, care se aplic o dat
pe zi. Se caracterizeaz prin indicele terapeutic cel mai
apropiat de profilul dermatocorticoidului ideal, adic disocierea
cea mai mare ntre riscuri i beneficii.
Este singurul dermatocorticoid care prezint un mecanism
suplimentar de siguran, reprezentat de bioactivarea
preferenial n epidermul afectat fa de pielea sntoas. Se
inactiveaz n contact cu sngele, circul inactiv i nu inhib
axul HT-HF-CSR. Profilul de siguran este similar cu al
166
hidrocortizonului acetat. Este aprobat pentru utilizare de la

vrsta de 4 luni.
Fluocinolonul acetonid 0,01% n ulei de arahide este un
tratament eficient n dermatita atopic a copilului, chiar i la
pacienii sensibilizai la arahide.
o antibioticele topice, pentru a preveni proliferarea stafilococilor sau
streptococilor sau pentru a trata infecia bacterian secundar,
sunt importante n managementul dermatitei atopice. pot fi
folosite: acidul fusidic (Fucidin), mupirocinul (Bactroban),
neomicina, neomicin i bacitracin (Baneocin), kanamicina,
gentamicina, bacitracina, cloramfenicolul, eritromicina etc.
Combinarea antibioticului cu un corticosteroid topic poate fi
eficient (Fucidin H, Fucicort, Belogent).
Pacienii trebuie s fie revzui cu regularitate i folosirea
antibioticelor nu trebuie s continue indefinit.
o imunomodulatoarele topice reprezint o clas nou de ageni
terapeutici, care intesc n mod particular activarea celulelor T,
printr-un mod de aciune complet distinct de al corticosteroizilor.
Activarea celulelor T este inhibat ntr-un stadiu precoce, prin
inhibiia calcineurinei, cu scderea expresiei citokinelor
proinflamatorii. De asemenea este o diminuare a expresiei
receptorului fraciunii Fc a imunoglobulinelor (FcRI) pe celulele
Langerhans i celulele inflamatorii dendritice epidermice.
Tacrolimus (FK 506) este un macrolid produs de
Streptococcus tsukubaensis. Aplicat topic sub form de
unguent 0,03% i 0,1% (Protopic), acioneaz pe calea a
multiple celule (celule T, mastocite, bazofile, celule dendritice)
i inhib reaciile inflamatorii cutanate. S-a dovedit a fi un
tratament eficient pentru dermatita atopic. Nu este atrofogenic
i este asociat cu absorbie sistemic minim. Reaciile adverse
sunt reprezentate de senzaie de arsur cutanat, prurit, eritem,
foliculit, simptome asemntoare gripei (frison, obstrucie
nazal), furnicturi ale pielii, hiperestezie, cefalee, intoleran la
alcool, leucopenie .a. Obinuit incidena acestor manifestri
este sub 5% i sunt uoare sau moderate ca severitate i
tranzitorii. La copii pot apare varicel, herpes simplex,
molluscum contagiosum, veruci i rash veziculo-bulos pe zone
unde medicamentul nu a fost aplicat, cu inciden ns sczut.
Pimecrolimus sau SDZ ASM 981 (Elidel) este un derivat
macrolactam de ascomicin care prezint o activitate
antiinflamatorie unic, selectiv pentru piele. El blocheaz
selectiv producia de citokine proinflamatorii de ctre limfocitele
T i mastocite i nu are nici un efect pe keratinocite, fibroblaste,
167
celule endoteliale sau celule dendritice. Are o mare afinitate

pentru piele, dar ptrunde prin piele ntr-un grad sczut, avnd
un risc sczut de a produce efecte sistemice.
Elidelul crem 1%, aplicat de 2 ori/ zi este eficient n
tratamentul de scurt durat al semnelor acute i simptomelor
dermatitei atopice i n managementul de lung durat,
controlnd incidena exacerbrilor i nevoia de corticosteroizi
topici. Este indicat la aduli, copii i sugari de la vrsta de 2 luni,
cu efect favorabil i tolerabilitate local excelent. Incidena
infeciilor bacteriene i fungice cutanate este sczut i nu au
fost raportate efecte secundare sistemice semnificative. Nu
produce atrofie cutanat. Nu exist eviden c pimecrolimus ar
avea vreun potenial fototoxic, fotoalergic sau
fotocarcinogenetic dar, ca o precauie general este prudent
pentru pacieni de a minimaliza expunerea la UV n timpul
tratamentului. Riscul potenial n timpul sarcinii i lactaiei este
limitat.
o emolientele sunt foarte importante n managementul pacienilor cu
dermatit atopic cu piele uscat.
Pierderea crescut de ap din piele n dermatita atopic este
datorit descreterii ceramidelor din piele. n afar de aceasta
modificarea pH-ului ducnd la perturbarea metabolismului
lipidelor, supraexpresia enzimelor chimotriptice i creterea
proteazelor n stratul cornos, sunt alte perturbri ale pielii atinse
n dermatita atopic.
Indivizii predispui la dermatit atopic sufer de o distrugere
prematur (sau patologic) a corneodesmosomilor n stratul
cornos. Aceasta crete posibilitatea legrii alergenului sau
penetrrii iritanilor i deci i rspunsul inflamator.
Folosirea regulat de emoliente este esenial pentru
hidratarea pielii. Ele trebuie s fie aplicate pe lielea umed i
reduc uscciunea i pruritul. Produsele cu uree i
alfahidroxiaminoacizi sunt n special eficiente.
Dardia Lipo Line este o linie de dermatocosmetice pentru
ngrijirea medical a pielii uscate i sensibile. Avantajele
constau n reducerea riscului alergenic la nivel teoretic, prin
compoziia patentat cu cel mai mic numr de ingrediente
(media gamei este 10 ingrediente; media pe industrie - 30
ingrediente) i puritate de standard farmacologic. Combin
hidratarea hidrofob (prin stratul emolient care reface bariera
lipidic) cu hidratarea hidrofil cu substane proprii organismului
(uree, acid lactic, lactat de sodiu, glicerin, sulfat de magneziu),
deci lipsite de risc alergenic. Totodat, hidratanii asigur i
168
efecte antipruriginoase i antiinflamatorii. Este rezistent la ap

i se aplic de 1-2 ori pe zi. Combin eficiena unui produs
pentru pielea uscat cu fineea senzorial a cosmeticelor
hidratante, ntinzndu-se uor pe piele i absorbindu-se repede,
fr a lsa pielea gras. Se folosete la orice vrst. Indicaii:
dermatita atopic, piele uscat congenital sau patologic, n
special la persoanele cu sensibilitate a pielii.
Alte produse emoliente pe baz de uree sunt: Eucerin
pentru piele uscat/ extrem de uscat, ATOlys etc.
o preparatele cu gudroane sunt vasoconstrictoare, astringente,
dezinfectante i antipruriginoase. Dei gudronul de huil crud i
preparatele cu derivai ai acestuia au fost de mult folosite n
tratamentul dermatitei atopice, dezavantajele cosmetice le fac
inacceptabile de ctre pacieni. Gudroanele din isturi
bituminoase (ihtiol, tumenol) pot fi asociate corticosteroizilor n
cazurile cu plci uscate, lichenificate.
o doxepinul topic poate determina reducerea uoar a pruritului pe
o durat limitat. Efectele sedative i alergia de contact pot fi
manifestrile secundare.
fizioterapia:
o fotochimioterapia sistemic (PUVA) combin administrarea oral
de psoraleni cu radiaiile UVA i poate fi cu succes utilizat pentru
dermatita atopic moderat, dar de asemenea sever i formele
eritrodermice. Numrul de edine de tratament necesare pentru
albirea leziunilor este relativ mare iar ntreruperea este asociat
cu recderi la un procentaj mare din pacieni. Utilizarea pe termen
lung a PUVA terapiei poate fi asociat cu un risc crescut de
cancere cutanate. Alte dezavantaje ale acestui tratament sunt
efectele secundare sistemice (greuri, toxicitate hepatic etc.),
fotosensibilitatea prelungit etc.;
o fotofereza extracorporeal poate fi un tratament benefic pentru
pacienii cu o exacerbare acut sever a dermatitei atopice;
o terapia cu UVA-1 (340-400 nm) n doz nalt reprezint un
tratament bun pentru pacientul cu exacerbare acut sever a
dermatitei atopice. Aceast terapie induce apoptoza (moartea
programat a celulelor) celulelor T care infiltreaz pielea, cauznd
o reducere gradual a infiltratului inflamator;
o combinarea iradierii UVB cu UVA (UVA/ UVB) este mai eficient
dect terapia convenional cu UVB band ngust, UVA i UVA-1
doz joas, n managementul dermatitei atopice moderate-
severe;
o UVB band ngust (TL-01) este eficient n reducerea scorului
clinic total i reducerea folosirii corticosteroizilor puternici. Aceste
169
efecte benefice sunt nc prezente la majoritatea pacienilor 6 luni

dup ncetarea fototerapiei. Aceast terapie UVB 311 nm
reprezint o modalitate fototerapeutic de ales pentru a induce o
ameliorare pe termen lung la pacienii cu dermatit atopic
sever. Terapia UVA-1 este folosit n faza iniial a tratamentului
pentru a influena exacerbarea acut sever i este urmat de
terapia cu UVB 311 nm care este folosit ca o modalitate de
terapie de ntreinere eficient i bine tolerat.
o hiposensibilizarea specific n cazuri ocazionale;
o dieta restrictiv este nc dezbtut. Un triaj limitat n timp de
eliminare a unor alimente poate fi folosit.
Asistena de ctre un dietetician este important n cazul copiilor,
pentru a fi siguri c dieta rmas este adecvat. Dieta trebuie s fie
oprit dac nu este nici un beneficiu.
o folosirea de probiotice din Lactobacillus rhamnosus de ctre
mame, poate proteja fa de dezvoltarea dermatitei atopice;
o ndeprtarea prafului de cas prin aspirarea regulat i folosirea
de spray-uri antiacarieni poate fi de ajutor;
o climatoterapia: cura heliomarin este indicat;
o ndeprtarea detergenilor mbogii cu enzime la pacienii cu
hipersensibilitate cunoscut la enzimele proteinelor;
o folosirea de mbrcminte nealergizant: pacienii trebuie s fie
avizai s foloseasc bumbacul i s evite lna i mbrcmintea
aspr;
o psihoterapia: modalitile de tratament psihologic, incluznd
modificarea comportamentului i tehnicile de contracarare a stres-
ului pot avea un efect benefic. Psihoterapia de grup este indicat,
acordndu-se explicaii, asigurri i ncurajare.
Terapiile de viitor n dermatita atopic sunt reprezentate de: terapiile

biologice, inhibitori ai fosfodiesterazei i proteazei cutanate, antagoniti
selectivi ai receptorilor glucocorticosteroizilor etc.
Tratamentele nesteroidale cu aciune antipruritic, antiinflamatorie i
efecte pe bariera cutanat sunt indicate n dermatita atopic uoar, care
necesit mai mult dect un emolient, dar nu necesit un corticosteroid topic.
Tratamentul de refacere a barierei cutanate include de exemplu acid
gliciretinic, telmestein, extract de Vitis vinifera, palmitoiletanolamid,
stimulatori ai filagrinei, antagoniti ai receptorului peroxisomului. Dou
produse de interes particular sunt palmitoiletanolamida i combinaia de acid
gliciretinic/ telmestein/ extract din Vitis vinifera (Zarzenda).
Palmitoiletanolamida, un acid gras endogen n esuturile mamiferelor
pare s fie deficitar n pielea atopic. Suplimentarea poate restaura bariera
cutanat normal.
170
Combinaia acid gliciretinic/ telmistein/ extract din Vitis vinifera, pe

lng efectele antiinflamatorii i antipruriginoase atribuite inhibiiei 11--
hidroxisteroid hidrogenazei, are activitate antiproteazic, antilipoperoxidant i
antiglicozidazic. Ea inhib de asemenea metaloproteinazele (MMP-2 i
MMP-9). Studiile clinice au demonstrat o mbuntire semnificativ a corului
EASI la aduli i copii cu dermatit atopic.
Tratamentul dermato-cosmetic cu emolieni n dermatita atopic

Un lucru extrem de important de efectuat dar adesea neglijat este
combaterea xerozei cutanate ce trebuie realizat pe tot parcursul vieii
persoanelor atopice. Acest lucru este astzi uor de realizat datorit existenei
a numeroase produse dermato-cosmetice disponibile.
Pacienilor li se recomand nlocuirea produselor cosmetice obinuite
de ngrijire a pielii, parfumate i/sau colorate cu syndet-uri solide sau sub
form de gel de du, ce nu conin spunuri, colorani i parfum. De asemenea
sunt recomandate acestor pacieni emoliente pentru baie sau creme emoliente
pentru fa, corp i buze. Atopicii vor evita duurile i bile fierbini, excesive,
n lipsa folosirii cremelor emoliente ce respect i refac bariera hidrolipidic a
pielii.
De multe ori apariia unui nou episod de dermatit atopic este
cauzat de ntreruperea din proprie iniiativ i fr o anumit motivaie a
tratamentului emolient.
Emolienii pentru baie sau cremele emoliente:
- refac filmul hidrolipidic al pielii;
- hidrateaz stratul cornos, restaurnd umiditatea normal a pielii;
- cresc nivelul lipidelor de la suprafaa tegumentului;
- redau elasticitatea pielii;
- au efect antiinflamator i antipruriginos;
- reduc scuamele;
- anihileaz senzaia de piele care strnge;
- ajut procesul de vindecare cutanat.
Emolienii pentru baie (Oilatum, Trixera) sunt uor miscibili cu apa, nu
las urme grase pe piele sau haine iar pacienii prezint complian crescut
fa de acest tratament datorit modului uor i plcut de administrare.
Totodat ei sunt i ageni de curare foarte buni. De altfel, baia constituie
momentul optim de aplicare a unui emolient (hidratare optim, eliminarea
scuamelor i crustelor, scderea riscului de suprainfecie).
Tratamentul cu emolieni nu are contraindicaii, poate fi administrat la
orice vrst, fiind excelent pentru baia i ngrijirea pielii delicate a nou-
nscutului, sugarului i copilului.
Pentru leziunile cutanate extinse de dermatit atopic emolienii pentru
baie se adaug n apa cald pregtit pentru splare i durata optim de
mbiere este de 10-20 minute. Pielea poate fi uor masat cu un burete
171
moale, apoi tears, fr cltire, prin tamponare cu un prosop fin. Este

recomandat minim o baie pe zi. Cnd leziunile de dermatit atopic sunt
limitate se poate aplica emolientul pentru baie direct pe tegument, cu ajutorul
unui tampon de vat. Se las s acioneze cteva ore, se cltete apoi cu ap
cldu i se terge uor cu un prosop moale, uscat.
Folosirea emolienilor poteneaz aciunea terapiilor dermatologice
convenionale i menine pe termen lung rezultatele favorabile ale acestora. n
acelai timp sunt contracarate efectele secundare ale altor terapii
dermatologice recomandate. Emolienii au un rol important i n prevenirea
recidivelor.
Aplicarea emolienilor poteneaz activitatea dermatocorticoizilor,
reduce consumul acestora i chiar poate preveni instalarea dermatitei atopice
la sugarii atopici. Emolienii au efect terapeutic sinergic cu pimecrolimus
crem 1% (Elidel), n formele uoare i moderate de dermatit atopic.
Utilizarea regulat a topicelor emoliente previne puseele de acutizare a
dermatitei atopice.
Physiogel crem este un emolient modern ce formeaz o barier
fortifiant, unic prin coninutul de lipide lamelare nelegate de emulgatori. Este
ideal n combaterea uscciunii cutanate, a inflamaiei, descuamrii i
pruritului.
Avantajele Physiogel crem fa de celelalte emoliente:
- lipidele din compoziia sa sunt similare cu cele existente la nivelul
pielii sntoase;
- modalitate inovatoare de reparare a fracturilor din stratul cornos
(structur lipidic lamelar);
- absena fenomenului de splare a lipidelor depuse la suprafaa
pielii xerotice (nu conine emulgatori).
Decubal reprezint o gam de produse de calitate superioar
recomandat pentru pielea deshidratat i sensibil. Toate produsele sunt
testate clinic prin metoda de testare cu dispozitive Finn i nu conin parfumuri
sau conservani.
Ingredienii activi de ngrijire: uleiul natural de lanolin i glicerin,
uleiul de jojoba, uleiul de cocos, migdale i avocado au efect puternic
emolient, extractul de gru, acidul hialuronic, vitamina E au efect hidratant i
protector, vitamina B3 ajut la refacerea barierei naturale a pielii prin
stimularea biosintezei lipidelor intracelulare, iar ceramidele refac de asemenea
stocul de lipide intracelulare.
Produsele Decubal recomandate pentru ngrijirea pielii deshidratate i
sensibile, formeaz o barier protectoare pentru piele i ajut la refacerea
echilibrului natural al acesteia. Acestea sunt: Decubal Clinic Cream,
Decubal Face Vital, Decubal Eye Cream, Decubal Moisture Mask.
Produsele ce pot fi indicate i n tratamentul psoriazisului i tulburrilor
de keratinizare ale pielii sunt: Decubal Intensive Cream, Decubal Face
172
Cream, Decubal Dry Scalp Treatment, Decubal Mild Shampoo, Decubal

Foot Cream, Decubal Hand Cream, Decubal Anti-Itch Gel.
Ali emolieni existeni pe piaa farmaceutic: Dardia, Trixera, Cold
Cream, Exomega, Eucerin pentru piele uscat i extrem de uscat,
Locobase, Lipobase REPAIR, Lipikar, ATOlys, Atoderm, Cupru-Zinc
crem, Emolliente extreme, Anti-Dry.
n concluzie, tratamentul emolient are caliti dermatocosmetice
deosebite, complian crescut din partea pacienilor i mbuntete
semnificativ calitatea vieii pacienilor.
Eczema discoid (numular)

Aspect clinic: afecteaz de obicei brbaii i femeile cu vrsta ntre 55
i 65 ani, dar un alt vrf al incidenei este la fete i femei ntre 15 i 25 ani.
Debutul este rapid cu eritem care formeaz plci rotunjite ca o
moned, pe care apar vezicule, intens pruriginoase, cu diametre care ating 10
cm i mai mult. n evoluie apar exudaia, formarea de cruste i scuame.
Leziunile se ntlnesc mai adesea pe prile de extensie ale membrelor
inferioare. Minile, antebraele i trunchiul sunt atinse mai puin frecvent.
Plcile sunt ntotdeauna bilaterale, simetrice i pot reapare pe locurile
atingerilor anterioare. Cnd este afectat trunchiul, spatele este uzual sever
atins, n timp ce pieptul i abdomenul sunt respectate.
Iniial apare o singur plac sau cteva pe un membru, persistnd timp
de luni, apoi apar leziuni diseminate pe membre i trunchi. Leziunile vechi se
extind prin papulo-vezicule satelite care fuzioneaz cu placa primar,
putndu-se forma placarde ntinse. Pruritul este uzual sever.
Dermatita atopic poate mbrca morfologie numular la adolescent,
cu leziuni mai cronice i lichenificate.
n cazurile cronice lichenificarea poate fi o complicaie.
Diagnosticul diferenial: tinea corporis, dermatita de contact, psoriazisul
etc.
Etiologie: cauza este necunoscut. Poate fi asociat cu pielea uscat
i uneori cu atopia.
Din factorii incriminai sunt: bacterii (Staphylococcus aureus,
coloniznd sau infectnd leziunile), medicamente, factori nutriionali, abuz de
alcool, substane de contact .a. Leziunile sunt agravate prin spun, bi
frecvente, medicaii topice, ln etc.
Tratament
ndeprtarea iritanilor: limitarea bilor i a expunerii la spun;
antihistaminicele au un rol n tratament;
antibioticele n cure de 2-3 sptmni, pentru a ndeprta colonizarea
cu Staphylococcus aureus;
emolienii sunt ntotdeauna necesari;
173
corticosteroizii topici sunt medicaia de baz;

corticosteroizii sistemici sunt indicai numai n cazuri severe i sunt
limitai la o cur de ncercare de 2-3 sptmni;
preparatele cu gudroane sunt recomandate n cazurile cronice;
PUVA, UVB sunt indicate n cazuri severe.
Dermatita numular se poate rezolva spontan n unele cazuri. Dac nu
apare dispariia leziunilor ntr-un an, poate persista pentru mai muli ani.
3. Eczema dishidrotic (Dishidrozis, Pompholyx)

Pompholyx (de la cuvntul grec bic) este de asemenea numit
eczem dishidrotic sau dermatit dishidrotic sau dishidrozis din cauza
presupunerii nedovedite de asociere cu activitatea glandelor sudoripare.
3.1. Aspecte clinice:

Debutul este brusc cu erupie de vezicule, profund situate, tapioca-like,
pe palme i prile laterale ale degetelor de la mini n 80% din cazuri. Alte
10% din cazuri au de asemenea atingerea plantelor i cele 10% rmase au
numai atingerea plantelor. Prin confluare pot rezulta bule mari. Eritemul este
absent. Atacurile pot fi precedate de senzaii de cldur i nepturi. Pruritul
este obinuit sever. Veziculele se usuc i rezoluia cu descuamaie se
remarc n 2-3 sptmni n multe cazuri. Recurenele sunt frecvente.
Complicaiile sunt: infecia bacterian secundar, distrofia unghial
secundar.
3.2. Etiologie

infecia fungic a piciorului, urmat de eczem dishidrotic a minilor;

atopia: studiile epidemiologice sugereaz o prevalen nalt a atopiei
la pacienii cu dishidrozis;
alergenii de contact: dicromaii, parfumurile, sulfatul de nichel .a.;
alergia oral la metale, n special nichel;
stresul emoional poate exacerba, dar nu cauzeaz pompholyxul;
rolul glandelor sudoripare a fost disputat.
Aceast manifestare poate fi remarcat la pacieni cu dermatit
numular, dermatit de contact, pemfigus sau pemfigoid.
3.3. Diagnostic diferenial:

o tinea pedis i manum, psoriazis pustulos al palmelor i tlpilor,
bacteride pustuloase, pemfigoid bulos etc.
174
3.4. Tratament
o protecia minilor de iritani i alergeni de contact;
o comprese cu ser fiziologic, subacetat de aluminiu, permanganat
de potasiu soluie etc.;
o corticosteroizi topici puternici, cu sau fr ocluzie pentru cazurile
moderate sau severe acute;
o keratolitice, preparate cu gudroane, emoliente n formele cronice
i/ sau hiperkeratozice;
o corticosteroizi sistemic, ocazional n cazuri severe;
o metotrexat oral, n cazuri severe, ca medicament de nlocuire a
corticosteroizilor;
o UVB sau chiar PUVA n cazuri cronice.
4. Neurodermatita (Lichen simplex)

Se caracterizeaz printr-o zon bine delimitat de dermatit cronic
lichenificat, dar care nu este determinat nici de iritani externi, nici de
alergeni identificai.
4.1. Aspecte clinice: n stadiul precoce pielea este eritematoas i
uor edematoas i pliurile normale sunt exagerate. Mai trziu, centrul devine
scuamos, ngroat i cteodat pigmentat. Prin ntretierea pliurilor
accentuate pielea are un aspect haurat, nscriindu-se faete geometrice, ca
un mozaic, cu suprafaa plan, neted, aspect numit lichenificare. n jurul
plcii centrale este o zon cu pseudopapule lichenoide i n afara acesteia o
zon indefinit de ngroare i pigmentare. Localizrile comune sunt: ceafa,
spatele, pumnii, regiunea tibio-tarsian, scalpul, partea superioar a
coapselor, partea de extensie a antebraelor, zona anogenital. Pruritul este
sever.
Sunt uneori remarcate tipuri mai particulare ca: neurodermatita
nodular a scalpului Ayres (leziuni multiple, papulo-nodulare, pruriginoase,
escoriate), neurodermatita vulvei, scrotului i zonei anale, atingerile pleoapei
superioare, conductului auditiv, palmelor i tlpilor etc.
Boala este rar la copil.
4.2. Diagnostic diferenial: lichenul plan, lichenificarea secundar,
psoriazisul, infecie fungic atipic etc.
4.3. Etiologie
Factorii favorizani sunt dezordini digestive, endocrine sau psihice.
Leziunile sunt induse prin gratajul sau frecarea unei arii localizate pruriginoase
a pielii. Stimulul iniial pruritic, legat de stres sau o perturbare emoional
genereaz un ciclu prurit-grataj-prurit. Aceasta stimuleaz o hiperplazie
epidermic reactiv i apare lichenificarea.
4.4. Tratament
175
sedative i antihistaminice pentru a rupe cercul vicios prurit-grataj-

prurit;
corticosteroizi topici, pentru a suprima inflamaia;
preparate cu gudroane pentru efectele antipruriginoase i reductoare
ale eritemului.
5. Eritemul polimorf (multiform)

Eritemul polimorf este un sindrom heterogen, plurietiologic, marcat
clinic prin episoade autolimitate, rar recurente, cu leziuni cutanate distribuite
simetric la nivelul extremitilor, cu sau fr atingere mucoas.
5.1. Aspecte clinice

Forma papuloas: leziuni sunt papule eritematoase, plane care cresc
la 1-2 cm n diametru. Centrul devine cianotic sau purpuric. Unele papule se
pot mri i confluiaz realiznd plci mici sau pot evolua spre leziuni anulare
sau n int, cu zone concentrice de culori diferite (eritematoase i mai
deschise). Zona central este alb-opac, glbuie sau cenuie i zona
periferic este un inel eritematos. Localizrile comune sunt minile i
picioarele, incluznd palmele i tlpile, antebraele, coatele i genunchii. Mai
puin frecvent sunt atinse faa, gtul, decolteul.
Forma eritemato-veziculo-buloas: leziunile sunt plci eritematoase
rotunde sau ovalare, de 1-2 cm sau mai mult, cu o vezicul sau bul central.
Pot fi realizate mai multe cercuri concentrice eritematoase i lichidiene,
aspectul fiind n int sau iris-like.
Distribuia este simetric, pe aceleai zone acrale sau obinuit
descoperite.
Membranele mucoase sunt adesea atinse. n cazurile uoare i
moderate veziculele sau bulele sunt prezente pe mucoase n 25-70% din
cazuri i sunt uzual limitate la mucoasa bucal.
Pot fi observate fenomenul Kbner sau fotoaccentuarea.
Forma buloas sever: mucoasa oral prezint o formare extensiv
de bule, urmnd eroziuni dureroase care jeneaz alimentaia. Conjunctivita i
ulceraiile corneene sunt comune. Leziunile genitale sunt frecvente. Leziunile
cutanate, n int, sunt variabile ca extensie.
Ectodermoza eroziv pluriorificial descris de Fissinger i Rendu
prezint leziuni predominent mucoase, atingere cutanat discret sau chiar
absent i stare general bun.
Simptomele constituionale (febr, artralgii, mialgii, cefalee etc.) sunt
prezente n formele moderate i severe de boal. Pruritul este de asemenea
obinuit prezent.
176
n forma sever simptomele constituionale sunt marcate. Pot fi

prezente de asemenea manifestri respiratorii (atingerea cilor respiratorii
superioare i pneumonie), renale (glomerulonefrit), gastrointestinale,
hepatice, cardiace i alte atingeri viscerale. Poate fi nregistrat mortalitate,
dar rata este acum sczut.
Rezoluia leziunilor este obinuit remarcat n 2-4 sptmni n formele
uoare i moderate de eritem polimorf, dar atacurile recurente sunt frecvente
(n medie 6 episoade pe an), mai ales primvara, legat de expunerea la soare.
Nu sunt complicaii sau sechele, cu excepia unei pigmentaii postinflamatorii
pe locul leziunilor cutanate.
Eritemul polimorf persistent este o form clinic rar, individualizat de
Leigh i colab. Este caracterizat prin leziuni tipice sau atipice deseori
necrotice care survin fr discontinuitate, uneori pe o perioad mai lung de 1
an. Aceast form de eritem polimorf nu intereseaz mucoasele. Apare n
contextul asocierii cu o infecie cu virusul Epstein Barr, virusul hepatitei C,
virusul hepatitei B sau un proces neoplazic. Leziunile cutanate pot evolua
subacut sau cronic i pot s dispar n cursul tratamentului afeciunilor
asociate.
5.2. Diagnostic diferenial: erupii maculopapuloase medicamentoase
(obinuit sunt diseminate), lupus eritematos (leziuni n int sau inelare pot fi
n formele acut i subacut), pemfigoid bulos (plci eritematoase i
edematoase, bule mari sub tensiune pe acestea i pe piele normal; pruritul i
durerea preced dezvoltarea bulelor; erupia este diseminat), boala Kawasaki
(febr, exantem polimorf al trunchiului, atingeri mucoase i viscerale,
limfadenopatie cervical etc.), sindromul Stevens-Johnson, sindromul Lyell
.a.
Sindromul Stevens-Johnson este acum considerat o alt boal, nu o
form clinic sever a eritemului polimorf. Este marcat prin atingere mucoas
extensiv cu localizri multiple (cavitatea bucal, faringele, esofagul, cile
aeriene superioare, ochii, organele genitale, anusul), leziuni cutanate (n
int) extinse din zonele acrale spre zonele proximale i pe trunchi, simptome
constituionale severe i atingeri viscerale.
Sindromul Lyell (necroliza toxic epidermic) este una din cele mai
severe erupii cutanate medicamentoase. Iniial pielea este eritematoas i
fragil i apar rapid bule care determin denudri n lambouri ntinse, ca ntr-o
arsur. Poate fi afectat 20% pn la 100% din suprafaa cutanat total cu
denudare, pierderi hidroelectrolitice i suprainfecii bacteriene. Mucoasa oral,
conjunctiva i alte membrane mucoase sunt atinse. Semnul Nikolsky este
pozitiv.
Nosologia i patofiziologia sindromului Lyell sunt controversate. Iniial a
fost considerat o form de eritem polimorf sever, dar actualmente este
socotit o entitate aparte, fiind produs printr-o reacie imun citotoxic, cu
distrugerea keratinocitelor care exprim un antigen strin. Etiologia tuturor
177
cazurile nu poate fi precizat dar medicamentele (alopurinol, ampicilin,

amoxicilin, carbamazepin, antiinflamatoare nesteroidiene, fenobarbital,
fenitoin, sulfonamide, Lamictal .a.) sunt cel mai frecvent n cauz. Rata
mortalitii este de 25-70%.
5.3. Patofiziologia eritemului polimorf

Patofiziologia eritemului polimorf este incomplet elucidat (reacie de
hipersensibilitate de tip III sau IV?).
Actualmente se admite c este vorba de un proces imunoalergic de
hipersensibilitate mediat celular, declanat de un antigen precis (infecios
sau medicamentos) la indivizi predispui genetic. S-a observat o frecven
crescut a HLA-B15, HLA-B35, HLA-B62, HLA-A3, HLA-DR53, comparativ cu
loturi martor. n eritemul polimorf recurent este o asociere puternic cu HLA-
DQ3, HLA-B62, HLA-B35. HLA-DQ3 s-a dovedit a fi n mod special legat de
eritemul polimorf recurent i totodat un marker de ajutor n diferenierea
eritemului polimorf asociat cu infecia cu virusul herpesului simplu, de alte boli
cu leziuni eritem polimorf-like.
Mecanismele imune mediate celular sunt cele mai n msur s
explice evenimentele patologice din eritemul polimorf, keratinocitul fiind inta
primar a acestora. Infiltratul inflamator dermic este format predominent din
limfocite T, CD4 > CD8, n timp ce celulele care infiltreaz epidermul sunt n
proporie invers, CD8 > CD4. Aceste celule elibereaz citokine difuzabile,
responsabile de reacia inflamatorie i apoptoza celulelor epiteliale.
Implicarea unor mecanisme de hipersensibilitate de tip III, mediate prin
complexe imune, a fost sugerat de evidenierea unor depozite de IgM,
complement i fibrin n jurul vaselor dermice, dar aceste depozite sunt
variabile i nespecifice.
n eritemul polimorf indus medicamentos, o alt ipotez care a fost
vehiculat este aceea c lezarea epiteliului este urmarea efectelor toxice ale
substanelor chimice.
5.4. Etiologie
Dou grupe principale de factori sunt curent implicate n etiologia
eritemului polimorf: agenii infecioi i medicamentele.
Factorii infecioi sunt reprezentai de: virusuri (virusul herpes
simplex, virusul Epstein Barr, virusul citomegalic, virusurile hepatitice A, B, C,
virusul orfului etc.), bacterii (infrabacterii intracelulare, mycobacterii, bacterii
gram pozitive, gram negative, spirochete), fungi (Coccidioides immitis etc.),
protozoare i ali parazii.
Cea mai frecvent infecie viral implicat n producerea eritemului
polimorf este aceea cu virusul herpes simplex (VHS), aceasta fiind cauza cea
mai frecvent i n producerea eritemului polimorf recurent. Este asociat cu
forma comun a bolii, foarte rar cu o form sever de eritem polimorf.
178
Virusul Epstein Barr poate fi implicat n etiologia eritemului polimorf,

mai ales a formei persistente de boal, n asociere cu un sindrom de astenie
cronic.
Eritemul polimorf poate surveni i la unii pacieni infectai cu virus
citomegalic (VCM), mai ales legat de consumul de medicamente. Infecia cu
VCM la pacieni imunodeprimai poate determina apariia unui eritem polimorf
sever, cu ulceraii mucoase sau periorificiale. Este semnalat un caz de eritem
polimorf n cursul tratamentului cu terbinafin la o pacient cu infecie acut cu
VCM i infecie cronic cu VHC i remiterea odat cu oprirea medicaiei.
Sunt cazuri de eritem polimorf legate de infecia cu virusul orf-ului, cu
form moderat de boal, fr atingeri mucoase.
Mycoplasma pneumoniae este cauza infeciei respiratorii la copii i
aduli tineri i eritemul polimorf urmeaz acestei atingeri respiratorii. Tabloul
clinic este al formei severe buloase.
Factorii medicamentoi
Medicamentele sunt factorul etiologic frecvent implicat n producerea
formelor severe de eritem polimorf.
Sulfonamidele (inclusiv sulfamidele hipoglicemiante) au fost
considerate mult timp cea mai comun cauz a eritemului polimorf
medicamentos, dar n prezent locul lor a fost luat de anticonvulsivante
(carbamazepin i fenobarbital), antiinflamatoarele nesteroidiene i antibiotice
(tetracicline, ampicilin, amoxicilin).
Alte medicamente care pot fi incriminate sunt: chimioterapicele
antituberculoase majore, analgezicele, antitermicele, betablocantele,
blocantele canalelor de calciu, diureticele (indapamida), antifungicele,
antihelminticele, acarboza, estrogenii, progesteronul, hipolipemiantele,
etretinatul, metotrexatul, metilthiouracilul, inhibitorii selectivi ai proteazei HIV
(saquinavir, indinavir, ritonavir) etc.
Eritemul polimorf indus medicamentos ncepe obinuit la 2-3
sptmni de la iniierea tratamentului i nu este recurent dac substana n
cauz sau o substan cu reacie ncruciat nu este readministrat.
Factorii favorizani includ:

o procese neoplazice (carcinoame ale organelor interne, leucemii,
limfoame non-Hodgkin, mielom multiplu, metaplazii mieloide,
policitemie);
o factori fizici: radiaii ultraviolete, terapie cu radiaii X, frigul;
o factori mecanici: tatuajul;
o reacii de contact (dinitroclorbenzen, difenilcipropenon, albastru
dispersat 124, isopropil-p-fenilendiamin din cauciuc, mercur
amoniacal, fenilbutazon, burete de foc, alergeni din primula,
alge, plante de ap, plante tropicale etc.);
179
o nepturi de insecte;
o sarcoidoz;
o colagenoze: sindromul Rowell asociaz lupusul eritematos cronic
discoid cu pusee de eritem polimorf aprute la intervale variate,
cu durata de 2-4 sptmni, de cauz nedeterminat;
o vaccinri;
o factori endocrini fiziologici (sarcina, menstrele) sau patologici.
Eritemul polimorf gravidic este manifestarea impactului dintre terenul
alergic i terenul gravidic, factorul etiologic putnd fi progesteronul endogen.
n multe cazuri eritemul polimorf poate fi idiopatic.
5.5. Investigaii de laborator

histologie: n leziunile recente este un infiltrat inflamator cu limfocite n
jurul vaselor din dermul superior i o atingere focal a epidermului. n leziunile
vechi infiltratul este localizat n lungul zonei membranei bazale i celulele
mononucleare ajung n epiderm. O degenerescen hidropic a celulelor
bazale, necroza keratinocitelor individuale sau a ntregului epiderm pot fi
remarcate. Bulele se formeaz uzual sub epiderm.
Edemul celulelor endoteliale poate apare, dar o vasculit
leucocitoclazic adevrat, cu neutrofile n pereii vasculari, nu este prezent.
Eosinofilele sunt ntotdeauna prezente.
investigaii direcionate pentru identificarea cauzei:
o citodiagnosticul Tzanck, cultura, PCR (pentru ADN viral) n
infecia cu virusul herpes simplex;
o radiografia toracic, teste serologice, pentru infecia cu
Mycoplasma pneumoniae;
o investigaii pentru ali ageni infecioi, medicamente, neoplazii,
cauze endocrine, colagenoze etc.
5.6. Tratament
Terapia eritemului polimorf include:
o nlturarea stimulului antigenic, ntreruperea oricrui medicament,
tratamentul oricrei infecii: streptococic (penicilin), cu virusul
herpes simplex (aciclovir sau valaciclovir, famciclovir, brivudin)
etc.; protecie fa de lumina solar etc.;
o suprimarea rspunsului imun al gazdei i a atingerii tisulare
mediate imunologic:
corticosteroizi sistemic (prednison, prednisolon, metil-
prednisolon, betametason etc.) n cazuri moderate i n special
severe, cu efecte antiinflamatoare i imunosupresive; pot
preveni recurenele postherpetice;
alte imunosupresive (azathioprina, ciclosporina, macrolidele
imunosupresive) pot fi folosite n cazuri severe;
180
thalidomida este indicat n special n eritemul polimorf

persistent; are aciune fotoprotectoare i imunomodulatoare;
efectele secundare majore sunt teratogenicitatea i
neurotoxicitatea;
dapsona poate fi folosit n forme moderate i uoare de boal,
avnd efecte antiinflamatoare i imunosupresive; poate
produce anemie, atingeri renale;
antimalaricele de sintez (clorochin, hidroxiclorochin) au efecte
fotoprotectoare, antiinflamatoare, imunosupresive;
cimetidina, cu efecte antihistaminice i imunosupresive, poate fi
asociat altor medicaii;
vitamina C, preparatele de calciu, cu aciune asupra pereilor
vasculari, pot fi asociate;
msuri simptomatice i tratamentul complicaiilor:
comprese umede cu ser fiziologic sau antiseptice uoare,
pentru leziunile cutanate exudative;
anestezice topice i preparate antipruriginoase (pentru
leziunile dureroase orale i leziunile cutanate);
corticosteroizi topici, pentru leziunile cutanate (creme,
unguente) i orale (n orabase sau sub form de soluie:
mometasone furoate, hidrocortisone butirate, triamcinolon
acetonid etc.);
antibiotice antimicrobiene (sistemic i topic) pentru
infecia secundar bacterian i complicaiile respiratorii
(n cazuri severe);
plasmafereza n eritemul polimorf indus de medicamente;
perfuziile intravenoase cu seruri, nlocuitori de plasm
etc., n formele severe;
ngrijiri speciale n uniti de terapie intensiv, n cazuri
severe.
6. Vasculite alergice
6.1. Definiie: sunt manifestri caracterizate prin inflamaie i necroza

vaselor sanghine cutanate i uneori a vaselor din diverse organe (dezordini
multisistemice).
6.2. Clasificare
Clasificarea vasculitelor sistemice, adoptat de Conferina de Consens

de la Chapel Hill (1994) este urmtoarea:
181
Mrimea vasului Sindromul vascular

Vasculit a vaselor mari Arterita cu celule gigante (temporal)
Arterita Takayasu
Vasculit a vaselor medii Poliarterita nodoas (PAN clasic)
Boala Kawasaki
Vasculit a vaselor mici Granulomatoza Wegener
Sindromul Churg-Strauss
Poliangiita microscopic (poliarterit)
Purpura Henoch-Schnlein
Vasculita crioglobulinemic esenial
Vasculita cutanat leucocitoclazic
Clasificarea vasculitelor, modificat de Fiorentino (2003)

Predominent pe vasele mici Vasculita cutanat a vaselor mici
Vasculita urticarian
Purpura Henoch Schnlein
Vasculita crioglobulinemic
Predominent pe vasele medii PAN (clasic i cutanat)
Pe vasele medii i mici ANCA-asociat (pauci imun)
Poliangiita microscopic (MPA)
Granulomatoza Wegener
Vasculita indus de medicamente
Vasculita asociat cu dezordini ale
esutului conjunctiv

Vasculita predominent pe vasele mici
Vasele atinse sunt la nivelul dermului mijlociu i superior.
Vasculita cutanat a vaselor mici (vasculita cutanat
leucocitoclazic, vasculita alergic sau necrozant)
Leziunile sunt papule purpurice (purpur palpabil) atingnd mai
frecvent membrele. Ele ncep prin macule sau papule care se mresc prin
coalescen pentru a forma papule de 0,5-1 cm n diametru i plci care se
pot ulcera. Distribuia este uzual pe membrele inferioare, dar n cazurile
severe pot apare pe orice parte a corpului. n 50% din cazuri este o afectare a
articulaiilor, rinichiului, tractului gastrointestinal, plmnilor.
Diagnostic diferenial: eritem polimorf, erupii medicamentoase,
urticarie, sindrom Gianotti-Crosti .a.
182
Histopatologie
Histologia leziunilor bine dezvoltate n vasculita cutanat
leucocitoclazic demonstreaz prezena unui infiltrat cu polimorfonucleare
neutrofile intacte sau fragmentate (praf nuclear) perivascular n dermul
superior, depozite fibrinoide n pereii vaselor sau necroz i hemoragie.
Imunofluorescena direct evideniaz n leziunile recente depozite
granulare de IgG, IgM i C3, C4, C1q n pereii vaselor i perivascular. IgA
este mai rar remarcat, aceasta corelndu-se cu purpura Henoch-Schnlein.
Patofiziologie
Vasculita cutanat leucocitoclazic este o boal prin complexe imune
n care att antigenul ct i anticorpii (IgG sau IgM) circul n ser fr apariia
de simptome clinice pn cnd unele evenimente cauzeaz depunerea
complexului n pereii vaselor. Complementul seric este legat de complexul
depus. Activarea complementului, agregarea plachetelor i eliberarea
enzimelor lizozomale din neutrofile produc atingerea vascular. Complexele
imune sunt fagocitate de ctre celulele inflamatorii i ele nu mai sunt
detectabile dup primele cteva ore. n vasculita cutanat leucocitoclazic
indus de crioglobuline receptorul Fcg de pe neutrofile este activat prin
legarea complexului crioglobulinemic.
Etiologie
n 50% din cazuri antigenul este necunoscut.
Din agenii etiologici implicai sunt:
o infecii: bacteriene (streptococ, mycobacterii - tuberculoz, lepr),
virale (parvovirus B19, virusurile hepatitice A, B, C, virusul
Epstein-Barr, virusul gripal, virusul citomegalic, virusul
imunodeficienei umane), fungice (candida, Hystoplasma),
produse de protozoare (Plasmodium malariae), helmini
(Schistosoma haematobium, S. mansoni, Onchocerca volvulus);
o medicamente i alte substane chimice: aspirin, penicilin,
sulfonamide, alopurinol, barbiturice, amfetamine, propiltiouracil,
insecticide, ierbicide etc.;
o dezordini sistemice: hepatit cronic activ, lupus eritematos
sistemic, artrit reumatoid, dermatomiozit, colit ulcerativ,
granulomatoz Wegener, poliangiit microscopic, sindrom
Churg-Strauss, purpur Henoch-Schnlein, vasculit
crioglobulinemic, mielom multiplu, macroglobulinemie, deficiene
ereditare ale componentelor complementului etc.;
o boli maligne: limfoame, leucemie, carcinoame (de colon, pulmon,
renal, de prostat, sn, al capului i gtului), mielom multiplu etc.
Vasculita urticarian
Leziunile pot aminti papulele urticariene dar pot fi de asemenea
purpurice, relativ fixe (persist 24-48 ore) i nu mai mari de 2-3 cm. Cteodat
sunt asociate leziuni cu centrul mai ntunecat i bule, similare cu acelea din
183
eritemul polimorf. Ele pot fi dispuse pe orice parte a corpului. Las o

pigmentaie rezidual.
Simptomele sistemice asociate sunt artralgiile i tumefierile articulare
(artrite ale articulaiilor mari i mici), mialgiile, manifestrile obstructive
respiratorii, simptomele gastrointestinale, simptomele oculare (irit, uveit,
episclerit), adenopatiile etc.
Investigaii de laborator: VSH-ul este crescut, nivelul complementului
total i a componentelor acestuia pot fi sczute (n vasculita
hipocomplementemic) sau normale n ser. Pot fi anticorpi antinucleari i
antiADNds serici n caz de atingere renal i antiC1q precipitine. Nivelele
serice ale complexelor imune pot fi crescute.
Examenul histologic relev o vasculit necrozant a venulelor mici, cu
depuneri de imunoglobuline i complement. n vasculita urticarian
hipocomplementemic predomin polimorfonuclearele, n timp ce n cazurile
cu nivele normale ale complementului, un infiltrat limfocitar este mai tipic.
Patofiziologie
Vasculita urticarian este o boal prin complexe imune cu atingere
sistemic. Acest mecanism este sugerat de aspectul histologic (vasculit
leucocitoclazic), nivelul sczut al complementului seric i creterea
complexelor imune serice.
Purpura Henoch-Schnlein (purpura anafilactoid)

Afecteaz uzual copiii ntre 2 i 10 ani, dar i adulii.
Debutul este cu febr, cefalee, simptome articulare, dureri abdominale,
care pot precede cu mai mult de 2 sptmni manifestrile cutanate. Leziunile
cutanate papulo-urticariene i purpurice (purpur palpabil), dureroase, sunt
dispuse pe prile de extensie ale membrelor, fese i ocazional pe fa.
Artralgiile progreseaz spre artrite cu tumefieri periarticulare. Simptomele
abdominale (dureri, vrsturi, diaree, hematemez sau melen) sunt prezente
n 2/3 sau mai mult din cazuri. Atingerea renal (glomerulonefrit) este
frecvent. Pot apare hemoragii pulmonare.
Rezoluia spontan se ntlnete uzual dup cteva sptmni, dar
unii pacieni pot avea o hematurie persistent pentru mai mult de 2 ani. Pot fi
de asemenea recurene primvara, cu atingeri viscerale diferite la fiecare
episod.
Anticorpi serici anticitoplasma neutrofilelor de tip IgA (IgA-ANCA) au
fost remarcai la puini pacieni aduli n timp ce IgG-ANCA sunt constant
abseni.
Nivelul complementului seric este n general normal.
Complexele imune circulante IgA pot fi crescute.
Examenul histologic evideniaz o vasculit leucocitoclazic cu
depozite imune de IgA, C3 i fibrin n pielea lezional i nelezional ca i n
184
rinichi. Aceste depozite nu sunt specifice putnd fi gsite n numeroase alte

manifestri (LES, dermatit herpetiform, nefropatie IgA, sclerodermie
sistemic, artrit reumatoid, boal inflamatorie a intestinului, carcinoame
.a.). Formarea complexelor autoimune are loc n tractul respirator.
Patofiziologie i etiologie
Purpura Henoch-Schnlein urmeaz uzual unei infecii a tractului
respirator superior. Poate fi o infecie viral sau streptococic. Pot fi
incriminate medicamente, mai rar alimente, nepturi de insect .a.
Edemul acut hemoragic al copilului

Este un edem inflamator asociat cu purpur n cocard pe membre i
fa. Atingerea visceral este foarte rar.
Apare la copii cu vrsta peste 2 ani. Remisiunea spontan este
obinuit n 1-3 sptmni.
Vasculita crioglobulinemic
Manifestrile clinice comun ntlnite sunt purpur, artralgii sau artrite,
astenie. Sunt de asemenea frecvente neuropatia periferic, sindroame
nefritice sau nefrotice.
Purpura palpabil este uzual localizat la membrele inferioare i se
accentueaz la frig doar n 10-20% din cazuri. Alte leziuni cutanate sunt
reprezentate de papule eritematoase, noduli, rar fiind leziuni urticariene, livedo
reticularis, necroz cutanat, ulceraii. Fenomenul Raynaud este ntlnit n 20-
50% din cazuri. Atingerile mucoase, fenomenul Raynaud, acrocianoza helix-
ului urechilor, sunt mai frecvente la pacienii cu vasculit crioglobulinemic tip
I, iar leziunile purpurice sau urticariene, artralgiile, simptomele renale i
neurologice la pacienii cu crioglobulinemie mixt (tip II i III).
Modificrile serologice n vasculita crioglobulinemic sunt multiple.
Crioglobulinele serice sunt evideniate, dar nivelul acestora nu se
coreleaz cu severitatea bolii. Complementul total este sczut, ca i C4 dar
C3 este normal sau uor sczut. Factorul reumatoid circulant este prezent n
peste 70% din cazuri. Anticorpii antinucleari sunt detectai n 20% din cazuri,
ANCA sunt rar pozitivi.
Crioglobulinele sunt imunoglobuline monoclonale sau policlonale (IgG
i IgM) care precipit la temperaturi joase i se redizolv la 370C. Sunt 3
subtipuri principale de crioglobuline: tipul I const din IgM monoclonale,
asociate ntotdeauna cu dezordini hematologice maligne (mielom multiplu,
macroglobulinemie Waldenstrm); tipul II sunt IgM monoclonale direcionate
fa de IgG; tipul III consist din IgM policlonale dirijate fa de IgG. Prezena
a mai mult de un izotip de autoanticorpi a fcut ca tipurile II i III s fie numite
crioglobulinemii mixte.
185
Crioglobulinele determin vasculit sistemic prin inflamaia pereilor

vasculari indus de depunerea complexelor IgM-IgG i activarea
complementului. n tipul I al bolii se produce obstruarea direct a vaselor prin
crioglobuline.
Factorii etiologici incriminai pot fi: infecii (virusul hepatitei C, virusul
imunodeficienei umane), afeciuni difuze ale esutului conjunctiv (LES,
sindrom Sjgren, artrit reumatoid, sclerodermie sistemic), dezordini
limfoproliferative (limfoame nonhodgkiniene, leucemie limfatic cronic,
macroglobulinemie primar i secundar).
Vasculita predominent pe vasele medii
Poliarterita nodoas (PAN)
Poliarterita nodoas este o dezordine multisistemic descris original
de Kussmaul i Maier, caracterizat printr-o arterit necrozant (intereseaz
predominent vasele de calibru mediu).
Aspecte clinice: PAN afecteaz pacienii de vrst medie, cu
predominen la brbat.
Simptomele constituionale sunt febr, stare de ru, astenie, scdere
n greutate, artralgii etc.
Leziunile cutanate sunt noduli cutanai i subcutanai, formnd grupuri
n lungul arterelor superficiale, mai frecvent la membrele inferioare. Alte
manifestri cutanate includ: purpur palpabil (prin interesarea vaselor mici),
leziuni urticariene, livedo reticularis, hemoragii subcutanate, ulceraii
punched-out, erupii maculo-papuloase, infarcte ale repliului periunghial i
pulpei degetelor .a.
Atingerea sistemic include:
atingerea renal (hipertensiune, proteinurie i anomalii ale
sedimentului urinar); sunt dou forme: vasculit a vaselor mici i medii
a arterelor renale i glomerulonefrit necrozant a vaselor mici
(poliangiit microscopic);
atingerea cardiovascular: hipertensiune, arterit a coronarelor, infarct
de miocard, pericardit, aortit i insuficien cardiac congestiv sunt
descrise;
simptome abdominale: hemoragie, infarct i perforaie a vezicii biliare,
intestinului subire i colonului. Tromboz mezenteric, infarcte ale
ficatului i splinei, perihepatit i perisplenit, pancreatit sunt de
asemenea remarcate;
neuropatie periferic, cu modificri motorii i senzoriale. Alte
manifestri neurologice sunt meningit, encefalopatie, mielopatie,
infarcte cerebrale, hemiplegie i convulsii;
atingerea arterelor pulmonare nu este uzual.
Modificri de laborator: VSH accelerat, anemie, leucocitoz, eosinofilie,
anomalii ale funciei renale i sedimentului urinar, teste funcionale hepatice
186
modificate sunt prezente. Alte perturbri sunt: anticorpi antinucleari i factorul

reumatoid pot fi prezeni n ser. Complexe imune circulante,
hipocomplementemie sunt mai puin frecvente.
Angiografia visceral pentru circulaia hepatic, renal, celiac i
mezenteric poate evidenia anevrisme ale vaselor de calibru mediu.
Histopatologie
PAN afecteaz arterele de mrime mic i medie i produce un infiltrat
panmural, cu polimorfonucleare i necroz fibrinoid a pereilor vasculari.
Slbirea peretelui vascular poate duce la formarea de anevrisme. Tromboza
vascular este frecvent. Rar infiltratul poate fi granulomatos. Vindecarea este
cu proliferare i fibroz.
Este necesar precizarea modificrilor din diverse organe.
Diagnostic diferenial: poliangiit microscopic (vasculit a vaselor mici
i glomerulonefrit necrozant focal segmental), lupus eritematos sistemic,
dezordini de coagulare, sclerodermie sistemic, granulomatoz Wegener,
purpur Henoch-Schnlein, boal Kawasaki, eritem nodos, eritem indurativ
etc.
Este discutat o form idiopatic de boal.
Din agenii etiologici incriminai pot fi infecii virale (hepatit B),
medicamente (amphetamine), leucemie cu celule proase, terapia
hiposensibilizant etc.
Mecanismul patogenic poate fi prin depunerea de complexe imune n
pereii vaselor (PAN asociat cu hepatit B), dar de asemenea poate fi o
vasculit mediat prin anticorpi (PAN asociat cu leucemie cu celule proase).
Poliarterita nodoas cutanat

Este o form de PAN limitat la piele (10% din cazurile de PAN).
Este forma cea mai comun a PAN la copii.
Tabloul clinic prezint febr, mialgii, artralgii, neuropatie periferic, fr
alte simptome sistemice.
Leziunile cutanate sunt noduli dermici sau subcutanai dureroi,
localizai obinuit la membrele inferioare, n apropierea maleolelor, putndu-se
extinde la coapse i la fese, aprnd ocazional pe mini, brae. Pot s
ulcereze.
Manifestarea cutanat cea mai frecvent este ns livedo reticularis, cu
aspect de explozie de stele.
Leziunile cutanate se vindec cu cicatrici atrofice stelate (atrofie alb).
Gangrena digital poate fi ntlnit la copil.
PAN cutanat poate fi asociat cu infecii (streptococic la copil,
virusul hepatitei B, parvovirus B19, virusul imunodeficienei umane), boal
inflamatorie a intestinului, tromboze ale venei cave inferioare.
187
Evoluia bolii este favorabil, putnd apare o regresie spontan, dar

recderile pot apare (chiar i n caz de asociere cu infecia streptococic la
copil).
Vasculita vaselor medii i mici
Vasculitide ANCA-asociate
ANCA sunt anticorpi dirijai fa de antigene specifice neutrofilului i
nespecifice, evideniai prin inmunofluorescen indirect. Sunt 3 tipuri
principale: citoplasmic (C-ANCA), perinuclear (P-ANCA) i atipic. Tipul C-
ANCA este produs de anticorpi direcionai fa de proteinaza 3 (PR-3), dar
poate rezulta i din anticorpi dirijai fa de alte antigene. Tipul P-ANCA rezult
din anticorpi dirijai fa de mieloperoxidaz, dar sunt i alte antigene int
(lactoferina, catepsina G, elastaza .a.).
ANCA delimiteaz un grup de vasculitide ale vaselor mici incluznd
poliangiita microscopic, granulomatoza Wegener i sindromul Churg-Strauss.
Poliangiita microscopic (poliarterita microscopic)

Simptomele sistemice ca febra, scderea n greutate, mialgiile,
artralgiile pot precede cu mai multe luni sau ani faza exploziv a bolii.
Majoritatea pacienilor au o glomerulonefrit necrozant. Atingere
pulmonar poate fi remarcat n 20-50% din cazuri, cu hemoragie pulmonar
n 12-19%. Purpura palpabil este remarcat la debut n 46%, iar nodulii
determin necesitatea diferenierii de o granulomatoz Wegener sau sindrom
Churg-Strauss.
Majoritatea pacienilor cu poliangiit microscopic prezint ANCA
circulani cu specificitate antimieloperoxidaz.
Poliangiita microscopic atinge vasele mici (arteriole, venule, capilare),
spre deosebire de PAN clasic care intereseaz arterele de calibru mediu.
Glomerulonefrita i atingerea pulmonar sunt prezente n aceasta i nu n
PAN, n care sunt prezente ns hipertensiunea arterial i microanevrismele.
Granulomatoza Wegener
Este o vasculit sistemic cu inflamaie granulomatoas necrozant a
cilor respiratorii superioare i inferioare, glomerulonefrit pauci-imun, leziuni
cutanate etc. Afecteaz n msur egal brbaii i femeile.
Aspecte clinice: febra, scderea n greutate, oboseala i simptome
respiratorii (rinit, scderea auzului, sinuzit) sunt ntotdeauna prezente.
Leziunile cutanate sunt papulonecrotice, purpurice (purpur palpabil),
veziculare i ocazional urticariene, fiind prezente la jumtate din pacieni. Ele
sunt localizate simetric pe membre (la coate, genunchi) i pe fese, dar pot fi
papule ulcerate pe fa i scalp. Pot fi prezeni noduli subcutanai i ulceraii
asemntoare pyoderma gangrenosum.
188
O atingere precoce const din cruste persistente ale nostrilului i

septului nazal. Leziuni hemoragice ale faringelui, laringelui sau traheei pot fi
vzute. Ulceraie bucal, perforarea septului i palatului se ntlnesc ntr-un
anume stadiu al bolii.
Artrita este prezent n 1/3 din cazuri. Insuficiena renal i moartea n
cteva sptmni sau luni pot fi frecvente. Atingerea pulmonar poate fi clinic
silenioas, dar este invariabil prezent.
Investigaii paraclinice: VSH-ul este crescut; anemia, leucocitoza,
eosinofilia sunt prezente, proteina C reactiv este crescut. Gamaglobulinele
serice sunt crescute, factorul reumatoid este prezent n 50% din cazuri. C-
ANCA sunt prezeni n ser (cu specificitate fa de PR3) n 75-80% din cazuri,
ntr-un mic procent din cazuri fiind P-ANCA sau nici o reactivitate. Pacienii cu
ANCA negativi au o boal local i un prognostic mai bun.
Sedimentul urinar anormal (resturi de hematii sau > 5 hematii/ cmp),
aspecte anormale la radiografia toracic (noduli, caviti, infiltrate fixe, cu
excepia limfadenopatiilor hilare) pot fi evideniate. Inflamaia granulomatoas
necrozant pulmonar produce densificri nodulare, n timp ce hemoragiile
pulmonare apar ca infiltrate mai puin fixe i mai neregulate.
Histologia leziunilor cutanate este caracterizat printr-o inflamaie
granulomatoas sau o vasculit leucocitoclazic.
Diagnostic diferenial: poliarterita nodoas, LES, purpura Henoch-
Schnlein, sindromul Churg-Strauss (C-ANCA sunt uzuali abseni, dar sunt
prezente eosinofilia i eosinofile perivascular la examenul histologic),
granulomul liniei mediane (leziune local distructiv a nasului) etc.
Patofiziologie
Mecanismul presupus este c o infecie expune proteinaza neutrofilic
i apare un anticorp (C-ANCA) care blocheaz inhibitorii proteinazei normal
efectivi. Complexul inhibitor proteinaz i anticorp poate fi slab fagocitat local
i stimuleaz limfocitele T.
Este o vasculit ntlnit la persoane cu boal respiratorie cronic i
afecteaz plmnii.
Aspecte clinice
Sindromul Churg-Strauss evolueaz n 3 faze:
o rinit alergic, polipi nazali, astm;
o pneumonie eosinofilic, gastroenterit, eosinofilie periferic, cu
recderi frecvente;
o vasculit sistemic cu inflamaia granulomatoas, dup mai mult
de 30 ani de la debut.
Leziunile cutanate sunt eritem polimorf-like, purpurice i nodulare, cu
atingerea scalpului, membrelor i trunchiului.
189
Astmul este asociat ntotdeauna. Alte simptome sunt artralgii, anomalii

ale sinusurilor paranazale, mono i polineuropatie, infiltrate pulmonare,
cardit, hematurie, diaree sanghinolent, alergii sezoniere etc.
Investigaii de laborator: eosinofilie sanghin > 10% (prezent n 95%
din cazuri); C-ANCA sunt pozitivi n 10-15% din cazuri, P-ANCA n 55-60%.
Histologia leziunilor cutanate demonstreaz un infiltrat granulomatos
perivascular cu eosinofile, histiocite i celule gigante, necroz endotelial i
edem.
Diagnostic diferenial: granulomatoz Wegener (C-ANCA sunt uzual
prezeni), poliarterita nodoas, LES etc.
Vasculita indus de medicamente ANCA-asociat

Vasculitele asociate cu prezena ANCA pot fi remarcate dup ingestia
unor medicamente din ce n ce mai frecvent.
Aspecte clinice
Manifestrile clinice includ plci purpurice acrale, livedo reticularis,
noduli subcutanai, care apar mai frecvent pe membre, fa, piept, urechi. Alte
simptome asociate sunt febr, artralgii, glomerulonefrit, hemoragie
pulmonar, gangren digital.
Din medicamentele a cror administrare poate induce o vasculit
ANCA-asociat sunt hidralazina, propiltiouracilul, minociclina.
Investigaii de laborator: ANCA sunt prezeni n ser la aproximativ 20%
din pacienii tratai cu propiltiouracil. P-ANCA pot fi gsii n vasculita indus
de minociclin.
Examenul histologic n aceste vasculite induse de medicamente arat
o vasculit leucocitoclazic a vaselor superficiale i profunde din derm,
imunofluorescena fiind negativ.
Diagnostic diferenial: vasculita din lupusul eritematos indus de
medicamente (atingere renal, anticorpi antiADNds, anticorpi antihiston,
imunofluorescena pozitiv).
Vasculita asociat cu dezordini ale esutului conjunctiv

Vasculita este o manifestare neobinuit dar important n boli
autoimune ale esutului conjunctiv ca poliartrita reumatoid, lupusul eritematos
sistemic, sclerodermia sistemic.
n poliartrita reumatoid sunt atinse vase mijlocii i mici, mai ales de la
nivelul pielii i nervii periferici. Leziunile cutanate sunt reprezentate de purpur
palpabil, peteii, infarcte digitale, ulceraii, livedo reticularis, leziuni
papulonecrotice, leziuni urticariene, infarcte ale repliului periunghial. Atingerile
de tipul vasculitei sistemice intereseaz tractul gastrointestinal, inima,
plmnii, rinichii.
n lupusul eritematos sistemic vasculita afecteaz pielea, sistemul
nervos central i periferic, tractul gastrointestinal, plmnii, inima, tractul
190
genitourinar. Sunt afectate orice tip de vase, dar mai ales arteriole i venule
mici din piele. Leziunile cutanate sunt purpur palpabil, urticarie, livedo
reticularis, infarcte ale pulpei degetelor, ulceraii.
n sclerodermia sistemic sunt afectate pielea i sistemul nervos
central mai frecvent, dar de asemenea tractul gastrointestinal, muchii, rinichii,
glanda parotid. Leziunile cutanate includ purpur palpabil, leziuni
urticariene, fenomen Raynaud, noduli eritematoi ai membrelor, ulceraii ale
vrfului degetelor etc.
Vasculita poate fi remarcat la pacieni cu sclerodermie sistemic i
localizat (sau generalizat). Simptomatologia este mai frecvent la pacienii
cu crioglobulinemie asociat sau SSA/SSB pozitivi sau n caz de asociere cu
hepatit C.
Vasculita vaselor mari
Arterita cu celule gigante (temporal): este o arterit
granulomatoas rapid progresiv care afecteaz uzual pacienii peste 50 ani
i poate determina orbire.
Aspect clinic: bolnavul prezint cefalee sever, dureri n timpul
masticaiei, diminuarea vederii, febr i stare de ru, fiind o persoan n
vrst. Aproximativ 50% din pacieni prezint simptome de polimialgie
reumatic asociate (dureri i rigiditate a muchilor proximali ai gtului, umerilor
i oldurilor).
Noduli moi pot fi palpai pe arterele temporal, occipital sau facial.
Pulsaiile arteriale pot fi diminuate sau absente. Necroza i ulcerarea pielii din
zona arterei atinse este caracteristic pentru atingerea cutanat. Manifestri
ocazionale sunt purpura, un rash n fluture, gangren i ulceraie la picior,
glosit etc.
Scderea vederii, obinuit monocular, este datorit atingerii arterei
oftalmice sau arterei centrale a retinei.
Investigaii de laborator: anemie moderat, leucocitoz, VSH accelerat,
trombocite crescute.
Biopsia unui ram al arterei temporale relev o inflamaie panarterial
cu celule mononucleare, eosinofile, puine neutrofile. Pot fi gsite celule
gigante histiocitare; necroza este de asemenea prezent.
Patofiziologie
Arterita cu celule gigante atinge ramurile extracraniene ale arterei
carotide, n particular artera temporal.
Unii factori care provoac stadiul acut sunt ocul, anxietatea i
depresiunea, expunerea puternic la soare, traumatismul etc. Este o boal
imunologic cu intervenia complexelor imune circulante.
191
Arterita Takayasu: este o form foarte rar de vasculit care

afecteaz cel mai frecvent pacieni peste 50 ani i are predilecie pentru aort
i ramurile ei principale.
Aspect clinic: apare o stare de slbiciune, oboseal i simptome legate
de perfuzia vascular insuficient a organelor atinse. Semne importante sunt
hipertensiunea, absena pulsului.
Leziunile cutanate sunt legate de ocluzia vaselor cu necroz i
gangren (degete de la picior, laba piciorului).
Histopatologie: apare o inflamaie granulomatoas i necroz, similar
cu ceea ce este remarcat n arterita temporal.
6.4. Investigaii de laborator n vasculitele cutanate
o numrtoarea sanguin complet: poate fi leucocitoz cu
neutrofilie sau eosinofilie;
o VSH-ul: poate fi accelerat;
o nivelul complementului seric total: poate fi sczut, obinuit n caz
de atingere renal;
o complexele imune circulante: crescute;
o crioglobulinele: uneori prezente n ser;
o titrul ASLO n ser: crescut n caz de etiologie streptococic;
o testele pentru hepatita B i C;
o anticorpii antinucleari: pentru diagnosticul diferenial;
o histologie: infiltrat neutrofilic intens n i n jurul venulelor cutanate,
liza neutrofilelor (leucocitoclazie), edem, necroz fibrinoid a
pereilor vasculari, extravazarea globulelor roii n spaiul
perivascular.
o Imunofluorescena: complexe imune sunt prezente n pereii
vaselor sanguine.
6.5. Etiologia n vasculitele cutanate
o infecii: infecii cu streptococi b-hemolitici, tuberculoz, lepr,
herpes simplu, infecie cu virusul Epstein-Barr, hepatit B i C,
infecie cu virusul citomegalic, infecii candidozice, infecia cu
Yersinia etc.;
o medicamente: peniciline, sulfonamide, quinolone, hidantoine,
insulin, tamoxifen, alopurinol, fenotiazine, tiazide,
simpatomimetice, retinoizi, contraceptive orale, vitamine,
interferoni, inhibitori ai leucotrienelor, vaccinuri antigripale etc.;
o alimente: proteine din lapte, gluten, suplimente nutriionale etc.;
o chimicale: insecticide, ierbicide, produi din petrol etc.
Vasculitele pot fi asociate uneori cu un spectru larg de boli inflamatorii:
lupus eritematos sistemic, artrit reumatoid, sindrom Sjgren, boal Behcet,
boal inflamatorie intestinal .a.
Aproximativ 2-5% din cazurile de vasculit cutanat sunt asociate cu
neoplazii: dezordini mieloproliferative i limfoproliferative, posibil tumori solide
192
etc. Vasculita secundar unei neoplazii este cel mai adesea legat de o
paraproteinemie sau o dezordine limfoproliferativ. n general vasculita se
rezolv prin tratamentul neoplaziei.
6.6. Patofiziologia n vasculitele cutanate
n vasculitele alergice cutanate este implicat tipul III de reacii de
hipersensibilitate.
Complexele imune formate n snge prin combinarea antigenului i
anticorpilor sunt depozitate n pereii vaselor din piele i alte organe. Activarea
complementului, agregarea plachetelor i eliberarea enzimelor lizozomale din
polimorfonucleare determin atingerea vascular.
6.7. Tratamentul vasculitelor cutanate
o nlturarea agenilor cauzali, atunci cnd este posibil;
o tratament sistemic:
antiinflamatoarele nesteroidiene acioneaz asupra artralgiilor i
disconfortului legat de leziunile cutanate;
iodura de potasiu;
colchicina este util pentru atingerile cutanate i articulare;
dapsona poate fi asociat colchicinei;
hidroxiclorochinul, n vasculita urticarian;
corticosteroizii oral (prednison, metilprednisolon etc.), n cure
scurte, n formele clinice care nu rspund la antiinflamatoare,
dapson sau colchicin;
agenii imunosupresivi (azathioprin, metotrexat,
ciclofosfamid, ciclosporin, micofenolat mofetil etc.), n cazul
lipsei rspunsului la corticosteroizi, n formele severe;
corticosteroizii intravenos pentru simptome severe, dar nu pot
controla evoluia bolii; rspunsul este mai bun n asociere cu
citotoxice sau interferon ;
interferonul , n vasculita crioglobulinemic, n asociere cu
infecia cu virusul hepatitei C, dar i n lipsa asocierii (efecte
imunomodulatoare);
ribavirina singur sau n asociere cu interferon pentru tratarea
sau prevenirea recderilor din vasculita crioglobulinemic;
imunoglobulinele intravenos;
schimburile plasmatice;
terapia cu anticorpi monoclonali;
tratament topic: corticosteroizi i/ sau antibiotice (pentru leziuni
necrotice infectate).
193
Capitolul VI Dezordini autoimune
Afeciuni autoimune ale esutului conjunctiv
1. Lupusul eritematos (LE)
1.1. Definiie: lupusul eritematos este o boal autoimun de cauz

necunoscut care atinge pielea i/sau alte organe, prezentnd o
mare heterogenicitate clinic i biologic.
1.2. Clasificare: subseturile de LE bine definite clinic i imunologic

sunt dup Gilliam i Sontheimer:
LE cronic cutanat;
LE subacut cutanat;
LE acut cutanat.
Termenul lupus eritematos cutanat este folosit n sens generic pentru
a indica boala cutanat cauzat de LE, fie limitat la piele, fie o parte a
procesului mai generalizat al bolii sistemice.

Lupusul eritematos cronic cutanat
Leziunile elementare cutanate sunt n numr de trei:
eritemul, roz sau roz-violaceu, omogen, uneori cu fine telangiectazii;
este mascat n parte de hiperkeratoz;
scuama: poate fi de aspecte diferite:
o punctat, ca un picheteu alb care marcheaz orificiile foliculare
dilatate, dnd la atingere senzaia de rztoare;
o ca un strat continuu de scuame moi, grsoase;
o ca o carapace groas, dur, gri sau alb-murdar, aderent, care se
detaeaz cu dificultate, determinnd o sngerare; faa inferioar
a acesteia prezint prelungiri coniforme care ptrund n orificiile
pilosebacee, comparate cu stalactite sau cuie de tapier. esutul
subiacent denudat are orificiile foliculare dilatate, ca nite cratere;
atrofia cicatricial, care se observ pe leziunile mai vechi, este
variabil:
o sub forma unei reele scleroase alb-gri, cu ochiuri atrofice;
o insule separate de atrofie;
194
o plac continu, alb sau cu zone pigmentate i telangiectazii, cu

contururi regulate sau dendritice, mai mult sau mai puin
deprimat.
Uoara infiltraie a marginilor i chiar un edem al plcii de lupus
eritematos pot fi observate, ca i sensibilitatea la presiune sau grataj.
Cele trei tipuri de leziuni se dispun n cazurile tipice n trei zone
concentrice: eritematoas la periferie, cornoas intermediar i cicatricial
central. Adesea ns unul din procese domin i se realizeaz plci
predominent congestive sau hiperkeratozice sau cicatriciale.

Include dou forme clasice:
discoid sau fix;
centrifug.
Lupusul eritematos cronic discoid este cea mai comun form de LE
cronic cutanat. Este numit astfel din cauza aspectului rotunjit al plcilor, ca un
disc sau o moned.
Leziunile sunt iniial dispuse pe fa i gt i apar ca macule
inflamatorii eritematoase, edematoase i scuamoase de civa milimetri n
diametru, care se extind centrifug la plci mari (10-15 cm n diametru), bine
delimitate fa de tegumentul sntos.
Faa este cel mai comun afectat, adesea asimetric. Alte localizri
sunt: scalpul, urechile, gtul, decolteul, minile, rar braele, gambele i
trunchiul. n cazul atingerii scalpului rmne o alopecie cicatricial
permanent. Modificrile unghiale sunt reprezentate de hiperkeratoz
subunghial, striuri longitudinale, coloraie roie, roie-albstruie a lamei
unghiale.
Atingerile mucoase sunt plci eritematoase, plci hiperkeratozice (pe
buze), leucoplazie, ulceraii, comun localizate pe mucoasa jugal, limb, buze,
palat. Rar apar leziuni ale vulvei i n jurul anusului.
Perturbri pigmentare, att hiperpigmentaie ct i hipopigmentaie
sunt frecvent asociate.
Evoluia este lent cu cicatrici i adesea mutilaii care amintesc lupusul
vulgar.
Lupusul eritematos cronic centrifug

Este forma cea mai benign de lupus eritematos, caracterizat prin
superficialitate, tendin la simetrie, predominena fenomenelor congestive i
discreia fenomenelor epidermice i a infiltraiei dermice.
Localizarea electiv este la fa unde realizeaz aspectul n fluture
sau n liliac (vespertillo), cuprinznd nasul, pomeii, zonele preauriculare i
uneori ntinzndu-se i pe pavilioanele urechilor. Localizarea pe pielea capului
195
nu este rar, lsnd cicatrice definitiv, ca i forma fix. Poate fi afectat i

faa dorsal a minilor i excepional mucoasele.
Evoluia este capricioas, leziunile putnd retroceda rapid, fr s lase
cicatrici, dar recidivele sunt aproape constante.
Lupusul eritematos cronic cutanat poate fi localizat i diseminat.
n forma cronic localizat leziunile sunt limitate la extremitatea
cefalic, putnd mbrca aspectul discoid sau centrifug.
n forma cronic diseminat leziunile sunt diseminate pe fa, n
regiunea presternal, pe mini, antebrae, pielea capului, mai rar pe brae i
trunchi. La fa, dispoziia este n vespertillo sau cu plci diseminate. n
localizrile extrafaciale leziunile pot fi sub form de plci multiple, de
dimensiuni mici sau de plci i placarde ntinse.
Forme particulare de lupus eritematos cronic cutanat
o lupusul eritematos hipertrofic verucos, cu hiperkeratoz marcat
i formarea unei plci verucoase sau nodul. Localizrile comune
sunt nasul, tmplele, urechile, scalpul, dosul minilor, dar de
asemenea palmele i tlpile.
o forma tumidus, cu plci edematoase, proeminente, cu localizare
pe obraji, frunte, pe un membru;
o lupusul degertur (chilblain), cu leziuni perniotice pe degetele de
la picioare i de la mini, dar de asemenea pe clcie, la coate,
genunchi, pe nas i urechi. Leziunile de tip degertur se pot
dezvolta dup leziunile discoide ale feei, dar mai puin frecvent se
ntlnesc simultan i uneori ca singura manifestare;
o herpesul cretaceu Devergie, cu o cicatrice central alb,
deprimat, o zon de eritem n jur, acoperit de un depozit
scuamos, alb-cenuiu, aderent;
o forma telangiectazic Brocq, cu mici pete multiple, acompaniindu-
se de un edem accentuat al feei;
o paniculita lupic (lupus erythematosus profundus Kaposi-Irgang):
noduli subcutanai duri, bine delimitai, mobili, mai mult sau mai
puin dureroi la palpare. Se pot localiza pe brae, frunte, obraji,
menton, spate, fese, coapse, scalp, sni, pleoape etc. Pielea de la
suprafaa acestora poate fi normal dar pot apare leziuni discoide.
ntotdeauna sunt leziuni la distan mai mult sau mai puin tipice
de LE.
Evolueaz spre atrofie, cu deprimarea tegumentului.
Lupusul eritematos cronic cutanat poate s prezinte leziuni
cutanate atipice: bule, leziuni eritem polimorf-like, leziuni
vitiligoide, leziuni poikilodermice, ulceraii i cicatrici retractile .a.
Diagnostic diferenial n lupusul cronic cutanat: tinea faciei, psoriazisul,
morfeea, erupiile polimorfe la lumin, dermatita seboreic, eritemul polimorf,
rozaceea, sarcoidoza, lupusul vulgar, boala Bowen, infiltraia limfocitar
196
Jessner-Kanof (noduli sau plci eritematoase, proeminente, fr scuame, fr

cicatrici, cu sediul obinuit la fa), keratozele actinice .a.
Manifestri asociate: livedo reticularis, telangiectazii, eritem polimorf,
lichen plan, porfirie cutanat tardiv .a.
Lupusul eritematos cronic cutanat poate progresa spre o form
sistemic de boal n 5% din cazuri. Dac leziunile sunt diseminate riscul este
uor mai mare.
Ocazional pot apare carcinoame scuamocelulare pe leziunile
cicatriciale din lupusul eritematos cronic cutanat.
Lupusul eritematos subacut cutanat este o form superficial,

simetric, diseminat, necicatricial de LE cutanat, cu atingeri sistemice
uoare.
Sunt dou tipuri majore de atingere cutanat n lupusul eritematos
subacut cutanat:
tipul papuloscuamos, cu papule eritematoase i plci care au scuame
psoriaziforme sau pitiriaziforme;
tipul inelar, n care leziunile sunt inelare sau policiclice, cu centrul clar
i periferia eritematoas i scuamoas.
Erupia este localizat uzual n partea superioar a corpului n
particular pe fa i frunte, pe gt, pe trunchi i prile de extensie ale braelor.
Pe scalp i urechi leziunile sunt limitate la zonele expuse la soare. Alopecia
difuz necicatricial se ntlnete la aproximativ jumtate din pacieni.
Fotosensibilitatea este prezent la peste jumtate din cazuri. Atingerea
mucoaselor (n special a palatului) este remarcat n 40% din cazuri.
Asocierea cu lupusul eritematos cronic discoid este ntlnit n 20% din cazuri.
Leziunile se rezolv uzual cu acromie rezidual, fr cicatrici.
Afectarea sistemic uoar este prezent la bolnavii cu lupus
eritematos subacut cutanat constnd din artralgii, mialgii, stare de ru etc., dar
aproximativ 10% dezvolt o form sever de boal sistemic.
Lupusul eritematos subacut cutanat poate fi declanat sau accentuat
de unele medicamente, n special diuretice tiazidice, aur, procain-amid .a.
Diagnostic diferenial: lupusul eritematos cronic diseminat, psoriazisul,
eritemele figurate, tinea corporis, erythema gyratum repens .a.
Lupusul eritematos acut cutanat este obinuit un lupus eritematos

sistemic (LES) activ, cu leziuni cutanate.
Afeciunea debuteaz uneori printr-o faz destul de lung (sptmni,
luni, ani), marcat prin fenomene articulare, astenie, febr neregulat, uneori
un eritem edematos al feei. Alteori debutul este brusc, ntotdeauna urmnd
unei expuneri la soare. Cnd tabloul clinic devine complet, sunt afectate pielea
i diverse organe i sisteme.
197
Manifestrile cutaneo-mucoase
Sunt cele mai evocatoare, dar nu i cele mai frecvente semne n
lupusul eritematos sistemic.
Leziunile cutaneo-mucoase pot apare de la nceputul bolii sau n cursul
evoluiei lupusului eritematos sistemic.
Leziunile cutanate specifice n forma acut sunt:
o eritemul n fluture (centrifug) al feei;
o plcile discoide (fixe).
Eritemul centrifug de pe aripile nasului i obraji are aspectul n fluture
sau n liliac, cu margini ru delimitate, este rou sau roz-liliachiu, uneori
acompaniat de un uor edem, cu scuame fine, uscate sau seboreice pe
suprafa. Leziunile se vindec obinuit fr cicatrici i atrofie.
n 10-20% din cazuri leziunile sunt discoide, bine definite, cu evoluie
cicatricial, modificri pigmentare i cderea prului.
Alte localizri ale leziunilor specifice sunt: gtul, decolteul, urechile,
coatele i genunchii (partea de extensie), dosul minilor i a degetelor de la
mini, dosul picioarelor i a degetelor de la picioare, pulpa degetelor de la
mini i de la picioare, palmele i tlpile (eritem rou-carminat). Mai rar sunt
atinse braele, partea superioar a trunchiului, zona periombilical .a.
Erupia evolueaz n pusee: n faza de activitate leziunile sunt
carminate i edematoase, n cea de remisiune liliachii. Pot apare i hipo sau
hiperpigmentri.
Leziunile cutanate nespecifice includ: bule, leziuni eritem polimorf-like
(sindrom Rowell), leziuni urticariene, purpur, livedo reticularis, telangiectazii,
eritem periunghial, noduli subcutanai, ulceraii, paniculit, eritrodermie,
calcinoz .a.
Alopecia este relativ comun i poate fi difuz, necicatricial, mai puin
frecvent cicatricial, n cazul leziunilor discoide ale scalpului. Fragilitatea
crescut a prului din zona frontal determin ruperea acestuia la 3 cm de la
emergen, acest pr scurt fiind denumit pr lupic.
Modificrile unghiei includ: depresiuni, striaii, leuconichie striat,
hemoragii n achie, onicoliz etc. Repliurile periunghiale pot prezenta
cuticule hiperkeratozice, zdrenuite.
Atingerea membranelor mucoase include: leziuni eritematoase sau
purpurice, eroziuni nconjurate de halou inflamator, leucoplazie, atrofie etc.
Cele mai comune localizri sunt cavitatea bucal (palatul dur, mucoasa jugal,
gingival) i buzele (eritem i descuamaie, pe partea semimucoas, eroziuni,
leucoplazie, pe partea mucoas). Alte atingeri sunt la nivelul conjunctivei,
mucoasei nazale (ulceraie i perforarea septului nazal), laringelui, mucoasei
genitale (ulceraii vaginale) etc.
Simptomele constituionale sunt de asemenea prezente n lupusul
eritematos acut cutanat. Astenia i starea de ru sunt simptome aproape
198
universale n timpul perioadelor de activitate ale bolii, fiind atribuite inflamaiei

generalizate. Febra este raportat n 40-80% din cazurile de lupus activ.
Manifestrile musculoscheletale: artrita i artralgiile sunt cele mai
comune manifestri n peste 90% din cazurile de LES la un moment dat al
evoluiei bolii. Artralgiile sunt tranzitorii i migratorii. Artrita este uzual simetric
i poliarticular i este caracterizat prin durere, edem i rigiditate matinal i
intereseaz articulaiile mici ale minilor, pumnii, coatele, genunchii, gleznele,
oldurile.
Artritele pot evolua n mod variabil:
o oligo sau poliartrit acut febril, bilateral i simetric;
o artrit subacut;
o artrit cronic.
Artropatia poate mima o artrit reumatoid, dar nu este asociat cu
eroziuni osoase radiologice.
Alte manifestri sunt reprezentate de necroza avascular i infarctul
osos (cap femural, platou tibial i cap humeral), cu durere acut. Testul
diagnostic de ales este rezonana magnetic.
Miozita este remarcat la mai puin de 5% din pacienii cu LES. Atinge
membrele, cu sediu simetric i proximal i este de tip interstiial, cu discret
lezare a fibrelor musculare.
Miopatia de tip vacuolar poate produce fatigabilitate muscular,
atingere miocardic, disfagie i achalazia esofagului.
Manifestrile renale
Afectarea renal la pacienii cu LES este unul din cei mai importani
factori ai prognosticului i survine de regul n primii ani de evoluie a bolii.
Studiul histologic a permis o clasificare dup schema OMS-ului n 6
clase:
o glomerul normal n microscopie optic i imunofluorescen (clasa I);
o glomerulonefrit mesangial pur (clasa II), cu prognostic bun;
o glomerulonefrit segmentar i focal (clasa III), cu leziuni
necrotice i proliferative ale unei pri a capilarelor, la mai puin de
50% din glomeruli. Depozitele imune sunt n cantitate moderat n
capilarele a numeroi glomeruli. Anomaliile biologice sunt limitate
la o proteinurie moderat. Pot evolua uneori spre o form difuz;
o glomerulonefrit proliferativ difuz (clasa IV): este forma cea mai
frecvent i grav, majoritatea glomerulilor fiind atini n grade
diverse: necroz, proliferarea celulelor mesangiale i endoteliale,
depozite endomembranoase care dau aspectul clasic n bucl de
srm de cupru al capilarelor. Proliferarea epitelial extracapilar
este un semn de gravitate. Sunt prezente depozite imune (IgG,
IgM, IgA sau complement).
199
Investigaiile clinice i biologice relev proteinurie i adesea

sindrom nefrotic impur, cu hematurie microscopic, HTA i
insuficien renal;
o glomerulonefrit extramembranoas (clasa V): peretele capilarelor
glomerulare este ngroat difuz i regulat, fiind prezente depozite
imune. Dac modificrile proliferative sunt absente sau reduse,
tabloul clinic este n general de sindrom nefrotic, cu hematurie
microscopic, fr HTA i fr insuficien renal.
o scleroz glomerular (clasa VI), cu autonomie discutat.
Puncia biopsie renal este indicat n caz de proteinurie peste 0,5 g/24 ore.
Manifestrile cardiovasculare
Atingerea cardiac din LES este ntlnit la majoritatea pacienilor la
un moment anume al evoluiei i include:
o pericardit: apare cel mai adesea n cursul evoluiei bolii i mai rar
este inaugural. Se acompaniaz de febr, la care se adaug
dispnee i durere (inconstant). Cnd colecia este voluminoas
poate apare un sindrom de tamponad. Clinic se pot percepe
frecturi pericardice, asurzirea zgomotelor, tahicardie. Radiologic
i echografic se remarc silueta cardiac lrgit, iar
electrocardiografic reducerea voltajului QRS, decalarea
segmentului ST, aplatizarea i chiar negativarea undei T. Lichidul
de puncie pericardic este clar, tulbure sau mai rar sero-hematic;
o endocardit Libman-Sacks: se traduce cel mai frecvent prin suflu
sistolic endoapexian puin intens, cu sediul obinuit al suflurilor de
valvulit mitral. Pot fi sufluri sistolice la baz (slabe) sau
diastolice, datorate unei insuficiene aortice sau pulmonare.
Endocardita nu antreneaz tulburri funcionale sau
hemodinamice. Dac rmne izolat, radiologic i
electrocardiografic aspectul este normal.
Anatomic sunt ngrori valvulare, vegetaii de talie mic pe
valvele cordului stng.
Complicaiile sunt: degradarea hemodinamic, endocardita
bacterian, trombozele valvulare i emboliile arteriale;
o miocardit: se manifest prin creterea de volum a inimii
(inconstant) i frecvent prezena unui zgomot de galop.
Modificrile electrocardiografice sunt numeroase, n ansamblu
puin importante i nespecifice. Cele mai frecvente sunt
aplatizarea undei T i inversarea pe o parte sau pe toate
derivaiile, dar i microvoltaj, deviaia axei QRS la stnga, mai rar
la dreapta, tulburri de conducere (alungirea PR-QT, bloc de
ramur, bloc atrio-ventricular total), excepional traseu tipic de
infarct de miocard (subendocardic), tulburri de ritm (extrasistole,
200
fibrilaie sau flutter auricular). Electrocardiograma poate rmne

normal dei exist atingere miocardic i endocardic necropsic;
o insuficien coronarian: n general secundar unui aterom
precoce, fiind favorizat de corticoterapie;
Manifestrile vasculare periferice:
o sindrom Raynaud, remarcat att n formele cronice de boal, ct
i n cele acute (sistemice);
o vasculit cutanat i cu alte localizri (rinichi, SNC);
o livedo reticularis, marker pentru pacienii cu risc pentru leziuni ale
SNC;
o HTA, n caz de glomerulopatie grav i/ sau corticoterapie;
o tromboze venoase sau arteriale, cu risc embolic crescut, n caz de
anticorpi antifosfolipidici;
o tromboflebit recidivant;
o eritromelalgie, care poate preceda debutul bolii.
Atingerea pleuro-pulmonar
Pleurezia este cea mai comun manifestare clinic, ntlnindu-se la
30-40% din pacienii cu LES. Este uni sau bilateral, mai des exudativ dect
uscat. Poate fi adesea discret, evideniat prin semnele clasice la un
examen sistematic, sau din contra poate fi elementul dominant al bolii.
Evoluia este trenant, iar recidivele pot apare dup sptmni sau luni.
Atingerea parenchimului pulmonar n cursul LES poate mbrca rar
aspectul unei pneumonite lupice acute cu febr, tuse, dispnee i infiltrate
alveolare difuze. Pneumonita lupic interstiial cronic este caracterizat prin
debut insidios cu dispnee i rar insuficien respiratorie de tip restrictiv.
Radiologic se constat modificri variate; mai frecvent sunt infiltrate
bilaterale nesistematizate migratorii i recidivante sau atelectazii n band.
Suprainfecia se adaug adesea.
Hipertensiunea arterial pulmonar este rar, cu hemoragii pulmonare
care pot fi periculoase.
Alte manifestri sunt: infarct pulmonar recurent, infecii cu
Pneumococcus, Pneumocystis carinii, Nocardia, tuberculoz, boala
legionarilor .a.
Atingerea laringian este rar, dar poate fi cu prognostic vital sever.
Atingerea hepatic
Afectarea hepatic subclinic, cu cretere uoar a transaminazelor,
poate fi remarcat la aproximativ 8% din pacieni.
Manifestrile clinice ale atingerii hepatice sunt: hepatit
granulomatoas, hepatit cronic activ, ciroz i moartea prin insuficien
hepatic.
Termenul de hepatit lupoid definete manifestarea ntlnit mai
ales la femeia tnr cu ciroz benign i evidena unei hiperreactiviti
adrenale (hirsutism, acnee, pigmentaie, vergeturi abdominale i amenoree).
201
Atingerea tractului gastrointestinal include: anorexie, greuri i

vrsturi, scderea motilitii esofagiene (uzual n 1/3 superioar; anomalii
radiologice la puini pacieni), manifestri intestinale (enteropatie, obstrucie
sau sngerare n puine cazuri, arterit, colit ulcerativ i limfadenopatie
mezenteric), pancreatit etc. Perforaiile intestinale legate de o vasculit
mezenteric sunt de prognostic sever.
Boala tiroidian: att hipertiroidismul ct i hipotiroidismul pot fi vzute
n LES i frecvent testele funcionale sunt anormale iar autoanticorpii
antitiroidieni sunt prezeni n serul bolnavilor.
Manifestrile neurologice i psihiatrice
Livedo poate fi un semn prodromal important pentru atingerea
sistemului nervos central n LES.
Manifestrile clinice sunt: migren, epilepsie (prin mici tromboze ale
vaselor cerebrale atinse de vasculit), neuropatie periferic (prin vasculit a
vasa vasorum), mielit transvers, meningit aseptic, chorea, sindroame
psihiatrice (hipocondrie, depresie, isterie, defecte ale memoriei .a.).
Atingerea ocular este reprezentat de: conjunctivit, episclerit,
sclerit, keratit, uveit, corpi citoizi retinieni, retinopatie, ocluzii arteriale i
venoase, nevrit optic (neobinuit), orbirea se poate ntlni.
LES trebuie s fie difereniat de erizipel, dermatomiozit, poliarterit
nodoas, eritem multiform, pemfigus eritematos, erupii medicamentoase,
erupie polimorf la lumin, reumatism acut, artrit reumatoid, myastenia
gravis, sindrom Sjgren, pelagr .a.
1.4. Investigaii de laborator n lupusul eritematos

Investigaii hematologice:
numrtoarea sanguin complet evideniaz:
o anemie, cel mai adesea consecutiv inflamaiei din timpul
puseelor de activitate a LES; anemia hemolitic autoimun este
ntlnit n 5-10% din cazurile de LES; alte cauze mai rare pot fi
insuficiena renal, microangiopatia trombotic, eritroblastopenia;
o leucopenie, mai frecvent moderat, fiind legat de limfopenie i
cteodat de neutropenie i ntlnit n LES;
o trombocitopenie, prezent n 10-20% din cazurile de LES; a fost
semnalat i n forma cronic de boal. Se poate nsoi sau nu de
purpur i hemoragii. Poate preceda cu mai muli ani alte
manifestri ale bolii sistemice sau s se nscrie n cadrul unui
sindrom cu anticorpi antifosfolipidici;
viteza de sedimentare a hematiilor este ntotdeauna accelerat n
lupusul eritematos sistemic, uneori peste 100 mm/ 1 or, diminund n
fazele de remisiune. Valori ridicate s-au semnalat rar n lupusul
eritematos cronic cutanat;
202
testele de coagulare global pun n eviden o coagulare accelerat, n

timp ce probele analitice pot arta un deficit de factori.
Investigaii imunologice:
cercetarea fenomenului lupic: fenomenul lupic este un fenomen de
ordin imunologic n urma cruia se formeaz in vitro celulele lupice. Un
anticorp antinuclear (specific antideoxiribonucleoprotein) se leag de
nucleii leucocitelor lezate i fixeaz complementul, complexul fiind apoi
fagocitat de leucocite viabile. Testul este pozitiv la peste 80% din
pacienii cu LES; poate fi de asemenea pozitiv n lupusul eritematos
subacut cutanat i cronic cutanat.
Specificitatea fenomenului lupic este discutat deoarece pot fi puse
n eviden celule lupice i n alte situaii dect lupusul eritematos
(poliartrit reumatoid, sclerodermie .a.).
punerea n eviden a anticorpilor serici:
o anticorpii antinucleari (ANA), dirijai fa de variate antigene
nucleare specifice sunt prezeni n ser la 95-100% din pacienii cu
LES, 60% din pacienii cu lupus eritematos cronic i 50% din cei
cu lupus eritematos subacut cutanat.
Sensibilitatea testului este superioar evidenierii fenomenului
lupic, dar specificitatea nu este 100%.
Imunofluorescena indirect pe celule HEP2 (linii celulare
laringiene umane) este metoda cea mai utilizat pentru depistarea
anticorpilor antinucleari. Pot fi remarcate 4 tipuri de fluorescen:
omogen, ptat (particulat), periferic i nucleolar. Tipul
omogen este frecvent ntlnit n LES dar i n alte manifestri
autoimune sau neoplazii. Tipul ptat apare n LES, dar i n alte
afeciuni autoimune. Tipul periferic este mai specific pentru LES,
iar tipul nucleolar este rar n LES, fiind ntlnit n sclerodermii.
Folosirea ca substrat a celulelor HEP2 a dus la precizarea i a
altor modele de imunofluorescen: centromeric (6% din cazurile
de LES), ptat fin sau grosolan, nucleolar ptat, omogen sau
n plcuri etc.
Folosirea tehnicii ELISA pentru depistarea anticorpilor
antinucleari d mai rar teste fals pozitive n afeciuni hepatice,
limfoproliferative, reacii medicamentoase .a.
o anticorpii antiADN nativ (dublu stratificat), sunt prezeni n ser la
50-80% din cazurile de LES i mai puin frecvent n lupusul
eritematos cronic i subacut cutanat.
Pentru detectarea acestora poate fi folosit metoda
radioimunologic Farr, imunofluorescena indirect pe Crithidia
lucillae (un tripanosom nepatogen care are un kinetoplast
203
extranuclear care conine ADNds neasociat cu histon) sau

ELISA.
Testul anticorpilor antiADN nativ, dei mai puin sensibil dect
testul ANA, este mult mai specific pentru LES i se coreleaz cu
atingerea renal i evolutivitatea bolii.
o anticorpii antinucleosom (anticromatin): nucleosomul este un
complex histon-ADN care se formeaz n timpul apoptozei care
este crescut n limfocitele periferice n LES, legat de activitatea
bolii. Anticorpii antinucleosom de tipul IgG3 sunt intens pozitivi n
majoritatea cazurilor de LES i sunt foarte specifici, fiind markeri
de diagnostic i activitate a bolii. Pentru detectare se folosete un
test tip ELISA.
Prezena anticorpilor antinucleosom este remarcat i n
sclerodermii i boala mixt a esutului conjunctiv.
o anticorpii fa de antigene nucleare extractabile sunt detectai i
identificai prin diverse tehnici: imunoprecipitare, imunoblot,
ELISA. Se disting mai multe tipuri:
anticorpii antiSm: antigenul Sm este o glicoprotein acidic
nuclear, rezistent la tratamentul cu ribonucleaz. Anticorpii
antiSm au o specificitate mare pentru LES, dar au o
sensibilitate numai de 20-30%;
anticorpii anti-RNP (antiribonucleoprotein): antigenul este
compus dintr-o fraciune proteic i o poriune de acid nucleic
(ARN), fiind sensibil la ribonucleaz i rezistent la
deoxiribonucleaz. Anticorpii anti-RNP sunt prezeni doar la
30% din cazurile de LES, dar sunt constani n conectivitele
mixte.
o anticorpii antiADN denaturat (monocatenar): sunt dirijai fa de
secvene particulare ale bazelor pirimidinice sau purinice. Sunt
prezeni n LES, dar i n alte manifestri autoimune (poliartrit
reumatoid, sindrom Sjogren etc.). Un izotip IgM remarcat n
lupusul eritematos cronic cutanat poate identifica un subset de
pacieni cu risc crescut de a dezvolta atingere sistemic. Sunt
detectai prin metode radioimunologice.
o anticorpii anti-SS-A (anti-Ro) sunt dirijai fa de antigene nucleare
i citoplasmatice i sunt detectai n 30% din cazurile de LES,
10% din cazurile de lupus eritematos cronic cutanat i 80% din
cazurile de lupus eritematos subacut cutanat. Sunt prezeni n
sindromul Gougerot-Sjgren primitiv, lupusul neonatal, lupusul
eritematos cu deficien de C2 i C4, lupusul eritematos cu debut
tardiv. Sunt detectai prin tehnici de precipitare sau ELISA.
o anticorpii anti-SS-B (anti-La) sunt detectai n 10-15% din cazurile
de LES i 30% din cazurile de sindrom Gougerot-Sjgren. Pot fi
204
de asemenea prezeni n lupusul eritematos subacut cutanat (40%

din cazuri) i lupusul eritematos cronic cutanat (4%). Antigenul
SS-B (La) este reprezentat de complexul ADN-proteine nucleare
i citoplasmatice.
o anticorpii antifosfolipidici sunt dirijai fa de proteine asociate
fosfolipidelor i sunt de tipurile:
antitrombinaz (sau anticoagulant circulant de tip lupic),
depistai in vitro prin teste de coagulare (alungirea timpului de
cefalin activat);
anticardiolipin, cercetai prin ELISA, fiind responsabili de
pozitivitatea disociat a serologiei pentru sifilis (VDRL pozitiv,
TPHA i imunofluorescen negative). -2-glicoproteina 1 este
un cofactor asociat cardiolipinei fa de care sunt dirijai
anticorpii potenial trombogeni.
Anticorpii antifosfolipidici pot fi remarcai n unele infecii (mai
ales infecia cu virusul imunodeficienei umane), n neoplazii, n
insuficien renal, dar n aceste situaii sunt rar asociai cu
tromboze.
n LES prezena lor este adesea asociat cu un risc crescut
pentru tromboze venoase i/ sau arteriale, avorturi spontane (prin
tromboze placentare) i trombocitopenie i/ sau anemie
hemolitic. Alte manifestri asociate sunt livedo reticularis i
microlivedo acral (leziuni mici cianotice pe mini i picioare),
valvulopatii (endocardit), accidente ischemice cerebrale .a.
Sindromul anticorpilor antifosfolipidici (SAPL) asociaz
manifestrile clinice trombotice cu prezena anticorpilor la un titru
semnificativ la 2 investigaii repetate la un interval de cel puin 6
sptmni. Mecanismul presupus pentru complicaiile trombotice
este interaciunea anticorpilor antifosfolipidici cu endoteliul vaselor
i trombocitele.
Anticorpii antifosfolipidici pot fi ntlnii i n alte colagenoze, dar
pot de asemenea apare cteodat n afara oricrui cadru
patologic (sindrom primar antifosfolipidic).
o anticorpii antiARN sunt dirijai fa de variate tipuri de ARN i sunt
frecvent depistai n LES (80% din cazuri), dar pot fi remarcai i n
sclerodermia sistemic, poliartrita reumatoid .a. Metodele de
cercetare sunt diverse: imunodifuzie, hemaglutinare pasiv,
imunoelectroforez, metode radioimunologice, ELISA.
o anticorpii fa de alte antigene nucleare nonhistonice (Me, Su,
MA), rezistente la ribonucleoz, pot fi uneori detectai n LES, dar
i n alte afeciuni reumatismale, cu excepia antigenului MA care
a fost remarcat doar n LES sever.
205
o anticorpii anti-limfocite, de tip IgM sau IgG sunt prezeni n ser la

majoritatea pacienilor cu LES activ.
Cel mai comun anticorp anti-limfocite este o limfocitotoxin de
tip IgM reactiv la frig, dependent de complement. Anticorpii
antilimfocite de tip IgG reacioneaz att la frig, ct i la cald.
Anticorpii limfocitotoxici reactivi la frig variaz cantitativ cu
activitatea bolii.
Anticorpii antilimfocite T sunt mai comuni dect anticorpii
antilimfocite B. Unii anticorpi reacioneaz cu antigene de
membran comune limfocitelor, monocitelor, eritrocitelor.
Specificitatea anticorpilor anti-limfocite pentru LES nu este
identificat, mai multe din tipurile majore ale acestor anticorpi fiind
ntlnite ntr-o mare varietate de dezordini imune, neoplazii i
infecii.
o anticorpii anticitoplasmatici (anti-mitocondrie, anti-ribosomi, anti-
aparat Golgi, anti-citoschelet, anti-constitueni solubili
citoplasmatici) pot fi decelai n lupusul eritematos. Pot fi detectai
prin imunofluorescen indirect, utilizndu-se ca substrat celulele
HEP-2 sau ELISA. Aspectul fin ptat n imunofluorescen este
mai frecvent remarcat n LES.
o anticorpii anti-leucocite (autologe sau homologe), antieritrocite,
antitrombocite, sunt dirijai fa de antigene de membran ale
acestor celule i pot fi decelai n LES fiind responsabili de
leucopenie, anemie, trombocitopenie.
o anticorpii antitiroidieni, anti-rinichi, anti-ficat, anti-vas, anti-
colagen, decelai uneori n LES, dar i n lupusul eritematos cronic
cutanat (antitiroidieni), nu sunt specifici;
cercetarea complementului seric: scderea nivelului complementului
seric n LES indic o boal activ, u atingere renal cel mai frecvent,
mai rar fr nefropatie. Scad fraciunile C1q, C2, C3, C4, properdina i
factorul B. Fraciunea C4 scade prima i revine la normal ultima, n
urma tratamentului.
Nivelul complementului seric este util pentru monitorizarea
activitii bolii i aprecierea eficienei tratamentului. De asemenea
poate atrage atenia asupra unui puseu evolutiv nainte ca
simptomatologia clinic s fie aparent. Meninerea unui nivel normal al
complementului seric se coreleaz bine cu ameliorarea sau lipsa
progresiei nefropatiei lupice.
Studiile de turnover a componentelor complementului radiomarcate
sau msurarea produilor normali de degradare permit o apreciere mai
bun a funcionalitii sistemului complementului. n LES, nivele
crescute ale C3d i Ba (un fragment al factorului B), asociate cu
scderea C3, se coreleaz cu manifestrile clinice.
206
cercetarea complexelor imune circulante: prezena acestora

evideniaz un LES activ, nivelurile cele mai mari fiind gsite la
pacienii cu atingere renal. Exist o corelaie direct ntre nivelul
complexelor imune i anticorpii anti-ADNds i o corelaie invers cu
activitatea hemolitic a complementului seric total.
Tehnicile de depistare n ser sunt diferite: de precipitare cu
polietilenglicol, cu celule cultivate care prezint receptori pentru C1q
sau C3 (celule Raji .a.), de marcare a C1q i precipitare cu
polietilenglicol etc.
cercetarea imunoglobulinelor serice: pot fi creteri ale valorilor
acestora, n special ale IgG n toate formele clinice de lupus
eritematos. IgE serice pot fi crescute la pacienii cu artrit.
factorul reumatoid este prezent n ser n 40% din cazurile de LES i
17% din cazurile cu lupus eritematos cronic cutanat.
false reacii pozitive pentru sifilis (VDRL pozitiv) pot fi remarcate la
25% din cazurile de LES, dar i n celelalte forme clinico-evolutive.
investigaii privind imunitatea mediat celular
Testele de investigare a imunitii celulare n lupusul eritematos
includ:
o testarea hipersensibilitii de tip ntrziat la antigene bacteriene i
fungice (PPD, candidin, streptokinaz/ streptodornaz) poate
evidenia reacii slab pozitive sau negative n LES activ, n funcie
de severitatea bolii;
o testarea sensibilitii la haptene (dinitroclorbenzen) sau antigene,
poate evidenia teste slab reactive sau negative;
o testele de transformare limfoblastic la mitogeni
(fitohemaglutinin, concavalin A, pokeweed mitogen extras din
mutar) pot fi normale sau diminuate n LES activ, n funcie de
severitatea bolii;
o testul de inhibiie a migrrii macrofagelor, cu extracte de esut
autolog, poate fi pozitiv n LES;
o imunofenotiparea limfocitelor din sngele periferic prin citometrie
de flux evideniaz un numr sczut de limfocite T n caz de boal
activ, datorit aciunii anticorpilor anti-limfocite. Limfocitele T
supresor (CD8+) sunt sczute, iar limfocitele T helper (CD4+) sunt
normale sau pot fi crescute, raportul CD4+/ CD8+ fiind crescut.
Limfocitele B sunt relativ neafectate i pot fi fals crescute, prin
aciunea anticorpilor anti-limfocite reactivi la frig. Celulele NK pot fi
crescute, ca i celulele HLA-DR+/ CD3+ (celule T activate).
o electroforeza proteinelor serice: globulinele serice sunt crescute,
n special gamaglobulinele sau alfa 2 globulinele, raportul
albumin/ globuline fiind inversat, n toate formele de LE;
207
o crioglobulinele serice pot fi crescute (11% din cazurile de LES,

ocazional n LE cronic cutanat);
o aglutininele la rece apar ocazional n forma cronic i n 6% din
cazurile de LES.
Examenul histologic: modificrile microscopice din piele (MO) includ:
o n lupusul eritematos cronic discoid: hiperkeratoz uoar sau
moderat, cu dopuri keratozice foliculare, subierea i aplatizarea
stratului spinos, degenerescen hidropic focal a celulelor
bazale (cea mai important modificare), ngroarea membranei
bazale, edem al dermului papilar, infiltrat perivascular i
perianexial mononuclear i extravazarea eritrocitelor n dermul
superior, depozite fibrinoide dermice (rar). Corpii coloizi (corpii
Civatte) sunt ocazional remarcai, ca structuri rotunjite sau
ovalare, eosinofilice, de 10 m n diametru, reprezentnd
keratinocite apoptotice.
o n lupusul eritematos subacut cutanat: degenerescena hidropic
a keratinocitelor bazale i edemul dermic sunt mai importante
dect n leziunile cronice discoide, hiperkeratoza i infiltratul
inflamator sunt mai puin reprezentate, corpii coloizi sunt frecvent
remarcai. Ocazional edemul dermic i degenerescena hidropic
bazal sunt severe, cu formarea de despicturi i bule. Membrana
bazal este ngroat, iar n derm sunt depozite fibrinoide.
o n lupusul eritematos acut cutanat: degenerescena hidropic a
celulelor bazale i edemul dermic sunt prezente, depozitele
fibrinoide dintre i din benzile de colagen determin ngroarea i
eosinofilia acestora. Pot fi depozite fibrinoide ocazional n pereii
capilarelor dermice, n membrana bazal. Atingerea septurilor
dintre lobulii grsoi ai hipodermului, cu edem i depozite
fibrinoide este de asemenea remarcat, modificrile fiind mai
accentuate n paniculita lupic.
Imunofluorescena direct evideniaz depozite de imunoglobuline
(IgG, A sau M) i/ sau complement (C1q, C3) ntr-o band granular n lungul
jonciunii dermo-epidermice (banda lupic) n 90% din cazurile de lupus
eritematos n pielea lezional (atins). Localizarea acestor depozite imune
este n lungul laminei densa i pe fibrele colagene din dermul superficial (prin
tehnica imunoperoxidazei).
Pielea neatins, expus la soare, prezint banda lupic pozitiv n
80% din cazurile de LES i 25% din cazurile de lupus eritematos subacut
cutanat, n timp ce n lupusul eritematos cronic cutanat testul este aproape
ntotdeauna negativ.
Pielea neatins, neexpus la soare (fese, antebrae) prezint banda
lupic pozitiv n LES, testul corelndu-se cu activitatea crescut a bolii, fiind
de asemenea predictiv pentru severitatea atingerii renale.
208
Microscopia electronic relev n lupusul eritematos: ngroarea

membranei bazale, necroza i dezintegrarea zonei dermo-epidermice,
dezintegrarea stratului bazal, prezena n derm a unui material electronodens
urmnd strns conturul membranei bazale i prelungirile neregulate ale
celulelor bazale, care n leziunile vechi apar ca microvili.
Corpii Civatte reprezint aglomerri de celule apoptotice, iar
degenerescena stratului bazal este consecina apoptozei keratinocitare
crescute. Diminuarea expresiei Bcl-2 (factor care protejeaz fa de agenii
inductori de apoptoz) i creterea expresiei p53 evideniat histochimic
pledeaz pentru apoptoza crescut a keratinocitelor bazale n LE care sunt
mai sensibile la ultraviolete dect keratinocitele difereniate.
Modificrile microscopice din organele interne n LES se
caracterizeaz prin: prezena de corpi hematoxilinici Gross (structuri rotunjite
sau ovalare de talia unui nucleu, roii-purpurii, cteodat albatri, la coloraia
cu hematoxilin) n valvulele cardiace, dar i n alte teritorii (pulmon, glomeruli
renali), ngroarea i hialinizarea membranei bazale a capilarelor renale dnd
aspectul de srm de cupru, fibroza periarterial concentric n jurul
arterelor splenice, dnd aspectul n bulb de ceap, degenerescena
fibrinoid a substanei fundamentale i fibrelor colagene din esutul conjunctiv
n diverse teritorii, infiltrate cu limfocite, mastocite, plasmocite, procese de
proliferare a fibrelor etc.
Metoda punciei biopsie renal a putut evidenia modificri histologice
i n lupusul eritematos cronic cutanat fr modificri clinice sau biologice de
atingere a rinichiului.
1.5. Criterii pentru diagnosticul LES

Asociaia american de reumatologie a publicat n 1982 o list cu 11
criterii clinice i biologice pentru stabilirea diagnosticului de lupus eritematos
sistemic, list care a fost revizuit n 1997, un numr minim de 4 criterii fiind
necesare pentru a putea reine diagnosticul de LES.
Criterii de clasificare a LES dup ARA

1. Rash malar;
2. Lupus discoid;
3. Fotosensibilitate;
4. Ulceraii orale sau nasofaringiene;
5. Artrit noneroziv atingnd cel puin dou articulaii periferice;
6. Pleurezie sau pericardit;
7. Proteinurie > 0,5 g/ zi sau cilindrurie;
8. Convulsii sau psihoz;
9. Anemie hemolitic;
sau
209
Leucopenie < 4000/ l constatat n dou reprize;

Limfopenie < 1500/ l constatat n dou reprize;
Trombopenie < 100.000/ l n absena medicamentelor
citopeniante;
10. Anticorpi anti-ADN nativ;
sau
Anticorpi anti-Sm;
Serologie sifilitic disociat constatat n dou reprize n 6 luni,
sau anticoagulant circulant de tip lupic sau anticorpi
anticardiolipin (IgG sau IgM).
11. Titru anormal de factori antinucleari n absena de
medicamente inductoare.
Aceste criterii au o sensibilitate i specificitate de 96%.
Forme particulare de LE
Lupusul eritematos neonatal este rar ntlnit la copii nscui din mame
cu boal lupic sau alte dezordini ale esutului conjunctiv (50% din cazuri) sau
mame fr simptomatologie clinic.
Tabloul clinic include afectare cardiac (bloc atrioventricular de grade
diferite) i leziuni cutanate tranzitorii.
Leziunile cutanate sunt plci eritematoase inelare mari sau plci
discoide, aprute n primele 2 luni de via, uneori de la natere, localizate n
special pe fa (periorbitar) i pe trunchi, precipitate de expunerea la soare.
Erupia cutanat diminu n 4-6 luni i dispare complet dup 1 an. Pot rmne
depigmentri i telangiectazii, timp de luni sau ani.
Blocul atrioventricular, determinat de atingerea cilor de conducere,
poate fi sau nu prezent, uneori bine tolerat hemodinamic. Ecocardiografia
poate aprecia gradul afectrii cardiace.
Alte atingeri sunt reprezentate de afectrile hepatice, splenice, mai rar
articulare, renale, ale SNC. Hematologic se pot constata trombopenie, anemie
hemolitic.
Modificrile imunologice includ: anticorpi anti-Ro serici (implicai n
producerea blocului atrioventricular), anticorpi anti-La (implicai n producerea
atingerii cutanate), anticorpi anti-U1RNP, anticorpi antinucleari de tip ptat,
anticorpi anti-ADNds, anti-Sm.
Lupusul eritematos neonatal este datorat trecerii prin placent a
anticorpilor materni antiRo/ SSA, antiLa/ SSB sau anti-U1RNP, dar numai o
parte din copiii expui la aceti anticorpi dezvolt boala. Sugarii cu lupus
eritematos neonatal pot dezvolta ocazional LES n a doua decad a vieii.
Lupusul eritematos neonatal poate fi remarcat uneori la copiii nscui din
sarcini succesive ale unei femei.
210
Mortalitatea lupusului neonatal poate fi mare, n cazurile severe fiind

necesar implantarea unui pacemaker pentru a prentmpina moartea subit
sau evoluia spre insuficien cardiac.
Lupusul eritematos sistemic la copil se ntlnete mai frecvent la fetie,
debutul fiind ntre 3 i 15 ani.
Manifestrile cutanate sunt tipic centrifuge la fa, dar pot fi leziuni
atipice, purpurice, buloase, ulcerate, nodulare etc. Mucoasa bucal este
frecvent atins.
Alte atingeri sunt reprezentate de acelea articulare, renale,
neurologice, hepatice, splenice, gastrointestinale .a. Febra i astenia sunt de
asemenea prezente.
Incidena este mai mare la afro-americani, latino-americani, asiatici.
Lupusul eritematos sistemic cu anticorpi antinucleari negativi
reprezint 5-10% din cazurile de LES.
Tabloul clinic este asemntor aceluia al LE subacut cutanat, cu
erupie n fluture la fa, leziuni eritemato-scuamoase inelare pe trunchi i
brae, ulceraii ale mucoasei orale, fotosensibilitate. Pot fi atingeri articulare,
renale, hematologice. Anticorpii antinucleari sunt abseni, dar n peste 60% din
cazuri sunt prezeni anticorpi anti-Ro, n 30% anti-La i n 25% anti-ADNss.
Imunofluorescena direct este pozitiv n 70% din cazuri n pielea lezional,
dar numai rar n pielea neatins neexpus la soare.
Asocieri ale LES i forme intricate
Asocierea simultan sau succesiv a LES cu alte afeciuni autoimune
ale esutului conjunctiv (artrit reumatoid, sclerodermie sistemic, sindrom
Gougerot-Sjgren, morfee, lichen scleros, fasciit cu eosinofile etc.) poate fi
remarcat.
Sindromul Sharp (conectivita mixt) prezint iniial fenomene Raynaud,
edem al degetelor, poliartrit nedistructiv, mialgii. n timp apar manifestri
specifice pentru o colagenoz definit: lupus eritematos, sclerodermie,
poliartrit reumatoid sau dermatomiozit. Anticorpii antinucleari sunt n titru
ridicat, dnd aspect ptat n imunofluorescen indirect.
Asocierea cu alte afeciuni autoimune ca: pemfigus, pemfigoid bulos,
pemfigoid cicatricial, dermatit herpetiform, timom, myastenia gravis (poate
urma LES), policondrit recidivant .a. poate fi remarcat.
Alte manifestri asociate LES pot fi: ciroz biliar primitiv, purpur
hiperglobulinemic, edem angioneurotic ereditar, amiloidoz, vasculite
sistemice, leucemie, boala Hodgkin, anemie pernicioas, purpur
trombocitopenic trombotic, mielofibroz, lipodistrofie parial,
hipoparatiroidism .a.
211
1.6. Patofiziologia i etiologia lupusului eritematos

Lupusul eritematos este o boal complex i de o mare variabilitate n
care combinarea factorilor genetici, de mediu i imunologici acioneaz
concertant pentru producerea manifestrilor patologice.
Factorii genetici
Studiile familiale i ale gemenilor mono i dizigoi au confirmat rolul
factorilor genetici. 10-12% din pacienii cu lupus eritematos au cel puin un
membru din familie care prezint boala. Prezena concordanei la 60% din
gemenii monozigoi este un alt argument pentru rolul ereditii. Membrii
sntoi din familiile bolnavilor cu lupus eritematos prezint o inciden
crescut a bolilor de colagen, ca i a unor markeri biologici
(hipergamaglobulinemie, factori antinucleari, anticorpi antiARN .a.).
Multiple gene pot juca un rol. Exist eviden pentru asocierea
preferenial cu anumite haplotipuri ale complexului major de
histocompatibilitate, n special HLA-B8, HLA-DR2 i HLA-DR3, la negri cu
HLA-A1, ca i asocierea cu deficiene ereditare ale complementului sau IgA.
Alelele TNF2 ale factorului de necroz tumoral alfa se ntlnesc mai frecvent.
Studiile experimentale pe oarecele NZB, pe hibridul F1 (NZB-W) sau
alte sue de oareci autoimuni, ca i la cinii lupici au stabilit de asemenea
importana factorilor genetici.
Factorii hormonali
Lupusul eritematos sistemic se ntlnete predominent la femei, la
vrsta fertilitii (15-45 ani). Incidena bolii este mai sczut la brbat. La
pacienii de sex masculin perturbrile hormonale sugernd un hipogonadism
funcional sunt frecvent prezente.
Sarcina
Femeia cu lupus eritematos poate rmne nsrcinat i evoluia poate
fi normal, dar un risc matern i fetal poate fi remarcat n LES. Factorii de risc
pentru mam sunt creterea activitii lupusului, hipertensiune/ preeclampsie,
sindrom de hemoliz, cretere a enzimelor hepatice i scdere a plachetelor.
Factorii de risc pentru ft sunt: avort, prematuritate, lupus eritematos neonatal
(bloc cardiac congenital) i mortalitate perinatal.
Factorii de mediu i ali factori externi
Radiaiile ultraviolete
Fotosensibilitatea este un simptom important n lupusul eritematos, n
special n lupusul eritematos subacut i acut cutanat. Expunerea la soare
induce leziunile cutanate i de asemenea poate cauza o exacerbare a bolii.
Rspunsul anormal la UVB i UVA este bine documentat. Efectele cele mai
importante le au UVB (295-320 nm). Expunerea este urmat de denaturarea
ADN-ului care devine antigenic. La aceasta se adaug o deficien genetic
determinat a endonucleazei, care este capabil n situaie normal s
restabileasc structura modificat a ADN-ului.
212
Citokinele reglate de UV determin eliberarea sau translocarea

antigenelor sechestrate i efectele radicalilor liberi.
Rolul frigului este remarcat att n LES, ct i n lupusul eritematos
cronic cutanat ca factor de agravare. Crioglobulinele pot fi puse uneori n
eviden n serul bolnavilor.
Rolul traumatismului (mecanic, termic, chimic, fototraumatismul)
este semnalat ca factor declanant. Frecvena lupusului eritematos dezvoltat
pe o leziune traumatic sau o dermatoz preexistent este apreciat ca foarte
variabil.
Rolul agenilor chimici este discutat att n declanarea, ct i n
agravarea diverselor forme ale bolii.
Variai factori chimici din mediu sunt socotii a fi poteniali inductori ai
lupusului eritematos: uleiuri de gtit adulterate, siliciu, metale grele,
tricloretilen, hidrazine (prezente n mase plastice, cauciuc, pesticide, ierbicide,
textile, vopsele, anticorosive etc.), amine aromatice (prezente n vopsele i
colorani pentru pr) i alte chimicale.
O mare varietate de medicamente pot induce un sindrom care este
similar cu lupusul eritematos: hidralazina, isoniazida, procainamida,
clorpromazina, sulfonamidele, penicilina,clorpromazina, anticonvulsivantele,
minociclina, metildopa, quinidina, -blocantele, D-penicilamina, valproatul de
sodiu, interferonul alfa, interleukina-2, gemfibrozilul, lovastatina, simvastatina,
inhibitorii TNF, estroprogestativele, hidroclorotiazida (declaneaz un lupus
subacut cutanat) .a.
Lupusul eritematos indus de medicamente prezint debutul la o vrst
mai tardiv dect boala spontan, predominena feminin mai puin marcat,
este mai puin sever. Semnele generale sunt de importan variabil. Prezint
manifestri articulare, pleuro-pulmonare i/ sau pericardice i mai rar atingeri
cutanate, renale, neurologice. Anticorpii antinucleari serici sunt n titru ridicat,
dar lipsesc obinuit anticorpii antiADNds i hipocomplementemia, anticorpii
antihiston sunt frecvent prezeni.
Evoluia este spre regresie spontan n cteva sptmni sau luni de
la oprirea medicamentului. Unii pacieni continu s evolueze i dezvolt un
LES veritabil.
Rolul factorilor infecioi
Microscopia electronic a permis evidenierea n celulele endoteliale
ale capilarelor renale n LES i nefropatie, n celulele endoteliale ale vaselor
dermice n toate formele de lupus eritematos, ca i n muchi, ganglioni
limfatici, limfocitele infiltratului, PMN din sngele periferic, a unor incluzii
tubulare intracitoplasmatice, care au fost socotite asemntoare
mixovirusurilor sau paramixovirusurilor. Aceste incluzii au ns o morfologie
foarte puin asemntoare cu virusurile respective i sunt intracitoplasmatice
i nu intranucleare aa cum sunt incluziile virale. Natura acestor structuri nu a
213
fost lmurit, cu toate tehnicile morfologice, imunologice i culturile de esut

folosite.
Studiul virusurilor lente i mai ales al acelora care se pot transmite
genetic a redeschis problema legturii posibile ntre infecia viral i
autoimunitate. Sunt discutate n special retrovirusurile care se pot insera n
genomul gazdei sub form de provirus i se pot transmite pe vertical odat
cu genomul gazdei. De asemenea parvovirusurile ar putea fi implicate.
Factorii metabolici
n lupusul eritematos exist perturbri de metabolism diverse. Din
acestea au reinut atenia n primul rnd tulburrile n metabolismul unor acizi
aminai aromatici: fenilalanina i tirozina. Ulterior s-au gsit perturbri i ale
altor aminoacizi: histidina, triptofanul, glutamina, hidroxiprolina etc.
S-a ncercat de ctre autori japonezi (Nishimura .a.) s se aduc
dovada interveniei fenilalaninei i tirozinei n producerea lupusului eritematos
printr-o prob de ncrcare cu tirozin i un regim alimentar privativ, studiile
nefiind confirmate de ali autori.
Factorii imunologici
O mare varietate de anomalii imunologice pot contribui la producerea
de autoanticorpi: activarea policlonal a celulelor B, mimarea molecular i
reactivitatea ncruciat a anticorpilor, scderea toleranei celulelor T, ajutorul
anormal al celulelor T n recunoaterea antigenelor strine legate de antigene
self, anomalii ale citokinelor (producie crescut de IL-1, IL-4, IL-6 i interferon
gama, scderea secreiei IL-2 i expresiei receptorilor IL-2), scderea
rspunsului proliferativ al celulelor T la antigene sau mitogene, ceea ce pare
paradoxal de cnd s-a demonstrat c limfocitele T helper au un rol crucial n
patofiziologia LES murin i uman, furniznd semnale de activare a limfocitelor
B autoreactive.
Autoanticorpii pot induce atingerea esuturilor n lupusul eritematos prin
dou mecanisme:
o anticorpii se pot lega direct de celule, rezultnd o atingere tisular
mediat de tipul II de reacie imun (ex. distrugerea hematiilor,
leucocitelor, plachetelor);
o anticorpii se pot lega de antigenele circulante cu formarea de
complexe imune ducnd la tipul III de reacie imun, cu atingerea
tisular (ex. leziunile tisulare din rinichi, piele, plmni, seroase,
posibil SNC).
Exist de asemenea eviden c citokinele proinflamatorii (TNF, IL1)
joac un rol important n patogenia LES. Markerii solubili ai activrii celulelor T
(ex. sIL2R) cresc n concentraie n timpul exacerbrii majore a bolii. Expresia
moleculei 1 de adeziune a celulelor vasculare (VCAM-1) este crescut n
muchii scheletici n lupusul eritematos asociat cu infiltrate perivasculare.
Molecula 1 de adeziune intercelular (ICAM-1) este crescut cnd aceste
infiltrate sunt absente. Ambele tipuri de molecule de adeziune sunt gsite att
214
pe celulele intravasculare ct i extravasculare. Astfel n cursul LES sistemul

imun este activat la diverse nivele. Aceast activare este probabil consecina
modificrilor din structura ADN-ului.
Alterrile sistemului de coagulare sunt de asemenea frecvente n LES
i rezult tromboze arteriale i venoase. Prezena anticorpilor antifosfolipidici
este notat n aceste cazuri. De asemenea, plasma de la pacienii cu lupus
eritematos crete agregarea plachetelor. n concluzie, sistemul de coagulare
este perturbat.
Calea comun final a anomaliilor sistemului imun n lupusul
eritematos este producerea de anticorpi care sunt reactivi cu antigenele self.
Este demonstrat c toi indivizii produc nivele sczute de anticorpi
autoreactivi. Aceti autoanticorpi naturali sunt uzual tip IgM i se leag de
antigene cu aviditate joas. Rolul acestor autoanticorpi naturali nu este clar,
dar s-a sugerat c ei joac un rol n clearance-ul normal al debriurilor celulare
sau apr fa de componeni ai agenilor infecioi ca ADN-ul bacterian. n
contrast cu aceti autoanticorpi naturali, autoanticorpii patogenici, ca cei din
lupusul eritematos, sunt de tip IgG i se leag de antigene cu aviditate nalt.
Aceti anticorpi au potenial patogenic crescut dat fiind capacitatea lor de a
activa eficient complementul. Producerea de nivele crescute de autonticorpi
patogenici IgG este factorul care determin atingerea celular i
simptomatologia lupusului eritematos.
Lupusul eritematos poate fi considerat prototipul bolilor autoimune.
1.7. Tratamentul lupusului eritematos

o antimalaricele de sintez: sunt cea mai benefic terapie sistemic.
Din acest grup sunt: clorochinul sulfat (Nivaquine, Aralen),
hidroxiclorochinul (Plaquenil), amodiachinul (Flavoquine) .a.
Ele au aciuni variabile: alterarea absorbiei radiaiei ultraviolete
(efect fotoprotector), efecte antiinflamatorii, efecte
imunosupresive, legarea de compui biochimici ca
nucleoproteinele, melanina, porfirinele, interferena cu fiziologia
lisosomului etc.
Dozele recomandate sunt: clorochin 200 mg x 2/ zi, 10 zile,
apoi 200 mg/ zi, 6-12 luni; hidroxiclorochin 200 mg x 2/ zi (< 6,5
mg/ kg/ zi), 6 sptmni, apoi 200 mg/ zi, 6-12 luni.
Efectele secundare sunt: digestive (anorexie, greuri, vrsturi,
gastralgii etc.), erupii cutanate (urticarie, purpur, leziuni
lichenoide, eritrodermie), depigmentarea prului, sprncenelor i
genelor, pigmentaii cutanate, mucoase i subunghiale, simptome
neurologice (cefalee, ameeli, insomnie, iritabilitate, tremurturi
215
etc.), simptome cardiace (depresia excitabilitii i

conductibilitii), perturbri oculare (keratopatie reversibil,
retinopatie nereversibil), modificri hematologice (anemie,
leucopenie), toxicitate hepatic etc.
Aproximativ 75% din pacienii cu lupus eritematos cronic
cutanat rspund la antimalarice, dar recderile sunt comune i
este frecvent necesar o terapie de durat. Urmrirea
oftalmologic este necesar la intervale de 4-6 luni n cursul
tratamentului.
o corticosteroizii sistemici sunt indicai pentru leziuni diseminate sau
desfigurante, dup eecul terapiei cu antimalarice timp de 3 luni
sau cnd antimalaricele sunt contraindicate. Au efecte
antiinflamatorii, imunosupresive .a. Sunt recomandate n general
doze joase (prednison < 1 mg/kg/zi sau doze echivalente din ali
compui ca prednisolonul, metilprednisolonul, betametasonul etc.)
Ei sunt eficieni, dar tratamentul trebuie s fie limitat din cauza
efectelor secundare.
o thalidomida are proprieti antiinflamatorii (scade mediatorii
inflamaiei, n special TNF alfa i ligandul Fas), imunosupresive i
fotoprotectoare (inhib apoptoza keratinocitelor indus de UVB).
Crete limfocitele T i scade proteina C reactiv.
Se recomand ca tratamentul s fie nceput cu o doz sczut
de 50 mg seara, dei unii autori administreaz 100-300 mg. Doza
este redus dup obinerea ameliorrii la 50 mg, de 2-3 ori pe
sptmn. Rspund la thalidomid aproximativ 90% din pacienii
care tolereaz medicamentul.
Toxicitatea asociat medicamentului include teratogenicitatea,
neurotoxicitatea (neuropatie senzitiv), ameeli, cefalee,
somnolen, amenoree, cretere n greutate. Sunt necesare
precauii deosebite n prevenirea survenirii unei sarcini.
Thalidomida este de asemenea asociat cu riscul pentru
apariia trombozelor.
Rspunsul la thalidomid nu este durabil, fiind necesar o
terapie de ntreinere cu doze mici.
o retinoizii au efect favorabil n lupusul eritematos cronic cutanat, n
special n caz de leziuni hiperkeratozice, palmo-plantare sau la
pacieni care nu au rspuns la terapii anterioare mai puin toxice.
Acioneaz asupra diferenierii keratinocitelor i au efect
imunomodulator.
Acitretinul (metabolit activ al etretinatului, cu timp de
njumtire mult mai scurt) (Neotigason) este preferat acum.
Doza iniial de 50-75 mg/ zi este redus n funcie de evoluie
pn la 10 mg/ zi, cu administrare de cteva sptmni.
216
Efectele secundare sunt: teratogenicitatea (monitorizare pentru

potenialul de survenire i prevenirea sarcinii), hiperlipidemia,
hepatotoxicitatea, depresia, pruritul, alopecia, uscciunea
mucoaselor.
o dapsona este recomandat n formele necicatriciale de lupus
eritematos cronic cutanat i n cazuri de intoleran la
antimalarice. Are efecte antiinflamatorii. Se administreaz 100-
150 mg/ zi, n asociere cu vitamina E, preparate de fier,
cimetidin, pentru prevenirea efectelor secundare hematologice.
Efectele secundare sunt methemoglobinemia, hemoliza i
agranulocitoza.
Recidivele pot apare odat cu ntreruperea tratamentului.
o clofazimina (Lamprne), un colorant rhimophenazine are efecte
antimicrobiene i activitate antiinflamatorie. S-a dovedit a fi
eficient n lupusul eritematos cronic discoid la 2/3 din pacieni. Se
administreaz n doz de 100 mg/ zi per os.
Efectele secundare sunt o coloraie oranj-roz a pielii, ihtioz,
coloraie ocular, enteropatie.
o alte medicamente rar folosite: srurile de aur, sulfasalazina,
fenitoina, azathioprina, interferonul alfa-2a .a.
Efalizumabul, cu aciune pe limfocitele T s-a dovedit a fi eficient
n lupusul eritematos cronic cutanat rezistent la terapie.
Terapia topic
o corticosteroizii topici: corticosteroizii poteni i superpoteni sunt
eficieni (metilprednisolonul aceponat, mometasonul furoat,
hidrocortizonul butirat, alclobetasolul, betametasonul dipropionat,
fluticasonul propionat, fluocinonidul, halcinonidul, amcinonidul,
clobetasolul dipropionat, halbetasolul propionat etc.).
Aplicarea sub ocluzie a corticosteroizilor topici (pansament
oclusiv plastic) crete resorbia acestora. Pentru urechi i nas se
pot folosi mulaje acrilice pentru a realiza ocluzia. Pentru mucoasa
bucal corticosteroidul poate fi ncorporat ntr-o orabase aderent
pe mucoas.
Injectarea de corticosteroid (triamcinolon acetonid) n plac
este eficient n leziuni rezistente la terapie.
Efectele secundare ale corticosteroizilor topici sunt: atrofie,
telangiectazii, hipertrichoz .a.
o macrolidele imunosupresive:
Imunomodulatorii macrolactam, inhibitori de calcineurin,
tacrolimus i pimecrolimus s-au dovedit promitori n terapia
topic a lupusului eritematos.
217
o zpada carbonic: aplicaii de 10-15 secunde sunt ocazional de

ajutor n cicatrizarea leziunilor.
o preparatele fotoprotectoare:
Ecranele fotoprotectoare fizice sunt ageni care mprtie i
reflect radiaiile ultraviolete, aa cum sunt oxidul de zinc i
dioxidul de titan. Ele sunt inerte, nu se descompun n timp i nu
cauzeaz dermatit de contact sau fotodermatit. Ele blocheaz
att UVB, ct i UVA. Dar ele au un defect: las o uoar baz de
machiaj a pielii.
Ecranele solare chimice absorb radiaia ultraviolet printr-o
reacie fotochimic. Ele blocheaz UVB i UVA, dar variaz n
ceea ce privete gradul de protecie. Un factor de protecie solar
(SPF) de 15 sau mai mare (maximum +50) este recomandat. Ele
se prezint sub form de crem, loiune, gel.
Ecranele chimice se degradeaz cu expunerea la soare fiind
necesar reaplicarea la fiecare 2 ore (unele pot oferi o protecie
pentru ntreaga zi) i au un risc uor pentru a produce dermatit
de contact i fotodermatit.
Din ecranele solare fizice sunt: Gama Orange Avne SPF 50+,
40+, 20+, 10+; Gama Alb Avne 50+; Photoderm Mineral SPF
50+; Uriage SPF 50+ lapte protector;
Din ecranele solare chimice remarcm: Eucerin SPF 15, 25,
50+; Anthelios XL SPF 50+, 20+; Photoderm Max SPF 50+;
Photoderm Spot SPF 50+; Photoderm Kid SPF 50+; Photoderm
AR; Photoderm AKN; Ivatherm 10B10A; Uriage SPF 50+ crem;
o dermabraziunea i laserul cu CO2 sunt recomandate pentru
ameliorarea estetic a cazurilor desfigurante.
Lupusul eritematos subacut cutanat
o antimalaricele sunt benefice la muli pacieni;
o corticosteroizii sistemici n doze joase sunt de ajutor. Pulsurile cu
metilprednisolon sunt indicate n cazuri severe;
o retinoizii sunt folosii la pacienii care nu rspund la antimalarice;
o dapsona, srurile de aur, thalidomida, imunosupresivele,
plasmafereza sunt mai puin comun folosite;
o corticosteroizii topici, compui puternici, sunt uzual necesari;
o ecranele solare i msurile de protecie solar sunt msuri foarte
importante.
Lupusul eritematos acut cutanat lupusul eritematos sistemic
Terapia sistemic
o corticosteroizii rmn baza tratamentului n LES.
218
Corticosteroizii au efecte antiinflamatorii (inhib producerea

citokinelor proinflamatorii) foarte puternice i efecte
imunosupresive (inhib rspunsurile imune mediate de celulele T).
Prednisonul este steroidul de ales, 0,5-1 mg/kg/zi. Odat ce
boala apare a fi sub control doza poate fi redus gradual pn la
o doz de ntreinere de aproximativ 15 mg/ zi sau n administrare
discontinu la 2 zile. Nivelul seric al fraciunii C3, ca i titrul
anticorpilor antiADNds sunt folosite pentru controlul dozrii
corticosteroidului.
Metilprednisolonul n pulse-terapie (1000 mg/zi, 3 zile) urmat de
prednisolon oral 0,5-1 mg/kg corp/ zi este eficient n nefrita lupic.
Efectele secundare sunt reprezentate de diabet cortizonic,
retenie hidrosalin, HTA, intoleran digestiv, risc infecios,
osteoporoz, osteonecroz, tulburri psihice, atrofie
corticosuprarenal, cataract etc.
o citostaticele imunosupresive au aciune pe celulele implicate n
rspunsul imun hiperactiv.
Din compuii utilizai fac parte azathioprina (Imuran), 1-3
mg/kg/zi per os, ciclofosfamida (Cytoxan), 1-4 mg/kg/zi oral sau
0,5-1 g/m2 n perfuzie n bolus la 30-90 zile, chlorambucilul
(Leukeran), metotrexatul. Pot fi asociai corticoterapiei sistemice
(cu scdere mai rapid a dozelor), sau ca terapie singular sau
asocieri de imunosupresive, n special n cazuri severe de lupus
eritematos sistemic. Rezultatele obinute sunt variabile.
Efectele secundare sunt hematologice, favorizarea infeciilor,
intoleran digestiv, toxicitate hepatic (metotrexatul,
azathioprina), cistit hemoragic (ciclofosfamida), dezvoltarea de
neoplazii, sterilitate etc.
o ciclosporina A este un imunosupresiv care inhib activarea
limfocitelor CD4+.
Poate fi asociat sau nu corticoterapiei. Se administreaz oral
3,5-5 mg/kg/zi sau intravenos.
Are aciune bun pe atingerile articulare, hematologice, renale,
n paniculit.
Efectele secundare sunt hipertensiunea, toxicitatea renal,
intolerana digestiv, toxicitatea hepatic, neurologic,
hipertrichoza .a.
o micofenolatul mofetil este un imunosupresiv care inhib limfocitele
T i B i rspunsurile mediate celular.
Se administreaz oral, n doz medie de 2 g/ zi.
Este indicat n lupusul eritematos sistemic intolerant sau
rezistent la ali ageni imunosupresivi, cu activitate a bolii
necontrolat i accentuarea atingerii renale. Are aciune asupra
219
nefritei lupice, mielitei, vasculitei, atingerii cutanate, complicaiilor

hematologice, pulmonare, asupra activitii bolii.
Efectul secundar, rar remarcat la 2g/ zi este diareea.
o antimalaricele de sintez (hidroxiclochinul, clorochinul), cu aciune
fotoprotectoare, antiinflamatorie, imunosupresiv .a. au indicaii
n LE acut cutanat, n asociere cu corticoterapia sau ca medicaie
singular (forme uoare). Influeneaz erupia cutanat, artrita,
leziunile bucale.
Efectele secundare sunt prezentate anterior.
o antiinflamatoarele nesteroidiene reduc simptomele datorate
inflamaiei (articulare, musculare, pleurale etc.) febra, starea de
astenie.
Compuii utilizai sunt salicilaii (aspirina), ibuprofenul,
diclofenacul, aceclofenacul (Aflamil), piroxicamii etc.
Efectele secundare sunt gastrointestinale.
o talidomida scade mediatorii inflamaiei, inhib apoptoza
keratinocitelor indus de UVB, are efecte imunosupresive.
o imunoglobulinele pentru uz intravenos (1 g/kg/zi, 2 zile consecutiv
pe lun), plasmafereza, retinoizii, sulfonele, sulfasalazina,
antiestrogeni (tamoxifen) etc. pot fi folosite.
o agenii biologici
antiTNF alfa (infliximab, adalimumab, etanercept) s-au dovedit
eficieni n lupusul eritematos cutanat, dar pe de alt parte au
fost asociai cu dezvoltarea lupusului eritematos indus (lupus
eritematos sistemic, lupus eritematos subacut cutanat).
antilimfocite T (efalizumab, alefacept) au fost ncercai, dar
eficiena nu a fost dovedit.
rituximabul, anticorp monoclonal antiCD20, a fost de
asemenea folosit n tratamentul LES.
interferonul alfa2A are efecte bune n LES, dar apar fenomene
toxice i remisiunile de durat sunt rar obinute.
anticorpii monoclonali anti IL-10, antilimfocite, antitimocite sunt
alte terapii propuse.
Tratamentul topic
ocorticosteroizii topici sunt adjuvani ai terapiei sistemice;
ofotoprotectoarele topice sunt de asemenea recomandate;
oimunomodulatoarele topice (pimecrolimus, tacrolimus) pot fi
asociate terapiei sistemice;
o ultravioletele A1 (340-400 nm) pot fi folosite;
o fotofereza.
La terapia de baz a bolii autoimune se asociaz diversele tratamente
simptomatice pentru diverse atingeri sistemice.
220
n cazurile acute i n timpul exacerbrilor severe, repausul la pat este

necesar. Trebuie s fie nlturate expunerea la soare, stres-ul, efortul fizic,
infeciile, unele medicamente, sarcina (contracepie cu micropilule
estroprogestative, acetat de clormadinon sau acetat de ciproteron).
1.8. Evoluie i prognostic

Lupusul eritematos cronic cutanat are o evoluie ndelungat marcat
prin perioade de exacerbare a leziunilor, legate de factori favorizani (n
special expunerea la soare). Rmne ns o form pur cutanat de boal n
marea majoritate a cazurilor (doar 5% din pacieni pot evolua spre o form
sistemic, n special n cazul leziunilor diseminate). Prognosticul vital este
bun, dar prognosticul estetic este influenat de evoluia spre cicatrici uneori
importante (n special n forma discoid).
Lupusul eritematos subacut cutanat evolueaz cel mai adesea cu
atingeri sistemice uoare, doar n 10% din cazuri atingerile sistemice fiind
severe, prognosticul vital fiind atunci rezervat.
Lupusul eritematos acut cutanat este cel mai adesea o form sistemic
de boal, prognosticul vital fiind adesea rezervat.
2. Sclerodermiile
2.1. Definiie
Sclerodermiile sunt manifestri autoimune ale esutului conjunctiv, de
etiologie neprecizat, caracterizate prin fibroz marcat a pielii.
2.2. Clasificare
Clasificarea sclerodermiilor face o distincie clar ntre formele
localizate i formele sistemice.
n sclerodermiile localizate leziunile sunt uzual limitate la piele, esut
celular subcutanat, muchi i cteodat la oasele din zona atins, lipsind
fenomenele Raynaud, artrita i alte simptome sistemice. n formele sistemice
modificrile caracteristice vasculare, inflamatorii i fibrotice pot afecta n afar
de piele diverse organe, incluznd tractul digestiv, plmnii, rinichii, inima .a.
2.3. Manifestrile clinice
Sclerodermia localizat (morfee)
Tuffanelli i Winkelmann clasific sclerodermia localizat n trei forme:
morfee, sclerodermie liniar i morfee generalizat.
Morfeea n plac este de dou ori mai frecvent la femeie. Poate
apare n copilrie sau la vrsta adultului.
Debutul este cu o plac eritematoas, purpuric sau violacee, uneori
brun, edematoas, care poate atinge civa centimetri n diametru. Dup
cteva sptmni sau luni centrul devine alb-sidefiu sau galben-ceros, uneori
221
albstrui, iar periferia se constituie ntr-un inel violaceu de lime diferit (liliac
ring), care reprezint zona evolutiv, de extensie. Suprafaa plcii este neted
i lucioas, iar induraia central este lemnoas, tegumentul neputnd fi pliat,
placa adernd mai mult sau mai puin de planurile profunde.
Leziunea poate fi rotund, ovalar, patrulater sau neregulat. Poate fi
unic, dar uzual sunt plci multiple, dar limitate ca numr, bilaterale dar
asimetrice. Se pot localiza n zonele cele mai diverse (trunchi, membre, fa,
organe genitale, pielea capului). Pe mucoasa bucal mbrac un aspect de
leucokeratoz.
Perii sunt abseni pe suprafaa plcii, uneori pot fi telangiectazii, bule,
pete brune. Secreiile sunt diminuate, poate fi hipoestezie.
Evoluia morfeei n plci este cel mai adesea spre regresiune
spontan, n 3-5 ani, cu persistena de cicatrici atrofice, albe sau pete
pigmentare, telangiectazii sau fr sechele. Unele plci pot persista indefinit,
iar ulcerarea este excepional.
Morfeea n picturi (gutat, punctat): debutul este similar, cu macule
eritemato-violacei, edematoase dar mici i numeroase, rotunjite, atingnd
pieptul, ceafa, umerii, spatele superior, abdomenul. n evoluie ele devin plane
sau uor deprimate, alb-strlucitoare, porelanice, sidefii sau alb-calcare,
nconjurate uneori de un lizereu violaceu. Nu prezint o induraie important.
Evolueaz spre regresiune spontan.
Morfeea subcutanat care prezint leziuni profunde, care evolueaz
rapid spre induraie, ca i morfeea nodular (cheloid) sunt rar ntlnite.
Sclerodermia liniar: o band glbuie, indurat, uzual unilateral este
prezent, avnd 20-50 mm lime i lungime variabil. Inelul violaceu este mai
mult sau mai puin complet. Muchii subiaceni sau chiar oasele pot fi atinse.
Leziunile sunt dispuse n lungul unui membru, mai frecvent pe gamb
dect pe bra sau n jurul trunchiului (torace, abdomen). Atingerea unui
membru superior i inferior este uzual homolateral. Rar prezint o distribuie
pe jumtate a corpului (hemiplegic) sau inelar, ncercuind un membru i
putnd duce la elefantiazis subiacent sau amputaie spontan. Poate fi
asociat cu spina bifida occulta sau melorheostosis.
Sclerodermia fronto-parietal n lovitur de sabie: debutul este cu
contractura i induraia pielii n zona afectat. Se dezvolt o band alb ca
fildeul, indurat, barnd vertical fruntea (median sau lateral) i partea
anterioar a scalpului, unde produce alopecie. n evoluie, o extensie spre
hemifaciesul corespunztor (obraz, nas, buza superioar, cavitatea bucal),
ca i spre gt este posibil. Atrofia prii corespunztoare a feei poate fi
ntlnit, ca i hemiatrofia limbii i perturbarea implantrii dinilor. Oasele
craniene pot fi interesate, ca i ochiul.
Morfeea generalizat: debuteaz prin plci asemntoare acelora din
morfeea n plci, uzual mai mari, care se ntind pe suprafee extinse, ocupnd
toracele, snii, abdomenul, fesele, coapsele. Pot fi de asemenea interesate
222
braele, minile (asemntor fazei edematoase din sclerodermia sistemic),

gambele, faa, scalpul, rar atingerea fiind generalizat. Pigmentaia este
comun, ca i atrofiile musculare. Pot apare bule, keratoze, calcinoz,
ocazional fenomen Raynaud, migren, crize epileptoide.
Evoluia morfeei generalizate, ca i a celorlalte forme, este bun, boala
devenind cel mai adesea inactiv n 3-5 ani, lsnd o pigmentaie i o uoar
atrofie.
Morfeea buloas, izolat de unii autori ca o entitate aparte, asociaz la
plcile tipice bule profunde, cu lichid sub tensiune, determinate de blocajul
limfatic.
Morfeea pansclerotic a copilului (morphoea profunda) a fost descris
de Diaz-Perez .a. i este caracterizat prin scleroza dermului, hipodermului,
fasciei, muchilor i posibil atingerea oaselor i limitarea micrilor articulare.
Simptomatologia dureroas asociat este secundar afectrii nervilor
periferici.
Asocierea sclerodermiei localizate cu lichenul scleros sau hemiatrofia
facial (sindromul Romberg-Parry) pot fi remarcate. Evoluia spre
sclerodermie sistemic a morfeei generalizate este rar semnalat.
Sclerodermia sistemic
Sclerodermia sistemic este subdivizat n dou variante distincte
dup extinderea atingerii cutanate: limitat cutanat i difuz cutanat.
Sclerodermia sistemic limitat (acroscleroza): debutul este cu
manifestri de tipul fenomenului Raynaud i telangiectazii cu ani nainte de a
se dezvolta induraia pielii degetelor (sclerodactilia).
Scleroza pielii i aderena de structurile profunde afecteaz mai
frecvent minile i faa.
Degetele i minile sunt iniial eritematoase i edematoase. Apoi
degetele devin indurate, imobile i unghiile se ncurbeaz pe falangele
atrofiate. n timp ntreaga parte distal a degetului se atrofiaz, unghiile devin
foarte mici i pot s dispar Degetele iau poziia n semiflexie, fiind imobile i
cu funcionalitatea diminuat. Pot apare mici ulceraii trofice pe pulpa
degetelor i pe articulaii (ca mucturi de obolan). Modificri mai puin
severe sunt la picioare.
Fenomenul Raynaud este caracterizat prin modificri trifazice ale
culorii degetelor rezultnd din ischemia episodic provocat de expunerea la
frig sau de stresul emoional. Vasospasmul digital paroxistic determin
paloarea unuia sau mai multor degete, care poate fi urmat de cianoz i
dup renclzire, de hipertermie. Furnicturile i durerea acompaniaz aceste
modificri.
Fenomenul Raynaud este rezultatul vasospasmului n vasele structural
anormale, fiind afectate arteriolele i capilarele dermice, dar de asemenea
artere mici musculare (arterele digitale).
223
La unii pacieni fenomenul Raynaud poate afecta vrful nasului, lobulul

urechii sau limba. Ischemia digital cu necroz poate produce ulceraii care se
vindec cu cicatrici punctiforme sau cnd este mai sever poate rezulta o
gangren franc a prii distale a degetului.
Atingerea feei este caracteristic, cu pielea palid, lucioas, indurat
i aderent de planurile profunde, cu telangiectazii pe pomei, fr pliuri, nasul
mic, efilat, buzele subiate, nconjurate de pliuri radiare, deschiderea gurii
diminuat (microstomie). Rebordul pleoapelor este lucios, fr gene, orbitele
sunt scobite, ncercnate. Aspectul este ncremenit, ca o masc, sau o statuie
i inexpresiv, ca o icoan bizantin.
Atingerile extracutanate sunt mai tardive, cu evoluie lent.
Sindromul CREST (Thibierge-Weissenbach): este de asemenea o
form limitat de sclerodermie sistemic care asociaz calcinoz, fenomen
Raynaud, atingere esofagian, sclerodactilie i telangiectazii. Pacienii
dezvolt o hiperpigmentare, n special pe zonele expuse la soare.
Calcificrile esuturilor moi ating de preferin minile (partea palmar
a falangelor distale, periarticular), pot fi n jurul crestelor iliace, genunchilor,
coatelor, n lungul coloanei (ntre vertebre), pe dosul picioarelor. Apar ca mici
noduli subepidermici, dar i ca mase voluminoase subcutanate, dure.
Ulcerarea nodulilor superficiali las s se scurg o substan cretoas.
Adesea sunt asimptomatice, depistate prin radiografie sau scintigrafie.
Sclerodermia sistemic difuz
Debutul atingerii cutanate este caracterizat prin dezvoltarea brusc a
edemului minilor, frecvent cu debutul concomitent al fenomenului Raynaud,
dar modificrile fibrotice apar proximal fa de coate i genunchi. Faa, gtul i
trunchiul sunt atinse.
Faza edematoas poate dura mai multe luni n forma difuz de
sclerodermie sistemic, dar odat instalat fibroza, se formeaz o veritabil
cuiras invalidant la nivelul gtului i trunchiului. Atingerile viscerale apar
precoce i au evoluie rapid.
Atingerile sistemice din sclerodermii
Atingerea digestiv: dei esofagul este cea mai comun localizare a
atingerii, alte poriuni al tractului gastrointestinal pot fi de asemenea nu
infrecvent atinse.
Manifestrile de la nivelul cavitii orale includ microstomia, buzele
subiate, mucoasa bucal la nceput edematoas, apoi palid, atrofic,
telangiectazii, scurtarea frului lingual, cu limitarea micrii anterioare a limbii,
retractarea gingiilor prin fibrozarea ligamentului alveolodentar i resorbie
alveolar, ducnd la cderea precoce a dinilor.
Atingerea esofagian este ntlnit n 60-80% din cazuri, fiind precoce
n forma difuz de boal. Disfagia joas este simptomul cel mai obinuit, rar
permanent, mai adesea intermitent i moderat, fiind legat de afectarea a
224
2/3 distale a esofagului. Evaluarea funciei esofagiene este realizat cel mai
bine prin esofagograma cinefluoroscopic care relev diminuarea sau chiar
absena peristalticii n dou treimi joase ale esofagului. Dilatarea esofagului i
incompetena sfincterului esofagian inferior sunt de asemenea frecvent notate.
Alte metode de evaluare sunt manometria esofagian i tranzitul esofagian cu
technetium99m (metod radionuclear neinvaziv foarte sensibil).
Complicaiile comune ale refluxului esofagian cronic includ esofagita de reflux
(uneori precoce) i strictura esofagian distal. Disfagia poate rezulta fie din
dismotilitate, fie din strictur. Metaplazia Barrett i mai rar adenocarcinomul
pot fi ntlnite.
Atingerea intestinului subire produce mai rar simptome: balonare
abdominal, crampe i diaree intermitent sau cronic (rezult din
malabsorbia datorat hipomotilitii i dezvoltrii bacteriilor). Pseudoobstrucia
prin atonie, volvulusul i perforaia sunt mai puin frecvent cauze pentru
durerea abdominal sever.
Atingerea colonului determin rar simptome cum ar fi constipaia,
pseudoobstrucia. Investigaia cu sulfat de bariu sau colonoscopia
demonstreaz frecvent prezena de diverticuli care se dezvolt n lungul
marginii antimezenterice a colonului transvers i descendent, ca un rezultat al
atrofiei tunicii musculare.
Fibroza hepatic i a tractului biliar sunt rar descrise. Ciroza biliar
primitiv poate fi ntlnit n asociere cu boala de lung durat.
Atingerea pulmonar: este pe locul al doilea, dup afectarea
esofagian, n ceea ce privete frecvena, fiind ntlnit la majoritatea
pacienilor.
Fibroza interstiial pulmonar este cea mai comun manifestare.
Dispneea de repaus i tusea sunt simptome frecvente, care cresc ca
intensitate pe msur ce boala progreseaz. Examenul fizic relev raluri
uscate la baza pulmonilor. Clubbing-ul este rar observat. n caz de boal
avansat, evoluia este spre cord pulmonar.
Radiografia toracic poate fi normal la nceputul bolii, apoi pot fi
remarcate imagini fine reticulare la baze i mai trziu aspecte nodulare, n
contrast cu claritatea vrfurilor pulmonare. Un aspect chistic, n fagure de
miere este caracteristic n stadiul avansat al atingerii.
Computer tomografia pe seciuni fine, cu rezoluie nalt, poate releva
unele anomalii interstiiale la muli pacieni n stadiul precoce.
Testele funcionale pulmonare evideniaz un aspect restrictiv n
cazurile cu fibroz interstiial stabilit.
Hipertensiunea pulmonar este a doua ca frecven din manifestri.
Obinuit este produs de fibroza interstiial avansat sau atingerea cardiac,
dar de asemenea se poate dezvolta n absena acestora, ca rezultat al
vasculopatiei progresive subiacente, asemntoare fenomenului Raynaud.
225
Simptomul tipic este dispneea de efort. Examenul fizic relev murmur

vezicular normal uneori o accentuare a zgomotului II al inimii. Radiografiile
toracice evideniaz uzual cmpuri pulmonare clare i lrgirea arterelor
pulmonare. Electrocardiograma, cu prezena deviaiei la stnga a axei QRS,
mrirea ventricolului drept sau P pulmonar poate sugera hipertensiunea
pulmonar. Testele funcionale pulmonare relev cel mai adesea o
descretere marcat izolat a difuziunii pulmonare a oxidului de carbon
(DLCO). Echocardiograma poate detecta modificri sugestive pentru
hipertensiunea pulmonar n faz precoce. Cateterismul cardiac drept rmne
metoda definitiv de confirmare a diagnosticului.
Dezvoltarea hipertensiunii pulmonare este un semn de pronostic ru,
pacienii prezentnd evoluia spre exitus n 2 ani.
Alte complicaii respiratorii sunt: exudatele pleurale, fibroza pleurei,
pneumonita de aspiraie (o complicaie a refluxului gastroesofagian i a
dismotilitii esofagiene), pneumotoraxul spontan (prin ruptura unui
pneumatocel), neoplasmele pulmonare (carcinomul bronhoalveolar,
adenocarcinomul, carcinomul scuamocelular).
Atingerea renal
Manifestrile pot include hipertensiunea, proteinuria i azotemia.
Insuficiena renal poate fi de asemenea observat fr hipertensiune.
Semnele asociate includ hiper-reninemia i anemia hemolitic
microangiopatic.
Boala renal este asociat cu un prognostic mai ru dect atingerea
altor organe, dar folosirea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei
cum ar fi captoprilul, a redus mortalitatea i incidena insuficienei renale.
Atingerea cardiac
Manifestrile sunt: pericardita, aritmiile, anomaliile de conducere,
insuficiena cardiac congestiv.
Evalurile electrocardiografice pot fi normale sau pot releva anomaliile
menionate.
Atingerea cardiac produce dispnee, palpitaii i alte simptome de
insuficien cardiac congestiv.
Atingerile vaselor mari de tipul unei panarterite este confirmat
histologic (hiperplazie intimal, cu depozite de glicozaminoglicani n media
vaselor).
Atingerea muscular este frecvent, fiind cel mai adesea primitiv
dect secundar progresiei sclerozei cutanate. Poate mbrca aspectul unei
miopatii simple, cu afectare a musculaturii proximale, mai rar al unei miozite
inflamatorii, cu tablou de polimiozit. Cercetarea enzimelor musculare serice,
electromiograma i biopsia muscular sunt necesare pentru stabilirea
diagnosticului.
226
Afectarea osteo-articular este reprezentat de osteoliz (oasele

minii, piciorului, radius, clavicul, cap femural, coaste, maxilar), osteoporoz,
osteoscleroz, osteonecroz, artrit, atingeri tendinoase etc.
Alte afectri sistemice (oculare, endocrine, neurologice etc.) sunt rar
semnalate.
Sclerodermia sistemic poate fi asociat cu Sindrom Sjgren, tiroidit
Hashimoto, dermatomiozit.
Sclerodermia localizat: lichen sclerosus, lupus eritematos, paniculite,
scleredem, vitiligo .a.
Sclerodermia sistemic: scleredem, scleromixedem, fasciit cu
eosinofile, boala gref-contra gazd cronic, porfiria cutanat tardiv,
fenilcetonuria, sindromul carcinoid, progeria, sindromul Werner, boala dup
injecii de silicon sau parafin n piele, distrofia fascial congenital (o
induraie ca de piatr a pielii i esuturilor profunde ale feselor, coapselor i
gambelor, cu limitarea micrilor i contractura membrelor).
Manifestri sclerodermiforme pot fi produse prin expunerea
ocupaional la clorur de polivinil, rini epoxy, siliciu, stimuli vibratori. Unele
chimicale ca clorura de polivinil, izoniazida, pentazocina, bleomicina, vitamina
K, uleiul denaturat, triptofanul, nitrofurantoinul .a. pot de asemenea s induc
fibroz.
2.5. Modificri de laborator n sclerodermie
VSH-ul este crescut n boala sistemic;
gamaglobulinele serice sunt crescute n toate formele clinice;
modificrile imunobiologice includ:
o prezena autoanticorpilor serici dirijai fa de antigene nucleare,
subnucleare, citoplasmatice .a.:
antinucleari (aspect ptat, nucleolar, n imunofluorescen
indirect) prezeni n 95% din cazuri n sclerodermia sistemic
i n 45-65% n sclerodermia localizat.
Anticorpii antinucleolari sunt considerai mai specifici
(antiARN polimeraz T i antifibrillarin). Anticorpii antiARN
polimeraz T produc un aspect nucleolar punctat i sunt vzui
la pacienii cu form difuz mai sever. Aspectul nucleolar
omogen este datorat anticorpilor PM-Scl la pacienii cu
polimiozit-sclerodermie.
anticorpii anticentromer (anticromatin centromeric) dau un
aspect ptat i sunt sensibili i specifici pentru sindromul
CREST (57-96% din cazuri), n acroscleroz fiind prezeni n 4-
18% din cazuri, iar n morfee n 5% din cazuri.
antitopoizomeraza I (anti Scl 70 protein nuclear
nonhistonic) sunt specifici pentru boala difuz cu risc nalt de
227
fibroz pulmonar, dar prezeni doar n 20% din cazuri. Sunt

abseni n sclerodermia localizat;
antiADN denaturat, pot fi detectai n sclerodermia localizat;
anticentriol, natural ntlnii excepional de rar la om, pot fi
dirijai fa de centriolul alterat. Sunt prezeni n acroscleroz,
sindrom CREST, sclerodermie difuz;
antiRo (SS-A), sunt uneori detectai n sclerodermia sistemic;
antihiston, pot fi detectai n sclerodermia sistemic;
antifosfolipidici, sunt uneori prezeni n sclerodermia sistemic;
antiJo-1, specifici n polimiozit, sunt uneori evideniai n
sclerodermia sistemic;
o antimitocondrie, antimuchi neted, anticelule endoteliale (AECA),
antimiozin, anticolagen, angiotropici, pot fi uneori detectai n
toate formele bolii;
o antiANCA, uneori prezeni n ser;
o antioxiddismutaza Cu/Zn, prezeni n sclerodermia localizat.
alte anomalii imunologice:
o prezena factorului reumatoid seric;
o complexele imune circulante crescute n ser;
o creterea nivelului unor citochine n ser: TNF, IL-2, IL-4, IL-6, IL-
13, n sclerodermia sistemic i localizat;
o creterea nivelului seric al ICAM-1 i VCAM-1 solubile, ca i a
receptorului solubil al ICAM-1, n toate formele bolii, fiind indicatori
ai activrii imune;
o creterea selectinei E serice, n sclerodermia sistemic;
o expresia crescut a factorului de cretere transformat (TGF ),
inductor al factorului de cretere al esutului conjunctiv (CTGF),
legarea de integrine i promovarea rspunsului fibrotic;
o scderea limfocitelor T n sngele periferic (CD4+ n special),
descreterea activitii natural killer;
o depozite de imunoglobuline i complement la jonciunea dermo-
epidermic, n faza iniial.
modificrile histologice: n faza iniial este un infiltrat limfocitar
perivascular, compus n special din celule T helper. Epidermul este
normal, dermul este ngroat prin creterea proteoglicanilor i
colagenului. n faza trzie, infiltratul inflamator poate fi minimal,
epidermul este atrofic, unitile pilosebacei sunt absente, glandele
ecrine i ducturile sunt compresate de colagenul care le nconjoar.
Benzi compacte de colagen se extind de la dermul papilar la hipoderm.
2.6. Etiologie i patofiziologie
Etiologia i patofiziologia sclerodermiilor nu sunt complet elucidate.
Din factorii luai n consideraie n producerea bolii sunt: factorii genetici
(incidena familial, asocierea cu anumite haplotipuri HLA, diferit ns n
228
funcie de zona geografic, evidenierea unor markeri biologici pentru o

afeciune autoimun a esutului conjunctiv la membrii sntoi din familia
bolnavului etc.), factorii de mediu (substane chimice, radiaii ionizante,
hipertermie, vibraii cronice, factori infecioi etc.).
Din substanele chimice care au fost incriminate n inducerea unei
patologii similare sclerodermiei sunt: clorura de vinil, solvenii organici
(benzen, toluen, tricloretilen, hexacloretan .a.), rini epoxidice, silicai,
silicon, pesticide, ierbicide, ulei adulterat, medicamente (bleomicin,
pentazocin, izoniazid, L-triptofan, valproat de sodiu .a.).
Factorii infecioi presupui n producerea bolii sunt reprezentai de
agenii virali, bacterieni .a.
Infecia cu spirochete ca Borrelia burgdorferi sau alte specii afzelii,
garinii, a putut fi demonstrat n unele cazuri de morfee, prin detectarea
anticorpilor serici specifici, izolarea spirochetelor n cultur sau evidenierea
pe seciuni histologice. Spirochetele pot induce o eliberare persistent de IL-1
din celulele mononucleare, responsabil de proliferarea fibroblatilor.
Teoriile privind patofiziologia sclerodermiei se centreaz pe atingerea
vascular primar, mecanismul autoimun, microchimerism (cu producerea de
reacii fetale antimaterne de tip gref-contra gazd), perturbri n
metabolismul triptofanului .a.
2.7. Tratamentul sclerodermiilor
n toate formele de sclerodermie tratamentul este nesatisfctor, dar
vindecarea spontan este posibil n formele localizate n 3-5 ani.
Tratamentul include: terapia medicamentoas, fizioterapia, procedeele
chirurgicale, msurile igieno-protectoare, fiind individualizat i stabilit n funcie
de gradul atingerii cutanate, de prezena sau absena atingerilor sistemice,
viznd limitarea/ ncetinirea progresiei afeciunii i tratamentul simptomatic.
Prognosticul i rata supravieuirii au crescut n ultimii 20 ani, n special printr-
un management mai bun al atingerilor sistemice (n particular renale) din
sclerodermie. n acelai timp medicaia vasodilatatoare asigur un suport
important pentru tratamentul simptomatic.
Din medicaiile utilizate n sclerodermie remarcm:
Medicaia antifibroas
D-penicilamina interfereaz cu formarea i legarea colagenului
avnd i aciune imunosupresiv.
Terapia cu D-penicilamin este iniiat cu 250 mg/zi i este crescut
ncet, n mai multe luni, la o doz total de 1-1,5 g. Este necesar s fie
continuat timp de ani.
Efectele secundare sunt gastrointestinale, renale (sindrom nefritic),
febr, supresia mduvei osoase, rash-uri cutanate, dezvoltarea lupusului
eritematos sistemic sau pemfigusului vulgar etc.
229
D-penicilamina poate fi eficient n sclerodermia sistemic i n cazuri

severe de boal localizat.
Colchicinele inhib acumularea de colagen prin blocarea
transformrii procolagenului n colagen, prin interferarea n transportul
acestuia n reeaua de microtubuli celulari i stimularea producerii de
colagenaz.
Colchicina 1 mg/zi oral, pentru perioade prelungite, pare s aib efecte
n mpiedicarea progresiei bolii.
Efectele secundare dup luni sau ani de tratament sunt leucopenia,
anemia, miopatia, alopecia etc.
Paraaminobenzoatul de potasiu (POTABA) inhib producerea
de glicozaminoglicani dar nu are efect asupra sintezei de colagen.
Doza zilnic este 12-18 g sau mai mult, oral, dar efectul secundar
comun este intolerana gastric. n unele studii a fost raportat o
nmuiere a pielii, uoar, moderat sau marcat. De asemenea acest
tratament a fost asociat cu o supravieuire mai mare pentru pacienii
adecvat tratai.
Pentoxifilina, un analog al metilxantinei, inhib proliferarea
fibroblastelor i producerea de colagen, glicozaminoglicani i
fibronectin. De asemenea stimuleaz activitatea colagenazei.
Pentoxifilina este recomandat la adult 400 mg de 3 ori pe zi oral n
timpul meselor. Pentoxifilina retard (Pentoxi Retard, comprimate cu eliberare
prelungit) se administreaz 1200 mg/zi, n doz unic, sczndu-se apoi la
800 mg/zi.
Efectele secundare sunt gastrointestinale (dispepsie, greuri i/sau
vrsturi), nervoase (ameeli, cefalee etc.), cardiovasculare (dureri toracice,
aritmie, hipotensiune), hematologice (leucopenie, trombocitopenie, anemie),
hepatit, urticarie, angioedem .a. Folosirea de tablete cu eliberare susinut
minimalizeaz efectele secundare.
Extractele din mixturi de uleiuri din soia i avocado
(Piascldine) cresc solubilitatea colagenului din piele.
Fraciunile lipidice din avocado influeneaz numai solubilitatea
colagenului, dar nu coninutul total n colagen, cuplat cu inhibiia activitii
lizinoxidazei. Aceste lipide i exercit efectele lor numai pe legturile
ncruciate i nu pe sinteza colagenului sau degradarea acestuia.
Uleiurile insaponificabile din soia au un efect sinergistic cnd sunt
asociate cu uleiurile din avocado.
Piascldine oral, 300 mg/zi, produce o nmuiere a pielii i o
ameliorare a atingerii digestive. Este foarte bine tolerat.
Corticosteroizii sunt inhibitori ai biosintezei colagenului i
glicozaminoglicanilor substanei fundamentale, mpreun cu efectele
antiinflamatorii i imunosupresive.
230
Corticosteroizii sistemic, n doze moderate au o aciune moderat sau

uoar pe fibroz n boala sistemic. Compuii intralezionali sau topici sunt
indicai n sclerodermia localizat.
Interferonul gama are efecte asupra fibrozei pulmonare n
sclerodermia sistemic i n reducerea fibrozei cutanate.
Imiquimod-ul topic 5%, cu aciune asupra TGF- are efect
benefic n sclerodermia localizat, fiind o alternativ mult mai sigur
dect corticosteroizii topici, din punct de vedere al efectelor secundare.
Inducerea de ctre acesta a sintezei citokinelor Th1 poate opri evoluia
sau poate duce la rezoluia fibrozei dermice n patofiziologie fiind
implicai factori profibrotici ca TGF- sau CTGF.
Alte medicamente antifibrotice: vitamina E, glutamina, L-dopa,
hidralazina, difenilhidantoina, halofunginul topic .a. cu rezultate
variabile.
Medicaia vasoactiv
xantinolnicotinatul, pentoxifilina, griseofulvina, au fost de mult
utilizate pentru efectele vasodilatatoare.
blocantele canalelor de calciu (nifedipina, amlodipina,
felodipina, isradipina, nicardipina) sunt utile n tratamentul fenomenului
Raynaud, n special nifedipina.
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (captoprilul,
fosinoprilul) sunt utili n managementul atingerii renale din cadrul
sclerodermiei sistemice.
antagonitii receptorilor angiotensinei II, ca ibesartanul pot fi
ncercai.
prostaglandinele PGE1, derivai ai PGI2:
o epoprostenolul, iloprostul, teprostinilul, sunt printre puinele
medicamente acceptate ca fiind eficiente n hipertensiunea
arterial pulmonar secundar fibrozei din sclerodermie.
Epoprostenolul intravenos, a fost utilizat i pentru tratamentul
fenomenului Raynaud.
Iloprostul, analog al PGI2 cu efecte vasodilatatoare, de inhibare
a agregrii plachetare, antiinflamatorii i antifibroase, poate opri
gangrena digital acut i poate fi folosit n tratamentul ulceraiilor
ischemice digitale. Aciunea asupra fenomenului Raynaud este
discutat, uneori ajungndu-se la reducerea frecvenei i duratei
atacurilor ischemice.
Se administreaz 2 0,3 ng/kg/minut n perfuzie intravenoas,
6 ore/zi, timp de 10 zile n 2 sptmni, cicluri repetate.
Este dovedit sigurana administrrii att la copii ct i la aduli.
Antiagregantele (aspirina, dipiridamolul etc.) reduc riscul
trombozei in situ iniiat de ctre plachete.
231
Inhibitorii endotelinei 1 (bosentanul, sitaxsentanul)

Bosentanul este eficient n tratamentul sclerodermiei sistemice cu
hipertensiune pulmonar i ulceraii digitale, avnd ca efect i
diminuarea fibrozei cutanate. Aciunea acestuia este dubl, fiind
antagonist al receptorului endotelinei i inhibitor al efectelor
vasoconstrictoare i profibrotice ale endotelinei.
Sitaxsentanul este indicat n tratamentul hipertensiunii pulmonare
secundare fibrozei, putnd fi administrat sub form de aerosoli.
Sildenafilul determin creterea concentraiei de oxid nitric la
nivel tisular, suplimentnd efectul vasodilatator.
Nitraii topic pot produce o ameliorare temporar a fenomenului
Raynaud dar pot s afecteze n sens negativ fluxul sanguin i
oxigenarea n ariile de ischemie.
Imersia minilor n ap cald pentru 5 minute la fiecare 4 ore
crete fluxul sanguin.
Antiinflamatoarele
Corticosteroizii sunt beneficii n sclerodermia sistemic cnd se
asociaz artrit sau miozit, n morfeea generalizat n faza iniial
inflamatorie a morfeei.
Antiinflamatoarele nesteroidiene ca acidul acetilsalicilic,
indometacinul, diclofenacul, ibuprofenul, aceclofenacul (Aflamil),
nimesulidul (Aulin), piroxicamul (Flamexin), meloxicamul, celecoxibul
etc. sunt indicate n artrita asociat sclerodermiei, de asemenea n
morfee n faza de nceput.
Imunosupresivele sunt indicate pentru prevenirea fibrozei
pulmonare ireversibile sau hipertensiunii pulmonare.
o Metotrexatul n doz mic, n asociere cu pulseterapia cu
corticosteroizi, minimum 6 luni, este eficient i sigur n
sclerodermia localizat sever.
o Azathioprina singur sau n asociere cu corticosteroizii sau
ciclofosfamida i-a dovedit eficiena n fibroza pulmonar.
o Ciclofosfamida singur n doze mari sau n asociere cu
prednisolonul 20 mg/zi, timp de 6 luni, este indicat n tratamentul
fibrozei pulmonare. n administrare intravenoas are mai puine
efecte toxice (hematurie, citopenie).
o Ciclosporina n sclerodermia difuz la debut, n doz de 1-
5mg/kg/zi, a dus la mbuntirea condiiei cutanate, dar au aprut
efecte secundare severe (renale), ceea ce a determinat oprirea
tratamentului.
o Micofenolatul mofetil s-a dovedit eficient n tratamentul atingerii
pulmonare din sclerodermia sistemic, fiind bine tolerat.
232
Asocierea cu doze mici de corticosteroizi folosit de la debutul

manifestrilor s-a dovedit benefic, sigur i bine tolerat.
o Macrolidele imunosupresive, derivai de ascomicin, au fost utili n
tratamentul topic, sub pansament oclusiv (tacrolimus).
Analogii vitaminei D3
Sunt utilizai cu succes, singuri sau n asociere cu PUVA pentru
tratamentul formelor severe de sclerodermie localizat (sclerodermia n
lovitur de sabie, morfeea generalizat);
Antagonitii serotoninei (ketanserin, tegaserod) sunt de
asemenea ncercai, serotonina producnd fibroz n studii
experimentale.
Plasmafereza este folosit pentru nlturarea autoanticorpilor
serici.
Alte tratamente: interferonul gama, isotretinoinul, gama
globulinele intravenos, colagenul de tip I bovin oral, antibiotice, pentru
tratamentul infeciei cu Borrelia (penicilin, tetraciclin, doxiciclin),
minociclin (pentru calcificrile cutanate), fotofereza etc.
Agenii biologici
Etanerceptul, protein de sintez cu activitate antiTNF, este cu
aciune benefic asupra leziunilor de scleroz, dar i asupra atingerii
articulare. S-a dovedit eficient n sclerodermia difuz, singur sau n asociere
cu D-penicilamina, minociclina sau prednisonul (10 mg/zi). Are efect asupra
ulceraiilor cutanate.
Tratamentul simptomatic pentru atingerile pulmonare,
gastrointestinale, renale, cardiace, este important.
Fizioterapia: UVB, PUVA, UVA1 n doz joas, ionizrile,
ultrasunetele, kinesiterapia, masajele, etc.
Tratamentul chirurgical: excizia depozitelor de calciu.
3. Dermatomiozita
3.1. Definiie: dermatomiozita (DM) este o boal inflamatorie care

atinge pielea i muchii scheletici.
3.2. Clasificarea dermatomiozitei/ polimiozitei (dup Bohan i

Peter, 1975):
polimiozita (PM) primar idiopatic.
dermatomiozita (DM) primar idiopatic.
dermatomiozita (DM) sau polimiozita (PM) asociat cu neoplazie.
dermatomiozita (DM) sau polimiozita (PM) n copilrie.
233
dermatomiozita (DM) sau polimiozita (PM) asociat cu o alt boal a

esutului conjunctiv (sindroame overlap).
Bohan .a. remarcau ulterior c boala cutanat poate precede
dezvoltarea miopatiei.
Recent a fost recunoscut un nou subset de bolnavi cu afectare numai
cutanat (DM amiopatic sau DM fr miozit).
Un alt subset este miozita cu evidenierea corpilor de incluzie, iar un alt
grup este reprezentat de dermatomiozita indus de medicamente.
Clasificarea propus de Sontheimer include:

dermatomiozita clasic.
dermatomiozita amiopatic.
dermatomiozita hipomiopatic (boal cutanat i boal muscular
discret).
dermatomiozita postmiopatic (DM clasic cu rezoluia miozitei i
persistena atingerii cutanate active).

Atingerea cutanat: uzual boala ncepe cu un eritem violaceu (liliachiu)
heliotrop la nivelul pleoapelor i pe fa, asociat cu edem cel mai adesea.
Uneori singura manifestare palpebral este prezena unor vene dilatate. S-a
postulat c eritemul violaceu este datorat inflamaiei muchilor striai cu
dilatarea venelor n muchi, devenind vizibile prin pielea foarte subire a
pleopelor. Telangiectaziile discrete de la nivelul pleoapelor pot fi vizualizate cu
o lup. Pe lng modificrile de culoare pot fi uneori scuame discrete.
Modificarea de culoare este uneori discret i poate atinge numai marginea
pleoapei.
Uneori se poate dezvolta un edem masiv.
Cel de al doilea semn patognomonic din dermatomiozit este
reprezentat de papulele Gottron, care sunt dispuse pe proeminenele osoase,
n special la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene, articulaiilor
interfalangiene proximale i/sau distale, la coate, genunchi i/sau pe picioare.
Acestea sunt papule lichenoide i plci violacei, uor reliefate, uneori
acoperite de o scuam discret, rar de o scuam groas, psoriaziform.
Telangiectazii sunt ntotdeauna prezente n aceste leziuni.
Alte modificri cutanate care sunt caracteristice dar nu patognomonice
sunt reprezentate de: eritem scuamos malar, telangiectazii periunghiale
(evideniate clinic i/ sau capilaroscopic) cu distrofia cuticulei i mici infarcte,
plci i benzi eritematoase pe dosul minilor i degetelor, dosul picioarelor i
degetelor de la picioare, eritem violaceu fotodispus pe frunte, gt, decolteu,
umeri, zona de extensie a braelor, antebraelor, eritem palmar i al pulpei
degetelor, mai rar plantar i al pulpei degetelor de la picioare, cu tent roie-
234
carminat, ulceraii ale pulpei degetelor, atingerea scalpului cu plci

eritematoase violacei i scuamoase, alopecie necicatricial.
n forma cronic de dermatomiozit este un amestec de hipo i
hiperpigmentare, eritem, atrofie i cicatrici (poikilodermie) pe zonele
fotoexpuse: V-ul gtului, partea superioar a spatelui (semnul alului),
suprafeele de extensie ale braelor, partea supero-lateral a coapselor
(semnul Holster), scalpul.
Alte atingeri recent semnalate sunt reprezentate de telangiectazii
gingivale i angiokeratoame la copiii cu dermatomiozit, leziuni veziculo-
buloase, leziuni pustuloase ale coatelor i genunchilor, eritem centripet
flagelat, urticarie, paniculit, erupie pityriasis rubra pilaris-like, eritrodermie,
leziuni scleromixedema-like, hiperkeratoz palmar .a. Copiii cu
dermatomiozit (DM) pot dezvolta calcinoz. Rezistena la insulin i
lipodistrofia sunt complicaii relativ comune cu toat terapia adecvat.
Atingerea muscular: sunt afectai primar muchii proximali, simetric,
evoluia fiind lent progresiv ntr-o perioad de sptmni sau luni. Muchii
centurilor mari, scapular i pelvin, flexorii anteriori ai gtului, muchii
abdominali sunt interesai. Simptomele iniiale includ mialgiile, oboseala sau
starea de slbiciune, manifestat prin inabilitatea de a urca scrile, de a ridica
braele pentru activiti ca pieptnarea prului sau rasul brbii, de a se ridica
din clinostatism sau poziie eznd, sau combinarea acestor aspecte.
Atingerea musculaturii striate a faringelui i prii superioare a
esofagului determin inabilitate la nghiit i simptome de aspiraie. Prinderea
muchilor intercostali i diafragmului determin dificulti respiratorii,
necesitnd un respirator.
Atingerea muscular poate precede, poate urma sau poate fi
concomitent cu aceea cutanat, dar la unii pacieni este nedetectabil (DM
amiopatic sau DM fr miozit).
Pacienii cu DM amiopatic prezint manifestri cutanate tipice, dar nu
au clinic o atingere muscular, iar nivelul enzimelor serice este normal n mod
repetat. Unii din acetia prezint ns imagini musculare anormale la studiul
cu ultrasunete, n rezonan magnetic sau spectroscopie cu rezonan
magnetic sau biopsia muscular arat atingerea muscular. Acest ultim grup
de pacieni este mai bine s fie etichetat ca avnd DM hipomiopatic.
Exist de asemenea un numr de pacieni la care atingerea muscular
se rezolv n urma tratamentului, dar manifestrile cutanate rmn active.
Acetia pot fi etichetai ca prezentnd o DM post-miopatic.
Polimiozita reprezint boala caracterizat prin atingerea muchilor
scheletici, fr atingere cutanat.
Atingerea sistemic din dermatomiozit
Dermatomiozita este o dezordine multisistemic.
Artralgiile i/sau artrita pot fi remarcate la peste un sfert din bolnavii cu
miopatie inflamatorie. Cel mai adesea sunt artralgii generalizate acompaniate
235
de rigiditate matinal. Artrita simetric nedeformant atinge articulaiile mici

ale minii, pumnii, genunchii etc.
Atingerea digestiv (faringian, esofagian) se manifest prin disfagie
i este prezent la 15-50% din pacienii cu miopatie inflamatorie. Disfagia este
de dou tipuri: proximal i distal. Disfagia proximal este determinat de
atingerea muchilor striai ai faringelui sau esofagului superior, corelndu-se
cu severitatea bolii musculare i rspunznd la corticosteroizi. Disfagia distal
rezult din dismotilitatea datorat atingerii muchilor netezi i este mai
frecvent la pacienii la care se asociaz sclerodermie sau alt boal a
esutului conjunctiv.
Boala pulmonar se ntlnete n dermatomiozit i polimiozit la 15-
65% din pacieni. Pneumonita interstiial este procesul primar din DM/ PM,
dar boala pulmonar interstiial se remarc de asemenea n DM amiopatic.
Atingerea pulmonar poate fi de asemenea o complicaie a atingerii
musculare, ca hipoventilaia sau aspiraia la pacienii cu disfagie, sau poate fi
rezultatul tratamentului, ca infeciile oportuniste sau pneumonita de
hipersensibilitate indus de medicamente. Prognosticul este mai ru la
pacienii cu DM i boal pulmonar.
Atingerea cardiac clinic simptomatic este neobinuit n DM/ PM,
dar atunci cnd este prezent este asociat cu un prognostic ru.
Manifestrile cele mai comune sunt pericardita, insuficiena cardiac
congestiv, atingerea valvular.
Calcinoza cutanat sau muscular este neobinuit la aduli, dar poate
fi ntlnit la peste 40% din copiii sau adolescenii cu DM. Calcinoza cutanat
se manifest prin noduli glbui sau roietici, fermi, situai la nivelul
proeminenelor osoase, care ocazional se elimin. Calcificrile musculare sunt
asimptomatice, putnd fi evideniate radiologic.
Asocierea cu neoplazii
Proporia acestei asocieri variaz ntre 6 i 60%. DM amiopatic
prezint de asemenea aceast asociere.
Manifestrile maligne se pot ntlni nainte de debutul miozitei,
mpreun cu miozita sau dup debutul DM.
Miozita poate urma evoluia neoplaziei, ca o manifestare
paraneoplazic sau poate s aib o evoluie independent, nelegat de
tratamentul neoplaziei.
Manifestrile neoplazice ntlnite la pacienii cu dermatomiozit pot fi
genitale (n particular carcinom ovarian), pulmonare, pancreatice, gastrice,
colorectale, nasofaringiene, limfoame nonhodgkiniene. Pot fi mai frecvent
remarcate la pacienii n vrst, dar i la pacienii tineri i copii.
Dermatomiozita copilului (juvenil)
La copii i adolesceni DM este mult mai frecvent dect PM, urmnd
unei infecii virale sau presupuse dermatite.
236
Spre deosebire de dermatomiozita adultului exist o tendin mai mare

pentru apariia calcinozei, inflamaiei vasculare i lipodistrofiei acompaniat de
rezisten la insulin.
Evoluia poate fi fulminant, dar de asemenea prelungit.
Dermatomiozita indus de medicamente
DM poate fi indus sau exacerbat de medicamente ca: hidroxiureea,
quinidina, antiinflamatoarele nesteroidiene, isoniazida, D-penicilamina,
hipolipemianatele, inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutaril reductaz a coenzimei A,
antagonitii TNF.
3.4. Diagnosticul de laborator

Pot fi remarcate urmtoarele perturbri, mai mult sau mai puin
caracteristice:
enzimele musculare (creatin fosfokinaza, lactat dehidrogenaza,
aldolaza, aspartat aminotransferaza, alanin aminotransferaza,
transaminazele) sunt crescute n ser, n special n forma acut. Creatin
fosfokinaza i lactat dehidrogenaza sunt cele mai importante n
urmrirea rspunsului la terapie;
mioglobina, protein eliberat din muchiul lezat, poate fi detectat n
ser, chiar i la pacienii cu boal muscular uoar;
creatina urinar, mai mult de 1 g/ 24 ore este un indicator al miozitei;
gamaglobulinele serice prezint nivele ridicate;
leucocitoza, anemia i fierul seric sczut;
VSH-ul accelerat;
complexele imune circulante sunt crescute la 70% din pacieni;
anticorpii antinucleari sunt pozitivi n 60-80% din cazuri;
anticorpii specifici miozitei sunt anticorpi anti-aminoacyl-ARN sintetaze:
anti-histidil-t ARN sintetaz (antiJo-1), anti-treonil-t-ARN sintetaz (anti
PL-7), anti-alanil-t-ARN sintetaz (anti PL-12), anti-isoleucil-t-ARN
sintetaz (anti-OJ), anti-glicil-t-ARN sintetaz (anti-EJ); sunt gsii la un
procentaj mic din pacieni. AntiJo-1 este mai frecvent n polimiozit
dect n dermatomiozit;
anticorpii fa de antigenul Mi-2 sunt relativ specifici pentru
dermatomiozit, dar sunt pozitivi la mai puini pacieni (25-30%); se
asociaz cu un prognostic bun;
anticorpii fa de PM-Scl, U1RNP, U2RNP, Ku sunt prezeni la pacienii
cu sindrom overlap polimiozit-sclerodermie;
anticorpii fa de antigenul Se (90-95 KDa) sau un nou antigen de 155
KDa, par a fi un marker pentru dermatomiozita amiopatic. Anticorpii
fa de antigenul de 155 KDa pot fi de asemenea asociai cu DM
juvenil i pot prezice o evoluie cronic;
anticorpii anti-Ro se ntlnesc rar;
237
examenul histologic: leziunile cutanate se caracterizeaz prin atrofia

epidermului, degenerescen vacuolar a keratinocitelor bazale,
degenerescena membranei bazale, edem al dermului papilar, infiltrat
limfocitar perivascular i perianexial n dermul superficial i profund,
depozite interstiiale de mucin. Papulele Gottron prezint acantoz i
nu atrofie epidermic.
Biopsia muscular arat modificri caracteristice n 90% din cazuri.
Se remarc o necroz segmentar a fibrelor musculare, un infiltrat
inflamator cu limfocite perivascular i perifascicular, atrofia de tip II a
fibrelor musculare, arii focale de regenerare muscular. Atingerea
celulelor endoteliale i obliterarea capilarelor poate apare n
dermatomiozita copilului. Este de preferat ca biopsia s fie recoltat din
muchiul triceps, deoarece muchiul deltoid uzual biopsiat este atins n
faza trzie.
electromiograma detecteaz anomaliile musculare la 80% din pacieni:
amplitudine joas, durat scurt, poteniale polifazice, fibrilaie
spontan, prezena de unde ascuite;
rezonana magnetic este de ajutor n identificarea grupelor musculare
care prezint modificri mai semnificative la biopsia muscular. La
copil poate fi util n evaluarea modificrilor din esuturile moi care
preced calcinoza.
ultrasonografia muchilor proximali arat o cretere a ecourilor
interstiiale; este de asemenea util pentru a determina zona cea mai
indicat pentru biopsia muscular;
investigaiile adiionale de baz pentru boala pulmonar interstiial
(marker imunologic antiJo-1), atingerea cardiac (electrocardiograma)
i pentru sindroamele overlap, trebuie s fie fcute nainte de
nceperea terapiei sistemice.
investigaiile pentru eventualitatea existenei unei neoplazii oculte,
repetate la 4-6 luni, cel puin 3 ani, sunt efectuate la pacienii aduli cu
dermatomiozit amiopatic.

Dermatomiozita trebuie s fie difereniat de lupus eritematos, erizipel,
angioedem, dermatit de contact, erupii medicamentoase fotoinduse,
rozacee, dermatit seboreic, sclerodermie, dermatit atopic, psoriazis,
limfom T, aldosteronism (adenom al glandelor adrenale, hipokaliemie,
pleoape umflate n ochelari, edem al feei), trichinoz etc.
3.6. Patofiziologie i etiologie

Dermatomiozita este produs printr-un proces imunologic, declanat
de factori externi, la persoane cu determinism genetic.
238
Injuria asupra celulelor endoteliale poate fi evenimentul primar.

Rolul posibil al infeciilor n producerea dermatomiozitei/ polimiozitei
este discutat. Au fost remarcate titruri nalte de anticorpi circulani fa de
virusurile Coxsackie, dar virusul nu a fost izolat din muchi. Picornavirusurile
au proteine de suprafa similare cu aminoacil-t-ARN sintetazele i cu unele
proteine musculare i este posibil un rspuns imun dirijat fa de aceste
virusuri. Infecia retroviral poate crete riscul de polimiozit. Infecia cu
virusuri Echo a fost remarcat la pacienii cu hipogamaglobulinemie.
Escherichia coli, o protein muscular i o protein din capsida
picornavirusurilor, care induc miozita la oarece au homologie n ceea ce
privete secvenele aminoacizilor cu Jo-1.
Infeciile cu trichinella, toxoplasma pot fi posibili factori trigger n
dermatomiozit.
Rolul unor medicamente este de asemenea discutat, ca i rolul
radiaiilor ionizante.
Asocierea dintre implantele dermice de colagen bovin i un sindrom
dermatomiozit/ polimiozit-like a fost sugerat.
Asocierea cu manifestri neoplazice este remarcat n special la aduli.
Rolul factorilor genetici n dermatomiozit/ polimiozit este sugerat de
afectarea gemenilor monozigoi, asocierea cu antigene de clas II ale
sistemului major de imunohistocompatibilitate (HLA-DR3 i B8 n DM juvenil,
HLA-DR52 la pacienii cu antiJo-1, HLA-DR7 i DRw53 la pacienii cu anti Mi-
2, HLA B14 i B40 la aduli cu dermatomiozit overlap) etc.
Mecanismul imunologic din dermatomiozit/ polimiozit este presupus
date fiind elementele privind implicarea imunitii celulare/ apoptozei i
imunitii humorale.
Referitor la imunitatea celular/ apoptoz sunt de semnalat (dup
Jorizzo):
modificrile histopatologice din piele i muchi (limfocite CD8+);
miozita experimental a oarecelui, mediat de limfocite;
creterea expresiei CD40 pe celulele musculare;
creterea expresiei Ki-67 i p53 pe keratinocite dup iradierea cu UVB;
descreterea limfocitelor circulante CD54 (ICAM-1) pozitive;
evidenierea ligandului Fas pe celulele T i a receptorului Fas pe
celulele musculare.
Referitor la implicarea imunitii humorale n dermatomiozit/
polimiozit sunt urmtoarele argumente (dup Jorizzo):
asocierea cu alte boli autoimune (tiroidit Hashimoto, boal Graves,
myasthenia gravis, diabet zaharat tip I, ciroz biliar primitiv, hepatit
C, dermatit herpetiform, vitiligo, i alte boli vasculare ale esutului
conjunctiv).
239
anticorpii specifici miozitei versus anticorpii fa de aminoacil-transfer

ARN (t-ARN) sintetaze, nonsintetaze, antigene citoplasmatice i
antigene nucleare.
Exemplele includ: antisintetaz Jo-1 (boal pulmonar); antitranslaie-
Kj (polimiozit/ Raynaud); anti Mi-2 (cel mai specific pentru dermatomiozit).
3.7. Tratament
Corticosteroizii i agenii imunosupresivi
Corticosteroizii sunt pe primul loc ca medicaie sistemic n
dermatomiozit. Sunt iniial administrai ntr-o doz relativ mare
(prednison 1 mg/kg/zi) pn la ameliorarea clinic i normalizarea
enzimelor serice. Apoi doza este redus ncet pn la o doz de
ntreinere, pentru o perioad de 24-36 luni. Aproximativ 25% din
pacieni nu rspund la corticosteroizi i alii 25-50% prezint efecte
secundare.
Pulseterapia cu metilprednisolon poate fi ncercat la pacienii care
nu rspund la corticosteroizii orali.
imunosupresivele sunt asociate dac rspunsul la corticosteroizi este
insuficient sau de timpuriu ca ageni de nlocuire pentru prevenirea
efectelor secundare ale corticoterapiei cu doze mari. Pot fi folosite
azathioprina, metotrexatul (doz redus sptmnal), ciclofosfamida,
ciclosporina, clorambucilul, macrolidele imunosupresive, micofenolatul
mofetil etc. Combinaii de imunosupresive pot fi ncercate.
Alte opiuni terapeutice
imunoglobulinele intravenos n doz mare sunt eficiente la pacieni cu
boal refractar. Sunt de asemenea indicate la pacientele cu
dermatomiozit i sarcin. Tahifilaxia poate s apar n caz de
administrare repetat.
plasmafereza, iradierea total a corpului, iradierea total a ganglionilor
limfatici nu i-au dovedit eficiena n studii controlate.
agenii biologici (etanerceptul, infliximabul, rituximabul) sunt ncercai.
Rituximabul acioneaz asupra atingerii musculare i nu asupra aceleia
cutanate.
corticosteroizii topici, pot fi asociai terapiei sistemice.
ecranele fotoprotectoare, cu factor de protecie nalt, trebuie s fie
aplicate zilnic, deoarece dermatomiozita este o boal fotosensibil.
Pentru leziunile cutanate din dermatomiozit care pot fi persistente cu
tot tratamentul cu corticosteroizi i/ sau imunosupresive se pot asocia:
corticosteroizii topici;
imunomodulatorii topici ca tacrolimus unguent sau pimecrolimus
crem;
240
hidroxiclorochinul, eficient la 80% din pacienii care primesc un agent

de nlocuire a corticosteroizilor; se remarc ns o frecven crescut a
erupiilor medicamentoase;
metotrexatul n doz sptmnal mic, cu rezultate medii;
retinoizii, cu eficien joas;
dapsona, clofazimina, thalidomida, nu i-au dovedit eficiena;
micofenolatul mofetil, singur sau n asociere cu metotrexatul, este
eficient n caz de atingere cutanat persistent.
Pentru atingerea pulmonar, o complicaie frecvent a
dermatomiozitei, asociat cu mortalitate semnificativ pot fi folosite terapii
sistemice mai agresive: tacrolimus, terapii combinate (corticosteroizi,
ciclosporin i ciclofosfamid), azathioprin, transplant de celule stem
sanghine autologe .a.
Calcinoza cutanat, o complicaie a dermatomiozitei la copii i
adolesceni, poate fi tratat prin administrare de lung durat de diltiazem.
Alendronatul a fost folosit cu rezultate bune la un pacient cu dermatomiozit
juvenil.
3.8. Prognostic
Prognosticul este rezervat n dermatomiozita acut.
Cauzele majore de moarte sunt cancerul, boala ischemic cardiac i
boala pulmonar.
Grupa afeciunilor autoimune ale esutului conjunctiv mai include i alte

manifestri: boala mixt a esutului conjunctiv, poliartrita reumatoid,
sindromul Gougerot-Sjgren, fasciita difuz cu eosinofile .a.
Afeciuni buloase autoimune
1. Grupa pemfigusurilor
1.1. Definiie: sunt boli autoimune cronice severe ale pielii i

membranelor mucoase n care lezarea coeziunii intercelulare
duce la formarea de fante i bule intraepidermice.

Pemfigusul vulgar este o boal buloas cronic care afecteaz adulii
i debuteaz uzual la nivelul mucoasei orale.
Boala este mai frecvent la evrei i populaia mediteranean i din
Orientul Mijlociu.
Leziunile mucoase: leziunile cele mai precoce apar pe mucoasa oral,
precednd leziunile cutanate cu mai multe luni. Bulele se vd excepional,
241
deoarece se rup cu uurin i las eroziuni cu tendin mic de vindecare

spontan, dureroase. Poate fi interesat oricare parte a mucoasei bucale i se
pot extinde spre faringe. Alte mucoase pot fi infrecvent atinse (esofagian,
laringian, genitourinar, anal, ocular, nazal etc.).
Leziunile cutanate sunt bule mici, flasce, care apar pe piele aparent
normal, se extind periferic, se rup cu uurin, lsnd zone denudate,
erodate. Eroziunile au tendina la extensie prin periferia lor. Aplicnd o
presiune lateral pe pielea aparent normal de la periferia leziunilor se
produce o detaare cu uurin a straturilor superficiale ale epidermului
(semnul Nikolsky).
Cnd leziunile sunt extinse poate fi o pierdere excesiv de fluide i
proteine, ducnd la un dezechilibru electrolitic sever, hipoalbuminemie,
dezvoltarea de infecii bacteriene secundare.
Pemfigusul vegetant este o variant a pemfigusului vulgar care
debuteaz prin bule, dar pe eroziunile rmase prin deschiderea acestora apar
vegetaii, n zonele de jonciune cutaneo-mucoase, n regiunile intertriginoase
(axile, stinghii), pe scalp, pe fa (forma Hallopeau).
n pemfigusul vegetant Neumann, eroziunile obinuite din pemfigusul
vulgar prezint evoluia spre vegetaii. Rspunsul vegetant poate fi remarcat
de asemenea pe leziuni rezistente la terapie.
n pemfigusul vegetant debutul este uzual la nivelul cavitii bucale, ca
i n pemfigusul vulgar. Limba prezint adesea un aspect cerebriform.
Evoluia pemfigusului vegetant este relativ mai benign dect a
pemfigusului vulgar.
Pemfigusurile superficiale
Pemfigusul foliaceu: atingerea membranelor mucoase nu este uzual
n aceast form de pemfigus. Bulele cutanate sunt superficiale, aprnd pe
eritem i evolund spre cruste i scuame. Boala se extinde rapid lund
aspectul unei eritrodermii exfoliative generalizate. Expunerea la soare i/ sau
cldur poate exacerba activitatea bolii. Pacienii prezint uzual senzaii de
arsur i durere la nivelul leziunilor.
Este o varietate cronic, relativ uoar de pemfigus.
Pemfigusul endemic brazilian (fogo selvagem) este similar ca
aspect clinic cu pemfigusul foliaceu, bolnavii prezentnd de asemenea
senzaia de arsur, exacerbare dup expunerea la soare. Leziunile crustoase
dau aspectul de arsur a pielii.
Pemfigusul eritematos sau seboreic (Sindromul Senear-Usher)
este o variant mai puin sever, localizat a pemfigusului foliaceu, care
intereseaz faa (eritem n fluture), scalpul, partea superioar i median a
pieptului i spatelui (zonele seboreice). Bulele sunt superficiale, se usuc
rapid i dau cruste i scuame (aspect seboreic).
242
Pemfigusul eritematos poate rmne localizat ani de zile sau poate

evolua spre forma mai generalizat de pemfigus foliaceu.
Muli din pacienii cu pemfigus eritematos prezint modificri serologice
sugestive pentru lupusul eritematos sistemic, n special anticorpi antinucleari.
Alte varieti de pemfigus
Pemfigusul herpetiform: atingerea membranelor mucoase este
prezent. Leziunile cutanate sunt polimorfe (plci eritematoase i
edematoase, surmontate de bule mici grupate n buchete). Pruritul este
constant.
Pemfigusul neonatal: copiii nscui din mame cu pemfigus vulgar pot
prezenta semne clinice i imunohistologice de pemfigus. Severitatea atingerii
variaz, leziunile putnd fi de la absente la o form sever a bolii, cu moartea
ftului. La copiii care supravieuiesc boala se remite pe msur ce anticorpii
transmii de la mam sunt catabolizai.
Mamele cu pemfigus foliaceu pot de asemenea s transmit anticorpii
ftului, dar boala apare rar la copil.
Pemfigusul neonatal trebuie s fie deosebit de pemfigusul vulgar i
foliaceu aprute la copil.
Pemfigusul IgA
Un nou grup de boli buloase intraepidermice autoimune a fost
caracterizat mai recent, prezentnd erupii buloase i pustuloase, infiltrat cu
neutrofile, acantoliz i anticorpi circulani de tip IgA care intesc componente
celulare de suprafa din epiderm.
Sunt dou tipuri distincte de pemfigus IgA:
tip dermatoz pustuloas subcornoas;
tip intraepidermic neutrofilic.
Pacienii cu ambele tipuri de pemfigus IgA prezint bule mici flasce sau
pustule pe piele normal sau piele eritematoas. Pustulele tind s se uneasc
i dau un aspect inelar sau circinat, n zona central fiind cruste. Zonele de
predilecie sunt pliurile axilare i inghinale, de asemenea partea inferioar a
abdomenului, membrele superioare. Atingerea membranelor mucoase este
rar. Pruritul este important. Este remarcat o uoar predominen la femei.
Pemfigusul paraneoplazic a fost caracterizat n 1990 de ctre Anhalt
.a. ca o boal autoimun cu erupie buloas polimorf, ulceraii
mucocutanate i un neoplasm asociat.
Leziunile cutanate constau dintr-un amestec de bule superficiale sau
profunde, eroziuni, leziuni n int, amintind pe acelea din eritemul polimorf
sau pemfigoidul bulos. Pot fi leziuni amintind lichenul plan sau lichenul plan
pemfigoid. Aceste erupii lichenoide pot fi singura manifestare sau se dezvolt
pe locul unor bule preexistente. Localizarea bulelor i leziunilor lichenoide pe
palme i tlpi difereniaz pemfigusul paraneoplazic de pemfigusul vulgar n
care aceast dispoziie pe palme i tlpi a leziunilor este neuzual. La
243
pacienii cu leziuni lichenoide cronice se pot asocia ocazional leziuni ulcerative

paronichiale, dureroase.
Atingerea mucoas este cel mai adesea de tipul unei stomatite
intractabile, care este cel mai precoce semn al bolii, fiind rezistent la terapie.
Sunt eroziuni i ulceraii dureroase ale orofaringelui i buzelor. Adesea se
asociaz o conjunctivit pseudomembranoas sever. Alte atingeri mucoase:
gingival, lingual, esofagian, laringian, traheobronic, nasofaringian,
vaginal, penian, pot de asemenea s fie observate. Afectarea
gastrointestinal i a epiteliului respirator poate fi remarcat prin examen
radiologic sau endoscopie digestiv superioar, respectiv bronhoscopie.
Pemfigusul paraneoplazic este asociat cu o manifestare proliferativ
benign sau malign, n ordine descrescnd a frecvenei: limfom
nonhodgkinian, leucemie limfatic cronic, tumor Castleman, timom, sarcom
slab difereniat, macroglobulinemie Waldenstrm, fibrosarcom, carcinom
scuamocelular bronhogenic, liposarcom cu celule rotunde, boal Hodgkin .a.
n aproximativ 2/3 din cazuri boala cutanat apare la pacieni cu un
neoplasm existent. n 1/3 din cazuri manifestrile proliferative sunt detectate
dup apariia celor cutanate.

citologia (citodiagnosticul Tzanck): prin raclarea fundului unei bule
proaspete se evideniaz celule epidermice acantolitice (celule
Tzanck).
histologia: modificrile caracteristice n microscopie optic (coloraie
Giemsa) constau din acantoliz, formarea de bule intraepidermice
(suprabazal n pemfigusul vulgar i vegetant, n stratul granulos n
pemfigusul foliaceu i eritematos). Celulele acantolitice lipsite de
legturi intercelulare mrginesc bula, dar sunt de asemenea n lichidul
din cavitate. Ele au nuclei mari nconjurai de un halou clar de
citoplasm i de o zon ntunecat la periferie.
Spongioza cu eosinofile este remarcat n pemfigusul herpetiform.
n pemfigusul paraneoplazic modificrile histologice difer cu tipul
morfologic al leziunilor: acantoliz i bule superficiale i modificri de
interfa lichenoide.
n microscopie electronic se remarc iniial disoluia contactelor
membranare n zona interdesmosomal, cu lrgirea spaiilor
intercelulare, apoi distrucia desmosomilor. n pielea nelezional
desmosomii sunt de asemenea afectai, iar tonofilamentele sunt
retractate.
imunofluorescena direct arat depozite de IgG i complement (C3) n
zona intercelular a epidermului, n pielea perilezional (n pemfigus
vulgar i foliaceu) i la nivelul epiteliului mucoasei orale (n leziunile
244
mucoase din pemfigusul vulgar). Aspectul fluorescenei este

caracteristic, n fagure de miere.
n pemfigusul eritematos, pe lng depozitele obinuite de
imunoreactani pe suprafaa celulelor epidermice, apar depozite de IgG
i C3 n zona membranei bazale, n leziunile eritematoase de la fa.
n pemfigusul herpetiform sunt depozite de IgG pe suprafaa
keratinocitelor, n epidermul superior.
n pemfigusul IgA se remarc depozite de IgA n pielea
perilezional, n partea superioar a epidermului n forma tip dermatoz
pustuloas subcornoas i n partea inferioar a epidermului n tipul
epidermic neutrofilic.
n pemfigusul paraneoplazic sunt invariabil evideniate depozite de
IgG pe suprafaa keratinocitelor ca i n pemfigusul vulgar, dar cu
dispoziie focal sau reduse. Reaciile fals negative sunt ns mai
comune dect n pemfigusul vulgar. ntr-o minoritate din cazuri se
asociaz depozite de IgG i complement n zona membranei bazale.
imunofluorescena indirect evideniaz anticorpi serici circulani dirijai
fa de substana intercelular (antiSIC), n ambele tipuri principale de
pemfigus (vulgar i foliaceu). Sensibilitatea testului depinde de
substratul folosit (esofag de maimu, pentru detectarea anticorpilor
pemfigusului vulgar, esofag de cobai pentru anticorpii pemfigusului
foliaceu). Titrul anticorpilor circulani se coreleaz cu activitatea bolii,
dar nu ntotdeauna.
n pemfigusul herpetiform imunofluorescena indirect detecteaz
de asemenea anticorpii circulani de tip IgG.
n pemfigusul IgA anticorpii circulani sunt exclusiv de tipul IgA1.
n pemfigusul paraneoplazic se evideniaz anticorpi serici de tip
IgG.
ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) este o metod mai
sensibil i specific de imunodiagnostic n pemfigus, putnd diferenia
pemfigusul vulgar de pemfigusul foliaceu, iar titrul se coreleaz mai
bine dect imunofluorescena indirect cu activitatea bolii.
n pemfigusul vulgar cu atingere mucoas i cutanat testul este
pozitiv pentru desmogleina 3 i desmogleina 1, iar n caz de atingere
exclusiv mucoas, numai pentru desmogleina 3. n pemfigusul foliaceu
se remarc pozitivitate doar pentru desmogleina 1.

Coeziunea epidermului este asigurat n principal de ctre desmosomi
care permit adeziunea keratinocitelor ntre ele. Componentele moleculare
majore ale desmosomilor aparin de 3 familii: plakine, armadillo proteine i
cadherine desmosomale.
245
Grupa pemfigusurilor, cu bule intraepidermice, se caracterizeaz prin

pierderea coeziunii interkeratinocitare (acantoliz) datorat alterrii
desmosomilor prin autoanticorpi.
Pemfigusul vulgar este produs prin autoanticorpi dirijai fa de
desmogleina 3 (130 kDa), o glicoprotein transmembranar desmosomal din
familia cadherinelor, sintetizat de ctre keratinocite, i plakoglobin (85 kDa),
o molecul care se leag de desmogleine fiind asociat desmosomilor i
jonciunii de aderen. Cnd autoanticorpii intesc numai desmogleina 3,
atingerea este predominent mucoas. n unele cazuri cu atingere
mucocutanat antigenul este i desmogleina 1, glicoprotein
transmembranar desmosomal (160 kDa).
n pemfigusurile superficiale (foliaceu, eritematos) autoanticorpii se
leag de desmogleina 1 i plakoglobin.
n pemfigusul paraneoplazic autoanticorpii sunt direcionai fa de
proteine keratinocitare de greutate molecular mare: envoplakina din
hemidesmosomi (210 kDa), periplakina (190kDa), desmoplakina 1 (250 kDa),
desmoplakina 2 (210 kDa), mai rar fa de antigenul 1 al pemfigoidului bulos
(BP Ag 1, 230 kDa), plectin i plakoglobin. n multe cazuri este un antigen
adiional de 170 kDa, nu bine definit.
Prevalena nalt a pemfigusului vulgar este notat la unele rase i
grupuri etnice de populaie, existnd o susceptibilitate genetic. Muli pacieni
sunt de fenotip HLA A10, A26, Bw38, DR4, DR6, DQ1, iar cei cu serotip DQ1
au aproape toi o alel rar DQB1*0503. Aceste alele MHC de clas II codific
molecule de suprafa ale celulelor care sunt implicate n prezentarea
antigenului ctre sistemul imun. Se presupune de aceea c ele permit
prezentarea peptidelor desmogleinei 3 limfocitelor T.
Factori externi variai sunt inductori ai pemfigusului: medicamente
(penicilamin, captopril, penicilin, interleuchin-2, rifampicin .a.), lumina
ultraviolet, PUVA etc.
Acantoliza, formarea de fante i bule, sunt induse n pemfigus prin
legarea autoanticorpilor circulani de antigenele int, desmogleinele.
Deoarece bulele din pemfigusul vulgar i pemfigusul foliaceu au localizri
tisulare specifice care nu se coreleaz invariabil cu locul legrii
autoanticorpilor evideniat prin imunofluorescen, s-a ajuns la teoria
compensrii desmogleinei. Autoanticorpii fa de o izoform a desmogleinei o
inactiveaz numai pe aceasta, iar cealalt izoform exprimat n aceeai arie
compenseaz n realizarea adeziunii. De exemplu, n pemfigusul foliaceu,
autoanticorpii antidesmoglein 1 se leag att n epiderm, ct i la nivelul
mucoaselor, dar bulele apar numai n epidermul superficial. Aceast
compensare explic de asemenea de ce pemfigusul foliaceu neonatal este rar
remarcat, dei anticorpii anti-desmoglein-1 strbat placenta.
Confirmarea valabilitii teoriei compensrii desmogleinei a fost adus
prin demonstrarea la oarecele transgenic cu expresie forat a desmogleinei
246
3 n epidermul superficial a proteciei fa de apariia bulelor prin transferul

pasiv de IgG din pemfigusul foliaceu.
Recent s-a demonstrat c o alt desmoglein, desmogleina 4 din
cortexul prului n dezvoltare este de asemenea prezent n epidermul
superficial i este o int pentru unii anticorpi din pemfigus. Anticorpii
antidesmoglein 4 din pemfigusul vulgar i pemfigusul foliaceu leag de
asemenea desmogleina 1 i se pare c nu sunt suficieni sau indispensabili
pentru producerea acantolizei.
Anticorpii antidesmogleine inactiveaz aceste molecule din desmosomi
i produc distrugerea adeziunii celulare, dar este de asemenea posibil s
produc depleia desmosomului de desmogleine.
Iniial se produce distrucia enzimatic a substanei intercelulare, apoi
a desmosomilor i separarea celulelor.

pemfigusul benign familial (boala Hailey-Hailey), pemfigusul endemic
brazilian (fogo selvagem), pemfigoidul bulos, pemfigoidul gestationis,
dermatita herpetiform, epidermoliza buloas ctigat (bulele
urmeaz traumatismului i tind s apar pe zone cu traum fricional
ca genunchii, coatele, degetele), pemfigoidul cicatricial, dermatoza IgA
linear, eritemul polimorf, erupiile buloase medicamentoase, necroliza
toxic epidermic, impetigo bulos etc.
1.6. Tratament
Terapia sistemic
corticosteroizii sunt tratamentul standard n pemfigus.
Dozele optime de corticosteroizi necesare pentru obinerea remisiunii
nu sunt cunoscute i schemele folosite sunt empirice i bazate mai mult pe
experiena practic. Prednisonul n doze foarte mari orale (frecvent peste 120-
150 mg/zi) a fost folosit iniial, singur sau n combinaie cu medicamente
imunosupresive, reducndu-se gradual pn la o doz de ntreinere de 15-20
mg/zi sau la 2 zile. Totui, efectele secundare ale corticosteroidului erau
comune i legate de doz, iar mai mult de 77% din decese ntr-un studiu au
fost legate de corticoterapie. De aceea, actualmente, dozele foarte mari sunt
mai puin recomandate, preferndu-se dozele moderate sau mici, mai ales
dac se asociaz terapia imunosupresiv, complicaiile fiind reduse i
mortalitatea sczut.
Unii experi n tratamentul pemfigusului vulgar recomand pentru
controlul iniial al bolii doze crescnde de prednison sau prednisolon, apoi
reducerea cu 50% la dou sptmni pn la doza cea mai mic de
ntreinere.
247
n formele localizate de pemfigus vulgar se recomand doze relativ

mici de prednison (20 mg/zi), ntotdeauna asociindu-se un imunosupresiv.
Metilprednisolonul n pulseterapie (250-1000 mg/zi, 3 zile), urmat de
prednison oral este de asemenea recomandat. Pot fi folosite i doze
echivalente de dexametazon, 1-5 zile consecutiv. Pulseterapia este folosit
pentru obinerea mai rapid i eficient a controlului bolii, comparativ cu
terapia oral convenional. n pemfigusul vulgar sever, recalcitrant,
pulseterapia induce remisiunea n particular dac aceasta nu a fost obinut
cu doze mari orale.
Medicamente adjuvante
imunosupresivele: azathioprina, ciclofosfamida, metotrexatul,
ciclosporina, micofenolatul mofetil etc. pot fi folosite ca terapie singular numai
n caz de boal limitat. n combinaie cu corticosteroizii produc un control
precoce.
Azathioprina oral este un medicament adjuvant comun prescris n
pemfigusul vulgar, cu aciune de nlocuire a corticosteroizilor, cu mai puine
efecte secundare dect ciclofosfamida. Dozele trebuie s fie ajustate n
funcie de rspunsul clinic i efectele secundare (1-3 mg/kg). Exist o
perioad de laten de 6 sptmni pn ce efectele sunt vizibile.
Ciclofosfamida oral, 50-200 mg/zi, are de asemenea efecte adjuvante
ale corticoterapiei, descrete incidena efectelor secundare ale
corticosteroizilor n doze mari i crete rata remisiunilor. Poate fi considerat
ca o alternativ a azathioprinei.
n puls intravenos, dexametazonul n 3 doze zilnice (100 mg) sau
metilprednisolonul (500-1000 mg) i ciclofosfamida (500 mg), cu administrare
lunar, au fost folosite n pemfigusul vulgar. Ciclofosfamida n doz mic oral
(50 mg) a fost administrat ntre pulsuri, pn la remisiunea clinic, apoi
continuat singur. Dup 1 an tratamentul poate fi oprit dac nu se remarc
recderi. Efectele secundare sunt supresia pituitar-adrenal, cistita
hemoragic, amenoreea, azoospermia. Mortalitatea scade la 4-6%.
Pulseterapia corticosteroizi/ ciclofosfamid poate fi luat n
consideraie n cazuri severe sau recalcitrante de pemfigus vulgar.
Micofenolatul mofetil n monoterapie sau mult mai bine asociat
corticosteroizilor poate fi folosit cu rezultate bune n doz de 1 g de 2 ori pe zi.
El inhib proliferarea limfocitelor T i B prin inhibiia inosin monofosfatului. Are
efect rapid de reducere a titrului anticorpilor i de scdere a activitii bolii,
chiar i la pacieni care nu rspund la azathioprin. Efectele secundare, mai
puine dect pentru azathioprin sunt gastrointestinale, mielosupresia i
imunosupresia, oarecare toxicitate hepatic, sngerri la nivelul leziunilor
cutanate (un caz urmrit n clinic) .a.
Micofenolatul mofetil poate fi luat n consideraie pentru tratamentul
pemfigusului vulgar n cazuri recalcitrante sau cnd azathioprina sau
ciclofosfamida nu pot fi folosite.
248
Metotrexatul a fost folosit n doze mari (125-420 mg/ sptmn) n

asociere cu prednisolonul (40-240 mg zilnic), dar efectele secundare erau
importante i rata mortalitii mare.
n doz medie de 12 mg/sptmn, adiionat corticosteroizilor, s-a
dovedit eficient n cazuri recalcitrante de pemfigus vulgar, tolerana fiind bun.
Metotrexatul poate fi deci socotit un medicament adjuvant dac nu
poate fi folosit alt medicaie eficace.
Ciclosporina a fost utilizat ca adjuvant al corticosteroizilor dar efectele
nu s-au dovedit mai bune comparativ cu administrarea oral a
metilprednisolonului singur. Efectele secundare au fost de asemenea mai
importante.
Chlorambucilul oral, 4 mg/zi, a fost ncercat la pacieni cu pemfigus
vulgar care nu au rspuns la alte combinaii de corticosteroizi/
imunosupresive, dovedindu-se eficient i scznd titrul anticorpilor serici.
Srurile de aur: sodiutiomalatul de aur poate fi eficient n terapia
pemfigusului, dar este infrecvent folosit astzi. Efectele secundare sunt erupii
maculoase sau papuloase, supresia mduvei, nefrotoxicitatea.
Pot fi socotite o alternativ pentru medicamente mult mai bine statuate
dar care nu pot fi folosite.
Plasmafereza n asociere cu imunosupresive (pentru a preveni
recreterea autoanticorpilor) i/ sau precednd pulseterapia intravenoas cu
doze mari de corticosteroizi este eficient n multe cazuri.
Agenii biologici
Rituximabul, un anticorp monoclonal antiC20, cu aciune pe limfocitele
B, precursoare ale plasmocitelor productoare de anticorpi, se administreaz
intravenos (375 mg/m2), o dat pe sptmn, 4 sptmni, putndu-se
repeta cura peste 6 luni. Aciunea apare la 1-2 luni de la nceputul terapiei,
remarcndu-se de asemenea scderea titrului anticorpilor antidesmoglein-3.
Remisiunea obinut este uneori total, alteori parial. Efectele secundare
sunt reprezentate n special de infecii severe. Este recomandat i n
pemfigusul paraneoplazic.
Daclizumabul, un anticorp monoclonal antiC25, cu afinitate mare
pentru receptorul IL-2, se dovedete de asemenea eficient (n pemfigusul
paraneoplazic).
alte opiuni terapeutice: nicotinamida i tetraciclina, doxiciclina,
dapsona/ sulfonamidele, imunoglobulinele intravenos, fotofereza
extracorporeal .a.
Terapia topic
bile prelungite zilnice sunt de ajutor n detaarea crustelor.
sulfadiazina de argint 1% este un medicament topic
antimicrobian eficient.
249
pentru pemfigusul bucal, alimentele moi, peria de dini moale,

pentru minimalizarea traumei locale; analgezice sau anestezice topice
(benzidamina hidroclorid 0,15%), utile pentru reducerea durerii;
antiseptice topice (clorhexidin gluconat 0,2%), sunt indicate.
corticosteroizii topici sunt adjuvani ai tratamentului sistemic,
pentru leziunile cutanate sub form de soluie, creme, unguente.
Elocomul soluie (mometason furoat) s-a dovedit eficient n cazurile
noastre cu eroziuni dureroase pe mucoasa bucal (3-4 aplicaii zilnice
pentru 5-10 minute). Betametasonul sodiu fosfat solubil (0,5 mg pe
tablet dizolvat n 10 ml ap) poate fi folosit de 4 ori/ zi pstrnd soluia
n gur 5 minute. Triamcinolonul acetonid 0,1% n past adeziv
(Adcortyl n Orabase) poate fi folosit pentru eroziuni izolate. Spray cu
beclometazon dipropionat (50-200 g) sau budesonid (50-200 g)
poate fi pulverizat pe eroziuni izolate, persistente.
ciclosporina topic (100 mg/ml) poate fi de oarecare beneficiu.
pimecrolimus crem topic poate fi ncercat pe eroziuni cutanate
i bucale persistente.

Netratat pemfigusul vulgar este fatal n 1-2 ani. Pemfigusul foliaceu i
pemfigusul eritematos sunt mai benigne.
Sub tratamentul adecvat se pot obine remisiuni de durat, fiind
necesare doze minime de corticosteroizi pentru a controla boala (bule
ocazionale sunt admise). Decizia opririi tratamentului de ntreinere este
clinic dar de asemenea histologic (imunofluorescen direct).
Prognosticul pemfigusului paraneoplazic depinde de tratamentul
neoplaziei asociate, remisiunea aprnd dup 1-2 ani de la intervenia
chirurgical.
2. Pemfigoidul bulos
2.1. Definiie:
Pemfigoidul bulos este o boal buloas a btrnului produs prin
mecanism autoimun, identificat i denumit astfel de Lever n 1953.
2.2. Aspecte clinice:
Boala ncepe cu plci eritematoase i edematoase, urticaria-like. Dup
mai multe zile sau sptmni apar bule mari, cu lichid clar, uneori hemoragic,
sub tensiune, att pe plcile lezionale ct i pe pielea clinic normal. Ele las
eroziuni, care nu au tendin la extindere prin periferie i se vindec spontan
cu ncepere din centru, cu hiperpigmentaie, dar nu cu cicatrici.
Plcile eritematoase sunt uneori serpiginoase, cu bule la periferie.
250
Leziunile au predilecie pentru ariile flexurale, incluznd pliurile

inghinale, fosele antecubitale i poplitee, axilele, dar pot fi extinse pe
tegument.
Atingerea membranelor mucoase este ntlnit n 10-35% din cazuri,
dup unii n 2/3 din cazuri, fiind aproape ntotdeauna limitat la mucoasa
oral, cu bule i eroziuni minore. Interesarea vermillon-ului buzelor este rar,
spre deosebire de eritemul polimorf. Atingerea faringelui, laringelui, mucoasei
nazale, vulvei, uretrei i ochiului sunt rare.
Pruritul i durerea preced dezvoltarea bulelor. Starea general rmne
relativ bun.
Au fost descrise unele variante ale pemfigoidului bulos: dishidroziform
(o erupie veziculoas limitat la plante), veziculoas (bule mici, cu lichid sub
tensiune, grupate), nodular (papule i noduli), vegetant, eritrodermic,
eritem inelar-like, nonbuloas (erupie urticarian sau vezicule pruriginoase),
pretibial etc. Pacienii cu leziuni localizate, comun la gambe (pretibial), pot
prezenta uneori evoluia ctre o form generalizat de boal.
Pemfigoidul bulos este remarcat obinuit la persoanele n vrst (peste
70 ani), dar poate afecta de asemenea pacieni tineri i copii. Debutul la copii
este n multe cazuri cu bule ale minilor i picioarelor i atingerea facial este
de asemenea prezent. La tinere fete, o localizare particular este aceea
vulvar i perivulvar.
O erupie buloas similar cu pemfigoidul bulos se poate dezvolta la
unii pacieni cu lichen plan (lichen planus pemphigoides).

citologia (citodiagnosticul Tzanck): celulele epidermice nu sunt
prezente n frotiul obinut prin raclarea fundului bulei; n lichidul din bul
sunt prezente eosinofile.
histologia: biopsia unei bule proaspete arat o bul
subepidermic, fr necroz epidermic i un infiltrat dermic superficial
coninnd limfocite, histiocite, multe eosinofile.
Biopsia unei bule aprute pe o baz eritematoas i edematoas arat
un infiltrat mai extensiv. Eosinofilele sunt prezente n lichidul din bul, iar
neutrofilele pot fi n infiltrat, dar spre deosebire de dermatita herpetiform, nu
formeaz microabcese n vrful papilelor dermice.
n leziunile de debut urticaria-like este un infiltrat dermic superficial cu
limfocite, histiocite i eosinofile i un edem al dermului papilar. La jonciunea
dermo-epidermic sunt eosinofile degranulate i o separare precoce a unor
celule bazale de membrana bazal, cu/ sau fr spongioz eosinofilic.
Microscopia electronic precizeaz c bulele din pemfigoidul bulos se
formeaz n lamina lucida, ntre membrana celulelor bazale i lamina densa.
Filamentele de ancorare i hemidesmosomii dispar, apoi se produce
fragmentarea i dispariia laminei densa, prin degranularea leucocitelor.
251
Degranularea mastocitelor n apropierea membranei bazale este de

asemenea remarcat.
imunofluorescena direct n pielea lezional i perilezional
demonstreaz depozite de IgG i/ sau fraciunea C3 a complementului
ntr-o band liniar fin, omogen n lungul jonciunii dermoepidermice.
Fraciunea C3 este detectat la aproape toi pacienii, uneori fiind
singurul imunoreactant. Prin metoda clivrii cu soluie salin (ClNa, 1
M), reactanii sunt gsii primar de partea epidermic.
imunofluorescena indirect evideniaz la 80% din pacieni
autoanticorpi circulani de tip IgG capabili s se lege de zona
membranei bazale a pielii umane normale sau de alte substrate
epiteliale (esofag de maimu). Muli din pacienii cu autoanticorpi
antimembran bazal circulani de tip IgG au de asemenea
autoanticorpi antimembran bazal de tip IgE n ser. Autoanticorpii
serici fixeaz frecvent complementul. Imunofluorescena indirect pe
piele clivat prin soluie salin evideniaz c autoanticorpii
reacioneaz cu partea epidermic. Aceasta difereniaz de
autoanticorpii din epidermoliza buloas ctigat care se leag de
partea dermic a clivajului, ca i de cei din pemfigoidul cicatricial.
n afar de fraciunea C3 pot fi depuse n zona membranei bazale i
alte componente ale cii clasice sau alterne a complementului ca i proteina
regulatoare a complementului 1H.

Mecanismul autoimun este sugerat n pemfigoidul bulos.
Studiile imunoelectronomicroscopice au localizat antigenele
pemfigoidului bulos n hemidesmosom, autoanticorpii legndu-se att n
interiorul celulei de placa hemidesmosomului ct i n afara celulei de partea
extracelular a hemidesmosomului.
Au fost evideniate dou antigene ale pemfigoidului bulos: antigenul 1
al pemfigoidului bulos (BPAG1 sau BPAG1e) sintetizat de keratinocit, o
protein intracitoplasmatic a plcii hemidesmosomale de 230 kDa i
antigenul 2 al pemfigoidului bulos (BPAG2) sau colagen tip XVII, o protein
transmembranar hemidesmosomal de 180 kDa, cu un domeniu extracelular
de colagen, localizat pe filamentele de ancorare. Autoanticorpii de la multe
cazuri de pemfigoid bulos recunosc un epitop numit NC16a, ntr-o mic
regiune necolagenic a BPAG2 din afara membranei. Testarea prin ELISA a
reactivitii serului bolnavului fa de domeniul NC16a al BPAG2 este
sensibil i specific pentru diagnostic i se coreleaz cu activitatea bolii.
Anticorpii dirijai fa de BPAG2 sunt de asemenea remarcai n
pemfigoidul gestationis, pemfigoidul cicatricial, boala IgA liniar, lichenul plan
pemfigoid.
252
Autoanticorpii de tip IgG din pemfigoidul bulos, n special antiBPAG2

sunt patognomonici, aa cum remarc studii experimentale pe animale i
studii in vitro, pe piele uman normal. Ei se leag de antigen n zona laminei
lucida i fixeaz complementul. Activarea complementului pe calea clasic
determin aderena leucocitelor la membrana bazal, cu degranularea
acestora i separarea dermo-epidermic.
n caz de boal n activitate antiBPAG2 sunt de tip IgG1, o subclas
capabil s fixeze complementul. n caz de remisiune, antiBPAG2 sunt de tip
IgG4 i nu fixeaz complementul. AntiBPAG2 de tip IgE joac de asemenea
un rol n formarea bulelor, legndu-se att de membrana bazal ct i de
suprafaa mastocitelor prin fragmentul Fc. Mastocitele sunt activate i
degranulate i elibereaz factori chemotactici pentru eosinofile. Eosinofilele se
acumuleaz n derm i elibereaz mediatori care faciliteaz injuria n regiunea
laminei lucida. Aciunea enzimelor distructive tisulare (gelatinaz, elastaz,
alte proteaze) i a speciilor reactive de oxigen produce separarea dermo-
epidermic i formarea bulelor.
Rolul antiBPAG1 nu este bine stabilit n producerea bulelor. Anticorpii
de acest tip ar fi implicai dup lezarea membranei bazale, aa cum
sugereaz modele experimentale pe animal.
Etiologia pemfigoidului bulos nu este precizat.
Supraexpresia alelelor de clas II din sistemul MHC, DQbeta1*0301,
sugereaz c apariia bolii este limitat la indivizi cu anumite gene ale
rspunsului imun.
Unele medicamente pot induce pemfigoid bulos: penicilamina,
penicilina, captoprilul, furosemidul, sulfasalazina, enalaprilul, acidul nalidixic .a.
Pemfigoidul bulos poate fi asociat cu alte boli ca diabetul zaharat,
psoriazisul, lichenul plan, dermatomiozita, artrita reumatoid, colita ulcerativ,
myastenia gravis, neoplazii etc.

pemfigoidul cicatricial, epidermoliza buloas ctigat, pemfigoidul
gestationis, dermatita herpetiform, dermatoza IgA linear, pemfigusul
vulgar, pemfigusul benign familial, eritemul polimorf, erupiile fixe
buloase medicamentoase diseminate, impetigo bulos, lupusul
eritematos sistemic bulos, dishidrozisul, eczema, bulele de friciune,
urticaria (n faza iniial) .a.
2.6. Tratament
Terapia sistemic
corticosteroizii: boala rspunde la doze relativ joase (prednisonul 0,5
mg/kg/zi iniial i reducerea progresiv). Alte scheme includ
prednisolonul sau prednisonul, ncepnd cu 1 mg/kg/zi i continundu-
253
se cu aceast doz pn la oprirea formrii de noi bule, apoi

sczndu-se gradual, n funcie de evoluia clinic. Poate fi folosit la
nceput i o doz uniform de 60 mg/ zi sau chiar 20-40 mg/ zi, fr a
se ine cont de greutate.
n cazuri severe s-a folosit pulseterapia cu metilprednisolon,
urmat de prednison per os, dovedindu-se eficient.
Complicaiile datorate terapiei cu corticosteroizi sistemic, la
persoane n vrst, ca osteoporoza, diabetul cortizonic, imunosupresia
.a. pot fi ns severe. De aceea este necesar minimalizarea dozei
totale i a duratei tratamentului.
imunosupresivele: azathioprina, metotrexatul, ciclofosfamida,
ciclosporina A, micofenolatul mofetil, chlorambucilul, leflunomidul etc.
pot controla boala n cazuri severe, obinuit asociate corticosteroizilor,
ca o medicaie adjuvant.
Azathioprina este cel mai folosit medicament dup corticosteroizi.
Doza de imunosupresiv trebuie s fie optimizat, innd cont de
eficien i riscul mielosupresiei, prin msurarea prealabil a activitii
thiopurin metiltransferazei.
nicotinamida n combinaie cu tetraciclina pot fi ocazional eficiente.
Dozele optime nu sunt stabilite. Pot fi folosite tetraciclina, doxiciclina,
minociclina.
dapsona i sulfonamidele (sulfapiridina sau sulfametoxipiridazina): pot
fi folosite ca tratamente singulare sau n asociere cu corticosteroizi
topici. Rata rspunsului se situeaz ntre 15 i 45%.
Deficiena n glucoz-6-fosfat dehidrogenaz predispune la efecte
secundare hematologice la anumite rase.
Aceste medicamente trebuie s fie luate n consideraie numai
dac alte terapii sunt ineficiente sau contraindicate.
eritromicina poate fi ncercat n particular la copii i n asociere cu
terapia topic cu corticosteroizi. Efectul benefic apare n 1-3 sptmni
de la nceperea tratamentului.
imunoglobulinele intravenos, singure sau asociate tratamentului oral cu
prednisolon, pot produce ocazional remisiuni dramatice, dar tranzitorii.
plasmafereza (schimburile plasmatice) n asociere cu
imunosupresivele a fost uneori eficient. Poate fi folosit n cazuri
rezistente.
Terapia topic
corticosteroizii topici cu poten mare pot fi eficieni n pemfigoidul
bulos localizat, ca terapie singular.
Studii mai recente au demonstrat c terapia topic cu steroizi
superpoteni are efecte bune n forme moderate sau severe de boal,
ca i n forme extensive. Clobetasolul propionat 0,05% crem, aplicat
254
de 2 ori/ zi, n cantitate de 40 g/ zi, este mai eficient dect prednisonul

iniiat n doz de 1 mg/kg/zi. Aciunea n acest caz este att topic, ct
i sistemic prin absorbia semnificativ a compusului. Efectele
secundare sunt uoare (infecii cutanate, atrofie).
2.7. Evoluie i prognostic:
Activitatea bolii poate diminua spontan dup mai multe luni sau ani.
Unii pacieni mor n 6 luni 1 an de la diagnostic. Forma copilului se
atenueaz n mai puin de 1 an.
Sub tratament rspunsul este uzual complet. Recderile apar la
oprirea terapiei n 10-15% din cazuri.
3. Dermatita herpetiform (boala Duhring-Brocq)
3.1. Definiie:
Este o boal buloas subepidermic, cronic recurent, intens
pruriginoas.

Boala se ntlnete mai ales ntre 20 i 55 ani, dar poate debuta la
orice vrst, incluznd copilria.
Leziunile cutanate: leziunile iniiale sunt papule eritematoase, plci
urticaria-like sau mai comun vezicule (bule mici). Apoi, pe plcile eritematoase
i edematoase se dezvolt bule mici, grupate herpetiform, n buchete. Dar pot
fi de asemenea multe leziuni individuale, diseminate.
Leziunile sunt simetric distribuite pe suprafeele de extensie. Zonele de
predilecie sunt coatele, antebraele, genunchii, fesele, umerii, ceafa, scalpul,
faa, pliul axilar posterior, regiunea sacrat. Rar sunt atingeri palmare i
plantare. Erupia este caracteristic polimorf.
Simptomele subiective (arsuri, nepturi, prurit, durere) preced uzual
cu 8-12 ore apariia de noi leziuni.
Leziunile mucoase: leziunile membranelor mucoase nu sunt comun
ntlnite. Mucoasa oral este rar atins, de asemenea laringele (rgueal).
Alte manifestri
Manifestrile gastrointestinale: o enteropatie gluten-sensibil, cu atrofia
vilozitilor i malabsorbie este prezent la majoritatea pacienilor. Clinic,
simptome semnificative de boal celiac (steatoree) sunt rar prezente.
Investigaiile relev rar absorbie normal a D-xilozei (10-33% din pacieni) i
anemie secundar deficienei n fier sau folat, secundar malabsorbiei.
Modificrile histologice sunt similare cu acelea din enteropatia gluten-sensibil
255
izolat (neasociat cu dermatita herpetiform), dar mai reduse (anomalia

celulelor epiteliale, infiltrat limfo-plasmocitar localizat n lamina propria).
Limfomul gastro-intestinal asociat enteropatiei a fost raportat cu o
frecven crescut.
Intolerana la lapte i enteropatia cu pierderi de proteine, aclorhidria i
gastrita atrofic, atrofia splenic au fost remarcate.
Dezordinile tiroidiene sunt crescute ca inciden la pacienii cu
dermatit herpetiform.
Alte manifestri autoimune ca lupusul eritematos, sindromul Sjgren,
vitiligo, diabetul insulino-dependent, pot fi asociate, legat de incidena crescut
a haplotipului ancestral 8.1.
Incidena crescut a manifestrilor maligne interne este de asemenea
semnalat. Limfoamele non-Hodgkin pot fi de asemenea asociate.

citologia (citodiagnosticul Tzanck): celulele epidermice nu sunt
prezente pe frotiul obinut dup raclarea fundului bulei; n lichid
elementele celulare predominente (pn la 100%) sunt eosinofilele.
histologia: n leziunile proaspete histologia relev edem, neutrofile i
eosinofile n vrful papilelor dermice i formarea de microabcese,
uneori separarea vrfului papilelor de epiderm. n dermul superior i
mijlociu este un infiltrat limfohistiocitar n jurul vaselor, uneori neutrofile
i unele eosinofile.
n leziunile vechi sunt bule subepidermice, microscopia electronic
preciznd c acestea se formeaz deasupra laminei densa.
Biopsia mucoasei jejunale evideniaz atrofia vilozitilor, infiltrat
limfoplasmocitar.
imunofluorescena direct n pielea perilezional i neatins relev
depozite de IgA singur sau asociat cu C3 (uneori C5 i alte
componente ale cii alterne a complementului), aranjate granular n
vrful papilelor dermice. Ocazional sunt detectate depozite de IgM i
IgG, cu aceeai distribuie. Subclasa IgA1 este predominant. Aceste
depozite pot fi focale, prezente mai ales n pielea anterior atins sau n
pielea perilezional.
imunoelectronmicroscopia detecteaz IgA singur sau n asociere cu
C3, IgG sau IgM, n dermul superior. IgA a fost iniial asociat cu
benzile de microfibrile i fibrilele de ancorare ale dermului papilar,
imediat sub lamina bazal. Studii mai recente au indicat c unele sau
majoritatea depozitelor de IgA sunt legate de componente nefibrilare
din piele i alte structuri conjunctive.
imunofluorescena indirect: anticorpii anti-membran bazal sunt
nedetectabili.
256
Complexele imune coninnd IgA, autoanticorpii antigliadin (o

protein din gru, secar, orz), antireticulin i antiendomisium
(substan intermiofibrilar din muchiul neted) sunt detectai n ser.
Recent s-a demonstrat c anticorpii antiendomisium au specificitate
pentru transglutaminaze, n special transglutaminaza epidermic.
Anticorpii antitiroidieni microsomali i anticorpii antinucleari pot fi de
asemenea decelai cu inciden crescut.
studiile de imunogenetic au relevat o frecven mai mare a HLAD3,
DQW2, B8, A1.
patch testul cu iodur de K 50% n vaselin produce o bul n caz de
boal activ.

Factorii implicai n patofiziologia bolii sunt variai:
frecvena mare a antigenelor HLAD3, DQW2, B8, A1;
identificarea autoanticorpilor fa de transglutaminaza epidermic,
autoantigenul dominant din dermatita herpetiform. n enteropatia
gluten-sensibil izolat autoanticorpii se leag de transglutaminaza
tisular.
rolul complexelor imune de tip IgA antitransglutaminaz epidermic;
relaia dintre dezordinea autoimun mediat de IgA i enteropatia
gluten-sensibil;
rolul bolii gastro-intestinale n dermatita herpetiform, evideniat prin
rezoluia att a leziunilor cutanate, ct i a anomaliilor intestinale prin
diet lipsit de gluten. La pacienii fr manifestri gastrointestinale,
ingestia larg de gluten induce atingerea digestiv;
creterea limfocitelor T la nivelul mucoasei jejunale, cu o producie
crescut de IL-4, comparativ cu enteropatia gluten-sensibil izolat n
care este crescut expresia interferonului .
Nivelul seric al receptorului IL-2 ca i al IL-8 sunt crescute n
dermatita herpetiform.
Expresia selectinei E endoteliale este crescut n piele, ca i
expresia CD11b pe neutrofilele circulante.
Astfel, rspunsul imun al mucoasei intestinale determin modificri
inflamatorii cutanate necesare pentru apariia leziunilor din dermatita
herpetiform.
depozitele granulare de IgA sunt prezente n pielea pacienilor cu
dermatit herpetiform, dar nu la pacienii cu enteropatie gluten-
sensibil izolat. Nu este sigur demonstrat ns c depozitele de IgA
din piele joac un rol n patofiziologia formrii bulelor, ele fiind prezente
oriunde, nu numai n zona lezional. Ar fi necesari i ali factori
adiionali pentru iniierea leziunilor. S-a demonstrat de exemplu
257
experimental c o traum minor cutanat determin creterea

expresiei IL-8 i selectinei E, ceea ce predispune la apariia unui
infiltrat inflamator neutrofilic. Localizarea leziunilor din dermatita
herpetiform pe zone traumatizate ar sugera de asemenea c
producia local a unor citokine/ chemokine ar fi unul din factorii
inductori ai leziunilor procesului patologic. Citokinele, chemokinele,
proteazele determin formarea bulelor prin aciunea lor i prin
inducerea eliberrii de ctre celulele bazale a colagenazelor,
stromelizinei-1 i altor enzime implicate de asemenea n formarea
bulelor.
Oricare ar fi mecanismul implicat n depunerea IgA n piele la
pacienii cu dermatit herpetiform, calea comun final pentru apariia
leziunilor cutanate poate fi activarea complementului pe cale altern,
chemotaxia neutrofilelor, eliberarea de enzime, distrugerea tisular i
dezvoltarea leziunilor caracteristice ale bolii.

pemfigoidul bulos, dermatoza IgA linear, pemfigusul vulgar, eczema,
urticaria, eritemul polimorf, dermatoza acantolitic tranzitorie .a.
3.6. Tratament
sulfonele: cea mai eficient este diaminodifenilsulfona (Dapsona) oral,
100-150 mg/ zi la adult; odat rspunsul favorabil obinut, este
necesar o doz de ntreinere de 25-50 mg/ zi pentru mai muli ani.
Ocazional sunt necesare doze mai mari (300-400 mg/zi) pentru
tratamentul iniial, de asemenea doza de ntreinere de 25mg/
sptmn poate fi suficient. Efectele secundare sunt:
methemoglobinemia, anemia hemolitic (la pacienii cu deficien n
glucz-6-fosfat), leucopenia, cefaleea, rar agranulocitoza, neuropatia
periferic, letargia.
Strategiile posibile pentru creterea toleranei pacientului i
prevenirea toxicitii hematologice includ antioxidani ca vitaminele E i
C i inhibitori metabolici ca cimetidina, methemoglobinemia fiind
semnificativ redus. De asemenea divizarea dozelor zilnice diminu
pulsul caracteristic de methemoglobin.
sulfapiridina, oral, 0,5 g de 2 ori/ zi, la pacienii care nu tolereaz
dapsona, la pacienii n vrst i la cei cu probleme cardiace i
pulmonare. Doza este apoi redus dac este posibil. Efectele
secundare sunt: greuri, letargie, anemie hemolitic, supresie
medular.
sulfametoxipiridazina, oral, 0,5-1 g/ zi poate fi de asemenea folosit;
colchicinele pot controla unii pacieni;
258
tetraciclina i nicotinamida pot fi ncercate;

dieta fr gluten, urmat strict, poate reduce doza zilnic de dapson
sau chiar s stopeze medicaia.
Atingerea intestinal, alturi de aceea cutanat, este influenat de
aceast diet.
alte diete: au fost ncercate diete elementare cu aminoacizi liberi,
polizaharide cu lanuri scurte, mici cantiti de trigliceride, cu rezultate
bune n cteva sptmni, chiar i la pacieni cu un consum mare de
gluten. Acest tip de diet este ns greu de suportat o perioad mai
mare de timp.
O diet bogat n proteine, nelimitat n grsimi, cu hidrocarburi
reduse (Atkins) a dus la dispariia complet a leziunilor cutanate.

Evoluia bolii fr tratament este marcat de pusee repetate de apariie
a leziunilor, nsoite de prurit intens, remisiunile spontane fiind de durat
scurt.
Prognosticul vital este bun.
4. Pemfigoidul cicatricial (pemfigoidul benign al mucoaselor)

4.1. Definiie: este o dermatoz buloas autoimun, subepitelial, cu
evoluie cronic, care atinge de predilecie mucoasele (bucal,
ocular), determinnd sechele cicatriciale importante.
4.2. Aspect clinic: afecteaz mai ales persoanele n vrst.

Mucoasa bucal este cel mai frecvent interesat, ntotdeauna prima i
putnd fi singura atins. Leziunile sunt eroziuni i ulceraii, rar fiind vizibile
bulele. Sunt atinse n special gingiile, mucoasa jugal, palatul, mai rar pilierii
amigdalieni, limba, buzele. Frecvent este remarcat aspectul de gingivit
descuamativ. Leziunile evolueaz spre cicatrici reticulare, fine, albicioase. n
cazuri severe pot apare aderene ntre mucoasa jugal i gingie, ntre limb i
planeul bucal, n jurul uvulei i pilierilor amigdalieni. Pot apare complicaii
dentare i cderea dinilor.
Atingerea ocular debuteaz ca o conjunctivit unilateral, apoi
bilateral, nsoit de arsuri, senzaie de corp strin. Bule conjunctivale sunt
rar remarcate, putnd fi pe conjunctiva tarsal superioar (evideniate la
ntoarcerea pleoapei). Evoluia este spre cicatrici, ducnd la simblefaron,
entropion i trichiasis, n cazuri severe la abraziuni corneene i ankiloblefaron.
Interesarea corneei duce la opacifiere i cecitate. pot fi prinse canalele
lacrimale, secreia lacrimal este redus, cu modificarea coninutului de
259
mucus. Alte mucoase interesate sunt: nasofaringian, laringian, esofagian,

traheal, genital, anal, uretral etc. Sechelele cicatriciale duc rar la stenoz
i stricturi esofagiene, stenoz anal, uretral.
Leziunile cutanate, reduse numeric sunt veziculo-bule care apar pe o
baz eritematoas i/ sau urticarian, fiind localizate pe scalp, gt, fa,
trunchi superior.
Ca varieti clinice remarcate sunt: pemfigoidul cicatricial al copilului,
forma localizat Brunsting-Perry, pemfigoidul cicatricial bucal, forma ocular
(lent sau rapid evolutiv), forma diseminat (asemntoare cu epidermoliza
buloas ctigat), forma iatrogen.
Asocierea pemfigoidului cicatricial cu neoplazii profunde este
semnalat.

histologie: microscopia optic evideniaz n pielea lezional i n
atingerea mucoas, bule subepidermice i un infiltrat inflamator dermic
cu limfocite i histiocite; n leziunile cutanate sunt i neutrofile i
eosinofile, n numr variabil, iar n cele mucoase plasmocite. n
leziunile cutanate vechi se mai remarc proliferare fibroblastic i
fibroz lamelar.
Microscopia electronic precizeaz clivajul n lamina lucida, cu
distrugerea parial sau total a laminei bazale n leziunile vechi. Bulele
sunt situate puin mai jos dect n pemfigoidul bulos.
imunopatologie:
o imunofluorescena direct n pielea normal perilezional
evideniaz depozite omogene liniare de IgG (predominant IgG4)
i C3, uneori IgA, IgM i/ sau fibrin, n lungul membranei bazale.
Fluorescena este mai frecvent pozitiv la nivelul mucoaselor.
Sensibilitatea metodei crete prin folosirea pielii separate cu ClNa
1M.
o imunofluorescena indirect pe piele sau mucoas intact pune n
eviden autoanticorpi circulani de tip IgG (i/ sau IgA) dirijai fa
de membrana bazal. Pe pielea normal separat, autoanticorpii
se leag pe partea epidermic sau pe ambele pri ale zonei de
clivaj.
o imunoelectronomicroscopia localizeaz antigenele pemfigoidului
cicatricial la nivelul laminei lucida, fiind molecule cu greutate
molecular ntre 120 i 290 kDa.
Studiile imunohistochimice i de transfer pasiv au precizat c
antigenul major al pemfigoidului cicatricial este BPAG2, alte antigene
fiind laminina 5, integrinele 4 i 6, colagenul tip VII, BPAG1.
260

Autoanticorpii dirijai fa de antigene din membrana bazal dermo-
epidermic sunt implicai n producerea manifestrilor din pemfigoidul
cicatricial.
Factorii etiologici nu sunt bine precizai: terenul genetic (asocierea cu
HLA DQB1*0301), factori externi diveri (infecioi, radiaii ionizante, factori
chimici D-penicilamina, chinidina .a.) au fost luai n discuie.

Pemfigoidul cicatricial trebuie s fie difereniat de alte boli buloase
autoimune (pemfigus vulgar, pemfigoid bulos, epidermoliz buloas ctigat,
pemfigus paraneoplazic, dermatoz IgA liniar), lupus eritematos bulos, lichen
plan pemfigoid, erupii buloase medicamentoase, lichen scleros (n regiunea
genito-anal) .a.
4.6. Tratament: trebuie s fie adaptat localizrii leziunilor, ritmului

recurenelor, prezenei patologiei asociate.
Tratamentul sistemic include:
corticosteroizii, n doze mici n formele uoare i medii (20-60 mg/zi
prednison) i mari n formele severe (80 mg/zi prednison).
imunosupresivele (azathiorpina, ciclofosfamida, micofenolatul mofetil)
asociate corticosteroizilor n formele severe cu atingeri oculare (acut
progresive), faringiene, laringiene, esofagiene, urogenitale etc.
Prednisonul este sczut gradual n decursul a 6 luni, tratamentul de
ntreinere cu un agent alternativ 6-12 luni. Aceast terapie combinat
poate opri evoluia atingerii oculare, limitnd sechelele cicatriciale i
permind remisiuni de durat.
imunoglobulinele intravenos 2 g/kg, 2-3 zile, la fiecare 2-6 sptmni,
pentru 4-6 luni, pot fi ncercate.
agenii biologici, inhibitori ai TNF (etanercept, infliximab) sau care
leag CD20 (rituximab), sunt indicai n forme particular de severe de
boal.
Tratamentul topic: este individualizat n funcie de localizarea leziunilor.
pentru leziunile bucale: corticosteroizi topici (soluie sau n orabase),
inhibitori de calcineurin (tacrolimus, pimecrolimus: gel, n orabase),
corticosteroizi intralezional (triamcinolon acetonid) pentru leziuni
rezistente ale limbii i palatului, igien local riguroas.
pentru leziunile oculare: lacrimi artificiale, instilaii oculare cu preparate
de corticosteroizi, igien riguroas.
Tratamentul chirurgical: debridare cu ndeprtarea esuturilor
devitalizate i corectarea sechelelor.
261
4.7. Evoluie i prognostic: evoluia este cronic progresiv,

remisiunile spontane fiind rare. Tratamentul poate preveni
sechelele cicatriciale importante.
5. Dermatoza IgA linear i boala buloas cronic a copilriei

Dermatoza IgA linear este o dermatoz buloas autoimun rar
remarcat, definit prin prezena de depozite lineare de imunoglobulin A la
nivelul membranei bazale dermo-epidermice.
Debutul este obinuit dup 40 ani, erupia cutanat fiind polimorf
(papule, vezicule, bule). Leziunile se dispun simetric pe prile de extensie,
incluznd coatele, genunchii, fesele. Pruritul este variabil ca intensitate.
Aspectul clinic poate fi uneori asemntor pemfigoidului bulos, sau
eritemului polimorf sau necrolizei toxice epidermice (atingeri cutanate i
mucoase extensive).
Boala buloas cronic a copilriei apare sub vrsta de 5 ani. Leziunile
cutanate sunt bule mari cu lichid sub tensiune, pe o baz eritematoas,
grupate n buchete. Leziuni noi pot apare n jurul bulelor mai vechi, ca un
gulera n form de crncior. Localizrile de predilecie sunt perineu, fese,
perioral. Simptomele subiective (prurit, usturime) pot fi importante, aprnd
odat cu dezvoltarea leziunilor.
Atingerea mucoas este important n ambele manifestri, putnd fi
eroziuni i ulceraii bucale, atingeri conjunctivale asemntoare acelora din
pemfigoidul cicatricial, mai rar faringiene, laringiene etc.
Dermatoza IgA linear nu este obinuit asociat cu enteropatie
glutensensibil i atrofia vilozitilor intestinale. Se poate remarca ns
asocierea cu o colit ulcerativ, afeciuni maligne. Boala buloas cronic a
copilriri poate fi asociat cu boal cronic granulomatoas.
Histologic att dermatoza IgA linear, ct i boala buloas cronic a
copilriri prezint o bul subepidermic i colecii de neutrofile n lungul
membranei bazale i n vrful papilelor dermice. Microscopia electronic
precizeaz c bulele se formeaz fie n lamina lucida, fie sub lamina densa.
Imunofluorescena direct evideniaz depozite lineare de IgA la nivelul
membranei bazale, adiional IgG i rar C3. Imunofluorescena indirect pe
piele normal separat demonstreaz anticorpi circulani IgA n titru sczut,
dirijai fa de partea epidermic a membranei bazale, uneori pe partea
dermic. Imunoelectronomicroscopia a precizat 3 tipuri distincte de depunere
a imunoreactanilor n dermatoza IgA linear: n lamina lucida (similar
pemfigoidului bulos), n i sub lamina densa (ca n epidermoliza buloas
ctigat), deasupra i sub lamina densa. n boala buloas cronic a copilriei
depozitele imune sunt fie n lamina lucida, fie sub lamina densa. Antigenele
262
int sunt colagenul tip XVII (din ectodomeniul BPAG2) regiunea NC-16A, dar
i alte antigene LAD285, BPAG1 etc.
Etiologia dermatozei IgA linear i bolii buloase cronice a copilriei nu
este precizat. Vancomicina a fost incriminat la un numr mic de pacieni cu
dermatoz IgA linear. Infeciile pot fi suspectate n caz de prevalen a
semnelor generale (febr, artralgii, erupie cutanat important). Asocierea cu
anumite alele HLA este controversat.
Diagnosticul diferenial include: dermatita herpetiform, pemfigoidul
bulos, pemfigoidul cicatricial, epidermoliza buloas ctigat, rar necroliza
toxic epidermic, lupusul eritematos bulos, lichenul plan bulos etc.
Tratamentul dermatozei IgA linear cu dapson sau sulfapiridin
permite controlul bolii la majoritatea pacienilor. n puine cazuri se recurge la
doze mici de prednison. Dieta lipsit de gluten nu este eficient.
Boala buloas cronic a copilriei este cel mai adesea autolimitat,
remisiunea remarcndu-se n 2 ani de la debut. Rar poate persista pn la
pubertate, mai puin sever. Dapsona sau sulfapiridina sunt medicaia de
elecie, uneori fiind necesare doze mici de prednison asociate. Alte medicaii
ca micofenolatul mofetil, imunoglobulinele intravenos pot fi ncercate la
pacieni intolerani la dapson sau care nu rspund la medicaia obinuit.
Antibioticele (eritromicina, dicloxacilina) i sulfonamidele au fost de asemenea
eficiente n unele cazuri.
6. Epidermoliza buloas dobndit
6.1. Definiie
Epidermoliza buloas ctigat este o dermatoz buloas
subepidermic autoimun rar, fr predispoziie genetic, de etiologie
neprecizat.
6.2. Tablou clinic

Forma clasic a bolii se prezint cu fragilitate cutanat, bule cu lichid
sub tensiune, uneori hemoragic, pe piele neinflamat, dispuse obinuit pe
zone traumatizate (coate, genunchi, dosul minilor, zona sacrat, degetele de
la picior etc.), care se vindec cu cicatrici i formare de milium. Se pot asocia
o alopecie cicatricial, distrofii unghiale, atingeri mucoase. Dei aspectul
seamn cu porfiria cronic tardiv, nu sunt alte manifestri care sunt ntlnite
n aceasta (fotodistribuie, leziuni sclerodermiforme, hirsutism), iar porfirinele
urinare sunt normale). n schimb pot fi sechele similare cu acelea din
epidermoliza buloas distrofic (cicatrici hipo i hiperpigmentate, alopecie
cicatricial, fibroza degetelor, cderea unghiilor, stenoz esofagian .a.).
263
Forma pemfigoid bulos-like, fr fragilitate cutanat, prezint plci

eritematoase i plci urticaria-like, pe care pot apare sau nu bule sub
tensiune, fiind interesate trunchiul, membrele, pliurile. Mucoasele pot fi atinse.
Evolueaz fr cicatrici i fr formare de millium. Pruritul este prezent.
Forma pemfigoid cicatricial-like, se caracterizeaz prin atingere predominant
mucoas (bucal, ocular, esofagian, genito-anal etc.), cu evoluie
cicatricial.
Forma pemfigoid localizat Brunsting-Perry-like prezint erupie
veziculo-buloas recurent a capului i gtului, cicatrici reziduale, atingerile
mucoase fiind discrete sau absente.
Forma tip dermatoz IgA linear, cu bule sub tensiune, aranjate inelar i
atingere mucoas, poate fi de asemenea remarcat.
Epidermoliza buloas dobndit este rar ntlnit la copil, putnd fi
similar cu dermatoza IgA linear, pemfigoidul bulos sau forma clasic a bolii.
Atingerea mucoaselor este frecvent i sever.
Asocierea cu alte manifestri autoimune (LES, artrit reumatoid,
tiroidit, timom, boal inflamatorie intestinal, diabet .a.) poate fi ntlnit.

histologia: microscopia optic evideniaz o separare net ntre
epiderm i derm, bule subepidermice, infiltrat inflamator dermic, cu
limfocite, monocite, neutrofile, eosinofile, mai redus sau mai important
(n funcie de forma clinic).
imunofluorescena direct, evideniaz n pielea perilezional depozite
de IgG, dar de asemenea uneori de complement, IgA, IgM, properdin,
factor B, ntr-o band liniar la jonciunea dermo-epidermic. n porfiria
cutanat cronic pot fi uneori depozite similare n band la jonciunea
dermo-epidermic, dar i n jurul vaselor din derm.
imunofluorescena direct pe piele separat precizeaz depunerea
imunoreactanilor pe planeul dermic al separrii.
imunofluorescena indirect pe pielea normal separat evideniaz
legarea anticorpilor serici de partea dermic a separrii, spre
deosebire de pemfigoidul bulos n care autoanticorpii serici se leag de
partea epidermic.
imunoelectronomicroscopia demonstreaz depozitele imune n zona
de sub lamina densa, n timp ce n pemfigoidul bulos sunt n lamina
lucida sau hemidesmosomi.
detectarea autoanticorpilor fa de colagenul tip VII prin ELISA este
mai sensibil dect imunofluorescena sau western blot-ul i specific.
264
6.4. Patofiziologie
Epidermoliza buloas dobndit este asociat cu autoimunitate fa de
colagenul tip VII din fibrilele de ancorare, etiologia perturbrilor autoimune
nefiind precizat. Pacienii cu epidermoliz buloas dobndit, de altfel ca i
aceia cu epidermoliz buloas ereditar distrofic au un numr sczut de
fibrile de ancorare la jonciunea dermoepidermic.
Autoanticorpii din epidermoliza buloas dobndit se leag de lanurile
ale colagenului tip VII nou sintetizate (subdomeniul NC-1), astfel nu se mai
formeaz structurile triplu helicoidale i fibrilele de ancorare stabile.
6.5. Diagnosticul diferenial: porfiria cronic tardiv, pemfigoidul

bulos, pemfigoidul cicatricial, pemfigoidul Brunsting-Perry,
dermatoza IgA linear, LES bulos.
6.6. Tratament
corticosteroizii sistemici (prednison 1-1,5, mg/kg), pot controla forma
inflamatorie de boal, pemfigoid bulos-like.
imunosupresivele: azathioprina, metotrexatul, ciclofosfamida,
ciclosporina, acioneaz de asemenea n forma inflamatorie.
colchicina n doze mari (0,6-3 mg/zi), poate fi folosit ca medicaie de
prim intenie, fiind bine tolerat. Diareea este ns efectul secundar
datorat dozelor mari de medicament, tolerana fiind sczut.
imunoglobulinele intravenos pot fi ncercate.
agenii biologici, antiTNF (infliximab) i anticorpii anti celule B, au fost
ncercai pe un numr redus de cazuri cu oarecare beneficiu.
msurile de ngrijire: evitarea traumatismelor, toaleta riguroas a
plgilor, evitarea expunerii prelungite la soare, tratamentul oricrei
infecii cutanate etc.
7. Pemfigoidul gestationis (herpes gestationis)

7.1. Definiie
Pemfigoidul gestationis este o dermatoz buloas autoimun
subepidermic, rar, autolimitant, intens pruriginoas, a perioadei de
graviditate i postpartum.
7.2. Tablou clinic
Debutul este obinuit n trimestrul al doilea al sarcinii (ntre lunile a 4-a
i a 7-a), posibil din primul trimestru sau imediat postpartum.
Pruritul poate precede debutul leziunilor cutanate cu zile sau
sptmni. Leziunile iniiale sunt papule i plci urticaria-like, dispuse tipic pe
265
abdomen (ombilical i n jurul ombilicului), dar de asemenea atipic pe

membre, palme sau tlpi. Erupia se extinde apoi pe trunchi i membre, faa
fiind respectat. Pe plcile iniiale apar bule mici i mari, sub tensiune, ca i pe
piele normal, ca i n pemfigoidul bulos. Atingerile mucoase sunt rare.
Erupia cutanat dispare n 3 luni, n perioada postpartum, dar poate
uneori persista mai mult.
Nou nscuii pot prezenta o boal asemntoare, uoar i
autolimitat n peste 10% din cazuri. Unii au remarcat creterea mortalitii
fetale. Asocierea cu mola hidatiform i choriocarcinom a fost semnalat.
histologie: microscopia optic relev bule subepidermice, cu infiltrat
inflamator polimorf dermic, coninnd limfocite, histiocite, eosinofile.
Eosinofilele pot fi dispuse n lungul jonciunii dermo-epidermice.
Microscopia electronic relev modificri precoce n pielea normal
perilezional, cu atingerea membranei celulelor bazale de partea
dermic i discret degenerescen a celulelor. Leziunile eritematoase
nonbuloase prezint o degenerescen marcat a celulelor bazale, cu
pstrarea laminei bazale. Leziunile buloase prezint modificri
degenerative importante ale celulelor bazale, lamina bazal fiind
absent sau formnd baza bulei. Formarea bulei rezult din
distrugerea celulelor bazale, spre deosebire de pemfigoidul bulos n
care separarea are loc ntre membrana celulelor bazale i lamina
bazal.
imunofluorescena direct: depozite liniare omogene, ntinse, de C3 n
lungul membranei bazale n pielea perilezional, n 30-40% din cazuri;
depozite discrete de IgG prezente concomitent; IgG1 este detectat cu
anticorpi monoclonali, mai rar depozite de IgA, IgM, C1q, C4, C5,
properdin, factor B.
Imunofluorescena direct pe piele separat evideniaz depunerea
anticorpilor n lungul prii epidermice a separrii.
imunofluorescena indirect detecteaz anticorpi serici antimembran
bazal n 20% din cazuri, n titru sczut. Prin tehnica de
imunofluorescen indirect cu fixarea complementului, majoritatea
serurilor prezint un factor capabil s fixeze complementul n lungul
membranei bazale. Cu anticorpi monoclonali, aproape toate serurile
prezint anticorpi antimembran bazal tip IgG1.
metoda imunoenzimatic (ELISA) este mai specific dect
imunofluorescena indirect, titrul anticorpilor antimembran bazal
corelndu-se de asemenea cu extinderea i severitatea bolii.
tehnicile de imunoblot au evideniat c antigenul int este BPAG2 de
180 kDa; o minoritate din seruri recunosc antigene de 240/ 220 kDa.
studiile imunogenetice au remarcat frecvena crescut a HLA-A1, B8,
DR3, DR4.
266
7.4. Diagnostic diferenial: erupia de papule i plci urticariene

pruriginoase ale sarcinii (erupia polimorf de sarcin), dermatita
de contact alergic.
7.5. Tratament
Tratament sistemic
corticosteroizii: prednisonul (0,5 mg/kg/zi) controleaz pruritul i
suprim formarea de noi leziuni; este necesar creterea dozei dup
natere pentru prevenirea accenturii erupiei cutanate, obinuit
remarcat n aceast perioad, cu scderea gradual a dozei n
perioada postpartum; exacerbrile cu ocazia menstrelor necesit
dozaje crescute.
imunosupresivele au fost ncercate n cazuri severe sau n formele
prelungite de boal, care nu rspund la corticosteroizi. Ciclosporina s-a
dovedit util nainte de termen. n general sunt contraindicate n timpul
sarcinii i n perioada alptrii.
plasmafereza a fost folosit n cazuri severe de boal.
antihistaminicele sunt o medicaie adjuvant.
Tratamentul topic
corticosteroizii topici sunt adesea ineficieni.
Leziunile cutanate ale copilului nu necesit tratament fiind tranzitorii.
Sugarii nscui de mame care au primit doze mari de corticosteroizi trebuie s
fie examinai pentru evidenierea unei eventuale insuficiene adrenale.
7.6. Prevenire
naterea trebuie s aib loc n servicii care au faciliti de ngrijire
special a nou-nscutului.
evitarea sarcinilor urmtoare, recurenele cu aceste ocazii fiind mai
severe.
pacientele cu istoric de pemfigoid gestationis pot prezenta simptome
prin folosirea contraceptivelor orale.
267
Capitolul VII Psoriazisul
1.1. Definiie: este o boal inflamatorie cronic recidivant,

caracterizat prin plci eritemato-scuamoase bine delimitate.
1.2. Prevalena este de 1-3% printre caucazieni, sexele fiind

afectate aproximativ egal. Debutul este n decada a doua (tipul 1) sau n
decada a patra i a cincea (tipul 2), dar poate fi la orice vrst. Femeile au
tendina de a dezvolta boala mai devreme dect brbaii.

Psoriazisul vulgar (psoriazisul n plac): leziunile sunt plci
eritematoase i scuamoase bine definite atingnd comun prile de
extensie ale genunchilor i coatelor, zona lombosacrat, scalpul,
ombilicul, pliul interfesier.
Culoarea este roz somon spre rou strlucitor sau maron; scuama
este gri-alb sau alb argintie i variaz ca grosime. Cnd scuama nu este
evident, ea poate fi indus prin grataj uor, din transparent devenind alb
mat (semnul spermanetului). Dup detaarea prin grataj a ultimului strat al
scuamei apare o sngerare punctiform (semnul Auspitz). Albirea pielii n jurul
leziunii ca un inel alb poate fi remarcat (inelul lui Woronoff). Rezoluia
central d aspectul inelar sau arcuat. Confluarea plcilor mici poate
determina aspectul de hart geografic, iar extensia lateral a plcilor
aspectul circinat sau girat.
Alte aspecte particulare ale psoriazisului n plci, cnd hiperkeratoza
este important sunt: psoriazisul rupioid (n form de con sau melc turtit),
psoriazisul oestraceu (n form de scoic), psoriazisul elefantin (plci mari, cu
scuame groase, uzual la membrele inferioare), psoriazisul verucos (cu plci cu
suprafaa neregulat, verucoas).
Psoriazisul gutat (n picturi, eruptiv): sunt leziuni multiple, mici,
ct o pictur (0,5-1 cm diametru), rotunde, n particular pe trunchi i n
partea superioar a membrelor, cu extensie rapid. Este comun la copii
i adulii tineri. Este asociat cu HLA Cw6 i este frecvent precedat de o
infecie streptococic acut. Totui antibioticele nu se dovedesc
eficiente n albirea leziunilor sau scurtarea evoluiei.
Pacienii cu psoriazis n plci pot prezenta leziuni gutate n cursul
evoluiei bolii.
Psoriazisul n plci numulare: leziunile sunt asemntoare
acelora din psoriazisul gutat, dar au 1-2 cm n diametru sau mai mult.
268
Apare la pacieni n vrst i are o evoluie ndelungat. Este forma

comun de psoriazis n Coreea i alte ri din Asia.
Psoriazisul inversat (intervertit, flexural): leziuni n plci
eritematoase, cu scuame fine, n pliurile majore (genito-crural, axilar,
regiunea submamar). Sudoraia este diminuat n zonele lezionale.
Psoriazisul eritodermic: este o form generalizat a bolii
caracterizat prin eritem extensiv a ntregii sau aproape ntregii
suprafee a corpului i scuame fine. Pruritul, frisoanele, febra,
dezechilibrele electrolitice i hipoproteinemia sunt asociate.
Exist dou forme clinice:
o psoriazisul extensiv n plci;
o psoriazisul cu eritem i exfoliere generalizate, febr i evoluie
prelungit.
Psoriazisul artropatic (artrita psoriazic): este prezent o
asociere a psoriazisului cutanat sau unghial cu spondiloartropatie
seronegativ la 10-15% din bolnavi. Orice articulaie poate fi afectat;
mai comun sunt atinse articulaiile interfalangiene distale, sacro-iliace i
coloana.
Sunt remarcate 5 tipuri de artropatie psoriazic:
o oligoartropatia asimetric: atingere interfalangian proximal i
distal;
o atingerea interfalangian distal;
o tipul reumatoid: artropatie simetric distal;
o artrita mutilant, cu osteoliz a falangelor i metacarpienelor;
o spondilita sau sacroileita.
Modificrile radiologice sunt n multe cazuri similare cu acelea din
poliartrita reumatoid. Sugestive pentru psoriazis sunt eroziunile marginale ale
capetelor falangiene distale, aspect de stilou n climar, ngustarea
falangelor sau metacarpienelor, telescoparea degetelor prin resorbia
falangelor, anchiloze, osteoliz a metatarsienelor, osificri paravertebrale,
sacroileit asimetric.
Psoriazisul pustulos
o psoriazisul pustulos localizat
psoriazisul pustulos palmo-plantar (Barber): sunt prezente una
sau mai multe plci bine definite, de culoare roie nchis, cu
numeroase pustule de 2-5 mm n diametru; pruritul este
variabil. La palm, localizarea comun este eminena tenar.
Alte localizri sunt: eminena hipotenar, partea central a
palmei i partea distal a palmei. La plant, sunt comun atinse
scobitura, marginea medial sau lateral a piciorului n dreptul
scobiturii plantare, prile laterale i posterioar ale clciului.
Partea posterioar a plantei este mai puin frecvent atins.
Pustulele se transform n cruste maronii sau scuame.
269
acropustuloza continu (Hallopeau): debuteaz cel mai adesea

la vrful a 1-2 degete de la mini, mai rar la picioare, prin
pustule mici, care se deschid i las o zon eritematoas,
lucioas, pe care apar pustule noi. Pustulele pot conflua
formnd leziuni policiclice cu puroi i leziunile se extind
proximal. Atingerea patului unghiei i matricei, prezent
aproape ntotdeauna, duce la cderea unghiei, iar evoluia
ndelungat determin distrugerea definitiv a unghiei. Pielea
devine atrofic, lucioas i partea distal a falangei se
atrofiaz.
Manifestrile se pot limita la degete, dar cel mai adesea se
ntind proximal cuprinznd mna, partea dorsal a antebraului
sau piciorului.
o psoriazisul pustulos generalizat (Von Zumbusch): debutul este cu
febr care precede erupia cutanat cu puine zile, apoi apar
pustule sterile de 2-3 mm diametru, situate pe plci eritematoase,
cu tendin la confluare spre un eritem generalizat. Leziunile
intereseaz trunchiul i membrele, inclusiv palmele i tlpile, patul
unghiei. Cu timpul vrful unghiei poate deveni atrofic. Evoluia
este marcat de pusee febrile i de apariie a pustulelor, care se
usuc, producndu-se o exfoliere a tegumentului. Sunt prezente
i alte simptome constituionale n afar de febr: artralgii, diaree,
stare de ru etc. Leucocitoza, ocazional hipocalcemia sunt
remarcate.
Psoriazisul pustulos generalizat este mai frecvent un psoriazis
preexistent exacerbat de diveri factori (infecii, tratamente topice
iritante, oprirea corticosteroizilor sistemici).
Complicaiile pot fi severe (infecii bacteriene, sepsis,
deshidratare), ameninnd uneori viaa bolnavului. Au fost
remarcate cazuri asociate cu sindrom de insuficien respiratorie
acut.
o psoriazisul pustulos exantematic: apare dup o infecie viral,
aprnd pustule diseminate pe plci de psoriazis, cu tendin la
generalizare. Simptomele constituionale nu sunt prezente i nu
apar recderi. Este un aspect intermediar ntre psoriazisul
pustulos generalizat i pustuloza exantematic acut
generalizat, de etiologie medicamentoas.
o psoriazisul pustulos inelar (Lapire): este o variant subacut a
psoriazisului pustulos generalizat, cu leziuni inelare sau circinate,
cu tendin la extindere pentru a forma inele largi. Pot apare cu
acest aspect de la debut sau n cursul evoluiei psoriazisului
pustulos generalizat.
270
Psoriazisul la sugar i copil: poate fi psoriazis de scutece

(napkin psoriasis), gutat, seboreic, folicular, vulgar, pustulos,
eritrodermic, artropatic .a.
Psoriazisul de scutece debuteaz n primele luni de via, leziunile
fiind dispuse pe zonele de contact cu scutecul, sub forma unui placard
eritematos i scuamos, cu margini bine delimitate. Cteodat sunt i plci la
distan, pe torace, axilar, retroauricular, pe scalp.
Psoriazisul folicular prezint leziuni mici, foliculare pe trunchi sau
grupate n plci pe proeminenele osoase.
Psoriazisul n funcie de localizare
o atingerea unghiei: modificrile unghiale sunt frecvent ntlnite
(peste 40% din cazuri), fiind ns rare n absena manifestrilor
cutanate. Frecvena crete cu durata i extinderea bolii i
prezena artropatiei.
Modificrile unghiale merg de la defecte ale lamei
(onicodistrofie), la alteraii severe i cderea unghiei. Ele reflect
localizarea procesului patologic pe variate poriuni ale aparatului
unghial: repliul proximal, matrice, pat, hiponichium.
Din alteraiile morfologice pot fi remarcate:
depresiuni ale lamei unghiale de 0,5-2 mm mrime, singulare
sau multiple (aspect de degetar), datorate atingerii matricei
proximale. Sunt mai frecvente la unghiile de la mini;
macule glbui, brune, circulare sub lama unghial (numite pete
de ulei) sau roz (pete somon), situate distal fa de
hiponichium, datorate procesului psoriazic de la nivelul patului
(parakeratoz, hiperplazie, modificri ale vaselor, atragerea
neutrofilelor);
defecte superficiale ale lamei (depresiuni, striaii transversale,
anuri) datorate afectrii prii proximale a matricei;
leuconichie, pete de ulei, datorate atingerii matricei distale;
pete roii la nivelul lunulei, tot prin atingerea matricei;
onicodistrofie sever, cu material keratinizat glbui subunghial,
prin atingerea matricei; lama se detaeaz de pe pat (onicoliz
parial);
hemoragii n achie prin ruperea capilarelor superficiale
dilatate de la nivelul patului;
pustule subunghiale ale patului unghiei i interesarea matricei,
n psoriazisul pustulos, ducnd la cderea unghiei; distrofia
matricei determin anonichie.
o atingerea scalpului: sunt plci eritematoase cu scuame groase,
localizate mai frecvent frontal la marginea zonei proase,
ndrtul urechilor, dar scalpul poate fi difuz atins, sau pot fi plci
multiple, variind ca mrime; alopecia poate fi rar ntlnit.
271
Termenul de sebopsoriazis desemneaz o entitate clinic

caracterizat prin plci eritematoase cu scuame glbui grsoase,
localizate pe zonele seboreice (scalp, zona intersprncenar, pliul
nazo-genian, presternal, interscapular) i zonele intertriginoase,
reprezentnd probabil o dermatit seboreic modificat de terenul
psoriazic.
o atingerea membranelor mucoase: mai frecvente sunt leziunile
genitale de pe gland (plci eritematoase cu margini bine definite
gri, glbui sau albe sau leziuni inelare pe palat i limb, care se
mresc i migreaz (annular migrans). Dar nu toi autorii cred c
pot apare leziuni psoriazice la nivelul cavitii bucale care prezint
n mod normal o proliferare la fel de rapid ca i pielea de la
nivelul leziunilor de psoriazis.
Limba geografic (glosita benign migratorie, glossittis areata
migrans) este o manifestare inflamatorie idiopatic, caracterizat
prin plci eitematoase cu margini serpiginoase, rezultate din
dispariia papilelor filiforme, leziunile fiind migratorii, cu
schimbarea mereu a aspectului. Aceast glosit poate fi gsit n
asociere cu psoriazisul, dar i la persoane care nu au psoriazis.
Limba scrotal (plicaturat) este o alt manifestare
constituional care poate fi asociat psoriazisului.
n cazurile generalizate buzele pot prezenta scuame alb-
argintii.
o atingerea ocular: blefarita, conjunctivita, xeroza, sinblefaromul,
trichiasisul au fost descrise; uveita cronic a fost de asemenea
gsit n artrita psoriazic.
alte manifestri
o fenomenul Kbner (fenomenul isomorfic): const n tendina
leziunilor de psoriazis de a se dezvolta pe zone de tegument
traumatizat. Reacia Kbner apare la 7-14 zile dup injurie la 38-
76% din pacienii cu psoriazis.
o fenomenul Kbner invers: albirea psoriazisului dup o injurie
cutanat.
o atingerea muscular: miopatia poate apare n psoriazis.
o atingerea cardiovascular: boala vascular ocluziv a fost
raportat n psoriazis, putnd apare tromboflebite, infarct de
miocard, accidente vasculare cerebrale, embolie pulmonar etc.
o boala intestinal i malabsorbia: boala Crohn, colita ulcerativ,
pot fi asociate cu psoriazisul.
o atingerea hepatic: este remarcat n special n psoriazisul
eritrodermic sau pustulos.
alte asocieri: lichen simplex, lichen plan, pemfigoid bulos,
pemfigus vulgar, lupus eritematos, neurofibromatoz .a.
272
Aprecierea severitii psoriazisului poate fi realizat prin scorul PASI

(Psoriasis Area Severity Index), cel mai utilizat scor pentru stabilirea severitii
leziunilor din psoriazis, fiind evaluate separat 4 arii diferite (scalp, membre
superioare, membre inferioare, trunchi), din punctul de vedere al eritemului,
edemului i scuamelor. Scorul maxim este 72. PASI75 reprezint reducerea
cu 75% a corului fa de valoarea iniial, fiind un bun criteriu de evaluare a
eficienei oricrei metode terapeutice utilizate la pacienii cu psoriazis.

eczematidele psoriaziforme, eczema (n faza de descuamare), tinea
corporis, limfomul cu celule T, pitiriazisul rozat, sifilisul secundar
(leziunile gutate), dermatita seboreic, lupusul eritematos subacut
cutanat, parapsoriazisul n plci i n picturi, lichenul plan, lupusul
eritematos cronic cutanat (discoid), lichenul simplu cronic, boala
Hailey-Hailey (psoriazisul flexural), intertrigo (psoriazisul flexural) etc.
Psoriazisul eritrodermic trebuie s fie difereniat de eritrodermii
primitive i secundare (de etiologii variate), sindromul Szary, pitiriazis
rubra pilaris, pemfigus foliaceu .a.
Psoriazisul pustulos pune probleme de diagnostic diferenial cu
impetigo nonbulos, foliculite superficiale, candidoz superficial,
dermatoza pustuloas subcornoas (Sneddon-Wilkinson), pemfigusul
IgA, pustuloza exantematic acut generalizat, eritemul necrolitic
migrator, acropustuloza copilului .a.

investigaiile biochimice nu evideniaz modificri specifice. Se pot
remarca perturbri proteice (scderea albuminei serice), glucidice
(creterea glucozei serice), lipidice (creterea lipoproteinelor de
densitate nalt i joas, a apolipoproteinei 1), creterea acidului uric
seric etc.
markerii inflamaiei sunt prezeni: creterea VSH-ului, proteinei C
reactive, 2-macroglobulinei, n special n psoriazisul artropatic.
creterea IgA serice i a complexelor imune IgA circulante.
examenul histologic este rar necesar pentru punerea diagnosticului n
cazurile tipice, dar poate fi de ajutor n cazul unor dificulti de
diagnostic clinic.
Modificrile din leziunile constituite sunt: parakeratoz (nuclei
reinui n stratul cornos), microabcese cu polimorfonucleare
(microabcese Monro) sub stratul cornos, absena stratului granulos,
ngroarea neregulat a epidermului, hiperplazie cu elongarea papilelor
dermice (papilomatoz), pustule spongiforme Kogaj n stratul
malpighian, rete ridges iau form de mciuc i fuzioneaz, anse
273
capilare dilatate n papilele dermice, infiltrat cu limfocite T, macrofage,

celule dendritice, mastocite n dermul superior. Limfocitele pot fi
remarcate n epiderm n leziunile mature. Polimorfonuclearele neutrofile
sunt prezente din vrful unor papile, sub stratul cornos (abcese Monro)
i mai puin frecvent n stratul spinos (pustule spongiforme).
1.6. Etiologie i patofiziologie

Predispoziia genetic
Psoriazisul este o dermatoz cronic inflamatorie cu o baz genetic
important.
aproximativ 1/3 din pacienii cu psoriazis au un istoric familial pozitiv;
boala este concordant la 70% din gemenii monozigoi, dar numai la
20% din cei dizigoi;
tipul motenirii este poligenic i multifactorial;
studiile genetice au evideniat un locus de susceptibilitate pentru
psoriazis (PSORS1), care este localizat n sistemul MHC pe
cromosomul 6p21.3. Multiple alele HLA au fost asociate cu psoriazisul
HLA-B13, HLA-B27, HLA-B37, HLA-B46, HLA-B57, HLA-Cw1, HLA-
Cw6, HLA-DR7, HLA-DQ9. HLA-Cw6 prezint cel mai mare risc pentru
psoriazis la caucazieni i este de asemenea asociat cu artrita
psoriazic, cu tendina la debut precoce a leziunilor cutanate. HLA-
B27, HLA-B38 i HLA-B39 sunt remarcate n asociere cu psoriazisul
artropatic, HLA-B27 n special cu atingere spinal.
n afara locusului PSORS1, studiile genetice au identificat alte 18
locusuri de potenial susceptibilitate. PSORS2 (17q24-q25)
influeneaz expresia genelor implicate n reglarea imunologic, fiind
pe locul al 2-lea n susceptibilitatea pentru psoriazis.
Factorii de mediu
stressul poate favoriza dezvoltarea bolii sau poate agrava leziunile
preexistente;
fumatul i consumul de alcool sunt asociate cu riscul pentru psoriazisul
sever. Fumatul ar avea rol n debutul bolii identificndu-se o asociere
ntre activitatea sczut a genei citocromului P450 i fumat n
psoriazis.
obezitatea este remarcat n asociere cu psoriazisul sever dar nu are
un rol definit n debutul bolii.
infeciile: infecia streptococic este un factor precipitant n psoriazisul
gutat i n exacerbarea psoriazisului vulgar. Aciunea poate fi datorat
prezenei superantigenelor i faptului c exist antigene comune n
membrana streptococului i keratinocit.
Infecia cu virusul imunodeficienei umane determin o exacerbare
sever a psoriazisului, dei prevalena bolii nu este mai mare dect la
274
populaia general. Psoriazisul din infecia HIV este asociat cu HLA-

Cw6, ca i psoriazisul n general. Progresia strii de imunodeficien
determin exacerbarea psoriazisului, dar de asemenea remisia n faza
terminal. Exacerbarea psoriazisului este legat de activitatea crescut
a limfocitelor CD8+.
medicamentele: litiumul, betablocantele, inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei, antiinflamatoarele nesteroidiene,
antimalaricele, interferonul i , gemfibrozilul, imiquimodul .a.
agraveaz i precipit psoriazisul.
Litiumul interfer cu legarea calciului n keratinocite, beta-
blocantele influeneaz nivelul adenozinmonofosfatului ciclic (AMPc)
intracelular, imiquimodul stimuleaz producerea interferonului . Pentru
alte medicamente mecanismul de aciune n psoriazis nu este precizat.
radiaia ultraviolet poate agrava psoriazisul i s stimuleze
dezvoltarea de noi leziuni n 15% din cazuri.
traumatismul (fizic, chirurgical, electric, insultele chimice) este
cunoscut c determin apariia leziunilor de psoriazis.
factorii hormonali: psoriazisul vulgar se amelioreaz frecvent n cursul
sarcinii, dar psoriazisul pustulos generalizat poate apare ca o
disgravidie major (impetigo herpetiform).
Mecanisme patogenice
kinetica celulelor epidermice: exist o rat crescut de proliferare a
celulelor epidermice, turnover-ul epidermic scurtndu-se la 3-4 zile (n
pielea normal este aproximativ 28 zile). Maturarea epidermului este
alterat, cu persistena deasupra stratului bazal a keratinelor 5 i 14
(adiional sunt vzute keratinele 6 i 16), ca un rezultat al diviziunii
celulare rapide.
metabolismul acidului arahidonic: nivelele acidului arahidonic i ale
metaboliilor si: prostaglandina E2 (PGE2), leukotrienul B4 (LTB4),
12-hidroxi-eicosatetranoic acid (12HETE) i 15 HETE sunt crescute n
pielea lezional a psoriazisului. 12 HETE i alte substane intermediare
pot inhiba adenilatciclaza i s scad AMP ciclic intracelular. LTB4
atrage polimorfonuclearele i poate fi responsabil de formarea
microabceselor.
metabolismul nucleotidelor ciclice: guanozinmonofosfatul ciclic (GMPc)
prezint un nivel crescut n leziuni, iar raia dintre GMPc/ AMPc este de
asemenea crescut. Creterea nivelului GMPc poate fi stimul de
proliferare.
ciclul fosfatidil inozitolului: activitatea fosfolipazei C epidermice prin
conversia fosfatidil inozitolului n membrana celulelor la inozitol trifosfat
i diacilglicerol; diacilglicerolul activeaz proteinkinaza C ducnd la
proliferare celular crescut.
275
mecanismele imunologice: psoriazisul este o dezordine inflamatorie n

care mecanismele imunologice sunt integrate cu cele genetice.
Celulele participante n procesul imunologic din psoriazis sunt
reprezentate de: limfocite T (CD4+, CD8+), celule natural ucigae (NK),
celule dendritice, mastocite, macrofage, neutrofile, keratinocite, celule
endoteliale, fibroblaste etc.
Limfocitele T activate sunt principalii modulatori n patofiziologia
psoriazisului, fiind prezente la nivele crescute n plcile lezionale i
sngele pacienilor cu psoriazis. De asemenea, celulele T efectoare
sunt remarcate n epidermul i dermul plcilor de psoriazis.
Migrarea limfocitelor T activate n leziunile cutanate este
dependent de expresia moleculelor de adeziune ICAM-1 i selectina E
care este crescut pe celulele endoteliale. Celulele T activate prezint
o expresie crescut a antigenului limfocitelor cutanate (CLA) i
antigenului asociat funciei leucocitelor (LFA) tip 1 (LFA-1), care se
leag de selectina E i respectiv ICAM-1 pe celulele endoteliale. n
urma adeziunii, limfocitele T sunt extravazate n derm prin diapedez,
celulele turtindu-se i migrnd prin endoteliu. IL-8 este un mediator al
traficului limfocitelor i neutrofilelor n placa de psoriazis.
Majoritatea limfocitelor T dermice sunt CD4+ (T helper), iar celulele
care migreaz n epiderm sunt predominent CD8+ (T citotoxic).
Limfocitele T din placa de psoriazis prezint o expansiune oligoclonal
a receptorilor celulelor T, cu o supraexpresie a V2, V5.1 i V6 pe
CD4+.
Celulele T care sunt acumulate n epiderm sunt activate ca un
rezultat al interaciunii cu celulele Langerhans i keratinocitele i
elibereaz IFN-, TNF- i IL-2. IFN- i TNF- induc expresia HLA-DR
i ICAM-1 pe keratinocite i determin producerea IL-6, IL-8 i TGF-.
IL-2 asigur proliferarea celulelor T locale. TGF induce proliferarea
keratinocitelor. IL-6 i TNF- au de asemenea proprieti mitogenice pe
keratinocite.
Activarea limfocitelor T prin celulele prezentatoare de antigen
determin deci producerea a variate citokine, la moleculele menionate
mai sus adugndu-se i alte molecule costimulatoare (CD80, CD86,
CD2 etc.), care determin ulterior activarea celulelor T, producerea de
citokine i proliferarea.
Limfocitele T helper 1 (Th1) sunt celulele care produc citokine
proinflamatorii, IL-2 i IFN-. IFN- predomin n leziunile de psoriazis,
ca i n pielea neatins a bolnavilor, iar atunci cnd este injectat n
piele determin apariia plcilor de psoriazis, prin inducerea ngrorii
epidermului. S-a demonstrat de asemenea c IFN- poate crete
nivelul Bcl-x, o protein care inhib apoptoza keratinocitelor.
Keratinocitele din leziunile psoriazice s-a vzut c rezist apoptozei i
276
au o supravieuire prelungit. IFN- induce de asemenea eliberarea de

ctre macrofage a unor cantiti crescute de alte citokine
proinflamatorii, ca TNF-. TNF- a fost gsit crescut n plcile de
psoriazis i n lichidul sinovial de la pacienii cu artrit psoriazic.
Receptorul IL-2, CD25, este supraexprimat pe celulele T n
leziunile de psoriazis.
Prin contrast, citokinele produse de celulele T helper 2 (Th2), ca IL-
10, sunt sczute n psoriazis.
Limfocitele CD8+ reprezint cel puin 80% din celulele T din
epidermul leziunilor de psoriazis, contribuind la rndul lor la dezvoltarea
leziunilor.
Exotoxinele bacteriene produse de Staphylococcus aureus i unii
streptococi pot aciona ca superantigene i s determine o proliferare
exagerat a celulelor T.
Keratinocitele psoriazice au un antigen de suprafa anormal, care
atunci cnd este expus sistemului imun, determin un rspuns imun.
Anticorpii fa de keratina anormal sunt produi i cnd se formeaz
complexe imune rezult o reacie inflamatorie.
1.7. Tratament
Terapia topic
emolientele: emolientele sub form de unguente sau creme
minimalizeaz descuamarea i previn dezvoltarea fisurilor;
preparatele cu gudroane: preparatele cu gudron de huil crud 5-20%
(creme, paste, unguente) sunt urt mirositoare, pteaz i sunt iritante;
extractele i produii rafinai (liquor carbonis detergents) ai gudronului
de huil crud, incorporai n vehicole pe baz de crem sunt mai puin
eficieni, dar cosmetic acceptabili. Efectele secundare sunt: manifestri
iritative, foliculit steril, aciunea carcinogenic;
anthralinul (Dithranol): Dithranolul (1,8-dihidroxi-9-anthron) inhib
sinteza ADN-ului, produce radicali liberi de oxigen. Sub form de
crem, unguent sau past, n concentraii variabile de la 0,1% la 10-
20% este aplicat pe plcile psoriazice cronice, n asociere cu acid
salicilic 1-2% pentru a preveni autooxidarea. Terapia clasic cu
dithranol debuteaz cu concentraii joase (0,05-0,1%), cu creterea
sptmnal a concentraiei cu peste 4%, pn la albirea leziunilor.
Este iritant i pteaz pielea normal din jurul plcilor.
Tratamentul de scurt durat, cu scderea timpului de contact la
30 minute este posibil din cauza absorbiei prefereniale a compuilor
de anthralin prin stratul cornos alterat. Aceasta reduce efectele
secundare pe pielea normal. Folosirea trietanolaminei pentru a spla
277
anthralinul la sfritul perioadei de tratament poate de asemenea

reduce iritaia i colorarea pielii sntoase.
Plasarea anthralinului n liposomi poate facilita eliberarea direct n
placa psoriazic.
analogii vitaminei D3 (calcipotriol/ calcipotriene, tacalcitol, maxacalcitol,
paricalcitol): vitamina D3 reglementeaz creterea celular,
diferenierea i funcia imunologic, alturi de metabolismul calciului i
fosforului.
Analogii vitaminei D3 reduc proliferarea epidermic i restaureaz
un strat cornos normal, de asemenea inhib ornitindecarboxilaza i
producerea de citokine proinflamatorii (IL-2, IFN-), keratinocitele
avnd receptori pentru 1,25-dihidroxivitamina D3 circulant.
Calcipotriolul (Daivonex) este folosit la pacienii cu psoriazis n
plac, limitat (sub 40% din suprafaa cutanat), 50 g/ g preparat
(crem, unguent, soluie), 2 aplicaii/ zi, nu mai mult de 100 g/
sptmn. Asocierea cu corticosteroizi superpoteni o singur
aplicaie/ zi, are o aciune superioar (Daivobet).
Tacalcitolul topic (2 g/ g unguent) este eficient n terapia
psoriazisului n plac stabil, n formele pustuloase ale bolii. Poate apare
o uoar iritaie local la o proporie variabil de pacieni.
Terapia combinat cu UVB 311 nm, de 3-5 ori/ sptmn i
tacalcitol o dat/ zi seara poate fi foarte eficient.
Paricalcitolul topic sub form de unguent (15 g/ g), o singur
aplicaie pe zi, este eficient n tratamentul psoriazisului n plac. Acest
compus nu are efecte pe metabolismul calciului i fosforului n
utilizarea pe suprafee reduse i o perioad scurt de timp, fiind bine
tolerat.
preparatele cu acid salicilic: acidul salicilic este un agent keratolitic i
poate fi folosit n concentraie de 10-20% sub form de crem sau
unguent. Efectele secundare sunt: resorbia i efecte toxice cnd este
folosit pe arii ntinse, n concentraii mari (salicilism).
corticosteroizii: sunt terapia topic comun de prim linie n psoriazisul
uor i moderat i pentru anumite localizri (fa, urechi, pliuri,
organele genitale), unde alte terapii pot produce iritaie, fiind preferai
corticosteroizii cu poten joas.
La pacienii care nu pot folosi gudronul sau dithranolul din cauza
iritaiei sau reaciilor alergice sunt recomandai corticosteroizii topici cu
poten moderat. Pentru scalp, palme i tlpi sunt folosii compui
moderat poteni sau foarte puternici, numai o perioad scurt de timp.
Pentru psoriazisul minor, localizat sunt recomandai corticosteroizi
moderat poteni sau poteni.
Combinarea cu acid salicilic este de asemenea recomandat i sub
ocluzie, pentru plci recalcitrante limitate.
278
Injeciile intralezionale de corticosteroizi (triamcinolon acetonid n

suspensie) sunt o metod bun de tratament pentru leziunile mici sau
unghiile psoriazice. Efectul secundar este atrofia hipodermului, dar
uzual depresiunea va dispare n cteva luni.
retinoizii: tazarotenul gel 0,05-0,1% n monoterapie este recomandat,
reducnd n special scuamele i grosimea plcii, eficiena fiind redus
pe eritem. Poate fi iritant. n combinaie cu corticosteroizii sau UVB sau
UVA aciunea crete semnificativ.
imunomodulatoarele i imunosupresivele topice: ciclosporina A topic
nu s-a dovedit eficient n psoriazis.
Tacrolimus, un alt inhibitor de calcineurin ca i ciclosporina A, sub
form de unguent, nu s-a dovedit eficient n psoriazis n unele studii.
Sub ocluzie poate fi ns eficient. De asemenea, pentru psoriazisul
flexural i facial poate fi un tratament efectiv. Este necesar
optimizarea penetrabilitii n piele.
Pimecrolimus, de asemenea inhibitor de calcineurin, poate fi
eficient sub ocluzie.
Efectul secundar al acestor medicaii este senzaia de arsur
local. De asemenea este necesar nc supravegherea privind
apariia de limfoame i neoplazii cutanate.
Preparatele topice cu 5-fluorouracil (crem, soluie) au fost
sugerate pentru tratamentul unghiilor psoriazice i pentru plci limitate.
Un regim de terapie pulse cu aplicarea cremei sub ocluzie o dat pe
sptmn pentru 2-3 zile a fost ncercat. Poate apare iritaie i
absorbia substanei limiteaz aria de tratat.
Injeciile intralezionale sptmnale cu 5-fluorouracil n plci
individuale au fost de asemenea ncercate.
radiaia ultraviolet: UVB sunt folosite ca monoterapie (doze
eritematogenice). UVB band ngust (310-312 nm) sunt mai eficiente.
De asemenea aciunea gudronului i dithranolului este accentuat prin
expunerea la UVB (metodele Goeckerman i Ingram).
Medicamentele sistemice, ca retinoizii, cresc eficiena UVB, n
special n cazul leziunilor n plac cronice i hiperkeratozice. Retinoizii
pot reduce de asemenea potenialul carcinogenetic al fototerapiei cu
UVB.
fotochimioterapia: preparatele topice de 8-methoxypsoralen (8-MOP)
n combinaie cu UVA (320-400 nm) sunt recomandate n psoriazisul
vulgar cu leziuni rezistente.
tratamentul ocluziv cu band adeziv sau pansament hidrocoloid poate
albi leziuni mici.
tratamentul chirurgical: excizia chirurgical a plcii de psoriazis cu un
dermatom determin vindecarea pentru 3-36 luni.
279
laserul: distrugerea dermului superior cu laser pulsatil cu colorant sau

laser CO2 pentru resurfasare poate nltura plcile rezistente de
psoriazis.
Laserul excimer monocromatic de 308 nm poate elibera doze
supraeritematogene de lumin (peste 6 MED), focal pe leziuni, fiind
indicat pentru tratamentul plcilor stabile recalcitrante, n special din
regiunea coatelor i genunchilor.
hipertermia: nclzirea la 420-450C cu ultrasunete pentru 30 minute, de
3 ori/ sptmn, 3-10 edine de tratament poate albi plci cronice de
psoriazis.
Terapia sistemic
medicamentele citotoxice (metotrexatul, hidroxiureea etc.)
Metotrexatul inhib sinteza ADN-ului prin aciune pe
dihidrofolatreductaz n celulele epidermice psoriazice, urmat de
oprirea mitozelor. Epidermul psoriazic este mai sensibil la metotrexat
dect epidermul normal. Aciunea antiinflamatorie se exercit de
asemenea prin inhibiia i a altei enzime implicat n metabolismul
purinei (5-aminoimidazol-4-carboxamid ribonucleotid transformilaza).
Aceasta duce la acumulare de adenosin extracelular, adenosin ce
este un antiinflamator puternic, prin aciune mai ales pe neutrofile.
Mecanismul de aciune al metotrexatului include i modularea
moleculelor de adeziune (ICAM-1), mai mult dect apoptoza
limfocitelor.
Este indicat pentru tratamentul pacienilor cu psoriazis de la
moderat la sever, care nu rspunde la terapia topic, la pacienii cu
leziuni n plac extensive, n psoriazisul eritrodermic, psoriazisul
pustulos acut, artrita psoriazic, psoriazisul pustulos localizat,
psoriazisul cu impact economic semnificativ sau psihologic.
Contraindicaiile sunt: afeciuni hepatice i renale, gravide, femei
care alpteaz .a.
Metotrexatul poate fi administrat oral, 7,5-15 mg/ sptmn,
divizat n 3 pri (2,5-5 mg la fiecare 12 ore). Funciile hepatic, renal
i medular trebuie s fie monitorizate. Terapia concomitent cu
medicamente care pot nlocui metotrexatul pe albumina plasmatic
(acidul acetil salicilic, antiinflamatoarele nesteroidiene, sulfonamidele)
sau furosemid i alte diuretice, trebuie s fie evitat. Doze mici (7,5-10
mg sau mai puin pe sptmn) asigur un control adecvat n special
la pacienii n vrst.
Efectele secundare sunt: anorexia, greurile, fenomenele
dispeptice, cefaleea, leucopenia, trombocitopenia, rar anemia
megaloblastic prin deficien de folat, toxicitatea hepatic (fibroz i
ciroz), n special dac doza total este mai mare de 1,5 g, fiind
280
necesar biopsia hepatic sau folosirea testului nivelului peptidului

aminoterminal al procolagenului de tip III. Alte efecte secundare sunt
oligospermia, teratogenicitatea, pneumonita, ulceraii mucoase i
cutanate.
Administrarea concomitent de acid folic 1-5 mg/zi reduce unele
efecte secundare ca greurile i anemia megaloblastic, fr s
diminue eficiena antipsoriazic a medicamentului.
Hidroxiureea este mai puin eficient dect metotrexatul.
Dozajul este 0,5 g de 3 ori/zi; pentru terapia de ntreinere 0,5 g x
1-2 ori/ zi.
Efectele secundare ca anorexia, greurile i hepatotoxicitatea sunt
mai puin frecvente, dar toxicitatea medular pe termen scurt este mai
frecvent dect pentru metotrexat. Pot de asemenea apare ulcere de
gamb.
Alte citostatice: 6-thioguanina, analog de purin, are eficien mare
n psoriazis. Efectele secundare sunt: mielosupresia, greurile, diareea,
modificarea testelor funcionale hepatice, boal veno-ocluziv.
Retinoizii (analogii vitaminei A) au efecte pe creterea celulelor i
difereniere, pe activitatea de sintez a unor celule specializate i
proprieti imunomodulatorii.
Etretinatul i Acitretinul (un metabolit activ cu via scurt al
etretinatului) sunt compuii principali.
Terapia cu retinoizi este mai mult folosit n psoriazisul pustulos,
cazurile rezistente de psoriazis n plac (n combinaie cu fototerapia),
atingerile palmare i plantare rezistente, psoriazisul eritrodermic,
psoriazisul artropatic.
Doza iniial de etretinat (Tigason) este 0,75-1 mg/kg/zi, iar de
Acitretin (Neotigason), 0,5-0,75 mg/kg/zi. Doza cronic de etretinat
este 0,25-0,5 mg/kg/zi, iar de acitretin de 0,125-0,25 mg/kg/zi.
Efectele secundare sunt: eritem i uscciunea pielii, cheilit,
fotosensibilitate, cefalee, peeling al palmelor i tlpilor, dureri
musculoscheletale, creterea nivelului trigliceridelor serice, anomalii ale
testelor funcionale hepatice, cderea prului, paronichie, modificri
osteopatice hipertrofice (n administrare cronic), teratogenicitate (mai
important pentru etretinat) etc.
Acitretinul este actualmente preferat.
Muli pacieni prezint recderi la 2 luni de la oprirea retinoidului.
Acitretinul trebuie s fie oprit n caz de disfuncie hepatic,
hiperlipidemie sau hiperostoz difuz idiopatic.
Ciclosporina A (Neoral) este un undecapeptid ciclic neutru derivat din
fungul Tolypocladium inflatum gams. Mecanismul ei primar de aciune
este pe celulele T helper, cu inhibiia producerii de interleukin-2 (IL-2);
281
poate avea de asemenea unele efecte pe sinteza ADN-ului i

proliferarea keratinocitelor.
Ciclosporina este administrat oral, 2,5-3 mg/kg/zi, 8-12
sptmni. Absorbia din intestin este variabil; excreia este n
principal dup metabolizare hepatic.
Efectele secundare sunt: nefrotoxicitatea, hipertensiunea,
toxicitatea neurologic, hepatotoxicitatea, hipertrichoza, hiperplazia
gingival, incidena crescut a cancerului cutanat nonmelanotic i mai
puin a limfomului.
Monitorizarea funciei renale prin creatinina seric i presiunea
sanghin este necesar. La doze mici nefrotoxicitatea este obinuit
reversibil, dar tratamentul de lung durat cu doze mari poate
determina o atingere renal permanent.
Ciclosporina este indicat n psoriazisul n plac sever, forma
eritrodermic, psoriazisul artropatic, psoriazisul unghiei.
Macrolidele imunosupresive
Tacrolimus oral, 0,05-0,15 mg/kg/zi produce o albire rapid a
leziunilor. Efectele adverse sunt diareea, parestezia, insomnia,
faringita, cefaleea.
Pimecrolimus oral 20-30 mg de 2 ori/ zi este foarte eficient la
pacienii cu psoriazis n plac moderat sau sever.
Micofenolatul mofetil, un prodrog al acidului micofenolic, inhibitor de
inosin-5-monofosfat dehidrogenaz, cu aciune pe limfocitele T i B
crora le inhib proliferarea, determin supresia rspunsurilor imune
mediate celular i formarea anticorpilor. Administrat oral n doz de 2
g/zi este eficient n psoriazisul sever n plac i psoriazisul artropatic.
Corticosteroizii sistemici: nu trebuie s fie folosii n tratamentul de
rutin al psoriazisului. Cnd sunt folosii, odat cu ntreruperea, apar
recderi sub forma psoriazisului eritrodermic sau pustulos.
Totui, corticosteroizii sistemici pot fi folosii n psoriazisul
persistent necontrolabil, n psoriazisul eritrodermic i pustulos
generalizat fulminant, dac alte medicamente sunt ineficiente sau
contraindicate.
Esterii acidului fumaric: dup administrare oral sunt bine absorbii n
intestinul subire (n contrast cu acidul fumaric), iar dimetilfumaratul
este hidrolizat de ctre esteraze la monometilfumarat, care este
metabolitul activ. Acioneaz asupra limfocitelor T inhibndu-le
activitatea i inducnd apoptoza preferenial a celulelor T activate i
pe celulele dendritice, inhibndu-le diferenierea. Este discutat
aciunea de schimbare de la rspunsul de tip helper 1, spre tipul helper
2, cu producerea de IL-10, care inhib IL-2, IL-12 i IFN- i
proliferarea keratinocitelor.
282
Contraindicaiile sunt reprezentate de bolile cronice ale tractului

gastrointestinal i rinichiului, leucopenia, femeile nsrcinate sau care
alpteaz, neoplaziile etc.
Esterii acidului fumaric pot fi administrai sub form de terapie
prelungit (mai mult de 2 ani) sau terapie de scurt durat,
intermitent. Terapia poate fi oprit brusc, fr recdere.
Terapiile biologice
Strategiile pentru terapiile biologice sunt:
o intirea celulelor T sau celulelor prezentatoare de antigen:
Alefacept;
o inhibiia activrii celulelor T: Efalizumab, IDEC-114, Siplizumab;
o devierea rspunsului imun Th1/ Th2: IL-10 recombinat
Oprelvelein;
o blocarea citokinelor inflamatorii: antiTFN: Infliximab, Etanercept,
Adalimumab, Huzaf, Daclizumab.
Alefacept (Amevive): este o protein de fuziune integral
uman (LFA-3-IgG1), care previne interaciunea ntre LFA-3 i
CD-2, interaciune cu rol important n activitatea limfocitelor T.
Alefaceptul interfereaz deci activitatea celulelor T, induce
apoptoza i diminu procesul inflamator. Injectat i.m., 10-15 mg o
dat pe sptmn, produce o ameliorare semnificativ dup 12
sptmni la jumtate 2/3 din pacienii tratai reducnd scorul
PASI > 75%.
Etanerceptul (Enbrel) este o protein uman recombinat de
fuziune a receptorului TNF p75 cu poriunea Fc a IgG1, avnd
aciune antiTNF. n doz de 25-50 mg subcutanat de 2 ori/
sptmn duce la albirea leziunilor cutanate (reducerea scorului
PASI cu > 75%) la 44% i respectiv 59% din pacieni, n funcie
de doz, la 24 sptmni. 11% din pacienii cu PASI 75 au rmas
n remisiune 1 an (studii controlate randomizate). Este indicat n
psoriazisul cronic n plac.
Infliximab (Remicade), un anticorp monoclonal chimeric cu
nalt specificitate i afinitate pentru TNF, 5 mg/kg n perfuzie i.v.
n sptmnile 0, 2 i 6 determin o albire rapid a leziunilor
cutanate. Eficiena se menine la 2 luni dup ultima perfuzie. Se
poate repeta o singur perfuzie la intervale de 8-12 sptmni.
Este indicat n tratamentul psoriazisului cronic n plac, 90% din
pacieni fiind albii sau minim afectai la 10 sptmni. Este bine
tolerat.
Efalizumab (Raptiva) este forma umanizat a unui anticorp
murin direcionat fa de CD11a (subunitatea a LFA-1). Prin
legarea LFA-1 efalizumabul inhib activarea celulelor T, traficul
cutanat al celulelor T i adeziunea acestora la keratinocite. Este
283
eficient n tratamentul psoriazisului cronic n plac moderat sau

sever n doz de 1 mg/kg, o dat pe sptmn, aproximativ 1/3
din pacienii tratai fiind complet sau aproape complet albii la 12
sptmni. Tratamentul este oprit la 12 sptmni la cei care nu
rspund. Durata remisiunii este variabil la oprirea terapiei.
Adalimumab (Humira) este un anticorp monoclonal uman
recombinat pentru TNF, cu aciune n artrita psoriazic, dar i n
psoriazisul cronic n plac.
IDEC-114 este un anticorp monoclonal umanizat ndreptat
asupra CD80.
Denileukin diftitox, o protein de fuziune ntre IL-2 i toxina
difteric, vizeaz limfocitele T activate i amelioreaz psoriazisul.
ABX-interleukin 8, un anticorp monoclonal uman a fost utilizat
cu succes n tratamentul psoriazisului.
Daclizumab, un anticorp monoclonal umanizat mpotriva
subunitii CD25 a receptorului pentru IL2 de pe limfocitele T,
blocheaz rspunsul limfocitelor T la IL-2 i se dovedete
promitor n psoriazis.
Interleukina 10 recombinant nclin balana citokinelor din
psoriazis de la Th1 la Th2, dovedind oarecare eficacitate n
psoriazis.
Antiinterleukin 12/ interleukin 23 P40, un anticorp monoclonal
IgG1k, care se leag de subunitatea comun a IL-12 i IL-23
umane, prevenind interaciunea cu receptorul, este n curs de
studii clinice n tratamentul psoriazisului cronic n plac.
Efectele secundare ale terapiilor biologice pot fi locale, la
nivelul locului de administrare, sau sistemice (apariia anticorpilor
de neutralizare, a anticorpilor antinucleari sau antiADNds), extrem
de rar a fost observat anemie aplastic, reactivarea tuberculozei.
PUVA terapia: fotochimioterapia cu methoxsalen oral este o metod
major de tratament n psoriazis.
Reacia fototoxic implic formarea de monoaduci i legturi
ncruciate n ADN i produce atingerea membranelor celulare.
O form cristalin de 8-metoxipsoralen (Oxoralen) n dozaj de 0,6
mg/kg este administrat oral cu 2 ore nainte de iradierea UVA, sau o
form lichid ncapsulat (Oxoralen Ultra) n dozaj de 0,4 mg/kg, este
administrat oral cu 90 minute nainte de expunerea la UVA. Dozele de
nceput pentru UVA, creterile la fiecare tratament i dozele finale
maxime pentru albire sunt uzual determinate de tipul de piele al
pacientului.
Tratamentul este uzual aplicat de 2-3 ori/ sptmn. Cnd boala
este controlat, frecvena este redus la o dat pe sptmn pentru 4
284
sptmni, apoi la fiecare 2 sptmni pentru 2 luni i n final la

tratament o dat pe lun pentru 6 luni.
Efectele secundare sunt: greuri, arsuri i fototoxicitate ocular
dup expunere la soare, carcinoame scuamocelulare i melanom (la
pacienii tratai cu mai mult de 260 sesiuni individuale PUVA) .a.
Terapia combinat
Terapia combinat determin creterea eficienei cu reducerea
toxicitii medicamentelor individuale.
Metotrexatul i PUVA dau rezultate bune dar riscul carcinoamelor
scuamocelulare limiteaz aceast combinaie.
Metotrexatul i Acitretinul sunt foarte eficiente n psoriazisul
pustulos generalizat sever.
Combinaia PUVA-retinoizi (Re-PUVA) este sinergistic,
minimaliznd dozele i reduce efectele secundare.
Asocierea PUVA i corticosteroizi topici determin o albire mai
rapid, dar uneori cu remisiuni mai scurte.
PUVA i UVB produce o ameliorare bun cu doze mult mai mici de
UVA i UVB dect n monoterapie.
Ciclosporina i Acitretinul sunt eficiente n psoriazisul sever,
recalcitrant, dar aceast combinaie poate cauza hiperlipidemie
adiional.
Calcipotriolul topic a fost folosit n combinaie cu Acitretinul,
ciclosporina, metotrexatul, PUVA, cu eficien crescut.
Calcipotriolul n asociere cu steroizi superpoteni produce o
ameliorare mai mare i mai puine efecte secundare pe termen lung.
Terapia rotaional, original propus de Weinstein i White, cu rotaia
unor ageni singuri, are avantajul reducerii dozelor cumulative totale.
Regimul secvenial pentru terapia sistemic determin o albire rapid
cu o medicaie potent ca ciclosporina urmnd o faz de tranziie n
care un medicament activ ca acitretinul este introdus. Final, se
continu cu o faz de ntreinere cu acitretin n monoterapie sau
combinaie cu UVA sau PUVA.
climatoterapia a fost regsit n diverse locuri din lume, n particular la
Marea Moart.
285
Capitolul VIII Lichenul plan
1.1. Definiie: este o manifestare inflamatorie papuloas, care

afecteaz pielea, membranele mucoase, unghiile i prul,
aprnd la orice vrst i cu frecven egal la ambele sexe.

Lichenul plan poate afecta numai pielea, pielea i membranele
mucoase (n special mucoasa oral) sau numai membranele mucoase.
Leziunile cutanate sunt papule mici (1-5 mm diametru),
poligonale, violacei, plane, care pot conflua pentru a forma plci. O
reea fin albicioas acoper suprafaa papulelor (striurile Wickham),
fiind mai bine vizibil dup aplicarea de ulei, xilen sau ap i examenul
cu lupa sau dermatoscopul. Aceast reea rezult din hipertrofia focal
a stratului granulos, cu celule care conin granule de keratohialin.
Suprafaa papulelor strlucete ntr-o anumit inciden a luminii. Pe
suprafaa plcilor pot fi frecvent scuame aderente.
Dup traumatisme mecanice (grataj .a.), aciunea factorilor fizici i a
altor injurii cutanate rezult o distribuie liniar a papulelor (fenomenul Kbner
sau izomorfic). Fenomenul Kbner poate apare i pe cicatrici vechi
(chirurgicale, posttraumatice).
Leziuni inelare pot fi formate fie de grupuri de papule aranjate n inele
sau din papule mari clarificate n centru i lsnd o margine activ.
Leziunile sunt distribuite uzual simetric i bilateral. Localizrile
prefereniale sunt: suprafeele de flexie ale pumnilor i antebraelor, flancurile
abdomenului, partea intern a coapselor, regiunea lombo-sacrat; gleznele,
fluierul piciorului, faa dorsal a minilor, palmele i tlpile, gtul pot fi de
asemenea afectate. Pe palme i tlpi sunt papule cu o scuam galben-brun
groas sau keratoze punctate. Faa este rar atins (pleoapele sau buzele).
Pruritul este variabil i poate precede apariia leziunilor cutanate.
Gradul pruritului este determinat de extensia leziunilor, fiind mai intens n
cazurile generalizate. Lichenul plan hipertrofic, dei localizat, se nsoete de
prurit intens.
Leziunile cutanate evolueaz spre leziuni hipercrome reziduale.
Leziunile membranelor mucoase sunt comune, ntlnindu-se n
30-70% din cazuri. Aceste leziuni difer de atingerea cutanat prin
demonstrarea striurilor Wickham n absena componentei papuloase.
Leziunile orale pot fi reticulare, n plci, atrofice sau eroziv-ulcerative.
Leziunile uzual reticulare (1/3 din cazuri) sunt striaii albicioase n reea
localizate pe mucoasa jugal, din dreptul penultimului molar spre anterior, dar
286
de asemenea pe limb, mucoasa labial, pe marginile gingiei, pe palat.

Atingerea gingival poate fi de aspectul unei stomatite gingivale sau a unei
gingivite descuamative, ca manifestare singular (8-10% din lichenul plan
oral). Reacii lichenoide bucale pot fi remarcate adiacent plombelor dentare cu
amalgam, sau lucrrilor cu aur sau alte metale. Pe limb sunt uzual plci albe,
uor deprimate. Formele erozive i ulcerative se ntlnesc la mai puin de
jumtate din pacienii cu lichen plan bucal, la care durerea este prezent.
Atingerea organelor genitale este comun n lichenul plan. Leziunile de
pe glandul penisului pot fi papule plane poligonale, frecvent cu aranjament
inelar, plci albe sau striuri, eroziuni. Pe labre pot fi vzute leziuni similare i
aspectul reticular poate coexista cu cel eroziv sau ulcerativ. De asemenea la
femeie pot fi plci leucoplazice sau eritroplazice, ocazional o vaginit
descuamativ generalizat. Leziunile pot evolua spre aderene vaginale i
aglutinarea labrelor.
Atingerea anal din lichenul plan se prezint cu leucokeratoz,
eroziuni, ulceraii sau fisuri.
Lichenul plan conjunctival se manifest ca o conjunctivit cicatricial,
fiind necesar diferenierea clinic i histologic (imunofluorescen direct)
de pemfigoidul cicatricial.
Alte atingeri ale membranelor mucoase sunt: laringian, foarte rar
esofagian, a membranei timpanice.
Alte atingeri n lichenul plan
Atingerea prului produce arii mici de alopecie cicatricial atrofic la
nivelul scalpului. Papule tipice pot fi pe scalp, de asemenea pe zonele de
elecie de pe corp.
Unghiile sunt atinse n 10-15% din cazuri, cu anuri longitudinale
(onychorrexis), depresiuni neregulate, despicarea distal a lamei
(onychoschisis), hiperkeratoz subunghial, formarea de pterygium,
distrugerea lamei unghiale (onycholisis), absena lamei unghiale (anonichia).
Distrofia a 20 unghii (trachionychia) afecteaz cel mai adesea copiii,
prezentndu-se cu anuri longitudinale, unghii subiri, strlucitoare,
opalescente i nu este asociat cu lichen plan cutanat.
Variante clinice n lichenul plan
Lichenul plan hipertrofic (lichen planus verrucosus) se prezint
cu plci ngroate, de culoare roie-maronie, cu scuame albe calcare,
sau suprafa verucoas, neregulat. La periferia plcilor pot fi papule
mici, poligonale, plane. Se localizeaz n special pe gambe i n dreptul
articulaiilor interfalangiene de la picior. Se vindec uzual cu cicatrici,
hiper sau hipopigmentaie.
Lichenul plan folicular (lichen planopilaris, Sindrom Graham-
Little-Piccardi-Lassueur) este caracterizat prin papule foliculare
keratozice individuale i confluate n plci, cu dispoziie pe trunchi,
287
prile superioare ale braelor, scalp, unde poate apare o alopecie

cicatricial n plci. Asocierea lichenului plan folicular cutanat, cu
alopecie cicatricial a scalpului i alopecie necicatricial axilar i
pubian, constituie sindromul Graham-Little-Picardi-Lassueur.
Alte variante de lichen plan folicular includ: forma cicatricial
pseudopeladic a scalpului, forma tumidus cu leziuni pseudotumorale n aria
mastoidei, lichen planoporitis, alopecia fibrozant frontal postmenopauzal.
Lichenul plan liniar se ntlnete la copii i const dintr-o band
liniar de papule tipice, localizarea fiind pe membre.
Lichenul plan inelar const din papule tipice aranjate n
configuraie inelar.
Lichenul plan bulos: bulele se dezvolt pe pielea lezional,
uzual pe membrele inferioare i se rezolv spontan n cteva luni.
Leziunile buloase din lichenul plan oral se deschid rapid i las eroziuni
dureroase.
Lichenul plan pemfigoid: se ntlnete cnd papule tipice i
leziuni pemfigoid bulos-like se dezvolt la acelai pacient. Bulele apar
pe leziunile de lichen plan i pe pielea normal. Leziunile orale pot fi
prezente i amintesc fie lichenul plan, fie pemfigoidul.
Imunofluorescena direct i indirect poate diferenia de lichenul plan
bulos.
Lichenul plan ulcerativ sau eroziv
Acest tip de boal este rar pe piele, dar este comun pe
membranele mucoase.
O variant ulcerativ rar se ntlnete pe picioare i degete cu
bule, ulceraii i cdere permanent a unghiilor. Poate fi asociat
alopecie cicatricial a scalpului, de asemenea mucoasa bucal poate fi
afectat.
Carcinomul scuamocelular se poate dezvolta pe leziunile de lichen
plan ulcerativ.
Sindromul vulvovaginal-gingival: atingerea acestor trei
mucoase poate fi simultan sau nu, cu eroziuni i ulceraii i reea
albicioas. Cicatricile vaginului i vulvei cu aderene i atrofia labrelor
mici sunt similare cu lichenul scleros vulvar. n 10% din cazuri sunt
prezente leziuni cutanate.
Lichenul plan atrofic este o variant rar caracterizat prin
papule i plci alb-albstrui, cu atrofie superficial central. Leziunile
pot avea dimensiuni mici sau pot conflua pentru a forma plci mai mari.
Sunt dispuse pe membrele inferioare i pe trunchi.
Lichenul plan pigmentar este caracterizat prin macule brun-
nchis n zonele flexurale i pe ariile expuse la soare. Se ntlnete la
latino-americani i alte persoane cu pielea nchis la culoare. Este
288
asemntor cu erythema discromicum perstans, dar exist unele

diferene clinice, histologice i imunopatologice.
Lichenul plan actinic apare pe zonele expuse la soare (fa,
faa dorsal a minilor i partea extern a braelor, marginea cefei).
Leziunile sunt uzual inelare, dar de asemenea reticulare sau difuze,
hiperpigmentate. Acest tip este mai frecvent vzut n Africa, Orientul
Mijlociu i India.
Lichenul plan invers se ntlnete rar i este caracterizat prin
papule i noduli roii maronii, dispui mai ales n zonele flexurale
(axilar, submamar, inghinal, mai rar popliteal i antecubital).
Lichenul plan i erupiile lichenoide induse de medicamente au
fost remarcate dup ingestia, contactul sau inhalarea unor substane
chimice (medicamentoase i altele).
Erupiile lichenoide pot fi tipice, similare cu lichenul plan clasic i
atipice. Sunt papule sau plci localizate sau diseminate, cu descuamaie
variabil. Striurile Wickham nu sunt prezente. Erupia este simetric dispus pe
trunchi i membre fr predominen pe prile de flexie. Un aspect
fotodistribuit poate fi remarcat. Mucoasele sunt mai puin frecvent atinse i
aceast atingere apare la anumite medicamente i alte substane chimice.
Perioada de laten pn la apariia manifestrilor este variabil,
atingnd uneori mai mult de 1 an, iar rezoluia se produce obinuit n 3-4 luni
de la oprirea medicamentului. Erupii lichenoide de contact pot fi de asemenea
remarcate.
Din medicamentele implicate n inducerea lichenului plan i a reaciilor
lichenoide mai frecvent sunt: srurile de aur, betablocantele, tiazidele,
antimalaricele (clorochine), spironolactonele, penicilamina, mai puin frecvent
inhibitorii ACE, blocantele canalelor de calciu, antiinflamatoarele
nesteroidiene, sulfasalazina, ketoconazolul, fenotiazina, metildopa,
carbamazepina, litiumul, antituberculoasele .a. Din substanele inductoare de
contact sunt: developantele filmelor color (sruri substituite cu
parafenilendiamin), materialele din protezele dentare, nichelul, aurul etc. Din
substanele care induc manifestrile orale sunt: allopurinolul, inhibitorii ACE,
ketoconazolul, antiinflamatoarele nesteroidiene, srurile de aur, penicilamina
.a. Inductorii erupiilor lichenoide fotodistribuite sunt: 5-fluorouracilul,
carbamazepina, etambutolul, chinina, chinidina, tiazidele, clorpromazina .a.
Reacia lichenoid gref contra gazd
Boala cronic gref contra gazd se poate prezenta ca o erupie
lichenoid, clinic i histologic asemntoare lichenului plan. Sunt interesate
trunchiul, fesele, coapsele, palmele i plantele. Atingerea mucoasei orale este
uneori prezent (ulceraii).
289
Boli asociate lichenului plan

Lichenul plan poate fi asociat cu boli autoimune incluznd lupusul
eritematos, morfeea, lichenul scleros, dermatomiozita, alopecia areata, vitiligo,
colita ulcerativ. n adiie asocierea cu timomul, myastenia gravis,
hipogamaglobulinemia, ciroza biliar primitiv, hepatita cronic autoimun,
diabetul zaharat au fost observate.
Infecia cu virusul hepatitei C este gsit la 3-60% din pacienii cu
lichen plan, mai frecvent cu atingere eroziv oral i variaz depinznd de
zona geografic (susceptibilitate genetic) i prevalena anumitor genotipuri
HCV n anumite zone geografice. Tratamentul hepatitei C cu interferon alfa
poate produce apariia iniial a lichenului plan sau exacerbarea acestuia.
Lichenul plan se poate de asemenea ameliora sau s rmn neschimbat sub
tratamentul cu interferon.
Erupii lichen planus-like au fost remarcate recent dup vaccinarea
pentru hepatita B.
Asocierea lichenului plan cu alte infecii: sifilis, herpes simplu cu tipul 2,
infecia cu virusul imunodeficienei umane, virusul papilomului uman,
amoebiaz .a. a fost raportat.
Nu este remarcat o cretere statistic semnificativ a cancerelor
viscerale n lichenul plan. Au fost raportate rare cazuri de carcinom
scuamocelular dezvoltat n leziuni de lichen plan hipertrofic al membrelor
inferioare. Lichenul plan oral crete riscul dezvoltrii carcinomului
scuamocelular oral.
1.3. Patofiziologie
Lichenul plan este produs printr-un mecanism imunologic, cu injuria
celulelor bazale ale epidermului. Lichefacia-degenerarea celulelor bazale cu
apariia de corpi coloizi amorfi (celule bazale degenerate) i separarea
epidermului de derm n forma buloas sunt remarcate. Imunoreactanii ca IgA,
IgG, IgM, complementul i fibrina sunt prezeni n stratul bazal sau sub acesta.
Celulele bazale au o abilitate sczut de a se divide i retenia prelungit a
celulelor n epiderm determin acantoz, granuloz i hiperkeratoz.
Injuria celulelor bazale este produs de ctre celulele T activate
(limfocite citotoxice, CD8+). Aceste celule recunosc un antigen specific al
lichenului plan asociat cu moleculele MHC de clas I pe keratinocitele
lezionale. Acest antigen poate fi un peptid autoreactiv sau un antigen exogen
(protein, medicament, antigen viral etc.).
Celulele T helper (CD4+) au un rol mai puin bine definit n lichenul
plan. Ele sunt activate de ctre celulele Langerhans sau keratinocitele
epidermice n asociere cu moleculele MHC de clas II i citokine.
Limfocitele activate, att subseturile de tip helper (Th1 i Th2) ct i
cele citotoxice-supresoare elibereaz citochine i chemokine (Il-2, IL-4, IL-10,
290
interferon , TNF, TGF-1), cu aciune pro sau antiinflamatorie. IFN- crete

expresia ICAM-1 i VCAM-1 pe keratinocitele bazale, celulele Langerhans,
macrofage i alte celule dendritice. ICAM-1 este un ligand pentru integrina-2,
LFA-1, pe suprafaa limfocitelor, producnd creterea interaciunii cu celulele
prezentatoare de antigen. Laminina-5, colagenul tip IV i VII, sunt liganzi
pentru integrina-1 pe limfocite, permind legarea acestora de membrana
bazal. Interaciunea dintre limfocite i membrana bazal face ca
metaloproteinazele produse de ctre limfocite s altereze proteinele matricei
extracelulare i integrinele, ducnd la apoptoz, ruperea membranei bazale,
reduplicare i formarea de fante subepidermice. TNF- crete expresia ARNm
al metaloproteinazei 9 a matricei limfocitelor T lezionale, ducnd la disruperea
membranei bazale.
Keratinocitele particip la producerea leziunilor prin citokine, activnd
macrofagele i crescnd expresia factorilor de adeziune ai celulelor. Este de
asemenea crescut expresia unor gene specifice ale keratinelor.
Apoptoza keratinocitelor, activat de celulele T citotoxice, este un
proces care nu este complet elucidat, fiind luai n discuie diveri factori.
Variai factori externi au fost luai n consideraie n apariia sau
exacerbarea lichenului plan: trauma psihic, medicamentele, factorii infecioi
etc.
Terenul genetic este discutat, lichenul plan putnd fi familial i
asociindu-se cu o frecven crescut a HLA-B7.
1.4. Histologia lichenului plan

Histologia lichenului plan este caracteristic asociind: hiperkeratoz
fr parakeratoz, hipergranuloz, acantoz n dini de ferstru i alterare
vacuolar a stratului bazal al epidermului. Keratinocitele necrotice sunt vzute
n stratul bazal. Jonciunea dermo-epidermic este ascuns de un infiltrat n
band din dermul superficial, compus din limfocite, histiocite i melanofage.
Corpii Civatte reprezint keratinocite apoptotice n derm.
n lichenul plan bulos este o separare larg ntre epiderm i infiltrat i
formarea de bule ntre lamina bazal i citomembrana keratinocitelor bazale.
Imunofluorescena direct evideniaz depozite imune n regiunea
jonciunii dermo-epidermice, numeroase celule apoptotice fiind pozitive pentru
IgM, ocazional IgG i IgA. Depunerea de fibrinogen la jonciunea dermo-
epidermic este caracteristic pentru lichenul plan.
Studiile imunohistochimice remarc c majoritatea celulelor infiltratului
sunt limfocite T, cu puine limfocite B mprtiate. Celulele Langerhans,
celulele dendritice dermice i histiocitele sunt prezente n leziunile proaspete.
n erupiile lichenoide medicamentoase sunt prezente plasmocite i
eosinofile n infiltrat, parakeratoz focal i hipogranuloz, ca i corpi citoizi n
stratul cornos. Infiltratul limfocitar este mai puin dens i nu n band ca n
lichenul plan clasic.
291

erupiile lichenoide induse de medicamente i alte substane
chimice, boala cronic gref contra gazd dup transplant de mduv
(erupia lichenoid atinge cavitatea bucal, pielea, prul, unghiile),
neurodermatita, eczema lichenificat, lichen nitidus, lichen striatus,
lichenul amiloid, sifilidele lichenoide, psoriazisul gutat, pitiriazisul rozat,
parapsoriazisul acut varioliform, acrodermatita papuloas infantil etc.
Leziunile membranelor mucoase trebuie s fie difereniate de
leucoplazie, candidiaz, plcile mucoase din sifilisul secundar, leziunile
orale din pemfigus, pemfigoid bulos, pemfigoid cicatricial, carcinomul
scuamocelular etc.
Leziunile atrofice ale scalpului trebuie s fie difereniate de
foliculita decalvant, lupus eritematos, morfee, pseudopelada Brocq
etc.
1.6. Tratament
Terapiile sistemice
corticosteroizii sistemici sunt indicai n caz de leziuni extinse,
dar recderea poate apare dac doza este redus;
retinoizii: isotretinoinul i acitretinul n doze similare sau uor
mai sczute dect cele folosite n psoriazis pot fi eficieni;
ciclosporina A, 1-6 mg/kg/zi, este eficient dar este rezervat
numai cazurilor severe;
azathioprina este eficient n forma cutanat generalizat i n
lichenul plan pemfigoid.
micofenolatul mofetil, 1500 mg de 2 ori/ zi este indicat n forme
extinse, severe, fiind eficient;
PUVA poate fi folosit, cu remisiuni de durat;
heparina cu greutate molecular joas (enoxaparin), 3 mg
subcutanat o dat pe sptmn este eficient pentru leziunile
cutanate, dar nu pentru cele orale;
hidroxiclorochinul, 200-400 mg/zi, 6 luni, poate da rezultate
bune;
thalidomida poate fi folosit n lichenul plan care nu rspunde la
alte terapii;
tetraciclina sau doxiciclina, n asociere cu nicotinamida este
indicat n lichenul plan pemfigoid;
agenii biologici (efalizumab, alefacept) sunt n curs de studiu
ca terapii experimentale n lichenul plan oral;
fotochimioterapia extracorporeal, de 2 ori/ sptmn, 3
sptmni, a dat rezultate favorabile.
292
alte tratamente sistemice: griseofulvina, dapsona,

metronidazolul sunt frecvent ineficiente.
Terapia topic
corticosteroizii topici sunt eficieni n controlul pruritului i
rezoluia leziunilor;
Pentru leziunile orale, pot fi utile mixturi de corticosteroizi superpoteni
n orabase. Tretinoinul topic poate fi adugat corticosteroizilor.
Corticosteroizii intralezionali pot fi folosii n leziunile rezistente.
ciclosporina topic, 100 mg/ml, 5 ml de 3 ori/ zi este eficient n
lichenul plan oral.
tacrolimus topic este efectiv n lichenul eroziv bucal fiind bine
tolerat.
pimecrolimus, crem sau unguent adeziv, este eficient n
lichenul plan bucal, fiind bine tolerat;
fototerapia cu UVB poate fi ncercat.

Lichenul plan persist obinuit 1-2 ani, dar poate avea uneori o
evoluie cronic cu recderi repetate.
293
Capitolul IX Dermatita seboreic

(Dermatita pitirosporic, dermatita ariilor sebacee)
1.1. Definiie: dermatita seboreic (DS) este o dezordine cutanat

inflamatorie cronic comun a adultului i copilului mic, cu trsturi clinice
distincte, cu evoluie episodic i variabilitate mare de expresie individual.
1.2. Prevalen:
Condiia este ntlnit la toate vrstele dar afecteaz cu predilecie
sexul masculin la care sunt prezente i formele clinice cele mai severe. Are 2
peak-uri de inciden: la copil n primele 3 luni de via i la vrsta adult n
decada a 4-a.
1.3. Patofiziologie i etiologie:

Cauza bolii este necunoscut dar este dovedit implicarea ca factori
patogenici a glandelor sebacee (mrite de volum dar nu neaprat hiperactive)
i a secreiei de sebum (anomalii n compoziia lipidelor de suprafa
consecutive, pare-se, anomaliilor de keratinizare), a creterii excesive a
levurilor din genul Malassezia i a unui rspuns imun mediat celular deficitar
fa de acestea, precum i a activrii i alterrii funciei complementului cu
efect proinflamator.
De asemenea, se pare c DS se coreleaz cu anomalii imunologice,
fapt ce ar explica de ce 90-95% din pacienii infectai HIV dezvolt DS.
S-a constatat totodat c 35% din pacienii cu boal Parkinson
prezint DS, medicaia antiparkinsonian (levo-DOPA) ameliornd evident
condiia.
DS este mai frecvent ntr-o varietate de alte dezordini: ischemie
miocardic, sindroame de malabsorbie, epilepsie, insuficien cardiac
congestiv, obezitate, alcoolism cronic, pancreatit etanolic, deficit de zinc.
Medicamentele care pot declana sau exacerba o DS sunt: srurile de
aur, metil-DOPA, clorpromazina, cimetidina, griseofulvina, haloperidolul,
interferonul , litiul, psoralenii, fenotiazina, etc. De asemenea, PUVA-terapia
poate agrava DS, ca, de altfel, i modificrile de umiditate ambiental i
sezoniere (recurenele survin mai ales n lunile de iarn i la nceputul
primverii), traumatismele mecanice (frecare, grataj), stres-ul emoional.
294
1.4. Manifestri clinice:

Debutul DS este reprezentat de stadiul seboreic exprimat prin aspectul
proeminent al ostiumurilor foliculare, tenta cutanat glbui-roietic i
prezena scuamelor pitiriaziforme mai mult sau mai puin discrete.
DS infantil
Se manifest ca o dermatoz inflamatorie predominant a scalpului i
pliurilor i survine n cursul primelor luni de via.
Variante topografice
o DS a scalpului
Se manifest ca inflamaie difuz cutanat acoperit de cruste
groase, grsoase, glbui, aderente, adesea fisurate interesnd
regiunea fronto-parietal (crusta lactea milk crust sau boneta
de leagn cradle cap).
Evoluia natural este spre intensificarea congestiei i apariia
de plci eritemato-scuamo-crustoase net delimitate ce depesc
liziera proas frontal i pot interesa pliurile retroauriculare,
pavilioanele urechilor.
Se poate nsoi de milium i comedoane ale feei.
o DS a pliurilor
Se caracterizeaz clinic prin aspect congestiv i macerat la
nivelul pliurilor regiunii cervicale, axilare, ano-genitale i inghinale.
o Dermatita de scutec
Survine pe aria de contact cu scutecul i se manifest prin plci
eritemato-scuamoase net delimitate asemntoare psoriazisului
(napkin psoriasis), favorizate de semiocluzie i umezeal.
o Boala Leiner
Este o form extins de DS infantil cu leziuni confluate ce duc
la eritrodermie, putnd fi o manifestare familial (deficit funcional
al fraciunii C5 a complementului) i nonfamilial, i poate asocia
semne generale (diaree sever, vrsturi, scdere ponderal i
status distrofic). Se poate complica cu infecii locale i sistemice
recurente.
DS infantil Evoluie i prognostic
Boala poate evolua sptmni i luni, dar prognosticul este bun.
Nu exist markeri predictivi pentru evoluia spre forma adult la
maturitate.
o dermatita atopic;
o psoriazisul nou-nscutului;
o scabia complicat;
295
o histiocitoza cu celule Langerhans;

o boala Letterer-Siwe .
DS a adultului
Variante topografice
o DS a scalpului
Manifestarea asimptomatic, minor a DS a scalpului este
mtreaa alb (dandruff) sau pitiriasis sicca, cu descuamaie
difuz, discret. Ea poate evolua spre plci eritemato-
descuamative bine delimitate discrete sau confluate i extinse
dincolo de liziera proas frontal ca o coroan seboreic.
Cronicizarea leziunilor poate conduce spre o alopecie reversibil
dup remisiunea leziunilor inflamatorii.
Manifestrile asociate sunt reprezentate de eritem, scuame
grsoase i fisur retroauricular (prin extensia leziunilor de pe
scalpul adiacent), precum i de otit extern persistent.
o DS a feei
Forma minor a DS a feei este erythema paranasale, mai
frecvent la femeile tinere cu tendin la flash-uri. Dermocorticoizii
poteni o pot transforma n dermatit perioral.
Forma clasic cronic recurent, cu exacerbri corelate cu
stres, oboseal, expunere la UV i nsoind obinuit leziuni ale
scalpului i/sau ale trunchiului este DS n plci, se localizeaz
obinuit pe ariile mediale ale regiunii sprncenare, regiunea
intersprncenar, ariile nazo-labiale. Se poate nsoi de leziuni de
blefarit: eritem i scuame mici albe sau cruste glbui aderente ce
acoper mici ulceraii pe marginea pleoapei.
La sexul masculin n stadiul incipient de cretere a brbii poate
surveni o DS a mentonului cu descuamaie difuz, discret
pruriginoas.
o DS a trunchiului
Cea mai comun form clinic de DS a trunchiului la sexul
masculin este cea petaloid (inelar, geografic): plci
inflamatorii cu scuame troase, grsoase pe toracele antero-
median i regiunea interscapular (eczem medio-toracic) sau
erupie figurat constituit din multiple plci circinate cu
descuamare central i leziuni papulo-scuamoase intens
eritematoase la periferie cu aceeai dispoziie medio-toracic.
Varianta pitiriaziform se manifest cu leziuni eritemato-
scuamoase i crustoase, glbui, quasi-generalizate,
asemntoare cu pityriasis-ul rozat Gibert dar mai extinse,
pitiriasis steatoides, nsoite de prurit moderat.
296
Forma clinic folicular este apanajul sexului masculin: eritem

folicular i perifolicular cu scuame grsoase glbui pe arii largi ale
toracelui posterior, flancurilor i abdomenului.
o DS flexural
Intereseaz predilect axilele, regiunea inghinal, ano-genital,
submamar, ombilical. Poate mbrca aspect de intertrigo:
eritem difuz sau net delimitat cu scuame grsoase i fisuri n pliu,
eventual exudare (prin sudoraie i suprainfecie bacterian sau
tratamente neadecvate), sau de eritem minim i descuamare cu
evoluie spre dermatit zemuind crustoas sever a ariilor ano-
genitale i, mai rar, aspect psoriaziform: plci infiltrate, intens
eritematoase cu scuamo-cruste glbui.
o DS generalizat este o variant extrem ca gravitate a DS, rar,
care se manifest ca eritrodermie exfoliativ. Se asociaz
frecvent cu insuficien cardiac congestiv, boal Parkinson i
statusul imun deficitar al copiilor prematuri i poate surveni n
cursul evoluiei SIDA.
Evoluie i complicaii
DS a adultului evolueaz cronic, cu recurene ce pot surveni timp de
ani sau decenii. Perioadele de ameliorare survin obinuit n sezonul cald.
Evoluia poate fi modificat prin apariia de leziuni de dermatit de contact
iatrogen, prin suprainfecia bacterian cu coci gram pozitivi (piodermite - mai
ales ale ariilor flexurale), de asocierea terenului atopic, de colonizarea
abundent cu C. albicans obinuit la copiii cu napkin dermatitis (dermatit de
scutec) i de supraadugarea unui psoriazis (sebopsoriazis) cnd diagnosticul
devine dificil, cele 2 condiii avnd trsturi clinice i histopatologice echivoce.
DS n infecia HIV
Prima raportare a asocierii DS cu infecia HIV dateaz din 1984.
DS este un eveniment oportunist obinuit la cei infectai HIV,
extinderea i severitatea leziunilor fiind invers proporional cu funcia
limfocitelor T.
Expresia bolii este diferit prin:
o distribuia extins,
o severitate marcat,
o tratament dificil,
o trsturi histopatologice diferite.
Debutul exploziv sever sau exacerbarea unei DS preexistente la
persoane din categoria celor cu risc crescut pentru infecia HIV este argument
sau marker indicator pentru necesitatea testrii serologice.
297
Diagnostic pozitiv
DS este o dezordine comun, uneori supradiagnosticat i dificil de
definit n absena unor anume criterii diagnostice, dar cu trsturi clinico-
evolutive sugestive leziuni eritemato-scuamo-crustoase localizate
predominant pe ariile bogate n glande sebacee.
Leziunile prezint o mare variabilitate de expresie clinic n funcie de
topografie i vrst, dar distribuia lor pe ariile cutanate seboreice, evoluia
episodic, recurent, exacerbrile corelate cu stresul, oboseala, radiaiile UV,
umiditatea crescut reprezint argumente de diagnostic.
n cazurile clasice diagnosticul este relativ uor i se bazeaz pe
aspectul i distribuia leziunilor, evoluia episodic, recurent.
Biopsia cutanat este obligatorie n cazul persoanelor cu eritrodermie
exfoliativ.
Cultura pe mediu Sabouraud este util pentru excluderea
dermatofitozelor.
Examenul histopatologic
Modificrile histopatologice n DS sunt nespecifice i deci fr valoare
diagnostic, asociind trsturi de psoriazis i trsturi de eczem cronic:
hiperkeratoz, parakeratoz, acantoz, alungirea crestelor interpapilare,
spongioz focal.
Diagnostic diferenial funcie de localizare

DS a scalpului trebuie difereniat de:
o psoriazis al scalpului;
o pitiriazis simplu;
o impetigo;
o lichen simplex al cefei la femei.
DS a conductului auditiv extern:
o leziuni induse de deficitul de zinc;
o glucagonom;
o dermatit de contact.
DS a feei:
o rozacee;
o dermatit perioral;
o tinea;
o pemfigus eritematos;
o pemfigus foliaceu;
o dermatit atopic;
o fotosensibilizare indus de medicamente;
o lupus eritematos;
o deficit de zinc i vitamine din grupul B;
o facial chapping;
298
o blefarita stafilococic;
o boala granulomatoas cronic;
o sindrom Job.
DS a trunchiului:
o pitiriazis versicolor;
o pitiriazis rozat;
o eczem numular;
o eczem asteatozic;
o lupus eritematos discoid;
o pemfigus eritematos;
o pemfigus foliaceu;
o lichen simplex cronicus;
o dermatit atopic;
o psoriazis;
o micozis fungoides;
o exantem medicamentos (metilDOPA, clorpromazin, cimetidin);
o boala Darier.
DS flexural:
o intertrigo levuric / dermatofitic;
o eritrasma;
o psoriazis inversat;
o lichen plan inversat;
o boala Paget extramamar;
o deficit de zinc;
o glucagonom;
o dermatita atopic;
o pemfigus familial Hailey-Hailey.
Tratament
Alternativele terapeutice eficiente sunt numeroase i sunt adaptate
ariilor anatomice interesate.
Pentru DS a scalpului este indicat utilizarea alternativ a agenilor
antimicotici (ketoconazol, ciclopiroxolamin, clotrimazol), acid salicilic, tar,
sulfur de seleniu, zinc pirition i n cazurile severe, a soluiilor sau uleiurilor,
spumelor, unguentelor cu dermocorticoizi poteni (fluocinolon acetonid, furoat
de mometazon, betametazon propionat, elosalic, diprosalic). De asemenea
sunt eficiente pentru DS a scalpului preparate cu sulf sau sulfonamide,
propilen glicol, loiuni cu sulfur de seleniu 2,5%, uleiuri cu extract din tar,
preparate cu succinat de litiu i benzoil peroxid.
Pentru DS a feei principalele variante terapeutice sunt steroizii topici
poteni (mometasone furoate, hidrocortizon butirat, metilprednisolon aceponat)
299
i agenii antifungici (ketoconazol crem 2%) aplicai izolat sau n combinaii.

Inhibitorii topici de calcineurin (Pimecrolimus) pot fi eficieni mai ales cnd
DS evolueaz concomitent cu o rozacee. Blefarita seboreic beneficiaz de
tratament cu ampon antiseboreic pentru copii i unguent oftalmic cu
sulfacetamid de sodiu.
n formele severe de DS, neresponsive la tratamentele uzuale se poate
administra isotretinoin (0,1-0,3 mg/kg), 4 sptmni, precum i de tratament
sistemic cu itraconazol 200 mg/ zi, timp de 7 zile.
DS a copilului este spontan rezolutiv n forma ei uoar. Tratamentul
seboreei copiilor mici impune bi zilnice sau soluii cu hidrocortizon
acetat/butirat n combinaie eventual cu uree. Se impune evitarea aplicrii
ndelungate i pe suprafee mari a dermocorticoizilor.
300
Capitolul X Acneea vulgar
1.1. Definiie
Acneea vulgar, cunoscut i sub numele de acnee polimorf juvenil
se definete ca o dermatoz cronic folicular, autolimitativ i care apare pe
un teren predispus genetic.
Termenul de acnee deriv din grecescul akne care se refer la
primele perioade ale vieii, denumire ce a fost pstrat pn n prezent.
1.2. Epidemiologie
Acneea vulgar este apanajul pubertii i adolescenei. Boala poate
debuta la orice vrst, nc din primul an de via (acneea neonatorum i
infantum), putnd persista ocazional i la aduli.
Vrful de severitate al acneei apare la 4-5 ani de la debut, adic la 17
ani pentru fete i 19 ani pentru biei. Boala se menine la acest nivel de
severitate timp de 2-3 ani, dup care se amelioreaz treptat i dispare n jurul
vrstei de 25 de ani n majoritatea cazurilor. Doar 7% dintre adolesceni vor
prezenta acnee pn la 30 de ani. La 8% dintre pacieni acneea apare trziu,
la 20 sau 30 de ani.
La pubertate prevalena acneei polimorfe juvenile este mai mare la
biei comparativ cu fetele. La acestea din urm primele leziuni de acnee
vulgar apar cu un an naintea menarhei. Dup pubertate prevalena acneei
vulgare este n scdere. ntre 25 i 40 de ani acneea este mai frecvent la
femei dect la brbai. Sarcina poate ameliora, dar i agrava leziunile de
acnee.
Acneea vulgar prezint variaii rasiale. Astfel, ea este mai frecvent la
albi dect la negrii americani. La rndul lor, americanii albi au o frecven mai
mare a formelor severe de acnee comparativ cu japonezii veritabili.
Incidena acneii este egal din punct de vedere al mediului de
provenien (rural sau urban).
Boala apare pe un teren predispus genetic: 45% dintre bieii acneici
de vrst colar au un istoric familial de acnee. Doar 8% dintre bieii cu
antecedente de acnee n familie nu prezint acnee. La gemenii monozigoi
severitatea acneei i rata de excreie a sebumului este identic.
301
Frecvena mare a acestei afeciuni n populaie (de aproximativ 68%),

precum i puternicul handicap estetic, psihic i social pe care le creeaz sunt
motive serioase pentru care acneea continu s suscite un interes crescut al
dermatologilor din lumea ntreag.
1.3. Etiopatogenie
Cei 4 factori care intervin n patofiziologia bolii sunt:
1. hipersecreia sebacee (hiperseboreea);
2. hiperkeratinizarea infraifundibular i comedogeneza;
3. colonizarea bacterian;
4. inflamaia perifolicular.
Hiperseboreea
Dei hipersecreia sebacee joac un rol aparent primordial n acnee
raporturile exacte seboree-acnee nu sunt nc bine stabilite. Exist persoane
cu hiperseboree care nu fac acnee, dar nu se poate concepe acneea, n
absena unei hipersecreii sebacee.
Glanda sebacee poate fi considerat un organ androgeno-dependent.
Androgenii stimuleaz diviziunea celular a sebocitelor i sinteza intracelular
de lipide.
Seboreea poate s apar ca urmare a unor perturbri n sinteza,
transportul sau metabolismul intracelular al androgenilor;
La nivelul sebocitelor testosteronul plasmatic liber este transformat,
sub aciunea 5-reductazei n dihidrotestosteron (DHT), forma cea mai activ
a androgenilor (de 100 de ori mai activ dect testosteronul).
Intervenia hipersecreiei sebacee n acnee precum i rolul
androgenilor n apariia ei sunt demonstrate de unele constatri pertinente:
acneea nu se dezvolt n condiiile unei secreii sebacee sczute (de
exemplu la eunuci sau la castrai). Pacienii care nu au receptori
funcionali pentru androgeni nu produc sebum i nu dezvolt acnee;
acneea predomin n regiunile bogate n glande sebacee. Exist
aproximativ 900 glande/cm pe fa, gt i torace, restul corpului
posednd mai puin de 100 glande/cm;
histologic, glandele sebacee ale subiecilor acneici sunt mai
voluminoase i hipertrofiate n raport cu cele ale subiecilor normali;
nivelul de excreie al sebumului este de obicei mai ridicat la subiecii cu
acnee, leziunile fiind cu att mai importante cu ct secreia sebacee
este mai mare.
302
Astfel, acneea poate s apar n urmatoarele condiii:

exces de androgeni;
deficit n SHBG (proteina transportoare a hormonilor sexuali)
creterea fraciunii libere a testosteronului;
activitate crescut a 5-reductazei creterea nivelului de DHT;
sensibilitate crescut a receptorilor pentru DHT.
Rolul nonexclusiv al hiperseboreei n etiopatogenia acneei este
demonstrat de persistena, mai muli ani dup dispariia semnelor clinice de
acnee, a unui nivel de excreie sebacee mai important la subiecii cu
antecedente de acnee, dect la cei fr trecut acneic.
Hiperkeratinizarea infraifundibular i comedogeneza

Comedogeneza
Comedonul reprezint leziunea elementar din acnee i este constituit
dintr-un material cornos, numit filament sebaceu, ce lrgete un folicul
pilosebaceu. Comedoanele nu se regsesc niciodat n foliculii de tip terminal
de pe scalp, barb i nici n cei ocupai de velus.
Mecanismele de apariie a comedoanelor:
hiperkeratoz infrainfundibular cu creterea numrului de corneocite
ca urmare a unei intensificri a activitii mitotice i a cineticii celulare a
peretelui folicular;
aderena keratinocitelor excedentare ntre ele, cu mpiedicarea
descuamrii i a eliminrii lor fiziologice prin ostiumul folicular.
La nivelul infrainfundibulului pilosebaceu exist tulburri de
keratinizare, cu aglomerare de corneocite impregnate cu sebum.
Se descriu 3 tipuri de comedoane:
microcomedonul, vizibil doar n microscopie optic;
microchistul sau comedonul nchis (punctul alb);
comedonul deschis (punctul negru).
Cu ct acneea este mai sever, cu att mai mare este numrul
microcomedoanelor.
Factorii care perturb keratinizarea la nivelul foliculilor pilosebacei din
acnee sunt nc incomplet elucidai. Sunt luai n discuie: androgenii,
compoziia biochimic modificat a sebumului i citokinele locale.
Rolul androgenilor n hiperkeratinizarea infrainfundibular este sugerat

de creterea semnificativ a 5-reductazei tip I la nivelul prii
infrainfundibulare a foliculului pilosebaceu, comparativ cu restul epidermului.
303
Astfel s-ar produce o sintez crescut de DHT care ar putea interfera cu

diferenierea keratinocitar.
Compoziia sebumului la persoanele cu acnee (studiile lui Strauss)

Sebumul acneicilor conine o cantitate mai mare de oxizi de scualeni i
de acizi grai liberi (AGL), comparativ cu indivizii normali. Scualenii, sub forma
lor oxidat sunt extrem de comedogeni. n plus, oxidarea scualenilor scade
presiunea parial a oxigenului, ceea ce favorizeaz colonizarea bacterian cu
specii puin aerofile, mai precis P. acnes.
Este demonstrat astzi c P.acnes nu joac nici un rol n primele stadii
de hiperkeratinizare, ci intervine mai trziu, prin intermediul formrii de AGL,
care sunt comedogeni i iritani.
Subiecii cu acnee vulgar au un nivel mai sczut de acid linoleic n
filmul lor lipidic de suprafa, comparativ cu subiecii normali. Acest lucru s-ar
putea explica prin faptul c, n acnee, glandele sebacee dilatate ncorporeaz
o cantitate mai mic de acid linoleic comparativ cu glandele sebacee normale.
Sebumul n exces din foliculii pilosebacei ar fi astfel mai bogat n
peroxizi de scualeni i mai srac n acid linoleic. Celulele epiteliului folicular
sunt supuse unui deficit lipidic n acizi grai eseniali. Acest deficit conduce la
o hiperkeratinizare i la o diminuare a funciei de barier a pielii.
Studii efectuate pe culturi de sebocite i de segment infrainfundibular
au subliniat posibilitatea interveniei citokinelor locale n comedogenez, n
special a interleukinei 1 (IL-1) produs att de P.acnes, ct i de
keratinocite.
IL-1 adugat culturilor de sebocite provoac o hiperkeratoz
infrainfundibular asemntoare celei descrise la nivelul comedoanelor.
Keratinocitele foliculare ar putea produce IL-1 ca urmare a modificrilor
compoziiei sebumului sau ale secreiei sale. Exist studii care au demonstrat
c producerea crescut de IL-1 n infundibulul folicular stimuleaz
comedogeneza, n timp ce EGF (epidermal growth factor) i TGF
(transforming growth factor ) conduc experimental la dispariia comedoanelor
prin dezorganizarea aceleeai zone a foliculului pilosebaceu. n acelai sens
alte studii au semnalat prezena unor cantiti crescute de citokine
proinflamatorii (IL-1) n 76% din comedoanele deschise ale pacienilor cu
acnee.
304
Colonizarea bacterian
Foliculul pilosebaceu este colonizat de 3 tipuri de microorganisme:
Propionibacteriae (P. acnes, P. granulosum i P. avidum, de departe
P. acnes jucnd cel mai important rol n acnee);
Micrococcaceae Staphyloccocus epidermidis;
Pityrosporum orbiculare (levur lipofil).
Relaia ntre P. acnes i acneea vulgar
P. acnes a fost pentru prima dat izolat n leziuni de acnee vulgar de
ctre Sabouraud (1897). Totui, cei care au emis ideea c P. acnes ar fi
cauza acneei vulgare au fost Loveiog i Hastings (1911). P. acnes este
aproape imposibil de detectat naintea pubertii. Acumularea anormal de
corneocite i excesul de sebum de la nivelul infrainfundibulului pilosebaceu,
fenomen care caracterizeaz leziunile de acnee, constituie un mediu ideal de
dezvoltare pentru P. acnes.
Inflamaia perifolicular
P.acnes este implicat direct n apariia leziunilor inflamatorii de acnee
prin urmtoarele mecanisme:
enzimatic: P. acnes poate contribui la ruperea pereilor foliculului
pilosebaceu de la nivelul infrainfundibulului, prin degradarea acestuia
cu ajutorul enzimelor pe care le elibereaz: hialuronidaze
(dezintegreaz glicocalixul), amilaze, proteaze (degradeaz keratina),
fosfataze, neuramidaze, lecitinaze. Colagenazele i elastazele atac
fibrele conjunctive situate perifolicular;
biochimic: AGL, produi prin aciunea lipazei secretat de P. acnes
asupra TG din sebum au aciune iritant dar i inflamatorie elibernd
factori chemotactici pentru PMN. Totui, inhibarea lipazei P. acnes nu
conduce la ameliorarea leziunilor inflamatorii din acnee;
chemotactic: P. acnes elibereaz factori chemotactici cu greutate
molecular mic (<2Kd). Acetia traverseaz peretele folicular prin
difuziune, atrgnd PMN n jurul foliculului pilosebaceu;
imunologic: P. acnes poate activa complementul seric (CS) pe calea
clasic dar i pe calea altern, inducnd apariia de aglutinine i
precipitine antibacteriene, ce sunt prezente n serul pacienilor cu
acnee la un titru direct proporional cu gradul de severitate al bolii.
Activarea complementului pe calea clasic necesit prezena
anticorpilor anti P. acnes i este direct proporional cu nivelul acestor
anticorpi n serul bolnavilor. Carbohidraii din nveliul celular al P.
acnes declaneaz activarea cii alterne a complementului.
305
Diminuarea dramatic a P. acnes n urma terapiei antimicrobiene

conduce la ameliorarea evident a leziunilor inflamatorii de acnee. Dimpotriv,
supresia S. epidermidis nu este urmat de o ameliorare a tabloului clinic de
acnee inflamatorie. Pityrosporum orbiculare este de asemenea la fel de
abundent n comedoanele nchise, ca i Propionibacteriile. El depete
numrul stafilococilor i graie lipazelor sale, ca i lipooxigenazei el ar juca un
rol proinflamator.
n concluzie, rolul P. acnes n patogeneza acneei vulgare este cert i
se oglindete perfect n urmtoarele constatri:
chiar i la cele mai severe grade de acnee, doar un numr limitat de
uniti pilosebacee prezint modificri de acnee. Nu exist o legtur
direct ntre numrul de P. acnes i severitatea acneei. Numrul de P.
acnes este mai mare la pacienii cu acnee dect la cei neacneici;
P. acnes se gsete att la acneici ct i n foliculii pilosebacei de la
subiecii normali. Exist o corelaie ntre colonizarea cu P. acnes a
foliculului pilosebaceu i apariia microcomedoanelor;
dezvoltarea P. acnes n foliculii pilosebacei trebuie considerat ca un
sistem de cultur continu i nu un sistem de cultur de serie,
deoarece germenii sunt ndeprtai n mod continuu prin mijloace fizice
naturale i sunt nlocuii prin dezvoltarea i diviziunea bacteriilor care
rmn;
trecerea dintr-un anumit mediu n cadrul sistemului de cultur continu
nu influeneaz neaprat numrul bacteriilor existente, ci se schimb
rata de cretere, fiziologia bacteriilor i rata pierderilor de germeni.
Postulatele lui Hecht privind rolul factorului ereditar n acneea vulgar

dac printele cu care seamn copilul are acnee vulgar, copilul o va
face la rndul su.
dac o rud apropiat prinilor, cu care seamn copilul a avut acnee,
copilul este expus, n procent de 25%, de a face acnee.
dac printele cu care seamn copilul i nici rudele sale nu au avut
acnee, copilul nu va face acnee.
dac ambii prini au avut acnee, copilul va face acnee, cu excepia
cazului cnd copilul va semna cu o rud apropiat fr acnee.
Factori agravani
Ciclul menstrual
Cu 8 zile nainte de menstruaie apare un puseu de acnee la 60-70%
din cazuri.
306
Sarcina
Nu exist o regul general valabil, dar sunt situaii n care leziunile de
acnee se amelioreaz sau altele, n care leziunile de acnee se agraveaz.
Alimentaia
Nu exist nici o corelaie ntre alimentele ingerate (n spe ciocolata,
mezelurile, alimentele foarte grase sau foarte dulci) i agravarea leziunilor de
acnee (studii complexe efectuate de Kligman n 1970 i de Cunliffe n 1987).
Factorii psihologici
Stressul, anxietatea, situaiile conflictuale i mai rar depresiile sunt
capabile s favorizeze un puseu de acnee sau chiar s declaneze acneea la
vrsta adult. Acneea n sine creeaz un disconfort psihic de intensitate
variabil datorit prejudiciului estetic pe care l produce. Se creeaz astfel un
cerc vicios ce are drept consecin apariia de leziuni escoriate de acnee.
Factorii climaterici
Atmosfera cald i umed conduce la agravarea acneei la 20% din
cazuri.
Radiaiile ultraviolete au o dubl aciune:
pe termen scurt, ele au aciune antibacterian i amelioreaz 60% din
leziunile inflamatorii de acnee;
pe termen lung ele conduc la ngroarea stratului cornos i la agravarea
hiperkeratozei infrainfundibulare, urmat de exacerbarea leziunilor de
acnee.
1.4. Aspecte clinice n acneea vulgar

Forma comun de acnee vulgar
Tabloul clinic este dominat de polimorfismul lezional.
Leziunile elementare
Seboreea rezult ca urmare a hipersecreiei de sebum ce confer pielii
un aspect lucios, uleios, porii cutanai din zonele bogate n glande sebacee
fiind dilatai. Ea debuteaz nainte de pubertate (cu aproximativ un an naintea
menarhei la fete) i constituie prima modificare n acneea vulgar. Seboreea
se extinde frecvent la nivelul scalpului, prul devenind gras.
Leziunile retenionale
Comedoanele apar prin obstrucia foliculului pilosebaceu, care se
dilat. Ele conin sebum, keratin i celule cornoase diskeratozice, alturi de
resturi de fire de pr.
Comedoanele sunt colonizate de Propionibacterium acnes, dar i de
Stafilococcus epidermidis i Pityrosporum ovale.
Stadiile comedogenezei (Strauss i Kligman 1960)
307
Microcomedonul constituie primul stadiu al comedogenezei, el nefiind

vizibil clinic (se identific doar n M.O. i este constituit din numeroase celule
cornoase cu membrane citoplasmatice subiate).
Microchistul (comedonul nchis sau punctul alb) este o leziune mic, de
2-3 mm, sferic i de culoare alb. Aceste comedoane nchise pot s se
deschid sau pot persista nchise, constituind bombele cu efect ntrziat ale
acneei (dup expresia lui Fulton i Kligman) care, se vor rupe n derm pentru
a provoca o reacie inflamatorie, prin eliberarea de diferite elemente
bacteriene i lipidice, urmat de un aflux crescut de polimorfonucleare.
Comedonul deschis (sau punctul negru) rezult prin acumularea de
sebum i keratinocite n foliculul pilosebaceu, pe care l dilat, ostiumul
folicular rmnnd deschis. Culoarea neagr rezult prin ncrcarea cu
pigment melanic i prin oxidarea n contact cu aerul a keratinei.
Evoluia comedoanelor
Comedoanele deschise se pot elimina spontan sau persist i creeaz
o reacie inflamatorie local.
Leziunile inflamatorii
Papulele sunt leziuni inflamatorii care apar, n 50% din cazuri pe o
piele sntoas, n 25% din cazuri prin inflamarea unui comedon deschis i n
alte 25% din cazuri, din comedoanele nchise. Papulele sunt de dou tipuri:
active, intens eritematoase, dureroase, mari (pn la 5 mm), care sunt
persistente i se transform n pustule;
mai puin active, ce dispar n cteva sptmni trecnd printr-un stadiu
intermediar de macule eritematoase.
Pustulele pot fi superficiale sau profunde i, netraumatizate de pacient,
dispar n 4-5 zile ca urmare a aciunii PMN-lor care elimin procesul inflamator
prin intermediul enzimelor lizozomale. Ele se deschid rapid, fie spontan, fie
prin traumatizarea lor de ctre pacieni, situaie n care se pot vindeca cu
cicatrice.
Nodulii sunt leziuni inflamatorii solide, roii-violacee, fluctuente,
profunde, de dimensiuni mari, foarte dureroase la palpare. Coninutul lor este
constituit dintr-un amestec de sebum i puroi. Nodulii evolueaz cteva
sptmni i se vindec adesea cu cicatrici.
Chisturile rezult prin confluarea mai multor noduli, au dimensiuni de
civa centimetri. Ele sunt fluctuente la palpare, sunt pline cu puroi amestecat
cu sebum i snge i se deschid la piele prin traiecte fistuloase. Chisturile pot
comunica ntre ele prin traiecte sinuoase, realiznd tabloul clinic al acneei
nodulo-chistice sau acneea conglobat. Prin vindecarea lor rezult cicatrici
inestetice.
308
Maculele eritematoase sunt leziuni intermediare ce apar n procesul de

rezoluie al leziunilor i persist 7-10 zile.
Maculele pigmentare apar dup rezoluia leziunilor inflamatorii, persist
cteva luni i constituie un prejudiciu estetic important. Ele sunt agravate de
expunerea la radiaiile solare.
Cicatricile apar n evoluia leziunilor nodulare i chistice de acnee, dar
uneori i dup leziuni inflamatorii mai superficiale. Incidena cicatricilor la
pacienii acneici a fost estimat la 17%, existnd i un anumit teren
predispozant (Cunliffe). Cicatricile pot fi de dou tipuri:
cicatrici atrofice, cel mai frecvent ntlnite, cu aspecte clinice variate:
cicatrici punctiforme, atrofii maculoase violacee, atrofii maculoase
foliculare (elastoliz perifolicular) sau anetodermii secundare;
cicatrici hipertrofice i keloidiene, cu contur neregulat, de culoare
violacee, de talie variabil de la 1-2 mm pn la civa centimetri, cu
contur ovalar sau liniar; mai frecvent se localizeaz la nivelul toracelui,
mai rar pe fa.
Topografia leziunilor
Cel mai frecvent leziunile de acnee se localizeaz la nivelul feei i
frunii (99% din cazuri) i anume pe obraji, menton, anurile nazogeniene,
nas. Uneori leziunile de acnee se regsesc i n conductul auditiv extern. O
alt zon atins frecvent este toracele (90% din cazuri), preferenial zona
presternal, toracic posterioar superioar sau la nivelul umerilor.
n formele severe de acnee leziunile se extind pe tot toracele posterior
i n partea superioar a toracelui anterior.
Aprecierea gradului de severitate

Dup gradul de severitate acneea vulgar se clasific n uoar,
moderat sau sever. Aprecierea acestui grad se poate realiza prin mai multe
modaliti:
fotografii succesive;
comparaia cu fotografii de referin;
cuantificarea leziunilor elementare.
Alte forme clinice de acnee

Clasificare
n funcie de aspectul leziunilor ce predomin:
acneea comedonian;
acneea papulo-pustuloas sau acneea polimorf juvenil propriu-zis;
309
acneea necrotic sau varioliform unii autori consider aceast

form ca fiind o stafilococie cutanat;
acneea escoriat a tinerelor fete.
n funcie de gravitatea bolii:

acneea nodulo-chistic este mai frecvent la sexul masculin,
prezentnd leziuni inflamatorii profunde, nodulare i chistice; atinge
faa, trunchiul, braele i uneori fesele.
acneea conglobat este caracterizat prin prezena de comedoane
mari, poliforoase, cu abcese profunde ce se deschid la suprafa prin
orificii multiple i prin formarea de cicatrici inestetice n punte;
leziunile se localizeaz pe fa, gt i trunchi.
Acneea conglobat se poate asocia cu hidradenita supurativ

Verneuil i cu un reumatism inflamator.
Sindromul SAPHO: acnee + pustuloz + hiperostoz + osteit.
acneea fulminans este o form rar de acnee asociat cu manifestri
sistemice:
o debut brutal, pe leziuni preexistente de acnee;
o stare general alterat, cu febr, mialgii, artralgii ale articulaiilor
mari;
o sindrom biologic inflamator;
o leziuni cutanate ulcero-necrotice, extensive, n special pe trunchi
dar i pe fa;
o absena rspunsului la antibiotice p.o., cu aciune favorabil a
corticoterapiei generale isotretinoin i a AINS;
o uneori leziuni osteolitice sterno-costo-claviculare.
n funcie de vrst:
acneea neonatorum et infantum;
acneea brbatului adult, cu evoluie cronic i sever;
acneea femeii adulte (acneea endocrin), ce apare n contextul unei
hiperandrogenii (tumor ovarian i/sau suprarenalian, hiperplazie
suprarenalian sau SOMPK sindrom al ovarelor micropolichistice
de tip I sau mai frecvent de tip II).
n funcie de etiologie:
acneea endocrin;
acneea indus:
310
o acneea fizic (acneea mecanic, acneea indus de radiaiile

ionizante, acneea tropicalis, estivalis etc);
o acneea indus de substane chimice de contact exogene (acneea
cosmetic, acneea la detergeni, acneea dup expunere la sulf,
gudroane, dermatocorticoizi);
o acneea profesional la uleiuri industriale i la hidrocarburi
clorurate cloracneea;
o acneea indus de medicamente anticonvulsivante,
antituberculoase, halogeni, hormoni (estrogeni i progesteron),
psihotrope, vitamina B6.

Pentru leziunile retenionale (comedoane):
milium mici leziuni alb-glbiu, ct un cap de bold ce apar n porfiria
cutanat cronic a adultului i n epidermoliza buloas;
boala Favre-Racouchot apare la btrni i alturi de comedoane
exist papule glbui i noduli.
Pentru leziunile inflamatorii:
foliculitele cu bacili Gram negativi, cu Candida albicans sau cu
Malassezia furfur;
rozaceea papulo-pustuloas;
sicozisul tricofitic sau candidozic al brbii;
tuberculidele acnitis;
furunculul;
sifilidele acneiforme.
1.6. Evoluie i complicaii

n cele mai multe cazuri acneea evolueaz spre rezoluie spontan,
ntre 20 i 30 de ani. Uneori ea se prelungete peste aceast vrst,
necesitnd la femei investigaii particulare n vederea decelrii unei
hiperandrogenii.
Cele mai frecvente complicaii sunt:
foliculitele cu bacili Gram negativi (ca urmare a antibioterapiei generale
cu cicline);
edemul dur facial;
escorierea leziunilor i vindecarea lor cu cicatrici inestetice;
suprainfecia cu coci piogeni a leziunilor de acnee escoriat;
amiloidoz secundar, n cazuri de acnee sever, cu evoluie cronic.
311
1.7. Tratamentul acneei

Noile terapii performante, trebuie s fie utilizate:
nu exist nici o dovad cert c dieta influeneaz acneea i, mai mult
chiar, regimurile alimentare de excludere a hidrailor de carbon i a
altor produse agreate de adolesceni (ciocolat, dulciuri, nuci, mezeluri
etc.) nu sunt indicate, ele influennd negativ procesul normal de
cretere;
igiena precar nu este o cauz a acneei;
utilizarea de spunuri degresante nu are dect o aciune tranzitorie
asupra seboreei;
folosirea machiajului nu este neaprat proscris, cu condiia de a se
ntrebuina fonduri de ten lejere sau nongrase;
n sfrit, absena tratamentului nu poate dect s agraveze
indispoziia pacientului i risc s favorizeze apariia cicatricilor.
Actualmente sunt disponibile pe pia numeroase preparate
antiacneice. Pentru adoptarea unei scheme terapeutice trebuie luate n
consideraie urmtoarele criterii:
tipul lezional de acnee;
localizarea leziunilor;
gradul de severitate a bolii;
evoluia spre leziuni sechelare (cicatrici);
prezena de escoriaii;
semne de hiperandrogenism la femeie (hirsutism, alopecie etc.).
Preparatele antiacneice pot avea aciuni sebostatice, keratolitice,
antiinflamatorii, antibacteriene. Cele mai multe dintre terapiile moderne
asociaz dou sau trei astfel de efecte.
Tratamentul local poate fi administrat singur sau n asociere cu
tratamentul sistemic.
Retinoizii sunt indicai n toate tipurile de acnee vulgar, inclusiv n cea
comedonian, avnd mai ales aciune comedolitic, dar i antiinflamatorie.
Tretinoin (vitamin A acid sau acid retinoic: Retin A);
Isotretinoin (Roaccutane - gel);
Adapalen;
Tazaroten.
Peroxidul de benzoil (Brevoxyl 4% crem) are o important aciune
antibacterian asupra P. acnes, un efect comedolitic redus i o activitate
antiinflamatorie secundar aciunii antibacteriene.
312
Antibioticele topice sunt indicate n acneea inflamatorie papulo-

pustuloas, fie n monoterapie sau n asociere cu retinoizii / peroxidul de
benzoil. Ele au aciune antibacterian (pe P. acnes), dar nu au activitate
comedolitic. Sunt utilizate topic:
Eritromicina (Inderm 4% soluie, Eryfluid 4% soluie);
Fosfatul de clindamicin (Dalacine T);
Nadifloxacina crem 1% (Nadixa).
Acidul azelaic 15% i 20% (Skinoren gel, crem) este recomandat

att n acneea inflamatorie, ct i comedonian, avnd aciune dubl,
antibacterian i keratolitic.
Acidul azelaic este o molecul natural care are multiple mecanisme
de aciune: trei din ele (anticomedonian prin normalizarea keratinizrii
infundibulului glandei sebacee; antimicrobian mpotriva Propionibacterium
acnes, Staphiloccocus epidermitis i Malassezia furfur, iar mecanismul de
aciune antimicrobian nu determin rezistena n timp;
antiinflamator/antioxidant prin inhibarea eliberrii radicalilor liberi din
neutrofile) sunt mecanisme antiacneice.
n plus, acidul azelaic are efect depigmentant la fel de eficient ca
hidroquinona 4%, dar fr riscurile acesteia.
Nu prezint risc de fotosensibilizare/fototoxicitate.
Lactatul de amoniu (Kraliss) are efecte hidratante i de reglare a

keratinizrii.
Terapiile combinate constituie cel mai modern i mai eficace tratament

antiacneic, acionnd asupra mai multor verigi etiopatogenice i evitnd
selecionarea de sue de P. acnes rezistente la antibiotice.
Isotretinoin 0,05% + eritromicin 2% (Isotrexin gel)
Asocierea isotretinoinului cu eritromicina este salutar, avnd efect
att asupra leziunilor retenionale de acnee (comedoane nchise i
deschise), ct i asupra celor inflamatorii (papulo-pustule i noduli). n
plus, se reduce semnificativ ansa selectrii de sue de P. acnes
rezistente la eritromicin.
Retinoizi + clindamicin;
Retinoizi + peroxid de benzoil;
Gluconat de zinc + eritromicin (Zynerit).
313
Este rezervat formelor severe de acnee, ca i acelora care nu au
rspuns corespunztor dup 4 luni de terapie topic bine condus.
Antibioterapia per os
n acnee sunt active ciclinele: vibramicina, tetraciclina, minociclina,
josamicina. Ele trebuie administrate 4-6 sptmni, n doze minime (ntre 100-
300mg/zi). Principalele lor efecte secundare sunt: fotosensibilizarea (excepie
face minociclina), foliculitele cu germeni Gram negativi, intolerana digestiv,
toxicitatea hepatic i renal etc.
Actualmente se prefer ciclinele din generaia a II-a care se
administreaz n doz unic.
Isotretinoinul (acidul 13-cis-retinoic) - Roaccutane
Se administreaz n doze de 0,5-1mg/kg/zi, 4-6 luni i are urmtoarele
efecte: keratolitic, sebosupresor i antiinflamator. El constituie indicaia
principal n acneea conglobat, acneea nodulo-chistic i acneea vulgar
rezistent dup 6 luni de tratament bine condus.
Are efecte secundare multiple: teratogen i embriotoxic (contracepia
pe tot parcursul tratamentului este obligatorie!!!), xeroz cutaneo-mucoas i
ocular, perturbri ale cicatrizrii, tulburri neurologice i musculo-scheletice.
Pe plan biologic determin anomalii ale bilanului lipidic i ale funciei
hepatice.
Utilizat n cazuri atent selecionate constituie o medicaie de excepie,
dei scump, a cazurilor severe de acnee.
Tratamentele hormonale
Antiandrogenii constituie medicaia antiacneic a femeilor cu
hiperandrogenism. Acetatul de ciproteron este cel mai eficient antiandrogen
acionnd att la nivel periferic (blocnd legarea DHT de receptorul su), ct
i la nivel central (inhib secreia de FSH i LH, ca i secreia ovarian de
androgeni). Acest progestativ de sintez nu poate fi utilizat n monoterapie,
deoarece produce tulburri severe ale ciclului menstrual. De aceea, de
preferat este s se combine cu etinil-estradiol.
Preparatele disponibile pe pia sunt: Diane 35 (35g etinil estradiol i
2mg acetat de ciproteron) i Androcur (50mg acetat de ciproteron). Schemele
terapeutice sunt diverse i dureaz minimum 6 luni. Tratamentul
antiandrogenic este recomandat pentru acneea endocrin i acneea sever
ce nu a rspuns la terapiile locale, la cicline i isotretinoin p.o.
Glucocorticoizii sunt indicai n acneea fulminans i n acneea evolund
n contextul unui deficit enzimatic suprarenalian.
314
Gluconatul de zinc
Preparatele orale de zinc (Rubozinc, Zinkit) au efecte antiinflamatorii,
inhibnd chimiotactismul PMN-lor. Ele sunt recomandate n acneea
inflamatorie, timp de 6 sptmni.
Alte terapii
Tratamentul chirurgical:
o Extracia comedoanelor;
o Extirparea cu punch-ul a cicatricilor profunde i inestetice;
o Dermoabraziunea cicatricilor mici i multiple;
o Resurfasarea cutanat cu laser CO2 sau YAG a cicatricilor
cheloidiene postacnee.
Corticoizii intralezionali sunt eficieni mai ales n reducerea papulelor
inflamatorii, pustulelor i chisturilor mici;
Crioterapia (zpada carbonic sau azotul lichid reduc seboreea);
Ultravioletele exercit un efect de peeling n acneea vulgar;
Iontoforeza cu estriol i tretinoin a fost propus pentru tratamentul
cicatricilor atrofice din acnee.
Tratamentul dermatocosmetic n acneea vulgar

n prezent tratamentul modern al acneei vulgare asociaz aproape
obligatoriu dermatocosmetologia la terapia convenional dermatologic.
Tratamentul dermatocosmetic propriu-zis const n utilizarea de preparate
adaptate tenului gras i acneic (Cleanance, Clean-Ac, Diacneal, Keracnyl,
IVAMAT, IVAPUR, EFFACLAR, Eucerin, Clear Face, etc.)
Aceste produse se recomand sub forma unui program de ngrijire
dermatocosmetic zilnic personalizat fiecrui pacient n parte n funcie de
varst, forma clinic de acnee, terapia dermatologic asociat, severitatea i
vechimea bolii, sezon, alte afeciuni asociate etc.
Recurgerea ct mai precoce la tratamentul dermatocosmetic pentru
ten gras poate mpiedica evoluia spre instalarea propriu-zis a acneei.
Utilizarea concomitent a terapiilor antiacneice convenionale i a celor
dermatocosmetice este benefic pentru pacient deoarece sunt contracarate
cu succes efectele secundare ale preparatelor antiacneice.
Continuarea tratamentului dermatocosmetic dup rezolvarea leziunilor
de acnee vulgar permite evitarea recderilor bolii i minimalizarea sechelelor.
Orice program de ngrijire zilnic pentru acnee cuprinde un agent de
curaare al feei (gel, spum, syndet ) : Cleanance, Effaclar, Ivapur, Hyseac,
Sebium, Keracnyl.Se pot aduga creme comedolitice (Keracnyl, Diacneal,
315
Cleanance K, Hyseac crem activ cu AHA, Sebium AKN, Ivatherm crem

pentru ten gras cu tendin acneic, Sebamed gel crem pentru ten acneic
etc.
Gama Eucerin pentru piele seboreic este destinat currii i
hidratrii zilnice a pielii seboreice, predispuse la acnee.
Aceast gam a fost special creat pentru necesitile particulare ale
unui ten cu probleme.
Datorit substanelor cu aciune neutr (amfotera) din componena lor,
produsele Eucerin restabilesc echilibrul funcional perturbat al pielii. Cu
ajutorul sistemului de intire a foliculului, ingredientul activ dermatologic,
acidul lactic penetreaz direct n folicul i deschide ductul congestionat al
glandei sebacee.
Acidul lactic are efect keratolitic asupra stratului cornos ngroat din
jurul foliculului i ajut la penetrarea celorlalte ingrediente active n folicul.
n plus, acidul lactic este un factor natural de hidratare al pielii care
crete capacitatea de legare a apei la nivelul statului cornos. Produsele
speciale cu sistem de intire a foliculului permit penetrarea acidului lactic
direct n folicul, unde exercit o aciune comedolitic i antibacterian.
Produsele din gam sunt:
Eucerin gel de curare cu aciune de reducere a sebumului
Caracteristici: seboregulator, antibacterian, aciune fiziologic delicat
i eficient prin intermediul unui complex de curare pe baza de amfotensid
(6%) foarte bine tolerat de piele.
Eucerin loiune tonic purifiant
Caracteristici: comedolitic, antibacterian, aciune pe baz de acid lactic
2%.
Gel crema reechilibranta
Caracteristici: keratoregulator, comedolitic, hidratant, reglator al Ph-
ului.
Gel exfoliant
Caracteristici: formul cu dubl aciune care conine microparticule
pentru exfoliere i minisfere verzi de acid lactic cu aciune antibacterian.
Principii terapeutice n acneea vulgar

formele uoare i moderate de acnee beneficiaz iniial, de tratament
topic;
cnd predomin leziunile retenionale, retinoizii topici dau rezultate
foarte bune;
316
n formele cu leziuni inflamatorii numeroase, de tipul papulelor i

papulo-pustulelor antibioticele topice sunt indicaia de prim intenie;
terapiile combinate, acidul azelaic i respectiv peroxidul de benzoil au
efecte benefice pe toate tipurile de leziuni de acnee;
formele severe de acnee impun recurgerea la tratament sistemic i
anume, antibioterapie general;
acneea conglobat i nodulo-chistic constituie principalele indicaii
pentru isotretinoin p.o.;
acneea endocrin ce apare la femeile cu hiperandrogenism necesit
tratament antiandrogenic;
tratamentul topic antiacneic trebuie continuat i dup remisiunea
leziunilor, pentru evitarea recderilor;
tratamentul dermatocosmetic poteneaz aciunea tratamentului
antiacneic convenional, grbete apariia rezultatelor pozitive ale
acestuia cu 2-4 sptmni i are proprieti cosmetice de nalt clas,
contracarnd efectele secundare ale terapiilor antiacneice. La
adolescenii cu ten gras el reuete s previn apariia acneei dac
este aplicat consecvent iar alturi de terapia topic specific ajut la
prevenirea recderilor.
317
Capitolul XI Rozaceea
1.1. Definiie: dermatoz facial inflamatorie, cronic, frecvent

ntlnit la aduli, peste vrsta de 30 ani, mai ales n decada a 3-
i a 4-a de via.
1.2. Epidemiologie
Prevalena este crescut la indivizii cu pielea, ochii i prul deschise la
culoare, n special de origine celtic, nord-europeni i est-europeni
(aproximativ 10% din populaie ntr-un studiu epidemiologic desfurat n
Suedia).
Debutul afeciunii se ncadreaz obinuit ntre 20 i 50 ani. Distribuia
pe sexe arat o frecven mai mare n rndul femeilor (raportul femei/ brbai
este de 2/1), dar brbaii progreseaz mai rapid spre forme severe de boal.
Exist autori care descriu implicarea factorilor genetici, descriind un
istoric familial n peste 30% din cazuri.

Criteriile de diagnostic (dup Comitetul de experi al Societii
Naionale a Rozaceei din S.U.A.)
Semne primare
Este necesar prezena unuia sau mai multor din urmtoarele semne,
cu distribuie centro-facial.
Flushing (eritem tranzitoriu);
Eritemul persistent este cel mai comun semn de rozacee;
Papule i pustule: papule eritematoase, en dme, acompaniate sau
nu de pustule, aprnd n valuri. Pot fi ntlnii i noduli.
Telangiectazii: sunt frecvente, dar nu sunt necesare pentru diagnostic.
Semne secundare
Apar adesea mpreun cu unul sau mai multe din semnele primare,
uneori independent de acestea.
Senzaii de arsur sau neptur, n special n zona malar.
Plci: plci roii proeminente, fr modificri epidermice n pielea din
jur.
Aparena uscat: pielea din zona central a feei poate fi aspr, uscat;
dac apar scuame este sugerat o dermatit eczematoas sau o dermatit
seboreic coexistent.
Uscciunea este asociat cu senzaia de arsur i nepturi.
318
Edem localizat periorbitar, glabelar, malar, care poate fi acut, cronic

recurent sau cronic persistent (cu sau fr deprimare la apsare).
Edemul moale persist cteva zile sau mai mult dac este agravat de
modificri inflamatorii.
Edemul dur, persistent poate fi o sechel a tipului papulo-pustulos sau
poate apare independent de eritem, papule, pustule, modificri fimatoase.
Manifestrile oculare pot fi uoare, moderate sau severe, fiind
reprezentate de:
o simptome subiective: senzaia de corp strin, arsur, neptur,
prurit, uscciune, sensibilitate la lumin, vedere prin cea sau
descreterea acuitii vizuale.
o semne obiective: hiperemie a conjunctivei bulbare i/ sau
palpebrale, telangiectazii ale conjunctivei i marginii pleoapei,
eritem al pleoapei sau periocular, chalazie, atingerea corneei i
scderea vederii.
Studiile efectuate indic prezena rozaceei oculare la peste 58% din
pacieni, ntre 3 i 75% la femeia peste 45 ani cu rozacee.
Localizrile periferice, cu frecven ru definit, sunt acompaniate sau
nu de atingeri faciale.
Localizrile extrafaciale comun ntlnite sunt gtul, pieptul, scalpul,
urechile i spatele.
Modificri fimatoase (gradate de la 0 la 3):
1. foliculi dilatai, fr modificri n jur;
2. modificarea conturului, fr component nodular;
3. modificarea conturului, cu noduli.
Sunt asociate modificri vasculare sau modificri inflamatorii.
Subtipuri de rozacee (dup Comitetul de experi al Societii
Naionale a Rozaceei din S.U.A.)
Subtipul 1: Rozacee eritemato-telangiectazic
o flushing i eritem persistent centrofacial (eritroz);
o telangiectaziile sunt comune, dar nu eseniale pentru diagnostic;
ele realizeaz aspectul de cuperoz;
o pot fi prezente edem facial central, senzaii de neptur i
arsur, uscciune sau descuamaie.
Subtipul 2: Rozacee papulo-pustuloas
o eritem centrofacial persistent, cu papule tranzitorii sau pustule sau
ambele, cu distribuie centrofacial;
o papule i pustule periorificial (perioral, perinazal, periocular);
o pot fi raportate senzaie de arsur i nepturi;
o telangiectaziile sunt ascunse de eritemul persistent, papule sau
pustule.
319
Subtipul 3: Rozacee fimatoas

o ngroarea pielii, cu suprafa neregulat, nodoziti i mrire de
volum;
o prezentarea comun este rinofima;
o alte localizri: brbie, frunte, obraji, urechi;
o n aria fimatoas se observ foliculii dilatai;
o uneori pot fi observate telangiectazii;
o acest subtip poate apare dup/ n combinaie cu tipurile 1 sau 2.
Subtipul 4: Rozacee ocular
o sunt prezente semnele i simptomele de atingere ocular;
o semnele cutanate i simptomele rozaceei sunt cel mai adesea
prezente, dar atingerea ocular poate precede n peste 20% din
cazuri atingerea cutanat.
Variante
Rozaceea granulomatoas
o papule sau noduli duri, galbeni, bruni sau roii, cu evoluie spre
cicatrici.
o leziuni mai puin inflamatorii apar pe piele aparent normal.
o localizrile tipice sunt pe obraji, zonele periorificiale, altele dect
pentru leziunile fimatoase.
o prezena altor semne de rozacee nu este necesar.
Rozaceea poate fi uneori asociat cu dermatita seboreic,
demodecidoza, cu migrena la femei, boala Crohn, alte tulburri digestive, boli
autoimune .a.

rozaceea fulminans (pyoderma faciale): papule, pustule i noduli, cu
apariie brusc, sinusuri de drenare; atinge femeia cu vrsta n jur de
20 ani.
erupia acneiform indus de steroizi: manifestri rozaceea-like induse
de corticoterapie local forte, prelungit, la fa; atinge zona peribucal
i/ sau periocular; manifestri similare sunt induse de tacrolimus
unguent;
dermatita perioral, fr alte simptome de rozacee, caracterizat prin
papule i pustule cu localizare peribucal;
lupusul eritematos pentru fazele precoce ale rozaceei: nu sunt pusee
vasomotorii, lipsesc papulele i pustulele; hiperkeratoza i atrofia sunt
absente n rozacee; examenul histologic este cel care permite
diferenierea.
320
acneea vulgar: apare la pubertate; sunt comedoane, papulo-pustule,

microchiti i chiti mai voluminoi, eritemul este absent;
dermatita seboreic: are un fond eritematos, dar sunt scuame glbui,
grsoase. Leziunile sunt localizate pe alte zone de elecie:
nazogenian, sprncenar, intersprncenar, liziera anterioar a scalpului.
poikilodermia Civatte: prezint interesarea simetric a zonelor expuse
la soare, la nivelul gtului, pieptului superior, prii periferice a feei, dar
cu respectarea zonelor neexpuse. Este ntlnit la persoane cu pielea
deschis la culoare, mai ales femei la menopauz. Poikilodermia
Civatte i rozaceea sunt variante n acelai spectru nosologic.
1.5. Patofiziologia rozaceei

Rozaceea a fost considerat o dezordine vascular cutanat. n
favoarea acestei afirmaii vin urmtoarele argumente:
n rozacee este descris o anomalie a vascularizaiei periferice;
rozaceea uoar apare la femeia peste 35 ani, cnd frecvena
flushing-ului produs de cldur crete;
xantinol nicotinatul n administrare intravenoas produce dilataia
vaselor mici conjunctivale i apariia de vase colaterale.
s-a dovedit existena unei corelaii ntre severitatea rozaceei oculare i
tendina la flushing sever.
n sindromul carcinoid, pacienii cu flushing sever dezvolt rozacee
ocular, telangiectazii faciale, hipertrofie sever de esut conjunctiv.
n mastocitoz, n caz de flushing sever, poate apare rozaceea rapid
progresiv.
Mecanismele incriminate au fost:
dilatarea vaselor sanghine mici ale dermului i limfaticelor, important
n rozacee;
lezarea vaselor limfatice mpiedic drenarea serozitii extravazate n
derm;
edemul cronic este urmat frecvent de hipertrofia esutului conjunctiv.
rolul reelei de elastin din jurul limfaticelor:
o permite endoteliului limfatic s fie sensibil la volumul de fluide din
vecintate;
o realizeaz o cale de rezisten sczut n interstiiu n lungul
creia, macromoleculele penetreaz limfaticele.
o degenerescena actinic a elastinei cauz comun a lezrii
limfaticelor n rozacee.
Rolul inflamaiei n patogenia rozaceei a fost luat n discuie.

proteazele elibereaz citoscheletul de ataarea la membrana celulelor;
321
neutrofilele exacerbeaz degradarea rapid a unor macromolecule ale

matricei extracelulare (n special a elastinei).
elastaza neutrofilelelor degradeaz de asemenea colagenul de tip IV
din matricea extracelular, de care depinde integritatea peretelui
capilar.
celulita din rozacee duce la separarea elastinei de vasele limfatice.
acumularea proteinelor plasmatice are rol important n fibroplazie.
Rolul factorilor imunologici n dezvoltarea leziunilor din rozacee este

susinut de:
prezena depozitelor imune (imunoglobuline, fraciuni ale
complementului) la jonciunea dermo-epidermic, n pielea lezional;
infiltratul inflamator din rozacee este similar cu cel din reaciile de
hipersensibilitate;
evidenierea unor autoanticorpi circulani i depui n esut
(anticolagen, antinucleari); atingerea actinic a colagenului tip IV.
Rolul factorilor psihologici a fost evideniat de implicarea factorilor

emoionali, a stress-ului n declanarea puseelor de flushing i agravarea
rozaceei.
Rolul factorului genetic a fost luat n discuie mai ales dup

evidenierea istoricului familial pozitiv la un procent semnificativ din pacienii
cu rozacee.
1.6. Etiologie
Factori trigger
Alimente:
o ficat
o lactate: iaurt, smntn, brnzeturi fermentate;
o fructe: banane, avocado, struguri, pere roii, citrice, smochine;
o vegetale: tomate, spanac, vinete, fasole verde, mazre;
o condimente/ arome: ciocolat, vanilie, cafea, ceai, oet;
o altele: mncare fierbinte, buturi calde.
Alcool
Climat: expunere la soare, vnturi puternice, frig, umiditate;
Produse de ngrijire: cosmetice, spray pentru pr, parfum, soluii
hidroalcoolice, aceton.
Medicamente: vasodilatoare, corticosteroizi topici, tacrolimus unguent.
Condiii medicale: menopauz, tuse cronic, stress, tulburri digestive
(infecia cu Helicobacter pylori), factori psihologici.
322
Rolul Demodex folliculorum i Demodex brevis

acarieni gsii frecvent n foliculii piloi faciali inflamai (Demodex
folliculorum) sau glanda sebacee (Demodex brevis);
patogenicitatea Demodexului este discutat de mult timp, dar acesta
nu joac un rol semnificativ n etiologia rozaceei. Densitatea mare a
Demodex folliculorum poate agrava puseele de exacerbare a rozaceei.
1.7. Tratament
Identificarea factorului trigger specific fiecrui pacient i educarea
pacientului n vederea excluderii acestuia dac este posibil, este important.
Fotoprotecia corespunztoare cu preparate fotoprotectoare cu ecran
mineral este preferat, dar i acelea cu ecran chimic pe baz de siliconi sunt
bine tolerate.
Subtipurile eritemato-telangiectazic i papulo-pustulos de rozacee se
asociaz cu o piele sensibil prin alterarea barierei cutanate i
hiperreactivitate vascular. Pacienii prezint adesea uscciunea
tegumentelor feei, cu prurit, nepturi, arsur. Evitarea cosmeticelor
astringente, mentolului, camforului, laurilsulfatului de sodiu este necesar.
Sunt indicate emolientele, bazele fluide pentru machiaj, corectoarele de ten
(pentru mascarea eritemului).
Terapia topic
metronidazol 0,75% sau 1% (crem, gel, loiune) este tratamentul topic
cel mai adesea utilizat.
Preparatul Metroruboril crem asociaz metronidazolul cu efecte
antimicrobiene i antiparazitare, cu extracte din plante, cu efecte antiinflamtorii
i bacteriostatice i dioxid de titan ca fotoprotector.
acidul azelaic 15% gel (Skinoren) este o alt medicaie topic
recomandat cu aciune antiinflamatorie i antibacterian. Ca efect
secundar este senzaia de arsur care dispare la continuarea
tratamentului;
sulfacetamida sodic 10% i sulful 5% (cleanser, crem, suspensie,
loiune) acioneaz prin reducerea inflamaiei (a eritemului, papulelor i
pustulelor);
retinaldehida (Diroseal, Ysthal) acioneaz asupra cuperozei,
reducnd telangiectaziile.
peroxidul de benzoil (Brevoxyl), cu aciune antiinflamatorie i
antimicrobian, este indicat n rozaceea papulo-pustuloas. Nu este
bine tolerat de pacienii cu pielea sensibil.
323
antibioticele (clindamicin 1%) sunt recomandate pentru aciunea

asupra florei microbiene din pustule;
retinoizii topici sunt indicai pentru aciunea asupra esutului conjunctiv,
determinnd o remodelare cutanat i efectele antiinflamatorii. Sunt
eficieni dup o administrare de 4-6 luni, fiind recomandai i ca
tratament de ntreinere.
tacrolimus unguent i pimecrolimus crem dau rezultate bune mai ales
n dermatita rozaceiform indus de corticosteroizii topici;
masajul facial (dinspre centrul feei spre periferie) pentru drenaj limfatic
este util n cazurile cu edem cronic.
Terapia sistemic
antibioterapia antimicrobian n cure scurte, urmat de tratament topic
cu antibiotice este indicat.
Administrarea n cure prelungite (2-4 luni) a tetraciclinei (250 mg x 2/
zi) acioneaz asupra leziunilor papulo-pustuloase i flushing-ului, dar
recderile dup ntreruperea tratamentului sunt frecvente. Doxiciclina poate fi
folosit, tolerana fiind mai bun. Macrolidele, metronidazolul sunt de
asemenea utilizate.
retinoizii sistemici (isotretinoinul) acioneaz asupra fluxului sanghin
din vasele faciale (efect dovedit prin studii cu laser Doppler). Sunt utile
doze mici de 10-40 mg/zi de isotretinoin. Efectele teratogenice
limiteaz administrarea.
alte terapii sistemice: beta blocantele, clonidina, naloxonul, inhibitorii
selectivi ai serotoninei, contraceptivele orale etc.
Terapia laser i fototerapia
Laserul vascular i IPL-ul (intense pulsed light) pot fi utilizate ca terapie
adjuvant celei topice sau sistemice, ducnd la rezoluia mai rapid i de
durat a leziunilor. Sunt utilizate pentru tratamentul telangiectaziilor,
diminuarea sau ndeprtarea eritemului, scderea numrului papulelor i
pustulelor. Efectele secundare, efecte care sunt tranzitorii (eritem, edem,
purpur, bule, discromii, arsuri, rar cicatrici).
Tratamentul modificrilor fimatoase
isotretinoinul oral poate fi utilizat ca monoterapie n stadiile iniiale.
chirurgia singur sau asociat cu isotretinoinul poate fi efectiv n
stadiile avansate. Ca proceduri chirurgicale se pot utiliza criochirurgia,
electrocauterizarea, dermabraziunea, laser-chirurgia etc.
324
Tratamentul rozaceei oculare

Este instituit ntotdeauna de ctre oftalmolog. Cazurile uoare de
blefarit pot beneficia de tratament topic cu soluii sau creme cu sulfacetamide
10%. Cazurile severe pot beneficia de tratament sistemic cu tetraciclin.
325
Capitolul XII Alopeciile

Alopeciile necicatriciale
1. Alopecia areata
1.1. Definiie
Alopecia areata (AA) este o manifestare autoimun comun ntlnit,
caracterizat prin alopecie necicatricial, n arii rotunjite, a scalpului sau brbii,
care poate atinge ntregul scalp (AA totalis) sau ntregul corp (AA universalis)
de etiologie incomplet elucidat i tratament adesea dificil, cu rezultate
decepionante n formele grave (A. totalis, A. universalis).

Alopecia Areata (Pelada) (AA), forma comun a bolii, este
caracterizat prin zone alopecice neinflamatorii, rotunjite, care se pot extinde
i conflua n placarde cu margini de forme bizare; extensia uneori rapid, n
timp scurt. Plcile recente pot prezenta eritem discret sau depresiunea uoar
a tegumentului, obinuit pielea avnd aspect normal, fiind doar hipoton.
Uneori sunt czui numai perii terminali, cu lupa fiind vzui perii tip vellus. De
asemenea, pot fi prezeni puini peri terminali neafectai, la nivelul plcilor, cu
aspect ondulat al tijei. La marginea plcilor mari pot fi prezeni peri cu
rdcina imperfect format, care pot fi extrai uor. ntr-o plac recent, poate
fi pr n semn de exclamaie, de 1 cm lungime, cu extremitatea distal
nchis la culoare, aspr, iar proximal, tija depigmentat, ngustat i rdcina
mic, ru format. Aceti peri sunt patognomonici dar nu sunt prezeni
ntotdeauna; nu se vd n nici o alt alopecie i nici n plcile vechi de AA;
reprezint rspunsul foliculului n anagen la injuria acut, prin trecerea spre
telogen, cu sintetizarea unei keratine imperfecte i dumpingul pigmentului n
pr i teaca extern.
Ocazional sunt descrise parestezii pe zonele afectate, obinuit
cderea prului este asimptomatic, n particular cu absena pruritului.
Alopecia areata ophiasic se prezint cu plci de alopecie iniial n
regiunea occipital, cu extensie anterioar, n lungul marginilor zonei proase
a scalpului, ncercuind parial sau total scalpul, occipital i temporal.
Formele severe ale bolii includ AA totalis, cu alopecia ntregului scalp
i AA universalis, cu afectarea pilozitii ntregii suprafee a corpului. Alte
326
forme sunt AA difuz, AA singular a brbii i mustii, AA a sprncenelor i

genelor, sisaipho (cderea prului ntregului scalp, cu excepia zonelor
occipito-temporale), AA simulnd alopecia de tip masculin, AA reticular (cu
plci circumscrise de cdere a prului, n toate stadiile de activitate a bolii), AA
asociat cu alte dezordini ale prului etc.
Alte atingeri n cadrul bolii sunt acelea ale unghiei, cu aspecte
variabile, legate de afectarea unei anumite zone a matricei: afectarea prii
proximale (onychorrhexis, trachyonichie, depresiuni cupuliforme) sau a
ambelor pri, proximal i distal (subierea lamei cu hipertrofia
compensatorie a rdcinii unghiei i hyponichiumului, onicoliz, mai rar,
onychomadesis, leuconichie, koilonichie, lunul roie, etc.).
Manifestrile asociate includ: atopie, dezordini autoimune (tiroidit
autoimun, lupus eritematos, sclerodermie, artrit reumatoid, anemie
pernicioas, pemfigus vulgar, lichen plan, boal celiac, colit ulcerativ,
boal Addison, myasthenia gravis, vitiligo, diabet zaharat juvenil, gastrit
atrofic autoimun .a.), sindrom Down, cataract etc.
1.3. Patofiziologie i factorii etiologici

Vechile ipoteze asupra factorilor declanatori ai bolii au fost revizuite.
Factorii psihosomatici sunt de mult discutai ca factori declanatori,
stresul emoional fiind asociat cu debutul bolii i puseele de exacerbare, n
studii necontrolate i controlate, evocatoare. Caracteristicile personalitii pot
modula susceptibilitatea individual pentru AA. Intervenia unor tulburri
simpatice este incomplet atestat.
Cercetrile actuale s-au axat pe evidenierea eliberrii unor
neuropeptide de ctre nervii ataai foliculilor piloi, care mediaz aciunea
stress-ului. Astfel, s-a remarcat creterea substanei P n centrul plcii
alopecice, n infiltratul perifolicular i n bulb (n microscopie confocal) i
scderea proteinei legate de gena calcitoninei n foliculii afectai i n ser n
alopecia areata totalis (AT), enzimele de degradare a acestora
(endopeptidaz neutr) fiind cu expresie crescut n leziunile active i cronice.
Factorii infecioi au fost reanalizai.
Studiile actuale sunt axate pe rolul unor virusuri ca virusul citomegalic
(detectat prin PCR n leziuni), retrovirusurile endogene umane etc.
Factorii genetici
Incidena familial a bolii a fost semnalat n proporii diferite (3-42%
din cazuri). Alopecia areata totalis i alopecia areata universalis au un istoric
familial n 35% din cazuri.
327
Studiile la gemeni au artat o rat de concordan de 55% la gemeni

univitelini. AA congenital a fost raportat n 2 cazuri.
Asocierea AA cu mai muli markeri imunogenetici a fost evideniat de
mult timp. Astfel, exist o eviden privind rolul genelor complexului imun de
histocompatibilitate, asocierea cu alele HLA de clas I i clas II (DR4, DR5,
DR 11, DPW4 etc.) fiind remarcat.
S-au raportat de asemenea asocieri semnificative ntre AA i
determinanii alotipici ai lanurilor grele ale Ig G (GM) i lanurilor uoare K
(KM).
Anumite genotipuri ale citokinelor (IL-1, TNF-) au fost asociate cu AA.
Grupul de haplotipuri ale IL-1 a fost de mult implicat n patofiziologia
bolii. Frecvena crescut a AA n sindromul Down a sugerat posibila
intervenie a genei MX1 de pe cromozomul 21q22.3, dar mai recent s-a
evideniat o asociere puternic cu alt locus de pe cromozomul 21q22.3, gena
regulatoare a autoimunitii (AIRE). Aceste constatri sugereaz c rolul
grupului IL-1 este predominant n modificarea severitii bolii, n timp ce alele
MX1 predispun la forma uoar, n plci.
S-a raportat asocierea semnificativ ntre severitatea AA i alele ale
antagonistului receptorului IL-1 (IL-1 RN2). ntr-un studiu recent aceast
corelaie nu a fost ns fcut n AA, chiar n cazuri familiale.
O gen recent definit din regiunea HLA clas III, Notch 4 este socotit
o gen candidat pentru AA, fiind asociat puternic cu alopecia areata
universalis (AU), dar nu cu alt subtip clinic.
n concluzie, mecanismul genetic n AA este poligenic, mai multe gene
determinnd susceptibilitatea la boal, altele activitatea bolii i altele fiind
direct implicate n procesul patofiziologic.
Factorii endocrini
Perturbrile tiroidiene au fost luate de mult n consideraie, AA fiind
semnalat n cursul mixedemului, dar i n boala Basedow sau asociat
tiroiditei Hashimoto.
Apariia AA n cursul altor endocrinopatii a fost de asemenea
remarcat.
Factorii chimici: rolul unor medicamente noi ca interferonul alfa i
ribavirina, folosite n tratamentul melnomului sau hepatitei C a fost recent
semnalat, precum i cel al agenilor biologici (etanercept, efalizumab,
alephacept, adalimumab) utilizai n cazul pacienilor cu poliartrit reumatoid,
forme severe de psoriazis.
328
Patofiziologia autoimun a alopeciei areata

Datele n favoarea mecanismului imunologic n AA sunt reprezentate
de:
- asocierea cu starea de atopie, remarcat n 10% din cazuri, cu debutul
uzual n copilrie i evoluie peste 10 ani; alopecia areata totalis apare
la 75% din aceti pacieni;
- asocierea cu dezordini autoimune ca: tiroidit autoimun, lupus
eritematos, sclerodermie, artrit reumatoid, anemie pernicioas,
pemfigus vulgar, lichen plan, boal celiac, colita ulcerativ, boala
Addison, myasthenia gravis, vitiligo, diabet zaharat juvenil, gastrit
atrofic autoimun, .a.;
- asocierea cu sindromul Down, de mult semnalat, formele clinice fiind
cel mai adesea alopecia areata totalis i alopecia areata universalis;
- modificrile imunologice evideniate.
AA este socotit o boal autoimun mediat de limfocite T.
Studiile imunohistochimice efectuate la om i pe modele animale au
evideniat acumularea perifolicular de celule CD4+ i CD8+, celule dendritice
i izolat PMN. Intrabulbar sunt prezente celule CD8+ i celule dendritice i nu
sunt prezente celule CD4+. Moleculele MHC clas I i II i ICAM-1 au
expresie crescut pe keratinocitele foliculare i n papila dermic.
Studiile experimentale pe modele animale diferite au demonstrat c
celulele CD4+ i CD8+ interacioneaz n producerea cderii prului. Pe
modelul DEBR (Dundee experimental bald rat), depleia limfocitelor CD4+ i
CD8+ restaureaz recreterea parial a prului. Pe modelul la oarecele C3H
/ HcJ cu AA, transferul celulelor derivate din sistemul imun la oarecele
neafectat transfer fenotipul bolii. Studiile efectuate la oarecele
imunocompromis SCID (modelul SCID-hu de AA) au evideniat c limfocitele T
din zona alopecic de la pacieni cu AA induc boala cnd sunt injectate la
animal, numai dac sunt preincubate cu antigene foliculare.
Infiltratul inflamator afecteaz foliculul pilos prin mecanisme variate:
- eliberarea citokinelor proinflamatorii (IL-1, IL-, TNF-) care
determin oprirea prematur a anagenului. Studiile imunohistochimice
i de hibridizare in situ au evideniat expresia crescut pentru IL-1 ,
IL-2, IL-6, IFN-, TNF;
- inducerea apoptozei n keratinocitele foliculului pilos, n teaca epitelial
extern i papila dermic.
Mecanismele apoptotice pot juca un rol major n persistena bolii.
Expresia moleculelor legate de citotoxicitatea celulelor T, incluznd
perforina i ligandul Fas nu este ns crescut pe celulele infiltratului din AA i
329
nici pe celulele apoptotice ale papilei dermice, dei expresia Fas a fost
detectat peste tot pe teaca epitelial extern.
1.4. Terapia alopeciei areata:

Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de:
- obinerea unei recreteri cosmetic acceptabil (> 75%);
- obinerea unui efect terapeutic de durat (>6 luni);
- lipsa efectelor secundare severe.
Terapia imunosupresiv:
Corticosteroizii:
Aciune:
- inhib producerea citokinelor proinflamatorii (IL-1, IFN-), inhibnd
rspunsurile imune mediate de celule Th1;
- expresia moleculelor MHC este diminuat ceea ce determin o
prezentare sczut a antigenului.
Modaliti de terapie: sistemic, topic, intralezional
Sistemic, corticosteroizii au fost utilizai din 1952.
S-a folosit iniial tratament continuu per os, timp de cteva luni, dozele
necesare meninerii recreterii fiind mari, efectele secundare fiind importante.
Pulseterapia cu metilprednisolon, introdus din 1975, s-a dovedit cu
efecte favorabile n AA n plci, n studii necontrolate. n alopecia areata totalis
i universalis nu s-a remarcat recreterea prului.
Topic, corticosteroizii au avut efecte bune n studii controlate cu
placebo, dar i-au dovedit i ineficiena n altele. Aplicarea sub ocluzie a
clobetazolului, unilateral, a determinat recreterea n 17,8% n AT / AU.
Ineficiena este datorat penetrrii insuficiente la nivelul bulbului.
Efectele secundare sunt atrofia, telangiectazii, foliculit.
Intralezional: injectarea de suspensie de cristale de corticosteroizi
(triamcinolon acetonid) este utilizat de peste 40 ani. S-au remarcat efecte
bune n AA n plci n studii necontrolate.
Indicaiile rmn cazuri selecionate, cu plci mici, cronice, nefiind
recomandat n formele extensive de boal. Determin o atrofie permanent.
Ciclosporina A:
Aciune: este un inhibitor specific al activrii limfocitelor CD4+ prin
aciunea pe calcineurin. Efectul secundar hipertrichotic este datorat
prelungirii fazei de anagen a ciclului prului.
Modaliti de terapie: sistemic, topic
Pe modelul DEBR de AA, administrarea oral a determinat recreterea
prului.
330
Studiile clinice au evideniat n administrarea oral a CsA n asociere

cu steroizi rezultate favorabile, dar i lipsa de rspuns n AA sever. n
administrarea oral numai a CsA s-au obinut rezultate pariale.
Tratamentul topic cu CsA a fost cu rezultate bune numai la unii
pacieni.
Este necesar monitorizarea pentru efecte secundare: hipertensiune,
toxicitate renal, neurologic, hepatic, intoleran digestiv .a.
Micofenolatul mofetil:
Aciune: imunosupresiv pe limfocitele T i B.
Mod de administrare: oral.
Studiile clinice n alopecia areata extensiv nu au dovedit eficien.
Macrolidele imunosupresive
Tacrolimus
Aciune: imunosupresiv prin inhibarea calcineurinei; stimuleaz
creterea prului n modele animale.
Mod de administrare: sistemic, topic.
Studiile clinice sunt n curs de desfurare.
Pimecrolimus
Aciune: imunosupresiv, prin inhibarea calcineurinei.
Modaliti de administrare: sistemic, topic.
Studii clinice: rezultate n folosirea topic n AA, mai ales n alopecia
sprncenelor.
Nu produce atrofie cutanat.
PUVA (fotochimioterapia)
Aciune: imunosupresiv prin mecanisme diferite: dispariia celulelor
Langerhans, apoptoza limfocitelor T, cu scderea producerii de IL-2, IL-1, IL-
10, creterea IFN-.
Mod de aplicare: 8-metoxipsoralen (8-MOP) oral i UVA (pe scalp sau
pe ntregul corp); 8-MOP topic i UVA pe scalp.
Rezultate: bune n 37-55% din cazuri, n studii necontrolate; recderi
remarcate n 30-50% din cazuri.
Efecte secundare: carcinogeneza.
Terapia imunomodulatoare topic

Sensibilizantele de contact
Aciune: determin apoptoza limfocitelor perifoliculare; raportul
celulelor CD4+/CD8+ devine 1:1; crete expresia TNF-, IL-10, TGF-1;
interaciunea limfocitelor cu celulele dendritice i keratinocitele foliculare este
ntrerupt.
331
Dinitroclorbenzenul (DNCB), primul utilizat, s-a dovedit mutagenic n

administrare ndelungat. Compuii mai noi ca difenilciclo-propenon (DPCP)
i dibutilesterul acidului squaric (SADBE) nu sunt mutagenice n testul Ames.
Mod de aplicare: topic.
Tratamentul este precedat de sensibilizarea pacientului. Apoi se trece
la iniierea tratamentului i creterea concentraiei substanei, pentru
obinerea unei reacii eczematoase uoare.
Recreterea prului este vizibil dup 8-12 sptmni, uneori dup 6-8
luni. Durata tratamentului este de 1-2 ani. Rezultatele sunt bune i n formele
severe de boal.
Efectele secundare sunt reprezentate de: leziuni veziculoase sau
buloase, diseminarea eczemei, reacii urticariene sau erythema multiforme-
like, tulburri pigmentare. Nu sunt efecte secundare pe termen lung (se
discut doar inducerea unui limfom).
Minoxidilul
Aciune: este vasodilatator periferic; este discutat aciunea
imunomodulatoare (s-a remarcat dispariia infiltratului perifolicular). In vitro s-a
evideniat efectul imunosupresiv pe limfocitele T i celulele epidermice murine.
Mod de aplicare: topic; cu soluia 5% rezultate mai bune dect cu
soluia 1%.
Reaciile adverse sunt dermatite de contact alergice, foarte rar
hipotensiune, cefalee .a. Determinarea nivelului seric a evideniat resorbie
nesemnificativ.
Ditranolul
Aciune: vasodilatatoare, imunomodulatoare pe celulele Langerhans.
Administrare: topic; recomandat i la copii.
Rezultatele sunt evidente n 2-3 luni de la iniierea tratamentului, fiind
activ i n AA sever.
Efectele secundare sunt eritemul, pruritul, descuamarea.
Terapii de viitor n AA
Inhibiia extravazrii limfocitelor T: injectarea de anti-CD44 v 10 inhib
inducerea experimental a AA la oarecele C3H/Hej; nu sunt studii la om.
Inhibiia TNF-: expresia TNF- a fost crescut dup tratamentul cu
succes cu DPCP. Datele clinice au relevat lipsa de efect a etanerceptului
n AA, iar n timpul tratamentului cu infliximab pentru sindrom Sjgren i
artrit reumatoid s-a remarcat dezvoltarea AT.
Inhibiia IL-2 sau IFN-: este propus inhibiia receptorului IL-2 prin
antiCD25 (daclizumab sau basiliximab), dar deocamdat nu sunt studii
332
clinice. ntr-un studiu mic, necontrolat, la copii, cu anti IFN- , rezultatele

au fost ndoielnice.
Inhibiia LFA-1: s-a constatat o expresie crescut a LFA-1 la nivelul zonei
cutanate aferente ganglionilor limfatici la oarecele cu AA. Blocarea LFA-1
poate fi realizat prin efalizumab.
Inhibiia sistemului Fas-FasL protejeaz fa de aciunea infiltratului
inflamator asupra foliculului pilos.
Liposomii sunt cel mai bun vehicul pentru corticosteroizi topici,
tacrolimus, citokine imunosupresive. Folosii topic ei distribuie proteine,
gene i variate molecule mici.
Laserul excimer de 308 nm, a determinat recreterea prului > 75%, ntr-
un studiu controlat, n 4 din 5 cazuri cu AA, fiind ineficient ns n AT / AU .
ntr-un studiu necontrolat, recreterea prului a fost remarcat n 4 din 8
cazuri.
2. Alopecia androgeno-genetic (AAG)
Alopecia androgenogenetic (AAG) este cea mai comun form de

alopecie necicatricial, fiind ntlnit att la femei ct i la brbai.
n ceea ce privete etiopatogenia AAG se discut despre o
sensibilitate anormal a prului de pe scalp, genetic determinat, la aciunea
hormonilor androgeni (Hamilton).
n etiologia AAG sunt implicate:
sindromul ovarelor micropolichistice (SOMPK - n special SOMPK tip II);
hiperplazia congenital de suprarenale;
tratamentele hormonale;
tumorile de diferite origini (ovariene, suprarenaliene, hipofizare).
AAG idiopatic este pus pe seama unei hiperandrogenii periferice, cu
creterea nivelului de 5-reductaz i a numrului sau sensibilitii receptorilor
pentru androgeni.
Aspecte clinice la femeile cu AAG
rrire difuz a prului din regiunea median, fronto-parietal i vertex;
meninerea liniei de implantare frontal;
fire de pr de aspect normal alternnd cu fire de pr scurte, fine i
nepigmentate (duvet);
n formele severe: zon de alopecie oval, cu axul mare antero-
posterior, nconjurat de o band circular de pr cu densitate
normal;
rareori: alopecie difuz, alopecie a vertexului sau AAG de tip masculin;
333
test de traciune pozitiv.

Ludwig clasific AAG la femeie n uoar, moderat i sever.
Aspecte clinice la brbaii cu AAG

cderea prului n regiunile frontotemporale i n zona vertexului;
rmn cteva fire de pr de tip intermediar/duvet ce apoi dispar
complet;
n formele severe: margine de pr dispus posterior i lateral, la nivelul
scalpului.
Stadiile evolutive ale AAG la brbat au fost descrise de Hamilton i
Norwood i sunt n numr de VII:
stadiul I: desen rotunjit prepubertar al lizierei anterioare a scalpului;
stadiul II: recul fiziologic al golfurilor (la toi subiecii > 20 ani);
stadiul III: golfurile ating linia preauricular;
stadiul IV: golfurile ating linia auricular median + tonsur occipital;
stadiul V: jonciune aproape format ntre reculul frontal i tonsur;
stadiul VI + VII: band supraauricular i occipital (coroana
hipocratic).
Diagnosticul diferenial al AAG se face cu:

o alopeciile necicatriciale (efluvium telogen, alopecia senil i
carena estrogenic, pelada cronic, alopecia imaginar etc.);
o alopeciile cicatriciale (alopecia de traciune, lichenul plan folicular
i alopecia frontal fibrozant, unele foliculite degenerative etc.).
Tratamentul medicamentos al AAG feminine

o tratament sistemic antiandrogenic cu aciune la nivel de receptor
nuclear (estro-progestative - etinil estradiol, gestoden,
norgestimat, desogestrel -, acetat de ciproteron, spironolacton,
cimetidin, flutamid, acesta din urm fr rezultate n AAG).
o scheme terapeutice recomandate:

Diane 35 1 cp/zi, din prima zi a ciclului menstrual, 21
zile/lun, 6-12 luni asociat cu Androcur 1 cp (50mg/zi), din
prima zi pn n a 20-a zi a ciclului menstrual, 6 luni;
Diane 35 n monoterapie, 6 luni.
334
Tratamentul medicamentos al AAG masculine

o tratament sistemic cu inhibitori de 5-reductaz (finasterid 1mg/zi,
3-6 luni Propecia).
La ambele sexe se poate administra minoxidil pe cale general

(vasodilatator utilizat n tratamentul hipertensiunii arteriale grave), dar cu mare
pruden la femei din cauza apariiei hipertricozei i implicit a prejudiciului
estetic important indus de aceasta.
Tratamentul topic convenional (medicamentos) n AAG poate recurge

la minoxidil 2% (Alopexy, Regaine, Hairgrow), 11-hidroxiprogesteron
(antiandrogen sintetic), finasterid.
Tratamentul dermatocosmetic n AAG ocup un rol important n

conducerea terapiei. El trebuie aplicat corect, n conformitate cu indicaiile
medicului dermatolog i const din:
soluii capilare (Chronostim, Dercos- Aminexil 1,5%);
ampoane mpotriva cderii prului (Anaphase, Dercos), ampon
pentru pr gras i uz frecvent (Argal) sau ampon i balsam - sistem
nutrireparator (Dercos).
Tratamentul chirurgical al AAG propune mai multe metode:

miniautogrefe, lambou de transpoziie, reducie tonsural. n cazurile
refractare la terapie, cu complian sczut din partea pacientului sau cu
impact psihologic major se poate recurge i la tehnici de camuflaj (pr
artificial).
3. Alte alopecii necicatriciale

Alte alopecii necicatriciale temporare pot fi difuze sau localizate.
Alopeciile difuze acute includ: effluvium telogen acut reacional,
alopeciile medicamentoase (antimitotice, interferoni, retinoizi, metale grele
.a.), alopeciile toxice (thalium, arsenic, acid boric, cloropen, vegetale care
conin citostatice), alopecia postradioterapie (cnd nu se depete doza de
60 gray), altele (maladii infecioase, colagenoze, limfoame, vasculite
sistemice, anemie acut, caren acut etc.).
Alopeciile difuze cronice sunt alopecia androgeno-genetic i
alopeciile nonandrogeno-genetice.
Alopeciile nonandrogeno-genetice includ: effluvium telogen cronic de
etiologie necunoscut (individualizat de ctre Whiting), alopecii
335
medicamentoase, careniale, din maladii sistemice, din insuficien renal,

hepatic, distiroidii .a.
Alopeciile necicatriciale localizate cuprind manifestri ca: alopecia
congenital triunghiular a tmplei, alopecia de traciune, sindromul perilor
caduci, alopecia din sifilis etc.
Alopeciile cicatriceale
Alopeciile cicatriceale constituie un grup heterogen de dezordini
caracterizate prin distrucie permanent a foliculilor piloi i cderea lor
ireversibil. Distrucia folicular poate fi rezultatul unei boli primitive
foliculocentrice sau poate fi secundar aciunii unor anomalii interne sau unor
factori ambientali. Ele intereseaz 7,3% din totalul afeciunilor foliculare, fiind
ceva mai frecvente la sexul feminin. (Whitin).
Alopeciile cicatriceale primitive afecteaz, dup Tan, 3,2% din
totalul pacienilor evaluai pentru dezordini ale prului. Etiopatogenia acestora
este nc neclar, dar modificrile histopatologice relev c n majoritatea
cazurilor zona iniial afectat este poriunea superioar a foliculului pilos care
adpostete celulele stem. Localizarea sau concentrarea procesului inflamator
la aceast arie infundibuloistmic poate fi cauzat de o varietate de factori ca:
expunerea la radiaiile UV (lupus eritematos cronic discoid), anumite
medicamente (lichen planopilaris), infecii bacteriene (foliculita decalvant).
Procesul inflamator fie obstrucioneaz, fie ntrerupe permanent funcionarea
unor factori critici care promoveaz reconstituirea foliculului de ctre celulele
stem, consecina fiind alopecia definitiv. Inflamaia anuleaz, de asemenea,
capacitatea de restaurare a glandelor sebacee i a epidermului, ceea ce
explic atrofia epitelial i dispariia glandelor sebacee n cteva tipuri de
alopecii cicatriceale.
Clasificarea alopeciilor cicatriceale primitive are la baz predominena
unui anume tip de infiltrat inflamator celular. Astfel, exist alopecii cicatriceale
primitive limfocitare, neutrofilice i mixte. Alopeciile cicatriceale primitive
limfocitare sunt mai frecvente (raportul alopecii cicatriceale limfocitare:alopecii
cicatriceale neutrofilice = 4:1) i afecteaz obinuit femeile de vrst medie.
Cele neutrofilice sunt dezordini mai frecvente la brbaii de vrst medie.
Alopeciile cicatriceale limfocitare includ alopeciile din: lupus
eritematos cronic discoid, lichen planopilar (clasic, alopecia fibrozant frontal,
sindromul Graham-Little), pseudopelada Brocq clasic, alopecia cicatriceal
central centrifug, alopecia mucinosa, keratosis folicularis spinulosa
decalvans.
336
Alopeciile cicatriceale neutrofilice sunt reprezentate de alopeciile

din: foliculita decalvant, celulita/foliculita disecant (perifolliculitis capitis
descendens et suttodiens).
Alopeciile cicatriceale mixte includ alopeciile din: acneea cheloidian
a cefei, acneea necrotic, dermatoza eroziv pustuloas.
Variatele subtipuri de alopecii cicatriceale primitive prezint trsturi
histopatologice superpozabile n anumite faze evolutive. Ele se pot diferenia
prin evaluarea trsturilor esutului elastic evideniabile prin coloraie Vehoeff-
Van Gieson, modalitatea de formare a cicatricii i de remodelare a dermului
adventiceal dup distrucia foliculului prezentnd particulariti corelate cu
boala.
Alopeciile cicatriceale secundare pot fi consecina unor defecte de
dezvoltare (aplasia cutis, boala Darier, nevul epidermic, incontinentia
pigmenti, keratosis pilaris atrophicans, porokeratoza Mibelli, epidermoliza
buloas, displazia fibroas poliostatic, etc.), consecina aciunii unor factori
fizici (traume mecanice, arsuri termice i electrice, radiodermite), consecina
unor infecii (fungice-kerion celsi, favus; herpes zoster, lupus vulgar
tuberculos, sifilis, leishmaniaz, foliculita piogenic) sau a unor neoplazii
maligne primitive (carcinom bazocelular, carcinom scuamocelular, limfoame)
sau secundare (metastaze cutanate).
Tratamentul
Indiferent de cauz, alopeciile cicatriceale sunt condiii devastatoare,
ce afecteaz respectul fa de sine, intercomunicarea social i relaiile
sociale ale pacientului.
Tratamentul precoce (corticosteroizi poteni topici i/sau antibiotice,
retinoizi) poate avea efect morbistatic. n cazurile severe transplantul de pr
autolog postablaie cicatriceal asistat de laser ER-YAG este singura
modalitate terapeutic eficient.
337
Capitolul XIII Genodermatozele prin tulburri ale keratinizrii

1. Ihtiozele
1.1. Definiie
Ihtiozele reprezint un grup heterogen de manifestri descuamative
cutanate, de origine genetic sau ctigate.
Din ihtiozele ereditare unele sunt frecvente (ihtioza vulgar, ihtioza
recesiv legat de X), iar altele rare: ihtioza lamelar autosomal recesiv sau
dominant, eritrodermia ihtioziform congenital nonbuloas i buloas
(Brocq), ihtioza hystrix (Curth-Mackelin), ihtioza buloas Siemens, Foetus
arlequin, Bb collodion. Unele sindroame (Refsum, Sjgren-Larsson,
Netherton Rud, Happle, CHILD, KID etc) asociaz ihtioza altor atingeri.
Ihtiozele ctigate pot fi: paraneoplazice, aprute n cursul unor
infecii (tuberculoz, lepr, sifilis), n relaie cu un deficit vitaminic (A, B6, acid
nicotinic), de origine medicamentoas (butirofenon, cimetidin, isoniazid,
retinoizi, .a.), n contextul unor manifestri ca hipotiroidia, sindromul Down,
dializa de lung durat, pielea senil .a.
1.2. Ihtioze ereditare
Ihtioza vulgar
Patofiziologie: transmiterea este autosomal dominant, debutul fiind
devreme n copilrie (uzual ntre 3 i 12 luni de via). este datorat unei
sinteze sczute sau deficitare a profilagrinei sau filagrinei, cu formare
perturbat a granulelor de keratohialin i ntrzierea disocierii desmosomilor
(hiperkeratoz de retenie).
Clinic: Sunt grade variabile de uscciune cutanat (xerodermie) i
descuamaie predominent pe prile de extensie ale membrelor, mai puin pe
trunchi, fa (lateral), scalp, scuamele sunt albicioase, ca nite solzi. Pliurile
(axilare, inghinale, ale coatelor, poplitee) nu sunt atinse, mucoasele sunt
neafectate. Palmele i tlpile nu sunt atinse, prezentnd doar accentuarea
pliurilor. Frecvent se asociaz keratoz pilar (pe umeri, brae, fese, coapse).
Alte asocieri sunt: dermatit atopic, hiperaminoacidurie, rar deficit intelectual,
malformaii ale ochilor, urechilor, dinilor, modificri ale electroencefalogramei.
Afeciunea se accentueaz iarna. Dup pubertate descuamaia diminu.
Investigaii de laborator: histologic (MO) se constat hiperkeratoz (de
retenie), reducerea sau absena stratului granulos. n ME se remarc
anomalii ale keratohialinei. Filagrina este nedetectabil n epidermul atins.
ARNm al profilagrinei este instabil n keratinocite.
Diagnostic diferenial: xeroza, ihtioza recesiv legat de X, ihtioza
ctigat etc.
338
Tratament topic cu preparate keratolitice cu uree, acid salicilic,

magnezia usta, acid retinoic; emoliente cu uree, alfahidroxiacizi etc. sau
sistemic cu retinoizii (numai n formele severe). Balneoterapia este indicat.
Ihtioza recesiv legat de X
Patofiziologie: transmiterea este recesiv, legat de cromosomul X, la
sexul masculin, prin mamele heterozigote. Frecvena este de 1/6000 n
populaia masculin. Este datorat unui deficit de steroid-sulfataz (aril
sulfataz C), ceea ce determin o lips de hidroliz a sulfatului de colesterol
extracelular (din cimentul extracelular), cu aderena keratinocitelor i
hiperkeratoz de retenie.
Clinic: debutul este n primele 6 luni de via, cu agravare pn la
pubertate, devenind apoi staionar. Scuamele sunt n plci mari, poligonale,
galben-brune sau gri, cu spaii largi de culoarea pielii. Pliurile de flexie sunt
atinse, keratoza pilar este absent, palmele i tlpile sunt neatinse. Este
remarcat afectarea intens a scalpului, urechilor, gtului, la tnr. Alte
manifestri sunt: opacifierea corneei, criptorhidie, complicaii la natere
(deficien de sulfataz placentar), ectopie testicular.
Investigaii paraclinice: histologic se remarc hiperkeratoz i
hipergranuloz. Electroforeza lipoproteinelor serice remarc beta i prebeta
lipoproteinele cu migrare mai rapid. Sulfatul de colesterol este crescut n ser,
membrana eritrocitelor, keratin. Activitatea steroid-sulfatazei n keratinocite,
fibroblaste, leucocite, amniocite este sczut.
Diagnostic diferenial: ihtioza vulgar.
Tratament topic - preparate cu uree, colesterol (10%), calcipotriol etc.
i sistemic cu Acitretin (n cazuri severe).
Ihtioza lamelar autosomal recesiv
Patofiziologie: transmiterea este autosomal recesiv, frecvena fiind
1/100.000. Este datorat absenei sau diminurii activitii transglutaminazei-1
keratinocitare, ceea ce face ca anvelopa celulei cornoase s fie subiat, cu
depozite de cristale solubile n ochiuri (ME).
Clinic: boala evolueaz de la natere, cu atingerea ntregii suprafee
cutanate, fr tendina la remisiune. Scuamele sunt mari, patrulatere, gri-brune,
libere pe margine i aderente n centru, groase n formele severe. Sunt atingeri
importante ale feei, o hiperkeratoz moderat a palmelor i tlpilor, o aparen
crateriform a foliculilor. Eritemul este discret. Se asociaz ectropion sever.
Histologie: stratul cornos ngroat.
Diagnostic diferenial: ihtioza lamelar autosomal dominant.
Tratament topic - preparate cu uree, alfahidroxiacizi, calcipotriol,
tazaroten, emoleinte variate i sistemic cu acid 13 cis-retinoic, acitretin, cu
ameliorri evidente; efectele secundare mpiedic folosirea ndelungat.
339
Ihtioza lamelar autosomal dominant

Patofiziologie: transmiterea este autosomal dominant, mecanismul
fiind similar cu acela din forma autosomal recesiv.
Clinic: tabloul clinic este similar cu acela din forma autosomal
recesiv. Este o form sever foarte rar.
Tratament: preparate topice cu uree, acitretin sistemic.
Eritrodermia ihtioziform congenital nonbuloas
Patofiziologie: transmiterea este autosomal recesiv, fiind o anomalie a
transglutaminazei 1 keratinocitare, anvelopa celulei cornoase fiind subiat, cu
depozite reticulate de cristale solubile n ME.
Clinic: este o form sever rar (frecvena 1/100.000). Prezint o
descuamaie fin albicioas pe fa, trunchi, scalp i scuame n plci mai mari
pe picioare. Pliurile, palmele i tlpile sunt atinse. Eritemul este prezent,
variabil. Se asociaz alopecie cicatricial, onicodistrofie, ectropion, malformaii
cardiace, ntrzierea creterii. Debutul la natere poate fi cu aspect de bb
collodion, cu ameliorare n 10-14 zile.
Tratament: topic cu uree, emoliente i sistemic cu acitretin, evoluia
fiind variabil.
Eritrodermia ihtioziform congenital buloas (Hiperkeratoza
epidermolitic)
Patofiziologie: transmiterea este autosomal dominant. Sunt mutaii ale
genelor keratinei 1 sau 10, cu anomalii citoscheletale n keratinocitele suprabazale.
Clinic: debutul este n primele zile de via cu bule i decolri ntinse
epidermice. Apar apoi scuame groase, verucoase, gri-brune, pe suprafaa
eritematoas. Pliurile, palmele i tlpile sunt atinse. Bulele apar pe zonele de
presiune. Suprainfecia microbian determin un miros fetid.
Histologie: vacuolizare intracelular a celulelor din stratul spinos i
granulos, granule de keratohialin grosiere, hiperkeratoz compact.
Tratament: topice cu acid retinoic, eventual Acitretin.
Ihtioza hystrix este transmis autosomal dominant. Se caracterizeaz
prin hiperkeratoz n epi de arici.
Ihtioza buloas Siemens este asemntoare eritrodermiei ihtioziforme
congenitale buloase, dar mai puin sever. Eritemul este absent la natere.
Foetus arlequin (keratom malign) este o manifestare sever
recesiv.
Patofiziologie: sunt perturbri ale metabolismului keratinei i lipidelor.
Clinic: prezint o hiperkeratoz gigant, n plci groase, ca un blindaj.
Se remarc ectropion al ochilor, gurii, organelor genitale, malformaii ale
scheletului i viscerelor. Moartea poate surveni n utero sau imediat dup
natere. Sunt supravieuiri de durat sub tratament agresiv.
340
Beb collodion nou nscutul prezint un sac glbui, traversat de peri

lanugo, care se elimin dup 10-14 zile. Aspectul este ntlnit n ihtioze
diverse, dar i ca manifestare singular.
2. Keratodermiile palmo-plantare
Keratodermiile palmo-plantare sunt un grup heterogen de dezordini ale
keratinizrii, ereditare sau ctigate, cu atingeri ale palmelor i / sau plantelor.
Keratodermiile palmo-plantare ereditare n sens strict pot fi difuze
limitate, difuze extensive i circumscrise. n sens larg, keratodermia palmo-
plantar ereditar poate fi una din atingerile altor manifestri ca ihtiozele
autosomale recesive, eritrokeratodermiile, epidermoliza buloas, maladia
Darier, pitiriazisul rubra pilaris, hipoplazia dermic n arii, tilozisul.
Keratodermiile palmo-plantare difuze ereditare, fr manifestri
asociate includ:
Keratodermia palmo-plantar epidermolitic Vrner Thost Unna
Patofiziologie: este produs prin mutaie autosomal dominant a genei
keratinei 9 exprimat numai la nivelul palmelor i tlpilor.
Clinic: apare din prima lun de via, fiind evident la 2 ani. Se
caracterizeaz printr-o hiperkeratoz groas difuz a palmelor i plantelor
delimitat printr-un chenar eritematos (eritemul dispare dup mai muli ani).
Nu se ntinde pe suprafeele de extensie. Pot apare leziuni keratozice
aberante pe dosul minilor i picioarelor, la coate i genunchi. Se asociaz o
hiperhidroz marcat, unghii ngroate.
Tratament: ndeprtarea mecanic a hiperkeratozei, aplicarea de
topice grase, calcipotriol topic. Retinoizii sistemic nu sunt indicai.
Keratodermia palmo-plantar difuz extensiv Greither
(transgrediens et progrediens)
Patofiziologie: transmiterea este autosomal dominant.
Clinic: debutul este n primii 10 ani de via. Hiperkeratoza se extinde
pe dosul minilor i picioarelor (transgrediens), iar marginea este violacee. Se
asociaz leziuni keratozice la coate i genunchi, n regiunea tendonului Achile,
hiperhidroz. Evoluia este cu accentuarea pn la pubertate, apoi staionar
i ameliorarea n decada a 5-a de via.
Tratament: similar cu acela din forma Thost-Uuna.
Mal de Meleda (keratosis estremitatum hereditaria transgrediens
et progrediens)
Patofiziologie: transmiterea este autosomal recesiv, fiind ntlnit n
insula adriatic Meleda.
Clinic: debutul este devreme n copilrie. Se caracterizeaz prin
hiperkeratoz difuz groas, cu margine eritematoas. Poate determina
contractur n flexie, benzi de constricie nconjurnd degetele i amputaie
spontan. Sunt leziuni la coate i genunchi, eritem perioral i hiperkeratoz. Se
341
asociaz frecvent hiperhidroz cu macerare i miros rnced, modificri unghiale

(koilonichie, hiperkeratoz subunghial, ngroarea unghiilor), brahidatilie.
Tratament: topice keratolitice.
Keratodermia palmoplantar cu periodontopatie (sindrom Papillon-
Lefvre)
Patofiziologie: transmiterea este autosomal recesiv.
Clinic: apare n primii ani de via. Hiperkeratoza palmo-plantar este
transgredient. Se asociaz periodontopatie cu liza alveolelor dentare i
cderea dinilor temporari i definitivi. Se asociaz leziuni eritemato-
scuamoase la coate, genunchi, pe dosul articulaiilor interfalangiene,
hiperhidroz cu miros neplcut, susceptibilitate crescut la infecii (dezordini
ale funciei PMN-urilor).
Tratament: otpice keratolitice; acitretinul ntrzie pierderea definitiv a
dinilor.
Alte forme difuze de keratodermie palmo-plantar fr asocieri:
forma Gamborg Nielsen, Keratodermia acral.
Keratodermii palmo-plantare difuze asociate cu alte manifestri:
forma mutilans Vohwinkel; asociat cu un carcinom de esofag (Howel-Evans);
asociat cu sclerodactilie (sindrom Huriez); asociat cu surditate; forma
mutilant cu plci keratozice periorificiale (sindrom Olmsted).
Keratodermii palmo-plantare circumscrise: keratosis palmoplantaris
numularis, pahionichia congenital, forma punctat Brocq-Mantoux .a.
3. Keratoza pilar
3.1. Definiie: Keratoza pilar (KP) este cel mai comun tip de
keratoz folicular, constituind o dezordine benign a
keratinizrii poriunii osteoinfundibulare a foliculului pilos.
3.2. Epidemiologie i etiopatogenie
Dezordine posibil familial cu transmitere autosomal dominant, a
crei cauz este neelucidat, keratoza pilar afecteaz persoane de altfel
sntoase, avnd o inciden ceva mai mare la sexul feminin. Afecteaz 50-
80% din adolesceni i 42% din populaia general.
Condiia este considerat o anomalie a adeziunii intercorneocitare care
mpiedic descuamarea normal perifolicular. Ea poate fi agravat de
malnutriie, scorbut, hipovitaminoza A i B2 (frinodermie), hipotiroidism,
hiperandrogenism, hipercorticism, diabet zaharat, obezitate, insuficien
renal. Asocierea frecvent cu ichtioza vulgar autosomal dominant a dus la
concluzia c keratoza pilar ar fi un fenotip al acestei genodermatoze. S-a mai
raportat asocierea keratozei pilare cu sindromul Noonan, cu sindromul Down
i cu koilonichia ereditar. Studiile genetice n cazul asocierii variantei atrofice
a keratozei pilare (ulerythema ophryogenes) cu monosomia parial a
cromosomului 18 au conchis c genele reglatoare ale keratinizrii foliculare se
afl n aria 18p i c deficitul de laminin 1 ar putea explica direct sau
342
indirect anomaliile acesteia. S-au mai fcut corelaii ntre debutul i agravarea
keratozei pilare i modificrile hormonale din timpul sarcinii.
Expresia clinic este sugestiv pentru diagnostic: erupie stabil,
monomorf de papule keratozice foliculare, cu diametrul de 1-2 mm, ocazional
pruriginoase sau asimptomatice ce intereseaz predilect feele de extensie i
laterale ale membrelor, fesele i, ntr-o mai mic msur faa, trunchiul i
foarte rar sunt generalizate. Dopurile cornoase ce confer aspectul de piele
de gsc i determin textura rugoas a acesteia nu pot fi exprimate i nu
impieteaz asupra creterii prului. Debutul survine n peste jumtate din
cazuri n prima decad de via.
Sunt descrise dou variante clinice:
Keratosis pilaris alba cu incidena cea mai mare i manifest prin
papule mici alb-cenuii cu component inflamatorie neglijabil;
Keratosis pilaris rubra mai frecvent la sexul feminin, n care
papulele sunt eritematoase datorit prezenei unei reacii inflamatorii
care se exacerbeaz n sezonul hibernal.
Evoluia este variabil. Astfel, n peste 1/3 din cazuri poate surveni o
ameliorare semnificativ n adolescena trzie, la aproximativ 40% din cazuri
leziunile sunt stabile, iar la 20% dintre pacieni keratoza pilar se agraveaz n timp.
Complicaiile sunt rare: hipo sau hiperpigmentri postinflamatorii sau
discret atrofie.
3.4. Investigaii paraclinice
Examenul histopatologic evideniaz hiperkeratoz, prezena
chisturilor cornoase epidermice, foliculi piloi hiperkeratozici, precum i un
infiltrat limfoplasmocitar perivascular i n jurul foliculilor piloi.
3.5. Diagnosticul diferenial presupune distingerea KP de:
KP atrophicans, Pitiriazis rubra pilaris, Lichen spinulosus, Lichen
nitidus, Frinodermie, Boala Kyrle, Foliculitele bacteriene, fungice,
Infundibulofoliculita recurent i diseminat (la rasa neagr).
3.6. Tratament
Tratamentul este simptomatic, doar topic i se adapteaz severitii
leziunilor cutanate. n formele clinice uoare se recomand evitarea
atmosferei uscate, a bilor fierbini i utilizarea emolientelor i, eventual, a
preparatelor cu -hidroxi acizi care, pe lng efectul hidratant diminueaz
adeziunea corneocitelor. n formele clinice moderate i severe, n afara
msurilor de mai sus se recomand substane keratolitice (exemplu: acid
salicilic 2-3% n crem cu uree 20%) sau retinoizi (tretinoin).
Keratoza pilar inflamatorie beneficiaz de tratament topic cu
corticosteroizi cu poten medie ntr-o baz emolient aplicai bicotidian timp
de 7 zile i urmai de keratolitice ca tratament de ntreinere.
343
Capitolul XIV Manifestrile cutanate ale insuficienei venoase cronice
1.1. Definiie
IVC se definete ca o perturbare a returului sngelui la nivelul
sistemului venos profund, a sistemului venos superficial dar i a venelor
comunicante (perforante). Din momentul instalrii, IVC persist toat viaa,
motiv pentru care este considerat astzi, la fel ca i insuficiena cardiac o
boal pentru toat viaa. (Brnzeu)
De studiul IVC se ocup flebologia, care este o specialitate de sine
stttoare doar n unele ri dezvoltate. n ara noastr sau n alte ri unde nu
este recunoscut ca atare, flebologia reprezint o disciplin de frontier, de ea
ocupndu-se dermatologi, interniti, chirurgi, ortopezi, ginecologi, balneologi,
fizioterapeui.
1.2. Epidemiologie
IVC este o afeciune cu inciden n continu cretere, prevalena bolii
n Europa variind ntre 25 i 50% . Debutul IVC este insidios, situndu-se
adesea n jurul vrstei de 20 de ani.
Rezultatele studiului naional multicentric S. E. P. I. A. (Studiu
Epidemiologic asupra Prevalenei Insufucienei venoase cronice n Ambulator)
din 2005 au demonstrat c incidena IVC n Romnia este de 32% i c astfel
se profileaz o nou problem de sntate public.
1.3. Etiologie
Etiopatogenia IVC este complex, adesea intricat, fiind incriminai att
factori vasculari, ct i factori generali.
Factori vasculari ai IVC
Sindromul postflebitic (sechelele flebitelor profunde) reprezint cea mai
frecvent etiologie a IVC (aproximativ din cazuri). Flebita profund
este o boal a societii moderne care trece neobservat n 30% din
cazuri dar care va produce, dup aproximativ 10 ani, ulcer varicos.
Principalele circumstane n care apar flebite profunde sunt: fracturi de
femur (75%), fracturi de gamb (40%), intervenii chirurgicale
344
laborioase, postpartum, postabortum, dup traumatisme grave,

imobilizare prelungit la pat, contracepie oral etc.
Varicele hidrostatice au o frecven n populaia general de 20-30%.
Posibiliti evolutive ale varicelor:
o 25-30% din varicele neglijate genereaz dermatit de staz, iar n
1-2% din cazuri determin ulcer cronic venos;
o n 33% din cazuri apare o decompensare funcional minor;
o 34% dintre varicoi nu dezvolt complicaii locale n cursul vieii.
Varicele apar n decadele II-III de via i decompenseaz dup
20-30 de ani de evoluie, cnd determin apariia IVC prin 3
mecanisme:
o insuficiena valvelor ostiale ale venelor safene;
o insuficiena valvelor sistemului venos periferic;
o insuficiena venelor perforante.
Sindromul de compresiune pe venele profunde
IVC poate s apar i prin comprimarea venelor membrelor la
nivelul micului bazin sau n partea inferioar a abdomenului (sindromul
Cockett, tumori uterine, ovariene, osoase sau ganglionare, cicatrici
postoperatorii sau rentgenterapia).
Displaziile congenitale ale sistemului venos
Sunt rare i determin 2-3% din cazurile de IVC prin variate
malformaii venoase:
o sindromul Klippel - Trenaunay;
o absena congenital a valvulelor venoase;
o fistula congenital arterio-venoas;
o angiomatozele venoase.
Factori generali ai IVC
Sunt reprezentai de aa-numiii factori de risc ce anuleaz funcia de
pomp a muchilor membrelor inferioare ngreunnd returul venos i
provocnd n timp IVC.
Cei mai importani astfel de factori sunt: aparate gipsate (pentru fracturi
diverse ale membrelor inferioare), artrite i artroze anchilozante ale
genunchiului, oldului sau piciorului, maladii atrofiante ale muchilor, deficite
motorii din variate boli neurologice, malformaii ale oaselor piciorului etc.
1.4. Fiziopatologie IVC

Drenajul venos la nivelul membrelor inferioare depinde de intervenia
sinergic a urmtorilor factori: contracia musculaturii membrelor inferioare,
contracia peretelui venelor superficiale, gradientul presiunii capilare i
345
aspiraia toracic. Cnd musculatura se contract, sngele din venele

profunde este mpins spre inim, mpotriva gravitaiei, refluxul fiind mpiedicat
de valvulele semilunare. Cnd apare relaxarea muscular, pe baza
gradientului de presiune sngele trece din venele superficiale n cele
profunde, prin intermediul venelor comunicante. Dac valvulele din sistemul
venos profund sunt incompetente, sngele stagneaz la acest nivel, dnd
natere la hipertensiune venoas att n sistemul profund, ct i n cel
superficial, unde sngele este pompat n timpul micrilor prin venele
comunicante.
Secundar apare o dilatare a patului capilar cu extravazarea plasmei i
flebedem.
Fibrinogenul ajuns n spaiul pericapilar se dispune sub forma unui
manon de fibrin ce mpiedic difuzia O2 i a substanelor nutritive
conducnd la tulburri trofice tisulare. Aceste tulburri sunt amplificate de
modificrile din microcirculaie (microtromboze cu anoxie secundar).
Creterea permeabilitii vasculare favorizeaz i extravazarea
hematiilor, ce vor fi degradate elibernd hemosiderina, principalul element
incriminat n apariia dermatitei pigmentare i purpurice.
Plasma i proteinele sale, ce nu pot fi drenate de sistemul limfatic
declaneaz o reacie inflamatorie i apoi o scleroz tisular, avnd ca
expresie clinic dermohipodermita sclerodermiform.
Creterea rezistenei periferice va conduce la deschiderea unturilor
arterio-venoase, cu scurtcircuitarea circulaiei capilare, avnd drept consecin
instalarea att a microangiopatiei limfatice (rrirea numrului de capilare
limfatice ce prezint o permeabilitate crescut), ct i a microangiopatiei
venoase (capilare sinuoase, prezente n numr redus).
1.5. Factorii favorizani ai IVC

genetici (70-80% din varicele hidrostatice) prin absena congenital
sau displazii ale valvulelor semilunare i/sau proast stof venoas,
ce afecteaz peretele venelor;
afectarea pompei musculare (obezitate, sedentarism, artrite, paralizii
etc.);
ortostatism static prelungit;
sarcina, anticoncepionalele;
distrugerea valvulelor semilunare n urma unor tromboflebite profunde
etc.
346
1.6. Manifestrile clinice

Flebedemul
Flebedemul apare precoce, uneori n jurul vrstei de 20 de ani. Iniial
pacienii descriu o senzaie de picioare grele, urmat de un edem
perimaleolar alb, neinflamator, asimetric, ce se rezoarbe noaptea. Ulterior
edemul se permanentizeaz, accentundu-se la cldur i ortostatism
prelungit.
Varicele hidrostatice
Venele din sistemul venos superficial sunt dilatate, sinuoase, evidente
la suprafaa tegumentului.
Dermatita purpuric i pigmentar (dermit ocr)
Pe gambe apar leziuni purpurice care se transform n macule maro-
crmizii, ce conflueaz n timp, dnd natere la plci i placarde ntinse.
Hematiile ajunse perivascular sunt degradate, iar hemosiderina este fagocitat
de ctre macrofage.
Dermo-epidermita eczematiform (eczema de staz)
Leziunile clinice sunt identice cu cele ale oricrei eczeme, cu toate
fazele sale evolutive, fiind localizate frecvent n treimea inferioar a gambelor.
De regul coexist cu ulcerul venos sau varicele hidrostatice, aprnd ca
urmare a stazei venoase, dar i a sensibilizrii la germenii microbieni sau ca
reacie alergic la terapia topic aplicat.
Dermo-hipodermita sclerodermiform (dermohipodermita flebopatic
sau varicoas)
Apare tardiv n evoluia IVC, consecina flebedemului repetat. Apare
mai frecvent la femei, dup o tromboflebit profund, evolund adesea n 3
faze:
acut, n care, la nivelul gambelor se instaleaz plci inflamatorii
subcutanate, infiltrative, acoperite de tegument eritematos;
subacut, cu infiltraie hipodermic dureroas, acoperit cel mai
frecvent de tegument hiperpigmentat;
cronic, n care tegumentul este sclerozat, aderent la planurile
profunde (aponevroz), retractil, ca urmare a unui proces cronic
inflamator, cu fibroz secundar; gamba capt aspectul de sticl de
ampanie inversat).
Ulcerul venos
Reprezint o ulceraie de profunzime variabil, dermo-hipodermic, de
mrimi diferite, frecvent localizat n jurul maleolei interne, dureroase, fr
tendin la vindecare spontan. Forma este rotund-ovalar sau, dimpotriv,
neregulat, marginile sunt infiltrate. Fundul ulceraiei poate fi murdar, acoperit
347
de detritusuri necrotice sau de esut de granulaie. Ulcerele vechi au fundul

scleros, palid, aton. Cel mai frecvent ulcerul venos este acompaniat i de alte
manifestri cutanate ale IVC: dermoepidermit eczematiform, flebedem etc.
Tromboflebita varicoas
Constituie o inflamaie a cordoanelor varicoase ce devin dure, indurate,
foarte dureroase i intens eritematoase (n special atunci cnd asociaz
fenomene de periflebit). n aproximativ 15% din cazuri tromboflebita
varicoas superficial este nsoit de tromboflebit profund.
1.7. Complicaii
Suprainfecia bacterian a ulcerelor venoase apare frecvent n ulcerele
venoase vechi, care se acoper de un depozit purulent, fiind punctul
de plecare pentru celulita i limfangita periulceroase.
Dermita de contact alergic este declanat de terapia topic a
ulcerelor venoase sau a celorlalte manifestri ale IVC.
Transformare malign a ulcerelor venoase cronice se suspecteaz
atunci cnd marginile ulcerului venos devin reliefate, infiltrate i dure
iar baza este hiperplazic.
Ulcerele profunde, cu evoluie cronic pot conduce la remanieri osoase
de tipul osteoperiostitei plastice.
1.8. Diagnosticul pozitiv al IVC

Exist mai multe clasificri ale IVC ceea ce reflect absena unei
definiii clare a acestei boli.
Clasificarea CEAP (Classification of chronic venous insufficiency,

Angiology 2001) este cea mai elaborat i mai modern clasificare, lund n
discuie urmtoarele criterii:
C = Clinical Signs (C0-C6);
E = Etiologic classification (congenital, primitiv, secundar);
A = Anatomic distribution (superficiale, profunde sau perforante, izolate
sau combinate);
P = Pathophysiological dysfunction (reflux sau obstrucie/izolate sau
combinate).
Clasificarea CEAP / C (dup semnele clinice de boal) mparte IVC n
6 stadii:
C0 = absena semnelor vizibile sau palpabile de boal venoas;
C1 = telangiectazii sau vene reticulare;
348
C2 = vene varicoase;
C3 = edem;
C4 = modificri cutanate atribuibile bolii venoase (pigmentaie,
eczem, lipodermatoscleroz etc);
C5 = modificri identice + ulcere epitelizate;
C6 = modificri identice + ulcere active.
1.9. Investigaii paraclinice n IVC:

Diagnosticul de IVC poate fi pus de ctre dermatolog prin anamnez i
un examen clinic minuios (inclusiv probe clinice). Pentru chirurg ns, n
vederea interveniei chirurgicale asupra sistemului venos sunt necesare probe
paraclinice care s precizeze traiectele venoase afectate ca i ntinderea
leziunilor.
Ecografia venoas (metoda Doppler)
Este cea mai utilizat metod de explorare venoas modern, ce
permite evidenierea urmtoarelor aspecte:
aprecierea circulaiei venoase la nivelul membrelor inferioare;
depistarea i localizarea trombozelor venoase, ca i monitorizarea
evoluiei acestora;
evidenierea incontinenei valvelor ostiale ale celor 2 vene safene ca i
a venelor perforante insuficiente;
identificarea cu precizie a fistulelor arterio-venoase.
Deoarece examenul Doppler are limitele sale n explorarea sistemului
venos al membrelor inferioare au fost puse la punct noi metode de explorare
ultrasonografic: eco-Doppler pulsatil, eco-Doppler n culori i ecografia
bidimensional.
Flebografia:
Aceast metod const n injectarea i.v. a unei substane radioopace
care s evidenieze lumenul venos i necesit dotare special i mult
experien din parte medicului care o realizeaz.
Din cele peste 50 de metode flebografice, cel mai frecvent sunt
utilizate urmtoarele:
flebografia ascendent (Dos Santos);
flebografia intraosoas (Dasman);
flebografia retrograd sau descendent (Luke);
flebografia combinat (Langeron);
flebografia indirect (arterioflebografia).
Termografia cutanat;
349
Pletismografia cu ocluzie venoas;

Flebomanometria;
Fluoscopia;
Oximetria venoas;
Testul cu fibrinogen marcat (testul Kakkar);
Angioscintigrafia secvenial (cu albumin marcat cu Technetiu99);
Reografia periferic;
Venografia prin IRM;
Tomografia computerizat;
Investigaii ce furnizeaz indirect informaii despre circulaia venoas:
limfografia izotopic, proba la Patent Blau Violet, arteriografia, radiografia
gambelor .a.
Existena unui numr aa de mare de explorri paraclinice se explic
prin faptul c nici una nu este perfect i nici uor de pus n practic.
Totui cele mai utilizate metode sunt: eco-Doppler (n varianta simpl,
Duplex sau Triplex) i flebografia, pe care le-am prezentat mai pe larg.
Totodat se cerceteaz i factorii cauzali posibil implicai: obezitatea,
arteriopatia periferic, insuficiena cardiac, diabetul zaharat etc.

Ulcerul venos trebuie difereniat de alte ulceraii ale membrelor
inferioare:
ulcerul arterial: ateroscleroz, boala Buerger, arterit cu celule gigante,
poliarterit nodoas etc.
ulceraiile secundare bolilor vaselor mici: diabet zaharat, lupus
eritematos sistemic, poliartrit reumatoid, vascularite alergice etc.
ulcere hematologice: crioglobulinemie, sicklemie, boala complexelor
imune, talasemie, drepanocitoz, disglobulinemie, policitemie.
ulcere neurologice: diabet zaharat, lepr, sifilis teriar, siringomielie,
neuropatie periferic.
ulceraii infecioase: ulcer tropical, tuberculoz, micoze cutanate
profunde.
ulcerele din sindromul Klinefelter sau prin deficit de prolidaz,
dipeptidaz.
tumori ulcerate: carcinom scuamocelular, melanom malign, boal
Kaposi, carcinom bazocelular.
ulceraii posttraumatice, n contextul unei patomimii sau iatrogene.
pyoderma gangrenosum.
350
1.11. Tratamentul IVC

Principii terapeutice
Tratamentul IVC este unul paleativ, simptomatic i nu curativ. Iat de
ce intervenia competent i prompt a medicului joac un rol crucial, la fel ca
i o bun comunicare cu pacientul care trebuie s-i cunoasc i s-i
neleag boala.
Exist astzi date n literatur care demonstreaz faptul c aplicarea
noilor metode terapeutice ale IVC conduc la o diminuare de 7 ori a cheltuielilor
pentru nchiderea ulcerelor venoase i a frecvenei recidivelor de ~ 4-5 ori.
Mai mult chiar, tratamentele actuale i recurgerea la mijloacele de
prevenie a IVC, dei nu rezolv definitiv boala pot asigura pacienilor o
activitate foarte apropiat de normal i o spaiere a internrilor la 3-4 ani
interval.
Totui, un studiu realizat de Christiansen pe un lot format din 394 de
ulcere cronice arat c eficiena actual a tratamentului ulcerelor de gamb
este moderat (14% dup 2 luni i 34% dup 24 de luni) i dificil, justificnd
cercetrile pentru punerea la punct a noi terapii care s aibe cel puin 2
obiective: primul ar fi reprezentat de tratamentul ct mai eficient al IVC i
blocarea sau mcar ncetinirea evoluiei spre stadii severe i al doilea ar
consta n nchiderea ct mai rapid i de mai lung durat a ulcerelor.
Screening-ul i tratamentul preventiv i precoce al IVC sunt eseniale,
reprezentnd metode eficiente de combatere a bolii venoase.
Modificarea condiiilor de via

regim alimentar adaptat tarelor de fond ale IVC: scderea n greutate,
scderea hiperlipidemiei, echilibrarea diabetului etc.;
oprirea fumatului n special n ulcerele mixte, arteriale i venoase;
activitate fizic adaptat i moderat, cu evitarea microtraumatismelor:
plimbarea i notul vor fi preferate sporturilor mai violente;
evitarea ortostatismului prelungit.
Tratamentul propriu-zis al IVC i al ulcerului venos este complex (fizic,
local, sistemic i chirurgical), permind o ameliorare semnificativ a
performanelor hemodinamice i prevenirea recidivelor.
Tratamentul fizic
Ridicarea membrului inferior afectat cel puin 3 ore zilnic faciliteaz
drenajul venos, reduce edemul i crete oxigenarea zonei afectate;
Contenia elastic sau tratamentul compresiv se detaeaz astzi ca
mijlocul terapeutic de nenlocuit n IVC (Kluken).
351
Aceast metod vedet, datnd din antichitate, descris de Hipocrate

i folosit i de romani i arabi a avut momentele ei de decdere, fiind
abandonat de nenumrate ori, cu ocazia punerii la punct a unui nou mijloc de
combatere a stazei venoase. De fiecare dat ns s-a revenit la ea, deoarece,
aa cum sublinia i Bourde: poate c nu exist n toat patologia uman un
capitol unde cu mijloace att de simple s se obin rezultate aa de
valoroase.
Efectele conteniei elastice asupra circulaiei venoase pot fi
sistematizate astfel:
intensificarea circulaiei venoase dar i limfatice (creterea debitului
venos de 5-7 ori);
diminuarea stazei venoase n venel de calibru mic (creterea nivelului
de oxigenare al esuturilor);
scderea edemului i absorbia proteinelor extravazate prin favorizarea
rezorbiei n microcirculaie ca urmare a creterii presiunii tisulare;
prevenirea instalrii flebitei i a leziunilor cutanate ale IVC;
aplicat pre- i postoperator, amplific eficiena scleroterapiei i a
tratamentului chirurgical al varicelor.
Dei contenia elastic reuete s reduc staza venoas ntr-o
manier comparabil cu cea obinut prin ridicarea gambelor la 45, metoda
este nc subestimat de o anumit parte a cadrelor medicale, fiind incorect
prescris sau aplicat.
Date statistice din literatur arat c 50% dntre bolnavii cu varice nu
obin rezultatele terapeutice ateptate deoarece aplic incorect contenia
elastic.
Pentru a fi eficient contenia elastic trebuie s fie:
adaptat cazului (mai puternic la supraponderali i obezi);
corespunztoare stadiului IVC;
selectiv (s se exercite mai puin presiune asupra zonelor
dureroase);
concentric (presiunea exercitat s fie aceeai pe toat circumferina
gambei).
Contenia elastic acioneaz nu numai la nivelul venelor, ci i pe
artere (putnd agrava ischemia la pacienii cu arterit!), vase limfatice
(reducnd edemul i favoriznd circulaia de ntoarcere) i chiar la nivelul
esuturilor (provocnd absorbia edemului i mpiedicnd organizarea fibroas
a acestuia).
352
Metodele de contenie elastic extern sunt:

ciorapii elastici;
feile elastice;
reductorul de edeme;
cizma Unna (colul de zinc).
Ciorapii elastici reprezint cea mai utilizat metod de contenie
elastic folosit n special de femei, dar i de brbai.
Sunt uor de aplicat (dimineaa, nainte de a cobor din pat, cu
picioarele uor ridicate pentru golirea sistemului venos superficial i a
varicelor) i foarte elegani, comparabili ca i calitate estetic cu cei opaci.
n rile civilizate sunt folosii de 71% dintre pacienii cu IVC, fiind
eficieni doar atta timp ct sunt folosii (practic toat viaa). ncetarea utilizrii
lor conduce la reinstalarea stazei venoase i a IVC evolutive. Iat de ce este
foarte important s se realizeze ciorapi elastici performani, acceptabili din
punct de vedere estetic, care s creasc compliana pacienilor fa de
purtarea lor zilnic.
Prescrierea de ctre medic a ciorapilor elastici ine cont de criterii ce
variaz de la o ar la alta, dar care pot fi sistematizate astfel:
dup intensitatea conteniei realizate pentru combaterea stazei
venoase:
o fora I (compresie uoar 15-25mmHg);
o fora II (compresie mijlocie 30-45mmHg);
o fora III (compresie forte 45-65mmHg);
o fora IV (compresie extraforte 70-100mmHg).
dup lungimea ciorapilor:
o ciorapi scuri (bas jarret): pn la genunchi, sunt foarte bine
tolerai i sunt cel mai frecvent utilizai;
o ciorapi lungi (bas cuisse): pn la coaps sau pn sus;
o ciorapi ce cuprind i pelvisul (pelvibas);
o ciorapi ce cuprind i abdomenul (gravibas).
dup grosimea gambelor:
o ciorapi pentru gambe subiri (circumferin de 25 cm);
o ciorapi pentru gambe de grosime medie (circumferin de 38 cm);
o ciorapi pentru gambe groase (circumferin de peste 64 cm).
Cnd unui bolnav cu IVC i se prescrie un ciorap de contenie elastic,
pe reet medicul trebuie s precizeze clar faptul c ciorapii nu se vor purta
pn cnd se rup, ci maximum 6 luni (deoarece se lrgesc) i se vor marca
caracteristicile legate de culoare, grad de contenie (n mmHg), mrime
353
(circumferina gambei n cm), nlime (pn sub genunchi, pn la coaps

sau cu chilot) i lungime (n funcie de nlimea pacientului: S, M, L, XL).
Principalul inconvenient al ciorapilor de contenie elastic l reprezint
alegerea msurii, motiv pentru care mai nou se prefer ciorapii confecionai la
comand, adaptai perfect necesitilor pacienilor. Cei mai indicai sunt
ciorapii cu contenie elastic maxim la nivelul gleznei i care scade progresiv
n 1/3 superioar a gambei.
Bandajele elastice standardizate (ce dezvolt o presiune de 40mmHg
la nivelul gleznei) se aplic peste ulcerul venos pansat, de la picior spre
genunchi.
Fizioterapia const n exerciii fizice de ridicare a membrelor inferioare,
masaj blnd ascendent i ultrasunete la nivelul tegumentului periulceros
afectat. Reeducarea mersului i n special mobilizarea articulaiei tibio-tarsiene
sunt necesare pentru golirea pompei venoase a moletului i a bolii plantare.
Tratamentul sistemic al IVC

Medicaia flebotonic (Tarosin, Venuroton, Troxevazin, Detralex,
Cyclo3Fort)
Flebotonicele constituie tratamentul de elecie preventiv i curativ al
IVC, acionnd n special asupra flebedemului, dar i asupra acuzelor
subiective de tipul senzaia de gambe grele, dureroase, cu crampe diurne i
nocturne i parestezii. Ele previn apariia dermatitei pigmentare i purpurice i
a lipodermatosclerozei i grbesc vindecarea ulcerului venos.
Aceste medicamente (peste 100 la numr disponibile la ora actual)
cresc tonusul venos i capilar, favoriznd circulaia n segmentul venulo-
capilar. Ele combat edemul, staza venoas i consecinele ei asupra
esuturilor.
Flebotonicele au efecte fleboconstrictoare i se deosebesc de
medicamentele ce acioneaz asupra permeabilitii capilare i a edemului
(numite capilarotrofice). Medicamentele actuale, performante reunesc ambele
proprieti descrise mai sus. Ele nu pot face varicele s dispar i nici nu pot
s conduc singure la vindecarea ulcerelor de gamb sau a altor modificri
cutanate induse de IVC. Este unanim ns admis astzi faptul c flebotonicele
sunt recomandate n toate stadiile de IVC, singure sau n asociere cu alte
mijloace terapeutice.
Durata tratamentului cu flebotonice variaz n funcie de stadiul IVC a
pacientului i de acuzele acestuia. n general, datorit ineriei sau indiferenei
farmacologice o cur dureaz 21-45 de zile, urmat de o pauz de 1-3 luni. n
354
ulcerul varicos cura se poate prelungi peste 2 luni, pn la cicatrizare. Dac

simptomele reapar se repet cura.
Clasificarea flebotonicelor (Bucur Gh.)
Extracte purificate din plante:
o Rutin;
o Heptoflavone;
o Escin, esculin sau esculatin;
o Extract de Hamamelis virginia;
o Extract de Ruscus aculeatus;
o Extract de Ginko biloba;
o Viburnin;
o Asiaticozid, acid aziatic i acid madecasique;
o Anticianozid;
o Hidrastin;
o Diosmin;
o Catechine;
o Cumarine i excumarine;
o Buphenine;
o Proantocianodoli.
Substane semisintetice:
o Venoruton;
o Dihidroergotamin.
Produse obinute prin prelucrarea unor extracte minerale:
o Diosmin micronizat.
Produse de sintez cu efecte flebotonice:
o Dobesilat de calciu;
o Etamsylat;
o Etilbenzofuran;
o Glucofuranozid.
Medicaia flebotonic poate fi prescris pe cale general (oral) sau
topic, fiind nglobat n creme, unguente sau geluri. Ele constituie o terapie
simptomatic, acionnd mai ales asupra acuzelor subiective ale pacienilor
(crampe musculare, parestezii, durere, senzaie de gambe grele, sindromul
gambelor nelinitite), dar i asupra edemului. Exist date n literatur care
susin capacitatea acestei medicaii de a preveni apariia i evoluia IVC dac
este administrat precoce i corect.
Ca toate tratamentele cronice zilnice, chiar i sub form de cure
ntretiate de pauze, aceste medicamente nu dau rezultatele scontate datorit
faptului c pacienii le abandoneaz prematur.
355
Totui flavonoizii constituie astzi o achiziie important n tratamentul

IVC. Detralex conine 500mg/cp de fracie flavonoidic micronizat (450 mg
de diosmin i 50 mg hesperidin), acionnd astfel ca un protector vascular i
un venotonic; reduce tendina la distensie venoas i staza venoas, iar la
nivelul microcirculaiei scade permeabilitatea vascular i crete rezistena
capilar. Se administreaz 2 cp/zi, timp de 2 luni.
Capilaroprotectoare (de ex.: Difrarel 100).
Tratamentul de prevenire a trombozelor venoase
Heparine cu greutate molecular joas (risc hemoragic neglijabil, NU
necesit monitorizarea timpilor de coagulare):
heparin i.m./p.o sulodexid (Vessel Due F);
heparin s.c. enoxaparin (Clexane), nadroparin (Fraxiparine)
etc.
Antibioterapia oral
Nu se administreaz dect n ulcerele venoase suprainfectate i n
celulitele i limfangitele periulceroase, ca i n tromboflebite. Antibioticul se
administreaz n cure scurte conform antibiogramei.
Pentoxifilina are aciune fibrinolitic, crete deformabilitatea hematiilor,
inhib agregarea plachetar i scade vscozitatea sngelui.
Antiagregante plachetare
aspirin (300mg/zi) este eficient deoarece blocheaz ciclooxigenaza
plachetar i diminu factorii inflamatori ce intervin n coagularea
sngelui;
dipiridamol (300-400mg/zi).
Stanazol este un steroid anabolic ce previne apariia ulceraiilor din
lipodermatoscleroz.
Sulfatul de Zinc stimuleaz cicatrizarea ulcerului de gamb.
Diureticele combat edemuldin insuficiena cardiac.
Analgezicele se pot utiliza n ulcerele hiperalgice.
Antihistaminicele se administreaz pentru tratamentul eczemei
varicoase.
Tratamentul local n IVC

Eczema varicoas (de staz) se trateaz difereniat n funcie de
etiologie (microbian sau de contact) i n raport cu stadiul de evoluie:
comprese cu soluii antiseptice, dermatocorticoizi combinai sau nu cu
antibiotice topice. n eczema de contact se recurge la eviciunea topicului
alergizant.
356
Dermatita purpuric i pigmentar i lipodermatoscleroza

ester al acidului polisulfuric cu mucopolizaharide 300mg/25.000 UI
(Hirudoid gel i crem);
troxerutin (Venoton sau Troxevazin 2% gel, Venoruton 4% gel);
heparin 30.000/50.000 UI (Hepathrombin gel/unguent), sau 100.000
UI (Lioton gel).
n plus, n lipodermatoscleroz, pe lng antibioterapia general i
contenie elastic se pot administra dermatocorticoizi.
Ulcerul de gamb
Obiective:
diminuarea simptomatologiei subiective (durere, impoten funcional
relativ a membrului afectat, parestezii);
corectarea stazei venoase de fond (a IVC);
tratamentul complicaiilor ulcerului venos de gamb (suprainfecia
bacterian);
nchiderea ulceraiilor;
prevenirea recidivelor.
Tratamentul local al ulcerului de gamb se realizeaz n trei faze:
faza de debridare;
faza de burjonare (granulare);
faza de epitelizare i cicatrizare.
Faza de debridare urmrete nlturarea detritusurilor celulare i a
crustelor de la suprafaa ulcerului prin:
toalet local riguroas cu ap i spun;
debridare medicamentoas autolitic cu enzime proteolitice (Iruxol
Mono), cu pudre absorbante (Debrisan) sau cu hidrogeluri (GoTac
Hydrogel, Hydrosorb, Syspur-derm) ce pot fi lsate pe loc 48-72 de
ore, n funcie de zemuirea ulceraiei i de prezena sau nu a
suprainfeciei bacteriene;
asanarea focarului infecios (acolo unde este cazul);
debridare chirurgical: excizia sfacelurilor cu bisturiul sau chiureta,
uneori sub anestezie local (EMLA crem).
Faza de burjonare
Pentru stimularea granulrii se recurge la 3 tipuri de preparate:
pansamentele grase, evitnd utilizarea substanelor sensibilizante (de
ex.: Grassolind neutral, Atrauman, balsamul de Peru);
357
pansamentele hidrocoloide (Duoderm, Confeel, Hydrosorb,

Hydrosorb comfort, Hydrocoll, Comprigel, Gotha-DERM foam/thin)
nlocuiesc astzi tratamentele clasice deoarece acioneaz ca o
membran semipermeabil ce favorizeaz burjonarea prin meninerea
unei umiditi i a unei concentraii de oxigen optime, mpiedicnd
suprainfecia bacterian; sunt uor de aplicat putnd fi lsate pe ulcer
pn la 5 zile;
pansamentele cu alginat de calciu efect hemostatic;
soluie i pomezi de nitrat de Ag 1%, dextran, sulfat de Cu 1%, sulfat
de Mg 50% etc.
Faza de epitelizare i cicatrizare:
revitalizarea marginilor ulcerului, prin chiuretarea marginilor lor pentru
a favoriza migrarea celulelor epiteliale;
past de hematii (Actovegin crem 5%);
pansamente hidrocoloide;
pomezi cicatrizante ce conin clorofil sau antibiotice, vitamine, talc,
oxid de zinc insulin i/sau heparin;
dexpanthenol (Bepanthen crem, Panthenol spray) ce se transform
n acid pantotenic cu rol n regenerarea tegumentului;
hialuronatul de zinc 0,2% (Curiosin): acidul hialuronic stimuleaz
proliferarea celular i amelioreaz microcirculaia local, n timp ce
zincul are aciune antiseptic i antiinflamatorie.
Pentru ulcerele suprainfectate se recurge la aplicarea topic de
comprese cu soluii antiseptice (acid boric 3%, cloramin 1-5%,
permanganat de potasiu 1/10.000) sau antibiotice locale (gentamicin
0,08%, neomicin 3%, cloramfenicol 2-3%, eritromicin 2%, acid
fusidic, mupirocin, polimixin B, etc.).
Tratamentul chirurgical
cura chirurgical a varicelor: ligatura venelor comunicante sau
profunde, flebectomii, stripping sau scleroterapie;
excizia i sutura ulcerului, fr grefe;
grefarea ulcerelor venoase mari cu piele total, cu piele liber
despicat n pastil sau n plas, asociat cu vitalizarea marginilor
atone ale ulcerului i chiuretarea fundului ulceraiei.
Alte tratamente ale ulcerului de gamb

ultrasunete, laserterapia, autohemoterapia cu rezultate discutabile.
358
Capitolul XV Afeciunile mucoasei orale, semimucoasei i

mucoasei buzelor
Afeciuni proprii ale buzelor
1. Cheilitele
Constituie cea mai frecvent patologie a buzelor i sunt definite
ca inflamaii acute sau cronice ale acestora.
Forme clinice:
1.1. Cheilitele actinice

Sunt inflamaii labiale determinate de expunerea la radiaiile
solare. Clinico-evolutiv se disting:
Cheilitele actinice acute: survin dup expunerea brutal,
intens la soare vara sau iarna i intereseaz preponderent buza
inferioar mai puin fotoprotejat; se manifest prin edem, congestie,
eventual vezicule i eroziuni dureroase cu cruste.
Cheilitele actinice cronice: intereseaz mai frecvent sexul
masculin cu fototip I i II de piele, cu vrste peste 50 ani i expunere
profesional cronic la radiaiile solare i intemperii; evolueaz ca o
cheilit recurent sau insidios, progresiv de la aspect uscat,
descuamativ, fisurar ameliorat n cursul iernii, pn la aspect keratozic
marcat, fisurar, sngernd, cu important disconfort la mobilizarea buzei,
iar ntr-un stadiu tardiv spre keratoz n plci ce delimiteaz fisuri
profunde sau ulceraii trenante. Acest ultim stadiu constituie cheilita
abraziv Anzilotti i Manganotti i corespunde unui carcinom
scuamocelular in situ care poate progresa spre carcinom invaziv, mai
ales cnd se adaug factori de risc precum fumatul, tartrul dentar,
parodontopatiile, ocluzia dentar defectuoas.
Mai rar cheilita actinic cronic se poate prezenta ca o
leucoplazie. Semnele clinice care sugereaz tranziia spre un carcinom
scuamocelular sunt: prezena ulceraiilor trenante, aspectul nodular al
leziunilor, tergerea interliniului vermilion-piele i atrofia.
Tratamentul cheilitelor actinice include, n scopul ameliorrii
simptomatologiei, fotoprotecia, hidratarea i utilizarea retinoizilor topici
(tretinoin). Tratamentul curativ presupune n cazul cheilitelor actinice
359
cronice distrucia sau ndeprtarea epiteliului afectat. Se pot utiliza n

acest scop: aplicaii de 5 fluorouracil crem 5% sau soluie 1% n
propilenglicol, criochirurgia (azot lichid sub form de spray), terapie
preferat pentru ariile focale de cheilit actinic, peeling-ul chimic (acid
tricloracetic 50%), electrocauterizarea sub anestezie local, excizia
chirurgical (vermilionectomia excizional sau laser-asistat). n scop
profilactic se pot utiliza balsamuri cu ecrane solare sau soluii/geluri
fotoprotectoare cu acid paraaminobenzoic.
1.2. Cheilita leucoplazic tabagic

Este o condiie ce intereseaz versantul posterior, suprafaa
semimucoas a buzei inferioare i comisurile orale, mai frecvent la
sexul masculin. Clinic se manifest printr-o plac alb inelastic,
datorat aciunii chimice a produilor de combustie ai tabacului i aciunii
calorice combustionale. Aceast leucokeratoz este agravat de
ingestia de alcool, condimente i de igiena buco-dentar deficitar i are
potenial de malignizare la 25% din cazuri.
Tratamentul const n aplicaii topice de substane citotoxice i
antiproliferative (5 fluorouracil, tretinoin), peeling chimic, excizie
chirurgical.
1.3. Cheilita circumscris termal a buzei inferioare

Este consecina temperaturii ridicate prin arderea igrii pn la
capt, manifestndu-se clinic printr-o plac keratozic de aspect cornos
sau verucos, rotund-ovalar, cu diametrul de 1-2 centimetri, de culoare
glbuie n poriunea extern i alb leucoplaziform prin macerare n
poriunea intraoral. Tratamentul const n metode distructive chimice,
electrocauterizare sau excizie chirurgical.
1.4. Cheilita keratozic a lucrtorilor din topitorii de metale,

a sticlarilor, sudorilor i fochitilor
Este urmarea aciunii radiaiilor calorice, a radiaiilor infraroii ce
survine la brbai tineri. Se manifest prin arii focale de leucokeratoz i
beneficiaz de tratament cu emoliente, retinoizi topici,
dermocorticosteroizi.
1.5. Cheilita postradioterapic

Este consecina radiaiilor ionizante utilizate ca metod
terapeutic pentru carcinomul scuamocelular de buz. mbrac aspect
de inflamaie labial cronic nsoit fie de formaiuni keratozice sau
360
verucoase, fie de plci leucoplazice sau leziuni eroziv-ulcerative.

Transformarea malign poate surveni dup o perioad de evoluie de 3-
25 ani.
Tratamentul, adaptat stadiului evolutiv, const n aplicarea topic
de retinoizi, 5 fluorouracil, criochirurgie sau vermilionectomie.
1.6. Cheilita descuamativ (descuamaia persistent a

buzelor Brocq)
Este mai frecvent la sexul feminin, la vrsta adolescenei i se
manifest clinic prin scuamo-cruste albicioase ce se detaeaz de la
periferie i acoper o semimucoas roie fisurat. Etiologia este
necunoscut, dar terenul favorizant este cel anxios, inhibat, fobic,
emotiv. Beneficiaz de tratament local cu emoliente i dermocorticoizi.
1.7. Cheilita angular (perleche)

Semnific inflamaia comisurilor orale de etiologie bacterian
(streptococ, stafilococ) sau levuric (Candida albicans). Factorii
favorizani sunt reprezentai de: factori mecanici (proteze neadecvate),
hipersalivaie, deficiene nutriionale (riboflavin, fier, proteine), diabet
zaharat. Se manifest clinic prin eritem, edem, fisuri sau eroziuni i
cruste ce intereseaz versantul tegumentar al comisurii orale. Se poate
extinde la restul buzei determinnd cheilit sau macrocheilit. Prezena
depozitelor albe n fundul comisurii i a unui discret gulera epidermic de
descuamaie sugereaz etiologia levuric.
Pseudocheilita angular a vrstnicilor este consecina
hiperlaxitii pielii obrazului, cu reducerea consecutiv a dimensiunilor
verticale a spaiului intermaxilar i apariia de riduri adnci ce pleac de
la comisuri i prin care se scurge saliv.
Tratamentul vizeaz:
factorii de teren locali:
o igienizarea protezelor prin pstrarea lor n cursul nopii n
soluie de hipoclorit (efect fungicid);
o nlocuirea protezelor neadecvate;
o tratamentul chirurgical de restaurare a anatomiei comisurale
normale.
corectarea deficienelor nutriionale;
eradicarea factorilor infecioi (tratamentul antifungic cu
miconazol crem i gel oral, nistatin sau amfotericin B crem
i unguent, fluconazol per os la imunodeficieni; tratament
bacteriostatic cu acid fucidic unguent/crem, baneocin unguent).
361
1.8. Cheilitele glandulare

Sunt consecina inflamaiei glandelor salivare heterotope din
grosimea buzei inferioare. Exist 3 forme clinice care constituie totodat
3 etape evolutive:
cheilita glandular simpl ce apare n copilrie i se manifest
prin orificii punctiforme la nivelul interliniului semimucoas buz
inferioar versant mucos (prin inflamarea poriunii terminale a
canalului excretor glandular), eventual pe fondul unei
macrocheilite;
cheilita glandular supurat superficial care survine datorit
hiperplaziei glandulare i suprainfeciei bacteriene cu apariia de
cruste glbui groase, aderente care las dup ndeprtare
eroziuni roii, sngernde;
cheilita glandular supurat profund form sever i cronic
agravat de suprainfecia cu Stafilococ auriu i de igiena oral
deficitar; are aspect clinic de macrocheilit dureroas cu cruste
galbene sau hematice ce acoper orificii salivare dilatate prin
care, la presiune, se exprim puroi. n grosimea buzei se
palpeaz mici noduli inflamatori dureroi (abcese submucoase).
Terapeutic, formele de debut beneficiaz de corticosteroizi topici,
iar cele supurate de topice cu antibiotice, antibioterapie sistemic,
eventual vermilionectomie.
1.9. Macrocheilitele
Sunt dezordini cronice manifestate printr-o cretere a volumului
labial. Din punct de vedere etiopatogenic pot fi congenitale (prin
limfangiom difuz sau hiperplazia glandelor accesorii) i dobndite. Cele
dobndite sunt reprezentate de:
macrocheilita adenomatoas (prin hiperplazia inflamatorie a
glandelor salivare heterotope de la nivelul buzei inferioare);
macrocheilita edematoas cu debut n copilrie sau adolescen
la nivelul buzei superioare i cu evoluie spre fibroedem;
macrocheilita inflamatorie determinat de infecii repetate ale
buzei superioare cu piococi sau secundar focarelor infecioase
gingivale, dentare, narinare soldate cu limfedem labial;
macrocheilita granulomatoas Miescher manifestat prin edem al
buzei superioare cu evoluie episodic ducnd la tumefierea
permanent a buzei (buz de tapir), survenit n context morbid
sistemic (sarcoidoz, maladie Crohn) sau favorizate de herpesul
recidivant, focarele infecioase buco-dentare latente sau
362
candidoza oral cronic. Substratul histologic este constituit de

prezena unor granuloame giganto-epitelioide. Din punct de
vedere terapeutic i-au dovedit eficiena:
o corticoterapia intralezional (triamcinolon);
o cheiloplastia asociat corticoterapiei intralezionale;
o corticoterapia sistemic inconstant;
o clofazimina, metronidazolul, penicilina la longue,
eritromicina, sulfasalazina sau ketotifenul ocazional.
1.10. Sindromul Melkersson-Rosenthal

Asociaz macrocheilit Mischer, limb plicaturat i paralizie
facial periferic. Debuteaz obinuit n adolescen sau la tineri cu
febr, macrocheilit i adenopatie regional. n evoluie macrocheilita se
permanentizeaz i se instaleaz un edem palpebral, al nasului i frunii.
n afara aspectului plicaturat al limbii mai pot fi prezente: macroglosia,
glosita migratorie benign, hipertrofia gingival. Paralizia facial
periferic poate fi uni- sau bilateral i mai pot fi interesai nervii cranieni
V i VIII. Din tabloul clinic al bolii mai pot face parte: blefarospasmul,
sialoreea, hipersudoraia localizat i migrena.
Alternativele terapeutice includ corticosteroizi intralezional, AINS,
tetraciclinele, clofazimin, methotrexat, tacrolimus, infliximab. Tratamentul
chirurgical const n cheiloplastie asociat corticoterapiei intralezionale
i tetraciclin per os.
2. Eczema de buz
Clinico-evolutiv se disting:
eczema acut care se manifest prin eritem, edem, eventual
vezicule ce se deschid rapid, lsnd eroziuni care se acoper de
cruste glbui.
eczema cronic care se manifest prin aspect ngroat, fisurat al
vermionului cu scuamo-cruste pe fond eritematos.
Cel mai adesea eczema buzei survine prin sensibilizare de

contact la:
ruj (prin eozin, rodamin, carmin, lanolin, parfumuri),
creion contur,
topice medicamentoase,
alimente (tomate, vinuri, citrice),
piesele metalice ale instrumentelor muzicale de suflat,
guma de mestecat,
363
pasta de dini,
apa de gur,
materialul periuelor de dini, port-igaretului sau pipei.
O form particular de eczem a buzelor este lip-lick eczema
care este urmarea aciunii enzimelor proteolitice salivare asupra
epiteliului labial, cu alterarea funciei de barier protectoare a
semimucoasei labiale i favorizarea aciunii directe a substanelor
iritante i sensibilizante. Clinic se manifest prin aspect descuamativ,
fisurar al semimucoasei labiale.
Cheilitele eczematoase beneficiaz de tratament cu
antihistaminice i corticosteroizi topici. Evicia alergenului incriminat este
obligatorie dup detectarea acestuia prin patch-teste.
Glositele
Sunt afeciuni inflamatorii acute sau cronice ale limbii, care pot
surveni izolat sau ca marker al unor maladii complexe sau al unor
deficiene nutriionale.
Glosita piloas
Entitate benign, prin hiperplazia papilelor filiforme, care se
manifest clinic printr-un aspect alb pe poriunea anterioar a feei
dorsale a limbii la persoane aparent sntoase fumtoare, cu respiraie
oral, cu igien oral deficitar sau la persoanele febrile. Tratamentul
include diet cu fibre, periajul limbii, evitarea fumatului i corecia
respiraiei orale.
Limba neagr piloas
Este o condiie manifestat printr-o limb brun-negricioas,
pseudoproas pe 2/3 anterioare ale feei dorsale. Papilele filiforme sunt
elongate, coloraia rezultnd din activitatea bacteriilor cromogene
retenionate ntre papilele keratozice. Inconstant sunt prezente semne
funcionale: pervertiri ale gustului, halen. Factorii etiologici posibili sunt:
fumatul, igiena oral deficitar, consumul de antiacide pe baz de
bismut sau antibioterapia cu spectru larg cauzatoare de dismicrobism,
sau utilizarea de ape de gur oxidante. Tratamentul const n periaj al
limbii cu ap oxigenat 1-2%, consumul de alimente abrazive, evitarea
fumatului i corecia dismicrobismului.
Limba fisurat
Constituie un aspect lingual, cel mai adesea descoperit
incidental. Se prezint cu un an central scurt sau lung, profund, pe faa
dorsal i multiple anuri laterale neregulate pornind de la acesta sau
situate pe marginile linguale. Zonele profunde ale anurilor pot fi
depapilate, favoriznd supracolonizarea bacterian i inflamaia. Fisurile
364
sunt asimptomatice n afara procesului inflamator. Limba fisurat se

poate asocia sindromului Down, sindromului Sjogren, psoriazisului
pustulos, psoriazisului vulgar, sindromului Melkersson-Rosenthal.
Obinuit nu necesit tratament, dar periajul lingual i anestezicele locale
constituie msuri care amelioreaz simptomele legate de inflamaie.
Varicele sublinguale
Sunt dilataii vasculare benigne ce intereseaz venele
sublinguale care determin modificri de culoare ale feei ventrale i
feelor laterale linguale. Sunt asimptomatice i afecteaz 10% din
populaia cu vrste peste 40 ani. Nu au semnificaie clinic i nu
necesit tratament.
Limba geografic (glosita migratorie benign)
Este o afeciune inflamatorie benign a mucoasei linguale, pe
locul 3 ca frecven dup varicoziti i limba fisurat. Are o prevalen
mai mare la sexul feminin i la copii. Clinic se manifest prin leziuni
inelare cu marele ax de 0,5-5 centimetri, net delimitate, de culoare roie,
atrofice, depapilate, cu dispoziie neregulat pe ariile dorso-laterale ale
limbii, realiznd aspectul clasic de hart geografic. Aceste leziuni i
modific topografia n cursul zilei, justificnd denumirea de glosit
migratorie benign. Poate fi o condiie familial ce se poate asocia cu
atopia, psoriazisul vulgar i se poate nsoi de disconfort la condimente,
alimente acide sau srate. Formele atipice trebuie difereniate de lichen
plan, plcile mucoase sifilitice, glosita losangic median i candidoza
oral. Evoluia este cronic, imprevizibil, cu alternana fazelor de
activare (uneori corelate cu stressul) i de remisiune. Dup unii autori
limba fisurat ar putea fi un stadiu evolutiv tardiv al glositei migratorii
benigne. Tratamentul se adreseaz doar cazurilor rare, simptomatice i
const n medicaie antifungic topic, corticosteroizi i analgezice
topice.
Glosita median romboidal (atrofie papilar central)
Este o condiie mai frecvent la sexul masculin asociat uneori
cu infecia cronic cu Candida albicans. Se manifest sub forma unei
plci aproximativ romboidale de culoare roie, cu modificri de
suprafa, nsoit de arsur la contactul cu alimentele condimentate sau
asimptomatic. Prezena unei inflamaii palatale corespunztoare ariei
de contact cu aria lingual modificat sugereaz o imunosupresie
(inclusiv cu HIV).
Limba neted
Este o condiie n care faa dorsal a limbii are aspect neted,
lucios, rou-roz sau viiniu i se nsoete de senzaie de arsur sau
durere. Limba neted nsoete dezordini sistemice precum sindroamele
365
de malabsorbie, deficitul de fier, acid folic, vitamina B12, riboflavin sau

niacin. Poate fi, de asemenea, o manifestare a sifilisului, amiloidozei,
enteropatiei gluten-sensibile, sindromului Sjogren, sindromului Plummer-
Vinson. Regenerarea papilelor survine prin corecia deficitelor.
Leucoplazia proas oral
Definete prezena unor plci lineare albe pe marginile laterale
ale limbii i/sau mucoasa bucal. Clasic este prezent la pacienii
imunocompromii (HIV pozitivi sau transplantai), infectai cu virusul
Ebstein-Barr.
Macroglosia
Se definete ca o mrire a limbii disproporional cu dimensiunile
obrajilor. Poate fi congenital sau dobndit, hipertrofia lingual
determinnd aspectul sculptat al marginilor laterale determinat de
presiunea constant a dinilor. Condiia poate interfera cu vorbitul i
masticaia. Se poate asocia sindromului Down, amiloidozei, hipotiroidiei,
sau unor boli infecioase precum blastomicoza, histoplasmoza,
actinomicoza, tuberculoza.
Glosodinia (sindromul arsurii orale, disestezia oral)
Este un diagnostic de excludere pentru prezena unei
simptomatologii algice orale n afara oricrei manifestri obiective.
Studii recente consider glosodinia ca avnd etiologie
multifactorial. Exist 2 categorii majore de factori etiopatogenici:
sistemici (deficiene nutriionale, anemie, deficit de fier, zinc, vitamin
B12, B6, folai, diabet zaharat, statusul postmenopauz, esofagita de
reflux) i locali (xerostomia, stomatita alergic de contact, proteze
neadecvate, candidoza oral).
Xerostomia, frecvent reclamat de pacieni, poate fi cauzat de
vrst, ingestia de droguri antidepresive triciclice, antihipertensive,
antihistaminice, de iradierea local sau de sindromul sicca.
Stomatita alergic de contact necesit patch-teste pentru
decelarea sensibilizrii la arome, aditivi alimentari (aldehida cinamic,
acidul ascorbic, propilenglicol, mentol, ment).
De asemenea, este documentat ideea c disestezia oral
mbrac trsturile unei neuropatii ce poate fi perpetuat de factori locali
orali, factori sistemici i psihologici.
Din punct de vedere clinic, pacienii reclam senzaii de arsur,
durere, furnicturi interesnd obinuit 2/3 anterioare i vrful limbii i/sau
orice alt arie a cavitii orale (stomatodinie) care se amelioreaz dup
ingestia de alimente sau buturi. Intereseaz mai frecvent persoane de
sex feminin de vrst medie sau vrstnice. Obinuit, pacienii prezint o
anxietate indus de cancerofobie i venerofobie. Depresia de involuie
366
postmenopauzal la femei a fost incriminat ca factor etiologic posibil,

de unde i denumirea de parestezie oral psihogen. Examinarea
cavitii orale nu relev dect rar modificri organice (obiective).
Nu exist abordare terapeutic universal valabil i cu eficien
absolut. Tratamentul vizeaz factorii declanatori sau precipitani i
profilul psihologic al pacientului. Cel mai promitor agent terapeutic este
gabapentinul indicat n tratamentul durerii, al disfunciilor senzoriale i
pruritului asociat afeciunilor dermatologice. Se mai pot utiliza cu
eficien variabil: capsaicina topic i per os, antihistaminicele,
sucralfatul, lidocaina topic, ageni antioxidani, complexe vitaminice.
Intervenia factorilor psihogeni impune consiliere psihologic sau
psihoterapie.
Stomatita aftoas recurent (SAR)
Definiie
Este o afeciune oral benign relativ frecvent (cu o inciden n
populaia general de aproximativ 20%), caracterizat clinic prin
episoade recurente de ulceraii spontan rezolutive.
Etiopatogenie
Etiologia bolii este incomplet elucidat.
Factorii etiopatogenici corelabili cu apariia aftelor sunt
reprezentai de:
factorii genetici: frecvena crescut a HLA-D77, -A2, -A11, -B12
i -DR2, caracterul familial al bolii, riscul de a dezvolta
afeciunea; la descendenii pacienilor cu SAR este de 90% (fa
de riscul de numai 20% la persoanele cu ascendeni sntoi)
anomaliile imunologice privind imunitatea mediat celular:
o prezena la nivelul leziunilor a limfocitelor Th i celulelor
natural killer (NK);
o limfotoxicitatea (limfocitele T ale pacienilor cu SAR
manifest o citotoxicitate crescut fa de celulele epiteliului
oral);
o creterea limfocitelor T supresoare (CD8) la pacienii cu
SAR;
o serul i monocitele pacienilor induc o citoliz semnificativ
mai mare, anticorpo-dependent.
Afltele orale secundare survin n cursul unor condiii patologice
de tipul:
maladii inflamatorii ale tubului digestiv (boala Crohn, rectocolita
ulcero-hemoragic, maladie celiac)
deficite plurivitaminice, de fier, acid folic i zinc
367
anomalii hematologice: neutropenia ciclic, agranulocitoza,

leucemii acute
sindromul Sweet
toxidermiilor medicamentoase: Nifluril, sruri de aur, D-
penicilamina.
atopia
endocrinopatiile (deficitul estrogenic).
Stressul i traumatismele locale pot fi considerai factori
declanatori.
Manifestri clinice
Exist trei modaliti principale de expresie clinic a stomatitei
aftoase recurente:
cu afte minore (ulcere Mikulicz), cele mai frecvente (80% din
cazurile de SAR);
cu afte majore (ulcere Sutton), prezente n 10% din cazurile de
SAR;
cu ulceraii aftoase herpetiforme.
Aftele minore survin frecvent la sexul feminin i la vrste ntre

10 i 40 de ani, precipitate uneori de ciclul menstrual, alergii alimentare,
stress. Se prezint ca mici ulceraii nesngernde, cu diametrul de 1-9
mm, rotunde sau ovalare, cu margini net delimitate, cu baza galben-
cenuie i nconjurate de un halou eritematos. Se localizeaz predilect
pe mucoasa nekeratinizat mobil a buzelor, mucoasa obrajilor,
planeul oral, faa ventral a limbii. Mai puin frecvente sunt localizrile
gingivale, la nivelul palatului sau feei dorsale a limbii. Se nsoesc de
dureri vii i hipersalivaie. Vindecarea survine dup 7-10 zile de evoluie
cu sechele nesemnificative sau absente i recidive ulterioare la intervale
de timp variabile.
Aftele majore sau gigante, cunoscute i ca periadenitis mucosa

necrotica recurens, sunt ulceraii de dimensiuni mari (diametrul ntre 1-5
centimetri), sunt mai dureroase, mai profunde, cu centrul deprimat,
necrotic, crateriform. Sunt obinuit asimetrice, solitare, rar multiple,
localizndu-se electiv pe limb, gingii, palatul moale, lojele amigdaliene.
Suprainfecia bacterian determin vindecarea cu dificultate dup
cteva sptmni sau luni, soldat cu cicatrici. Recidivele sunt mai
frecvente dect n cazul aftelor minore.
Aftele herpetiforme sunt mai frecvente la vrste naintate i la

sexul feminin. Debuteaz sub forma unor vezicule mici care evolueaz
368
rapid spre ulceraii minuscule (2 mm diametru) localizate pe orice zon a

mucoasei cavitii orale dar mai ales pe vrful i marginile limbii i
mucoasa labial. Sunt numeroase, extrem de dureroase i au tendin la
coalescen determinnd ulceraii extinse ce se remit n aproximativ 14
zile. Recidivele sunt obinuit subintrante.
Evoluie, prognostic
n majoritatea cazurilor SAR se atenueaz sau se remite spontan
odat cu naintarea n vrst. Debutul la vrsta adult implic de regul
intervenia unui factor favorizant sau precipitant care trebuie identificat.
Examenul histopatologic relev o vasculit cu necroz
secundar.
Ulceraiile aftoase trebuie difereniate de:
o leziunile orale de eritem polimorf exudativ;
o stomatitele veziculoase: gingivostomatita herpetic,
herpangin;
o dermatozele buloase autoimune cu leziuni solitare orale;
o carcinomul spinocelular oral (pentru aftele solitare gigante).
Tratament
Alternativele terapeutice vizeaz aciunea antalgic,
antiinflamatorie, antiseptic i profilactic privind suprainfeciile:
igiena riguroas oral cltire cu soluie de gluconat de
clorhexidin 0,2%;
corticosteroizi topici: triamcinolon acetonid n
carboximetilceluloz (Adcortyl n orabase), sau infiltraii cu
triamcinolon n aftele gigante;
antibioterapia topic: badijonaj al cavitii orale cu tetraciclin
(250 mg) n asociere cu nistatin (250.000 u) n 5 ml ap;
anestezice locale: xilocain vscoas 5% sau acid acetil salicilic
acidul tricloracetic 33-50% i nitratul de argint strict pe leziuni pot
stopa evoluia aftelor minore;
corectarea factorilor predispozani i evitarea celor declanatori
de tipul alimentelor (lapte, cereale, brnz, fin).
Pentru controlarea puseelor severe i pentru spaierea
recidivelor se pot administra: vitamina C, cromogligat de sodiu, dapsona,
isoprinosina, polivitamine B. Singurele tratamente care s-au dovedit
eficiente, ns, sunt colchicina, talidomida i corticosteroizii.
369
Sindromul Behet
Definiie
Este o dezordine multisistemic de etiologie necunoscut al crei
tablou clinic include n mod constant manifestri cutaneo-mucoase de tip
aftoz bipolar i o hiperreactivitate cutanat nespecific.
Etiopatogenie
Afeciunea este mai frecvent la populaia mediteraneean, n
Orientul Mijlociu, China i Japonia i survine pe un teren genetic
predispus, existnd cazuri familiale i o corelaie puternic cu HLA-B5, -
BW51, -DR7.
Studiile imunologice i imunohistochimice documenteaz ideea
de maladie autoimun n care evenimentul esenial l constituie formarea
de complexe imune circulante ce induc o vasculit a vaselor de calibru
mic i mijlociu cu apariia unui infiltrat cu limfocite T imunocompetente
urmat de constituirea unui infiltrat neutrofilic i a unei vasculite
leucocitoclazice. Prezena complexelor imune explic o parte din
manifestrile clinice ale sindromului Behet: eritemul nodos, artralgiile,
uveita.
Alte argumente n favoarea patomecanismului autoimun sunt:
prezena anticorpilor antimucoas oral circulani, n 50% din
cazuri;
evidenierea prin IFD a depunerilor de complexe imune la nivelul
mucoaselor, pielii, rinichilor;
eficiena terapiei orale cu protein S asupra leziunilor oculare.
Patogenia bolii se coreleaz strns cu anomaliile funcionale ale
celulelor endoteliale i leucocitelor (cu apariia anticorpilor anticelul
endotelial i hiperactivarea neutrofilelor) i cu distorsiuni ale
interaciunii dintre leucocite i endoteliul vascular.
Factorii precipitani sau declanatori sunt reprezentai de:
infecii dentare cronice;
vaccinri polivalente;
antigene virale, chimice;
anomalii hematologice.
Manifestri clinice
Boala se manifest mai frecvent la sexul masculin, n decada a
treia i a patra de via. Tabloul clinic asociaz:
leziuni mucoase i cutanate:
o stomatit aftoas recurent (manifestare inaugural n 30-
75% din cazuri), semn clinic constant al bolii;
o ulceraii genitale recurente (pe scrot, regiunea vulvar);
370
o afte cutanate, pseudofoliculit necrotic (pustule nefoliculare

sterile precedate de un stadiu papulo-veziculos), noduli
dermohipodermici (de tip eritem nodos); semnul patergiei
(apariia unei leziuni papulo-pustuloae dup neparea
intradermic cu un ac steril);
o afte esofagiene, gastro-intestinale, anale.
manifestri oculare (pe locul doi ca frecven), grave, progresive,
ducnd eventual la cecitate: iridociclit, uveit anterioar i
posterioar, tromboze ale vaselor retiniene, nevrit i atrofie
optic;
manifestri vasculare (n 30-40% cazuri), ce constau n tromboze
venoase, superficiale, fugace i migratorii, tromboze venoase
profunde n teritoriul femural i femuro-iliac, tromboze arteriale
sau anevrisme arteriale;
artropatii mono- sau oligoarticulare, intereseaz mai ales
genunchii, gleznele, coatele; evolueaz subacut i autolimitat;
manifestri neurologice rare, dar indicnd un prognostic
nefavorabil i constnd n meningoencefalit, semne piramidale
i extrapiramidale, paralizii ale nervilor cranieni, stri
confuzionale pn la demen;
alte manifestri: cardiace (pericardite, miocardite cu tulburri de
ritm), digestive, renale, pulmonare.
Triada ulceraii orale, ulceraii genitale i inflamaii ale
cartilajelor realizeaz sindromul MAGIC.
Pentru diagnosticul clinic al bolii Behet sunt necesare trei
criterii: prezena ulceraiilor orale (criteriu obligatoriu) i dou manifestri
dintre urmtoarele:
ulceraii genitale recidivante;
leziuni oculare;
leziuni cutanate;
testul de hiperreactivitate cutanat nespecific (pathergy test).
Evoluie, prognostic
Boala Behet este cronic, lent progresiv, sechelar i uneori
letal.
Indicatorii de prognostic nefavorabil sunt:
atingerea SNC;
trombozele vaselor de calibru mare;
complicaiile de tipul perforaiilor gastro-intestinale.
371
Anomaliile paraclinice decelabile sunt:
creterea nivelelor serice ale proteinelor de faz acut;
creterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH);
nivele crescute de anticorpi atifilamente intermediare;
scderea raportului T4/T8;
crioglobulinemie, leucocitoz, eozinofilie (inconstante).
Boala Behet trebuie difereniat de:
aftozele bipolare (afte orale i genitale concomitente);
aftoza Neumann (aftoz bipolar ce se nsoete de afte
cutanate, reacie conjunctival, alterarea strii generale);
marea aftoz Touraine (afte bipolare trenante ce las cicatrici,
asociate cu leziuni cutanate tip eritem polimorf, eritem nodos,
papulo-pustule pe trunchi, fa, cu manifestri oculare,
manifestri neurologice, digestive, respiratorii i semne
constituionale);
sindrom Reiter (uretrit, conjunctivit, artrit i ulceraii orale).
Tratament
Formele severe de boal beneficiaz de urmtoarele alternative
terapeutice:
imunosupresive (azathioprin, ciclofosfamid, clorambucil) i
corticoterapie sistemic;
ciclosporin sau colchicin i corticosteroizi;
colchicin i talidomid;
plasmaferez.
Formele clinice de gravitate moderat i cele uoare pot fi tratate
cu steroizi orali n asociere cu corticoterapie topic i intralezional.
Leucoplazia oral
Definiie
Dup OMS leucoplazia este o pat sau o plac alb ce nu poate
fi definit clinic sau histopatologic ca alt entitate morbid.
Incidena leucoplaziei idiopatice este evaluat la mai puin de 1%
din populaia adult. Prevalena mai mare se nregistreaz n
comunitile din Asia de Sud-Est, consumatoare mari de tutun. De
asemenea, este obinuit o manifestare a sexului masculin cu vrste
peste 40 ani.
372
Etiopatogenie
Din punct de vedere etiopatogenic exist leucoplazie idiopatic
(fr factor etiologic identificat) i leucoplazie secundar (keratoze orale)
unor factori precum:
traumele cronice (dini ascuii sau resturi dentare),
utilizarea tutunului, mai ales mestecat,
consumul abuziv de alcool,
infeciile (cu Candida albicans, Treponema pallidum, EBV),
contactul cu substane chimice (sanguinaria),
imunodeficienele (leucoplazia este frecvent la pacienii
transplantai).
Manifestri clinice
Leucoplazia este descoperit ntmpltor la examenul de rutin
stomatologic, fiind asimptomatic. Din punct de vedere clinic se prezint
ca plci mici, albe, opaline, uniforme, discret reliefate, netede
(leucoplazie omogen), localizate electiv pe mucoasa obrajilor; au
potenial sczut de transformare carcinomatoas. Mai rar, leucoplaziile
au aspect nodular, nodular i verucos sau de leucoplazii ptate
(eritroleucoplazii), constituite din plci albe sau noduli pe o arie roie
(eritroplazic) de mucoas. Acestea din urm sunt de departe cele mai
severe i cu riscul cel mai mare al displaziilor grave ce pot evolua spre
carcinom invaziv. Leziunile displazice nu au nimic specific clinic dar
prezena eritroplaziei este marker de displazie, carcinom in situ sau
chiar carcinom franc. De asemenea, localizarea la nivelul planeului
oral, feei ventrale a limbii, la nivelul buzei, sexul feminin constituie
factori de prognostic infaust. Transformarea malign survine n 4-17%
din cazuri, n mai puin de 20 ani.
Examen histopatologic
Diagnosticul trebuie susinut de examenul histopatologic. Biopsia
prin periaj oral computer-asistat este o metod fidel de diagnostic.
Histopatologic se evideniaz modificri nalt variabile de la
hiperkeratoz i hiperplazie pn la atrofie i displazie sever.
Modificrile displazice sunt prezente n 17-25% din mostrele biopsice.
Leucoplaziile trebuie difereniate de alte leziuni albe orale: lichen
plan, fibroza submucoas oral, hiperkeratozele orale focale fricionale,
lupus eritematos, diskeratosis congenita, leucoplazia proas,
candidoza oral hiperplazic cronic, sifilis, arsurile chimice, carcinomul
oral franc.
373
Tratament
Nu exist tratament curativ. Alternative terapeutice posibile sunt:
antiinflamatoriile, vitaminoterapia, agenii citotoxici, excizia chirurgical
(clasic sau laser-chirurgia, criochirurgia, electrochirurgia) care se
adreseaz leziunilor localizate pe ariile cu risc nalt de transformare
indiferent de gradul displaziei epiteliale. Evitarea factorilor cauzali (tutun,
alcool) poate conduce la regresia spontan. Dieta bogat n fructe i
legume proaspete previne conversia spre carcinom. De asemenea,
retinoizii orali sunt eficieni pe durata tratamentului (exemplu: Isotretinoin
500 mcg/kgc/zi timp de 4 sptmni).
Eritroplazia oral
Este definit ca o zon roie, bine delimitat pe mucoasa oral,
care nu poate fi ncadrat clinic sau histologic ntr-una din entitile
morbide cunoscute.
Afecteaz n mod egal ambele sexe, mai ales n decada a asea
a aptea de via.
Clinic se disting 3 forme:
eritroplazia omogen: plac uniform eritematoas, neted,
lucioas sau cu textur catifelat, de obicei supl la palpare;
induraia survine tardiv n evoluie;
eritroplazia punctat: aspect granular, neregulat, alternnd zone
roii cu zone de mucoas normal;
eritroplazia ptat: aspect leucoeritroplazic (zone eritroplazice
alternante cu zone leucoplazice).
Leziunile sunt asimptomatice, de dimensiuni variabile (obinuit
sub 2 centimetri n diametru). Culoarea poate fi roz-pal, rou aprins sau
roie-violacee. Localizarea obinuit este pe planeul oral, palatul
moale, faa ventral a limbii, pilierii anteriori, amigdale, mucoasa jugal
i gingival, avnd o dispoziie uor diferit n funcie de sex (mai
frecvent pe planeul oral la sexul masculin, iar la sexul feminin mai
frecvent pe mucoasa mandibular).
O form particular de eritroplazie este boala Bowen intraoral
(eritroplazia Queyrat) care poate determina pe mucoasa oral o
eritroplazie ce crete progresiv n dimensiuni lund aspect papilomatos,
nodular sau ulcerat. Reprezint un carcinom in situ care evolueaz spre
carcinom invaziv ntr-o perioad de civa ani.
Eritroplazia este considerat un semn precoce de carcinom oral,
riscul de malignizare fiind de 4-7 ori mai mare dect n cazul
leucoplaziei, de unde obligativitatea biopsiei sau a exciziei chirurgicale
n vederea examenului histopatologic, care poate evidenia grade variate
374
de displazie, carcinom in situ (40% din cazuri) sau carcinom epidermoid

invaziv (50% din pacieni).
Unii autori consider necesar efectuarea unui test cu albastru
de toluidin, nainte de biopsie, pentru diferenierea ntre o leziune
inflamatorie benign i un carcinom pe eritroplazie. Testul este pozitiv
cnd se obine o colorare n albastru-palid a leziunii examinate, ceea ce
impune efectuarea biopsiei. Dac testul este negativ se supravegheaz
pacientul n condiiile suprimrii tuturor factorilor iritani (proteze dentare,
consumul de tabac). Dac leziunea persist se impune efectuarea
biopsiei.
Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere alte cauze de
leziuni roii orale: candidoza eritematoas cronic, lichenul plan, lupusul
eritematos, psoriazisul, stomatita eritematoas simpl, gingivita
descuamativ.
Actul chirurgical este tratamentul de elecie pentru orice
suspiciune de eritroplazie.
Gingivita descuamativ (gingivita eroziv cronic)
Este o condiie cronic inflamatorie a fibromucoasei gingivale,
consecina unui proces reactiv nespecific al gingiei ataate, survenit n
contextul unor dezordini sistemice.
Intereseaz mai frecvent sexul feminin la vrsta medie sau
naintat.
Clinic se manifest prin simpl congestie i edemaiere difuz
gingival sau eroziuni i ulceraii pe fond inflamator la nivelul papilelor
interdentare i gingiei adiacente. Modificrile se nsoesc de durere i
sngerare n timpul masticaiei.
Condiia poate fi manifestarea unor dermatoze buloase
autoimune (pemfigoid cicatriceal al mucoaselor, pemfigus vulgar,
pemfigus paraneoplazic, epidermoliz buloas dobndit, dermatit
herpetiform), a lichenului plan oral (forma clinic atrofic i eroziv), a
lupusului eritematos cronic cutanat, a eritemului polimorf postherpetic, a
psoriazisului i candidozelor cronice. Alte contexte morbide ce pot
evolua cu gingivit descuamativ sunt: hepatita cu virus C, stomatitele
de contact (alergia la amalgamurile dentare), hipotiroidia, tuberculoza,
histoplasmoza.
Gingivita descuamativ solitar impune urmtoarele investigaii
paraclinice: examen histopatologic, IFD i IFI.
Tratamentul vizeaz contextul morbid general, leziunile
rspunznd la corticoterapia topic, sistemic, la sulfonoterapie i
retinoizi.
375
Sindromul Sjogren (sindrom Gougerot-Sjogren, sindrom sicca) (SS)

Definiie: Dezordine sistemic cronic caracterizat printr-un
proces inflamator soldat cu distrucie tisular glandular ce conduce la
hiposecreie.
Clasificare: Exist un sindrom sicca primitiv manifestat prin
cheratoconjunctivit sicca i xerostomie i unul secundar care asociaz
celor dou manifestri o boal de sistem autoimun, cel mai frecvent,
artrita reumatoid (sau lupus eritematos sistemic, sclerodermie
sistemic, boal mixt a esutului conjunctiv ori lupus eritematos
subacut).
Epidemiologie
Incidena este de 1-3%, femeile fiind mai frecvent afectate (sex
ratio F:B = 9 :1). Exist o form juvenil rar, vrsta de debut obinuit
fiind ntre 30 i 50 ani.
Etiopatogenie
Etiologia i patogenia bolii sunt nc incomplet elucidate, dar se
presupune intervenia:
factorilor genetici (asocierea frecvent cu HLA DRB1, DRB3,
DR5, DRw11, DR52, DRw53, precum i polimorfismul genei
lectinei legat de manoz);
unor infecii virale (cu EBV, HTLV-1, HIV-1, HSV-6, HVC, CMV);
autoimunitii (pierderea toleranei imune i producerea de variai
autoanticorpi (ANA antiRo, antiLa));
dereglrii apoptozei;
deficitului hormonilor steroizi adrenali i gonadali.
Manifestri clinice
Tabloul clinic este variat, dar xeroftalmia i xerostomia constituie
principalele simptome clinice la adult, iar tumefierea glandelor parotide
este cel mai comun semn la copii.
Conform criteriilor europene diagnosticul pozitiv al SS primar
presupune prezena oricror patru criterii din urmtoarele:
simptome subiective oculare: senzaia de ochi uscat,
semne oculare: test Schirmer pozitiv (mai puin de 5 mm n 5
minute),
simptome orale: senzaie de gur uscat,
interesarea glandelor salivare: obiectivat scintigrafic sau prin
sialografie parotidian, fluxul salivar nestimulat fiind mai mic de
1,5 mm/minut,
teste serologice: autoanticorpi Ro/SSA, La/SSB.
376
SS secundar se diagnosticheaz n prezena unei boli autoimune

de esut conjunctiv asociat simptomelor i semnelor oculare, plus
oricare 2 din celelalte 3 criterii de mai sus.
Semnele fizice ale sindromului sicca primitiv sunt reprezentate
de:
Manifestri glandulare:
o oculare: cheratoconjunctivit sicca sau uscciune cronic a
corneei i conjunctivei, disconfort perceput cairitaie, durere,
arsur, senzaie de corp strin, fotofobie, vedere nceoat,
prurit.
o orale: uscciune, limb roie, neted, uscat, carii dentare
severe progresive, buze roii, uscate, descuamate, fisuri
comisurale, tumefiere recurent a glandelor parotide +/- a
glandelor submaxilare i sublinguale.
o ale altor membrane mucoase: modificri atrofice ale tractului
respirator superior (uscciune nazal, rinit atrofic,
disfonie, infecii recurente), atrofie vulvo-vaginal,
uscciunea mucoasei ano-rectale.
o tegumentare i ale fanerelor: xerodermie (50% din pacienii
cu sindrom sicca), descuamaie, prurit cu lichenificare
secundar, hiposudoraie sau absena secreiei sudorale,
pr uscat, rar, friabil.
Manifestri extraglandulare:
o tract gastro-intestinal: anomalii de motilitate esofagian,
semne digestive datorate atrofiei mucoasei gastrice,
aclorhidrie, interesare hepatic, pancreatic sau
splenomegalie
o pulmonare: alveolit fibrozant, hipertensiune pulmonar,
infecii recurente
o articulare: artrite la 42% din pacieni
o tract urinar: polakiurie i durere suprapubian (vezic
iritabil), acidoz tubular renal, nefrit interstiial
o sistem nervos: paraparez sau paraplegie prin leziuni la
nivel toracic sau cervico-toracic, mielopatie (sindrom Brown-
Sequard sau mielopatie progresiv), neuropatie periferic
(35% din pacieni - neuropatie senzorial trigeminal sau
polineuropatie senzitivo-motorie distal), encefalopatie,
demen, leziuni focale cerebrale.
Sindromul sicca secundar survine trziu n cursul bolii primitive i
este obinuit uor, simptomele sicca fiind trstura principal.
Manifestrile sistemice includ afectarea pulmonar, a sistemului nervos,
377
afectarea renal, fenomenul Raynaud i dezordini limfoproliferative.

Pacienii cu leucemie limfatic cu celule T au o prevalen crescut a
autoanticorpilor i bolilor autoimune asociate, inclusiv sindrom sicca.
Complicaii i prognostic
Complicaiile rezult cel mai adesea din asocierea bolilor
autoimune ale esutului conjunctiv. 5% dintre pacienii cu SS dezvolt
limfom nonhodgkinian cu celule B. Dezordinea evolueaz relativ benign
i necesit supraveghere multidisciplinar, tumefierea cronic
persistent a glandelor parotide putnd indica dezvoltarea limfomului.
Sindromul sicca trebuie difereniat de:
sarcoidoza sistemic;
amiloidoz;
infecia HIV;
boala gref contra gazd.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe urmtoarele date
paraclinice:
VSH crescut;
Anemie, leucopenie;
Hipergammaglobulinemie;
Prezena autoanticorpilor antiRo i antiLa i a anticorpilor anti
fodrin (markerul sindromului sicca juvenil);
Pentru evaluarea interesrii glandelor salivare sunt necesare
explorri imagistice (sialografia parotidian, scintigrafia i
ultrasonografia glandelor salivare);
Alte teste n scop diagnostic:

o testul Schirmer (pozitiv cnd e mai mic de 5 mm);
o biopsia glandelor salivare minore;
o colectarea salivei i test pentru lcrimarea bazal i reflex;
o manometrie esofagian pentru evaluarea motilitii
esofagiene;
o examen electrofiziologic pentru evaluarea neuropatiei
periferice.
Histopatologic, biopsia din glandele salivare labiale evideniaz:
agregate dense cu mai mult de 50 limfocite perivasculare sau
periductale multiple (sialadenit limfocitar focal); depuneri de mucin
n corion.
378
La nivelul pielii examenul histopatologic evideniaz inflamaie n

jurul glandelor sudoripare, modificri degenerative ale glandelor
apocrine i ale tecii externe a rdcinii firului de pr, absena glandelor
sebacee, scderea numrului glandelor sudoripare, depuneri de mucin
n derm ca n lupus eritematos tumidus.
Tratament
Nu exist tratament curativ, ci doar simptomatic. Xeroftalmia
beneficiaz de tratament cu lacrimi artificiale (metil-celuloz, soluie de
acid hialuronic 1%), ciclosporina A topic. Xerostomia necesit splare
frecvent, ingestie frecvent de lichide, stimularea secreiei salivare,
tratament cu ageni parasimpatici (pilocarpin, neostigmin). Pentru
fenomenele inflamatorii parotidiene, articulare se pot administra AINS,
corticosteroizi n doze mici, Cloroquin i Hidroxicloroquin. Atingerile SNC
beneficiaz de corticoterapie i.v. i Ciclofosfamid sau plasmaferez.
379
Capitolul XVI Patologia mucoasei genitale
Dermatoze genitale masculine

Patologia cutaneo-mucoas a organelor genitale masculine este foarte
variat.
Clasificare:
1. Balanite i balanopostite de cauz extern (infecioas, iritativ,
alergic sau traumatic);
2. Localizri genitale ale unor dermatoze comune sau chiar n
contextul unor afeciuni sistemice;
3. Dermatoze genitale masculine specifice;
4. Leziuni premaligne sau maligne.
Pacienii se prezint la dermato-venerolog i pentru probleme de

dinamic balano-prepuial ce vor fi soluionate cu tact i profesionalism
inndu-se n permanen cont i de impactul psihologic asupra pacientului.
Pot exista la unii pacieni aspecte morfologice particulare normale, cum
ar fi papulele perlate ale glandului i granulaiile Fordyce ce pot preta la
confuzii diagnostice i implicit, la erori terapeutice.
Conduita medicului specialist fa de dermatozele genitale ale
brbatului trebuie s aib n vedere mai multe obiective i anume:
anamnez amnunit i corect condus (antecedente personale
patologice dermatologice i generale, tratamente sistemice (n special
antibiotice) sau topice efectuate n ultima perioad de timp, frecvena
igienei intime, obiceiuri sexuale, simptome locale i genito-urinare);
examenul clinic va preciza tipul de leziune elementar (macul, papul
pustul, eritem difuz, eroziune primar sau secundar, ulceraie),
localizarea leziunilor, semne i simptome locale asociate (prurit,
scleroz, edem, durere, decalotare dificil sau chiar imposibil,
scurgere uretral, adenopatii regionale etc.), semne generale (erupie
generalizat, atingerea concomitent a mucoasei bucale, dureri
articulare, adenopatii, alterarea strii generale) i n cele din urm
prezena sau absena complicaiilor (fimoz, stenoza meatului urinar,
dificulti erectile, necroz, transformare malign, cronicizare sau
recidive);
biopsierea leziunilor cronice, fixe face posibil excluderea unei
neoplazii sau a unei afeciuni precanceroase;
consiliere psihologic n unele cazuri.
380
1. Patologia mucoasei genitale masculine
1.1. Balanite i balanopostite

Prin termenul de balanit se nelege inflamaia glandului. Cnd se
asociaz i modificri inflamatorii la nivelul prepuiului se folosete termenul
de balanopostit.
Balanita este o afeciune comun, afectnd aproximativ 11% din
brbaii necircumcizai care se prezint la consultaie pentru o problem
genito-urinar. Glandul cu prepuiul delimiteaz un pliu la nivelul cruia pot s
apar maceraie i diverse intertrigo-uri. Semimucoasa glandului, puin
keratinizat este fragil la brbaii necircumcizai. Apropiata vecintate cu
perineul face posibil colonizarea bacterian. Contactele sexuale pot constitui
i ele un factor favorizant prin multitudinea de microorganisme veneriene
aflate la nivelul vaginului sau canalului anal. n plus bacteriile saprofite pot
deveni patogene la persoanele cu imunitate sczut. De asemenea igiena
local deficitar poate fi cauza maceraiei i suprainfeciei bacteriene sau
micotice.
n contextul celor de mai sus, n faa diagnosticului pozitiv de balanit
sau balanopostit, de prim intenie, trebuie identificat i tratat agentul
etiologic specific i apoi, nlturai pe ct posibil, toi factorii favorizani
implicai n patogenia balanitelor.
Balanite nespecifice
Balanita nespecific este balanita la care nu s-a putut identifica agentul
etiologic. Examenul microbiologic negativ, absena tratamentului cu antibiotice
n istoricul bolii actuale precum i aspectul clinic neconcludent preteaz la
investigaii suplimentare. Se administreaz tratament topic cu emolieni i
dermatocorticoizi i se recomand igien local corespunztoare. Mai ales n
cazul unei balanite fixe ce nu cedeaz la tratamentul local mai sus amintit este
indicat biopsia de la nivelul glandului. n primul rnd este necesar pentru
excluderea unui carcinom in situ dar n acelai timp permite i
diagnosticarea, uneori dificil de fcut doar pe criterii clinice a unui psoriazis
vulgar, lichen plan, lichen scleros la debut sau balanit cu plasmocite Zoon.
Persoanele atopice care practic o toalet riguroas dar uor agresiv
se pot confrunta cu forme cronice sau recidivante de balanopostit. O singur
spltur pe zi cu ap i spun, cu decalotarea glandului i uscarea ulterioar
corect sunt suficiente i pacienilor trebuie s li se precizeze acest lucru. Unii
autori recomand ca tratament n aceste forme circumcizia, dar beneficiile
acesteia nu au fost nc riguros demonstrate.
Balanite i balanopostite de cauz infecioas

Balanitele de cauz infecioas mbrac cel mai frecvent forme acute.
n cele mai multe cazuri diagnosticul etiologic al balanitelor infecioase este
greu de stabilit din cauza abundenei florei bacteriene la nivelul glandului i
381
anului balano-prepuial, n special la subiecii necircumcizai. De asemenea

i examenele bacteriologic sau/i micologic reuesc cu dificultate s
diferenieze flora comensal de cea care st la originea fenomenelor
inflamatorii.
Toate balanopostitele infecioase pot surveni concomitent cu alte
infecii transmisibile pe cale sexual, motiv pentru care se impun o serie de
analize specifice atunci cnd optm pentru acest diagnostic:
examene microbiologice:
o testul cu KOH 10% pentru evidenierea germenilor anaerobi;
o examenul direct al secreiei de la nivelul anului balano-prepuial
(n fond ntunecat pentru Treponema pallidum, al preparatului
proaspt pentru levuri i Trichomonas vaginalis, al frotiului colorat
Gram pentru bacilii i cocii Gram negativi/pozitivi);
o culturi pe medii diferite (Sabouraud pentru Candida albicans,
geloz-snge pentru streptococul grup B, geloz-ciocolat pentru
Gardnerella vaginalis i bacterii Gram negative, anaerob pentru
Bacteroides spp., culturi pentru VHS 2/VHS 1);
examene i investigaii paraclinice:
o consult de specialitate diabet i boli de nutriie;
o serologie HIV, TPHA sau VDRL/RPR;
o teste epicutanate;
o biopsie cutanat.
a. Balanita candidozic
Balanita cu Candida albicans are cea mai mare frecven n rndul
balanitelor infecioase.
Dei survine adesea n urma raporturilor sexuale, mai ales dac
partenera are o candidoz vaginal, balanita candidozic nu este considerat
astzi o maladie transmisibil sexual. C. albicans poate fi gsit la nivelul
anului balano-prepuial chiar n absena unei infecii patente. Coloniile de C.
albicans sunt evideniate la ambii parteneri fr ns a putea determina cu
exactitate dac sursa este endogen sau exogen.
Diabetul, obezitatea i consumul de antibiotice cresc patogenicitatea
C. albicans.
Aspectul clinic este unul tipic, cu placarde eritematoase (rou aprins),
macerate, pruriginoase, uneori erozive, acoperite de depozite albicioase. La
periferia leziunii poate fi prezent un gulera epitelial presrat cu pustule ce
orienteaz diagnosticul. Exist forme grave care asociaz edem marcat i
chiar vezicule sau ulceraii.
Examenul micologic confirm diagnosticul (filamente miceliene
specifice la examenul direct i mai mult de 5 colonii de Candida albicans pe
cultur).
382
Balanitele recidivante pot fi uneori considerate drept reacii alergice la

candidoza partenerei sexuale. n aceste cazuri senzaia de arsur i eritemul
se instaleaz la scurt timp dup raportul sexual.
Complicaiile balanitelor candidozice recidivante constau n fisuri
prepuiale, fibroz i/sau scleroz local.
Tratamentul const n aplicaii de creme cu antifungice din clasa
imidazolilor sau creme cu ciclopiroxolamin, cte 2 aplicaii/zi, dup o toalet
corect efectuat. n cazurile severe se poate administra fluconazol pe cale
sistemic. Concomitent va fi tratat i partenera sexual.
Balanita candidozic este aproape inexistent la brbaii circumcizai.
b. Balanita streptococic
Dup balanita candidozic balanita streptococic este a doua cauz
de balanit infecioas, fiind mai frecvent la necircumcizai i homosexuali.
Este o balanit eritematoas, ntotdeauna uscat, rareori eroziv. Se
discut astzi i probabilitatea transmiterii pe cale sexual.
La examenul bacteriologic a fost evideniat prezena streptococilor
grup B i D.
La bieei a fost identificat o form de balanit cu streptococ
hemolitic grup A.
Tratamentul const n antibioterapie specific antistreptococic.
c. Balanita cu anaerobi
Balanita cu anaerobi mbrac un caracter zgomotos. Anaerobii se pot
asocia cu spirochete netreponemice sau cu Gardnerella vaginalis.
Tabloul clinic evideniaz eroziuni policiclice sau ulceraii superficiale,
bine delimitate, acoperite de depozite purulente, urt mirositoare. Leziunile
sunt dureroase i se nsoesc de adenopatii loco-regionale.
Diagnosticul clinic este confirmat de pozitivarea testului cu KOH 10%
(miros foarte urt) i de examenul direct al frotiului examinat n fond ntunecat
care evideniaz spirochete ntr-o flor microbian variat. Cultura n mediu
anaerob identific specia.
Tratamentul se face cu metronidazol 500 mg/zi, 5 zile pentru a evita o
complicaie de temut i anume, gangrena Fournier.
d. Balanopostita cu Trichomonas vaginalis

Aceast balanit se poate nsoi de o uretrit dar nu n mod constant.
Tabloul clinic este sugestiv pentru diagnostic, cu leziuni erozive la
nivelul glandului i prepuiului acoperite de depozite purulente urt
mirositoare. n forme severe leziunile pot mbrca un aspect ancriform sau
pot chiar abceda.
Examenul direct pune n eviden parazitul.
Tratamentul, inclusiv al partenerei se face cu metronidazol sau
tinidazol 2g n doz unic.
383
e. Meatita cu Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis poate fi responsabil i de apariia unei
balanite localizate n regiunea perimeatal.
Clinic este prezent o zon eritematoas n jurul meatului urinar,
uneori uor edematoas.
Tratamentul este acelai ca i pentru uretrita cu Chlamydia
(serotipurile D-K), de prim ntenie administrndu-se doxiciclin 100mg x 2/zi,
7 zile sau azitromicin 1g n doz unic.
f.
Meatita cu Neisseria gonorrhoeae
Uretrita gonococic se poate nsoi de o balanit cu aceeai etiologie
care se va remite n urma tratamentul specific antigonococic (ceftriaxon 250
mg i.m., spectinomicin 2 g i.m., ciprofloxacin 500 mg p.o. sau ofloxacin
400 mg p.o., toate n doz unic).
g. Alte balanite infecioase

balanopostite recidivante date de infecii recurente cu VHS tip II
a cror simptomatologie este atipic;
balanite sifilitice (n sifilisul primar balanita Follman ce poate
s apar nainte sau dup constituirea ancrului sau n sifilisul
secundar sifilide papuloase sau papulo-erozive cu localizare la nivelul
glandului);
balanopostita amibian, o form sever de balanit ce se poate
complica cu ruptura prepuiului (contaminarea cu Entamoeba histolytica
este secundar contactelor sexuale anale);
tuberculoza glandului (complicaie frecvent a circumciziei);
dermatofiii ale glandului ntotdeauna nsoite de dermatofiii
inghinale sau pubiene;
leziuni de molluscum contagiosum la nivelul glandului.
h. Gangrena Fournier sau fasciita necrozant

Gangrena Fournier apare doar n mod excepional la persoanele
imunocompetente dar poate complica orice tip de balanit, indiferent de
agentul etiologic. Aceast complicaie de temut poate fi prevenit printr-o
igien riguroas, ct i prin limitarea utilizrii dispozitivelor de colectare a
urinii.
Balanite i balanopostite alergice i iritative

Aceste balanite sunt destul de rar ntlnite sau poate subdiagnosticate
din cauza varietii formelor clinice de boal i a simptomatologiei diferite de la
caz la caz.
Factorul iritativ este implicat frecvent n etiopatogenia balanitelor
cronice favorizate de terenul atopic sau de splarea cu diferite spunuri.
384
Circumstane de apariie a balanitelor de contact alergice:

diferite produse folosite pentru igiena local sau topice utilizate n
tratamentul altor afeciuni dermatologice de la acest nivel;
transportul pasiv al unui alergen prin mini murdare, n cursul miciunii;
sensibilitatea la un produs folosit de partener (cauciucul diafragmelor,
spermicide, lubrefiani, ruj de buze).
Din perspectiva clinic urticaria de contact este rar i ntotdeauna
cauzat de latexul coninut de prezervative. Edemul local nsoit de prurit
intens apare imediat dup raportul sexual. Rareori sunt posibile i reacii
anafilactice.
Balanitele de contact alergice nu sunt ntotdeauna pruriginoase. Clinic
este prezent edemul marcat al glandului, foarte dureros, cu eritem i eroziuni.
Balanitele iritative sunt dermatoze uscate, pielea sau mucoasa avnd
aspect pergamentos. Pot s apar uneori eritem sau eroziuni. Formele
cronice se pot nsoi de lichenificare sau hiperkeratoz.
Tratamentul acestor dermatoze presupune n primul rnd nlturarea
agentului etiologic incriminat la care se asociaz emolieni n balanita iritativ
sau dermatocorticoizi de poten moderat n balanita alergic.
Balanite i balanopostite traumatice

Se suspecteaz originea traumatic a unei balanite sau balanopostite
n cazul leziunilor neobinuite de la acest nivel, cum ar fi leziunile necrotice
sau recurente fr o cauz evident.
De cele mai multe ori este bine s se solicite i consult urologic de
specialitate.
n cazurile neelucidate i n care etiologia traumatic nu poate fi
discutat posibilitatea unei patomimii trebuie avut n vedere.
2. Localizri la nivelul mucoasei genitale masculine ale dermatozelor

obinuite sau ale altor afeciuni non-dermatologice
La brbai o mare parte din dermatozele comune evolueaz i cu
leziuni la nivelul organelor genitale externe (OGE). De multe ori leziunile sunt
izolate i diagnosticul pozitiv este dificil de precizat.
Lichen scleros genital masculin

Lichenul scleros este o afeciune inflamatorie cronic, cu evoluie
sclerozant, atingnd cel mai frecvent mucoasele genital i anal, precum i
tegumentul.
Incidena maxim este la brbaii de vrst mijlocie, necircumcizai.
Originea acestei dermatoze este nc incomplet elucidat dei sunt luate n
discuie o serie de ipoteze cum ar fi cele genetice, autoimune (asocierea LS
cu pelad, vitiligo, morfee gutat), hormonale, infecioase i traumatice
(prezena fenomenului Koebner).
385
Boala debuteaz cel mai frecvent cu una sau mai multe macule sau
papule eritematoase care se vor grupa n evoluie formnd plci albe
porelanii, uneori cu tent albstruie. Ulterior se instaleaz infiltraia scleroas
a mucoasei sau tegumentului.
Cele mai ntlnite localizri sunt la nivelul glandului i prepuiului, dar
pot fi atinse i alte regiuni (anul balano-prepuial, frenul, meatul urinar, uretra
anterioar).
Fragilitatea epidermului din aceste regiuni antreneaz fisuri, eroziuni,
peteii sau chiar apariia de bule cu coninut serocitrin sau hemoragic.
Evoluia este ctre constituirea unui inel scleros la nivelul glandului sau
prepuiului putndu-se complica cu fimoz i n timp, cu apariia de sinechii
balano-prepuiale. Se poate instala i stenoza progresiv a meatului urinar.
La debutul bolii simptomatologia local const n senzaie de arsur
i/sau prurit.
Odat constituit scleroza sunt mai frecvente complicaiile de genul:
disurie, uretrite, fimoz, erecie dureroas sau tulburri de dinamic sexual.
Lichenul scleros la bieii cu vrsta sub 6 ani se traduce clinic cel mai
adesea printr-o fimoz i evolueaz spontan favorabil n aproximativ 50% din
cazuri. Se recomand la aceti copii supraveghere clinic minuioas n
eventualitatea apariiei unor tulburri de miciune sau chiar a stenozei de meat
urinar.
n toate cazurile examenul anatomopatologic confirm diagnosticul.
n evoluie epiteliul iniial ngroat devine atrofic sau poate fi hiperplazic
n caz de iritaie sau prurit. Pot fi prezente focare de ortokeratoz, keratinocite
bazale vacuolizate sau/i orizontalizarea membranei bazale. Dermul este
edemaiat cu alterarea fibrelor de colagen i pierderea celor elastice,
elementul cheie de diagnostic fiind constituit de prezena unei benzi de
hialinizare a colagenului la nivelul jonciunii dermo-epidermice.
Diagnosticul diferenial se face cu balanita keratozic i micacee
pseudoepiteliomatoas, eritroplazia Queyrat, distrofia hiperplazic
(leucoplazia), lichenul plan sau lichenificarea, lichenul eroziv, pemfigoidul
cicatricial, sclerodermia.
Evoluia bolii este cronic, cu pusee acute ce alterneaz cu perioade
de remisiune, dar fr dispariia definitiv a leziunilor.
Supravieuirea pe termen lung este umbrit de posibilitatea apariiei
unui carcinom scuamocelular pe leziunile de lichen scleros. Acest risc este
estimat n literatura de specialitate la aproximativ 5 - 6% din cazuri.
Leziunile de lichen scleros eroziv sau cele care sngereaz n mod
suspect vor fi obligatoriu biopsiate.
Tratamentul se face n funcie de localizarea leziunilor. Cnd este
interesat prepuiul se recomand circumcizia doar dac este acceptat de
ctre pacient. Metoda d rezultate foarte bune imediate, ct i pe termen lung
dar totui au mai fost raportate cazuri de recidiv a lichenului scleros prepuial
dup circumcizie.
386
La unii biei corticoterapia topic poate ameliora o fimoz puin

strns n timp ce alii necesit corticoterapie intralezional. Cnd este afectat
glandul se recomand dermatocorticoizi de clas I (1-2 aplicaii/zi) pn la
remiterea leziunilor, apoi tratament de ntreinere. Ablaia mucoasei glandului
este dificil de realizat i totodat foarte greu acceptat de ctre pacient.
Atingerea meatului urinar poate fi corectat prin meatoplastie. Tratamentul cu
laser CO2 duce la dispariia simptomelor i la rezultate bune din punct de
vedere funcional pe o perioad mai mare de 1,5 ani (76% din 67 pacieni
tratai).
Pacienii cu lichen scleros vor beneficia i de consult psihologic, boala
antrennd consecine nefaste asupra sexualitii. Igiena local zilnic va
presupune folosirea agenilor de splare grai, nlturarea agenilor iritani i
folosirea lubrefianilor n timpul contactului sexual.
Lichen plan
Lichenul plan cu localizare la nivelul mucoasei genitale mbrac cel
mai adesea un aspect caracteristic, leziunile fiind reprezentate de papule
multiple dispuse anular sau uneori doar o singur papul de dimensiuni mai
mari cu marginile active i cu centrul atrofic. Lichenul plan genital poate asocia
i leziuni ale mucoasei orale.
Lichenul plan eroziv la nivelul glandului se manifest prin prezena
unor eroziuni dureroase nconjurate de papule leucokeratozice.
Necrobioz lipoidic
Necrobioza lipoidic cu localizare pe gland const n leziuni ulcerate i
cicatrici atrofice aprute la pacientul vrstnic, diagnosticat cu diabet zaharat.
Diagnosticul este confirmat de examenul anatomopatologic.
Psoriazis
Balanita psoriazic este o dermatoz genital frecvent ntlnit. De
cele mai multe ori ns, aceast localizare nu este unic, pacientul prezentnd
i alte leziuni specifice de psoriazis.
Clinic sunt prezente una sau mai multe macule eritematoase, foarte
bine delimitate i puin scuamoase la brbaii necircumcizai. Diagnosticul este
mai uor de precizat la pacienii circumcii sau dac leziunile sunt acoperite
de scuame.
Cnd leziunile sunt prezente doar la nivelul glandului biopsia este util,
mai ales pentru a putea diferenia psoriazisul glandului de o eritroplazie.
Eritem pigmentar fix

Cnd este situat pe gland eritemul pigmentar fix mbrac o form
buloas. De multe ori diagnosticul este pus tardiv iar leziunile postbuloase
suprainfectate pot preta la confuzia cu o balanit infecioas.
387
Medicamentele incriminate cel mai frecvent n producerea bolii sunt:

amidopirina, fenacetina, sulfamidele, fenolftaleina, halogenii, ciclinele.
Afte
Aftele se prezint ca mici ulceraii rotunjite, dureroase, pe un fond
glbui sau de culoarea untului, cu marginile bine delimitate i evideniate de o
lizier eritematoas. Uneori aftele pot fi de aspect necrotic, profunde, chiar
mutilante, vindecndu-se de cele mai multe ori cu cicatrice. Aftele genitale
care asociaz i afte bucale realizeaz tabloul clinic de aftoz bipolar izolat
sau n cadrul maladiei Behet.
Sindrom Fiessinger-Leroy-Reiter
Balanita eritemato-scuamoas i circinat poate fi revelatoare pentru
acest diagnostic, mai ales n formele veneriene cauzate de infecia cu
Chlamydia trachomatis. Cnd se localizeaz perimeatal mbrac o form
acut de boal, asociindu-se de la nceput cu sindromul uretro-conjunctivo-
sinovial. Alteori, o balanit cronic poate complica tardiv evoluia acestui
sindrom. S-au observat deasemenea eroziuni bucale i leziuni pustuloase
palmo-plantare asociate la tabloul clinic clasic al bolii.
Dermatoze buloase
Dermatozele buloase se localizeaz relativ rar la nivelul mucoasei
glandului, exceptnd formele clinice severe de eritem polimorf, n special
ectodermoza pluriorificial ncadrat astzi ca eritem polimorf bulos cu
interesare exclusiv mucoas.
Maladiile buloase auto-imune (pemfigusul vulgar, pemfigoidul bulos,
epidermoliza buloas dobndit i dermatoza cu Ig A) sunt de obicei
caracterizate prin aspectul clinic al leziunilor cutanate, dar uneori pot fi limitate
doar la nivelul mucoasei genitale masculine. n aceste cazuri diagnosticul
pozitiv este dificil i se stabilete cu certitudine prin teste de
imunofluorescen. Pemfigoidul cicatricial prezint atingere genital n 20-35%
din cazuri, fiind responsabil doar excepional de fimoz sau stenoz uretral,
ambele secundare atrofiilor i sinechiilor balanoprepuiale. Pemfigusul benign
familial Hailey-Hailey poate mbrca aspectul unei dermatoze erozive
refractare la tratament.
3. Dermatoze genitale masculine specifice

Balanita cu plasmocite Zoon
Balanita Zoon este o balanit cronic circumscris benign, se
caracterizeaz printr-un important infiltrat inflamator plasmocitar i apare n
exclusivitate la brbaii necircumcizai, cu vrsta ntre 40 i 80 de ani. Etiologia
bolii este nc incomplet elucidat. S-a luat n discuie ipoteza de balanit
cronic iritativ la pacienii necircumcizai, aprut pe un teren inflamator
particular. Dintre factorii favorizani menionm cldura, friciunea,
388
traumatismele locale i igiena intim necorespunztoare. Responsabilitatea

infeciei cu HPV (human papiloma virus) n producerea balanitei este o teorie
abandonat n prezent.
n cele mai multe cazuri balanita realizeaz o imagine n oglind pe
faa intern a prepuului, de culoare brun-rocat sau roie-purpurie, bine
delimitat i fix. Imaginea este foarte evocatoare pentru diagnostic cnd
suprafaa ei este neted, strlucitoare, umed, lcuit. Suprafaa lezional
poate fi eroziv, burjonat, vegetant sau chiar purulent. Pruritul este
moderat i inconstant. Glandul i prepuul sunt interesate n peste 50% din
cazuri, n schimb anul balano-prepuial este atins foarte rar. n literatura de
specialitate au fost descrise i forme multiple sau atipice de balanit Zoon.
Evoluia bolii este cronic (mai mult de 10 ani) i fr simptomatologie
zgomotoas. Biopsia este gestul de prim intenie n elucidarea diagnosticului.
Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu carcinoamele in situ
(eritroplazia Queyrat i boala Bowen) i cu balanitele cronice nespecifice. Mai
pot fi luate n considerare i alte afeciuni dermatologice: eritem pigmentar fix
medicamentos, psoriazis, lichen plan, sifilis secundar, candidoz, sindrom.
Fiessinger-Leroy-Reiter. Unii autori consider balanita lichenoid
telangiectazic i purpuric ca fiind o form de balanit Zoon cu infiltrat
plasmocitar moderat.
Tratamentul radical este circumcizia cu vindecare n cteva sptmni.
De altfel, circumcizia reprezint i cea mai eficient metod de prevenie
alturi de igiena local zilnic riguroas. Tratamentele topice sunt puin
eficace i nu previn recidivele. S-au notat totui rezultate interesante cu
butiratul de clobetasol. Laserul CO2 a fost ncercat n cteva cazuri.
Lentiginoza sau melanoza glandului

Maculele hiperpigmentare dobndite ale glandului nu sunt foarte rare
i au fost ncadrate drept lentigine. Ele sunt neregulate ca form, dimensiune
i culoare (cel mai frecvent sunt brun-maronii). Este vorba probabil de o
hiperpigmentare melanocitar esenial a mucoaselor.
Trebuie luat n considerare diagnosticul diferenial extrem de dificil al
acestor lentigine cu melanomul acrolentiginos al glandului, frontiera dintre cele
dou entiti nefiind bine definit. Potenialul biologic al acestor leziuni i
tratamentul lor nu sunt nc complet edificate. Este citat n literatura de
specialitate tratamentul cu laser al unui caz de melanoz extensiv a
glandului.
4. Leziuni premaligne sau maligne

Carcinoame in situ
Boala Bowen
Maladia Bowen este considerat o form de carcinom intraepitelial i
intereseaz n special brbaii cu vrsta peste 50 ani.
389
Boala debutez printr-o plac solitar, roie i crustoas la nivelul

mucoasei genitale. Pot fi prezente uneori leziuni verucoase, leucoplazice,
nodulare, pigmentare sau ulcerate.
Diagnosticul clinic este adesea dificil, verificarea histologic
asigurndu-ne de absena microinvaziilor. n 20% din cazuri boala poate
progresa ctre un carcinom scuamocelular (CSC) invaziv. Diagnosticul
diferenial se face cu leziunile mucoasei genitale din cadrul altor afeciuni
dermatologice: psoriazis, lichen plan, lichen scleros, boal Paget, balanit
Zoon, leucoplazie, CSC invaziv.
Tratamentul indicat este exereza chirurgical cu margini de siguran
de 5mm. n literatura de specialitate sunt menionate i alte modaliti de
tratament, n funcie de mijloacele terapeutice avute la dispoziie, compliana
pacientului ct i unele comorbiditi asociate:
chirurgie Mohs;
terapie laser (cu rezultate bune dar fr posibilitatea controlului
histologic);
radioterapie (la pacienii cu stare general influenat, la care
intervenia chirurgical pune probleme sau la cei care refuz o astfel
de intervenie);
aplicaii de 5-fluorouracil sau imiquimod, fr rezultate spectaculoase.
Dac tratamentul se instituie precoce prognosticul va fi unul favorabil.
Supravegherea pacienilor postterapie este obligatorie.
Eritroplazia Queyrat (carcinomul intraepitelial al glandului)

Boala se manifest clinic ca o balanit cronic cu tendin la extindere
continu. Aspectul clinic este puin specific: pat de culoare rou aprins,
neted, lucioas, bine delimitat, unic sau multipl, rezistent la tratamentele
locale aplicate. Leziunile pot fi localizate pe gland, coroana glandului sau pe
faa intern a prepuului. Tardiv n evoluie ele pot deveni verucoase, indurate
sau ulcerate. Transformarea malign n CSC invaziv este mai frecvent dect
n cazul bolii Bowen (10-30%) iar ganglionii regionali sunt afectai n 20% din
cazuri. Diagnosticul diferenial vizeaz papuloza bowenoid i condyloma
latum. Biopsia leziunilor suspecte faciliteaz ntotdeauna diagnosticul de
certitudine.
Tratamentul recomandat este exereza chirurgical. Unii autori au
administrat cu succes 5-fluorouracil topic dar iritarea mucoasei a constituit un
efect secundar deloc de neglijat. Alte metode terapeutice ncercate au fost:
electrocoagularea, crioterapia, laserterapia. Supravegherea anual a
pacienilor este obligatorie n eventualitatea riscului de recidiv.
Papuloza bowenoid
Aceast afeciune este cauzat de infecia genital cu HPV i prezint
un tablou histologic particular. Boala este frecvent ntlnit la brbaii tineri cu
partenere sexuale multiple (partenere infectate cu HPV sau chiar cu neoplazii
390
cervicale in situ). La fel ca i n boala Bowen, cel mai frecvent implicat este
HPV 16. Leziunile sunt papule mici, multiple, rozii, uor scuamoase. Mucoasa
genital este rar interesat. Uneori leziunile pot mbrca un aspect verucos
sau pot fi grupate n plci.
Evoluia bolii este favorabil, uneori cu rezoluia spontan a leziunilor.
La pacienii vrstnici sau imunocompromii leziunile se pot transforma n timp,
lund aspect de boal Bowen sau chiar de CSC. Modalitile terapeutice
admise n prezent sunt: excizia local chirurgical, laser CO2,
electrocoagularea, crioterapia, aplicaii de acid tricloracetic sau imiquimod.
Boala Paget extramamar - genital

Maladia Paget genital se prezint din punct de vedere clinic sub
forma unei plci eritematoase, zemuinde, de obicei solitar i bine delimitat,
rezistent la tratamentele topice administrate. Biopsia mucoas este n
msur s precizeze diagnosticul de certitudine (acantoz epidermic, uneori
ulceraie epidermic, celule Paget mari, clare ce migreaz intraepidermic,
interesare frecvent a dermului i anexelor).
ntotdeauna trebuie cercetat existena unei neoplazii interne, mai ales
urinar sau de prostat.
Excizia chirurgical este dificil deoarece leziunile sunt adesea
multifocale (la examenul histologic). Radioterapia rmne astfel metoda
terapeutic de elecie. Pacienii vor fi supravegheai regulat i cu atenie, att
din punct de vedere al atingerii cutanate ct i din prisma posibilitii
coafectrii sistemice.
Balanita pseudoepiteliomatoas keratozic i micacee

n prezent aceast afeciune este ncadrat n rndul dermatozelor
precanceroase, evolund frecvent spre un carcinom verucos invaziv. Este
ntlnit mai ales la brbaii cu vrsta peste 60 de ani, necircumcizai sau
circumcizai tardiv.
Aspectul clinic este caracteristic, cu leziuni scuamoase hiperkeratozice
(scuam groas, albicioas, micacee), bine delimitate, la nivelul glandului i
anului balano-prepuial. Uneori scuamele n exces pot mima un proces
tumoral. Glandul i prepuul i pierd elasticitatea i se instaleaz frecvent o
balanopostit, eventual cu fimoz asociat.
Examenul anatomo-patologic evideniaz acantoz cu papilomatoz
important i hiperkeratoz ortokeratozic pseudocarcinomatoas. Nu exist
mitoze. Membrana bazal este intact iar dermul papilar este sediul unui
infiltrat inflamator limfocitar. Hiperplazia epidermic cu ngroarea crestelor
epidermice sugereaz asocierea cu un carcinom sau chiar transformarea
malign propriu-zis. Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu CSC.
Trebuie avut n vedere i posibilitatea unei condilomatoze gigante.
Boala poate evolua ani n ir fr modificarea aspectului clinic.
391
Tratamentul de elecie pentru formele localizate de boal este exereza

chirurgical. Alte indicaii terapeutice sunt: radioterapia (poate favoriza apariia
unui carcinom verucos), criochirurgia sau aplicaiile de 5-fluorouracil.
Supravegherea pacienilor pe termen lung este obligatorie.
Carcinoame invazive
Carcinomul scuamocelular
CSC reprezint 95% din tumorile peniene maligne. El are un nalt grad
de malignitate i trebuie difereniat de carcinomul verucos cu localizare
genital. Vrsta medie la care este diagnosticat este de 50 de ani.
Carcinoamele peniene sunt extrem de rare la brbaii circumcizai n prima
copilrie.
Printre factorii predispozani eseniali se numr fie un prepu lung i
strns, ( fimoz), fie lipsa igienei locale sau uneori prezena unei balanite
cronice persistente.
Rolul oncogen al HPV (n special HPV 16) este important, mai ales la
brbaii tineri. Ar exista astfel 2 tipuri distincte de CSC al penisului:
CSC cu etiologie viral, la subiecii tineri, cu posibil transmitere pe
cale sexual i cu posibila prezen a carcinomului de col uterin la
partener;
CSC cu etiologie neprecizat, ntlnit la persoanele n etate.
Ali factori de risc implicai n patogenia bolii sunt:
fumatul rol controversat;
imunodepresia secundar transplantului de organe;
tratamentul psoriazisului (PUVA sau UVB).
Dei CSC survin i pe leziuni precanceroase (carcinoame in situ), n
majoriatatea cazurilor leziunile sunt primare (de novo).
Clinic, CSC se prezint cel mai adesea sub forma unei plci indurate
sau/i ulcerate sau a unei proliferri vegetante i doar foarte rar, sub form
infiltrat sau superficial. Uneori, n momentul diagnosticrii boala este deja
avansat, cu distrucie local important ce contrasteaz cu absena durerii.
Cel mai frecvent este atins glandul iar apoi, n ordine descresctoare prepuul,
glandul i prepuul, coroana glandului, respectiv teaca penisului.
De multe ori un CSC poate coexista cu un proces cronic inflamator
(leucoplazie, lichen scleros sau eritroplazie Queyrat). Tumora se poate
extinde la corpii cavernoi, uretra terminal sau la distan, prin circulaia
limfatic. Metastazele ganglionare sunt frecvente n timp ce atingerile
sistemice sunt foarte rare.
Factorii de prognostic nefavorabil sunt reprezentai de dimensiunea
tumorii, prezena metastazelor ganglionare de vecintate (inghinale),
caracterul slab difereniat sau nedifereniat al tumorii, ct i de instituirea unui
tratament iniial neadecvat.
Mortalitatea n cazul CSC rmne ridicat, cu o rat global de
supravieuire la 5 ani de 70-80%.
392
Tratamentul n CSC cu leziuni mici trebuie s fie pe ct posibil

conservator. n toate celelalte cazuri de CSC amputarea parial sau total
este tratamentul de elecie. Pentru limitarea exerezei se recurge la chirurgie
Mohs, acolo unde este posibil realizarea ei. O problem nesoluionat pn
n prezent este aceea a iradierii profilactice sau a explorrii ganglionare
sistematice n cazul tumorilor voluminoase sau cu prognostic nefavorabil.
Dac adenopatia regional este absent pacientul va fi supravegheat din trei
n trei luni, adenopatiile putndu-se constitui ntr-un interval scurt de timp.
Dac exist adenopatii se indic adenectomie cu examen
histopatologic extemporaneu. n caz de pozitivare se recurge la evidare
ganglionar complet urmat de iradiere complementar. n cazul
metastazelor la distan se recurge la chimioterapie.
Carcinomul verucos al penisului

Reprezint o form anatomo-clinic particular de CSC, cu malignitate
sczut dar cu agresivitate local important. Aceast entitate se aseamn
cu tumora Buschke-Lwenstein.
Invazia loco-regional poate fi semnificativ, tumora devenind
inextirpabil. Recidivele locale sunt frecvente. Metastazele ganglionare
existente rmn staionare n evoluie. Metastazarea visceral este
excepional.
Carcinomul verucos poate fi urmarea unor fenomene inflamatorii
cronice, aciunii cancerigene a substanelor chimice sau a infeciilor cu HPV.
Ca i n cazul tumorii Buschke-Lwenstein tehnicile de hibridare molecular
au pus n eviden prezena ADN-ului HPV 6 i 11 n esutul tumoral sau al
metastazelor tumorale.
Tratamentul de elecie este cel chirurgical. Cnd poate fi efectuat,
exereza complet este suficient. Totui, uneori, amputarea penian nu poate
fi evitat. Chimioterapia poate permite regresia tumoral simplificnd astfel
gestul chirurgical.
Melanomul penian
Melanomul penian este o tumor rar, cu prognostic nefavorabil. El
reprezint un procent de 0,1% din totalul melanoamelor.
Cel mai frecvent leziunea este pigmentar, reliefat sau nu, uneori
nodular, deseori ulcerat i sngernd. n unele cazuri tumora poate fi
acromic. n momentul diagnosticului diametrul leziunii este n medie de 1 cm.
Localizarea cea mai frecvent este pe gland, apoi pe prepu, meatul uretral,
teaca penisului i anul balano-pepuial.
Diagnosticul de melanom penian este deseori tardiv din cauza ezitrii
pacienilor de a se prezenta la medic (din motiv de pudoare) sau din cauza
absenei examinrilor sistematice a regiunii genitale de ctre medicul curant.
De altfel, ntrzierea diagnosticului poate fi urmarea unor erori de diagnostic
(leziuni etichetate drept benigne sau infecioase) i explic procentajul ridicat
393
de melanoame cu extindere n profunzime i cu atingere ganglionar

regional nc din fazele incipiente ale bolii.
Nu exist un consens n ceea ce privete bilanul preterapeutic dar
trebuie respectat protocolul general pentru orice tip de melanom: ecografie
abdomino-pelvin, radiografie toracic sau CT.
Singurii factori de risc pentru melanomul penian sunt melanozele
preexistente i nevii. Orice leziune atipic penian trebuie biopsiat.
Diagnosticul diferenial cu melanoza simpl penian este dificil de realizat.
Melanozele peniene au o evoluie benign i se aseamn din punct de
vedere clinic i histologic cu melanoamele in situ i chiar se pot transforma
uneori n melanoame autentice. Conduita terapeutic n faa acestor leziuni
este variabil:
supraveghere strict clinic i paraclinic;
biopsii iterative;
exereze complete nemutilante (acolo unde sunt posibile).
Tratamentul n stadiul local este chirurgical. Conduita chirugical
agresiv cu amputare penian asociat cu chiuretare regional bilateral nu
se mai practic n mod curent. Exceptnd leziunile glandului i ale uretrei, n
care amputarea cel puin parial este recomandat, n rest este suficient
exereza conservatoare cu margini de siguran > 1 cm urmat de sutur
direct sau grefare cutanat. Pentru melanoamele cu extindere n profunzime
(> 1,5 cm) se asociaz chiuretarea ganglionilor inghinali superficiali bilaterali.
Tehnica ganglionului santinel este nc n studiu i pare s asocieze o
morbiditate mai sczut. Prognosticul n melanomul penian este de departe
unul defavorabil.
Dermatoze genitale feminine

Vulva este reprezentat din punct de vedere anatomic de ansamblul
organelor genitale externe i anume: muntele pubian, labiile mari, labiile mici,
vestibulul vaginal, organele erectile (clitoris, bulbii vestibulari) i glandele
vulvare.
Uneori vulva poate mbrca aspecte fiziologice particulare care de
multe ori sunt interpretate eronat drept patologice:
granulaiile Fordyce sunt glande sebacee ectopice, situate la nivelul
chorionului superficial, au dispoziie aproape ntotdeauna simetric, pe
labiile mici, faa intern a labiilor mari i n anul interlabial. Din punct
de vedere clinic leziunile sunt micropapule glbui, uneori fiind grupate
n plci.
papilomatoza vestibular este ntlnit la peste 1/3 din femei. Leziunile
sunt translucide, filiforme i dispuse simetric pe feele interne ale
labiilor mici, uneori cu extindere la ntreg vestibulul vaginal. Trebuie de
avut n vedere diagnosticul diferenial cu condiloamele acuminate
(vegetaiile veneriene).
394
Cele mai multe studii de literatur au demonstrat absena implicrii

virusului papilomului uman (HPV) n etiopatogenia bolii.
Dup instalarea menopauzei, att granulaiile Fordyce ct i
papilomatoza fiziologic vestibular dispar progresiv.
1. Leziuni vulvare post-traumatice (de origine mecanic)

Fisuri himeniale mecanice
Acestea intereseaz femeile tinere, primipare i sunt responsabile de
dispareunia secundar.
Locul de producere a fisurilor corespunde zonelor de ruptur a
himenului n cursul deflorrii. Femeile prezint durere i uneori hemoragii
postcoitale situate ntotdeauna n acelai loc. Leziunile cicatrizeaz de obicei
spontan ntre contactele sexuale, dar recidiveaz frecvent. Ca tratament este
propus de unii autori incizia chirurgical radial dar rezultatele rmn a fi
confirmate la un numr mai mare de paciente.
Varicele vulvare sunt dilataii anormale ale reelei venoase vulvare
(labiile mici i mari), cel mai frecvent dezvoltndu-se unilateral. Venele vulvare
nu prezint valvule i implicit sunt sensibile la impregnaia cu estrogeni sau la
orice alte modificri hormonale.
Varicele vulvare apar n cursul sarcinii sau imediat dup menopauz.
De altfel ele constituie apanajul graviditii dar pot s persiste i dup natere
(3-5 sptmni).
Cel mai adesea sunt asimptomatice. Foarte rar se pot complica cu
tromboz i ruptur mecanic / spontan, dar fr sngerri importante.
Cnd sunt simptomatice (durere local sau dispareunie) este indicat
sclerozarea sau ligaturarea lor. n sarcin sunt indicate gesturi minime:
venotropice, clinostatism, compresie n scop antalgic.
2. Leziuni vulvare caustice (alergice)

Aceste leziuni apar adesea n contextul unei igiene exagerate, cu
utilizarea de produse iritante i chiar alergizante (spunuri, geluri de splare,
soluii antiseptice, deodorante, parfumuri, absorbante zilnice etc.). Clinic se
manifest ca o vulvit pruriginoas, fie exudativ suprainfectat, fie
eritematoas i uscat. Topicele pe baz de amoniu cuaternar, triclocarbanul
i coloranii din grupa trifenilmetanului pot produce reacii caustice la aplicarea
lor pe mucoasa genital. De asemenea asocierea unui derivat halogenat (n
special iod) cu un derivat mercurial poate cauza ulceraii postcaustice grave.
Foscarnetul, un antiviral prescris n herpesul genital rezistent la
aciclovir poate produce ulceraii genitale ce trebuie deosebite clinic de
leziunile primare de herpes genital.
Dermatitele de contact pot constitui factorul declanator al unei vulvite
sau pot complica o vulvit infecioas sau una secundar unei alte dermatoze.
Agenii responsabili de o asemenea dermatit pot fi latexul din prezervative,
395
anestezicele de contact, coloranii, topicele antibiotice sau antiseptice. Putem

suspecta chiar i o dermatit de contact la dermatocorticoizi n absena
ameliorrii unei dermatoze tratate topic cu corticoizi.
Reacia alergic la sperm intr n discuie n cazul unei vulvo-vaginite
cronice, fr o cauz evident, la femei tinere active sexual. Este o reacie de
hipersensibilitate imediat dirijat mpotriva antigenelor glicoproteice din
sperm ce survine n decurs de cteva ore pn la cteva zile de la raportul
sexual incriminat.
3. Vulvite infecioase
Infecii bacteriene
Infecia cu Pseudomonas aeroginosa are tropism particular pentru
regiunile bogate n glande apocrine (regiunea perineal i labiile mari).
Aspectul clinic este asemntor cu cel din ectima gangrenosum.
Infecia cu micobacterii
Leziunile vulvare sunt ulceraii mici, dureroase aprute n contextul
tuberculozei uro-genitale. ancrul tuberculos de inoculare se
difereniaz de restul ancrelor prin marginile neregulate, absena
infiltraiei i aspectul granulos, uneori necrotic al fundului ulceraiei.
Leziunea este puin dureroas, cel mai frecvent unic i se nsoete
de adenopatie satelit. Aceste ancre tuberculoase vulvare sunt
transmise n urma contactelor sexuale infectante i doar excepional
prin contaminare indirect. Trebuie cercetai obligatoriu i partenerii
sexuali.
Angiomatoza bacilar este o infecie sistemic declanat de bacili
Gram negativi, genul Bartonella caracterizat printr-o proliferare
vascular cutanat i visceral. Boala este frecvent observat la
subiecii HIV pozitivi. Leziunile cutanate sunt papule eritemato-
violacee, uneori ulcerate, noduli profunzi acoperii de tegument normal
sau eritematos.
Vulvita cu streptococi
Fasceita necrozant i gangrena progresiv bacterian sinergic au o
evoluie foarte rapid iar starea general a pacienilor este influenat.
Aceste afeciuni grave pot fi favorizate de infecii urinare sau vulvo-
vaginale, diabet zaharat, imunodepresia locoregional (radioterapia)
sau general (chimioterapia). Tratamentul trebuie s fie ct mai
precoce instituit i s asocieze exereza chirurgical complet a
esuturilor necrotice, reechilibrare hidro-electrolitic i cardio-vascular,
antibioterapie specific (adaptat pentru germeni aerobi i anaerobi).
Infecii virale
Infeciile cu poxvirusuri
Leziunile de molluscum contagiosum pot s apar pe versantul
cutanat al labiilor mari i pe pielea adiacent. La pacienii
396
imunodeprimai aspectul lezional poate deveni pseudovegetant sau

tumoral.
Infecii micotice i parazitare

Ficomicoza este o infecie cauzat de unele ciuperci zigamicete
(mucegaiuri) i se manifest clinic printr-o ulceraie vulvar. Afeciunea
este mai frecvent la diabetici sau imunodeprimai;
Amibiaza intestinal se poate nsoi uneori de leziuni vulvare ulcerate
sau pseudotumorale;
Filarioza limfatic are drept agent cauzal filaria lui Bancroft
(Wuchereria bancrojii) i poate sta la originea unui edem vulvar cronic
recidivant;
Bilarioza sau schizotomiaza cu Schistosoma mansoni se poate
manifesta i prin leziuni pruriginoase papulo-nodulare vulvare i
perianale;
Criptococoza la pacientele HIV pozitive se poate manifesta clinic printr-
o ulceraie granulomatoas vulvar asociat cu diseminare
hematogen sau infecie urinar cu Criptococus neoformans.
4. Leziuni tumorale benigne vulvare

Hemangioame
Angiokeratoame Fordyce
Acestea cresc n dimensiuni n cursul sarcinii i pot deveni uneori
dureroase, fiind necesar ablaia lor prin electrocoagulare sau laser
CO2.
Limfangioame frecvente n adolescen i la femeile tinere;
Limfangectazii pot surveni la mai muli ani postradioterapie pentru un
carcinom uterin. Leziunile au un aspect pseudocondilomatos, fiind de
multe ori greit diagnosticate drept condiloame acuminate. Tratamentul
sistemic cu penicilin este recomandat pe termen mai lung, crioterapia
fiind terapia local propus.
Tumor glomic poate sta la originea unei dispareunii instalate
tardiv.
Hidrosadenit
La femei este mai frecvent localizarea inghinal a leziunilor, cu
posibilitatea extinderii lor la nivelul labiilor mari. Clinic leziunile sunt
constituite din noduli inflamatori, dureroi cu evoluie spre fistulizare.
Ca opiuni terapeutice, de prim intenie sunt exereza chirurgical n
ansamblu a zonei afectate (niciodat leziune cu leziune) sau
vaporizarea cu laser CO2, cu cicatrizare ulterioar dirijat. Tratamentul
medicamentos este descurajant (retinoizi, antibiotice, acetat de
397
ciproteron). n literatura de specialitate a fost descris i posibilitatea

transformrii maligne a leziunilor de hidrosadenit.
Boala Recklinghausen
n cadrul acestei maladii putem ntlni leziuni i la nivel vulvar:
tumor infiltrant de labii mari, mici nevroame plexiforme,
neurofibroame, pete caf au lait sau schwanoame. Cnd leziunile sunt
ntlnite doar la nivel vulvar se discut despre forma segmentar de
boal, riscul de transmitere genetic n aceste situaii nu este bine
cunoscut. Se va solicita obligatoriu consult oftalmologic pentru
decelarea unor eventuali noduli Lisch.
Alte tumori
o keratoacantoame;
o tumori Abrikossoff;
o leiomioame;
o malacoplazie - leziune granulomatoas pseudotumoral benign,
de etiologie incomplet elucidat, avnd ca factor favorizant o
infecie urinar i care este ntlnit frecvent la femeile
imunocompromise;
o nevul alb spongios leziunea se instaleaz de obicei n copilrie
dar poate fi prezent uneori i de la natere. Este un nveli
papilomatos, albicios ce se poate extinde la ntraga vulv. Nu au
fost descrise cazuri n literatur de remisie spontan i nici de
transformare malign a nevului.
Leziuni specifice
hidradenoamele papilifere sunt tumori apocrine benigne, adesea
izolate localizate de elecie n regiunea perineo-vulvar;
endometrioza cu localizare vulvar const n mici noduli angiomatoi
ce sngereaz frecvent i care trebuie difereniai de angiokeratoame.
Localizarea de elecie este la nivelul cicatricilor post epiziotomie. Este
obligatoriu i un bilan ginecologic clinico-biologic.
5. Leziuni melanice vulvare

Majoritatea leziunilor pigmentare genitale sunt de natur benign. De
multe ori un melanom lentiginos vulvar poate fi asemnat din punct de vedere
clinic cu leziunile melanice benigne specifice ale mucoasei genitale
(melanoze, lentiginoze). Leziunile melanice vulvare se clasific n:
Leziuni melanice unice sau tumorale
prin proliferare melanocitar
o melanoame;
398
o nevi nevocelulari
n msura n care este posibil se indic exereza lor chirurgical
innd cont de faptul c 10-20% dintre melanoamele vulvare
survin pe nevi nevocelulari.
o lentigo-uri: macule intens pigmentare, bine delimitate, izolate, cu
diametrul sub 5 mm. Evoluia lor este benign. Diagnosticul
diferenial trebuie fcut la femeia tnr cu nevul nevocelular iar
la femeia aflat la menopauz cu debutul unui melanom malign.
prin proliferare epitelial cu hiperpigmentaie melanic (depozite de
melanin n keratinocite)
o leziuni cauzate de infecia cu HPV (condiloame sau papuloza
bowenoid);
o carcinoame bazocelulare;
o veruci seboreice
Leziuni melanice plane i multiple
Pigmentaii simetrice
Aceste pigmentaii survin n contextul unei afeciuni dermatologice bine
precizate:
pigmentaii de natur rasial la nivelul labiilor mici, la femeile cu fototip
cutanat IV i V;
pigmentaii postinflamatorii, n decursul unor afeciuni vulvare
inflamatorii (de ex.: lichen scleros);
pigmentaii posttraumatice, n cursul naterii sau n cursul unei
intervenii (de ex.: laser CO2);
lentiginoz cutaneo-mucoas asociat cu plurimalformaii (de ex.: sdr.
Peutz-Jeghers-Touraine, sdr. lentiginelor multiple, sdr. LEOPARD, sdr.
NAME, sdr. LAMB);
pigmentaii mucoase, n cursul unor maladii endocrine (de ex.: boala
Addison).
Pigmentaii asimetrice
Cu excepia pigmentaiilor asimetrice posttraumatice orice alt leziune
melanic plan sau multipl, asimetric, cu contur neregulat i coloraie
neomogen trebuie obligatoriu biopsiat. Fragmentul se recolteaz din zona
cea mai pigmentat. Astfel vom putea exclude cu certitudine diagnosticul de
melanom lentiginos.
Melanoza vulvar
Clinic leziunile mucoase sunt macule colorate variabil, izolate sau
confluente, cu margini relativ regulate. Pe plan histologic s-au
evideniat depozite de melanin n keratinocite dar fr proliferare
keratinocitar. Evoluia bolii este benign.
Lentiginoza vulvar
Aspectul clinic este asemntor cu cel din melanoz. La examenul
histologic se observ o hiperplazie melanocitar, dar fr atipii celulare.
Boala poate evolua spre un melanom lentiginos. Tocmai n acest sens,
399
dac la examenul histologic al leziunii se evidenaiz o hiperplazie

melanocitar este absolut obligatorie a doua biopsie pentru a exclude
diagnosticul de melanom lentiginos.
6. Vulvita Zoon
Vulvita Zoon este o stare eritroplazic cronic ce se menine benign.
Etiopatogenia afeciunii este nc necunoscut. Debutul bolii este insidios i
progresiv prin apariia la nivelul vestibulului vaginal a uneia sau mai multor
plci eritematoase fixe (culoare variabil: rou aprins, rou maroniu sau de
aspect echimotic). Aceast tent este dat de ctre depozitele de fier de la
nivelul dermului. Cel mai frecvent leziunile sunt bilaterale i simetrice, plane,
neinfiltrate, cu suprafaa neted, strlucitoare i cu margini ru delimitate. n
plan histologic leziunile asociaz un infiltrat plasmocitar i anomalii vasculare,
dar nu de tip vasculitic.
Examenul histologic este cel ce ne permite a diferenia o vulvit Zoon
(eritroplazie benign) de boala Bowen - forma eritroplazic (eritroplazia
Queyrat) i de maladia Paget vulvar.
Caracteristica evolutiv a acestei boli este rezistena la tratamentul
medical i/sau chirurgical. Uneori, cnd leziunile survin la vrsta menopauzei
tratamentul local hormonal poate ameliora simptomatologia, dac ea exist.
7. Leziuni tumorale maligne

Carcinoamele epidermoide vulvare reprezint aproximativ 90% din
leziunile tumorale maligne vulvare i apar pe urmtoarele leziuni
precanceroase:
leziuni displazice nedifereniate (bowenoide) boala Bowen clasic a
femeii aflate la menopauz sau mai rar papuloza bowenoid ntlnit
la femeile tinere;
leziuni displazice difereniate (bazale) leziuni leucoplazice sau
eritroleucoplazice ce se suprapun de cel mai multe ori peste un lichen
scleros vulvar netratat sau tratat necorespunztor.
Boala Paget vulvar are o inciden crescut la femeile aflate la

menopauz i reprezint markerul paraneoplazic al unui carcinom genital de
vecintate (col uterin, anexe) i/sau al unui adenocarcinom (vezical, uretral
sau rectal) la femeile cu hiperandrogenism.
Clinic boala se prezint sub forma unor plci eritroplazice la nivelul
labiilor mari (foarte rar pe labiile mici), de obicei unilaterale, foarte bine
delimitate, uor infiltrate i proeminente. Suprafaa plcilor este neted,
lucioas, eroziv/discret papilomatoas, uneori acoperit de
pseudomembrane.
Aspectele histopatologice prezint ca element specific celula Paget
extramamar, n stratul malpighian (rotund-ovalar, cu citoplasma clar, nuclei
400
mari, situai excentric). Pot fi ntlnite i celule diskeratozice, asemntoare cu

cele din boala Bowen.
Evoluia bolii este lent cu tendin la extensie sau recidive n lipsa
unui tratament adecvat. Semnul care pledeaz pentru transformare malign
este infiltraia nodular dur.
Carcinomul verucos vulvo-perineal (tumora Buschke-Loewenstein)

Carcinomul verucos este caracterizat prin malignitate local, cu
distrucia progresiv a esuturilor subiacente. Tardiv n evoluie poate uneori
s metastazeze marcnd astfel transformarea ntr-un carcinom epidermoid
invaziv. Tumora poate s apar oricnd dup pubertate.
La examenul histologic se evideniaz hiperplazie epitelial foarte bine
difereniat dar fr atipii citonucleare.
Trebuiesc practicate mai multe biopsii profunde din diferite zone
tumorale cu scopul de a cerceta posibilitatea de transformare a tumorii n
carcinom epidermoid invaziv, fapt confirmat la examenul histologic de ruptura
membranei bazale i prezena atipiilor citonucleare.
Melanomul vulvar
Melanomul cu localizare vulvar reprezint 5-10% din neoplaziile
vulvare i 3-5% din melanoamele femeii.
Melanomul acrolentiginos este cea mai ntlnit form de melanom cu
aceast localizare.
Histiocitoza vulvar cu celule Langerhans

Maladia corespunde unei proliferri histiocitare (histiocite Langerhans)
n interiorul unui granulom eozinofilic periorificial vulvar. Este o afeciune
destul de rar evolund fie n cadrul unei histiocitoze generalizate, fie izolat
fr alte atingeri sistemice. Clinic, sunt prezente eroziuni/ulceraii vulvare,
bilaterale, uneori simetrice, de aspect aftoid i cu diametrul mai mic de 1cm,
adesea dureroase.
Uneori se poate ntlni o singur ulceraie de dimensiuni mai mari,
necrotic sau nu, cu baza indurat, nsoit de ulceraii liniare n regiunea
genito-anal i de edem dureros vulvar i perineal.
Alte tumori maligne: sarcoame de pri moi (tumora Darier-Ferrand,

miosarcoame, liposarcoame etc).
8. Alte afeciuni dermatologice cu localizare vulvar

Lichen plan
Atingerea mucoasei genitale n lichenul plan este destul de rar.
Femeile aflate la vrsta menopauzei nu mai sunt susceptibile s dezvolte un
lichen plan genital.
401
La nivelul semimucoasei i mucoasei genitale leziunile sunt

asemntoare cu cele din lichenul plan bucal (papule albicioase, de aspect
leucoplazic, dispuse sub form de reea sau grupate n plci mici). n formele
stabile de boal leziunile sunt asimptomatice i adesea izolate, n timp ce
formele active de lichen plan genital asociaz eritem, eroziuni i
simptomatologie zgomotoas (senzaie de arsur, durere, dispareunie). n
evoluie pot s apar sinechii ale labiilor mici, fie unindu-se ntre ele i
micornd sau nchiznd orificiul vestibular, fie unindu-se cu labiile mari
adiacente.
Evoluia leziunilor mucoase de lichen plan i n special a celor erozive
este cronic i recidivant. Apariie unui carcinom epidermoid pe leziunile de
lichen plan genital a fost excepional raportat.
Tratamentul lichenului plan mucos este unul paleativ, nepermind
vindecarea definitiv.
Lichen scleros vulvar (LSV)

Prevalena exact a bolii nu este cunoscut. Cea mai frecvent
localizare este cea ano-genital. Boala este ntlnit la femei, n perioada peri-
i postmenopauz i se asociaz frecvent cu maladii autoimune (de ex.:
pelad, vitiligo, tiroidit etc.). Simptomatologia este dominat de prurit de
intensitate variabil permanent sau inconstant, senzaie de arsur vulvar
dispareunie. Uneori LSV poate fi asimptomatic i descoperit ntmpltor cu
ocazia unui consult ginecologic de rutin.
Aspecte clinice n LSV
Modificri de culoare ale mucoasei vulvare:
o alb, sidefie, strlucitoare (LSV atrofic);
o alb/glbuie, mat (LSV hiperplazic sau lichenificat);
o hipopigmentat (alb, vitiligoid);
o hiperpigmentat (postinflamator).
Modificri ale anatomiei vulvare:
o sinechii interlabiale cu posibila dispariie a labiilor mici;
o sinechii clitoridiene;
o sinechii posterioare ale labiilor mici cu formarea de bride
posterioare;
o tardiv n evoluie dispariia complet a reliefului anatomic al
mucoasei vulvare.
Examen histologic
o atrofie epidermic;
o hialinizare n band mai mult sau mai puin dens la nivelul
chorionului superficial;
o infiltrat inflamator limfocitar de intensitate variabil.
402
Evoluie
Evoluia LSV este cronic i recidivant. Riscul evolutiv este dominat
de transformarea ntr-un carcinom epidermoid vulvar i este estimat de unii
autori la aproximativ 5% din cazuri.
Tratament
Dermatocorticoizii slabi poteni (clasa I) reprezint astzi tratamentul
de prim intenie. Se pot asocia i retinoizi p.o. n cure scurte i mai ales la
femeile aflate la menopauz (de ex.: acitretin 0,5mg/kg/zi).
Pimecrolimus crem 1% a fost folosit cu rezultate satisfctoare la
unele paciente.
Tratamentul medicamentos conduce la remiterea simptomatologiei i
limiteaz atrofia, dar nu este eficace n caz de bride sau stenoze deja
constituite. n astfel de cazuri tratamentul recomandat este chirurgical, de
corecie a defectelor anatomice secundare LSV.
Exereza chirurgical se impune n caz de leziuni leucoplazice sau
erozive rezistente la tratamentele medicamentoase, ct i n caz de carcinom
epidermoid la debut.
Afte genitale, aftoza bipolar

Aftele genitale se asociaz frecvent cu cele bucale realiznd tabloul
clinic al aftozei bipolare.
Ulcerul acut vulvar Lipschtz se caracterizeaz prin apariia uneia sau
mai multor ulceraii vulvare la fete tinere, fr o cauz clar declanatoare.
Evoluia poate fi spontan favorabil sau cu producerea de cicatrici mutilante.
Leziuni vulvare n contextul colagenozelor

Au fost descrise leziuni vulvare leucoplazice / erozive la paciente
diagnosticate cu lupus eritematos clinic asimptomatic.
n cadrul sindromului Sjogren se poate instala i uscciunea mucoasei
vulvo-vaginale.
Maladii buloase autoimune cu localizare vulvar

Pemfigoid cicatricial;
Pemfigus vulgar: eroziuni vulvare extinse, intens dureroase;
Pemfigoid bulos i dermatoz liniar cu Ig A.
Boala Chron cu localizare vulvar

vulvit edematoas i fisurar cu evoluie n pusee, alteori cu caracter
permanent;
ulceraii dureroase, mai rar leziuni ulcero-vegetante;
eroziuni vulvare;
fistule sau abcese.
403
n 20% din cazuri aceste leziuni vulvare pot anuna debutul bolii Chron,
leziunile digestive specifice instalndu-se ulterior. Examneul histologic
evideniaz un granulom de tip epitelioid.
Alte dermatoze ce evolueaz i cu atingere vulvar

pyoderma gangrenosum;
sindromul Fiessinger - Leroy - Reiter (plci pustuloase vulvare foarte
bine delimitate);
eritemul polimorf bulos (erupie buloas vulvar, recidivant, adesea
declanat de herpesul genital);
eritemul pigmentar fix (bul izolat vulvar, cu caracter recidivant);
keratoza lichenoid striat (ulceraii vulvare).
9. Prurit vulvar. Lichenificare vulvar

Pruritul vulvar este un simptom ntlnit n numeroase infecii vulvare.
Lichenificarea vulvar este ntotdeauna secundar unui prurit cronic.
Frecvent aceste leziuni sunt ntlnite la nivelul labiilor mari, ntinzndu-
se i la nivelul tegumentelor adiacente. Pielea este mai groas, edematoas,
cadrilat i uscat.
Pruritul i lichenificarea nu sunt specifice unei dermatoze anume.
Anamneza pacientului trebuie s fie intit i ntotdeauna trebuie
cercetat o posibil cauz extern, fie alergic sau iritativ. Totui factorul
extern poate fi luat n calcul doar n absena unei alte cauze evidente.
De asemenea, localizrile vulvare din dermatita atopic, psoriazis, sau
dermatita seboreic, n absena unui tratament specific se pot asocia n
evoluie cu lichenificare. Tratamentul lichenificrii vulvare se bazeaz pe
aplicaii de dermatocorticoizi.
404
Capitol XVII Dermatoze precanceroase i tumori cutanate
Dermatoze precanceroase
Noiunea de precancer definete o leziune cu risc semnificativ statistic

de evoluie spre malignitate.
1.1. Dermatoze precanceroase cutanate

Provocate de ageni fizici
Keratoza actinic (solar sau senil)
Este cea mai frecvent leziune premalign la rasa alb, afectnd
preponderent indivizi cu fototip I, II de piele i cu expunere cumulativ la
radiaiile solare, cu vrste peste 50 de ani. Mai poate surveni n condiii de
imunosupresie la cei cu transplant de organe sau infectai cu HIV. Se
manifest clinic sub form de pete/plci net delimitate, glbui- cafenii, cu
suprafaa keratozic aspr, de dimensiuni milimetrice pn la civa centimetri
diametru, localizate pe ariile fotoexpuse ale extremitii cefalice i membrelor.
Obinuit sunt prezente si alte semne de fotombtrnire. Transformarea
malign n carcinom scuamocelular sau bazocelular este suspicionat n caz
de infiltrare, ulcerare spontan i cretere n dimensiuni.
Tratamentul const n fotoprotecie, electrocauterizare, crioterapie,
laser CO2, chimioterapie topic (podofilotoxin, 5 fluorouracil crem 5%),
modificatori topici ai rspunsului imun (imiquimod crem 5%), diclofenac 3%
n 2.5% hialuronan gel, terapie fotodinamic cu acid aminolevulinic, peeling
chimic i dermabraziune.
Xeroderma pigmentosum
Este o genodermatoz autosomal recesiv consecin a unui defect de
reparare a ADN-ului alterat de radiaiile ultraviolete. Se caracterizeaz n
principal prin fotosensibilizare cutanat, pigmentare cutanat, xerodermie,
neoplazii multiple la vrste tinere i evolueaz n 3 stadii:
o stadiul eritemato-scuamos n primul an de via, cu
fotosensibilizare marcat, fotofobie, conjunctivit i pigmentare
focal;
o stadiul poichilodermic dup vrsta de doi ani, cu apariia de
macule pigmentare asemntoare efelidelor (cutanat, oral)
alternnd cu macule acromice; telangiectazii, atrofie;
405
o stadiul trei se caracterizeaz prin apariia de neoplazii benigne

(angioame, papiloame, keratoacantoame) i maligne (carcinoame
bazo-, scuamo-celulare, melanoame, fibrosarcoame).
Condiia poate asocia anomalii neurologice: oligofrenie, microcefalie,
surditate, hipo- i areflexie i evolueaz spre deces la vrste tinere.
Tratamentul vizeaz fotoprotecia topic i sistemic precoce.
Radiodermita
Este consecina iradierii cu particule , , , radiaii X, electroni,
neutroni, protoni. Din punct de vedere clinico-evolutiv se disting dou tipuri:
o radiodermita acut gradul I la 6-12 zile postiradiere cu eritem,
edem, hiperkeratoz folicular i alopecie tranzitorie,gradul II cu
eritem, edem i alopecie definitiv i gradul III cu ulceraii fr
tendin la epitelizare;
o radiodermita cronic - ca sechel a unei radiodermite acute sau
consecina efectului cumulativ al dozelor mici i repetate de
energie radiant, manifestat prin placard trofic, telangiectatic,
fibroz subcutanat, macule hiper- i hipopigmentare;
transformarea malign survine n 10-30% din cazuri dup mai
muli ani de evoluie.
Cicatricile postcombustionale, posttraumatice
Se pot transforma mai frecvent n carcinom spinocelular (CSC).
Provocate de ageni chimici
Keratozele arsenicale
Sunt leziuni hiperkeratozice punctate palmoplantare ce survin la mai
muli ani dup expunerea la As anorganic i au potenial de conversie malign
n carcinom scuamocelular.
Keratozele de gudron
Se manifest clinic prin leziuni hiperkeratozice foliculare, foliculite,
comedoane, melanodermie pe faa dorsal a minilor, treimii inferioare a
antebraelor, fa, gt. Sursa gudronului este constituit de uleiurile de gresaj
naftalenice sau antracenice. Aceste leziuni se transform n CSC mai ales la
nivelul feei i gtului.
Dezvoltate pe disembrioplazii
Nevii nevocelulari (melanocitari)
Sunt leziuni circumscrise, constituite din agregate de celule nevice sau
melanocite. Celula nevic reprezint un stadiu de dezvoltare al melanocitului,
fiind o celul primitiv care i pstreaz abilitatea de a prolifera n teci sau
cuiburi. Se manifest clinic prin macule, papule, formaiuni papilomatoase,
verucoase, pediculate sau globuloase (en dome) de mrimi variabile, colorate
cafeniu, brun, negru, albstrui sau acromice. Nevii melanocitari sunt adesea
congenitali dar pot aprea n primii trei ani de via i la pubertate i rareori
dup vrsta de 30 de ani.
406
Din punct de vedere histologic nevii nevocelulari sunt joncionali (celule

nevice n cuiburi i teci n stratul bazal i spinos inferior i n dermul adiacent)
- cel mai expui transformrii maligne; compui (teci i cordoane de celule
nevice care ptrund i n dermul papilar i reticular superficial); intradermici
cel mai puin expui transformrii maligne (teci i cordoane de celule nevice
localizate n dermul mijlociu).
Conversia spre melanom este rar naintea pubertii i este
suspicionat n cazul creterii nevului n suprafa i volum, modificrii culorii,
apariiei de eroziuni sau ulceraii sau de leziuni satelite.
Formele clinice cu predispoziie mai mare spre conversie n melanom
sunt lentigo-ul malign (lentigo senil, melanoza Dubreuihl) ce apare la femei
vrstnice, pe fa, cu aspect de macul hiperpigmentar net delimitat cu
cretere lent i risc de transformare n 30% din cazuri; nevii nevocelulari
gigani piloi prezeni de la natere, cu risc de transformare in 60% cazuri n
primii 10 ani de via i sindromul nevilor displazici nevi nevocelulari bizari
familiali, cu contur policiclic, neregulai, policromi, uor reliefai.
Epidermodisplazia veruciform
Este o genodermatoz autosomal recesiv caracterizat printr-un
rspuns imunologic anormal la HPV. Se manifest clinic prin leziuni
asemntoare verucilor plane constituind plci pe trunchi i extremiti,
aprute n copilrie sau adolescen i nsoite uneori de retard mintal,
keratodermie palmoplantar, leziuni pitiriasis versicolor-like.
Riscul de transformare n CSC, CBC sau maladie Bowen este prezent
n 20-30% din cazuri.
Neurofibromatoza Recklinghausen
Este o genodermatoz autosomal dominant complex ce asociaz
leziuni cutanate i tumori cu punct de plecare n SNC i SNP. Exist dou
variante genice: neurofibromatoza tip I (NF1) diagnosticat n prezena a dou
sau mai multe din criteriile urmtoare: 6 sau mai multe pete caf au lait mai
mari de 5 mm n perioada prepubertar i mai mari de 15 mm la adult, dou
sau mai multe neurofibroame de orice tip sau un neurofibrom plexiform,
efelide axilare sau inghinale, gliom optic, doi sau mai muli noduli Lisch
(hamartoame ale irisului), o leziune osoas distinct (displazie sfenoidal sau
subierea cortexului unui os lung) i rud de gradul I cu neurofibromatoz tip I
i neurofibromatoza tip II (NF2) diagnosticat n prezena unuia sau dou din
urmtoarele criterii: tumor bilateral a nervului VIII cranian i rud de prim
rang cu NF2,sau tumor unilateral de nerv VIII sau dou tumori de tip
neurofibrom, meningiom, gliom si opacitate subcapsular juvenil posterioar.
Interesarea osoas include pseudoartroz tibial, scolioz,
hipertrofie osoas localizat mai ales la fa, defecte orbitale. Anomaliile
neurologice sunt variate: ale nervului acustic (surditate), ale nervului optic
(glioame), astrocitoame, meningioame, glioame intramedulare, ependimoame.
Ele pot determina hipertensiune intracranian, epilepsie, ataxie, etc..
Schwanoamele nervilor periferici i cranieni constituie tumorile cele mai
407
frecvente n neurofibromatoz tip II. Sunt prezente de-a lungul nervilor

cutanai, subcutanai i se prezint sub form de tumorete brune, roz sau de
culoarea pielii, moi sau ferme la palpare, uneori cu semnul n buton de
sonerie prezent.
Afectarea endocrin posibil const n statur joas, deficit al
hormonilor de cretere, precocitate sexual, feocromocitom.
Transformarea malign a neurofibroamelor plexiforme poate fi
evideniat prin tomografie cu emisie de pozitroni (PET) sau tomografie
computerizat i rezonan magnetic nucleara.
Tratamentul este predominant chirurgical pentru tumorile cauzatoare
de durere, tinitus, vertije, surditate, epilepsie.
Nevul sebaceu Jaddassohn
Este o leziune prezent de la natere predilect pe pielea proas a
scalpului, de aspectul unei plci papilomatoase alopecice ce se acoper de
cruste seboreice; se poate transforma mai ales ntr-un carcinom bazocelular
(CBC).
Poikilodermia congenital Rothmund Thompson
Este o dezordine autosomal recesiv rar datorat mutaiei unei gene
de pe 8q24, caracterizat prin fotosensibilizare precoce, modificri
poikilodermice la nivelul feei, feelor de extensie ale membrelor, feselor,
leziuni hiperkeratozice acrale la pubertate, anomalii ale unghiilor i prului,
anomalii dentare, displazii scheletale (statur joas), cataract juvenil i o
predispoziie marcat spre osteosarcom i cancere cutanate.
Boala Bowen
Este o form de CSC in situ, rar sub vrsta de 30 de ani, mai
frecvent dup 60 de ani, prezent n mod egal la ambele sexe, pe orice arie
cutanat dar predilect pe zonele fotoexpuse (extremitatea cefalic, gt,
membrele inferioare).
Factorii etiopatogenici ipotetici sunt: expunerea la radiaiile solare, la
As, radiaii ionizante, imunosupresia, PUVA-terapia, infecia cu HPV 16 i 2
(B.B. anogenital, a degetelor, periunghial), factori genetici, traumatismele,
factorii chimici carcinogeni.
Clinic se manifest printr-o plac solitar, discret eritematoas bine
delimitat, neregulat, acoperit de scuame sau cruste, cu cretere lent n
dimensiuni, cu diametru de pn la civa centimetri, eventual keratozic sau
verucoas, asimptomatic. Rar se pot ntlni leziuni multiple.
Trsturile histologice sunt reprezentate de acantoz cu
dezorganizarea complet a arhitectoniei epidermice, keratinocite atipice,
celule keratinizate individual i multinucleate, hiperkeratoz i parakeratoz i
moderat infiltrat dermic superficial limfocitar.
Tratamentul const n chimioterapie topic (5 fluorouracil crem 5%
sub pansament ocluziv) i chiuretare, imiquimod crem 5%, terapie
408
fotodinamic, electrodesicare, crioterapie, ablaie cu laser CO2 sau prin

chirurgie micrografic Mohs.
Tumora Pinkus sau tumora fibroepitelial premalign (fibroepiteliom
Pinkus)
Este o condiie acceptat ca o variant de carcinom bazocelular cu
trsturi histologice distincte ce poate surveni la ambele sexe n decadele IV-
VI de via. Clinic se prezint ca un papilom pediculat cu cretere lent, de
culoare roz sau roietic sau ca un fibrom cu baz larg localizat obinuit pe
trunchi (regiunea lombosacrat) sau pe extremitile membrelor. Histologic se
evideniaz benzi lungi, subiri, ramificate i anastomozate de celule bazaloide
nglobate ntr-o strom fibrovascular lax. Tratamentul este chirurgical
(excizie, electrodesicare i chiuretare, criochirurgie, chirurgie micrografic
Mohs) sau radioterapic.
Precanceroze postinflamatorii
Cicatricile de lupus eritematos cronic
Pot constitui leziuni preexistente pentru CSC, conversia malign
survenind prin mecanism autoimun, prin expunerea la radiaiile solare sau sub
aciunea tratamentului imunosupresiv.
Cicatricile de lupus vulgar TBC
Se pot transforma mai frecvent n CSC sub aciunea radiaiilor solare
sau datorit tratamentului roentgenterapic sau dozelor crescute de vitamin
D2.
1.2. Dermatoze precanceroase ale mucoasei bucale

Elementele ce susin diagnosticul de leziune premalign oral sunt
reprezentate de:
o aspectul : leziuni n majoritate albe, asimptomatice;
o localizarea: 21.8% din displaziile epiteliale orale survin pe
mucoasa bucal, 13.7% pe palat i 12.3% pe planeul oral;
o vrsta: obinuit leziunile premaligne orale apar ntre 50 i 70 de
ani;
o sexul: displazia epitelial survine predilect la sexul masculin.
Riscul transformrii maligne a unei displazii epiteliale a fost asociat cu:
o eritroleucoplazia;
o aspectul verucos proliferativ;
o localizarea ntr-o arie anatomic cu risc crescut (limb, planeu
oral);
o prezena de multiple leziuni.
Condiiile premaligne orale sunt reprezentate de:
Cheilita keratozic actinic cronic a buzei inferioare
Este echivalentul mucos al keratozei actinice cutanate la persoane
expuse profesional. Episoade recurente de cheilit descuamativ conduc la o
409
semimucoas albicioas, aspr cu infiltraie papiracee i fisuri. Evoluia

cronic poate duce la spre eroziuni sau ulcerare sau burjonare, acestea
constituind semnele transformrii maligne.
Tratamentul const n electrocauterizare, vermillonectomie sau
tratament topic cu retinoizi i 5-fluoro-uracil.
Leucoplazia
Se definete ca plac alb care nu poate fi ndeprtat prin tergere i
nu poate fi identificat ca alt entitate morbid. Este considerat un rspuns
reactiv hiperkeratozic la un factor iritant. Aproximativ 20% din leucoplazii
prezint semne de displazie sau transformare carcinomatoas n momentul
diagnosticului clinic. Rata de displazie sau transformare carcinomatoas este
de 45% n leucoplaziile planeului oral i feei ventrale a limbii. Leziunile cu o
component eritroplazic (eritroleucoplaziile) au o rat de transformare
malign de 23.4% n comparaie cu cea de 6.5% pentru leziunile cu aspect
omogen.
Eritroplazia
Se definete ca leziune roie ce nu poate fi identificat cu alt entitate
morbid. Mult mai rar dect leucoplazia, prezint o probabilitate mult mai
mare pentru displazie sau malignitate (91% n momentul diagnosticrii).
Leziunile au aspect plan, maculos, catifelat i pot fi presrate cu pete albe
reprezentnd focare de keratoz (leucoeritroplazie). Examenul histopatologic
poate evidenia: doar atipii nucleare n 10% din cazuri, displazii epiteliale
severe, adic trsturi de carcinom n situ n 40% din cazuri sau carcinom
invaziv ce va metastaza rapid n 50% din cazuri.
Papilomatoza oral florid
Se manifest clinic prin excrescene roii, dure, pe arii mari ale
mucoasei orale exceptnd semimucoasa buzelor. Prezint risc de
transformare n carcinom verucos sau CSC invaziv. Recidiveaz obinuit dup
tratamentul chirurgical.
Diskeratoza congenital
Este o genodermatoz cu debut n copilrie care asociaz
leucokeratoza mucoasei bucale cu risc de transformare n CSC, hiper- i
hipopigmentri reticulate n regiunea cervical, distrofii unghiale i
pancitopenie.
1.3. Dermatoze precanceroase ale mucoasei genitale

Lichen sclerosus et atroficus (lichen sclerosus, kraurosis vulvar,
balanitis xerotica obliterans)
Este o condiie inflamatorie cronic cu localizare frecvent genital i
extragenital i etiopatogenie neclar. Studii recente au identificat prezena
autoanticorpilor fa de o glicoprotein ECM1 (proteina 1 extracelular
matricial). Se nrudete i coexist de multe ori cu sclerodermia.
Factorii iritativi locali par s joace un rol n patogenia bolii care include
alterri funcionale ale fibroblatilor, modificri microvasculare i acumularea
410
de acid hialuronic n dermul superficial. Frecvena bolii este mai mare la sexul
feminin, raportul B:F fiind de 1:6. Riscul pentru dezvoltarea unui carcinom
scuamocelular este mai crescut n cazul leziunilor genitale vulvare. Acestea
(plci albicioase multiple pruriginoase, cu fisuri sau ulceraii evolund spre
atrofie simetric) se pot limita la labiile mari i ariile perianale dar obinuit
intereseaz i oblitereaz labiile mici i stenozeaz intrndul vaginal.
Leziunile genitale masculine se limiteaz la gland i prepu, mbrac
acelai aspect scleroatrofic i fisurar determinnd fimoz i pot debuta printr-
un inel sclerotic la marginea prepuului.
Tratamentul const n corticosteroizi poteni sub form de creme sau
intralezionali (triamcinolon), topice cu progesteron, retinoizi orali sau topici
(etretinat sau tretinoin), pimecrolimus 1%. Este de asemenea eficient terapia
cu ultrasunete. Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor cu neoplazie
intraepitelial sau CSC invaziv precum i celor cu stenoz a orificiului vaginal
sau cu fimoz strns.
Eritroplazia Queyrat
Constituie echivalentul mucos (la nivelul glandului i prepuului) al bolii
Bowen cutanate, care survine la sexul masculin, mai frecvent n decada a V-a
de via. 10% din pacienii cu eritroplazie Queyrat pot prezenta CSC invaziv n
leziunea primitiv.
Factorii etiopatogenici implicai sunt iritaiile cronice, traumatismele,
infeciile cronice cu virusul herpes simplex sau HPV.
Clinic boala se manifest prin leziune mic, circumscris, reliefat,
roie, catifelat, scuamoas sau verucoas, unic sau multipl, localizat pe
gland sau/i suprafaa mucoas adiacent. Apariia de ulceraii sau papule
distincte pe suprafaa acestei plci semnific progresia spre CSC invaziv.
Histologic se evideniaz acantoz, pierderea arhitectoniei normale
epiteliale, prezena de keratinocite atipice hiperplazice, dezorientate,
diskeratotice i cu figuri mitotice, alungirea i ngroarea rete ridges i
subierea papilelor dermului.
Tratamentul medicamentos const n aplicaii de 5-fluoro-uracil 5%,
imichimod 5% sau isotretinoin oral. Se mai pot utiliza terapia fotodinamic,
crioterapia, electrodesicarea n asociere cu chiuretare i ablaia laser CO2.
Tratamentul chirurgical de elecie este ns chirurgia micrografic Mohs.
Tumorile cutanate
Tumorile sunt leziuni proliferative (neoplazii) congenitale sau
dobndite, care din punct de vedere clinico-evolutiv, pot fi benigne sau
maligne.
Leziunile tumorale ale pielii se clasific din punct de vedere
histogenetic n:
1. Tumori cu origine epidermic: derivate din epidermul de suprafa, din
tecile foliculare i din epiteliul glandular.
411
2. Tumori de origine mezodermic: derivate din celulele conjunctive,

adipocite, vase, muchi, nervi, celule limfo-reticulare.
3. Tumori cu origine melanocitar.
Tumori cutanate benigne
1. Tumorile benigne epiteliale

Survin prin hiperplazie epitelial circumscris sau prin retenie (chiste).
1.1. Tumorile epiteliale hiperplazice:

Nevul verucos epidermic: leziune circumscris, reliefat,
hiperkeratozic, uneori cu dispoziie liniar la nivelul unui membru, prezent din
copilrie sau de la natere.
Keratoacantomul: tumor frecvent unic cu punct de plecare epiteliul
infundibulului folicular, localizat predilect pe zonele descoperite (fa, gt,
faa dorsal a minilor), expunerea la radiaiile solare fiind un factor etiologic
important; incidena sa crete odat cu vrsta; la debut mbrac aspectul de
papul rotunjit, ferm, de culoarea pielii, iar n perioada de stare aspectul
unui nodul ferm, cu centrul deprimat, crateriform, ocupat de un dop keratozic;
evoluia merge fie spre resorbie spontan n 16-20 sptmni, fie spre
persisten i transformare n carcinom spinocelular.
Keratoacantomul multiplu Ferguson-Smith este o condiie autosomal
dominant, autovindecabil, a adultului tnr.
Acantomul cu celule clare Degos: tumor unic, cu diametrul sub 1
cm, de culoare roz, cu suprafaa eroziv-crustoas i localizare electiv pe
gambe.
Veruci seboreice (keratoze seboreice): leziuni multiple cu aspect de
plci gbui-brune, situate pe fa, trunchi, mai ales la persoane n vrst;
exist patru variante clinice: melanoacantomul (form clinic pigmentat),
stuccokeratosis (pe glezne, faa dorsal a piciorului, pe mini, antebrae),
keratoze seboreice polipoide (regiunea cervical, submamar, axilar) i
dermatosis papulosa nigra. Leziunile multiple, aprute exploziv, mai ales la
nivelul trunchiului, pot avea semnificaia unui sindrom paraneoplazic (Lesser-
Trelat).
Trichoepiteliomul: tumor benign cu apariie n adolescen, obinuit
multipl, cu localizare pe fa i scalp i avnd n structur celule bazaloide
similare bulbului pilos, teci pilare i foliculare abortive.
1.2. Tumori prin hiperplazie glandular:

Adenomul sebaceu: tumoret nodular i lobulat sau ombilicat
central, de culoare alb-glbuie, cu diametrul sub 0,5 centimetri, cu glande
sebacee incomplet maturate n structur, de consisten ferm, asimptomatic
localizat pe scalp i fa. Ca parte a sindromului Muir-Torre (condiie
412
autosomal-dominant), adenoamele sebacee se pot asocia cu cancere ale

tractului gastro-intestinal, acolo-rectal i genital.
Nevul sebaceu Jadassohn: leziune hamartomatoas congenital cu
elemente de gland sebacee, gland sudoripar apocrin i foliculi piloi
abseni, localizat pe scalp i fa. Are aspect de plac papilomatoas
alopecic acoperit de cruste seboreice glbui; sufer o cretere lent n timp
i se poate transforma ntr-un carcinom mai ales bazocelular.
Boala Fordyce glande sebacee ectopice cu aspect de papule alb-
glbui pe mucoasa bucal i mai puin pe cea labial (vermilionar).
Hidradenoamele (siringoamele): tumori benigne cu punct de plecare
n glanda sudoripar ecrin, care apar n adolescen sau la adultul tnr, la
nivelul pleoapelor (mici papule ferme pe pleoapa inferioar) sau exploziv
(hidradenoame eruptive), pe faa antero-superioar a toracelui (papule ferme
sau noduli hemisferici fermi, de culoare roz).
Hidradenoma papilliferum este o tumor solid sau chistic rar cu
difereniere apocrin, care se prezint sub forma unui nodul de culoarea pielii
cu diametrul sub un centimetru, asimptomatic, localizat obinuit vulvar sau
perineal la femeia adult i extrem de rar pe pleoape sau n conductul auditiv
extern.
Poromul ecrin: tumor cu origine n ductul ecrin intraepidermic,
localizat caracteristic n regiunea plantar, de aspectul unui nodul mic,
nedureros, de culoarea pielii sau roz-roietic.
1.3. Tumori prin retenie (chistele):

Chistul epidermoid: este varianta cea mai frecvent de chist
cheratinocitar rezultat prin ocluzia infundibulului folicului pilos, cu aspect
hemisferic, alb-glbuie, de consisten elastic sau ferm localizat oriunde pe
suprafaa cutanat, cu coninut cornos i apariie frecvent dup leziuni
severe de acnee vulgar (miliumul).
Chistul trichilemal (pilar): chist cheratinocitar rar, cu origine n
epiteliul folicular distal fa de deschiderea ductului sebaceu, survenit mai
frecvent la femeia de vrst medie, sub forma unui nodul rotunjit, neted, ferm,
mobil, localizat exclusiv pe scalp i cu evoluie facultativ spre calcificare.
Chistul dermoid: disembrioplazie cu localizare pe linia median a
corpului (ventral sau dorsal), cu coninut constituit din resturi embrionare
epidermice i anexiale.
Pilomatrixomul (epitelioma calcificatum Malherbe) variant rar
de chist epidermoid, este un nodul solitar subcutanat aderent la piele, localizat
pe gt, cap, extremitile superioare la copil i adultul tnr.
Chistul mucos: rezult prin obstrucia canalului excretor al glandei
salivare; se localizeaz pe buze, gingii, limb.
413
2. Tumorile benigne conjunctive

Survin prin hiperplazia elementelor tisulare cu origine mezodermic.
2.1. Fibroamele:
fibromul n pastil (dermatofibromul): tumor nodular, mai frecvent
solitar, rezultat prin hiperplazia esutului conjunctiv adult, localizat mai ales
pe membrele inferioare, cu aspect lenticular, rotund-ovalar, roie sau brun,
ferm, obinuit asimptomatic; aderena tumorii la tegument se evideniaz
prin compresia ei lateral, semnul gropiei.
fibromul pendulum (moluscum pendulum): tumor pediculat,
moale, de culoarea pielii normale, localizat frecvent n axile, latero-cervical,
inghino-crural; se poate asocia leziunilor de acnee vulgar sau leziunilor de
neurofibromatoz Recklinghausen.
2.2. Keloidele:
tumori rezultate prin proliferarea unui esut fibros dens bogat n
fibroblati i fibrile de colagen, spontane (primitive) sau posttraumatice, ca
proces de vindecare a unei plgi cutanate, depind ns marginile leziunii
iniiale. Au aspect de leziuni hipertrofice bine delimitate, cu margini regulate
sau neregulate, roii sau brun-roietice, ferme, cu suprafaa neted, uneori
pruriginoase sau dureroase; nu au tendin la regresie spontan i recidiveaz
constant dup excizie.
2.3. Histiocitomul:
tumor prin proliferarea elementelor conjunctive tinere asemntoare
clinic fibromului.
2.4. Angioamele:
Tumori determinate de hiperplazii vasculare circumscrise, obinuit
congenitale:
angioame plane (nevus flammeus sau port-wine stain): leziuni
congenitale cu aspect de pete, de forme i dimensiuni variate, cu
suprafaa neted, de culoare roz sau roie-violacee i localizare
electiv la nivelul extremitii cefalice (fa, regiunea occipital) i
gtului i mai puin partea superioar a trunchiului; persist toat viaa
fr tendin la involuie, iar la vrsta adult pe suprafaa lor pot
aprea noduli sau granuloame piogenice; histologic se constat o
dilataie a capilarelor mature din dermul superficial i venulelor
postcapilare din dermul reticular superior, fr modificri endoteliale
sau ale stromei conjunctive. Cnd leziunea intereseaz pielea inervat
de ramul oftalmic i maxilar al trigemenului se poate nsoi de glaucom.
414
Alte tipuri de malformaii vasculare ce se pot asocia nevus flammeus

(venoase, limfatice sau mixte) constituie sindroame precum:
o sindromul Sturge-Weber angiomatoz encefalo-trigeminal,
facomatoz rar ce asociaz pete n pat de vin ale feei,
glaucom, comiialitate, retard mintal i angiom ipsilateral
leptomeningial i n cortexul cerebral;
o sindromul Klippel-Trenaunay (sindrom angio-osteo-hipertrofic) ce
asociaz malformaii capilare, vene varicoase congenitale i
hipertrofia esuturilor subiacente, mai ales scheletal; intereseaz
membrul inferior, obinuit unilateral i se poate complica cu
tromboze venoase i embolii pulmonare, ulcere cutanate,
hipersudoraie pe aria angiomului, infecii recurente, edem;
o sindromul Parkes-Weber include manifestrile sindromului
Klippel-Trenaunay i fistule arterio-venoase care determin
mrirea de volum nsoit de cldur local a membrului inferior;
n evoluie limfedem sever i ulceraii;
o sindromul Cobb (angiomatoz cutaneo-meningo-spinal)
malformaie cutaneo-vascular la nivelul coloanei vertebrale
nsoit de malformaii venoase sau arterio-venoase n meningele
spinal subiacent, cu eventuale complicaii neurologice prin
compresia mduvei spinrii sau a nervilor spinali;
o sindromul Wyburn-Mason (sndrom retino-cefalic unilateral)
asociaz un angiom capilar facial i malformaii arterio-venoase
unilaterale retiniene i ale cii optice extracraniene care determin
ambliopie monocular, proptoz i dilatarea vaselor conjunctivale.
angiomul tuberos: tumor reliefat cu suprafa muriform, roie-
violacee, elastic, cu structur histologic dominat de proliferri
endoteliale, localizat mai ales la nivelul extremitii cefalice; poate
involua spontan (n 70-90% din cazuri) pn la vrsta de 7 ani;
angiomul cavernos: tumor dermo-hipodermic profund, de
dimensiuni mari, cu tegumentul de acoperire nemodificat i persistent
toat viaa.
Angiokeratomul circumscris ectazie vascular a dermului papilar
de tip malformaie capilar asociat cu papilomatoz, acantoz i
hiperkeratoz, frecvent congenital, mimnd clinic melanomul prin tromboza
vaselor ectaziate, mai frecvent la sexul feminin, predilect pe extremitile
membrelor inferioare cu aspect de papul sau plac sau nodul mic verucos de
culoare roie nchis, uor compresibil.
Limfangiomul: malformaie hamartomatoas congenital a sistemului
limfatic, interesnd pielea i esutul celular subcutanat; dup profunzimea i
dimensiunile anomaliei vaselor limfatice se clasific n limfangiom superficial
(limfangiom circumscris) i limfangiom profund (limfangiom cavernos).
Limfangiomul circumscris se manifest clinic prin vezicule multiple,
grupate, translucide, cu coninut limfatic clar sau sero-sanguinolent,
415
uneori keratozice, cu localizare pe extremitile proximale, trunchi,

axile, cavitatea oral ( limb), scrot. Sunt expresia dilataiilor saculare
ale limfaticelor papilare.
Limfangiomul cavernos se manifest clinic prin arii tumefiate sau
ngroate de piele/mucoas cu diametrul de 1 sau mai muli centimetri,
dureroase la compresiune interesnd capul, gtul i mai puin
extremitile. Anomaliile limfatice intereseaz dermul profund. O
variant de limfangiom cavernos este limfangiomul chistic leziune
congenital ce se prezint ca o mas de esut moale de dimensiuni
mari, extensiv (chist multilocular) localizat axilar, cervical, inghinal.
Tumora glomic: neoplasm benign difereniat din celulele musculare
netede modificate ale poriunii arteriale a corpului glomic sau canalului
Sucquet-Hoyer. Este solitar sau, mai rar, multiplu (glomangioame sau
malformaii glomulo-venoase) localizate obinuit n ariile subunghiale.
Aspectul clinic este de papul sau nodul albastru sau purpuriu cu diametrul
sub un centimetru. Cel solitar se nsoete de durere paroxistic exacerbat
de presiune sau frig.
2.5. Lipoamele:
Sunt tumori mezenchimale benigne ce survin mai frecvent la vrsta
adult formate din celule adipoase mature i localizate n esutul celular
subcutanat i mai rar n organele interne. Clinic se manifest prin mase
elastice cu diametrul ntre 2-10 centimetri, adesea lobulate, cu tegumentul de
acoperire de aspect normal i neaderent la tumor, localizate predilect pe
extremitile proximale. Pot fi prezente anomalii biochimice precum nivele
crescute ale lipoprotein-lipazei. Se clasific n:
Lipoame solitare (mai frecvente la sexul feminin).
Lipomatoze congenitale difuze (tumori ce infiltreaz fibrele musculare)
sunt ru delimitate, constituite din celule grsoase imature i
localizate pe trunchi.
Lipomatoze benigne simetrice (boala Madelung) dezordine foarte
rar de etiologie necunoscut caracterizat prin mase de esut adipos
simetrice ale gtului, umerilor, braelor i prii superioare a trunchiului
ce afecteaz preponderent sexul masculin ntre 30-60 ani, asociindu-
se frecvent consumului abuziv de alcool. Pacienii mai pot prezenta
obezitate, hepatopatii cronice, hiperlipoproteinemie, hiperuricemie,
diabet zaharat, hipotiroidie, neuropatie periferic.
Lipomatoza multipl familial: lipoame mici, net delimitate, ncapsulate,
cu apariie n adolescen, interesnd extremitile.
Boala Dercum (adiposis dolorosa): lipoame dureroase localizate pe
extremiti i survenite la femei obeze n perioada post-menopauzal
n asociere cu alcoolism, instabilitate emoional i depresie.
416
Angiolipoame: noduli subcutanai moi, multilobulai sensibili aprui la

vrsta adolescenei.
Hibernoame: tumori solitare nodulare, bine delimitate cu localizare
tipic interscapular, axilar, cervical i mediastinal constituite din
lipoblati embrionari bruni.
2.6. Leiomiomul:
Tumoret mic dezvoltat din muchii piloerectori, fie cu aspect de
nodul solitar (leiomiom dartoic sau al mamelonului), brun sau albstrui, de
consisten ferm, sensibil la palpare, fie multiplu (familial) cu leziuni localizate
predilect pe toracele posterior, suprafeele de extensie ale membrelor; se
contract dureros la frig, la traume locale.
2.7. Tumora Abrikosov (mioblastom):

Nodul mic localizat pe faa dorsal a limbii, dezvoltat din celule
musculare embrionare.
2.8. Neuroamele cutanate:

Leziuni unice sau multiple cutanate (dezvoltate din tecile nervilor
periferici); exist dou tipuri: neurofibroame i schwanoame cu origine
comun n celulele Schwann.
Neurofibroamele sunt leziuni lent crescnde, asimptomatice, de
dimensiuni variabile (de la mici, pn la mase pendulante) rar dureroase,
solitare sau multiple n neurofibromatoze.
Schwanomul (neurinom sau neurilemom) sunt tumori cu cretere lent,
asimptomatice localizate la nivelul extremitii cefalice, gtului, suprafeelor de
flexie ale extremitilor membrelor. Se poate asocia unor sindroame genetice
cum ar fi complexul Carney i neurofibromatoza tip II.
3. Tumorile benigne ale sistemului pigmentar (nevii nevocelulari sau

melanocitari)
3.1. Definiie:
Neoplasme benigne sau hamartoame cu structur melanocitar
localizate pe piele i/sau mucoase; apar de la natere prin anomalii de
embriogenez (nevi congenitali) sau n cursul vieii mai ales la vrsta copilriei
i adolescenei (nevi dobndii).
3.2. Factori favorizani: sarcina, expunerea la radiaiile solare,

predispoziia genetic fototipul I i II de piele.
417

Clinic: leziuni pigmentare, bine delimitate, de forme i dimensiuni
variate, culoarea variind de la brun-negru la maro deschis; pot fi simple
macule pigmentare sau leziuni papuloase nodulare papilomatoase,
verucoase, globuloase, piloase cu localizare ubicuitar.
Nevii melanocitari dobndii sunt, de regul, mai mici de 1 centimetru
n diametru, sunt uniform colorai (de la armiu la brun sau hipopigmentai).
Cei congenitali sunt fie mici (sub 1 centimetru diametru), intermediari (1-3
centimetri diametru) sau gigani (peste 3 centimetri diametru), sunt relativ
uniform pigmentai.
Nevii displazici (condiie autosomal dominant denumit i BK mole
syndrome) sunt nevi pigmentari dobndii neregulai, imprecis delimitai,
colorai neomogen, cu dimensiuni mai mari de 6 mm, reliefai. Prezint un risc
crescut de conversie n melanom.
Forme clinice particulare:
nevii cu halou (nevi Sutton) sunt nevi n care apare un infiltrat
inflamator predominent cu limfocite CD8+ cu efect citotoxic asupra
melanocitelor, determinnd haloul acromic peripigmentar.
Ultrastructural se evideniaz macrofage ce conin celule nevice.
nevul albastru form de nev melanocitar mai mic de 1 centimetru n
diametru, n care pigmentul se afl profund situat n melanocite
dendritice, astfel c datorit fenomenului Tyndall survine efectul optic
de tent cel mai adesea albastr. Sunt ubicuitari, dar apar obinuit pe
scalp i extremitile distale.
nevul Spitz este o variant distinct de nev melanocitar cu aspect de
papul roz pe scalpul copiilor, sau simulnd un hemangiom sau un nev
intens pigmentar (nev cu celule fusiforme, pigmentate sau nevul
Reed).

Histopatologic: melanocitele neoplazice benigne (celulele nevice) au
cel mai frecvent nucleu rotund sau ovoid, puin citoplasm i
formeaz cuiburi n poriunea inferioar a epidermului (nev melanocitar
joncional), de-a lungul jonciunii i n dermul superficial (nev
melanocitar compus) sau exclusiv n derm (nev melanocitar dermic).
Spre deosebire de melanom, cuiburile de celule nevice sunt relativ
omogene ca dimensiuni i form. Nevii congenitali sunt ca structur
leziuni hamartom-like coninnd pe lng melanocite i foliculi piloi
sau alte anexe.
3.5. Evoluie, prognostic:

Rata de apariie a nevilor se reduce semnificativ dup vrsta pubertii.
De asemenea, exist o tendin la involuie progresiv odat cu naintarea n
418
vrst. Nevii sunt leziuni ce trebuie supravegheate clinic periodic pentru

surprinderea modificrilor macroscopice ce sugereaz conversia spre
melanom (mai ales cei multipli nevomatoza localizai pe zone de
traumatism, cei piloi congenitali sau de aspect displazic).
3.6. Tratament
Excizia chirurgical este recomandat n cazul:
nevilor congenitali gigani;
nevilor cu localizare ce predispune la traumatism repetat sau
inaccesibili autoexaminrii;
nevilor care au fost traumatizai;
nevilor situai pe mucoase sau unghial.
4. Cornul cutanat
Este un diagnostic clinic ce se refer la o proiecie conic deasupra
suprafeei cutanate care seamn cu un corn n miniatur fiind constituit din
keratin compact. Se ntlnete predilect la rasa alb i vrful incidenei se
afl n decada VI i VII de via. Survine obinuit pe piele fotoexpus dar
poate interesa i ariile anatomice protejate de radiaiile solare. Hiperkeratoza
se dezvolt pe o leziune proliferativ care, cel mai adesea (30% cazuri) este o
keratoz actinic, n 20% cazuri este o veruc i n alte 20% cazuri - o leziune
malign. Deci, mai mult de jumtate din cazuri sunt benigne. Alte leziuni
benigne pe care se poate dezvolta sunt reprezentate de keratoza seboreic,
nevul epidermic, chistul trichilemal, trichilemomul, prurigo nodular i nevul
intradermic. S-au mai raportat leziuni de lupus eritematos discoid, de boal
Paget a snului, de adenom sebaceu, moluscum contagiosum sau
leishmaniaz n baza cornului cutanat.
Malignitatea, mai frecvent de tip carcinom scuamocelular dect
bazocelular, survine mai frecvent la pacienii vrstnici, induraia bazei fiind
markerul prezenei acesteia n baza leziunii. Ea este precipitat mai ales de
expunerea la radiaiile ultraviolete i este mai frecvent i crete la 33% cnd
cornul cutanat este localizat pe penis.
Examen histopatologic: evideniaz hiperkeratoz compact orto-
sau parakeratozic, acantoz i funcie de substratul patologic, leziunea din
baz poate prezenta nuclei hipercromatici cu maturare dezordonat,
hipergranuloz i trsturile specifice leziunii subiacente.
Tratamentul se adapteaz tipului de leziune pe care se dezvolt
cornul cutanat. Excizia chirurgical este gestul curativ pentru majoritatea
leziunilor, criochirurgia fiind tratamentul de prim intenie pentru verucile
vulgare, keratozele actinice i moluscum contagiosum.
419
Tumori cutanate maligne
1. Tumori maligne epiteliale (carcinoame cutanate, epitelioame)

Carcinomul (epiteliomul) bazocelular (CBC) este cel mai frecvent
cancer la om i cea mai frecvent tumor malign cutanat (30-40% din
totalul cancerelor cutanate), care i are originea n celulele bazale ale
epidermului i epiteliului anexial. Celulele proliferate sunt dependente de
stroma conjunctiv nvecinat, astfel nct acest tip de proliferare cutanat
malign evolueaz lent i nu metastazeaz dect n mod excepional. El poate
fi, ns, distructiv i desfigurant. Nu afecteaz primitiv mucoasele dar le poate
interesa prin extensie de la piele. Ariile cutanate cel mai frecvent interesate
sunt cele ale extremitii cefalice (fa, urechi, scalp), cele ale gtului i prii
superiare a trunchiului.
Factorii predispozani sunt reprezentai n principal de:
expunerea (ocupaional sau recreaional) la radiaiile solare
ionizante (mai ales cele cu de 290-320 nm)
fenotipul rasial persoanele cu fototip I i II (cu piele alb, blonde sau
rocate);
vrsta naintat (prin modificrile degenerative de involuie ale pielii);
leziunile preexistente cu potenial de transformare malign
expunerea iatrogen cronic la arsenicul anorganic
antecedente de CBC, riscul de a dezvolta un alt CBC fr legtur cu
leziunea iniial fiind cu 30% mai mare dect la populaia general.
Etiopatogenie
CBC se dezvolt mai ales dup decada a 4-a de via, avnd o
inciden mai mare la sexul masculin (sex ratio M:F = 3:2); survine pe piele
sntoas sau pe leziuni premaligne precum keratozele actinice, nevul
sebaceu Jadassohn, xeroderma pigmentosum, keratozele arsenicale, leziunile
de radiodermit cronic.
Tipuri clinice i histologice de CBC

CBC superficiale
carcinom bazocelular plan cicatricial (perlat): cea mai frecvent
modalitate de manifestare clinic, cu aspect de plac neregulat sau
ovalar, cu periferia constituit din mici proeminene translucide (perle
epiteliomatoase) i centrul atrofo-cicatricial i pe alocuri ulcero-crustos;
se localizeaz frecvent pe trunchi, obraz i n regiunea temporal; are
o tendin mai mic la invazie.
carcinom bazocelular pagetoid: plac eritemato-scuamo-crustoas,
eventual neuniform pigmentat, cu marginile discret reliefate schind
un chenar perlat, cu extensie centrifug; leziunile de carcinom
bazocelular pagetoid se localizeaz obinuit pe trunchi i pot fi
multiple, mai ales la cei cu tratamente arsenicale n antecedente.
420
CBC exofitice
carcinom bazocelular nodular: debuteaz ca papul ce crete n
dimensiuni devenind un nodul de consisten ferm roz-roiatic, cu
telangiectazii vizibile pe suprafaa lui sau cu tent pigmentar; se
localizeaz mai frecvent pe fa i gt i poate ulcera n evoluie;
carcinom bazocelular polilobat: mbrac aspect exofitic cu suprafaa
mamelonat, translucid, eventual ulcerat;
CBC ulcerate
ulcus rodens: debuteaz ca plac eritematoas sau nodul ce
ulcereaz, interesnd lent progresiv structurile profunde; ulceraia are
margini abrupte, fundul neregulat, burjonant i sngernd i poate
schia, uneori, chenar perlat periferic; se localizeaz electiv la
extremitatea cefalic;
ulcus terebrans: form clinic de ulcus rodens mutilant distructiv
pn la planul osos, localizat frecvent pe scalp i fa;
CBC infiltrativ i sclerodermiform: subtipuri agresive local ce
mbrac aspect de plac indurat, sclerotic, alb-sidefie, localizat pe pomeii
obrajilor sau regiunea pretragian; nu are tendin la ulcerare i nu prezint
chenar perlat periferic.
Sindromul Gorlin (sindromul nevului bazocelular, sindromul
carcinomului bazocelular nevoid) este o condiie autosomal dominant rar,
considerat a cincea facomatoz datorit asocierii anomaliilor cutanate de
multiple anomalii scheletale i nervoase. Tabloul clinic este dominat de CBC
aprute la vrste sub 30 ani, de civa milimetri n diametru, adesea
pigmentare (nevi) i pediculate; sugestiv pentru diagnosticul clinic este
prezena unor depresiuni mici palmare i plantare, precum i sensibilitatea
crescut la radiaiile ionizante i solare. Alte posibile manifestri sunt
keratochitii odontogeni maxilari, keiloschizis sau palatoschizis, sindactilia,
anomaliile vertebrale, fibromul ovarian, meduloblastomul.
Examen histopatologic: proliferare cu celule de tip bazal cu nuclei
mari, ovalari, hipercromatici i citoplasm puin cu figuri mitotice i tendin la
formare de agregate (cuiburi) tumorale de mrimi diferite, dar aliniindu-se n
palisad la periferia acestora. Lobulii tumorali pot degenera central formnd
spaii pseudo-chistice pline cu mucin. n formele pigmentare sunt prezente
melanocite n i n jurul maselor tumorale, bogate n melanin. n CBC
superficial pagetoid sunt prezeni muguri de celule bazaloide ataai de
epidermul supraiacent, precum i cuiburi celulare n dermul superficial cu
agregate de celule n palisad la periferie. n CBC morfeiform i infiltrativ
proliferrile celulare dau natere unor benzi/cordoane subiri ce sunt nglobate
ntr-o strom fibroas dens i, respectiv unor cordoane groase cu aspect
neregulat.
Evoluie, prognostic
CBC are o evoluie cronic, cu progresie lent, unele forme clinice
putnd evolua spontan spre vindecare cu dezvoltare de cicatrici.
421
Metastazeaz n mod excepional pe cale limfatic sau hematogen.

Malignitatea lor se coreleaz cu caracterul recidivant, distructiv local. Formele
ulcerate (ulcus rodens, ulcus terebrans) au un prognostic rezervat datorit
complicaiilor infecioase, hemoragice.
Formele clinice superficiale (CBC plan cicatricial, pagetoid) trebuie
difereniate de: keratozele actinice, plcile de eczem, psoriazis, boala
Bowen.
Formele clinice exofitice (nodular, polilobat) trebuie difereniate de:
moluscum contagiosum, lupus vulgar tbc, carcinom spinocelular, adenom
sebaceu.
Formele clinice endofitice (ulcus rodens, ulcus terebrans) trebuie
difereniate de: ulcerul tbc, granulomul malign facial.
CBC sclerodermiform preteaz la diagnostic diferenial cu morfeea,
leziunile cicatriciale.
Tratament
Tratamentul chirurgical se adapteaz tipului histologic, localizrii,
mrimii tumorii, vrstei pacientului i abilitii acestuia de a tolera actul
chirurgical. Metodele chirurgicale aplicabile sunt:
chiuretajul asociat cu electrocauterizarea (metod oarb aplicabil
CBC nodular sau superficial);
excizia chirurgical;
chirurgia micrografic MOHS ( cu cea mai mare rat de vindecare,
fcnd posibil examinarea 100% a marginilor leziunii);
criochirurgie (cu azot lichid sau zpad carbonic) pentru CBC
nonagresive;
laser-terapie cu CO2.
Radioterapia (profund sau de contact) are indicaii pentru pacienii
vrstnici, debilitai, cu contraindicaii pentru actul chirurgical, sau cu forme
clinice agresive tratate chirurgical, dar cu margine de siguran insuficient.
Tratamentul medicamentos const n aplicaii de substane cu efect
citotoxic i imunomodulator:
imiquimod crem 5% (stimuleaz apoptoza n celulele tumorale i are
efect de modificare a rspunsului imun mediat celular; se poate utiliza
pentru tratamentul CBC superficiale i nodulare mici);
5 fluorouracil crem 5% - pentru CBC superficiale mici;
Interferonul 2b intralezional pentru CBC nodulare i superficiale
mai mici de 1 centimetru.
Carcinomul scuamocelular (spinocelular) tumor epitelial malign

dezvoltat din keratinocitele epidermului, de novo sau pe leziuni
precanceroase, cu evoluie rapid invaziv i metastazant pe cale limfatic i
hematogen mai frecvent n plmn, cu tropism pentru mucoase i
semimucoase.
422
Are o inciden de 2-5 ori mai mic dect a carcinoamelor

bazocelulare, constituind 10% din cancerul cutanat.
Etiopatogenie
Survine de 2-3 ori mai frecvent la sexul masculin.
Factorii predispozani:
genetici (fototipul I i II de piele, albinismul oculo-cutanat);
radiaiile solare i ionizante, PUVA-terapia (prin fototoxicitate i
mutagenitate);
modificri proliferative, degenerative i inflamatorii cronice cutaneo-
mucoase preexistente: keratoacantom, cicatrici de arsur,
radiodermite, ulcere cronice, leucoplazii, lichen plan eroziv al
mucoaselor, cheilite actinice cronice, necrobioza lipoidic, limfedemul,
lichen sclerosus et atroficus, infecii cronice (lupus vulgar tbc,
osteomielita, celulita disecant a scalpului, infeciile fungice cronice
profunde);
expunerea cronic la substane carcinogene: hidrocarburi policiclice
aromatice (gudroane), arsenic, azbest;
fumatul, consumul cronic de alcool;
deficitele imunologice (imunosupresia iatrogen i noniatrogen
dezordini limfoproliferative);
infeciile virale (cu subtipurile 6, 11, 16, 18, 30, 33 ale HPV);
sindroame genetice i genodermatoze: epidermoliza buloas distrofic,
epidermodisplazia veruciform, xeroderma pigmentosum, diskeratosis
congenita.
Carcinomul scuamocelular al pielii: reprezint mai mult de 90% din
cancerele capului i gtului i mbrac aspect de:
carcinom scuamocelular ulcero-vegetant: forma clinic obinuit ce
se prezint ca o mas vegetant, ulcerat, cu margini crenelate i
centrul crateriform acoperit de secreii fetide, cu baza i marginile dure,
infiltrate; poate evolua spre un aspect exuberant, conopidiform (cnd
se dezvolt pe un lupus tbc, pe o condilomatoz venerian genital, pe
cicatrici postcombustionale);
carcinom scuamocelular nodular: nodul hemisferic, rou-violaceu,
ferm, care n evoluie se ulcereaz central;
carcinom scuamocelular ulcerat endofitic: ulceraie cu contur
neregulat i evoluie rapid n profunzime, dur, infiltrativ;
carcinom scuamocelular keratozic: aspect de corn cutanat cu o
baz globuloas, de consisten ferm, pe care se dezvolt o
formaiune dur, cornoas, de form conic;
epithelioma cunniculatum: foarte asemntor unei veruci vulgare dar
agresiv, constituind mase tumorale cu evoluie n profunzime pn la
planul osos, localizate plantar.
423
Carcinomul scuamocelular al buzei

Se localizez frecvent pe zona vermilionar a buzei inferioare la
persoane predispuse i cu factori de risc precum expunerea cronic la
radiaiile solare i fumatul i se dezvolt mai ales pe leziuni de cheilit
keratozic cronic sau leucoplazie, fiind favorizat de asemenea de igiena
oral deficitar, de infeciile recurente cu HSV, de deficite imunologice.
La debut se prezint sub forma unei leziuni keratozice circumscrise
sau ca o fisur median, care ulterior se infiltreaz evolund exuberant i
ulcerativ i, respectiv, infiltrativ i ulcerativ.
Carcinomul scuamocelular al cavitii orale
Reprezint 95% din cancerele orale i se localizeaz obinuit pe
treimea posterioar i marginile limbii, gingiile, vlul palatin, mucoasa jugal,
planeul bucal. Factorii favorizani sunt constituii de traumatismele cronice
prin marginile sau resturile dentare tioase, keratozele orale, papilomatoza
florid oral, candidozele cronice, agenii iritani precum alcoolul i fumatul.
Cel mai adesea mbrac aspect ulcerativ, asimptomatic pn la faza de
metastazare. Este mult mai agresiv dect carcinomul spinocelular al buzei
inferioare, riscul metastazrii fiind de 70% iar n 1-3% din cazuri metastazele
fiind extraganglionare.
Examenul histopatologic poate evidenia:
CSC in situ: proliferare intraepidermic de keratinocite atipice (variate
ca mrime, form i cu nuclei hipercromatici i numeroase mitoze), n
dezordine total ca spulberate de vnt i prezena de celule diskeratozice,
hiperkeratoz i parakeratoz.
Carcinom spinocelular invaziv: neoplazie malign cu celule variabil
invadante n derm, cu citoplasm eozinofil i nucleu voluminos i neregulat.
Dup gradul de anaplazie i cheratinizare, CSC invaziv poate fi: bine, moderat
sau slab difereniat. Cel slab difereniat, cu pronostic clinic sever, se
caracterizeaz printr-un raport nucleo-citoplasmatic crescut, un grad crescut
de anaplazie nuclear, mitoze frecvente i nu prezint keratinizare (perle de
keratin sau vrtejuri scuamoase).
CSC cu celule fusiforme atipice, cu nuclei veziculoi i focare de
difereniere scuamoas.
CSC adenoid (acantolitic): cuiburi de celule scuamoase cu formaiuni
pseudoglandulare secundare acantolizei centrale.
CSC verucos (exo- sau endofitic): papilomatoz, hiperkeratoz,
parakeratoz sau extensii acantotice rotunjite ale rete ridges; este un subtip
histologic bine difereniat, cu atipii minime.
Dup AJCC, stadializarea dup sistemul TNM a CSC include:
Tx tumor primar neevaluabil
T0 stadiu fr dovezi de tumoare primitiv
Tis carcinom in situ
T1 tumor mai mic de 2 centimetri n diametru
T2 tumor cu diametrul ntre 2-5 centimetri
424
T3 tumor mai mare de 5 centimetri

T4 tumor invadant n cartilagii, muchi, oase.
Carcinomul scuamocelular ulcero-vegetant i nodular cutanat trebuie
difereniat de:
piodermita vegetant;
keratoacantom;
veruca vulgar;
tbc verucoas;
carcinomul bazocelular.
Carcinomul scuamocelular al buzei inferioare trebuie difereniat de:
ancrul sifilitic de buz;
ulcerul tbc;
botriomicom.
Evoluie, prognostic
Evoluia este mai rapid invaziv dect a celui bazocelular i se
caracterizeaz prin tendin la diseminare mai ales limfatic. Cele mai
agresive forme clinice sunt cele ale mucoaselor, cele localizate pe pleoape, pe
pavilioanele urechilor, care au o rat de recuren i metastazare mai mare.
Tratament
Tratamentul medicamentos:
Chimioterapie topic cu 5-fluorouracil 5% (Efudix, Fluoroplex) i
modificatori topici ai rspunsului imun (imiquimod 5% -
imidazoquinolin) pentru CSC in situ.
Chimioterapia sistemic: 5-fluorouracil per os n combinaie cu
interferon exclusiv pentru pacienii cu metastaze.
Terapia fotodinamic pentru CSC in situ.
Radioterapia pentru pacienii neoperabili sau ca tratament adjuvant
pentru CSC metastazant.
Tratamentul chirurgical:
Electrodesicare asociat cu chiuretare pentru CSC ale trunchiului i
extremitilor.
Excizia cu margini de siguran de 4 milimetri pentru tumorile mai mici
de 2 centimetri bine difereniate i neinvazive n esutul celular
subcutanat de pe trunchi i membre, excizie cu margini de siguran
de 6 milimetri pentru CSC de pe alte arii anatomice i tumori mai mari
de 2 centimetri (fa, ureche, scalp, regiunea genital, mn, picior).
Chirurgia micrografic MOHS de elecie pentru CSC prost delimitat i
cu risc crescut de metastazare (tumori mai mari de 2 centimetri, cu
profunzime mai mare de 6 milimetri i cu cretere rapid localizate pe
ureche, tmple, buz) i cnd se impune prezervarea tisular.
Controlul ganglionilor regionali este obligatoriu pentru CSC al scalpului,
frunii, tmplei i urechii, uneori fiind necesar parotidectomia i disecia
ganglionilor cervicali profunzi.
425
Datorit riscului de 40% de apariie a unui nou CSC n urmtorii 2 ani

controlul periodic la 6-12 luni este obligatoriu.
2. Melanomul
Este o tumor malign de origine melanocitar ce poate surveni
oriunde pe piele sau mucoase (oral, gastro-intestinal, nazal, conjunctival,
genital), cu evoluie sever i risc letal crescut prin metastazare precoce; alte
localizri primitive posibile sunt retina i SNC.
Incidena la nivel mondial este n cretere, melanomul fiind responsabil
de 77% din decesele prin cancer n Australia i Noua Zeeland.
Melanomogeneza este puin neleas, dar foarte probabil
multifactorial, corelndu-se cu urmtorii factori de risc:
factorii genetici (exist cazuri familiale);
fenotipul rasial (incidena este maxim la rasa alb cu fotoprotecie
natural diminuat fototip I i II de piele;
expunerea cronic la radiaiile solare a persoanelor predispuse;
sexul feminin (melanomul survine de dou ori mai frecvent la femei i
se agraveaz n cursul sarcinii);
leziunile pigmentare preexistente (cam 30% din melanoame survin pe
un nev pigmentar nevocelular; de asemenea, melanomul este mai
frecvent la persoane cu nevi pigmentari atipici multipli;
traumatismele mecanice, chimice, fotonice ale nevilor melanocitari;
antecedente familiale de melanom;
modificarea aspectului unui nev melanocitar: colorare neuniform,
creterea n dimensiuni (verticale i orizontale) sau asimetria
marginilor.
Manifestri clinice
Exist patru subtipuri majore clinico-patologice de melanom cutanat
primitiv:
melanom extensiv n suprafa (70% din totalul melanoamelor), mai
frecvent la femei, pe membrele inferioare, cu aspect de leziune neomogen
pigmentat (arii brune, negre, roii, albastre), cu extindere eventual n pat
de ulei i decolorare central; n evoluie, pe suprafaa acestei plci uor
infiltrate, apar noduli cu tendin de ulcerare semn de invazie vertical;
melanom nodular (15-30% din totalul melanoamelor), mai frecvent la

sexul masculin, localizat mai ales pe cap, gt i trunchi, de aspectul unui
nodul brun-negricios en dme, friabil, neuniform pigmentat, uor sngernd,
nconjurat de un halou pigmentat;
426
melanom pe lentigo malign (4-15% din melanomul cutanat), se

dezvolt pe o melanoz Dubreuihl la persoane aflate n decada 6-7 de via;
melanoza Dubreuihl sau lentigo-ul malign este o leziune localizat pe fa,
faa dorsal a minilor, de aspectul unei plci brun-negricioase, neuniform
pigmentat, cu margini neregulate i extensie lent. Transformarea n
melanom a unui astfel de lentigo malign determin apariia unor noduli
infiltrai;
melanom lentiginos acral (acrolentiginos) reprezint 2-8% din totalul

melanoamelor la rasa alb, cu localizare plantar, palmar, pe degete, cu
aspect de pat neagr/brun sau neomogen colorat, cu evoluie iniial n
suprafa i, ulterior, spre apariia de noduli ce ulcereaz. O variant a acestei
forme este melanomul subunghial (panariiul melanic).
Variante rare de melanom malign (mai puin de 5% din totalul

melanoamelor):
melanom malign desmoplastic variant rar caracterizat prin
proliferare de celule fuziforme, scleroza dermului, neurotropism i invazie
nervoas; aspect de nodul subcutanat acromic i obinuit recidivant
postoperator;
melanomul mucos (lentiginos)
nevul albastru malign
melanom pe nev gigant congenital
melanomul malign de pri moi (sarcomul cu celule clare)
melanomul malign amelanotic (pseudobotriomicomatos): tumor roz
sau de culoare crnoas, adesea minnd un CBC sau un CSC localizat pe
ariile anatomice ale melanomului nodular.
La nivelul cavitii orale, melanomul survine rar i se localizeaz pe
limb, buze, gingii, palat. Aspectul cel mai frecvent este de macul pigmentar
neregulat. Fiind asimptomatic, 50% din pacienii diagnosticai cu melanom al
cavitii orale au deja metastaze regionale i la distan.
Examenul histopatologic evideniaz proliferare de melanocite

atipice izolate sau n cuiburi. Examenul histopatologic de acuratee presupune
o excizie la cel puin 1-3 milimetri distan n pielea sntoas din jurul
leziunii, el oferind urmtoarele informaii eseniale stadializrii bolii:
grosimea tumorii (indice Breslow) cel mai important element
histologic de pronostic, grosimea marii conferind tumorii un potenial
metastazant crescut i cu pronostic infaust
prezena ulceraiei
nivelul de invazie anatomic (nivel Clark)
prezena mitozelor
invazia limfatic sau vascular sau interesarea vaselor
rspunsul gazdei (infiltratul limfocitar tumoral).
427
Disecia ganglionului santinel permite identificarea metastazelor

ganglionare oculte, aspectul histologic al acestuia fiind caracteristic pentru
ntreg bazinul de ganglioni limfatici. Prezena micrometastazelor impune
completarea diseciei ganglionilor limfatici. Pentru diferenierea melanomului
de alte leziuni tumorale se utilizeaz tehnici imunohistochimnice (IHC) pentru
linia melanocitar (S100, HMB45, melanA) sau pentru markerii proliferrii
(Ki67 antigenul nuclear al proliferrii celulare).
Monitorizarea pacienilor cu MM presupune determinarea nivelului LDH
(lactic-dehidrogenazei), evaluarea funciei hepatice, radiografia toracic i
eventual CT, tomografia prin emisie de pozitroni (PET), radigrafii osoase, IRM.
La pacienii cu tumor cu grosime mai mare de 1 milimetru sunt
indicate investigaiile imagistice: CT, IRM, ultrasonografie, scintigrafie osoas.
O prim stadializare a melanomului a fost cea n patru stadii: stadiile I
i II boal localizat cutanat, stadiul III prezena adenopatiei regionale,
stadiul IV prezena metastazelor cutanate, subcutanate, ganglionare,
viscerale, scheletale i SNC.
n 2002 AJCC (american joint committe of cancer) i UICC (uniunea
internaional contra cancerului) au inclus n criteriile de stadializare, pe lng
indicele Breslow i nivelul Clark, ulceraia histologic i numrul de ganglioni
limfatici interesai pentru ierarhizarea riscului metastazant i a prognosticului
vital (tabel I).
Evoluie, prognostic
Este o tumor extrem de agresiv care metastazeaz adesea precoce
(hepatic, pulmonar, cerebral, osos, renal).
Prognosticul depinde de:
o grosimea maxim a tumorii: (indicele Breslow): sub 0.75mm =
fr metastaze, peste 1.5mm = metastaze prezente;
o nivelul de invazie Clark: gradul I = proliferare melanocitar
atipic doar epidermic; gradul II = mas tumoral ce nu
depete dermul papilar; gradul III = invazia plexului vascular
superficial; gradul IV = invazia dermului profund; gradul V =
invazia esutului celular subcutanat;
o activitatea mitotic (numr mitoze/mm2 x grosimea tumorii);
o forma clinico-morfologic (cea extensiv n suprafa i cea
dezvoltat pe lentigo malign au prognostic mai bun);
o localizarea (afectarea extremitii cefalice prognostic mai
prost);
o prezena metastazelor ganglionare i viscerale;
o sex (femeile supravieuiesc mai mult), vrst (pacienii tineri au
un prognostic mai bun).
428
Stadi Clasificarea Caracteristici Rata de

u TNM clinice/histologice supravieuire
la 5 ani (%)
0 Tis N0 M0 melanom in situ/Intraepitelial 100
IA T1a N0 M0 <1 mm fr ulceraie i nivel Clark II/III >95
IB T1b N0 M0 <1 mm cu ulceraie sau nivel IV/V 89-91
T2a N0 M0 1.01-2 mm fr ulceraie
IIA T2b N0 M0 1.01-2 mm cu ulceraie 77-79
T3a N0 M0 2.01-4 mm fr ulceraie
IIB T3b N0 M0 2.01-4 mm cu ulceraie 63-67
T4a N0 M0 >4 mm fr ulceraie
IIC T4b N0 M0 >4 mm cu ulceraie 45
IIIA T1-4a N1a M0 Micrometastaz ntr-un singur ganglion regional, fr 63-69
T1-4a N2a M0 ulceraie primar
2-3 ganglioni regionali pozitivi microscopic, fr ulceraie
primar
IIIB T1-4bN1a M0 Micrometastaz ntr-un singur ganglion regional, ulceraie 46-53
T1-4bN2a M0 primar
T1-4a N1b M0 2-3 ganglioni regionali pozitivi microscopic, fr ulceraie
T1-4a N2b M0 primar
T1-4a/b N2c M0 Micrometastaz ntr-un singur ganglion regional, fr 30-50
ulceraie primar
2-3 ganglioni regionali macroscopici, fr ulceraie primar
metastaze n tranzit i/sau leziuni satelite fr metastaze
ganglionare
IIIC T1-4b N2a M0 Un singur ganglion macroscopic regional, cu ulceraie 24-29

T1-4b N2b M0 primar
orice T N3 M0 2-3 ganglioni regionali cu metastaze macroscopice, cu
ulceraie primar
4 sau mai muli ganglioni metastazai, extensie
extracapsular, sau metastaze n tranzit/leziuni satelite i
ganglioni metastazai
IV orice T orice N MTS la distan(piele, subcutanat, ganglioni)cu niveluri 7-19

M1a normale ale LDH
orice T orice N Metastaze pulmonare cu niveluri normale ale LDH
M1b MTS viscerale cu LDH normal sau orice MTS la distan cu
orice T orice N LDH crescut
M1c
Tabel I. Clasificarea melanomului malign dup AJCC (2002)
429
Melanomul trebuie distins de:
keratoza seboreic;
granulom piogenic;
hematom subunghial;
nev melanocitar;
carcinom bazocelular pigmentat;
angiom trombozat.
Tratament
Tratamentul chirurgical (excizie sau electroexcizie) este tratamentul de
prim intenie n melanomul cutanat localizat cu marj de siguran de cel
puin 2 centimetri pentru tumoare cu grosime mai mare de 4 milimetri. Disecia
ganglionului santinel i harta limfatic prin limfoscintigrafie permit evaluarea
prognosticului de recidiv i al celui vital.
Tratamentul medicamentos
Dozele crescute de IFN -2b (Intron-A) constituie singura terapie
adjuvant pentru melanomul excizat cu risc nalt (tumoare cu grosime mai
mare de 4 milimetri - stadiul IIB i melanomul cu metastaze n ganglionii
limfatici regionali - stadiul III).
Vaccinurile autologe, alogenice sau sintetizate genetic se adreseaz
stadiilor III i IV i sunt o alternativ pentru chimioterapia sau imunoterapia
sistemic cu citokine, deoarece au o toxicitate sczut. Modificatorii
rspunsului biologic precum GMSF, IL2, IL12, IFN sunt obinuit integrate n
strategiile de vaccinare.
Chimioterapia sistemic se aplic n stadiul IV de boal
(dimetiltriazenoimidazol carboxamida - DTIC, vinblastin, cisplatin, derivai de
nitrozo-uree) dei rata rspunsului este mai mic de 20%.
Biochemoterapia utiliznd chimioterapice standard i modificatori ai
rspunsului biologic ca IL2, IFN -2b i GMSF s-a dovedit oarecum eficient
la pacienii cu stadiul IV inoperabil.
Roentgen terapia n asociere mai ales cu hipertermia este indicat n
lentigo-ul malign i n faza postoperatorie, dup disecia ganglionilor cu
metastaze.
Pacientul trebuie educat privind fotoprotecia i supravegherea pielii
pentru eventuale noi melanoame primitive sau recidivelor pe cicatrici.
430
3. Tumori maligne cutanate mai puin frecvente

Dermatofibrosarcomul protuberans
Este o tumor malign a esutului moale cutanat cu o rat a
metastazelor de 1-4% ce poate surveni la orice vrst, sex ratio M:F = 3:2.
Clinic se manifest printr-o leziune ferm cu caracter de nodul sau plac
cicatricial de culoare roz-roietic localizat, mai frecvent pe trunchi,
extremitile inferioare i superioare i extremitatea cefalic.
Din punct de vedere histologic, se constat o proliferare de celule
fuziforme, monomorfe ntr-o manier compact. n 10% din cazuri fasciculele
fuziforme de celule tumorale prezint atipii i mitoze frecvente ceea ce
semnific o evoluie mai agresiv, mai recurent i mai rapid metastazant.
Tratamentul este constituit de excizia larg chirurgical.
Fibroxantomul atipic
Este o variant superficial de histiocitom fibros malign de care este
difereniat prin imunohistochimie (vimentin + i negativ pentru markerii
celulelor epiteliale i markerii melanocitari).
Se manifest clinic prin prezena unui nodul pe pielea fotoexpus a
vrstnicilor cu potenial mic de metastazare (mai puin de 1% din cazuri).
Histopatologic se constat prezena de agregate dense de celule
pleiomorf: fuziforme, histiocite, xantomatoase, celule gigante multinucleate.
Tratamentul este constituit de excizia chirurgical.
Carcinosarcomul cutanat (carcinom metaplazic, pseudosarcom,

carcinom sarcomatos)
Este o tumor malign fie cu difereniere epitelial (componenta
epitelial deriv din celulele bazale sau scuamoase ale epidermului sau din
epiteliul anexial), fie cu difereniere mezenchimal.
Poate fi primitiv cutanat (papul sau nodul ferm), localizat mai frecvent
la nivelul extremitii cefalice i gtului sau primitiv visceral (sn, timus, tract
genito-urinar, gastrointestinal, plmn, gland salivar). Evoluia este
metastazant i recidivant postoperator.
Carcinomul cu celule Merkel

Este o tumor malign cutanat rar, agresiv i metastazant adesea
n ganglionii regionali, cu prevalen mai mare n decada a VI, VII-a de via i
la pacienii imunocompromii cu transplant de organe sau infectai HIV.
Aspectul clinic este de nodul sau plac solitar de culoare roie-violacee, cu
localizare mai ales pe ariile fotoexpuse, 50% din cazuri pe cap i gt. n afara
tratamentului evoluia este spre metastazare n ganglionii limfatici la 50% din
pacieni sau la distan (creier, os, ficat, piele) la 36% dintre acetia.
431
Din punct de vedere histogenetic celulele Merkel canceroase i au

originea din celulele stem care dezvolt proprieti neuroendocrine similare
celor normale (celule accesorii care secret factori de cretere nervoas care
induc apariia de prelungiri nervoase la nivelul nervilor cutanai).
Histopatologic trsturile sunt similare limfomului cutanat cu celule
mari, melanomului amelanotic, carcinomului cu celule mici, sarcomului Ewing.
Diagnosticul de certitudine se obine prin examen ultramicroscopic
(prezena de filamente intermediare perinucleare i granulaii secretorii
citoplasmatice electronodense) i teste imunohistochimice.
Tratamentul se adapteaz stadiului evolutiv:
Ia tumor primitiv </= 2 cm
Ib tumor primitiv > 2 cm
stadiul II tumor i metastaze ganglionare regionale
stadiul III tumor metastazant la distan
Beneficiaz de excizie chirurgical, radioterapie i chimioterapie.
432
Capitolul XVIII Paraneoplazii cutaneo-mucoase
1.1. Definiie:
Paraneoplaziile sunt dezordini rare ce survin la distan de o tumor
malign primitiv sau de metastazele ei. Patogenia e neclar. Ele sunt
secundare aciunii unor substane secretate de tumora malign sau sunt
rezultatul reaciei ncruciate a unor anticorpi antitumorali sau celule T cu
esuturile normale.
Tumorile maligne primitive pot secreta o varietate de mediatori
(hormoni, proteine, factori de cretere, citokine sau anticorpi) cu efecte la
distan sau asupra unor organe int, care interfer cu comunicarea
intercelular, determinnd disfuncionaliti marcate celulare.
Simptomele generale paraneoplazice sunt reprezentate de febr,
transpiraii nocturne, anorexie, caexie i se datoreaz eliberrii de limfokine
implicate n rspunsul imun sau eliberrii unor mediatori implicai n moartea
celulelor tumorale precum factorul al necrozei tumorale (TNF). Pruritul este
cel mai frecvent simptom la pacienii cu cancer (leucemii, limfoame) i se
poate datora hipereozinofiliei.
Semnele cutanate corelabile cu o malignitate intern sunt variate i pot
surveni naintea diagnosticrii acesteia, constituind markeri critici pentru
diagnosticul precoce al unui cancer visceral ocult. Ele, ns, pot fi
concomitente sau pot urma diagnosticrii malignitii interne. De asemenea,
pot constitui indicatori de evaluare a rspunsului terapeutic al cancerului
primitiv. Frecvent prezena lor se coreleaz, ns, cu un prognostic infaust.
1.1. Dezordini papulo-scuamoase paraneoplazice

Acanthosis nigricans (AN)
Se manifest obinuit printr-o ngroare hiperpigmentat, catifelat a
pielii la nivelul ariilor intertriginoase: axile, regiunea inghinal, regiunea
cervical, submamar. Din punct de vedere etiopatogenic AN poate fi benign
familial, indus de medicamente, AN n cursul strilor de hiperinsulinism
(exemplu: diabet zaharat, obezitate), AN asociat cu dezordini endocrine
dobndite sau cu boli autoimune la femei i neoplazic. AN paraneoplazic
prezint trsturi clinice sugestive: apariia la vrste naintate, neasociat cu
obezitate, extensia rapid a leziunilor cutanate floride pe arii anatomice
neobinuite precum membranele mucoase, palmele, plantele. El poate evolua
433
paralel cu alte sindroame paraneoplazice precum tripe palms i semnul

Lesser-Trelat.
AN survine obinuit concomitent cu procesul malign intern care poate fi
reprezentat de: adenocarcinom al tractului gastro-intestinal (stomac sau ficat),
cancer pulmonar, uterin sau leucemie acut mieloid. El poate, ns, s
precead sau s urmeze diagnosticul de cancer i poate fi markerul recidivei
maligne la pacieni cu antecedente de cancer.
Mecanismul patogenic al apariiei AN paraneoplazic este neelucidat,
dar s-a decelat un nivel crescut al TGF n aceast condiie, rezolvarea
chirurgical a cancerului inducnd diminuarea acestui nivel i remisiunea AN.
Se presupune c activarea cilor de semnalizare prin legarea factorilor de
cretere la receptorii cutanai specifici ar juca un rol important n patogenia AN
paraneoplazic.
Diagnosticul se bazeaz pe semnele clinice, pe prezena leziunilor
cutanate i la nivelul scalpului, areolelor mamare i pleoapelor, pe prezena
unui nivel plasmatic normal al insulinei i poate fi confirmat histopatologic:
hiperkeratoza i papilomatoza epidermului, rareori acantoliz. Interogatoriul
bolnavului trebuie s se focalizeze pe vrsta debutului, antecedente de diabet
zaharat sau hiperandrogenism, pe ingestia unor medicamente noi (steroizi,
contraceptive orale, substitueni de estrogen) i pe antecedentele familiale.
Tratament: nu exist tratamente specifice eficiente. Preparatele topice
cu calcipotriene, retinoizi i uree s-au dovedit ineficiente.
Ichtioza dobndit
Este o dezordine foarte rar, cu manifestri clinice similare ichtiozei
vulgare: scuame abundente albicioase sau brune, de dimensiuni mici,
poligonale, care se ridic la marginile libere i sunt localizate pe trunchi i
feele de extensie ale membrelor, exceptnd palmele i tlpile. Ichtioza
dobndit poate nsoi o varietate de condiii nonmaligne (lupus eritematos
sistemic, boala mixt de esut conjunctiv, sarcoidoza, endocrinopatii ce
hiperparatiroidismul sau hipotiroidia, malnutriia, boli infecioase ca
tuberculoza, lepra, SIDA, poate fi indus de medicamente precum acidul
nicotinic, cimetidina, clofazimina). Ichtioza dobndit paraneoplazic poate
surveni oricnd n evoluia cancerului care cel mai adesea este limfomul
Hodgkin (70% din cazuri), sarcomul Kaposi, limfomul cutanat cu celule T,
limfom nonhodgkinian, leucemie sau tumor solid (de sn, plm-n sau
vezicul biliar). Ichtioza dobndit poate fi manifestarea iniial a limfomului
Hodgkin.
Mecanismul patogenic este neclar, dar se presupune c ar interveni n
apariia modificrilor cutanate hipovitaminoza A i hipocolesterolemia precum
i un rspuns autoimun direcionat mpotriva pielii (ca n boala gref contra
434
gazd dup transplant de mduv osoas), alogenia i secreia de ctre

tumorile solide a factorilor de cretere keratinocitari.
Diagnosticul se bazeaz pe aspectul clinic i pe datele anamnestice
(debutul la vrsta adult, absena corelaiei cu ingestia de medicamente
precum hipoglicemiantele din clasa statinelor, retinoizii, niacina, lansoprazolul
recunoscute ca inducnd xeroz generalizat). Examenul histopatologic nu
are valoare diagnostic dar poate confirma suspiciunea clinic: ortokeratoz
sau parakeratoz moderat, subierea sau absena stratului granular, posibil
acantoz minor i infiltrat limfo-histiocitar perivascular n dermul superficial.
Tratamentul eficient al cancerului subiacent induce remisiunea ichtiozei
dobndite. Sunt necesare terapii topice care s asigure hidratarea pielii i s
previn evaporarea apei (-hidroxi-acizi topici), precum i emoliente cu uree i
propilenglicol.
Acrokeratoza paraneoplazic (sindromul Bazex)
Este exemplul tipic de sindrom cutanat paraneoplazic ce poate
constitui primul semn al unei maligniti oculte.
Leziunile cutanate constau n plci eczematoase sau psoriaziforme
simetrice pe ariile cutanate acrale (mini, picioare, helixul auricular, vrful
nasului i scalp). Ele se asociaz cu alopecie i modificri unghiale
(hiperkeratoz subunghial, onicodistrofii). Condiia este exclusiv
paraneoplazic i poate precede cu aproximativ un an diagnosticul
malignitii. 96% din cazuri sunt pacieni de sex masculin. Se asociaz cu
carcinomul scuamocelular al tractului superior aero-digestiv (limb, planeu
oral, palat, amigdale, sinus piriform, laringe, faringe, esofag i plmn). Alte
cancere asociate acrokeratozei: adenocarcinom de colon i sn, limfom
Hodgkin.
Adesea sindromul Bazex survine concomitent cu alte paraneoplazii:
dermatomiozit, acantosis nigricans, sindrom Lesser-Trelat.
Mecanismul patogenic este neelucidat. Se sugereaz, ns, intervenia
reactivitii ncruciate ntre antigene tumorale i membrana bazal sau
antigene epidermice, secreia unor factori de cretere: TGF- (tumor growth
factor) i factorul 1 de cretere insulin-like (ILGF 1), precum i nivele serice
sczute de vitamina A.
Diagnosticul de acrokeratoz paraneoplazic este sugerat de
simptomatologia cutanat (plci scuamoase violacei, uneori cu progresie spre
flictenizare, cu distribuie caracteristic i constant pe vrful nasului i helixul
auricular).
Examenul histopatologic relev modificri nespecifice: hiperkeratoz,
acantoz, parakeratoz i keratinocite diskeratozice, infiltrat limfocitar
perivascular variabil.
435
Tratamentul tumorii maligne primitive se soldeaz la 90% din pacieni

cu ameliorarea condiiei. Corticosteroizii topici i sistemici, retinoizii orali,
PUVA-terapia sunt alternative terapeutice cu eficien limitat n cazurile
severe.
Boala Paget extramamar
Boala Paget se caracterizeaz clinic printr-o plac solitar net
delimitat, eritematoas, eczematoas i uor infiltrat localizat obinuit pe
areola mamar. Boala Paget extramamar mbrac aceleai trsturi clinice
cu excepia localizrii care tipic este reprezentat de aria cutanat bogat n
glande apocrine a regiunii perianale sau vulvare i, ocazional, de cea a feei i
organelor genitale externe masculine. n 30% din cazuri boala Paget
extramamar se prezint sub forma unor macule sau papule depigmentate,
albicioase ce pot coexista cu leziuni eritematoase clasice.
Leziunile au o evoluie lent progresiv spre ulcerare, nsoindu-se de
durere i, eventual, adenomegalie regional.
Boala Paget extramamar este prin ea nsi o leziune malign de tip
adenocarcinom intraepitelial, mai frecvent la sexul feminin i care se
coreleaz anatomic cu cancere imediat subiacente: adenocarcinom rectal
secretor de mucin sau carcinom vezical cu celule de tranziie.
Din punct de vedere patogenic boala Paget extramamar pare s-i
aib originea n celulele pluripotente epidermice. Proliferarea malign
invadeaz ulterior anexele i dermul i apoi ganglionii regionali, datorit
abilitii celulelor tumorale de a migra prin proteoliz i angiogenez.
Expresia unor subclase de enzime metaloproteinazice matriciale ca i
supraexpresia unor gene apoptotice (PIG7 i LITAF) pot juca un rol n
patogenia bolii Paget extramamare.
Diagnosticul se bazeaz pe datele examenului histopatologic care
evideniaz prezena intraepidermic a celulelor Paget: celule rotunde, cu
citoplasma palid abundent, PAS+, i un nucleu mare, central, reticulat,
precum i prezena unui infiltrat dermic limfocitar. Testele imunohistochimice
sunt negative pentru proteina S 100 i sunt pozitive pentru antigenul
carcinoembrionar i keratine cu greutate molecular mic.
Tratamentul leziunilor localizate const n excizie chirurgical sau
chirurgir MOHS i iradiere, iar cel al leziunilor nerezecabile const n
chimioterapie topic (bleomicin) sau sistemic (analogi de baze purinice).
Papilomatoza florid cutanat
Condiie rar, manifestat clinic prin papule pruriginoase
asemntoare verucilor virale, cu dispoziie pe feele dorsale ale minilor,
pumnilor, pe trunchi i, ocazional, pe fa. Ele pot evolua concomitent cu
leziuni de acantosis nigricans i veruci seboreice eruptive, iar apariia lor
436
coincide cu prezena malignitii interne. Severitatea i evoluia lor este

paralel cu evoluia malignitii interne.
Papilomatoza florid cutanat nsoete frecvent un adenocarcinom
gastric sau alte cancere intraabdominale i, mai rar, un cancer pulmonar, de
sn sau ganglionar.
Mecanismul patogenic se coreleaz cu prezena de nivele serice
crescute ale factorilor de cretere indui de tumor (TNF, EGF epidermal
growth factor) rspunztori de dereglarea difuz a keratinizrii.
Diagnosticul se bazeaz pe evoluia rapid i progresiv a leziunilor
papuloase care nsoesc procesul tumoral malign. Examenul histopatologic
relev modificri nespecifice: hiperkeratoz, acantoz, papilomatoz.
Tratamentul leziunilor cutanate este ineficient; acestea se remit odat
cu remisiunea neoplaziei maligne asociate.
Keratodermia palmo-plantar
Keratodermia palmo-plantar dobndit (tilosis) se manifest printr-o
ngroare hiperkeratozic uniform cu tent glbui a tegumentelor palmelor i
plantelor ce determin aspectul de pietre de pavaj al acestora i modificarea
dermatoglifelor.
Formele erediatre de keratodermie palmo-plantar dei se pot asocia
cu neoplazii maligne, nu au semnificaia unor paraneoplazii veritabile, ci de
genodermatoze n care riscul de cancer este n legtur cu gene strns
corelate cu defectul genetic responsabil de dezordinea cutanat.
Forma punctat de keratodermie palmo-plantar dobndit survine
frecvent dup expunerea cronic la arsenic al crui rol carcinogenetic este
bine cunoscut.
Forma difuz de keratodermie palmo-plantar dobndit se asociaz
cu o varietate de cancere (de sn, pulmon, stomac, leucemii, limfoame), dar i
cu dezordini autoimune precum lupus eritematos sistemic, miastenia gravis,
hipotiroidie sever, mielom multiplu. Ea survine frecvent n asociere cu
acantosis nigricans, osteoartropatia hipertrofic, acrokeratoza paraneoplazic.
Din punct de vedere patogenic sunt implicai factori de cretere indui
de tumor i nivele crescute ale hormonului de cretere.
Diagnosticul se bazeaz pe instalarea recent a unei hiperkeratoze
palmo-plantare cu tergerea dermatoglifelor, dar cu respectarea arhitecturii
normale a pielii.
Tratamentul cancerului induce ameliorarea leziunilor cutanate. Acestea
sunt influenate benefic de retinoizii orali i terapia topic cu betametazon i
acid salicilic.
437
Pitiriazis rotunda
Condiia se manifest clinic prin plci net delimitate, circulare,
hiper/hipopigmentate (n funcie de fototipul cutanat) cu descuamare uniform,
localizate pe trunchi, fese, coapse, cu diametrul obinuit ntre 1 i 3 centimetri
sau mai mari, uneori coalescente i cu contur policiclic.
Leziunile evolueaz insidios, persist luni i chiar decenii i prezint
variaii sezoniere ale dimensiunilor: se agraveaz iarna i regreseaz vara.
Poate evolua n afara neoplaziilor maligne ca boal familial, mai frecvent la
japonezi, populaia bantu din Africa de Sud i negrii indieni din vest.
Pitiriazis rotunda este rar ntlnit n nordul Americii i nordul Europei.
Cel paraneoplazic nsoete un carcinom hepatocelular, gastric sau o
leucemie, un limfom, un cancer de prostat.
Mecanismul patogenic al pitiriazis rotunda paraneoplazic implic
diminuarea expresiei filagrinei i loricrinei corelat cu un proces anormal de
difereniere terminal keratinocitar n pielea afectat.
Diagnosticul se bazeaz pe aspectul i evoluia leziunilor. Examenul
histopatologic relev modificri similare ichtiozei vulgare (hiperkeratoz,
absena stratului granulos) cu hiperpigmentarea celulelor din stratul bazal.
Tratamentul const n emoliente, retinoizi topici sau loiuni cu lactat de
amoniu. Leziunile se amelioreaz odat cu tratamentul cancerului.
Semnul Lesser-Trelat
Definete creterea rapid n numr i dimensiuni a keratozelor
seboreice la un pacient cu un cancer intern. Survine mai frecvent n asociere
cu alte sindroame paraneoplazice precum acantosis nigricans, sindromul
tripe palm i papilomatoza florid cutanat. Keratozele seboreice eruptive
sunt localizate pe ariile obinuite de distribuie ale toracelui i pot fi
pruriginoase. Ele se pot asocia cu o varietate de tumori solide, cel mai adesea
adenocarcinom de stomac, plmn, colon, rect, sn i nu se disting clinic i
histopatologic de keratozele seboreice obinuite.
Din punct de vedere patogenic se discut rolul PDGF (factorul de
cretere derivat din plachete) i al HPV (human papiloma virus). S-a
evideniat, de asemenea, alterarea nivelului seric al factorilor de cretere
umani: TGF, TGF, EGF.
Diagnosticul se bazeaz pe dezvoltarea lor brusc n dimensiuni i
numr ntr-un interval scurt de timp. Trebuie avute n vedere i celelalte
circumstane de apariie a keratozelor seboreice multiple: erupiile
medicamentoase acute, eritrodermia exfoliativ, sarcina.
Tratamentul este facultativ, leziunile de keratoz seboreic regresnd
odat cu tratamentul procesului malign.
438
Sindromul tripe palms (al palmelor false)

Sindromul tripe palms survine frecvent n asociere cu acantosis
nigricans, ceea ce sugereaz c cele dou manifestri ar putea constitui pri
ale aceluiai sindrom.
Se manifest sub forma unor rugoziti palmare particulare, foarte
asemntoare stratului de nveli sau reticulumului stomacului de bovidee.
Leziunile cutanate preced adesea, cu 2 pn la 15 luni, diagnosticul unei
tumori maligne solide gastro-intestinale, bronho-pulmonare, genito-urinare,
ovariene, ale capului i gtului.
n patogenia dezordinii ar interveni secreia de ctre tumora malign a
unor substane stimulatoare ale proliferrii keratinocitare soldat cu
ngroarea palmelor.
Diagnosticul se bazeaz pe aspectul clinic caracteristic i tabloul
histopatologic care include hiperkeratoz i acantoz i prezena n 20% din
mostrele bioptice a papilomatozei, acumulrii de mucin i a numeroase
mastocite n derm.
Tratamentul cancerului induce remisiunea leziunilor palmare n 30%
din cazuri.
1.2. Dezordini eritematoase

Dermatomiozita
Condiie morbid autoimun ce asociaz modificri cutanate
caracteristice (rash heliotrop al pleoapelor, edem periorbitar, aspect
poikilodermic al toracelui antero-superior, semnul Gottron, vasodilataie
capilar la nivelul cuticulelor ngroate unghiale, calcificri subcutanate i
fotosensibilzare, etc.) i o miopatie simetric progresiv, interesnd muchii
centurilor, muchii flexori anteriori ai gtului, muchii faringieni, esofagul
superior sau muchii respiratori, manifestat iniial prin astenie, fatigabilitate i
ulterior prin adinamie.
Riscul relativ al pacienilor cu dermatomiozit de a dezvolta un cancer
este de 6 ori mai mare dect la populaia general. De aceea orice caz de
dermatomiozit trebuie evaluat conform vrstei i sexului pentru un eventula
proces malign evolutiv: ovarian, cervical, pulmonar, pancreatic, gastric i
limfomatos nonhodgkinian.
Asocierea unei maligniti este mai frecvent la pacienii vrstnici, la
cei care dezvolt leziuni necrotice ale trunchiului sau leziuni de vasculit
leucocitoclazic i trebuie suspicionat cnd valorile CPK serice sunt normale,
cnd boala nu rspunde la tratament, cnd anticorpii miozitici sunt abseni sau
cnd biopsia muscular relev o injurie capilar patent.
439
n patogenia dermatomiozitei paraneoplazice au fost implicate ca

mecanisme: stimularea sistemului imun de ctre antigenele tumorale i
inducerea unui proces autoimun mpotriva antigenelor self din muchi i piele
sau intervenia unui agent infecios sau toxic ce ar induce concomitent miozita
i dezvoltarea cancerului.
Diagnosticul dermatomiozitei paraneoplazice se bazeaz pe tabloul
clinic cutanat i polimiozitic, pe aspectele morfologice ale biopsiei musculare
care evideniaz necroza fibrilar, procesul regenerativ, variaii n dimensiunile
fibrei musculare i infiltrat inflamator perivascular, pe modificrile
electromiogramei, pe prezena autoanticorpilor (antihistidil t-ARN sintetaz,
antiJo, anti Mi-2 i antiparticule de recunoatere a semnalului). Sunt
obligatorii, de asemenea: evaluarea prin CT scanner a toracelui, abdomenului,
pelvisului, msurarea antigenului 125 pentru cancer la femeie.
Tratamentul const n corticoterapie sistemic i topic i
imunosupresoare nesteroidiene.
Erythema gyratum repens
Erythema gyratum repens se manifest prin leziuni cutanate eritemato-
scuamoase circinate sau concentrice, rapid progresive, plate sau uor
reliefate localizate predilect pe trunchi i rdcina membrelor, intens
pruriginoase. n peste 2/3 din cazuri este un indicator al unei maligniti
interne. Este mai frecvent ntlnit la sexul masculin i asociaz de cele mai
multe ori un carcinom renal cu celule de tranziie, un cancer esofagian sau
pulmonar sau un cancer mamar.
Erythema gyratum repens poate surveni, de asemenea, n asociere cu
o tuberculoz, cu un sindrom CREST sau cu sarcina, sau n afara oricrei alte
asocieri morbide.
Din punct de vedere patogenic se presupune intervenia unei reacii
ncruciate ntre anticorpii direcionai mpotriva tumorii i proteine normale
cutanate avnd ca rezultat un rspuns inflamator cutanat cu propagare rapid
n care fibroblastele par s joace un rol important.
Diagnosticul este susinut de aspectul i rapida extindere a leziunilor,
diferind de eritemul inelar centrifug (care se extinde lent, are o scuam
caracteristic i este mai puin pruriginos), de eritemul migrator cronic (lipsit de
scuam i cu anticorpi anti Borelia burgdorferi prezeni) i de eritemul
marginat (rash evanescent fr scuame i prurit). Examenul histopatologic
evideniaz prezena unui infiltrat limfocitar perivascular, a unei spongioze
focale i a unei parakeratoze.
Tratamentul cortizonic, cu Azathioprin i vitamina A i-a dovedit
eficiena. Leziunile se remit tipic sub tratament anticanceros.
440
Osteoartropatia hipertrofic
Sindromul osteoartropatiei hipertrofice asociaz o hiperplazie
asimptomatic a esuturilor moi ale falangelor distale (clubbing digital) i o
cretere a convexitii unghiilor, leziuni de periostit prin neoformaie osoas
i poliartralgii (genunchi, glezne, pumni, coate).
90% din cazurile de osteoartropatie hipertrofic dobndit asociaz un
cancer pulmonar cu celule mici; restul cazurilor evolueaz concomitent cu o
boal cronic pulmonar, hepatic sau cardio-vascular. Clubbing-ul digital se
asociaz frecvent unui adenocarcinom sau mezoteliom.
n patogenia periostitei i neoformaiei osoase ar fi implicai mediatori
umorali neurali i nivele crescute ale factorului de cretere endotelial (VEGF),
iar clubbing-ul digital ar fi consecina deficitului de oxigenare tisular prin
formarea de dopuri vasculare plachetare i megacariocitare sau prin
producerea anormal de substane vasoactive.
Diagnosticul se bazeaz pe modificrile osteo-articulare i pe
aspectului radiografic de periostit a extremitilor distale i proximale tibiale,
peroniere, cubitale nsoite de efuziuni sinoviale n marile articulaii.
Tratamentul vizeaz sindromul algic i const n vagotomie unilateral.
Periostita se remite sub tratament anticanceros.
Reticulohistiocitoza multicentric
Este o dezordine rar ce asociaz leziuni cutanate papuloase sau
nodulare de culoarea pielii sau rou-brune, uneori pruriginoase, localizate pe
fa, urechi, membrele superioare i, inconstant, pe mucoasa oral, cu o
artrit distructiv asemntoare artritei reumatoide mutilante ce poate interesa
minile, genunchii i umerii. Este mai frecvent la sexul feminin i la vrsta
medie.
n 1/3 din cazuri reticulohistiocitoza multicentric precede diagnosticul
de cancer cu localizare mamar, pulmonar, muscular, gastro-intestinal,
genito-urinar sau hematologic. Boala se mai poate asocia cu diabetul
zaharat, hipotiroidia, ciroza biliar primitiv, tuberculoza.
n patogenie este implicat o dezordine reactiv ce stimuleaz
producerea de histiocite. Boala se nsoete de o cretere a numrului de
macrofage, a interleukinelor secretate de celulele endoteliale i a factorului
al necrozei tumorale (TNF). Histiocitele se difereniaz n celule
multinucleate gigante a cror prezen se coreleaz cu distrucia osoas.
Diagnosticul se bazeaz pe modificrile histopatologice i datele
testelor de imunohistochimie. Astfel, sunt prezente n derm colecii de
histiocite RANK-L pozitive i celule gigante multinucleate atipice cu citoplasma
eozinofil, PAS+. Testele imunohistochimice sunt pozitive pentru OKM1, Mo i
441
lizozim i negative pentru proteina S 100 i OKT 6 (CD 1), excluzndu-se,

astfel, originea n celulele Langerhans i diagnosticul de histiocitoz X.
Tratamentul const n corticoterapie sistemic, AINS, clorambucil,
ciclofosfamid, methotrexat, ciclosporin. Noile terapii moleculare inhibitoare a
factorului de necroz tumoral determin o regresie marcat a bolii.
Eritemul migrator necrolitic
Condiie rar, manifestat prin leziuni cutanate policiclice eritematoase
cu pustule superficiale, vezicule sau bule, migratorii, dureroase, localizate
predilect n ariile flexurale, pe abdomenul inferior i ariile proximale ale
membrelor inferioare, stomatit, scdere ponderal, anemie.
Eritemul migrator necrolitic asociaz cel mai frecvent un neoplasm
pancreatic cu celule secretorii de glucagon (este prezent la 67-90% din
pacienii cu glucagonom simptomatic). El mai poate fi prezent la pacieni cu
adenocarcinom jejunal i rectal dar i la cei cu atrofia vilozitilor intestinale,
hepatit B sau sindrom mielodisplazic.
n patogenia lui este implicat rolul hipoaminoacidemiei induse de
glucagon prin stimularea consumului i utilizrii hepatice a unor aminoacizi.
Diagnosticul se bazeaz pe datele paraclinice ce caracterizeaz
sindromul glucagonomului: nivelul seric crescut al glucagonului, eventual al
insulinei, pe intolerana la glucoz i rspunsul anormal glucagonic la
administrarea de arginin i hipoaminoacidemie. Arteriografia celiac
deceleaz tumora pancreatic primitiv prin evidenierea hipervascularizaiei
tumorale. Examenul histopatologic evideniaz acantoz cu spongioz, lacune
intraepidermice i subcornoase. Prezena de keratinocite fusiforme cu nuclei
picnotici.
Obinuit boala este diagnosticat tardiv, n faza metastazant.
Tratament: leziunile cutanate se remit sub chemoterapie (dacarbazin)
sau dup rezecia chirurgical a tumorii, sau sub tratament cu analogii de
somatostatin (octreotide), perfuzii cu aminoacizi.
Sindromul Sweet
Se manifest prin debut febril, neutrofilie, leziuni cutanate reprezentate
de plci sau noduli eritematoi diseminai pe extremitile superioare, fa, cu
eventual evoluie spre veziculizare, flictenizare sau pustulizare. Este de 4 ori
mai frecvent la sexul feminin i n 20% din cazuri asociaz un neoplasm
malign pe care-l precede sau cu care coincide: leucemie mieloid acut (80%
din cazuri), adenocarcinom mamar, al tractului gastro-intestinal sau genito-
urinar. Alte circumstane de apariie a sindromului Sweet sunt:
postmedicamentos (GSF, antibiotice, acid all trans-retinoic), asociat unor boli
autoimune precum policondrita recurent, unor infecii cu micobacterii sau
unor boli hematologice (sindrom mielodisplazic).
442
Mecanismul patogenic al infiltratului neutrofilic ar avea la baz

anomalii ale celulelor T (modulatorii rspunsului imun mediat de celulele T
precum infliximab i ciclosporina au efect benefic terapeutic). Se mai discut
anomalii ale chemotactismului neutrofilic, prezena autoanticorpilor
antineutrofilici, anomalii n producerea sau rspunsul citokinelor (IL 6 i GCSF
endogen).
Diagnosticul se bazeaz pe tabloul clinic, pe modificrile hematologice
periferice (neutrofilie, anemie, VSH crescut) i pe examenul histopatologic
care evideniaz prezena infiltratului neutrofilic dermic n absena oricrei
infecii.
Tratament: alternativele soldate cu rezultate pariale sunt reprezentate
de corticoterapie sistemic, AINS, ciclosporin, dapson, metronidazol,
methotrexat. Ele se asociaz cu tratamentul cancerului intern.
1.3. Dezordini buloase

Pemfigus paraneoplazic
Este o entitate morbid ce asociaz o stomatit sever eroziv-
ulcerativ persistent cu o erupie cutanat polimorf eritemato-veziculo-
buloas i eroziv, care n 2/3 din cazuri survine la pacieni deja diagnosticai
cu procese maligne precum dezordini limfo-proliferative cu celule B (limfom
nonhodgkinian), leucemie limfatic cronic i, mult mai rar, cu cancer uterin,
melanom, sarcom cu celule fusiforme, carcinom cu celule renale. Pemfigusul
paraneoplazic se remite obinuit n 6-18 luni odat cu rezolvarea unor tumori
ca timomul sau tumora Castleman, n timp ce asocierea cu tumori maligne se
soldeaz rapid cu deces.
Mecanismul patogenic presupune prezena autoanticorpilor dirijai
mpotriva unor proteine asociate desmozomilor: desmogleina 1 i
desmogleina 3, dar mai ales, envoplakina i periplakina. Prezena acestor
autoanticorpi, a antigenului 2 al pemfigoidului bulos i a unui antigen
necunoscut de 170 kDa constituie markeri distinctivi pentru pemfigusul
paraneoplazic.
Diagnosticul se bazeaz pe manifestrile clinice i examenul
histopatologic care evideniaz acantoliz suprabazal, necroz keratinocitar
individual i o dermatit vacuolar de interfa. Imunofluorescena direct
relev prezena autoanticorpilor IgG i a fraciunii C3 interkeratinocitar i pe
membrana bazal.
Imunofluorescena indirect pe epiteliu de tranziie vezical de obolan
sau oarece i testul immunoblott evideniaz anticorpi direcionai mpotriva
envoplakinei i periplakinei.
Tratamentul procesului malign poate s influeneze benefic leziunile
cutanate. Pemfigusul paraneoplazic este rezistent la tratament impunnd
443
asocierea corticoterapiei sistemice cu ciclosporina sau tratament cu

ciclofosfamid sau plasmaferez. S-au mai ncercat: Ig i.v., rituximab,
thalidomida, sruri de aur, dapsona, micofenolat mofetil.
1.4. Dezordini variate

Sindromul carcinoid
Este o manifestare neobinuit a tumorilor carcinoide tumori de
origine neuroendocrin. Sindromul carcinoid se manifest prin modificri
cutanate ce debuteaz cu o erupie eritematoas fototoxic care evolueaz
spre flictenizare i hiperpigmentare ca n pelagr. Flushing-ul, prezent la 75%
din cazuri, difuz sau ptat, intereseaz faa i partea median a corpului,
evolueaz episodic, este precipitat de stress, alimente calde, ciocolat, alcool,
brnz i duce la modificri cutanate persistente: telangiectazii, cuperoz. Alte
simptome ale sindromului carcinoid sunt reprezentate de: diaree,
bronhospasm, disfuncii valvulare cardiace.
Pentru identificarea tumorii maligne primitive, adesea submucoas i
de dimensiuni mici, se utilizeaz iridium 111 legat de octreotide ce se leag de
receptorii somatostatinei (SSTRs 1-5) exprimai pe suprafaa tumorii. Tumora
mai poate fi localizat prin examen tomografic cu emisie de pozitroni.
Din punct de vedere patogenic manifestrile clinice la pacienii cu
sindrom carcinoid se datoreaz anomaliilor de metabolizare a triptofanului.
Aproximativ 1% din triptofanul adus de diet este folosit pentru producerea de
serotonin care este metabolizat la 5 HIAA (acid 5-hidroxi-indolacetic) i
secretat n urin. Restul este utilizat pentru sinteza de ribonucleotide
niacinice care sunt metabolizate mai departe n NAD (nicotinamid-adenin-
dinucleotide) i NAD-fosfat. Aceti doi cofactori intervin n reaciile de oxido-
reducere, n transportul electronilor i n producerea de ATP.
La pacienii cu sindrom carcinoid, aproximativ 60% din triptofanul din
diet este untat de la producerea de serotonin, interferarea metabolismului
energetic fiind responsabil de simptomele gastro-intestinale i ale SNC.
Studii recente sugereaz rolul patogenic declanator al p 53, VEGF, PDGF i
factorului apoptotic bcl-2.
Diagnosticul se bazeaz pe tabloul clinic cutanat, pe nivelele urinare
crescute de acid 5-hidroxi-indolacetic i pe datele investigaiilor imagistice (CT
abdominal pentru depistarea metastazelor, tomografia cu emisie de pozitroni
pentru localizarea tumorii primitive).
Tratamentul este paliativ, simptomatic: ageni anti H2 pentru flushing,
opiacee i ageni antiserotoninici pentru diaree, clorpromazin sau
corticosteroizi pentru bronhospasm.
Octreotide (analog al somatostatinei) amelioreaz simptomatologia i
reduce nivelul urinar al 5 HIAA.
444
Chemoembolizarea pentru inducerea necrozei leziunilor metastatice

hepatice are efect benefic asupra evoluiei simptomatologiei.
Chemoterapia (lomustin+5 fluorouracil) are rezultate favorabile.
Hipertrichoza lanuginoas dobndit
Condiie rar ce se manifest clinic prin apariia de fire de pr fin,
subire, nepigmentat, uneori lung, uor de extras, de tip lanugo pe frunte,
urechi, nas, sau pe arii extinse ale trunchiului i extremitile membrelor.
Inconstant sunt prezente leziuni de acanthosis nigricans, hipertrofia papilelor
linguale, glosit, anomalii de miros i de gust.
Creterea prului poate precede sau poate urma diagnosticului de
cancer, care de cele mai multe ori este o tumor solid pulmonar, colorectal
sau de sn.
Se presupune c n patogenie sunt implicate anomalii ale hormonilor
virilizani.
Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic i pe examenul
histopatologic care evideniaz prezena de fire de pr de tip lanugo. Trebuie
excluse alte condiii ce se manifest cu hipertrichoz precum: tireotoxicoza,
sindromul ocului toxic, porfiria, SIDA, precum i hipertrichoza indus iatrogen
(fenitoin, ciclosporin).
Tratamentul cancerului determin regresia simptomatologiei cutanate.
Sindromul Trousseau (tromboflebita migratorie)
Condiie caracterizat clinic prin episoade recurente de tromboze
superficiale ce intereseaz fie sistemul arterial, fie cel venos i determin
apariia de cordoane eritematoase, dureroase, sau noduli subcutanai la
nivelul trunchiului sau extremitilor. Aceste leziuni se aseamn cu cele din
celulit, eritem nodos, limfangit, vasculit.
50% din tromboflebitele migratorii se asociaz cu adenocarcinom (de
coad sau cap de pancreas) sau cu neoplasm pulmonar.
Mecanismele patogenice implicate ar fi reprezentate de: expresia unui
factor tisular activator al cii extrinseci de coagulare; eliberarea unei cistein-
proteaze derivat din tumor ce activeaz direct factorul X; inducerea unei
stri de relativ rezisten la proteina C activat; activarea direct a
plachetelor prin fragmente de membran a celulelor tumorale; efectele
indirecte ale citokinelor derivate din tumor.
Tratamentul este constituit de heparin pn la ablaia tumorii maligne.
Sindroame paraneoplazice cutanate grup heterogen de dermopatii

a cror recunoatere poate permite detectarea precoce a unui cancer ocult.
Aproximativ 70% din cancerele pacienilor cu sindroame paraneoplazice pot fi
detectate prin anamnez, examen fizic i screening adaptat sexului i vrstei.
445
Capitolul XIX Infecii transmise sexual
Grup heterogen de infecii, cauzate de diverse microorganisme,

asociate cu activitatea sexual.
Incidena acestora este n cretere, conform raportrilor OMS fiind
diagnosticate anual aproximativ 250 milioane cazuri noi.
1. Sifilisul (luesul, lues venerea)
1.1. Definiie
Este o boal infecioas din grupa treponematozelor, transmis cel mai
adesea pe cale sexual, cu evoluie cronic, ondulant, care poate afecta i
descendenii datorit posibilitii infeciei transplacentare.
1.2. Etiologie
Agentul cauzal este un microorganism spiralat din genul Treponema,
subire, mobil, de 5-15 m lungime i 0,1-0,2 m grosime, cu 6-14 spire, numit
Treponema pallidum sau Spirocheta pallida. Acesta poate fi pus n eviden
prin microscopie n cmp ntunecat (ultramicroscopie) n stare vie n
serozitatea din leziuni, prin metode de colorare i impregnare (impregnaie
argentic), metode de imunofluorescen, microscopie n contrast de faz,
microscopie electronic, inocularea la animale de laborator.
Aceasta din urm relev c microorganismul este constituit dintr-un
cilindru protoplasmatic, un nucleu, un periplast, filamente axiale i o
membran extern. Se reproduce prin diviziune transversal la 30 de ore.
Treponema pallidum este fragil, supravieuirea n afara organismului
fiind redus. Este distrus prin cldur, uscare, splare cu ap i spun,
antiseptice uzuale. Congelat n esuturi la -780C i pstreaz viabilitatea i
virulena pn la 9 ani. Nu poate fi cultivat pe medii artificiale, dar poate fi
meninut pe culturi de esuturi i poate fi inoculat la animale (maimu,
iepure).
1.3. Epidemiologie
Sifilisul este o boal rspndit n ntreaga lume, care a evoluat de-a
lungul timpului n valuri epidemice asociate unor condiii sociale instabile.
Incidena este cunoscut numai pe ariile de pe glob unde exist sisteme de
raportare obligatorie. Un caz din cinci se pare c rmne ns nedepistat. Este
446
rspndit la ambele sexe, cu o predominan la brbat. Sifilisul primar i

secundar este cel mai des ntlnit n perioada de via sexual activ,
frecvena fiind mai mare la grupele de vrst 20-25 ani. Incidena este ns n
cretere, actualmente, ntre 15 i 19 ani, boala putnd fi contractat de la 12-
13 ani. Este mai frecvent n mediul urban, dar numrul de cazuri a crescut n
multe ri i n mediul rural. Unele grupuri de populaie au risc crescut de
mbolnvire.
Transmiterea sifilisului este favorizat de o serie de factori, socio-
economici, demografici, educaionali, comportamentali, medicali .a.
Contaminarea se realizeaz prin leziuni deschise, aa cum sunt ancrul sifilitic
i sifilidele mucoase erodate.
Modalitile de transmitere direct a sifilisului ctigat sunt: contactul
sexual (90% din cazuri), calea extragenital (srut umed, inocularea
accidental prin neptur, muctur, pe soluii de continuitate, rar ntlnit
n practic; transfuzia de snge proaspt, rar incriminat astzi); transmiterea
prin umori infectate (snge, saliv, sperm, urin), posibil; transmiterea prin
leziuni deschise ale altor dermatoze (herpes, eczem, acnee etc.) de
asemenea poate fi realizat; transmiterea indirect prin obiecte contaminate
este excepional.
Sifilisul prenatal (congenital) este transmis transplacentar de la mama
bolnav, ncepnd cu luna a IV-a a V-a de sarcin (actualmente este
demonstrat trecerea treponemelor la produsul de concepie de la 8-9
sptmni de sarcin, dar imaturitatea imunologic a acestuia face s
lipseasc rspunsul la infecie). Frecvena atingerii fetale depinde de stadiul
evolutiv al sifilisului mamei i de tratamentul acesteia. Incidena sifilisului
prenatal variaz de la o ar la alta, dup cum exist sau nu un control clinic i
serologic obligatoriu al gravidei.

Sifilisul ctigat
Sifilisul ctigat este mprit n sifilis recent i tardiv. Sifilisul recent la
rndul su este clasificat n primar, secundar i latent recent. Sifilisul tardiv se
mparte n sifilis latent tardiv i sifilis teriar (Centers of Disease Control
CDC, World Health Organization WHO).
Sifilisul primar
Perioada de incubaie este de 10 90 zile (n medie 3 sptmni). Rar
este mai scurt numr mare de treponeme sau virulen crescut a
acestora, frecvent este mai lung, n situaia n care se administreaz n
aceast perioad tratamente cu antibiotice treponemicide, n cantitate
insuficient pentru a preveni boala.
447
Perioada primar ncepe de la apariia ancrului i dureaz 4-8

sptmni, pn la vindecarea acestuia. Se caracterizeaz prin ancrul de
inoculare i adenopatia satelit.
ancrul sifilitic (ancrul de inoculare) se dezvolt la poarta de intrare a
treponemei (90% din cazuri genital, rar perigenital, excepional
extragenital).
Leziunea tipic este o eroziune unic, de 0,3-3 cm n diametru,
rotund sau ovalar, cu margini regulate, fundul curat, rou, acoperit de
o serozitate, iar baza dur. Este nedureros, neinflamator. Simultan sau
n interval de cteva zile pot apare leziuni multiple. Localizrile comune
sunt: la brbat glandul penisului, frenul, prepuul, mai puin frecvent n
regiunea pubian, scrotul, meatul urinar extern; la femei labia minora
i majora, comisura vulvar posterioar, colul uterin, meatul uretral,
foarte rar pereii vaginali. Extragenital leziunile se pot localiza la nivelul
anusului, rectului, buzelor, limbii, amigdalelor palatine, pleoapelor,
degetelor, mamelonului etc.
ancrul se vindec spontan n 3-6 sptmni.
ancrul poate mbrca numeroase aspecte atipice: ulceros, fisurar,
hipertrofic, crustos, difteroid, gangrenos, gigant, pitic etc.
Diagnostic diferenial: herpesul genital, sifilidele erozive, leziunile
traumatice, ancrul moale, ancrul din limfogranulomatoza venerian,
scabie, erupiile fixe medicamentoase, aftele, balanitele i vulvitele
erozive, infeciile micotice, carcinomul scuamocelular, ulcerul
tuberculos, fisurile anale, amigdalitele etc.
Limfadenopatia regional: apare la 7-10 zile de la constituirea
ancrului. Leziunile genitale sunt nsoite de adenopatie bilateral,
poliganglionar, iar leziunile extragenitale de adenopatie unilateral.
Inghinal adenopatia este poliganglionar, un ganglion fiind mai mare i
ceilali mai mici (cloca cu pui). Nodulii limfatici sunt mrii de volum,
duri, neadereni la planurile profunde i superficiale, nedureroi, nu
supureaz i persist 2-3 luni.
Sifilisul secundar ncepe la 6-8 sptmni de la apariia ancrului,
fiind caracterizat prin erupii cutaneo-mucoase diseminate, simetrice,
nepruriginoase, rezolutive, poliadenopatii, manifestri generale i viscerale.
Evoluia este de 2-3 ani, cu succesiunea perioadelor active eruptive, cu durat
de cteva sptmni, ntretiate de perioade de linite variabile ca durat.
Simptomele constituionale pot precede sau acompania leziunile
cutaneo-mucoase: febr, cefalee, artralgii, mialgii, stare general alterat,
scdere moderat n greutate, dureri osoase nocturne (osteocope).
Poliadenopatia, cu ganglioni mici, mobili, nedureroi atinge cu
precdere grupele cervicale posterioare, suboccipitale, retroauriculare,
epitrohleene, inghinale.
448
Manifestrile cutaneo-mucoase sifilidele secundare

Leziunile cutanate (sifiloderm): n sifilisul secundar recent erupia
cutanat este obinuit generalizat, nedureroas, nepruriginoas, distribuit
simetric; n fazele tardive leziunile sunt localizat obinuit palmar i plantar.
Sifilide eritematoase (rozeola sifilitic): cele mai precoce leziuni
secundare, sunt macule roii-armii sau roz pal (ca floarea de piersic),
rotunde sau ovalare, cu marginile estompate, simetrice,
nepruriginoase, fr scuame, distribuite pe trunchi i rdcina
membrelor. Se vindec spontan n 2-3 sptmni, cu restitutio ad
integrum sau cu pigmentri reziduale.
Diagnostic diferenial: rozeole medicamentoase, rozeole din alte
boli infecioase (exanteme din rujeol, rubeol, alte boli virale),
pitiriazisul versicolor, pitiriazisul rozat Gibert.
Leziunile mucoase sunt prezente la 1/3 din pacienii cu sifilis secundar.
Cel mai frecvent se ntlnesc atingerile faringiene i laringiene
(faringit, laringit, amigdalit). Sifilidele erozive mucoase (plci
mucoase) sunt eroziuni sau ulceraii, rotunde sau ovalare, acoperite de
o membran cenuie, nedureroase. Aceste leziuni sunt extrem de
contagioase. Localizrile obinuite sunt: mucoasa bucal (lingual,
jugal, gingival, a prii interne a buzelor), faringian, laringian,
genital, anal.
Diagnostic diferenial: leziuni traumatice, eroziuni postbuloase, afte,
lichen eroziv, stomatite erozive.
Sifilidele papuloase: papule rotunde sau ovalare, 3 mm n diametru,
roii-armii, nepruriginoase, acoperite de o scuam fin, ca un gulera
de descuamare (Biet), diseminate simetric sau cu topografie predilect
regional (pe fa, genital, palmo-plantar). n localizrile pe mucoase i
semimucoase erodeaz. Evoluia este n pusee, primul val aprnd
imediat dup apariia rozeolei i plcilor mucoase. Dispar n cteva
sptmni, lsnd uneori macule pigmentare. Varieti ale sifilidelor
papuloase sunt: papulo-erozive, hipertrofice (condylomata lata),
lichenoide, psoriaziforme, seboreice, foliculare, fisurare, papulo-
pustuloase, anulare etc.
Sifilidele papuloase au tendina de a disemina, dar pot fi i
localizate, asimetrice, figurate, confluente etc. Aranjamentul poate fi n
plci, inelar, serpiginos, corimbiform (o papul mare situat central,
nconjurat de papule mici, satelite).
Diagnostic diferenial: sifilidele papuloase trebuie s fie deosebite
de leziunile din lichen plan, prurigo, scabie, psoriazis n pictur,
parapsoriazis, acnee vulgar, dermatit seboreic .a., sifilidele
hipertrofice de verucile ano-genitale etc., iar sifilidele ulceroase i
ulcero-crustoase de ectim.
449
Alte tipuri de sifilide sunt: pigmentare, ulceroase (ectimatoase), ulcero-

crustoase (rupioide), fiind considerate leziuni secundare tardive.
Lues maligna este o form rar de sifilis secundar caracterizat prin
leziuni ulcerate severe sau leziuni rupioide, acompaniate de simptome
constituionale importante.
Atingerea fanerelor
Alopecia sifilitic: pot fi arii mici de alopecie (n pai pe zpad, n
luminiuri) sau alopecie difuz.
Leziunile unghiale: atunci cnd leziunile de sifilis sunt localizate
periunghial sau pe patul unghiei poate apare aspectul de perionixis i
onixis.
Manifestrile neurologice: cefalee, paralizia unuia sau mai multor nervi
cranieni, anomalii ale lichidului cefalorahidian pot fi remarcate, rar
meningomielit cu paraplegie.
Alte manifestri de organ sunt: hepatit, splenomegalie,
glomerulonefrit, atingeri cardiovasculare, pulmonare (infiltrat nodular),
gastrit, periostit, osteomielit, poliartrit, nevrit optic, irit, retinit, paralizii
ale nervilor cranieni etc.
Sifilisul secundar este deci caracterizat prin erupii recurente, la nivel
cutanat i mucos i atingeri sistemice prin bacteriemie. Erupiile recurente au
tendina de a deveni mai figurate sau inelare, mai extinse i asimetrice.
Sifilisul latent: este o etap de linite aparent, dup stingerea

infeciei secundare, n cursul creia treponemele persist nc n organism; nu
exist simptome i leziuni cutanate sau mucoase, lichidul cefalorahidian nu
prezint modificri, fiind modificate doar testele serologice (testele
treponemice sunt indicate pentru a stabili etiologia sifilitic a reaciilor
serologice).
o Sifilisul latent recent: infecia este dobndit de mai puin de 1-2
ani (CDC, WHO).
o Sifilisul latent tardiv: infecia este dobndit de mai mult de 1-2 ani
(CDC, WHO).
Diagnosticul se bazeaz pe istoricul bolii, istoricul seroreaciilor,
examenul clinic al bolnavului.
Sifilisul teriar (sifilis tardiv): nu este o perioad evolutiv obligatorie,

doar 1/3 din pacienii cu sifilis latent netratat dezvolt leziuni de sifilis teriar n
1 pn la 20 ani. Acum este rar semnalat datorit depistrii i tratrii precoce
a majoritii cazurilor de sifilis.
Se caracterizeaz prin leziuni distructive localizate la nivelul oricrui
organ sau teritoriu din organism.
450
Leziunile cutanate: sunt sifilidele nodulare (tuberculoase) i gomele.

Ele apar dup 3-7 ani de evoluie a bolii.
Sifilidele nodulare (tuberculoase): sunt noduli duri, rotunzi, roii-armii,
mai mari de 0,5 cm, indolori, nepruriginoi. Se grupeaz n placarde
arciforme sau policiclice lund aspect de potcoav, rinichi, inel, limb,
leziuni serpiginoase, cicatrizndu-se n centru i extinzndu-se prin
periferie. Pot fi uscate sau ulcerate. Pot apare oriunde la nivel cutanat,
dar localizrile de elecie sunt braele, spatele i faa.
Diagnostic diferenial: lupus tuberculos, sarcoidoz cutanat, lepr,
bromide, iodide, rozacee, lupus eritematos, carcinoame, psoriazis,
boala Bowen, mycosis fungoides etc.
Gomele sifilitice: sunt noduli subcutanai, rotunzi sau ovalari de 2-10
cm diametru, nedureroi, cu evoluie stadial. Localizrile de elecie
sunt: gamba, scalpul, faa, toracele anterior, palatul. Pot apare solitare,
unilaterale sau diseminate. Debuteaz ca mici noduli profunzi i cresc
pn la dimensiuni de centimetri. Iniial sunt duri, apoi se ramolesc
(centrul devine necrotic), ulcereaz lsnd o pierdere de substan cu
marginile tiate drept i baza infiltrat, vindecarea fiind lent, cu
cicatrice atrofic.
Diagnostic diferenial: gomele din tuberculoza cutanat, micozele
cutanate profunde etc.
Manifestrile teriare bucale:
o gome ale limbii (obinuit lateral), palatului (distrugeri, perforaii),
glosit interstiial cronic, leucoplazii, arii de depapilare, sifilide
tuberculoase ale buzelor.
Manifestrile teriare osteo-articulare:
o osteo-periostit, osteit gomoas, osteit sclerozant, artropatii.
Atingerile viscerale:
o cardiovasculare: atingeri coronariene, aortit, anevrism aortic.
o rar: hepatice, splenice, intestinale, pulmonare, renale.
Manifestrile neurologice:
o neurosifilisul poate fi asimptomatic, poate determina atingeri ale
meningelui, vasculare sau parenchimatoase (tabes, paralizie
general progresiv), mielite.
Sifilisul prenatal (congenital)
Sifilisul prenatal este sifilisul transmis de la mama cu boal recent
evolutiv la produsul de concepie.
Transmiterea transplacentar a Treponemei se produce din primele
sptmni ale sarcinii, dar manifestrile la produsul de concepie nu apar
nainte de luna a 4-a de sarcin. Tratarea corect a mamei nainte de luna a
patra poate preveni infectarea ftului. Dac mama prezint infecie recent i
451
infectarea ftului se produce imediat dup luna a 4-a de sarcin, moartea

intrauterin a ftului, macerarea i avortul spontan pot fi ntlnite n 40% din
cazuri. Naterea prematur sau la termen a unui copil neviabil este de
asemenea posibil. Manifestrile pot fi de asemenea neletale, reversibile sau
nu, aprnd de la natere sau mai trziu, traduse clinic prin stigmate sau
manifestri active. O alt posibilitate este naterea unui copil sntos clinic, cu
serologie pozitiv sau negativ.
Dac infecia mamei evolueaz de 2 sau mai muli ani, transmiterea la
ft este rar ntlnit.
Manifestri clinice
Sifilisul congenital precoce:
o apare de la natere sau n primii 2 ani de via;
o manifestrile cutanate sunt similare cu cele din sifilisul secundar
ctigat:
sifilidele eritematoase;
sifilide papuloase: la nivelul extremitilor, n special palmar,
plantar i pe fa;
sifilide fisurare periorificiale: peribucal, perinazal;
leziuni papulo-scuamoase: la vrsta de 2-3 ani;
sifilide papulohipertrofice (condylomata lata): obinuit n primul
an de via i nu la nou-nscut;
sifilidele infiltrative difuze;
pemfigusul sifilitic: bule pe o baz eritematoas, infiltrat,
localizate palmar i plantar. Se transform n pustule, se
deschid i las eroziuni exudative. Pot fi localizate i la nivelul
pumnului, cotului, rar pe alte regiuni cutanate.
o manifestrile mucoase: rinit (coriz purulent), laringit.
o alte manifestri:
adenopatii;
hepatosplenomegalie;
osteocondrit diafizo-epifizar (epifizit) provoac dureri la
micare, ceea ce duce la refuzul sugarului de a se mica
(pseudoparalizia Parrot), osteoperiostit, decalcificri
complicate cu fracturi;
sindrom nefrotic, glomerulonefrit acut;
manifestri neurologice: meningit, meningoencefalit,
hidrocefalie obstructiv, paralizii ale nervilor cranieni, accidente
cerebrovasculare;
manifestri oculare: coroidit, rar uveit;
febr, paloare, anorexie, greutate redus la natere, facies
senescent etc.
452
Sifilisul prenatal tardiv:

o apare dup vrsta de 2 ani, iar leziunile active sunt
corespunztoare celor din sifilisul teriar dobndit:
o leziunile cutanate i mucoase: sunt sifilide nodulare i gome;
o alte manifestri:
keratit interstiial, iridociclit, corioretinit, nevrit optic;
atingeri osoase: osteoperiostit plastic, gome, hidrartroze,
perisinovit;
tulburri auditive: surditate (neurolabirintit);
manifestri cardiovasculare;
atingeri neurologice: paralizie general juvenil, tabes dorsalis
.a.
o stigmatele sunt defecte de dezvoltare secundare proceselor
distructive anterioare:
cicatrici radiare peribucale secundare unor sifilide infiltrative;
nasul n a, cioc de papagal, picior de ciaun, lorniet etc.
prin gome localizate pe un anumit os nazal;
bosele frontale, mandibula proeminent, bolt palatin ogival,
tibia n iatagan .a.;
distrofii dentare: dini Hutchinson, intereseaz incisivii mediani
superiori, care au aspect conic i neregulariti ale marginii
libere; primii molari cu suprafa ocluziv plat, cu mici ridicturi
(cuspizi abortivi); modificri de implantare ale dinilor,
vulnerabilitate dentar;
sechele oculare i auditive;
distrofii generale: sindrom adipozo-genital, gigantism, nanism
etc.;
Sifilisul congenital rmne complet asimptomatic ntr-un procent mare
din cazuri, diagnosticul fiind doar serologic.

Diagnosticul de laborator este indispensabil pentru a confirma boala, a
ntreprinde tratamentul adecvat i a urmri evoluia.
Evidenierea Treponemei pallidum n leziuni:
microscopie pe cmp ntunecat: evideniaz Treponema n serozitatea
din leziunile deschise, n stare vie, cu micrile caracteristice, fiind
strlucitoare pe fondul ntunecat. Este metode de elecie pentru sifilisul
primar seronegativ, dac nu s-au aplicat antibiotice topic sau pe cale
general (chiar n cantitate redus).
imunofluorescen direct, este o alt metod de evideniere a
agentului etiologic, n esuturi infectate;
453
reacia n lan a polimerazei (PCR): util n diagnosticul invaziei

sistemului nervos.
Diagnosticul serologic n sifilis este indispensabil pentru a confirma
boala, datorit frecvenei negativitii evidenierii directe a treponemei i
dificultilor de cultivare.
Testele serologice: sunt dou tipuri de teste serologice,
nontreponemice i treponemice.
Testele nontreponemice, cu antigene lipoidice), care detecteaz
reaginele serice sunt:
teste de floculare: VDRL (venereal disease research laboratory test),
RPR (rapid plasma reagin test), pot da reacii biologice fals pozitive
(BFP), fiind foarte sensibile;
teste de fixare a complementului: RBW - reacia Bordet Wasserman
clasic i reacia Klmer de fixare la rece, (cu cardiolipin), laborioase
i costisitoare, abandonate.
Teste cu antigene din Treponema Reiter (treponem saprofit de
cultur):
teste de fixare a complementului RPCF, laborioase i costisitoare.
Teste treponemice (specifice):
teste de imunofluorescen indirect - FTA-Abs (fluorescent
treponemal antibody-absorption test);
teste de hemaglutinare pasiv - TPHA (Treponema pallidum
haemaglutination assay);
teste de microhemaglutinare pentru Treponema pallidum (MHA-TP);
teste de aglutinare a particolelor pentru Treponema pallidum TPPA;
teste imunoenzimatice (treponemal enzyme immunoassay); EIA-IgG;
IgG immunoblot pentru Treponema pallidum;
teste de imobilizare a Treponemei pallidum (testul Nelson).
Teste cu anticorpi tip IgM specifici anti-Treponema pallidum (pentru
sifilisul congenital i infecia recent):
19S-IgM-FTA-Abs test;
IgM immunoblot pentru Treponema pallidum;
metode EIA de dozare a anticorpilor IgM anti-Treponema pallidum.
Teste utilizate pentru screening (dup Ghidul European pentru
managementul sifilisului):
TPHA, MHA-TP sau TPPA sunt cele mai bune metode de screening ca
test unic. VDRL sau RPR pot fi i ele utilizate (ca analize
complementare);
EIA-IgG este o alternativ la testele screening;
454
FTA-Abs sau EIA-IgM pot fi primele teste ce se pozitiveaz n cazul

unui sifilis primar; primul dintre acestea este pozitiv n 70-90% din
cazuri.
Teste de confirmare a infeciei treponemice (atunci cnd unul din
testele screening este pozitiv):
EIA pentru Treponema, FTA-Abs (sau orice test treponemic specific,
ex. EIA dac TPHA este utilizat pentru screening sau invers);
IgG immunoblot pentru Treponema pallidum dac se suspecteaz
rezultate fals pozitive n cazul TPHA/ MHA-TP i/ sau FTA-Abs;
ntotdeauna se repet testele pozitive pentru confirmarea rezultatelor.
Teste pentru stabilirea activitii bolii i monitorizarea tratamentului:
VDRL sau RPR (sau alte teste netreponemice).
Rezultate fals pozitive ale testelor netreponemice pot fi ntlnite n
sifilisul secundar datorit fenomenului de prozon, produs de utilizarea
serurilor nediluate.
Ocazional au fost raportate rezultate fals negative tranzitorii ale testelor
nespecifice n sifilisul secundar sau la pacienii cu infecie HIV/ SIDA
concomitent.
De asemenea exist i circumstane biologice n care pot fi ntlnite
reacii biologice fals pozitive (BFP) ale testelor netreponemice, acestea putnd
fi clasificate n:
acute ( 6 luni): sarcina, postimunizare, infarct miocardic recent,
afeciuni febrile;
BFP cronice ( 6 luni): consumatorii de droguri intravenoase, bolile
autoimune, afeciuni hepatice cronice, vrstnici.
Ocazional pot fi semnalate i rezultate fals pozitive ale testelor
treponemice (mai frecvent FTA-Abs dect TPHA sau MHA-TP) n cazul
afeciunilor autoimune, infeciei HIV, sarcinii i pot fi excluse prin utilizarea IgG
immunoblot pentru Treponema pallidum.
Rezultate fals pozitive ale testelor serologice (treponemice sau
netreponemice) pot fi de asemenea ntlnite n cazul boreliozelor i
treponematozelor endemice.
Evoluia serologiei n infecia sifilitic:
Sifilisul primar:
testele de imunofluorescen indirect (FTA-Abs): se pozitiveaz cel
mai precoce (8-10 zile de la apariia ancrului);
dup 2-3 sptmni sunt detectai anticorpii interesai n reaciile de
hemaglutinare pasiv i cei antilipoidici (TPHA/ MHA-TP/ RPR/ VDRL);
imobilizinele: apar la sfritul perioadei primare sau nceputul perioadei
secundare.
Sifilisul secundar:
toate testele sunt pozitive, la un titru ridicat;
455
dac nu se instituie tratament, anticorpii antitreponemici persist

indefinit, contrar anticorpilor antilipoidici al cror titru scade n timp.
Sifilisul latent:
pentru a putea diferenia reaciile fals pozitive ce pot apare uneori este
necesar efectuarea a cel puin 2 teste cu antigene treponemice.
Sifilisul tardiv:
serologia lipoidic poate fi negativ sau discordant.
Sifilisul prenatal:
precoce:
o important pentru diagnostic este reacia cu antigene treponemice
(FTA-Abs-IgM);
tardiv:
o serologia este asemntoare cu aceea din sifilisul ctigat tardiv.
Evoluia reaciilor serologice dup efectuarea corect a schemelor
terapeutice:
negativarea serologiei lipoidice se obine n 6-12 luni n sifilisul primar
i 18 luni n sifilisul secundar;
tratamentul instituit tardiv permite dificil o negativare total, anticorpii
antitreponemici persistnd toat viaa.
Alte teste de laborator:
reacia imunoperoxidazei;
testul de infectivitate la iepuri (RIT).
Histologie: n leziunile din sifilis este remarcat prezena unui infiltrat
inflamator perivascular bogat n limfocite i plasmocite, nsoit de proliferare a
intimei (endarterit obliterant).
1.6. Tratament
Penicilina, introdus de Mahoney i Harris n 1943, rmne
antibioticul de elecie n tratamentul sifilisului, nefiind identificate pn n
prezent semne de rezisten a Treponemei pallidum, obinndu-se rezultate
bune n toate formele de boal.
Penicilina nu este doar cel mai bun antibiotic cu efect treponemicid
(intervine n faza de diviziune, inhibnd sinteza mureinei, component de baz
al peretelui treponemei), dar este i cel mai uor de administrat, cu cele mai
puine efecte adverse i cel mai ieftin tratament.
Concentraia seric trebuie pstrat la valori peste 0,03 U/ml pentru cel
puin 10 zile, pentru a putea surprinde Treponemele intrate mai trziu n faza
de diviziune. Preparatele injectabile sunt preferate celor cu administrare oral
datorit problemelor legate de absorbia intestinal, variabil dar i celor de
complian.
456
Este obligatorie testarea cutanat la penicilin naintea nceperii

tratamentului, pentru depistarea eventualelor stri de sensibilizare.
n prezent, la noi n ar, exist scheme standardizate pentru
tratamentul sifilisului, dar la nivel mondial exist nc mari diferene n ceea ce
privete schemele terapeutice i modalitile de dispensarizare a pacienilor
cu sifilis.
Sifilisul recent (primar, secundar, latent recent):

benzatin penicilin 2,4 milioane U IM (1,2 milioane U n fiecare fes, IM) n
ziua 1, 8; copii 50.000 UI/kg, IM, maximum 2,4 milioane UI, 1 doz;
procain penicilin 600.000 U/ zi, IM, pentru 10-14 zile;
benzil penicilin 1 milion U/ zi, IM, pentru 10-14 zile.
n caz de alergie dovedit la penicilin sau refuzul tratamentului
parenteral:
doxiciclin 200 mg/ zi, 14 zile;
tetraciclin 500 mg x 4/ zi, 14 zile;
eritromicin 500 mg x 4/ zi, 14 zile;
alte opiuni terapeutice: azitromicin 500 mg/ zi, 10 zile; ceftriaxone
250-500 mg/ zi, IM, 10 zile.
Sifilisul latent tardiv, sifilisul cardiovascular, sifilisul teriar (gomele

sifilitice):
benzatin penicilin 2,4 milioane U/ sptmn, IM, n zilele 1, 8 i 15;
procain penicilin 600.000 U/ zi, IM, timp de 17-21 zile;
benzil penicilin 1 milion U/ zi, IM, timp de 21 zile.
n caz de alergie la penicilin sau refuzul tratamentului parenteral, se
pot utiliza doxiciclina, tetraciclina sau eritromicina.
Neurosifilisul:
penicilin G cristalizat, 12-24 milioane U/ zi, IV (2-4 milioane U la
fiecare 4 ore), pentru 10-21 zile;
benzil penicilin 0,15 milioane U/Kg/ zi, IV (la fiecare 4 ore), pentru 10-
14 zile;
procain penicilin 1,2-2,4 milioane U/ zi, asociat cu probenecid 500 mg
x 4/ zi, per os, ambele 10-21 zile;
Aceste terapii trebuie s fie urmate de benzatin penicilin 2,4 milioane
U/ sptmn IM, 3 sptmni;
doxiciclin 200 mg x 2/ zi, pentru 28-30 zile, n caz de alergie la
penicilin sau refuzul tratamentului parenteral.
457
Situaii particulare
Sifilisul la gravide:
Primele opiuni terapeutice sunt:
benzatin penicilin 2,4 milioane U/ sptmn, IM (cte 1,2 milioane U
n fiecare fes), n zilele 1 i 8;
procain penicilin 600.000 U sau 1,2 milioane U/ zi, IM, pentru 10-14
zile.
n caz de alergie la penicilin:
azitromicin, 500 mg/ zi, 10 zile;
ceftriaxon, 250-500 mg/ zi, IM, 10 zile;
retratarea mamelor, dup natere, cu doxiciclin.
Prevenirea sifilisului prenatal se poate realiza prin screening serologic
n timpul sarcinii (controlul de la luarea n eviden, din primul trimestru, apoi
la 28 sptmni de sarcin i la natere).
Toi copiii nscui din mame cu serologie pozitiv pentru sifilis trebuie
s primeasc tratament cu benzatin penicilin 50.000 U/ kg, IM, n doz unic,
indiferent dac mama a efectuat tratamentul corect sau nu n timpul sarcinii.
Sifilisul prenatal:
benzil penicilin 150.000 U/kg/ zi, IV (la fiecare 4 ore), pentru 10-14
zile;
procain penicilin 50.000 U/ kg/ zi, IM, pentru 10-14 zile;
dac LCR este normal benzatin penicilin 50.000 U/kg, IM, doz unic.
Pacienii cu infecie HIV:

Testele serologie pentru sifilis efectuate la pacienii cu infecie HIV
concomitent pot fi considerate de ncredere, dei rezultate fals pozitive sau
negative, precum i seroconversii ntrziate pot fi ntlnite n situaia acestora.
Pacienii cu sifilis recent i infecie HIV concomitent prezint un risc
uor crescut pentru a dezvolta atingeri neurologice i oculare precoce i o rat
crescut a eecului terapeutic n cazul tratamentului cu benzatin penicilin, cu
repozitivarea testelor serologice. Examenul LCR este recomandat n cazul
sifilisului latent tardiv sau al sifilisului latent cu evoluie necunoscut, precum i
la 2 ani dup tratamentul corect al sifilisului recent.
Schemele terapeutice pentru pacienii cu infecie HIV concomitent
sunt aceleai ca i pentru celelalte categorii de pacieni.
Reacii secundare ale tratamentului

reacia Jarisch-Herxheimer: apare la 2-12 ore dup prima administrare
a penicilinei sau oricrui medicament cu efect treponemicid puternic.
Este caracterizat prin febr, cefalee, mialgii, frisoane, stare general
458
alterat, accentuarea rash-ului cutanat, ce se rezolv n 24 ore. n

cazul neurosifilisului, dar i al atingerilor cardiovasculare, au fost notate
reacii de focar.
reaciile alergice la penicilin: pot fi produse prin oricare din cele 4
mecanisme alergice.
Management-ul pacienilor i urmrire

n cazul tuturor pacienilor diagnosticai cu sifilis trebuie realizat
ancheta epidemiologic.
n cazul pacienilor cu sifilis primar toi partenerii sexuali din ultimele 3
luni trebuie s fie examinai deoarece perioada de incubaie a bolii poate fi de
pn la 90 de zile. n situaia pacienilor cu sifilis secundar florid sau cu sifilis
latent recent notificarea partenerilor trebuie s se extind pn la 2 ani. 40-
60% din partenerii sexuali ai unui pacient cu sifilis recent, inclusiv femeile
nsrcinate, pot fi infectai.
Instituirea imediat a tratamentului preventiv ar trebui luat n
considerare pentru contacii sexuali. Aceast msur poate fi evitat doar n
situaia n care acetia pot veni regulat la control pentru a se exclude
diagnosticul de sifilis prin examen clinic i serologic.
Testele serologice pentru sifilis trebuie efectuate la primul control i
repetate la 6 sptmni i apoi la 3 luni.
Urmrirea n vederea confirmrii vindecrii sau a detectrii
eventualelor reinfectri se face prin testarea serologic a pacientului respectiv.
Dup tratamentul corect al sifilisului recent titrul reaciilor
nontreponemice (VDRL, RPR) ar trebui s se reduc de 4 ori n 6 luni (1 an
pentru pacienii infectai HIV). Dac nu se remarc aceast evoluie a
seroreaciilor trebuie instituit un tratament adiional (benzatin penicilin 2.4
milioane U/ zi, IM, n zilele 1, 8 i 15).
n sifilisul tardiv rspunsul serologic postterapeutic este obinuit
absent.
Creterea de 4 ori a titrului testelor nespecifice sugereaz recderea/
reinfectarea.
Testele serologice specifice pot rmne pozitive toat via n ciuda
unui tratament corect efectuat. Trebuie efectuat o foarte bun documentare
n fiecare caz pentru a evita retratrile nefolositoare.
Reinfecia sau recderile trebuie tratate din nou i trebuie efectuat i
reexaminarea partenerilor sexuali.
459
2. Infecia gonococic (Gonoreea)

2.1. Definiie
Este o infecie bacterian contractat aproape ntotdeauna pe cale
sexual, cu o morbiditate considerabil la ambele sexe, care poate determina
sterilitate.
2.2. Etiologie
Agentul cauzal este gonococul, un coc Gram negativ, n boab de
cafea, de 0,6 - 1 micron lungime, dispus n perechi sau grmezi, intra i
extracelular, aparinnd genului Neisseria (Neisseria gonorrhoeae). n
microscopia electronic se evideniaz c prezint un nveli extern (capsul),
cu mai multe straturi, formaiuni filamentoase (pili), cu rol n aderen i
mobilitate, citoplasm i nucleu cu un cromozom mic. Are dou antigene
majore: proteic i polizaharidic. Este fragil n mediul extern: nu suport
uscciunea, lumina solar, temperatura sczut. Cultiv pe medii selective,
fiind aerob i facultativ anaerob. Fermenteaz glucoza i este oxidaz-pozitiv.
Din 1975 au fost puse n eviden culturi de gonococ secretoare de
betalactamaz (penicilinaz) care nu rspund la penicilin.
Gonococii se fixeaz cu ajutorul pililor la nivelul mucoaselor uretrale, a
colului uterin, trompelor, glandelor accesorii uretrale, anal, conjunctival.
Mucoasele cu epiteliu turtit (vaginal, endometrial) nu sunt accesibile.
Fixarea este labil, permind deplasarea pe restul mucoasei i transmiterea
la partenerii sexuali. Gonococii strbat apoi mucoasa i ajung n esutul
conjunctiv subepitelial, unde se nmulesc i secret endotoxine care produc o
reacie inflamatorie.
2.3. Epidemiologie
Pn n anul 1945 gonoreea s-a situat pe locul al 3-lea n cadrul bolilor
transmisibile, urmnd ca frecven rujeolei i sifilisului. Din 1946 sifilisul i
gonoreea devin cele mai frecvente, iar din 1965 gonoreea se situeaz pe
primul loc n SUA. De la an la an i, de la ar la ar, morbiditatea prin
gonoree nregistreaz n continuare variaii.
Sunt afectate mai frecvent grupele de vrst 20 24 ani, 25 29 ani i
15 19 ani (n special la sexul feminin). Frecvena este mai mare la brbai,
dar femeile prezint adesea forme asimptomatice de boal, dificil de
diagnosticat. Cazurile sunt mai numeroase n mediul urban.
Factorii care au dus la creterea morbiditii prin infecie gonococic
sunt aceiai ca i n cazul sifilisului. Urbanizarea, industrializarea, dezvoltarea
mijloacelor de comunicare rapid, a turismului, raporturile sexuale libere,
prostituia, homosexualitatea, consumul de alcool, folosirea contraceptivelor i
ignorarea pericolului venerian au contribuit din plin la rspndirea bolii. La
acetia s-au adugat diminuarea sensibilitii gonococului la antibiotice,
apariia de sue secretoare de penicilinaz, prezena formelor fruste i
460
asimptomatice de boal, contagioase ns, rezistena minim conferit de o

infecie anterioar .a.
2.4. Forme clinice
Infecia gonococic la brbat: poate fi simptomatic i
asimptomatic.
Infecia gonococic acut (perioada de incubaie este de 3 5 zile).
Uretrita gonococic anterioar debuteaz cu prurit, eritem i
tumefierea meatului, apoi apare scurgerea uretral galben-verzuie,
care pteaz lenjeria. Se asociaz senzaii de arsur i durere la
nivelul uretrei n timpul miciunii. La proba celor dou pahare, urina
este tulbure n primul. Evoluia este spre vindecare spontan sau
extinderea infeciei la uretra posterioar.
Uretrita gonococic total: secreia uretral scade datorit dirijrii ei
ctre vezic. Apar miciuni frecvente, cu durere la sfrit, uneori
hematurie terminal. Ereciile sunt frecvente, dureroase, cu poluii
nocturne, uneori hemospermie. Proba celor dou pahare arat urin
tulbure n ambele.
Infecia gonococic cronic
Uretrita gonococic cronic deschis: scurgerea uretral este
permanent dar redus, uneori o singur pictur matinal sero-
purulent, nsoit de discrete usturimi sau simptomele subiective
lipsesc complet. Scurgerea devine abundent n urma raporturilor
sexuale excesive, eforturilor fizice, consumului de alcool. Proba celor
dou pahare arat urin tulbure n ambele.
Uretrita gonococic cronic nchis: se caracterizeaz prin perioade
complet asimptomatice ntretiate de episoade de recdere produse
sau nu de factorii menionai mai sus, cnd apare o scurgere uretral
moderat, sero-purulent.
Infecia gonococic la femeie
Infecia gonococic acut este rar ntlnit, la tinere recent
desvirginate i mbolnvite cu ocazia acestui prim contact sexual. Este
o uretro-vulvo-cervicit. Se caracterizeaz prin usturime i durere la
miciune, scurgere galben-verzuie abundent. Meatul urinar i vulva
sunt congestionate i edemaiate. Colul uterin este erodat, rou,
acoperit de secreie.
Infecia gonococic cronic este forma cea mai frecvent la femeie,
infecia trecnd rapid n stare de laten i devenind asimptomatic.
Scurgerea este redus, nsoit sau nu de simptome subiective
discrete (usturime la miciune); miciunile sunt frecvente. Examenul
obiectiv evideniaz la exprimarea uretrei apariia unei picturi de
secreie galben-verzuie. Se poate produce o reactivare a bolii i dup
menstruaie.
461
Infecia gonococic la fetie este o uretro-vulvo-vaginit acut. Apar:

usturime i durere, congestia i edemaierea vulvei, miciuni frecvente.
Inflamaia vaginului determin o scurgere galben-verzuie, abundent, care
pteaz lenjeria. Evoluia este acut timp de 3 4 sptmni, apoi se produce
cronicizarea.
Infecia gonococic extragenital
Infecia gonococic ocular apare la nou nscutul infectat intrapartum,
din canalul genital. Se manifest printr-o conjunctivit purulent, mai
rar keratit, panoftalmie. Se poate ntlni i la adult (atingerea de
regul a unui singur ochi).
Infecia gonococic ano-rectal este uzual rezultatul contactului sexual
ano-genital. Este de obicei asimptomatic, doar 10% din cazuri
prezentnd o congestie a mucoasei, durere, sngerare rectal,
secreie purulent.
Infecia gonococic oro-faringian este adesea asimptomatic, mai rar
mbrcnd aspectul unei angine eritematoase banale, ocazional
aprnd un exsudat purulent.
Infecia gonococic cutanat
Manifestrile gonococice cutanate, de obicei nensoite de atingere
mucoas sunt leziuni de tip pustulos, ulcerativ, furunculoid, amintind de o
celulit sau de granulomul piogenic.
Infecia gonococic diseminat (gonococcemie)
Diseminarea hematogen a gonococului are loc la femeie n timpul
menstruaiei sau sarcinii. Se prezint obinuit ca un sindrom dermatit-artrit,
cu frisoane, febr, dureri articulare (tenosinovit). Leziunile cutanate, iniial
eritematoase, apoi purpurice, pustuloase, buloase, eventual necrotice, au
dispoziie acral (la degete). Ele dispar n 3-4 zile, dar dac infecia
progreseaz apare o monoartrit septic care atinge articulaiile mari.
Endocardita, miocardita, pericardita, pelviperitonita, meningita i alte atingeri
sunt rare. O deficien a unor fraciuni ale complementului (C5, C6, C7, C8)
predispune la gonococcemie.
2.5. Complicaiile infeciei gonococice
Complicaii locale
la brbat: fimoz, parafimoz, balanit, litrit, periuretrit, cowperit;
la femeie: bartholinit, skenit.
Complicaii regionale
la brbat: prostatit, veziculit, epididimit, funiculit, cistit;
la femeie: salpingit, metrit, boal inflamatorie pelvin.
Complicaii generale: apar n cadrul infeciei gonococice diseminate.
462
Complicaii tardive: strictura uretral i sterilitatea, la femei

adugndu-se i riscul de sarcin ectopic.
2.6. Diagnosticul pozitiv al infeciei gonococice
Diagnostic clinic
exudat purulent galben-verzui, aspect clinic ce poate fi regsit i n alte
infecii negonococice;
uneori gonoreea prezint simptomatologie srac sau poate fi chiar
asimptomatic.
Diagnostic de laborator (de certitudine)
Permite diferenierea de alte uretrite, cervicite, vaginite, vulvite sau
proctite de diverse etiologii.
Examenul microscopic direct (identificarea gonococului pe frotiul din
secreia uretral sau din canalul anal la brbat, respectiv din colul uterin,
uretr, orificiile glandelor Skene i Bartholin la femeie): diplococi Gram
negativi n citoplasma neutrofilelor;
Examenul direct nu este folosit de rutin n:
diagnosticul cervicitei gonococice;
n localizrile faringian sau rectal;
n cazurile asimptomatice;
n scopul controlului postterapeutic.
Cultura pe medii speciale (Thayer-Martin sau geloz-ciocolat)
constituie metoda de referin, fiind absolut necesar pentru confirmarea
diagnosticului, n special la femeie. Totodat cultura permite efectuarea
antibiogramei. Dezavantajul acestei metode este reprezentat de tehnica destul
de laborioas i de intervalul de timp mai ndelungat necesar pentru obinerea
rezultatelor.
Testele de imunofluorescen direct sau imunoenzimatice
evideniaz antigene cu ajutorul anticorpilor monoclonali.
Reaciile de amplificare a acidului nucleic: PCR (Polymerase Chain
Reaction), LCR (Ligase Chain Reaction).
Reaciile de hibridizare in situ.
Aceste ultime 2 metode sunt inaccesibile ca pre i nici nu permit
efectuarea de antibiogram.
Imunofluorescen indirect pentru detectarea anticorpilor serici
specifici.
Testele cutanate de detectare a imunoreactivitii celulare: n caz de
infecie gonococic diseminat.
Testele serologice obligatorii pentru sifilis i infecia HIV (este necesar
consiliere pre i post-testare); dac sunt negative vor fi repetate peste 3 luni.
463
2.7. Tratamentul infeciei gonococice

Sensibilitatea gonococului la antibiotice s-a modificat n decursul
timpului, ceea ce a fcut necesar readaptarea continu a schemelor
terapeutice.
Mecanismele de rezisten a gonococului la antibiotice sunt
cromozomice (prin transformare genetic sau prin mutaii multiple) i
extracromozomice, mediate plasmidic, prin conjugare i transfer
corespunztor de gene de rezisten.
Rezistena la peniciline (penicilin, amoxicilin, ampicilin, peniciline i
inhibitori de betalactamaze) se realizeaz att prin mecanism cromozomal, ct
i extracromozomal. Efectul combinat al mutaiilor genice este creterea CMI
de 120 ori, gonococii cu acest fenotip de rezisten fiind numii CMRNG. Acest
tip de rezisten se nsoete i de rezisten la cefalosporine, tetraciclin .a.
Rezistena plasmidic este mediat de producerea unei betalactamaze
inductibile.
Rezistena gonococului la alte antibiotice (cloramfenicol, cefalosporine,
spectinomicin, aminoglicozide, chinolone, macrolide .a.) este de asemenea
remarcat. Fluorochinolonele nu mai sunt recomandate n terapia infeciei
gonococice din 2007, rezistena depind nivelul critic. Pentru cefalosporine
sunt semnalate n Asia cazuri de scdere a sensibilitii, n America sporadic
tulpini rezistente.
Sunt recomandate cel mai adesea tratamente minut pentru gonoree,
urmate de un tratament de durat anti-Chlamydia, frecvena acestei asocieri
fiind mare i posibilitile de izolare a Chlamydiei fiind reduse. Tratamentul
pentru Chlamydia trachomatis scade riscul de apariie a uretritei
postgonococice sau a bolii inflamatorii pelvine i totodat reduce posibilitatea
selectrii de tulpini gonococice rezistente la antibiotice.
Partenerii sexuali din ultimele 30 zile pentru formele simptomatice,
respectiv ultimele 60 zile pentru formele asimptomatice trebuie s fie
examinai clinic, investigai prin metode paraclinice i tratai corespunztor.
Controlul postterapeutic se face de obicei la 3 i la 7 zile. Dac
simptomatologia persist se recomand cultur din secreia uretral cu
antibiogram.
Prezervativele i spermicidele cu nonoxynol 9 asigur o protecie bun
fa de infecia gonococic.
Gonoreea este o boal transmisibil sexual ce se raporteaz
obligatoriu de ctre medicul dermato-venerolog care a diagnosticat i a tratat
pacientul.
Protocolul terapeutic n infeciile gonococice elaborat de

Ministerul Sntii n colaborare cu Centrul pentru Politici i Servicii de
464
Sntate (2004) este necesar s fie revizuit, avnd n vedere c au fost

raportate recent tulpini rezistente la unele din medicaiile menionate n
ghid.
Uretrita, cervicita i rectita gonococic
Doz unic de:
ceftriaxon 250mg i.m.;
cefixim 400mg p.o.;
ciprofloxacin 500mg p.o.;
ofloxacin 400-600mg p.o.; sunt remarcate tulpini rezistente.
spectinomicin 2g i.m.
Obligatoriu se va asocia tratament specific pentru infecia cu
Chlamydia trachomatis.
Faringita gonococic: ceftriaxon, ciprofloxacin sau ofloxacin, n

dozele unice recomandate mai sus, la care se asociaz de asemenea
tratament antichlamydia.
Orhiepididimita gonococic necesit tratament minut identic cu al

unei gonococii acute necomplicate i concomitent tratament pentru infecia cu
Chlamydia trachomatis, timp de 10 zile.
Conjunctivita gonococic
la adult:
o ceftriaxon 1g i.m., doz unic sau
o spectinomicin 2g i.m., doz unic sau posibil tulpini rezistente
o ciprofloxacin 500mg p.o., doz unic;
o splturi conjunctivale cu ser fiziologic;
o tratament antichlamydia, 7 zile.
la nou-nscut:
o profilaxie cu:
nitrat de argint 1%, aplicaie unic sau
unguente oftalmice cu eritromicin 2% sau tetraciclin 1%,
aplicaie unic.
o tratament: ceftriaxon 25-50mg/kg (doz maxim 125mg) i.v./i.m.,
doz unic;
o tratament antichlamydia.
465
Infecia gonococic sistemic

la adult (tratament injectabil 7 zile sau minim 1-2 zile de la ameliorarea
clinic):
o ceftriaxon 1g/zi i.v./i.m. sau
o spectinomicin 2g i.m. x 2/zi sau
o ciprofloxacin 500mg i.v. x 2/zi sau posibile rezistene;
o ofloxacin 400mg i.v. x 2/zi.
Ceftriaxona este tratamentul de elecie, optndu-se pentru alte
alternative, doar n caz de alergie la beta-lactamine.
la nou-nscut:
o ceftriaxon 25-50mg/kg (doz maxim 125mg) i.v./i.m., doz
unic zilnic, 7 zile sau
o cefotaxim 25mg/kg i.v./i.m. x 2/zi, 7 zile.
n cazul asocierii unei meningite cu gonococ tratamentul se extinde
pe o perioad de 10-14 zile.
la copil:
o ceftriaxon 50mg/kg (doz maxim 1g cnd greutatea < 45kg,
respectiv 2g la o greutate > 45kg) i.v./i.m., doz zilnic unic, 10-
14 zile.
Protocolul terapeutic n infecia cu Chlamydia trachomatis
elaborat de Ministerul Sntii n colaborare cu Centrul pentru Politici i
Servicii de Sntate (2004)
Aduli, adolesceni i copii > 45kg:
azitromicin 1g p.o., doz unic sau
doxiciclin 100mg p.o. x 2/zi, 7 zile.
Copii < 45kg:
eritromicin 50mg/kg/zi, divizat n 4 prize, 10-14 zile
La femeile nsrcinate:
eritromicin 500mg p.o. x 4/zi, 7 zile sau
amoxicilin 500mg p.o. x 3/zi, 7 zile sau
josamicin 750mg p.o. x 2/zi, 7 zile.
3. ancrul moale (ancroidul, maladia Ducrey)
3.1. Definiie
Este o boal infecioas acut, ulcerativ, cu transmitere sexual,
localizat obinuit anogenital, inoculabil i autoinoculabil.
466
3.2. Etiologie
Agentul cauzal este Haemophilus Ducreyi, un bacil de 2-25,/ 0,5-1
microni, imobil, nesporulat, cu capetele rotunjite, care are tendina s formeze
lanuri, Gram negativ, aerob i facultativ anaerob. Este distrus de antisepticele
obinuite i la 420C. Clasificrile curente l includ n speciile adevrate de
Haemophilus, dei unele caracteristici biochimice l aduc mai aproape de
Pasteurellaceae. n cultur formeaz lanuri, dar n esuturi obinuit formeaz
grupuri amintind bancuri de peti.
3.3. Epidemiologie
ancrul moale este ntlnit n Africa, Asia, porturi ale Europei de Vest,
America Central i de Sud, n regiuni cu standard igienic sczut. n restul
Europei i America de Nord sunt cazuri sporadice sau mici focare epidemice.
Transmiterea se realizeaz obinuit pe cale sexual. Exist purttori
sntoi de H. ducreyi, cel mai adesea femei care practic prostituia (culturi
pozitive din colul uterin). O stare de purttor poate rmne i dup vindecarea
clinic a leziunilor.

Perioada de incubaie este obinuit de 3-5 zile, rar de pn la 2
sptmni. Leziunea iniial este o mic pat sau papul eritematoas, ce se
transform rapid n pustul i apoi ntr-o ulceraie rotund sau ovalar, de 1
mm - 2 cm diametru, cu margini decolate, sinuoase i fundul neregulat,
sngernd uor, acoperit de un exsudat gri-glbui. Baza este moale,
edematoas i este dureroas. Poate fi unic sau multiplu (inoculri simultane
sau autoinoculri).
Localizarea obinuit este la brbai pe prepu, anul balanoprepuial,
teaca penisului, perianal, iar la femei vulvar, pe colul uterin, perianal. Leziuni
extragenitale (mini, pleoape, buze, sn) pot fi rar ntlnite.
La femeie boala poate fi asimptomatic sau pot fi manifestri minime
ca vaginita.
Pot fi forme clinice aparte de ancru moale: herpetiform, eroziv,
folicular, papulos, gigant, gangrenos (fagedenic) .a.
Adenopatia este regional, obinuit unilateral, dar poate fi i
bilateral. Apare obinuit la o sptmn dup apariia ancrului, uneori mai
trziu, dup epitelizarea acestuia. Este prezent n 50% din cazuri, mai ales la
brbat. Este inflamatorie, dureroas, evolund spre supuraie i fistulizare n
din cazuri (n ciuda tratamentului corespunztor cu antibiotice) lsnd s se
scurg un puroi ciocolatiu. Vindecarea survine n cteva sptmni sau o
ulceraie ancroid se poate dezvolta n jurul orificiului fistulei (ancralizare).
467
Evoluia bolii este variabil. Rar se poate observa vindecarea spontan

a ancrului n cteva zile. Obinuit evoluia este persistent, pentru cteva
sptmni.
Complicaiile locale sunt reprezentate de balanit, fimoz, parafimoz,
limfangit dorsal a penisului, gangren, fagedenism (gangren extensiv n
suprafa), infecie mixt (ancroid i sifilis sau limfogranulomatoz venerian
sau granulom inghinal etc.). Complicaiile la distan sunt excepionale: icter,
hematurie. ancroidul favorizeaz transmiterea infeciei HIV.
Boala este autolimitant i leziunea se vindec spontan n cteva
sptmni sau luni. Adenopatia fistulizat poate persista indefinit.

microscopia optic: examenul secreiei din ulcer sau a puroiului din
aspiratul din ganglionul afectat (puncia se realizeaz n piele
sntoas, pentru a evita fistulizarea), n coloraie Gram sau Giemsa,
evideniaz bacilii n grupuri mici sau lanuri paralele formate din 2-3
bacili, aranjai n lungul filamentelor de mucus (ca inele de tren), n
50% din cazuri. Este Gram negativ. Coloraia Ziehl sau Pick-Jacobson
evideniaz coloraia bipolar a bacilului.
cultura pe medii selective solide mbogite cu vancomicin, la 330,
ntr-o atmosfer cu umiditate crescut i 1-5% CO2, poate evidenia H.
ducrey i permite efectuarea antibiogramei;
detectarea antigenelor bazat pe tehnici imunoenzimatice (ELISA) sau
imunofluorescen indirect (cu anticorpi monoclonali fa de
proteinele membranei celulare) poate fi ncercat, dar se obin
numeroase rezultate fals pozitive;
tehnicile de hibridizarea ADN-ului i de amplificare a acidului nucleic
(PCR) au o sensibilitate de 83-98%;
testele serologice: detectarea IgG i IgM serice anti H. ducrey prin
teste imunoenzimatice, dar sensibilitatea acestora a fost
dezamgitoare;
histologie: zon necrotic superficial, infiltrat inflamator cu neutrofile,
limfocite i eritrocite. Profund se remarc vase de neoformaie i
infiltrat inflamator profund cu limfocite i plasmocite. Bacilii pot fi
prezeni sau nu.
autoinocularea cu puroi din ulceraie prin scarificare a fost folosit
pentru diagnostic, dar poate fi fals pozitiv sau fals negativ. De
asemenea, intradermoreacia Ito-Reenstirna, cu antigen preparat dintr-
o suspensie de bacili omori, pentru evidenierea reactivitii
imunocelulare, prezint o mare inciden a reaciilor nespecifice.
468

ancrul sifilitic, sifilide erozive, ancrul limfogranulomatos, granulomul
inghinal, herpesul genital, balanita eroziv, leziuni traumatice, alte
infecii bacteriene etc.
3.7. Tratament i profilaxie

ciprofloxacin 500 mg de 2 ori/ zi, 3 zile;
eritromicin 500 mg de 4 ori/ zi, 7 zile;
azitromicin 1 g doz unic;
ceftriaxon 250 mg IM doz unic.
Rezistena la sulfonamide, penicilin/ ampicilin i tetraciclin este
comun. De asemenea s-au raportat tulpini rezistente la ciprofloxacin i
eritromicin.
n completare se recomand puncia aspiraie a ganglionilor supurai;
pentru evitarea apariiei fistulelor aceasta se va efectua pe ct posibil n piele
sntoas.
Toi contacii sexuali (incluznd price partener asimptomatic) trebuie s
primeasc tratament cu antibiotice.
Pacienii trebuie reexaminai la 3-7 zile de la efectuarea tratamentului.
Dac evoluia este bun simptomatologia trebuie s se amelioreze dup 3
zile, iar dup 7 zile se va observa diminuarea dimensiunilor ulceraiilor. n
cazul bolnavilor HIV pozitivi, vindecarea leziunilor este mult mai lent, iar
acetia necesit o monitorizare mult mai atent i mai ndelungat.
ancrul moale nu afecteaz evoluia sarcinii i a ftului. n sarcin este
contraindicat utilizarea fluorochinolonelor pentru tratament, iar sigurana
administrrii azitromicinei nu a fost nc documentat.
Toi bolnavii cu ancru moale trebuie testai pentru sifilis i infecie HIV.
Dac serologia este negativ, aceasta se va repeta peste 3 luni. Sunt foarte
importante depistarea i tratarea tuturor partenerilor sexuali din ultimele 10
zile anterior apariiei ulceraiei.
Este o infecie cu transmitere sexual cu raportare obligatorie.
Prezervativul ofer oarecare protecie dac este folosit corect, de
asemenea splarea dup contactul sexual.
4. Limfogranulomatoza inghinal subacut benign

(Limfogranuloma venereum, Boala Nicolas-Favre)
4.1. Definiie
Limfogranuloma venereum (LGV) este o infecie transmis sexual, de
etiologie chlamydian, cu manifestri clinice proteiforme, atingnd sistemul
limfatic.
469
4.2. Etiologie i epidemiologie

Limfogranulomatoza este produs de Chlamydia trachomatis,
serovarurile L1, L2, L2a, L2b i L3, o bacterie unic, avnd un ciclu de via
cu faze extracelulare i intracelulare, avnd caractere comune bacteriilor dar
i parazitism celular obligatoriu. Aceste serovaruri par a fi mult mai invazive,
producnd boala sistemic n locul leziunilor limitate la nivelul membranelor
mucoase. Virulena la temperatura camerei este pstrat pentru 24-48 ore.
Este distrus n 10 minute la o temperatur de 560C. Inoculat intracerebral la
oarece are efect letal. Poate fi cultivat pe ou embrionat i pe culturi de
esuturi.
Nu exist date corespunztoare referitor la prevalena i incidena
LGV, dar este o boal rspndit la nivelul ntregului glob, mai frecvent
ntlnit la tropice i subtropical ( Africa, Asia, America de Sud, Tailanda,
Zona Caraibelor), n mod particular n porturi. n Europa au fost raportate
cazuri sporadice. Frecvena cea mai mare este n grupul de vrst 20-40 ani.
Este ntlnit att la homosexuali ct i la heterosexuali, fiind mai
frecvent n rndul persoanelor active sexual, n special la brbai. Femeile,
cu infecie asimptomatic, reprezint un important focar de infecie.
Stadiul primar
Dup o perioad de incubaie de 3-21 zile, apare leziunea primar,
reprezentat de o mic vezicul sau eroziune sau ulceraie localizat la nivelul
organelor genitale externe. La brbai obinuit se localizeaz la nivelul
anului balano-prepuial, glandului, prepuului, uretrei sau scrotului. La femei
localizrile comune sunt peretele vaginal posterior, colul uterin, vulva.
Leziunile sunt nedureroase i se vindec rapid (2-3 zile), trecnd obinuit
neobservate.
Pot fi ntlnite uretrite sau vaginite nespecifice, sugernd localizarea
intrauretral sau intravaginal a leziunilor primare.
Localizarea extragenital a leziunilor primare este rar, putnd fi
ntlnite leziuni ulcerate ale degetelor, limbii sau buzelor.
Stadiul secundar
Adenopatia inghinal se dezvolt obinuit la 1-4 sptmni de la
apariia leziunii primare. Cel mai adesea este unilateral, dar n 1/3 din cazuri
este bilateral. Brbaii sunt mai frecvent afectai dect femeile. Ganglionii
sunt iniial duri, dureroi i adereni la planurile superficiale, conflueaz i n 1-
2 sptmni se ramolesc, devin fluctueni, apoi fistulizeaz, eliminnd o
secreie albicioas, filant. Interesarea ganglionilor de deasupra i de sub
ligamentul Poupart este frecvent, acest ligament determinnd apariia unui
an ntre ganglionii afectai semnul anului (ntlnit la 1/5 dintre pacieni).
La femei leziunea primar este rar evideniat i datorit drenajului
limfatic diferit de cel al brbatului, adenopatia inghinal apare doar la 1/3 din
470
cazuri. Adenopatia este obinuit profund, interesnd ganglionii iliaci,

pararectali. Atingerea ganglionilor pararectali va duce n timp la leziuni ale
peretelui rectal.
LGV poate debuta la nivel rectal prin proctit, cu scurgere
mucopurulent, sanghinolent, evolund spre strictur rectal, la 4-6 cm
deasupra anusului. A fost descris de asemenea i la homosexuali.
Inocularea pe vagin, col, rect, uretr posterioar duce la adenopatie
profund: iliac, pararectal, foarte rar mezenteric.
Inocularea oro-faringian va duce la adenopatii submaxilare, cervicale,
supraclaviculare, mediastinale. Rareori adenopatiile sunt generalizate.
Simptomele generale ca febr, frison, cefalee, stare de ru, artralgii,
mialgii, inapeten, scdere n greutate pot fi importante i pot persista 8-12
sptmni.
Afeciunea se vindec obinuit spontan n cteva sptmni sau luni.
Stadiul teriar
Este denumit sindrom genito-ano-rectal i este mai frecvent ntlnit la
femei dect la brbai. Apare dup unul sau mai muli ani de la contaminare.
Clinic include proctit, proctocolit cu febr, durere, tenesme,
hiperplazia limfaticelor intestinale i perirectale, abcese perirectale, fistule
rectale i anale, ulceraii cronice.
Sechelele sunt reprezentate de stricturi rectale, elefantiazisul organelor
genitale (secundar limfangitei cronice, limfedemului i fibrozei) i perineului,
cicatricile. ngroarea fibroas i hipertrofia labiilor la femei poart denumirea
de esthiomen.
Manifestrile cutanate includ eritemul nodos, eritemul polimorf,
fotosensibilizarea, erupiile scarlatiniforme, ulceraiile cronice etc. Artrita
asociat cu limfogranulomatoza atinge degetele, pumnul, genunchii, coatele,
umerii.
n cadrul sindromului anorectal se pot remarca scdere n greutate,
anemie secundar, astenie, depresii. Complicaiile sistemice includ rar atingeri
cardiace, infecii pulmonare, meningit aseptic, meningoencefalit, boal
inflamatorie ocular, Chlamydia putnd fi identificat n esuturile afectate.
examenul microscopic al secreiei din ganglioni (coloraie Giemsa,
Papanicolau, fluorescen cu acridinorange) evideniaz incluzii
intracelulare;
izolarea Chlamydia trachomatis pe culturi celulare i fenotiparea
izolatului, are specificitate de 100%, dar sensibilitatea fluctuant. Cel
mai bun material este aspiratul dintr-un ganglion limfatic ramolit sau
fragmentul din biopsia cutanat din leziune;
471
testele serologice:
o reacia de fixare a complementului cu detectarea anticorpilor.
Acetia pot fi identificai la 4 sptmni de la debutul infeciei i
pot persista ani de zile. Exist reacii ncruciate cu anticorpii
pentru alte serotipuri. Creterea titrului poate fi sau nu asociat cu
infecia activ. Dup tratament evoluia titrului este variabil,
putnd scdea sau nu.
o testele de microimunofluorescen (MIF) au fost dezvoltate, fiind
mai sensibile dect RFC, dar nespecifice. Prevalena nalt a
infeciilor cu chlamydia la persoanele sntoase face aceste teste
mai puin utilizate.
o teste de inhibare a microhemaglutinrii sunt de asemenea
disponibile, fiind utile pentru diagnosticul pozitiv, dar i pentru
identificarea serotipului.
o teste imunoenzimatice, cu specificitate nalt, dar sensibilitate
variabil.
o teste de hibridizare a acizilor nucleici, uor de realizat, cu
sensibilitate i specificitate nalte.
o PCR, cu specificitate i sensibilitate ridicate atunci cnd se
efectueaz pe specimene prelevate din locuri multiple (urin,
endocervical, uretr).
o LCR cu sensibilitate i specificitate ridicate.
histologie: identificarea Chlamydiei n esuturi este posibil prin
coloraii Giemsa, imunofluorescen i reacia imunoperoxidazei.
Totui, aceste reacii sunt greu de interpretat datorit artefactelor i
contaminrii bacteriene. n microscopie electronic se pot evidenia
incluziile intracelulare (corpii elementari). n ganglionii limfatici
microscopia optic evideniaz un granulom infecios cu un centru
necrotic i zona periferic cu celule epitelioide. n leziunile de lung
durat pot fi plasmocite.
ancrul moale, ancrul sifilitic, granulomul inghinal, herpesul genital,
hidradenita supurativ, infecii fungice, tuberculoz cutanat,
manifestri limfoproliferative benigne sau maligne, boala Crohn etc.
4.6. Tratament i profilaxie
De prim intenie:
o doxiciclin 100 mg x 2/ zi, 21 zile;
Alternative:
o eritromicina baz 500 mg x 4/ zi, 21 zile;
o tetraciclina 500 mg x 4/ zi, 21 zile;
o azitromicina 1 g/ sptmn, 2 sptmni.
472
Instituirea precoce a antibioterapiei permite evitarea complicaiilor

locoregionale. Ganglionii devenii fluctueni nu trebuie incizai ci puncionai i
puroiul aspirat.
Complicaiile tardive pot necesita refacere chirurgical dup o cur de
antibiotice.
Partenerii sexuali trebuie s fie tratai.
5. Granulomul inghinal (granuloma inghinale, donovanoza)

5.1. Definiie
Este o maladie inflamatorie cronic cu localizare genito-inghino-anal,
fr tendin la remisiune spontan, transmis sau nu prin contact sexual.
5.2. Etiologie
Agentul cauzal numit Calymmatobacterium (Donovania) granulomatis
este un bacil gram negativ enteric, de 1,5/ 0,5 microni, asemntor morfologic
i antigenic cu grupul Klebsiella. Cnd este matur se prezint sub form de
incluziuni ncapsulate (corpi Donovan) n histiocite mari, uneori n
polimorfonucleare (coloraii Giemsa, Wright). Formele tinere, prezente tot n
celulele mononucleate sunt nencapsulate i au aspect morfologic polimorf.
Cultiv pe oul embrionat sau pe medii artificiale. Nici un animal de
laborator nu este receptiv.
5.3. Epidemiologie
Boala este endemic n unele zone tropicale i subtropicale. n S.U.A.
sunt raportate mai puin de 100 cazuri pe an.
Sunt atinse toate rasele, mai frecvent negrii dect albii. Starea socio-
economic i condiiile de via sunt principalii factori de risc. Afeciunea are o
frecven mai mare n rndul brbailor i la grupele de vrst ntre 20-40 ani.
Principala cale de transmitere este cea sexual, aceasta fiind
argumentat de: localizarea genital a leziunii primare n 90% din cazuri,
localizarea perianal la homosexuali, predominana la grupele de vrst active
sexual, frecvena mai mare la persoanele predispuse la promiscuitate sexual
etc.
Posibilitatea transmiterii neveneriene este sugerat de apariia
cazurilor la copii, raritatea cazurilor de infecie conjugal i la partenerii expui
repetat, existena leziunilor primare extragenitale etc.
Perioada de incubaie este variabil, de la 1 sptmn la 3 luni.
Leziunea primar este reprezentat de unul sau mai muli noduli, ce se
transform ntr-o ulceraie curat, neindurat, nedureroas, care se extinde
progresiv, aprnd un esut de granulaie friabil, exuberant. Localizrile
obinuite sunt: la brbat prepuul, anul balanoprepuial, glandul, scrotul, iar
la femeie labiile mari, comisura vulvar posterioar, vaginul, colul uterin. Pot
473
fi ntlnite leziuni perineale, inghinale, pubiene. Adenopatia inghinal este

uzual absent.
Atingeri extragenitale primare pot fi ntlnite la nivelul cavitii bucale,
buzelor, feei, gtului, toracelui, minii. Suprainfecia leziunilor determin
apariia de leziuni necrotice extinse, mutilaii. Diseminarea hematogen sau
limfatic din regiunea inghinal este posibil, cu atingeri osoase, articulare,
hepatice, splenice, pulmonare,laringiene, intestinale, oculare etc., cu evoluie
rapid la exitus. n timpul sarcinii leziunile colului se pot extinde la organele
genitale interne.
Rezoluia spontan a leziunilor poate fi uneori remarcat, dar obinuit
evoluia este spre extindere lent n suprafa i profunzime, leziunile putnd
deveni mutilante. Complicaiile locale pot fi cicatrici cheloide, elefantiazis,
stenoza de anus, vagin, uretr, rar carcinom scuamocelular.
sifilis, ancroid, limfogranulom venerian, tuberculoz cutanat,
ameobiaz, filarioz, carcinom epidermoid cu metastaze cutanate .a.
microscopia optic: frotiul efectuat prin amprent de pe fundul
ulceraiei sau al produsului obinut prin puncie-biopsie, colorat Wright
sau Giemsa, pune n eviden corpii Donovan n citoplasma
histiocitelor.
examenul histologic: granulom nespecific, cu plasmocite, histiocite i
microabcese cu polimorfonucleare, mprtiate n derm. Corpi
Donovan sunt prezeni n citoplasma macrofagelor, msurnd 1-2 m,
putnd fi vizualizai prin coloraie Giemsa sau cu nitrat de argint, sau
cu albastru de toluidin pe seciuni semifine nglobate n plastic.
testele serologice RFC nu sunt utilizate pentru diagnosticul de
rutin.
reactivitatea imunocelular poate fi evideniat printr-o
intradermoreacie cu antigen de cultur.
microscopia electronic: poate fi utilizat.
5.7. Tratament
azitromicin 1 g/ zi, apoi 500 mg/ zi minimum 3 sptmni;
doxiciclin 100 mg x 2/ zi p.o., 21 zile.
Regimuri alternative:
eritromicin 500 mg x 4/ zi, minimum 21 zile;
tetraciclin 500 mg x 4 / zi, minimum 21 zile;
trimetoprim (80 mg) - sulfametoxazol (400 mg) x 2/ zi, minimum 21 zile.
Tratamentul trebuie administrat pn la epitelizarea complet a
leziunilor, permind evitarea complicaiilor locoregionale.
Gravidele pot primi tratament cu eritromicin.
Bolnavii HIV pozitivi beneficiaz de aceleai scheme terapeutice.
474
Partenerii sexuali din ultimele 60 de zile anterior apariiei manifestrilor

clinice vor fi examinai i tratai.
6. Uretritele i vaginitele negonococice (infecii genitale nespecifice)
6.1. Definiie
Sunt un grup heterogen de infecii transmise pe cale sexual, de
etiologie foarte variat, care afecteaz primar brbaii.
6.2. Infecii produse de Chlamydii

Infeciile urogenitale cu Chlamydia trachomatis serotipurile D-K sunt
cea mai frecvent infecie transmis sexual de etiologie bacterian ntlnit
att la brbai ct i la femei, n toate rile Europei.
Infeciile asimptomatice sunt frecvente mai ales la femei i pot trece
adesea neobservate determinnd infectarea partenerilor i posibil sechele
importante.
Perioada de incubaie este n medie de 1-4 sptmni.
Aspecte clinice
Aspectele clinice difer n funcie de sex.
La brbai sunt simptomatice n proporie de 75% din cazuri,
comparativ cu femeile, unde procentul este de doar 30%. Clinic se manifest
prin semne i simptome caracteristice uretritelor subacute, cu secreie puin
abundent, clar, redus cantitativ (pictura matinal), sau doar senzaie de
arsur la nivelul meatului sau uretrei. Complicaiile posibile sunt epididimita
(poate apare obstrucia canalului deferent), prostatita (implicarea Chlamydiei
fiind controversat) i proctit (frecvent observat la homosexuali, manifestat
clinic prin sngerri anogenitale, secreie mucoas sau mucopurulent i
diaree).
La femei cea mai important manifestare este cervicita, depistat
ntmpltor la examenul cu valve sau cervicita mucopurulent exteriorizat
clinic prin scurgere mucopurulent i sngerri postcoitale. Complicaiile
posibile sunt salpingita (principala consecin fiind infertilitatea), endometrita,
prin infectarea ascendent a endometrului i rar perihepatita (Fitz-Hugh-
Curtis), caracterizat prin inflamaia capsulei hepatice fr afectarea
parenchimului.
La persoanele cu o anumit predispoziie genetic (HLAB27), infecia
cu Chlamydia trachomatis este implicat n patogenia sindromului Reiter.
La nou nscui infecia se transmite de la mam i se manifest prin
pneumonie sau conjunctivit cu incluzii.
475
Investigaii paraclinice:
examenul microscopic al frotiului din secreia uretral la brbat,
secreia uretral, cervical i vaginal la femeie evideniaz puine
celule inflamatorii i lipsa gonococului. Coloraia Giemsa poate arta
incluziuni de Chlamydia.
identificarea agentului etiologic pe culturi de celule este costisitoare;
testul de microimunofluorescen este foarte sensibil, dar nespecific.
testele imunoenzimatice (ELISA) au specificitate mare, dar sensibilitate
variabil.
PCR-ul cu detectarea n urin a microorganismului, n caz de infecie
asimptomatic, este sensibil i specific.
Frecvent diagnosticul pozitiv este unul de excludere.
uretritele gonococice, uretritele cu mycoplasme, alte uretrite
nespecifice.
6.3. Infecii cu Mycoplasme

Aspecte clinice
Manifestrile clinice difer n funcie de sex.
La femeie determin inflamaia vaginului, nsoit de o secreie cu
miros fetid de pete. Dup infecii ascendente pot fi ntlnite cervicite,
endometrite, salpingite.
Ureaplasma urealyticum este asociat cu subponderabilitate
neonatal, mortalitate neonatal, infecie puerperal, infertilitate.
La brbat mycoplasmele determin uretrita manifestat clinic prin
scurgere uretral clar, mucoas sau albicioas, nsoit de usturime la
miciune, polakiurie, disurie moderat. Alte atingeri sunt: cistita, prostatita,
balanita. Complicaiile sunt asemntoare acelor din infecia cu Chlamydia.
Mycoplasmele pot fi detectate prin cultur, fiind izolate 7 serotipuri de
Mycoplasma hominis i 14 serotipuri de Ureaplasma urealyticum, nefiind
dovedit implicarea acestora n apariia manifestrilor clinice.
Diagnosticul diferenial: uretrita gonococic, uretrita cu Chlamydii,
uretrita cu ali germeni nespecifici.
6.4. Tratament
Infecia cu Chlamydia trachomatis serotipurile D-K
doxiciclina 100 mg x 2/ zi, 7 zile;
azitromicina 1 g/ zi, doz unic.
abstinen n timpul celor 7 zile de tratament sau 7 zile dup
tratamentul cu azitromicin.
476
Alternative:
eritromicin baz 500 mg x 4/ zi, 7 zile;
ofloxacin 200 (300) mg x 2/ zi, 7 zile;
roxitromicin 150 mg x 2/ zi, 7 zile;
claritromicin 250 mg x 2/ zi, 7 zile.
Pn n prezent nu s-a remarcat rezistena Chlamydia trachomatis la
antibiotice.
La gravide
De prim intenie:
amoxicilin 500 mg x 3/ zi, 7 zile;
josamicin 750 mg x 3/ zi, 7 zile.
Alternative:
eritromicin etinilsuccinat 400 mg x4/ zi, 14 zile;
eritromicin etinilsuccinat 800 mg x 4/ zi, 7 zile.
azitromicina nu exist studii pentru sigurana tratamentului;
doxiciclina i ofloxacina sunt contraindicate;
eritromicina estilat este contraindicat existnd risc de hepatotoxicitate.
Control la 3 sptmni dup terminarea tratamentului.
La copii
Toate cazurile de conjunctivit la copii trebuie tratate att pentru N.
gonorrhoeae ct i pentru C. trachomatis.
Copii < 45 kg:
De prim intenie:
eritromicin sirop 50 mg/kg x 4/ zi, 10-14 zile;
Alternative:
clotrimoxazol 240 mg per os x 2/ zi, 14 zile (3 sptmni n pneumonia
infantil).
Terapia local nu mai este necesar n cazul tratamentului oral.
Eficiena tratamentului este de 80%, putnd fi necesar a doua cur de
tratament.
Profilaxia: nitratul de argint i unguentele cu antibiotice sunt ineficiente
n prevenirea infeciei cu Chlamydia trachomatis.
Indicaii pentru tratament (n infecia cu Chlamydia trachomatis
serotipurile D-K)
infecie confirmat;
dac testele de laborator nu sunt accesibile i exist suspiciunea
infeciei;
pacient cu gonoree;
477
partenerii sexuali n caz de infecie cu Chlamydia trachomatis i

gonoree;
prinii nou nscuilor cu conjunctivit.
Urmrirea tratamentului n infecia cu Chlamydia:
nu este necesar n tratamentul cu doxiciclin sau azitromicin.
Indicaii de urmrire:
la cererea pacientului;
infecii asimptomatice;
persistena simptomelor;
posibil reinfecie;
tratament cu eritromicin.
Infeciile genitale cu Mycoplasma spp. i Ureaplasma spp.
Tratament de elecie:
doxiciclina 100 mg x 2/ zi, 7 zile;
azitromicina 1 g/ zi, doz unic.
abstinen n timpul celor 7 zile de tratament sau 7 zile dup
tratamentul cu azitromicin.
Alternative:
ofloxacin 200 (300) mg x 2/ zi, 7 zile.
n cazul apariiei de recidive sau de complicaii tratamentul trebuie
prelungit pn la 21-28 zile.
ntr-un numr redus de cazuri uretritele negonococice pot fi
determinate de T. vaginalis (5-10%), caz n care pacienii pot primi tratament
i pentru acest agent etiologic.
Gravidele pot fi tratate cu eritromicin 500 mg x 4/ zi, 7 zile sau n caz
de intoleran cu doze mici de eritromicin pe o perioad mai lung (250 mg x
4/ zi, 14 zile).
Partenerii sexuali trebuie tratai.
Folosirea prezervativului i splarea scrupuloas sunt mijloace
eficiente de prevenire.
7. Trichomoniaza uro-genital
7.1. Definiie
Este o afeciune parazitar a tractului uro-genital transmis pe cale
sexual.
7.2. Etiologie
Agentul cauzal este Trichomonas vaginalis, un protozoar flagelat, de
10-30 microni lungime, de form ovoidal sau piriform. Prezint un nucleu
478
oval situat anterior, citoplasm, membran extern, aparat locomotor (3-5

flageli anteriori i un flagel recurent), membran ondulant i un filament
cromatic axial (axostil). Se divide longitudinal la 5-7 ore la temperatura de 35-
390C. Este foarte mobil datorit flagelilor, dar prezint i micri ale masei
citoplasmatice.
Este distrus de cldur i rezist la temperaturi joase. n condiii
nefavorabile devine rotund, aflagelat, imobil.
7.3. Epidemiologie
Trichomoniaza se pare c este cea mai frecvent boal cu transmitere
sexual. Frecvena este mai mare la femei. Brbatul este la fel de receptiv,
existnd studii ce evideniaz o morbiditate crescut la acesta.
Frecvena este mai mare, pentru ambele sexe, n grupul de vrst 25-
35 ani. Este rar la fetie i la adultele virgine. Unele studii sugereaz o
inciden mai mare n mediul urban.
Transmiterea este cel mai adesea direct, pe cale sexual. Rezervorul
de parazii l constituie femeia, la care boala poate evolua asimptomatic n 15-
20% din cazuri. Brbatul prezint obinuit o form frust sau asimptomatic
de boal, fiind de fapt principalul transmitor.
Transmiterea extragenital prin obiecte de toalet, instrumentar
medical, apa din tranduri sau piscine, capacul WC-urilor, mini murdare .a.
este rar. Supravieuirea redus a parazitului n mediul extern scade
posibilitile de contaminare n afara contactului sexual.
Factorii favorizani pentru contaminarea femeii sunt locali (soluii de
continuitate, modificri ale pH-ului vaginal, ale florei, ale glicogenului vaginal
etc.) i generali (hormonali, inclusiv contraceptivele, hipovitaminoza A, stress
etc.). La brbat intervin n favorizarea contaminrii lungimea prepuului, flora
asociat, stricturile uretrale, hipospadiasul .a.
La femei
Perioada de incubaie, adesea greu de precizat, variaz ntre cteva
zile i 2 luni sau mai mult.
Tabloul clinic este de vulvo-vaginit subacut, mai rar acut.
Scurgerea vaginal este albicioas, spumoas (datorit florei anaerobe
asociate) sau glbuie-cremoas sau verzuie, urt mirositoare. Se asociaz cu
prurit, arsur, disconfort vaginal, uneori metroragie, dispareunie, uretroragie.
Mucoasa vaginal este congestiv, cu peteii difuze, fundul de sac posterior
rou-granular, labiile eritematoase i edematoase.
Dup faza acut (10-15 zile) secreia diminu, fr s dispar complet
(cronicizare), devine alb-lactescent, fluid, uneori mirositoare. Recderile
sunt pre i postmenstruale i n timpul sarcinii.
Simptomele generale sunt rar remarcate: tulburri ale metabolismului
glucidelor (consumul de glicogen vaginal de ctre parazit), astenie, vertij,
479
insomnie, depresiune psihic. Localizrile extravaginale pot fi genitale

superioare (cervicit, metrit, anexit), n glandele Bartholin i Skene, urinare
(uretrit, cistit), pelviperitoneale.
Diagnostic diferenial: gonoreea i vaginitele de alte etiologii
(candidozic, cu Haemophilus vaginalis, i alte bacterii, senil, prin
hiperfoliculinemie), infecia cu virus herpetic etc.
La brbat
Principala atingere este cea uretral (simptomatic sau
asimptomatic). Forma asimptomatic este cea mai frecvent, bolnavul fiind
aparent sntos, dar parazitul putnd invada prostata, veziculele seminale,
epididimul, cu manifestri minore.
Uretrita simptomatic are o incubaie de la cteva zile la 1-3 luni. Poate
evolua ca o uretrit acut, cu scurgere purulent, abundent, nsoit de prurit,
arsur uretral, erecie dureroas. Examenul obiectiv remarc congestia
meatului i urin tulbure. Netratat se extinde la uretra posterioar, prostat.
Rar se asociaz epididimit, balanit.
Uretrita cronic, primar sau secundar celei acute, este forma
comun a uretritei simptomatice a brbatului, caracterizndu-se prin scurgere
redus, muco-pururlent apoi seroas, care pteaz lenjeria, prurit discret la
nivelul meatului. Prostata este de regul afectat, frecvent vezica, mai rar
epididimul. Rar apar simptome generale. Aceast form este de nedistins de
uretrita negonococic de alte etiologii. Evoluia de durat, eecul unor cure
repetate de terapie antibacterian duc la luarea n consideraie a
trichomoniazei la diagnosticul diferenial.
elementul de baz al diagnosticului pozitiv;
la femeie se recomand recoltarea secreiei postmenstrual sau cu 3-
4 zile nainte de menstruaie, la 48 ore de la ultimul contact sexual i
de la ultima spltur vaginal.
la brbat recoltarea se face la 10-12 ore de la ultima miciune, iar din
lichidul prostatic i spermatic, la 48 ore de la ultimul contact sexual.
examenul direct microscopic i cultura trebuie s fie fcute n
maximum 10 minute de la recoltare.
examenul direct microscopic (preparat proaspt necolorat, colorat vital,
Giemsa, Gram, cu acridin orange etc.): metoda uzual de diagnostic.
cultura pe medii selective este metoda cea mai de acuratee pentru
diagnosticul trichomoniazei, fiind util la femeile cu microscopie
negativ i clinic sugestiv i la brbai, care au obinuit un numr
mic de parazii, ca i pentru testarea sensibilitii protozoarului la
tratamentul standard.
imunofluorescena direct este sensibil i specific;
tehnicile cu imunoperoxidaz;
480
tehnicile cu anticorpi monoclonali fa de Trichomonas;

reacia n lan a polimerazei (PCR);
determinarea indicelui de glicopexie vaginal (scdere marcat);
colposcopia importan diferit apreciat;
metode serologice diverse: fr sensibilitate i specificitate pentru
infecia activ.
7.6. Tratament
metronidazol (derivat nitroimidazolic de prim generaie) 2 g, doz
unic sau 500 mg x 2/ zi, 7 zile;
metronidazol 250 mg x 3/ zi, 7-10 zile;
n caz de rezisten se repet tratamentul cu doza dubl i se
crete durata tratamentului la 7 zile.
Alternativ:
tinidazol (derivat nitroimidazolic de a 2-a generaie) 2 g, doz unic
sau 500 mg x 2/ zi, 5 zile, eficient n caz de rezisten la metronidazol;
furazolidon, mebendazol, butoconazol.
Trebuie tratai i partenerii sexuali, cu aceleai scheme terapeutice.
Eecul terapeutic dup tratamentul cu metronidazol poate fi datorat la
mai muli factori: zincul seric sczut, absorbie digestiv sczut, distribuie
deficitar la nivelul mucoasei vaginale, inactivarea chimioterapicului de ctre
flora bacterian vaginal. Rezistena poate apare i n urma unor mutaii.
Femeia nsrcinat
metronidazolul este contraindicat la gravide n primul trimestru de
sarcin;
din al doilea trimestru se poate administra n doz unic 2 g p.o. sau
tratament local cu clotrimazol 100 mg intravaginal seara, 14 zile
(tratament recomandat i n primul trimestru de sarcin) sau
metronidazol ovule 500 mg x 2/ zi;
postnatal alptarea trebuie oprit cel puin n timpul i 24 ore dup
tratamentul sistemic.
Nou nscui
metronidazol 5 mg/kg x 3/ zi, 5 zile;
nou nscuii cu boal simptomatic sau cu colonizare urogenital care
persist dup a 4-a lun de via trebuie tratai cu metronidazol.
8. Infecia cu virus citomegalic

8.1. Definiie
Este o infecie cu un virus din grupa herpesvirusurilor, care poate fi
transmis pe cale sexual.
481
8.2. Etiologie
Virusul citomegalic este un virus ADN larg rspndit n lume. Infecia
primar cu acesta, uzual asimptomatic, este urmat de un portaj de durat i
episoade periodice de reactivare (n cursul sarcinii, n condiii de
imunosupresie).
8.3. Epidemiologie
Infecia cu virus citomegalic se realizeaz la majoritatea persoanelor
pn la pubertate.
Cile de transmitere sunt variate: intrauterin, perinatal i neonatal (prin
secreii cervicale infectate, prin lapte infectat); expunerea la secreii orale,
urin; transmiterea pe cale sexual; transmiterea prin transfuzie sanguin i
transplant de organ .a.
Virusul citomegalic a fost izolat din cervixul uterin la aproximativ 3,2%
in femeile examinate n Anglia n servicii de maladii transmise pe cale sexual.
A fost de asemenea demonstrat n lichidul seminal al brbailor simptomatici
sau asimptomatici, persistnd luni de zile.
La gazda imunocompetent:
infecia congenital i perinatal cu virus citomegalic este
asimptomatic n 85% din cazuri. Manifestrile care pot apare sunt:
ntrzierea creterii intrauterine, moartea ftului, hepatosplenomegalie,
icter, purpur trombocitopenic, microcefalie i/sau retinit, sechele
neuropsihice;
infecia la copil: mononucleoza infecioas cu virus citomegalic, cu
limfadenopatii, febr, limfocitoz, ocazional exantem maculopapulos,
urticarie, vasculit; alte sindroame pediatrice sunt: acrodermatita
papuloas infantil Gianotti-Crosti, scleredemul;
La gazda imunocompromis:
la receptorii de transplante de organ solide i de mduv pot apare:
pneumonit, atingeri gastro-intestinale, hepatit, retinit, febr;
n sindromul de imunodeficien ctigat, retinita este cea mai
frecvent, dar pot apare manifestri gastro-intestinale, hepatit,
encefalopatie, pneumonie .a.
Leziunile cutanate sunt papuloase, purpurice, veziculobuloase,
nodulare, ulceraii perigenitale, bucale, leziuni keratozice .a.
izolarea virusului citomegalic din diverse fluide (urin, saliv, lichid de
spltur bronhoalveolar, snge, secreii cervicale, fecale .a.) pe
fibroblaste embrionare umane, evidenierea efectului citopatic;
evidenierea histologic n esuturile infectate a celulelor citomegalice,
cu incluzii intranucleare tipice, nconjurate de un halou clar,
482
detectarea anticorpilor serici specifici, util n depistarea infeciei

primare.
8.6. Tratament
Infecia cu virus citomegalic nu necesit terapie specific dect n
manifestri severe ca retinita. Ganciclovirul i fosfonoformatul sunt folosite cu
oarecare succes.
9. Sindromul Reiter
9.1. Definiie
Este o boal caracterizat printr-o poliartrit nesupurativ care
urmeaz unei infecii uro-genitale joase sau enterice, n particular la brbatul
tnr. Se asociaz atingeri oculare i cutanate.
9.2. Etiologie
Mycoplasmele i chlamydiile au fost n particular incriminate, dar rolul
acestora este incomplet elucidat. Agenii infecioi enterici ca Shigella,
Salmonella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter fetus, Escherichia coli .a.
sunt mai frecvent incriminai n spondilita anchilozant dect n boala Reiter.
Mycobacterium phlei a fost raportat ca agentul artritei septice care se prezint
ca o boal Reiter infantil. Borrelia burgdorferi este i ea discutat.
Factorii de predispoziie genetic i responsabilitatea imunologic a
variate microorganisme ar fi relevani n patogenie. Exist o asociere frecvent
a bolii cu unele haplotipuri ale sistemului HLA (B27) i o agregare familial,
coexistena la gemeni i perechi de frai.
9.3. Epidemiologie
Boala este rspndit n ntreaga lume.
n forma precedat de infecie uro-genital este presupus originea
venerian (transmiterea pe calea contactului sexual); este posibil
transmiterea digestiv, iar la o proporie din cazuri calea de transmitere nu
poate fi precizat. n sindromul imunodeficienei ctigate incidena
sindromului Reiter este de aproximativ 5%.
Uretrita, conjunctivita i artrita sunt manifestri principale ale
sindromului, la acestea asociindu-se uneori atingerea cutanat.
Uretrita, remarcat n 70-80% din cazuri, are aspectul unei uretrite
negonococice, cu scurgere mucoas sau mucopurulent sau franc purulent,
disurie mai mult sau mai puin important, inflamarea meatului urinar. Uneori
survine o cistit abacterian, o hematurie, o prostatit (mai ales cu evoluie
cronic), o epididimit acut; femeia prezint cervicit, salpingit, piurie,
disurie, mai rar vaginit, uretrit, bartholinit, cistit. Proctita chlamydian
poate fi remarcat la ambele sexe.
483
Atingerea ocular, prezent n 50% din cazuri precoce, este cel mai
frecvent de tipul unei conjunctivite bilaterale u hiperemie, n formele severe cu
secreie purulent, dureri, fotofobie, lcrimare. Alte manifestri care mai pot fi
remarcate sunt: irita, iridociclita, uveita, mai rar keratita, ulcerul cornean;
glaucomul, nevrita optic, cecitatea pot complica afeciunea.
Atingerea articular este o poliartrit nesupurativ cu evoluie
prelungit. Sunt afectate de predilecie articulaiile genunchilor, tibiotarsiene,
sacro-iliace, ale coatelor, pumnilor, mai rar articulaiile mici ale membrelor
(tarsale sau metatarso-falangiene). Puseele sunt autolimitate dar se pot
repeta dup luni, ani sau zeci de ani. Articulaiile atinse sunt tumefiate,
dureroase, rar fiind un eritem tegumentar simulnd o celulit. Uneori poate fi o
monoartrit, o oligoartrit sau pot fi prinse numai esuturile periarticulare.
Atingerea coloanei vertebrale se poate dezvolta cu timpul la mai mult de
jumtate din bolnavi (cel puin radiologic).
Radiologic se constat atingeri periostice n apropierea articulaiilor
atinse, sacro-ileit, sindesmofite laterale.
Atingerea cutaneo-mucoas se caracterizeaz prin manifestri
diverse: keratodermie palmoplantar, leziuni psoriaziforme, eritrodermie,
eritem polimorf, onixis i perionixis, balanit eroziv circinat, leziuni
veziculoase bucale care evolueaz spre eroziuni cu eritem marginal, leziuni
bucale simulnd o leucoplazie .a.
Manifestrile generale sunt frecvent asociate triadei clasice: febr,
inapeten, astenie, limfadenopatii.
Atingerile viscerale pot fi ntlnite n special n cazul evoluiei cronice:
cardiovasculare, hepatice, pleuro-pulmonare; sechele genito-urinare (strictura
uretral), atingeri neurologice, tiroidiene .a. pot fi remarcate.
artrita trebuie difereniat de : artrita din reumatismul articular acut,
artrita piococic, artrita gonococic, artrita psoriazic .a. Atingerea
spinal pune problema diferenierii de spondilita anchilopoetic.
Atingerea ocular trebuie s fie deosebit de uveita din boala Behcet
i din toxoplasmoz.
Leziunile peniene, bucale i cutanate necesit excluderea scabiei,
psoriazisului, lichenului plan, eritemului polimorf, erupiilor
medicamentoase .a.
Nu exist nici un test de laborator specific.
Examenul microscopic al secreiei uretrale i cultura sunt necesare.
Examenul urinii este mai puin important. Coprocultura i examenul materiilor
fecale pentru chiti sunt recomandate. Lichidul de aspiraie articular, dei
uneori tulbure, este steril. Se poate remarca leucocitoz, VSH crescut,
creterea alfa 2 i gama globulinelor i proteinei C reactive, uneori creterea
484
complementului seric, prezena factorului reumatoid i a anticorpilor

antinucleari. Biopsia cutanat este de valoare redus. Manifestrile
radiologice articulare, detectarea HLA B27 sunt elemente importante pentru
diagnostic.
Este necesar serologia pentru infecia cu virusul imunodeficienei
umane pentru a preciza statusul bolnavului din acest punct de vedere.
9.7. Tratament
Tratamentul sindromului Reiter cuprinde: tratamentul focarului infecios
declanant, tratamentul sindromului inflamator, tratamentul leziunilor cutaneo-
mucoase.
Tratamentul infeciilor declanante
Uretrita este tratat cu tetracicline sau eritromicin. tratamentul
partenerului sexual este de asemenea necesar. Infeciile tractusului digestiv
nu necesit ntotdeauna antibioterapie.
Tratamentul sindromului inflamator
Artrita necesit n stadiul iniial repaus la pat, micri pasive, antalgice,
uneori aspirarea lichidului articular, eventual corticosteroizi intraarticular.
Antiinflamatoarele nesteroidiene constituie linia a 2-a de tratament, n special
indometacinul.
n caz de artrit agresiv, potenial distructiv, sunt necesare
imunosupresivele (metotrexatul, azathioprina), cu supravegherea efectelor
secundare ale acestora (toxicitatea hematologic ambele, toxicitatea
hepatic metotrexatul). Nu vor fi folosite n cazul asocierii infeciei cu virusul
imunodeficienei.
Retinoizii, sulfasalazina, levamisolul pot fi de asemenea ncercate.
Corticosteroizii sistemici pot control o artrit fulminant.
Tratamentul atingerilor cutaneo-mucoase
Leziunile cutanate (keratodermie, leziunile psoriaziforme, eritrodermie
.a.) rspund la metotrexat i retinoizi. Keratoliticele i corticosteroizii topici
sunt de asemenea recomandate.
Conjunctivita necesit ngrijiri locale (colir sau ungvent cu antibiotice i
corticosteroizi), iar uveita necesit corticoterapie general intensiv.
10. Hepatitele virale

10.1. Definiie
Sunt boli infecioase cu atingeri hepatice acute i uneori cronice,
datorate unor virusuri cu hepatotropism obligatoriu, virusurile hepatitice (VH).
10.2. Etiologie
Sunt 5 tipuri de virusuri hepatitice (A, B, C, D, E) care aparin unor
familii diferite i conin ARN (VHA, D, C, E) sau ADN (VHB).
485
10.3. Epidemiologie
Hepatitele virale sunt larg rspndite n lume, fiind printre cele mai
frecvente boli infecioase i posibil printre cele mai frecvente infecii sexual-
transmisibile.
Transmiterea VH se realizeaz pe diverse ci: fecal-oral, parenteral,
sexual, perinatal. Transmiterea pe cale sexual (homosexual,
heterosexual) este frecvent n cazul VHB, puin frecvent pentru VHA, D, C
i absent pentru VHE.
Perioada de incubaie este foarte variabil, mergnd de la 15-30 zile
(hepatita A) la 45-180 zile (hepatita B).
Caracterele clinice ale hepatitei virale transmise pe cale sexual sunt
cele ale hepatitei acute obinuite, hepatita B, B-D fiind cel mai adesea
asimptomatic, hepatita C foarte adesea de asemenea asimptomatic.
Evoluia poate fi spre hepatit cronic n peste 50% din cazurile de
hepatit C, 80% din cazurile de hepatit D i 15% din cazurile de hepatit B.
Ciroza hepatic i hepatomul pot complica hepatitele D, C, B.
Sunt necesare investigaii pentru evidenierea markerilor serologici ai
bolii i ai modificrilor biochimice caracteristice atingerii hepatice.
Testele serologice sunt de tipul ELISA (enzyme immunoassay), RIA
(radioimmunoassay), PCR (polymerase chain reaction), RIBA (recombinant
immunoblot assay).
Markerii serologici pentru hepatita A sunt anticorpii antiVHA (de tip IgM
apoi IgG). Pentru hepatita B se pot detecta AgHBs, AgHBe, ADN-ul circulant,
anticorpii HBs, HBc, pentru hepatita D anticorpii anti VHD (de tip IgM), iar
pentru hepatita C anticorpii antiVHC.
10.6. Tratament
Hepatitele A i E nu au un tratament eficient.
Tratamentul hepatitelor B, B-D, C este necesar n caz de hepatit
cronic activ cu semne de replicare viral. n hepatita cronic B poate fi
folosit vidarabina monofosfat i mai ales interferonul alfa, cu evoluie bun n
30-35% din cazuri. n hepatitele B-D aciunea interferonului nu este cu
adevrat demonstrat. n hepatita cronic C, interferonul alfa d rezultate n
40% din cazuri, dar recderile sunt foarte frecvente.
n caz de hepatopatie n stadiul terminal este indicat transplantul
hepatic.
11. Infestri cu helmini i protozoare

Pot fi transmii prin intermediul contactului sexual parazii care nu
necesit o gazd intermediar sau un interval lung de supravieuire n afara
486
gazdei, uzual cei cu o cale oral-anal de transmitere. Din acetia remarcm:

Giardia (Lamblia) intestinalis, Enterobius vermicularis, Entamoeba hytolitica
.a.
Alte infecii transmise sexual: herpesul genital, pediculoza pubian,

scabia sunt tratate la capitolele respective.
12. Manifestri cutanate ale infeciei HIV

12.1. Infecia primar
Obinuit infecia primar este asimptomatic, doar 10-20% din pacieni
fiind simptomatici.
Sindromul retroviral acut, care este manifestarea clinic primar a
infeciei HIV, are alura unei boli infecioase acute, cu febr, transpiraii,
cefalee, fotofobie, dureri retroorbitare, mialgii, artralgii i alte semne generale,
adenopatii, simptome digestive (greuri, diaree, dureri abdominale), tuse
seac, atingeri neurologice .a.
Cea mai caracteristic manifestare cutanat este o erupie maculoas
sau papuloas la nivelul trunchiului superior, cu leziuni ovalare, cu scuame
fine, pitiriasis rozat-like. Leziunile pot deveni hemoragice. De asemenea poate
fi observat o erupie asemntoare aceleia din acrodermatita papuloas
Gianotti-Crosti. Urticaria este de asemenea ntlnit.
Leziunile de la nivelul mucoaselor seamn cu aftele, dar sunt de
dimensiuni mai mari. Eroziuni orale sau genitale pot fi observate, dar mai
frecvent apar ulceraii la nivelul palatului, orofaringelui i esofagului. Se poate
dezvolta candidoz bucal.
12.2. Boala HIV
Neoplazii
Sarcomul Kaposi asociat infeciei HIV (Sarcom Kaposi epidemic):
leziunile sunt diseminate, cu distribuie simetric i rapid progresive.
Iniial apar macule eritematoase, asimptomatice, apoi plci violacei,
uor reliefate, ce devin maronii, uneori acoperite de scuame. Localizrile de
elecie sunt trunchiul, membrele, faa, cavitatea bucal.
n evoluie apar noduli violacei i formaiuni tumorale dure, ferme la
palpare. Leziunile se mresc i tind s devin ovale (elongate), urmnd liniile
de clivaj cutanat. Culoarea este variabil: roz, roie, purpurie, violacee,
maronie. Suprafaa poate deveni hiperkeratozic, ulcerat sau hemoragic.
Leziunile se pot dispune n diverse tipuri: folicular, pitiriazis rozat-like,
dermatomal. Atunci cnd sunt localizate la nivelul feei, genital sau la nivelul
membrelor inferioare, dezvoltarea edemului poate duce la apariia durerii.
Se descrie apariia de leziuni noi la nivelul unui traumatism
(koebnerizare). Pot fi ntlnite piodermizri secundare.
487
Diagnosticul diferenial include purpura, hemangioamele, sarcoidoza,

nevii, sifilisul secundar, carcinomul bazocelular, melanomul.
Cele mai multe cazuri de sarcom Kaposi au fost raportate la brbai,
bisexuali sau homosexuali, infectai HIV, dar boala a fost raportat i la
homosexuali HIV-negativi.
Ca factor etiologic al sarcomului Kaposi este discutat infecia cu tipul
8 al herpes virus hominis.
Tratamentul formei localizate include crioterapie cu azot lichid,
radioterapie, excizie chirurgical, vinblastin intralezional, alitretinoin (9-cis-
retinoic acid) topic. n cazul leziunilor extensive au fost ncercate -
interferonul, chimioterapice, singure sau n asociere (vinblastin, vincristin,
bleomicin), doxorubicin liposomal.
Limfoamele: pot fi ntlnite limfoame non-Hodgkin, obinuit cu celule
B, boala Hodgkin, limfoame cu celule T nonepidermotrope, limfoame cutanate
cu celule T cu epidermotropism.
Leziunile cutanate sunt reprezentate de noduli sau plci violacei,
uneori cu ulcerare secundar.
Tratamentul sistemic cu chimioterapice se instituie dup confirmarea
histologic a diagnosticului.
Cancere cutanate nonmelanotice: pot fi ntlnite carcinoame
bazocelulare superficiale, multiple, cu caracter eruptiv, localizate pe trunchi;
carcinoame scuamocelulare dezvoltate pe keratoze actinice, relativ benigne n
majoritatea cazurilor, dar uneori foarte agresive; carcinom cloacogenic
(ulceraii rectale sau anale); carcinom scuamocelular genital (cervical, vaginal,
penian); carcinom scuamocelular al patului unghial; carcinom scuamocelular
periunghial.
La nivelul mucoasei vulvare sau peniene pot fi prezente macule
acromice sau pigmentare, de civa milimetri sau centimetri n diametru. Ele
reprezint carcinoame scuamocelulare in situ i sunt similare papulozei
Bowenoide descris la pacienii imunocompeteni.
La pacienii HIV pozitivi se pot ntlni i carcinoame bazocelulare
metastatice.
Nevii displazici i melanomul
Nevii multipli, pielea deschis la culoare i expunerea la soare sunt
factorii de risc principali pentru dezvoltarea melanoamelor.
Numeroi pacieni infectai HIV, cu piele deschis la culoare, prezint
nevi atipici, cu potenial de degenerare malign.
Manifestri infecioase
Infecii virale
Herpesul simplu: obinuit este o reactivare a virusului latent.
Localizrile comune sunt: perianal, genital, orofacial, digital.
488
Leziunile sunt reprezentate de vezicule grupate n buchete, ce pot

duce la formarea unor pseudobule, eroziuni sau ulceraii dureroase, de pn
la 20 cm n diametru. Aceste ulceraii prezint evoluie cronic.
Herpesul zoster
Infecia primar cu virusul varicelo-zosterian poate fi nsoit de
complicaii cum ar fi pneumonia, encefalita, hepatita, erupii profuze i chiar
deces. Reactivarea virusului latent prezint o inciden crescut.
Herpesul zoster poate fi manifestarea iniial n boala HIV. Erupia
intereseaz unul sau mai multe dermatoame, poate fi diseminat sau
generalizat, recurent. Leziunile pot fi veziculo-buloase, hemoragice,
necrotice sau variceliforme, nsoite de dureri severe. Pot persista luni de zile
ca noduli keratozici, ulcerai, extrem de dureroi, cu formare de cruste central
i/ sau ulceraii postnecrotice.
Infecia cu citomegalovirus: pot fi ulceraii superficiale, extrem de
dureroase, localizate perianal sau oral. La copiii infectai HIV se observ
dermatit de scutec eroziv.
Diagnosticul este stabilit histologic, evideniindu-se efectul citopatic al
virusului citomegalic la nivelul vaselor sanguine din leziunile cutanate. PCR i
hibridizarea ADN pot identifica VCM n esuturi, dar aceasta nu denot i
patogenicitatea acestuia.
Tratamentul se face cu ganciclovir sau foscarnet, dar poate fi ineficient.
Ulceraiile cutanate beneficiaz de tratament topic cu corticosteroizi.
Leucoplazia alb piloas este vzut primar la pacienii
infectai HIV i mai rar la cei cu imunosupresie posttransplant.
La nivelul prilor laterale ale limbii, obinuit bilateral, se observ plci
albe, paralele, orientate vertical, producnd un efect gofrat, ondulat al limbii.
Rar sunt interesate i faa dorsal i ventral a limbii, mucoasa labial sau
jugal, palatul moale. Leziunile sunt aderente, nu pot fi detaate, prezentnd
evoluie variabil de la o zi la alta i fiind uzual asimptomatice.
Histologic se remarc parakeratoz, acantoz i celule balonizate
(koilocite).
Sunt corelate cu infecia cu virusul Epstein-Barr. Hibridizarea in situ a
ADN-ului VEB pune n eviden virusul la nivelul celulelor epiteliale.
Tratament: pot fi ncercate aciclovirul, zidovudina, tratamentul topic cu
podofilin, tretinoin sau excizia chirurgical a leziunilor.
Infecia cu HPV (Human papilloma virus) este frecvent ntlnit la
pacienii infectai HIV. Sunt ntlnite veruci plane, veruci vulgare, manifestri
tip epidermodisplasia verruciformis, condylomata acuminata.
Leziunile pot fi numeroase, mari, confluente i rezistente la tratament.
Este remarcat incidena crescut a neoplaziilor intraepiteliale ale
colului uterin sau anusului (la homosexuali) la pacienii infectai HIV n
asociere cu infecia cu HPV.
489
n cazul tratamentului cu antiretrovirale inhibitoare ale proteazelor se

poate observa rezoluia temporar a leziunilor rezistente de tipul verucilor
minilor.
Molluscum contagiosum este ntlnit la 8-18% din pacienii cu
infecie HIV simptomatic sau SIDA.
Leziunile pot fi gigante sau hiperkeratozice, simulnd verucile vulgare
sau vegetaiile genitale, keratoacantoamele, carcinoamele, pot deveni
confluente. Apar obinuit pe fa (barb), trunchi, pliuri, fese, genital. Pot
interesa epiteliul folicular, zona interfolicular fiind neinteresat.
Perilezional pot apare leziuni de tipul unei dermatite cronice
(molluscum dermatitis) cu agravarea strii de imunodepresie leziunile devin
mai numeroase i disemineaz. Diagnosticul diferenial al leziunilor
diseminate include: criptococoza diseminat, histoplasmoza, infecia cu
Penicillium marneffei .a.
Tratamentul include: chiuretarea leziunilor, electrocoagularea, ablaia
laser, crioterapia cu azot lichid, fluorouracilul topic, acidul tricloracetic topic,
imiquimodul, cidofovirul (intravenos sau topic). Leziunile prezint tendin la
recidiv.
Infecii bacteriene
Infecia cu Stafilococcus aureus: cea mai comun infecie la
pacienii infectai HIV. Pot fi ntlnite: foliculit superficial, impetigo, ectim,
furunculoz, carbuncul, celulit, abcese, botriomicom, sindrom al ocului toxic.
Piodermitele pot complica scabia, eczema, Sarcomul Kaposi, ulcerele
herpetice, molluscum contagiosum, sau pot fi infecii pe cateterul venos.
Colonizarea stafilococic a nasului, pliurilor, este frecvent.
Angiomatoza bacilar: produs de bacili gram negativi, ricketsia-like,
din specia Bartonella (B. henselae, B. quintana). Leziunile traumatice produse
de pisici pot fi cauza acestei infecii.
Leziunile cutanate sunt papule roii-violacei, strlucitoare sau noduli,
fermi, de pn la 2-3 cm n diametru, solitare sau multiple (peste 100). Pot
simula hemangioamele, granulomul piogenic, sarcomul Kaposi.
Pot exista atingeri hepatice, splenice, ganglionare, osoase, prin
diseminare hematogen sau limfatic.
Agentul etiologic poate fi evideniat histologic, prin coloraii speciale
(Warthin-Starry), n biopsia din leziunea cutanat.
Tratamentul include eritromicin sau doxiciclin.
Infecii micobacteriene
Lepra poate agrava starea de imunosupresie.
Tuberculoza cutanat este rar ntlnit deoarece supravieuirea
pacienilor cu infecie HIV i tuberculoz este relativ scurt.
Septicemia cu Mycobacterium avium intracellulare determin la nivel
cutanat eritem, edem, noduli, abcese i ulceraii profunde.
490
Sifilisul
Evoluia sifilisului la muli din pacienii infectai HIV nu este diferit de
cea ntlnit la pacienii HIV negativi, dar evoluia ambelor afeciuni poate fi
modificat.
Manifestrile clinice ale sifilisului pot fi atipice, incluznd ancru
simptomatic, dureros, infecii bacteriene secundare, lues maligna (leziuni
cutanate pleomorfe cu pustule, noduli, ulceraii, vasculit necrotic).
Testele serologice pot fi repetat negative att cele nontreponemice ct
i cele treponemice.
Frecvent se poate ntlni asocierea i cu alte infecii transmise sexual.
De asemenea au fost remarcate severitatea crescut i evoluia rapid
la sifilis teriar, lipsa de rspuns la tratament, cu recderi.
Infeciile fungice
Candidozele
Candidoza orofaringian este cea mai frecvent infecie fungic
ntlnit la pacienii cu infecie HIV. Leziunile pseudomembranoase se
prezint ca plci albe, cu localizare la nivelul orofaringelui, ce se detaeaz i
las leziuni eritematoase. Tipul eritematos apare ca plci eritematoase, bine
delimitate, la nivelul palatului sau zone de depapilare pe faa dorsal a limbii.
Candidoza hiperplazic (leucoplazie) se prezint ca o membran alb, pe faa
dorsal a limbii, care nu se detaeaz. Cheilita angular prezint eritem,
macerare i fisuri la nivelul comisurii bucale. Aceste manifestri clinice pot fi
asociate.
Tratamentul include: anticandidozice (imidazoli, triazoli, alilamine etc.),
dar recderile sunt frecvente, fiind necesar un tratament de lung durat.
Dermatita seboreic prezint leziuni extensive, beneficiind de
tratament topic cu imidazoli, triazoli, alilamine, dar recderile sunt frecvente.
Foliculita cu Pityrosporum: papule i pustule foliculare, pruriginoase,
localizate pe trunchi, gt i membre. Investigaiile paraclinice utilizate sunt
examenul direct al puroiului din pustul i examenul histologic, cu evidenierea
Pityrosporum.
Tinea versicolor: poate prezenta caracter extensiv, fiind rezistent la
tratament topic, fiind necesar tratamentul sistemic (ketoconazol, itraconazol,
fluconazol).
Dermatofiiile: frecven crescut n rndul pacienilor infectai
HIV.
Tinea faciei poate mima dermatita seboreic. Pot fi ntlnite forme
keratozice palmare i plantare, tinea unguium, dermatofitoze ale scalpului,
scopulariopsoz ale scalpului, cu alopecie .a.
491
Tratamentul este obinuit topic pentru dermatofiiile pielii glabre,

sistemic n manifestrile rezistente la tratamentul topic. n tinea capitis i tinea
unguium trebuie administrat tratament sistemic (itraconazol, terbinafin,
fluconazol).
Alte micoze superficiale
Pot fi ntlnite trichosporoz invaziv, alternarioz .a.
n trichosporoz (piedra) apar leziuni mici, gri-nchis, localizate la
nivelul scalpului, genelor, sprncenelor, brbii. Sunt noduli rotunzi sau ovalari
ce se dezvolt n teaca firului de pr, nu la nivelul rdcinii. Este produs de
Trichosporon beigelli (varietatea alb) sau Piedraia hortai (varietatea neagr).
Invazia profund i diseminarea sistemic sunt rar ntlnite.
Tratamentul const n tunderea prului, antifungice topice, terbinafin
sistemic.
Alternarioza se prezint obinuit cu papule i plci cu evoluie spre
ulcerare, localizate pe fa, antebrae, mini, genunchi. Este produs de
Alternaria, o ciuperc patogen pentru plante, dar care produce foarte rar
infecii la oameni.
Tratamentul include ketoconazol, itraconazol, excizie chirurgical.
Micozele profunde
Criptococoza diseminat
Criptococoza este a doua infecie fungic, ca frecven, ntlnit n
rndul pacienilor cu infecie HIV. Infecia diseminat hematogen prezint
predilecie pentru atingerea meningeal. Alte atingeri pot fi: cutanate, osoase,
prostata, rinichii, splina, miocardul, ganglionii limfatici.
Criptococoza cutanat se prezint cu o mare varietate de leziuni:
noduli molluscum contagiosum-like, papule, pustule, plci, bule, leziuni
pseudotumorale, abcese, celulit, ulcere, sinusuri de drenaj etc. Localizrile
comune sunt gtul, extremitatea cefalic i genital.
Inocularea primar la nivel cutanat este rar i se manifest clinic sub
forma unei papule sau unui nodul solitar.
Agentul etiologic este Cryptococcus neoformans, levur ce se gsete
n solul contaminat cu excremente de porumbel.
Tratamentul include fluconazol, a la longue, n doz supresiv de 200
mg/ zi.
Histoplasmoza
Boala diseminat, cu evoluie acut, apare obinuit n SIDA, fiind
caracterizat prin febr, hepatosplenomegalie, noduli cutanai, ulcere,
pancitopenie.
Eritemul nodos i eritemul polimorf pot fi prezente ca manifestri
cutanate n histoplasmoz.
Agentul etiologic este Histoplasma capsulatum, un fung dimorf, saprofit
n sol, ce ptrunde n organism prin inhalarea sporilor.
492
Tratamentul se realizeaz cu amfotericin B intravenos, urmat de

itraconazol, 200 mg/ zi, per os.
Coccidioidomicoza
Infecia HIV este un factor de risc important pentru diseminarea
infeciei, pielea fiind unul din organele int n cazul infeciei diseminate.
Leziunile cutanate sunt papule, plci i noduli cu aspect verucos. Pot fi
ntlnite celulit, abcese i traiecte fistuloase. Alte atingeri sunt osoase,
articulare, meningiene.
Agentul etiologic este Coccidioides immitis, fung dimorf ce se gsete
n sol i pe plante.
Tratamentul de elecie este fluconazol 400-800 mg/ zi, per os, urmat,
n cazul pacienilor cu HIV/ SIDA, de doze de ntreinere, supresive, de 200
mg/ zi, tot restul vieii.
Parazitozele
Scabia
Scabia norvegian poate fi ntlnit n SIDA, fiind prezent o infestare
masiv cu parazii, ce determin o hiperplazie a epidermului. Pruritul este
minim.
Tratamentul topic cu keratolitice i permetrin este dificil. Aceti pacieni
beneficiaz de tratament sistemic cu Ivermectin 200 g/ kg, per os.
Demodecidoza
Erupie papulo-nodular, pruriginoas, produs de Demodex. Leziunile
sunt localizate pe fa, scalp i gt. Tratamentul este topic, cu permethrin
crem.
Infecii cu protozoare
Toxoplasmoza cutanat
Este caracterizat prin erupie papuloas generalizat, nsoit de
febr, hepatosplenomegalie i pierdere n greutate. Beneficiaz de tratament
cu sulfadiazin i pyrimethamin.
Pneumocystoza extrapulmonar poate fi manifestarea iniial a
infeciei HIV. Se pot evidenia mase cu aspect polipoid localizate la nivelul
conductului auditiv extern, cutanat, macule pigmentare i leziuni gangrenoase.
Alternativele terapeutice sunt reprezentate de trimetoprim-sulfametoxazole,
dapson, pentamidin parenteral.
Manifestri nespecifice
Dermatoze papuloscuamoase: sunt frecvent ntlnite n infecia HIV.
Dermatita seboreic, rezistent la tratament, poate fi manifestarea
iniial a infeciei HIV.
Xeroza cutanat i ihtioza dobndit pot fi de asemenea ntlnite.
493
Psoriazisul vulgar poate fi manifestarea de debut a infeciei HIV.

Erupia cutanat are tendin la generalizare, evolund spre eritrodermie
exfoliativ. Este de asemenea semnalat creterea frecvenei psoriazisului
artropatic. Tratamentul convenional este dificil de realizat.
Sindromul Reyter i pitiriasis rubra pilaris au fost de asemenea
semnalate n infecia HIV, mai frecvent dect la pacienii imunocompeteni.
Afeciuni diverse
Foliculita cu eosinofile
Este o dermatoz cronic, pruriginoas, caracterizat prin papule
eritematoase i pustule foliculare localizate pe scalp, gt, trunchi i membrele
superioare. Culturile din secreia purulent sunt negative. Sunt asociate
eosinofilie periferic, creterea titrului IgE serice, infecie HIV n stadiu
avansat. Histologic (pe seciuni transversale, care sunt superioare celor
verticale) se evideniaz infiltrat perivascular i perifolicular cu eosinofile,
spongioz la nivelul infundibulului folicular sau glandelor sebacee.
Foliculita cu eosinofile nu este o manifestare specific infeciei HIV,
putnd fi asociat cu hemopatii maligne.
Tratamentul include itraconazol, metronidazol, isotretinoin,
antihistaminice, corticosteroizi topici, permethrin crem, fototerapie cu UVB.
Dermatoze cu fotosensibilizare
Porfiria cutanat tardiv (PCT) poate fi asociat cu hepatita cu virus B
sau C i cu abuzul de alcool.
Manifestrile cutanate sunt bule profunde, ulceraii, cruste, cicatrici pe
fa i faa dorsal a minilor, fragilitate cutanat, hipertricoz malar. Markerii
biologici sunt creterea uroporfirinei I urinare i creterea transaminazelor.
Erupii lichenoide au fost ntlnite mai ales n cazul pacienilor de
culoare, cu boal n stadii avansate i utilizare de medicamente
fotosensibilizante. Leziunile cutanate sunt plci violacei, pruriginoase,
localizate pe fa, gt, faa dorsal a minilor i braelor, dar care se pot
extinde i pe zonele neexpuse la soare. Evoluia este cu hiperpigmentri sau
depigmentri reziduale. Histologic aspectul este de erupie lichenoid
medicamentoas sau de lichen plan hipertrofic, uneori de lichen nitidus.
Tratamentul cuprinde ntreruperea medicaiei fotosensibilizante,
evitarea soarelui i folosirea de creme de fotoprotecie.
Dermatita actinic cronic este caracterizat printr-o erupie
eczematoas, fotodistribuit, ce apare la pacienii infectai HIV cu o stare
marcat de imunosupresie. Este descris o sensibilitate crescut la UVB.
Histologic aspectul este de eczem, pseudolimfom, psoriaziform.
Reaciile de fotosensibilizare pot fi manifestarea iniial a infeciei HIV.
494
Granulomul inelar
Obinuit este ntlnit forma generalizat de boal, cu papule multiple,
de culoarea pielii, localizate pe trunchi i membre. Forma localizat, cu plac
inelar unic sau papule puine poate fi oriunde pe suprafaa cutanat.
Erupii cutanate medicamentoase
Sindromul Stevens Jonhnson i sindromul Lyell apar cu frecven
crescut n rndul pacienilor HIV pozitivi. Cele mai incriminate sunt
sulfonamidele.
Alte manifestri
Exist multiple alte afeciuni ce pot fi asociate cu infecia HIV: prurigo,
purpur trombocitopenic idiopatic, vasculite, afeciuni ale prului, modificri
unghiale, hipertrofie gingival, ulceraii aftoase recurente .a.
Efectele secundare cutanate ale medicaiei antiretrovirale
Lipodistrofia a fost asociat cu utilizarea inhibitorilor de proteaze:
lipomatoz simetric benign, hipertrofia esutului adipos din regiunea
cervical dorsal (cocoa de bizon), ginecomastie, obezitate abdominal,
diminuarea esutului adipos periferic. Au fost descrise i hipertrigliceridemie,
hipercolesterolemie, hiperglicemie, rezisten la insulin, hiperinsulinism.
Modificri lipodistrofice au fost ocazional raportate i la pacieni ce nu
urmau tratament cu inhibitori ai proteazelor.
Terapia antiretroviral a fost recent asociat cu angiolipomatoz
simptomatic.
Indinavirul i lamivudina au fost asociate cu paronichie.
Enfuvirtidul (inhibitor de fusiune) administrat subcutanat determin
eritem, induraie, noduli i chiti la locul injeciei.
Sindromul de restaurare imun (reactivare imun): const din
recrudescena bolii, cu apariia de noi manifestri interne i cutanate la
sptmni sau luni de la iniierea HAART, produse de restaurarea imunitii
patogen-specifice.
Msurile de prevenire i combatere a infeciilor transmise sexual

Aceste msuri sunt deosebit de importante dat fiind seriozitatea
problemei. Multe dintre aceste boli produc complicaii grave, fiind necesare un
diagnostic i tratament ct mai precoce, mpiedicndu-se astfel i rspndirea
n populaie.
Informarea i educaia sexual i antivenerian a populaiei prin
programe speciale ocup un rol important n prevenirea rspndirii infeciilor
transmise sexual. Ea trebuie s se desfoare difereniat, pe grupe de
populaie, urmrindu-se informarea asupra modalitilor de transmitere i
manifestrilor de debut, necesitii prezentrii ct mai precoce la medic,
cunoaterii msurilor de profilaxie individual, pericolului autotratrii etc.
495
Este necesar s se discute cu persoanele cu risc de mbolnvire

necesitatea limitrii numrului partenerilor sexuali i a seleciei acestora,
folosirea prezervativului i a unor mijloace de igien personal, prezentarea la
medic de la primele semne de mbolnvire .a.
n cazul persoanelor mbolnvite msurile convenionale urmresc
convingerea acestora asupra necesitii respectrii tratamentului, a declarrii
sursei de infecie presupuse i a tuturor contacilor din perioada de
contagiozitate a bolii, a evitrii contactelor sexuale pn la vindecare.
Supravegherea epidemiologic a populaiei este de asemenea util
n prevenirea i combaterea ITS. n acest scop se efectueaz examene clinice
i serologice cu ocazia angajrii, prenupial, la gravide, cu ocazia absolvirii
liceului i admiterii n nvmntul postliceal i superior, n cazul donaiilor de
snge, cu ocazia controlului medical periodic al unor categorii de persoane cu
risc de mbolnvire, cu ocazia internrii n uniti sanitare de orice profil etc.
Msurile de combatere a ITS privesc izolarea (dac este necesar) i
tratamentul corect al bolnavilor, informarea epidemiologic, ancheta
epidemiologic cu depistarea sursei de mbolnvire i a contacilor,
supravegherea i tratamentul contacilor etc.
n cazul hepatitelor virale A, B, n afara msurilor obinuite de
prevenire a transmiterii sexuale, imunizarea activ prin vaccinuri este o
realitate, fiind infecii transmise sexual ce beneficiaz de acest mijloc
preventiv.
n sindromul de imunodeficien ctigat, variabilitatea antigenic a
virusului reduce posibilitile de preparare a unui vaccin eficient.
496
Bibliografie:
1. Aberer W., Emollients: the basic for success, Atopic dermatitis: Current
approaches and future treatment options, Symposium, EADV Congress,
Vienna, 2007; Dermatology News, issue 9, October 2007, Blackwell
2. Ahlawat D., Kavi Nagar, Ghaziabad U. P., Keratosis pilaris, Indian
pediatr., 2002; 39 (12): 1165-6
3. Ahmed A.R.: Intravenous immunoglobulin therapy in the treatment of
patients with pemphigus vulgaris unresponsive to conventional
immunosuppressive treatment, J Am Acad Dermatol 2001; 45, 5: 679-
690
4. Allegra C., Patients with chronic venous disease-related symptoms
without signs: prevalence and hypotheses, Medicographia, Vol 28, No. 2,
2006, 123-127
5. Andercou A.I., Andercou A.A., Flebolimfologie practic, Editura
Imprimeriei de Vest, Oradea 2006
6. Antonovych T.: Pathology of Systemic Lupus erythematosus, American
Registry of Pathology, Armed Forces Institute of Pathology, Washington
D.C., 1995
7. Arbiser J.L., Moschella S.L.: Clofazimine: A rewiew of its medical uses
and mechanisms of action, J Am Acad Dermatol 1995; 32: 241-7
8. Aubin F., Barbaud Annick, Carsuzaa F., Dupin N., DIncan M., Lacour
J-P., Meunier L., Richard Marie-Aleth: Dermatologie, Masson, Paris,
2005
9. Baran R., Kaoukhov A.: Topical antifungal drugs for the treatment of
onychomycosis: an overview of current strategies for monotherapy and
combination therapy, JEADV, 2005, 19, 21-29
10. Bergfeld Wilma F., Odom Richard B. i colab.: New Perspective on
Acne Supplement to J Am Acad of Dematol 1995; vol. 32, number 5,
part 3
11. Bolognia J.L., Jorizzo J.L., Rapini R.P., Dermatology e-dition, Text with
Continually Updated Online Reference, Ed. Elsevier, 2008
12. Bonnetblanc JM., Balanite de Zoon, Ann Dermatol Venereol 2002; 129:
1323-5
13. Bonnetblanc JM., Balanite pseudo-pithliomateuse, kratosique et
micace, Ann Dermatol Venereol 2003; 130: 485-6
14. Bonnetblanc JM., Dermatites de contact, Ann Dermatol Venereol
2004;131: 87-8
15. Bonnetblanc JM., Lichen sclreux, Ann Dermatol Venereol 2004; 131:
221-3
16. Bornhvd E., Burgdorf W.H.C., Wollenberg A.: Macrolactam
immunomodulators for topical treatment of inflammatory skin diseases, J Am
Acad Dermatol 2001; 45, 5: 736-43
17. Bouscarat F., Mah E., Descamps V.: Condylomes externes, Ann Dermatol
Venerol 2002; 129, 8/9: 1013-22
497
18. Bouyssou-Gauthier ML, Boulinguez S, Dumas JP, Bedane C,

Bonnetblanc JM., Lichen sclreux gnital masculin: etude de suivi, Ann
Dermatol Venereol 1999; 126: 804-7
19. Bowke J., Coulson L., English J.: Guidelines for care of contact dermatitis, Br
J Dermatol 2001:145:877-885
20. Brniteanu D.E., Acneea vulgar, Ed. Junimea, 2003
21. Bucur Gh., Flebologie practic, medical i dermatologic, Vol I-III,
Editura Infomedica, Bucureti 2003
22. Buechner SA., Common skin disorders of the penis, BJU Int 2002; 90:
498-506
23. Buiuc D.: Microbiologie medical. Ghid pentru studiul i practica medicinei,
Ediia a VI-a, Editura Gr. T. Popa, Iai, 2003
24. Buntin D.M., Rosen T., Lesher J.L.Jr., Plotnick H., Brademas M.E., Berger
T.G.: Sexually transmitted diseases: Bacterial infections, J Am Acad Dematol
1991; 25: 287-99
25. Busso M., Berman B.: Antivirals in dermatology, J Am Acad Dermatol 1995; 32:
1031-1040
26. Bystryn J-C.: How should pemphigus be treated?, JEADV 2002; 16, 6: 562-563
27. Callen J.P., Wortmann R.L., Dermatomyositis, Clinics in Dermatology,
2006,24:363-373
28. Callen J.P.: Collagen vascular disease, Med Clin North Am 1998; 82:
1217-1237
29. Callen J.P.: Cutaneous lupus erythematosus: A personal approach to
management, Australian J. Dermatol., 2006;47:13-27
30. Carette S., Lacourciere Y., Lavoie S., Hall P.: Radionuclide Esophagial
Transit in Progressive Systemic Sclerosis, J. Rheumatol. 1985 ;12 :478-
481
31. Castanet J., Lacour J.-P., Ortonne J.-P.: Formes cliniques atypiques des
pemphigoides bulleuses, Ann Dermatol Venerol 1990; 117: 73-82
32. Cazaubon M., Validated quality-of-life scales for measuring treatment
response in chronic venous disease, Medicographia, Vol 28, No. 2,
2006, 141-145
33. Chaine B, Janier M., Dermatoses genitales masculines. EMC (Elsevier
SAS, Paris), Dermatologie, 98-834-A-10, 2005
34. Cherin P., Chosidow O., Herson S., Polymyosites et dermatomyosites.
Actualits. Ann. Dermatol. Venereol. 1995,122:447-454
35. Chew A.L., Bennett A., Smith C.H., Barker J., Kirkham B., Successful
treatment of severe psoriasis and psoriatic arthritis with adalimumab,
Brit. J. Dermatol. 2004;151:492-496
36. Chuh A., Lee A., Wong W., Ooi C., Zawar V.: Diagnosis of Pediculosis
pubis: a novel application of digital epiluminescence dermatoscopy,
JEADV 2007;21:837-838
37. Clark S.M., Lanigan S.W., Marks R., Laser Treatment of Erythema and
Telangiectasia Associated with Rosacea, Lasers Med Sci 2002;17:26-33
38. Claudy A.: Pathogenesis of leukocytoclastic vasculitis, Eur. J. Dermatol.
1998 ;8 :75-79
39. Coleman M.D.: Dapsone: modes of action, toxicity and possible strategies
for increasing patient tolerance, Brit. J. Dermatol. 1993; 129: 507-513
498
40. Cooper K.: Biologic Targets in Psoriatic Skin Disorders 20th World
Congress of Dermatol., Paris, 2002
41. Cooper K.D.: Atopic dermatitis: recent trends in pathogenesis and therapy;
J Invest Dermatol 1994; 102,1: 128-137
42. Cooper M., Diseases of epidermis pityriasis rosea, lichen planus,
keratosis pilaris, Dermatol. Nurs., 2005; 17(6): 457-8
43. Crosby D.L., Diaz L.A., Autoimmune Diseases of the Skin, Immunol.
Allergy Clin. North America, 1993,13,2:395-419
44. Dahl M.V.: Imiquimod: A cytokine inducer; J Am Acad Dermatol 2002; 47:
S205-8
45. Daneshpazhooh M., Chams-Davatchi C., Khamesipour A., Mansoori P.,
Taheri A., Firooz A., Mortazavi H., Esmaili N., Dowlati Y., Desmoglein 1
and 3 enzyme-linked immunosorbent assay in Iranian patients with
pemphigus vulgaris: correlation with phenotype, severity and disease
activity, JEADV 2007,21,1319-1324
46. Degreef H., De Doncker P., Fighting fungal infections around the globe, Wells
Medical Holdings Ltd 2000
47. Dmarchez M., Dallanegra A., Czernielewski J., Le systme immunitaire
de lpiderm, Ann Dermatol Venerol 1991; 118: 151-161
48. Deng Y., Li H., Chen X., Palmoplantar pityriasis rosea: two cases reports,
JEADV (2007);21,3:406-407
49. Diaconu J.D., Coman Oana Andreia, Benea V., Tratat de terapeutic
dermato-venerologic, Ed. Viaa Medical Romneasc, Buc., 2002
50. Dissemond J., Schrter S., Franckson, Herbig S., Goos M.,
Pimecrolimus in an adhesive ointment as a new treatment option for oral
lichen planus, Brit. J. Dermatol.,2004;150:782-784
51. Diven D.G., An overview of poxviruses, J Am Acad Dermatol 2001; 44, 1:
1-14
52. Doutre M.-S., Ciclosporine, Ann Dermatol Venerol 2002; 129: 392-404
53. Du Vivier A.: Atlas of Clinical Dermatology, Churchill Livingstone, 2002
54. Dubertret L., Cancers cutans; Flammarion Md. Sciences, Paris, 1992
55. Dubertret L., Aractingi S., Bachelez H., Bodemer C., Chosidow O.,
Cribier B., Joly P., Thrapeutique dermatologique, Flammarion
Mdecine-Science, 2001
56. Dunn Cl., James W.D., The role of magnetic resonance imaging in the
diagnostic evaluation of dermatomyositis, Arch Dermatol 1993; 129:
1104-1106
57. Durakovic C., Ray S., Holick M.F., Topical paricalcitol (19-nor-1, 25
dihydroxyvitamin D2) is a novel, safe and effective treatment for plaque
psoriasis: a pilot study, Brit. J. Dermatol., 151:190-195
58. Edwards L, Trimble MP., Melanomas of the vulva and vagina, Oncology
1996;10: 1017-1024.
59. Edwards S., Balanitis and balanoposthitis: a review, Genitourin Med 1996;
72: 155-9
60. Effendy I., Lecha M., Fenilhade de Chauvin M., Di Chiacchio N., Baran
R., Epidemiology and clinical classification of onychomycosis, JEADV
(2005); 19 (suppl.1): 8-12
61. Eichenfield L.F., Lucky A.W., Boguniewicz M., Langley R.G.B., Cherill
R., Marshall K., Bush C., Graeber M., Safety and efficacy of
499
pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment of mild and

moderate atopic dermatitis in children and adolescents; J Am Acad
Dermatol 2002; 46, 4: 495-504
62. Eichmann A., Chancroid: Curr. Probl. Dermatol., Basel, Karger, 1996; vol. 24: 20-24
63. Eklof B., Bergan JJ, Carpentier PH, et al., Revision of the CEAP
classification for chronic venous disorders. A consensus statement, J
Vasc Surg. 2004; 40:1248-1252
64. Emlen W., Systemic lupus erythematosus and mixed connective tissue
disease, Immunol. Allergy Clinics North America 1993; 13, 2: 291-311
65. Ertam I., Yurksel Biyikli S.E., Akin Yazkan F., Aytimur D., Alper S., The
Frequency of nasal carriage in chronic urticaria patients, JEADV
2007,21:777-780
66. Esquivel-Pedraza L., Fernandez-Cuevas L., Ortiz-Pedroza G., Reyes-
Gutierrez E., Orozco-Topete R., Treatment of oral lichen planus with
topical pimecrolimus 1% cream, Brit. J. Dermatol., 2004;150:771-773
67. Evans E.G.V., Drug synergies and the potential for combination therapy in
onychomycosis, Brit. J. Dermatol. 2003;149 (suppl. 65):11-13
68. Faergemann J., Baran R., Epidemiology, Clinical presentation and
diagnosis of onychomycosis, Brit. J. Dermatol. 2003;149 (suppl. 65):1-4
69. Feier V., Dermato-venerologie, Ed. Amarcord, Timioara, 1998
70. Feuilhade de Chauvin M., First International Meeting of the Taskforce on
Onychomycosis Education. New diagnostic techniques, JEADV (2005);
19 (suppl. 1): 20-24
71. Fiorentini C., Bardazzi F., Bianchi T., Patrizi A., Keratosis pilaris in a girl
with monosomy 18p, J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol., 1999; 12 (suppl
2): S221
72. Fiorentino D.F., Cutaneous vasculitis, J Am Acad Dermatol 2003;48:311-
340
nd
73. Fitzpatrick J.E., Aeling J.L., Dermatology Secrets in color, 2 edition
Hanley & Belfus Inc., Philadelphia, 2001
74. Fitzpatrick J.E., Morelli J.G., Dermatology secrets in color, Third Edition,
Mosby Elsevier, 2007
75. Fitzpatrick T.B., Eisen A.Z., Wolff K., Freedberg I.M., Austen K.F.,
th
Dermatology in General Medicine, 4 Ed., McGraw-Hill, Inc. 1993
76. Forsea D., Popescu R., Popescu C.M., Compendiu de Dermatologie ;I
Venerologie, Ed. Tehnic, Bucureti, 1998
77. Gawkrodger D.J., Dermatology. An illustrated colour text, Churchill
Levingstone, 2000
78. Gelmetti C., Emerging Treatments: Whats new on the horizon?,
Symposium, EADV Congress, Vienna, 2007
79. Gerbig A. W., Treating keratosis pilaris, J. Am. Acad. Dermatol., 2002
sept; 47 (3): 457
80. Gilliam J.N., Sontheimer R.D., Clinically and Immunologically Defined
Subsets of Lupus Erythematosus in Progress in Diseases of the Skin,
vol 2, Edited by R. Fleschmajer, Grune & Straton, New York, 1984
81. Gilliland B.C., Vasculitis, Immunol. Allergy Clin. North America,
1993;13,2:335-357
82. Gomez-Puerta J.A., Burlingame R.W., Cervera R., Anti-chromatin (anti-
nucleosome) antibodies, Lupus, 2006,15:408-411
500
83. Gottlieb A.B., Anti-TNF Therapy in Psoriasis: Long-term Trial Experience

th
20 World Congress of Dermatol., Paris, 2002
84. Grattan C.E.H., Sabroe R.A., Greaves M.W., Chronic urticaria, J Am
Acad Dermatol 2002; 46, 5: 645-657
85. Grosshans E., Drug-induced urticaria, Rev. Prat. 2000;50(12):1305-9
86. Grundmann-Kollmann M., Podda M., Ochsendorf F., Boehncke W.-H.,
Kaufmann R., Zollner T.M., Mycophenolate Mofetil is effective in the
treatment of Atopic Dermatitis, Arch Dermatol 2001; 137, 7: 870-873
87. Guldbakke K.K., Khachemoune A., Classification and Treatment of
Urticaria: A Brief Review, Dermatol. Nurs., 2005;17,5:361-364
88. Gupta A.K., Adamiak A., Chow M., Tacrolimus: a review of its use for the
management of dermatoses, JEADV 2002; 16, 2: 100-114
89. Gupta A.K., Bluhm R., Summerbell R., Pityriasis versicolor, JEADV 2002; 16, 1:
19-33
90. Hall R.P.III, Dermatitis Herpetiformis and the Mucosal Immune Response,
J Autoimmun 1991; 4: 47-58
91. Hanifin J.M., Cooper K.D., Ho V.C., Kang S., Krafchik B.R., Margolis
D.J., Dchachner L.A., Sidbury R., Whitmore S.E., Sieck C.K., Van
Vorhees A.S., Guidelines of care for atopic dermatitis, J. Am. Acad.
Dermatol. 2004;50:391-464
92. Harman K.E., Albert S., Black M.M., Guidelines for the management of
pemphigus vulgaris, Brit. J. Dermatol., 2003;149:926-937
93. Hautier A., Krahn M., Magalon G., Robaglia-Schlupp A., Can P., Les
cellules souches cutanes, Ann Dermatol Venerol, 2003 ; 130 :1072-9
94. Hay R., Report of the First International Meeting of the Taskforce on
Onychomycosis Education. Literature review, JEADV (2005); 19 (suppl.
1): 1-7
95. Hay R.J., Diagnosis and Management of Tinea Capitis, Mosby-Wolfe
Medical Communications London, 1999
96. Hay R.J., Fungi and skin disease, Mosby-Wolfe Medical Communications,
1995
97. Herrmann G., Engert A., Hunzelmann N., Treatment of pemphigus
vulgaris with anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab), Brit. J.
Dermatol. 2003, 148,602-603
98. High W.A., Costner M.I., Persistent scarring, atrophy and dyspigmentation
in a preteen girl with neonatal lupus erythematosus, J. Am. Acad.
Dermatol. 2003;48;4:626-628
99. Hoffman C., Rockstroth J.K., Kamps B.S., HIV medicine 2007.
th
www.HIVMedicine.com, 15 Edition, Flying Publisher, 2007
100. Huffstutter J.E., Le Roy E.C., Scleroderma as a Fibrotic Disorder
Immunology of Rheumatic Diseases, Plenum Publishing Corporation; 1985:
397-423
101. Hunter J.A.A., Savin J.A., Dahl M.V., Clinical Dermatology, Blackwell
Science, 1995
102. Hymes S.R., Jordon R.E., Chronic Cutaneous Lupus Erythematosus
Medical Clinics of the North America 1989; vol. 73, no. 5: 1055-1071
103. Jablonska S., Blaszczyk M., New treatments in scleroderma:
dermatologic perspective, JEADV 2002; 16: 433-435
501
104. Jackson J. B., Touma S. C., Norton A. P., Keratosis pilaris in

pregnancy: an unrecognized dermatosis of pregnancy, W. V. Med. J.,
2004 jan-feb.; 100(1): 26-8
105. Jiao D., Bystryn J.-C., Sensitivity of indirect immunofluorescence,
substrate specificity, and immunoblotting in the diagnosis of pemphigus,
J. Am., Acad. Dermatol., 1997;37:211-216
106. Jifcu M., Boli cu specific femimin, Dermatoze cu impact genital, Editura
Teora, 2000, 55-106.
107. Jullien D., Intravenous immunoglobulin use in dermatology; Eur J
Dermatol 1997; 7: 471-473
108. Jullien D., Traitements du psoriasis: du nouveau, Ann Dermatol Venerol 2002;
129, 12: 1349-52
109. Kahaleh B., Progress in research into systemic sclerosis, Lancet
2004 ;364,9434 :561-562
110. Kanekura T., Yoshii N., Terasaki K., Miyoshi H., Kanzaki T., Efficacy of
topical tacrolimus for treating the malar rash of systemic lupus erythematosus,
Brit. J. Dermatol., 2003;148:353-356
111. Kanerva L., Alanko K. , Stomatitis and perioral dermatitis caused by epoxy
diacrylates in dental composite resins, J Am Acad Dermatol 998 :38 :116-120
112. Kavanagh GM, Burton PA, Kennedy CT, Vulvitis chronica
plasmacellularis (Zoons vulvitis), Br J Dermatol 1993; 129: 92-93.
113. Kimyai-Asadi A., Kotcher L.B., Jih M.H., The molecular basis of hereditary
palmoplantar keratodermas, J Am Acad Dermatol 2002; 47, 3: 327-43
114. Kormeili T., Lowe N.J., Yamanouchi P.S., Psoriasis: immunopathogenesis
and evolving immunomodulators and systemic therapies; US experiences, Brit.
J. Dermatol., 2004;151:3-15
115. Krueger J.G., The immunologic basis for the treatment of psoriasis with
new biologic agents, J Am Acad Dermatol 2002; 46, 1: 1-23
116. Lacroix C., De Kerviler E., Morel P., Derouin F., Feuilhade M.,
Chauvin D.E., Madurella mycetomatis mycetoma treated successfully
with oral voriconazole, Brit. J. Dermatol., 2005,152, 1067-1068
117. Lamba S., Lebwohl M., Combination therapy with vitamin D analogues,
Brit J Dermatol 2001; 144, suppl. 58: 27-32
118. Launois R., A quality-of life tool kit in venous disorders, Medicographia.
2004; 26:152-157
119. Lebrun-Vignes B., Valaciclovir, Ann Dermatol Venerol 2002; 129, 5:
708-715
120. Lebwohl M., Ali S., Treatment of psoriasis. Part1. Topical therapy and
phototherapy, J Am Acad Dermatol 2001; 45: 487-498
121. Lebwohl M., Ali S., Treatment of psoriasis. Part2. Systemic therapies, J
Am Acad Dermatol 2001; 45, 5: 649-61
122. Lebwohl M., Drake L., Menter A., Koo J., Gottlieb A.B., Zanolli M.,
Young M., Consensus conference: Acitretin in combination with UVB or
PUVA in the treatment of psoriasis, J Am Acad Dermatol 2001; 45, 4:
544-53
123. Lebwohl M., Psoriasis, 2003;361:1197-1204
124. Lecha M., Effendy I., Feuilhade de Chauvin M., Di Chiacchio N.,
Baran R., First International Meeting of the Takforce on Onychomycosis
502
Education. Treatment options development of consensus guidelines,

JEADV (2005); 19 (suppl. 1), 25-33
125. Lee P.A., Freeman S., Photosensitivity: The 9-year experience at a
Sydney contact dermatitis clinic, Australian J Dermatol, 2002:43:289-292
126. Lever W.F., Schaumburg-Lever Gundula: Histopatoloy of the skin, J.B.
Lippincott Co, 1990
127. Lewis FM, Harrington Cl., Squamous cell carcinoma arising in vulval
lichen planus, Br J Dermatol 1994; 131: 703-705.
128. Lilie H.M., Wassilew S.W., The Role of Antivirals in the Management of
Neuropathic Pain in the Older Patient with Herpes Zoster, Drugs Aging
(2003); 20, 8:561-570
129. Litvin D.A., Cohen Ph.L., Winfield J.B., Characterization of warm-
reactive IgG anti-lymphocyte antibodies in systemic lupus
erythematosus. Relative specificity for mitogen-activated T cell and their
soluble products, J. Immunol. 1983;130,1:181-186
130. Long C.C., Mills C.M., Finlay A.Y., A practical guide to topical therapy
in children, Brit. J. Dermatol. 1998;138:293-296
nd
131. Lookingbill D.P., Marks J.G., Principles of Dermatology, 1993, 2 Ed, W.B.
Saunders Co
132. Mah E., Descamps V., Anti-TNF alpha en dermatologie, Ann Dermatol
Venerol 2002; 129: 1374-9
133. Maier N., Patologie cutanat, volumul I, II, III, Casa Crii de tiin,
1998, Cluj Napoca
134. Mallon E, Hawkins D, Dinneen M, Francis N, Fearfield L, Newson R,
et al., Circumcision and genital dermatoses, Arch Dermatol 2000; 136:
350-4.
135. Marks R., Long-term studies of tacalcitol in the treatment of psoriasis, J
Dermatol Treat 1998; 9, suppl. 3: S19-S23
136. McWhinnie D, Ray. Chaudari S., Duplex scanning of varicose veins.
Who needs it?, Venous Disease. 2001;1-2:1-5
137. Meehan R., Spencer R., Systemic Sclerosis, Immunology and Allergy
Clinics of North America 1993; 13, 2: 313-334
138. Micali G, Innocenzi D, Nasca MR, Musumeci ML, Ferra F, Greco M.,
Squamous cell carcinoma of the penis, J Am Acad Dermatol 1996; 35:
432-51
139. Mitchell Sams W.Jr., Lynch P.J., Churchill Livingstone N.Y.,
nd
Principles and Practice of Dermatology 2 Edition, 1996
140. Moneret-Vautrin D.A., Food antigens and additives, J. Allergy Clin.
Immunol., 1980;78,5:1039-1046
141. Morand J.J., Koeppel M.C., Soyag J., Guide illustr de diagnostic en
Dermatologie et vnrologie, Elipses, 1996; vol. II: 201-273
142. Moyol-Barracco M, Lichen scleros vulvar, Ann Dermatol Venereol, 1997
124: 479-489
143. Mrowietz U., Macrolide immunosuppressants, Eur J Dermatol 1999; 9:
346-51
144. Nakagawa S., Bos J.D.: Role of Langerhans cells in the skin. Whars
new?, JEADV 2001; 15, 5: 399-401
145. Nettis E., Marcandrea M., Maggio G.D., Ferrannini A., Tursi A.,
Retrospective analysis of drug-induced urticaria and angioedema: a
503
survey of 2287 patients, Immunopharmacol.-Immunotoxicol.

2001;23(4):585-595
146. Nghiem P., Pearson G., Langley R.G., Tacrolimus and pimecrolimus:
from clever prokaryotes to inhibiting calcineurin and treating atopic
dermatitis, J Am Acad Dermatol 2002; 46, 2: 228-241
147. Nicolaides AN., Investigation on chronic venous insufficiency: a
consensus statement, Circulation. 2000, 102: e126-e163.
148. Nikolskaia O.V., Nousari C.H., Anhalt G.J., Paraneoplastic pemphigus
in association with Castlemans disease, Br. J. Dermatol.
2003;149:6:1143-51
149. Nousari H.C., Kimyai-Asadi A., Ketabchi N., Diaz L.A., Anhalt G.J.,
Severe nonendemic pemphigus foliaceus presenting in the postpartum
period, J. Am. Acad. Dermatol. 1999;40,5:845-846
150. Nybaek H., Jemec G.B.E., Photodynamic Therapy in the Treatment of
Rosacea, Dermatology 2005;211:135-138
151. Obsen E.A., The pharmacology of methotrexate: J Am Acad Dermatol 1991;
25: 306-18
152. Odom R.B., James W.D., Berger T.G., Andrews Disease of the skin:
th
Clinical dermatology, 9 ed., W.B. Saunders Co, 2000
153. Olafson J.H., Sigurgirsson B., Baran R., Combination therapy for
onychomycosis, Brit. J. Dermatol., 2003;149 (suppl. 65):15-18
154. Orkin M., Mainbach H.M., Dahl M.V., Dermatology, a Lange medical
book, Prentice Hall International, 1991
155. Orlandini V, Avril MF., Mlanomes de la verge, Ann Dermatol Venereol
2004; 131: 609-10
156. Orlandini V, Kolb F, Spatz A, Court B, Ortoli JC, Sabourin C, et al.,
Mlanomes du pnis: 6 cas, Ann Dermatol Venereol 2004; 131: 541-4
157. Ormerod A.D., Mrowietz U., Fumaric acid esters, their place in the
treatment of psoriasis, Brit. J. Dermatol., 2004;150:630-632
158. Parlowscki T., Welzel J., Amagai M., Zilikens D., Wygold T., Neonatal
pemphigus vulgaris: IgG4 autoantibodies to desmoglein 3 induce skin
blisters in newborns, J. Am. Acad. Dermatol., 2003;48,4:623-25
159. Petrescu Z., Petrescu G., Brniteanu D.E., Sttescu L., Sttescu C.,
Dermatology and sexually transmitted diseases, Ed. Junimea, Iai, 2003
160. Petrescu Z., Sttescu L., Petrescu G., V D., Dermatita de contact
alergic: aspecte clinice i terapeutice, DermatoVenerol. (Buc.), 2006,
51:51-57
161. Poskitt L., Wilkinson J. D., Natural history of keratosis pilaris, Br. J.
Dermatol., 1994 jun; 130(6): 711-3
162. Powell A.F.C., Rosacea, N Engl J Med 2005;352:793-803
163. Quin T.C., Recent advances in diagnosis of sexually transmitted
0
diseases: Sex Transm Dis 1994; vol. 21, n 2, supplement, S19-S27
164. Reduta T., Laudanska H., Contact hypersensitivity to topical
corticosteroids frequency of positive reactions in patchtested patients
with allergic contact dermatitis, Contact Dermatitis 2005:52:109-110
165. Renaud-Vilmer C, Dehen L, de Belilovsky C, Cavelier-Balloy B.,
Pathologie vulvaire, Encycl Med Chir, Elsevier SAS, Paris, Dermatologie,
98-836-A-10, 2001, 14p
504
166. Rietschel R.L., Comparison of allergic and irritant contact dermatitis,

Immunol. Allergy Clinics North America 1997; 17, 3: 359-364
167. Roberts D.T., Taylor W.D., Boyle J., Guidelines for treatment of
onychomycosis, 2003; 148: 402-410
168. Robinson N.D., Hashimoto T., Amagai M., Chan L.S., The new
pemphigus variants, J. Am. Acad. Dermatol.; 1999;40:649-71
th
169. Rona M. Mackie, Clinical Dermatology, 4 Edition, 1997, Oxford University
Press
th
170. Rook A.J., Wilkinson D.S., Ebling F.J.G., Textbook of Dermatology, 5
edition, Edited by Champion R.H., Burton J.L., Ebling F.J.G., Blackwell
Sci. Publ., 1992
171. Rutgeerts P., Mounting Evidence of Safety with Anti-TNF Therapy
th
20 World Congress of Dermatol., Paris, 2002
172. Rycroft R.I.G., Menne T., Frosch P.J., Textbook of contact dermatitis,
Springer-Verlag, 1995
173. Samlaska C.P., Winfield E.A., Pentoxifyllin, J Am Acad Dermatol 1994; 30:
603-21
174. Sanclemente G., Gill D.K., Human papillomavirus molecular biology
and pathogenesis, JEADV 2002; 16: 231-240
175. Sarlpalli Y.V., Gadzia J.E., Belsito D.V., Tacrolimus ointment 0.1% in
the treatment of nickel-induced allergic contact dermatitis, J Am Acad
Dermatol 2003:49:477-482
176. Saunder D.N., Mechanism of action and emerging role of immune
response modifier therapy in dermatologic conditions, J. Cutan. Med.
Surg. 2005;8,supp.3:3-12
177. Schmitt J., Wozel G., Pfeiffer C., Leflunomide as a novel treatment
option in severe atopic dermatitis, Brit. J. Dermatol. 2004;150:1182-1185
178. Schubner H., Le Bar W., Chlamydia trachomatis infections in women:
Sex. Transm. Dis. Advances in Diagnosis and Treatment, Curr. Probl.
Dermatol., Karger, Basel, 1996; vol. 24, 25-33
179. Schwartz RA, Janniger CK., Bowenoid papulosis, J Am Acad Dermatol
1991; 24: 261-4
180. Schwartz RA., Verrucous carcinoma of the skin and mucosa, J Am
Acad Dermatol 1995; 32:1-21
181. Sharp G.C., Alspaugh M.A., Autoantibodies to Nonhistone Nuclear
Antigens. Their Immunobiology and Clinical Relevance, Immunology of
Rheumatic Diseases, Plenum Publishing Corporation, 1985
182. Sherman RN, Fung HK, Flynn KJ., Verrucous carcinoma (Buschke-
Lwenstein tumor), Int J Dermatol 1991; 30: 730-3
183. Sinichi Georgeta, Actualiti n patologia alergologic, Iai, Ed.
Dosoftei, 1995
184. Smack D.P., Korge B.P., James W.D., Keratin and keratinization, J Am
Acad. Dermatol 1994; 30: 85-102
185. Smith B.L., Koestenblatt E.K., Weinberg J.M.: Areolar and periareolar
pityriasis versicolor, JEADV, 2004, 18, 740-41
186. Smith C.H., Anstey A.V., Barker J.N.W.N., Burden A.D., Chalmers
R.J.G., Chandler D., Finlay A.Y., Griffitths C.E.M., Jackson K.,
McHugh N.J., McKenna K.E., Reynolds N.Y., Ormerod A.D., British
505
Association of Dermatologists guidelines for use of biological

interventions in psoriasis 2005, Brit. J. Dermatol. 2005, 153:486-497
187. Sttescu Laura, Petrescu Zenaida, Sttescu Cristian, Aspecte privind
etiologia dermatitei de contact, DermatoVenerol. (Buc.), 2006:51:59-66
e
188. Sterry W., Paus R., Checklists in mdecine, Dermatologie, 3 edition,
Editions Maloine, Paris, 2002
189. Strand A., Barton S., Alomar A., Kohl P., Kroon S., Moyal-Barracco
M., Munday P., Paavonen J., Volpi A., Current treatments and
perceptions of genital herpes: a European-wide view, JEADV 2002; 16,
6: 564-572
190. Suhonen E.R., Dowber PRR, Ellis D.H., Fungal infections of the skin,
hair and nails, Martin Dunitz London, 1999
191. Takehara K., Soto S., Localized scleroderma is an autoimmune
disorder, Rheumatol. 2005;44:274-279
192. Takeuchi Y., Ishikawa O., Lying Z., Miyachi Y., The prevalence of anti-
cytoplasmic antibodies in connective tissue diseases, Eur. J. Dermatol.,
1997;7:161-163
193. Tan B.B., Lear J.T., Gawkrodger D.J., English J.S.C., Azathioprine in
dermatology: a survey of current practice in the U.K.; Brit J Dermatol 1997;
136: 351-355
194. Tanzi E.L., Weinberg J.M., The ocular manifestation of rosacea, Cutis
Chatham 2001;68:112-114
195. Tauber U., Dermatocoerticosteroids: structure, activity, pharmacokinetics,
Eur. J. Dermatol., 1994;4:419-29
196. Thai K. E., Sinclair R. D., Keratosis pilaris and heredutary koilonychia
without moniletrix, J. Am. Acad. Dermatol., 2001 oct.; 45(4): 627-9.
197.Thestrup-Pedersen K., Treatment principles of atopic dermatitis, JEADV 2002;
16, 1: 1-8
198.Thoma W., Krmer H-J., Maysert P.: Pityriasis versicolor alba, JEADV, 2005, 19,
147-152
199. Thomas D.L., Quinn T.C., Serologic testing for sexually transmitted
diseases: Inf. Dis. Clin. North America 1993; vol.7, nr. 4: 793-824
200. olea I., Voiculescu C., Noiuni de imunodermatologie, Ed. Scrisul Romnesc, Craiova,
1997
201. Tosti A., Hay R., Arenas-Guzman R., Patients at risk of onychomycosis
risk factor identification and active prevention, JEADV (2005); 19
(suppl. 1): 13-16
202. Tyring S.K., Natural History of Varicella Zoster Virus, Seminars in Dermatol. 1992;11,3:
211-217
203. Tyring S.K., Natural history of Varicella Zoster virus; Seminars in Dermatol. 1992; 3:
211-217
204. Vaillant L., Le Pemphigus maladie auto-immune, mcanismes dexpression, Ann.
Dermatol. Venereol., 1991;118:443-446
205. Van de Kerkhof P.C.M., An update on vitamin D3 analogues in the
treatment of psoriasis, Skin Pharmacol Appl Skin Physiol, 1998; 11: 2-10
206. Van de Kerkhof P.C.M., In vivo effects of vitamin D3 analogues; J
Dermatol Treat 1998; 9, suppl. 3: S25-S29
506
207. Veraldi S., Mancuso R., Rizitelli G. et al., Henoch-Schnlein syndrome

associated with human parvovirus B19 primary infection, Eur J Dermatol
1999;9:232-233
208. Vilmer C, Cavelier-Balloy B., Lichen plan erosif genital, Ann Dermatol
Venereol 1996; 123: 405-413
209. Ward H.A., Russo G.G., Shrum J., Cutaneous manifestations of
antiretroviral therapy; J Am Acad Dermatol 2002; 46, 2: 284-93
210. Weston W.L., Lane A.T., Morelli J.G., Color Textbook of Pediatric
Dermatology, Mosby, 2002, third edition
211. Williams J.R., Kupper T.S., Immunity at the surface: homeostatic
mechanisms of the skin immune system, Life Science, 1996; vol. 59,
o
n 18, 1485-1507
212. Willkin J., Dahl M., Detmar M., Drake L., Liang M.H., Odom R.,
Powell F., Standard grading system for rosacea: Report of the National
Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of
Rosacea, J Am Acad Dermatol 2004;50:907-12
213. Winters M., Initial Evaluation and Management of Patients Presenting
with Acute Urticaria or Angioedema, American Academy of Emergency
Medicine, 2006
214. Wojnarowska F., Kirtschig G., Highet A.S., Venning V.A., Khumalo
N.P., Guidelines for the management of bullous pemphigoid, Brit. J.
Dermatol. 2002;147:214-221
215. Wolff K., Goldsmith L.A., Katz S.I., Gilchrest B.A., Paller A.S., Leffell
D.J., Fitzpatricks dermatology in general medicine, Seventh Edition, Ed.
McGrawHill, 2008
216. Workowski K.A., Berman S.M., Sexually Transmitted Diseases
Treatment Guidelines, 2006
217. Yamada A., Shaw M., Winfield J.B., Surface antigen specificity of cold-
reactive IgM antilymphocyte antibodies in systemic lupus erythematosus,
Arthr. Rheum., 1985;28,1:44-51
218. Zambuno G., Girolomoni G., Gianetti A., La cute come organe
immunitario, EOS-J. Immunol. Immunopharmacol., VIII, 4, 1988, 262-
268
219. Zouboulis Ch., Stratakis C. E., Golnick H. P. M., Orfanos C. E.,
Keratosis pilaris / ulerythema ophryogenes and 18p deletion: it is
possible that LAMA 1 gene is involved?, J. Med. Genet., 2001 feb.; 38:
127-128
o
220. *European STD Guidelines: Internat. J. STD & AIDS, 2001; vol. 12, suppl. n 3, 1-
102
221. **Clinical Effectiveness Group. National guideline for the manageemnt of
balanitis. Sex Trans Infect 1999; 75 (suppl 1): S85-S88
222. ***Guidelines for diagnosis and therapy of the vein and lymphatic
disorders. Part II. Int Angiol. 2005; 24: 111-169
507
A Boala Fordyce, 413

Abcesele multiple ale nou-nscutului i Boala mn, picior, gur, 135
sugarului, 93 Boala Nicolas-Favre, 469
Abcesul, 48 Boala Paget extramamar - genital, 391
Acanthosis nigricans, 433 Boala Paget extramamar, 436
Acantoliza, 39 Boala Ritter von Rittershain (eritrodermia
Acantomul cu celule clare Degos, 412 Ritter), 89
Acantoza, 39 Botriomicomul, 93
Acneea cheloid (folliculitis cheloidalis), 92 Bula, 45
Acneea necrotic (varioliform), 92
Acneea vulgar, 301 C
Acrodermatita papuloas infantil, 135 Candididele, 78
Acrokeratoza paraneoplazic, 435 Candidoza bucal, 71
Acropustuloza continu (Hallopeau), 270 Candidoza cutanat congenital, 77
Acroscleroza, 223 Candidoza diseminat, 77
Actinomicetele, 54 Candidoza genital, 73
Actinomicoza, 81 Candidoze muco-cutanate cronice, 77
Adenomul sebaceu, 412 Candidozele cutaneo-mucoase, 70
Afeciuni autoimune ale esutului Carbunculul, 91
conjunctiv, 194 Carcinomul (epiteliomul) bazocelular, 420
Afeciuni buloase autoimune, 241 Carcinomul cu celule Merkel, 431
Alopecia androgeno-genetic, 333 Carcinomul scuamocelular (spinocelular),
Alopecia areata, 326 422
Alopeciile cicatriceale, 336 Carcinosarcomul cutanat, 431
Alopeciile necicatriciale, 326 Celule Tzanck, 244
Alopeciile, 326 Celulita, 94
Angioamele, 414 Cheilita angular, 361
Angioedemul, 137 Cheilita circumscris termal a buzei
Angiokeratomul circumscris, 415 inferioare, 360
Angiomatoza bacilar, 490 Cheilita descuamativ, 361
Arterita cu celule gigante (temporal), 191 Cheilita keratozic, 360
Arterita Takayasu, 192 Cheilita leucoplazic tabagic, 360
Atrofia, 39, 48 Cheilita postradioterapic, 360
Atrofie papilar central, 365 Cheilitele actinice, 359
Cheilitele glandulare, 362
B Cheilitele, 359
Balanita candidozic, 382 Chistul dermoid, 413
Balanita cu anaerobi, 383 Chistul epidermoid, 413
Balanita cu plasmocite Zoon, 388 Chistul mucos, 413
Balanita pseudoepiteliomatoas keratozic Chistul trichilemal, 413
i micacee, 391 Chistul, 48
Balanita streptococic, 383 Cicatricea, 47
Balanite nespecifice, 381 Citodiagnosticul Tzanck, 244
Balanite i balanopostite alergice i Comedonul, 48
iritative, 384 Cornul cutanat, 419
Balanite i balanopostite de cauz Crusta, 47
infecioas, 381
Balanite, 385 D
Balanopostita cu Trichomonas vaginalis, Dactilita distal buloas, 95
383 Dermatita atopic, 157
Boala Bowen, 390 Dermatita de contact alergic, 148
Boala Bowen, 408 Dermatita de contact iritativ, 147
Boala buloas cronic a copilriei, 262 Dermatita de contact, 147
Boala Duhring-Brocq, 255 Dermatita herpetiform, 255
508
Dermatita seboreic, 294 Foliculita candidozic, 76

Dermatita seboreic, 70 Foliculita pitirosporic, 70
Dermatofibrosarcomul protuberans, 431 Foliculita profund, 90
Dermatofitidele, 157 Foliculita superficial, 89
Dermatofitozele pielii glabre, 60 Foliculitele, 89
Dermatofitozele scalpului, 54 Fungii dimorfi, 54
Dermatofiii, 53 Furunculul, 91
Dermatoza IgA linear, 262
Dermatoze genitale feminine, 394 G
Dermatoze precanceroase, 405 Gangrena Fournier, 384
Dezordini autoimune, 194 Gangrena, 47
Dishidrozis, 174 Gingivita descuamativ, 375
Diskeratoza, 39 Glosita median romboidal, 365
Donovanoza, 472 Glosita migratorie benign, 365
Glosita piloas, 364
E Glositele, 364
Ecthyma contagiosum (orf), 124 Glosodinia, 366
Ectima, 96 Goma tuberculoas, 103
Eczema de buz, 363 Goma, 44
Eczema discoid (numular), 173 Gonoreea, 459
Eczema dishidrotic, 174 Granuloma inghinale, 472
Eczema marginatum Hebra, 61 Granulomatoza Wegener, 188
Eczema microbian, 156 Granulomul inghinal, 472
Eczema, 147 Granulomul piogenic, 93
Edemul acut hemoragic al copilului, 185 Granuloza, 39
Epidermodisplazia veruciform, 407 Grupa pemfigusurilor, 241
Epidermodysplasia verruciformis, 119
Epidermofiia inghinal, 61 H
Epidermofiia piciorului, 61 Herpangina, 134
Epidermoliza buloas dobndit, 263 Herpes circinat, 60
Epitelioma calcificatum Malherbe, 413 Herpes gestationis, 265
Eritemul migrator necrolitic, 442 Herpesul simplu, 127
Eritemul polimorf (multiform), 176 Herpesul zoster, 131
Eritroplazia oral, 374 Hidradenita supurativ (apocrinita), 92
Eritroplazia Queyrat, 390 Hidradenoamele, 413
Erizipelul, 94 Hidradenoma papilliferum, 413
Eroziunea, 46 Hiperkeratoza, 39
Erupiile lichenoide, 289 Hipertrichoza lanuginoas dobndit, 445
Erythema gyratum repens, 440 Histiocitomul, 414
Erythema induratum Bazin, 105
Escoriaia, 46 I
Examenul fizic al tegumentului, 49 Ichtioza dobndit, 434
Examenul general, 51 Impetigo (contagiosa nonbulos), 95
Impetigo bulos, 87
F Infecia cu virus citomegalic, 481
Fasciita necrozant, 96 Infecia gonococic, 459
Favusul, 57 Infecii genitale nespecifice, 474
Fenomenul Kbner, 272 Infecii produse de herpes virusuri, 127
Fibroamele, 414 Infecii produse de poxviridae, 124
Fibroxantomul atipic, 431 Infecii produse de virusul Coxsackie, 134
Fisura, 46 Infecii produse de virusul papilomului
Flictenizarea dermolitic, 40 uman, 117
Flictenizarea epidermolitic, 40 Infecii transmise sexual, 446
Flictenizarea joncional, 40 Intertrigo candidozic, 75
509
Intertrigo, 95 Lupusul eritematos neonatal, 210

Istoricul, 49 Lupusul eritematos subacut cutanat, 197
Lupusul eritematos, 194
K
Keloidele, 414 M
Keratoacantomul, 412 Macrocheilitele, 362
Keratodermii palmo-plantare, 441 Macroglosia, 366
Keratoza actinic, 405 Macula, 41
Keratoza pilar, 342 Maladia Ducrey, 466
Keratoze seboreice, 412 Manifestri cutanate ale infeciei HIV, 487
Keratozele arsenicale, 406 Manifestrile cutanate ale insuficienei
venoase cronice, 344
L Meatita cu Chlamydia trachomatis, 384
Leiomiomul, 417 Meatita cu Neisseria gonorrhoeae, 384
Lentiginoza sau melanoza glandului, 389 Melanomul, 426
Leucoplazia alb piloas, 489 Micetomul (Picior de Madura), 82
Leucoplazia oral, 372 Micoze cutanate i mucoase, 53
Leucoplazia proas oral, 366 Micoze profunde, 54
Levurile, 53 Micoze sistemice cu atingeri cutaneo-
Leziuni melanice vulvare, 398 mucoase, 54
Leziuni tumorale benigne vulvare, 397 Microsporia, 56
Leziuni vulvare caustice, 395 Mioblastom, 417
Leziuni vulvare post-traumatice, 395 Moluscum contagiosum, 125
Lichen planus verrucosus, 287 Morfeea buloas, 223
Lichen scrofulosorum, 104 Morfeea generalizat, 223
Lichen simplex, 175 Morfeea n picturi, 222
Lichenificare vulvar, 404 Morfeea n plac, 221
Lichenificarea, 46 Morfeea pansclerotic a copilului, 223
Lichenul plan actinic, 289 Morfeea subcutanat, 222
Lichenul plan atrofic, 288
Lichenul plan bulos, 288 N
Lichenul plan folicular, 287 Neuroamele cutanate, 417
Lichenul plan hipertrofic, 287 Neurodermatita, 175
Lichenul plan inelar, 288 Neurofibromatoza Recklinghausen, 407
Lichenul plan invers, 289 Nevii nevocelulari (melanocitari), 406
Lichenul plan liniar, 288 Nevul sebaceu Jadassohn, 413
Lichenul plan pemfigoid, 288 Nevul sebaceu Jaddassohn, 408
Lichenul plan pigmentar, 288 Nevul verucos epidermic, 412
Lichenul plan ulcerativ sau eroziv, 288 Nocardioza, 83
Lichenul plan, 286 Nodulii mulgtorilor, 124
Limba fisurat, 364 Nodulul, 44
Limba geografic, 365
Limba neagr piloas, 364 O
Limba neted, 365 Onicomicoza candidozic, 76
Limfangiomul, 415 Onicomicoze dermatofitice, 64
Limfangita, 95 Onixisul stafilococic, 93
Limfogranuloma venereum, 469 Osteoartropatia hipertrofic, 441
Limfogranulomatoza inghinal subacut Otita extern candidozic, 76
benign, 469
Lipoamele, 416 P
Lupus vulgaris, 102 Papilomatoza florid cutanat, 436
Lupusul eritematos acut cutanat, 197 Papilomatoza florid oral, 120
Lupusul eritematos cronic cutanat, 194 Papilomatoza laringian, 120
Lupusul eritematos cronic subcutanat, 194 Papilomul, 119
510
Papula, 42 Psoriazisul pustulos, 269

Papuloza bowenoid, 390 Psoriazisul vulgar, 268
Parakeratoza, 39 Psoriazisul, 268
Paraneoplazii cutaneo-mucoase, 433 Purpura Henoch-Schnlein, 184
Paronichia, 76, 93 Pustula, 45
Pediculoza capului, 113
Pediculoza corpului, 113 R
Pediculoza pubian, 114 Radiodermita, 406
Pediculozele, 112 Reacia lichenoid gref contra gazd,
Pemfigoidul benign al mucoaselor, 259 289
Pemfigoidul bulos, 250 Reticulohistiocitoza multicentric, 441
Pemfigoidul cicatricial, 259 Rozaceea, 318
Pemfigoidul gestationis, 265
Pemfigus paraneoplazic, 443 S
Pemfigusul endemic brazilian (fogo Sarcomul Kaposi, 487
selvagem), 242 Scabia, 107
Pemfigusul epidemic al nou-nscutului, 88 Sclerodermia fronto-parietal n lovitur de
Pemfigusul eritematos sau seboreic, 242 sabie, 222
Pemfigusul foliaceu, 242 Sclerodermia liniar, 222
Pemfigusul herpetiform, 243 Sclerodermia localizat, 221
Pemfigusul IgA, 243 Sclerodermia sistemic difuz, 224
Pemfigusul neonatal, 243 Sclerodermia sistemic limitat, 223
Pemfigusul paraneoplazic, 243 Sclerodermia sistemic, 223
Pemfigusul vegetant, 242 Sclerodermiile, 221
Pemfigusul vulgar, 241 Scrofuloderma, 103
Pilomatrixomul, 413 Scuama, 47
Pilomicozele, 54 Semnul Lesser-Trelat, 438
Piodermita vegetant, 94 Semnul Nikolsky, 88, 242
Piodermite, 86 Sfacelul, 47
Pitiriazis rotunda, 438 Sifilisul latent, 450
Pitiriazis versicolor, 67 Sifilisul prenatal, 451
Pitiriazisul alb al feei, 97 Sifilisul primar, 447
Pitiriazisul rozat, 136 Sifilisul secundar, 448
Planopilaris, 287 Sifilisul teriar, 450
Poikilodermia congenital Rothmund Sifilisul, 446
Thompson, 408 Sindrom Graham-Little-Piccardi-Lassueur,
Poliangiita microscopic, 188 287
Poliarterita nodoas cutanat, 187 Sindromul tripe palms (al palmelor false),
Poliarterita nodoas, 186 439
Pompholyx, 174 Sindromul Bazex, 435
Poromul ecrin, 413 Sindromul Behet, 370
Prurit vulvar, 404 Sindromul carcinoid, 444
Psoriazisul artropatic, 269 Sindromul Churg-Strauss, 189
Psoriazisul eritodermic, 269 Sindromul CREST, 224
Psoriazisul gutat, 268 Sindromul Gianotti-Crosti, 135
Psoriazisul inversat, 269 Sindromul Gorlin, 421
Psoriazisul n plci numulare, 268 Sindromul Melkersson-Rosenthal, 363
Psoriazisul la sugar i copil, 271 Sindromul papulovezicular acrolocalizat,
Psoriazisul pustulos exantematic, 270 135
Psoriazisul pustulos generalizat (Von Sindromul pielii oprite stafilococic
Zumbusch), 270 (sindromul Lyell stafilococic), 88
Psoriazisul pustulos inelar (Lapire), 270 Sindromul Reiter, 483
Psoriazisul pustulos palmo-plantar Sindromul Senear-Usher, 242
(Barber), 269 Sindromul Sjogren, 376
511
Sindromul Sweet, 442 Ulcerul streptococic, 96

Sindromul ocului toxic, 89 Urticaria, 137
Sindromul Trousseau, 445
Sindromul vulvovaginal-gingival, 288 V
Sinusul, 48 Varicele sublinguale, 365
Siringoamele, 413 Vasculita asociat cu dezordini ale
Spongioza, 40 esutului conjunctiv, 190
Sporotrichoza, 84 Vasculita crioglobulinemic, 185
Stomatita aftoas recurent, 367 Vasculita cutanat a vaselor mici, 182
Streptococia scuamoas a pielii capului, 97 Vasculita cutanat leucocitoclazic, 182
Vasculita indus de medicamente ANCA-
asociat, 190
ancroidul, 466 Vasculita urticarian, 184
ancrul moale, 466 Vasculite alergice, 181
ancrul tuberculos, 100 Vasculitide ANCA-asociate, 188
anul scabios, 48 Vegetaia, 44
Veruci anogenitale (condylomata
T acuminata, 119
Telangiectazia, 48 Veruci seboreice, 412
Tinea capitis, 54 Verucile filiforme i digitate, 118
Tinea circinata, 60 Verucile orale, 120
Tinea corporis, 60 Verucile plane (verruca plana), 117
Tinea cruris, 61 Verucile plantare i palmare, 118
Tinea flavea, 67 Verucile vulgare (verruca vulgaris), 117
Tinea incognito, 61 Vezicula, 44
Tinea manum, 61 Viroze cutaneo-mucoase, 116
Tinea pedis, 61 Vulvita Zoon, 400
Tinea unguium, 64 Vulvite infecioase, 396
Tinea versicolor, 67
Trichoepiteliomul, 412 X
Trichomoniaza uro-genital, 478 Xeroderma pigmentosum, 405
Tricofitidele, 57
Tricofiia inflamatorie, 56
Tricofiia uscat, 56
Tromboflebita migratorie, 445
Tuberculidele nodulare, 105
Tuberculidele papulonecrotice, 105
Tuberculoza acut miliar a pielii, 104
Tuberculoza cutanat, 99
Tuberculoza eruptiv (tuberculide, 104
Tuberculoza orificial, 104
Tuberculoza verucoas, 101
Tuberculul, 43
Tumora Abrikosov, 417
Tumora glomic, 416
Tumora Pinkus, 409
Tumora, 44
Tumori cutanate maligne, 420
Tumorile benigne ale sistemului pigmentar,
417
Tumorile benigne epiteliale, 412
U
Ulceraia, 46
512

Carte Ro 03 04 2009

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Ro 03 04 2009

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DERMATOLOGIE

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Editura Junimea, Iai Romnia,

Daciana Elena BRNITEANU

Dedic aceast carte

Aceast carte, adresat studenilor n medicin, rezidenilor de dermatologie, medicilor

Capitolul I Pielea: embriologie, structur i funcie

Capitolul II Procesele patologice cutaneo-mucoase i expresia lor

Capitolul III Metodologia diagnosticului n practica dermatologic

Capitolul IV Infeciile i infestrile

Capitolul VI Dezordinile autoimune

Capitolul VII Psoriazisul

Capitolul VIII Lichenul plan

Capitolul IX Dermatita seboreic

Capitolul X Acneea vulgar

Capitolul XII Alopeciile

Capitolul XIV Manifestrile cutanate ale insuficienei venoase cronice

Capitolul XV Afeciunile mucoasei orale, semimucoasei i mucoasei

Capitolul XVI Patologia mucoasei genitale

Capitolul XVII Dermatoze precanceroase i tumorile cutanate

Capitolul XVIII Manifestrile paraneoplazice

Chapter XIX Infeciile transmise sexual

Capitolul I Pielea: embriologie, structur i funcie

1.1. Dezvoltarea epidermului

dup sptmna a 6-a de via intrauterin, migrnd spre epiderm, unde au

1.2. Dezvoltarea anexelor pielii

printr-un an superficial. La vrsta de 9 sptmni, o coloan de celule

1.3. Dezvoltarea dermului i hipodermului

1.4. Dezvoltarea nervilor cutanai

2.1. Dimensiunile pielii

2.2. Culoarea pielii

2.3. Relieful cutanat

2.4. Distribuia pilozitii

3. Structura histologic a pielii

3.1. Structura histologic a epidermului

Keratinocite Stratul granulos

Fig. 1 Straturile epidermului

Celulele stratului cornos sunt dispuse n coloane verticale, pe 4-10

3.2. Celulele dendritice epidermice

Celulele Langerhans exprim pe suprafaa lor antigenele HLA-DR, DP

3.3. Structura histologic a jonciunii dermo-epidermice

membrana plasmatic bazal a keratinocitelor bazale, melanocitelor,

Lamina Colagen tip IV

Fig. 2 Aspect de detaliu al zonei bazale (Reprodus din Dermatology AN

filamentele de ancorare: structuri filamentoase fine, verticale, care

microfibrilele elastice, componente ale laminei fibroreticularis, care se

3.4. Structura histologic a dermului

Mastocitul, cu origine n mduva hematopoetic, este ovoid sau

3.5. Structura histologic a hipodermului

3.6. Structura histologic a anexelor pielii

Sunt mai mari dect glandele sudoripare ecrine. Au o structur

Pe o seciune orizontal tija prului este format din centru spre

Fig. 3 Structura firului de pr (Reprodus din Dermatology AN ILLUSTRATED COLOUR

Stratul vitros formeaz o zon omogen, eosinofil n afara tecii

Fig. 4 Structura unitii unghiale (Reprodus din Dermatology AN ILLUSTRATED

Lama unghial cuprinde 3 zone:

3.7. Vascularizaia pielii

3.8. Inervaia pielii

Terminaii Folicul pilos

Piele glabr Piele piloas

4.1. Procesul de keratinizare

convertit n filagrin (proteina de baz a stratului cornos sau proteina

observat n coculturi de keratinocite epidermice i melanocite. Transferul