LUCRARE DE LICENȚĂ

COMPLICAȚII ÎN DEPRESIA…..

Candidat,

POPA MARIA (numele din certificatul de naștere)

Coordonator,

Prof. Univ. Dr. Ion Ionescu

Facultatea de Medicină

Specializarea: Asistență Medicală Generală

Disciplina: Îngrijiri calificate în …….

 Anexa 1

Declaraţie

Subsemnatul BUMBU ANCA-GEORGIANA, student la Facultatea de Medicină în

anul IV, specializarea Asistență Medicală Generală declar prin prezenta că lucrarea de
diplomă / licență cu titlul “DERMITA ATOPICĂ- NOI POSIBILITĂȚI DE
INVESTIGARE ȘI TRATAMENT” este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată
la o altă specializare, facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate.
De asemenea, declar că studiul de literatură și datele experimentale prezentate în lucrare sunt
rezultatul propriei mele activități, iar sursele de informare consultate sunt indicate în lucrare.

Data: 7/07/2023

Semnătura,

2
CUPRINS

3
I. INTRODUCERE............................................................................................3
II. GENERALITATI...........................................................................................5
II. 1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE....................................5
II. 1. 1 STRUCTURA PIELII........................................................................5
II. 1. 2 FUNCȚIILE PIELII...........................................................................6
II. 2. NOȚIUNI DESPRE BOALĂ................................................................7
II. 2. 1 DEFINIȚIE........................................................................................7
II. 2. 2 EPIDEMIOLOGIE.............................................................................7
II. 2. 3 ETIOPATOGENIE............................................................................8
III. DIAGNOSTIC.........................................................................................10
III. 1. DIAGNOSTIC CLINIC........................................................................10
III. 2. DIAGNOSTIC PARACLINIC.............................................................13
III. 3. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL...........................................................16
IV. PROGNOSTIC SI EVOLUTIE CLINICA...........................................17
V. TRATAMENT..........................................................................................19
V.1. MǍSURI GENERALE...........................................................................20
V.2. TRATAMENT LOCAL..........................................................................22
V.3. TRATAMENT DIFUZ...........................................................................33
VI. DISCUȚII...................................................................................................51
VII. CONCLUZII..............................................................................................56
VIII. BIBLIOGRAFIE......................................................................................58

4
 I. INTRODUCERE

Dermatita atopică (DA), cunoscută și sub numele de eczemă atopică, este o afecțiune
inflamatorie cronică a pielii ce apare majoritar în prima etapă a vieții, dar poate fi regăsită și
în viața adultă. Este caracterizată prin leziuni cutanate pruriginoase, eritematoase și
veziculare, asociate adesea cu o predispoziție genetică și un context alergic.
Astfel, 10-20% dintre copii și 1-3% dintre adulţi suferă de dermatită atopică.
Dermatita atopică este recunoscută drept prima boală care apare dintr-o serie de boli alergice-
inclusiv alergii alimentare, astmul și rinita alergică.
Deși dermatita atopică este una dintre cele mai comune afecțiuni cutanate, cu o
prevalență în continuă creștere în întreaga lume, tratamentul său rămâne un subiect de
cercetare și dezvoltare continuă. În ultimele decenii, s-au făcut progrese semnificative în
înțelegerea mecanismelor fiziopatologice.
În timp ce anamneza și examinarea clinică rămân esențiale în evaluarea pacienților,
tehnologiile avansate de imagistică, cum ar fi dermatoscopia și reflectanța în infraroșu, au
adus noi perspective în identificarea modificărilor cutanate specifice ale bolii. De asemenea,
analizele moleculare și testele alergice pot contribui la înțelegerea mecanismelor imune
implicate în dermatita atopică și la identificarea factorilor declanșatori specifici.
Tratamentul dermatitei atopice este și va fi un subiect de cercetare și evoluție continuă.
În ultimul timp, s-au făcut progrese importante în înțelegerea proceselor fiziopatologice care
stau la baza dermatitei, ceea ce a permis identificarea unor noi modalități ce au în vedere
investigarea și tratamentul.
Terapia dermatitei atopice include intervenții farmacologice și non-farmacologice, de
la corticosteroizii topici și imunomodulatorii până la terapiile sistemice și tratamentele
biologice, numeroase opțiuni sunt disponibile pentru gestionarea simptomelor și ameliorarea
inflamației cutanate. Mecanismele de acțiune ale acestor tratamente actuale și de viitor au fost
și sunt subiectul unor cercetări extinse și în continuă evoluție.
Analiza asupra aspectelor precum personalizarea terapiei, individualizarea
tratamentului și dezvoltarea de noi ținte terapeutice, în vederea obținerii unor soluții mai
eficiente și durabile pentru pacienți se află într-o continuă evoluție. Prin continuarea cercetării

5
și colaborarea interdisciplinară, se înaintează în găsirea unor abordări mai eficiente în
gestionarea acestei afecțiuni cutanate debilitante.
Prin urmare, ne propunem să evidențiem importanța continuării cercetării în domeniul
dermatitei atopice atât pentru impactul pe care boala îl are asupra calității vieții dar mai
important fiind impactul pe care noile posibilități de investigare și tratament le pot avea
asupra abordării clinice a acestei afecțiuni.

6
 II. GENERALITATI

II. 1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

II. 1. 1 STRUCTURA PIELII

Pielea este cel mai mare organ al corpului, măsurând până la 15% din greutatea
corporală totală a unui adult. Prezintă multiple funcții de protecție împotriva agresiunilor
mediului datorită unei structuri complexe ce asociază diferite țesuturi de origine ectodermică
și mezodermică, dispuse în trei straturi incluzând( de sus în jos) epiderma( și anexele
acesteia), dermul și hipoderma. [1][2]

Epiderma se formează din interior spre exterior în patru straturi: stratum bazale( stratul
bazal), stratum spinosum( stratul spinos), stratum granulosum( stratul granulos) și stratum
corneum( stratul cornos). În interiorul epidermei se pot găsi, de asemenea, celule dendritice
fine( celule Langerhans), cele mai externe santinele ale sistemului imunitar, keratinocitele
producătoare de keratină, o proteină structurală ce contribuie la rezistența și impermeabilitatea
pielii. Melanocitele sunt, de asemenea, relevante pentru producția de melanină, pigmentul
responsabil de culoarea pielii și de protecția împotriva radiațiilor ultraviolete. [3][4]

Dermul: acesta este stratul mijlociu al pielii și este compus din țesut conjunctiv bogat
în colagen( fibre de colagen) și elastină( fibre de elastină). Vasele de sânge, galndele sebacee
și galndele sudoripare se întâlnesc și ele la nivelul dermului.

În cele din urmă, hipodermul, stratul cel mai profund al pielii, compus din țesut
adipos. Hipodermul are rolul de a furniza izolație termică, de a stoca energie sub formă de
grăsime și de a susține și proteja structurile adiacente. [5]

Structura și integritatea pielii este esențială pentru funcționarea normală a organismului.

Înțelegerea structurii pielii este importantă pentru a înțelege diferitele afecțiuni cutanate,
inclusiv dermatita atopică, și pentru a dezvolta strategii eficiente de îngrijire și tratament al
pielii.

Anexele pielii reprezintă structuri cu diferite specializări și diverse funcții.

7
 - anexele cornoase: firul de par și unghiile sunt esențiale pentru funcționarea normală și
protecția pielii.
- anexele glandulare: glandele sudoripare, glandele sebacee și glandele mamare.
Pielea prezintă o grosime variabilă în intervalul de la mai puțin de 1 mm până la 5
mm. [66]

II. 1. 2 FUNCȚIILE PIELII

Pielea exercită multiple funcţii. Unele dintre ele sunt în legătură cu poziţia ei de
barieră între mediul extern şi intern. Altele se integrează în economia organismului. [2]
Funcţia de protecţie:
- protecţia mecanică e realizată de elasticitatea, rezistenţa şi turgescenţa pielii. Un rol relevant
îl are, în acest sens, rezistenţa fibrelor elastice, colagene, prezenţa paniculului adipos şi
componenta hidrică a dermului şi hipodermului.
- protecţia chimică are loc la nivelul lipidic superficial, care scade permeabilitatea pielii faţă
de substanţele solubile în apă. Legată de protecţia chimică este absorbţia percutanată, care e
mai accentuată la nivelul foliculilor piloşi.
- protecţia termică e dată de conductibilitatea termică redusă şi capacitatea termică ridicată
datorită conţinutului bogat de apă. [2, 6]
Rolul de excreţie: este îndeplinit de aparatul glandular, de perspiraţie şi de către
procesul de descuamare.
Funcţia imună: participarea pielii în procesele imune este reflectată prin leziunile care
însoţesc bolile infecto-contagioase urmate de imunitate (scarlatina, pojarul, variola etc.).
Numeroase afecţiuni alergice cutanate( eczema, urticaria, reacţiile cutanate
postmedicamentoase) şi utilizarea pielii ca organ de testare a stării de alergie sunt elemente
care confirmă rolul imun al pielii. [4]
Respiraţia cutanată: respiraţia cutanată este redusă în comparație cu procesul respirator
de la nivelul plămânilor, oxigenul intră prin piele circa 2% iar CO2 se elimină în procentaj de
3%.
Funcţia de termoreglare: pielea intervine și în menţinerea homeostaziei prin eliberarea
sau stocarea căldurii, menţinând astfel constantă temperatura compartimentului intern.
Temperatura cutanată variază între 20°C şi 40°C [6]
Conține receptori termici, tactili și dureroși prin care transmite informații senzoriale la
centrul nervos central.

8
 Procesul fiziologic de vindecare( cicatrizare) are loc în trei faze: inflamație cu
producere de citokine care vor activa diferențierea fibroblastelor în miofibroblaste, urmate de
proliferarea acestora și transportul la locul lezat și remodelarea matricei extracelulare. [7]
Funcția psihosocială, pielea influențând comunicarea dintre oameni prin aspect,
culoare și feromonii prezenți la nivelul acesteia. [2]

II. 2. NOȚIUNI DESPRE BOALĂ

II. 2. 1 DEFINIȚIE

Este o boală care poate debuta atât în copilărie cât și mai târziu, la o vârstă adultă.
Aceasta apare atunci când organismul este supus la factorii de mediu declanșatori, ce vor
determina mai departe o serie de reacții imune, frecvent alergice cum sunt cele mediate de
IgE. [8][9]

Cercetătorii nu știu ce cauzează dermatita atopică, dar știu că genele, sistemul imunitar
și mediul joacă un rol în această boală. În funcție de severitatea și localizarea simptomelor,
trăirea cu dermatită atopică poate fi dificilă. Tratamentul poate fi benefic la controlul
simptomelor. Pentru mulți oameni, dermatita atopică se ameliorează la vârsta adultă, dar
pentru unii poate fi o boală pe tot parcursul vieții. [10]

Denumită adesea eczemă, este o boală cronică( de lungă durata) care poate provaca, de
la pacient la pacient, inflamație, roșeață și iritare a pielii. Dermatita atopică reprezintă
inflamaţia pielii mediată imun, care adesea implică și o componentă genetică. Boala este
mediată prin IgE( de tip extrinsec în 70-80% din cazuri) sau non-IgE( de tip intrinsec,
idiopatică în 20-30% dintre cazuri). [9] [11]

II. 2. 2 EPIDEMIOLOGIE

Studiile epidemiologice pot oferi informații importante despre frecvența și distribuția

acestei afecțiuni, precum și despre factorii care pot influența dezvoltarea și evoluția bolii.
Dermita atopică prezintă o incidență într-o continuă creștere în ultimele decenii,
morbiditatea dermatitei atopice variază de la 6,0 la 25,0 la 1000 de populaţie. [12]

În structura maladiilor alergice la copii, dermatitei atopice îi revine locul principal- 50-
70% din maladiile alergice. [2, 13]

9
La moment DA se înregistrează la 17,2% din populaţia infantilă a SUA; la 15,6% dintre copiii
din Europa; la 24% – din Japonia [14]. Pacienții cu dermatită atopică asociză
keratoconjunctivită, 35% suferă de rinită sezonieră, 30% dezvoltă astm bronșic. [15]

Figura 1. Reprezentarea schematică a bolilor alergice în perioada copilăriei până la 15 ani.

( dupa T. Foucard, în Ring 2005)

II. 2. 3 ETIOPATOGENIE

Fiind o afecțiune strâns legată de sistemul imunitar, etiopatogenia acesteia este destul de
complexă și cuprinde:

- factorul genetic: predispoziţia familială pentru manifestări alergice mediate de IgE cu o

eventuală transmitere autosomal dominantă; asocierile HLA constatate în atopie:

 HLA B9 în dermatita atopică

 HLA B12 în polinoza atopică
 HLA B2, B7 şi B40 în astmul bronşic atopic

„Triada atopică” face referire la asocierea a trei afecțiuni atopice: dermatita atopică, rinita
alergică și astmul bronșic. Aceste condiții sunt adesea întâlnite împreună la persoanele care
suferă de predispoziție genetică către atopie.

10
 dermatita
atopică

rinita astm
alergică bronșic

Figura 2. Triada atopică

- factorul imunologic: constă în dezechilibrul limfocitelor T, hiperproducere IgE totale și a

anticorpilor IgE-specifici, anomalii funcţionale ale limfocitelor cu diminuarea activităţii
citotoxice a celulelor NK etc. [4]

- disfuncția barierei cutanate: pierderea transepidermică crescută de apă, precum şi

permeabilitatea crescută pentru apă care duc la pătrunderea alergenilor și substanțelor iritante în
piele, perturbările în sinteza keratohialinei și a profilagrinei/filagrinei. [16]

- factorii de mediu: anumiți alergeni pot declanșa sau agrava, dupa situație, simptomele
dermatitei atopice; printre aceștia se pot include: polenul, praful, animale de companie, anumite
alimente, cosmeticele.

- tulburări non-imunologice: tulburările în secreţia şi calitatea mediatorilor; delegrările în

metabolismul eucosanoidelor; distonia neurovegetativă, blocarea beta-adrenergică etc. [17]

11
 III. DIAGNOSTIC

Simptomele caracteristice ale dermatitei atopice sunt: pruritul şi leziunile cutanate care
pot varia de la eritem uşor pȃnă la lichenificare severă. [2]

Alte semne cutanate sugestive pentru tenul atopic sunt:

- xeroza cutanată
- semnul Derrnie-Morgan (pliu suplimentar al pleoapei inferioare)
- hiperkeratoză foliculară
- semnul Hertzoce (rărirea firelor de păr la nivelul sprâncenelor)
- dermografism alb. [66]

III. 1. DIAGNOSTIC CLINIC

Diagnosticul clinic al dermatitei atopice este stabilit de un medic sau de un dermatolog

pe baza istoricului medical al pacientului, simptomelor și examinării pielii. Diagnosticul
dermatitei atopice se face de cele mai multe ori clinic, prin inspecţie, care este și principala
modalitate de evaluare, numeroase afecţiuni fiind diagnosticate pe baza aspectului
caracteristic sau a morfologiei leziunii. Există însă şi situaţii în care este necesară biopsia
precum și alte tipuri de teste.

12
 Diagnosticul dermatitei atopice se bazează adesea pe criteriile stabilite de Grupul
Internațional de Studiu pentru Dermatita Atopica (International Study Group for Atopic
Dermatitis, ISGAD). Aceste criterii includ simptomele specifice și excluderea altor cauze
posibile ale erupțiilor cutanate. [18]

Diagnosticarea se bazează pe patru criterii majore și pe 22 de criterii minore. Pentru

diagnosticul pozitiv sunt necesare trei criterii majore și trei criterii minore. [16]

 eczema obrajilor, a frunții sau eczemă la nivelul pliurilor de flexiune( pliurile

antebrațelor și poplitee, fața anterioară a gleznei, gât);
 istoric personal de astm, istoric familial de astm, rinită alergică sau dermatită atopică
la o rudă de gradul I;
 antecedente de xeroză în cursul ultimului an;
 debutul semnelor cutanate înainte de vârsta de doi ani. [6][5]

Locul de apariție a leziunilor în dermatita atopică poate varia în funcție de vârsta

pacientului. [19]

Iată o descriere a caracteristicilor generale ale distribuției leziunilor în diferite etape

ale vieții:

Sugarii și copiii mici (sub 2 ani):

- față: zona obrajilor și a frunții

- scalp

- gât și piept

- extremități: zonele flexoare ( coate și genunchi).

Copiii mai mari (peste 2 ani) și adolescenți:

- zonele flexoare: încheieturi, coate și genunchi

- gât și piept

- față: zonele obrajilor și a pleoapelor

- gât și spate

Adulții:

- gât și spate

13
 - zonele flexoare: încheieturi, coate și genunchi

- membre superioare și/sau inferioare: leziuni în palme și pe talpi.

Medicul va exclude alte afecțiuni dermatologice ale căror simptome pot fi similare, cum ar fi
psoriazisul, dermatita de contact sau infecțiile cutanate, prin intermediul istoricului medical și
examinării. [19]

Tot din analiza ce ține de diagnostic face parte evaluarea severității. Evaluarea severității
dermatitei atopice poate fi realizată utilizând diverse instrumente și scoruri clinice. Dintre
acestea fac parte:

- Scara SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis): acesta este un instrument larg utilizat
pentru evaluarea severității dermatitei atopice la copii și adulți. Scorul SCORAD
încorporează evaluarea severității leziunilor cutanate, pruritului (mâncărimii),
extensiei leziunilor, afectării somnului și impactului asupra calității vieții pacientului.
Scorul SCORAD se calculează utilizând o formulă matematică care combină scorurile
obținute din evaluarea clinică și evaluarea subiectivă. Scorul final variază de la 0 la 103, unde
scoruri mai mari indică o severitate mai mare a dermatitei atopice. În tabelul I se găsește o
scurtă clasificare făcută în funcție de indicele SCORAD.

Tabel I- Determinarea severității DA în funcție de valorile indicelui SCORAD (“Deramatita

atopică la copii, Catedra de pediatrie, Chișinău, 2010”)
VALOAREA INDICELUI SEVERITATEA DERMATITEI
ATOPICE
< 20 de puncte evoluție lejeră
Între 20-40 de puncte evoluție medie-severă
> 40 de puncte evoluție severă

- EASI (Eczema Area and Severity Index): EASI este un alt scor utilizat pentru
evaluarea severității și extensiei leziunilor în dermatita atopică. Acesta ia în
considerare eritemul (roșeața), descuamarea, edemul și pruritul.
- IGA (Investigator's Global Assessment): Aceasta este o evaluare globală subiectivă a
severității dermatitei atopice, realizată de către medicul specialist. În general, IGA
utilizează o scară de la 0 la 4, unde 0 reprezintă lipsa simptomelor și 4 reprezintă o
severitate extremă a simptomelor.
- DLQI (Dermatology Life Quality Index): Acesta este un chestionar care evaluează
impactul dermatitei atopice asupra calității vieții pacientului. DLQI explorează aspecte
14
 precum senzația de mâncărime, durerea, impactul asupra somnului, relațiile
interpersonale și impactul emoțional.

III. 2. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Deși nu există teste specifice care să confirme în mod definitiv dermatita atopică,
diagnosticul paraclinic se bazează pe examinări și teste suplimentare care pot ajuta la
confirmarea diagnosticului și la evaluarea severității afecțiunii. Nivelurile serice ale IgE sunt
crescute la aproximativ 70-80 % dintre pacienți iar 20-30 % dintre aceștia au niveluri serice
normale de IgE. [9]

Unii dintre ei pot avea IgE sensibilizate împotriva antigenelor microbiene:

Staphylococcus aureus, Malassezia sympodialis și Candida albicans. Următoarele teste și
investigații pot fi utilizate în evaluarea pacienților:

 hemoleucograma este esențială pentru a evalua prezența unei posibile infecții asociate
sau a altor modificări la nivelul celulelor sanguine. Are în vedere determinarea
eozinofilelor sanguine – care sunt, de obicei, crescute;
 confirmarea terenului atopic cu determinarea titrului Ig E total – crescut și valori
crescute ale IgE specifice pentru anumiți alergeni;
 culturi bacteriene: în cazul unor semne de infecție cutanată secundară, se pot efectua
teste specifice din leziunile cutanate pentru a identifica agenții patogeni specifici și
pentru a determina sensibilitatea acestora la antibiotice. (examen direct secreţie,
cultură, antibiogramă)
 testele de provocare pot fi efectuate pentru a evalua hipersensibilitatea la anumite
substanțe și alergeni (metalele, parfumurile sau produsele cosmetice).
- testul de patch care aplică pe piele substanțe alergene comune și se monitorizează reacția
cutanată pentru a identifica alergenii specifici;
- testul prick ce presupune aplicarea pe piele a unei cantități mici de alergen, iar apoi se
monitorizează pentru a observa reacția cutanată imediată.
 testare cutanată la histamină (hiperreactivitate)
 examen micologic (examen direct, cultură)

15
  biopsie cutanată, medicul poate recomanda efectuarea unei biopsii cutanate pentru a
examina mai în detaliu leziunile și pentru a exclude alte afecțiuni dermatologice care
pot prezenta simptome similare cu dermatita atopică. [20]
 evaluarea funcției de barieră a pielii: cum ar fi măsurarea pierderii transepidermice de
apă (TEWL) sau evaluarea capacității de retenție a hidratării pielii.
Pentru a identifica daca cantitatea de apă eliberată la nivelul pielii este în limite normale
sau nu, este utilizat un aparat numit tewametrul (TEWL - TransEpidermal Water Loss),
utilizat adesea pentru a evalua integritatea barierei cutanate și pentru a obține informații
despre funcția de barieră a pielii în diferite afecțiuni dermatologice, inclusiv dermatita
atopică. [22]
Investigatia cu tewametrul este neinvazivă și simplă, iar rezultatele pot pune în evidență
modificari chiar inainte de apariția manifestarilor clinice sau, cu certitudine, după prima
apariție a simptomelor cutanate în dermatită și chiar în psoriazis.
Tewametrul este disponibil pentru investigații preclinice, diagnostic și urmarirea eficienței
tratamentului în cadrul secției de dermatologie din Ponderas Academic Hospital. Dispozitivul
poate evalua și gradul de absorbtie a topicelor aplicate. Eficiența investigației este dovedită și
printr-un studiu condus în 2020 pe un lot de 62 de pacienți( 21 cu dermatită atopică
diagnosticată și cu alergii alimentare, 19 doar cu dermatită atopică si 22 lipsiți de patologie
din marșul atopic), cand a identificat multiple anomalii corelate statistic cu pierderea
transcutanată de apă.
Este important de menționat că aceste teste variază de la pacient la pacient și nu sunt
necesare în toate cazurile de dermatită atopică. [21, 22]
În ultimii ani, au fost dezvoltate și utilizate unele metode de investigare noi și
promițătoare în domeniul dermatitei atopice. Aceste metode includ:
Metabolomica este o abordare care implică analiza globală a metabolitilor prezentați
într-un sistem biologic, cum ar fi sângele, urina sau țesuturile( Tabelul II). Această tehnică
poate fi utilizată pentru a identifica profiluri metabolice distinctive asociate cu diferite
afecțiuni, inclusiv dermatita atopică. Deși metabolomica nu este considerată în prezent o
metodă de diagnostic specifică pentru dermatita atopică, poate oferi informații valoroase
despre modificările metabolice implicate în patogeneza bolii și poate contribui la identificarea
de markeri metabolici specifici. Poate fi utilă în privința terapiei. [23]

16
 Tabel II- Parametrii investigați

Analiza profilului metabolic al Metabolomica cutanată- studiile Metabolomica

sângelui sau serului în
dermatita atopică- această
abordare implică identificarea
și cuantificarea diferitelor
metaboliți, cum ar fi
aminoacizi, acizi grași, lipide
și alte componente metabolice,
în sângele sau serul pacienților
cu dermatită atopică.
au utilizat spectrometria de masă
și alte tehnici analitice pentru a
analiza modificările metabolice
în țesuturile cutanate afectate de
dermatita atopică. Aceste studii
pot identifica metaboliti implicați
în inflamație, mâncărime și
modificări ale barierei cutanate.
urinară- analiza
profilului metabolic al
urinei poate oferi
informații despre
modificările sistemice
asociate cu dermatita
atopică. Aceasta poate
include identificarea
markerilor metabolici
specifici, cum ar fi
metaboliții implicați
în inflamație, oxidativ
și stresul metabolic.

Cercetări privind markerii proteici și peptidici: Aceste studii se concentrează pe

identificarea și validarea markerilor proteici și peptidici specifici care pot fi utilizați pentru
diagnosticul și monitorizarea dermatitei atopice. Acești markeri pot fi utilizați pentru a evalua
severitatea bolii, răspunsul la tratament și pentru a identifica potențiale ținte terapeutice.
[24, 25]

Tehnici imunologice avansate: citometria și analiza celulelor unice, permit o analiză

detaliată a populațiilor de celule și a profilului citokinic în leziunile cutanate asociate cu
dermatita atopică. [26][20]

Imagistica cutanată avansată a devenit o unealtă valoroasă în diagnosticul și evaluarea

dermatitei atopice. Două tehnici frecvent utilizate în acest sens sunt cele notate în tabelul III.

17
 Tabel III- Imagistica cutanată avansată

Microscopia confocală în vivo Tomografia cu coerență optică

Această tehnică permite vizualizarea în timp Aceasta este o tehnică de imagistică

real a stratului superior al pielii, fără a
necesita prelevarea de mostre. Un aparat de
microscopie confocală utilizează un fascicul
de lumină pentru a obține imagini detaliate
ale structurilor cutanate la nivel celular.
MCI poate detecta modificările morfologice
ale pielii, cum ar fi edemul, infiltratul
inflamator și modificările vasculare asociate
cu dermatita atopică.
non-invazivă care utilizează un fascicul de
lumină pentru a crea imagini tridimensionale
în timp real ale structurilor pielii. OCT oferă
o rezoluție înaltă și permite vizualizarea
detaliată a stratului epidermic și a dermului.
Acest lucru permite evaluarea modificărilor
dermului în timpul dermatitei atopice, cum ar
fi îngroșarea stratului cornos, dilatarea
vaselor de sânge și infiltratul inflamator.

Acestea sunt doar câteva exemple de noi metode de investigare în domeniul dermatitei
atopice. Cercetările în acest domeniu sunt în curs de desfășurare și noi tehnici și abordări pot
apărea în viitor. Este important să menționăm că aceste metode sunt în principal utilizate în
scopuri de cercetare și pot necesita validare și aplicare clinică înainte de a fi utilizate în rutina
diagnostică și de gestionare. Fără dar și poate, examinarea clinică rămane diagnosticul de aur
al dermitei atopice. [21][27]

III. 3. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial al dermatitei atopice presupune, mai pe scurt, excluderea altor

afecțiuni cutanate care pot avea simptome similare. Dintre cele mai importante, pruritul și
dermatita eczematoasă cronică sau distribuția leziunilor sunt esențiale pentru diagnostic.
Diagnosticul este dificil și trebuie bine diferențiat de afecțiunile cu care dermatita atopică
poate fi confundată, prezentate in figura 3.

18
 limfomul cutanat cu
dermatita seboreică scabia
celule T

dermatita de
psoriazis
contact

diagnosticul diferențial al
eczemei
dermatita numulară dermatita numulară

fenilcetonurie Sdr. Hiper Ig E

Acrodermo-patia
urticaria Sdr. Wiskott-Aldrich
enteropatică

Figura 3. Diagnosticul diferențial al dermatitei atopice

IV. PROGNOSTIC ȘI EVOLUȚIE CLINICĂ

Prognosticul și evoluția clinică a dermatitei atopice pot varia de la un individ la altul

iar evoluția naturală nu este în totalitate cunoscută. Severitatea bolii, vârsta pacientului,
prezența altor afecțiuni asociate și modul în care este gestionată și tratată dermatita atopică
pot aduce dificultăți în ceea ce privește parcursul bolii. Cu toate acestea, există câteva aspecte
generale despre prognosticul și evoluția clinică a dermatitei atopice evidențiați în tabelul
numărul IV și factori predictivi corelați cu un prognostic slab marcați în figura 4.

Tabel IV- factori care influențează evoluția și prognosticul bolii

19
 Aspecte generale
Remisiune spontană
Risc de complicații
Impact pe termen lung
Cursul cronic
Importanța
managementului
Asociere cu alte
afecțiuni
majoritatea copiilor prezintă o ameliorare semnificativă sau
dispariția completă a simptomelor în adolescență sau la vârstă
adultă.
asociată cu infecții cutanate, impact psihosocial și afectarea
calității vieții.
poate afecta aspectul estetic, funcționalitatea și sănătatea mentală
a pacienților.
prezintă perioade de acutizare și remisiune.
tratamentul adecvat și îngrijirea corespunzătoare pot controla și
ameliora simptomele și minimaliza complicațiile.
poate fi asociată cu astm și rinită alergică, formând "triada
atopică".

Dermatită atopică extinsă în copilărie

Asocierea cu rinită alergică și astm

bronșic

Antecedente familiale de dermatită

atopică la părinți sau frați
Factori predictivi

Debutul bolii la vȃrstă fragedă

Copil singur la părinți ( tendința de a fi

prea protejat)

Niveluri serice foarte ridicate de Ig E

Figura 4. Factori predictivi corelați cu un prognostic slab

Există controverse în ceea ce privește un risc potențial crescut de limfom la pacienții cu

dermatită atopică. În studiile de cohortă, riscul de limfom a fost ușor crescut, cu un risc relativ

20
de 1,43. În studiile de caz de control, nici un risc semnificativ crescut de limfom nu a fost găsit,
cu un raport (OR) de 1,18. [23] [73]

Studiul a concluzionat că severitatea dermatitei atopice pare a fi un factor important de

risc în dezvoltarea unui limfom cutanat cu celule T. Rolul steroizilor topici și a inhibitorilor
de calcineurină este puțin probabil să fie semnificativ. [28]

V. TRATAMENT

Tratamentul dermatitei atopice are ca scop controlul simptomelor, reducerea

inflamației și ameliorarea calității vieții pacienților. Aceasta poate include o combinație de
măsuri de auto-îngrijire, schimbări ale stilului de viață, tratament topic, în unele cazuri
medicamente sistemice, precum și identificarea și eliminarea factorilor predispozanți, cum ar
fi agenți iritanți, alergeni, agenți infecțioși și stresul emoțional. [16]

Tratamentul de succes al dermatitei atopice necesită atât o abordare treptată,

reprezentată în figura 5, cât și o abordare sistematică și de lungă durată iar planul de tratament
trebuie individualizat pentru fiecare pacient în funcție de tipul leziunilor apărute și de factorii
declanșatori. [14][29]

Managementul adecvat al terapiei are în vedere:

- simptome minime sau inexistente;

- episoade minime de acutizare;
- lipsa complicaţiilor;
- efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicaţie.

Monitorizarea continuă este de nelipsit în ceea ce privește atingerea scopului terapeutic.

21
 Treapta IV imunosupresoare sistemice, GCST, antihistaminice, fototerapie

Treapta III antihistaminice sistemice, GCST cu potență medie și mare

Treapta II antihistaminice, inhibitori ai calciuneurinei, GCST cu potență

mică și medie

Treapta I
terapie de bază: eliminare triggerilor, hidratare, emoliente

Terapia în trepte a dermatitei atopice

Figura 5. Terapia în trepte a dermatitei atopice

V.1. MǍSURI GENERALE

Identificarea și evitarea substanțele sau factorilor declanșatori

Anumiți factori pot agrava simptomele dermatitei atopice. Identificarea acestora este esențială
în gestionarea dermatitei atopice iar evitarea lor permite remisia sau dispariția totală a
simptomelor. [30][2]
La copil, cei mai frecvenți factori iritanți sunt reprezentați de infecții, alergeni
alimentari, iar la adult stresul, alergenii/ iritanții de contact, alergenii casnici pot determina
sau accentua dermatita atopică. [31]
Stilul de viață
1. Evitarea hainelor strânse sau din materiale iritante, cum ar fi lâna sau fibrele sintetice.
Pacientul va încerca pe cât posibil să poarte haine din materiale moi, naturale, cum ar fi
bumbacul, care permit pielii să respire corespunzăor. Spălarea hainelor cu un detergent slab,
fără înălbitor sau balsam de rufe. Hainele noi trebuie să fie spălate înainte de a fi purtate
pentru a scădea nivelul de formalaldehidă și a altor substanțe chimice adăugate. Detergentul
de rufe rezidual în îmbrăcăminte poate fi iritant. [32]

22
2. Evitarea băilor prelungite și a apei fierbinți. Se recomandă :
 folosirea apei calduțe, nu fierbinți, limitarea duratei și frecvenței băilor;
 evitarea folosirii săpunurilor, mai ales în zonele afectate, deoarece produc uscarea
pielii; Atunci când se folosesc săpunuri, acestea trebuie să aibă activitate degresantă minimă
și pH neutru;
3. Mențineți un mediu interior confortabil. Temperatura și umiditatea din locuință sunt
optime. Utilizarea umidificatoarelor sau alte metode pentru a menține un nivel adecvat de
umiditate în aer, mai ales în sezonul uscat sau în timpul iernii. [6]
4. Evitarea scărpinarii și traumatizării pielii. Se stopează gratajul excesiv al pielii, deoarece
acest lucru poate agrava inflamația și poate duce la leziuni cutanate și infecții secundare.
5. Modificări în dieta pacientului cu dermatită atopică. Alimentația în dermatita atopică este
extrem de relevantă, astfel: este suficientă alăptarea copilului la sȃn pȃnă la șase luni, pentru a
evita alergia la alt lapte; alimentele însă nu cauzează dermatită atopică, dar anumite alergii
alimentare pot exacerba această boală. [35]
Există o relație complexă între alimentație și dermatita atopică. Chiar dacă rolul exact
al dietei în dezvoltarea și gestionarea dermatitei atopice nu este încă pe deplin înțeles, există
câteva aspecte importante de luat în considerare. Unii indivizi cu dermatită atopică pot
prezenta sensibilități sau alergii la anumite alimente. Aceste alimente pot declanșa reacții
alergice, inclusiv acutizarea simptomelor dermatitei atopice. Printre alergenii alimentari
comuni în cazul dermatitei atopice se numără laptele de vacă, ouăle, grâul, soia. Identificarea
și evitarea acestor alimente pot fi benefice în reducerea simptomelor dermatitei atopice.
O dietă bogată în alimente antiinflamatorii poate ajuta la reducerea inflamației asociate cu
dermatita atopică. Alimentele precum fructele și legumele proaspete, peștele gras (care
conține acizi grași omega-3).
Studiile au sugerat că modificările microbiomului intestinal pot juca un rol în
dezvoltarea și severitatea dermatitei atopice. În acest context, administrarea de probiotice
(microorganisme benefice) poate avea efecte benefice asupra sănătății pielii și a sistemului
imunitar. [69]
De asemenea, un studiu arată importanța utilizării unei formule de lapte parțial
hidrolizate în locul laptelui de vacă, în primele patru luni de viață ale sugarului care nu poate
fi alimentat exclusiv la sân. Acesta a arătat că utilizarea laptelui de vacă e corelată cu o
creștere a riscului de apariție a dermatitei atopice, ducând la creșterea costurilor necesare
pentru diagnosticul și tratarea perioadelor de acutizare a dermatitei atopice. Utilizarea unei

23
formule de lapte parțial hidrolizate a dus la scăderea incidenței dermatitei atopice și la
economisirea a 355 milioane de dolari pe an în SUA. [34]
6. Se recomandă reducerea stresului emoțional. Cu toate că stresul emoțional nu cauzează
dermatită atopică, el exacerbează de multe ori boala. Pacienții cu dermatită atopică răspund
adesea la frustrare, jenă sau alte evenimente stresante cu prurit intens și leziuni de grataj. [7]
[35]

Un aspect trecut în general cu vederea este faptul că nu arareori dermatita atopică a

copilului este încurajată și perpetuată de către mama anxioasă și hiperprotectoare. În aceste
situații e binevenită colaborarea atât a copilului( la o vârstă permisibilă), cât și a mamei cu un
psiholog experimentat. [6]
Pacienții cu dermatită atopică pot avea nevoie de produse specifice și delicate pentru
îngrijire. Hidratarea regulată a pielii este esențială în cazul dermatitei atopice. Aceasta se face
cu creme și emoliente care sunt formulate special, fără parfumuri sau alți iritanți. [72]
Protecția solară. În urma sensibilizării provocate de dermatita atopică, pielea poate fi
mai sensibilă la soare. Utilizarea cremelor cu factor de protecție solară și evitarea expunerii la
soare în orele de vârf este benefică pacientului cu dermatită atopică, cât și pacientului cu piele
normală.

V.2 TRATAMENT LOCAL

Tratamentul local este un compartiment obligatoriu și important al terapiei complexe a

dermatitei atopice. Terapia eficientă topică depinde de trei principii fundamentale:
1) acțiune suficientă
2) doză suficientă
3) aplicarea corectă
În tratamentul local este extrem de importantă partea de hidratare, pielea uscată fiind
unul dintre principalele semne ale bolii.
Hidratantele sunt disponibile sub formă de loțiuni, creme sau unguente. Studiile au arătat
beneficii ale utilizării preparatelor topice avȃnd concentrații diferite de lipide și ceramide,
precum și utilizarea a unor creme nesteroidiene care conțin acizi grași. [36]
O altă măsură importantă este calmarea pruritului( mâncărimii). Utilizarea cremelor sau
unguentelor care conțin ingrediente antiinflamatorii sau antipruriginoase, cum ar fi
corticosteroizii topici, inhibitorii de calcineurină( tacrolimusul și pimecrolimusul), a
ciclosporinei și a azatioprinei, iradierei cu UV. [13]

24
 Reducerea inflamației pielii cu glucocorticoizi topici și hidratarea pielii, reduce de cele
mai multe ori pruritul. Alergenii inhalatori sau ingerați trebuie eliminați dacă provoacă erupții
cutanate. În cazurile mai severe de dermatită atopică, pot fi prescrie medicamente orale sau
injectabile pentru a controla inflamația și a reduce pruritul. Prezența pruritului la pacienții cu
dermatită atopică influențează negativ calitatea vieții pacienților, mai ales datorită faptului că
pruritul se accentuează pe timp de noapte, putȃnd duce, mai ales în cazul copiilor, la tulburări
ale somnului și tulburări de concentrare. Din acest punct de vedere, antihistaminicele pot ajuta
la reducerea pruritului și pot îmbunătăți calitatea somnului.
Remediile histaminice sunt preparatele cele mai frecvent folosite în terapia dermatitei
atopice. Terapia antihistaminică poate fi de doua feluri: sedativă și non-sedativă( notate în
tabelul V), și se califică în terapia de bază a dermatitei.

Tabel V- Histaminicile: clasificare.

Remediile de generația I (sedative) Remediile de generația a II-a (non-sedative)
Dimetinden Loratadină
Clemastină Desloratadină
Cloropiramină Cetirizină
Ciproheptadină Fexofenadină

Principii generale de tratament medicamentos în dermatita atopică:

 Tratamentul topic (local) este obligatoriu în tratamentul dermatitei atopice;

 Glucocorticoizii cu administrare topică reprezintă terapia de primă linie în tratamentul
acutizărilor dermatitei atopice;
 Glucocorticoizii cu administrare topicã reprezintă medicaţia de start a dermatitei
atopice cu evoluţie medie-severă şi severă;
 În caz de complicaţii infecţioase ale dermatitei atopice, sunt indicate preparatele
combinate de uz topic – cu conţinut de glucocorticosteroizi, antibiotice şi antimicotice;
 Inhibitorii de calciuneurină se folosesc în formele lejere sau în cele medii-severe, sau
la ameliorarea stării (după tratamentul cu glucocorticozii topici) în formele severe de
dermatita atopică;
 Preparatele emoliente se folosesc în mod obligatoriu în terapia dermatitei atopice,
pentru efectele lor de ameliorare a funcţiei de barieră a dermei şi pentru restituirea
stratului lipidic epidermic;

25
  Terapia antihistaminică sistemică, atât cu efecte sedative, cât şi cu efecte nonsedative
este terapia de bază a dermatitei atopice la copii;
 Tratamentul antibacterian sistemic este indicat doar în cazul pacienţilor cu infecţii
bacteriene dermice severe, însoţite de febră, intoxicaţie, dereglări ale stării generale;
 Terapia de imunosupresie se foloseşte în cazurile dermatitei atopice necontrolată prin
alte metode de tratament. Se recomandă cure de scurtă durată de glucocorticosteroizi
sistemici, Ciclosporină, Azatioprină;
 Terapia de hiposensibilizare specifică nu este recomandată pacienţilor cu dermatita
atopică decât în cazul asocierii altor boli alergice precum astm bronşic, rinoconjunctivită
alergică. [14]

BLOCANȚII RECEPTORILOR HISTAMINERGICI H1

Blocanții receptorilor histaminergici H1 sunt medicamente care nu influențează
formarea sau eliberarea histiamine ci care doar blochează acțiunea acesteia în organism prin
interacțiunea cu receptorii histaminici H1. Histamină este o substanță chimică produsă în
timpul reacțiilor alergice și care este implicată în diverse procese fiziologice, inclusiv în
declanșarea mâncărimii.
Mecanismul de acțiune: antihistaminicele H1 presupun antagonizarea tuturor efectelor
histaminei cu excepția celor mediate exclusiv de receptorii H2. Difenhidramina prezintă
activitate anestezică locală bună. [39]
Indicații: blocanții receptorilor histaminergici H1 sunt utilizați în tratamentul
dermatitei atopice și altor afecțiuni alergice. Aceste medicamente pot fi folosite și în
tratamentul rinitelor alergice, urticariei și a dermatietei de contact. Aceast categorie de
medicmente acționează asupra mastocitelor sensibilizate ce prezintă anticorpi IgE, controlând
mâncărimea și simptomele asociate. [9]
Difenhidramina are și efect antiemetic dar și efecte sedative puternice, fiind utilizată în
tratamentul insomniilor.
Efectele adverse comune ale blocanților receptorilor histaminergici H1 pot include
somnolență, uscăciunea gurii, amețeală și dificultăți de concentrare. Unele persoane pot
experimenta și alte efecte secundare, cum ar fi tulburări digestive, reacții alergice sau
probleme de vedere. [40][9]

BLOCANȚII RECEPTORILOR HISTAMINERGICI H2

26
 Prin blocarea competitivă a receptorilor H2, acești agenți reduc concentrațiile
intracelulare de AMPc și reduc astfel secreția de acid gastric. Cele mai utilizate medicamente
sunt Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina. [38, 41]
Indicații: Loratadina nu are efect sedativ, nu potențează efectele alcoolului asupra
performanțelor șoferilor, nu afectează capacitatea piloților de a face fața unor teste de
simulare a zborului, ceea ce reprezintă un avantaj. Studii clinice pe copii au evidențiat că este
posibil ca boala alergică să cauzeze o diminuare a capacității de concentrare și învățare a
copiilor, efect ce poate fi parțial contracarat prin tratamentul cu Loratadina și agravat cu
Difenhidramina. [42]
Contraindicații: Blocanții receptorilor histaminergici H2 sunt contraindicați la
persoanele cu hipersensibilitate cunoscută la medicament și în cazul anumitor afecțiuni
medicale, cum ar fi insuficiența hepatică severă. De asemenea, trebuie utilizate cu precauție la
pacienții în vârstă, femeile gravide sau care alăptează și cei cu afecțiuni renale sau cardiace.
[18]

Efectele adverse ale blocanților receptorilor histaminergici H2 pot include cefalee,

diaree, constipație și simptome digestive. Rareori, pot apărea și efecte secundare mai severe,
cum ar fi reacții alergice, modificări ale funcției hepatice sau renale. Cimetidina are și un efect
endocrin, acționând ca antiandrogen nonsteroidian: poate determina ginecomastie, galactoree
și reducerea numărului de spermatozoizi. Cimetidina inhibă citocromul P-450 și reduce
metabolismul câtorva medicamente, potențând astfel acțiunea lor: warfarina, diazepamul,
fenitoinul, chinidina, carbamazepina, teofilina, imipramina. [43]

INHIBITORI AI LIMFOCITELOR T
Sistemul imunitar joacă un rol crucial în patogeneza și progresia bolii. Limfocitele T
sunt componente cheie ale sistemului imunitar și sunt implicate în dezvoltarea și reglarea
răspunsului imun în dermatita atopică. [18]
Dintre inhibitorii limfocitelor T ce pot fi utilizați în dermatită atopică se enumeră:
tacrolimus și pimecrolimus, precum și ciclosporina.

TACROLIMUS ȘI PIMECROLIMUS

Tacrolimus și Pimecrolimus sunt doi inhibitori de calcineurină utilizați în tratamentul

dermatitei atopice cu administrare topică. Tacrolimus (Protopic) și pimecrolimus (Elidel)
inhibă activarea limfocitelor T și astfel previne eliberarea de citokine proinflamatori și

27
mediatori din celulele mastocitare, după stimularea de către complexele antigen-IgE.
Tacrolimus ( FK506) este o macrolidă produsă de Streptomyces tzukubaensis.
Pimecrolimus este un derivat de ascomicină, o macrolidă din fungul Streptomyces
lygroscopicus var. ascomyceticus, utilizat ca medicament imunosupresiv topic nesteroidian
sub forma de crema 1% în tratamentul dermatitei atopice ușoare-moderate la copil și adult.
[44]
.

Mecanism de acțiune: la fel ca ciclosporina, tacrolimusul inhibă celulele-T activate

prin inhibarea calcineurinei. Tacrolimus se leagă de o proteină intracelulară, proteina de
legare FK506, o imunofilină înrudită structural cu ciclofilina. Se formează un complex FKBP-
12( MACROFILINA-12) care mai apoi se leagă la calcineurină și inhibând-o, ce va duce și la
inhibarea serin-treonin fosfatazei dependente de calciu. Inhibarea activității fosfatazei previne
defosforilarea și translocarea nucleară a NFAT și inhibă activarea celulelor T. Astfel, deși
receptorii intracelulari diferă, ciclosporina și tacrolimusul vizează aceeași cale pentru
imunosupresie. [19][34]

Dispoziție și farmacocinetică

Tacrolimus este disponibil pe cale orală administrat sub formă de capsule, soluție
pentru injecție( administrare intravenosă) sau topic( dermatita atopică severă). Legarea de
proteinele plasmatice a tacrolimusului este de 75-99%, implicând în primul rând albumină și
α1-glicoproteina acidă. Pentru tacrolimus, nivelul minim de medicament pare să se coreleze
bine cu evenimentele clinice, timpul de înjumătățire fiind de aproximativ 12 ore. De
menționat că alimentele scad rata și gradul de absorbție al acestuia, iar metabolizarea se face
hepatic prin CYP3A. [19][24]

Pimecrolimus se absoarbe minim în circulație, profilul de siguranță al

pimecrolimusului aplicat topic cutanat fiind optim.

Indicații:

- profilaxia respingerii alogrefei de organe( transplant hepatic, renal, cord-plămân);

- afecțiuni autoimune refractare;

- dermatita atopică severă

- hepatite cronice active, hepatite toxice, ciroze biliare.

28
 Dozele orale inițiale recomandate sunt de 0,2 mg/kg/zi pentru adulți, pacienți cu
transplant de rinichi, 0,1-0,15 mg/kg/zi pentru pacienții adulți cu transplant de ficat, 0,075
mg/kg/zi pentru pacienții adulți cu transplant de inimă. [16]

Cele două medicamente pot fi folosite în cazul alergiilor la corticosteroizi, în privința

eczemelor care nu răspund la steroizi topici, în cazul apariției efectelor secundare ale
steroizilor topici (atrofie cutanată, vergeturi, supresie adrenală), fie pentru evitarea aplicării
steroizilor în zone sensibile, cum ar fi la nivelul pleoapelor, a feței și zonelor intertriginoase.
[41]
[15]

Tacrolimus este disponibil pe cale orală, administrat sub formă de capsule (0,5, 1 și 5 mg) și
ca soluție injectabilă (5 mg/ml). Atât tacrolimus cât și pimecrolimus prezintă și forme de
administrare topică, concentrațiile și indicațiile fiind variabile în funcție de severitatea bolii,
vârstă și produs, toate marcate în tabelul VI.

Tabel VI-Tacrolimus și pimecrolimus

Concentrații Indicații
Tacrolimus 0,03% tratamentul intermitent al formelor moderate
pȃnă la severe de dermatite atopice la copiii
cu vârsta de 2 ani și mai în vȃrstă
Tacrolimus 0,1% adulți
Pimecrolimus 1% cu dermatită ușoară spre moderată, mai mari
de 3 luni

În zilele noastre, corticosteroizii topici sunt terapia de primă linie pentru dermita
atopică. Cu toate acestea, și ei au un risc confirmat de apariție a reacțiilor adverse. Deoarece
dermatita atopică este o boală cronică și este necesar un tratament prelungit, cautarea de noi
tratamente cu mai puține efecte secundare este o problemă importantă. [13]

Tacrolimusul local nu este asociat cu tahifilaxia (fenomen de toleranță rapida a

organismului față de un medicament a carui eficacitate descrește pe masură ce se inmulțesc
crizele, obligând ca dozele să crească), nici cu efectul de a provoacă o revenire a simptomelor
la întreruperea bruscă a tratamentului sau efecte adverse locale ireversibile, frecvența acestora
fiind, în general, scăzută. [44]

29
Tacrolimusul topic ar putea fi o alternativă excelentă la aceasta problemă, dar din moment ce
este un agent mai nou în comparație cu corticosteroid topic, există încă câteva întrebări despre
eficitatea sa.

Recomandările ghidului includ utilizarea intermitentă de corticosteroizi topici ca

terapie de primă linie pentru pușeele de acutizare ale dermatitei atopice și utilizarea frecventă
a emolienților ca terapie de întreținere în timpul perioadelor de remisie. [6] La adulți,
tratamentul pe termen lung cu 0,1%, tacrolimus unguent pare a fi cel puțin la fel de eficace ca
tratamentul corticosteroid la nivelul trunchiului și extremităților, și mai mult eficient în zona
feței și a gâtului. Tratamentul pe termen lung cu crema Pimecrolimus 1%, timp de până la doi
ani, a dus la o îmbunătățire semnificativă a simptomatologiei și a fost raportat ca bine tolerat.
Cercetările au arătat că Tacrolimus unguent este mai eficient decât Pimecrolimus cremă în
tratamentul dermatitei atopice, cu un profil de siguranță similar. Pacienţilor cărora li se
administrează Pimecrolimus li se recomandă minimalizarea expunerii la razele solare. [19]

Rezultatele unui studiu internațional referitor la viața pacienților cu eczemă atopică

(Isolate International Study of Life with Atopic Eczema) a raportat că, în timp ce majoritatea
pacienților cu dermatită atopică au primit corticosteroizi topici, 49% dintre pacienți au fost
preocupați de utilizarea lor, 39% dintre aceștia au aplicat mai puțin frecvent sau pentru mai
scurte perioade de timp decât cele prescrise și 74% dintre ei ar prefera să folosească un
tratament non-steroid. [70]

Apariția combinației de glucocorticoizi-inhibitori ai calcineurinei au permis reducerea

dozelor sau retragerea rapidă a steroizilor, ducând la o morbiditate mai mică indusă de aceștia.
Dar ambele TCis rămân încă o terapie de linia a doua. [45]

Efecte adverse

Datele privind siguranța ambilor inhibitori de calcineurină topice au fost raportate în

mai multe studii clinice demonstrând siguranța acestor medicamente în utilizarea de rutină de
zi cu zi. Cele mai frecvente efecte adverse asociate cu utilizarea acestor medicamente sunt
reacțiile locale, provocând senzații de arsură, înțepături sau mâncărime la locul aplicării.
Aceste reacții locale sunt de obicei tranzitorii, apar imediat după aplicare și se atenuează în
timp. Unii pacienți pot dezvolta sensibilitate cutanată la tacrolimus sau pimecrolimus. Aceasta
poate duce la eritem (roșeață), umflături sau iritații la nivelul pielii. [46]

30
 Datorită potențialului său de nefrotoxicitate, nivelurile sanguine și funcția renală
trebuie monitorizate îndeaproape, în special atunci când tacrolimus este utilizat împreună cu
alte medicamente nefrotoxice. Administrarea concomitentă cu ciclosporină are ca rezultat
nefrotoxicitate aditivă sau sinergică. [67]

Tacrolimusul și pimecrolimusul acționează prin inhibarea sistemului imunitar local la

nivelul pielii, toate acestea pot duce la o scădere a capacității organismului de a lupta
împotriva infecțiilor locale. Cu toate acestea, efectul asupra sistemului imunitar este mai mic
decât în cazul corticosteroizilor sistemici, care pot fi utilizați în tratamentul dermatitei atopice
severe. Ca și în cazul altor agenți imunosupresivi, există un risc crescut de tumori secundare și
infectii, deși calitatea datelor și aplicabilitatea acestor rapoarte a fost considerată scăzută.
Alopecia este frecvent observată la pacienții sub tratament concomitent cu micofenolați.
[38, 47]

Efectele adverse sunt asemănătoare ciclosporinei, dar hipertrofia gingivală și

hirsutismul sunt mai rare. Efectele caracteristice ale tacrolimusului sunt prezentate în tabelul
VII.

Tabel VII. Efectele adverse ale tacrolimusului

EFECTELE SECUNDARE ALE TACROLIMUSULUI:

Nefrotoxicitate, insuficiență renală
Neurotoxicitate cu tremor, cefalee, tulburari motorii
Efect diabetogen cu hiperglicemie (efect negativ asupra celulelor β insulare pancreatice),
hipomagneziemie, hiper/hipopotasemie
Insomnie, depresie, anxietate
Prurit , anafilaxie, febră
Greață, vomă, diaree, anorexie, dureri abdominale
Anemie hemolitică sau aplastică, leucopenie, leucocitoză
Afectare hepatică, ascită, pleurezie, pericardită
Hipertensiune, angină, tahicardie, aritmii, cardiomiopatie
Risc crescut de infecții oportuniste și neoplazii.

31
 CICLOSPORINA
Ciclosporina este o polipeptidă ciclică de 11 aminoacizi. Aceasta se utilizează, pe
lângă tratament în profilaxia bolii grefă-contra-gazdă, și pentru tratamentul bolilor autoimune.
O boală autoimună este o boală cauzată de sistemul propriu de apărare al organismului care
atacă ţesuturile normale, cum ar fi psoriazisul, dermatita atopică, sindromul nefrotic şi artrita
reumatoidă (inflamarea articulaţiilor). Ciclosporina este de obicei combinată cu alți agenți, în
special glucocorticoizii, azatioprină, micofenolat și, cel mai recent, sirolimus. [48]
Principalele reacții adverse la terapia cu ciclosporină sunt disfuncție renală și
hipertensiune arterială; tremor, hirsutism, hiperlipidemie și hiperplazie a gingiilor sunt de
asemenea frecvent întâlnite. [49]

Figura 6.Structura chimica a ciclosporinei (Brunton L.L., & Hilal-Dandan R, & Knollmann
B.C.(Eds.), (2017). Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics)

CORTICOTERAPIA LOCALĂ
Corticoterapia locala în dermatita atopică este utilizată pentru a controla inflamația și a
ameliora simptomele cutanate. Aceasta implică aplicarea corticosteroizilor topici pe zonele
afectate ale pielii, sub formă de creme sau unguente, de două ori pe zi. Aceștia se pot
administra amestecați și cu emolientele cu scopul de a micșora cantitatea de corticosteroid
necesară pentru a acoperi o anumită regiune a corpului, mai ales în tratamentul de întreținere.

32
 Introducerea glucocorticosteroizilor topici în dermatologie poate fi considerată cea mai
mare progresie în tratarea numeroaselor boli de piele în a doua jumătate a secolului XX.
[3, 50]
[3]
Rezultate ale acestora se obțin mai ales în faza acută. Terapia proactivă, de exemplu de
două ori pe săptămână pe termen lung, poate reduce numărul recurențelor.
Datorită efectelor secundare ale acestora, la sugari se recomandă evitarea folosirii pe
termen lung și pe suprafețe mari a corticosteroizilor administrați topic. Un pacient care
urmează corticoterapie locală pentru dermatita atopică ar trebui să fie conștient de
administrare, cantități, beneficii și riscuri. Astfel, doza și frecvența aplicării corticosteroidului
topic pot varia în funcție de severitatea și extinderea leziunilor cutanate. De obicei, se
recomandă utilizarea unei cantități mici de medicament, suficientă pentru a acoperi zona
afectată cu un strat subțire- aproximativ 30 g de cremă sau unguent pentru a acoperi întreaga
suprafață a pielii unui adult la o singură aplicare. Pentru a trata întregul corp de două ori pe zi
timp de 2 săptămâni, e necesară o cantitate de aproximativ 840 g de glucocorticoizi topici.
[51][2]
Glucocorticoizii slabi pot fi folosiți pentru perioade mai lungi de timp pentru a trata
dermatita atopică cronică cu leziuni la nivelul trunchiului și extremităților. Utilizarea
prelungită a corticosteroidului topic poate crește riscul de efecte secundare, cum ar fi
subțierea pielii sau supresia axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale. Glucocorticoizii în geluri
sunt adesea într-o bază de propilen glicol devenind iritanți pentru înveliș și pot accentua
deshidratarea pielii. [28, 43]
Efectele adverse ale glucocorticoizi topici sunt direct legate concentrația lui și durata
de utilizare ale acestora precum și de sensibilitatea invididuală. [6]
Riscul de supresie este cel mai mare la sugari și copii mici. Utilizarea prelungită a
corticosteroidelor topice poate duce la subțierea pielii sau la atrofie cutanată, ceea ce poate
face pielea mai fragilă, mai puțin elastică și mai susceptibilă la leziuni, iritații și infecții
secundare. Unele persoane pot dezvolta o reacție de hipersensibilitate la corticosteroizi topici,
ceea ce poate duce la apariția unei dermatite de contact sau a unei exacerbări a simptomelor
de dermatită atopică. Dezvoltarea de striuri și glaucom, dermatită periorală, telangiectazii și
acnea rozacee pot fi considerate efecte secundare ale tratamentului glucocorticoid.
De asemenea, trebuie evitată administrarea de glucocorticoizi fluorurați pe față, organele
genitale și în regiunea pliurilor . [52]
Contraindicații:

33
  hipersensibilitate la corticosteroizi sau la oricare dintre componentele produsului
 infecții cutanate active cauzate de bacterii, viruși sau fungi în zona de aplicare [6]
 tuberculoză sau lues cutanat

PREPARATELE CU GUDRON
Preparatele de gudron pot fi utile în reducerea cantității și frecvenței aplicațiilor de
glucocorticoizi topici necesare în terapia de întreținere a dermatitei cronice. Gudronul are
efecte benefice asupra simptomelor dermatitei atopice, cum ar fi pruritul, inflamația și
descuamarea pielii. Proprietățile sale antipruriginoase și antiinflamatorii sunt cel mai adesea
folosite în produse sub formă de șampoane, creme, unguente sau soluții. Preparatele de
gudron nu ar trebui să fie utilizate în inflamația acută a pielii, deoarece poate provoca iritarea
pielii. [53]
Efectele secundare asociate cu gudronul includ:
-foliculită
-fotosensibilitate

TRATAMENT ANTIBIOTIC/ANTIVIRAL/ANTIFUNGIC

Remediile topice cu efect antibacterian, antimicotic și antiviral în dermatita atopică

sunt recomandate în situații specifice în care există infecții bacteriene, virale sau fungice ce
pot induce exacerbarea bolii și a simptomelor.

În ceea ce privește infecția microbiană cel mai adesea se face cu Staphylococcus

aureus iar tratamentul constă în controlarea și eliminarea infecției. În general, ameliorarea
eczemelor cu regim anti-inflamator (corticosteroizi, inhibitori de calcineurină, fototerapie)
scade riscul de colonizare bacteriană cu Staphylococcus aureus. [19, 52]

Infecțiile pielii cu bacili Gram-negativi sunt rare, deși pot apărea la diabetici și la pacienții
imunodeprimați; antibioticoterapia parenterală adecvată este necesare pentru tratamentul lor.
Exemple de antibiotice utilizate în tratamentul dermatitei atopice includ:
 Peniciline ( Oxaciclina)
 Macrolide ( Eritromicina sau Claritromicina)
 Cefalosporine ( Cefadroxil)
 Fluoroquinolone ( Ciprofloxacina)

34
 Cefalosporinele sau penicilinele (Dicloxacilina, Oxaciclina sau Cloxacilina) sunt de
obicei benefice pentru pacienții care prezintă leziuni suprainfectate cu tulpini de
Staphylococcus aureus nerezistent la penicilină. De asemenea, există și stafilococi rezistenți la
eritromicină iar macrolidele mai noi și eritromicina au, de obicei, o utilitate limitată. Cu toate
acestea, la pacienții cu leziuni suprainfectate extinse, antibioticoterapia sistemică este cea mai
practică. Stafilococii meticilin-rezistenți pot necesita cultură și testarea sensibilității pentru a
ajuta la selectarea antibioticelor necesare. [32]

Antibioterapia în cazul dermitei atopice poate fi locală, sub formă de creme și

unguente și administrată în infecția localizată și superficială, fie administrată oral în cazurile
de infecții bacteriene extinse sau severe. Doza și durata tratamentului vor fi stabilite în funcție
de severitatea infecției iar utilizarea nejustificată a antibioticelor pe termen lung duce la o
creștere a prevalenței rezistenței la antibiotice. [54]

Prezența eroziunilor, a veziculelor și / sau leziuni ale pielii infectate care nu răspund la
antibitiotice orale ar trebui să sugereze necesitatea investigării pacientului în cazul infecției cu
virusul Herpes simplex. Medicamentele antivirale ajută la controlul replicării virale și la
ameliorarea simptomelor. Aciclovirul, famciclovirul și valaciclovirul sunt frecvent utilizate
sistemic în cazul infecției cu Herpes simplex, iar Cidofovirul poate fi util în tratarea virusului
rezistent la aciclovir și a altor infecții virale cutanate. Aciclovir 400 mg de trei ori pe zi, timp
de 10 zile sau 200 mg de patru ori pe zi, timp de 10 zile, prin administrare orală, este util la
adulții cu infecții cutanate, limitate la nivelul pielii. Tratamentul intravenos poate fi necesar
în formele severe de eczemă herpetică diseminată.[43] Dozele trebuie ajustate în funcție de
greutatea copiilor. Ȋn suspiciunea de suprainfecție virală tratamentul cu antiinflamatori topici
se poate întrerupe, cel puțin pentru o perioadă limitată de timp. De asemenea, vaccinarea
VZV( Virusul varicelo-zosterian) este recomandată copiilor cu dermatita atopică. Părinții
copiilor atopici ar trebui să fie încurajați să-și imunizeze pe deplin copiii.[34, 39]
Modul de administrare a tratamentului antifungic poate varia în funcție de forma
farmaceutică. Cel mai adesea, antimicoticele sunt recomandate în așa-zisa “dermatită cap-gât-
umăr”, variantă de eczemă asociată cel mai adesea cu Malassezia sympodialis. Ketoconazolul
sistemic și ciclopiroxolamina rămân cele mai eficiente variante în ceea ce pivește terapia.
Ketoconazolul poate determina efecte adverse ca iritație, eritem, senzație de arsură, ceea ce
duce la înlocuirea acestuia cu imidazol (Fluconazol sau Itraconazol), ce prezintă mai puține
efecte secundare. [54] [74]

35
V.3 TRATAMENT DIFUZ

Ȋn formele severe de boală, extinse sau în cele refractare, se administrează

corticosteroizi sistemic. Dermatita atopică este o boală cronică recurentă, cu perioade de
exacerbare și remisiune, iar tratamentul topic reprezintă cea mai sigură și facilă cale. Ȋn
dermatita atopică extensivă refractară sau care nu reacționează la tratamentul local și la
fototerapie, se recomandă imunomodulatoare precum Ciclosporina, Interferon gamma,
Microfenolat, Methotrexatul și Azathioprina, care reduc sau inhibă funcția celulelor T.
[28, 55]
Imunosupresia este un proces prin care se inhibă sau se suprimă răspunsul imunitar al
organismului, cu scopul de a reduce reacțiile imunitare excesive sau anormale. Aceasta se
poate face pe cale artificială cu agenți imunosupresivi care acționează în mod nespecific sau
prin intermediul anticorpilor specifici. [29, 56][29]
Imunosupresoarele sunt medicamente care suprimă sistemul imunitar al organismului.
Sunt utilizate în tratamentul unor afecțiuni în care sistemul imunitar este hiperactiv sau atacă
propriul organism în mod excesiv, cum ar fi în cazul bolilor autoimune sau a transplantului de
organe. Imunosupresoarele pot agrava evoluția infecțiilor. [43]
Imunosupresia are la bază mai multe mecanisme ce au în vedere cel mai adesea
alterarea funcției limfocitelor, o componentă esențială în ceea ce privește imunitatea. Există
puține informații referitoare la efectele imunosupresoarelor asupra structurii organelor
limfoide și dacă atrofia organelor limfoide indusă de acestea poate contribui la stabilitatea de
lungă durată în cazul transplantelor. Suprimarea activității celulelor T care sunt responsabile
de coordonarea și reglarea răspunsului imun, reducerea producției de anticorpi fac și ele parte
din mencanismele moleculare ale imunosupresiei. [29, 48]
Modificarea funcției limfocitare se poate realiza prin următoarele mecanisme moleculare:
- blocarea CD3 și a căii de transducție a semnalului;
- inhibarea calcineurinei;
- alterarea expresiei genelor pentru citokine;
- blocarea receptorilor IL-2 ai celulelor T activate;
- inhibarea proteinkinazei TORm;
- prevenirea sintezei de novo a nucleotidelor purinice sau pirimidinice.

I)TRATAMENTUL SISTEMIC CU GLUCOCORTICOIZI

Acțiunile imunosupresoare și antiinflamatorii ale glucocorticoizilor sunt indispensabil

legate, poate pentru că ambele implică inhibarea funcțiilor leucocitelor. Utilizarea pe termen

36
lung nu este recomandată. Indicația pentru steroizi orali în cazul copiilor ar trebui să fie mai
rezervată decât la adulți. [54]

Glucocorticosteroizii se împart în mai multe categorii și sunt diferențiați din mai multe puncte
de vedere( proveniență, mod de administrare, timp de înjumătațire). [38]

După proveniență

- naturali: cortizon, hidrocortizon

- de sinteză:- derivaţi C1-C2 nesaturaţi: prednison, prednisolon

- derivaţi fluoruraţi ( la C9) : parametazon
- derivaţi cloruraţi ( la C9): beclometazon
- derivaţi metilaţi ( la C6): metilprednisolon
Dupa calea de administrare
- numai oral: prednisolon, prednison, metilpredinsolon, betametazon, parametazon acetat,
triamcinolone;
- numai prin injectare: hidrocortizon fosfat de sodiu, hidrocortizon succinat de sodiu,
dexametazon acetat, dexametazon fosfat de sodiu, betametazon fosfat de sodiu,
metilprednisolon succinat de sodiu;
- numai local: beclometazon dipropionat, betametazon dipropionat, flunisolid, clobetasol
propionate, clocortolon pivalat, hidrocortizon butirat, hidrocortizon valerat, desonid,
fluocinolon acetonid, flurandrenolid, medrison, mometason furoat si altele
- oral, prin injectare şi local: hidrocortizon;
- oral şi prin injectare: triamcinolod diacetat, cortizon acetat;
- prin injectare şi local: hidrocortizon acetat, triamcinolon acetat, prednisolone acetat;
- oral şi local: dexametazon;
După durata efectului
- durată scurtă: hidrocortizon, cortizon( 8-12h)
- durată medie: prednison, prednisolon, metilprednisolon, triamcinolon, parametazon( 12-
36h)
- durată lungă: dexametzon, betamezon( peste 48h)
Glucocorticoizii se pot administra drept produs injectabil (intravenos, intramuscular), local
(unguent, soluţii topice), oral sau sub formă de aerosoli. Fiind molecule lipofile, se absorb şi
se distribuie prin difuziune simplă. Atât corticosteroizii adrenali naturali cât şi derivaţii

37
acestora sunt rapid absorbiţi la nivel gastrointestinal. Timpul de absorție variază în funcție de
metoda de administrare recomandată. [57][2]

După absorbție, ≥90% din cortizolul din plasmă se leagă reversibil de proteinele
plasmatice: de o α-globulină specifică, CBG ( corticosteroid binding globuline, numită şi
trascortină, secretată de către ficat și cu afinitate mare pentru steroizi) şi în proporţie mai mică
de către albumină, cu o capacitate de legare relativ mare, dar o afinitate scăzută. Trebuie ținut
cont de următoarele aspecte:

· sub forma liberă se distribuie şi este activă biologic;

· distribuţia în organism este extinsă, concentraţiile active ajungând în majoritatea
ţesuturilor;

· cantitatea de globulină, ca şi cantitatea totală şi liberă de hidrocortizon din plasmă

creşte în timpul sarcinii, în hipertiroidism şi sub tratament cu estrogeni; [50]

· cantitatea de globulină scade în afecţiuni hepatice (scade sinteza) şi în nefroze (va

creşte eliminarea).

Metabolizarea glucocorticoizilor se face la nivel hepatic. Metaboliţii sunt hidroxilaţi şi

conjugaţi la acid glucuronic sau sulfat, iar produşii rezultaţi se elimină prin urină. [31]

Atunci când sunt necesare doze mari de hormoni o perioadă prelungită de timp( mai mult de
14 zile), are loc supresia axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian. Pentru prevenirea acestui
efect advers, se poate utiliza un regim alternativ de administrare a steroizilor
corticosuprarenalieni, regim care permite restabilirea axului hipotalamo-hipofizo-
suprarenalian în zilele în care hormonul nu este administrat. [52, 54]

Corticosteroizii se leagă de proteinele specifice receptorului din țesuturile țintă,

modificând astfel nivelurile și gama de proteine sintetizate, formând un complex hormon-
receptor. Complexul hormon-receptor pătrunde în nucleu prin traversarea membranei celulare
și se atașează de regiuni specifice, provocând activarea sau inhibarea transcripției genelor
specifice. Ca o consecință, majoritatea efectelor corticosteroizilor nu sunt imediate, dar devin
evidente după câteva ore. Există şi alte efecte imediate ale glucocorticoizilor precum
dilatarea vasculară şi a musculaturii bronşice mediate de catecolamine sau lipoliză. [19]

EFECTE BIOLOGICE ASUPRA GLUCOCORTICOIZILOR:

38
 Glucocorticoizii, ca și alți hormoni steroizi, au multiple efecte biologice în organism.
Aceste efecte sunt rezultatul interacțiunii lor cu receptorii de glucocorticoizi și reglarea
expresiei genelor specifice. [34]

a) Asupra bilanțului hidroelectrolitic: intensifică reabsorbția Na, cresc de asemenea

excreția urinară de K, cresc eliminarea renală şi scad reabsorbţia intestinală de Ca,
reglează canalele pentru eliminarea apei.
b) Asupra metabolismului lipidic: redistribuirea dramatică a grăsimii corporale, cresc
metabolizarea lipidelor –lipoliza.
c) Asupra metabolismului glucidic: cresc nivelul glucozei în sânge, cresc depunerea de
glicogen la nivelul ficatului, scad nivelul de glucoză la periferie, scad afinitatea
insulinei pentru receptorii insulinei.
Se acordă o atenție deosebită în terapia pacienților care asociază comorbidități precum
diabetul zaharat. De asemenea, insuficiența glucocorticoidă poate duce la hipoglicemie. [2]
d) Asupra metabolismului proteic: cresc ureogeneza, cresc eliminarea de azot, stimulează
descompunerea proteinelor furnizând astfel aminoacizi și glicerol pentru
gluconeogeneză.
e) Asupra sistemului cardiovascular: hipertensiune arterială, creșterea reactivității
vasculare. De asemenea, determină efecte minore asupra conținutului de hemoglobină
și eritrocite.
f) Asupra sistemului locomotor: pierdere semnificativă a masei musculare și osoase.
g) La nivel ocular: miopatie.
h) La nivelul tractului gastrointestinal: stimulează producția de acid gastric și pepsină.
i) Asupra sistemului nevos central: alterarea statusului mental( iritabilitate, depresie).
j) Asupra sistemului endocrin: inhibiţia prin feedback a producţiei de corticotropină de
către nivelul crescut al glucocorticoizilor va conduce la inhibiţia sintezei ulterioare de
glucocorticoizi precum şi a producţiei de hormoni stimulatori tiroidieni, în timp ce
producţia hormonului de creştere este în creștere.
k) Din punct de vedere antiinflamator si imunosupresor: deși nu se adresează în mod
direct factorului ce cauzează boala, suprimarea inflamației este de utilitate clinică și
face ca aceste medicamente să fie printre cele mai recomandate. Acțiunile
antiinflamatorii și supresoare sunt legate, având la bază inhibarea funcțiilor
leucocitelor. Aduc următoarele modificări: scad manifestările inflamației( eritem,

39
 prurit, temperatura locală), reducerea răspunsului inflamator, scăderea eozinofilelor și
limfocitelor circulante, involuţia timusului şi a ganglionilor limfatici.
Principalele caracteristici ale acţiunii antiinflamatoare a glucocorticoizilor sunt:
 intensitatea acţiunii e dependentă de doză;
 reduc inflamaţia indiferent de natura agentului cauzal-fizic, chimic, biologic, mecanic
 sunt active în toate fazele inflamaţiei( exudative, necrotică, proliferativă);
 inhibă migrarea leucocitelor şi procesul de fagocitoză;
 stabilizează capilarele şi împiedică permeabilizarea;
 diminuă formarea edemului local;
 menţin răspunsul vasopresor la catecolamine;
 inhibă fenomenele de regenerare din faza proliferativă a inflamaţiei prin: reducerea
numărului fibroblaştilor şi a proliferării lor, reducerea formării colagenului, limitarea
proliferării capilarelor. [38, 57]
Mecanismul acţiunii antiinflamatorii şi imunosupresive:
La baza mecanismului principal al acţiunii antiinflamatorii şi imunosupresive al
glucocorticoizilor stă acţiunea inhibitoare a acestora asupra producerii unor factori celulari
care generează răspunsul inflamator. [12]
Glucocorticoizii acţionează inhibitor asupra unor celule care intervin în inflamaţie:
1. Macrofage- glucocorticoizii inhibă activitatea macrofagelor, celulele responsabile de
fagocitoză, aceștia reduc producția de citokine proinflamatorii și alți mediatori
inflamatori secretați de macrofage.
2. Limfocite- glucocorticoizii inhibă producerea şi eliberarea de citokine precum IL-1,
IL-2, IL-3, IL-6, TNF-α, GM-CSF ( granulocyte/monocyte colony–stimulating factor),
INF-γ;
3. Leucocitele, neutrofilele;
4. Fibroblaștii- glucocorticoizii pot modula activitatea fibroblastelor, celule responsabile
de sinteza componentelor matricei extracelulare. Aceștia pot inhiba producția de
colagen și alte componente ale matricei, reducând astfel cicatrizarea;
5. Bazofile- glucocorticoizii inhibă eliberarea de histamină Ig-E dependentă şi LTC4;
6. Celulele endoteliale- glucocorticoizii inhibă aderența și migrarea leucocitelor la
nivelul endoteliului vascular. Aceasta reduce inflamația și edemul asociate cu
răspunsul inflamator.
l) Efecte antialergice:

40
- suprimarea reacțiilor de hipersensibilitate de tip I;

- suprimarea răspunsului imun alergic: glucocorticosteroizii inhibă activitatea și proliferarea

limfocitelor T și B, precum și producția de anticorpi;

- inhibarea eliberării de către monocitele activate a IL-1 şi a TNF-α;

- reducerea edemului și permeabilității vasculare: glucocorticosteroizii pot reduce edemul și

permeabilitatea vasculară induse de alergeni prin inhibarea sintezei de prostaglandine. [14]

Glucocorticosteroizii inhibă reacțiile de hipersensibilitate de tip I, care sunt implicate

în reacțiile alergice imediate. Prin reducerea eliberării de histamină și a altor mediatori
inflamatori, aceștia ajută la ameliorarea simptomelor alergice acute. Sunt utili în alergiile
severe la medicamente sau transfuzii, în cazul astmului bronșic, în tratarea dermatozelor și a
rinitei alergice. [45]

m) Creșterea rezistenței la stres

Modularea funcției cognitive și emoționale: glucocorticosteroizii pot influența funcția

creierului și a sistemului nervos central. Aceștia pot afecta memoria, atenția, reglarea
emoțională și adaptabilitatea la stres. Terapia glucocorticosteroidă oferă organismului o mână
de ajutor în ceea ce privește stresul prin creșterea glicemiei.
Pacienții cu insuficiență suprarenala pot răspunde la stresul sever prin hipoglicemie. [29]

INDICAȚII ALE TRATAMENTULUI CU GLUCOCORTICOSTEROIZI

 boli inflamatorii și autoimune: artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic,

polimialgia reumatică, boala Crohn;
 gută: criza acută de gută;
 traume: edem cerebral, leziuni posttraumatice;
 hipercalcemie;
 șocul cardiogen si endotoxic;
 alergii: rinita alergică, sinuzita alergică, dermatita de contact, reacții alergice la
medicamente, șoc anafilactic;
 boli pulmonare: astm bronșic, BPOC, bronșită cronică, emfizem;
 boli oftalmologice inflamatorii: conjunctivită alergică, uveita acută;

41
  boli sistemice și afectiuni hematologice: sindromul nefrotic, scleroză multiplă și
anumite tipuri de anemii, purpură trombocitopenică idiopatică, glomerulonefită rapid
progresivă;
 tratamentul de substituție: insuficiența suprarenală primară( boala Addison),
administrarea de glucocorticosteroizi poate fi necesară pentru a înlocui nivelul scăzut
de hormoni corticosteroizi în organism. [16]

CONTRAINDICAȚII ÎN ADMINISTRAREA DE GLUCOCORTICOSTEROIZI

Există câteva contraindicații în administrarea de glucocorticoizi. Aceste contraindicații

pot varia în funcție de medicamentul specific și de doză. Iată câteva exemple de
contraindicații prezentate în tabelul( VIII) următor:

Tabel VIII- Contraindicații ale glucocorticoizilor

CONTRAINDICAȚII ÎN ADMINISTRAREA DE GLUCOCORTICOSTEROIZI

Hipertensiune arterială cu/fără IC

Glaucom
Ulcer gastro-duodenal
Diabetul zaharat necontrolat
Infecții sistemice
Tulburări psihiatrice
Osteoporoză
Sarcină și alăptare
Dislipidemie
Insuficiență renală sau hepatică severă
Atrofii musculare

EFECTE ADVERSE ALE GLUCOCORTICOIZILOR

Administrarea de corticosteroizi prezintă două categorii de efecte adverse, cele care
apar la întreruperea terapiei cu steroizi și cele care apar în urma utilizării prelungite și doze
suprafiziologice. Ambele categorii necesită o atenție deosebită a riscurilor și beneficiilor
fiecărui pacient. [57][3]

42
 Reacțiile adverse se pot manifesta diferit ca intensitate de la pacient la pacient.
1. Manifestări clinice ale efectelor adverse:
- retenție de apă și de sodiu, creșterea greutății corporale, edeme periferice, hipertensiune
arterială și poate duce la agravarea insuficienție cardiace congestive;
- osteoporoză, pierdere de masă osoasă, fragilitate osoasă, creșterea riscului de fracturi;
- amenoree;
- tulburări metabolice, modificările metabolismului carbohidraților, grăsimilor și proteinelor,
creșterea poftei de mâncare, slăbiciune musculară și subțierea pielii;
- hiperglicemie, sete excesivă, urinare frecventă, oboseală, slăbiciune;
- diabet zaharat( activarea unui diabet latent, agravarea unui diabet manifestat);
- supresia suprarenalei;
- organismul mai susceptibil la infecții și poate întârzia vindecarea rănilor;
- tulburări psihiatrice, insomnie, agitație, anxietate
- arterită necrozantă la reumatici, agravarea leziunilor cartilajului articular, degenerarea
franjurilor sinoviali;
- cataractă subcapsulară posterioară, glaucom;
- dislipidemii;
- hipercoagulabilitate;
2. Aspect vizibil în efectele adverse
- creșterea în greutate și acumularea de grăsime în zona feței și a trunchiului, dând aspect de
plenitudine facială și gât gros, atrofia pielii, vergeturi, echimoze, hirsutism, acnee.
Corticodependența se referă la o stare în care organismul devine dependent de
utilizarea prelungită și/sau în doze mari de glucocorticoizi. Aceasta poate apărea atunci când
administrarea de corticosteroizi este brusc întreruptă după tratamentul pe termen lung sau în
cazul utilizării neadecvate a acestor medicamente. [19, 52]
Există cateva reguli pentru evitarea corticodependenței, respectiv a efectelor secundare:
 Reducerea treptată a dozei: oprirea bruscă a administrării glucocorticoizilor după
tratamentul pe termen lung poate duce la supresia suprarenalei și la simptome de
insuficiență suprarenală. [31]
 Dozare și durată scăzută: să se utilizeze doza cea mai mică de glucocorticoizi eficientă
pentru controlul simptomelor și să se limiteze durata tratamentului cât mai mult
posibil.
 Instituirea tratamentului cortizonic numai în situaţii fără altă alternativă.

43
  Glucocorticoizii din grupul celor cu durată lungă de acţiune (dexametazon) nu sunt
indicaţi pentru tratamente de lungă durată, ei deprimând îndelungat corticosuprarenala (în
funcţie de T ½).

 Ȋn cazul unui tratament de întreţinere( de exemplu cu prednison), doza zilnică se

administrează dimineaţa, într-o singură priză, astfel se respectă ritmul circadian
fiziologic de secreţie a cortizonului. [34, 42]

Dacă în timpul unui tratament cortizonic de întreţinere apar reacţii de hipocorticism datorită
unei situaţii de criză a organismului, se impune creşterea dozelor sau înlocuirea cortizonilor
sintetici cu cei naturali( hidrocortizon, cortizon).
Înainte de a institui un tratament cortizonic sunt necesare câteva demersurile în ceea ce
privește eficiența acestuia și probabilitatea apariției efectelor adverse. Ȋnainte de a începe un
tratament cortizonic este necesară tratarea infecţiilor, indiferent de natura agentului patogen.
[33]

Diagnosticarea corectă reprezintă primul pas în ceea ce privește terapia. Se efectuează

un control radiologic al coloanei vertebrale şi gastric, pentru evidenţierea eventualei
osteoporoze sau a unui ulcer gastro-duodenal, teste de laborator periodice pentru a verifica
funcția suprarenalei, nivelurile de glucoză din sânge, tensiunea arterială și alți parametri
relevanți precum greutatea corporală, diureza, temperatura, EKG. [54]
Deși și-au demonstrat calitatea în tot acest timp, terapia cortizonică poate asocia și situații
speciale precum sarcina și alăptarea care presupun o abordare diferită și o atenție în ceea ce
privește administrarea. Aceasta se va face cu prudență, în special în primul trimestru de
sarcină iar alăptarea va fi interzisă mamelor cărora le sunt sugerate doze crescute de
glucocorticosteroizi. Alte situații speciale sunt determinate de efectele adverse grave asociate:
- crizele convulsive se antagonizează prin anticonvulsivante;
- retenţia hidrosalină cu administrare de diuretice;
- stimulare centrală excesivă unde se administrează sedative, tranchilizante sau chiar
neuroleptice; [32]

II) TRATAMENTUL SISTEMIC CU CICLOSPORINĂ

Ciclosporina este un imunosupresor puternic din ciupreca Tolypocladium inflatum și

este clasică pentru a preveni respingerea după transplantul de organe.

44
Când ciclosporina este administrată, ea se leagă de ciclofilină, formând un complex
ciclosporină-ciclofilină în citoplasma limfocitelor T. Acest complex inhibă activitatea unei
enzime numite calcineurină, care este esențială în procesul limfocitelor T. [54]
Prin inhibarea calcineurinei, ciclosporina blochează calea de semnalizare dependentă
de calcineurină, cunoscută sub numele de calea NFAT (factorul de activare al celulelor T
nuclear). Prin inhibarea calei NFAT, ciclosporina interferează cu transcripția ducând la o
reducere a producției de citokine proinflamatorii, cum ar fi interleukina-2 (IL-2), care este
necesară pentru activarea și proliferarea limfocitelor T. De asemenea, ciclosporina inhibă și
secreția altor citokine, cum ar fi interferon-gamma și factorul de necroză tumorală alfa (TNF-
alfa), care sunt implicate în procesele inflamatorii. În plus, prin scăderea sintezei de INFγ este
inhibată și activarea macrofagelor. [48]
Utilizările principale ale ciclosporinei sunt prezentate in tabelul( IX) de mai jos:

Tabel IX. Indicațiile ciclosporinei

INDICAȚIILE CICLOSPORINEI
Afecțiuni autoimune
Transplantul de organ poliartrita reumatoidă severă
(rinichi, cord, plămân, ficat, pancreas) sau boala Crohn
de maduvă osoasă pentru prevenirea Glomerulonefrita
rejectului organelor transplantate sau a sindrom nefrotic
reacției grefa-contra-gazdă psoriazis și dermatita atopică- forme severe
lupus eritematos sistemic

Este considerată una dintre cele mai eficente substanțe și se admnistrează în doză de
2,5mg/kgc lent până la o creștere de 5 mg/kgc. De asemenea, există și o variantă ce are în
vedere o doză independentă de greutatea corporală a pacientului de 150-300mg/zi. După o
îmbunătățire vizibilă sau o remisiune stabilă, doza poate fi redusă lent cu 0,5mg/kgc la
intervale de 2 până la 4 săptămani. S-a demonstrat că ciclosporina este de asemenea utilă și în
cazul copiilor și adolescenților. Întreruperea tratamentului poate duce la recidiva rapidă a
bolilor de piele, cu toate că unii pacienți pot avea și remisie susținută. [58]

Efectele secundare ale ciclosporinei includ frecvent simptome gastrointestinale,

cefalee, tulburări severe ale funcției renale cu nefrotoxicitate, hiperlipemie, hipertensiune
arterială, hepatotoxicitate, hirsutism, hipertrofie gingivală, neurotoxicitate, hiperpotasemie. [3]
45
III) TRATAMENTUL SISTEMIC CU AZATIOPRINĂ

Azatioprina este un analog purinic cu efect general asupra limfocitelor. Este folosit cel
mai adesea cu scopul de a economisi steroizi și este indicat în afecțiunile din tabelul
următor( X):

Tabel X- Indicațiile azatioprinei

INDICAȚII ALE AZATIOPRINEI:

Menținerea alogrefei renale, cât și în transplantul altor tesuturi și organe
Boli autoimune precum lupus eritematos sistemic cu componentă renală, artrita
reumatoidă, purpura trombocitopenică idiopatică, anemie hemolitică autoimună, hepatita
cronică activă, ciroza biliară primară, sclerodermie, dermatomiozita, periarterita nodoasă,
boala Behcet, sindrom nefrotic, pemfigus bulos și vulgar, dermatita atopică forme severe,
boli inflamatorii ale intestinului, miastenie gravis, scleroza multiplă.

Intervalul de doză sugerat este de 1-3 mg/kgc/zi. Se absoarbe bine pe cale orală și
atinge concentrațiile sanguine maxime in 1-2 ore de la administrare iar efectul terapeutic al
azatioprinei este încet și devine vizibil numai după săptămani sau luni. [50, 59]

Eficacitatea azatioprinei a fost testată într-un studiu clinic timp de 6 luni. Acesta a
implicat 37 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 17 și 73 de ani. În urma abandonului, au rămas
12 pacienţi trataţi cu azatioprină și 4 pacienţi trataţi cu placebo. Azatioprina( 2,5 mg/kgc/zi)
sau placebo au fost administrate timp de trei luni. Scorul de severitate a pielii a fost redus cu
26% în grupul tratat cu azatioprină și 3% în grupul placebo. Pruritul, calitatea somnului,
senzația de oboseală s-au îmbunătățit semnificativ în timpul tratamentului cu azatioprină, dar
nu și în timpul tratamentului placebo [60].

Azatioprina a fost folosită ca imunosupresor de circa 50 de ani, dar astăzi este

înlocuită cu a doua generație de inhibitori de novo ai sintezei purinilor, mai specifici, precum
micofenolatul de mofetil și mizoribina.
Interacțiuni medicamentoase: Xantin oxidaza, o enzimă cu o importanță majoră în
catabolismul azatioprinei, este blocată de alopurinol. Dacă azatioprina și alopurinol sunt
utilizate în același timp, doza de azatioprină trebuie redusă la 25-33%. Folosirea concomitentă
poate determina leucopenie, trombocitopenie și anemie.[71]

46
Contraindicații: azatioprina nu se administrează la pacienții cunoscuți cu hipersensibilitate la
azatioprină. [46][16]
Manifestările adverse determinate de administrarea de azatioprină sunt marcate în
tabelul XI.

Tabel XI – Efecte adverse ale azatioprinei

EFECTE SECUNDARE DETERMINATE DE AZATIOPRINĂ

supresia măduvei osoase
leucopenie( frecvent)
trombocitopenie
anemie
susceptibilitatea crescută la virusurile varicela și herpex simplex
hepatotoxicitate
alopecie
pancreatită
risc crescut de neoplazie

IV) TRATAMENTUL SISTEMIC CU METOTREXAT

Figura 7.Structura chimica a metotrexatului (Brunton L.L., & Hilal-Dandan R, & Knollmann
B.C.(2017). Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics)
Metotrexatul este un antimetabolit cu efecte inhibitoare asupra chemotaxiei celulelor și asupra
sintezei de citokine inflamatorii. Structural, este asemănator cu acidul folic și acționează ca

47
antagonist al acestei vitamine prin inhibarea dihidrofolat-reductazei, enzimă ce transformă
acidul folic în forma sa activă de coenzimă, acidul tetrahidrofolic (FH4). Folatul joacă un rol
central într-o varietate de reacții metabolice ce implică transferal unui atom de carbon.
Inhibiția dihidrofolat-reductazei privează celulele de coenzimele folatului și duce la scăderea
biosintezei acidului timidilic, serinei și metininei, a purinelor, ceea ce conduce în final la
scăderea sintezei de ADN, ARN și de proteine, cu moartea consecutivă a celulei. [61]
Aproximativ 50% din metotrexat se leagă de proteinele plasmatice și poate fi
indepărtat de medicamente precum salicilați, tetraciclină, sulfonamide, cloramfenicol și
fenitonină. Se recomandă prudență daca acestea sunt administrate concomitent. 90% din doză
este excretată prin urină în curs de 2 zile. [3]

Căile de administrare cupind:

- calea orală

- intravenoasă

- intramusculară

- intratecală

Este absorbit cu ușurință la nivelul tractului gastro-intestinal în cazul dozelor mai mici de
25mg/mmc, dozele mai mari se vor administra intravenos. Administrare intratecală a fost
utilizată în tratamentul sau profilaxia leucemiei sau a limfomului meningitei pentru
tratamentul carcinomatozei meningeale. Această cale de administrare dispune de concentrații
mari la nivelul LCR și de aceea administrarea intratecală provoacă adesea meningism. Doza
este de 12 mg/săptămână și se adresează celor cu vârsta peste 3 ani. [62][9]

Indicații: psoriazis, leucemia limfoblastică acută, poate fi utilizat pentru tratamentul

dermatitei atopice severe la adulți( dacă ciclosporina nu este eficientă sau nu este indicată), de
ajutor în carcinoamele de sân, cap și gât, ovar și vezică urinară și agent adjuvant în terapia
osteosarcomei. [2]

Este contraindicat în insuficiență renală, sarcină și alăptare. [3]

Efectele toxice ale metotrexatului pot fi încetate prin administrarea de leucovorină, o

coenzimă folat complet redusă, care completează rezervorul intracelular de cofactori FH. Ca
și în cazul antimetaboliților, metotrexatul este doar parțial selectiv pentru celulele tumorale și
ucide rapid divizarea celulelor normale. [61]

48
Toxicitățile clinice apar cel mai adesea la nivelul epiteliului intestinal și la nivelul măduvei
osoase. Alte efecte asociate sunt: alopecie, nefrotoxicitate, pneumonie interstițială alergică iar
la pacienții cu mielosupresie apare hemoragia spontană. Coma și convulsiile sunt rar întâlnite.

V) TRATAMENTUL CU MICOFENOLAT DE MOFETIL

Micofenolatul de mofetil (MMF) este un medicament imunosupresor autorizat în
multe țări europene pentru tratamentul lupusului eritematos sistemic și prevenirea respingerii
transplantului. MMF poate fi utilizat pentru tratamentul dermitei atopice la adulți într-o doză
de până la 3 g/zi, dacă ciclosporina nu este eficientă sau nu este indicată.
Micofenolatul de mofetil poate fi utilizat și pentru tratamentul dermatitei atopice la copii sau
adolescenți. Există un studiu controlat cu micofenolat de sodiu acoperit enteric vs.
ciclosporină A ca tratament pe termen lung în urma căruia s-a constatat o eficacitate aproape
egală. Unele rapoarte de caz sau date din studii clinice necontrolate de la adulți indică faptul
că ar fi eficient din punct de vedere clinic în ceea ce privește eczema atopică. [55][28]
Printre efecte adverse se numără:
- greața sau diareea( sunt cel mai relevant efect secundar al MMF). Acestea sunt mult
mai frecvente în timpul inițierii tratamentului și tind să dispară în timpul tratamentului
pe termen lung;
- leucopenie;
- trombocitopenie.
Datele recente indică faptul că MMF trebuie întrerupt cu 6 săptămâni înainte de o sarcină
planificată. [39]

VI) TRATAMENTUL SISTEMIC CU INTERFERON GAMMA

Interferonii gamma( IFN-γ) sunt proteine produse de celulele sistemului imunitar, în
special de limfocitele T și celulele NK( natural killer). Acești interferoni au un rol important
în reglarea răspunsului imun și în comunicarea intercelulară.
Interferonii își exercită acțiunile celulare prin legarea de receptori specifici de la
nivelul celulelor prin inițierea unei serii de evenimente intracelulare ce constau în:
• suprimarea proliferării celulare( efect antiproliferativ);
• inducerea unor enzime;
• stimularea fagocitozei macrofagelor;
• dezvoltarea citotoxicității specifice a limfocitelor T și inhibarea replicarii virale în
celule infectate.

49
 Interferonii sunt clasificați în trei categorii principale, marcate în tabelul XII, în funcție
de tipul de interferon produs și celulele țintă. [43]
Tabelul XII- Clasificarea inteferonilor umani
Interfernoi umani
Tipuri Utilizări terapeutice
Interferoni de tip I IFN-α hepatita virală cronică,
leucemii
IFN-β scleroza multiplă
IFN- ω
Interferoni de tip II IFN- γ hepatite virale, boala
granulomatoasă cronică
Interferoni de tiv III IFN- λ infecțiilor virale, protejarea
barierelor epiteliale.

Farmacocinetică: interferonii sunt bine absorbiți după injectarea intramusculară. Fiind

proteine sunt degradați probabil de proteaze.

Efecte adverse
Rata ridicată a efectelor medicamentului nedorite induse de IFN-g a inclus dureri de
cap (60%), dureri musculare (32%) și febră (39%). Au fost raportate de asemenea oboseală,
disconfort general, anorexie, pierdere ponderală, alopecie și creșteri tranzitorii ale enzimelor
hepatice.
Rata ridicată a efectelor nedorite ale medicamentelor și costurile ridicate ale
tratamentului limitează utilizarea potențială a IFN-g în bolile cronice. [4][19]

VII) TRATAMENTUL SISTEMIC CU AGENȚI BIOLOGICI

Produsele biologice au fost introduse în medicină în urmă cu 20 de ani, folosind
producția de proteine recombinate cu tehnologie genetică modernă. Aceștia cuprind anticorpi
monoclonali împotriva citokinelor, anticorpi monoclonali împotriva receptorilor specifici,
citokine solubile și receptori solubili. În dermatita atopică, substanțele biologice sunt utilizate
pentru a reduce inflamația. [3][43]

TRATAMENTUL SISTEMIC CU DUPILUMAB

50
 Dupilumab este primul produs biologic autorizat pentru dermatita atopică. Este un
anticorp monoclonal, complet uman, care blochează un lanț al receptorilor IL-4 și IL-13. Este
aprobat ca terapie de primă linie pentru dermita atopică moderată până la severă a adulților
care sunt candidați la terapia sistemică. Luând împreună toate studiile clinice, aproximativ
70% dintre pacienți au obținut un EASI 75 sau mai mare, cu un timp până la răspunsul clinic
complet de aproximativ 4 săptămâni. Pruritul a fost ameliorarat la 2 săptămâni.
Dupilumab a fost administrat în monoterapie în două studii clinice de patru săptămâni
și într-un studiu de 12 săptămâni și în asociere cu glucocorticoizi topici într-un alt studiu de
patru săptămâni. Evenimente nefavorabile cum ar fi infecții ale pielii, au apărut mai frecvent
la grupul cu placebo. De asemenea, este recomandat și în astm.[30]
Doza recomandată de dupilumab la adulți este o doză inițială de 600 mg, urmată de
300 mg la fiecare 15 zile. [57]

TRATAMENTUL SISTEMIC CU OMALIZUMAB

De aproape 20 de ani, anticorpul monoclonal împotriva IgE-umană este disponibil pentru

tratamentul astmului bronșic. Este o moleculă IgG1 umanizată și are efecte și în rinita
alergică, alergia alimentară mediată de IgE și recent urticarie cronică. Omalizumab induce o
scădere marcată și rapidă a nivelurilor serice de IgE și trebuie administrat într-o doză
conformă cu concentrația reală de IgE seric. [63]

Omalizumabul poate fi luat în considerare în cazurile refractare de dermită atopică, dar

doar 20% dintre pacienți prezintă o amelioare de 50% a simptomatologiei. Dintre efectele
adverse ale acestuia pot fi menționate: reacții locale la locul injectării, infecții, rareori șoc
anafilactic. [64]

3. TRATAMENTUL SISTEMIC CU EFALIZUMAB

Efalizumabul este un alt anticorp monoclonal care inhibă recrutarea celulelor T și poate fi
utilizat în dermatita atopică. Într-un studiu cu 11 cazuri, doar două au prezentat o îmbunătățire
ușoară după tratamentul cu efalizumab.

Cu toate acestea, din cauza unor cazuri de leucodistrofie cerebrală progresivă, efalizumab nu
mai este disponibil.

4. TRATAMENTUL SISTEMIC CU RITUXIMAB

51
 Este un anticorp monoclonal himeric care vizează CD20. Este aprobat ca agent unic
pentru limfoamele indolente recidevante și îmbunătățește semnificativ răspunsul și rata de
supraviețuire în combinație cu chimioterapia pentru tratamentul limfomului. Este din ce în ce
mai utilizat și în bolile autoimune. [64][57]

FOTOTERAPIA

De asemenea, fototerapia poate face parte din tratamentul sistemic al dermatitei

atopice în anumite cazuri. Fototerapia presupune expunerea controlată la radiații ultraviolete
(UV) pentru a trata simptomele dermatitei atopice și a ameliora inflamația survenită la nivel
cutanat. [68]

Poate fi:

- Fototerapie cu ultraviolete de tip B (UVB): Aceasta implică expunerea pielii la radiații

UVB cu lungimea de undă specifică, într-o cabină special concepută sau utilizând
echipament portabil. Utilă în reducerea inflamației și a pruritului asociate.
- Fototerapie cu ultraviolete de tip A (UVA) și psoralen (PUVA): Aceasta implică
administrarea unui medicament numit psoralen (fotosensibilizator) înainte de
expunerea la radiațiile UVA. Psoralenul face pielea mai sensibilă la radiațiile UVA,
ceea ce sporește eficacitatea tratamentului. Fototerapia PUVA poate fi utilă în
controlul simptomelor dermatitei atopice mai severe. [65]

52
 VI. DISCUȚII

Dermatita atopică este o afecțiune cutanată cronică și inflamatorie care produce

modificări semnificative asupra calității vieții, atât prin simptomatologie, cât și prin infecțiile
secundare asociate. Debutează, de obicei, în timpul copilăriei fiind prima boală care apare
dintr-o serie de boli alergice inclusiv alergii alimentare, astmul și rinita alergică dar poate fi
întâlnită și la adult.
Este o afecțiune controversată datorită mecanismului de producere. “Din interior în
exterior“ sau “din exterior în interior” reprezintă cele două polemici, astfel, nu s-a știu dacă
dermatita atopică este determinată în primul rând de anomaliile autoimune interne sau de
disfuncția barierei cutanate. [63]
Incidența dermatitei atopice pare să fie în creștere în ultimele decenii, în special în
țările industrializate. Această creștere poate fi atribuită unor factori precum modificările în
mediul înconjurător precum urbanizarea și poluarea, expunerea la alergeni, modificări în ceea
ce privește alimentația, igiena, fumatul și alte obiceiuri. Factorii genetici sunt și ei extrem de
relevanți, persoanele cu un istoric familial de atopie, cum ar fi alergii, astm sau dermatită
atopică, prezintă un risc mai mare de a dezvolta această afecțiune.
Este important de menționat că incidența dermatitei atopice poate varia în funcție de grupa de
vârstă. În general, prevalența dermatitei atopice este mai mare în rândul copiilor, iar
simptomele pot diminua odată cu înaintarea în vârstă. Cu toate acestea, unii adulți pot
experimenta în continuare simptome și recurențe ale dermatitei atopice. Se estimează că
prevalența dermatitei atopice în Europa este în jur de 10-20% în rândul copiilor și aproximativ
1-3% în rândul adulților. Prevalența la nivel global, aproximativ 15-20% dintre copii și 1-3%
dintre adulți suferă de dermatită atopică.

Simptomele caracteristice ale dermatitei atopice sunt: pruritul şi leziunile cutanate care
pot varia de la eritem uşor pȃnă la lichenificare severă. Deși la bază are același proces,
dermatita poate prezenta caracteristici specifice în funcție de vârsta pacientului. La sugar,
dermatita atopică se manifestă prin apariţia unor leziuni hiperemice, exsudative ce pot forma
cruste, ce apar predominant pe faţă, în special la nivelul obrajilor, cruţȃnd zona centrofacială
şi se extind spre gȃt, scalp, extremitaţi, abdomen. La copil apar leziuni la nivelul regiunilor de
flexie, a foselor antecubitală și poplitee, ploape, gȃt şi încheieturile mȃinilor. La adult
dermatita atopică are aspect de eczemă cronică lichenificată situată predominant la nivelul

53
regiunilor de flexie dar şi la nivelul feţei (periorbital, perioral), la nivelul toracelui antero-
superior sau pe faţa dorsală a mâinilor.

Având în vedere că în toate cazurile manifestările dermatiteti atopice se transpun la nivelul

pielii, examenul clinic resprezintă modalitatea principală de evaluare. Există câteva etape ce
stau între diagnosticare și propunerea terapiei. Trebuie determinată severitatea bolii. Metoda
clasică este “Scoring of Atopic Dermatitis” (SCORAD) elaborat de “European Task Force of
Atopic Dermatitis” (ETFAD). Dermatita atopică cu un SCORAD mai mare decât 40 este în
general considerată ca fiind "severă", în timp ce dermatita atopică cu un SCORAD sub 20
poate fi considerată ca fiind "ușoară".

Deși nu necesită un diagnostic paraclinic, având în vedere că diagnosticul se pune pe

baza inspecției, acesta este uneori revelant pentru susținerea diagnosticului și excluderea altor
afecțiuni. În diagnosticarea și gestionarea dermatitei atopice, există câteva teste paraclinice ce
se pot efectua: măsurarea nivelului de IgE serică poate ajuta la identificarea unei posibile
sensibilități alergice, hemoleucograma completă, testele cu prick sau testele patch utilizate
pentru a identifica alergenii specifici care pot agrava simptomele dermatitei atopice, examene
bacteriologice și micologice, teste de evaluare a stării pielii etc.

Fiind o boală catalogată drept autoimună vine la pachet de cele mai multe ori cu
complicații. De cele mai multe ori complicațiile constau în suprainfecții: bacteriene( cea mai
întâlnită cu stafilococul auriu), virale și fungice dar și complicații la nivelul sistemului
ocular(kerato-conjunctivită atopică, dermatita pleoapei, cataractă)

Tratamentul dermitei atopice presupune mai multe etape care au în vedere atât
componenta internă, cât și cea externă. De cele mai multe ori asociază măsuri generale,
tratament local și tratament sistemic, iar în funcție de severitatea bolii se poate adauga terapie
adjuvantă. Măsurile generale ale terapiei au în vizor depistarea și excluderea factorilor
declanșatori precum alergeni alimentari, alergeni casnici, stres, infecții, suplimentarea dietei
cu acizi grași esențiali și/sau cu vitamina D și excluderea alimentelor care pot exacerba,
respectarea unei igiene adecvate și utilzarea de îmbrăcăminte adecvată, umidifierea aerului și
menținerea unei temperaturi optime.

Terapia locală a dermatitei este obligatorie și constă în hidratare și tratament

antiinflamator bazat pe glucocorticosteroizi cu administrare topică și inhibitori ai
calcineurinei utilizați pentru gestionarea episoadelor de exacerbare. Eficacitatea acestuia are
la bază trei principii fundamentale: doză suficientă, acțiune suficientă și aplicarea corectă.

54
 În cazul unei complicații infecțioase suspectate, medicul poate recomanda teste
suplimentare pentru a identifica agentul infecțios specific și a determina tratamentul adecvat.
Se indică preparatele combinate de uz topic cu conţinut de glucocorticosteroizi, antibiotice şi
antimicotice. Tratamentul antibacterian sistemic este indicat doar în cazul pacienţilor cu
infecţii bacteriene dermice severe, însoţite de febră, intoxicaţie, dereglări ale stării generale
pentru a evita creșterea rezistenței la antibiotice. Eczema herpetică trebuie tratată fără
întârziere cu utilizarea terapiei antivirale sistemice, cum ar fi aciclovirul sistemic. Vaccinarea
VZV este recomandată copiilor cu dermatita atopică.

Glucocorticosteroizi topici au fost și rămân standardul de aur al tratamentului

antiinflamator. Ȋn formele ușoare sau moderate de boală, corticosteroizii se administrează
topic, sub formă de creme sau unguente, de două ori pe zi. Aceștia se pot administra
amestecați cu emolientele, pentru a micșora cantitatea de corticosteroid necesară pentru a
acoperi o anumită regiune a corpului, mai ales în tratamentul de întreținere. Studiile sugerează
că corticosteroizii topici au un efect antipruriginos rapid și pot fi utilizați și în terapia
„proactivă”.

Inhibitorii de calciuneurină se folosesc în formele lejere sau în cele medii-severe, sau

la ameliorarea stării( după tratamentul cu glucocorticozii topici) în formele severe de
dermatita atopică.

Tacrolimus unguent și cremă pimecrolimus, pot fi utilizate în cazul eczemelor care nu

răspund la steroizi topici sau în cazul apariției efectelor secundare ale steroizilor topici (atrofie
cutanată, vergeturi, supresie adrenală). Aceștia și-au demonstrat utilitatea atât pe termen lung
cât și pe termen scurt, pruritul fiind complet ameliorat după primele zile de tratament la adulți
și copii. Studiile raportează ameliorarea chiar și la 3 zile de aplicare topică a tacrolimus.

Tacrolimus 0,03% sub formă de unguent a fost aprobat pentru tratamentul intermitent al
formelor moderate pȃnă la severe de dermatite atopice la copiii cu vârsta de 2 ani și mai în
vȃrstă, iar tacrolimus 0,1% a fost aprobat pentru utilizarea la adulți. Crema Pimecrolimus 1%
este aprobată pentru tratamentul pacienților cu dermatită ușoară spre moderată cu vârstă de
doi ani și mai în vȃrstă. Aceștia sunt extrem de utili pentru evitarea aplicării steroizilor în zone
sensibile, cum ar fi la nivelul feței, pleoapelor, axilelor și zona inghinală.

În cazul în care terapia locală nu își face efectul sau efectul este parțial, tratamentul sistemic
este cea mai bună decizie.

55
Utilizarea pe termen lung a glucocorticosteroizilor orali la pacienții cu dermatită nu este
recomandată. Indicația pentru steroizi orali la copii ar trebui tratată cu și mai multă precauție
decât la adulți datorită raportului risc-beneficiu.

Rolul imunosupresiei în tratamentul dermatitei atopice este bine stabilit. În dermatita

atopică, sistemul imunitar al pacientului este hiperactiv și produce o inflamație cronică a
pielii. Prin urmare, imunosupresia este utilizată pentru a suprima răspunsul imun exagerat și
inflamația asociată. Se recomandă cure de scurtă durată de glucocorticosteroizi sistemici,
iclosporină, azatioprină.

Durata tratamentului cu ciclosporină este ghidată de eficacitatea clinică și poate fi

folosită atât pe terment scurt cât și pe termen îndelungat. Poate fi utilizată și în cazurile severe
la adulți, precum și în tratamentul copiilor și adolescenților. Necesită totuși monitorizare
datorită urmărilor pe care le poate provoca( hipertensiune, nefrotoxicitate).

Doza inițială a ciclosporinei este de 5 mg/kgc/zi și se poate reduce treptat la

minimalizarea simptomatologiei. Unii autori pledează pentru doze zilnice indiferent de
greutatea corporală: la adulți cu minim 150 mg și maxim 300 mg doză zilnică de ciclosporină.

Azatioprina poate fi utilizată la pacienții cu dermatită atopică, în cazul în care

ciclosporina este fie ineficientă, fie contraindicată. Azatioprina reprezintă o alternativă în
formele grave ale acestor boli, care nu răspund la glucocorticoizi sau care necesită doze mari.
Se administrează 1,25-2,5 mg/kg/zi per os. Aceasta poate fi recomandată adulților și copiilor
iar femeile însărcinate necesită indicație clară.

Metotrexatul este un antimetabolit care încetinește diviziunea celulară și reduce

inflamația și proliferarea celulelor. Metotrexatul poate fi prescris în dermatita atopică severă
și rezistentă la tratamentul cu alte medicamente topice și/sau imunosupresoare. Este adesea
considerat un tratament de rezervă și este utilizat în cazurile în care alte opțiuni terapeutice nu
au fost eficiente.

Micofenolatul de mofetil este un medicament imunosupresor utilizat într-o varietate de

afecțiuni, inclusiv în transplantul de organe și în bolile autoimune. Poate fi utilizat în
tratamentul dermatitei atopice la adulți într-o doză de până la 2 g/zi, dacă ciclosporina nu este
eficace. Poate avea unele efecte adverse, inclusiv tulburări gastrointestinale (cum ar fi greață,
vărsături, diaree), infecții, anemie, leucopenie și trombocitopenie. Monitorizarea regulată a

56
numărului de celule sanguine și a funcției renale este necesară în timpul tratamentului cu
micofenolat de mofetil.

IFN-gamma are un rol important în imunitatea antivirală și antibacteriană. Acesta

stimulează activitatea celulelor NK și macrofagelor, care au capacitatea de a distruge celulele
infectate. De asemenea, pare să aibă un efect benefic asupra pruritului în dermatita atopică.

Agenții biologici reprezintă o clasă de medicamente utilizate în tratamentul dermatitei

atopice severă și rezistentă la terapiile convenționale. Pot fi utilizati ca monoterapie sau în
combinație cu alte medicamente, precum corticosteroizii topici. Dupilumab este recomandat
pentru pacienții cu dermatită atopică moderată până la severă, la care tratamentul topic nu este
suficient și alt tratament sistemic nu este recomandabil.

Ca terapie adjuvantă în dermatita atopică putem include psihoterapia, hipnoza,

acupunctura, fototerapia ( PUVA).

Pe lângă tratamentul medical, sprijinul emoțional și educarea pacienților și a familiilor

lor sunt esențiale în gestionarea dermatitei atopice. Pacienții trebuie să fie informați despre
importanța evitării factorilor declanșatori cunoscuți și despre tehnicile de gestionare a
stresului pentru a minimaliza exacerbările. Dermatita atopică poate provoca disconfort fizic,
mâncărime intensă, iritație și afectarea aspectului pielii. Aceste simptome pot avea un impact
negativ asupra stimei de sine și calității vieții generale a pacientului. De asemenea, stresul,
anxietatea, tulburările de somn pot exacerba simptomele dermatitei atopice. De aceea,
consilierea psihologică este o ramură nelipsită la adolescenții și adulții tineri care consideră ca
boala lor de piele e invalidantă.

Studii anterioare au sugerat o că există un risc crescut de dezvoltare a unui sindrom depresiv
major sau a anxietății la pacienții adolescenți sau tineri cu dermatită atopică.

Dermatita atopica poate fi o afecțiune dificilă și debilitantă, dar cu un tratament

adecvat și o gestionare corespunzătoare, simptomele pot fi controlate și pacienții pot duce o
viață confortabilă și plină de încredere. Educația, sprijinul emoțional și comunicarea deschisă
cu profesioniștii în domeniul sănătății joacă un rol crucial în gestionarea și îmbunătățirea stării
de sănătate a pacienților cu dermatită atopica. De aceea, necesită un abord multidisciplinar:
medic dermatolog, imunolog, psiholog, pentru găsirea celei mai bune opțiuni terapeutice,
adaptate în funcție de pacient.

57
 VII. CONCLUZII
În concluzie, dermatita atopică rămâne o afecțiune cutanată inflamatorie cronică ce
constă în interacţiuni complexe între factori genetici, imunologici, biochimici, farmacologici,
ambientali și provocări semnificative în diagnosticare și tratament.
Clasificarea maladiei se face în funcție de vârsta pacientului, aria afectată, severitatea
și perioada ei.
Diagnosticul dermatitei atopice se bazează pe istoricul medical, examinarea clinică și
evaluarea simptomelor și leziunilor cutanate. Deși nu există un test de diagnostic definitiv,
criteriile stabilite de Societatea Internațională pentru Studiul Dermatitei Atopice (ISAD) sunt
adesea utilizate pentru a ghida diagnosticul și clasificarea severității bolii. Indicele SCORAD
ajută la determinarea severității bolii.
În ultimele decenii, s-au realizat progrese semnificative în înțelegerea mecanismelor
fiziopatologice ale bolii, ceea ce a condus la dezvoltarea unor noi posibilități de tratament.
Tratamentul dermatitei atopice s-a îmbunătățit semnificativ odată cu dezvoltarea terapiilor
actuale și viitoare. De la corticosteroizi topici și imunomodulatori până la terapiile biologice
și terapiile complementare, există o varietate de opțiuni disponibile. Mecanismele de acțiune
ale acestor tratamente sunt complexe și vizează diferite aspecte ale răspunsului inflamator și
imun implicat în dermatita atopică.
Terapia eficientă topică depinde de trei principii fundamentale: o acțiune suficientă,
doză suficientă și aplicarea corectă, iar în caz de complicații infecțioase sunt recomandate
preparate de uz topic- cu conținut de glucocorticosteroizi, antibiotic și antimicotic.
Terapia sistemică reprezintă o opțiune de tratament importantă în gestionarea
dermatitei atopice, în special în cazurile moderate până la severe, care nu răspund adecvat la
tratamentele topice. Una dintre clasele de medicamente utilizate în terapia sistemică a
dermatitei atopice sunt imunosupresoarele non-biologice, cum ar fi ciclosporina și
azatioprina. Aceste medicamente acționează prin suprimarea sistemului imunitar și reducerea
reacțiilor inflamatorii excesive asociate cu boala.
Terapia sistemică cu glucocorticoizi poate fi utilizată pentru a controla rapid și eficient
simptomele dermatitei atopice, cum ar fi pruritul intens, inflamația și leziunile cutanate
extinse. Aceasta poate fi deosebit de utilă în perioadele de exacerbare sau în cazurile în care
simptomele afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacientului.

58
Cu toate acestea, utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor sistemici poate fi asociată cu
unele riscuri și efecte secundare, cum ar fi supresia axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale,
osteoporoza, creșterea riscului de infecții și afectarea creșterii și dezvoltării la copii. De aceea,
terapia sistemică cu glucocorticoizi trebuie administrată sub supravegherea atentă a unui
medic și trebuie respectate dozele și durata tratamentului recomandate.

În plus, se recomandă utilizarea glucocorticoizilor sistemici pe termen scurt, în doze

eficiente pentru controlul simptomelor, și în combinație cu alte tratamente și măsuri de
gestionare a dermatitei atopice.

Glucocorticosteroizii nu se folosesc drept tratament de profilaxie al dermatitei atopice.

Cu toate acestea, există încă provocări în gestionarea dermatitei atopice. Unii pacienți
pot prezenta rezistență la tratament sau pot experimenta efecte secundare nedorite. De
asemenea, este important să se țină cont de impactul psihologic și emoțional al bolii asupra
pacienților și să li se ofere sprijin adecvat.

59
 VIII. BIBLIOGRAFIE

1. Kolarsick, P.A., Ann Kolarsick, M., Goodwin, C.: Anatomy and Physiology of the Skin.
(2006)

2. “ Nicolae Testemiţanu” Catedra Dermatovenerologie Dermatovenerologie Manual pentru

studenţi sub redacţia Mircea Beţiu. (2013)

3. Ring, J., Hanii, J.M.: Atopic Dermatitis Eczema. (2016)

4. Piipponen, M., Li, D., Landén, N.X.: The immune functions of keratinocytes in skin wound
healing, (2020)

5. Elias, P.M.: Structure and function of the stratum corneum extracellular matrix, (2012)

6. Solovan, C.Silviu., Chiticariu, Elena., Timofte, Adelina.: Manual de dermatologie şi

venerologie. Mirton (2011)

7. Boismal, F., Serror, K., Dobos, G., Zuelgaray, E., Bensussan, A., Michel, L.: Skin aging:
Pathophysiology and innovative therapies. Medecine/Sciences. 36, 1163–1172 (2020).

8. William DJ, Elston DM. Andrews’s Diseases of the Skin. Clinical Dermatology, Editia a
XII-a. Editura Elsevier 2016.

9. Beers H. Mark, Porter S. Robert. Manualul Merck de diagnostic și tratament, Ediția a

XVIII-a. Editura ALL Bucuresti 2006; 932-956;

10. https://www.niams.nih.gov/health-topics/atopic-dermatitis

11. Ciofu Carmen. 1995. Dictionar De Pediatrie : Semne Si Simptome. Bucuresti: Univers
Enciclopedic. .

12. St, R., Barnetson, C., Rogers, M.: Clinical review Childhood atopic eczema. 2016, New
York.

13. Cercetări experimentale clinico epidemiologice în dermatita atopică.

60
14. DERMATITA ATOPICĂ LA COPIL Protocol clinic naţional МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL
REPUBLICII MOLDOVA. (2009)

15. Mallory SB, Bree A, Chern P. Illustrated Manual of Pediatric Dermatology.

Taylor&Francis Group London and New York 2005

16. Editura “Victor Babeş” Piaţa Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timişoara. (2020)

17. Langan, S.M., Abuabara, K., Henrickson, S.E., Hoffstad, O., Margolis, D.J.: Increased
Risk of Cutaneous and Systemic Infections in Atopic Dermatitis—A Cohort Study. Journal of
Investigative Dermatology. 137, 1375–1377 (2017). https://doi.org/10.1016/j.jid.2017.01.030

18. Năstase A, Căruntu C, Constantin MM, et al. Atopic dermatitis - a complex, multifactorial
disease: Romanian experience. Exp Ther Med. 2020.

19. Guideline on the Treatment of Atopic Eczema (Atopic Dermatitis) Developed by the
Guideline Subcommittee “Atopic Eczema” of the European Dermatology Forum 2014

20. Schneider L, et al. “A systematic review of validated methods for identifying patients with
atopic dermatitis using administrative and claims data.” Pharmacoepidemiology and Drug
Safety 27.2 (2018).

21. Sidbury, R., Davis, D. M., Cohen, D. E., Cordoro, K. M., Berger, T. G., Bergman, J. N., ...
& Tollefson, M. M. (2014). Guidelines of care for the management of atopic dermatitis:
section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. Journal of the
American Academy of Dermatology.

22. Eichenfield, L. F., Tom, W. L., Chamlin, S. L., Feldman, S. R., Hanifin, J. M., Simpson,
E. L., ... & Friedlander, S. F. (2014). Guidelines of care for the management of atopic
dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. Journal of the American
Academy of Dermatology, 70(2), 338-351.

23. Léauté-Labrèze C, et al. “Proteomic profiling of atopic dermatitis skin identifies altered
protein pathways involved in the skin barrier and immune response.” Journal of Allergy and
Clinical Immunology 139.4 (2017).

24. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, et al. Common loss-of-function variants
of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis.
Nat Genet. 2006.

61
25. Suppa, Mariano, et al. “Noninvasive imaging of atopic dermatitis: emerging approaches.”
American Journal of Clinical Dermatology 19.6 (2018).

26. Guttman-Yassky E, Nograles KE, Krueger JG. Contrasting pathogenesis of atopic

dermatitis and psoriasis—Part I: Clinical and pathologic concepts. J Allergy Clin Immunol.
2011.

27. Ulrich Mrowietz, Jürgen Schauber, Mark R. Pittelkow, et al. “Dermatology in the age of
high-resolution imaging.” Journal of the American Academy of Dermatology 72.1 (2015).

28. Bieber, T. (2018). Atopic dermatitis. Annals of Dermatology.

29. Ricci, G., Bendandi, B., Aiazzi, R., Patrizi, A., & Masi, M. (2013). Three years of Italian
experience of an integrated approach in childhood atopic dermatitis. Dermatitis.

30. Barnes, K.C.: An update on the genetics of atopic dermatitis: Scratching the surface in
2009, (2010)

31. Chiang Yi Zhen N, Verbov J. Dermatology Handbook for medical students and junior
doctors, Editia a II-a. British Association of Dermatologists 2014.

32. Lupu, I., Popa, C. M., Dumitru, M. L., Luca, A., & Bucur, L. (2019). Asocierea dintre
dermatita atopică și alte afecțiuni alergice la copiii din regiunea Moldovei. Journal of
Pediatric and Adolescent Medicine.

33. Wahn U, Keil T, Grabenhenrich L, Werfel T. Atopic Dermatitis in Infancy and

Childhood. The First Steps of the Atopic 2016.

34. Coman OA, Ungureanu AM, Coman LI. Atopic dermatitis and skin microbiome-New
therapeutic approaches. Romanian Journal of Clinical and Experimental Dermatology 2015.

35. Virgil Pătrașcu- Boli dermatologice și Boli sexual-transmisibile, diagnostic, tratament.

Ediția a II-a. Editura Sitech, Craiova 2006.

36. Vieira, B.L., Lim, N.R., Lohman, M.E., Lio, P.A.: Complementary and Alternative
Medicine for Atopic Dermatitis: An Evidence-Based Review, (2016)

37. Popescu CM, Popescu R, Mustafa G, et al. The role of food allergy in atopic dermatitis.
Clujul Med. 2016.

62
38. Blauvelt, A., de Bruin-Weller, M., Gooderham, M., Cather, J. C., Weisman, J., Pariser, D
& Papp, K. A. (2017). Long-term management of moderate-to-severe atopic dermatitis with
dupilumab and concomitant topical corticosteroids .

39. Simons FE. H1-Antihistamines: More Relevant Than Ever in the Treatment of Allergic
Disorders. J Allergy Clin Immunol. 2003.

40. Day JH, Briscoe MP, Rafeiro E, et al. Comparative efficacy of cetirizine and fexofenadine
for seasonal allergic rhinitis, 6-12 hours post-dose, in the environmental exposure unit.
Allergy. 2004.

41. Mărginean CO, Meliț LE, Mărginean MO, Iancu M. The immunogenetic aspects of atopic
dermatitis: A literature review. Clujul Med. 2016.

42. https://www.crdm.md/images/ups/protocol/Dermatita_atopica_la_copil.pdf.

43. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of
atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical
therapies. J Am Acad Dermatol. 2014.

44. Boguniewicz M, Leung DY. Recent insights into atopic dermatitis and implications for
management of infectious complications. J Allergy Clin Immunol. 2010.

45. Murrell, D. F., Calvieri, S., Ortonne, J. P., Ho, V. C., Weidinger, S., Schmitt, J., ... &
Spuls, P. I. (2017). A review of the use of methotrexate for the treatment of severe forms of
atopic dermatitis. Dermatology and Therapy.

46. Shergill, B., Zitron, I., & Harper, J. (2016). Azathioprine in dermatology: the past, the
present and the future. Journal of the Royal Society of Medicine.

47. Reitamo S, Ortonne JP, Sand C, et al. A multicentre, randomized, double-blind, controlled
study of long-term treatment with 0.1% tacrolimus ointment in adults with moderate to severe
atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2005;

48. Al Shobaili, H. A., & Shahzad, M. (2014). Cyclosporine in dermatology.

49. Akhavan, A., Rudikoff, D.: Atopic Dermatitis: Systemic Immunosuppressive Therapy.
Semin Cutan Med Surg. 27, 151–155 (2008).

50. Furue, M., Nakahara, T., Tsuji, G.: Therapy and Prevention of Atopic Dermatitis and
Psoriasis. 2017.

63
51. Cury Martins J, Martins C, Aoki V, et al. Topical tacrolimus for atopic dermatitis.
Cochrane Database Syst Rev. 2015;

52. Saeki H, Furue M, Furukawa F, et al. Guidelines for management of atopic dermatitis. J
Dermatol. 2009.

53. Sălăvăstru, C., Tătaru, A. D., Ştefanache, D., & Potre, O. (2017). Eficacitatea preparatelor
cu gudron în tratamentul dermatitei atopice. Journal of Medicine and Life.

54. Schulze, B.: EDF Guidelines Secretariat to Prof. Sterry: Guideline on the Treatment of
Atopic Eczema (Atopic Dermatitis), 2015.

55. Chiriac AE, Foia L, Solovan C. Current concepts in the pathogenesis of atopic dermatitis
in children. Clujul Med. 2016.

56. Schmitt, J., Langan, S., Williams, H. C., & European Dermato-Epidemiology Network.
(2007). What are the best outcome measurements for atopic eczema? A systematic review.
Journal of Allergy and Clinical Immunology.

57. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for

treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2018.

58. Ruzicka, T., Hanifin, J. M., Furue, M., Pulka, G., Mlynarczyk, I., Wollenberg, A., ... &
Langley, R. G. (2017). Anti-interleukin-31 receptor A antibody for atopic dermatitis. New
England Journal of Medicine.

59. Nguyen, H. L., Le, B. Q., Ha, D. T., & Nguyen, N. H. (2018). Treatment of severe atopic
dermatitis with azathioprine. Dermatology Reports.

60. Berth‐Jones, J., Takwale, A., Tan, E., Barclay, G., Agarwal, S., Ahmed, I., Hotchkiss, K.,
Graham‐Brown, R.A.C.: Azathioprine in severe adult atopic dermatitis: a double‐blind,
placebo‐controlled, crossover trial. British Journal of Dermatology. 147, 324–330 (2002).
https://doi.org/10.1046/j.1365-2133.2002.04989.x

61. Visser K, van der Heijde D. The mechanism of action of methotrexate in rheumatoid
arthritis: the search continues. Arthritis Res Ther. 2010.

62. Cronstein BN. Low-dose methotrexate: a mainstay in the treatment of rheumatoid

arthritis. Pharmacol Rev. 2005.

64
63. Barnes, K.C.: An update on the genetics of atopic dermatitis: Scratching the surface in
2009, (2010) .

64. Kim, B. S., Siracusa, M. C., Saenz, S. A., Noti, M., Monticelli, L. A., Sonnenberg, G. F.,
& Artis, D. (2013). TSLP elicits IL-33-independent innate lymphoid cell responses to
promote skin inflammation. Science Translational Medicine.

65. Weatherhead, S., Robson, A., & Reynolds, N. J. (2016). Meglumine and UVA light
phototherapy for treatment-resistant atopic dermatitis. Journal of the American Academy of
Dermatology.

66. Laura Gheucă-Solovăstru (2003) Dermatologie clinică și venerologie. Editura Junimea

67. GOODMAN AND GILMAN'S THE PHAR-MACOLOGICAL BASIS OF
THERAPEUTICS. Edited by Alfred Goodman Gilman, m.d., Ph.d., Louis S . Goodman,
M.A., M . D . , and Alfred Gilman, Ph.d. 6th ed., New York
68. https://nationaleczema.org/eczema/treatment/phototherapy/
69. Bhanegaonkar A, Horodniceanu EG, Detzel P et al. Economic Burden of Atopic
Dermatitis in High-Risk Infants Receiving Cow's Milk or Partially Hydrolyzed 100% Whey-
Based Formula. The Journal of Pediatrics 2015
70. Cristea AN. Tratat de farmacologie, Editia I. Editura medicala Bucuresti 2006
71. Murphy LA, Atherton D. A retropsetive evaluation of azathioprine in severe childhood
atopic eczema using thiopurine methlytransferase levels to exclude patients at high risk of
myelosuppression. British Journal of Dermatology 2002
72. https://emedicine.medscape.com/article/1049085-treatment
73. Legendre L, Barnetche T, Mazereeuw-Hautier J et al. Risk of lymphoma in patients with
atopic dermatitis and the role of topical treatment: A systematic review and meta-analysis.
Journal of the American Academy of Dermatology 2015
74. Lupusoru CE, Ghiciu CM. Farmacologia în ”comprimate”. Editura Alfa Iași 2009; 269-
274;

65
66
67