DUREREA TORACICA

AMG III
Medicina Interna
Asist. Drd. Ion Adriana
OBIECTIVE
CAUZE

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

RECUNOASTEREA CRIZEI ANGINOASE

PRINCIPII DE INGRIJIRE CALIFICATA IN SCA

DUREREA TORACICA
CAUZE ALE DURERII TORACICE
CAUZE ALE DURERII TORACICE
CAUZE AFECTIUNI
Cardiovasculare Angina pectorala stabila/ instabila
Infarctul miocardic acut
Pericardita acuta/ subacuta/ cronica
Miocardita
Disectia de aorta
Embolia pulmonara masiva/ medie
Hipertensiunea pulmonara primara/ secundara
Prolapsul de valva mitrala
Stenoza mitrala, Valvulopatie aortica
Cardiomiopatie hipertrofica

Pulmonare Pleurita, Pleurezie

Pneumotorax
Pneumonia, Abcesul pulmonar
Neoplasmul bronhopulmonar
Mezoteliom pleural
Sarcoidoza
CAUZE ALE DURERII TORACICE
CAUZE AFECTIUNI
Digestive Ruptura esofagiana (Sdr. Boerhaave)
Esofagita, Spasm esofagian
Reflux gastroesofagian
Ulcer peptic, Gastrita
Hernie hiatala
Pancreatita acuta
Colecistita acuta/ colica biliara

Parietale Costocondrita, Sindrom Tietze

(dermo-musculo- Poliartrita reumatoida
scheletice)
Spondilita ankilopoetica
Artrita psoriazica
Zona Zoster

Neuropsihice Anxietate
Depresie
ATITUDINE PRACTICA

DURERE
ISCHEMICA sau NON-ISCHEMICA ??

ALTE CAUZE DE DURERE TORACICA

CU RISC VITAL ?

DIAGNOSTIC FINAL
DUPA EXCLUDEREA
CAUZELOR CU RISC VITAL
 CAUZE ALE DURERII TORACICE
cu RISC VITAL

 Sindrome coronariene acute

(Infarctul miocardic acut)
 Disectia de aorta
 Embolia pulmonara
 Pneumotoraxul in tensiune
 Ruptura esofagiana
(Sdr. Boerhaave)
 Pericardita, Miocardita
DESCRIEREA DURERII TORACICE

•LOCALIZAREA

• IRADIEREA

•CALITATEA (TIPUL DURERII)

•DURATA

•CIRCUMSTANTE DE APARITIE

•CONDITII DE AMELIORARE

• SIMPTOME ASOCIATE
DUREREA DE CAUZA ISCHEMICA
= DUREREA CORONARIANA

• Angina pectorala
de efort (stabila)

• Angina pectorala
instabila

• Infarctul
miocardic acut
CARACTERE DURERE
ANGINA PECTORALA STABILA

LOCALIZAREA + IRADIEREA
-Durere retrosternala/ uneori precordiala/
regiunea toracica anterioara (pacientul arata
aplicand toata palma pe zona dureroasa)
- Iradiaza tipic in membrul superior stang, pe
fata interna a antebratului + marginea
cubitala a mainii (“mana de violonist”)
- poate iradia: regiunea cervicala, mandibula, dinti,
interscapular, occipital, hemitorace/mb sup drept,
articulatiile pumnului (“in bratara”)
CARACTERE DURERE
ANGINA PECTORALA STABILA
- presiune, apasare, constrictie, greutate,
•LOCALIZAREA arsura cu caracter profund, “gheara”,
zdrobire
• IRADIEREA - intensitate variabila
•CALITATEA (TIPUL DURERII)

•DURATA

•CIRCUMSTANTE DE APARITIE

•CONDITII DE AMELIORARE

• SIMPTOME ASOCIATE
CARACTERE DURERE
ANGINA PECTORALA STABILA

•LOCALIZAREA

• IRADIEREA  tipic: 2-3 minute – maxim 15 minute

•CALITATEA (TIPUL DURERII) 15-20 minute: AP instabila/ IM/ alta cauza

•DURATA  se poate repeta la intervale variabile

•CIRCUMSTANTE DE APARITIE

•CONDITII DE AMELIORARE

• SIMPTOME ASOCIATE
CARACTERE DURERE
ANGINA PECTORALA STABILA

•LOCALIZAREA

• IRADIEREA

•CALITATEA (TIPUL DURERII)

- Efort fizic
•DURATA
- Frig
•CIRCUMSTANTE DE APARITIE
- Mese copioase
•CONDITII DE AMELIORARE - Emotii puternice
• SIMPTOME ASOCIATE - Raporturi sexuale
CARACTERE DURERE
ANGINA PECTORALA STABILA

•LOCALIZAREA

• IRADIEREA
- incetarea efortului fizic (repaus)
•CALITATEA (TIPUL DURERII)
- atitudine “spectator de vitrina”
•DURATA
- durerea cedeaza la adm de NTG slg
•CIRCUMSTANTE DE APARITIE (in 3-5 min)

•CONDITII DE AMELIORARE
NTG slg nu are efect:
• SIMPTOME ASOCIATE AP instabila, IM, Angina atipica
Durere toracica de alte cauze
CARACTERE DURERE
ANGINA PECTORALA STABILA

•LOCALIZAREA

• IRADIEREA

•CALITATEA (TIPUL DURERII)

•DURATA - Anxietate
- Senzatie de “moarte iminenta”
•CIRCUMSTANTE DE APARITIE
- Palpitatii
•CONDITII DE AMELIORARE
- Dispnee
• SIMPTOME ASOCIATE
ARGUMENTE DE EXCLUDERE A DIAGNOSTICULUI DE
AP
• Durere acuta ca o intepatura de ac sau de cutit
• Durere de foarte scurta durata (secunde)
• Junghiuri, impunsaturi
• Durere de peste 30 minute (daca se exclude IM)
• Ameliorarea durerii la efortul fizic/ aparuta dupa terminarea ef fizic
• Declansarea durerii la miscari ale bratului/ respiratie profunda
• Sensibilitatea regiunii in care este durerea
• Durere provocata de apasarea toracelui
• Localizare precordiala precisa, la varful inimii, aratata cu degetul
• Durere care dispare tardiv la NTG (peste 10 minute)
• Aparitia spre seara, in partea a doua a zilei
CARACTERISTICI DISTINCTIVE ALE AP
Caracteristici Durerea anginoasa Durerea neanginoasa

Localizare Restrosternala difuza Precordiala, submamar

Iradiere Bratul stang, mandibula Bratul drept

Descriere Gheara, apasare, presiune, Intepatura, junghi, impunsatura

constrictie

Intensitate Usoara/ Severa Mare

Durata Minute Secunde, ore, zile

Factori precipitanti Efort, emotii, mese, frig Respiratie, postura, miscare

Factori care o Repaus, Nitroglicerina Nespecifici

amelioreaza
DUREREA DIN INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Durere retrosternala + Iradiere similara cu cea din AP

Apare in repaus
Dupa efort deosebit de mare/ in conditii de stres marcat

Durerea este intensa + caracter sfasietor

Dureaza peste 30 de minute

Nu cedeaza la NTG
Se poate ameliora la opiacee (morfina)

Anxietate marcata, transpiratii, greturi, varsaturi,

hipoTA
DUREREA DIN PERICARDITA

Poate fi localizata retrosternal – mimand durerea din IM

Durere continua, ascutita

Accentuata de:
- respiratie
- tuse
- inspir profund
- decubitul dorsal

Atenuata de:
- Ortostatism
- Aplecarea in fata
DUREREA AORTICA - disectia acuta de Ao

Durere cu debut BRUSC

Intensitate Crescuta

Localizare:
-Toracic anterior cu iradiere spre umeri
-Interscapulara

Durata: ore sau zile

!! Se poate complica cu IM prin disectie

coronariana
DUREREA din EMBOLISMUL PULMONAR
Durere de tip pleuritic – sub forma de
junghi (caracter de intepatura)

Localizare: substernala sau laterotoracica

Accentuata de miscarile respiratorii, tuse,

miscari ale toracelui

Tahicardie, hipoTA

Dispnee, tahipnee, hipoxie

Tuse, Hemoptizie, Febra

DUREREA din COSTOCONDRITE, SDR TIETZE

Dureri localizate toracic anterior

Accentuata de compresie

Zona articulara apare tumefiata,

eritematoasa (sdr Tietze)
 INGRIJIRE CALIFICATA IN SCA

IMA

SCA
Troponina
ECG +/- CK, CK-
Primele 10 minute
MB, TGO, LDH

Angina
NSTEMI STEMI instabila
INGRIJIRE CALIFICATA IN SCA

1. Evaluarea diagnosticului de SCA

 Caracterele clinice ale durerii anginoase;
 Prezenţa semnelor de insuficienţă ventriculară stângă (stază
pulmonară);
 Prezenţa semnelor de sindrom de debit cardiac scăzut (senzoriu,
TA, diureză orară, extremităţi);

2. Obiectivele terapeutice
 Sedarea durerii;
 Menţinerea perfuziei tisulare adecvate;
 Oxigenoterapie;
 Reducerea anxietăţii;
 Urmărirea/ prevenirea complicaţiilor;
 Câştigarea complianţei bolnavului faţă de tratament.
INGRIJIRE CALIFICATA IN SCA

ETAPELE PRACTICE:
 Repaus la pat, în unitatea de terapie intensivă coronarieni, în
poziţie Fowler,
 Monitorizare ECG
 Cateter venos periferic;
 Sedarea durerii: administrarea i.v. a analgezicelor prescrise;
 Oxigenoterapie;
 Supravegherea statusului respirator;
 Supravegherea perfuziei tisulare eficiente;
 Supravegherea ritmului cardiac;
 Reducerea anxietăţii bolnavului şi anturajului acestuia;
 Câştigarea complianţei terapeutice.
INGRIJIRE CALIFICATA IN SCA

EDUCAŢIA MEDICALĂ A BOLNAVULUI CU

INFARCT MIOCARDIC ACUT:

1. Modificarea stilului de viaţă în perioada de convalescenţă:

 Adaptarea actvităţilor fizice, sub pragul anginos, dispneizant
sau de oboseală;
 Evitarea extremelor termice şi a mersului cu vânt rece în faţă;
 Scădere ponderală;
 Abandonarea fumatului;
 Alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus;
 Activităţi de relaxare pentru compensarea dependenţei
relative;
 Fracţionarea meselor (3-4/zi), în cantităţi reduse, echivalente;
 Evitarea alcoolului, a băuturilor şi alimentelor cu conţinut de
cofeină;
 Reducerea sării, a grăsimilor animale nesaturate, a alimentelor
INGRIJIRE CALIFICATA IN SCA

EDUCAŢIA MEDICALĂ A BOLNAVULUI CU

INFARCT MIOCARDIC ACUT:

2. Modificarea stilului de viaţă în perioada de reabilitare postinfarct:

 Includerea într-un program medical de reabilitare fizică treptată;
 Monitorizarea FC în cursul acestuia, până la atingerea FCM admise;
 Evitarea eforturilor fizice izometrice susţinute;
 Extinderea programelor fizice pe toată durata zilei;
 Reducerea programului de lucru la întoarcerea în activitate;
 Adoptarea unui stil de viaţă activ, cu exerciţiu fizic zilnic, individualizat.
INGRIJIRE CALIFICATA IN SCA

EDUCAŢIA MEDICALĂ A BOLNAVULUI CU

INFARCT MIOCARDIC ACUT:

3. Aşteptarea avizată a unei eventuale crize anginoase sau schimbări a stării de

sănătate:
 Apariţia unei noi dureri anginoase după infarct este posibilă;
 Comportare adecvată în această situaţie şi consult medical imediat;
 Apariţia dispneii de efort/ de repaus;
 Sincopă;
 Palpitaţii;
INGRIJIRE CALIFICATA IN SCA

INSERAREA PACIENTULUI ÎNTR-UN

PROGRAM DE REABILITARE CARDIACĂ:

Efortul fizic în faza acută (0-3-4 sapt)

 Mobilizare activă în pat, după primele 24 de ore fără durere anginoasă;
 Poziţie şezândă la marginea patului, 20- 30 minute, de 2-3 ori/zi;
 După ziua a treia (în cazul evoluţiei necomplicate): mobilizare activă,
supravegheată, până în ziua 7-10;
 Atenţie la apariţia semnelor de alarmă: creşterea FC cu peste 20 bătăi/min sau
peste 120/min, astenie, dispnee, durere, aritmii.
 Nu este permis efortul izometric.
 Se va evita manevra Valsalva.
 Efectuarea precoce a testului submaximal de efort (ziua 7-10);
 Monitorizare ECG Holter 24 ore înainte de externare.
INGRIJIRE CALIFICATA IN SCA

INSERAREA PACIENTULUI ÎNTR-UN

PROGRAM DE REABILITARE CARDIACĂ:

Efortul fizic în faza subacută (4-8 sapt)

 Readaptare la viaţa cotidiană activă, prin perioade supravegheate de efort

ritmic, activ, a câte 15 minute (plimbare, alergare uşoară, jogging, gimnastică
medicală).

 Activitatea sexuală:
• Este permisă dacă urcarea unui etaj sau alergarea în jurul blocului nu
determină durere anginoasă sau dispnee;
• După somn, nu după mese, urmată de odihnă, fără stres;
• Interzisă Viagra!