Manualde DERMATOLOGIEi VENEROLOGIE

CaiusSOLOVAN ElenaCHITICARIU Adelina TIMOFTE

EDITURA MIRTON Timioara 2011

Manual de DERMATOLOGIE si VENEROLOGIE

CAIUS SOLOVAN ELENA CHITICARIU ADELINA TIMOFTE

 Toate drepturile rezervate autorilor

ISBN 978-973-52-1185-1

Manual de DERMATOLOGIE si VENEROLOGIE

CAIUS SOLOVAN ELENA CHITICARIU ADELINA TIMOFTE

EDITURA MIRTON Timisoara 2011

Autori Caius Solovan, MD, PhD, FAAD Dermatologie Universitatea de Medicina i Farmacie Victor Babe Timioara Elena Chiticariu Medic rezident dermatologie si venerologie Adelina Minerva Timofte Medic rezident dermatologie venerologie

Colaboratori Georgeta Loredana Barbu Monica Vioreanu Svetlana Al Khamis Ana Olivia Toma

CUPRINS Prefa 1. Organul cutanat. Noiuni introductive. Anatomie. Fiziologie 1.1. Organul cutanat noiuni introductive 1.2. Anatomia organului cutanat 1.3. Anexele cutanate 1.4. Fiziologia cutanat 2. Diagnosticul dermatologic 2.1. Anamneza 2.2. Examenul obiectiv leziunile cutanate elementare 2.3. Investigaii paraclinice 3. Infecii i infestaii 3.1. Infecii cutanate bacteriene 3.1.1. Flora rezident a pielii 3.1.2. Stafilodermii 3.1.3. Streptodermii 3.1.4. Infecii cu spirochete 3.1.5. Alte infecii bacteriene 3.2. Infecii micobacteriene 3.2.1. Tuberculoz 3.2.2. Lepr 3.2.3. Alte infecii micobacteriene 3.3. Infecii virale 3.3.1. Verucile 3.3.2. Moluscum contagiosum 3.3.3. Ectima contagiosum (orful) 3.3.4. Herpes simplex 3.3.5. Pitiriazis rozat Gibert 3.3.6. Zona zoster 3.3.7. Alte afeciuni de cauz viral 3.4. Infecii micotice 3.4.1. Dermatofitoze 3.4.2. Pitiriazis versicolor 3.4.3. Candidoze 3.4.4. Infecii fungice profunde 3.5. Infestaii parazitare 3.5.1. Infestaii cauzate de artropode 3.5.2. Viermi parazii 4. Funcia imun a pielii 4.1. Pielea ca organ imunologic i de aprare 4.1.1. Componente celulare ale sistemului imun al pielii 4.1.2. Componentele moleculare ale sistemului 5 9 11 11 12 20 23 30 30 30 36 39 39 39 40 44 46 47 49 49 53 55 56 57 60 61 61 63 63 66 68 68 73 74 76 78 78 84 86 86 87

imun al pielii (SIS) 4.1.3. Tipuri de reacii imune cutanate 4.2. Urticaria 4.3. Eczeme i dermatite 4.3.1. Dermatita atopic 4.3.2. Dermatita seboreic 4.3.3. Dermatita de contact 4.3.4. Alte dermatite eczematiforme 4.3.5. Neurodermita 4.4. Prurigouri 5. Bolile esutului conjunctiv 5.1. Lupusul eritematos 5.1.1. Lupusul eritematos sistemic 5.1.2. Lupusul eritematos subacut 5.1.3. Lupusul eritematos cronic 5.2. Sclerodermia 5.2.1. Sclerodermia sistemica 5.2.3. Sclerodermia localizat 5.3. Dermatomiozita 5.4. Boala mixt a esutului conjunctiv 5.5. Alte boli inflamatorii i neinflamatorii ale esutului Conjunctiv 6. Dermatoze buloase ` 6.1. Dermatoze buloase intraepidermice 6.1.1. Pemfigusul 6.1.2. Alte dermatoze buloase intraepidermice 6.2. Dermatoze buloase subepidermice 6.2.1. Pemfigoidul 6.2.2. Dermatita herpetiform 6.2.3. Alte dermatoze buloase subepidermice 7. Dermatoze papulo-scuamoase 7.1. Psoriazis 7.2. Lichen plan i erupii lichenoide 7.3. Alte dermatoze papulo-scuamoase 7.3.1. Pitiriazis rubra pilaris 7.3.2. Pitiriazis lichenoid 7.3.3. Eritrodermia sau dermatita exfoliativ 7.4. Parapsoriazis 8. Vasculite i eriteme 8.1. Vasculite 8.1.1. Vasculite leucocitoclazice 8.1.2. Sindroame vasculitice 8.2. Eriteme figurate 8.3. Eritemul nodos 6

89 92 95 102 106 108 109 112 113 113 115 115 115 118 119 120 121 124 125 127 127 130 130 130 134 135 135 137 138 140 140 158 160 160 161 162 163 165 165 166 168 170 171

9. Eritemul polimorf i necroliza epidermic toxic 10. Erupii postmedicamentoase 11. Fotodermatoze 11.1. Arsura solar 11.2. Reacii fototoxice 11.3. Reacii fotoalergice 11.4. Dermatita actinic cronic (reticuloidul actinic) 11.5. Erupia polimorf la lumin 11.6. Alte fotodermatoze 12. Tulburri de pigmentare 12.1. Vitiligo i alte hipomelanoze 12.2. Hipermelanoze 13. Afeciunile anexelor 13.1. Patologia glandelor sebacee i sudoripare 13.1.1. Acneea 13.1.2. Rozaceea 13.1.3. Hiperhidroza. Anhidroza i hipohidroza 13.1.4. Hidrosadenita supurativ 13.2. Afeciunile prului 13.2.1. Alopecia 13.2.2. Hirsutismul i hipertricoza 13.3. Patologia unghial 14. Patologia mucoaselor 13.1. Mucoasa bucal 13.2. Mucoasa genital 15. Patologia tumoral 15.1. Tumori cutanate benigne 15.2. Dermatoze precanceroase 15.3. Tumori cutanate maligne 15.3.1. Carcinomul bazocelular 15.3.2. Carcinomul spinocelular 15.3.3. Melanomul malign 15.4. Limfoame i pseudolimfoame 15.4.1. Limfoame cutanate 15.4.2. Pseudolimfoame cutanate 15.5. Sindroame paraneoplazice 15.6. Mastocitoze 16. Manifestri cutanate dismetabolice 16.1. Porfirii 16.2. Amiloidoze 16.3. Mucinoze 17. Manifestri cutanate n afeciunile sistemice 18. Insuficiena venoas cronic 19. Genodermatoze 7

173 177 184 185 186 187 188 189 189 191 191 194 197 197 197 204 206 209 209 209 213 215 220 220 225 229 229 233 239 240 242 243 247 247 252 254 256 258 258 260 261 263 268 275

19.1. Tulburri de keratinizare 19.1.1. Ihtioze 19.1.2. Alte tulburri de keratinizare 19.2. Epidermolize buloase congenitale 19.3. Tulburri ale esutului conjunctiv 19.4. Alte afeciuni genetice 20. Boli cu transmitere sexual 20.1. Sifilisul 20.2. Gonoreea 20.3. Infecia urogenital cu Chlamydia trachomatis 20.4. Trichomoniaza urogenitala 20.5. Manifestri cutaneo-mucoase n infecia HIV 21. Particulariti rasiale 22. Particulariti dermatologice n funcie de vrst 23. Dermatologia i bioterorismul Bibliografie

275 275 278 280 282 283 287 287 294 296 297 297 301 308 312 328

Prefa Dermatovenerologia reprezint o specialitate ampl care necesit cunotine bogate de medicin intern, chirurgie, morfopatologie sau anestezie. Varietatea patologiei i impactul pe care leziunile de la nivel cutanat l au asupra calitii vieii conduc la cercetri intense n domeniu, schimbarea continua fiind un atribut esenial. Din aceste considerente, caracterul evolutiv necesit permanent actualizare. Putem spune c evoluia medical, n particular i economicosocial, n general, se traduc prin modificarea spectrului patologiei cutanate: noile medicamente i tehnici au impact att pozitiv, ct i negativ asupra pielii, iar interesul tot mai mare al oamenilor pentru aspectul fizic a condus la o ntreag industrie de bronzare artificial, cu repercusiuni majore asupra organului cutanat. Tot n acest sens, remarcm un interes sporit, att din partea pacienilor, ct i din partea medicilor, asupra unei ramuri cu origini n dermatologie dermatocosmetologia. Din pcate, desprins din ansamblu, aceasta conduce uneori la neglijarea adevratelor probleme dermatologice i chiar la tratarea cu superficialitate a unor afeciuni potenial grave de persoane neavizate, n interes cosmetic. Din aceste motive subliniem importanta cunoaterii patologiei cutanate i a stabilirii diagnosticului clinic naintea oricror tehnici intervenionale la nivel cutanat. Cartea de fa se adreseaz n principal studenilor i medicilor de medicin general, dar poate reprezenta un ABC al dermatovenerologiei i pentru rezidenii nceptori n specialitate. Sunt descrise principalele afeciuni dermatologice i venerologice n mod ct mai succint posibil, dar complex n acelai timp, suficient pentru o cunoatere de ansamblu a acestei specialiti vaste.

Autorii

10

1. ORGANUL CUTANAT. NOIUNI INTRODUCTIVE. ANATOMIE. FIZIOLOGIE 1.1. Organul cutanat noiuni introductive Pielea este cel mai mare organ al corpului, o adevrat grania dintre organism i mediul nconjurtor, rolul su principal fiind acela de barier mpotriva substanelor chimice nocive i a organismelor infecioase, precum i mpotriva pierderilor de ap i electrolii. Pielea este un important organ de sim i controleaz pierderea de cldur i ap; reflect schimburile interne i reacioneaz la cele externe; intervine n transpiraie, creterea unghiilor i a prului, susinerea firelor de pr i secreia sebumului. Adesea, mai muli factori etiologici vor funciona simultan. Cu toate acestea, destul de frecvent, nici o cauz evident pentru o anomalie nu poate fi gsit, i aici se afl o mare parte din dificultile n dermatologie. Cnd o cauz este evident, educaia i profilaxia sunt la fel de importante ca i tratamentul. Bolile dermatologice sunt foarte frecvente i probabil fiecare individ va dezvolta, la un moment dat, o afeciune cutanat. Ideea c lucrurile comune apar frecvent este o constatare adevrat n dermatologie - un capitol imens, mbrind mai mult de 2000 de afeciuni diferite. Se estimeaz c aproximativ 70% din munca unui dermatolog este determinat de numai nou tipuri de tulburri ale pielii: tumori maligne cutanate, acnee, dermatit atopic, psoriazis, veruci virale, boli infecioase cutanate, tumori benigne i leziuni vasculare, ulcere de gamba, dermatit de contact i alte eczeme. n Statele Unite ale Americii, aproape jumtate din toate vizitele la dermatolog sunt pentru una din aceste trei diagnostice: acnee, veruci i tumori cutanate. Cu toate acestea, adresabilitatea n cabinetele de specialitate este sczut i multe afeciuni cutanate sunt tratate empiric sau ignorate. Ct de mare este aceast problem? Oamenii tind s fie timizi i, de multe ori, problema se rezolv spontan, nainte chiar ca pacientul s caute ajutor. Unii pacieni probabil au czut victime practicilor frauduloase, cum ar fi preparate din plante cu steroizi i sfaturi neavizate despre alergii. Afeciunile dermatologice pot avea un impact major asupra calitii vieii pacientului, descris cu ajutorul regulei celor 5D (disfigurement, discomfort, death, depression, disablement): desfigurare reacia pacientului variaz de la complexul leprosului la jena; disconfort durere, prurit; disabilitate (impotena funcional); depresie sentimentele de respingere i stigmatizare sunt frecvente; 11

deces n afeciuni precum pemfigus, epidermoliza toxic sau cancere cutanate. 1.2. Anatomia organului cutanat Pielea este un nveli membranos conjunctivo-vascular care acoper corpul n ntregime i care se continu cu semimucoasele i mucoasele cavitilor naturale; reprezint interfaa dintre om i mediu i este cel mai mare organ din corp, cu greutate medie de 4 kg i suprafa de 2 m2. Este constituit din patru regiuni suprapuse: epiderm, jonciunea dermo-epidermica, derm i hipoderm.

Fig.1.1. Seciune prin piele. Epidermul Epidermul este format din mai multe straturi de celule, strns unite ntre ele. Stratul cel mai superficial este format din celule aplatizate, pline cu keratina, care i confer caracterul de epiteliu scuamos stratificat. Epidermul ader la derm parial prin proieciile sale 12

descendente (creste epidermice) sau prin proieciile ascendente ale dermului (papilele dermice). Epidermul nu conine vase de snge i variaz n grosime de la mai puin de 0,1 mm la nivelul pleoapelor, pn la 1 mm la nivelul palmelor i plantelor. Pe msur ce straturile superficiale se descuameaz, grosimea este meninut constant de celulele care se divid n stratul profund (bazal sau germinativ), iar celulele generate sunt mpinse de activitatea mitotic la suprafa, trecnd prin stratul spinos, apoi granulos i cornos. Tranzitul din stratul bazal spre suprafa (turnover-ul epidermic) necesit 30-60 de zile, timp n care aspectul celulei sufer schimbri. Keratinocitele, principalele celule ale epidermului, sunt de origine ectodermic, fiind dispuse n straturi, fiecare strat fiind constituit din celule diferite ca form i structur. Toate celulele au un schelet intern alctuit din microfilamente (actina, 7nm diametru), microtubuli (tubulina, 20-35nm) i filamente intermediare (10nm). Stratul bazal, cel mai profund, este situat pe o membran bazal, ataat dermului. Este un strat de celule columnare, a cror suprafa bazal da natere la multipli hemidesmozomi, cu ajutorul crora se ancoreaz de lamina densa a membranei bazale. n pielea normal, aproximativ 30% dintre celulele bazale se pregtesc pentru diviziune: n urma mitozei, celula intra n faza G1, sintetizeaz ARN i proteine i crete n dimensiuni; mai trziu, cnd n celul se declaneaz diviziunea, ncepe sinteza ADN-ului (faza S) i replicarea lui cromozomiala; o scurt faz de cretere continu postsintetic (G2) are loc naintea mitozei (M); sinteza ADN-ului continu n fazele S i G2, dar nu i n timpul mitozei; faza G1 este apoi repetat, i una dintre celulele-fiice se mut n stratul suprabazal, apoi se difereniaz, pierzndu-i capacitatea de diviziune. Unele celule bazale rmn inactive ntr-o aa numita faza G0, dar pot reintra n ciclul de proliferare. Perioada ciclului celular n pielea uman normal este controversat, iar estimrile de 5-20 h reflecta diferite opinii cu privire la durata fazei G1. Celule stem se afl printre aceste celule interfoliculare bazale, precum i printre celulele tecii externe de la nivelul foliculului pilos i nu pot fi identificate prin histologie. Experimental pot fi puse n eviden prin capacitatea acestora de a reine timidina radioactiv ncorporat n ADN pentru perioade lungi de timp. Aceste celule se divid inconstant, dar pot genera noi celule proliferative n epiderm i foliculul pilos, ca rspuns la injurii. Stratul spinos este compus din 6-20 rnduri de keratinocite. Aceste celule sintetizatoare de keratina sunt ferm ataate unele de altele prin mici procese citoplasmatice, desmozomi i cadherine i sunt separate printr-un strat de glicoproteine intercelulare i lipoproteine. n 13

microscopia electronic, desmozomii arata ca nite epi; acetia sunt formaiuni speciale de ataament care au fost caracterizate biochimic i conin desmoplakine, desmogleine i desmocoline. Autoanticorpi mpotriva acestora se gsesc n pemfigus, atunci cnd intervin n dezunirea keratinocitelor i n formarea bulei intraepidermice. Continuitatea citoplasmatic ntre keratinocite apare la nivelul jonciunilor aderente (gap-junctions), zone specializate la nivelul pereilor celulari opui. Tonofilamentele sunt mici fibre care merg de la citoplasm la desmozomi; ele sunt mai numeroase n celulele stratului spinos dect n stratul bazal i sunt dispuse n mnunchiuri numite tonofibrile. Multe granule lamelare (altfel cunoscute ca membrane granulare de acoperire, organisme Odland, cunoscute i ca cementozomi sau keratinozomi), derivate din aparatul Golgi, apar n keratinocitele superficiale din staratul spinos; acestea conin polizaharide, enzime hidrolitice i lamele lipidice, compuse din fosfolipide, colesterol i glucozilceramide. Coninutul lor este evacuat n spaiul intercelular dintre celulele stratului granulos pentru a deveni precursori ai lipidelor n spaiul intercelular al stratului cornos. Stratul granulos. Diferenierea celular continua n stratul granulos care, n mod normal, este format din dou sau trei straturi de celule mai aplatizate comparativ cu cele din stratul spinos, cu mai multe tonofibrile. Dup cum sugereaz i numele stratului, aceste celule conin granule bazofile mari neregulate de keratohialin, care fuzioneaz cu tonofibrilele. Aceste granule de keratohialin conin proteine precum involucrina, loricrina i profilagrina, ultima fiind scindata n filagrina de ctre fosfataze specifice, pe msur ce celulele granulare migreaz n stratul cornos. Pe msur ce keratinocitele migreaz n stratul cel mai superficial, granulele de keratohialin se rup i coninutul lor se disperseaz n citoplasm. Peptidele de filagrina se ataeaz citoscheletului de keratina, prbuindu-l i transformnd celulele granuloase n celule scuamoase, plate, care alctuiesc nveliul proteic dur i gros al stratului cornos. Proteinele sale structurale includ loricrina i involucrina, iar aceasta din urm se leag de ceramide n spaiul intercelular nconjurtor, sub influena transglutaminazei. Filagrina, involucrina i loricrina pot fi detectate imunohistochimic i sunt utile ca markeri de difereniere epidermic. Stratul cornos este compus din straturi suprapuse de celule moarte turtite (corneocite) separate de lipide n spaiul intercelular. mpreun, acestea ofer o barier eficient mpotriva pierderii de apa si electroliti. Citoplasma corneocitelor este plin cu filamente de keratina, aezate ntr-o matrice i nconjurate de un nveli derivat din granule de keratohialin. Acest nveli, mpreun cu keratina agregat 14

pe care o cuprinde, confer corneocitelor duritate, permind pielii s reziste la tot felul de substane chimice i injurii mecanice. Celulele stratului cornos n mod normal nu au organite nucleare sau intracitoplasmatice, acestea fiind distruse de enzimele prezente n granulele lamelare i lizozomii stratului granulos. Alte celule ale epidermului Keratinocitele constituie aproximativ 85% din celulele epidermului, restul fiind constituit din alte trei tipuri de celule: melanocite, celule Langerhans i celule Merkel. Melanocitele sunt singurele celule care pot sintetiza melanin. Migreaz din creasta neural n stratul bazal al ectodermului i pot fi observate n embrionii umani din a opta sptmn de gestaie. Acestea sunt, de asemenea, gsite n foliculii de pr, retin i membrana arahnoid. Fiecare melanocit se asociaz cu un numr de keratinocite, formnd o unitate melanino-epidermic. Procesele dendritice ale melano-citelor ptrund printre celulele epidermice i se termin sub form de discuri n contact cu acestea. Citoplasma lor conine organite discrete, melanozomi, care prezint cantiti variate de pigment, melanina. Aceasta este injectata n keratinocitele din jur, pigmentandu-le, cu scopul de a proteja pielea mpotriva radiaiilor ultraviolete. Celulele Langerhans sunt celule dendritice crora le lipsesc desmozomii i tonofibrilele i care prezint un nucleu lobulat. Celulele Langerhans provin dintr-un bazin de celule precursoare, originare din mduva osoas. Se gsesc aproximativ 800 celule Langerhans/mm2 n pielea uman i procesele lor dendritice formeaz o reea uor de evideniat n stratul epidermic. Celulele Langerhans sunt singurele celule epiteliale care posed receptori de suprafa pentru fraciunea C3b a complementului i pentru poriunea Fc a imunoglobulinelor G i E. Ele poart, de asemenea, antigene ale complexului major de histocompatibilitate (MHC) clasa II de (HLA-DR, - DP i DQ). Celulele Langerhans se aseamn cu macrofagele i au rol cheie n multe reacii imune, preiau antigenul i l prezint limfocitelor T din piele sau din ganglionii limfatici locali i au probabil rol n aprarea antiviral i antitumorala. Astfel, radiaiile ultraviolete pot induce tumori cutanate att prin inducerea de mutaii n celulele epidermului ct i prin scderea numrului de celule Langerhans epidermice, astfel nct celulele purttoare de antigene nu mai sunt recunoscute i nici distruse de sistemul imun. Corticosteroizii topici sau sistemici reduc, de asemenea, densitatea i numrul celulelor Langerhans. Celulele Merkel sunt situate n epidermul normal i acioneaz ca transduceri pentru atingerea fin. Sunt celule non-dentritice, aflate lng sau n interiorul stratului bazal i au aceeai dimensiune ca i 15

keratinocitele. Sunt concentrate n zone localizate, ngroate ale epidermului, lng foliculii piloi i conin granule cu diametrul de 80100 nm, cu un centru care variaz n densitate, separat de membrana printr-un halou clar. Rari desmozomi conecteaz celulele Merkel cu keratinocitele vecine. Anexele pielii Sunt derivate din mugurii epiteliali n timpul embriogenezei i, cu excepia unghiilor, sunt situate n derm. Acestea includ: prul, unghiile, glande sebacee i sudoripare. Jonciunea dermo-epidermic Membrana bazal se situeaz la interfaa derm-epiderm i poate fi detectat n microscopia optic prin coloraia PAS datorit abundentei mucopolizaharidelor. Microscopia electronic arat faptul c lamina densa (bogat n colagen tip IV) este separat de celulele membranei bazale printr-o zon cunoscut sub denumirea de lamina lucida. Membrana citoplasmatic a celulelor bazale conine hemidesmozomi care conin antigenul pemfigoidului bulos, colagen XVII, i integrine -6 i -4. Lamina lucid conine macromolecule de adeziune, laminina 1 i 5 i entactina. Structurile constitutive ale jonciunii dermo-epidermice confer suport mecanic, facilitnd adeziunea, creterea, diferenierea i migrarea celulelor bazale i acioneaz ca un filtru semipermeabil care regleaz transferul nutrienilor i celulelor din derm n epiderm. Filamentele de ancorare subiri (ale lamininei 5) traverseaz lamina lucida i conecteaz lamina densa la membrana citoplasmatic a celulelor bazale. Fibrilele de ancorare (colagen tip VII), mnunchiuri de microfibrile dermice i mici fibre individuale de colagen (tip I i III) se extind de la papilele dermice pn la partea profund a laminei densa. Lamininele, glicoproteine mari produse de ctre keratinocite, mpreun cu entactina, promoveaz adeziunea dintre celulele bazale de deasupra laminei lucida cu colagenul tip IV, principalul constituent al laminei densa. Lamininele acioneaz ca un lipici, ajutnd la unirea epidermului cu dermul. Antigenele pemfigoidului bulos (greutate molecular 230 si180 kDa) sunt sintetizate de ctre celulele bazale i sunt gsite ntr-o asociere strns cu hemidesmozomii i laminina; funcia lor este necunoscut, dar anticorpi ai acestor antigene sunt gsii n pemfigoid.

16

Fig.1.2. Jonciunea dermo-epidermica. Dermul Se situeaz ntre epiderm i esutul celular subcutanat i are rol de sprijin nutriional i structural al epidermului. Grosimea lui variaz, fiind mai mare la nivelul palmelor i plantelor i mai mic la nivelul pleoapelor i penisului; la vrstnici i pierde elasticitatea i se subiaz. Se ntreptrunde cu epidermul prin proieciile sale ascendente papilele dermice i prin proieciile descendente ale epidermului - crestele epidermice. Aceste ntreptrunderi sunt vzute cel mai bine la nivelul degetelor (ca i amprente) i sunt importante deoarece cresc suprafaa de contact dintre epiderm i derm. Ca toate esuturile conjunctive, dermul are trei componente: celule, fibre i substana amorf. Celulele dermului Principalele celule ele dermului sunt fibroblastii; pe lng acetia, exista un numr mic de alte celule proprii i celule tranzitorii, cum sunt celulele Langerhans, limfocitele, fagocitele mononucleare i mastocitele. n caz de inflamaie mai pot fi observate i alte celule, cum sunt cele polimorfonucleare. Fibrele dermului Dermul este constituit n cea mai mare parte din fibre ntreptrunse, n principal fibre de colagen aranjate n mnunchiuri; cele din dermul papilar sunt mai fine dect cele din dermul profund, reticular. Cnd pielea este ntins, colagenul, cu proprietatea sa de tensionare previne ruptura pielii, iar fibrele elastice, mixate printre fibrele de colagen, ajuta la reinstalarea strii pre-intindere.

17

Fibrele de colagen sunt compuse din fibrile fine; acestea sunt formate la rndul lor din microfibrile constituite din molecule individuale de colagen. Moleculele de colagen sunt formate din trei lanuri de polipeptide care formeaz un triplu helix cu cte un segment non helicoildal la fiecare capt. Alinierea lanurilor este stabilizat prin legturi covalente de ncruciare ale lizinei i hidroxilizinei. Colagenul formeaz 70-80% din greutatea uscat a dermului. Colagenul este o protein neobinuit deoarece conine o cantitate mare de prolin i hidroxiprolin i multe reziduri glicinice. Spaierea cu o glicin tot la al treilea aminoacid este obligatorie pentru formarea unui triplu helix. Defecte ale enzimelor necesare pentru producerea colagenului sunt responsabile de unele boli de piele, cum este sindromul Ehlers-Danlos i boli care includ alte sisteme, cum este osteogeneza imperfect (fragilitatea oaselor). Fibrele de reticulin sunt fibre fine de colagen ntlnite n pielea fetal, n jurul vaselor de snge i n anexele pielii adultului. Fibrele de elastin formeaz 2% din greutatea uscat a dermului la adult; au dou componente constitutive distincte: un nucleu de elastina amorf i o component microfibrilara de esut elastic n jur. Elastina este format din polipeptide (bogate n glicin, desmozin i valin), legate de componenta microfibrilar prin intermediul desmozinelor. Anomalii ale esutului elastic cauzeaz cutis laxa (piele inelastica, laxa) i pseudoxantoma elasticum. Tabel 1.1. Tipuri de colagen i distribuia lui Tipuri de Distribuie colagen - n majoritatea esuturilor conjunctive Tip I - 85% din colagenul pielii - n cartilaje Tip II - n vase de snge Tip III - 15% din colagenul pielii - Piele (lamina dens) i membrana bazal a altor esuturi Tip IV - Ubicuitar, incluznd placenta Tip V - Piele (fibrile de ancorare) i membrane fetale Tip VII Substana fundamental Este n principal constituit din glicozaminoglicani (acid hialuronic i dermatan-sulfat) i din cantiti mici de heparan-sulfat i condroitin-sulfat. Glicozamino-glicanii sunt apoi legai de proteine i exist ca proteoglicani. Substana fundamental are cteva funcii importante: prin coninutul de ap, permite nutrienilor, hormonilor i deeurilor metabolice s treac prin derm; acioneaz ca un lubrifiant 18

ntre colagen i fibrele elastice n timpul micrilor pielii; permite dermului s acioneze ca un tampon contra ocurilor. Muchii n piele se gsesc att muchi netezi ct i striai. Muchii netezi erectori ai firului de pr sunt folosii de ctre animale pentru a-i zburli blana, protejndu-se astfel de frig. La oameni sunt vestigiali, dar pot ajuta la exprimarea sebumului; acetia sunt responsabili pentru pielea de gin care apare la frig, de erecia sfrcurilor i de ridicarea scrotului de ctre muchiul dartos. n derm se gsesc i fibre striate (muchiul platisma) i unii dintre muchii implicai n expresia facial. Vascularizaia Cu toate c pielea consuma puin oxigen, cantitatea mare de snge coninut regleaz temperatura corpului. Vasele de snge sunt situate n dou straturi principale orizontale. Plexul profund este situat chiar deasupra esutului celular subcutanat i arteriolele sale servesc glandele sudoripare i foliculul pilos; o arteriol ce ia natere n dermul profund deservete o poriune de esut sub form de con cu baza nspre epiderm. Vasele de snge au rol important n termoreglare: sub influena controlului nervos simpatic, anastomozele arteriovenoase de la nivelul plexului profund pot unta sngele nspre capilarele venoase pe seama buclelor arteriale, reducnd astfel pierderea de cldur prin convecie. Limfaticele aferente iau natere la nivelul papilei dermice i trec la plexul limfatic superficial n dermul papilar; exist dou plexuri orizontale mai profunde, paralele cu circulaia venoas. Inervaia La nivelul tegumentului se gsesc aproximativ un milion de fibre nervoase, cele mai multe gsindu-se la nivelul fetei i extremitilor. Corpul celular se afla la nivelul rdcinii dorsale ganglionare. Exist att fibre mielinizate ct i nemielinizate, ultimele ntr-o proporie mai mare periferic. Cele mai multe terminaii nervoase libere se afla n derm. Totui, cteva terminaii nervoase nemielinizate penetreaz n epiderm, iar cteva dintre acestea sunt asociate cu celeulele Merkel. Terminaiile nervoase libere detecteaz stimuli poteniali periculoi, nociceptivi sau termici. Alte structuri specializate ale dermului, cum sunt corpusculii Pacini i corpusculii Meissner detecteaz deformarea pielii prin presiune (mecanoreceptori), vibraie i atingere. Nervii autonomi deservesc vasele de snge, glandele sudoripare i muchii erectori ai firului de pr. Pruritul este un semn important n multe boli dermatologice i se datoreaz stimulrii terminaiilor nervoase libere din imediata apropiere a jonciunii dermo-epidermice. Zonele cu o mare densitate a terminaiilor nervoase sunt n mod special sensibile la stimulii pruriginoi (zone pruriginoase). Impulsurile de la aceste terminaii nervoase libere se propag central pe dou ci: una rapid de-a lungul 19

fibrelor A mielinizate i una mai lent de-a lungul fibrelor C nonmielinizate. Ca rezultat, pruritul are 2 componente: o senzaie rapid, localizat de neptura, urmat de o senzaie de prurit difuz. Hipodermul Se gsete n continuarea dermului de care nu este net delimitat. Se ntinde n profunzime pn la aponevroze sau periost, cu excepia pleoapelor, urechilor i organelor genitale masculine care nu prezint hipoderm. 1.3. Anexele cutanate Cuprind glandele cutanate i fanerele. Glandele sunt reprezentate de glandele sudoripare (ecrine si apocrine) i de glandele sebacee, iar fanerele cuprind prul i unghiile. Glandele pielii Glandele sebacee sunt anexate firelor de pr, ansamblul constituind foliculul pilo-sebaceu. Glandele sudoripare apocrine sunt anexe ale foliculilor pilo-sebacei, pe cnd glandele sudoripare ecrine nu sunt legate de firele de pr. Suprafaa epidermului este presrat de o multitudine de mici orificii corespunznd ostiumului pilar i porilor glandelor sudoripare. Glandele sudoripare apocrine Sunt prezente doar n anumite regiuni ale organismului: axile, scrot, labiile mici, regiunea perianal, conductul auditiv extern, pleoape i sunt totdeauna anexate foliculului pilo-sebaceu. Sunt constituite dintr-o poriune secretorie i un canal excretor: poriunea secretorie a glandelor sudoripare apocrine este localizat n hipoderm, mai profund dect poriunea secretorie a glandelor sudoripare ecrine; canalul excretor se deschide n conductul pilo-sebaceu, mai jos de glandele sebacee. Produsul de secreie este opac, gras i alcalin. El este secretat n mod apocrin, si anume cu eliminarea polului apical al celulelor, dar cu pastrarea prii bazale i medii pentru regenerarea elementelor pierdute. Glandele sudoripare ecrine Sunt repartizate pe toat suprafaa pielii, cu excepia regiunilor axilare, perimamelonare, pubiene. Sunt foarte numeroase la nivelul palmelor i plantelor i numeroase la nivelul dosului minilor i pielii capului. Sunt glande exocrine tubuloase simple avnd o poriune secretorie i un canal excretor: poriunea secretorie este localizat n dermul profund sau hipodermul superficial; canalul excretor strbate dermul perpendicular pe suprafaa cutanat, apoi traverseaz epidermul pentru a se deschide la suprafa printr-un por. Secreia lor 20

apoas, incolor i srat constituie sudoarea. Sunt glande merocrine, vrsndu-i coninutul n afara foliculului pilos. Glandele sebacee Sunt n general anexe ale firului de pr, dar exist o serie de zone unde acestea sunt singure: buze, gland, faa intern a prepuului, labiile mici, areola mamar i pleoape. Glandele sebacee sunt glande exocrine tubulo-alveolare situate n triunghiul format de epiderm, firul de pr i muchiul erector al firului de pr. Celulele poriunii secretorii a glandelor sebacee, denumite sebocite, iniial de form cubic, sufer o difereniere de la periferia glandei spre centru, sfrind prin a se distruge i elimina n infundibulul folicular secreie holocrin. Firul de pr Prul este un produs epitelial cornos, filiform i flexibil. Embriologic, foliculii piloi se formeaz n sptmna a noua de via intrauterin, cnd mugurele pilos, un cilindru solid de celule, crete oblic n derm. La acest nivel vine n contact cu un grup de celule mezenchimale care se dispun n portinunea inferioar a mugurelui pilos i formeaz papila folicular, o zon dermic bogat vascularizata, coafata de bulbul firului de pr. Glandele sebacee se formeaz din mugurii epiteliali care se difereniaz transversal, n exteriorul foliculului pilos. Matricea este centrul germinativ al firului de pr, alctuit din celule nedifereniate, echivalent cu stratul bazal al epidermului (fig.1.3.). Culoarea firului de pr depinde de tipul de melanina sintetizat de melanocitele care migreaz la nivelul matricei (eumelanina, feomelanina i tricosiderina). Prul alb sau grizonat apare ca urmare a diminurii sintezei de pigment i a umplerii celulelor medulare cu bule de aer care reflect lumina. Prul este clasificat n trei tipuri: lanugo (pr lung i subire care acoper ftul i dispare cu 1 lun nainte de natere), velus (pr scurt, fr medular, care nlocuiete prul de tip lanugo nainte de natere i acoper o suprafa cutanat mare) i par terminal (pr lung, cu medular, al crui cretere este influenat de nivelul androgenilor circulani). Prul terminal se transform n velus n alopecia androgenic i prul de tip velus se transform n pr terminal n hirsutism. Exist i cteva zone totalmente lipsite de foliculi piloi: buzele, glandul, labiile mici, palmele i plantele. Foliculii piloi cresc n cicluri repetitive, existnd 3 faze ale activitii foliculare: anagen (activ, de cretere), catagen (intermediar, creterea se oprete) i telogen (de repaos, firul de pr nu mai crete i este eliminat din folicul). Durata acestor perioade variaz n funcie de regiune; la nivelul scalpului (conine n medie 100 000 fire de pr) faza anagen dureaz aproximativ 5 ani, catagena 2 21

sptmni i telogena aproximativ 3 luni. Ca urmare a acestor cicluri evolutive, se pot elimina zilnic aproximativ 100 de fire de pr. Din totalitatea firelor de pr de pe scalp, 85 % se afla n faza anagen i 15 % n cea telogen. Lungimea firului de pr este determinat de durata fazei anagene (prul sprncenelor are cicluri mai scurte dect cel de pe scalp).

Fig.1.3. Anatomia firului de pr. Unghia Unghiile sunt structuri intens keratinizate formate din invaginri ale epidermului, situate pe falanga distal a fiecrui deget (fig.1.4.). Keratina dur de la nivelul plcii unghiale este format de matricea unghiei care este localizat ntr-o invaginaie a epidermului (repliu unghial). Crestele i anurile longitudinale de sub suprafaa plcii unghiale coincid cu unele similare localizate pe suprafaa patului unghial. Patul unghial poate produce cantiti mici de keratin, responsabil de unghia fals care se formeaz atunci cnd matricea unghiala este obliterata chirurgical sau traumatic. Cuticula are rol protector mpotriva agenilor chimici i infecioi iar unghiile au rol estetic i de protecie a falangelor distale precum i n manipularea obiectelor mici.

22

Fig.1.4. Structura unghiei. Ritmul de cretere al unghiilor este variabil de la o persoan la alta, n medie 0,5-1,2 mm/sptmn, mai lent pentru unghiile picioarelor. Ritmul de cretere este accelerat n timpul verii i la tineri. Unghiile i schimba aspectul cu vrsta, crestele longitudinale i denivelrile fiind frecvente la vrstnici. 1.4. Fiziologia cutanat Epidermopoieza Att grosimea ct i numrul de celule de la nivelul epidermului normal rmn constante, ntruct pierderea din stratul superficial este echilibrat de sinteza continu de noi celule n stratul bazal. Polipeptidele produse local (citokine), factorii de cretere i hormonii stimuleaz sau inhib proliferarea epidermic, interacionnd n moduri complexe pentru a asigura homoeostazia. Oxidul nitric, un radical liber gazos produs la suprafaa pielii prin reducerea nitratului i la nivelul epidermului prin enzime constitutive, afecteaz balana dintre diferenierea i proliferarea keratinocitelor. Aceast aciune este dependent de doz i implic interaciuni directe cu enzime care conin elemente de tranziie, cum ar fi zinc i fier. Citokinele i factorii de cretere sunt produse de keratinocite, celule Langerhans, fibroblaste i limfocite. Dup ce acestea se leag cu afinitate mare la receptorii de suprafa, sinteza ADN-ului este controlat de transducia semnalului, care implic protein-kinaza C sau fosfat inozitolul. Catecolaminele, substane care nu penetreaz suprafaa celulelor, influeneaz diviziunea celular prin intermediul AMPc. Hormonii steroizi se leag de receptorii proteici din citoplasm i ajung la nucleu, unde influeneaz transcripia. Keratinogeneza Este procesul specific prin care epidermul produce zilnic 0,6-1g keratin. n celulele bazale se formeaz prekeratina, iniial fiind sintetizate lanuri polipeptidice care formeaz protofilamente, apoi, prin agregare logitudinala formeaz filamente i ulterior tonofilamente. La 23

nivelul stratului bazal tonofilamentele sunt subiri, grosimea lor crescnd o dat cu avansarea keratinocitelor spre suprafa. n stratul granulos este sintetizat keratohialina care este liantul fibrelor de keratina; n componena granulelor de keratohialina intra: profilagrina i locrina. n malpighianul superior apar keratinosomii (corpii Odland), considerai ca fiind cea de-a treia componenta implicat n procesul de keratinogeneza. Keratinocitele ajunse n stratul cornos au un nveli celular format prin legturi ireversibile ntre numeroase tipuri de proteine (loricrina, involucrina, keratolinina, cornifina), iar n interior macrofibrile de keratina care ocupa ntreag celul, nucleul i organitele lipsind. Keratinele sunt principalele filamente intermediare n celulele epiteliale i sunt comparabile cu vimentina n celulele mezenchimale, neurofilamentele n neuroni i desmina n celulele musculare. Keratinele nu sunt doar o curiozitate biochimic, deoarece mutaii genetice ale keratinelor pot determina apariia unor boli precum: epidermoliza buloasa simpl i eritrodermia ihtioziforma buloasa. Keratinele sunt o familie format din peste 30 de proteine, fiecare produse de gene diferite. Acestea se mpart n dou subfamilii: una responsabil pentru formarea keratinelor acide i una pentru formarea celor bazice. Keratine diferite sunt gsite la diverse niveluri ale epidermului n funcie de stadiul de difereniere; celulele normale bazale produc keratinele 5-14, iar celulele suprabazale difereniate produc keratinele 1-10. Keratine 6 i 16 devin predominante n stri hiperproliferative, cum este psoriazisul. n timpul diferenierii, fibrele de keratina din celulele stratului cornos se aliniaz i formeaz agregate, sub influena filagrinei (fig.1.5.). Cisteina, gsit n keratinele stratului cornos, permite legarea ncruciat a fibrelor pentru a crete rezistenta epidermului la injurii. Coeziunea ferm a stratului spinos este asigurat de un mecanism prin care glicoproteinele intercelulare acioneaz ca un ciment, lipind celulele mpreun, iar procesele citoplasmatice ale celulelor spinoase, mpreun cu desmozomii lor, au rol n agarea celulelor ntre ele. Citoscheletul de tonofibrile menine, de asemenea, forma rigid a celulei. Aspectul tipic de estur de co a stratului cornos pe seciune este neltor i preteaz la confuzii; de fapt, celulele situate adnc n stratul cornos sunt bine sudate i doar cele de la suprafa se descuameaz. Descuamarea este n parte cauzat de activitatea colesterol sulfatazei, enzima deficitar n ihtioza recesiv Xlinkat[, n care descuamarea diminuat conduce la acumularea de corneocite n stratul cornos, cu ngroarea acestuia. Descuamarea este n mod normal responsabil de eliminarea substanelor nocive exogene la suprafaa pielii. Celulele pierdute se nlocuiesc cu 24

corneocite nou formate, iar regenerarea i turnover-ul stratului cornos sunt astfel continue.

Fig.1.5. Tipuri de keratine. Melanogeneza Este un proces care permite transformarea tirozinei n melanin datorit unei cascade enzimatice. Melanina este format din fenilalanin printr-o serie de procese enzimatice la nivelul ficatului i pielii. Tirozina, format n ficat prin hidrolizarea fenilalaninei sub influena fenilalanin-hidroxilazei, este substratul pentru reaciile care apar n melanocite. Melanocitele sunt singurele celule din epiderm care conin tirozinaz, enzim cu rol limitant n melanogenez. Pigmenii din prul rocat (feomelanina) sunt sintetizai ntr-un mod similar. Feomelaninele i eumelaninele pot interaciona i forma polimeri de melanin. Eumelaninele i feomelaninele difer de neuromelanine, pigmenii aflai n substanta nigra i celulele cromafine (din medulosuprarenal si ganglioni simpatici). Acestea din urm sunt derivate din tirozina cu ajutorul altei enzime, care nu se gsete n melanocite. Melanina este format n melanozomi, ca i particule mici cu diametrul de aproximativ 0,1x0,7 m, n form de minge de fotbal american (eumelanozomii, ce conin eumelanina) sau minge de fotbal 25

european (feomelanozomi, ce conin feomelanina). Melanozomii plini cu melanin trec n dendritele melanocitelor pentru a fi injectai n keratinocitele vecine acestora. La acest nivel, melanozomii sunt incorporai n pachete lizozomale (complexe melanozomice) i distribuii n citoplasm. Acest tip de lizozomi secretori sunt prezeni n diferite celule hematopoietice i n melanocite, lucru care explic de ce unele tulburri genetice de pigmentare sunt asociate cu funcii imune anormale (forme rare de albinism, cum ar fi sindroamele HermanskyPudlak i Chediak-Higashi). Ras neagr nu este neagr pentru c are mai multe melanocite dect caucazienii, ci datorit faptului c melanocitele lor produc mai muli melanozomi i acetia sunt mai mari ca mrime, fiind dezintegrai mai ncet n complexe melanozomice. Melaninele protejeaz mpotriva radiaiei UV prin absorbia i mprtierea razelor i prin ndeprtarea radicalilor liberi. Controlul melanogenezei. Melanogeneza poate fi crescut de numeroi stimuli, cel mai important dintre acetia fiind radiaia UV (fig.1.6.). Bronzarea implic 2 reacii distincte. A. Bronzarea imediat apare dup expunerea la radiaiile UVA (320400 nm). Aceast pigmentara a pielii apare n interval de minute pn la zile i depinde de doza de radiaii UV i de culoarea constitutiv a pielii. Este responsabil pentru fenomenul bine cunoscut de bronz fals. Nu apare prin sinteza de melanin, ci prin oxidarea melaninei preformate i redistribuirea melaninei din melanozomii perinucleari ctre dendritele periferice. B. Bronzarea ntrziat producia de pigment nou are loc la 3-4 zile dup expunerea la radiaiile UVB (290-320 nm) i UVA, i este maxim la 7 zile dup expunere. Depinde de proliferarea melanocitelor, creterea activitii tirozinazei, producia de melanozomi, i de transferul accelerat al melanozomilor noi formai n keratinocitele vecine.

Fig.1.6. Controlul melanogenezei. Mecanismul precis prin care radiaia UV stimuleaz melanogeneza nu este cunoscut. 26

Funciile pielii Funcia de barier epidermic Stratul cornos previne pierderea lichidului interstiial din interior i acioneaz ca o barier mpotriva penetrrii substanelor potenial duntoare din afar. Dizolvarea cu un solvent a epidermului conduce la creterea permeabilitii pentru ap i este bine cunoscut c deficitul de acizi grai eseniali determina o funcie de bariera a pieliiineficient. n formarea barierei cutanate intervin ceramide, colesterol, acizi grai liberi i mici cantiti de alte lipide. Factorul natural de hidratare (NMF), predominant format din aminoacizi i metaboliii lor, ajuta, de asemenea, la meninerea proprietilor stratului cornos. Funcia de barier este afectat n cazul n care stratul cornos este ndeprtat experimental, prin ndeprtarea succesiv cu band adeziv, sau clinic, prin injurie sau boal.. Impermeabilitatea relativ a stratului cornos precum i efectul de scara rulant, adic de descuamare continu a corneocitelor, ofer o barier pasiv mpotriva migroorganismelor infecioase. n afar de aceasta, protecia este dat de peptidele antimicrobiene diverse de la nivelul suprafeelor epiteliale, cum sunt defensinele i catelicidinele. Un strat cornos normal este puin permeabil pentru ap i relativ impermeabil pentru ionii de sodiu i potasiu. Funcia secretorie Este asigurat de glandele sudoripare i de glandele sebacee. Secreia sudoral este un fenomen care n esen const n pierderea cldurii (termoliz) prin fenomenul de evaporare a apei la suprafaa pielii. Sudoarea secretat de glandele sudoripare este o soluie salin hipoton, fiind n principal compus din ap i electrolii, principalii fiind reprezentai de clorur de sodiu, potasiu i bicarbonai. Sudoarea conine de asemenea i substane organice precum acid lactic, uree i amoniac. Glandele sudoripare ecrine secret sudoarea continuu. Perspiraia insensibil a unui organism n repaus este n jur de 200 ml de sudoare pe or la o temperatur a mediului ambiant de 18C. Secreia sebacee are rol n constituirea filmului hidrolipidic de suprafa i particip la mpiedicarea deshidratrii stratului cornos, opunndu-se pierderii insensibile de ap. Mai are rol n echilibrarea ecosistemului bacterian cutanat (flora bacterian) i meninerea confortului la atingerea epidermului. Funcia de termoreglare Pielea intervine pentru meninerea homeostaziei prin stocarea sau eliberea cldurii, meninnd astfel constant temperatura compartimentului intern. Temperatura cutanat variaz ntre 20C i 40C, cel mai adesea situndu-se ntre 28C i 32C la o valoare intermediar ntre temperatura intern i mediu. Pielea elimin ap ntr-un mod insensibil, fenomen numit perspiraie. Protecia mpotriva 27

frigului se realizeaz prin creterea metabolismului, producerea de cldur prin muchi i vasoconstricie cutanat arteriolar. n schimb, protecia mpotriva cldurii se realizeaz prin vasodilataie cutanat activ i sudoraie. Sinteza vitaminei D 7-dihidrocolesterolul de la nivelul keratinocitelor este transformat sub aciunea razelor UV n colecalciferol. Vitamina devine activa dup hidroxilarea n poziia 25 la nivelul rinichiului. Bolile renale i lipsa soarelui, mai ales la persoanele de culoare, pot provoca deficit de vitamina D i rahitism. Civa autori i-au exprimat ngrijorarea privind faptul c nivelurile sczute de vitamina D pot fi asociate cu unele tipuri de neoplazii i au sugerat c ar trebui ncurajat expunerea la soare. Cu toate acestea, legtura dintre protecia mpotriva soarelui, nivelulul sczut de vitamina D i cancer rmne nedovedit, iar n cazul n care s-ar dovedi adevrat, suplimentarea dietei cu vitamina D crete nivelul seric al acesteia Funcia imunologic S-a ajuns la concluzia c tegumentul deine un sistem imunitar propriu SIS (Skin Immune System). Suportul funciei imunitare este reprezentat de limfocite, mastocite, macrofage tisulare, granulocite, keratinocite i celule Langerhans. Keratino-citele produc numeroase tipuri de citokine: interleukine, factori de cretere, factori de stimulare i interferoni. Celulele Langerhans au rol major n reactivitatea imun a pielii, principalele funcii fiind captarea, procesarea i prezentarea antigenelo. Mastocitele din derm joac de asemenea un rol important n procesele imunologice i strile alergice. Dermul prin sistemul reticulo-endotelial are i funcie hematopoietic, iar unele celule din seria mieloblastic i limfoblastic pot fi prezente n stri patologice. Tab.1.2. Funciile celulelor rezidente dermice. Sinteza colagenului, reticulinei, elastinei, Fibroblati fibronectinei, glicozaminoglicanilor i a colagenazei Fagocite Fagociteaz i distrug bacterii, secret citokine mononucleare Limfocite Supraveghere imunologic Celule Celule prezentatoare de antigen, n tranzit de la Langerhans epiderm la ganglionii limfatici locali Mastocite Stimulate de ctre antigene, componente ale complementului i alte substane n scopul eliberrarii mediatorilor inflamaiei: histamine, prostaglandine, heparin, leukotriene, triptaza i factori chemotactici pentru eozinofile i neutrofile Celule Merkel Transductori ai atingerii fine 28

Funcia de cicatrizare a pielii Pielea izoleaz i protejeaz organismul fa de mediul exterior. Atunci cnd apare o soluie de continuitate sau o alterare a pielii, intervine procesul de cicatrizare cu implicarea unui numr mare de tipuri celulare. n procesul de cicatrizare cutanat al plgilor acute intervin trei mari etape: n prima faz, vascular i inflamatorie, n plag ia natere un dop de fibrin; a doua faz const n reparaia tisular dermic i epidermic conducnd la epitelizarea plgii; ultima faz const n remodelar a matricei extracelulare i n maturarea cicatricei. Funcia neuroexteroceptoare Exteroceptorii pielii (tactili, termici, dureroi) preiau semnalele care sunt trans-mise apoi centrilor nervoi superiori i sunt transformate n senzaii de cald, frig, tactile, de prurit sau durere. Senzaia tactil presupune activarea corpusculilor Meissner, a discurilor Merkel, sau a terminaiilor nervoase libere. Sensibilitatea la presiune implic corpusculii Vater Pacini, iar termorecepia este asigurat de corpusculii Krause (crioreceptori) i Ruffini (calorireceptori). n algorecepie intervin terminaiile nervoase libere, iar pentru prurit nu s-au pus n eviden terminaii senzitive specializate. Funcia neurovasomotorie Contribuie la adaptarea circulaiei sanguine prin vasoconstricie sau vasodilataie, n funcie de nevoile organismului, procese foarte importante n reglarea hemodinamic a organismului. Funcia metabolic La nivel cutanat au loc numeroase procese metabolice care contribuie la starea de troficitate a pielii. Pe de alt parte, ntre tegument i restul organismului exista multiple schimburi metabolice, pielea fiind un adevrat rezervor de snge. Funcia de rezisten, elasticitate i plasticitat Prin funcia de rezisten, pielea realizeaz protecie fa de agenii mecanici; aceasta se realizeaz prin continuitatea epidermului, substana intercelular, coeziunea interkeratinocitar i coeziunea dermo-epidermica. Fibrele de colagen au rezisten mare la traciune, iar fibrele elastice au rol n elasticitatea tegumentului. Funcia psihosocial Pielea influeneaz comunicarea dintre oameni prin aspect, culare, precum i prin feromonii prezeni la acest nivel.

29

2. DIAGNOSTICUL DERMATOLOGIC Cheia unui tratament eficient este un diagnostic corect. Din fericire, dermatologia difer de alte specialiti prin faptul c boala poate fi vzut cu uurin. Ochi experimentai i o lup este tot ceea ce e necesar pentru o examinare complet a pielii. Cteodat este mai bine s efectum o examinare rapid, naintea obinerii unui examen complex, care va atrage de obicei ntrebri prompte. Totui, o anamnez amnunit este important n fiecare caz, mpreun cu o utilizare obiectiv a datelor de laborator. 2.1. Anamneza Prin aceast metod se obin date asupra simptomelor, istoricului afeciunii cutanate, antecedentelor personale i heredocolaterale, precum i asupra obiceiurilor de via sau a substanelor de contact. Punctele cheie ale anamnezei ar trebui s evidenieze progresia leziunilor i a bolii n general i rspunsul la tratamentul administrat anterior. Muli pacieni ncearc diverse tratamente nainte de a se prezenta la un medic specialist. Unii recurg la toat gama de medicamente disponibile acas, fapt care nu poate dect s nruteasc situaia. O anamnez amnunit despre medicamentele administrate pentru alte afeciuni este de asmenea folositoare. Pruritul este simptomul cel mai frecvent ntlnit, urmat de durere, mai puin frecven. Alte simptome mai rar raportate includ: disfagie, greuri, vrsturi, sialoree, dureri la masticaie, tulburri de tranzit sau de miciune. Un alt aspect important de evideniat prin anamneza este impactul psihosocial al afeciunii. 2.2. Examenul obiectiv leziunile cutanate elementare Leziunile elementare reprezint modificrile morfologice individuale care apar la nivel cutanat, ca rspuns fa de agresiunile interne i externe i se considera c acestea reprezint alfabetul erupiilor cutanate. Leziunile elementare sunt clasificate n funcie de caracterul palpabil i/sau vizibil al modificrii suprafeei sau consistenei pielii, sau, n funcie de momentul apariiei, n primare i secundare. Dup aspectul morfologic i dup mecanismul general de producere se disting urmtoarele grupe: - leziuni elementare prin modificri de coloraie; - leziuni elementare solide; - leziuni elementare cu coninut lichidian; 30

leziuni elementare prin soluii de continuitate; deeuri cutanate; sechele cutanate; leziuni elementare nencadrabile.

Modificri ale coloraiei pielii Tipul de leziune care caracterizeaz aceast clas este macula sau pata. Macula este o modificare a culorii tegumentului, circumscrisa sau difuz, nepalpabila i nereliefata. Unii clinicieni utilizeaz denumirea pentru leziuni < 10 mm (5mm), iar alii folosesc termenul pentru a descrie leziuni plane de orice mrime. Acestea se mpart n: macule/pete discromice, macule/pete vasculo-sangvine i eriteme. Macula discromic este o leziune pigmentar, neinflamatorie i persistena la digitopresiune, cauzat de acumularea de pigment n epiderm. Petele discromice pot fi: A. Leziuni cauzate prin tulburri ale melanogenezei: - Hiperpigmentare, cauzate de acumularea anormal de melanina, care poate fi congenital (nevi pigmentari) sau dobndit. Leziunile dobndite pot fi, la rndul lor, primitive: circumscrise (lentiginoza, efelide, melasma) i difuze (sd. Fanconi) sau secundare: altor dermatoze (lichen plan, pemfigus), bolilor sistemice (melanodermie boala Addison) sau medicamentelor. - Hipopigmentare, cauzate de pierderea parial (hipocromie) sau total (acromie) a melaninei. Acestea pot fi congenitale: circumscrise (nevi acromici) sau generalizate (albinism) i dobndite: primitive (vitiligo) sau secundare (pitiriazis versicolor, psoriazis, eczematide). B. Leziuni cauzate de acumularea altui pigment dect melanina: apar prin depunerea de hemosiderin (dermatita pigmentat de staz), argint (argiroze), arsenic (arsenicism) sau tu (tatuaje). Macula vasculo-sanguin este cauzat de proliferarea esutului vascular, vasodilataie i/sau extravazare eritrocitar. Aceste leziuni se mpart n 2 categorii: vasculare i purpurice. Unii autori introduc n aceast categorie i eritemul. A. Leziunile vasculare propriu-zise sunt pete circumscrise datorate unei dilataii vasculare anormale sau unui proces de neoformaie a capilarelor dermice. Sunt persistente, neinflamatorii i dispar parial la digitopresiune. Acestea pot fi: congenitale angioame (angiomul plan plac roie-violacee, bine delimitat) sau dobndite telangiectazii caracterizate prin arborizaii vasculare fine nepulsatile (rozacee). B. Leziunile purpurice sunt modificri de culoare, de obicei circumscrise, datorate extravazrii hematiilor n derm, cauzate fie de o inflamaie a peretelui vascular (vascularit), fie de o anomalie a sngelui (trombocitopenie, trombocitopatie). Purpura prin inflamaie vascular este de obicei infiltrat la palpare, difereniindu-se clinic de 31

purpurele date de alte mecanisme care sunt plane i neinfiltrate. Dup form i dimensiune, se individualizeaz mai multe forme semiologice: peteii, cu diametrul de 1-2 mm, de obicei multiple, izolate sau confluate; vibice, liniare, pe zonele supuse traumatismelor; echimoze, placarde cu dimensiuni diferite, cu sediul subcutanat i aprute mai ales dup traumatisme. Culoarea diverselor leziuni cutanate (nu doar macule sau pete) poate da indicii asupra procesului histopatologic subjacent i, implicit, asupra diagnosticului (tab.2.1). Tab.2.1. Modificri de culoare n tegumentul lezional. Culoare Histopatologie Diagnostic posibil Jeleu de Inflamaie granulomatoas TBC, sarcoidoz, mere leismanioza Negru Melanina, necroz Melanom, purpur fulminant, calcifilaxie Albastru Pigment n dermul profund, Nev albastru, melasm Hb redus, tatuaje, medicamente Armiu Inflamaie cu plasmocite Sifilis secundar Verde Hemosiderina profund, Infecie cu piocianina, eozinofilie Pseudomonas, tatuaje Gri Melanin sau ali pigmeni Toxicitate situai profund medicamentoas, pat mongolian Violaceu Inflamaie, vasodilataie n Leziuni evolutive de dermul profund morfee (margini), dermatomiozit Portocaliu Inflamaie granulomatoas Xantogranulom juvenil cu histiocite Perlat Proliferare epidermic Carcinom bazocelular neacoperit de keratina Roz Inflamaie acut, Eczem vasodilataie superficial Rou Hemoragie, inflamaie Psoriazis, erupie acut, vasodilataie postmedicamentoas Eritemul este o roea a pielii de durat n general scurt, mai rar persistent, de origine inflamatorie, care dispare la digitopresiune. Eritemul nsoete toate strile inflamatorii cutanate, fcnd parte din aspectul clinic al multor afeciuni dermatologice. Au fost descrise mai multe tipuri de eriteme: eritem localizat (haloul inflamator, eritemul n placi i placarde), eritem figurat (erythema gyratum repens, eritem 32

centrifug), eritem morbiliform (rujeola, rozeole sifilitice), eritem scarlatiniform (scarlatin, erupii postmedicamentoase). Eritrodermia este un eritem al ntregului tegument; se asociaz cu alte semne cutanate (infiltrat vizibil i palpabil dat de un edem cutanat profund, descuamaie, modificri ale fanerelor), semne generale (febr, alterarea strii generale) i adenopatii superficiale. Poate fi ntlnit n dermatoze cronice generalizate (psoriazis, eczeme), infecii, postmedicamentos, limfoame cutanate, genodermatoze (ihtioz). Leziuni elementare solide Papula este o leziune elevat, compresibila, circumscris, de mici dimensiuni, cu diametrul mai mic de 0,5cm (1 cm dup ali autori), care se resoarbe fr cicatrice. Dup aspectul anatomoclinic se disting: papule epidermice (verucile vulgare), papule dermice (urticarie, lichen scrofulosorum, sifilis, xantoame, lichen amiloid, mucinoze cutanate) i papule mixte dermo-epidermice (lichenul plan, prurigo). Papulele foliculare sunt ntlnite n pitiriazisul rubra pilar, boala Darier, dermatita atopic, siifilisul secundar, lichenul plan (tipul folicular), keratoza folicular sau hipovitaminoza C. Placa urticariana este considerat o form particular de papula care poate atinge dimensiuni de civa centimetri; este eritematoasa, cu centrul mai palid, discret reliefat, catifelat la palpare, pruriginoasa i cu caracter fugace. Tuberculul este o leziune solid localizat n dermul mijlociu i profund, cauzat de un infiltrat inflamator granulomatos. Este mai mare dect papula i se vindeca prin cicatrizare. Se ntlnete n sifilis, lupus tuberculos (lupom) i lepr. Nodulul este o leziune circumscris, solid, ferm i infiltrata la palpare, cu dimensiuni de peste 0,5 cm (1 cm). Nodulii de dimensiuni mari poart denumirea de nodoziti. Substratul anatomic al nodulilor este un infiltrat situat n dermul profund i hipoderm. Nodulii se ntlnesc de regul n eritemul nodos i n vasculite. Durata de evoluie clinic poate fi acut (6-8 sptmni), subacut (3-6 luni) sau cronic (peste 6 luni). Goma este o nodozitate hipodermic cu evoluie caracteristic n patru faze: cruditate, ramolire, ulcerare i cicatrizare (sifilis, tuberculoz cutanat, lepr, actinomicoz, sporotricoz). Vegetaia este o proliferarea exofitic a epidermului cu aspectul unei excrescene moi, filiforme sau globuloase, cu suprafaa neregulat, mamelonat, uneori conopidi-form. Vegetaiile pot fi primitive (papiloame, vegetaiile veneriene) sau secundare unor procese inflamatorii (tuberculoz vegetanta, piodermit vegetant, pemfigus vegetant). 33

Tumora este o formaiune circumscris, neinflamatorie, de obicei solid, de dimensiuni i consisten variabile, cu tendin la cretere. Poate fi benign sau malign, iar pentru stabilirea diagnosticului criteriul de baz este examenul histopatologic. Lichenificarea const n accentuarea circumscris a cadrilajului tegumentar normal. Lichenificarea este o leziune cutanat secundar produs prin gratajul prelungit din neurodermite, eczeme sau prurigo cronic. Leziuni elementare cu coninut lichidian Vezicula reprezint o zon circumscris, elevat, plin cu lichid serocitrin, cu diametrul mai mic de 0,5 cm. Veziculele iau natere prin mecanism interstiial spongioz edem interkeratinocitar (eczem) sau prin mecanism parenchimatos sau citolitic degenerescen balonizanta necroz keratinocitar (herpes, zona zoster, varicel). Bula sau flictena este o leziune cu diametrul mai mare de 0,5 cm, avnd un coninut lichid care poate fi clar, tulbure sau hemoragic. Ca mecanism de producere ntlnim fie acantoliza (ruperea contactelor intercelulare), fie citoliza. n funcie de nivelul clivajului, bulele pot fi: superficiale sau subcornoase (impetigo streptococic, erizipel bulos, arsuri); mijlocii (pemfigus, sindrom Lyell); profunde (pemfigoid bulos, epidermolize buloase). Pustula reprezint acumularea vizibil de puroi. Poate fi folicular sau nefolicular, iar din punct de vedere al coninutului, poate fi septic sau aseptic. Pustulele foliculare sunt centrate de un fir de pr i se ntlnesc n foliculite, acnee, orjelet sau sicozis. Pustulele nefoliculare sunt amicrobiene i sunt apanajul unor boli grave precum psoraizis pustulos sau boal Behcet. Leziuni elementare prin soluii de continuitate Exulceraia este o pierdere de substan de cauz traumatic. Poate fi accidental (zgrieturi) sau cauzat de grataj (n scabie, dermatoze cronice pruriginoase sau prurituri endogene). Eroziunea este o pierdere de substan superficial, de cauz patologic, care se vindec fr cicatrice. Apare n sifilisul primar sau n afte. Ulceraia este o pierdere de substan mai profund dect eroziunea, interesnd dermul i chiar hipodermul, care se vindec printr-o cicatrice sechelar. Ulceraia poate fi de cauz infecioas, traumatic, vascular (ulcere venoase, arteriale), neurologic (ulcere neurotrofice) sau neoplazic. Fisura este o pierdere de substan linear, dureroas, localizat n regiuni inflamate i supuse micrilor de extensie (pliuri, 34

palme, plante). Ragada este o fisur liniar situat n jurul orificiului bucal. Deeuri cutanate Scuama reprezint acumularea unor depozite cornoase vizibile pe suprafaa pielii. n funcie de aspectul monoclinic se disting: scuame pitiriaziforme (pitiriazis versicolor); scuame psoriaziforme, caracteristice psoriazisului; scuame n lambouri (scarlatin, toxidermii medicamentoase). Crusta rezulta prin uscarea secreiilor patologice, corespunznd unui stadiu evolutiv al leziunilor elementare primare: bule, vezicule, pustule, eroziuni, ulceraii. Crusta poate fi: melicerica (impetigo streptococic), hematic (ectima, epitelioame) sau rupioid (sifilis malign). Escara (sfacelul) este o necroz ischemic neagr, uscat, aderent. Dup detaarea de esutul sntos nconjurtor rezult o ulceraie secundar. Dac se suprainfecteaz, se utilizeaz termenul de gangren. Sechele cutanate Cicatricea rezult n urma unui proces de reparare cu formarea ulterioara a unui esut de neoformaie fibros. Cicatricea normal este supl, elastic, asimptomatic i nu depete planul cutanat. Cicatricele patologice sunt leziuni secundare proeminente, vizibile i palpabile. Se disting dou tipuri: cicatricea hipertrofic, bombat deasupra tegumentului, bine delimitat, regulat, de culoarea pielii normale i cu evoluie n general spontan regresiv n 12-18 luni; cicatricea cheloidian, reliefat, voluminoas, violacee, cu evoluie extensiv pe o perioad de mai muli ani. Atrofia reprezint subierea pielii i diminuarea elasticitii. Pielea atrofic este subire, prin ea putnduse vedea uneori cu ochiul liber vasele i tendoanele. Poikilodermia asociaz atrofie, telangiectazie i pigmentaie reticulat. Scleroza reprezint induraia pielii i pierderea elasticitii cutanate. Pielea este dur, pierzndu-i supleea i fiind puin mobil pe planurile profunde. Leziuni elementare nencadrabile Comedonul este un dop de material keratinic localizat la nivelul unui orificiu pilosebaceu dilatat; cel deschis este negru, cel nchis este acoperit de piele i arat ca o mic papul alb-sidefie. Fistula este un traiect patologic, cu perete propriu, care pleac de la nivelul unor colecii purulente. 35

anul acarian reprezint exteriorizarea tunelului spat de parazitul femel al scabiei. Godeul favic este o producie patologic rezultat din proliferarea Tr. Scoenleini. Are forma unui cuib de rndunic, culoare galben ca sulful i miros caracteristic de urin de oarece. Leziunile elementare primare sunt leziuni care apar pe pielea sntoas fr a fi precedate de existena unui stadiu intermediar. Din categoria leziunilor primare fac parte: eritemul, macula, papula, placa, vezicula, bula, pustula, comedonul, nodulul, tumora, peteia, purpura, echimoza, telangiectazia i eritrodermia. Leziunile elementare secundare sunt precedate de existena altor leziuni. Din aceast categorie fac parte leziuni precum: scuama, keratoza, crusta, ulcerul, eroziunea, excoriaia, fisura, sinusul, cicatricea, atrofia, lichenificarea, stria (vergetura). 2.3. Investigaii paraclinice Testele de laborator sunt vitale pentru acurateea diagnosticului n cele mai multe boli dermatologice. Acestea presupun examinarea sngelui, serului, urinei i culturi bacteriene, fungice sau virale din piele, examinri de imunofluorescena i imunohistochimie, radiografii, ecografii i alte metode. Pe lng acestea, unele investigaii sunt specifice profilului dermatovenerologic, iar selectarea acestora se face complementar. Tehnici i materiale speciale Lupa este folositoare diagnosticului deoarece unele modificri subtile sunt mai bine observate astfel. Lampa Wood se bazeaz pe proprietile unor materiale patologice de a prezenta fluorescen la razele ultraviolete trecute prin filtre speciale.. Fluorescena este observat n unele boli fungice, eritrasm i infeciile cu pseudomonas. Unele modificri discrete de pigmentare pot fi vzute mai uor cu lampa Wood, (de exemplu maculele palide din scleroza tuberoas, vitiligo, pitiriazis versicolor i petele cafe au lait din neurofibromatoz). Vitropresiunea este tehnica prin care o lam de sticl sau plastic transparent este presat pe leziunile vasculare pentru a le albi i a observa dac sunt cauzate de vasodilataie i, de asemenea, pentru a observa culoarea subiacent. Vitropresiunea este folosit i pentru a confirma prezena sngelui extravazat n derm, de exemplu n peteii i purpura, caz n care culoarea nu se schimb la presiune.

36

Fotografia digital ajut la nregistrarea modificrilor n timp a leziunilor. Mici modificri n coloraie pot fi evaluate n timp prin analizarea unor imagini digitale stocate. Dermatoscopia (dermoscopia, microscopia de suprafa) este o tehnic neinvaziva de evaluare i distingere a leziunilor, de obicei utilizat n tulburrile pigmentare. Ofer o legtur ntre dermatologia clinic macroscopic i histologie. Multe structuri care nu sunt vizibile cu ochiul liber pot fi astfel identificate. Leziunea este acoperit cu un gel, ulei mineral, alcool sau ap, apoi iluminat i observat cu un dermatoscop. Gelul sau fluidul elimina reflexia i face stratul cornos transparent, astfel nct pot fi evaluate structurile pigmentare din epiderm, dermul superficial i plexul vascular superficial. Primul pas este distingerea leziunilor non-melanocitare (veruci seboreice, hemangioame, angiokeratoame, carcinom bazocelular pigmentar), de cele melanocitare - melanoame i nevi maligni. Exist criterii bine stabilite pentru fiecare diagnostic, cu toate c diferenierea ntre unii nevi melanocitari i melanoame prin aceast tehnic nu poate fi fcut ntotdeauna. Imaginile pot fi nregistrate i pot fi evaluate modificrile aprute. Microscopia confocala este o metod de diagnostic in vivo a leziunilor pigmentare i nu numai, care utilizeaz un fascicul laser care ajunge n piele la o adncime anterior stabilit i se reflect. Raza reflectat este analizat computerizat, astfel nct rezulta o imagine la o rezoluie foarte mare, asemntoare metodelor histopatologice, cu excepia c aceast metod se realizeaz fr biopsierea i fixarea preparatului. Teste complementare Examenul micologic direct (preparatele cu hidroxid de potasiu): dac se suspecteaz o infecie fungica, scuamele, firele de pr sau unghiile afectate pot fi dizolvate ntr-o soluie apoas de hidroxid de potasiu (KOH). Citodiagnosticul Tzanck este util n diagnosticarea epidermovirozelor i a dermatozelor buloase. Coninutul raclat de pe planeul unei bule se ntinde pe o lam de sticl, apoi se usuc la aer. Dup uscare se coloreaz cu albastru de toluidin, coloraie Giemsa sau coloraie Wrigth. n viroze sunt prezente celulele gigante multinucleate, cu aspect monstruos, eventual cu incluzii intranucleare. n pemfigus sunt detectate celule acantolitice (celule izolate, rotunde, cu nucleu mare i citoplasma bazofil). n pemfigoid se evideniaz un infiltrat inflamator format predominant din eozinofile, iar n dermatita herpetiform (maladia Duhring Brocq) predomina neutrofilele. Testele epicutanate (patch teste) au o valoare incontestabil n detectarea alergenilor responsabili de dermatita de contact alergic 37

(hipersensibilitatea ntrziat de tip IV). Tehnica se bazeaz pe aplicarea unei substane chimice pe piele i observarea dup 48-72 ore a apariiei sensibilizrii. Alergenele de contact frecvent ntlnite sunt: nichelul (brri, inele), cromul (ciment), cobaltul (ciment), formaldehida (dezinfectante), materialele sintetice, antibioticele, cauciucul, excipientele unguentelor. Testul Prick este mai puin folositor n dermatologie. Detecteaz hipersensibilitatea imediat (de tip I). Relevanta testului pozitiv ca i cauz a bolii suspicionate, de obicei urticarie sau dermatit atopic, este discutabil. Rezultatele pozitive ar trebui corelate cu valorile testului RAST (radioallergosorbent test) folosit pentru a msura valorile IgE specifice aprute dup inhalarea sau ingestia alergenilor. Biopsia cutanat Biopsia excizional sau incizional se efectueaz n cazul tumorilor cutanate sau a dermatozelor inflamatorii neprecizate, n scop diagnostic. Biopsiile incizionale presupun ndeprtarea unei pri din leziune, iar cele excizionale constau n extirparea leziunii n totalitate. Se efectueaz sub anestezie local cu xilina 1-2% sau cu EMLA (mixtura de anestezice locale) sub pansament ocluziv. Se prefer biopsierea unei leziuni recente i obinerea fragmentului tisular de la marginea leziunii.

38

3. INFECII I INFESTAII 3.1. Infecii cutanate bacteriene 3.1.1. Flora rezident a pielii Suprafaa pielii abund n microorganisme, care sunt mai numeroase n ariile umede i proase ale pielii, bogate n glande sebacee. Organismele se gsesc n grupuri situate n neregularitile stratului cornos i n foliculii piloi. Flora rezident este format dintr-un amestec de coci (n principal stafilococi) i difteroizi, inofensivi i slab clasificai. Staphylococcus epidermidis i difteroizii aerobi predomin la suprafa, pe cnd difteroizii anaerobi (Propionibacterium sp.) predomin profund n foliculul pilos. Pe lng acetia, pot exista mai multe specii de fungi lipofili la nivelul pielii. Proporia acestor microorganisme difer de la o persoan la alta dar, odat stabilit, flora individual a unei persoane tinde s rmn stabil i ajuta la aprarea organismului mpotriva patogenilor externi prin interferena bacterian sau prin producerea unor substane antibacteriene. Cu toate acestea, creterea excesiv a difteroizilor la nivelul pielii poate cauza tricomicoz axilar, keratoliz punctat sau eritrasm. Tricomicoza axilar Firele de pr de la nivelul axilei devin ncrcate cu concreiuni, de obicei glbui, formate de colonii de difteroizi comensali, responsabile de ptarea hainelor. Tratamentul consta n aplicarea local de antibiotice sau epilare; pentru prevenirea recurentelor se recomand splarea cu spunuri antibacteriene. Keratoliza punctat Combinaia ntre o transpiraie abundent anormal la nivelul picioarelor i pantofii ocluzivi ncurajeaz dezvoltarea organismelor difteroide care pot digera keratina. Rezultatul este un aspect cribriform cauzat de apariia unor depresiuni punctate fine la nivelul suprafatei plantare, asociat cu un miros neplcut local. Cremele cu acid fusidic sau mupirocin sunt, de obicei eficiente. Se pot utiliza antiperspirante, iar nclmintea ocluziv ar trebui nlocuit cu sandale i osete de bumbac. Eritrasma Unii membri difteroizi ai florei cutanate produc porfirine, cnd se dezvolt ntr-un mediu favorabil. Creterea excesiv a acestor tulpini poate fi cauza apariiei unor macule uor scuamoase, eritematoase, cu margini neregulate, asimptomatice, arii albe sau maronii macerate, cel mai frecvent localizate la nivel axilar, inghinal sau interdigital. La diabetici pot fi afectate arii largi de la nivelul trunchiului. Diagnosticul este uurat de faptul c porfirinele produse de aceti difteroizi devin 39

fluorescente roz coral la lumina lmpii Wood. Tratamentul const n aplicaii topice de acid fusidic sau miconazol. 3.1.2. Stafilodermii Staphylococcus aureus este un coc gram-pozitiv, aerob, necapsulat. Patogenitatea lui este dat de o serie de factori precum: coagulaz, hemolizin, leucocidin, enterotoxine etc. Sunt bacterii heterogene din punct de vedere al antigenelor de suprafa, iar clasificarea cea mai utilizat este n funcie de tipul fagic (n piodermite sunt implicate mai frecvent 6 tipuri fagice; cele mai virulente sunt tipurile 80/81, D77 i 71). n patogenia infeciilor stafilococice cutanate se succed urmtoarele secvene: adeziunea, invazia, chemotaxia polimorfonuclearelor neutrofile i digestia intracelular a stafilococilor de ctre polimorfonuclearele neutrofile. Nu face parte din flora rezidenta a pielii, n afara unei minoriti din populaie, unde se poate gsi c agent oportunist la nivelul nrilor, perineului i axilelor. Prezena bacteriei la nivel nazal este aproape invariabil prezenta la sugarii nscui n spital, devine mai puin frecvent n timpul copilriei i incidenta crete din nou la copii de vrsta colar i la aduli (30%), iar purttori la nivel axilar sau perineal sunt semnificativ mai rari. Stafilococii se pot nmuli cu uurin n ariile cutanate afectate de eczeme, frecvent fr a cauza o infecie evidenta clinic. O problem este creterea incidentei infeciei cu Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA) n comuniti i la pacienii spitalizai. Aceasta poate avea ca rezultat dezvoltarea de abcese i furunculoz, dar i alte infecii. Prevenirea formrii de tulpini rezistente este o combinaie de igien strict, izolarea pacientului, ageni antiseptici i restricia folosirii empirice a antibioticelor cu spectru larg. Stafilodermiile pot fi clasificate astfel: I. Stafilodermii pilosebacee: Foliculitele: - Superficiale ostiofoliculita; - Profunde: acute: orgeletul, foliculita narinelor; subacute: sicozisul stafilococic; cronice: sicozisul lupoid, foliculita decalvant, foliculita cheloidian a cefei; Perifoliculitele - furunculul i furunculoza, carbunculul (furuncul antracoid), stafilodermia malign a feei. II. Stafilodermii ale glandelor sudoripare: hidrosadenita, abcesele multiple ale sugarilor. III. Stafilodermii unghiale i periunghiale: onixisul, perionixisul. IV. Stafilodermii ale pielii glabre: Exofitice: botriomicomul, piodermita vegetant; 40

 Eritemato-scuamoase: eritrodermia exfoliativ Ritter von Rittersheim, scarlatina stafilococic; Buloase: impetigoul bulos, sindromul Lyell infantil (necroliza epidermic toxic stafilococic); Necrotice: stafilodermia necrotizant malign a nou-nscutului. Foliculita superficial Este o infecie a orificiilor foliculare i a glandelor sebacee caracterizat clinic prin mici papulo-pustule sau pustule centrate de un fir de pr nconjurate de un halou eritematos. n evoluie pustulele se rup sau se usuc, transformndu-se n cruste. Vindecarea se poate realiza spontan n decurs de 7-10 zile, dar n lipsa tratamentului pot aprea complicaii precum furuncule, abcese sau celulite. Tratamentul consta n evacuarea puroiului i badijonarea zonei afectate cu antiseptice i antibiotice locale. Sicozisul vulgar Este o stafilococie a fetei de tipul foliculitei profunde caracterizat prin papulo-pustule inflamatorii centrate de un fir de pr, care prezint n afar coleciei superficiale ostio-foliculare i un abces n profunzimea foliculului pilos, la care se aduga o reacie inflamatorie perifolicular. n evoluie, infecia cuprinde foliculii vecini cu formarea de plci eritemato-edematoase acoperite de pustule i cruste bruncenuii diseminate pe zonele proase ale feei. n lipsa tratamentului infecia se extinde n derm, avnd o evoluie cronic, cu exacerbri intermitente. Tratamentul const n evacuarea pustulelor, epilarea firelor de pr afectate, ndeprtarea crustelor, aplicaii locale de antiseptice i antibiotice, dar i antibioterapie sistemic antistafilococic. Furunculoza Furunculul este o infecie acut pustuloas a foliculului pilos, cauzat de obicei de Staphylococcus aureus. Adolescenii de sex masculin sunt n special susceptibili la aceast afeciune. Clinic. Are aspectul unui nodul rou, moale care crete n dimensiuni i ulterior poate elimina puroi prin punctul central. Febra i adenopatia sunt rare. Majoritatea pacienilor prezint doar unul sau dou furuncule i apoi se vindec. Apariia subit a mai multor furuncule sugereaz o tulpin virulenta, inclusiv stafilococi meticilinorezistenti. Un numr redus de persoane prezint secvene repetate de furuncule (furunculoz cronic), frecvent datorit susceptibilitii foliculilor piloi sau a colonizrii nrilor sau a perineului cu bacteria patogen. Imunodeficiena este rar o cauz. 41

Complicaii. Tromboza de sinus cavernos este o complicaie neobinuit a furunculelor de la nivelul zonei centrale a feei. Septicemia, dei este rar, poate surveni. Diagnostic diferenial. Diagnosticul este simplu de stabilit, dar hidrosadenita supurativ trebuie luat n considerare dac sunt implicate axilele sau regiunea inghinal. Paraclinic. Urmatoarele investigaii sunt recomandate n furunculoza cronic: - examinare general: se verific afeciuni cutanate subiacente (scabie, pediculoza, eczem); - determinarea glucozei urinare i teste sangvine complete; - culturi de la nivelul leziunilor, nasului i perineului de la pacient i familie, care se testeaz att pentru identificarea microorganismului ct i pentru evaluarea sensibilitii la diverse antibiotice; - evaluare imunologic doar dac pacientul prezint i infecii interne neobinuite. Tratament. Episoadele acute rspund la simpla incizie cu drenaj. Un antibiotic sistemic adecvat este necesar dac erup mai multe furuncule, dac este prezent febra sau pacientul este imunosupresat. n furunculoza cronic se trateaz zonele purttoare, cum ar fi nasul i regiunea inghinal cu un antiseptic sau antibiotic topic aplicat de 2 ori pe zi timp de 6 sptmni (soluie cu clorhexidina, crem cu mupirocin, acid fusidic sau soluie de clindamicin). Se trateaz purttorii sntoi din familie n acelai fel. n cazuri dificile se adaug 6 sptmni de antibiotic sistemic ales n funcie de antibiogram. Se recomand bile zilnice cu spun antiseptic i se mbuntesc igiena i nutriia, dac este necesar. Carbunculul (furunculul antracoid) Este o agregare de mai muli foliculi piloi infectai profund cu Staphylococcus aureus, care duc la formarea unei zone inflamate dureroase i supurative din care se elimin puroi prin mai multe orificii. Durerea i afectarea sistemic sunt mai severe dect n cazul furunculului. Diabetul zaharat trebuie exclus. Pentru tratament sunt necesare antibiotice topice i sitemice. Incizia i drenajul s-au dovedit a grbi vindecarea, dei nu este ntotdeauna uor cnd exist multiple caviti profunde pline de puroi. Se consider posibilitatea de kerion n cazul carbunculelor nonresponsive.

42

Fig.3.1. Furunculoza cronic. Hidrosadenita Este o infecie stafilococic a glandelor sudoripare apocrine localizate ndeosebi n regiunea axilar i anogenital. Clinic debuteaz sub forma unor nodoziti inflamatorii i dureroase care devin fluctuente i abcedeaz, lsnd s se scurg o cantitate mic de puroi cremos. Pe msur ce unele leziuni se vindec, altele noi se formeaz, boala evolund timp ndelungat. Tratamentul const n dezinfecia zonei i antibiotice antistafilococice generale pn la resorbia leziunilor. n fazele de debut ale bolii se poate utiliza radioterapia, iar n fazele de supuraie se efectueaz incizie i drenaj sub protecie antibiotic. Eritrodermia exfoliativ Ritter von Rittersheim Mai este cunoscut sub termenul de sindromul copilului oprit. Este o afeciune n care modificrile cutanate sunt similare cu cele ale unei arsuri. Eritemul i sensibilitatea sunt urmate de detaarea de arii largi ale epidermului. La copii, aceast stare este de obicei cauzat de o toxin produs de o infecie stafilococic situat n alt zon (impetigo sau conjunctivita). Agentul incriminat, (staph. hemolitic tip fagic 71) existent la nivelul unei infecii locale minore elibereaz toxine exfoliative care cliveaz molecul de adeziune superficial a pielii, 43

desmogleina 1 i ntrerupe adeziunea la nivelul epidermului, cauznd denudarea stratului cornos. Cu antibioterapie sistemic, prognosticul este favorabil. Aceast boal afecteaz copiii i pacienii cu insuficient renal; majoritatea adulilor au anticorpi mpotriva toxinei i sunt astfel protejai. n cazul adulilor cu exfoliere extins se ia n considerare sindromul Lyell indus medicamentos. Afectarea epidermului n sindromul Lyell este n toat grosimea, iar o biopsie cutanat va diferenia aceste dou sindroame. Sindromul ocului toxic stafilococic O toxin stafilococic este responsabil de aceast afeciune n care febra, erupia cutanat (de obicei eritem generalizat) i uneori colapsul circulator sunt urmate, la o sptmn sau dou, de o descuamare caracteristic, mai marcat la nivelul degetelor i minilor. Multe cazuri au aprut datorit dezvoltrii excesive a stafilococilor la nivelul vaginului femeilor care folosesc tampoane interne. Sunt necesare antibiotice sistemice i irigarea regiunilor afectate. 3.1.3. Streptodermii Streptodermiile sunt cauzate de streptococul -hemolitic, un coc gram-pozitiv, aerob, necapsulat. Patogenitatea este dat de factori precum: proteina M i complexele mucopolizaharidice de perete, lipoproteinele de membran cu aciune antifagocitar streptolizinele O i S, streptokinaza, hialuronidaza etc. n plus fa de stafilococi, au tropism particular pentru limfaticele dermice. Infeciile streptococice pot fi clasificate astfel: I. Infecii directe: impetigo streptococic, intertrigo streptococic, ectima, erizipel, celulit streptococic, fasceit necrozant; II. Alterri ale vascularizaiei prin aciunea toxinei eritrogene: scarlatina; III. Boli mediate imunologic: vascularite alergice secundare unui focar infecios streptococic, eritem nodos. Impetigo Poate fi cauzat de stafilococi, streptococi sau ambii. Ca i regul util, tipul bulos este de obicei cauzat de Staphilococcus aureus, iar tipul ulcerat cu cruste este cauzat de tulpini de streptococus beta-hemolitic. Ambele sunt foarte contagioase. Toxinele exfoliative produse de S. aureus distrug molecula de adeziune celular numit desmogleina 1. Dac toxina este localizat, aceasta produce bulele din impetigo bulos, iar dac este generalizat conduce la formarea de bule generalizate ca n sindromul copilului oprit. 44

Clinic. Se formeaz bule flasce, cu perei subiri, cu lichid clar, care pot deveni pustuloase nainte de rupere, lsnd o arie exudat acoperit de cruste melicerice. Leziunile sunt frecvent multiple, mai ales la nivelul fetei. Leziunile pot fi mai evident buloase la copii. Un tip folicular de impetigo (foliculita superficial) este de asemenea comun. Evoluie i complicaii. Aceast afeciune se poate transmite rapid n familie sau la coal, dar este de obicei autolimitat. Impetigo streptococic poate fi responsabil de apariia unei glomerulonefrite acute. Diagnostic diferenial. Herpesul simplex i eczemele diverse pot deveni impetiginate. Totdeauna trebuie considerate cauze subjacente ca acestea. n caz de impetigo recurent al capului i gtului, de exemplu, trebuie exclus o posibil pediculoza a scalpului. Paraclinic. Diagnosticul se pune de obicei pe baza manifestrilor clinice. Se pot efectua coloraii Gram sau se pot efectua culturi, dar tratamentul nu trebuie ntrziat pn la primirea rezultatelor. Tratament. Antibioticele sistemice (eritromicin, cefalexin, flucloxacilin) sunt necesare pentru cazurile severe sau, dac se suspecteaz o tulpin nefrogen a streptococului, se recomand penicilina V. Pentru cazurile minore, ndeprtarea crustelor prin comprimarea lor i aplicarea unui antibiotic topic precum neomicin, acid fusidic, mupirocin sau bacitracin este suficient. Ectima Este un impetigo ulcerat, localizat la nivelul coapselor i gambelor, pe fondul unei insuficiene venoase cornice. Leziunea iniial poate fi o muctur de insect sau un traumatism minor neglijat. Patogenii bacterieni i tratamentul sunt similari cu cei din impetigo. Dac n impetigo eroziunea este n stratul cornos, n cazul ectimei ulceraia este situat n toat grosimea pielii i astfel vindecarea este urmat de cicatrici. Erizipelul Debuteaz cu frison solemn nsoit de cefalee, grea, curbatura, urmate de febr (38-40C). Dup cteva ore, aria de tegument afectat devine roie i erupia se extinde cu o margine bine delimitat. Edemul variaz n funcie de localizare fiind important n localizrile periorbitale, de la nivelul scalpului sau pavilionului urechii. n unele cazuri se poate produce o decolare buloas superficial, consecin a edemului dermic. Dup 24-48 ore n zona afectat apare un placard rou, infiltrat, dureros, bine delimitat la periferie de un burelet proeminent mai evident n localizrile faciale. Placardul se extinde prin periferie n primele zile atingnd n final un diametru maxim de 10-15 cm, rareori 45

mai mare. Subiectiv, pacientul acuz dureri i prurit. Limfangita i adenopatia regional sunt prezente, putnd precede uneori apariia placardului. n mod obinuit erizipelul este localizat unilateral la nivelul membrelor inferioare fiind favorizat de staza venoas, limfedem i edeme cardiace. Netratata, aceasta afeciune poate fi chiar fatal, dar rspunde rapid la penicilin sistemica. Streptococii implicai ptrund de obicei printr-o fisura de la nivelul pielii (interdigital sau sub lobul urechii). Episoadele pot afecta aceeai zon n mod repetat i conduc astfel la limfedem persistent. Dozele sczute de Penicilin V oral scad de obicei frecvena recurentelor. Cauza fisurii cutanate originare poate fi o tinea pedis minor, care trebuie de asemenea tratat. Celulita Reprezint inflamaia esutului celular subcutanat care apare la un nivel mai profund dect erizipelul. Zona afectat este edemaiat i proeminent, iar eritemul este mai puin delimitat dect n cazul erizipelului. Celulita apare frecvent secundar unei leziuni i favorizeaz formarea edemelor declive. Streptococii, stafilococii i alte bacterii pot fi cauza acestei afeciuni. Tratamentul const n elevarea zonelor afectate, odihn (uneori necesit spitalizare) i antibioterapie sistemic. Fasceita necrotizant Este cauzat de un amestec de patogeni, care de obicei includ streptococi i anaerobi. Pacienii cu diabet zaharat i cei care sufer intervenii chirurgicale sunt predispui. La nceput, infecia seamn cu o celulit sever, frecvent dureroas, dar care se transform rapid ntro necroza extins a pielii i esutului celular subcutanat. Clasic, poriunea central a zonei afectate devine anesteziat datorit afectrii nervoase cutanate. O biopsie incizional profund pn la nivelul fasciei poate fi necesar pentru a stabili diagnosticul i a obine material bacteriologic pentru cultur. Prognosticul este de obicei negativ chiar dac se practic debridare excizionala larg i sunt administrate prompt antibiotice intravenos. 3.1.4. Infecii cu spirochete Bejelul sau sifilisul endemic nevenerian Este distribuit pe scar larg la nivelul zonelor srace de la tropice. Spirocheta responsabil, Treponema pallidum ssp. Pertenue, ptrunde n organism prin abraziuni de la nivelul pielii. 46

Dup o perioad de incubaie de pn la 6 luni, leziunea primar, o papul ulcerat acoperit de cruste, se dezvolta la locul de inoculare; mai trziu se poate extinde ca o zon edemaiat eritematoas care persist cteva luni nainte de vindecare, lsnd o cicatrice atrofic pal. n perioada secundar, alte leziuni se pot dezvolta n orice regiune, dar mai ales n jurul orificiilor. Nu sunt diferite de leziunea primar, dar sunt mai mici i mai numeroase. Se pot asocia plci hiperkeratozice palmo-plantare. Etapa teriar este caracterizat de leziuni cutanate de tip gome ulcerate, hiperkeratoz palmo-plantar i periostit dureroas care deformeaz oasele lungi. Testele serologice pentru sifilis sunt pozitive. Tratamentul se face cu Penicilina. Boala Lyme Este cauzat de infecia cu Borrelia burgdorferi i este numit dup oraul din SUA unde a fost recunoscut prima dat. Este transmis la oameni de cpue din genul Ixodes, care se gsesc n general pe cprioare. Locul nepturii devine centrul unei plci sau inel eritematos (erythema migrans) care se extinde progresiv n suprafa. Ulterior se pot dezvolta mai multe plci inelare nescuamoase. n SUA, o parte din cei afectai dezvolt artrit i afeciuni cardiace, ambele fiind mai puin frecvente la cazurile din Europa. Alte complicaii interne includ meningit i paralizii ale nervilor cranieni. Infecia poate fi confirmat prin teste serologice, dei acestea sunt de obicei negative n primele sptmni dup inoculare. Indivizii care locuiesc n zonele endemice pot prezenta teste pozitive, probabil ca rezultat al unei infecii minore rezolvat spontan. Mai multe teste pot fi necesare pentru clarificare la pacienii cu erupii atipice. Tratat precoce, afeciunea se vindec cu Amoxicilin sau Doxiciclina, administrat oral timp de 21 de zile. Pacienii cu afectare sistemica necesita tratament parenteral cu antibiotice pe o perioad mai ndelungat. 3.1.5. Alte infecii bacteriene Erizipeloidul Baker-Rosenbach Este o afeciune cauzat de Erysipelothrix rhusiopathiae (bacilul rujetul porcului) care infecteaz o gam larg de animale, psri i peti. La oameni infeciile sunt mai frecvente la mcelri, pescari i buctari, organismul penetrnd pielea prin neptura cu un os infectat. 47

Aceste infecii sunt de obicei autolimitate i situate n zona de inoculare. Dup o incubaie de 2-7 zile la locul contactului apare o plac vioacee, edematiat i eritematoas care se extinde ncet i are margini bine delimitate. n unele cazuri pe suprafaa plcii poate s apar o bul hemoragic. Starea general este bun iar complicaiile (artrit, limfangit, adenit) sunt rare. Afeciunea rspunde rapid la administrarea de penicilin; fr aceasta, evoluia poate dura mai multe sptmni. Boala ghearelor de pisic Agentul infecios este bacilul Rochalimaea henselae. La cteva zile dup o muctur sau zgrietur de pisic, apare o papul granulomatoas eritematoas la locul de inoculare. Limfadenopatia regional cu sensibilitate la acest nivel apare cteva sptmni mai trziu i dureaz mai multe sptmni, frecvent fiind acompaniat de febr moderat. Nu exist tratament specific. Infecia meningococic Neisseria meningitidis este un coc Gram negativ care colonizeaz n mod obinuit tractul respirator superior. De obicei este responsabil de infecii locale precum conjunctivit dar, din motive necunoscute, poate uneori deveni invaziv i poate cauza o afeciune amenintoare de via. Meningita i sepsisul nu sunt ntotdeauna uor de recunoscut n prima faz cnd simptomele pot fi foarte asemntoare cu boli comune precum gripa. Semnele i simptomele nu apar ntr-o anumit ordine i unele dintre ele pot s nu apar deloc. Sepsisul acut meningococic se poate prezenta ca o afeciune fulminant cu oc septic i meningit sau cu semne nespecifice ca rigor, dureri la nivelul membrelor inferioare, cefalee, redoare de ceaf, vrsturi i paloare. O erupie hemoragic cu peteii i apoi purpur (fr albire la vitropresiune), care apare mai ales pe trunchi i membre este caracteristic. Un copil cu stare general alterat, febr i care prezint aceste semne cutanate este foarte probabil s prezinte o afeciune meningococic. Diagnosticul este confirmat prin izolarea N. meningitidis din snge sau lichid cefalorahidian, dar tratamentul cu doze mari de penicilin intravenos trebuie nceput imediat ce diagnosticul este suspectat. Profilaxia cu Rifampicina poate fi folosit pentru contacii apropiai. Antraxul cutanat Aceasta afeciune este de obicei dobndit prin contactul cu animale sau produse ale acestora, cum ar fi lna sau prul. Anterior rar n rile industrializate, importana sa a crescut dup ce agentul infecios a fost folosit n SUA pentru atacuri de bioterorism. Antraxul are dou variante clinice majore: antraxul respirator, frecvent o 48

afeciune letal i antraxul cutanat. Perioada de incubaie pentru antraxul cutanat este de 2-5 zile. Se prezint sub forma unei papule cutanate care apare ntr-o zon expus, frecvent n asociere cu edem de diferite grade, care uneori poate fi masiv, mai ales la nivelul fetei. n una sau dou zile, papula iniial mic i nedureroas prezint vezicule care conflueaz rapid ntr-o singur bul. Aceasta se rupe i formeaz un ulcer cu o escar central de culoare nchis, care se ndeprteaz dup 1-2 sptmni, lsnd o cicatrice. Leziunile cutanate sunt frecvent acompaniate de febr, cefalee, mialgii i limfadenopatie regional. Rata mortalitii pentru antraxul cutanat netratat este de pn la 20%; cu tratament antibiotic adecvat, aceasta scade sub 1%. Culturile din materialul recoltat din vezicula pot fi pozitive n 1248 de ore; coloraia Gram va evidenia bacili Gram-pozitivi, singuri sau n lanuri scurte. Rezultate mai rapide pot fi obinute cu un test direct cu anticorpi fluoresceni sau ELISA ambele fiind disponibile actualmente doar n laboratoare specializate. nainte de obinerea rezultatelor este precaut a se presupune c organismul este rezistent la Penicilin i Tetraciclina i trebuie iniiat tratamentul cu Ciprofloxacin. Pe moment, rezervele de vaccin pentru antrax sunt n cantitate sczut; sunt necesare 6 injecii pe parcursul a 18 luni, urmate de rapeluri pentru a preveni antraxul. 3.2. Infecii micobacteriene 3.2.1. Tuberculoza Majoritatea infeciilor cutanate micobacteriene sunt cauzate de Mycobacterium tuberculosis. Infecia cu Mycobacterium bovis, endemic la bovine, se poate transmite la oameni prin lapte, dar aceasta este rar acum n rile n care vacile au fost vaccinate mpotriva tuberculozei i n care laptele este pasteurizat. Declinul constant al tuberculozei n rile dezvoltate a fost modificat n unele zone unde a crescut prevalenta SIDA. Cu toate acestea, n Romnia, prevalena infeciei tuberculoase rmne la cote foarte nalte, independent de infecia HIV. Tuberculoza latent a pielii poate fi reactivat de corticoterapia sistemic, medicaia imunosupresoare i noii ageni biologici anti-TNF alfa. Infecia cutanat tuberculoas poate fi clasificat astfel: I. Tuberculoza cutanat primitiv: complexul primar cutanat ancrul TBC; II. Tuberculoza cutanat de reinfecie:

49

 Tipuri localizate: lupusul vulgar, scrofuloderma, tuberculoza verucoas, tuberculoza vegetant i fongoas, ulcerul tuberculos; Tipuri hematogene: abcesele tuberculoase metastatice, tuberculoza miliar cutanat; III. Tuberculide: tuberculidele papulo-necrotice ale extremitilor foliclis, tuberculidele papulo-necrotice ale feei acnitis, lichenul scrofulosorum, eritemul ndurat Bazin. ancrul tuberculos Inocularea tuberculoas la nivelul pielii determin apariia unei leziuni verucoase la acest nivel. Afeciunea este foarte rar, ntlninduse mai frecvent la copii sub 5 ani, iar la adulti ndeosebi la personalul sanitar. n general procesul debuteaz ca o pustul sau papul roiemaronie, care prin erodare se transform ntr-o ulceraie neregulat. Adenopatia satelita apare la 3-4 sptmni dup dezvoltarea ulceraiei, este inflamatorie, cu posibilitatea abcedrii i deschiderii la suprafaa pielii. Reacia cutanat la locul inoculrii mpreun cu afectarea ganglionilor limfatici regionali constituie complexul primar tuberculos. Lupusul vulgar Diseminarea sistemica la nivelul pielii poate proveni de la un nodul limfatic infectat sau de la o leziune pulmonar. Lupusul tuberculos sau vulgar este cea mai frecvent form de tuberculoza cutanat din Europa. Leziunile apar frecvent n jurul capului i gtului. O plac scuamoasa eritemato-maronie se extinde lent n suprafaa i poate afecta esuturi profunde precum cartilajul, care conduc la dezvoltarea unor leziuni mutilante. Pot aprea cicatrici i contracturi. Vitroscopia evideniaz nodulii maronii caracteristici de tip jeleu de mere, dar diagnosticul clinic trebuie confirmat de examenul histopatologic. Clinico-evolutiv se disting mai multe forme de lupus tuberculos: - lupusul tuberculos plan format din plci cu suprafaa neted sau acoperit de scuame psoriaziforme i o margine neregulat sau policiclica; - lupusul tuberculos hipertrofic tuberculi boselati, de culoare glbuie i consisten moale, cu suprafaa neted sau hiperkeratozic i tendin de confluare; - lupusul tuberculos ulcerat tuberculii se necrozeaz progresiv; - lupusul diseminat eruptiv leziunile sunt constituite din numeroi lupomi izolai, localizai ndeosebi pe trunchi. 50

Scrofuloderma Este o leziune produs prin extinderea la nivelul pielii, pe cale limfatic sau prin contiguitate, a unui focar tuberculos subjacent (ganglionar sau osteo-articular latent). Leziunile care se dezvolt ulterior (cicatrici retractile neregulate, fistule i abcese) sunt mai frecvent observate la nivelul gtului. Goma tuberculoas cutanata poate fi solitar sau multipl. Debutul este lent i nedureros, dar la persoanele cu sensibilitate crescut la tuberculin poate fi acut, cu febr i reacie periganglionar. Leziunea iniial se prezint ca un nodul subcutanat ferm, iniial mobil i acoperit de un epiderm moale. n scurt timp nodulul crete, se inflameaz, devine sensibil, ader de piele i ia o culoare roie-violacee. Aproape concomitent centrul devine fluctuent i se ramolete. Urmeaz perforarea i formarea unei ulceraii adnci, anfractuoase, cu fundul murdar, cu marginile neregulate i decolate, cu numeroase prelungiri fistuloase. Cicatricile secundare gomelor sunt neregulate, vicioase, cu bride fibroase. Tuberculoz verucoas Apare n urma inoculrii cu M. tuberculosis la pacienii cu imunitate preexistent. Afecteaz n general faa dorsal a minilor i degetelor traumatizate anterior, ndeosebi la persoanele cu anumite ocupaii (medici veterinari, ngrijitori de vite, mcelri, tbcari). Clinic, leziunea iniial consta ntr-o mic papul sau papulopustul care se transform ntr-un nodul hiperkeratozic nconjurat de un halou inflamator. Prin extindere periferic acesta se transform ntrun placard keratozic de consisten ferm. Tuberculoz vegetanta i fongoasa Debuteaz prin noduli dermo-hipodermici moi care cresc n dimensiuni i apoi ulcereaz. Alteori, aspectul este al unui placard reliefat mamelonat, rou-brun, moale, care n final ulcereaz. Localizarea este la nivelul membrelor, mai rar pe trunchi i fa. Tuberculoz orificiala (ulcerul tuberculos) Este o leziune prin autoinoculare la nivelul jonciunii mucocutanate care afecteaz bolnavii cu reactivitate redus sau anergici i cu tuberculoz visceral grav. Clinic, leziunea de debut este reprezentat de un mic nodul violaceu, moale, care se transform ntr-o ulceraie anfractuoasa, foarte dureroas. Clasic, pe fundul ulceraiilor sunt descrise granulaii glbui denumite granulaiile lui Trelat care sunt abcese miliare rezultate din tuberculii cazeificati. Abcesele tuberculoase metastatice Sunt rezultatul diseminrii hematogene a micobateriilor de la un focar primar n timpul unei perioade de rezisten sczut sau de 51

alterare a imunitii pacientului, avnd ca urmare apariia de leziuni tuberculoase unice sau multiple. Tabloul clinic consta n prezena de noduli subcutanai fluctuenti, care pot invada pielea suprajacenta cu formarea de fistule i ulceraii. Tuberculoz cutanat miliara Reprezint o form rar de tuberculoz cutanat produs prin diseminarea hematogen a bacilului Koch. Apare n caz de imunosupresie prin diseminarea hematogen a unei tuberculoze pulmonare, ganglionare sau meningeene. Clinic, leziunile se pot prezenta sub form de macule, papule sau leziuni purpurice pe care se pot dezvolta vezicule sau zone de necroz, acoperite de cruste care, prin desprindere, lasa o mic zon ombilicat. Pot aprea de asemenea leziuni pustuloase i noduli subcutanai. Tuberculidele Un numr de leziuni cutanate granulomatoase au fost atribuite n trecut unei reacii la focare interne de tuberculoza. n mod clasic tuberculidele au fost mprite n lichen scrofulosorum, tuberculide papulo-necrotice i eritem ndurat Bazin. Dintre acestea, cele mai bine evideniate prin depistarea ADNului micobacterian prin PCR sunt tuberculidele papulo-necrotice, reprezentate de episoade recurente de papule nchise la culoare i ferme care pot ulcera, mai ales la nivelul coatelor i genunchilor. Majoritatea granuloamelor care arata ca i tuberculoza la nivelul fetei sunt forme ale rozaceei granulomatoase. Lichenul scrofulosorum apare la copiii i adolescenii cu tuberculoz ganglionar, osteo-articulara, pulmonar inactiv i excepional activ. Clinic se caracterizeaz prin papule miliare, multiple, rosii-brune, cu sediul perifolicular, centrate de o mic pustul, scuam sau crust. Eritemul ndurat Bazin ia forma unor noduli profunzi eritematoviolacei care ulcereaz la nivelul fetei posterioare a gambelor, frecvent la femei cu insuficient circulatorie. Uneori este asociat cu un focar tuberculos cu ala localizare. Eritemul nodos poate fi de asemenea rezultatul unei tuberculoze cu alt localizare. Paraclinic. Urmatoarele investigaii sunt recomandate cnd se suspecteaz o infecie micobacteriana: biopsie pentru realizarea examenului histopatologic (evidenierea granuloamelor tuberculoase); culturi sau detectarea AND-ului micobacterian prin PCR; testul Mantoux (sau intradermoreacia la PPD) i radiografii pulmonare. Tratamentul tuturor tipurilor de tuberculoz cutanat trebuie fcut dup scheme standard, cu asocierea medicamentelor 52

antituberculoase conform protocoalelor. Epidemiile de tuberculoz pulmonar ne amintesc c boala nu a fost eradicat i profilaxia este nc important: vaccinarea BCG cu bacilul Calmette-Guerin a copiilor, imunizarea bovinelor i pasteurizarea laptelui rmn cele mai eficiente msuri de protecie. 3.2.2. Lepra Mycobacterium leprae a fost descoperit de Hansen n 1874, dar nc nu a fost cultivat n vitro, dei poate infecta anumite animale (oareci). Sursa de contaminare este reprezentat de bolnavul lepros cu leziuni deschise, principalul produs de difuzare a bolii fiind secreiile nazale, dei unele cazuri au aprut dup consumarea de animale infectate. Aproximativ 15 milioane de persoane din lume au lepr. Majoritatea triesc la tropice i subtropice, dar datorit mijoacelor de transport moderne au fost depistate cazuri i n Europa de Nord i SUA. Manifestrile clinice i complicaiile depind de rspunsul imun al pacientului. Cei cu rezisten crescut dezvolta tipul tuberculoid paucibacilar, iar cei cu rezisten sczut, tipul lepromatos multibacilar. ngroarea nervilor este precoce i este mai marcat n tipul tuberculoid dect n cel lepromatos. ntre cele dou tipuri extreme se gsete un spectru de reacii clasificate drept borderline. Cele care seamn cu tipul tuberculoid sunt cunoscute ca borderline tuberculoid (BT), iar cele care se seamn cu tipul lepromatos - borderline lepromatos (BL). Lepra tuberculoid Are un tropism cutanat i nervos i un prognostic mai bun. Se caracterizeaz prin lepride, noduli emisferici izolai (leproame) sau placarde proeminente sau infiltrate, de coloraie roie-violacee, avnd periferia micropapuloas sau nodular i evoluie excentric. Manifestrile nervoase sunt precoce, cu pierderea sensibilitilor termice i dureroase i conservarea celei tactile. De asemenea, se asociaz atrofii musculare, tulburri trofice sau mutilri. Lepra lepromatoas Se manifest prin lepride plane sau papuloase, noduli sau placarde difuze. Leproamele, leziuni caracteristice acestei forme, sunt reprezentate de noduli dermici sau hipodermici, reliefai, de consisten ferm, localizai de elecie la nivel facial, realiznd aspectul de facies leonin. n evoluie leproamele se pot ulcera. Pielea este uscat i fr sudoraie, iar mucoasele sunt adesea afectate. Anestezia leziunilor este inconstant. Starea general este alterat cu astenie, subfebriliti, adenopatii, splenomegalie, leziuni renale, endocrine i leziuni osoase. 53

Diagnostic diferenial. Lepra tuberculoid trebuie difereniat de urmtoarele afeciuni: vitiligo lipsa de pigment este de obicei complet; pitiriazis versicolor testele cutanate evideniaz micelii i spori; pitiriazis alba o cauz comun pentru apariia de arii hipopigmentate cu scuame la nivelul obrajilor la copii; depigmentri postinflamatorii de orice etiologie. n aceste cazuri nu apare lipsa de sensibilitate. Lepra borderline trebuie difereniat de sarcoidoz, granulom inelar, necrobioz lipoidic. n cazul leprei lepromatoase este necesar excluderea leishmaniozei care poate simula ndeaproape lepra lepromatoasa; nodulii observai n neurofibromatoza i micosis fungoides, precum i chisturile sebacee sau deformrile acrale din scleroza sistemic pot cauza confuzie. Paraclinic. Urmtoarele investigaii sunt necesare n caz de suspiciune: biopsie dintr-o leziune cutanat sau dintr-un nerv senzitiv afectat; frotiuri colorate Ziehl-Nielsen; intradermoreacia la lepromin (reacia Mitsuda) nu este util pentru diagnosticul leprei, dar odat ce diagnosticul este pus, aceasta va ajuta la stabilirea tipului bolii, fiind pozitiv n tipul tuberculoid; serodiagnosticul prin testul FTA-Abs.

Fig.3.2. Lepr tuberculoid vs. Lepromatoasa. 54

Tratament. Datorit apariiei de tulpini rezistente de M. leprae nu mai este indicat monoterapia cu dapson. Aceasta ar trebui folosit acum n combinaii, de obicei cu rifampicin i clofazimin pentru lepra lepromatoasa. Rifampicina este rapid bactericid, pacienii putnd reveni rapid n comunitate. Formele tuberculoide sunt de obicei tratate n 6 luni, pe cnd lepra multibacilar necesit tratament minim 1 an. O ngrijire special este necesar pentru dou tipuri de reacii leproase care pot aprea n timpul tratamentului: Reaciile de tipul 1 (inversare) sunt observate mai ales n forma BT - leziunile devin eritematoase i iritate, cu durere i paralizie prin inflamaie neural. Tratamentul se face cu salicilai, clorochina, antiinflamatoare steroidiene i non-steroidiene; paraliziile nervoase necesit tratament prompt cu corticosteroizi pentru a le prezerva funcia. Reaciile de tip 2 sunt comune n lepra lepromatoas i includ eritem nodos, paralizii nervoase, limfadenopatii, artrite, iridociclita, epididimo-orhita i proteinurie. Acestea sunt tratate cu medicamentelele folosite n reaciile de tip 1 i cu Thalidomid. Contacii din familiile pacienilor cu lepr au risc de a dezvolta boala i trebuie urmrii. Contactii copii beneficiaz de terapie profilactic i vaccinare BCG. 3.2.3. Alte infecii micobacteriene Micobacteriile sunt larg rspndite n natur i triesc ca saprofii n mediu. Unele ns pot infecta oamenii. Mycobacterium marinum triete n ap. Infeciile umane au aprut n epidemii la populaii care au intrat n contact cu piscine i ape infectate. Alt cale de infecie este prin leziuni cutanate minore la cei care cur acvariile de peti tropicali. Dup o perioad de incubaie de 3 sptmni se formeaz un abces sau nodul ulcerat la locul de inoculare; mai trziu nodulii se pot dezvolta de-a lungul traiectelor de drenaj limfatic. Leziunile se vindec spontan, dar ncet. Vindecarea poate fi accelerat prin administrarea timp de 8 sptmni de cotrimoxazol sau minociclina. Dac acestea nu sunt eficiente, se recomand o combinaie de rifampicina i etambutol. Mycobacterium ulcerans determina infecii limitate la unele zone tropicale umede unde microorganismul triete n vegetaii, fiind mai comune n Uganda (ulcere Buruli). Acestea sunt ulcere necrotice care se dezvolta progresiv, cu margini prost delimitate i localizate mai frecvent la nivelul membrelor inferioare. 55

Tratamentul medicamentos este dezamgitor i tratamentul de elecie este probabil ndeprtarea chirurgical a esutului infectat. 3.3. Infecii virale Virozele cutanate sunt cauzate de virusuri cu pronunat caracter epidermotrop, manifestrile clinice fiind expresia major a activitii lor. Infecia viral determina un efect citopatogen caracteristic; unele virusuri pot declana mecanisme autoimune, iar altele au rol oncogen. Virozele cutanate localizate pot fi clasificate astfel: I. Epdermoviroze hiperplazice: veruci vulgare, veruci plantare, veruci plane juvenile, vegetaii veneriene, papiloame; II. Epidermoviroze degenerative: moluscum contagiosum; III. Epidermoviroze inflamatorii: nodulii mulgtorilor, orful (ectima contagioas); IV. Epidermoneuroviroze: herpes, zona zoster. 3.3.1. Verucile Majoritatea oamenilor vor dezvolta o veruc viral la un moment dat n timpul vieii. Prevalena lor este maxim n copilrie i afecteaz aproximativ 4-5% din copiii colari. Acestea sunt cauzate de papilomavirusul uman (HPV), care nc nu a fost cultivat in vitro. Cu toate acestea, tipurile virusului sunt recunoscute acum prin secventa ADN-ului; fiecare subtip are manifestri clinice diferite. HPV-1, 2 i 4, de exemplu, se gsesc n verucile vulgare comune, HPV-3 n verucile plane i HPV-6, 11, 16 i 18 sunt cel mai frecvente n verucile genitale. Infeciile apar cnd virusul vine n contact cu bree la nivelul pielii i mucoaselor sau cnd imunitatea este supresata i virusuri latente evadeaz din locul lor de staionare. Forme clinice Verucile au mai multe modaliti de prezentare: plane, n mozaic, conopidiforme, digitate, n linie (aprute dup gratajul unei veruci fenomen Kobner). Verucile comune (vulgare) Primul semn este o papul neted de culoarea tegumentului, mai uor de palpat dect de observat. Pe msur ce leziunea se mrete, suprafaa sa devine neregulat, hiperkeratozic i apare aspectul verucos caracteristic. Verucile comune apar de obicei la nivelul minilor dar sunt frecvente i la nivelul fetei i organelor genitale. Sunt mai frecvent multiple dect solitare, iar durerea local este rar. 56

Verucile plantare Au o suprafa rugoas, care proemina puin fa de nivelul tegumentului i sunt nconjurate de un inel cornos. La excizia acestora, prezenta capilarelor de snge permite diferenierea de caloziti. De obicei sunt multiple i pot fi dureroase. Se disting dou varieti clinice: verucile plantare profunde, dureroase la presiune, unice sau multiple, cu diametrul pn n 1 cm, de coloraie galben-cenuie, cu suprafaa keratozic i microhemoragii; verucile plantare superficiale i multiple, cu margini greu de difereniat, grupate n mozaic. Verucile n mozaic se ntlnesc cel mai frecvent la nivel plantar, dar se pot observa i pe palme sau periunghial. Verucile plane Sunt reprezentate de papule netede, turtite, comune la nivelul fetei i frunii, pe fata dorsal a minilor i la nivelul membrelor inferioare la femeile care se epileaz. De obicei sunt de culoarea pielii sau maro deschis i devin inflamate datorit unei reacii imune, chiar nainte de a se rezolva spontan. Leziunile sunt multiple, nedureroase i, la fel ca i verucile comune, apar uneori la nivelul unei leziuni de grataj. Verucile faciale Apar cel mai frecvent n zona brbii la brbai i se extind datorit brbieritului. Prezentarea clinic de tip digitat este comun. Leziunile au de obicei aspect dizgraios, dar sunt nedureroase. Verucile ano-genitale Sunt leziuni papilomatoase cu aspect conopidiform, cu o suprafa vascular umed macerata i pot aprea oriunde n aceast zon. Acestea pot conflua i astfel rezulta formaiuni mari cu ulceraii i necroz care cauzeaz discomfort i iritaii. Mai sunt cunoscute sub denumirile de condiloame acuminate sau vegetaii veneriene. Afeciunea la debut se poate prezenta sub dou forme clinice: forma clasic n creasta de cocos reprezentat de mase numeroase acoperite de mici verucoziti keratozice; macule izolate n pnz sau n mozaic, de culoare roz, uneori neobservate cu ochiul liber. Mucoasele vaginala i anorectala pot fi afectate. Prezena verucilor anogenitale la copii ridic suspiciunea de abuz sexual, dar ele apar de obicei prin autoinoculare de la verucile comune cu alta localizare.

57

Fig.3.3. Veruci virale. Evoluie. Verucile se rezolv spontan la pacienii sntoi deoarece sistemul imun nvinge infecia. Aceasta se ntmpl n 6 luni la aproximativ 30% dintre pacieni i la 2 ani la 65%. Aceast rezoluie spontan este uneori precedat de apariia de puncte negre cauzate de tromboze capilare i se vindec fr urme. Verucile n mozaic au tendina la vindecare lent i rezisten crescut la tratament. Verucile persist i se extind la pacienii imunocompromii (tratament imunosupresor sau afeciuni limforeticulare). 70% din pacienii cu transplant renal vor prezenta veruci timp de 5 ani dup transplant. Complicaii. Unele veruci plantare sunt foarte dureroase. Epidermodisplazia veruciform este o afeciune rar, motenit genetic n care exist o infecie verucoas universal, frecvent cu tipuri neobinuite de HPV; o tulburare a imunitii mediate celular se detecteaz de obicei i transformarea carcinomatoas apare frecvent. Transformarea malign este rar, dei infecia cu HPV de tip 16 i 18 predispune la carcinom cervical. Infeciile cu HPV la pacienii imunocompromisi (pacieni cu transplant renal) au fost conectate cu cancerul cutanat, n special pe ariile expuse la soare. Diagnostic diferenial. Majoritatea verucilor sunt uor de recunoscut. Urmtoarele afeciuni trebuie excluse: - moluscum contagiosum leziunile sunt netede, proeminente i cu aspect perlat, cu centrul ombilicat; - calozitile plantare se gsesc pe zonele de presiune i nu prezint sngerare capilar la raclaj, au un centru keratozic central i sunt dureroase; - granulomul inelar leziunile au o suprafa neted, deoarece leziunile sunt dermice i marginile lor sunt frecvent inelare; - condiloame late se observa n sifilis, sunt rare, dar trebuie difereniate de condiloamele acuminate (veruci) - leziunile sunt mai plate, mai cenuii i mai prost delimitate;

58

- melanoame amelanotice, carcinoame spinoase i alte maligniti epiteliale se pot prezenta clinic ca i noduli verucoi acestea trebuie examinate cu grij special la pacienii peste 40 de ani. Tratament Majoritatea verucilor nu prezint probleme, nu necesit tratament i se vindec spontan. n caz contrar, tratamentul va depinde de tipul de veruc. n termeni generali, distructia prin crioterapie este mai puin probabil s cauzeze cicatrici fa de excizie sau electrocauterizare. Verucile palmo-plantare. Pentru moment, tratamentul la domiciliu este nc foarte utilizat, cu numeroasele forme disponibile. Majoritatea conin acid salicilic (12-20%). Dac nu se observa niciun progres dup aplicarea corect i regulat a acidului salicilic n soluie pentru 12 sptmni, atunci merit ncercate soluii cu formaldehid i glutaraldehid. Crioterapia cu nitrogen lichid (-196C) este eficient dar dureroas. Tratamentul are rat mai mare de vindecare dac verucile plantare sunt raclate nainte de ngheare, dar aceast tehnic nu are valoare n cazul verucilor cu alta localizare. Verucile ano-genitale. Femeile cu veruci ano-genitale sau care sunt partenerele brbailor cu veruci ano-genitale, ar trebui s i verifice citologia vaginal regulat deoarece HPV poate cauza apariia cancerului cervical. Se folosete tratament ambulator cu podofilotoxin (soluie 0,5% sau crem 0,15%) sau imiquimod (crem 5%). Ambele au efect iritant i trebuie folosite cu grij conform instruciunilor productorului. Imiquimodul este un modulator al rspunsului imun care determin keratinocitele s produc citokine, conducnd la regresia verucilor i poate contribui la formarea imunitii de tip celular cu protecie pe termen lung. Se aplic n strat subire de 3 ori pe sptmn i se spala cu un spun blnd la 6-10 ore de la aplicare. Crioterapia, electroexcizia i tratamentul cu laser sunt tratamente eficiente n spitale sau clinici. Prevenirea verucilor ano-genitale poate fi n curnd posibil datorit apariiei unui vaccin eficient mpotriva unor tulpini ale HPV. Acesta pare a fi foarte eficient n prevenirea infeciei cu HPV i previne astfel displazia cervical i cancerul. Verucile faciale comune sunt cel mai bine tratate prin electrocauterizare, dar rspund i la crioterapia aplicat cu grij. Cicatricile sunt o complicaie nedorit. Brbieritul, dac este necesar, trebuie s se fac fr pmtuf i cu aparate de ras de unic folosin. Verucile plane, dac sunt situate pe fa, cel mai indicat e s fie lsate fr tratament, iar pacientul i prinii acestuia pot fi asigurai c se vor remite spontan. Dac tratamentul este solicitat, se indica aplicaii de tretinoin gel i crem cu imiquimod. Crioterapia uoar a ctorva veruci poate ajuta la inducerea imunitii. 59

Verucile solitare, dureroase sau rezistente la tratament pot fi ndeprtate sub anestezie local cu o chiuret, dei vindecarea nu este asigurat astfel i cicatricile apar frecvent. Excizia chirurgical nu este niciodat justificat. Bleomicina poate fi injectat n leziuni, cu rezultate favorabile. 3.3.2. Moluscum contagiosum Etiologie. Aceast infecie comun este produs de un agent din grupul poxvirusurilor i poate fi transmis prin contact direct (inclusiv contact sexual sau folosirea aceluiai prosop). Clinic. Perioada de incubaie variaz de la 2 la 6 sptmni. Frecvent mai muli membrii ai unei familii sunt afectai. Leziunile individuale sunt lucioase, albe sau roz i hemisferice; cresc lent pn la un diametru de 0,5 cm. Un punct central, care poate prezenta un coninut cazeos confer leziunilor un aspect ombilicat. La o inspecie atent, poate fi observat un aspect mozaicat. Leziunile multiple sunt frecvente i distribuia lor depinde de modul de transmitere. Indivizii atopici i cei imunocompromisi sunt predispui la infecii extinse, diseminate prin grataj i utilizarea de corticosteroizi topici. Leziunile netratate se vindeca n 6-9 luni, frecvent dup o scurt inflamaie local. Leziunile solitare de dimensiuni mari au o perioad de evoluie mai mare. Unele dintre ele las cicatrici deprimate. Complicaii. n jurul leziunilor de moluscum apar frecvent zone eczematoase, iar leziunile traumatizate se pot suprainfecta secundar. Diagnostic diferenial. Leziunile inflamate pot simula un furuncul. Leziunile solitare de dimensiuni mari la aduli pot fi confundate cu keratoacantoame, nevi intradermici sau chiar carcinoame bazocelulare chistice. Nu trebuie fcut confuzia cu verucile, acestea avnd o suprafa rugoas i fr por central. Paraclinic. Investigaiile de obicei nu sunt necesare, dar diagnosticul poate fi confirmat dac se caut la microscop celule epidermice mari umflate, uor de observat n preparatele necolorate, efectuate din coninutul exprimat dintr-o leziune. Leziuni extinse la nivelul brbii sugereaz necesitatea efecturii unui test HIV. Tratament. Multe metode distructive simple cauzeaz inflamaie i rezoluie ulterior. Acestea includ presarea leziunilor cu o pens, neparea leziunilor cu un instrument ascuit i chiuretajul. Pot fi utile i nitrogenul lichid, soluiile pentru veruci i imiquimodul topic. Aceste msuri sunt convenabile pentru aduli, dar copiii nu le agreeaz i, cum afeciunea este limitat n evoluie, neaplicarea nici unui tratament este frecvent cea mai bun soluie. Uneori aplicarea unei creme anestezice local, ocluziv pentru 1 or, ajuta copiii s tolereze mai uor 60

tratamentele mai agresive. Leziunile izolate de la nivelul pleoapelor pot fi lsate netratate, dar pacienii cu numeroase leziuni trebuie orientai ctre un oftalmolog pentru chiuretaj. Msurile de igien personal limiteaz rspndirea n cadrul familiei. 3.3.3. Ectima contagiosum (orful) Etiologie. Dermatita pustulara contagioas este frecvent la miei. Agentul cauzal este virusul Orf, ncadrat taxonomic n genul Parapoxvirus, care poate fi transmis celor care lucreaz cu animale infectate. Aceast afeciune este astfel mai frecvent ntlnit pe minile ciobanilor, ale soiilor acestora care hrnesc animalele cu biberonul i al mcelarilor, veterinarilor sau comercianilor de carne. Clinic. Perioada de incubaie este de 5-6 zile. Leziunile, care pot fi solitare sau multiple, debuteaz ca i papule mici i ferme care ulterior cresc n dimensiuni i apar ca i noduli pustuloi cu halou eritemato-violaceu. Aceasta afeciune se vindec spontan n aproximativ 1 lun. Complicaiile posibile includ limfadenita i stare de ru general, eritem polimorf sau leziuni gigante la pacienii imunosupresai. Diagnostic diferenial. Diagnosticul este de obicei simplu dac este recunoscut contactul cu ovinele. Nodulul mulgtorilor, o infecie determinat de un poxvirus transmis de la ugerele vacilor, poate arta similar orfulului, la fel i furunculele stafilococice. Tratament. Un antibiotic topic ajuta la prevenirea suprainfeciilor secundare; nici un alt tratament nu este necesar. 3.3.4. Herpes simplex Etiologie. Herpesvirus hominis cauzeaz herpes simplex. Virusul este ubicuitar i purttorii sntoi elimin particule virale prin saliv i lacrimi. A fost divizat n 2 subtipuri. Leziunile cauzate de tipul 2 apar mai ales la nivelul organelor genitale; leziunile cauzate de tipul 1 apar mai ales la nivel extra-genital; cu toate acestea, diferenierea dintre cele dou nu poate fi absolut. Calea de infecie este prin mucoase sau microleziuni la nivelul pielii. Dup episodul asociat cu primoinfecia, virusul poate deveni latent, posibil n ganglionii nervoi, dar este capabil s produc manifestri secundare (recidive). Forme clinice Infecia primar Manifestarea cea mai comun a infeciei primare a virusului de tip 1 la copii este o gingivostomatit acut acompaniat de stare general alterat, cefalee, febr i limfadenopatie cervical. 61

Veziculele, care se transform rapid n ulcere, pot fi observate pe buze i membranele mucoase. Afeciunea dureaz aproximativ 2 sptmni. Virusul poate fi inoculat direct la nivelul pielii. Apariia infeciei herpetice periunghial este un exemplu al acestei inoculri directe. Vezicule pline de puroi, incomode, sunt observate mai frecvent la personalul medical care ngrijete pacieni cu infecii cu virus herpes simplex nesuspicionate. Infecia primar cu virusul de tip 2, de obicei transmis pe cale sexual determin apariia de multiple vezicule genitale dureroase care ulcereaz rapid. Infeciile recurente Apar aproximativ n acelai loc de fiecare dat i pot fi precipitate de infecii ale tractului respirator, radiaii ultraviolete, menstruaie sau stress. Localizri comune pentru tipul 1 sunt fata i buzele, iar pentru tipul 2 organele genitale, dar leziunile pot avea orice localizare. Iniial apare o senzaie de jen, arsur sau chiar durere, urmat la cteva ore de apariia eritemului i a buchetelor de vezicule. Crustele apar n 24-48 de ore i ntregul episod dureaz aproximativ 12 zile. Complicaii posibile: - encefalita sau meningita herpetic pot aprea fr nicio manifestare cutanat; - infecia diseminat cu herpes simplex, cu vezicule la nivelul ntregului tegument; - eczema herpetic, la pacienii cu eczema atopic; - ulcere recurente dendritice cu cicatrici corneene; - eritem polimorf. Paraclinic. Dubiile asupra diagnosticului pot fi clarificate prin efectuarea de culturi din lichidul veziculelor sau citologie. Titrul anticorpilor crete n infecia primar, dar nu i n infeciile recurente. Tratament. Aplicarea de soluii dezinfectante poate fi util, iar suprainfecia bacterian secundar poate fi redus prin aplicarea topic de bacitracin, mupirocin, acid fusidic sau framicetin. Crema cu aciclovir, aplicat de 5-6 ori pe zi n primele 4 zile ale episodului acut poate reduce durata atacului. Mai util este totui aciclovirul oral, 200 mg de 5 ori pe zi, 5 zile, dei acesta este rezervat pentru cei cu boal diseminat sau cu afectare sistemic. Famciclovirul i valaciclovirul sunt metabolizate de organism n aciclovir i sunt la fel de eficiente ca i acesta, avnd avantaje suplimentare, absorbie mai bun i mai puine doze de administrare pe zi. Recurentele la pacienii imunocompromisi pot fi frecvent prevenite prin folosirea tratamentului continuu, n doze mici. 62

3.3.6. Pitiriazis rozat Gibert Etiologie. Etiologia pitiriazisului rozat este neclar, invocndu-se n primul rnd reactivarea virusurilor herpetice umane 7 sau 6. Clinic. Este o afeciune comun, aprnd n mod particular iarna. Afecteaz n principal copiii i tinerii, iar recurentele sunt rare. La majoritatea pacienilor debuteaza printr-o plac iniial, mai ntins dect leziunile ulterioare, cu dimensiuni de 2-5 cm, ovalara, eritematoasa, acoperit de scoame fine (placa mama). Dup cteva zile apar leziuni multiple, de dimensiuni mai mici, n principal pe trunchi dar i pe gt i extremiti. Aproximativ jumtate dintre pacieni acuza prurit. Configuraia plcilor este caracteristic, axele lor longitudinale avnd o distribuie n form de pom de Crciun, de-a lungul grilajelor costale. Leziunile purpurice sunt rare. Placa iniial precede erupia generalizat cu cteva zile. O minoritate de pacieni prezint simptome sistemice, precum durere sau fatigabilitate. Erupia dureaz 2-10 sptmni i apoi se remite spontan, uneori lsnd pete hiperpigmentate care se decoloreaz mai lent. Diagnostic diferenial. Dei plcile unice pot fi uneori confundate cu de inea corporis, cele mai frecvente dou afeciuni cu care poate fi confundat sunt psoriazisul gutat i sifilisul secundar. inea corporis i pitiriazisul verzicolor pot fi differentiate prin examinarea microscopic direct a scuamei, iar sifilisul secundar prin evidenierea celorlalte trsturi (leziuni bucale, leziuni palmare, condiloame late, limfadenopatie, alopecie) i prin serologie. Aurul i captoprilul sunt medicamentele cele mai des implicate n erupia postmedicamentoasa pitiriazis-like, dar i barbituricele, penicilamina sau unele antibiotice pot cauza erupii similare. Tratamentul este rar necesar. Nici un tratament nu este curativ; steroizii topici cu potenta moderat sau loiunile cu calamine amelioreaz pruritul. Vaselina salicilat 1% i unguentele emoliente reduc descuamarea. Razele ultraviolete solare i fototerapia cu UVB pot ameliora pruritul i pot grbi vindecarea. Tratamentul cu antivirale nu s-a dovedit util. 3.3.6. Zona zoster Etiologie. Este cauzat de virusul varicelo-zosterian. Apariia bolii este rezultatul unei reactivri, de obicei fr un motiv evident, a virusului care rmne dormand n rdcina senzitiv a unui ganglion de la un episod anterior de varicel. Incidena bolii este mai mare la vrstnici i n afeciuni precum boala Hodgkin, SIDA i leucemii, care slbesc mecanismele de 63

aprare ale organismului. Zona zoster nu apare n epidemii; manifestrile clinice sunt cauzate de virusul achiziionat n trecut. Cu toate acestea, pacienii cu zona zoster pot transmite virusul, care poate cauza varicel.

Fig.3.4. Zona zoster Clinic. Atacurile ncep de obicei cu o durere de tip arsur, urmat rapid de dezvoltarea unui eritem cu vezicule grupate, uneori pline cu snge, diseminat de-a lungul unui dermatom. Veziculele cu lichid clar devin rapid purulente i n decurs de cteva zile se rup i se acoper de cruste. Crustele persist de obicei 2-3 sptmni i las uneori cicatrici depigmentate. Zona zoster apare caracteristic unilateral i poate afecta mai mult de un dermatom adiacent. Ramura oftalmic a nervului trigemen este implicat frecvent. Nu este neobinuit ca unele leziuni izolate s se gseasc n afara segmentului major implicat, dar o erupie generalizat asemntoare cu varicela care acompaniaz zona zoster ridic suspiciunea unui status imunocompromis subjacent sau a unui neoplasm, n special dac leziunile sunt hemoragice sau necrotice. Forme clinice: - la imunodeprimaii - aspect ulcero-hemoragic sau necrotic; - la pacienii cu infecie HIV erupia poate prezenta aspecte particulare de foliculit sau de papule keratozice; - herpesul zoster bilateral este excepional; - erupia diseminat - mai mult de 20 de vezicule n afara dermatomului primar i imediat celui adiacent; 64

- herpesul oftalmic repreint 10% dintre cazurile de herpes zoster, fiind cea mai frecvent form a herpesului zoster facial; afeciunea este consecina reactivrii virusului varicelo-zosterian la nivelul ganglionului Gasser cu afectarea primei ramuri a nervului trigemen, nervul oftalmic al lui Willis; - sindromul Ramsay-Hunt - afectarea ramurii senzitive a nervului facial. Complicaii posibile: suprainfecia bacterian; afectarea nervului motor cu paralizia muchilor oculari, faciali, a diafragmei sau vezicii urinare; ulcere corneene i cicatrici; nevralgii persistente. Diagnostic diferenial. Ocazional, nainte de apariia erupiei, durerea iniial este confundat cu o urgen precum apendicita sau infarctul miocardic. Apariia precoce a unei plci eritematoase sugereaz celulita pn apar alte plci la nivelul dermatomului sau pn la dezvoltarea veziculelor. Distribuia la nivelul unui dermatom i durerea intens permit diferenierea zonei zoster de herpes simplex, eczem sau impetigo. Paraclinic. Culturile sunt de puin ajutor deoarece dureaz 5-7 zile i sunt pozitive doar n 70% din cazuri. Biopsia sau citodiagnosticul Tzanck evideniaz celule multinucleate gigante i o degenerescen buloasa a keratinocitelor, fapt ce indic o infecie herpetic. Orice suspiciune clinic a unei afeciuni subjacente, cum ar fi boala Hodgkin, leucemia limfatic cronic sau SIDA, necesit investigaii ulterioare. Tratamentul sistemic trebuie administrat tuturor pacienilor dac sunt diagnosticai n stadii iniiale. Este esenial ca acesta s fie iniiat n primele 5 zile ale atacului. Famciclovirul i valaciclovirul sunt la fel de eficiente ca i aciclovirul i sunt absorbite mai bine; ele depind de timidinkinaza specific virusului pentru activitatea lor antiviral. Toate cele 3 medicamente sunt sigure i folosirea lor precoce scade riscul apariiei nevralgiei postherpetice, n special la pacienii vrstnici. Dac diagnosticul se pune trziu n evoluia bolii, tratamentul sistemic probabil nu va fi eficient. Tratamentul trebuie s fie simptomatic i include odihn fizic, analgezice i aplicaii locale blnde, de exemplu cu calamine. Suprainfecia bacterian trebuie tratat adecvat. Administrarea sistemica de carbamazepina, gabapentin, amitriptilina sau aplicarea topic de crem cu capsaicina timp de 4 sptmni, n ciuda senzaiei de arsur cauzat uneori, poate fi util pentru nevralgia postherpetica. Profilaxia este mai indicat dect tratamentul. Vaccinarea pacienilor vrstnici cu un vaccin viu atenuat cu virus varicelo-zosterian s-a dovedit a reduce incidenta zonei zoster i a nevralgiei postherpetice, dar locul acestui tratament nu a fost nc stabilit.

65

Varicela Este o erupie generalizat cauzat de virusul varicelozosterian, un membru al familiei Herpesviridae, transmis pe cale respiratorie, cu o perioad de incubaie de aproximativ 14 zile. Clinic. O uoar stare de ru general este urmat de dezvoltarea de papule care se transform rapid n vezicule cu lichid clar situate pe o baz eritematoas (rou pe petale de trandafir). Veziculele se transform repede n pustule i devin ombilicate. n urmtoarele zile leziunea dezvolt o crust i apoi se vindec, lsnd uneori cicatrici deprimate. Leziunile apar n grupuri, sunt frecvent pruriginoase i sunt mai frecvente la nivelul trunchiului i mai rare n periferia membrelor (centripet). Recurena bolii este rar. Varicela poate fi fatal pentru pacienii imunocompromii. Complicaiile posibile includ: pneumonie, suprainfecia leziunilor cutanate, forme hemoragice sau letale n caz de leucemie sau alte afeciuni imunosupresive la aduli i copii, cicatrici. Diagnosticul diferenial se fcea cu variola, mai mult centrifug, dar aceasta a fost eradicat universal i diagnosticul de varicela rareori este nesigur. Paraclinic. Investigaiile nu sunt necesare de obicei; citodiagnosticul Tzanck este pozitiv. Tratament. Aciclovir, famciclovir, brivudin sau valaciclovir, aunt antivirale care trebuie utilizate n caz de atacuri severe i la pacienii imunocompromisi; pentru acetia din urm, aciclovirul poate fi folosit profilactic pentru a preveni boala dac se administreaz la 1-2 zile de la expunere. n atacurile uoare, soluia local cu calamine este singurul tratament necesar. Un vaccin viu atenuat este actualmente disponibil i este folosit pe scar larg, dar nu este eficient universal i nu se administreaz la pacienii cu imunodeficiene, tratamente imunosupresoare sau discrazii sangvine, care s-ar putea s nu reziste nici la microorganismul atenuat. 3.3.7. Alte afeciuni de cauz virala Boala incluziunilor citomegalice Virusul citomegalic este un membru din grupa Herpes virusurilor care se transmite prin contact interpersonal, snge sau produse de snge (transfuzii). Infecia este caracterizat clinic prin manifestri variate, frecvent asimptomatice i mai rar prin variate tablouri clinice, dependente de vrst i starea de imunocompetenta a gazdei. Leziunile cutanate sunt reprezentate de peteii i leziuni purpurice, generalizate sau localizate la nivelul trunchiului i extremitilor i pot fi singur manifestare a bolii. 66

Histologic se caracterizeaz prin prezena de celule mari, cu incluziuni voluminoase n diferite esuturi i organe. Sindromul adenopatic cutaneomucos (boala Kawasaki) Se caracterizeaz printr-o vasculit sistemic acut care implic vasele medii i poate fi cauzat de o infecie recent cu un parvovirus. Boala afecteaz copiii, al cror eritem, dei frecvent generalizat, devine mai accentuat, cu distribuie n mnua i n oset. Poate fi asociat cu edem ndurat al palmelor i plantelor. Descuamarea de la nivelul degetelor de la mini i de la picioare este o caracteristic frecvent, dar nu este observat de la debut. Sunt frecvente hiperemia conjunctival bilateral, eritemul labial, al mucoasei bucale i al limbii (limba cu aspect de cpun). Episodul acut este acompaniat de febr i frecvent se rezolv spontan n 2 sptmni. n ciuda numelui, nu toi pacienii prezint limfadenopatie. Pericolul n cazul acestei afeciuni consta n riscul dezvoltrii pancarditei i a vasculitei arteriale coronariene, conducnd la anevrisme sau dilataii. Patologia este apropiat de cea din poliarterita nodoas. Tratamentul se face cu aspirin i gama-globuline intravenoase; ambele trebuie administrate precoce n evoluia bolii i reduc riscul implicrii arterelor coronariene. Sindromul Gianotti-Crosti Este mai degrab o reacie nespecific la o infecie cu virusul hepatitic B n copilrie. Se caracterizeaz printr-o erupie de tip micropapule eritematoase la nivelul fetei i membrelor bilateral, care involueaz n decursul a cteva sptmni. Icterul este rar, dei testele funciei hepatice sunt anormale. Herpangina Este o afeciune acut cauzat de virusul Coxsackie de grup A. Pacientul este de obicei un copil cu febr i durere sever la nivelul gtului, unde se observ multiple vezicule mici, care se transform rapid n ulcere superficiale. Episodul acut se remite n aproximativ o sptmn. Boala mana-picior-gura Este cauzat frecvent de virusul coxsackie A16. Epidemii minore pot aprea n instituii. Veziculele de la nivel oral sunt mai mari i n numr mai mic dect n herpangin. Leziunile de la nivelul minilor i picioarelor sunt de tip vezicule mici gri, cu un mic inel eritematos n jur. Aceasta afeciune se remite n cteva zile. Rujeola Dup o perioad de incubaie de 10 zile apare febra, hiperemia conjunctival, fotofobia i catarul tractului respirator superior. Leziunile 67

Koplik (puncte albe cu margini intens eritematoase) sunt observate n aceast etap la nivelul mucoasei bucale. Erupia caracteristic de tip reea apare dup cteva zile, pe sprncene i n spatele urechilor i se extinde rapid. Prevenirea se face prin imunizare cu vaccin. Rubeola Dup o perioad de incubaie de aproximativ 18 zile, apare limfadenopatia cu cteva zile nainte de erupia cutanat reprezentat de macule roz, care plesc treptat, localizate iniial pe trunchi. Rubeola n primul trimestru de sarcina are risc de afectare a ftului. Prevenirea se face prin imunizare cu vaccin. Eritemul infecios (boala a cincea) Este cauzat de parvovirusul uman B19 i apare n epidemii, frecvent primvara. Eritemul de la nivelul obrajilor (ca dup plmuire) este urmat rapid de un eritem reticulat la nivelul umerilor. Copilul afectat are stare general bun i erupia dispare dup cteva zile. Alte manifestri, uneori neacompaniate de erupia cutanat, includ anemie tranzitorie i artrit. 3.4. Infecii micotice Infeciile cutanate fungice sunt clasificate dup cum urmeaz: I. Superficiale: infectarea stratului cornos, pr i unghii. Cele trei genuri majore care determin infecii cutanate fungice sunt Tricofiton, Microsporum i Epidermofiton. Termenul dedermatofiti (tinea") este folosit pentru a desemna infeciile fungice cutanate i este de obicei modificat de diferitele forme (de exemplu, tinea capitis, tinea corporis). Candida este un locuitor normal al orofaringelui i tractului gastrointestinal; mediul aerob i umed favorizeaz dezvoltarea culturilor de candida cu infecii superficiale ale pielii. II. Profunde: implicarea dermului i a esutului subcutanat. Micozele profunde sunt rezultatul diseminrii hematogene sau extinderii leziunilor de la structura de baz. Agenii patogeni adevrai infecteaz gazda cu imunitate normal i includ histoplasmoza, coccidioidomicoza i paracoccidioidomicoza. Agenii patogeni oportuniti infecteaz gazdele imunocompromise i includ candidozele diseminate i aspergilozele. 3.4.1. Dermatofitoze Etiologie. Trei genuri de dermatofii cauzeaz infeciile de tip tinea: trichophyton infecii ale pielii, prului i unghiilor; microsporum infecii ale pielii i prului; epidermophyton infecii ale pielii i unghiilor. Dermatofiii invadeaz doar stratul cornos i inflamaia pe care o cauzeaz este rezultatul produilor metabolici ai fungilor sau a 68

unei reacii de hipersensibilitate ntrziat. n general fungii zoofili (transmii la om de la animale) cauzeaz o inflamaie mai sever dect cei antropofili (trasmisi de la om la om). Sunt ntotdeauna patogeni i responsabili de infecii cutanate superficiale ale pielii i fanerelor, respectnd mucoasele. Forme clinice Tinea pedis (piciorul atletului) Este cea mai comun micoza la oameni. Folosirea duurilor comune i a piscinelor predispune la infecie, iar sporii n combinaie cu nclmintea ocluziv favorizeaz recidivele. Majoritatea cazurilor sunt determinate de unul din urmtoarele 3 specii: Trichophyton rubrum (cel mai frecvent i cel mai greu de tratat), Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale i Epidermophyton floccosum. Se cunosc 3 tipuri clinice frecvente: - forma dishidrozica: pe lng descuamare, fisuri i macerare, se observa placarde eritemato-veziculoase cu evoluie excentric i contur relativ policiclic; este localizat la nivelul boltei plantare i a spaiilor interdigito-plantare; - forma intertriginoasa: comun, afecteaz n special spaiile interdigitale, epidermul fiind macerat, albicios, cu eroziuni i fisuri dureroase; - forma uscat: scuame fine sau hiperkeratozice i fisuri dureroase. Tinea unghiilor (onicomicoza) Onicomicoza picioarelor este frecvent asociat cu inea pedis. Modificrile iniiale apar la nivelul marginii libere a unghiei care devine galben i friabil. Pot surveni hiperkeratoza subunghial, separarea unghiei de patul unghial i ngroarea unghiei. De obicei doar cteva unghii sunt afectate, rar toate. Leziunile de la nivelul unghiilor de la mini sunt similare, dar mai puin comune i sunt rar ntlnite fr o infecie cronic cu T. rubrum la nivelul minii afectate. Clinic se disting patru forme de onicomicoza: - distala: cela mai frecvent, debuteaz la nivelul marginii libere; iniial se produce o hiperkeratoza subunghiala, unghia devenind friabil, marginea liber desprinzndu-se de patul ei i lsnd o cavitate caracteristic, iar n final unghia devine cenuie, opac, sfrmicioasa i cade; - superficial: insule albe, opace, bine delimitate, situate pe suprafaa lamei unghiale; - proximala: invazia pliului proximal cu modificarea lunulei i apoi a ntregii suprafee unghiale; - distrofica.

69

Tinea mainum Reprezint o dermatofitoz cronic la nivelul minii, adesea unilateral i cel mai frecvent la mna dominant. De obicei, se prezint ca o leziune palmar, scuamoasa, care apare la indivizii cu infecie cronic sau intermitent preexistent (tinea pedis sau onicomicoz). Ca i tinea pedis, aceasta tinde s aib o evoluie cronic i recidivanta. Trichophyton rubrum poate cauza un eritem greu perceptibil al unei palmi cu scuame fine. Tinea cruris Este o afeciune frecvent i afecteaz mai frecvent brbaii dect femeile. Erupia poate fi uneori unilateral sau asimetric. Este afectat regiunea inghinal i leziunile se extind lent pentru a forma plci bine demarcate cu scuame periferice. n contrast cu candidoza inghinal, scrotul nu este afectat de obicei. Cteva vezicule sau pustule pot fi observate la nivelul leziunilor. Microorganismele sunt aceleai cu cele care cauzeaz tinea pedis. Tinea corporis Se poate transmite de la om la om, de la animale la om, sau de la nivelul solului la om. Pisicile i cinii sunt un important factor n transmiterea microorganismelor, de regul n locuinele aglomerate, n sli de sport, vestiare sau alte locuri din aer liber. Tinea corporis se caracterizeaz prin plci cu scuame i eritem mai pronunat la periferie. Un numr redus de vezicule i pustule pot fi observate la nivelul leziunilor care se extind lent; vindecarea central duce la formarea unui aspect tipic inelar (circinat). La unii pacieni nu apare deloc inflamaia i, n aceste cazuri, infecia apare ca o plac rugoas acoperit de scuame, bine delimitat. Tinea capitis Speciile cauzatoare variaz de la o ar la alta. Fungii provenii din surse umane (organisme antropofile) determin apariia de alopecii i zone acoperite de scoame, cu inflamaie minim, iar firele de pr se rup la 3-4 mm de scalp. Fungii provenii din surse animale (organisme zoofile) induc o inflamaie mai intens dect n cazul speciilor antropofile. n cazul dermatofitilor provenii de la bovine (kerion), de exemplu, edemul exudativ, nsoit de inflamaie, pustule i limfadenopatie, este frecvent att de sever nct este suspectat o suprainfecie bacterian i pierderea prului poate fi definitiv. Tinea de la nivelul brbii (tinea barbae) este frecvent determinat de specii zoofile i are aceleai caracteristici. Scalpul i prul copiilor negri sunt n special predispuse la infecia cu Trichophyton tonsurans. inea capitis se poate localiza ectotrix (infecie pe teaca extern a firului de pr) sau endotrix (infecie fungica ce se dezvolta n interiorul poriunii libere a firului de pr). 70

Infecia ectotrix este reprezentat de microsporie, caracterizat prin plci mari cenuii la nivelul scalpului, cu fire de pr friabile i rdcini despicate aproape de suprafaa scaplului; este cauzat de M. audouini i M. canis. Infecia endotrix este reprezentat de: tricofiie, kerion i favus. Tricofiia se caracterizeaz prin despicarea firele de pr cu aspectul unor puncte negre; este cauzat de T. tonsurans i T. violaceum. Kerion este un nodul inflamator, dureros, purulent din care poate s dreneze puroi; firele de pr nu se rup, dar cad cu uurin iar vindecarea se face cu cicatrici alopecice. Favusul este cauzat de T. schoenleini, iar tabloul clinic este dominat de cruste galbene urt mirositoare care se formeaz n jurul mai multor fire de pr de pe scalp i conduce uneori la alopecie cicatricial; este endemic n Orientul Mijlociu i Africa de Sud. Complicaiile posibile sunt reprezentate de: alopecie permanenta, reacii de sensibilizare la distan, epidemii la nivelul comunitilor de copii sau inea incognito, cand manifestarea clinic uzual a unei dermatofiii poate fi mascata de tratamentul greit cu corticosteroizi. Diagnosticul diferenial variaz n funcie de localizare; cele mai frecvente probleme de diagnostic pun urmtoarele afeciuni: - scalp: alopecie areat, psoriazis, eczem seboreic, carbuncul, abcese, tricotilomanie; - picioare: eritrasm, intertrigo interdigital, eczem; - torace: eczem discoid, psoriazis, candidoz, pitiriazis rozat Gibert; - inghinal: candidoz, eritrasm, intertrigo, eczem , psoriazis, neurodermita; - unghii: psoriazis, paronichie, traumatisme, modificri datorit vrstei; - mini: eczema cronic, granuloame inelare, xeroz, eczem dishidrotic. Paraclinic. Examinarea la microscop a unei scuame, depozit subunghial sau a unui fir de pr este o procedur simpl. Raclajul pentru examenul micologic direct trebuie fcut de la marginea leziunii cu o chiuret mic sau lam de bisturiu, iar mostrele de la nivelul unghiei trebuie recoltate din zona mai friabil a unghiei. Firele de pr sunt recoltate cu penseta. Mostrele se disociaz cu hidroxid de potasiu. Hifele ramificate sunt uor de observat cu lentile de putere joas (x10, x25). Culturile trebuie efectuate ntr-un laborator micologic sau bacteriologic. Un mediu de transport special nu este necesar, iar specimenele pot fi trimise mpachetate n hrtie neagr sau ntr-o plac Petri uscat. 71

Examinarea cu lampa Wood a scalpului evideniaz de obicei o fluorescent verde a firelor de pr n infeciile cu Microsporum audouini i M. canis. Tehnica este util pentru screening la copiii din instituii, unde mai apar epidemii de tinea capitis, dar cel mai comun dermatofit responsabil pentru tinea capitis (Trichophyton tonsurans) nu este fluorescent. Tratament Tratamentul local Este suficient pentru infeciile minore. ampoanele antifungice (ketoconazol 2% sausulfura de seleniu 2.5%), duc la ncetarea activitii microorganismelor fungice, astfel reducndu-se rspndirea infeciei. Pacienii ar trebui instruii s aplice amponul i s-l lase s acioneze 5-10 minute la nivelul scalpului nainte de cltire, de 2- 3 ori pe sptmn. Obiectele cu care intr n contact pot fi de asemenea splate cu ampon n fiecare zi sau o dat la dou zile, pn cnd afeciunea dispare. Cele mai recente preparate de imidazol (miconazol i clotrimazol) i alialaminele precum terbinafina au nlocuit pe scar larg remediile vechi precum unguentul cu acid benzoic (Whitfield) i tolnaftatul. Acestea trebuie aplicate de 2 ori pe zi. Soluia Castellani, dei intens colorat, este util n ariile exudative sau macerate din pliuri sau ntre degete. Uneori folosirea unei pudre antifungice este util pentru prevenirea recidivelor. Muli pacieni prefer acum s evite tratamentul sistemic, motiv pentru care au aprut pe piaa lacuri de unghii pe baz de amorolfina; acesta trebuie aplicat o dat sau de 2 ori pe sptmn timp de 6 luni i este eficient mpotriva unor specii rezistente ca Hendersonula i Scopulariopsis. Ciclopiroxul este o alternativ de tratament topic. Soluii pentru uz unghial cu amorolfina i tioconazol pot fi folosite ca i tratament adjuvant la tratamentul sistemic. Tratamentul sistemic Este necesar n cazul afectrii scalpului i unghiilor sau pentru infecii extinse n suprafaa sau cronice care nu au rspuns la tratamentul local. Griseofulvina a fost pentru muli ani medicamentul de elecie pentru dermatofiiile cronice, dar acum este rezervat pentru tinea capitis. A fost dovedit c este un medicament sigur, dar tratamentul poate fi uneori ntrerupt datorit apariiei de cefalee persistent, greuri, vrsturi sau erupii cutanate. Medicamentul nu trebuie administrat la gravide sau la pacienii cu insuficient hepatic sau porfirie. Interacioneaz cu anticoagulantele cumarinice, doza acestora trebuind crescut. 72

Terbinafina, care a nlocuit acum pe scar larg griseofulvina, acioneaz prin inhibarea squalen-epoxidazei fungice i nu interacioneaz cu sistemul citocromului P-450. Are efect fungicid i astfel vindec infeciile dermatofitice cronice mai rapid i mai sigur dect griseofulvina. Pentru tinea capitis la copii, de exemplu, o cur de 4 sptmni cu Terbinafina este la fel de eficient ca i o cur de 8 sptmni cu griseofulvina. Rate de vindecare de 70-90% pot fi ateptate pentru onicomicoza minii dup o cur de 6 sptmni cu terbinafina, iar pentru onicomicoza piciorului, dup o cur de 3 luni. Nu este eficient n Pitiriazis versicolor sau candidoze. Itraconazolul este acum preferat ketoconazolului care, ocazional, poate fi toxic hepatic i este o alternativ rezonabil dac terbinafina este contraindicat. Este eficient n tinea corporis, cruris i pedis i, de asemenea, n infeciile unghiilor. Este mai mult fungistatic dect fungicid, interfer cu sistemul citocromului P-450, deci este necesar investigarea altor medicamente folosite nainte de prescriere. Spectrul sau larg l face util n tratamentul pitiriazisului versicolor i n candidoze. 3.4.2. Pitiriazis versicolor Etiologie. Trebuie renunat la vechiul nume, inea versicolor, deoarece afeciunea este cauzat de fungi comuni (Pityrosporum orbiculare sau Malasszia furfur) i nu de ctre dermatofiti. Creterea excesiv a acestora, mai ales n condiii de umiditate, este responsabil pentru manifestrile clinice. Acizii carboxilici eliberai de microorganisme inhiba producia de pigment de ctre melanocite la expunerea la soare. Termenul versicolor se refer la modul n care plcile scuamoase superficiale, glbui sau roz pe pielea nebronzata, devin mai pale dect restul tegumentului dup expunerea la soare. Clinic se prezint sub forma unor macule glbui sau depigmentate, acoperite de scuame fine i uor pliate. n afar de aspectul inestetic, nu exist simptomatologie asociat, cu excepia unui prurit redus care poate fi evideniat n unele cazuri. Leziunile sunt mai frecvente pe zona superioar a trunchiului, dar se pot extinde n suprafaa. Leziunile netratate persist iar zonele depigmentate (chiar i dup tratament adecvat) i reiau lent culoarea; recidivele sunt frecvente. Diagnostic diferenial. n vitiligo, marginea este bine delimitat, scuamele lipsesc, leziunile sunt mai extinse ca suprafa, sunt afectate mai frecvent membrele i faa, iar depigmentarea este mai complet; cu toate acestea, uneori este greu de difereniat vitiligo de zonele pale nescuamoase rmase dup tratamentul pitiriazisului. Eczema seboreic a trunchiului are tendina de a fi mai eritematoasa i este de 73

obicei localizat presternal sau interscapular. Pitiriazis alba afecteaz de obicei obrajii. Uneori poate imita pitiriazisul rozat Gibert, tinea corporis, sifilisul secundar, lepra sau eritrasma. Paraclinic. Examenul micologic direct evideniaz o mixtur de hife cu brae scurte i spori (aspect de spaghete cu chiftele). Cultura nu este util deoarece organismul nu crete pe mediu Sabouraud. Tratament. Un preparat topic derivat de imidazol poate fi aplicat pe zonele afectate timp de 2-4 sptmni. La fel de eficiente, mai ieftine, dar mai dificil de aplicat i mai iritante sunt ampoanele. Acestea trebuie aplicate seara dup dus, iar spuma format este lsat s se usuce i se va spla dimineaa urmtoare. Trei aplicaii la intervale de o sptmn sunt suficiente. Alte preparate sunt recomandate zilnic, timp de doua sptmni, in aplicaii locale zilnice, contactul cu amponul fiind de 5-20 minute. Pentru infeciile extinse sau rezistente la tratament se pot prescrie oral itraconazol (200mg/zi,7zile), fluconazol sau ketoconazol, dar trebuie evitate interaciunile medicamentoase. Recidivele sunt frecvente dup orice tip de tratament. 3.4.3. Candidoze Candida albicans este un patogen oportunist clasic. Chiar i n cazul infeciilor locale nensemnate i autolimitate la pacienii aparent sntoi, unul sau mai muli factori predispozani cum ar fi obezitatea, umiditatea, imobilizarea, diabetul, sarcina, folosirea antibioticelor cu spectru larg sau utilizarea pilulelor contraceptive pot fi implicai n patogenia acesteia. Oportunismul este i mai evident n cazul infeciilor sistemice masive la pacienii imunocompromisi (fig.3.6). Forme clinice Candidoza oral Se prezint sub forma uneia sau mai multor plci aderente, albicioase care apar la nivelul membranelor mucoase. Dac sunt ndeprtate, rmne o baz eritematoas. Sub protezele dentare, candidoza va produce zone eritematoase dureroase. Stomatita angular, mai ales la pacienii cu proteze dentare, poate fi de origine candidozic. Intertrigo candidozic Se prezint ca o zon lucioas, eritematoasa i macerata, localizat la nivelul pliurilor; marginile prezint scuame umede i papulopustule satelite. Aceste modificri sunt mai frecvente submamar, axilar i inghinal, dar pot aprea i interdigital la cei care lucreaz cu minile n ap. 74

Candidoza genital Se manifest printr-o vulvo-vaginit dureroas i pruriginoas, cu plci albe aderente de mucoasa inflamat i cu leucoree. Erupia se poate extinde n zona inghinal. Transmiterea n cadrul cuplului este comun; la brbai, modificri similare apar sub prepu i n zona inghinal. Diabetul, sarcina i tratamentele antibiotice sunt cei mai frecveni factori predispozani. Paronichia Paronichia acut este de obicei bacterian, dar n cea cronic acest agent poate fi singurul patogen, sau poate fi gsit mpreun cu alte organisme oportuniste precum proteus sau pseudomonas. Regiunea proximal i uneori cele laterale ale unghiei de la unul sau mai multe degete devin ngroate i roii. Cuticulele dispar i se pot exprima cantiti mici de puroi. Lama unghial adiacent devine rigid i decolorat. Factorii predispozani includ lucrul n mediu umed, tulburri ale circulaiei periferice i candidoza vulvar. Candidoza cronic mucocutanata Are caracter persistent, afecteaz majoritatea sau toate zonele descrise mai sus i poate debuta n copilrie. Uneori este implicat i lama unghial mpreun cu pliurile periunghiale, iar la nivelul scalpului pot aprea granuloame candidozice. Mai multe forme diferite au fost descrise, n funcie de patologia asociat. n caz de endocrinopatii asociate cu candida, cele mai frecvente dintre acestea sunt hipoparatiroidismul i boala Addison. Unele cazuri cu debut tardiv prezint tumori timice subjacente. Candidoza sistemica Survine n caz de afeciuni severe care conduc la leucopenie i imunosupresie. Leziunile cutanate sunt reprezentate de noduli roii fermi, la care se evideniaz, pe preparatele histopatologice, coninutul n fungi i pseudohife. Paraclinic. Culturile sunt frecvent indicate. n candidoza mucocutanata cronica este necesar o evaluare imunologic detaliat, cu concentrarea pe afeciunile asociate cu disfuncii ale imunitii mediate celular. Tratament. Amfotericina, nistatinul, imidazolul i derivaii acestora sunt eficieni aplicai topic. Pentru cavitatea bucal exist suspensii orale, geluri i dropsuri. Protezele dentare ar trebui ndeprtate noaptea, splate i meninute ntr-o soluie antiseptic sau cu nistatin. Pentru alte zone afectate de candidoz sunt disponibile creme, unguente i ovule. Soluia Castellani cu fucsina este util pentru pliurile de flexie, dar pteaz. n paronichia cronic, pe pliurile periunghiale pot fi aplicate creme sau soluii cu imidazol de mai multe ori pe zi. Candidoza genital rspunde bine la tratamentul cu 75

itraconazol sau fluconazol n doz unic. Ambele sunt utile pentru candidoza oral recurenta la imunocompromii i pentru diferitele tipuri de candidoz mucocutanat cronic.

Fig.3.6. Factorii predispozani n candidoza. 3.4.4. Infecii fungice profunde Histoplasmoza Histoplasma capsulatum se gsete n sol i n materiile fecale ale unor animale (lilieci). Sporii transmii pe cale aerian sunt inhalai i cauzeaz leziuni pulmonare, asemntoare n multe privine cu cele din tuberculoz. Ulterior, pot determina leziuni granulomatoase la nivelul cavitii bucale i a tegumentului, mai ales la pacienii imunocompromisi. Amfotericina B sau itraconazolul administrate sistemic sunt frecvent utile. Coccidiomicoza Microorganismul cauzator, Coccidioides immitis, se gsete n sol n zonele aride din SUA. Sporii acestuia sunt inhalai, iar infecia pulmonar poate fi acompaniat de febr i placi reactive cutanate. Dup dezvoltarea imunitii celulare, pot fi observate leziuni de tip eritem nodos. La unii pacieni infecia devine diseminat, cu ulcere sau abcese profunde la nivelul pielii.

76

Tratamentul nu este necesar de obicei; afeciunea este autolimitata. Fluconazolul este folosit pentru caviti n evoluie la nivelul plmnilor, la pacienii imunosupresati i n cazuri severe. Blastomicoza Infeciile cu Blastomyces dermatidis sunt limitate la zonele rurale din SUA. Rar organismul este inoculat la nivelul pielii; mai frecvent este inhalat i apoi se extinde sistemic de la localizarea pulmonar la alte organe, inclusiv cutanat, unde leziunile iau aspectul unore noduli hiperkeratozici, verucoi, care se extind periferic prin margini, sugernd carcinoamele scuamoase. Au tendina la vindecare cu foarmarea de cicatrici central. Tratamentul este sistemic cu amfotericina B sau itraconazol. Sporotricoza Este cauzat de Sporotrichum schencki, care triete saprofit n sol sau lemn n rile cu climat cald i umed. Infecia se face printr-o plag unde ulterior se formeaz un nodul. Mai trziu apar succesiv mai muli noduli de-a lungul vaselor limfatice aferente. Tratamentul de elecie este cu itraconazol (200-400 mg/zi timp de 3-6 luni). Iodura de potasiu este de asemenea eficient i mult mai ieftin. Actinomicoza Organismul cauzator, Actinomyces israeli, este o bacterie considerat tradiional c fcnd parte din grupul fungilor. Prezint hife cu brae lungi i face parte din flora normal a gurii i intestinului. n actinomicoza, o induraie proeminent i cicatrici coexista cu eliminarea prin mai multe orificii a unei substane purulente, care conine gruni galbeni, opaci, moi, formai din filamente aglutinate. Localizrile frecvente sunt maxilarul, toracele anterior i peretele abdominal. Tratamentul de elecie se face cu Penicilin i este de lung durat. Micetomul (piciorul de Madura) Mai multe specii de fungi sau actinomicete pot fi implicate. Acestea ptrund n esuturile subcutanate, frecvent la nivelul membrelor inferioare, prin intermediul unei rni. Aria afectat devine denivelat i distorsionat, ulterior dezvoltnd multiple orificii prin care se elimin puroi cu mici granule, utile pentru diagnostic. Uneori tratamentul chirurgical este o alternativ n caz de rezultate slabe cu tratamentul medicamentos, care se face cu antibiotice i antifungice sistemice, n funcie de microorganismul izolat.

77

3.5. Infestaii parazitare Infestaia, sau prezena de animale parazite pe sau n corp, este comun n rile tropicale i mai puin frecvena n rile temperate. Infestaiile sunt ncadrate n dou grupuri mari: cauzate de atropode i cauzate de viermi. 3.5.1. Infestaii cauzate de artropode Tab.3.1. Modurile n care atropodele afecteaz pielea. Artropod Manifestri clinice Insecte Hymenoptera nepturi de albine i viespii nepturi de furnici Lepidoptera Dermatit de contact la omizi Coleoptera Bule, vezicule Diptera nepturi de nari Aphaniptera Specii de pureci (umani i animali) Hemiptera Insecte care se hrnesc cu snge Anoplura Pduchi Acarieni Demodex folliculorum Inhabitant normal al foliculilor piloi faciali Sarcoptes scabiei Scabie uman i animal Acarieni din alimente Reacii alergice la cereale, legume Acarieni legai de Reacii alergice dup recoltat recolt Acarieni de pene La animale de cas, psri, cuiburi i uneori perne cu pene Acarieni de praf de Rol posibil n eczema atopic cas Cheyletiella Uricaria papuloas Cpue Mucturi de cpua. Sunt vectori pentru ricketsioze i eritema migrans Pediculoza Este cauzat de dou specii de parazii: Pediculus humanus (cu 2 varieti P. humanus capitis, al capului i P. humanus corporis, al corpului) i Phthirus pubis (afecteaz prul din zona pubian). Acetia sunt insecte plate fr aripi care se hrnesc cu snge. Oule acestora, ataate de fire de pr sau haine, se numesc lindeni. Caracteristica principal a tuturor infestaiilor este pruritul intens, urmat de leziuni de grataj i supra-infectie secundar.

78

Pediculoza capului Etiologie. Pediculoza capului este nc frecvent, pn la 10% din copii fiind afectai, cu un vrf ntre 4 i 11 ani. Muli dintre acetia prezint simptomatologie srac sau sunt asimptomatici. Un scalp infestat va prezenta n jur de 10 pduchi aduli, cu lungimea de 3-4 mm, care sunt gri i frecvent greu de depistat. Cu toate acestea, nveliurile oulor sunt uor de depistat i sunt bine ataate de firele de pr. Transmiterea se poate face prin contact direct de la omul parazitat la cel sntos sau indirect prin epci, plrii sau perii. Clinic. Simptomul principal este pruritul, dei uneori este nevoie de mai multe luni nainte ca acesta s apar. Iniial pruritul debuteaz pe prile laterale i n zonele posterioare ale scalpului, ulterior se generalizeaz. Leziunile de grataj i suprainfeciile secundare apar ulterior i, n infestaii severe, prul devine mat i urt mirositor. Frecvent apare limfadenopatia regional. Suprainfecia bacterian secundar poate fi suficient de sever nct copilul s devin apatic i febril. Diagnostic diferenial. Toi pacienii cu impetigo recurent sau eczem a scalpului trebuie examinai atent pentru prezena de lindeni. Tratament. Tratamentele utilizate n prezent sunt preparate pe baz de malation i permetrina. Malationul este principalul reprezentant al organofosforicelor fiind pediculicid i lenticid. Preparatele de permetrina au aciune pediculicid i lenticid, fiind cele mai recomandate datorit efectelor secundare minime. Loiunile trebuie s rmn pe scalp minim 12 ore i sunt mai eficiente dect ampoanele. Tratamentul sistemic cu Ivermectina este rezervat pentru cazurile rezistente la tratamentele menionate anterior. Pediculoza corpului Etiologie. Actualmente pediculoza corpului este rar, cu excepia persoanelor cu igien precar i nivel socio-economic sczut. Morfologic, pduchii de corp arat ca i cei ai capului, dar i depun oule n cutele hainelor care vin n contact cu pielea. Transmiterea se face prin haine sau paturi infestate. Clinic. Igiena personal precar este de obicei evident; pacientul prezint prurit sever generalizat, mai ales pe trunchi. Paraziii sunt n scurt timp ascuni sub escoriaii i cruste formate din snge sau ser. n cazuri cronice netratate pielea devine ngroat generalizat, eczematizat i hiperpigmentat, iar limfadenopatia este frecvent. Diagnostic diferenial. n scabie, se observa anurile caracteristice. Alte cauze de prurit cronic includ eczeme sau limfoame, dar acestea sunt eliminate cnd se evideniaz paraziii i oule lor. Tratamentul cel mai important consta n dezinfestarea hainelor i paturilor prin splare la temperaturi mari sau prin curtorie 79

chimic. Dup igienizarea strict se pot folosi creme cu permetrina 5% sau loiuni cu lindan 1%. Pediculoza pubian Etiologie. Phtirius pubis este mai puin mobil dect Pediculus humanus. El se fixeaz pe dou fire de pr adiacente, introducnd rostrul ntr-un capilar de unde se hrnete intermitent pentru un timp ndelungat. Acetia sunt transmii n general prin contact sexual i cel mai frecvent infesteaz adulii tineri. Clinic. Pruritul sever din zona pubian este urmat de eczematizare i infecie secundar. Printre escoriaii se observ macule mici gri-albstrui care apar la locurile de neptur. Oule paraziilor sunt lucioase, translucide i sunt mai puin evidente dect cele ale pduchilor capului. n cazul n care pduchele se fixeaz pe gene conduce la apariia blefaritei, a crui diagnostic etiologic este uneori dificil. Diagnostic diferenial. Eczema zonei pubiene prezint simptome similare, dar nu se observa parazii i ou. Tratament. Tratamentul pe baz de malathion i permetrina este eficient. Soluiile apoase sunt mai puin iritante dect cele alcoolice. Pediculoza pubian necesit tratarea pacientului i a partenerului sexual la fel ca i pediculoza capului. Este preferabil de a fi tratate n ntregime zonele proase ale trunchiului i coapselor. Eventualele boli cu transmitere sexual concomitente sunt depistate i tratate. Infestarea genelor este n special greu de tratat, deoarece aceast zon este foarte sensibil i ndeprtarea mecanic a paraziilor i oulor poate fi dureroas. Maltionul n soluie apoas este eficient pentru infestaiile genelor, dar nu exist un produs liceniat pentru acest scop. Scabia Etiologie. Este cauzat de acarianul Sarcoptes scabiei var. Hominis. Acarienii aduli au lungime de 0,3-0,4 mm i sunt abia vizibili, greu de observat fr lup. Este acum bine cunoscut ca acarienii se transmit de la persoan la persoan prin contact direct i nu prin intermediul obiectelor. Odat ajuni la nivelul pielii, femelele fertilizate pot avansa cu o vitez de pn la 2 cm/min, dar pot ptrunde n stratul cornos doar n jur de 2 mm/zi. Acestea produc 2-3 ou ovale n fiecare zi, care se vor transforma n acarieni maturi activi sexual n 2-3 sptmni. Numrul acarienilor aduli variaz de la caz la caz, de la mai puin de 10 la un adult cu igien strict la mult mai muli n cazul unui copil cu igien precar. Erupia generalizat din scabie i pruritul asociat par a fi cauzate de o reacie de sensibilizare la acarieni sau la produsele eliminate de acetia. 80

Epidemiologie. Scabia evolueaz endemic n multe ri n curs de dezvoltare, prevalena crescut fiind observat n caz de srcie, supraaglomerare i igien deficitar. n alte populaii, scabia apare sub form de epidemii ciclice la fiecare 15-25 de ani. A fost naintat ideea de imunitate de turm pentru a explica acest lucru, transmiterea fcndu-se uor cnd apare o nou generaie de indivizi susceptibili. Scabia este mai frecvent toamna i iarna. Clinic. Timp de 4-6 sptmni dup infestaie pruritul poate fi absent, dar ulterior acesta domin tabloul clinic, frecvent fiind mai intens noaptea i afecteaz mai multe persoane din aceeai familie sau comunitate. n cazul unei reinfestaii, pruritul debuteaz n 1-2 zile deoarece exist deja imunitatea necesar pentru a induce reacii alergice pruriginoase. Cea mai dramatic parte a erupiei (papule urticariene sau eczematizate, excoriate) este frecvent observat pe trunchi i marcheaz zonele de unde s-au hrnit acarienii cu 1-2 zile nainte; paraziii nu trebuie cutai n acele zone, ci trebuie identificate anurile acariene n care femelele i depun oule. Majoritatea se observ pe zonele laterale ale degetelor, anurile interdigitale, marginile i zonele de flexiune ale minilor. Alte zone preferate includ coatele, gleznele i picioarele (mai ales la copii), snii i organele genitale. Doar la copii scabia afecteaz fata. anurile pot fi uor de ratat; sunt gri-albicioase, apar ca i linii serpinginoase uor scuamose de pn la 1 cm lungime. Acarianul poate fi observat cu lupa ca un punct mic ntunecat la captul cel mai recent fr scuame al anului. Dac medicul are experien, l poate ndeprta pentru confirmare microscopic. La nivelul organelor genitale, anurile sunt asociate cu noduli eritematoi. Scabia persista o perioad nederminata dac nu este tratat. n etapa cronic, numrul acarienilor poate fi mic i astfel diagnosticul poate fi dificil. Recderile dup tratamentul adecvat sunt comune i pot fi datorate reinfestaiei de la contacti nedepistai i netratai. Forme clinice Scabia incognita. Igiena riguroas a persoanelor face ca leziunile s fie n numr mic, pe prim plan situndu-se pruritul nocturn; pacienii pot fi tratai iniial cu alte medicaii (dermatocorticoizi) care amelioreaz pruritul i mascheaz simptomatologia bolii. Scabia nodular. Noduli roietici sau bruni, uor infiltrai, acoperii de cruste hematice i pruriginoi pot fi asociai cu alte leziuni de scabie dar pot constitui i singur manifestare a bolii. Scabia crustoasa, hiperkeratozica generalizat sau norvegiana. Este foarte contagioas i se ntlnete la caectici, endocrinopati i 81

imunodepresai. Clinic se manifest prin leziuni scuamo-crustoase groase care acoper o mare cantitate de parazii. Scabia piodermizat este o complicaie a scabiei la persoanele cu igiena precar i se datoreaz suprainfeciei. Scabia eczematizat poate fi o complicaie la atopici sau poate fi cauzat de tratamentul topic cu sulf. Complicaiile posibile sunt reprezentate de: suprainfecii secundare; iritaii i eczeme cauzate de aplicaiile repetate de scabicide; noduli eritematoi pruriginoi persisteni la nivelul organelor genitale sau axilar la copii; boli cu transmitere sexual concomitente; scabia norvegian cu cruste i un numr foarte mare de acarieni. Diagnostic diferenial. Doar n scabie apar anurile acariene caracteristice. Scabia animal transmis de la animalele domestice poate determin apariia unei erupii pruriginoase dar fr anuri. Leziunile din urticaria papuloas sunt papule excoriate, grupate, n special la nivelul membrelor inferioare. Eczema atopic, urticaria colinergic, lichenul plan i dermatita herpetiform au caracteristici distinctive. Paraclinic. Cu puin antrenament, acarienii pot fi extrai uor cu un ac de la captul anului i identificai microscopic; dac acest lucru nu se reuete, oule i acarienii pot fi evideniai microscopic din scuamele raclate de la nivelul anurilor fixate n hidroxid de potasiu sau ulei mineral. Unii consider dermatoscopia ca un mijloc sigur i rapid de a evidenia acarienii. Tratament Tratamentul trebuie iniiat dac diagnosticul este sugerat de semnele clinice, chiar dac acarienii nu sunt confirmai microscopic. Nu se trateaz doar pacientul; se trateaz toi membrii familiei i contacii sexuali ai acestuia, chiar dac prezint simptome sau nu. Tratamentul de baz include preparatele pe baz de sulf, benzoat de benzil, permetrin i malation. Sulful reprezint vechiul tratament utilizat n scabie. Se utilizeaz n concentraie de 10% la aduli i 3-5% la copii n unguente i mixturi. Tratamentul consta n aplicaii timp de trei seri consecutiv, urmate n a patra zi de baie i schimbarea lenjeriei de pat i de corp. Sulful este iritant putnd cauza dermatite de contact. Benzoatul de benzil are o aciune neurotoxic pe sistemul nervos al parazitului acionnd i pe ou. Produsul este prescris n aplicaie unic dup o baie cldu pe pielea nc umed, dar o serie de autori recomand repetarea aplicaiilor dup 24 de ore. Piretrina este aplicat o singua dat cu splare dup 12 ore. Lindanul (hexaclorciclohexanul) necesit o singur aplicaie pe pielea uscat cu 82

durata de 12 ore, iar ali autori recomanda repetarea aplicaiilor. Crotamitonul este utilizat n aplicaii cu durata de 24 de ore timp de 2 zile consecutive; este mai puin eficient dar este utilizat mai ales n nodulii scabioi. Ivermectina, n doza unica oral de 200 g/kg, este eficient n scabia norvegian i n scabia fr rspuns la tratamentele topice. Un mod convenabil de a aplica scabicidele pe piele este cu o pensul cu lime de 5 cm. Numrul de aplicaii recomandat variaz de la dermatolog la dermatolog. Nu exista ndoieli c unele preparate, cum ar fi malationul, dispar rapid de la nivelul pielii i astfel acarienii se pot dezvolta din oule care nu au fost distruse. O aplicaie secundar, la o sptmn este astfel esenial. Majoritatea dermatologilor recomanda ca tratamentul s fie aplicat pe scalp, gt, fa i urechi, la fel ca i pe restul tegumentului. Ariile care trebuie incluse sunt organele genitale, tlpile, anul interfesier i pielea din jurul unghiilor. Scabicidul trebuie reaplicat pe mini dac sunt splate. O baie fierbinte nainte de tratament nu mai este recomandat. Pruritul rezidual poate persista mai multe zile, sau chiar cteva sptmni, dar nu necesit aplicaii ulterioare de scabicide. n acest caz se recomand loiuni cu calamine sau crotamiton. Pentru nou-nscui, sugari i copiii mai mici de 2 ani se acord o atenie special tratamentului. Permethrinul este permis a se administra la copiii peste 2 luni, dar trebuie folosit cu precauie. Unguentele cu sulf au fost folosite de muli ani pentru tratamentul copiilor, fr efecte adverse. n orice circumstane preparatele apoase sunt preferate celor alcoolice pentru copii. Splarea hainelor i lenjeriei de pat n spltorii chimice sau la temperaturi mari este satisfctoare. Acarienii mor n haine dac acestea nu sunt folosite 1 sptmna. nepturi de insecte Insectele injecteaz venin i diverse substane chimice, nepturile lor cauznd inflamaii dureroase. Acestea pot determina reacii alergice i purpurice caracterizate prin papule pruriginoase i placi urticariene. Fiecare individ reacioneaz diferit, n funcie de tipul de reacie imunologic. Nu se observa reacii alergice dup prima neptur deoarece, fr expunere anterioar, nu exist anse de inducere a unui rspuns imun. Dup nepturi repetate, muli indivizi dezvolta un rspuns mediat celular caracterizat prin papule eritematoase pruriginoase la 14 zile dup neptura care pot persista pn la 2 sptmni. Ali indivizi dezvolta reacii imediate mediate de IgE, reprezentate de plci uricariene sau chiar oc anafilactic. Un alt grup de indivizi poate prezenta ambele tipuri de rspunsuri imune; acetia dezvolta o plac urticariana la cteva minute dup neptura care apoi dispare, pentru 83

a fi urmat de o papul persistenta pruriginoas, frecvent cu un punct hemoragic central. Reaciile buloase sunt comune la nivelul membrelor inferioare la copii. Diagnosticul este frecvent evident; cnd nu este recunoscut, termenul utilizat este de obicei cel de urticarie papuloas. Urticaria papuloas Etiologie. Urticaria papuloasa este o reacie excesiv, posibil alergic, la nepturile de insect. Agentul responsabil poate fi o insect comun de grdin, dar mai frecvent este un parazit al animalelor de cas. Frecvent cauza este o infestaie cu acarienii Cheyletiella, dar sursa nu poate fi depistat. Clinic. Leziunile apar mai frecvent pe membrele superioare i inferioare sub form de papule roz netede cu leziuni de grataj asociate, de mrime uniform. Acestea pot deveni buloase, se pot suprainfecta sau se vindec, lsnd cicatrici mici sau macule hiperpigmentate. Leziunile dureaz 1-2 sptmni i apar n valuri succesive, mai ales vara i dispar cu orice schimbare a mediului nconjurtor (prin plecarea n concediu). Surprinztor, frecvent este afectat doar un membru al familiei, deoarece ceilali membrii au dezvoltat probabil toleran imunologic dup nepturi repetate. Pruritul cauzeza disconfort i tulburri de somn. Impetiginizarea leziunilor este comun. Diagnostic diferenial. Papulele excoriate grupate din urticaria papuloasa sunt diferite de modificrile cutanate din scabie, unde anurile acariene sunt trstura caracteristic. Prurigoul atopic poate fi mai greu de difereniat, dar n cazul acestuia exist de obicei un istoric familial de atopie i placi eczematoase clasice, ntr-o distribuie caracteristic. Tratamentul local cu corticosteroizi topici sau loiuni antipruriginoase i dezinsecia regulat poate fi util, dar soluia final este identificarea sursei nepturilor. Animalele infestate trebuie tratate corespunztor. 3.5.2. Viermii parazii Larva migrans Larvele nematodelor (viermi rotunzi), care n ciclul lor de via paraziteaz pisici sau cini, pot penetra pielea omului cnd aceasta vine n contact cu solul sau nisipul contaminate de fecalele acestor animale. Larva migrans se ntlnete frecvent la tropice sau subtropice i este cea mai comun infecie parazitar a pielii ntlnit la persoanele ce cltoresc i care tipic se ntorc din concedii petrecute n Caraibe, America Central sau Africa.

84

Larva se deplaseaz sub piele, formndu-se astfel linii eritematoase tortuoase pruriginoase care avanseaz cu o vitez de civa mm pe zi. Cum oamenii nu sunt o gazd propice pentru aceste larve, ele vor muri ntr-un final, dar acest lucru poate fi grbit de tratamentul local cu creme pe baz de tiabendazol 15% aplicate de 2 ori pe zi sau n urma tratamentului sistemic cu ivermectin sau albendazol. nghearea larvei n poziia estimat a acesteia este un lucru recomandat uzual dar este rar eficient, probabil deoarece nu se ghicete exact poziia acesteia. Oncocercoza Este endemic n mare parte din America Central i Africa i este o important cauza de cecitate. Este transmis de mutele negre, specia Simulium. Oamenii infestai dezvolta o erupie papuloas excoriat pruriginoas. Ulterior pielea se poate ngroa i devine hiper- sau hipopigmentata. Se observ noduli dermici, n special lng proeminenele osoase, care conin att viermi aduli ct i microfilarii. Acestea din urm invadeaz ochii i conduc la orbire. Diagnosticul este confirmat prin detectarea de microfilarii active din biopsiile cutanate, introduse n soluii saline i examinate la microscop. Ivermectina este tratamentul de elecie; o singur doza produce o reducere de lung duarata a nivelurilor de microfilarii i trebuie repetat anual pn sunt distrui i viermii aduli. Filarioza Este o afeciune endemic la nivelul tropicelor. Vectorul transmiterii interumane este narul, n care larva devine matur. Viermii aduli, frecvent din specia Wucheria bancrofti, se gsesc la nivelul vaselor limfatice unde exercit o reacie inflamatorie cu episoade de limfangit i febr, conducnd treptat la obstrucie limfatic i limfedem, frecvent la nivelul membrelor inferioare i a scrotului. Edemele pot fi masive (elefantiazis). Paraclinic, se evideniaz eozinofilie, iar microfilariile pot fi identificate n sngele periferic, n special noaptea. Tratamentul de elecie este se face cu ivermectin sau dietilcarbamazin.

85

4. FUNCIA IMUN A PIELII 4.1. Pielea ca organ imunologic i de aprare Organul cutanat este bariera principal a organismului fa de mediul extern, fiind constant confruntat cu factori de agresiune chimici, fizici i microbieni. Rolul pielii nu este doar de bariera mecanic; prin componentele sale poate interveni n diverse procese immune specifice. Astfel, pielea are capacitatea de a genera rspunsuri imune naturale i adaptative. Din aceste motive se discut despre esutul limfoid asociat pielii (SALT), analog esutului limfoid asociat mucoaselor (MALT). Exist 2 tipuri de rspuns imun: natural sau nnscut i adaptativ, amndou putnd fi generate la nivelul pielii. Astfel, sistemul imun al pielii are n componen celulele prezentatoare de antigen care iniiaz prezentarea antigenului ctre celulele T i permit funcia efectoare a acestora. Este important de menionat c numeroase dermatoze (psoriasis, eczem atopic, dermit alergic de contact) sunt mediate de limfocitele T. Astfel, inhibarea activrii limfocitelor T reprezint o cale provocatoare n tratamentul acestor afeciuni. Streilein a inventat, n 1978, noiunea de skin associated lymphoid tissues (SALT) (esuturile limfatice asociate pielii) care include: keratinocitele, celulele Langerhans, celulele prezentatoare de antigen, limfocitele T i celule endoteliale ale pielii. n 1986, elementele celulare implicate n imunitate, au fost grupate ntr-un complex denumit sistem imun al pielii (SIS). Fcnd un inventar al tipurilor de celule existente n corpul uman, s-a dovedit c aproape o jumtate dintre ele au funcii imunologice i astfel se integreaz n acest sistem. Conceptul SIS a fost mai trziu ntrit prin definitivarea constituientilor celulari i umorali, aa cum sunt cunoscui n prezent (tab.4.1). Tab.4.1. Constituientii celulari i umorali ai SIS. Constituienti celulari Constituienti umorali Keratinocite Defensine, cathelicidine Celule dendritice imature Proteine complementare i Monocite/Macrofage reglatoare Granulocite Imunoglobuline Mastocite Citokine, chemokine Celule endoteliale Neuropeptide vasculare/limfatice Eicosanoide i prostaglandine Limfocite T Radicali liberi

86

4.1.1. Componente celulare ale sistemului imun al pielii Celulele imunocompetente ale pielii pot fi mprite n celule ale sistemului imun nnscut i celule ale sistemului imun adaptativ, fiecare coninnd subpopulaii recirculatorii, recrutate i rezidente. Eozinofilele, de exemplu, reprezint subpopulaii celulare recrutate, fiind prezente n piele numai n anumite stri patologice. Se crede c macrofagele tisulare (histiocitele) sunt rezidente, dei deriv din mduva osoas. Limfocitele T sunt cel mai bun exemplu de constituient celular al SIS, despre care se crede c sunt recirculatorii, n special ntre piele i organele imunitare secundare. Keratinocitele intervin n principal n formarea stratului cornos protectiv, dar au i un rol propriu n funcia imunologic deoarece produc un numr mare de citokine i pot exprima HLA-DR sub influena -interferonului (tab.4.2). Ele elibereaz dup injurii mari cantiti de IL-1 care iniiaz cascada imunologica i inflamatorie n grade diferite. Keratinocitele joac un rol central n vindecarea dup un traumatism epidermic, prin autoreglarea proliferrii i diferentiereii. Tab.4.2. Citokine produse de keratinocite.
Citokine Interleukine IL-1 IL-3 IL-6 IL-8 IL-10 IL-12 Colony-stimulating factors GM-CSF (Granulocyte macrophage colonystimulating factor) Altele TGF (Transforming growth factor) TNF- IFN- IFN- Funcie Activarea limfocitelor, activarea celulelor Langerhans, reaciile de faza acut Factor de stimulare a coloniilor Diferenierea celulelor B Chemotaxie, angiogeneza Inhibarea celulelelor Th1 Stimularea celulelor Th1 Proliferarea granulocitelor i macrofagelor

Inhibarea inflamaiei Inducerea rspunsului inflamator, amplificarea rspunsul Th1, inducerea apoptozei Antiviral Amplificarea reaciilor de tip IV

87

Celulele Langerhans Provin din mduva osoas i migreaz n epiderm, dendritele lor intercalndu-se printre keratinocite. Pot fi puse n eviden pe seciuni tisulare prin evidenierea markerilor de suprafaa caracteristici (antigenul CD1a, MHC clasa II, adenozin trifosfataza) sau protein S100 n citoplasm (care se gsete i n melanocite). Celulele Langerhans au un rol cheie n prezentarea antigenului. Celule dendritice dermice Sunt celule slab caracterizate care se gsesc n jurul micilor capilare din dermul papilar. Poart pe suprafaa lor antigene ale complexului MHC clasa II i, la fel ca i celulele Langerhans, au probabil un rol n prezentarea antigenului. Limfocitele T Dobndesc receptorii pentru antigen (TCR) n timus, la fel ca toate limfocitele T. Se difereniaz n subpopulaii recunoscute apoi dup moleculele de suprafa, distincte din punct de vedere funcional. Limfocitele T care prezint CD4 au rol n inducerea reaciilor imune i a inflamaiei. Limfocitele T CD8 pozitive sunt citotoxice i pot liza celule infectate, transplantate sau tumorale. Celulele T helper sau CD4 sunt subdivizate n Th1 i Th2. Limfocitele Th1 produc IL-2 (factor de cretere pentru limfocitul T), interferon i alte citokine. Th2 produc IL-4, IL-5, IL-9 i IL-13. Cantitatea de IL-12 i IL-4 secretat pare important n folosirea cii ulterioare de difereniere. Al treilea subset de celule CD4 a fost numit recent Th17. IL-23 direcioneaz Th17 s produc IL-17 i IL- 22. Celulel Th1 induc n piele reacii mediate imun (dermatit alergic de contact i reacii de hipersensibilitate ntrziat). Celulele Th2 ajuta limfocitele B s produc anticorpi. Th17 sunt implicate n eliminarea agenilor infecioi i mediaz inflamaia din psoriazis. Celulele Th recunosc antigenul n asociere cu moleculele MHC clasa I i, atunci cnd sunt atrase de ctre antigen, elibereaz citokine care atrag i activeaz alte celule inflamatorii. Limfocitele T - citotoxice Sunt capabile s distrug celule alogenice, tumorale sau infectate viral, pe care le recunosc prin intermediul moleculelor MHC clasa I de pe suprafaa acestora; prezint CD8 la suprafa. Majoritatea receptorilor limfocitelor T sunt compui din dou lanuri, i , fiecare cu un domeniu variabil i unul constant, care sunt asociate cu moleculele de suprafaa CD3. Secvena de aminoacizi a poriunii variabile determina legtura antigen-specific. Fiecare secven de aminoacizi se leag de antigene diferite. Pentru a fi capabile s lege aproape orice antigen, genele care codific aminoacizii sufer modificri. 88

Stimularea antigenic rezulta n expansiunea clonal a receptorilor limfocitelor T capabile s lege antigenul, dar cele mai multe rspunsuri inflamatorii sunt policlonale. Proliferarea malign este asociat cu proliferarea clonal a unei singure gene, iar analiza numrului de proliferri clonale diferite este n msur s stabileasc dac un infiltrat inflamator cu celule T este malign sau reactiv. Celulele Natural Killer Sunt leucocite granulare, mari, care pot ataca celulele infectate viral sau celulele tumorale care nu au fost n prealabil sensibilizate de ctre anticorpi. Ele se dezvolta n mduva osoas, nu au receptori antigen-specifici, n schimb reacioneaz cu auto-antigene. Aceste celule pot recunoate uneori (fr a avea nevoie de ajutorul celulelor prezentatore de antigen) antigene glicolipidice, folosindu-se de moleculele de suprafaa CD1. Celulele Killer sunt celule T citotoxice, Natural Killer sau monocite care pot distruge celule int sensibilizate de ctre anticorpi n prealabil. n citotoxicitatea celular mediat de anticorpi, anticorpul se leag de suprafaa antigenului celulei vizate; celula killer se leag apoi de anticorp la cellalt capt al lui (Fc) prin receptorul pentru Fc. Mastocitele Sunt prezente n majoritatea esuturilor conjunctive, mai ales n jurul vaselor de snge. Numeroasele lor granulaii conin mediatori ai inflamaiei. La roztoare, probabil i la oameni, exist dou populaii distincte de mastocite: cele ale esutului conjunctiv i cele ale mucoaselor; acestea difer n ce privete mediatorii inflamaiei, enzimele proteolitice sau proprietile lor de fixare i colorare pe preparate. Mastocitele pielii joac un rol esenial n patogeneza urticariei. 4.1.2. Componentele moleculare ale sistemului imun al SIS Antigenele Sunt molecule recunoscute de sistemul imun care provoac reacii imune, de obicei sub forma imunitii mediate umoral sau celular. Sistemul imun i recunoate de obicei propriile structuri, protejndu-le. Dac acest lucru nu se ntmpl, apare o reacie autoimun. SIS rspunde prompt la antigene non-self precum proteine, substane chimice, celule transplantate sau ageni infecioi. Procesul de recunoatere a antigenelor i inducerea imunitii mpotriva acestora se numete sensibilizare sau inducie. Superantigenele Se leag de MHC clasa II a celulelor prezentatoare de antigen i, fr o prelucrare celular prealabil, induc o proliferare masiv a celulelor T, cu producie de citokine. Unele toxine bacteriene (de 89

exemplu cele eliberate de stafilococul auriu) sunt prototipul superantigenelor. Toxinele streptococice acioneaz ca superantigene n activarea celulelor T n patogeneza psoriazisului gutat. Anticorpii (imunoglobulinele) Sunt imunoglobuline care reacioneaz cu antigenii. Imunoglobulinele G (IgG) sunt responsabile de imunitatea umoral de lung durat. Pot traversa placenta i se leag de complement pentru a-l activa, pe cale clasic. Pot ngloba neutrofilele i macrofagele (prin receprorii si Fc) i acioneaz ca opsonine prin legarea ncruciat a antigenului sau pot sensibiliza anumite celule n vederea distrugerii lor ulterioare de ctre celulele Killer. Ig M este cea mai mare imunoglobulin. Nu poate traversa placenta i este primul anticorp care apare dup imunizare sau infecie; poate lega complementul, la fel ca IgG. Ig A este cea mai obinuit imunoglobulin a secreiilor; acioneaz ca un strat protector n tractul gastrointestinal i respirator i nu leag complementul, dar l poate activa pe calea alternativ. Ig E se leag de receptorii Fc ai mastocitelor i bazofilelor, pe care le sensibilizeaz n vederea eliberrii de mediatori ai inflamaiei n reacia de hipersensibilizare de tip imediat (tip I). Citokinele Sunt proteine mici secretate de ctre celule precum limfocite, macrofage sau keratinocite. Ele regleaz amplitudinea i durata inflamaiei prin aciunea local asupra celulelor vecine (aciune paracrina), asupra celulelor care le-au produs (aciune autocrina) i, ocazional, asupra anumitor celule la distan, prin intermediul circulaiei sangvine (aciune endocrin). Clasa citokinelor include interleukine, interferoni, factori de stimulare ai coloniilor, citotoxine i factori de cretere. Interleukinele sunt predominant produse de leucocite, au o secven aminoacidica cunoscut i sunt active n imunitate sau n inflamaie. Moleculele de adeziune celular Sunt glicoproteine de suprafaa prezente pe diferite celule. Sunt implicate n adeziunea i interaciunea intercelular, precum i n adeziunea celulelor cu structurile de susinere. Sunt eseniale n interaciunea limfocitelor cu celulele prezentatoare de antigen i a keratinocitelor cu celule endoteliale. Au rol important n migrarea i diferenierea limfocitelor n procesele inflamatorii. Acestea sunt clasificate n trei familii: superfamilia imunoglobulinelor, integrine i selectine (tab.4.3). Antigenele de histocompatibilitate Sunt antigene de suprafa supervizate genetic, prezente pe celulele organismului. Antigenul uman leucocitar (HLA) se afla situat 90

pe locusul complexului major de histocompatibilitate (MHC) al cromozomului 6. n particular, antigenele HLA -A.-B.-C (clasa I de antigene) se gsesc n toate celulele nucleate, incluznd keratinocitele, celulele Langerhans i celulele dermului. Antigenele HLA -DR.-DP.-DQ.-DZ (clasa II de antigene) se gsesc doar pe anumite celule (de exemplu celulele Langerhans i celulele B) i nu se gsesc n keratinocite, cu excepia unor reacii (ca n dermatita de contact alergic) sau a unor boli (lichen plan). Limfocitele T helper recunosc antigenele doar n prezena celulelor care au clasa II de antigene. Clasa I marcheaz celulele vizate n reaciile citotoxice mediate celular, cum sunt cele implicate n rejetul transplantului alogenic de piele sau distrugerea celulelor infectate de virui. Tab. 4.3. Molecule de adeziune importante n piele. Familia Cadherine Natura Exemplu Glicoprotein Desmoglein Aderena Caa dependent Numeroase molecule similare ca structura imunoglobuli nelor Proteine de suprafa care cuprind 2 lanuri noncovalente i Molecule de adeziune tip lectin care leag carbohidrai Localizare Desmosomi n epiderm Celule endoteliale Keratinocite Celule Langerhans Limfocite T Unele NK Celule endoteliale Limfocite T Macrofage Monocite Granulocite Leag Alte Cadherine

Imunoglobuline

ICAM-1 CD-2 VCAM-1

LFA-1 LFA-3

Integrine

Activarea rspunsului tardiv (beta1-VLA) LFA-1 Mac-1 E selectina

VCAM ICAM-1 C3b complement

Selectine

Celule endoteliale

CD15

91

4.1.3. Tipuri de reacii imune cutanate Sistemul imun nnscut Bariera epidermic reprezint calea major de protecie a organismului mpotriva infeciei. Cnd este afectat, celulele epidermului i dermului pot sesiza pericolul i declaneaz imunitatea inascut i sistemul inflamator. Rspunsul imun nativ permite apariia de reacii imune la diveri ageni infecioi sau chimici, fr necesitatea activrii limfocitelor specifice sau a anticorpilor. Complementul poate fi activat pe cale alternativ, fr necesitatea interaciunii antigen-anticorp. Activarea complementului genereaz C5a care atrage neutrofilele i C3b-C5b, care opsonizeaz agenii infecioi, astfel nct s poat fi fagocitai i distrui de ctre fagocite. Substanele chimice pot activa keratinocitele s produc citokine, ducnd la proliferare epidermic i o eventual descuamare a agentului toxic. Dup infecie sau stimulare, unele celule pot produce, n mod nespecific, chemokine care atrag celule inflamatorii n zon. Principalele celule efectoare ale rspunsului imun nativ sunt neutrofilele, monocitele i macrofagele. Celulele prezentatoare de antigen au rol att n imunitatea nnscut ct i n cea dobndit. Ele pot recunoate anumite structuri moleculare sau chimice comune mai multor infecii, lipopolizaharidele bacteriilor Gram negative fiind un astfel de exemplu de structura molecular asociat unui patogen. Receptorii pentru aceste polizaharide se afla pe membranele celulare i sunt derivai genetic. Receptorii toll-like se gsesc pe suprafaa celulelor Langerhans, macrofage i celule T reglatoare i dau natere rspunsului imun ereditar cu o oarecare specificitate. Sunt proteine transmembranare, care recunosc diferite structuri i substane chimice. De exemplu, receptorii Toll-like 2 recunosc lipoproteinele, n timp ce receptorii Toll-like 3 recunosc ARN-ul dublu catenar. De asemenea, receptorii Toll-like regleaz expresia moleculelor costimulatoare care permit recunoaterea i rspunsul imun adecvat. Sistemul imun adaptativ Rspunsul imun adaptativ este mai specific i mai de durat. Genereaz celule care pot persista ntr-un stadiu dormant. Aceste celule sunt gata s acioneze rapid i intens atunci cnd se ntlnesc din nou cu antigenul, chiar i ani mai trziu. Rspunsul imun specific permite un rspuns inflamator mai amplu i intit. Pentru a induce un asemenea rspuns, un antigen 92

trebuie prelucrat de celule, cum ar fi de exemplu celula Langerhans, apoi prezentat unei celule T, cu receptori moleculari unici pe suprafaa lor care pot lega antigenul care le-a fost prezentat. Pentru a declana un rspuns inflamator, aceast prelucrare, prezentare i legare a antigenului este repetat cu scopul de a aduce n zon celule inflamatorii, fagocite i celule citotoxice i de a controla inflamaia. nc este practic, chiar dac e artificial, separarea rspunsului imun n 4 categorii principale, folosind clasificarea original a lui Coombs i Gell. Toate aceste 4 tipuri cauzeaz reacii la nivelul pielii. Tipul I: reacia de hipersensibilitate imediat Este caracterizat de vasodilataie i extravazarea fluidului din vasele de snge. Poate fi stimulat de medicamente sau toxine care acioneaz direct, dar reaciile imunologice sunt mediate de anticorpi i sunt manifestri ale alergiei. Anticorpii IgE i IgG, produi de ctre plasmocite n alte organe dect pielea se ataeaz de mastocitele dermului. Mastocitele conin mediatori ai inflamaiei, att n granule ct i n citoplasm. IgE se ataeaz de mastocit prin captul su Fc, n aa fel nct locul de legtur al antigenului atrna ca o mn ataat antebraului. Cnd antigenele specifice se leag de braul imunoglobulinei (captul Fab), mastocitul i elibereaz mediatorii inflamaiei n esutul nconjurtor. Dintre aceti mediatori, histamina (din granule) i leukotrienele (din mebrana celular) induc vasodilataie i retractarea celulelor endoteliale cu extravazarea transudatului n spaiul extravascular. Vasodilataia cauzeaz coloraia roz i transudarea cauzeaz edemul. Urticaria i angioedemul sunt exemple de reacii de hipersensibilitate imediat aprute n piele. Antigenul poate ajunge n piele din exterior (neptur de albin). Aceasta va produce un edem la orice individ printr-un efect farmacologic direct. Totui, unele persoane care au anticorpi IgE mpotriva veninului, se edemaiaz i mai mult la locul nepturii, ca rezultat al unei reacii imune specifice. Dac sunt extrem de sensibili, pot dezvolta wheezing, plci urticariene i oc anafilactic, datorit unei eliberri masive de histamin n circulaie. Antigenele pot ajunge la mastocite i din interiorul corpului. Cei care sunt alergici la fructe de mare, de exemplu, pot dezvolta o urticarie n timp de cteva secunde, minute sau ore dup consum. Materialul antigenic, absorbit din intestine, ajunge la mastocitele din esuturi prin intermediul circulaiei i declaneaz un rspuns urticarian dup legarea de IgE specifice de pe suprafaa mastocitelor din piele. Tipul II: reacia umoral citotoxic Aceasta implica n principal IgG i IgM care, ca i IgE, sunt produse de plasmocite i sunt prezente n lichidul interstiial al pielii. Cnd ntlnesc un antigen, ele fixeaz i activeaz complementul 93

printr-o serie de reacii enzimatice care genereaz mediatori i proteine citotoxice. Dac ptrund bacterii n piele, IgG i IgM se leag de acestea. Complementul este activat pe cale clasic i sunt generai mediatori cum sunt factorul chemotactic C5a, care atrage polimorfonucleare la locul invaziei bacteriene i opsonine, care mbrac bacteriile astfel nct s poate fi fagocitate de polimorfonucleare la sosirea acestora. n anumite circumstane, activarea complementului poate distruge n mod direct celule sau microorganisme, prin complexul membranar de atac (C5b6789). Complementul poate fi activat de ctre bacterii i pe calea alternativ, anticorpii nefiind necesari n acest caz. Peretele celular bacterian produce mai mult C3b prin intermediul factorilor cii alternative, B, D i P (properdin). Agregatul IgA poate, de asemenea, s activeze calea alternativ. Activarea ambelor cai, att cea clasic ct i cea alternativ, au ca factor comun producerea de C3b, element central al sistemului complementului. Prin noduri de amplificare, o singur reacie poate inunda zona cu C3b- C5a i alte componente. Complementul este mediatorul reaciilor umorale. Reaciile citotoxice umorale sunt exemple tipice de aprare mpotriva unor ageni infecioi, cum sunt bacteriile. Totui, ele sunt implicate i n unele boli autoimune, cum este pemfigoidul. Ocazional, anticorpii se leag de suprafaa unei celule i o activeaz fr a-i cauza moartea sau a declana complementul. n schimb, aceast celul poate fi stimulat s produc unele substane asemntoare hormonilor. Pemfigusul este o maladie buloasa a pielii n care acest tip de reacie poate fi important. Tipul III: reaciia mediat de complexe imune Antigenul se poate combina cu anticorpul n zona unui esut vital, iar reacia inflamatorie care urmeaz poate s-l lezeze. Cnd un antigen ajunge n derm (de exemplu prin muctura sau injecie) se poate combina cu anticorpii potrivii din pereii vaselor de snge; complementul este activat i n zona apar polimorfonuclearele (reacia Arthus), iar degranularea polimorfonuclearelor elibereaz enzime lizozomale care distrug pereii vaselor de snge. Complexele antigenanticorp se pot forma i n circulaia sangvin, apoi se mut n vasele mici ale pielii i rmn acolo. Complementul va fi activat i celulele inflamatorii vor cauza injurii ale vaselor de snge, ca n reacia Arthus. Aceasta este cauz de edem i extravazare de hematii (de exemplu purpura palpabil care caracterizeaz vasculitele). Tipul IV: imunitatea mediat celular Aa cum sugereaz i numele, aceast reacie este mediata mai degrab de limfocite dect de anticorpi. Imunitatea celular are importan n granuloame, reaciile de hipersensibilitate ntrziat i dermatita de contact alergic. Probabil c joac rol i n fotodermatite, 94

n protecia mpotriva cancerului i n reaciile ntrziate la mucturi de insecte. n timpul fazei de iniiere, cele mai multe antigene chimice i proteice care ptrund n piele sunt prelucrate de ctre celule precum macrofagele i celulele Langerhans, ambele prezentatoare de antigen, apoi interacioneaz cu limfocitele sensibilizate. Limfocitele sunt ulteriori stimulate, astfel c prolifereaz i produc citokine care pot distruge celulele sau microbii n mod direct sau prin lezarea esuturilor. Granulomul se formeaz atunci cnd imunitatea mediat celular nu reuete s elimine antigenul. Granulomul de corp strin apare datorit persistenei materialului nefagocitat. Granulomul imunologic necesita persistena antigenului, dar rspunsul este amplificat de ctre o reacie imun mediata celular. Limfokinele eliberate de ctre limfocitele sensibilizate produc diferenierea macrofagelor n celule epiteloide i celule gigante. Acestea secret alte citokine care influeneaz evenimentele inflamatorii ulterioare. Granuloamele imunologice ale pielii sunt caracterizate de celule gigante Langhans, celule epiteloide i infiltrat limfocital nconjurtor. Reacii granulomatoase apar, de asemenea, cnd organismele patogene nu pot fi distruse (tuberculoz, lepr, leishmanioza) sau cnd o substan chimic nu poate fi eliminat (zirconiu, beriliu). Reacii similare sunt vzute n inflamaii persistente de cauze nedeterminate (rozaceea, granulomul inelar, sarcoidoza i unele forme de paniculita). 4.2. Urticaria Urticaria este o afeciune comun caracterizat prin apariia unei erupii tranzitorii, caracterizat prin plci edematoase, foarte pruriginoase, fr predilecie pentru o anumit zon. Plcile individuale nu dureaz mai mult de 24 de ore dar pot surveni n pusee, timp de cteva zile, luni sau chiar ani. n mod tradiional, din punct de vedere evolutiv, urticaria se mparte n acut i cronic, urticaria care persist mai mult de 6 sptmni fiind considerat cronic. Semnele i simptomele urticariei sunt cauzate de degranularea mastocitara cu eliberare de histamina. Mediatorul principal este histamina, fiind factorul principal responsabil de vasodilataie i edem. Aceasta poate fi endogen (eliberat n special de bazofile i mastocite) sau exogena (alimente). Alturi de histamin n urticarie intervin i ali mediatori preformai: serotonin, proteaze neutre mastocitare (triptaze, chimaze, carboxipeptidaze) i proteoglicani (heparin, condroitin sulfat E). n urticarie intervin i mediatori neoformai precum prostaglandine (PG D2), leucotriene (LT C4), kinine, neuropeptide (substana P) sau anafilatoxine (C3a, C5a). Mecanismele care intervin n degranularea mastocitara pot fi diferite, dar rezultatul final este acelai: permeabilitate capilar 95

crescut, extravazat lichidian i apariia plcii. De exemplu, jumtate dintre pacienii cu urticarie cronic au anticorpi circulani mpotriva receptorului pentru IgE de pe suprafaa mastocitului, n timp ce mecanismul la alte grupe de pacieni este hipersensibilitatea imediat mediata de IgE i degranularea direct prin trauma, substane chimice sau prin activarea complementului. n funcie de mecanismul de producere, urticariile pot fi clasificate n urticarii alergice i non-alergice. Astfel, n urticariile alergice, dup expunerea la antigen are loc sinteza de anticorpi din clasa IgE care se fixeaz pe receptorii specifici de pe mastocite, provocnd degranularea acestora i eliberarea de histamin. n urticariile non-alergice, eliberarea mediatorilor din mastocite se efectueza fr intervenia IgE, prin aciunea direct a agenilor etiologici, care pot fi: farmacologici, alimentari, infecioi sau fizici. Clinic. Majoritatea tipurilor de urticarie se manifest prin apariia brusc de plci eritematoase i pruriginoase care pot aprea oriunde pe suprafaa pielii. Placa dureaz mai puin de 24 de ore i de obicei se rezolv n cteva ore. Leziunile pot crete rapid n dimensiuni sau se pot vindeca central, lund aspect inelar. n reacia anafilactic acut, plcile pot acoperi majoritatea suprafeei pielii. n contrast, n urticaria cronic pot aprea cteva placi izolate n fiecare zi. Angioedemul (edemul Quincke) este o variant de urticarie care, n principal, afecteaz esutul celular subcutanat, astfel nct tumefacia este mai puin demarcat i mai puin roie dect placa urticarian. Angioedemul apare cel mai frecvent la nivelul jonciunii cu mucoasele (periorbitar, perioral i genital). Poate fi asociat cu tumefacia limbii i mucoasei laringiene. Deseori acompaniaz urticaria cronic, putnd avea aceeai etiologie. Urticaria de hipersensibilitate sau alergic Este forma comun de urticarie, de obicei IgE mediata (hipersensibilitate de tip I). Alergenii pot fi contactai n 10 moduri diferite (cei 10 I): ingestie, inhalare, instilare, injecie, inserie, neptur de insect, infestare, infecie, infuzie i inuncie (contact). Urticaria fizic O serie de urticarii sunt declanate de stimuli fizici. Acetia trebuie cutai prin anamnez (factori declanatori, topografia leziunilor) i provocai prin teste fizice realizate dup oprirea oricrui tratament antihistaminic (cu cel puin 4 zile nainte). Urticaria la frig Plcile apar n zonele expuse la frig. Un test clinic folositor este s reproducem reacia prin aplicarea unui cub de ghea, pus n prealabil ntr-o pung de plastic, pe antebra. Cteva cazuri sunt 96

asociate cu prezena crioglobulinelor, aglutininelor la rece i a criofibrinogenului. Urticaria solar Plcile apar n cteva minute de la expunerea la soare. Unii pacieni cu urticarie solar au protoporfirie eritropoietica; majoritatea ns au o reacie urticarian mediat de IgE. Urticaria la cald Leziunile apar n zonele care au fost n contact cu obiecte sau soluii calde. Urticaria colinergic Leziunile sunt provocate de cldur, anxietate, excitare sexual sau efort. Vasele reacioneaz exagerat la acetilcolina eliberat de la nivelul nervilor simpatici din piele. Se caracterizeaz prin macule tranzitorii de 2-5 mm sau papule nconjurate adesea de un halou eritematos, asemntoare unui exantem viral. Urticaria acvagena Este asemntoare urticariei colinergice i este precipitat de contactul cu ap, indiferent de temperatura acesteia. Dermografismul Este cel mai comun tip de urticarie fizic, mastocitele de la nivelul pielii elibernd histamina dup grataj sau frecare. Plcile liniare sunt deci un rspuns exagerat Lewis. Aceste reacii pot fi reproduse prin frecarea uoar a pielii spatelui cu presiuni diferite sau prin grataj cu unghia sau un obiect bont. Urticaria intarzaiat la presiune Presiunea continu poate cauza edem la nivelul pielii i esutului subcutanat 3-6 ore mai trziu. Acesta poate dura pn la 48 de ore i este mai probabil mediat de kinine sau prostaglandine dect de histamin. Apare de obicei la nivelul picioarelor dup mers, la nivelul minilor dup aplaudat i la nivelul regiunilor fesiere dup statul ndelungat n poziie eznd. Alte tipuri de urticarie Urticaria autoimun Unii pacieni cu urticarie cronic au o boal autoimun cu anticorpi IgG mpotriva IgE sau a receptorilor FcIgE de pe mastocite. Autoanticorpii acioneaz ca antigene care declaneaz degranularea mastocitar. Urticaria farmacologic Apare atunci cnd anumite medicamente determin eliberarea de histamin din mastocite ntr-o manier non-alergica (aspirin i alte AINS, inhibitorii enzimei de conversie, morfin). 97

Urticaria de contact Poate fi mediat de IgE sau cauzat de un efect farmacologic. Alimentele i aditivii alimentari sunt cel mai frecvent implicai; ali ageni posibili sunt medicamentele, saliva animal, insectele, omizile i plantele. Recent, alergia la latex a devenit o problem de sntate public. Alergia la latex. Reaciile posibile la latexul natural extras din arborele Hevea brasiliensis includ dermatita de contact iritativa sau alergic de contact i hipersensibilitatea de tip I. Reaciile asociate includ: urticarie prin hipersensibilitate (att prin contact ct i prin inhalare), febra fanului, astm, anafilaxie i, rar, exitus. Mnuile medicale din latex au devenit populare dup ce au fost introduse normele de protecie mpotriva HIV i a hepatitei B. Pudra se leag de proteinele din latex i astfel alergenul devine uor de vehiculat. Grupul de risc este reprezentat de personalul din sistemul sanitar, pacienii care sufer intervenii chirurgicale i muncitorii din industria mecanic, electronic sau catering. Aproximativ 1-6% din populaie se consider a fi latex sensibilizat. Formele de urticarie pot fi identificate deseori printr-o anamnez amnunit, testele de laborator fiind foarte rar necesare. Durata plcilor este un indicator important. Urticaria de contact i cea fizic, cu excepia urticariei intrziate la presiune, ncep s apar imediat dup aciunea stimulului i se formeaz n decursul unei ore, iar plcile individuale din celelalte forme se rezolv pn n 24 de ore. Evoluie i complicaii. Evoluia reaciilor urticariene depinde de cauza acestora. Dac urticaria este alergic, aceasta va continua pn cnd alergenul este ndeprtat, tolerat sau metabolizat. Majoritatea acestor pacieni se vindeca n cteva zile, chiar dac alergenul nu este identificat. Urticaria poate reapare dac oragnismul reia contactul cu alergenul responsabil. Pe de alt parte, doar jumtate dintre pacienii cu urticarie cronic i angioedem se vor vindeca n decurs de 5 ani. Cei care prezint doar leziuni urticariene au o evoluie mai bun, mai mult de jumtate rezolvndu-se dup 6 luni. n mod normal, urticaria nu asociaz complicaii, dei pruritul poate deranja somnul sau activitile zilnice i poate conduce la depresie. n reaciile anafilactice acute, edemul laringian poate determina asfixie, iar edemul arborelui traheo-bronsic astm. Diagnostic diferenial. Exist dou aspecte n ceea ce privete diagnosticul diferenial al urticariei. Primul se refer la diferenierea de alte leziuni cu aspect urticariform, iar al doilea este definirea tipul de urticarie. nepturile de insecte i infestrile pot provoca reacii urticariene, dar mucturile de insecte au un punct central i leziunile 98

individuale pot dura mai mult de 24 de ore. Eritemul polimorf poate mima urticaria cu leziuni inelare. O form de vasculita (urticaria vasculitis) poate semna cu urticaria, dar leziunile individuale dureaz mai mult de 24 de ore, se remit incomplet i pot lsa echimoze. Unele maladii buloase (dermatit herpetiform, pemfigoid bulos) pot debuta cu plci sau papule urticariene dar, mai trziu, apariia bulelor fac evident diagnosticul; la aceti pacieni leziunile individuale dureaz mai mult de 24 de ore, fiind un alt indiciu important. La nivelul fetei, erizipelul se poate diferenia de angioedem datorit marginilor bine delimitate, culorii roii i prezenei febrei. Angioedemul ereditar necesita difereniere de angioedemul din urticarie prin faptul c tratamentul este complet diferit. Paraclinic. Investigaiile depind de aspectul clinic i tipul de urticarie. Multe din formele de urticarie fizic pot fi reproduse prin teste fizice adecvate. Este important de reinut c antihistaminicele trebuie stopate cu cel puin 3 zile anterior testrii. Majoritatea sunt diagnosticate dup anamneza i mai puin dup datele de laborator. Istoricul ar trebui s includ detalii despre evenimentele care au nsoit apariia leziunilor. O examinare fizic general poate releva o boal de fond. O atenie deosebit trebuie ndreptat spre medicamente, fr a le ignora pe cele autoprescrise (aspirin). Tab.4.4. Cauze comune ale urticariei. Cauze endogene Cauze exogene Infecii: Medicamente, att topice ct i Virale (hepatit, mononucleoza, sistemice infecie HIV n timpul Conservanii din loiuni (n seroconversiei) special acid ascorbic) Bacteriene Alimentele i aditivii alimentari Mycoplasma Mucturi Parazii intestinali Aeroalergeni Boli de esut conjunctiv Polen Sindrom hipereozinofilic Venin de insecte Hipertiroidism Neoplazii, limfoame Dac pacientul prezint urticarie comun, fr o cauz evident, investigaiile sunt de obicei amnate mai multe sptmni. Dac nu gsim nici un indiciu n anamnez, investigaiile se vor limita la o hemoleucogram complet i VSH. Eozinofilia ar trebui s orienteze spre o posibil parazitoz sau maladie buloasa i VSH-ul crescut spre urticaria vasculitis sau o cauz sistemic. Dac afeciunea dureaz mai mult de 2-3 luni, pacientul revine la evaluare. n general, atenia trebuie ndreptat spre o boal intern asociat sau 99

spre alergenii externi. Pacienii suspecteaz n general o alergie alimentar, dar aceasta este identificat mai puin frecvent la cei cu urticarie cronic. Prick-testul nu este util, dei muli pacieni cu urticarie cronic sunt siguri c alergia lor s-ar rezolva prin efectuarea intensiv de teste alergice. Chiar i dup o atent evaluare clinico-biologica, cauza nu este ntotdeauna gsit. Tratament Trebuie evitat cauza posibil: evitarea unui medicament, a unuia sau mai multor alimente, supresia unui factor fizic declanator, tratamentul unei infecii sau a unei boli sistemice asociate. n general, antihistaminicele reprezint tratamentul simptomatic de baz. Antihistaminicele H1 acioneaz prin blocarea aciunii histaminei pe receptorii H1 dar i prin inhibarea eliberrii acesteia de ctre mastocite. Antihistaminicele H1 clasice, de generaia I, sunt att anticolinergice ct i sedative: dexclorfeniramin, hidroxizin, mequitazin. Sunt bine absorbite la nivelul tubului digestiv devenind active dup 30 de minute de la administrare. Durata de aciune este de 4-6 ore fiind nevoie de 3-4 prize zilnice. Efectele secundare constau n scderea vigilenei, somnolen i vertij, motiv pentru care se prefer antihistaminicele de noua generaie. Antihistaminicele de generaia a II-a, prezint avantaje care in de eficien, farmacocinetic i efecte secundare mai reduse. Concentraia maxim sanguin este obinut dup 1-4 ore de la administrarea oral, iar timpul de njumtire variaz dup molecula folosit de la 8 ore la 20 de ore, reducnd astfel posologia la una sau dou prize pe zi. Sunt puin sau deloc sedative, fiind prescrise de prim intenie: desloratadina, cetirizina, levocetirizina, fexofenadina, loratadina, astemizolul, terfenadina. Blocanii receptorilor H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) pot fi utilizai n combinaie cu blocanii H1, n completarea efectului antihistaminic. Agenii simpatomimetici pot fi utili, dei efectele adrenalinei sunt de scurt durat. Se pot utiliza pseudoefedrina (30-60mg la 4 ore) sau terbutalina (2,5mg la 8 ore). n formele severe, generalizate, cu afectare sistemic, tratamentul este identic cu cel din ocul anafilactic: hemisuccinat de hidrocortizon intravenos, adrenalina subcutanat, oxigenoterapie, respiraie asistat sau chiar traheostomie de urgen. Corticosteroizii sistemici pot fi utilizai n asociere cu antihistaminicele anti-H1 pe o scurt perioad (3-5 zile) n urticariile acute extinse i foarte pruriginoase sau n formele grave cu edem laringian dar, cu siguran, nu ca un panaceu pentru controlul urticariei cronice sau a urticariei de cauz necunoscut. n cazul urticariei cronice severe, alte opiuni terapeutice pot fi: ciclosporina, metotrexatul sau omalizumabul. 100

Tab.4.5. Cteva tipuri de urticarie i tratamentul lor. Tip Tratament Urticaria la frig Evitarea frigului Antihistaminice Urticaria solar Evitarea expunerii la soare Fotoprotectie Antihistaminice Beta-caroteni Urticaria colinergic Evitarea cldurii Minimizarea anxietii Evitarea efortului excesiv Anticolinergice Antihistaminice Calmante Dermografismul Evitarea traumatismelor Antihistaminice Angioedemul ereditar Evitarea traumatismelor Steroizi androgeni ca profilaxie Traheotomia poate fi necesar Urticaria de ndeprtarea cauzei hipersensibilitate Antihistaminice (H1 + H2) Simpatomimetice Corticosteroizi (rar justificai) Evitarea aspirinei Angioedemul ereditar Atacurile recurente de dureri abdominale nsoite de vrsturi, sau edemele masive ale esuturile moi, care pot implica laringele, caracterizeaz aceast condiie autosomal dominant. Urticaria nu nsoete esuturile tumefiate. Extraciile dentare, mucturile sau alte traumatisme pot declana atacul. Deficitul inhibitorului de C1 esteraza permite neverificarea consumului de complement, astfel nct se genereaz mediatori vasoactivi. Pentru a confirma diagnosticul, trebuie verificat nivelul plasmatic al complementului C4 iar, dac este sczut, nivelul inhibitorului de C1 esteraza funcional din ser. Acest tip de angioedem este controlat cu steroizi anabolizani de ntreinere i inhibitori concentrai de C1 esteraza pentru episoadele acute. Traumatismele mecanice trebuie evitate. Traheotomia poate fi necesar n unele episoade acute.

101

4.3. Eczeme i dermatite Bolile grupate sub aceste denumiri sunt cele mai comune boli dermatologice vzute de medicii de familie i nsumeaz pn la 20% din pacienii noi trimii n clinicile de specialitate. Eczemele sunt un grup de boli dispersate, dar unificate de prezena pruritului i, n stadiile acute, de edemul epidermic (spongioza). n stadiul iniial al bolii stratul cornos rmne intact, aa c eczema apare ca o plac roie, neted, edematoasa. n evoluie, edemul devine mai sever, iar la nivelul plcii apar vezicule n tensiune, care pot supura. Dac boala este mai puin sever sau devine cronic se observ descuamarea cu aspect caracteristic. Tab.4.7. Clasificare clinic Eczeme Eczeme cauzate de factori exogeni (de contact): - iritativ - alergic - fotodermatita Alte tipuri de eczema: - atopic - seboreic - discoid (numular) - gravitaional (de staz, venoasa) - asteatotic - neurodermatita - dermatoza plantara juvenil - dermatita de scutec Dermatite (World Allergy Organization) Eczema: - atopic - nonatopic Dermatita de contact: - alergic - nonalergic (iritativ) Alte tipuri de dermatit: - numular - fotosenzitiv - seboreic

Cuvntul eczem provine din termenul grecesc fierbere, cu referire la veziculele din stadiile acute ale bolii. Dermatit nseamn inflamaia pielii i de aceea, strict vorbind, este un termen mai general dect eczema, care reprezint una dintre multiplele tipuri de inflamaii ale pielii. Pentru a complica lucrurile, clasificarea eczemelor este o motenire efectiv din timpul cnd nu se tia prea mult despre acest subiect. Unele sunt numite pe baza etiologiei (dermatit de contact iritativ sau eczem venoas de staz); altele se bazeaz pe morfologia leziunilor (eczem discoid sau eczem hiperkeratozic), n timp ce unele sunt clasificate dup locul apariiei (eczema flexurala sau eczema minii) sau dup vrsta (eczema infantil sau senil). Aceste 102

clasificri preteaz la confuzii. O subdiviziune logic le mparte n dermatite exogene (de contact) i endogene (constituionale). Patogenez. Eczema poate avea cauze variate, dar cile patogenetice sunt comune. Una dintre pietrele de temelie este activarea keratinocitelor. Acestea metabolizeaz rapid i sunt asociate cu o proliferare crescut a celulelor stratului bazal i cu secreia de citokine. Epidermul conine cantiti mari de interleukin 1 care este eliberat ori de cte ori epidermul este afectat (traumatisme, iritaii chimice, reacii imune tip IV). IL-8 este un factor chemotactic pentru neutrofile. Nu este o surpriz faptul c infiltratul neutrofilic (exocitoza) al epidermului este o caracteristic a multor eczeme. Interferonul gama stimuleaz limfocitele n perpetuarea infiltratului limfocitic perivascular, n mod obinuit observat n toate tipurile de eczeme. Hiperproliferarea celular cauzeaz ngroarea epidermului (acantoza) i descuamarea lui. Citokinele provoac edem, vezicule, supuraie i, n mod special, prurit. Histologie. Aspectul clinic a diferitelor stadii ale eczemei depinde de histologia lor. n stadiul acut, edemul prezent n epiderm (spongioz) progreseaz spre formarea veziculeleor intra-epidermice, care pot apoi s se uneasc n vezicule mari sau bule, sau chiar se pot rupe. Stadiile cronice ale eczemei prezint mai puin spongioza i mai puine vezicule dar mai mult acantoza, hiperkeratoza i parakeratoz. Aceste modificri sunt acompaniate de diverse grade de vasodilataie i infiltrat limfocitar. Clinic. Diferitele tipuri de eczem au manifestri specifice, dar unele trsturi generale sunt comune. Absena unei margini bine delimitate este o caracteristic important, deoarece aceasta o difereniaz de alte erupii papulo-scuamoase. Alte trsturi distinctive sunt disrupiile n stratul epitelial, manifestate prin coalescena veziculeler, prin bule sau papule edematoase situate pe plci eritematoase i tendina spre prurit intens. Din punct de vedere clinico-evolutiv, eczemele se clasifica n: - eczema acut: debuteaz brusc i este recunoscut prin exudat, cruste, vezicule, papule, eritem i edem, de obicei prost delimitate, urmate de descuamare; - eczema subacut: placarde eritematoase acoperite de cruste i scoame; - eczema cronic: poate include toate manifestrile descrise mai sus, dar de obicei este mai puin exudativ, mai scuamoas, mai intens pigmentat, mai ngroat i mai predispus la lichenificare sau fisurare. Complicaii. Colonizarea bacterian masiv este comun tuturor tipurilor de eczem, dar infecia manifest este mai problematic n eczemele seboreice, numulare i atopice. Reaciile medicamentoase 103

alergice locale suprapuse pot provoca diseminarea, mai ales n dermatitele de staz. Toate eczemele severe au impact major asupra calitii vieii: un copil cu prurit care nu doarme obosete ntreaga familie; eczema poate mpiedica munca, activitile sportive i viaa sexual, iar unii i pot pierde locul de munc. Diagnostic diferenial. n primul rnd, eczema trebuie difereniat de alte boli dermatologice cu aspect similar. Eczemele sunt descuamative, pruriginoase, cu margini prost delimitate i au trsturi ale disrupiei stratului epitelial precum exudat, cruste, excoriaii, fisuri i scuame galbene (datorate extravazrii plasmei). Dermatozele papuloscuamoase, cum sunt psoriazisul sau lichenul plan, sunt bine delimitate i nu prezint semne de clivare epitelial. Ocazional, biopsia poate ajuta la confirmarea diagnosticului de eczem, dar nu stabilete cauza i tipul. Odat stabilit diagnosticul, se caut indicii clinice pentru o cauz extern. Cteodat erupiile apar n locuri specifice, predilecte, de exemplu n spaiul popliteu n dermatita atopic. De cele mai multe ori ns acest lucru nu este evident i istoricul devine foarte important. Noiunea de contact este sugerat de: existena unui contact evident cu substane cu potenial alergen sau iritant; dispariia erupiei n vacane sau n weekend-uri; dispoziia asimetric, configuraia liniar sau rectilinie; localizarea de elecie pe pleoape, canalul auditiv extern, mini, picioare, periulceros sau perianal. Paraclinic Eczema exogen n acest caz se pune sub semnul ntrebrii necesitatea patchtestelor pentru confirmarea dermatitei de contact alergice i pentru identificarea alergenul vinovat. n testul discului, concentraii standard, neiritante de alergeni sunt aplicate ocluziv pe pielea sntoas de la nivelul toracelui posterior. Citirea se face la 48 ore, la 15 minute dup ndeprtarea testului. O a doua citire se face la 72-96 ore, chiar la 7 zile pentru anumite alergene (corticoizi de exemplu). Alte tipuri de eczem Singura indicaie de teste epicutanate este n cazul suspectrii unui element alergic de contact n plus, cum se ntmpl n dematita de staz; neomicina, framicetina, lanolina sau anumii conservani pot perpetua boala sau chiar declana diseminarea. Dup criteriile World Allergy Organization, un nivel crescut de IgE este necesar pentru diagnosticul dermatitei atopice. Dac pacientul are de asemenea astm bronic sau rinit alergic, rezultatele pot fi greit interpretate, chiar dac ele indica o eczem atopic. Anticorpii totali i specifici IgE sunt msurai printr-un test de absorbie radioalergica. Testele Prick i RAST se folosesc deopotriv, dar se 104

prefer testul RAST, deoarece nu prezint risc de anafilaxie, este mai uor de executat i necesit timp de execuie mai scurt. Cu toate c nu toi copii cu eczem au niveluri crescute de IgE, cei care au IgE crescute au tendina de a prezenta eczeme i la vrsta adult i au un risc mai mare de astm bronic. Dac eczema se agraveaz n ciuda tratamentului sau dac prezint cruste groase, poate fi prezent colonizarea bacterian important. Opiniile sunt diferite n vederea obinerii de culturi bacteriene i fungice, dar tratamentul antibiotic poate fi folositor. Tratament Eczema acut exudativ Cele mai eficiente n acest caz sunt odihna i aplicaiile lichide. Preparatele nonsteroidiene sunt folositoare i tehnicile variaz n funcie de locul leziunii i de facilitile disponibile. n practica general, o metod bun de tratament a eczemei minilor i picioarelor este nmuierea acestora de 3x/zi ntr-o soluie de 0,65% aluminium acetat, timp de 10 minute (apa salin sau apa simpl cldu sunt la fel de eficiente), fiecare nmuiere fiind urmat de aplicarea n start subire a unei creme sau loiuni pe baz de corticosteroid i apoi a unei comprese non-adezive sau mnui de bumbac. Zonele ntinse ale trunchiului rspund bine la creme sau loiuni cu corticosteroizi. Soluiile de acetat de aluminiu sau ap salin pot fi aplicate n comprese i schimbate de 2x/zi. Eczema subacut Cremele sau loiunile pe baz de steroizi reprezint tratamentul de baz n aceste afeciuni. Potena lor este determinat de severitatea afeciunii. Crustele i scuamele glbui sugereaz impetigo, iar stafilococul auriu poate fi izoalt de obicei din majoritatea leziunilor. n multe cazuri, aceste bacterii pot agrava boala sau pot mpiedica vindecarea. Corticosteroidul local poate fi combinat cu acid fusidic, bacitracin, mupirocin sau neomicin, dar cu atenie deosebit la posibila sensibilizare la neomicin, mai ales n cazul dermatitelor de staz. Eczema cronic Aceast form rspunde cel mai bine la unguentele cu steroizi, dar pot fi utilizate i unguentele nonsteroidiene pe baz de ihtiol sau zinc. Inhibitorii de calcineurin precum tacrolimus sau pimecrolimus sunt eficieni dar nu au potena corticosteroizilor locali. Este necesar corelarea potenei steroidului cu zona de aplicare i vrsta. La copii sau la nivelul feei nu ar trebui folosit nimic mai puternic dect hidrocortizon 0,5 % sau 1%. Chair i la aduli, 105

necesit precauie maxim prescrierea a mai mult de 200 g/sptmn de corticosteroid uor, 50g/saptmn de corticosteroid moderat sau mai mult de 30 g/sptmn de corticosteroid puternic, pentru perioade lungi de timp. Suprainfecia bacterian necesita antibioterapie sistemic, dar deseori poate fi controlat de integrarea antibioticelor (acid fusidic, mupirocin, neomicina) sau antisepticelor n formula steroidic. Eczema cronic hiperkeratozica a palmelor i plantelor poate beneficia de acid salicilic (1-6% n unguente) sau preparate pe baz de uree. Tratamentul sistemic Cure scurte de steroizi sistemici pot fi justificate n formele severe, acute, mai ales cnd cauza este cunoscut i deja eliminat (dermatita alergic de contact cauzat de ieder). Totui, cure lungi de steroizi sistemici ar trebui evitate n cazurile cronice, mai ales n eczema atopic. Pe timpul nopii, pot fi utilizate antihistaminicele H1. A ntibioterapia sistemic poate fi necesar n suprainfecii bacteriene ntinse. Stafilococul auriu se gsete de obicei n cele mai multe eczeme exudative i n cele foarte uscate; izolarea lui nu necesit n mod automat antibioterapie, dect dac este prezent n numr mare, cu multiple crustele evidente. 4.3.1. Dermatita atopic Dermatita atopic este cea mai comun dermatit cronic a copilului. Are determinism genetic i grupeaz manifestrile cutanate care survin la persoanele predispuse s dezvolte i alte afeciuni atopice (rinit alergic, astm bronic, urticarie, febra fanului). Etiopatogenia este complex i insuficient descris, remarcndu-se participarea factorului imunologic, a predispoziiei genetice i a factorilor de mediu. - factorul imunologic: modificarea patogenetic esenial pare s fie o activare intens a limfocitelor Th2, cu sinteza crescut de IL 4; n acest fel se stimuleaz producia de IgE concomitent cu reducerea activitii limfocitelor T supresoare i a celuleor natural killer; - factorul gentic: este incriminat o afectare poligenic; 2/3 dintre pacieni au o rud de gradul I cu dermatit atopic, astm bronic sau rinit alergic; - factorii de mediu sunt reprezentai de: alergeni i iritani de contact, microorganisme (S. aureus, virusuri, levuri), pneumalergeni (acarieni i polen ndeosebi), trofalergenele (pseudoatopie), medicamente.

106

Forme clinice Dermatita atopic infantil Debuteaz dup vrsta de 2 luni, la nivelul feei. Erupia se localizeaz la nivelul obrajilor, crund zona centrofacial. Const n papule eritematoase, excoriaii, vezicule dispuse pe un fond eritematos i exudat seros, nsoite de prurit intens i tulburri ale somnului. Leziunile acute sunt slab delimitate, zemuinde, apoi crustoase, adesea piodermizate. Xeroza poate lipsi la copiii sub 1 an, dar apoi este constant. n formele minore leziunile sunt puin inflamatorii i palpabile sub form de rugoziti ale convexitilor. Dermatita atopic juvenil Este de obicei o dermatit subacuta care intereseaz regiunile de flexie (plica cotului, fosa poplitee). Se caracterizeaz prin placarde cu tendina la lichenificare, pruriginoase, insoide de excoriaii i suprainfecii. Se pot observa i semne minore precum pigmentarea infraorbitar sau a pliurilor subpalpebrale. Xeroza cutanat este constant, necesitnd aplicaii de emoliente pe perioada iernii. Dermatit atopic a adultului Este asemntoare formei juvenile, dar se poate prezenta sub oricare dintre formele morfologice ale eczemei endogene. Diagnosticul dermatitei atopice este uor n dermatita atopic tipic, cu debut n copilrie. Pentru diagnostic au fost stabilite diverse criterii, dintre care amintim criteriile United Kingdom Working Party: Criteriu obligatoriu: dermatoz pruriginoas asociat cu cel puin 3 dintre criteriile urmtoare: - antecedente personale de eczem a pliurilor de flexiune (pliurile antebraelor i poplitee, faa anterioar a gleznei, gt) i/sau obraji la copilul sub 10 ani; - antecedente personale de astm sau febra fnului sau antecedente de astm, dermatit atopic sau rinit alergic la o rud de gradul I a unui copil sub 4 ani; - antecedente de piele uscat generalizat (xeroz) n cursul ultimului an; - eczema marilor pliuri vizibil sau eczema obrajilor, a frunii i convexitatea membrelor la copilul de mai puin de 4 ani; - debutul semnelor cutanate naintea vrstei de 2 ani (criterii utilizate numai la cei de peste 4 ani). Tratament Msuri nespecifice Se recomand evitarea textilelor iritante (ln, sintetice) preferndu-se bumbacul i inul, evitarea expunerii la tutun, meninerea unei temperaturi optime n camera de dormit, efectuarea de exerciii fizice i sportive, duuri i emoliente n particular dup not (iritarea 107

provocat de dezinfectantele clorurate), creterea aplicrii emolientelor pe timp rece i uscat, evitarea contagiunii herpetice, vaccinarea normal. Se impune i luarea unor msuri specifice la sugari: alptarea prelungit la sn, evitarea diversificrii precoce a alimentaiei, evitarea contactului cu animalele domestice (pisici, cini, cobai), atenie la acarienii domestici, mucegaiuri, ndeprtarea prafului (aspirare, burete umed), umiditate controlat printr-un ventilator. Tratamentul n cursul puseului Local se utilizeaz dermocorticoizi cu aciune antiinflamatorie puternic sau moderat ntr-o singur aplicaie pe zi, timp de 4-8 zile, pn la o ameliorare evident. Antihistaminicele singure sunt insuficiente n tratamentul dermatitei atopice. Ele pot fi indicate timp de cteva zile pentru ameliorarea pruritului. Tratament de ntreinere Se folosesc emoliente zilnic (pentru a combate uscciunea pielii), fiind evitate n timpul puseelor. n privina dermocorticoizilor, dac este necesar, pot fi aplicai intermitent pe zonele inflamatorii de 3 ori pe sptmn, putnd fi utilizate pana la 15-30g/lun fr apariia efectelor adverse sistemice sau cutanate. Tratamentul dermatitei atopice a suferit importante modificri n ultimul timp, prin apariia unei noi clase de preparate topice nonsteroidiene: pimecrolimus i tacrolimus; acestea sunt imunomodulatoare externe care acioneaz ca inhibitori ai calcineurinei, limitnd activitatea limfocitelor T. Tratamentul poate fi completat n formele severe cu fototerapie (UVA+UVB combinat) ca i tratament de ntreinere adjuvant la adult i uneori la copiii colari (peste 7-8 ani) timp de 6 sptmni. Ciclosporina este utilizat uneori la adult i foarte rar n formele grave la copil; este utilizat n doze mici, maxim 5 mg/Kg/zi. 4.3.2. Dermatit seboreic Este o afeciune eritemato-scoamoas cu evoluie n pusee i predominan la adultul tnr de sex masculin. Etiologia nu este clarificat, dar au fost incriminai urmtorii factori: pityrosporum ovale, activitatea glandelor sebacee, afeciuni neurologice, infecia HIV, obezitatea sau malabsorbtiea, tulburrile endrocrine cu secreie crescut de androgeni sau progesteron, anumite medicamente, emoii. Forme clinice Dermatit seboreic a adultului Are manifestri diferite n funcie de localizare: 108

- la nivelul faciesului, se observa plci eritematoase acoperite de scuame groase, grsoase, aderente, localizate n zonele seboreice: anul nazo-labial, sprncene, zona intersprncenoas, liziera anterioar a pielii proase a capului; - la nivelul scalpului: n formele puin severe, pielea capului este acoperit de mici scuame neaderente (pitiriazis capitis), iar n formele severe se observ plci eritematoase slab delimitate acoperite de scuame grsoase, aderente la firele de pr; evoluia este cronic, posibil spre alopecie seboreic; - la nivelul toracelui ia forma unor plci eritematoase inelare sau circinate cu margini scuamoase, localizate presternal i interscapulovertebral, denumite eczematidele figurate mediotoracice. Dermatita seboreic a nou nscutului i sugarului Survine n primele 3 luni de via n cadrul crizei seboreice a nou-nscutului. Clinic, se observa cruste glbui (cruste de lapte) care acoper pielea capului sau marile pliuri. n formele extinse poate surveni eritrodermia desuamativa Leiner-Moussous. Tratamentul consta n aplicarea local de keratolitice (acid salicilic 1-2%), imidazoli, sulfur de seleniu, gudroane minerale, propilen-glicol 15%. Sistemic se poate utiliza ketoconazolul, cu rezultate remarcabile datorit aciunii pe pityrosporum ovale. 4.3.3. Dermatit de contact Dermatita de contact poate fi de cauz alergic sau iritant / toxic. Dei diferenele teoretice sunt considerabile, cele dou forme de dermatita de contact sunt de obicei grupate mpreun, deoarece pot fi prezente la acelai individ, clinic sunt asemntoare i nu se exclud reciproc Dermatita de contact alergic Este rezultatul hipersensibilizrii mediate celular (tip IV) declanat de contactul tegumentului cu o substan exogen. Evoluia se desfoar n dou faze: Faza de inducie sau de sensibilizare. Cnd bariera epidermic este depit, sistemul imun devine a doua linie de aprare. Printre keratinocite se afla celulele Langerhans, macrofage intraepiteliale nalt specializate, cu dendrite care formeaz o reea de prindere a antigenelor (substane chimice, microbi sau celule tumorale). n timpul fazei iniiale de inducere, un antigen este capturat de ctre o celul Langerhans care apoi prsete epidermul i migreaz n nodulii limfatici regionali. n timpul migrrii celulele Langerhans sufer o maturare care le face capabile s activeze limfocitele T native. Aceste limfocite T prolifereaz, difereniindu-se n limfocite circulante cu memorie. Aceast prim faz este clinic asimptomatic. 109

Faza de rspuns. Aceast faz apare la un subiect deja sensibilizat, la 24-48 de ore dup un nou contact cu alergenul. Limfocitele T cu memorie prezint pe suprafaa lor molecule de adeziune care favorizeaz migrarea spre piele. Aceste limfocite recunosc alergenul prezentat de celulele Langerhans. Ele vor prolifera i secret citokine (IL-1, TNF) care atrag celulele inflamatorii, apoi citokine care regleaz negativ fenomenele inflamatorii (IL-10). Eczema de contact reprezint o hipersensibilitate celular ntrziat de tip Th1. Are urmtoarele caracteristici: - pentru a induce alergia este necesar un contact anterior; - este specific unei substane chimice i produilor nrudii; - dup ce alergizarea s-a produs, orice zon cutanat va reaciona la alergen; - sensibilizarea persist timp nedefinit; - desensibilizarea este rareori posibil. Alergeni. ntr-o lume ideal, alergenii vor fi nlocuii cu substane mai puin duntoare i deja se ncearc acest lucru. O ntreag industrie a luat natere datorit necesitii testrii naintea punerii pe pia a cosmeticelor sau a diverselor substane. n mod similar, alergia la crom este mai rar astazii n rile dezvoltate, unde se insist pe adugarea sulfatului feros la fabricarea cimentului, pentru a reduce coninutul de crom solubil n ap. Totui, alergenii de contact nu vor fi niciodat abolii complet i medicii trebuie s fie familiarizaii cu cei mai ntlnii. Factorii determinani sunt foarte diferii: - metale: crom, nichel, cobalt; - vegetale: flori (crizanteme, lalele, primule), fructe (lmi, portocale), legume (morcovi, usturoi, ceap), extrase vegetale; - cauciuc; - medicamente: anestezice locale, sulfamide, antibiotice (penicilin, streptomicin, neomicia), antifungice; - mase plastice; - detergeni i substane chimice; - cosmetice: parfumuri, excipieni, lacuri, deodorante, ampoane, colorani pentru pr. Fotoalergenii sunt anumite substane care induc dermatite de contact numai dup expunerea la radiaiile ultraviolete. Leziunile apar i predomin pe zonele fotoexpuse. Numeroase medicamente topice pot induce reacii de fotosensibilitate (antiinflamatorii nesteroidiene, fenotiazine) la fel ca i vegetalele. Clinic i evolutiv. Locul iniial al apariiei expunerii d un indiciu asupra alergenului posibil implicat, la acest nivel producndu-se brusc o reacie localizat, de multe ori neregulat sau atipic, dar generalizarea ulterioar poate obtura acest lucru. n cazul n care 110

alergenul este absorbit sistemic, leziunile se pot dezvolta pe locuri care nu au venit niciodat n contact cu acesta. Exist forme uor de recunoscut; alergia la nichel, de exemplu, d natere la o eczem localizat sub bijuterii, curele i ncuietori. Pielea lax a pleoapelor i a regiunii genitale este locul de predilecie pentru apariia edemului. Alergenii posibili sunt numeroi i cei mai puin obinuii necesita cunotine specializate. Tab.4.8. Alergeni comuni, n funcie de regiunile anatomice. Scalp Produse cosmetice, ornamente de pr Frunte Plrii, mti, vopsele de pr Pleoape Cosmetice, lentile de contact, produse oftalmice, aeroalergeni vegetali Urechi Bijuterii, picturi otice, aparate auditive Mucoasa Lucrri dentare, past de dini, gum de mestecat, bucal alimente Produse cosmetice i de ngrijire a prului, loiuni, Fa mti faciale, aeroalergeni Gt Bijuterii, cosmetice, textile Axil Antiperspirante, textile Torace Cosmetice, textile, fermoare i alte accesorii metalice Membre Cosmetice, bijuterii, textile superioare Palme Expunere profesional, mnui (latex), creme, textile Membre Textile, suprafee umede, cosmetice inferioare Membre Antibiotice, alte tratamente topice inferioare cu dermatit instalat Plante Pantofi (materia prim din care sunt confecionai) Regiunea Tratamente antihemoroidale, dezinfectante perianal Organe Cosmetice, spermicide, prezervative genitale Dermatit de contact iritativ sau ortoergic Reprezint peste 80% din totalul dermatitelor de contact. Este cea mai frecvent dermatit profesional. Expunerea prelungit, uneori pe o perioad de mai muli ani este necesar pentru ca iritanii slabi s produc o dermatit, de obicei la nivelul minilor i antebraelor. Cei mai frecveni incriminai sunt detergeni, substane alcaline, solveni, 111

uleiuri, substane abrazive. Cei cu pielea uscat sau pielea deschis la culoare sunt mai vulnerabili. Dermatita atopic prezenta sau n antecedente dubleaz riscul dezvoltrii unei eczeme iritante a minii. Clinic i evolutiv. Manifestrile sunt n raport cu tipul agentului iritant, concentraia lui, durata contactului i cu factorii individuali locali. Leziunea nu se extinde dincolo de zona de contact, este mai degrab dureroas dect pruriginoasa i, n cazul n care agentul cauzal este suficient de puternic, se pot forma bule, mai degrab dect vezicule mici. Necesitatea continurii muncii mpiedica foarte des pielea s-i rectige funcia normal de barier. Chiar n condiii ideale, aceasta poate dura mai multe luni, motiv pentru care eczema iritativ, probabil reversibil n stadiile acute, se cronicizeaz. Diagnostic diferenial. De multe ori este dificil diferenierea dermatitei de contact iritative de cea alergic i de dermatita atopic a minilor, cu att mai mult cu ct pacienii atopici sunt predispui s dezvolte eczeme iritative. Tratament. Managementul dermatitei de contact implic evitarea factorilor alergeni i iritani responsabili, dar adeseori acest lucru nu este posibil, motiv pentru care echipamentul de protecie este esenial. Evitarea alergenului este obligatorie pentru vindecarea dermatitei de contact alergice, nefiind posibil desensibilizarea. Cremele barier pot fi folosite n cazurile stabilizate de dermatit de contact iritativ, iar minile murdare nu trebuie curate cu solveni puternici. Persoanele vulnerabile ar trebui sftuite s evite locurile de munc ce prezint o expunere puternic la substane iritante. Corticosteroizii topici (1-2 sptmni) i emolientele sunt utile, dar secundar evitrii substanelor incriminate i msurilor protective. Antihistaminicele sunt ineficiente. n caz de piodermizare a leziunilor este necesar antibioterapia. . 4.3.4. Alte dermite eczematiforme Eczema microbian i micotic Este cauzat de diverse microorganisme sau produi ai acestora. S-au descris i cazuri de sensibilizare la agenii dintr-un focar infecios de la distan. Trebuie fcut distincia dintre acest tip de eczem i eczema suprainfectat. Nu este o afeciune infecioas a pielii, ci se datoreaz sensibilizrii sistemului imun. O varietate de eczema microbian este eczema paratraumatic, localizat n jurul plgilor infectate. Eczema dishidrozic (pompholyx) Este o form de eczem care afecteaz palmele i plantele, caracterizat prin vezicule i bule cu coninut clar, foarte pruriginoase, localizate pe fetele laterale ale degetelor. 112

Eczema asteatotic (eczema fisurar, eczema craquele) Este o dermatit asociat cu reducerea filmului hidrolipidic de la suprafaa pielii, caracterizat de placarde uscate, eritematoase i acoperite de scuame mari, ihtioziforme. Eczema numular Se ntlnete frecvent la aduli i este caracterizat prin apariia unor plci rotund-ovalare bine delimitate, cu vezicule sau papulovezicule pe o baz eritematoas, localizate de obicei la nivelul minilor i antebraelor. Eczematidele Sunt leziuni eritemato-scuamoase, uneori cu forme figurate i diseminate, n etiologia crora sunt incriminate infecii, secreia de sebum, medicamente sau alimente. Se prezint sub mai multe aspecte clinice: eczematide seboreice (plci policiclice eritematoase, acoperite de scuame cu aspect grsos, dispuse pe zonele seboreice); eczematide pitiriaziforme (plci eritematoase pruriginoase acoperite de scuame uscate) i eczematide psoriaziforme (plci eritematoscuamoase acoperite de scuoame groase pluristratificate). 4.3.5. Neurodermita Neurodermita se manifest ca o eczem care ia de la nceput un aspect de plac lichenificat, de regul unic, uneori multipl, care apare dup grataj. Plcile au form ovalar i sunt constituite din trei zone: o zon periferic hiperpigmentat, cu accentuarea cadrilajului tegumentar normal; o zon mijlocie format din papule mici neregulate; o zon central infiltrat i ngroata. Se localizeaz de obicei n regiunea nucala la femei i genital, perineal sau perianal la brbai. O corelaie posibil este cea cu stresul cronic. Tratamentul corespunde cu cel al unei eczeme cronice lichenificate: topice cortizonice potente sau infiltraii intralezionale cu triamcinolon. 4.4. Prurigouri Prurigourile sunt dermatoze diseminate pruriginoase, papuloveziculoase, acute sau cronice. Forme clinice Prurigoul acut al copilului (prurigo strofulus sau urticaria papulara) Apare ntre 6 luni i 6 ani, dup aceast vrst disprnd spontan n majoritatea cazurilor. Clinic se observa papulo-vezicule foarte pruriginoase, nconjurate de mici plci urticariene. Pe msur ce 113

unele elemente se rup altele reapar, erupia lund un aspect polimorf. Localizarea pe zonele descoperite (trunchi i membre, palmo-plantar, frunte) sugereaz implicarea insectelor, n timp ce etiologia arachnidian este suspectat n localizrile de pe gambe i zonele de presiune. Evoluia este recurent i dup vrsta de 6-8 ani dispare spontan. Prurigoul acut al adultului Este o erupie papulo-veziculoas pruriginoas, leziunea avnd baza infiltrat i n vrf o mic vezicul plin cu lichid serocitrin, lipsind placa urticarian. Evoluia se face de obicei ntr-un singur puseu. Prurigoul cronic al copilului mbraca dou forme: prurigo Besnier i prurigo Hebra. Prurigoul Besnier debuteaz n prima copilrie ca o erupie papulo-veziculoas localizat la nivelul pliurilor cu evoluie spre lichenificare. Este considerat o form cronic a dermatitei atopice care dispare spontan sau se atenueaz la pubertate sau la vrsta adult. Prurigoul Hebra debuteaz prin prurit violent urmat de apariia de papule infiltrate, localizate pe feele de extensie ale genunchilor sau antebraelor i mai rar pe trunchi. Evoluia este cronic cu pusee n timpul iernii. Prurigoul cronic al adultului Prurigoul actinic, denumit i urticaria papuloasa cronic, afecteaz cu predilecie adulii de 40 - 60 de ani, mai frecvent femeile. Se caracterizeaz prin papule urticariene, papulo-vezicule i noduli inflamatori hiperpigmentati. Leziunile sunt localizate mai ales pe prile de extensie ale membrelor, torace i fese. Prurigoul solar se prezint sub forma unor papule i plci infiltrate localizate pe zonele fotoexpuse, cu debut la cteva zile dup expunerea la soare, foarte pruriginoase i evoluie spre lichenificare. Prurigoul nodular Hyde este o dermatoz rar, cu evoluie cronic. Clinic, se caracterizeaz prin noduli bruni cu diametrul de 1-3 cm i suprafaa verucoas, pruriginoi, localizai de elecie pe zonele de extensie ale membrelor. Prurigoul cronic al vrstnicului (prurigo senil) Debuteaz dup 60 de ani, aparent fr cauz. Se caracterizeaz prin papule eritematoase fr vezicule, extrem de pruriginoase, care se remit prin pete depigmentate central i hiperpigmentate periferic. Tratament. Msurile generale includ suprimarea factorilor cauzali i corectarea factorilor favorizani. Local, se pot administra preparate cu dermocorticoizi i mixturi antipruriginoase. Tratamentul sistemic presupune administrarea de antihistaminice sau dapsona. De asemenea, se poate apela la PUVA-terapie, imunosupresoare, retinoizi, crioterapie. 114

5. BOLILE ESUTULUI CONJUNCTIV Trstura principal a acestor afeciuni este inflamaia tesului conjunctiv care duce la atrofia sau scleroza dermului, artrite i anomalii ale altor organe. n plus, se caracterizeaz prin prezena anticorpilor mpotriva esutului normal i ai componentelor celulare; aceste tulburri sunt clasificate ca fiind autoimune. 5.1. Lupusul eritematos Lupusul erithematos (LE) este o boal autoimun care poate varia de la forma simpla cutanat (lupus discoid), la modele asociate cu afectarea unor organe interne (lupus eritematos subacut), pn la afectarea sistemic (lupus eritematos sistemic). 5.1.1. Lupusul eritematos sistemic Etiologie. Cauza este necunoscut, dar factorii ereditari, cum ar fi deficitul de complement i anumite tipuri HLA cresc susceptibilitatea de a dezvolta boala. Lupusul este rezultatul interaciunii genelor susceptibile i ai factorilor de mediu. Aceast interaciune are ca i consecin un rspuns imun anormal comportnd o hiperactivitate a limfocitelor T i B care nu poate fi blocat prin mecanismele de imunoreglare conducnd la producerea de anticorpi, n particular ai anticorpilor antinucleari i anti-ADN. Expunerea la lumina solar sau la radiaiile artificiale cu ultraviolete poate precipita boala sau poate duce la exacerbri, probabil prin expunerea antigenilor nucleari sau citoplasmatici anterior ascuni la autoanticorpi. Tab. 5.1 Autoanticorpi implicai n patogenia colagenozelor. Autoanticorpi Frecvena (%) Lupusul eritematos anti-ADN dublu catenar 5070 sistemic Anti-Sm 1530 Antifosfolipide 1020 Lupus indus Antihistone Comun medicamentos Lupus cutanat subacut Anti-Ro (SS-A) 5070 Anti-La (SS-B) 2030 Dermatomiozit Anti-Jo1 2030 Anti-Mi2 510 Sclerodermie sistemic Anti-SCL70 2030 Sindrom CREST Anticentromer 2030 Anti-U1RNP 100 Boal 115

Astfel de autoanticorpi mpotriva ADN, a proteinelor nucleare i a altor componente sunt tipici pentru lupus, iar complexele imune formate sunt depozitate n esuturi sau pot fi detectate n ser. Anumite medicamente, cum ar fi hidralazina i procainamida pot aciona ca trigger pentru apariia lupusului eritematos, n timp ce altele, cum sunt contraceptivele orale, anticonvulsivantele, minociclina, etanerceptul i captoprilul precipit boala doar ocazional. Clinic. De regul, debutul este acut, afectnd mai frecvent sexul feminin (sex raio 8:1). Erupia clasic din LES este reprezentat de eritem al pomeilor i nasului n form de fluture, nsoit de edem facial. Rar pot fi observate vezicule, prezena lor semnificnd boal sistemica agresiv. Unii pacieni dezvolt plci inelare sau discoide papulo-scuamoase rspndite pe tot corpul asemntoare celor din lupusul discoid iar aproximativ 20% dintre pacieni, nu au manifestri cutanate. Alte manifestri dermatologice includ telangiectazii periunghiale, eritem localizat la nivelul falangelor, cderea prului (n special la nivelul marginii frontale a scalpului) i fotosensibilitate. Pot fi observate ulceraii bucale (la nivelul palatului, linguale sau la nivelul mucoasei bucale). Evoluie. Manifestrile cutanate pot fi tranzitorii, continue sau recurente i se coreleaz cu activitatea bolii. LES acut poate fi asociat cu febr, artrit, pericardit, poliarterit, pleurezie, pneumonit, pericardit, miocardit i manifestri cerebrale. Implicarea organelor interne poate fi fatal, dar aproximativ trei sferturi supravieuiesc mai mult de15 ani. Afectarea renal sugereaz un prognostic rezervat. Complicaii. Afectarea cutanat poate conduce la apariia de cicatrici i leziuni hiperpigmentate, dar principalul pericol este afectarea organelor interne i efectele secundare ale tratamentului. Diagnostic pozitiv i diferenial. Lupusul eritematos sistemic ar trebui suspicionat atunci cnd un eritem caracteristic se asociaz cu febr, stare general alterat i afectarea organelor interne. Diagnosticul se bazeaz pe o serie de argumente clinice i biologice; este necesar un numr minim de 4 criterii pentru susinerea diagnosticului de LES (tab.5.2). Diagnostic diferenial. LES este un mare imitator. Diagnosticul diferenial se face cu rozaceea, dermatomiozita, eczema sau cu o erupie viral. Eritemul malar trebuie difereniat de arsura solar, rozacee, eczeme sau dermatomiozit. Ocazional, leziunile seamn cu cele din psoriazis sau lichen plan. Cderea prului sugereaz efluvium telogen. Plcile de la nivelul scalpului pot cauza alopecia cicatricial.

116

Tab. 5.2. Criteriile ARA de diagnostic pentru LES. Eritem malar Eritem fix, plat sau reliefat pe eminenele malare Lupus discoid Plci eritematoase reliefate cu cruste keratozice aderente i obstrucii foliculare; pot fi prezente cicatrici atrofice Fotosensibilitate Ulceraii orale Artrite Artrite neerozive, afectnd doua sau mai multe articulaii periferice Serozita Pleurit sau pericardit Afectare renal Proteinurie peste 0,5 g/zi sau mai mare de 3 + sau cilindri celulari Afectare Convulsii sau psihoz fr alte cauze neurologic Afectare Anemie hemolitic sau leucopenie (mai puin de hematologic 4000/l) sau limfopenie (mai puin de 1500/l) sau trombocitopenie (mai puin de100.000/l) Anomalii Preparate pozitive pentru celule lupice sau imunologice anticorpi anti ADN dc sau anti-Sm sau VDRL fals pozitiv Anticorpi Titru anormal de anticorpi antinucleari (ANA) antinucleari Paraclinic Biopsia leziunilor cutanate este important deoarece patologia i imunopatologia sunt distinctive. De obicei, epidermul este subire, cu degenerarea prin lichefacie a celulelor bazale epidermice i un uor infiltrat celular mononuclear perivascular. Imunofluorescena direct releva depozite de IgG, IgM, IgA i C3 la nivelul jonciunii dermoepidermice (tab.5.3). Puseele de lupus sunt n general acompaniate de un sindrom inflamator caracterizat prin: VSH crescut, hiperfibrinemie i hiper-2globulinemie. Hematologic se observ anemie, leucopenie, trombopenie sau tulburri de hemostaz. Anticorpii anti-ADN dublu catenar sunt corelai cu afectarea renal i cu boala evolutiv. Se mai disting i alte tipuri de anticorpi: anticorpi anti-ENA (anticorpi specifici ai antigenelor nucleare solubile), anticorpi anti-Sm (puin frecveni dar foarte specifici pentru LES), anticorpi anti-Ro, anticorpi anti-RNP. Pot fi ntlnii diveri autoanticorpi nespecifici de organ: anticorpi antifosfolipidici, factor reumatoid, anticorpi antiplachetari.

117

Tab.5.3. Modificri paraclinice n LES. Test Rezultate Biopsie cutanat Degenerarea celulelor bazale, epiderm subire, inflamaie Imunofluorescen Depozite fibrilare sau granulare de IgG, IgM, IgA i/sau C3 la nivelul membranei bazale Hematologic Anemie, VSH crescut, trombocitopenie, leucopenie Imunologic Anticorpi antinucleari, anti ADN dc, complement total sczut, anticoagulant lupic, teste fals pozitive pentru sifilis Examen urin Proteinurie, hematurie Tratament Tratamentul formelor minore cutaneo-articulare se bazeaz pe antiinflamatorii nonsteroidiene i antimalarice de sintez (hidroxicloroquina, 400 mg/zi). Tratamentul formelor viscerale se bazeaz pe corticoterapie, prednisonul fiind corticoidul de referin (0,5-1 mg/kgc/zi). Doze mari de prednisolon sunt adesea necesare pentru a obine control bolii. Agenii imunosupresori, cum ar fi azatioprina, ciclofosfamida i alte medicamente de suport (antihipertensive sau anticonvulsivante) pot fi, de asemenea, necesare. Utilizarea imunosupresoarelor este limitat la formele viscerale grave sau corticodependente. Pulsterapia cu gamaglobuline este promitoare. Recent, a fost aprobat belimumab pentru tratamentul lupusului sistemic sever rezistent la terapiile standard, un anticorp monoclonal al crei inta este limfocitul B. 5.1.2. Lupusul eritematos subacut Lupusul eritematos subacut este mai puin sever dect forma sistemic, deseori pielea fiind singurul organ afectat. Cu toate acestea, jumtate dintre pacieni prezint i semne sistemice. Etiologia nu este bine neleas, unele indicii fiind date de experimentele in vivo. Autoanticorpii anti-Ro (SS-A) sunt n mod particular prezeni i pot activa complementul. Citotoxicitatea celular anticorp-dependenta i titrul de autoanticorpi anti-Ro sunt amplificate de estradiol, aceasta fiind probabil explicaia prevalentei crescute la sexul feminin. Clinic i evolutiv. Pacienii prezint de obicei fotosensibilitate marcat. Leziunile cutanate sunt fie policiclice cu margini eritematoscuamoase, fie psoriaziforme, predominnd pe zonele fotoexpuse ale jumtii superioare a corpului. Leziunile sunt de obicei simetrice i greu de difereniat de cele din lupusul discoid sau de lupusul eritematos sistemic cu leziuni discoide diseminate. La fel ca n LES, 118

evoluia este ndelungat. Leziunile cutanate se vindec dup o perioad mai lung de timp dar nu las atrofie cicatricial; cel mai adesea se observ leucodermie postlezional. Complicaii. Afectarea sistemic este frecvent, dar de obicei de gravitate redus. Anticorpii anti-Ro pot traversa bariera fetoplacentara i copiii nscui din mame care au sau au avut boala pot dezvolta lupus eritematos neonatal caracterizat prin leziuni cutanate inelare tranzitorii i bloc cardiac permanent. Diagnostic diferenial. Morfologia este caracteristic, dar leziunile pot fi confundate cu cele din psoriazis sau din lupusul discoid. Leziunile inelare trebuie difereniate de tinea corporis i de eritemul figurat. Paraclinic. Pacienii ar trebui evaluai n acelai mod ca i cei cu LES acut, dei depozitele de imunoglobuline de la nivelul pielii i anticorpii antinucleari serici sunt mai puin frecveni. Muli pacieni prezint autoanticorpi mpotriva SS-A (Ro) i SS-B (La). Tratament. Lupusul eritematos subacut rspunde bine la antimalarice. Corticosteroizii topici de potena moderat i retinoizii orali sunt eficieni n anumite cazuri. Steroizii sistemici pot fi necesari n anumite cazuri, mai ales n caz de afectare a organelor interne. 5.1.3. Lupusul eritematos cronic Este forma cea mai comun de lupus eritematos. Pacienii cu lupus eritematos cronic pot avea doar una sau dou placi sau mai multe n diferite arii. Cauza este, de asemenea, necunoscut, dar radiaiile UV par a fi incriminate. Clinic. Leziunile de lupus eritematos cronic pot fi eritematoase, scuamoase, acoperite de depozite furfuracee, cicatriciale i atrofice, cu telangiectazii sau hipopigmentate i cu zona periferic hiperpigmentata. Sunt bine delimitate i apar n principal la nivelul zonelor expuse la soare ale scalpului, fetei i urechilor. Se disting mai multe forme clinice de lupus eritematos cronic. Lupusul eritematos fix sau discoid. Leziunile sunt reprezentate de plci eritemato-scuamoase care se extind foarte ncet sau rmn neschimbate pe perioade lungi de timp. n fazele tardive se instaleaz cicatrici deprimate. Lupusul eritematos centrifug se caracterizeaz prin predominana eritemului facial. Sub tratament se poate resorbi fr a lsa cicatrici. Lupusul eritematos tumidus asociaz eritem cu un edem important. Lupusul eritematos cretaceu (hiperkeratozic) se caracterizeaz printr-o scuam groas, predominant. 119

Lupusul chilblain este caracterizat prin leziuni leziuni nchise la culoare eritemato-edematoase, localizate acral, cu aspect de degertur. Este deseori rezistent la tratament. Lupusul profund este reprezentat de paniculita lupic. Evoluie. Boala poate evolua spre agravare, dar n aproape jumtate din cazuri intra n remisiune n civa ani. Cicatricile sunt comune i pierderea prului poate fi definitiv dac acestea se formeaz la nivelul scalpului. n mod excepional, lupusul eritematos cronic poate progresa spre LES. Diagnostic diferenial. Psoriazisul este greu de difereniat de LE cronic, care debuteaz prin plci scuamoase, dar n psoriazis plcile sunt mai mari, mai groase, cu tendina la simetrie i afecteaz zone diferite. LE cronic este comun la nivelul fetei, urechilor i zonelor expuse la soare, n timp ce n psoriazis plcile sunt dispuse la nivelul umerilor, genunchilor, scalpului i regiunii sacrale. LE cronic conduce mult mai frecvent la pierderea prului dect psoriazisul. Paraclinic. Majoritatea pacienilor au stare general bun dar screeningul pentru LES se impune. Biopsia cutanat este mult mai util dac este prelevata dintr-o zon netratata i n care nc mai sunt prezente anexe. Imunofluorescena indica depozite de IgG, IgM, IgA i C3 la nivelul membranei bazale. Testele de snge sunt de obicei normale, dar uneori se pot detecta anticorpi antinucleari. Tratament. n lupusul eritematos cronic se utilizeaz corticosteroizi topici poteni i foarte poteni. Este justificat a se folosi i la nivelul feei din moment ce riscul de cicatrici este mai ru dect cel de atrofie. Steroizii topici ar trebui aplicai de dou ori pe zi pn cnd dispare inflamaia sau apar efecte secundare (atrofie); pentru ntreinere se folosesc preparate mai puin concentrate. Dac nu rspunde la acest tratament, injeciile intralezionale de triamcinolon pot fi utilizate. Leziunile generalizate necesita antimalarice precum hidroxiclorochina. Evitarea expunerii la soare i cremele fotoprotectoare sunt de asemenea importante. Retinoizii orali i talidomida s-au dovedit utili la cazurile recidivante, dar trebuie administrate sub strict supraveghere. 5.2. Sclerodermia Sclerodermia reprezint o induraie fibroas a pielii, evolutiv, asociat sau nu cu afectare visceral. Dermatologii definesc sclerodermia (fibroz excesiv a pielii) ca fiind mai degrab un grup de afeciuni dect o boal.

120

5.2.1. Sclerodermia sistemic Sclerodermia sistemic este o afeciune multisistemic care cuprinde elemente vasculare, inflamatorii i fibrotice. Debutul este insidios la majoritatea cazurilor fr o cauz aparent. La un numr de cazuri debuteaz dup stri febrile, ocuri alergice sau traumatisme. La nceputul bolii, celulele T supresoare, care sunt dominante, se infiltreaz n derm i determin fibroblatii s produc mai mult acid hialuronic i colagen de tipul I. Mai mult, are loc o ngroare a intimei arterelor i arteriolelor. Aceste procese nu apar numai la nivelul pielii, ci implic multe alte organe cum ar fi intestinul, plmnii, rinichii i inima, ducnd la disfuncii de organ i mai apoi la moarte. Etiopatogenie. Cauza apariiei sclerodermiei sistemice nu este cunoscut, dar se pare c au loc procese complexe care la prima vedere par fr nici o legtur. O faz vascular precede deseori scleroza. Moleculele de adeziune sunt stimulate de celulele endoteliale i de citokinele chemotactice sintetizate. Urmeaz o infiltraie tisular oligoclonal cu limfocite T CD4+ i macrofage, urmat de producerea unor niveluri crescute de IL-4 i TGF, niveluri la care fibroblatii produc colagen. TGF stimuleaz sinteza de colagen i proteine matriceale, scade sinteza metaloproteinazelor care distrug colagenul i pstreaz fibroblatii n stare activ. Scleroza difuz este o caracteristic a bolii gref contra gazd dup transplantul alogenic de mduv osoas. Aceasta a dus la ipoteza conform creia scleroza difuza ar putea fi produs de aceleai mecanisme. Clinic. Majoritatea pacienilor prezint sindrom Raynaud nsoit de edeme i infiltraii ale degetelor, dureri i tumefacii ale articulaiilor interfalangiene sau poliartralgii. Scleroza tegumentar se instaleaz progresiv de la nivelul degetelor, cuprinznd apoi mna i realiznd aspectul de mn sclerodermic. Degetele devin sclerozate, rigide i lucioase, unghiile sunt distrofice, iar la nivelul pulpei degetelor apar ulceraii cronice dureroase. La nivelul faciesului pielea se sclerozeaz i se infiltreaz, ader la oasele feei, pliurile sunt terse, iar faa ia aspectul de icoan bizantin. Frecvent se observ telangiectazii periunghiale. La unii pacieni la nceputul bolii apare hiperpigmentarea i pruritul. Sindromul care asociaz telangiectazii cu sclerodactilie, calcinoz cutanat, afectare esofagian i sindrom Raynaud poart denumirea de sindromul CREST.

121

Tab.5.4. Semne cutanate ale sclerodermieii sistemice. Sindrom Raynaud (95 %) Scleroz (n special la mini i degete) Hiperpigmentare difuz Nas efilat Facies de icoana bizantin Micorarea aperturii orale Telangiectazii n form de pnz Subierea buzelor Dilatarea capilarelor periunghiale Anomalii ale unghiilor (pterigium) Calcinoz cutanat Evolutie. Pe msur ce boal evolueaz, scleroza se ntinde pe fa, scalp i corp. Nasul se subiaz, iar buzele devin retractate cu cicatrici radiale n jurul gurii. Majoritatea pacienilor asociaz manifestri digestive reprezentate de disfagie, esofagita, constipaie, diaree i malabsorbie. Fibrozarea plmnilor conduce la dispnee; fibroza inimii i hipertensiunea pulmonar reprezint cauza instalrii insuficientei cardiace. Simptomele renale apar n fazele tardive ale bolii cu manifestri de albuminurie, azotemie i hipertensiune renal. Complicaii. Majoritatea complicaiilor sunt cauzate de afectarea altor organe, ns ulceraiile degetelor i calcinoza pot provoaca de asemenea neplceri. Pielea sclerozat imobilizeaz ncheieturile i conduce la contracturi. Diagnostic diferenial. Sindromului Raynaud trebuie difereniat de degerturi i eritromelagie. Scleroza trebuie difereniat de morfea generalizat, porfiria cutanat tardiv, boala mixt de esut conjunctiv, fasceita eozinofilica, sclerodactilia diabetic i artrita acut care conduce la tumefierea degetelor. n puine cazuri, boala ia aspectul progeriei, scleromixedemului, amiloidozei sau sindromului carcinoid. Dup cum i numele sugerereaza, dermopatia sclerotic nefrogen apare la unii pacieni cu boli renale care fac dializ; cauza bolii ar putea fi eritropoietina care este folosit pentru a trata anemia, sau gadoliniumul folosit n examinrile radiolgice. Sindroame similare au fost descoperite n urma ingestiei uleiului de semine de rapi alterat, a l-triptofanului dimerizat i n urma tratamentului antitumoral cu bleomicina (tab.5.5).

122

Tab.5.5. Diagnosticul diferenial al sclerozei. Localizat Sistemic Lichenul scleroatrofic Sclerodactilia diabetic Boala cronic gref contra gazd Fasceita eozinofilic Injecii (silicon, parafina, vitamina Fenilcetonuria K) Porfiria cutanat tardiv Infecii cu Borrelia burgdorferi Substane chimice (monomeri ai (Europa i Asia) policlorurii de vinil) Traumatisme Medicamente (bleomicin, Radioterapie pentazocinai taxani) Amiloidoza Dermopatia sclerozant nefrogen Progeria Sindromul Werner Sindromul carcinoid Paraclinic. Diagnosticul se stabilete clinic deoarece anomaliile histologice sunt rareori prezente nainte ca semnele clinice s apar. Testele de laborator ar trebui s includ anticorpii antinucleari fluoresceni i examinarea funcional a organelor implicate: inim, rinichi, plmni, articulaii i muchi. Testele cu bariu trebuie evitate deoarece obstrucia ar putea ntrzia evacuarea. Pe lng investigaiile uzuale sunt necesare radiografii ale minilor, msurarea nivelului enzimilor musculare, a imunoglobulinelor i a anticorpilor anti Scl-70. Tratamentul este nesatisfctor. n cazul sindromului Raynaud se folosesc blocani de calciu (nifedipina). Corticoterapia general este indicat la aproximativ 1/3 dintre bolnavi, n formele grave. n formele cu manifestri articulare se indic salicilai i antimalarice de sintez (cloroquin, hidroxicloroquin). Medicaia imunosupresoare (azatioprina, ciclofosfamida) i antinflamatorie este utilizat doar n fazele de activitate a bolii. Medicaia antifibroas (D-penicilamina, colchicina, vitamina E) scade sinteza colagenului i favorizeaz maturizarea i solubilitatea lui. D-penicilamina are multe efecte adverse, n special la nivel renal. Este benefic fizioterapia, metodele de fizioterapie fiind efectuate n special la nivelul minilor.. Fotofereza este experimental. Recent au aprut rapoarte ncurajatoare care arata eficienta fototerapiei cu ultraviolete A-1 (340-400 mm) pentru zonele cutanate afectate n scleroza sistemica. Antagonitii receptorilor endoteliali precum bosentanul reduc riscurile hipertensiunii pulmonare.

123

5.2.3. Sclerodermia localizat (morfeea) Morfeea reprezint o form localizat de sclerodermie care afecteaz teritorii limitate ale tegumentului. Etiologia este puin cunoscut cu excepia boreliozei Lyme care a fost incriminata n patogenia acestei afeciuni. Clinic, se prezint prin plci i placarde rotunde sau ovalare prezentnd trei faze evolutive: eritematos, de induraie cutanat i de atrofie. Multe din aceste plci sunt nconjurate de un halou violaceu. Pornind de la variatele aspecte clinice, sclerodermia localizat a fost clasificat astfel (Peterson i colab. 1995): - morfea n plci: morfea n plci, morfea gutat, atrofodermia Pasini i Perini, morfea cheloid, lichenul scleros i atrofic; - morfea generalizat; - morfea buloas; - scerodermia linear: morfea linear, sclerodermia n lovitura de sabie /sclerodermia n band, atrofia hemifacial progresiv; - morfea profund: morfea subcutanata, fasceita cu eozinofilie, morfea profund, morfea pansclerotica cu disabilitate. Unii autori cpnsider scleroza licheniform, morfeele, morfeele profunde, fasceita eozinofilic i morfeea panslcerotic, aparinnd aceluiai spectru de scleroze localizate la nivelul pielii i adeseori se produc suprapuneri. Unele entiti ca atrofodermia Pasini i Pierini, fasceita cu eozinofilie, sau lichenul scleros i atrofic sunt clasificate n cadrul subtipurilor de sclerodermie localizat, dar includerea lor este nc controversat. Evoluie. Netratat, morfeea se poate vindeca i spontan dar de cele mai multe ori las sechele: plci atrofice, hiperpigmentaii, ulceraii locale sau depuneri calcare. Prognosticul este de regul bun, fibroza disprnd gradual i lsnd n loc o zon deprimat i hiperpigmentat. Tratamentul nu are efect sau acioneaz lent i include: steroizi topici, derivai topici de calcipotriol, antiinflamatoare nesteroidiene, PUVA terapie sau hidroxiclorochin la pacieni selecionai. Tratamentul general se face cu penicilin, griseofulvin cu efect antiinflamator sau vitamina E. n formele cu tendin la extindere se poate utiliza corticoterapia general n doze moderate. Fasceita eozinofilic Se caracterizeaz prin arii indurate localizate, care apar uneori dup o infecie respiratorie sau dup un efort mai prelungit i intens. Hipergamaglobulinemia i eozinofilia sunt prezente iar examenul histopatologic evideniaz ngroarea fasciei musculare. n ciuda denumirii comune de fasceit eozinofilic i a eozinofiliei 124

marcate n periferie, fascia nu este eozinofilic sau penetrat de eozinofile. Afeciunea rspunde prompt la administrarea de corticoizi sistemici, prognosticul pe temen lung este bun, dar invaliditatea pe termen scurt poate fi marcat. Lichenul scleros Este considerat de unii autori nrudit cu morfeea, cu care poate coexista. Cu toate acestea ariile afectate nu sunt ndurate, prezentndu-se ca macule albe tegumentare cu obturarea orificiilor foliculilor piloi. Femeile sunt mult mai frecvent afectate dect brbaii i, dei poate fi afectat orice zon a pielii, leziunile clasice de culoarea fildeului nconjoar vulva i anusul. Pruritul dificil de tratat este comun n aceste zone i afeciunea poate predispune la apariia carcinomului vulvar. La brbai poate conduce la stenoza meatului urinar sau la simfize ntre prepu i gland. 5.3. Dermatomiozita Dermatomiozita reprezint un subset al polimiozitei care asociaz o miozit inflamatorie cu modificri cutanate distinctive. Etiopatogenie. Cauza este necunoscut, fiind incriminat un mecanism autoimun. Anticorpii anti muchi striat pot fi prezeni. Cnd debuteaz dup 40 de ani, dermatomiozita poate indica o afeciune malign intern, deoarece, ipotetic, epitopii unor antigene tumorale sunt foarte asemntori cu cei ai muchiului striat. Originea infecioas a fost evocat pe baza identificrii ARN-ului viral n polimiozit i dermatomiozit. Au fost incriminai virusul Coxackie B, enterovirusuri, adenovirusuri, virusul hepatitei B, virusul influenzae, dar i parazii precum toxoplasma.. Clinic, debutul se face n 50% din cazuri prin instalarea unui sindrom muscular la nivelul grupelor proximale care se manifest prin oboseal accentuat la cele mai mici eforturi fizice, tulburri de fonaie i deglutiie, alturi de care apar erupii cutanate diverse. Semnele cutanate sunt caracteristice. Tipic, pacientul prezint eritem i edem heliotrop care realizeaz aspectul n lunet sau n ochelari. Eritemul cu nuan liliachie poate lua i aspect de vespertilio, putnd s se ntind i la nivelul decolteului sau pe feele de extensie ale articulaiilor: coate, articulaii metacarpofalangiene sau interfalangiene. Semnul Gottron, reprezentat de benzi eritematoviolacee localizate pe dosul minilor, n special la nivelul proeminentelor osoase, este caracteristic. Leziunile cutanate nespecifice sunt reprezentate de plci i placarde eritematoase diseminate pe torace i abdomen, plci de tip poikilodermic, erupii 125

foliculare parakeratozice, leziuni de tip bulos, sufuziuni cutanate, telangiectazii periunghiale, livedo reticularis, sindrom Raynaud. Semnele cutanate apar n acelai timp cu simptomele musculare, dar uneori le preced cu luni sau ani. Mucoasele pot fi afectate cu prezena de leziuni de tip eritematos, leucokeratozic sau aftoid. n evoluie sunt afectate organele interne cu prezena tulburrilor cardio-vasculare, gastrointestinale, renale, articulare, nervoase i pulmonare. Evoluie. La copil, afeciunea este de cele mai multe ori autolimitat, dar la aduli poate fi progresiv. n evoluie, pot aprea fenomene Raynaud, artralgii, disfagie i calcinoze. Erupia cutanat poate deveni scuamoas i, rar, pruriginoas. Prezena calcinozei sugereaz un prognostic bun. Miozita poate conduce la slbiciune muscular permanent i imobilitate, iar inflamaia la contracturi sau calcinoze. Uneori evoluia poate fi spre exitus prin miopatie progresiv sever. Diagnostic diferenial. Alte boli ale esutului conjunctiv pot arta similar, n special boala mixt de esut conjunctiv i lupusul eritematos sistemic. n lupus, leziunile degetelor respecta pielea interarticular, n timp ce n dermatomiozit este preferenial afectat. Toxoplasmoza poate cauza un sindrom dermatomiozit-like. Miopatia poate fi un efect advers al tratamentului cu steroizi sistemici. Paraclinic. 30-40% dintre adulii peste 40 de ani cu dermatomiozit au asociat o afeciune malign. Dermatomiozita coincide cu instalarea malignitii i poate evolua favorabil dup rezolvarea acesteia. De aceea, la adult se impune o investigare amnunit n aceast direcie. Enzimele musculare nregistreaz niveluri crescute. Electromiografia detecteaz anomaliile musculare i biopsia unui muchi afectat indica inflamaie i distructie. Surprinztor, deseori, VSH-ul este normal i anticorpii antinucleari sunt abseni. Prezena anticorpilor anti Jo-1 n plasm sugereaz risc crescut de miozit, artrit i afectare interstiial pulmonar. Toxoplasmoza trebuie exclus prin serologie. Tratament. Steroizii sistemici, de obicei n doz mare, protejeaz mpotriva distructiei musculare. O diet de ntreinere ar putea fi necesar timp de civa ani. Agenii imunosupresivi, cum ar fi azatioprina sau metotrexatul ajuta la controlul bolii i la reducerea dozei de steroizi. Tratamentul de ntreinere este ajustat n funcie de nivelul CPK. Ca i n LES, imunoglobulinele administrate intravenos par a fi eficiente la cazurile refractare.

126

5.4. Boala mixt a esutului conjunctiv Reprezint o suprapunere ntre lupusul eritematos sistemic i sclerodermie sau dermatomiozit. Boala este cronic i de regul evolueaz fie ctre lupus eritematos sistemic, fie stre sclerodermie sistemic. Clinic. Ca i n lupusul eritematos sistemic, femeile sunt mai afectate dect brbaii. Majoritatea dezvolt tumefacii ale minilor, sclerodactilie i leziuni cutanate asemntoare cu cele din forma cutanat a lupusului. Alopecia este uoar i cderea prului imit efluviumul telogen. Telangiectaziile periunghiale i tulburrile de pigmentaie sunt comune. Aproximativ 25 % dintre pacieni prezint fenomene vasculitice ale vaselor mici cu purpur palpabil, ulcere ale membrelor inferioare i noduli dermici dureroi la nivelul minilor i coatelor. Muli prezint fenomen Raynaud, artrit, serozit i miozit. Cefaleea, slbiciunea muscular, oboseala, adenopatia sau rgueala sunt prezente la o treime din pacieni, iar afectarea renal sau a sistemului nervos central sunt mult mai rare. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu lupusul eritematos sistemic, dermatomiozita, polimiozita, sclerodermia sistemic sau alte procese sclerozante precum porfiria cutanat tardiva. Paraclinic. Pacienii cu boal mixt a esutului conjunctiv au titruri crescute ale anticorpilor direcionai mpotriva antigenilor nucleari extractibili i a ribonucleo-proteinelor. Cei mai muli pacieni prezint hipergamamglobulinemie, VSH accelerat, dismotilitate esofagian, alterarea testelor funcionale respiratorii i factor reumatoid pozitiv. Hipocomplementemia, leucopenia, anemia, crioglobulinemia i pozitivarea testelor biologice pentru sifilis pot s apar la unii pacieni. Tratamentul depinde de organele care sunt afectate, dar de obicei steroizii sistemici sunt necesari n doze crescute. Agenii imunosupresori reduc dozele de corticosteroizi iar antiinflamatoarele nesteroidiene sunt utile n tratamentul artralgiei, mialgiei sau a tumefaciilor minilor. 5.5. Alte boli inflamatorii i neinflamatorii ale esutului conjunctiv Poliartrita reumatoida Majoritatea pacienilor cu poliartrit reumatoid nu au afectare cutanat, unii ns prezint mici infarcte la nivelul degetelor, purpur, ulcere, eritem palmar i periunghial, sau pioderma gangrenoasum. Cele mai frecvente manifestri cutanate sunt nodulii situai n apropierea articulaiilor (nodulii reumatoizi). Acetia sunt ntotdeauna asociai cu prezena factorului reumatoid. Unii pacieni cu poliartrit 127

reumatoid prezint procese vasculitice la nivelul vaselor profunde cu ulcere la nivelul membrelor inferioare. Sindromul Reiter (artrita reactiv) Combin leziuni cutanate, artropatie, conjunctivit, balanita, mucozita i spondilita anchilozant. Artrita este elementul cel mai sever. Leziunile cutanate (keratodermia blenoragic) sunt de tip psoriaziform, cu plci eritemato-scuamoase, de multe ori mpnzite de vezicule i pustule. Se localizeaz cel mai frecvent la nivelul plantelor; degetele de la picioare sunt roii i edemaiate, iar unghiile sunt ngroate. Plcile psoriaziforme pot fi identificate i n regiunea genital. Uneori, aproape toat pielea poate fi afectat, iar sindromul Reiter ar trebui exclus n caz de eritrodermie. Steroizii topici, retinoizii sistemici i AINS sunt de ajutor, dar muli pacieni necesita metotrexat i/sau steroizi sistemici. Exist rapoarte recente care sugereaz c agenii biologici utilizai n psoriazis ar putea fi utilizai. Policondrita recidivant Este o boal inflamatorie episodic sau adesea progresiv, de etiologie necunoscut. Mecanismul imunologic se pare c joac un rol n patogenia acestei afeciuni, n serul unor bolnavi fiind detectai anticorpii fa de colagenul de tip II i complexe imune. Urechile sunt inta principal i frecvent este implicat doar o ureche. Pielea devine eritematoasa, tumefiat i dureroas. Exacerbrile i remisiunile se pot instala spontan. Cartilajele nasului i a arborelui traheo-bronic de asemenea pot fi implicate, astfel nct pacienii au urechi ptozate, nas n a, rgueal, stridor i insuficien respiratorie. Anevrismele aortice sunt, de asemenea, ntlnite. Tratamentul consta n administrarea de steroizi sistemici i antiinflamatorii nesteroidiene. Paniculita Este o inflamaie a esutului adipos subcutanat i include o serie de boli cu diferite cauze dar care au un aspect similar. Majoritatea pacienilor prezint noduli eritematoi, moi, bine delimitai i plci ndurate la nivelul gambelor, coapselor i feselor. Diagnosticul este stabilit, de regul, pe baza suspiciunii clinice corelate cu rezultatele de laborator. n cazul n care paniculita este unilateral, se ia n considerare o cauz infecioas (inclusiv celulit), reaciile de corp strin i flebita. Cnd apar ulceraii, este necesar excluderea lupusului profund, a limfomului cu celule T paniculitis-like, a poliarteritei i a vasculitei nodulare. Cel mai frecvent paniculita bilateral este cauzat de eritemul nodos. Calcificarea paniculitei (calcifilaxie) apare de obicei n insuficiena renal cronica tratat prin hemodializ i n hiperparatiroidismul secundar. Tipul de paniculit poate fi uneori identificat prin biopsia de piele i esut celular 128

subcutanat. Patologii adesea ncep prin clasificarea paniculitei ca septal (inflamaia este localizat n principal n jurul septului fibros care separa lobulii de grsime) sau lobular (inflamaia este n primul rnd n lobuli) i noteaz prezena sau absena vasculitei. Tratamentul depinde de cauz. Repausul la nivelul extremitilor afectate i cldura local ajuta deseori la vindecarea simptomelor. Antiinflamatoriile nesteroidiene pot fi utile chiar n absena unei terapii specifice. Tab.5.5. Cauze de paniculit. Infecii, inclusiv celulit Traumatisme Corpi strini Eritem nodos Lepr Vasculit nodular Eritem indurat Paniculita Christian-Weber Poliarterit nodoas Paniculit pancreatic Lupus profundus Limfom cu celule T paniculitis-like Morfee profund Calcifilaxie Tromboflebite superficiale i migratorii Dermatoliposcleroz Deficit de 1-antitripsin Necrobioz lipoidic Gut Necroz posttraumatic de esut gras

129

6. DERMATOZE BULOASE Veziculele i bulele sunt acumulri de fluid situate n epiderm sau subepidermic. Morfologia unei bule depinde de nivelul la care se formeaz. Bulele subepidermice apar ntre derm i epiderm. Acoperiul lor este relativ gros i au tendina de a fi tensionate i intacte. Pot s conin snge. Bulele intraepidermice apar printre celulele stratului spinos al epidermului i astfel au un acoperi fragil i se rup uor, lsnd o suprafa denudat, zemuind. Aceast tendin este mai accentuat n cazul bulelor care apar chiar sub stratul cornos, n partea cea mai extern a epidermului viabil, care au un acoperi chiar mai subire. Cteodat morfologia sau distribuia unei erupii buloase traneaz diagnosticul, de exemplu n herpes simplex sau zona zoster. n alte cazuri, anamneza este esenial, aa cum se ntmpl n cazul injuriilor termice, sau ntr-o dermatit acut de contact. Cnd cauza nu este evident, ar trebui practicat o biopsie pentru a stabili localizarea bulei la nivel cutanat. Majoritate patologiei din acest capitol este ocupat de trei dermatoze buloase imune importante: pemfigus, pemfigoid i dermatit herpetiform. Dermatozele buloase autoimune constituie un grup heterogen de afeciuni care apar n urma alterrii diferiilor constitueni ai pielii: epiderm, jonciunea dermo-epidermic (JDE) sau dermul superficial. Leziunile sunt reprezentate de bule cutanate sau ale mucoaselor externe i apar n urma unei reacii autoimune. Multe dermatoze buloase cronice sunt cauzate direct sau indirect de reacii ntre anticorpi i antigene din esuturile normale. n familia pemfigusului, acestea sunt caderinele care sudeaz keratinocitele epidermului ntre ele. n familia pemfigoidului, antigenii sunt constitueni ai jonciunii dermo-epidermice, care ancoreaz epidermul de derm (antigenii pemfigoidului bulos 1 i 2). n dermatita herpetiform, antigenul este o transglutaminaz. 6.1. Dermatoze buloase intraepidermice Se refer la un grup de afeciuni buloase caracterizate prin bule intraepidermice, n care pierderea coeziunii keratinocitelor (acantoliz) este dat de alterarea desmozomilor n urma aciunii autoanticorpilor. Principalele maladii din aceast categorie sunt reprezentate de cele din grupul pemfigusului. Bulele intraepidermice se formeaz prin 3 mecanisme: - bule acantolitice: mecanism autoimun (pemfigus autoimun), mecanism genetic (boala Hailey-Hailey), factori toxici exogeni (cantharidina), toxine exfoliative bacteriene (stafilococie); 130

- bule spongiotice: edem care destinde spaiile intercelulare (eczeme, viroze, infecii micotice, inflamaii primitive ale dermului, maladii buloase epidermice sau subepidermice autoimune); - bule citolitice: necroza masiv a keratinocitelor, agresiune fizic, oc termic, traumatisme fizice sau chimice, necroliza epidermic toxic, boala gref contra gazd. 6.1.1. Pemfigusul Pemfigusul este o afeciune autoimun rar, sever i potenial letal, care afecteaz pielea i mucoasele. Autoanticorpii prezeni n serul pacienilor sunt dirijai mpotriva componentelor desmozomului i sunt responsabili de acantoliz i clivaj intraepidermic. Se disting trei grupuri mari de pemfigus: pemfigusuri profunde (vulgar i vegetant) clivaj suprabazal; pemfigusuri superficiale (eritematos i foliaceu) clivaj subcornos i forme particulare (postmedicamentos, paraneoplazic, herpetiform, pemfigus cu IgA). Cel mai frecvent este pemfigusul vulgar, care este responsabil pentru dou treimi din cazuri i pentru cele mai multe decese. Pemfigusul vegetant este o variant rar a pemfigusului vulgar. Cteva medicamente, n primul rnd penicilamina, pot declana o reacie pemfigus-like, dar rareori sunt depistai autoanticorpi. n sfrit, o form rar de pemfigus (paraneoplazic), cu eroziuni mucoase severe, poate s apar n asociere cu o hemopatie malign. Patogeneza. Toate tipurile de pemfigus sunt boli autoimune n care autoanticorpii de tip IgG se leag de antigenele din epiderm. Antigenele principale sunt desmogleina 3 (n pemfigusul vulgar) i desmogleina 1 (n cel superficial). Ambele sunt componente de adeziune din familia caderinelor, gsite n desmozomi. Reacia antigen-anticorp interfer astfel cu adeziunea, cauznd desprinderea keratinocitelor (acantoliz). Forme clinice Pemfigusul vulgar Afecteaz persoanele trecute de 40 de ani, mai rar adolescenii i copiii. Debutul este de obicei insidios cu leziuni la nivelul mucoasei bucale. Bulele sunt rareori surprinse, leziunile prezentndu-se sub form de eroziuni neregulate, dureroase, care conflueaz i conduc la natere unor ulceraii acoperite de depozite albicioase. Afectarea cutanat apare de obicei dup cteva sptmni sau luni de la apariia leziunilor mucoase i se caracterizeaz prin bule flasce situate la nivelul pielii i cavitii bucale. Bulele se rup uor i se formeaz eroziuni extinse i dureroase. 131

n perioada de stare erupia buloas este generalizat i devine polimorf, cu prezena concomitent de bule, eroziuni i cruste. Tensiuni la nivelul pielii pot genera noi bule (semnul Nikolsky). Afectarea genital, ocular, esofagian, vaginal sau rectal este posibil. Pemfigusul vegetant Este o form clinic caracterizat printr-o evoluie vegetant a leziunilor, localizate n special n marile pliuri. Boala debuteaz cu leziuni buloase mucoase sau cutanate, dar la nivelul leziunilor erozive postbuloase se formeaz leziuni de tip vegetant la compresia crora se exteriorizeaz o secreie purulent. Pemfigusul foliaceu Se caracterizeaz prin bule foarte superficiale, care se rup att de uor, nct tabloul clinic este dominat mai mult de eroziuni zemuinde i cruste dect de bule. Evoluia este lent, n decurs de civa ani tabloul clinic fiind de eritrodermie scuamoas. Mucoasele n general nu sunt afectate. Pe lng forma sporadic, ntlnit excepional n Europa, se cunoate o variant endemic de pemfigus foliaceu, ntlnit n Brazilia, denumit fogo salvagem. Pemfigusului eritematos sau seboreic Este considerat o variant mai puin sever i localizat a pemfigusului foliaceu. Clinic, este reprezentat de triada: erupie buloasa, leziuni de tip dermatit seboreic i leziuni asemntoare lupusului eritematos. Leziunile faciale sunt roz, aspre i cu scuame. Pemfigusul paraneoplazic Este o form excepional de pemfigus asociat cu diferite tipuri de proliferri maligne, ndeosebi hemopatii limfoide. Pemfigusul indus medicamentos Poate avea aspect clinic de pemfigus superficial, rar pemfigus vulgar sau vegetant. Poate fi indus de medicamente precum: Dpenicilamin, inhibitori ai enzimei de conversie, penicilin, ampicilin, rifampicin, fenilbutazon, heroin, betablocante, piroxicam sau interferon. Dispare spontan n cteva luni de la oprirea medicamentului Pemfigus herpetiform Are aspect clinic de dermatit herpetiform, dar histopatologic de pemfigus superficial sau profund. Pemfigusul cu IgA Este o entitate rar, hitopatologic caracterizat prin depozite de IgA. Tabloul clinic poate lua aspecte variate: pemfigus foliaceu sau vulgar, pustuloz subcornoas sau chiar dermatit herpetiform. Evoluie. Evoluia tuturor formelor de pemfigus este prelungit; cu toate acestea, chiar i cu tratament, rata mortalitii atinge nc aproximativ 15%. Cei mai muli pacieni au dificulti cu creterea n 132

greutate, acuz efecte secundare ale tratamentului cu corticosteroizi i prezint leziuni rezistente la tratament. Aproape o treime din pacieni vor intra n remisiune complet n aproximativ 3 ani. Pemfigusul superficial este mai puin sever. Cu tratamentele moderne, cei mai muli pacieni pot duce o via relativ normal, cu exacerbri periodice. Complicaiile sunt inevitabile datorit dozelor mari de corticosteroizi i imunosupresoare necesare pentru a controla boala; principala cauz a deceselor o constituie acum efectele secundare ale tratamentului. Infeciile de tot felul sunt frecvente. Zonele largi denudate pot deveni infectate i urt mirositoare, iar ulcerele orale severe fac masticaia dificil datorit durerii. Diagnostic diferenial. Eroziunile ntinse pot sugera piodermite, impetigo, epidermoliz buloasa sau ectima. Ulcerele bucale pot fi confundate cu afte, boala Behcet sau herpes simplex. Eroziunile scalpului sugereaz o infecie bacterian sau micotic. Paraclinic. Citodiagnosticul Tzanck va arta prezena celulelor acantolitice: celule mari, rotunde sau poligonale, cu bazofilie intens, cu nucleul voluminos, de form bizar, cu numeroi nucleoli. Examenul histopatologic descrie bule intraepidermice, cu keratinocite rotunde care plutesc liber n cavitatea bulei (acantoliz). Imunofluorescena direct a pielii normale adiacente bulei arata depozite epidermice intercelulare de IgG i C3. Serul pacienilor cu pemfigus conine anticorpi care se leag de desmogleina din desmosomii epidermului normal, aa c imunofluorescena indirect i testul ELISA pot fi folosite n confirmarea diagnosticului. Titrul anticorpilor se coreleaz parial cu activitatea clinic i poate ghida ajustarea dozelor de corticosteroizi sistemici. Tratament. Din cauza dificultii controlului boalii i a gravitii acesteia, pacienii tebuie atent supravegheai. Corticoterapia general rmne stlpul principal al terapiei din pemfigus. Utilizarea dozelor mari este sursa unor efecte secundare inevitabile i uneori mortale. Se ncepe cu o doz de atac care permite controlul activitii bolii i care este meninut pentru consolidarea rezultatului pn la vindecarea leziunilor. Ulterior se efectueaz tratamentul de ntreinere cu scderea progresiv a dozelor pn la cea care menine remisia clinic i imunologic (dispariia autoanticorpilor circulani). Leziunile mucoase sunt mai rezistente, necesitnd un tratament mai ndelungat, cicatrizarea putnd fi grbit prin injecii intralezionale cu corticoizi. Agenii imunosupresori precum azatioprin, saruri de aur sau ciclofosfamid i, mai recent, micofenolatul mofetil, sunt frecvent utilizai ca alternativ a steroizilor. Tehnici noi, promitoare, includ plasmafereza i imunoglobulinele intravenoase. Rituximab este un 133

anticorp monclonal umanizat anti-CD20 care antagonizeaz limfocitele B, precursorii lor (pre-B) i producia de anticorpi. Dapsona poate fi uneori util. Dup ce s-a obinut controlul bolii, terapia de fond i controalele periodice sunt necesare. n pemfigusul superficial sunt necesare doze mai mici de corticosteroizi i folosirea lor topica poate fi util. 6.1.2. Alte dermatoze buloase intraepidermice Impetigo bulos Acesta este o cauz comun de formare a bulelor la copii. Bulele au un debut brusc, sunt flasce, conin frecvent puroi i sunt grupate sau localizate n pliuri. Cauza este reprezentat de S. aureus. Sindromul pielii oprite O toxin (exfoliatina), eliberat de unele tulpini de S. aureus, determin eritem i durere la nivelul tegumentului care ajunge s prezinte aspect oprit. Stafilococul este de obicei ascuns (la nivelul conjunctivelor, n gt, plgi, furunculi). Toxina cauzeaz dezunirea desmogleinelor 1 prin mecanism similar celui din pemfigusul foliaceu. Miliaria cristalin (sudamina) n acest caz, transpiraia se acumuleaz sub stratul cornos ducnd la dezvoltarea unor vezicule uniform distribuite, fr eritem subiacent. De obicei apare dup un sindrom febril sau exerciiu fizic intens. Veziculele arat ca picturi de ap la nivelul tegumentului, dar la atingere pielea este uscat. Afeciunea este limitat ca i evoluie i nu necesit tratament. Pustuloza subcornoas Cum sugereaz i denumirea, leziunile sunt mici grupuri de pustule, mai mult dect vezicule. Totui, acestea apar pe piele ca i cum nainte ar fi fost vezicule (ca i veziculo-pustulele din varicel). Muli pacieni prezint anticorpi de tip IgA mpotriva antigenelor epiteliale intercelulare. Dapsona oral ajuta de obicei. Eczeme Eczema acut sever, mai ales cea alergic de contact, poate avea aspect bulos. Unele plante, precum iedera otrvitoare sau stejarul otrvitor, sunt cele mai frecvente cauze. Mrimea variat a veziculelor, gruparea lor, pruritul intens, asimetria i configuraia ciudat (liniar, ptrat sau rectilinie), percum i istoricul de contact cu plante pot ghida diagnosticul. Eczema dishidrotica (pompholyx) n aceast afeciune, vezicule mici eczematoase foarte pruriginoase apar pe poriunile laterale ale degetelor minii i uneori pe palme i plante. Unii o numesc eczema dishidrotica dar veziculele nu 134

au legatra cu glandele sudoripare sau transpiraia. Este foarte frecvent, iar cauza este necunoscut. Infeciile virale Unele virusuri genereaz formarea de vezicule la nivelul tegumentului prin distrugerea celulelor epiteliale. Cele mai comune exemple sunt veziculele herpetiforme (herpes simplex sau zona zoster). Boala Grover (dermatoza acantolitica tranzitorie) Vezicule pruriginoase apar pe pielea afectat de soare la nivelul trunchiului, de obicei la brbaii de vrst mijlocie. Cauza este necunoscut i boala poate fi persistent, n ciuda denumirii. 6.2. Dermatoze buloase subepidermice Sunt dermatoze buloase autoimune subepidermice n care apar autoanticorpi mpotriva proteinelor de structura ce asigur coeziunea dermo-epidermica. Pot fi greu de difereniat pe baza datelor clinice. 6.2.1. Pemfigoidul bulos Pemfigoidul este cea mai frecvent dermatoz buloas autoimun sub-epidermic. Afeciunea este cronic, cu morbiditate semnificativ, caracterizat prin exacerbri i remisiuni spontane. Patogenie. Serul a aproximativ 70% dintre pacieni conine anticorpi care in vitro se leag de membrana bazal a pielii normale. Totui, titrul lor nu se coreleaz cu activitatea clinic a bolii. Anticorpii IgG se leag de dou antigene principale: cel mai frecvent este antigenul pemfigoidului bulos 1 (AgBP 230 kDa) i mai puin frecvent antigenul pemfigoidului bulos 2 (Ag BP 180 kDa). Legarea anticorpilor de antigenele specifice conduc la activarea complementului, declanndu-se cascada inflamatorie. Eozinofilele participa frecvent n acest proces, cauznd separarea epidermului de derm. Clinic. Pemfigoidul bulos este o boal cronic, de obicei pruriginoas, care afecteaz de obicei vrstnicii. n cele mai multe cazuri nu pot fi gsii factori precipitani; rar radiaiile UV pot fi implicate. Tabloul clinic este polimorf, erupia buloasa este extins i pruriginoasa, iar afectarea mucoaselor este rar. Pe piele de obicei apar plci fine, eritemantoase, pruriginoase, la nivelul crora se formeaz ulterior vezicule sau bule sub tensiune. Ocazional acestea apar pe pielea sntoas. Semnul Nikolsky este negativ. Pliurile sunt frecvent afectate; mucoasele de obicei sunt cruate. Denudarea pielii apare doar pe suprafee mici, n zona bulei, aa c boala nu ar trebui s fie grav, dac nu ar afecta cu predilecie 135

btrnii, care de obicei prezint multiple comorbiditati. Factorii de risc includ vrsta avansat, nevoia de doze mari de steroizi i hipoalbuminemia. Evoluie. Boala este de obicei limitat i tratamentul poate fi oprit dup 1-2 ani. Complicaii. Netratata, boala cauzeaz discomfort i poate cauza pierederi importante de fluid din bulele rupte. Steroizii sistemici i imunosupresoarele pot conduce la complicaii dac sunt folosite pe termen lung. Diagnostic diferenial. Pemfigoidul trebuie difereniat de alte dermatoze buloase, n special de: pemfigusul vulgar, epidermoliza buloas dobndit, lupusul eritematos bulos, dermatita herpetiform, eritemul polimorf bulos i dermatita buloas IgA liniar. Imunofluorescena ajuta la tranarea diagnosticului. Paraclinic. Citodiagnosticul Tzank evideniaz eozinofile i absena celulelor acantolitice. Histopatologia evideniaz o bul subepidermic, frecvent plin cu eozinofile. Imunofluorescena direct arat o band liniar de Ig G i C3 de-a lungul membranei bazale. Imunofluorescena indirect, folosind serul pacientului, identifica anticorpi de tipul Ig G care reacioneaz cu zona membranei bazale n 70% din cazuri. Cei mai muli pacieni prezint hipereozinofilie periferic. Tratament. Formele uoare pot fi controlate uneori numai cu ajutorul steroizilor topici poteni. Totui, n faza acut poate fi necesar corticoterapia general n doze de 40-60 mg/zi. Doza este redus imediat ce este posibil i pacienii rmn la final cu o doz de ntreinere administrat n zile alternative, pn cnd tratamentul este oprit. Agenii imunosupresori pot fi uneori necesari. Din motive necunoscute nc, tetraciclina i niacinamida pot ajuta unii pacieni. Forme particulare de pemfigoid Pemfigoidul gestationis (herpes gestationis) Este o variant de pemfigoid care apare n timpul sarcinii sau n prezena unei mole hidatiforme sau coriocarcinom. Unele antigene de histocompatibilitate de origine patern ale ftului ar putea declana o reacie autoimun din partea mamei. Ca i n pemfigoid, cei mai muli pacieni au depozite liniare de C3 de-a lungul membranei bazale, iar anticorpii de tip IgG sunt identificai mai puin frecvent. Boala se remite de obicei dup natere, dar poate recidiva cu ocazia sarcinilor ulterioare. Contrar denumirii, nu este cauzat de un herpes virus. Termenul de herpes gestations ar trebui suprimat pentru a nu fi confundat cu herpesul genital. Tratamentul se face cu corticosteroizi sistemici. 136

Pemfigoidul cicatricial La fel ca pemfigoidul bulos, cel cicatricial este o boal autoimun care prezint depozite de IgG i C3 la nivelul membranei bazale. Antigenele sunt aceleai cu cele din pemfigoidul bulos, dar uneori antigene precum laminina 5 (din filamentele de ancorare) sunt afectate. Boala difer de pemfigoidul bulos prin faptul c bulele i ulceraiile apar cu predilecie pe mucoase precum conjunctiva, tractul genital sau cavitatea bucal. Bulele sunt neobinuite pe pielea propriuzis. Leziunile se vindeca cu cicatrici; n jurul ochilor acest lucru poate cauza orbirea, mai ales cnd sunt afectate conjunctivele palpebrale. Afeciunea tinde s persiste i tratamentul este de obicei ineficient, dei steroizii locali puternici, dapsona, steroizii sistemici i agenii imunosupresivi sunt de obicei ncercai. O bun igiena a ochiului i ndeprtarea genelor care cresc nspre interior sunt importante. 6.2.2. Dermatita herpetiform sau maladia Duhring-Brocq Este o afeciune buloasa subepidermica, cronic, intens pruriginoas, n care veziculele apar n grupuri la fel ca n herpesul simplex, de unde denumirea de dermatit herpetiform. Patogeneza. Enteropatia la gluten (boala celiac a adultului), demonstrabil prin biopsierea intenstinului subire, este aproape ntotdeauna prezent. In ciuda acestui lucru, cei mai muli pacieni nu prezint semne de boala celiac, deoarece enteropatia este uoar, apare pe poriuni i implic doar intestinul subire proximal. Exist o pternic asociere cu unele antigene HLA, mai ales HLA-DR3 i HLADQw2. O gam larg de anticorpi poate fi detectat n ser, mai ales anticorpi anti-transglutaminaz tisular, anti-reticulina, anti-gliadina i anti-endomisium - un component al muchiului neted. ntr-o minoritate de pacieni cu boala celiac, anticorpii Ig A anti-transglutaminaza tisulara reacioneaz ncruciat cu anticorpii anti-transglutaminaz epidermic, ducnd la formarea de depozite de IgA i C3 n dermul superficial, sub zona membranei bazale. Aceste depozite induc o reacie inflamatorie bogat n neutrofile care separa dermul de epiderm. Depozitele de IgA din piele dispar ncet dup introducerea unei diete fr gluten. Clinic. Se caracterizeaz prin veziculele i papulele extrem de pruriginoase, care se dezvolt mai ales la nivelul coatelor, genunchilor, feselor i umerilor. De multe ori sunt rupte prin grataj, iar pacienii prezint leziuni excoriate grupate. Uneori o dermatit eczematiform secundar se poate dezvolta din cauza gratajului puternic; termenul 137

dermatita provine de la grataj, iar catalogarea ei ca herpetiforma are la baza aspectul de vezicule i cruste grupate. Evoluie i complicaii. De obicei afeciunea dureaz decade, dac pacientul nu respecta dieta de restricie la gluten. Complicaiile enteropatiei glutenice includ diareea, durerea abdominal, anemia i, rar, malabsorbia. Limfoamele intestnului subire au fost raportate i terapia fr gluten poate reduce riscul. Exist o asociere demonstrat cu alte boli autoimune, cel mai comun ale tiroidei. Diagnosticul diferenial se face cu scabia, eczema excoriat, nepturile de insecte sau neurodermita. Paraclinic. Dac o vezicul poate fi biopsiat naintea gratajului, histologia va fi cea a unei bule subepidermice cu infiltrat neutrofilic al papilei dermice adiacente. IFD de la nivelul pielii sntoase adiacente arata depozite granulare de IgA i frecvent C3 n papilele dermice i dermul superficial. Testele serologice pun n eviden anticorpi antiendomisium sau anti-transglutaminaz. Biopsia intestiului subire nu mai este recomandat de rutin deoarece modificrile sunt de multe ori segmentare, iar testele serologice sunt mai sensibile. Testele pentru malabsorbie sunt rareori necesare. Tratament. Tratamentul dermatitei herpetiforme se bazeaz pe regimul alimentar fr gluten i pe dapson. Boala rspunde la dieta fr gluten; compliana la diet poate fi monitorizat prin dozajul titrului de anticorpi anti-endomisium sau anti-transglutaminaz, care scad dac dieta este respectat strict. Modificrile de la nivelul intestinului se remit rapid, dar depozitele de IgA i manifestrile cutanate pot persista mai multe luni. Din aceast cauz i din cauz c o diet lipsit de gluten este dificil de urmat, unii pacieni prefer s combine dieta cu dapsona sau sulfpiridina la nceput, dei ambele pot produce erupii cutanate, anemie hemolitica, leucopenie, trombocitopenie, methemoglobinemie i neuropatie periferic. n consecin, sunt necesare teste sangvine regulate. 6.2.3. Alte dermatoze buloase subepidermice Dermatoza IgA liniara Este similar pemfigoidului, de care se difereniaz prin depozitele liniare (nu granulare) de IgA. Afecteaz att copiii ct i adulii. Se caracterizeaz prin plci urticariene, peste care apar bule, de obicei grupate, localizate pe suprafeele extensoare. Aa numitul semn al iragului de perle observat la unii copii, este caracterizat de prezena bulelor n jurul plcilor urticariene policiclice. Conjunctivele pot fi implicate. Aa cum sugereaz i numele, boala este asociat cu prezena unor depozite liniare de Ig A i C3 n zona membranei 138

bazale. Uneori pot fi evideniate i IgG. Boala rspunde bine la dapsona. Epidermoliza buloasa dobndit Poate s arate ca i pemfigoidul, dar are dou caracteristici importante: multe dintre bule apar ca rspuns la un traumatism la nivelul unui tegument normal i milia este o trstur a leziunilor n curs de vindecare. inta autoanticorpilor este colagenul VII de la nivelul fibrilelor de ancorare. Antigenul se afla pe partea dermic a laminei densa, n contrast cu antigenul din pemfigoid care se afla pe partea epidermic a laminei dens - o diferen care poate fi demonstarata prin imunofluorescen dup ce membrana bazal este desprit la nivelul laminei densa prin incubarea pielii ntr-o soluie salin. Boala rspunde slab la corticosteroizi sau imunosupresoare. Lupusul eritematos bulos Vezicule i bule pot fi observate n lupusul eritematos sistemic sever, activ. Afeciunea este neobinuit i prezint un risc mare de afectare renal. Manifestrile extracutanate ale lupusului eritematos sistemic nu rspund la dapsona, dar leziunile buloase rspund favorabil la aceast terapie. Porfiria cutanat tardiv Se caracterizeaz prin bule flasce i eroziuni care apar pe fata dorsal a minilor i la nivelul altor zone expuse la soare. Necroliza epidermic toxic (TEN, boala Lyell) Este de obicei o reacie post-medicamentoasa grav, caracterizat prin denudri extinse ale epidermului (>30% din suprafa) i leziuni ale mucoaselor.

139

7. DERMATOZE PAPULO-SCUAMOASE 7.1. Psoriazisul Psoriazisul este o dermatoz inflamatorie cronic, caracterizat prin plci i placarde eritemato-scuamoase bine definite, cu scuame groase, argintii i aderente. n majoritatea populaiilor, 1-3% din indivizi sunt afectai de psoriazis, cu prevalen mai mare n populaiile caucaziene din Europa i America de Nord; este neobinuit la nordamericanii de culoare i este aproape inexistent la amerindieni. Poate debuta la orice vrst, dar este rar sub 10 ani i apare mai des ntre 15-40 de ani. Evoluia este imprevizibil, de obicei fiind cronica cu exacerbri i remisiuni. Cauze i patogeneza Cauza exact este nc necunoscut. Totui, exist o predispoziie genetic i uneori este evident un factor declanator din mediul nconjurtor. ntr-o plac psoriazic se pot identifica dou anomalii cheie: hiperproliferarea keratinocitelor i un infiltrat inflamator n care predomin neutrofilele, TNF i probabil limfociteleT, tipul Th17. Oricare dintre acestea pot s o induc pe cealalt, conducnd astfel la crearea unui cerc vicios de proliferare a keratinocitelor i la inflamaie, fr a se cunoate clar defectul iniiator. Probabil defectul genetic conduce ntr-o prim faz la proliferarea keratinocitara care, consecutiv, altereaz funcia de bariera a pielii, permind unor antigene s penetreze organul cutanat sau demasc antigene ascunse care declaneaz apoi rspunsul imun. Alternativ, placa psoriazic poate fi consecina unui rspuns exagerat i necontrolat, determinat genetic, la diferite traumatisme (plgi, iritani din mediul nconjurtor, medicamente). Pentru a demonstra rolul primar al rspunsului imun, eventualele antigene (bacterii, virusuri sau autoantigene) trebuie identificate. Aceast teorie afirma c proliferarea keratinocitelor este cauzat de mediatorii inflamaiei sau de ctre semnale date de acetia. Teoriile despre psoriazis le nsoesc pe cele din biologia celular, teoria enunat mai sus fiind acum n vog. Genetic Au fost identificate dou modele motenite: primul are debutul n copilrie i se asociaz cu un istoric familial mai important, iar cellalt are debut la vrsta adult, la pacieni fr istoric familial evident. Psoriazisul nu urmeaz un model mendelian; modelul genetic este complex, poligenic. Un copil cu un singur printe afectat are 16% anse de a moteni boala i procentul crete la 50% dac ambii prini prezint boala. Amprentarea genetic poate explica de ce taii cu psoriazis sunt mai predispui dect mamele n transmiterea bolii la 140

descendeni. Dac prini non psoriazici au un copil cu psoriazis, riscul pentru urmtorii descendeni este de 10%; ntr-un studiu, riscul a fost de 70% la gemenii monozigotici i de 20% la cei dizigotici. Psoriazisul cu debut n copilrie indica o legtur genetic cu locus-ul PSOR-1 (corespunztor complexului major de histocompatibilitate clasa I) de pe regiunea 6p21, foarte aproape de locus-ul HLA-C i, posibil, de HLA-Cw6. Riscul celor care dezvolt psoriazis este de 20 de ori mai mare la cei care prezint genotipul HLA-Cw6; 10% dintre cei Cw6+ pezint riscul de a dezvolta psoriazis. n timp ce PSOR-1 este locusul cel mai important, atribuindu-se 50% din susceptibilitatea genetic pentru boal, au mai fost identificai cel puin 8 ali loci (PSOR 2-9). Astzi, este mai nelept s considerm psoriazisul o boal multifactorial, cu o structur genetic complex. Predispoziia genetic a unui individ este determinat de mai multe gene, fiecare cu penetran redus i expresia clinic a bolii rezult din interaciunea stimulilor din mediul nconjurtor, incluznd expunerea la antigen. Cinetica celulelor epidermice Epidermul psoriazic se nmulete prea repede, keratinocitele prolifernd ntr-un mod anarhic, cu un numr excesiv de celule germinative care intr n ciclul replicativ. Aceast proliferare n exces seamn cu o main care ruleaz cu vitez excesiv i nu poate fi oprit. Rata de cretere a celulelor stratului bazal este crescut cu aproape 100%, n comparaie cu 30% rata pielii normale. Turnover-ul este semnificativ sczut, la mai puin de 10 zile, n comparaie cu 30 pn la 60 de zile n pielea normal. Aceast proliferare excesiv epidermic este rspunztoare de multiplele disfuncii metabolice asociate psoriazisului i nu este limitat la plcile vizibile. Aceeai modificare, dar mai puin evident, apare n pielea aparent normal a pacientului cu psoriazis. Mecanismul rspunztor de aceast proliferare este neclar, dar pielea se comport ca i cum ar ncerca s repare o injurie. n placa psoriazica sunt crescute unele substane precum: GMPc, oxid nitric, metabolii ai acidului arahidonic, poliamine, calmodulin i activatorul plasminogenului. Cu toate acestea, teoriile bazate pe implicarea primar a acestor substane nu au rezistat testului timpului i nici nu au fost de folos n elaborarea unor terapii intite. Este posibil ca defectul care st la baza bolii s fie unul genetic, al controlului proliferrii keratinocitelor. Interferonul gamma inhiba creterea i promoveaz diferenierea keratinocitelor normale prin fosforilarea i activarea factorului de transcripie STAT-1 alfa, iar IFN-gamma nu reuete s activeze STAT-1 alfa n keratinocitele psoriazicului. 141

O alt cauz important n formarea plcilor psoriazice ar fi activarea anormal a unui alt factor de transcripie, NFkB, absena lui la oarecii de laborator conducnd la proliferare epidermic excesiv. Unii cred c psoriazisul este cauzat de un defect genetic legat de retinoid i de aceea tratamentul cu retinoizi este eficient. Sunt disponibili retinoizi receptor-specifici care se leag de receptorii A ai acidului retinoic (RARs), reducnd proliferarea keratinocitelor i infilatratul inflamator i normaliznd diferenierea lor. Inflamaia psoriazic n leziune, unele citokine i factori de cretere sunt crescui i moleculele de aderare sunt activate. Evenimentele imune ar putea avea un rol primar n psoriazis, urmnd urmtorul model ipotetic: - keratinocitele, stimulate de diveri factori (traumatisme, infecii, medicamente, radiaii ultraviolete) elibereaz IL-1, IL-8 i IL-18; IL-1 activeaz moleculele de adeziune intercelular 1 (ICAM-1) i selectina E n endoteliul vascular al papilelor dermice; - limfocitele T de memorie, CLA pozitive, se acumuleaz n aceste vase ale dermului papilar deoarece antigenul asociat funciei limfocitare (LFA-1) se alipete moleculelor de adeziune din endoteliul vascular; - Chemokinele i IL-8 din keratinocite atrag limfocitele T n epiderm iar limfocitele T sunt reinute n epiderm de ctre alipirea LFA-1 la ICAM-1 de pe keratinocit; - mai departe, celulele T sunt activate de interaciunea cu celulele Langerhans sau alte celule prezentatoare de Ag; celulele T activate elibereaz IL-I i alte interleukine, printre care IL-2, IL-17, IL-22, IFNgamma i TNF-alfa; IL-2 asigura proliferarea Celulelor T locale. - IFN-gamma i TNF-alfa stimuleaz keratinocitele s prezinte HLA-DR pentru a le activa ICAM-1 i pentru a produce mai departe IL-6, IL-8, TNF-alfa i TGF-alfa; - rezult inflamaia; mediatorii chimici includ poliamine i leucotriene; TNF-alfa este important i genele care controleaz tipurile de TNF-alfa se afla lng gena PSOR-1, pe Cw6, motiv pentru care tratamentul cu ageni biologici care vizeaz TNF limiteaz foarte bine inflamaia prezent; - TGF-alfa acioneaz ca un mediator autocrin i se ataeaz factorului de cretere epidermic (EGF), inducnd proliferarea cheratinocitelor; IL-6 i TGF-alfa au de asemenea proprieti mitogenice cheratinocitare. Neutrofilele au atras i ele atenia, n sensul c unii autori considera psoriazisul ca o boal influenat de neutrofile. Ei afirm c neutrofilele infiltrate cauzeaz microinjurii care produc transformri la nivelul pielii, inducnd o hiperproliferare de tip vindecare a plgii. n acest model, IL-8 i chemokinele atrag neutrofilele din dermul papilar 142

n epiderm unde creeaz microinjurii perpetund rspunsul de tip reparator. Neutrofilele circulante sunt activate mai ales n acutizri. Dup aderarea la celulele endoteliale (IKAM-1-MAC-1) se acumuleaz n piele, apoi migreaz prin straturile epidermului pn la stratul cornos unde formeaz microabcese (Munro) sub influena factorilor chemotatici produi de cheratinocitele activate, incluznd IL-8, apoi Gro-alfa i leukotriene-B4. Scuamele din psoriazis conin de asemenea factori chemotactici i acetia provoac colecii vizibile de neutrofile subcornoase, la fel ca n psoriazisul pustulos. Dermul este anormal n Psoriazis. Dac o piele psoriazic este grefata la un oarece atimic, att epidermul, ct i dermul trebuie s fie prezente pentru meninerea psoriazisului. Capilarele dermice n plcile psoriazice sunt dilatate i tortuoase i aceste modificri apar naintea hiperplaziei epidermice n dezvoltarea plcii. Fibroblatii pacienilor cu psoriazis se divid mai repede i produc mai muli glicozaminoglicani dect ai celor fr psoriazis. Factori precipitani Traumatisme. Dac psoriazisul este activ, leziunile pot surveni pe locul unor plgi chirurgicale sau pe pielea zgriat (fenomenul Koebner). Infecii. Amigdalita cauzat de streptococul beta-hemolitic poate s declaneze psoriazisul gutat. Exotoxinele bacteriene produse de stafilococul auriu i anumii streptococi pot aciona ca superantigene i pot promova proliferarea policlonal a celulelor T. SIDA deprim imunitatea mediat celular astfel nct putem anticipa c o infecie HIV ar putea ameliora psoriazisul, dar de fapt infecia HIV agraveaz psoriazisul sau conduce la forme explozive; pn acum acest paradox provoac fenomenele cunoscute din patogenez. Cauze hormonale. n mod frecvent psoriazisul se amelioreaz n sarcina dar cu recdere postpartum. Hipocalcemia secundar hipoparatiroidismului este o cauz rar de precipitare a psoriazisului. Razele solare amelioreaz n majoritatea cazurilor i agraveaz psoriazisul doar n 10% din cazuri. Medicamente. Antimalaricele, betablocantele, IFN-alfa i srurile de litiu pot agrava psoriazisul. Psoriazisul poate suferi o recdere dup ntreruperea tratamentului cu efalizumab, steroizi stemici sau steroizi topici poteni. Discuia mpotriva antiinflamatoarelor nonsteroidiene rmne deschis. Fumatul i alcoolul. Psoriazisul este mai comun la pacienii care fumeaz i la exfumatori, dar nu este dovedit o relaie cauz-efect. Emoii. Stresul emoional pare s cauzeze unele exacerbri.

143

Tablou clinic Psoriazisul vulgar debuteaz cel mai frecvent n jurul vrstei de 20 de ani, putnd ns debuta la orice vrst, inclusiv la copii. Leziunile sunt bine determinate i au dimensiuni de la civa mm la civa cm n diametru, sunt eritematoase i sunt acoperite de scuame poligonale aderente, de culoare alb-argintiu, uneori nconjurate de un halou albicios (inelul lui Voronoff). Cel mai adesea leziunile sunt multiple i simetrice, uneori difuze. Locurile predilecte sunt simetrice, mai ales pe zonele expuse frecrii: coate, marginea cubital a antebraelor, genunchi, regiunea lombo-sacrat. Pot fi afectate i pielea proas a capului, palmele i plantele. Localizrile la nivelul mucoaselor sunt rare. Faa de regul este respectat. Clasic, se considera c psoriazisul este o dermatoz nepruriginoas, dar tot mai frecvent pruritul face parte din tabloul clinic. Pentru diagnosticul clinic se pot identifica 3 semne caracteristice: - semnul Auspitz: scuamele se pot detaa strat cu strat prin gratajul metodic al lui Brocq, punndu-se astfel n eviden mici puncte hemoragice sngernde; - semnul lumnrii de spermanet: exercitarea unui traumatism liniar cu un corp ascuit determin apariia unei dre albe, pulverulente; - semnul Kbner sau rspunsul cutanat izomorf. Forme clinice Formele clinice pot fi grupate n funcie de topografie sau n funcie de particularitile morfologice Forme topografice: Psoriazisul scalpului este caracterizat de zone eritematoscuamoase intersectate de zone de piele normal. De multe ori este mai uor de palpat dect de vzut. Frecvent, psoriazisul depete linia scalpului. Pierderea de pr semnificativ este rar. Psoriazisul palmo-plantar poate fi greu de recunoscut deoarece leziunile sunt de cele mai multe ori prost delimitate i uor eritematoase. Degetele pot prezenta fisuri dureroase. Psoriazisul inversat (flexural) se gsete n pliuri, n special la nivelul anurilor submamare, axilare i anogenital. Scuamele nu sunt prezente n ciuda evidenierii plcilor eritematoase bine demarcate. Frecvent apare fisurarea n profunzime a anurilor. Psoriazisul flexural este mai des ntlnit la femei i la btrni, precum i la persoanele HIV pozitive. Muli pacieni cu psoriazis n plci prezint leziuni n anul fesier. Cteodat, cnd diagnosticul este neclar este util observarea flexurilor i a eventualelor papule eritematoase lipsite de scuama le nivelul penisului. 144

Psoriazisul unghial. Afectarea unghial este comun, cu onicoliz (separarea unghiei din patul unghial, cteodat hiperkeratoza subunghial) i pete subunghiale. Forme morfologice: Psoriazisul vulgar sau n placi reprezinta tipul clasic, comun i este cel mai frecvent ntlnit. Psoriazisul gutat (n pictur) apare de obicei la copii sau adolesceni i poate fi primul semn al bolii, de multe ori declanat de o amigdalit streptococic. Leziunile apar brusc pe trunchi, sunt de tip macular, eritematoase, mici i devin scuamoase n scurt timp. De obicei dispar n cteva luni, dar mai trziu se pot dezvolta leziuni tipice de psoriazis vulgar. Psoriazisul eritrodermic este rar i poate fi declanat de efectul iritant al ditranolului sau tarului, de o erupie medicamentoas sau de ntreruperea tratamentului cu steroizi sistemici sau topici puternici. Pielea devine eritematoasa n mod uniform i generalizat, acoperit de scuame n diferite grade. Boala este acompaniata de frisoane i pielea este cald. Psoriazisul pustulos poate s apar de novo sau pe fondul unui psoriazis deja cunoscut n urma aciunii declanatoare a unor factori iritani locali (terapie topic iritant) sau generali (infecii acute respiratorii, stress psihic, sarcin, hipocalcemie, ageni anti TNF). Unicitatea psoriazisului pustulos este histologic: prezena pustulei spongiforme multiloculare i aseptice, difereniindu-se astfel de pustula de origine infecioas. a. Psoriazisul pustulos localizat palmo-plantar se manifest prin vezicule i pustule amicrobiene, localizate mai frecvent pe eminena tenar i bolta plantar, bilateral i simetric. Pruritul este constant i sever. Evoluia este cronic n pusee imprevizibile. Se cunosc doua forme clinice: psoriazisul pustulos palmar Barber, care afecteaz eminenele tenare i hipotenare i acrodermatita supurativ Hallopeau, cu afectarea falangelor distale ale degetelor minilor. b. Psoriazisul pustulos generalizat (von Zumbusch) debuteaz brutal cu alterarea strii generale, febr i placarde roii-vii acoperite de pustule superficiale, albe, nefoliculare, care pot conflua formnd lacuri ntinse localizate n special pe trunchi. Pliurile sunt primele interesate. Mucoasele bucal i lingual sunt sediul unor leziuni pustuloase i erozive. n cteva zile survine o descuamaie fin, scarlatiform, dar noi pustule pot s apar. Impetigo herpetiform este o form rar de psoriazis pustulos generalizat ntlnit n sarcin. Psoriazisul artropatic. Artrita apare la 5-20% dintre pacienii cu psoriazis. Testele pentru factorul reumatoid sunt negative i nodulii caracteristici sunt abseni. La pacienii cu spondilita i sacroileita exista o corelaie strns cu prezena factorului HLA-B27. Ali pacieni 145

dezvolta entezite (inflamaia dureroas a inseriei tendoanelor pe os). Cteva modele sunt recunoscute: - oligoarticular asimetric; - simetric asemntor poliartritei reumatoide dar cu reacia WaalerRose negativ; - localizat predominant sau exclusiv la nivelul articulaiilor interfalangiene distale, prezentndu-se de obicei ca oligoartrite i asociat cu modificri unghiale; - mutilant cu interesarea mai multor articulaii; - reumatismul psoriazic axial similar spondilitei anchilopoietice. Examen histopatologic Principalele modificri histologice la nivelul plcilor de psoriazis sunt reprezentate de: - parakeratoz (nuclei reinui n stratul cornos); - ngroarea neregulat a epidermului deasupra crestelor, dar subierea deasupra papilelor dermice; dac este ndeprtat scuama se produce o sngerare punctiform (semnul Auspitz); - infiltrat polimorfonuclear epidermic i microabcese Murno; - capilare dilatate i tortuoase n dermul papilar; - infiltrat limfocitar n dermul superior. Diagnostic diferenial Eczema discoid. Leziunile sunt mai prost delimitate i pot fi exudative sau acoperite de cruste, le lipsesc scuamele i pot fi foarte pruriginoase. Nu apar cu predilecie pe scalp sau pe suprafaa extensoare a coatelor i genunchilor, ci mai degrab pe trunchi i pe prile proximale ale extremitilor. Eczema seboreic. Implicarea scalpului este mai difuz i mai puin nodular. Prezena zonelor de piele normal ntre leziuni este neobinuit iar plcile nu sunt att de bine delimitate. Plcile flexurale sunt de asemenea prost delimitate i mai exudative. Pot exista i alte semne ale eczemei seboreice, cum ar fi afectarea sprncenelor, anului nasolabial sau a toracelui anterior. Pitiriazis rosea. Poate fi confundat cu psoriazisul gutat, dar leziunile care sunt mai degrab ovalare dect rotunde au tendina s apar de-a lungul coastelor. Scuama este de tip inelar i placa mama precede apariia erupiei, iar leziunile apar de obicei pe trunchiul superior. Sifilisul secundar. Exist de obicei un istoric al ancrului primar. Leziunile scuamoase sunt maronii i n mod caracteristic implic palmele i plantele. Modificrile orale, alopecia, condiloamele late i limfadenopatia completeaz tabloul clinic. 146

Limfomul cutanat cu celule T. Leziunile au tendina s persiste, nu au o localizare tipic, au de obicei de forma arcuata, circular, reniforma sau forme bizare. Poikilodermia i atrofia tegumentar pot fi prezente i pot exista grosimi variabile n cadrul aceleiai leziuni. Aproape jumtate din pacieni afirm c au fost diagnosticai greit cu psoriazis, motiv pentru care se impune atenie maxim. Psoriazisul eritrodemic mimeaz eritrodermia din sindromul Sesary. Tinea unghiei. Forma distal subunghial este de obicei confundat cu psoriazisul unghiilor, dar este mai asimetric i poate exista o tinea manifest evident a pielii nconjurtoare, iar alte unghii sunt sntoase. Depresiunile unghiale (pitting unghial) nu sunt ntlnite i unghiile tind s fie sfrmicioase i decolorate la marginea lor liber. Tratament Nevoia de tratament depinde de propria percepie a pacientului asupra dizabilitii i de evaluarea obiectiv a medicului asupra severitii bolii. Cei doi nu sunt ntotdeauna de acord. Desfigurarea cosmetic i impactul psihologic pot fi severe. Percepia pacientului cu psoriazis asupra calitii vieii poate fi msurat cu ajutorul scorului DLQI (Dermatology Life Quality Instrument). n chestionar se pun ntrebri ca: n ultima sptmn ct de dureros sau pruriginos a fost psoriazisul dv.?, sau n ultima sptmn ct de jenat v-ai simit? Chestionarul acorda 3 puncte pentru Foarte mult, 2 puncte pentru Mult, 1 punct pentru Putin i 0 puncte pentru Deloc. Rezultatele de la 10 ntrebri se nsumeaz. Un scor DLQI de 10 sau mai mult nseamn o calitate a vieii profund marcat de boal. ntre timp, severitatea psoriazisului poate fi estimat prin PASI (Psoriasis Area and Severity Index) care cuantific scuama, eritemul, grosimea i suprafaa afectat. Dei foarte folositor pentru studiile clinice, PASI este puin util pentru uzul clinic. Att pacientul, ct i doctorul, cunosc severitatea i extinderii bolii, fr necesitatea unui astfel de scor. Totui, ne confruntm cu un timp n care o a treia parte implicat cere valorile acestor scoruri nainte de a plti pentru medicamente scumpe cum sunt agenii biologici. Vlorile PAI i DLQI peste 10 indic un psoriazis sever. Msuri generale Pacientul trebuie s aib parte de explicaii i ncurajrii, iar informaia tiprit este necesar pentru a ntri sfaturile orale. Medicul i pacientul ar trebui s aib o privire de ansamblu a bolii i tratamentul nu trebuie s fie niciodat mai stresant dect boala nsi. La final, tratamentul este unul ales de medic i pacient mpreun dup o discuie deschis i informativa a opiunilor existente, incluznd riscurile, costul, compliana i comorbiditile. n prezent nu exist un tratament definitiv pentru psoriazis. Toate sunt supresive i au ca inta 147

fie remisia bolii, fie ameliorarea acesteia. Totui, remisii spontane apar la 50% dintre pacieni. Neaplicarea niciunui tratament influeneaz negativ cursul bolii. Odihn fizic i psihic ajuta la calmarea episoadelor acute. Depresia i anxietatea trebuie, de asemenea, tratate. Tipurile principale de tratament pot fi divizate n 4 mari categorii: topice, radiaii ultraviotele, sistemice i combinate. Este de dorit s devii familiar cu tratamente mai puine dect s fii nesigur cu mai multe. Managementul pacienilor cu psoriazis este o art i o tiin; puine alte boli dermatologice beneficiaz de eficien i rbdare, att din partea pacientului, ct i din partea medicului. Tratamentul topic Analogii de vitamina D Calcipotriol, calcitriol i tacalcitol sunt analogi de colecalciferol i nu cauzeaz hipercalcemie i calciurie atunci cnd sunt folosii n doza recomandat, topic. Toi pot fi folosii pentru psoriazisul care afecteaz pn la 40 % din suprafaa corporal. Modul lor de aciune este prin influenarea receptorilor vitaminei D n keratinocite i prin inhibarea sintezei poliaminelor, reducnd proliferarea epidermic i restabilind normalitatea stratului cornos. Pacienii prefera calcipotriolul pentru c este inodor, incolor i nu pteaz. Rareori ndeprteaz complet plcile, dar reduce numrul scuamelor i grosimea leziunilor. O iritaie local i tranzitorie poate aprea la aplicarea de dou ori pe zi. O metod de a reduce aceasta iritaie este folosirea combinat a calcipotriolului cu un steroid de potena medie. Calcipotriolul nu trebuie folosit pe fa. Calcitriolul este mai puin iritant dect calcipotriolul. Tacalcitolul unguent poate fi aplicat o dat pe zi, n doza maxim de 10 g pe zi. Nu ar trebui folosit n cure mai lungi de un an i nc nu este recomandat pentru copii. Retinoizii locali Tazaroten este un retinoid topic activ cu afinitate selectiv pentru receptorii acidului retinoic (RAR); cnd se leag de acetia amelioreaz psoriazisul prin reducerea proliferrii keratinocidelor, normalizarea anomaliilor de difereniere i scderea infiltratului inflamator dermic. Este recomandat pentru plcile cronice stabile de pe trunchi i membre care acoper mai mult de 20% din suprafaa corpului ntr-o aplicaie pe zi, n cure de pn la 12 sptmni. Acioneaz ncet i poate induce remisii de durat. Cel mai adesea reduce induraia, scuamele i eritemul plcii. Este disponibil ca gel n concentraii de 0,05% sau 0,1%. Principalul efect secundar, la fel ca i n cazul analogilor vitaminei D este efectul iritativ; dac acesta apare, se reduce concentraia la 0,05%, iar dac persist trebuie aplicat n 148

zile alternative i combinat cu un steroid local. n SUA Tazaroten poate fi administrat copiilor peste 12 ani, pe cnd n Europa este administrat doar peste 18 ani. Nu trebuie folosit n timpul sarcinii sau lactaiei; femeile la vrsta reproductiva trebuie s foloseasc contraceptive n timpul tratamentului. Corticosteroizii topici Practica variaz de le centru la centru i de la ar la ar. Muli dermatologi gsesc corticosteroizii topici foarte folositori i i utilizeaz ca tratament principal n psoriazisul n placi, cronic, stabil. i pacienii prefera acest tratament, deoarece este unul curat i reduce scuama i inflamaia. O examinare periodic se impune, mai ales dac sunt folosite mai mult de 50 g/sptmn de corticoid topic potent. Pot fi folositoare, pe lng combinaiile derivat de vitamina D corticosteroid i cele gudron-corticosteroid. Folosirea regulat de corticoizi este mai puin controversat n urmtoarele cazuri: - cnd gudroanele de crbune i ditranolul sunt puin tolerate, cum sunt zonele fetei, urechile, plici i zona genital (preparate de potena sczut ar trebui folosite); - pentru pacieni care nu pot folosi analogi de vitamina D, gudroane de crbune sau ditranol, datorit alergiei sau iritaiilor (se folosesc preparate moderat potente); - pentru psoriazisul scalpului, palmelor i plantelor care nu rspunde la tratament (preparate moderat sau foarte potente, dar n cure scurte). Pentru pacieni cu psoriazis localizat, exista pe piaa un preparat mixt de calcipotriol i betametazona dipropionat (Daivobet). Doza maxim nu trebuie s depeasc 15 g/zi sau 100 g/sptmn i nu ar terbui aplicat pentru mai mult de 4 sptmni. Ditranolul sau cignolina Inhiba sinteza ADN-ului, dar unele beneficii ar putea fi aduse de formarea de radicali liberi de oxigen. Ditranolul este mai dificil de folosit dect derivaii de crbune. Trebuie aplicat cu grij, strict pe plci; adesea necesit acoperirea cu o compres pentru a preveni ntinderea pe pielea normal i haine, pe care le pteaz. De asemenea, pteaz pielea normal, dar pata dispare n cteva zile. Este iritant, aa c tratamentul trebuie nceput cu o concentraie slab de 0,1%, care poate fi apoi crescut la interval de sptmni. Rareori este necesar o concentraie mai mare de 0,1%. Iritarea pielii din jur poate fi prevenit prin aplicarea unei creme cu zinc. Un regim obinuit implic aplicarea ditranolului 5 zile/sptmn, iar dup o lun cei mai muli pacieni sunt fr placi psoriazice. O alt terapie eficiena este aceea de contact, n care ditranolul se aplic pentru maxim 30 min. Iniial, o plac test de psoriazis este tratat cu o crem 0,1% care se ls pe plac timp de 20 min. Dac nu apare nici o reacie advers, se aplic 149

i urmtoarea zi, i poate fi lsat 30 min. Dup ce crema este ndeprtat, se aplic o emulsie de parafin alb. n funcie de rspuns, concentraia poate fi crescut de la 0,1% la 2% n decurs de 2-3 sptmni. Ditranolul este prea iritant pentru fata, coapsa intern, regiunea genital sau plici i necesit msuri speciale pentru a evita contactul cu ochii. Preparatele pe baz de gudron de crbune Modul lor de aciune este neclar, dar se tie c inhiba sinteza ADN-ului i fotosensibilizeaz pielea. Sunt disponibile multe preparate; cel mai puin rafinat gudron este mirositor, pteaz hainele, dar este mai eficient dect preparatele mai curate, mai rafinate. Emulsiile pe baz de gudron pot fi adugate apei de baie. n ciuda reputaiei sale ca fiind carcinogen, nu a fost demonstratat o cretere a incidenei cancerului de piele la pacienii care au folosit produse gudronate pe o perioad lung de timp. Acidul salicilic Este un constituent comun al preparatelor pentru psoriazis i se vinde fr prescripie medical, de obicei n concentraie de 2%. Dermatologii folosesc concentraii de 3-6%, chiar mai mari (5-10-20%) n fazele iniiale ale tratamentului, pentru decaparea scoamelor. Debrideaz scuamele care conin factori chemotactici, favorizeaz ptrunderea altor remedii topice i pot avea un efect antiinflamator.. Cel mai bine este folosit pentru perioade scurte (cteva zile), la nceputul tratamentului. Inhibitorii de calcineurina (imunomodulatori topici) Au fost folosii tacrolimus i pimecrolimus, dar nu sunt prea eficieni, cu excepia folosirii n plcile de pe fa, zona genital, pliuri anatomice i comisuri. Radiaiile ultraviolete Muli pacieni rspund favorabil dup expunerea la lumin natural i ar trebui ncurajai s fac bai de soare. n timpul iernii, pot ajuta curele de radiaii ultraviolete (UVB). Att radiaiile UVB cu band ngust ct i larg pot fi folosite. Cele cu band ngust folosesc lumina UV intens, la o lungime de und de 311nm. Aceasta lungime de und este util n ameliorarea psoriazisului n timp ce minimalizeaz efectul potenial carcinogen al lungimii de und mai mic de 300 nm. Tratamentele ar trebui aplicate de un expert, de 2 sau de 3 ori/sptmn, pentru 8 sptmni. Doza iniial este calculat fie dup fenotipul pielii fie dup stabilirea dozei minime de radiaii care produce un eritem ntr-un patch test, 24 de ore dup expunere. Doza iniial este crescut treptat dup fiecare expunere bine tolerat. Trebuie nregistrat numrul i doza radiaiilor. Pe termen scurt, riscul major al terapiei UVB este fototoxicitatea acut (ca n arsurile solare) iar pe termen lung, inducerea cancerului de piele i a altor tulburri 150

tegumentare. Radiaiile UVA pot fi, de asemenea utilizate, n combinaie cu un psoralen administrat sistemic (PUVA). Situaii particulare Psoriazisul scalpului este adesea recalcitrant; sunt folositoare preparatele uleioase pe baz de acid salicilic 3-6%. Trebuie masate la nivelul scalpului de 3 ori/sptmn i splate cu un ampon pe baz de gudron, 4-6 ore dup aplicare. Dac rezulatatele se las ateptate, se poate lsa acidul salicilic peste noapte, nainte de a fi splat. Combinaia acid salicilic-gudron este, de asemenea, eficient. Psoriazisul gutat. Este indicat o cur de Penicilin V sau Eritromicin pentru orice infecie faringian strepococic. Tratamentul local de obicei este suficient, deoarece evoluia natural este spre remisiune. Preparatele potrivite sunt unguentele pe baz de zinc i cremele cu ihtiol. O cur UVB poate fi eficient dup ce faza eruptiv a ncetat. Psoriazisul eruptiv sau instabil. Este important un tratament moderat i odihn. UVB, preparatele pe baz de gudron i ditranolul trebuie evitate. Preparatele potrivite sunt bile uleioase, steroizii topici poteni, cremele cu ihtiol i cremele cu zinc. Tratamentul sistemic Trebuie luat n considerare n psoriazisul moderat i sever (peste 10% din suprafaa corporal), care nu se amelioreaz cu tratamente prelungite topice i la pacienii a cror calitate a vieii este sever influenat. Din cauz c efectele secundare pot fi importante, sunt necesare i metodele topice. Cele mai folosite tratamente sistemice sunt fotochimioterapia cu psoralen i ultraviolete A (PUVA), retinoizii, metotrexatul, hidroxiureea (hidroxicarbamida), ciclosporina, micofenolatul mofetil, sulfsalazina i o gam de ageni biologici. Fotochimioterapia (PUVA) n aceast terapie ingenioas, un medicament este fotoactivat n piele de ctre radiaia ultraviolet. O doz oral de 8-metoxipsoralen (8-MOP) sau 5-metoxipsoralen (5-MOP) este urmat de expunerea la radiaii UV cu lungime de und de 320-400nm UVA. Psoralenul ajunge n piele i, n prezena UVA, formeaz produi stabili cu bazele pirimidinice, inhibnd sinteza ADN-ului i diviziunea celulelor epidermice. Psoralenul este ingerat cu 1-2 ore nainte de expunere, 8-MOP n cantitate de 0,6-0,8 mg/kgc n formula cristalin sau 0,3-0,4 mg/kgc n formula lichid i 5-MOP n doza de 1,2-1,6 mg/gkc. Psoralenul poate fi administrat n baie de ap pentru cei care nu tolereaz regimul per os. Urmeaz expunerea la UVA; expunerea iniial este calculat fie prin determinarea dozei minime fototoxice (adic doza minim de 151

UVA care produce un eritem vizibil la 72 de ore dup testare, dup ingestia de 8-MOP), sau dup testarea tipului de piele i a capacitii de bronzare. T ratamentul se face de 2 sau 3 ori/sptmn, cu creterea dozelor de UVA n funcie de gradul eritemului i de rspunsul terapeutic. Dispariia plcilor necesita 5-10 sptmni; ulterior este posibil un tratament de ntreinere, o dat la 2 sau 3 sptmni. Cu toate acestea, deoarece efectele secundare ale PUVA-terapiei depind de doza cumulata de radiaii, nu ar trebui ncercat tratamentul de meninere dect n cazul n care tratamentele alternative nu sunt eficiente. Pe ct posibil, PUVA este evitat la pacienii tineri. Efecte secundare. Cel mai ntlnit efect nedorit este eritemul dureros, dar riscul poate fi diminuat printr-un dozaj atent. Un sfert dintre pacieni prezint prurit n timpul i imediat dup tratament, iar alii prezint tulburri gastro-intestinale. Efectele secundare pe termen lung includ mbtrnirea prematur a pielii (pigmentari, riduri i atrofii), maligniti cutanate (de obicei dup o doz cumulativ mai mare de 1000 sau dup mai mult de 250 de expuneri) i, teoretic vorbind, riscul de cataract. Ultima poate fi prevenit prin purtarea ochelarilor UVA rezisteni pentru 24 de ore dup expunere. Efectele secundare pe termen lung depind de cantitatea total de UVA; aceasta trebuie nregistrat i pstrat la nivelul minim posibil, fr ns a evita tratamentul atunci cnd este n mod evident necesar. Retinoizii Acitretinul (10-25 mg/zi) este un analog de vitamina A i este unul dintre puinele medicaminte utile n psoriazisul pustulos. Este folosit i pentru a subia plcile hiperkeratozice groase. Efectele secundare minore sunt frecvente, legate de doz i includ: uscciunea buzelor, gurii, vaginului i ochilor, descuamarea pielii, prurit i inflamaia esuturilor periunghiale (paronichie). Toate aceste efecte dispar sau se amelioreaz cu scderea dozei sau ntreruperea tratamentului. Se recomanda utilizarea cremelor emoliente i a lacrimilor artificiale. Pierderea sau subierea prului este obinuit; ocazional apare pierderea total a prului, cnd acitretinul este folosit ca monoterapie, la o doz mai mare de 0,5-1 mg/kgc/zi. Prul crete din nou dup ncetarea tratamentului, dar pn atunci alopecia are un efect negativ asupra pacienilor. Acitretinul poate fi folosit pentru perioade lungi de timp, dar necesit investigaii de monitorizare, cu verificarea mai ales a testelor hepatice i a lipidelor serice (mai ales trigliceride, dar i colesterol). Este necesar, de asemenea, monitorizarea depresiei, cu toate c nu s-a demonstrat o relaie cauzal retinoizi-depresie. Nu ar trebui tratai cu retinoizi copii i cei care au teste hepatice persistent anormale sau hiperlipidemii. 152

Cel mai important efect secundar este potenialul teratogen, motiv pentru care acitretinul nu trebuie prescris femeilor la vrsta reproductiv. Dac acest lucru nu este posibil, se recomanda contracepia riguroas i, avnd n vedere timpul de njumtire lung al acitretinului, tratamentul contraceptiv trebuie continuat pe o perioad de 2 ani dup ntreruperea retinoizilor. Donarea de snge trebuie evitat pe aceeai perioad de timp (2 ani). Retinoizii i PUVA au un efect sinergic i sunt deseori folosii mpreun n terapia numit Re-PUVA. Aceasta ndeprteaz plcile mai repede dect PUVA singur i necesit doze mai mici de UVA. Precauiile standard pentru ambele terapii n acest caz trebuie observate. Pentru psoriazisul palmo-plantar se folosesc deseori doze mici de acitretin n combinaie cu alte tratamente topice. Metotrexatul La doza folosit n psoriazis, metotrexatul inhiba proliferarea celulelor limfoide prin aciunea sa asupra biosintezei purinelor, prin inhibiia att a dihidrofolat reductazei ct i a 5-aminoimidazol-4carboxamid ribonucleotid transferazei (AICAR). Acumularea AICAR reduce activitatea adenozin deaminazei, aceasta ducnd la acumularea adenozinei n celulele T i inhibndu-le efectele. Suplimentarea cu acid folic poate reduce efectele toxice ale metotrexatului, dar nu reduce considerabil eficacitatea lui. Dup o doz iniial de 2,5 mg la un adult de greutate medie, administrat per os o dat/sptmn, doza se crete treptat la o doz de ntreinere de 7,5 - 20 mg/sptmn. Aceasta, de cele mai multe ori, controleaz chiar psoriazisul agresiv. Alte regimuri terapeutice recomand doze iniiale de 20 mg/sptmn, cteva sptmni, care se scad ulterior la 10 mg/sptmn. Este eliminat n cea mai mare parte de rinichi astfel c doza trebuie redus la cei cu insuficient renal. Aspirina i sulfonamidele mpiedic legarea lui de albumin, iar furosemidul i scade clearance-ul renal, aa c trebuie luate n considerare i terapiile concomitente, situaie n care doza trebuie redus n mod corespunztor. Efecte secundare minore i tranzitorii (grea, stare de ru) pot s apar n primele 48 de ore dup administrare. Cea mai important condiie care poate mpiedica tratmentul este fibroza hepatic, cu un risc mai nalt la cei care consum alcool. Din pcate, testele hepatice i fibroscanarile nu prezint acuratee n aceast situaie iar o biopsie hepatic pentru a exclude o boal activa hepatica este recomandat de unii autori la cei cu factori de risc. Biopsia hepatic este nlocuit n unele ri de determinarea repetat a procolagenului de tip III seric (PIIINP) care se pare c este un indicator sensibil al fibrozei hepatice. 153

Se fac de asemenea teste sanguine pentru a exclude supresia medulara, pentru monitorizarea funciei hepatice i renale; acestea sunt necesare sptmnal la nceputul tratamentului i apoi lunar sau la 3 luni, n funcie de momentul stabilirii terapiei de ntreinere. Medicamentul este teratogen i nu se administreaz femeilor la vrsta fertil. La brbai a fost notat oligospermia i o scdere a fertilitii; totui, un descendent al unui brbat n tratament cu metotrexat este de ateptat s fie normal. Acidul folic, 5 mg/zi, n zilele fr metotrexat, poate reduce grea i supresia medulara. Metotrexatul nu trebuie administrat concomitent cu retinoizi sau ciclosporina. Ciclosporina Inhib reaciile celulare mediate imun, blocheaz limfocitele n faza 0 sau G1 a ciclului celular i inhib eliberarea limfokinelor, mai ales a IL-2. Este util n psoriazisul sever, dar pacienii necesita supraveghere de specialitate. Cei mai muli practicieni o prefer pe perioade scurte de timp, pn la stabilizarea bolii sau pn sunt iniiate alte terapii. Doza iniial este de 3-4 mg/kg/zi i nu mai mult de 5 mg/kg/zi. Efectele secundare pe termen lung includ hipertensiunea, afectare renal i condiloamele virale persistente cu risc te ransformare malign. Tensiunea arterial i funcia renal trebuie evaluate atent nainte de nceperea terapiei. Hipertensiunea este un efect secundar al ciclosporinei; aproape 50% din pacieni dezvolta HTA sistolica de peste 160 mmHg sau diastolica de peste 95 mmHg. De obicei, aceste creteri sunt uoare sau moderate i rspund la tratamentul concomitent cu un blocant al canalelor de calciu, cum este Nifedipina. Este recomandat s urmrim nivelul colesterolului, trigliceridelor, K i Mg i s atenionm pacienii c ar putea dezvolta hirsutism i hiperplazie gingival. Tratamentul cu ciclosporina nu ar trebui s depeasc un an fr o monitorizare i o evaluare clinic atent. Alte medicamente sistemice Antimetabolii precum micofenolatul mofetil, 6-tioguanina, azatioprina i hidroxiureea, pot fi eficieni n psoriazis, dar mai puin dect metotrexatul i au tendina s afecteze mduva mai mult dect ficatul. Din nou, este esenial monitorizarea testelor sanguine. Dei nc fr licena, esterii acidului fumaric au fost efectivi la unii pacieni cu psoriazis rezistent la tratament, dar au o inciden crescut a disconfortului gastrointestinal. Ocazional, sulfsalazina poate avea efecte favorabile n psoriazis. Agenii biologici Ideea folosirii unei injecii la un anumit interval de timp pentru a controla psoriazisul nu mai este un vis. Patogeneza imunologic a 154

psoriazisului este o int pentru exploatrile terapeutice. Companiile farmaceutice au sintetizat anticorpi monoclonali care se leag de molecule cheie, unii dintre acetia fiind foarte eficieni i siguri, dar foarte scumpi. Terapiile biologice standard cuprind agenii anti TNF i anti IL12/22. Etanercept este o protein de fuziune ntre imunoglobulina G (IGg) i receptorul extracelular al TNF-alfa astfel nct este eficient n a preveni aciunea TNF-alfa. Infliximab este un anticorp mpotriva TNFalfa solubil i fixat. Adalimumab este un anticorp monoclonal recombinat IGg mpotriva TNF-alfa. Ustekinumab este un nou anticorp monoclonal IgG1 uman anti-interleukine 12/23. Alefacept i efalizumab, ali ageni care au fost utilizai n terapia psoriazisului nu leag TNF-alfa. Alefacept este o protein de fuziune a LFA-3 uman i IgG care inhib activarea celulelor T prin blocarea moleculelor accesorii necesare pentru activarea limfocitelor, iar efalizumab este o IgG murin specific care leag CD11a. Att dermatologii, ct i pacienii pun n balan momentul folosirii tratamentului bilogic, ct i agentul utilizat. Alegerea depinde de tipul de psoriazis, comorbiditi (artrit), cost, eficien, mod de administrare, sigurana i finanarea tratamentului. Etanerecept este format dintr-o molecul recombinant care conine receptorul p75 al TNF i poriunea Fc a unei imunoglobuline IgG1 uman. Etanereceptul are capacitatea de a se cupla cu receptorul TNF alfa mpiedicnd cuplarea acestuia cu receptorii de pe suprafaa celulelor, blocnd astfel aciunea acestei citokine proinflamatorii. S-a dovedit eficient n spondilitele anchilozante i n formele medii sau medii spre severe de psoriazis. Doza recomandat la adulii cu psoriazis este de 25 mg administrat de 2 ori pe sptmn sau de 50 mg o dat pe sptmn. Infliximab este un anticorp monoclonal chimeric (om/oarece de tip IgG1k) n care regiunea constant a imunoglobulinei este uman iar regiunea variabil este murina. Infliximabul are capacitatea de a se cupla att cu TNF alfa seric ct i cu formele transmembranale ale TNF alfa. Prin aceast blocare, TNF alfa nu se mai poate cupla cu receptorii proprii i nu i mai exercit aciunea proinflamatorie i de cretere a hiperplaziei epidermice. n prezent infliximabul este utilizat n tratamentul bolii Chron, al artritei reumatoide i n formele moderate i severe de psoriazis, ca i n artrita psoriazic. Tratamentul cu infliximab presupune administrarea iv a 5 mg/Kg corp sau 10 mg/Kg corp timp de 2 ore n sptmnile 0,2,6 i poate fi repetat la intervale de 8-12 sptmni cu rezultate foarte bune. Administrarea prelungit a infliximabului a dus la apariia mai multor efecte adverse. Astfel, s-au semnalat reacii de 155

hipersensibilitate ntrziat, mialgii, artralgii, febr, erupii cutanate, creterea valorii transaminazelor, cefalee, vertij, infecii (infecii cu germeni oportuniti dar i o cretere a riscului de infecie TBC). O reacie advers aparte este dat de apariia modificrilor biologice autoimune respectiv prezena anticorpilor anti ADN dc la pacienii tratai cu infliximab. Prezena acestor tipuri de anticorpi nu este asociat cu scderea valorilor complementului seric (fraciunile C3 i C4) dar nici nu este influenat de administrarea de metotrexat. Semnificaia clinic a acestor anticorpi nu este cunoscut. n general reaciile adverse aprute n cursul administrrii de infliximab se remit n cteva luni de la ntreruperea tratamentului. Riscul de apariie a unei tumori maligne prin blocarea TNF alfa, element important n lupta antitumoral a organismului, teoretic, pare s fie crescut dar greu evideniat de studiile clinice. Adalimumab este un anticorp monoclonal anti-TNF din clasa IgG1, total umanizat i produs pe linii celulare de ovar de hamster. Adalimumabul inhib legarea TNF de receptorii si prin neutralizarea att a formei solubile, ct i a formei membranare a citokinei, cu inhibarea consecutiv a rspunsului celular. Doza recomandat iniial este de 80 mg subcutanat, urmat 40 mg la fiecare dou sptmni. Ustekinumab este un nou anticorp monoclonal IgG1 uman complet anti-interleukine 12/23, produs pe linii celulare de mielom de origine murin. Acesta are ca int subunitatea p40 a citokinelor IL-12 i IL-23, citokine ce induc limfocitele CD4+ naive s se diferenieze n celule T helper de tip 1 (Th1) i celule T helper tip 17 (Th17). Acestea joac un rol important n diferenierea i activarea celulei T, ceea ce sugereaz c pot fi considerate inte terapeutice specifice n psoriazis. Posologia recomandat consta ntr-o doz iniiala de 45 mg administrate subcutanat, urmat de o doz de 45 mg 4 sptmni mai trziu, apoi la fiecare 12 sptmni. Terapia combinat Dac psoriazisul este rezistent la un tratament, combinarea mai multor terapii poate fi util. Terapiile combinate pot preveni efectele secundare prin reducerea dozei fiecrui medicament administrat. Combinaii obinuite sunt analogii de vitamina D cu steroizii topici sau UVB; bii cu gudronane de crbune i UVB, urmate de ditranol (regtimul Ingram); crbune gudronat dup o baie cu gudron i UVB (regimul Goeckerman); terapii combinate cu ageni biologici (metotrexat i inhibitori de TNF). Terapia prin rotaie poate de asemenea s minimalizeze toxicitatea unor tratamente, un exemplu fiind folosirea individual a PUVA, metotrexat, acitretin i ciclosporina nainte de a fi folosit un alt tratament.

156

Tab.7.1. Opiuni terapeutice n psoriazis. Tipul de Tratamentul de elecie Tratamente alternative psoriazis Analogi de vitamina D Psoriazisul n Retinoizi topici plci, forme Steroizi topici Gudroane de crbune uoare Ditranol Acid salicilic Plci stabile Metotrexat extinse (mai UVB cu band larg Ciclosporin mult de 30% UVB cu band ngust Acitretin din suprafa) PUVA Sulfsalazin recalcitrante la PUVA + acitretin Micofenolat mofetil terapia local Ageni biologici Analogi de vitamina D Plci mici UVB Crbune gudronat generalizate Terapii sistemice Antibiotice sistemice Preparate slabe pe baz Psoriazis gutat Emoliente n faza eruptiv de crbune gudronat apoi UVB Steroizi locali moderai Tacrolimus Psoriazis Steroizi topici de potena facial sczut sau medie Tacrolimus Analogi de vitamina D Psoriazis Calcitriol flexural Steroid local + ageni anticandidozici/ antifungici Psoriazis Steroid local de potena Acitretin pustulos medie sau mare PUVA palmo-plantar Retinoid local Psoriazis Fototerapie (UVB) pustulos Tratament intraspitalicesc Acitretin generalizat cu ichtiol past, iniial poate Metotrexat sau instabil fi folosit steroid local Ciclosporina eritrodermic comprese umede Ageni biologici (?) acut

157

7.2. Lichenul plan i erupiile lichenoide Lichenul plan este o dermatoz cutaneo-mucoas inflamatorie papuloas i pruriginoas, cu evoluie cronic, recidivant, cu rspndire n ntreaga lume, fr predispoziie rasial, cu precdere la vrsta adult. Etiologia precis nu este cunoscut, dar se pare c ar fi implicate mecanisme imunologice. S-a postulat ca limfocitele T citotoxice CD8+ recunosc un antigen (necunoscut n prezent) asociat cu complexul major de histocompatibilitate (MHC) clasa I de la nivelul keratinocitelor bazale, acestea fiind apoi distruse. Boala cronic grefcontra-gazd poate cauza o erupie lichenoid n care histocompatibilitatea determin limfocitele s atace epidermul. Poate exista o susceptibilitate genetic n ce privete lichenul plan idiopatic, dei nc nu a fost identificat o anumit gen. Rareori sunt raportate cazuri familiale. Lichenul plan este de asemena asociat cu boli autoimune cum ar fi alopecia areata, vitiligo i colit ulcerativ, mult mai frecvent dect n populaia general. Alergia de contact la compui cu mercur (plombele cu amalgam) pare a fi o cauz important n apariia lichenului plan oral, n special dac este un contact ndeaproape cu amalgamul i dac nu se asociaz cu lichenul cutanat. Unele cazuri se pot asocia cu hepatit C, dar lichenul plan nu este o afeciune de origine infecioas. Clinic. n mod tipic, leziunile sunt papule aplatizate romboidale, violacee sau liliacee, foarte pruriginoase. Leziunile se pot localiza pe orice regiune tegumentar dar de elecie sunt ncheietura minii, regiunea lombosacrat, tibia i gleznele, n ultimele dou localizri leziunile putnd lua un aspect hipertrofic O privire mai atent este necesar pentru a observa dungile albicioase caracteristice pe suprafaa acestor papule (striurile Wickham). Linii albe asimptomatice dantelate, puncte i, ocazional, plci mici albe se pot gsi la nivelul gurii, n special n interiorul obrajilor la aproximativ 50% dintre pacieni, leziunile orale putnd fi singura manifestare a bolii. Mucoasa genital poate fi afectat n mod similar. Variante ale modelului clasic sunt rare i dificil de diagnosticat. n mod curios, dei plcile sunt de obicei pruriginoase pacientul prefer s frece leziunile dect s grateze, deci excoriaiile sunt un lucru neobinuit. La fel ca n psoriazis, poate surveni fenomenul Koebner. Unghiile sunt de obicei normale, dar la aproximativ 10% dintre pacieni pot fi observate striuri longitudinale, chiar distrugeri ale patului unghial. Leziunile scalpului pot cauza alopecie cicatricial. Forme clinice Dup aspectul leziunilor lichenul poate fi: eritematos, pigmentat, atrofic, veziculo-bulos. Dup dispoziia leziunilor au fost descrise 158

lichenul liniar cu leziuni dispuse liniar sau zoniform de-a lungul unui membru i lichenul inelar cu papule dispuse inelar mai ales pe scrot i teaca penisului. Formele clinice particulare ale lichenului plan sunt reprezentate de: - lichenul hipertrofic, cu papule mari, hipertrofice, hiperkeratozice, verucoase, pruriginoase, localizate la nivelul membrelor inferioare pe gambe i n jurul gleznelor; - lichenul folicular, reprezentat de papule de aspect folicular care conduc la alopecie ireversibil la nivelul scalpului i alopecie reversibil axilar i pubian (sindrom Graham-Little-Lasseur). Evoluie. Leziunile invididuale pot dura mai multe luni, iar erupia ca ntreg dureaz aproximativ un an. Oricum, varianta hipertrofic a bolii, cu leziuni veruciforme n jurul gleznelor deseori dureaz mai muli ani. Pe msur ce se vindec, leziunile devin mai nchise, pigmentate, aplatizate i lasa discrete macule cenuii sau maronii. Aproximativ 1 din 6 pacieni va prezenta recurene. Complicaii. Pierdera prului i a unghiilor poate fi permanent. Forma ulcerativ a lichenului plan oral poate degenera n carcinom spinocelular. Ulceraia situat deasupra proeminenelor osoase poate fi dizabilitant, n special cnd e localizat la nivelul plantelor. Paraclinic. Diagnosticul este de obicei clinic. Histologia este caracteristica: strat cornos moderat ngroat, cu hiperparakeratoz, acantoz neregulat, discontinu i hipergranuloz focal; papile dermice lrgite; infiltrat limfocitar dispus n band n dermul papilar. Diagnostic diferenial. Lichenul plan ar trebui difereniat de alte afeciuni papulo-scuamoase: psoriazis, granulom inelar, lichen simplex cronic, sifilide lichenoide, lichen nitidus, pitiriazis rozat Gibert. Reaciile postmedicamentoase de tip lichenoid pot mima foarte bine un lichen plan, aurul i metalele grele fiind deseori implicate; alte medicamente implicate sunt antimalaricele, betablocantii, AINS, acidul paraaminobenzoic, diureticele tiazide i penicilamina. Contactul cu produse chimice poate produce astfel de leziuni. Este greu de difereniat lichenul plan de lupusul eritematos discoid, mai ales dac exist doar cteva leziuni sau dac erupia este localizat la nivelul palmelor, plantelor sau scalpului. Candidoza oral poate crea confuzie n cazul lichenului localizat strict oral. Tratamentul poate fi dificil. Dac este suspectat implicarea medicamentelor, acestea ar trebui sistate i nlocuite cu altele. Steroizii topici poteni pot ameliora simptomele i pot reduce dimensiunea plcilor. Steroizii sistemici pot fi de ajutor, dar sunt recomandai doar n situaii speciale (lichen extins, distructii unghiale, lichen plan dureros sau lichen plan oral eroziv). Fotochimioterapia cu psoralen i UVA (PUVA) sau cu UVB poate reduce pruritul i grbete vindecarea. 159

Ciclosporina oral sau acitretinul sunt utilizai n cazul recurenei. Antihistaminicele sunt eficiente n ameliorarea pruritului. Leziunile de la nivelul mucoasei orale i vaginale sunt de obicei asimptomatice i nu necesit tratament n mod curent; cnd acesta este necesar, se folosesc aplicaii cu corticosteroizi sau inhibitori de calcineurina, cum ar fi tacrolimus gel. 7.3. Alte dermatoze papulo-scuamoase 7.3.1. Pitiriazis rubra pilaris Este o dermatoz papulo-scuamoasa cronic, foarte rar, cu patogenie neclar, caracterizat prin scuame fine, eritem (rubra) i implicarea folicului pilos (pilar). Nu este clar dac diferitele moduri de prezentare sunt boli de sine stttoare sau dac reprezint variante ale aceleiai boli. S-a identificat i o form familial, cu transmitere autozomal dominant. Etiopatogenie. Nu a fost identificat cauza exaca a acestei afeciuni. Se remarc o hiperproliferare epidermic la nivelul pielii afectate i turnover epidermic sczut, fr tendina la cretere din psoriazis. Un defect n metabolismul vitaminei A a fost incriminat. Clinic. Se caracterizeaz prin plci eritemato-scuamoase, keratodermie palmo-plantara, papule keratozice perifoliculare i, n evoluie, eritrodermie generalizat cu insule de tegument sntos. Griffith a identificat cinci tipuri: I. clasic al adultului; II. atipic al adultului; III. clasic juvenil; IV. circumscris juvenil; V. atipic juvenil. Acestora li s-a mai adugat un al VI-lea tip asociat infeciei HIV. Boala debuteaz cu leziuni eritemato-scuamoase la nivelul fetei i scalpului, cu evoluie cranio-caudal (tipul juvenil poate debuta prin hiperkeratoz palmo-plantar). Ulterior, placi roii sau portocalii apar destul de rapid i fuzioneaz, astfel nct pacienii cu pitiriazis rubra pilar devin deseori eritrodermici. Papulele perifoliculare i scuama folicular se dezvolta n acest stadiu. Mici poriuni de piele pot fi neafectate de eritemul generalizat. Exist un contrast izbitor ntre pielea eritrodermic i zonele axilare i periareolare cruate. Plcile generalizate seamn cu cele din psoriazis dar afectarea folicular ajuta la stabilirea diagnosticului. Palmele i plantele devin ngroate, netede i galbene, iar fisurile sunt comune. Unghiile sunt de asemena ngroate, ca rezultat al acumulrii de keratina fr afectarea patului unghial. Scalpul este acoperit cu scuame fine furfuracee, n contrast cu 160

cele din psoriazis care sunt mari sau cu cele din dermatita seboreic care sunt grase. Sudoraia este diminuat. Evoluie. Formele clasice se vindec ntr-o perioad de pn la 3 ani, dar pot avea recurene. Tipul familial persist toat viaa. Tipul juvenil circumscris se vindec, de obicei, pn la vrsta de 10 ani. Complicaiile sunt puine, dei ectropionul poate fi o problem. Artrita observat n psoriazis nu este obinuit. Eritrodermia determina o toleran sczut la frig. Diagnostic diferenial. Psoriazisul este afeciunea cea mai asemntoare cu pitiriazis rubra pilaris dar i lipsete nuana uor portocalie. Keratoza palmelor i plantelor, eritemul folicular insular al pielii neafectate i scuama folicular, n special la nivelul ncheieturilor sunt alte trsturi, pe lng cele menionate, care ajut la diferenierea lor. Paraclinic. O biopsie ar putea distinge psoriazisul de pitiriazis rubra pilaris, chiar dac cele dou afeciuni pot avea trsturi histologice foarte asemntoare: nu se evideniaz neutrofile n infiltrat sau microabcese Munro, iar ortokeratoza alterneaz cu parakeratoza. Tratament. Majoritatea pacienilor necesit tratament topic intensiv i muli l prefer celui sistemic. Emolientele i keratoliticele pentru palme i plante sunt utilizate n mod principal. Aproximativ 50% dintre pacieni rspund greu la retinoizii sistemici precum acitretin (la adult 25-50mg/zi, 6-8luni). Metotrexatul oral n doze mici poate fi o altenativ. Fototerapia nu este suficient, dect dac este combinat cu retinoizii orali. Rapoartele recente n ce privete tratamentul cu anti TNF- sunt ncurajatoare. Steroizii sistemici nu sunt indicai. 7.3.2. Pitiriazis lichenoid Pitiriazisul lichenoid este o dermatoz eritemato-scuamoas care apare mai frecvent la copii i tineri, considerat n unele clasificri o form de parapsoriazis. n etiopatogenia pitiriazisului lichenoid este incriminat o patologie inflamatorie. Alte argumente vin n sprijinul ipotezei limfoproliferative, bazndu-se pe asemnarea cu papuloza limfomatoid. Clinic. Au fost descrise dou forme clinice principale: pitiriazis lichenoid cronic i pitiriazis lichenoid acut (varioliform), cu o variant supraacut febril. Pitiriasis lichenoid cronic Forma cronic este cea mai frecvent, caracterizndu-se prin mici papule neconfluente, asimptomatice care apar pe o perioad ndelungat, dnd un aspect polimorf evocator. Erupia este localizat ndeosebi pe trunchi i rdcina membrelor, respectnd regiunea palmo-plantar, faa i mucoasele. 161

Pitiriazis lichenoides et varioliformis acut (PLEVA) sau boala Mucha-Haberman Este un proces limfoproliferativ autolimitat caracterizat printr-o erupie generalizat de leziuni ulcero-necrotice, acoperite de cruste brune, n urma procesului de vindecare rezultnd cicatrici varioliforme. Forma supraacuta, febril, poate fi letal i aspectul clinico-patologic poate fi asemntor cu cel al unui limfom citotoxic (dei infiltratul nu este niciodat la fel de profund sau dens i aspectul citomorfologic la fel de atipic). Paraclinic. Aspectul histopatologic evideniaz insule de parakeratoz n epiderm, alterri ale stratului bazal, necroz keratinocitar i exocitoz de limfocite, macrofage i eritrocite. n derm exist un infiltrat limfo-histiocitar localizat ndeosebi perivascular. Tratamentul propus de autori este diferit, existnd i posibilitatea evoluiei spontane spre vindecare a afeciunii. Antibioterapia a fost propus pe baza ipotezei fiziopatologice infecioase a bolii. Fototerapia este utilizat mai ales n formele de intensitate medie i evoluie prelungit. n formele acute se utilizeaz corticoterapia general. Dapsona poate fi utilizat att n formele acute, ct i n cele cronice. 7.3.4. Eritrodermia sau dermatita exfoliativ Uneori intreaga piele poate deveni eritematoas i scuamoas. Afeciunile care o pot cauza sunt reprezentate de: psoriazis, pitiriazis rubra pilaris, eritrodermie ihtioziforma, pemfigus eritematos, eczem de contact, atopic sau seboreic, sindrom Reiter, limfoame (incluznd sindromul Szary), erupii postmedicamentoase sau scabie norvegian. Cel mai bun indiciu pentru a determina cauza este istoricul afeciunii cutanate precedente. Uneori histologia este de ajutor, dar deseori este nespecific. Termenul eritrodermie descrie, aadar, o piele roie, acoperit de scuame puine sau chiar fr scoame, n timp ce dermatita exfoliativ se prefer atunci cnd predomina scuamele. Pigmentul din pielea neagr poate masca eritemul, aceasta avnd mai degrab tent violacee. Majoritatea pacienilor au limfadenopatie i muli prezint hepatomegalie. Dac boala devine cronic, retracia tegumentului facial poate conduce la ectropion, inflamaia cronic determin pierderea prului de la nivelul scalpului i corpului, iar unghiile devin ngroate i pot chiar s cad. Autoreglarea temperaturii este afectat, iar pierderea cldurii prin piele conduce la senzaii de frig i frisoane. Edemul, infarctul miocardic, tahicardia, anemia, dificultile de sudoraie i deshidratarea pot surveni ca i complicaii. Tratamentul este cel al bolii de baz. 162

7.4. Parapsoriazis Parapsoriazisul este un termen discutabil la care muli ar vrea s renune, utilizat pentru a defini leziuni eritemato-scoamoase, care seamna puin cu psoriazisul, dar la care scuama este mai fin i persista n ciuda tratamentului antipsoriatic. Brocq a mprit parapsoriazisul n trei categorii: parapsoriazisul n pictur (pitiriazis lichenoid), parapsoriazisul n placi mici sau digitiform i parapsoriazisul n placi mari. Actualmente, termenul se limiteaz la ultimele dou forme, pentru care se utilizeaz denumirea de parapsoriazis n placi. Etiologia este necunoscut. Clinic se caracterizeaz prin plci scuamoase de culoare roz, bine delimitate, prezente n mod tipic la nivelul feselor, snilor, abdomenului i zonelor de flexie. Deseori sunt mai neregulate i asimetrice. Merit a se distinge tipul benign de parapsoriazisul evolutiv (unii autori utilizeaz denumirea de premicozis), care este o leziune tipic stadiului incipient al limfomului cutanat cu celule T (micozis fungoides). Clonalitatea infiltratului limfocitar sugereaz c leziunile sunt de tip micozis fungoides i majoritatea prefer s numeasc aceast form de parapsoriazis limfom cutanat cu celule T, stadiul de pete/macule, n mod particular dac exist hiperplazie clonal a limfocitelor T la nivelul petelor i plcilor. Parapsoriazisul n placi mici (digitiform) reprezint tipul benign, caracterizat prin macule de culoare roz sau orange, cu aspect digitiform, acoperite de scoame fine, localizate mai ales pe flancuri i membre, cu evoluie ndelungat. Parapsoriazisul n placi mari reprezint forma evolutiv i poate mbrca trei aspecte clinice: eritematos, atrofic i poikilodermic. Trsturile clinice care disting plcile mici, benigne, de pacile mari, evolutive sunt listate n tab.7.2. Tab. 7.2. Trsturi distincte ntre cele dou forme de parapsoriazis n placi. Parapsoriasis n plci mici Parapsoriazis n plci mari Plci mici Plci mai mari Orange Roz, violet sau maro Leziuni digitiforme Asimetrice Fr atrofie Atrofie +/- poikilodermie Rspund la UVB Rspund mai bine la PUVA Rmn benigne Pot progresa spre micozis fungoides Probabil cel mai important semn de alarm este poikilodermia (atrofia, teleangiectazia i pigmentarea reticulat). Ambele forme sunt rebele la tratamentul topic dei deseori rspund temporar la PUVA. 163

Complicaii. Pacienii ar trebui urmrii cu grij chiar dac un limfom cutanat cu celule T ar putea fi diagnosticat doar peste mai muli ani. Dac apare poikilodermia i induraia, diagnosticul de micozis fungoides este aproape sigur. Diagnosticul diferenial include psoriazisul, tinea i eczema numular. n contrast cu psoriazisul i pitiriazisul rozat, leziunile din parapsoriazis sunt n mod caracteistic asimetrice. Steroizii topici pot cauza atrofie i, implicit, confuzie. Paraclinic. Ar trebui efectuate mai multe biopsii dac suspectm un limfom cutanat, dac este posibil de la nivelul zonelor pe care nu sau aplicat tratamente topice, ngroate sau atrofiate. Un element care sugereaz un limfom cutanat cu celule T este prezena mononuclearelor bizare att n derm ct i n microabcesele din epiderm. PCR sau Southern blot pot determina clonalitatea celulelor T din infiltratul limfocitar; folosirea acestor tehnici i imunofenotiparea ajuta la diferenierea parapsoriazisului benign de leziunile micotice. Studiile de stadializare rar releva afectarea ganglionilor sau a organelor interne n acest stadiu, dar ar trebui totui cutate eventualele limfadenopatii i hepatosplenomegalia. Tratamentul este controversat. Pentru parapsoriazisul benign sunt folosite tratamente mult mai puin agresive. De obicei, steroizii cu poten moderat sau ultravioletele pot ajuta la vindecare, dar leziunile tind s reapar dup ncetarea tratamentului. Pentru leziunile tip micozis, PUVA-terapia sau tratamentul topic cu nitrogen mustard este indicat de unii specialiti, dei nu este clar dac astfel se ncetinete sau se previne apariia unui limfom cutanat cu celule T.

164

8. VASCULITE I ERITEME 8.1. Vasculite Vasculitele sunt procese inflamatorii care intereseaz pereii vasculari, sunt produse prin mecanisme imunoalergice i au aspect clinic polimorf. ntruct eritemele reactive sunt asociate cu unele inflamaii n jurul vaselor sanguine superficiale sau profunde, termenul de vasculit este rezervat pentru cei care prezint inflamaie n peretele vascular, cu edem la nivelul celulelor endoteliale, necroz sau modificri fibrinoide. Inflamaia poate interesa orice tip de vas (vene, capilare i mai ales artere), de orice calibru i indiferent de topografie, avnd consecine generale - simptome i semne care exprim inflamaia - i de ordin local, rezultnd din ischemia esuturilor irigate de vasul interesat. Manifestrile clinice depind de mrimea vasului de snge afectat. Etiopatogenie. n funcie de etiologie, vasculitele pot fi primare, idiopatice (50% din cazuri) sau secundare unor infecii, afeciuni inflamatorii sistemice, medicamente, alergeni, neoplazii. Mecanismele patogenetice suspectate s produc leziunea vascular includ: - formarea complexelor imune circulante patogene; - anticorpi anticelul endotelial; - anticorpi anti-citoplasma polimorfonuclearelor neutrofile (ANCA) i/sau lezarea celulelor endoteliale mediat de neutrofile; - lezarea celulelor endoteliale mediat de limfocitele T; - infecia direct a celulelor endoteliale. Mecanismele imunologice principale responsabile de procesele patologice din vasculite sunt reaciile de hipersensibilitate de tip III: complexele imune circulante, cu exces de antigen, se depun n peretele vascular; activarea complementului determin acumularea neutrofilelor la locul inflamaiei care elibereaz enzime i radicali liberi i determin, n final, leziune vascular. Celulele endoteliale intervin n procesul inflamator prin interaciunea lor cu leucocitele, interaciune mediat de proteinele specifice de suprafa (integrine, selectine, imunoglobuline). Activarea endoteliului are rol major n producerea vasculitelor prin stimuli extravasculari. Histopatologia vasculitelor cutanate. Vasculita este o entitate histopatologic, caracterizat printr-o inflamaie produs predominant de neutrofile. Pricipalele leziuni observate histopatologic sunt reprezentate de: - infiltrat celular inflamator la nivelul pereilor vasculari i perivascular; n funcie de natura infiltratului, vasculitele pot fi: leucocitoclazice infiltrat format din polinucleare neutrofile, nuclei picnotici sau 165

dezintegrai; limfocitare; granulomatoase - histiocite i celule gigante multinucleate n jurul unei zone necrotice; - degenerescen fibrinoid, care conduce necroza pereilor vasculari; - tumefacie i proliferare endotelial: endotelit balonizant, tromboze; - inconstant: hemoragii perivasculare (purpur, sideroz), fibroze, hialinizri tardive. Clasificare. Cu toate progresele realizate n nelegerea etiopatogenezei, clinicii i tratamentului lor, clasificarea i criteriile diagnostice ale vasculitelor sistemice fac obiectul unor preocupri actuale ale clinicienilor. Diveri autori mpart vasculitele n funcie de: mecanismul de producere (primare i secundare); calibrul vaselor afectate (vasculite ale vaselor mici, mijlocii i mari), sau de tipul reaciei imunologice implicate. Detectarea anticorpilor anti-citoplasma polimorfonuclearelor neutrofile (ANCA) n unele vasculite a permis individualizarea unui grup distinct de vasculite - vasculitele ANCA asociate: sindromul Churg-Struss, granulomatoza Wegener i poliangeita microscopic. n 1992, la Chapel Hill a fost ales drept criteriu de clasificare mrimea vaselor afectate, dar s-au luat n discuie i alte criterii: clinice, histopatologice sau prezena unor markeri imuni cum ar fi anticorpii anti-citoplasma neutrofilelor. Vasculitele sistemice pot determina leziuni cutanate n 25-50% din cazuri, reprezentate de: purpur palpabil, noduli subcutanai, ulceraii, necroze. n contiuare ne vom limita la descrierea vasculitelor localizate predominant cutanat, prototipul acestora fiind reprezentat de vasculita leucoitoclastica (vasculita alergic a vaselor mici, purpura anafilactoid). 8.1.1. Vasculite leucocitoclazice Clinic. Afecteaz tegumentele i ocazional alte organe. Cea mai comun prezentare a vasculitei este purpura palpabil dureroas, reprezentat de papule de 3-6 mm eritematoase; unele au un centrul livid sau negru, provocat de necroza esutului arondat vasului de snge afectat. Leziunile erup ntr-un singur puseu, care se rezolv de obicei n cteva sptmni, sunt dureroase i se localizeaz predominant n zonele declive. Manifestrile sistemice asociate sunt reprezentate de febr, cefalee, artralgii i simptome gastro-intestinale. Evoluia este de obicei acut (majoritatea) i numai 10% au o evoluie cronic.

166

Forme clinice Purpura reumatoid Henoch-Schonlein Afecteaz preferenial venulele, capilarele i arteriolele, caracterizndu-se prin depozite vasculare formate din complexe imune compuse ndeosebi din Ig A. Copiii sunt cel mai frecvent afectai. Manifestrile cele mai frecvente sunt purpura, artralgiile, durerile abdominale de tip colicativ i glomerulonefrita. Debutul este acut, febril, n contextul unei infecii rino-faringiene. Purpura palpabil este dispus n plci i poate lua un aspect polimorf prin asocierea de noduli, ulceraii i plci uricariene. Este autolimitat, cu durat de 6-16 sptmni, prognosticul depinznd de evoluia afectrii renale. Vasculita urticariana (hipocomplementemica, urticaria vasculitis) Este o vasculit a vaselor mici caracterizat prin leziuni de tip urticarian care dureaz mai mult de 24 h i las uneori echimoze i pigmentari prin depunerea hemosiderinei la locul leziunilor anterioare. Leziunile persist mai multe zile i pot fi nsoite de febr, mialgii, artralgii i manifestri renale. Caracteristicile generale includ starea de ru i artralgia. Eritema elevatum et diutinum Este o form de vasculit leucocitoclazic de etiologie necunoscut, caracterizat clinic prin papule, plci, noduli violacei sau glbui. Leziunile au dispoziie simetric pe feele de extensie ale membrelor i extremitilor, mai ales pe dosul articulaiilor. Se poate asocia cu hipergamaglobulinemie, infecii recurente, artrit reumatoida, LES, infecie HIV sau rectocolit ulcero-hemoragic. Eritema elevatum et diutinum este inclus n grupul dermatozelor neutrofilice, caracterizate prin infiltrat neutrofilic steril la nivelul leziunilor cutanate, asociate frecvent cu localizri extracutanate i afeciuni sistemice. Complicaii. Vasculita poate fi doar cutanat sau sistemic i astfel alte organe pot fi afectate, inclusiv rinichii, sistemul nervos central, tractul gastro-intestinal i plmnii. Diagnostic diferenial. Vasculita vaselor mici trebuie difereniat de alte cauze de purpur, cum ar fi anomaliile de coagulare i sepsisul (cu sau fr vasculit). Purpura vasculitic este palpabil. Ocazional, vasculita poate arta precum urticaria dac elementul su purpuric nu este marcat. Decolorarea unei asemenea papule urticariforme la vitroscopie poate dezvlui subtil purpura rezidual. Paraclinic. Investigaiile ar trebui direcionate spre identificarea cauzei i depistarea implicrilor interne. Anamneza poate indica infecia; mialgia, durerea abdominal, claudicaia, confuzia mental i mononevrita pot indica afectarea sistemic. Examenul fizic, radiografia toracic, monitorizarea funciilor diferitelor organe i testele sanguine uzuale sunt indicate. Totui, cel mai important test este examenul de 167

urin care poate identifica proteinuria i hematuria, n caz de afectare renal. Biopsia cutanat va confirma diagnosticul vasculitei de tip leucocitoclazic. Identificarea complexelor imune circulante, sau un nivel sczut al complementului total (CH50) sau a fraciunii C4 vor indica implicarea complexelor imune n patogenia procesului vasculitic. Imunoflorescenta direct poate fi folosit pentru a identifica complexele imune n peretele vaselor de snge, dar este rareori efectuat datorit rezultatelor fals pozitive sau fals negative. Vasculita Henoch-Schonlein este confirmat dac depozite de IgA sunt gsite n vasele unui pacient care prezint triada clinic de purpur palpabil, artrita i dureri abdominale. Tratamentul de elecie este identificarea i eliminarea cauzei procesului inflamator. n plus, antihistaminicele i repausul la pat pot fi utile. Colchicina 0,6 mg 2x/zi sau dapsona 100 mg/zi merita ncercate. Corticosteroizii sistemici sau agenii imunosupresivi sunt necesari n caz de afectare sistemica. 8.1.2. Sindroame vasculitice cu afectare cutanat Poliarterita nodoas Este o vasculit necrotizant multisistemic a arterelor musculare mici i mijloci. Clinic. Forma cutanat reprezint aproximativ 10% din totalitatea poliarteritelor nodoase i este reprezentat de noduli dermici sau subcutanai care pot ulcera. Nodulii subcutanai dureroi apar dealungul liniilor arteriale; pielea suprajacenta poate ulcera sau dezvolt leziuni purpurice i necroz. Hemoragiile n achie i aspectul de livedo reticularis (reea vascular bizar) pot fi utile n stabilirea diagnosticului. Pacienii asociaz simptome generale precum febr, mialgii, artralgii. Unii dezvolta neuropatie periferic, hipertensiune arterial i boal cardiac ischemica. Afectarea renal, cu sau fr hipertensiune arterial, este comun. Netratat, poliarterita nodoas sistemic devine cronic i decesul survine, de multe ori datorit bolii renale. Diagnostic diferenial. Embolismul, paniculita i infarctele pot prezenta semne clinice similare. Granulomatoza Wegener, granulomatoza alergic, arterita temporal i vasculita care nsoete lupusul eritematos sistemic i artrita reumatoid ar trebui luate n considerare. Ocazional, pioderma gangrenosum poate mima poliarterita nodoas. Paraclinic. Rezultatele analizelor de laborator sunt nespecifice, indicnd prezena unui sindrom inflamator. Nivelurile sczute ale fraciunii C4 a complementului sugereaz boal activ. Efectuarea 168

biopsiei nu este ntotdeauna uoar deoarece implicarea arterial poate fi segmentar i intervenia dificil: vasele afectate prezint dilatare anevrismal sau necroz, alterri fibrinoide i un marcat infiltrat neutrofilic n peretele vasului i perivascular. Tratament. Steroizii sistemici i ciclofosfamida mbuntesc ansele de supravieuire. Doze mici de steroizi sistemici sau metotrexat sunt de obicei suficiente pentru forma cutanat pur. Granulomatoza Wegener Este o vasculit granulomatoas de cauz necunoscut, caracterizat prin febr, scdere n greutate, fatigabilitate i simptome respiratorii cum ar fi rinita sau sinuzita. Doar jumtate dintre pacieni au leziuni cutanate, reprezenate de ulceraii sau papule, localizate simetric la nivelul extremitilor. Alte organe pot fi afectate, inclusiv ochii, articulaiile, inima, nervii, plmnii i rinichii. Anticorpii antineutrofil sunt prezeni n majoritatea cazurilor i sunt un marker util, dar non-specific de diagnosticare. Ciclofosfamida este tratamentul de elecie, utilizat n monoterapie sau combinat cu steroizii sistemici. Vasculitele crioglobulinemice Sunt ntlnite n crioglobulinemiile mixte (tipul II i III), care reprezint formele cele mai frecvente de boal (50% din cazuri). Manifestrile clinice nu sunt date de precipitarea la rece a globulinelor, ci de efectul inflamator al complexelor imune circulante. Aceste proteine pot activa calea clasic a complementului. Clinic, evolueaz cu purpur palpabil localizat invariabil la nivelul membrelor inferioare. Survine n episoade explozive, recurente, precipitate de ortostatismul prelungit i expunerea la frig. Afectarea articular i renal sunt frecvente. HTA complic afectarea renal i este adesea dificil de controlat. Afectarea pulmonar i leziunile coronariene pot fi prezente. Semnele histopatologice sunt cele ale vasculitelor leucocitoclazice. Afecteaz peretele capilarelor, arteriolelor i arterelor de calibru mic sau mediu. Cei mai muli pacieni cu forme uoare rspund la corticoterapie. Pacienii cu afectare renal sau a altor organe beneficiaz de metilprednisolon i.v., imunosupresoare citotoxice n asociere cu corticosteroizi sau plasmaferez. Vasculitele neoplazice Se asociaz mai frecvent cu hemopatiile maligne dect cu tumorile solide. Boala Hodgkin, limfoamele non-Hodgkin i sindroamele mielodisplazice sunt cele mai frecvente hemopatii maligne asociate cu sindroame vasculitice. Venulita leucocitoclastic la nivelul pielii este cea mai frecvent manifestare, dar se pot ntlni i alte vasculite sistemice. Tabloul clinic mai include glomerulonefrit, 169

mononevrit multiplex i leziuni viscerale cu sedii diferite. O asociere particular este ntre leucemia cu celule proase i poliarterita nodoas. Vasculitele din bolile esutului conjunctiv Printre bolile esutului conjunctiv, vasculitele pot s apar cel mai des la pacienii cu poliartrit reumatoid, lupus eritematos sistemic i sindrom Sjgren. Poate de asemenea s apar, dar mai rar, n dermatomiozit, boala mixt de esut conjunctiv i policondrita recidivant. Boala Behet Este o vasculit sistemic, cu prinderea arterelor i venelor de orice mrime, caracterizat prin ulceraii recurente orale i genitale i afectare ocular. Examenul histopatologic evideniaz o vasculit a vaselor mici, mai ales a venulelor. Manifestrile cutaneomucoase sunt diverse, prezena ulceraiilor aftoase reprezintnd o condiie obligatorie pentru diagnostic. Acestora li se adauga manifestri oculare, articulare, tromboze, afectarea sistemului nervos central, afectarea renal i diverse manifestri cardiace. Tratamentul const, cel mai frecvent, n corticoterapie sistemic i colchicin. 8.2. Eriteme figurate Eritemul reprezint o modificare de culoare roz sau violacee cauzat de dilataia capilarelor din dermul papilar i reticular. Eritemele pot fi mprite n patru tipuri majore: difuze, regionale sau localizate, reticulate i figurate. Eritemele figurate sunt leziuni cu configuraie inelar, arciform sau policiclic. Dei foarte multe afeciuni dermatologice pot avea aspect inelar, se cunosc patru tipuri clasice de eriteme figurate: eritemul inelar centrifug, eritemul necrolitic migrator, erythema giratum repens i erythema marginatum. Eritemul inelar centrifug Este o afeciune cutanat caracterizat prin leziuni inelare. Eritemele inelare centrifuge adesea nu au o cauz cunoscut, dar pot fi incriminate anumite medicamente, infecii, boli dermatologice, endocrinopatii autoimune sau neoplazii. Debuteaz prin papule roz, ferme, mai mult sau mai puin pruriginoase, care se extind centrifug i se decoloreaz central, acoperite sau nu de scoame fine. O leziune individual poate ajunge la dimensiuni de 6 cm n 1-2 sptmni i poate lua aspecte arcuate sau policiclice. Evoluia se face prin pusee succesive, pe mai multe luni. Tratamentul eritemului inelar centrifug este cel al bolii n cauz. 170

Eritemul migrator (erythema migrans) Este manifestarea cutanat a bolii Lyme, care este provocat de spirocheta Borrelia burgdorferi. n stadiul iniial (3-30 de zile dup muctura de cpu), apare de obicei o leziune inelar unic, ce se poate extinde pn la >10 cm n diametru. n cteva zile, la aproximativ jumtate dintre pacieni apar multiple leziuni eritematoase mai mici, n locuri ndeprtate de muctura. Leziunile inelare eritematoase aprute la cteva ore dup neptura cpuei reprezint reacii de hipersensibilizare i nu sunt catalogate drept eritem migrator. Simptomele asociate cuprind febr, cefalee, mialgii, fotofobie, artralgii i rash malar. Erythema giratum repens Este o dermatoz paraneoplazica caracterizat prin inele concentrice, eritematoase, rapid migratorii, localizate la nivelul trunchiului i extremitilor proximale. Cutarea unei boli maligne subiacente este obligatorie la un pacient cu aceast erupie. Este adesea intens pruriginos, iar cnd tumora subjacenta este tratat pruritul se rezolv. n 80% din cazuri afeciunea cutanat precede diagnosticarea tumorii. Brbaii sunt afectai de dou ori mai frecvent dect femeile. Cancerul pulmonar este cel mai frecvent asociat, dar multe altele neoplazii subjacente au fost raportate, incluznd tumori de san, cervix, stomac, faringe, anus sau intestin. Eritemul marginat (erythema marginatum) Se ntlnete la pacienii cu reumatism articular acut, n special pe trunchi. Eritemul marginat apare relativ rar i nu este semn caracteristic al bolii. Leziunile sunt placi roz-rosii, nepruriginoase i nedureroase, cu centrul decolorat. Acestea devin rotunde i uor proieminente, cptnd, n final, un aspect erpuitor pe pielea palid. Leziunile apar mai ales pe trunchi i n zona superioar a membrelor. Eritemul marginat are evoluie de ore, zile sau sptmni i poate recidiva. 8.3. Eritemul nodos Eritemul nodos este o inflamaie acut a esutului celular subcutanat (paniculit septal). Este o reacie imunologic, determinat de diferite infecii, medicamente, enteropatii, afeciuni sistemice sau neoplazii. Clinic. Leziunea caracteristic este un nodul rou, cald, rotund sau ovalar, de civa centimetri, de consisten ferm i margini imprecise. Leziunile pot fi unice sau grupate, localizate pe feele laterale ale gambelor sau, rareori pe antebrae, coapse, sau alte zone bogate n esut celular subcutanat. Unii pacieni pot asocia dureri articulare i febr. 171

Evoluie. Leziunile se remit n 6-8 sptmni, timp n care se pot mri i chiar pot aprea n alte zone. Eritemul nodos poate persista dac nu este eliminat cauza apariiei sale. Boala persistent este uneori denumit vasculit nodular. Diagnosticul diferenial al unui singur nodul rou dureros este vast i include: traumatisme, infecii (celulit recent sau abcese), flebite. Cnd leziunile sunt numeroase sau bilaterale, infecia nu este incriminat dect dac leziunea s-a dezvoltat ntr-o manier sporotricoid. Alte cauze ale paniculitei nodulare, care seamn clinic cu eritemul nodos, includ: paniculita de cauz pancreatica, paniculita posttraumatic, injeciile de medicamente sau alte substane strine, sistarea steroizilor sistemici, lupusul eritematos, tromboflebita migratorie superficial, poliarterita nodoas sau deficitul de alfa1 antitripsin. Paraclinic. Eritemul nodos necesita anamnez amnunit i examen clinic atent; pe laga acestea, o serie de ingestigaii sunt utile: radiografie toracic, exudat faringian, test Mantoux, teste serologice pentru infeciile fungice profunde. Dac rezultatele sunt normale i nu sunt simptome sau constatri fizice care s sugereze alte cauze, investigaiile mai ample pot fi amnate deoarece boala se vindec spontan de cele mai multe ori. Tratamentul ideal este identificarea i eliminarea cauzei apariiei sale, dac este posibil. Repausul fizic i suspendarea picioarelor reprezint o parte important a tratamentului. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi de ajutor. Steroizii sistemici de obicei nu sunt necesari. Pentru motive care nu sunt foarte clare, iodura de potasiu poate fi eficient, dar nu trebuie administrata mai mult de 6 luni.

172

9. ERITEMUL POLIMORF I NECROLIZA EPIDERMIC TOXIC Eritemul polimorf este un sindrom cutaneo-mucos plurietiologic care se manifest printr-o erupie acut papulo-eritemato-edematoas sau veziculo-buloas Etiologie. Eritemul polimorf este o boal reacionala plurietiologic; factorii declanatori cei mai frecveni sunt reprezentai de infecii (frecvent virusul herpes simplex) i medicamente, dar ocazional pot fi implicai i ali factori: sarcina, neoplazii, colagenoze sau diveri factori fizici. Clinic. Debuteaz prin maculo-papule eritematoase de culoare roz pal sau rou-violet care mbrac aspecte caracteristice n cocard. Unele leziuni se pot vezicula, lund un aspect de tip herpes iris. Uneori se pot asocia leziuni de tip urticarian i bule. Leziunile sunt localizate ndeosebi pe fa, mini, coate i genunchi. La nivelul mucoaselor, ndeosebi a mucoasei bucale, bulele se rup dnd natere la eroziuni dureroase. Elementele eruptive au o evoluie ciclic, plind i disprnd n decurs de 8-10 zile, n timp ce alte elemente i fac apariia. Uneori leziunile se nsoesc de prurit local, dar starea general este bun. S-au descris dou forme clinice de eritem polimorf minor, benigne i o form grav, denumit eritem polimorf major. Eritemul polimorf minor, forma papuloas, se manifesta prin leziuni papuloase n cocard, care evolueaz 1-2 sptmni i lasa hiperpigmentaie rezidual. Eritemul polimorf minor, forma veziculo-buloas, se caracterizeaz prin leziuni de tip herpes iris i bule efemere la nivelul mucoaselor, urmate de eroziuni dureroase. Eritemul polimorf major (sindromul Stevens-Johnson sau ectodermoza eroziv pluriorificial Fiessinger-Rendu) este o variant grav a eritemului polimorf asociat cu febr i leziuni ale membranelor mucoase. Cutanat apar aspecte necaracteristice cu prezena de macule, papule, bule, purpur, cu localizrile eritemului polimorf. Mucoasa oral, buzele i conjunctiva bulbar sunt cele mai afectate zone, dar nasul, penisul, vaginul, faringele, laringele i arborele traheobronsic pot fi de asemenea implicate. Afectarea organelor interne se poate manifesta prin pneumonie, tulburri digestive, afecatre renal sau tulburari cardiace. Pacientul este febril i are stare general alterat. n peste 50% din cazuri etiologia este medicamentoas. Cnd leziunile cutanate intereseaz mai mult de 30% din suprafaa tegumentului, tabloul clinic este de sindrom Lyell; unii autori consider aceast afeciune o entitate distinct. Evoluie. Noi leziuni pot surveni timp de 1-2 sptmni, sau pn cnd medicamentul responsabil sau factorii declanatori au fost 173

eliminai. Leziunile individuale dureaz cteva zile i acest lucru le difereniaz de leziunile efemere de urticarie. Locul leziunilor vindecate este marcat tranzitoriu de pete gri sau maro n funcie de pigmentaia individual. Exist variante recurente ale eritemului polimorf, caracterizate prin atacuri repetate; acestea se combina cu forme rare n care leziunile continu s se dezvolte pe perioade prelungite. Complicaii. De obicei nu sunt complicaii. Totui, unele leziuni din arborele traheo-bronsic ale pacienilor cu sindrom StevensJohnson pot conduce la asfixie, iar ulcerele de la nivelul conjunctivei bulbare pot cauza orbire, ulceree cornene, uveita anterioar i panoftalmie. Ulcerele genitale pot cauza retenie urinara, fimoze i stricturi vaginale. Diagnostic diferenial. Eritemul polimorf poate mima urticaria inelar, dar leziunile n inta sunt patognomonice. Distribuia acral, leziunile individuale care dureaz mai mult de 24 ore, culoarea violacee, precum i implicarea mucoaselor, ajut la stabilirea diagnosticului de eritem polimorf. Alte maladii buloase pot avea aspecte similare. Paraclinic. Histologia eritemului polimorf este distinct: caracteristicile sale principale sunt necroza epidermului i modificrile cutanate, constnd n inflamaie endotelial, infiltrat mixt limfohistiocitar perivascular i edem papilar dermic; anomaliile pot fi predominant epidermice, dermice, sau o combinaie a celor dou i depind probabil de vechimea leziunii biopsiate. Cele mai multe investigaii sunt ndreptate spre identificarea unei cauze. O anamnez atent ajuta la excluderea unei reacii medicamentoase. Testul reaciei de polimerizare n lan (PCR), frotiul Tzanck sau culturile pot identifica infecia cu herpes simplex, care de obicei este aproape vindecat n momentul n care erupe eritemul polimorf. Identificarea altor ageni infecioi, neoplazii, cauze endocrine sau boli de colagen sunt uneori necesare, mai ales cnd evoluia este prelungit sau recurent. n jur de 50% din cazuri nu au un factor provocator demonstrabil. Tratamentul. Cel mai bun tratament este identificarea i ndeprtarea cauzei apariiei sale. n cazurile uoare este suficient tratamentul simptomatic i acesta consta n administrarea de antihistaminice. Sindroamele Stevens-Johnson i Lyell necesit abordare multidisciplinar n servicii specializate. Tratamnetul const n corticoterapie sistemic asociat antibioticelor cu spectru larg. Folosirea steroizilor sistemici este discutabil, dar muli consider c utilizarea lor n cure scurte este eficient. Totui, dozele ar trebui reduse imediat sau oprite, deoarece tratamentul prelungit n sindromul Stevens-Johnson a fost legat, n mod controversat, de o rat mare a 174

complicaiilor. Steroizii, probabil, nu ar trebui folosii deloc la pacienii n necroliza epidermic toxic n faza acut. Ciclosporina poate fi o mai bun alegere dac infecia este exclus. Buna ingrjire medical cu atenie la nivelul gurii i ochilor este important. Prevenirea unor infecii secundare, meninerea unei bune accesibiliti a cailor respiratorii, buna alimentaie i reechilibrarea hidroelectrolitic adecvat sunt importante. Infecia cu herpes simplex necesit tratament cronic antiviral pentru prevenirea recurenelor. Necroliza epidermic toxic (boala Lyell) Patogenez. Este de obicei o reacie post-medicamentoas, cel mai frecvent la sulfonamide, lamotrigin, carbamazepin sau alopurinol, dar poate fi, de asemenea, o manifestare a reaciei gref contra gazd i apre cu o inciden crescut la pacienii cu infecie HIV. Uneori apare fr nici o explicaie. La copii predomina etiologia stafilococic. Boala Ritter von Ritterscheim este considerat echivalentul sindromului Lyell stafilococic al nou-nscutului. Clinic. Debutul se face prin febr, alterarea strii generale, facies toxic, eritem cutanat difuz, inapeten, vrsturi. Dup 24-48 ore pielea devine eritematoas i intens dureroas. Ulterior ncepe s se denudeze, lsnd n urm o suprafa erodat, dureroas; bolnavul ia, n final, aspectul unui mare ars. Leziunile mucoaselor se prezint ca eroziuni i decolri extrem de dureroase, afectnd mucoasa bucal, faringian sau esofagian, cu disfagie important. Pot fi prezente conjunctivit i keratit. Pierderea de lichide va conduce la tulburri ale altor organe, traducndu-se prin oligurie, hemoconcentraie, retenie azotat i hiperproteinemie. Mortalitatea este de aproximativ 30%. Evoluie. Boala dispare dac pacientul supravieuiete atacului i medicamentul incriminat este oprit. Un epiderm nou se dezvolt pornind de la foliculul pilos, astfel nct grefele de piele nu sunt necesare de obicei. Recurena are loc dac medicamentul incriminat este administrat din nou. Complicaii. Necroliza epidermic toxic este o urgen i poate fi fatal. Infeciile i pierderea de fluide i electrolii sunt amenintoare de via, iar pielea denudata i dureroas face viaa insuportabil. Pot rmne cicatrici corneene dup remiterea episodului acut. Diagnostic diferenial. Din punct de vedere clinic seamn cu sindromul pielii oprite stafilococice, dar n acest caz doar stratul cornos este pierdut. n plus, acest sindrom afecteaz mai mult copiii i sugarii, pe cnd epidermoliza necrotic toxic afecteaz mai mult adulii. Diagnosticul diferenial cert este tranat de histologie. Pemfigusul poate avea aspect clinic similar, dar are un debut mai lent i este mai localizat. Reaciile severe gref contra gazd pot cauza 175

acest sindrom. Unii cred c epidermoliza necrotic toxic poate evolua din sindromul Stevens-Johnson. Paraclinic. Biopsia confirm diagnosticul. Clivajul este la nivel subepidermic i ntregul epiderm poate fi necrotic. Un examen histopatologic la ghea ofer un rspuns rapid dac exist dificulti n diferenierea de sindromul pielii oprite, unde clivajul este subcorneal. Nu exist teste care s determine etologia medicamentoas. Tratament. Medicamentul incriminat trebuie imediat ntrerupt. Tratamentul este n principal simptomatic i sunt necesare ngrijiri intensive, incluznd perfuzii de rehidratare i administrare de electrolii. Pturile cu aer cresc comfortul pacienilor. Cele mai multe opinii sunt mpotriva folosirii corticosteroizilor. Mai promitoare pare folosirea intravenoas a imunoglobulielor i a ciclosporinei, tratamente care au fost asociate cu o reducere a ratei mortalitii. Plamafereza ajut la epurarea medicamentului declanator sau a mediatorilor inflamaiei.

176

10. ERUPII POSTMEDICAMENTOASE Aproape orice medicament poate provoca reaciii cutanate, iar o multitudine de boli inflamatorii cutanate pot fi cauzate sau exacerbate de medicamente. O reacie postmedicamentoas poate fi inclus n mod rezonabil n diagnosticul diferenial al majoritii dermatozelor. Patogenie Mecanismele sunt multiple i variate, fiind legate att de proprietile medicamentului n cauz ct i de particularitile pacientului. ntr-adevr, studiile companiilor farmaceutice ncearc s prezic responderii i non-responderii i s detecteze pacienii care pot fi n imposibilitatea de a metaboliza un medicament n mod normal. De exemplu, lupusul eritematos indus medicamentos apare mai frecvent la acetilatorii leni care sunt tratai cu hidralazin. Cu toate acestea, nu toate reaciile adverse medicamentoase au o baz genetic; frecvena crescut a erupiilor postmedicamentoase observat la vrstnici poate reflecta diverse interaciuni medicamentoase. Reaciile cutanate post-medicamentoase pot fi de natur alergic (20% din cazuri) sau non-alergic; unele medicamente pot produce reacii cutanate prin ambele mecanisme. Reaciile alergice Pot fi consecina oricrui tip de hipersensibilitate; sunt independente de doz i se repeta la fiecare administrare a medicamentului. Ele apar doar la o minoritate dintre pacienii tratai cu un anume medicament, nu sunt un efect biologic normal i apar, de obicei, dup perioada de laten necesar pentru inducerea unui rspuns imun sau reacii ncruciate. Majoritatea reaciilor alergice sunt cauzate de reacii imune mediate celular i care se pot prezenta ntr-o multitudine de forme, cel mai comun o erupie maculopapuloas sau un eritem morbiliform. Reacii rare sunt apariia de bule, eritrodermie, prurit, epidermoliza toxic sau exantem pustulos acut generalizat. Celulele T CD4+ sunt implicate cel mai frecvent n erupiile morbiliforme, n timp ce celulele T CD8+ sunt predominante n erupiile veziculoase (epidermoliza necrotic toxic, sindromul Steven-Johnson) i eritemul fix postmedicamentos. Alte tipuri de reacii alergice includ urticaria i angioedemul, n general reacii de hipersensibilitate de tip I, Ig E mediate i vasculite, cauzate de reacii de hipersensibilitate de tip III. Factorii implicai n reaciile particulare la medicamente rmn foarte puin explicabili. Reacii medicamentoase non-imunologice Nu toate reaciile medicamentoase au un mecanism alergic. Unele sunt rezultatul supradozajului, altele se datoreaz unei toxiciti cumulative prin acumularea drogului sau metabollitilor si la nivelul 177

tegumentelor (sruri de argint sau aur, mercur), sau unor efecte farmacologice nedorite (vergeturi dup corticoterapia sistemic). Alte reacii sunt idiosincrazice, cnd efectele sunt grave, anormale i imprevizibile, determinate de tulburri enzimatice de cauz genetic. Unele medicamente produc dezechilibre ecologice (antibiotice cu spectru larg, corticoterapie general) sau tulburri metabolice (dislipidemii). Reaciile cutanate pot fi ateptate de la natura nsi a unor medicamente. Acestea sunt rspunsuri normale, dar nedorite care apar la pacieni atunci cnd un medicament este administrat n doze mari sau chiar n doz terapeutic. De exemplu, ulceraii la nivelul gurii pot aprea ca urmare a citotoxicitatii metotrexatului. Preparatele cu argint, aplicate pentru perioade prelungite, pot duce la o culoare griardezie a pielii (argirie). Candidoza vaginal acut apare atunci cnd antibioticele elimina bacteriile normal rezidente de la nivelul tractului genital feminin i astfel favorizeaz colonizarea cu fungi. Dapsona sau rifampicina, administrate la pacienii cu lepr lepromatoasa, pot provoca eritem nodos deoarece rspunsul imun la bacil este restabilit. Reaciile non-alergice sunt mai puin predictibile. Ele apar la majoritatea sau chiar la totalitatea pacienilor care iau doze terapeutice pe o perioad ndeajuns de lung pentru a determina reacii. Studiile ar trebui ndreptate spre a indica tipurile de reacii care pot fi anticipate. Reacia alergic n timpul primului ciclu de tratament apare, de regul, mai trziu, de multe ori din a noua zi, sau chiar i dup ce medicamentul a fost oprit. n astfel de cazuri a fost necesar acest interval de timp pentru a induce o reacie imun. Viteza cu care o erupie post-medicamentoas dispare depinde de tipul de reacie i rapiditatea cu care medicamentul este eliminat. Tab.10.1. medicamentoase. Alergice IgE-mediate Citotoxice Mediate prin complexe imune Mediate celular Mecanisme implicate n reaciile post-

Non-imunologice Farmacologice Cauzate de supradozaj, excreie sau metabolizare sczut Efecte cumulative Alterarea ecologiei pielii Idiosincrazice Exacerbarea unor leziuni preexistente

Forme clinice Aspectul clinic este polimorf i nespecific unei anumite etiologii. n continuare vom prezenta reaciile comune caracteristice i medicamentele care pot fi implicate n apariia lor. 178

Eritemul toxic (reactiv) Reprezint cea mai comun form de erupie postmedicamentoas, care uneori se aseamn cu erupia din rujeol sau scarlatin i alteori prezint elemente de urticarie sau eritem polimorf. Erupia poate fi nsoit de febr i prurit. Medicamentele implicate includ antibioticele, n special ampicilina, sulfonamidele i compuii nrudii (diuretice i hipoglicemiante), fenilbutazona. Urticaria postmedicamentoas Reprezint 40% din totatlitatea alergiilor la medicamente. O multitudine de droguri pot cauza urticarie, dar cei mai comuni sunt salicilaii, care acioneaz nonimunologic, prin declanarea eliberrii de histamina. Alte medicamente incriminate des sunt antibioticele. Insecticidele i nitrogenul mustard pot cauza urticarie de contact. Urticaria poate fi, n cazuri rare, parte a unei reacii severe i generalizate (anafilaxie) care include bronhospasm i colaps. Vasculita alergic Manifestrile clinice variaz de la papule urticariene pn la purpur palpabil sau chiar ulcere necrotice. Poate s apar, de asemenea, eritem nodos. Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de sulfonamide, fenilbutazon, indometacin, fenitoin i contraceptive orale. Aceste afeciuni sunt generate de complexe imune circulante medicament-anticorp. Febra, inflamaiile intestinale i afectarea articular pot fi prezente (boala serului). Nefropatia este de obicei uoar sau poate lipsi. Eritemul polimorf Leziunile n inta apar mai ales pe fetele extensoare ale membrelor unde se pot forma i bule. n sindromul Steven-Johnson pacienii au o stare general influenat i mucoasele sunt sever afectate. Cauzele posibile sunt: sulfonamide, barbiturice, lamotrigin i fenilbutazon. Purpura Trsturile clinice sunt peteii maronii, pruriginoase care apar n ariile declive. Trebuie difereniate de trombocitopenie i alte defecte de coagulare. Printre medicamentele incriminate amintim: tiazide, sulfonamide, fenilbutazon, derivai de sulfonil-uree, barbiturice, chinin. Erupiile buloase Unele dintre leziunile amintite mai sus pot deveni buloase. Bule mai pot aprea n regiunile supuse presiunii n coma indus medicamentos. Vancomicina, litiul, diclofenacul, captoprilul, furosemidul i amiodarona sunt asociate cu apariia de leziuni buloase cu depozite liniare de IgA. GCS-F poate induce creterea numrului de eozinofile i demascarea unui pemfigoid bulos sau a unei epidermolize buloase dobndite. Precum porfiria cutanat tarda, pseudoporfiria face 179

ca pielea fragil fotoexpusa s fie predispuse la formarea de vezicule i cicatrici, dar concentraia de porfirina este normal. AINS, furosemidul, retinoizii sau tetraciclinele pot determina astfel de reacii. Eczemele Nu sunt reacii obinuite i apar mai ales la pacienii sensibilizai cu topice administrate sistematic. Penicilina, sulfonamidele, neomicina, fenotiazinele i anestezicele locale ar putea fi incriminate. Eritrodermia exfoliativ ntreaga suprafa a pielii devine eritematoas i scuamoas. Poate fi determinat de medicamente precum fenilbutazon, sulfamide, izoniazid sau aur. Eritemul fix postmedicamentos Este o reacie exclusiv de cauz medicamentoas. Plci circulare eritematoase sau vineii, uneori buloase, reapar n acelai loc de fiecare dat cnd un medicament este administrat. Leziunile pigmentare persist ntre episoadele acute. Glandul penian pare a fi locul preferenial de apariie. Cauzele variaz n fiecare ar n funcie de frecven prescrierii anumitor medicamente; acest lucru se schimb o dat cu nlocuirea medicamentelor vechi cu cele noi, acestea din urm avnd un potenial necunoscut pentru astfel de reacii. Astzi, paracetamolul este cel mai incriminat. Printre alte medicamente incriminate amintim: AINS, antibioticele, agenii sistemici antifungici i medicamentele psihotrope. Erupiile acneiforme Pot fi datorate consumului de litiu, ioduri, bromuri, contraceptive orale, androgeni, glucosteroizi, antituberculoase sau anticonvulsivante. Erupiile lichenoide Sunt asemntoare lichenului plan, dar nu n totalitate. Leziunile orale nu sunt obinuite i se pot asocia cu descuamri i eczeme. Agenii cauzatori ar fi antimalaricele, AINS, sarurile aur i fenotiazinele. Epidermoliza necrotic toxic (toxic epydermal necrolysis/TEN) La aduli, nfiarea de piele oprit este indus, de obicei, de medicamente precum sulfonamide, cefalosporine, chinolone, barbiturice, fenilbutazon, oxifenil-butazon, fenitoin, oxicami, carbamazepin, lamotrigin sau penicilin. Pustuloza exantematica acut generalizat (AGEP) Reprezint o erupie generalizat dramatic caracterizat de plci roii acoperite de pustule mici, sterile, non-foliculare i sugereaz un psoriazis acut pustulos. Pacienii au febr i leucocitoz. Antibioticele i diltiazemul sunt cele mai obinuite droguri care induc AGEP la cteva zile de la administrare. Pierderea prului Este un efect previzibil pentru acitretin i agenii citotoxici i neprevzut la unele anticoagulante i uneori dup consumul de 180

antitiroidiene. Pierderea difuz a prului poate aprea n timpul sau imediat dup folosirea contraceptivelor orale. Hipertricoza Este un efect dependent de doz n timpul tratamentului cu diazoxid, minoxidil i ciclosporina. Hiperpigmentaia Cloasma poate surveni dup folosirea contraceptivelor orale i expunere la soare. Dozele mari de fenotiazine confer o coloraie grialbastruie n regiunile expuse la soare iar metalele grele pot cauza o pigmentare generalizat. Clofazimina nroete pielea, iar mepacrinul determina o coloraie glbuie. Fotosensibilitatea Poate fi cauzat de unele medicamente precum: tiazide, tetracicline, fenotiazine, sulfamide i psoraleni. Xeroza Pielea poate deveni aspr i scuamoasa la pacienii care sunt tratai cu retinoizi orali, acid nicotinic sau litiu. Exacerbarea unor leziuni preexistente Psoriazisul i acneea sunt exemple elocvente. Psoriazisul poate fi agravat de betablocante, antimalarice, terbinafina sau litium. Glucocorticoizii, progesteronul, androgenii, anticonvulsivantele, bromurile, iodurile i litiul pot exacerba acneea. Reacii adverse comune ale unor medicamente Cunoaterea celor mai probabile reacii adverse ale fiecrui medicament i a variatelor forme de apariie sunt utile n identificarea acestor reacii post-medicamentoase. Orice erupie neobinuit ar trebui suspectat ca fiind reacie post-medicamentoas. Antibioticele. Peniciliniele i sulfonamidele cauzeaz cel mai frecvent alergii. Leziunile sunt adeseori morbiliforme dar, de asemenea, urticaria, eritemul polimorf i eritemul fix sunt obinuite. Infeciile virale sunt deseori asociate cu exanteme, dar multe erupii sunt incorect catalogate ca reacii la antibiotice cnd, de fapt, o infecie viral este responsabil. Majoritatea pacienilor cu mononucleoza dezvolta erupie morbiliform la administrarea de ampicilin. Penicilina reprezint o cauz comun de oc anafilactic, amenintor de via. Minociclina se poate acumula n esuturi i produce coloraie brun sau cenuie a mucoaselor, a zonelor expuse la soare sau a zonelor inflamate, leziuni asemntoare celor din acnee. Minociclina poate rareori cauza sindroame de hipersensibilizare, hepatit, agravarea unui lupus eritematos sau sindrom lupus-like. Penicilamina. Asemntor penicilinei, poate cauza erupii morbiliforme, urticarie sau bule hemoragice la nivelul regiunilor expuse injuriilor. 181

Contraceptivele orale. Reaciile la aceste medicamente sunt tot mai puin frecvente datorit coninutului mic de hormoni. Cderea prului la oprirea contraceptivelor este asemntoare celei ntlnite dup sarcina (efluvium telogen) Melasma, hirsutismul, eritemul nodos, acneea i fotosensibilitatea sunt alte reacii posibile. Aurul determina frecvent leziuni cutanate. Efectele secundare pot varia de la prurit la erupii morbiliforme, erupii papuloscuamoase cum ar fi pitiriazis rozat sau lichen plan. Eritrodermia, eritemul nodos, cderea prului i stomatita pot fi, de asemenea, cauzate de aur. Steroizii. Reaciile adverse cutanate datorate steroizilor sistemici includ facies de lun plin, atrofie cutanata, striuri, hirsutism, erupie acneiform i susceptibilitate crescut la infecii cutanate, afeciuni care pot fi atipice. Anticonvulsivantele. Ar putea exista o reactivitate ncruciat ntre fenitoin, carbamazepin i fenobarbital. Reaciile cutanate sunt obinuite i includ erupii eritematoase, morbiliforme, de tip urticarian sau purpurice. Necroliza epidermic toxic, eritemul polimorf, dermatita exfoliativ, reaciile de fotosensibilitate i sindroamele lupuslike sunt rare. Au fost descrise, de asemenea, pseudolimfoame induse de fenitoin, caracterizate prin febr, artralgie, limfadenopatie generalizat, hepato-splenomegalie i unele dintre semnele descrise mai sus. Tratamentul ndelungat cu fenitoin poate cauza hiperplazie gingival i o nsprire a trsturilor ca rezultat al proliferrii fibroblastice. Antiretroviralele potente. Folosirea ndelungat a acestora a fost asociat cu lipodistrofie i facies emaciat. Interaciunile dintre antiretrovirale i tuberculostatice sunt comune. Agenii biologici pot determina erupii urticariene, acneiforme, xeroz, fisuri ale palmelor i plantelor, tulburri de cretere a prului i paronichie. Muli experi afirm c acest lucru este dependent de doz i nu datorat unui mecanism alergic. Tratament Prima abordare terapeutic consta n retragerea medicamentul suspectat, acceptnd faptul c mai multe medicamente ar trebui oprite n acelai timp. Nu este ntotdeauna simplu, uneori un anumit medicament fiind vital i neexistnd alternative viabile. Pe de alt parte, pacientul poate necesita mai multe medicamente, fiind dificil s alegem. Decizia de a opri sau continua tratamentul cu un anumit medicament depinde de natura i necesitatea acestuia, de existena alternativelor, de severitate, de posibila reversibilitate a reaciei i de probabilitatea ca acel medicament s fie responsabil de simptomatologia nedorit. Evaluarea depinde de munca de detectiv clinic i hotrrile se bazeaz pe probabiliti i pe simul clinic. 182

Fiecare efort trebuie fcut pentru a corela instalarea eritemului cu prescrierea medicamentului. De obicei, dar nu ntotdeauna, ultimul medicament introdus este cel mai probabil cauza. Prick-testele i patch-testele sunt nc nesigure. Readministrarea, ca test diagnostic, este de obicei de evitat, exceptnd situaia n care celelalte alternative s-au epuizat. Terapia nespecific depinde de tipul reaciei. n urticarie, antihistaminicele sunt de ajutor. n alte reacii, se pot utiliza corticosteroizii topici sau sistemici i loiunile antipruriginoase pot avea efect calmant. Plasmafereza i dializa poate fi luate n considerare n anumite situaii amenintoare de via. Reaciile anafilactice trebuie tratate n mod special pentru a asigura permeabilitatea cailor aeriene (oxigenoterapie, respiraie asistat sau chiar traheostomie de urgen). Una sau mai multe inectii cu adrenalina (1:1000, 0,30,5 ml) ar trebui administrate subcutanat sau intramuscular la aduli naintea administrrii lente de clorfeniramin. Dei efectul hidrocortizonului intravenos (100mg) apare n cteva ore, ar trebui administrat pentru a preveni o viitoare deterioarare la pacienii sever afectai. Pacienii trebuie observai 6 ore dup ce s-au stabilizat. Dac o reacie anafilactic este anticipat, pacientul trebuie nvat cum s-i autoadministreze injectabil adrenalin i s foloseasc aerosoli de salbutamol la primele simptome. Pentru a rezuma cele spuse, cel mai important tratament este sistarea medicamentuli responsabil. Desensibilizarea este rareori recomandabil i efectuat, n situaia n care medicamentul incriminat este esenial i nu exist alternative (anticonvulsivante, antituberculoase, antileprotice). Un expert, de obicei un medic cu experien n ce privete medicamentul incriminat, ar trebui s supervizeze desensibilizarea.

183

11. FOTODERMATOZE Fotodermatozele reprezint afeciuni cauzate sau agravate de expunerea la radiaiile ultraviolete. Radiaiile ultravioletae (UV) pot fi utile din urmtoarele puncte de vedere: bronzeaz pielea i creeaz o stare general bun, stimuleaz sinteza de vitamina D i amelioreaz unele afeciuni dermatologice precum psoriazisul. Cu toate acestea, efectele nefavorabile limiteaz aceste beneficii: arsuri solare, fotombtrnire, cancere cutanate, fotosensibilitate i agravarea unor afectiuni precum lupusul eritematos. Tab.11.1. Efectele radiaiilor UV pe diverse dermatoze. Efecte pozitive Efecte negative Eczem atopic Boala Darier Limfom cutanat cu celule T Herpes simplex Parapsoriazis Lupus eritematos Pitiriazis lichenoid Pelagr Pitiriazis rozat Gibert Fotoalergie/fototoxicitate Pruritul din insuficiena renal, Porfirie (excluznd forma acut hepatica intermitent) SIDA Xeroderma pigmentosum Psoriazis Efectele negative ale radiaiilor ultraviolete rezulta din urmtoarele aciuni: cauzeza fotombtrnire i cancere cutanate i agraveaz mai multe afeciuni cutanate. Radiaiile ultraviolete sunt neionizante, dar determina modificri la nivelul pielii prin reaciile cu substanele chimice endogene care absorb lumina (cromofori), acestea incluznd ADN, ARN, melanina i acidul urocanic. Diversele tipuri de piele (acum divizate convenional n ase fototipuri) reacioneaz diferit la radiaia UV i necesit grade variate de protecie mpotriva soarelui. Spectrul UV este divizat n 3 pri (UVA, UVB, UVC), fiecare avnd un efect diferit asupra pielii, dar radiaia UVC nu penetreaz stratul de ozon al atmosferei i este astfel irelevanta actualmente pentru afeciunile cutanate. Toat radiaia UVB este absorbit efectiv n epiderm, n timp ce pn la 30% din radiaia UVA ajunge n derm. Radiaia UVB cu lungimea de und de 290-320 nm cauzeaz arsuri solare i este ecranat eficient de sticla geamurilor. Radiaia UVA are lungimi de und mai mari, de la 320 nm pn la cea mai violet culoare perceput de ochiul uman (n jur de 400 nm). Aceasta bronzeaz i mbtrnete pielea. Radiaiile UV pot fi grupate n funcie de spectrul de aciune, care arat ct de eficient este fiecare n producerea diferitelor efecte biologice, cum ar fi vindecarea psoriazisului sau cauzarea eritemului. 184

Fig.11.1. Afeciuni cutanate i lungimile de und ale radiaiei UV care le cauzeaz. 11.1. Arsura solar Etiologie. Radiaia UVB penetreaz epidermul i dermul superficial i stimuleaz producerea i eliberarea de prostaglandine, leukotriene, histamina, IL-1 i TNF-. Acestea activeaz receptorii dureroi i stimuleaz formarea de oxid nitric. Concentraiile crescute de oxid nitric cauzeaz vasodilataia dermic caracteristic i eritemul. Clinic i evoluie. Pielea expus excesiv la radiaie UVB devine eritematoas la cteva ore dup expunere. Arsura solar sever este dureroas i pot aprea bule. Eritemul este maxim dup 1 zi, concomitent cu valorile de vrf ale oxidului nitric, ulterior se amelioreaz n urmtoarele 2-3 zile, cu descuamare n lambouri, pigmetare difuz (bronz) i, uneori, lentiginoz discret. Diagnostic diferenial. Reaciile fototoxice la medicamente au aspect de arsur solar exagerat.

185

Tratamentul este simptomatic. Bile rcoresc, iar loiunile uleioase pe baz de calamin i loiunile sau cremele de tip ulei-in-apa sunt reconfortante. Corticosteroizi topici poteni ajut dac sunt folosii precoce i pe perioade scurte. Aspirina administrat oral (prin inhibarea sintezei prostaglandinelor) amelioreaz durerea. Spray-urile pe baz de benzocain amelioreaz durerea, dar ocazional sensibilizeaz. 11.2. Reacii fototoxice Legile fotochimice de baz necesit capacitatea unui anumit medicament de a absoarbi radiaia UV pentru a induce o astfel de reacie. Urmtoarele medicamente absorb UVA i UVB: amiodarona, clorpropamida, acidul nalidixic, contraceptivele orale, fenotiazinele, psoralenii, quinidina, sulfonamidele, tetraciclina i tiazidele. Astfel, sticla geamurilor, care protejeaz mpotriva arsurilor solare, nu protejeaz mpotriva majoritii reactilor medicamentoase fototoxice. Etiologie. Aceste reacii nu sunt imunologice. Orice persoan expus la o cantitate suficient de medicament i radiaii UV va dezvolta reacia fototoxica. Clinic i evoluie. Sensibilitatea cutanat i eritemul apar doar n zonele expuse suficient att la medicament ct i la radiaia UV. Semnele i simptomele sunt aceleai ca i n arsura solar. Se poate dezvolta ulterior un bronz mai intens. n plus, contactul cu psoralenii din plante poate cauza o dermatit fototoxica localizat (fitofotodermatoza). Aceste zone sunt dureroase i pot prezenta bule i hiperpigmentri de form liniara sau cu modele bizare. Diagnostic diferenial. Reaciile fotoalergice sunt dificil de depistat, mai ales c aceleai medicamente pot cauza att reacii fotoalergice ct i fototoxice. Diferenele majore ntre fototoxicitate i fotoalergie sunt prezentate n Tabelul 11.2. Tab.11.2. Caracteristici de difereniere ntre fototoxicitate i fotoalergie. Fototoxicitate Fotoalergie Erupie eritematoas i neted Erupie eczematoas i rugoas (se pot forma bule, vezicule) (posibil exudativ) Debut imediat Debut tardiv (cnd se dezvolt imunitatea; poate s nu apar la prima expunere) Dureroas Pruriginoas Foto-patch teste negative Foto-patch teste pozitive Dureaz 3-5 zile Dureaz 3-14 zile 186

Tratamentul este acelai cu cel din arsurile solare. Administrarea medicamentelor trebuie ntrerupt dac nu se poate evita expunerea la radiaiile ultraviolete. 11.3. Reacii fotoalergice Medicamentele, topice sau sistemice i substanele chimice de pe piele pot interaciona cu radiaiile UV i pot cauza reacii imunologice. Etiologie. Radiaia UV convertete o form inactiv imunologic a unui medicament ntr-o molecul antigen. O reacie imunologic, similar cu cea din dermatita de contact, este indus dac antigenul rmne la nivelul tegumentului sau se formeaz acolo secundar expunerii medicamentului la radiaia UV. Multe dintre medicamentele care cauzeaz reacii fototoxice pot cauza i reacii fotoalergice. Clinic i evoluie. Reacia fotoalergic este frecvent similar cu reacia fototoxic. Ariile expuse la radiaiile UV devin inflamate, dar reacia devine frecvent eczematoas, apare mai trziu i dureaz mai mult. Erupia este localizat pe zonele expuse cum sunt minile, gtul, decolteul, nasul, brbia i fruntea. Exist o tendin de a crua buza superioar, pleoapele i regiunea submentoniera. Frecvent erupia nu apare la prima expunere la radiaia UV, ci doar dup expuneri secundare. O perioad de una sau mai multe sptmni este necesar pentru a induce un rspuns imun. Leziunile iniiale sunt reprezentate de plci i placarde eritematoase, nsoite de vezicule sau bule, care frecvent devin eczematoase. Tind spre ameliorare cnd sunt oprite fie administrarea medicamentului fie expunerea la radiaiile UV, dar erupia poate dura i cteva sptmni. Complicaii. Unele medicamente, cum ar fi sulfonamidele, pot cauza dermatit actinic cronic. Paraclinic. Foto-patch testele pot confirma diagnosticul. Substana chimic este aplicat timp de 24 de ore i apoi pielea este expus la radiaia UV. Este evideniat astfel o dermatit de contact fotoalergic. Un patch de control, neiradiat, elimin diagnosticul de dermatit de contact obinuit. Tratament. Medicamentul incriminat trebuie oprit i pacientul protejat de expunere la ultraviolete (evitarea acestora, haine protectoare i creme cu SPF). Corticosteroizii topici poteni sau curele scurte de corticosteroizi sistemici vor grbi vindecarea i vor ameliora simptomatologia.

187

11.4. Dermatita actinic cronic (reticuloidul actinic) Unii pacieni care dezvolt o reacie fotoalergic nu se vindec niciodat i dezvolta arii eczematiforme induse solar chiar i la mult timp dup ce administrarea medicamentul a fost oprit. Etiologie. Nu este clar demonstrat, dar unii consider c este posibil ca mici cantiti de medicament s persiste la nivelul pielii pe o perioad nedeterminat. Clinic i evoluie. Pacienii sunt frecvent brbai de vrst medie sau vrstnici care prezint reacii cutanate dup cea mai mic expunere, chiar i prin sticla geamurilor sau de la lumina fluorescent. Aspectul clinic este similar celui din reacia fotoalergic. Pacientul dezvolt o dermatit cronic cu plci ngroate, pruriginoase, ce apar n zonele expuse la soare. Aceti pacieni pot fi extrem de sensibili la radiaiile UV. Indivizii afectai sunt deja sau devin alergici la o gam larg de alergeni de contact, n special unele plante (crizanteme). Complicaii. O erupie pruriginioas persistent poate conduce la depresie i chiar suicid. Diagnostic diferenial. Poate fi confundat cu dermatita alergic de contact la pneumoalergeni, dar aceasta nu necesit lumina soarelui pentru declanare. Uneori diagnosticul diferenial este dificil deoarece ambele afeciuni apar doar n afara spaiilor nchise. Dermatit alergic de contact afecteaz i poriuni ale pielii mai puin expuse la lumina soarelui, cum ar fi pleoapele sau zona submentonier. Trebuie luate n consiederare o fotoalergie continu la medicamente, o reacie polimorf la lumin sau o eczem de orice etiologie. Aspectul histopatologic evideniaz un infiltrat limfocitar dens i uneori limfocite atipice activate sugernd un limfom, dar afeciunea devine rar malign. Paraclinic. Reacia persistenta la lumina poate fi confirmat experimental prin expunerea pielii neafectate la radiaiile UV. Patch testele i foto-patch testele ajut la diferenierea ntre fotoalergie i dermatita de contact la pneumalergeni, iar spectrul de aciune poate sugera un anumit medicament. Aceast testare este dificil i trebuie efectuat doar n centre specializate. Tratament. Pacienii necesit msuri extreme de protecie a pielii mpotriva radiaiei UV. Acestea includ haine de protecie i aplicaii frecvente de creme care conin ageni blocani pentru UVA i UVB. Corticosteroizii topici, chiar i cei mai poteni, sunt ineficieni, i pacienii pot necesita corticosteroizi sistemici sau imunosupresoare pentru perioade lungi de timp.

188

11.5. Erupia polimorf la lumin Reprezint cea mai frecvent cauza a aa numitei alergii solare. Etiologie. Se speculeaz c radiaia UV cauzeaz transformarea unei componente chimice normale a organismului n alergen. Mecanismele sunt similare cu cele din fotoalergia medicamentoas. Unele persoane par a fi predispuse genetic, deoarece i ali membrii ai familiei pot fi afectai. Clinic, se remarc mici papule eritematoase i plci papuloveziculoase sau eczematoase, care apar n 2 ore pn la 5 zile, cel mai frecvent la 24 de ore, de la expunerea la radiaiile UV. Erupia este pruriginoas i frecvent limitat la zonele expuse la soare, dar unele radiaii UV trec prin mbrcminte. Nu toat zona expus este afectat i astfel apar papule sau placi i nu eritrodermie. Evoluie. Afeciunea tinde s reapar n fiecare primvar dup expunerea la radiaiile UV. Bronzul protejeaz unii pacieni; dac expunerile iniiale sunt limitate, leziunile aprute ulterior sunt mult reduse. Unii pacieni se pot bucura totui de activitile n aer liber i expunerea la soare. Alii sunt foarte sensibili sau pielea lor este foarte puin pigmentata, nct orice nou expunere induce reacii pe tot parcursul verii. Aceti pacieni necesit fotoprotecie i limitarea activitilor n aer liber. Erupia dispare n timpul iernii. Diagnostic diferenial. Trebuie luate n considerare reaciile fototoxice, reaciile fotoalergice, dermatita cronic actinic, eczemele comune, reaciile alergice la cremele fotoprotectoare i dermatita de contact la pneumalergeni. Paraclinic. Este posibil reproducerea dermatitei prin expunerea tegumentului neafectat la radiaie UVA i UVB. Tratament. Dac bronzul normal nu confer protecie, trebuie folosite creme cu factor de protecie solar i haine protectoare. La unii pacieni o cur de 4 sptmni de PUVA-terapie la sfritul primverii poate crea un bronz suficient pentru a conferi protecie pentru var. Steroizii topici de poten medie amelioreaz erupia. Curele scurte de corticosteroizi sistemici pot fi de folos n cazul episoadelor severe iniiale. Hidroxiclorochina poate fi eficient dac se administreaz vara. 11.6. Alte fotodermatoze Prurigoul actinic Este o dermatoz frecvent la indienii din America de Nord, diferit clinic de o erupie polimorf la lumin dei cauza acestuia, care este necunoscut, poate fi aceeai. Papule, cruste i escoriaii apar pe zonele expuse la soare i uneori i n alte zone, iar leziunile pot 189

persista i iarna. Trebuie difereniat de acneea excoriat, nepturile de insecte, protoporfiria eritropoietic sau escoriaiile nevrotice. Se poate asocia cu atopia. Urticaria solar Este o variant rar a urticariei fizice care afecteaz de obicei femeile de vrst adult. Se caracterizeaz printr-o erupie papuloedematoas foarte pruriginoas, localizat pe zonele fotoexpuse. Debuteaz imediat dup expunerea la lumin (n interval de cteva minute) i dispare rapid la umbr. Leziunile cutanate apar n zonele expuse la soare. Unii pacieni reacioneaz la UVA, alii la UVB, iar alii la lumina vizibil. Unii pacieni asociaz protoporfirie eritropoietic i aceasta trebuie luat n considerare mai ales dac urticaria debuteaz n copilrie. Pelagra i eritemul pelagroid Pelagra este o fotodermatoz pluricarenial (vitamina PP, vitamine din grupul B, aminoacizi eseniali - triptofan) n care sunt deficiente coenzimele care intervin n repararea injuriei produs de ultraviolete. Se manifest clinic prin leziuni cutanate, digestive i neurologice. Sindromul cutanat se caracterizeaz prin eritem intens, situat pe prile fotoexpuse, nsoit de bule, sfuziuni hemoragice i fisuri, cu debut brusc dup expunerea la soare, la nceputul primverii. Dup 10-15 zile leziunile se vindec i tegumentul rmne atrofic, pigmentat i uscat. Eritemul pelagroid este considerat o form incomplet de pelagra, cu manifestri cutanate similare i asociere frecvent cu alcoolismul cronic (malnutriie). Lipsesc fenomenele digestive i neurologice care completeaz tabloul clinic al pelagrei. Poate coexista cu sindromul Bureau-Barriere (acrodermatita ulcero-mutilanta dobndit), alta afeciune asociat cu alcoolismul cronic, care asociaz ulcere plantare mutilante cu leziuni cutanate, tulburri neurologice i leziuni osoase.

190

12. TULBURRI DE PIGMENTARE Diferenele genetice determin pigmentaiile cutanate variate ale diferitelor rase. Exist, de asemenea, variaii fenotipice ale culorii cutanate (bronzare dup expunerea la soare). Prul rocat este rezultatul unor variaii genetice n secvena de aminoacizi a receptorului de melanocortina 1. Culori cutanate anormale Acestea pot fi cauzate de un dezechilibru al pigmenilor normali (n cianoz, cloasm i carotinemie) sau prin prezena de pigmeni anormali. Uneori e dificil de difereniat ntre culorile acestor pigmeni (culoarea hemosiderinei poate fi confundat cu melanina). Uneori e nevoie de coloraii histologice speciale pentru a diferenia pigmenii. n practic totui, cu excepia tatuajelor, majoritatea problemelor pigmentare sunt cauzate de o cantitate prea mare sau prea mic de melanin. Fig.12.1. hipopigmentari. Mecanismele implicate n unele tipuri de

12.1. Vitiligo i alte hipomelanoze Vitiligo Este o hipomelanoz multifactorial caracterizat prin apariia progresiv de macule depigmentate circumscrise i se ntlnete la toate rasele; prevalena sa poate ajunge la 0,5-1% din populaie. Patogenez i tipuri. Exist o dispariie complet a melanocitelor din zonele afectate. Au fost descrise dou tipuri principale: o form generalizat, frecvent i una segmentar, mai rar. Vitiligo generalizat, incluznd i varianta acrofacial, debuteaz de obicei dup decada a doua de via. 30% dintre pacieni prezint istoric familial pozitiv i acest tip este mai frecvent la cei cu afeciuni autoimune asociate, cum ar fi diabet zaharat, tiroidite sau anemie pernicioasa. Probabil n cazul acestui tip, melanocitele sunt atacate de 191

celulele autoimune sau se autodistrug datorit incapacitii de a ndeprta precursorii melanici toxici. Vitiligo segmentar este limitat la o poriune a corpului, nu neaprat la nivelul unui dermatom. Apare mai precoce dect vitiligo generalizat i nu se asociaz cu boli autoimune. Traumatismele i arsurile solare pot precipita ambele tipuri de vitiligo. Clinic i evoluie. Tipul generalizat se caracterizeaz prin plci albe bine delimitate, frecvent simetrice, situate mai ales la nivelul minilor, ncheieturilor, genunchilor, toracelui anterior, pe gt i n jurul orificiilor. Prul de pe scalp sau de la nivelul brbii poate fi de asemenea depigmentat. La caucazieni, tegumentul din jur este uneori parial depigmentat sau hiperpigmentat (vitiligo tricrom). Evoluia este neprevzut: leziunile pot rmne staionare sau se pot extinde, uneori dup traumatisme locale (fenomenul Koebner); ocazional se pot repigmenta spontan. Tipul segmentar se caracterizeaz prin leziuni similare celor din forma generalizat, dar distribuia lor este segmentara. Repigmentri spontane apar mai frecvent n acest tip. Diagnostic diferenial. Trebuie exclus contactul cu substane chimice depigmentante (hidroquinon, fenoli din industria cauciucului). Pitiriazisul versicolor trebuie luat n considerare, acesta avnd o pierdere incomplet de pigment i scuame fine. Depigmentrile postinflamatorii seamn cu vitiligo, dar nu sunt att de albe i se amelioreaz spontan. Plcile de piebaldism sunt prezente de la natere. Trebuie excluse unele forme de lepr (teste senzoriale i examinare general). Alte afeciuni tropicale care cauzeaz depigmentri localizate sunt leishmanioza, pinta i pianul. Tratament. Desfigurarea cosmetic poate afecta sever pacienii. Tratamentul este nesatisfctor. n plcile depigmentate melanocitele sunt prezente doar profund la nivelul foliculilor piloi i majoritatea tratamentelor au ca scop multiplicarea i migrarea n zonele afectate a acestor melanocite. Leziunile recente pot rspunde la corticosteroizi topici poteni sau foarte poteni, aplicai timp de 1-2 luni. Se pot folosi alternativ inhibitori de calcineurina (tacrolimus 0,1%), dar rspunsul la acetia nu este mai bun dect la corticosteroizii poteni. Unii pacieni prezint ameliorri la PUVA-terapie. UVB cu band ngust poate fi eficient; se administreaz de 2-3 ori pe sptmn pentru minim 6 luni, leziunile cele mai recente rspund cel mai bine la tratament. Dac pigmentul este absent la nivelul foliculilor piloi sau n cazul pielii fr foliculi piloi, se pot folosi grefe cutanate, dar folosirea lor este nc experimental. Se cerceteaz de asemenea transplanturi de celule stem i melanocite, n care suspensii celulare unice sunt recoltate de la nivelul pielii neafectate i sunt aplicate pielii cu vitiligo, dup dermabraziune. Ca i regul general, n formele cronice, este mai bine ca leziunile s nu se trateze, dar acestea se pot acoperi cosmetic 192

(autobronzante sau machiaj). Pacienii trebuie s evite arsurile solare prin evitarea expunerii la soare i folosirea cremelor cu SPF mare. Pacienii din rasa neagr cu vitiligo extins pot fi decolorai complet cu creme care conin hidroquinon. Implicaiile sociale trebuie evaluate cu grij n aceste cazuri. Alte hipomelanoze Albinismul oculocutanat Se datoreaz unor defecte n sinteza sau acumularea melaninei n melanocite, sau unui transfer defectuos al melanozomilor n keratinocitele vecine. Se cunosc dou tipuri majore de albinism oculocutanat: tirozinazo-pozitiv i tirozinazo-negativ. Numrul acestora este aproximativ egal n populaie i ambele sunt motenite recesiv autozomal. ntregul epiderm este alb, iar pigmentul este absent i de la nivelul prului, irisului i retinei. Persoanele cu albinism prezint acuitate vizual redus, fotofobie i nistagmus. Pe msur ce cresc n vrst, pacienii cu albinism tirozinazo-pozitiv prezint pigment n cantitate redus la nivelul pielii, irisului i prului. Pielea neagr devine galben-maronie i prul devine galben. Cei tirozinazo-pozitivi pot prezenta efelide. Arsurile solare apar frecvent dac pielea nu este protejat. Deoarece melanocitele sunt prezente, aceti pacieni prezint nevi melanocitari nepigmentai i pot dezvolta melanom malign amelanotic. Piebaldismul Se caracterizeaz printr-o uvi de pr alb i zone de depigmentare simetrice la nivelul membrelor, pe trunchi i zona central a feei, mai ales la nivelul brbiei. Afeciunea este prezent la natere i se transmite dominant autozomal. Melanocitele sunt absente din ariile hipopigmentate. Depigmenatarea, frecvent confundat cu vitiligo, se poate mbunti cu vrsta. Nu exist tratament eficient. Sindromul Waardenburg include piebaldism (cu uvi de pr alb n 20% din cazuri), hipetelorism, treimea intern a sprncenelor proeminent, iris de diferite culori i surditate. Depigmentrile postinflamatorii Pot aprea dup eczeme, psoriazis, sarcoidoz, lupus eritematos i rar lichen plan. Pot aprea de asemenea dup crioterapie sau arsuri. n general, cu ct este mai sever inflamaia, cu att ansele sunt mai mari ca pigmentul s scad cantitativ. Aceste probleme sunt mai semnificative la negri i asiatici. n timp, pielea se repigmenteaza de obicei. Pitiriazis alba apare frecvent pe fa, la copii; leziunea iniial este probabil o variant de eczem (rozalie cu scuame fine), care plete i se formeaz arii depigmentate, uor scuamoase; expunerea la soare evideniaz i mai mult leziunile. 193

Hipomelanoze solare Hipomelanoza idiopatica gutat se caracterizeaz prin macule albe cu aspect de confetti care apar n zonele sever afectate de expunerea la soare. Caniia (ncrunirea) Melanocitele de la nivelul foliculilor piloi devin mai puin active cu vrsta i ncrunirea este semnul universal al mbtrnirii. Albirea precoce a prului este observat n sindroamele rare de mbtrnire precoce (sindrom Werner), n afeciuni autoimune (anemia pernicioasa), tiroidite i boala Addison. 12.2. Hipermelanoze Efelidele (pistruii) Sunt att de frecvente nct descrierea lor pare inutil. Sunt observate mai ales la persoanele rocate sau blonde, ca i macule maronii bine delimitate, frecvent cu diametrul mai mic de 5 mm. Acestea se nmulesc i devin mai nchise la culoare dup expunerea la soare. Cantitatea de melanin este crescut n stratul bazal al epidermului fr o cretere a numrului melanocitelor i fr elongarea rete ridges. Lentigo Lentiginele simple i cele senile au acelai aspect. Se prezint sub form de macule maro, cu diametrul de la 1 mm pn la 1 cm. De obicei sunt discrete, dar pot prezenta contur neregulat. Lentiginele simple apar frecvent n copilrie ca i leziuni disparate, frecvent n zonele neexpuse la soare, inclusiv pe mucoase. Lentiginele senile sau solare sunt frecvente la aduli, mai ales la nivelul feei dorsale a minilor sau pe fa. n contrast cu efelidele, lentiginele au un numr crescut de melanocite. Lentiginele trebuie difereniate de efelide, nevi melanocitari joncionali sau lentigo malign. Tratamentul nu este necesar de obicei i prevenirea prin evitarea expunerii la soare i prin folosirea de creme cu SPF mare este cea mai bun indicaie. Crioterapia are rezultate bune i laserele sunt de asemenea foarte eficiente pentru tratament. Se pot aplica zilnic creme cu retinozi sau hidroquinon, -hidroxi-acidi sau corticosteroizi topici. Afeciuni asociate cu lentigine multiple: - Sindromul Peutz-Jeghers, caracterizat prin multiple lentigine localizate pe buze i n jurul lor. Lentiginele pot aprea i pe mucoasa bucal, gingii, palatul dur, mini i picioare. Acest sindrom este important datorit asocierii cu polipoza intestinal, care evolueaz cu invaginri intestinale i, rar, cu transformarea malign a polipilor. 10% dintre femeile afectate au tumori ovariene. 194

- Sindromul Cronkhite-Canada se caracterizeaz prin apariia de multiple lentigine pe faa dorsal a minilor i o pigmentare mai difuz a palmelor. Se poate asocia cu polipoz gastrointestinal. Alopecia i modificrile unghiale completeaz tabloul clinic. - Sindromul LEOPARD este caracterizat de lentiginoza generalizat asociat cu anomalii cardiace, hipertelorism, stenoze pulmonare, anomalii genitale, deficit de cretere i surditate. Melasma (cloasma) Melasma este o hipermelanoz dobndit care apare n zonele expuse la soare, mai ales la nivelul feei. Ariile hiperpigmentate sunt bine delimitate i marginile pot fi neregulate. Afeciunea apare mult mai frecvent la femei i afecteaz toate rasele, dar este mai des ntlnit la persoanele cu fenotipuri IV-VI. Hipermelanoza se accentueaz dup expunerea la soare. Exist muli factori predispozani, printre care lumina solar, sarcina, estrogenii i contraceptivele orale, cosmeticele parfumate, disfunciile tiroidiene sau medicamentele fotosensibilizante. Placenta poate secreta hormoni sexuali care stimuleaz melanocitele. Recent s-a demonstrat o expresie crescut a -MSH-ului la nivelul leziunilor cutanate. O mare parte din excesul de melanina se gsete n epiderm, dar o minoritate se gsete i n derm, fcnd astfel tratamentul dificil. Tratamentul este nesatisfctor. Cremele cu SPF vor face pigmentaia mai puin evident pe timpul verii i vor minimaliza ansele de extindere. Pot fi folosii ageni topici cu hidroquinon. Efectul optim este obinut cu preparate care conin 2-5% hidroquinona, aplicate timp de 6-10 sptmni. Dup aceast perioad, tratamentul de ntreinere se face cu preparate ce nu conin mai mult de 2% hidroquinon. n cazurile dificile, hidroquinona poate fi combinat cu corticosteroizi topici sau retinoizi pe perioade scurte. Peelingurile chimice sunt folosite din ce n ce mai frecvent. Se folosesc mai ales -hidroxiacizii (acid glicolic). Se va testa rspunsul la tratament pe zone mici i dac este favorabil se va aplica pe zone extinse. Hiperpigmentri de cauz endocrin Boala Addison. Hiperpigmentarea cauzat de excesul de ACTH este de obicei evident clinic. Aceasta poate fi generalizat sau limitat la pliurile cutanate, palme, cicatrici sau mucoasa bucal. Sindromul Cushing. Producia crescut de ACTH poate cauza un tablou clinic asemntor cu cel din boala Addison. Hiperpigmentarea poate deveni mai intens dup adrenectomie (sindrom Nelson). Sarcina. Exist o cretere generalizat de pigment n timpul sarcinii, mai ales la nivelul mameloanelor, areolelor i la nivelul liniei albe abdominale. Poate aprea i melasma. Mameloanele i areolele pot rmne pigmentate o perioad i dup natere. 195

Insuficiena renal cronic. Hiperpigmentarea care apare n cazul pacienilor cu insuficient renal cronic sau cu hemodializ este cauzat de creterea nivelurilor de peptide melanotropice pituitare, n mod normal eliminate la nivel renal. Porfiria. Porfirinele, mai ales uroporfirinele, sunt produse n exces n porfiria hepatic cutanata i porfiria eritropoietica congenitala. Hiperpigmentarea apare la nivelul zonelor expuse i este nsoit de fragilitate cutanat, bule, milia i hipertricoz. Hiperpigmentarea nutriional. Orice afeciune cronic sever, cum ar fi malabsorbia, SIDA, tuberculoza sau cancerul, poate fi acompaniata de hiperpigmentare difuz. n kwashiorkor apare o combinaie de hipopigmentare generalizat i plci de hiperpigmentare postinflamatorie, iar culoarea prului este rosie-maronie sau gri. Substane chimice care cauzeaz hiperpigmentare. Medicamentele foto-sensibilizante folosite frecvente pot cauza hiperpigmentarea pielii expuse la lumin. Hiperpigmentarea localizat, mai ales la nivelul gtului apare prin folosirea de cosmetice fotosensibilizante (after-shave). Arsenicul nu mai este folosit ca medicament actualmente, dar n trecut cauza depigmentri n pictur i hiperpigmentare difuz. Busulfanul i bleomicina, folosite n tratamentul unor forme de leucemie, cauzeaz frecvent hiperpigmentare. Minociclina poate lsa depozite medicamentoase inflamatorii albastre sau negre la nivelul leziunilor de acnee. Hiperpigmentarea post-inflamatorie apare frecvent dup leziunile de lichen plan. Este de asemenea o caracteristic a sclerodermiei sistemice sau a unor tipuri de amiloidoz cutanat i este frecvent o sechel nedorit a crioterapiei.

196

13. AFECIUNILE ANEXELOR 13.1. Patologia glandelor sebacee i sudoripare 13.1.1. Acneea Acneea este o disfuncie a aparatului pilosebaceu, de etiologie multifactorial, caracterizat prin comedoane, papule, pustule, chisturi i cicatrici Prevalena este de aproximativ 100% n cursul adolescenei dar gravitatea difer de la un individ la altul. Majoritatea adolescenilor prezint cel puin cteva leziuni de acnee (acneea vulgar). Afecteaz n mod egal ambele sexe i debuteaz, de obicei, ntre 12 i 14 ani, cu tendina de apariie mai timpurie la sexul feminin. Vrful severitii este la 16-17 ani la fete i la 17-19 la biei. Alte variante de acnee sunt mult mai puin frecvente. Etiopatogenie Sebumul Excreia de sebum este crescut. Hipersecreia sebacee reprezint condiia necesar dar nu i suficient n apariia acneei, aceasta fiind androgeno-dependent. Acest factor singular nu produce acnee; pacienii cu acromegalie sau boal Parkinson au rate nalte de excreie a sebumului, dar nu au acnee. Mai mult, excreia de sebum persist i dup vindecarea leziunilor de acnee. Factorul hormonal Androgenii (de la nivelul testiculelor, ovarelor i glandelor suprarenale) sunt principalii factori stimulatori ai excreiei de sebum, dei pot interveni i ali hormoni, percum hormonii tiroidieni i hormonul de cretere. Indivizii castrai nainte de pubertate nu dezvolt niciodat acnee. n acnee, glandele sebacee rspund excesiv la concentraii hormonale normale (exist o sensibilitate crescut). Acest lucru ar putea fi cauzat de activitatea crescut a 5 reductazei comparativ cu celelalte organe. 50% dintre femeile cu acnee au valori uor crescute ale testosteronului liber, de obicei datorit nivelului sczut de globulin transportoare, relevana fiind discutabil. Keratinizarea infundibulului pilar i ocluzia porilor Att factorii genetici ct i factorii de mediu (unele cosmetice) determin creterea suprafeei foliculare. Astfel, foliculii rein sebumul, care conine concentraii crescute de bacterii i acizi grai liberi. Ruptura acestor foliculi este asociat cu inflamaie intens i distrugere tisular, mediat de radicalii liberi de oxigen i enzime precum elastaza eliberat de leucocite. 197

Factorul microbian Propionibacterium acnes, un comensal al pielii normale, joac un rol patogenetic important. Acesta colonizeaz ductele pilosebacee, lizeaz trigliceridele elibernd acizi grai liberi, produce substane chemotactice pentru celulele inflamatorii i determin epiteliul ductal s secrete citokine proinflamatorii. Factorul genetic Afeciunea are caracter genetic la aproximativ jumtate dintre pacieni. Exist o concordan mare ntre excreia de sebum i acnee la gemenii monozigoi, dar nu i la cei dizigoi. Alte studii sunt necesare pentru a determina modul precis de transmitere. Forme clinice Acneea vulgar (comun) Este o afeciune polimorf a crei diagnostic este clinic. Leziunile sunt limitate la nivelul fetei, umerilor i toracelui superior. Leziunile elementare din acnee sunt reprezentate de microchisturi, comedoane, papule, pustule, noduli i cicatrici. Seboreea este frecvent prezent, la fel i comedoanele deschise (puncte negre), datorate aglomerrii de keratin i sebum la nivelul orificiului pilosebaceu, sau comedoanele nchise (puncte albe), cauzate de creterea foliculului prin hiperplazia epiteliului adiacent. n evoluie apar papule inflamatorii, chisturi i noduli, cu predominena unuia sau a dou tipuri. Cicatricile atrofice sau hipertrofice i hiperpigmentarea postinflamatorie pot fi consecine ale rezolvrii procesului inflamator. Depresia este comun n acneea persistent, dar formele severe sunt excepionale. Acneea retenional Asociaz seboreea cu numeroase comedoane i microchisturi. Acneea papulo-pustuloas Reprezint forma cea mai frecvent de acnee. Papulele i pustulele sunt leziunile elementare dominante, existnd ns i comedoane sau microchisturi. Acneea conglobat Este denumirea data acneei severe cu tablou polimorf. n plus fa de forma comun, pacienii prezint abcese sau chisturi cu sinusuri intercomunicante care conin fluid serosanguin sau material purulent. Dup vindecare acest tip de acnee las cicatrici mari, uneori keloide. Dei hiperpigmentarea este de obicei tranzitorie, aceasta poate persista, n mod particular la cei cu piele de culoare nchis. Acneea fulminant Este o variant rar n care acneea conglobata este acompaniata de febr, dureri articulare i hiperleucocitoz. Leziunile inflamatorii i supurative sunt foarte numeroase putnd evolua spre ulceraii necrotice i hemoragice. 198

Acneea infantil Este prezenta la natere sau apare imediat dup. Este mai frecvent la biei i poate dura pn la 3 ani. Morfologia este asemntoare acneei commune i poate fi precedentul unei acnei severe n adolescen. Este cauzat de androgenii de origine matern. Acneea adultului Apare n principal la femei i este deseori limitat la nivelul brbii. Predomina leziunile nodulo-chistice. Acneea indus medicamentos Ar trebui suspicionat cnd acneea, mai frecvent tipul papulopustulos dect cel cu comedoane, apare brusc dup prescrierea unui medicament cunoscut cauzator de leziuni acneeiforme. Medicamentele incriminate sunt reprezentate de: corticosteroizi, steroizi androgeni i anabolici, gonadotrofine, contraceptivele orale, litiu, ioduri, bromuri, antituberculostatice i anticonvulsivante. Acneea exogen Gudronul, hidrocarburile clorinate, uleiurile i cosmeticele uleioase pot cauza sau exacerba acneea. Ar trebui suspicionat dac distribuia este neobinuit sau dac predomin comedoamele. Acneea tropical Cldura i umiditatea sunt responsabile pentru aceast variant, care afecteaz n principal caucazienii. Aceasta apare n principal la nivelul trunchiului i poate fi conglobat. Acneea excoriat Este mai obinuit la fetele tinere. Friciunea i ncercarea obsesiv de a le ndeprta las urme discrete de denudare. Acneea cosmetic Apare dup topice grase la subiecii cu tendin la acnee. Acnee asociat cu virilizare Poate fi cauzat de o tumor secretanta de androgen a suprarenalei, ovarului, testiculelor, sau, mai rar, hiperplaziei congenitale adrenale. Este cauzat de un deficit uor de 21-hidroxilaza i poate include clitoromegalie. Acneea din sindromul ovarului polichistic Este cauzat de nivelul uor crescut de androgeni. Se suspicioneaz la femeile obeze, cu oligmenoree, amenoree secundar sau infertilitate. Intolerana la glucoz, dislipidemia i hipertensiunea pot fi alte carcteristici. Evoluie. Acneea vulgar dispare n jurul vrstei de 23-25 de ani la 90 % dintre pacieni, dar 5% dintre femei i 1% dintre brbai necesit tratament i n decada a treia i chiar a patra de via.

199

Paraclinic. Ocazional sunt necesare culturi pentru a exclude o infecie piogen, o infecie cu anaerobi sau foliculita cu gram-negativi. Doar cteva laboratoare fac de rutin culturi pentru P. acnes. Toate formele de acnee asociate cu virilizare trebuie investigate pentru a exclude o tumor secretanta de androgeni (ovar, testicule i suprarenale) i un deficit de 21-hidroxilaza. Testele ar trebui s includ dozarea testosteronului plasmatic, globulina transportoare pentru hormonii sexuali, LH, FSH, dehidroepiandrosteron sulfat, androstendion, 17-hidroxiprogesteron, cortizol liber urinar i, n funcie de rezultate, ecografii ale ovarelor i glandelor suprarenale. Hiperplazia congenital adrenala este asociat cu nivel crescut de 17hidroxiprogesteron, iar tumorile secretante de androgeni cu nivel crescut de androgeni. Sindromul ovarului polichistic este caracterizat prin concentraii moderat crescute de testosteron, androstendion i dihidroepiandrosteron sulfat, proteina transportoare a hormonilor sexuali sczut i raportul LH/FSH > 2,5:1. Ecografia pelvina poate evidenia chisturi ovariene multiple, dei unele paciente cu acnee pot prezenta chisturi ovariene fr corespondentul biochimic al sindromului ovarian polichistic. Diagnostic diferenial. Rozaceea afecteaz indivizii mai n vrst; comedoanele sunt absente, papulele i pustulele apar doar pe fa, iar erupia este dispus pe un fond eritematos. Foliculita piogenic poate fi exclus prin culturi. Hidrosadenita supurativ este asociat cu acneea conglobata, dar afecteaz axilele i scrotul. Pseudofoliculita brbii, cauzat de creterea anormal a prului apare pe gtul brbailor cu pr cre i dispare dac se oprete brbieritul. Tratament n mod frecvent acneea se asociaz cu efecte psihologice marcate. Chiar i cei cu afeciuni moderate necesit empatie. O abordare optimist este esenial, iar ncurajarea regulat este benefic. Ocazional este identificat o cauz de fond; aceasta ar trebui ndeprtat sau tratat. Tratamentul local este suficient pentru majoritatea pacienilor cu acnee comedo-papuloasa, dar formele pustulo-chistice i cicatriciale necesita att tratament local ct i sistemic. Tratamentul local Benzoil peroxidul este utilizat n concentraie de 2,5-5%. Acesta are o uoar aciune comedolitic i puternic antibacterian. Este mai eficient pentru leziunile inflamatorii. Benzoil peroxidul decoloreaz materialele i determin fotosensibilitate. Retinoizii. Analogii de vitamina A (tretinoin, adapalene, tazaroten) normalizeaz keratinizarea folicular i sunt n mod special 200

eficieni mpotriva comedoanelor. Pacieni ar trebui avertizai de iritaia secundar i riscul de fotosensibilitate. Eczema concomitent este de obicei o contraindicaie. Tretinoinul poate fi prescris ca loiune, crem sau gel. Preparatul cel mai slab ar trebui folosit la nceput i aplicat n nopi alternative. Uneori, dup o sptmn sau dou trebuie oprit temporar din cauza iritaiei. Ca i n cazul utilizrii benzoil peroxidului, merit crescut concentraia de tretinoin dup 6 sptmni, dac este bine tolerat. Combinarea benzoil peroxidului aplicat dimineaa cu tretinoilul aplicat pe timpul nopii constituie o opiune ncurajatoare. Retinoizii topici sunt contraindicai la femeile gravide cu acnee. Acidul azelaic este bactericid pentru P. acnes, antiinflamator i inhibitor al formrii comedoanelor prin reducerea proliferrii keratinocitelor. Trebuie aplicat de dou ori pe zi, dar nu mai mult de 6 luni. Alfa-hidroxiacizii sunt utilizai n concentraii de 8-15% n tratamentul ambulator sau n concentraii de 50-70% n peeling. Antibioticele locale cu clindamicin, eritromicin i sulfacetamid acioneaz asupra florei bacteriene dar i ca antiinflamatorii nespecifice. Combinaii. Unele combinaii sunt mai efeciente dect utilizate separat. Eritromicina combinat cu acetatul de zinc este eficient i popular; are efect antimicrobian, inhibitor de 5-reductaza, antioxidant i imunomodulator. Eritromicina i clindamicina n combinaie cu benzoil peroxid este eficient la cazurile aparent rezistente. Tratamentul sistemic Antibioticele generale au indicaie principal n acneea papulopustuloas i trebuie administrate pe o durat de cel puin 3 luni. Tetraciclinele Oxitetraciclina i tetraciclina, 1 g/zi, trebuie utilizate minim 3 luni. Chiar i n cazul tratamentelor de lung durat, efectele adverse sunt rare, dei apariia candidozei vulvovaginale ar putea influena nlocuirea tetraciclinei cu eritromicina. Minociclina, 100 mg/zi, este preferat de majoritatea dermatologilor, dei are un pre ridicat i nu este disponibil la ora actual n Romnia. Absorbia nu este influenat semnificativ de ctre alimente sau buturi. Minociclina este mai lipofil dect oxitetraciclina i probabil de aceea se concentreaz mai bine la nivelul glandelor sebacee. Este mai eficient dect oxitetraciclina i tetraciclina i nu sau nregistrat multe cazuri de rezisten la P.acnes. Poate determina anomalii ale funciei hepatice i sindrom lupus-like. Doxiciclina, 100 mg/zi, este o alternativ mai ieftin dect minociclina, dar asociat mai frecvent cu reacii fototoxice cutanate. n 201

ultimul timp, tot mai muli dermatologi prefera azitromicina, administrat n cure scurte. Tetraciclinele nu se administreaz pacientelor nsrcinate i copiilor sub 12 ani deoarece se pot depozita la nivelul cartilajului de cretere determinnd hipoplazie dentar i nglbenirea dinilor. n cazuri rare, administrarea prelungit de minociclin determina pigmentare cenuie, n special la nivelul feei persoanelor cu keratoz actinic. Eritromicina este a doua opiune terapeutic, preferabil tetraciclinelor la pacientele nsrcinate. Defectul acestui medicament este dezvoltarea de tulpini rezistente de P. acnes, observate la 25% din pacienii cu acnee. Trimetoprimul este utilizat ca antibiotic de linia a treia, atunci cnd tetraciclinele i eritromicina sunt ineficiente. Trebuie monitorizate leucocitele. Ampicilina este o alt alteranativa. Tratamentul hormonal Combinaii de antiandrogeni i estrogeni sunt disponibile n multe ri, eficiente n acneea persistent a femeilor. Monitorizarea se face ca pentru orice alt contraceptiv oral. Tratamentul dureaz 8-12 luni dup care se continu cu o concentraie sczut de estrogen/progesteron tot pe cale oral. Aceste medicamente nu se folosesc la brbai. O pilul trifazic sau cu concentraie crescut de estrogen este cea mai indicat pentru femeile care au acnee i care necesit contracepie. Cele aflate deja pe tratament antibiotic trebuie avertizate asupra posibilelor interaciuni cu contraceptivele i chiar necesitatea nlocuirii acestora cu alte preparate. Isotretinoinul Este un retinoid oral care inhib secreia de sebum, creterea P.acnes i procesele inflamatorii acute. Medicamentul este rezervat pentru acneea sever nodulo-chistica fr rspuns la tratamentele enumerate mai sus. n mod obinuit, tratamentul dureaz 4-6 luni, n doze de 0.5-1mg/kgc/zi; brbaii tineri care asociaz leziunii de acnee i la nivelul trunchiului necesit doze mai mari. Hemoleucograma, funcia hepatic, profilul lipidic i examenul de urin trebuie efectuate nainte de iniierea tratamentului i dup 4 sptmni. Unii specialiti recomanda monitorizarea la 10 i la 16 sptmni de la iniiere, precum i la o lun dup finalizarea tratamentului. Medicamentul rareori trebuie ntrerupt, dei afectarea funciei hepatice i poate limita utilizarea. Isotretinoinul este considerat un medicament nalt teratogen. Este indicat utilizarea unui contraceptiv oral cu dou luni anterior iniierii tratamentului, n timpul tratamentului i o lun dup. Testele de sarcin, preferabil din probe sanguine, trebuie efectuate de dou ori 202

nainte de nceperea tratamentului. Contracepia i teratogenitatea trebuie discutate la fiecare a vizit a pacientului. Depresia, uneori pn la tendin suicidar, se asociaz rar cu tratamentul. O relaie cauzal ntre cele dou apare la puini pacieni, dei aceasta ar trebui dovedit prin studii largi. Cu toate acestea, pacienii i medicii lor de familie ar trebui avertizai asupra apariiei sau agravrii depresiei nainte de nceperea tratamentului. Posibilitatea apariiei reaciilor adverse psihiatrice ar trebui discutat la fiecare control medical. Acest potenial efect advers sever trebuie pus n balan cu eficacitatea remarcabil a retinoizilor n acneea sever. Vieile majoritii pacienilor cu acnee sever s-au transformat radical dup tratamentul de succes cu izotretinoin. Alte efecte secundare ale isotretinoinului includ uscciunea cutaneo-mucoasa cu cheilit, xeroz cutanat, conjunctivit, eritem facial, epistaxis prin fragilitatea mucoasei nazale, entesopatie, hiperlipidemie i cderea prului; acestea sunt efecte reversibile i, cel mai adesea, tolerabile. Efecte mai rare i potenial mai serioase sunt scderea acuitii vizuale n timpul nopii i pierderea auzului. Ocazional, izotretinoinul poate accentua iniial leziunile, dar acest efect este de regul scurt i medicamentul poate fi continuat. Aceste efecte adverse i determin pe unii specialiti s nceap cu doze mici (20mg/zi) i, dac medicamentul este bine tolerat, dup prima lun se crete progresiv pn la atingerea dozei-int. Tab.13.1. Contraindicaii ale tratamentului cu isotretinoin. De evitat Argument Sarcina Teratogen Alptarea Efecte necunoscute Donarea de snge Teratogen Hiperlipidemia necontrolat Efecte adverse adiionale Consumul de vitamina A i Efecte adverse adiionale hipervitamioza A Procedurile cosmetice Crete riscul de formare a cicatricilor Expunerea excesiv la Fotosensibilitate ultraviolete Contraceptivele orale cu doze Contracepie ineficient mici de progesteron Antibioterapia concomitent Hipertensiune intracranian Dieta. Este nelept ca pacientul cu acnee s evite anumite alimente (nuci, ciocolat, lactate i vin) care ar putea nruti acneea, dei sunt dovezi puine ca vre-un constituent dietetic, exceptnd iodurile, poate cauza acnee. 203

Tratamentul fizic Radiaiile cu ultraviolete B ajut n timpul exacerbrilor. Tratamentul se face de regul de dou-trei ori/sptmn timp de dou luni. Incizia. Chisturile pot fi incizate i drenate cu sau fr anestezie local. Injectrile intralezionale le triamcinolon acetat, 0,1 ml grbesc vindecarea chisturilor rebele, dar pot determina atrofie. Dermabraziunea este eficient pentru atenuarea cicatricilor faciale; este contraindicat dac exist leziuni active i nu este eficient pentru cicatricile adnci. Dermabraziunea este o procedur medical, cosmetic, sngernd, n care stratul epidermic al pielii este ndeprtat prin abraziune (netezirea cu abrazivi). Tehnica utilizeaz o perie electric care exfoliaz pielea prin micri rotative extrem de rapide. Microdermabraziunea este bine tolerat, dar efectele ei sunt tranzitorii. Laserele. Folosirea laserului cu dioxid de carbon sau erbium depete dermabraziunea i peelingul chimic, fiind cel mai bun tratament pentru cicatricile postacnee. Procedura, care ar trebui amnat pn cnd exist o perioad de acalmie a acneei, se efectueza de obicei cu anestezie local. Iniial, se trateaz o poriune mic i apoi se evalueaz efectul. Dac rezultatul este satisfctor, tratamentul se extinde. Rezultatele pot fi spectaculoase. Injectrile cu colagen pot fi utilizate pentru cicatricile depresionate. Leziunile atrofice superficiale se rezolv mai bine dect cicatricile hipertrofice. Procedur este scump i trebuie repetat la 6 luni, deoarece colagenul este resorbit. 13.1.2. Rozaceea Rozaceea afecteaz faa adulilor, n special a femeilor, frecvena maxim a bolii situndu-se ntre 40 i 60 de ani. Poate coexista cu acneea, dar este distinct de aceasta. Etiopatogenie. Cauza este nc necunoscut. Rozaceea este observat mai des la cei care prezint flush-uri (eritem tranzitor) la cldur, alimente condimentate, alcool sau situaii stnjenitoare. Anomaliile psihologice, incluznd depresia i anxietatea, sunt secundare. Factorul declanator al vasodilataiei din rozacee rmne necunoscut. Rezult un edem permanent al dermului care ar favoriza colonizarea crescut cu Demodex folliculorum, un parazit care colonizeaz de obicei foliculul pilo-sebaceu. El este prezent la orice vrst, cu excepia nou-nscutului, putnd fi evideniat pe ntreaga suprafa cutanat. Faa, n special regiunea nasului, anul nazogenian i marginea pleoapelor, reprezint zona de elecie. Parazitul ar 204

putea declana fenomene inflamatorii care se traduc clinic prin papule i pustule, dar rolul su nu este nc dovedit. Clinic i evoluie. Obrajii, nasul, partea median a frunii i brbia sunt regiunile predilect afectate; ariile periorbitale i periorale sunt cruate. Bufeurile intermitente sunt urmate de eritem fix i telangiectazii. Mai trziu n evoluie se dezvolta discrete papule inflamatorii, papulo-pustule i, rar, noduli. Rozaceea, spre deosebire de acnee, nu prezint comedoane i nu asociaz seboree. Distribuia leziunilor este simetric. Evoluia este ndelungat, cu exacerbri i remisiuni. Complicaiile includ blefarit, conjunctivit i, ocazional, keratit. Rinofima, cauzat de hiperplazia glandelor sebacee i a esutului conjunctiv de la nivelul nasului este o complicaie izbitoare i este mai frecvent la brbai. Unii pacieni tratai cu steroizi topici poteni dezvolt rebound cu pustule, mai grav dect rozaceea iniial, cnd opresc tratamentul. Diagnostic diferenial. Rozaceea difer de acne prin fondul eritematos, cu teleangiectazii i prin absena comedoanelor. Distribuia leziunilor este diferit, deoarece rozaceea afecteaz poriunea central a feei i respect trunchiul. De asemenea, rozaceea apare dup perioada adolescenei. Eczema seboreic, dermatita perioral, lupusul eritematos sistemic i fotodermatita ar trebui luate n considerare, dar acestea nu prezint papulo-pustule cum este cazul rozaceei. Flushurile pot fi confundate cu cele din menopauza i, rar, cu sindromul carcinoid. Obstrucia de vena cav inferioar se confunda ocazional cu rozaceea cu limfedem. Tratament. Tetraciclinele, administrate la fel ca n acnee, reprezint tratamentul tradiional, de obicei eficient. Eritromicina este antibioticul de a doua alegere. Afeciunea recidiveaz la aproximativ jumtate dintre pacieni n 2 ani. Metronidazolul topic sub form de gel aplicat n strat subire o dat/zi este aproape la fel de eficient ca tetraciclina oral i ofer deseori remisiuni mai ndelungate. Poate fi ncercat nainte de nceperea tratamentului sistemic i este n mod special util n tratarea leziunilor recurente mai atenuate care nu necesit tratament cu antibiotic oral. Metronidazolul sau izotretinoinul sistemic sunt necesare n cazurile de rozacee rebel. Rozaceea i steroizii topici nu reprezint o asociere dorit; dac este posibil, pacienii ar trebui s foloseasc creme cu sulf 2%, sau crema cu zinc i ihtamol 1%. Cremele fotoprotectoare pot ajuta dac expunerea la soare este un factor agravant; schimbrile n diet i buturi au rareori importan prognostic.

205

13.1.3. Hiperhidroza. Anhidroza i hipohidroza Hiperhidroza Hiperhidroza generalizat Cauza principal a hiperhidrozei generalizate este hiperhidroza termic. Termostatul sudoraiei se afla n aria preoptica a hipotalamusului. Sudoraia apare atunci cnd crete temperatura corpului, datorat fie exerciiului, mediului nconjurtor sau bolii. Sudoraia din infeciile acute i din anumite boli cronice (boala Hodkin) poate fi rezultatul dereglrii centrului hipotalamic. Alte cauze de hiperhidroza generalizat. Stimulii emoionali, hipoglicemia, sevrajul opioid i ocul determina hiperhidroza prin mecanism direct sau stimulare reflex a sistemului nervos la nivel hipotalamic sau mai nalt. Transpiraia acompaniat de descrcare simpatic general asociaz paloare i tegument rece. Leziunile sistemului nervos central (tumori cerebrale sau accidente vasculare cerebrale) pot cauza hiperhidroz generalizat, posibil datorat interferrii centrului hipotalamic. Feocromocitomul, sindromul carcinoid, diabetul zaharat, tireotoxicoza, sindromul Cushing i bufeurile din menopauz sunt toate asociate cu hiperhidroz generalizat. Mecanismul nu este cunoscut. Hiperhidroza localizat Apare la muli aduli tineri, cele mai comune localizri fiind palmele, plantele i axilele. De cele mai multe ori sunt stnjenitoare i chiar duc la izolare social. Cmaa ud n contact cu axila, minile ude sau picioarele urt mirositoare sunt cteva din motivele izolrii de societate. Rareori se obiectiveaz o cauz, dar pot fi incriminate tireotoxicoza, boala Hodkin, acromegalia sau tuberculoza. Poate fi prezent ocazional o anxietate flagrant, dar cel mai frecvent persoanele cu aceast condiie sunt preocupate de statusul lor antisocial. Rezult un cerc vicios n care anxietatea sporete, crescnd i volumul sudoraiei. Aceste probleme pot reprezenta doar anumite fluctuaii ale unei stri fiziologice (studenii nainte de examene prezint hiperhidroza palmar); sunt precipitate de stimuli emoionali i nceteaz n timpul somnului. Tratament Topic Cele mai folositoare preparate topice pentru axil sunt cele cu clorur hexahidrat de aluminiu 20% n baz de alcool. La nceput se aplic pe axila uscat n fiecare sear. Curnd intervalul poate fi crescut i muli pacieni vor avea nevoie doar o dat sau de dou ori/sptmn. Frecvena se scade dac apar iritaii locale, ceea ce este foarte probabil dac se aplic dup brbierit sau cnd pielea este 206

ud. Poate fi utilizat i palmo-plantar, dar este mai puin eficienta pe aceste zone. Soluiile cu permanganat de potasiu (1:10000 ap) previn suprainfeciile bacteriene de la nivelul picioarelor care sunt responsabile de mirosul urt. Pacienii ar trebui s in picioarele n aceast solutie15 minute de dou ori/zi, pn cnd mirosul devine mai slab. Pacientul trebuie avertizat c zonele care vin n contact cu aceast soluie pot deveni brune. Ocazional, soluiile cu glutaraldehida pot reprezenta alternative, dar i acestea pot genera alergie i colorarea n galben a zonelor tratate. Clindamicina topic este de asemenea eficient. Iontoforeza este procedura prin care substana ionizat este trecut prin pielea intact prin aplicarea direct a unui curent electric cu tensiune joas. Iontoforeza cu ap sau cu medicamente anticolinergice (bromura de glicopironium) poate fi utilizat n cazul hiperhidrozei palmo-plantare, de dou-trei ori/sptmn pn la mbuntirea condiiei. Pot fi necesare cure repetate sau terapie susinut. Toxina botulinic mpiedica descrcarea de acetilcolina de la nivelul terminaiilor nervoase ctre muchi. Reprezint tratamentul de elecie pentru hiperhidroza axilar i plantar sever, rebel la celelalte tratamente. Injectrile se fac subdermic n ariile cu hiperhidroz din axil i plante, o singur regiune ntr-o edin. Sudoraia este abolit dup 2-3 zile. Injectrile se repet la aproximativ 8 luni, cnd efectul toxinei aproape a disprut. Se pot forma anticorpi mpotriva toxinei care diminua efectul pe termen lung al acesteia. Toxina botulinic se folosete mai puin pentru hiperhidroza palmar din cauza riscului paraliziei muchilor intrinseci ai minii. Tratamentul sistemic Agenii anticolinergici precum bromura de glicopironium sunt ncercai uneori, dar cu limite datorit efectelor adverse. Tratamentul chirurgical Se utilizeaz mai puin n zilele noastre. Era indicat pentru hiperhidroza axilar recalcitrant, la care se practic ndeprtarea tegumentului din fosa axilar, aici aflndu-se cele mai multe glande sudoripare. Troncotomia simpatic toracoscopic (ntre primul i al doilea ganglion toracic) este eficient pentru hiperhidroza palmar sever, dar reprezint o situaie de rezerv. Hipohidroza i anhidroza Anhidroza cauzat de anomalii ale glandelor sudoripare ocul caloric determin epuizarea glandelor sudoripare i reprezint o urgen medical, observat mai des la persoanele vrstnice care se mut ntr-o zon cu temperaturi ridicate. Poate, de asemenea, s apar la persoanele tinere n timpul sau dup un 207

exerciiu prelungit, mai ales n zonele cu clim cald. Pacienii prezint hipertermie, piele uscat, slbiciune, cefalee, crampe i confuzie care conduc la vom, delir, oligurie, acidoz metabolic i moarte. Aceti pacieni trebuie rcii imediat cu ap rece i suplimentai cu lichide i electrolii. Displazia ectodermic hipohidrotic este o afeciune rar transmis recesiv X-linkat care se caracterizeaz prin lipsa glandelor sudoripare sau chiar absena acestora. Bieii afectai au un facies caracteristic, prul i dinii sunt afectai i prezint intoleran la cldur. Glandele sudoripare ale prematurilor inui n incubator sau n materniti cu temperatura crescut funcioneaz deficitar. Anhidroza cauzat de anomalii ale sistemului nervos Anhidroza poate fi efectul anomaliilor sistemului nervos simpatic la oricare nivel al acestuia, de la hipotalamus pn la nervii periferici. Poate fi o trstur a sclerozei multiple, tumorilor cerebrale, traumatismelor, sindromului Horner sau a neuropatiei periferice (lepr, neuropatie alcoolic sau diabetic). Pacienii cu anhidroz extins prezint intoleran la cldur, manifestat prin grea, vertij, tahicardie i hipertermie n locurile clduroase. Anhidroza sau hipohidroza cauzat de boli dermatologice Hipohidroza local a fost raportat n multe afeciuni cutanate, n special cele care asociaz cicatrici (lupus eritematos i morfee). Poate fi o trstur a sindromului Sjogren, ihtiozei, psoriazisului i miliariei profunde. Interferena cu excreia sudoral Miliaria sau sudamina este rezultatul ruperii sau obstrurii canalelor glandelor sudoripare. Apare la cei care locuiesc n zone cu climat umed i cald, la orice vrst i este comun la nou-nscuii mbrcai prea gros din materniile cu temperaturi crescute. Semnele fizice depind de locul n care se gsesc injuriile. Miliaria cristalin se prezint ca vezicule mici, clare, inflamate care seamn cu picturile de rou; aceasta este forma superficial. Miliaria rubra se prezint ca papule eritematoase i foarte pruriginoase. Miliaria profund se caracterizeaz prin papule sau pustule mari eritematoase i este localizat profund. Tratament Cel mai bun tratament este mutarea ntr-o zon cu climat mai rece sau folosirea aerului condiionat. Hainele care mpiedic evaporarea transpiraiei ar trebui evitate, bumbacul fiind materialul preferat. Unii specialiti recomanda acidul ascorbic oral, dar fr efecte prea vizibile. Steroizii topici reduc iritaia, dar ar trebui folosii pe perioade scurte. Loiunile cu calamine rcoresc i calmeaz pielea. 208

13.1.4. Hidrosadenita supurativ Este o afeciune cronic sever a glandelor apocrine. Etiologie. Cauza este necunoscut, dar disfunciile foliculare pot fi incriminate. Nivel crescut de androgeni poate fi detectat la unele femei afectate. Cel mai probabil, nu este o imunodeficien sau o infecie primar a glandelor apocrine, dei S.aureus, streptococii anaerobi i Bacteroides spp sunt frecvent prezeni. A mai fost incriminat i streptococcus milleri ca principal patogen. Clinic se caracterizeaz prin multiple papule, pustule, chisturi, sinusuri i cicatrici, care apar la nivelul axilei, regiunii genitale i anale. Afeciunea poate coexista cu acneea conglobat. Tratamentul este nesatisfctor, dar pacientul ar trebui abordat ca i pentru acnee n prim instan. Antibioticele sistemice au efect pe leziunile recente, dar sunt ineficiente pentru abcese. Incizia i drenajul abceselor i injectarea intralezionala de triamcinolon pot reduce incidena cicatricilor deformante i a formrii sinusurilor. Aplicaiile topice de clindamicin previn formarea de noi leziuni. Antiandrogenii sistemici pot fi eficieni la anumite paciente. Cazurile severe necesit intervenii chirurgicale reconstructive. 13.2. Afeciunile prului 13.2.1. Alopecia Reprezint pierderea localizat sau diseminata a prului, indus de cauze diverse. Un aspect important este identificarea caracterului cicatricial/necicatricial i prezena/absena unei afeciuni concomitente. a. Alopecia localizat Cauzele cele mai frecvente de alopecie localizat sunt prezentate n tab.12.2. Tab.13.2 Cauzele alopeciei localizate. Alopecie necicatriciala Alopecie cicatricial Alopecia areata Arsuri, radiodermite, aplazia cutis Alopecia androgenic Kerion, carbuncule Alopecia de traciune Carcinom bazocelular cicatricial, lichen Tinea capitis plan, lupus eritematos Necrobioz, sarcoidoz, pseudopelad Alopecia areata Etiopatogenie. Are o inciden de 2 % n populaia general. n patogenia afeciunii se suspecteaz o baz imunologica pe baza asocierii cu afeciunile autoimune tiroidiene, vitiligo i atopie. 209

Histopatologic, se evideniaz grupuri de limfocite T dispuse ca un roi de albine n jurul bulbului firului de pr afectat. Se asociaz mai frecvent cu antigenele HLA-DQ3. - DR11 sau -DR4. Aproximativ 10% din pacienii cu sindrom Down dezvolta boal, element ce sugereaz implicarea unor gene de pe cromozomul 21, iar factorii de mediu au rol declanator la persoanele cu predispoziie genetic. Clinic, se manifest prin prezena unor macule neinflamate, nescuamoase, lipsite de pr. Patognomonic, se pot observa fire de pr cu aspect n semnul exclamrii la nivelul marginilor leziunii, rupte la aproximativ 4 mm de scalp, subiate i mai puin pigmentate proximal. Leziunile sunt mai frecvente pe scalp i barba dar pot aprea i n alte regiuni, n special la nivelul genelor i sprncenelor. Un aspect mai rar ntlnit este doar prezena unor fire de pr n semnul exclamrii localizate difuz la nivelul scalpului. n peste 50% din cazuri se asociaz leziuni unghiale. Evoluia este imprevizibil; dup primul atac prul crete de obicei n cteva luni. Prul nou apare n centrul leziunii, iniial este fin i depigmentat i treptat i rectiga grosimea i culoarea, dei poate rmne alb la pacienii vrstnici. Jumtate din cazuri se remit spontan n decurs de 1 an i numai 10 % dezvolta boala cronic, sever. Civa dintre acetia pierd tot prul de pe scalp (alopecia totalis) sau de la nivelul ntregului tegument (alopecia universalis). Urmtoarele elemente sugereaz un prognostic negativ: debut nainte de pubertate, asocierea cu atopia sau sindromul Down, alopecia extins i afectarea marginii scalpului, n special la nivelul cefei. Diagnostic diferenial. Spre deosebire de tinea, leziunile sunt lipsite de scoame i, n contrast cu lupusul eritematos i lichenul plan, sunt neinflamate. n alopecia de traciune se observa firele de pr rupte dar adevratele semne ale exclamrii sunt absente. Sifilisul secundar i pseudopelada pot cauza leziuni similare. Paraclinic. Investigaiile detaliate nu sunt necesare n majoritatea cazurilor. La examenul histopatologic se observ numeroase limfocite n jurul matricei. Se investigheaz de obicei autoanticorpii specifici pentru diverse afeciuni autoimune, dar informaiile obinute nu influeneaz managementul bolii. Tratament. Se pot utiliza corticosteroizi topici, dar este dificil de spus dac prului recrete spontan sau ca urmare a acestui tratament. Utilizarea corticosteroizilor sistemici trebuie evitat dar injeciile intralezionale cu triamcinolon acetonid conduc la creterea localizat a prului, terapie util mai ales pentru sprncene; un efect advers important este atrofia dermica. Diverse substane moderat iritante (ditranol) sunt utilizate cu succes limitat. PUVA poate fi benefic n cazurile cu alopecie extins, dar rezultatele nu sunt definitive. Substanele care produc sensibilizare de contact (difencipron) au 210

rezultate promitoare dar efectele stimulrii antigenice pe termen lung sunt ngrijortoare. Eficacitatea agenilor imunosupresivi topici (tacrolimus) nu a este nc dovedit. Alopecia androgenic Etiopatogenie. Cu toate c are o puternic agregare faimiliala, modul exact de transmitere nu este bine definit. Se crede c este vorba mai mult de o motenire poligenic dect de transmiterea autozomal dominant a unei singure gene androgen dependente cu penetran sczut la femei. Clinic. La brbai se manifest tipic prin pierderea prului, iniial la nivelul regiunilor temporale, apoi la nivelul coroanei. La femei, pierderea prului poate fi mult mai difuz, n special la nivelul coroanei. n regiunile afectate, prul terminal este nlocuit cu pr de tip velus. Evoluie. Afeciunea tinde s reproduc pattern-ul familial, n unele cazuri evoluia fiind rapid iar n altele mai lent. Caracterul difuz observat la femei are o progresie lent. Complicaii. Cele mai frecvente complicaii sunt de ordin psihologic, de la anxietate la hipocondrie, posibile chiar dup pierderi minore de pr. Scalpul lipsit de pr este susceptibil la arsuri solare i keratoze actinice iar date mai recente susin c brbaii cu alopecie fac mai frecvent cardiopatie ischemic i cancer de prostat. Diagnostic diferenial. Diagnosticul este, de obicei, evident la brbai, dar la femei trebuie excluse alte cauze asociate cu pierderea difuz a prului (tab.12.3). Tratament. Interveniile chirurgicale la nivelul scalpului, transplantul de pr i utilizarea perucilor sunt preferate de o serie de pacieni. Minoxidilul aplicat topic poate ncetini pierderea prului i poate chiar stimula creterea unui par nou, dar rezultatele nu sunt spectaculoase i prul nou crescut este ndeprtat la aproximativ 3 luni dup stoparea tratamentului; plcile mici i recente rspund cel mai bine. Antiandrogenii pot avea efecte benefice la unele femei cu alopecie difuz. Finasterida, un inhibitor de 5-reductaza, reduce valorile serice i cutanate ale dihidrotestosteronului; administrat n doze de 1 mg/zi influeneaz favorabil densitatea i grosimea firelor de pr, dar efectele benefice scad o dat cu ntreruperea tratamentului. Aceasta terapie nu este indicat la femei i la copii; efectele adverse sunt rare i includ scderea libidoului, disfuncia erctila i modificarea valoarilor antigenului prostatic specific.

211

Tab.13.3 Cauzele pierderii difuze a prului. Efluvium telogen Endocrine Hipopituitarism Hipo- sau hipertiroidism Hipoparatiroidism Hiperandrogenism Medicamentoase Ageni antimitotici (efluvium anagen) Retinoizi Anticoagulante Hipervitaminoz A Contracepive orale Androgenic Deficit de fier Boli cronice severe Malnutriie Alopecia areata difuz Alopecia de traciune Clinic. Afecteaz de obicei tinerele care utilizeaz diverse metode agresive de coafare, n special dispozitive de ndreptat prul. Aspectul clinic este determinat de procedura cosmetic utilizat, pierderea prului fiind mai accentuat n zona de maxim traciune. n ariile afectate se observ fire de pr rupte, foliculit i, uneori, cicatrici. De obicei pacienii i accept responsabilitatea i renun la procedurile cosmetice incriminate. Cu toate acestea, recreterea prului este, de multe ori, incomplet. Diagnostic diferenial. Aspectul alopeciei de traciune este sugestiv i nu ridic dificulti; alopecia areata se exclude prin absena semnului exclamrii i tinea capitis prin absena scoamelor. Cderea localizat a prului n afeciuni dermatologice specifice inea capitis determin apariia unor arii de pr rupt; acestea sunt inflamate, cu pustule prezente, sunt acoperite de scoame i pot forma cicatrici severe. Psoriazisul poate determin apariia unor zone de pr rupt, ca urmare a ndeprtrii scoamelor aderente. Alopecia cicatricial se caracterizeaz prin distrugerea foliculilor piloi i poate fi cauzat de arsuri, traumatisme, carbuncule, episoade inflamatorii de tinea capitis, lupus eritematos, lichen plan sau morfee. Termenul pseudopelad descrie o cicatrice non-inflamatorie, cu 212

progresie lent, care conduce la pierderea prului, n absena unei afeciuni cutanate aparente. b. Cderea difuz a prului Efluvium telogen Poate fi cauzat de unele afeciuni, n special cele nsoite de stri febrile i hemoragii, natere sau diete severe. Pierderea difuz a prului apare la 2-3 luni dup boala incriminat, cnd se pot observa lini Beau la nivelul unghiilor i poate fi uoar sau sever. Creterea prului, nu intotdeuna complet, se produce dup cteva luni. Trebuie difereniat de alopecia androgenic; spre deosebire de aceast afeciune, n care firele de pr rmase sunt ancorate ferm de scalp, n efluvium telogen cderea prului este brusc i apare la 1-2 luni de la o afeciune acut, intervenie chirurgical sau natere. n alopecia areata pierderea prului este brusc i localizat n placarde iar semnele exclamrii sunt frecvent prezente. Afeciunea nu este influenat de nici un tratament, dar pacienii pot fi asigurai c aceasta este temporar. Afeciuni genetice nsoite de hipotricoza Anomaliile prului se ntlnesc n peste 300 de afeciuni genetice. Displazia ectodermala hipohidrotica se caracterizeaz prin pr rar, glande sudoripare puine i dezvoltare eficient a unghiilor i dinilor; se cunosc mai multe tipuri de boal, cu transmitere recesiv sau dominant. Un tip recesiv cu transmitere X-linkat se datoreaz mutaiei unei gene localizate la nivelul cromozomului Xq12 care codific proteina numit ectodisplazin, implicat n reglarea formrii anexelor ectodermice. n alte boli genetice se pot ntlni diverse anolmalii ale firului de pr: moniletrix, pili torti, pr cre (sindromul Menke), par bambus-like (sindromul Netherton), par rupt parial n locuri multiple (tricorexis nodosa), ln su par imposibil de pieptnat. 13.2.2. Hirsutismul i hipertricoza Hirsutismul reprezint apariia prului de tip terminal la femei, cu distribuie asemntoare celei ntlnite la brbai. Hipertricoza reprezint creterea excesiv a prului terminal care nu urmeaz modelul indus de androgeni. Hirsutismul Etiopatogenie. Hirsutismul se produce de obicei n cadrul unor afeciuni endocrine, cum ar fi: sindromul Cushing, tumorile ovariene sau suprarenaliene, utilizarea steroizilor anabolizani i, de cele mai 213

multe ori, n cadrul sindromului de ovar polichistic. Totui, un oarecare grad de hirsutism poate fi rasial sau familial iar hirsutismul facial minor este frecvent la menopauz. n plus, cteva paciente fr istoric familial de hirsutism dezvolta afeciunea n absena oricrei cauze hormonale evidente (hirsutism idiopatic). Clinic. Pacientele prezint pilozitate excesiv la nivelul brbii, toracelui anterior, umerilor, perimamelonar i pilozitate pubian de tip masculin; aceste semne pot fi nsoite de alopecie androgenic. Hirsutismul familial rasial i idiopatic de obicei debuteaz la pubertate i se accenueaza progresiv cu vrsta. Se poate complica cu tulburri psihologice sau cu virilizare i infertilitate. Paraclinic. Testrile utilizate n hipertricoz includ msurarea urmtorilor parametri: testosteronul seric, globulina de legare a hormonilor sexuali (SHBG), dihidroandrosteronul sulfat, androstendiona i prolactina; cnd se suspecteaz prezena ovarului polichistic se utilizeaz ultrasonografia ovarian transvaginal. Pacientele cu ciclu menstrual normal nu prezint modificri semnificative. Examenele de laborator sunt necesare dac: hirsutismul survine n copilrie, coexista alte semne de virilizare (clitoromegalie), survine brusc sau menstrele sunt anormale ori absene. Tratament. Afeciunile subjacente trebuie tratate specific. Hirsutismul minor benificiaz de multiplele proceduri de epilare existente. Foliculii activi anormali, dac sunt relativ puini, pot fi distrui prin electroliz, iar dac sunt prea numeroi pentru aceast procedur pot fi ndeprtai cu ajutorul laserului. Erflonitina, un inhibitor de ornitin decarboxilaza, poate ncetini creterea dup aplicare topic. Antiandrogenii orali (ciproteron acetat, spironolactona) pot fi eficieni dar necesit administrare cronic i trebuie evitai n timpul sarcinii datorit riscului de feminizare a ftului. Hipertricoza Tipul localizat este cel mai frecvent ntlnit la nivelul nevilor melanocitari, la nivelul regiunii sacrale la pacienii cu spina bifid, n vecintatea articulaiilor cu inflamaie cronic i la nivelul mulajelor de ghips. Hipertricoza generalizat este mult mai rar i poate fi ntlnit n: anorexia nervoas, nfometare, porfirii, sindromul alcoolismului fetal, hipertricozis lanuginosa (congenitala sau dobndit), cteva sindroame rare (Cornelia de Lange, Hurler) sau poate fi indus de medicamente precum minoxidil, diazoxid sau ciclosporin.

214

Fig.13.1. Algoritm de abordare a hirsutismului. 13.3. Patologia unghial Modificri unghiale posttraumatice Distrugerea matricei unghiale poate genera creste sau despicturi permanente ale plcii unghiale. Hemoragiile n achie, a cror natur liniar este determinat de crestele i anurile de la nivelul patului unghial, sunt frecvent ntlnite la muncitorii manuali i sunt cauzate de traumatisme minore; pot fi ntlnite i n psoriazisul unghial, precum i n endocardita infecioas. Hematoamele subunghiale mari sunt uor de identificat dar evenimentul traumatizant responsabil poate fi imperceptibil, iar leziunea de culoare neagr, produs de sngele alterat poate pune probleme de diagnostic diferenial cu melanomul subunghial. Traumatismele cronice produse de sport i nclminte nepotrivit pot determina hemoragii sub unghiile halucelor, ngroarea unghiilor (onicogrifoza) i apariia unghiei incarnate. Onicoliza, separarea plcii unghiale de patul unghial, poate aprea n urma 215

traumatismelor minore i n unele afeciuni precum psoriazis, reacii fototoxice, imersie repetat n ap, dup utilizarea ntritoarelor de unghii i n afeciunile tiroidiene, dar de cele mai multe ori nu se poate pune n eviden nici o cauz evident. Spaiul creat poate fi colonizat de fungi sau bacterii precum P. aeruginosa. Ticurile nervoase precum rosul unghiiolr sau cuticulelor cresc susceptibilitatea la infecii i produc distrofii unghiale. Despicarea lamelar a poriunii distale a unghiilor, frecvent ntlnit la femeile casnice, este atribuit udrii i uscrii repetate. Procedurile cosmetice pot genera reacii alergice de contact, cauzate n special de acrilatul din unghiile false i de formaldehida din ntritoarele de unghii. n contrast, dermatita de contact cauzat de alergenii din lacul de unghii afecteaz rareori degetele, dar se pot produce leziuni eczematoase, pririginoase pe zonele de tegument care vin n contact cu unghiile n timpul somnului, n special la nivelul pleoapelor, fetei i gtului. Modificri unghiale n afeciunile sistemice Clubbing reprezint o ngroare a falangei terminale, cu creterea unghiului dintre placa unghial i repliul proximal peste 1800; se cunosc sub denumirea de degete hipocratice, cu unghii n sticl de ceasornic. Se asociaz cel mai frecvent cu bolile pulmonare cronice i cu afeciunile cardiace cianogene dar, n cazuri rare, aceste modificri pot fi familiale. Koilonichia este subierea i incurbarea unghiei n sens invers fa de normal (lingura) i indic deficit de fier. Modificrile de culoare pot fi observate ntr-o serie de afeciuni: n insuficiena renal cronic se poate observa jumtatea proximala a ungiei alb i jumtatea distal roie sau neagr; n hipoalbuminemie (ciroza hepatic) placa unghiala se poate albi; unele medicamente, n special antimalaricele, antibioticele i fenotiazidele pot decolora, de asemenea, unghiile. Liniile Beau sunt anuri tranversale sincrone pe toate unghiile care apar la cteva sptmni de la o boal acut sever. Bolile de esut conjunctiv. n lupusul eritematos sistemic i n sclerodermia sistemic se observ telangiectazii sau eritem la nivelul repliului unghial proximal; n dermatomiozit cuticulele devin aspre; pierderea de esut de la nivelul pulpei degetelor n sclerodermie determin curbarea exagerat a unghiei; fenomenele Reynaud conduc la apariia crestelor longitudinale i la onicoliz parial. Modificri unghiale asociate dermatozelor Psoriazisul se asociaz cu modificri unghiale diverse, modificrile severe fiind asociate de obicei cu artrita psoriazic. Cel mai frecvent se observ aspectul de pitting sau depresiuni 216

punctiforme; aproape la fel de frecvent este psoriazisul localizat sub placa unghial, cu aspectul unor arii roii sau maronii demarcate de zone decolorate, deseori cu onicoliz. Eczemele cronice pruriginoase genereaz grataj intens i unghiile sunt foarte lefuite; eczemele localizate la nivelul repliului unghial pot determina apariia unor neregulariti aspre, cu creste transversale, la nivelul unghiilor adiacente. Lichenul plan se nsoete de leziuni unghiale n 10% din cazuri, cel mai frecvent observndu-se ngroarea reversibil a plcii unghiale cu creste i anuri longitudinale, neregulate. n cazuri severe se formeaz pterigium, caracterizat prin creterea cuticulei mpreun cu baza unghiei i ataarea ei la placa unghial. Tratamentul modificrilor unghiale permanente i severe poate justifica utilizarea steroizilor sisitemici. Alopecia areata se nsoete de modificri ale unghiilor de tipul: aspect rugos sau cu eroziuni fine, lunul marmorat. Infecii ale unghiilor Paronichia cronic Colonizarea spaiului dintre repliul unghial i plac unghiala cu ageni oportuniti (fungi, coci gram pozitivi, bacili bram negativi) este posibil cnd se asociaz factori predispozani precum: circulaia periferic deficitar, lucrul n mediul umed sau cu fluor, diabetul, candidoza vaginal sau tierea exagerat a cuticulelor. Clinic se observa un repliu unghial cald i edematos i eliminarea intermitent a unor cantiti mici de puroi. Cuticulele sunt deteriorate i plac unghial adiacent devine rigid i decolorat. Afeciunea poate persista mai muli ani. Diagnostic diferenial. Cazurile atipice pot mima un melanom acrom. n infeciile cu dermatofiti, repliul unghial nu este primar afectat. Paraclinic. Investigaiile uzuale constau n examen sumar de urin (glicozurie), culturi i evidenierea candidozei bucale sau vaginale. Tratament. Terapia se adreseaz att elementelor infecioase ct i dermatitice. Trebuie stopat manichiura cuticulelor i minile se menin ct mai calde i uscate posibil. Repliurile unghiale afectate se mpacheteaz de cteva ori pe zi cu o crem cu imidazol. n caz de rezisten sau de evidenierea candidei, se recomand o cur de 2 sptmni de itraconazol. Corticosteroizii topici cu potenta crescut aplicai de 3 ori pe sptmn a efecte favorabile. Infeciile cu dermatofiti Clinic, leziunile incipiete se observa la nivelul marginii libere a unghiei i se extind proximal; placa unghial este de culoare galben, ngroata i frmicioas. De obicei sunt afectate numai cteva unghii, 217

ocazional toate. Unghiile minilor sunt mai puin afectate dect unghiile picioarelor, n contrast cu modificrile din psoriazis. Localizrile mai frecvente la pacienii cu infecie HIV sunt pielea subunghial, fr afectarea distal a unghiei. Afeciunea se vindec spontan n foarte puine cazuri. Diagnostic diferenial. Infeciile cu levuri i mucegaiuri ale plcii unghiale pot avea aspect similar, dar sunt mult mai rare dect infeciile cu dermatofii. Tinea pedis coexistent poate favoriza infecia unghiei cu dermatofii. Paraclinic. Diagnosticul este confirmat prin examenul microscopic direct al unghiei tiate i tratate cu hidroxid de potasiu. Specia poate fi pus n eviden i prin culturi. Dermatofiiile unghiale necesita tratament sistemic antifungic, combinat cu msurile locale Tumori unghiale Verucile periunghiale sunt frecvente i rebele la tratament. Crioterapia poate fi utilizat cu precauie pentru a evita distrugerea matricei unghiale dar este dureroas. Fibroamele periunghiale se dezvolta la nivelul repliului unghial, mai frecvent la copiii cu scleroz tuberoas. Tumora glomic poate fi prezent sub placa unghiala sub forma unei leziuni mici de culoare roie sau violacee i este foarte dureroas la atingere i la variaiile de temperatur; necesit tratament chirurgical. Exostozele subunghiale sunt proeminene dureroase localizate sub placa unghial, secundare traumatismelor falangei terminale; modificrile osoase pot fi evideniate radiografic i tratamentul este chirurgical. Chisturile mixoide pot aprea la nivelul repliului unghial proximal sub forma unor formaiuni tumorale fine, edematoase cu coninut clar, translucid iar la nivelul unghiei adiacente se formeaz uneori un sunt longitudinal; tratamentul consta n crioterapie, injecii cu triamcinolon sau excizie chirurgical. Melanomul malign trebuie suspectat n orice leziune pigmentat subunghial, n particular dac pigmentaia se extinde la tegumentul adiacent (semnul Hutchinson); aspect similar poate avea hematomul subunghial, dar crete concomitent cu unghia; riscul nediagnosticrii este major n cazul melanomului acrom, care poate mima paronichia cronic sau granulomul piogen.

218

Alte anomalii ale unghiilor Anomaliile de numr pot completa tabloul clinic al unor afeciuni genetice. Sindromul unghie-rotul (nail-patella) este o tulburare ereditar dominant autozomal n care unghia policelui, mai rar unghiile celorlalte degete, este mai mic dect normal; rotula rudimentar, boala glomerular i anomaliile osoase completeaz tabloul clinic. Pahionichia congenital este o afeciune dominant autozomal caracterizeaz prin unghii ngroate, n special n periferie, cu aspect triunghiular din profil; hiperkeratoza poate fi prezent la nivelul ariilor de friciune. Epidermoliza buloas se poate asocia cu pierderea permanent a unghiilor. Sindromul unghiilor galbene este o boal ereditar caracterizat prin modificarea culorii unghiilor la adult, nsoite de edeme periferice i pleurezie, pe fondul hipoplaziei sistemului limfatic; unghiile cresc foarte ncet i devin galben-verzui, curbate n diferite direcii i ngroate dar cu suprafaa neted. Unghia n rachet este o unghie scurt i lat (policele este de obicei afectat), prezent la 1-2% din populaie i motenit dominant autozomal; anomalia de baz este scurtarea falangei terminale subiacente.

219

14. PATOLOGIA MUCOASELOR Mucoasele sunt acoperite de un epiteliu scoamos stratificat modificat, cruia i lipsete stratul cornos, particularitate ce crete susceptibilitatea la infecii. n contrast, pielea din vecintate este similar cu cea de pe restul corpului i dezvolta spectrul standard al afeciunilor cutante. 14.1. Mucoasa bucal Cavitatea bucal poate adposti un numr enorm de afeciuni ale diferitelor componente. Bolile inflamatorii i infecioase genereaz o coloraie roie sau alb, respectiv eritroplachie sau leucoplachie. Examenul histopatologic difereniaz afeciunile non-displazice, precum lichenul plan i infeciile candidozice, de de cele displazice precursoare neoplazice. Cteva afeciuni dermatologice cauzeaz ulceraii la nivelul mucoasei bucale, leziuni nsoite de elemente cutanate mult mai uor de diagnosticat. La ali pacieni, evoluia ulceraiilor i a eroziunilor, mrimea lor i localizarea bucal, reprezint elemente cheie de diagnostic. Tab.14.1. Modificri frecvente ale limbii. Afeciune Cauz Limba viloas Hipertofia papilelor filiforme Limba neagr Hipertrofia i pigmentarea proas papilelor filiforme de cauz Limba bacteriana depapilat Deficit nutriional, sprue, Limba fisurat malabsorbie Glosita median Congenital, sd. Down, romboidal mbtrnire Limba Defect de dezvoltare i geografic candidoz; fumatul i dantura Varice nrutesc Leucoplachia Familial, atopie, psoriazis proas Formaiuni venoase depresibile Glosita Infecia cu EBV la pacieni cu herpetic HIV/SIDA Macroglosia Fisuri dureroase fr vezicule Dezvoltare, tumori, infecii, Glosodinia amiloidoz, boli tiroidiene Traumatism, candidoz, menopauz, diabet, nutriie, xerostomie 220 Tratament Periaj Periaj Vitamine, nutriie Nu necesit Nu necesit Steroizi topici Nu necesit Terapia HAART Aciclovir Tratamentul cauzei Tratamentul cauzei, antidepresive tricicice

Lichenul bucal eroziv Etiologie. Afeciunea este de etiologie necunoscut. Cu toate acestea, aproximativ 40% dintre pacieii cu lichen plan oral au afeciuni alergice relevante, al cror diagnostic este posibil prin pach-teste. Alergenii incriminai sunt de obicei metale (n special aur i mercur) i condimente (scorioar, ment). Poate fi declanat, de asemenea, de reacii medicamentoase, afeciuni hepatice i transplant de mduv osoas. Clinic. Cnd sunt prezente leziunile cutanate specifice de lichen plan, leziunile bucale confirma diagnosticul i invers. Aspectul tipic este al unei arii albe, dantelate, dar aspectul polimorf, cu leziuni de culoare roie sau ulceraii, este posibil. n unele cazuri poate aprea o gingivit descuamativ n care mucoasa se ndeprteaz prin friciunea produs de periajul dinilor, modificri posibile i n pemfigus sau pemfigoid. Uneori, lichenul plan este asimptomatic i reprezint mai mult o curiozitate dect o problem pentru pacient. Lichenul plan oral poate persista mai muli ani, indefinit chiar. Formele asimptomatice nu progreseaz, de obicei, spre forme simptomatice. Diagnostic diferenial. Aspectul clasic nu pune probleme majore de diagnostic. Leucoplazia displazica este mai frecvent focal, apare pe o singur zon, este mai frecvent roie i simptomatic i se asociaz cu consumul de igri. Infecia candidozic poate avea aspect asemntor dar plcile albiciose se pot racla cu uurin. Paraclinic. Excluderea candidozei se face prin examinare KOH i cultur. Examenul histopatologic determin prezena/absena displaziei; aspectul histopatologic poate fi mai puin sugestiv dect al lichenului cutanat i poate sugera o dermatit. Patch-testele pot fi utile n identificarea alergenilor de contact. Testele funcionale hepatice, serologia pentru hepatita B i C i anticorpii antimitocondriali sunt deseori recomandate. Tratament. Cazurile asimptomatice nu necesit tratament. Steroizii topici poteni sunt indicai n leziunile dureroase sau ulcerate dar puini pacieni necesit prednison sistemic. Tacrolimus topic poate avea rezultate bune. Complicaii. Riscul de carcinom spinoocelular este de aproximativ 1-5%, mai crescut n formele ulcerative; acesta trebuie suspectat cnd leziunile devin ndurate, nodulare sau ulcerate. Candidoza bucal Clinic. Infecia cu Candida albicans apare brusc la nivelul limbii, buzelor sau la nivelul altor mucoase, n form pseudomembranoasa. Leziunile mici sunt mai des ntlnite dect cele extinse; uneori apare sub forma unor fisuri inflamate la nivelul dinilor sau sub forma unei 221

cheilite angulare (perles). Aproximativ 15% dintre copii dezvolt afeciunea. Evoluie. Dac apare secundar antibioterapiei sistemice, tratamentul este curativ. Pacienii imunocompromisi i purttori de proteze dentare au frecvent recurente. Diagnostic diferenial. De multe ori limba poate fi acoperit de celule epiteliale descuamate care formeaz o pulbere galben, umed, care se ndeprteaz uor i nu se nsoete de inflamaie. Aspect clinic similar poate fi ntlnit n lichenul plan oral, leucoplachia proas i leucoplachia displazica. Paraclinic. Candidoza bucal nu afecteaz n mod normal adulii sntoi iar prezena afeciunii la adult necesita investigaii suplimentare, mai mult dect simplul examen clinic, examinare KOH sau cultur. Tratament. Tratamentul de elecie este imidazol topic sau sistemic. Unii pacieni rspund bine la fluconazol, 150 mg, 1-3 zile. Afeciunea de baz trebuie identificat i tratat. Pacienii cu proteze dentare trebuie s pstreze o igien strict a acesteia i s o ndeprteze pe parcursul nopii. Stomatita de contact Aceasta afeciune, deseori nediagnoticat, se caracterizeaz prin durere tranzitorie i eritem difuz al buzelor i gingiiilor. Agenii incriminai n stomatita iritant de contact sunt: apa de gur, dulciurile rafinate sau pizza, pe cnd n dermatita alergic de contact intervin scorioara, menta, pasta de dini sau metalele din compoziia lucrrilor dentare (aur). Ulceraii Ulceraiile bucale reprezint deseori reacii secundare i ridic probleme de diagnostic n absena altor leziuni cutanate (bule papule sau placi). Elementele importante de diagnostic sunt: anamneza, localizarea, durata i prezena sau coexistena unor semne i simptome n afar cavitii bucale, n special la nivelul tegumentului. Afeciuni buloase Pemfigusul determin apariia unor eroziuni mari, dureroase i persistente, localizate mai frecvent la nivelul buzelor, mucoasei bucale i pilierilor tonsilari, dar poate fi afectat ntreaga cavitate bucal; uneori apare o gingivit descuamativ. Examenul histopatologic evideniaz prezenta acantolizei; proba bioptica nu trebuie prelevata de la nivelul ulceraiei ci de la nivelul mucoasei aparent normale din vecintatea unei leziuni active. Imunofluorescena direct evideniaz depozite de imunoglobuline la nivelul keratinocitelor. 222

Pemfigoidul cicatricial afecteaz predominant membranele mucoase, dar poate afecta ocazional i tegumentul; conjunctiva poate fi i ea afectat. Afeciunea poate cauza gingivit descuamativ i cicatrici. Examenul histopatologic evideniaz bule subepidermice i la imunofluorescen se observ o band liniar de IgG i C3 la nivelul jonciunii dermo-epidermice. Afte Clinic. Se manifest prin apariia unor ulceraii mici, de form ovalar, dureroase, fr o cauz evidenta, localizate mai frecvent la nivelul mucoasei mobile. Iniial debuteaz sub forma unei zone sensibile care se transform ntr-o papul eritematoas i, dup 2-3 zile, ntr-o ulceraie de 2-5 mm foarte dureroas, de culoare gri, cu areol eritematoas. Aftele herpetiforme se dispun n grupuri de 2-5 ulceraii dureroase. Aftele majore (periadenita mucoas necrotic) au diametrul de peste 1 cm i se localizeaz n zona dorsal a limbii sau palatului. Ulceraiile mici se vindeca n 1-2 sptmni i durerea nceteaz dup cteva zile, pe cnd aftele majore pot persista mai multe luni. Diagnostic diferenial. Infecia recurenta cu herpes simplex mimeaz aftele herpetiforme, dar acestea din urm nu prezint vezicule i culturile virale sunt negative. Sindromul Behcet trebuie difereniat de aftele majore; confuzia se face de obicei la pacienii care au afte recurente, de toate tipurile, asociate unei afeciuni cutanate sau dureri articulare. Pacienii cu sindrom Behcet adevrat trebuie s prezinte cel puin 2 din urmtoarele criterii: ulceraii genitale, vasculit pustuloas, sinovit, uveit sau meningoencefalit. Paraclinic. Investigaiile de obicei nu sunt necesare. Aftele se asociaz ocazional cu boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic, boala celiac, neutropenia ciclic, alte neutropenii, infecia HIV i deficitul de fier, vitamina B12 sau folat. Tratament. Elementele traumatice, cum sunt periajul agresiv al dinilor, alimentele dure i stressul trebuie evitate. Accelerarea vindecrii se face cu aplicaii de corticosteroizi topici sub form de gel, cum ar fi fluocinonid. Alte leziuni ale caviti bucale Mucocelul este o colecie de mucus secundar rupturii ductului unei glande salivare minore; aspectul clinic este al unei formaiuni translucide, nodulare, de culoare albastr, nedureroas, care debuteaz brusc i se localizeaz de obicei la nivelul buzelor. Punctele Fordyce (Fordyce spots) sunt glande sebacee ectopice cu aspectul unor mici papule de culoare alb-glbui localizate la nivelul mucoasei bucale. 223

Prezena unor macule galbene la nivelul cavitii bucale poate sugera pseudoxantoma elasticum. Maculele pigmentate ale buzelor indic prezena sindromul Peutz-Jegers. Telangiectaziile sugereaz telangiectazia hemoragic ereditar; pacienii au telangiectazii i la nivelul tractului gastro-intestinal care determin sngerri la acest nivel i fistule arterio-venoase, n special la nivel pulmonar, care pot conduce la embolism cerebral. Lacurile venoase sunt papule albastre sau negre localizate la nivelul buzelor care se difereniaz de melanomul malign prin albirea la vitropresiune. Sindromul Cowden se caracterizeaz prin prezena unor fibroame la nivelul mucoasei bucale (papule translucide), trichilemoame i fibroame faciale, mastit fibrochistic i risc crescut de neoplazii. Pacienii cu sindromul neurinoamelor mucoase multiple au neuroame la nivelul cavitii orale i 75% dintre cei cu boala transmis dominant-autozomal au carcinom medular tiroidian; muli pacieni dezvolt feocromocitom. Granulomul piogenic al gingiei apare sub forma unei papule de culoare roie; este o proliferare vascular reactiv care se dezvolta deseori n sarcina (tumora de sarcin). Fibroamele pot fi cauzate de dantur sau apar n urma rezolvrii unui granulom piogenic indolent, dar pot surveni i n lipsa unei cauze aparente. Papiloamele mucoasei bucale nu sunt leziuni neobinuite. Diagnosticul diferenial al papulelor i nodulilor de la nivelul mucoasei bucale mai include: lipoame, keloide, granuloame cu celule gigante, tumori cu celule granulare, mixoame, xantoame, hemangioame, mioame, tumori neuronale sau alte afeciuni benigne neobinuite. Carcinomul spinocelular oral Cauze. Printre factorii predispozani se numra fumatul i buturile alcoolice; afeciunea mai poate surveni la nivelul unei leziuni de lichen plan sau poate fi indus de radiaiile ultraviolete. Clinic. Debuteaz printr-o induraie sau nodul, de obicei la nivelul buzei inferioare, la nivelul unei zone de cheilit actinic (mucoasa ngroat, descuamat); n interiorul cavitii bucale, faa ventral a limbii este regiunea cea mai afectat. Tumora propriu-zis are aspectul unei ulceraii ndurate cu margini abrupte sau a unui nodul dur; plcile ngroate albe sau roii sunt precursori obinuii i asemenea leziuni pot persista perilezional. Evoluie. Din nefericire, neoplasmele de la nivelul cavitii bucale evolueaz mult timp nediagnosticate, simptomele fiind considerate de pacient ulceraii aftoase sau dureri dentare. Diagnostic diferenial. Trebuie difereniat de lichenul plan ulcerat i alte afeciuni caracterizate prin macule albe sau roii. 224

Tratament. Carcinomul buzei este tratat de dermatologi prin excizie cuneiform cu nchiderea primar a plgii, n timp ce tumorile din cavitatea bucal sunt ndeprtate de chirurgi. Boala metastatic necesit radioteraoie sau chimioterapie. Complicaii. Carcinomul spinocelular al buzei cauzat de leziunile solare are un prognostic mult mai bun dect celelate forme. Netratat, metastazeaz n limfonodulii regionali i la distan. Supravieuirea la 5 ani a carcinomului spinocelular intra-oral este de 40-50%. 14.2. Mucoasa genital Regiunea genital este foarte bogat n terminaii nervoase, motiv pentru care leziunile de la acest nivel produc un discomfort crescut comparativ cu extinderea i severitatea aparent. Afeciunile dermatologice comune se nsoesc frecvent de leziuni genitale dar muli pacieni le ascund la examenul clinic Afeciuni benigne Tab.14.2. Principalele afeciuni genitale benigne. Papule perlate Angiofibroame localizate la nivelul glandului Glande sebacee ectopice ale glandului peniene Papule negre localizate pe scrot Puncte Fordyce Multe tipuri, frecvent cauzat de igiena Angiokeratoame precar Balanit Excrescene conopidiforme ale pielii genitale Condiloame acuminate Plci eritematoase sau ulceraii ale penisului Erupii fixe Leziunile bucale sau cutanate confirm postmedicamentoase diagnosticul Lichen plan Frecvent la nivelul glandului Adenocarcinom intraepitelial Psoriazis Sifilis, herpes simplex, ancroid, Boal Paget limfogranulomatoz venerian Infecii Vulvovaginita Leziunile inflamatorii se pot localiza doar la nivelul vagiunui sau pot implica i regiunea vulvar i determin leucoree urt mirositoare, dispareunie i senzaie de arsur sau prurit. Diagnosticul diferenial include candidoza, tricomoniaza, vaginoza bacterian i vaginita atrofic. Diagnosticul se stabilete pe baza caracterului leucoreei att macro- ct i microscopic; examenul microbiologic este esenial.

225

Lichenul sclero-atrofic Cauze. Etiologia este necunoscut dar se pare c elementele locale au rol n dezvoltarea afeciunii: boala se dezvolta cnd pielea neafectat este transplantat ntr-o zon afectat i dispare dac grefa este returnat la distan de locul afectat. Clinic. Se prezint sub forma unor placi albe pruriginoase, bine delimitate i atrofie dermic, localizate la nivelul vulvei, penisului i tegumentului perineal sau perianal. Fragilitatea zonelor atrofice poate predispune la leziuni purpurice i erozive iar leziunile de grataj pot genera lichenificare, aspect care creaz dificulti de diagnostic. Femeile sunt cel mai frecvent afectate, dar afeciunea poate surveni i la pubertate, la ambele sexe. La fete, plcile albe nconjoar vulva i anusul sub forma unei clepsidre. n evoluie se formeaz cicatrici, mai rar la copii; tratamentul poate preveni formarea cicatricilor la adult. Diagnostic diferenial. Vitiligo se poate localiza la nivel genital dar nu se nsoete de atrofie i leziunile tipice se pot observa pe restul corpului. Neurodermita se poate suprapune pe leziunile de lichen i se datoreaz gratajului cronic. Paraclinic. Examenul hitopatologic nu este necesar de obicei, dar are un aspect patognomonic: epiderm subire, cu modificri ale stratuli bazal i prezena de limfocite i material eozinofil omogen la nivelul dermului papilar. Tratament. Steroizii poteni administrai topic reduc pruritul, durerea i discomfortul i au efecte benefice asupra hipopigmentarii i atrofiei. Se prefer utilizearea unguentelor n cantitate mic (15g); dup 8-12 sptmni pot fi folosii numai pentru a menine remisia. Complicaii. Cicatricile formate pot deforma structurile anatomice i predispun la apariia carcinomului spinocelular. Dermatoze Tegumentul zonei inghinale i genitale este locul unor afeciuni inflamatorii comune. Tab.14.3. Dermatoze comune ale regiunii inghinale. Afeciune Comentarii clinice Tinea cruris Afecteaz regiunea inghinal i, rareori, Candidoz scrotul Eritrasm Eritem i papule satelite Dermatit de contact Macule maronii iritativ Predomin senzaia de arsur Dermatit de contact Edem la nivelul scrotului alergic Plci eritematoase care se extind n pliul Psoriazis inversat gluteal Neurodermit Secundar gratajului cronic Intertrigo Fisuri cutanate produse de maceraie 226

Pruritul vulvar i scrotal Cauze. Pruritul genital este cauzat de obicei de boli dermatologice diverse, friciune, transpiraie sau factori iritativi; uneori, cauza este psihogenic. Clinic. Se caracterizeaz prin prurit suprtor, accentuat pe parcursul nopii, care conduce la grataj cu excoriaii i lichenificri ulterioare. Diagnostic diferenial. Pruritul poate fi un simptom al multor boli inflamatorii, n special ntlnit n: candidoz, eritrasm, dermatit atopic, psoriazis, pediculoz pubian, intertrigo i dermatit de contact iritativ sau alergic. n orice caz, paciantii cu prurit esenial nu prezint leziuni cutanate suplimentare fa de cele produse de grataj. Tratament. Corticosteroizii topici de potena sczut pot fi eficieni n suprimarea inflamaiei secundare dar au ca efecet secundar atrofia cutanat care nlocuiete pruritul cu senzaia de arsur. O abordare terapeutic acceptat este eliminarea factorilor declanatori, cum ar fi bile fierbini, hainele incomode, materialele aspre, aerul rece, leucoreea cronic, tampoanele menstruale i spunurile iritative. Cremele antipruriginoase, pe baz de doxepin, pramoxin sau mentol ntrerup ciclul prurit gratajprurit. Muli pacieni beneficiaz de antihistaminicele sistemice sau medicamentele triciclice, precum amitriptilina sau doxepina. Afeciuni maligne ale mucoasei genitale Carcinomul spinocelular genital Etiologie. Este incriminata infecia cu papilomavirusul uman, n special tipurile 6, 11, 16 i 18; acesta este transmis pe cale sexual, riscul de carcinom spinocelular vulvar sau penian fiind crescut la cei cu parteneri sexuali multipli. Afeciunea este mai frecvent la brbaii necircumscrisi; smegma ntreine inflamaia i predispune la fimoz i dezvoltarea carcinomului. Ali factori predispozani sunt considerai expunerea la gudroane, imunosupresia, lichenul scleros i, posibil, lichenul plan. Papuloza bowenoid este considerat o afeciune precursoare a carcinomului spinocelular leziune a penisului care simuleaz clinic keratoza seboreic i are aspect histopatologic de boala Bowen. Echivalentul la femei este neoplazia vulvar intraepitelial. Clinic. La brbai se observ o macula eritematoas neregulat, strlucitoare (boala Bowen sau eritroplazia Queirat), care se dezvolt pe un penis necircumscris, la nivelul glandului sau prepuului; maceraia i poate conferi aspect albicios. Evolueaz lent i invazia structurilor profunde are loc dup mai muli ani la brbaii 227

imunocompetenti. La femei, leziunea precursoare este de obicei boala Bowen cu aspect de macul sau plac eritematoasa, neregulat, cu margini abrupte, moderat hiperkeratozic sau acoperit de scoame fine, cu cretere lent (poate ajunge pn la un diametru de 10 cm), localizat la nivelul labiilor sau perineului. Evoluie. Leziunile precursoare pot deveni invazive i capabile de metastazare. Carcinomul invaziv se prezint sub forma unei plci ndurate sau ulcerate i sngernde sau sub forma unei tumori nodulare. Tratament. Tratamentul de elecie al carcinoamelor mici i minim invazive este excizia chirurgical micrografic Mohs, dar n caz de tumori mari se indic penectomia parial. Leziunile precursoare pot fi distruse prin chirurgie laser sau crioterapie. n unele carcinoame minim invazive aplicarea topic de imiquimod sau 5-fluorouracil poate avea efect curativ.

228

15. PATOLOGIA TUMORAL 15.1. Tumori cutanate benigne Tumorile benigne cutanate sunt formaiuni proliferative, bine delimitate, neinvazive, derivate din structurile epiteliale ale pielii, din esuturile mezenchimale sau formate prin retenia unor secreii (chisturi). Chisturile Formaiuni tumorale alctuite dintr-un esut fibros periferic sau cmaa chistului i un coninut fluid, gelatinos sau solid. Chisturile epidermoide Au un coninut format din keratin sau produi de degradare ai acesteia i un perete cu structura epidermoid. Sunt tumori rotundovalare, mobile, cu suprafaa neted, voluminoase, putnd atinge dimensiuni mai mari de 2 cm. Sunt localizare la nivelul feei, retroauricular, pe gt, toracele anterior sau pe organle genitale. Chisturile sebacee Se datoreaz obstruciei canalului excretor al unor glande sebacee i se caracterizeaz printr-un coninut: glbui, grsos, urt mirositor. Predomin la brbai i se localizeaz frecvent pe ariile pretoracice, axilare i mai rar faciale. Sebocistomatoza este o afeciune cu transmitere autozomal dominant care se caracterizeaz prin chisturi multiple, de ordinul sutelor, cu dimensiuni de 3mm-3cm. Sunt chisturi neinflamatorii, nedureroase, cu coninut uleios sau cazeos care cresc lent. Chisturile trichilemale (pilare) Sunt localizate n pielea proas a capului i au aracter familial. Pot atinge dimensiunile unui ou, au o consisten dur, sunt nedureroase, neaderente, cu suprafaa neted, de culoarea pielii normale sau roz. Evoluia este lent, cu cretere progresiv; se pot suprainfecta. Tratamentul consta n excizia chirurgical. Chisturile de milium Se prezint sub forma unor papule mici, albe, asemntoare cu seminele de mei alb de 0.5-2 mm n diametru. Pot surveni: la nounscut disprnd n cteva sptmni; la adolescent i adult (la femei periorbitar i pe pleoape); secundare cicatricilor, arsurilor sau dermatozelor buloase (porfiria cutanat tardiva, epidermoliza buloas). Pseudochisturile cutanate Pseudochistul mucoid digital Este un nodul translucid, albastru, sub tensiune, localizat la nivelul matricei unghiale, uneori dureros la compresiune, al crei 229

apariii pare favorizat de artroz. Tratamentul const n puncie evacuatorie urmat sau nu de compresie, injectarea unei picturi de sclerozant sau n excizia pseudochisturilor de mici dimensiuni. Pseudochistul mucoid al buzei (mucocelul labial) Este un nodul mic translucid, cu diametrul de 5 mm, reliefat, localizat pe mucoasa buzei inferioare. Poate suferi modificri de volum dar nu dispare niciodat complet. Ruperea lui evideniaz un material gelatinos, filant, leziunea reconstituindu-se dup rupere. Se formeaz prin ruperea traumatic a canalului excretor al unei glande salivare accesorii. Tratamentul const n excizia total a glandei salivare care l alimenteaz; incizia mucocelului este urmat de recidiv. Tumori glandulare Hidrocistomul apocrin Este o formaiune chistic unic translucid, cu reflex albastru/negru, n tensiune, localizat pe fa, axilar i pe pielea proasa a capului. Siringomul Are punct de plecare glandele sudoripare ecrine. Siringoamele se caracterizeaz prin leziuni multiple, mici, translucide, clare, cu coninut lichidian glbui, localizate pe pleoape i partea superioar a obrajilor. Apar mai frecvent la femei n jurul vrstei de 40 de ani. Poromul ecrin Este o tumor burjonat, roietic, localizat palmo-plantar. Tumori benigne epidermice Veruca seboreic Este o excrescen cutanat pigmentat cu evoluie benign care apare cel mai adesea dup 40 de ani, ndeosebi la femei. Are form rotund sau ovalar, cu suprafaa hiperkeratozic, aspr, de coloraie galben-brun pn la negru, cu diametrul cuprins ntre 0,5 i 3 cm i margini bine delimitate. Numrul este variabil, de la o singur leziune la mai multe zeci. Semnul Leser-Trelat consta n eparitia rapid de keratoze seboreice multiple i pruriginoase, erupie care coincide cu dezvoltarea unei neoplazii viscerale. Localizarea frecvena este pe trunchi, gt, fa sau dosul minilor. Examenul histopatologic evideniaz hiperkeratoz, acantoz i papilomatoz; se observ i pseudochisturi cornoase inclavate n masa tumoral i pigment melanic intracelular. Tratamentul consta n crioterapie, electrocauterizare, laserterapie, dermabraziune, excizie chirurgical, aplicaii topice de tretinoin i 5-fluorouracil.

230

Acantomul cu celule clare Este o tumor rar care afecteaz de obicei vrstnicii i se localizeaz cel mai frecvent pe membrele inferioare. Clinic, se prezint ca un nodul rou, uor proeminent, cu suprafaa umed sau scuamoas. Tumori mezenchimale Fibromul moale (moluscum pendulum) Este o mas crnoas, moale, cu diametrul de 3-5mm, pediculat, cu suprafaa neregulat. Leziunile sunt n general multiple i se localizeaz axilar, submamar sau perigenital. Dermatofibromul (fibromul n pastil, fibromul dur) Este o tumor mezenchimala, mai frecvent la femei, cu localizare de elecie la nivelul membrelor. Se prezint ca o tumor mic (maxim 1cm), de culoare brun, cu suprafaa neted i consisten dur, ca o pastil inclavat n derm. Poate fi dureros i se dezvolt foarte lent, apoi devine staionar. Tratamentul nu este ntotdeauna necesar i const n excizie chirurgical sau injecii intralezionale cu steroizi. Leiomioamele Sunt tumori cutanate dezvoltate din fibrele musculare netede. Pot avea origine n: muchii erectori pilari (piloleiom); muchii pereilor vasculari (angioleiom); muchii scrotali, penieni, ai labiilor mari sau mamelonari (miom dartroic). Clinic, se prezint c mici tumorete uor proeminente, cu diametrul de pn n 5 mm, de culoare roz, brun sau culoarea pielii normale, inclavate n derm, cteodat dureroase. Tratamentul formelor solitare este excizia chirurgical Lipomul Este o formaiune tumoral benign format din celule adipoase normale situate la nivelul hipodermului. Lipomul circumscris este o tumor subcutanat nedureroas, nodular sau cu lobuli multipli, proeminent sau descoperit la palpare n grosimea pielii. Tegumentul care acoper tumora este normal i nu ader de aceasta. Consistena este moale i este mobil pe planurile profunde. Localizarea comun este pe ceaf, uneori pe coapse. Tratamentul nu este necesar dect n formele gigante, inestetice i dureroase. Lipoamele multiple apar simultan sau n pusee succesive putnd fi idiopatice i secundare. Lipoamele multiple secundare pot aprea dup un puseu de reumatism acut, dup natere, dup slbire rapid, dup traumatisme sau n caz de hipercolesterolemie. Xantoamele Sunt tumori dismetabolice care apar secundar unor tulburri ale metabolismului lipidic: hiperlipemii primitive (eseniale) sau secundare. 231

Se cunosc mai multe forme clinice: xantomul plan, xantomul tuberos, xantomul tendinos, xantoamele eruptive, xantelasma. n evoluie, o parte dintre xantoame pot disprea spontan sau dup corectarea dislipidemiei. Celulele caracteristice sunt celule spumoase histiocitare a cror citoplasm este umplut cu picturi lipidice. Cheloidul Reprezint o proliferare excesiv a esutului conjunctiv care depete limitele fiziologice, aprut dup plgi, arsuri, nepturi, dar i spontan. Sunt mai frecvente la adultul tnr, mai ales la femei. Zonele de elecie sunt: regiunea sternal, cervicala i zonele proximale ale membrelor. Clinic se prezint ca tumori fibroase, roii sau roz, cu suprafaa neted, cu telangiectazii, dureroase, depind aria iniial i prezentnd prelungiri comparate cu cletele de rac. Se vorbete de cheloid dac acest aspect persist dup 12-18 luni de la apariie, n caz de remitere fiind vorba de cicatrice cheloidian. Tratamentul const n infiltraii cu corticoizi, crioterapie, excizie chirurgical, radioterapie. Tumori benigne vasculare Angioamele Sunt displazii vasculare care inteteseaz vasele de snge; pot afecta toate organele dar cel mai frecvent sunt cutanate. Clasificare: Hemangioamele sunt tumorile cele mai frecvente ale copilului i apar cel mai ades n primele zile de via. Dup localizare pot fi: - superficiale; plane, colorate rou intens; - dermice pure: reliefate, colorate albastru; - mixte: consistena elastic i nu se golesc la presiune (blue-rubber bleb nevus). Formele complicate cuprind: hemangioamele ulcerate ulceraii dureroase, sngernde care se pot infecta; n evoluie las o cicatrice inestetic; sindromul Kasabach-Merrit angiom cavernos gigant pseudoinflamator, nsoit de purpur i sindrom hemoragipar. Malformaiile vasculare pot fi capilare, venoase, limfatice sau arterio-venoase fiind prezente de la natere. Angioamele plane se prezint ca plci roii congenitale mai mult sau mai puin extinse, bine delimitate, putnd afecta orice teritoriu cutanat. Nu se modific ulterior, suprafaa lor crescnd o dat cu creterea copilului. Ele se pot nsoi de o hipertrofie cutanat i/sau muscular a segmentului afectat. Diagnosticul diferenial se face cu plcile angiomatoase benigne ale frunii, pleoapelor superioare i regiunii occipitale observate la nou-nscui, care dispr n evoluie. 232

Forme particulare sunt observate ntr-o serie de sindroame precum Sturge-Weber-Krabe, Klippel-Trenaunay i Cobb. Malformaiile venoase (angioame venoase) au aspectul unor mase albstrui subcutanate mai mult sau mai puin voluminoase i extinse i/sau reele venoase superficiale asemntoare varicelor. Aceste leziuni nu sunt nici calde, nici pulsatile. O complicaie posibil este trombozarea. Malformaiile limfatice (limfangioame) sunt dilataii limfatice care pot fi macro- sau microchistice. Limfangioamele superficiale au aspectul de mici vezicule cu diametrul de 1 mm, grupate pe o zon cutanat. Se pot asocia cu localizri profunde. Malformaiile arterio-venoase au potenial evolutiv foarte grav. Clinic se observa pete roii, calde, extinse sau ca o tumefacie pulsatil, localizate frecvent pe urechi i pielea proasa a capului. Pot aprea pusee evolutive dup traumatisme, tentative terapeutice, la pubertate sau n sarcin. La o aceai persoan se pot asocia mai multe malformaii. Tratamentul tumorilor vasculare. Majoritatea hemangioamelor regreseaz spontan i nu necesit tratament. Tratamentul de prim intenie al hemangioamelor grave, evolutive i ulcerate este corticoterapia general cu prednison n doz de 2-3 mg/kgc/zi timp de cteva sptmni sau luni n funcie de rspunsul clinic. n unele cazuri pot persista sechele (cicatrici albe) i tratamentul estetic poate fi indicat la copilul mare sau adolescent. Tratamentul angioamelor este individualizat n funcie de forma clinic, dimensiune, vrst: crioterapie, radioterapie, injecii sclerozante intralezionale, embolizare, excizie chirurgical (exciziesutur, excizie-grefare), laserterapie, tratament medicamentos cu propanolol. De prim intenie este expectativa pn la vrsta de 6 ani n vederea unei involuii spontane, cu excepia angiomului plan care de cele mai multe ori nu involueaz. Angioamele venoase impun o contenie precoce avnd indicaie radioterapaeutic sau chirurgical. Malformaiile arterio-venoase necesita intervenii chirurgicale complexe. Malformaiile limfatice se preteaz la msuri compresive, uneori intervenie chirurgical 15.2. Dermatoze precanceroase Dermatozele precanceroase sunt manifestri cutanate patologice cu evoluie cronic, care posed un risc statistic semnificativ de dezvoltare a unei tumori cutanate maligne. Din punct de vedere histopatologic prezint o serie de caractere comune: 233

- prezena unor focare displazice; - prezena unor anomalii citologice caracteristice celulelor maligne, cantonate strict intraepitelial, nsoite de un infiltrat inflamator limfoplasmocitar; - membrana bazal este mult timp respectat; - momentul virajului ntr-o tumor franc malign ncepe o dat cu depirea membranei bazale. Clasificare: I. Dermatoze precanceroase ale tegumentului propriu-zis: - Dermatoze precanceroase provocate de agenii fizici: keratoz senil, xeroderma pigmentosum, radiodermite, cicatrici postcombustionale, posttraumatice sau post-inflamatorii (lupus tuberculos, lupus eritematos); - Dermatoze precanceroase provocate de agenii chimici (gudroane i arsenic); - Dermatoze precanceroase dezvoltate din focare disembrioplazice: nevii nevocelulari, epidermodisplazia veruciform, neurofibromatoza Recklighausen, nevul sebaceu Jadasshon, boala Bowen; II. Dermatoze precanceroase ale mucoasei bucale: cheilita keratozic actinic cronic a buzei inferioare, leucoplazia, papilomatoza oral florida, diskeratoza congenital; III. Dermatoze precanceroase ale mucoasei genitale: leucoplazia genital, lichenul scleroatrofic, eritroplazia Queirat. Keratoza actinica (senil) Afeciunea este considerat o important stare precanceroas datorit frecvenei sale crescute, ndeosebi la vrstnici i la persoanele expuse ndelungat la aciunea radiaiilor UV. Exist o predispoziie individual, uneori cu caracter familial, afeciunea fiind mai frecvent la persoanele cu fototipuri I i II. Clinic i evoluie. Se prezint ca pete sau plci uor pigmentate, roz-glbui, cenuii sau brun deschise, rotund-ovalare, slab delimitate, cu diametrul ntre 0,5-1,5 cm i suprafaa uor hiperkeratozic. n general leziunile sunt multiple avnd ca sediu electiv faa i, mai rar, dosul minilor. n evoluie pot surveni modificri de hiperkeratoz, semne de inflamaie, infiltrare sau fisuri, elemente care anun transformarea malign, de regul n carcinom spinocelular. Histopatologic este prezent orto- i parakeratoza, iar n epiderm sunt prezente celule anaplazice, pleiomorfe, cu nucleu neregulat i hipercrom.. Tratament. Profilaxia are la baza evitarea expunerilor prelungite la soare, protecie vestimentar, creme fotoprotectoare. Tratamentul propriu-zis const n chimioterapie antitumorala topic (5-fluorouracil 234

5%), imunoterapie (imiquimod), diclofenac sodic 3% topic, crioterapie, electrocoagulare superficial sau excizie chirurgical. Xeroderma pigmentosum Este o genodermatoz autozomal recesiv al crei mechanism fiziopatologic este reprezentat de repararea deficitar a ADN-ului alterat de expunerea la radiaiile UV. Manifestrile clinice includ: fotosensibilitate cutanat, pigmentaie oculo-cutanat, xeroz tegumentar, neoplazii. Tratamentul consta n fotoprotecie tegumentar i ocular (inclusiv fa de tuburile fluorescente), nsoit de excizia chirurgical, criochirurgia sau electrocuagularea tumorilor maligne. Radiodermitele Apar datorit expunerii la energia radiant: particule alfa, beta, gama, radiaii X, electroni, neutroni, protoni. Radiodermita acut apare n primele zile de la expunere i, n funcie de gravitate, se mparte n mai multe grade: - gradul I: eritem i edem, hiperkeratoz folicular, alopecie tranzitorie; - gradul II: eritem, edem, veziculaie, alopecie permanent; - gradul III: ulceraii cronice, sfacelare cu tendina la epitelizare extrem de redus (sunt interesate dermul profund i hipodermul). Radiodermita cronic se dezvolta datorit efectului cumulativ al unor doze mici i repetate de energie radiant n condiii de profesionale sau medicale (terapeutic sau investigativ). Clinic, se prezint ca placard atrofic, presrat de telangiectazii, fibroz subcutanat i alternana de macule hiperpigmentate i hipopigmentate. Frecvena transformrii maligne este de 10-30% din cazuri. Cel mai frecvent evolueaz n carcinoame spinocelulare. Tratament. Profilactic sunt indicate echipamentele de protecie i supravegherea trimestrial pentru a surprinde momentul virajului. Curativ, se practica excizii chirurgicale sau crioterapie. Cicatricile Cicatricile vechi, vicioase, retractile, hipertrofice, aprute postcombustional, posttraumatic sau postinflamator, au potenial de transformare malign. Aceste cicatrici sunt adesea ntinse, cu apariia de ulceraii spontane. Orice ulceraie cronic aprut la nivelul acestora v fi suspect, impunnd control histopatologic n sensul depistrii precoce a unei eventuale transformri maligne. Transformarea malign este atribuit lupusului tuberculos sau lupusului eritematos discoid. Keratozele de gudron i arsenicale Clinic, keratozele de gudron se caracterizeaz prin elemente hiperkeratozice foliculare, foliculite, comedoane i melanodermii, localizate minil, antebrae, fata sau gt i prezint risc de transformare n carcinoame spinocelulare. n keratozele arsenicale se 235

disting papule hiperkeratozice palmo-plantare sau placi leucokeratozice ale mucoaselor cu evoluie cronic i posibil transformare malign. Tratamentul consta n diatermocoagularea sau exereza chirurgical a leziunilor suspecte. Nevii nevocelulari Nevii nevocelulari sunt disembrioplazii circumscrise cutaneomucoase constituite din agregri de celule nevice sau melanocite. Cu excepia nevilor melanocitari congenitali, majoritatea apar la nceputul copilriei, deseori cu o cretere brusc a numrului lor n timpul adolescenei i dup arsurile solare. Mai pot debuta n sarcin, dup tratament cu estrogeni, n episoadele acute ale lupusului eritematos sau, rareori, dup chimioterapie citotoxic i tratament imunosupresiv. Nevii melanocitari noi apar mai rar dup vrsta de 20 de ani. Nevii melanocitari cu debut n copilrie sunt de obicei de de tip joncional, cu proliferarea melanocitelor n grupuri la jonciunea dermoepidermic. Un nev compus are att componen dermic ct i joncionala. Prin maturare, componenta joncionala poate s dispar, astfel ca melanocitele dintr-un nev intradermic sunt toate n derm. Clinic Nevii melanocitari congenitali sunt prezeni la natere sau apar n perioada neonatal i au rareori mai puin de 1 cm n diametru. n evoluie, unii nevi devin protuberani i proi, cu suprafaa cerebriform. Unele leziuni pot fi desfigurante prin suprafeele extinse pe care le ocup. Nevii melanocitari congenitali prezint un risc crescut de transformare malign, n funcie de mrimea lor (pn la 10% la cei cu un diametru mai mare de 40 cm i mai puin de 0,5% la cei cu un diametru mai mic de 1,5 cm). Riscul de melanom pare s fie maxim n copilrie i adolescen. Nevi melanocitari joncionali sunt macule de forma aproximativ circular. Culoarea variaz de la maro la negru i poate varia chiar n cadrul aceleai leziuni. Cei mai muli nevi melanocitari de pe palme, plante, organe genitale i mucoase sunt de tip joncional. Nevi melanocitari compui sunt noduli pigmentai de pn la 1 cm n diametru de culoare maro deschis sau nchis. Majoritatea sunt netezi, dar cei mai mari pot fi cerebriformi sau chiar hiperkeratozici i papilomatoi i pot prezenta fire de pr. Histologic, sunt alctuii din teci i cordoane de nevocite localizate la nivelul dermului papilar i n dermul reticular superficial. Nevii melanocitari intradermici sunt asemntori nevilor compui, dar sunt mai puin pigmentai sau pot avea culoarea pielii. Nevii Spitz (n trecut numii melanoame juvenile) sunt observai cel mai frecvent la copii. Se prezint ca noduli solitari de culoare roie, roz sau brun, cu diametrul maxim de 1 cm, localizai pe fa i pe 236

membre. Dei sunt benigni, ei sunt deseori excizai datorit creterii lor rapide i dificultii excluderii unui melanom malign. Nevii albatri sunt numii astfel datorit culorii gri-albastru; apar de obicei n copilrie i adolescen i sunt de obicei solitari. Petele mongoliene se datoreaz pigmentului de la nivelul melanocitelor din derm; se caracterizeaz prin macule cenuii localizate n zona lombosacrat la pacienii cu sindrom Down, la copiii asiatici i negri i, de obicei, se estompeaz n timpul copilriei. Nevii atipici pot aprea sporadic sau familial cu transmitere autozomal dominant i penetrana incomplet. Mutaia frecvena este la nivelul genei CDKN2A de pe cromozomul 9p21. Au forme bizare, contur policiclic sau neregulat i colorit policrom. Apar pe zone mai rar afectate de nevi: organele genitale, membrele inferioare, fese, sni sau scalp. Din punct de vedere histologic, se disting melanocite fusiforme, stelate, dispuse n cuiburi de-a lungul membranei bazale i infiltrat inflamator cronic la nivelul dermului. Nevul Sutton (nevul cu halou) este un nev pigmentar cu halou acromic. Este mai des ntlnit la persoanele adulte. Haloul acromic se presupune a fi rezultatul unui rspuns imun mpotriva melanocitelor. Necesit diferenierea de un melanom malign. Diagnosticul diferenial al nevilor melanocitari include: melanoame maligne, keratoze seboreice, lentigine, efelide, hemangioame. Semnele clinice care anun transformarea nevului ntr-un melanom malign sunt: - creterea nevului n suprafa i mrime, margini neregulate, policromie; - modificarea culorii nevului; - apariia unor ulceraii spontane sau a unor hemoragii; - apariia de leziuni satellite. Ultimile dou semne se ntlnesc n melanomul malign n evoluie. Se recomand excizia chirurgucala si nu electroexcizia nevilor expui microtraumatismelor repetate completat cu examen histopatologic Neurofibromatoza Recklinghausen Este o genodermatoz complex, transmis autozomal dominant, caracterizat prin leziuni hiperpigmentare (pete caf au lait) nsoite de o larg variate de tumori de dimensiuni i configuraii variabile, care se dezvolt din elemente ale sistemului nervos central i periferic. ntre 30-50 de ani, pot s apar transformri maligne sarcomatoase (neurilemoame, fibrosarcoame) att ale tumorilor cutanate, ct i ale celor viscerale. Boala Bowen Apare dup vrsta de 40 de ani pe dosul minilor, abdomen sau torace i se prezint sub form de plci lenticulare cu contur neregulat, 237

nsoite de mici ulceraii acoperite de cruste; alteori imit o keratoz senil. Histopatologic prezint caracterele unui carcinom n situ: polimorfism celular, mitoze atipice, diskeratoz, celule multinucleate; n derm se observ infiltrat inflamator limfocitar; membrana bazal este mult timp respectat. Dup mai muli ani ani are loc o proliferare invaziv cu apariia carcinomului spinocelular invaziv. Tratamentul consta n excizie chirurgical, electroexcizie, ablaia cu laser, crioterapie sau aplicaii locale de 5-fluorouracil. Eritroplazia Queirat Este o leziune precanceroas care se dezvolt pe un penis necircumscris, la nivelul glandului sau prepuului. Evolueaz lent n carcinom spinocelular i invadarea structurilor profunde are loc dup mai muli ani la brbaii imunocompetenti. La femei, leziunea precursoare echivalent este de obicei boala Bowen, localizat la nivelul labiilor sau perineului. Diagnosticul este confirmat histopatologic. Cheilita keratozic actinic cronic a buzei inferioare Clinic, pacienii prezint la nivelul buzei inferioare episoade repetate de cheilit descuamativ care se cronicizeaz. Semimucoasa buzei inferioare devine albicioas, uor reliefat. La palpare se simte o uoar infiltraie papiracee. n evoluie apar fisuri burjonante, formaiuni nodulare care pot evolua n carcinom spinocelular Tratamentul presupune fotoprotecie, suspendarea fumatului, tratamentul paradontozelor, electrocoagulare, ablaii cu laser sau vermilonectomie, numai dup o prealabil confirmare histopatologic. Leucoplazia mucoasei orale Este o consecin a iritaiilor cronice complexe produse de fumat, deficit de vitamina A, sifilis, diabet, iritaii mecanice cronice (coli dentari), iritaii chimice (alcool, condimente), cureni electrogalvanici sau cicatricil. Clinic, se prezint ca o plac bine circumscris, alb-ivorie, reliefat, cu localizare pe mucoasa jugal, limb sau creasta alveolar. Aproximativ 5% din cazuri se transforma n carcinoame spinocelulare Histologic se observa hiperkeratoz, hipergranuloz, acantoz, eventual diskeratoz; n dermul papilar este prezent un infiltrat inflamator cronic. Tratamentul const n suspendarea fumatului, refacerea protezelor dentare instabile, asanarea focarelor dentare, excizie chirurgical, electrocoagulare, ablaie cu laser. Papilomatoza oral florid Clinic. Intereseaz suprafee mari ale mucoasei i se caracterizeaz prin numeroase eminene mamilate albicioase care nu se extinde pe semimucoasa buzelor, dar pot s determine afectri 238

secundare laringiene sau traheale. Poate degenera n carcinom spinocelular. Tratamentul este nesatisfctor; radioterapia i chimioterapia sunt ineficiente, iar exciziile chirurgicale sunt urmate de recidive. Diskeratoza congenital Clinic i evoluie. Este o genodermatoz complex caracterizat prin: modificri hiper- i hipopigmentate reticulate, distrofii unghiale hipoplazice, leucokeratoza mucoasei bucale i pancitopenie. Debutul are loc n copilrie, cu eroziuni i ulceraii ale marginilor laterale ale limbii i gingiei (caracter recidivant). Bolnavii triesc rareori peste 50 de ani, decesul survenind datorit carcinomului n 1/3 cazuri, leucozelor, hemoragiilor sau suprainfeciilor. Histologic se remarca hiperkeratoz, hipergranuloz i diskeratoz. Tratamentul se rezuma la excizia precoce a tuturor plcilor de leucokeratoz oral. Leucoplazia mucoasei genitale Clinic. Poate afecta ambele sexe, aspectul clinic fiind similar cu cel nlnit pe mucoasa bucal. Localizarea de elecie este glandul i prepuul, la brbat i labiile mari, labiile mici i introitul vaginal, la femeie. Histopatologic, se remarca prezena unor modificri leucoplazice la 25-50% din totalul cancerelor vulvare. Tratamentul consta n excizie chirurgical sau electrocoagulare. Lichenul scleroatrofic vulvar Clinic i evoluie. A fost mult vreme confundat cu kraurozisul vulvar. Se caracterizeaz prin atrofie simetric ce intereseaz clitorisul, labiile mici, regiunea perianal. 5% din cazuri se transforma n carcinom spinocelular Tratamentul se poate realiza cu aplicaii locale de testosteron propionat 2%. Fisurile i ulceraiile fr tendin la epitelizare vor fi obligatoriu biopsiate. 15.3. Tumori cutanate maligne Carcinoamele cutanate sunt cele mai frecvente cancere ale adultului i reprezint 90% dintre cancerele cutanate. Incidena lor n cretere este legat de creterea duratei de via i de obiceiurile comportamentulale, n particular de expunerile repetate la soare i radiaii ultraviolete artificiale.

239

15.3.1. Carcinomul bazocelular Carcinomul sau epiteliomul bazocelular (CBC) este o tumor epitelial care se dezvolt n epiderm, fiind localizat numai pe piele i niciodat pe mucoase. Prezint numeroase forme clinice i histologice i se caracterizeaz printr-o evoluie benign, deoarece nu d metastaze dect n cazuri excepionale. Aspectul malign se datoreaz caracterului distructiv local i recidivelor. Este cea mai frecvent tumor malign a pielii, reprezentnd 30% din totalul cancerelor de piele i 60-80% din totalul carcinoamelor cutanate. Raportul intre carcinomul bazocelular sic el spinocelular este de 3/1-4/1. Majoritatea debuteaz dup vrsta de 50 ani i se localizeaz ndeosebi cervico-facial. Etiologie. n dezvoltarea carcinomului bazocelular sunt implicai: - factori genetici: fototipurile I i II; boli genetice precum xeroderma pigmentosum, sindromul nevic bazocelular sau sindromul Gorlin-Goltz; - factori de mediu: radiaii ultraviolete; anumite profesii (agricultori, constructori, marinari); vrsta naintat; radiaiile ionizante; substane chimice (arsenicul i hidrocarburile); - imunodepresia. Clinic. Debutul insidios poate fi sub form de: grunte emisferic, translucid sau alb cenuiu, de consisten elastic denumit perl epitelial; nodul semidur, roz-roiatic, acoperit de telangiectazii; eroziuni fr chenar perlat; macul eritematoas sau eritematoscuamoas, keratozic sau eroziv sau plac palid. Forme clinice Carcinomul bazocelular nodular Se prezint sub form de papul sau nodul cu suprafaa neted, translucid, cu telangiectazii. Leziunea se dezvolt prin apariia de noi perle dispuse n buchet sau liniar care se extind n periferie. Apariia unei ulceraii centrale d leziunii un aspect ombilicat cu posibilitatea apariiei de hemoragii recidivante. Poate fi intens pigmentat punnd probleme de diagnostic diferenial cu melanomul malign. Carcinomul bazocelular cicatricial Este o plac rotunjit sau ovalar cu aspect geografic. Zona central este atrofo-cicatricial, acoperit de scuame aderente. Caracteristic, periferia este alctuit din perle translucide. Carcinomul bazocelular sclerodermiform Se prezint ca o plac dur, alb-glbuie, slab delimitat i deprimat, asemntoare cu o cicatrice, greu sesizabil n absena ulceraiei. Evoluia este lent, cu extindere centrifug.

240

Carcinomul bazocelular superficial Are form de plac plan, roie, cu contur neregulat i mrginit de un chenar foarte fin, format din mici perle adiacente, cu dimensiuni de 0,5-1 mm, uneori pigmentate. Placa este acoperit de scuame i cruste, putnd n evoluie s ulcereze. Evoluia este lent, putnd ajunge la dimensiuni de 5-10 cm. O form superficial este i carcinomul bazocelular eritematos. Carcinomul bazocelular ulcerativ Poate fi regsit n evoluia tuturor formelor clinice amintite anterior. Ulcerarea poate fi prezent de la nceput sau apare n cursul evoluiei tumorii. Ulceraia este extensiv cu distrugere tisular profund, distrucia fiind favorizat de localizrile periorificiale: peribucal, perinazal, unghiul intern al orbitei, periauricular. Carcinomatoza bazocelular Reprezint o form clinic aparte n care leziunile multiple sunt concomitente, noile leziuni aprnd la interval scurt de timp. Evoluia carcinomului bazocelular difer de la o form clinic la alta. Are n general o evoluie lent, de obicei de ani sau zeci de ani. Odat un carcinom bazocelular dezvoltat, riscul de recidiv este mare. Apariia recidivelor ine de aspecte precum vechimea tumorii, tratamentul incomplet, particularitile anatomice sau vrsta. Metastazele sunt excepionale. Diagnosticul diferenial este dependent de forma clinic i include multiple afeciuni: nev melanocitar intradermic, carcinom spinocelular, moluscum contagiosum gigant, keratoacantom, veruci seboreice, melanom malign, morfee, cicatrici, psoriazis, eczeme, keratoz actinic. Paraclinic. Puncia bioptic pune n eviden celulele monomorfe cu nuclei intens bazofili, omogen colorai, fr nucleoli vizibili, cu citoplasma redus cantitativ, grupate n mozaic, i anume n grmezi de cteva celule. Examenul histopatologic la parafina releva epiderm atrofiat sau ulcerat, grmezi celulare compacte, formate din celule bazofile, monomorfe, avnd la periferie o dispoziie n palisad. Tratament. Tratamentul de elecie este excizia chirurgical care permite controlul histologic al marginilor tumorii. Alte opiuni terapeutice includ: chirurgia Mohs, radioterapia, criochirurgia, electrocauterizarea leziunilor mici i superficiale, laserterapia, terapia fotodinamic, chimioterapia topic (5-fluorouracil), imunoterapia topic (imiquimod).

241

15.3.2. Carcinomul spinocelular Are punct de plecare stratul spinos al epidermului i al epiteliului mucoaselor. Spre deosebire de carcinomul bazocelular, polimorfismul lui clinic este mai redus, survenind frecvent pe leziuni precanceroase i avnd o evoluie mai rapid i potenial invaziv. Inciden este mai sczut dect n cazul carcinomului bazocelular. Poate fi localizat oriunde pe tegument dar i pe semimucoase i mucoase. 80% din carcinoamele spinocelulare sunt localizate la nivelul extremitii cefalice. Etiologie. n dezvoltarea carcinomului spinocelulare sunt incriminai diveri factori: - leziuni preexistente: keratoze actinice, radiodermite, cicatrici, ulcere de gamb, lichen scleros genital, lichen eroziv bucal, leziuni mucoase produse de papilomavirusuri, leucoplazii; - expunerile cumulative la ultraviolete natural i artificiale; - fototipurile cutanate I i II; - papilomavirusurile umane (HPV); - genodermatoze: xeroderma pigmentosum, epidermodisplazia veruciform, sindromul Ferguson-Smit; - radiaiile ionizante, arsenicul, hidrocarburile halogene i tutunul. Clinic. Poate debuta sub diferite aspecte: plac keratozic verucoas, formaiune papilomatoas sau verucoas, ulceraie cu baz i margini ndurate, fisur, papul, sau nodul pseudoinflamator cu evoluie relativ rapid i tendin la ulcerare. n evoluie poate lua diverse forme clinice: nodul rou, cu suprafaa erodat, uor neregulat, zemuinda sau ulcerat; ulceraie cu baza infiltrat i suprafaa acoperit de cruste i secreii glbui; tumor vegetant sau burjonat care se prezint ca o mas proeminent, ulcerat, cu contur i relief neregulat i secreii fetide; plac keratozic uscat, verucoas, de culoare cenuie sau glbuie care acoper total sau parcelar o formaiune tumoral. Evoluie i prognostic. Evoluia carcinomului spinocelular este agresiv prin infiltraie, fie de-a lungul vaselor i nervilor ajungnd la primul grup ganglionar, fie pe cale hematogen la organele interne (plmn, ficat, creier). Frecvena metastazelor este de 2-3 % pentru CSC de buza sau dezvoltat pe keratoze actinice, de 20-25% pentru CSC survenit pe radiodermite sau pe cicatrici postcombustionbale i de 40-50% pentru CSC genital. Rat mare de metastazare exist i n cazul localizrii la nivelul mucoasei bucale. Factorii de prognostic nefavorabil sunt reprezentai de: localizarea la nivelul extremitii cefalice; formele slab delimitate clinic i histologic; dimensiuni mai mari de 1 cm n zonele cu risc crescut; imunosupresia; caracterul recidivant. 242

Paraclinic. Aspectul histopatologic consta ntr-o proliferare de celule de talie mare, organizate n lobuli sau travee anastomozate, cu dispoziie anarhic. Celulele sufer o difereniere epidermoid centripet, celulele cele mai evoluate keratinizndu-se n zona central a proliferrilor, cu formarea de globi cornoi. Exist numeroase mitoze i atipii nucleo-citoplasmatice i infiltrat inflamator. Tumora invadeaz mai mult sau mai puin profund dermul i chiar hipodermul. n funcie de gradul de depire al membranei bazale i de infiltrare se distinge: carcinomul n situ (boala Bowen sau eritroplazia Queirat), carcinomul microinvaziv i carcinomul invaziv. Tratamentul de elecie este excizia chirurgical cu margini de siguran de minim 6 mm, metoda permind examenul histologic deignostic i asigurnd excizia complet a leziunii. Chirurgia micrografic Mohs este recomandat pentru tumorile cu risc ridicat, n zone n care aspectul estetic este importnat. Alte abordri terapeutice includ radioterapia, electrocoagularea sau crioterapia. Chimioterapia este indicat n carcinoamele de dimensiuni mari pentru a reduce masa tumoral sau n carcinoamele metastatice sau inoperabile. Urmrirea pentru urmtorii 5 ani este recomandat pentru pacienii cu boli recurente i pentru cei cu tumori cu risc ridicat. Tratamentul preventiv presupune ndeprtarea leziunilor precanceroase, fotoprotecie 15.3.3. Melanomul malign Melanomul malign (MM) reprezint una dintre cele mai agresive forme de cancer prin faptul c metastazeaz precoce pe cale limfatic, sanguin i nervoas. Originea tumorii este melanocitul de la nivelul pielii sau mucoaselor. Factorul genetic (aproximativ 10% dintre cazuri sunt familiale) i expunerea la radiaiile ultraviolete, att naturale ct i artificiale, reprezint principalii factori de risc. Incidena este n continu cretere i este raportat la 12 cazuri la 100000 locuitori, iar prevalena este n jur de 1%. Afecteaz adulii de vrst medie, femeile fiind afectate mai fecvent, dar cu un prognostic mai bun. Clinic. Actualmente se consider c majoritatea melanoamelor apar de novo n pielea aparent indemn (65-85%). n privina apariiei pe leziuni preexistente acestea sunt reprezentate de: nevii nevocelulari comuni (risc sczut), nevii nevocelulari atipici, nevii nevocelulari congenitali (doar cei gigani) i lentigo malign. Clasic, au fost stabilite nite criterii clinice de malignitate n cazul lesiunilor suspecte, denumite criteriile ABCDE: asimetrie, bordur indentat, culoare neuniform sau mozaic coloristic, dimensiuni > 6mm i caracter evolutiv. 243

Forme clinice Melanomul nodular Reprezinta10-20% din totalul melanoamelor i se prezint sub forma unui nodul n cupol sau uor boselat, cu diametrul cuprins ntre 5 mm i civa cm. Apare de novo sau pe o leziune preexistent. Este de la nceput invaziv iar ulcerarea spontan anun un prognostic defavorabil. Melanomul extensiv n suprafaa Reprezint 60-70% din totalul melanoamelor. Debuteaz ca o mic leziune pigmentar. Iniial prezint extindere n suprafa lund forme i contururi neregulate, cu margini foarte bine delimitate, culoare omogen sau neuniform. ntr-o etap ulterioar devine invaziv se dezvolt pe vertical, devenind reliefat i invaziv n profunzime, similar melanomului nodular. Melanomul pe lentigo malign (melanoza Dubreuilh) Este frecvent la vrstnici pe zonele fotoexpuse. Se prezint ca o plac pigmentat, cu zone policromatice. Evolueaz iniial lent macular, iar la un moment dat apar noduli care marcheaz creterea n profunzime a tumorii. Melanomul lentiginos acral Este reprezentat de o leziune macular neomogen pigmentat, localizat palmo-plantar, la nivelul degetelor sau subunghial i afecteaz mai frecvent rasa neagr. Forme particulare Melanoamele amelanotice sunt rare i apar mai ales pe plante, simulnd de obicei un granulom piogenic. Melanomul subunghial poate fi acromic n 20% din cazuri. Melanomul mucoaselor reprezint 2-3% din cazuri i are prognostic nefavorabil; cel mai frecvent apare pe mucoasa vulvar. Melanomul metastatic Pacienii care prezint n timp scurt apariia de multiple metastaze viscerale au o durat de supravieuire foarte scurt, indiferent de tratament (n medie 6-8 luni). Paraclinic. n mod curent, pe lng investigaiile biologice uzuale, se practica urmtoarele investigaii: dermatoscopie; examen histopatologic; determinarea parametrilor de microstadializare histopatologic (nivel Clark i indice Breslow); biopsia ganglionului santinel (relevana nu este clar stabilit); teste imunohistochimice: proteina S100, HMB-45, Mart-1( pentru situaiile n care examenul histopatologic este neconcludent) i investigaii imagistice (CT, RMN, PET scan, ecografie cutanat). Histopatologic se caracterizeaz prin melanocite dispuse sub form de teci, plaje, travee i structuri alveolare ntre care apar fante i 244

fisuri la nivel joncional; celule poligonale (cuboide sau poliedrice) de talie medie cu nuclei mari, hipercromi, ovoizi sau neregulai, cu nucleolul proeminent, celule alungite sau fuziforme grupate n fascicule, celule balonizate i celule monstruoase; ncrcarea melanic este variabil. Imunohistochimia este pozitiv pentru proteina S100, HMB-45 i Mart-1. O variant histologic este melanomul desmoplastic, alctuit din celule fibroblastoide dispuse ntr-o strom fibroas dens, cu risc crescut de recidiva, datorit marginilor imprecis delimitate, infiltraiilor i caracterului frecvent acromic care intrzie diagnosticul. Indicele Breslow reprezint grosimea maxim a tumorii, exprimat n mm, de la nivelul stratului granulos pn la cel mai profund nivel: grosime sub 0,76 mm risc de metastazare 1% n primul an; grosime 0,76-1,5 mm risc de 6%; grosimea ntre 1,6-4 mm risc de 19%; grosimea peste 4 mm se asociaz cu un risc de metastazare de peste 30%. Indicele Clark reprezint nivelului de invazie a tumorii n profunzime i clasific extensia n cinci stadii: - I: proliferare strict intraepidermic; - II: invazie discontinu n dermului papilar; - III: dermul papilar este invadat n ntregime; - IV: invazia dermului reticular; - V: invazia hipodermului. Metastazare. Diseminarea se poate face pe cale limfatic (metastaze ganglionare regionale), sanguin (metastaze viscerale n ficat, plmn, creier, oase) sau prin contiguitate. Diagnosticul diferenial trebuie fcut ndeosebi cu alte tumori pigmentate mult mai frecvent ntlnite dect melanomul: - nevii atipici au aspecte asemntoare melanomului incipient; - keratoza sboreic are suprafaa mat, margini bine delimitate i conine pe suprafa mici gruni albicioi; - carcinoamele bazocelulare pigmentate sunt recunoscute datorit aspectului perlat translucid; - histiocitofibromul pigmentat apare la palpare ca o pastil; - angiomul trombozat poate simula un mic melanom nodular; - hematomul subunghial; - granulomul piogenic. Prognostic. Diagnosticul precoce i excizia corect reprezint cheia prognosticului. n prognosticul i riscul de metastazare ale melanomului sunt implicai factori multiplii: - sexul: femeile prezint un nivel de supravieuire superior brbailor; - vrsta avansat, corelat cu o scdere a aprrii imunitare, ar favoriza evoluia mai rapid a bolii; 245

- localizarea pe trunchiul, cap, gt sau acral se asociaz cu evoluie mai agresiv; - grosimea tumorii (indicele Breslow): supravieuirea la 5 ani a pacienilor cu melanom cu grosimea mai mic de 0,76 mm este estimat la 95%, pe cnd cea a pacienilor cu grosimea melanomului de 4 mm sau mai mult este de 45%; - nivelul de invazie (indicele Clark) este invers proporional cu durata supravieuirii; - ulceraia tumorii este un factor de prognostic nefavorabil. Stadiu 0 IA IB IIA IIB IIC III IIIA IIIb Tab.15.1. Clasificarea TNM a melanomului malign. Stadiu clinic Stadiu histopatologic Tis No Mo Tis No T1a T1a/<1mm T1b T1b T2a T2b T3a T3b T4a T4b Orice T N1,N2, N3 T2a/1-2 mm T2b T3a/2-4 mm T3b T4a/>4 mm T4b

Mo

T1-4a T1-4b T1-.4a T1-4b Orice T

IIIc IV

Orice T

Orice N

Orice M

N1a, 2a N1a, 2a N1b, 2b, 2c N1b-2b Orice N

Orice M

Tratament Tratamentul de elecie este cel chirurgical i presupune excizia chirurgical complet a leziunii, cu margini de siguran (1 cm pentru melanoamele < 1 mm, 1-2 cm pentru cele cu grosime de la 1 pn la 2 mm, 2 cm pentru melanoamele intermediare de 2-4 mm i 3 cm pentru melanoamele groase > 4 mm) n profunzime pn la fascia muscular profund. Biopsiile de suparafata (shave) i punciile bioptice nu sunt recomandate, ns pot fi efectuate n cazul n care leziunea este ntr-o zon cosmetic sensibil. 246

Identificarea ganglionului santinel se practic prin limfoscintigrafia preoperatorie sau intraoperator, cu ajutorul coloranilor. Rolul nodulului santinel n depistarea metastazelor nodale oculte rmne sub semnul ntrebrii. Nodulul santinel reprezint cel mai apropiat i de multe ori primul nodul local n drenajul limfatic a tumorii. Este excizat i examinat histologic pentru metastaze, inclusiv micrometastaze. Dac acestea se detecteaz, ntregul bazin de noduli limfatici este eliminat. Dei cunoaterea statusului nodulului limfatic santinel al unui pacient ajut la definirea prognosticului, acesta ofer puine beneficii clinice n ceea ce privete supravieuirea. Chimioterapia se recomand n stadiile II-III i include monoterapia cu dacarbazin i polichimioterapia cu: dacarbazin, nitrozuree, alcaloizi de vinca i cisplatin. Imunoterapia are rol adjuvant cuprinde: interferon 2b conform protocoalelor internaionale, interleukina-2, vemurafenib (direcionat specific mpotriva mutaiei BRAF V600), recent aprobat FDA, ipilimumab (anti CTLA-4). Singurul tratament eficient n melanom este cel profilactic i anume informarea populaiei cu privire la riscul expunerii la soare i excizia chirurgical a oricrei leziuni pigmentare suspecte nou aprute sau care i modific rapid aspectul. 15.4. Limfoame i pseudolimfoame 15.4.1. Limfoame cutanate Limfoamele reprezint proliferri clonale progresive ale limfocitelor B, T sau/i ale celulelor NK n diferite stadii de difereniere. Termenul limfom descrie un grup heterogen de afeciuni maligne cu morfologie i prognostic diferit. Limfoamele sunt mprite n dou mari categorii: boal Hodgkin i limfoame non-Hodgkin. Aproximativ 85% din totalul limfoamelor sunt incluse n a doua categorie. Majoritatea limfoamelor non-Hodgkin au la origine limfocitul B (85%) i doar 15% deriv din limfocitul T sau NK. Limfoamele cutanate (LC) primare reprezint un grup heterogen de afeciuni maligne ale sistemului imun cu tropism particular pentru esutul cutanat i spectru larg de caracteristici clinice, histologice i imunofenotipice. LC primare apar pe piele, sunt limitate numai la acest nivel la momentul diagnosticului i des rmn cantonate la acest nivel o perioad ndelungat de timp. Limfoamele cuanate reprezint, dup cele gastrointestinale, cel mai numeros tip de limfoame non-Hodgkin extranodale. Majoritatea au la origine limfocitul T sau celula NK (77%) i numai 23% deriv din limfocitul B. 247

Clasificarea limfoamelor cutanate primare Clasificarea limfoamelor a evoluat mult n ultimii ani datorit progreselor fcute n nelegerea comportamentului clinic, morfopatologic i imunofenotipic. Tab.15.1. Clasificarea tumorilor esutului limfatic WHO, ed4 2008. Neoplasme mature cu celule T/NK Micozis fungoides (MF) Variante de micozis fungoides: Micozis fungoides foliculotropic Reticuloza pagetoid Granulomatous slack skin Sindromul Sezary Limfomul/leucemia cu celule T, al adultului Afeciuni cutanate limfoproliferative ale celulelor T CD30+ Limfomul cutanat primar cu celule mari anaplazice Papuloza limfomatoid Limfomul subcutanat cu celule T panniculitis-like Limfomul extranodal cu celule NK, tipul nazal Limfomul hydroa vacciniforme-like Limfomul cutanat primar periferic T celular, subtipuri rare Limfomul cutanat primar cu celule T CD8+ epidermotropic agresiv Limofmul cutanat primar pleomorf cu celule T CD4+ mici/medii Limfomul cutanat primar cu celule T gamma-delta pozitiv Neoplasme mature cu celule B Limfomul extranodal de zon marginal al esutului limfoid asociat mucoaselor Limfomul cutanat primar cu celule B de centru folicular Limfomul cutanat primar difuz cu celule B al membrului inferior Limfomul difuz cu cu celule B mari, NOS (nespecificat altfel) Limfomul intravascular difuz cu celule B Micozis fungoides Micozis fungoides (MF) prezint un grup de limfoame cutanate cu celule T (LCTC) epidermotropice i este caracterezat prin prolifirarea malign a limfocitelor mici i medii cu nucleu cerebriform. MF este cel mai comun tip de LCTC, reprezentnd 50% din toate limfoamele cutanate primare. Patogenie. MF apare prin expansiunea clonal a limfocitelor helper CD3+/CD4+, (CD45RO+)/CD8- care prezint n mod normal tropism pentru tegument. Celulei maligne i lipsesc de obicei antigenii care se gsesc n mod normal la nivelul limfocitelor T normale, cum ar fi: CD2, CD5, CD7. 248

Clinic. Afecteaz de obicei populaia adult i are evoluie clinic indolenta cu progresie lent, de ani sau chiar decenii, de la macule pan la plci infiltrate i eventuale tumori. La unii pacieni se poate observa afectarea ganglionar i a organelor viscerale n stadiile avansate ale bolii. Leziuniile cutanate se localizeaz cu predilecie la nivelul feelor interne ale braelor i coapselor, feelor laterale ale trunchiului, fese i altele zone ale corpului protejate de razele solare. Pacienii aflai n stadiul tumoral de obicei prezint o combinaie a leziunilor: macule, plci i tumori, deseori ulcerate. Clasificarea clasic, descris de Alibert i Bazin cuprinde trei stadii clinice: stadiul de pete eritematoase, stadiul de plci infiltrate circumscrise i stadiul tumoral. Manifestrile viscerale ale micozisului fungoid se ntlnesc n fazele avansate ale evoluiei. Sunt interesate mai ales splina i ficatul, mai rar tractul gastro-intestinal i sistemul nervos central. Forme clinice n afar de tipul clasic au fost descrise mai multe variante diferite din punct de vedere clinic i/sau morfopatologic, dar majoritatea au comportament similar cu forma clasic; numai trei subtipuri au caracteristici clinicopatologice deosebite: foliculotropic, reticuloza pagedoid i granulomatous slack skin. MF foliculotropic Este o variant caracterizat prin prezena unor infiltrate foliculotropice care nu afecteaz epidermul. Apare de obicei n zona gtului i capului. Majoritatea cazurilor prezint degenerarea mucinoas a folicului pilos. Leziunile sunt asociate adesea cu alopecie, uneori cu mucinoree. Plcile infiltrate la nivelul sprnceneor cu alopecie asociat reprezint un simptom foarte caracteristic al aceastei forme de MF. Pruritul este sever i se complic de obicei cu infecii bacteriene. Reticuloza pagetoid Este un limfom cu celule T cu puternic epidermotropinsm, care clasic a fost mprit n dou variante clinice: varianta localizat Woringer-Kolopp, caracterizat prin prezena unei plci psoriaziforme sau hiperkeratozice persistente cu localizare acral i varianta diseminat Ketron-Goodman, mult mai agresiv. Aceasta din urm este reclasificat ca limfom cutanat cu celule T epidermotropic citotoxic CD8+. Granulomatous slack skin Este un limfom rar ntlnit, caracterizat prin dezvoltarea lent de pliuri cutanate de consisten lax n zonele de flexie ale articulaiilor mari ale corpului. Dezvoltarea pliurilor se face pe o zon bine delimitat. Majoritatea pacienilor prezint o evoluie indolent a bolii. 249

O treime din pacieni asociaz acest limfom cu limfomul Hodghin sau cu tipul clasic de micozis fungoides. Histopatologie. n stadiul leziunilor nespecifice, al eritemului premicozic, epidermul este normal sau uor atrofic. n stadiul de plci infiltrate circumscrise, se observ deja tabloul clasic al micozisului fungoides: epidermul este uor acantotic, cu zone de parakeratoz focal; n epiderm se observ numeroase limfocite mici sau medii, cu nuclei care prezint circumvoluii; unele dintre limfocite sunt agregate cu celule Langerhans i keratinocite necrotice constituind microabcesele Pautrier. n stadiul tumoral, infiltratul dermal devine tot mai difuz, ocupnd ntregul derm i chiar esutul subcutanat iar o dat cu aceasta se pierde i epidermotropismul celulelor atipice. Imunohistochimia prezint un fenotip asemntor limfocitelor T mature (UCHL1/CD45ro+, CD3+, CD2+, CD5+) dar cu fenotip restricionat CD4+ i CD8-. Tratament. Micozis fungoides poate beneficia de multiple opiuni terapeutice recunoscute, cu rspuns variabil la terapie n funcie de stadiu. Posibilitile terapeutice ale micozisului fungoides i variantelor sale sunt descris n tabelul 15.2. Sindromul Sezary Reprezint un limfom malign cutanat rezultat din proliferarea unor celule T neoplazice cu nuclei cerebriformi. Se caracterizeaz prin: eritrodermie; limfadenopatie generalizat; prezena limfocitelor cerebriforme n sngele periferic, ganglioni i piele (celule Szary) plus unul sau mai multe din criteriile urmtoare: minim 1000 de celule Sezary/mm3; anomalii imunofenotipice (pierderea uneia sau mai multor antigeni prezeni pe limfocitul T normal); raport CD4/CD8 mai mare de 10 i evidenierea celulelor T clonale n sngele periferic. Clinic. ntregul tegument este afectat nc de la nceput, adenopatia generalizat apare precoce iar afectarea hepatic i splenic au loc n fazele avansate ale bolii. Pacienii cu sindrom Szary pot prezenta anumite semne cutanate discrete care orienteaz diagnosticul clinic: edem facial i palpebral, ectropion, keratodermie palmo-plantar i alopecie difuz. Tegumentul nu este numai eritrodermic ci i uor infiltrat i mpstat, iar eritrodermia se poate nsoi de hiperpigmentaie. Unghiile prezint liniile Beau i au aspect lcuit datorit pruritului sever i gratajului. Histopatologie. Stabilirea diagnosticului impune prelevri bioptice multiple, din localizri diferite i repetarea acestora n decursul evoluiei. Caracteristic este prezena limfocitelor T atipice cu nuclei cerebriformi (celule Sezary) att n tegument ct i n sngele periferic, limfoganglioni i mduva osoas hematogen. Celule Sezary sunt celule T neoplazice cu fenotip de celul T helper de memorie (CD3+, 250

UCHL1/CD45ro+, CD2+, CD5+, CD4+, CD8-) care pierde expresia CD7 (CD7-). CD26 este de asemenea negativ. Tratamentul de prim intenie este reprezentat de: PUVA + IFN, fotoforez extracorporeal, nitrogen mustard. Tratamentul secundar se face cu: bexaroten, clorambucil/corticosteroizi, metotrexat n doz mic, polichimioterapie, denleukin difitox, iradiere superficial cu flux de electroni. Tab.15.2. Tratamentul micozisului fungoides. De prima intenie Secundar IA PUVA Bexarotene gel Corticosteroizi topici Nitrogen mustard UVB Radioterapie IB-IIA PUVA IFN intralezional Nitrogen mustard Corticoterapie topic Bexarotene gel sau PUVA + retinoizi Bexarotene oral IIB PUVA + IFN alfa i radioterapie Metotrexat n doz mic Nitrogen mustard III PUVA + IFN alfa Bexarotene oral Nitrogen mustard Iradiere superficial cu flux Fotoforez extracorporeal de electroni Clorambucil/corticosteroizi Metotrexat n doz mic IVA PUVA + IFN alfa Bexaroten oral Fotoforez extracorporeal Iradiere superficial cu flux Alemtuzumab de electroni Metotrexat Clorambucil/corticosteroizi Denileukin difitox Radioterapie IVB PUVA + IFN alfa Polichimioterapie Clorambucil/corticosteroizi Radioterapie sau iradiere superficial cu flux de electroni

251

15.4.2. Pseudolimfoame cutanate Pseudolimfoamele sunt proliferri limfocitare reactive, localizate sau diseminate, aprute ca rspuns la diferii stimuli. Au fost utilizai mai muli termeni pentru a descrie aceste proliferri, cum ar fi hiperplazia limfoid benign sau infiltrate limfocitare cutanate benigne, dar nici unul nu este ideal. S-a convenit c termenul de pseudolimfoame atribuit acestor tulburri este cel mai simplu i mai satisfctor. Problema este c un numr indefinit de boli inflamatorii pot mima limfoamele, fie datorit aspectului clinic, fie al celui histopatologic. Confuzia ntre pseudolimfoame i adevratele limfoame cutanate poate aprea foarte uor dac un material bioptic este trimis morfopatologului fr un istoric adecvat al evenimentelor recente, cum ar fi ingestia de medicamente sau infestarea cu Sarcoptes scabiae. Pentru unele pseudolimfoame manifestrile clinice i etiologia sunt clar definite, de exemplu limfadenoza benign cutanat asociat infeciei boreliene. n majoritatea cazurilor ns, etiologia lor nu poate fi determinat. Apare o reacie inflamatorie intens (pseudolimfomatoas) la diveri stimuli precum: mucturi de insecte, injecii cu alergeni, iritaii fizice sau bacteriene, substane chimice, medicamente. Pseudolimfoamele sunt clasic mprite n forme cu celule B i forme cu celule T, n funcie de tipul celular predominant. n pseudolimfoamele cu celule T n jurul vaselor i al structurilor anexe se observ un aspect sleevelike (n mnec), pe cnd n pseudolimfoamele cu celule B apare un aspect folicular, cuoscut i ca hiperplazie limfoid folicular. Pe lng microscopia de rutin, un rol important n diagnostic l au imunohistochimia i studiile moleculare. Detecia celulelor T sau B monoclonale pledeaz pentru limfom, dar clonalitatea nu poate fi considerat un marker inechivoc de malignitate. Chiar i aceste investigaii de finee au o valoare relativ, ele neputnd trana limita malign/benign ci doar ndrum clinicianul spre unul dintre aceti poli. Diagnosticul final trebuie susinut de corelaiile clinicopatologice i nu poate fi bazat pe un singur criteriu. Unele limfoame cutanate au evoluie ndelungat sau benign, astfel nct un diagnostic de certitudine nu se poate pune dect dup o urmrire ndelungat.

252

Tab.15.3. Clasificarea pseudolimfoamelor dup Cerroni. Entitatea clinicopatologic Limfomul malign simulat Reticuloidul actinic Micozis fungoides/ sindrom Dermatit de contact limfomatoid Szary Reacii limfomatoide la medicamente, tip celular T Pseudolimfomul solitar cu celule T (micozis fungoid unilezional) Keratoza lichenoid (limfomatoid) Dermatita purpuric pigmentat lichenoid Lichenul scleros Infiltrate limfoide atipice (CD30+) Papuloza limfomatolid/ associate cu: Limfomul anaplazic cu celule Orful i nodulii mulgtorilor mari CD30+ Herpes simplex Moluscum contagiosum Reacii la artropode (inclusiv scabia nodular) Paniculita lupic Limfomul subcutanat cu cel. T Limfocitoma cutis Limfoame cu cel. B: Limfomul folicular Limfomul B de zon marginal Limfomul B cu celule mari Reacii limfomatoide la Limfomul folicular medicamente, tip celular B Limfomul B de zon marginal Pseudolimfoame post-vaccinuri Pseudolimfoame dup tatuaje Pseudolimfoame cauzate de terapia cu Hirudo medicinalis Morfeea, stadiul inflamator Limfomul B de zon marginal Sifilisul secundar Infiltratul limfocitar Jessner Leucemia limfatic cronic cu celule B Pseudotumori inflamatorii Plasmocitomul Limfomul B de zon marginal Tratamentul pseudolimfoamelor este n general neagresiv. Dac se identific agentul cauzal, acesta poate fi tratat specific (de exemplu antibiotice pentru infecia borrelian) sau evitat (ndeprtarea alergenilor de contact). Leziunile solitare de multe ori sunt excizate n scop diagnostic.

253

15.5. Sindroame paraneoplazice Sindroamele paraneoplazice reprezint totalitatea manifestrilor asociate unui proces malign intern. Manifestrile cutanate pot fi foarte valoroase n semnalizarea unui cancer, naintea apariiei oricrei alte simptomatologii. Acestea sunt prezente la 7-15% dintre pacienii care au neoplazii interne. Caracteristici ale dermatozelor paraneoplazice: - ambele afeciuni debuteaz aproximativ n acelai timp i au o evoluie paralel; - in cazul sindroamelor, nici debutul i nici evoluia fiecrei afeciuni nu sunt dependente una de alta; - o tumor specific are o manifestare cutanat specific; - dermatoza nu este obinuit n cadrul populaiei generale; - exista o frecven ridicat a asocierii celor dou afeciuni. Acanthosis nigricans Se caracterizeaz prin hiperpigmentarea i papilomatoza pliurilor de flexie. Dnd la o parte cauze ca obezitatea, sindromul metabolic sau unele medicamente (acidul nicotinic), o alt cauz important este o neoplazie, mai ales n sfera abdominal, de regul adenocarcinoame gastrice. Erytema gyratum repens (eritemul concentric) Se refer la un eritem cutanat cu dispoziie n nervuri de lemn. Neoplazia malign asociata este de regul bronhopulmonar. Leziunile sunt localizate pe trunchi i se deplaseaz zilnic cu 1-2 cm, lsnd n urm o descuamare fin. Hipertricoza lanuginoas dobndita Reprezint creterea excesiv i rspndit a prului de tip lanugo. Cele mai frecvente neoplasme subiacente includ cancerul de san, de col uterin, colorectal i cancerul vezicii urinare. Eritemul necrolitic migrator Este un eritem figurat cu margine crustoas migratoare. Cnd este prezent alturi de anemie, stomatita, scdere n greutate i diabet semnaleaz prezena unei tumori pancreatice secretoare de glucagon (glucagonom). Sindromul Bazex Este o erupie papulo-scuamoas situat la nivelul degetelor, urechilor i nasului, ntlnit n tumorile tractului respirator superior. Dermatomiozita Aproximativ 30 % dintre adulii cu dermatomiozita au o afeciune malign subiacenta: cancer ovarian i mamar, cancer rectal, mezotelioame peritoneale, limfoame.

254

Tromboflebita migratorie A fost asociat cu cancerul de pancreas, bronho-pulmonar, hepatic, intestinal. Cauz ar fi starea de hipercoagulabilitate indus de neoplazie. Ihtioza dobndit Poate avea multiple cauze subiacente, dar ntotdeauna trebuie exclus o malignitate, n special limfomul Hodkin. Afeciuni genetice Un exemplu este sindromul Muir-Torre n care adenoamele sebacee multiple sunt acompaniate de cancere viscerale neagresive. Dermatoza neutrofilic febril acut (sindromul Sweet) Se manifesta prin plci eritemato-edematoase aociate triadei febr, VSH crescut i neutrofilie. Este asociat mai ales cu sindroamele mieloproliferative, mai frecvent cu leucemia mieloid acut. Pemfigusul paraneoplazic Este clinic asemntor pemfigusului vulgar, dar prezint mai multe ulceraii la nivelul mucoasei, care sunt extensive i persistente. Este asociat cu tumorile mieloproliferative i cu carcinoamele subiacente. Eritrodermia Este o dermatit exfoliativ, cu manifestri clinice dramatice, caracterizate prin eritem ntins i exfoliere cutanat. Eritrodermia se asociaz mai frecvent cu limfoame i leucemii, dar i cu cancere hepatice, pulmonare, tiroidiene, prostatice. n eritrodermia paraneoplazica manifestrile cutanate apar frecvent naintea diagnosticrii procesului malign. Semnul Leser-Trelat apare cel mai adesea la pacienii cu adenocarcinom gastric sau de colon, dar i n numeroase maligniti hematopoietice, cancere de san, plmn, ovar sau uter. Pruritul asociat este ntlnit la muli pacieni, iar cel mai adesea keratozele seboreice apar pe trunchi. Reticulohistiocitoza multicentric Se manifesta prin papule violacee i noduli, cu localizare pe mini, genunchi, umeri, coapse, coate, picioare. n 50% din cazuri apare o artrit mutilant, cu scurtarea degetelor. Cancerele care se pot asocia sunt adenocarcinomul pancreatic, cancerul pulmonar cu celule scuamoase i melanomul metastatic. O treime dintre pacieni au simptome constituionale, cuprecum scdere ponderal, astenie sau febr. Boala pare s fie rezultatul efectelor distructive ale proteinazelor.

255

15.6. Mastocitoze Mastocitozele sunt proliferri ale mastocitelor n diverse organe, de regul normale morfofuncional. Majoritatea mastocitozelor sunt localizate la nivel cutanat (peste 90% din cazuri) i debuteaz n copilrie. Simptomele i semnele clinice se datoreaz acumulrii acestor mastocite derivate clonal n diferite esuturi, incluznd mduva osoas, pielea, tractul gastrointestinal, ficatul i splina. Patogenie. Mastocitele sunt localizate n esuturile conjunctive i joac un rol important n aprarea acestor esuturi. Prin eliminarea de mediatori precum histamina, mastocitele atrag ali mediatori ai inflamaiei n zonele unde sunt necesari. Deoarece se adun n jurul plgilor, mastocitele joac un rol n vindecarea lor. Cercettorii cred c acestea au un rol i n angiogenez. Mastocitele exprim la suprafa c-kit care pare a fi important pentru proliferarea mastocitelor i inhibarea receptorului tirozin kinazei. Mastocitoza cutanat Mastocitoza maculo-papuloasa (urticaria pigmentar) Reprezint forma cea mai frecvent de mastocitoz cutanat i descrie diferitele condiii n care pielea i, ocazional, alte esuturi, conin celule mastocitare n exces. Clinic, se observ numeroase macule i maculo-papule de culoare roz-violacee sau brun. Afectarea cutanat este pruriginoas. Frecarea leziunilor determin urticarie i eritem (semnul Darier). Leziunile cutanate pot fi nsoite de manifestri sistemice precum flushing, cefalee, dispnee, palpitaii i manifestri gastro-intestinale Mastocitomul Se prezint ca o papul pruriginoas solitar de culoare roz sau maro, care nu asociaz manifestri sistemice. Mastocitoza juvenil Este cel mai obinuit tip i se caracterizeaz prin numeroase papule roz sau maro care se dezvolt pe trunchi i membre. Nu exist afectare sistemic, iar aceast stare este deseori confundat cu nevii melanocitari multipli. Mastocitoza cutanat difuza Este rar i observat mai ales la copii, fiind caracterizat de urticarie persistenta demografic care apare dup mici friciuni. Pielea este difuz infiltrat cu celulele mastocitare, care produc un aspect ngroat asemntor pielii de porc. Mduva osoas, ficatul i splina pot fi implicate. Eritemul este comun. Decesul datorat eliberrii masive de histamin constituie un risc real. Ameliorarea spontan apare de obicei. 256

Mastocitoza adultului Se caracterizeaz prin maculele telangiectatice roz sau maro care apar la adultul tnr i se pot rspndi pe tot corpul. Ficatul, splina i oasele sunt implicate n pn la 20% din cazuri, dar caracteristicile sistemice sunt neobinuite. Nivelurile serice ale triptazei se coreleaz cu masa celulele proliferate. Mastocitoza sistemica Este o afeciune clonal a mastocitelor i a precursorilor acestora. Mastocitoza sistemic este caracterizat de infiltrarea mastocitelor n organele extracutanate. Simptomele sistemice pot apare sub orice form. Cea mai comun este erupia, cea mai dramatic este reacia anafilactic cu sincop i oc. Alte simptome cuprind durerea epigastric datorit ulcerului peptic, greaa, vrsturile, diareea cronic, artralgiile, durearea osoas i modificri neuropsihiatrice (iritabilitate, depresie). Infiltrarea mastocitar hepatic i splenic determin hipertensiune portal cu ascit. Anemia i coagulopatia pot fi prezente. Simptomele digestive sunt precipitate de unele medicamente. Pacienii pot prezenta semne de urticarie dac boala este asociat cu afectarea cutanat. Pruritul i eritemul sunt asociate cu anomaliile cutanate. Boala tinde s fie asociat cu un numr de afeciuni hematologice: sindroame hipereozinofilice, gammapatii monoclonale, leucemie cu celule proase, limfoame, policitemia vera, trombocitemia primar. Paraclinic. Evaluarea hematologic periferic poate arta anemie, leucopenie, trombocitopenie, limfopenie, cea mai ntlnit fiind anemia. Msurarea N-metil imidazolului urinar este util la unii pacieni cu mastocitoz sistemic. Nivelul crescut de triptaz seric este sugestiv pentru mastocitoza sistemica. Examenul histopatologic al leziunilor cutanate suspecte pune n eviden infiltratul mastocitar, cu hiperpigmentarea stratului bazal i hipereozinofilie dermic. Evoluie. Copiii i pacienii care se prezint cu manifestri cutanate primare sau cu erupii tind s fie nonprogresivi pentru o lung perioad de timp. Pacienii cu boal sistemic extins afectnd organele, altele dect pielea, au un prognostic negativ. Dei nu se cunoate media de via, aceasta pare a fi de civa ani. Tratament. Mastocitoza este o afeciune neoplazic progresiv care nc nu cunoate terapie curativ. Toi pacienii trebuie tratai simptomatic cu anatgonisti H1 i H2. Aspirina controleaz erupiile prin inhibarea sintezei prostaglandinelor. Cromoglicatul de sodiu ajut la prevenirea degranulrii mastocitare. Corticoterapia general n cure scurte se recomanda n manifestrile acute, amenintoare de via. Nici un tratament nu poate reduce numrul de mastocite. 257

16. MANIFESTRI CUTANATE DISMETABOLICE 16.1. Porfirii Porfiriile sunt afeciuni metabolice ereditare sau dobndite, caracterizate prin deficiene ale enzimelor implicate n sinteza hemului. Patogenie. Biosinteza hemului are loc la nivelul mduvei osoase hematogene i la nivelul ficatului, n etape succesive, sub aciunea mai multor enzime specifice. Derivaii interemdiari activi (porfirinogenii) sunt rapid i ireversibil oxidai n porfirine, care sunt excretate prin urin i scaun. Porfirinogenii se pot depune n tegument i determin o fotosensibilitate marcat prin faptul c, sub aciunea radiaiilor ultraviolete, se combin cu lipidele membranare i formeaz peroxizi implicai n fenomenele inflamatorii locale.

Fig.16.1. Biosinteza porfirinelor. 258

Tradiional, porfiriile au fost mprite n forme eritropoietice i hepatice, n funcie de locul major al expresiei enzimei deficitare: - porfirii hepatice: porfiria acut intermitent, porfiria variegata, porfiria cutanat tardiva, coproporfiria ereditar, porfiria prin deficit de ALAdehidraz (porfobilinogen sintetaz); - porfirii eritropoietice: porfiria eritropoietica (boala Gunther), protoporfiria eritropoietic, coproporfiria eritropoietic; - porfiria hepato-eritropoietic. Din punct de vedere dermatologic pot fi mprite n forme cutanate versus forme extracutanate: - porfirii cutanate: porfiria cutanat tardiv, protoporfiria eritropoietic, porfiria variegata, coproporfiria eritropoietic, porfiria eritropoietic, porfiria hepato-eritropoietic; - porfirii extracutanate: porfiria acut intermitent, porfiria prin deficit de ALA-dehidraz (porfobilinogen sintetaz). Porfiria cutanat tardiv Este cea mai frecvent, reprezentnd aproximativ 90% din totalitatea porfiriilor. Defectul este localizat la nivelul uroporfirinogen decarboxilazei. Se cunosc trei forme: hepatic, eritropoietic i hepatoeritropoietic. Majoritatea cazurilor sunt sporadice i afecteaz n principal consumatorii cronici de alcool. Printre factorii declanatori, pe lng consumul de alcool, au mai fost incriminai: estrogenii, hemocromatoza, virusul hepatitic C. Clinic. Leziunile cutanate sunt localizate exclusiv pe ariile fotoexpuse i sunt caracterizate de hiperfragilitate cutanat, cu formarea de bule seroase sau hemoragice i eroziuni, aprute dup expunere la soare. n evoluie se observa cicatrici, hipertricoz malar, hiperpigmentari cu aspect poikilodermic i leziuni de tip sclerodermiform. Pot coexista diverse anomalii oculare polimofre cauzate de fotosensibilitatea marcat, hepatomegalie, tulburri digestive sau neuropatie periferic. Paraclinic. Examenele de laborator pun n eviden creterea uroporfirinelor urinare, hipersideremie cu creterea feritinei, creterea transaminazelor hepatice i, frecvent, hiperglicemie. Examenul histopatologic evideniaz bule subepidermice i prezena elastozei actinice la nivelul dermului. La imunofluorescena direct se observa depozite liniare groase de IgG, C3 i IgM n jurul vaselor dermice superficiale, care ajuta la diferenierea de pemfigoidul bulos i epidermoliza buloas dobndit. Diagnosticul diferenial se face cu celelalte porfirii, cu unele dermatoze buloase, fotodermatoze i pseudoporfirii. Leziunile sclerodermiforme trebuie difereniate de sclerodermie. 259

Tratamentul const n evitarea alcoolului i a substanelor hepatotoxice i msuri de fotoprotecie. Cel mai important tratament este flebotomia, care conduce la scderea porfirinelor. Unii autori recomanda desferoxamina, hidroxicloroquina (200mg 2x/sapt) i medicaia hepatotrop. Plasmafereza poate fi indicat n cazuri excepionale. Protoporfiria eritropoietic Este determinat de alterarea activitii ferochelazelor, cu acumularea n exces a protoporfirinei, determinnd dou manifestri principale: fotosensibilitate cutanat i boal hepatobiliar. Porfiria variegata Este cauzat de mutaii ale genei care codeaz enzima protoporfinogen oxidaza. Manifestrile clinice ale bolii pot cuprinde fotosensibilitate cutanat, simptome sistemice neurologice i manifestri digestive. Leziunile cutanate sunt similare celor din porfiria cutanat tardiv. Debuteaz dup puberate i afecteaz mai ales femeile. Porfiria eritropoietic (boala Gunther) Este o form rar cauzat de deficiena uroporfirinogen III sintetazei. Debuteaz n primele luni de via i asociaz fotosensibilitate marcat, leziuni osoase i dentare, leziuni oculare, anemie hemolitica, spenomegalie i calculi biliari. 16.2. Amiloidoze Amiloidozele reprezint un grup de afeciuni rare care rezult din depunerea anormal a unei proteine, numite amiloid, la nivel cutanat sau visceral. Amiloidul poate proveni din mai ulte surse, inclusiv lanuri uoare de imunoglobuline i keratine. Amiloidozele pot fi sistemice (difuze) sau cutanate. Amiloidoze sistemice n cazul amiloidozelor sistemice poate fi afectat i pielea, modificrile cutanate fiind evidente n amiloidoza sistemic primar i n amiloidoza asociat mielomului multiplu. n schimb, amiloidozele secundare bolilor inflamatorii cronice nu afecteaz organul cutanat. Simptomele rezult din funcionarea anormal a organelor implicate: piele, inim, rinichii, ficat, gonade, nervi, articulaii sau plmni. Ca rezultat, simptomele sunt vagi i includ: pierdere ponderal, anorexie, oboseal, tahipnee, parestezii, transpiraii profuze i mrirea de volum a limbii. Afectarea renal duce la sindrom nefrotic, caracterizat prin proteinurie sever i edem al membrelor inferioare. 260

Manifestrile cutaneo-mucoase sunt reprezentate de: papule i noduli; peteii i echimoze; infiltrarea ceroas a degetelor; xerostomie; macroglosie. Leziunile cutanate au ca substrat patogenic infiltrarea vasele cu amiloid. Acestea se rup uor i determin purpur peteial sau echimotic dup leziuni minore. Depozitele ceroase de amiloid pot avea, n unele cazuri, aspect purpuric. Depunerea marcat de amiloid poate lua un aspect sclerodermiform sau de porelan. Forme clinice: - smiloidoza sistemica primitiv (boala Lubarsch Pick): afectare cardiac, renal, digestiva i cutanata; - amiloidoza sistemic din sindroamele imunoproliferative (mielom): afectare muscular, articulara i cutanata; - amilodoza difuz reacional sau secundar (infecii i inflamaii cronice); - amiloidoze difuze ereditare. Amiloidoze cutanate Amiloidoza localizat strict la nivel cutanat poate fi, de asemenea, primar i secundar i poate mbrca mai multe aspecte: macule pigmentare, papule purpurice sau noduli elastici, cu telangiectazii la suprafa. Tratamentul amiloidozelor se adreseaz afeciunii primare. Formele sistemice pot beneficia de corticoterapie gneral, chimioterapie sau colchicin (formele ereditare), iar formele cutanate pot fi tratate cu dermatocorticoizi poteni, retinoizi, dermabraziune. 16.3. Mucinoze Mucinozele sunt afeciuni cutanate de tip metabolic, caracterizate prin depuneri de mucopolizaharide la nivelul pielii i foliculului pilos. Acumularea excesiv de mucin n derm determin mucinoze dormice, iar acumularea ei la nivelul folicului pilos determina mucinoze foliculare. Mucinoze dermice Mixedemul Este un edem tare i elastic, localizat la nivelul fetei i minilor pacienilor cu hipotiroidism. Mucinoza pretibial Mai este cunoscut sub denumirea de mixedem pretibial i debuteaz cu placarde pretibiale bine delimitate, simetrice, uor reliefate, de culoare roz sau roie i aspect n coaj de portocal. Afecteaz, n majoritatea cazurilor, pacieni cu boala Basedow i se asociaz cu exoftalmie marcat. 261

Mucinoza papulo-scleroas sau scleromixedemul Se caracterizeaz prin papule multiple difuze, nepruriginoase, care respect palmele i plantele i se asociaz cu praproteinemie monoclonala cu IgG. Lichenul mixedematos este o variant clinic n care depozitele de mucin sunt mai discrete i dispuse nodular. Mucinoza folicular Mucinoza folicular este o afeciune inflamatorie care const n acumularea de mucopolizaharide n glandele sebacee i n teaca extern a rdcinii foliculului pilos. Clinic, se remarca prezena unor papule de culoarea tegumentului normal sau de culoare rozalie, centrate iniial de un fir de pr, care apoi cade i se instaleaz alopecia. n afar de papule, se pot ntlni i placi eritematoase discret scuamoase. Cnd se localizeaz pe o zon proas determin apariia alopeciei mucinoase (Pinkus). Tratamentul este puin eficace i se face cu dermatocorticoizi, antipaludice de sintez, radioterapie sau dapson. n cazul mucinozelor secundare, tratamentul etiologic este primordial.

262

17. MANIFESTRI CUTANATE IN AFECIUNILE SISTEMICE Leziunile cutanate pun, de multe ori, problema unei corelaii cu anumite afeciuni subjacente, unele dintre ele fiind recunoscute ca evocatoare ale unor patologii sistemice. Manifestri cutanate n diabetul zaharat Diabetul zaharat constituie n prezent o problem important de sntate public i are numeroase implicaii dermatologice. Necrobioza lipoidic Mai puin de 3% din diabetici au necrobioza lipoidic dar pn la 60% din cei cu necrobioz prezint diabet. Pacienii non-diabetici care prezint aceast afeciune ar trebui investigai deorece muli dintre ei prezint intoleran la glucoza sau diabet, iar unii vor dezvolta diabet zaharat dup debutul necrobiozei. Leziunile apar ca una sau mai multe zone discrome n regiunile tibiale anterioare. La nceput plcile sunt violacee, apoi devin atrofice i, pe msur ce inflamaia progreseaz, devin lucioase, atrofice i de culoare rocat. Exist puine date care s ateste c un control bun al diabetului zaharat oprete progresia bolii. Granulomul inelar Este o afeciune de cauz necunoscut i se pare c anumite forme se pot asocia cu diabetul zaharat, i anume granuloamele inelare extensive i superficiale, caracterizate prin macule violacee sau roii. Clinc, leziunile granulomului inelar comun sunt reprezentate de noduli dermici care fuzioneaz sub forma unui inel, localizai de obicei la nivelul fetei dorsale a minii, de culoarea tegumentului, uor eritematoi, sau violacei. Dei biopsierea este rareori necesar, histologia arata un granulom n palisad, imagine cu valoare diagnostic, similar celei din necrobioza lipoidic. Leziunile tind s dispar pe parcursul a unul sau doi ani. Cele mai persistente rapund la injecii intralezionale de triamcinolon. Cazurile desfigurante pot necesita PUVA terapie. Dermopatia diabetic Afecteaz aproximativ 50 % din diabeticii insulino-dependenti i se caracterizeaz prin cicatrici mici de culoare maro, cu dimensiuni de 0,5-1 cm, localizate la nivelul membrelor, mai ales tibial. Piciorul diabetic Reprezint una dintre cele mai importante complicaii ale diabetului zaharat. Noiunea include cel puin trei leziuni din urmtoarele: mal perforant plantar, neuropatie diabetic, angiopatie diabetic sau osteoartropatie diabetic.

263

Mna diabetic Poate fi o alt complicaie a diabetului i include: caontractura Dupuytren, limitarea micrilor articulare, tenosinovita flexorilor sau sindromul de tunel carpian. Alte leziuni cutanate ntlnite frecvent la pacienii diabetici sunt reprezentate de infecii candidozice i stafilococice, vitiligo, xantoame eruptive sau ateroscleroz. Manifestari cutanate in sarcoidoz Aproximativ o treime dintre pacienii cu sarcoidoz prezint leziuni tegumentare (sarcoide), care pot fi singura manifestare a bolii, fr afectare sistemic. Cele mai importante modificri tegumentare sunt urmtoarele: Eritemul nodos Apare n stadiile iniiale ale sarcoidozei, mai ales la femeile tinere i este aproape ntotdeauna asociat cu adenopatie hilar. Granuloamele sarcoide Sunt leziuni descrise histologic ca fiind asemntoare unui tubercul care cuprinde plaje de macrofage i celule gigante fr prea multe limfocite nconjurtoare. Clinic pot fi observate sub mai multe forme: sarcoidoza cicatricial (leziuni granulomatoase aprute pe vechi cicatrici); lupus pernio (plci infiltartive aprute pe nas i degete, de cele mai multe ori n asociere cu sarcoidoza pulmonar); forme papulare, nodulare sau n placi. Alte manifestri cutanate ale unor boli sistemice Pielea n bolile hepatice n afeciunile hepatice se ntlnesc frecvent anumite simptome cutanate precum: prurit (legat de icterul obstructiv, pe care l poate preceda); hiperpigmentri cu pigmeni biliari i uneori melanin; teleangiectzii multiple n hepatopatiile cronice; eritem palmar; unghii albe (asociate cu hipoalbuminemia); lichen plan i crioglobulinemie (asociate heaptitei C); poliarterit nodoas (n asociere cu hepatita B); porfirie cutanat tardiva; xantoame (asociate cirozei biliare primitive); pierderea prului i eczeme asteatotice la ciroticii alcoolici cu deficit de zinc. Pielea n bolile renale Are anumite particulariti: prurit i piele uscat; coloraie galben pai i paloare caracteristic; unghii colorate pe jumtate (jumtatea proximal alb i cea distal roz sau maronie); tulburri perforative reprezentate de mici papule n care colgenul sau fibrele elastice apar prin piele; pseudoporfirii. Unele tulburri pot fi date de bolile care conduc la manifestarea renal, cum ar fi vasculitele leucocitoclastice, 264

boala Fabry, bolile de esut conjunctiv, pe cnd altele se datoreaz uremiei sau anemiei care nsoete insuficien renal cronic. Boala gref contra gazd Transplantul alogenic de celule stem hematopoietice a devenit un tratament clar stabilit pentru cteva maladii, printre care leucemia i anemia aplastic. n ultimii ani s-au fcut progrese importante n privina tipurilor de celule recoltate n vederea transplantului (celule din sngele periferic sau din cordonul ombilical) dar limfocitele recoltate de la donor imunocompetent pot crea nc probleme prin reacia lor mpotriva esuturilor gazd, mai ales a pielii, ficatului i intestinului. Boala acut apare n primele 4 sptmni i se caracterizeaz prin stare de ru nsoit de febr i de o erupie morbiliform. Aceasta debuteaz des pe palme i plante i retroauricular, cu posibilitatea progresiei nspre o descuamare generalizat sau chiar necroz epidermic toxic. Histologia n stadiile precoce ajut la stabilirea diagnosticului, trsturile histologice caracteristice incluznd degenerarea stratului bazal al keratinocitelor i/sau necroza keratinocitelor cu infltrat limfocitar nconjurtor. Boala cronic apare la cel puin 100 de zile de la transplant i afecteaz aproximativ 50 % dintre pacieni; manifestrile cutanate sunt variabile dar pot fi aasemanatoare cu cele din lichenul plan sau sclerodermia pigmentat. Pot fi suficient de grave nct s necesite tratament cu prednisolon sistemic sau azatioprin, PUVA sau ciclosporin. Cazurile severe se complic cu ulceraii tegumentare dureroase. Malabsorbia i malnutriia Tulburrile care nsoesc malnutriia pot fi reprezentate de: prurit, uscciune, pigmentare simetric, unghii i par friabil. Malnutriia proteic (kwashiorkor) se caracterizeaz prin pr uscat, roscatmaroniu i piele hiperpigmentat, cu fisuri. Deficitul de fier poate fi suspectat n caz de paloare, prurit, pierderea difuz a prului, koilonichie sau limb depapilat. Hipovitaminozele se caracterizeaz prin semne specifice: - deficitul de vitamina A: piele uscat, hiperkeratoz foliculara i xeroftalmie; - deficitul de vitamina B1: edem beri-beri; - deficitul de B2 (riboflavin): stomatit, limba neted i dermatit seboreic; - deficitul de B6 (piridoxin): dermatit atopic; - lipsa vitaminei B7 (niacin): pelagr i fotodermatit hiperpigmetar; - hipovitaminoza C: hemoragii tegumenatre mai ales n jurul keratozelor foliculare care conin fire de pr, gingivoragii, edemul lemnos al membrelor la btrni 265

Xantoamele Sunt depozite lipidice localizate n piele i esutul celular subcutanat i pot reprezenta un prim indiciu al tulburrilor metabolismului lipidic. Hiperlipidemiile primare sunt de obicei genetice. Se mpart n 6 grupe, clasificate pe baza testelor lipidice sanguine a jeun i a electroforezei lipoproteinelor plasmatice. Toate, cu excepia tipului 1, cresc considerabil riscul aterosclerozei. Hiperlipidemiile secundare sunt ntlnite ntr-o varietate de boli precum diabet zaharat, ciroz biliar primitiv, sindromul nefrotic, hipotiroidism. Xantelasmele palpebrale sunt plci moi, galbene, localizate pe pleoape; se asociaz cu tipu II, III sau IV sau cu un nivel normal al lipidelor. Xantoamele tuberoase i tendinoase sunt papule sau noduli care se asociaz cu tipurile II i III sau cu hiperlipidemiile secundare. Xantoamele eruptive sunt reprezentate de mici papule multiple i cu debut brusc, asociate cu tipurile I, IV i V sau cu hiperlipidemiile secundare (de obicei diabetice). Xantoamele plane sunt macule glbui ntlnite n hiperlipidemiile de tip III sau secundare. Xantoamele generalizate se localizeaz pe suprafee ntinse i pot fi asociate cu un mielom. Fenilcetonuria Este o cauz metabolic rar de hipopigmentare. Prevalena este de 1/25000 i se motenete recesiv autozomal. Este cauzat de un deficit enzimatic la nivelul fenilalaninhidroxilazei care catalizeaz hidroxilarea fenilalaninei la tirozin, cu acumularea fenilalaninei, acidului fenilpiruvic i a metaboliilor lor. Indivizii afectai au pielea i prul depigmentate, dezvolt des eczeme, se obicei sugernd tipul atopic i pot fi fotosensibili. Acumularea fenilalaninei i a metaboliilor ei intervine n dezvoltarea creierului, n faza lui de dezvoltare rapid, chiar nainte i imediat dup natere, motiv pentru care apar manifestri extrapiramidale, epilepsie i retard mental. Testul Guthrie, care detecteaz nivelul sanguin crescut al fenilalaninei, este practicat de rutin la natere n cele mai multe ri dezvoltate. O diet sczut n fenilalanina trebuie apoi nceput ct mai curnd pentru a preveni alte deficiene neurologice. Alcaptonuria Este o maladie rar, motenit recesiv, datorat unei deficiene la nivelul homogentizic acid oxidazei. n copilrie se manifest prin urini nchise la culoare, iar la adult prin ocronoz (pigment gri-albastru sau maro-negru, depozitat n diverse locuri, incluznd urechile i sclerele). Poate fi nsoit de artropatii. Boala Fabry (angiokeratomul corporal difuz) Este datorat unei deficiene enzimatice la nivelul alfagalactozidazei, cu acumularea de cantiti anormale de glicolipide n esuturi. Leziunile tegumentare sunt mici papule teleangiectazice 266

grupate n jurul ombilicului i n zona pelvin. La adult apare insuficiena renal progresiv. Muli pacieni au accese extrem de dureroase la nivelul minilor, neexplicate. Unele femei purttoare ale genei patologice au tulburri tegumentare, cu toate acestea mult mai puin evidente dect cele ale descendenilor afectai. Pruritul generalizat Este un simptom frecvent care acompaniaz o gam larg de afeciuni. Pacienii pruriginoi se mpart n dou grupe: cei al cror prurit este cauzat de boli de suprafa (eczem, lichen plan sau scabie) care rareori necesit investigaii complementare i cei al cror prurit are o cauz profund, intern. Acetia necesit un examen detaliat, incluznd o atenie sporit pentru depistarea unei limfadenopatii. Cauzele etiologice pot fi reprezentate de: - boli hepatice: obstrucia biliar este un semn incipient al cirozei biliare primitive; - insuficienta renal cronia: ureea n sine pare a nu fi responsabil de acest prurit care apare la o treime din pacienii dializai; - deficitul de fier; - policitemia: prurit declanat de o baie fierbinte, cu caracter de neptur, care dureaz aproximativ o or; - boala tiroidian: urticaria i pruritul pot fi frecvente n hipertiroidism, iar pielea uscat a hipotoidianului poate fi, de asemenea, pruriginoas; - diabetul: pruritul generalizat poate fi o manifestare rar a diabetului; - tumori maligne interne: prevalenta pruritului n boala Hodgkin poate fi de 30%; n carcinomatoze pruritul este neobinuit; - boli neurologice: pruritul paroxistic a fost descris n scleroza multipl i neurofibromatoz; tumorile cerebrale care infiltreaz planeul ventriculului IV pot cauza un prurit intens al nrilor; - sclerodermia difuza poate debuta ca prurit asociat cu hiperpigmentare i semne incipiente de scleroza; - pielea vrstnicului poate fi pruriginoas datorit uscciunii sau iritaiei; - sarcina; - medicamentele. Pioderma gangrenosum Se prezint clinic sub forma unui ulcer dureros cu margini policiclice, serpiginoase i limite albstrui. Boala nu este bacterian la origine iar patogeneza sa, presupus imunologic, nu este pe deplin cunoscut. Poate surveni n absena oricrei cauze subiacente sau se poate asocia cu: boli intestinale inflamatorii; poliartritele sau maligniti hematologice. Leziunile pot fi unice sau multiple i pot lua forme buloase sau pustuloase. Severitatea piodermei pare a nu fi n legtur cu severitatea inflamaiei intestinale sau articulare. 267

18. INSUFICIENA VENOAS CRONIC Insuficiena venoas cronica este un sindrom clinic cu etiopatogenie, prognostic i terapeutic deosebite care se constituie tardiv, ca urmare a unor tulburri cronice ale circulaiei venoase de la nivelul membrelor inferioare. Se traduce prin incapacitatea sistemului venos profund al membrelor inferioare de a asigura o ntoarcere venoas normal. n Romnia se estimeaz o prevalen a insuficientei venoase cronice de aproximativ 30%. Etiopatogenie. ntoarcerea sngelui are loc prin dou sisteme venoase paralele (profund responsabil de 90% din volum i superficial transport 10%), care comunic ntre ele prin intermediul unor vase comunicante (venele perforante). Venele membrelor inferioare sunt prevzute cu valve care permit fluxul sangvin ntr-o singur direcie. Rentoarcerea venoas insuficient poate fi determinat, n ordinea frecvenei, de tromboze venoase profunde (distrugeri ale valvelor venoase profunde i modificri distrofice ale pereilor venoi), modificri degenerative ale pereilor vasculari, anomalii congenitale ale valvelor venoase sau sindroame de compresiune asupra venelor profunde. Clasic, se considera c untarea arterio-venoas determin scderea fluxului capilar, cu staz venoas local i anoxie, fenomene care conduc la tulburri trofice. Concepiile moderne nu mai accept aceast secvenialitate, existnd mai multe teorii n acest sens. - teoria manoanelor de fibrin pericapilar: hipertensiunea venoas determina distensie capilar, cu eliberarea fibrinogenului extravascular; acesta formeaz manoane barier, responsabile de hipoxia tisular; - teoria dopului leucocitar sau a sechestrrii leucocitelor: leucocitele sunt atrase la nivel vascular de moleculele de adeziune; la acest nivel sunt activate i elibereaz mediatori ai inflamaiei, care determin hiperpermeabilitatea capilar i injurii tisulare; - teoria sechestrrii factorilor de cretere (Falanga): macromoleculele ajunse n derm se leag de factorii de cretere, fapt care i face pe acetia indisponibili pentru meninerea integritii tisulare; - teoria rarefaciei capilarelor: scderea densitii capilarelor conduce la ischemie tisular i instalarea ulcerelor. Instalarea i agravarea insuficientei venoase cronice este influenat de o serie de factori precum: antecedentele familiale (vene varicoase, ulcer venos, tromboz venoas profund, trombofilie), ortostatismul prelungit, obezitatea, numrul de nateri, stilul de via (sedentar, profesie, poziia la locul de munc, sporturi practicate), tratamente medicale urmate, deficiene ale pompei musculare,

268

insuficien cardiac, vrsa sau deficiene simultane la nivelul circulaiei arteriale. Clinic. Manifestrile cutanate sunt multiple i variate, mergnd de la simptome uoare pn la fenomene care conduc la impoten funcional i altereaz marcat viaa pacientului: - durerea venoas: crampe cu intensitate maxim n ortostatism; - flebedemul: alb, nedureros, neinflamator, maxim seara; - angiodermita pigmentar i purpurica sau dermita ocr: leziuni purpurice cauzate de degradarea hemosiderinei; - dermita eczematiform: microbian, micotic, chimic); - hipodermita flebolimfangitic: plci indurative, eritematoase, dureroase cu evoluie spre lipodermatoscleroza; - flebita varicoas: cordon dureros, dur, inflamator, situate pe traiectul unui pachet varicos; - ulcerul venos. Ulcerul venos debuteaz ca o mic ulceraie care se mrete treptat, putnd cuprinde ntreaga circumferin a membrului. Marginile ulcerului sunt neregulate, netede sau uor elevate. Fundul ulceraiei iniial este fibros, glbui, ulterior aprnd esut de granulaie. Poate fi unic, dar i multiplu, localizat la nivelul treimii inferioare a gambei, cel mai frecvent pe fata intern. Ulcerul venos de obicei nu este dureros, n schimb ulcerele profunde, ndeosebi cele localizate perimaleolar sunt dureroase. n cazul n care durerea este sever trebuie luat n discuie posibilitatea infeciei sau a altor cauze de ulceraie datorate vasculopatiei. Clasificarea CEAP a insuficientei venoase cronice: C0: fr semne vizibile, palpabile sau detectabile paraclinic de insuficien venoas cronic; C1: teleangiectazii i/sau vene reticulare; C2: vene varicoase prezente; C3: prezenta edemului; C4a: dermita de staz cu variatele pigmentri cutanate i boli suplimentare (eczem), determinate de tratamentele locale alergizante orice substan, crem sau topic local poate cauza alergie, atopie i eczematizare; uneori eczematizarea se poate produce spontan, fr nici o contribuie a tratamentelor locale; C4b: lipodermatoscleroza i/sau atrofia alb; C5: ulcer venos vindecat sau nchis; C6: ulcer venos activ, deschis. Paraclinic. Ecografia Doppler a venelor membrelor inferioare identific existena sau nu a unui reflux semnificativ (durata >1 s) pe trunchiurile venoase superficiale i profunde sau prezena unui sindrom obstructiv profund. 269

Evoluie. Ulcerele din insuficiena venoas corect tratate au un prognostic imediat favorabil, dar recidivele i cronicizarea sunt posibile. n ulcerele postflebitice vindecarea este mai dificil, iar recidivele dup vindecare sunt frecvente. Complicaiile posibile includ eczeme de contact secundare tratamentelor locale, suprainfecii microbiene, leziuni osteo-articulare, hemoragii sau chiar malignizare. Opiuni terapeutice Adoptarea unui stil de via sntos permite reducerea presiunii venoase de la nivelul membrelor inferioare prin: meninerea acestora ntr-o poziie ridicat pe timpul nopii, activarea pompei musculare, exerciii fizice n scopul favorizrii vasoconstriciei, automasaj manual pentru accelerarea drenajului limfatic, educaia i deprinderea tehnicilor de ngrijire cutanat. Terapia conservativ Primele indicaii terapeutice n IVC implic msuri conservative n vederea reducerii simptomatologiei, prevenirea complicaiilor secundare i ncetinirea evoluiei bolii. Scopul tratamentului este reducerea edemului i a durerii, ameliorarea lipodermatosclerozei, vindecarea ulcerului i prevenirea recurenelor. Tratamentul postural Scopul primar al acestui tratament const n inversarea efectelor hipertensiunii venoase, cel mai simplu realizndu-se prin repaus la pat i ridicarea membrelor inferioare. Aceste msuri sunt de obicei irealizabile i dificil de ndeplinit, cu excepia spitalizrii, iar bolnavul internat se afl, din nefericire, n imposibilitatea de a rmne n spital o perioad suficient obinerii reepitelizrii. Ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului cardiac timp de 30 minute, de 3-4 ori/zi, permite scderea tumefierii i amelioreaz microcirculaia la pacienii cu insuficien venoas cronic. Pe timpul nopii, acest lucru poate fi realizat prin sprijinirea piciorului pe suporturi de lemn de 15-20 cm nlime. Terapia compresiv Terapia postural nu este suficient n stadiile avansate de boal, compresia rmnnd elementul de baz al ngrijirii pacientului cu insuficien venoas cronic. Compliana la tratament determin ameliorarea semnificativ a ratei de vindecare a ulcerului, scade rata recurenei i prelungete intervalul dintre recurene, n caz de recidiv. Compresia are scopul de a corecta sau ameliora hipertensiunea venoas, n principal prin ameliorarea pompei venoase i a drenajului limfatic. Compresia atenueaz edemul prin creterea presiunii hidrostatice locale i prin scderea presiunii venoase superficiale, cu reducerea extravazrii fluidului i macromoleculelor. Dei efectul 270

imediat al compresiei membrelor inferioare este reducerea fluxului sanguin cutanat, scderea edemului conduce, secundar, la o cretere a fluxului sanguin. Acest fapt poate fi parial responsabil de creterea presiunii transcutanate a O2, observat de unii autori. Compresia mbuntete, totodat i velocitatea fluxului sanguin prin venele profunde i superficiale neocluzate. Printr-un efect de propulsie a limfei compresia continu amelioreaz clinic tegumentul lipodermatosclerotic, accelereaz transportul limfei (fenomen demonstrat prin limfografie izotopic) i accelereaz fibrinoliza. Eficiena compresiei poate fi crescut prin micarea gleznei, motiv pentru care trebuie ncurajate exerciiile fizice. Contraindicaiile relative ale compresiei sunt insuficiena arterial i insuficiena cardiac congestiv decompensat. Insuficiena arterial semnificativ trebuie exclus prin examinarea Doppler i determinarea indicelui ABI (index glezn/brahial), fiind contraindicat n caz de indice ABI sczut, cnd consultarea unui specialist n chirurgie vascular devine necesar. Terapia compresiv se poate realiza prin bandaje elastice i ciorapi elastici, aceste dou elemente fiind echivalente datorit materialului elastic din care sunt confecionate. Dup vindecare, pacientul trebuie ncurajat s utilizeze aceste msuri pentru tot restul vieii, pentru a preveni recurena ulcerului. Fiecare articol are o valoare de compresie standard, de la maxim (la nivelul gleznei), pn la minim (la nivelul coapsei). O compresie bine realizat prin bandaje elastice trebuie s asigure creterea optim, intermitent a presiunii la nivelul gambei n timpul mersului pe jos i o presiune tolerabil n repaus. Aparatele de compresie pneumatic, bazate pe distensia intermitent a pungii pneumatice, se folosesc pentru ameliorarea edemului i pentru a stimula vindecarea plgii. Acestea au fost perfecionate pentru profilaxia trombozei venoase profunde, n special pentru vrstnicii imobilizai, pentru pacienii inactivi sau cu limfedem sever i obezitate. Terapia farmacologic Cele mai prescrise medicamente n insuficiena venoas cronic sunt cele venoactive sau flebotropice. Flebotropicele (diosmina) reprezint un grup heterogen de medicamente, de cele mai multe ori obinute din plante, dei exist i produi sintetici. Medicamentele flebotropice reprezint o component stabil a managementului terapeutic pentru toate stadiile de insuficien venoas. Acestea acioneaz asupra tulburrilor macrocirculatorii rezultate n urma afectrii pereilor i valvelor venoase i atenueaz tulburrile hemodinamice i hipertensiunea venoas (aflate la originea microangiopatiei venoase). Terapia 271

sistemic farmacologic este un adjuvant al terapiei de compresie standard. Antibioticele sistemice. Ulcerul venos este infectat sau numai colonizat cu flor polimicrobian, motiv pentru care sunt utile culturile baceriene cantitative, dei sunt deseori indisponibile. Prezena a mai mult de 105 bacterii/gram de esut poate mpiedica vindecarea ulceraiei i regenerarea tisular. S-a remarcat o cretere a nivelurilor proteinei C reactive, corelate cu semnele clinice ale infeciei n contextul ulcerului venos. Antibioticele sistemice nu s-au dovedit eficient n mbuntirea ratei de vindecare a ulcerelor venoase i ar trebui rezervate pentru cele cu celulit clinic aparent. Stanozolol este un steroid androgenic cu proprieti fibrinolitice, care a demonstrat efecte benefice n tratamentul lipodermatosclerozei acute i cronice, combinarea acestuia cu ciorapii elastici contribuind la diminuarea grosimii i durerii secundare lipodermatosclerozei. Ifetrobanul este un antagonist al receptorului pentru tromboxani, care se consider c ar stimula vindecarea ulcerului. Pentoxifilina este eficient n vindecarea ulcerului datorit aciunii sale fibrinolitice i antitrombotice. Accelerarea vindecrii a mai fost observat cu aspirin enterosolubil administrat oral, n doz de 300mg/zi, fr a se determina dac aceasta se realizeaz prin inhibarea agregrii trombocitare sau prin reducerea inflamaiei. Daflona este o fraciune flavonoidic micronizat i purificat, benefic n dereglrile simptomatice de origine venolimfatic prin scderea acumulrii leucocitelor n celulele endoteliale, prin reducerea permeabilitii capilare i prin creterea vitezei eritrocitelor. Sulodexid este o molecul heparin-like cu activitate profibrinolitic i antitrombotic, care accelereaz vindecarea ulcerelor venoase n combinaie cu terapia compresiv. Succesul profilaxiei, terapiei i ngrijirilor continue la un pacient cu boal venoas este dependent n mare parte de contientizarea afeciunii de ctre pacient i de compliana terapeutic. Tratamentul chirurgical Are ca scop corectarea tulburrilor hemodinamice, a cauzei hipertensiunii venoase i a complicaiilor bolii venoase cronice, prin metode specifice. Diversele tehnici de chirurgie plastic vin ca adjuvant n chirurgia venoas fiziopatologic pentru a rezolva defectele de epitelizare. Terapii noi propuse Echivalentul tegumentar (piele artificial - culturi de celule tegumentare) obinut prin inginerie tisular (Apligraf) a fost recent aprobat de Food and Drugs Administration pentru utilizarea n ulcerele venoase. Apligraf este eficient n ulcerele dificil de tratat (mai vechi de 272

6 luni), precum i n ulcerele mari i adnci. Aceast terapie s-a dovedit a fi sigur i neimunogen. Alte msuri considerate eficiente n promovarea vindecrii ulcerului venos sunt administrarea topic a factorului de cretere al coloniilor granulocito macrofagice, energia monocromatic infraroie sau bandajul neaderent capabil de radiere a cldurii (Warm-up Active Wound Therapy). Managementul IVC n funcie de stadiul CEAP Stadiul Co - msuri general valabile pentru toi pacienii simptomatici: - modificarea stilului de via; - flebotropice; - compresie elastic. Stadiul C1 - managementul teleangiectaziilor depinde de cerinele estetice ale pacientului: - fr cerine estetice: informarea pacientului referitor la caracterul evolutiv al bolii venoase; - cu interes estetic: scleroterapie, laser terapie, flebectomie. n ambele cazuri simptomatologia poate fi redus prin administrarea flebotropicelor. Stadiul C2 (vene varicoase): - terapie non-intervenional: flebotropice, cu eficien demonstrat n reducerea dimensiunilor venelor varicoase i a simptomelor asociate; - terapie intervenional, n scopul combaterii refluxului venos, normalizrii hemodinamicii i eliminrii venelor varicoase; pentru prevenirea recurenelor, reducerea simptomatologiei i diminuarea riscului de complicaii se prescriu flebotropice. Stadiul C3 (edem venos): - compresie elastic i flebotropice; - n caz de edem asociat, intervenia chirurgical poate fi o alternativ. Stadiul C4 (tulburri trofice) - n primul rnd se urmrete tratarea cauzei aflate la originea tulburrilor trofice: - pigmentari: nlturarea refluxului venos sau a obstruciei; - eczeme (dermatite de staz sau de contact): msuri generale (meninerea membrelor inferioare ridicate, flebotropice), tratament antiseptic, corticosteroizi topici; - leziuni trofice: antiinflamatorii steroidiene sau nesteroidiene, ciorapi elastici, flebotropice; - atrofia alb: evitarea traumatismelor, antiagregante plachetare, heparin, fibrinoliticele, pentoxifilin sau, mai recent propuse, imunoglobuline. Stadiile C5 i C6 (ulcer venos) - iniial tratamentul ulcerelor venoase este conservator: - tratament local: curare, dezinfectare, pansament; 273

- terapie compresiv: alturi de toate celelalte msuri terapeutice, favorizeaz vindecarea; - terapia medicamentoas: flebotropicele reduc semnificativ simptomatologia i edemele asociate; totodat, reduc durata leziunii ulceroase i cresc rata de vindecare, prin blocarea moleculelor de adeziune leucocito-endoteliale; - terapia chirurgical: mbuntete rata de vindecare i reduce recurenele, dar este rezervat cazurilor rezistente la terapia convenional. Pe lng toate aceste mijloace i msuri terapeutice, dup vindecarea ulcerului venos de gamb, este foarte important prevenirea recurenelor. Ulcerul venos constituie una dintre complicaile majore ale insuficienei venoase cronice i ridic probleme deosebite de tratament datorit substratului lezional pe care evolueaz. Acesta se dezvolt, n general, n teritorii slab vascularizate, la care se adaug aspectele etiopatogenice generatoare de IVC, adugarea infeciilor microbiene i micotice, diverse boli dismetabolice neurologice i componente alergice, autoimune sau de autontreinere. Toi aceti factori au ca efect final o evoluie cronic persistent i recidivant a ulcerului venos.

274

19. GENODERMATOZE 19.1. Tulburri de keratinizare 19.1.1. Ihtioze Cuvntul ihtioz provine din grecescul ihtis care nseamn pete. Descrie afeciuni care au ca principal caracteristic o piele uscat cu scuame vizibile, dar fr inflamaie. Se cunosc mai multe tipuri de ihtioze, cea mai comun fiind ihtioza vulgar. Ihtioza vulgar Patogenie. Este o boal genetic transmis autozonal dominant, care afecteaz aproximativ 1 persoan din 300. Gena incriminat controleaz producia de profilagrina, un precursor al filagrinei, component a granulelor de keratohialin. Clinic i evoluie. Modificrile cutanate nu sunt de obicei prezente la natere, dar apar n primul an de via i se caracterizeaz prin xeroz cutanat, de obicei blnd, cu simptomatologie puin. Scuamele sunt mici i furfuracee, mai evidente pe membre i cel mai puin evidente pe zonele majore de flexie. Pliurile cutanate palmare pot fi accentuate. Keratoza pilara este deseori prezent la nivelul membrelor. Unii pacieni prezint o mbuntire n viaa adult, mai ales n anotimpurile clduroase, dar foarte rar afeciunea dispare complet. Complicaii. Pielea deja uscat se fisureaz n timpul iernii i se irit foarte uor la folosirea de ageni degresani. Ihtioza de acest tip se poate asocia frecvent cu eczema atopic. Diagnostic diferenial. Poate fi distins de celelalte tipuri mai puin comune de ihtioz pe baza modelului de transmitere genetic i pe baza tipului i distribuiei scuamelor. Tratamentul este paliativ; uscciunea pielii poate fi ameliorat prin folosirea regulat de emoliente. Muli consider benefice bile cu ulei i creme care conin uree sau acid lactic. Ihtioza recesiv X linkata Patogenie. Reprezint cel mai puin comun tip de ihtioz genetic; forma sa complet se observ doar la biei, dei anumite fete purttoare ale genei patologice pot prezenta descuamare uoar. Aceast boal afecteaz 1:6000 de brbai i se asociaz cu deficit de steroid-sulfataz, enzima care hidrolizeaz sulfat-colesterolul. Gena responsabil a fost localizat pe poriunea terminal a cromozomului X, Xp 22.3. Sindromul Kallman este determinat de deletia unei pri a cromozomului X care conine i gena pentru ihtioza X-linkat; alte 275

trsturi ale acestei alterri genetice sunt hipogonadismul, anosmia i defectele neurologice. Clinic i evoluie. n contrast cu instalarea ntrziat a formei autozomal dominante, scuamele apar repede, de obicei imediat dup natere i ntotdeauna n primul an de via. Scuamele sunt mari i maronii, afecteaz gtul, regiunea poplitee i antecubital i pielea n general. Palmele i plantele sunt normale. Nu se asociaz cu eczem atopic sau keratoz pilar. Afeciunea dureaz tot timpul vieii. Complicaii. n timpul vieii pot surveni opaciti corneene. Diagnosticul diferenial se face cu ihtioza vulgar dar, spre deosebire de aceasta, afecteaz doar brbaii. Sindromul Kallman se suspecteaz dac se asociaz i alte anomalii congenitale. Tratament. Retinoizii orali sunt de evitat. Tratamentele topice sunt asemntoare cu cele de la ihtioza vulgar. Collodion baby Este o mai degrab o descriere dect un diagnostic. Modificrile cutanate bizare se observ la natere. La nceput stratul cornos este moale i strlucitor, iar pielea arat ca i cum ar fi acoperit cu celofan. Pielea n tensiune poate cauza ectropion i dificulti de alimentare. Suprafaa strlucitoare se ndeprteaz n cteva zile lsnd n spate cel mai adesea eritroderma ihtioziforma non-buloas i mai puin o ihtioz lamelar. Tulburrile de termoreglare i pierderea de ap prin piele n primele zile de via impun pstrarea nou-nscutului ntr-un incubator cu umiditate crescut. Aplicaiile regulate de emoliente grase limiteaz deasemena pierderea de fluid i fac pielea supl. Fetus arlechin, afeciune foarte rar se caracterizeaz prin hiperkeratoz groas i fisuri. Ectropionul este o complicaie extrem i majoritatea copiilor afectai mor devreme. Ihtioza lamelar i eritrodermia ihtioziform non-buloas Aceste afeciuni rare au fost deseori confundate n trecut. Amndou se transmit autozomal recesiv i la ambele afeciuni modificrile cutanate apar la natere i se manifest prin aspectul de collodion baby. n evoluie, aceste condiii pot fi distinse prin scuamele fine i mult evidenta roea a eritrodermei ihtioziforme non-buloase. Amndou dureaz toat viaa i sunt suficient de desfigurante pentru a impune tratamentul pe termen lung cu acitretin. Ihtioza lamelar exprima heterogenitate genetic: cel mai sever tip este cauzat de mutaii ale genei pentru transglutaminaza keratinocitar, o enzim care este implicat n formarea de legturi ncruciate la nivelul membranelor celulare cornoase i se gsete pe cromozomul 14q 11.2. 276

Hiperkeratoza epidermolitic Mai este cunoscut sub denumirea de eritrodermie ihtioziforma buloas i se transmite dominant autozomal. Afeciunea este cauzat de mutaii ale unor gene (12q13 i 17q21) care controleaz producia de keratina 1 i 10. Imediat dup natere pielea nou-nscutului devine eritematoas i prezint erupii buloase. Eritemul se estompeaz n cteva luni i tendina de de a forma bule se micoreaz, dar n timpul copilriei apare o hiperkeratoz verucoasa maronie, uneori lund form lineara i de obicei mai accentuat la nivelul liniilor de flexie. Puini pacieni cu hiperkeratoza localizat cu aceleai trsturi histologice prezint mozaicism gonadal i copiii lor prezint risc de a dezvolta forma generalizat. Histologia este distinctiv: stratul granulos este ngroat i conine granule mari i zone de clivaj la nivelul poriunii superioare a epidermului. Tratamentul este simptomatic i antibioticele pot fi necesare dac veziculele se infecteaz. Acitretinul ajut n cazurile severe. Alte afeciuni ihtioziforme Uneori modificrile cutanate de tip ihtioza reprezint o poriune minor a unei boli multisistemice, dar asemena asocieri sunt foarte rare. Sindromul Refsum, o afeciune autozomal recesiv, este cauzat de deficitul unei singure enzime care controleaz degradarea acidului fitanic, acesta acumulndu-se la nivelul esuturilor. Celelalte trsturi (degenerarea retinei, neuropatia periferic i ataxia) pun n umbr minora uscciune a pielii. Sindromul Rud asociaz eritrodermie ihtioziform, retard mental i epilepsie. n sindromul Netherton, prul fragil i deformarea cu aspect de bambus se asociaz cu erupia hiperkeratozica eritematoas i circular (ihtioza liniar circumflex). Alte afeciuni sunt reprezentate de: IBIDS (cunoscut i c tricotiodistrofie), care reunete ihtioz, pr fragil (brittle hair), inteligenta defectuoas (impaired intelligence), fertilitate sczut (decreased fertility), statura mic (short stature); sindromul KID consta n keratita, ihtioza i surditate (deafness). Ihtioze dobndite Este neobinuit pentru o ihtioz s debuteze n viaa de adult; dar, dac apare, ar trebui suspectat o afeciune de fond. Cel mai frecvent se asociaz cu limfoame, lepr, sarcoidoz, malabsorbie i diet deficitar. Pielea poate fi uscat i n hipotiroidie. 277

19.1.2. Alte tulburri de keratinizare Keratoza pilar Este o afeciune comun care se transmite dominant autozomal i este posibil s fie determinat de mutaii la nivelul genelor de pe cromozomul 18. Anomalia const n keratinizarea foliculului pilos, care se umple cu dopuri cornoase. Clinic i evoluie. Modificrile apar n copilrie i tind s devin mai puin evidente n viaa de adult. n tipul cel mai comun, dopurile foliculare cornoase de culoare gri, uneori cu areole eritematoase, de aspect aspru i rugos, sunt limitate la nivelul braelor i coapselor. Mai puin frecvent, dopurile de keratina se gsesc la nivelul fetei i se pot asocia de eritem perifolicular i pierderea sprncenelor. Se poate asocial cu ihtioza vulgar. Complicaii. Implicarea fetei poate determina aspectul de cicatrici punctate. Rar pot fi afectai foliculii de la nivelul sprncenelor, cu pierderea acestora. Diagnostic diferenial. Un aspect similar de keratoza folicular generalizat poate fi observat n deficitul sever de vitamine. Tratamentul nu este de obicei necesar, dei keratoliticele pot fi temporar de ajutor. Diskeratoza folicular Darier Este o afeciune rar, cu transmitere dominant autozomala, caracterizat prin mutaia unei gene care codific o molecul implicat n procesul de reglare al adeziunii celulare de la nivelul epidermului. Clinic. Primele semne apar de obicei n adolescen, uneori dup expunere la soare. Leziunile caracteristice sunt papule mici, roz sau maronii, acoperite de o scuam onctuoas. Acestea fuzioneaz i formeaz placi veruciforme cu distribuie pe zonee seboreice. Leziunile timpurii apar deseori n zona interscapular i sternala i retroauricular. Severitatea bolii variaz considerabil de la persoana la persoan; uneori pielea este afectat n proporie mare. Anomaliile persist toat viaa, frecvent cauznd jen i disconfort. Alte modificri includ leziuni veruciforme plane la nivelul feelor dorsale ale minilor, keratoz sau cicatrici punctate palmo-plantare, leziuni papuloase la nivelul mucoasei bucale i distrofie unghiala distinctiv cu striuri longitudinale albe sau roz. Complicaii. Unii pacieni prezint tulburri de cretere. Tulburrile de personalitate, incluznd comportamentul antisocial pot fi observate mai des dect la populaia general. Tulburrile de sensibilitate constituie posibila premis a tendinei crescute la infecii cu herpes simplex sau infecii bacteriene. Multiplicarea bacterian este responsabil de mirosul neplcut al pacientului. 278

Diagnostic diferenial. Distribuia leziunilor poate fi similar cu cea a eczemei seboreice, dar aceasta din urm nu prezint leziuni veruciforme. Distribuia difer de cea din acanthosis nigricans (care este n principal flexurala) i de keratoza pilar (afecteaz fata extern a braelor i coapselor). Alte forme de foliculit i boala Grover pot intra de asemenea n discuie. Paraclinic. Diagnosticul ar trebui confirmat prin examenul histopatologic, care ar trebui s arate celule diskeratozice, fante libere i lacune la nivelul epidermului. Tratament. Boala sever i dizabilitant poate fi controlat prin administrarea pe termen lung de acitretin. Formele mai blnde beneficiaz de keratolitice topice i de controlul infeciilor locale. Keratodermiile palmo-plantare Tipurile motenite Multe genodermatoze asociaz keratodermie palmo-plantara ca i manifestare principal. Modelul clinic i modul de transmitere variaz de la familie la familie. Variante striate, punctate i chiar mutilante sunt documentate, uneori n asociere cu afeciuni metabolice cum ar fi tirozinemia. Modelul punctat este cauzat de mutaii ale genei pentru keratina 16 de pe cromozomul 17q12-q21; tipul epidermolitic este determinat de mutaii ale genei pentru keratina 9 care se gsete doar palmo-plantar. Cel mai comun model de prezentare este cel difuz, cunoscut sub denumirea de tiloz, care se transmite dominant autozomal, legat de gena pentru keratina 11. n cteva familii, aceste schimbri au fost asociate cu carcinomul de esofag, dar n majoritatea familiilor nu a fost cazul. Tratamentul este nesatisfctor, dar keratolitice precum acidul salicilic i ureea pot fi folosite n concentraii mari pe palme i plante. Tipurile dobndite Nu este nimic neobinuit pentru populaia normal s aib cteva leziuni keratozice punctate mai greu de remarcat la nivelul palmelor, fr a fi legate de o malignitate intern. Pacienii de culoare sunt predispui s dezvolte papule keratozice de-a lungul pliurilor palmare. Keratodermia palmo-plantara poate fi parte a unei afeciuni generalizate, precum pitiriasis rubra pilaris sau lichenul plan. Un model distinctiv (keratoderma climactericum) apare la femeile aflate n menopauza. Este mai marcat pe plante, unde se formeaz fisuri dureroase care interfera cu mersul. ndeprtarea regulat i unguentele keratolitice sunt mai eficiente dect ncercrile de substituie hormonal. Multe se mbuntesc prin aplicare de uree 40% n creme sau unguente. 279

Acitretinul n doze mici ar trebui luat n calcul, mai ales la cazurile care interfera cu mersul. Afeciunea tinde spre vindecare n civa ani de la apariie. 19.2. Epidermolizele buloase congenitale Epidermolizele buloase (cu excepia epidermolizei buloase dobndite) sunt afeciuni genetice caracterizate prin tendina de a dezvolta bule dup un traumatism minor, la diferite nivele ale tegumentului. Cele mai severe tipuri au un impact extrem de nefavorabil asupra vieii pacienilor. Se cunosc mai multe tipuri de epidermolize buloase: - epidermolizele buloase simple au transmitere autozomal dominant, se caracterizeaz prin clivaj intraepidermic, iar mutaia se afla la nivelul keratinelor 5 i 14; - epidermolizele buloase joncionale au transmitere autozomal recesiv, clivajul este la nivelul laminei lucida, iar mutaia este la nivelul hemidesmozomilor; - epidermolizele buloase distrofice se transmit autozomal dominant sau recesiv, clivajul are loc sub lamina densa, iar mutaia se gsete la nivelul colagenului VII; - epidermolizele buloase dobndite nu sunt motenite genetic, iar clivajul are loc la nivelul prii dermice a laminei densa. Epidermolizele buloase simple Sunt cunoscute cteva subtipuri, dintre care cele mai frecvente sunt tipurile Weber-Cockayne (care afecteaz n principal picioarele i minile) i tipul Dowling-Meara (vezicule herpetiforme ale trunchiului). Cele mai multe sunt motenite ca boli autozomal dominante i sunt cauzate de defecte genetice la nivelul genelor responsabile de producerea keratinelor (K5 i K14), exprimate n keratinocitele bazale. Defectele genetice responsabile pentru majoritatea tipurilor de epidermolize buloase sunt situate la nivelul cromozomilor 12 i 17. Bulele se formeaz intra sau imediat deasupra stratului bazal al epidermului i astfel au tendina la vindecare fr cicatrizare. Afectarea unghiilor sau a mucoaselor este frecvent dar subtil. Problemele sunt nrutite de transpiraie i de nclmintea neadecvat. Formarea bulelor poate fi redus prin evitarea traumatismelor, purtarea nclmintei comfortabile i folosirea pudrelor antiperspirante. Bulele mari ar trebui puncionate cu un ac steril i pansate. Acoperiul lor nu trebuie ndeprtat. Antibioticele locale pot fi necesare.

280

Epidermolizele buloase joncionale Clivajul apare n lamina lucida a membranei bazale, de obicei datorit unor mutaii la nivelul genelor responsabile de producerea lamininei. Aceasta afeciune rar i de obicei letal este evident la natere. Nou-nscutul prezint zone ntinse de bule flasce i tegument denudat care se vindeca lent. Tegumentul perioral i perianal este de obicei implicat, la fel i unghiile i mucoasa bucal. Nu exist tratament sistemic eficient. Speranele pentru viitor includ adugarea genei normale la celulele epidermice stem i adugarea acestora la nivelul pielii denudate. Epidermolizele buloase distrofice Exist mai multe subtipuri, toate rezultnd probabil din anomalii ale colagenului VII, component structural major al fibrilelor de ancorare. Epidermoliza buloas ditrofic autozomal dominant. n acest caz bulele apar mai trziu n copilrie. Cele mai frecvente localizri sunt la nivelul zonelor de friciune (coate, genunchi, degete), vindecndu-se cu cicatrici i formarea de milia. Unghiile pot fi deformate sau se pot pierde. Cavitatea bucal nu este afectat. Singurul tratament este evitarea traumatismelor i pansarea bulelor rupte. Epidermoliza buloas distrofic autozomal recesiv. n aceast form sever de boal, apariia bulelor ncepe precoce n copilrie. Bulele sunt subepidermice i pot conine snge. Se vindeca cu formare de cicatrici care pot fi att de severe nct unghiile pot fi pierdute i se formeaz legturi interdigitale. Minile i picioarele devin nite mingi nefolositoare, cu pierderea n totalitate a degetelor de la mini i picioare. Dinii, gura i partea superioar a esofagului sunt toate afectate i se pot forma stricturi esofagiene. O complicaie tardiv poate fi carcinomul spinocelular. Tratamentul este nesatisfctor. Fenitoina, care reduce nivelurile ridicate ale colagenazei dermice gsite n aceast form a bolii, este nesatisfctoare. Este n mod special important minimalizarea traumatismelor, meninerea nutriiei, prevenirea contracturilor i a aderentelor interdigitale, precum i combaterea anemiei i infeciilor secundare. ndrumarea acestor pacieni spre centrele specializate este recomandat.

281

19.3. Tulburri ale esutului conjunctiv Sindromul Ehlers - Danlos Multe subtipuri sunt n momentul de fata recunoscute, iar acest subiect complicat a dobndit un grup propriu care-i mbuntete permanent clasificarea i noiunile de biologie molecular. Patogenie. Toate varietile de sindrom Ehlers-Danlos sunt bazate pe anomalii n formarea sau modificarea colagenului i a matricei extracelulare, dar nu sunt neaprat un rezultat al mutaiilor la nivelul genelor care codific colagenul. Defecte stabilite includ deficitul de lizil hidroxilaz, anomalii ale lanurilor de procolagen alfa 1 (V), mutaii la nivelul genelor care codific colagenul de tip III, deficit de procolagen proteaz i defect de fibronectin. Clinic, se caracterizeaz prin: piele moale i hiperelastic, hiperextensibilitate articular, fragilitatea cutanat i a vaselor sanguine, echimoze dup contuzii minore i cicatrici bizare (n foia de igar). Uneori aceste schimbri sunt att de blnde nct boala nu este recunoscut. Complicaiile depind de tipul bolii. Acestea includ subluxaii articulare, vene varicoase prematur instalate, susceptibilitate crescut la herniere, cifoscolioz, anevrisme de aort i rupturi de vase mari, hemoragii intraoculare. Indivizii afectai pot fi nscui prematur ca rezultat al rupturii premature a membranelor fetale fragile. Diagnostic i tratament. Diagnosticul este pus pe baza manifestrilor clinice i a istoricului familial. Laceraiile cutanate frecvente i cicatricile pot sugera un eventual abuz. Diagnosticul i stabilirea tipului de boal pot fi uneori confirmate prin studii enzimatice pe culturi de fibroblati. Nu exist un tratament specific, dar sfatul genetic este indicat. Pseudoxanthoma elasticum Este o boal de esut conjunctiv motenit care afecteaz structurile elastice ale corpului, cel mai evident la nivelul pielii, vaselor de snge i ochilor. Etiopatogenie. Se transmite autozomal recesiv, fiind rezultatul mutaiei unei gene (ABCC6 de pe cromozomul 16p13.1) care codific o protein transportoare transmembranar, membru al superfamiliei de transportori transcelulari. nc nu este clar cum afecteaz aceast mutaie boala. Fibrele elastice de la nivelul dermului se umfl i se fragmenteaz; calcificarea lor este probabil o trstur secundar. esutul elastic al vaselor sanguine i al retinei poate fi de asemenea afectat. Clinic. Tegumentul de la nivelul gtului i axilelor i, ocazional, al altor zone de flexiune, este ridat i flasc. Grupuri de papule mici i 282

galbene dau aspectul de piele de pui. Afectarea retinian, cu dezlipiri de retin, are aspect de dungi angioide, cenuii, avnd ca punct de emergen poriunea terminal a nervului optic. Implicarea arterelor poate conduce la insuficien arterial periferic, coronarian sau cerebral. Complicaiile cele mai importante sunt reprezentate de hipertensiune, hemoragii intestinale recurente, boal cardiac ischemic i hemoragii cerebrale. Sarcina este ntotdeauna acompaniata de vergeturi i de risc crescut de avort. Diagnostic i tratament. Diagnosticul este clinic i confirmat prin examen histopatologic. Nu exist tratament curativ. Tensiunea arterial trebuie monitorizat i controlat cu atenie. 19.4. Alte afeciuni genetice Neurofibromatoza Este o afeciune relativ comun cu transmitere dominant autozomal, care poate lua dou forme principale fenotipic i genetic distincte: neurofibromatoza von Recklinghausen (tip1; 85 % din cazuri) i neurofibromatoza acustic bilateral (tip2). Neurofibromatoza von Recklinghausen Se datoreaz unei mutaii la nivelul genei NF1 de pe cromozomul 17q11.1, care este o gen supresoare tumoral; produsul ei, neurofibromina, interacioneaz cu produsul proto-oncogenei RAS. Aceasta poate explica susceptibilitatea crescut a pacienilor la tumori. Modul de transmitere al NF1 este autozomal dominant, dar aproape jumtate din cazuri nu au precedente n familie. Manifestrile clinice includ: a. ase sau mai multe pete caf au lait (macule maro deschis), care apar n primul an de via. Efelidele axilare apar la dou treimi dintre indivizii afectai (semnul Crowe). b. Neurofibroame n numr variabil, unele mici i superficiale, altele mari i adnci, variind de la culoarea crnii pn la roz, violet sau maro. Majoritatea se prezint ca nite noduli, iar altele sunt de tip plexiform. Unele sunt ferme, pe cnd altele sunt moi i compresibile pe un derm compromis (semnul butonierei). Neurofibroamele debuteaz la pubertate i devin mai mari i mai numeroase odat cu vrsta. c. Hamartoame mici, circulare, pigmentate, localizate la nivelul irisului (nodulii Lisch), care apar n copilria precoce. Majoritatea pacienilor ntrunesc criteriile de diagnostic pn la vrsta de 8 ani, iar restul pn la 20 de ani. Modul clasic de prezentare al acestei afeciuni sunt maculele caf au lait, pistruii axilari, nodulii Lisch i neurofibroamele. Un fenotip particular de NF1 este cauzat de o mutaie postzigotica. Un 283

neurofibrom se poate transforma ocazional ntr-un neurofibrosarcom. Alte afeciuni asociate includ cifoscolioz, dificulti de nvare, epilepsie, stenoza de arter renal i o asociere cu feocromocitomul. Leziunile inestetice, dureroase i suspecte de degenerare malign trebuie excizate. ansa ca un copil al unui adult afectat s dezvolte boala este de 50%, motiv pentru care sfatul genetic este indicat n aceast privin. Toi pacienii ar trebui supravegheai atent, cu monitorizarea tensiunii arteriale. Neurofibromatoza acustic bilateral Se datoreaz unei mutaii la nivelul genei NF2, cunoscut ca supresor tumoral; produsul acesteia se numete Merlin. Manifestrile clinice includ neuroame acustice bilaterale, leziuni cutanate puine sau absente i tumori ale sistemului nervos central, n special glioame i meningioame. Nodulii Lisch sunt abseni. Toi pacienii cu NF2 i familiile lor ar trebui testai genetic, deoarece diagnosticul presimptomatic mbuntete evoluia clinic. Screeningul pentru membrii familiali cu risc poate ncepe nc de la natere. Scleroza tuberoas Este o afeciune cu transmitere dominant autozomal i expresivitate variabil. Fertilitatea este sczut, deci transmitarea la mai mult de dou generaii este rar. Patogenie. Dou mutaii diferite pot cauza aceleai manifestri clinice de scleroza tuberoas. Ambele gene sunt supresoare tumorale: TSC1 de pe cromozomul 9q34 intervine n sinteza hamartinei, iar produsul TSC2 de pe cromozomul 16p13.3 este tuberina. Hamartina i tuberina formeaz un complex, ceea ce explica fenotipul similar al mutaiilor genelor amintite. De fapt, mutaiile TSC2 sunt responsabile pentru 80-90% din cazuri. Manifestri clinice. Manifestrile cutanate includ urmtoarele: - pete acromice asemntoare frunzelor de frasin: apar la 80 % din cazuri i sunt importante deoarece pot reprezenta unica manifestare la natere; - angiofibroame (cunoscute ca i adenoame sebacee): apar la 85% din cazuri la pubertate, sunt roz sau glbui, sub form de papule acneiforme la nivelul fetei, de obicei n jurul nasului; - fibroame periunghiale: apar la 50% dintre pacieni i se dezvolt n viaa de adult ca formaiuni ovalare, de consisten ferm, localizate periunghial i/sau subunghial; - pata cutanata n agrin (plac uor elevat), cu o tent glbuie, cu suprafaa granular, aspr la palpare, asemntoare unui pavaj, localizat n special n regiunea lombosacrata. Alte manifestri pot include: epilepsie, retard mental, afectare ocular (hamartoame retiniene i tulburri de pigmentare), hiperplazie 284

gingival, glioame la nivelul pereilor laterali ai ventriculilor laterali i calcificri la nivelul ganglionilor bazali, tumori renale i cardiace Diagnostic pozitiv i diferenial. Orice copil cu epilepsie inexplicabil ar trebui examinat cu lampa Wood pentru a identifica petele acromice. Radiografia i CT-ul de craniu ajuta la excluderea sistemului nervos central i a rinichilor. Leziunile de adenoame sebacee (numite greit astfel deoarece histologic sunt angiofibroame) pot fi interpretate greit ca leziuni de acnee. Tratament. Sfatul genetic pentru familiile afectate este important; screeningul prenatal al ADN-ului ar trebui s indice riscul de a dezvolta boala. Angiofibroamele faciale pot fi rezolvate prin distrucie cu laser, dermabraziune sau electrodesicare, dar au tendina la recuren. Xeroderma pigmentosum Reprezint un grup heterogen de afeciuni autozomal recesive, caracterizate prin defecte de reparare a ADN-ului distrus de radiaiile ultraviolete. Patogenie. Lumina ultraviolet deterioreaz ADN-ul prin producerea de legturi covalente ntre pirimidinele adiacente. Aceasta distorsioneaz dublul helix i inhib expresia genic. Celulele pacienilor cu xeroderma pigmentosum pierd abilitatea celulelor normale de a-i repara deteriorrile. Procesul de reparare al ADN-ului este complex i folosete un numr mare de gene care codeaz o varietate de produi, acetia localiznd i pregtind regiunile pentru excizie i nlocuire. De aceea, nu este deloc surprinztor faptul c mutaii genetice diferite pot duce la apariia de fenotipuri similare. Clinic. Se cunosc mai multe variante, dar toate urmeaz acelai model: - Pielea este normal la natere; - expunerea la soare d aspectul de piele keratozic, aspr, cu efelide numeroase; aceste manifestri apar ntre 6 luni-2 ani; - piele atrofic la nivelul feei, cu telangiectazii i mici angioame; - asociaz n evoluie neoplazii cutanate: carcinoame bazocelulare, spinocelulare i melanoame maligne; majoritatea pacienilor decedeaz din aceast cauz pn la vrsta de 20 de ani; - afeciuni oculare, reprezentate de fotofobie, conjunctivit, ectropion; - boala se poate asocia cu microcefalie, deficit mental, piticism, surzitate i ataxie (sindromul De Sanctis-Cacchione). Diagnosticul este evident pe baza manifestrilor clinice, dei variantele cu manifestri minore pot cauza dificulti. Repararea defectelor ADN poate fi detectat n puine laboratoare dup iradierea cu ultraviolete a limfocitelor sau fibroblatilor pacientului. 285

Tratament. Tumorile cutanate pot fi prevenite prin stricta evitare a luminii solare, folosirea de mbrcminte protectiv, creme fotoprotectoare i ochelari nchii la culoare. Pe ct posibil, pacientul n-ar trebui s ias din cas n timpul zilei. Excizia rapid i cu limite de siguran a tuturor tumorilor este esenial. Radioterapia trebuie evitat. Terapia genic cutanat poate fi o posibilitate n viitor. Incontinentia pigmenti Este o afeciune cu transmitere X-linkat, de obicei letal nainte de natere la feii de sex masculin, n timp ce sexul feminin, cu genotip n mozaic, poate supravieui. Fenotipul bizar al pielii este cauzat de inactivarea bizar randomizata. Liniile celulare normale i cele afectate ale pielii reprezint clone celulare n care att cromozomul normal X ct i cel anormal sunt activi. Gena pentru un tip de incontinentia pigmenti se afla pe cromozomul Xq28; este o component a unei ci de semnalizare (calea NF-kB) care controleaz expresia mai multor gene responsabile pentru expresia citokinelor. Clinic. Modificrile cutanate sunt, de obicei, prezente de la natere, dar pot aprea i la cteva zile. Exist trei stadii n evoluia lor: vezicular, verucos i pigmentar. Aspectul bizar este un element solid de diagnostic. Ocazional, stadiile vezicular i verucos se dezvolt in utero, leziunile verucoase sau pigmentate putnd fi primul semn al bolii. Anomaliile asociate sunt comune. Un sfert dintre pacieni au defecte la nivelul sistemului nervos central, cele mai comune fiind retardul mental, epilepsia sau microcefalia. Anomaliile craniului i palatului pot fi de asemenea gsite. Dentiia este ntrziat sau chiar absent, iar incisivii pot fi conici sau sub form de cui. Defectele oculare apar la o treime din pacieni, cele mai comune fiind strabismul, cataracta i atrofia optic. Diagnostic diferenial. Diagnosticul se stabilete n perioada de nou nscut cnd predomina leziuni buloase, astfel nct diagnosticul diferenial include impetigo bulos, candidoza i mai rar dermatoza buloasa cu depozite liniare de IgA sau epidermoliza buloas. Paraclinic. n mod frecvent exista eozinofilie. Biopsia unei leziuni buloase releva vezicula intraepidermica cu multiple euzinofile. Tratamentul este simptomatic i include msuri de combatere a infeciei bacteriane i fungice n timpul fazei veziculare. Se recomand sfatul genetic.

286

20. BOLI CU TRANSMITERE SEXUAL 20.1. Sifilisul Etiologie. Infecia cu organismul cauzator, Treponema pallidum, poate fi congenital, dobndit prin transfuzie cu snge contaminat sau prin inoculare accidental. Oricum, cea mai important cale de transmitere este prin contact sexual cu un partener infectat i incidena crete rapid actualmente, n concuren cu infecia HIV. Este o afeciune neimunizanta i foarte contagioas. Agentul etiologic este Treponema pallidum, un microrganism care face parte din ordinul Spirochetales. Este un bacil spiralat cu dimensiuni de 6-15/0,25 , avnd 6-14 spire egale, regulate, cu o amplitudine de 0,2-0,3 i distanate la 1,1 . Nu este vizibil la microscopul optic obinuit, iar n ultramicroscopie (n cmp ntunecat) are culoare argintiu-stralucitoare i micri caracteristice de flexie i rotaie. Clasic, sifilisul este clasificat n urmtoarele forme: sifilis primar, sifilis secundar i sifilis teriar sau tardiv. n ultimii ani s-a propus o nou clasificare: sifilis recent i sifilis tardiv: sifilisul recent cuprinde sifilisul primar, sifilisul secundar i sifilisul serologic precoce (cu durat de mai puin de 2 ani); sifilisul tardiv cuprinde sifilisul teriar i sifilisul serologic tardiv (nedatabil sau cu durata de peste 2 ani).

Fig. 20.1. Stadiile sifilisului.

287

Sifilisul primar Incubaia este cuprins ntre 21 i 25 de zile sau mai mult dac bolnavul a primit antibiotice n perioada de incubaie. Se caracterizeaz prin ancrul sifilitic, aprut la locul de inoculare a treponemei i adenopatia satelita. ancrul sifilitic Este o leziune foarte contagioas, reprezentat de o eroziune sau ulceraie rotund sau ovalara, net circumscrisa cu dimensiuni de 5-15 mm, de culoare rou nchis, cu suprafaa neted, curat, acoperit de o serozitate clar. Este nedureros si are o baz indurat, semn evocator care se manifest prin imposibilitatea de plisare intre degete a suprafeei ulceraiei. Localizarea ancrului sifilitic este ndeosebi genitala, dar poate fi localizat i la nivelul regiunii cefalice (buze, limb, brbie) sau n regiunea perigenitala. n evoluie, ancrul se epitelizeaz spontan dup 4-6 sptmni, lsnd o pat pigmentat ce va dispare spontan. ancrul sifilitic este nsoit ntotdeauna de o adenopatie satelit, aceasta nsoind ancrul ca i umbra pe om. Adenopatia apare la 7-8 zile dup apariia ancrului, fiind poliganglionar, cel mai adesea unilaterala, mobil, dur, neinflamatorie, nedureroas i rezolutiv. Durata adenopatiei este de cteva luni, iar sediul este n funcie de topografia ancrului. Diagnosticul diferenial include: herpes simplex, fisuri anale, eroziuni posttraumatice, afte genitale, ancrul scabios, ancrul moale sau ancroidul determinat de infecia cu Haemophylus Ducrey caracterizat prin ulceraii multiple i dureroase, tumori maligne cutaneo-mucoase. Sifilisul secundar Se caracterizeaz prin succesiunea mai multor erupii cutaneomucoase, ntrerupte de faze asimptomatice cu durata de cteva sptmni sau luni. Se ntinde pe o durat de mai puin de 1 an pina la 2 ani. Manifestrile generale i viscerale sunt prezente n sifilisul secundar, fiind mrturia difuzrii sistemice a treponemelor. Simptomele generale Pot fi uneori severe: febra 39-39,5 0C, cefalee cu caracter nocturn, nevralgii, sindrom meningean, poliadenopatie, hepatosplenomegalie, manifestri oftalmice. Leziunile cutanate sifilide Au urmtoarele caracteristici: sunt nepruriginoase, nedureroase, neinflamatorii, de culoare roz, rou intens sau armiu, spontan rezolutive, diseminate, mai mult sau mai puin generalizate i cu tendina de a deveni circumscrise. Simptomele sistemice i 288

limfadenopatia generalizat preced erupiile care la nceput sunt maculare i discrete i mai trziu devin papuloase i evidente. Sifilidele eritematoase (rozeola sifilitic) sunt primele manifestri cutanate din sifilisul secundar, cu debut la aproximativ 45 de zile de la ancrul sifilitic. Rozeolele sunt macule eritematoase de culoare roz, cu diametrul de 5-15 mm, nescuamoase, nepruriginoase, cu durata de 45 sptmni, localizate electiv pe trunchi, ndeosebi pe flancuri. Sifilidele papuloase apar ntre 4-12 luni de la infecie i prezint un aspect semiologic polimorf, dar leziunea elementar este totdeauna papula. Acestea sunt rotunde, cu diametrul de 3-4 mm, infiltrate, de culoare roie-aramie, acoperite de o scuam n periferie sub forma unui gulera epidermic (guleraul lui Biett), de obicei diseminate, dar puin numeroase. Sifilidele papulo-scuamoase sunt papule acoperite de scuame, cu aspect psoriaziform, localizate mai ales pe palme i plante. Sifilidele papulo-crustoase sunt papule acoperite de cruste glbui, localizate pe zonele proase sau la nivel facial. Sifilidele papuloase seboreice sunt papule acoperite de cruste, localizate la nivelul zonelor seboreice; formeaz coroana Venerei. Sifilidele papulo-erozive se localizeaz la nivelul pliurilor, au suprafaa erodat i sunt acoperite de secreie bogat n treponeme. Sifilidele papulo-hipertrofice (condiloma lata) sunt papule mari care realizeaz un aspect vegetant prin coalescena lor, sunt localizate la nivelul pliurilor i pot fi confundate cu condiloamele acuminate. Sifilidele lichenoide apar pe antebrae i gambe la peste 6 luni de la infecie. Sifilidele foliculare apar trziu n evoluia sifilisului i au dispoziie peripilara. Sifilidele ulcerative sunt forme rare care apar tardiv n evoluia sifilisului secundar, sunt localizate pe trunchi i membrele inferioare, unde realizeaz aspecte ectimatoase. Cnd sunt acoperite de cruste ostreacee realizeaz aspectul de sifilide rupioide. Sifilidele pigmentate se prezint ca o reea hiperpigmentat n ochiurile creia se gsesc zone depigmentate dnd aspectul de leucodermie cu localizare de obicei n jurul gtului (colierul Venerei). Sifilidele mucoaselor sunt prezente la jumtate din cazuri i afecteaz ndeosebi mucoasele bucal i genital) i mai rar mucoasele laringo-faringian, nazal sau anal. La nivelul mucoasei bucale sifilidele pot fi localizate pe amigdale, istm, mucoasa jugal, limb i buze, avnd diverse aspecte clinice: eritematoase, erozive sau ulcerative (foarte contagioase), papulo-erozive sau papulo-hipertrofice, ultimele localizate mai ales pe faa dorsal a limbii. Sifilidele fanerelor sunt manifestri tardive ale sifilisului secundar. La nivelul pielii proase a capului realizeaz alopecia 289

sifilitic care poate fi difuza sau insulara (alopecia n luminiuri). La sprncene se poate observa alopecia poriunii externe (semnul omnibuzului). La nivelul unghiilor se poate constata onixul sifilitic (friabilitatea lamei unghiale) i perionixisul sifilitic caracterizat prin inflamaia regiunii periunghiale. Diagnostic diferenial. Sifilisul secundar poate imita aproape toate dermatozele, bolile infecto-contagioase eruptive, erupiile postmedicamentoase. Sifilidele trebuie difereniate de: rubeola, rujeola, erupii postmedicamentoase, pitiriazis rozat Gibert, lichen plan, psoriazis. Condiloamele pot imita condiloamele acuminate. Leziunile orale necesita diferenierea de: stomatite, eritem polimorf, afte, herpes, candidoza. Alopecia poate avea aspecte similare cu cea din: pelad, tinea, tricotilomania, alopecia de traciune. Sifilisul teriar Dup stingerea erupiei din sifilisul secundar urmeaz o perioad de linite aparent de 2-10 ani, dup care pot aprea leziunile perioadei teriare. Imunitatea i fenomenele alergice ating apogeul. Contagiozitatea este minim, iar leziunile, dei puine, sunt foarte distructive. Sifilidele nodulare sau tuberculoase Se prezint ca noduli rotunzi, duri, de coloraie roie-aramie, de aproximativ 1 cm, localizai pe fa, pielea capului, trunchi sau membre. Au caracter asimetric i contur policiclic. Se cunosc dou tipuri: sifilide tuberculoase uscate i tuberculo-ulceroase. Diagnosticul diferenial se face cu lupusul tuberculos. Goma sifilitic Este o nodozitate bine delimitat, indolora, dur, neinflamatorie i mobil (stadiul de cruditate) pentru ca ulterior s devin fluctuent (stadiul de ramolire). n evoluie, goma va fistuliza cu eliminarea unei mase compacte (burbionul) i va rezulta o ulceraie rotund cu marginile tiate drept i fundul neted, acoperit de resturile burbionului (stadiul de ulceraie). Ulceraia se va vindeca prin cicatrizare (stadiul de cicatrizare). La nivelul cavitii bucale goma sifilitic poate determina perforarea palatului dur i distrugerea luetei. Afectarea nasului duce la modificarea aspectului acestuia cu apariia nasului n a, n lorgniet sau n cioc de papagal. La nivelul oaselor, sifilisul teriar poate determina urmtoarele manifestri: osteoperiostita plastic cu afectarea oaselor lungi (tibia n iatagan), osteoperiostita i osteomielita gomoas care afecteaz att oasele lungi, ct i pe cele late.

290

Sifilisul teriar visceral poate fi cauza unor leziuni cardiace (aortita i arterita sifilitic), nervoase (tabes, paralizie general progresiv) sau oculare (nevrita optic, keratita). Sifilisul latent Include toate cazurile clinic asimptomatice cu reacii serologice pozitive. Poate fi mprit n sifilis latent recent, n primii 2 ani de la infecie, sau sifilis latent tardiv, dup aceast perioad. Cnd nu se cunoate momentul infectant se prefer termenul de laten nedeterminat. Sifilisul congenital (prenatal) Apare prin transmiterea transplacentar a infeciei de la mam la ft, ncepnd cu luna a 5-a de dezvoltare. Dup intensitatea infeciei sifilisului matern, pot exista urmtoarele posibiliti: avorturi spontane, nastera prematur, sifilis congenital precoce i sifilis congenital tardiv. Sifilisul congenital precoce Reprezint 1,5% din cazurile de sifilis congenital i manifestrile clinice sunt prezente la natere sau debuteaz n primii 2 ani de via. Acesta poate prezenta manifestri cutanate, mucoase, viscerale i osoase. Manifestrile cutanate includ: - Pemfigoidul palmo-plantar: apare de la natere sau n primele zile de via, caracterizndu-se prin leziuni flictenualare cu coninut seros sau sero-sanghinolent localizate palmo-plantar. - Sifilida infiltrativa difuza apare n lunile 2-3 de via i este localizat perioral sau perianal. Sifilida se fisureaz i apar fisuri radiare, care se vindec prin cicatrizare. - Sifilidele papuloase i papulo-erozive sunt asemntoare celor din sifilisul secundar al adultului. - Sifilidele pustuloase, variceliforme i acneiforme sunt mai frecvente dect n sifilisul secundar Manifestrile mucoase includ rinita i laringita sifilitic. Rinita este evident la 2-3 sptmni de la natere. Mucoasa nazal este roie, tumefiat, erodata i acoperit de cruste hematice. Manifestrile viscerale sunt reprezentate de splenomegalie, hepatomegalie, nefrita i afectarea sistemului nervos central. Manifestrile osoase intereseaz mai ales craniul i oasele lungi i includ: craniotabesul, osteocondrita diafizo-epifizar, osteoperiostita sifilitic, osteita i osteomielita sifilitic. Sifilisul congenital tardiv Cuprinde manifestrile cu debut dup vrsta de 2 ani. Simptomatologia cuprinde manifestri active proprii teriarismului i stigmate. 291

Stigmatele sunt reprezentate de: cicatricile peribucale, sechele ale sifilidei infiltrative, cicatricile lombo-fesiere, dinii Hutchinson, bolta ogival palatina, fruntea olimpian, nasul deformat. Manifestrile active cuprind leziuni: - cutaneo-mucoase similare cu cele din sifilisului teriar dobndit; - osoase i articulare: osteoperiostita plastic, osteoperiostita gomoas, osteomielita gomoas, hidartroza i artrite; - oculare: afectarea corneei i irisului; - auditive: otoree cronic i surditate; - neuropsihice: tabes juvenil, paralizie general progresiv juvenil. Triada Hutchinson, considerat patognomonica, include dinii Hutchinson, keratit interstiial i surditate. Paraclinic Diagnosticul sifilisului n stadiile sale infecioase (primar i secundar) a fost n mod tradiional confirmat utiliznd microscopia n cmp ntunecat (ultramicroscopia) pentru a evidenia spirochetele din mostrele recoltate de la nivelul ancrului, leziunilor orale sau leziunilor umede din erupia secundar. Testele serologice pentru sifilis devin pozitive doar dup 5-6 sptmni de la infecie (de obicei la o sptmn sau dou de la apariia ancrului). S-au evideniat pn acum 4 antigene: lipoidic de suprafa, proteic de grup, proteic specific i polizaharidic. Anticorpii din infecia treponemic sunt de dou tipuri: anticorpii antitreponemici, denumii imunanticorpi, sunt indui de antigenele proteice i polizaharidice; anticorpii diagnostici sunt markeri ai infeciei, fr aciune antitreponemica direct i sunt denumii reagine, apar la 15-20 zile de la dezvoltarea sifilomului i ating titrul maxim n sifilisul secundar florid. Evidenierea anticorpilor se face prin dou tipuri de teste: netreponemice i treponemice. Testele netreponemice folosesc antigene lipoidice. Sunt utilizate pentru screening i pentru aprecierea rspunsului terapeutic i cuprind: - reacii de floculare: VDRL Venereal Disease Research Laboratory, RPR Rapid Plasma Reagin; - reacii de fixare a complementului: Bordet-Wasserman, Kolmer. VDRL se pozitiveaza n medie la 8-10 zile dup apariia ancrului, titrul crete apoi rapid, pentru a atinge un platou n timpul fazei secundare i rmne intens pozitiv pe tot timpul fazei secundare. Urmrirea biologic i eficiena tratamentului se fac urmrind scderea VDRL cantitativ. Testele netreponemice au o sensibilitate de 78-86% n sifilisul primar i 100% n sifilisul secundar, dar pot da rezultate fals pozitive. De aceea, rezultatele pozitive sunt confirmate cu teste treponemice mai specifice. 292

Testele treponemice utilizeaz ca antigen Treponema pallidum i sunt reprezentate de: - testul de hemaglutinare pasiv cu treponema pallidum (tpha); - testul de imunofluorescen (fta-abs); - testul de imobilizare al treponemelor (TPI). TPHA are ca i obiectiv evidenierea anticorpilor dirijai strict contra treponemelor patogene, fiind o reacie specific. Se pozitiveaza la 4 sptmni dup contaminare sau la 8-10 zile de la apariia ancrului i rmne pozitiv tot restul vieii. FTA-Abs este testul care se pozitiveaza cel mai precoce; este urmat de VDRL, TPHA, TPI. Reaciile fals pozitive pot avea urmtoarele cauze: - Pentru VDRL: infecii bacteriene (pneumonie pneumococic, scarlatin, lepr, febra recurent, endocardita bacterian, malarie, rickettsioz, psittacoz, leptospiroz, ancrul moale, tuberculoz, pneumonia cu mycoplasma, tripanosomiaz), infecii virale (variol, varicel, rujeol, mononucleoza infecioas, oreion, hepatita viral, SIDA), cauze neinfecioase (graviditate, boli hepatice cronice, neoplasme avansate, mielom multiplu, boli ale esutului conjunctiv, transfuzii multiple, vrsta naintat); - Pentru TPHA: mononucleoza infecioas, lupus, lepr, malarie, febra recurent, leptospiroz, nivel anormal de Ig G sau Ig M, treponematoze nevenerice (pian, bejel, pinta) Pentru serurile pozitive sau echivoce se recomand efectuarea reaciei FTA Abs care permite diferenierea anticorpilor IgM de cei IgG. Tratament Penicilinoterapia a fost folosit pentru prima dat n sifilis de Mahoney n 1943. Penicilina trebuie s prezinte o concentraie minim n plasm de 0,03 UI/ml. Ritmul de diviziune al Treponemei pallidum este de 30-33 ore, interval n care toate treponemele ar trebui s se divid. Ca i peniciline se utilizeaz penicilina G cristalin i benzatinpenicilina (Moldamin), o penicilin de depozit preferata n aproape toate formele de sifilis. n absena alergiei la penicilin, tratamentul sifilisului recent se face cu benzatin penicilina 2.400.000 UI im, iar n sifilisul tardiv benzatin penicilin 2.400.000 UI im pe sptmn timp de 3 sptmni. Se poate utiliza i ceftriaxona 250 mg im o dat pe zi. n caz de alergie la penicilin se poate utiliza doxicilina 2x100 mg/zi, 15 zile; tetraciclina 500 mg/zi, 14 zile; eritromicina 4x500 mg/zi, 15 zile sau azitromicina 500 mg/zi, 10 zile. Cu excepia streptomicinei, kanamicinei, rifampicinei i trobicinului, cea mai mare parte a antibioticelor sunt mai mult sau mai puin antitreponemice. 293

n cursul tratamentului penicilinic al sifilisului se pot produce, pe lng accidentele generale i o serie de incidente specifice. Reacia Jarisch-Herxheimer apare n sifilis datorit lizei brutale a unui numr mare de treponeme, cu eliberarea unei mari cantiti de endotoxine. Clinic, se manifesta prin febr, cefalee, mialgie i accentuarea manifestrilor cutanate. Paradoxul terapeutic Wille are o evoluie dramatic spre exitus. Riscul consta n reactivarea unor leziuni neurosenzoriale sau cardio-aortice datorate resorbiei prea rapide a infiltratului specific prin terapie spirocheticid puternic. Clinic, se manifest prin paralizii, convulsii, insuficien aortic dublat cu anevrism aortic disecant, insuficien cardiac, infarct miocardic. Pacienii cu infecie HIV concomitenta necesita tratament pentru o perioad mai ndelungat i cu doze mai mari. Puncia lombar este indicat n stadiile tardive ca i ghid de tratament. Trebuie depuse toate eforturile pentru a identifica i trata contacii infectai. Eficacitatea tratamentului trebuie urmrit clinic i biologic la intervale de 3 luni pn la o perioad de cel puin 2 ani de la nceperea tratamentului, prin VDRL cantitativ. Scderea titrului anticorpilor denot eficiena tratamentului. n sifilisul primar, negativarea VDRL se poate obine dup o perioad de 6-12 luni de la terminarea tratamentului. 20.2. Gonoreea Este o boal infecioas, transmisibil sexual, produs de Neisseria gonorhoeae. Gonococul, descris de Neisser n 1879, este un diplococ ncapsulat Gram negativ, dispus n perechi sau n tetrade intra- i extracelular. Transmiterea este aproape n totalitate pe cale sexual, gonococul rezistnd foarte puin n afara organismului. Incubaia este ntre 1-14 zile, n medie 3-5 zile. Clinic. Manifestrile sunt diferite n funcie de sex, vrsta i tipul contaminrii. Infecia poate fi localizat primitiv: genital, oro-faringian, oftalmic, rectal sau cutanat. Gonoreea genital se manifest la brbat prin uretrita acut, la femei prin uretrocervicita, iar la fetie prin vulvovaginit. Uretrita gonococic acut debuteaz prin prurit la nivelul fosetei naviculare, nsoit de secreii limpezi, filante. n faza de stare, secreia devine groas, vscoas, galben-verzuie, disuria i polakiuria sunt intense, ereciile sunt frecvente i dureroase, iar meatul este edemaiat. Netratat, infecia va interesa i uretra posterioar, secreia diminund n intensitate, miciunile fiind frecvente, imperioase, nsoite de tenesme i prezena hematuriei terminale. Pot s apar complicaii locale reprezentate prin uretrite, cowperite, balanite, fimoze, 294

parafimoze, periuretrite, stricturi uretrale (actualmente rare), sau locoregionale, reprezentate de epididimite i prostatite. La femei manifestrile clinice sunt mai puin specifice. Debutul este acut traducndu-se printr-o leucoree abundent verzuie-galben, nsoit de cistalgii, sindrom uretral i dispareunie. Meatul uretral este rou tumefiat, vulva este congestionat, iar colul uterin este rou, sngernd. Alteori secreia este moderat sau redus. Netratat infecia intra ntr-o faz de laten i este responsabil de unele complicaii locale, precum: bartolinite, salpingite i anexite. Contaminarea fetielor se poate face indirect, prin contactul cu obiecte de lenjerie ale mamei, dar poate fi i consecina unui abuz sexual. Aspectul este de uretro-vulvovaginita acut, manifestat prin eritem, edem i secreie abundent galben-verzuie. O complicaie frecvena este anorectita gonococic. Gonoreea extragenital cuprinde urmtoarele forme clinice: oftalmogonoreea nou-nscutului, oftalmogonoreea adultului, gonoreea orofaringian i rectita gonococic. n rare cazuri gonococul poate fi responsabil de un tablou septicemic subacut caracterizat prin febr asociat cu manifestri articulare (mono- sau oligoartrite), cutanate (papule sau papulo-pustule izolate cu topografie particular) sau ale organelor interne (pelviperitonit, perihepatit, meningit, miocardit, endocardit, pericardit). Leziunile cutanate sunt semne importante pentru diagnosticarea acestei afeciuni, n care semnele i simptomele clasice pentru gonoree sunt de obicei absente. Pacientul, frecvent o femeie la menstruaie cu febra recurent i artralgii, dezvolt leziuni cutanate izolate, de obicei la nivelul minilor i picioarelor, reprezentate de veziculo-pustule cenuii, deseori hemoragice, similare celor din meningococemia cronic. Paraclinic. Diagnosticul biologic la brbat se face prin recoltarea primei picturi matinale cu o ans flambat prin presiunea fosetei naviculare sau din secreia uretral anterioar. La femeie recoltarea se face din colul uterin (endocol) sau din uretr. Coloraia Gram a frotiului va evidenia sau nu diplococi gram-negativi, iar nsmnarea pe medii selective (Muller-Hinton, Thayer-Martin, Peutzer-Steffen, Hill) permite identificarea gonococului dup 24-48 ore i efectuarea antibiogramei. Tratament. n uretrita, cervicita i rectita gonococic, tratamentul poate consta n: ceftriaxona 250 mg im (de elecie), cefuroxime 1g po, cefotaxime 1g m, ciprofloxacin 500 mg po, ofloxacin 400-600 mg po, sau spectinomicin 2g im, n doz unic. Ca alternative se pot utiliza kanamicina sau cotrimoxazolul. n caz de uretrit gonococic trebuie sistematic asociat i un tratament antibiotic activ pe Chlamydia trachomatis. 295

20.3. Infecia urogenital cu Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis este o bacterie obligatoriu intracelular, foarte popular. Infecia cu acest agent a devenit de 50-80 de ori mai frecvent dect gonoreea, ajungnd actualmente s fie prima boal cu transmitere sexual n rile industrializate. Este responsabil de apariia unei uretrite, la brbai i a unei uretro-cervicite, la femei. Incubaia este variabil, ntre cteva zile i cteva luni, de cele mai multe ori fiind greu de precizat. Clinic. La brbat se manifest prin secreie uretral abundent, alb-glbuie i chiar hemoragic, nsoit de disurie, n 50% din cazuri. n unele cazuri se observ doar o secreie filant minim, translucid, nsoit sau nu de manifestri subiective uretrale. n formele cronice infecia se traduce printr-o pictur matinal persistent sau autontreinut. Prezena de simptome uretrale izolate este raportat n 20-50% din cazuri. Netratat, uretrita poate dura 6-8 sptmni, recidivnd des. Datorit deselor evoluii asimptomatice aceasta poate evolua spre complicaii: balanite, prostatite sau orhiepididimite acute. La femei, infecia se manifest mai ales printr-o cervicit, manifestat prin leucoree galben-verzuie sau albicioas, cistalgii i sindrom uretral. n 50% din cazuri infecia poate fi complet asimptomatic. La examenul ginecologic se observ o fragilitate a colului uterin i secreii mucopurulente. Complicaia major este salpingita, de cele mai multe ori subacut sau cronic. Chlamydia trachomatis poate fi responsabil i de localizri extragenitale precum keratoconjunctivite i artrite. Poate fi implicat i n sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter, care asociaz uretrit, conjunctivita bilateral, poliartrita asimetric i semne cutaneomucoase (balanita circinat, leziuni psoriaziforme palmo-plantare). La nou-nscui poate cauza conjunctivite purulente i pneumopatii. Paraclinic. Examenul de laborator se bazeaz pe excluderea gonococului din secreia patologic, mperuna cu identificarea a cel puin 5 polimorfonucleare pe cmp, pe frotiul colorat Gram, la brbai i 30 sau mai multe polimorfonucleare pe 3-5 cmpuri, la femei. Coloraiile Giemsa i Pick-Jakobson pun n eviden incluzii virale perinucleare caracteristice. Agentul patogen poate fi identificat mai specific prin PCR. Tratamentul de prima intenie este azitromicina 1g po, care are avantajul administrrii n doz unic. Alte regimuri terapeutice alternative sunt reprezentate de: doxiciclin, minociclin, eritromicin, ofloxacin sau ciprofloxacin.

296

20.4. Trichomoniaza urogenital Agentul etiologic este Trichomonas vaginalis, un protozoar unicelular, flagelat, lung de aproximativ 30 , de form ovoid, mobil. Transmiterea se face prin contact sexual i are o incubaie de 4-21 zile. Clinic. La brbat infecia este de obicei asimptomatic, rareori fiind prezent o secreie purulent alb-glbuie nsoit de simptome subiective (prurit, arsuri uretrale). La femeie, manifestarea principal este o cervicit tradus prin leucoree abundent, alb-glbuie, aerat, fluid i fetid. Netratat, n formele cronice leucoreea scade cantitativ, devenind lactescent i intens fetid. La examenul ginecologic vaginul este eritematos, cu prezena de puncte hemoragice, iar pe col se evideniaz eroziuni. Se poate constata eritem i edem vulvar i al coapselor, escoriaii liniare secundare pruritului. Se poate complica, genernd: bartholinite, skeenite, uretrite, cistite sau salpingite. Paraclinic. Parazitul poate fi evideniat prin examen microscopic direct din secreia vaginal recoltat perimenstrual la 48 de ore dup ultimul contact sexual. La brbat recoltarea se face la aproximativ 1012 ore de la ultima miciune, de obicei prin raclarea peretelui uretral. Tratamentul de elecie este reprezentat de metronidazol 7501000 mg/zi, 7-10 zile. La femei, concomitent cu tratamentul oral se administreaz intravaginal ovule cu metronidazol 15-20 de zile. Se mai pot utiliza tinidazolul n doza unic de 2 g, nitrofurantoinul, ornidazolul sau secnidazolul. 20.5. Manifestri cutaneo-mucoase n infecia HIV Virusul imunodeficienei umane (HIV) poate fi transmis prin fluide corporale contaminate, n special prin contact sexual i snge infectat (transmitere materno-fetal, aministrarea intravenoas a drogurilor, expunere profesional). Riscul transmiterii n timpul contactului depinde de ncrctura viral a contaminatorului i de existena unei soluii de continuitate cutanate i/sau mucoase a celui contaminat. Infeciile cu transmitere sexual reprezint un factor de risc major dat pe de o parte de comportamentul sexual cu risc, dar i ca o cauz a existenei eroziunilor mucoase care favorizeaz ptrunderea HIV. Patogeneza. Virusurile imunodeficienei umane HIV-1 i HIV-2 (mai ales n Africa) sunt retrovirusuri ARN care conin enzime de tip revers transcriptaza, care permit AND-ului viral copiat s fie ncorporat n cromozomii celulei gazd. inta lor principal este un subset de limfocite T helper care exprim molecule glicoproteice CD4 pe suprafaa lor. Acestea se leag de suprafaa anvelopei virale. 297

Replicarea viral n celulele T helper sau inductoare le distruge, i scderea numrului acestora duce la pierderea imunitii mediate celular, fapt caracteristic pentru infecia HIV. Aceast condiie este urmat de o varietate de infecii oportuniste. Infecia iniial poate fi asimptomatica sau poate fi urmat de o afeciune febril n momentul seroconversiei. Dup o perioad de laten variabil, care poate dura mai muli ani, se dezvolta o limfadenopatie generalizat. n faza urmtoare, multe din simptomele SIDA (febr, scdere n greutate, fatigabilitate sau diaree) pot fi prezene fr infecii oportuniste sau tumori, care sunt caracteristice pentru SIDA n plin evoluie. Utilizarea medicamentelor antivirale a dus la o reducere marcat a ratei deceselor la persoanele infectate cu HIV, sperana de via a pacienilor tratai dup stabilirea diagnosticului putnd fi msurat acum n decade. Manifestri cutaneo-mucoase n primoinfecia HIV. Erupia cutanat este prezent la 60-70% din cazurile simptomatice i debuteaz ntre prima i a 5-a zi de simptomatologie general. Erupia este morbiliform, reprezentat de maculo-papule cu diametrul intre civa mm-1 cm, rotunde sau ovale, bine delimitate, neconfluate, nescuamoase, localizat pe trunchi, membre, gt i faa, dar pot fi afectate i palmele i plantele. Pruritul este rar i moderat i are o durat de 5-10 zile. Mai rar se evideniaz erupii de tip urticarian, veziculo-pustulos sau localizate strict palmo-plantar Manifestrile mucoase sunt reprezentate de: enantem al mucoasei bucale cu prezena de eroziuni cu diametrul de 5-10 mm, ulceraii esofagiene, genitale sau anale. Manifestri cutaneo-mucoase n SIDA. SIDA reprezint ultima etap evolutiv a bolii cronice cauzat de infecia HIV. Se estimeaz c 80-100% dintre cei cu SIDA au manifestri cutaneo-mucoase, unele dintre ele reprezentnd criterii de diagnostic pentru stadiile B i C ale infeciei HIV. Unele dintre ele sunt evocatoare pentru aceasta afeciune (sarcomul Kaposi, criptococoza sau alte infecii oportuniste), iar alte dermatoze considerate banale sunt mai frecvente la aceti pacieni. A. Manifestri cutanate neoplazice Sarcomul Kaposi este cauzat de herpesvirusul uman 8 i este cea mai comun malignitate asociat cu HIV, dei incidena a sczut marcat odat cu introducerea terapiei antivirale. Manifestrile clinice constau n placi eritemato-violacee i noduli mici numeroi, care apar pe trunchi i fata. n SIDA, leziunile pot fi atipice, artnd uneori ca echimozele sau granuloame piogene. Afectarea extracutanat este des ntlnit i precoce. Interesarea mucoaselor este frecvent, motiv pentru care trebuie ntotdeauna examinat cavitatea bucal. 298

Limfoamele cutanate sunt rare, dar prezint malignitate crescut, majoritatea fiind cu limfocite B (Burkit, Burkit-like, imunoblastic). Riscul apariiei limfoamelor este de 60 ori mai mare la pacienii cu infecie HIV. Se estimeaz c aproximativ 20% dintre limfoamele pacienilor cu infecie HIV sunt reprezentate de limfoamele primare ale sistemului nervos central (PCN), cunoscute i ca microglioame. Carcinomul spinocelular apare frecvent n regiunea anogenitala, n special la tinerii homosexuali, n corelaie i cu papilomavirusurile. Unele studii afirma caracterul multiplu i evoluia agresiv a acestor carcinoame la pacienii cu infecie HIV, pe cnd alte studii raporteaz doar o frecven mai mare, fr gravitate particular. Melanomul pare a avea incidenta mai mare dect la restul populaiei i este de tip extensiv n suprafaa. B. Eczema seboreic i foliculita sunt observate la cel puin 50% din pacieni, frecvent cu debut n stadiile iniiale ale imunosupresiei. Cauza subjacenta poate fi o cretere excesiv a Pityrosporum sp. Au fost descrise, de asemenea, i foliculita pruriginoas a capului, gtului i trunchiului i foliculita eozinofilic. C. Infeciile cutanate sunt reprezentate de infecii comune floride, extinse sau atipice: herpes simplex, zona zoster, moluscum contagiosum, candidoza oral i cutanata, tinea, scabie i stafilococii. Verucile faciale i perianale sunt comune. Leucoplazia oral proas, frecvent situat pe marginile limbii, poate fi cauzat de proliferarea virusului Epstein-Barr. Consta n leziuni albe, diskeratozice, filiforme, pe marginea limbii, mai rar pe mucoasa jugala. Apare la 5-10 ani de la primoinfecie i se coreleaz cu risc crescut de evoluie spre SIDA. Angiomatoza bacilar este o infecie oportunist cauzat de Bartonella henselae sau B. quintana. Leziunile cutanate sunt noduli angiomatosi, roii-violacei, asemntori sarcomului Kaposi, sau cu aspect pseudobotriomicomatos. n 50% din cazuri sunt prezente semne generale i localizri viscerale care pot conduce la deces n lipsa tratamentului. Infeciile stafilococice sunt multifocale i/sau recidivante, cu risc de infecii sistemice. Infeciile oportuniste (fungice i micobacteriene) sunt frecvent ntlnite la aceti pacieni. Sifilisul poate coexista cu SIDA i mbrc aspecte particulare, n particular survine sifilisul malign, cu complicaii neurologice mai frecvente i mai precoce. D. Alte dermatoze considerate cu frecven anormal la pacienii cu infecie HIV: porfiria cutanat tardiv, lichenul plan actinic, granulomul inelar, pseudolimfomul actinic, fotosensibilitatea la medicamente. Xeroza cutanat este frecvent n SIDA, la fel i pruritul. Psoriazisul poate debuta sau se poate agrava n cadrul SIDA. Alopecia 299

difuz nu este rar, iar erupiile post-medicamentoase apar frecvent n cazul acestor pacieni. Paraclinic. Cele mai utilizate teste pentru decelarea anticorpilor serici anti-HIV, numite i teste de evaluare n mas (screening), sunt probele ELISA, reacia de aglutinare, testul western blot i testul RIPA (Radio Immune Precipitin Assay). Pacienii necesita consiliere nainte i dup testarea HIV. Contactii sexuali ai pacienilor infectai trebuie depistai. Tratament. Medicamentele moderne (schemele HAART) utilizate n infecia HIV cresc sperana de via, dar nu vindec. Acestea reduc ncrctura viral, dar sunt scumpe i uneori toxice. Schemele pentru utilizarea lor se schimb constant i, din aceste considerente, tratamentul medicamentos al infeciei HIV trebuie dirijat de specialistul infecionist, care va monitoriza ncrctura viral plasmatic i numrul limfocitelor CD4. Deciziile dificile includ momentul iniierii tratamentului (beneficiul administrrii precoce trebuie s fie balansat cu riscul de toxicitate), alegerea schemei optime pentru tratament (de obicei tripla terapie cu 2 inhibitori nucleozidici ai revers transcriptazei plus fie un inhibitor ne-nucleozidic, fie un inhibitor de proteaz). n afara tratamentului antiviral, se administreaz tratamente simptomatice care variaz n funcie de infecia oportunist detectat. Tratamentul profilactic mpotriva unor infecii amenintoare de via este util i crete sperana de via.

300

21. PARTICULARITI RASIALE Pielea neagr protejeaz organismul mpotriva neoplasmelor cutanate i a fotolizei folatului (necesar n dezvoltarea fetal), n timp ce pielea alb permite sinteza vitaminei D indus de razele UV i previne rahitismul. Aceste posibiliti evolutive stau la baza diferitelor fototipuri cutanate dependente de expunerea la radiaiile UV, afirmaie confirmat de compararea radiaiilor UV msurate prin satelit la nivelul globului i msurtorile spectrofotometrice efectuate la nivelul pielii diferitelor rase. Aproximativ trei sferturi din pigmentarea cutanat se datoreaz radiaiilor UV. Acestea sunt mai puternice la ecuator i descresc invers proporional cu latitudinea, iar altitudinea ridicat i aerul uscat cresc incidenta radiaiilor. Aceleai afeciuni cutanate apar la toate rasele i se deosebesc, datorit diferenelor genetice i de mediu, numai din punct de vedere al incidenei, prevalenei, aspectului clinic i evolutiv i al impactului cosmetic. Tipurile de piele Cel mai frecvent, fototipurile cutanate sunt clasificate n funcie de rspunsul la radiaiile ultraviolete i sunt notate cu litere romane. Tip I II III IV V VI Tab.21.1. Fototipurile cutanate. Definiie Descriere Persone care se ard Piele alb, pr rou, pistrui ntotdeauna i nu se bronzeaz niciodat Persoane care se ard de Piele de culoare deschis obicei i se bronzeaz uneori Persoane care se ard rareori Piele de culoare mai nchis i se bronzeaz ntotdeauna Persoane care nu se ard Populaia din Bazinul niciodat i se bronzeaz Mediteranean ntotdeauna Pigmentaie constituional Populaia din America Latin i moderat din Estul Mijlociu Pigmentaie constituional Rasa neagr marcat

Culoarea tegumentului este determinat n principal de melanin i, n mai mic msur, de capilarele sangvine, caroten, licopen, cantitatea de colagen de la nivelul dermului i absorbia i reflecia luminii. Fiecare melanocit furnizeaz melanin unui numr de aproximativ 30 keratinocite. Independent de ras, culoarea 301

tegumentului este n relaie cu tipul, cantitatea i distribuia melaninei n keratinocite. Eumelanina, pigement de culoare maro-negru, se formeaz n melanozomi prin conversia tirozinei n dopa (sub aciunea tirozinazei) care va fi convertit n continuare n dopachinona; este abunden n pielea populaiilor africane i indiene. Feomelanina este galben-roiatic i se formeaz prin combinarea dopachinonei cu cisteina sau glutationul; se ntlnete mai frecvent la populaiile celtice i nord-europene. Diferene structurale i funcionale n ciuda diferenelor de culoare, pielea diverselor rase nu difer n privina structurii i funciilor sale. La rasa neagr epidermul este mai subire, stratul cornos mai compact, conine o concentraie mai mare de lipide i producia de sebum este mai mare, dar aceste diferene sunt nesemnificative. Totodat, fibroblatii sunt mai numeroi i mai mari, benzile de colagen mai subiri i mai dense i activitatea colagenazei este mai sczut, particulariti ce predispun la formarea cheloidului. Pielea neagr pare a fi mai rezistent la iritaii, dar acest lucru este greu de demonstrat tiinific deoarece eritemul este greu de vizualizat i gradul inflamaiei este astfel subestimat. Msurtorile obiective nu evideniaz diferene privind penetrarea substanelor chimice prin piele n funcie de ras. La rasa neagr, firul de pr este mai mult spiralat (bobin cu diametrul descresctor) dect drept, ondulat sau elicoidal (bobin cu diametrul constant), foliculii piloi sunt curbai; prul ocupa cea mai mare suprafa la mongoloizi i cea mai mic la europeni. Particulariti ale leziunilor hiperpigmentate Inflamaia produce creterea activitii melanocitelor sau a turnoverului epidermului i, astfel, genereaz diverse leziuni pigmentate sau depigmentate care, dei nu reprezint cicatrici, sunt suprtoare pentru pacient. De exemplu, n urma rezoluiei papulelor i pustulelor din acnee rezulta macule hiperpigmentate. Din aceast cauz acneea necesit un tratament mai agresiv la pacienii de culoare, dar hiperpigmentaia poate aprea i n urma iritaiei secundare tratamentului antiacneic, motiv pentru care se prefer retinoizii mai puin iritani, antibioticele sistemice i acidul azelaic. Leziunile hiperpigmentate pot fi cauzate de orice tip de inflamaie dar se produc de obicei n afeciunile n care sunt distruse melanocitele bazale, cum ar fi lichenul plan sau eritemul polimorf. Tratamentul cuprinde dou aspecte: suprimarea afeciunii primare i tratamentul depigmentant. Acesta din urm se face de 302

obicei cu hidroquinona 4%; pot fi utilizate i concentraii mai mari, dar cu riscul de a produce pigmentare exogen ireversibil (ocronoz). Particulariti ale leziunilor hipopigmentate Inflamaia sau creterea turnoverului epidermic pot genera leziuni hipopigmentare; acestea nu sunt complet lipsite de pigment, element care le difereniaz de vitiligo. Pitiriazis alba Se prezint clinic sub forma unor macule albe, slab delimitate, acoperite de scoame fine. Leziunile sunt albe la examinarea cu lampa Wood. Se ntlnete mai frecvent persoanele cu piele de culoare nchis, muli pacieni fiind copii cu dermatit atopic. Poate aprea n urma unor nepturi, arsuri solare, iritaii mecanice sau secundar altor dermatite. Evoluia este cu att mai ndelungat cu ct fenotipul este mai pigmentat. La majoritatea copiilor leziunile se remit la pubertate. n vitiligo leziunile depigmentate sunt mai albe, mai bine delimitate i nu prezint scoame. Pitiriazis versicolor se caracterizeaz prin leziuni bine conturate, acoperite de regul de scoame fine. Leziuni similare se pot regsi i n sarcoidoz sau lepr. Dac sunt secundare unei eczeme, leziunile pot beneficia de tratament local cu un corticosteroid slab sau un inhibitor de calcineurin. Expunerea la UV accentueaz contrastul i nu este indicat. Lepra (boala Hansen) Pacienii cu lepr tuberculoid i borderline tuberculoid prezint de obicei macule depigmentate, uneori cu eritem fin n periferie. Palparea nervilor periferici ngroai, abolirea sensibilitii i examenul histopatologic (Mycobacterium leprae este greu de identificat n formele tuberculoide) ajut la stabilirea diagnosticului. Populaia astiatic este mai predispus la aceast afeciune. Vitiligo Poate afecta orice fototip cutanat, dar este desfigurant mai ales pentru pielea neagr. Multe culturi asociaz leziunile depigmentate cu lepr i pacienii cu vitilogo pot fi considerai contagioi i discriminai. Leziunile de vitiligo sunt predispuse la arsuri solare. Afeciuni mai frecvente la rasa neagr La ras neagr se ntlnesc n mod constituional hiper- sau hipopigmentari: o linie de demarcaie numit i linia lui Forcher, localizat la nivelul fetelor ventrale ale braelor i antebraelor sau o linie care unete pubele cu ombilicul - linea nigra (dac este pigmentata) sau linea alba (dac este depigmentata). Dermatosis papulosa nigra 303

Este o afeciune caracteristic rasei negre reprezentat de papule multiple, hiperpigmentate, asemntoare histopatologic keratozei seboreice, localizate la nivelul faciesului. Pacienii apeleaz frecvent la diverse terapii (criochirurgie, electrochirurgie, acizi, laser) car genereaz alte leziuni pigmentare, la fel de inestetice. Pseudofoliculitis barbae Este frecvent ntlnit la ras neagr i se coreleaz cu aspectul particular spiralat al prului, care fie prsete foliculul pilos sub suprafaa pielii, fie crete invers n derm unde genereaz o reacie de corp strin. Se caracterizeaz prin papule i pustule localizate tipic la nivelul brbii care apar la scurt timp dup utilizarea lamei de ras. Uneori se dezvolt noduli la nivelul crora se poate indentifica firul de pr spiralat responsabil de reacia inflamatorie. Prul lung nu genereaz pseudofoliculit i nu mai apar leziuni inflamatorii dac se stopeaz brbieritul. Dup vindecarea lezinilor rmn cicatrici reziduale, foliculi piloi distorsionai sau macule pigmentate. Acneea vulgar se difereniaz prin prezenta comedoanelor i a leziunilor inflamatorii i n zonele lipsite de pr. Acneea cosmetic poate rezulta n urma utilizrii cosmeticelor uleioase, dar leziunile nu sunt n relaie cu firul de pr. Se recomanda stoparea brbieritului sau pstrarea lungimii prului la o distan de civa mm fa de suprafaa epidermului; o alternativ este tratamentul cu laser. Unii medici recomanda retinoizii topici i antibioticele sistemice dar eficacitatea i raionamentul acestei abordri se afla sub semnul ntrebrii. Pentru reducerea inflamaiei se utilizeaz comprese calde i steroizi topici. Infecii Ras neagr se confrunt cu aceleai infecii ca restul pupulaiei, dar manifestrile cutanate i prognosticul pot avea unele particulariti. Leziunile pigmentare postinflamatorii sunt frecvente dup unele infecii, cum ar fi: impetigo, herpes simplex, tinea i pitiriazis versicolor. Tinea capitis Scalpul i prul copiilor negri este mai susceptibil la infecia cu Trichophyton tonsurans, care afecteaz att axul firului de pr, ct i stratul cornos al epidermului. Transmiterea se face prin contact direct sau prin utilizarea obiectelor contaminate. Aspectul clinic variaz n funcie de imunitatea mediat celular a gazdei. Inflamaia este de obicei moderat i simuleaz dermatita seboreic, scalpul fiind acoperit de scoame fine parial sau n totalitate. Firul de pr se subiaz i se rupe la suprafaa scalpului, rezultnd o plac alopecica; firele rupte proximal au aspectul unor puncte negre de 1-3 mm. La organismul imunocompetent inflamaia poate avea 304

aspectul unor placi eritematoase sau pustule foliculare i poate aprea adenopatie cervical. T. Tonsurans produce kerion n puine cazuri. Adulii sunt rezisteni la infecie, probabil datorit efectului antifungic al sebumului. Tratamentul de elecie este Griseofulvina. Ca alternative se utilizeaz itraconazol, fluconazol i terbinafin. Tratamentul local include utilizarea ampoanelor antifungice pe baz de seleniu, zinc pirition i ketoconazol. Foliculita disecant Este o afeciune mai frecvent ntlnit la rasa neagr. Se caracterizeaz prin pustule grupate perifolicular, abcese, noduli i sinusuri, elemente care genereaz o alopecie cicatricial. Scalpul este umed i inflamat; dac se exercita o presiune pe noduli se elimin un exudat purulent prin sinusuri att local ct i la distan. Se asociaz frecvent cu acneea conglobata sau adenita supurativ. Tratamentul se face cu antibiotice, steroizi sistemici i isotretionin. Alopecia Datorit particularitii formei spiralate a firului de pr, acesta este dificil de splat, pieptnat i coafat, motiv pentru care nu este splat suficient de des, fiind astfel favorizata apariia dermatitei seboreice; se utilizeaz frecvent substane chimice agresive i dispozitve de coafat la temperaturi nalte, motiv pentru care prul devine subire i se rupe; se folosesc produse cosmetice uleioase care genereaz inflamaie folicular i pustule care conduc la cicatrici, alopecia de traciune fiind frecvent. Cheloidul Este mai frecvente la rasa neagr, indiferent de sex. Pacientul tipic este un tnr care dezvolt pe locul unui traumatism sau intervenie chirurgical un esut fibris n exces. n patogenie este implicat stimularea n exces a fibroblastellor de ctre TGF-, care produc mai mult colagen dect normal. Acestea apar dup arsuri, mucturi, piercinguri, intervenii chirurgicale, acnee, vaccinuri, tatuaje sau chiar spontan. Leziunile sunt de obicei pruriginoase i se localizeaz la nivelul umerilor, toracelui, braelor i lobului urechii. Spre deosebire de cicatricile hipertrofice se dezvolta la cteva sptmni, luni sau ani de la traumatism, depesc limitele leziunii iniiale i se extind mai mult transversal n pielea sntoas dect vertical. Tratamentul de elecie este injectarea de corticosteroizi intralezional, care produc subierea esutului fibros i ameliorarea simptomatologiei. Se mai pot utiliza injeciile intralezionale cu interferon-2b, excizia chirurgical (au loc recurene dac nu se asociaz cu corticosteroizi intralezional i radioterapie), pansamentele ocluzive continue sau crioterapia cu azot lichid (este contraindicat la 305

indivizii cu piele de culoare nchis datorit riscului depigmentrilor reziduale). Tumori maligne Tumorile maligne cutanate sunt mai rar ntlnite la rasa neagr datorit proteciei naturale mpotriva radiaiilor UV conferit de melanin. Carcinomul bazocelular este rar ntlnit, are aspect pigmentat i se asociaz cu urmtorii factori de risc: albinism, ulceraii i cicatrici, nevi sebacei, radioterapie sau imunosupresie. Melanoamele au tendina de a se dezvolta n zonele neexpuse la soare, cum sunt plantele, palmele, caviatea bucal, patul unghial sau matricea unghial. Incidena melanomului plantei la rasa neagr este asemntoare cu cea ntlnit la restul populaiei, dar acesta reprezint 50% din totalitatea melanoamelor la negri, comparativ cu 5% la albi. Majoritatea melanoamelor la negri au forma acrallentiginoasa. Dei tumorile sunt de obicei mici la momentul diagnosticului, acestea sunt mai agresive dect la albi. Liniile pigmentate longitudinale localizate la nivelul unghiilor sunt comune la ras neagr, pe cnd la albi acestea ridic suspiciunea de melanom. Cu toate acestea, melanomul unghial nu este neobinuit la persoanele cu fenotip V i VI, fiind de multe ori considerat paronichie, hematom subunghial sau ignorat. Urmtoarele elemente pledeaz pentru melanom: semnul Hutchinson (pigmentarea repliului unghial proximal asociat melanomului subunghial), limea melanonichiei longitudinale la origine de peste 3 mm, pigmentare variabil, creterea rapid n dimensiuni i prezena unei singure linii. Cu toate acestea, dac exist dubii, se recomanda biospsie de la nivelul patului sau matricei unghiale. Erythema discromicus perstans Este o afeciune cronic progresiv, de etiologie necunoscut, ntlnit mai frecvent la asiatici i hispanici, care se manifest prin macule de culoare gri, asimptomatice i care acoper o proporie ridicat de tegument. Examenul histopatologic evideniaz incontinen pigmentar, cu melanina aglomerat la nivelul histiocitelor dermice. Trebuie difereniat de hiperpigmentarile postinflamatorii, reaciile fixe postmedicamentoase, fotodermatoze, reaciile la nepturi de insecte i urticaria pigmentar. Nu exista nici un tratament eficient; bronzarea poate masca leziunile prin pigmentarea pielii adiacente. Alte aspecte rasiale Eritemul este dificil de vizualizat la rasa neagr, avnd un aspect purpuriu datorit pigmentului iar eczemele au tendina de a afecta foliculii piloi, imitnd o foliculit. Copiii de culoare pot dezvolta 306

acropustuloz infantil, caracterizat prin macule eritematoase pruriginoase care se transform n vezicule sau pustule, localizate la nivelul minilor i picioarelor. Dermatita atopic poate fi sever i rezistena la tratament la asiatici. Melasma poate fi sever la persoanele pigmentate, cel puin jumtate dintre feimeile hispanice dezvoltnd afeciunea n timpul sarcinii. Petele mongoliene apar la majoritatea copiilor cu pigmentare rasial. Pitiriazis rozat este mai pruriginos la negri i conduce la apariia unor macule hiperpigmentate postinflamatorii, motiv pentru care pot fi indicai steroizii sistemici. Tratamentul verucilor este dificil la rasa neagr datorit leucodermei postcrioterapie i riscului crescut de formare a cheloidului. Lichen nitidus este mai frecvent la rasa neagr i se manifest prin papule multiple, uniforme, de culoarea tegumentului, localizate la nivelul regiunii genitale, abdomen, suprafee flexoare i extremiti. Limfomul cutanat cu celule T este de dou ori mai frecvent la rasa neagr dect la caucazieni, motiv pentru care orice macula pruriginoas hipopigmentata care persist necesit examen histopatologic. Sarcoidoza este de 18 ori mai frecven la negri dect la albi i cuprinde manifestri multiple: eritem nodos, papule extinse, noduli de culoare roie sau violet la nivelul toracelui, lupus pernio, cicatrici, angiolupoid i leziuni care imita psoriazisul sau sarcoidoza.

307

22. PARTICULARITI DERMATOLOGICE IN FUNCIE DE VRST Shakespeare a descris n operele sale cele apte vrste ale omului n funcie de modificrile organului cutanat, de la pielea strlucitoare a tinereii pn la pielea uscat, palid i prul depigmentat al btrneii. n acest capitol sunt descrise afeciunile comune diferitelor grupe de vrst, inclusiv ale ftului i femeii nsrcinate. Pielea fetal Iniial, pielea este format dintr-un singur strat de celule din sptmnile 4-6 de via intrauterin din 2 straturi, iar din sptmnile 8-11 din 3 straturi. Foliculii piloi i unghiile ncep s se formeze n sptmna 9, glandele sebacee n sptmna 14, iar pielea se pigmenteaz ncepnd cu lunile 4-6 de via intrauterin. Terminaiile nervoase libere se dezvolt din sptmna 7 dar conexiunile cu sistemul nervos central nu sunt complete dect n sptmnile 23-25. Riscul afeciunilor genetice cutanate necesit diagnostic prenatal i sfat genetic ct mai devreme posibil. n acest sens, n trecut se efectua biopsia cutanat fetala sub control ecografic, pentru diagnosticul unor afeciuni precum epidermoliz buloas, ihtioz sever sau albinism. Aceasta nu poate fi efectuat nainte de sptmna 15 de sarcin i a fost nlocuit treptat de analiza ADN-ului fetal extras prin amniocentez (n sptmnile 12-15) sau bipsie de corion (n sptmnile 10-12). Diagnosticul preimplant este o metod de viitor care urmrete selectarea embrionilor sntoi. Pielea nou-nscutului i sugarului La natere, pielea este acoperit de o substana grsoas albcenusie (vernix caseosa), care se ndeprteaz n cteva zile, dei unii autori considera c scoamele scalpului din prima sptmn de viaa sunt cauzate de persistena acesteia. Pielea este marmorat (cutis marmorata), iar cianoza periferic sau eritemul generalizat sunt frecvente n primele zile de via. Aspectul de piele de arlechin poate fi observat la unii nou-nscui i se caracterizeaz prin paloarea jumtii de corp pe care sunt aezai, care este bine demarcat de cealalt jumtate colorat. Prematurii pot fi acoperii de lanugo, un pr fin suplu i nepigmentat, care dispare n primele sptmni de via. Milia (mici chisturi epidermice de culoare alb), sunt prezente la jumtate dintre nou-nscui. Papulele galbene, mici, observate pe faa multor copii sunt glande sebacee hipertrofiate sub influena

308

androgenilor materni care au trecut prin placenta la ft. Acneea neonatal poate aprea ca urmare a aceluiai mecanism hormonal. Alte modificri observate la natere sunt elemente care completeaz tabloul clinic al unor afeciuni genetice cum ar fi: eritrodermia ihtioziforma non-buloas sau ihtioza lamer, incontinentia pigmenti n stadiul veziculos, epidermoliza buloasa joncional, scleroza tuberoasa. Leziunile cutanate frecvent ntlnite la aceast grup de vrst sunt: nevii congenitali melanocitari, petele mongoliene i hemangiamele. Hemangiamele cavernoase apar la cteva sptmni dup natere i au tendina spre regresie spontan n civa ani. Stratul cornos este matur la natere, funcia de bariera fiind astfel normal. Cu toate acestea, nou-nscuii tolereaz prost substanele iritante i reaciile iritative la urina sunt frecvente, dei dermatita sever de scutec este tot mai rar o dat cu introducerea scutecelor de unic folosin. Dermatit alergic de contact este, spre deosebire de dermatita atopic, rar n copilrie. Suprafaa cutanat este crescut n raport cu greutatea, astfel c riscul efectelor secundare ale medicamentelor aplicate topic (corticosteroizi sau antiscabicide) este crescut. Alte elemente care pot fi observate pe pielea nou-nscutului i sugarului pot fi secundare abuzului fizic: contuzii, escoriaii, arsuri sau alte semne de traumatism. Acestea trebuie excluse de leziunile din epidermoliza buloasa sau din coagulopatii. Pielea copilului Infeciile i infestaiile cutanate precum impetigo, verucile, moluscum contagiosum, pediculoza sau scabia, sunt des ntlnite la copii datorit frecventrii colectivitilor. O afeciune comun copilului este dermatita atopic, afeciune pentru care sunt prescrise deseori corticosteroizi, medicamente ce impun o monitorizare strict datorit efectelor secundare de ntrziere a creterii. Anumite simptome pentru care copii se adreseaz medicului pot fi cauzate de abuzul sexual; acestea variaz de la durerile i inflamaiile vulvare sau perianale la bolile cu transmitere sexual (gonoree, herpes simplex sau HIV). Sunt suspecte cazurile n care prezentarea la medic este ntrziat, explicaiile sunt incompatibele cu semnele obiective sau copilul relateaz un abuz. Cu toate acestea, unele afeciuni (psoriazis, lichen scleroatrofic, boal Crohn) pot simula un abuz sexual, iar stabilirea cert a diagnosticului de abuz, datorit consecinelor grave ale acestuia, necesita o abordare multidisciplinar intre pediatru, medic de familie, dermatolog i asistent social.

309

Pielea adolescentului n adolescen au loc anumite schimbri la nivelul pielii, n principal apariia pilozitii pubiene, axilare i faciale i creterea activitii glandelor sebacee. Afeciunile dermatologice au un impact psihic de proporii, datorit importanei aspectului fizic la aceast grupa de vrst; din acest motiv, afeciuni frecvent ntlnite, cum sunt acneea, dermatita seboreic sau hipersudoratia reprezint cauze comune de stress psihic. Totodat, infestaiile cu parazii (scabie) sau dermatita de contact la bijuterii (nichel) devin frecvente. Pielea adultului tnr Aspectul fizic se menine important, iar alopecia, hirsutismul i acnea sunt motive uzuale de consult dermatologic. Femeile se confrunta cu modificri ale pielii i prului n relaie cu ciclul menstrual, de la leziuni de acnee la modificri ale texturii cutanate (gras/uscat) n faza premenstruala. Premenstrual, se remarca exacerbarea unor afeciuni precum psoriazis, rozacee, dermatit atopic, afte bucale recurente sau herpes simplex. Dermatita autoimun progesteronic este o denumire folosit pentru a descrie cteva reacii particulare care survin frecvent n perioada premenstruala: eczema, urticaria, eritemul polimorf, dermatita herpetiform. Sarcina. Femeia nsrcinat se confrunta cu numeroase afeciuni: leziuni pigmentare (melasma), papiloame, modificri vasculare (eritem palmar, vene varicoase), vergeturi, scderea imunitii celulare (infecii), prurit de cauz neprecizat. Afeciunile preexistente reacioneaz neprevizibil pe parcursul sarcinii; eczemele, psoriazisul i acneea de obicei se amelioreaz. Afeciunile cutanate specifice sarcinii sunt: - erupia polimorf de sarcin, caracterizat prin papule urticariene pruriginoase, plci sau vezicule, localizate pe abdomen, la nivelul vergeturilor, care debuteaz n trimestrul 3 de sarcin i dispar la scurt timp dup natere; - prurigo de sarcin, manifestat prin papule pruriginoase i leziuni de grataj care apar dup sptmna 25 de sarcin; - pemfigoid gestationis, o afeciune rar, autoimuna, caracterizat prin papule urticariene, placi i bule, localizate predominant periombilical, cu debut posibil n orice moment al sarcinii (inclusiv n perioada postpartum) i risc de natere prematur; diagnosticul este confirmat de prezena unei benzi lineare de complemnt C3 n materialul bioptic cutanat.

310

Pielea adultului Cele mai frecvente i suprtoare simptome specifice crizei vrstei mijlocii sunt flush-urile de menopauz, caracterizate prin senzaia intens de cldur i eritem la nivelul feei, gtului i toracelui, cu durata de 3-5 minute, nsoite sau nu de palpitaii, cefalee i greuri. Keratoderma climactericum este o afeciune ntlnit cel mai frecvent la femeile aflate la menopauza. Alopecia androgenic devine foarte frecvent la brbai nainte de 50 ani, dar poate afecta i femeile mai mult dect s-a crezut anterior. Incidenta eczemei atopice este foarte sczut dar crete frecvena tipurilor discoid i asteatotic. Pielea vrstnicului Din punct de vedere estetic, pielea vrstnicului este atrofiat, ridat, uscat, cu leziuni de fotombatranire (elastoz, pigmentaii neregulate, cutis romboidalis nuchae), lentigine senile / solare, prul devine friabil i depigmentat iar creterea unghiilor este ncetinit. Pe lng acestea, vrstnicul se confrunta frecvent cu o serie de afeciuni cutanate, precum: xeroz i eczeme asteatotice, prurit senil, keratoz seboreic, leziuni precanceroase (keratoz actinic), neoplasme cutanate, hirsutism, pemfigoid, zona zoster cu nevralgie post herpetic, reticuloid actinic, ulcere cronice de gamb sau infestaii parazitare (scabie).

311

23. DERMATOLOGIA I BIOTERORISMUL Bioterorismul sau rzboiul biologic poate fi definit ca utilizarea intenionat a unor microorganisme sau toxine ale acestora cu scopul de a provoca boal sau chiar decesul la oameni, plante sau animale. Aceste microorganisme sunt folosite pentru contaminarea aerului, surselor de ap sau a depozitelor de hran, cu scopul de a infecta i ucide o populaie inamic. Bioterorismul nu este doar o ameninare a timpurilor moderne; nc de pe vremea rzboaielor cu turcii, romanii contaminau depozitele de ap ale dumanilor. n anul 1346, ttarii catapultau corpuri infectate cu cium bubonic n timpul asediului asupra oraului Kaffa. n secolul XVIII, oficialii britanici trimiteau paturi infectate cu variol btinailor americani n sperana de a le micora efectivul. Agenii infecioi cu un major potenial bioterorist sunt: - Bacillus anthracis (antrax); - Yersinia pestis (ciuma); - Virusul variolei (variola major); - Clostridium botulinum (toxina botulinic); - Francisella tularensis (tularemia); - Virusurile febrelor hemoragice (Arenaviridae, Filoviridae, Bunyaviridae i Flaviviridae). Se cunosc cel puin 17 naiuni care dein arme biologice n diferite etape de dezvoltare, dintre care Rusia, Iranul i Irakul au programele cele mai sofisticate. Antraxul Istoric. Prima descriere a antraxului a fost fcut n anul 1491 I.H. de ctre Moise n timpul exodului israeliilor din Egipt. n anul 1849, bacteria a fost observat pentru prima dat la microscop, Robert Koch obinnd ulterior n anul 1876 o mostr a acesteia, iar n anul 1881 Louis Pasteur a descoperit primul vaccin din culturi vii inactivate termic mpotriva acestei boli. n anul 2001 a fost folosit ca agent biologic pe teritoriul SUA. Popular se mai numete buba neagr, dalac sau crbune. Etilogie. Bacillus anthracis este microorganismul care provoac antraxul. Este un bacil Gram pozitiv, aerob, imobil, capsulat i care, n anumite condiii, produce spori foarte rezisteni. Factorii viruleni din acest bacil sunt capsula de natura polipeptidica i toxina bacilului care este format din 3 componente diferite termolabile (factorul letal, factorul edematogen i antigenul protector). Antigenul protector este capabil s se ataeze la nivelul membranei celulelor int, favoriznd ptrunderea n celul a celorlali doi factori. Factorul edemaiant 312

favorizeaz apariia edemului la locul infeciei i inhib leucocitele polimorfonucleare, iar factorul letal, odat ptruns n celul, determin moartea acesteia. Pe culturi, bacilul are aspect diferit. Pentru sporulare este nevoie de oxigen, ns acesta nu este necesar pentru germinarea sporilor. Pe medii snge-agar, B. anthracis formeaz colonii, de obicei nehemolitice sau slab hemolitice, de culoare alb-gri, rugoase; totui, dac mediul conine bicarbonat i incubarea are loc n prezena CO2 n exces, coloniile sunt netede i mucoide. Capsula poate fi evideniat prin colorarea cu albastru de metilen policrom McFadyeans i cerneal de India. Surse de infecie. Sporii din sol, fnuri de pe soluri contaminate, finuri de oase contaminate, excreii, snge, apa contaminat cu spori din apele reziduale. Patogenez. Bacilii pot ptrunde n organism prin mai multe ci: ingestie, inhalare, transcutanat sau transmucoas. n urma ptrunderii sporilor prin piele, mucoasa gastro-intestinal sau pulmonar, acetia sunt fagocitai de ctre macrofage i transportai pe cale limfatic la nivelul ganglionilor limfatici unde pot rmne pn la 60 de zile i pot determina limfadenopatii. n interiorul macrofagelor, sporii sunt transformai n bacili. Capsula polipeptidica a bacililor mpiedica fagocitarea lor, acetia ajung n snge i provooaca o septicemie, iar toxinele eliberate sunt direct rspunztoare de apariia manifestrilor clinice. Moartea poate surveni prin meningit, oc toxicoseptic sau edem pulmonar. Histopatologia descrie edem masiv n dermul superficial, depozite masive de fibrin i necroze, tromboz vascular cu necroz fibrinoid, infiltrat mixt superficial i n profunzime (neutrofile abundente, limfocite i histiocite). Manifestri clinice n antrax Cele trei semne clinice ale antraxului cutanat sunt edemul, hemoragia i leziunile nedureroase. Semnul patognomonic de antrax prin inhalare este mediastinita hemoragic. Exist, de asemenea, o tendin de implicare a meningelui care poate determina meningita hemoragic. 95% dintre cazuri sunt reprezentate de formele cutanate. Alte forme, mai rar ntlnite, sunt reprezentate de: antraxul inhalator, antraxul gastro-intestinal i oro-faringian i meningita. Antraxul cutanat afecteaz tegumentele expuse: fat, gt i mini. 80-90% din cazuri se vindeca spontan n cteva sptmni, fr complicaii, ns 10-20% pot evolua cu complicaii i moarte. Perioada de incubaie este ntre 2-7 zile. Este cea mai uoar form a bolii i apare atunci cnd microorganismul ptrunde prin piele. Apar maculopapule nedureroase, iar dup 24-48 ore apar vezicule sau bule al cror 313

coninutul este un lichid clar, serosanguinolent sau tulbure care mai apoi se sparg ducnd la apariia ulceraiilor cu cruste hemoragice i vezicule satelit. Crusta este aderenta i are o culoare maro-neagra nsoit de edem, eritem i creterea temperaturii locale. Starea general este influenat, apare adenopatie regional i febr. n lipsa tratamentului, mortalitatea este ntre 5 i 20% prin septicemie. Diagnosticul diferenial include urmtoarele afeciuni: sindromul antifosfolipidic, aspergiloza, necroza cutanat indus de heparin, leischmanioza, mucormicoza, febra mucturii de obolan, rickettsioza, adenita stafilococic sau streptococic, tularemia i morva. Tratament Leziunile suspecte. Dup o perioad de incubaie de aproximativ 7 zile (1-12 zile), antraxul cutanat debuteaz ca o papul, de obicei, pe o zon expus, cum ar fi capul, gtul, sau minile. Aceste leziuni pot semna cu o muctur de insecte i pot fi nsoite de prurit. Ulterior, apare vezicula cu centrul hemoragic, deprimat, necrotic i edem local. Apoi apare ulceraia, limfadenopatia, febr, fatigabilitate. n aceste cazuri se anuna Departamentul local de Sntate Public pentru a le aduce informaii cu privire la pacientul suspectat de antrax i pentru a obine instruciuni suplimentare nainte de a efectua teste diagnostice. Se anuna laboratorul local n ceea ce privete suspiciunea de antrax i se informeaz c probele vor fi trimise n cel mai scurt timp. Se efectueaz n condiii sterile o biopsie de tip punch, iar fragmentele tisulare sunt fixate n formol n vederea studiului histopatologic, IMH i PCR. Un al doilea specimen obinut prin punch biopsie se folosete pentru culturi bacteriene, fungice, mycobacterii atipice. Tratamentul medicamentos include terapia cu antibiotice. Perioada de tratament este de 60 de zile pentru c sporii pot supravieui n ganglionii limfatici mediastinali timp de 58 de zile. Tratamentul recomandat pentru pacienii cu leziuni fr complicaii se face cu Ciprofloxacin, Doxiciclin sau Amoxicilin. Tratamentul leziunilor nsoite de complicaii (edem sau manifestri sistemice) se face cu Ciprofloxacin sau Doxicilin, plus nc un alt antibiotic (Rifampicin, Vancomicin, Imipenem, Claritromicin, Clindamicin, Cloramfenicol, Ampicilin, Penicilin). Formele nsoite de edem sever beneficiaz de corticoterapie. ntr-un scenariu de atac cu arme biologice, antraxul ar fi cel mai probabil rspndit sub form de aerosoli, deoarece sporii stabili pot provoca moartea rapid ntr-un procent ridicat la subiecii expui. n lunile aprilie i mai din anul 1979, cel puin 68 de persoane au murit din cauza unei epidemii de antrax inhalator din Sverdlovsk-Rusia (acum 314

Ekaterinburg). Iniial, KGB-ul a declarat c a fost vorba de o epidemie de antrax gastro-intestinal prin carne contaminat, dar n cele din urm guvernul rus a recunoscut n 1992 c sporii au fost eliberai accidental de un laborator de cercetare n arme biologice. Toate victimele au avut mediastinita hemoragic. Dozele mari rspndite ntr-un cadru urban ar putea fi o arm ieftin i eficient de terorism. Vaccinarea mpotriva antraxului se face cu Vaccin Antrax adsorbit (AVA). Cele mai noi descoperiri se refer la vaccinul rPA102 (VaxGen). Studiile finalizate de faza I la om sugereaz condiii de siguran i mai puine efecte secundare dect AVA. Ciuma sau pesta Istoric. Ciuma sau Moartea Neagr a fost una din cele mai violente pandemii din istoria lumii i poate fi considerat cea mai distrugtoare molim care a afectat vreodat omenirea. Istoria pandemiilor de cium este greu de reconstituit, ns din trecutul ndeprtat ne au rmas cteva descrieri ale simptomelor. A izbucnit, probabil, n Asia, rspndindu-se n Europa dup anul 1347, unde a creat mare panic. Durerile ngrozitoare, transpiraia i frisoanele erau principalele simptome ale bolii. n civa ani, ntre o treime i o jumtate din populaia Europei a murit. Egiptul antic, Extremul Orient, Grecia clasic, Roma imperial i Bizanul au fost mturate de valuri de pandemii. Informaii despre molime apar n Biblie, iar istoricul grec Tucidide amintete de o pandemie din anul 430 .Hr. care lovete cetile. Imperiul Roman este lovit de Cium Antonina , n 165 d.Hr, iar Imperiul Bizantin, de dou epidemii devastatoare, n anii 541 542, n vremea lui Iustinian I i o alta, n 588. "Moartea Neagr" s-a retras, dar numai pentru o vreme. n 1361, n 1369, apoi cu regularitate, a reaprut pn la sfritul secolului XV. Mai trziu a reaprut din ce n ce mai rar; n Anglia, ultima epidemie a fost n 1665, cnd au murit aproximativ 100 000 de oameni. Etiologie. Pesta nu a disprut nici pn astzi. La sfritul secolului XIX, a reaprut n Asia i doar n India a fcut 6 000 000 de victime. Boala este transmis de la obolani la om. Infecia se transmite frecvent prin nepturile puricilor, dar i prin contactul direct cu produsele biologice contaminate de origine animal sau pe cale aerian, prin intermediul aerosolilor infectani. Bacteria a fost izolat i descris de Kitasato i Yersin. Yersinia pestis este un cocobacil gram negativ, ce aparine familiei Enterobacteriaceae. Patogenul este imobil, oxidazo-negativ i ureazo-negativ, cu aspect bipolar caracteristic. Yersinia pestis are o cretere lent pe mediile de cultur artificiale care au n compoziie agar-sange de oaie. Are o cretere lent la 37C, dar temperatura optim este 280C i poate necesit 48 de ore. Dup 24 de 315

ore de la nsmnare, coloniile vor avea un aspect punctiform, culoare alb-gri i o suprafa neregulat. n mod uzual, bacteria nu este ncapsulata. Patogenul este capabil de a produce o anvelop bacterian, atunci cnd temperatura mediului de cultivare depete 300C. Aceast anvelop celular conine o protein de suprafa, denumit fraciunea 1 (F1), care joac un rol foarte important n imunogenicitate. Epidemiologie. Rezervorul de infecie este reprezentat de animalele slbatice (roztoare, cini, pisici, iepuri) i este transmis de un purice denumit Xenopsilla cheopsis. n urma mucturii puricelui, omul va face forma bubonica - cea mai puin grav. Yersinia se poate transmite interuman prin intermediul unui purice uman sau se poate transmite de la om la om pe cale aerogen de la bolnavii n stadii avansate de boal, cu septicemice i bronho-pneumonie hematogena, care elimin bacilii prin tuse sau vomica. De asemenea, leziunile ganglionare prezente n form bubonica determina o secreie purulenta, prin intermediul creia se poate transmite yersinia. Y. pestis este transmis prin cicluri enzootice care implic roztoarele slbatice relativ rezistente i puricii lor i induce un risc mic pentru om, iar cazurile sunt n mod tipic rare i sporadice. Transmisia epizootic, care implic roztoarele susceptibile i purici vectori eficieni (ambii sunt gazde n care microorganismul se multiplic) determina o depopulare local sau chiar mai larg a roztoarelor susceptibile i impune asupra oamenilor o ameninare mai serioas dect transmisia enzootic. Patogeneza. Bacilul Yersinia pestis este capabil de a invada celulele organismului gazda. Mecanismele bolii nu au fost nc pe deplin elucidate. Se pare c genele cromozomiale i cele plasmidice joac un rol foarte important n expresia factorilor de virulen. Dup ce bacilul traverseaz tegumentul intact sau lezat, prin intermediul vaselor limfatice ale pielii, ajunge la nivelul ganglionilor limfatici regionali. n anumite situaii, patogenul poate fi inoculat direct n torentul sanguin. Leucocitele polimorfonucleare recunosc acest bacil, l fagociteaz, ns nu-l pot distruge, iar supravieuirea intracelular a patogenilor contribuie la rspndirea infeciei n ntreg organismul. Boala poate afecta orice organ. Dac nu este tratat adecvat, infecia va evolua cu distrucii tisulare masive i extinse. Manifestri clinice n ciuma Pesta se poate manifesta sub trei forme clinice distincte: bubonica, pulmonara i septicemica. Pesta bubonic se instaleaz brusc, imitnd simptomele unei gripe, cu astenie, febr, frisoane, dureri musculare i articulare i adenopatii regionale care pot fuziona, formnd o mas unic, edematoas i pstoasa, cu aspect noroios. Ganglionii edemaiati sunt denumii buboane. Buboanele aflate ntr-un stadiu avansat de evoluie 316

conin un numr foarte mare de patogeni care provoac distrucia esutului ganglionar ducnd la necroz i hemoragie. Rar au fost raportate leziuni ca ectima gangrenosum sau carbunculi. Manifestrile cutanate care apar la un bolnav infectat cu Yersinia pestis sunt cianoz, peteii, purpur, echimoze, necroze acrale, buboane, pustule faringiene, ectima gangrenosum i carbunculi. Pesta pulmonar se transmite de la un individ bolnav sau de la un animal infectat. Este rapid i fatal i este transmis de veveria Rock n urma inhalrii particulelor eliberate prin tuse sau sputa sanguinolent. Aspectul radiologic cel mai specific este infiltratul interstiial bilateral. Alveolele sunt pline cu exudat, ncrcate cu un numr foarte mare de patogeni. Iniial este afectat un singur lobul, evolund apoi ctre afectare multilobara. Pesta septicemic este cea mai grav forma i provoac moarte n aproape 100% din cazuri. Cordul poate fi afectat i apare miocardita i dilataia cardiac. Ficatul poate prezenta multiple focare de necroz. Coagularea intravascular diseminat (CID) duce la apariia echimozelor diseminate pe ntreaga suprafa cutanat. Tratament La toi pacienii se recolteaz probe biologice i se fac culturi din: sputa, aspirat traheal, snge, aspirat din bubon i lichid cefalorahidian, ns rezultatele sunt ntrziate. Testele cele mai sensibile sunt reprezentate de metodele ELISA i imunoblot care se bazeaz pe detectarea antigenului F1 cu anticorpul anti F1 Mab. Cu ajutorul PCR, n aproximativ 5 ore i n prezena unui personal calificat se poate determina gena activatorului plasminogenului pentru Y. pestis. Testul rapid dipstick de diagnostic pentru antigenul F1 a fost testat recent n Madagascar i s-au obinut rezultate n doar cteva minute. Pacienii suspeci trebuie izolai n primele 48 de ore: izolarea respiraiei i precauii la prezena secreiilor. Terapie de susinere presupune administrare I.V. de substane cristaloide i monitorizare hemodinamic. n form bubonic, pneumonic i meningian este necesar terapia cu antibiotice: gentamicin, streptomicin, cloramfenicol. Mai multe ri, inclusiv Statele Unite i Rusia au experimentat dezvoltarea vaccinurilor vii atenuate mpotriva ciumei. Morbiditatea semnificativ asociata vaccinrii i scderea imunitii precum i eficacitatea ndoielnic au dus la cercetri mai avansate pentru dezvoltarea acestor produse. Vaccinurile sunt preparate din subuniti acelulare care conin una sau mai multe componente microbiene nalt purificate, proteine i/sau carbohidrai. Vaccinurile nu protejeaz mpotriva ciumei pneumonice. 317

Variola Istoric. Variola se crede c a aprut n urm cu peste 3.000 de ani n India i Egipt i este cunoscut ca fiind una dintre cele mai devastatoare boli ale omenirii. Timp de secole repetate numeroase epidemii au afectat diverse continente, schimbnd astfel cursul istoriei. Este responsabil de 3 milioane de mori de-a lungul secolelor. Cea mai de temut pandemie de variol a lovit omenirea n secolul al XVlea, cuprinznd toate continentele i fcnd milioane de victime. Variola a ucis numeroase personaliti istorice: Regina Maria a II-a a Angliei, mpratul Iosif I al Austriei, regele Luis I al Spaniei, arul Petru al II-lea al Rusiei, regina Ulrika Elenora de Suedia i regele Ludovic al XV-lea al Franei. n anul 1967, Organizaia Mondial a Sntii a desfurat o campanie intens de vaccinare i informare a opiniei publice cu privire la aceast boal. n 1977, variola a fost total eradicat; de atunci nu sa mai semnalat nici un caz. Variola este singura afeciune contagioas ai crei germeni au fost total eliminai din mediul natural. Etiologie. Variola este produse de virusul variolei care aparine familiei Poxviridae, subfamilia Chordopoxvirinae i genul Orthopoxvirus din care mai fac parte i viruii Vaccina, Monkeypox i Cowpox. Ali virui care aparin genului Orthopoxvirus sunt Buffalopox, Camelpox, Mousepox, Rabbitpox i Raccoonpox. Infecia cu orice virus din genul Orthopox ofer protecie fa de alte specii din acest gen. Epidemiologie. Variola se rspndete ncet, mai uor n timpul lunilor reci i uscate de iarn, dar poate fi transmis n orice climat i n orice parte a lumii. Singura protecie mpotriva bolii sunt vaccinarea i izolarea pacientului. Vaccinarea nainte de expunerea sau n termen de 2-3 zile dup expunere ofer protecie aproape complet mpotriva bolii. Vaccinarea trzie, la 4-5 zile dup expunere, poate proteja totui mpotriva morii. Secreiile contagioase sunt: saliva, urina, secreia conjunctival i sngele, dar se poate transmite i prin contact direct sau haine contaminate. Factorii care au contribuit la eradicarea ei au fost: ncetinirea rspndirii, vaccinuri eficiente, imunitatea pe tot parcursul vieii i cooperare internaional. Patogeneza. Poarta de intrare o reprezint mucoasele sau pielea; macrofagele transport virusul n ganglionii limfatici i dup 3 zile apare viremia primar, apoi invadeaz organele reticuloendoteliale i dup 10-14 zile apare i se instaleaz viremia secundar. Limfocitele infectate ajung n derm i epiderm, apoi are loc replicarea virusului n keratinocite i se produce exantemul i enantemul clasic al variolei. Viremia declaneaz inflamaie sistemic i sepsis, care poate conduce la insuficien multiorganic. Mai multe erupii cutanate 318

determina un prognostic grav. Severitatea bolii depinde de gradul virulenei i de statusul imun al gazdei. Manifestri clinice Exist dou forme clinice ale variolei: variola major i variola minor. Variola minor este forma cea mai puin sever, iar variola major este form mai grav, cu o rat a mortalitii de aproximativ 30%. Exist totodat dou forme rare ale acestei maladii: o form hemoragica (erupie nsoit de sngerarea mucoaselor i a pielii) i o form maligna, caracterizat prin leziuni plate care nu formeaz pustule. Perioada de incubaie de 10-14 zile este non-infecioasa. Prodromul dureaz 2-3 zile cu febr mare, cefalee, prostraie, mialgii lombare, delir i se termin cu apariia enantemului. n prima sptmn dup enantem urmeaz perioada cea mai infecioas. Erupia ncepe la nivelul mucoasei orale urmat de exantem caracteristic care ncepe pe fa i cap i apoi se extinde la nivelul antebraelor, minilor, palmelor i n cele din urm la picioare i tlpi gambe si plante. Trunchiul nu este la fel de implicat ca faa i extremitile. Erupia ncepe cu mici macule discrete de culoare roz care devin mai apoi papule i au dispoziie centrifug. Dup dou sau mai multe zile, interiorul leziunilor devine tulbure i evolueaz spre pustule. n zilele urmtoare se formeaz cruste, apoi crusta cade la 3-4 sptmni de la prima apariie a simptomelor, determinand cicatrici adnci, permanente. Prognosticul variolei este dat de densitatea leziunilor astfel: leziunile discrete cu zone de piele normale au condus la o mortalitate de <10%; leziunile semiconfluente pe fa dar i n alte pri mortalitate 25-50%; leziunile confluente - mortalitate 50-75%. Progresia leziunilor este caracteristica: ziua 1 maculo-papule; ziua 2 vezicule tensionate adnci; zilele 4-7 pustule rotunde, tensionate, adnci; ziua 9 cruste; zilele 14-28 cruste rspndite; pe termen lung cicatrici adnci. Diagnosticul diferenial al febrei i erupiilor cutanate pustuloase se face cu: alte poxvirusuri, erupiile pustuloase postmedicamentoase, eritemul polimorf, alte virusuri (varicel, herpes zoster diseminat, herpes simplex diseminat, boala mn-picior-gur), dermatita de contact, psoriazisul pustulos, scabia sau nepturile de insecte.

319

Tab.23.1. Diagnostic diferenial intre variol i varicela: Variol Varicel Prodrom sever: Prodrom moderat 2-4 zile 0-2 zile Febr, frisoane Doar rar: Cefalee, lombalgii Febr Dureri abdominale, vrsturi Lombalgii Dureri musculare Dureri musculare Paloare Cefalee Enantem prezent Nu exista enantem Distribuia leziunilor: Distribuia leziunilor: Centrifug la nivelul feei i Centripet: trunchi, fa i scalp extremitilor distale Rar palme/plante Leziuni pe palme i plante Evoluia: lent Evoluie: rapid Macule papule pustule Macule papule vezicule pustule cruste Fiecare stadiu 1-2 zile < 24 ore Tzanck negativ Tzanck pozitiv Configuraia leziunilor: Configuraia leziunilor: 4-6 mm 2-4 mm Rotunde Ovale Adnci, bine fixate Superficiale Bine delimitate Ca o pictur de rou Vrful erupiei: Vrful erupiei: 7-10 zile 3-5 zile Descuamare: Descuamare: 14-21 zile 6-14 zile Criterii majore de diagnostic: prodromul febril; leziuni specifice: aderente adnci, rotunde, bine delimitate, vezicule sau pustule, singure sau confluente, cu localizare n orice parte a corpului, pe fa sau mini, leziunile trec prin aceleai stadii. Criterii minore: distribuia centrifug a leziunilor, cu cea mai mare concentrare la nivelul extremitilor distale; primele leziuni apar la nivelul mucoasei orale, palatine, la nivelul feei i membrelor superioare; stare general mult influenat; evoluie lent; leziuni la nivelul palmelor i plantelor.

320

Complicaiile pot fi reprezentate de: sepsis/toxemie prin complexe imune circulante (frecvent cauz de deces), encefalit, orbire i infecii bacteriene secundare. Tratament n cazul n care se bnuiete o infecie cu virusul variolei, se consult urgent un medic specialist pentru activarea msurilor de diagnosticare; se efectueaz teste de laborator pentru detectarea antigenului prin imunofluorescena direct i frotiu Tzanck. Se raporteaz imediat Direciei de Sntate Public. Pacientului i se acord urmtoarele ngrijiri: tratament de susinere, cu monitorizarea echilibrului hidro-electrolitic, creterea consumului de lichide i asigurarea ventilaiei n cazul n care intr n oc. Ventilatie mecanica?? Antibioticele nu sunt necesare i se folosesc mai puin. Pacientul se izoleaz i se vaccineaz. n cazul n care un individ intr n contact cu virusul se face profilaxie postexpunere. Dac vaccinul este administrat n termen de 3-4 zile de la expunere, incidena bolii se reduce de 2-3 ori, iar mortalitatea este redus la jumtate. Se mai pot administra antivirale (Cidofivir, Ribavirin) Contraindicaiile vaccinrii: - dermatita atopic i boala Darier; - dermatita exfoliativ acut sau cronic; - imunodeficien/imunosupresie; - tratamente care produc imunosupresie; - sarcina; - medicamente care cauzeaz xeroz sever: retinoizi orali, 5-FU topic; - folosirea local de ageni topici care ar putea perturba aprarea cutanat: (steroizi, tacrolimus/pimecrolimus); - riscuri necunoscute: amnarea vaccinrii timp 72 de ore dup oprirea acestor medicamente. Tularemia Tularemia este o infecie bacterian, care, ca i antraxul, reprezint un agent atractiv n crearea armelor biologice. Poate afecta oameni de toate vrstele. Potenialul tularemiei ca arm biologic este susinut de existena particularitilor biologice ale agentului etiologic Francisella tularensis. Preocuprile privind infecia cu Francisella tularensis au continuat i dup epidemiile din 1940 din Europa, URSS i Statele Unite. Deosebirea dintre tularemie i antrax trebuie fcut mai ales din punct de vedere al leziunilor cutanate ulcerative dar i al simptomelor pulmonare severe. 321

Istoric. Cu toate c tularemia este cunoscut mai mult ca o boal care decimeaz iepurii, iar gradul su de mortalitate la oameni este puin peste 5%, bacteria care declaneaz acest boal este una dintre cele mai infecioase de pe Terra. n timpul asediului Stalingradului, petrecut n cel de al II-lea Rzboi Mondial, att ruii ct i partea german s-au acuzat reciproc de folosirea tularemiei drept arm biologic, circa 100 000 de soldai din ambele tabere decednd din cauza acesteia. Tularemia a fost testat pe civili chinezi mai nainte de izbucnirea celui de-al doilea rzboi mondial. n anii 1950 i 1960, Statele Unite ale Americii au dezvoltat, prin programul de folosire al armelor biologice, potenialul de utilizare a bacteriei Francisella tularensis ca un agent biologic. n 1959, existena a dou subspecii de F.tularensis au fost descoperite de oamenii de tiin rui. n 19661967 cel mai mare focar nregistrat de tularemie a fost n Suedia. Mai mult de 2700 de cazuri de infecie cu Francisella tularensis tip B au fost raportate n timpul epidemiei. Epidemiologie. Bacteria a fost izolat i raportat pentru prima oar de ctre George McCoy n 1912. Francisella tularensis este un bacil gram-negativ, imobil, care nu sporuleaz. Este o bacterie strict aerob, capabil s invadeze celulele gazdei umane. F. tularensis poate persista n solul umed, n ap i n materiile organice aflate n descompunere timp de mai multe sptmni. Insectele hematofage reprezint vectorii care contribuie la rspndirea bacteriei. Rezervorul infeciei este reprezentat n mod obinuit de animalele slbatice: iepurii, veveriele, psrile, castorii, obolanii, dar i oile, cinii i pisicile domestice pot transmite boala. Exist dou serotipuri principale ale bacteriei F. tularensis: serotipul A, care produce o form mult mai sever de boal, nsoit de o rata crescut a mortalitii i serotipul B, care produce o form de boal mai uoar, adesea cu manifestri subclinice. Cpuele reprezint vectori importani de transmitere a infeciei, bacteria fiind eliminat prin materiile fecale ale acestor parazii. Cpuele paraziteaz tegumentul i transmit infecia n timp ce se hrnesc cu sngele gazdei. Fecalele contaminate care intra n contact cu soluia de continuitate provocat de cpue favorizeaz apariia infeciei. Foarte rar boala se poate transmite de la individul bolnav la cel sntos. Boala apare mai ales n anotimpul cald, atunci cnd insectele sunt n plin activitate, dar i n sezonul rece, prin intermediul animalelor slbatice vnate pentru consumul casnic. Bacteria este extrem de virulenta, iar manipularea n laborator a preparatelor contaminate necesita msuri drastice de protecie. Patogeneza. Bacteria ptrunde n organism prin intermediul pielii sau mucoaselor, mai rar inhalator sau prin ingerare. Pentru a provoca boli gastro-intestinale sunt necesare cel puin 108 organisme, 322

n timp ce un numr de doar 50 de organisme pot provoca infecii cutanate sau pulmonare. F. tularensis se multiplic local i provoac apariia unor papule roii, pruriginoase care cresc rapid ducnd la formarea unui ulcer cu o baz de culoare neagr. Apoi se extinde la nivelul ganglionilor limfatici i cauzeaz bacteriemie. Pneumonia apare secundar bacteriemiei sau prin inhalare. Plmnii dezvolt focare de necroz alveolar i infiltrare neutrofilic. Radiografia toracic arat infiltrate bilaterale i neuniforme. Manifestri clinice Tularemia provoac variate sindroame clinice, care afecteaz disproporionat pacientul adult sau copilul. Forma ulceroglandulara este cea mai comun form de tularemie, aproximativ 75-85% din cazuri. Zona este eritematoas, indurata, ulcerata. Ganglionii limfatici regionali pot fi fluctuenti, iar supuraia poate s apar pn la 3 sptmni dup tratament. Diagnosticul diferenial al tularemiei, forma ulceroglandular, se face cu: sporotricoza, mononucleoza, limfangita, ciuma i infecii cu Pasteurella. Forma glandular este cea de-a doua form comun de tularemie. La copii boala apare n urma inoculrii patogenului printr-o neptur de insect n zona gtului, nsoindu-se de adenopatie cervical. La aduli inocularea se face n mod uzual printr-o neptur de cpua sau insect n zona membrelor inferioare, cu implicarea ganglionilor limfatici inghinali. Forma gastro-intestinal apare n urma ingestiei de carne insuficient preparata termic sau a apei contaminate dar i prin inoculare direct de pe mini. Forma oculoglandular. n rare situaii, poarta de intrare a bacilului este cea conjunctival, n urma contactului cu minile contaminate. Pacientul prezint semne de conjunctivit: roea, durere i ulceraii punctiforme. Ganglionii limfatici regionali (preauriculari, submandibulari i cervicali) sunt mrii de volum i dureroi. Forma tifoidal este o form destul de rar de tularemie. Pacienii prezint febr ridicat, fr leziuni cutanate vizibile sau adenopatie regional. Diagnosticul clinic este foarte dificil, atunci cnd datele anamnestice nu sunt sugestive pentru tularemie. Mortalitatea bolii variaz ntre 35%. Forma pulmonar de tularemie o dezvolt 10-15% dintre pacienii cu form ulceroglandular i aproximativ jumtate din cei cu forma tifoidal. Pacienii prezint tuse neproductiv cu dispnee i junghi toracic. Ambii pulmoni sunt afectai, pe radiografia toracic simpl observndu-se infiltrate lobare nesistematizate i leziuni cavitare. Pacientul poate prezenta i pleurezie. Mortalitatea este de 323

30-60% n aceast form. Diagnosticul diferenial include febra Q, infecii cu micoplasme, psitacoza, histoplasmoza i coccidiomicoza. Manifestri cutanate. La 5-20% din bolnavi apar erupii cutanate cu caracter eritematos, papulos sau petesial. Erupiile apar la 3-15 zile de boal i au o durat de 8-12 zile, dup care se produce o descuamare lamelar sau lamelar - furfuracee. La locul mucturii poate aprea o ulceraie cu margini elevate care poate persista mai multe luni i o reacie a ganglionilor limfatici locali. Minile i degetele sunt cea mai frecvent localizare a leziunilor la pacienii infectai de la animale, n timp ce capul, gtul, trunchiul i membrele inferioare sunt cele mai frecvente zone afectate la pacienii care au contactat boala de la artropode. Papulele pot progresa la vezicule i pustule care cresc i pot deveni necrotice. Aproximativ 85% dintre pacieni dezvolt limfadenopatii care uneori sunt fluctuente. n acest caz, ciuma bubonic intr n diagnosticul diferenial al acestor leziuni. Suspiciunea unui diagnostic de tularemie se pune la pacienii cu pneumonie atipic, pleurit, adenopatii hilare. Se efectueaz examinarea direct a secreiilor, exudatelor sau biopsiilor. Se efectueaz exudate faringiene, examenul sputei, al aspiratului gastric i analize de snge (mai rar). Tratamentul este similar celui din ciuma. Febrele hemoragice virale Febrele hemoragice virale sunt un grup heterogen de infecii potenial letale provocate de 4 familii diferite de ARN virusuri: Arenaviridae, Filoviridae, Bunyaviridae i Flaviviridae. Toate tipurile se caracterizeaz prin febr i tulburri de coagulare i toate pot debuta cu febr, oc i deces n cazuri extreme. Unii dintre agenii etiologici pot cauza boli relativ uoare, cum ar fi nefropatia epidemic scandinava, n timp ce altele, cum ar fi virusul Ebola African, poate provoca boal sever, amenintoare de via. Epidemiologie. Febrele hemoragice virale (VHF) sunt, n general, transmise de artropode (de obicei, nari), prin aerosoli sau prin contact cu animalul infectat sau cu pacienii infectai i secreiile acestora. Patru tipuri de VHF au un risc ridicat de rspndire nosocomial: febra Lassa, febra hemoragic Congo-Crimeea (FHCC), febra Ebola i boala Marburg. Pacienii cu boal n stadiu terminal prezint adesea vrsturi, diaree, oc, hemoragie, crescnd astfel riscul de transmitere. Rezervoarele sunt reprezentate, n principal, de roztoare. Arenavirusurile i Hantavirusurile se gsesc n excrementele roztoarelor, virusul Ebola se transmite de la maimue. Infeciile pot fi prevenite prin reducerea contactului cu vectorii, izolarea 324

pacientului, dezinfecie i raportarea pacienilor infectai. VHF nu se transmit de la persoana la persoan. Manifestri clinice: VHF se caracterizeaz prin stare general influenat, mialgii, prostraie i tulburri ale permeabilitii vasculare. Primele semne sunt nroirea feei, a conjunctivelor, edem periorbital, peteii, hipotensiune arterial i testul garoului pozitiv. Trebuie fcut diferenierea de bolile febrile endemice (malaria, febra enteric, febr tifoid, rickettsioza i alte infecii virale precum i cauze non-infectioase cum ar fi vasculit, purpur trombotic trombocitopenic, sindromul hemolitic uremic i accident vascular cerebral. Sunt adesea prezente afectri neurologice, hematopoietice i pulmonare, iar sngerrile difuze pot fi rezultatul unor leziuni vasculare, disfuncie hepatic i/sau coagulare intravascular diseminat (CID). Bolile cauzate de Filovirus prezint frecvent exantem. Erupiile morbiliforme sunt mai puin frecvente la pacienii cu febra hemoragic cu sindrom renal (HFRS) i Febr Dengue. Pacienii cu febr Lassa dezvolt mai des edem facial. Febra Lassa Virusul febrei Lassa este un virus ARN, membru al Arenaviridae. Infecia apare la roztoarele din apropierea locuinelor umane. Contactul direct cu urina roztoarelor prin aerosoli este modul cel mai frecvent de a contacta boala. S-a dovedit c febra Lassa a fost transmis i de la o persoan la alta. Boala este endemic n majoritatea Africii de Vest i sudul Nigeriei. Un focar nigerian a provocat n anul 1989 22 decese la 34 pacieni infectai (65%). Din nefericire, majoritatea pacienilor au contractat boala din cauza folosirii repetate a seringilor de la o persoan la alta. Aproximativ 400.000 de oameni contracteaz febra Lassa n fiecare an i aproximativ 5-10% necesita spitalizare. Din pcate, 25% dintre pacienii spitalizai mor i aproximativ 80% dintre femeile gravide pierd sarcina. Triada diagnosticului n febra Lassa este: faringit, dureri retrosternale (infiltrat pleural, pericardic) i proteinurie. Febra Ebola i Boala Marburg Sunt cauzate de virusuri din familia Filoviridae, microorganisme cu structura filamentoas subire i form de virgul. Rezervorul rmne un mister. Posibil cimpanzei i maimue, dar unele teorii susin c liliecii ar fi, de fapt, rezervorul. Se suspecteaza c rezervorul se afl undeva n pdurile ecuatoriale din sudul Sudanului, nordul Zairului, Uganda i Kenya. Aceste virusuri provoca forme hemoragice de boala extrem de letale. Transmiterea este nosocomial, prin contact intim, dar i prin aerosoli. 325

n ambele boli, inflamaia i necroza pot afecta mai multe organe, n special ganglionii limfatici i ficatul. Virusul Marburg se replic uor n celulele endoteliale. Macrofagele infectate elibereaz mediatori citotoxici care pot cauza disfuncie endotelial. Virusul Marburg poseda o anvelop cu structur glicoproteic i cu proprieti imunosupresoare care are rol n interferena cu rspunsurile imune ale gazdei. Cu toate acestea, cauza exact a afectrii capilare care duce la hemoragie i moarte, nu este cunoscut. Macroscopic, hemoragia generalizat este observat n majoritatea organelor. Au fost observate coagulare intravascular i trombi de fibrin. Febra Ebola a aprut pentru prima dat n 1976, simultan n Zair i Sudan. Ambele focare s-au perpetuat prin reutilizarea acelor contaminate i contact cu fluidele corporale ale pacienilor bolnavi internai n spitale. ase focare separate s-au produs cu virusul Ebola: Ebola-Zair/Ebola-Sudan (Zair i Sudan, 1976), Ebola-Zair (Sudan, 1979), Reston, Virginia, Statele Unite ale Americii (Ebola-Reston, 1989), Italia (Ebola-Reston, 1992), Ebola Coasta de Filde (Cote d'Ivoire, 1994) i Ebola-Zair (Zair, 1995). Aceste focare au produs 595 de decese (70% mortalitate). Ebola-Zair este tulpina cea mai virulent care provoac 78-89% mortalitate. O nou tulpin a virusului Ebola (Ebola-Cote d'Ivoire) a fost descoperit la maimue n Africa. Boala Marburg a fost descoperit n 1967 n Germania i Iugoslavia, cnd fermierii au contractat boala prin contactul direct cu sngele, organele sau materialele de laborator de la un lot de maimue verzi africane (Cercopithecus aethiops) aduse din Uganda. Alte focare au avut loc la Johannesburg (1975) i Nairobi (1980 i 1987). Cele patru focare au inclus 43 de cazuri, dintre care 10 decese (23%). Boala Marburg prezint debut brusc cu prostraie marcat, febr mare, vrsturi frecvente, cefalee marcat. La 1-2 zile dup scdera febrei apare diareea apoas. Cei mai muli pacieni prezint o colorare rou nchis a palatului moale care se rspndete pn la palatul dur, erupii papuloase, eritematoase pe fese, trunchi, brae. Dup 24 de ore, erupia este bine delimitat sub form de macule i papule. n cazurile severe apare un eritem nchis la culoare, livid, pe fa, trunchi i extremiti. Dup 16 zile, pielea de la nivelul palmelor, plantelor si regiunea posterioar a gambelor se descuameaz. Filovirusurile ar putea fi exceleni ageni biologici, deoarece sunt extrem de contagioi i cu potenial letal. Ruii au experimentat filovirusurile ca ageni biologici, dar au oprit cercetrile pe la mijlocul anilor 1990, din cauze financiare, n urma destrmrii Uniunii Sovietice. n prezent, Filovirusurile sunt prea periculoase pentru creearea de vaccinuri. Nu exista niciun tratament mpotriva acestui 326

virus, iar corticosteroizii, Ribavirina sau Interferonul nu i-au dovedit eficacitatea. Pacienii infectai trebuie s fie izolai. Febra Dengue Este o afeciune endemic n multe pri din Asia, America de Sud i Central. Este transmis de nari, specia Aedes. Boala debuteaz cu febr nalt, cefalee, mialgii, artralgii i erupii cutanate variabile. O reinfecie cu un alt serotip din cele 4 existente poate duce la febr hemoragic. Erupia din febra Dengue nu este specific, dar respecta palmele i plantele. Profilaxia prin vaccinare este limitat n acest moment pentru toate serotipurile. Terapia febrei hemoragice este una de susinere, pacienii necesitnd spitalizare. Se evit cltoriile cu avionul, injectiille I.V. i cateterele, medicamentele imunosupresoare (inclusiv steroizi); unii recomand evitarea ribavirinei. Ribavirina a fost folosit n febra Lassa, Hanta, febra hemoragic Crimeea-Congo i febra Rift Valley, dar pare a fi mai puin eficace mpotriva flavivirusurilor i filovirusurilor. Cele mai mari eforturi n prezent sunt pentru dezvoltarea unui vaccin sigur i eficace mpotriva Ebola.

327

BIBLIOGAFIE 1. Baran R, Dawber RPR, de Berker DAR, Haneke E, Tosti A. Baran and Dawbers Diseases of the Nails and their Management, 3rd edn. Blackwell Science, Oxford; 2001. 2. Bhattacharya M, Kaur I, Kumar B. Lichen planus: a clinical and epidemiological study. Journal of Dermatology; 27:576582; 2000. 3. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology, 2nd Ed. Elsevier Limited; 2008. 4. Bos JD. Skin Immune System: Cutaneous Immunology and Clinical Immuno-dermatology. CRC Press, Boca Raton; 2005. 5. Braun-Falco O, Plewig O, Wolff H.H. Dermatology. 2nd Ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2000. 6. Brown S, Reynolds NJ. Atopic and non-atopic eczema. British Medical Journal; 332:584588; 2006. 7. Callen JP. Dermatomyositis. Lancet; 355:5357; 2000. 8. Carlson JA, Ng BT, Chen KR. Cutaneous vasculitis update: diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis. American Journal of Dermatopathology; 27:504528; 2005. 9. Cerroni L, Gatter K, Kerl H. An Ilustrated guide to Skin Lymphoma, 2nd Ed. Blackwel Publishing; 2005. 10. Chavez TA, Mortimer MJ, Hall AP, Hutchinson PE. Toxic epidermal necrolysis: current evidence, practical management, and future directions. British Journal of Dermatology; 153:241253; 2005. 11. Chung L, Lin J, Furst DE, Fiorentino D. Systemic and localized scleroderma. Clinics in Dermatology; 24:374392; 2006. 12. Cotell S, Robinson ND, Chan LS. Autoimmune blistering skin disease. American Journal of Emergency Medicine; 18:288299; 2000. 13. Cox NH, Lawrence CM. Diagnostic Problems in Dermatology. Mosby Wolfe, Edinburgh; 1998. 14. DCruz DP. Systemic lupus erythematosus. British Medical Journal; 15:890894; 2006. 15. Dahl MV. Pathogenesis of rosacea. Advances in Dermatology 17:2945; 2001. Diven DG. An overview of poxviruses. Journal of the American Academy of Dermatology; 44:114; 2001. 16. Dunnill MG. The molecular basis of inherited disorders of keratinization. Hospital Medicine; 59:1722; 1998. 17. Edwards L. Genital Dermatology Atlas. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; 2004. 18. Fassihi H, Wong T, Wessagowit V, McGrath JA, Mellerio JE. Target proteins in inherited and acquired blistering skin disorders. Clinical and Experimental Dermatology; 31:252259; 2006. 328

19. Feier V. Dermato-Venerologie. Ed. Amarcord, Timisoara;1998. 20. Ferguson J, Dover J. Photodermatology. Blackwell Publishing, Oxford; 2006. Fleming TE, Korman NJ. Cicatricial pemphigoid. Journal of the American Academy of Dermatology; 43:571591; 2000. 21. Frankowski BL. American Academy of Paediatrics guidelines for the prevention and treatment of head lice infestation. American Journal of Management Care; 10:S269272; 2004. 22. Freinkel RK, Woodley DT. The Biology of the Skin. Parthenon, London; 2001. 23. Gaspari AA. Innate and adaptive immunity and the pathophysiology of psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology; 54:S6780; 2006. 24. Gloster HM, Neal K. Skin cancer in skin of color. Journal of the American Academy of Dermatology; 55:741760; 2006. 25. Gonzalez LM, Allen R, Janniger CK, Schwartz RA. Pityriasis rosea: an important papulosquamous disorder. International Journal of Dermatology; 44:757764; 2005. 26. Grattan C, Powell S, Humphreys F. Management and diagnostic guidelines for urticaria and angio-oedema. British Journal of Dermatology; 144:708714; 2001. 27. Gupta AK, Bluhm R, Summerbell R. Pityriasis versicolor. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology; 16:1933; 2002. 28. Hann SK, Nordlund JJ. Vitiligo. Blackwell Publishing, Oxford; 2000. 29. Harman KE, Albert S, Black MM. Guidelines for the management of pemphigus vulgaris. British Journal of Dermatology; 149:926937; 2003. 30. Harper J, Oranje A, Prose N. Textbook of Pediatric Dermatology, 2nd edn. Blackwell Publishing, Oxford; 2005. 31. Higgins EM, Fuller LC, Smith CH. Guidelines for the management of tinea capitis. British Journal of Dermatology; 143:5358; 2000. 32. Hordinsky MK, Sawaya ME, Scher RK. Atlas of the Hair and Nails. Churchill Livingstone, Philadelphia; 2000. 33. Irvine MD, McLean WHI. The molecular genetics of the genodermatoses: progress to date and future directions. British Journal of Dermatology; 148:113; 2003. 34. James WD. Clinical practice. Acne. New England Journal of Medicine 352:14631472; 2005. 35. Koo J, Lee E, Lee CS & Lebwohl M. Psoriasis (Periodic synopsis). Journal of the American Academy of Dermatology; 50:613622; 2004. 36. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. I. Topical therapy and phototherapy. Journal of the American Academy of Dermatology; 45:487498; 2001. 329

37. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. II. Systemic therapies. Journal of the American Academy of Dermatology; 45:649661; 2001. 38. Lebwohl M. The Skin and Systemic Disease: A Color Atlas and Text, 2nd edn. Churchill Livingstone, Edinburgh; 2004. 39. Lesher JL Jr. An Atlas of Microbiology of the Skin. Parthenon, London; 2000. MacDonald Hull SP, Wood ML, Hutchinson PE, Sladden M, Messenger AG. Guidelines for the management of alopecia areata. British Journal of Dermatology; 149:692699; 2003. 40. Motley R, Kersey P, Lawrence C. Multiprofessional guidelines for the management of the patient with primary cutaneous squamous cell carcinoma. British Journal of Dermatology; 146:1825; 2002. 41. Murphy GM. Investigation of photosensitive disorders. Photodermatology, Photoimmunology and Photomedicine; 20:305 311; 2004. 42. Ortonne JP, Passeron T. Melanin pigmentary disorders: treatment update. Dermatology Clinics; 23:209226; 2005. 43. Poblete-Gutierrez P, Wiederholt T, Merk HF, Frank J. The porphyrias: clinical presentation, diagnosis and treatment. European Journal of Dermatology; 16:230240; 2006. 44. Rigel DS, Friedman R, Dzubow MD, Reintgen MD, Bystryn J-C, Marks R. Cancer of the Skin. Elsevier-Saunders, Philadelphia; 2005. 45. Rycroft RJG, Menne T, Frosch P, Lepoittevin J-P. Textbook of Contact Dermatitis, 3rd Ed. Springer, Berlin; 2001. 46. Savin JA, Hunter JAA, Hepburn NC. Skin Signs in Clinical Medicine: Diagnosis in Colour. Mosby Wolfe, London;1997. 47. Schachner LA. Erythema multiforme. Pediatric Dermatology 17:75 83; 2000. Schon MP, Boehncke WH. Psoriasis. New England Journal of Medicine 352:18991912; 2005. 48. Shwayder T. Disorders of keratinisation. American Journal of Clinical Dermatology 5:1729; 2004. 49. Solovan C. Ghid de dermatopatologie cu corelatii clinice. Ed. Graphite, Timisoara; 2005. 50. Solovan C, Gotia S, Gotia L. Patologia mucoasei orale, Ed.Mirton, Timisoara; 2006. 51. Sterling JC, Handfield-Jones S, Hudson P. Guidelines for the treatment of cutaneous warts. British Journal of Dermatology; 144:4 11; 2001. 52. Taylor SC. Skin of color: biology, structure, function, and implications for dermatologic disease. Journal of the American Academy of Dermatology; 46:41S62S; 2002.

330

53. Thomas VD, Yang EC, Kvedar JC. Biologics in psoriasis: a quick reference guide. Journal of the American Academy of Dermatology; 53:346351; 2005. 54. Thompson JF, Scolyer RA, Kefford RF. Cutaneous melanoma. Lancet; 365:687701; 2005. 55. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein WH. Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. Journal of the American Academy of Dermatology; 44:401421; 2001. 56. Weller R, Hunter JAA, Savin JA, Dahl M. Clinical Dermatology, 4th Ed. Blackwell Publishing; 2008. 57. White GM, Cox NH. Diseases of the Skin, 2nd Ed. Mosby, London; 2005. 58. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatricks color atlas and synopsis of clinical dermatology. 6th Ed, McGraw-Hill Medical; 2009.

331

ISBN 978-973-52-1185-1

9 789735 211851