Îngrijirea pacientului cu arsuri

CUPRINS
Argument………………………………………………………………………………..….4
Capitolul 1 – Arsuri - Partea teoretică………………………………………………..…….5
1.1 Definiţie …………………………………………………………………..…5
1.2 Noţiuni de anatomie……………………………………………….………...5
1.3 Etiologie …………………………………………………………………….6
1.4 Aspect clinic…………………………………………………………………8
1.5 Fiziopatologia arsurilor…………………………………………………….12
1.6 Diagnostic pozitiv………………………………………………………….13
1.7 Tratament……………………………………………………….………….13
1.8 Evoluţie şi pronostic……………………………………………………….22
1.9 Complicaţii…………………………………………………………………24
Capitolul 2 – Cazuri practice………………….…………………………………..………26
Cazul A……………………….…………………………………………26
Cazul B…………………………………...……………………….…….39
Cazul C………………………………...……………………….……….55
Agenda medicală…………………………………………………………………...……..68
Bibliografie …………………………………………………………………...………......73

3
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

ARGUMENT

Viaţa oricărui cetăţean poate fi ameninţată la un moment dat de o suferinţă apărută

brusc, care-l aduce într-o situaţie critică, acută, ce trebuie rezolvată de personalul medical
cu promptitudine şi deosebită competenţă.
Eficienţa asistenţei medicale presupune o muncă exercitată în echipă, unde cadrele
medii sunt “mâna dreaptă” a medicilor. Această muncă în echipă, pentru a fi eficientizată la
maxim, cere din partea fiecăruia multă dăruire, dar în acelaşi timp şi multă responsabilitate,
conştiinţă şi competenţă profesională.
Lucrarea de faţă scoate în evidenţă toate aceste calităţi pe care orice cadru medical
trebuie să le posede, iar arsura, o boală chirurgicală a întregului organism, este prilejul cu
care orice asistent medical îşi poate demonstra competenţa profesională.
Arsura reprezintă o mare urgenţă chirurgicală, de corectitudinea şi precocitatea
măsurilor terapeutice de prim ajutor, depinzând viaţa bolnavului. Cu cât aceste măsuri vor fi
aplicate mai prompt şi mai corect, cu atât cresc mai mult şansele de viaţă ale pacientului.
Arsura este o entitate patologică de neconfundat, o afecţiune complexă, care te
obligă să fi responsabil, conştiincios şi competent.
Acestea sunt câteva din motivele care au făcut să-mi aleg ca temă pentru Lucrarea
de diplomă “Îngrijirea pacienţilor cu arsuri”.

4
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

CAPITOLUL I
ARSURI - PARTEA TEORETICĂ

1.1 DEFINIŢIE
Arsurile sunt o categorie specifică de traumatisme, cauzate de acţiunea unor agenţi
traumatici specifici, care produc leziuni distructive asupra pieli şi uneori asupra ţesuturilor
subiacente, antrenând pe langă tulburări locale şi tulburări generale. Efectul patologic al
arsurii depăşeşte cadrul local de acţiune al agentului traumatic şi o transformă într-o boală
chirurgicală, deosebit de severă a întregului organism. Orice arsură poate fi urmată de
complicaţii şi de invalidităţi importante, prognosticul vindecării bolnavului depinzând de
suprafaţa arsă, de profunzimea arsurii, de tipul agentului traumatic, de starea biologică a
accidentatului şi de calitatea asistenţei medicale acordate.

1.2 NOŢIUNI DE ANATOMIE

Pielea este un înveliş conjunctivo-epitelial al organismunlui care se continuă la
nivelul orificiilor naturale cu semimucoase şi mucoase. Are o suprafaţă de 1,5 m 2 la o
persoană de 70 kg., iar culoarea este dependentă de tipul de pigment melanic din piele.
Suprafaţa pielii este în general netedă, cu excepţia marilor pliuri cutanate.
Pielea este formată din trei straturi principale :
Epiderm ;
Derm ;
Hipoderm .
Epidermul este un ţesut epitelial, pluristratificat pavimentos, delimitat faţă de derm
printr-o foiţă cu traiect ondulat, numită membrană bazală. Pe membrana bazală se află
stratul bazal, format dintr-un singur rând de celule cilindrice, 99 % cheratinice şi 1 %
melanocite. Deasupra se află stratul spinos (malpighian), format din 6-20 rânduri de celule
poligonale, unite între ele prin tonofilamente cu aspect de spin. Peste el se află stratul

5
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

granular, format din granulaţii de keratohialin. Deasupra se află stratul lucios, incărcat cu
grăsimi, iar ultimul strat este stratul cornos, format în totalitate din cornocite integrate în
keratină. Cornocitele la suprafaţă se desprind sub formă de scuame.
Epidermul nu prezintă vase de sânge, hrănirea şi oxigenarea lui se face prin
traversarea membranei bazale.
Dermul este un ţesut conjunctiv, format din :
Celule (fibroblaste, histocite, mastocite, limfocite, plasmocite);
Fibre proteice (fibre de colagen, elastice şi de reticulină;
Substanţă fundamentală (99 % apă, 1 % săruri minerale, substanţe nutritive organice,
oxigen, dioxid de carbon, reziduuri de metabolism celular).
La nivelul dermului mai există:
vase de sânge;
capilare limfatice;
fibre nervoase senzitive şi motorii;
porţiuni profunde ale foliculilor pilosebacei şi ale glandelor sudoripare.
Hipodermul este un ţinut conjunctiv de tip adipos, imprecis delimitat faţă de derm
şi ţesutul celular subcutanat. Este format din adipocite.

1.3 ETIOLOGIE
În funcţie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate în:
- arsuri produse prin caldură (termice): flacără, metale topite, lichide şi vapori fierbinţi ;
- arsuri produse prin substanţe chimice: acizi, baze, unele săruri ;
- arsuri produse prin electricitate: flamă electrică ;
- arsuri produse prin radiaţii: raze X, raze ultraviolete, Róntgen, gama.
Arsurile chimice sunt mai rare, dar sunt periculoase prin acţiunea de deshidratare
celulară. Aspectul anatomo-clinic şi gravitatea leziunilor sunt în funcţie de proprietăţile
fiecărei substanţe, cantitatea şi concentraţia substanţei, durata de acţiune şi penetrabilitatea
ei în ţesuturi.
Acizii, sărurile metalice şi unii esteri acţionează prin deshidratarea ţesuturilor şi
coagularea proteinelor. Se produce o escară galben-brună, mai mult sau mai puţin
dureroasă. Bazele acţionează prin deshidratarea şi combinarea cu lipidele, formând săpunul.
Acţionând asupra ţesuturilor timp mai îndelungat, escara se formează lent. Dacă nu se
îndepărtează, bazele acţionează şi după accident, arsurile transormându-se dintr-un grad
inferior, într-un grad superior.

6
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

Arsurile cu fosfor prezintă un potenţial de malignizare tardivă. În toate formele de

arsuri chimice cicatrizarea se face lent, formându-se cicatrici vicioase, inestetice, care duc la
tulburări funcţionale ale regiunii interesate.
Arsurile electrtice sunt de fapt termice, deoarece la trecerea curentului electric prin
structură se degajă energie termică. Leziunile sunt maxime la punctele de intrare şi de ieşire
ale curentului electric, unde se degajă temperaturi mari.
,,Marca electrică” apare ca un punct sau zonă neagră, retractată, cu aspect de arsură
de grad IV puţin dureroasă. Mai ales la punctul de ieşire, există soluţii de continuitate cu
aspectul unor ,,plăgi explodate” foarte profunde, ce prezintă o coloraţie brun-cenuşie a
marginilor şi fundului plăgii, miros fetid după infecţia rapidă cu anaerobi şi lipsa sângerării.
La periferie se produc tromboze vasculare, edem menţinut sub tensiune, miozite (infectarea
rapidă cu germeni anaerobi a ţesuturilor devitalizate).
Accidentaţii prezintă, de regulă, o stare de şoc manifestată prin semne clinice
(anoxie determinată de contracţii tetanice prelungite ale muşchilor respiratori, fibrilaţie
ventriculară ) şi intense perturbări metabolice (deshidratare, anemie severă cu
hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie). Leziunile renale sunt de tip ,,rinichi de şoc”.
Experienţa clinică a arătat că gravitatea arsurii depinde de numărul de volţi, fapt exprimat
prin postulatul ,,amperii omoară, volţii ard”.
Escara se suprainfectează, se elimină greu, lasă cicatrici sechelare mai ales la
nivelul degetelor.
Prima masură ce trebuie luată este întreruperea curentului prin desfacerea
siguranţei sau tăierea firelor electrice, apoi îndepărtarea victimei de lângă sursa de curent cu
o bucată de lemn uscat sau cu pumnul învelit bine într-o haină. După aceea se face
reanimarea victimei prin respiraţie gură la gură, masaj cardiac, oxigenoterapie, iar la spital
se continuă reanimarea cu defibrilare cardiacă, se administrează Adrenalină intracardiac, se
reface volemia, se corectează acidoza şi dezechilibrul metabolic.
Arsurile prin iradiere sunt reprezentate de: radiodermite şi de arsurile cauzate de
explozia atomică.
Radiodermitele sunt acute şi cronice. Cele acute apar la câteva zile sau săptămâni
de la aplicarea de raze Róntgen în scop terapeutic sau diagnostic; la persoanele care
manipuleaza aparatura ce produce raze Róntgen. Alopecia care apare în astfel de cazuri este
definitivă. Există forme clinice-eritematoase (grad I); veziculobuloase (grad II) şi ulceroase
(grad III). Radiodermitele cronice apar la bolnavii supuşi la tratamente anticanceroase.

7
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

Arsurile cauzate de explozia atomică sunt determinate de acţiunea imediată a

emanaţiei de lumină (de 2000 de ori mai puternică decât lumina solară la 900 m. distanţă de
locul exploziei) şi de acţiunea radiaţiilor α şi β. În timpul exploziilor de la Hiroshima şi
Nagasaki arsurile au fost întâlnite pe o rază de 3 km. Arsurile se asociază cu boala de
iradiere: zona arsă este contaminată radioactiv şi infectată, iar cicatrizarea se face lent cu
cicatrici cheloide care evoluează spre malignizare.
Se descriu 5 faze evolutive:
-faza 1 : edem, prurit şi dureri care ţin 2-3 zile ;
-faza 2 (de latenţă) : durează din ziua a-3-a până în ziua a-7-a ;
-faza 3: eritem, vezicule, ulceraţii; se întinde din ziua a-7-a până în ziua a-30-a ;
-faza 4: necroză însoţită de dureri violente care apar după o lună ;
-faza 5: leziuni cronice definitive cheloide: discromie, atrofie, hipercheratoză, ulceraţii
atone, degenerescenţă malignă.

1.4. ASPECT CLINIC

Gravitatea unei arsuri se apreciază ţinându-se seama de doi parametri: întinderea în
suprafaţă a arsurii şi gradul de profunzime al acesteia. Amândoi parametri au o mare
importanţă: întinderea arsurii determinând prognosticul vital, iar profunzimea- gradul de
invaliditate al accidentatului. Aceşti parametri se calculează foarte atent şi se înscriu în
documentele medicale, iar tratamentul de urgenţă, ca şi cel de lungă durată, se face în
funcţie de ei.
Aprecierea suprafeţei arse are mare importanţă în precizarea: formei clinice, a
gravităţii, a prognosticului şi a indicaţiei terapeutice.
Suprafaţa arsă se exprimă în procente în raport cu suprafaţa corpului. O primă
estimare a suprafeţei arse se face prin două metode:
regula lui ,,nouă” (Wallace) valabilă numai pentru adulţi:
capul şi gâtul însumează circa 9% ;
fiecare membru toracic circa 9% ;
fiecare membru pelvin circa 18% ;
trunchiul anterior circa 18% ;
trunchiul posterior circa 18% ;
regiunea ano-perineală circa 1% .

8
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

9
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

Regula cifrei “9”- Wallace

estimarea suprafeţei arse comparativ cu palma bolnavului, care se consideră 1% din

suprafata corpului. Pentru vârstele mici există alte procentaje.
Din punct de vedere al profunzimii, arsurile se clasifică în 4 grade, fiecare din
aceste grade având semne caracteristice, afectând succesiv cele 3 straturi ale pielii, ulterior
şi straturile subiacente. În cursul evoluţiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil

10
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

să se schimbe - de exemplu, o arsură care la început părea că în anumite zone să fie numai
de gradul II, poate să continue a evolua şi să se transforme într-o arsură de gradul III sau
chiar IV, prognosticul ca şi atitudinea terapeutică schimbându-se în acest caz, după cum şi
infectarea arsurilor sau factorul biologic al individului pot schimba fundamental
prognosticul bolii.
Profunzimea leziunii de arsură se exprimă în ,,grade de arsură” şi se face prin
inspecţie (care permite observarea de eritem, flictene, necroză sau carbonizare) şi prin
palpare (care ne permite să apreciem consistenţa, supleţea şi sensibilitatea provocate).
În cursul evoluţiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil să se schimbe,
astfel că o arsură de grad inferior se poate transforma într-o arsură de grad superior.
După modificările morfopatologice şi clinice, arsurile se clasifică în 4 grade:
Arsura de grad I: este superficială şi afectează numai stratul cornos al epidermului.
Se produce prin expunerea intempestivă la soare, dar poate fi găsită şi la periferia unor
arsuri mai profunde.
Clinic se caracterizează prin: eritem dureros, senzaţie de usturime accentuată la
atingere, căldură locală. Aceste fenomene dispar după 24-48 h, lăsând locul unei
descuamări şi pigmentări discrete. Nu apare niciodată edemul şi flictena.
Dacă suprafaţa arsă este mare, pot apărea semne generale: cefalee, febră, vărsături,
agitaţie, stare de rău până la lipotimie şi colaps. Aceste semne se încadrează în termenul
clinic de insolaţie sau helioză.
Arsura de grad I se vindecă spontan, fără sechele. Poate persista o hiperpigmentaţie
tegumentară prin activarea melanocitelor.
Arsura de grad II: distruge toate straturile epidermice până la membrana bazală,
păstrând integritatea acesteia. Agentul termic clivează epidermul între stratul cornos şi
stratul lui Malpighi, se produce leziunea plexului capilar subepidermic, cu extravazare
plasmatică şi formare de flictene de gradul II, ce conţin lichid plasmatic serocitrin, clar.
Flictenele apar pe un fond intens congestionat şi edematos, în primele ore sau mai târziu, la
câteva zile. Ele se pot rupe dezvelind un derm roşu viu şi pot fi înconjurate de zone de
arsură de grad I. Flictena reprezintă un mediu bun de dezvoltare a infecţiei, de aceea se
recomandă excizia acesteia şi badijonarea plăgii cu soluţii antiseptice. Flictena seroasă
înseamnă plasmexodie. Arsura este foarte dureroasă prin acumularea de substanţe algogene
(histamina, kinina) şi prin dezvoltarea edemului postcombustional, ce acţionează asupra
terminaţiilor nervoase intraepiteliale.

11
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

,,Fuga de lichid” din patul vascular în flictene împreună cu durerea, se află la baza
apariţiei şocului prin arsură. Vindecarea se face prin ,,restitutio ad integrum” în 14 zile
(pielea se vindecă fără cicatrici şi îşi reia funcţia de organ de apărare şi epurare), pe seama
stratului bazal germinativ, dacă nu survine suprainfectarea leziunii.
Arsura de grad III: interesează întregul epiderm şi parţial dermul, ajungând în
teritoriul plexului capilar dermic intermediar. Wallace le denumeşte ,,arsuri intermediare”.
În acest caz vasele sanguine, foliculii piloşi şi glandele pielii sunt lezate şi îşi varsă
conţinutul în flictene, care vor fi serosanghinolente sau intens sanghinolente. Arsura se
caracterizează printr-o zonă eritematoasă situată pe un fond edematos, flictene cu conţinut
serosanghinolent (care deosebesc arsura de grad II de cea de grad III), sub care există un
derm de culoare brun-roşu, ceea ce denotă leziuni de coagulare.
Dacă stratul de ţesut afectat este gros apare escara intradermică, subţire, moale, de culoare
albicioasă-cenuşie, numită ,,escară albă”. Durerea este de intensitate mică datorită
distrugerii terminaţiilor senzitive.
Vindecarea este secundară ,,per secundam intentionem” pe seama resturilor
epiteliale din anexele pielii (glande sebacee sau sudoripare) şi se produce în 21 de zile, dacă
nu apare suprainfecţia.
În arsurile de grad III pericolul infecţiei este mult mai mare, pentru că nu mai
există bariera epitelială. Prin suprainfecţie, arsurile devin profunde, fiind necesară grefarea
lor. Când leziunea este foarte profundă, diferenţierea de arsura de grad IV, se face numai
după eliminarea escarelor, când se constată epitelizarea spontană (absenţa în arsura de grad
IV). După vindecarea arsurilor de grad III, rămân cicatrici vicioase, inestetice, urmate de
disconfort funcţional.
Arsura de grad IV: interesează epidermul, întreg dermul şi uneori afectează
hipodermul, aponevrozele, muşchii, ţesutul osos. Arsura distruge integral resursele
epiteliale, de aceea cicatrizarea spontană este imposibilă

Acest tip de arsură se caracterizează printr-o escară moale, albă ce apare pe un fond
de edem intens, care la nivelul extremităţilor poate realiza un sindrom de ischemie acută,
care necesită incizii degajatoare. Escara indurată, brună se produce ca urmare a coagularii
complete a proteinelor tisulare. Zonele arse sunt complet insensibile, prin ditrugerea
terminaţiilor nervoase.

12
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

Escara şi placardul se elimină în 2-3 săptămâni, lăsând o plagă infectată plină de

sfacele, care se va cicatriza lent prin granulare şi epitelizare marginală.
Vindecarea se însoţeşte de cicatrici vicioase, retracţile, nefuncţionale sau cheloide.
O arsură de grad IV se poate vindeca prin epitelizare spontană, dacă nu are o suprafaţă mai
mare de 5 cm², în caz contrar este necesar să se aplice grefe de piele.

1.5. FIZIOPATOLOGIA ARSURILOR

Temperaturile înalte produc fenomene locale şi generale. Fenomenele generale
apar atunci când arsura depăşeşte 15 % din suprafaţa corpului şi sunt mai grave, când arsura
interesează jumătatea superioară a corpului.
Leziunile locale sunt consecinţa directă a acţiunii agentului termic. O agresiune
termică determină modificări lezionale şi funcţionale în sens tridimensional. Leziunea
maximă este carbonizarea, care se produce la temperaturi de peste 400°C, când din ţesut
rămâne numai substratul anorganic. La temperaturi de 70 - 80°C se produce coagularea
proteinelor şi distrugerea enzimelor celulare. Substratul tisular ireversibil distrus, este
eliminat din organism sub forma unei escare, lăsând în urmă o soluţie de continuitate. La
temperaturi de 50 - 60°C, se produc deteriorări structurale şi funcţionale reversibile, cu
distrugerea unui număr limitat de celule.
Într-o regiune arsă, se disting două zone :
o zonă centrală de leziuni directe, cu leziuni de carbonizare sau necroză, cu tulburări de
microcirculaţie, leziuni care sunt ireversibile ;
o zonă periferică de leziuni indirecte, caracterizată prin prezenţa fenomenelor inflamatorii,
leziuni care sunt reversibile.
În urma distrucţiei celulare, se eliberează histamină, serotonină, prostaglandine,
care produc o vasodilataţie activă, cu creşterea fluxului vascular şi a permeabilităţii capilare,
fenomene care duc la formarea edemului postcombustional, rezultatul plasmexodiei.
Fenomene generale .
Arsurile de grad I întinse, produc o modificare a stării generale, datorită scăderii
volumului circulant în urma producerii edemului postcombustional şi a plasmoragiei.
Arsurile de grad II – III, în relaţie directă cu suprafaţa arsă, produc şoc
postcombustional. Şocul este iminent la o suprafaţă arsă de 15 %, devine manifest la 25 %
suprafaţă arsă şi este grav la peste 50 %. Şocul postcombustional apare în câteva ore.
Spaima şi durerea iniţială produc, pe cale psihogenă, o stare de şoc care se consideră a fi
benignă şi trecătoare. Şocul are însă şi o importantă componentă hipovolemică. Pierderile

13
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

lichidiene plasmatice sunt realizate prin constituirea edemului postcombustional şi a

plasmexodiei. Printr-un tegument normal, se produce o evaporare de 15 – 20 ml./oră/mp.
suprafaţă corporală, dar într-o arsură, evaporarea este de 100 ml./oră/mp.
Pe măsura amorsării fenomenelor fiziopatologice ale şocului, în lipsa unei
intervenţii terapeutice corespunzătoare, intră în joc mecanismele neuroendocrine, având ca
efect, creşterea secreţiei de ACTH, ADH, glucocorticoizi, aldosteroni şi hormoni tiroidieni.
Consecinţa este hipercatabolismul şi retenţia hidrică. În metabolismul glucidic sunt
accentuate procesele de glicogenoliză, conducând la hiperglicemie şi acidoză metabolică. În
metabolismul lipidic se accentuează lipoliza şi apar corpii cetonici, iar în metabolismul
proteic se accentuează proteoliza, cu apariţia hipoproteinemiei.
Tulburările circulatorii sunt precoce în şocul postcombustional şi se caracterizează
prin vasodilataţie şi hiperpermeabilitate, ceea ce explică apariţia edemului postcombustional
şi a hipovolemiei. În compoziţia sângelui apar modificări importante ca urmare a
modificărilor volemice, hipoxice şi metabolice, cum ar fi hemoconcentraţie, anemia prin
hemoliză, creşterea vâscozităţii sângelui.
Aspectele patogene descrise depind de întinderea şi profunzimea leziunii locale, de
asocierea leziunii arse cu alte leziuni traumatice, de vârstă, de particularităţile individuale
precum şi de promptitudinea intervenţiei terapeutice.

1.6. DIAGNOSTIC POZITIV

Una din cele mai dificile sarcini ale chirurgului este aprecierea adâncimii arsurii şi
a timpului necesar vindecării, pentru a hotări cel mai bun tratament. Nu există până în
prezent criterii clinice şi de laborator foarte precise, dar etiologia arsurii, inspecţia şi
palparea plăgii, cu aprecierea funcţiei senzitive a terminaţiilor nervoase sunt elemente
diagnostice importante.

1.7. TRATAMENT
Tratamentul unui ars constă în primul ajutor care se dă la locul accidentului,
tratamentul aplicat în cursul transportului şi apoi tratamentul acordat în serviciul de
chirurgie generală.

Primul ajutor la locul accidentului.

Dacă arsura se produce printr-o flacără, accidentatul este învelit imediat cu
cearşafuri, haine groase, pături pentru a stinge focul. În lipsa altor mijloace, flăcările pot fi

14
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

stinse prin rostogolirea victimei pe pământ, prin turnare de apă sau acoperire cu zăpadă.
Produsele petroliere nu pot fi stinse cu apă, ci se vor utiliza spumante cu conţinut de CO2.
Rostogolirea pe pământ este o modalitate de autoajutorare foarte periculoasă, pentru că
plaga se poate infecta cu bacili tetanici.
Dacă arsura este pe o suprafaţă restrânsă (sub 25%) şi este de grad II, aplicarea de
gheaţă sau dacă turnăm insistent apă rece pe locul ars, impiedicăm pătrunderea mai în
profunzime a acţiunii agentului termic. La nevoie se execută resuscitarea cadio-respiratorie,
iar dacă există condiţii se administrează O2 100% ( în caz de intoxicaţie cu CO2).
La primul contact cu o arsură, nu se îndepărtează hainele sau corpi străini,
dezbrăcarea arsului este necesară numai când îmbrăcămintea este îmbibată cu lichide
iritante sau fierbinţi, care ar putea agrava leziunile şi suferinţele. Nu este permisă nici o
manevră locală: aplicarea de ulei, vaselină, sare, albuş de ou, praf de sulfamidă, pentru că
ele nu calmează durerea şi nu vindecă arsura, ele fiind cea mai frecventă sursă de infectare a
plăgii.
După administrarea intravenoasă a unui analgezic, victima va fi transportată la
spital învelit peste hainele sale cu un cearşaf curat şi o pătură. Pe perioada transportului se
interzice administrarea de lichide sau alimente pe cale orală. Setea se combate prin
umezirea buzelor cu apă şi perfuzii intravenoase.
Primul ajutor constă şi în combaterea durerii şi a agitaţiei psihomotorii, prin
administrarea intravenoasă de: Algocalmin, Fortral, Piafen, Mialgin. Dacă evacuarea celui
ars nu poate fi realizată imediat şi arsura depăşeşte 10-15%, se pune o perfuzie cu ser
fiziologic, glucoză 5% sau soluţii macromoleculare.
Când arsura se produce prin electricitate, smoală, minereu supraâncalzit, apă
fierbinte, vapori, etc., primul ajutor constă în îndepărtarea bolnavului de la locul
accidentului. Dacă este posibil, segmentul de corp supus arsurii va fi expus imediat, aşa
cum am mai spus, timp îndelungat la un jet de apă rece.

Tratamentul în timpul transportului.

Transportul celui ars trebuie realizat în primele 3 ore, se face pe targă şi se continuă
perfuzarea de substituenţi, oxigenoterapie pe sonda nazală. Lipsa transportului imediat într-
un spital atrage după sine instalarea şocului şi agravarea riscului vital, prin neaplicarea
tratamentului corespunzator.

Tratamentul în spital.

15
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

Se face obligatoriu anatoxină tetanică (ATPA) 0.5 ml şi eventual ser antitetanic

3000 U, pentru că plăgile prin arsură sunt predispuse la infecţia tetanică. Se fac probele de
laborator necesare şi anume: hemogramă completă, glicemie, uree, proteinogramă,
ionogramă, rezervă alcalină, creatinină, sumar de urină. Bolnavul este dezbracat complet,
îmbăiat ori de câte ori este posibil şi, apoi, dus în sala de operaţii aseptice.
De acum înainte întregul tratament se desfăşoară în perfecte condiţii de asepsie,
medicii şi ajutoarele îmbracă halate şi mănuşi sterile, se lucrează cu pansamente şi
instrumente sterile.
În timp ce echipa operatorie se pregăteşte pentru intervenţie chirurgicală,
bolnavului i se face anestezie generală pentru a evita orice suferinţă în plus, generatoare de
şoc. Sub anestezie generală se va efectua toaleta chirurgicală primară. Bolnavul este
dezbrăcat complet şi se face toaleta minuţioasă a zonei arse, care constă în curăţirea
tegumentelor cu apă caldă şi săpun, sau soluţie de bromocet 1‰, cloramină. Aceste soluţii
de detergent cu rol dezinfectant se îndepărtează apoi cu apă sterilă. Pacientul este dus în sala
de operaţii aseptice şi totul se desfaşoară în perfecte condiţii de asepsie. Se trece la
îndepărtarea chirurgicală a flictenelor şi tesuturilor necrozate, devitalizate. Apoi se face o
badijonare cu alcool 70%, care are o triplă acţiune: precipită proteinele din piele limitând
sau oprind procesul exudativ, actiune anestezică şi antiseptică. Se aplică un pansament
uscat, steril, foarte larg, peste care se trag feşe sterile fixate cu agrafe.
Dacă plaga nu s-a infectat, bolnavul se vindecă în 10-14 zile. Dacă pansamentul
este îmbibat cu plasmă, se scot straturile superficiale ale pansamentului şi se adaugă alte
comprese şi fese sterile.
În arsurile cu smoală topită, nu se va îndepărta imediat stratul de smoală solidificat
(care este un bun izolator), ci numai după 10-12 zile, prin dizolvare cu benzină.
Arsurile de grad I nu necesită pansament. Peste ele se pulverizează spray
Bioxiteracor, Oxycort şi se lasă la aer.
Unde există unităţi spitaliceşti bine organizate, în care aerul din camera bolnavului
se poate steriliza, se aplică aşa-zisele ,, tratamente deschise”. Avantajele acestei metode
constau în faptul că tratamentul local este uşor de aplicat, plaga este uşor controlabilă, iar
epitelizarea sub crusta brun roscată formată se produce repede.
Avantajele ‚,pansamentului închis”:
protejează plaga împotriva suprainfecţiilor ;
combate durerea prin punerea în repaus a segmentului ars ;
favorizează o cicatrizare uniformă şi rapidă ;

16
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

efect pozitiv asupra psihicului bolnavului.

La bolnavii arşi cu leziuni profunde şi circulare pe gât, trunchi şi membre, cu risc
de ischemie, se fac de urgenţă incizii de decompresiune pe toată lungimea şi profunzimea
placardului de arsură, care se vor termina în ţesut sănătos.
Prevenirea şi combaterea şocului postcombustional trebuie instituit imediat prin
aplicarea de tratament antişoc. Acest tratament se aplică în orice arsură de grad II sau III,
care depăşeşte 15% din suprafaţa corporală.
Combaterea şocului reprezintă obiectivul capital al perioadei evolutive a arsului
(primele 3 zile) şi urmareste reechilibrarea hemodinamică şi hidroelectrolitică, combaterea
anemiei, a insuficienţei respiratorii şi renale.
Reanimarea respiratorie este necesară întotdeauna, dar în mod deosebit în cazul
leziunilor inhalatorii. Uneori este necesară intubaţia orotraheală sau traheostomia şi
ventilaţia artificială. Oxigenoterapia prin sonda nazală cu O2 umidificat ca şi aerosolii cu
mucolitice sau antibiotice reprezintă adjuvanta necesară.
Reechilibrarea hidroelectrolitică trebuie începută cât mai precoce, ea putând
preveni sau atenua şocul hipovolemic. Sunt înlocuite lichidele sustrase din patul circulant
prin plasmoragie, plasmexodie şi/sau evaporare.
Se face şi reechilibrarea acido-bazică, de normalizare a presiunii osmotice şi de
corectare a anemiei.
Reechilibrarea hidroelectrolitică este de lungă durată, cantităţile de lichid
administrate în primele 24 h. sunt egale cu cantităţile administrate şi in ziua următoare.
Distribuirea cantitativă a soluţiilor administrate în primele 24 h. se face astfel: în primele 8
h. se administrează jumătate din cantitatea calculată, iar în celelalte 2 perioade de câte 8 h.
se administrează câte un sfert.
Indicele cel mai valoros al echilibrării homeostaziei îl reprezintă cantitatea de urină
evacuată (30-50 ml/h) şi absenţa tahicardiei (AV sub 120/min).
Administrarea de sânge reprezintă mijlocul cel mai adecvat de menţinere a
homeostaziei sanguine şi stimulează activitatea imunitară, fiind cel mai valoros antianemic.
Pierderile lichidiene pentru primele 24 h. după accident se calculează înmulţind
greutatea cu suprafaţa arsă ( în procente ) şi cu un coeficient ( 2,3 sau 4 ), ce reprezintă
profunzimea majoritară a leziunilor. Astfel, un bolnav de 60 kg. cu 40% arsuri predominant
de grad III, pierde în primele 24 h.: 60x40x3=7200 ml.

17
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

La peste 50% suprafaţă arsă, calculul nu va lua în considerare procente mai mari.
Astfel, la un ars cu 70% suprafaţă arsă şi greutatea de 60 kg., calculul va fi: 60x50 (nu 70%)
x 3 ml.=9000 ml.
Lichidele perfuzate reprezintă:
-1/3 coloizi: sânge 500 ml. până la 30% suprafaţă arsă şi 1000 ml. la peste
30% suprafaţă arsă, iar restul Dextran ;
-2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9‰, bicarbonat de Na 8,3%, glucoză 5%-
10%.
Pentru copii se foloseşte schema Lehner: greutatea x suprafaţa arsă x 4 ml. =2/3
Ringer lactat + 1/3 soluţii coloidale (plasmă).
Soluţiile ce se administrează sunt izotone şi hipertone.
Soluţiile cristaloide folosite în prima, zi sunt soluţii izotone: NaCl 9‰, glucoza
5%-10%, fructoză, bicarbonat de Na, iar ulterior se foloseşte Ringer lactat (care aduce în
plus Ca şi K), care este şi alcalinizată. În primele 24 h. se recomandă soluţii cristaloide şi nu
plasmă, pentru că trecerea proteinelor în interstiţiu creşte şi mai mult presiunea osmotică,
iar astfel creşte edemul.
Soluţiile cristaloide hipertone se folosesc pentru capacitatea lor de a creşte
presiunea osmotică. S-a constatat că edemele la arşii trataţi cu soluţii saline hipertone sunt
mai reduse.
Pentru a combate acidoza metabolică, pe lângă soluţia de bicarbonat de Na 8,4%
izotonă, se mai foloseşte şi soluţia Tham 3,6%.
Datorită ileusului, soluţiile cristaloide se administrează intravenos asociat cu
controlul debitului urinar.
Soluţiile coloidale proteice nu sunt recomandate în primele 24 h. Dintre
acestea se preferă albumina umană, iar plasma (proaspătă, congelată sau uscată) se
administrează cu rezervă, pentru că există riscul transmiterii unor boli infecţioase (hepatită
virală, infecţia cu HIV).
Soluţiile coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc o
presiune osmotică mai mare decât soluţiile coloidale proteice.
Combinaţia de soluţii coloidale neproteice şi proteice (administrate în această
ordine), reface volemia şi reduce edemele.
Reechilibrarea hidroelectrolitică urmăreşte asigurarea unui aport lichidian
corespunzător pentru echilibrarea hemodinamică, evitarea hiperhidratării şi a edemelor (prin

18
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

menţinerea proteinemiei şi a presiunii osmotice în limite normale cu albumina umană şi

sânge) şi corectarea sodiului.
Monitorizarea diurezei (cantitatea orară, osmolaritatea, clearence-ul creatininei,
pH-ul), este un indicator important de evoluţie şi tratament. Pentru a urmări diureza este
necesară o sondă Foley a demèure. Pentru păstrarea diurezei (dacă aceasta nu se menţine la
30-50 ml/h prin soluţiile administrate în primele 8h), se foloseşte soluţie de Manitol 20%
2x250 ml, Furosemid 5-10 fiole, sau ca ultimă soluţie dializa.
Forţarea diurezei cu Manitol sau Furosemid se indică în cazul în care lichidele
calculate pentru primele 8 h. nu reuşesc să menţină diureza peste 0,5-1 ml/kg corp/h.
Lichidele se administrează prin abordul venelor de la membrele superioare, dacă
sunt accesibile. Se evită venele de la membrele inferioare pentru că există risc trombo-
embolic. La arsurile mai mari de 30% suprafaţă arsă, se impune cateterizarea sistemului cav
superior şi anume puncţia venei subclaviculare, a venei jugulare externă sau internă.
În ziua a-2-a şi a 3-a de la accident, lichidele din edemul postcombustional se
întorc în patul circulator, iar volumul de lichide, folosite în reechilibrarea bolnavului, se
reduce la 50% din cantitatea totală administrată în prima zi.
Prevenirea disfuncţiilor digestive. După o perioadă de 72 h. de repaus digestiv, de
menţinere a sondei nazogastrice pentru evacuarea conţinutului stomacului şi monitorizarea
pH-ului gastric, arsul începe să fie nutrit. Treptat, testând toleranţa gastrică, pacientul
trebuie să primească o nutriţie hipercalorică şi hiperproteică, pentru a înlocui pierderile şi
pentru a face faţă necesităţilor metabolice. Până la atingerea parametrilor necesari (50-60
kcal/kgcorp/zi), pentru primele zile sursa energetică oferită este glucoză 5% sau fructoză
5%.
După primele zile ca surse energetice se pot adăuga hidrolizatele proteice, iar după
10-12 zile emulsii lipidice cu aport caloric substanţial.
Pentru ameliolarea funcţiei imunitare, manifestată cu precădere din ziua a 5-a, ne
stau la dispoziţie:
-antienzimele ce diminuează proteoliza;
-măsurile de protecţie a funcţiei hepatice;
-antioxidantele;
-imunglobulinele i.v. în perfuzie lentă 0,5-5g/zi în stări toxico-septice, la interval
de 1 săptămână, sau în lipsa lor, imunglobulinele i.m. la acelaşi interval, dar în doze de 0,1-
0,5ml/kg.

19
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

Sedarea psihică a bolnavului este foarte importantă, pentru că ei suportă greu

durerile, mai ales dacă este necesară pansarea plăgilor. Vom administra în continuare:
Algocalmin, Fortral, Mialgin, Diazepan, Clexane.
Tratament medicamentos-local şi general
Paralel cu celelalte măsuri terapeutice aplicate arsului, se mai administrează
anticoagulante la 6 h. cu rol în combaterea hipercoagulării şi în îmbunătăţirea
microcirculaţiei, vitaminoterapie, antibiotice.
Adiministrarea profilactică de antibiotice se practică în 3 situaţii clinice:
-în cazul autogrefării, care necesită pansamente ocluzive pentru câteva zile,
sub care se pot dezvolta specii de streptococ;
-în intervenţiile operatorii de excizie a escarei de arsură, iar antibioticul se
administrează preoperator şi postoperator;
-la copii.
Administrarea de antibiotic nu trebuie întreruptă prea devreme, dar nici prelungită
prea mult timp. Perioada de administrare este de minim 5-7 zile până la obţinerea
răspunsului clinic evident şi apoi 10-15 zile până la eradicarea infecţiei.
Antibioterapia profilactică de rutină, nu este indicată la arşi, pentru că ea selectează
microbismul şi face ineficientă terapia cu antibiotice atunci când este necesară.
Febra nu este întotdeauna un semn obligatoriu în diagnosticarea infecţiei.
Dispneea, agitaţia glicozuriei, instalarea insuficienţei renale funcţionale cu pierderi azotate
şi creşterea leucocitelor, sunt semne ce pot sugera o infecţie.
Antibioticele de uz curent la pacienţii arşi sunt: Penicilina G, Oxacilina,
Ampicilina, Metronidazol, Gentamicina, Amikacina, Medocef, Cefuroxim.
La arşi, antibioterapia este dificil de aplicat şi trebuie să se ţină cont că antibioticele
nu trebuie aplicate ,,pe încercate”, ,,ca umbrelă de acoperire”, ci trebuie făcute antibiograme
repetate săptămânal şi din diferite zone de escară, deoarece flora plăgii poate varia mult de
la o arie la alta.
Folosirea agenţilor topici 5-7 zile, reduce riscul de infecţie a plăgilor arse. Dintre
agenţii locali folosiţi amintim:
-Soluţie de azotat de argint 0,5% are efect antiseptic;
-Nitratul de cerium împreună cu sulfadiazina de argint sunt mai active în caz de
arsuri cu peste 50 la suta suprafaţă corporală arsă;
-Sulfamylon-cremă cu acţiune bacteriostatică faţă de mulţi germeni grampozitivi
şi gramnegativi. Se aplică pe arsurile de grad II-III şi pe plagile infectate, reducând marcat

20
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

populaţia bacteriană. Efectul nu este modificat de prezenţa puroiului şi de pH-ul local. Se

aplică pe suprafaţa arsă de 1-2ori/zi, în condiţi sterile. Poate produce durere, senzaţie de
arsură locală, erupţii alergice;
-Sulfamida metilată este o crema hidrosolubilă, activă pe clostridii,
pseudomonas, cu acţiune rapidă. Trebuie aplicată de 2ori/zi.
Produce: diureza apoasa, tahipnee, pneumonie-daca se aplica pe suprafetele de
peste 40%. In aceste cazuri se intrerupe imediat aplicarea locala.
-Dermazin este un chimioterapic local folosit pentru prevenirea şi tratarea
arsurilor infectate, a rănilor suprainfectate, inclusiv escare şi răni adânci netratate. Crema
are un spectru larg antibacterian, incluzând toate speciile de microbi cu potenţial de
infectare: Escherichia coli, Pseudomonoas aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsilla,
Candida albicans, Proteus.
Tratamentul se poate aplica imediat după aprecierea extinderii şi profunzimii
arsurilor. După ce se curăţă zona şi se înlătură ţesuturile devitalizate, crema Dermazin se
aplică într-un strat de 2-4 mm. grosime pe suprafaţa arsurii sau pe un tifon steril, care se
plasează pe rană. Crema se poate aplica cu o manuşă sau spatulă sterilă. Se aplică o dată pe
zi.
Înainte de fiecare aplicare, rana se va spăla sub jet de soluţie antiseptică, pentru a
înlătura resturile de cremă şi de exudat, ce apare din abundenţă după aplicarea cremei
Dermazin, care în realitate este aseptic.
Se vor efectua culturi bacteriologice periodice, pentru a monitoriza eficacitatea
terapiei flosite. Interpretate adecvat, rezultatele culturii pot fi utile în perceperea infecţiei
tratamentului, înainte de evidenţierea semnelor clinice.
Îngrijirea plăgilor arse
Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan în 8-10 zile, prin multiplicarea
celulelor din stratul bazal germinativ. Se tratează deschis, lăsând rana la aer.
Arsurile de grad II necesită excizia flictenelor şi pansament câteva zile, după care
se lasă la aer. Dacă apar fenomene de suprainfecţie, se aplică pansamente umede cu soluţie
de cloramină sau acid boric, care grăbeşte eliminarea escarelor. Chiar dacă evoluţia este
favorabilă şi pansamentul nu se umezeşte, el necesită totuşi schimbarea zilnică.
Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se tratează prin
aplicare de pansamente umede antiseptice, băi segmentare sau generale în soluţie de
cloramină sau bromocet 1‰. Uneori se obţin rezultate bune cu Dermazin, Bioxyteracor,
care favorizează detaşarea escarelor.

21
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

În aceste cazuri se practică excizia chirurgicală a escarelor, iar plăgile fie că sunt
rezultatul exciziei precoce, fie ca sunt plăgi granulare ( granulaţii roşii, ferme, nesecretante),
vor fi acoperite cât mai rapid cu grefe.
Excizia-grefarea precoce, este un procedeu terapeutic de mare eficienţă, care
reduce suferinţele bolnavlui, îndepărtează rezervorul de germeni şi diminuează mult
sechelele funcţionale. Se practică excizia suprafascială sau tangenţială, până în ţesut
sănătos.
Sunt indicate a fi excizate precoce următoarele arsuri:
-arsurile profunde (grad IV) care nu depăşesc în suprafaţă 10-15%;
-arsurile intermediare (grad III profund) din zonele funcţionale: mâini, suprafeţe de
flexie;
-arsurile chimice şi electrice.
Momentul exciziei nu trebuie să depăşească 5 zile după accident.
Etapa următoare exciziei este grefarea. Soluţia ideală şi definitivă este
autogrefarea.
Dacă evoluţia este bună, cu diminuarea secreţiilor şi dezvoltarea unui pat granular
bine vascularizat, din ziua a 14-a a 16-a se vor evectua grefe de piele. Cu cât ea se va
efectua mai precoce, cu atât riscul de retracţie a plagii este mai scăzut. Zonele grefate vor fi
ferite de radiaţii UV. Grefarea se face când starea pacientului este bună, apetitul prezent,
alimentaţia orală reluată, lipseşte febra, diureza minim 1500ml/zi, anemia este atenuată.
De mare utilitate sunt hemogrefele (plastie cu piele liberă despicată-PPLD), când
suprafeţele arse sunt mari. Prioritare la grefare sunt zonele funcţionale, iar dintre acestea în
primul rând mâinile. Aplicarea pielii se face pe suprafeţe mici, în ,,timbru poştal”.
Zonele de prelevare sunt coapsele, abdomenul, spatele şi se recoltează cu
electrodermatomul. Grefele recoltate nu trebuie să depăşească 10% din suprafaţa corpului.
Zonele donatoare se vor pansa cu pansament uscat, la fel ca zonele grefate. Începând de a 2-
a zi, zonele donatoare se vor lăsa la expunere şi se vor trata la fel cu arsurile intermediare.
Ele se vindecă în 12-16 zile.
Dupa 24 h. de la acoperire, aria grefată va fi repansată.
Factorii ce determină un eşec al grefării sunt:
-aplicarea grefelor la un bolnav ce nu îndeplineşte condiţiile biologice minimale;
-interpunerea între grefă şi ,,pat” a unor elemente ce se opun penetrării vasculare:
hematoame, seroame, ţesuturi necrotice;

22
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

-existenţa unui pat incapabil de a elabora elemente vasculare;

-aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant.
Alimentaţia arsului
Scopul fundamental al suportului nutritiv la marele ars este de a reduce la minim
perderile proteice din primele perioade ale bolii şi de a accelera la maxim procesele
anabolice din perioada de convalescenţă.
Acoperirea necesarului caloric implică evaluarea cheltuielilor energetie zilnice cu
ajutorul calorimetriei, măsurarea consumului de O2 şi măsurarea producerii de CO2.
În cadrul suportului energetic al arsului, aportul de glucide reprezintă prioritatea
absolută. Arsul poate să oxideze complet până la CO2 şi apă aproximativ 500 g/zi la o
greutate de 70 kg. Aportul mare de glucide trebuie acoperit cu insulină administrată i.v.
Pentru evitarea hipoglicemiei sau hiperglicemiei se recomandă menţinerea glicemiei între
150-225 mg/dl.
Aportul proteic la pacientul ars este un subiect de controverse. Cantităţile de
proteine administrate pot să atingă, în funcţie de toleranţa pacientului, valori de până la 3
g/kg.corp/zi.
Dintre micronutriente se indică, în mod special, vitamina C 1 g/zi, zincul, fierul şi
vitamina K.
Alimentaţia pacientului ars se începe la cca. 72 h. de la depăşirea fazei de şoc
primar, când se obţine o oarecare stabilitate circulatorie şi hidroelectrolitică. Se
administrează pe sondă o dietă bogată în proteine (soluţii în amestec cu ou şi lapte) de cca.
1500 cal/zi, imbogăşită cu zinc şi vitamina C.
Se începe prin tatonare cu cantităţi mici de alimente, care se măresc progresiv în
funcţie de toleranţa digestivă.
Dacă pacientul este capabil să-şi asigure 40-50% din necesarul nutritiv per os,
alimentaţia pe sondă se recomandă pe timpul nopţii, pentru a încuraja apetitul. Alimentaţia
parenterală are un rol principal la cei cu disfuncţie gastro-intestinală. Restul aportului
caloric este asigurat de soluţii cu lipide, administrate i.v. Pentru că la pacientul ars riscul
infecţiei este mare, se recomandă schimbarea cateterelor la 3-4 zile.
Este extrem de util examenul bacteriologic al cateterelor înlocuite, pentru a preveni
dezvoltarea eventualior germeni şi a decontamina zonele de puncţie.

23
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

1.8. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

În evoluţia unui ars se observă patru etape, care diferă de la individ la individ şi nu
pot fi strict delimitate:
Stadiul I : primele trei zile. Este perioada şocului postcombustional şi se caracterizează prin
mari dislocări hidroelectrolitice, poate să apară sindromul de deshidratare (hipovolemie),
edem, hipoxie, oligoanurie, se poate adăuga sindromul digestiv ( vărsături, hemoragii), care
vor agrava hipoxia, anemia, oligoanuria.
Stadiul II : primele trei săptămâni ( între zilele 4-21). Evoluţia este diferită în funcţie
de întinderea şi profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe există o perioadă critică
determinată de complicaţiile care pot surveni, în special invazia microbiană şi toxemică, ce
pot să ducă la septicemie sau şoc toxic şi septic. Această perioadă se numeşte şi toxic-
infecţioasă. Pot să apară complicaţii grave hepatice, digestive (ileus şi hemoragie),
tromboembolice, insuficienţă renală acută, care poate fi ireversibilă. Pot să apară
complicaţii prin greşeli de tratament ( edem pulmonar acut prin supraâncărcare lichidiană),
sindrom hemoragic.
Starea bolnavului poate evolua favorabil, încat la sfarşitul acestui stadiu bolnavul
are vindecate leziunile de grad I şi II, iar arsurile de grad III cu escarele total eliminate sau
în curs de eliminare.
Stadiul III : primele două luni ( între zilele 22-66). Este perioada în care şansele de
vindecare cresc, din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe ( perioada chirurgicală).
Stadiul IV . La bolnavii corect trataţi echivalează cu convalescenţa. În cazul
bolnavilor arşi, care nu au beneficiat de tratament corect şi precoce, persistenţa plăgilor
granulare întinse spoliază organismul, epuizându-i rezervele biologice. Se instalează astfel
tabloul clinic al şocului cronic. Un organism aflat în această situaţie biologică precară este
decompensat ireversibil la agresiuni minore, datorită absenţei rezervelor funcţionale în toate
sistemele şi organele.
Prognosticul
Prognosticul unei arsuri care depăşeşte 25-30% din suprafaţa corpului este
rezervat. Evoluţia -bună sau rea- depinde de vârsta şi de echilibrul fizic şi pishic al
bolnavului, ca şi de calitatea şi promptitudinea tratamentului aplicat.
Foarte grave sunt arsurile la copii, pentru că la ei stările de şoc se manifestă cu
mare violenţă şi sunt mai greu de tratat. În plus, ei fac arsuri pe procente mari de suprafaţă

24
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

(la aceiaşi cantitate de apă fierbinte care s-ar vărsa pe un adult, copilul suferă o arsură într-
un procent de 5-10-20 de ori mai mare).
Evoluţia arsurii este în funcţie şi de locul unde se produce. Astfel, arsurile din
regiunea perineală, datorită faptului că pielea regiunii are o rezistenţă mai mare contra
infecţiei, se vindecă mai uşor, dar sunt de multe ori greu de tratat şi de suportat. Arsurile din
regiunea spatelui obligă bolnavul să stea numai pe faţa ventrală, ceea ce, pe lângă faptul că
este foarte incomod, îngreunează respiraţia şi deci oxigenarea sângelui. Grave sunt şi
arsurile din regiunea gâtului, care pot să intereseze şi trahea.
S-au elaborat o serie de formule matematice care stabilesc indicele de prognostic.
Indicele prognostic ( IP) se calculează după diferite formule cum ar fi: indicele
Baux, indicele Frank sau înmulţind procentul de suprafaţă arsă ( S) cu gradul de profunzime
( P) al arsurii:
IP=SxP
Indicele prognostic se interpretează astfel:
între : 0-40 prognostic bun, fără complicaţii;
între : 50-80 apar complicaţii la 50% din cazuri;
între : 80-100 complicaţiile sunt majoritare;
între : 100-140 toate cazurile evoluează cu complicaţii;
între : 140-180 decese în 50% din cazuri;
peste 200 decese în toate cazurile.
Această formula nu permite stabilirea unui prognostic corect la copii şi bătrâni.
Regula lui Baux ( B) ţine cont de vârsta ( V) şi suprafaţa arsă ( S).
B=V+S
La adulţi se consideră că dacă indicele Baux ( B) este sub 50, arsurile sunt minore,
iar dacă acest indice este peste 100, arsurile sunt cu risc vital.

1. 9. COMPLICAŢII
Cele mai frecvente şi grave complicaţii sunt infecţia, nefrita acută,
bornhopneumonia, embolia pulmonară, hemoragia digestivă, escarele, etc. Dacă accidentul
s-a produs într-un spaţiu închis, iar bolnavul a inhalat fumul şi gazele produse în timpul
accidentului, el poate muri asfixiat cu oxid de carbon, chiar înainte de a i se da primul
ajutor.

25
 Îngrijirea pacientului cu arsuri

Infecţia. Suprafaţa întinsă, neprotejată de piele, este un teren propice pentru

deezvoltarea infecţiei, care poate distruge puţinele insule epiteliale din piele ce au putere
regenerativă. Astfel, vindecarea se face cu cicatrici retractile, cu granulaţii ( muguri cărnoşi
expuberanţi), greu de tratat. Este necesară monitorizarea florei bacteriene de la nivelul
leziunilor şi a tegumentelor vecine, pentru a evalua riscul septicemic şi pentru a orienta
tratamentul cu antibiotice şi tratamentul chirurgical.
O metodă simplă este aplicarea unei comprese îmbibate în ser fiziologic la nivelul
zonei arse, care apoi este introdusă într-un mediu de cultură pentru însămânţare. Rezultatele
se exprimă în număr de germeni/cm². Trebuie determinat şi tipul de germeni, pentru a
stabili antibiograma.
Nefrita acută, bronhopneumonia, embolia pulmonară, hemoragia digestivă
superioară exprimată prin hematemeză şi melenă se datorează leziunilor difuze care se
produc la nivelul diferitelor organe: rinichi, plămâni, tub digestiv, din cauza unei intoxicaţii
masive a organismului cu substanţe resorbite din regiunea arsă.
La arşii incorect îngrijiţi pot să apară escare de decubit şi în regiunile neatinse de
arsură.

26