Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ARSURI
As. med. pr. șef secție Chirurgie plastică, Microchirurgie Reconstructivă – Arsuri
Cuprins:
CLASIFICARE :
Arsurile se pot clasifica în funcţie de: etiologie, suprafaţa, profunzime, indice
prognostic.
ANATOMO-PATOLOGIE
Cǎldura care aţionează asupra ţesuturilor generează leziuni directe şi indirecte; ambele
sunt rezultatul nivelului termic ca şi al timpului cât a acţionat factorul nociv.
Leziunile directe instalate la nivelul ariei expuse variază în funcţie de cei doi factori
între leziuni reversibile şi ireversibile, culminând cu apariţia escarei postcombustionale,
respective necroză de coagulare (arsurile termice) sau necroză prin mecanisme combinate
(arsurile chimice).
Leziunile indirecte apar ca urmare a afectǎrii sistemului capilar şi constau în tulburări
de dinamica circulatory localizate predominant peri- și sublezional.
Leziunile directe se clasifică în funcţie de profunzime.
Arsura de gradul I:
Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit în contact a fost mică; sunt
distruse straturile superficiale de celule ale epidermei.
Arsura de gradul II :
Sunt distruse straturile epidermice până la stratul bazal germinativ. Lichidul
extravazat se va acumula între elementele distruse termic şi cele neafectate, formând flictene cu
conţinut serocitrin. Între dimensiunea flictenelor şi profunzime nu există nici o legătură.
Arsura de gradul III :
Sunt distruse în totalitate toate straturile epidermului, inclusive membrane bazalǎ
precum şi grosimi variabile din derm: vasele dermice sunt amputate. Când dermul este mai puţin
afectat se formează flictene cu conţinut sangvinolent; dermulrestantdupatoaletǎ are culoarerosie,
cu punctehemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dormice amputate. În continuare, parte
din dermul restant se va escarifica, consecinţǎ a extinderii trombozei în vasele dermului. Când
este afectatǎ o grosime mai mare din derm se obţine escara dermică, albă, moale, hidratată,
hipoestezică.
Arsura de gradul IV:
Necroza de coagulare a tuturor straturilor pielii; se constituie escara care este
uscată, retractilă, anestezică; la nivelul escarelor, vasele sangvine trombozate situate în hipoderm
pot fi vizibile prin transparenţa, dând impresia unui tatuaj.
In arsurile chimice, mecanisme combinate vor determina modificari anatomo-patologice
de o diversitate mult mai mare. Alături de necrozele de coagulare, rezultat direct al caldurii
lezante, sunt prezente procese de lichefiere, saponificare, colagenoliză, care imprimă
particularitaţile evolutive ale acestor escare. Leziunile indirecte se instalează la periferia plagii
de arsură, ele fiind direct proporţionale cu amploarea leziunii locale, a leziunilor directe.
Leziunile indirecte sunt fenomene reversibile, reversibilitatea lor depinzând de precocitatea şi
calitatea masurilor terapeutice insituite. Regiunea peri - și sublezionalǎ în care se dezvoltǎ
edemul postcombustional alcătuieşte sectorul III.
FIZIOPATOLOGIE
Ca urmare a reacţiei de adaptare, în organismul arsului apar, în afara suferinţelor
determinate de factori etiologici, noi condiţii care, la rândul lor, pot stimula şi/sau întreţine
mecanismele iniţiale.
Pierderile şi dislocarile lichidiene şi hidroelectrolitice. La nivelul tegumentului ars au
loc întinse distrugeri vasculare şi modificari ale permeabilitatii capilare în ariile peri- şi
sublezionale. Ca urmare a acestora, se instaleaza rapid şi dramatic pierderi şi dislocari lichidiene
şi electrolitice. Este vorba de mari cantităti de lichide ce parăsesc patul vascular datorită
hipermeabilizarii instalate la nivel capilar. Trebuie adaugate la acestea cantitatile de lichide care
se evapora prin plaga de arsura. Cea mai mare cantitate de lichide dislocate ramane în spaţiul
interstiţial o perioada de timp formand edemul. Edemele ating apogeul în 48-72 ore, după care
treptat se retrag. În arsuri flictenulare, o altă parte a lichidului se acumulează în flictene.
Lichidele scoase din patul vascular sunt direct proporţionale cu întinderea şi
profunzimea arsurii. Consecinţele pierderii şi dislocaţiilor lichidiene sunt multiple şi grave,
constând în alterări ale perfuziei şi oxigenării tisulare, determinand ischemia cu instalare
progresivă în diferite organe. Deshidratarea intracelularǎ se va manifesta la ars, în mod deosebit,
prin sete.
Cantitați mari de lichid se pierd la nivelul tractului intestinal al arsului. Toate aceste
pierderi şi dislocari lichidiene şi electrolitice determină hipovolemia. Ca urmare a hipovolemiei
se înregistreaza căderea diurezei.
Suferinţele hematologice ale arsului. Sunt considerate tipice urmatoarele modificări
hematologice ale arsului: creșterea hemoglobinei şi hematocritului asociate cu creșterea
pigmenţilor hematici în urină ; apariţia elementelor tinere, a sferocitelor, în fluxul circulator ;
hemoliza intravasculară ; leucocitoza ; fibrinogenoliza.
Deficienţele de oxigenare ale arsului. Anemia constituie un prim mecanism al
deficitului de oxigenare tisulară, la care se adaugă scurtcircuitarea circulației capilare pulmonare.
Insuficiența de oxigenare prin tulburari de transport are doua componente : hipoxia anemica şi
hipoxia circulatorie.
Acidoza sangvină. Deficitul de oxigen determină acidoza, fenomen reversibil pe masură
ce deficitul este compensat ; are douǎ componente : acidoza metabolica, ce constă în acumularea
de acizi metabolici şi acidoza gazoasă – acumularea de acid bicarbonic în dauna bicarbonatului.
Azotemia. Arsul, pentru a obţine energia, arde glucidele, lipidele şi, în continuare,
pentru a supravieţui, îşi arde şi proteinele. Arderea proteinelor proprii generează azotemie,
element caracteristic tuturor fazelor evolutive.
Hipoproteinismul. Este poate unul din cei mai importanţi coeficienti patogenici. Arsul
este obligat să ardă un combustibil de excepţie, respectiv proteine ; în ordine, sunt utilizate
proteinele sangvine, hepatice, iar în ultima instanţa, cele din oase, tendoane şi muşchi. Autofagia
proteică are implicţii funcţionale.
Hipermetabolismul arsului. Hipermetabolismul este declanşat de efortul de adaptare la
agresiune ; este aprofundat în condiţiile pierderilor şi dislocarilor lichidiene, precum şi de
evaporările ce au loc la nivelul escarelor. Hipermetabolismul se reflectă în pierderi masive şi de
lungă durată în greutate, în hiperglicemia primelor săptamani, creşterea permanentă a
catecolaminelor, azotului, potasiului, magneziului, zincului şi creatininei urinare.
Răspunsul sistemic la agresiunea termică. Primul care reacţionează la agresiunea
termică este sistemul sangvin ; vasodilatatia, hiperpermeabilitatea, scăderea presiunii sângelui,
hipovolemia şi hipercoagulabilitatea sunt unele din suferinţele declanşate de agresiunea termică.
Un alt teritoriu, la distanţă, unde suferinţele instalate sunt grave şi precoce este cel
digestiv, complicaţiile la acest nivel fiind frecvente. Clinic, sunt fenomene, în diferite grade de
dezvoltare, ale ileusului, sindromului ocluziv, autolizei mucoasei şi hemoragiei digestive.
Suferinţele renale sunt poate cele mai frecvente şi cele mai grave, putând aparea în toate
etapele bolii arsului. Ele sunt direct proporţionale cu suprafaţa şi profunzimea leziunilor, dar pot
reflecta şi exprima erorile terapeutice. Factorul esenţial al suferinţelor renale este reprezentat de
hipovolemie. Leziunile nefronului, modificările interstițiale şi depunerea de precipitate
hemoglobinice în nefronul distal se exteriorizeaza prin oligurie, cilindrurie şi hematurie.
TABLOUL CLINIC
Tabloul clinic al arsurilor depinde de profunzimea şi suprafaţa acestora. Astfel, în cazul
arsurilor superficial şi cu suprafaţa restransă avem o simptomatologie localǎ, căci de regulă,
fenomenele generale lipsesc.
Arsura de grad I : eritem, hipertermie, edem, durere.
Arsura de grad II : edem, durere, prezența flictenei cu conţinut serocitrin.
Arsura de grad III superficial: edem, durere, flictenǎ cu conţinut sangvinolent.
Arsura de grad III profundă: escarǎ intradermicǎ albǎ sau în mozaic, elastic, hidratată,
hipoestezicǎ, edem perilezional.
Arsura de grad IV: escarǎ dermicǎ totalǎ uscatǎ, rigidǎ, retractată, anestezică.
Atunci când aceste arsuri au o suprafaţǎ mai mare astfel încât I.P. este mai mare decât
40, apar fenomene generale şi putem vorbi de boală generalǎ a arsului. Prin aceastǎ definim
reacţia generală a organismului la leziunea locală.
EVOLUŢIE
La arsuri, evoluţia depinde de I.P., complicaţii şi tratamentul aplicat. Astfel, la un I.P.
mai mic decât 40 vom avea numai o evoluţie locală în funcţie de gradul de profunzime a arsurii
căci, de regula, fenomenele generale şi complicaţiile lipsesc. Atuncicând I.P. este mai mare decât
40 putem vorbi de evoluţia generală a bolii arsului.
Arsura de gradul II: are o evoluţie bunǎ, vindecarea obţinându-se de regulă spontan,
cam in a 8-a – a 14-a zi; prezenţa infectiei poate prelungi durata vindecării; nu lasă cicatrice.
Arsura de gradulIII :în funcţie de profunzimea până la care a acţionat factorul lezant,
deja existent şi densitatea rezervelor epiteliale ca şi de calitatea tratamentului, în arsurile de
gradul III, arsuri intermediare, vindecarea naturalǎ ( spontană) este posibilă. Aceasta va fi însă o
vindecare cu surprize, respective cicatrici hiper sau hipopigmentate, hipo sau hipertroficeşi,
frecvent, cicatrici cheloide. Şansele de vindecare spontană, care se obţin cam în 15-35 zile.
Infecţia masivă a plăgilor, greşeli întratamentul local, traumatizarea prin manevre intempestive
ae piteliului de neoformaţie pot transforma o arsurǎ de grad III într-o plagă granular şi va
necesita intervenţie chirurgicală (grefare) pentru a ajunge la vindecare.
Arsura de gradul IV: cunoaşte o evoluţie mai lungă deoarece în necroza de coagulare
sunt interesate toate straturile pielii. Escara consituită este totdeauna uscată, retractile, anestezică.
Nu există nici o şansă de vindecare spontană a acesteia. Eliminarea escarelor nu este lasată a se
face spontan; va fi un process dirijat şi grăbit prin necrectomii, prin băi şi pansamente umede,
eventual de tersare enzimatică sau/şi numai cu ajutorul pansamentelor grase. Toate aceste
metode duc la o eliminare rapidă, dirijată a escarelor înaprox. 14-16 zile. Ţesutul de granulaţie
dezvoltat uniform, cu secreţiere dusă, uneori chiar absentă, permite grefarea în bunecondiţii cam
în a 20-a zi.
Perioada a III-a ( 22-60 zile). În condiţiile în care bolnavul a fost orect îngrijit atât local
cât şi general, el intră într-o perioadă de echilibru metabolic foarte fragil. Este o etapă foarte
important în evoluţia arsului, care nu poate fi considerat în afara oricarui pericol decât în
momentul când este acoperit în totalitate de plagile granulare.
COMPLICAŢIILE ARSURILOR
Complicaţiile arsurilor pot fi împarţite în complicaţii imediate (concomitent bolii
arsului) şi complicaţii tardive.
TRATAMENTUL ARSURILOR
Tratamentul local şi cel general sunt inseparabile, strâns legate între ele şi condiţionări
reciproce.
Cazuri care necesită spitalizarea:
- suprafaţǎ arsă peste 10%;
- electrocuţii şi arsuri prin flamǎ electrică;
- suprafeţe mici dar la persoane în vărstă, copii;
- arsurile perineului şi extremităţilor, indiferent de suprafaţǎ;
- arsuri profunde, limitate, beneficiind de excizie, grefare precoce;
- arsuri pe suprafaţǎ mică, situate pe zone funcţionale sau estetice.
Într-un serviciu de chirurgie atitudinea faţă de bolnavul ars trebuie să fie codificată
astfel:
1. Obţinerea de informaţii:
- Date de identificare;
- Antecedentele fiziologice şi patologice ale bolnavului;
- Condiţiile accidentării.
2. Efectuarea unei examinări generale.
3. Profilaxia antitetanică.
4. Recoltarea unui eşantion de sânge şi urină pentru efectuarea unor analize de
urgenţǎ; hemoleucogramǎ, transaminaze hepatice, proteinemie, uree sangvină, grup sangvin,
sumar de urină.
5. Însǎmânţări bacteriologice de pe tegumente şi mucoase, înainte de a practica orice
toaletă tegumentară.
6. Efectuarea unei băi generale cu detergent cationic sau cu un săpun Betadine. În
final bolnavul va fi clătit cu ser fiziologic sau apǎ sterilă.
7. Asigurarea unei magistrale venoase.
8. Prelucrarea arsurii
9. Alte măsuri:
- Cateter endovenos de lungă durată;
- Sondaj gastric (obligatoriu la cei cu peste 40% suprafaţa arsă);
- Sonda urinară pentru monitorizarea diurezei;
- Traheostomie sau intubaţie orotraheală
10. Începerea profilaxiei antipiocianice.
11. Asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerariul urmat de bolnav.
La salon bolnavul va beneficia de :
-poziţie elevată a membrelor afectate de arsură;
-ușoarǎ poziție Trendelenburg când există arsuri ale căilor aeriene superioare;
-temperaturǎ ambiantă de circǎ 28-30 grade C;
-patul bolnavului va fi prevazut cu un cort care sa permitǎ o izolare faţǎ de ambient; în
acest mod se permite ca pansamentele şi plăgile să fie aerisite;
-oxigenoterapie intermitentǎ, sub un flux de 4L/min, 15min/h;
-pentru perioada de şoc este necesară o monitorizare orară a următorilor parametrii:
respiraţie, puls, tensiune, PVC, senzaţie de sete, diureză, aspectul mucoaselor, culoarea şi
temperatura extremităţilor, unii parametrii sangvini.
Reanimarea respiratorie. Pune probleme deosebite când există arsuri ale căilor aeriene.
IOT şi traheostomia rămân manopere de dorit, dar greu de aplicat. Pentru ameliorarea funcţiei
respiratorii se utilizează: aerosoli cu mucolitice (Acetilcisteina, Mucosolvin) sau, pur şi simplu,
oxigenul va fi barbotat printr-o soluţie diluată de alcool – se va administra în perfuzie lentă 2-3
fiole/zi; antibiotice; Hemisuccinatul de hidrocotizon.
Prevenirea disfuncţiilor digestive. Un bolnav care prezintă arsuri cu I.P. mai mare decât
40 trebuie supus obligatoriu unui repaus digestive mai mult sau mai puţin drastic, pe o perioadă
de timp variind cu gravitatea leziunii. Pareza tubului digestiv contraindică ingerarea de alimente
şi lichide. Peste 20% suprafaţa arsă, cu profunzime intermediară se recomandă sonda nazo-
gastrică prin care se face evacuarea conţinutului stomacal şi se monitorizează pH-ul.
Antihistaminicele H2 inhibă efectul excite-secretor al histamine; cinetidina, ranitidine.
Administrarea antihistaminicelor pe cale i.v. este necesară pe o perioada de 5-7 zile, în doze
progresiv descrescatoare după primele trei zile, dacă evoluţia este favorabilă. Se mai fac clisme
evacuatorii zilnice şi administrare orală de soluţie de Neomicina pentru scăderea florei
microbiene. Consecutiv devierilor metabolice, cu utilizarea în exces a proteinelor, vom constata
un deficit al fermenţilor digestive ce va obliga la administrarea acestora pe masură ce bolnavul
reia alimentaţia orală (triferment).
Începând din ziua 6-7 ce corespunde unei alterări marcate a probelor hepatice, se vor
administra pe langă hidrolizate de proteine şi hepatoprotectoare de tipul Aspatofort, Multiglutin,
Vitamina B, Vitamina C.
Ameliorarea funcţiei imunitare. Cauzele depresiei funcţiei sunt: invazia bacteriană prin
plagă, invazia bacteriană prin peretele intestinal, scăderea sintezei de imunoglobuline consecinţa
a consumului exagerat de proteine.
Măsuri care ne stau la dispoziţie: - antienzimele; - protectoarele funcţei hepatice; -
perfuzarea de hidrolizate de proteine; - antioxidante de tipul Epurox; - ser şi vaccin antipiocianic
aplicat sistematic; - imunoglobuline cu administrare intravenoasă; - vaccino terapia antitetanică
este obligatorie.
Vitaminele – se recomandă administrarea lor încă de la internare; vitaminele
hidrosolubile B1, B2, B6 şi C sunt de un real ajutor.
Terapia durerii.
Practic, bolnavul ars se confruntă cu doua tipuri de durere: durerea acută din momentul
accidentului sau al manoperelor terapeutice şi durerea de fond care exista pe toată perioadă
până la vindecarea leziunilor. Aceste două aspecte fac ca tratamentul durerii să reprezinte o
adevarată piatră de încercare terapeutică.
Îngrijirea pacientului ars necesitǎ o atenție deosebitǎ, sub toate aspectele, rolul
asistenței medicale în asigurarea condițiilor igienice fiind esențialǎ.
Astfel, asistenta medicalǎ va avea grijǎ ca bolnavul ars, în special cel cu I.P.>40 sǎ
beneficieze de saloane bine aerisite, cu temperaturǎ constantǎ, cu accesul vizitatorilor limitat,
chiar interzis.
Ori de câte ori este necesar, va schimba lenjeria de pat și corp având în vedere pierderile
lichidiene ce se realizeazǎ prin plǎgile de arsurǎ și va izola cu paravane fiecare ars, oferind astfel
condițiile de intimitate.
În primele 9 zile, asistentul medical va toaleta pacientul pe regiuni, urmând ca de aici
înainte sǎ treaca la baia generalǎ, indicate mai des, pentru efectele sale terapeutice. Pentru
aceasta va utiliza sapun Betadine sau sapun fǎra soda și fiecare baie va fi urmatǎ de un
pansament steril cu dermazin unguent, asistentǎ medicalǎ având ca sarcina și pregǎtirea
materialelor necesare pentru pansament. De asemenea, va împiedica circulația curenților de aer
prin închiderea ușilor și ferestrelor și va asigura o temperatura optima a încaperii și a apei. Baia
nu trebuie sǎ dureze mai mult de 10 minute pentru a nu epuiza bolnavul și în timpul acesteia,
asistenta medicalǎ va supraveghea faciesul și funcțiile vitale( respirație, puls) ale bolnavului.
În cazul arsurilor mari obligatoriu, înainte de baie va administra calmante: pot folosi
câmpuri, cearceafuri sterile pentru a înfașura cât mai repede bolnavul și sǎ exercite cât mai
puține manevre ce pot obosi arsul. Apoi îl protejeazǎ cu un cort special necesar pentru a asigura
o temperaturǎ optimǎ și protectivǎ, lenjeria de corp neputând fi utilizatǎ. În situația în care
leziunile și starea arsului permit, asistența medicalǎ îl va îmbraca cu lenjerie de bumbac, ce se
schimba ori de cate ori este nevoie și va folosi doar acel articol care nu incomodeazǎ bolnavul în
timpul mișcarilor de îmbrǎcare și dezbrǎcare, care nu face staza și nu jeneazǎ la nivelul plǎgilor.
La majoritatea arșilor, asistenta medicalǎ servește masa la pat alimentație pasivǎ din
cauza arsurilor la nivelul membrelor superioare. În primele trei zile va administra un regim
hidric, pentru a reechilibra pierderile hidroelectrolitice, dupa care va urma un regim de cruțare a
organelor digestive, introducând treptat alimente și asigurând un aport hidric corespunzǎtor
acoperirii pierderilor. Va verifica prospețimea și calitatea alimentelor mai ales a celor aduse de
aparținatori, va elimina conservele, mezelurile, grǎsimile animale, bǎuturile carbogazoase,
asigurând o dieta bogatǎ în proteine, atât de necesare arsului. Foarte multi arși prezintǎ
inapetența, tulburari gastrointestinale sau se aflǎ în imposibilitatea de a se alimenta singuri sau
eficient (arsuri la nivelul mâinilor, buzelor).
Ca urmare, asistenta medicalǎ le va servi mese repetate, în cantitate micǎ, dar la
intervale relativ scurte; alimentele vor fi mai mult semisolide, chiar lichide, iar la nevoie poate
apela la alimentația parenteralǎ.
Colaborarea la examinarea clinicǎ a arsului este una din sarcinile importante ale
asistentei. Examenul clinic al bolnavului cu arsuri are loc fie la internare, fie în timpul
pansamentului leziunilor de arsurǎ.
Rolul asistentei medicale este de a degreva arsul de eforturi fizice și suferințe inutile, de
a vrea un climat favorabil, de a ajuta medical în explorarea tuturor regiunilor organismului,
servindu-l cu instrumentarul necesar și de a proteja bolnavul.
Sarcinile asistentei medicale în pregatirea și asistarea unui examen clinic sunt
urmatoarele:
1. Pregatirea pshica a bolnavului – în preajma examinǎrilor de orice natura, asistenta
trebuie sǎ lǎmureascǎ bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinǎrilor, cǎutând sǎ reducǎ
la minimum durerile care eventual vor fi provocate prin manevre simple.
Fiind vorba și de executarea pansamentului, asistenta medical îi va explica în ce constǎ
aceasta tehnica și, la indicația medicului, va administra un antialgic.
2. Adunarea, verificarea și pregatirea materialelor pentru examen clinic general și
efectuarea pansamentului – le va aduce cât mai aproape de bolnav și va izola patul acestuia cu un
paravan.
3. Dezbrǎcarea ș îmbracarea bolnavului – asistenta medical va manifesta o grijǎ
deosebitǎ fața de bolnav, evitând mișcǎrile bruște și manevrele inutile care obosesc sau agitǎ
bolnavul.
4. Aducerea arsului în pozițiile adecvate examinǎrilor și efectuarii pansamentului –
asistenta medical va susținebolnavul în acestǎ poziție îi va supraveghea faciesul; servește
medicul cu materialele necesare și îi asigurǎ colectarea deșeurilor rezultate în urma
pansamentului.
5. Asigurarea unor condiții favorabile derulǎrii examenului clinic – iluminat
corespunzǎtor, împiedicarea circulației curenților de aer prin închiderea ușilor și ferestrelor,
evitarea traumatismelor și a oboselii bolnavului.
6. Așezarea arsului în pat dupa examinare și facerea patului – asistenta medical va
ține cont de caracteristicile poziției impuse de zonele arse înainte de examinarea clinic generalǎ a
arsului, asistenta medical va supraveghea și controla curǎțenia din saloane și sala de pansamente,
pregǎtește foile de observație, rezultatul analizelor, asigurǎ liniștea necesarǎ în timpul
examenului, informeazǎ medical asupra stǎrii generale și comportamentului arsului. Dupa
examenul clinic va prelua indicațiile referitoare la tratament general și local al arsului.