CURS 8 ATI TERAPIE INTENSIVA IN ARSURI

Arsura este o distructie celulara masiva, acuta,generatoare de soc initial, urmata de

hipermetabolism,de dezordini imunologice si metabolice specifice zdrobirii.
.
1. ETIOLOGIE
In functie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate in:
- arsuri produse prin caldura (termice): flacara, metale topite, lichide si vapori fierbinti ;
- arsuri produse prin substante chimice: acizi, baze, unele saruri ;
- arsuri produse prin electricitate: flama electrica ;
- arsuri produse prin radiatii: raze X, raze ultraviolete, Róntgen, gama.
Arsurile chimice sunt mai rare, dar sunt periculoase prin actiunea de deshidratare
celulara. Aspectul anatomo-clinic si gravitatea leziunilor sunt in functie de proprietatile fiecarei
substante, cantitatea si concentratia substantei, durata de actiune si penetrabilitatea ei in tesuturi.
Acizii, sarurile metalice si unii esteri actioneaza prin deshidratarea tesuturilor si
coagularea proteinelor. Se produce o escara galben-bruna, mai mult sau mai putin dureroasa.
Bazele actioneaza prin deshidratarea si combinarea cu lipidele, formand sapunul. Actionand
asupra tesuturilor timp mai indelungat, escara se formeaza lent. Daca nu se indeparteaza, bazele
actioneaza si dupa accident, arsurile transormandu-se dintr-un grad inferior, intr-un grad
superior.
Arsurile cu fosfor prezinta un potential de malignizare tardiva. In toate formele de
arsuri chimice cicatrizarea se face lent, formandu-se cicatrici vicioase, inestetice, care duc la
tulburari functionale ale regiunii interesate.
Arsurile electrtice sunt de fapt termice, deoarece la trecerea curentului electric prin
structura se degaja energie termica. Leziunile sunt maxime la punctele de intrare si de iesire
ale curentului electric, unde se degaja temperaturi mari.
,,Marca electrica” apare ca un punct sau zona neagra, retractata, cu aspect de arsura de
grad IV putin dureroasa. Mai ales la punctul de iesire, exista solutii de continuitate cu aspectul
unor ,,plagi explodate” foarte profunde, ce prezinta o coloratie brun-cenusie a marginilor si
fundului plagii, miros fetid dupa infectia rapida cu anaerobi si lipsa sangerarii. La periferie se
produc tromboze vasculare, edem mentinut sub tensiune, miozite (infectarea rapida cu germeni
anaerobi a tesuturilor devitalizate).

2.Examinarea pacientului ars si criteriile prognostice

Examinarea pacientului ars vizeaza o serie de obiective obligatorii, necesare aprecierii
prognosticului si stabilirii conduitei terapeutice.
a. Suprafata arsa
Suprafata arsa se exprima in procente in raport cu suprafata corpului. O prima estimare a
suprafetei arse se face prin doua metode:
1. regula lui ,,noua” (Wallace) valabila numai pentru adulti:
• capul si gatul insumeaza circa 9% ;
• fiecare membru toracic circa 9% ;
• fiecare membru pelvin circa 18% ;
• trunchiul anterior circa 18% ;
• trunchiul posterior circa 18% ;
• regiunea ano-perineala circa 1%

Ptr copii difera procentajul.In tabelul de mai jos sunt date valorile pe grupe de varsta.

Vârsta 0-1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15 ani

------------------
-----
Cap 19% SC 17% SC 13% SC 11% SC 9% SC
 Un membru 9% 9% 9% 9% 9%
superior
Trunchi 14% 14% 14% 14% 14%
anterior
Trunchi 18% 18% 18% 18% 18%
posterior
O coapsă 5,5% 6,5% 8% 8,5% 8,5%
0 gambă 5% 5% 5,5% 6% 6,5%
Perineu 1% 1% 1% 1% 1%
_______

2. estimarea suprafetei arse comparativ cu palma bolnavului, care se considera 1% din suprafata
corpului.
In cazul arsurilor ce asociază inhalaţie de fum şi/sau arsuri de căi respiratorii, se face de
asemenea o supraevaluare cu 10-15% a suprafeţei arse.
Rezultate
S A -10 - 25% arsuri usoare;
SA - 25 - 45% arsuri severe;
SA >45% arsuri foarte severe

b. ASPECT CLINIC
Gravitatea unei arsuri se apreciaza tinandu-se seama de doi parametri: intinderea in
suprafata a arsurii si gradul de profunzime al acesteia. Amandoi parametri au o mare
importanta: intinderea arsurii determinand prognosticul vital, iar profunzimea- gradul de
invaliditate al accidentatului. Acesti parametri se calculeaza foarte atent si se inscriu in
documentele medicale, iar tratamentul de urgenta, ca si cel de lunga durata, se face in functie de
ei.
Aprecierea suprafetei arse are mare importanta in precizarea: formei clinice, a gravitatii,
a prognosticului si a indicatiei terapeutice

c. Profunzimea arsurii
Clasificarea arsurilor este in functie de gradul de atingere a membranei bazale .
In cursul evolutiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil sa se schimbe - de exemplu,
o arsura care la inceput parea ca in anumite zone sa fie numai de gradul II, poate sa continue a
evolua si sa se transforme intr-o arsura de gradul III sau chiar IV, prognosticul ca si atitudinea
terapeutica schimbandu-se in acest caz, dupa cum si infectarea arsurilor sau factorul biologic al
individului pot schimba fundamental prognosticul bolii.
Profunzimea leziunii de arsura se exprima in ,,grade de arsura” si se face prin inspectie (care
permite observarea de eritem, flictene, necroza sau carbonizare) si prin palpare (care ne permite
sa apreciem consistenta, supletea si sensibilitatea provocate).
In cursul evolutiei bolii, gradul de profunzime al arsurii este posibil sa se schimbe, astfel ca o
arsura de grad inferior se poate transforma intr-o arsura de grad superior.

Dupa modificarile morfopatologice si clinice, arsurile se clasifica in 4 grade:

Arsura de grad I: este superficiala si afecteaza numai stratul cornos al epidermului.
Se produce prin expunerea intempestiva la soare, dar poate fi gasita si la periferia unor arsuri mai
profunde.
Clinic se caracterizeaza prin: eritem dureros, senzatie de usturime accentuata la atingere,
caldura locala. Aceste fenomene dispar dupa 24-48 h, lasand locul unei descuamari si pigmentari
discrete. Nu apare niciodata edemul si flictena.
 Daca suprafata arsa este mare, pot aparea semne generale: cefalee, febra, varsaturi,
agitatie, stare de rau pana la lipotimie si colaps. Aceste semne se incadreaza in termenul clinic de
insolatie sau helioza.
Arsura de grad I se vindeca spontan,in 2-3 zile, fara sechele. Poate persista o
hiperpigmentatie tegumentara prin activarea melanocitelor.
Arsura de grad II: distruge toate straturile epidermice pana la membrana bazala,
pastrand integritatea acesteia.
-flictene de gradul II, ce contin lichid plasmatic serocitrin, clar. Flictenele apar pe un fond intens
congestionat si edematos, in primele ore sau mai tarziu, la cateva zile. Ele se pot rupe dezvelind
un derm rosu viu si pot fi inconjurate de zone de arsura de grad I. Flictena reprezinta un mediu
bun de dezvoltare a infectiei, de aceea se recomanda excizia acesteia si badijonarea plagii cu
solutii antiseptice. Flictena seroasa inseamna plasmexodie. Arsura este foarte dureroasa prin
acumularea de substante algogene (histamina, kinina) si prin dezvoltarea edemului
postcombustional, ce actioneaza asupra terminatiilor nervoase intraepiteliale.
,,Fuga de lichid” din patul vascular in flictene impreuna cu durerea, se afla la baza aparitiei
socului prin arsura. Vindecarea se face prin ,,restitutio ad integrum” in 14 zile (pielea se vindeca
fara cicatrici si isi reia functia de organ de aparare si epurare), pe seama stratului bazal
germinativ, daca nu survine suprainfectarea leziunii.
Arsura de grad III: intereseaza intregul epiderm si partial dermul, ajungand in teritoriul
plexului capilar dermic intermediar. Wallace le denumeste ,,arsuri intermediare”. In acest caz
vasele sanguine, foliculii pilosi si glandele pielii sunt lezate si isi varsa continutul in flictene,
care vor fi serosanghinolente sau intens sanghinolente. Arsura se caracterizeaza printr-o zona
eritematoasa situata pe un fond edematos, flictene cu continut serosanghinolent (care deosebesc
arsura de grad II de cea de grad III), sub care exista un derm de culoare brun-rosu, ceea ce denota
leziuni de coagulare.
Daca stratul de tesut afectat este gros apare escara intradermica, subtire, moale, de culoare
albicioasa-cenusie, numita ,,escara alba”. Durerea este de intensitate mica datorita distrugerii
terminatiilor senzitive.
Vindecarea este secundara ,,per secundam intentionem” pe seama resturilor epiteliale
din anexele pielii (glande sebacee sau sudoripare) si se produce in 21 de zile, daca nu apare
suprainfectia.
In arsurile de grad III pericolul infectiei este mult mai mare, pentru ca nu mai exista
bariera epiteliala. Prin suprainfectie, arsurile devin profunde, fiind necesara grefarea lor. Cand
leziunea este foarte profunda, diferentierea de arsura de grad IV, se face numai dupa eliminarea
escarelor, cand se constata epitelizarea spontana (absenta in arsura de grad IV). Dupa vindecarea
arsurilor de grad III, raman cicatrici vicioase, inestetice, urmate de disconfort functional.
Arsura de grad IV: intereseaza epidermul, intreg dermul si uneori afecteaza hipodermul,
aponevrozele, muschii, tesutul osos. Arsura distruge integral resursele epiteliale, de aceea
cicatrizarea spontana este imposibila
Acest tip de arsura se caracterizeaza printr-o escara moale, alba ce apare pe un fond de edem
intens, care la nivelul extremitatilor poate realiza un sindrom de ischemie acuta, care necesita
incizii degajatoare. Escara indurata, bruna se produce ca urmare a coagularii complete a
proteinelor tisulare. Zonele arse sunt complet insensibile, prin ditrugerea terminatiilor nervoase.
Escara si placardul se elimina in 2-3 saptamani, lasand o plaga infectata plina de sfacele,
care se va cicatriza lent prin granulare si epitelizare marginala.
Vindecarea se insoteste de cicatrici vicioase, retractile, nefunctionale sau cheloide. O
arsura de grad IV se poate vindeca prin epitelizare spontana, daca nu are o suprafata mai mare de
5 cm², in caz contrar este necesar sa se aplice grefe de piele.

Fenomene generale .
Arsurile de grad I intinse, produc o modificare a starii generale, datorita scaderii
volumului circulant in urma producerii edemului postcombustional si a plasmoragiei.
Arsurile de grad II – III, in relatie directa cu suprafata arsa, produc soc
postcombustional.
 Socul este iminent la o suprafata arsa de 15 %, devine manifest la 25 % suprafata arsa si
este grav la peste 50 %. Socul postcombustional apare in cateva ore. Spaima si durerea initiala
produc, pe cale psihogena, o stare de soc care se considera a fi benigna si trecatoare. Socul are
insa si o importanta componenta hipovolemica. Pierderile lichidiene plasmatice sunt realizate
prin constituirea edemului postcombustional si a plasmexodiei. Printr-un tegument normal, se
produce o evaporare de 15 – 20 ml./ora/mp. suprafata corporala, dar intr-o arsura, evaporarea
este de 100 ml./ora/mp.
Pe masura amorsarii fenomenelor fiziopatologice ale socului, in lipsa unei interventii
terapeutice corespunzatoare, intra in joc mecanismele neuroendocrine, avand ca efect, cresterea
secretiei de ACTH, ADH, glucocorticoizi, aldosteroni si hormoni tiroidieni.
Consecinta este hipercatabolismul si retentia hidrica. In metabolismul glucidic sunt
accentuate procesele de glicogenoliza, conducand la hiperglicemie si acidoza metabolica. In
metabolismul lipidic se accentueaza lipoliza si apar corpii cetonici, iar in metabolismul proteic se
accentueaza proteoliza, cu aparitia hipoproteinemiei.
Tulburarile circulatorii sunt precoce in socul postcombustional si se caracterizeaza prin
vasodilatatie si hiperpermeabilitate, ceea ce explica aparitia edemului postcombustional si a
hipovolemiei. In compozitia sangelui apar modificari importante ca urmare a modificarilor
volemice, hipoxice si metabolice, cum ar fi hemoconcentratie, anemia prin hemoliza, cresterea
vascozitatii sangelui.

e. Localizari particulare
-Fata- cauza unor complicatii, edemul masiv poate obstrua caile respiratorii. Se insoteste frecvent
de leziuni pulmonare prin inhalare de fum.
-Perineu si organe genitale externe - risc de infectie crescut. Necesita sondaj vezical rapid.
-Arsuri circulare ale membrelor - daca sunt profunde pot realiza compresie subiacenta cu
ischemii distale consecutive.
-Arsura mainii - necesita operatie de urgenta pentru pastrarea functiei.
-Arsura circumferentiala de gradul III a peretelui toracic - duce la pierderea elasticitatii si creste
travaliul respirator.

f. Terenul pacientului. Asocierea arsurii cu boli preexistente modifica prognosticul.

- Diabetul zaharat insulino-dependent se poate decompensa.
- Insuficienta cardiaca – face dificila reechilibrarea volemica.
- Varsta pacientilor

g. Afectiuni dobandite in momentul arsurii- se clasifica in 3 grupe

• Cele ce agraveaza socul; includ hemoragiile care necesita prioritate terapeutica.
• Cele ce sunt agravate de soc:
• atingerile pulmonare prin inhalare de fum sau vapori toxici;
• atingerile cerebrale - necesita terapie specifica
• Cele ce deranjeaza tratamentul local al pacientului ars. Asa sunt fracturile nefixate-
necesita tratament rapid.

h.Prognosticul
Prognosticul unei arsuri care depaseste 25-30% din suprafata corpului este rezervat.
Evolutia -buna sau rea- depinde de varsta si de echilibrul fizic si pishic al bolnavului, ca si de
calitatea si promptitudinea tratamentului aplicat.
Foarte grave sunt arsurile la copii, pentru ca la ei starile de soc se manifesta cu mare
violenta si sunt mai greu de tratat. In plus, ei fac arsuri pe procente mari de suprafata (la aceiasi
cantitate de apa fierbinte care s-ar varsa pe un adult, copilul sufera o arsura intr-un procent de 5-
10-20 de ori mai mare).
Evolutia arsurii este in functie si de locul unde se produce. Astfel, arsurile din regiunea
perineala, datorita faptului ca pielea regiunii are o rezistenta mai mare contra infectiei, se vindeca
mai usor, dar sunt de multe ori greu de tratat si de suportat. Arsurile din regiunea spatelui obliga
bolnavul sa stea numai pe fata ventrala, ceea ce, pe langa faptul ca este foarte incomod,
ingreuneaza respiratia si deci oxigenarea sangelui. Grave sunt si arsurile din regiunea gatului,
care pot sa intereseze si trahea.
S-au elaborat o serie de formule matematice care stabilesc indicele de prognostic.
i. Indicele prognostic ( IP) se calculeaza dupa diferite formule cum ar fi: indicele Baux,
indicele Frank sau inmultind procentul de suprafata arsa ( S) cu gradul de profunzime ( P) al
arsurii:
IP=SxP
Indicele prognostic se interpreteaza astfel:
· intre : 0-40 prognostic bun, fara complicatii;
· intre : 50-80 apar complicatii la 50% din cazuri;
· intre : 80-100 complicatiile sunt majoritare;
· intre : 100-140 toate cazurile evolueaza cu complicatii;
· intre : 140-180 decese in 50% din cazuri;
· peste 200 decese in toate cazurile.
Aceasta formula nu permite stabilirea unui prognostic corect la copii si batrani.
Regula lui Baux ( B) tine cont de varsta ( V) si suprafata arsa ( S).
B=V+S
La adulti se considera ca daca indicele Baux ( B) este sub 50, arsurile sunt minore, iar
daca acest indice este peste 100, arsurile sunt cu risc vital.

Evolutie
Exista 3 perioade cu particularitati clinice si terapeutice si 5 faze evolutive

a.Perioade cu particularitati clinice

A. Perioada de resuscitare initiala (0-36 ore sau 0-48 ore dupa altii)- perioada se
insoteste de soc si hemoconcentratie cu deteriorarea severa a oxigenarii tisulare. arsura. Cresterea
permeabilitatii vasculare este una din cauzele care contribuie la pierderea fluidelor si proteinelor
din microcirculatie in interstitiul tesutuluiars.
Ca rezultat al hiperpermeabilitatii rezulta formarea edemului, iar ca rezultat al pierderii
proteice rezulta hipoproteinemia (scaderea pana la50% din normal).
Edemul apare in primele 6-12 ore si produce obstructia limfaticelor locale. Aceasta
reactie inflamatorie este majora pe durata primelor ore si este capabila sa se intinda asupra unor
organe:
- asupra plamanului modificand raportul ventilatie/perfuzie;
- asupra tubului digestiv- ce poate fi la origineaunei translocatii bacteriene precoce;
- asupra ansamblului capilarelor (la distanta).
Hemoliza este desemenea intalnita dupa un accident termic asupra eritrocitelor dar si prin
hiperoxidarea membranara eritrocitara. Uneori poate trece neobservata dar poate fi majora si se
acompaniaza de mioglobina crescuta in arsurile foarteprofunde.
Acidoza, hipoxia, staza locala, scaderea titrului de fibronectina conduc la formarea de
microtrombi in circulatie cu consum de factori aicoagularii.

B. Perioada postresuscitare initiala (ziua 2-6)- Aceasta se caracterizeaza prin reducerea

edemelor. Acest proces este progresiv si rareori brutal cand poate sa se acompanieze de semne de
supraincarcare hemodinamica. Factorii de coagulare si plachetele au tendinta de normalizare in
timp ce anemia iese in evidenta.
Exista o buna stabilitate hemodinamica atata timp cat infectia si inflamatia nu s-au
dezvoltat inca. Exceptie fac pacientii cu inhalare severa de fum si pacientii instabili
hemodinamic.

C. Perioada de inflamatie-infectie – este foarte evidenta dupa prima saptamana.- Aceasta

perioada se caracterizeaza prin hipermetabolism si sepsis consecutive inflamatiei
arsurii, cateterelor, etc.
Complicatiile pulmonare sunt frecvent intalnite si reprezinta principala cauza de mortalitate
Anemia este o alta caracteristica datorata scaderii productiei si pierderii de sange.
Modificarile metabolice sunt consecinta raspunsului complex al organismului la reactia
inflamatorie si septica.
Mentinerea nutritiei adecvate este critica inaceasta perioada datorita starii. hipercatabolice
initiate de inflamatie ce conduce la pierderea masei muscularesi impiedicarea vindecarii plagii.
Aceasta perioada este cea mai dificila in managementul arsului implicand eforturi deosebite si
multa experienta a echipei medicale.
b.Faze evolutive:
-faza 1 : edem, prurit si dureri care tin 2-3 zile ;
-faza 2 (de latenta) : dureaza din ziua a-3-a pana in ziua a-7-a ;
-faza 3: eritem, vezicule, ulceratii; se intinde din ziua a-7-a pana in ziua a-30-a ;
-faza 4: necroza insotita de dureri violente care apar dupa o luna ;
-faza 5: leziuni cronice definitive cheloide: discromie, atrofie,
hipercheratoza, ulceratii atone, degenerescenta maligna.

9. Complicatii
Cele mai frecvente si grave complicatii sunt infectia, nefrita acuta, bornhopneumonia,
embolia pulmonara, hemoragia digestiva, escarele, etc.
Daca accidentul s-a produs intr-un spatiu inchis, iar bolnavul a inhalat fumul si gazele
produse in timpul accidentului, el poate muri asfixiat cu oxid de carbon, chiar inainte de a i se da
primul ajutor.
Infectia. Suprafata intinsa, neprotejata de piele, este un teren propice pentru
deezvoltarea infectiei, care poate distruge putinele insule epiteliale din piele ce au putere
regenerativa. Astfel, vindecarea se face cu cicatrici retractile, cu granulatii ( muguri carnosi
expuberanti), greu de tratat. Este necesara monitorizarea florei bacteriene de la nivelul leziunilor
si a tegumentelor vecine, pentru a evalua riscul septicemic si pentru a orienta tratamentul cu
antibiotice si tratamentul chirurgical.
O metoda simpla este aplicarea unei comprese imbibate in ser fiziologic la nivelul zonei
arse, care apoi este introdusa intr-un mediu de cultura pentru insamantare. Rezultatele se exprima
in numar de germeni/cm². Trebuie determinat si tipul de germeni, pentru a stabili antibiograma.
Nefrita acuta, bronhopneumonia, embolia pulmonara, hemoragia digestiva superioara
exprimata prin hematemeza si melena se datoreaza leziunilor difuze care se produc la nivelul
diferitelor organe: rinichi, plamani, tub digestiv, din cauza unei intoxicatii masive a organismului
cu substante resorbite din regiunea arsa.
La arsii incorect ingrijiti pot sa apara escare de decubit si in regiunile neatinse de arsura.
 INGRIJIREA NURSING A PACIENTULUI CU ARSURI

Scopul terapiei in cazul arsurilor, este de a echilibra bolnavul si a-l mentine intr-o stare
clinica acceptabila sa poata cicatriza si sa suporte diferite agresiuni inerente arsurii si
tratamentelor aplicate
Există anumite principii care trebuie respectate la tratamentul pacientului ars:
 analgezie,
 evitarea pierderii lichidelor prin suprafaţa arsă,
 evitarea pierderii căldurii prin suprafaţa arsă,
 împiedicarea intrării microorganismelor prin plagă.

A. Perioada de resuscitare initiala (0-36 ore sau 0-48 ore dupa altii)
Aceasta perioada se insoteste de soc si hemoconcentratie cu deteriorarea severa a
oxigenarii tisulare. Intr-o arsura majora volumul intravascular se pierde atat in tesutul ars cat si in
tesuturile fara arsura. Cresterea permeabilitatii vasculare este una din cauzele care contribuie la
pierderea fluidelor si proteinelor din microcirculatie in interstitiul tesutuluiars.
Ca rezultat al hiperpermeabilitatii rezulta formarea edemului, iar ca rezultat al pierderii
proteice rezulta hipoproteinemia (scaderea pana la50% din normal).
Edemul apare in primele 6-12 ore si produce obstructia limfaticelor locale. Aceasta
reactie inflamatorie este majora pe durata primelor ore si este capabila sa se intinda asupra unor
organe:
- asupra plamanului modificand raportul ventilatie/perfuzie;
- asupra tubului digestiv- ce poate fi la origineaunei translocatii bacteriene precoce;
- asupra ansamblului capilarelor (la distanta).
Hemoliza este desemenea intalnita dupa un accident termic asupra eritrocitelor dar si prin
hiperoxidarea membranara eritrocitara. Uneori poate trece neobservata dar poate fi majora si se
acompaniaza de mioglobina crescuta in arsurile foarteprofunde.
Acidoza, hipoxia, staza locala, scaderea titrului de fibronectina conduc la formarea de
microtrombi in circulatie cu consum de factori aicoagularii.
In aceasta prima faza depresia miocardica este frecvent intalnita
- scaderea debitului cardiac datorita hipovolemiei;
- scaderea contractilitatii cardiace ca urmare a factorilor depresori miocardici. Scaderea
contractilitatii
este frecventa la arsurile de gradul III cusuprafata >40% afectata.
- ventilatia necesara in disfunctia pulmonara poate scadea perfuzia cardiaca.
- edemul miocardic
Tratament
Abordul venos
O linie venoasa periferica pe o zona fara arsura este preferata.
O linie centrala este mai rar necesara, fiind utila in monitorizarea din perioada initiala a
resuscitarii la pacienti varstnici, cu boala cardiaca severa, etc.
Monitorizarea
Tensiunea arteriala (TA) - se va mentine o TAmedie >85mmHg
Alura ventriculara (AV) – este un criteriu deurmarire al (hipo)-volemiei. O AV<120 bpm indica
un volum adecvat; o AV>130 bpm indica un necesar crescut de fluide
 Fluxul sangvin renal – un debit urinar sub 0.5ml/kg/h indica hipoperfuzie renala daca nu exista
insuficienta renala; un debit urinar >1 ml/kg/h semnifica prea multe lichide (in lipsa diureticelor,
manitolului, alcoolului, hiperglicemiei).
Masurarea pH-ului este utila in aprecierea oxigenarii tisulare
Monitorizarea temperaturii- arsii sunt predispusila hipotermie
Presiunea venoasa centrala (PVC) - la marii arsi in perioada initiala este scazuta chiar in
prezenta resuscitarii volemice adecvate. Monitorizarea se impune la bolnavii ce reactioneaza
prost la repletia volemica si diureza este insuficienta.
Cateterizarea arterei pulmonare – la pacientii tineri aduce mai multe riscuri decat beneficii.
Indexul cardiac - o valoare de 2.5l/min/m2(normala) nu garanteaza la pacientul ars aportul
adecvat de oxigen.

Fluidele pentru resuscitare

Alegerea fluidelor - Fluidele care contin sare in cantitate similara plasmei sunt cele mai adecvate.
- Reechilibrarea sodiului pierdut este esentiala in arsuri
- Fluidele trebuie sa fie fara glucoza, cu exceptie la copiii mici, deoarece intoleranta la glucoza
este specifica acestei perioade.
- Administrarea “per os” a lichidelor este posibila in arsurile mici. In arsurile extinse si profunde
ileusul nu permite lichide “per os”.

Cristaloizii ( isotonici si hipertonici)

Solutia Ringer lactat
Restabileste debitul cardiac cuexceptia varstelor extreme si arsurilor mari. Cantitatea
va fi ajustata in functie de parametrii monitorizati.
Solutiile hipertone au un avantaj teoretic deoarece sodiul este un element foarte important in
reechilibrarea initiala

Coloizii (proteine si nonproteine)

Albumina. Hipoproteinemia accentueaza edemul.Suplimentarea cu albumina 6% dupa 8-12 ore
de la producerea arsurii este necesara.
Plasma proaspata congelata este utila si pentrucorectarea tulburarilor de coagulare.
Coloidele neproteice (dextrani, hidroxietilamidon).Sunt utile in reechilibrarea hemodinamica.
Sangele - nu este necesar deoarece avem ocrestere a vascozitatii. Poate fi administrat cand survin
hemoragii sau hemolize.
Cantitatea de fluide si ritmul de administrare depind de volumul pierderilor, de monitorizarea
hemodinamica,renala si pulmonara. Daca socul este prezentde la inceput, pot fi administrate
fluide in bolus.
Coloidele sunt mai eficiente decat cristaloidele. Dupace socul s-a corectat nu se mai recomanda
administrarea in bolus.
Perfuzie masivă de lichide: în primele 24 de ore trebuie să infuzăm 1 ml/kgc/% suprafaţă
arsă de soluţii cristaloide, 1 ml/kgc/% suprafaţă arsă de soluţii coloidale şi 2000 ml Glucoză 10%
tamponată.
O formula orientativa a volumului perfuziilor:-Volumul pe 24h= 4 ml x % arsurii x greutatea
(kg). Jumatate se recomanda in primele 8 ore.
La adult cea mai populara formula este formula Parkland:
- Ringer in primele 24 de ore 4ml/kg/% arsura
- Jumatate din cantitatea estimata in primele 8 ore iar cealalta in urmatoarele 16
- In urmatoarele 24 de ore cantitatile de lichide sunt in functie de parametrii monitorizati
- La copii formula Parkland subestimeaza necesarul lichidian si se foloseste formula Galveston –
5000ml/m2 suprafata arsa + 2000ml/m2 suprafata corporala
- In cazuri selectate administrarea de dopamina 3-5 micrograme/kg/min este necesara pt pastrarea
debitului renal
- Suplimentarile de Na se realizeaza in corelatie cu nivelele serice
II. Disfunctia respiratorie
Se datoreaza inhalarii de foc si fum si reprezinta un element de gravitate deosebita si cauza a
peste 50% din decese. Se produce prin mai multe mecanisme.
1. Toxicitatea monoxidului de carbon si acianidelor
Monoxidul de carbon produs incomplet de ardere si cianidele rezultate din arderea materialelor
sintetice(poliuretanul) sunt cauze de gravitate si deces. Se manifesta prin scaderea oxigenarii
tisulare, neurologice, edem al cailor aeriene.
Tratamentul toxicitatii monoxidului de carbon consta in administrarea de oxigen 100% sau
oxigenoterapie hiperbara cand exista disfunctie neurologica severa.
Tratamentul toxicitatii cianidice, necesita restabilirea fluxului circulator hepatic pentru epurarea
cianidelor.
2. Disfunctia cailor aeriene prin edem al cailoraeriene
Actiunea directa a focului si inhalarea aerului fierbinte (150°C) produce arsuri ale fetei
orofaringelui si cailor aeriene superioare (deasupra corzilor vocale).
Apare edem care deterioreaza libertatea cailor aeriene superioare.
Pacientii cu leziuni severe prin inhalare s iarsura faciala profunda trebuie cat mai rapid intubati.
La cazurile mai putin grave cu risc redus de obstructie aeriana, intubatia nu este obligatorie,
ridicarea capului, resuscitarea volemica controlata si oxigenoterapia sunt suficiente.

3. Arsura chimica a cailor aeriene

Gazele toxice continute in fum pot leza caile aeriene, superioare si inferioare, prin arderea
diferitelor materiale cum ar fi: hartia, mase plastice, matase, nylon. Rezulta o gama larga de
toxice (HCl,benzen, aldehide, amoniac, hydrogen cyanide, etc)care absorbite pe particulele de
fum degradeazamembranele celulare la nivelul cailor aeriene, produc bronhospasm, ulceratii,
edem, alterarea mecanismuluimuco-ciliar.
Semnele clinice pulmonare pot sa lipseasca la internare dar apar dupa 24-48 ore. Tabloul clinic
estedominat de bronhospasm, bronhoree, scaderea compliantei pulmonare dinamice si cresterea
travaliului respirator.
Tratament consta in eliberarea caii aeriene, suport ventilator cu presiune pozitiva, oxigen
umidificat, bronhodilatatoare.
Antibioticele date profilactic selecteaza tulpini rezistente si nu se recomanda.
Corticoizii cresc morbiditatea si mortalitatea, deci sunt contraindicati.
4. Impactul arsurii pielii asupra functiei pulmonare
5. Deteriorarea compliantei toracice Arsurile circumferentiale in special de gradul III
contribuie la reducerea excursiilor cutiei toracice,cresterea travaliului respirator si insuficienta
respiratorie. Alti factori agravanti ai insuficienteirespiratorii sunt hipoxia, hipovolemia, durerea
sau sedarea excesiva. La pacientii ventilati artificial, cresterea presiunii intratoracice necesare
expansionarii cutiei toracice rigide va conduce la ingreunare a intoarcerii venoase. Disfunctia
hemodinamica este dificil de tratat deoarece orice crestere a PVC vaduce la pierderea de fluide si
proteine in tesutul ars accentuind edemul peretelui toracic.
Tratamentul consta in reducerea edemului toracic prin decompresie chirurgicala, capul si
toracele ridicatecu 30 grade pentru scaderea edemului peretelui antero-lateral si resuscitare
volemica riguros controlata. Intubatia si ventilatia vor fi instituite foarte precoce, inaite de
deteriorarea pulmonara. Uneori escarectomia este necesara.

B. PERIOADA POSTRESUSCITARE INITIALA (ZILELE 2-6)

Aceasta se caracterizeaza prin reducerea edemelor. Acest proces este progresiv si rareori brutal
cand poate sa se acompanieze de semne de supraincarcare hemodinamica. Factorii de coagulare
si plachetele au tendinta de normalizare in timp ce anemia iese in evidenta.
Exista o buna stabilitate hemodinamica atata timp cat infectia si inflamatia nu s-au dezvoltat
inca. Exceptie fac pacientii cu inhalare severa de fum si pacientii instabili hemodinamic.
1.Disfunctia respiratorie
Disfunctia respiratorie in aceasta etapa are mai multe cauze:
- Obstructia cailor aeriene si edemul facial suntprezente si in aceasta etapa, dar decizia detubarii
este dificil de luat.
Colonizarea microbiana, cresterea secretiilor bronsicesi atelectaziile conduc la obstructia cailor
aeriene inferioare. Se impune analiza gazelor si examenul sputei, se indica bronhodilatatoare.
Antibiotice nu se dau profilactic. Cand avem semne de bronhopneumonie se administreaza
antibiotice cu spectru larg (Tienam).
- Edemul pulmonar se datoreaza supraincarcarii volemice (exces de perfuzie, resorbtia
edemelor), arsurii pulmonare chimice, oligoanuriei si eventual componentei
cardiogenice.Tratament—cresterea diurezei, reducerea volemiei.
2.Mentinerea stabilitatii hemodinamice
In aceasta perioada suportul hemodinamic este diferit de prima etapa. Numarul hematiilor scade
in aceasta etapa datorita mai multor cauze:
- pierderea de sange (fracturi, delabrari, excizii)
- distructia hematiilor prin caldura, hemoliza, oxidanti (lipidele peroxidate din membrane
eritrocitelor).
Scaderea masiva a eritrocitelor nu se corecteaza singura,e necesara interventia terapeutica.
3.Volemia si bilantul hidro-ionic
Fluidele in perioada postresuscitare se refac prin resorbtia edemelor si prin aport terapeutic.
Secretia de ADH consecutiva arsurii favorizeaza retentia de apa si sodium si pierderea de
potasiu. Hipernatremia poate fi accentuata de perfuzii izotone. De aceea inaceasta etapa se
recomanda solutii hipotone cu adaos de potasiu. De asemenea aportul caloric si proteic constituie
obiective terapeutice obligatorii.
4.Insuficienta cardiaca congestiva
Poate sa apara in cursul perioadei de resorbtie afluidelor la pacientii varstnici.
5. Modificari fizio-patologice in plaga arsa.
Se remarca la nivelul plagii o crestere a vascularizatiei care incepe dupa 3-5 zile. Cresterea
vascularizatiei duce la cresterea mediatorilor inflamatori.
Arsurile profunde dezvolta escare.
In zilele 2-3 incepe colonizarea bacteriana, dar infectia invaziva, incepe dupa ziua a 7-a.
Germenii intalniti in prima saptamana sunt: S aureus, E Coli, Ps Aeruginosa, .-necesitand
antibiotice cu spectru larg – carbapenemi.
Dezvoltarea fungilor este posibila in aceasta etapa.

C. PERIOADA DE INFLAMATIE A INFECTIE(Incepe dupa ziua a 7-a si tine pana

la vindecare.)
Aceasta perioada se caracterizeaza prin hipermetabolism si sepsis consecutive inflamatiei
arsurii, cateterelor, etc.
Complicatiile pulmonare sunt frecvent intalnite si reprezinta principala cauza de mortalitate
Anemia este o alta caracteristica datorata scaderii productiei si pierderii de sange.
Modificarile metabolice sunt consecinta raspunsului complex al organismului la reactia
inflamatorie si septica.
Mentinerea nutritiei adecvate este critica inaceasta perioada datorita starii. hipercatabolice
initiate de inflamatie ce conduce la pierderea masei muscularesi impiedicarea vindecarii plagii.
Aceasta perioada este cea mai dificila in managementul arsului implicand eforturi deosebite si
multa experienta a echipei medicale.
Suportul cardiovascular
Mentinerea unei volemii adecvate prin compensarea pierderilor prin evaporare, a pierderilor
de plasma si sange. Debitul cardiac si fluxul sangvinin tesutul ars este crescut peste dublu fata de
valorilor normale pentru a asigura cererea de oxigen - se recomanda compensarea pierderilor
eritrocitare (Ht>30), mentinerea albuminemiei >2.5g%; mentinerea indexului cardiac crescut de
1.5-2 ori peste normal; mentinerea SaO2>90%.
Pentru mentinerea balantei hidro-ionice se recomanda:compensarea pierderilor urinare, de la
nivelul plagii, gastro-intestinale. Tot pentru imbunatatirea statusului hemodinamic se recomanda
evitarea starilor febrile, pierderilor excesive prin caldura , evitarea durerii si anxietatii.
Suportul cailor aeriene si plamanului
Plamanul afectat de fum este foarte vulnerabil la pneumonie in saptamanile urmatoare. Incidenta
crescuta se datoreaza prezentei germenilor virulenti in Terapia Intensiva, statusului imunitar
deficitar al pacientilor, tusei ineficiente, prezentei sondei de IOT, cresterii lichidului alveolar si
interstitiar la nivelul pulmonului.
Terapia vizeaza o toaleta pulmonara adecvata, cresterea minut volumului prin asistarea
ventilatiei, antibioterapie tintita, etc.
Suportul metabolic si nutritia
Dupa prima saptamana exista o crestere mare a ratei metabolismului bazal, peste nivelul normal (
de2-2.5 ori mai mare); astfel creste consumul de oxigen, cresc nevoile calorice, creste
temperatura corpului, creste catabolismul proteic, creste glicemia, se pierde masa musculara.
Nutritia adecvata reprezinta o problema prioritara in mentinerea vietii si facilitarea vindecarii
plagii.
Primul obiectiv al nutritiei este aprecierea necesarului energetic si azotat.
Cantitatea energetica este bazata pe rata metabolismului bazal (BMR), activitate musculara si
nevoile energetice induse de stress (factorul de stres).
Factorul de stres este un multiplu al BMR. Valorile tin de tipul si marimea arsurii si rata
raspunsului metabolic in functie de gradul agresiunii.
Necesarul energetic=BMR x activitatea (1.25) x factorul de stres al arsului
Necesarul proteic 1.5-2g/kgcorp/zi
Necesarul va fi ajustat in cazul vindecarii plagii. Nutritia parenterala incepe dupa 2-3 zile de la
agresiune, iar nutritia enterala cat mai curand posibil.

Infectia si sepsisul
Sepsisul este cauza principala de morbiditate si mortalitate in aceasta perioada, asemanandu-se
cu statusul hipermetabolic postarsura. Se manifesta prin febra, leucocitoza, tahicardie si status
hiperdinamic.
Apar disfunctii multiorganice in aceasta perioada. Terapia este complexa si vizeaza suportul
hemodinamic, respirator, renal, immunologic, metabolic, antibioterapie.
Antibioterapia
- Vor fi alese antibiotice cu spectru larg foarte eficiente. Carbapenemele (Tienam) asociat cu un
aminoglicozid reprezinta a solutie. Dozele vor fi adaptate, in general fiind crescute deoarece
exista status hipermetabolic si exista pierderi de antibiotic prin arsura. In caz de disfunctie renala
vor fi adaptate la clearece-ul de creatinina.
O problema semnalata din ce in ce mai frecvent la pacientii arsi este infectia cu fungi. Aceasta se
datoreaza in principal imunodepresiei precum si modificarii spectrului microbian prin
antibioterapie.Se recomanda introducerea profilactica sau curativa dupa identificarea fungilor a
medicatiei antifungice.

Managementul plagii
Tratamentul local este foarte important. Arsurile nu sunt niciodata sterile, existand colonizare
bacteriana determinata de unul sau mai multi germeni.
Endotoxina poate fi eliberata local sau sistemic si declanseaza tabloul clinic si fiziopatologic de
sepsis.
Cea mai sigura metoda de diagnostic este analiza din biopsia plagii, care cuprinde intreaga
profunzime aarsurii.
Tratamentul adecvat in aceasta faza este debridarea zilnica blanda. Exciziile largi chirurgicale
sunt de obicei prost tolerate din cauza diseminarii infectiei si pierderilor de sange.
Toaleta plăgilor
Curățirea plăgilor înlătură detritusurile celulare, permițând un control mai bun al plăgilor,
facilitează proliferarea celulară, reduce incidența necrozelor.
Tehnicile de curățire a plăgilor includ de la spălarea mecanică cu tampoane de tifon până la
irigarea cu jet la plăgile cu necroze extinse.
Plăgile suturate nu necesită de obicei tehnici speciale de spălare, cu excepția celor cu
drenaje largi; la aceste plăgi se spală tegumentele din jurul suturii cu apă şi săpun dezinfectant.
Obiectivul în acest caz îl reprezintă spălarea şi nu dezinfectarea plăgii. Cel mai des folosit
este serul fiziologic steril. Apa oxigenată sau povidone‐iodine pot fi chiar caustice pentru țesutul
nou de granulație. Antibioticele nu sunt recomandate local, chiar şi în cazul plăgilor infectate.
Materiale necesare: mănuşi, recipient pentru pansamentele contaminate, ser fiziologic
steril, pensă sterilă, comprese sterile, seringă cu ac pentru irigare (dacă este cazul), bandă
adezivă.
Se administrează analgezie pacientului dacă manevra este dureroasă, se explică procedura care
va fi efectuată şi importanța acesteia, se cere acordul pentru manevrele care vor fi efectuate.

Tehnica
- Se spală mâinile.
- Se poziționează pacientul astfel încât poziția să favorizeze drenajul plăgii, de la mai puțin
contaminat la mai intens contaminat.
- Se pune recipientul de colectare a soluției de irigat (tăvița renală) sub plagă .
- Se utilizează mănuşile de examinare/protecție.
- Se îndepărtează pansamentul de pe plagă, dacă este cazul. Când pansamentul este aderent,
acesta se îmbibă cu ser fiziologic sau apă oxigenată (dacă aceasta nu este contraindicată)
aşteptând înmuierea acestuia.
- Se recoltează pentru examen bacteriologic din plagă, dacă este necesar.
- Se desfac compresele sterile şi se iau în pensa de lucru utilizând pensa de serviciu.
Pensa de serviciu nu se atinge niciodată de pensa de lucru sau de alte suprafețe potențial
contaminate! Dacă acest lucru se întâmplă accidental, pensa de serviciu se schimbă!
- La plaga arsa se spală dinspre partea mai puțin contaminată spre cea mai contaminată, la nevoie
se irigă cu o seringă creând un jet cu soluția de spălare.
- Se usucă plaga cu ajutorul unei comprese sterile uscate.
- Se pansează plaga steril.
- Se lipseşte pansamentul cu benzi adezive.
- Pansamentele contaminate şi pensele utilizate sunt depozitate separat, conform normelor de
protecție.

Complicații
- Hemoragie din plagă – necesită efectuarea unui pansament compresiv.
- Dehiscența plăgii ‐ consult de specialitate.
- Suprainfectarea plăgii ‐ recoltare de culturi din plagă, eventual antibioterapie sistemică
Agenţi antimicrobieni cel mai des folosiţi pentru arsuri:
Sulfadiazina de argint
Mafenid
Azotat de argint
Solutia Dakin

Recoltarea culturilor pentru antibiogramă din plagă

Toate plăgile deschise sunt considerate potențial contaminate, dar nu neapărat infectate. Dacă
mecanismele de apărare a organismului funcționează corespunzător şi îngrijirea plăgii este corect
efectuată, plăgile se vindecă fără suprainfectare.
Recoltarea culturilor din plagă se efectuează atunci când sunt semne de infectare a plăgii.
Semnele de infectare sunt:
- edemațierea şi inflamația zonei,
- creşterea temperaturii locale,
- secreții abundente şi urât mirositoare din plagă
- leucocitoză imputabilă exclusiv plăgii.
Cultura din plagă evidențiază prezența unui anume germen în plagă şi sensibilitatea sa la anumite
antibiotice. De aceea este importantă recoltarea corectă şi evitarea contaminării culturii pentru a
obține o antibiogramă corectă.
Recoltarea se efectuează prin două metode:
- metoda aspirației
- prin ştergere sau tamponare.
Dacă este necesar se poate recolta din mai multe zone ale plăgii, în special la plăgile cu drenaj.
Materiale necesare: dispozitiv/eprubetă de recoltare sterilă sau seringă sterilă de 20 ml cu ac de
19 G şi dop pentru ac, mănuşi de examinare sterile, recipient pentru compresele contaminate, ser
fiziologic steril pentru spălare, comprese sterile, etichete pentru recipientele care vor fi trimise la
laborator, pungă de plastic pentru transportul recipientelor la laborator.
Tehnica
- Se spală mâinile.
- Se iau mănuşile de examinare.
- Se înlătură compresele de pe plagă.
- Se schimbă mănuşile cu cele sterile.
- Se spală cu ser fiziologic plaga.
- Se iau mănuşi noi de examinare.
- Se ia tamponul cu dopul de pe eprubeta de recoltare şi se şterge cu ea plaga prin mişcări
circulare.
- Dacă se fac mai multe recoltări se folosesc eprubete separate.
- Se introduce tamponul în eprubetă, având grijă să nu se atingă tamponul de pereții eprubetei.
- Dacă este cazul, se introduce mediul în eprubetă astfel încât să acopere tamponul din eprubetă.
- Pentru anaerobi este important să se închidă ermetic eprubeta şi să fie transportat cu dopul în
jos pentru a menține dioxidul de carbon în porțiunea în care se află proba biologică.
- Metoda aspirației se foloseşte pentru recoltarea din tuburile de dren şi se introduce acul în tubul
de dren în prealabil dezinfectat şi se aspiră 5‐10 ml de secreție.
- Se scoate aerul din seringă.
- Se pune dopul peste ac.
Recipientele cu probele biologice trebuie etichetate corect cu datele pacientului, data şi
persoana care a efectuat recoltarea.
Se introduc în pungă de plastic şi se trimit la laborator.
Se va trece în foaia de urmărire a pacientului recoltarea probelor biologice.