ARSURILE

Definitie
• Arsura- afectiune locala si generala declansata de actiunea
agentilor termici (dar si chimici, electrici sau radici), actual sau
potential grava, cu evolutie stadiala bine determinata, cu
prognosticul depinzind de amploarea si evolutia leziunilor locale
si a complicatiilor, dar si de precocitatea si calitatea
tratamentului.

• Dupa localizare:
• Arsuri a tegumentelor
• Arsuri a mucoaselor
• Arsuri ale cailor respiratorii
• Arsuri combinate
Structura pielii

Membrana bazala

Epiderm

Derm

Hipoderm

Glanda sudoripara Glanda sebacee

Folicul pilos
 Arsuri termice

 Agenti termici:
– Solide
– Lichide
– Gaze
 Dupa tipul de interactiune:
– Contact direct
– La distanta
 Arsuri termice
 Dupa intensitatea impactului termic:
– De temperatura joasa (lichide fierbinti, aburi, gudron)
– De temperatura inalta (flacara, metale topite, explosive)
 Gradul leziunii locale a tesuturilor organismului depinde
de:
– Timpul de actiune a agentului vulnerant
– Temperatura lui
– Tipul pielii lezate (subtire/groasa, prezenta bataturilor)
Clasificarea arsurilor termice
Clasificarea arsurilor termice
• Gradul I- leziune a epidermului superficial, apare
hiperemie si edem al pielii
• Gradul II- leziune a epidermului in intregime, dar lasa
intacta membrana bazala, apare o flictena cu lichid sero-
citrin prin clivare dermo-epidermica
• Gradul IIIa- leziune a epidermului, membranei bazale si
dermului (stratul capilar superficial)
• Gradul IIIb- intereseaza epidermul si dermul in totalitate
(escara alba)
• Gradul IV- intereseaza toate straturile pielii+ fascii,
muschi, oase (escara neagra)
 Arsuri chimice
• Mecanisme de actiune:
– Corosiv
– Deshidratant
– Oxidant
– Denaturare
– Formare de flictene
 Clasificarea arsurilor chimice

• Gradul I- hiperemie, edem

• Gradul II- leziune a epidermului si
dermului superficial
• Gradul III- leziune a tuturor straturilor pielii
• Gradul IV- leziune a tuturor straturilor
pielii+ a tesuturilor profunde
Clasificarea arsurilor termice
• Gradul I- eritem si edem al tegumentelor. Timp de 2-3
zile durerea dispare, eritemul si edemul diminueaza.
• La a 4-5 zi stratul superficial al epidermului se
descuameaza. Posibil sa ramana o zona pigmentata.
 Clasificarea arsurilor termice
• Gradul II- eritem cutanat, se formeaza flictene de dimensiuni
diferite. Sunt caracteristice dureri intense in regiunea lezata,
care se mentin 3-4 zile, apoi diminueaza si dispar. Durerea se
intensifica in caz de spargere a flictenelor, suprafata
denudata este expusa la leziuni mecanice
(imbracaminte/pansament). In cazul pastrarii integritatii
flictenelor, boala evolueaza aseptic, continutul flictenelor
partial se resoarbe, partial se evapora.

• Dupa finalizarea
procesului de
epitelizare a stratului
papilar (7-10 zile),
epiteliul descuamat si
necrozat cade. In locul
lezat ramane o pata de
culoare roz.
Clasificarea arsurilor termice
• Gradul III- este caracterizat prin aparitia unei “escare”
albe in locul leziunii termice. Suprafata arsa este uscata,
densa la palpare, nesensibila.
Clasificarea arsurilor termice
• Gradul III- este caracterizat prin aparitia unei “escare”
albe in locul leziunii termice. Suprafata arsa este uscata,
densa la palpare, nesensibila.
• Recunoasterea arsurilor de gradul III precoce este destul
de dificila. Uneori, o arsura, care initial a fost recunoscuta
drept arsura de grad III, in evolutie capata trasaturile unei
arsuri de grad II, si invers. Paliditatea unor zone din
suprafata arsa, in primele ore de la debutul traumei, este
determinata de vasoconstrictie periferica, nu de modificari
destructive profunde a tesuturilor.
Clasificare a arsurilor termice
• Gradul IV- leziune termica
foarte grava, caracterizata
prin carbonizare a
tesuturilor (escara
neagra). In leziuni extinse
bolnavii decedeaza la
locul accidentului sau in
primele ore dupa. Arsurile
de gradul IV sunt
localizate pe suprafete
limitate (de obicei pe
extremitati), in combinatie
cu arsuri de gradul II-III.
Clasificare a arsurilor termice
In leziuni ce cuprind <10% din suprafata corpului, frecvent
sunt prezente manifestari generale, care dispar in 5-7
zile. In leziuni extinse, care cuprind >20%, manifestarile
generale trec pe prim plan, persista timp indelungat si
necesita masuri terapeutice pentru ameliorarea lor si
salvarea vietii bolnavului.

 infectia, socul
 Determinarea profunzimii arsurilor

• Metode subiective:
• Inspectie (modificare a culorii epidermului si dermului,
gradul de manifestare a edemului, caracterul flictenelor,
prezenta necrozelor cutanate si starea lor)
• Determinarea gradului de nociceptie (intepaturi cu un
ac, depilare a firelor de par, atingere a plagii cu un
tampon imbibat cu benzina sau alcool)
 Determinarea profunzimii arsurilor

• Metode instrumentale:
– Utilizare a colorantilor (coloranti vitali- albastru Ewans, rosu
de Congo, 0,25% fuxina acida in solutie de 1% acid picric)
– Utilizare a izotopilor radioactivi
– Impedance-metrie
– Termografie
– Scanare in infrarosu
– Metode histologice si histochimice
 Determinare a suprafetei arsurilor

 Metode simple:
– Metoda palmei (o palma a unui adult=1% din suprafata
corpului)
– Regula cifrei 9 (cap-gat 9%, membre superioare cate 9%,
membre inferioare cate 18%, torace 18%, spate 18%,
perineu 1%)
 Metode complexe:
– Dupa cartografie (schita)
– Cu pelicula de polietilena
– Tabele, nomograme
 Determinare a suprafetei arsurilor

Regula cifrei 9
 Evaluarea gravitatii leziunii termice

 Indicele Frank:
– 1% din arsura superficiala= 1 punct
– 1% din arsura profunda= 3 puncte
– arsura a cailor respiratorii= 30 puncte

 Pina la 70 puncte- prognostic favorabil

 70-90 puncte- incert
 Peste 90 puncte- prognostic nefavorabil
Evaluare a gravitatii arsurilor
 Indicele gravitatii leziunii- 1% arsura grad I= 0,5 puncte,
1% arsura grad II= 1 punct, 1 % arsura grad IIIa= 2
puncte, 1% arsura grad IIIb= 3 puncte, 1% arsura grad
IV= 4 puncte.
• Soc combustional grad I= 30-70 puncte
• Soc combustional grad II= 71-130 puncte
• Soc combustional grad III= >130 puncte
 Regula “100”- suma dintre varsta bolnavului si suprafata
arsurii in %
• 60- prognostic favorabil
• 61-80- relativ favorabil
• 81-100- incert
• >100- nefavorabil
 Formularea diagnosticului
• Arsura
• Etiologie (acid, aburi, etc)
• Suprafata arsurii/gradul de profunzime
• Enumerarea regiunilor lezate (antebrat
stang/drept, regiune cervicala, etc)
• Leziuni cutanate asociate arsurii
• Soc combustional cu mentionarea gradul de
severitate
• Traumatisme/boli asociate
 Boala arsilor

• Boala arsilor- totalitate a simptomelor si

semnelor clinice, reactiilor generale a
organismului si disfunctiilor organelor ca
consecinta a leziunilor termice a
tegumentelor si tesuturilor adiacente
• Apare in leziuni superficiale ce
depasesc 15-20%, sau in leziuni
profunde ce depasesc 10% din
suprafata corpului
 Boala arsilor

• Perioada 1- soc combustional (2-3 zile)

• Perioada 2- toxemie combustionala acuta
(8-12 zile)
• Perioada 3- toxemie septica (2-3
saptamani, pina la 2-3 luni)
• Perioada 4- reconvalescenta
Soc combustional (patogenie)
 Reactie primara a unui organism expus la traumatism
termic
 Apare in arsuri extinse si profunde, ce depasesc 15% din
suprafata corpului.
 Dureaza in mediu 2-3 zile
 La baza instalarii socului combustional stau 2 mecanisme
patogenetice fundamentale:
1. Impulsuri nociceptive exagerate
2. Tulburari locale si generale: pierdere marcata a volumului
plasmatic, tulburari a microcirculatiei, hemoliza masiva,
tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice, tulburarii renale
 Soc combustional (tablou clinic)

• Dereglare a functiilor sistemului nervos central, endocrin,

cardio-vascular si tulburari metabolice marcate.
• Terminatiunile nervoase libere lezate trimit impulsatii
aferente, ca consecinta are loc o discrepanta dintre
procesele de excitatie si inhibitie a sistemului nervos
central, crestere a activitatii glandelor endocrine.
• Are loc o crestere a nivelului de hormon
adrenocorticotrop, vasopresina, catecolamine,
corticosteroizi, etc
 Soc combustional
• Soc de gravitate mica- suprafata lezata nu mai mare de
20% ( in leziuni profunde <10%), indicele Frank- pina la
70.
• Stare generala moderat alterata. Constiinta clara.
Tegumente palide, tremor muscular, uneori frison. Puls
satisfacator- pina la 90-100/minut. Tensiunea arteriala in
limite normale. Temperatura corpului normala, posibil
subfebrila. Absenta vomelor. Hemoconcentrare moderata
(Hb- 150-17 g/l, hematocrit- pina la 50%). Diminuare
nesemnificativa a diurezei pina la 30 ml/ora. Urina fara
modificari.
 Soc combustional
• Soc grav- suprafata arsurii pina la 40% (in leziuni profunde
pina la 20%).
• Stare generala alterata. Constiinta clara. Initial- excitatie
motorie, urmata de inhibitie. Temperatura corpului normala.
Frison, tremor muscular. Sete. Tegumente palide, reci si
uscate. Cianoza. Tahicardie 100-120 batai/minut. Tensiune
arteriala scazuta. Dispnee. Greturi, vome. Volumul
plasmatic circulant scade cu 20-30%. Hematocrit 60-80%.
Hemoglobina 160-200 g/l. Leucocitoza pina la 40 x 10^9/l.
Hipoproteinemie pina la 40 g/l. Tulburari renale.
Concentratia urinei creste pina la 1030 si mai mult,
hematurie, albuminurie. Creste nivelul ureei si creatininei
serice. Oligurie 300-400 ml/24 ore, sau anurie.
 Soc combustional
• Soc foarte grav- suprafata pina la 60% (in leziuni
profunde <40%), indicele Frank peste 130.
• Stare generala foarte grava. Constiinta obnubilata.
Functiile tuturor organelor si sistemelor inhibate.
Tegumente palide, reci, marmorate. Tahicardie, puls
slab. Tensiunea arteriala scazuta. Temperatura corpului
normala. Dispnee si cianoza pronuntata. Eritrocitoza 7-
7,5 x 10^12/l. Sete. Voma, pareza intestinala (ileus).
Acidoza pronuntata. Oligo-anurie 200-300 ml/24 ore,
hematurie, albuminurie. Densitate urinara crescuta pina
la 1050. Azot rezidual pina la 100 mmol/l.
 Primul ajutor in arsuri
• Scoaterea accidentatului din zona periculoasa
• Neutralizarea actiunii factorului vulnerant
• Asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii, ventilatie
artificiala.
• Racire a zonelor arse cu apa sau obiecte reci
• Administrare de antialgice
• Aplicare a pansamentului aseptic
• In caz de leziune a mainilor- inlaturarea inelelor
 Principii de tratament al socului combustional

• Neutralizarea impulsatiei algice aferente (repaos psiho-

emotional, administrare de neuroleptice, oxibutirat de
sodiu, analgetice opioide, renuntare la toaleta primara a
plagii)
• Oxigenoterapie
• Restabilire a volumului plasmatic circulant si mentinerea
lui in patul vascular
• Profilaxia si tratamentul tulburarilor hidro-electrolitice si
renale
• Neutralizarea acidozei metabolice
• Corectarea tulburarilor metabolismului energetic
• Administrare de antialgice, cardiotonice, neuroleptice,
antispastice, vitamine, hormoni si antibiotice.
 Toxemie combustionala (patogenie)
• Restabilirea circulatiei are ca consecinta reabsorbtia
lichidului din zona de edem combustional, cu diluare a
sangelui, ce determina resorbtia substantelor active din
zona arsurii
• Cresterea permeabilitatii capilare creeaza conditii
optimale pentru diseminarea rapida a toxinelor. Peste 2-3
zile pe prim plan se manifesta simptomele de intoxicatie
generala: creste temperatura corpului, apar tulburari ale
sistemului nervos central, se constituie o bacteriemie
tranzitorie.
• In lipsa tesutului de granulatie, produsele descompunerii
tesuturilor necrotice, patrund in patul sangvin si,
posedand proprietati antigenice, induc formarea de
anticorpi, atat cu rol protector, cat si agresiv.
 Toxemie combustionala (patogenie)

• In mare parte, efectul toxic este determinat de produsele

hemolizei eritrocitare si descompunerii fibrinei (se
formeaza lipoproteine macromoleculare, “toxine
combustionale”)
• Un rol important il are factorul bacterian (microflora pielii,
cailor respiratorii superioare, intestinala, flora exogena din
salon)
 Toxemia combustionala (tablou clinic)
• Dureaza de la 2-4 zile pina la 10-15 zile
• Febra- semnul dominant, tip noxemic ( in limitele 38-39°C,
fara ameliorari matinale semnificative) timp de cateva
saptamani/luni (pina la disparitia necrozelor tisulare)
• Tahicardie, normo/hipotensiune. Greata si vome repetate.
Pareza intestinala. Tegumente palide, cianotice. Sete.
Uneori icter
• Intoxicatie si edem cerebral cu tulburari a functiilor SNC
• Hipoproteinemie progresiva (catabolism proteic, proteoliza
generalizata)
• Tulburari semnificative a echilibrului electrolitic, acidoza
metabolica, proteinurie si microhematurie.
 Toxemie septica (patogenie)
• Caracteristica bolnavilor cu arsuri de gradul IIIb-IV, este
detereminata de delimitarea si rejetul maselor necrotice
(11-12 zi pina la a 4-5 saptamina). Ulterior, dupa curatarea
plagii de mase necrotice si dezvoltarea tesutului de
granulatie, toate tulburarile sunt determinate de pierderile
proteice prin plaga si mentinerea procesului purulent local.
• Un rol major in patogenia toxemiei septice revine factorului
microbian. In leziuni extinse si profunde are loc
generalizarea infectiei, trecerea ei in forma activa si
aparitia complicatiilor severe.
 Toxemie septica (tablou clinic)

• Are forme diferite, determinate de dezvoltarea

complicatiilor infectioase.
• Temperatura corpului de tip septic-resorbtiv.
• Progresarea anemiei
• Pierdere greu recuperabila de tesuturi si proteine serice
• Apatie, anorexie, pierdere ponderala
• Complicatii infectioase (pneumonie, tulburari gastro-
intestinale, ulcere Curling, hemoragii digestive)
• Cea mai grava complicatie este sepsisul combustional
 Tratamentul arsurilor

• Metode de tratament local:

• Metoda inchisa: pansamente cu substante
medicamentoase
• Metoda deschisa:
a) Fara prelucrarea arsurii cu substante astringente
b) Cu formarea unei cruste protectoare prin tratament cu
substante coagulante
• Metoda combinata
• Metode chirurgicale- in leziuni profunde, dar limitate la
10% din suprafata corpului: excizie-grefare precoce (a 4-
a zi dupa producerea arsurii).
 Tratamentul arsurilor
 Tipuri de acoperire a plagilor (dupa structura):
• Naturale:
• Piele alogena
• Piele xenogena
• Membrane eritrocitare
• Derivate tisulare (membrana amniotica)
• Sintetice
 Tratamentul arsurilor

• Tipuri de acoperire a plagilor (dupa mecanism de actiune:

• Sorbent
• Care impiedica evaporarea exudatului
• Neaderente la plaga
• Resorbabile (pe baza de colagen)
• Pentru izolare a plagii
 Tratamentul arsurilor
• Tipuri de acoperire a plagilor (dupa forma de producere
si modul de administrare:
• Bureti
• Geluri
• Pelicule
• Aerosoli
• Combinate
 Tratamentul arsurilor
• Metode contemporane:
• Aplicare de straturi de keratinocite autologe crescute in
vitro
• Aplicare de celule allogene crescute un vitro (keratinocite,
fibroblaste,etc.)
• Aplicare de structuri complexe crescute in vitro (ce contin
celule epidermale, mezenchimale si matrice intercelulara
 Creare de echivalent dermal (adeziv din colagen cu
fibroblasti)
 Cultivare de „inlocuitori ai pielii”
 Necrectomie (excizie)
• Dupa starea initiala a plagii:
 Excizie:
• Primara (pre-inflamator, primele 5 zile de la debut)
• Amanata (post-inflamator, peste 5 zile de la debut)
• Secundara (dupa cea primara si amanata)
• Pe etape
 Incizie:
• Incizie a plagii
• Incizie a plagii septico-necrotice
• Incizie a cicatricii
• Dupa profunzime:
• Dermala
• Fasciala
• Fascio-musculara
• Osteonecrectomie si osteoectomie (sgmentectomie)
 Amputatie de segment/extremitate
 Tratament al arsurilor
• Tratament chirurgical (necrectomie/excizie:
• <5% suprafata corpului- minora
• 5-10% suprafata corpului- limitata
• 10-12% suprafata corpului- extinsa
• >20% suprafata corpului- majora
 Tratamentul arsurilor
• Principii de tratament a toxemiei combustionale:
• Restabilire completa a necesitatilor energetice si plastice a
organismului pentru asigurarea unui nivel optimal de adaptare
a sistemelor de mentinere a homeostaziei, profilaxia aparitiei
leziunilor organice si tisulare secundare.
• Mentinere a echilibrului hidro-electrolitic si presiunii coloid-
osmotice in limitele valorilor normale.
• Antibioterapie.