ARSURILE

DEFINITIE : Arsura este o boala chirurgicala locala si generala

produsa de multipli agenti vulnetanti, cu evolutie stadiala bine definita
si cu prognostic in functie de amploarea si evolutia leziunii locale, de
gravitatea complicatiilor si de precocitatea si corectitudinea
tratamentului.
CLASIFICARE: dupa mecanismul de producere arsurile se clasifica in:
- termice: produse in urma actiunii caldurii

Lichid fierbinte,vapori
Flacara/ explozie
Prin contact cu corpuri incinse

- chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice

- electrice: electrocutia /flama electrica
-iradieri
2. ARSURI TERMICE
DEFINITIE : Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asupra
tegumentului si tesuturilor. Caldura devine lezanta pentru tetuturile vii
in momentul in care depaseste 46 gr C
Patogenie: Modificarile instalate la nivelul tesuturilor in urma actiunii
caldurii constau in:
-degradare enzimatica, inca de la 46 grade C (leziunile ce apar pana la
60 C si in scurt timp de expunere sunt reversibile)
- necroze de coagulare la peste 60 grade C
- caramelizarea a glucidelor la peste 180 grade C
- carbonizare la peste 600 grade C

- calcinare la peste 1000 grade C

In cazul adultului si adolescentului peste 15 ani, suprafaa ars
se calculeaz pe baza regulii lui 9" (Wallace), dup cum urmeaz:
cap = 9% SC

un membru superior = 9% SC
un membru inferior = 2 x 9% SC = 18% SC

trunchi anterior = 2 x 9% SC = 18% SC

trunchi posterior = 2 x 9% SC = 18% SC

perineu 1%

Tot n cazul adultului, i pentru aproximarea rapid a unor suprafee

arse limitate, se poate folosi regula palmei", conform creia
suprafaa palmei unei persoane reprezint 1% din suprafaa
corporal a acelei persoane.

In funcie de profunzimea leziunii de arsur, distingem:

- Arsuri superfciale (epidermice, Gradul l) - arsuri solare,
expunere de scurta durat la lichide sau la ali ageni termici cu
temperaturi sub 50C. Aceste zone de arsur superficial nu sunt
luate de obicei n calculul suprafeei arse, dect dac sunt

foarte ntinse, n cazul unui copil de vrstmic. Au urmtoarele

caracteristici:
- lezeaza numai epidermul;
- aspect rou i uor edemaiat al tegumentului;
- senzaie de usturime i cldur locala;
- vindecare spontan, n 2-3 zile, far consecine definitive;
- hiperpigmentare i descuamare -tranzitorii.
-Arsuri pariale superficiale (dermice superficiale, gradul
II A):
- lezeaz epidermul n totalitate i, parial, dermul i anexele
cutanate;
- flictene, edem perilezional, aspect rozat;
- durere vie;
- inflamaie local i exsudat abundent;
- sete, oligurie - la suprafee arse de
peste 10% din suprafaa corpului (SC) la adult i peste 5% SC la
copilul mic;
- vindecare spontan n 7-14 zile, fara consecine cicatriceale
definitive.
- Arsuri partiale profunde (dermice profunde, gradul II B):
- lezeaz epidermul n totalitate i dermul n profunzime;
- flictene i escar alb sau rou-viu;
- edem perilezional important;
- exsudat moderat, inflamaie local
intens;
- durere intensa/zone de analgezie;
- sete, oligurie, afectarea mai marcat a starii generale;
- vindecare spontan posibil (pentru suprafee limitate), n 14-21
de zile, cu zone cicatriceale.
- Arsuri totale (toata grosimea dermului", subdermice,
gradul III-IV) -reprezinta necroza n totalitate a tegumentului, cu
afectarea, n unele cazuri, a structurilor subiacente. Fiind distruse toate
elementele epiteliale din structura tegumentului, nu este posibil
reepitelizarea spontan provenit din straturile profunde.
Vindecarea spontana a unor leziuni de arsur total se face prin
epitelizare marginal i
proliferare cicatriceal, n timp ndelungat (peste 21 de zile) i numai
pentru leziuni de
suprafee limitate.
Arsurile toat grosimea dermului" au indicaie chirurgical certa
i
precoce, cu att mai mult cu ct sunt situate pe zone de importan
funcional i/sau
depesc 1-2% din suprafaa corporal.
Caracteristici:

- distrug n totalitate epidermul, dermul, anexele cutanate i, uneori,

structurile
subdermice;
- flictene rupte, escar alb sau albcenuie, indolor;
- edem perilezional important i instalat precoce; exsudat n cantitate
redus;
- afectarea marcat a starii generale, chiar de la suprafee arse de sub
10% SC;
- vindecare spontan n timp foarte ndelungat i cu consecine
cicatriceale definitive.
Aprecierca profunzimii unei leziuni de arsur este relativ dificil,
presupune experien i specializare n acest domeniu i se efectueaz
prin examinari succesive.

Clasificarea ABA ( American Burn Association):

1

A. minore ce pot fi tratate in ambulator ( gr. I < 5-10% la copil ,

si < 15 % la adult

1. A. moderate (se interneaza ) grII 10- 20%, grIII < 10 %

2. A severe (se interneaza in centre specializate de urgenta, cu
interdisciplinaritate): grII > 20-25%, Gr III >10%, a. cu localizari
speciale( fata, maini, picioare, perineu), a. elecrice , a. chimice,
sarcina, politraumatisme, boli acute sau cronice concomitente,
suspiciunea de arsura intentionata (agresiune, tentativa de
suicid), cazuri sociale speciale

Reactia generala a organismului la agresiunea termica este

denumita boala arsilor. Ea se declanseaza in momentul accidentului si

se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de aproximativ 20%

si de profunzime medie.
Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi
influentata. Preventia este garantia unei bune evolutii,iar un tratament
necorespunzator sau neaplicat in timp util poate determina o evolutie
grava.
Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin:
-prezenta mai multor sindroame
-conduita terapeutica specifica
-anumita evolutie
-complicatii specifice
Un caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele
evolutive;desigur ca un tratament corect condus face ca bolnavul sa nu
mai urmeze aceeasi traiectorie evolutiva.
Stadilul 1 -primele trei zile,perioada socului postcombustional.
Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari
lichidiene.Sanctiunea corecta,la timp si eficienta este conditia esentiala
a supravietuirii.
Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul
trebuie sa prezinte:
-parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal
-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii
-diureza restabilita(50ml/h)
-tranzit intestinal reluat
Stadiul 2-zilele 4-21,perioada metaagresionala,dismetabolica.Este
caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de
hipoxie,organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice
provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si epurarea
deficitara.
Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape
deosebite:
-zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit
,determina criza poliurica(atentie la sustinerea cordului si a functiei
renale)
-ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al
profunzimii leziunii locale.
-ziua 12-poate caracteriza(dupa perioada socului cu IRA
functionala)debutul decompensarii renale
-complicatii digestive,HDS,pot apare in orice moment pentru
bolnavul cu arsuri grave
-CID,complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa
accident si se intind si dupa perioada celor 21 zile.
La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:
-arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja
in primele 2 saptamani)

-escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii

unui pat granular apt de a primi in zilele urmatoare grefa de piele
Stadiul 3 -zilele21-60-perioada chirurgicala.
In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si
general,intra intr-o perioada de echilibru metabolic foarte
fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si
este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.
In conditiile tratamentului local modern al arsurii(EGP)stadiul 3 se
suprapune din ce in ce mai mult peste stadiul 2,formarea plagii
granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie locala.
Stadiul 4 -socul cronic.
Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului
operator,de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de
grava.Se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca
la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse.
Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de
denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice. In cazul
arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte
persoane tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc cronic
inaintea celor 60 de zile.
Starea generala se caracterizeaza prin casecsie, areactivitate,
adinamie, prostratie, anorexie, subfebrilitate. Plagile sunt
hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare.
Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie
efectuata in cel mai scurt timp, dupa reechilibrare.
Primul ajutor in arsuri
Oprirea aciunii agentului etiologic -msuri generale:
Stingerea flcrilor (cu ajutorul unor materiale textile, noninflamabile) i ndeprtarea rapid a tuturor resturilor arse de pe pielea
victimei, inclusiv a elementelor de vestimentaie sau accesoriilor care
pot agrava leziunea (inele, ceasuri, brri, curea, lnior, nururi,
tetine etc.).
ndeprtarea imediat a hainelor, n cazul arsurilor cu lichid fierbinte
sau/i
chimice.
n cazul arsurilor chimice, este esenial ca dup ndeprtarea hainelor
s fie spalat zona afectat, cu ap la temperatura camerei, circa 30
de minute, pentru decontaminare i oprirea aciunii substanei chimice
n profunzime.
Scoaterea rapid a victimei din spaiul nchis n care a avut loc un
incendiu sau o explozie.

 n cazul unei electrocuii, se impune deconectarea rapid a sursei de

curent electric sau deconectarea victimei de la surs prin folosirea unor
materiale neconductoare lemn, cauciuc),
Rcirea rapid a zonei arse: aceast metoda terapeutic
imediat, simpla i uor de aplicat ntrerupe aciunea agentului termic
pe suprafa i n profunzime n cazul arsurilor limitate ca ntindere, se
poate aplica ap de la robinet, 10-15 minute. n cazul arsurilor pe o
suprafa mai ntins, se pot aplica comprese mbibate cu ap la
temperatura camerei.
Racirea NU se aplica si in cazul arsurilor de gravitate medie si
severe!!!
Nu este indicata aplicarea gheei pe zona arsa i nici aplicarea iniial
de topice sau alte produse de arsur".
Sunt contraindicate produsele din gospodrie, recomandate anecdotic
(miere, lapte, smntn, ou, cemeal etc.), precum i antisepticele
colorante. Flictenele intacte vor fi respectate i nu se vor face manevre
de debridare la locul accidentului.
Plaga ars este apoi protejat cu un pansament steril, n vederea
transportului spre centrul specializat, care va stabili atitudinea
terapeutic. Victima i anturajul acesteia trebuie detensionai. Se pot
administra analgetice minore (in cazul arsurilor medii si severe nu se
va administra nimic per os)
Personalul medical sosit la locul accidentului trebuie s urmreasc:
Evaluarea rapid a strii de contien.
Asigurarea permeabilitii cilor
aeriene i suport cardio-circulator la nevoie.
Evaluarea rapid a eventualelor leziuni asociate.
Evaluarea gravitii arsurii (suprafa, profunzime).
Pansarea sterila a plgilor, fr debridarea flictenelor i far aplicarea
topicelor.
Instituirea unei linii venoase, n cazul arsurilor medii i majore: linie
venoas periferic, de bun calitate, fr compromiterea capitalului
venos al pacientului. Se administreaz, pe toat perioada transportului
spre centrul specializat, Ringer lactat,10-20 ml/kg/or. Nu se
administreaz lichide hipotone i nici Dextran naintea spitalizrii.

 Poziionarea procliv a membrelor afectate de arsuri circulare.

Asigurarea confortului termic.
Sond urinar pentru pacientul cu arsuri profunde, care afecteaz i
zona
perineului, daca transportul spre unitatea de arsuri va dura mai mult
de 2-3 ore.
Sond gastric pentru pacientul cu arsuri extrem de grave i/sau
comatos.
IOT n caz de arsuri severe ale cilor respiratorii, cu tendin rapid
de obstrucie.
Administrare de oxigen.umidifiat. Traheostomia este de evitat: n
prezent indicaiile acestei manevre, chiar i n mediul spitalicesc, sunt
extrem de limitate n arsuri. Ca regul general, se evit, pe ct posibil
manevrele invazive inutile, care pot ntrzia transportul spre centrul
competent.
Tratamentul in serviciul specializat:
Tratamentul general de reechilibrare hidroelectrolitica, ajustata
permanent, dupa anumite formule ( care iau in calcul greutate
pacientului, suprafata arsa, timpul scurs de la producerea leziunii). Se
urmareste mentinerea diurezei peste 0,5-1 ml/ kg corp/ ora.
Rechlibrare metabolica (aminoacizi ,lipide)
Reechlibrare hematologica (sange integral, componente, plasma,
tratament anticoagulant pana la inchiderea plagilor)
Antibioterapie, profilaxie antitetanica
Tratamentul plagilor de arsura
1 Expunerea plagii arse (la fata sau in surainfectia cu
Pseudomonas)
1. Pansamente ocluzive sau absorbante. Topicele cele mai utilizate
sunt Sulfadiazina argentica 1% , Betadina. Atentie la retractii,
posturi vicioase ale articulatiilor pana la vindecare
2. Baia terapeutica.
Tratamentul chirurgical al arsurilor

In ultimii 25 de ani, concepiile i practica n tratamentul chirurgical al

arsurilor s-au schimbat fundamental. n trecut, singura opiune
terapeutic n faa unei arsuri extensive totale era tratamentul
conservator ndelungat, cu tot cortegiul de
suferin, complicaii i consum biologic.
Tratamentul conservator urmrete detersia spontan a escarei i
obinerea n timp (3-4 sptmni) a plgii granulare, care era ulterior
grefat. Supravieuirea pacienilor cu arsuri extensive a fost net
ameliorat de tehnicile de chirurgicalizare precoce.
Interveniile de excizie i grefare se practic sub anestezie general i
necesit o cantitate mare de snge compatibil pentru a fi transfuzat
intra- i postoperator.
Tipurile de excizie ce pot fi practicate
sunt:
Excizia tangenial - introdus n urm cu 20 de ani, n SUA, const n
ndeprtarea succesiv, cu ajutorul cuitului Goulian, a straturilor
succesive de escar, pn se ajunge n esut sntos (atestat de
apariia sngerrii). Necesit experiena chirurgului. Sngerarea este
abundent. Pentru limitarea pierderilor masive de snge se poate
aplica garou la baza extremitii afectate, dar, n acest caz, limita
dintre esuturile lezate i cele viabile este mai puin evident.
Respectnd aceleai principii, excizia tangenial poate fi practicat i
cu
eiectrodermatomul, dar acest procedeu nu este aplicabil n cazul
zonelor cu arhitectur complicat (mna).
Excizia fascial - este rezervat arsurilor masive, subdermice. Se
excizeaz
n bloc esutul necrotic, pn la fascie. Intervenia este mai rapid, cu
sngerare mai puin abundent, dar patul pentru grefare nu este la fel
de bun ca n cazul exciziei tangeniale. Un alt inconvenient major n
excizia fascial este reprezentat de modificrile definitive ale
conturului zonei respective, prin excizia esutului celular subcutanat.
Arsurile toat grosimea dermului" limitate ca suprafa20-30% din
suprafaa corpului, au indicaie de chirurgicalizare precoce (24-72 de
ore de la accident) i de nchidere definitiv a plgii prin autogrefare n
acelai timp operator. Se reduce, astfel, durata spitalizrii i se previne
amorsarea reaciei inflamatorii sistemice.
n cazul arsurilor extensive (peste 30-40% SC) predominant toat
grosimea
dermului", dup deocarea iniial, se adopt de obicei o strategie

chirurgical agresiv.
Intervenia chirurgical precoce i seriat, n cazul unui pacient bine
echilibrat, reduce masa de tesut necrotic, reduce suprafaa total a
leziunii iniiale i deci intensitatea reaciei sistemice, reduce riscul
complicaiilor i durata spitalizrii, amelioreaz pronosticul vital.
Excizia-grefare precoce se poate iniia la 24-48 de ore de la accident,
n
cazul unei reanimri eficiente, dar este limitat la 20-30% din
suprafaa corpului.
nchiderea chirurgical a plgii excizate este definitiva, cu autogrefe
recoltate cu
electrodermatomul. Suprafaa autogrefei poate fi expandat 2:1 - 5:1
cu ajutorul
meschgraft-expander-ului. Zona donatoare se vindec sub tratament
local n 5-7 zile i poate f refolosit ntr-un timp chirurgical ulterior. La
copil, scalpul este o zon donatoare de foarte bun calitate, ce poate fi
refolosit seriat, avnd i avantajul c nu las sechele cosmetice.
Problemele tehnice cele mai grave i
deciziile cele mai dificile privesc situaia extrema a arsurilor
predominant profunde, ce depesc 60% din suprafaa corpului, cnd
rezerva de tegument indemn ce poate fi folosit ca zon donatoare
este n mod evident depit de amploarea leziunilor, ocul postarsura
este sever, pronosticul vital este
rezervat i depinde n mod cert de precocitatea tratamentului
chirurgical. n
aceste situaii extreme, este absolut necesar utilizarea unor tehnici de
acoperire tegumentar temporar. Acoperirea temporar a plgilor
excizate se poate realiza cu:
allogrefe cutanate (tegument de la alta persoan) - proaspete,
crioprezervate (CPA) sau prezervate n glicerol (GPA);
allogrefe intricate cu autogrefe (tehnica sandvi");
heterogrefe (tegument de la o alt specie) - de obicei, xenogrefe;
substitueni cutanai semisintetici;
culturi celulare.
n prezent, allogrefele sunt, n marea majoritatea a centrelor de
arsuri,resursa terapeutic cea mai frecvent utilizat, pentru acoperirea
temporar a
zonelor excizate, n cazul arsurilor extensive. Allogrefele proaspete i
cele crioprezervate (CPA) sunt esuturi vii, care se integreaz i se

vascularizeaz, n urmtoarele 2-4 sptmni, acestea sufer procesul

natural de respingere a esuturilor non-self, ca n toate cazurile de
transplant.
In cazul particular al arsurii, tratamentul imunosupresor menit s
contracareze fenomenul de respingere nu este nici necesar, nici logic,
de vreme ce oricum
allogrefele trebuie ndeprtate progresiv i inlocuite cu autogrefe
cutanate.
In prezent, allogrefele conservate n glicerol 85% (GPA) sunt frecvent
utilizate
ca pansament biologic, att n arsuri masive excizate ct i n arsuri
pariale neexcizate, n special la copil. GPA ader la plag dar nu se
vascularizeaz, fiind progresiv ndepartate pe msur ce se produce
vindecarea subiacent n arsurile pariale sau sunt nlocuite cu
autogrefe n arsurile totale.Obinerea unei structuri care s nlocuiasc
definitiv tegumentul ars excizat (structur bilaminar dermoepidermic, autolog, care s se integreze i s funcioneze optim, s
permit reabilitarea i s asigure rezultate funcionale i cosmetce ct
mai aproape de normal) nu a fost nc realizat. Au fost realizai
substitueni i matrice dermice, care ns necesit autogrefare sau
acoperire cu culturi epidermice autologe la circa 3 sptmni de la
aplicare. n ciuda costurilor foarte mari, rezultatele clinice de etap
sunt destul de promitoare, permind, n condiii tehnice privilegiate,
supravieuirea unor pacieni cu arsuri de gravitate extrem.