Abordarea pacientului cu diaree

• Pacienții pot descrie diareea ca o creștere a

frecvenței, a cantității și o consitență mai redusă a
scaunelor, asociată cu senzație imperioasă de
defecație sau incontinenţă.
• Gama de modele ale tranzitului intestinal normale
este largă, dar 99% din populația din societățile
occidentale prezintă modele ale defecației care
variază între trei ori pe săptămână și trei ori pe zi.
• Greutatea zilnică normală a scaunului este de 100-200
g, deși indivizii cu diete bogate în fibre pot trece de
500 g pe zi.
 Prezentare clinică
Istoric
• Diareea poate fi acută (<3 săptămâni în durată) sau cronică
(≥ 3 săptămâni).
• Diareea acută se datorează de obicei unui agent infecțios,
deși pot fi implicate unele medicamente sau agenți osmotici.
• Pacientul ar trebui să fie interogat despre călătorii recente,
practici sexuale, ingestie de apă de din surse nesigure,
gătirea insuficientă a unor alimente precum crustaceele sau
contactul cu persoanele cu risc ridicat (ex. centrele de zi,
spitale, instituții mentale și case de bătrâni).
• Caracteristicile diareei oferă indicii asupra
organismului cauzal. Diareea apoasă însoțită de
greață dar dar cu durere de intensitate mică este de
obicei urmarea contaminării cu bacteriile
producătoare de toxine, în timp ce bacteriile invazive
pot produce mai multă durere și diaree cu sânge.
• Virușii induc diaree apoasă în asociere cu durere,
febră și vărsături ușoare până la moderate.
• Colita asociată cu antibioticele trebuie suspectată
dacă antecedentele sunt consistente.
• Administrarea de medicamente noi sau utilizarea
accidentală a medicamentelor fără prescripție
medicală cu efecte laxative (de ex. antiacide care
conțin magneziu) ar trebui identificate.
• Diagnosticul diferențial al diareei cronice este mai
extensiv.
• În mod frecvent, emisia scaunelor voluminoase care
nu se diminuează cu evitarea alimentelor este asociată
cu un proces secretor, în timp ce emisia scaunelor moi,
cu volum scăzut dar cu o frecvență normală, poate fi
secundară unei perturbări motorii.
• Scaunele urât mirositoare, voluminoase, grăsoase sugerează
malabsorbția grăsimilor. Scaunele moi care plutesc sau se
dispersează în toaletă dar care se remit prin oprirea
alimentației sunt întâlnite la unii pacienți cu malabsorbție a
carbohidraților, mai ales dacă apar după ingerarea unor
alimente specifice precum produse lactate sau fructe.
• Febra, sângerarea, durerea și pierderea în greutate ridică
suspiciunea unor leziuni ale mucoasei.
• Durerea severă poate fi prezentă și în cazul bolilor
pancreatice.
• Incontinența pentru fecale ridică problema unei tulburări
neuropatice.
Identificarea factorilor de risc este importantă în diagnosticarea cauzei
diareei:
• Diabetul și sclerodermia sunt asociate cu dismotilitatea intestinală și
suprapopularea bacteriană intestinală.
• Intoleranța la căldură, palpitațiile și pierderea în greutate sugerează o
posibilă hipertiroidie, în timp flushing-ul și respirația șuierătoare sunt
raportate de unii pacienți cu sindrom carcinoid.
• Diareea cronică poate fi o consecință a unor intervenții chirurgicale
abdominale, inclusiv vagotomia și colecistectomiea.
• Abuzul de etanol de lungă durată afectează funcția intestinului subțire
și favorizează dezvoltarea insuficienței pancreatice exocrine.
• Un istoric familial de boli diareice justifică evaluarea pentru boli
inflamatorii intestinale, boala celiacă, pancreatită ereditară, sau
neoplazie endocrină multiplă.
Examenul obiectiv
• Modificări ale frecvenței pulsului ortostatic sau ale tensiunii arteriale,
scăderea turgorului pielii și deshidratarea mucoaselor indică diaree
severă și necesitatea hidratării intravenoase.
• Emacierea, edemele, neuropatia periferică, cheiloza și glosita rezultă
prin malabsorbție severă.
• Constatările relevante la nivelul pielii includ dermatita herpetiformă
asociată cu sprue celiac, pioderma gangrenosum cu asociat cu boala
inflamatorie intestinală sau sclerodactilie în cadrul sclerodermiei.
• Artrita poate complica boala inflamatorie intestinală sau boala
Whipple.
• Tahicardia de repaus poate sugera hipertiroidism, în timp ce stenoza
pulmonară și insuficiența tricuspidă se întâlnesc în sindromul carcinoid.
• Neuropatia periferică sau autonomă poate sugera un
diabet zaharat sau o pseudo-obstrucție intestinală.
• O masă abdominală palpabilă poate sugera prezența
unei boli maligne, a boliii Crohn sau a diverticulitei.
• Sensibilitatea abdominală localizată poate implica o
afecțiune inflamatorie.
• Examenul rectal poate ridica suspiciune pentru boala
Crohn perianală.
• Reducerea tonusului sfincterian anal duce la
incontinență, iar sângele fecal ocult sau brut sugerează
leziuni ale mucoasei.
 Examinări paraclinice

Teste de scaun
• Culturile din scaun de rutină sunt disponibile pentru
detectarea Salmonella, Shigella sau Campylobacter. Sunt
necesare tehnici speciale de cultură pentru a diagnostica E.
coli enterohemoragic, Yersinia și Plesiomonas.
• Dacă se suspectează o boală parazitară, scaunul ar trebui
examinat pentru a găsi ouă și paraziți pentru Giardia,
Cryptosporidium, E. histolytica sau Strongyloides.
• În cazul utilizării recente de antibiotice, scaunele trebuie
examinate pentru determinarea toxinei Clostridium difficile.
• Etiologiile inflamatorii sunt caracterizate de prezența leucocitelor
și eritrocitelor în scaun.
• Diareea non-inflamatoare poate fi evaluată în continuare prin
electroliții din scaun, mai exact sodiul și potasiul.
• Malabsorbția este diagnosticată prin detectarea grăsimilor fecale,
în general examinată cu ajutorul testelor calitative.
• Endoscopia inferioară este indicată dacă există semne de leziune
a mucoasei și chiar dacă aspectul endoscopic al colonului este
normal, ar trebui prelevate biopsii aleatorii pentru a evalua colita
colagenoasă și limfocitară.
• Dacă se suspectează etiologia malabsorbției intestinului subțire,
se poate efectua endoscopie superioară pentru evaluarea unei
posibile boli celiace.
• Arteriografia sau imagistica prin rezonanță magnetică pot fi necesare
pentru confirmarea diagnosticului ischemiei mezenterice.
• Testele Schilling ajută la distingerea bolilor intestinului subțire, de
supraaglomerarea bacteriană și boala pancreatică ca fiind cauzele
malabsorbției.
• Etiologia pancreatică, inclusiv pancreatita cronică și neoplasmele
pancreatice, pot fi evaluate prin radiografie abdominală, pancreatografie
retrogradă endoscopică, ecoendoscopie.
• În cazul în care avem diaree secretorie, trebuie evaluată gastrina serică,
peptidul intestinal vasoactiv (VIP), serotonina, calcitonina, histamina și
prostaglandinele, nivelul de acid 5-hidroxiindoleacetic urinar, pentru
detectarea neoplaziei endocrine.
• Evaluarea suplimentară cu tomografie computerizată abdominală (CT),
cu ecoendoscopie și scintigrafie se efectuează pentru localizarea tumorii.
 Diagnostic diferențial

Diareea cu volum mare de peste 200 g pe zi apare prin două

mecanisme fiziopatologice: secreția anionică crescută și absorbția
scăzută a electroliților.
• Creșterea secreției anionice poate rezulta din enterotoxine,
endogene, hormoni sau neuropeptide, mediatori inflamatori,
săruri biliare, laxative și medicamente.
• Scăderea absorbției de apă și electroliți se dezvoltă din
enterotoxine, scăderea suprafeței absorbante a mucoasei,
accelerarea tranzitului cu timp inadecvat pentru absorbție, funcție
afectată a barierei mucoasei și ingestia de substanțe dizolvate
osmotic active slab absorbite.
• Condițiile care produc diareea de volum mare
sunt: leziuni osmotice, secretorii și cele ale
mucoasei, deși unele boli produc diaree prin
mai multe mecanisme.
• Cauze de diaree de volum normal pot fi bolile
anorectale, hiperdefecare indusă hormonal sau
funcțională, tulburările intestinale în care
defectele senzorimotorii intestinale modifică
percepția și tranzitul conținutulu lumenului.
Diareea osmotică
• În condiții normale, majoritatea alimentelor
ingerate sunt absorbite înainte de a ajunge în
colon. În multe tulburări diareice, substanțele
nutritive nedigerate nu sunt absorbate și
acționează ca agenți osmotici pentru a atrage apă
liberă în lumenul intestinal.
• Cea mai frecventă cauză a diareei osmotice este
deficitul de lactază.
Substanțe dizolvate neabsorbite Laxative de magneziu
Sorbitol, fructoză, lactuloză

Deficitul de dizaharidază Deficitul de lactază

Boala mucoasei intestinului Boala celiacă

subțire Boala Whipple
Ischemie intestinală
Radiații intestinale

Insuficiență pancreatică Pancreatită cronică

Carcinom pancreatic
Fibroză chistică

Suprafața intestinală redusă Rezecția intestinului subțire

Malabsorbție a sărurilor biliare Rezecție ileală

Boala Crohn
Diareea secretorie
• Cele mai frecvente cauze ale diareei secretorii acute sunt
enterotoxinele eliberate de către organismele infecțioase. Virușii
(de exemplu, rotavirusul, agentul Norwalk), de asemenea,
acționează prin toxine.
• La unii pacienți cu SIDA, diareea secretorie rezultă din infecția
cu microrganisme precum Cryptosporidium, Mycobacterium
avium complex.
• Laxativele reprezintă cealaltă cauză comună a diareei secretorii.
• Diareea este simptomul major la 10% dintre pacienții cu
gastrinom și prezintă caracteristici atât secretorii cât și
osmotice.
Laxative Bisacodyl, Senna și aloe

Medicamente Diuretice, Teofilina, Colchicină

Inhibitori selectivi ai recaptării
serotoninei

Toxine bacteriene Vibrio cholerae

Escherichia coli enterotoxigenă
Staphylococcus aureus

VIP-om, Serotonina, Glucagon,

Indusă hormonal Gastrină

Rezecție ileală, Boala Crohn, Post

Acizii biliari colecistectomie
Diareea datorată leziunilor mucoasei
• Condițiile care afectează mucoasa intestinului subțire sau a
colonului duc la secreția pasivă a fluidelor din epiteliile
deteriorate și la modificări ale electroliților și absorbției
apei. Infecțiile acute ale intestinului subțire care produc
leziuni ale mucoasei includ yersinoza, tuberculoza și
histoplasmoza.
• Leziunile cornice ale mucoasei care dtermină diareea, pot fi
cauzate de boli inflamatorii intestinale, cum ar fi Bola
Crohn și colita ulcerativă, colita ischemică și enterocolită
prin radiații.
Boală inflamatorie Boala Crohn
intestinală Colită ulcerativă

Viruși (rotavirus, agent Norwalk)

Infecții acute Paraziți (Giardia)
E. coli (enteroinvaziv, enterohemoragic)
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Yersinia enterocolitica

Infecții cronice Clostridium difficile

Ischemia Ateroscleroza
Vasculită
Diareea de volum normal

• Nu este neobișnuit ca pacienții cu diaree cronică să

prezinte scaune zilnice, de volum normal. Mulți dintre
acești pacienți prezintă scaune multiple, în cantități
mici, de consistență normală, care sunt asociate cu
senzație de evacuare incompletă.
• Cea mai frecventă cauză a diareei cronice în Statele
Unite este sindromul colonului iritabil.
Tulburări intestinale funcționale Sindromul intestinului iritabil

Endocrinopatii Hipertiroidism

Proctita

Incontinență fecală Traumatism

Hemoroizi
Fisuri anale
Fistule perianale
Neuropatie anală (diabet)
 Discuție și potențiale capcane

• Sindromul intestinului iritabil (SII) este cea mai frecventă etiologie

a diareei cronice în Statele Unite.
• La un tânăr fără simptome sau semne de alarmă, cum ar fi
sângerările gastro-intestinale manifeste sau oculte, scăderea în
greutate sau anemia, care prezintă diaree și dureri abdominale
ameliorate cu defecația cel mai probabil diagnostic este SII cu
diaree.
• Testele de laborator de bază pentru evaluarea anemiei și
malabsorbției, și examinarea scaunului pentru infecția cronică sunt
în general suficiente pentru a face un diagnostic pozitiv de SII.
 scaun
Istoric, examen obiectiv, teste de laborator: VSH,
scaun
Hemoleucogramă, electroliți, teste hepatice, proteine
totale, albumină, calciu,
fosfor, timpul de protrombină, tTG (Anticorpi
antitransglutaminază tisulară), HLA-DQ2 / 8

Examinarea scaunului: Ova și paraziți, toxina C. difficile,

cultură bacteriană

Prezente: Absente: Leucocite și

tratează infecția Cauză eritrocite în
cronică neinfecțioasă scaun

Colonoscopie Prezente: Absente: non-

inflamatorie inflamatorie

Electroliți și grăsimi

Osmotică Secretorie Malabsrobție

 Managementul diareei cornice

• Restricția lactozei este indicată pentru deficitul de lactază, în timp ce o dietă fără gluten este
tratamentul adecvat pentru boala celiacă.
• Bolile inflamatorii intestinale sunt tratate cu medicamente antiinflamatoare specific.
• Suplimentarea cu enzimă pancreatică este indicată pentru pancreatita cronică.
• Pentru diareea secretorie secundară neoplaziilor endocrine, SIDA sau diabet, octreotida (analog a
somatostatinei) oferă acțiune antidiareică.
• Calcitonina parenterală a demonstrat utilitate în controlul diareei de la VIP-oame și tumori
carcinoide.
• Clonidina (agonist a α-adrenoceptorului) tratează diareea diabetic și diareea asociată cu întreruperea
opiaceelor.
• Pentru bolile care nu au un tratament specific, terapia se bazează pe medicamente care stimulează
absorbția, inhibă secreția sau întârzie tranzitul pentru a prelungi timpul de absorbție al fluidelor.
• Derivații opiaceelor, loperamida, difenoxilat, codeina sunt cele mai frecvente tratamente nespecifice
pentru diaree și acționează pentru a întârzia tranzitul intestinal evocând un model motor
segmentator care favorizează absorbția crescută a fluidelor.
• Diareea secundară intestinului iritabil poate fi controlată cu medicamente antispastice.
Caz clinic 1
• Un tânăr de 23 de ani prezintă de 3 săptămâni
diaree cu sânge.
• El menționează 8-10 scaune zilnic care sunt
apoase și asociate cu tenesme.
• Asociat, simptomele includ durere abdominală
bilaterală a cadranului inferior, oboseală și
episode febrile de grad scăzut.
• A slăbit 5 kg în ultimele 3 săptămâni și este
inapetent.
• La examenul fizic, este palid și pare obosit.
• Tensiunea arterială este de 95/60 mmHg cu o FC de 96
bpm și o temperatură de 38 °C.
• Prezintă membranele mucoase uscate și sensibilitate
abdominală a cadranului inferior bilateral, mai
accentuată în stânga decât în dreapta, fără apărare
musculară.
• Examenul rectal notabil pentru sânge roșu și scaun, cu
tonus sfincterian normal.
• Nu are istoric de călătorii recente și nici istoric anterior
de diaree prelungită.
Care sunt cuvintele cheie?
Doriți examene suplimentare?
Care este diagnosticul prezumtiv?
Testele de laborator includ
• Leucocite: 15,3 mii
• Hemoglobina: 9,1 mg/dl
• Număr de trombocite: 475.000
• Teste hepatice, INR și amilaza sunt normale.
• Testele pentru scaun relevă eritrocite și leucocite
• Toxina Clostridium difficile: negativă
• Culturi bacteriene: negative
• Examinarea pentru ova și paraziți: negative
CT abdominal: relevă îngroșarea peretelui colonic de la cec
până la rect, cu un diametru cecal de 12 cm.
Către ce diagnostic vă orientați?
Acest pacient prezintă diaree datorată unor
leziuni ale mucoasei intestinale.

Boala Crohn?
Colită ulcerativă?
 Discuţii

• După eliminarea etiologiilor infecțioase, diagnosticul cel mai probabil

este boala inflamatorie a intestinală. Constatările CT ale inflamației
pancolonice orientează către un diagnostic de colită ulcerativă.
• Metoda preferată pentru evaluarea prezenței BII este endoscopia
inferioară.
• Pentru un pacient cu asemenea stare generală, o sigmoidoscopie
flexibilă fără pregătire prealabilă nu este adecvată pentru stabilirea
diagnosticului.
• Colonoscopia poate fi periculoasă chiar și fără dovezi de megacolon
toxic, iar evaluarea gradului de boală al pacientului trebuie amânată
până când starea sa se îmbunătățește.
Caz clinic 2
• O tânără de 23 de ani prezintă dureri abdominale și diaree de
peste 1 an.
• Se plânge de mai multe episoade de scaune apoase sau moi care
apar de 1-2 ori pe săptămână.
• Nu există sânge în scaunul ei, dar ea descrie dureri abdominale
inferioare înainte de diaree, care se ameliorează cu defecația.
• Nu a slăbit și mănâncă normal. Între episoade se simte bine, iar
simptomele nu o trezesc niciodată din somn.
• Examenul fizic relevă o femeie bine dezvoltată, cu semne vitale
normale.
• Examenul obiectiv abdominal este remarcabil pentru sensibilitate
minoră a cadranului inferior bilateral fără apărare, fără mase
palpabile.
Care sunt cuvintele cheie?
Doriți examene suplimentare?
Care este diagnosticul prezumtiv?
• Testele de laborator includ o hemogramă completă
normală, electroliți, teste hepatice și amilază,
albumina normale.
• Testele pentru scaun sunt negative pentru celulele
albe sau roșii, pentru toxinele C. difficile, pentru ova
și paraziți × 3 evaluări.
Discuţii

• Această pacientă nu are dovezi de leziuni sau inflamație ale mucoasei.

Diagnosticele cele mai probabile includ sindromul intestinului iritabil și
malabsorbția glucidelor.
• O strategie de management ar include regimul igineo-dietetic, începând
cu eliminarea produselor care conțin lactoză.
• Dacă acest lucru nu ameliorează simptomatologia, tratamentul
simptomatic al intestinului iritabil predominant cu diaree, sunt
antidiareicele.
• Simptomele persistente ar putea fi evaluate prin endoscopie inferioară
cu biopsii pentru evaluarea bolii inflamatorii intestinale și/sau HLA-
DQ2/DQ8 pentru a identifica susceptibilitatea pentru boala celiacă, însă
testele normale de laborator nu reprezintă o indicație pentru efectuarea
acestora.