Abordarea pacientului cu citoliză

• Termenul "citoliză" este adesea folosit pentru a

se referi la o creștere a aminotransferazelor
hepatice.
• Cauzele hepatice, duc la creșterea
semnificativă transaminazelor chiar și în
absența necrozei hepatocitare, iar colestaza
poate crește constant transaminazele.
• ASAT (TGO) este și mitocondrială (întâlnită în ficat, inimă, mușchi
scheletic, rinichi, creier, pancreas, plămân, leucocite și eritrocite).
• ALAT (TGP), de asemenea o enzimă citosolică, se găsește totuși
într-o concentrație mult mai mare în ficat.
• Creșterea aminotransferazelor în ser indică fie distrugerea
țesuturilor care le conțin, fie modificări ale permeabilității
membrane.
• Prin urmare, necroza hepatocitară nu este necesară pentru
creșterea transaminazelor, iar creșterea lor nu se corelează cu
amploarea și severitatea leziunilor hepatice.
• Durata de viață a aminotransferazelor în ser este scurtă (câteva
zile), mai scurtă pentru ASAT decât pentru ALAT.
Transaminazele pot fi crescute:

• Prin necroză hepatocitară

• În afecțiuni hepatice în absența necrozei
• În colestază
• În boli extrahepatice
• Creșterea la valori mari > 15 x valoarea
normală, este de obicei acută
• Creștere ușoară până la moderată < 10 x
valoarea normală, este de obicei cronică
Cauzele citolizei:
Cauze extrahepatice:
Rabdomioliza acută
Cauze hepatice:
Hepatita hipoxică
Obstrucție acută a CBP
Hepatita virală acută E
Hepatita medicamentoasă /
toxică
Hepatita autoimună
Sindromul Budd-Chiari „acut”
Boala Wilson acută
Anorexia nervoasă
Hepatita glicogenică
TGO>TGP, CPK crescut, convulsii, exercițiu intens
Vârstă, boli de inimă, hipoxemie
Durere, febră, colestază, istoric, ecografie
Epidemiologie, simptome asociate, serovirologie
Istoric, simptome asociate
Vârstă, sex, hipergammaglobulinemie (IgG), auto-anticorpi,
biopsie
Istoric de trombofilie?, ecografie
Vârsta, semne neurologice, anemie, inelul Kayser,
ceruloplasmină, cupru, biopsie
Slăbiciune, hipoglicemie
Diabet zaharat de tip 1 dezechilibrat
Cauzele hepatitei hipoxice sunt:

• Cardiace: debutul acut al insuficienței cardiace

cronice, insuficiență cardiacă acută (infarct
miocardic, aritmie).
• Pulmonare: insuficiență respiratorie severă, embolie
pulmonară în cadrul insuficienței respiratorii cornice.
• Septicemie

• Hepatita hipoxică este cea mai frecventă cauză a

creșterii transaminazelor în spital.
Obstrucția biliară acută

• Obstrucția biliară acută poate provoca o creștere bruscă a

aminotransferazelor, legată de hiperpresiunea acută în căile biliare.
• Poate fi însoțită de febră și icter.
• Cauza cea mai frecventă este litiaza coledociană.

Dg: Ecografie, Colangio-RMN și ecoendoscopie

• La pacienții colecistectomizați, în special cei care prezintă o CBP
subțire, care iau opioide, de obicei în decurs de o oră de la ingestie,
acestea pot cauza un spasm al sfincterului Oddi, care duce la o
presiune crescută în CBP.
• Creșterea aminotransferazelor asociată cu obstrucția biliară acută
este rapid regresivă.
Hepatitele virale acute

Teste serovirologice:
Ig M anti HAV- hepatita acută A
Ig M anti HBc - hepatita acută B
Ig M anti HEV - hepatită acută E

• O puseu acut în cadrul hepatitelor cronice este o

capcană clasică, uneori inevitabilă, în cazul hepatitei B.
• Nu trebuie să uităm de hepatita E, care este încă
adesea subdiagnosticată.
Hepatita toxică acută

• Hepatita medicamentoasă este de obicei recunoscută printr-

o anamneză minuțioasă.
• Avertizare! Medicamentele eliberate fără prescripție
medicală, paracetamol, de exemplu, pot fi responsabile de
hepatita citolitică acută la doze terapeutice la tineri și / sau în
cazul alcoolismului cronic.
• Unele terapii alternative (ex. suplimente alimentare), al căror
aport este uneori ascuns în mod deliberat și a căror
compoziție este extrem de dificil de cunoscut, pot cauza
hepatită toxică.
• În faza acută, orice medicament nevital potențial responsabil
trebuie întrerupt pe durata investigațiilor etiologice.
Hepatita autoimună
• poate fi responsabilă pentru creșterea
transaminazelor
• context autoimun
• hipergammaglobulinemie (IgG),
• prezența autoanticorpilor (antinucleari)
• biopsia hepatică permite diagnosticarea și
tratamentul urgent
Sindromul Budd-Chiari
• Este definit prin obstrucția drenajului venos al ficatului, independent de nivelul sau
mecanismul de obstrucție, cu condiția ca obstrucția să nu fie cauzată de boli
cardiace, boli pericardice sau sindrom de obstrucție sinusoidală (boală veno-
ocluzivă).
Clasificare
• Sindromul Budd-Chiari primar este prezent atunci când există obstrucție datorită
unui proces predominant venos (tromboză sau flebită), în timp ce Budd-Chiari
secundar este prezent atunci când există compresie sau invazie a venelor hepatice
și/sau a venei cave inferioare printr-o leziune care are originea în afara venei (de
exemplu, o afecțiune malignă).
• poate debuta rareori printr-o creștere a transaminazelor (reflectând o hepatită
hipoxică mai mult sau mai puțin extinsă, în amonte de venele blocate).
• ascita este bogată în proteine
• ecografic - dovezi ale trombozei venoase hepatice
• istoric de trombofilie
• biopsie hepatică
SBC primar (75%) – tromboza venelor hepatice
• -Policitemia vera
• -Sarcină
• -Perioada postapartum
• -Contraceptive orale
• -Hemoglobinuria nocturnă paroxistică
• -Carcinomul hepatocelular
• -LES cu anticuagulantul lupic +
• -Coagulopatii
SBC secundar (25%) – prin compresiune extrinsecă a
venelor hepatice (tumori)
Boala Wilson
• poate debuta cu hepatită acută
• existența anemiei hemolitice și tulburările
neurologice ghidează diagnosticul
• prezența inelului Kayser
• scăderea ceruloplasminei, creșterea nivelului
urinar de cupru
• transmitere autozomal recesivă
Anorexia
• este adesea asociată cu o creștere a
aminotransferazelor
• în cazuri de slăbire și înfometare extremă,
poate fi complicată de insuficiență hepatică
acută cu creștere mare a aminotransferazelor,
hipoglicemie (rapid reversibilă cu un aport
progresiv de carbohidrați)
Creșterea ușoară până la moderată (< 10 x
valoarea normală) - citoliza cronică

• Citoliza cronică este definită ca o creștere a

nivelului transaminazelor în cel puțin 2 probe de
sânge prelevate pe o perioadă de 6 luni.

• După o primă detectare a creșterii

transaminazelor, 30% dintre subiecți au
transaminaze normale la a doua verificare.
Transaminaze crescute la cel puțin 2 determinări într-un interval de 6 luni

• Cauze extrahepatice
(creșterea predominantă a ASAT):
• - hemoliză
• - leziuni musculare
• - ficatul de stază (insuficiența cardiacă)
• - tiroidita

• Cauze frecvente:
• - steatoza hepatică
• - alcool
• - hepatită virală
• - medicamente
• Cauze mai puțin frecvente:
• - hemocromatoza
• - hepatită autoimună
• - boala celiacă
• - boala Wilson
• - deficit de α1-antitripsină
• - hiper/hipotiroidism
• - insuficiență suprarenală
• - colangită sclerozantă
• - anorexie

• Cauză necunoscută: biopsie hepatică

Anamneza
• consum excesiv de alcool
• consumul recent de medicamente
• creșterea în greutate, indiferent dacă este sau
nu asociată cu un sindrom metabolic, este cea
mai frecventă cauză a citolizei hepatice cronice
- Normalizarea transaminazelor după dietă și
pierderea în greutate este un argument
suplimentar în favoarea acestei etiologii.
Ecografia abdominală

• Folosită pentru definirea omogenității ficatului

• Pentru evidențierea unui obstacol în căile biliare
• Identificarea unei boali vasculare
• Identificarea semnelor de hepatopatie
(steatoză, contur boselat)
Laborator
• testarea colestazei asociate (gamma GT, fosfataza alcalină).
• markerii virali ai infecțiilor virale (B și C), singurii care pot
evolua spre cronicitate (antigenul HBs, Ac anti-HBc și Ac anti
VHC).
• determinarea feritinei și a saturației transferinei se va efectua
în căutarea unei anomalii a metabolismului fierului. Prezența
unui coeficient de saturație mai mare de 50% cu transferină
normală, ne îndeamnă la testarea genei hemocromatozei.
• la o femeie de vârstă medie, în absența altei etiologii, trebuie
efectuată electroforeza proteinelor, determinarea
imunoglobulinelor și autoanticorpilor (anticorpi anti-nucleari,
anti mușchi neted, anti-LKM1) pentru suspiciunea de hepatită
autoimună.
• Cauze nutriționale - contextul nutriției parenterale.
• Malnutriția și anorexia nervoasă sunt adesea asociate cu
niveluri crescute de transaminaze, cu o prevalență de 43% într-
un studiu recent.
• Normalitatea explorărilor menționate anterior necesită
excluderea bolii Wilson, în special la adulții cu vârsta sub 40 de
ani, prin inspecția unui posibil inel corneean Kayser-Fleischer,
determinarea cupruriei și ceruloplasminei.
• Un deficit de α1 antitripsină va fi evocat în emfizemul pulmonar
și eliminat prin fenotipare.
• Boala celiacă asimptomatică va fi căutată prin detectarea
anticorpilor anti-transglutaminază.
• Mai multe alte afecțiuni neobișnuite pot fi însoțite de tulburări
ale testelor funcției hepatice, în special afecțiuni endocrine, hipo
sau hipertiroidism, insuficiență suprarenală.
Locul biopsiei hepatice
• 10% din cazurile de creștere a transaminazelor sunt inexplicabile
• Puncția biopsia hepatică (PBH) face posibilă căutarea identificarea
unei cauze necunoscute și constarea leziunilor. Ea scoate în evidență:
- 50% din cazurile de steatoză sau steatohepatită
- un infiltrat polinuclear eozinofil care poate indica o cauză
medicamentoasă
- semne de hepatită cronică activă care sugerează hepatită autoimună
uneori fără autoanticorpi, granuloame, leziuni ale căilor biliare,
hiperplazie nodulară regenerativă.
- ficatul poate apărea normal din punct de vedere histologic în 5-6% din
cazuri
• fibroza mai mult sau mai puțin severă poate fi detectată în prealabil
printr-un studiu al elasticității hepatice (Fibroscan®, Fibromax,
Elastografie)
Hepatita alcoolică
• AST are adesea valori mai mari față de ALT în
hepatita alcoolică acută și ciroza alcoolică, dar nu
și în steatoza simplă;
• GGT are adesea valori ridicate în timp ce fosfataza
alcalină este normală sau aproape normală, iar
GGT scade odată cu oprirea consumului de alcool.
Existența bolilor alcoolice asociate (boala
Dupuytren, polinevrita pancreatită etc.),
macrocitoza, IgA crescut, histologia hepatica, iar
când consumul de alcool rămâne nedeclarat,
creșterea transferinei este utilă pentru diagnostic.
Boala hepatică steatozică nonalcoolică
(NASH)
• Este cea mai frecventă cauză a creșterii cronice minime
până la moderate a aminotransferazelor.
• Trebuie evitate trei capcane:
- atribuirea prea ușor a anomaliilor de laborator unei
NASH, deoarece supraponderalitatea și obezitatea sunt
foarte frecvente.
- nerecunoașterea unei NASH din cauza unui IMC normal.
- neînțelegerea cauzelor de NASH care nu sunt asociate
sindromului metabolic
Hemocromatoza

• este de obicei asociată cu o creștere a

coeficientului de saturație al transferinei
• diagnosticul este confirmat de prezența
mutației homozigote C282Y a genei HFE
Cea mai frecventă cauză hepatică a creșterii
feritinei nu este hemocromatoza, ci hepatopatia
steatozică metabolică.
Cazuri clinice
Caz clinic 1

• Bărbat, 75 ani
• Simptome: oboseală severă
• APP: hipertensiv, diabetic
• Comportamente: consumă alcool 20 g / zi
• În tratament cu: indapamid, telmisartan, metformin
Istoricul bolii: Bărbat de 75 de ani este internat pentru episod de
hepatită acută. Este hipertensiv si are diabet zaharat tip 2. Cu o zi
înainte de internare, la trezire, a simțit oboseală extremă, izolată,
fără febră sau alte simptome.
Obiectiv: G - 86 kg / T - 1.70 m
TA: 9o/7o mmHg, Puls 88 / min
Examenul clinic este normal.
Boli vasculare ale ficatului

• Creșterile minime până la moderate ale

transaminazelor sunt frecvente în ficatul se
stază (cardiac) , sindromul Budd-Chiari,
dilatația sinusoidală, hiperplazia nodulară
regenerativă.
• Diagnosticul se bazează pe contextul clinic, pe
ecografia hepatică și cardiacă, pe posibila
existență a trombofiliei și, uneori, doar pe
biopsie hepatică.
• Hemograma este normală
• TQ = 52%
• bilirubină = 1,2 mg%
• AST = 1.870 UI / L
• ALT = 1610 UI / L
• fosfatază alcalină = 95 UI / L
• GGT = 112 UI / L
• uree = 50 mg%
• creatinină 1,4 mg%
• glicemie= 132 g%
• albumina = 35 g/L

• Ecografie: ficat mărit, vene suprahepatice și vena cavă inferioară

ușor dilatate
• Ce examen solicitați mai întâi?

A. Serologia hepatitei A
B. Serologia hepatitei B
C. Serologia hepatitei C
D. Serologia hepatitei E
E. ECG
• ECG prezintă undă Q și supradenivelarea segmentului
ST, de la V1 la V6, asociată cu extrasistole ventriculare
polimorfe.
• Troponina este crescută
• Ecocardiografie - plajă largă akinetică, cu o scădere
accentuată a fracției de ejecție a ventriculului stâng.

Diagnostic: Hepatită hipoxică secundară unui infarct

anterior.
• În cursul internării, situația hemodinamică rămâne
instabilă, iar pacientul moare în ziua 4 din cauza
insuficienței hepatice severe asociate cu insuficiența
multiviscerală.
Caz clinic 2
• Bărbat, 62 ani
• Simptome: oboseală marcată, anorexie, greață, urină închisă la culoare
• Comportamente – a consumat alcool până în urmă cu 2 ani
• APP: Ciroză hepatică, diabet zaharat
• Tratament: metformin, gliclazidă, simvastatină
• Pacient cunoscut cu ciroză compensată de cauză probabil mixtă (alcool +
NASH), descoperită cu ocazia unor anomalii hepatice de laborator, care a
oprit consumul de alcool și a slăbit 10 kg și este monitorizat semestrial,
prezintă de câteva zile, oboseală marcată, anorexie, greață și a observat
urină închisă la culoare.
• Examen fizic: G = 75 kg, T = 1.72 m
• Tegumete moderat icterice
• Ficatul este palpabil la 4 cm sub marginea costală, fără nici o altă anomalie.
• Diagnostic prezumtiv?
• Ce examene suplimentare solicitați?
• Hemograma este normală
• TQ = 62%
• uree 36 mg%,
• creatinină = 1 mg%
• glicemie = 152 mg%
• bilirubină 10 mg%
• AST = 980 UI / L
• ALT = 350 UI / L
• FAL = 95 UI / L
• GGT = 120 UI / L
• Albumină = 34 g / L
• Alfafoetoproteina = 14 ng / mL
• AntiHAV IgM, HBsAg, anticorpi anti-HBc, anticorpi anti HCV negativi
• ECG este normal
• Ecografie: ficat dismorfic fără noduli suspecți, vene hepatice normale, vena
portă permeabilă, cu diametrul de 11 mm, fină lamă de ascită.
• Care diagnosticul cel mai probabil?

• A) Ficatul de stază (cardiac)

• B) Steatohepatita nonalcoolică (NASH)
• C) Hepatită acută E
• D) Hepatită determinată de simvastatină
• Testarea anti-HEV IgG și IgM, testul ARN HEV
este pozitiv în sânge și scaun (genotipul 3)

• Diagnostic: hepatită acută E, ciroză hepatică

(etanolică + NASH)
• Pacientul este tratat cu ribavirină (800 mg / zi)
timp de 4 săptămâni. Rezultatul este favorabil,
viremia nu mai este detectabilă la 8 zile după
începerea tratamentului.
• Testele hepatice sunt normale în săptămâna 8 și
la 6 luni.
• Hepatita E acută este o boală a cărei transmitere
este fecală-orală.
• Vindecarea spontană este cel mai frecvent mod
evolutiv.
• La pacienții imunocompromiși a fost descrisă o
dezvoltare cronică, posibil cirogenă.
• O evoluție subacută, posibil letală, poate să apară
în special la pacienții vârstnici și la cei cu
hepatopatie preexistentă pe care hepatita E o
poate descompensa; acesta este motivul pentru
care acest pacient a primit tratament cu
ribavirină.*
Caz clinic 3
• Femeie, 26 ani
• creșterea transaminazelor (ALT 7xN, AST 3xN, GGT
2xN)
• Fără APP
• Comportamente: fumează 15 țigări pe zi, bea 20 g de
alcool pe săptămână
• AHC: Tatăl a murit de ciroză alcoolică la vârsta de 45 de
ani, are doi frați cu astm bronșic
• Nu ia niciun medicament
• Examenul clinic este normal, cu excepția
supraponderalității (G 71 kg / T 1,68 m, IMC 26 kg / m2).
• Cuvinte cheie?
• Diagnostic prezumtiv?
• Ecografia prezintă un ficat de dimensiuni mai
mari, hiperecogen difuz, fără nicio altă
anomalie.
• Hemoleucograma, trombocitele, TQ, glicemia,
ionograma sunt normale
• ALT 7xN, AST 3xN, GGT 2xN
• Colesterolul total este de 195 mg%
• HDL-colesterolul 56 mg%,
• Trigliceridele 200 mg%
• Electroforeza proteinelor - normală
Biopsia hepatică
• prezintă o arhitectură normală, spații portale cu
minimă fibroză, o fibroză pericentrolobulară și
perisinusoidală discretă, un infiltrat limfoplasmocitar
portal discret care nu depășește lamina, o steatoză
macro și microveziculară majoră (60%) cu inflamație
lobulară mononucleară discretă, lipogranuloame și
unele hepatocite cu necroză hialină. Fără bilă, fără
fier.
• O dietă restrictivă a permis o scădere în greutate de
5 kg, cu o normalizare a trigliceridelor și o scădere a
transaminazelor în jurul a 3-4 x N.
• Ea a avut apoi două sarcini și nașteri normale
(transaminazele măsurate în timpul celei de-a doua
sarcini au fost între 1 și 3 x N).
• Pacienta, care se temea de a doua biopsie hepatică,
a fost pierdută din evidență, până când a fost
internată cu ascită și edeme.(după 9 ani)
• Ascita a fost săracă în proteine
• Trombocite 76.000 / mm3
• TQ = 50%
• Bilirubină 2,3 mg%
• AST = 5xN
• ALT = 3xN
• FAL = 0,7xN
• GGT = 3xN
• Albumina 33 g / L
• Întreaga evaluare etiologică a rămas negativă
• IgA a fost de 5,1 g / L
• IgM a fost de 3,9 g / L
• ARN-ul VHC nu a fost nedetectabil
• IgA anti-transglutaminază negativ
• Ecografic și CT: ficat dismorfic, litiaza vezicii biliare, vena portă dilatată
• Endoscopia a arătat varice esofagiene de dimensiuni moderate.
• Pacienta a fost fost inițiată cu propranolol și
spironolactonă.
• În decurs de 6 luni, ascita a devenit dificil de tratat,
albumina a scăzut la 20 g / L, bilirubina a crecut la 5,6 mg
%, iar pacienta a fost propusă pentru transplant.
• Diagnosticul bolii Wilson a fost apoi stabilit (inelul Kayser,
cuprurie ridicată, cupru hepatic ridicat)
• A urmat tratament cu penicilamină D
• Ascita rămâne refractară, se complică cu peritonită
spontană
• Pacienta a fost transplantată în 2015