Istoric

Constipația, cea mai răspândită afecțiune digestivă din Statele Unite,

este definită ca o scădere simptomatică a frecvenței scaunului la mai
puțin de trei scaune pe săptămână. Unii pacienți care prezintă o
frecvență normală a scaunului raportează constipație dacă prezintă
scaune tari, dificultate de evacuare sau au un sentiment de evacuare
incompletă.
Este necesar un istoric aprofundat pentru a obține caracteristicile
sugestive a etiologiilor organice sau funcționale ale constipației.
Constipația apărută încă din copilărie poate sugera o tulburare
congenitală a funcției motorii a colonului. La adulți, o schimbare
recentă a tranzitului intestinală justifică excluderea bolilor
obstructive organice, în timp ce un istoric de câțiva ani este mai
consistent cu boala funcțională.
Sângerările sau durerile anale sugerează o cauză structural. Alte
simptome (de ex. Evacuarea cu dificultate, dureri abdominale,
balonare sau evacuare incompletă) sau manifestări extracolonice
asociate (de exemplu pirozis, greață, dispepsie, sațietate precoce,
sau simptome genito-urinare) sunt mai frecvent asociate cu tulburări
funcționale precum sindromul intestinului iritabil (SII).
Modificările la nivelul pielii sau ale părului, intoleranța la căldură sau
creșterea în greutate sugerează un posibil hipotiroidism, în timp ce
scăderea ponderală poate ridica suspiciunea de malignitate.
Bolile sistemice subiacente (de exemplu, diabet sau bolile
reumatologice) ar trebui identificată. Un istoric atent al
medicamentelor utilizate, inclusiv utilizarea laxativelor, este
esențială.
Examinarea fizică
Masele abdominale, hepatomegalia sau limfadenopatia sugerează
posibile malignității obstructive. Neuropatia periferică sau autonomă
poate indica o tulburare de motilitate neuropatică. Examenul
anorectal poate detecta tumori, stricturi, fisuri, hemoroizi și prolaps
rectal. Sângele fecal ocult sau hemoragia activă justifică căutarea
neoplasmului sau a bolii inflamatorii, deși boala anorectală locală
produce de obicei pierderi de sânge. Funcția neuromusculară
anorectală este testată prin evaluarea tonusului anal bazal.
Constipația de lungă durată asociată cu dificultate în evacuare și
prolaps poate produce leziuni ale nervului anal sau perineal care duc
la reducerea presiunii anale și la apariția incontinenței fecale.
Examenul pelvian la femei poate demonstra un rectocel.

Istoric și examen obiectiv

Laborator: Hemoleucograma, Calcemie, TSH

Scădere ponderală, hemoragie digetivă

(ocultă/manifestă), vârstă peste 50 ani, anemie

Nu Da
Dureri abdominale
Colonoscopie
Da Nu

SII - C CC

Tratament empiric Fără raspuns

Teste suplimentare
Laborator
Dacă istoricul sau examinarea sugerează o boală anorectală locală
sau sistemică poate fi necesară o evaluare mai extinsă. O anemie
microcitară ridică suspiciune pentru neoplasmul de colon sau boala
inflamatorie intestinală. Alte teste de screening includ măsurarea
calciului seric pentru a exclude hiperparatiroidismul și TSH-ului
pentru a exclude hipotiroidismul.
Testele serologice specifice pot detecta boli reumatologice, boala
Chagas sau pseudo-obstrucția paraneoplazică.
Studii structurale
Evaluarea endoscopică sau radiografică se efectuează oricărei
persoane cu suspiciune de obstrucție mecanică ca și cauză a
constipației. La pacienții tineri, sigmoidoscopia flexibilă este
suficientă. Pentru pacienții cu vârsta peste 40-45 de ani sau în cazul
prezenței semnelor de alarmă, precum sângerarea, este important să
se evalueze întregul colon prin colonoscopie din cauza riscului
crescut de neoplasm colorectal.
Computer tomografiile (CT) sau radiografia cu clismă baritată pot
prezenta dilatarea colonului proximal precum și contracția
persistentă a segmentului denervat în cazul bolii Hirschsprung.
Biopsia rectală profundă obținută de la cel puțin 3 cm deasupra
marginii anale se efectuează pentru a exclude boala Hirschsprung.
Studii funcționale
La pacienții tineri fără simptome de alarmă sau la pacienții la care
bolile structurale au fost excluse, se aplică tratament empiric. La
pacienții cu stare refractară la tratamentul standard, evaluarea
suplimentară poate fi indicată pentru a evalua integritatea
funcțională a colonului și a zonei anorectale.
Menționăm manometria anorectală cu expulzare cu balon care
trebuie efectuată la pacienții cu constipație cronică care nu răspund
la terapia medicală empirică.
Tranzitul intestinal prin diferite regiuni colonice poate fi cuantificat
prin obținerea de radiografii abdominale în serie după ingerarea
markerilor radio-opaci sau prin tehnici mai noi care implică înghițirea
unei capsule care măsoară pH-ul, temperatura și presiunea
intraluminală. Aceste studii pot distinge între constipație cu tranzit
lent (inerție colonică), în care tranzitul este întârziat în toate regiunile
colonice și obstrucția funcțională de ieșire, unde trecerea este
incetinită selectiv la nivel anorectal.
Diagnostic diferential
Cauzele constipației sunt numeroase, inclusiv cauzele secundare și
idiopatice, și se referă fie la tulburări ale tranzitului colonic, fie la
obstrucție structurală sau funcțională în evacuarea fecală.
Obstrucție colonică
Neoplasme colorectale
Stricturi benigne (de exemplu, diverticulită, ischemie)
Boala inflamatorie a intestinului
Endometrioza
Stricturi anale sau neoplasme
Corpi străini rectali
Fisuri anale și hemoroizi

Tulburări neuropatice și miopatice

Neuropatie periferică și autonomă
Boala Hirschsprung
Boala Chagas
Neurofibromatoza
Scleroză multiplă
Leziunile măduvei spinării
Boala Parkinson
Transectarea nervilor sacrali sau cauda equina
Leziunea lombosacrală a coloanei vertebrale
Meningomielocel
Anestezie spinală joasă
Sclerodermie
Amiloidoza
Polimiozita / dermatomiozita
Distrofia miotonică

Tulburări metabolice și endocrine

Diabetul zaharat
Sarcina
Hipercalcemie
Hipotiroidism
Hipokaliemie
Porfiria
Glucagonom
Panhipopituitarism
Feocromocitom
Medicamente
Opiacee
Anticolinergice
Antidepresive triciclice
Antipsihotice
Agenți anti-parkinsonieni
Antihipertensive
Blocante ganglionare
Alcaloizi Vinca
Anticonvulsivante
Antagoniști ai canalelor de calciu
Suplimente de fier
Antiacide din aluminiu
Suplimente de calciu
Sulfat de bariu
Metale grele (adică plumb, arsenic, mercur)

Constipație idiopatică
Megarectum / megacolon
Tulburări sfincteriene
Rectocel / prolaps rectal
Sindromul intestinului iritabil
Obstrucția colonică mecanică
Cea mai importantă cauză mecanică este carcinomul de colon, care
apare de obicei la persoanele cu vârsta peste 50 de ani sau în grupuri
selectate cu risc ridicat. Deși cancerul de colon se prezintă adesea cu
sângerări fecale oculte sau manifeste, o scădere subtilă a frecvenței
scaunului sau a calibrului într-o perioadă de săptămâni până la
câteva luni pot fi singura acuză inițială.
Stricturi colonice benigne din cauza diverticulitei, ischemiei sau
bolilor inflamatorii intestinale produc simptome similare. Stricturile
anale, corpii străini sau spasmul din fisurile dureroase sau hemoroizii
pot de asemenea, întrerupe evacuarea scaunului.

Tulburări neuropatice și miopatice

Bolile care afectează inervația extrinsecă sau enterică a colonului și
anusului pot produce constipație. Acestea pot duce la hipomotilitate
și dilatare a colonului, scăderea tonusului rectal și afectarea senzației
de defecație
Constipația este predominantă cu scleroza multiplă, accidente
cerebrovasculare, Boala Parkinson și disautonomii, inclusiv sindromul
Shy-Drager.
Boala Hirschsprung este cea mai bine caracterizată boală a sistemului
nervos enteric care se prezintă cu constipație. Cel mai frecvent,
sugarii afectați prezintă obstipația și dilatația proximală a colonului la
naștere. Sfincterul anal intern nu se relaxează normal cu stimularea
rectală din cauza absenței a celulelor ganglionare enterice care
blochează funcțional expulzarea fecală.
Neurofibromatoza, abuzul de laxative și diabetul zaharat pot duce la
leziuni neuronale enterice. Tulburările reumatologice evocă o
încetinire generalizată a tranzitului colonic. Dermatomiozita și
distrofia miotonică produc disfuncții miopatice.
Tulburări metabolice și endocrine
Cele mai frecvente cauze endocrine ale constipației sunt diabetul,
sarcina, și hipotiroidismul. Deși simptomele sunt de obicei ușoare,
megacolonul care se poate dezvolta în mixedem, poate pune viața în
pericol. Alte cauze endocrine ale constipației includ hipercalcemie,
hipokaliemie, porfirie, panhipopituitarism, feocromocitom, și
glucagonom.
Medicamente
Multe medicamente produc constipație ușoară sau severă care le
poate limita utilizarea. Clasele de medicamente care încetinesc
tranzitul colonic includ:

Cauze idiopatice și funcționale

La majoritatea pacienților cu constipație, nu poate fi identificată nici
o anomalie organică care le provoacă simptomele. Majoritatea
adulților tineri până la vârsta mijlocie cu constipație cronică sunt
femei. Cea mai frecventă cauză de constipație în asociere cu durerea
abdominală la această grupă de vârstă este sindromul intestinului
iritabil, care este definit de criterii specifice de simptom.
30% dintre pacienții care se plâng de defecații rare au tranzit normal
al colonului la testarea cantitativă; acești indivizi prezintă adesea
dovezi ale stresului psihosocial și au sindromul intestinului iritabil ca
și cauză a simptomelor.
Alte persoane cu tranzit colonic întârziat prezintă un impediment
functional la defecare la nivel anorectal. Cauzele obstrucției de ieșire
includ prolapsul rectal, intususcepție rectală, rectocel, megarectum și
defecare disinergică.

Management
Abordări dietetice și comportamentale
După ce sunt excluse cauzele structurale și metabolice ale
constipației iar medicamentele cu potential de a genera constipația
sunt oprite, pot fi oferite modificări ale dietei și stilului de viață.
Mulți pacienți răspund la creșterea aportului de fibre la 20-30 g pe zi.
Tărâțele de grâu sunt cele mai eficiente în creșterea greutății
scaunului și accelerarea tranzitului colonic, urmate de fructe și
legume, ovăz, porumb, celuloză, soia și pectină. La pacienții cu
sindromul intestinului iritabil, fibrele trebuie crescute treptat pentru
a minimiza balonarea.
Este încurajat exercițiul zilnic, cum ar fi mersul pe jos sau alergarea.

Terapia farmacologică
Agenții de volum, cum ar fi psyllium, metilceluloza și policarbofil pot
să fie administrați pacienților care nu răspund la măsurile dietetice.
Acești agenți cresc volumul scaunului, îmbunătățesc hidratarea
fecală și cresc numărul bacteriilor colonice, ducând la accelerarea
tranzitului colonic.
Dacă agenții de volum sunt ineficienți sau produc gaze și balonare,
hipertonice, laxativele cationice și anionice (hidroxid de magneziu),
lubrifiante (ulei mineral) sau hiperosmotice (sorbitol, lactuloză) pot fi
utile. Laxativele cationice măresc conținutul de apă intraluminal
având efecte osmotice. Utilizarea produselor cu magneziu trebuie
evitată la pacienții cu insuficiență renală. Mulți astfel de agenți pot fi,
de asemenea, administrați sub formă de clismă pentru a efectua
prompt defecarea. Uleiul mineral pătrunde și înmoaie scaunul, dar
poate reduce absorbția vitaminelor A, D și K. Sorbitolul și lactuloza
sunt zaharuri neabsorbabile care sunt degradate de bacteriile
colonice pentru a crește osmolaritatea scaunului.
Laxativele stimulante includ uleiul de ricin, antrachinone (de exemplu
cascara, senna, casantranol, și dantron) și fenilmetani (de exemplu
bisacodil). Antrachinonele pot produce melanosis coli, în timp ce
dantronul a raportat efecte hepatotoxice.
Soluțiile izotonice de electroliți care conține polietilen glicol pot oferi
un efect laxativ delicat fără efecte secundare incomode la pacienții
care dezvoltă crampe abdominale la administrarea laxativelor
hipertonice.
Pentru pacienții cu constipație refractară, analogul de
prostaglandină, misoprostolul și medicamentul antigutos colchicină
prezintă efecte stimulatoare impresionante asupra funcției colonice.
Cu toate acestea, acești agenți pot produce dureri abdominale
semnificative la unii indivizi.

Complicații
Constipația cronică poate duce la prolaps rectal, sângerări
hemoroidale sau dezvoltarea unei fisuri anale. Impactarea materiilor
fecale poate produce obstrucție a colonului sau ulcere stercorale,
care pot sângera sau perfora. Fecaloamele mari pot cauza compresie
ureterală extrinsecă, rezultând infecții urinare recurente.
Incontinența fecală rezultă din deteriorarea sfincterului anal sau
disfuncția nervului perineal.

Femeie de 23 de ani
Prezintă peste 5 ani de constipație
Ea descrie un scaun în fiecare săptămână indus de laxative
stimulante, dar acestea sunt asociate cu o senzație de evacuare
incomplete
Fără laxative ea are de obicei 1 scaun o dată la două săptămâni. Ea
descrie meteorism abdominal, dar fără dureri abdominale asociate și
fără pierderea în greutate sau sângerare rectală
Examenul fizic relevă o femeie bine dezvoltată cu o examinare
normală a abdomenului și pelvisului. Examenul rectal normal.
Valorile de laborator includ o hemoleucogramă normală, calcemie și
hormon stimulator al tiroidei (TSH) normale.

Discuţie
Constipația cronică în absența durerii abdominale asociate este
clasificată ca o entitate separate de sindromul intestinului iritabil
(criteriile Roma III). Pe lângă faptul că nu îndeplinește criteriile
pentru SII, două sau mai multe dintre următoarele trebuie să fie
prezente pentru a îndeplini diagnosticul de constipație cronică:
 în timpul a cel puțin 25% din defecații, să prezinte
(a) dificultate la defecație
(b) scaune tari sau dure
(c) senzație de evacuare incomplete
(d) senzație de obstrucție anorectală
(e) necesitatea efectuării de manevre manuale pentru a facilita
evacuarea
(f) mai puțin de trei defecații pe săptămână.
În timp ce o parte din gestionarea simptomelor este similară între SII
și constipația cronică, acestea sunt clasificate diferit din cauza
diferențelor potențiale în etiologie și evaluare.