SINDROMUL DE INTESTIN

IRITABIL (SII) SI
CONSTIPATIA CRONICA (CC)
MG,V,30

SII si CC sunt doua din cele mai

comune cauze pentru care p. se
prezinta la medicul specialist
gastroenterolog
 CC-DEFINITIE,EPIDEMIOLOGIE

 exista o mare variabilitate de intelegere a

termenului de constipatie printre medici si
pacienti
 CONSTIPATIE=defecatie nestisfacatoare-
scaune rare, evacuare dificila, scaune tari,
prelungirea timpului defecatie, utilizarea
manevrelor manuale pentru defecatie,
senzatie de trecere dificila a scaunelor.
 PREVALENTA, EPIDEMIOLOGIE
CC
 prevalenta aproximativa a CC -15%
 diferente majore intre prevalenta constipatiei
raportata de p. si cea care intruneste criteriile
ROME II
 2-28%- in tarile vestice (Olmsed US15-17%)
 mai frecvent la femei, varstnici, populatia de
culoare, status social scazut
 cel mai frecvent dg.gastroenterologic la
concurenta cu BRGE.
 Definitie – criterii ROMA IV
1.Cel putin 2 sau mai multe dintre urmatoarele:
a) Se forteaza (“strain”) > 25% defecatii
b) Scaun tare/ bulgarasi >25% (scala bristol 1-2)
c) Senzatie de evacuare incompleta >25%
d) Senzatie de obstructie/blocaj anorectal >25%
e) Manevre manuale de facilitare a defecatiei >25%
f) Mai putin de 3 defecatii spontane/ saptamana
2.Scaun moale este rar prezent fara laxative
3.Criterii insuficiente pentru IBS
-Criterii prezente in ultimele 3 luni cu debut >6luni

-Constipatia produsa de opioide trebuie separata

 Clasificare
 Constipatia functionala este produsa frecvent
de afectarea colonului sau rectului.
1. Constipatie cu tranzit normal
 Perceptie modificata asupra frecv.scaunelor si distress
psihosocial. Anomalii senzoriale anorectale,
2. Constipatie cu tranzit incetinit
 Frecv la femei, se instaleaza la pubertate, nu raspunde
la suplimente de fibre si laxative osmotice, inertie colon
3. Tulburari de defectatie sau evacuare rectala.
 Rectocel, sindrom de coborare perineala, scaderea
perceptie rectale, prolaps rectal si ulcer rectal solitar
 PATOGENEZA CC
 Cauze secundare:
1.Medicamente,
2. Boli endocrine si metabolice
3. Sindroame neurologice si neuromusculare
 PATOGENEZA CC- Cauze secundare
 Medications
   Opiacee  Dopaminergice
   Psihotrope  Calcium channel blockers
   Anticonvulsivant  Colestiraminae
   Anticholinergice AINS
   Suplimente(calcium and iron)
 Afectiuni endocrine si metabolice
   Diabet zaharat
   Hypothyroidism
   Hyperparathyroidism
   Pheochromocytoma
Porfirie,Hipercalcemie, Hipopotasemie, intoxicatie metale grele Pb,As,Mercur
 Afectiuni neurologice si miopatii
   Systemic (eg, diabetic neuropathy, Parkinson's disease, scleroza multipla)
   Traumatic (eg, leziuni ale maduvei, AVC)
Dermatomiozita, pseudo-obstructie intestinala,Amiloidoza.
Afectiuni ale neuronilor enterici
B.Hischprung – aganglionoza/hipoganglionoza congenitala
CUM DIFERENTIEM SIMPTOMELE DE CC
DE CELE ALE SII?

 exista o substantiala concordanta

intre simptomele CC si IBS-C- dar
caracteristica cardinala pt. dg. este
faptul ca cel mai deranjat simptom in
SII-C este :
durerea sau disconfortul abdominal.
 DIAGNOSTICUL CC
 un istoric atent insotit de un examen
obiectiv-indicii despre etiologia CC;
 frecventa scaunelor nu se corelaeza
cu timpul de tranzit;
 investigarea cauzelor secundare de
constipatie.
 examenul perineal si tuseul rectal-cel
mai important examen
 DIAGNOSTICUL CC
 Teste de laborator:
- hemoleucograma
- nivelul seric de Ca+
- nivelul bazal de TSH
- colonoscopia nu este necesara ca si
la b. cu SII.
 DIAGNOSTICUL CC
 Colonoscopia este obligatorie la toti
p. cu SII cu varsta peste 50 ani daca
prezinta:
 sangerare oculta in scaun/hematochezie
 debut brusc al simptomelor fara cauza
identificabila
 simptome severe
 scadere in greutate
 istoric familial de cancer
 DIAGNOSTICUL CC
 Teste specializate-diferentiere intre
defecatie dissinergica si inertie
colonica:
• studiu cu markeri radiopaci
• studiu de tranzit scintigrafic
• manometrie anorectala
• test de expulzie cu balon
• defecografie
Manometrie anorectala
Caz clinic-constipatie funtionala
 F 45 invatatoare
 A fost trimisa de chirurg pentru o defecografie care pune in
evidenta un rectocel mic (2cm) dar cu evacuare normala.
 Tranzitul intestinal a fost in limite normale pana la operatia
de histerectomie in urma cu 5 ani. De atunci raporteaza
scaune infrecvente,tari si dificil de evacuat. Ii este frica ca
lucrurile se vor accentua cu varsta.
 Se descrie ocazional cu balonare si discomfort abdominal
care se imbunatateste cu defecatia si mai are cefalee,
dismenoree, ameteli si letargie fara cauza evidenta.
 Examenul obiectiv este normal cu exceptia rectocel si are
un scor de anxietate si depresie crescute.
Tratament constipatie functionala
 Dg: Constipatie functionala si rectocel de mic dimensiuni
care nu are nevoie de chirurgie. Anxietate si somatizare.
Discomfortul abdominal si durerea nu sunt simptomele
dominante. IBS-C se exclude.
1. Explicarea simptomelor: semnificatia rectocelului si a
faptului ca nu are nevoie de operatie.
2. Laxative osmotice – PEG, lactuloza- cresc aportul de apa in
colonul ascendent, ofera un scaun moale si accelereaza
tranzitul.
3. Ag.prokinetici – Prucolaride 1-2mg/zi
4. Activatori canale de clor – lubiprostone 24mg 2x1/zi si
linaclotide 145 ug/zi
5. Doze reduse de SSRI – fluoxetina.
 TRATAMENT CC
Lifestyle modifications (diet, exercise)
Agenti de volum:
 Psyllium – MasaLax 2-3plicuri/zi –doza tinta 12-15g fibre/zi
 ColonHelp
 Metilceluloza; guma de guar

Laxative
 Osmotice:
 Ioni slabi absorbiti- Magneziu, sulfat, fosfat
 Zaharuri slab absorbite- Lactuloza, Sorbitol, Manitol, PEG,
 Stimulante- Antaquinone – senna; Ac. Ricinoleic; Derivati de
Difenil metan – Dulcolax; Picosulfat de sodiu - Picoprep
Emoliente
• Ulei mineral, clisme, supozitor glicerina, etc.

Activatoare ale canalelor de clor

• Lubiprostone 8-24 micro g/ 2x /zi

Microtubule formation inhibitor (colchicine)

 TRATAMENT CC
 Alti agenti folositi:
• Colchicina
• Misoprostol – multe ef. Adverse, f.studii
• Ag.colinergici – Betanechol- agonist colinergic
- Neostigmina iV – inhib. Colinesteraza
• Toxina botulinica – im puborectal – disfunctie
de planseu pelvin, b. parkinson
• Newer ag. – Utilizarea neurotrofine- NGF,
BDNF, NT-3 – R-metHuNT-3 – stimuleaza
tranzitul; linaclotide- agonist guanylate ciclaza
 Alte forme de terapie:
 defectation training,Biofeedback anorectal,
colectomie, stimulare nervoasa sacrata.
 SII-DEFINITIE
SII-tulburare de motilitate
gastrointestinala caracterizata prin:
- durere abdominala
- disconfort asociat cu alterarea defecatiei
- modificare de tranzit
Diagnostic Criteria for IBS -Rome IV

• Durere abdominala recurenta sau discomfort

abdominal cel putin 1 zile/sapt in ultimele 3 luni cu
debutul simptomelor > 6 luni asociat cu 2 sau mai multe:
multe
• Legata cu defecatia
• Asociata cu modificare in frecventa scaunului
• Asociata cu modificare formei scaunului.
 Criterii diagnostice subtipuri IBS

1. IBS-C (constipatie)
• >1/4 din tranzit cu scor Bristol 1 si 2 si <1/4 cu scor
Bristol 6 si 7
 IBS-D (diaree)
• >1/4 din tranzit cu scor Bristol 6 si 7 si <1/4 cu scor
Bristol 1 si 2
 IBS-M (mixt)
• >1/4 din tranzit cu scor Bristol 1 si 2 si >1/4 cu scor
Brsitol 6 si 7
 IBS-U (necalsificat)
• Cu criterii de IBS dar tranzit care nu poate fi incadrat in
cele 3 criterii de mai sus
 EPIDEMIOLOGIE
 SII afecteaza intre 10-15% din populatia USA, cifre
considerate subestimate
 este dificil de a estima prevalenta pt. fiecare forma a SII
 cei mai multi p. cu simptome de SII -30-50 de ani, cu declin
pronuntat >60 de ani
 este frecventa asocierea cu BRGE (47%), dispepsia
functionala (23-87%) sau boala celiaca.
 se poate asocia si cu simptomatologie nondigestive:
oboseala cronica, fibromialgie si depresie.
 SII
 Mecanisme fiziopatologice implicate:
- alterarea motilitatii
- sensibilitate viscerala anormala
- inflamatie moderata
- factori psihosociali
 FIZIOPATOLOGIE
 SII nu este asociat cu nici o modificare
structurala sau marker biologic
 Dg. SII –bazat pe judecata clinica –”de
excludere”
 Serotonina actioneaza asupra SNE
moduland functiile:
- secretorii
- motorii
- senzoriale
 FIZIOPATOLOGIE

 ENS – include o retea neuronala in

peretele tubului digestiv care
controleaza:
- contractia sau relaxarea m. netede
- secretia
- microcirculatia
FIZIOPATOLOGIE
 FIZIOPATOLOGIE

 Alti factori implicati:

- infectii-enterite bacteriene<33% dintre p.
- inflamatii-SII post BII
- comorbiditati psihiatrice
- stress
- dieta
- hormonale
- interventii chirurgicale-postcolecistectomie
- istoric de abuz sexual.
 Caracteristici clinice care sustin Dg. Sindrom intestin
iritabil
• Istoric indelungat cu multiple recaderi si remisiuni
• Exacerbarea simptomelor de catre evenimente/situatii de viata stresante.
• Variabilitatea simptomelor
• Asocierea cu simptome in alte organe
• Coexistenta cu anxietatea si depresia
• Nivelul si stressului apare disproportionat cu nivelul simptomelor
• Simptomele sunt exacerbate de mancare
• Convingerea pacientilor este ca boala este declansata de cauze “populare”
(alergii, poluare, candidoza, toxicitate alimentara)
Investigatiile de laborator la pacientii suspectai de sindrom de intestin iritabil
Hb, Ht, Leucocite, VSH
Proctoscopie/sigmoidoscopie
Daca diareea este persistenta sau severa
Malabsorption screen (fecal fat, serum B12 , nivelul de folat din hematii, plasma ferritin,
serologic tests enteropatie glutenica)
Clostridium difficile toxin, ova si parasites, Coprocultura ,
Colonoscopie
Sindrom de intestin scurt
Lactose tolerance test
Pacienti constipati sau cei cu urgenta severa de defecatie sau incontinenta fecala
Colonic transit study
Anorectal function tests (e.g., manometry and electrophysiology)
Endoanal ultrasonography
SIMPTOME DE ALARMA SUGESTIVE PT .BOALA ORGANICA

 History
Scadere in greutate > 5KG
Simptome nocturne
Debut simptome > 50 years
Istoric semnificativ de calatorii
Diaree severa sau constipatie
Sangerare rectala
Artrita/eruptii cutanate

 Istoric familial
Cancer colon
Boli inflamatorii intestinale
Boala celiaca
 Simptome de alarma sugestive pentru Boli Organice

Febra
Ulcere orale
Mase abdominale palpabile
Test hemocult pozitiv
Sangerare rectala sau obstructie

Analize de laborator:
Leucotoza
Anemia
Biochimie anormala
Cresterea TSH
Cresterea VSH sau CRP
Dg Diferential al dureri abdominale si tulburarilor de defecatie
• Sindrom intestin iritabil
• Boala celiaca
• Boala inflamatorie intestinala
Boala Crohn
Colita ulcerativa
Proctitis
Colita microscopica/colagenica
• Infectious
Bacterial
Viral
Protozoare
Paraziti
Sindrom de suprapopulare bacteriana intestin subtire
• Boli endocrine
Addison
Hyper/hypothyroidism
Diabet Zaharat

Data from Cash BD, Chey WD. Irritable bowel syndrome: an evidence-based management approach.
Journal of Clinical Outcomes Management 2002;9(7):410.
 Dg Diferential al dureri abdominale si tulburarilor de
defecatie
 Malabsorbtie
Lactose intolerance
Celiac disease
Pancreatic insufficiency

Medicamente
Laxative
Narcotice
Antacide

Neoplazii
Colorectal
Endocrinologic/amine precursor uptake decarboxylation (APUD)
Metastatice
 Boala Diverticulara
 Postoperative
Postgastrectomie
Sindrom de intestin scurt

Psihiatrice
Atacuri de panica
Tulburari de Somatizatizare
Depresie

Data from Cash BD, Chey WD. Irritable bowel syndrome: an evidence-based management approach. Journal of Clinical Outcomes Management
2002;9(7):410.
Medicamente utile in tratamentul IBS
Antispastice (pentru durere adominla)
Spasmomen 40 mg 3x1tb/zi
Duspatalin 2x1tb/zi
Antidiarrheal agents
Loperamide 1-6tb/zi – 1 tb dupa fiecare scaun diareic
Hidrasec 2–3 pills per day
Laxative
Stimulante – Senna, Dulcolax
Osmotice: - Lactuloza ,Forlax/ fortrans – polietilen glicol – osmotic – neabsorbabil
Antidepresive
Imipramine hydrochloride 10–100 mg/day
Amitryptyline hydrochloride 10–75 mg/day
Fluoxetine hydrochloride 20–60 mg/day
Paroxetine hydrochloride 20–50 mg/day
Tratament adresat simptomelor din IBS
Constipatie
Fiber supliment (psyllium)
Osmotic laxatives (magnesium citrate, milk of magnesia, PEG, lactulose, sorbitol)
Stimulant laxatives (senna, cascara, diphenylmethane derivatives)
-SSRIs
-Lubiprostone – doar la femei
-Psychologic therapies/relaxation therapy
-Alternative medicine
Repopularea bacteriana – PROBIOTICE, PREBIOTICE

Diarrhea-predominant
- Dieta Low FODMAP
-Opiate derivatives (diphenoxylate/loperamide)
- Normix 2-2-2tb/zi timp de 10 zile
-5-HT3 antagonist (alosetron,osetron)
-Psychologic therapies/relaxation therapy
-Fibre, argila
Repopularea bacteriana – PROBIOTICE, PREBIOTICE
FMT- se poate incerca!!