BOALA DE REFLUX

GASTROESOFAGIAN
(BRGE)
 BRGE

Definiţie: totalitatea simptomelor şi modificărilor histo-

patologice determinate de refluxul (returnarea) conţinutului gastric
în esofag

Alţi termeni:
• boala de reflux endoscopic negativă;
• BRGE nonerozivă (simtome caracteristice prezente fără modificări
endoscopice ale mucoasei) ;
• BRGE cu manifestări extradigestive.
Epidemiologie
- extrem de frecventă.
- în ţările dezvoltate
-25% din populaţie pirozis - o dată / săptămână
-7% pirozis - o dată / zi
- prevalenţa în creştere - dublarea în ultimele 2 decade
- distribuţia - egală pe sexe

Complicaţii : M>F - esofagite (2-3 B/1F)

- esofag Barrett (10B/1F)
 Etiopatogenie

• cea mai frecventă cauză - hernia hiatală prin alunecare;

• poate apare la orice creştere a presiunii abdominale: tuse, corsete,

ascită, tumori abdominale voluminoase, sarcină, obezitate

• vagotomie, gastrectomie, sclerodermie sau neuropatie autonomă

diabetică.

Atenţie! Hp rol protectiv în BRGE (Hp → gastrită antru şi corp →

↓masa celulară parietală → ↓secreţia acidă, ↑pH-ul gastric)
 Patogenie
I.Incompentenţa mecanismelor de barieră antireflux:
1.sfincterul esofagian inferior (SEI)
2.absenţa sau scurtarea segmentului intraabdominal esofagian
3.unghiul Hiss lărgit - nu poate preveni refluxul

II.Clearence-ul esofagian prelungit

III. Întârzierea evacuării gastrice (tulburări de motilitate gastro-

duodenale →relaxarea tranzitorie SEI)

IV. Conţinutul refluxului - agresivitatea depinde de prezenţa şi

concentraţia de HCl

V. Scăderea capacităţii de apărare a mucoasei esofagiene (bicarbonat şi

prostaglandine).
Tablou clinic
I. Manifestări digestive (tipice)
• Pirozis (arsură retrosternală, accentuată de alcool, alimente iritante,
fierbinţi, clinostatism, bauturi acidulate)
• Regurgitaţia acida/alcalina (refluarea conţinutului gastric în esofag,
favorizată de clinostatism)
• Sialoreea (consecinţa refluxului esofagian salivar declanşat de
contactul conţinutului gastric refluat cu mucoasa)
• Disfagia (determinată de complicaţii ale refluxului: stenoze peptice,
adenocarcinom)
• Odinofagia (deglutiţie dureroasă) apare în esofagita severă)
• Eructatia
II . Manifestări extradigestive (atipice)
• manifestări respiratorii (aspiraţia materialului refluat în căile
aeriene, cu bronhospasm sau reflex vagal): traheobronşite, crize de
dispnee expiratorie (bronhospasm), tuse cu caracter cronic, nocturn
(diagnostic diferenţial cu dispneea paroxistică nocturnă din
insuficienţa ventriculară stângă)

• manifestări cardiace (durată şi volum refluat ± tulburări de motilitate

esofagiene): dureri precordiale noncardiace - mimează angina
pectorală şi pot fi explicate parţial prin aciditate, durată şi volumul
conţinutului refluat ± tulburări de motilitate esofagiană

• manifestări ORL: arsuri bucale, gingivită, eroziuni dentare, senzaţie

de corp străin, laringită (cea mai frecventă), laringospasm, otită
medie, sinuzită, disfonie
• altele: torticolis/ durere cervicala
 Examen obiectiv – frecvent N
Explorări paraclinice
I. Endoscopia
- indicată la toţi pacienţii cu simptome de alarmă pentru BRGE
cât şi la cei care nu răspund la tratament.
- specificitate foarte bună (90-95%), diagnostic etiologic şi al
complicaţiilor BRGE
- exclude afecţiuni asociate (ulcere gastrice, duodenale)
- permite tratamentul în unele complicaţii ale RGE (stenoze,
esofag Barrett).

• Simptomele de alarmă în BRGE: disfagia, odinofagia, scăderea în

greutate, anemia, HDS, istoric de cancer de tract digestiv superior.
Esofagita peptică - 30% din pacienţi
- majoritatea pacienţilor au BRGE non-erozivă
(endoscopie negativă)

Clasificarea Savary Miller (1977):

• grad 0 esofag macroscopic normal
• grad I: eroziuni neconfluente eritematoase sau eritematoexudative pe
un singur pliu;
• grad II: eroziuni multiple, confluente, necircumferenţiale, pe mai
multe pliuri;
• grad III: eroziuni confluente, circumferenţiale;
• grad IV: ulcer, strictura, izolat sau asociat cu II, III;
• grad V: esofag Barrett ± I-III.
 Clasificarea Savary-Miller

 Grad 0: esofag macroscopic

normal;

 Grad 1: una sau mai multe

eroziuni neconfluente,
eritematoase sau eritemato-
exudative
 Grad 2: eroziuni multiple,
confluente, necircumferentiale

 Grad 3: eroziuni confluente,

circumferentiale

 Grad 4,5: complicatie (ulcer,

stenoza, esofag Barrett)
Clasificarea Los Angeles (1994)

• Grad A: una sau mai multe pierderi de substanţă, dar nici una
nu depăşeşte 5mm în lungime;

• Grad B: cel puţin o eroziune peste 5 mm dar fără leziuni

confluente între 2 pliuri;

• Grad C: cel puţin o eroziune confluentă între unul sau mai

multe pliuri dar nedepăşind 75% din circumferinţă;

• Grad D: pierdere de substanţă (ulcere) > 75% din

circumferinţa esofagului.
II. Examenul radiologic baritat
• valoare diagnostică redusă
• evidenţiază hernia hiatală, tulburări de motilitate, complicaţii
(stenoze, tumori)

III. Monitorizarea pH-ului esofagian

• metoda cea mai sensibilă, permite înregistrarea episoadelor de
reflux, durata, momentul apariţiei
• Asociaţiei Americane de Gastroenterologie recomandă în cazuri
selecţionate :
• preoperator şi postoperator dacă simptomatologia persistă;
• lipsa de răspuns la tratamentul cu IPP cu persistenţa simptomelor
şi endoscopie normală;
• durere toracică non-cardiacă sau RGE cu manifestări ORL sau de
astm non-alergic.
IV. Manometria esofagiană
• nu are valoare diagnostică în RGE
• nu există corelaţii între presiunea bazală a SEI şi simptomatologie
sau gradul esofagitei
• diagnosticul diferenţial cu tulburări motorii esofagiene (achalazia)

V. Scintigrafia
• are sensibilitate scăzută
• se foloseşte în special la copii pentru aprecierea refluxului şi a
clearence-ului esofagian
VI. BILITECH
• aprecierea refluxului alcalin
• procedeu asemănător pH-metriei
• colecistectomizati, stomac operat

VII. Impedanţa esofagiană

• diferenţierea refluxului – funcţie de consistenţă (solid,
lichid etc)
 Diagnosticul complicaţiilor
I. Stenozele esofagiene benigne

• complică BRGE în 12% din cazuri

• factori favorizanţi:
• refluxul prelungit
• intubaţie nazo-gastrică
• gastrectomie
• sclerodermie - 1/3 inferioară esofag
• disfagie - lumenul este mai îngust de 12 mm
• prevenire stenoze peptice - instituire precoce tratament medical
II. Esofagul Barrett (EB)

Definiţie: înlocuirea epiteliului scuamos din 1/3 inferioară a esofagului

cu epiteliu metaplazic de tip columnar

Diagnostic: prelevare de biopsie din 4 cadrane la 2 cm distanţă →

identifică gradul de displazie → atitudinea terapeutică

Complicaţii: ulceraţii, stenoze, adenocarcinom

Factori de risc pentru adenocarcinom: hernia hiatală voluminoasă,

esofag Barett cu segment lung şi displazia
III. Hemoragia digestivă superioară (2-6%)

• este relativ rară, legată de RGE complicat (ulcere, EB)

• pierderi de sânge cronice, evidenţiate prin anemie hipocromă,
feriprivă în BRGE complicată

IV. Adenocarcinom esofagian

• complicaţie a EB
  Diagnosticul diferenţial
I. Afecţiuni esofagiene
• Esofagite de altă etiologie (postcaustică, postradică etc.) - anamneză
şi EDS
• Neoplasmul esofagian - EDS cu examen histopatologic din biopsia
prelevată
• Achalazia cardiei - lipsa de relaxare a SEI cu înlocuirea contracţiilor
primare cu contracţii terţiare aperistaltice - examen endoscopic,
manometrie ± radiologie
• Spasmul difuz esofagian - examen radiologic, EDS, manometrie
• Tulburări de motilitate secundare afecţiunilor sistemice (diabet
zaharat, sclerodermie etc.)
II. Afecţiuni extraesofagiene

• Angina pectorală - pH-metrie/ 24h şi test Bernstein

- pot fi afecţiuni intricate

• Astmul bronşic - anamneză şi pH-metria

- pot fi afecţiuni intricate

• Sindromul algodispeptic, colonul iritabil, dispepsia non-

ulceroasă, ulcerul gastric şi duodenal - simptome similare celor
din BRGE
 Tratament
BRGE necomplicată
Obiective:

• prevenirea, reducerea, dispariţia simptomelor de reflux

• vindecarea - ameliorarea leziunilor histologice
• prevenirea complicaţiilor şi recurenţelor
• diminuarea necesităţii intervenţiilor chirurgicale
 
Regimul igieno-dietetic

Schimbarea obiceiurilor şi comportamentului zilnic:

• Alimentaţie fracţionată , prânzuri reduse cantitativ, repetate

(5-6/zi)

• Evitare alimente iritante pentru mucoasa esofagiană prin contact

direct şi prin reducerea presiunii SEI: alcool, ciocolată, cafea, ceai
negru, grăsimi animale, tomate, citrice, aluaturi dospite cu drojdie,
arahide, dulciuri concentrate

• Evitarea alimentelor fierbinţi sau foarte reci

• Interzicerea fumatului
• Evitarea decubitului postprandial (ultima masă cu minim o oră
înainte de culcare

• Recomandări posturale: în timpul somnului capul ridicat la 15°

• Reducerea presiunii intraabdominale: renunţare la corset, curele

strânse, îmbrăcăminte lejeră, regim hipocaloric în cazul pacienţilor
supraponderali, combaterea constipaţiei, meteorismului, evitarea
poziţiei de anteflexie, combaterea tusei

• Evitarea consumului de medicamente iritante (AINS) sau care scad

presiunea SEI: calcium-blocante, estro - progestative, aminofilină,
anticolinergice, neuroleptice etc
 Tratamentul medicamentos
1. Medicatia antiacidă
Alcalinele (pe bază de aluminiu şi magneziu) - pirozis.
Mecanisme de acţiune: - neutralizează aciditatea gastrică
- cresc pH-ului esofagian
- inactivează pepsina
Mod de administrare: 5 - 6 prize/zi la 1 h postprandial (durata maximă
de acţiune 60´)

Avantaje: - ieftine
- acţiune favorabilă imediată
- perioade scurte de timp, remisie de moment a
simptomatologiei
 2 . Medicaţia antisecretorie
Blocanţii receptorilor histaminergici H2
(Cimetidina, ranitidina, famotidina, roxatidina)

• Recomandate în boala de reflux formă uşoară sau medie

• Mecanism de acţiune: blochează competitiv receptorii H2 din
celulele parietale gastrice → scad secreţia gastrică acidă
• Mod de administrare: înainte de mese
• Eficienţa invers proporţional cu severitatea esofagitei
• Efecte secundare numeroase, controversate - Nu se administrează
pe termen lung
Inhibitorii pompei de protoni (omeprazolul, pantoprazolul,
esomeprazolul, lansoprazolul, rabeprazolul)

• Mecanism de acţiune: blochează pompa de hidrogen ATP-aza din

vârful celulei parietale gastrice;
• Eficienţă > inhibitorii H2, maximă dacă se administrează cu 30 min
înaintea meselor (celula parietală - număr mare de pompe de protoni
active);
• doze famacologice echivalente - efect identic (studii de specialitate)
• Mod de administrare: o priză/ zi - forme uşoare
două prize / zi - forme medii sau severe:
• OMEPRAZOL 20mg/zi →20x2/zi
• LANSOPRAZOL 15mg/zi → 15x2/zi
• PANTOPRAZOL 20mgx2/zi →20x2/zi
• RABEPRAZOL 20 mg/zi →20x2/zi
• ESOMEPRAZOL 20mg/zi →20x2/zi
Efectele secundare
• Minore: cefalee, diaree.
• Severe: - precipită osteoporoza± fracturi osoase
- nefrite interstiţiale
- hepatite,
- atrofie gastrică, polipi
- precipită evoluţia colitei cu Clostridium difficile

Noi agenţi terapeutici

Dexlansoprazolul (SUA) (tb 30mg) cu eliberare lentă.
- tratamentul simptomelor de reflux → vindecare esofagită
indiferent de severitate după 8 săptămâni de tratament
Medicaţia prokinetică

• Determină acentuarea golirii gastrice, creşterea presiunii

SEI,creşterea clearance-ului esofagian

Metoclorpramida (tb 10 mgx 3/zi) - ameliorează acuzele

- cu 30 min înainte de mese subiective
- utilizare limitată – efecte de tip extrapiramidal - nu ameliorează
şi psihotrop (vârstnic) aspectul endoscopic şi
Domperidonul (tb 10mgx3/zi) histopatologic
- efecte secundare mai puţine

Cisaprida - retrasă de pe piaţă - efecte cardiace grave (tahicardie ventriculară,

prelungire QT, moarte subită)
Medicaţia topică de protecţie a mucoasei

Sucralfatul tb 1000 mg x 4 / zi
• cu 30 min înainte de mese şi la culcare (peliculă protectoare)
• esofagita de grad III sau IV

Alginat (Gaviscon) 10 - 20ml suspensie, 4 ori/zi

• se administrează postprandial şi înainte de culcare
• BRGE ± complicaţii în asociere cu antisecretorii

Mecanisme de acţiune (alginate): barieră mecanică anti-RGE; activ pe

refluxul acid şi alcalin
  
Strategii de tratament medicamentos
• “step - up”- regim igieno –dietetic →antiacide →prokinetice →
blocanţi histaminici H2→ IPP

• ”top - down” - IPP (doză standard 6 - 8 săptămâni) →

înjumătăţirea dozelor IPP → blocanţi histaminici H2 →
prokinetice →antiacide →regim igieno – dietetic

Lipsa de răspuns la tratament medical:

• Pacient necooperant, stil de viaţă neadecvat
• Existenţa unei complicaţii ± boală asociată
• Tratament medical insuficient
 Tratament chirurgical
• clasic sau laparoscopic - fundoplicatura Nissen

Indicaţii:
• Simptomatologie persistentă cu tratament medical corect administrat
• Complianţa redusă a pacientului la tratament de lungă durată
• Recăderi frecvente
• Stenoze esofagiene strânse cu eşec la dilatarea endoscopică
• Complicaţii pulmonare severe (bronhopneumopatie de aspitaţie
suprainfectată, astm bronsic cu crize subintrante)
• Esofag Barret cu displazie severă (adenocarcinom)

NB. complicaţii - 20-50% din cazuri→deces postoperator 0,4-1,5% ( statistici)

- laparoscopic < chirurgie clasică
 Tratamentul endoscopic

• nu este extrem de bine structurat ca indicaţie în BRGE

• proceduri: - radiofrecvenţa
- sutura endoscopică a joncţiunii eso-gastrice

- s-a renunţat în prezent la injectarea de substanţe non-absorbabile la

nivelul joncţiunii pentru îngustarea lumenului (lipsa de
standardizare)

Complicaţii - în general uşoare

- rar, complicaţii severe: pneumonii de aspiraţie,
mediastinită şi hemoragie digestivă superioară
Tratamentul complicaţiilor

Stenoze esofagiene:

• Dilatare endoscopică (dilatatoare Savary cu diametre progresive

şi sedinţe succesive)
• Atenţie: dilatarea favorizează refluxul→ + IPP postdilatare
• Laparoscopic sau chirurgical clasic - rezecţie stenoză ± corecţie
hernie + dispozitiv antireflux
Esofagul Barrett

• Toţi pacienţii cu esofag Barrett - tratament cu IPP

• Supraveghere endoscopică : risc de cancer- 0,5% / an, 1/200 pacienţi
• EB fără displazie sau displazie de grad jos – supraveghere la 2-3 ani
(fără diferenţe în apariţia adenocarcinomului - studii)
• EB cu displazie de grad înalt - rezecţie endoscopică mucosală, + alte
tehnici ablative (terapie fotodinamică); tehnicile ablative – complicaţii
≈ chirurgia EB

• Chemoprevenţia pentru progresia displaziei - aspirină şi inhibitori

COX2 (fără standardizare)

• Factori de risc pentru adenocarcinom: hernie hiatală mare, EB cu

segment lung şi displazia mucoasei
 Esofagita alcalină

• rară; gastrectomizaţi /atrofia gastrică din anemia Biermer

• Regim igieno-dietetic similar esofagita peptică

• Colestiramina 1g x 4/zi (chelatoare de săruri biliare)
• Nu se administrează inhibitori ai secreţiei gastrice