RGE:

Fenomen fiziologic

Apare intermitent, in special postprandial

BRGE:
Cantitatea continutului gastric refluat > limita normala

Provoaca simptome

Obezitatea morbida este frecvent intalnita

Esofag:

- 3 parti:
1) Cervical
2) Toracic
3) Abdominal (intra in abd prin hiatusul diafragmatic)
- Straturi musculare:
1) Circular (interior)
2) Longitudinal (exterior)
3) 1/3 proximal muschi striati (sfincter esofagian superior)
4) 2/3 distal muschi netezi (sfincter esofagian inferior, zona de inalta presiune, 2-5cm
lungime)

Hernia hiatala:

- frecventa la pacienti cu BRGE

- Sfincterul esofagian inferior pierde caracteristica de “zona de inalta presiune”
- Scade capacitatea pilierului de a functiona ca un sfincter extern

Clinic:

- Pirozis (senzatie de arsura)

- Regurgitatii (refluare fara efort continut partial digerat)
- Disfagie
1) Simptome respiratorii/pulmonare
2) Simptome din sfera ORL (disfonie, senzatie de corp strain in gat)
3) Durere toracica non-cardiaca (seamana cu a unui IM)
4) Stomatita
5) Gingivita
 6) Carii dentare

Paraclinic:

- Rareori necesar
- Dg se stabileste clinic

ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA

- Anatomia regiunii (hernie hiatala, structuri)

- Complicatii BRGE (esofagite, esofag Barrett, structuri)
- Excluderea ulcerului
- Gastrita/Infectii cu HP/insuficienta evacuatorie gastrica/etc

MANOMETRIA ESOFAGIANA

- Det. Presiunea sfincterului esofagian inferior si a altor tulburari de motilitate

- Evalueaza peristaltica esofagiana

IMPEDANTA ELECTRICA INTRALUMINALA ESOFAGIANA

- Masoara debitul retrograd in esofag

- Detecteaza atat refluxul acid cat si refluxul non-acid

RADIOGRAFIA ESO-GASTRICA (dublu contrast)

- Det marimea herniei hiatale

- Evaluarea evacuarii gastrice

SCINTIGRAFIA DE EVACUARE GASTRICA

- Suc de portocale acidifiat

- Apreciere semicantitativa a refluxului
- Indicata la sugari si copii cu lapte comercializat

ECO ABDOMINAL

- Excluderea altor afectiuni hepato-bilio-pancreatice (diagnostic diferential)

CT/RMN

- Nu au nici un rol

ESOFAGITA DE REFLUX - CLASIFICAREA LOS ANGELES

A) Eroziune(i) <5mm, neconfluente
B) Eroziune(i) >5mm, neconfluente
C) Eroziuni confluente, <75% din circumferinta
D) Eroziuni confluente, >75% din circumferinta
ESOFAGUL BARRETT
- Leziune premaligna
- Aspect de mucoasa patata rosie, esofagita
- 8-15% din pacientii cu BRGE
- Metaplazia epiteliu esofagian distal scuamos normal -> epiteliu columnar

Diagnostic:

- Endoscopie digestiva superioara – GOLD STANDARD

1) Barrett scurt (1-3 cm)
2) Barrett lung (> 3 cm)
- biopsie (diverse grade de displazie)
- Potential malign (ADK esofagian) risc de 30-40 ori mai mare

Tratament:

- Controlul simptomelor
- Vindecarea esofagitei
- Prevenirea recurentei bolii si a complicatiilor
- Modificarea stilului de viata
1) Scaderea in greutate
2) Evitarea meselor bogate
3) Evitarea alimentelor si bauturilor ce favorizeaza refluxul (alcool, rosii, ceapa, citrice,
cafea, etc)
- Controlul secretiei gastrice acide
1) Administrare antiacide:
▪ Antagonisti receptori H2 – RANITIDINA/CIMETIDINA/FAMOTIDINA/NIZATIDINA
▪ Inhibitori de pompa de protoni – OMEPRAZOL/LANSOPRAZOL/ESOMEPRAZOL
▪ Agenti prokinetici si anti-reflux – METOCLOPRAMID/DOMPERIDONA
- In cazul in care simptomene nu pot fi controlate prin medicamente, se recurge la tratamentul
chirurgical – FUNDOPLICATURA NISSEN

ACHALAZIA CARDIEI
- Tulburare primara de motilitate esofagiana
- Absenta peristaltismului esofagian, sfincterul esofagian inf nu se poate relaxa
- Obstructie functionala la nivelul jonctiunii eso-gastrice
- Etiologie necunoscuta

Clinic:

- Disfagie
- Regurgitatii
 - Dureri toracice
- Pirozis
- Sughit
- Scadere in greutate
- Simptome respiratorii secundare aspiratiei continutului esofagian in arborele traheobronsic
- Semne legate de pierderea in greutate

Paraclinic:

- Teste de laborator nesimnificative

Diagnostic:

- Manometria esofagiana – GOLD STANDARD

- Radiografia eso-gastrica cu contrast oral
- Endoscopie digestiva superioara – excludem pseudo-achalazia (cancer al jonctiunii eso-
gastrice/fornixului gastric)

Tratament:

- Tratament paleativ si nu curativ

- Blocante canale de calciu si nitrati
- Dilatarea pneumatica
- Interventie chirurgicala (miotomie, POEM)
- Injectare de toxina botulinica la niv. Sfincterului (blocheaza eliberarea de ACH)

CANCER ESOFAGIAN (CS) SI ADENOCARCINOM (ADK)

CS:

- Localizarea : esofag mijlociu + superior

- Incidenta: raport B/F = 3/1
- Factori de risc:
1) Alcool
2) Tutun
3) Varsta
4) Achalazie netratata/Stenoze post-caustice
5) Dieta (consum de alimente fierbinti)
- Prognostic: infaust, mai sensibil la chimioradio si radioterapie
Diagnostic: Endoscopie + biopsie (leziuni polipoid-vegetante)
▪ Precoce (limitat la mucoasa) : asimptomatic
▪ Avansat (metastaze ganglionare) :
• disfagie progresiva
• deglutitie cu durere
• senzatie de corp strain
• sughit (afectare diafragmatica)
 • disfonie
• dureri osoase (metastaze)
• tuse
• adenopatii latero-cervicale/supraclaviculare
• casexie

Tratament: chirurgical, radio/chimioterapic, endoscopic

ADK:

- Localizarea: esofag inferior

- Incidenta: raport B/F = 6/1, afecteaza rasa alba
- Factori de risc:
1) Barrett (conditie premaligna)
- Prognostic: infaust

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

- Pierderea limitata de substanta a mucoasei gastrice/duodenale care depaseste in profunzime
musculara mucoasei, inconjurata de un infiltrat inflamator acut/cronic sau un proces de fibroza
(cicatrizare)

Cauze:

- Infectie cu HP
- Dezechilibru intre
1) Factori de agresiuni:
▪ HCL + pepsina
▪ HP
▪ Acizi biliari, AINS
2) Factori de aparare:
▪ Mucus + bicarbonat
▪ Integritatea epiteliala
▪ Integritatea circulatorie

Clinic:

- Durere epigastrica
- Varsaturi
- Modificare ale apetitului
- Simptome dispeptice (balonare, satietate precoce, eructatii)

Paraclinic:

- Biochimie:
 1) Hiperclorhidrie
2) Gastrinemie
- Evidentierea HP (test HP in urma biopsiei)

Tratament:

- Dieta
- Fumatul oprit
- Evitarea AINS
- Antisecretorii
1) Blocanti receptori H2 : RANITIDINA/NIZATIDINA/FAMOTIDINA/ROXATIDINA
2) Inhibitori pompa de protoni: OMEPRAZOL/PANTOPRAZOL
(durata terapiei 4-6-8 saptamani)
- Protectoare ale mucoasei
1) Sucralfat
2) Bismut coloidal
- Tratament antibacterian:
AMOXICILINA/CLARITROMICINA/TETRACICLINA/METRONIDAZOL/LEVOFLOXACINA
1) Tripla terapie : IPP + 2 Antibiotice
2) Cvadrupla terapie: IPP + 2 Antibiotice + Bismut coloidal (sau IPP + 3 Antibiotice)
3) Terapia secventiala: IPP + AMOXICILINA, apoi IPP + METRONIDAZOL + CLARITROMICINA
4) Terapia de salvare: IPP + AMOXICILINA + CHINOLONA

GASTRITE ACUTE SI CRONICE

- Afectiuni inflamatorii acute/cronice ale mucoasei stomacului
- Leziuni de tip inflamator, provocate de diversi factori etiologici si patogenici
- Diagnosticul se face prin examen histopatologic (identificarea celulelor inflamatorii)

Clasificare:

- Acute: Infiltrat inflamator de tip acut (neutrofilic)

- Cronice: Infiltrat inflamator de tip cronic (mononucleare, limfocite, plasmocite, macrofage)

Endoscopie:

- Eroziunile gastrice apar acoperite de cruste hematice/fibrina

- Mucoasa congestionata, edematiata, friabila

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA NON-VARICEALA

- Au loc pana la niv. Unghiului duodeno-jejunal (Treitz)
- Hematemeza/Melena/Hematochezie
 - Semne de anemie acuta hemoragica :
1) Paloare
2) Transpiratii reci
3) Vertij
4) Sete
5) Greata
6) Lipotimie
- Diagnostic: hemograma + uree, creatinina, ionograma, TGP, TGO
- Clasificare WHO a severitatii anemice:
1) Severa Hb <8g/dl
2) Moderata Hb 8-11g/dl
3) Usoara Hb 11-13g/dl

CLASIFICAREA FORREST:
1) Sangerare activa
a. Pulsatila, in jet
b. Continua, in panza
2) Stigmate de sangerare recenta
a. Vas vizibil
b. Cheag aderent
c. Hematina la baza ulcerului
3) Fara stigmate de sangerare, crater ulceros acoperit de fibrina

SINDROMUL MALLORY WEISS:

- 5-10% din cazuri de HDS
- Dilacerarea mucoasei esogastrice det de efortul de varsatura
- Clinic: Varsaturi alimentare repetate, urmate de hematemeza
- Tratament: coagulare cu plasma de argon

LEZIUNE DIUELAFOY:
- Produsa de ruptura unei artere cu calibru crescut, situate in proximitatea mucoasei
- Cauza rara de HDS
- Hemoragie pulsatila/in jet
- Tratament: ligatura, injectare de sclerozanti

Hemostaza endoscopica – tehnici:

- Injectii de adrenalina
 - Clipsuri hemostatice
- Electro-coagularea
- Hemospray

BOALA CELIACA
- Enteropatia glutenica
- Afectiune cronica a tubului digestiv -> maldigestie + malabsorbtie
- Modificari ale mucoasei:
1) absenta vilozitatilor
2) prelungirea criptelor
3) cresterea procentului de limfocite intraepiteliale
- Etiopatologie HLA-DQ2 si HLA-DQ8
- Raspunsul imun : pot fi identificati frecvent la pacientii netratati:
1) Ac. Antigliadina
2) Ac. Anti-endomisium (IGA)
3) Ac. Anti-transglutaminaza tisulara (IGA)

BOALA CROHN
- Afectiune inflamatorie idiopatica a tubului digestiv
- Caracterizata prin:
1) Inflamatie cronica/persistenta/recurenta
2) Poate afecta orice segment al tubului digestiv
3) Cel mai frecvent la ileonul terminal
4) Distributie segmentara a inflamatiei, pe sarite, asimetrica
5) Inflamatia poate fi transmurala (cu interesarea tuturor straturilor peretelui intestinal)
- Factori: fumatul, AINS, antibiotice in copilarie, dieta saraca in fibre
- Factori protectori:
1) Statinele
2) Alimentatia la san
3) Activitate in aer liber
4) Vitamina D, Zn, Fe
5) Contact cu animalele
Clinic:
- Intraintestinal:
1) Durere abdominala
2) Diaree cronica (fara sange)
- Cutanat:
1) Eritem nodos
2) Pioderma gangrenosum
 - Articular:
1) Artrita periferica
2) Artropatie axiala
- Ocular:
1) Episclerita
2) Sclerita
3) Uveita
- Hepato-biliar:
1) Pericolangita
2) Colangita sclerozanta primitiva
3) Litiaza biliara veziculara
4) Steatoza hepatica
5) Hepatita autoimuna
- Altele:
1) Febra/subfebril
2) Astenie
3) Pierdere ponderala

Clasificare :

- Dupa varsta:
1) <16 ani
2) 17-40 ani
3) >40 ani
- Dupa localizare:
1) Intestin subtire
2) Colon
3) Ileo-colon
4) Tub digestiv superior
5) Perianal
- Dupa comportamentul clinico-patologic
1) Non-stenozant, non-penetrant, inflamator
2) Stenozant
3) Penetrant (fistule, abcese)

Tratament:

- Igienodietetic:
1) Regim (fara lactate, legume si fructe crude, dulciuri concentrate
- Medical
1) Corticosteroizi (PREDNISON)
2) Imunomodulatoare (AZOTIOPRINA, METOTREXAT)
3) Terapia biologica (Anti TNF a, Anti integrine, Anti IL-12/23, Inhibitori de Janus-Kinaza)
4) Aminosalicilatii (profilaxia recidivei postoperatorii)
5) Antibiotice (CIPROFLOXACINA, METRONIDAZOL)
- Chirurgical
HEPATITA B
- Infectia cu virus hepatitic B

Clinic:

- Hepatita acuta:
1) Forma de hepatita anicterica: asimptomatic
2) Forma de hepatita icterica: simptome de tip “boala serului”
- Hepatita cronica:
1) Inactiva: asimptomatic
2) Activa: simptome similare celei acute

Tratament:

- Antiviral : interferon pegylat (ENTECAVIR, TENOFOVIR, ADEFOVIR)

- Indicatii: hepatita cronica activa cu TGP+, insuficienta hepatica acuta, ciroza hepatica
- Dieta : fara restrictii la cazuri fara semne de ciroza hepatica

BOALA WILSON – tulburarea metabolismului cuprului (absorbtie excesiva la nivelul intestinul subtire a
cuprului, scade excretia cuprului din ficat)

CIROZA HEPATICA
- Stadiu final al hepatopatiilor cronice caracterizat prin:
1) Fibroza extensiva
2) Remanierea arhitectonicii hepatice cu aparitia de noduli de regenerare
3) Inflamatie si necroza hepatocitara
- Etiologie:
1) virala (B,C,D)
2) alcool
3) steatohepatita
4) colestaza cronica
5) cauze metabolice
6) etiologie vasculara
7) medicamentoasa (metotrexat)
8) autoimuna
9) nutritionala (denutritie)
10) boli granulomatoase (sarcoidoza)
11) ciroza criptogenetica (nedeterminata)
 Clinic:
- variabil, asimptomatic -> semne de decompensare (ascita, edeme, icter, insuficienta hepatica)
1) astenie
2) fatigabilitate
3) anorexie
4) balonare
5) prurit
6) febra
7) dispnee
- Inspectie:
1) Stelute vasculare (tipic)
2) Eritroza palmara si plantara
3) Aspect cap de meduza la niv colateral abdominal
4) Edeme
5) Icter sclero-tegumentar
6) Paloare (anemie data de hipersplenism/hemoragie digestiva)
7) Aspect de broasca
8) Encefalopatie hepatica (alretarea ritmului noapte-zi, lentaore, tremor, dezorientare,
coma)
9) Factor hepatic
10) Echimoze
11) Ginecomastie
- Palpare:
1) Hepatomegalie ferma cu margine ascutita
2) Splenomegalie
3) Ficat nepalpabil (din cauza lichidului de ascita)
- Percutie:
1) Matitate deplasabila (ascita)

Paraclinic:
- Hipoglicemie
- Retentie azotata
- Hiponatremie
- Hiperamoniemie
- Bilirubina totala crescuta
- GGT crescut
- FAL crescut
- GGT crescut
- IGM/IGA crescut
- Leucopenie
- Anemie macrocitara
- Anemie feripriva
 Imagistic:
- Eco abdominal: splenomegalie, vena porta, vena splenica, ascita, hepatomegalie

Histopatologic:
- Biopsie hepatica

Tratament:

a) Igiena si dieta: fara alcool, aport scazut de sare

b) Medicamentos: pt viral: Entecavir/Interferon
c) Chirurgical: singura metoda curativa

Complicatii: encefalopatia hepatica, ascita, hepatocarcinom, peritonita bacteriana spontana, etc

ENCEFALOPATIA HEPATICA:
- Spectru neuniform de manifestari neurologice si psihiatrice cu tulburari motorii, cognitive, de
personalitate si constienta cauzate de insuficienta hepatica si/sau sunturi proto-sistemice in
absenta unei afectiuni SNC
- TIP:
1) A- insuficienta hepatica acuta
2) B- sunturi porto-sistemice secundare unei operatii de tip by-pass
3) C- ciroza hepatica
- Clasificare clinica:
1) Minima
2) Somnolenta
3) Letargie
4) Stupor
5) Coma

Paraclinic: Amoniemia (crescuta)

Tratament:

- Dieta
- Rifaximina
- Medicamente pentru clearance-ul de amoniac
- Chirurgical

PANCREATITA ACUTA
 - Proces inflamator acut al pancreasului, se poate asocia cu un raspuns inflamator local/sistemic
- Forma usoara – edematoasa (reversibila)
- Forma severa – necrotica
- Etiologie:
- Alcool
- Litiaza (si microlitiaza)
- Hipertrigliceridemia

Clinic:

- Durere epigastrica in bara, iradiere posterioara, se intensifica rapid si persista ore/zile

- Greata, varsaturi (acompaniaza durerea epigastrica)
- Abdomen sensibil la palpare
- Distensie abdominala
- Tranzit/zgomote absente
- Icter (secundar litiazei)
1) Dispneea, tahipnee
2) hTA, tahicardie, oligurie
3) echimoze periombilicale
4) HDS
5) Paniculita
6) Febra

Paraclinic:

- Lipaza pancreatica
- Amilaza
- Reactantii de faza acuta
- Enzime hepatice
- Sindrom de retentie azotata

Imagistic:

- Eco abdominal : litiaza biliara/cai biliare dilatate/pancreas hipoecogen

- Endoscopie: microlitiaza/tumori de mici dimensiuni

Diagnostic confirmat (2 din 3 criterii) :

- durere in bara
- enzime x3 fata de valoarea normala
- dovezi imagistice

Tratament:

- hidratare agresiva
- Repaus alimentar
- AINS (controlul durerii) -> analgezice opioide -> anestezie peridurala
- Antibiotice (in cazul infectiilor demonstrate)
- Sfincterotomie si extractie de calculi (in cazul unei cauze litiazice)
 - Drenaj endoscopic al colectiilor

PANCREATITA CRONICA
- Distructie ireversibila a pancreasului prin inflamatie persistenta si fibroza progresiva ->
insuficienta pancreatica endocrina si exocrina

Cauze: toxic/metabolica, Genetica, Autoimuna, Obstructiva

Etiologie:

- Alcoolism cronic
- Consumul de tutun
- Hipercalcemia (secundara hiperparatiroidismului)
- Hiperlipidemia
- Medicamente (abuz de prednison, antidiabetice)
- Toxine (venin de scorpion)
- Obstructiva (tumori, cicatrici fibroase, calculi SANTORINI sup, Wirsung inf, chirsturi ductale,
stenoza papilei Vatter

Clinic:

- Durere abdominala epigastrica cu iradiere in bara/periombilical/spate

- Scaderea ponderala
- Icter obstructiv
- Steatoree (scaun cu lipide)
- DZ secundar

Diagnostic: Eco abdominal: calcificari, pancreas neomogen

Tratament:

- Modificarea stilului de viata

- Analgezice
- Tratament endoscopic (restabilirea drenajului ductului pancreatic principal)
- Chirurgical
1) Drenaj/procedure de decompresie
2) Rezectii pancreatice
- Tratamentul malabsorbtiei (gastrorezistente 40.000 U lipaza, vitamine liposolubile)