ESOFAGUL

Sindrom esofagian

Disfagie dificultatea de a nghii

Regurgitaie evacuarea alimentelor nghiite (difereniere de vrstur)

Sialoree salivaie abundent

Manifestari clinice proprii esofagului

Durere retrosternal provocat de deglutiie

Halen fetid

Manifestari clinice extraesofagiene

Laringe,trahee,bronhii dispnee, tulburri de fonaie, accese de tuse (reflux din faringe,

fistul esotraheal)

Nervi recureni voce bitonal, rgueal, dispnee, mobilitate anormal a corzilor vocale

Nervul vag aritmii, dispnee

Lan simpatic cervical sindr. Claude Bernard Horner

 Vase mari staz venoas (cianoz, edem n pelerin)

Paraclinic

Examen radiologic past baritat

Esofagoscopia

Presometria

Ph-metria - alcalin

Patologie

Afeciuni congenitale

Atrezia esofagian

Disfagia Lusoria

Afeciuni dobndite

Obstrucie intralumenal corp strin, tumori

Compresiune extrinsec

Obstrucie funcional spasm

Patologia traumatic

Esofagita postcaustic

ATREZIA ESOFAGIANA

Frecvent n 1/3 medie

Esofagul superior se termin n deget de mnu, esofagul inferior comunic cu trahea

Ambele capete esofagiene se termin n deget de mnu (fr fistul)

Ambele capete esofagiene comunic cu trahea

Stenoz esofagian incomplet

Fistul esotraheal cu esofag continuu

DISFAGIA LUSORIA

Comprimarea esofagului de elemente vasculare

Neregresiunea arcului aortic drept compresiune ntre cele 2 arcuri aortice

Artera subclavie dreapt iese posterior nconjoar i comprim esofagul

PERFORATIA ESOFAGULUI

Cauze

Plgi cervicale

Accidental corpi strni nghiii

Manevre medicale endoscopia, bujii de dilataie

Clinic

Disfagie

Durere retrosternal

Voce nazonat

+/- Emfizem subcutanat

+/- Semne de hidropneumotorax

Evoluie grav mediastinit supurat, septicemie

ESOFAGITA POSTCAUSTICA

Accidental sau n scop suicid (frecvent baze)

Stenoze unice, multiple sau cuprind tot esofagul

Clinic:

Faza iniial durere retrosternal, disfagie total, +/- oc

Faza de acalmie simptomatologia dispare

Faza de cicatrizare disfagie progresiv

Tratament:

Medical medicatie antiacida, antiinflamatorie, antibiotice, mese mici, fractionate,

alimente lichide, moi

Chirugical punerea in repaus a esofagului. Tardiv, in stenoze cicatriceale

esofagectomie si plastie esofagiana (stomac, colon, intestin)

ACALAZIA ESOFAGIANA

Lipsa unei peristaltici esofagiene normale asociat incapacitii sfincterului esofagian inferior
de a se deschide

Clinic

Disfagie paradoxal, frecvent la alimente reci

 Lipsa durerii

Regurgitaii

Sindromul mediastinal de opresiune (tulburri circulatorii, cardiace)

Tratament chirurgical operaia Heller

SPASM ESOFAGIAN

Hipermotilitate esofagian contracii anarhice ce anuleaz peristaltica normal

Clinic

Disfagie dureroas

Tratament chirurgical - esomiotomie

DIVERTICULUL ZENKER

Diverticul faringoesofagian

Frecventa 0,1%, la barbati

Creste progresiv

RGE

Definiii generaliti

RGE = trecerea unei pri a coninutului gastric in esofag, considerat patologic atunci cand
este simptomatic.

Problem de sntate public prin prevalena i complicaiile posibile (cancer al esofagului).

Fiziopatologie:

alterare anatomic sau funcional a barierei fiziologice antireflux, situat la jonciunea

esogastric;

hernie hiatal = factor favorizant, care nu este nici necesar, nici suficient;

obezitatea i sarcina favorizeaz de asemenea apariia unui RGE simptomatic.

Clinic

Diagnostic prin anamnez +++:

Semne tipice: piroz, regurgitaii acide sau alimentare, sindrom postural;

Semne atipice: epigastralgii, grea, eructaii;

Semne extradigestive:

- manifestri ORL = laringite repetate ++ (faringite, otite, sinuzite mai

discutabile),

- manifestri pulmonare = tuse cronic, astm,

- eroziunea smalului dentar,

- manifestare pseudo-coronarian = durere pseudo-anginoas;

Semne de alarm:

- teren alcoolotabagic,

- anemie prin caren marial,

- disfagie,

- alterarea strii generale,

- dureri nocturne

Paraclinic

1. Endoscopie digestiv superioar

Nesistematic, dar rmane examenul de prim intenie in toate cazurile.

Indicaii:

- varst > 50 ani;

- semne de alarm;

- semne atipice sau extradigestive;

- RGE cu evoluie de peste 5 ani, niciodat explorat,

Scop:

- diagnostic pozitiv de RGE, dac tabloul clinic este la limit, atunci cand
endoscopia evideniaz o esofagit (unul din dou cazuri);

- cutarea unei complicaii a RGE.

2. pH-metrie esofagiana

In ambulator, pe 24 de ore, la pacient a jeun i care a incetat orice tratament cu inhibitori de

pomp de protoni

de 8 zile.

Cu sistem de marcare a evenimentelor, in caz de simptom atipic sau extradigestiv.

Indicaii - examinare de a doua intenie intotdeauna, dup o endoscopie digestiv

superioar:

- simptome atipice de reflux sau extradigestive, cu endoscopie esogastroduodenal normal;

- simptome rezistente la tratamentul medical;

- bilan preoperator al RGE, dac endoscopia este normal.

Evolutie si Complicatii

Boal cronic.

Patologie benign in majoritatea cazurilor, dar posibil alterare, uneori semnificativ, a

calitii vieii.

Complicaii:

Esofagit peptic:

- eritem i/sau pierdere de substan in treimea inferioar a esofagului,

- biopsii nesistematice;

Stenoz peptic:

- se manifest prin disfagie,

- biopsii sistematice pentru a exclude un cancer;

Endobrahioesofag:

- metaplazie glandular in treimea inferioar a esofagului, secundar unui RGE cronic,

- diagnostic suspectat la endoscopie (mucoas portocalie) i confirmat de anatomopatologie

= biopsii sistematice,

- risc de degenerescen in caz de metaplazie intestinal, via secvena metaplazie =>

displazie => cancer (adenocarcinom)

Tratament

Obiectivele tratamentului:
 atenuarea simptomelor i normalizarea calitii vieii;

cicatrizarea leziunilor endoscopice in caz de esofagit sever.

Reguli igienodietetice i medicamente

Doar ridicarea cptaiului patului i-a dovedit eficacitatea.

Medicamente:

- antiacide i alginai: ageni neutralizani, cu durat scurt de aciune. Eficacitate limitat;

- anti-H2: activitate antisecretorie mai puin eficace decat cea a IPP;

- IPP: eficacitate superioar tuturor celorlaltor clase terapeutice, asupra controlului

simptomelor i a cicatrizrii leziunilor de esofagit.

Chirurgical

Obiectiv - reconstituirea unei bariere antireflux.

Dou tehnici = Nissen (valv) sau Toupet (hemivalv).

Indicaii:

- recidiv precoce a simptomelor la intreruperea IPP = de departe cea mai bun indicaie +++;

- simptome persistente sub IPP, cu pH-metrie esofagian confirmand RGE.

Contraindicaii: achalazie, sclerodermie +++, comorbiditi.

Bilan preoperator: endoscopie, manometrie i pH-metrie sistematice.

Complicaii: disfagie,gas bloat syndrome (imposibilitatea de a eructa)

HERNIA HIATALA

Hernierea stomacului in torace la nivelul hiatusului esofagian

Clasificare Akerlund

- Hernii prin esofag scurt (brahiesofag)

- Hernii paraesofagiene (5%)

- Hernii prin alunecare (95%)

Semne clinice

Discreta, neconcludenta

Semne de esofagita peptica durere epigastrica si retrosternala, pirozis, regurgitatii acide

Tulburari cardio-respiratorii palpitatii, dispnee, crize anginoase

Anemie de tip feripriv

Paraclinic

Rx baritat in ortostatism si in Trendelenburg hernierea, reflux, semne de esofagita

Fibroscopia

pH metria

Manometria
Complicatii

Esofagita peptica ulcer esofagian stenoza, penetrare, perforatie, sangerare, brahiesofag

Incarcerare, strangulare

Cancerizare

Tratament medical

Scaderea presiunii abdominale slabire, evitarea constipatiei

Regim igienodietetic mese mici, fractionate, regim

Prevenirea refluxului atitudine posturala

Tamponarea secretiei acide antiacide, regim

Corectarea anemiei

Tratament chirurgical

Indicatii

- Persistenta simptomatologiei dupa tratament medical corect, sau reaparitia

simptomatologiei

- Complicatii esofagita, ulcer peptic, stenoze

- Complicatii grave hemoragie, perforatie

Reducerea herniei prin degajarea hiatusului si reasezarea organelor in abdomen

Stramtorarea orificiuluihiatal prin sutura pe stalpii diafragmetici, posterior de esofag

Restabilirea raporturilor corecte dintre esofag, fornix si diafragm

Mansonare posterioara Tupet

Fundoplicatura imprejurul esofagului Nissen

Fundoplicatura anterioara Dorr

ESOFAGUL BARRETT

Prezenta mucoasei columnare, care se dovedeste a fi metaplazie intestinala (la biopsie)

celule intestinale cilindrice

Potential malign

Evolutie ulceratie, stricturi, malignizare

TUMORI ESOFAGIENE BENIGNE

Anatomopatologic

Tumori intralumenale polipi

Tumori intramurale leiomioame

Clinic

Obstrucia lumenului esofagian

Ulcerarea mucoasei

CANCER ESOFAGIAN

Anatomopatologic

Frecven 1/3 medie 45%, 1/3 inf. 35%, 1/3 sup. 20%

5% din tumorile maligne

Macroscopic tumori vegetante, ulcerovegetante, infiltrative

Microscopic

n 2/3 sup. neoplasm epidermoid (epiteliom malpighian), radiosensibil

n 1/3 inf. epiteliom cilindric, radiorezistent

Factori de risc

carcinomul epidermoid:

intoxicaie alcoolotabagic +++,

antecedente de cancer ORL

adenocarcinom:

reflux gastroesofagian cu endobrahiesofag (esofag Barrett);

achalazie;

antecedente de esofagit caustic;

sclerodermie

Propagarea cancerului esofagian:

Propagare in organul respectiv in inaltime (in submucoasa circa 6 cm. fata de

limitele tumorii) si in profunzime mucoasa, submucoasa, musculara, organele
vecine (trahee, bronhii, aorta, diafragm, stomac, laringe, nn. recurenti)

Propagare la distanta limfatica (1/3 sup. - gg. cervicali, supraclaviculari, 1/3 medie
gg. Intertraheobronsici, 1/3 inf. gg. cardiei, coronari, preaortici)

Hematogena precoce (circulatie venoasa dezvoltata) ficat, plaman, oase, creier

Clasificare TNM

T - Tumor primitiv:

T0 fr identificarea unei tumori primitive;

Tis carcinom in situ;

T1 tumora ce invadeaz lamina propria sau submucoasa;

T2 tumora ce invadeaz musculara proprie;

T3 tumora ce invadeaz adventicia;

T4 tumora ce invadeaz structurile adiacente.

N - Limfadenopatiile regionale.

Nx invazia ganglionilor nu poate fi apreciat;

N0 fr semne ale afectrii ganglionilor limfatici regionali;

N1 metastaze ganglionare limfatice regionale:

esofag cervical: ganglioni cervicali, jugulari interni, periesofagieni i supraclaviculari,

 esofag toracic (inalt, mediu i jos): ganglioni periesofagieni mai sus sau mai jos de
vena azygos, subcarinari,

mediastinali i perigastrici (cu excepia ganglionilor celiaci),

ganglioni cervicali: N pentru cancerele de esofag cervical, M1a pentru cancerele

poriunii superioare

a esofagului toracic, M1b pentru localizrile subiacente.

M - Metastaze la distan:

M0 lipsa metastazelor la distan;

M1 prezena metastazelor la distan:

M1a metastaze in ganglionii limfatici celiaci (cancer al treimii inferioare a esofagului),

M1a metastaze in ganglionii limfatici cervicali (cancer al treimii superioare a

esofagului),

M1b alte metastaze.

Stadializare

Stadii:

0: pTisNOMO,

I: pTINOMO,

IIA: pT2-3N0M0,

IIB: PT1-T2N1M0,

III: pT3Nl sau T4N0-1M0,

IVA: toate cancerele Mia,

IVB: toate cancerele Mlb

Clinic

alterarea strii generale;

scadere ponderala

disfagia;

regurgitatie

sialoree

tuse la deglutie: pe calea fals;

 disfonia: paralizia nervului recurent stang;

Identificarea extinderii:

dureri mediastinale, celiace: demonstreaz invazia,

hepatomegalie,

carcinoz palpabil la tueu rectal,

ganglionul Troisier;

Depistarea altor complicaii in caz intoxicaie alcoolotabagic:

ciroz, simptome pulmonare, etc.

Investigatii suplimentare

Confirmarea diagnosticului i bilanul extinderii:

Endoscopia inalt:

biopsie + anatomopatologie,

localizarea cancerului;

Tomografie cervicotoracoabdominopelvin;

bilan local,

identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;

Ecoendoscopie:

bilan al extensiei locoregionale:

indispensabil pentru toate leziunile superficiale;

Markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom)

Ag CSC (pentru carcinomul epidermoid)

CSC cancer cu celule scuamoase;

Bilan al contextului, insoit de bilanul nutriional:

panendoscopie ORL i pulmonar: sistematic in caz de carcinom epidermoid,

explorri ale funciei respiratorii, bilan cardiac

scorul Child-Pugh
Principii de tratament

Tumorile superficiale (TI): mucosectomie endoscopic + anatomopatologie.

In tumor rezecabil (fr metastaze) la un pacient care poate suporta aceast intervenie:

Esofag cervical: radiochimioterapie exclusiv;

Esofag toracic:

stadiul II: esofagectomie, precedat uneori de chimioterapie;

stadiul III: epidermoid: radiochimioterapie exclusiv;

adenocarcinom: esofagectomie precedat uneori de chimioterapie sau de

radiochimioterapie

Contraindicaii chirurgicale:

ciroz B sau C, insuficien respiratorie, insuficien cardiac,

aderena tumorii la aort, bronhii, la trahee, la nervii recureni, metastaze, ganglioni celiaci;

Monitorizare pe termen lung

Examen clinic,

CT toracoabdominal,

Markeri tumorali,

Endoscopie superioar,

Complicaii ale intoxicaiei alcoolotabagice.

In caz de tumor metastatic: numai chimioterapie.

In caz de tumor nerezectabil cauzatoare de disfagie: instalarea unei proteze, gastrostomie

de alimentatie, chimioterapie, radiochimioterapie.