Medicina Familiei nr.

13 (octombrie 1997)

ABORDAREA PACIENTULUI ADULT CU REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN IN PRACTICA MEDICINII GENERALE

DR.Marinela Ol roiu Medic specialist MG

RGE este refluxul continutului gastric (sau intestinal) acid (adesea alcalin), n esofag, datorit n principal unei perturb ri a continentei cardiale, n principal a sfincterului inferior al esofagului. RGE fiziologic q n perioada postprandial , este asimptomatic si f r efecte notabile pe mucoasa esofagian (n.n-30 luni) RGE patologic - produce simptome clinice revelatoare, m rturie a importantei si duratei - endoscopia evidentiaz leziuni pe mucoasa esofagian (! esofagita a fost constatat si la subiecti asimptomatici iar simptomele de RGE au fost prezente si la pacienti cu epiteliu esofagian normal!). Simptomele de RGE sunt r spndite n rndul populatiei si constituie motive frecvente de prezentare la medicul generalist. Cel putin un adult din patru prezint n cursul vietii simptome revelatoare pentru RGE. Un studiu multicentric si multinational (Anglia, Irlanda, Germania) efectuat pe 806 pacienti (b rbati si femei ntre 18 si 84 de ani) si publicat n The European Journal of General Practice vol.1 nr.54, dec.1995, a ar tat urm toarea frecvent a simptomelor sugestive pentru RGE: - %n momentul prezent rii la consultatie:
o o o o o o o o o

Arsur retrosternal 61 % Dureri epigastrice 33.9% Dureri retrosternale 19.4% Regurgitatii 13.3% Greturi 11.2% Arsuri epigastrice 10% Eructatii 8.8% Plenitudine 7.3% Disfagie 5.5%

o o

Flatulent 3.5%

- In urma anamnezei efectuate de generalist:

o o o o o o o o o o o

81 % Arsur retrosternal 63.3% Dureri epigastrice 60.5% Durere retrosternal 60% Arsur epigastric 58.2% Eructatii 56.1% Distensie abdominal 47.5% Regurgitatii 45.2% Flatulent 45.2% Greturi 33.5% Arsur faringian

Majoritatea pacientilor (66.7%) au prezentat acuze aproape zilnic si n aproape jum tate (49.4%) din cazuri simptomele erau prezente. La examinarea endoscopic 41.4% dintre pacienti au prezentat esofagit usoar spre moderat , 41% esofagit sever sau ulcerat , 2.8% ulcer gastric, 11% ulcer duodenal, 0.4% carcinom esofagian. Postura, stressul si anxietatea au fost raportate de c tre pacienti ca fiind principalii factori de agravare. S-a constatat cu ocazia unor studii anterioare c senzitivitatea, specificitatea si valoarea predictiv a simptomelor topice pentru RGE sunt bine corelate cu diagnosticul endoscopic. Concluzia studiului multicentric si multinational a fost: tratamentul initial bazat pe diagnosticul clinic al RGE aste o strategie potrivit n asistenta primar , dar persistenta simptomelor si prezenta celor atipice justific investigarea nentrziat . PATOGENIA RGE PATOLOGIC - este multifunctional si asociaz n mod variabil diferite elemente; - bariera antireflux incompetent situat la jonctiunea gastroesofagian , comport dou elemente:
o o

sfincterul gastroesofagian sau sfincterul inferior al esofagului; factori anatomici care nt resc eficacitatea barierei antireflux: pliurile mucoasei, unghiul lui HIS,compresia prin fibrele musculare oblice la nivelul corpului gastric, pensa diafragmului, actiunea pilierului drept al

diafragmului si localizarea intraabdominal a unei p rti a sfincterului inferior. - evacuarea ineficient a materialului de reflux n esofag (alterarea clearenceului esofagian) care se face n dou etape: prin peristaltism esofagian si prin neutralizarea chimic prin saliv - caracterul mai mult sau mai putin agresiv al materialului de reflux si valoarea rezistentei epiteliale a mucoasei esofagiene, care este multifactorial : stratul de mucus, propriet tile citoprotectoare ale epiteliului, capacitatea de regenerare a acestuia. CAUZELE APARITIEI RGE - ANATOMICE: hernia hiatal , malpozitia cardio-tuberozitar , sechele dup chirurgia gastric . - MECANICE: sond nazogastric , al ptare prelungit , hipertensiune abdominal (sarcin ) - TOXICE: alcool (RGE prezent la 70 la sut din alcoolici). - HORMONAL:sarcin , estroprogestative. AGENTII IMPLICATI IN SCADEREA PRESIUNII SFINCTERULUI ESOFAGIAN INFERIOR SI INCETINIREA EVACUARII GASTRICE sunt: - ALIMENTE:
o o o

gr simi ciocolat diet bogat n fibre

- MEDICAMENTE:
o o o o o o o o

anticolinergice nitrati teofilin nicotina blocantii canalelor de Ca levodopa narcotice alfa-blocanti

- HORMONI SI ALTELE:

o o o o o o

progesteron estrogen colecistokinin somatostatin beta-agonisti prostaglandine E1 si E2

DIAGNOSTICUL DE RGE ANAMNEZA - anamneza am nuntit este foarte important pentru precizarea naturii si gravit tii simptomelor. SIMPTOMATOLOGIA RGE - Majoritatea pacientilor suferind de pirozis -+ regurgitatii acide nu consult medicul att, timp ct simptomele sunt benigne si mai ales intermitente; ei recurg la medicamente simptomatice (antiacide) si la cteve reguli igieno-

dietetice simple n perioadele dureroase. Acestia nu justific n practic nici un examen complementar.

A.SIMPTOME TIPICE ! RGE este adesea asimptomatic fiind descoperit cu ocazia unei complicatii: - disfagie s hematemez s melen s n raport cu o esofagit ulcerat s o stenoz peptic sau un cancer. PIROZISUL (arsura retrosternal ) - durere retrosternal adesea ascendent , de tip arsur ap rut postprandial, favorizat de postur (anteflexia trunchiului, decubitus) calmat de alcaline, b uturi neutre si n caz de trezire n timpul noptii, prin simpla redresare a trunchiului sau ridicare n picioare; agravat de volumul meselor, consumul de alcool, cafea, ciocolat . ! asocierea pirozis postprandial cu episoade nocturne care trezesc pacientul din somn este caracteristic esofagitei peptice severe.

! dac un pirozis spontan descris de pacient este un simptom specific de reflux nregistrate prin pH metrie 24h nu se nsotesc de pirozis si acest pimptom poate lipsi n caz de complicatii severe, esofagit , stenoz . !infectia esofagului cu Candida albicans, Herpes simplex, citomegalovirus CMV, trebuie avut n vedere la pacientii cu risc pentru AIDS (pirozisul este un simptom frecvent n aceste cazuri). REGURGITATIA ACIDA - n farinx si cavum este adesea nsotit de vomismente - reflect importanta volumului de lichid care a refluat n esofag - urmeaz adesea senzatia de pirozis postprandial sau sau postural - noaptea poate fi nsotit de chinte de tuse cu opresie respiratorie, deglutitie fals si fenomene de bronho-aspiratie. DUREREA RETROSTERNALA - pirozisul poate fi dureros, dep sind simpla senzatie de arsur - pune probleme de diagnostic diferential, cu patologia coronarian , tulbur ri de motricitate coronarian , mai ales atunci cnd nu este n relatie direct cu mesele, cedeaz la nitrati, apare la efort. ODINOFAGIA - durere retrosternal resimtit n timpul deglutitiei, atrage atentia asupra unei esofagite ulcerative severe, sau a unor leziuni esofagiene diverse (infectioas , caustic , medicamentoas ). DISFAGIA - senzatie de disconfort la trecerea bolului alimentar, perceput n primele 15 secunde dup deglutitie. B.SIMPTOME ATIPICE Trebuie c utate printr-o anamnez riguroas mai ales n absenta semnelor tipice, pirozisul si regurgitatia acid . MANIFESTARI FARINGIENE - 34 la sut dup unele studii PARESTEZII FARINGIENE (50 la sut )

-descris de pacient ca si corp str in, arsur , constrictie, cu localizare substernal , retrocricoidian , unilateral la nivelul spatiului tirohioidian lateral, uneori iradiate n ureche. -tratamentul antireflux o face s dispar n 94 la sut din cazuri. *ANGINE FALSE - dureri de gt repetate, neameliorate de tratamente antibiotice ex.ORL poate evidentia semne discrete de faringit . MANIFESTARI LARINGIENE - DISFONIA - manifestat prin oboseal vocal , afonie la trezire (care se estompeaz rapid) si prin tuse spasmodic . - relatia RGE si leziunile laringiene posterioare a fost bine stabilit : laringita peptic , are o evolutie cronic , cu ameliorare lent . MANIFESTARI PULMONARE - DISPNEEA NOCTURNA - produs prin regurgitarea acid n c ile respiratorii este rar , dar sever . - trebuie subliniat intricarea ntre RGE si boala astmatic observat n procent de 2 la sut n populatia general , care justific uneori c utarea unui RGE prin pH metrie 24h la un astmatic cu frecvente crize nocturne, favorizate de decubitus si precedat de chinte de tuse. C. SIMPTOME RARE - DUREREA EPIGASTRICA INALTA - prezent la trezire si foarte circumscris ca localizare poate constitui singura manifestare a RGE. Cedeaz la simpla redresare a trunchiului si/sau dup ingerarea unui lichid alcalin. - ERUCTATIILE IN SALVE- jenante, indolore, f r relatie cu orarul sau compozitia meselor. - SUGHITUL - rar - ANEMIA MICROCITARA SIDEROPENICA- rar, n leg tur cu o sngerare ocult - HIPERSALIVATIA - GRETURI - persistent senzatie de vom n lipsa altor simptome - CEFALEEA ! VALOAREA INDICATIVA A SIMPTOMELOR

Numeroase studii au ar tat c : - la pacientii prezentnd simptome de RGE, proportia celor f r leziuni de esofagit la endoscopie este de aprox. 50 la sut . - severitatea pirozisului si a regurgitatiei acide nu este ntotdeauna n corelatie direct cu severitatea leziunilor esofagiene. - forme minore de esofagit au fost descrise si la subiecti aparent s n tosi. Aceste constat ri au dou consecinte practice: -la un pacient cu simptome caracteristice de RGE si examen endoscopic negativ se justific explor ri destinate a evidentia refluxul (pH metrie 24h, scintigrafie izotopic , minometria esofagian testul Bernstein) si originea esofagian a simptomelor. -existenta unei esofagite la un subiect asimptomatic demonstreaz c disparitia simptomelor nu ofer informatii asupra st rii mucoasei esofagiene. Unele studii arat c aprox. 60 la sut dintre pacienti sunt asimptomatici la 10 ani dup efectuarea unui tratament medical. CONDITIILE FAVORABILE APARITIEI SI INTRETINERII SIMPTOMELOR - cresterea ponderal - consumul de alcool - fumatul - gr simi - ciocolat - cafea - consumul de medicamente (anticolinergice, progesteron, AINS) EXAMENUL FIZIC: este s rac EXAMENUL ENDOSCOPIC: - obiectiveaz cauza si natura refluxului - apreciaz mai ales severitatea atingerii mucoasei - confirm diagnosticul prin biopsie - permite urm rirea si prognosticul leziunilor EXAMENELE COMPLEMENTARE: - se efectueaz n caz de simptome atipice care pun probleme de diagnostic diferential (durere retrosternal ); cele mai importante: - testul Bernstein (reproduce durerea spontan demonstrnd originea esofagian ); - pH mono-metria 24h obiectiveaz hipotonia sfincterului inferior a esofagului

si/sau tulbur rile de peristaltism are un interea pronostic (se poate face si n conditii ambulatorii); - scintigrafia esofagian - Ex. radiologic baritat are rol n depistarea herniei hiatale, n caz de stenoz , ulcer, preoperator. CONSECINTELE RGE - ESOFAGITA (cu sngerare, ulceratie, structur ) - SINDROMUL BARRETT -transformarea metaplazic a epiteliului pavimentos stratificat din esofagul distal n epiteliu cilindric-leziune precanceroas . - ASPIRA[IA TRAHEALA -cu toate consecintele: tuse nocturn , pneumonie, astm bronsic, traheit , bronsit , abces, hemoptizie. TRATAMENT - Inainte de instaurarea tratamentului este important s se fac distinctie ntre pacientii ce prezint un -RGE necomplicat (cu leziuni mucoase grave), -RGE complicat (cu leziuni mucoase si ulceratii) sau mai grav, cu stenoze, afectiuni pulmonare secundare, sindrom Barrett. a. SUPRIMAREA FACTORILOR DE RISC Suprimarea factorilor de risc: sc derea n greutate la obezi, cura unei hernii hiatale, reechilibrarea vegetativ , endocrin , corectarea unei spasmofilii. b.MASURILE ANTI-REFLUX Trebuie evitate: - aplecatul nainte, ridicatul obiectelor grele, portul hainelor foarte strmte (creste presiunea abdominal ) - pozitia culcat n perioada postprandial precoce; - consumul b uturilor iritante (citronade, suc de rosii); - alimentatia gras , ciocolata, dulciurile cu ment , alcoolul, tutunul; - anumite medicamente: aminofilina si derivatii nitrati, substantele anticolinergice (Abrinac, Gastrozipina). c.La un num r de pacienti cu RGE necomplicat aceste m suri simple au adesea un efect favorabil. Simptomele moderate si ocazionale pot beneficia n plus de aportul medicamentos. RGE grav beneficiaz de tratament si monitorizare, colaborarea medic

generalist, gastroenterolog al turi de complianta pacientului fiind de fapt cheia succesului terapeutic. MASURI TERAPEUTICE IN FUNCTIE DE FACTORII PATOGENI

Cuprins Homepage