Varsaturile de cauze organice

la nou nascut si sugar

-Act reflex
-Frecvent la sugar si copil
-Centrul vomei in substanta reticulata bulbara control cortical
-Cai aferente de la faringe, stomac, duoden, intestin subtire, colon,
cai biliare, peritoneu, mezenter prin nervul vag. Altele: vase
coronare, labirint, vestibul
-Cai eferente: nerv vag, simpatice, nerv frenic, nervi spinali, zona
chemoreceptoare din planseul ventroculului IV => stimulare
chimica
Varsaturile de cauze organice
la nou nascut si sugar

Clinic pot fi precedate de:

-Greata
-Modificari cardiace: bradi sau tahicardii
-Modificari respiratorii
Cauze de varsaturi
1. Varsaturi acute ocazionale
2. Varsaturi cronice recurente

Varsaturi ocazionale:
a. Greseli alimentare: supraalimentatie, aerofagie
b. Diarei acute
c. Otita
d. Rinofaringite, adenoidite, pneumonii
e. Meningita, meningoencefalita
f. HT intracraniana: tumora, edem cerebral, hemoragie cerebrala,
posttraumatism cranian, sdr Reye
g. Intoxicatii exogene ex. digitala, apomorfina
h. Cauze chirurgicale: peritonita, apendicita, sindrom ocluziv,
invaginatie, hernie strangulata, volvulus. Altele: diverticul
Meckel, durere pelvina torsiune de testicul sau ovar
Varsaturi cronice recurente

Cauze digestive:
-Fistula esotraheala
-Stenoza sau atrezie duodenala
-FKP ileus meconial
-Megacolon congenital
-Stenoza hipertrofica de pilor
-Hernie hiatala: sinonime = reflux gastroesofagian, achalazie. RGE + SHP
= sindrom Roviralta

Cauze extradigestive:
-Cauze renale: ITU, HTA, uremie
-Tumori cerebrale
-Metabolice: cetoacidoza diabetica, sindrom Debre Fibringer,
galactozemie, intoleranta congenitala la lactoza, fructoza, celiakie,
hipervitaminoza D sau A, hipertermie
-Varsaturi ciclice acetonemice
-Varsaturi psihogene
Consecintele varsaturilor
1. SDA frecvent hipoNa
2. Hemoragie digestiva
3. Soc hipovolemic
4. Pneumopatie de inhalatie
5. Alcaloza metabolica si hipoK cu acidurie paradoxala pH
peste 7,42 si bicarbonat > 26 mmol/l, eliminare crescuta de K =
consecinta alcalozei
6. Uree crescuta prin cloropenie si cetoacidoza secundara

La sugar: domina 3 diagnostice:

- Gastroenterite acute
- Otita
- Reflux gastroesofagian
Toate varsaturile bilioase sunt urgente chirurgicale.
REFLUXUL
GASTROESOFAGIAN
 DEFINITIE = pasajul involuntar al continutului gastric catre esofag
Afecteaza 32% din sugari si 11% din adolescenti
Problema frecventa in practica clinica zilnica, dar evolutie tranzitorie
Distinctia reflux simplu sau patologic este dificila
Foarte frecvent la prematuri
RGE este un fenomen fiziologic de ascensiune catre esofag a continutului gastric care poate fi
Alimentar
Suc gastric cu acid clorhidric si pepsina
Secretie biliopancreatica

Complicatiile pot fi:

Distensia esofagului
pH neutru
Agresiunea chimica
acid
Inhalatii
alcalin
Regurgitatii

RGE patologic: refluxul continutuli gastric provoaca semne clinice severe si /sau complicatii
RGE este rezultanta:

Ineficacitatii sistemului antireflux

Slabiciunii clearance- ului esofagian
Golirii gastrice dificile, incete
Natura materialului care reflueaza acid clorhidric si pepsina
Rezistenta mucoasei esofagiene la agresivitatea acestui material

Bariera anatomica antireflux cu efect de supapa este alcatuita

din
Dispozitia anatomica a unghiului Hiss ascutit si repliul de
mucoasa formand valvula Gutanoff
Orificiul hiatal muscular si contactil, asociat cu pilierii diafragmatici
Legatura freno-esofagiana care mentine esofagul abdominal si
marea curbura in abdomen
Presiunea intraabdominala pozitiva
 RGE - mecanisme

1. Incompetena sfincterului esof. inferior (SEI)

sfincterul menine n repaus o pres.10-20 mmHg
presiunea gastric - 6-10 mmHg
postalimentar p. la nivelul sfincterului la 20-40 mmHg
modificarea presiunilor duce la reflux
2. Prelungirea clearence-ului esofagian
hernia hiatal sau malpoziii cardio-tuberozitare;
peristaltica esofagian se prelungete, uneori cu aspirarea
coninutului gastric.
3. ntrzierea evacurii gastrice
n strile de hiperaciditate
alimente bogate n lipide
Anatomo-
patologie
- aspect macro- i
microscopic

bme240.eng.uci.edu
Sfincterul inferior al esofagului este elementul princeps in
patogenia RGE
Relaxarea inadecvata a acestuia, care dureaza > 5 sec,
independent de deglutitie
Rar: hipotonie permaneneta a SIE, frecvent asociata cu
esofagita
Se adauga uneori: malpozitie cardiotuberozitara

Presiunea de repaus a SIE este 25 +/- 10 mmH2O.

Cresterea presiunii intraabdominale:
- Retard al golirii gastrice
- Anomalii ale clearance-ului esofagian
Populatii infantile cu risc pentru RGE

Prematurii Boli neurologice ECI

Post anorexie neonatala Hernie diafragmatica
Displazie bronhopulmonara congenitala
Hernie hiatala
Astm Obezitate
Mucoviscidoza Antecedente de reflux
Sindrom Pierre Robin gastroesofagian in familie
Atrezii de esofag operate
Subocluzii cronice
Buza de iepure sau fante palatine
Sonda gastrica
Intoxicatie cu teofilina
RGE - Clinic
Polimorfismul simptomatic depinde de sensibilitatea pulmonar i visceral
a pacientului.
Reflux simplu
regurgitaii, vrsturi (80-90%) fr alte simptome.
Reflux complicat
staionare/ scdere ponderal, anemie, hematemez, melen, disfagie,
dureri retrosternale, pirozis, sialoree, halen, sughi, eructaii, plenitudine
postprandial, esofag iritabil
sugarul poate deveni agitat, prezint colic abdominal, infantile
arching
Tulburari de somn
Refuzul alimentatiei
moarte subit la sugarii mici
RGE - Forme neobinuite

Sdr. Sandifer Sutcliffe

micri distonice ale capului, gtului
i corpului proximal asociat cu arcuire
RGE asociat cu simptome respiratorii
tuse, stridor, pneumonie recidivant (50%), aspirarea alim.,
bronhoobstrucie recidivant, AB, fibroz pulmonar idiopatic
Agravarea unei b. pulmonare existente
RGE asociat cu boli din sfera ORL: faringite, laringit, otit cr.
recidivant, sinusit, otalgie
Eroziuni ale smalului dentar (partea lingual)
 RGE - Forme neobinuite

RGE poate
s nsemne manifestarea alergiei la proteinele laptelui
de vac (mai ales n primul an de via)
s apar la copilul cu FC, la cel cu atrezie de esofag
operat
simptome neurologice inexplicabile trebuie s ridice
suspiciunea de RGE !
RGE - Diagnostic

La un sugar sntos n vrst de pn la 6 luni, cu

vrsturi postprandiale repetate, se pune diagnosticul de
RGE fr teste speciale.
Diagnosticul este cert, dac, n plus exist
tuse recurent
wheezing nocturn
hematemez
pierderi sanguine oculte
distrofiere.
Semne clinice frecvente
Varsaturi sau regurgitatii diurne si nocturne = f. frecvente la sugar. 67% din
sugari au cel putin o regurgitatie/zi.
Stagnare ponderala => falimentul cresterii

La copilul mare:
- Pirosis, dureri epigastrice si regurgitatii
- Odinofagie
- Manifestari respiratorii: tuse, astm, stridor (asociere cu laringomalacie)
- Apnee
- Esofagita de reflux: plans si agitatie postprandiala
- Tipat
- Agitatie neuropsihica, tulburari de somn
- Asociere RGE si alergie la PLV = F. FRECVENT ( dermatita atopica, diaree,
antecedente alergice familiale)
- Stare de rau apnee
- Accese hipotonie
- Bradicardie cu paloare
- In somn: risc de apnee severa
PARACLINIC

Cheia dg. este: pH metria esofagiana cuplata cu impedantmetria

sau micromanometria cuplate la pH metrie ptr refluxul non acid
Refluxul acid este demonstrat in 21% din cazuri pH esofagian < 4
pH metria (peste 18 ore) masoara frecventa si durata refluxului acid.
Indice reflux cu pH < 4: valori 10-12%. Sever: 14%

25% din refluxuri sunt acide.

Impedantmetria detecteaza si refluxul neutru si alcalin.

Endoscopia esofagiana
= pentru aprecierea esofagitei de reflux+ BIOPSIE SERIATA

Tranzitul eso-gastro-duodenal nu este specific pentru RGE are

indicatie in:
- Cautarea tulburarilor de deglutitie
- Permite studiul golirii gastrice

Ecografia eso-gastrica permite:

- Vizualizarea refluxului postprandial
- Cauta o malpozotoe cardio-tuberozitara
- Ingrosarea de perete esofagian
- Stenoza de pilor

Scintigrafie esofagiana: in rezerva.

Esofagita de reflux
= complicatia clasica a RGE - Inflamatie severa

Clinic:
Durere retrosternala: plans inexplicabil, tulburari de somn,
iritabilitate
Semne ORL si pulmonare ce sugereaza RGE: otite frecvente,
rinofaringite si sinuzite repetate, tuse nocturna sau cronica,
bronsiolite repetate, pneumopatii repetate, dispnee laringiana, astm
Endoscopia esofagiana evalueaza leziuni histologice / biopsie
uneori in absenta semnelor clinice
Complicatia severa: stenoza esofagiana
La adult: evolutie spre esofag Barett si adenocarcinom esofagian
Tratament

I linie: tratament postural

- Scaune speciale exagereaza refluxul prin cresterea presiunii
- Pat la 30 grade

Pozitia procubitus: reduce refluxul intraabdominal

risc de moarte subita
Pozitia decubit lateral stg: eficienta la prematur ( fata de dorsal si
lateral drept)

Ingrosarea alimentatiei sau preparate de lapte antireflux

- Orez
- Cartof
- Carboximetilceluloza
- roscove
Tratament medicamentos
1. Prokinetice:
- metoclopramida antagonist de dopamina
- domperidone
- cisaprida
- eritromicina
Efecte secundare ale prokineticelor:
Alungirea QT cu risc de torsada a varfurilor
Sindrom extrapiramidal
Galactoree
Methemoglobinemie
2. Medicamente antiacide
a. pansamente: saruri de Al si Mg
b. inhibitori de secretie acida cresc riscul de gastroenterite si
pneumonii comunitare
- inhibitori de receptori H2: dupa 1 an
- omeprazol
- esomeprazol
 RGE - Tratament medicamentos

a) Prokinetice - mresc peristaltica esofagian i tonusul SEI,

accelereaz evacuarea gastric, dd
Metoclopramid 0,1 mg/kg naintea meselor
b) Scderea aciditii i secreiilor gastrice:
1. antiacide, sruri de Al, Mg (Al - toxic i produce constipaie; Mg-
diaree); trat. va fi de scurt durat, se adm. dup alimentaie:
Maalox, Gastrobent, etc
2. antisecretorii: antagonitii receptorilor de H2 i blocanii de
pomp de proton (PPI); H2RA secr. pe perioade mai scurte,
PPI pe perioade mai lungi i se adm. cu h .m.
Ranitidina 5-10 mg/kg/zi n 2 prize; Famotidina 1 1,5 mg/kg/zi,
n 2 prize; Cimetidin 20-40 mg/kg/zi, 2-4 prize
IPP sunt rezervai pt. formele severe de esofagit: omeprazol,
0,7- 3,3 mg/kg/zi, sau lansoprazol, 0,7-2 mg/kg/zi.

Lesanu G. - Pediatru_ro - Refluxul gastroesofagian la copil - Nr_ 1.htm, accesed 2011,04,12

RGE - Tratament

Rspund slab la trat. medicamentos:

copiii sub vrsta de 18 luni,
cu hernie hiatal
handicapaii neurologici.

Trat. chirurgical
Indicaii
dac dup 6-8 sptmni de tratament medical persist esofagita
sau exist strictur esofagian
persist vrsturile i exist malnutriie;
exist crize de apnee sau boal cronic pulmonar fr rspuns
la tratament medical timp de 2-3 luni.
Tratamentul chirurgical are rezultate mai bune la vrste mai mari.
 RGE este o boala autolimitata se amelioreaza cu
varsta
Dupa varsta de 1 an: numai 8 % mai prezinta RGE

Raman certe ca tratament:

- Pozitia de culcare ridicarea saltelei
- Ingrosarea alimentatiei