Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti

Facultatea de Medicina
Departamentul 10 - Discliplina Chirurgie Generala si Esofagiana

Semiologia chirurgicala a esofagului

Asist. Univ. Dr. Florin Achim

Clinica de Chirurgie Generala si Esofagiana

Centrul de Excelenta in Chirurgia Esofagului
Spitalul Clinic”Sf Maria” Bucuresti
 Anatomia chirurgicala a esofagului
• conduct muscular, elastic si contractil interpus între faringe și stomac
• esofag cervical, toracic(superior, mediu, inferior) si abdominal

• limita dintre faringe şi esofag - marginea inferioară a cartilajului cricoid (C6)

• endoscopic - la aproxi­mativ 15 cm distal faţă de arcada dentară(AD)

• limita dintre esofag şi stomac este reprezentată de cardia(T11)

• orificiul cardia - este localizat endoscopic la 40 cm faţă de AD

• rapoarte cu organe intratoracice importante si cu vasele mari, nervi, canal toracic

• stramtori esofagiene fiziologice:
• stramtoarea subcricoidiana – locul de impactare a corpilor straini
• stramtoarea crosei aortice
• stramtoarea diafragmatica
• localizarea stenozelor esofagiene postcaustice.

• esofagul normal este inaccesibil examenului clinic.

 Sindromul esofagian
• ansamblu de simptome si semne a caror aparitie asociata sugereaza existenta unei afectiuni esofagiene
• evolutie graduala

I. semne si simptome specifice:

– disfagia, odinofagia si afagia
– pirozis
– regurgitatia
– sialoree (ptialism).

II. semne si simptome nespecifice:

– durerea toracica de cauza non-cardiaca
– halena(halitoza, fetor oris)
– sughit
– scadere ponderala.

III. simptome ale complicatiilor afectiunilor esofagiene

 I. Semne si simptome specifice
Clasificarea disfagiei Takita
Disfagia (variante Mellow - Pinkas)

• senzatia de dificultate la deglutitie • Grad 1- deglutitie normala

• Grad 2- poate inghiti lichide si anumite alimente solide
• Grad 3- inghite lichide si semisolide
Anamneza: • Grad 4- inghite numai lichide
• debut • Grad 5- nu mai poate inghiti lichide, poate inghiti saliva
• Grad 6- sialoree.
• caracter intermitent, persistent sau progresiv
• determinata de alimente solide, semisolide sau lichide
• alti factori declansatori.

• obstacol functional: debut brusc, caracter intermitent, alimente reci sau stres emotional

• obstacol mecanic - neoplasmul esofagian debut insidious, accentuare progresiva de la solide la lichide

– disfagia paradoxala(acalazie)- disfagia accentuata de lichide

– disfagia luxoria (artera subclaviană dreaptă aberantă (Bayford-Autenrieth, 1761)

– disfagia sideropenică (Sindromul Plummer-Vinson - inelele esofagiene - proliferari subtiri ale epiteliului scuamos normal si
submucoasa)
 I. Semne si simptome specifice
• Odinofagia
– durerea la deglutitie
– durere ascutita sau arsura
– inflamatia mucoasei esofagiene
– crampa
–
torsiune
– insoteste disfagia.
• Afagia- incapacitatea de a inghiti
Pirozis
• senzatie de arsura retrosternala
• pacientii cu reflux gastroesofagian
Regurgitatia
• revenirea in cavitatea bucala a continutului esofagian sau
gastric involuntar fara efort de varsatura
• regurgitatiile esofagiene - asociate cu un obstacol
esofagian
• regurgitatiile gastrice - afectiuni ale jonctiunii esogastrice
si sunt insotite de pirozis.
Sialoreea – hipersalivatia
• apare reflex prin iritatia de vecinatate a nervilor vagi
• obstructii esofagiene complete- saliva nu poate fi inghitita
• alte cauze extraesofagiene:
– stomatite
– afectiuni dentare, amigdaliene sau faringiene
– stari de greata sau criza epileptica.
 II. Semne si simptome nespecifice
• Durerea toracica • Sughit
– sediu retrosternal sau epigastric – inspiratie brusca oprita subit
– iradiaza transfixiant interscapulovertebral – contractia spastica si repetitiva a diafragmului
– aerofagia (ingestia de aer)
– similara durerii retrosternale cardiace
– lezarea sau stimularea ramurilor nervilor frenici
– leziuni de esofagita sau in neoplasme sau vagi
avansate cu invazie mediastinala – hernia hiatala, esofagita.
– ameliorata de antiacide
– acentuata de decubit - esofagita de reflux.
• Scaderea ponderala
– malnutritie protein-calorica – afectiuni benigne
Halena(halitoza, fetor oris)-fetiditatea – casexia neoplazica.
– staza indelungata a alimentelor in esofag
– invazia tumorii esofagiene in arborele
traheobronsic(abcesul pulmonar).
 III. Simptome ale complicatiilor afectiunilor esofagiene
• complicatii pulmonare
• complicatii cardiace
• hemoragii digestive superioare

• invazia traheei sau a laringelui:

– dispnee, tuse sau tulburari de fonatie

• compresia sau invazia nervilor recurenti:

– disfonia(raguseala) sau voce bitonala(paralizia unei corzi vocale)

• afectarea nervilor vagi:

– tulburari de ritm cardiac
– compresia vaselor mari
– staza venoasa in teritoriul cervical sau cefalic.
 Patologia chirurgicala a esofagului
• boli obstructive- afectarea functiei de transport

Afectiuni functionale:
• acalazia cardiei
Patologia chirurgicala a jonctiunii esogastrice

Afectiuni organice:
• substrat histopatologic • reflux gastroesofagian
• stenoze esofagiene: • herniile hiatale
– congenitale(atrezia esofagiana),
– inflamatorii(esofagite peptice),
– postcaustice
– posttraumatice
• rupturi esofagiene
• diverticuli esofagieni
• tumori benigne esofagiene
• cancerul esofagian.
 Rupturi esofagiene
• traumatisme externe
• iatrogene- perforatii endoscopice
• ruptura esofagiana spontana Boeerhaave
• ruptura pe esofag patologic: esofagita, ulcer sau neoplasm esofagian

Triada Mackler:- dupa ingestie alimentara si alcooolica excesiva

• varsatura
• durere intense toracice
• emfizem subcutanat.
Examen obiectiv:
Tablou clinic:
• stare generala alterata
• dureri retroxifoidiene si epigastrice
• febra
• varsaturi
• tahicardie
• emfizem subcutanat
• dispnee cu tahipnee
• dispnee
• cianoza
• hematemeza
• contractura musculara abdominala
• febra.
• hidropneumothorax
• tamponada pericardica
• stare de soc.
 Diverticulii esofagieni
Clasificare după modul de formare:
• DE de pulsiune (zonă slabă a peretelui muscular esofagian)
• DE de tracţiune proces inflamator extraesofagian de vecinătate
•DE dobândiţi sau congenitali
Clasificare după sediu:
• cervicali (faringo-esofagieni)
• toracici superiori
• mediotoracici
• epifrenici
• cardio-esofagieni (abdominali).

Examenul obiectiv diverticul cervical - pseudotumora cervicală vizibila şi palpabila

• consistenta redusa, se goleşte parţial la palpare
• zgomote hidro-aerice cu aspect de clapotaj
• mată la percuţie în partea inferioară şi sonoră în partea superioară
Complicaţiile diverticulilor esofagieni

1. Fenomene de compresiune - creşterea progresivă determina:

•esofag: disfagie cvasitotală>>>caşexie prin inaniţie
•trahee: dispnee sau disfonie
•marile vase cervicale: cefalee, congestia feţei, congestie cerebrală
•simpaticul cervical: sindrom Claude-Bernard-Horner (ptoza
palpebrala, enoftalmie si mioza)
•plexul cervical şi brahial: nevralgii, paralizii
•organele mediastinale: dispnee, cianoză.

2. Diverticulita (inflamatia):
– perforaţie (flegmon periesofagian foarte grav)
– hemoragie
– exulceraţia.

3. Pneumopatiile cronice de aspiraţie

4. Degenerarea malignă
 Acalazia
• cauza idiopatica>>>stenoza esofagiana distala cu dilatare supraiacenta a
esofagului

Manifestări clinic:
•initial o disfagie paradoxală

• regurgitările nocturne a alimentelor si lichidelor>>>aspiraţie traheo-bronşică şi

complicaţii pulmonare.

• fermentaţia şi staza esofagiana >>>proces de esofagită ulcerativă>>>hematemeze.

•fenomene de compresie mediastinală, pe cord şi marile vase (tulburări de ritm,

tahicardie, dispnee, cianoză, stază venoasă, manifestări pseudoastmatice)

•fenomene de iritaţie recurenţială (sughiţ, disfonie).

• in faza terminală, de megaesofag grotesc, complet aton>>> starea de caşexie prin

inaniţie.

• malignizare.
 Boala de reflux gastro-esofagian
• agent cauzal - refluxul secreţiei clorhidro-peptice a stomacului în esofag

1. Durerea
• aspect de arsură retrosternală, de pirozis, cu iradiere ascendentă, fără periodicitate.
uneori caracter pseudoanginos, cu sete de aer.
• declanşată postural, de anteflexia trunchiului (semnul "şiretului" al lui Hillemand), de
decubitul ventral sau lateral, de eforturile fizice grele.
• apare după mese copioase
• alimentele sau medicamentele care reduc tonusul SEI - crize de pirozis:
• alcoolul, cafeaua, ciocolata, medicamente vasodilatatoare, antiinflamatorii.

• durerile caracteristice fazei de debut, de esofagită superficială, congestivă, edematoasă.

• se estompează o dată cu instalarea disfagiei.
2. Regurgitarea - de conţinut gastric în esofag - gust acru sau amar în gură şi eructaţii.
• regurgitaţiile cu declanşare posturala
• nocturne cu aspiraţie traheobronşică.

3. Disfagia apare tardiv.

• in faza iniţială de tip spasmodic, în timpul meselor
• disfagia progresivă şi permanentă - instalarea stenozei peptice, percepută la nivel esofagian inferior.
• poate fi însoţită de odinofagie.

Simptomele extradigestive atipice ale BRGE:

• simptome cervicale (senzaţie de corp străin sau plenitudine în gât, hipersalivaţie (sialoree), spasm al
sfincterului cricofaringian

• simptome din sfera ORL: parestezii faringiene, disfonie, otalgie, rinofaringită recidivată.

• "laringita peptică" congestie cu hipervascularizaţia corzilor vocale

• simptome cardiace crize pseudoanginoase cu EKG normal

• simptomele respiratorii -crize de bronhospasm nocturn cu apnee reflex

• bronhopneumopatie cronice de aspiraţie.

 Esofagitele postcaustice
Tablou clinic dupa ingestie:
• durere acuta
• disfagie
• odinofagie
• afagie
• varsaturi>>>edem laringian: dispnee, stridor, obstructia cailor respiratorii superioare.

• mediastinita sau peritonita: dureri violente toracice sau abdominale, contractura, febra ,stare de soc
• dupa 3-4 zile simptomatologia se amelioreaza
• la 2-3 saptamani reapare disfagia(stenoza).

a b
 Herniile hiatusului esofagian

Semne provocate de volumul herniei:

• H-H mici sunt asimptomatice
• H-H voluminoase pot fi însoţite de:
– tulburări respiratorii (manifestate uneori ca crize de
dispnee în timpul meselor)
– tulburări cardiace (palpitaţii, tulburări de ritm sau crize de
angor care nu sunt legate de efort, ci sunt posturale şi
după mese copioase).
• Sughiţul incoercibil izolat poate să apară într-o H-H
latentă
• strangularea
• volvulusul gastric.
 Tipul I

• pozitia jonctiunii esogastrice in raport cu orificiul hiatal largit

Clasificarea SAGES actuală a herniilor hiatale:
• Tipul I: H-H de alunecare, tipul axial;
• Tipul II: H-H de rostogolire, paraesofagiană;
• Tipul III: H-H mixtă(I+II);
• Tipul IV: hernia hiatală în care, pe lângă stomac, herniază prin
inelul hiatal și alte organe(colon, splină, epiploon etc.).
Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
 Complicaţiile herniilor hiatale
HH de alunecare HH paraesofagiene

• semnele anemiei hipocrome (astenie fizica) • hemoragiile oculte cu anemie secundară

• HDS (manifestată ca hematemeză, melenă). • ulcerul stomacului herniat
• H-H complicată cu EPR ulcerativă sau ulcer esofagian • volvulusul gastric
• dureri epigastrice posturale, tuse chintoasă, eructaţii.
• Volvulusul gastric complet triada Borchard-
• triada Saint (asocierea patologică dintre H-H, litiază biliară Lenormant:
şi diverticuloza colică) – durere epigastrică intensă
– efort de vărsătură fără eficienţă
– imposibilitatea de a trece o sondă în stomac.

•Strangularea gastrică - complicaţie foarte gravă

•semne toracice (dispnee, diminuarea murmurului
vezicular, zgomote anormale la baza toracelui)
•semne abdominale (dureri epigastrice intense, bolnavul
nu poate voma şi nu poate înghiţi).

•necroza cu perforaţie a stomacului strangulat.

 Tumori benigne

Tablou clinic:
• disfagie
• durere toracica
• senzatia de presiune
• regurgitatii
• simptome respiratorii
• regurgitare a tumorii(polip)>>>asfixie
mecanica.
 Cancerul esofagian
Tablou clinic
1. disfagie >>> afagie
2. regurgitatie
3. scadere ponderala
4. durere retrosternala
5. odinofagie
6. hematemeza
7. semne respiratorii
8. semne de compresie ale nervilor • triada: disfagie, regurgitatie si sialoree
periesofagieni-disfonie(paralizie de
n. recurrent)
Examen obiectiv:
• casexia neoplazica
• determinari secundare ganglionare
supraclaviculare.
 Bibliografie
• Manual de semiologie si lucrari practice de chirurgie pentru
studenti anii IV si V – vol. II – Coord Prof Dr Mircea Beuran, Prof. Dr.
Traean Burcos - Departamentul 10 Chirurgie, UMF “Carol Davila”,
Bucuresti, Editura ILEX Bucuresti, 2015.
Va multumesc pentru atentie!