Diverticulii esofagieni

Definitie : Diverticulii esofagieni reprezinta evaginari ( iese din membrana ) bine delimitate ale unora
sau tuturor tunicilor peretelui esofagian ( * dilatatie sacciforma ale peretelui esofagian ) .

Clasificare :

a) dupa momentul aparitiei : congenitali sau dobanditi ( cei dobanditi sunt mult mai frecventi decat
cei congenitali )

b) dupa mecanismul de formare : pulsiune sau tractiune

 diverticulii de pulsiune apar prin protruzia ( deplasare din pozitia normala ) mucoasei
esofagiene prin puncte de slaba rezistenta a peretelui , in urma hiperpresiunii create in
lumenul esofagului
 diverticuli de tractiune se formeaza datorita aderentelor congenitale eso-traheale sau a celor
dobandite , eso-ganglionare care tractioneaza peretele esofagian

c) dupa localizarea anatomica :

- diverticul cricofaringian ( hipofaringian ) = diverticul Zenker

- diverticul medioesofagian

- diverticul epifrenic

A. Diverticul cricofaringian ( Zenker ) – 10 % , diverticul de pulsiune

Simptomatologie

- senzatie de corp strain la nivelul faringelui

- disfagie

- regurgitatii cu alimente nedigerate , alterate , amestecate cu saliva , aparute imediat dupa deglutitie

- foetor ex ore ( halena )

- scadere ponderala ( datorita accentuarii disfagiei , uneori pana la casexie)

Examen clinic obiectiv

- in cazul unor diverticuli de dimensiuni mari – formatiune palpabila in fosa supraclaviculara stanga ,
compresibila , elastica

- zgomote hidroaerice in cursul deglutitiei lichidelor

Complicatii

- respiratorii : infectii bronhopulmonare recidivate ( aspiratie alimentara)

- compresie nervoasa -> sindrom Claude Bernard

- Horner ( compresie simpatica cervicala ) , raguseala ( compresie de nerv laringeu recurent )

B. Diverticul medioesofagian

- diverticul de dimensiuni reduse , fara staza a secretiilor sau resturilor alimentare

- diverticul de tractiune

Simptomatologie : nespecifica – disfagie , regurgitatie , durere retrosternala – tulburarile motorii

esofagiene asociate

C. Diverticul epifrenic

Localizare : segmentul distal al esofagului , la 4-8 cm deasupra hiatusului diafragmatic

- diverticul de pulsiune

- se asociaza cu hernia hiatala prin alunecare sau cu tulburari de motilitate esofagiana ( spasm difuz ,
achalazie )

Clinic : disfagie , regurgitatii alimentare , tuse nocturna , sufocare si semne ale complicatiilor
pulmonare

Pseudo-diverticuloza esofagiana

- afectiune rara

- prezenta unor diverticuli mici , de 1-3 mm , dispusi pe toata lungimea esofagului ce provin din
dilatarea orificiile glandelor submucoase esofagiene si pot fi asociati cu o stenoza a lumenului
esofagian

- clinic sunt asimptomatici

Complicatii : stenoza sau candidoza esofagiana

 Achalazia ( fara relaxare )

- boala de etiologie necunoscuta , rara care afecteaza in special adultii

Caracteristici :

 lipsa relaxarii sfincterului esofagian inferior in momentul deglutitiei

 pierderea peristaltismului esofagian / lipsa contractiilor peristaltice
 largirea si alungirea esofagului + crestere consecutiva a stazei alimentare

Simptomatologie :

 disfagie : apare la toti pacientii ( primul simptom ) ; la debut este intermitenta declansata de
factori emotionali ; se manifesta de la inceput pentru lichide si solide , dar intr-o mai mare
masura perntru solide ; tardiv , survine la ingestia oricarui aliment , la fiecare masa
 durere : retrosternal , iradiere posterioara , pusee cu debut brusc , frecvent nocturne ; tardiv
, durerea poate deveni surda / sa dispara
 regurgitatie : in cursul meselor sau postprandial ; alimentele sunt fade , acide datorita
acidului lactic rezultat din fermentatie ; in stadii avansate cu staza esofagiana – reflux pasiv al
continutului esofagian , in decubit + aspiratie in caile respiratorii
 scadere ponderala ( faze avansate)
 tuse nocturna = consecinta aspiratiei in caile respiratorii

Diagnostic clinic :

- anamneza

- examenul fizic nu ofera informatii

Complicatii

- casexie

- complicatii respiratorii : pneumonie sau bronhopneumonie de aspiratie , abces pulmonar, empiem

- creste riscul de cancer esofagian

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

- boala determinata de continutul gastric acid in esofag ( reintoarcerea continutului gastric sau
duodenal in esofag )

- provoaca leziuni endoscopice sau histopatologice de esofagita peptica in 40-60 % din cazuri
Diagnosticul pozitiv :

- simptomatologie ( anamneza )

- endoscopie digestiva superioara

- ph-metrie esofagiana

- manometrie esofagiana

- examen radiologic

Simptome tipice ( dupa mese abundente , bogate in lipide )

 pirozis = senzatie de arsura retrosternala joasa sau epigastrica inalta , caracter ascendent
retrosternal ; intensitate variabila de la simpla jene la durere patenta ; apare postprandial ,
clinostatism ( pozitie Tredelenburg ) si aplecare inainte ( pozitie Brombart ) ; specificitate cea
mai mare 90 % BRE , sensibilitate redusa 40 % ; neasociat cu semne de alarma , nu necesita
explorare paraclinica si poate fi tratat simptomatic un timp limitat ( 4-6 saptamani )
 regurgitatii acide = refluxul lichidelor acide in faringe si pana in gura – volum crescut al
lichidelor de reflux ; apare postprandial si in pozitie inclinat inainte ; daca survine noaptea –
aspiratie acida in caile respiratorii superioare + sufocare + chinte de tuse / crize astmatiforme

Semne de alarma ( indica intotdeauna aparitia complicatiilor ) = ENDOSCOPIE DIGESTIVA

SUPERIOARA

 disfagie = senzatia neplacuta resimtita ca jena sau dificultate la deglutitie , la progresia

bolului alimentar prin esofag sau trecerea lui prin sfincterul esofagian inferior ( blocaj
alimentar ) ; disfagia inalta corespunde unui obstacol situat in regiunea faringiana sau a
sfincterului esofagian superior ; in cadrul BRE disfagia este in general urmarea unei stenoze
peptice ( sau tumorale , esofag Barrett) = disfagie de tip organic numai pentru alimente
solide ; frecvent avem tulburari de motilitate esofagiana ( spasm )
 odinofagie = durere retrosternala survenita in cadrul deglutitiei ( inghitirea propriei salive)
+ BRE = esofagita ulcerativa severa ; fara specificitate pentru esofagita peptica
 semne de anemie cronica : rare

+ BRE + esofagita peptica si ulceratii esofagiene = HDS

 scadere ponderala ( urmarea unei complicatii stenotice)

Semne atipice

 durere epigastrica inalta

 dureri toracice de tip anginos
 simptome respiratorii ( crize de astm , chinte de tuse nocturna , dispnee nocturna ) ;
bronhospasmul ( aspiratia pulmonara sau pe cale reflexa ) + tusea si dispneea nocturne
( aspiratia regurgitatiei acide )
  simptome ORL : iritatie faringiana , senzatie de corp strain , raguseala / disfonie , laringita
posterioara
 sindrom Sandifer : copii – reflex sever + esofagita = miscari anormale si opistotonus
 sughit , sialoree , eroziuni dentare, globus isteric

Examen obiectiv : sarac si nespecific

- simptome relatate de bolnav ( tuse , raguseala , sialoree) + obezitate / scadere ponderala

Complicatii

- esofagita

- stenoza peptica

- ulcer esofagian : complicatie rara , ce apare la nivelul epiteliului columnar in esofagul distal ( ulcer
Barett) sau la jonctiunea epiteliului Barett cu cel scuamos ; predispus la sangerare + penetrare ,
rareori dand perforatie cu mediastinita

- sindrom Barett

- complicatii respiratorii

 pulmonare : crize de astm

 ORL : laringita

Esofagitele caustice

Leziunile caustice ale esofagului pot fi produse de un numar foarte mare de substante chimice –
contin acizi , baze sau saruri in concentratii mai mult sau mai putin crescute .

a) solida ( granule de soda caustica )

b) lichida ( acid clorhidric , acid sulfuric , amoniac , formol , acid acetic )

- ingestia acestor produse de catre adulti – suicid / rar accidental , in general sub influenta
alcoolului / pacienti psihiatrici

- ingestia de catre copii – frecvent accidentala , din joaca sau din cauza recipientului cu aspect
atragator

Simptomatologie

- imediat dupa ingestie : durere acuta la nivelul cavitatii bucale , faringelui si retrosternal ; disfagie ,
odinofagie pana la afagie ( imposibilitate de inghitire a salivei )

- varsaturi + sange + fragmente de mucoasa necrozata

- aspiratia in caile respiratorii superioare = edem laringian + dispnee + stridor + obstructia cailor
aeriene + sufocare

- in cazul perforatiei – simptome de mediastinita / peritonita : contractura , durere violenta torace /

abdomen , febra , stare de soc

- dupa 3-4 zile durerea si disfagia atenueaza treptat , iar dupa 3-4 saptamani , disfagia reapare
datorita stenozei dezvoltate

HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

Herniile gastrice transhiatale se produc prin largirea anormala a hiatusului esofagian care permite
ascensionarea in torace a unei portiuni gastrice.

Clasificarea fiziopatologica ( actuala )

Tip I – hernie prin alunecare ( -> tipul III Akerlund)

Tip II – hernie prin rostogolire ( -> tipul II Akerlund)

Tip III – hernie mixta ( alucare si rostogolire)

Tip IV – hernie hiatala masiva

Simptomatologie

1. Hernie prin alunecare – pirozis , regurgitatii , disfagie ( BRE) ; la cei fara reflux sunt datorate
impingerii esofagului inferior de catre stomac

2. Hernie paraesofagiana :

- disfagie si balonare postprandiala

- pirozis si regurgitatii ( BRE)

- hematemeza ( sangerare repetata ale mucoasei gastrice)

- dispnee ( compresia bronhopulmonara)

- afagie intermitenta ( obstructia esofagiana + rotatie intratoracica a stomacului )

Examen obiectiv : necaracteristic

Complicatii :

- reflux gastroesofagian
- complicatii respiratorii : pneumonie , bronhopneumonie , abces pulmonar

- hemoragia digestiva superioara ( sangerare gastrica)

- volvulus gastric = obstructie acuta gastrica / infarctizare

- ischemie gastrica = ulcer gastric + perforatie

- strangulare

Tumori benigne esofagiene

- rare , asimptomatice , uneori produc disfagie

1. Leiomiom

- rara , cea mai frecventa tumora , asimptomatica

- sediul : 1/ 3 inferioara si medie a esofagului , exceptional cervical sau in esofagul superior

Simptomatologie : asimptomatici ; tardiv - disfagie , durere toracica , senzatie de presiune ,

regurgitatii ocazional , simptome respiratorii ( tuse , dispnee , astm ) – compresiei /aspiratiei traheo-
bronsice

Examen clinic : nerelevant

2. Polip

- tumori rare

- cauza : risc de regurgitare ( obstructie laringiana si asfixie ) + malignizare

- localizare : esofag cervical ( solitare , pedicul mare care poate ajunge in esofagul inferior sau in
cavitatea bucala )

- prin volumul lor – dilatare esofagiana

Simptomatologie

- disfagie + regurgitare , urmata de asfixie ( obstructie laringiana / compresie traheala)

3. Tumora cu celule granulare

- tumora rara , cu origine in celulele Schwann

- localizare : esofag inferior , urmat de 1/3 superioara

- simptomatologia ~ leiomiom si si depinde de marimea tumorii

4. Papilom

- tumori de origine primitiv mucoasa ( manson epitelial scuamos cu ax conjunctiv-vascular )

- sesile , lobulate , 2-5 mm

- diagnostic : examen endoscopic

- tratament : electrorezectie endoscopica

5. Hemangiom

- hemangioame capilare , polipoide , cavernoase sau mixte

- diagnosticul : endoscopie cu biopsie , CT , angiografie izotopica

6. Tumori congenitale

- chisturi congenitale ce provin din celulele epiteliale ale tractului digestiv / respirator , migrate in
tesutul mezodermal , din care se formeaza in jurul grupului de celule epiteliale straturi proprii de
tesut muscular

- migrarea se poate face in peretele esofagian , periesofagian sau la distanta

- descoperite mai frecvent in copilarie , asimptomatice o perioada lunga

- semne de compresie / hemoptizie

Complicatii :

- ulcerarea chistului + fistulizare intrahee sau in bronhii

- hemoptizie

- tulburari de compresie pulmonara sau mediastinala + Irespiratorie

7. Coriostoma

- leziune rara , incluziune bronhica in peretele esofagian + stenoza stransa pe un segment limitat

- clinic : disfagie , regurgitatie , aspiratie

Cancerul esofagian

- malignitate ridicata
- a sasea cauza de mortalitate dintre bolile neoplazice

Histologic : 2 tipuri principale de cancer = 98-99 %

1. Carcinom epidermoid ( scuamos , spinocelular )

- cancer cel mai frecvent

- punct de plecare , epiteliul pavimentos , malpighian care acopera fata endolumenala a esofagului

2. Adenocarcinom

- localizarea : exclusiv in esofagul distal

- + epiteliu Barett ( metaplaziat intestinal )

Simptomatologie

1. Disfagie si afagie ( initial e pt solide , apoi lichide ) – afagie ( pt saliva) ; se agraveaza progresiv
tardiv ( in saptamani –luni)

2. Regurgitatie : - tardiv + staza lichidelor deasupra stenozei + chinte de tuse nocturna / pneumonie
de aspiratie

3. Scadere ponderala

4. Jena si durere retrosternala

5. Odinofagia ( deglutitie dureroasa ) – ulcerarea leziunii canceroase

6. Durere toracica persistenta

7. Hemoragie digestiva superioara ( oculta , cu anemie secundara ) + hematemeza

8. Semne respiratorii : apar in cazul fistulelor traheo / bronho esofagiene ( tuse la deglutitie) +
hemoptizie

9. Semne de compresie nervoasa : afonie + Horner + paralizie diafragmatica ( invazia nervilor frenici)

Examen obiectiv : metastaze la nivelul limfonodulilor subclaviculari / abdominali