Aparat digestiv

Semiologia esofagului
• Simptomatologie clinică:
• Semne subiective: - disfagia, durerea esofagiană, regurgitaţiile, alte semne.
• Disfagia: reprezintă progresiunea dificilă a alimentelor, lichide sau solide
de-a lungul esofagului. Ea poate fi:
– intermitentă: în hernii hiatale, diverticuli esofagieni
– continuă: esofagite, neoplasm esofagian
• Din punct de vedere al instalării disfagia poate fi:
– acută: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)
– cronică: tulburări de motilitate, neoplasm esofagian
• Având în vedere că deglutiţia se desfăşoară în trei etape: transferul
alimentelor din gură în esofag, transportul lor de-a lungul esofagului şi
evacuarea lor în stomac, disfagia se poate instala datorită afectării celor trei
nivele:
– de transfer oro-faringian – procese inflamatorii de la acest nivel, diverticul Zenker
– de transport: în obstrucţii esofagiene: funcţionale, organice, prin compresiuni
externe
– de evacuare – funcţionale (spasm), organice (stenoză de cardia), obstucţii la
nivelul sfincterului esofagian inferior
 Durerea esofagiană
– odinofagie: durere la deglutiţie
• apare în procese inflamatorii locale
• tulburări neuro-musculare
– pirozis: arsuri retrosternale
• apare în esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatală, alte
esofagite
– durere retrosternală: are caracter de junghi sau gheară, uneori
apare ca o senzaţie de jenă dureroasă
– caractere tipice care o diferenţiază de alte dureri retrosternale:
• iradiază în gât şi umeri
• este influenţată de ingestia de alimente
• poate persista ca o durere surdă după puseul acut
• nu are relaţie cu efortul fizic
• uneori apare ca o foame dureroasă care trezeşte pacientul din
somn şi se linişteşte la ingestia de alimente sau la antiacide
• de obicei este acompaniată de alte semne digestive
 Alte simptome
• Regurgitaţia – reprezintă revenirea alimentelor în
cavitatea bucală, la scurt timp după ingestia lor, fără
efort de vărsătură
– Poate fi: - imediată, după ingestie, în stenose esofagiene înalte
(cancer esofagian stenozant, stenoză post caustică)
– tardivă, în stenoze joase de esofag de aceleaşi etiologii, megaesofag,
diverticuli esofagieni
• - în cantitate mică, în obstrucţii înalte sau boli la debut
• - în cantitate mai mare, în diverticuli esofagieni,
megaesofag
• Eructaţiile – eliminarea de gaze prin cavitatea bucală
prin contracţii abdominale
• Sialoreea – hipersalivaţie abundentă, uneori cu punct de
plecare la nivelul leziunilor esofagiene
 Sindroamele esofagiene
• Sindromul esofagian: apare în majoritatea
afecţiunilor esofagiene şi cuprinde triada:
disfagie, durere esofagiană, regurgitaţie (DDR)
• Sindromul de perforaţie esofagiană: apare
rar, mai frecvent post traumatic sau prin ulcer
perforat de esofag. Clinic poate apare:
dispnee, febră, emfizem subcutanat.
• Sindromul neoplazic esofagian are semne
generale tipice paraneoplazice, precum şi
semne de tipul sindromului esofagian la care
se adaugă hemoragii (oculte sau
hematemeză).
 Stomacul şi duodenul
• AHC: - ulcer gastro-duodenal
– neoplasm gastric
– polipi gastrici
• AP: - afecţiuni gastro-duodenale în antecedente: duodenită,
gastrită, ulcer
• - alte asocieri morbide favorizante: afecţiuni cronice hepatice (ciroza
hepatică), insuficienţa cardiacă congestivă, insuficienţa renală
cronică, sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc.
• - consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare
nesteroidiene, antibiotice, etc.
• - consum cronic de substanţe iritante: alcool, alimente acide, iritante
de tipul tutunului
• - ingestia de substanţe caustice
• - profilul alimentar, ritmul de alimentaţie, orar
• - activitate stressantă
 Durerea abdominală
• Debut : acut sau cronic
– Localizare: frecvent epigastrică sau în hipocondrul drept
– Intensitate: sub formă de jenă, foame dureroasă, până la colicativă
– Iradiere: apare doar în ulcerul perforat, cu iradiere transfixiantă în
spate
– Periodicitate: apare mai ales primăvara şi toamna
– Ritmicitate: se referă la relaţia apariţiei durerii cu ingestia de alimente
şi diferă la cele două localizări:
– în ulcerul gastric – durerea apare precoce, la 1-2 ore după ingestia
alimentară şi aceasta declanşează chiar durerea
– în ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar
alimentaţia calmează durerea; este caracteristică durerea nocturnă
sub formă de foame dureroasă (datorită hipersecreţiei acide crescute
nocturn).
• Aceste semne se pot schimba în evoluţie
– perforaţia sau penetraţia, caracterul durerii este colicativ şi nu mai cedează la
nici o medicaţie
 Greata si varsatura
• Frecvenţa: rare, frecvente sau incoercibile
• Cantitatea: moderată în ulcere sau masivă, în stenoza pilorică.
• Mirosul:
– de acetonă, în DZ;
– de amoniac, în gastrita uremică;
– de alcool, în gastrita etanolică;
– fecaloid, în fistule ileo-colice sau volvulus.
• Aspectul hemoragic:
– sânge roşu, în ruptura de varice esofagiene
– sânge digerat, în gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza gastrică,
neoplasme gastrice, etc.
• Alte cauze de greţuri şi vărsături
– sarcină,
– boli metabolice (DZ, porfirie);
– boli nervoase (migrenă, encefalite, meningite, HIC);
– boli renale (IRC, colica renală);
– boli cardiace (IMA, HTA);
– boli psihice,
 Alte simptome
• Anorexia apare frecvent precedată de inapetenţă.
• poate fi falsă, datorită intensificării durerii post alimentar.
• Apare involuntar în gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric.
• Anorexia selectivă este tipic descrisă la pacienţii cu neoplasm
gastric.
• Scăderea ponderală. Este important a se şti intervalul de timp în
care s-a produs slăbirea şi dacă ea a apărut în condiţiile unei
alimentaţii normale.
• Eructaţiile – ulcerul duodenal.
• Aerofagia – gastrite cronice dar şi la ulcerul duodenal.
• Saţietatea precoce ulcere gastrice şi gastrite acute.
• Alte semne digestive : bulimia, polifagia, hiperoxia, paraorexia
apar mai ales în boli psihice.
 Examen obiectiv
• Inspecţia –bombări în epigastru, mai ales în tumori gigante gastrice
sau peristaltică accentuată în caz de stenoze pilorice.
• Palparea - superficială şi mai ales profundă pun în evidenţă
accentuarea durerii epigastrice.
– palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, colecistic,
duodenal, piloric, pancreatic au relevanţă în anumite contexte clinice.
– Efectuarea manevrei clapotajului are importanţă clinică atunci când apar
şi alte semne de stenoză pilorică (antecedente de ulcer duodenal,
vărsături alimentare în cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2
zile )
• Percuţia: tumori.
• Ascultaţia se poate efectua cel mult dimineaţa pe nemâncate la
pacienţii cu suspiciune de stenoză pilorică şi se face folosind
stetoscopul pentru a imprima secuze în epigastru.
Ausculta[ia abdomeniului
 Sindromul dispeptic
• Hiperstenic:
- dureri de tip ulceros
– greţuri
– vărsături
– constipaţie
• Hipostenic:
– jenă dureroasă
– vărsături
– greţuri
– saţietate precoce
– inapetenţă
– eructaţii
– balonări postprandiale
– regurgitări
• Organic (caracteristic fiecărui organ):
– sindrom dispeptic esofagian
– sindrom dispeptic ulceros
– sindrom dispeptic colecistic (biliar)
• Funcţional:
– s. dispeptic de tip ulceros
– s. dispeptic de tip reflux gastro-esofagian
– s. de dismotilitate, de tip hipostenic
– s. dispeptic gazos: eructaţii postprandiale, balonări
– s. dispeptic nespecific
Hemoragia digestivă superioară
• Reprezintă sindromul clinic manifestat prin pierderea de sânge de la
nivelul tractului digestiv superior.
• Cauzele HDS:
• digestive: - esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian,
tumori esofagiene, sindrom Mallory-Weiss)
– gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite
acute hemoragice)
– hepatice (ciroza hepatică cu HTP, gastropatie portală)
• extradigestive:
• - hematologice: purpura trombocitopenică imună, alte sindroame
hemoragice, CID, leucemii acute şi cronice, etc
– afecţiuni sistemice: periarterita nodoasă, LED, amiloidoza
– secundar unor medicaţii: corticoizi, aspirină, anticoagulante
– afecţiuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditară, hemangioame
cavernoase
 Clinica
• Hematemeza - eliminarea pe gură a sângelui din tractul
digestiv superior şi poate fi sub formă de sânge roşu,
când hemoragia este mare şi rapidă, neavând timp să se
digere, sau poate fi sub formă de „zaţ de cafea”, când
sângele este digerat deja în stomac.
• Melena –eliminarea de sânge din tractul digestiv superior
prin scaun, acestea având aspect specific: negre,
lucioase, ca păcura.
• Hematochezia – eliminarea prin scaun de sânge roşu
provenit din tractul digestiv superior dar numai în caz de
pierderi masive şi cu peristaltică accelerată.
• Rectoragia – eliminarea de sânge roşu din tractul
digestiv inferior, recto-sigmoidian
• Hemoragii oculte – eliminarea prin scaun de sânge din
tractul digestiv superior care nu se observă clinic şi poate
fi depistat numai reacţii chimice
 Cantitatea hemoragiei
• acute : - forme uşoare sub 1000 ml
• - forme medii – între 1000-2000 ml
• - forme severe peste 2000 ml
• cronice - pierderi mici, frecvent sub
formă de hemoragii oculte
 Cliniica HDS
• Manifestări clinice în formele acute de HDS:
– astenie
– cefalee
– vertij
– tahicardie
– hipotensiune
– semne de şoc: transpiraţii reci, paloare marcată, anxietate, hipotensiune sub
80/mmHg., tahicardie, puls filiform
– semne directe de hemoragie, cauza directă a HDS, cel mai frecvent
hematemeză sau melenă
• Manifestări clinice în formele cronice de HDS:
– paloare
– astenie
– sindrom dispeptic de însoţire a cauzei hemoragiei: gastrite, duodenite, esofagite
– dureri precordiale (angină)
– semne clinice date de boala de bază care determină hemoragia cronică,
depistată prin hemoragii oculte frecvent
 Stenoza
• Stenoza pilorică
• Stenoza duodenală,
• Stenoza antrală sau corp gastric.
• Clinic : saţietate, inapetenţă, vărsături în
cantităţi mari cu alimente ingerate cu
peste 8 ore înainte, uneori cu miros fetid.;
semnul clapotajului.
• Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal,
neoplasm gastric, compresiuni extrinseci
Sindromul de perforaţie gastro-duodenal

• Reprezintă o urgenţă chirurgicală care trebuie recunoscută

de orice medic.
• Perforaţia este determinată de distrucţia peretelui gastric
sau duodenal prin procesul ulceros sau neoplazic. Ea se
produce cel mai frecvent brusc şi e însoţită de dureri intense,
cu iradiere posterioară, care nu cedează la antalgicele
obijnuite sau antispastice, realizând abdomenul acut
chirurgical. Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol,
cu prezenţa imaginilor hidro-aerice.
• Forme clinice realizate:
– liberă – când conţinutul se revarsă în cavitatea peritoneală
rezultând peritonita acută
– acoperită – când perforaţia este acoperită de peritoneu sau
epiplon şi rezultă o peritonită acoperită
– penetraţie – când perforaţia se realizează în organele din jur:
pancreas, intestin, ficat,etc.
 Patologia intestinală
• - la copii şi tineri apar mai frecvent enterocolitele acute şi apendicita acută.
• - la adulţi – colopatii funcţionale
• - la vârstnici – constipaţia, infarctul mezenteric, neoplasmul de
colon şi recto-sigmoidian
• AHC – este frecventă predispoziţia familială pentru: colita ulcero-
hemoragică (boala Crohn), colita ulceroasă, neoplasmul de colon,
constipaţia habituală, etc.
• Boli cu transmitere ereditară: enteropatia glutenică, deficite enzimatice
digestive (lactază, sucrază).
• APP - boli infecţioase care pot avea răsunet asupra intestinului:
dizenteria, toxiinfecţii alimentare, parazitoze, febra tifoidă, etc.
– boli generale, metabolice, ce pot afecta şi intestinul: diabetul zaharat, mai ales
cel decompensat (diaree, constipaţie prin neuropatie), insuficienţa cardiacă şi
renală, hipertiroidismul, dislipidemii,etc.
– Alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliară,
pancreatită cronică sau acută, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatică,etc.
– Intervenţii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau parţiale,
pancreatectomii parţiale, colecistectomie, rezecţii intestinale,sau de colon;
intervenţiile chirurgicale pot constitui cauze de aderenţe şi ocluzie intestinală.
 Istoric
• Debut acut (perforaţia intestinală, infarctul mezenteric, apendicita
acută, ocluzia intestinală) sau
• Debut cronic, lent, (enterocolite cronice, cancerul de colon,
rectocolita ulcero-hemoragică, tbc intestinal).
• Simptome generale:
– pierdere ponderală, lentă sau acută;
– febră, în enterocolite acute, neoplasm intestinal;
– carenţe vitaminice,
– osteoporoză,
– tetanie,
– edeme carenţiale, apar în sindroame de maldigestie şi malabsorbţie,
neoplasme intestinale;
– paloare prin anemie secundară aportului insuficient sau pierderilor
cronice.
– Sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrom) apare post
rezecţii gastrice şi determină apariţia de transpiraţii, palpitaţii, ameţeli,
tremurături, astenie, hipotensiune, diaree.
 Durerea intestinală
• Durerea intestinală sub formă de colică este cea mai frecventă.
– Colica intestinală este determinată de spasmul musculaturii parietale cu distensie şi este
asociată şi cu tulburări ale tranzitului gazos.
– Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic.Ileusul dinamic poate
însoţi ale colici cum ar fi cea renală. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin tumori,
inflamaţii, cicatrici postoperatorii şi este însoţită de oprirea tranzitului alimentar şi gazos,
urmat de vărsături repetate, chiar incoergibile, de tip fecaloid.
• Durerea din apendicita acută – durere de tip colicativ, urmată de semne de iritaţie
peritoneală, cu greţuri şi vărsături. Ulterior durerea se poate cantona epigastric pentru
ca în final să rămână la nivelul fosei iliace drepte.
• Durerea din perforaţia intestinală este intensă, inţial localizată, pentru ca ulterior, în
caz de peritonită să devină generalizată.
• Durerea din infarctul mezenteric – este o durere în mezogastru, repetitivă, cu greţuri
şi vărsături, pânî la şoc-colaps.
• Durerea recto-sigmoidiană sau tenesmele – apare ca o tensiune dureroasă rectală cu
prezenţa necesităţii imperioase de defecare dar fără efect sau minor.
• Durerea anală, la defecare apare mai ales în caz de hemoroizi, fisuri anale, abces
perianal.
 Durerea intestinala
• Manevra Murphy: durere la palpare profunda in
hipocondrul drept, sub rebordul costal, pe linnia
medioclaviculara, in inspir profund; isi opreste inspirul din
cauza durerii; colecistita acuta (65% cazuri; poate lipsi la
varstnici)
• Semnul Carnett: cresterea intensitatii durerii cand
pacientul isi ridica umerii si capul din pozitie culcata;
durere de perete abdominal
• Semnul psoasului: ameliorarea durerii in pozitie
ghemuita, fata de clinostatism: apendicita
• Tact rectal: urre la aplparea peretelui drept al rectului:
apendicita
Proiectia organelor abdominale
ZOnele dureroase abdominale
Semnul valului -ascita
 Durerea abdominala

• Triada Charcot in colangita

– Durere in hipocondrul drept
– Icter
– Febra
• Pentada Raynaud daca se adauga
– Hipotensiune
– confuzie
 Semn Blumberg

• Palpare profunda lenta, progresiva,

urmata de ridicarea brusca a fosa iliaca
dreapta:
– durere in apendicita, colita ulcerativa
 Semn Rovsing

• Palparea profunda in fosa iliaca stanga si

flancul stang produce durere in fosa si
flancul drept:
– apendicita
Punct Mc Burney
Durere la
palparea
profunda a pct
Mc Burney
(pct 1):
apendicita
acuta
Cand durerea
este
periombilicala
la palparea pct
Mc Burney,
este
apendicita
retrocecala iar
semnul se
numeste
Aaron
 Tulburari de tranzit
• Se manifestă prin:
– Diaree: eliminare frecventă de scaune lichide
sau semilichide, cu resturi alimentare
nedigerate.
– Constipaţie: eliminare rară de fecale, până la
câteva zile, de consistenţă crescută, în
cantitate şi volum, mică, uneori, sub formă de
schibale.
. Ileusul: oprirea tranzitului intestinal
 Diareea
• Diareea apare prin inversarea procesului normal de
abosorbtie a apei si electrolitilor intr-un process de
secretie

• Creste continutul in apa al scaunelor (N: 10 ml/kg/zi la

copil, 200 mL/zi la tanar si adult )

• Acuta: debut brusc, emiterea a cel putin 3 scaune de

consistenta crescuta/zi, durata sub 14 zile

• Cronica: dureaza peste 14 zile

 Diareea-anamneza
• Caracteristicile scaunului: consistenta, culoare, volum, frecventa
• Simpome endemic: greata, voma, febra, durere abdominala
• Pacient institutionalizat: rotavirus, astrovirus, Campylobacter,
Shigella, Giardia, Cryptosporidium)
• Alimente contaminate, peste, icre (botriocephalus laatus)
• Excursii: apa infestata, Shigella, Salmonella, campylobacter, giardia
• Contact cu animalele caini, pisici: Campylobacter, broaste testoase:
Salmonella
• Folosirea de antibiotic (Clostridium difficile)
 Simptome
• Deshidratare: letargie, mucosae si tegumente uscate, ochi infundati in orbite,
hipotensiune arteriala,
• Dureri abdominale,
• Varsaturi
• Borborisme,
• Eritem perianal la sugar
• Diareea sanguinolenta: shigella (dizenteria),
Caracteristicile scaunelor
Caracteristicile scaunelor Intestin subtire Colon
Aspect Apos Mucos/sanguinolent
Volume Large Small
Frequenta mare Foarte mare
Test poaitiv dar nu sangerare
Sange Sangerare importanta
importanta
pH Posibil < 5.5 >5.5
Reducing substances Possibly positive Negative

Leucocite in scaun < 5/camp >10/ camp

Leucocite sanguine Normale posibil leucocitoza

•Invasive bacteriaEscherichia
Coli (enteroinvasive,
•ViralRotavirus enterohemorrhagic)
•Adenovirus •Shigella species
•Calicivirus •Salmonella species
•Astrovirus •Campylobacter species
•Norovirus •Yersinia species
•Aeromonas species
•Plesiomonas species
Organisme
•Enterotoxigenic bacteria
•E coli
•Klebsiella •Toxic bacteriaClostridium
•Clostridium perfringens difficile
•Cholera species
•Vibrio species

•ParasitesGiardia species •Parasites
•Cryptosporidium species •Entamoeba organisms
 Diareea cronica
• Cauze.
– Sindromul intestinului iritabil
– Intoleranta la lactoza
– Intoleranta la gluten
– Medicamente laxative
– Infectii intestinale-giardioza
– Boli inflamatorii intestinale
– Alergii medicmentoase
– Hipetiroidism
– Pancreatita cronica
– Ischemie mezenterica
– Postgastrectomie
– Limfom intestinal
– Boala Whipple
– diverticulita
 Constipatia
• Eliminarea a mai cel mult 3 scaune pe
saptamana, de consistenta crescuta sau
cu dificultate si cu senzatia de defecatie
incompleta
 Cauze de constipatie
• Generale
– Medicamente: anticolinergice. Antidepresive triciclice, antipsihotice, blocante ale
canalelor de Ca, , antiacide cu Al, antiparkinsoniene
– Metabolice: hipercalcemia, hipotiroidism, diabet zaharat cu neuropatie diabetica,
hipopotasemie,
– Boli neurologice: Parkinson, scleroza multipla, leziuni ale maduvei spinarii,
depresie
– Alte boli: sclerodermie, amiloidoza
• Locale
– Stricturi postinflamatorii, postischemice, postdiverticulita
– Neoplazii colon stang
– Corpi straini (copii)
– Leziuni perianale