SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV Introducere in bolile digestive bolile digestive componenta majora a morbiditatii generale SUA aprox 40 milioane

oane pacienti cu afectiuni digestive Anglia afectiuni digestive 1/10 decese, 1/6 internari, 2/10 consultatii neoplaziile digestive cea mai frecventa forma de neoplazie pandemie 200 milioane bolnavi cu diaree (zilnic) FOAIA DE OBSERVATIE A UNUI BOLNAV DIGESTIV Datele de ordin general Varsta nou nascuti, sugari mici icterele nou nascutului si sugarului, sdr. dispeptic, sdr. de malabsorbtie afectiuni congenitale (stenoza hipertrofica de pilor, fibroza chistica a pancreasului, megadolicocolonul congenial, atrezie cai biliare, glicogenoze) copil prescolar si copil mare boala celiaca, boli inflamatorii (b. Crohn, RUH), parazitoze intestinale, UG, UD, polipoza intestinala, colestaza familiala, glicogenoze adulti tineri colon iritabil, RUH, b. Crohn, manifestari digestive in AIDS, UD, dispepsia gastrica neulceroasa adulti de varsta medie BRGE, UG si UD, litiaza biliara, hepatite acute si cronice, ciroze, sdr. de malabsorbtie, pancreatite ac. si cr., cancer pancreatic varstnici gastrita atrofica, cancer (esofagian, gastric, colonic), sdr. de malabsorbtie, enterocolopatie cronica nespecifica, diverticulite, volvulus, constipatie, boala hemoroidala, incontinenta anala, ef. sec. medicamentoase) Sexul afectiuni cu androtropism cancer (esofagian, gastric, colonic) UD hemocromatoza pancreatite acute si cronice afectiuni cu ginotropism UG colecistopatie cr. litiazica si alitiazica ciroza biliara primitiva hepatita cr. autoimuna colon iritabil constipatie habituala Rasa asiatici TBC intestinal japonezi cancer gastric evrei boli inflamatorii intestinale

 populatia celtica boala celiaca rase necaucaziene intoleranta la lactoza Profesia industria alimentatiei si vinificatiei expunerea la policlorura de vinil alcol alilic si tetraclorura de carbon Domiciliul mediu urban patologie digestiva mai frecventa zone cu infectie importanta cum virus B (Asia de Sud Est, Africa de Vest) hepatite virale, ciroze hepatice Anamneza Motivele internarii: cel mai frecvent, consecintele dispepsiei; alaturi de ele se individualizeaza: durerile abdominale, tulburarile de tranzit sau simptomele si semnele generale Istoricul bolii prezenta simptomelor functionale succesiunea simptomelor in nictemer legatura cu orarul meselor si natura alimentelor ingerate factori de agravare si de ameliorare Excluderea unor afectiuni extradigestive ce se pot exprima prin simptome digestive: embolia pulmonara durere epigastrica pneumonia lobara inferioara junghiul Meran pleurezia mimeaza afectiuni de colecist, pancreas, duoden, splina IMA inferior durere epigastrica + greata, varsaturi ATS mezenterica dureri abdominale declansate de efort, tulburari de tranzit ICdreapta, ICG simptome dispeptice IRA si IRC greata, varsaturi, dureri abdominale (falsul abdomen acut) sarcina extrauterina dureri hipogastrice + stari scurte de pierdere a cunostintei hipertensiunea intracraniana varsaturi neprecedate de greata Suferinta unui segment poate mima simptomatologia altui segment digestiv diaree foarte abundenta suferinta esofagiana/gastrica sindromul de staza duodenala/gastrica suferinta bilio-pancreatica/hepatica Antecedente personale patologice hepatite virale sau antecedente transfuzionale boli infectioase (dizenterie, febra tifoida, malarie, tuberculoza, lues) boli renale cronice DZ guta, pelagra Antecedente heredo colaterale boli cu potential familial sau cu transmitere ereditara (UG, UD, polipoza digestiva, megacolon congenital, diverticuloza, cancer gastric si colonic)

contaminare intrafamiliala (tbc, unele parazitoze) Conditii de viata si munca - orar neregulat al meselor, stress UG, UD, RUH, colon iritabil alimentatie saraca in fibre constipatia cronica, cancer de colon sedentarism constipatia cronica Simptomatologia functionala a aparatului digestiv clasificare TULBURARI DE APETIT: anorexia, polifagia, polidipsia, pervertiri ale gustului DISPEPSIA: gastrica, bilioduodenala, intestinala, pancreatica DURERI ABDOMINALE: acute/cronice METEORISMUL ABDOMINAL TULBURARI DE TRANZIT: esofagian, gastric, intestinal TULBURARI DE APETIT A. Tulburari de apetit care conduc la scaderea ingestiei de alimente Anorexia Anorexia totala scaderea pana la disparitie a apetitului cauze: gastrita etilicului neoplasme digestive (gastric)/extradigestive boli infectioase DZ decompensat (cetoacidoza) IRC decompensata boli endocrine boli psihice anorexia mentala Anorexia mentala (nervoasa) - forma speciala de anorexie psihica, ce apare aproape exclusiv la sexul feminin, cel mai frecvent sub 25 ani. Caracteristici clinice: scdere n greutate; amenoree secundar (revenirea n greutate cu peste 10% duce la reapariia menstrelor); bradicardie sub 60/minut; episoade bulimice urmate de vrsturi autoprovocate; lipsa generalizat a esutului adipos, dar cu conservarea glandei mamare; hirsutism cu aspect de pr lanugo; piele aspr, de culoare glbuie (carotenodermie);. edeme; creterea n volum a glandelor parotide. Examene de laborator: anemie i leucopenie; hipoalbuminemie; hipokaliemie; creterea beta-carotenului i a azotului ureic; scderea capacitii de concentrare renal; alterarea testului de toleran oral la glucoza prin scderea rspunsului muscular; scderea zincului i cuprului n plasm; creterea amilazemiei;

 scderea hormonilor sexuali (estradiol, luteinizant-LH, foliculo-stimu-lant-FSH). Diagnosticul se stabilete, n cazul nedecelrii unei alte cauze de slbire n greutate sau a altei afeciuni psihice, prin evidenierea comportamentului alimentar aberant (frica de alimentaie). Prezint un semn caracteristic care o difereniaz de alte tipuri de anorexii: cedeaz la izolarea absolut a bolnavei/bolnavului. B. Exagerarea ingestiei de alimente 1. Hiperorexia exagerarea senzatiei de foame fiziologica (copii, tineri, convalescenta unor boli infectioase) patologica - UD - parazitoze - psihoze senile - hipertiroidie - DZ - paralizie generalizata progresiva 2. Polifagia (hiperfagia) hiperorexie si comportament alimentar aberant gastropareza diabetica leziuni hipotalamice encefalita 3. Bulimia hiperorexie cu lipsa senzatiei de satietate - apare periodic in anorexia mentala - criza bulimica (1-8 ore) - prognostic evolutiv rezervat, mai ales in bulimia ce insoteste anorexia mentala, prin aparitia unor complicatii acute (dilatatie gastrica, ruptura de esofag sau stomac, pancreatita acuta, sdr. de aspiratie) 4. Acoria bolnavul mananca incontinuu ATS cerebrala dementa senila lues cerebral tumori cerebrale C. Pervertirea apetitului (parorexia) dorinta de a consuma substante/alimente neobisnuite malacia foame de alimente acide si excitante pica dorinta de substante nealimentare (var, nisip) geofagie - pamant pagofagie gheata alotriofagie substante dezgustatoare Cauzele parorexiei afectiuni psihice deficiente mintale deficit vitaminic/microelemente D. Setea senzatie de uscaciune a mucoaselor, legata de perceptia constienta a nevoii de a ingera lichide ( osmolaritatea mediului intern) Modificari cantitative polidipsia - exagerata a nevoii de a ingera lichide episodica: alimente sarate, alcool, DZ ( osmolaritatea), tensiune nervoasa permanenta: - primitiva: centrala, stari nevrotice, potomanie - secundara: boli cu pierderi de lichide (renale/extrarenale) oligodipsia consum redus de lichide - fiziologica (rinichi cu functie foarte buna) - patologica: hiperhidropexie, hiperhidratare extracelulara, excedent de functionare a retrohipofizei (secretie de ADH ), producere de subst. ADH like (sdr. paraneoplazice) Modificari calitative dipsomania impulsul de a ingera bauturi cu o anumita savoare (alcool)

dipsofobia repulsia fata de lichide (apa aquafobie/hidrofobie) DISPEPSIA Definitie: descrierea si asociereamajoritatii tulburarilor de digestie senzatia de plenitudine gastrica durere situata in jumatatea dreapta a epigastrului sau in hipocondrul drept, asociata uneori cu balonari importante si zgomote hidroaerice - functie de originea spt. dominante, dispepsia poate fi: gastroduodenala, biliara, intestinala, pancreatica) SENZATIA DE GREATA repulsie fata de alimente + disconfort faringian si/sau epigastric simptome de insotire: hipersalivatie, paloare, transpiratii, hTA, lipotimie mecanism: excitarea directa a centrilor bulbari (apare si in kinetoze) pur cortical (dependent de experienta anterioara a subiectului) manifestare reflexa (in colici) simptom de insotire in unele afectiuni extradigestive (migrena, sarcina, nefropatii cronice, boli de colagen, boli neurologice, intoxicatii exogene) VARSATURA - evacuarea brusca a continutului gastric sau intestinal, pe cale bucala, datorita contractiei simultane a musculaturii peretelui abdominal, diafragmului, pilorului, musculaturii stomacului, inchiderea epiglotei si deschiderea concomitenta a cardiei Mecanism: arc reflex stimuli centrali sau periferici centrul vomei (aripa cenusie din bulb) cai aferente (nv. V, IX, cai corticobulbare) cai eferente (nv. X, frenic, rahidieni) Clasificarea varsaturilor (dupa originea stimulilor) centrale: nu sunt precedate de grea; apar spontan, fr efort; au un caracter exploziv (expulzia coninutului gastric este brusca i la distan); apar n afeciuni ce evolueaz cu hipertensiune intracranian, dup administrare de substane sau medicamente (apomorfina, nicotin, ipeca, inhalaie de eter, supradozare digitalic); periferice: sunt precedate de grea; se nsoesc de efort de vrstur; cauze: extradigestive sdr. vestibulare, varsaturi reflexe din colici digestive Varsaturile cu punct de plecare digestiv esofagian falsa varsatura, fara greata, fara efort (= regurgitatie) contine lichid (mucus, saliva, alimente putin modificate) cauze esofagiene (stenoze cardiospasm, diverticuli) incompetenta sfincterului esofagian inferior (UG, HH) regurgitatii gastrice gastric

 precedata de greata, cu efort calmeaza/diminueaza durerea epigastrica cauze: UG, UD, gastrite, uremie, dupa administrarea de medicamente intestinal precedate de greata, cu efort, continut sugestiv pentru localizare (bilios, fecaloid) varsatura permite evacuarea continutului esogastroduodenal pana la unghiul duodenojejunal al lui Treitz; prin miscari antiperistaltice se poate evacua si continutul intestinal din jejun Caractere semiologice ale varsaturilor frecventa sporadice: digestive (indigestii) si extradigestive (IMA, morfina, digitala) frecvente: digestive (UGD, stenoza pilorica, colecistopatii cronice) si extradigestive (sarcina, IRC) incoercibile: pancreatita acuta (varsatura nu usureaza durerea, isi schimba treptat culoarea si continutul), criza gastrica tabetica, holera, gastroenterite acute, ocluzii intestinale, toxiinfectii alimentare orarul matinala: alcoolici, IRC, stenoza pilorica, la gravide precoce dupa ingestie: gastrite acute, nevropatii la 1-4 ore postprandial: gastrite hiperacide, UG, cancer gastric tardiv postprandial (4-6 ore): UD, staza duodenala, ptoza/dilatatie gastrica la 12-14 ore postprandial: stenoza pilorica cantitatea abundente: stenoza pilorica, criza gastrica tabetica, stenoze/volvulus intestinal, uremie, sarcina toxica regurgitatii importante: megaesofag congenital/dobandit mirosul fad (hipoaciditate, achilia gastrica) acru (UG/UD cu hipersecretie acida) ranced (stenoza pilorica, atonia gastrica) fecaloid (ocluzia intestinala depasita, fistula gastro-colica) acetona (patognomonic pentru DZ decompensat) compozitia (depinde de timpul scurs de la ingestie si de tipul suferintei gastro-duodenale) particule fine cu miros acru (varsaturi gastrice) varsaturi abundente + resturi alimentare vechi (stenoza pilorica, staza gastrica) bilioase, galben-verzui (staza duodenala) mucus (staza gastrica, proces proliferativ) striuri sangvinolente (prin efort de varsatura) sange rosu/negricios (hematemeza) Tipuri particulare de varsatura Hematemeza origine: sangerare din tubul digestiv pana la unghiul duodenojejunal Treitz diagnostic diferential: sange inghitit si apoi varsat (tonsilectomie, epistaxis), hemosialhemeza/stomatoragie, varice sangerande ale limbii, ulceratii bucale

aspect: zat de cafea (in hemoragii mici), sange rosu (hemoragii masive) simptome si semne asociate hematemezei: 400-500 ml sange bine suportata 500ml sange astenie, semne de hipoxie incipienta, soc compensat 1000ml sange soc hemoragic, sete, anxietate hemoragii abundente soc hemoragic rapid instalat, IRA, pensarea TA, puls filiform, pierderea cunostintei etiologie: esofagiana: varice, esofagite, ulcer esofagian, tumori, diverticuli, sdr.Mallory-Weiss (generat de varsaturi repetate ce provoaca leziuni in mucoasa esogastrica; apare frecvent la alcoolici; diagnostic endoscopic) gastroduodenala: UG, UD (80% din HDS sunt date de UG si UD si se exteriorizeaza prin hematemeza si melena; hemoragia se produce prin erodarea arterei micii curburi gastrice in UG sau a arterei gastroduodenale in UD) cancer gastric, gastrite, diverticuli, polipoza gastrica tulburari de hemostaza: afectiuni hematologice (sdr. purpurice, hemofilii, hipoprotrombinemii, fibrinogenopenii) afectari ale structurii vaselor: telangiectazia hemoragica ereditara (b. Rendu-Ossler), hemangiom gigant (boala Thieberge-Weissenbach), sarcomul Kaposi boli sistemice: PAN, sarcoidoza cu localizare gastrica, amiloidoza cauze iatrogene: AINS, rezerpina, anticoagulante, agenti fibrinolitici, ACTH, corticosteroizi MERICISMUL (ruminatia) regurgitatia voluntara a alimentelor consumate - apare la nevropati si psihopati HALENA modificarea mirosului aerului expirat cauze digestive - igiena deficitara a cavitatii bucale - carii dentare - amigdalita cronica criptica - faringite - stomatite infectioase - toxice (Bi, Pb, Hg) - scorbut - gingivite diverticul esofagian, stenoza esofagiana, staza gastrica cu relaxarea cardiei, staza duodenala, stenoze proximale ale intestinului subtire cauze extradigestive: DZ, afectiuni renale, hepatice, respiratorii, metabolice MODIFICAREA GUSTULUI ageuzie pierderea gustului pentru alimente; apare in tumori cerebrale sau nevroze hipergeuzie exagerarea senzatiilor gustative: fiziologic (degustatori, bucatari, etc); patologic (nevropati, graviditate) gust amar afectiuni hepatobiliare, nevrotici gust acru (acid) gastrita hiperacida, UD gust dulce DZ, intoxicatia cu Pb

gust metalic nevrotici, anemia Biermer, dantura protezata cu aliaje metalice gust metalic + iute debutul bolii neoplazice DUREREA LINGUALA (glosodinie/glosalgie) arsura/durere - traumatisme ale limbii - cancer lingual - anemia Biermer - febra aftoasa - tbc linguala - intoxicatii - nevroze - sdr. Plummer-Vinson, Paterson-Kelly ERUCTATIILE eliminarea, pe cale bucala, a gazelor din stomac precedate de tensiune epigastrica, aparitie postprandial diagnostic diferential cu criza anginoasa miros fad/neplacut cauze: staza gastrica/duodenala, atonie gastrica, pilorica SUGHITUL zgomot inspirator dat de vibratia glotei consecutiv contractiilor clonice spasmodice ale diafragmului mecanism: reflex (centru bulbar, cale aferenta nv.X, cale eferenta nv.frenic) cauze fiziologice: ingestie de alcool, bauturi gazoase, mese copioase cauze patologice: neurologice, digestive (UG, UD, neoplasm gastyric, parazitoze) valoare deosebita: - pleurezia diafragmatica - abces subfrenic - peritonita - tumori esofagiene - pericardita exsudativa - mediastinita - anevrism de aorta - uremie METEORISMUL ABDOMINAL Definitie: prezenta excesiva de gaze la nivel gastric si intestinal (N: 150ml gaz in tot tubul digestiv: 50 ml in camera cu aer a stomacului si 100ml in intestin) Rolul gazului intestinal - atenuarea contractiilor spastice - favorizarea progresiei bolului alimentar Simptome secundare distensia unghiului hepatic al colonului tensiune in hipocondrul drept mimeaza afectiune colecistica sau hepatica distensia unghiului splenic tensiune in hipocondrul stang dureri precordiale si palpitatii sdr. de hiperinflatie gazoasa intestinala in megadolicocolon, ileus, ocluzie intestinala flatulenta (colopatia de fermentatie) DUREREA ABDOMINALA A. Semiologia durerii abdominale acute Debut brusc, ajunge rapid la paroxism, cu potential socogen Cauze: - perforarea unui organ abdominal - debutul pancreatitei acute - ruptura unui abces visceral - strangularea unui organ abdominal - infarct mezenteric Caracterele durerii durere lancinanta + hiperestezie abdominala + contractura (UG/UD perforat) durere intensa in fosa iliaca dreapta/epigastru (apendicita acuta)

fond dureros continuu, cu paroxisme (colica biliara, renala) perioade de liniste alternand cu dureri colicative, cu intensitate crescanda (ocluzie) durere pulsatila (anevrism de aorta abdominala perforat) In vederea localizrii durerii i efecturii corelaiei cu organele abdominale se poate face o mprire topografic orientativ. Imprirea abdomenului n patru zone se face ducnd dou linii care trec prin ombilic; una vertical care unete xifoidul cu simfiza pubian i una orizontal. Rezult patru zone, dou superioare, stnga, dreapta i dou inferioare, stnga, dreapta. Pentru o localizare i mai precis se poate mpri abdomenul n nou zone topografice ducnd dou linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor i dou linii orizontale; una care trece sub rebordul costal i alta, care unete spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezult nou zone: superior, hipocondrul drept i stng i epigastrul; flancul drept i stng i mezogastrul i fosa iliac dreapt i stng i hipogastrul. Iradierea durerii abdominale spate, umar drept (colica biliara, colecistita acuta) hipocondru si lomba stanga (pancreatita acuta) coloana dorsala (T6-T10), umar drept (UD perforat) regiunea sacrata (dureri de la rect, uter) dureri iradiate spre organele genitale externe (colica renala) Factorii asociati care influenteaza durerea si orienteaza asupra diagnosticului efortul (durerea vasculara) modificarea pozitiei corpului (iritatia peritoneala) orto- si clinostatismul (H.H) trepidatii (diverticuloze colice, litiaza) Alte simptome si semne de insotire varsaturi, tranzit incetinit (ocluzia intestinala) febra (peritonita, infectii biliare) scaune sangvinolente (tromboza mezenterica, pancreatita hemoragica) facies palid+ tegumente transpirate + anxietate + abdomen imobil (peritonita acuta) cresterea rapida a volumului abdominal + abdomen asimetric + oprirea tranzitului +durere (volvulus intestinal) disparitia matitatii hepatice + durere abdominala (perforarea unui organ cavitar) Examenul radiologic abdominal pe gol calculi radioopaci imagini hidroaerice pneumoperitoneu aerobilia calcificari in pancreas B. Durerea abdominala cronica Dureri abdominale difuze se ntlnesc n: enterocolopatia cronic nespecific, enterocolonul iritabil, neuropatia diabetic, porfiria acut, parazitoze intestinale. Durerile localizate aparin zonelor topografice ale abdomenului. Aceste zone topografice, n numr de 9 (hipocondru drept, epigastru, hipocondru stng, flancul drept, mezogastru, flancul stng, fosa iliac dreapt, hipogastru, fosa iliac stng), se delimiteaz prin intersecia a dou orizontale duse prin rebordul costal i creasta iliac, cu dou verticale prin mijlocul arcadelor crurale.

Durerea epigastric: cauz abdominal: ulcerul gastric i duodenal, gastrita acut sau cronic, cancerul gastric, volvulusul gastric, ptoza i atonia gastric, nevroze cu tulburri funcionale gastrice, neoplasm de lob stng hepatic, decompensare cardiac acut (mai ales cord pulmonar acut), afeciuni ale cilor i veziculei biliare (colecistita, litiaza), boli pancreatice, hernia diafragmatic, perforaia apendicular, afeciuni vasculare (aortit abdominal, ateromatoz de trunchi celiac, anevrism de aort abdominal); cauz extra-abdominal: infarct miocardic acut, tabes, migren. Durere n hipocondrul drept: afeciuni ale veziculei biliare, cilor biliare ficatul de staz venoas din insuficiena cardiac dreapt i global hepatite acute i cronice, chistul hidatic hepatic abcesul subfrenic drept i abcesul subhepatic ulcerul duodenal (mai ales penetrant) aerocolia unghiului colic hepatic afeciuni ale bazinetului i rinichiului drept. Durere n hipocondrul stng: aerocolia flexurii stngi a colonului ulcerul gastric penetrant n pancreas procese de perisplenit tromboflebit a venelor splenice sau anevrism disecant al arterei splenice abces splenic, abces subfrenic stng, infarct splenic afeciuni ale cozii pancreasului (mai ales neoplasm) pielita i litiaza renal stng. Durere n fosa iliac dreapt: apendicita acut i cronic inflamaia cecului (tiflita) i a esuturilor din jur (peritiflita) diverticuloza colonic dreapt i cecal, invaginaia ceco-colic, tuberculoza cecal, actinomicoza cecal, ileita terminal (boala Crohn); afeciuni ale aparatului genital (la femei: salpingita, chistul ovarian, anexita, tumorile ovariene, sarcina extrauterin; la brbai: orhite, deferentite); afeciuni ale aparatului urinar: calcul ureteral inferior, stenoz de ureter inferior, ptoz renal, hidronefroz, inflamaia bazinetului Durere n fosa iliac stng: enterocolon spastic sau iritabil (mai ales rectosigmoid), perisigmoidite, diverticuloze de colon stng, cauze urogenitale. Durere n flancuri: afeciuni ale colonului ascendent (pe dreapta), descendent (pe stnga), ale ureterelor, muchiului psoas iliac, esutului retroperitoneal. Durere n mezogastru: afeciuni ale intestinului subire de la unghiul duodenojejunal pn la valvula ileo-cecal, jejun, ileonul proximal i distal, colonul transvers. Durere hipogastric: afeciuni ale rectosigmoidului, vezicii urinare, organelor genitale (inflamaii, tumori).

Durerea ulceroasa durere cu caracter de crampa, distensie, torsiune, apasare (hipertonia musculaturii gastrice si spasm piloric) sau cu caracter de arsura, cu greata (gastrite antropilorice si bulbite asociate ulcerului) intensitatea durerii - depinde de sediul leziunii, dimensiuni, penetratia in peretele digestiv, reactia inflamatorie periulceroasa, interesarea peritoneului sediul durerii - epigastric - hipocondrul drept - vertebrele T6-T10 (Boas) - retrosternal - hipocondrul stang - paraombilical iradiere - subcostal si paravertebral stang (UG) - in hipocondrul drept (UD) - precordial (ulcerul micii curburi, din treimea superioara) ritmicitatea mica ritmicitate (variatia cu orarul meselor) UG alimentatia calmeaza durerea pentru 30 90 minute, apoi aceasta reapare si tine cateva ore pana la golirea completa a stomacului UD - alimentatia calmeaza durerea pentru 1,5 4 ore si aceasta reapare postprandial tardiv (intre orele 1-4), sub forma de foame dureroasa. - pierderea ritmicitatii, cu durere continua = complicatie (penetratie in organele invecinate) episodicitatea - repetarea durerii cu acelasi orar timp de 2 6 saptamani periodicitatea marea periodicitate (legata de anotimp: primavara si toamna exista perioade dureroase de 2-3 saptamani, care se remit complet, cu sau fara tratament) simptome de insotire a durerii: - greata, varsaturi - modificarea apetitului - pierdere ponderala - constipatie - pirozis, eructatii (prin RGE) factori de calmare a durerii lapte si alcaline, specatculos prin inhibitori H2 sau inhibitori ai pompei de protoni Colica biliara debut: in prima jumatate a noptii circumstante de aparitie: pranzuri copioase, alcool, efort, stres psihic caracter: permanent, cu paroxisme (apasare, strivire, sfasiere) sediu si iradiere: hipocondrul drept la baza hemitoracelui drept, interscapulovertebral drept, umar drept durerea este accentuata in inspirul profund tablou clinic: - respiratie superficiala - anxietate - flexie anterioara a trunchiului - greata, varsaturi - meteorism - febra, frisoane - manevra Murphy+ - hidrops vezicular semne si simptome de insotire: - subicter scleral - urini hipercrome - tulburari de ritm - crize anginoase durata colicii: 6-12 ore cauze: litiaza veziculara/coledociana, diskinezie bilioveziculara, colecistita acuta Durerea pancreatica semnul major al pancreatitei acute (apare in 95% din cazurile de pancreatita acuta)

caracter: continua, violenta, senzatie de torsiune, arsura, compresiune sediu si iradiere: epigastric/paraombilical iradiere in bara(tipic), in semicentura la baza hemitoracelui stang sau iradiere atipica fenomene de insotire: varsaturi incoercibile(alimentare bilioaseporaceezat de cafea); hTA, dispnee, tahicardie (D.D cu IMA!) Dureri colicative din suferinte intestinale (colici intestinale) caracter: crampe periombilicale, la intervale scurte, calmate de apasare, caldura fenomene de insotire: greata, varsaturi, emisie de gaze, fecale lichide/semisolide cauze: toxiinfectii alimentare, ocluzia intestinala, enterocolopatia cr.nespecifica forma particulara: sdr. Knig ocluzie incompleta manifestata prin meteorism abdominal localizat intr-un hemiabdomen si hiperperistaltica vizibila la inspectie, cu punct de plecare fix se insoteste de borborisme, constipatie alternand cu diaree, uneori deformare permanenta a peretelui abdominal data de ansa intestinala dilatata inaintea obstacolului Durerea din ocluzia intestinala caracter: intensa, progresiva, caracter periodic sediu si iradiere: sediul obstructiei difuzeaza in tot abdomenul fenomene de insotire: meteorism, suprimarea tranzitului, varsaturi caracteristice Colica apendiculara caracter: durere brusc instalata in fosa iliaca dreapta, iradiata epigastric fenomene de insotire: hiperestezie cutanata, contractura musculara reflexa, greata, varsaturi, febra Durerea din diverticulita colonica - durere continua sau cu caracter de crampa - 70% din cazuri peste varsta de 60 de ani - se insoteste de aparare abdominala sau impastare locala, rectoragie Colica salpingoovariana sediu si iradiere: fosa iliaca iradiere in reg. crurala cauze: salpingita, salpingoovarita, sarcina tubara rupta MELENA Definitie: eliminarea de sange digerat, cu aspect de pacura, semiconsistent Cauza: sangerare intre orofaringe si hemicadrul colic drept (min.80ml, min.8 ore): efractia varicelor esofagiene si gastrice UG/UD diverticuli cu eroziuni sangerande polipi ulcerati cancer Diagnostic diferential: consumul anumitor alimente, medicamente cu Fe, Bi Hematochezis - eliminarea de sange prin scaun (rosu/rosu-maroniu) - sangerare sub unghiul Treitz/sangerare masiva Rectoragia - sangele coafeaza scaunul - sangerare rectosigmoidiana, hemoragii oculte

DIAREEA SI CONSTIPATIA Diareea eliminarea frecventa de scaune neformate, cu resturi alimentare, produse patologice, puroi, mucus, sange Constipatia cronica evacuare insuficienta/intarziata a continutului intestinal Inspectia abdomenului Forma abdomenului a)bombarea in totalitate-obezi,ascita,ocluzie intestinala,sarcina b).asimetrica-hepatomegalie,stenoza pilorica,splenomegalie giganta(leucemii cr),hernie ombilicala,tumori Escavarea abdomenului Aspectul tegumentelor culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau icteric n ciroze hepatice, hepatite acute i cronice, insuficiene cardiace globale prezena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor elastice i musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roietic) circulaie colateral abdominal de tip cavo-cav (dispus pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduz, dispus periombilical i mezogastru) n ciroze hepatice erupii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) n pancreatita acut, hemoperitoneu i echimoze periombilicale prezena cicatricilor postoperatorii Cicatricea ombilicala Pulsatii Aprecierea durerii provocate se face prin intermediul examinrii punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii. Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale i sunt uneori semnificative n afectarea organelor respective Formatiune tumorala Localizare topografic Forma Mrimea (in cm) Mobilitatea (prezena sau nu a aderenelor la planurile superficiale sau profunde) Consistena Sensibilitatea Participarea la micrile respiratorii Esofagul Anamneza are importan pentru unele boli privind AHC i cele personale. AHC: prezena de neoplasm esofagian n familie, diverticuli sau polipi esofagieni. APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc. - ingestia de substane caustice, voluntar sau involuntar - infecii generale sau specifice - asocierea de alte boli cu posibil interesare esofagian: ciroza hepatic, SD - traumatisme recente

Simptomatologir clinica Semne subiective: - disfagia, durerea esofagian, regurgitaiile, alte semne. Disfagia: reprezint progresiunea dificil a alimentelor, lichide sau solide de-a lungul esofagului. Ea poate fi: intermitent: n hernii hiatale, diverticuli esofagieni continu: esofagite, neoplasm esofagian Din punct de vedere al instalrii disfagia poate fi: acut: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice) cronic: tulburri de motilitate, neoplasm esofagian Durerea esofagian odinofagie: durere la deglutiie apare n procese inflamatorii locale tulburri neuro-musculare pirozis: arsuri retrosternale apare n esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatal, alte esofagite durere retrosternal: are caracter de junghi sau ghear, uneori apare ca o senzaie de jen dureroas Regurgitaia reprezint revenirea alimentelor n cavitatea bucal, la scurt timp dup ingestia lor, fr efort de vrstur Poate fi: imediat, dup ingestie, n stenose esofagiene nalte (cancer esofagian stenozant, stenoz post caustic) tardiv, n stenoze joase de esofag de aceleai etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni n cantitate mic, n obstrucii nalte sau boli la debut n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni, megaesofag 1.6. STOMACUL i DUODENUL Anamneza AHC: ulcer gastro-duodenal neoplasm gastric polipi gastrici Simptome subiective Durerea abdominal : Debut : acut sau cronic Localizare: frecvent epigastric sau n hipocondrul drept Intensitate: sub form de jen, foame dureroas, pn la colicativ Iradiere: apare doar n ulcerul perforat, cu iradiere transfixiant n spate Periodicitate: apare mai ales primvara i toamna Ritmicitate: se refer la relaia apariiei durerii cu ingestia de alimente i difer la cele dou localizri: n ulcerul gastric durerea apare precoce, la 1-2 ore dup ingestia alimentar i aceasta declaneaz chiar durerea

n ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar alimentaia calmeaz durerea; este caracteristic durerea nocturn sub form de foame dureroas (datorit hipersecreiei acide crescute nocturn). Greurile i vrsturile Apar de obicei mpreun, dar nu obligator. Urmrim: Frecvena: rare, frecvente sau incoercibile Cantitatea: moderat n ulcere sau masiv, n stenoza piloric. Mirosul: de aceton, n DZ; de amoniac, n gastrita uremic; de alcool, n gastrita etanolic; fecaloid, n fistule ileo-colice sau volvulus. Aspectul hemoragic: poate fi cu snge rou, n ruptura de varice esofagiene sau frecvent de tip snge digerat (n za de cafea), n gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza gastric, neoplasme gastrice, etc. In general, greurile i vrsturile sunt caracteristice pentru afeciunile gastro-duodenale dar nu patognomonice. Ele pot s apar i n alte contexte i afeciuni: sarcin, boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migren, encefalite, meningite, HIC); boli renale (IRC, colica renal); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice, etc. Hemoragia digestiv superioar (HDS) Reprezint sindromul clinic manifestat prin pierderea de snge de la nivelul tractului digestiv superior. Cauzele HDS: digestive: esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori esofagiene, sindrom MalloryWeiss) gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute hemoragice) hepatice (ciroza hepatic cu HTP, gastropatie portal) extradigestive: hematologice: purpura trombocitopenic imun, alte sindroame hemoragice, CID, leucemii acute i cronice, etc afeciuni sistemice: periarterita nodoas, LED, amiloidoza secundar unor medicaii: corticoizi, aspirin, anticoagulante afeciuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditar, hemangioame cavernoase Sindromul de stenoz Se refer uzual cel mai frecvent la stenoza piloric, dar stenoza se poate produce i la nivel duodenal, antral sau corp gastric. Clinic apar semnele tipice: saietate, inapeten, vrsturi n cantiti mari cu alimente ingerate cu peste 8 ore nainte, uneori cu miros fetid.; slbire ponderal. Examenul abdomenului efectuat mai ales dimineaa sau la mai multe ore, postprandial, pune n eviden prezena clapotajului. Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci

Sindromul de perforaie gastro-duodenal Reprezint o urgen chirurgical care trebuie recunoscut de orice medic. Perforaia este determinat de distrucia peretelui gastric sau duodenal prin procesul ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc i e nsoit de dureri intense, cu iradiere posterioar, care nu cedeaz la antalgicele obijnuite sau antispastice, realiznd abdomenul acut chirurgical abdomenul de lemn. Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezena imaginilor hidro-aerice. Sindromul neoplazic Poate apare la nivelul esofagului i la nivelul stomacului, frecvent pe mica sau marea curbur. Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducnd la linita plastic sau poate duce la perforaie, cu apariia peritonitei neoplazice. Clinic apare un sindrom de mpregnare neoplazic: inapeten, scdere ponderal important, sindrom subfebril, astenie marcat, paloare. In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citat frecvent anorexia selectiv pentru carne. Diagnosticul este suspectat n prezena hemoragiilor oculte, cu anemie secundar i este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie. 1.8. INTESTINUL Anamneza Vrsta: - la copii i tineri apar mai frecvent enterocolitele acute i apendicita acut. - la aduli - colitele cronice - la vrstnici constipaia, infarctul mezenteric, neoplasmul de colon i tosigmoidian AHC: este frecvent predispoziia familial pentru: colita ulcero-hemoragic (boala Crohn), colita ulceroas, neoplasmul de colon, constipaia boli cu transmitere ereditar: enteropatia glutenic, deficite enzimatice digestive (lactaz, sucraz). APP: boli infecioase care pot avea rsunet asupra intestinului: dizenteria, toxiinfecii alimentare, parazitoze, febra tifoid, etc. boli generale, metabolice, ce pot afecta i intestinul: diabetul zaharat, mai ales cel decompensat, insuficiena cardiac i renal, hipertiroidismul, dislipidemii,etc. alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliar, pancreatit cronic sau acut, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatic,etc. intervenii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau pariale, pancreatectomii pariale, colecistectomie, rezecii intestinale sau de colon; interveniile chirurgicale pot constitui cauze de aderene i ocluzie intestinal. Simptome generale pierdere ponderal, lent sau acut; febr, n enterocolite acute, neoplasm intestinal;

carene vitaminice, osteoporoz, tetanie, edeme careniale - apar n sindroame de maldigestie i malabsorbie, neoplasme intestinale; paloare prin anemie secundar aportului insuficient sau pierderilor cronice Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrom) care apare post rezecii gastrice i determin apariia de transpiraii, palpitaii, ameeli, tremurturi, astenie, hipotensiune, diaree. Simptome clinice locale Colica intestinal este determinat de spasmul musculaturii parietale cu distensie i este asociat i cu tulburri ale tranzitului gazos. Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic. Ileusul dinamic poate nsoi alte colici cum ar fi cea renal. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin tumori, inflamaii, cicatrici postoperatorii i este nsoit de oprirea tranzitului alimentar i gazos, urmat de vrsturi repetate, chiar incoergibile, de tip fecaloid. 2. Tulburri ale tranzitului intestinal Se manifest prin: Diaree: eliminare frecvent de scaune lichide sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate. Constipaie: eliminare rar de fecale, pn la cteva zile, de consisten crescut, n cantitate i volum, mic, uneori, sub form de schibale. Ileusul: oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului; acesta poate fi funcional sau organic Sindroame Diareea-sindromul diareic const n eliminarea a mai mult de trei scaune pe 24 de ore de consisten sczut (lichide sau semilichide), abundente, coninnd resturi alimentare nedigerate, generate de factori intestinali: parietali sau luminali, infecioi, parazitari. Constipatia Definiie: eliminarea ntrziat a materiilor fecale, 1 scaun la mai mult de 3-4 zile sau 2 scaune pe sptmn sau eliminarea de mai multe scaune pe zi, cu cantiti mici de fecale de consisten crescut i hiperdigestie Sindrom rectosigmoidian Definiie: tulburri ale tranzitului intestinal pentru materii fecale i uneori pentru tranzitul gazos, cu predominana scaunelor diareice, tenesmelor i prezena uneori a corzii colice sigmoidiene. Simptomatologia din afeciunile hepatice A. Semne generale Alterarea strii generale: hepatite cronice active, ciroze hepatice decompensate, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatite acute fulminante, hepatite acute toxice, etc. Febr, frisoane abcesul hepatic, stri septice cu interesare hepatic, hepatocarcinomul, angiocolite, colecistite acute, etc. Tulburri generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, scderea capacitii de munc, stri depresive, tulburri ale ritmului somn-veghe, com etc. B. Semne hepatice: Hepatalgia apare prin distensia capsulei Glisson (hepatit acut, ficat de staz) sau prin interesarea peritoneului visceral supraiacent, secundar unor procese inflamatorii sau tumorale:

abces hepatic, hepatocarcinom, angiocolecistit acut. Uneori durerea este de tip surd, ca o jen la nivelul hipocondrului drept, n hepatite acute, chiste hepatice, abces hepatic sau rar, n hepatocarcinom la debut. Dureri intense apar n: tromboza venelor suprahepatice (S.Budd-Chiari), insuficiena cardiac dreapt acut din tamponada cardiac, trombembolismul pulmonar; abcese hepatice cu reacie peritoneal localizat, hepatocarcinoame avansate cu sau fr ascit carcinomatoas, etc. Tulburri dispeptice: greuri, vrsturi, balonri postprandiale, pirozis, eructaii, tulburri de tranzit intestinal, constipaie sau diaree, etc. Tulburri hemoragice datorit tulburrilor de sintez a factorilor de coagulare i a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze, purpur, rectoragii; hematemez sau melen prin ruptur de varice esofagiene, etc C. Semne din partea altor aparate: La nivelul tegumentelor i mucoaselor: prurit n icterul colestatic i n chiste hidatice hepatice erupii cutanate alergice prin insuficien de clearance al antigenelor intestinale noduli subcutanai n TBC, colagenoze, sarcoidoz fenomene Raynaud, n crioglobulinemiile din hepatitele cronice autoimune fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie i hipersplenism hiperpigmentaie n hemocromatoz eritroza palmar i retracia Dupuytren n ciroza hepatic paloarea dup HDS Ap. locomotor: dureri musculare i articulare n hepatitele acute virale i autoimune Modificri endocrine: La brbai: ginecomastie, atrofie testicular, hipopilozitate, scderea libidoului prin hiperfoliculinemie La femei: amenoree, sterilitate Ap .cardio-vascular: tulburri de ritm (bradicardie n icterul mecanic, aritmii, tahicardie n HDS) dureri precordiale hipotensiune post HDS pn la oc-colaps Ap. respirator: dispnee, tuse, expectoraie, dureri toracice,etc; Tulburri ale SNC i psihice: flapping tremor polineuropatii periferice mai ales n hepatitele cronice i ciroza etanolic tulburri de comportament i contien, pn la obnubilare i com, n ciroze