CHIRURGIE GENERALA

CURS 8

CANCERUL GASTRIC

Este cea mai frecventa tumora maligna a stomacului dezvoltata din epiteliul mucoasei sau al
glandelor gastrice.
Epidemiologie
Cancerul gastric are o distributie neuniforma pe glob
Exista zone in care frecventa leziunii este crescuta ( Japonia, China, Rusia) si zone cu
frecventa scazuta a leziunii ( SUA, Suedia, Franta, Polonia, Romania, etc)
Cancerul gastric ocupa:
Locul 6 in ansamblul cancerelor in general
Locul 3 in cadrul cancerelor tubului digestive
Varsta medie afectata este de 60 ani (50-70 ani)
Sexul cel mai des afectat este sexu masculine ( B/F=2/1)

Etiopatogenie
Nu sunt cunoscute cauzele declansarii acestei afectiuni
Sunt predispusi ca fiind implicati mai multi factori , cum ar fi :
o Factori genetici- cu rol important factorul familial
o Factori infectiosi- este discutata infectia cu Helicobacter Pylori
o Afectiuni gastrice predispozante
 Gastrita atrofica
 Ulcerul gastric
 Polipoza gastric
 Displazia mucoasei gastrice
 Gastrita hipertrofica Menetrier
o Factori alimentari exista:
 Factori alimentari protector ai mucoasei gastrice ( lapte, legume, fructe,
alimente conservate prin frig)
 Factori alimentari favorizanti ai aparitiei leziunii ( cafeaua, alcoolul, alimentele
afumate, nistrosaminele etc)

Anatomie patologica
Macroscopic- sunt forme:
Vegetante
Ulcerate
Infiltranta ( linita plastic)
1

Mixta
Page
CHIRURGIE GENERALA
Cancerul incipient – “ early cancer”= tumora depistata in stadiul incipient limitata la mucoasa si
submucoasa. Sunt descrise urmatoarele forme ( clasificarea Murakami)
Tipul I – protruziv
Tipul II- superficial cu 3 forme: ridicat, plat, denivelat
Tipul III- ulcerat= excavat- asemanator unui ulcer benign
Microscopic sunt 2 forme:
Adenocarcinoame:
o Papilare
o Tubular
o Coloide
o Cu cellule in “ inel cu pecete”
Carcinoame
o Adenoscuamos
o Epidermoid
o Nediferentiat
o Cu cellule mici
Extensia cancerului gastric
Prin peretele gastric- axial si longitudinal
Limfatica – de elective se face in ganglonii regionali
Sunt 4 zone gastrice de drenaj limfatic :
Zona I- ganglioni din jurul arterei gastrice stangi
Zona II- ganglioni suprapilorici
Zona III- ganglion din jurul areterei gastroepiploice stangi
Zona IV- ganglion gastroepiploici drepti si cei subpilorici
Se mai adauga ganglionii supraclaviculari Virchow Troisier :
Pe cale sanguine – venoasa, determina metastaze hepatice, pulmonare, suprarenale , osoase
Diseminare peritoneala determina carcinmatoza peritoneala sau/ si tumora ovarian
Kruckenberg

Stadializarea cancerului gastric

Exista mai multe clasificari:
Dukes ( ca la colon)
Astler – coller
Cea mai des utilizata si acceptata la noi este stadializarea UICC care foloseste sistemul
TNM in care T pleaca de Tis, T1- T4, N are 5 categorii si rezulta 4 stadii.
T- tumora primara
Tx- tumora primara nu poate fi apreciata
T0- nu se evidentiaza tumora primara
Tis ( carcinoma in situ) – tumora intraepiteliala fara invazia lamina propria
T1- tumor ace invadeaza lamina propria sau submucoasa
T2- tumora ce invadeaza muscular proprie sau subseroasa , fara invazia organelor din jur
2

T3- tumor ace depaseste seroasa dar fara invazia organelor adiacente
Page

T4- invadeaza viscerele adiacente

CHIRURGIE GENERALA
N-noduli limfatici regionali
Nx- nu se pot evalua nodulii regionali
N0- fara metastaze ganglionare regionale
N1- metastaze in 1-6 ganglioni regionali
N2- metastaze in 7-15 ganglioni regionali
N3- metastaze in peste 15 ganglioni regionali.
M- metastaze la distanta
Mx- nu pot fi evaluate
M0- fara metastaze la distanta
M1 – prezenta metastazelor la distanta

Stadializarea TNM
Stadiul 0- Tis N0 M0
Stadiul IA- T1 N0 M0
Stadiul IB- T1 N1 M0/ T2 N0 M0
Stadiul II – T1 N2 M0/ T2 N1 M0/ T3 N0 M0
Stadiul IIIA- T2 N2 M0/ T3 N1 M0
Stadiul III B : T3 N2 M0/ T4 N1 M0
Stadiul IV: T4 N2 M0/ TN M1
Important este si gradul histologic al tumorii :
Gx- nu poate fi precizat
G1- bine diferentiat
G2- moderat diferentiat
G3- slab diferentiat
G4- nediferentiat

Clinic :
In perioada de debut:
Sindrom dyspeptic nesistematizat
Anorexie
Flatulenta
Satietate postprandiala precoce
In perioada de stare :
Apetit diminuat
Anorexie selective pentru carne
Dureri epigastrice rebele la tratament
Varsaturi
Hematemeza si melena
Disfagie in cancerele jonctiunii esogastrice

Semnele generale :
3

La debut sunt sterse

Page

Prezente doar in perioada de stare :

CHIRURGIE GENERALA
o Astenie
o Scadere ponderala
o Paloarea ( ca paiul)
Examenul obiectiv poate evidentia :
La palpare tumora epigastrica
Impastare epigastrica si periombilical
Adenopatie supraclaviculara stanga Virchow- Troidier
Ascita
Flebite migratorii etc

Paraclinic
Examenul radiologic cu substanta de contrast:
Este explorarea de baza
Poate arata :
o Imagine lacunara=> forma vegetante
o Nisa iesita din contur in formele ulcerate
o Aspectul scandurii pe valuri, in formele infiltrative, care anuleaza peristaltica in zona
interesata.
Endoscopia
Este examenul cel mai performant pentru diagnosticul acestei leziuni
Poate depista chiar formele incipiente ( early cancer)
Permite prelevarea de fragmente pentru un examen histopatologic
Ecografie- are valoare doar in formele avansate
Ecoendoscopia – poate aprecia atat intinderea in suprafata a tumorii cat si in profunzime.
Tomocomputer este utila dar nu indispensabila evidentiind:
Ingrosarea peretelui gastric
Extensia in organelle vecine
Metastazele hepatice
Markerii tumorali sunt :
Imunologici
Tumorali- avand rol prognostic mult mai important si fiind reprezentati de :
o Antigenul carcinoembrionar
o Antigenul carbohidrat
o Antigenul polipeptidic tisular

Formele clinice
Se citeaza :
Cancerul antropiloric- ca cea mai frecventa localizare
Cancerul cardio-tuberozitar
Linita plastic sau schirul gastric
Dupa simptomatologie se descriu :
4

Forma anemica
Page

Forma pseudo ulceroasa

CHIRURGIE GENERALA
Forma febrile
Forma casectica

Evolutie si complicatii
Evolutia fara tratament :
De aproximativ 6-24 luni pana la instalarea complicatiilor care pot fi :
o Sangerari
o Stenoza pilorica
o Perforatie
o Flebite migratorii
o Metastaze

Tratamentul este in principal chirurgical:

Poate fi cu viza oncologica , ceea ce presupune indepartarea:
o Marelui epiplon
o A leziunii tumorale in limite de siguranta oncologica
o A ganglionilor de drenaj
Tratamentul chirurgical paleativ- doar in scopul imbunatatirii calitatii vietii
In functie de localizarea tumorii, rezectiile pot sa fie :
Subtotale
Totale
Asociind sau nu , in functie de localizare:
o Esofagectomie caudal
o Splennectomie
o Duodenectomie
Ca tratamente adjuvante mai pot fi folosite :
Radioterapia , cu rezultate slabe
Chimioterapia – pare sa castige teren
o In forma mono sau poli chimioterapica
o Pe cale generala sau locala intraperitoneala

5
Page
CHIRURGIE GENERALA

PATOLOGIA CHIRURGICALA A DUODENULUI

Ulcerul duodenal
Reprezinta o leziune a peretelui duodenal
Cu pierdere de substanta
Circumscrisa
De profunzima variabila: de la grosimea mucoasei=> toate straturile peretelui duodenal
inclusive seroasa
Afectiunea = o problema de ssanatate publica
Afecteaza intre 10-11 % din bolnavii internati in spital
Cu tendinta de scadere in ultimile decenii
Afecteaza predominant barbatii in raport de 5 la 1

Etiopatogenia
Aparitia leziunii este legata de tulburarea echilibrului balantei :
o Factori agresivi ( secretia clorhidrica)
o Factori de aparare
Factorii care pot sa duca la aparitia leziunii :
o Fie o crestere de lunga durata a secretiei clorhidropeptice gastrice
o Fie scadrea producerii de :
 Mucus
 Bicarbonate in duoden
 De prostaglandine gastrice
o Se adauga factorii de mediu :
 Alcoolul
 Stresul
 Fumatul
 Iritantele gastroduodenale
 Antiinflamatorii, etc
o Infectia cu helicobacter pylori
o Rolul zestrei genetice => se cnstata o agregare familial
o O determinare genetic este si relatia boala ulceroasa- grup sanguine O(I)

Teoriile patogenice in ulcerul duodenal

Patogenia nervoasa
Hipertonia vagala creste debitul secretiei de :
o Acid clorhidric
o Pepsin
6

o Gastrina antrala
Page

o Sensibilizeaza celulele oxintice la stimulul gastrinic

CHIRURGIE GENERALA
Teoria gipevagotoniei nu explica :
o Ulcerul duodenal cu normoaciditate
o Absenta ulcerului duodenal la indivizi cu hiperaciditate
Patogenia umorala
Hipergastrinemia produce hiperaciditate
Hipergastrinemia este produsa de staza gastric
Patogenia mixta: nervoasa si umorala

Patogenia endocrina – 1 % din cazuri

Sindromul Zollinger- Ellison poate fi :
Tip polak 2 = gastrinomul :
o Tumora gastrinosecretanta pancreatica
o Dezvoltata din celulele like-g ale grupului non –beta( celuele delta)
Tip Polak 1
o Hiperplazie si/sau hiperfunctie a celulelor G antrale
Hipoparatiroidia sai hiperparatiroidia
Hipercorticismul :
ACTH-ul si corticoizii:
o Scade factorii de aparare ai mucoasei duodenale
o Cresc secretia clorhidropeptica

Anatomie patologica
Leziune ulceroasa duodenala apare ca o lipsa de substanta:
o Rotunda sau ovalara
o Cu suprafata si profunzime variabila
o Inconjurata de tesut conjunctiv
In evolutia sa in profunzime ulceratia poate sa :
o Intereseze un vas de sange => fistula vasculara => HDS
o Perforatie in peritoneul liber:
 Cand leziunea este pe un peree ce comunica cu cavitatea peritoneala
 Determina peritonita
o Poate penetra in organelle din vecinatate:
 Cand ulcerul este situat posterior
Ulcerul acut
o Nu are reactive conjunctiva perilezinala de tip scleros
o Are suprafata mai mica

Diagnosticul clinic
Durerea
Este simptomul major
Cu localizare :
o Epigastrica sau paraombilicala dreapta
7
Page

Character
CHIRURGIE GENERALA
o De arsura
o Crampa
o Lancinanta
Peridiocitatea
o Mica- ritmata de mese- aparand postprandial tardic
o Mare- in pusee sezoniere – primavera –toamna
Are character nocturn, sub forma de foame dureroasa
Trzeste bolnavul din somn
Il oblige sa-si calmeze durerea cu ingestia de alimente
Schimbarea caracterului durerii= aparitia unei complicatii ca :
Surere iradiata in spate sau/ si in bara => penetratie pancreatica
Durere violent epigastrica +- lovitura de cutit, urmata de generalizarea sa in intreg
abdomenul sugereaza perforatia
Varsatura
Nu este un simptm constant in ulcerul necomplicat
Mai frecvent dupa instalarea complicatiilor stenozante functionale sau organice
Pirozisul
Nu apare constant
Cand apare este urmarea :
o Spasmului pyloric
o Edemului => fenomene de stenoza functionala
o Asociere cu hernie hiatala
Tulburari de transit pot fi :
Constipatia- in ulcerul duodenal
Diareea produsa de :
o Ingestia de lapte
o Determinate de absenta lactazei intalnita la ulcerosi
o Se mai numeste si diareea de lactaza

Diagnosticul paraclinic
Examenul radiologic
Semne directe= nisa
Indirecte :
o Convergenta pliurilor mucoasei
o Deformarea bulbului duodenal in “ trefla “ sau “ciocan “
o Accelerarea tranzitului
Examenul endoscopic
Modern
Simplu
Putin invaziv
Précis
8
Page
CHIRURGIE GENERALA
Studiul secretiei gastrice :
A secretiei bazale
A secretiei stimulate de obicei cu histamine
De regula=> tablou secretor hyperacid
Evidentierea infectiei cu helicobacter pylori
Prin biopsie de mucoasa gastric si coloratie Giemza
Prin cultivarea bacteriei din materialul bioptic

Forme clinice particulare:

Ulcerul duodenal postbulbar
Este situate in portiunea fixa a segmentului D1
Poate determina leziuni associate prin raporturile de vecinatate pe care le are
o Cu calea biliara principala
o Cu ampula Vater
Tratamentul chirurgical este in general mai dificil
Dublu ulcer
Asezat de obicei
o La nivelul bulbului duodenal
o Pe fata anterioara si posterioara
o Realizeaza aspectul de “ ulcer in oglinda” sau “ kissing ulcer”
Ulcerul duodenal gigant
Se intalneste in ulcerul posterior
Este de regula postbulbar
Formeaza o geoda in pancreas
Cu reactie inflamatorie marcata
Sindromul Zoliinger-Ellison
Ulcer endocrin
Reprezinta asocierea dintre:
o Ulcere multiple,
o recidivante,
o pe intreg tractul gastrointestinal superior
Hipersecretie clorhidropeptica
Tumora pancreatica cefalica

Evolutia fara tratament:

Fara tratament evolutia este grvata de complicatii cum ar fi :
o Hemoragia
 Exprimata clinic prin hemoragie digestiv superioara
 Constand in hematemeza si melena
 De intensitate variabila ( f) de diametrul vasului lezat
 Tendinta la hemostaza spontana
o Stenoza este urmarea
9
Page

 Intr-un prim timp a procesului inflamator acut = edem= stenoza functional

CHIRURGIE GENERALA
 Ulterior, prin hiperplazie fibroasa= stenoza organic
 Ambele obstructioneaza progresia alimentelor in tubul digestive
 Realizeaza echivalentul unei ocluzii intestinale inalte.
o Penetratia
 Reprezinta patrunderea unui ulcer in organele invecinate: pancreas, CBP,
colon, colecist
o Perforatia
 Reprezinta lezarea intregului perete duodenal
 Realizarea unei comunicari intre lumenul duodenal => cavitatea peritoneala
 Determina peritonita : generalizata/ localizata
Tratament
Tratamentul medical consta in :
Antagonisti ai receptorilor H2
o Cimetidina
o Ranetidina
o Famotidina
Anticolinergice : atropine
Inhibitori ai pompei de protoni : omeprazol, pantoprazol= controloc
Antiacide
o Mixturile de hidroxid de aluminiu si magneziu
o Calciu carbonic
o Bicarbonate de sodium
o Sucralfatul
o Compusii de bismuth colloidal
Tratamentul antimicrobian se face cu :
Salicilat sau citrat de bismuth colloidal
Metronidazol
Amoxicilina
Tetraciclina
Scheme de tratament antimicrobian
Amoxicilina + claritromicina + omeprazol
Amoxicilina + metronidazol + omeprazol
Tetraciclina + metronizadol + omeprazol
Metronidazol + claritromicina + omeprazol

Tratament chirurgical
Indicatiile tratamentului chirurgical in ulcerul gastroduodenal:
Indicatii absolute:
Ulcerul complicat
o Perforat
o Stenozant
10

o Hemoragie +/-
Page
CHIRURGIE GENERALA
Indicatii majore
Ulcerul tratat correct medical 2-3 ani care nu raspunde la tratament
Ulcer penetrant
Ulcer duodenal postbulbar
Ulcerul duodenal + ulcer gastric
Ulcer gastric prepiloric
Ulcer gastroduodenal la cei cu HTA sau HTP
Ulcere multiple
Ulcere cornice la profesii care nu pot primi asistenta medicala de urgenta:
o Pastori
o Exploratori
o Navigator.
Pregatirea preoperatorie
Reechilibrare complexa
o Hidrica
o Electrolitica
o Hematica
o Proteica
o Acidobazica, etc
Tratamentul afectiunilor associate

Momentul operator
Pentru ulcerul duodenal cronic- in afara puseului acut
Poate fi urmata de suferinte postoperatorii daca:
o Interventia abuziva la bolnavii fara indicatii
o Momentul operator este depasit
 In leziunile vechi
 Cu importante remanieri inflamatorii: locale/ ale organelor vecine.

Procedee chirurgicale utilizate in ulcerul duodenal cronic

Vagotomia si un procedeu de drenaj gastric
Vagotomia si rezectia gastric limitata
Rezectia gastric 2/3
Gastroenteroanastomoza

Tratamentul chirurgical are ca scop

Indepartarea leziunii ulceroase
Indepartarea zonei secretorii a stomacului
Scaderea factorilor nervosi si endocrini
o Nervul vag
o Regiunea antropilorica secretoare de gastrina
11
Page
CHIRURGIE GENERALA
Mijloace de realizare:
Bulbantrectomie realizeaza :
o Ridicarea leziunii ulceroase
o A regiunii gastrinsecretante ( antrul gastric)
Vagotomie tronculara, selective sau supra selective = interceptarea nervoasa

Refacerea tranzitului se face prin :

Gastroduodenoanastomoza T-T Pean Billroth I
Gastrojejunoanastomoza T-L sau T-T
o Tip Polya sau Hoffmeister Finsterer
o Pe ansa in Y
o Piloroplastie – ca metoda de drenaj gastric in vagotomii

In ulcerul postbulbar = riscul lezarii organelor vecine leziunii:

Se poate executta rezectia gastric de excludere
Presupune lasarea pe loc a leziunii ulceroase
Interceptarea mecanismelor de reglaj prin :
o Vagotomie
o Antrectomie
Urmata de refacerea tranzitului prin gastrojejunoanastomoza

12
Page