CHIRURGIE GENERALA

CURS 7

PATOLOGIA CHIURGICALA A STOMACULUI

Ulcerul gastric
Etiopatogenie
1. Hipersecretia acidopeptica conturata < decat in ulcerul duodenal
2. Scaderea mijoacelor de aparare a mucoasei gastrice
3. Tulburari de motilitate gastric
4. Reflex duodenogastric => gastrita cronica de reflux

Diminuarea factorilor de aparare

Bariera preepiteliala = Mucus + bicarbonate se opune retrodifuziunii H+
Bariera epiteliala – integritatea membranei apicale
Bariera postepiteliala-vascularizarea mucoasei asigura:
o Aport nutritive
o Aport de bicarbonate
o Preluarea H+ retrodifuzati

Factori implicate in protectia mucoasei:

Prostaglandinele
Mucusul+bicarbinatul intaresc : bariera epiteliala si microcirculatia
Factorul de crestere apidermic ( EGF)
Infectia cu Helicobacter Pylori- mai importanta in ulcerul duodenal

Factori exogeni :
Medicamente antiinflamatorii
Tratament chimioterapic
Fumatul
Alcoolul

Anatomie patologica
Ulcerul acut cu doua variante :
Eroziunea gastrica = exulceratio simplex
o Nu depaseste muscularis mucosae
o Cauza frecventa de gastrita acuta hemoragica
Ulcerul acut profund
1

o Intereseaza aproape toate straturile peretelui gastric

Page

o Are un diametru de cca 1 cm

CHIRURGIE GENERALA
o Este inconjurata de edem si hiperemie
o Se vindeca constituind o cicatrice vizibila
o Se complica generand : hemoragie si perforatie
Ulcerul cronic
Are diametrul > 2-5 cm
Este inconjurat de un process inflamator cronic

Clasiicarea Johnson dupa localizare

Tipul 1 = ulcer pe mica curbura inalt spre zona fundica
o Secretie acida redusa fata de normal
o Insotita de :
 Gastrita
 Reflux duodenal
o Mai des la grup sanguine A
Tipul 2
o Situat pe mica curbura la nivelul corpului gastric si asociat cu ulcer piloric sau
duodenal chiar stenozant
 Nivel crescut de HCl
 Este considerat secundar ulcerului duodenal ( pathogenic)
 Mai frecvent la grup sanguine O
Tipul 3
o Cu localizare antrala, prepilorica
o Se comporta symptomatic si secretor similar ulcerului duodenal
o Tot la grup sanguine O
o Are hipersecretie acida

Kauffman si Conter adauga inca doua tipuri de ulcer gastric

Tipul 4
o Pe mica curbura inalt langa jonctiunea gastroesofagiana
Tipul 5
o Localizare diferita
o Rezultat al ingestiei cornice de aspirina sau antiinflamator

Diagnosticul clinic
Durerea :
Localizare
o Epigastrica sau
o Retrosternala
o Paramediana stanga
o Chiar in hipocondrul stang
o Este functie de localizarea ulceratiei la nivelul stomacului
2

Character de :
Page

o Arsura
CHIRURGIE GENERALA
o Lancinant
Provocata de
o Ingestia alimentelor
o Apare postprandial precoce
Calmata de
o Evacuarea alimentelor
 Din stomac in duoden
 Varsatura
o Mai putin dupa administrarea medicamentelor alkaline

Varsaturile si greata
Mai frecvent in localizarile inalte ale ulcerului gastric
Nu sunt simptome constant

Pirozisul
Aparut postprandial precoce este mai degraba semneul unei asocieri: ulcer inalt situat+
hernie hiatala

Caracteristicile simptomelor
Peridiocitate mai putin neta decat in ulceurl duodenal
In formele acute cedeaza uneori spotan dupa 1-4 saptamani
In ulcerul cronic simptomatologie :
o Revine perioade indelungate
o Uneori asociind dureri
o Transfixiante-= dureri in bara sugerand caracterul lor penetrant

Paraclinic
Examenul radiologic
o Util in 80% din cazuri
o Semne directe = nisa cu aspect multiple
 Forma triunghiulara
 Forma pseudodiverticulara
 Nisa Haudec cu trei nivele ( aer, lichid de secretie, bariu)
 Nisa in cocardaa ( imaginea de fata a unei nise)
o Semnele indirect pot fi reprezentate de :
 Scurtarea micii curburi gastrice
 Incizura spastic la nivelul marii curburi, vis-a vis de ulcerul situate pe mica
curbura ( degetul care arata ulcerul)
 Convergenta pliurilor etc
Endoscopia gastric
o Completeaza explorarea radiologica
o Permite:
3
Page

 Vizualizarea leziunii
CHIRURGIE GENERALA
 Recoltarea unei biopsii
Secretia gastric
o Mai putin importanta ca metoda
o Este mai utila pentru diferentierea leziunilor benign, de cele maligne
o Ultimele asociindu-se cu hipo sau anaciditate histamine-rezistenta
Infectia cu Helicobacter pylori
o Este intotdeauna prezenta

Evolutia
Este grevata de complicatii care in ordinea frecventei sunt :
Hemoragia
o Mai abundenta decat in ulcerul duodenal
o Cu tendinta redusa la oprire spontana
o Cu mortalitate relative mare
Perforatia
o Cea mai frecventa complicatie a ulcerelor asezate pe mica curbura/ fata anterioara a
stomacului
Stenoza
o Complica ulcerele prepilorice
o Determina o simptomatologie identical cu a stenozei pilorice din ulcerul duodenal
o Poate complica ulcerul micii curburi gastrice din vecinatatea unghiului gastric=>
stenoza medio-gastrica
o Da aspectul radiologic de stomac in clepsydra
Penetratia
o Apare in cazul ulcerelor vechi, cornice
o Este specifica ulceerelor situate posterior
o Poate fi in pancreas sau colonel transvers
Malignizarea
o Orice ulcer gastric cronic trebuie suspectat de laziune maligna
o Impune biopsierea lui endoscopica

Formele clinice de ulcer gastric

Ulcerul subcardial ( Johnson I)
Are simptomatologie de leziune esofagiana joasa cu :
o Disfagie
o Regurgitatii
o Dureri postprandiale precoce
Ulcerul prepiloric ( Johnson III)
Este mult mai dureros
Imbraca caracterele simptomatologiei ulcerului duodenal:
o Durere epigastrica
o Aparuta postprandial tardiv
4
Page

o Mica si mare peridiocitate

CHIRURGIE GENERALA
Ulcerul de stress
Intalnit in :
o Politraumatisme
o Arsuri intinse ( peste 35 % din suprafata = ulcer Curling)
o Insuficienta renala forma oligurica
o Interventii chirurgicale de mare amploare
o Leziuni cerebrale ( ulcer Cushing), etc
Este oligosimptomatic
Manifestarea sac ea mai frecventa fiind printr-o hemoragie digestive superioara
nedureroasa
Este de regula superficial
Nu poate fi pus in evident prin examen radiologic
Examenul de electie in precizarea acetui diagnostic este examenul endoscopic.

Tratamentul
Tratamentul medical
Se face sub control riguros si periodic radiologic si/sau endoscopic
Timp de sase saptamanii leziunea ulceroasa trebuie sa-si reduca volumul la mai putin de
60% din diametrul initial
In caz contrar, leziunea este etichetata ca :
o Rezistenta la tratament medicamentos
o Fie ca leziune neoplazica
o Necesita interventie chirurgicala
Tratamentul antiinfectios pentru Helicobacter pylori
o Tetraciclina
o Amoxicilina
o Claritromicina
o Metronidazolul
o Bismuth colloidal ( De- Nol)
Ex: Bismut 480 mg/zi + claritromicina 500 mg si tetraciclina 200 mg
Regimul igieno dietetic cu evitarea :
 Cafelei
 Alcoolului
 A medicamentelor antiinflamatorii de tipul aspirinelor

Tratamentul chirurgical
Indicat cand tratamentul medical timp de sase saptamani a esuat
Cand exista banuiala unei leziuni malgne\in cazul complicatiilor ulcerului gastric
Consta in rezectie gastric cu indepartarea leziunii ulceroase
In functie de localizarea leziunii poate fi :
hemigastrectomie cu gastrduodeno sau jejunoanastomoza
5

rezectie gastric in sa = scalariforma cu gastroduoden sao gastrojejuno anastomoza

Page
CHIRURGIE GENERALA
rezectie mediogastrica cu gastro-gastro anastomoza , la care se asociaza vagtomie cu
piloroplastie
rezectie gastric polara superioara , in situatia unui ulcer situate la jnctiunea cu esofagul

TUMORI BENIGNE
sunt relative rare
au originea in diverse tesuturi : epiteliale , mezenchimale
mai frecvent spre jumatatea a IIa a vietii
reprezinta intre 5-7 % din totalul tumorilor gastrice
40% din cazuri polipi
Iar alte 40 %= tumori de origine musculara

Etiopatogenie
Nu este elucidata
Sunt invocati factori
o Genetici
o Familiali
o Inflamatii cronice alea mucoasei
o Regim alimentar iritant
o Anemia ( in special Biermer)
o Fumatul
o Consumul exagerat de : alcool si cafea

Clasificarea :
Dupa originea lor se clasifica in :
o Epiteliale :
 Polipi adenomatosi
 Polipi hiperplazici
o Mezenchimale
 Leiomioame
 Fibroame
 Lipoame
 Tumori neurogene
 Tumori vasculare
 Osteoame
 Osteochondroame
o Diverse :
 Pseudotumori inflamatorii
 Tumori pancreatice heterotopice
 Hamartoame
 Tumori chistice
o Dupa numar :
6
Page

 Unice
CHIRURGIE GENERALA
 Multiple
o In raport cu baza de implantare
 Pediculate
 Sessile

Anatomopatologie
Macroscopic, leziunile pot fi
Unice sau multiple
Sub forma sesila sau pediculata
Circumscrise sau difuze
Ulcerate sau nu
In majoritatea cazurilor fiidn localizate :
o In polul inferior gastric
o Pe corpul stomacului
o Mai rar pe fornix
Microscopic, structura tumorilor este asemanatoare tesutului de origine.

Clinica
Simptomatologia tumorilor gastrice benign :
Este stearsa
Necaracteristica
Asimptomatica pana la aparitia complicatiilor :
o Hemoragii oculte +/- anemie secundara
o Hemoragii digestive evidente macroscopic- urmarea ulcerarii tumorale
o Discomfort abdominal postprandial
o Varsaturi rebele, intermitente, datorita obstructiei pilorului in tumori pediculate
antro-pilorice
Examenul obiectiv ofera date incomplete :
Inspectia => bombarea epigastrului
Palparea :
o Impastarea epigastrica
o Prezenta unei tumori epigastrice
Percutia
o Matitate in tumori mari
Starea generala ramane mult timp nealterata
Uneori s-au descris:
o Scadere ponderala
o Anemie
o Astenie
7
Page
CHIRURGIE GENERALA
Explorari paraclinice
Radioscopia gastro-duodenala cu substanta de contrast :
Utila in tumori cu diametrul de peste 1 cm
Evidentiaza imagini lacunare
Fibrogastroscopia
Examenul de elective
Ofera date asupra :
o Localizarii
o Numarului
o Volumului
o Aspectul lor macroscopic
o Permite prlevarea de fragment pt Hp si chiar excizia
Chimismul gastric
Arata hipoaciditate sau anaciditate in peste 75% din cauri
Din sucul gastric se pot face
o Examene citologice care :
 Din sedimentul asspiratului gastric orienteaza diagnosticul spre benignitate
sau malignitate
Tratament:
Este in functie de :
o Marimea tumrii
o Aspectul macroscopic
o Complicatii
Tratamentul poate fi :
o Endoscopic +/- umarire la interval variabile
o Chirurgical limitat strict la tumora sau rezectii extinse

8
Page