CURS 7

SOCURI DISTRUCTIVE

Dr Roxana Ciobotaru
 Răspunsul inflamator la invazia microorganismelor este un
proces continuu. Entităţile utilizate în practica clinică
surprind grade diferite de gravitate ale aceluiaşi proces
 Infecţia – reacţie inflamatorie generată de pătrunderea
microorganismelor într-un ţesut care în mod normal este
steril.
 Bacteriemia –simpla prezenţă a organismelor viabile în
sângele gazdei.
 Sindromul de răspuns inflamator sistemic – SIRS (systemic
inflammatory response syndrome), reprezintă modalitatea de
răspuns nespecific al gazdei la orice injurie severă. Se
manifestă prin :
1. Temperatură > 38ºC sau<36ºC;
2. Tahicardie > 90 batai/min
3. Tahipnee > 20 respiratii/min sau PaCO2<32 mmHg
4. Leucocite >12.0000/mm2, leucocite < 4.000 sau > 10%
forme imature
 Sepsis – sindrom de răspuns inflamator sistemic determinat
de prezenţa unui proces infecţios activ în organismul
gazdă. Acest răspuns declanşat de infecţie nu este determinat
de calitatea organismelor ce produc infecţia, ci exclusiv de
calităţile organismului gazdă care elaborează răspunsul. În
esenţă noţiunea de sepsis se suprapune integral noţiunii de
SIRS, atât din punct de vedere patogenic cât şi ca manifestare
generală
  Sepsis: disfuncție de organe care poate pune viața in pericol
cauzată de un răspuns anormal al gazdei la infecție
 Șoc septic: Sepsis cu disfuncție circulatorie și celulară /
metabolică asociată cu un risc mai mare de mortalitate

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
  „Sepsis” în locul „Sepsis sever”
Criteriile clinice Sepsis-3 (qSOFA)

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines
for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Sepsisul și șocul septic sunt urgențe medicale și vă
recomandăm ca tratamentul și resuscitarea să înceapă
imediat.
 sursele să fie identificate sau excluse cât mai rapid la pacienții
cu sepsis sau șoc septic și ca orice intervenție necesară pentru
controlul sursei să fie pusă în aplicare imediat.
 administrarea de antibiotic iv să fie inițiată cât mai curând
posibil după recunoașterea diagnosticului și în termen de 1
oră atât pentru sepsis, cât și pentru șoc septic.

Se recomandă terapia empirică cu spectru larg cu unul sau

mai multe antimicrobiene pentru a acoperi toți agenții
patogeni probabili.
 în resuscitarea din hipoperfuzie indusă de sepsis să se
administreze cel puțin 30 ml / kg lichid cristaloid intravenos
în primele 3 ore.

 în urma resuscitării inițiale a fluidelor, lichidele suplimentare

să fie ghidate de reevaluarea frecventă a stării hemodinamice.
 în resuscitarea din hipoperfuzie indusă de sepsis să se
administreze cel puțin 30 ml / kg lichid cristaloid intravenos
în primele 3 ore.

 să folosiți albumină în plus față de cristaloizi atunci când

pacienții necesită cantități substanțiale de cristaloizi

 în urma resuscitării inițiale a fluidelor, lichidele suplimentare

să fie ghidate de reevaluarea frecventă a stării hemodinamice.
 Se recomandă o presiune arterială MEDIE inițială țintă de 65
mmHg la pacienții cu șoc septic care necesită vasopresoare.
 noradrenalina ca vasopresor de primă alegere
 se recomanda să se adauge fie vasopresină (până la 0,03 U /
min) sau adrenalina la noradrenalina cu intenția de a crește
MAP la țintă, sau
 să se adauge vasopresină (până la 0,03 U / min) pentru a
reduce doza de noradrenalină.
 se recomandă să efectuam resuscitarea pentru normalizarea
lactatului la pacienții cu niveluri ridicate de lactat ca marker al
hipoperfuziei tisulare.
 Începeți resuscitarea precoce cu controlul surselor, fluidelor
intravenoase și antibiotice.
 Evaluarea frecventă a stării de hidrice a pacienților este
crucială în toată perioada de resuscitare.
 Se recomanda să efectuam resuscitarea pentru normalizarea
lactatului la pacienții cu niveluri ridicate de lactat ca marker al
hipoperfuziei tisulare.
 Se recomandă să se obțină culturi microbiologice de rutină
adecvate (inclusiv sânge) înainte de începerea terapiei
antimicrobiene la pacienții cu suspiciune de sepsis și șoc
septic, dacă se face acest lucru nu duce la o întârziere
substanțială la începutul antimicrobiene.
 Observații: Culturile microbiologice de rutină adecvate includ
întotdeauna cel puțin două seturi de culturi de sânge (aerobe
și anaerobe).
 Se recomanda terapia empirică combinată (folosind cel puțin
două antibiotice din clase antimicrobiene diferite), orientată
către cel mai probabil agent patogen bacterian pentru
gestionarea inițială a șocului septic.
 terapia combinată să nu fie utilizată în mod obișnuit pentru
tratamentul continuu al majorității altor infecții grave, inclusiv
bacteriemie și sepsis fără șoc.
 Se recomanda o durată de tratament antimicrobiană de 7-10
zile - pentru cele mai grave infecții asociate cu sepsis și șoc
septic.
 Se recomanda evaluarea zilnică pentru dezescaladarea terapiei
antimicrobiene la pacienții cu sepsis și șoc septic.
 Se recomanda că măsurarea nivelurilor de procalcitonină sa fie
utilizată pentru a sprijini reducerea duratei terapiei
antimicrobiene la pacienții cu sepsis.
 Se recomanda să nu se utilizeze hidrocortizon intravenos
pentru a trata pacienții cu șoc septic dacă resuscitarea lichidă
adecvată și terapia cu vasopresoare sunt capabile să
restabilească stabilitatea hemodinamică.
 Dacă acest lucru nu este realizabil, vă recomandăm
hidrocortizon intravenoasă în doză de 200 mg pe zi.
 Ventilatia mecanica
• Se recomanda să utilizăm PEEP mai mare
la pacienții adulți cu ARDS moderat până
la sever indus de sepsis.
• Se recomanda să utilizați volume tidel mai
mici la pacienții adulți cu insuficiență
respiratorie indusă de sepsis fără ARDS.
• Vă recomandăm să folosiți prone position
decat supine position la pacienții adulți cu
ARDS indusă de sepsis și un raport PaO2 /
FIO2 <150.
 Impotriva utilizarii agoniști beta-2 pentru tratamentul
pacienților cu ARDS indusă de sepsis fără bronhospasm.
 administrarea dozei de insulină atunci când 2 determinari
consecutive de glicemie sunt> 180 mg / dL.
◦ Această abordare ar trebui să vizeze un nivel superior al glicemiei
≤180 mg / dL, mai degrabă decât o glicemie țintă superioară ≤110 mg
/ dL.
 valorile glicemiei să fie monitorizate la fiecare 2 ore până
când valorile glicemiei și rata perfuziei de insulină sunt
stabile, apoi la fiecare 4 ore la pacienții care primesc perfuzii
de insulină.
 nivelurile de glucoză obținute din sânge capilar să fie
interpretate cu prudență, deoarece astfel de măsurători pot să
nu estimeze cu exactitate valorile glicemiei arteriale sau ale
plasmei.
Se recomanda utilizarea sângelui arterial, mai degrabă decât a
sângelui capilar pentru testare
 Se recomanda sa nu utilizăm terapia de substituție renală la
pacienții cu sepsis și leziuni renale acute pentru creșterea
creatininei sau a oliguriei fără alte indicații definitive pentru
dializă.
 Se recomanda sa nu administrăm nutriție parenterală precoce
singură sau nutriție parenterală în combinație cu enteral (mai
degrabă inițiează nutriția enterală precoce) la pacienții bolnavi
critici cu sepsis sau șoc septic care pot fi hrăniți enteral.
 în primele 7 zile la pacienții bolnavi critici cu sepsis sau șoc
septic la care alimentația enterală timpurie nu este fezabilă -
se inițieza glucoza IV și nutritie enterală minim tolerată
 împotriva monitorizării de rutină a aspiratului gastric la
pacienții bolnavi critici cu sepsis sau șoc septic.
 Cu toate acestea, se recomanda măsurarea reziduurilor
gastrice la pacienții cu intoleranță la hrană sau care sunt
considerați cu risc ridicat de aspirație.
Anafilaxia – reacţia acută de hipersensibilitate
imediata antigen – anticorp manifestata clinic
sub diferite forme de la forma usoara la
severa si cu potential letal
Şocul anafilactic –
reacţie de
hipersensibilitate
imediată brutala,
dramatica, cu
prabusire
hemodinamica si
insuficienta
respiratorie dupa
intrarea in organism
a oricarei substante,
mai ales proteice,
care provoaca
eliberarea de
mediatori chimici.
Socul anafilactic este
deci o anafilaxie
severa cu prabusire
cardio-circulatorie si
respiratorie.
 Reacţia anafilactoidă
(pseudoalergica) – reacţie
clinică greu de deosebit de
anafilaxie, în care
mecanismul este non-
imunologic (mediatorii
chimici sunt eliberati prin
actiunea directa a
substantelor alergene pe
mastocite, fara sensibilizarea
prealabila de catre IgE). Este
o reactie dependenta de
doza, care mimeaza o reactie
alergica si apare la primul
contact cu substanta
(drogul), fara sensibilizare in
prealabil. Susceptibilitatea la
aceasta reactie ar fi
determinata de factori
genetici si de mediu
Simptomele principale
ale anafilaxiei sunt:
- urticaria
- obstrucţia respiratorie
- colapsul vascular.
În general debutul
instalării reacţiilor
alergice variază ca
timp, de la debut acut
dramatic până la zile
sau mai mult. Timpul
de 30 minute este cel
afectat reacţiilor la
substanţele
administrate
parenteral.
Reacţiile pot fi fatale, medii
sau uşoare.
Reacţiile alergice se
manifestă pe diferite
sectoare ale organismului:
- cutanat
- cardio-vasular
- respirator
- gastrointestinal, separat
sau în combinaţii.
• Cutanat:
- înroşire
tegumentară
- urticarie
generalizată
- angio-edem
- conjunctive
injectate
- paloare şi cianoză
• Cardio-vascular:
tahicardie, hipotensiune,
şoc - sunt cele mai
comune şi uneori
singurele manifestări
• Respirator: rinită,
bronhospasm, edem-
spasm laringian
• Gastro-intestinal:
greţuri, vărsături,
crampe
abdominale, diaree
• Alte simptome: teamă, gust metalic, senzaţie
de înăbuşire, tuse, parestezii, artralgii,
convulsii, tulburări de hemostază, pierdere de
cunoştinţă.
Edemul pulmonar este de obicei o constatare
postmortem.
GRAD Simptome Masuri
severitate

Grad I -stranut, intrerupera injectarii

-cascat - pastrare acces I.V.
-tuse - atiemetice (Triflupromazin
-eritem, Odansetron )
-Cresterea
temperaturii
-greata , voma
- transpiratii reci
GRAD Simptome Masuri
severitate

Grad I - rush cutanat - blocante H1si H2 :

- prurit Clemastin (Tavegyl R) 2 - 4 mg
- urticarie (1-2 fiole)
- edeme Dimetinolon maleat (Fenisil R) 4 -
palpebrale 8 mg (1-2 fole)
Cimetidina 200 - 400 mg (1-2
fiole ) lent I.V.
- glucocorticoizi la nevoie, I.V.
Predisolon 250 mg
GRAD Simptome Masuri
severitate
Grad I I hipotensiune - pozitie intinsa pe pat
- aer proaspot
- O2
terapie (masca, ochelari)
- PEV rapida, NaCl 0,9%
Ringer, HES

bradicardie - ATROPINA 0,5 - 3 mg I.V.

GRAD Simptome Masuri
severitate
Grad I I dispnee - bronhodilatator aerosoli
tuse spastica 1-2 puffuri
- AMINOFILINA 240 mg iv lent
- Glucocorticoizi (efectiv dupa
10- 15 minute)
Predisolon 250 mg sau similar
- O2
pe masca pozitie semiszind
- sedare MIDAZOLAM 2-3 mg
DIAZEPAM 5 mg I.V.
GRAD Simptome Masuri
severitate
Grad I I I ŞOC - monitorizare
Tahicardie - APEL echipa ATI
Prabusirea T.A. - O2 pe masca
- perfuzie rapida,1,5- 2 litri NaCl 0,9% , Ringer,
HES
- ADRENALINA in spray -2 puffuri
-ADRENALINA
•i.V. 0,1-0,3 mg
• sonda IOT doza dubla
• se mai citeaza I.M. ,S.C. si in plexul venos
subglotic
- Blocante H1 si H2( vezi mai sus )
- Glucocorticoizi (efectivi in 10 -15 minute)
Prednisolon 1000 mg I.V., sau Hemisuccinat de
hidrocortizon 7mg/kgc
- DOPAMINA perfuzabil 50mg (2 fiole)/ 500ml -
15-30 pic/min ; dozaj dupa efect
- NORADRENALINA perfuzie
daca cele de mai sus nu au efect
GRAD Simptome Masuri
severitate
Grad V I STOP Resuscitare
cardio- Cardiorespiratorie imediată
respirator
 Definiţie:
Şocul neurogen este o consecinţă a unei
acţiuni brutale asupra sistemului nervos
autonom, cu disfuncţie acută a sistemului
nervos vegetativ simpatic (SNVS).
 traumatism al coloanei vertebrale;
 rahianestezie;
 medicamente care acţionează asupra
sistemului nervos autonom.
Principalele semne sunt hipotensiunea şi
bradicardia.
- Senzaţie de frig: membrele sunt calde, ȋn
timp ce restul corpului este rece.
- Tegumente umede.
- Tahipnee.
- Semne neurologice:
Slăbiciune,
Confizie,
Anxietate,
Agitaţie,
Inconştienţă.
- Oligoanurie.
1. Dacă există leziuni ale măduvei spinării,
stabilizarea acestora.
2. Menţinerea tensiunii arteriale prin injectare
de vasoconstrictoare: efedrină,
noradrenalină.
3. Menţinerea frecvenţei cardiace (atropină).
4. Menţinerea volemiei prin administrarea de
substituienţi volemici.
5. Ȋn condiţiile traumatismului medular,
administrare de corticosteroizi.