Antibioterapia de prima

intentie

Definitii
Sepsis=

infectie cu manifestari sistemice

Sepsis

sever = sepsis + disfunctie de

organ sau hipotensiune severa

Soc

septic= hipotensiune indusa de

sepsis, persistenta in ciuda hidratarii
corespunzatoare

Infectie documentata sau suspectata si

febra(38.3C)
hipotermie

(< 36C)
frecventa cardiaca > 90 /min
tahipnee
alterarea starii mentale
edeme semnificative
hiperglicemia (plasma glucose 140 mg/dL) in
absenta diabetului
sdr. inflamator:
leucocitoza
leucopenia

sau leucocite normale cu 10% forme imature

Plasma C-reactive protein > 2 valoarea normala

 Hipotensiune

arteriala (TAs90 mm Hg; TAm 70

mm Hg; sau o scadere TAs de 40 mm Hg)
Disfunctii de organ;
Hipoxemie

arteriala
Oligurie acuta debit urinar 0.5ml/kg ora in ultimele 2
ore
Cresterea creatininei > 0.5mg/dl
Anomalii ale coagularii (INR 1.5 sau PTT 60 sec)
Ileus
Trombopenie <100000/mm3
Cresterea bilirubinei 4mg/dl
Cresterea lactatului

Resuscitare initiala in primele 6 ore

Resuscitare imediata la pacientii cu hipotensiune
sau crestere de lactat
Obiectivele resuscitarii PVC 812 mm Hg
TA medie 65 mm Hg
Debit urinar 0.5 mLkg1hr1
Sat. O2 (VCS) 70%
Daca sat O2 nu se mentine: pev, transfuzie laHt
30% si/sau dobutamina max. 20g/kg/min

Diagnostic
obtinerea

culturilor sa nu intarzie
administrarea antibioticului
2 sau mai multe hemoculturi
una sau mai multe hemoculturi sa fie
percutane
o hemocultura din fiecare abord vascular
peste 48 ore
culturi din alte focare
imagistica

Antibioterapia 1
Antibioterapia in urgenta trebuie sa tina seama de:
1. Necesitatea de a furniza pacientului cel mai
bun tratament cu maxima rapiditate, adaptat
fiecarei situatii;
2. Asigurarea/pastrarea bazei de diagnostic;
3. Asigurarea celui mai bun raport beneficiu/risc
pentru pacient;
4. Prevenirea instalarii rezistentei microbiene la
AB(impactul ecologic asupra individului si a
colectivitatii);

Antibioterapia 2
Orice antibioterapie trebuie sa respecte
principiul celor 4 D

drug(medicament adecvat)

doza adecvata

durata suficienta

dez-escaladare

Antibioterapia de urgenta 1
Atunci

cand prognosticul vital este pus sub

semnul intrebarii:meningite comatoase;
Existenta socului infectios;
Starea febrila la neutropenic;
Atunci cand nu este necesara amanarea
terapiei datorita diagnosticului evident,
simplu si rapid: pielonefrita ac

Antibioterapia de urgenta 2
Terenul :
Splenectomizati
Neutropenici

(mai ales dupa

chimioterapie)
Grefa medulara
Sarcina
Diabet zaharat, mai ales decompensat
Ciroza

Indicatii formale

Purpura ac febrila:ceftriaxona 1giv/adult,50mg/kg

iv/copil;
Sd meningian acut febril, dupa PL
Soc septic, dupa hemoculturi,in prima ora de la
prezentare
Pielonefrita acuta mai ales la femeia gravida
Infectii grave ale partilor moi(dermohipodermita,fasciita
necrozanta) care are nevoie si de aviz chirurgical;au
asociate febrei bule, crepitatii, dureri intense,
hipoestezie;
Febra la toxicomani care necesita administrarea de
antistafilococice in prima ora de la internare dupa
recoltarea de 2 hemoculturi la o ora interval

De retinut !!!!
Antibioterapia

este uneori doar unul din

elementele de terapie in urgenta;
Urgenta trebuie sa asigure si interventia
chirurgicala, atunci cand este
necesara(peritonita, obstacol urinar sau
biliar);
Nu toate urgentele febrile sunt bacteriene !
(parazitare-malarie, virale, sau fungi);

Tratamentul antibiotic
pe

criterii epidemiologice,
in functie de locul de manifestare al infectiei,
de teren,
de probabilitatea ca infectia sa fie comunitara
sau nozocomiala;deoarece gravitatea infectiei
sau potentialele complicatii impun inceperea
terapiei inaintea obtinerii rezultatelor
microbiologice

Antibioterapia de prima intentie

Antibioterapia de
dezescaladare=utilizarea antibioticului cu
spectrul cel mai larg indicat pentru tipul de
infectie
Dupa obtinerea rezultatelor microbiologice si
precizarea etiologiei, terapia se simplifica
conform antibiogramei(antibio terapia
tintita);

Antibioterapia de prima intentie

Este dificil de schematizat; prea simplificata
predispune la erori, prea complexa devine de
nefolosit !
Esential este ca obiectivul principal = eficacitatea,
sa fie atins;
Insuficienta renala concomitenta modifica doza si
intervalul de administrare in functie de
clearence-ul creatininei:
Antibioticele supuse acestei ajustari sunt:
gentamicina, amikacina, ofloxacina,
vancomicina, teicoplanina;

Nu trebuie pierdute din vedere

contraindicatiile relative sau absolute,
precautiunile de folosire,posibilitate
aparitiei efectelor adverse;
Reevaluarea tratamentului este intotdeauna
necesara dupa 12-14 ore de terapie
initiala.

Alegerea antibioterapiei
adecvate
Cat

mai curand si in prima ora la sepsis

sever si soc septic
Antibiotice cu spectru larg
Reevaluare zilnica a regimului de
antibiotice
Limitarea duratei tratamentului la 7-10 zile
Se opreste daca sursa nu este infectioasa

Atitudinea in fata unei suspiciuni

de infectie

Prelevare probe pentru etiologie

Initierea terapiei etiologice :
prompt cu reducerea letalitatii/morbiditatii
adecvat in functie de
localizarea infectiei
suspiciunea etio
teren particular
severitate
Asanarea focarului septic

Alegerea schemei initiale de

antibiotice
Epidemiologie:germeni

frecventi si

rezistenta regionala
Teren :CI, antibiotic recent, status imun
Afectiunea actuala :focare septice si
severitate-mono sau asociere de
antibiotice
Antibiotice disponibile si politici de
antibioterapie

 Terapie

combinata la pacientii cunoscuti

sau suspectati de pseudomonas
Combinatii empirice la neutropenici cu
sepsis sever
Daca se utilizeaza combinatii empirice
atunci nu mai mult de 3-5 zile apoi
dezescaladare

Clasificarea antibioticelor
I.Betalactamine
A.Peniciline
B.Cefalosporine
C.Carbapeneme
II.Inlocuitori ai
betalactaminelor in caz
de sensibilizare sau
rezistenta
Macrolide
Lincosamide
Vancomicina
Rifampicina

III.Aminoglicozide si
polimixine
IV.Tetracicline
V.Cloramfenicol
VI.Chinolone
VII.Sulfamide

Clasificarea antibioticelor
I.BETALACTAMINE
Au structura chimica cu nucleu betalactamic, actioneaza prin interferarea sintezei
peretelui bacterian cu actiune bactericida si pot fi inhibate de betalactamaze;
a.
Peniciline
1.naturale:
PG, PV, benzatinpenicilina
2.semisintetice:

Antistafilococice:meticilina,oxacilina

Aminopeniciline:ampi/amoxicilina

Amidinopeniciline:mecilinam

Carboxipeniciline:carbenicilina,ticarcilina
Asocieri cu inhibitori de lactamaze
(Clavulanat de potasiu)
Augmentin, Timentin

Clasificarea antibioticelor
b.Cefalosporine-betalactamine cu spectru larg
Gen I cefalexina
Gen II cefuroxima,cefaclor
Gen III ceftriaxona, ceftazidima,cefotaxima, cefoperazona(in asociere
cu sulbactam= Sulperazona)
Gen IV cefepima, cefpiroma
Sunt AB care determina in 25%din cazuri reactii alergice incrucisate cu
penicilina;
Sunt AB rezervate cazurilor severe de boala
c.Carbapeneme
Imipenem(Tienam),meropenem(Meronem), ertapenem(Invanz)-AB cu
spectru ultralarg, folosite in tratamentul infectiilor severe, in terapia
de dez-escaladare

Clasificarea antibioticelor

II.Inlocuitori de betalactamine (sensibilizare sau

rezistenta)
a.Macrolide AB bacteriostatice cu mecanism de
actiune asupra sintezei proteice
Eritromicina, spiramicina(Rovamycina)
b.Lincosamide
Lincomicina, clindamicina-sunt mai active pe stafilococ;
Cea mai de temut r.a.este colita pseudomembranoasa
determinata de Clostridium difficile:
c. Vancomicina care interfera sinteza ARN-ului
bacterian, indicata in tratamentul MRSA
d. Rifampicina, antistafilococic de rezeva si
antituberculos

Clasificarea antibioticelor
III.AMINOGLICOZIDE
Antibiotice bactericide care inhiba sinteza proteinelor
bacteriene
Gen I streptomicina, neomicina, kanamicina
Gen II gentamicina
Tobramicina, sisomicina
Gen III amikacina, netilmicina
R.a. oto,nefrotoxice, bloc neuromuscular
Polimixine
sunt bactericide cu actiune de alterare a membranei
citoplasmatice
Polimixin B si Colistin
Actiune asupra bacililor G-

Clasificarea antibioticelor
IV. TETRACICLINELE
Bacteriostatice,se fixeaza de subunitatea ribozomala
30 S si inhiba sinteza proteinelor bacteriene;
Tetraciclina, doxiciclina, minociclina
V.CLORAMFENICOLUL
Este bacteriostatic cu spectru larg actionand atat pe
aerobi cat si pe anaerobi; se elimina ca metabolit
inactiv prin bila si urina;
r.a. aplazie medulara de tip idiosincrazic si nu legata
de doza
VI.COTRIMOXAZOLl(trimetoprim+ sulfametoxazol)
care inlocuieste sulfamidele clasice

Clasificarea antibioticelor
VII.CHINOLONE- actiune prin inhibarea girazei, enzima
care determina spiralarea AND-ului bacterian;
Gen I acidul nalidixic(Negram)
Gen II nu mai sunt in uz datorita unei toxicitati accentuate;
Gen III ciprofloxacina,norfloxacina,
ofloxacina,levofloxacina(Tavanic), moxifloxacina(Avelox);
Chinolonele nu se administreaza la copii sub 13 ani datorita
afectarii cartilajelor de crestere;
In afara de r a specifice fiecarei clase, toate AB induc
dismicrobisme,sd de malabsorbtie, avitaminoze, interfera
imunitatea postinfectioasa(favorizeaza aparitia de
recaderi, reinfectii,cronicizare)