Complicatiile post-terapeutice

la pacientii cu hemopatii
maligne
Rolul asistentei medicale in prevenirea,
urmarirea si tratarea acestor complicatii
 Principii de abordare a
pacienilor hemato-(onco)-logici
Nu toi pacienii cu afeciuni hemato-(onco)-logice
sunt poteniali terminali
Nu toate afeciunile hemato-(onco)-logice sunt
incurabile
Nu toate semnele si simtomele sunt datorate
afeciunii hematologice
Nu toate urgenele la un pacient hemato-(onco)-
logic sunt hematologice
 Sindromul de liza tumorala
Liza celulelor tumorale cu metabolizarea
acizilor nucleici din nucleul acestor celule
antreneaza un exces de acid uric, potasiu
si acidoza in sangele pacientilor.
Acest sindrom survine la pacientuii cu
mase tumorale mari, in caz de eficacitate
terapeutica rapida
Este cazul obisnuit al leucemiilor acute
predominant limfoblastice si a limfoamelor
agresive.
Preventia sdr de liza tumorala
Hidratare alcalina
p.o. 2-3 l apa minerala alcalina
i.v. 2-3 l seruri din care 1/3 ser bicarbonatat 16
sau o cantitate echivalenta de ser 84
Verificare pH urinar pentru mentinere intre
7 si 8
Verificare echilibrului hidroelectrolitic
bilant intrari/iesiri cu corectarea oricarei
devieri
Urmarire periodica a TA pacient
Cantarirea periodica a pacientilor
Preventia sdr de liza tumorala
Allopurinol 300 600 mg/zi (cp de 100 si
300 mg). Blocheaza formarea acidului uric.
Controlul constantelor metabolice zilnic pe
perioada cat numarul blastilor in sange
ramane crescut.
Variante de sindrom de liza : hiperfosforemie
-hipocalcemie prin acelasi mecanism.
Preventia se face prin hiperhidratare.
 Hipercalcemie
Cresterea calciului seric este o complicatie
frecventa la pacientii neoplazici :
1-3% la toti pacientii
10-15% la pacientii cu metastaze
Este mai ales consecinta unei resorbtii
osoase exagerate, datorita secretiei de
catre tumora a unei substante care
mobilizeaza calciul din oase
 Hipercalcemie - manifestari
Instalarea este treptata, in cateva zile :
Poliurie
Polidipsie
Astenie
Tahicardie
Greturi, varsaturi
Constipatie
Semne dezhidratare
Stare confuzionala
Somnolenta, coma
 Hipercalcemie
Hiperhidratare parenterala peentru
restaurare volum plasmatic si eliminare
renala a ca, cu solutie fiziologica izotonica,
asociind si diuretice (diureza fortata)
Administrare de corticoizi iv cu rol calciuretic
(Dexmetazona 4 f/zi)
Calcitonina hormon hipocalcemiant cu
eficacitate discutabila
Bisfosfonate In iv
APLAZIA MEDULARA
 Aplazia medulara

Este o insuficienta a maduvei osoase

afectand toate cele trei linii medulare :
eritrocitara, granulocitara trombocitara.
 Aplazia - cauze
Aplazia poate fi terapeutica, provocata de
o chimioterapie sau radioterapie extinsa
Poate fi previzibila dar nu sistematica, ca
urmare a unor cure succesive de
chimioterapie sau radioterapie pe campuri
extinse
Apare la 7-14 zile de la chimioterapie.
 Aplazia - tipuri

Aplazie PN 500 1.000/mm3 (gradul 3 OMS)

PN < 500/mm3 (gradul 4 OMS)
Aplazie scurt < 7 zile dup chimioterapie convenional (sdr
limfoproliferative cronice/tratament de prima linie)
Aplazie lung - > 7 zile dup chimioterapie intensiv (leucemii acute,
LMNH agresive, tratamente de a doua linie)
Aplazie tardiv survine la 5-10 zile post-chimioterapie (LMNH)
Aplazie febril evidenierea unei temperaturi > 3805 C la o
determinare sau > 380C la doua determinri la 12 ore interval
impune :
Bilan bacteriologic
Demarare antibioterapie empiric cu spectru larg
 Aplazia - manifestari
Sdr anemic : astenie, fatigabilitate,
ameteli, vertije, cefalee, palpitatii, dispnee
de effort si repaos
Sdr hemoragipar : manifestri hemoragice
cutanate si mucoase (exteriorizari)
Sdr infectios : febra, infectii bine definite
 Sindrom infectios
Strategii de preventie
Msuri generale :
Izolarea ;
Decontaminarea corect a anturajului
(personal/familie);
Reducerea manevrelor invazive ;
Buna ingrijire a cilor de acces venos ;
Atenie n prepararea alimentelor, apa de baut ;
Curenie la domiciliu ;
Evitarea aglomeraiilor, contactului cu persoane
bolnave, copii.
 Aplazie medulara cu risc
Se impune spitalizare
Se informeaza pacientul
Internare in camera individuala restrictii la vizite
Supravegherea constantelor : puls, TA,
temperatura la fiecare 4 ore cu prelevare
hemoculturi in caz de temperatura > 38 C
Determinarea hemogramei si ionogramei la fiecare
2 zile
Supravegherea si aplicarea masurilor de igiena
 Preventia complicatiilor
infectioase
Masurarea temperaturii la interval de 3-4 ore
Masurarea TA la 4 ore (la 2 ore la cei cu risc
crescut de soc septic)
Bai de gura si gargarisme sistematice (de 3-
4 ori/zi) cu solutii antisptice (Clorhexidin,
solutii bicarbonatate +/- Fluconazol)
Ingrijiri zilnice ale perineului cu apa si sapun,
mai ales dupa scaun, a se evita hartia
igienica aspra risc de escoriatii
 Preventia complicatiilor
infectioase
Ingrijiri regulate ale pielii, mai ales in
zonele cu risc de maceratie pliu axilar,
inghinal, spatii interdigitale, periungheal
si fanere cu apa si sapun
Dezinfectia corecta a pielii inainte de
fiecare gest traumatizant (recoltari sange,
injectii)
Controlul hemogramei la 48 ore
Preventia complicatiilor infectioase
Msuri specifice
Profilaxia intestinal prin antibiotice nonrezorbabile
Decontaminare selectiv
Biseptol
Chinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin)
Profilaxie antifungic
Topic sau sistemic (Nistatin, Nizoral, Diflucan, Amfotericin B,
Vfend)
Profilaxie antiviral
Aciclovir
Ganciclovir
Profilaxie antiparazitar
Biseptol
Tiabendazol
Preventia complicatiilor infectioase

Biseptol
Avantaje
Reducerea episoadelor febrile i a celor infecioase
Complian bun
Dezavantaje
Favorizeaz apariia de germeni rezisteni
Poate prelungi neutropenia
Nu influeneaz durata de supravieuire
Preventia complicatiilor infectioase
Chinolone
Avantaje
Reducerea episoadelor febrile, a celor infecioase
documentate i a bacteremiilor cu germeni gram-
negativi
Bine tolerate
Dezavantaje
Favorizeaz apariia de germeni gram-negativi rezisteni
Creterea incidenei infeciilor cu germeni gram-pozitivi
Poate prelungi neutropenia
Nu influeneaz durata de supravieuire
Atitudine in caz de infectie pe
aplazie
In caz de febra, temperatura peste 38-38,5 sau
hipotermie, sau frisoane, cianoza, cadere
tensionala :
Recoltare trei hemoculturi la 30 min interval pe medii
de cultura pentru aerobi, anaerobi, fungi
Exudat faringian
Urocultura
Coprocultura
Examen sputa
Recoltarea din orice leziune cutanata sau mucoasa
 Atitudine in caz de infectie pe
aplazie
Antibioterapie cu spectru larg in maxim 4 ore
de la aparitia febrei
Punerea unei cai de abord venos cu debit
optim (de preferat cateter venos central)
Hidratare corespunzatoare cu supraveghere
bilant hidric
Corticoterapie pentru evitare soc septic sau
toxic
Prescriere factori de crestere
 Atitudine in caz de infectie pe
aplazie
Tratament : beta-lactamina/cefalosporin (a
treia generaie) + aminoglicozid +/-
antistafilococic (Vancomicina, Fosfomicina).
In caz de persistena a febrei dup 48 de ore
se asociaz un antistafilococic, iar ulterior un
antifungic (Amfotericina B in doze de 1 2
mg/kg/zi sau Fluconazol (Diflucan) in doze
de 200 mg/zi).
Eventual, se asociaz tratament antiviral
(Aciclovir pentru Herpes sau Ganciclovir
pentru Cytomegalovirus).
+/- factor de cretere
 SINDROMUL ANEMIC
- la pacienii hemato-oncologici -
Cauze
Scderea productiei medulare Cresterea distructiei eritrocitare
Anemia din bolile cronice Anemie hemolitica
Infiltrare medulara Infectii
Deficit de fier Hipersplenism
Mielodisplazie
Chimioterapie, radioterapie
Pierderea de eritrocite Cresterea volumului plasmatic

Hemoragiile Paraproteinemie
 Sindromul Anemic
Anemia este responsabila de numeroase perturbari
care afecteaza aproate toate organele si tesuturile
Studiile au evidentiat ca dupa chimioterapie,
anemiile de gradul 1-2 survin in toate cazurile, iar
cele de grad 3-4 pana in 80% din cazuri
Oboseala reprezinta simptomul cel mai frecvent
76%, adesea neglijat
Astenia poate antrena imobilizari, anorexie,
probleme de ingrijire personala, anxietate,
depresie.
 Imobilizare
Risc escare si tromboembolii
Evaluarea starii cutanate
Reducerea factorilor favorizanti
Schimbari frecvente de pozitie
Atentie la haine efect de garou
Saltea antiescare
Masare puncte de sprijin
Hidratare corecta
Supraveghere aparitie dureri roseata in molet
Supraveghere aparitie disociere puls/temperatura
 Sindromul anemic - substitutia
Indicaii ale transfuziei
Anemie acut
Anemie cronic
Hb < 70-80 g/l simptomatic
Hb 70-80 g/l hemoragii necontrolate
chimioterapie/radioterapie
infecii severe
intervenie chirurgical
asnenie, fatigabilitate, dispnee inexplicabile
Hb > 80-90 g/l tare organice asociate potenate de anemie
(insuficien cardiac, insuficien respiratorie)
 Sindromul anemic

Tratamente asociate
Preparate de fier (n funcie de cauz i bilanul marial)
Acid folic - 2cp/zi
Vitamina B6 - 2 cp/zi
Tretinoin (Diamalin) - 2 cp/zi n formele displazice
Corticoizi +/- Vincristin sau Ciclofosfamid n formele
hemolitice
Eritropoietina inj trisptmnale anemiile din
mielomul multiplu sau cea secundar unei IRC asociate.
Tratament chelator de fier la cei cu necesar
transfuzional mare i suprancarcare marial.
 SINDROMUL HEMORAGIC
- la pacienii hemato-oncologici -
Cauze : Trombocitopenia
Scderea produciei medulare
Distrucie periferic crescut
Cauze : Tulburri ale coagulrii
Eliberarea de factori procoagulani
Tratament anticoagulant
Deficit vitamina K
Hepatopatie secundar sau asociat
Prezena de inhibitori ai factorilor coagulrii (
Fibrinoliza primar
 Sindrom hemoragipar -
manifestari
Purpura petesiala si echimotica
Bule hemoragice bucale
Gingivoragii
Epistaxis
Hematemeza/melena
Hematurie
Metroragii
Hematoame
 SINDROMUL HEMORAGIC
- masuri generale -

Evitarea traumatismelor i contextelor cu potenial

traumatic ;
Se contraindic injeciile intramusculare ;
Atenie la medicamentele care pot interfera cu hemostaza :
aspirina, anti-inflamatoriile nesteroidiene ;
n caz de cefalee rebel va fi consultat medicul (risc
hemoragic) ;
Controlul i tratamentul valorilor tensionale crescute.
Utilizare aparat de razaj electric
Periaj dentar cu perie moale sau bai de gura
 SINDROMUL HEMORAGIC
- strategie terapeutic -

Tratament substitutiv concentrat trombocitar,

plasm proaspt/congelat, concentrate de
factori ai coagulrii, fibrinogen.
Tratament etiologic tratamentul bolii de baz.
Tratament patogenic corticoterapia, tratament
imunodepresiv.
Tratament adjuvant hemostatic, antifibrinolitic,
plasmafereza.
 SINDROMUL HEMORAGIC
- Transfuzia plachetar -
Se utilizeaz concentrate trombocitare multidonor sau unidonor
Se prefer concentrate monodonor, deleucocitate, iradiate
Orientativ valoarea prag de transfuzie este de 10.000/mm3 care poate
fi crescut n caz de :
anumite etiologii ale trombopeniei (insuficiena medular, leucemii acute)
patolologii asociate : infecii, azotemie, disproteinemie, vasculite, HTA
necontrolat, neoplazii cu invazie vascular sau hipervascularizate
instalarea brutal a trombocitopeniei
hiperleucocitoza cu predominana blatilor
asocierea unei coagulopatii (leucemia acuta promielocitara)
disfuncie hepatic, deficit in vitamina K
administrarea de acid acetil-salicilic, peniciline semisintetice
 SINDROMUL HEMORAGIC
- Tratamentul adjuvant -
Tratament hemostatic :
Vitamina K 1f + Etamsilat 2f + Vitamina C 1f administrate la 12 8
6 4 ore interval `n functie de severitatea hemoragiilor
Calciu gluconic 1 - 2 f/24 ore/1/2 f la fiecare unitate de produs
transfuzat (combatere EDTA)
Tratament antifibrinolitic
Acid epsilon amino-caproic (AEAC) bolus 5-10 g apoi continuu 2-
4 g/ora
Acidul Tranexamic 1-2 g la 8-12 ore
Tratament protector al peretelui vascular
Rutosid 3 cp/zi
MUCITELE
 Definitie
Mucita este o reactie a mucoasei bucale,
efect secundar obisnuit al chimioterapiei
si/sau radioterapie dar se poate datora si
unei agresiuni virale sau micotice
concomitente
Mucita afecteaza calitatea vietii, toleranta la
terapie, altereaza capacitatea de alimentare
creste riscul infectios constituind un
element limitativ al tratamentului citostatic
 Fiziopatologie
Mucoasa este foarte sensibila la agentii
citostatici si iradierea locala datorita ratei
crescute de reinoire si maturare celulara
Chimioterapia antreneaza o inhibare
nespecifica a mitozelor din epiteliul bazal
ducand la o atrofie a mucoasei apoi
ulceratii
Radioterapia antreneaza moarte celulara
epiteliala la care se asociaza si hiposialia
 Evolutia clinica
Grad 0 mucoasa intacta
Grad 1 eritem (jena)
Grad 2 ulceratie, dureri, alimentatie
posibila pt solide
Grad 3 disfagie pentru solide
Grad 4 masticatie imposibila
 Rolul asistentei medicale
Supravegherea zilnica a starii mucoasei
bucale
Evalueaza gradul leziunii
La prescrierea medicului face prelevari
pentru bacteriologie, virusologie
Evaluare rasunet general
Educare pacient
Masuri de igiena bucala, alimentara
Ingrijiri locale si generale
 Igiena buco-dentara
Folosirea unei perioute de dinti suple, ata
dentara
Evitarea folosirii periutei electrice, scobitori
Spalat dinti dupa fiecare masa
Scoaterea si curatarea sistematica a
protezei dentare
Scoaterea protezei in afara meselor in caz
aplazie
Bai de gura sistematice cu sol bicarbonatate
 Bai de gura
Baile de gura sunt prescrise de medic
Asistenta medicala este responsabila de
efectuarea lor cu educarea pacientului si
apartinatorilor
Asistenta precizeaza pacientului procedura,
posologia si frecventa de aplicare
Se fac de cel putin 4-5 ori/zi
Se folosesc cel putin 500 ml sol/zi
Se asociaza gargarisme fara a inghiti
Se lasa 30-60 sec in gura inainte de a scuipa
Se fac la distanta de masa, fara clatire ulterioara
 Bai de gura
Preventive :
Bicarbonat de sodiu 1,4% pur 500 ml/zi
Curative :
Bicarbonat de sodiu + clorhexidina
Bicarbonat de sodiu + Flu in badijonajconazol
Albastru de metilen aplicat pe ulceratii
Bicarbonat de sodiu + morfina sau Xilina in
caz de dureri