Purpura trombocitopenica imunologica

I.A.,baietel, in varsta de 4 ani, internat in clinica noastra in data de 07 Decembrie 2012

Motivele internarii:
-Epistaxis anterior - Echimoze la nivelul gambelor -Tegumente palide

Istoricul bolii
Debutul simptomatologiei in urma cu 3 zile cu echimoze la nivelul gambelor. Pentru aceasta afectiune mama se adreseaza pe data de 06.12.2012 medicului de familie. Pacientul este diagnosticat cu stomatita aftoasa cu leziuni hemoragice si primeste tratament cu Isoprinosine si Zyrtec. In dimineata zilei de 07.12.2012 copilul devine palid si prezinta un epistaxis anterior si abundent pentru care parintii se adreseaza clinicii Med Life de unde este dirijat in SCUC Grigore Alexandrescu. Este internat in vederea efectuarii investigatiilor si tratamentului de specialitate.

AHC
Mama 28 ani sntoas Tata 32 ani sntos

APF
- Primul copil, provenit din sarcin cu evoluie normala - Nscut normal la 38 de saptamani, natere pe cale naturala, GN = 3200 g, T= 52cm - Alimentata natural, diversificare corecta, de la 6 luni - Dezvoltare NP: corespunzatoare varstei - Vaccinare complet conform schemei MS - A urmat profilaxia rahitismului cu Vigantol 800 UI pe zi.

APP
IACRS in urma cu 3 saptamani pentru care a primit tratament cu Augmentin si simptomatice.

Examenul obiectiv la internare

- Greutate 17 Kg - Afebril. Stare general mediocr. Epistaxis anterior. Gingivoragii. Echimoze la nivelul gambelor..

- FR 25. Stetacustic: murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri - AV = 100 bti pe minut, zgomote cardiace ritmice, fara sufluri supraadaugate - Abdomen suplu, mobil, nedureros spontan si la palpare - Loje renale libere - Fara semne de iritatie meningeana

Diagnostic diferential sindrom purpuric De urgenta:

1. Purpura vasculara fulminans:
- apare in sepsisul sever cu meningococ, pneumococ, septicemii cu bacili gram negativ - debut brutal al simptomatologiei cu alterarea rapida a starii generale, febra - sindrom purpuric: petesii, echimoze rapid extensive, lividitati - stare de soc (tahicardie, hipotensiune) - analizele de laborator evidentiaza: leucocitoza sau leucopenie uneori trombocitopenie - am exclus acest diagnostic prin absenta semnelor clinice mentionate.

2. Sindrom hemolitic uremic

- clinic: paloare, icter, eruptie petesiala, edeme, alterarea starii generale, hematurie, anurie - paraclinic: retentie azotata, proteinurie, hematurie, hemoglobinurie, acidoza metabolica, frotiu hetatii fragmentate in coaja de ou spart. - diagnostic exclus: frotiu periferic normal, fara retentie azotata, uree=31mg/dl, creatinina=0,4mg/dl, ecografie abdominala normala 3. Purpura Henoch-Schonlein - eruptie petesiala (niciodata echimotica) cu dispozitie topografica particulara pe regiunile declive, sindrom articular, sindrom abdominal, sindrom renal: manifestat prin hematurie macroscopica - tablou biologic: numar de trombocite normal, normalitatea parametrilor hemostazei -diagnostic exclus: prezenta echimozelor , absenta petesiilor, trombocitopenie

De fond
1. Trombocitopenia prin insuficienta medulara prin invadarea tesutului limfopoetic de catre procese neoplazice (leucemii, limfoame) - absenta semnelor clinice specifice acestor boli (adenopatii, hepatomegalie, splenomegalie, dureri articulare) - frotiu periferic: lipsa blastilor in periferie - medulograma normala 2. Boala Fanconi (aplazie medulara constitutionala) - caracter familial (transmitere AR) - clinic: paloare, manifestari hemoragice, purpura, pete hiperpigmentate caf au lait - sindrom plurimalformativ (malformatii cardiace, renale, osoase, hipoplazia sau aplazia radiusului, policelui) -hemoleucograma: pancitopenie, hipoplazia celorlalte serii - diagnostic exclus: anamnestic (nu exista alti membrii ai familiei cu aceasta boala), clinic nu prezenta malformatii,

3.Trombocitopoeza ineficienta prin aplazie medulara determinata de substante toxice, vaccinari recente (vaccin antivaricelos, antirujeolic, antirubeolic, antihepatitic) - nu a fost expus la substante toxice, nu era vaccinat recent 4. Sdr.Wiskott-Aldrich - transmitere X lincata - hemoragii, eczema- eruptie de placi veziculare care sunt intens pruriginoase - infectii recurente, diaree cronica, trombocitopenie Diagnostic exclus: absenta manifestarilor clinice 5. Anemia May-Hegglin - transmitere AD - sindrom hemoragipar - trombocitopenie cu trombocite gigante - megakariocite hipersegmentate - am exclus acest diagnostic anamnestic, frotiu periferic normal 6. Sindrom Kasabach-Merritt - trombocitopenie de consum - hemangioame cavernoase mari

Tablou biologic

- Hemoleucograma Leucocite 17.400 (5.000-12.000/uL); Granulocite 14.900 (2.0007.000/uL); Limfocite 11% (20-40%), Granulocite 86% (50-70%); Hemoglobina 8,6 (1215 g/dL) MCV 81 (82-95 fL) MCH 28 (27-31/pg), Hematocrit 25 (35-49%); Trombocite 11.000 (150.000-400.000/uL) -Examen citologic al frotiului sanguin: Segmentate 88% (40-60%); Limfocite 10% (3850%); Monocite 2% (4-7%) Maduva este stimulata pe toate liniile din cauza trombocitopeniei - Anticorpii antitrombocitari nu sunt obligatorii pentru precizarea diagnosticului;

- Proteina C reactiva <6 (0-6/mg/L) - VSH 22 (7-12 mm/h) - Fibrinogen 317 (200-400 mg/dL) - Teste de coagulare APTT= 34.8s normal; INR=1.14 normal; PT= 13.9 s normal; AP=77.4 % -in limite normale Testele de coagulare exclud diagnosticul de hemofilie sau alte coagulopatii
- Punctie medulara utila pentru seria megacariocitara care este prezenta pe frotiuri in toate stadiile functionale existand o predominenta protrombocitara- nu s-a efectuat;

- Examen imunologic- Ac anti Epstein-Barr pozitiv - Exudat faringian/exudat nazal- flora patogena absenta - Examen ORL: otic normal. Epistaxis anterior oprit spontan. - Ecografie abdominala fara modificari patologice

Diagnosticul pozitiv sustinut pe date: anamnestice, clinice, paraclinice

Purpura trombocitopenica idiopatica

Clinic - Echimoze - Sindrom hemoragipar: gingivoragii

Paraclinic -Trombocitopenie (Tr=11.000/uL) Intercurenta virala stomatita Epstein Barr Proba terapeutica raspuns bun la corticoterapie

Diagnostic secundar
Anemie post hemoragica (normocromonormocitara)

Principii de tratament in PTI

- PTI este o mare urgenta in patologia hemoragica la copil - internarea este obligatorie - sunt interzise injectiile im, masurarea temperaturii ir si administrarea de aspirina Tratamentul de urgenta In primele 5-7zile cuprinde: - administarea de concentrate plachetare cand numarul de trombocite este sub 15000/mm3 - folosirea preparatelor cortizonice de faza acuta ca terapie in bolus, de preferat Solu-Medrol 5-10, maxim 30 mg/kgc/zi, timp de 10-14 zile - inainte de tratament va efectua o mielograma care va furniza date despre evolutia ulterioara - in protocoalele folosite in ultimii ani se continua terapia cortizonica cu prednison sau metilprednisolon 2mg/kgc/zi timp de 6 saptamini

Terapia cu imunoglobuline

- se administreaza iv in doze de 400mg/kgc/zi 5 zile sau 800 mg/kgc/zi 3 zile, 1 g/Kgc/zi timp de 2 zile - grabeste vindecarea atat in formele cu evolutie favorabila cat si in cele cu recadere - mecanism de actiune: Ig blocheaza receptorii Fc de la suprafata macrofagelor - utilizarea lor este grefata de riscul transmiterii unor infectii virale sau prionice, de aceea sunt o alternativa terapeutica indicata esential in esecurile corticoterapiei - folosirea lor ca prima alternativa este rezervata cazurilor cu hemoragie grava sau imposibilitatii de a realiza rapid o mielograma

Unele forme de PTI au o evolutie cronica, de mai mult de 6 luni, si necesita alta abordare terapeutica: - splenectomia are indicatie majora, pacientii vor fi vaccinati inaintea splenectomiei deoarece exista pericolul unor infectii fulminante cu meningococ, pneumococ si haemofilus influenzae - terapia cu imunosupresoare: ciclofosfamida, vincristina, ciclosporina, androgeni si interferon alfa vor fi folosite postsplenectomie atunci cind apar recaderi, prognosticul acestor purpure ramine foarte rezervat

Tratament
Regim igieno-dietetic:
- internare in spital, repaus pe toata durata sindromului hemoragipar, evitarea traumatismelor - regim alimentar desodat, echilibrat, normocaloric

Tratament medicamentos:
- antibioterapie pe toata durata spitalizarii care sa nu produca trombocitopenie: Ceftriaxon 1,5 g/zi , Gentamicina 20mg/zi - corticoterapie: Dexametazona 8 mg in 6ml de S.F. /zi - tratament adjuvant: Omeprazol 20 mg/zi - tratament simptomatic local al leziunilor cutanate cu unguent cu heparina

A primit masa eritrocitara si trombocitara

Evolutia in cursul internarii

- Pe parcursul internarii evolutia sub tratament a fost favorabila, cu disparitia sangerarilor; eruptia purpurica in remisie - Paraclinic valoarea trombocitelor s-a normalizat (Tr=11.000/uL; 132.000/uL; 164.000/uL; 279.000/uL; 350.000/uL) - A fost externat dupa 7 zile de la internare - Starea la externare: Afebril, eruptie purpurica in remisie, fara sindrom hemoragipar, echilibrat cardio respirator, abdomen suplu

- Analizele la externare: L=5200/uL, , Hb=10 g/uL, Tr=350.000/uL.

Recomandari la externare
Regim igieno-dietetic conform varstei. Tratament cu: - Nexium plic 10 mg, 1 plic/zi, timp de 3 saptamani - Multisanostol sirop 5 ml de doua ori pe zi timp de 20 zile - LIV 52 5ml de 2 ori pe zi, timp de 1 luna - Tantum protect gel 1 puff de 2-3 ori pe zi, timp de 7-8 zile Reevaluarea nr de trombocitare ( saptamanal in prima luna, lunar timp de 3 luni) Ramine in evidenta clinicii timp de 5 ani, cu evaluare clinica si hematologica.

Etiopatogenie
PTI este o afectiune cu mecanism etiopatogenic imunologic: Factorul responsabil de trombocitopenie pare sa fie un autoanticorp cu actiune antiplachetara si antimegacariocitara (ce are ca substrat biochimic, in majoritatea cazurilor, o IgG. Fragmentele Fc ale autoanticorpilor se fixeaza pe receptorii corespondenti ai macrofagelor initiind astfel fagocitoza) Ca alternativa a acestei conceptii autoimune exista teoria producerii PTI prin complexe imune (care se fixeaza prin fragmentul lor Fc pe o alta glicoproteina cu acelasi efect fragilizant trombocitar)

Indiferent de mecanism viabilitatea trombocitara este grav compromisa, trombocitele fiind fagocitate
predominant de macrofagele splenice

Majoritatea copiilor cu PTI au avut in antecedente o infectie virala Cercetarile au adus noi elemente din care rezulta ca infectia virala nu este implicata in patogenia raspunsului autoimun, ci contribuie prin cresterea capacitatii fagocitare Infectia creste efectul anticorpilor antitrombocitari prin intermediul INF care duce la cresterea functiei fagocitare

Complicatii
Desi rare, recaderile pot apare oricand.Cazurile cu o evolutie ce depaseste 6 luni vor fi incadrate in categoria PTI cronice. Pacientii se pot confrunta cu hemoragii intracraniene sau hemoragii interne. Acestea sunt considerate uneori chiar complicatii fatale ale bolii, insa apar cand numarul trombocitelor este foarte sever redus (la mai putin de 5000/mm3).Pacientul nostru nu a avut nivelul trombocitelor sub valoarea de 11000/mm3) Pacientii cu purpura trombocitopenica imuna care au fost splenectomizati trebuie informati in legatura cu faptul ca prin aceasta interventie mijloacele lor naturale de aparare impotriva infectiilor bacteriene s-au redus semnificativ,deci creste incidenta acestora.De asemenea, nu se aplica in cazul nostru.

Prognosticul
Prognosticul este in general favorabil, boala avand tendinta la vindecare totala, dar pacientul trebuie tinut sub observatie cel putin 5 ani,deoarece 20% din cazuri se cronicizeaza.

Particularitatile cazului
Elementul specific al cazului, care ii confera individualitate tine de manifestarea clinica. Mai exact,aceasta particularitate consta in lipsa petesiilor Prezenta Ac anti Epstein-Barr