SUBIECTUL 43

IMAGISTICA SPLINEI
Dr. M. Lesaru – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Etimologie
 Origine in limba greaca (splen)
 Este echivalentul idiomatic al inimii in engleza, adica a avea o splina buna inseamna a avea o inima buna, a
avea compasiune
 In engleza, cuvantul spleen era uzual in secolul 18. Autori precum Richard Blackmore sau George Cheyne l-au
folosit pentru a caracteriza temperamente ipohondriace sau isterice
 In fraceza, „splénétique” se refera la o stare de tristete meditativa sau melancolie. A fost popularizat de poetul
Charles Baudelaire, dar fusese folosit deja, mai ales in literatura Romantica (secolul 18). Cuvantul pentru
organul propriuzis este „la rate”.
 Conexiunea intre organ (spleen) si temperament (melancolic) isi are originea in medicina umorala a Greciei
antice. Una dintre umorile organismului uman era bila neagra, secretata de splina si asociata cu melancolia.
Din contra, Talmudul (textul central al Iudaismului), in tratatul Gerachoth 61b, se refera la splina ca la organul
rasului. In Anglia secolelor 18-19, se credea ca femeile aflate in depresie au afectiuni ale splinei, sau sunt
afectate de vaporii splinei. In engleza moderna, "to vent one's spleen" inseamna a-ti revarsa furia, de exemplu
strigand. Similar, „splenetic” este folosit pentru a descrie o persoana cu dispozitie proasta.
 In chineza, splina este considerata sediul temperamentului si se crede ca influenteaza vointa individului. In
medicina traditionala chineza, termenul de splina nu se refera la organul anatomic, fiind un grup functional
conceptual, care se refera in principal la digestie, corespunzand dupa unele scoli mai degraba functiei
pancreasului.
Anatomia normală
 Embriologie:
o Splina se formeaza din multiple focare de celule mezenchimale situate intre foitele mezogastrului
dorsal. In timpul dezvoltarii embriologice, mezenterul dorsal se deplaseaza la stanga odata cu
dezvoltarea stomacului, versantul stang al mezenterului dorsal fuzionand cu peritoneul parietal ce
acopera rinichiul stang si glanda suprarenala corespunzatoare, pentru a forma fascia lui Gerota.
Aceasta fuziune face ca vasele splenice si pancreasul sa devina retroperitoneale
o Pe masura ce creste, splina se acopera cu peritoneu, care nu o va inveli complet, ea prezentand o arie
libera, similara cu cea a ficatului, de-a lungul suprafetei posterioare, adiacenta rinichiului stang.
o Portiunea anterioara a mezogastrului dorsal care se extinde de la marea curbura a stomacului pana la
splina devine ligamentul gastro-splenic. Portiunea posterioara a mezenterului dorsal ce se extinde de
la splina pana la rinichiul stang devine ligamentul spleno-renal, care contine virful cozii pancreatice si
vasele splenice care se indreapta spre hilul splenic. Ambele ligamente contin vene, care sunt potentiale
canale anastomotice intre circulatia portala si cea sistemica.
 Organ parenchimatos cu o capsulă fibroelastică, situat de regulă în hipocondrul stâng, pe linia axilara medie, între
stomac şi unghiul splenic al colonului, cu feţele superioară şi laterală convexe
 Dimensiuni:
o Axul lung paralel cu coasta a 10-a; dimensiuni 12 cm (lungime), 7 cm (antero-posterior), 4 cm
(transversal)
o Volumul splenic variaza mult de la un individ la altul (la adult volumul variaza de la 107 la 314 cm 3.
o Splina normala scade in dimensiuni cu varsta
 O alta conexiune importanta, in afara de ligamentele splenorenal (retroperitoneal) si gastrosplenic (peritoneal), este
ligamentul frenicocolic (peritoneal), care conecteaza polul inferiorsplenic cu flexura splenica a colonului si cu
diafragmul.
 Splina este compusa din
o retea de tesut conjunctiv de suport, cuprinzand capsula si trabeculele
o parenchim compus din
 pulpa rosie
 inconjoara pulpa alba

237
  contine sinusoidele si cordoanele lui Billroth
 pulpa alba contine celulele functionale ale splinei
 celulele T ce inconjoara artera (teaca limfocitara periarteriolara sau PALS)
 celulele B periferice fata de mantaua celulelor T
 macrofage
 variante de normal si anomalii congenitale
o forma si pozitia splinei normale pot varia considerabil
o o proeminenta a marginii posterioare se poate extinde medial, simuland pe urografie o formatiune
o la 15-20% - marginea posterolaterala a splinei se afla situata posterior de rinichiul stang; poarta
numele de splina retrorenala
o incizuri reziduale intre lobulatii adiacente pot mima laceratii
o splina inversata este o varianta in care hilul splenic este directionat in sus, spre diafragm.
o Splina accesorie (splenunculus)
 se refera la tesut splenic ectopic de origine congenitala, spre deosebire de splenoza, care se
refera la tesut splenic ectopic care rezulta din trauma.
 Prezenta in populatie la 10-30%; poate fi unica sau multipla;
 Apar de obicei langa hilul splenic (75%), dar pot fi intalnite in ligamentele sale suspensoare,
sau in coada pancreasului si, rareori, in alte locuri din abdomen
 Vascularizatia este de obicei derivata din artera splenica, cu drenaj in vena splenica;
 Variaza in dimensiuni de la cativa mm, la cativa cm in diametru;
 Dupa splenectomie, o splina accesorie se poate hipertrofia dramatic, producand recurenta
problemelor la pacientii la care s-a practicat splenectomie pentru hipersplenism
 Splina accesorie tipica are o forma regulata, rotunjita sau ovoidala.
 Aspectul imagistic (ecogenitatea, densitatea la CT sau intensitatea semnalului IRM) este
similar cu cel al splinei. Testul diagnostic ultim este scintigrafia cu coloid de sulf marcat cu
99m Tc
o Splina hoinara (wandering spleen)
 Varianta congenitala in care laxitatea ligamentului suspensor permite splinei sa se miste prin
abdomen = anomalie congenitala de dezvoltare a mezogastrului dorsal
 Afecteaza copiii si femeile la varsta procreatiei si este de obicei asimptomatica, cu exceptia
cazurilor de torsiune
 Imagistic:
 Masa abdominala cu dimensiuni apropiate splinei
 Absenta splinei in pozitia sa normala
 Forma caracteristica
 Urmarirea vascularizatiei pana la origine
 Densitati si mod de incarcare cu contrast
 In cazuri incerte: scintigrafia cu eritrocite autologe marcate cu 99mTc va elucida
problema
o Polisplenia
 Sdr congenital complex rar caracterizat prin
 heterotaxie viscerala partiala (situs ambiguu)
 levo-izomerism concomitent (izomerism stang)
 este asociat cu multiple anomalii variabile
 cardiovasculare
o stomac situat la dreapta
o ficat situat pe linia mediana sau la stanga
o malrotatie intestinala
o pancreas scurt
o anomalii de VCI
 viscerale
o splina este impartita in 2-16 mase tisulare, localizate fie in cadranul superior
drept fie in cel stang, in lungul marii curburi
238
 o mai rar, exista una sau doua spline mari, alaturi de cateva spline accesorii mai
mici.
o Sdr congenital de asplenie (izomerism drept) este caracterizat prin
 Splina absenta
 Multiple anomalii in abdomen si torace
o Fuziunea spleno-gonadala
 Sdr congenital rar caracterizat prin fuziunea tesuturilor splenic si gonadal
 Se considera ca anomalia se datoreaza unei adeziuni intre primordiul gonadal si splina in curs
de dezvoltare, inainte de coborarea gonadelor
 Tesutul splenic functional se afla in stransa proximitate cu tesutul gonadal.
 Apare predominant la pacientii de sex masculin
 Aproape intotdeauna gonada afectata este cea stanga
 Este de obicei asimptomatica
 Poate cauza confuzie cu malignitatile testiculare
SPLENOMEGALIA
Cauze:
o Congestiva
 Hipertensiune portala – duce la perisplenita si precipitarea de calciu si fier in tesutul fibros,
formand corpii Gamna-Gandy
 Ciroza
 Fibroza chistica
 Obstructia venei splenice
o Neoplasme
 Leucemie (acuta si cronica)
 Este invariabil asociata cu splenomegalie datorita infiltrarii leucemice a pulpei rosii si
albe
 Limfoame maligne – cea mai comuna metastaza si malignitate a splinei
o Boli de acumulare
 Boala Gaucher
 Boala de depozit lizozomala autozomal recesiva
 Produce splenomegalie masiva prin acumulare de glucocerebrozide in macrofage
 Boala Niemann-Pick
 Boala de depozit lizozomala autozomal recesiva
 Produce splenomegalie masiva prin acumulare de sfingomielina in macrofage
 Amiloidoza
 Histiocitoza
o Boli de colagen – hiperplazie limfoida
 LES
 Sdr Felty
o Anemiile hemolitice
 Siclemia
 Incepe ca splenomegalie datorita incarcerarii eritrocitelor in cordoane si sinusuri
 In cele din urma se produce autosplenectomie
 Hemoglobinopatii
 Sferocitoza ereditara
o Infectii
 Hepatita
 Malaria
 Mononucleoza infectioasa
 Este asociata cu infiltrarea capsulei de catre imunoblaste, facand splina susceptibila la
ruptura, cel mai frecvent in timpul sporturilor de contact
 Kala-azar (leishmanioza viscerala) produce splenomegalie masiva (Leishmania este prezenta
in macrofage)
239
  TBC
 Febra tifoida – datorita bacteriei asociate cu interesare macrofagica
o Hematopoeza extramedulara (hematopoeza se desfasoara in sinusoide)
 Policitemia rubra vera
 Mielofibroza
o Diverse
 Sarcoidoza
 porfiria

Metode imagistice de explorare

 Radiografie abdominală simplă – contururile splinei vizibile în 58% din cazuri (mai ales cand are dimensiuni
crescute).
o Nu este folosita de rutina in evaluarea splinei
o Masurarea diametrului vertical este singurul cel mai bun indicator al dimensiunilor splinei pe radiografie –
o lungime peste 11 cm este asociata cu o probabilitate de 70% de splenomegalie.
o Ştergerea contururilor – posttraumatic, hemoragie
o Calcificările pe aria de proiecţie – arteriale, anevrism calcificat, chist calcificat, sechele posttraumatice sau
postinfarct, granuloame postinfecţioase.
 Ecografie – parenchim omogen, ecogenitate discret crescută faţă de rinichi si usor mai scazuta (in unele surse usor
mai crescuta) fata de parenchimul hepatic
o Leziunile focale – hipoecogene, hiperecogene, transsonice, calcificate
o Evaluarea dimensiunilor (axul lung al splinei este <12 cm la 95% din populatie)
 Se coreleaza bine cu determinarea volumului splinei la CT
 splenomegalie – cu examinare Doppler a hilului (dilataţii, circulaţie colaterală)
o Posttraumatic – detectarea lichidului liber intraperitoneal şi a laceraţiilor splenice-hiperecogene fără flux la
examenul Doppler
o Aspectul de „fulgi de zăpadă” (snowstorm) generat de microcalcificări şi fibroză este specific infecţiilor
oportunistice: Pneumocystis carinii, citomegalovirus (CMV), Micobacterium avium complex, Candida,
Aspergillus
 Tomografie computerizată (TC)
o Determinarea volumului splenic prin sumarea ariilor crossectionale are o mare acuratete (erori de 3-5%);
totusi este o metoda greoaie, astfel ca se practica evaluari subiective.
 Alte criterii
 Rotunjirea formei normal semilunare
 Extensia splinei anterior de aorta sau sub nivelul lobului drept hepatic sau rebordului
costal
 O metoda cu mare acuratete este calcularea indexului splenic = produsul dintre lungime, latime si
grosime. Indexul splenic normal este cuprins intre 120 si 480 cm 3.
o Examen nativ pentru calcificări; densitate de 35-55 UH, discret inferioară ficatului (cu 5-10 UH mai mica,
in unele surse cu 15 UH); daca apare mai dens decat ficatul, atunci fie ficatul este steatozic, fie splina
contine fier.
o Aspect neomogen, „tigrat”, post-contrast precoce (faza arterială) datorită diferenţei de vascularizaţie dintre
pulpa albă şi pulpa roşie, care dispare pe secţiunile tardive
o Contrast i.v. pentru leziuni focale – tumorale, posttraumatice, infecţioase
 Imagistica prin rezonanţă magnetică
o Splina are T1 mai lung (semnal hipointens) şi T2 mai scurt (semnal hiperintens) decât ale ficatului, fata de
muschi are hiper- / izosemnal T1.
o Chelatul de gadoliniu (contrast vascular) generează aspecte similare TC
o Substanţele de contrast cu specificitate de organ – oxid de fier – se fixează în celulele sistemului reticulo-
endotelial splenic şi în celulele Kupffer hepatice, rezultând o pierdere de semnal a parenchimului normal;
celulele anormale nu fagocitează substanţa realizând un semnal crescut
 Scintigrafia

240
 o Cu sulf sau staniu marcat cu tecnetiu-99m pentru detectarea anomaliilor focale ale splinei a fost inlocuita
de imagistica sectionala
o Pentru imagistica specifica splinei se folosesc eritrocitele autologe denaturate, marcate cu tecnetiu-99m
 Angiografia
o Rar folosită în scop diagnostic datorită înlocuirii cu angio-CT şi angio-IRM
o Manevre intervenţionale – embolizări (hipersplenism, sângerare necontrolată, anevrisme şi
pseudoanevrisme)
 Tehnici intervenţionale – drenaje percutane ale abceselor sub control ecografic sau TC

Patologie infecţioasă
o Sunt rare si se datoreaza in 70% din cazuri raspandirii hematogene de la focarul primar
o Endocardita este cea mai comuna cauza
o Alte cauze: ITU, rani infectate, apendicita si pneumonie
o Abcesele sunt prezente in alte organe la 15-20% dintre pacientii cu abces splenic
o Raspandirea directa a infectiei de la organe adiacente poate apare de asemenea
o Factori predispozanti neinfectiosi includ: DZ, imunosupresia, siclemia, injuria si infarctul splenic
Abcesul splenic bacterian
 Abcesul splenic
o Asociat cu infarctul splenic (10%) sau traumatisme (15%)
 Se datoreaza cel mai frecvent stafilococilor, streptococilor si salmonelei
 Eco = aspect variabil: pot fi hipoecogene sau chistice, cu un perete neregulat, ce contine detritusuri,
septuri si bule de aer; uneori cu capsulă vizibilă
 CT
– Arii sferice sau usor lobulate, hipodense, necaptante sau cu priză de contrast
periferică
– Marginea este adeseori cu densitate egala cu a parenchimului inconjurator, dar poate fi
vazuta o capsula captanta
– Gazul este prezent doar intr-un numar mic dintre abcesele splenice
– Drenajul percutan sub ghidaj CT sau ECO a devenit o alternativa acceptabila la
splenectomie
 Infecţii fungice
o Pacienţi imunodeprimaţi (chimioterapie, SIDA)
o Apare cel mai frecvent sub forma unui proces miliar sau multifocal
o Abcesele fungice la pacientii neutropenici sunt adeseori mici si nu sunt intotdeauna detectabile cu
metodele imagistice
o Candida – de regulă leziuni focale fără splenomegalie;
– abcesele splenice sunt mai frecvente la pacienţi cu pancitopenie după tratament în leucemie
acută (diseminare hematogenă)
– microabcesele cu Candida sunt de regula multiple,<2 cm, hipoecogene sau cu aspect ecografic
în ţintă cu centrul hiperecogen (de multe ori vizibile doar după normalizarea leucopeniei),
– TC: hipodense şi hipocaptante, cu aspect de „ochi de bou” (focar hipodenscu centrul mai
dens) sau mici leziuni (2-5 mm) hiperdense datorita calcificarilor. Calcificarile apar in cazul
microabceselor candidozice tratate si leziunilor cauzate de alti fungi, in special histoplasma,
micobacteriile si Pneumocistis carinii
– hipersemnal T2 fără priză de contrast la IRM
o coccidiomicosis – de regulă leziuni focale cu splenomegalie
o criptococosis – de regulă splenomegalie fără leziuni focale
 Pneumocistis carinii – leziuni focale >2 cm, uneori cu calcificări
 Histoplasmoza – de regulă splenomegalie fără leziuni focale; prezenţa a peste 5 calcificări splenice şi prezenţa
de calcificări splenice > 4 mm sunt sugestive pentru histoplasmoza în antecedente
 Tuberculoza
o marea majoritate au doar splenomegalie;
o pot exista infarcte prin emboli septici
241
 o forma miliara in diseminarea hematologica apare ca arii neregulate, hipodense
o 15% din pacienţi au leziuni focale sub 1 cm, hipoecogene, hipodense şi hipocaptante la TC, asociind
adenopatii în hilul splenic şi retroperitoneale, rar leziuni hepatice
o Alte semne asociate: ascita hiperdensa spontan, ingrosare peritoneala sau hepatomegalie
o Evolutia leziunilor duce la formarea granuloamelor vindecate calcificate, adeseori descoperite
incidental la CT
 Angiomatoza bacilară – infecţie viscerocutanată produsă de Bartonella; leziunile focale splenice au priză de
contrast marcată la examenul TC, uşurând diagnosticul

Leziuni tumorale benigne

 Leziuni chistice:
o Chiste adevarate
 bine delimitate, cu perete tapetat celular, cu caracterele tipice ale chistelor
 clasificare
 parazitare (chiste hidatice)
 non-parazitare (epiteliale)
o numite si epidermoide, mezoteliale sau primare
o au origine congenitala
o mai frecvente la sexul feminin
o 80% sunt uniloculare si solitare
o Pseudochiste (chiste false)
 Fara perete celular
 Nu pot fi diferenţiate pe criterii imagistice de anterioarele; antecedente traumatice (se
considera ca reprezinta stadiul final in evolutia unui hematom splenic), mai rar pancreatita,
infecţii, infarct
o Este dificil de facut diagnosticul diferential intre un chist adevarat si unul fals, dar anumite
caracteristici pot fi utile in a le diferentia
 ECO/CT/IRM: Bine delimitate, cu densitate/intensitate de semnal identica apei, necaptante
 ECO – chistele false pot contine
o ecouri interne datorita debriurilor
o focare hiperecogene cu con de umbra posterior datorita calcificarilor parietale
 CT
 Calcificarile parietale pot fi vazute in 14% din chistele adevarate si 50% din chistele
false
 Trabeculatiile peretelui chistic sau septurile periferice apar in 86% dintre chistele
adevarate si 17% dintre chistele false
 Chistele hiperdense spontan pot aparea in pana la unul din trei chiste false
 IRM
 Chistele false pot avea intensitate variabila a semnalului in ponderatie T1, depinzand
de cantitatea de material proteinaceu sau hemoragie prezente
o Chistele hidatice
 Apar la < 5% din cazurile de echinococoza si la ~ 75% din pacientii cu interesare
echinococozica splenica alte structuri sunt de asemenea interesate (cel mai frecvent ficatul)
 Aspectul imagistic depinde de varsta chistului si de complicatiile asociate
 ECO:
 Poate fi anecoic sau poate avea ecogenitate mixta, datorita componentelor
intrachistice (scolecsi).
 Separarea membranelor produce semnul nufarului = o colectie cu contururi ondulante
in interiorul chistului
 Chistele fiice dau aspectul caracteristic de chist in interiorul unui chist
 CT
 Chistele hidatice apar ca hipodensitati bine definite, necaptante sau cu posibila
incarcare in inel a peretelui extern
242
  Peretele chistului se poate calcifica, prezenta unui inel complet calcificat sugerand o
leziune inactiva
 IRM
 Leziuni ocupatoare de spatiu, bine delimitate, cu intensitatea semnalului identica cu
cea a apei
 Totusi, in functie de continutul proteic sau hematic al chistului, intensitatea
semnalului in ponderatie T1 poate varia
 Chistele fiice au o intensitate de semnal usor redusa fata de chistul principal in
ponderatie T1
 De obicei exista o zona periferica ingrosata, cu semnal redus, care corespunde unei
capsule fibroase dense ce inveleste membrana parazitului
 aspectul chistului hidatic nu este specific, insa prezenta chistelor fiice, interesarea ficatului si
serologia pozitiva pot clarifica diagnosticul diferential
 Limfangiom
o pot fi multiple, unele cu aspect chistic
o sunt de obicei asimptomatice
o clasificate in functie de dimensiunea canalelor limfatice anormale
 capilare
 cavernoase
 chistice (in splina este tipul cel mai frecvent)
o Eco – mase hipoecogene ce pot contine septuri si detritusuri
o CT – chiste multiple, cu perete subtire, bine delimitate, adeseori subcapsulare, necaptante, cu o
densitate cuprinsa intre 15 si 35 UH
 Hemangiom – cea mai frecventă tumoră splenică benignă primara non-chistică
o Pot fi multiple si parte a angiomatozei generalizate precum in sdr Klippel-Trenaunay-Weber.
Majoritatea leziunilor sunt detectate incidental, dar hemangioamele mari pot duce la ruptura splenica
si anemie, trombocitopenie si coagulopatie (sdr Kasabach-Merritt)
o Eco
 Aspect nonspecific, poate prezenta arii chistice
 hiperecogenă,
o CT
 hipodensă spontan, de regulă cu priză de contrast centripetă la TC,
 unele leziuni au aspect relativ avascular sau prezinta o incarcare lenta cu contrast
o IRM
 în hiposemnal sau izosemnal T1 cu splina si hipersemnal T2 cu acelaşi tip de încărcare post-
contrast ca si la CT
 in ponderatia T1 se pot observa arii de hipersemnal datorat hemoragiei subacute sau fluidului
proteinaceu
 Hamartom – tumoare cu structură heterogenă,
o Numit si splenom sau hiperplazie nodulara a splinei
o Leziune benigna rara, compusa dintr-o mixtura anormala de elemente splenice normale cu
predominenta pulpei rosii
o Este de obicei unic, dar mai putin frecvent ca noduli multipli
o Eco – hiperecogene relativ la splina, uneori cu o componenta chistica
o CT – izo-sau hipodense nativ
o IRM – izointense T1 si hiperintense T2
o CT/IRM – post administrare de contrast prezinta incarcare lenta cu omogenizare tardiva

Leziuni tumorale maligne

 Limfoame
o In majoritatea cazurilor o manifestare a limfomului generalizat
o Cea mai comuna malignitate splenica

243
 o Limfomul primar splenic este de obicei de tip Non-Hodgkin (NHL), este rar, reprezentand 1-2% dintre
limfoame
o Se estimeaza ca la momentul diagnosticului, interesarea splenica este prezenta la 25-35% dintre
pacientii cu limfom Hodgkin sau Non-Hodgkin
o La pacientii cu NHL interesarea splenica este asociata cu ganglioni limfatici paraaortici infiltrati la
~70% din cazuri
o Forme posibile: marire omogena, noduli miliari, leziuni multifocale de 1-10 cm sau masa solitara
o Necroza unei leziuni mari poate da nastere la o leziune chistica neregulata
o de regulă splenomegalie prin infiltrare difuză fără leziuni focale
o 83% din leziunile focale splenice sunt limfoame
o leziunile focale sunt mai frecvente în limfoamele Hodgkin
o imagistic:
 calcificarile vizibile radiologic au fost raportate in leziuni agresive si dupa chimioterapie
 noduli hipoecogeni;
 TC: hipodenşi şi hipocaptanţi
 Metastaze – melanom, cancere de ovar , sân, colon, plămân şi prostată
 Pot fi superficiale, datorita insamantarii peritoneale, sau parenchimatoase datorita raspandirii
hematogene
 Metastazele de ovar, san, endometru si melanom pot apare ca leziuni chistice
 Calcificarile sunt rare, dar apar in mod tipic la pacientii cu adenocarcinom mucinos primar
 Implanturile peritoneale la pacientii cu cancer ovarian, gastrointestinal sau pancreatic pot
produce retractii capsulare
– noduli hipoecogeni; hipodenşi şi hipocaptanţi la TC; IRM: noduli cu uşor hipersemnal T2,
unele melanoame fiind în hipersemnal T1
– IRM are sensibilitate foarte bună în detectarea sângerării (hipersemnal T1) şi necrozei
(hipersemnal T2) intratumorale
 Angiosarcom – tumoare primitivă rară, f.agresivă (rata de supravieţuire 20% la 6 luni)
– nodul heterogen, cu creştere rapidă, priză de contrast variabilă
– 70% din cazuri dezvoltă metastaze hepatice şi 1/3 asociază rupturi splenice spontane, cu
hemoragie
 Sarcomul Kaposi – ecografic: noduli hiperecogeni similari hemagioamelor
– TC: noduli hipodenşi fără priză de contrast

Leziuni infiltrative şi inflamatorii ale splinei

 Sarcoidoza – de obicei asimptomatica
o afectarea splenică prezentă în 16-60% din cazuri sub forma leziunilor focale sau splenomegaliei
o poate mima limfomul
o leziunile focale sunt nespecifice: TC hipodense;
o se poate prezenta ca splenomegalie
 Boala Gaucher – de regulă splenomegalie
– leziunile focale pot fi în hipo sau hipersemnal IRM (T2)
 Hemocromatoza – TC poate demonstra o splină cu densitate crescută (peste…..UH)
– IRM poate diferenţia hemocromatoza familială (eritropoetică) de cea transfuzională:
semnalul splinei este normal în hemocromatoza eritropoetică şi cu tendinţă la hiposemnal în
depunerea de fier posttransfuzională
 Sickle cell anemia
o Aspectul splinei depinde
 de durata bolii
 daca pacientul are forma homozigota (sickle-cell disease) sau heterozigota (sickle-cell trait)
 complicatiile bolii
 infarctele splenice sunt comune in ambele forme

244
 infarctele repetate duc in cele din urma la o splina de dimensiuni reduse, continand
depozite microscopice difuze de calciu si fier
 sechestrarea splenica acuta este o complicatie frecventa a formei homozigote in
copilarie, putand aparea la forma heterozigota la orice varsta. Rezulta din incarcerarea
brusca a unei mari cantitati de sange in splina, ducand la marirea splinei si scaderea
rapida a hematocritului
o CT: splina este marita, cu regiuni periferice hipodense, datorate infarctelor intrepatrunse cu arii
hiperdense datorate hemoragiei si stangnarii sangelui
o IRM: splenomegalie cu hiposemnal T1 şi T2
– poate avea leziuni focale hipoecogene
 Hematopoeza extramedulară –leziuni focale nespecifice

Infarctul splenic
 Factori favorizanţi: endocardita bacteriană, lupus, leucemie, anemii hemolitice, hemoglobinopatii, SIDA,
ateroscleroza, anevrism de artera splenica, siclemie sau formatiuni ce comprima vascularizatia splinei (mase
pancreatice)
 Pot fi difuze sau focale
 Pot fi arteriale sau venoase, având de regulă o formă triunghiulară cu baza spre periferie şi vârful spre hil, rar
putând fi cu aspect focal nodular
 Ecografie: faza acută aspect hipoecogen contururi şterse, cu absenţa semnalului Doppler; în evoluţie
contururile devin mai nete cu eventuale transformări chistice
 TC: leziuni triunghiulare subcapsulare bine delimitate, hipodense spontan, fără priză de contrast; leziunile
vechi pot suferi transformări chistice sau se pot calcifica. Cand intreaga splina este infarctata, doar capsula mai
capteaza contrast prin vasele capsulare
 IRM: T1 leziunile pot fi hipo sau hipersemnal faţă de restul splinei funcţie de cantitatea de sânge din zona
afectată şi semnalul preexistent al splinei (de ex. în sickle cell anemie leziunile sunt hipersemnal faţă de restul
splinei care este în hiposemnal datorită încărcării cu fier); T2 - infarctul splenic apare în hipersemnal
 Complicaţii
o Ruptura – suspicionată dacă apare colecţie subcapsulară sau boselura conturului
o Suprainfecţia – pe baze clinice

Leziunile traumatice
 Trebuie căutate în orice traumatism care implică hipocondrul stâng: laceraţia, fractura (laceraţia care implică
două feţe ale splinei), hemoragia subcapsulară sau intraperitoneală
 Splina este cel mai frecvent interesat organ in caz de traumatism abdominal inchis
 Ecografie: leziune hiperecogenă sau hipoecogenă cu forme variabile; uneori leziunea este izoecogenă putând fi
decelată doar prin examen Doppler sau suspicionată datorită prezenţei de lichid intraperitoneal sau colecţiei
subcapsulare
 TC cu substanţă de contrast i.v. este examenul de referinţă (sensibilitate 95% în detectarea leziunilor
posttraumatice splenice)
o Injuria splinei poate lua forma laceratiei, hematomului intrasplenic, hematomului subcapsular sau
infarctului
 Laceratia apare ca o arie lineara neregulata hipodensa pe secventele postcontrast
 Hematomul intrasplenic – arie hipodensa de splina neperfuzata
 Hematomul subcapsular – colectie semilunara fluida care distorsioneaza splina subiacenta
o O incizura congenitala poate mima laceratia, dar aceasta prezinta tipic contururi nete, fara sange
perisplenic
o O scadere globala in incarcare a parenchimului splenic sub cea a ficatului a fost notata la pacienti
traumatizati, hipotensivi, si nu ar trebui interpretata ca injurie vasculara
o Hemoperitoneul insoteste aproape intotdeauna injuriile splenice semnificative
o Daca exista fluid intraabdominal, prezenta unui cheag perisplenic (cheag santinela) sugereaza injuria
splenica ca sursa de sangerare. Acest cheag santinela are un aspect omogen, cu un coeficient de
atenuare de peste 60 UH.

245
 o Hematomul perisplenic poate avea un aspect multistrat (in foi de ceapa) daca exista episoade repetate
de sangerare
o Dupa traumatisme se pot forma pseudoanevrisme, care apar ca arii circumscrise focale de incarcare
vasculara in parenchimul splenic
o Nativ: hiperdensitate uneori neomogenă subcapsulară sau perisplenică – hemoragie recentă
o Contrast i.v.: laceraţia apare ca hipodensitate lineară asociind colecţii subcapsulare
o TC spiral: poate vizualiza sângerările active arteriale sau venoase consecutive lezării pediculului
vascular; ruptura pediculului poate avea drept consecinţă absenţa opacifierii parenchimului splenic
o Studii recente au aratat ca, desi este o metoda ce prezinta acuratete in evaluarea injuriei splenice, CT
nu prezinta fiabilitate in determinarea necesitatii interventiei chirurgicale sau in prezicerea evolutiei
clinice.
o Ruptura splenica intarziata, adica hemoragia din ruptura splenica ce apare mai tarziu de 48 h dupa
traumatism, poate apare la unii pacienti, la care CT-ul initial a fost normal.
o Slaba opacifiere cu contrast a splinei, facand ca hematomul sa para izodens cu parenchimul splenic pe
imaginile achizitionate curand post-trauma, poate face ca traumatismul sa nu fie identificat in lipsa
achizitiei native.
o CT poate fi folosit pentru monitorizarea vindecarii injuriei splenice, asa cum este documentat prin
diminuarea progresiva a hematomului sau laceratiei intrasplenice. Marirea progresiva la CT seriate nu
este un indicator de deteriorare clinica. Este probabil ca, la pacienti cu injurii acute, splina sa se
contracte secundar depletiei volumului intravascular si actiunii simpaticului. Cu timpul si odata cu
repletia volumica, splina revine la dimensiuni normale.
 Splenoza – complicaţie a traumatismelor cu rupturi splenice reprezentată de
„însămânţarea” cu ţesut splenic a cavităţii peritoneale sau pleurale. Resturile splenice implantate in
seroasa isi obtine vascularizatia din tesuturile adiacente si este identica histologic cu splina normala
– splenoza toracică apare în 18% din cazurile cu lezare concomitentă a diafragmului şi a splinei
– imagistic: una sau mai multe mase depistate fortuit, cu structura parenchimatoasa omogena, bine
delimitate, necalcificate; diagnosticul poate fi evocat dacă pacientul are antecedente traumatice
cu splenectomie si poate fi certificat cu ajutorul scintigrafiei sau IRM cu contrast (particule
superparamagnetice cu oxid de fier)

Hipertensiunea portală (HTP)

 Ecografie: splenomegalie cu dilataţii vasculare hilare, uneori şi hiperecogenităţi lineare perivasculare date de
fibroză la acest nivel
 TC cu contrast: splenomegalie cu tulburări de perfuzie, eventual infarcte, şi circulaţie colaterală
 IRM: HTP îndelungată poate determina apariţia de depozite de fier (corpi Gamma-Gandy sau noduli
siderotici) care apar ca noduli în hiposemnal pe secvenţele T2

Leziunile focale la pacienţii cu SIDA – diagnostice diferenţiale

o Tuberculoza – 3 din 4 leziuni focale la aceşti pacienţi sunt de etiologie tuberculoasă
o Pneumocistis carinii
o Angiomatoza bacilară
o Histoplasmoza
o Citomegalovirus
o Limfom
o Sarcom Kaposi
o metastaze

Referinţe bibliografice
1. Sutton D. – Textbook of radiology and imaging, Ed. Elseiver Science, 2003, p 737-786
2. Taveras & Ferrucci – Radiology on CD-ROM, Lippincott Williams & Wilkins, 1998 , vol.4, cap. 65 The
Spleen

246