SUBIECTUL 67

Explorarea radioimagistica a regiunii oculo-orbitare.

Tehnici, semiologie, algoritm de investigatie, indicatiile si limitele explorarii.
Dr. D. Cuzino – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Radiografia simpla
Proiectiile standard ale craniului –incidenta occipito-frontala si laterala.
Suplimentar proiectia occipito-orala similara cu cea occipito-mentoniera din investigarea sinusurilor
paranazale( angulatie diferita a liniei orbito-meatale de 30 de grade in loc de 40 ).
Vizualizarea canalelor optice poate fi utila in investigarea tumorilor intraorbitare( gliom de nerv optic cu largirea
canalelor optice). Este prima etapa in algoritmul de investigatie a traumatismelor si a corpurilor straine oculo-
orbitare.
Tomografia computerizata
Sectiuni axiale fine intre 1-5 mm. contigue in plan axial , care sa poata permita reconstructia multiplanara in functie
de instalatia disponibila. Cristalinul este o structura radiosensibila astfel incat orice examen CT trebuie evaluat sub
raport cost/beneficiu.. Se pot efectua si achizitii directe in plan coronal , perpendiculare pe planul nervilor optici.
Planul de referinta este cel neuro-ocular cu craniul pacientului in pozitie indiferenta si paralel cu planul osos al
fosei craniene anterioare si cu cel al nervilor optici.
In planul axial se pun in evidenta cristalinul si globii oculari, insertiile muschilor drepti laterali, capetele nervilor
optici, peretii externi ai orbitei si muschii temporali, peretii interni ai orbitei, oasele proprii si osul etmoid, canalele
optice. Totodata se evidentiaza clinoidele anterioare, si santurile optice, cisternele supraselare si carotidele interne,
dorsumul selar, cisterna ponto-pedunculara, trunchiul bazilar si , artera cerebrala posterioara, mezencefalul,
apeductul lui Sylvius, polii si cortexul temporal temporal, polii occipitali si santurile calcarine.
Imagistica prin Rezonanta Magnetica
Sectiuni axiale oblice paralele cu planul nervului optic si in plan coronal.
Sunt utile si sectiunile sagitale oblice in planul nervului optic precum si secventele cu supresie a grasimii si cu
injectare a substantei de contrast paramagnetice. Indicatiile obisnuite ale metodei sun proptoza, tulburarile de vedere
instalate brusc si evaluarea maselor oculare sau orbitale. Secventele T1 sunt foarte importante pentru morfologia
orbitei si pentru semnalul caracteristic hiperintens al melaninei in T1. Este limitata de prezenta corpilor straini
feromagnetici in organism, de accesibilitatea dificila a instalatiilor, de absenta vizualizarii calcificarilor, a
delimitarii de finete a structurilor osaose si a calcificarilor.
Angiografia
Este utila in malformatii vasculare intraorbitare, in fistule arteriovenoase sau anevrime carotidiene in contact cu
elementele anatomice ale orbitei.
Dacrocistografia
Este o tehnica radiologica ce examineaza patologia glandelor lacrimale dupa introducerea de substanta de contrast
iodata in canalul lacrimal.
Ecografia
Este tehnica de electie pentru examinarea ochiului in completarea examenului oftalmologic cu ajutorul unor sonde
cu frecventa de 10 MHz. reglate pentru o grosime de 3-4 cm Cele mai frecvente aplicatii ale tehnicii sunt :
explorarea patologiei camerei vitroase in prezenta cataractei sau a opacitatii corneii, stabilirea posibilei asocierii
dintre melanomul coroidian si dezlipirea de retina, stabilirea naturii si a posibilelor complicatii ale hemoragiei
vitroase, evidentierea leziunilor post-traumatice si a etiologiei in proptoza. Limitele sunt legate in special de
evidentierea patologiei apexului orbitar si a peretilor ososi.

Elemente de anatomie a orbitei

Peretii ososi ai orbitei, globul ocular, nervul optic, muschii intraorbitari, corpul ciliar, glanda lacrimala si ductul
lacrimal, grasimea, vasele sanguine intraorbitare, corneea, irisul, cristalinul, retina, structurile retrobulbare, traiectul
cailor optice. .
Dimensiunile normale ale elementelor anatomice ale orbitei.
Afectiuni congenitale si anomalii de dezvoltare ale orbitei si globilor oculari
Hipo- sau hipertelorismul- anomalii ale oaselor orbitei
Microftalmia
Coloboma- insuficienta fuziune a elementelor globului ocular
Buftalmia- in Sturge- Weber sau neurofibromatoza- orbitele larg deschise in asociere cu glaucom congenital
Displazia septico-optica ( hipoplazie bilaterala de n. optic)
Displazii osoase ale oaselor fetei.

397
Existenta unui sindrom malformativ ocular pur sau oculo-orbitar face necesara cautarea existentei unui colobom si a
explorarii danturii pacientului precum si a encefalului pentru investigarea unui disrafism asociat astfel incat CT si
IRM sunt indispensabile si complementare.
Traumatisme
Fracturile de tip “ blow-out”- protocol de examinare
Fracturile complexe ale fetei cu implicarea orbitei
Leziunile globului ocular
Dezlipirea de retina
Dezlipirea coroidiana
Leziunile nervului optic
Hemoragia retrobulbara- intraorbitara sau subperiostala
Localizarea corpurilor straine intraorbitare
Necesita explorare in urgenta de tip CT si in timp pentru evaluarea sechelelor la distanta IRM. Atunci cand nu
exista CT disponibil radiografia simpla asociata cu ecografia daca se poate realiza in functie de starea pacientului
pot stabili diagnosticul. In afara vizualizarii directe a fragmentelor osoase din fracturi, emfizemul intraorbitar
constituie semn indirect. Hemoragia retrobulbara poate fi intraorbitaal sau subperiosatala si poate fi eficent
explorata si monitorizata prin compleementaritatea celor doua metode. Afectarea sistemului lacrimal este mai
frecventa in regiunea sistemului lacrimal canalului si sacului lacrimal. Localizarea corpurilor straine intraorbitare se
face radiografic prin metode speciale, ecpgrafic si CT intrucat IRM este contraindicat la pacientii c corpuri straine
metalice.
Efectel tardive ale traumtismelor oculo-orbitare – fistulele carotido-cavernoase si granuloamele de colesterol
intraorbitare.
Afectiunile inflamatorii- infectioase
Infectii intraorbitare sau de vecinatate.
Inflamatii non-infectioase. Granulomul orbitar sau pseudotumora.
Celulita, abcesele
Pseudotumorile orbitei
Oftalmopatia tiroidiana
Leziuni diverse ale muschilor orbitei
Nevrita retrobulbara
Histiocitoza X
Granulomatoza Wegener
Ideal este examenul CT cu substanta de contrast iodata pentru evidentierea modificarilor difuze infalmatorii, a
celulitei a eventualelor abcese in patologia infectioasa si efectuarea de masuratori raportate la datele normale.
Secventele IRM cu sectiuni in toate planurile sunt mai fidele in aceste cazuri. Metodele imagistice trebuie sa
determine daca infectia intraorbitara este difuza sau localizata. Infectiile cronice cum sunt cele fungice intraorbitare
por fi dificil de deosebit imagistic de afectiunile de tip granulomatos. Aspectul este polimorf si algoritmul de
examinare trebuie sa cuprinda radiografia care poate exclude sinuzita, urmate de CT si IRM ce pot evidentia
modificari ale structurii grasimii intraorbitare, de exemplu acumulare de apa intraorbitara, crestera in dimensiuni ale
muschilor orbitari sau ale glandei lacrimale, ingrosarea sclerei si a tesuturilor moi perioculare. Alte boli
granulomatoase pot produce leziuni de necroza a structuirlor centrale faciale ca in cazul granulomului letal al liniei
mijlocii si granulomatoza Wegener. In histiocitoza X pot coexista leziuni osoase faciale si mase amorfe
intraorbitare. Maladia Graves ( oftalmopatia tiroidiana) este cea mai frecventa cauza de exoftalmie bilaterala sau
unilaterala. Modificarile sunt progresive, in cazuri incipiente trebuie facute masuratori CT si IRm ale muschilor
intraorbitari aprecieri ale grasimii intraorbitare iar in cazuri avansate modificarile sunt vizibile si radiografic
Nevrita retrobulbara trebuie investigata dupa acelasi algoritm diagnostic, radiografia ce eclude o cauza compresiva,
CT are o minima valoare putand evidentia o crestere in dimensiuni in cazurile incipiente si atrofie in cazurile
avansate. IRM in special in secventel cu supresie de grasime si in cele specificxe pentru scleroza multipla poate
evidentia leziuni ale nervilor optici sau asociate si inrestul parenchimului cerebral. Zone de hipersemnal in nervii
optici si cresteri de dimensiuni ale acestora mai pot aparea in sarcoidoza .
Tumori intraorbitare
Tumori ale globului ocular – retinoblastoame, melanoame, metastaze
Tumori ale nervului optic si ale invelisurilor sale- gliomul de nerv optic,
Meningioame, invazia n. optic din vecinatate- in melanoame, in leucemii, limfoame, metastaze, neurofibromul
plexifom.
Tumori cu ale vaselor sanguine intraorbitare- hemangioamele, hemangio-pericitoamele, histiocitomul fibros.

398
Tumori ale glandelor lacrimale- adenoame, carcinoame. Afectarea glandelor lacrimale cu aspect tumoral in
limfoame si boli inflamatorii- sarcoidoza
Tumori musculare- rabdomiosarcoame
Metastaze si limfoame cu localizare intraorbitara
Tumorile dermoide/ epidermoide
Tumori ale structurilor adiacente – sinusuri, craniu, piele- meningiomul osului sfenoid.
Descrierea tumorilor oculo- orbitare trebuie sa indeplineasca din punctul de vedere al semiologiei imagistice toate
punctele necesare unei topografieri, a sustinerii unui diagnostic pozitiv si diferential a sugerarii unei alte metode
complementare de diagnostic a stadializarii si a completarii cu atitudine terapeutica adecvata.
Sediul si eventual regiunea si segmentele anatomice implicate, numarul leziunilor, forma, dimensiunile, structura,
contururile, intensitatea respectiv densitatea si semnalul formatiunilor precum si comportamentul la substanta de
contrast si raportuirle cu structuirle inveciante sunt elemntele care stau la baza constructiei diagnosticului radio-
imagistic.
Leziunile mai pot fi impartite in :
Leziuni intraoculare de exemplu tumori de tipul retinoblastoamelor, melanoamelor, metastazelor din cancerul
pulonar si de san.
Leziuni intraconale
Leziuni vasculare – hemangioame, limfangioame, varice.
Tumori – glioame, meningioame…
Inflamatorii infiltrative- depozite de amiloid….
Traumatice- corpuri straine, hematoame.
Extraconale
Inflamatorii cum apar in miopatia tiroidiana, miozita orbitala, dacrocistita.
Neoplazice – tumori benigne sau maligne asociate continutului orbitar- muschi, nervi, glande lacrimale, limfoame,
tumora Burkitt.
Cu punct de plecare extraorbitar:
Din cavitatea nasofaringiana, sinusurile paranazale, oasele orbitei si fosa infratemporala, dispalzia fibroasa,
neopalzai osoasa, tumorile partilor moi, boli de tip granulomatos.
Cu punct de plecare extracranial – encefalomeningocel, fistula carotido- cavernoasa extensii tumorale in special
meningioame.
Leziuni vasculare intraorbitare
Tromboza venei oftalmice
Fistula carotido-cavernoasa
Radiografia simpla poate identifica fleboliti sau calcificari in malformatiile arterio-venoas intra- orbitare. CT cu
injectarea substantei de contrast iodate poate identifica leziunea vasculara. IRM si angiografia prin RM pot pune in
evidenta fluxul arterial si venos precum si anomaliile acestora precum si trombusul intravascular. Angiografia cu
substanta de contrast iodata trebuie utilizata in special atunci cand diagnosticul imagistic CT si IRM nu este clar sau
atunci cand se intentioneaza si terapie endovasculara.
Nevrita optica
Neuropatia indusa de radiatii
Neuropatia optica ischemica
Prezinta aspecte imagistice nespecifice ce trebuie corelate cu datele clinice si cu anamneza pacientului.
Implanturile intraorbitare
Necesita anamneza amanuntita si documentatie asupra istoricului pacientului
Exoftalmia
Semn oftalmologic nespecific
De origine extra-orbitara - anterioare palpebrale
Nevrom plexiform, epiteliom bazocelular propagat, parazitoza
-posterioare vasculare
Fistula carotido-cavernoasa, anevrism al sifonului carotidian
-superioare si posterioare de origine cerebrala – meningo-encefalocel,
tumora cerebrala propagata.
Exoftalmii de origine parietala orbitara superioara si interna sinusala –mucocel, osteom, tumori O.R.L. peretele
scheletic- meta, t. os primitiva, t. cu mieloplaxe, boala de sistem Hand-Schuller- Cristian, granulom eozinofil,
mielom, meningiom, displazie fibroasa.
Necesita investigatii imagistice complexe ecografie, CT si IRM ca metode complementare. Dupa stabilirea
diagnosticului necesita monitorizare imagistica.

399
Bibliografie David Sutton Textbook of Radiology and Imaging editia a VII a

400