SUBIECTUL 58

Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor ţesuturilor moi

Conf. Dr. Elisabeta Fazakas – U.M.F. “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca
I. Afecţiunile netumorale ale ţesuturilor moi
Acest grup conţine entităţi diverse cu caracter inflamator, infecţios, degenerativ şi traumatic, care
interesează în mod definit ţesuturile moi (muşchi, tendoane, burse, fascii) sau evoluează în masa acestora, având
originea în oase sau articulaţii.

Miozita osificantă progresivă

- două forme: cea circumscrisă este căştigată, iar fibrodisplazia osificantă progresivă are origine genetică şi
este rară.
Miozita osificantă circumscrisă este o afecţiune netumorală, uneori asociată unui traumatism, interesând
suprafaţa osoasă sau ţesuturile moi la distanţă de periost. Apare mai frecvent la adolescenţi şi adulţi tineri.
Apare ca răspuns reparator la necroza tisulară cu:
- reacţie fibroblastică
- metaplazie osoasă şi cartilaginoasă.
Radiografic: în 2-3 săptămâni de la debutul dureros, se poate observa creşterea volumului şi densităţii
ţesuturilor moi, cu posibilă reacţie periostală (lamelară sau în „rază de soare”). La 3-8 săptămâni apare o masă
calcificată cu aspect floconos, care evoluează treptat spre osificări cu localizare în periferia masei. Zona
centrală se osifică progresiv de la periferie spre centru, dar poate să rămână şi neosificată, cu aspect în „coajă
de ou”.
CT: faţă de sarcomul periostal, se diferenţiază printr-o linie radiotransparentă între formaţiune şi cortexul
osului adiacent, mai bine evidenţiabil la examenul CT.
Para-osteo-artropatia neurogenă (descrisă de Déjérine în 1918) apare în caz de deficit senzitivo-motor al
SNC (hemiplegie, paraplegie) pe parcursul unei come, tetanos sau în caz de arsuri extinse, într-un interval de o
lună, până la un an.
- interesează articulaţia umărului, şoldului, genunchiului şi cotului, cu modificări asemănătoare miozitei
osificante circumscrise;
o la şold apare o punte osoasă în spaţiul ilio-trohanterian, între femur şi bazin;
o la genunchi calcificarea apare în proximitatea condilului femural intern;
o la nivelul cotului calcificarea se produce în muşchii brahiali anteriori sau posteriori;
o la nivelul umărului calcificarea apare ori subacromial ori infero-intern subcoracoidian.
Scintigrafia osoasă în 3 timpi a fost propusă ca modalitate de diagnostic precoce, înaintea apariţiei modificărilor
radiografice.
Calcificările extraarticulare sunt descrise în capitolul artropatiilor cu apatită.
Patologia infecţioasă a aparatului locomotor constituie o problemă comună atât la copii, cât şi la adulţi.
Un diagnostic precoce şi precis constituie o condiţie importantă pentru tratamentul adecvat.
- leziunile ţesuturilor moi, care însoţesc leziunile osteoarticulare (osteomielita, artrita, spondilodiscita, etc.)
sau care apar izolat, beneficiază de explorarea ecografică, CT, IRM şi scintigrafică.
Ecografia: permite o bună explorare a ţesuturilor moi, evidenţiind colecţiile purulente (imagini transsonice, cu
celularitate crescută), precum şi edemul inflamator.
Examenul CT: explorează atât ţesuturile moi, cât şi leziunile osoase ale membrelor şi coloanei vertebrale.
Examinarea IRM: oferă o explorare multiplanară, cu diferenţierea ţesuturilor, evidenţiind existenţa şi
extinderea procesului.
Bursele subcutanate (prepatelară, olecraniană) pot fi localizări izolate în procesele inflamatorii sau apar în
cadrul bolilor generalizate (PR). Distensia bursei se decelează pe radiografie, dar prezenţa lichidului se
recunoaşte foarte bine prin ecografie.
Piomiozita se caracterizează prin prezenţa abceselor musculare, având localizare mai frecventă în
regiunea fesieră şi a coapselor.
- diabetul, consumul de droguri, infecţia HIV sunt factori de risc pentru apariţia piomiozitei.
Ecografia: la debut poate fi negativă, dar examinarea repetată la 24 de ore poate evidenţia o colecţie
hipoecogenă, mai mult sau mai puţin heterogenă. Aspectul poate fi de colecţie lichidiană hipoecogenă cu fine
septe sau un aspect dezorganizat al structurii musculare cu o cantitate redusă de lichid între fibrele musculare,
care apar de asemenea hipoecodense.
1
 Examenul CT: va evidenţia o zonă cu centrul hipodens (20-30 UH), cu pseudocapsulă periferică, iodofilă.
Prezenţa gazului, deşi rară, poate fi un semn important.
IRM: aspectul se caracterizează printr-o zonă centrală de hiposemnal T1 şi hipersemnal T2, iar pseudocapsula
periferică fixează intens Gadoliniu-ul. Apare de asemenea o bandă cu hipersemnal în T1 şi hiposemnal în T2 în
jurul zonei centrale, care separă zona centrală purulentă de edemul muscular din jur.
Celulita apare ca o tumefacţie acută a unui segment, având localizare mai frecventă la nivelul membrelor.
CT: se evidenţiază:
- îngroşare cutanată, localizată sau difuză;
- edem subcutanat responsabil de creşterea coeficientului de atenuare în ţesutul grăsos
subcutanat la –50-0 UH;
- îngroşarea traveelor conjuctive din ţesutul subcutanat şi al aponevrozelor.
Aspectul nefiind caracteristic, se impune diagnosticul diferenţial cu limfedemul.
IRM şi CT: permit localizarea procesului subcutanat şi diferenţierea celulitei de abcesele musculare.
II. Afecţiunile tumorale ale ţesuturilor moi
Tumorile ţesuturilor moi reprezintă un grup heterogen de tumori benigne şi maligne derivate din
mezoderm şi neuroectoderm. În mod clasic nu sunt incluse în acest grup tumorile sistemului reticulo-endotelial,
glial şi al ţesutului conjunctiv din viscere şi sarcomul Kaposi. Incidenţa tumorilor ţesuturilor moi nu este cunoscută
cu exactitate; cele benigne fiind evident mai frecvente, faţă de cele maligne, care reprezintă 0,7 % din
îmbolnăvirile de cancer.
Toate ţesuturile sunt interesate, tumorile ţesuturilor moi având localizare mai frecventă la nivelul
membrelor.

Cele mai frecvente tumori benigne Cele mai frecvente tumori maligne
- lipomul cu variantele lui, - histiocitomul fibros/fibrosarcomul,
- histiocitomul fibros, - liposarcomul,
- fasciita nodulară, - sarcomul cu celule fusiforme nespecifice,
- tumorile neurogene, - leiomiosarcomul,
- hemangiomul, - tumorile maligne ale tecii nervilor periferici,
- fibromatoza, - dermatofibrosarcomul protuberant
- sinovita pigmentară vilonodulară - sarcomul sinovial
- tumorile cu celule gigante ale tecilor tendoanelor.

Clasificarea acestor tumori se face după tipul ţesutului histologic adult din care se dezvoltă. Pentru
simplificare sarcoamele se pot împărţi în 3 categorii:
1. sarcoamele cu tipuri de celule identificabile (liposarcom, leiomiosarcom, rabdomiosarcom,
sinovialosarcom şi schwanom malign). Ele reprezintă 50 % din sarcoamele de părţi moi;
2. sarcoamele nediferenţiate (histiocitofibroame maligne, fibrosarcoame şi sarcoame
neclasificabile), care reprezintă 45 % din total;
3. sarcoamele de tip histologic particular (sarcoame alveolare şi epitelioide, sarcomul Ewing şi sarcomul
cu celule clare) reprezentând 5 % din sarcoamele de părţi moi.
Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne de cele maligne nu este posibil clinic. Totuşi:
- leziunile superficiale sunt mai frecvent benigne:
- iar cele profunde cu diametrul de peste 5 cm sunt mai frecvent maligne.
Distributia in functie de varsta:
Tumora/ Varsta <16 ani 16-45 ani Orice varsta >16 ani
Benigne Hemangiom Ganglion Ganglion
Fibromatoza Histiocitomul fibros Lipom
Histiocitomul fibros Fasciita nodulara Tumori neurogene
Granuloma annulare Tumori neurogene Histiocitomul fibros
Lipom Fasciita nodulara
Hemangiom Mixom
Maligne Fibrosarcom Fibrosarcom Fibrosarcom
Sarcom sinovial Dermatofibrosarcom Liposarcom
Rabdomiosarcom Sarcom sinovial Leiomiosarcom

2
 Localizarea tumorilor de tesut moale:
Subcutanata: Intermusculare: Intramusculare: Intra/juxtaarticulare:
Angioame Liposarcom Angioame Lipoma arborescens
Histiocitomul Fibromatoza Lipom Sinovita vilonodulara
fibros malign Ganglion Histiocitom fibros pigemtara
Leiomiosarcom Leiomiosarcom malign Condromatoza
Dermatomiosarcom Fasciita nodulara Fibrosarcom sinoviala
Limfom Tumori neurogene Liposarcom Chist sinovial
Histiocitom fibros Chistul sinovial Leio/rabdomiosarcom Ganglion
malign Sarcomul sinovial Sercom Ewing de Calcinoza tumorala
tesuturi moi Sarcomul sinovial
Artropatia

Metodele imagistice trebuie să identifice tumora, să îi aprecieze extinderea cu precizie, dacă este posibil să
precizeze natura benignă sau malignă şi eventual tipul histologic al formaţiunii.

Evaluarea radiologică a tumorilor de ţesuturi moi începe cu radiografia standard.

Radiografia poate aprecia relaţia formaţiunii cu structurile osoase adiacente (reacţia periostală, distrucţia
corticalei cu invazia osoasă) sau dacă masa de părţi moi este în relaţie cu o formaţiune osoasă (exostoză,
deformare posttraumatică). Prezenţa calcificărilor poate fi sugestivă pentru hemangioame, osteocondromatoza
sinovială sau miozita osificantă. Calcificări de asemenea pot fi prezente în condrosarcom, osteosarcomul
extrascheletic şi în sarcomul sinovial.
Ecografia este frecvent utilizată în evaluarea tumorilor de ţesuturi moi. Ea are un real aport diagnostic în
identificarea formaţiunilor chistice pseudotumorale (formaţiuni fără ecou, cu întărire acustică posterioară), care
includ chistele sinoviale, chistele meniscale, bursele şi abcesele. Ecografia poate evidenţia consistenţa solidă cu
ecouri interne ale unor tumori de părţi moi, incluzând mixomul şi liposarcomul mixoid, care la examenul CT şi
IRM pot simula un chist din cauza conţinutului crescut în apă. În diagnosticul lipomului superficial specificitatea
ecografiei se apropie de 100 % (formaţiuni alungite, cu ecostructură frecvent omogenă, hipo-, izo- sau
hiperecodense, nemobilizabile cu contracţia musculară). În majoritatea cazurilor însă aspectul ecografic este puţin
specific şi interpretarea se face cu prudenţă. Ecografia Doppler se poate utiliza pentru aprecierea vascularizaţiei
leziunii şi răspunsului la chimio- şi radioterapia preoperatorie. Unul dintre dezavantajele ecografiei îl reprezintă
diagnosticul tumorilor cu localizare profundă, având structură anatomică complexă (pelvis), unde oasele pot
acoperi (masca) zona de interes.
Tomografia computerizată a pierdut din importanţă în diagnosticul tumorilor de ţesuturi moi după introducerea
în practică a IRM. Ea îşi păstrează importanţa în aprecierea invaziei osoase tumorale şi în analiza mineralizării
matricei tumorale. În general examenul CT are indicaţie în cazul în care pe radiografia simplă se evidenţiază
calcificări într-o formaţiune tumorală. Examinarea se face la 2-5 minute după administrarea substanţei de
contrast iodate, iar în cazul tumorilor extremităţilor examinarea se face comparativ.
Explorarea prin IRM este indispensabilă în aprecierea preoperatorie a extensiei tumorale, precum şi în
urmărirea postterapeutică. Examinarea se execută în cel puţin două planuri perpendiculare. Planul axial este optim
pentru evaluarea tumorii şi se execută în secvenţele SE, T1 şi T2, precum şi în plan secund sagital sau coronal în
aceste secvenţe. Supresia de grăsime în T2 sau STIR efectuate în planul secund aduc informaţii în caracterizarea
tumorii. Utilizarea gradient echo-ului creşte susceptibilitatea magnetică în identificarea hemosiderinei şi interfeţei
leziune-ţesut grăsos în aprecierea interesării neuro-musculare. Ţesuturile patologice (inclusiv tumorale) produc o
prelungire a timpului de relaxare în T1 şi T2 în comparaţie cu ţesuturile normale, determinând hiposemnal în T1 şi
hipersemnal T2. Dacă formaţiunile au componentă adipoasă sau hemoragică, aceste zone apar ca şi hipersemnal în
T1. Formaţiunile cu celularitate redusă, bogate în colagen sau cu depozite de hemosiderină, vor produce
hiposemnal în T2. Tumorile mixoide au semnal asemănător cu cel al lichidelor. Administrarea substanţei de
contrast poate îmbunătăţi contrastul între tumori şi ţesuturile moi din jur, administrarea este indicată în special la
formaţiunile necrotice, hemoragice şi mixomatoase, în care zonele de ţesut tumoral apare fixant (importantă în
executarea biopsiei).
Informaţiile furnizate de metodele imagistice sunt importante în stadializarea sarcoamelor de ţesuturi moi,
care se bazează pe aprecierea extinderii procesului (trecerea de fasciile mari, interesarea mai multor
compartimente) şi a interesării oaselor, articulaţiilor şi structurilor neurovasculare adiacente. În evaluare leziunilor
un rol important îl joacă localizarea formaţiunii, caracterele intrinseci ale imaginii şi vârsta pacientului. Localizarea

3
într-o zonă anatomică şi într-un compartiment anume (subcutanat, intramuscular, intra/periarticular, leziuni
multiple) pot oferi cheia diagnosticului. Formaţiunile cu localizare intermusculară au delimitare printr-un strat
subţire de grăsime, iar cele intramusculare înlocuiesc semnalul normal al muşchiului în examenul IRM. Masele cu
localizare intra/periarticulară sunt mai frecvent benigne.
În cazul leziunilor multiple diagnosticul diferenţial este mai restrâns (lipoame, fibromatoză, angiomatoză
neurofibromatoasă, metastaze din melanoame şi cancer mamar).
Caracterele intrinseci ale masei tumorale pot sugera diagnosticul:
- evidenţierea unui ţesut adipos într-o masă tumorală va limita diagnosticul diferenţial la: lipom,
hemangiom, liposarcom.
- hiposemnalul evident în T2 semnifică prezenţa curgerii rapide a sângelui (hemangiom arterio-venos), a
calcificărilor (osteosarcom extrascheletal), a hemosiderinei (sinovita vilonodulară pigmentară) sau
conţinutului ridicat de colagen.
- conţinutul în apă (CT, IRM, ecografie) este sugestiv pentru leziunile chistice (chist sinovial, bursă, abces,
hematom lichefiat) sau tumori mixoidiene.
Tumorile de ţesut moale benigne sau maligne sunt în general bine delimitate, cu minim edem în jur.
Edem important perilezional se întâlneşte în procesele reactive sau inflamatorii şi nu cele tumorale.
Vârsta pacientului (ca şi în cazul tumorilor osoase) influenţează diagnosticul diferenţial.
Unele tumori au aspect caracteristic, în special la examinarea IRM, altele sunt necaracteristice, doar natura lor
benignă sau malignă putându-se aprecia (formaţiunile sub 5 cm dimensiune, bine delimitate, omogene, care nu
includ structuri nervoase sunt mai frecvent benigne).
Un diagnostic histologic relativ specific poate fi facut pe baza caractersticilor imagistice in aproximativ 25-50%
din leziuni, masele de tesuturi moi care adesea au un aspect imagistic patognomonic sunt:
- leziuni lipomatoase
- leziuni angiomatoase
- tumori neurogene
- mase „chistice”
- elastofibromul
- PVNS (sinovita vilonodulara pigmentara)
- condromatoza sinoviala
- fibromatoza
In evaluarea imagistica a tumorilor de parti moi cu aspect nespecific imagistic, extensia leziunii reprezinta
principalul obiectiv al evaluarii radiologice.
În majoritatea cazurilor nu se poate renunţa însă la biopsie.
Clasificarea tumorilor de tesuturi noi (dupa C Zaharia, cartea catedrei):
a. tumori de tesut gras: - lipomul – multiple, hiperecogene, contur net, regulat, polilobat
- liposarcomul – struct heterogena, predomina grasimea, de multe ori bine delimitat, regulat, cu septuri sau plaje cu
densitati mai mari
b. tumori de tesut conjunctiv: - fibromul - densitate tisulara mai mare decat muschiul, hiposemnal T1 si T2
- fibrosarcomul – contur neregulat, prost delimitat, densitate apropiata de cea a muschiului, greu de identificat pe CT nativ
- histiocitomul fibros malign – contururi boselate, structura intens heterogena, cu priza mare de contrast; uneori calcificari
si zone hemoragice
c. tumori din tesut muscular – aspect imagistic nespecific, ex imagistica pentru dimensiuni, localizare si grad de extensie
- rabdomiom - leiomiom - rabdomiosarcom - leiomiosarcom
d. tumori de tesut nervos
- schwannom benign-de obicei solitar – masa tu fusiforma placata pe nerv periferic, heterogen T1 si T2
- neurofibrom – de obicei multiplu, masa tu invaziva in nerv, capsulata, contur net, in hiposemnal, T2-
structura in tinta cu hentru hiposemnal inconjurat de hipersemnal periferic
- neurofibrosarcom – gadolinofilia nu e mijloc cert de diferentiere benign vs malign
e. tumori vasculare - hemangioame – capilar, cavernos, mixt sau venos: hemangioendotelioame, hemangiopericitoame;
- limfangioame
Au corespondent malign de tip sarcomatos.
f. tumori de tesut sinovial
- chist sinovial
- chist ganglionar
- tumora cu mieloplaxe
- tenosinovita vilonodulara pigmentata
- sinoviosarcomul
g. tumori cartilaginoase de tesuturi moi
- condroame (calcificari arciforme sau inelare) cu aspect IRM caracteristic „muriform” hipoT1 si HiperT2
4
- condrosarcoame – plaje de necroza si edem perilezional.