VI ECOGRAFIA SPLINEI
autor1, autor2
Examenul ecografic reprezintă ar-
gumentul esenţial în susţinerea diag-
nosticului pozitiv al splenomegaliei
de diverse cauze şi una dintre metode-
le imagistice de mare utilitate practică
în evidenţierea leziunilor splenice
focale.
Rappel anatomic
Splina este organ hemolimfatic si-
tuat în hipocondrul stâng, în loja sple-
nică. Are formă de “bob de cafea”, cu
o greutate de aproximativ 200 g şi di-
mensiuni variabile în funcţie de sex
(11-13 cm în axul lung şi 3-5 cm în
axul transvers). Anatomic i se des-
criu:
• faţa diafragmatică - convexă, u-
şor rotunjită, mulată pe cupola dia-
fragmatică
• faţa viscerală - concavă sau pla-
tă, conţine hilul splenic
• polul superior - vine în contact
cu hemidiafragmul stâng şi sinusul
costodiafragmatic stâng
• polul inferior - vine în contact cu
colonul descendent
• marginea anterioară este ascuţi-
tă, are aspect crenelat şi este aplicată
pe marea curbură gastrică
• marginea posterioară este rotun-
jită şi vine în contact cu rinichiul
stâng
Axul splinei este oblic, dinspre
cranial spre caudal, proiecţia la nive-
lul peretelui toracic sitându-se între
coastele a IX-a şi a XI-a.
Hilul splenic, situat pe faţa visce-
rală, conţine artera splenică (cu rami-
ficaţiile ei), vena splenică (care dre-
nează sângele spre vena portă), lim-
faticele şi nervii care provin din ple-
xul celiac.
Metodologie de examinare
Explorarea ultrasonografică a spli-
nei se face cu transductoare sectoriale
sau convexe de 3,5-5 MHz cu pa-
cientul în decubit dorsal sau în decu-
bit lateral drept, cu braţul stâng ridicat
deasupra capului. Se foloseşte calea
de abord intercostală sau subcostală
(sub rebordul costal stâng), pentru
ameliorarea ferestrei ecografice fiind
utilă şi examinarea în apnee
postinspiratorie. Se practică secţiuni
oblice în plan frontal, pe linia axilară
mijlocie sau posterioară, fiind necesar
baleiajul întregului parenchim până la
obţinerea unei imagini de ansamblu,
singura pe care se poate aprecia
splenomegalia.
2 Ecografia splinei
Ecografia standard va fi completa-
tă cu examen Doppler color şi power
Doppler pentru explorarea elemen-
telor vasculare din hilul splenic şi
pentru vascularizaţia eventualelor
formaţiuni localizate intrasplenice.
Sunt situaţii în care vizualizarea
splinei este dificilă datorită suprapu-
nerii umbrie lăsate de arcurile costale
(la pacienţii cu tip constituţional as-
tenic), în caz de emfizem subcutanat
(traumatisme toracice), interpoziţia
gazelor din colonul transvers sau des-
cendent etc. Este necesară în aceste
condiţii schimbarea poziţiei de exami-
nare a bolnavului sau schimbarea
incidenţelor de abord până la obţine-
rea unei ferestre ecografice care să
permită obţinerea unei imagini utile
pentru diagnostic.
Aspectul ecografic normal al spli-
nei este acela al unui “bob de cafea”
cu ecostructură omogenă, fin granula-
ră (fig. 156), care se delimitează net de
structurile adiacente printr-un contur
net şi regulat (capsula splenică). În
hilul splenic pot fi vizualizate artera şi
vena splenică cu traiect sinuos
dinspre lateral spre medial, pe mar-
ginea superioară a cozii pancreasului.
Dimensiunile normale ale splinei sunt
de 11-13 cm în axul lung şi 3-5 cm în
diametrul transversal. Aceste valori
trebuie însă corelate cu tipul
constituţional şi sexul pacientului; se
consideră însă că dimensiunile peste
13/5 cm au semnificaţie patologică.
În mod obişnuit, aproximativ 15%
din subiecţii examinaţi ecografic
prezintă spline accesorii; acestea se
vizualizează ca formaţiuni de dimen-
siuni mici (sub 3-4 cm), bine delimi-
tate, de formă rotundă şi cu ecostruc-
tură similară cu a parenchimului
splenic (fig. 157). Este utilă recunoaş-
terea acestor spline accesorii care pot
impune diagnosticul diferenţial cu
adenopatii în hilul splenic, tumori de
coadă de pancreas, de suprarenală
stângă sau tumori retroperitoneale.
Patologie
Splenomegalia difuză
Afecţiunile difuze ale splinei pot
modifica dimensiunile şi ecostructura
organului. Splenomegalia difuză poa-
te apare în diverse circumstanţe e-
tiologice:
- infecţii acute sau cronice (tuberculo-
ză, malarie)
- boli de sânge (leucemii, limfoame,
anemii hemolitice)
- boli cronice hepatice care evoluează
cu hipertensiune portală
- tromboză de venă portă sau venă
splenică
- sarcoidoză
- amiloidoză
- tezaurismoze (Gaucher, Niemann-
Pick)
În toate afecţiunile în care splina
creşte rapid vizualizarea ecografică a
acesteia se face mult mai rapid (fig.
158, 159), vasele splenice se dilată iar
hilul poate fi uşor recunoscut prin
examen standard sau prin tehnica
Doppler.
Ecografie generală
Afecţiuni splenice localizate
Formaţiuni chistice
Indiferent de etiologie, chisturile
splenice au aceleaşi acarctere cu ale
formaţiunilor cu conţinut lichid: sunt
bine delimitate, unice sau multiple, cu
aspect transsonic şi fenomen de
amplificare acustică posterioară.
• chisturile primare (neparazitare)
cele mai frecvent întâlnite sunt de tip
epidermoid. Au perete epitelial, con-
tur regulat şi conţinut transsonic sau
cu ecouri punctiforme (cristale de co-
lesterol). De cele mai multe ori sunt a-
simptomatice şi reprezintă descoperiri
ecografice la controle medicale de
rutină. Devin simptomatice, dureroa-
se, atunci când se complică cu rupturi
spontane, hemoragii intrachistice sau
suprainfecţie, situaţii în care
conţinutul devine neomogen
• chistul hidatic splenic (fig. 160,
161) se întâlneşte rar (0,5-1% din tota-
lul hidatidozelor). Are aceleaşi carac-
tere ecografice cu chistul hidatic
hepatic: formaţiune lichidiană bine
delimitată, ecogen (eventual cu plan
de clivaj sau membrană flotantă), cu
vezicule fiice în interior şi calcificări
parietale localizate sau difuze
• pseudochisturile splenice sunt
formaţiuni lichidiene fără perete
propriu. Apar de obicei posttraumatic
şi mai rar în faza de vindecare a abce-
selor sau infarctelor splenice. Se întâl-
nesc mai ales la copii şi pot ajunge la
3
dimensiuni mari când necesită dife-
renţierea de pseudochisturile de coadă
de pancreas
Tumorile splinei
Sunt benigne sau maligne, deter-
mină în majoritatea cazurilor spleno-
megalie şi trebuie diferenţiate de in-
farctele splenice masive, de pseudotu-
morile inflamatorii sau de formaţiuni-
le cu conţinut fluid (abcese, hematoa-
me).
• hemangiomul splenic - se vizuali-
zează ca o formaţiune hiperecogenă
de dimensiuni mari (peste 3 cm),
neomogenă (aspect de tip cavernos)
sau tumori mici, hiperecogene, omo-
gene, cu fenomen de amplificare a-
custică posterioară (aspect similar he-
mangiomului hepatic).
• limfangioamele sunt malformaţii
congenitale ale sistemului limfatic cu
caracter benign care se vizualizează
ecografic sub forma unor multiple zo-
ne hipoecogene, imprecis delimitate,
diseminate în parenchimul splenic
• limfoamele splinei se pot
prezenta sub aspecte:
- boală infiltrativă difuză care deter-
mină splenomegalie izolată cu eco-
structură normală sau uşor hipoeco-
genă. Frecvent se asociază cu pre-
zenţa de adenopatii în hilul splenic
- formaţiune nodulară solitară cu
structură omogenă, hipoecogenă, rela-
tiv bine delimitată sau multipli noduli
tisulari cu tendinţă la confluare.
4 Ecografia splinei
Diagnosticul poate fi stabilit în acest
caz prin biopsie ecoghidată
- afectare de tip infiltrativ a splinei
prin invazie de la limfoamele unor
structuri învecinate (cel mai adesea
limfoame gastrice)
Limfoamele splinei pot realiza în
evoluţie determinări secundare visce-
rale sau ganglionare şi se pot compli-
ca cu infarcte sau hematoame intrapa-
renchimatoase care modifică imagini-
le ecografice şi pot complica diag-
nosticul pozitiv.
Metastazele splenice pot fi unice
sau multiple şi se vizualizează ca for-
maţiuni tisulare, de dimensiuni mari
care determină splenomegalie şi pot
deforma conturul organului (fig. 162).
Diseminarea în splină se poate face pe
cale limfatică sau hematogenă cel mai
adesea de la melanoame (leziuni
hipoecogene), cancer de colon,
ovarian (leziuni hiperecogene), cancer
pulmonar sau mamar.
Frecvent în interiorul metastazelor
de dimensiuni mari apar hemoragii
sau necroze care determină un aspect
neomogen al formaţiunii şi impun di-
agnosticul diferenţial cu pseudochis-
tele splenice, hematoamele vechi,
abcesul sau infarctele splenice.
Infarctul splenic
Apare într-o varietate de circum-
stanţe etiologice - boli tromboemboli-
ce, boli hematologice care antrenează
stază vasculară şi hipercoagulabili-
tate, ciroză hepatică cu hipertensiune
portală, iatrogen (după angiografii) -
şi este favorizat de caracterul terminal
al circulaţiei arteriale splenice.
Aspectele ecografice variază în
funcţie de mărimea teritoriului ische-
miat şi de timpul scurs din momentul
realizării ocluziei arteriale:
• infarctul splenic recent - se vizu-
alizează ca o formaţiune hipoecogenă,
de formă triunghulară, cu baza la
periferie şi vârful spre hil (fig. 163).
Evoluţia este în general favorabilă,
mai ales atunci când este vorba de
leziuni mici, multiple care în timp se
cicatrizează, îşi micşorează dimen-
siunile dar îşi cresc ecogenitatea
datorită ţesutului fibros. Infarctele
splenice mari se pot complica cu he-
moragii sau abcese intraparenchima-
toase care modifică aspectul ecografic
clasic
• infarctul splenic vechi - are as-
pect hiperecogen şi formă triunghiula-
ră sau în bandă, uneori cu calcificări
(fig. 164). Uneori la nivelul capsulei
splenice poate fi evidenţiată o in-
cizură produsă prin retracţia tisulară
cicatricială.
Abcesul splenic
Apare de obicei în contextul unei
septicemii, la pacienţi imunodepri-
maţi sau este o complicaţie tardivă a
traumatismelor splenice sau infarcte-
lor cu evoluţie nefavorabilă. Aspectul
ecografic este asemănător cu al
celorlalte formaţiuni cu conţinut li-
chidian sau mixt: imagine hipoecoge-
nă, neomogenă, cu ecouri în zona
declivă şi amplificare acustică poste-
Ecografie generală
rioară. Are contur rotund sau anfrac-
tuos şi uneori, în periferie, se poate
vizualiza un perete hiperecogen
(datorită reacţiei de fibroză).
În cazul abceselor cu germeni anae-
robi în interiorul cavităţii hipoecogene
se vizualizează un ecou liniar superior
şi microbule ecogene de gaz cu
mişcare ascendentă (fig. 165). Diag-
nosticul diferenţial cu infarctul splenic
este foarte greu de realizat şi impune
de multe ori puncţia aspirativă
ecoghidată cu însămânţarea mate-
rialului recoltat pe medii de cultură.
O complicaţie relativ frecventă a
abceselor cu localizare superficială,
subcapsulară este fistulizarea cu for-
marea unor colecţii peristaltice evi-
denţiate ecografic ca formaţiuni hipo-
ecogene fuziforme care coafează con-
turul splenic şi se însoţesc de colecţie
pleurală stângă.
Traumatismele splinei
Se întâlnesc frecvent în patologia
traumatică a abdomenului având în
vedere fragilitatea capsulei şi a paren-
chimului splenic. Aspectele ecogra-
fice trebuie interpretate totdeauna în
context clinic (paloare tegumentară,
puls filiform, hipotensiune arterială -
semne de şoc hemoragic) deoarece, de
cele mai multe ori, indicaţia de
intervenţie chirurgicală se stabileşte
în urma examenului ultrasonografic.
• hematomul intraparenchimatos -
se vizualizează ca o formaţiune trans-
sonică sau hipoecogenă, care prezintă
fenomen de amplificare acustică
5
posterioară, are contur difuz şi este
lipsită de perete propriu (fig. 166).
Uneori, hematoamele recente (sub 24
ore) pot avea o ecogenitate relativ
crescută (datorită coagulilor hematici)
dar în evoluţie aspectul devine
hipoecogen
• hematomul subcapsular - are as-
pect de colecţie superficială alungită
sau fuziformă cu contur neregulat,
anfractuos, al parenchimului splenic
înconjurător. Hematoamele mari pot
dizloca splina din loja splenică şi se
complică frecvent, prin fuzare, cu
colecţii perisplenice
• hematomul perisplenic se vizua-
lizează ca o colecţie hipoecogenă în
loja splenică în interiorul căreia se
vizualizează un ecou liniar produs de
capsula splenică ce separă colecţia
subcapsulară de cea extracapsulară
(fig. 167)
• hemoperitoneul poate fi uneori
singurul semn ecografic al rupturii de
splină. Aspectul ecografic este cel al
unei colecţii transsonice în cantitate
mică ce trebuie suspectată ori de câte
ori a avut loc un traumatism splenic.
Prezenţa hemoperitoneului trebuie
căutată în zonele de elecţie (regiunile
declive ale corpului: dacă pacientul
este examinat în decubit dorsal se va
examina cu atenţie fundul de sac
Douglas - la femei - sau recesul
retrovezical - la bărbaţi, spaţiile
paracolice, spaţiul subfrenic drept şi
recesul Morrison interhepatorenal).
6 Ecografia splinei
Totdeauna identificarea unui he-
matom intrasplenic la un bolnav poli-
traumatizat impune explorarea atentă
ultrasonografică a întregului abdomen
pentru vizualizarea colecţiilor fuzate
la distanţă şi pentru depistarea
eventualelor leziuni asociate ale altor
viscere.
Diagnosticul ecografic al rupturii
de splină este de cele mai multe ori
dificil doarece este vorba de examina-
rea unor pacienţi traumatizaţi, puţin
cooperanţi, uneori chiar în stare de
şoc, la care nu se pot obţine cele mai
bune ferestre ultrasonografice pentru
obţinerea unei imagini clare, la care
se adaugă modificările “în evoluţie”
ale aspectelor ecografice determinate
de complicaţiile care survin la nivelul
leziunilor posttraumatice:
-suprainfecţia (abcedarea) hematoa-
melor
-organizarea fibroasă a conţinutului
hematoamelor cu aspect pseudotumo-
ral
-suprapunerea umbrei costale peste
parenchimul splenic împiedicând ast-
fel vizualizarea hemoragiilor mici in-
trasplenice
Calcificările splenice
Sunt de obicei multiple şi se vizua-
lizează ca formaţiuni hiperecogene,
reflectogene, cu con de umbră pos-
terioară (fig. 168). Se întâlnesc în gra-
nulomatozele splenice sau prin calci-
ficarea unor formaţiuni patologice in-
traparenchimatoase (tumori primitive
sau metastatice, chiste, cicatrici post-
infarct splenic etc).
Tromboza venei splenice
Se vizualizează ecografic sub for-
ma unei imagini hipoecogene, relativ
bine delimitată care proemină în lu-
menul vascular şi determină obstruc-
ţie parţială sau totală (fig. 169).
Trombul recent este greu vizibil şi
necesită examen Doppler color; în
trombozele vechi apar calcificări şi
formaţiunea este mult mai uşor de e-
videnţiat chiar prin ecografia stan-
dard. Tromboza de venă splenică se a-
sociază adesea cu tromboza de venă
portă şi determină splenomegalie care
creşte rapid într-un interval scurt de
timp.
Principalele afecţiuni cauzatoare
sunt: pancreatitele acute sau cronice,
carcinomul hepatocelular şi stările de
hipercoagulabilitate (policitemia ve-
ra).