ASPECTE ECOGRAFICE ÎN
PATOLOGIA TUBULUI DIGESTIV
autor1, autor2
Explorarea ultrasonografică a
tubului digestiv se poate face prin
ecografie abdominală standard sau pe
cale endocavitară. În acest capitol
vom detalia aspectele imagistice
oferite de ecografia abdominală uzual
folosită în practica medicală, tehnicile
de ecografie endocavitară fiind încă
destul de rar utilizate.
Metodologie de examinare
Ecografia tubului digestiv se
practică cu transductoare convexe de
3,5-5 MHz sau lineare de 7,5 MHz
(pentru regiunea ceco-apendiculară).
Pregătirea pacientului impune un
repaus alimentar de 10-12 ore
(stomacul să fie gol) şi efectuarea a
cel puţin două clisme spaţiate - dacă
se intenţionează explorarea
ultrasonografică a colonului.
Stomacul se examinează cu
pacientul în decubit dorsal, utilizând
calea de abord epigastrică. Prin
angularea superioară a transductorului
se explorează regiunea eso-cardio-
tuberozitară. Prin înclinarea caudală a
transductorului se vizualizează antrul
gastric (anterior de pancreas),
regiunea pilorică şi duodenul.
Imaginile ecografice sunt mult
îmbunătăţite prin ingestia a 500-600
ml de apă care crează o fereastră
ecografică mult mai bună şi permite
diferenţierea straturilor peretelui
gastric.
În mod obişnuit, lumenul gastric
apare ca o formaţiune ovalară alungită
cu pliuri fine şi conţinut mixt
hipoecogen cu ecouri punctiforme.
Prin menţinerea nemişcată a poziţiei
transductorului se poate urmări
evacuarea gastrică după administrarea
de apă sau alte lichide.
Grosimea peretelui gastric este de
maxim 4-5 mm, îngroşările parietale
fiind sugestive pentru existenţa unei
tumori infiltrative sau vegetante.
Duodenul se vizualizează pe
secţiuni transversale ca o formaţiune
rotundă, cu perete stratificat şi
conţinut mixt (lichidian şi gazos),
dispusă în vecinătatea capului de
pancreas. Pliurile mucoasei duodenale
sunt de dimensiuni mici şi se
vizualizează ca structuri polipoide,
efilate care proemină în lumenul
cavitar.
Examinarea ultrasonografică a
colonului se face după o pregătire
prealabilă a pacientului prin două
148
clisme (cu 10 ore şi respectiv 30 de
minute înaintea ecografiei) care
elimină o parte din conţinutul rezidual
şi crează o fereastră ecografică
mulţumitoare pentru vizualizarea
segmentară a pereţilor şi lumenului
intestinal. Haustrele colonice se
prezintă ca formaţiuni lineare, groase,
cu ecogenitate crescută cu dispoziţie
perpendiculară pe axul colonului.
Peristaltica la acest nivel este mai
lentă decât a stomacului dar permite
stabilirea cu precizie a elementelor
tubului digestiv şi diferenţierea de
eventualele formaţiuni tumorale sau
adenopatii profunde.
Patologie
Stenoza pilorică
Se caracterizează ecografic prin
îngroşarea marcată, peste 10 mm, a
pereţilor stomacului în regiunea
antro-pilorică şi prezenţa de lichid de
secreţie gastrică în cantitate mare.
Stomacul este mult destins şi prezintă
în interior multiple imagini
hiperecogene, flotante, reprezentate
de resturile alimentare care nu pot fi
evacuate la nivelul pilorului.
Dacă obstacolul este de natură
malignă examinarea ficatului poate
evidenţia prezenţa metastazelor sau a
adenopatiilor în hilul hepatic.
Adenocarcinomul gastric
În stadiile incipiente nu are
aspecte ecografice caracteristice. În
Ecografie abdominală
stadiile avansate cancerul infiltrativ se
poate vizualiza ca o îngroşare
segmentară sau difuză a peretelui
gastric care, pe secţiuni transversale,
are un aspect caracteristic, “în
cocardă” (pereţii stomacului sunt
groşi, cu structură modificată, iar
lumenul este neregulat, anfractuos).
Extensia procesului malign la nivelul
seroasei şi organelor învecinate duce
la dispariţia mobilităţii gastrice în
“inspir/expir”. Se pot asocia
adenopatii perigastrice la nivelul
micii sau marii curburi sau adenopatii
retroperitoneale.
Cancerul vegetant se vizualizează
ca o formaţiune tisulară, rotundă sau
ovalară, hipoecogenă, neomogenă,
imprecis delimitată, localizată în
epigastru. Formaţiunea respectivă
deplasează caudal corpul pancreasului
şi modifică traiectul vaselor sanguine
din vecinătate.
În stadiul IV, adenocarcinomul
gastric determină metastaze hepatice
(uşor evidenţiabile ecografic),
metastaze peritoneale şi ascită
secundară carcinomatozei peritoneale.
Gastritele cronice hipertrofice
Se caracterizează prin îngroşarea
în grade variabile a pereţilor
stomacului (de obicei până la 10 mm).
Pliurile gastrice sunt hipertrofiate,
bine vizibile, proeminente în lumenul
gastric. Secreţia gastrică este
abundentă dar evacuarea conţinutului
stomacului se face fără dificultate. Nu
sunt prezente adenopatii regionale iar
peristaltica gastrică este normală.
Aspecte ecografice în patologia tubului digestiv
Boala ulceroasă
Ulcerul gastric necomplicat se
vizualizează relativ dificil ecografic,
atunci când nişa ulceroasă are
dimensiuni mari şi apare ca o imagine
ecogenă “fixată” la peretele gastric cu
reverberaţii înconjurătoare. Edemul
perilezional determină îngroşarea
locală a peretelui gastric cu aspect
hipoecogen, dar cu peristaltică
normală.
Semnele indirecte de ulcer sunt
reprezentate de hipersecreţie gastrică
cu sau fără semne de insuficienţă
evacuatorie şi prezenţa de adenopatii
mici (sub 2 cm), ovalare, bine
delimitate, în apropierea leziunii
ulceroase.
Vizualizarea acestor modificări
ecografice impune efectuarea
endoscopiei digestive superioare
pentru confirmarea diagnosticului, dar
şi pentru a diferenţia nişa benignă de
cancerul gastric ulcerat.
Ulcerul gastric penetrant în
pancreas determină o “fixare” a
stomacului de corpul pancreatic, cele
două organe mobilizându-se
concomitent în timpul fazelor
respiratorii.
Ulcerul gastric perforat poate fi
diagnosticat ecografic prin
coroborarea simptomatologiei clinice
(durere epigastrică violentă, cu debut
brusc, însoţită de semne de iritaţie
peritoneală) cu vizualizarea unui
stomac destins cu secreţie abundentă
şi prezenţa unei lame de lichid
interileal sau în micul bazin.
149
Ulcerul duodenal poate fi uneori
diagnosticat ultrasonografic prin
vizualizarea unei imagini ecogene cu
reverberaţii posterioare la nivelul
peretelui duodenal (nişa ulceroasă),
care este îngroşat dar cu peristaltică
normală. Aspectul ecografic trebuie
să fie constant la examinări succesive
(trebuie avut în vedere faptul că
aerobulbia poate crea de multe ori
false imagini de nişă duodenală).
Ocluzia intestinală
Este sugerată ecografic de
vizualizarea unor anse dilatate
(calibru peste 30 mm), cu peristaltică
amplă şi conţinut colic abundent.
Uneori poate fi evidenţiat şi
obstacolul sub forma unei imagini de
tip “reniform” sau “în cocardă” care
sugerează o tumoră intestinală.
În fazele avansate ale ocluziei după
instalarea parezei intestinale,
peristaltica dispare iar în spaţiul
Douglas se vizualizează lichid ca
urmare a perforaţiei enterale.
Apendicita acută
Se caracterizează ultrasonografic
prin îngroşarea peretelui intestinal
peste 6 mm. În fosa iliacă dreaptă se
vizualizează o imagine tubulară,
rigidă, fără peristaltică, cu pereţi
stratificaţi asociată în 30-40% din
cazuri cu prezenţa de coproliţi
(formaţiuni hiperecogene cu con de
umbră în zona de proiecţie a cecului).
Ansele intestinale şi epiploonul sunt
aglutinate în regiunea ceco-
150
apendiculară care este sensibilă
spontan şi la compresiunea cu
transductorul. La pacienţii cu
apendicită acută perforată, în fosa
iliacă dreaptă se vizualizează o
colecţie lichidiană de dimensiuni
mici, difuz delimitată care poate fuza
în spaţiul subhepatic, subdiafragmatic
drept, perirenal sau în spaţiul
Douglas.
Blocul apendicular poate fi de
asemenea diagnosticat ecografic prin
vizualizarea unei formaţiuni
hipoecogene, neomogene, imprecis
delimitată, în fosa iliacă dreaptă care
trebuie diferenţiată de cancerul de cec
sau colon ascendent.
Cancerul de colon
Are aspecte ecografice diferite în
funcţie de tipul macroscopic. Formele
infiltrative determină îngroşarea
semnificativă şi modificarea structurii
peretelui în zona tumorală; lumenul
colic este neregulat, sinuos, iar ansele
colice prezintă dilatare retrogradă
semnificativă cu conţinut hidro-aeric
abundent.
Forma proliferativă se vizualizează
ca o masă hipoecogenă neomogenă,
difuz delimitată, care proemină
înlumen şi are uncaracter parţial
obstructiv. Pe secţiuni transversale
tumora poate avea aspect neuniform,
sugestiv pentru localizarea colică sau
aspect “în cocardă” determinat de
îngroşarea peretelui intestinal a cărui
stratificare devine evidentă.
Ecografie abdominală
Frecvent se asociază adenopatii
regionale, metastaze hepatice sau
peritoneale cu ascită neoplazică.
Bolile inflamatorii intestinale (colita
ulcerativă, boala Crohn)
Determină îngroşarea moderată a
pereţilor colonului (6-10 mm) cu
localizare segmentară sau difuză.
Segmentele afectate sunt infiltrate,
rigide, cu peristaltică dispărută. Apar
zone de stenoză, în care progresiunea
conţinutului intestinal este pasivă
datorită presiunii din amonte,
alternante cu zone de dilataţie
retrogradă. Spre deosebire de cancerul
de colon, în bolile inflamatorii
intestinale infiltraţia parietală este
mult mai extinsă, cuprinzând mai
multe segmente ale colonului.
Examenul Doppler color pune în
evidenţă o vascularizaţie intensă la
nivelul mucoasei direct proporţională
cu gradul congestiei parietale.
În formele complicate cu abcese
perilezionale examenul ecografic
pune în evidenţă multiple formaţiuni
hipoecogene, de dimensiuni mici,
localizate pericolic (care pot sugera şi
existenţa unor perforaţii acoperite).
Aspectele menţionate sunt
sugestive dar nu patognomonice
pentru bolile inflamatorii intestinale,
modificări asemănătoare fiind
întâlnite şi în tuberculoza intestinală,
carcinoamele sau limfoamele
intestinale.
Optimizarea imaginilor
ultrasonografice în afecţiunile
inflamatorii ale colonului se face prin
Aspecte ecografice în patologia tubului digestiv 151

hidrosonografie cu transductori liniari inflamator (superficial în colita

de 7,5 MHz, metodă prin care se ulcerativă, profund în boala Crohn) şi
vizualizează mai uşor straturile caracterul segmentar sau continuu al
peretelui colic. În acest mod se poate leziunilor.
evidenţia gradul extensiei procesului